ESCUELA DE GRADUADOS 2014 FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY

Clínica de Traumatología y Ortopedia Prof. Dr. Luis Francescoli

Clínica de Traumatología y Ortopedia Infantil

Prof. Dr. Alejandro Cúneo

Revisión Bibliográfica Tratamiento de la Osteonecrosis de la Cabeza Femoral en Estadios

Tempranos Trabajo de Primer Año Postgrado Dr. Rodrigo Constanzo Docente Tutor Asistente (I) Dr. Oscar de los Santos

Introducción La osteonecrosis de la cabeza femoral, también llamada necrosis avascular (NAV) o necrosis aséptica, consiste en una condición de falla en la irrigación de cabeza femoral, que conduce a necrosis del tejido óseo, de causas múltiples. La primera descripción de esta enfermedad data de 1738 y fue realizada por Alexander Munro. A mediados del siglo XIX el médico francés Jean Cruveilhier, discípulo de Dupuytren, atribuyó esta enfermedad a un estado aberrante de la irrigación.1 Objetivo del trabajo

• Objetivo general Analizar los tratamientos de las etapas tempranas de osteonecrosis de cadera en los últimos 10 años.

• Objetivos específicos Indicaciones actuales del tratamiento no quirúrgico Indicaciones actuales del tratamiento quirúrgico Core descompression (descompresión del núcleo) Marco teórico Factores de riesgo: Se han postulado gran número de asociaciones etiológicas a la osteonecrosis de la cabeza femoral. Entre éstas se incluye la toma de corticoides, el abuso del alcohol, quimio-radioterapia, hemoglobinopatías y el disbarismo. Otras condiciones médicas asociadas son la enfermedad de Gaucher, depósitos lípidos

intraoseos, reacción de Schwartzman y VIH. También deben considerarse situaciones en las que hay liberación de tromboplastina, como embarazo, tumores malignos, enfermedad inflamatoria intestinal. 2 Fisiopatología:

Un concepto sobre la patogenia de la osteonecrosis que unifica varias hipótesis. Muchas etiologías pueden contribuir a los mecanismos patogénicos de interrupción mecánica, oclusión trombótica o compresión extravascular. Todos estos mecanismos pueden disminuir el flujo sanguíneo, conduciendo a isquemia y subsiguientemente a la necrosis de los osteocitos. La presencia de hueso necrótico induce un proceso reparativo durante el cual la reabsorción de hueso excede a su producción, conduciendo a una pérdida de la integridad estructural de las trabéculas subcondrales y eventualmente al colapso subcondral (Ver figura 1).2

Diagnostico:  

El diagnóstico de la necrosis de la cabeza femoral no es fácil de realizar, se requiere mantener un alto índice de sospecha.

En la historia es fundamental la búsqueda de los factores de riesgo antes mencionados, el síntoma referido más frecuente es dolor profundo en la zona inguinal, el examen físico puede no ser concluyente, presentando molestias vagas y variables en relación a la movilidad de la cadera, especialmente rotación interna, y en ocasiones un chasquido una vez que ha ocurrido el colapso de la

cabeza femoral.

El estudio radiográfico es fundamental en el diagnóstico de esta enfermedad. La radiografía simple debe ser el primer paso, como siempre, tomándose una proyección antero-posterior y axial de cadera. Los cambios en la radiografía simple pueden tomar varios meses para manifestarse, corresponden a quistes, esclerosis o el signo crescente o de la media luna. (colapso subcondral que da una imagen en forma de luna crescente). Ver figura 2)    La resonancia magnética se ha convertido en el examen de elección para corroborar y estudiar esta enfermedad. Presenta una sensibilidad y especificidad de 99% para el diagnóstico, incluso en el periodo en que la radiografía no presenta alteraciones (Ver figura 3). 3

  Incidencia La osteonecrosis de la cabeza femoral generalmente afecta individuos entre la 2º a 5º década de la vida, con una edad pico de presentación de 35 años. Afecta preferentemente al sexo masculino con una proporción de 4:1. Esta enfermedad al presentarse en individuos jóvenes y activos, tiene grandes repercusiones tanto en la calidad de vida del individuo como su capacidad laboral. En EEUU se estima que hay 300.000 a 600.000 personas que sufren de osteonecrosis. Con una incidencia anual de 20.000 casos nuevos al año, estimándose que el 5 - 12% de las artroplastias totales de cadera son secundarias a NAV.3

Clasificación Actualmente no existe un sistema universalmente aceptado, pero todas las clasificaciones presentan buena correlación con el sistema clásico propuesto por Ficat-Arlet, quienes desarrollaron originalmente un sistema de clasificación en cuatro estadios basándose en los cambios radiográficos y en la exploración funcional del hueso.4 La resonancia magnética se ha incluido en la clasificación de la Universidad de Pensilvania donde además se considera la extensión del compromiso de la cabeza femoral y cambios acetabulares, que son claves en el pronóstico.5 Otras clasificaciones son la Japanise Investigation Committee (1989) que aborda la localización y el tamaño, y la de ARCO (Asociacion para el estudio de la circulación Ósea, 1992) que incluye todo lo anterior. (Ver Tabla 1) Tratamiento Han sido descritos diversos tratamientos, tanto quirúrgicos como conservadores, estando en discusión cual es el mejor tratamiento. Dentro del tratamiento quirúrgico esta la descompresión del núcleo, que puede ser con injerto oseo (vascularizado o no), osteotomías de rotación trocantericas, implantes de tantalio o biomaterial, y la artroplastia total de cadera que esta reservada como ultima opción en caso de fracaso de tratamiento. En el tratamiento conservador esta el uso de bastones dejando la extremidad afectada en descarga. Además están las ondas de choque extracorporeas (shock wave therapy) que consiste en un procedimiento que se realiza bajo

anestesia, con un aparato (ver figura 5) que emite ondas de choque en puntos específicos marcados con intensificador de imágenes. Además esta el tratamiento con oxigeno hiperbárico, alendronato en protocolo de osteoporosis, anticoagulantes, estatinas. Material y método Actualmente no hay recomendaciones especificas para el tratamiento en las etapas precoces de la osteonecrosis de cadera atraumatica. ¿Se puede encontrar en la bibliografía actual un tratamiento eficiente para esta patología? Se procede a buscar en base de datos Pubmed y BVS, con el siguiente método de búsqueda: ( "Osteonecrosis/surgery"[Mesh] OR "Osteonecrosis/therapy"[Mesh] ) 5050 resultados AND Femoral Head: 2890 resultados Se agrega "Femur Head Necrosis/therapy"[Mesh] y "Femur Head Necrosis/surgery"[Mesh] porque patología presenta mas de un termino, para evitar sesgos 3125 resultados entre los 2 términos (osteonecrosis femoral head y femur head necrosis). Se ponen filtros: Humanos: 2980 Mayores de 19 años:1753 Últimos 10 años: 706 Ensayos clínicos: 68 Idiomas ingles y español: 55 resultados

Se seleccionan estudios con los siguientes criterios de inclusión y exclusión • Criterios de inclusión

Etapas tempranas de necrosis avascular de cadera

• Criterios de exclusión

Artroplastia de cadera Resultado final: 10 resultados Artículos analizados:

1. Wang CJ, Wang FS, Huang CC, Yang KD, Weng LH, Huang HY. Treatment for osteonecrosis of the femoral head: comparison of extracorporeal shock waves with core decompression and bone-grafting. J Bone Joint Surg Am. 2005. Estudio Nivel I Prospectivo doble ciego randomizado donde se compara tratamiento ondas de choque extracorpóreas y descompresión del núcleo con injerto óseo, desde marzo 2001 hasta diciembre 2002 con un seguimiento de 25 ± 4 meses. Se seleccionaron 48 pacientes, 57 caderas tratadas. 29 caderas para el grupo Onda de Choque y 28 para grupo tratamiento quirúrgico La media de edad fue 39,8 ± 10

años en ambos grupos Se Incluyó pacientes en etapas I,II y III de la clasificación de la ARCO Se excluyeron pacientes con inmadurez esquelética, terapia inmunosupresora e infección actual o previa. Para el primer grupo, se administro con un Ortotriptor electrohidráulico OssaTron® 6000 ondas de choque en un tratamiento, bajo

anestesia general. La cadera afectada se puso en aducción y rotación interna. Se marco en piel en 4 zonas en la cabeza femoral bajo rayos con diferencia de 1 cm cada una, en zona donde la resonancia marcaba la necrosis. Después del tratamiento se indicaba caminar con descarga parcial con 2 muletas por 4.6 semanas Para el segundo grupo, se uso broca canulada 10mm sobre kirschner guía. Se retira hueso necrótico y se comprueba con artroscopio de cadera en canal fresado. Luego se puso injerto de hueso esponjoso de cresta iliaca y aloinjerto de hueso cortical de peroné Después del tratamiento se indico descarga total por 3 meses, luego 3 meses carga parcial y luego carga total. Se realizaron scores de dolor y Harris Hip Score a los pacientes después del tratamiento, 6 meses, 12 meses y 24 meses, además de control con resonancia nuclear magnética Este estudio no refiere pérdida de datos o pacientes. Resultados: Dolor era similar en ambos grupos pretratamiento. El grupo de ondas de choque mostro mejor score de dolor y Harris Hip Score que grupo quirúrgico (p<0.001) El resultado total fue de mejoría de 79% en grupo ondas de choque y 29% en grupo quirúrgico Se tuvo que realizar artroplastia total de cadera en 10% en el primer grupo y 32% en el segundo grupo Se uso test de Mann Whitney U para comparar ambos grupos y test de t Student para comparar pre y

post tratamiento en cada grupo, con p < 0,05. Complicaciones: En el primer grupo complicaciones locales como equimosis y dolor leve en 48% que se resolvieron espontáneamente en pocos días En el segundo grupo no hubo infección ni perforación al cartílago articular. Dolor en la cresta iliaca en un 58% pero se resolvió en 4-12 meses. Conclusiones En este estudio se recomienda tratamiento con ondas de choque, que tiene mejores resultados en términos de dolor y funcionalidad, además de ser poco invasivo, la recuperación es mas rápida, tiene menores complicaciones y mejores resultados clínico radiológicos. Falta mayor seguimiento para ver resultados a largo plazo, ya que la literatura reporta colapso después de 4 años y este estudio solo sigue por 25 meses.

2. Lai KA, Shen WJ, Yang CY, Shao CJ, Hsu JT, Lin RM. The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. J Bone Joint Surg Am. 2005 Estudio nivel de evidencia I, prospectivo, randomizado ciego simple. 40 pacientes con NAV Steinberg etapa II o III y área necrótica mayor a 30% (clase C) se dividieron en 2 grupos de 20 cada uno. El grupo de alendronato, de 29 caderas, tomo 70 mg por semana por 25 semanas (tratamiento de osteoporosis) y grupo control, de 25 caderas, con placebo o nada.

Seguimiento de 24 meses desde junio a octubre 2002, con Score de Harris, radiografías y resonancia nuclear magnética. Por falta de placebo, no todos los pacientes tuvieron tratamiento en el grupo control. Se asignaron de forma randomizada los pacientes con ciego simple para el grupo alendronato y sin ciego para el grupo control. Se realizo seguimiento radiográfico cada 10 semanas, analizadas con ciego simple por expertos Los resultados fueron analizados con chi cuadrado y análisis de sobrevivencia de Kaplan Meier. Los pacientes que se realizo previamente descompresión del núcleo no fueron excluidos. Resultados En el grupo control 20 de 25 caderas aumentaron de estadio según Steinberg, con 19 caderas colapsadas al final del seguimiento En el grupo alendronato, 4 de 29 caderas progresaron una etapa, con diferencias significativas con el grupo control (chi cuadrado p <0.001) De las 4 caderas 2 progresaron a etapa IV con colapso No hubo evidencia de reducción o resolución por radiografía ni resonancia nuclear en ambos grupos. No hubo perdida de pacientes ni datos. Discusión Las limitaciones de este estudio es el pequeño numero de pacientes, y solo seguimiento por 2 años. Solo se realizo ciego simple en el análisis radiográfico, pero sin ciego clínico, lo que aumenta el sesgo. Ademas

no queda claro el grupo control, ya que habían pacientes que se realizó intervención quirúrgica en ambos grupos, y el estudio no tenia como fin comparar con grupo quirúrgico. Falta análisis de comparación del score de Harris.

3. Kang P, Pei F, Shen B, Zhou Z, Yang J. Are the results of multiple drilling and alendronate for osteonecrosis of the femoral head better than those of multiple drilling? A pilot study. Joint Bone Spine. 2012 Jan Estudio Prospectivo randomizado ciego simple de 79 pacientes (107 caderas) entre enero 2002 a junio 2005, con una media de 45,8 años. Seguimiento de 62 meses. Se dividieron aleatoriamente en 2 grupos, grupo alendronato, donde se realizo a 39 pacientes (55 caderas) descompresión del núcleo con múltiples perforaciones y alendronato protocolo de osteoporosis, y grupo control 40 pacientes (52 caderas) donde solo se realizo descompresión de núcleo con múltiples perforaciones Ningún paciente habría estado con otro tratamiento. Además a ambos grupos se les dio calcio mas vitamina D. Para el diagnostico se utilizo la clasificación de Ficat y Arlet modificada y la clasificación de la ARCO. Se utilizo el score de Harris para el seguimiento Para el análisis de sobrevivencia se utilizo el método de Kaplan Meier y se utilizo test exacto de Fisher para comparar la incidencia de artroplastia entre ambos grupos. Resultados En el grupo alendronato, 9 de 55 caderas en 39 pacientes requirieron

artroplastia. En el grupo control 15 de 52 caderas en 40 pacientes requirieron artroplastia. La indicación de artroplastia era un score de Harris menor a 70 puntos. Pacientes con lesiones pequeñas y centrales tenían mejores resultados clínicos (p=0,027) en ambos grupos. Estadios I y II tuvieron mejores tasas de éxito que estadio III de Ficat (90,5% vs 61,5%) En la comparación entre ambos grupos, con la curva de sobrevivencia de Kaplan Meier muestra mejor resultados en el grupo alendronato vs control con un p=0,017 y un CI de 95%. Discusión Estudio piloto con ciego simple, donde no se uso placebo. Como limitante a este estudio es el pequeño numero de caderas, altas perdidas de pacientes (de 93 a 79) por diversos motivos (económicos, mal tolerancia a medicamentos, perdida en el control) Los resultados son similares a los descritos en los estudios clínicos, donde se hace una revisión comparativa. La inclusión de pacientes en estadios III donde hay una clara diferencia que en estadios tempranos, hacen aumentar el sesgo de los resultados finales para poder sacar una conclusión si es mejor adicionar alendronato o no.

4. Camporesi EM, Vezzani G, Bosco G, Mangar D, Bernasek TL. Hyperbaric oxygen therapy in femoral head necrosis. J Arthroplasty. 2010 Sep Estudio prospectivo, randomizado doble ciego, de 20 pacientes (12 hombres y 8 mujeres) mayores de

18 años, con diagnostico de osteonecrosis cabeza femoral idiopática unilateral. Se utilizo la clasificación de Ficat, y se hizo seguimiento por radiografía y resonancia nuclear magnética. Solo se incluyó pacientes en estadio Ficat II Fueron excluidos pacientes en corticoterapia, alcoholismo y trauma, La edad promedio fue de 49 años (24-78 años) Se distribuyeron de forma aleatoria en 2 grupos de 10 personas cada una. El primer grupo se uso oxigeno hiperbárico (HBO) y el segundo grupo aire hiperbárico (HBA) Se expusieron pacientes en cámaras hiperbáricas con oxigeno o aire comprimido a 2,5 ATA por 82 minutos. A cada paciente se les dio una mascara bien sellada recibiendo 100% oxigeno o aire. Cada paciente recibió 30 tratamientos de lunes a viernes por 6 semanas. Al termino de la sexta semana, el ciego se interrumpió y se ofreció a todos los del segundo grupo cambiarse a HBO por presentar notoria diferencia en medio del estudio. Desde este momento, el estudio se transforma en observacional. Al final del estudio, cada paciente recibió 90 tratamientos en total No hubo restricción en la carga después de completarse los primeros 12 meses de tratamiento 1 paciente abandono tratamiento por problemas personales Este estudio no tiene conflicto de intereses. Se comparo ambos grupos usando test Mann- Whitney U por p<0,05 Se utilizo la escala visual análoga del dolor. Resultados:

A las 6 semanas de tratamiento, la diferencia entre los grupos HBO y HBA fue estadísticamente significativa (<2/10 vs >5/10 respectivamente, p<0,001) A 7 años de seguimiento, 17 pacientes refieren dolor mínimo y actividad normal diaria. 2 pacientes mostraron defectos en la radiografía, con mínimos síntomas. Ningún paciente ha requerido artroplastia total de cadera. Los resultados de flexion de cadera mejoraron discretamente a los 30 tratamientos, mientas que la extensión, aducción y abducción mejoraron a los 10 tratamientos. Discusión La limitante de este trabajo es el n pequeño, con solo 17 pacientes, y solo 9 de ellos con RNM inicial. Además existe discrepancia de datos, donde no queda claro si son 17 o 19 pacientes finalmente. Además no hay registro de la fecha en que se realizo el estudio. No se realizo Harris Hip Score y el diseño del estudio se modifico al medio, necesitando mas estudios para corroborar resultados.

5. Hsu SL, Wang CJ, Lee MS, Chan YS, Huang CC, Yang KD. Cocktail therapy for femoral head necrosis of the hip. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 Jan Estudio prospectivo randomizado de 63 pacientes (98 caderas) entre julio 2002 y diciembre 2005. Edad promedio 39 años. Seguimiento de 2 años. El objetivo del trabajo es comparar el uso de ondas de choque extracorpóreas solas vs cocktail therapy, que consiste en el uso de ondas de choque extracorpóreas, alendronato 70mg

por semana por 1 año mas oxigeno hiperbárico a 2,5 atmosfera FiO2 de 100% 90 minutos por tratamiento (total 20 tratamientos) Se dividieron en 2 grupos: Grupo A: 55 caderas que reciben Cocktail therapy Grupo B: 50 caderas que solo reciben ondas de choque extracorpóreas Se randomizo y se comparo los grupos usando test U Mann Whitney y se comparo el mismo grupo los resultados usando t test. Los resultados generales se utilizo chi cuadrado con p<0,05 Se controla pacientes con radiografías y resonancia nuclear magnética Se uso el Harris Hip Score para evaluación clínica 5 pacientes con 7 caderas fueron excluidos porque pidieron resolución quirúrgica. Resultados No se encontró diferencias significativas entre ambos grupos en los resultados en términos de progresión y situación clínica. (chi sq p<0,05) En el grupo A 74% mejoro, 16% sin cambios y 10% empeoraron, debiéndose realizar artroplastia total de cadera en estos últimos En el grupo B 79% mejoro, 10,4 sin cambios y 10,4% empeoro, debiéndose realizar artroplastia total de cadera. Discusión Estudio que muestra que no hay diferencias significativas entre usar solo ondas extracorpóreas y cocktail therapy. Además muestra que son terapias efectivas (entre un 74-79%) No hay referencias sobre el ciego que se uso

Estudio tiene como limitante la pequeña muestra de paciente y seguimiento muy acortado de solo 2 años. Se necesitan mas estudios para llegar a mas conclusiones.

6. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Huang CC, Lee MS, Chan YS, Wang JW, Ko JY. Treatment of osteonecrosis of the hip: comparison of extracorporeal shockwave with shockwave and alendronate. Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Sep Estudio prospectivo randomizado sin ciego de 60 caderas (48 pacientes) entre febrero 2004 a marzo 2005, con una media de 37 años. Seguimiento de 24-26 meses. Se dividieron aleatoriamente en 2 grupos, grupo A, donde se realizo a 25 pacientes (30 caderas) ondas de choque extracorpóreas, y grupo B 23 pacientes (30 caderas) donde se realizo ondas de choque extracorpóreas mas alendronato 70mg por semana por 1 año. Se incluyeron pacientes en estadios I, II y III de la clasificación ARCO. Se excluyeron pacientes con infecciones agudas o crónicas de la cadera, quimioterapia, hemoglobinopatías, cardiopatías, inmadurez esquelética y embarazo. Se realizo seguimiento en 1,3,6 y 12 meses, y luego 1 al año. Se realizó score de Harris y escala visual análoga para la evaluación clínica y resonancia magnética para seguimiento. Se comparo entre los mismos grupos t test y para ambos grupos test de Mann Whitney. Los resultados finales se compararon con chi sq con p <0,05 Se considero fracaso la necesidad de artroplastia total de cadera, y se

evaluó la mejoría del dolor y progresión de la enfermedad. Resultados Los resultados finales mostraron en grupo A mejoría en un 83%, sin cambios 7% y empeoramiento en un 10%. En grupo B mejoría 77%, sin cambios 13 % y empeoramiento 10% Se realizó artroplastia total de cadera en un 10% en ambos grupos. Se notaron mejorías clínicas estadísticamente significativas en ambos grupos (t test p<0,001) No hubo diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos (p=0,40) Discusión Estudio con n pequeño, con seguimiento de 2 años aproximadamente. Sin ciego. Sin embargo, contiene datos ordenados y completos. Se realizó buena selección de pacientes. Los resultados son comparables con la literatura, que reporta sin deferencia significativa entre ambos grupos, sugiriendo que el tratamiento con ondas de choque solamente es necesario para el tratamiento en los estadios tempranos.

7. Liu G, Wang J, Yang S, Xu W, Ye S, Xia T. Effect of a porous tantalum rod on early and intermediate stages of necrosis of the femoral head. Biomed Mater. 2010 Dec. Estudio nivel evidencia III prospectivo observacional de 35 pacientes (23 hombres y 12 mujeres), 49 caderas entre abril 2007 y junio 2009, de pacientes tratados con descompresión del nucleo e inserción de barra de

tantalio poroso en estadios tempranos e intermedios de la clasificación de Steinberg Edad promedio 38,2 años (22-50 años) seguimiento de 15,2 meses (12 – 36 meses) Ningún paciente ni dato fue perdido. Se excluyeron pacientes que han recibido otro tratamiento, estadios post colapso exceptuando 2 pacientes jóvenes en estadio temprano post colapso (Steinberg IIIA) que eran candidatos a artroplastia total fueron incluidos Se utilizo la clasificación de Steinberg y se midió resultados con el Harris Hip Score, y al finalizar el seguimiento, se analizo clínico y radiológicamente Se utilizo una barra de tantalio poroso de la marca Zimmer, con porosidad de 75-80% de forma cilíndrica, de 10 mm de diámetro y de largo 70 a 130 mm, hilo de 14 mm y 25 mm al final del implante, con un final hemiesferico para dar soporte al hueso subcondral La técnica quirúrgica consistio en realizar descompresión del nucleo bajo arco C, retiro de material necrótico y posteriormente colocación del implante. En el postoperatorio se deja paciente caminar sin carga por 3 semanas, luego carga parcial por 3 semanas y luego carga completa. Se controla paciente clínicamente y con radiografías Se comparan resultados pre y postoperatorias usando test de t student con p<0,05. Resultados 41 caderas con alivio del dolor, y 8 caderas con dolor progresivo, 3 de ellas en etapa I, 4 en etapa II y 1 en etapa III al final del estudio, donde se ve progresión del colapso. Se contaron esas 8 caderas como fracaso. Relación de logro de

83,7%. 1 paciente requirió artroplastia total de cadera al final del estudio. No hubo complicaciones como infección o lesión osteocondral. Discusión Este estudio compara en la discusión con estudios donde se realiza descompresión del núcleo y colocación de injerto de peroné (vascularizado o no), donde recalcan que esta técnica tiene menor sangrado (70 ml vs 665ml) y menor tiempo operatorio (36 min vs 471 min) sin realizar test estadísticos para comparar las 2 poblaciones La justificación del uso de este implante es para dar soporte al hueso subcondral posterior a la descompresión del núcleo, para evitar el colapso. Además muestran que el material usado tiene una buena osteintegracion. En el articulo no aparece los conflictos de intereses que el autor podría tener con la empresa que utilizó el implante. El seguimiento de los pacientes es de solo 15 meses, falta mayor seguimiento para ver efectividad del implante. No hubo comparación con otra terapia.

8. Yang S, Wu X, Xu W, Ye S, Liu X, Liu X. Structural augmentation with biomaterial-loaded allograft threaded cage for the treatment of femoral head osteonecrosis. J Arthroplasty. 2010 Dec Estudio prospectivo no randomizado sin ciego, de 78 caderas (76 pacientes) en estadios I, II y III de Steinberg, entre febrero 2002 y octubre 2005. Edad promedio 38

años. Seguimiento promedio 36 meses. Se compara el uso de descompresión del núcleo vs descompresión del núcleo y colocación de biomaterial hecho por aloinjerto de hueso cortical hueco, de forma cilíndrica con hilo de 16 mm de diámetro, largo de 34mm y grosor de paredes de 2-3mm. Se coloca autoinjerto y aloinjerto de esponjosa en relación 1:1 en su interior. Se dividieron en 2 grupos: Grupo control (22 caderas) donde solo se realizó descompresión del núcleo y grupo tratamiento (56 caderas) donde además se coloca el biomaterial. Como criterios de exclusión eran cirugía previa, uso actual de corticoides y pacientes con Steinberg IIIb en adelante. Los pacientes fueron referidos a un único cirujano quien realizó el procedimiento (el autor). A los pacientes se les dio a elegir que procedimiento querían luego de explicar con detalle los beneficios. Posterior a la cirugía, se indico no apoyar por 3 semanas, apoyo parcial por 3 semanas y luego apoyo total. Se utilizo t test para comparar pre y postoperatorio dentro del mismo grupo y curva de Kaplan Meier de sobrevivencia. Se utilizo el score de Harris para evaluación clínica Como fracaso se definió la necesidad de artroplastia de cadera. Resultados 10/22 caderas del grupo control fallaron, con un 55% de éxito. 5/56 caderas fallaron en el grupo tratamiento, con una sobrevivencia del 91%. La diferencia entre estos grupos fue estadísticamente significativo en estadios II de

Steingerg con un p<0.001 test de Fisher exacto. En el score de Harris fue mejor en grupo tratamiento con un p<0,001 (t test) No hubo complicaciones postoperatorias. Discusión Estudio sin ciego ni randomizado, donde un solo cirujano realizó el procedimiento. No se sabe si hay conflicto de interés con la empresa que realiza el biomaterial. Los grupos no son homogéneos con un “n” dispar. El seguimiento es de solo 36 meses. En teoría el uso del biomaterial es para acelerar la remodelación osea e impedir el colapso subcondral. El biomaterial contiene factores osteogenicos y serviría de forma estructural y biológica. Seria una alternativa al injerto de peroné no vascularizado. Mayor seguimiento y mas estudios son necesarios para corroborar información.

9. Vulpiani MC, Vetrano M, Trischitta D, Scarcello L, Chizzi F, Argento G, Saraceni VM, Maffulli N, Ferretti A. Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head: prospective clinical study with long-term follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Apr Estudio prospectivo observacional de 36 pacientes (36 caderas), 23 hombres y 13 mujeres, entre abril 2003 y marzo 2009, con un seguimiento de 24 meses. Se analizan pacientes con criterios de inclusión de osteonecrosis cadera unilateral con la clasificación ARCO estadios I, II y III. Se realizo diagnostico y seguimiento con radiografías y RNM. Se excluyeron

pacientes con esqueleto inmaduro, infección previa, enfermedad cardiovascular, discrasias sanguíneas, uso de anticoagulantes y embarazo Se realizo en este grupo de pacientes tratamiento con ondas de choque Modulith®, STORZ, con penetración entre 0 y 150 mm y diámetro de 4 mm en zona de necrosis. Procedimiento se realizó sin anestesia. Cada tratamiento consistió en 4 sesiones, con 2400 impulsos a 0,50mJ/mm, con intervalos de 48-72 hrs. Después del tratamiento se indico no apoyar por 2 meses, caminar con muletas. No se indico otras terapias. Se midió resultados con la escala de Harris, escala visual análoga y el score de Roles y Maudsley. Se utilizó el t test para comparar cambios en el score de Harris y la escala visual análoga Se excluyeron 5 pacientes, 3 por no estar dentro de los criterios y 2 por negativa a participar en el estudio. 14 pacientes recibieron bifosfonados y 3 inyecciones con acido hialuronico. Resultados Pacientes en estadio ARCO I y II no necesitaron artroplastia de cadera al termino del estudio. Pacientes en estadio ARCO III 10 de 15 pacientes requirieron artroplastia total de cadera al finalizar el estudio. En la escala de dolor, hubo mejoría notoria en los pacientes estadio I y II, teniendo mejores resultados en estadio I que en II y III (p<0,05). Estadios II y III en evaluación de dolor y funcionalidad sin diferencias significativas, al termino del estudio.

Discusión Estudio observacional, donde se ve la efectividad del tratamiento con ondas de choque extracorpóreas. Sobre la metodología, no hubo grupo control. En la comparación del estadio II y III no incluyeron los pacientes que fueron a artroplastia de cadera (del estadio III), siendo este un sesgo importante. Se utilizo una escala subjetiva como el score de Roles y Maudsley. La cantidad de pacientes en pequeña y seguimiento de 2 años. Además en el estudio hubo 17 pacientes que recibieron otras terapias, siendo este otro sesgo. No hubo grupo control. Faltan mas estudios para tener mas conclusiones.

10. Zhao G, Yamamoto T, Motomura G, Iwasaki K, Yamaguchi R, Ikemura S, Iwamoto Y. Radiological outcome analyses of transtrochanteric posterior rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head at a mean follow-up of 11 years. J Orthop Sci. 2013 Mar Estudio retrospectivo observacional, de 51 caderas en 47 pacientes (29 hombres y 18 mujeres) entre 1990 y 2007. Seguimiento de 5 a 11 años (seguimiento de 87,9%) Edad promedio 34 años (rango desde 12 a 54 años) Se dividieron en 2 grupos basado en los resultados radiográficos postoperatorios: Grupo 1 con evidencia de colapso o estrechamiento articular Grupo 2 sin evidencia de colapso o progresión Se utilizo la clasificación de la Japanese Investigation Committee of Health (25 caderas en estadio C1 y 26 caderas C2)

Se utilizo la escala de Harris de cadera para el control clínico. Se midió la relación intacta postoperatoria (postoperative intact ratio) que consiste en un índice mostrado en Figura 4, que es la cantidad de hueso intacto sano en la zona de apoyo. Se controlo pacientes con radiografías y diagnostico hecho con radiografías mas resonancia nuclear magnética Se utilizo dos técnicas quirúrgicas según la localización de la lesión: Osteotomia transtrocanterica rotacional posterior y anterior (PRO Y ARO respectivamente). Este procedimiento consiste en realizar una osteotomía transtrocanterica, y posteriormente se rota hacia anterior o posterior (según localización de la lesión) dejando hueso subcondral sano en zona de carga y hueso lesionado en zona de descarga. Se fija con osteosíntesis con DHS 2 orificios mas 1 tornillo antirotatorio y asa de alambre en trocánter mayor. Resultados: 6 caderas fueron categorizados en grupo 1 y 45 caderas en grupo 2 En grupo 1, 2 caderas mostraron colapso y estrechamiento de la articulación, y las otras 4 solo estrechamiento. La escala de Harris no mostro diferencia significativa entre 2 grupos (t test p =0,13) 3 caderas del primer grupo se tuvo que realizar artroplastia total de cadera en promedio 11,4 años (10 y 12.2). las otras 3 caderas siguen en tratamiento conservador. Se calculó que el valor de la relación intacta postoperatoria debe ser al menos 36,8% para prevenir colapso y estrechamiento

(sensibilidad 83,3% y especificidad 88.9%) Se utilizo curvas de sobrevivencia de Kaplam Meier. Discusión Las limitantes de este estudio son el escaso numero de pacientes y no describe las perdidas de seguimiento de pacientes. No muestra las complicaciones postoperatorias. El seguimiento a largo plazo de 11 años es una fortaleza de este trabajo. Este estudio muestra la importancia de calcular la relación intacta postoperatoria que debe ser mayor a 36,8%. Este resultado se relaciona con lo publicado (Miyanishi 34%, Zhao 33,6%) Esta técnica es una opción de tratamiento para pacientes con osteonecrosis en estadios tempranos e intermedios. Lo invasivo y la dificultad operatoria hacen que este método sea reservado para estadios intermedios. Mas estudios deben realizarse para mayor análisis. Conclusiones La falta de estudios clínicos a largo plazo y la hetereogenicidad de los resultados en la literatura hace que el tratamiento en los estadios tempranos de la osteonecrosis de la cabeza femoral continúe controvertido. Los últimos estudios sugieren que ondas de choque extracorpóreas son mas eficaces, menos invasiva y de mejores resultados que otros métodos invasivos en los estadios tempranos de la osteonecrosis de cabeza femoral. La descompresión del núcleo es el método mas usado actualmente,

pero la evidencia muestra resultados muy heterogéneos. Este método es invasivo, pero con casi nulas complicaciones. Alendronato también aparece como una alternativa válida. La historia natural de la enfermedad, muestra que existe resolución espontanea y progresión de la enfermedad. En un estudio realizado en 105 caderas asintomáticas, que fueron seguidas por un periodo mínimo de 5 años, encontró una progresión de 60 % global, 62 caderas presentaron

dolor, de las cuales el 95 % requirió tratamiento quirúrgico. Pero de las lesiones < al 30 % de la cabeza femoral, solo 1 de los 24 casos presentó dolor (4%). 6

Además falta establecer un protocolo y estudios sobre la rehabilitación, si el paciente requiere o no apoyar la extremidad posterior al tratamiento. Faltan mas estudios para lograr una recomendación Grado A para los estadios tempranos de la osteonecrosis de cadera.

Anexos: Figura 1 2

Figura 2: 3

A: Radiografia sagital de la cabeza femoral, delineando signo crescente (flechas) que es el resultado de fractura subcondral e indica compromiso biomecánico B: Corte sagital de una sección obtenida en una cirugía, mostrando el signo crescente (flechas)

Figura 3 3

 Fig. A: Imagen de RMN en T1 que muestra una pequeña lesión osteonecrótica en la derecha, una gran lesión en la izquierda y una pérdida de intensidad de la señal por debajo de la lesión en la izquierda. Fig. B: Imagen de RMN en T2 de la cadera derecha donde se aprecia el signo de la doble línea; la línea oscura externa representa el reborde escleroso, mientras que la línea interna de alta intensidad de señal representa la hipervascularidad de la zona de reparación.

                     

Figura 4 Indice postoperatorio intacto

 J Orthop Sci (2013) 18:277–283 Figura 5

http://www.ismst.com/history_figures.htm

Tabla 1: Clasificaciones 2 Clasificación radiográfica de la osteonecrosis de la cabeza femoral

Tabla 2: Clasificacion ARCO

Tabla 3: Resumen revisión sistemática Estudio Nivel de

evidencia N= pacientes (caderas)

Seguimiento Edad (media) años

P= Resultados

1.- I 48 (57) 25± 4 meses

39,8±10 p<0,05 Ondas de choque superior que descompresión del núcleo más injerto

2.- I 40 (54) 24 meses 42,6 p<0,001 Alendronato superior a placebo

3.- I 79 (107) 62 meses 45,8 p=0,017 Descompresión del núcleo mas alendronato mejor que descompresión del núcleo sola.

4.- I 20 (20) 7 años 49 p<0,001 Oxigeno hiperbárico superior a aire hiperbárico

5.- I 63 (98) 2 años 39 p<0,05 sin diferencias entre ondas de choque solas y ondas de choque + alendronato + oxigeno hiperbarico

6.- III 48 (60) 24-26 meses

37 p=0,40 Sin diferencias entre ambos grupos (ondas de choque solas vs ondas de choque + alendronato)

7.- III 35 (49) 15,2 meses 38,2 p<0,05 83% éxito implante tantalio poroso

8.- IV 76 (78) 36 meses 38 p<0,001 Aumentación estructural con biomaterial superior a descompresión del núcleo sola

9.- IV 36 (36) 2 años 45-52 p<0,05 Estadios tempranos (ARCO I Y II) no requirieron artroplastia de cadera

10.- IV 47 (51) 11 años 34 p=0,05 Pacientes sin signos de colapso mejor rendimiento de cirugia

Bibliografia 1. Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, capítulo : Osteonecrosis 11th ed. - 2007 – Mosby 2. Lieberman J,. Berry D ,. Mont M , Urbaniak J. Osteonecrosis of the Hip: Management in the Twenty-first Century . J Bone Joint Surg Am. 2002 3. Michael A. Mont, Lynne C. Jones and David S. Hungerford Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head: Ten Years LaterJ. Bone Joint Surg. Am. 2006.

4. Ficat P, Arlet J. [Pre-radiologic stage of femur head osteonecrosis: diagnostic and therapeutic ossibilities]. Rv Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1973; 59:(Suppl1):26-38 5. Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. A quantitative system for staging avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77:34-41 6. Woo K, Yong Lae Kim, Jeong Joon Yoo, Kyung-Hoi Koo, Kang Sup Yoon and Hee Joong Kim Fate of Untreated Asymptomatic Osteonecrosis of the Femoral Head. J Bone Joint Surg Am. 2008.