REVISIÓN BIBLIoGRáFICA Cambio en el paradigma … · un cambio en el paradigma de estos pacientes...

120 Revista Chilena de MediCina intensiva 2014; vol 29(2): 120-130

Cambio en el paradigma del paciente oncológico a la atención en UCI

G. Silva álvarez

REVISIÓN BIBLIoGRáFICA

RESuMEN

Introducción: El dilema que motiva esta revisión, es conocer si ha existido cambio en el paradigma del paciente oncológico en el ingreso a la atención en UCI, ya que en nuestro medio, es conocido como un conflicto si se justifica o no la admisión del paciente oncológico a unidades críticas. Los avances en la biomedicina, han permitido incrementar la expectativa de supervivencia de estos pacientes; y en este contexto, existe un número de pacientes que requieren ingresar a las diferentes UCIs; entorno a las posibilidades reales de recuperación, originando dilemas éticos y filosóficos.Objetivos: 1) Buscar evidencia científica en las revisiones que justifiquen el ingreso del paciente oncológico a la atención en UCI. 2) Conocer factores pronósticos que determinen mortalidad y sobrevida en UCI del paciente oncológico.Metodología: Se realiza revisión bibliográfica con información obtenida de las bases de datos: Medline, Embase, ISI, LILACS, SCIELO; con búsqueda de palabras clave: “sobrevida en UCI, enfermería oncológica, enfermería crítica, admisión paciente oncológico a UCI, oncología crítica”. Esta recopilación fue realizada con vigencia desde el año 2007 a 2013. Los criterios de inclusión fueron: estudios en adultos que muestran ingreso de pacientes oncológicos a UCI, y estudios con descripción de factores pronósticos y de sobrevida de estos pacientes. Los criterios de exclusión fueron: aquellos que no

cumpliesen con el enfoque de esta revisión o con fechas vigentes. El número total de estudios recopilados fue de 22: número de estudios seleccionados: 6. El sistema de evaluación de las revisiones empleado, fue llevar los datos relevantes a una planilla excell comparativa, que se apoyó en la metodología CASPe y en el sistema de clasificación según evidencia: Agency for Healthcare Research and Quality. Nivel III de evidencia de acuerdo al tipo y enfoque de esta revisión.Resultados: Del total de los estudios recopilados, se encuentra que fueron realizados entre los años 2007 a 2009, en distintos hospitales de países de América y Europa. De los 22 encontrados, 6 fueron seleccionados. Los objetivos de estos estudios se relacionaban entre ellos, y estaban dirigidos a pronósticos y supervivencia del paciente oncológico en UCI. Se evidenció en 100%, que justificaban el ingreso del paciente oncológico a la atención en UCI. Los factores pronósticos que determinan mortalidad y sobrevida en UCI, fueron en el 83% de los estudios coincidentes en 5 factores principalmente: la edad avanzada, la FMO, la sepsis, el estadio tumoral y la ventilación mecánica prolongada. La tasa de mortalidad en UCI calculada en uno de los estudios revisados entre pacientes con y sin cáncer, alcanza cifras cercanas a 20% frente a 18% en UCIs europeas durante el año 2009.Conclusiones: Esta revisión bibliográfica, aporta en responder positivamente a que ha existido un cambio en el paradigma del paciente oncológico en el ingreso a la atención en UCI: indicándonos que existe evidencia que este paciente no puede ser excluido de una atención especializada por su patología de base como pretexto, ya que las cifras en mortalidad son similares al del paciente no oncológico, con la recomendación de considerar los factores pronósticos de sobrevida en su estadía en UCI. Este “nuevo panorama”, implica que el profesional de enfermería requiere ampliar sus conocimientos

Enfermero. Licenciado en Enfermería UDA. Enfermero Clínico Unidad de Paciente Crítico Fundación Arturo López Pérez.

Correspondencia: EU Guillermo Silva Alvares. UPC Fundación Arturo López Pérez. Rancagua 878, Providencia, Santiago. E mail: [email protected]

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hacia la atención del paciente oncológico, siendo conocido que su admisión a unidades críticas ha sido en ascenso. Con lo antes planteado, reviste importancia para la enfermería actual, considerar dentro de su gestión en los cuidados, el igual acceso de estos pacientes a la enfermería crítica.

ABStRACt

Introduction: The dilemma that motivates this review is to know whether a change in the paradigm of the oncological patient on the admission to the ICU has existed; considering that in our area, it is known as a conflict if is justified or not the admission of the oncological patient to the critical units. The progress in biomedicine has allowed increasing the life expectancy of these patients, and in this context, a number of patients that require entering to the different ICUs exists, according to the real chances of recovering which originates ethical and philosophical dilemmas. Objectives: 1) Searching scientific evidence in the reviews that justify the admission of the oncological patient to the ICU. 2) Knowing prognostic factors that determine mortality and survival in ICU of the oncological patient. Methodology: A bibliographic review is made with the information obtained from the data bases: Medline, Embase, ISI, LILACS, SCIELO searching key words such as: survival in ICU, oncological nursing, critical nursing, admission of the oncological patient to the ICU, critical oncology. This compilation was made with validity from 2007 to 2013. The inclusion criteria were: studies in adults that show the admission of the oncological patients to the ICU and studies describing prognostic factors and survival of these patients. The exclusion criteria were: those that do not fulfill with the approach of this review or the validity dates. 22 studies were collected and 6 were selected. The evaluation system used in the reviews was to put the important data into a comparative excel spreadsheet, which was based on the CASPe methodology and the classification system by: Agency for Healthcare Research and Quality. Level III of evidence according to the type and approach of this review. Results: The collected studies were made from 2007 to 2009 in different hospitals in countries of America and Europe. 6 were selected of the 22 collected. The objectives of these studies were related to each other and they were led to prognostics and survival of the oncological patient in ICU. The justified admission of the oncological patients to ICU was evidenced by a 100%. The prognostics factors that determine mortality and survival in ICU were in 83% of the studies matching on 5 main factors: advanced age, FMO, sepsis, tumor stage and prolonged mechanic ventilation. The mortality rate in ICU calculated in one of the reviewed studies among patients with or without cancer reaches values close to 20%

compared to 18% in European ICUs during 2009.Conclusions: This bibliographic review contributes on

responding positively to that there has existed a change in the paradigm of oncological patients on the admission to the ICU, indicating us that these patients cannot be excluded from a specialized attention because their pathology as a pretext, since the mortality figures are similar to those of the non-oncological patients, with a recommendation to consider the prognostic factors of survival in their ICU stay. This “new outlook” implies that the nursing requires broadening its knowledge to the oncological patients’ attention due to their admission to critical units has risen. Therefore, it is important to the current nursing to consider within its caring management the equal access of these patients to the critical nursing.

INtRoDuCCIÓN

Históricamente, el campo clínico ha sido reacio frente a la admisión de pacientes con cuadros neoplásicos y complicaciones graves a las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), por mal pronóstico y altos costos vinculados. Ello se debía, a la duda respecto sobre la eficacia de las medidas de soporte vital avanzado a este grupo de enfermos.

En la actualidad, la evidencia clínica ha cambiado esta antigua brecha dado que han demostrado una mejoría en el pronóstico, con tasas de supervivencias que alcanzan entre 40% y 60% de los enfermos con cáncer1. Esto, no difiere sustancialmente de la mortalidad esperada en otros grupos de pacientes, para los cuales el ingreso a UCI no se cuestionaba de forma habitual y claramente era justificado. No obstante, debe tenerse en cuenta la no despreciable tasa de mortalidad evidenciada durante el transcurso de hospitalización en UCI, debido al tipo de atención y complicaciones asociadas, la cual debe considerarse en la toma de decisiones sobre el ingreso de los pacientes.

El soporte vital avanzado, las terapias antibióticas y de sustitución renal, el apoyo hemodinámico, y las tecnologías de equipos médicos e insumos farmacológicos, han permitido dar un vuelco en este paradigma y una nueva mirada de sobrevida a estos pacientes.

Se recomienda a la hora de la valoración del paciente, un análisis exhaustivo de factores asociados al pronóstico y supervivencia, como medidas de apoyo en la toma inicial de decisiones, con el fin de no sobreestimar esfuerzos que puedan ser poco favorables respecto al pronóstico,


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y sean conducentes a incurrir en prácticas inútiles. Por tanto, se hace necesario el trabajo formado por un equipo multidisciplinario, valorando conjuntamente la indicación de ingreso y seguimiento durante la atención del paciente en UCI; permitiendo guiar acciones destinadas a mejorar la sobrevida o limitar esfuerzos terapéuticos cuando sea pertinente; optimizando los días en UCI y los costos asociados. Por otra parte, la enfermera como profesional gestor del cuidado en su calidad de autonomía profesional, liderar en los equipos de salud como un ente de cambio a esta antigua mirada, y contribuir al igual acceso en la enfermería crítica.

Por lo antes planteado, la siguiente revisión bibliográfica tiene por objetivo buscar evidencia científica en las revisiones que justifiquen el ingreso del paciente oncológico a la atención en UCI. Además, conocer factores pronósticos que determinen mortalidad y sobrevida en UCI del paciente oncológico, indicándonos si ha existido un cambio en el paradigma de estos pacientes respecto a su admisión a unidades críticas.

MARCo DE REFERENCIA

Tradicionalmente, ha existido el paradigma ético-filosófico respecto a la incorporación del paciente oncológico que requiere de atención en una unidad de cuidados intensivos, ya que generalmente se negaba el ingreso por el pensamiento generalizado de mal pronóstico a priori, y costos asociados a su atención.

En la última década, la supervivencia de los pacientes oncológicos ingresados en UCI ha mejorado notable-mente con la incorporación de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas. A las enfermedades oncológicas se les ha otorgado nuevas oportunidades, como el progreso global en el tratamiento de los tumores sólidos y hematológicos o, desde el punto de vista de los cuidados críticos, el manejo agresivo y precoz de los pacientes sépticos con fármacos de reciente incorporación, la aparición de la ventilación mecánica no invasiva y las estrategias respiratorias basadas en el manejo ventilatorio en pacientes con distrés y los tratamientos de sustitución en la insuficiencia orgánica2.

La indicación de su incorporación se restringía a casos seleccionados en función de criterios no del todo objetivos1. La idea de precisar apoyo ventilatorio mecánico era ya un indicador de mal pronóstico.

La necesidad de apoyo mediante terapias ventilatorias invasivas, empeora significativamente el pronóstico del paciente crítico: “La mortalidad hospitalaria de cualquier paciente oncológico conectado a VM se cifra entre el 65% y el 80%”3; aun siendo alta, no excluye el hecho de que uno de cada 4 pacientes pueda beneficiarse del ingreso en una UCI4.

Comparativamente, la supervivencia de los pacientes oncológicos conectados a VM es superponible a la de otros pacientes con enfermedades no oncológicas, o que generan debate a la hora de incorporar a UCI. Si el paciente está en remisión completa de su enfermedad, si ha sido tratado o está en proceso de lisis tumoral, el pronóstico mejora notablemente5-7.

El apoyo de la VM no invasiva precoz, se asocia a una reducción significativa en los indicadores NAVM y en las tasas de morbimortalidad ligada a la VM invasiva6,7.

Desde el punto de vista hematológico, la neutropenia ha sido considerada durante años como un indicador de mal pronóstico para los pacientes críticos, especialmente los conectados a VMI. En el mismo contexto, la neutropenia prolongada en el tiempo se consideraba de pronóstico fatal. Estas ideas, no estaban sustentadas por evidencias clínicas-científicas, y varios estudios han cuestionado su credibilidad.

Las variables predictoras asociadas a mortalidad descritas por la evidencia oncológica, hacen mención al deterioro multiorgánico, los requerimientos de apoyo vasoactivo, la VM, la edad avanzada y el estadío o recurrencia de la enfermedad oncológica5; en la mayoría de los casos, como factores superponibles al de los pacientes no oncológicos.

La discusión abierta, sobre la indicación de ingresar a UCI a pacientes oncológicos con mal pronóstico de la enfermedad de base, ha sido causa de debate en el último tiempo, ya que no hay guías probadas ni ha podido relacionarse fiablemente el pronóstico de estos pacientes, aunque se han utilizado diferentes criterios clínicos para discernir entre los que pueden o no beneficiarse con este tipo de atención.

La decisión de ingresar en la UCI a un paciente oncológico debe ser de acuerdo a criterio clínico e individualizado, ya que el pronóstico es muy variable en función a múltiples factores. Es así, que la mortalidad en pacientes con trasplante alogénico de médula ósea y enfermedad del injerto contra el huésped es mayor del 95%, mientras que en el resto de pacientes hematológicos varía entre el 70% y el 85%. En el caso de los tumores sólidos puede llegar al 50%4,5.

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Por este argumento, ante la indicación de ingreso a UCI de un paciente oncológico, reviste importancia conocer las diversas esferas relacionadas al pronóstico y factores asociados al estadío tumoral y que es independiente de su pronóstico en UCI, que la neutropenia y su duración no son indicadores de mal pronóstico, y que la mortalidad depende del número y la naturaleza de órganos que fallan en el momento del ingreso y durante los primeros días en la UCI4.

Este tema se fundamenta en el contexto de la enfermería crítica, ya que es relevante integrar al paciente oncológico con igualdad y equidad en los cuidados, diseñando planes, protocolos y acciones destinadas a contribuir durante el continuo salud-enfermedad de los individuos, y fortalecer herramientas destinadas a mejorar las acciones del cuidado y supervisar el cumplimiento de éstas. El paciente oncológico tiene una prevalencia de incorporación a UCI de 10%7. Por lo tanto, deben fortalecer sus acciones profesionales en pro de la gestión del cuidado, enfatizando el derecho por la atención digna del paciente crítico y la humanización en la atención.

MAtERIALES y MÉtoDoS

Se realiza una revisión bibliográfica descriptiva en dos fases distintas. Una primera fase de localización y selección de los estudios; y una segunda fase de evaluación de los estudios previamente seleccionados.

Localización y selección de los estudios

Localización. La búsqueda y localización de los estudios se realizó mediante la consulta directa, acceso vía Internet y la recogida mediante la literatura científica pertinente en las siguientes bases de datos: MEDLINE: base de datos de la National Library of Medicine, EMBASE (Excerpta Medica Database) y otras bases de datos en ciencias biomédicas y farmacia: Web of Knowledge, Institute for Scientific Information (ISI), Latin American and Caribbean Heath Sciences Literature (LILACS), Scientific electronic library online (SCIELO).

La recopilación de las publicaciones, se seleccionó aquellas que tuviesen vigencia de 6 años, es decir, desde el año 2007 al 2013, de acuerdo a las características de cada base de datos.

Palabras clave utilizadas fueron: “Sobrevida en UCI, Enfermería Oncológica, Enfermería Crítica, Admisión paciente oncológico a UCI; Oncología Crítica”.

Población seleccionada. Paciente oncológico adulto ingresado a la atención en unidades críticas. Los criterios de inclusión, fueron revisiones basadas en artículos y estudios oncológicos, cuyos resultados y aporte metodológico, concluyeran ideas basadas en la integración del paciente con cáncer y mencionarán factores asociados a su pronóstico de sobrevida en UCI.

1) Los documentos debían ser revisiones o estudios aleatorizados publicados en revistas científicas. 2) Fueron seleccionados aquellos que fueron pertinentes, cuyo texto o resumen pudo ser recuperado. 3) La población de los estudios debía ser oncológica, independientemente del estadío de la enfermedad o del tratamiento al que estuviera sometido.

Tratamiento de la información. Se estudiaron los artículos publicados de cualquier país y en cualquier idioma, basados en la literatura oncológica pertinente. Adicionalmente, como búsqueda secundaria y para mejorar la recopilación en las revisiones, se examinó el listado bibliográfico de los artículos que fueron seleccionados en la búsqueda inicial, con el objeto de identificar nuevos estudios.

Criterios de exclusión. Se rechazaron aquellos estudios oncológicos no basados en los objetivos de esta revisión bibliográfica, además con fechas no vigentes a la dispuesta en esta metodología. Tras la etapa de selección, se ha procedido en segundo lugar a la lectura del texto íntegro de los artículos seleccionados. En esta etapa, algunos de los estudios han sido eliminados por incumplimiento de los requisitos establecidos para la inclusión de esta revisión.

Tras la revisión de los resúmenes extraídos inicialmente (n =22), se excluyeron aquellos que no cumplían con los criterios de inclusión y por el período de vigencia encontrada. En una segunda etapa, se evaluó el texto en íntegro de 11 artículos, ya que su diseño claramente se ajustaba a los objetivos y el perfil de esta revisión. Posteriormente a su análisis, únicamente 6 cumplían con criterios metodológicos y un nivel de calidad aceptable (Figura 1).

Evaluación de los estudios

El sistema de evaluación de las revisiones empleado, fue llevar los datos relevantes a una planilla excel comparativa que se apoyó por el sistema de metodología crítica


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entregado por CASPe (Critical Appraisal Skills Programme español).

Los estudios se han clasificado según su evidencia científica. Para ello, se ha utilizado la clasificación propuesta por la “Agency for Healthcare Research and Quality” de acuerdo a criterios resumidos a continuación:

• IA. Evidencia de metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

• IB. Evidencia obtenida de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

• IIA. Evidencia de estudios controlados bien diseñados sin aleatorizar.

• IIB. Evidencia de estudios casi experimentales, bien diseñados.

• III. Evidencia de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o de casos y controles.

• IV. Evidencia procedente de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio.

Considerando los objetivos de esta revisión y los criterios de inclusión mencionados, los estudios

seleccionados alcanzan el grado III de evidencia dentro de esta clasificación. Por último; para facilitar la comprensión de la información obtenida de los estudios, ésta fue recopilada en las siguientes tablas.

RESuLtADoS

Características descriptivas y metodológicas de los estudios

La Tabla 1, resume características relevantes y metodológicas de los estudios seleccionados de acuerdo a criterios de inclusión y evaluación sistemática. De ellos, encontramos que fueron realizados durante los años 2007 a 2009 en distintos países de América y Europa. De los 22 estudios encontrados, 6 fueron seleccionados.

Los objetivos de estos estudios se relacionan entre sí, mediante el enfoque de evaluar y conocer el pronóstico de sobrevida del paciente oncológico tras su admisión a unidades críticas. Las causas determinantes para requerir ventilación mecánica invasiva fueron: la sepsis, el coma y la invasión tumoral, y que prolongarán el tiempo de conexión al respirador, aumentando el riesgo inherente de complicaciones asociadas en UCI. Además, como factor

Figura 1. El esquema ilustra el proceso de selección iy los resultados obtenidos para la revisión de la literatura sobre el ingreso del paciente oncológico a la UCI.


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Tabla 1. CaraCTerísTiCas desCripTivas y meTodológiCas de los esTudios seleCCionados en la liTeraTura onCológiCa CríTiCa medianTe TéCniCa sisTemáTiCa

Nº Estudios Objetivos Contexto Métodos Resultados Conclusiones

1 Gonzales L. et al (2007)

Aplicación de Sistemas de gravedad a pacientes oncológicos ingresados en reanimación a UCI.

250 pacientes oncológicos confirmados. Hospital España.

Estudio de Cohorte.

Mejores indicadores con capacidad predictiva: APACHE III, APACHE II y SAPS II. Mejoran su sistema de gravedad al incorporar nuevas variables.

No privar acceso a la atención. Sistema SAPS II, mejor predictor de gravedad (Incluye variables oncológicas).

2 Pereira F. et al

(2007)

Factores pronósticos y mortalidad oncológica en UCI.

100 pacientes oncológicos ingresados a UCI; Clínica Las Américas, Colombia.

Estudio de cohorte Retros-pectivo.

Ingreso en FMO: 53 pctes. Instancia UCI: 11 días. Mortalidad: 26% en UCI. Factores de Riegos: Sepsis, Etapa Tu, FMO, VMI, edad avanzada (mayor a 60 años). Análisis bivariado de factores de riegos y mortalidad según APACHE II: Mediana de 25.

No hay argumentos de no admisión de pacientes oncológicos a UCI. Mortalidad similar a enfermedades no oncológicas.

3 Garcia E.et al (2009)

Fragmentación Estudio SOAP.

3.147 pacientes (24 países Europeos).

Estudio Retros-pectivo.

Igual pronóstico de gravedad para enfermedades oncológicas versus no oncológicas. Intervenciones Qx. prolongadas: aumenta el riesgo de sepsis en inmunocomprometidos (QMT, RDT, Neutropénicos). Mortalidad aumenta por: Sepsis, SDRA, Edad, Falla Renal, FMO. Tasa Mortalidad hospitalaria pctes oncológicos y no oncológicos: 20% frente 18%.

Aumento creciente de la población oncológica en ingresos a UCIs Europeas. Conocer Factores asociados a pronóstico. No negar ingreso a UCI del paciente oncológico.

4 Soares M. et al (2008)

Pronóstico del Paciente Oncológico en VMI › 24 horas y características predictoras de mortalidad.

463 pctes. ingresados a UCI en un período de 45 meses. Instituto Nacional del Cáncer. Rio de Janeiro, Brasil.

Estudio de Cohorte Pros-pectivo.

Factores determinantes de ingreso a VMI: Sepsis (63%), Coma (15%), Invasión Tumoral (11%), Embolia Pulmonar (7%), RCP (6%). Factores de Riegos que aumentan la gravedad en UCI: Edad Avanzada, FMO, Etapa tumoral, Sepsis.

La FMO, el deterioro funcional, el estadío tumoral y la edad avanzada; son determinantes que aumentan la mortalidad en pacientes oncológicos conectados a VMI.El uso apropiado de medidas clínicas de intervención, mejoran probabilidad de supervivencia.

5 Lecuyer L. et al (2007)

Paciente oncológico sometido VMI en UCI. Política de Admisión a UCI.

188 pacientes ingresados a UCI. Saint Louis Hospital; Francia.

Estudio Pros-pectivo.

103 pacientes sobrevivieron al 5 día de ingreso a UCI en VMI. Sobrevivencia relacionada al estadío neoplásico. Mortalidad aumentada en pacientes con VMI prolongada, DVA, Sepsis, Diálisis, por FMO previa.

Supervivencia del 40% en pacientes oncológicos ingresados a VMI hasta el día 5 y 21,8% del total. Sugerente de nuevos estudios. Reevaluación del pronóstico cada 5 días.

6 Soubani AO et al (2007)

Evaluación del pronóstico del paciente con trasplante hematopoyético y su supervivencia en UCI.

85 pacientes ingresados a unidades críticas de trasplantados. Harper University Hospital, U.S.A.

Estudio Retros-pectivo.

60% del total de pacientes ingresados, requirió VMI. El 61% de los pacientes sobrevivió durante su instancia en UCI, y el 41% fueron dados de alta del hospital. Tasa de Sobrevida a largo plazo (6 meses): 28%. Predictores de mal pronóstico: Niv. Lactato, VMI prolongada, Sepsis y FMO.

Mejor tasas de supervivencia a pacientes trasplantados que recibieron cuidados en UCI. Menos probabilidad para aquellos con niveles altos de lactato; VMI prolongada y con falla en 2 o + sistemas previo.



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adicional de mortalidad se encuentran: la edad, la etapa tumoral, el aumento en parámetros de hipoperfusión sistémica (lactato) y la sepsis grave, contribuirán en empeorar el pronóstico de sobrevida y conducirán al descalabro multisistémico en estos pacientes.

De los sistemas evaluadores de mortalidad y con mejor calidad predictiva en UCI, encontramos: APACHE II, APACHE III, y SAPS II; éste último, con mejor calidad predictora ya que incluye variables oncológicas, según los resultados obtenidos en el estudio 1. APACHE II, es el sistema empleado en común a pacientes oncológicos en otros estudios.

La tasa de mortalidad en UCI calculada entre pacientes con y sin cáncer, alcanza cifras cercanas a 20% frente a 18%, en UCIs europeas durante el año 2009.

Se encontró en el 100% de los estudios; que justifica-ban el ingreso del paciente oncológico a la atención en UCI, y no privar su admisión por el solo hecho de padecer cáncer, ya que la mortalidad es similar a la de pacientes no oncológicos. Recomiendan evaluaciones periódicas por parte del equipo tratante, con el fin de determinar nuevos factores y no incurrir en prácticas inútiles. Asimismo, hace hincapié en plantear como desafío la realización de

nuevos estudios que permitan complementar y respaldar estas conclusiones (ver Tabla 2).

De los factores pronósticos que repercuten directamente en la mortalidad y la sobrevida de estos pacientes, están 5 factores principalmente: la edad avanzada mayor a 60 años, la falla multiorgánica, la sepsis en el transcurso de la hospitalización en UCI, la etapificación tumoral y por último, la ventilación mecánica prolongada. Estos factores se encontraron en el 83% de ellos (ver Tabla 3).

La distribución porcentual obtenida según factores pronósticos de sobrevida del paciente oncológico recopilada mediante revisión bibliográfica, que encontramos fue que la sepsis y la falla multiorgánica alcanzan cifras porcentuales similares a 26%, seguida de la ventilación mecánica invasiva en 21%, la edad avanzada en 15% y por último, la etapificación tumoral en 10% (ver Figura 2). Estos serán factores determinantes en el nivel de sobrevida clínico del paciente con cáncer en el transcurso de su instancia en unidades críticas, si a esto, agregamos nuevos factores de mal pronóstico como el inmunocompromiso y comorbilidades concomitantes, repercutirán en forma deletérea en la esperanza de vida de estos pacientes.

Tabla 2. ConClusiones de los esTudios en onCología CríTiCa analizados medianTe TéCniCa sisTemáTiCa

Nº Estudios Objetivos Conclusiones G. Evidencia.

1 Gonzales L. et al (2007)

Aplicación de Sistemas de gravedad a pacientes oncológicos ingresados en Reanimación a UCI.

No privar acceso a la atención. Sistema SAPS II, mejor predictor de gravedad (Incluye variables oncológicas).

III

2 Pereira F. et al (2007) Factores pronósticos y mortalidad oncológica en UCI.

No hay argumentos de no admisión de pacientes oncológicos a UCI. Mortalidad similar a enfermedades no oncológicas.

III

3 Garcia E.et al (2009) Fragmentación Estudio SOAP. Aumento creciente de la población oncológica en ingresos a UCIs Europeas. Conocer Factores asociados a pronóstico. No negar ingreso a UCI del paciente oncológico.

III

4 Soares M. et al (2008) Pronóstico del Paciente Oncológico en VMI › 24 horas y características predictoras de mortalidad.

La FMO, el deterioro funcional, el estadío tumoral y la edad avanzada, son determinantes que aumentan la mortalidad en pacientes oncológicos conectados a VMI. El uso apropiado de medidas clínicas de intervención, mejoran probabilidad de supervivencia.

III

5 Lecuyer L. et al (2007) Paciente oncológico sometido VMI en UCI. Política de Admisión a UCI.

Supervivencia del 40% en pacientes oncológicos ingresados a VMI hasta el día 5 y 21,8% del total. Sugerente de nuevos estudios. Reevaluación del pronóstico cada 5 días.

III

6 Soubani AO et al (2007)

Evaluación del pronóstico del paciente con trasplante hematopoyético y su supervivencia en UCI.

Mejor tasas de supervivencia a pacientes trasplantados que recibieron cuidados en UCI. Menos probabilidad para aquellos con niveles altos de lactato; VMI prolongada y con falla en 2 o + sistemas previo.

III


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DISCuSIÓN

En las últimas décadas se han logrado grandes avances en el tratamiento de las enfermedades oncológicas, mediante el progreso en la biomedicina y tecnología clínica, por el uso de terapias más complejas y menos tóxicas.

Históricamente, los especialistas en la medicina intensiva han sido reacios a la admisión a Unidades de Cuidados Intensivos de pacientes con neoplasias, debido a su supuesto mal pronóstico y complicaciones graves. Ello se debía, a la duda respecto a la efectividad y beneficio de las medidas en soporte vital avanzado en este grupo de enfermos; generando dilemas éticos y filosóficos

Tabla 3. idenTifiCaCión de faCTores pronósTiCos y nivel de reComendaCión de ingreso a uCi del paCienTe onCológiCo CríTiCo

Nº Estudio Objetivos Recomienda el Ingreso a UCI

Factores Pronósticos de Gravedad Identificados

1 Gonzales L. et al (2007) Aplicación de Sistemas de gravedad a pacientes oncológicos ingresados en Reanimación a UCI.

Recomienda No referido.

2 Pereira F. et al (2007) Factores pronósticos y mortalidad oncológica en UCI.

Recomienda Sepsis, Edad avanzada, Etapa tumoral, VMI, FMO.

3 Garcia E.et al (2009) Fragmentación Estudio SOAP. Recomienda Sepsis, SDRA, Edad Avanzada, Falla Renal, FMO.

4 Soares M. et al (2008) Pronóstico del Paciente Oncológico en VMI › 24 horas y características predictoras de mortalidad.

Recomienda Edad Avanzada, FMO, Etapa tumoral, VMI prolongada, Sepsis.

5 Lecuyer L. et al (2007) Paciente oncológico sometido VMI en UCI. Política de Admisión a UCI.

Recomienda VMI prolongada, DVA, Diálisis, Sepsis, FMO.

6 Soubani AO et al (2007) Evaluación del pronóstico del paciente con trasplante hematopoyético y su supervivencia en UCI.

Recomienda VMI prolongada, Sepsis y FMO.

Figura 2. Distribución porcentual según factores pronósticos de sobrevida del paciente oncológico obtenidos mediante revisión bibliográfica.VMI: Ventilación mecánica invasiva. FMO: Falla multiorgánica.



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respecto a si era justificada su admisión a estas unidades de atención altamente especializada. La indicación de su incorporación se restringía a casos seleccionados y en función a criterios no del todo objetivos1. El hecho de requerir terapia respiratoria invasiva ya era de mal pronóstico.

En la actualidad, a la enfermedad oncológica se les ha otorgado nuevas oportunidades de supervivencia, esto debido a los grandes descubrimiento en la medicina moderna, desde el progreso en el tratamiento de los tumores sólidos y malignos1-9, o desde el punto de vista crítico; sistemas de atención altamente protocolizados para el manejo agresivo y precoz en pacientes sépticos, la aparición de la ventilación mecánica no invasivas y las estrategias respiratoria en pacientes distresados y las terapias dirigidas al manejo en la insuficiencia orgánica múltiple2,7,11.

Los estudios recopilados en esta revisión bibliográfica, evidencian que durante los últimos años ha cambiado esta antigua brecha que ha existido entre el paciente oncológico y el acceso a unidades críticas, ya que se ha demostrado una mejoría en el pronóstico de sobrevida, con tasas de supervivencia que alcanzas cifras cercanas al 40% y 60% de los pacientes8. Esto ha sido demostrado, ya que el paciente oncológico ha aumentado su ingreso a estas unidades con cifras cercanas al 10% de admisión de la población total que ingresa a UCI7.

La decisión de ingresar a la UCI a un paciente oncológico, debe ser de acuerdo a criterios clínicos e individualizados, ya que el pronóstico es variable a múltiples factores. Los estudios analizados, demuestran que los factores asociados a mortalidad y deletéreos en la sobrevida del paciente oncológico; la sepsis y la falla multiorgánica, alcanzan cifras porcentuales similares a 26%. Seguida de la ventilación mecánica invasiva en 21%, la edad avanzada en 15% y por último, la etapificación tumoral en 10%. Y si a esto, agregamos nuevos factores de mal pronóstico, como el inmunocompromiso y comorbilidades concomitantes, repercutirán en forma deletérea en la esperanza de vida de estos pacientes.

Desde el punto de vista hematológico, el estado de inmunocompromiso en pacientes neutropénicos durante años había sido considerado como un indicador de mal pronóstico, especialmente a los pacientes conectados a VMI. Estudios recientes, han demostrado una mejoría en estos tipos de pacientes, cuando las intervenciones son ajustadas, diseñadas y aplicadas a tiempo, además si su manejo está dentro de unidades críticas como describe

Soubani et al6, respecto a intervenciones con trasplante hematopoyético en pacientes oncológicos y su manejo en unidades críticas; demostrando que hubo mejor tasas de supervivencia a corto y largo plazo.

Respecto al campo de la ventilación mecánica invasiva, la evidencia científica estima que la mortalidad hospitalaria de cualquier paciente conectado a VMI se cifra entre el 65% y 80%3; aun siendo alta, no excluye el hecho de que 1 de cada 4 pacientes pueda beneficiarse4. Lecuyer et al5, en un estudio publicado referente al pronóstico del paciente oncológico candidato a VMI, señala que la supervivencia de estos pacientes conectados a un respirador, puede alcanzar cifras cercanas a 40% al 5to y 6to día desde ingresado a UCI, por lo que hace perentoria la reevaluación del pronóstico de sobrevida al quinto día. Tomando en cuenta, que el deterioro funcional, la FMO, el estadío tumoral y la edad avanzada, serán los principales determinantes de mortalidad en este grupo de pacientes.

Las principales causas de gravedad en el pronóstico del paciente oncológico, la sepsis y la falla multiorgánica, serán los factores de peor amenaza en la sobrevida de estos pacientes. La sepsis grave y el choque séptico, son unos de los principales indicadores morbimortalidad en el paciente con cáncer. El manejo agresivo, precoz, y la aplicación de bundles diseñados por la campaña mundial “Sobreviviendo a la sepsis”, ha permitido contribuir en atenuar este pronóstico. La necesidad de hemofiltración o hemodiálisis y la respuesta a la amplia gama antibiótica empleada para combatir la sepsis durante las primeras 48 a 72 horas, serán instancias decisivas a la hora de predecir el futuro de estos pacientes.

El debate respecto a la indicación del ingreso del paciente oncológico a la atención crítica, la evidencia estudiada recomienda en 100% la admisión a UCI, con la idea de no privar el ingreso por el solo hecho de padecer cáncer, ya que su probabilidad de sobrevida ha mejorado durante los últimos años. Si el paciente está en remisión completa de su enfermedad, si ha sido tratado o está en proceso de lisis tumoral, el pronóstico mejora notablemente5. No obstante, recomienda conocer las diversas esferas relacionadas al pronóstico y factores asociados a la sobrevida de estos pacientes. De hecho, se han reportado tasas de supervivencia que no difieren sustancialmente de las esperadas en otros grupos de pacientes para los cuales el ingreso en UCI no se cuestiona de forma habitual. Por otro lado, la administración de quimioterapia en UCI, puede beneficiar en algunas


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situaciones a los pacientes7, pero obliga a una estrecha monitorización de sus efectos secundarios. El pronóstico de los pacientes que ingresan a UCI, varía en función de parámetros previos a su admisión10 (enfermedad de base, causa desencadenante del ingreso, primer ingreso o ingresos sucesivos, sepsis, edad, neutropenia, entre otros).

Los índices de gravedad empleado APACHE II, APACHE III, SAPS II; entre otros, son solo parcialmente útiles en la estimación del pronóstico; ya que no consiguen discriminar con un punto de corte inequívoco aquellos pacientes que van a sobrevivir. Es importante realizar una reevaluación de la respuesta clínica del paciente a las medidas de soporte vital al cabo de unos días del ingreso, a fin de replantear el mantenerlas o no en forma activa. Una reducción en los indicadores de gravedad a lo largo de la instancia en UCI, es un indicador de la reversibilidad de la lesión y respuesta orgánica1.

La recomendación está dada por el análisis precoz de los factores pronósticos, el ingreso oportuno y el inicio de las medidas de soporte avanzado, a la mejora del campo clínico y de los equipos tratantes. Por tanto, se hace necesario el trabajo formado por un equipo multidisciplinario, el cual incluya participación entre el intensivista, hematooncólogo y enfermera clínica principalmente, valorando conjuntamente el progreso en la rehabilitación o en el fracaso de ésta, con el fin de guiar acciones destinadas a mejorar la sobrevida o limitar esfuerzos terapéuticos cuando sea pertinente, con la idea de no incurrir en futilidades terapéuticas; optimizando los días en UCI y los costos asociados.

Para el campo de la enfermería, reviste importancia integrar al paciente oncológico con igualdad en los cuidados críticos, elaborando y ajustando planes diseñados a contribuir mejorías en la atención, aplicando nuevas técnicas en el cuidado y supervisando el cumplimiento de éstas. Como profesionales con autonomía en el campo de la enfermería, deben educar en forma activa al equipo de salud, incentivando la importancia de no discriminar el acceso del paciente con cáncer a estas unidades. Este “nuevo panorama”, implica que el profesional de enfermería requiere ampliar sus conocimientos hacia la

atención del paciente oncológico, siendo conocido que su admisión a unidades críticas ha ido en ascenso.

Por lo antes planteado, frente al dilema si se justifica o se rechaza la admisión del paciente oncológico a la atención en unidades de cuidados intensivos, la evidencia recopilada señala que recomienda su ingreso, que la gravedad y probabilidad de sobrevida en UCI estará asociada al número y la naturaleza de órganos comprometidos. La tasa de mortalidad en UCI calculada entre pacientes con y sin cáncer, alcanza cifras cercanas al 20% frente a 18% en UCIs europeas12-15. Queda mucho por conocer sobre esta área en debate, por lo tanto se sugiere continuar explorando en futuros estudios complementarios a este tema, y relacionados al campo de la oncología crítica.

CoNCLuSIoNES

Mediante esta revisión bibliográfica, que tenía por objetivo buscar evidencia científica en las revisiones que justifiquen el ingreso del paciente oncológico a la atención en UCI y conocer factores pronósticos que determinen mortalidad y sobrevida en UCI del paciente con cáncer; la evidencia recopilada mediante técnica sistemática de selección, mostró en 100% la recomendación en la admisión del paciente con cáncer a unidades críticas, con la idea de no privar el ingreso por el solo hecho de padecer cuadros neoplásicos, dado que su probabilidad de sobrevida ha mejorado durante los últimos años.

El desafío para la enfermería, está en ampliar sus conocimientos hacia la atención del paciente oncológico, diseñando planes de cuidados focalizados, contribuyendo en la humanización de la atención y aceptando su derecho de admisión.

Quedan muchos puntos por conocer sobre esta controversial área en debate, por lo tanto se sugiere continuar explorando en futuros estudios relacionados al campo de la oncología crítica, y el derecho igualitario en la recepción de la medicina intensiva, ya que por años se había originado la siguiente pregunta: ¿Se justifica o no el ingreso del paciente oncológico a UCI?, la evidencia tiene ya sus primeras respuestas.



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REVISIÓN BIBLIoGRáFICA Cambio en el paradigma … · un cambio en el paradigma de estos pacientes...

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