REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN EN LA TERAPIADE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA

J.Mª* Carrillo, J.J.* Sopena, M. Benito

RESUMEN.

En este trabajo, presentamos una revisión de latécnica y opciones en la Reanimación Cardiopulmonar(RCP)de pequeños animales. Hacemos un recuerdo delos fármacos, dosis y vía de administraciónrecomendadas, así como maniobras y consejos en laactuación inmediata y el período de postreanimación,ya que puede ser éste de vital importancia para la vidadel paciente. Pretendemos esbozar las actuales líneas detrabajo en el campo de la RCP, proponiendo algunasmejoras en el terreno veterinario, mediante laadaptación de técnicas de fácil desarrollo empleadas enmedicina humana desde hace ya algún tiempo. Noobstante, el desarrollo en los métodos y aplicación deesta técnica en medicina veterinaria es lento, y será eltiempo y las investigaciones futuras las que sentencienel futuro de nuestra profesión en este campo.

Palabras clave: Reanimación;' Cardiopulmonar;Pequeños animales; Revisión.

INTRODUCCIÓN.La parada cardiorrespiratoria puede definirsecomo el cese abrupto de la ventilación y circulaciónespontáneas efectivas (4, 5). El fin principal en el tra-tamiento de la parada es suministrar una ventilacióny circulación que resulten efectivas. La clave deléxito se centra en la pronta instauración del sopor-te vitalbásico (6). Suelen responder mejor los pacien-tes con parada cardiorrespiratoria consecuente ahipotermia, sobredosis de drogas, obstrucciónaguda de vías aéreas, o aquellos que presentan unaparada sin otros factores coexistentes que amena-cen la vida (4).

"Grupo de Emergencias AVEPAOpto. de Medicina y Cirugía Animal

Facultad de Ciencias Experimentales y de la SaludUniversidad Cardenal Herrera - C.E.U.

EdificioSeminario, s/n.46113 Moneada (Valencia)

ABSTRACT.

We present in this work a revision of the techniqueand choices in the cardiopulmonary resuscitation insmall animals. A memory of the recommended drugs,doses and administration ways, together with themanoeuvres and advices about the immediate actionand early post-resuscitation period is made, because thiscan be alife threatening periodoWe try to outline theup-to-date working lines in the cardiopulmonaryresuscitation field, suggesting sorne improvements in theveterinary sphere, by means of the adaptation of easydevelopment techniques that are used in humanmedicine for a long time. Nevertheless, thedevelopment of the methods and applications of thistechnique in veterínary medicine is slow, and the timeand coming investigations will sentence the future ofour profession in this area.

Key words: Cardiopulmonary resuscitation; Smallanimals; Review.

El objetivo de este trabajo es presentar una revi-sión actualizada de la terapia en caso de parada car-diorrespiratoria.

RSIOPATOLOGÍA DE lA PARA-DA CARDIORRESPIRATORIA.Cuando la función cardiopulmonar es normal, laoferta de 02 tisular supera la utilización de 02 porlos tejidos en cuatro veces (4). En la parada cardio-rrespiratoria la oferta de O2 tisular tiende a cero, ylos órganos como el corazón y cerebro experimen-

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tan daño hipóxico. El corazón se ve privado del flujocoronario, intensificándose la hipoxia y acidosismiocárdicas (4, 8, 9). La excesiva presión de llenadoventricular, que ahora iguala la presión circulatoriamedia, dilata de forma marcada los ventrículos. Larespuesta neuroendocrina se basa en la liberaciónde catecolaminas, que persigue un aumento de lapresión diastólica, de la frecuencia cardíaca, unamejora de la conducción auriculoventricular y unaumento del flujo sanguíneo coronario entre otrascosas. La hormona antidiurética (ADH) y reninatambién forman parte de esta respuesta, provocan-do de esta manera un aumento de la aldosterona yangiotensina lI, produciéndose la consiguiente vaso-constricción (4, 8).

ETIOLOGÍA.Debe diferenciarse entre una parada respiratoriaaislada, donde el corazón puede seguir aportandooxígeno a la sangre durante unos minutos, y unaparada cardíaca primaria, donde la circulación y larespiración cesan por complèto.Las causas más habituales de una parada respira-toria aislada son (3):

1. Obstrucción de las vías aéreas, generalmente porcuerpo extraño.

2. Depresión respiratoria central, accidentes anes-tésicos, hipercapnia (más peligrosa en presenciade anestésicos), traumatismos craneoencefáli-cos, intoxicaciones, hemotórax, neumotórax ohipotermia.

3. Politraumatismos.4. Electrocuciones.

En estos pacientes, el aporte de una adecuadaventilación, puede evitar la progresión hacia la para-da cardíaca y salvarles la vida.La parada cardíaca primaria suele acompañarse defibrilaciónventricular,taquicardia ventricular sin pulso,asistolia o actividad eléctrica sin pulso (disociaciónelectromecánica). Las causas más comunes incluyenlos politraumatismos, sobredosis de agentes anestési-.cos y accidentes anestésicos impredecibles (3).

SIGNOS DE LA PARADACARDIORRESPIRATORIA.

La monitorización y supervisión cercana delpaciente permitiría un reconocimiento precoz de lossignos indicativos de la parada cardiorrespiratoria,

Fig. 1. Midriasis en un perro tras 3 minutos de parada cardiorrespiratoria.Obsérvese como a este tiempo la dilatación pupilar es máxima.

ayudando a impedir que ésta se produzca, o almenos, permitir una respuesta terapéutica más rápi-da (6). No existe un modelo determinado ni una pre-sentación típica de parada cardiorrespiratoria en elpaciente veterinario (4). No obstante, la aparición derespiraciones lentas o retardadas acompañadas decianosis, procesos de disnea y desorientación, justi-fican una supervisión del pulso, frecuencia respira-toria y perfusión (6). Por fortuna, la mayor parte decasos de presentación de parada cardiorrespiratoriasucede durante el período de anestesia en el trans-curso de una cirugía.Los signos primeramente detectados son la pre-sencia de apnea, seguida de ausencia de ruidos car-díacos. No obstante, la ausencia de ruidos cardíacospuede indicar un volumen minuto inadecuado y nonecesariamente señalar la presencia de parada car-diorrespiratoria. Debemos tener en cuenta que lostonos cardíacos desaparecen en el caso del perropor debajo de 50 torr de presión sistólica (4, 8, 9).Podemos evaluar el tiempo de relleno capilar(TRC), aunque es un mal indicador del estado circu-latorio del animal, ya que se han observado TRCnormales hasta 30 minutos después de la detencióncardíaca (4,8,9). Un electrocardiograma plano sí esindicativo de una parada, tanto eléctrica comomecánica, del corazón.

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Fig. 2. Realizaci6n de una traqueostomía de urgencia (a), que nos proporcionará una vía aérea permeable para la ejecucci6n de una ventanilla efectiva (b)

La observación pupilar puede ser de gran ayudaen estos casos, ya que la dilatación pupilar comien-za a los 20 segundos de iniciado el paro y es máxi-ma a los 45 segundos (Fig.1). Hay que conocer lasdrogas que se administraron con anterioridad, yaque ciertos fármacos como epinefrina o atropina,pueden producir midriasis. Podemos utilizar eltamaño pupilar como indicador de-una terapia efec-tiva, más que como un parámetro de cuándo sus-pender la reanimación. La contracción pupilar en laRCP a tórax cerrado prevé una resucitación satis-factoria.En un estudio realizado por Wingfield y VanPelt(1992) (9), la aparición de hipotermia (temperaturarectal menor de 37,8 OC)fue observada en el 80%de los gatos y en el 34% de los perros previo alcomienzo del paro.

ESTABLECIMIENTO Y MÉ-TODO DE LA REANIMACIÓNCARDIOPULMONAR.

Ningún paciente debe ser reanimado mientras nose haya establecido esta necesidad mediante una

valoración previa. Debemos de tener en cuenta que,después de 2 minutos aproximadamente de unparo, se producen daños hipóxicos irreversibles anivel del SNC. Normalmente, los animales nosobrevivirán a un paro cardíaco que exceda de 4minutos, aunque, en animales con marcada hipo-termia, se han registrado reanimaciones a máslargo tiempo. Las pautas y dosis de las drogas parala RCP deben estar claramente visibles para unarápida referencia, y todo el personal debe estarfamiliarizado con los procedimientos y equiposempleados en la resucitación, de forma que se logreun "esfuerzo de equipo" que sea coordinado y efi-ciente (6).El objetivo inmediato de la RCP es la restauraciónde la ventilación y circulación eficaz hacia el cerebroy el corazón (4, 6, 8). El procedimiento a seguir enestos casos es metódico y simple. El denominadoABCDEF en la RCP, fue creado para recordar a losclínicos las prioridades de la resurrección (3, 4, 5, 6, 8)

(Tabla l). Los tres primeros pasos deben ser inme-diatos y casi simultáneos.A. La principal prioridad en principio es la intuba-

ción y con ello la obtención de una vía aéreapermeable (Airway), teniendo que recurrir enalgunos casos a la realización de una traqueos-tomía de urgencia (1,4,5, 6) (Fig. 2a y 2b). Se

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Tabla I. Regla nemotécnica del ABCDEF.

A (Airway)B (Breathing)C (Circulation)D (Drugs)E (Electrical defibrillation)F (Follow-up)

Vías aéreasRespiraciónCirculaciónFármacosDesfibrilaciónTerapia postreanimación

aconseja la colocación de un tubo con un diá-metro similar a la luz de la tráquea, disminuyen-do de este modo la resistencia a la respiraciónsobre todo cuando el animal comienza con larespiración espontánea. Esto debe complemen-tarse con el siguiente paso.

B. Ventilación artificial adecuada (Breathing). Laimportancia de una respiración artificial correc-tamente aplicada, no debe infravalorarse (1). Essumamente importante en la eliminación delCOz y la hipercapnia a través del sistema respi-ratorio. Para ello se proporcionará 0z al 100%,ayudándonos de un balón de acumulación deuna máquina de anestesia, o de un ambúconectado a la salida de una fuente de 0z. Ensu defecto, podemos optar por administrar0z ambiental (21%) mediante un ambú, obien 0z al 16% mediante una respiraciónboca a boca soplando por el tubo (l, 4, s, 6). Lafrecuencia será de 20-25 inspiraciones porminuto (S, 6, 7), Y con un tiempo inspira-ción/ espiración 1: 1-1: 2 aproximadamente.Algunos autores aconsejan la instauración deuna hiperventilación moderada en un princi-pio, con la finalidad de superar de maneramás rápida la acidosis asociada al paro (4).

Debe darse un volumen que permita la expan-sión torácica normal, recomendando unos 20ml/kg. Es aconsejable, aplicar dos primeras ins-piraciones profundas y mantenidas, al menosdurante 2 segundos, con el fin de producir unaestimulación en los centros respiratorios a niveldel sistema nervioso central (SNC) (4,6). El cesede las ventilaciones durante el masaje cardíacono es necesario. De hecho se ha demostradoque la ventilación simultánea con cada segundao tercera compresión torácica, acrecienta elflujo anterógrado mediante la generación inter-mitente de una presión intratorácica más eleva-da (4,7) (80-100 mmHg). El rápido incrementode la presión intratorácica, acompañado por lacompresión de todas las estructuras endotoráci-cas, promovería el flujo arterial anterógradodurante el masaje cardíaco externo (mecanismode bomba torácica). Algunos autores aconseja-

ron el masaje cardíaco y respiración simultáne-as, en frecuencias de 80-100 por minuto(dependiendo del tamaño del animal), ya queofrecen presiones de 02 más altas que frecuen-cias más lentas (6). Sin embargo, es éste un sis-tema que suele fatigar en poco tiempo al ope-rador, a causa de su elevado ritmo.

C. El paso siguiente es restablecer la circulación(Circulation). El masaje cardíaco a tórax cerradoes el que se intenta en primer término (1,6,7). Sueficacia depende de la transmisión de fuerzasdesde el esqueleto torácico, a través de los pul-mones hacia el corazón y los vasos. El movi-miento de la sangre es originado por las fluctua-ciones en la presión intratorácica, ya que elcorazón en estos casos actúa como un conductopasivo que permite el paso de sangre hacia ade-lante por los aumentos de presión (4). Los brazosdeben estar rectos, en extensión, y las manos nodeben de separarse del tórax ni ser cambiadasde posición para no perder la localización delpunto de compresión (Fig. 3). El masaje cardía-co en perros pequeños (hasta 10 kg) y gatos, esmás efectivo en decúbito lateral derecho, com-primiendo sobre el corazón, aproximadamenteen la unión costocondral de la 4ª o 5ª costilla,con la suficiente fuerza para deprimir el tórax enun 25-30%. En animales de mayor tamaño(más de 10 kg), se aconseja realizar el masaje endecúbito supino, ya que se ha demostrado queestos animales responden mejor al poder aplicaruna mayor presión intratorácica (4, 6) (Fig. 4).Algunos autores sólo recomiendan esta posiciónpara animales con tórax en tonel, por la estabi-lidad y comodidad que ofrecen a las compresio-nes. Sin embargo, nosotros aconsejamos estaposición incluso en animales con tórax profun-do, recurriendo en caso necesario, a sacos dearena y la colocación del animal en una mesa en"V" para una mayor estabilización. En este casose comprime en el punto más ancho sobre elesternón. La frecuencia es controvertida, ya quealgunos autores demostraron que la eficaciadependía más de la duración y magnitud de lacompresión, que de su frecuencia (6). En generalse recomiendan frecuencias que oscilan entre60 y 150 ppm, aunque parece ser que la pautamás aceptada es la que oscila entre 80 y 120ppm dependiendo del tamaño del animal (4, 6).La aplicación de una presión abdominal abrup-ta realizada alternativamente o simultáneamen-te a las compresiones torácicas, demostraronaumentar de modo significativo el flujo corona-rio y cerebral, al permitir un mejor retorno

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· J J So M B ít Clíníca Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 20, nO3, 2000.Revisión y actualización en la terapia de la parada cardiorrespiratoria. J. M. Camilo, . _ pena, . eru Q. tru

venoso hacia el corazón (3,4,6). No obstante, noexiste actualmente ningún estudio que hayademostrado una mayor supervivencia medianteestas maniobras, aunque posiblemente sea porla dificultad intrínseca que tiene la realización deun estudio controlado en estas situaciones. Estemétodo precisa de una tercera persona, por loque se puede recurrir a un vendaje del abdomencaudal y miembros posteriores, ya que puedemejorar la presión sanguínea sistémica y perfu-sión orgánica al impedir la congestión vascularperiférica (4, 5, 6). Hay que tener precaución deno envolver el abdomen hacia delante, ya quepuede causar el desplazamiento anterior de losórganos abdominales y una consecuente dismi-nución de la elasticidad inspiratoria. No obstan-te es un método que requiere un tiempo excesi-vo para su correcta ejecución, por lo cual no secontempla como una opción razonable. Un sim-ple torniquete abdominal es otra elección paraevitar el escape periférico de sangre.Si los efectos deseados no se comprueban en unminuto aproximadamente es aconsejable cam-biar la técnica, bien sea en la fuerza compresiva,en la duración de la fase de compresión, o inclu-so cambiando la postura del paciente. En estecaso, debe considerarse la posibilidad de realizaruna toracotomía y un masaje a tórax abierto.Las complicaciones asociadas al masaje cardía-co externo incluyen ruptura de costillas, lesionespulmonares o de otros tejidos intratorácicos yneumotórax.La eficacia depende de la transmisión de fuerzaspara generar el movimiento de sangre. Por ellolas fracturas de costillas, la efusión pleural ohemorragia, neumotórax o el taponamientocardíaco van a amortiguar la transmisión defuerzas, pudiendo justificarse en estos casos elmasaje a tórax abierto (4, 5). Este masaje mejoralas presiones sistólica, diastólica y media, ofre-ciendo una perfusión casi normal en cerebro ycorazón cuando se realiza de forma correcta (4).

Para ello, se realizará una toracotomía sin medi-das asépticas entre el 5º y el 6º espacio inter-costal izquierdo. La incisión debe ser inmediata,con cuidado de no seccionar los vasos intercos-tales que discurren pegados a la cara caudal dela costilla, y procurando no prolongar la incisiónventralmente más de lo necesario, ya que sepueden seccionar las arterias torácicas internasque se localizan paralelas al esternón (4,6) (Fig.5).El espacio pleural se penetra con cautelamediante la utilización de un instrumento romo

Fig. 3. Masaje cardíaco realizado en decúbíto lateral derecho. Obsérvese la posi-ción de los brazos y la colocación de las manos.

Fig. 4. Masaje cardíaco en decúbito supino, en un animal de 22 kg. Obsérvesela colocación de la mesa en V para acomodar e impedir los movimientos de des-plazamiento del animal.

en espiración, de manera que no dañemos lospulmones. La apertura del saco pericárdico per-mite un mejor llenado diastólico y previene deltaponamiento cardíaco por cúmulo de sangre otrasudados (6) (Fig.6). El masaje cardíaco directose ejecuta aplicando presión entre dos dedos,porción plana de la mano y los dedos (sin inter-vención del pulgar), o la palma de la mano y lapared torácica opuesta, según sea el tamaño delanimal. La frecuencia será la misma que en elmasaje externo, con fuerza suficiente comopara vaciar los ventrículos, dejando tiempo parael llenado de los mismos antes de la próximacompresión. Debe evitarse rotar o desplazar elcorazón, porque puede producirse oclusión del

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Ag. 5. Práctica de una toracotornia en el sexto espacio intercostal, con la finali-dad de aplicar un masaje a tórax abierto.

Fig. 6. Apertura del pericardio (marcado con e11) previa al masaje cardíaco atórax abierto.

flujo o desgarro de venas cavas. En algunoscasos se puede clampar o comprimir digital-mente la aorta descendente, dirigiendo de estemodo el flujo sanguíneo hacia el encéfalo y elcorazón (4, 6). Si la reanimación es satisfactoria,el tórax se lava con suero salino fisiológico (SSF)y se cierra de forma convencional. Es conve-niente no realizar este cierre hasta que el cora-zón haya permanecido estable durante un tiem-po (8-12 minutos). No está indicado el cierre delpericardio, ya que es frecuente que se produz-can exudados tras la aplicación de un masajedirecto al corazón, con lo cual se produciría unaefusión pericárdica con las consecuencias queello conlleva.

D. La administración de fármacos (Drugs) 4º pasode la regla nemotécnica ABCDEF, se expondrámás adelante.

E. La fibrilación ventricular se trata mediante desfi-brilación eléctrica (Electrical defibrillation) concorriente, de manera que una breve carga eléc-trica de alta energía pasa por el miocardio, conel fin de despolarizar a todo el corazón (5, 6). Losniveles de energía iniciales recomendados varíanentre 2W-seg/kg para pacientes de menos de 7kg, 5W-seg/kg para pacientes entre 8 y 40 kgy 7W-seg/kg para animales de más de 40 kg (6).

El factor más importante para determinar la efi-cacia de la desfibrilación probablemente sea eltiempo transcurrido entre el comienzo de lamisma y la administración de la terapia, siendode difícilconversión las que superan los 5 minu-tos (4, 8). Esto precisa de sofisticados aparatos dedifícilacceso en veterinaria, por lo que se deberecurrir a otros métodos más asequibles. Ungolpe precordial agudo, en ocasiones, puedeconvertir una fibrilación o taquicardia ventricularen un ritmo sinusal normal, por disociación elec-tromecánica (4, 6, 7). La aplicación de Iidocaína adosis de 2-8 mg/kg, por vía intravenosa, ha sidodescrita en estos casos como método opcional,en el supuesto de no contar con una terapia dechoque desfibrilatorio. No es una opción buenaen veterinaria ya que la desfibrilación química espoco efectiva (5), Y estudios realizados en estefármaco evídencian la posibilidad de un aumen-to del umbral de desfibrilación, dificultando lamisma en tratamientos posteriores (4, 8).

F. Terapia postreanimación (Follow-up) se aborda-rá con detalle más adelante.

FÁRMACOS Y VíAS DEADMINISTRACIÓN (Drugs).

Los fármacos indicados en el curso de la RCP seadministran mejor mediante una vía venosa central(yugular). Puesto que esta ruta no siempre es acce-sible, las vías alternativas (por orden de preferencia)serán: intratraqueal (1), intraósea, venosa periférica eintralingual (2, 6). Aunque tradicionalmente se acon-sejaba la punción intracardíaca para la administra-ción rápida de fármacos al corazón, es mejor evítarlas inyecciones "ciegas" ya que pueden lacerar losvasos coronarios y ocasionar taponamiento pericár-dico (4,6). Además la RCP debe ser detenida para uti-lizar esta vía, sin oIvídar que la aplicación intrarnio-cárdica puede provocar una fibrilación ventricular

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· .. ... I . d I d rdi . t . J M Cerrillo J J Sopena M Benito. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 20, nO 3, 2000.ReVl510n y actualízación en a terapia e a para a ca ïorresprra ona. .. , .. "

Tabla 11 Posología de drogas para la Rep

Droga Posología Vía Acción Indicacionesadministración

Epinefrina 0,2 mg/kg N Agonista a y ~ Asistolia ventricular0,4 mg/kg* IT Disociación electromecánica0,1-0,5 mg/10kg 10

Metoxamina 0,1-0,2 mg/kg N Asistolia ventricular0,2-0,4 mg/kg* IT Agonista a Disociación electromecánica

Cloruro cálcico (10%) 0,2-0,26 ml/kg N Inotropo + HipocalcemiaHiperpotasemiaToxicidad bloq canales de Ca+

Dexametasona 4 mg/kg N Glucocorticoide Edema cerebral10 Antiinflamatorio Disociación electromecánica

Bicarbonato sódico 0,5-1 mEq/kg. N Alcalinizante Acidosis metabólica8 mEq/kgSi persiste parada 10

Lidocaína 2-8 mg/kg* N Antianítrnico Taquicardia ventricularIT Fibrilación ventricular10

Dopamina 5-15 ¡.tg/kg/min IRC N Inotropo + Asistolia ventricular10 Hipotensión

Naloxona 10-20 ¡.tg/kg N Antagonista opiáceo Depresión respiratoria inducida poropiáceos

Doxaprán 1,1 mg/kg* N Estimulante Depresión respiratoriaIT de respiración

Glicopirrolato 0,004-0,01 mg/kg N Parasimpaticolítico Bradicardia sinusalBloqueo AVAsistolia ventricular

Atropina 0,01-0,02 mg/kg* N Parasimpaticolítico Bradicardia sinusalIT Bloqueo AV

I 10 Asistolia ventricular

IV, Intravenoso; IT, Intratraqueal; 10, Intraósea; (Re, Infusión a ritmo constanteola administración intratraqueal se administrará diluida en el mismo volumen de SSF".

persistente. La administración intratraqueal se logramediante la utilizaciónde un catéter largo insertadodentro del tubo endotraqueal. La dosis N de ladroga se duplica y se diluye con 5 mi de SSF. Elbicarbonato sódico no debe ser empleado por estaruta. La ruta intramedular de elección es la porciónproximal de la tibia, o el trocánter mayor del fémur(de manera menos frecuente). Las inyecciones intra-linguales se realizan debajo de la mucosa dorsal dela lengua.Tradicionalmente se empleaban dosis elevadas delíquidosN (40-80 ml/kg), como por ejemplo el lac-tato de Ringer, con el fin de restaurar la volemiaefectiva. Debido a que la carga de líquido impide laperfusión coronaria por el aumento de presión, serecomiendan dosis iniciales de 10-20 ml/kg (6). El

uso de soluciones salinas hipertónicas ha sido refe-rido como tratamiento complementario a la fluido-terapia con cristaloides con la finalidad de mantenerla volemia y presión vascular (6).En la Tabla 11se exponen los fármacos usados másfrecuentemente en la Rep, sus dosis, así como lasdiferentes vías de administración.La epinefrina es uno de los fármacos indicados enel paro cardíaco, a causa de sus acciones cardioesti-mulantes e hipertensoras (4,6,7). Produce una vaso-constricción (por sus efectos a-adrenérgicos) queayuda a mantener la presión y mejora el retornovenoso. Sus acciones ~-adrenérgicas incrementan lafrecuencia cardíaca y la contractibilidad. Estos últi-mos pueden agravar la isquemia miocárdica (4, 6, 7).

La dopamina es otra catecolamina que se ha emple-

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ado con éxito en la RCP. Ofrece las mismas venta-jas que la epinefrina, aunque es más propensa aproducir arritmias y fibrilación ventricular. La hipo-xia, acidosis, halotano y anestesia en generalaumentan las posibilidades de producir estas altera-ciones (6). La dobutamina, por el contrario, nodemostró eficacia en el tratamiento inicial del parocardíaco (6).

La atropina es un agente parasimpaticolítico queelimina los efectos vagales protectores sobre la exci-tabilidad (4). Funciona bien cuando la parada cardía-ca se debe a un reflejo vagal como el reflejo oculo-cardíaco, o al traccionar vísceras, ya que puedeprovocar úna asistolia (4, 7). El glicopirrolato puedeadministrarse como opción a la atropina y puedetener menos efectos colaterales que ésta (7).

El cloruro cálcico, que era de empleo frecuentedurante la RCP, hoy en día no es recomendado, yaque no hay evídencias de su eficacia (4, 6). Nuevosestudios sugieren que puede provocar una vaso-constricción en el SNC y efectos neurológicos inde-seables (4,6). Hay varios casos en los cuales está indi-cada la administración de calcio: hiperkalemiaintensa, hipocalcemia y sobredosis de bloqueantescálcicos (4, 6).El bicarbonato sódico se recomendó para combatirla acidosis metabólica (4), pero éste afecta la disocia-ción de 0z desde la hemoglobina. Efectivamente, laacidosisprovoca un desvíode la gráfica de disociaciónhemoglobina-Oz hacia la derecha, aumentando laoferta tisular de Oz. Al administrar bicarbonato, estagráfica vuelve a desplazarse a la izquierda de nuevo,10cual conlleva una peor difusión de 0z de la sangrea los tejidos (4,6). Parece prioritario proporcionar unabuena oxigenación que facilitela eliminación de COzy, posteriormente, dirigir la terapia con bicarbonatobasándonos en gasimetrías sanguíneas (6).

La metoxamina es un a-agonista puro que incre-menta la presión diastólica sin contribuir a la hipo-xia miocárdica y arritmias cardíacas. Indicada en laasfixia producida por disociación electromecánica,produce una respuesta rápida y eficiente (4).

El diltiacén es un bloqueante de los canales de cal-cio, estabiliza las membranas y es efectivo en el tra-tamiento de la fibrilación ventricular administrándo-se antes o durante la reanimación (4).

En caso de una parada por sobredosis anestésicas,se puede recurrir a los antagonistas específicos de losfármacos utilizados,como naloxona en caso de nar-cóticos, neostigmina en caso de bloqueantes neuro-musculares periféricos no despolarizantes, o yohimbi-

na y atipamezol para los a2-adrenérgicos. Igualmentese puede utilizarel doxaprán como estimulador de larespiración en este tipo de paradas (4,6,7).

TERAPIA POSTREANIMA-CIÓ N (Follow-up).

La terapia postreanimación merecería por si solala realización de una revísión. La RCP satisfactoriaen animales, se asocia frecuentemente a un parorespiratorio o cardíaco posterior. Se requiere por lotanto supervisión constante, y no desestimar la posi-bilidad de paros secundarios. Esto precisa de uncontrol periódico del electrocardiograma, ya queson frecuentes las arritmias recurrentes postparadacardiorrespiratoria (6). La evaluación de electrolitos,estado ácido-base, presión sanguínea, temperaturay producción de orina también son importantes, yaque pueden adelantar posibles complicaciones. Paraello se aconseja mantener los niveles de PaCOz porencima de 25 mmHg y la presión diastólica porencima de 60 mmHg, así como suplemento de 0zque permita una buena oxigenación y que puede seradministrado mediante una sonda nasal (5, 6) La fluí-doterapia intravenosa va dirigida a mantener la vele-mia y lograr la óptima perfusión de los lechos capi-lares antes isquémicos (6). Normalmente unos 5ml/kg/h durante el período de reanimación son losvolúmenes aconsejados (5). Es importante la realiza-ción de un sondaje vesical con la finalidad de evaluarla producción de orina, lo cual nos ofrece una idea.aproximada sobre la perfusión sanguínea a nivelrenal (4, 5, 6). La producción óptima se estima entre1-1.5 ml/kg/h, por lo que menos cantidad requierela administración de fluidos, infusión de dopamina yfurosemida (5).

Un dato indicativo en estos pacientes es el reflejopupilar. Después de retornar la circulación espontá-nea, las pupilas reactivas son indicadores de unabuena oxigenación cerebral. La ausencia de reflejosfotomotores pupilares de 6 a 24 horas postreani-mación es un signo de mal pronóstico (4).

El control de todos estos parámetros nos permiti-rá el reconocimiento precoz de secuelas tratables,así como la detección de posibles paros recurrentes.Debemos recordar que el tratamiento no terminatras la reanimación del animal, sino que la terapiapostre animación tiene una importancia vítal, siendoen muchos casos la única diferencia entre el éxito y

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el fracaso de la técnica y sus resultados. No obstan-te, y como hemos señalado anteriormente, esteapartado merece una mayor dedicación y profundi-zación, ya que las recomendaciones terapéuticaspostreanimación son innumerables, no constituyen-do reglas firmes (6) y quedando supeditada a varia-ciones dependiendo de la patología subyacente,edad, raza, especie ... etc.

FUTURO DE LA RCP EN-PEQUENOS ANIMALES.

Es quizás en el masaje cardíaco en el que se pre-vén más y/o mejores cambios próximamente. Elmasaje cardíaco mediante compresión-clescompre-sión activa, también conocido como Plunger, se uti-liza en medicina humana desde hace 7 años. Es unmétodo barato y simple de utilizar,por lo que no esdifícilque, en breve, se pueda disponer de él para eluso en nuestros pacientes. Del mismo modo, el cha-leco para resucitación cardiopulmonar desarrolladoen humana, es de un diseño sencillo, por lo que no

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seria descabellada su adaptación a pequeños ani-males en un futuro próximo.

CONCLUSIONES.Dado que la RCP puede requerirse en cualquierlugar, todos los profesionales deben conocer y eje-cutar la técnica de forma correcta. Entendemos queno es una técnica muy desarrollada en medicinaveterinaria, donde los avances son lentos, entreotras cosas porque las inversiones no son justifica-bles en muchos casos. Por ello, tardaremos muchotiempo en adoptar procedimientos complejos dedesfibrilacióny en desarrollar estudios completos eneste campo, pero deberíamos intentar adaptar cadacentro veterinario a sus necesidades y disponibili-dad, intentando de esta manera mejorar la viabilidadde la RCP en medicina veterinaria.Aunque la técnica de la RCP en veterinaria hatenido pocos cambios significativos desde su adap-tación original, no es un campo cerrado a los cam-bios clínicos, docentes e investigadores.

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