Universidad Católica del Maule Revisión Bibliográfica

Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Kinesiología Talca – Chile

Reactividad Bronquial Fernanda Momberg. Pablo Morales. Frida Morales. Elizabeth Muñoz. Carolina Pereira. Fabián Sepúlveda. David Villarroel

Introducción

Las vías aéreas, como parte de nuestro organismo,

se adaptan ante los estímulos del medio con el fin

de mantener la homeostasis. A nivel bronquial, por

ejemplo, puede ocurrir una respuesta obstructiva a

la que se denomina reactividad bronquial, que se

manifiesta por medio de contracción de la

musculatura lisa, aumento de secreción y liberación

de mediadores químicos por parte de los nervios

aferentes, mastocitos, etc[2]. Dentro de estos últimos

están la histamina, las citoquinas, como el factor de

Necrosis Tumoral α TNF, la acetilcolina, etc.

Además de esto la reactividad bronquial se puede

ver favorecida por fármacos como la metacolina,

que actúan como agonistas de las señales que

producen la obstrucción de las vías aéreas. Cuando

ésta se ve aumentada se presentan patologías

respiratorias tales como el asma bronquial y se

produce lo que se conoce como Hiperreactividad

bronquial. Respecto al mecanismo propio de esta

hipersensibilidad hay diferentes teorías y se ha

planteado que es multifactorial.

Bajo este contexto, se puede señalar que estímulos

como la histamina, el frío y el ejercicio se

consideran inespecíficos debido a que actúan con

una intensidad variable sobre todas las personas, sin

que sean sensibles a algún agente particular.

Aquellos que producen efectos sólo en un cierto

número de individuos por la existencia de

receptores u otros mecanismos, como los

antiinflamatorios se conocen como específicos[2] .

La siguiente revisión bibliográfica abarcará

principalmente los mecanismos fisiopatológicos que

explican el fenómeno de la reactividad bronquial,

así como también las mediciones que permiten

detectarla.

A fin de ahondar en el tema, se realizó una

búsqueda en el catálogo del editor Elsevier de la

biblioteca electrónica para la investigación

científica con la palabra clave “bronchial

reactivity” y también en tesis y libros disponibles

en la Biblioteca de la Universidad Católica del

Maule. En algunos casos, fue necesario copiar el

título de algunos de los artículos disponibles en el

editor y buscar en un sitio Web, ya que no fue

posible acceder directamente a ellos.

Esperamos que el presente trabajo sea un aporte

para la comprensión del fenómeno de la Reactividad

Bronquial no sólo desde un punto de vista

molecular, sino también patokinésico.

Objetivos

� Conocer el mecanismo de acción fisiológico de

la Reactividad bronquial.

� Investigar acerca de los factores que afectan la

patología de hiperreactividad bronquial.

� Investigar los avances en los tratamientos de esta

enfermedad, entre otras patologías, con el fin de

ampliar nuestro conocimiento y corregir ideas

erróneas que en el pasado pudieran haber tenido

credibilidad.

Objetivos específicos.

� Investigar y conocer las implicancias, a nivel

celular, tisular y sistémico, de la hiperreactividad

bronquial.

� Identificar las implicancias personales y

familiares de esta patología, es decir, a que nivel y

de que manera afecta la vida cotidiana de la

persona.

� Conocer que métodos se utilizan para evaluar

esta patología, y en que consiste cada uno de ellos,

con el fin de aplicarlos en algún futuro durante el

ejercicio de nuestra profesión.

Reactividad bronquial e Hiperreactividad

bronquial

La reactividad bronquial se aprecia en situaciones

normales, ya que en condiciones de normalidad la

vía aérea es una estructura dinámica capaz de

modificar su calibre en respuesta a diferentes

estímulos que penetran al árbol traqueo bronquial.

La Hiperreactividad bronquial (HRB) o

reactividad bronquial anormal es la respuesta

broncoconstrictora exagerada de las vías aéreas que

induce un broncoespasmo más intenso que el

observado en los individuos normales cuando se

exponen a los mismos estímulos, ya sean químicos,

físicos y/o farmacológicos[12], los cuales causan

contracción del músculo liso de las vías aéreas. La

HRB es considerada como el estado de excesiva

susceptibilidad de los bronquios para reaccionar

frente a diversos estímulos[11]

. Esto significa que un

mínimo estímulo (alérgenos, sustancias del

ambiente, infección viral) es capaz de desencadenar

en el bronquio hiperreactivo una contracción de las

fibras musculares que lo rodean para estrechar su

calibre (broncoespasmo) y dificultar el paso del aire

(apareciendo la dificultad para respirar, tos y pitos).

Dentro de las causas más frecuentes de la HRB se

encuentra la bronquiolitis y el asma. Sin embargo,

el aumento de la reactividad bronquial es una de las

alteraciones más características en la patogenia del

asma bronquial, ya que prácticamente todos los

asmáticos sintomáticos la presentan. No obstante, es

necesario tener presente que este trastorno no es

específico, ya que una hiperreactividad bronquial de

menor magnitud puede observarse en individuos

normales durante las infecciones respiratorias

virales y en diferentes enfermedades, como

Limitación crónica del flujo aéreo (LCFA), rinitis

alérgica, tuberculosis pulmonar, entre otras. A veces

un simple cuadro de resfrío es capaz de producir un

estado de hiperreactividad transitoria (días o

semanas). La inflamación de la vía aérea también

contribuye a la hiperreactividad bronquial, la cual es

responsable de la sintomatología respiratoria y de la

cronicidad de la enfermedad.

Los factores desencadenantes actúan produciendo la

liberación de mediadores químicos responsables de

la inflamación de la vía aérea que ocasiona edema,

hipersecreción y broncoconstricción, y como

consecuencia de ello, una limitación al flujo aéreo

con zonas de Atelectasia e hiperinsuflación y,

finalmente, una alteración de la relación

ventilación-perfusión, que producirá hipoxia e

hipercapnia. La inflamación persistente de la vía

aérea conlleva cambios histológicos: descamación

del epitelio, hiperplasia de las glándulas mucosas y

células caliciformes, depósitos de colágeno sobre la

membrana basal, aumento de la vascularización,

hipertrofia de la musculatura bronquial e infiltrado

celular inflamatorio, constituido principalmente por

mastocitos, eosinófilos y linfocitos T. Este proceso

frecuentemente esta mediado por inmunoglobulina

E (IgE), pero puede ocurrir que no encontremos

datos de alergia; en este caso se habla de asma

intrínseca.

Los bronquios, cuando son provocados con

diversos estímulos, pueden responder con

estrechamiento de la vía respiratoria. Los estímulos

se clasifican como específicos o no-específicos.

Los que obtienen una respuesta

inmunológica son específicos; el camino

inmunológico predominante en las vías respiratorias

es del tipo I, respuesta mediada por IgE, que es

producida por alérgenos. Contrariamente a los

estímulos inmunológicos específicos, los estímulos

no-especificos, tal como la histamina, metacolina y

el aire frío, no son de naturaleza alérgica.

EPOC e Hiperreactividad Bronquial

La hiperreactividad bronquial, que es característica

de los pacientes con asma, aparece en un porcentaje

relativamente elevado de los pacientes con EPOC.

Aunque existe una extensa literatura, el papel que la

hiperreactividad bronquial pueda jugar en el

desarrollo de la EPOC permanece actualmente

incierto. Si bien la prevalencia de hiperreactividad

en los sujetos con EPOC es mayor que en la

población general, esto se puede se puede deber a la

existencia de alteraciones inflamatorias en las vías

aéreas y a factores geométricos, es decir, al

reducido calibre de las mismas. Está demostrado

que la presencia de hiperreactividad bronquial se

asocia a un peor pronóstico de la enfermedad. Esto

contrasta con el hecho de que los pacientes que

muestran una mayor respuesta a los fármacos

broncodilatadores, suelen presentar un pronóstico

más favorable.

Asma e Hiperreactividad:

Factores desencadenantes de la hiperreactividad

bronquial como polución ambiental, el polvo en

suspensión, la presencia de ácaros en el aire

(Dermatofagoides), el polen, el humo de cigarrillo,

los olores irritantes, los perfumes, el aire frío, el

ejercicio, el estrés y algunos medicamentos pueden

desencadenar la obstrucción de los bronquios.

Esta obstrucción ocurre debido a los siguientes

mecanismos:

•Broncoconstricción: la vía aérea se contrae por

estímulos nerviosos y se hace más pequeña;

•Inflamación de la pared de los bronquios;

•Aumento de la producción del moco bronquial;

•Hipertrofia de la musculatura lisa bronquial.

Todo esto va a llevar a una disminución del calibre

bronquial lo que impide un adecuado flujo de aire y

por tanto una disminución de la oxigenación.

La Infección Respiratoria Alta de origen viral juega

un rol preponderante en el desarrollo de

hiperreactividad con obstrucción de las vías; estas

infecciones virales son también causa importante de

exacerbaciones de crisis asmática en los niños. Los

virus más implicados son el virus respiratorio

sincicial (VRS) y los rinovirus, el primero un

conocido factor etiológico de la bronquiolitis;

también infecciones por otros gérmenes como el

Micoplasma han sido identificados como factores

desencadenantes de hiperreactividad bronquial.

Existe una asociación entre el asma infantil y las

alergias en los niños que tienen una predisposición

personal y familiar. Se ha mencionado como un

factor protector para las enfermedades respiratorias

la leche materna por su efecto protector contra las

infecciones.

--------------

La reactividad bronquial se presenta, de forma

patológica, como hiperreactividad bronquial, lo cual

es una respuesta instructiva exagerada de las vías

aéreas.

Es decir, la hiperreactividad bronquial se

traduce, en los pacientes en limitaciones

respiratorias ya sea durante el ejercicio (tanto

aeróbico, como anaeróbico, puesto que si bien el

ejercicio anaeróbico no tiene una dependencia

directa del consumo de oxígeno, si requiere una

recuperación posterior al ejercicio que depende

mucho de la capacidad ventilatoria) o bien durante

la afección de enfermedades respiratorias u otras

patologías como pueden ser incluso la obesidad, en

los pacientes con hiperreactividad bronquial se

presentan una serie de factores que limitan su

función y capacidad pulmonar, además de la

presencia de otros factores como dolor y malestares

especialmente durante esfuerzos, a nivel de sistema

respiratorio ocurren, por ejemplo un acortamiento

en el músculo liso de las vías aéreas y un aumento

en su cantidad, basado en hipertrofia del mismo;

esto conlleva a un engrosamiento de las paredes de

los conductos respiratorios que se ve potenciado por

otro engrosamiento, pero de origen inflamatorio que

se produce, reduciendo el espacio para que circule

el aire y dificultando la función pulmonar adecuada,

bajo un punto de vista más o reduccionista o celular

se tiene que adicionalmente hay un aumento en la

producción de secreciones de las células epiteliales

que recubren el lumen de las vías aéreas y desde un

enfoque aún más reducido, en este caso molecular

encontramos factores genéticos como la atopia

(predisposición hereditaria a producir un exceso de

IgE provocando reacciones autoinmunes

desfavorables).

Todos estos factores confluyen y se

potencian entre sí, para producir una disminución

del lumen de los conductos y por consiguiente

aumentar enormemente la resistencia de las vías

respiratorias al flujo

Si una persona ve limitada su función

ventilatoria, por todos los factores mencionados

anteriormente, ve disminuida su capacidad para

producir energía por la vía oxidativa (o

metabolismo aeróbico) lo cual significa que esa

persona es menos capaz de realizar o mantener una

actividad física que demande una mayor cantidad de

ATP (que es el combustible celular, o PCr en el

caso de los músculos) y se ve forzada a recurrir,

más rápidamente a su metabolismo anaeróbico, el

cual produce menos energía y tiene un

funcionamiento mucho más limitado en el tiempo,

ya que produce más ácidos y sustancias que

disminuyen el pH y vuelven la sangre más ácida, lo

cual al alcanzar un punto implica que el pH del

medio no es el adecuado para seguir con las

reacciones enzimáticas propias del proceso que

produce energía y este se detiene, causando entre

otras cosas, fatiga (a nivel del músculo) y acidosis

sanguínea.

Por lo anterior es que estas personas, se

cansan más rápido y se obstruyen con mayor

frecuencia y magnitud, lo que conlleva a mayor

incidencia en patologías respiratorias (bronquitis,

rinitis, EPOC, etc)

Mediciones:

Para evaluar el grado de reactividad bronquial

existen varios métodos o herramientas

principalmente basados en pruebas de provocación

Hemograma: Prueba realizada por medio de un

examen de sangre, para medir el nivel de los

diferentes leucocitos, el cual se ve afectado por las

diferentes patologías asociadas a la reactividad

bronquial, usando como base algún esquema de

datos normales como el siguiente [4]

Tasa de flujo espiratorio máximo (PEFR): es la

medición del flujo máximo que puede generarse

durante una espiración forzada, medido en litros por

segundo. Esta prueba sólo mide la función de las

vías de gran calibre y los valores teóricos del PEFR

se determinan en relación a la talla y la edad. Es una

prueba fácil de realizar ya sea en un centro médico,

como en el hogar, mediante un flujómetro portátil.

Mediante esta prueba es posible obtener las

siguientes pruebas: [13]

Ejercicio como agente de provocación: Dentro de

los agentes que se utilizan como provocación para

producir una obstrucción bronquial y medir su

magnitud, está el ejercicio, en estudios que se han

hecho usando programas de ejercicio y evaluaciones

espirométricas periódicas, ya sea antes y algunos

minutos después del ejercicio [8]

Curva dosis-respuesta: Bueno este es un examen

para medir la reactividad bronquial mediante el uso

de fármacos broncoconstrictores, el más usado para

estos efectos es la Metacolina, la cual se aplica en

dosis crecientes, mientras se evalúa el volumen

espiratorio forzado del primer segundo (VEF1)

construyendo una curva con los resultados

obtenidos [3]

Conclusiones

La Reactividad bronquial es una patología que se ve

afectada frecuentemente por un factor inflamatorio

de las vías aéreas, lo cual genera una serie de

patrones biomecánicos en la musculatura

respiratoria y que finalmente se traduce en la

disminución del lumen de las vías aéreas

bronquiales y en una obstrucción de éstas.

Se han estudiado diversos factores que influyen en

el desarrollo de la Hiperreactividad bronquial,

dentro de ellos, se podría decir que uno de los

que favorecen la inflamación de las vías aéreas es la

patología del Reflujo Gastroesofágico (GER). Otros

estudios indican además que la Rinitis está

vinculada con la Reactividad bronquial y, a partir de

la comparación de ambas patologías, a través de

tests de provocación nasal (NPT) y bronquial

(BPT), respectivamente, se puede considerar que la

Desloratadina (usada para tratar la Rinitis) es un

medicamento que ayuda a mejorar los síntomas de

la hiperreactividad bronquial.

El factor de necrosis tumoral (TNF), según estudios

realizados, también influye en la hiperreactividad

bronquial, en el aspecto de que la secreción

diferencial de los receptores solubles de TNF puede

tener un papel fisiopatológico en este proceso.

Un avance importante de las investigaciones es el

hecho de reconocer la reactividad bronquial como

una señal objetiva para el diagnóstico del Asma

bronquial, esto, así como el cambio de concepción

acerca de la reactividad bronquial, en los últimos

años ha permitido una serie de modificaciones en el

tratamiento clínico de una patología respiratoria

crónica, tan frecuente en nuestro país, como lo es el

asma. Otro avance importante, en cuanto a la

patología del Asma bronquial, es el efecto de los

broncodilatadores en su estado, ya que según

estudios, serían más importantes los receptores

agonistas β-adrenérgicos específicamente, los

cuales son usados comúnmente en los inhaladores y

que, en un uso prolongado y excesivo, provocarían

crisis asmáticas o un agravamiento de éstas, lo cual

es un dato clínico relevante en la estabilidad del

asmático.

Sin duda, todos estos avances se han producido

gracias a investigaciones que no necesariamente

han surgido por dudas acerca de Reactividad

Bronquial en sí, pero han contribuido notablemente

al tratamiento del Asma Bronquial y son muy

importantes y beneficiosos a nivel clínico en el

tratamiento de aquellos pacientes adultos y niños

que sufren de esta enfermedad.

Referencias

1. Robbins Sharley L, Ramzi S, Vinay K, editores. Patología estructural y funcional. 7 ed. Madrid: Mc Graw-Hill; 1995.

2. Valenzuela Lennox-Robertson G.; Tobar Ravet S. “Determinación de la reactividad bronquial en un grupo de

deportistas”.Tesis (Licenciatura en kinesiología).Talca, Chile, Universidad Católica del Maule, Escuela de Kinesiología (1989)

3. Rodrigo Moreno B, Hiperreactividad Bronquial, Boletín de la escuela de medicina (universidad católica de Chile),

24 (1), 1995

4. Ana Becker K, Interpretación del Hemograma, Revista chilena de pediatría, 72 (5), Septiembre 2001

5. A. Halász et al, Role of TNF-a and its 55 and 75 kDa receptors in bronchial hyperreactivity, Respiratory Medicine, 96: 262-267, 2002

6. Álvaro Morales, Asma Bronquial, Sección de Neumología Fundación Santa Fe de Bogotá, Cap XXI: 546-556

7. M. Henry et al, El índice de reactividad al estrés en pacientes asmáticos crónicos, Psiquis, 12: 249-254, 1991

8. Ramiro González V., Guido Girardi B., ST. Ricardo Muñoz, Reactividad de la vía aérea en la bronquitis obstructiva recidivante, Revista chilena de pediatría, 53 (1-6):330-333, dic. 1982

9. P. Rojas et al, Adiposity May Enhance Pulmonary Dysfunction in Obese Asthmatics Adolescents, Journal of Allergy and Clinical Immunology, 119 (1): S88 - S88, Enero 2007 (abstract)

10. Custovic A; Arifhodzic N; Robinson A; Woodcock A, Exercise testing revisited. The response to exercise in normal and atopic children, Chest Subsets: Core Clinical (AIM), 105 (4):1127-1132, Abril 1994

*Tomado de: Chest [Chest]; 105 (4): 20071207, Abril 1994 (abstract)

Sitios Web:

11. Pediatraldia http://www.pediatraldia.cl/marzo172005/sibilancias.htm 12. Dr Scope http://www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pacc2/fisi.htm 13. Clínica Subiza http://www.clinicasubiza.com/htm/pruebasfuncionalesrespiratorias.htm