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LATINOAMERICANA DE INTERVENCIONISMO EN DOLOR

Academia Latinoamericana de Médicos Intervencionistas en Dolor

Octubre 2017 - Volúmen I

EDITORIALDirectiva Anual ALMID

Consejo Asesor Internacional

Querido lector,

colegas y contribuyentes, buscar sobresalir en la región y consolidarse como una revista de alta calidad. Esperamos que en un futuro, se convierta en una revista líder en la región y con altos estándares de calidad que resuelvan problemas, orientados a la población latina y que nos proyecte como una región líder en el manejo intervencionsta del dolor.

La Revista inicia, gracias al tremendo esfuerzo de numerosas personas. El impulso originado a partir de la asociación y su junta directiva, se materializa en la idea de una nueva revista enfocada en aspectos relacionados al dolor, trabajando hacia este fin al incentivar la investigación y publicación de temas de interés para la población medica latinoamericana, promoviendo a través de la medicina basada en la evidencia buenas prácticas de trabajo y finalmente beneficiar a miles de pacientes. Es por esto que el consejo editorial actual tiene la tarea de garantizar revisiones oportunas y de alta calidad.

Es importante que, en este proceso, seamos conscientes de la necesidad imperiosa de publicar nuestras propias experiencias como Latinos, evitando en un futuro, extrapolar y ajustar resultados de grupos foráneos pues tenemos características fenotípicas, demográficas y socioculturales diferentes a otras poblaciones en el mundo.

Esperamos disfrute este primer volumen y esperamos recibir sus presentaciones de alta calidad en el futuro.

E s un gran placer y privilegio darle la bienvenida al primer volumen de la revista de la Academia Latinoamericana de Médicos intervencionistas en dolor (ALMID). Esta revista pretende con la ayuda de su consejo editorial,

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REVISTA LATINOAMERICANA DE INTERVENCIONISMO EN DOLOR. Vol 1, AÑO 2017

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BIENVENIDA CONTENIDO

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RADIOFRECUENCIA DE NERVIOS ESPLÁCNICOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE WILKIE O SÍNDROME DE ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR.Javier De Andrés Ares, Isabel Brazāo

DEPRESIÓN RESPIRATORIA POR OPIOIDES, UNA COMPLICACIÓN OLVIDADADavid Benavides Zora, Juan Felipe Vargas Silva

PARAPLEJÍA Y PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD TARDÍA POST VERTEBROPLASTIA. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICOAntonio Carlos Rezoagli, Maria Constanza Cannizzaro

DOLOR ÓSEORicardo Plancarte Sánchez, B. Carolina Hernándes Porras

REPORTE DE CASO.BLOQUEO ESP (PLANO DEL ERECTOR DE LA ESPINA) CONTINUO PARA MANEJO DE CRISIS DOLOROSA REFRACTARIA A TRATAMIENTO EN PACIENTE CON ANEMIA FALCIFORME Y DOLOR POST TORACOTOMÍA.Ricardo Pedro Ataca Ugaz, Juan Felipe Vargas Silva, Julian Jaramillo, Carlos RestrepoGarces

CAMBIO DE INTENSIDAD DE DOLOR EN PACIENTES CON BOMBA INTRATECAL EN EL HOSPITAL DR. ARNULFO ARIAS MADRID, 2008 - 2016.Elías Atencio, Jonathan Ostía-Chung, Ulises Ochoa-Deibis

ADHESIOLISIS EPIDURAL PERCUTÁNEA EN EL MANEJO DE LA FIBROSIS EPIDURAL POST-QUIRÚRGICAMarco Antonio Narváez Tamayo

EL “BOOM” DE LA ULTRASONOGRAFÍA EN EL MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO. ¿A QUÉ SE DEBE?Víctor Mayoral Rojals

GUÍA PARA LOS AUTORES REVISTA ALMID


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SÍNDROME DE WILKIE, PINZA AORTO MESENTÉRICA O SÍNDROME DE ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR (SAMS).

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RADIOFRECUENCIA DE NERVIOS ESPLÁCNICOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON SÍNDROME DE WILKIE O SÍNDROME DE ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR.

Autores:

Javier De Andrés Ares MD FIPP*, Isabel Brazāo MD EDPM+.*Hospital Universitario La Paz-Madrid, Spain, +Hospital Central do Funchal,Portugal.

Palabras Clave:

Síndrome de Wilkie, Síndrome de Arteria Mesentérica Superior, Pinza Aorto Mesentérica, Nervios Esplácnicos, Radiofrecuencia, Radiofrecuencia de Nervios Esplácnicos, Dolor Abdominal.

Key words:

Wilkie Syndrome, Superior Mesenteric Artery Syndrome, Abdominal pain, radiofrequency ablation, splanchnic nerves.

SUMMARY:

Superior Mesentric Artery Syndrome is a rare cause of small bowel obstruction that is caused by compression of the duodenum in between the Superior Mesentric Artery and Aorta. Patients present with chronic abdominal pain, vomiting and weight loss, and sometimes it is difficult to diagnose. Conservative management is the choice, but when it fails, surgical approach is needed. We propose an Interventional Approach by Radiofrequency Ablation of the Splanchnic nerves and a therapeutic algorithm.

l síndrome de la Pinza Aortomesentérica (síndrome de Wilkie) es una entidad poco frecuente de obstrucción intestinal alta de origen vascular. Se

produce por la disminución del ángulo que existe entre la Arteria Mesentérica Superior (AMS) y la Aorta, lo cual provoca la compresión de la tercera porción del duodeno.

Aunque puede asociarse a predisposición congénita, es un proceso fundamentalmente adquirido, ligado a situaciones con pérdida de grasa retroperitoneal (anorexia, pérdida súbita de peso, estadio terminal de un tumor…etc) o procedimientos que determinan hiperextensión dorsal (corsé ortopédico, fractura vertebral, cirugía de la escoliosis etc…). Fue descrito por Rokitanski en 1842 y Wilkie publica la primera serie, de 75 pacientes, en 1927.

ETIOLOGÍA.

En el individuo sano, el tejido adiposo y linfático separan la tercera porción del duodeno de la AMS y la Aorta Abdominal, de tal modo que las estructuras vasculares no comprimen el tracto digestivo. En el SAMS el duodeno es comprimido por estas estructuras vasculares.

Las causas de SAMS se pueden clasificar en seis grupos:

1. Causas congénitas, incluyen el ligamento de Treitz corto, lo que provoca que el duodeno se situé suspendido más alto de lo normal (casos de SAMS en gemelos idénticos) y el nacimiento anormalmente bajo de la AMS.

2. Síndromes consuntivos: SIDA, cáncer, grandes quemados, endocrinopatías, malabsorción intestinal. 7

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3. Trastornos de la alimentación: anorexia nerviosa. 4. Postoperatorio de ciertas cirugías: cirugía

ortopédica, cirugía de columna vertebral, adhesiolisis por obstrucción de intestino delgado, cirugía bariátrica.

5. Traumatismos severos: traumatismo craneoencefálico, politraumatismo.

6. Deformidades, enfermedades o traumatismos de la columna vertebral.

Suele ser más frecuente en mujeres y adolescentes o adultos jóvenes.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de sospecha es clínico y la confirmación suele ser radiológica, demostrando la posible compresión duodenal por la AMS. A nivel radiológico se puede medir el ángulo formado por la AMS y la Aorta, siendo este menor de 20 grados (normalmente el ángulo Aorto-Mesentérico es de 25-50º); también se puede medir la distancia entre Aorta y AMS que se encuentra disminuida, siendo en estos casos menor de 10 mm (normal entre 10 y 28 mm).

Se pueden realizar estudios de tránsito, aunque el AngioTAC es la prueba diagnóstica por excelencia, que permite obtener las mediciones adecuadas de los ángulos y distancias previamente descritas.

FIGURA 2: Ángulo formado por la Arteria Mesentérica Superior y la Aorta Abdominal menor de 20º. Son los hallazgos en los pacientes con Síndrome de Arteria Mesentérica Superior o Pinza Aorto Mesentérica. Nótese la compresión que ejercen Arteria Mesentérica Superior y Aorta Abdominal sobre el duodeno. (Modificado de Rudolph´s Pediatrics)

FIGURA 3: Compresión duodenal por la Arteria Mesentérica Superior y la Aorta, que se exacerba en periodos postprandiales tras aumento del flujo mesentérico y llenado del duodeno. (Modificado de Rudolph´s Pediatrics)

CLÍNICA.

Los síntomas son inespecíficos, generalmente presentándose como molestias abdominales tras la ingesta, náuseas y vómitos. Lo más característico es dolor abdominal en epigastrio, generalmente relacionado con la ingesta, y sensación de saciedad tras la misma. El dolor se suele aliviar en decúbito prono, decúbito lateral izquierdo o en posición genupectoral, maniobras analgésicas que lo que hacen es relajar la presión de la arteria mesentérica sobre el duodeno. Otro síntoma muy característico es el reflujo gastroesofágico. De todos modos la

FIGURA 1: Ángulo formado por la Arteria Mesentérica Superior y la Aorta Abdominal mayor de 20º. Son las condiciones normales en pacientes sanos. (Modificado de Rudolph´s Pediatrics)

sintomatología es tan inespecífica, que hace que muchos de estos casos queden infradiagnosticados. Generalmente el cuadro se auto perpetúa, salvo que sea adecuadamente diagnosticado y tratado. Otros síntomas son cuadros diarreicos, hipotensión o hipertensión postprandial, distensión y defensa abdominal y dolor retro esternal.

TRATAMIENTO DE SAMS.

Son tres tipos los tratamientos empleados:

1. TRATAMIENTO CONSERVADOREl tratamiento suele ser conservador, con la intención de ganar peso para aumentar la grasa retroperitoneal de tal modo que aumente el ángulo entre AMS y la Aorta Abdominal con el fin de evitar la compresión duodenal. En la mayoría de los casos se consigue, aunque el hecho de aumentar el dolor tras la ingesta, hace que se perpetúe el círculo vicioso dolor a la ingesta-rechazo de ingesta-pérdida ponderal.

El tratamiento en los casos más severos suele ser comenzar con nutrición enteral por medio de sonda o incluso de nutrición parenteral para conseguir aumento de peso y aumentar el tejido adiposo peri vascular abdominal.

Se le indica al paciente ciertas posturas o la maniobra de Goldthwaite pueden ayudar a sentir menos dolor con la ingesta. Aproximadamente el 70% de los pacientes son tratados con éxito mediante tratamiento conservador.

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEn el 30% restante en los que fracasa el tratamiento conservador, se realiza tratamiento quirúrgico; que puede ser de tres tipos: Intervención de Strong, la Gastroyeyunostomía y la Duodenoyeyunostomía.

• La Intervención de Strong consiste en mantener la integridad del tracto gastrointestinal aumentando el ángulo de salida de la Arteria Mesentérica Superior, pese a ser el mejor desde el punto de vista anatomo funcional, su éxito no supera el 25%.

• La Gastroyeyunostomía permite la descompresión gástrica, pero no alivia la compresión duodenal, por lo que pueden persistir los síntomas digestivos, produciendode un síndrome de asa ciega o de úlceras pépticas recurrentes.

• La Duodenoyeyunostomía es el procedimiento de elección, el que más alta tasa presenta de éxito.

3. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTADado que el dolor es en gran medida el mantenedor del círculo vicioso ingesta-dolor postprandial-rechazo de ingesta-pérdida ponderal; y dado que la cirugía no está exenta de complicaciones (dolor postoperatorio crónico) surge como posibilidad las Técnicas Mínimamente Invasivas con el fin de disminuir el dolor con la ingesta, y así romper el círculo vicioso e intentar la ganancia ponderal en el paciente.

En la transmisión del dolor abdominal, interviene en gran medida el sistema Nervioso Simpático por medio del Tronco Celiaco y los nervios Esplácnicos. Dado que las complicaciones son mayores con el Bloqueo del tronco celiaco que con la radiofrecuencia de los Nervios Esplácnicos recomendamos como primera opción el Bloqueo y radiofrecuencia de los Nervios Esplácnicos; y si fracasan, el Bloqueo Neurolítico del Tronco Celiaco.

RADIOFRECUENCIA DE NERVIOS ESPLÁCNICOS.

ANATOMÍALa inervación simpática de las vísceras del hemiabdomen superior se originan en los axones de D5 a D12. Las fibras se unen formando los nervios Esplácnicos, que confluyen en el Ganglio Celiaco. Son tres los Nervios Esplácnicos:

• El nervio esplácnico mayor se forma por fibras que atraviesan los ganglios torácicos 5º a 9º o 10º; a veces son ocho sus raíces, y lo más frecuente es que sean cuatro. Desciende oblicuamente delante de los cuerpos vertebrales, dando finas ramas a la arteria aorta torácica descendente, y perfora el diafragma a nivel del pilar diafragmático, entre sus porciones interna y externa. En el trayecto del nervio suele existir


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un ganglio esplácnico, justamente a nivel de las vértebras torácicas D11-D12.

• El nervio esplácnico menor surge de los ganglios simpáticos 9º o 10º a 10º u 11º, y perfora el diafragma juntamente con el nervio esplácnico mayor. A veces pasa a la cavidad abdominal por el orificio aórtico.

• El nervio esplácnico inferior nace del 12º ganglio simpático torácico y generalmente acompaña al tronco simpático para atravesar el diafragma, entre el pilar aórtico y el músculo psoas, más lateralmente que los nervios esplácnicos mayor y menor. Generalmente pasa con la vena ácigos o la hemiácigos.

Tienen estrecha relación con los cuerpos vertebrales de D11 y D12.

INDICACIONES.

• Dolor por proceso Neoproliferativo Visceral: Páncreas, Esófago Distal, Estómago, Colon Transverso.

• Pancreatitis Crónica• Síndrome de Wilkie o Síndrome de la Arteria

Mesentérica Superior o Pinza Aorto Mesentérica.

TÉCNICA.

Paciente con consentimiento informado, entendiendo adecuadamente las expectativas a lograr con el bloqueo/la Radiofrecuencia, con estudio de coagulación sin alteraciones, en ayunas y con

FIGURA 4: Relaciones anatómicas del Plexo Celiaco con los Nervios Esplácnicos y la cadena Simpática Ganglionar.

FIGURA 5: Imagen oblícua para mostrar puntos de entrada a nivel de D11 y D12. La entrada puede ser infra costal o supracostal, en este caso se ha elegido la infracostal.

vía venosa periférica. Se recomienda realizar un bloqueo diagnostico previo, y si es positivo realizar la radiofrecuencia para lograr un alivio más duradero.

En pacientes ingresados se puede realizar bloqueo y/o Radiofrecuencia bilateral. No se aconseja en régimen ambulatorio, teniendo siempre presente la posible complicación de Neumotórax.

• Paciente en decúbito prono.• Localizar D11 y D12.• Se da cierta oblicuidad al arco en C, no demasiada

por entrar muy lateral y mayor posibilidad de realizar neumotórax.

• Punto de entrada en unión costilla y cuerpo vertebral.

• Se avanza aguja hasta situarla en la parte lateral del cuerpo de D11 y otra en cuerpo lateral de D12.

• Se avanza hasta dejar punta en unión de 1/3 anterior con 2/3 posteriores.

• Estimulación sensorial de 50 Hz se debe sentir en epigastrio.

• No debe haber contracción intercostal con el estímulo motor a 2Hz.

• Se comprueba buena difusión de contraste retrocrural.

• Inyectar 2 ml de anestésico local: Lidocaína 2%.• Lesionar 90º durante tres minutos.

FIGURA 6: Imagen lateral en la que se muestra los trocares en cuerpo vertebral de D11 y de D12, en su cara lateral

FIGURA 7: Imagen oblicua final de la posición de los trocares antes de realizar la estimulación

FIGURA 9: Imagen anteroposterior de técnica bilateral, no recomendable en pacientes ambulantes, si en ingresados.

FIGURA 10: : Imagen lateral de técnica bilateral.

FIGURA 11: Fotografía mostrando la radiofrecuencia de Nervios Esplácnicos de manera bilateral. Nótese la importancia de ser realizada bajo ansiolisis o sedación consciente.

FIGURA 8: Imagen oblicua final de la posición de los trocares antes de realizar la estimulación

COMPLICACIONES.

• Neumotórax.• Quilotórax si se lesiona Conducto Torácico.• Hipotensión.• Lesión nerviosa radicular.


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FIGURA 12: Protocolo propuesto del manejo del paciente con SAMS. Nótese el papel primordial de la Unidad de Nutrición así como del apoyo Psicológico que hay que aportar al paciente.

DOLOR ABDOMINAL SÍNDROME AORTO MESENTÉRICO

1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

2. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA

3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

RESOLUCIÓN CUADRO

RESOLUCIÓN CUADRO

RESOLUCIÓN CUADRO

INTERVENCIÓN DE STRONG

RESOLUCIÓN CUADRO

NO RESOLUCIÓN

NO RESOLUCIÓN

NO RESOLUCIÓN

DODUENOYEYUNOSTOMÍA

GASTROYEYUNOSTOMÍA

NO RESOLUCIÓN

1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

2. NUTRICIÓN ENTERAL

3. NUTRICIÓN ENTERAL

1. SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

1. BLOQUEO DIAGNÓSTICO NN ESPLÁCNICOS

NEUROLISIS GANGLIO CELIACO

RADIOFRECUENCIA NN ESPLÁCNICOS

2. BLOQUEO DIAGNÓSTICO TRONCO CELIACO

SOPORTE ANALGÉSICO

SOPORTE ANALGÉSICO

SOPORTE PSICOLÓGICO

UNIDAD DEL DOLOR

CIRUGÍA DIGESTIVANO

RESOLUCIÓNRESOLUCIÓN

CUADRO

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INTRODUCCIÓN.

L

DEPRESIÓN RESPIRATORIA POR OPIOIDES, UNA COMPLICACIÓN OLVIDADA

os opioides son el pilar del manejo tanto del dolor agudo severo como del dolor crónico oncológico y continúan siendo la primera intervención

farmacológica para el dolor en el paciente hospitalizado (1–4). El uso de opioides se ha vuelto una práctica habitual y en la gran mayoría de pacientes puede ser manejada de manera apropiada. A pesar de ello, son comunes las diversas reacciones adversas, tales como náuseas, vómito, sedación y depresión respiratoria a pesar del manejo con dosis analgésicas adecuadas, por lo cual estos efectos secundarios no deben ser trivializados. Las náuseas y el vómito son comunes y generan morbilidad para los pacientes, además la sedación excesiva puede contribuir al aumento de la morbilidad y mortalidad (1).

Sin embargo, la depresión respiratoria es la complicación de mayor riesgo por el uso de los medicamentos opioides, evidenciado a su vez en que la sobredosis por medicamentos es la principal causa de muerte accidental en Los Estados Unidos (5); de las cuales tres de cada cinco muertes por sobredosis involucran opioides y la mitad de esas muertes, son productos de prescripciones por el personal de la salud (6).

La analgesia inducida por opioides y la depresión respiratoria surgen de la estimulación de los receptores opioides μ (MOR). Los MOR se expresan en las neuronas involucradas en el control de la respiración, principalmente ubicadas en el tronco encefálico. Son variados los centros respiratorios responsables de la depresión respiratoria, entre los cuales se han encontrado implicados los centros del tronco encefálico como el complejo pre-Botzinger, los núcleos del tracto solitario, del Rafé, Parabraquiales, y de Kolliker-Fuse. También se asocia la inhibición de quimiorreceptores que responden a la hipoxia (7). Las alteraciones respiratorias inducidas por opioides son complejas, producen hipercapnia y una reducción en el volumen corriente y volumen minuto. Todo esto se manifiesta como bradipnea y respiración irregular con hipercapnia e hipoxia, induciendo posteriormente al paro respiratorio (3,8–12). Por otro lado, también se debe tener en cuenta que una de cada cuatro personas que reciben de manera crónica opioides prescritos para dolor no asociado a cáncer en atención primaria tienen problemas con adicción (13).

Autores:

David Benavides Zora*, Juan Felipe Vargas Silva‡

*Médico y Cirujano. Universidad La Sabana.

‡Médico Anestesiólogo, especialista en medicina del dolor y cuidado paliativo. Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

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La frecuencia de depresión respiratoria por el uso de opioides oscila en general entre 1-2% (1,14). Pero su incidencia puede variar desde 0,1 al 45,9% (15,16), evidenciando la falta de unificación de criterios y la poca confiabilidad de la incidencia descrita, debido a las distintas definiciones y puntos de corte en los diferentes estudios (16,17).

En el presente estudio se hace una revisión descriptiva teniendo como objetivo estandarizar la definición, diagnóstico y plantear con base en ello un abordaje y tratamiento de la depresión respiratoria por opioides.

METODOLOGÍA.

Se realizó una revisión descriptiva que no incorpora una evaluación sistemática de la calidad de la literatura, con bases documentales en las bases de datos de Pubmed y Medline mediante términos MeSH.

Se utilizó una combinación de palabras clave y se ampliaron los registros por el método de Snowball, que consiste en una revisión creciente de artículos, orientando hacia a la ampliación exhaustiva del concepto en las palabras clave hacia nuevas referencias, hasta que la perspectiva del mismo se considere que esté agotada. Los estudios presentados a continuación son aquellos que los autores juzgaron ser más representativos de la más alta calidad metodológica (por ejemplo, estudios prospectivos, aleatorizados y revisiones sistemáticas) o los más relevantes al tema discutido. Los términos MeSH usados fueron:

• #1 «opioid»[MeSH Terms] OR «Opioid peptides» [MeSH Terms] OR «Morphine» [MeSH Terms] OR « Analgesics, Opioid [Pharmacological Action] » [MeSH Terms].

• #2 «respiration disorders»[MeSH Terms] OR « Respiratory Insufficiency »[MeSH Terms].

DESARROLLO Y DISCUSIÓN.

DEFINICIÓN:La literatura no es clara para ofrecer una definición universal de depresión respiratoria. En la búsqueda

realizada se encontraron definiciones, en estudios retrospectivos y meta-análisis (9,18).

Una revisión sistemática de la literatura reciente evidenció que el término depresión respiratoria no tiene una definición clara. Mostrando que los estudios tienen como parámetro solo la frecuencia respiratoria en la mayoría de los casos, como también la hipercapnia, saturación < 90%, aumento del nivel de sedación, administración de naloxona, o una combinación entre estas (14,17).

En una encuesta realizada por la Sociedad Americana de Enfermería para el Manejo del Dolor (ASPMN) muestran que la definición más común fue: frecuencia respiratoria <8 (41.2%; n 1⁄4 42). Otro gran porcentaje, usaba como punto de corte < 10 respiraciones por minuto (30.4%; n 1⁄4 31) y < 12 (5.9%; n 1⁄4 6) (19), y en menor porcentaje usaban la saturación de oxigeno (SpO2%). La definición únicamente con base en la SpO2% o en la bradipnea es incierta e imprecisa, debido a que no se relaciona directamente con la depresión ventilatoria en respuesta a la estimulación por el CO2

(9,14). Para esta revisión y el posterior abordaje se tomará la definición optada por la American Society of Anesthesiologists (ASA) (12), quienes indican depresión respiratoria por cualquiera de estos parámetros:

1. Bradipnea <10 rpm2. SpO2 < 90%3. Hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg)

Teniendo en cuenta que otras mediciones de la función respiratoria como el volumen minuto o signos clínicos (sedación, apnea periódica, cianosis) también proveen marcadores de depresión respiratoria. (12)

PREVENCIÓN Y MONITORIZACIÓN:De los eventos de depresión respiratoria se encontró que las principales causas y equivocaciones asociadas eran: errores de dosis de la medicación en un 47%, un 29% por monitoreo inapropiado, un 11% relacionado con otros factores como las interacciones con medicamentos entre otros (18). Por lo tanto, se hace evidente que la mejor forma de prevenir la depresión respiratoria es con una adecuada valoración del


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riesgo de complicaciones, una monitorización estrecha y un adecuado uso de los opioides. Debe realizarse una adecuada titulación, lenta, usando la dosis efectiva más baja, teniendo un cuidado especial en las interacciones con otros medicamentos (9,12,20).

La evidencia es débil y dividida sobre qué tipo de opioide y que vía son las más seguras que tengan una menor incidencia de complicaciones. Hay una incidencia menor de depresión respiratoria con el uso de catéter epidural continuo sobre opioide intravenoso(12), sin embargo, no se encontró una fuerte evidencia soportando el uso de un tipo de opioide comparado con otro o una vía de administración sobre otra (9,12).

Como monitorización se refiere, en esta revisión, a la valoración de la sedación y la ventilación por el personal de enfermería y médico, el uso de oximetría, capnografía y gases arteriales. Se ha estimado que el 97% de los pacientes con depresión respiratoria por opioides, pueden ser prevenidos con una adecuada monitorización(21). Sin embargo, no hay guías universalmente aceptadas para la monitoria y la evaluación segura de la depresión respiratoria.

Para un abordaje adecuado de la depresión respiratoria por opioides se deben tener en cuenta los factores de riesgo previos al uso de opioides (Tabla 1). Se encuentra que en la mayoría de los pacientes la sedación precede la depresión respiratoria(22), teniendo un pico máximo de complicaciones durante las primeras 24 horas del uso de opioides (9,14,21,23) y en general, la depresión respiratoria ocurre en los pacientes mientras se encuentran dormidos (9).

Si un paciente tiene alto riesgo de sedación o depresión respiratoria se sugiere realizar monitorización con oximetría continua, valoración seguida de la ventilación y sedación por parte de enfermería (9,12).

Las respiraciones deben ser contadas por un minuto completo mientras el paciente este en un estado descansado o dormido en un ambiente silencioso (9). Sin embargo, una revisión de practica notó que las enfermeras anotaron la frecuencia respiratoria en menos del 50% de las veces (9).

Es conocida la utilidad de la capnografía tanto para prevención como en el diagnóstico de la depresión respiratoria por opioides (1,9,18,19,24), sin embargo la disponibilidad y su dificultad para la interpretación aun no la hacen una herramienta práctica.

Mugabure y colaboradores (20) sugieren la frecuencia de la monitorización por enfermería cuando se usan opioides hidrofílicos o lipofílicos por vía neuroaxial.

Cuando se usan opioides hidrofílicos, se recomienda valoración cada hora por las primeras 12 horas, después cada 2 horas por las siguientes 12 horas. Después de 24 horas, se deberá vigilar según la condición clínica de cada individuo.

Para opioides lipofílicos se debe realizar monitorización continua por los primeros 20 minutos, luego cada hora por 2 horas, luego se debe monitorizar según condición clínica de cada paciente (20).

ABORDAJE Y TRATAMIENTO:Para el abordaje de la depresión respiratoria se utilizará el algoritmo propuesto (Figura 1), en el cual en primera medida se tiene como punto de partida la montorización propuesta anteriormente.

TABLA 1: Factores de riesgos de depresión respiratoria (9)

*Benzodiacepinas, otros opioides, alcohol, anithistamínicos.**Síndrome de apneas-hipopneas obstructiva del sueño*** Falla renal, falla hepática, enfermedad sistémica grave.

Factores de riesgo para depresión respiratoria

No consumidor de opioide

Adultos mayores

Consumidor de otros depresores*

Primeras 24 horas de administración de opiodes

Factores de riesgo de SAHOS o SAHOS establecido**

Comorbilidades***

Opioide parenteral o PCA

Si el paciente presenta alguno de los criterios de la ASA

(12) para diagnóstico de depresión respiratoria, como primera medida se debe detenetr la administración del opioide y despertar al paciente mediante estimulo auditivo o doloroso ordenando que tome respiraciones profundas y seguidas (9,10).

Si con esta medida el paciente logra llegar a sus parámetros respiratorios normales, se debe vigilar al

FIGURA 1: Algoritmo de manejo de depresión respiratoria

paciente por 4 a 6 horas mínimo continuamente hasta que se considere seguro que el cuadro resolvió.

Si el paciente sigue en depresión respiratoria se recomienda pedir ayuda médica y de enfermería, ventilar con máscara facial y tomar gases arteriales, teniendo como referencia el valor de PaCO2 >50 mm Hg para hipercapnia (12,19,20,25). En ocasiones la ventilación con máscara facial puede

Identifique pacientes en riesgo y evite interacciones medicamentosas para

prevenor complicaciones

Depresión respiratoria

Efectivo?

No Sí

Monitorize con un intervalo adecuado

según tipo de opioide y vía de administración

Suspenda la administración del opioide y alerte al

paciente

Verificación con máscara facial,

tome gases arteriales

Considere ventilación no invasiva o intubación orotraqueal.

Considere uso de Naloxona

Vigile al paciente por 4-6 horas o más según opioide y vía de administración


1918

ser difícil siendo necesario maniobras de subluxación mandibular o ventilación a dos manos para lograr un adecuado sellado (10).

Si el paciente continúa hipercápnico y no es alertable se procederá a la administración endovenosa de naloxona. La administración de naloxona se puede administrar cada 2-3 minutos en bolos de 0,1 a 0,2 mg IV (18).

También se puede dar un esquema con dosis inicial de 0,04 mg IV en el adulto incrementando la dosis cada 2 a 3 minutos del siguiente modo: 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 10 mg, hasta un máximo de 15 mg. La dosis inicial de naloxona en niños menores de de 5 años o de 20 kg es de 0,1 mg/ kg. Y esta se debe dar hasta alcanzar el efecto deseado de reversar la depresión respiratoria en ambos casos (10).

Cuando la reversión es exitosa es necesario vigilancia durante las primeras 4 a 6 horas incluyendo una auscultación cardiopulmonar para valorar la presencia de edema pulmonar de presión negativa secundario a la depresión respiratoria. Si se tienen signos o síntomas de edema pulmonar se recomienda proceder con ventilación de presión positiva mediante intubación orotraqueal o ventilación no invasiva.

Por otro lado, si la reversión es exitosa pero transitoria es una indicación de infusión continua de naloxona o de intubación orotraqueal.

Cuando después de 15 mg de naloxona el paciente no fue reversado, es improbable que la causa de la depresión sea una sobredosis de opioides, y por lo tanto es necesario buscar otras causas teniendo una alta probabilidad de requerir ventilación mecánica invasiva (10).

OTROS PUNTOS CLAVES:No hay correlación entre la dosis requerida de naloxona y el grado de intoxicación por opioides, como tampoco entre el pico de la concentración plasmática y la intoxicación (26), por lo tanto si un paciente es revertido rápidamente, no se debe presumir un grado leve de intoxicación y este debe

continuar monitorizado al menos durante 24 horas posterior al evento.

Es necesario prestar atención al edema pulmonar secundario a la depresión respiratoria, ya que tiene una alta mortalidad (10).

CONCLUSIONES.

La definición de depresión respiratoria no está estandarizada ni existe un consenso entre las distintas instituciones, por lo cual lo más práctico y conveniente es tomar la definición ofrecida por el ASA en la cual se tiene en cuenta la mayoría de los parámetros respiratorios.

La mejor forma de tratar una depresión respiratoria es mediante la prevención y la mejor forma de prevenir la depresión respiratoria es con una adecuada valoración del riesgo de complicaciones, una monitorización estrecha y un adecuado uso de opioides. Por otro lado no todos los pacientes requieren de la administración inmediata de Naloxona, algunos pacientes con sólo la estimulación y respiración espontánea profunda pueden salir de una depresión respiratoria sin necesidad de llevarlos a efectos adversos o sobrecostos del uso de la Naloxona. Y cuando se administra, se debe titular cada 2 a 3 minutos, y posteriormente valorar al paciente hasta 6 horas posterior al evento para mirar complicaciones o recurrencia de la depresión. BIBLIOGRAFÍA.

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26. Rigg Jra. Ventilatory Effects And Plasma Concentration Of Morphine In Man. 1978;


2120


2120

INTRODUCCIÓN.

E

PARAPLEJÍA Y PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD TARDÍA POST VERTEBROPLASTIA. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

s bien sabido por todos aquellos que tenemos actividad intervencionista o quirúrgica sobre la columna vertebral, consideramos a la arteria de

Adamkiewicz como un elemento anatómico a considerar. Asimismo sabemos de su incierta ubicación y por ende debemos considerar que cuanto más cercano esté nuestro procedimiento a las vértebras vecinas al diafragma más chance de ocurrir un incidente, y aún más si ese procedimiento se desarrolla en el lado izquierdo.

La médula espinal tiene una irrigación sanguínea mucho más compleja pero menos efectiva que el cerebro, ya que depende de vasos de diámetros muy pequeños procedentes de las arterias vertebrales. En general, la circulación suplementaria de los vasos medulares proviene de las arterias radiculares, que ingresan a la médula aprovechando las raíces nerviosas que emergen o llegan a ella.

La más importante de todas es la arteria de Adamkiewicz, cuya localización ha sido motivo de muchos estudios. El origen de la arteria se da frecuentemente (en el 45% de los casos) entre los espacios T8 y T12 para las intercostales, llegando en algunas oportunidades por L1. La mayoría de las veces, 75%, son arterias intercostales o lumbares del lado izquierdo. De todas maneras, la posición exacta de la arteria radicular magna en el hombre no permite diseñar una estrategia absolutamente confiable que descarte, por ejemplo, la posibilidad de isquemia medular durante situaciones como puede ser el clampeo de la Aorta. (1,2,3,4)

Se han descripto alteraciones de la circulación medular que por distintos mecanismos (embolias, arteriosclerosis, anestesia regional del neuroeje, etc.) pueden llevar a la isquemia de la médula con sus consecuencias clínicas.

Autores:

Dr. Antonio Carlos Rezoagli, MD, FIPP. Médico Anestesiólogo. Experto en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Director Médico

Dra. María Constanza Cannizzaro. Médica Anestesióloga.

Centro Integral de Medicina y Cirugía del Dolor - Cemecid-Buenos Aires, Argentina.

Resumen:

Se presenta un caso clínico de paraplejía y anestesia tardía post cementación vertebral, en una paciente geronte con múltiples fracturas aplastamientos vertebrales. Se le realizaron vertebroplastias percutáneas en 7 cuerpos vertebrales en un solo tiempo porque la misma presentaba importantes comorbilidades, además de su edad avanzada. En el postoperatorio inmediato presentó plejía y anestesia completa de miembros inferiores, que fue revirtiendo parcialmente con el correr del tiempo. En la conclusión se evalúan distintas alternativas causales de la complicación.

Abstract:

We present a clinical case of paraplegia and late anesthesia after spinal cementation, in a geronte patient with multiple vertebral crushing fractures. Percutaneous vertebroplasty was performed in 7 vertebral bodies in a single time because she presented important comorbidities in addition to his advanced age. In the immediate postoperative period, she presented paraplegia and complete anesthesia of lower limbs, which was partially reversed over time. In the conclusion different causal alternatives of the complication are evaluated.

Pero debemos recordar que la irrigación de la médula espinal no solo depende de la arteria de Adamkiewicz. Para ello haremos un repaso anatómico de esta irrigación, y en él incluiremos la irrigación de las vértebras, principalmente a nivel lumbar, como parte importante para la interpretación del caso clínico que desarrollaremos a continuación.

La irrigación de la médula espinal proviene de una red arterial perimedular establecida en las hojas de la piamadre. Está conformada por dos sistemas: 1) las arterias espinales anteriores y posteriores y 2) las ramas espinales. Las primeras tienen su origen en la vecindad del encéfalo, proyectándose desde cefálico a caudal. Describiremos a continuación tales arterias.

1.a Arterias Espinales Anteriores: Nacen de las arterias Vertebrales en las inmediaciones de la arteria Basilar. Tal como dijimos, se dirigen hacia caudal y medianamente, para unirse en la línea media en una sola arteria, la arteria espinal anterior. Esta arteria medial, desciende verticalmente en sentido anterior a la fisura media anterior de la médula espinal.

1.b Arterias Espinales Posteriores: Estas arterias tienen su origen bien en las arterias Vertebrales cuando éstas abrazan la cara lateral de la médula oblongada o bien de las arterias Cerebelosas posteroinferiores. Viajan hacia caudal a los lados de la cara posterior de la médula, para dividirse en dos ramas: una anterior y otra posterior. La rama anterior desciende anteriormente a las raíces posteriores de los nervios espinales, y la rama posterior, discurre posteriormente a estas raíces y es más voluminosa.

Estas arterias espinales, anteriores y posteriores, son delgadas, y se anastomosan con ramificaciones de las ramas espinales que las reemplazan y continúan su recorrido hasta el extremo inferior de la médula espinal.

2) Ramas Espinales: Las ramas espinales nacen, a lo largo de la columna vertebral, de ramificaciones de la aorta, como son las arterias vertebrales, intercostales posteriores, lumbares y

sacras laterales. Cada rama espinal penetra en el conducto vertebral por los agujeros de conjunción, y se divide en dos ramas que acompañan a las dos raíces de cada nervio espinal.

2.a Una rama anterior que se va a dirigir a la fisura media anterior, dividiéndose en una rama ascendente y otra descendente, que se anastomosa con las ramificaciones de sus homónimas superior e inferior, para terminar hacia inferior anastomosándose con la arteria espinal anterior.

2.b Una rama posterior que va a acompañar a la raíz posterior hasta la médula espinal y al igual que la rama anterior, se bifurca en ramificaciones ascendentes y descendentes para unirse a las prolongaciones de las ramas terminales de las arterias espinales posteriores.

Las ramas arteriales longitudinales, cuya ubicación es la piamadre, dan origen a ramas transversales. Esta ramas transversales se anastomosan entre sí formando la red perimedular circundando a la médula espinal. De esta red nacen las arteriolas que penetran en la médula espinal perpendicularmente a la superficie. Se conocen las arterias de la fisura media anterior, arterias medias posteriores y las ramas radiculares. (5)

Ampliaremos la descripción, en función de las vértebras torácicas y lumbares, por el especial interés que surge por el procedimiento realizado. Los segmentos vertebromedulares torácicos y lumbares cumplen con un patrón de irrigación similar. Ambos segmentos reciben sangre arterial de ramas terminales de la aorta.

La Aorta torácica da ramas viscerales (bronquiales, esofágicas y mediastínicas) y ramas parietales. Estas ramas parietales resultan de especial interés para la irrigación de la columna vertebral, siendo las arterias Intercostales Posteriores las que cumplen esta función.

Son habitualmente en cada lado un numero de ocho o nueve, ubicadas en los últimos ocho o nueve


2322

espacios intercostales. (Los superiores a éstos, proceden de la intercostal suprema, rama de la arteria subclavia.) Nacen de la cara posterior de la Aorta, a ambos lados de su línea media. Estas arterias intercostales posteriores discurren apoyadas en los cuerpos vertebrales y posteriores al tronco simpático. Emiten dos ramas terminales, la rama dorsoespinal y la arteria intercostal posterior propiamente dicha. Esta última arteria será la responsable de la irrigación de los músculos intercostales, musculatura y piel adyacente.

La rama dorsoespinal se dirige posteriormente y se divide frente al agujero de conjunción en dos ramas: una espinal y otra dorsal. La rama espinal ingresa en el agujero intervertebral y se distribuye en las vértebras y en el conducto vertebral, descripta más arriba. La rama dorsal discurre entre las apófisis transversas y se ramifica entre los músculos y tegumentos del dorso.

La Aorta abdominal proporciona las arterias Lumbares. Estas arterias en un total de cinco por cada lado. Las cuatro superiores surgen desde la Aorta abdominal directamente, en cambio la quinta se desprende de la arteria Sacra media. Presentan una disposición similar a las arterias Intercostales Posteriores.

Las arterias lumbares se dirigen lateralmente y pasan posteriores al tronco simpático. La primera arteria lumbar discurre generalmente posterior al pilar diafragmático correspondiente. Estas arterias penetran luego por debajo del ligamento arqueado medial y corren en el canal lateral vertebral. Cuando llegan al agujero de conjunción vertebral se dividen en dos ramas terminales: una posterior o dorsoespinal y otra anterior o abdominal.

La rama dorsoespinal, es análoga a la de las arterias intercostales posteriores, y proporciona una rama espinal, destinada al contenido del conducto vertebral y a la vértebra, y la rama dorsal que se distribuye en los músculos y tegumentos de la región lumbar. La rama terminal abdominal o anterior, se distribuye en la pared lateral del abdomen.(6)

CASO CLÍNICO.

Paciente femenina de 92 años de edad, internada por presentar Dorsolumbalgia secundaria a fracturas vertebrales múltiples producto de caída desde su propia altura.

Dentro de los antecedentes clínicos se encontraban 1) Osteoporosis severa, medicada con citrato de calcio, 2) Arritmia Cardíaca de más de 15 años de evolución a la fecha, por lo que tenía implantado desde hacía más de 10 años un Marcapaso Definitivo, y a la vez medicada con Amiodarona, 3) Hipertensión Arterial, medicada con Losartán y Bisoprolol 4) Cáncer de Piel tratado sin complicaciones, 5) Trombosis venosa profunda de miembros inferiores por lo que se encontraba anticoagulada y como antecedente inmediato 6) Neumonitis dos meses atrás. A la vez presentaba como antecedentes traumáticos Fractura de Pelvis por caída tras un asalto en la vía pública sufrido 8 años atrás y fracturas costales dos meses previos al incidente que motiva esta comunicación.

Tal como se hace referencia, la paciente sufrió caída desde su propia altura, con impacto de su espalda con el piso. Desde ese momento comenzó con lumbalgia y dorsalgia, lo que motivó la consulta y posterior internación debido al intenso dolor. Al ingresar a la internación se le realizó una Tomografía Axial Computada que arrojó lo siguiente: Rotoescoliosis con el agregado de cifosis dorsal. Signos francos de osteopenia generalizada, colapsos múltiples a nivel de los cuerpos vertebrales T6, T7, T8, T9, L1, L4 y L5, todas sin afectación del muro posterior. Al momento de la evaluación de la paciente por nuestro equipo de Medicina del Dolor, se decide iniciar tratamiento farmacológico con Oxicodona 10 mg cada 12 horas y se plantea la posibilidad de realizar en dos etapas la cementación de las vértebras. En un primer tiempo, las torácicas, puesto que éstas representaban en ese momento el mayor dolor y la imposibilidad de alimentarse sentada, como así también rotar en la cama y movilizar los miembros inferiores dado el antecedente de la trombosis venosa profunda. Esta inmovilidad y el antecedente llevó a que la misma siguiera con la antioagulación mientras estaba postrada en la cama.

Al evaluarse los estudios preoperatorios se constató que la misma presentaba Insuficiencia Cardíaca Grado II-III, con Insuficiencia Aórtica moderada-severa. Si bien se había planificado la cementación vertebral con Neuroleptoanalgesia, esto determinó la mayor severidad del estado clínico de la paciente, además de su Osteoporosis severa. Al momento de programar la cementación, se procedió a revertir la anticoagulación y a manejarla con Heparina de bajo peso molecular.

Se obtiene consentimiento informado de la paciente, como así también se le informa a la familia los riesgos propios del procedimiento y a la vez los que pueden surgir por las condiciones clínicas previas y las actuales, debidas a la postración que sufría la paciente en ese momento.

En esta primera instancia, ingresa a quirófano para la cementación de las vértebras torácicas T6, T7, T8 y T9. Al ingreso, se obtienen valores de presión arterial de 210-85 mm Hg. Se le administra como medicación para la sedoanalgesia Midazolam 1 mg y Fentanilo 50 mcg por vía intravenosa, además de Cefazolina 1 gr como antibiótico pre-incisión. De esta manera se logran descender los valores a 180- 80 mm Hg, y estabilizarlos durante unos minutos lo que alentó para iniciar el procedimiento. Se realizó durante el procedimiento monitoreo del ritmo y frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y tensión arterial.

Al momento de la infiltración de anestésico local en piel se le administran 20 mg de propofol. Se constataron valores altos de presión arterial, superiores a los 180 mm Hg, que descienden con la administración de propofol.

El procedimiento se inicia en estas condiciones, decidiendo en común acuerdo con la médica anestesióloga de no profundizar más el plano de sedación ya que la paciente presentaba una condición cardiológica no favorable. Luego de la infiltración de la piel y el periostio y el intento de colocar la aguja de vertebroplastia en el pedículo de la vertebra T6, la paciente refiere dolor y comienza a moverse en la camilla quirúrgica, lo que motiva profundizar el plano de sedación, pero la misma comienza con una

excitación franca concomitante a una importante caída de la saturación de oxigeno en la sangre con valores promedios entre el 60 y 70%. Se decide en ese momento desistir del procedimiento y recuperar la paciente.

La estrategia que se planteó a continuación fue realizar el procedimiento en la totalidad de las vértebras, siendo estas un total de 7, bajo anestesia general y disponer para el postoperatorio de una cama en la Unidad de Cuidados Intensivos.

En los días que transcurrieron hasta este segundo procedimiento se revisó la medicación antihipertensiva y se ajustó la misma, lográndose que la misma presente valores aceptables para la vertebroplastia múltiple. Otra vez se manejó la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular todo el tiempo entre los dos procedimientos.

Nuevamente la paciente ingresa a quirófano 8 días después del primer intento y con valores de presión arterial estabilizados. La estrategia y plan de procedimientos consistió en llevar adelante la cementación de T6, T7, T8, T9, L1, L4 y L5 en un solo tiempo y con abordajes monopediculares, bajo anestesia general.

Las inserciones de los trócares de vertebroplastia se posicionaron en los pedículos T6 derecho, T7 izquierdo, T8 derecho, T9 izquierdo, L1 izquierdo, L4 derecho y L5 izquierdo. La ubicación de los trócares se debió al mejor abordaje posible dado por la rotoescoliosis y cifosis previa que presentaba la paciente.


2524

El procedimiento se realizó sin inconvenientes manteniéndose los parámetros vitales de la paciente sin alteraciones. Al finalizar el procedimiento y encontrándose la paciente ya en condiciones de responder a preguntas básicas se le ordena que mueva los cuatro miembros respondiendo sin inconvenientes a la solicitud. El procedimiento demandó un total de 2 horas incluyendo la anestesia y la recuperación de la misma. La paciente abandonó la sala de operaciones a las 22:15 horas, lúcida, vigil, sin el dolor previo, solamente con el dolor del procedimiento y fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos.

El postoperatorio durante esa noche transcurrió normalmente y el dolor fue tratado con Ketorolac 30 mg intravenoso.

Transcurridas las 10 primeras horas del postoperatorio sin complicación alguna para referir, la paciente se moviliza sola del decúbito dorsal al lateral por un momento, aproximadamente 10 minutos. Luego de ello regresa al decúbito dorsal y percibe un dolor lumbar y que no puede mover las piernas y la pérdida de sensibilidad de las mismas. Inmediatamente es evaluada por el médico de Cuidados Intensivos comprobándose la paraplejía.

Se le realizó una Tomografía Axial Computada inmediatamente y se comprueba la ocupación total del tronco de la arteria lumbar L1 izquierda y su rama dorso-espinal, como así también de la rama de la misma que provee nutrición al cuerpo vertebral L1.

La paciente evolucionó los primeros días con parálisis completa de los miembros inferiores y abolición total de la sensibilidad en territorios L1 hacia distal. A la vez desarrolló incontinencia rectal y vesical.

Al cuarto día de internación presenta trombosis venosa profunda de la vena humeral derecha por lo que se inicia inmediatamente la anticoagulación.

Al 7mo día comienza a recuperar la sensibilidad en territorios distales a L3 inclusive. Progresivamente va recuperando la motilidad en esos territorios, pero no siendo lo mismo para L1 y L2, como tampoco recuperó la continencia rectal y vesical.

Al cabo de 10 días la paciente es enviada a una habitación de internación normal y a los 12 días es enviada a su domicilio para iniciar el proceso de rehabilitación.

En esa oportunidad, es evaluada por la médica fisiatra de nuestro equipo mediante el Índice de Barthel. Este índice o escala mide la capacidad de una persona para realizar 10 actividades de la vida diaria, que se consideran básicas, de esta forma se obtiene una estimación cuantitativa de su grado de independencia. Esto permite una valoración funcional para encarar la rehabilitación.

Se debe interrogar al paciente sobre cada una de las actividades correspondientes y según su capacidad para realizarla se dará un puntaje entre 0, 5 ó 10 (hasta 15 para determinadas actividades), con un puntaje máximo de 100 puntos (90 si utiliza silla de ruedas).

De acuerdo al puntaje obtenido en el índice de Barthel, se clasifica la funcionalidad de un paciente o el grado de rehabilitación. Si el puntaje es igual a 100 el paciente podrá hacer sus actividades diarias de autocuidado sin un asistente de salud, sin que esto signifique que pueda vivir solo.

Cuanto más cerca esté a 0, mayor será su dependencia.También se conoce como Indice de discapacidad de Maryland.

Puntaje Clasificación

<20 Dependencia total

21 – 60 Dependencia severa

61 – 90 Dependencia moderada

91 – 99 Dependencia leve

100 Independencia

De acuerdo al puntaje se hace la siguiente clasificación:

Nuestra paciente presentaba al llegar a su domicilio un puntaje de 25, lo que la hacía dependiente de una persona a su cuidado.

Con el transcurso del tiempo, fue recuperando motilidad y sensibilidad distal, pero no pudo lograr la bipedestación. Toleró con el tiempo la sedestación en silla de ruedas.

CONCLUSIONES.

El caso presentado representa un desafío terapéutico, tanto desde el punto de vista estratégico al tener que definir la mejor conducta terapéutica y oportunidad del procedimiento, como luego desde el punto de vista diagnóstico para la complicación que se presentó. Si bien la paciente presentó una paraplejía, ésta no fué inmediata.

La disposición anatómica de la arteria magna de Adamkiewicz nos refiere que la mayoría se presenta del lado izquierdo, pudiendo afectar a la arteria lumbar L1 pero es también sabido que un abordaje transpedicular izquierdo de la vértebra L1 está muy alejado de dicho vaso, no resultando ser un factor de peligro.

La importancia de la irrigación proporcionada por la arteria de Adamkiewicz a la circulación medular, no resulta ser lo más importante como complemento de irrigación, puesto que la obstrucción del flujo de una arteria lumbar también representa un peligro para la médula espinal, como lo es en este caso.

La inyección de contraste previo en el cuerpo vertebral no hubiese indicado la fuga del cemento hacia el vaso arterial, puesto que este procedimiento es confiable para la circulación venosa de menor presión que la arterial. Pero sí es aceptado que el cemento ingrese a

la arteria por la presión que se realiza para el ingreso del cemento al cuerpo vertebral.

Quedaría como hipótesis en este caso, que la anticoagulación mejoró el flujo sanguíneo de los vasos arteriales medulares que se encontraban con hipoflujo en ese momento, al recuperar la sensibilidad y capacidad motora en los territorios distales a la obstrucción arterial.

Aún queda la duda y es planteada en esta comunicación a los lectores, de por qué se presentó la paraplejía 10 horas después del cementado, habiendo mantenido la paciente la motilidad hasta ese momento, siendo que el mecanismo lesional ya estaba instalado en el vaso ocluído.

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L

DOLOR ÓSEOa mayoría de los pacientes con enfermedad metastásica ósea experimentan dolor moderado a severo, siendo el dolor óseo uno de

los más importantes en modelos de dolor crónico. (1,2) Las metástasis óseas comprometen el estatus funcional de los pacientes, la calidad de vida y su supervivencia.(3,4) Existen diferentes mecanismos asociados a la fisiopatología del dolor óseo oncológico. La tabla 1 los sintetiza:

TRATAMIENTO DEL DOLOR ÓSEO

Como parte de las herramientas terapéuticas del dolor óseo crónico secundario a metástasis óseas, se encuentra la escalera analgésica de la OMS, que incluye el uso escalonado de fármacos analgésicos, conforme la intensidad del dolor que presente el paciente. En caso de dolor leve, se deberá administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores selectivos de COX2, paracetamol y uso de adyuvantes. Mientras que en el caso de dolor moderado el uso de opioides débiles +/- los fármacos en el primer escalón y en el caso de dolor severo, opioides potentes más la asociación o no de los fármacos del primer escalón (5).En el caso específico de dolor óseo la terapia adyuvante como bifosfonatos, corticoesteroides, radioterapia y radionúclidos se utilizan para tratar el dolor

Autores:

Ricardo Plancarte Sánchez, B. Carolina Hernández Porras.

Centro de referencia:

Clínica del Dolor.Instituto Nacional de CancerologíaCiudad de México – MÉXICO

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR ÓSEO DE ORIGEN ONCOLÓGICO

Inducido por acidosisEstimulación de los canales TRPV1 o ASIC durante la resorción ósea intensa la cual se realiza bajo un pH 2-4

Inestabilidad mecánica inducida por tumor

Secundaria a pérdida de la resistencia mecánica y estabilidad del hueso mineralizado por aumento en la resorción ósea. Aumento en la tensión mecánica por distorsión mecánica de las fibras nerviosas mecanosensitivas.

Factores liberados por células del estroma y del tumor

Las células cancerosas y del estroma secretan factores (bradicinina, citosinas, factor estimulante de colonias de macrófagos y factor del crecimiento nervioso) que sensibilizan/activan las neuronas aferentes primarias

Lesión nerviosa que origina dolor neuropático

Las células tumorales que invaden el hueso normal, dañan y destruyen los elementos distales de las fibras sensoriales.

Formación de neuroma y reorganización de fibras sensitivas y simpáticas

A la lesión en el nervio, le sigue la reorganización y la formación de las estructuras similares al neuroma por las fibras nerviosas sensoriales y simpáticas.

Sensibilización Central

Las fibras aferentes que inervan el tejido óseo cancerígeno, inducen cambios a nivel de receptor de NMDA y aumentan el número de neuronas de amplio rango dinámico. Lo anterior se asocia a un estado de sensibilización central

TABLA 1: Mecanismos asociados a la fisiopatología del dolor óseo oncológico

oncológico. Sin embargo, la radioterapia es la piedra angular en el tratamiento del dolor óseo tanto por metástasis de tipo blástico como lítico. (6,7)

De las terapias antiresortivas más aceptadas para el tratamiento de dolor óseo se encuentran los bifosfonatos y los anticuerpos monoclonales (8).

BifosfonatosLos bifosfonatos son derivados del ácido bifosfónico. Se excretan vía renal hasta en 80% debido a su baja absorción intestinal y el 20% restante es captado por el hueso. Una vez absorbido el bifosfonato es aclarado vía hematógena donde es captado por las superficies minerales óseas.

Mientras que su vida media es corta (1 hora), su permanencia en hueso es de años (8, 9). Presentan diversos eventos adversos gastroesofágicos, a nivel ocular, renal, hipocalcemia, fibirlación auricular, dolor músculoesquelético y osteonecrosis de los maxilares.

DenosumabEs un anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que se dirige y se une con gran afinidad y especificidad al RANKL (ligando de receptor activador para el factor nuclear kappa B). Por lo que la formación osteoclástica y su supervivencia de estos es inhibida. Inhibe la resorción ósea, que consiste en una acción diferente a los bifosfonatos. El Denosumab previene la activación del receptor RANK en la superficie osteoclástica y en sus precursores. Dicha interacción disminuye la resorción ósea y fortaleza ósea, suprimiendo la formación de osteoclastos mediante la unión con el ligando RANK, que en su lugar inhibe la activación RANK 10.

Se sugiere que el Denosumab tienen un número necesario a tratar comparado con bifosfonatos en pacientes con tumores sólidos. Esta aseveración no es posible hacerla en pacientes con mieloma múltiple, probablemente a la falta de ensayos clínicos (10,11).

Terapia con RadionúclidosEl uso de isótopos radiactivos -ó radionúclidos- para la paliación del dolor óseo metastásico se basa en el principio de irradiación selectiva de células

tumorales en lesiones esqueléticas blásticas ó mixtas de distribución difusa y que causan dolor; es decir, es un tratamiento selectivo y a la vez sistémico para enfermedad diseminada sintomática.

Las ventajas de esta modalidad terapéutica incluyen: a) tratar de manera simultánea múltiples sitios de enfermedad ósea metastásica sin importar la localización y la distancia entre lesiones, b) respuesta clínica en fases clínicas avanzadas de la enfermedad metastásica, c) administración intravenosa fácil, rápida y prácticamente sin complicaciones, d) la posibilidad de administrar dosis subsecuentes, e) la factibilidad de utilizar en concomitancia para potenciar la integración con otros tratamientos paliativos.

Los mas comúnmente utilizados -mas no los únicos- son el Estroncio 89 (89Sr-cloruro) y el Samario 153 (153Sm-EDTMP). Estos radionúclidos tienen un decaimiento radiactivo tipo beta negativo lo que les confiere su propiedad terapéutica; con una vida media de 50.5 días y 1.9 días, respectivamente; 24,30,31,32 La terapia con radionúclidos típicamente es utilizada como una opción de ultima línea y los pacientes que se someten a este tipo de tratamiento generalmente ya han recibido intervenciones medicas para mitigar el dolor, con resultado subóptimo, refractariedad o la aparición de efectos adversos de magnitud considerable. Las contraindicaciones son mielosupresión, insuficiencia renal y embarazo. (12,13,14)

MANEJO INTERVENCIONISTA DEL DOLOR OSEO

El papel del intervencionismo percutáneo en el dolor óseo tanto oncológico como no oncológico se está estableciendo. Los resultados de los estudios clínicos no son consistentes, presentando resultados a favor y otros en contra. Una revisión sistemática evaluó la eficacia de las osteoplastías en huesos largos en cuanto a dolor, fracturas secundarias y complicaciones. Dentro de la literatura , conforme a los criterios Cochrane para revisiones sistemáticas sólo fueron elegibles 13 estudios con 196 pacientes. Se demostró una disminución del dolor en 68.2% de los pacientes, una mejoría funcional alta en 71.9% y


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moderada en 6%. Las fracturas secundarias fueron poco frecuentes sugiriendo una reducción de fracturas secundarias a la estabilización percutánea.

(15)

De acuerdo a la EAPC, la evidencia para KP es débil y para otras técnicas como VP y ablación es débil también, mientras que para VP la evidencia es débil en contra de utilizar dicha técnica. Sin embargo existe un franco déficit de estudios de buena calidad para generar recomendaciones fuertes. (16) Por lo que la falta de ensayos clínicos de buena calidad hace que este tipo de procedimientos se realicen en pacientes con dolor refractario a tratamiento farmacológico.

En el caso de osteoporosis, El objetivo del tratamiento de la osteoporosis es la prevención de fracturas disminuyendo los factores de riesgo y mejorando la densidad ósea de un T score mayor a -2.5.

Dentro de las recomendaciones generales de manejo se incluyen: ingesta de calcio (1200 mg día), vitamina D 400-800 UI/día (en riesgo de deficiencia), ejercicio regular, medidas de prevención de caídas, evitar el uso de tabaco y alcohol. Además de los cambios en el estilo de vida, existen diversas opciones farmacológicas , dentro del tratamiento farmacológico osteoporosis se encuentran el calcio y vitamina d, moduladores selectivos del receptor de estrogénos, la calcitonina, terapia hormonal sustitutoria (THS) así como los bifosfonatos. (17)

En el caso del tratamiento intervencionista del dolor en los pacientes con osteoporosis, los estudios VERTOS, en especial VERTOS IV (18), desfavorecieron el papel de las vertebroplastía en fracturas por osteoporosis, sin embargo, recientemente el estudio VAPOUR favorece la eficacia y seguridad de la vertebroplastía en comparación con placebo para reducir dolor dentro de las primeras 6 semanas tras un colapso vertebral agudo. (19)

En los últimos años se ha descrito la posibilidad de la cementación percutánea del tercio proximal de fémur en pacientes con metástasis y alto riesgo de fractura. Una serie de pacientes con 80 pacientes con un seguimiento entre 12 a 18 meses, demostrando una

disminución en los requerimientos analgésicos y mejoría en síntomas asociados como funcionalidad física y emocional. (20)

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L a Anemia Falciforme o drepanocitosis es una de las anemias estructurales más comunes en el mundo. Se produce por una alteración genética

autonómica recesiva, por presencia de HB S en el eritrocito producto de la sustitución de un nucleótido en el gen de la globulina en el cromosoma (3). Clínicamente se evidencia a partir del 4to al 6to mes de edad con la presencia de oclusión vascular, isquemia tisular, anemia hemolitica y suceptibilidad a procesos infecciosos y a crisis de dolor difuso producido por procesos inflamatorios (2,4). Otro grupo de pacientes que están expuestos a dolor agudo severo y por lo tanto con alto riesgo de desarrollar dolor crónico, son aquellos que son sometidos a procedimientos quirúrgicos en los que el trauma de tejido nervioso es inevitable. Dentro de este grupo de procedimientos se encuentran las amputaciones de extremidades, la cirugía de tórax, mama y reparación de hernia inguinal entre otros, con incidencias de dolor crónico entre el 5% y el 80%. (5).

CASO CLINICO 1.

Paciente varón de 23 años con diagnóstico de Anemia Falciforme, quien cursa con seis a ocho crisis dolorosas en diversas partes del cuerpo al año. En manejo durante los episodios de dolor con opioides fuertes (Hidrocodona, Morfina, Hidromorfona, Oxicodona, Metadona). Ingresa a Urgencias por una crisis dolorosa intensa refractaria a tratamiento analgesico ambulatorio. El último evento doloroso se presentó a nivel de la región torácica izquierda, con características nociceptivas somáticas. A pesar del tratamiento con

Autor:

Ricardo Pedro Ataca Ugaz, MDA, Juan Felipe Vargas Silva, MDB, Julian Jaramillo MDC, Carlos Restrepo Garces, MDD

A. Anestesiólogo, Fellowship Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos IASP-WFSA Latinoamerica - U. Del Rosario - Colombia.B. Anestesiólogo, Fellowship Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos - U.Bosque, Médico Asistente de la Clínica de Dolor Hospital Pablo Tobón Uribe Medellin-Colombia.C. Anestesiólogo, Fellowship Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos - U. de AntioquiaD . Anestesiólogo, Fellowship Medicina del Dolor –Universidad de Toronto, Canada, Medico Asistente de la Clínica de dolor Hospital Pablo Tobón Uribe, Clinica Las Americas Medellin - Colombia.

Resumen:

La Anemia Falciforme (Sickle cell anemia) es un transtorno que afecta la estructura del glóbulo rojo, produciendo su destrucción, y diversos tejidos por proceso de obstrucción vascular, isquemia y liberación de sustancias pro inflamatorias. Cursa con cuadros de crisis anémicas y dolorosas. Los pacientes que son sometidos a cirugía son otro grupo poblacional en quienes el control del dolor pos operatorio aún no ha sido adecuadamente manejado exponiéndose al desarrollo de dolor crónico. Dentro del tratamiento analgésico de estos pacientes se encuentra el manejo farmacológico y la realización de técnicas intervencionistas en casos seleccionados. En esta publicación se describe la técnica para efectuar el bloqueo ESP (Plano del erector de la espina) como una alternativa intervencionista en estos pacientes. En la actualidad el bloqueo ESP está siendo estudiado y reportado para manejo de dolor en región costal y torácica. Está descrito que produce un bloqueo sensitivo de múltiples dermatomas. Los estudios anatómicos y radiograficos que se están realizando en cadaveres para este bloqueo demostraron que dicho abordaje afecta ramas mediales y dorsales de las raíces espinales torácicas, dando así una alternativa intervencionista para el alivio del dolor1,2

REPORTE DE CASO.BLOQUEO ESP (PLANO DEL ERECTOR DE LA ESPINA) CONTINUO PARA MANEJO DE CRISIS DOLOROSA REFRACTARIA A TRATAMIENTO EN PACIENTE CON ANEMIA FALCIFORME Y DOLOR POST TORACOTOMÍA.

INTRODUCCIÓN.

Oxicodona 10mg oral de liberación prolongada cada 8 horas con rescate de morfina intravenosa 3mg, el paciente continúa con dolor intenso EVA 10/10. Por la localización del dolor, se decide realizar bloqueo ESP (Plano del musculo erector de la espina) con guía ecográfica, colocando un catéter para mantener analgesia continua durante la hospitalización. Mediante visión ecográfica con transductor lineal se visualiza la apófisis transversa T7 izquierda así como el musculo erector de la espina.

Se realiza técnica de asepsia y antisepsia y se infiltra la piel con lidocaina 1% sin epinefrina 60mg. Posteriormente se introduce una aguja Tuohy 18 bajo guia ecográfica en plano hasta estar en contacto con la apófisis transversa.

Se infiltra solución salina para disecar la fascia del musculo erector de la espina, se introduce una mezcla analgésica con lidocaina 1% sin epinefrina 50mg + bupivacaina 0.25% sin epinefrina 25mg dando un volumen total de 15ml, y se observa la expansión de la fascia entre la apófisis transversa y el musculo erector de la espina. Luego aun bajo visión ecográfica se introduce un catéter dejándolo a 12cm de profundidad desde la piel, y se asegura con Histoacryl a piel. Conjuntamente se colocan apósitos transparentes autoadhesivos. Finalmente se deja una infusión con bomba sapphire de bupivacaina 0.1% a 5ml/hora. El paciente sale del procedimiento con dolor controlado EVA 0/10. Durante esa primera noche se presenta exacerbación del dolor llegando a EVA 7/10, por lo que se aumenta la infusión de anestésico local a 8ml/hora, con posterior mejoría EVA 4/10. Tras cuatro días de infusión con un EVA final 3/10, se retira catéter analgésico y se da orden de salida con dolor controlado.

CASO CLINICO 2.

Paciente masculino, 50 años, con antecedente de accidente laboral en diciembre de 2014 con fracturas de arcos costales 6, 7, 8, 9 y 10 izquierdos que requirió reconstrucción de la pared torácica y osteosíntesis de arcos costales 7 y 8 en diciembre de 2015. El paciente posteriormente desarrolla dolor crónico de características neuropáticas que se exacerba con

los movimientos y la tos. Describe que no tolera el decúbito izquierdo y que el dolor lo despierta con EVA de 9/10 cm. En el examen físico con alodinia mecánica entre el séptimo y décimo arco costal.

A diciembre de 2016 había recibido manejo médico con pregabalina 150 mg cada 12 horas, amitriptilina 25 mg cada noche y acetaminofén con hidrcodona (325/5 milogramos) cada 6 horas con poca mejoría del dolor. Como manejo intervencionista se realizó bloqueo de nervios intercostales (Del séptimo al décimo) con mejoría del dolor de un 100% pero con reaparición luego del día 12 pero con un poco menos de intensidad por lo que fue llevado posteriormente a radiofrecuencia pulsada (2 ciclos de 120 segundos y con temperatura de 42°C) con mejoría del dolor del 100% por 3 días reportando EVA 8/10 cm. Durante estos procedimientos el paciente presenta poca tolerancia en el decúbito.

Debido a la poca respuesta a los procedimientos intervencionistas realizados previamente y a la poca tolerancia del decúbito, se decide realizar bloqueo del ESP izquierdo con infusión de bupivacaína al 0.125% sin epinefrina para desensibilización por 5 días bajo observación en el servicio de hospitalización del hospital Pablo Tobón Uribe. Luego de realizado el procedimiento el paciente presenta hipoestesia en región antero lateral y posterior de la pared torácica entre el quinto y décimo arco intercostal con mejoría global del dolor de un 20% aunque manifiesta EVA 2/10. Al quinto día se retira catéter y se valorara el 28 de febrero LLAMAR

FIGURA 1: Visión ecográfica de localización de aguja entre aposis transversa y fascia de musculo erector de la espina.


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FIGURA 2: Inyección de anestésico local por entre apófisis transversa y fascia de musculo erector de la espina.

FIGURA 3: Introducción de catéter bajo visión ecográfica.

FIGURA 4: Zona de inserción de catéter post bloqueo ESP

FIGURA 5: Fijación de catéter

FIGURA 6: Área de Hipoestesia post bloqueo ESP

FIGURA 7: Área de hipoestesia post bloqueo ESP

FIGURA 8: Área hipoestesia post bloqueo ESP caso 2.

FIGURA 9: Figura 9: Área hipoestesia pos bloqueo ESP caso 2.

DISCUSIÓN.

La Anemia Falciforme es mas frecuentes en descendientes afroamericanos. En África la prevalencia de población portadora del gen es del 40% y en América cerca del 8% de la población descendiente afroamericana es portadora de dicho gen (2,6).

Dicha afectacion provoca una alteración en la membrana celular del eritrocito, dandole mayor rigidez y forma de hoz o semi luna. En consecuencia, estos eritrocitos son menos deformables y provocan oclusión a nivel de los vasos de menor calibre, terminando en procesos isquemicos, hemolisis y lesión del epitelio endotelial con liberación de sustancias inflamatorias, lo que a su vez puede llevar a daño tisular de diversos organos(4).


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Los pacientes que padecen anemia Falciforme son propensos a presentar procesos infecciosos a repetición por alteración de la función inmunológica esplénica. Debido a la alteración de los eritrocitos, la función de filtro del bazo se ve sobrepasada y ello lleva a una disminución en su función inmunológica. Estos individuos tienen mayor susceptibilidad a presentar infecciones por gérmenes encapsulados como Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Samonella spp (2,4).

Las crisis dolorosas son eventos característicos de esta enfermedad y llevan a repetidas hospitalizaciones y búsqueda de atención medica en urgencias. Se producen por efecto de oclusión vascular, procesos infecciosos, cambios de temperatura y estrés. El dolor puede tener componente neuropático con alodinia e hiperalgesia y puede ser localizado o generalizado. Las áreas más afectadas son generalmente articulaciones, huesos largos, abdomen y tórax. Durante las crisis dolorosas es importante un manejo analgésico adecuado mediante el uso de opioides, bombas PCA, y adyuvantes (AINES, neuromoduladores) según sea el caso (5).

En lo que se refiere al dolor crónico pos operatorio, se conoce que es severo en uno de cada 10 pacientes (10), presentándose con mayor frecuencia luego de prótesis de rodilla, pos amputación de extremidades y toracotomía(11), llevando al paciente a disminución de su calidad de vida, a trastornos del sueño, del estado de ánimo entre otros.

Es por esta razón que es de vital importancia prevenir el desarrollo del dolor crónico en esta población, impactando sobre los factores de riesgos modificables descritos en la literatura para el desarrollo del dolor crónico como son el dolor agudo pre operatorio y pos operatorio severo. (11,4), apoyándonos en técnicas neuroaxiales como la analgesia epidural y técnicas regionales como el bloqueo paravertebral y un adecuado esquema de analgesia multimodal.

En algunos pacientes, tal como se describe en estos reportes, el control del dolor, ya sea agudo como en la crisis de anemia de celular falciformes o en el ámbito del dolor crónico, puede ser difícil, aun

con el uso de opioides fuertes. La realización de técnicas intervencionistas por profesionales médicos debidamente entrenados juega un papel importante para el alivio del dolor y así realizar un manejo multimodal analgésico (7,8).

En dolores de región torácica, tanto de tipo neuropatico como de tipo somático o ambos, la realización del bloqueo ESP, es una nueva alternativa segura y rápida para el manejo de estos dolores de difícil control. Nosotros realizamos no solo el bloqueo ESP, sino también la colocación de un catéter para infusión continua de anestésico local y así realizar manejo del dolor por los días necesarios durante la hospitalización de dicho paciente, teniendo excelente resultado, aliviando la crisis de dolor y evitando el uso de dosis altas de analgésico opioide y sus efectos secundarios (1,5).

CONCLUSIÓN

El bloqueo ESP (Plano del erector de la espina), es un bloqueo nuevo, que se está realizando en pacientes con dolor de características nociceptivas somáticas y neuropaticas a nivel parietal en región torácica, que abarca a múltiples dermatomas y que ello dificulta la realización de otras técnicas intervencionistas como bloqueo paravertebral, intercostal u transforaminal.Los estudios y diversos reportes de caso, como este, evidencian que dicho bloqueo es una técnica segura, sencilla de realizar y con muy buenos resultados analgésicos para pacientes con dolor intenso de difícil control. Aun se continúan los estudios para seguir definiendo la utilidad y las dosis a administrar

CONFLICTO DE INTERÉSLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

AGRADECIMIENTOS

Se desea brindar un agradecimiento al Dr. Mauricio Forero y a sus colegas que describieron esta técnica analgésica la cual aun se encuentra en estudio, por brindarnos nuevas luces y armas para el alivio del dolor y sufrimiento de nuestros pacientes. Así mismo un agradecimiento al personal de salud de nuestra

institución, así como a nuestros pacientes por permitirnos realizar dicho procedimiento y brindarnos su autorización para poder realizar este reporte de caso.

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CAMBIO DE INTENSIDAD DE DOLOR EN PACIENTES CON BOMBA INTRATECAL EN EL HOSPITAL DR. ARNULFO ARIAS MADRID, 2008 - 2016.

os pacientes con Dolor Crónico (DC) presentan mayores niveles de estrés en su entorno familiar, así como también

síntomas de depresión, ansiedad, tienen menor participación social, pobre autovaloración de su estado de salud y en su entorno laboral presentan mayor ausentismo, desempleo, discapacidad afectando su la calidad de vida. La unidad de Algiología del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid (CHM Dr. AAM) es el principal Centro de atención pública de pacientes con síndromes dolorosos crónicos, según datos estadísticos del servicio se atienden en promedio 4000 pacientes al año en la consulta externa complementado el manejo farmacológico, psicológico y rehabilitador con procedimientos intervencionistas de distinta complejidad.

El implante de Neuroestimulador de cordones posteriores de médula espinal y la Bomba Intratecal (BI) son la opción de tratamiento para los pacientes con Dolor Crónico Refractario (DCR).

El empleo de sistemas de BI en DCR ha demostrado ser una opción terapéutica segura, eficaz, costo-efectiva al compararla con la terapia convencional farmacológica (17). Con reducción de la intensidad del dolor 67.4% en el 74.2% de los pacientes, mejorando la calidad de vida de 81%. En Estados Unidos (EEUU) redujo los costos de control de dolor 458 dólares por paciente al mes cuando se compara con la terapia farmacológica (18). El principal diagnóstico doloroso de los pacientes implantados con BI es el Síndrome de Cirugía Fallida de Espalda (19), el cual se presenta en un 10 al 40% de los pacientes sometidos a cirugía de columna (20). La BI ha demostrado tener hasta el momento un nivel de evidencia moderada en control y seguridad.

Autor:

Elías Atencio, MD1; Jonathan Ostía-Chung, MD2, Ulises Ochoa-Deibis, MD3

1Anestesiólogo. Fellow of Interventional Pain Practice (FIPP). World Institute of Pain (WIP).Director del Instituto Panameño del Dolor. Jefe de la Unidad de Algiología del Hospital General “Dr. Arnulfo Arias Madrid” - Universidad de Panamá, Panamá.Presidente de la Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor (FEDELAT).Panamá, Panamá.E-mail: [email protected]

2Anestesiólogo (Universidad Latina de Panamá). Subespecialidad de Algiología Intervencionista en el Hospital General “Dr. Arnulfo Arias Madrid” - Universidad de Panamá, Panamá.E-mail: [email protected]

3Anestesiólogo (Universidad de Carabobo, Venezuela - Universidad Central de Venezuela)Anestesiología Cardiovascular (Hospital Universitario de Caracas, Venezuela)Subespecialidad de Algiología Intervencionista en el Hospital General “Dr. Arnulfo Arias Madrid” - Universidad de Panamá, Panamá.E-mail: [email protected]

Resumen:

El dolor crónico se considera una enfermedad que afecta las esferas bio-psico-social-espiritual y entorno laboral del individuo, cuando no responde a tratamientos convencionales se le denomina dolor crónico refractario (DCR). La Bomba Intratecal (BI) de morfina es una opción terapéutica segura, eficaz, costo-efectivo al compararla con la terapia farmacológica para control del DCR.

Se realizó un estudio descriptivo de enfoque cuantitativo, de diseño no experimental y corte transversal, cuyo objetivo era determinar si el implante de la BI disminuyó la intensidad del dolor en los pacientes diagnosticados con DCR en el Hospital Dr. Arnulfo Arias Madrid desde el año 2008 al 2016. Los datos se obtuvieron de los pacientes implantados con BI a través de una encuesta en la Unidad de Algiología, éstos se registraron en la hoja de recolección de datos a la cual solo el investigador principal tuvo acceso, luego se creó una base de datos en el programa Excel y se realizó una estadística descriptiva. Se reportaron 12 pacientes implantados con BI de Morfina, 4 fueron excluidos, en los 8 restantes se encontró una disminución de 20 a 60% en la intensidad del dolor en el 75% de los participantes, mostrado ser una alternativa de manejo del DCR.

Palabras claves:

Dolor Crónico, Escala Visual Análoga, Cirugía Fallida de Espalda, Bomba Intratecal.

36

La unidad de Algiología del CHMDr.AAM es el principal Centro de atención pública de pacientes con síndromes dolorosos crónicos, según datos estadísticos del servicio se atienden en promedio 4000 pacientes al año en la consulta externa complementado el manejo farmacológico, psicológico y rehabilitador con procedimientos intervencionistas de distinta complejidad. El implante de Neuroestimulador de cordones posteriores de médula espinal y la BI son la opción de tratamiento para los pacientes con DCR. En los pacientes implantados desde el 2010 a 2015 con Neuroestimulador de Cordones Posteriores en la Unidad de Algiología del CHMDr.AAM (Atencio & Ochoa 2015) se encontró luego del implante del Neuroestilumador mejoría de la intensidad de dolor de intenso a moderado en la Escala Visual Análoga (EVA), con reducción del consumo de analgésicos en 60% de los pacientes. Hasta el momento no contamos con estudios que sustenten estos hallazgos en los pacientes implantados con BI en Panamá.

Pregunta Central del Estudio¿El implante de la Bomba Intratecal de infusión continua de morfina redujo la intensidad del dolor en los pacientes implantados desde el 2008 al 2016? JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS

En el año 2000, la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Salud recomendó hacer de la evaluación del dolor el quinto signo vital y en 2010 la Cumbre Mundial del Dolor auspiciada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) aprobó la Declaración de Montreal afirmando que el manejo del dolor es un derecho humano fundamental ya que afecta al individuo en su esfera bio-psico-social-espiritual alterando su entorno y calidad de vida. Se estima que el DC es de intensidad de moderado a severo en 18% de los casos, de éstos pacientes el 79% no perciben que recibieron un tratamiento adecuado (16).

El empleo de sistemas de BI en DCR ha demostrado ser una opción terapéutica segura, eficaz, costo-efectiva al compararla con la terapia convencional farmacológica (17). Con reducción de la intensidad del dolor 67.4% en el 74.2% de los pacientes, mejorando

la calidad de vida de 81%. En EEUU redujo los costos de control de dolor 458 dólares por paciente al mes cuando se compara con la terapia farmacológica (18).

El principal diagnóstico doloroso de los pacientes implantados con BI es el Síndrome de Cirugía Fallida de Espalda (19), el cual se presenta en un 10 al 40% de los pacientes sometidos a cirugía de columna (20). La BI ha demostrado tener hasta el momento un nivel de evidencia moderada en control y seguridad. (20)

En Latinoamérica el síndrome de cirugía fallida de espalda es el principal diagnóstico de los pacientes implantados con BI con infusión de morfina, reduciendo la intensidad de dolor un 50%, mostrando efectividad en mejoría de discapacidad física y en calidad de vida. (22)

Hasta el momento en Panamá no contamos con estudios que muestren estos hallazgos en nuestros pacientes con diagnóstico de DCR implantados con BI, razón por la que consideramos de importancia el presente estudio, ya que será la base de futuras investigaciones y sustentará si el uso de esta opción terapéutica alcanza el alivio del dolor de nuestros pacientes los cuales son los principales Beneficiados. Los resultados del estudio se publicarán en la Revista Médica de la Caja de Seguro Social de Panamá y será presentado en la Docencia General del Servicio de Algiología con los Médicos funcionarios y Residentes del servicio. Así como en docencia conjunta con el Servicio de Cuidados Paliativos de nuestra Institución.

Objetivo General: • Se determinó los cambios de intensidad del dolor

en pacientes implantados con Bomba intratecal en la Unidad de Algiología del Complejo Hospitalario Arnulfo Arias Madrid, desde 2008 a 2016.

• Objetivos Específicos:• Se conoció a los pacientes implantados con

bomba intratecal según sexo y edad.• Se conoció los diagnósticos dolorosos y la

intensidad del dolor antes y después del implante de bomba intratecal.

• Se determinó el índice de incapacidad por dolor antes y después del implante de bomba intratecal.


3938

• Se identificó complicaciones técnicas, biológicas y farmacológicas asociadas al implante de bomba intratecal.

METODOLOGÍA

• Tipo de Estudio• Se realizó un estudio descriptivo de enfoque

cuantitativo, de diseño no experimental y corte transversal.

Universo y Muestra: • El universo fueron los pacientes con diagnóstico

de Dolor Crónico Refractario de la unidad de Algiología del Complejo Hospitalario Arnulfo Arias Madrid.

• La muestra fue conformada por los pacientes con Dolor Crónico Refractario a quienes se les implantó una Bomba intratecal en el periodo comprendido entre el año 2008 al 2016.

Criterios de inclusión: • Pacientes mayores de 18 años y menores de 75

años de edad.• Pacientes con diagnóstico de dolor crónico

refractario• Pacientes que acudan a la entrevista.• Criterios de exclusión:• Pacientes que no deseen participar o no firmen el

consentimiento informado. • Llenado incompleto del cuestionario.

Procedimiento para la recolección de datos • Se solicitó en la Unidad de Algiología del

Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid los datos de los pacientes con diagnóstico de dolor crónico refractario tratados con implante de bomba intratecal desde 2008 a 2016.

• Se concertó una entrevista personal con los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión con el investigador principal en la Unidad de Algiología del Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid y así se obtuvo su consentimiento, luego de explicarle y aclararle cualquier duda que tuvieron sobre el presente estudio.

• Se le entregó un cuestionario a cada participante, el cual fue llenado en la oficina de Algiología a

solas sin límite de tiempo.• El investigador principal estuvo disponible en

otra habitación para aclarar cualquier duda del participante y recibió el cuestionario al ser finalizado por el participante.

• La información fue anotada en la hoja de recolección de datos, se creó una base de datos en el programa Excel y se realizó una estadística descriptiva de los mismos.

PLAN DE ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Para la tabulación de los datos recolectados se utilizó una hoja de datos creada en el programa Excel 2010, Microsoft Corporation.

• Se realizó un análisis descriptivo con tabla de frecuencias. Dichos resultados fueron ilustrados por medio de tablas y gráficos.

• Se calculó la media y desviación estándar (DE) de las variables de edad, intensidad del dolor por EVA previo y posterior a la colocación de la bomba intratecal.

RESULTADOS

Se encontraron 14 pacientes implantados con Bomba intratecal (BI) dentro de los registros del servicio de Algiología desde 2008, de estos, 2 pacientes reciben manejo con Baclofeno por espasticidad y 12 se implantaron para manejo del Dolor Crónico Refractario con Morfina intratecal.

Al contactarlos se excluyeron 4 pacientes 1 había fallecido, no se pudo contactar a 2 pacientes, 1 se trasladó fuera del país y otro no contaba con número telefónico actualizado, 1 paciente no firmo el consentimiento para participar en el estudio. Solo se incluyeron en el Estudio los 8 pacientes que continúan seguimiento con la Unidad de Algiología y firmaron el consentimiento.

En cuanto al género dentro de los participantes no hubo diferencias en el número de mujeres y hombres implantados con BI (Ver Tabla y Gráfico N° 1).

TABLA 1:

Fuente: Encuesta a Pacientes con Bomba Intratecal. Unidad de Algiología. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. 2008-2016

Fuente: Encuesta a Pacientes con Bomba Intratecal. Unidad de Algiología. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. 2008-2016.






Pacientes con Dolor Crónico Refractario Implantados con Bomba Intratecal, Según Sexo, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, 2008- 2016.

Masculino Femenino

4 4

Pacientes con Dolor Crónico Refractario Implantados con Bomba Intratecal, Según Edad, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, 2008- 2016

Grupos de Edad (Años) Número de Pacientes Porcentaje %

18-28 0 0

29-38 0 0

39-48 0 0

49-58 5 62.5

59-68 3 37.5

69-75 0 0

Pacientes con Dolor Crónico Refractario Implantados con Bomba Intratecal, Según Síndrome Doloroso, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, 2008- 2016.

Número de Pacientes Porcentaje %

Síndrome de Cirugía Fallida de Espalda 7 87

Síndrome Doloroso Regional Complejo 1 13

Total 8 100

Pacientes con Dolor Crónico Refractario Implantados con Bomba Intratecal, Según Síndrome Doloroso, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, 2008- 2016.

Intensidad del Dolor Previo BI Porcentaje Post BI Porcentaje

No dolor: 0 0 0 0 0

Dolor leve: 1-3 0 0 1 12.5

Dolor moderado: 4-7 0 0 5 62.5

Dolor severo:8-10 8 100 2 25

La edad de 5 (62.5 %) de los participantes se situó en el rango de los 49 a 58 años y los 3 (37.5%) restantes en el rango de 59 a 68 años (Ver Tabla y Gráfico N°2). La media de edad de los pacientes con BI fue 55 años con una desviación de estándar de 6.2.

Al evaluar la Intensidad del dolor previo al implante de la BI, se encontró en los 8 (100%) participantes una intensidad de dolor 10/10 según la Escala Visual Análoga lo que se corresponde con Dolor Severo. Luego del implante 5 (62.5%) de los participantes manifestó Dolor Moderado y 1 (12.5%) manifestó Dolor Leve (Ver Tabla y Gráfico N°4). La media de intensidad de dolor de acuerdo a la EVA luego del implante de BI fue de 6 con una desviación estándar de ±2. Esto indica que hubo una reducción de 20 a 60% de intensidad del dolor posterior a la BI.

TABLA 2:

TABLA 4:

TABLA 3:


4140




En cuanto al nivel de incapacidad Según el Índice de Owestry, se encontró un nivel de incapacidad moderada en 5 (62.5%) de los participantes y Severa en 3 (37.5%) de los participantes previo al implante de BI con una media de 37% ±5.32 (incapacidad Moderada a Severa). Posterior al implante de la BI 5 (62.5%) y 3 (37.5%) de los participantes manifestaron un nivel de incapacidad moderada y mínima respectivamente, con una media de 23% ±9.05 (incapacidad mínima a moderada). Lo que indica una disminución del índice de incapacidad de Owestry en los pacientes luego del implante de la BI.

De las complicaciones Biológicas 2 (25%) de los participantes presentó infección en la Herida del Bolsillo subcutáneo y 2 (25%) a nivel de la Herida Lumbar. Uno de los participantes (12.5%) desarrolló granuloma en la punta del catéter intratecal (Ver Tabla y Gráfico N°7).

De las complicaciones Técnicas con la BI, 2 (25%) de los participantes presentó ruptura o migración de catéter, 2 (25%) error durante la programación de la BI y 1 (12.5%) tuvo error de llenado del reservorio (ver Tabla y Gráfica N°6).


Pacientes con Dolor Crónico Refractario Implantados con Bomba Intratecal, Nivel de Incapacidad, De acuerdo al Índice de Owestry, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo

Arias Madrid, 2008- 2016.

Nivel de Incapacidad Previo BI Porcentaje Post BI Porcentaje

Mínima 0-20 0 0 3 37.5

Moderada 21- 40 5 62.5 5 62.5

Severa 41-60 3 37.5 0 0

Lisiado 61-80 0 0 0 0

Encamado 81-100 0 0 0 0

TABLA 5:


Complicaciones Técnicas en Pacientes Implantados con Bomba Intratecal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, 2008- 2016.

Complicaciones Número de Pacientes Porcentaje

Ruptura o migración del catéter 2 25

Error de Programación de Bomba 2 25

Error de llenado del Reservorio 1 12.5

TABLA 6:


Complicaciones Biológicas en Pacientes Implantados con Bomba Intratecal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, 2008- 2016


Infección herida Lumbar 2 25

Infección de Bolsillo 2 25

Dehiscencia de herida 0 0

Granuloma en punta del catéter 1 12.5

Meningitis 0 0

TABLA 7:



El uso de Morfina intratecal en el manejo del dolor crónico refractario se asoció con náuseas 2 (25%), vómitos 2 (25%) y prurito en 2 (25%) de los participantes y en 1 paciente (12.5%) depresión respiratoria. La disfunción sexual en los varones se reportó en 3 (75%) de los participantes masculinos (Ver Tabla y Grafico N°8).

DISCUSIÓN

Desde el año 2008 al 2016 en la Unidad de Algiología del CHM Dr. AAM, se han implantado 14 Bombas Intratecales, 2 para manejo de espasticidad con Baclofeno y 12 con la intención de ofrecer una opción de control del dolor a los pacientes con Síndromes Dolorosos Crónicos Refractarios a terapias menos invasivas junto a prescripción de fármacos.

De los 12 pacientes implantados, 4 fueron excluidos del estudio debido a que:

• 1 paciente Falleció por complicaciones de sus comorbilidades en 2015.

• 1 de las pacientes se estableció en otro país hace 1 año donde continúa seguimientos y no fue posible localizarla.

• 1 paciente no contaba con un número telefónico actualizado por lo que no se pudo localizar.

• 1 paciente no firmo el consentimiento para participar del estudio por razones personales.

La distribución de los 8 pacientes según género fue 1:1 hombres y mujeres, pero si tomamos en cuenta las 4 pacientes excluidas del estudio la relación cambiaria a 1:2, con predominio de pacientes femenina como describió en México Narvaéz et al, una relación 1:3.5, aunque no se ha asociado el género femenino con mayor intensidad de dolor o de incapacidad luego del implante de la BI.

El rango de edad del de los pacientes estaba entre los 49-68 años, aún dentro de sus años de productividad laboral confirmando el impacto que tiene el dolor crónico en el entorno laboral del individuo, aunque no es objetivo del presente estudio es importante comentar que solo 2 de los pacientes actualmente trabajan el resto están incapacitados.

Al igual que como se reporta en Europa, EEUU y países de Latinoamérica el Síndrome de cirugía Fallida de Espalda es el principal Diagnostico Doloroso Crónico de los pacientes Refractarios al control del dolor que son implantados con BI de morfina. El principal hallazgo de este estudio fue el cambio en la intensidad del dolor de 20 a 60% del


Complicaciones en Pacientes Implantados con Bomba Intratecal Atribuidas a la Infusión de Morfina, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, 2008- 2016


Náuseas 2 25

Vómitos 2 25

Prurito 2 25

Retención urinaria 0 0

Constipación 0 0

Edema 0 0

Depresión respiratoria 1 12.5

Disfunción sexual Masc. 3 de 4 75

TABLA 8


4342

dolor en 75% de los pacientes, un hallazgo similar al descrito en EEUU y Latinoamérica de 50% reducción del dolor en 40% de los pacientes. En cuanto al nivel de incapacidad de acuerdo al Índice de Owestry, se encontró una disminución de 37% ±5.32 (incapacidad Moderada a Severa) a 23% ±9.05 (incapacidad mínima a moderada), una reducción de 10.3 a 17.7% en los 8 pacientes (100%) luego del implante de la BI, contrastando con los hallazgo de Vikram y Falco en EEUU de reducción de 20 a 30% de incapacidad en 74% de los pacientes implantados a 12 meses de seguimiento, así como Narvaéz en México reporto una reducción promedio de 61.2± 10.8 (discapacitado) a 20,2±8,7 (incapacidad mínima), éstas diferencias pueden deberse a nuestro número limitado de participantes.

De las complicaciones Técnicas y biológicas, un paciente presentó depresión respiratoria por llenado de morfina fuera del reservorio, con identificación y manejo inmediato de vía aérea sin secuelas. Otro paciente se le retiró el sistema de la BI por infección en el bolsillo subcutáneo y migración del catéter intratecal.

El uso de Morfina intratecal en el manejo del dolor crónico refractario se asoció con náuseas, vómitos y prurito en 25% de los pacientes, concordando con Prager et al que describe náuseas y vómitos en 30% y prurito en 14% hasta el 100% de los pacientes durante el inicio de la terapia intratecal.

La disfunción sexual en los varones se reportó en 75% de los participantes, contrastando con el 95.8% descrito por Prager. Esto indica que un alto porcentaje de pacientes presentan esta complicación.

Un paciente desarrollo granuloma en la punta de Catéter requiriendo Hemilaminectomía descomprensiva de urgencia al manifestar déficit neurológico en miembros inferiores, la incidencia de esta complicación es difícil de estimar, antes se estimaba entre 0.1 a 0.5%, Actualmente se estima entre 3 a 7% de los pacientes y se espera que la tasa de detección siga en aumento ya que la mayoría de los casos son inicialmente asintomáticos y los

estudios de resonancia magnética no son rutinarios por lo que hay un sub registro. Aunque no se conoce exactamente el mecanismo fisiológico por el cual se forman granulomas, parece estar asociado a la infusión intratecal de opioides a través de la activación de su receptor e inducir migración de células inflamatorias y mastocitos a la vasculatura meníngea.

Es importante mencionar que a pesar de contar con la limitación en el número de participantes, obtuvimos resultados similares a los reportados en la literatura a la que accedimos. El presente estudio buscaba conocer la experiencia de los pacientes que reciben esta terapia, en el cambio de intensidad de dolor y nivel de incapacidad, así como las complicaciones y efectos adversos que han tenido su uso, sabemos que existen otras aspectos que evaluar como la calidad de vida de los pacientes con esta terapia, reintegro laboral, costo-efectividad, ajustes de dosis y la adición de otros fármacos como anestésicos locales a la terapia intratecal.

CONCLUSIONES

La terapia con Bomba de infusión continua de morfina intratecal ha mostrado ser una alternativa en el manejo de nuestros pacientes con dolor crónico refractario al disminuir hasta un 60% la intensidad del dolor, así como su nivel de incapacidad. Sin embargo, no es una terapia exenta de complicaciones, razón para seleccionar de forma adecuada a los pacientes que se beneficien de esta terapia, tomando en cuenta su entorno psicológico, familiar, laboral, otras comorbilidades, el compromiso del paciente con la terapia y de esta manera dar un adecuado y oportuno seguimiento.

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REVISTA LATINOAMERICANA DE INTERVENCIONISMO EN DOLOR. Vol 1, AÑO 2017REVISTA LATINOAMERICANA DE INTERVENCIONISMO EN DOLOR. Vol 1, AÑO 2017

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37. Fairbank, J., Pynsent, P., (2000). The Oswestry Disability Index. Spine. Vol 25, pp 2940-2952.

DEFINICIÓN

E

ADHESIOLISIS EPIDURAL PERCUTÁNEA EN EL MANEJO DE LA FIBROSIS EPIDURAL POST QUIRÚRGICA.

Autor:

Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo *

Centro de referencia:

UNIDAD DE DOLORClínica-Intervencionista y PaliativaHospital Obrero Nº1-Hospital Materno InfantilCAJA NACIONAL DE SALUDLa Paz - BOLIVIA

Palabras clave:

Adhesiolisis, Fibrosis epidural, Percutanea, Postquirúrgica, Evidencia, cirugía de columna. Summary:

This is a revision of medical literature valid in reference to usefulness, efficiency and evidence of the EPIDURAL PERCUTANEAL ADHESIOLYSIS IN MANAGEMENT OF POST-SURGICAL FIBROSIS OF THE SPINE. The Objective is to provide useful, practical and relevant information about the evidence of this technique in a selected group of patients. Method, revision of medical literature with emphasis on this technique in methodological research, evidence and results of highlighted centers in interventional pain medicine in the last decade, as well as being recognized authors and researchers in this area, based on work and scientific development. Structured Results in the response to 6 concrete issues for a better understanding of the practical use of this technique. Discussion and Conclusions which demonstrate the usefulness and efficiency of the Epidural Percutaneal Adhesiolysis, including the comparison with techniques considered to be less complicated.

Correspondencia: [email protected]@gmail.com

s una técnica de mínima invasión por acceso percutáneo, a través del hiato sacro, guiado por fluoroscopía, mediante el cual se aborda el

espacio epidural y tiene el claro objetivo de reducir y en lo posible eliminar las adherencias y fibrosis resultante de un proceso cicatrizal en el espacio epidural post-quirúrgico de columna vertebral.

Esta técnica es a través del tiempo a sumado varias denominaciones, entre las cuales destacan: Neuroplastia epidural, lisis de adhesiones o lisis de fibrosis epidural, adhesiolisis percutánea, cateterización de las raíces por acceso epidural, neurolisis epidural, tratamiento percutáneo de las adhesiones epidurales ó lisis epidural de adhesiones post quirúrgicas.

Durante el desarrollo del presente trabajo, visitaremos varios estudios que reúnen un alto rigor estructural en su diseño metodológico; los cuales nos aportan evidencia basada en investigación seria, formal y metódica. Se valora el nivel de evidencia en 5 niveles para la efectividad de la Adhesiolisis.

I: Evidencia obtenida de al menos un estudio aleatorizado controlado

II-1: Evidencia obtenida de un estudio controlado sin aleatorización

II-2:Evidencia obtenida de un buen diseño de cohorte o estudios de casos y controles de más de un centro o un grupo de investigación.

II-3: Evidencia obtenida de múltiples series con o sin intervención. Resultados de estudios experimentales no controlados.

III: Opinión de autoridades respetables, basados en experiencia clínica, estudios descriptivos o reporte de comités de expertos.

1A: Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia

1B: Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia

1C: Recomendación fuerte, baja calidad o muy baja calidad de evidencia

2A: Recomendación débil, alta calidad de evidencia

2B: Recomendación débil, moderada calidad de evidencia

2C: Recomendación débil, baja calidad o muy baja calidad de evidencia

TABLA 1: MBE. Calidad de Evidencia

TABLA 2: MBE. Grados de recomendación


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El dolor de espalda baja tiene una prevalencia que va de 35% - 75% a 12 meses después del ataque agudo. Es ampliamente aceptado que el 90% es de corta duración y que la mayoría de los pacientes mejoran por si solos. Kushlich et al, identifican claramente los tejidos generadores de dolor de espalda, como:

• disco intervertebral (anillo fibroso)• raíz nerviosa• duramadre• articulación facetaría• músculos y ligamentos

INTRODUCCIÓN

Comúnmente se asume que las anormalidades encontradas en las imágenes de la resonancia magnética nuclear (RMN), reflejan la etiología del dolor de espalda baja. Sin embargo; un trabajo muy interesante, realizado por Jensen et al; quienes revisaron RMN de pacientes asintomáticos, demostraron que en más del 52% de estas imágenes, existía información sugerente de patología considerada potencialmente quirúrgica.

La prevalencia de dolor después de la cirugía de columna lumbar o lumbo-sacra, posterior a la laminectomia descompresiva, se estima que va de un 5% a 46%. Signo-sintomatología que se presenta después de la intervención quirúrgica y que en la mayor parte de los casos, esta relacionada con la cicatrización epidural.

Una revisión retrospectiva, que incluye 182 revisiones de cirugía fallida de espalda baja; revelo que el común denominador en todos estos casos; era la fibrosis epidural y que esta; era proporcionalmente manifiesta a mayor numero de intervenciones. Es decir; a la cirugía repetitiva.

Ross et al, estudiaron la cicatrización epidural después de la disectomia lumbar, encontrando que había una significativa relación entre la excesiva cicatrización fibrótica epidural y el dolor radicular recurrente. Ellos concluyeron que la fibrosis epidural era la causa del dolor en el síndrome de cirugía fallida de espalda. Por otro lado, de manera experimental

en ratas de laboratorio, fue Harrington y su grupo de investigadores quienes demostraron que el glutamato, desde el disco intervertebral podía causar inflamación, hiperalgesia y dolor como el factor responsable posterior a la infusión de este compuesto bioquímico en el espacio epidural de las ratas. La reacción inflamatoria puede crear inflamación crónica en la raíz nerviosa produciendo atrapamiento así como adherencias que permanecen aun después de resuelta la inflamación. Por tanto las adherencias epidurales pueden producirse por escape de material del disco intervertebral sin necesidad de cirugía espinal previa, aspecto que removió drásticamente los preceptos en este tema. De manera experimental; Mac Carron et al, reportaron una reacción inflamatoria en la columna vertebral después de la inyección de núcleo pulposo homogenizado en perros.

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIBROSIS EPIDURAL

Hay varias posibles causas para que se produzca la fibrosis epidural, estas incluyen:

• desgarro anular en el disco intervertebral • hematoma• tratamiento quirúrgico• medio de contraste intratecal• infección

La fibrosis epidural es una enfermedad progresiva. Se ha demostrado la invasión de tejido conectivo fibroso en el post operatorio de hematomas, como una causa de fibrosis epidural, se ha investigado el efecto irritativo del material que sale desde el núcleo pulposo hasta el saco dural, adyacente a la raíz nerviosa, independiente de la compresión de estas estructuras.

El síndrome radicular lumbo-sacro es conocido como: ciática, radiculitis, radiculopatia, Sd. Irritativo radicular, dolor de la raíz nerviosa. La primera descripción relacionada al dolor radicular y al disco, esta descrita en la literatura americana en el reporte de Mixter Ambarr en 1934. El Dolor radicular es fácil de reconocer; esta definido por el dolor irradiado hacia la pierna (por debajo de la rodilla) hasta los dedos del pie. La fisiopatología del dolor lumbar radicular

hasta el día de hoy, esta sujeta a investigación y controversia. Esta fisiopatología no asume hoy; solo un componente mecánico, sino más bien, involucra otros factores como la inflamación de la raíz nerviosa comprimida, un componente vascular y un fenómeno de neurotoxicidad.

Kuslich et al, por su parte, ratificaron que las estructuras involucradas en esta entidad; son: el disco, la articulación facetaria, los ligamentos, la fascia, los músculos y la duramadre de la raíz nerviosa, como tejidos capaces de transmitir dolor de espalda baja. El disco intervertebral humano en la columna lumbar ha sido reconocido como causal de dolor de espalda y de la extremidad inferior. Este dolor es secundario a la disrupción del disco, herniación del disco y compresión radicular. Entre algunas entidades que comparten algunas de sus características, están la estenosis espinal y osteoartritis a nivel lumbo-sacro. La radiculitis química y el dolor residual después de la cirugía, también conocido como síndrome post quirúrgico de columna; son factores comunes en la causa del dolor de espalda y la extremidad inferior relacionada al disco.

En el periodo post operatorio de la cirugía de columna vertebral lumbar; existe la presencia normal y habitual de hematomas. Estos se localizan en el espacio epidural lumbar, son invadidos por tejido fibroso denso proveniente del periostio y de la superficie profunda de la musculatura para-vertebral. El tejido fibroso en el espacio epidural se adhiere a la duramadre y a la raíz nerviosa. Esto causa inmovilización mecánica de la raíz nerviosa a la duramadre. Esta inmovilidad mecánica contribuye al dolor de espalda y de la extremidad inferior, y habitualmente inicia su desarrollo después de la laminectomia lumbar.

La Rocca y MacNab, han ratificado en varias de sus publicaciones, la presencia de tejido conectivo fibroso secundario a la presencia de un hematoma epidural, como la causa determinante de la fibrosis epidural. Sin embargo y de manera sorprendente, sugieren que la fibrosis en el canal espinal puede también desarrollarse sin intervención quirúrgica; en este caso, están involucrados, factores determinantes, como la infección, los medios de contraste intratecal y

el desagarro anular. Otro trabajo, esta vez de Cooper et al; corrobora lo antes presentado, pues en este grupo de trabajo, identificaron fibrosis peri-radicular y anormalidades vasculares ocurridas con discos intervertebrales herniados. Parke and Watanade; demostraron también, adhesiones epidurales en el 40% de cadáveres con hernia de disco lumbar L4-L5; 36% L5-S1 y el 16% en el nivel L3-L4. La fibrosis perineural puede interferir con la nutrición mediada por el líquido cefalorraquídeo; la cual puede favorecer que la raíz nerviosa se torne hiperestésica e hipersensible a la compresión.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

La Epidurografia fue introducida en 1921 por Sicard y Forestier, siendo Hatten quien en 1980, describió por primera vez la epidurografía y el bloqueo selectivo de nervios a través del hiato sacro. Posteriormente; Hitchcock administro solución salina hipertónica intratecal y más adelante sería Racz y colaboradores, quienes utilizaran a nivel epidural con el objetivo de romper las adhesiones. Todos estos hechos fueron fundamentales e ingreso el término: “defecto de llenado”, concepto que es considerado relacionado y coherente con la fibrosis epidural.

Es sabido que la administración de esteroides epidurales bajo guía radiológica es un tipo de tratamiento muy utilizado en los enfermos con dolor crónico de espalda y radiculopatia lumbo-sacra, sin embargo las adhesiones epidurales o la fibrosis epidural evitan que la medicación fluya de manera libre y en concentración suficiente al área afectada. Desde entonces se han realizado, una serie de técnicas con diferentes particularidades; desde la adición de Hialuronidaza, el controvertido uso de Ozono hasta la más actual y prometedora inclusión de la radiofrecuencia durante el mismo procedimiento a objeto de “romper” el tejido cicatrizal o la consiguiente fibrosis epidural, motivo de la presente revisión.

Una vez que el defecto de llenado ha sido identificado y resuelto a través de la Adhesiolisis Epidural Percutánea (solución hipertónica y aire a presión), se elimina el efecto deletéreo de la cicatrización epidural, lo que permite la directa aplicación de los


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fármacos necesarios al mismo nervio o tejidos a ser tratados en el marco del dolor de espalda baja y/o de miembros inferiores.

La Adhesiolisis Percutánea ha sido utilizada en el manejo intervencional del dolor refractario de espalda baja y de extremidad inferior. El propósito de la lisis de las adhesiones epidurales es el de eliminar las adherencias o cicatrices y de asegurar la entrega de los fármacos administrados en altas concentraciones y en el área objetivo o “blanco” al que con esta técnica podemos acceder de manera directa y especifica. La lisis epidural de adhesiones y el depósito directo de corticoides en el canal espinal también se logra con una vista tridimensional a través de la epiduroscopía o también conocida como endoscopia espinal.

Esta revisión sistemática se llevo a cabo para actualizar la evidencia científica disponible sobre la efectividad y las complicaciones de la Adhesiolisis Epidural y trata de responder 6 fundamentales cuestionamientos.

1. La Adhesioliosis epidural percutánea, es un tratamiento efectivo?

2. La Adhesiolisis epidural percutánea es superior a los esteroides epidurales?

3. La adición de cloruro de sodio en solución, mejora la efectividad de la Adhesiolisis percutánea?

4. La adición de Hialuronidasa en la Adhesiolisis epidural percutánea, mejora su efectividad?

5. La Adhesiolisis Epidural percutánea, es un tratamiento seguro?

6. La Adhesiolisis Epidural percutánea, es superior a la terapia estándar?

Los estudios que forman parte de esta investigación; incluyen pacientes con hernia de disco lumbar, así como también pacientes con síndrome post laminectomia. Si bien en la técnica misma de la Adhesiolisis Epidural Percutánea, existen preceptos que se comparten plenamente; existen algunas diferencias que se irán mencionando en el transcurso del texto. Inicialmente, destacan los reportes de: Heavner et al, evalúan el procedimiento con el catéter epidural implantado posterior a la técnica misma de la Adhesiolisis por un lapso de 3 días. La administración

de fármacos el 2do y el 3er día a diferencia de Manchikanti et al, que evalúan sus resultados en 1 día de Adhesiolisis Percutánea. Veihelmann et al, y Gerdermeyer et al, describen en su protocolo 3 días de tratamiento en todos sus estudios. Entre ellos varios grupos con solución salina y/o Hialuronidasa.

En cuanto al parámetro de evaluación de la intensidad del dolor y posterior alivio; por ejemplo Heavner et al, utilizan el McGill Pain Questionnaire y la escala visual análoga (EVA). El grupo de Manchikanti utiliza la EVA y son considerados también otros parámetros como por ejemplo, los del Oswestry Disability Index, el estado laboral, el consumo de opiáceos, el rango de movilidad, así como también escalas de evaluación psicológica y el retorno a la actividad laboral. Todos estos datos son rescatados en el marco de la metodología estructural de sus trabajos.

Las respuestas a las interrogantes planteadas son:

1. La Adhesioliosis Epidural Percutánea, es un tratamiento efectivo?

Los estudios muestran resultados positivos, es decir con alivio del dolor a corto y a largo plazo, en respuesta a esta técnica (Adhesiolisis Epidural Percutánea). Comparativamente con otros 3 estudios, dos de ellos muestran importante alivio a corto plazo y solo 1 de los tres estudios muestra alivio del dolor a largo plazo. Es fundamental considerar, que previamente se ha designado un tiempo de 3 meses de alivio como a corto plazo y más 3 meses como alivio a largo plazo.

2. La Adhesiolisis Epidural Percutánea es superior a los esteroides epidurales?

Heavner et al, y Manchikanti et al; demostraron que la Adhesiolisis Epidural, fue superior a la administración epidural de esteroides y ambos grupos de trabajo coinciden en que el alivio es claramente superior a favor de la Adhesiolisis Epidural. Todos los estudios muestran superioridad de la Adhesiolisis sola y de la Adhesiolisis con neurolisis con solución salina hipertónica sobre la inyección epidural de esteroides. Los otros estudios revelan evidencia de alivio del dolor con Adhesiolisis en el grupo de pacientes incluidos

después de falta de respuesta al tratamiento con inyección de esteroides bajo guía radiológica.

3. La adición de cloruro de sodio en solución, mejora la efectividad de la Adhesiolisis Percutánea?

Los autores de ambos grupos de trabajo notan diferencia significativa y demuestran mejoría significativa con la adición de solución de cloruro de sodio hipertónica

4. La adición de Hialuronidasa en la Adhesiolisis Epidural Percutánea, mejora su efectividad?

Los autores concluyen que no esta demostrada la mejoría del resultado con la adición de Hialuronidasa en la Adhesiolisis Epidural Percutánea.

5. La Adhesiolisis Epidural Percutánea, es un tratamiento seguro?

Heavner et al, no reportan efectos adversos. Manchikanti et al, reportan como complicaciones de esta técnica:

- Bloqueo sub aracnoideo 2%- Infección leve, secundaria al procedimiento

en 0,75%- Absceso epidural en un enfermo. 0,75%- Punción subaracnoidea 1,5%- Complicaciones menores como: erupción

dérmica, picazón de fácil y rápida resolución. En ninguno de los estudios se reportan

aracnoiditis, parálisis, paresia, alteraciones vesicales u otras complicaciones serias. En el estudio de Veihlman et al, se reportaron 15 casos de déficit sensorial transitorio; y 2 pacientes en los cuales se reconoció la presencia de un fragmento del catéter en el espacio sub-aracnoideo; en ambos casos este fragmento fue removido por cirugía, sin déficit sensorial ni motor.

6. La Adhesiolisis Epidural Percutánea, es superior a la terapia estándar?

En pacientes con fibrosis epidural y cicatrización post quirúrgica; la Adhesiolisis Epidural Percutánea, demostró ser superior a la inyección

de esteroides epidurales y muy superior al tratamiento conservador asociado a Fisioterapia. Todos los estudios randomizados mostraron la efectividad de esta técnica con el alivio del dolor a corto y largo plazo.

Consecuentemente la evidencia para esta técnica, Adhesiolisis Epidural Percutánea, es fuerte a corto y largo plazo; con alivio efectivo con intervenciones únicas o repetidas en el dolor de espalda baja y de extremidad inferior, secundario al síndrome de cirugía fallida de columna ó fibrosis epidural lumbar.

La evidencia en el manejo de la mono-radiculopatia secundaria por hernia de disco; es moderada a corto y largo plazo. En cuanto a la adición de solución de cloruro de sodio hipertónico, la evidencia es moderada tanto a corto como largo plazo en la mejora del alivio del enfermo sometido a Adhesiolisis Epidural Percutánea. En tanto que la evidencia para la adición de Hialuronidasa, todavía es muy limitada.

TÉCNICA

Como toda técnica invasiva, dentro el arsenal terapéutico intervencional para el manejo del dolor lumbar post-quirúrgico, este procedimiento requiere la evaluación previa del enfermo, el diagnóstico correcto, considerar sus indicaciones precisas y considerar de manera anticipada, las contra indicaciones de la técnica. Son indispensables las pruebas de coagulación pertinentes y el consentimiento informado mediante el cual, el paciente y su entorno esté al tanto y comprenda la técnica, sus beneficios, alcance, limitaciones, potenciales riesgos y complicaciones.

Es deseable que el enfermo luego del primer proceso de selección sea valorado por un Anestesiólogo y posteriormente tratado mediante sedación consiente para proveer la cooperación del enfermo, que es esencial en esta técnica. En casos necesarios profundizar la sedación por periodos cortos y limitados. El monitoreo no invasivo según las recomendaciones de la ASA es necesario. Este procedimiento de manera imprescindible, debe realizarse en ambiente


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quirúrgico, bajo guía de imagen (arco en C o intensificador de imágenes) con el correspondiente material de protección a la radiación. Se recomienda en el preoperatorio inmediato la profilaxis antibiótica que corresponda.

Una vez que el paciente ha cumplido de manera satisfactoria todas las normas quirúrgicas y de seguridad que correspondan; se procede a realizar la Adhesiolisis Epidural Percutánea. Paciente en decúbito prono, confortable con soporte acolchado debajo del abdomen y de ambas piernas, ambos pies deberán encontrarse en rotación externa de manera que esta posición pueda facilitar el acceso caudal. Este acceso puede realizarse también por vía inter-laminar o trans-foraminal. Sin embargo en términos de mayor seguridad se recomienda el acceso caudal para la Adhesiolisis lumbo-sacra y la inter-laminar o foraminal en la adhesiolisis cervical.

Identificado el hiato sacro, se procede con la asepsia y antisepsia de la región. Se prefiere anestesia local infiltrativa para este lugar y posterior acceso por debajo y lateral al hiato sacro. El abordaje será contra lateral al lado afectado.

Introducimos el trocar del equipo de Adhesiolisis según la técnica de Racz, tomado desde un inicio la guía de imagen desde el ingreso por el hiato sacro, con visión antero-posterior. Inmediatamente después de la introducción nos vamos a visión lateral de rayos para iniciar nuestro ascenso por el espacio epidural. Con el cuidado que corresponde, descartamos mediante aspirado, la presencia de sangre o liquido cefalorraquídeo a través del trocar de acceso. Luego de ello administramos 6-8 ml de contraste no iónico del tipo de iohexol o metrizamida, en el espacio epidural, el cual va a “bañar” las raíces nerviosas que dejan el canal medular.

Esta imagen asemeja las ramificaciones de un árbol y el signo que buscamos posterior a la inyección de contraste; es el conocido “defecto de llenado” que es la visión de amputación de la raíz nerviosa que no se llena o no se “pinta” con nuestro contraste. Este aspecto, como es sabido se debe a las adherencias o fibrosis en la raíz.

Es importante mencionar que la administración del contraste “siempre” debe ir acompañada de la visión directa a través del intensificador de imágenes. Su valor e importancia, esta justificada pues además de permitirnos ver el defecto de llenado mencionado, nos alerta, o evita un probable paso de contraste al líquido céfalo-raquídeo, un vaso sanguíneo o al espacio subdural. En términos de seguridad y reconfirmación del espacio en el cual se encuentra nuestro trocar y posterior catéter, administramos anestésico local, que en tiempo y forma deber revelar la presencia epidural del fármaco y de ese modo hemos descartado también la posición subdural o subaracnoidea de nuestro equipo. Si por el contrario obtenemos sangre en nuestro aspirado, es recomendable, recolocar la aguja y si obtenemos LCR, nuestra conducta debe ser: reprogramar nuestra intervención para los posteriores días. A través de nuestro introductor o trocar, insertamos el catéter. Para este efecto, es óptimo utilizar el catéter de Racz (Tun-L-Kath ó Racz Tun-L-Kath-XL de punta espiral). Iniciamos nuestro ascenso que habitualmente es sencillo, pero en ocasiones puede tener alguna dificultad, sobre todo cuando la fibrosis y las adherencias son consistentes y se han organizado en el tiempo. Acá tenemos un par de alternativas útiles. Si disponemos de un equipo de radiofrecuencia, la aplicación de esta técnica nos facilitará notablemente nuestro acceso y permitirá deshacer las bandas de tejido conectivo de la fibrosis epidural. Una vez alcanzado nuestro punto objetivo (la o las raíces con defecto de llenado), volvemos a administrar aproximadamente 5 ml de contraste y analizamos la distribución del contraste para valorar esta zona de amputación. Es ahí donde debemos trabajar en busca de liberar estas adherencias, sea a través del alambre guía del catéter de Racz, o a través de la radiofrecuencia o si tenemos un canal de acceso para la inserción de una sonda Foley. Será con uno de estos 3 métodos; (según disponibilidad y/o experiencia) que iremos liberando las raíces comprometidas.

Si vamos a utilizar radiofrecuencia; se recomienda luego de la “liberación” de las bandas fibróticas, aplicar termo-coagulación pulsada del ganglio de la

raíz dorsal de la raíz afectada con una estimulación sensitiva a 50 Hz y motora a 2 Hz. Le lesión por termo-coagulación deberá ser de 6 a 8 minutos. Esta técnica puede ir a través de la vía de acceso lateral o de lo contrario a través del catéter de Racz conectando el mismo a un equipo de radiofrecuencia a través de una pinza “cocodrilo”. Posterior a ello se administra el anestésico local y el corticoide. Son de preferencia; Ropivacaina o Levo Bupivacaina en el primer caso y el acetato de Triamcinolona o Metilprednisolona en el segundo. En cuanto a la administración de la Hialuronidasa, hay muchos reportes a favor y otros en contra, esta decisión será precedida de la experiencia personal del operador y posterior a un análisis de costo beneficio en forma individual y dependiendo de cada caso.

Para finalizar, se fija el catéter con un punto de seda o nylon y la asepsia de la región. Ya con el paciente en recuperación se perfunde 10 ml de solución salina hipertónica al 10% en un lapso de 20 a 30 minutos, seguidos de un bolo de solución salina fisiológica de 3 ml, para evitar la obstrucción del catéter. Repetimos el procedimiento de la perfusión el segundo y el tercer día, previa administración de un bolo del anestésico local recomendado. Al tercer día retiramos el catéter y el paciente es re-evaluado en forma estrecha.

En el manejo posterior del paciente sometido a esta técnica, es de vital importancia iniciar de manera precoz la fisioterapia destinada al fortalecimiento muscular y ejercicios de estiramiento de la columna vertebral, entre ellos destacan en decúbito supino, la flexión de los muslos sobre las caderas, las rodillas sobre las piernas y la flexo extensión de ambos miembros inferiores. Estas sesiones se realizan en forma diaria en turnos de mañana y tarde. Existe protocolos muy bien establecidos de Rehabilitación para reducir las adherencias en esta etapa post neuroplastia.

DISCUSIÓN Una de las principales ventajas de esta técnica, la ADHESIOLISIS EPIDURAL PERCUTANEA, es la de superar o vencer la dificultad de entrega del fármaco en el sitio mismo de la lesión, permitiendo además un

espacio virtual peri-neural en el sito de la cicatrización o fibrosis epidural de la columna post quirúrgica.

Esta revisión sistemática ofrece fuerte evidencia para el rol de la Neuroplastia o Adhesiolisis Epidural Percutánea. Moderada evidencia para la inyección de solución de cloruro de sodio hipertónico y evidencia negativa para la inyección de Hialuronidasa en el manejo del dolor de espalda baja crónica y del dolor radicular. De esta manera, una vez realizada la lisis de estas trabéculas fibróticas y de tejido conectivo; los esteroides y anestésicos locales, pueden alcanzar el lugar apropiado para proveer el efecto anti inflamatorio y de bloqueo neural previsto.

La Adhesiolisis Epidural Percutánea y la endoscópica epidural, son superiores a la inyección epidural de esteroides bajo guía radiológica. Gerdesmeyer, en su estudio realizado en Alemania, reporta 25 pacientes con el diagnóstico de radiculopatia mono segmentaria lumbar, tratados con la neuroplastia percutánea usando la técnica de Racz. Una de sus conclusiones fue que la técnica de Racz provee seguridad y efectividad para este especial grupo de pacientes.

Veihelmann et al, compararon neuroplastia epidural a la Fisioterapia en pacientes con historia de dolor de espalda baja y ciatalgia crónica. El estudio concluye que solo los pacientes del grupo de la neuroplastia o adhesiolisis epidural tuvieron una significativa disminución en los valores de la EVA y el Oswatry Scores.

La variación en los resultados de los estudios presentados, se deben a varios factores incluidos la experiencia técnica del profesional y los fármacos administrados entre otros.

Se ha postulado que la inflamación, edema, fibrosis y la congestión venosa; son mecanismos de presión en el ligamento longitudinal posterior, anillo fibroso y nervio espinal lo cual reduce o anula la liberación de nutrientes al nervio espinal o a la raíz nerviosa. La sensibilización central, va a estar presente en pacientes con radiculitis, con hernia discal, estenosis y fibrosis epidural. Hence considera razonable, tratar el dolor de espalda baja (con o sin radiculopatia), con


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la aplicación local de anti inflamatorios, con el objetivo de reducir el edema (ej. solución salina hipertónica, corticoide), anestésico local e Hialuronidasa, para promover la lisis. La lisis percutánea de adhesiones esta indicada en pacientes con una correcta evaluación, diagnóstico apropiado y posterior al tratamiento conservador inefectivo que haya sido probado.

El mecanismo de acción subyacente, de la administración epidural de corticoides y anestésico local no esta totalmente bien comprendido. Se cree que el bloqueo neuronal alcanzado, altera o interrumpe la entrada (el input) de los nociceptores, mecanismo reflejo de las fibras aferentes con actividad auto-sostenible de las neuronas y el modelo (patrón) de actividad neuronal central. Los corticoides han mostrado que reducen la inflamación por inhibición en la síntesis o liberación de un número de mediadores pro inflamatorios y a causa de los efectos reversibles del anestésico local. En contraste, el anestésico local se ha descrito que provee alivio sintomático de corto a largo plazo por supresión de descargas nociceptivas, bloqueo de transporte axonal del arco reflejo simpático, bloqueo en la sensibilización además de efectos puramente anti inflamatorios. El efecto de larga duración del anestésico local en el bloqueo nervioso ha sido fehacientemente demostrado en múltiples estudios, entre los cuales, destaca la revisión publicada en el Pain Physicians. Marc-April 2010, con el título: Percutáneos adhesioliosis in low back pain.

Como aporte experimental en este tipo de cuadros de dolor crónico, tenemos la muy interesante demostración publicada en el trabajo de Sato y colaboradores, donde se evaluó el efecto analgésico prolongado de la bupivacaina epidural en modelos de dolor neuropático en ratas y concluye que la administración repetitiva de bupivacaina en el espacio epidural en ratas, ejerce un efecto analgésico, posible de inducir cambios plásticos en el input nociceptivo. También fue Tachihara y sus colaboradores quienes demostraron en ratas que la infiltración de la raíz nerviosa previene el mecanismo de la alodinea.

COMPLICACIONES

La complicación más común reportada de la Neuroplastia Epidural Percutánea y de la endoscopia espinal, en la columna lumbar, fue la punción dural, compresión medular espinal, ruptura o sección del catéter y la infección.

Otras potenciales complicaciones incluyen:

• Inyección intravascular• Lesión vascular o nerviosa• Embolismo cerebral, vascular pulmonar, reacción

a los fármacos esteroides o a la solución salina, a la Hialuronidasa. Sobrecarga hemodinámica por la administración de altos volúmenes de líquidos que resultan en excesiva presión hidrostática epidural, lesión cerebral.

La compresión de la medula espinal sigue a la inyección rápida dentro el espacio epidural, la cual puede causar un incremento en la presión intra-espinal con riesgo de hemorragia cerebral, disturbios visuales, cefalea y compromiso del flujo sanguíneo en la medula espinal. Como sea, la complicación reportada después de la inyección epidural ha sido la perdida de la visión como complicación de la Adhesiolisis y la neurolisis con solución salina hipertónica.

Se ha reportado que el potencial daño del cordón espinal es más probable con la adición de solución salina hipertónica durante la Neuroplastia Percutánea, que con otros procedimientos epidurales, incluyendo la inyección epidural o la inyección de agentes coadyuvantes. El trauma neural es una potencial complicación, es importante considerar que no existen casos reportados de estas complicaciones, con el acceso caudal y el transforaminal. Sin embargo existen también algunos reportes que muestran el potencial daño y perjuicio sobre todo relacionado al uso de preservativos de la medicación utilizada. Estos casos son de delicada evolución y requieren vigilancia cercana por un periodo prudente.

La incidencia de aracnoiditis está relacionada con el escape de solución salina hipertónica hacia el espacio

sub aracnoideo, así como también la administración intratecal inadvertida de corticoide.

La infección epidural, más que por el mismo procedimiento en forma directa; se ha atribuido a que puede deberse a un efecto inmuno-supresor de los corticoides. Talu and Erdine, en una revisión de 250 casos de pacientes sometidos a Adhesiolisis Epidural Percutánea, reportaron 3 casos (1,2%) de absceso epidural y un paciente con cefalea severa. Wagner et al, reportaron un caso de severa meningitis, posterior a la Adhesiolisis Epidural Percutánea.

Ritcher, en un análisis retrospectivo de varios centros en Alemania (38 centros), obtuvo los siguientes resultados:

• 22 casos de infección espinal• 14 con déficit neurológico• 6 hematomas residuales• 2 fistulas de LCR• La punción sub dural o sub aracnoidea no

deseada, con la administración de anestésico local o solución salina hipertónica es una de las complicaciones de este procedimiento.

Perkins et al, describieron las complicaciones de un catéter de Adhesiolisis seccionado y secuestrado en una raíz nerviosa. El enfermo había sido sometido a 2 cirugías previas de columna por dolor de espalda baja con radiculopatía secundaria a dolor de origen discal. Tres meses después de la Adhesiolisis el paciente presentó recrudecimiento del dolor y radiculopatia a la electromiografía. El catéter fue removido intacto por una laminectomia y el enfermo no presento daño.

Entre otras complicaciones incluidas en la Neuroplastia Epidural Percutánea, pero en este caso por acceso transforaminal, son la penetración intravascualar y el trauma neural por la misma vía de ingreso. La incidencia de inyección vascular epidural documentada por contraste en la imagen fluoroscopica y aspiración negativa de sangre varía de 5 a 11%.

Efectos adversos relatados por la administración de esteroides y generalmente atribuidos a la farmacología

química de estos fármacos. La mayor complicación teórica de los corticoides incluye: aracnoiditis, supresión cortico suprarrenal, hipocortiscismo, Cushing, osteoporosis, necrosis avascular del hueso, miopatia esteroidea, aumento de peso, retención de líquidos, hiperglucemia, hipertensión, hipokalemia, lipomatosis epidural, hemorragia retinal, aumento de la presión intraocular, formación de catarata sub-capsular, insomnio, cambios de humor, psicosis, rubor facial, cefalea, disturbios gastro-intestinales y menstruales.

La inyección de solución salina hipertónica en el espacio subaracnoideo, es muy temida debido a la posibilidad de provocar arritmia cardiaca, hipertensión, taquipnea, edema pulmonar, coagulopatia, mielopatia, parálisis y perdida del control de esfínteres.

Manchikanti et al, evaluaron prospectivamente el efecto del esteroide neuroaxial en relación con el peso y densidad de la masa ósea. Los resultados seriales determinan que el peso y densidad de la masa ósea, no muestran cambios significativos después de un año de control. Concluyendo que la administración de bajas dosis de esteroides neuroaxiales son seguros en el paciente que sufre dolor crónico y falta de respuesta a las modalidades terapéuticas conservadoras. Este tratamiento es favorable en el rango riesgo beneficio.

CONCLUSIONES

La Neuroplastia Epidural Percutánea y la lisis endoscópica de adhesiones, esta indicada en los casos de cicatrización y fibrosis epidural. Esta revisión sistemática identifica fuerte evidencia para la Adhesilisis Epidural Percutanea y la endoscopia espinal en el manejo del dolor de espalda baja crónica y refractaria, así como también en el dolor de extremidades inferiores secundarias a la misma etiopatogenia.

En resumen podemos concluir; que la Adhesiolisis Percutánea con o sin solución hipertónica (neurolisis) es un tratamiento efectivo y seguro para el dolor de espalda baja crónico refractario.


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ANEXOS

FIGURA 1: Vision lateral fluoroscópica del acceso por el hiato sacro de un cateter epidural con contraste no ionico a traves de una aguja Toughy.

FIGURA 3: La imagen superior resalta el llenado en las raices lumbosacras que corresponden al lado derecho, ademas se empieza a ver, luego de la primera neuroplastia hídrica y neumática, el llenado parcial en el nivel lumbar 5 y sacra 1 del lado izquierdo.

FIGURA 2: Nótese la falta de llenado del contraste durante el epidurograma, de las raices L4, L5 y S1 del lado izquierdo, coincidente con la clinica dolorosoa del paciente.

FIGURA 4: Nótese en esta imagen, como empiezan a liberarse las raices nerviosas L5 y S1 del lado izquierdo. Este es el resultado de la adhesiolisis percutanea por acceso sacro en su segundo y tercer tiempo quirurgico.


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H

EL “BOOM” DE LA ULTRASONOGRAFÍA EN EL MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO.¿A QUÉ SE DEBE?

asta no hace mucho, la fluoroscopia ha sido considerado el “patrón oro” para las técnicas intervencionistas en el tratamiento del dolor.

Pero, ¿qué sucede cuando la técnica estándar no es capaz de visualizar las estructuras dianas y solo puede visualizar las estructuras adyacentes?; y ¿si esa técnica no permite ver las estructuras peligrosas en la trayectoria de la aguja?, (tabla 1). Probablemente, la fluoroscopia no cumple las reglas de una herramienta “patrón oro” y esto ha hecho que busquemos soluciones más seguras o complementarias, entre ellas el uso de ultrasonidos. (1)

La inclusión de la ecografía en las unidades del dolor ha sido la consecuencia natural de las relaciones profesionales en un entorno multidisciplinar donde diferentes profesionales ya llevaban tiempo utilizando la ecografía tanto para bloqueos nerviosos (anestesiólogos) y diagnóstico o tratamiento de patologías osteomusculares (radiólogos y reumatólogos).

Los algólogos, acostumbrados a realizar las técnicas con referencias anatómicas o fluoroscopio, enseguida descubrieron la gran ventaja que ofrece la ecografía, la de ver no solo las estructuras diana sino también aquellas “potencialmente” peligrosas en el camino hasta el objetivo, sorteándolas si es preciso. La seguridad que aporta es especialmente útil al poderse adaptar a las innumerables variaciones anatómicas que no se pueden valorar en toda su magnitud en la punción a ciegas o con fluoroscopio. Solo la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden igualar tal ventaja, pero se trata de técnicas costosas, lentas, requieren modificaciones intermitentes y comprobadas de la punción, no permitiendo la exploración dinámica del paciente. Además, el avance en la calidad de imagen obtenida con la ecografía, especialmente para estructuras a una profundidad no mayor de 8-10 cm, no tiene nada que envidiar en la calidad de imagen que proporciona la tomografía computarizada o resonancia (figura 1).

Autor:

Dr. Víctor Mayoral Rojals

Centro de Referencia:

Unidad de DolorHospital Universitario de BellvitgeL´Hospitalet de LlobregatBarcelona- ESPAÑA

RESUMEN:

Se destacan los potenciales beneficios de la inclusión de la ultrasonografía en el manejo intervencionista del dolor. Se hace una comparación equilibrada y racional con la fluoroscopía que ha sido la guía habitual para diferente tipo de técnicas en el manejo mínimamente invasivo del dolor. El autor concluye que este aporte a la medicina moderna es sustancial y que ha llegado para quedarse, debido a su amplia gama de beneficios, sobre todo en la seguridad del paciente, sorteando estructuras delicadas o de riesgo, evitando la radiación y siendo un sistema portátil que facilita nuestro trabajo y reduce tiempos innecesarios y costes elevados de otro tipo de guía de imagen en nuestros procedimientos.

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Otras ventajas, especialmente apreciadas, son: la ausencia de irradiación, un coste menor y la portabilidad. Sin embargo, cuando hablamos de aparatos de ultrasonidos de alta gama, las ventajas de coste no son tan evidentes. Además, existe una evolución constante en la ultrasonografía aportando nuevas soluciones a problemas técnicos, cosa que las máquinas de fluoroscopia no parecen seguir. Así, se han desarrollado diferentes soluciones para la mejoría de la visualización de la aguja en ángulos de penetración que antes parecían imposibles, se ha incorporado la elastografía que nos permite evaluar las diferentes elasticidades de los tejidos, las tecnologías de flujo como el PWD nos permiten visualizar cada vez mejor incluso flujos mínimos pero con patrones o localizaciones anormales, y las técnicas de fusión con TC ya nos permiten ser extremadamente precisos en la punción de estructuras no visibles solo con ecografía como la articulación sacro-iliaca. (2)

En los últimos cinco años, diferentes artículos han ido comparando el rendimiento de la ultrasonografía vs la fluoroscopia en diferentes técnicas. Los resultados parecen favorecer especialmente a la ultrasonografía en técnicas musculares e interfasciales, territorio cervical, técnicas sobre nervios periféricos y ganglios simpáticos en pacientes seleccionados, articulaciones, tendones y ligamentos, columna dorsal y paravertebral. Los resultados finales en cuanto a efectividad no difieren sustancialmente pero las técnicas con ultrasonidos parecen conseguir lo mismo en menor tiempo y una alta seguridad. (3-11)

Pero todo no es tan perfecto como parece. La imagen obtenida con ultrasonografía sigue siendo muy dependiente de la ecogenicidad del paciente, siendo un factor muy limitante especialmente en pacientes obesos y estructuras profundas. Además, aunque podemos visualizar los vasos y sortearlos, la sensibilidad y especificidad para detectar una inyección intravascular sigue siendo inferior al uso de contraste iodado con fluoroscopia. (12) Diversas medidas se han ensayado para solucionar este problema tan importante para la seguridad del paciente: el uso de suero salino y la observación de su difusión extravascular, los patrones de doppler-color y el uso de la combinación de fluoroscopia-

ecografía con contraste iodado previa a la inyección del agente analgésico, opción que parece tener más futuro en la actualidad, sobre todo en técnicas de riesgo neurológico grave y estructuras profundas con mala visualización.

Finalmente, nuestra opinión que queremos transmitir es que la ecografía está aquí para quedarse, que la debemos contemplar como una técnica complementaria en unas ocasiones y, superior a las otras técnicas disponibles otras. El siguiente paso, ya empezado, va a ser su incorporación en la misma consulta, no como ayuda a la punción sino como parte del diagnóstico. Las sociedades científicas, con la ayuda de sus expertos, deben poner los medios para acreditar a los facultativos en esta nueva etapa. (13)

FIGURA 1: Comparativa de calidad de imagen en Tomografía Computarizada vs Ecografía a nivel lumbar y paravertebral

FIGURA 2: Territorio cervical anterior con los trayectos recomendados para la punción del ganglio estrellado y raíz C6.


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FIGURA 3: Ramos mediales posteriores cervicales en visión coronal

FIGURA 4: Acceso a plexo hipogástrico superior vía anterior a nivel de L5-S1

VISUALIZACIÓN DE LA

ESTRUCTURA DIANA

VISUALIZACIÓN DE

ESTRUCTURAS EN EL TRAYECTO

DE LA AGUJA

INYECCIÓN INTRAVASCULAR

FLUOROSCOPIO MEDIO DE CONTRASTE NO CONTRASTE

ULTRASONIDOS SI SI SALINO

DOPPLER COLOR

TABLA 4: Principales diferencias entre las técnicas con fluoroscopio y ultrasonidos

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