REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR - dolor-bolivia.org.bo · el Meloxicam que se presenta como uno de los...

REVISTABOLIVIANADEL DOLOR

Publicación Semestral Órgano Oficial de la

Asociación Boliviana del Dolor

Volumen 5 - Año 3

La Paz - Bolivia

2013

REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR

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REVISTA

BOLIVIANA DEL DOLOR

DIRECTOR EDITOR

Dr. Ramiro Alvarado

COMITÉ EDITORIAL

Dr. Eduardo MazziDr. Manuel PanojaDr. Nataniel Claros

Dra. Karin Glasinovic Dr. Marco NarváezDra. Jenny Vargas

Depósito Legal: 4-3-72-11

Dirigir correspondencia a:

ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLORE-mail: [email protected]

[email protected]: José Aguirre Achá Nº 710

Zona Sur, La Paz - BoliviaCasilla Postal 1701

La Paz - BoliviaPágina Web: www.dolor-bolivia.org.bo


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DIRECTIVA DE LA

ASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR

Dr. Marco A Narváez PresidenteDra. Jenny Vargas Ballester VicepresidentaDr. Ramiro Alvarado Secretario General Dr. Wálter Álvarez Sarmiento Secretario HaciendaDr. Freddy Fernández Rocabado Vocal

ABD


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MIEMBROS DE LA ASOCIACIÓNBOLIVIANA DEL DOLOR

Acosta Fernández Patricia MD Aguilar Álvarez Vivian MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Alvarado Ramiro MD Álvarez Sarmiento Wálter MD NEUROCIRUGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Apure Berrios Janett Lic. Barrios Meave Víctor MD TERAPIA FÍSICA NEUROCIRUGÍA

Borda Mazuelos Pablo MD Camargo Fuentes Yovana MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Canaviri Antonio MD Castillo Guerrero Iván MD ANESTESIOLOGÍA NEUROCIRUGÍA (Tarija)

Chumacero Trillo Ivett MD Claros Beltrán Nataniel MD CIRUGÍA GENERAL (Cochabamba) CIRUJANO GENERAL

Cuéllar Núñez José MD Curcuy Verónica MD NEURÓLOGO (Santa Cruz) ANESTESIOLOGÍA

Diestra Ledesma Lilian MD Duchén Mauricio MD PSIQUIATRÍA-MED. PSICOSOMÁTICA ANESTESIOLOGÍA

Durán Pacheco Noemí MD Echenique Cuéllar Jorge MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA GENERAL (Tarija)

Esteves Estéfano MD Fernández Rocabado Freddy ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Flores Reynaga David MD Glasinovic Paiva Karin MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA PALIATIVA - DOLOR

Hinojosa Aguilar María MD Hurtado Alarcón Mónica MD MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN ANESTESIOLOGÍA

Kawashita Claudio MD La Fuente Choque Álex MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Lipacho Zambrana Norma MD Loayza Castro Lino MD FARMACIA ANESTESIOLOGÍA (Cochabamba)

Magdonalld Betzabeth Lic. Magne Dina MD ENFERMERÍA QUIRÚRGICA FARMACIA

Maldonado Ayoroa Antonio MD Maldonado Frank Johan MD CARDIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA


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Maldonado Juan Carlos MD Mamani Condori Rubén MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Martínez Flores David MD Martínez Prieto Sandro MD ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Martínez Otálora Osmar MD. Martínez Vargas Oscar MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA GENERAL

Marañón Montaño Ariel MD Montesinos Henry MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Molina Peñaranda Jorge MD Mollinedo Durán Mauricio MD ANESTESIOLOGÍA MEDICINA INTERNA

Monzón Noemí MD Narváez Tamayo Marco MD FARMACIA ANESTESIOLOGÍA- DOLOR

Parrado Aramayo Fernando MD Paucara Monroy Silvia Lic. ANESTESIOLOGÍA ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

Pastén Vargas Rolando MD Portugal Callejas Santy MD REUMATOLOGÍA MEDICINA FÍSICA y REHABILITACIÓN

Quino Espinoza Aldo MD Requena Oroza Eduardo MD ONCOLOGÍA CIRUGÍA GENERAL

Ríos Roxana MD Rodríguez Ichaso Sarah (Tarija) ANESTESIOLOGÍA MEDICINA GENERAL

Simons R. Cristian MD.(Tarija) Sáenz Claudia MD OTORRINOLARINGOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Salinas Ríos Pilar MD Solís Quisberth Freddy MD PSICOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Torres Mayta Miguel MD (Tarija) Torres Martínez Amado MD ANESTESIOLOGÍA ANESTESIOLOGÍA

Torres Fabián MD (Tarija) Ugarte Urquidi Marcelo MD (Tarija) ANESTESIOLOGÍA OTORRINOLARINGOLOGÍA

Valle Aráoz Juan MD Vargas Jenny MD NEUROCIRUGÍA ANESTESIOLOGÍA

Vela Sanabria Sonia Lic. Vera Paz Mery MD ENFERMERIA MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Villca Nieves Lic.

ENFERMERA QUIRÚRGICA


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REVISTA DE LAASOCIACIÓN BOLIVIANA

DEL DOLOR

Volumen 5 - Año 3

2013

CONTENIDO

Editorial .......................................................................................................................................9José Ramón González-Escalada

Artículo Original ................................................................................................................... 13UN ACERCAMIENTO INICIAL PARA CONOCER LA PREVALENCIADE HIPERALGESIA, ALODINIA Y SU CARACTERIZACIÓN CLÍNICA EN UNA POBLACIÓN FEMENINA SOMETIDA A CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Dr. Mauricio Duchén Uriarte

Artículo Original ................................................................................................................... 19VERTEBROPLASTIA PERCUTÁNEA EN DOLOR DE ORIGEN VERTEBRAL

Dr. Marco Antonio Narváez TamayoDra. Andrea Pamela Llanos Ortega


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Artículo de Revisión ............................................................................................................ 33MANEJO DE SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO TIPO IICON PARCHES DE LIDOCAÍNA AL 5%: REPORTE DE CASO

Dr. Marco Ferrandino Carballo. PhDDr Gabriel Carvajal Valdy.

Tema de Revisión .................................................................................................................. 37DOLOR INFLAMATORIO Y MELOXICAM

Dr. José Ramón González-Escalada Castellón

Tema de Revisión .................................................................................................................. 52EL DOLOR COMO GUÍA TERAPÉUTICA: RECONOCER, REGISTRAR Y REEVALUARPAIN AS THERAPEUTIC GUIDE: ASK, RECORD AND REVALUATE

Dra. Ana M. Peiró, Raquel AjoDra. Reyes Roca, Rocío MoreuDra. M. Victoria Pol, Olga AldaDr. César Margarit

Tema de Revisión .................................................................................................................. 73GUÍA DE MANEJO DE DOLOR EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIAS

Dra. Celina Castañeda de la LanzaDr. Jesús Castañeda de la LanzaDr. Juan José Castañeda de la Lanza

Temas de Actualización ...................................................................................................... 841.- BOMBAS DE INFUSIÓN PARA EL CONTROL DEL DOLOR POR CÁNCER

Lic. Silvia María Paucara Monroy

Temas de Actualización ...................................................................................................... 96OPIOIDES TÓPICOS COMO ANALGÉSICOS EN CONDICIONES DOLOROSAS CUTÁNEAS:BASE CIENTÍFICA PARA SU APLICACIÓN CLÍNICA

Dr. Gabriel Carvajal ValdyDr. Marco Ferrandino Carballo. PhD

Actualidad - A.B.D. ...............................................................................................................109

Requisitos para ser miembro de la Asociación Boliviana del Dolor ..................124

Requisitos para publicación ............................................................................................124


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EDITORIAL

Una mirada hacia el futuro. Un nuevo argumento para tratar el dolor inflamatorio más allá de los AINEs.

José Ramón González-Escalada*

El descubrimiento de la Aspirina a finales del siglo XIX es, sin lugar a dudas, uno de los hitos de la farmacopea moderna. Su principio activo se fundamentaen un remedio conocido desde antiguo, la infusión de la corteza del sauce blanco (Salix Alba), que desde muchos siglos antes de su aislamiento se empleaba empíricamente para sanar a los enfermos febriles y en algunos otros casos para aliviar el dolor. Habría que transportarse hasta los primeros vestigios de la tradición escrita, para identificar el verdadero el origen de este gran remedio curativo, porque estaba presente en el albor de todas las versiones y culturas del arte de sanar.

La Aspirina es el precursor de un gran grupo de fármacos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), que además de ser los productos más consumidos por la humanidad, posiblemente sean junto con los opiáceos, los que más han ayudado y aún hoy día ayudan a aliviar al dolor del género humano. La medicina moderna ha sintetizado nuevos productos de este grupo con intención de mejorar la tolerancia y seguridad de su precursor, pero sobre todo, ha aportado el conocimiento de cómo y donde funcionan, pasando desde el empirismo histórico hasta el pragmatismo actual en el que se define con nitidez su actividad molecular.

En este mismo número, se analiza la vigencia del Meloxicam, un fármaco del grupo de los AINE, que tuvo su introducción comercial a finales de la década de los noventa y eclipsada por su coincidencia temporal con la aparición estelar de los COXIB, por lo que pasó inadvertido en la mayoría de los mercados. Sin embargo, a partir de septiembre de 2004, tras el declive de los COX2 selectivos, resurge el interés por el Meloxicam que se presenta como uno de los AINEs más esperanzadores y completos, porque hace coincidir en su fórmula una adecuada efectividad con una mayor seguridad.

Pero desde el punto de vista terapéutico la pregunta histórica subsiste ¿realmente hemos avanzado “tanto como creemos” en el tratamiento del dolor inflamatorio…?, o realmente, a pesar de su empirismo, los antiguos médicos sumerios, los médicos egipcios, los antiguos médicos griegos y romanos, los curanderos amerindios..., estaban utilizando el mismo remedio que nosotros aplicamos en la actualidad para tratar el dolor inflamatorio. Razonemos, que la infusión de la corteza del sauce, aunque no fuera conocida su forma de actuar, y losAINEs que empleamos rutinariamente en la actualidad, ambos comparten el mismo principio activo… y por tanto su mecanismo de acción: el bloqueo de la formación de prostaglandinas.

Es interesante observar, como los constantes descubrimientos sobre la fisiopatología del dolor están dando luz a nuevos enfoque terapéuticos y señalan posibles “dianas” farmacológicas de futuro. En fin, estas investigaciones sugieren nuevas formas de actuar sobre el proceso nociceptivo, rompiendo su armonía en

* Médico Internista, Especialista Medicina del Dolor Madrid - España.


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distintos lugares de aquellos que habitualmente utilizamos para aliviar el dolor y por tanto aportando algo realmente “novedoso” para el conjunto del armamentario analgésico.

Estamos a punto de ser testigos del nacimiento de un nuevo grupo de analgésicos/antiinflamatorios que nada tiene que ver con los derivados de la Aspirina. Este “imaginable” y posible nuevo grupo de analgésicos, rompe con la forma de actuar de los AINEs al respetar la formación de prostaglandinas y situarse un paso más allá, utilizando elbloqueo del efecto pronociceptivo que provocan aquellas sustancias sobre la célula nerviosa.

Me estoy refiriendo a una proteína descrita recientemente, la Proteína de Anclaje de la Kinasa A (AKAP79/150), que ha sido implicada en el dolor inflamatorio por su demostrado efecto sobre la proteín-quinasa A (PKA) laproteín-quinasa C (PKC)y varias isoformas de la Adenil Ciclasa (AC), de las que depende la activación del canal de Potencial Transitorio Vaniloide 1 (TRPV1).

Esta proteína de anclaje, es la encargada de organizar un complejo multiproteico con la PKA y la PKC en la proximidad inmediata de los TRPV1 y así permitir o mejorarla eficiencia de la fosforilación de este receptor. Era bien conocido que los mediadores inflamatorios tales como la prostaglandina-E2 o la bradicinina, causa hiperalgesia mediante la activación de las quinasas celulares (PKA y PKC) que activan el receptor TRPV1. Ahora se sabe que para que se complete esta acción es necesaria la presencia de AKAP79/150 y solo mediante su concurrencia se consigue reducir el umbral de activación en las neuronas sensoriales periféricas para la acción de múltiples reactivos inflamatorios. Por tanto, la sensibilización y activación de TRPV1 a la acción de los productos inflamatorios, se puede bloquear mediante antagonistas del acoplamiento de AKAP79/150 al canal vaniloide, ofreciendo una importante diana para conseguir bloquear la hiperalgesia que se produce en el proceso inflamatoriosin necesidad de actuar sobre la producción de prostaglandinas.

De hecho, recientemente se ha podido demostrar experimentalmente, que el anclaje directo de ambascinasas PKA y AC, al complejo TRPV1/AKAP, facilita la respuesta a mediadores inflamatorios y es crítico en la patogénesis de la hiperalgesia térmica. Además, en abril de este año Fischer y cols. (J.Neurosci.2013;33:7407-14) publican sus experiencias con un péptido corto que interfiere con el lugar de acoplamiento entre las dos proteínas y por tanto capaz de prevenir la interacción TRPV1-AKAP79. Este péptido se mostró como un eficaz analgésico en tres modelos de hiperalgesia inflamatoria en ratón. Sus resultados confirman el valor potencial de interferir con la interacción entre TRPV1 y AKAP79 como una estrategia analgésica eficaz y extremadamente novedosa.

La vía está abierta. Indudablemente el camino es largo, pero escita nuestra esperanza y hace prever un futuro con nuevos analgésicos que no aumenten la morbilidad/mortalidad que se producepor el bloqueo de las prostaglandinas, esas sustancias tan controvertidas que contienen en su propia naturaleza el bien y el mal, lo blanco y lo oscuro, en síntesis: la defensa y a la vez la agresión sobre nuestro organismo.


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UN ACERCAMIENTO INICIAL PARA CONOCER LA PREVALENCIA DE HIPERALGESIA, ALODINIA Y SU CARACTERIZACIÓN CLÍNICA EN UNA

POBLACIÓN FEMENINA SOMETIDA A CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Dr. Mauricio Duchén Uriarte*

RESUMEN

Se observo a una población de pacientes de sexo femenino, sometidas a cirugía ginecológica entre el 1 de abril al 31 de mayo de 2013, anotando los antecedentes patológicos de dolor crónico y se estudio la respuesta a estímulos dolorosos y no dolorosos.

Se estableció una prevalencia de 9,7% de repuesta hiperalgésica y/o alodinica y se corroboro una relación estadísticamente significativa entre los antecedentes de dolor crónico y la observada respuesta hiperestésica.

I INTRODUCCIÓN

Existen grandes lagunas en el conocimiento del Dolor Neuropático (DN) en nuestro país, principalmente, en los números estadísticos que son vitales para conocer el impacto de la enfermedad, para establecer guias de tratamiento, para formular medidas de salud pública y en fin para prácticamente todo procedimiento médico clínico y epidemiológico.

Tampoco estan caracterizados los rasgos clínicos del DN que, permitirían configurar la semiología clínica, para organizar síndromes dolorosos neuropaticos, con los consiguientes beneficios.

El presente trabajo que pongo a consideración de los lectores de la revista de la ABD, propone una metodología de trabajo muy sencilla y aplicable a la práctica médica cotidiana.

El DN es una patología de descripción compleja, clasificación confusa, diagnóstico muy difícil que denota un alto grado de desconocimiento de parte de los profesionales que estudiamos y practicamos la Terapia del Dolor, por ello todos nosotros tenemos el compromiso de resolver nuestras dudas y establecer conocimientos médicos con base científica.

Dos componentes muy propios del DN, son la Hiperalgesia y la Alodinia, síntomas capitales para el diagnóstico, evolución, tratamiento y pronóstico del DN. Oportuno es mencionar que para mi persona son dos condiciones patológicas temibles, desafiantes y sin embargo fascinantes.

Solamente para recordar, citaremos algunas descripciones y definiciones – Hiperestesia. Sensibilidad aumentada a la estimulación. Al igual que la hipoestesia se refiere a las diferentes modalidades

* Médico Anestesiólogo del HMI, CNS. Miembro de la A.B.D.


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de sensibilidad cutánea, incluyendo la táctil o la térmica no dolorosa, al igual que la dolorosa. El estímulo y la localización han de ser especificados. Indica tanto un umbral disminuido a cualquier estímulo como un aumento de respuesta a estímulos que tienen un reconocimiento normal. Incluye tanto la hiperalgesia como la alodinia(1).

- Hiperalgesia. Es una respuesta al dolor exagerada frente a un estímulo que en condiciones normales ya es doloroso. Describe una percepción del dolor aumentada ante estímulos por encima del umbral(2).

Alodinia. Es una respuesta de dolor ante estímulos que en condiciones normales no son dolorosos. Ante el tacto, presión suave, calor o frío moderado el paciente experimenta dolor. En la alodinia el estímulo y la respuesta tienen diferente modalidad, a diferencia de la hiperalgesia. La causa que lo origina no suele ser dolorosa, pero sí lo es la respuesta(2).

Sin llegar a emplear la palabra etiología, se sabe que el DN, incluyendo Hiperalgesia y alodinia, están en relación a una patología que afecta la transducción, transmisión, modulación y percepción del dolor, es decir, todos los componentes de la anatomía funcional del dolor, provocada por estimulos dolorosos repetitivos, de gran intensidad y durante periodos de tiempo prolongados. Aparentemente se trata de la enfermedad de las vías y centros de percepción y modulación del dolor(3).

Los actúales conocimientos de DN, hiperalgesia y alodinia, son provenientes de estudios muy complejos, en laboratorios de experimentacion con animales, a nivel celular, subcelular, bioquímico y molecular, por lo tanto esto solo puede lograrse en, en Norte America, Europa y alguno países del Asia(4).

En nuestro medio, nuestras tareas de investigación, serán mas sencilla y adecuada al medio, pero también serán pertinentes y relevantes.

Es asi, que se eligió una población muy homogénea durante un periodo relativamente corto y en condiciones muy parecidas, con el objetivo principal de conocer la Prevalencia de Hiperalgesia y Alodinia, además de establecer alguna relación con sus antecedentes patológicos y finalmente describir las características clínicas de estos dos síntomas neuropaticos en las pacientes que los presentaron.

II MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio longitudinal descriptivo, realizado los meses de abril y mayo de 2013, en el Hospital Materno Infantil de la C.N.S., en la ciudad de La Paz.

Se estudiaron a 237 pacientes de sexo femenino sometidas a diversos procedimientos quirúrgicos y anestésicos, con edades oscilantes entre los 18 y 76 años.

Se obtuvo la información de la Historia Clínica de las 237 pacientes, para anotar la existencia de antecedentes de dolores crónicos, antiguos o recientes con relación o sin relación a la patología quirúrgica, con o sin tratamiento, en cualquier zona del cuerpo y de cualquier intensidad.


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A toda las pacientes se les preguntó sobre la respuesta, dolorosa o no, al estímulo de cuatro maniobras anestésicas muy sencillas y previas a la inducción.

La primera maniobra fue la colocación e insuflación del mango del tensiómetro en el brazo derecho, la segunda maniobra fue el roce con un algodón sobre el miembro superior izquierdo, la tercera, la ligadura del antebrazo izquierdo para ingurgitar la vena a ser canalizada, finalmente se observó y anotó la respuesta de todas las pacientes a la venopunción propiamente dicha. Se aplicó la ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA), para medir la repuesta dolorosa.

A las pacientes que respondieron a cualquiera de los tres primeros estímulo con puntajes de EVA superiores a 6 y con puntaje EVA superior a 8 luego del pinchazo con aguja, se le aplicó un formulario orientado a la descripción del tipo de dolor que refirieron.

Se aplicó el método de x2 para verificar la hipótesis que se planteó como:

La hiperalgesia y/o alodinia se relacionan con la presencia de antecedentes de dolores crónicos, antiguos o recientes con relación o sin relación a la patología quirúrgica, con o sin tratamiento en cualquier zona del cuerpo y de cualquier intensidad.

Para la prevalencia de esto dos síntomas se aplicó una relación porcentual.

No se tomo en cuenta el tipo de cirugía, el tipo de anestesia, la edad, peso, EF ASA, laboratorios ni los diagnóticos de ninguna paciente.

No se escribió ninguna nota en la historia clínica.

El estudio fue anónimo, no se realizó ningúna intervención, no se informó del estudio a ningún paciente ni cirujano, por lo que no hubo la necesidad de solicitar una autorización.

III RESULTADOS

Fueron estudiadas 237 pacientes, de las cuales 23 presentaron hiperalgesia y/o alodinia lo que representa una prevalencia de 9,7%.

En 17 pacientes que presentaban hiperlagesia y/o alodinia se observaron antecedentes de dolor crónico descrito en los términos precedentes.

En 6 pacientes que presentaban hiperalgesia y/o alodinia, no se observó antecedentes de dolor crónico descrito en los términos precedentes.

Por otro lado, 61 pacientes tenían antecedentes de dolor crónico descrito en los términos precedentes.(Tabla 1)

Fueron 214 pacientes que no presentaron Hiperalgesia y/o Alodinia.

Resultaron 176 pacientes que no tenían antecedentes de dolor crónico descrito en los términos precedentes.


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Tabla 1

Pacientes que presentaron Hiperalgesia y/o Alodinia según antecedente de dolor crónico.

Abril y Mayo de 2013. Quirófano 1 HMI CNS

AntecedenteHiperalgesia

AlodiniaSin

SíntomasTotal

Dolor crónico 17 44 61

Sin dolor crónico 6 170 176

23 214 237

Realizado el análisis x2 se aprobó la hipótesis formulada estableciéndose con una p≥0,095, es decir con 95% de confianza que en la población femenina sometida a cirugía ginecológica durante los meses de abril y mayo de 2013 en el Hospital Materno Infantil, la presencia de Hiperalgesia y/o Alodinia está relacionada con los antecedentes de dolor crónico descrito en los términos precedentes.( Grafico 1)

Gráfico 1

Pacientes que presentaron Hiperalgesia y/o Alodinia según antecedente de dolor crónico.

Abril y Mayo de 2013. Quirófano 1 HMI CNS

Acerca de las características clínicas de la Hiperalgesia y la Alodinia y como resultado de la encuesta de dolor aplicada a las 23 pacientes que presentaron Hiperalgesia y/o Alodinia, los resultados son meramente descriptivos y por su escaso número no soportan un análisis estadístico.

La Tabla 2 muestra los resultados de la presencia de hiperalgesia/alodinia según el estímulo y la intensidad del dolor.


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Tabla 2

INTENSIDAD DEL DOLOR MEDIDO EN EVA,

SEGÚN EL ESTÍMULO DOLOROSO

EVA BRAZALETE ALGODÓN LIGADURA PUNCIÓN

6 2 11 11 2

7 11 10 11 1

8 10 2 1 20

9

10

TOTAL 23 23 23 23

La Tabla 3 muestra los resultados de la presencia de hiperalgesia/alodinia según su descripción.

TABLA 3

Hiperalgesia/Alodinia según su decripción.

Descripción BRAZALETE ALGODÓN LIGADURA PUNCIÓN

Ardor 5 3

Torsión 10 12

Presión 13 9

Laceración 12 18

Otra 6 2 2

TOTAL 23 23 23 23

IV DISCUSIÓN

La prevalencia de 9,7%, para la Hiperalgesia y/o Alodinia encontrada en este trabajo, debe ser expresada en los términos de la población estudiada, es decir mujeres sometidas a cirugía.

Este grupo de pacientes, no representa a la población general y una extrapolación a ella no sería pertinente.

Además, no existen datos epidemiológicos de la prevalencia de estos dos síntomas, empero a nivel de algunos países la prevalencia del DOLOR NEUROPÁTICO es de 7,7%(5).

La correlación clínica entre la presencia de la Hiperalgesia y/o Alodinia con los antecedentes de dolor crónico, demostrados como causales del efecto, está en concordancia con los conocimientos actuales sobre la etiología del dolor Neuropático, esto es el daño del sistema somato-sensorial que determina la presencia de Dolor Neuropático.

El trabajo que se ha desarrollado y ha sido escrito en este papel, es puramente observacional, no se ha intervenido en ninguna fase del proceso médico, quirúrgico o anestésico y aporta la posibilidad


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de efectuar un censo más amplio y conocer la prevalencia de síntomas que nos lleven al diagnóstico de entidades tan complejas como el DN.

No se pudo, efectivamente, conocer las características semiológicas de la Hiperalgesia y/o Alodinia en la población estudiada, debido a la dispersión de variables.

Debido a la falta de sistematización en la terminología, la expresión y descripción de los síntomas dolorosos es discrecional agravando la confusión, los factores culturales.

Referencias

1.- Gray P. Acute neuropathic pain: diagnosis and treatment . Current Opinion in Anesthesiology. 2008; 21: 590-95.

2.- Dagnino S. J.Definiciones y clasificaciones del dolor. Boletín de la escuela de medicina, Universidad Católica de Chile, 2004;23 200-203.

3.- Serra Catafau J. Tratado del dolor Neuropatico. Buenos Aires- Madrid: Medica Panamericana, 2006 378-400.

4.- Cervero F. Spinal cord hiperexcitability and its role in pain and hiperalgesia. Exp Brain Res (2009) 196: 129-137.

5.- Sociedad Española del Dolor. Valoración epidemiológica del dolor en Urgencias. Barcelona. Boehringer Ingelheim. Euripharma, 2000.


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VERTEBROPLASTIA PERCUTÁNEAEN DOLOR DE ORIGEN VERTEBRAL

Dr. Marco Antonio Narváez Tamayo*, Dra. Andrea Pamela Llanos Ortega**

RESUMEN

Objetivo: Determinar la seguridad, alcance y beneficios de la vertebroplastía percutánea en pacientes con fractura vertebral compresiva secundaria a metástasis ósea de tipo osteolítica u osteoporosis severa.

Material y Métodos: De septiembre 2012 a junio 2013, se trataron 16 pacientes con fractura vertebral confirmada con Rx, TAC y/o RMN con sintomatología de dolor axial incidental de intensidad severa, tipo mecánico asociado a incapacidad funcional. Se realizó seguimiento hasta 3 meses de realizada la técnica valorándose: la intensidad del dolor según EVA (escala visual análoga), la incapacidad funcional (Karnofsky) y las complicaciones del procedimiento.

Resultados: La técnica desarrollada fue transpedicular en las vértebras lumbares y lateral parapedicular en las torácicas altas, bajo sedación consciente más anestesia local en el 84% de los casos y epidural en el 16% restante. El alivio del dolor según EVA, experimento un descenso de 8.5 a 2.8, con disminución porcentual promedio del dolor del 85%. La actividad funcional se vio favorecida en el 88% de los pacientes tratados, quienes se situaron según la escala de Karnofsky por encima de 70. El rango de mortalidad o infección se mantuvo en cero. No se experimentaron complicaciones durante ni posterior al procedimiento.

Conclusión: La vertebroplastía percutánea es una técnica segura, considerada mínimamente invasiva, guiada por imagen, con gran eficacia en el tratamiento del dolor de origen vertebral secundario a fracturas del cuerpo vertebral y con baja incidencia de complicaciones.

Palabras clave: Vertebroplastia. Fractura vertebral. Osteoporosis. Polimetil-metacrilato. Metástasis vertebral.

* Coordinador Unidad de Estudio y Tratamiento del Dolor. Hospital Obrero Nº1 - Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud Presidente Asociación Boliviana del Dolor** Médico Residente 3er año. Servicio de Anestesiología Reanimación y Dolor. Unidad de Estudio y Tratamiento del Dolor.


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INTRODUCCIÓN

La vertebroplastía percutánea es un procedimiento terapéutico que consiste en la inyección de cemento óseo (polimetil-metacrilato) dentro del cuerpo vertebral parcialmente fracturado, bajo guía de imagen, con la intención de aliviar el dolor y aumentar la estabilidad mecánica de la vértebra. Surge y se establece debido a la elevada incidencia de complicaciones pulmonares, cardiovasculares hasta úlceras por decúbito, secundarias al reposo prolongado características en la población adulta mayor que ha padecido una fractura vertebral.

Históricamente; esta técnica fue utilizada por primera vez en Amiens, Francia en 1987 por Galibert y Deramond en el tratamiento de un hemangioma vertebral agresivo en la vértebra C2, quienes explicaron el uso de polimetil-metacrilato para fijar las fracturas de los cuerpos vertebrales, inyectado vía transpedicular dentro del cuerpo vertebral bajo guía fluoroscópica o tomográfica. Posteriormente otras pequeñas series resaltaron su eficacia en el tratamiento de estas patologías. En 1991 se publicaron los primeros resultados obtenidos con la utilización de esta técnica en el tratamiento de fracturas vertebrales por osteoporosis, lo que constituye actualmente su principal indicación. Esta técnica se comenzó a utilizar en Estados Unidos a partir de 1994 por neuroradiólogos intervencionistas de la Universidad de Virginia. Posteriormente, diferentes publicaciones han demostrado los buenos resultados obtenidos con esta técnica, con mejoría del dolor en más del 80% de los casos. Once años más tarde, Reiley desarrolló en Estados Unidos, la cifoplastia.

Las fracturas vertebrales por compresión a menudo resultan en dolor considerable, además de pérdida de la función como retención urinaria, íleo transitorio, insomnio, depresión, limitación funcional, afección pulmonar (en el caso de las vértebras dorsales que disminuyen la capacidad vital), y en general disminución de la calidad de vida. El tratamiento médico con faja, reposo y analgésicos en algunos pacientes mejora el dolor, en otros éste se hace refractario además del riesgo de nuevas fracturas y otras complicaciones relacionadas a la inmovilización. La intervención quirúrgica tradicional como tratamiento de las fracturas se realiza con poca frecuencia, incluso ante una deformidad progresiva espinal, debido a las condiciones limitadas del hueso y el porcentaje elevado de condiciones co-mórbidas en estos pacientes que aumentan el riesgo de complicaciones por la cirugía (aflojamiento de tornillos, migración de material, pérdida de estabilidad, etc.). Todo esto ha convertido a la vertebroplastía percutánea en el tratamiento de elección del dolor causado por las fracturas por compresión de las vértebras, despertando un gran interés en la población general y médica, por los extraordinarios resultados publicados en la literatura. La fisiopatología de cómo el polimetil-metacrilato provoca la mejoría del dolor, es en extremo interesante. Destaca, explicando como la inyección de cemento óseo puede producir alivio del dolor y se debe:

- Estabilización de la fractura

- Oposición de la actividad osteoclástica del hueso.

- Dentro la variada etiopatogenia del dolor neuropático, se han reconocido involucrados factores como el receptor vaniloide VR-1 y la sensibilización característica de este proceso a través del canal iónico ac-sensible ASIC-3. Aspectos sorprendentes en los cuales todavía queda camino por recorrer.


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- Disminuye la señal de transmisión dolorosa de la médula espinal.

- Atenúa el dolor neuropático persistente.

- El incremento de la temperatura en la interface cemento-hueso índice efectos neuro-moduladores en las estructuras nerviosas adyacentes.

- Por último la estabilización cementada del cuerpo vertebral, además de reforzar cuerpo vertebral, disminuye el micro-movimiento, evitando una nueva fisura o fractura vertebral.

En la actualidad estos procedimientos percutáneos, que se realizan a través de diferentes abordajes, se vienen practicando tanto por radiólogos intervencionistas, ortopedistas de columna, neurocirujanos o médicos intervencionistas en dolor.

Figura 1

Rx. Lateral. Muestra las cánulas en su posición vertebral antes de la cementación

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones de estos procedimientos han ido evolucionando. En un principio se pensó que el paciente ideal era aquel que padecía dolor secundario a una fractura, que persistía por encima de las 4 - 6 semanas, con un grado de acuñamiento no superior al 60% de la altura vertebral, y con la confirmación radiológica de que la fractura aún se encontraba en actividad. Se descartaban los casos en los que el dolor desaparecía y en los que existía compresiones superiores a la anteriormente referida.

Conforme se ha ido ganando experiencia, se han ampliado las indicaciones terapéuticas:

1. Fracturas vertebrales de origen osteoporótico

2. Hemangiomas sintomáticos

3. Metástasis óseas osteolíticas


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4. Mieloma múltiple

5. Otras alteraciones:

a. Linfoma

b. Espondilitis de Kummell

c. Histiocitosis

d. Osteogénesis imperfecta

6. Nuevas tendencias:

a. Fracturas vertebrales traumáticas (casos seleccionados)

Contraindicaciones: Tenemos contraindicaciones absolutas y relativas

Figura 2

Rx. Lateral. Muestra las cánulas en su posición vertebral antes de la cementación

a) Absolutas

1. Infección localizada en la vértebra a tratar (osteomielitis, discitis, absceso)

2. Coagulopatía refractaria a tratamiento

3. Dolor no relacionado con el colapso vertebral

4. Fracturas antiguas asintomáticas

5. Tratamiento médico efectivo


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b) Relativas

1. Vértebra plana (cuando la pérdida de altura del cuerpo vertebral es superior a dos tercios de la altura previa)

2. Compresión neural por proceso neoformativo

3. Intrusión del muro posterior en el conducto vertebral

4. Alergia a alguna de las sustancias utilizadas en el procedimiento (cemento óseo, contraste, etc.)

Figura 3

Ingreso guiado (v. lateral) de la primer cánula

COMPLICACIONES

El número de complicaciones descritas en la bibliografía utilizando esta técnica es bajo. En algunas ocasiones se ha descrito un aumento del dolor durante el procedimiento, probablemente por el aumento de presión en una vértebra dolorida y en las primeras horas después de la inyección del cemento. Sin embargo, las complicaciones más serias están relacionadas con la fuga del cemento fuera de los márgenes del cuerpo vertebral tanto de forma directa como a través de los plexos venosos. Cotten y cols. demostraron la presencia de fuga de cemento tanto cortical como venoso en 29 de 40 pacientes tratados por metástasis o mieloma y en los que se realizó una TAC después del procedimiento. La mayoría de estas fugas fueron asintomáticas, pero dos de ellas, que se encontraban en el foramen de conjunción necesitaron descompresión quirúrgica. Posteriormente, en una revisión de una serie más grande de pacientes, describen un caso de compresión medular de entre 258 pacientes tratados, y trece casos de dolor radicular, de los cuales tres necesitaron liberación quirúrgica de la raíz y el resto cedió con tratamiento antiinflamatorio.

La mayoría de los autores describen una baja incidencia de neuritis transitorias entre 10% y 6%, aunque existen casos de fugas masivas del cemento que precisaron cirugía descompresiva de emergencia. En


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todos los casos la causa de la aparición de complicación se debe a un defecto de técnica, bien en la preparación del cemento, su escasa visualización o su inyección no controlada.

Se han descrito ocasionalmente hipotensión y arritmias, atribuibles a la polimerización del polimetil-metacrilato, por lo que es necesaria la monitorización cardiovascular continua durante el procedimiento. En los ensayos clínicos recientemente publicados, la tasa de complicaciones no difiere de lo descrito previamente.

Figuera 4

Ingreso guiado para la segunda cánula (v. lateral)

Otras complicaciones descritas en la bibliografía incluyen fracturas costales, hematomas paravertebrales, abscesos epidurales, compresión esofágica y embolismo pulmonar. Este último por paso masivo de cemento a la circulación central.

La embolia pulmonar por cemento acrílico es una complicación potencialmente seria después de la vertebroplastia, sin embargo los pacientes pueden permanecer asintomáticos y no desarrollar ninguna secuela a largo plazo conocido como lo reportan Geraci y cols., tras la presentación de un caso. La frecuencia de la salida local de cemento del hueso es relativamente alta (sobre el 80-90 %), con incidencia importante de la salida del cemento a las venas perivertebrales (visto hasta en 24 % de cuerpos vertebrales tratados) con episodios de embolia pulmonar por cemento (incidencia de 4.6 a 6.8 %; hasta el 26 % en estudios radiológicos). Es importante realizar el diagnóstico y tratamiento oportunos de este tipo de complicaciones, siendo fundamentales los controles posteriores al procedimiento.

Entre otras complicaciones raras Omidi y cols reportan un caso de ciatalgia tardía posterior a vertebroplastía percutánea por hemangioma vertebral, misma que fue resuelta finalmente mediante cirugía descompresiva, tras evaluación de los estudios radiológicos previos al procedimiento se planteó la posibilidad de origen de la compresión radicular a una fractura silenciosa del cuerpo vertebral en el sitio donde posteriormente se inyectó el cemento, misma que pasó desapercibida al ser


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confundida como un defecto anatómico. Para prevenir el déficit neurológico significativo, asociado a la vertebroplastía percutánea, resulta fundamental previo a la realización del procedimiento verificar que la corteza del muro posterior vertebral permanezca indemne.

Figura 5

Cementación vertebra torácica 8 y 10 (v. lateral)

MATERIAL Y MÉTODOS

Todos los pacientes fueron remitidos a la Unidad de Dolor por dolor de difícil control. Se trataron 16 pacientes con fractura vertebral confirmada con Rx, TAC y/o RMN. Se revisaron todos los casos sometidos a esta técnica, en un tiempo comprendido entre septiembre 2012 a junio 2013. La indicación para la vertebroplastia fue dolor axial incidental severo de tipo mecánico asociado a marcada incapacidad funcional. El dolor fue evaluado clínicamente y el valor de la intensidad según EVA. Se registraron sus valores antes y después del procedimiento. Posterior a ello, se realizó un seguimiento hasta los 3 meses de realizada la técnica. Se valoran asociadas a la intensidad del dolor; la incapacidad funcional (Karfnovsky) y las complicaciones del procedimiento.

Una vez realizado el diagnóstico y siendo el paciente candidato a esta técnica intervencionista; requerimos examen laboratoriales básicos y estudios de imagen en gabinete. En el primer caso destacan las pruebas de coagulación, biometría hemática, glicemia y pruebas funcionales básicas. Los estudios de gabinete requeridos son de radiología en proyección antero-posterior, lateral y la resonancia magnética nuclear.

En los casos de procesos vertebrales secundarios a enfermedad oncológica, además de la resonancia magnética, también se requieren tomografía computada para analizar algunas otras características del proceso secundario. Es de suma importancia el análisis de la integridad del muro posterior del segmento a tratar con la ayuda de estas pruebas de imagen solicitadas de manera previa al procedimiento. Si la fractura vertebral fue secundaria a un proceso maligno; acompaña en su


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expediente clínico el estudio gammagráfico, que nos revelará un cúmulo de radioisótopos en el nivel o niveles afectados.

Figura 6

Cementación vertebral lumbar (visión póstero-anterior)

RESULTADOS

Se han tratado 16 pacientes, de los cuales 11 eran de sexo masculino y 5 de sexo femenino. La edad promedio fue de 61 años. Entre 41 y 81 años. El número total de vertebras tratadas fue de 38, de las cuales 23 correspondieron a columna lumbar y 15 a columna torácica. A la mayor parte de los pacientes se realizó 2 o 3 cuerpos vertebrales y en una minoría de casos 1 solo cuerpo vertebral. Catorce pacientes fueron tratados con sedación consciente más anestesia local, uno con anestesia epidural y una con anestesia general.

La técnica desarrollada fue transpedicular en las vértebras lumbares y lateral parapedicular en las torácicas altas.

El mayor número de casos (84%) correspondieron a pacientes con metástasis osteolíticas secundarias a cáncer de próstata, mieloma múltiple, cáncer de mama y en cuanto se refiere a patología no relacionada al cáncer (16%); en su totalidad fueron debidos a fractura vertebral compresiva de origen osteoporótico rebelde al tratamiento médico. Estos casos se trataron entre los 15 a 40 días posteriores al evento agudo.

La resonancia magnética nos proporciona la “edad de la fractura”, cuando se trata de casos sometidos a vertebroplastia por osteoporosis. Es así como esta prueba establece el diagnóstico definitivo y preciso, encontrando un cambio de señal en el cuerpo vertebral que se hace evidente en T1 (hipointensa) y T2 (hiperintensa), lo que revela la existencia de una importante respuesta inflamatoria a ese nivel. Aspecto pronóstico sumamente importante cuando se trata el aplastamiento vertebral con la debida prontitud.

El alivio del dolor según la escala visual análoga experimento un descenso de 8.5 a 2.8 y porcentualmente expresaron una disminución promedio del dolor del 85%. La actividad funcional se


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vio considerablemente favorecida en el 88% de los pacientes tratados, quienes se situaron según la escala de Karnofsky por encima de 70. El rango de mortalidad o infección, se mantuvieron en cero. No se experimentaron complicaciones durante ni posterior al procedimiento. Tampoco se registraron secuelas.

Figura 7

Visión lateral. Cementación en paciente con Osteoporosis

Vértebras L2, L4 y L5

DISCUSIÓN

Hay diversos estudios con un número limitado de pacientes que, en general demuestran una alta tasa de éxitos y baja tasa de complicaciones. Sin embargo, una revisión sistemática publicada en 2006 para evaluar la eficacia y seguridad de la técnica en las fracturas vertebrales osteoporóticas, incluyó 1.136 intervenciones en 793 pacientes, concluye que, para evaluar la eficacia de la vertebroplastia percutánea, se requieren ensayos clínicos con seguimiento a largo plazo. La tasa de dolor medida mediante el VAS (Visual Analogue Scale) score de 0 a 10 mejoró significativamente, de 7,8 a 3,1 (60,3%), inmediatamente tras la vertebroplastia.

Las complicaciones a corto plazo variaron entre un 0,4% y un 75,6%. La más frecuente fue el escape de cemento fuera del cuerpo vertebral (del 3,3% al 75,6%). Si bien la mayoría fueron asintomáticas, en un 2,4% fueron devastadoras. Tras la revisión sistemática, concluyen que hay insuficientes datos para asegurar la eficacia. El procedimiento tiene una baja tasa de complicaciones, pero éstas pueden ser muy severas. De los 15 estudios revisados, 11 eran prospectivos, 3 retrospectivos y sólo un ensayo clínico.

Otro estudio compara los efectos del tratamiento óptimo convencional para el dolor frente a la vertebroplastia en pacientes con fracturas vertebrales por compresión. Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado que evalúa a los pacientes en el día 1 y 2 semanas después, mediante


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escalas de calidad de vida (QUALEFFO) y cuestionario de discapacidad (Roland- Morris Disability (RMD). Incluyen 18 pacientes tratados por vertebroplastia y 16 pacientes con tratamiento convencional. Aquellos pacientes a los que se les realizó vertebroplastia tuvieron una mejoría del dolor, la movilidad y la funcionalidad significativamente mayor que los que recibieron un tratamiento conservador.

Se ha considerado que el dolor radicular es una contraindicación relativa para la realización de vertebroplastia, aunque según algunos autores en la literatura puede ser realizada sin complicaciones. Woo y colaboradores, reportaron el caso de un paciente con dolor radicular relacionado con compresión del ganglio de la raíz dorsal por un tumor maligno que fue aliviado después de vertebroplastía percutánea. Entre las conclusiones de este estudio se sugiere que la vertebroplastía percutánea es una opción para pacientes en fase terminal con inyección epidural en el ganglio de raíz dorsal en pacientes que no responden al tratamiento conservador o que no pueden someterse a terapia de radiación y/o cirugía. La vertebroplastía percutánea es mínimamente invasiva comparada con cirugía abierta y puede merecer una seria consideración en pacientes con estado fisiológico limitado.

Figura 8

Visión PA. Vertebroplastia segmento lumbar bajo.

Las complicaciones principales asociadas a este procedimiento son debidas a la salida incontrolable de cemento del hueso. Una alternativa a este inconveniente fue investigada por Ender y colaboradores, mediante la implantación de mallas de titanio extensible (Osseofix®) en fracturas osteoporóticas con compresión vertebral en 32 pacientes, fueron evaluados los resultados clínicos y radiológicos con una mejora significativa del índice medio de invalidez (de 70,6 % a 30,1 %) así como una reducción significativa en cuanto a la intensidad del dolor (EVA 7,7 a 1,4) después de 12 meses. No se encontraron cambios en la pared vertebral posterior o fracturas adyacentes, tampoco presentaron complicaciones quirúrgicas ni por salida de cemento. Las conclusiones de este estudio reportan que la estabilización de fracturas osteoporóticas sintomáticas con compresión vertebral mediante el sistema Osseofix® es un procedimiento seguro y eficaz, inclusive en fracturas con compromiso de la pared posterior.


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CONCLUSIONES

La vertebroplastía percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo que acelera el tratamiento y recuperación de pacientes con lesiones vertebrales secundarias a fracturas del cuerpo vertebral de origen osteoporótico o por neoplasias benignas o malignas.

Si bien se trata de una técnica segura; potencialmente puede presentar complicaciones serias. La manera óptima de contrarrestar este hecho, se basa en una técnica meticulosa, realizada por profesionales entrenados y siguiendo la normativa recomendada.

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MANEJO DE SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO TIPO II CON PARCHES DE LIDOCAÍNA AL 5%: REPORTE DE CASO

Dr. Marco Ferrandino Carballo PhD*, Dr. Gabriel Carvajal Valdy**

Resumen

Se presenta el caso de un paciente de 66 años que desarrolló el síndrome de dolor regional complejo del miembro superior posterior a una fractura humeral. El dolor se redujo satisfactoriamente después de la aplicación local de parches de lidocaína al 5% parches por 10 días y se logró 60% de alivio del dolor con una mejoría funcional asociada.

Palabras clave: Parche de lidocaína, dolor neuropático, síndrome doloroso regional complejo.

Key Words: lidocaine patch, neuropathic pain, complex regional pain syndrome.

Caso clínico

Presentamos el caso de un masculino de 66 años de edad, sin antecedentes personales patológicos conocidos, que consulta por síndrome doloroso posterior a fractura de tercio proximal de húmero izquierdo que requirió reducción abierta y osteosíntesis (Figura 1).

Figura 1. Radiografía AP post-cirugía, se evidencia reducción satisfactoria con la osteosíntesis.

En el transcurso de 3 meses posterior al evento el paciente comenzó a presentar dolor progresivo en el hombro y limitación funcional asociada. El dolor al momento de la consulta era de características neuropáticas (descrito como ardoroso, quemante y con disestesias), al examen físico, la zona afectada se mostraba eritematosa, con alodinia al tacto y al calor, así como hiperalgesia sin clara distribución neuroanatómica, irradiado a hemitórax izquierdo, evaluándose con dolor de reposo como un 8 sobre 10 en la escala visual analógica. Se agudizaba con el movimiento de la extremidad y le despertaba por la noche, impidiéndole el descanso nocturno. A la exploración destacaba limitación en todos los movimientos de desplazamiento del hombro, existía evidencia clínica de cambios sudomotores

* Medicina Paliativa. Master Tratamiento del Dolor. Centro Nacional de Control de Dolor y Cuidado Paliativo. Caja Costarricense de Seguro Social. [email protected]** Residente Medicina Paliativa. Caja Costarricense de Seguro Social. [email protected]


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y vasomotores, era evidente la atrofia muscular al comparar el miembro afectado con el lado contralateral (figura 2). El paciente refería alodinia a nivel de zonas inervadas por raíces C5 y T1 a T4. Fue diagnosticado de síndrome de dolor regional complejo tipo I en fase atrófica.

Figura 2. Asimetría muscular. En el recuadro se destaca la zona de mayor disestesia.

En nuestra consulta se inició tratamiento farmacológico por vía oral con: Metadona 5mg cada 12H, Gabapentina 300mg cada 8H, Amitriptilina 20 mg por día. Se reevalúa al paciente 1 semana después, el paciente refería disminución satisfactoria de las disestesias, pero a la evaluación persistía la alodinia local, por lo que se aumentó la dosis de gabapentina a 600mg cada 8H y se introdujo el parche de lidocaína al 5% (Versatys®, Grünenthal Pharma) colocado en la zona de mayor alodinia —hemitórax anterior izquierdo— por 12 horas diarias. 10 días después, la intensidad del dolor había disminuido (EVA en reposo de 2 sobre 10). En esta consulta se suspendió la metadona y se indicó el siguiente esquema de analgesia: gabapentina 600mg cada 8 H, tenoxicam 20 mg por día y Versatys® como indicado. Actualmente 2 meses posteriores al inicio de la terapia el paciente se mantiene estable.

Discusión

Definición

En 1994, Merskey y Bogduk(1) definieron el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) en el boletín de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como “una variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presenta predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo” causado por una lesión primaria o una disfunción del sistema nervioso periférico. El SDRC se divide clásicamente en SDRC-I y SDRC-II, describiendo, respectivamente, la ausencia o presencia de lesión nerviosa documentada, a pesar de esta distinción, no existe hoy evidencia que sugiera que la fisiopatología varíe entre las dos clasificaciones.


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Fisiopatología

Mecanismos de origen central y periférico han sido descritos en la fisiopatología de esta condición: Estos incluyen la sensibilización periférica y central, inflamación, alteración de la función simpática y catecolaminérgica, una representación somatosensorial alterada, factores genéticos, así como interacciones psicofisiológicas(2). Hoy se reconoce la importancia de los mecanismos centrales en su generación(3) así como el papel activo de la microglia en el desarrollo del dolor neuropático(4). Además se ha descrito hiperactividad simpática y sobreexpresión de los canales de sodio voltaje-dependientes, así como una disminución del umbral de excitación neuronal(5). La sobreexpresión de los canales de sodio sugiere un posible papel de anestésicos locales en el tratamiento de SDRC.

Tratamiento

El manejo se centra en analgesia adecuada, educación del paciente y una estrategia de rehabilitación temprana de la extremidad afectada(6). El tratamiento agresivo en las primeras etapas mejora el pronóstico(7).

Tratamiento con anestésicos locales

El parche de lidocaína al 5% (lidoderm®, Endo Pharmaceuticals) ha sido aprobado por la agencia de alimentos y medicamentos de Estados Unidos de Norteamérica para el tratamiento de la neuralgia post-herpética. Diversos estudios clínicos han reportado un favorable perfil de seguridad y tolerabilidad del parche de lidocaína en distinto contextos clínicos(8, 9, 10).

En el SDRC, únicamente 2 casos de tratamiento con este parche han sido descritos: Kamarkar y Lieberman(11) describieron el caso de una paciente de 35 años con SDRC tipo II sin respuesta analgésica adecuada al tratamiento con amitriptilina, pregabalina, codeína y acetaminofén, así como a bloqueo anestésico del ganglio estrellado, pero que respondió parcialmente y transitoriamente a una infusión de 3mg /Kg de lidocaína y posteriormente a la colocación de 3 parches simultáneos por 12 horas con mejoría de 80% en su dolor en el seguimiento a dos semanas. Otro ejemplo de tratamiento fue estudiado por Vidal y sus colaboradores(12), quienes describen el caso de un hombre de 37 años con SDRC tipo I, manejado con tramadol, amitriptilina, acetaminofén, lornoxicam y seguido por seis meses con ajustes a su tratamiento (incluso adicionando fentanilo transmucoso y fentanilo en parches). Este paciente fue sometido a un bloqueo de ganglio estrellado con respuesta transitoria. Se decidió inicio de parches de lidocaína, los autores refieren que la respuesta fue máxima al colocar el parche en la zona correspondiente al bloqueo interescalénico y atribuyen el éxito del tratamiento a 90 días plazo a bloqueo parcial del plexo nervioso.

Menos del 5% de la lidocaína del parche es absorbida, lo que representa una dosis insuficiente para causar efectos sistémicos(8). Los parches de lidocaína al 5% no se asocian con acumulación sistémica de la forma activa del fármaco, por lo que el riesgo de efectos adversos sistémicos es mínimo, así como de interacciones farmacológicas.


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Conclusiones

Presentamos el caso de un paciente que desarrolló el síndrome de dolor regional complejo del miembro superior posterior a una fractura humeral y su manejo satisfactorio con parches de lidocaína al 5% como parte del tratamiento. Se deben realizar estudios específicos de este fármaco en el manejo de SDRC.

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DOLOR INFLAMATORIO Y MELOXICAM

Dr. José Ramón González-Escalada Castellón*

Introducción

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen un gran grupo de fármacos heterogéneos, que tienen en común su mecanismo de acción y su gran eficacia analgésica, antipirética y anti-inflamatoria (Rainsford KD, 2007). Se distribuyen en distintos subgrupos farmacológicos relacionados con su estructura química básica (Tabla 1).

El Meloxicampertenece al subgrupo de los derivados del Ácido Enólico y dentro de ellos, de los clasificados como Oxicams. Las características específicas de este producto se basan en su acción preferencial sobre la Ciclooxigenasa 2 (COX2), que le diferencian del resto de los fármacos del grupo (Furst DE, 1997). El Meloxicam como el resto de los AINEs tienen su principal indicación en el dolor que acompaña al proceso inflamatorio.

Para conocer su auténtico valor y sus propiedades analgésicas es necesario profundizar en el conocimiento del dolor inflamatorio.

Tabla 1: Clasificación de los AINEs, según su estructura química.

* Médico Internista, Especialista Medicina del Dolor.


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Inflamación y Dolor

Una de las características de los estados inflamatorios es la hiperalgesia, un estado en el que estímulos dolorosos se perciben con mayor exageración y otros habitualmente inocuos producen dolor. Esto ocurre porque el sistema nervioso presenta una amplia gama de respuestas al mismo estímulo, dependiendo de las diferentes condiciones fisiológicas o patológicas que envuelven al sistema nociceptivo en el momento de recibir o transmitir la señal. Este hecho se reconoce con el nombre de “plasticidad neuronal” y es específico del sistema nervioso.

En condiciones normales, el sistema nociceptivo sirve para detectar la presencia de estímulos potencialmente dañinos para el organismo y transmitir esta señal nociceptiva hasta el cerebro donde se codifica en áreas específicas. El dolor es el resultado final de este proceso, que se percibe como una sensación repulsiva que desencadena respuestas negativas (sufrimiento, alteraciones de la conducta) o positivas (reacciones de defensa, de huida…) que se somatizan de forma dependiente a la intensidad y temporalidad del estímulo y las circunstancias que le rodean.

Así pues, la puesta en marcha de la vía nociceptiva conduce a la experiencia final de la percepción de dolor. La actividad de esta vía puede ser estimulada o modificada por situaciones exógenas, como el estrés psicológico o factores psicosociales o circunstancias endógenas que incluyen daño y/o inflamación en los tejidos tanto neuronales como no neuronales (Figura 1).

Figura 1. La vía nociceptiva. Inicio del estímulo, transmisión de la señal y factores modificadores.


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Los tejidos somáticos cutáneos o profundos están inervados por terminaciones libres de las neuronas aferentes primarias que hacen sinapsis con las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la médula espinal. Las neuronas aferentes primarias tienen tres funciones con respecto a su papel en la nocicepción:

1. La Transducción: que es la detección de los estímulos nocivos o perjudiciales a nivel de las terminaciones libres de las fibras aferentes.

2. La Conducción: que es el transporte de la señal captada, desde los terminales periféricos hasta la médula espinal.

3. La Transmisión: que es la transferencia lineal de esta señal desde la aferente primaria hasta las neuronas ascendentes de segundo orden situadas en el asta dorsal.

Gracias a esta estructura nerviosa, la información sensorial derivada de estímulos nocivos captada en la periferia se transmitirá de forma “lineal” (más dolor mayor señal, menos dolor señal más débil) desde las terminaciones libres de las aferentes primarias, hasta las estructuras supraespinales, tálamo y el tronco cerebral y desde allí a la corteza cerebral sensorial.

El proceso inflamatorio habitualmente se genera y produce en el entorno de las aferentes primarias y altera las tres funciones referidas, produciendo como resultado una alteración de la señal, que se manifiesta como dolor espontáneo e hiperalgesia primaria, entendiendo por tal la hiperalgesia que se localiza localmente, sobre el territorio inflamado. Pero además, durante la transmisión de la señal entre la primera y segunda neurona a nivel medular, se involucran neuronas vecinas del asta dorsal, lo que provoca que la señal dolorosa se perciba en territorios más amplios, fenómeno que se conoce con el nombre de hiperalgesia secundaria, sensibilizando a los receptores de estas neuronas para que respondan con señal dolorosa a los estímulos de bajo umbral, fenómeno que conocemos con el nombre de alodinia (Basbaum AI et al., 2009).

Así pues, el dolor inflamatorio se caracteriza por la presencia de dolor espontáneo, hiperalgesia primaria, hiperalgesia secundaria y alodinia. La hiperalgesia se manifiesta por respuestas extremadamente exageradas ante estímulos dolorosos, mientras que la alodiniase define por la presencia de dolor ante estímulos inocuos (roce, tacto,…). Ambas, son el resultado de la puesta en marcha de mecanismos periféricos y medulares en el entorno de los tejidos inflamados, que son capaces de desarrollar estados de hipersensibilidad más o menos pasajerosen las aferentes sensoriales que se encargan habitualmente de la transducción, conducción y transmisión del dolor.

Estudios recientes han caracterizado los cambios que se presentan en el proceso inflamatorio y que afectan tanto a los receptores específicos como a los canales iónicos y a los neurotransmisores implicados en el dolor fisiológico y a otrosproductos que aparecen solo en el caldo inflamatorio (Kidd BL and Urban LA, 2001)(Petho G and Reeh PW, 2012). Todas estas estructuras y neurotransmisores, desencadenan importantes alteraciones en la percepción sensorial dolorosa fisiológica que se manifiestan como: dolor sin estímulo, (dolor espontáneo), dolor ante estímulos no nocivos (alodinia), o aumento de la percepción dolorosa ante estímulos nocivos (hiperalgesia) (Kilo S. et al., 1994).


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Los acontecimientos se desarrollan de la siguiente manera:

1. Productos inflamatorios con capacidad de estimular de forma directa los nociceptores: La presencia en el foco inflamatorio de grandes cantidades de neurotransmisores que tienen capacidad de excitar los receptores nociceptivosa nivel periférico, son las que producen el dolor espontáneo, continuo y mantenidoque es característico del área inflamada. Estos neurotransmisores proceden de las células de los tejidos afectados por el proceso inflamatorio, de productos sanguíneos aportados por capilares y pequeños vasos colindantes, de células migratorias que acuden con intención reparadora, o bien son segregadas por las propias terminaciones periféricas de las fibras nerviosas aferentes primarias o simpáticas.

- Bradicinina y kalidina: se produce en grandes cantidades en los tejidos inflamados o lesionados, pero también proceden del torrente sanguíneo. La Bradicinina inyectada experimentalmente bajo la piel estimula las terminaciones de las aferentes primarias, desencadenando un intenso dolor (Petho G and Reeh PW, 2012). Existen receptores específicos para la acción de estas sustancias, BK1 y BK2, que se expresan de forma exagerada en la inflamación en las aferentes periféricas (Marceau et al., 1998), por acción del Factor de Crecimiento Neuronal (NGF) (Seidel MF and Lane NE, 2012)y de las citosinas: Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNFα) e Interleucina-1beta. Sus metabolitos también son pronociceptivos y se ligan al receptor BK1 (Bozó É. et al., 2012).

- ATP y Adenosina: en los tejidos inflamados,como producto del metabolismo celular aumentado, se producen grandes cantidades de ATP. Esta sustancia estimula los receptores P2X3presentes en las terminaciones periféricas de las aferentes primarias desencadenando dolor (Toulme et al., 2010). En estudios experimentales la inyección intradérmica de ATP produce intenso dolor punzante de corta duración. El ATP rápidamente se transforma (defosforiliza) en Adenosina. La Adenosina también es proniceptiva al activar de forma permanente los receptores A2A, provocando dolor continuo y prolongando el dolor intenso pero pasajero iniciado por la acción del ATP (Tsuda M. et al., 2010).

- Protones: Se ha demostrado que en las terminaciones de las aferentes primarias envueltas por el proceso inflamatorio aumenta de forma considerable la expresión de canales iónicos sensibles al ácido (ASIC). Estos receptores se activan selectivamente por protones y responden a un ambiente de bajo pH, produciendo una corriente rápida inicial de ión sodio a través del canal, seguida de una corriente sostenida de Na+, manteniendo el aferente en estado de despolarización permanente. Además, el ambiente que envuelve el área inflamada es ácido, la llamada sopa inflamatoria, por lo que estos canales permanecen activos mientras dura el proceso inflamatorio (Andreev YA et al., 2012).

- Receptor Vaniloide 1: este receptor denominado Receptor de Potencial Transitorio Vaniloide 1 (TRPV1) e involucrado en la hiperalgesia térmica, tiene un papel central y muy importante en el dolor inflamatorio (BradersonJD et al., 2013). En cepas de ratones con ausencia de estos receptores, las respuestas hiperalgésicas en varios modelos de dolor inflamatorio,


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estaban sustancialmente disminuidas o incluso ausentes. La evidencia actual apoya la conclusión de que los receptores Vaniloides, que responden a numerosos estímulos nocivos térmicos y químicos, son los responsables de la presencia de dolor quemante presente en las zonas inflamadas (Tominaga M. and Tominaga T, 2005). Su expresión en el SN está modulada por el NGF (Seidel MF and Lane NE, 2012).

- Serotonina: esta sustancia inyectada en la piel (o bien aplicada mediante blísterintradérmicos) desencadena intenso dolor, ya que es capaz de activar los receptores 5-HT3 que se distribuyen ampliamente en las terminaciones aferentes y en el ganglio dorsal(Bardin L, 2011). La serotonina se produce de forma masiva por la activación del SN simpático en situaciones de estrés endógeno, como ocurre en el proceso inflamatorio.

- Histamina: al ser aplicada en la dermis produce picazón y en altas concentraciones dolor. Estimula los receptores H3 (Hough LB and Rice FL 2012) y H4 acoplados a Fosfolipasa C (PLC), incrementando el Ca++ intracelular (Ca+.ic). También actúa sobre el receptor H2 acoplado a Adenil-Clicasa (AC) y a la ProteinKinasa A (PKA). Su presencia se debe esencialmente a su secreción por los mastocitospresentes en gran número en el foco inflamatorio(Kiss R and Keserü GM, 2012). La histamina estimula la secreción de Sustancia P (SP) y del Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina (PRGC) desde las propias terminaciones de aferentes.

- Aminoácidos escitatorios:el Glutamato y el Aspartato producen hiperalgesia mediante la estimulación de los receptores NMDA, AMPA y Kainato, que actualmente se sabe que también están presentes en las terminaciones nerviosas periféricas de las aferentes (Iwashita N et al., 2012). La presencia de Glutamato y Aspartatoen los tejidos inflamados se debe a su secreción antidrómica desde los propios terminales aferentes estimulados o desde las células inmunocompetentes presentes en el “caldo” inflamatorio (Miller KE et al., 2011). Existe una auto-retroalimentación del proceso, ya que al activar los NMDA se produce un aumento de producción de SP por los aferentes, tanto a nivel central como periférico, y al aumento de producción y secreción de ATP yProstaglandinas (PGs) por las propias aferentes y Noradrenalina y SP por las terminaciones simpáticas (donde se han observado también receptores NMDA capaces de responder al glutamato) (Miller KE et al., 2011).

- Cininas: la SP juega un importante papel en el dolor inflamatorio, produce intenso dolor por activación de los receptores NK1 acoplados a PLC y Protein-Kinasa C (PLC/PKC). La Neurocinina A, activa los receptores NK2 acoplada a AC. La SP, es la sustancia con mayor implicación en el proceso nociceptivo, sobre todo en la transmisión, segregándose a nivel central en la sinapsis desde la aferente primaria tras su estimulación (Todd AJ et al, 2002). Pero de forma retrógrada (antridrómica), también la aferente segrega SP en las terminaciones periféricas (Carlton SM et al., 1996). La SP a nivel periférico produce vasodilatación, emigración leucocitaria y plasmaféresis (Carlton SM et al., 1996). Además los receptores NK1 a nivel periférico se sobre-expresan en los tejidos inflamados, emitiendo


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dolor y favoreciendo la producción de Bradicinina, Histamina y Prostaglandinas (Zhang H et al., 2007)

- Péptidos: a nivel de las terminaciones periféricas se expresan receptores del PRGC (rPRGC) acoplados a la AC y cuya activación desencadena dolor mantenido. En las terminaciones involucradas directamente por el proceso inflamatorio se produce una importante sobre-expresión de estos receptores, al parecer dependiendo de la presencia de NGF (Seidel MF and Lane NE, 2012)y TNFα. El NGF también muestra actividad pronociceptiva a través de la activación de su receptor TKA.

Todos estos acontecimientos que ocurren en el proceso inflamatorio, se manifiestan clínicamente por la presencia de aumento de temperatura dolor espontáneo y continuo (Figura 2).

Figura 2. Estimulación espontánea de las terminaciones periféricas de las aferentes primarias nociceptivas por la presencia de neurotransmisores en el foco inflamatorio.

2. Sustancias inflamatorias que sensibilizan los nociceptores disminuyendo su umbral de excitación. Muchos de los neurotransmisores descritos en el anterior apartado y que tienen capacidad para producir dolor por activación de los receptoresa nivel periférico en el área inflamada, también son capaces de interactuar con una amplia variedad de receptores sensoriales disminuyendo su umbral de descarga y haciéndolos más sensibles a los estímulos mecánicos/térmicos y a la activación por los productos pronociceptivos capaces de originar una señal dolorosa. Este proceso, que se denomina sensibilización de los receptores, tiene como resultado una respuesta exagerada al estímulo nocivo y se manifiesta por la presencia de hiperalgesia primaria, es decir el aumento


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de la percepción de dolor ante cualquier estímulo doloroso, otra característica clínica del dolor inflamatorio. Al grupo de sustancias referidas más arriba, se unen otras que no tienen capacidad de estimular directamente los nociceptores pero sí de sensibilizarlos. De ellas destacaremos por su importancia en el dolor inflamatorio las prostaglandinas.

Algunas de estas sustancias, incluyendo las prostaglandinas, tras acoplarse a sus respectivos receptores activan la ACy producen un aumento del AMPc acoplado a la PKA, creando un ambiente de aumento de Ca+icen la neurona periférica. Otras, producen un aumento de PKC a través del aumento de PLC que también aumenta el Ca+icy por tanto la excitabilidad neuronal.

- La Bradicinina estimula los receptores BK2 induciendo el aumento de PLC y aumentando la excitabilidad neuronal y el descenso del umbral de todos los receptores de alto y bajo umbral (Petho G and Reeh PW, 2012).

- El Factor de Crecimiento Neuronal, que se aprecia en niveles altísimos en los tejidos inflamados, ha demostrado experimentalmente capacidad para sensibilizar las terminaciones sensoriales a estímulos térmicos y mecánicos actuando a través del receptor TKA (Seidel MF and Lane NE, 2012).

- Las Prostaglandinas (PGs) no estimulan directamente los nociceptores pero los sensibilizan para la acción de otros péptidos. Pueden ser segregadas desde múltiples células y tejidos involucrados en el proceso inflamatorio: leucocitos, macrófagos, endotelio, terminaciones simpáticas, las propias aferentes primarias… Por otro lado, la activación de los receptores NMDA o el incremento de Ca+ic per se, estimula la secreción de PGs desde las terminales aferentes a nivel periférico y central. A nivel periférico, la presencia de PGs sensibilizan específicamente los receptores BK1, 5-HT y NK1(Ferrari LF et al., 2010). Por otro lado, la activación de los receptores específicos de PGs: EP2, EP3 e IP (Kras JV et al., 2013) inducen también la secreción de Glutamato y SP desde las terminaciones nerviosas periféricas, amplificando así el “ambiente” pronociceptivo.

- La Serotonina ejerce un importantísimo efecto sensibilizantepor activación del receptor tipo 5HT32A, que bloquea el flujo de K+ impidiendo la repolarización de la neurona y manteniendo su estado de sensibilización permanente (Oliveira MC et al., 2007).

- La SP, los Protones, la Interleucina y el Factor de Necrosis Tumoral, sensibilizan a los receptores B2 y 5-HT y además promueven la secreción de PGDs.

- La Sintetasa de Óxido Nítrico, que se produce en los tejidos inflamados (endotelio, células migratorias y neuronas), aumenta la concentración de Óxido Nítrico (Borsani E. et al., 2013), que sensibiliza los nociceptores y a su vez activa la producción de PGs, Bradikinina y Aminoácidos Escitatorios.

Otro mecanismo distinto a la sensibilización de los nociceptores por el que se produce hiperalgesia, es el reclutamiento de receptores silentes, mejor llamados durmientes, que no se estimulan por estímulos


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nocivos en condiciones fisiológicas pero si lo hacen en condiciones patológicas, como es la presencia de inflamación (Rukwied R et al., 2008)

Además, muchas de las sustancias nombradas (PGs, 5-HT, Adenosina y NGF), muestran capacidad de aumentar la expresión de un tipo de canales del Na+ (PN3) en la célula nerviosa, canales que aumentan la excitabilidad y la conductividad de las fibras aferentes.

La sensibilización de los nociceptores, el descenso global del umbral del resto de los receptores, el aumento de conductividad de los aferentes y el reclutamiento de nociceptores silentes, todo ello en las aferentes incluidas en el proceso inflamatorio, desencadenan una situación de hiperalgesia local en el foco patológico característica de este proceso (Figura 3).

Figura 3. Sensibilización de los receptores nociceptivos y de las aferentes primarias.

3 Sensibilización de las neuronas del asta dorsal y extensión a otras neuronas colindantes. Otra de las características del dolor inflamatorio es la hiperalgesia secundaria, que se manifiesta por la extensión del dolor aterritorios circundantes al proceso inflamatorio. Estos territorios presentan alodinia, es decir presencia de dolor ante estímulos no nocivos (a presión leve, a movimiento articular,…). El mecanismo involucrado en la producción de alodinia, está relacionado con la sensibilización de las neuronas del asta dorsal y la presencia de sustancias algogénicas a este nivel. La extensión de este estado hacia las neuronas colindantes, extienden la percepción dolorosa del campo receptivo a zonas sanas no inflamadas (Basbaum AI et al., 2009).

En modelos experimentales de inflamación se aprecia que existe sobreexpresión de receptores NMDA, AMPA y Kaniato (Tao YX, 2012), en el segmento medular que corresponden al área inflamada y en los segmentos colindantes produciendo hiperalgesia y en la que se involucra el aumento de la secreción


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de Bradicinina que mejora la actividad de los receptores NMDA (Kohno T et al., 2008). También se aprecia sobreexpresión de receptores NK1.La activación de los receptores NMDA a su vez produce aumento de secreción de PGs a nivel medular y periférico.

Pero además en el asta dorsal de estos modelos se detecta un importante aumento en la concentración de las sustancias que activan selectivamente estos receptores (Bradicinina, SP y Glutamato), así como de ATP y sus receptores específicos (Kohno T et al., 2008).

Por otro lado, se ha observado que en procesos inflamatorios se produce un incremento de Sintetasa de ON en el asta dorsal y por tanto aumento de la producción de ON a este nivel. El ON incrementa la actividad de los receptores NMDA y aumenta la secreción de PGs y Citokinas en el asta dorsal. Tras el estímulo de los receptores NMDA, el terminal central del aferente periférico, las neuronas del asta dorsal y la glía, producen grandes cantidades de PGs y un importante aumento de COX2. Estos cambios, producen una retroalimentación del proceso doloroso en el asta dorsal, ya que la presencia de PGs en el segmento medular, además de producir hiperalgesia y alodinia por activación de los receptores específicos, las PGs aumentan la producción de glutamato y SP a nivel central.

El NGF juega un papel importante en el desarrollo de hiperalgesia secundaria ya que aumentar la producción de PGs y favorece la expresión de sus receptores. Además, el NGF (muy aumentado en los procesos inflamatorios), incrementa la expresión de Proteinas Activadas por Mitógenos (MAP) kinasas de las cuales la p38 (inherente a la glía) y ERK (inherente a las neuronas del asta dorsal) se encuentran muy aumentadas en el asta dorsal produciendo hiperalgesia. La presencia deTNFα y la activación del receptor NK1 por SP, favorecen la fosforilización (activación) de estas kinasas (Figura 4).

Figura 4. La sobreexpresión de receptores y sobreproducción de neurotransmisores sensibilizan las

neuronas medulares involucradas en la nocicepción.


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En resumen en condiciones de inflamación: se generan productos algogénicos que activan los nociceptores, se sensibilización los nociceptores, se sobre-expresan canales del Na+ PN3, se reclutan nociceptores silentes, las propias aferentes segregan neurotransmisores pronociceptivos en las terminaciones periféricas (secreción antidrómica), aumenta la producción de neurotransmisores y la expresión de sus recetores en el asta dorsal y aumenta la expresión de kinasas ligadas a la glía y a las propias neuronas medulares.

El Meloxicam como analgésico en el dolor inflamatorio

En el contexto de todas estas alteraciones, la producción de PGs ocupa una situación central en el dolor inflamatorio, ya que se encuentran situadas en el centro de todos los circuitos de retroalimentación del dolor, tanto periféricos como medulares. En los procesos inflamatorios las PGs se segregan en cantidades importantes en el asta dorsal (más de 160 veces la concentración basal) y en la terminación periférica de las fibras. Además de sensibilizar múltiples receptores del dolor bajando el umbral al dolor, las PGs estimulan a las neuronas y a otras célulasgliales a responder con nueva producción de PGs y otros algógenos capaces de producir dolor (SP, Bradikinina, EAAs).

Por tanto, intervenir con ánimo terapéutico con un fármaco que bloquea la producción de estas sustancias, parece ser la forma más adecuada de actuar en este tipo de dolor. Los AINEs, fármacos que bloquean la producción de PGs, se postularon ya hace muchos años como los productos indicados para tratar adecuadamente el dolor inflamatorio de cualquier origen (Ferreira SH, 1972).

La utilización de estos fármacos no es inocua. Así, la elevación de morbilidad y mortalidad de la población relacionada con el uso de AINEs no es un hecho banal. Para dimensionar el problema, nos referimos a un estudio realizado en USA y publicado en 2005, que establece una morbilidad gastrointestinal millonaria relacionada con el consumo de AINEs. En este estudio se estima que 16.500 americanos mueren cada año por eventos gastrointestinales y renales relacionados con el consumo de AINEs. Estos conocidos efectos adversos de los AINEs, se concentran en grupos concretos de población que la guía NICE identifica, para establecer los factores de riesgo que amplían la probabilidad de sufrir estas complicaciones (Tabla 2).

Tabla 2

En 1992, se descubre que la enzima encargada de la producción de PGs, la Ciclooxigenasa, tenía dos formas isoenzimáticas: la COX1, denominadaciclooxigenasa constitutiva, está presente en múltiples tejidos y se relaciona con efectos beneficiosos para el organismo como protector del epitelio gástrico, mantenimiento del flujo renal, protector del endotelio vascular… y la COX2, denominada inducida, que se expresa en el foco inflamatorio, pero que también se expresa de forma constitutiva en el riñón y el sistema nervioso.

Tras su descubrimiento, el enfoque del bloqueo de las prostaglandinas se dirigió hacia la COX2, con el ánimo de preservar los efectos beneficiosos de la COX1 y evitar los efectos indeseables que se producían tras su bloqueo. Se iniciaron investigaciones farmacológicas y se generaron los COXIB, fármacos que bloqueaban selectivamente la COX2. La agresiva campaña comercial de introducción de este grupo de fármacos y las expectativas creadas en la comunidad médica hicieron que estos fármacos sustituyeran progresivamente a los AINEs convencionales.


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En 2003, se publican los riesgos cardiovasculares, aumento de enfermedades trombóticas: infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares. En 2004 se publican casos de eventos de este tipo relacionados con la toma de Rofecoxib, siendo motivo para que la empresa farmacéutica retirara voluntariamente este producto del mercado. Posteriormente se realizan estudios sobre el aumento de riesgo a padecer estos procesos relacionados con el consumo de varios AINEs, tanto COXIB como no selectivos, evidenciándose que los COXIB aumentan este riesgo con respecto a los AINEs no selectivos, aunque el riesgo es distinto para cada producto.

Teniendo en cuenta los riesgos GI y los riesgos CV relacionados con el consumo de AINEs, se puede observar que los AINEs no selectivos, tienen un mayor riesgo GI pero menor riesgo CV y entre ellos, algunos se situaban en el extremo de este perfil. Por otro lado, los COXIB invertían el riesgo, con mayor riesgo CV y menor riesgo GI, estando el Rofecoxib y Etoricoxib en el extremo de este perfil. Si situamos en esta gráfica el Meloxicam, según su riesgo relativo CV y GI con respecto al resto de los AINEs, lo deberíamos colocar en un lugar intermedio, donde existen los menores riesgos relativos GI y CV, muy próximo a Ibuprofeno y Diclofenaco.

Esta posición se la debe a su perfil farmacológico, ya que al ser un COX2 preferencial se separa de los riesgos de los COXIB y por otro lado mejora la seguridad GI con respecto al resto de los AINEs no selectivos.

El Meloxicam se caracteriza porposeer una alta biodisponibilidad por vía oral (89%), una vida media muy larga (t1/2=21h) que permite la utilización de una toma diaria por vía oral, con un segundo pico sanguíneo a las 12 h por reciclado biliar. Se metaboliza en el hígado, con la concurrencia del Citocromo P-450, en cuatro metabolitos inactivos que se excretan por la orina y las heces, lo que le confiere mayor seguridad.

Este fármaco está indicado en el tratamiento del dolor inflamatorio, sobre todo en el tratamiento de la Osteo-artrosis (OA) y la Artritis Reumatoide (AR). Se utiliza en dosis de 7,5 mg a 15 mg en una toma diaria.

En la investigación experimental, el Meloxicam se muestra eficaz como analgésico en un modelo de sinovitis inflamatoria inducida en gatos y en un modelo de OA en gatos. En un modelo de artritis inducida en rata el Meloxicam se mostró más efectivo que Piroxicam. En un modelo de ligadura de L5 en rata, Meloxicam atenúa la alodinia táctil provocada.

Desde el punto de vista clínico, en un estudio multicéntrico, randomizado, controlado y doble ciego (MELISSA), sobre 4320 pacientes con OA y AR, Meloxicam fue más eficaz que placebo y tan eficaz como Diclofenaco pero con una incidencia significativamente menor (p<0,05) de efectos adversos GI y menor incidencia de abandonos por efectos adversos. En otro estudio multicéntrico (SELECT), randomizado, controlado y doble ciego, sobre 4635 pacientes con OA y AR, demostró mejor actividad que Piroxicam y menor incidencia de efectos adversos GI. Otros estudios comparativos con Nabumetona (2 estudios) y Naproxeno (1 estudio), demostraron poseer una eficacia similar a estos fármacos pero con una mejor tolerancia. En otro estudio comparativo con Diclofenaco (150mg), Meloxicam (15mg) fue superior en 3 de las 5 medidas primarias de eficacia.


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El Meloxicam y Aceclofenaco, pero no Diclofenaco, fueron capaces de mejorar el metabolismo de los Proteoglicanos e incrementar la síntesis de Acido Hialurónico en la articulación dañada por OA. Estas alteraciones están ligadas a la evolución negativa de la OA, por lo que estos AINEs pueden aportar un beneficio añadido a estos pacientes.

El Meloxicam muestra mejor perfil de seguridad GI que otros AINEs no selectivos. El riesgo relativo (RR)a complicación GI de Meloxicam es 3,47 similar a Diclofenaco (3,34) y menor que Nimesulide (3,83), Ketoprofeno (3,92), Tenoxicam (4,10), Naproxeno (4,10), Indometacina (4,14), Diflusinal (4,37), Piroxicam (7,43) (Castellsague J. et al., 2012).

El RR de evento CV de Meloxicam es inferior a Celecoxib (el fármaco que ha demostrado menor riesgo CVde todoslos COXIB) tiene una tasa de eventos cerebrovasculares y tromboembólicos 1,66 mayor que Meloxicam (Layton D. et al., 2003). El RR de IAM y Evento Cerebrovascular es muy inferior a todos los COXIB y ligeramente inferior a Diclofenac, Indometacina y Etodolac (Varas Lorenzo C. et al., 2013).

Se han publicado beneficios añadidos del Meloxicam: se han encontrado efectos antiproliferativos de Meloxicamsobre células cancerosas en modelos in vitro de cáncer de vejiga (Arantes-Rodrigues R, et al., 2013) y en una preparación de células HT-29 de adenocarcinoma de colon (Sengel-Türk CT, et al., 2012), lo que le confiere un valor añadido en el tratamiento del dolor oncológico donde habitualmente coexisten componentes inflamatorios. Además el Meloxicam puede estimular la hematopoyesis dañada por citotoxicos y/o radioterapia, en pacientes con cáncer (Hofer M, et al., 2012).

Otro beneficio reseñable es su comportamiento en modelos de implantes dentales y maxilares. El Diclofenacoretrasa la curación del hueso periimplanteal disminuir la tasa de formación de hueso sobre el implante, mientras que Meloxicam no tuvo ningún efecto negativo en la creación del hueso periimplante (Pablos AB, et al., 2008).

En estudios coste/eficacia, el Meloxicam sale victorioso frente a los rivales más próximos: frente a Celecoxiby otros COXIB el Meloxicam tiene un coste muy inferior por tratamiento (Chen YF, et al., 2008). Frente a Diclofenaco y Piroxicam, tiene menor costo/paciente: 30 libras en comparación con las 35 libras de Piroxicam y las 51 libras de Diclofenac. Si los pacientes que consumen estos dos AINEs en Inglaterra pasasena consumir Meloxicam, se produciría un ahorro de 25 millones/libras año en el gasto farmacéutico de este país (Tavakoli M. 2003).

Conclusiones

Según las evidencias actuales la EULAR publica recientemente (2013), sus recomendaciones en cuanto al uso de AINEs para el tratamiento de la OA y la AR. En este sentido establece que existe una evidencia consistente (Ia+), muy alta de 79,36/100, para la utilización de AINEs no selectivos como primera indicación en estas dos enfermedades. Una evidencia consistente (Ia+), pero baja (46,78/100) sobre el uso concomitante de protectores gástricos en los pacientes sin factores de riesgo GI. Existe también una evidencia consistente (Ia+) y alta para el uso de COXIB en caso de pacientes con estas patologías y alto riesgo GI. Por tanto esta guía recomienda (grado A) utilizar AINEs no selectivos como primera indicación y también (grado A) utilizar COXIB en pacientes con lato riesgo GI.


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Según la Guía NICE (2005, revisada en 2010), en OA y AR se deben utilizar los AINEs no selectivos como primera indicación,deben ser usados por corto tiempo y monitorizando los efectos adversos GI. Los COXIB no son recomendables de rutina en OA o AR y solo se deben utilizar en caso de alto riesgo GI.

Según estas guías, podemos concluir que los AINEs no específicos constituyen el tratamiento de primera intención en los pacientes con OA y AR, utilizarlos por corto tiempo, monitorizando sus riesgos y bajo control médico. Los protectores gástricos solo deben ser asociados en pacientes que tienen factores de riesgo GI (según los riesgos enumerados en la guía NICE). Los AINEs selectivos COX2 (Coxib), aumentan el riesgo CV y solo deben emplearse en caso de alto riesgo GI.

El Meloxicam es tan efectivo en OA y RA como otros AINE no selectivos, pero presenta menor incidencia de efectos adversos GI, siendo mejor tolerado que el resto. Otros beneficios añadidos de Meloxicam lo hacen el AINE de elección en dolor oncológico (inflamatorio), en la OA de larga evolución y en la cirugía de implante.

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EL DOLOR COMO GUÍA TERAPÉUTICA:RECONOCER, REGISTRAR Y REEVALUAR

Pain as therapeutic guide: ask, record and revaluate

Ana M. Peiró*, Raquel Ajo**, Reyes Roca***, Rocío Moreu****,

M. Victoria Pol****, Olga Alda**, César Margarit*****

En un mundo ideal, las decisiones asistenciales en el tratamiento del dolor estarían basadas en el gran número de datos científicos generados por los ensayos clínicos. Sin embargo, la realidad no es tan sencilla y el dolor, mal tratado, se ha convertido en un problema de salud pública con un elevando coste individual y social1, 2, 3. Es bien sabido que uno de los motivos de infratratamiento es que no se le concede la suficiente importancia y en consecuencia, no se seleccionan los fármacos indicados en función de las características del dolor. Esto, sumado a temores infundados sobre el uso de opioides que, durante años, se ha fomentado en muchos países con las legislaciones coercitivas y que sólo demuestra una falta de conocimientos en farmacología clínica y sobre todo, de sensibilidad ante el dolor ajeno4, 5.

Durante las últimas tres décadas, los profesionales de la salud han reconocido que hasta un 20% de todos los pacientes sufren dolor, tanto en el ámbito hospitalario como desde la atención primaria. Sólo en EEUU constituyen más de 100 millones consultas en primaria/año. Menos de un 10 % de ellos son atendidos en unidades especializadas y de hecho, el 40% de estos pacientes no reciben ningún tratamiento analgésico. Del 60% que sí lo que reciben, el 64% no logran controlar satisfactoriamente su dolor6, 7. Este dato es más alarmante si cabe porque la presencia de un dolor, no controlado, asocia cambios fisiopatológicos secundarios a la activaciónsimpática de estructuras hipotalámicas y límbicas, que provocan una liberación de ciertas hormonas marcadores de la respuesta al estrés (catecolaminas, ACTH, cortisol, glucagón, aldosterona) con una disminución de sustancias anabólicas (insulina y testosterona)8. Posiblemente, por todo lo anterior, la WHO (World Health Organizationes) consideró “el alivio del dolor persistente” como un derecho humano, estableciendo “el consumo de opioides” como un indicador de la forma en que se trata adecuadamente el dolor en un país9, 10, 11.

El presente trabajo pretende utilizar el dolor como guía en la selección terapéutica basándonos en tres sencillos pasos: (i) la valoración del dolor y síntomas concomitantes, permite ajustar el tratamiento a las necesidades del paciente; (ii) registrarlo como un signo graduado en una escala, también llamado “quinto signo vital” junto con la temperatura, respiración, tensión arterial y pulso, añade certeza en la toma de decisiones farmacológicas; (iii) el plan de tratamientorequiere ser reevaluado en función del tipo e intensidad del dolor.

* Unidad de Farmacología Clínica, Hospital General Universitario Alicante (HGUA).** Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomedicina de la Comunitat Valenciana (FISABIO).*** Unidad de Ensayos Clínicos Fase I de Alicante (UECA), HGUA.**** Observatorio Ocupacional, Universidad Miguel Hernández (UMH).***** Unidad del Dolor, Anestesiología y Reanimación, HGUA.


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Primer paso: Reconocer el dolor mediante una evaluación validada

a) Preguntar por el dolor que siente el paciente

Recomendación clave: Preguntar por el dolor como una entidad clínica en sí misma.

Objetivo: Evaluar el dolor con escalas validadas para poder diseñar un plan analgésico individualizado, que incluya una medicación de rescate y medicación coadyuvante para los síntomas concomitantes al dolor.

Puesto que en la medicina del dolor no existen biomarcadores diagnósticos, de evolución, ni siquiera subfenotipos con implicaciones terapéuticas, preguntar por el dolor debería ser la guía de orientación terapéutica. Sin embargo, el dolor está mal reconocido y en muchas ocasiones, es debido a que no se le pregunta al enfermo que, además, suele presentar dificultades en expresarlopor falta de habilidades verbales asociadas a la edad, deterioro cognitivo o incluso, más grave, porque culturalmente se considera que en algunas situaciones es “inevitable” (Tabla 1). Un ejemplo es el dolor postoperatorio donde en más del 50 % se requerirá la prescripción de opioides12 y donde una puntuación inicial máxima en las escalas de dolores un factor predictivo, fácilmente reconocible, de un mayor requerimiento de dosis final de opioide y potencial fracaso de la analgesia13.

El dolor como guía terapéuticaObjetivo Recomendación

Reconocimiento del dolor con una adecuada evaluación Usar escalas validadas y multidimensionales

Una vez identificado el dolor, reevaluarlo periódicamente Usar las escalas en cada visita, al menos de intensidad, alivio y

calidad de vida

Documentar la evaluación para poder realizar un seguimiento Registro en la historia clínica de datos de efectividad analgésica y

efectos adversos; y un plan de tratamiento preventivo, si se precisa

Comprobar la capacitación del personal para la evaluación del dolor Implicar a enfermería y personal en formación

Establecer un procedimiento apropiado para prescribir medicación

analgésica

Seguimiento de protocolos estandarizados

Asegurar que el dolor no impide al paciente participar en

rehabilitación

Añadir medicación de base y de rescate, adecuado a la intensidad

del dolor

Educar al paciente y a su familia en la importancia del mantenimiento

de la analgesia

Entrevista para desmitificar el uso de opioides y la necesidad de

anticiparse al dolor

Determinar objetivamente el adecuado manejo del dolor Revisiones periódicas e individualización del tratamiento analgésico

Table 1. Indicaciones generales para usar el dolor como guía terapéutica (adaptado de la Joint Commission on Accreditation

of Health Care Organizations, US)24.

En relación a la evaluación del dolor crónico, paradigma de dolor como enfermedad, se requiere también analizar su impacto en las funciones físicas, emocionales, sociales, y de calidad de vida del paciente. Lo más sencillo es evaluar la intensidad del dolor y su duración,c on escalas de intensidad y alivio del dolor, como la Escala Visual Analógica (EVA, 0-10 puntos), que ha demostrado una relación dosis de opioide-respuesta analgésica significativa de acuerdo a su puntuación. Además, de las limitaciones funcionales que genera el dolor con las escalas correspondientes diseñadas para medir aspectos relacionados con la calidad vida y la salud, en varias dimensiones (física, psicosocial) y categorías (sueño, ansiedad, depresión, laboral, entre otros)14. En ese sentido, el equipo de la Dra.


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Herr15 revisólos procedimientos de diagnóstico del dolor oncológico, en un total de 399 pacientes hospitalizados de edad avanzada. A la mayoría se les preguntó por su dolor al ingreso con escalas validadas (70%) y estaban bajo tratamiento analgésico (84%). Sin embargo, los síntomas coadyuvantes no fueron evaluados en las siguientes 48 horas (0%) y tan sólo el 5% del dolor moderado-intenso, fue reevaluado, contando con un registro de plan de tratamiento de su dolor en el 36% de los casos. Los ajustes de medicación en función de la intensidad del dolor se dieron en un 16% de los casos. Estos datos sugieren que, ni siquiera el dolor oncológico, se evaluaba, registraba o trataba de forma consistente con las recomendaciones actuales vigentes.

Sobre el dolor crónico no oncológico (DCNO), la Guía canadiense estableció unas recomendaciones, también muy sencillas, para un uso seguro y eficaz de los opioides en atención primaria, basadas en la regla de “las tres t” (tailoring, titration, tapering), es decir, titular según la respuesta analgésica y los efectos secundarios del paciente, evaluados periódicamente, de forma individualizada y con una disminución controlada de cualquier tratamiento opioide que no mejora el dolor a pesar de ser el tratamiento adecuado16.

b) Planificación de los resultados

Recomendación clave: Establecer los objetivos de efectividad y seguridad del tratamiento multimodal.

Objetivo: Definir qué parámetros de efectividad /seguridad serían los esperables, por el médico y por el paciente, para poder prevenir la presencia de dolor y deposibles reacciones adversas.

Una de las cuestiones más complejas en el manejo del dolor, suele ser la amplia variabilidad interindividual en relación a la presencia de síntomas concomitantes y en la respuesta al tratamiento analgésico17. Para ello se aconseja su definición previa y su reevaluación periódica, en intervalos de tiempo razonables, para ajustar sus beneficios/riesgos e identificar las oportunidades de mejora en el objetivo de analgesia18.

A la hora de iniciar el tratamiento con opioides es fundamental realizar una selección adecuada del paciente. Deberían utilizarse siempre en aquellas personas con dolor severo que no respondan adecuadamente al resto de analgésicos y que no estén contraindicados19. Para establecer el objetivo de efectividad, se suele considerar una reducción estadísticamente significativa entre el 30-50% de la intensidad dolorosa20, 21, 22. Las comparaciones entre la reducción del dolor evaluado con diferentes escalas debe ser revisado puesto que, por ejemplo, un cambio de 51 a 48 mm en la EVA (6%) en una escala de 11 puntos correspondería a un cambio de 5 a 4 (10%) lo que sugiere una mayor respuesta al tratamiento. De todos modos, se suele equiparar una reducción del dolor del 33% con el alivio del dolor moderado23. Este punto debería ser pactado con el paciente de modo previo al inicio del tratamiento, siempre en considerar unos mínimos analgésicos aceptables y unos máximos deseables.

La primera cuestión a tener en cuenta es que se haya intentado tratar la causa que lo genera, con un resultado parcial o insatisfactorio en cuanto al alivio de la intensidad del dolor. Se requiere una fase inicial de ajuste de dosis (8-12 semanas), empezando con las dosis más bajas posibles, añadiendo fármacos coadyuvantes. Los incrementos de dosis, deben ser lentos, un 20-25% de la dosis inicial cada 3-4 días hasta alcanzar la analgesia deseada. En la fase estable del tratamiento, se deben comprobar tanto efectividad/seguridad24 como la posible presencia de conductas aberrantes de


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consumo y controlar el cumplimiento terapéutico, por la posibilidad de discontinuar el tratamiento en caso de que ocurra, sabiendo que, cuanto mayor sea el tiempo que el paciente esté en tratamiento con opioides, más lenta debe ser la supresión del mismo, con un 20-50% reducción semanal de las dosis y si es posible, proporcionar apoyo psicológico a los pacientes25. Una forma sencilla de recordarlo es preguntar al paciente siguiendo “las 5 A” “analgesia” alcanzada, influencia del tratamiento sobre las “actividades de la vida diaria”, evitar “eventos adversos”, evitar comportamientos “aberrantes” relacionados con la medicación y realizar un “adecuado” descenso de dosis en caso de falta de efectividad26.

La opción de rotación de un opioide (ROP) en DCNO se puede plantear como una alternativa a una falta de eficacia o presencia de mala tolerancia. El procedimiento para realizar la ROP sería primero, valorar si efectivamente se trata de un empeoramiento del dolor o se trata de un nuevo dolor. Segundo, calcular la dosis total diaria del opioide actual requerida y decidir el opioide con el que se le va a tratar y calcular la dosis teórica equivalente, para individualizar la dosis y valorar su reducción en un 25-30%, incluso superior, según la situación del paciente (existencia o no de dolor, riesgo de efectos adversos, entre otros), incluyendo la dosis de rescate como el 5-15% de la dosis total del opioide. Se debe tener en cuenta la farmacocinética y la farmacodinamia tanto del fármaco que se va a retirar, como del que se va a iniciar el tratamiento y evaluar al paciente frecuentemente tras la ROP. Sin embargo, estas recomendaciones se encuentran en guías de consenso y parten, sobre todo, de la experiencia clínica puesto que no existen pautas de ROP basadas en datos de ensayos clínicos27.

En cuanto a la valoración de los efectos secundarios asociados a los medicamentos, solemos encontrar objetivos divergentes en cuanto a los del médico y pacientes. Los médicos dan un valor mayor en mejoras funcionales y analgésicas, mientras que los pacientes a la ausencia de efectos adversos siendo la principal causa de abandono de los ensayos clínicos28. Sobre todo, los efectos relacionados con el tracto gastrointestinal (estreñimiento, náuseas y vómitos). En la revisión presentada anteriormentesólo un 19% de los pacientes hospitalizados fueron monitorizados en temas de seguridad, teniendo un 32% un tratamiento específico para prevenir el estreñimiento asociado a opioides. En un 23% hubo registros de estar recibiendo terapias no farmacológicas14.

Segundo Paso: Registro de un plan de tratamiento individualizado

Escala analgésica de la OMS

Recomendación: La selección del tratamiento debe fundamentarse en un plan diseñado, con registro documental, basado en la intensidad y tipo del dolor (agudo/crónico, oncológico/no oncológico, neuropático/musculoesquelético, entre otros).

Objetivo: Utilizar el dolor como guía terapéutica. Desde el punto de vista clínico, el dolor representa el síntoma principal de muchos procesos patológicos, por lo que el conocimiento de sus diversas modalidades tiene especial importancia para elaborar un diagnóstico correcto y aplicar una terapéutica adecuada. Mientras que el dolor agudo responde a una lesión tisular inmediata, el crónico persiste, siendo la etiología múltiple pero comprendiendo dos variedades bien diferenciadas somático/visceral y neuropático donde hay una alteración de los mecanismos de transmisión nociceptiva y donde los fármacos neuromoduladores son de primera elección (Tabla 2).


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Tabla 2. Evaluar el dolor según tipo y duración del mismo27.

Tipo Mecanismo Características/ Etiología

Nociceptivo, Somático

Activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones

Sordo, constante, localizado/ Lesiones reumáticas (artrosis, lumbalgia, artritis), traumáticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales

Nociceptivo, Visceral

Activación de los nociceptores en vísceras torácicas, abdominales y pélvicas

Profundo y opresivo, mal localizado. Puede ser referido/ Distensión, compresión, infiltración, isquemia o lesión química de vísceras

Neuropático Alteración de estructuras del sistema nervioso periférico o central

Espontáneamente o como respuesta alterada a estímulos normales (urente, quemante, como pinchazos, hormigueos o parestesias o como sensación desagradable o disestesias)/ Lesión nerviosa

Duración

Agudo Daño tisular concreto y de duración limitada. Cesa cuando deja de producirse la lesión

Por ejemplo, un 5 a 20 % sufren dolor postoperatorio moderado y un 50 % severo

Persistente/ Crónico

Persiste en el tiempo, incluso después de cesar la causa que lo provocó

Se comporta como una enfermedad, haciéndose independiente de la causa que lo desencadenó

En 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un protocolo de tratamiento conocido como “escalera analgésica de la OMS”, que pretende la selección de la analgesia en función de la intensidad EVA del dolor oncológico. Su diseño se basa en la intensidad del dolor, promoviendo un uso progresivo, comenzando con fármacos menos potentes, retrasar la aparición del fenómeno de la tolerancia, sobre todo en pacientes con largas expectativas de vida, o “en ascensor” si la intensidad del dolor requería un tratamiento inicial más intensivo.29

Según las guías clínicas de la Sociedad Española del Dolor (SED), los objetivos serían27:

- Seleccionar el fármaco y vía apropiada.

- Realizar una adecuada titulación del fármaco.

- Pautar el intervalo de dosis de acuerdo a la duración del medicamento.

- Prevenir el dolor persistente, dejando indicadas las dosis de recate.

- Anticipar, prevenir y tratar los efectos secundarios.

- Usar fármacos adyuvantes adecuados cuando estén indicados.

- Establecer la respuesta al tratamiento a intervalos regulares utilizando las escalas validadas de medición del dolor.

Clásicamente esta escalera se representa con tres peldaños. En el primer escalón estarían los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para tratar el dolor leve a moderado; en el segundo escalón estarían los opiodes menores para tratar el dolor moderado a intenso; y el tercer escalón serviría para tratar el dolor intenso mediante opiodes mayores, cuyo prototipo es la morfina. Sin embargo, se considera que ante un dolor crónico intenso-insoportable se podría acortar el tiempo para controlar dicho dolor y para ello suprimir el primer escalón de la OMS y disminuir el segundo para pasar con mayor rapidez al uso de opioides mayores si lo considerásemos adecuado a tenor de la patología del


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paciente (Tabla 3).30 Hay que tener en cuenta que en los cuadros de dolor neuropático los opioides no deben ser fármacos de primera elección, sino con antidepresivos y/o anticonvulsivantes31. Asimismo, quedaría por discutir el lugar del cuarto escalón, descrito más recientemente, donde se utilizan opioides por vía espinal y otras técnicas intervencionistas, que no serán motivo de análisis en el presente artículo.

Tabla 3. Selección de un plan de tratamiento según el mecanismo de acción de los fármacos analgésicos58.

Clase Fármaco Mecanismo de acción

Analgésicos Paracetamol, dipirona, AAS Inhibición enzima ciclooxigenasa, inhibición central de prostaglandinas, desconocido

AINE Naproxeno, Ibuprofeno, Ketorolaco Inhibición enzima ciclooxigenasa

Opioides menores Codeina Estimulación del receptor opioide mu. Analgesia por metabolismo CYP2D6 a morfina (metabolizadores lentos y rápidos)

Tramadol Estimulación receptor opioide mu, inhibición recaptación de serotonina y noradrenalina

Opioides mayores Morfina, fentanilo, hidrocodona, metadona Estimulación receptor opioide mu

Oxicodona Estimulación receptor opioide kappa y mu

Buprenorfina Agonista parcialreceptor opioide mu

Tapentadol Estimulación receptor opioide mu, inhibición recaptación de noradrenalina

Naltrexona Bloqueo competitivo receptor opioide

Se dedujo que con esta estrategia se podría conseguir una evolución de los tratamientos analgésicos paralelos a la progresión de la enfermedad, disminuir los efectos secundarios de los opioides y disminuir las posibilidades de abandono por parte del paciente. Estas recomendaciones han sido posteriormente ratificadas por la mayor parte de comisiones científicas como por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Cuidado de Salud en los EEUU y aplicada también al uso de DCNO32. Sin embargo, se debe resaltar que la selección de la mejor medicamento depende en gran medida de la naturaleza de la enfermedad, además de la severidad del dolor puesto que los mecanismos patogénicos subyacentes son heterogéneos. Por ejemplo, en el dolor nociceptivo de enfermedades reumáticas se suelen usar AINE, solos o combinados, como paso previo a un fármaco biológico. Este aspecto, limita la aplicación de la escalera analgésica de la OMS y se amplía la selección de fármacos analgésicos, no sólo por su potencia de acción, sino también orientada a su mecanismo de acción – diana farmacológica33.

a) Primer escalón OMS

Los AINE son fármacos muy prescritos como tratamiento sintomático de procesos agudos y crónicos. Se estima que el 20% de las personas mayores de 65 años los toman y que se prescriben a alrededor del 20% de los pacientes ingresados en los hospitales. En España, a pesar de todo lo comentado anteriormente, el uso del primer escalón OMS sigue siendo la tendencia de tratamiento en pacientes con dolor crónico representando el 5,5% del total de las prescripciones del país, siendo el paracetamol (acetaminofeno) el principio activo más consumido (48%), seguido del ácido acetilsalicílico (16%), metamizol (10,5%), ocupando puestos más lejanos tramadol (1,5%) y ketorolaco (1%).


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Comoson medicamentos muy accesibles, se consumen en grandes cantidades, muchas veces como automedicación de forma no controlada y al margen de la prescripción médica. Aunque se trata de fármacos relativamente seguros cuando se administran a dosis adecuadas y en pacientes seleccionados, pueden producir efectosadversos e interacciones potencialmente graves34. Sin embargo, este hecho podría explicar en parte porqué hasta un 30% de los pacientes con dolor no cumplen con un plan terapéutico apropiado, abandonándolo hasta en el 21% de los casos, la gran mayoría por efectos secundarios. Cuando se sabe que la mayor parte de efectos secundarios aparecen por una indicación, selección de dosis o de duración, incorrectas o se producen por una falta de prevención como no asociar inhibidores de la bomba de protones conjuntamente al AINE.

AINE, mecanismo de acción

Efecto antiinflamatorio y analgésico ejercido a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX) que convierte el ácido araquidónico en prostaglandinas y tromboxanos. La inactivación de estas enzimas bloquea la sensibilización y activación de las fibras nerviosas periféricas, disminuyendo el número de impulsos hacia el sistema nervioso central, pero también bloquean parte de sus funciones fisiológicas imprescindibles para la integridad de la mucosa gástrica y homeostasis de los fluidos y electrolitos, y pueden ocasionar efectos secundarios relevantes sobre todo cuando se usa en períodos mayores a los indicados en las fichas técnicas. El paracetamol está incluido en este grupo, a pesar que su efecto antiinflamatorio es escaso, tiene una potencia analgésica y características farmacológicas similares a los AINE. Una ventaja importante en comparación con los otros AINE es que no afecta la función plaquetaria, lo que lo hace menos riesgoso cuando se usa en pacientes trombocitopénicos35.

AINE, efectos secundarios

La mayoría de los efectos adversos son leves, están relacionados con la dosis y desaparecen cuando se suspende el tratamiento.

a) Gastrointestinales: Son frecuentes los efectos menores (pirosis, dispepsias, gastritis, gastralgias, diarrea, estreñimiento) siendo el más preocupante su capacidad para lesionar la mucosa gastrointestinal (5-25%) que puede asociar un riesgo de hasta 3 veces mayor de presentar hemorragias y perforaciones. El riesgo aumenta cuando la edad supera los 60 años, existen antecedentes de problemas gastrointestinales, en su coadministración con corticoides y en los 3 primeros meses de tratamiento. La máxima incidencia es por el piroxicam, seguido por el diclofenaco, AAS, naproxeno e indometacina. Es muy baja por el paracetamol, metamizol y propifenazona.

b) Renales: Toxicidad aguda: En situaciones patológicas en las que está comprometida la perfusión renal, se incrementa la producción de prostaglandinas (hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis) con una reducción del flujo renal, lo que se traduce en aparición de edemas, insuficiencia cardíaca, aumento de presión arterial e incluso insuficiencia renal aguda. Toxicidad crónica: nefropatía intersticial crónica que puede evolucionar a necrosis papilar e insuficiencia renal crónica. La asociación de >2AINE puede potenciar su lesión.


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c) Hipersensibilidad: Reacciones de carácter alérgico y pseudoalérgico con erupciones cutáneas, urticaria, eritema multiforme, fotodermatitis, necrolisis epidérmica tóxica (Síndrome de Lyell), angioedema, rinitis, asma bronquial, diarrea y shock anafiláctico.

d) Reacciones hematológicas: Agranulocitosis (aminopirina, pirazolidinas, metamizol) y anemia aplásica (indometacina, pirazolidinas, diclofenaco).

b) Segundo escalón OMS

El tramadol como opioide es el más prescrito para el dolor agudo y crónicoy se indica en el dolor de intensidad moderada o bien ante la persistencia del dolor después de haber aplicado las pautas analgésicas del primer escalón. Sobre todo en combinación con paracetamol (37,5 mg de clorhidrato de tramadol/325 mg de paracetamol). Las bajas dosis de ambos medicamentos permiten disminuir los efectos colaterales de ambos y ser un buen inicio para realizar una titulación de dosis más progresiva y con mejor tolerancia36, 37.

Tramadol, mecanismo de acción

Presenta un doble mecanismo de acción, opioide como agonista puro de los receptores mu y no opioide, por la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina. Este efecto potencia la acción analgésica sobre las vías descendentes inhibitorias del dolor en la médula espinal y comparte un mecanismo analgésico similar al de los antidepresivos tricíclicos38.

Tramadol, efectos secundarios

Las reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia durante los ensayos clínicos realizados con la combinación de paracetamol/tramadol son náuseas, mareo y somnolencia, observados en más del 10% de los pacientes.

a) Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad de boca, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia.

b) Sistema nervioso central y periférico: Mareo, somnolencia, cefalea, temblor.

c) Psiquiátricos: Confusión, alteraciones del estado de ánimo (ansiedad, nerviosismo, euforia), trastornos del sueño. Siendo poco frecuentes depresión, alucinaciones, pesadillas, amnesia; y más rara, la dependencia.

d) Piel y anejos: Exceso de sudoración, prurito, siendo poco frecuentes, las reacciones cutáneas (erupciones exantemáticas, urticaria).

Nota sobre la codeína

Lo nombramos por ser el segundo opioide mas usado en pediatría en algunos países como Canadá. La codeína se metaboliza en un 80% por la enzima hepática del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) con posterior conjugación con el ácido glucurónido y eliminación por la orina. Un 10% es bioactivada a morfina, un agonista opioide mayor, a través de CYP2D6. Es por ello que su eficacia y seguridad como analgésico, está regulada por la presencia de alguna de las 80 variantes alélicas descritas que condicionan la actividad enzimática del CYP2D6. Esta se define por la suma de los valores


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asignados a cada alelo polimorfos identificado. Es decir, una puntuación de 0 es indicativo del fenotipo metabolizador lento (poor metabolizers, PM), 0,5 intermedio (intermediate metabolizers, IM), entre 1-2 rápido (extensive metabolizers, EM) y >2 ultrarrápido (ultrarapid metabolizers, UM) causado por la presencia de varias copias del gen que puede incrementar en más de un 50% la concentración plasmática de morfina y producir síntomas de intoxicación como somnolencia, confusión, depresión respiratoria que puede conllevar la muerte del paciente39, 40. La incidencia de PM y UM es muy variable (0-10% y 0-29%, respectivamente) entre las diversas poblaciones. Esto, junto con la presencia de otros factores que podrían ser decisivos en los casos de toxicidad en poblaciones vulnerables (grado de metabolización enzimática, actividad de los receptores y transportadores, maduración de la barrera hematoencefálica, dosis > 5mg/kg en niños) han llevado a reconsiderar su uso en población pediátrica41. De hecho, la FDA (Food and Drug Agency) ha generado una alerta debida a casos de muerte y depresión respiratoria severa en niños tras amigdalotomía, adenoidectomía o por el tratamiento post-episiotomía a dosis bajas de codeína en una mujer en período de lactancia42. En España, FEDRA (Farmacovigilancia Española, Datos de Reacciones Adversas) ha registrado cerca de 90 casos de sospecha en < 12 años, siendo la mayoría en < 2 años43. La posible aplicación combinada de monitorización y genotipado del CYP2D6, podría ser de utilidad en términos de seguridad. Además, hay que revisar la medicación concomitante para evitar fármacos inhibidores del CYP3A4 y del CYP2D6 que podrían complicar la asignación de un fenotipo preciso. Este aspecto, requeriría que el clínico tuviera el resultado del fenotipo del paciente de forma previa, siendo sólo una de las múltiples fuentes de información que debe considerarse en la selección individualizada de la mejor opción terapéutica.

c) Tercer escalón OMS

Hasta la década de 1980 la utilización de los opioides, en España, se orientaba al tratamiento muy restringido del dolor agudo y oncológio, sobre todo por miedo al abuso, la adicción y a la depresión respiratoria. A partir de ese momento, el incremento del consumo de opioides ha sido exponencial extendiéndose al dolor no neoplásico. Sin embargo, en 1997, según los datos de la International Narcotics Control Board, ocupábamos el lugar número 13 europeo en consumo de opioides, muy por debajo de los países como Dinamarca, Suecia, el Reino Unido o Francia27. En el año 2007 pasamos al puesto al número 6, por debajo de Alemania, Dinamarca, Bélgica, Suiza y Austria44. En España, sólo al 5-8% de los pacientes a los que se ha recetado tratamiento farmacológico analgésico se les ha prescrito algún opioide mayor45, 46. En cambio, en Estados Unidos47, alrededor del 5% de las visitas a las consultas de atención primaria conllevan la prescripción de un opioide y el dolor de espalda es la causa más común de prescripción, recetándose al 29% de los afectados48. Esta prescripción en DCNO no está exenta de cierta controversia que además, en muchos países, potenciada por un extremo control burocrático de su prescripción49-50. En este sentido, algunos países como Italia, han generado una legislación específica (denominada “ley 38”) que obliga a nivel estatal a un uso a dosis adecuadas de opioides, ajustado al dolor del paciente y que está sentando las bases de la “liberación de su uso” a nivel europeo.


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Opioides mayores, mecanismo de acción

Todos los receptores inhiben la actividad de la adenilciclasa, los receptores mu estimulan la activación de corrientes de potasio (producen hiperpolarización inhiben neuronas postsinápticas) y los receptores mu, kappa y delta supresión de las corrientes de calcio, en las terminales nerviosas presinápticas, lo que da bloqueo de descarga de neurotransmisores (sustancia P, glutamato) y por consiguiente la transmisión y modulación del dolor en diversas vías neuronales.

Opioides mayores, efectos secundarios

a) Gastrointestinales: Las náuseas y vómitos son los más frecuentes (30-50%), pero habitualmente se crea rápida tolerancia. Se producen por la estimulación de la zona gatillo quimiorreceptora del área postrema. Estreñimiento: se debe a un aumento del tono muscular gastrointestinal, disminución de la peristalsis intestinal y del vaciamiento gástrico. Es uno de los efectos secundarios más frecuentes y de los que se sufre menos tolerancia.

b) Sistema nervioso central: Sedación y somnolencia (también se produce rápida tolerancia), pero hay que tener más cuidado en ancianos y pacientes que toman otros fármacos que potencien estos efectos. En este punto, conviene recordar que los opioides no generan una alteración cognitiva persistente (Tabla 4)16.

c) Renales: La retención urinaria es producida por un aumento del tono del esfínter vesical junto a una inhibición de la respuesta refleja a la micción.

d) Otras: Alteraciones hormonales: disminución de la libido, disfunción eréctil, amenorrea, hipogonadismo; prurito: puede producirse por la liberación de histamina, pudiendo ser por intolerancia a los excipientes; depresión respiratoria: el efecto secundario más temido, aunque poco frecuente (menos del 1%) que no se produce si el paciente tiene dolor y se usan las dosis adecuadas, además, suele ir precedido de somnolencia.

Tercer paso: Reevaluación del tratamiento analgésico

Recomendación: Evaluación periódica para identificar oportunidades de mejora en la medicina del dolor.

Objetivo: Reevaluar el tratamiento analgésico en base a la evolución del paciente y poder sustituir los prejuicios por pruebas que permitan una óptima selección de analgésicos.

a) Reevaluación de los tratamientos

Es necesario que los médicos mantengan un seguimiento continuo en aquellos pacientes con dolor crónico en tratamiento, para que sea posible detectar la presencia de situaciones fuera de la normalidad, bien por inadecuado control del dolor, desarrollo de tolerancia (disminución del efecto a las mismas dosis del fármaco) o aparición de otros efectos adversos.

Seguir estas pautas conlleva necesariamente documentar el dolor en la historia clínica (pain management documentation, PMD), según su origen y duración (Tabla 2). En diversos estudios sobre dolor agudo postoperatorio, se encontraron registros dolor en el 73% de los pacientes, donde sólo en cerca del


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20% se especificaba su duración y en el 34% el tratamiento prescrito51. Menos del 10% fue evaluado con escalas validadas52 y entre un 21-45% no fueron reevaluados a lo largo de su ingreso53, 54, 55. Para la frecuencia de los registros, se recomendó pactarla previamente con el paciente y luego mantener intervalos regulares como a las 2, 4, 24 horas, tras cada nueva comunicación de dolor por el paciente y después de un plazo razonable de tiempo, en función de cada intervención analgésica y vía de administración farmacológica.

También, habría que documentar y reevaluar si los objetivos logrados de analgesiason suficientes para el paciente, sobre todo con los opioides mayores para marcar los objetivos mínimos, máximos y evitar la aparición de efectos adversos asociados a la titulación farmacológica (Tabla 4). Sobre todo cuando todavía faltan estudios a largo plazo que avalen la efectividad de los opioides pacientes con dolor crónico como en dolor neuropático y que establezcan el balance riesgo-beneficio de los mismos27.

Tabla 4. Recomendaciones generales en el uso de opioides mayores27.

Uso de opioides

Los opioides deben usarse en dolor oncológico y no oncológico, cuando otras medidas incluidos los analgésicos no opioides, no funcionan

Los opioides son los fármacos de elección en dolor intenso asociado a enfermedad avanzada

Cuando el dolor es leve moderado pero se espera que empeore, empezar con opioides mayores, puede evitar otras rotaciones

Cuando se introducen opioides en un paciente de edad avanzada, la dosis debe ser 1/2 a 1/3 de la dosis recomendada – “start low, go slow” con revisión de los efectos adversos

Los analgésicos de larga acción o retard, deben ser utilizados para un dolor continuo estable después de la titulación con opioides de corta duración para determinar la necesidad

El uso de opioides en enfermedades avanzadas raramente asocia adicción o abuso de opioides

No existe techo o máxima dosis recomendada para opioides mayores. Dosis elevadas pueden requerirse en las enfermedades avanzadas.

Usar la vía oral siempre que sea posible. Si no existe la vía perfecta, individualice según el paciente y su entorno

Cuando recomiende opioides recuerde cubrir las “B’s” – Bowels (intestino), “Barfing” (eructos) and Breakthrough (dolor irruptivo)

Considere rotación de opioides (ROP) ante la presencia de efectos adversos o tolerancia

Meperidina tiene poco efecto en dolor crónico o en tratamiento paliativo

El uso de opioides no acorta la vida

Documentar el uso de opioides contribuye a un control de dosis y del dolor más adecuado

b) Reevaluación de los prejuicios

Comentamos dos de las opiniones más sobrevaloradas en los pacientes y algunos profesionales sanitarios, en torno al uso de opioides:

Alergia a los opioides

Los opioides causan la liberación de histamina con picor y erupción cutánea posterior, que a veces se confunde con una reacción alérgica. La educación y la gestión adecuada de los posibles efectos adversos de los opioides puede ayudar a evitar situaciones en las que los pacientes y/o familias asumen que son “alérgicas” y nunca creen poder tomar un medicamento opioide. Es necesario saber que los opioides más potentes son menos propensos a liberar histamina y la única contraindicación absoluta para el uso de un opioide es una historia de una reacción de hipersensibilidad verdadera.


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Si hay una verdadera historia de alergia a opioides, ésta puede ser tratada con las precauciones apropiadas y los pacientes alérgicos a un opioides puede que no lo sean a otro en base a una clase estructural diferente.

Adicción a los opioides

Una encuesta británica en atención primaria mostró que la mayor causa del infratratamiento con opioides,de un proceso crónico doloroso cuando no se conseguía el suficiente alivio con otros analgésicos, era el miedo al potencial adictivo y a la tolerancia56. Incluso, algunos médicos manifestaban dudas sobre la veracidad del dolor crónico que referían sus pacientes, sospechando tan sólo conductas de abuso57. A esta situación se sumaba el temor a que se les realizara un seguimiento o por miedo a la selección inadecuada de la dosis58, 59.

Pese a que la prevalencia de la adicción a los opioides en pacientes no suele documentarse y cuando se hace, varía enormementeen función de los estudios dependiendo de la subpoblación estudiada y los criterios utilizados, los datos publicados son relativamente bajos60, 61. En pacientes con DCNO62, 63 se comparó el potencial de abuso, a los 12 meses, que fue del 0,5% – 2,5% para los AINE, 0,7% – 2,7% de tramadol, 1.2% – 4.9% de hidrocodona, 0,19% – 3,2% a opioides,donde destacaban más la aparición deconductas aberrantes de uso (11,5%)64, 65. Desafortunadamente, en la literatura de investigación, el concepto de “adicción” a menudo se entrelazan con lo que es mejor conocido como “conductas aberrantes”66.

Aunque la aparición de adicción es poco frecuente, ésta se suele relacionar más con una historia personal o familiar previa de abuso de a otros fármacos/sustancias67, 68, o a la presencia de trastornos psiquiátricos69, 70 y no debe confundirse con la dependencia física, que es un síndrome de abstinencia específica (dolor, insomnio, taquicardia, taquipnea y diarrea). La dependencia se produce por el cese abrupto de un fármaco, una reducción rápida de la dosis, una disminución del nivel en sangre del fármaco y/o la administración de un antagonista. En el pasado, los pacientes que tenían un mal control del dolor y que en vez de ser tratados con los medicamentos adecuados, se les solía realizar incrementos inadecuados de dosis, solían ser mal diagnosticados como adictos (pseudoadicción). La diferencia es que cuando el dolor se controla este comportamiento desaparece71.

Conclusión

El tratamiento del dolor debe ser considerado como una parte integral y rutinaria de la práctica clínica. Esto es extremadamente importante porque, debido a su componente subjetivo, corre el riesgo de infradiagnosticado y mal tratado, conllevando una elevada comorbilidad, una mala calidad de vida y finalmente su cronificación, que genera un gran impacto en la vida del paciente.

Esta revisión propone utilizar el dolor como guía terapéutica para establecer, con escalas validadas y multidimensionales, un plan terapéutico individualizado cuyo objetivo debe ser prevenir, tanto la presencia de dolor, como de los posibles efectos secundarios de los medicamentos. Este plan requerirá una documentación precisa y ser reevaluado en períodos de tiempo establecidos en función del tipo e intensidad del dolor que el paciente refiera.

Por último, considerar el tratamiento del dolor como un “derecho humano” y establecer programas de salud que aborden su control, debe convertirse en una prioridad para los profesionales de la salud y los


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gobiernos. Ambos tienen la obligación ética de facilitar el acceso a un tratamiento analgésico efectivo y de sustituir los prejuicios por pruebas en la selección de los fármacos analgésicos,especialmente en los opioides72. Sobre todo, para evitar a los pacientes un sufrimiento innecesario.

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GUÍA DE MANEJO DE DOLOR EN PACIENTESQUE ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIAS

Dra. Celina Castañeda de la Lanza*, Dr. Jesús Castañeda de la Lanza**,Dr. Juan José Castañeda de la Lanza***

En el servicio de urgencias de cualquier hospital es frecuente que el motivo de consulta sea precisamente “el dolor”, de cualquier etiología y en diferentes patologías, sin embargo el dolor agudo provocado por traumatismos, accidentes como en el caso de amputaciones o lesiones a tórax, quemaduras, infarto agudo de miocardio, cuadros de abdomen agudo, motivan dentro del manejo integral del paciente a tratar el dolor.

Seleccionar el esquema analgésico adecuado a las necesidades con mínimos efectos colaterales es la meta del médico de servicio de urgencias. Esta guía pretende englobar y sugerir los esquemas de manejo en las situaciones dolorosas que con mayor frecuencia son atendidas en los servicios de urgencias de los hospitales de nuestra experiencia clínica.

El dolor agudo también representa el mayor índice de casos de ausencia y abandono de trabajo, las jornadas diarias de trabajo que se pierden por este motivo de consulta a nivel mundial representan un costo económico y social muy alto, de ahí que una de las prioridades del modelo de salud sea el manejo adecuado, para evitar estas pérdidas, ya que las ganancias no solo se obtienen cuando se maximizar las utilidades, sino cuando se minimizan las pérdidas.

Que esta reseña sea útil en la toma de decisiones por las características del dolor agudo son definidas, esto permite que el médico trate oportunamente el cuadro, que la expectativa del paciente sea clara y las acciones del médico tratante vayan dirigidas a quitar el dolor(1).

Características de dolor agudo

Inicio Bien definido

Causa Herida o enfermedad aguda

Duración Días/semanas, Predecible, Limitada

Fisiológica Sobre actividad simpática “dolor evidente”

Afectiva Ansiedad

Conducta Inactividad hasta la recuperación

Cognitiva Respuesta positiva

Tratamiento De la lesión

Uso temporal de analgésicos

* Anestesiología y Medicina Paliativa.** Anestesiología, Cruz Verde, Zapopan Jalisco.*** Anestesiología UMAE Occidente. IMSS Guadalajara, Jalisco. México.


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DOLOR TORÁCICO

Infarto agudo del miocardio: El infarto agudo del miocardio es un síndrome clínico que se caracteriza por un dolor u opresión retroesternal prolongado, por marcada hipotensión y otros signos de shock acompañados de fiebre, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular y alteraciones electocariográficas características. Sus sinónimos son oclusión coronaria, trombosis coronaria e insuficiencia coronaria.

El dolor es retroesternal súbito intenso y persistente, agudo, cortante, urente o asfixiante. El dolor a veces es ligero en las fases iniciales del ataque y aumenta después progresivamente de intensidad, haciéndose realmente intenso al cabo de 15-30 min. El dolor es más intenso en la parte superior o tercio medio del esternón y se irradia a menudo al bazo izquierdo al cuello y a veces a epigastrio, muy similar a el angor con diferencia que no alivia con nitroglicerina, persistencia por horas o días.

Se acompaña de dificultad respiratoria, debilidad, náusea, intenso malestar, piel pálida, fría y húmeda, con cierto grado de cianosis, la Tensión Arterial es baja, pulso débil y filiforme con ritmo cardiaco de galope con respiración rápida y superficial (Cheyne.Strokes)(1).

Tratamiento:

El adecuado alivio del dolor de origen cardiaco tiene efectos potenciales sobre sus secuelas y pronóstico a corto, mediano y largo plazo, el control sobre la patología debe hacerse de manera integral etiológica y sintomática, el papel de la analgesia es fundamental ya que al romper la respuesta refleja simpática y disminuir el estrés mejoran las expectativas en la supervivencia y preservación de las funciones.

Oxigenoterapia, Vasodilatadores (nitroglicerina, isosorbide).

Beta bloqueadores de canales de calcio (propanolol, atenolol, metoprolol y verapamilo).

Analgésicos antiinflamatorios no esteroides: Ketorolaco trometamina 30 a 60 Mg. IM, IV o Sublingual y mantener con dosis de 90 a 120mgs por día durante 5 días. El Ketorolaco esta indicado pues tiene un efecto protector miocárdico.

Analgésicos Opiáceos: Se recomienda de primera elección el uso de morfina 5-10mgs en bolo IM, IV o subcutáneo y dosis de mantenimiento de 30 a 60mgs con rescates de 2mgs PRN en las crisis de dolor.

Bloqueo simpático cervico dorsal con alcohol absoluto o fenol al 10% por vía paraórtica.

Sedacion para disminuir el consumo de oxigeno por angustia (midazolam).

Cirugía (simpatectomía cervico dorsal izquierda o bypass).

Pleuritis (Pleuresía): Es una de las causas mas frecuentes de dolor torácico por lesiones viscerales. Es una inflamación de la pleura, el dolor es síntoma predominante su comienzo es súbito, puede oscilar entre un malestar ligero e intensos paroxismos de dolorosos que impiden la función respiratoria normal (disnea). Se agrava con la respiración profunda, la tos, los estornudos, la risa y otras viarias


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actividades funcionales que movilizan la pleura. El dolor cuando es de pleura costal, se percibe en la piel y en la pared torácica suprayacente. Ya que la pleura costal es mas sensible en la parte anterior y lateral. La lesión central de la pleura diafragmática, el dolor es en cresta del trapecio, en la región de los dermatomas cervicales 3 y 4, mientras que si la lesión es periférica, el dolor es proyectado en la parte inferior del pecho y parte superior de la pared abdominal, en la región inervada por los seis nervios intercostales inferiores.

La afección de pleura mediastinica produce dolor subesternal con irradiación hacia la superficie del cuelo y hombro.

La etiología puede ser tumoral, viral o infecciosa como tuberculosis, neumonía, actinomicosis y la coccidiomicosis; infarto, absceso, trauma torácicos, son las causas más frecuentes de pleuritis(2, 3, 4, 20).

Tratamiento:

Antibióticos, antimicóticos, antitumorales, antivirales, antituberculosos, Anticoagulantes, Vasodilatadores, Digital, Oxigenoterapia, Analgésicos antiinflamatorios no Esteroideos Ketorolaco trometamina 30 a 60 mgs IM, IV o Sublingual y mantener con dosis de 90 a 120mgs por día durante 5 días.

Analgésicos Opiáceos: morfina 5-10mgs en bolo IM, IV o subcutáneo y dosis de mantenimiento de 30 a 60mgs con rescates de 2mgs PRN en las crisis de dolor.

Bloqueo de ganglio estrellado, Bloqueo simpático cervicodorsal, Bloqueo intercostal.

Dolor Abdominal Agudo: Dolor y abordaje quirúrgico entre ellas la apendicitis, úlcera péptica perforada, colecistitis aguda, obstrucción intestinal (adherencias o hernias encarceradas) o pancreatitis, entre otras. Todas estas entidades presentan el síndrome de abdomen agudo, caracterizado por dolor abdominal intenso, puede acompañarse de náusea y vómitos o incapacidad para defecar. A la exploración física hay resistencia muscular inicialmente localizada al sitio de origen y posteriormente generalizada, con rebote positivo y disminución del peristaltismo.

El dolor en el abdomen constituye uno de los principales motivos de consulta por las vísceras contenidas en el abdomen y pelvis, sin embargo en el dolor de patología torácica también hay irradiación hacia el abdomen, por lo que es necesario hacer diagnóstico diferencial y ser asertivos en el tratamiento. Por las características de inervación del contenido abdominal entre el simpático y parasimpático ante la presencia de dolor se observan diaforesis, náusea, vómito, palidez, angustia y taquicardia.

El dolor puede exacerbarse con la tos, de ambulación o a la exploración física, aunque consideraciones especiales deben hacerse en el caso de pacientes geriátricos, estados de inmunodepresión severa y debilitados.

Apendicitis: urgencia quirúrgica frecuente, con cuadro clínico súbito con dolor tipo cólico inicialmente epigástrico, que se hace mas tarde constante en mesogastrio que posteriormente se localiza en fosa ilíaca derecha acompañado de fiebre moderada, náusea, vómito y ocasionalmente diarrea. Existe dolor a la exploración física de abdomen por resistencia muscular aumentada localizada e hipersensibilidad por rebote, también el signo del psoas es doloroso al flexionar el muslo derecho, y


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el signo del abductor que consiste en que hay mayor dolor en la fosa ilíaca derecha al mover hacia la línea media el miembro pélvico derecho.

Este tipo de dolor una vez hecho el diagnóstico clínico, radiologico y laboratorial y con buen margen de seguridad, que participen en la modulación de sustancias inflamatorias como prostaglandinas, bradicininas, leucotrienos y tromboxanos. Minimizando los efectos sobre otras funciones a escala renal, hematológica y gástrica ponderando las ventajas del fármaco seleccionado. Ketorolaco trometamina 30 a 60 mg. IM, IV o Sublingual y mantener con dosis de 90 a 120mgs por día durante 5 días.

Analgésicos Opiáceos: morfina 5-10mgs IM, IV, subcutáneo y niños 0.1mg/kg de peso, nalbufina 5-10mgs IM, IV, buprenorfina 0.3mg IM o IV o 0.2mgs Sublingual, tramadol 50-100mg IV o IM diluido y lento para evitar náusea y vómito secundaria (las dosificación es dosis respuesta analgésica del paciente evitando estados de somnolencia, íleo paralítico o espasmo del esfínter de odi).

Tratamiento invasivos sintomático: bloqueo esplácnico celiaco y peridural segmentario sobre todo en caso de pancreatitis crónica o cáncer(3,8).

Dolor Urogenital: Los riñones son relativamente insensibles a los estímulos ordinarios, pero los procesos patológicos de este órgano se acompañan generalmente de dolor.

Cólico renoureteral: Es una de las afecciones más dolorosas que afectan al hombre y en ocasiones no pueden aliviarse ni con los analgésicos opiáceos más frecuentes, en tales casos está indicado el tratamiento con el bloqueo nervioso. La obstrucción por cálculos es la parte mas frecuente del cólico renal, pero también puede producirse a consecuencia de inflamación, infección y fenómenos reflejos. Los cristales de sulfonamidas y otros sedimentos, la compresión del uréter por tumores externos y la ptosis renal pueden dar lugar también al proceso. El dolor se inicia súbitamente en sujetos sanos, en la mayoría de los casos es intensamente agudo y tiene un carácter compulsivo, el sufrimiento que ocasiona este tipo de dolor hace que el paciente esté angustiado, inquieto y no encuentre confort en ninguna posición. El dolor se origina en el dorso o flanco y se irradia a través del abdomen hacia la ingle y cara interna del muslo.

Se acompaña de hiperalgesia y sensibilidad profunda sobre la región renal, de espasmo sobre los músculos abdominales en el mismo lado, de retracción del testículo, náusea, vómito, tenesmo vesical, escalofríos, fiebre, diaforesis y ocasionalmente signos de shock. La orina con frecuencia es escasa y rojiza, contiene hematies, albúmina y pus. El engrosamiento palpable del riñón está presente en el 10-25% de los casos y se debe a hidronefrosis o pielonefrosis. Puede existir oliguria o anuria, que se debe a la obstrucción(2, 3, 5, 6, 19).

Tratamiento:

Hidratación oral o intravenosa

Antibióticos, diuréticos, alopurinol


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Analgésicos antiinflatorios no esteroides está indicado para yugular el proceso, Ketorolaco trometamina 30 a 60 mg. IM, IV o Sublingual y mantener con dosis de 90 a 120mgs por día durante 5 días.

Analgésicos Opiáceos: morfina 5-10mgs en bolo IM, IV o subcutáneo y dosis de mantenimiento de 30 a 60mgs con rescates de 2mgs PRN en las crisis de dolor. Suspender infusión al arrojar el lito.

Medios físicos (aplicación de calor).

Bloqueo paravertebral, Bloqueo simpático lumbar,Bloqueo peridural continuo con anestésicos locales.

Cirugía en caso de que el lito no se elimine (Ureterolitotomía).

DOLOR POR LESIONES MUSCULO ESQUELÉTICAS:

Fracturas: Es una solución de continuidad o ruptura de un hueso ocasionada por una violencia exterior, una contracción muscular exagerada o en forma espontánea por daño estructural del hueso. Estas fracturas pueden ser cerradas, expuestas, en rama verde o fisura. Por la posición de los fragmentos pueden ser alineadas, desplazadas, cabalgadas. El cuadro clínico está caracterizado por el síntoma pivote que es el dolor intenso bien localizado, sordo, tenebrante que aumenta con la movilización y disminuye con el reposo e inmovilización con imposibilidad para la movilizar la zona afectada, a la exploración física hay aumento de volumen y temperatura local, con deformidad e incapacidad funcional, además de crepitación subcutánea y en las fracturas expuestas la lesión de bordes irregulares.

Extremidades: Frecuentemente el 80% de las fracturas son alineadas de humero con cuadro convencional de dolor local, incapacidad funcional, deformidad y aumento de volumen.

Luxaciones: Es la pérdida de la congruencia articular debido a la falta de contacto ente las superficies articulares de dos huesos adyacentes. El dolor es intenso con aumento de volumen y temperaturas locales, deformidad con angulación, rotación y/o pérdida del contorno normal con movilidad anormal y limitación funcional.

Esguinces: Lesión producida por una sobredistensión brusca de un ligamento que puede llegar a la ruptura, se caracteriza por aumento del volumen local, enrojecimiento, dolor intenso e hipersensibilidad que se agrava con los movimientos de la región afectada(3, 7, 8, 9).

Tratamiento:

Inmovilización, reducción o cirugía de fijación.

Aplicación de medios físicos (calor, frío, estimulación eléctrica transcutánea, analgésicos antiinflamatorios no esteroides: Ketorolaco trometamina 30 a 60 mg. IM, IV o Sublingual y mantener con dosis de 90 a 120mgs por día durante 5 días.


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Analgésicos Opiáceos: morfina 5-10mgs IM,IV, subcutáneo y niños 0.1mg/kg de peso, nalbufina 5-10mgs IM, IV, buprenorfina 0.3mg IM o IV o 0.2mgs Sublingual, tramadol 50-100mg IV o IM diluido y lento para evitar náusea y vómito secundaria.

Bloqueos peridurales continuos con anestésicos locales y/o opioides.

Bloqueo nervioso periférico.

Dolor de Quemadura: Siempre que se trata del dolor causado por quemaduras ya sean térmicas, químicas o eléctricas, dependiendo de la profundidad y extensión será la severidad del dolor, la evolución y tratamiento del cuadro presenta tres etapas:

1.- Urgencia: (el paciente acude inmediatamente después de haber sufrido el evento). En este periodo que puede fluctuar hasta 48-72 horas. La situación es crítica ya que el punto vital es estabilizar al paciente, controlar el dolor y conservar la vida y las funciones, procurando el mayor bienestar.

2.- Curación o tratamiento: aquí debe ser manejado el dolor incidental producto de la manipulación, retirada de gasas y aseos; en la mayoría de los casos el dolor debe ser prevenido con una dosis del analgésico.

3.- Rehabilitación: en este caso la analgesia es continua para garantizar que el paciente este libre o bien controlado del síntoma para poder rehabilitarse.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR POR QUEMADURAS, DE ACUERDO A LA SEVERIDAD.

Magnitud de la quemadura Intensidad del dolor

PRIMER GRADO LIGERO A MODERADO

SEGUNDO GRADO MODERADO

<15% de la superficie corporal en adultos

15-30% de la superficie corporal en adultos MODERADO O INTENSO

Adultos o < 15% si abarcan cara, manos o perineo

Graves. > 35% INSOPORTABLE

TERCER GRADO

Menores. <2% de la superficie corporal POCO O NULO DOLOR EN LAS TOTALES

Moderadas. 2-10% incluyendo cara, manos y MUY INTENSO CUANDO SE

Perineo COMBINAN CON LAS 2º GRADO

Graves: < 10% y quemaduras mayores químicas MUY INTENSO CUANDO SE

o eléctricas COMBINAN CON LAS DE 2º GRADO

Las quemaduras tienen una relación directa entre la profundidad y la intensidad del dolor, en la clasificación de las lesiones producidas tenemos que:

Primer grado: lesiones superficiales de la piel en la dermis que ocasionan dolor de leve a moderada intensidad.


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Segundo grado: la lesión es mas profunda incluye la epidermis, existe reacción inflamatoria, edema y el dolor es de moderada a severa intensidad.

Tercer grado: destruyen todo el grosor de la piel y el dolor agudo está ausente por daño total en los nociceptores y este se refiere como vago, sordo, y se torna severo o insoportable.

Tratamiento:

En el caso de las quemaduras tenemos que considerar la superficie corporal quemada para valorar la pérdida de líquidos, por otra parte vigilar la función renal (no usar AINES en pacientes con creatinina sérica >5mg/dl), estos parámetros nos ayudan a cuidar o prever el daño renal, en este caso recomendamos para el esquema analgésico:

AINES: Ketorolaco 30 a 60 mg. IM, IV o Sublingual y mantenimiento con 90 a 120 mg por día por 5 días.

Dosis recomendadas para Ketorolaco:

Niños mayores de 3 años 1.0 mg / Kg. im. 0.5 mg/ Kg. ivAdultos IM: > 65 años una dosis 10-60 mg según la intensidad del dolor < 65 años una dosis 10-30 mgAdultos IV: > 65 años una dosis 10-30 mg según la intensidad del dolor < 65 años una dosis 10-15 mgDosis oral: 10 mg c-6 horas Dosis única presentación oral: 10 mgDosis presentación Sublingual: 30mgs

OPIÁCEOS; morfina 0.5-1 mg/kg. de peso en adultos y 0.1mg /kg en pediatría.

BARBITÚRICOS o ketamina +midazolam

LIDOCAÍNA IV, estimula el factor de crecimiento celular de la piel y neural.

BLOQUEOS REGIONALES CONTINUOS con anestésicos locales y/o con opiáceos

ANESTÉSICOS LOCALES TIPO EMLA O PARCHE DE LIDODERM(10,11, 12).

Migraña: La migraña o jaqueca se puede definir como una disminución neurovascular transitoria y una disautonomía modulada preferentemente pero no solo por los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico que resultan en un amplio espectro de manifestaciones, como respuesta a factores descandenantes múltiples. El riesgo aproximado de los descendientes de padres migrañosos es del 70% si ambos lo presentan; del 45% si solo uno de ellos, y del 30% si es un familiar cercano.

La revisión de la literatura concerniente al papel de la serotonina plaquetaria sugiere que las alteraciones plaquetarias al nivel de la membrana pueden ser atribuidas a efectos sistemícos metabólicos, que


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tienen lugar tanto en el cerebro como en las plaquetas y que la liberación de serotonina y los otros compuestos son consecuencia y no causa del ataque.

La migraña sin aura antes llamada migraña común tiene podromos que los pacientes describen entre 24 o 48 horas antes de la instalación del cuadro como hiperactividad, ligera, euforia, letárgia, depresión, deseo de algunos alimentos, bostezos frecuentes y otros síntomas atípicos; en la migraña con aura antes denominada migraña clásica es más frecuente en mujeres menores de 35 años se presentan los síntomas antes descritos y mal sabor de boca, oliguria y edema, con frecuencia es unilateral frontemporoparietal y se asocia con dolor en el cuero cabelludo; el paciente busca obscuridad, silencio y reposo, el sueño en si es curativo al permitir que se restablezcan los niveles de serotonina que habrán disminuido por la hiperactividad del rafé dorsal. Esto no debe ser confundido con el aura. El estado migrañoso se da cuando la cefalea persiste más de 72 horas, durante este estado puede haber periodos libres de dolor que duran menos de 4 horas, requiere tratamiento hospitalario, en ocasiones cuando el dolor no impide el sueño el paciente puede despertar algunas veces libre de dolor.

Ketorolaco trometamina se administra intramuscularmente para tratamiento de ataques severos de migraña que se acompañan de vómitos. Se recomienda cuando no está disponible la vía intravenosa o si está contraindicado el uso de agentes vasoactivos como la dihidroergotamina o sumatriptan.

Un estudio revela que existe uso de polifarmacia y doce pacientes que fueron admitidos en el departamento de emergencias con crisis de cefalea fueron tratados con Ketorolaco trometamina intramuscularmente 60 mg. Se observaron que todos mejoraron suficientemente como para no requerir ninguna otra intervención posterior al periodo de emergencia. Este pequeño estudio fue significativo ya que a todos los pacientes se les aplicó el cuestionario abreviado de McGuill.

Tratamiento para los estados agudos de intensidad leve a moderada

Acetaminofén.

Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos: Ketorolaco 60 mg IM, IV o SL, mantenimiento con 10 mg c/ 6 horas Ketorolaco trometamina uno de los pocos aines disponible en solución inyectable, puede ser administrado intramuscularmente para el ataque severo de migraña con vómitos precoces importantes, los pacientes responden favorablemente y es una alternativa cuando el acceso intravenoso no esta disponible o se encuentran contraindicados los agentes vasoactivos (dihidroergotamina o sumatriptan).

Aspirina, Ibuprofeno, Naproxeno.

Acetaminofén + isometepteno + hidrato de cloral.


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Antiinflamatorios útiles en crisis migrañosas

Naproxeno 750-500mg al comienzo, repita 250-500mg en 1 hora, se es necesario. Máximo 1,500mgs/diaNaproxeno Sódico 825mg al inicio; repita 275-550mg, máximo: 1.375mg/diaIbuprofeno 400-800 mg inicial; repita la misma dosis a las 4h,si es necesario. Máximo: 3.200mg/dia.Diclofenaco Sódico 50-75mg iniciales, repetir 50mg en 1 hora, si es necesario. Máxima: 200mgs/dia.Ketorolaco trometamina 60mg i.m. inicial, repita 60mg en 4h, si es necesario. Máxima: 120mgs/dia.

Terapia aguda para los ataques severos

Analgésicos Antiinflamatorios no Esteroideos (Ketorolaco trometamina).

Acetaminofén+ cafeína (paracetamol, ergotamina y cafeína) opiáceos vía oral: codeína 30 50mg VO cada 6 a 8 hrs o tramadol 50-100mgs IM, IV o SC diluido y lento para evitar exacerbación de náusea y vómito.

Dihidroergotamina.

Sumatriptan: 6.0 mg subcutáneo en 1 hora.

Neurolépticos: Clorpromacina 1.0 mg/kg i.m. o 5-50mgs IV lentamente.

Dexametasona: 10-20mgs IM.

Tratamiento no farmacológico: Técnicas de relajación y control del estrés y bio-feedback(13, 14,15, 16, 17).

Conclusiones:

Las dosis sugeridas en este trabajo son una guía, cada médico deberá evaluar en particular la situación de sus pacientes, los esquemas propuestos para el manejo de la urgencia deberán cuidar aspectos integrales como son edad, peso, patología, función renal, hematológica y gastrointestinal y la vía de administración así como considerar la dosis total y el tiempo de tratamiento; en términos generales Ketorolaco no tiene mayor actividad gastrolesiva o renal, que los otros aines.

Se recomienda utilizar combinaciones de fármacos para lograr el efecto de analgesia aditiva y de esta forma disminuir los efectos secundarios

El costo económico del tratamiento con Ketorolaco se ve compensado debido a la disminución de efectos colaterales de los pacientes tratados con opioides, disminución del tiempo de estancia hospitalaria, que ameritaron menores cuidados de enfermería, se requirieron menos dosis de rescate


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de otros fármacos suplementarios y su recuperación fue más rápida, esto incide directamente en los costos globales, para el paciente y el modelo sanitario(18, 19,).

Los analgésicos COX1 y COX2 representan una alternativa eficaz en el tratamiento del dolor en un esfuerzo por conservar la calidad de vida y disminuir el sufrimiento, deben ser utilizados para beneficiar a los pacientes con riesgo de utilización de los antiinflamatorios clásicos o tradicionales y al sistema de salud.

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BOMBAS DE INFUSIÓN PARA EL CONTROLDEL DOLOR POR CÁNCER

Lic. Silvia María Paucara Monroy*

RESUMEN

Hasta ahora se han mostrado algunas alternativas que tratan de proporcionar analgesia en pacientes que experimentan dolor por cáncer en situaciones específicas, en algunas ocasiones los pacientes tienen una expectativa de vida larga y están completamente funcionales o aún mejor estarán completamente curados al finalizar el tratamiento antineoplásico. No obstante algunos de ellos continuarán experimentando dolor pese a estar curados o a estar en buen estado funcional y tener una expectativa de vida de varios meses o varios años. Existen diferentes técnicas que intentan lograr un alivio en el dolor que van más allá de la simple administración de analgésicos coadyuvantes .La opción para el tratamiento dependerá de sus necesidades específicas, el tipo y gravedad del dolor así como la manera en que responde al tratamiento, la enfermera realizará sus actividades en base a sus conocimientos en relación a las bombas de infusión logrando así una calidad de vida para el paciente.

INTRODUCCIÓN

Se estima que el dolor es el motivo de consulta de uno de cada cuatro pacientes con cáncer al momento del diagnóstico, y que nueve de cada diez pacientes pueden experimentar dolor a consecuencia del cáncer o de su tratamiento en estados avanzados1. Gracias a la introducción de las bombas de infusión, la problemática de administración de soluciones parenterales, transfusiones sanguíneas y la infusión de soluciones parenterales y enterales disminuyó. La enfermera, antes de la aparición de las bombas de infusión destinaba gran parte de su tiempo a la vigilancia del flujo de estos fluidos, tratando de obtener precisión en la infusión, no logrando esa precisión debido a múltiples factores, entre los más comunes

que podemos mencionar son: Movimientos del paciente, postura del brazo del paciente, fijación inadecuada del catéter, acodamientos del catéter o tubos de los transportadores del equipo, entre otros; dando como resultado retraso y/o aceleración en su administración, aplazando la recuperación o peor aún, dando lugar a complicaciones y con ello prolongando el periodo de estancia2.

* Msc. Enfermeria Médico Quirúrgico Diplomado en Educación Superior


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ANTECEDENTES

Desde hace algunos años, la introducción de la electrónica en el área de la medicina ha sido más intensa, debido a los avances de ambas ramas de la ciencia se han logrado mejoras en los diagnósticos y tratamientos médicos mediante el uso de aparatos electrónicos y mecánicos, reduciendo así los riesgos de una mala o defectuosa atención a los pacientes. Un claro ejemplo de este avance paralelo denominado “Ingeniería Biomédica” son las bombas de infusión, estas a su vez, se han ido desarrollando y convirtiendo en la mejor alternativa para la infusión de sustancias vía intravenosa, ya sean antibióticos, sueros, analgésicos, anestesias o incluso alimentos3.

BOMBA DE INFUSIÓN

Una bomba de infusión es un dispositivo electrónico capaz de suministrar mediante su programación y de manera controlada una determinada sustancia por vía intravenosa a pacientes que por su condición así lo requieran. El uso de estos dispositivos es muy importante porque disminuyen el porcentaje de errores humanos en el suministro intravenoso de medicamentos4. El objetivo de los sistemas de infusión es el control y la administración de fluidos dentro del organismo de forma parenteral (ej. vía intravenosa IV) o enteral (ej. vía nasogástrica) de forma automatizada, confiable y segura.

PRINCIPIO

Las bombas de infusión generan presión mecánica para mover el fluido a través de un tubo hacia el sistema vascular del paciente, ayudando a administrar los fluidos con más precisión5.

VENTAJAS DEL USO DE BOMBAS

• Permiten una mayor exactitud en el ritmo de goteo que los sistemas de gravedad a través de una pinza reguladora de flujo.

• Ahorran tiempo al personal de enfermería, ya que con el uso de las bombas no es necesario estar regulando el flujo del goteo.

• Permiten que se administren todo tipo de soluciones, sangre y sus derivados, fármacos e infusiones parenterales y enterales.

• Las bombas de infusión a diferencia de los sistemas gravedad que son reguladas por un dispositivo de carretilla que es ajustado por la enfermera, si el paciente cambia de posición o bien si hay una contraposición o resistencia al sistema, modifica el flujo de solución creando errores de administración. Los sistemas de infusión poseen las siguientes propiedades6:

- Precisión.

- Suministro constante.

- Seguridad y confiabilidad.

- Sistemas de control.


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- Alarmas.

- Alimentación eléctrica y a baterías.

APLICACIONES

- Anestesia.

- Infusión de alimentos.

- Infusión de medicamentos: antibióticos, antiarrítmicos, sedantes, etc.

- Micro infusión (neonatal, pediátrico y adulto en alto riesgo).

- Quimioterapia y otros .

1- Controlador de infusión

Equipos destinados a controlar el flujo de líquido al interior del paciente bajo presión positiva generada por la fuerza de gravedad y no por un medio mecánico. Estos dispositivos controlan la infusión ocluyendo la línea de infusión y la misma depende de6-7:

- Altura del contenedor de líquido a infundir.

- Oclusión de la línea de infusión.

Los controladores son utilizados generalmente en aplicaciones de bajo riesgo para el paciente. En situaciones de alto riesgo se debe utilizar una bomba de infusión.


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1.a- Controlador de goteo

En este controlador el usuario define el flujo deseado en gotas por minuto. Un sensor de gotas ubicado en la cámara de goteo cuenta las gotas y ocluye la línea de infusión para mantener el flujo definido8.

1.b- Controlador volumétrico

En este controlador el usuario define el flujo en mililitros por hora. El controlador posee un sensor de gotas en la cámara de goteo y realiza una conversión de gotas por minuto a mililitros por hora. El controlador ocluye la línea de infusión manteniendo el flujo deseado8-9.

2.a- Bomba de infusión a jeringa

La bomba de infusión a jeringa permite controlar la infusión de volúmenes pequeños (1 a 60 mL) de líquidos al interior del paciente por medio de una o más jeringas. El flujo es definido por el usuario y generalmente la bomba pide el ingreso del tipo de jeringa a utilizar. En la figura se observa un esquema básico de conexión entre la bomba de infusión y el paciente10.


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2.b- BOMBA DE INFUSIÓN PCA (Analgesia Controlada por el Paciente)

Las bombas PCA es un dispositivo que permiten al paciente la auto-administración continua y controlada de pequeñas cantidades o bolos de medicamentos, analgésicos para el tratamiento del dolor. Suelen poder programarse el volumen de cada dosis, el intervalo de tiempo mínimo sin dosis suplementarias, el numero máximo de dosis adicionales, la velocidad basal de administración, la primera dosis de carga, etc., liberan medicación bajo demanda del paciente. Se activan a través de un interruptor de mano y son programadas con la concentración de droga y la dosis de volumen a entregar11-12.

VENTAJAS

- Buen control durante el sueño.

- Disminución del número de bolos o autodemandas.

- Proporciona niveles plasmáticos fijos.

- La paciente está implicada en el tratamiento.

INCONVENIENTES

- Se necesita un cierto nivel intelectual y de comprensión.

- Mayor vigilancia requerida por parte de enfermería para detectar tempranamente efectos

secundarios a la medicación, o complicaciones13.


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CUIDADOS DEL CATÉTER EPIDURAL Y BOMBA PCA:

1. Precauciones de asepsia: el espacio epidural es estéril por lo que cada vez que manejemos el catéter epidural debe ser con guantes estériles y campo estéril.

2. Comprobar que el catéter epidural está dentro del espacio epidural, antes de administrar alguna dosis extra que no esté programada, tenemos que aspirar con una jeringa y comprobar que no extraemos líquido cefalorraquídeo, es transparente.

3. Vigilar la estabilidad hemodinámica del paciente: controlar tanto presión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura por turno.

4. Observar posibles efectos secundarios de la medicación que estamos administrando.

5. Cambiar la perfusión como máximo cada 24h para evitar la contaminación bacteriana.

6. Vigilar la diuresis, debido al riesgo de retención urinaria.

7. Observar signos o síntomas de infección sistémica, si existen, retiraremos el catéter y procederemos a cultivar su punta.

8. Revisión diaria y siempre que precise de la zona, lo mantendremos siempre seco y limpio.

9. Cambiar el filtro antibacteriano cada 7 – 10 días.

10. El filtro antibacteriano siempre permanecerá con tapón tras su uso para evitar contaminaciones. Si es desconectada la perfusión continúa.

11. Observar signos o síntomas que nos indiquen que se ha desplazado el catéter: como parestesias, disminución de la sensibilidad o sensación de hormigueo en miembros inferiores14-15.

BOMBA ELASTOMÉRICAS

Son sistemas descartables simples compuestos de reservorio de material elástico o flexible (semejante a un balón) que se expande al introducir la solución a infundir, generando una energía o presión constante que fuerza la salida de la solución a través de un restrictor de flujo que la controla. La exactitud es baja y depende en gran medida de la temperatura y la viscosidad de la solución. Suelen utilizarse para pacientes ambulatorios o en situaciones especiales como pacientes oncológicos, cuidados paliativos, terapéutica antiinfecciosa o analgésica16.

Las ventajas de este equipo es que tiene un manejo rápido y sencillo, no necesita entrenamiento, para ver que la infusión está funcionando se debe chequear periódicamente.

La desventaja que tiene es que el volumen que ingresa solo puede ser estimado y no medido, si se cambia la dosis se debe cambiar todo el dispositivo porque no se puede cambiar el ritmo de infusión.

Descripción de los equipos

Es necesario recordar que únicamente se deben utilizar los equipos propios para la marca de la bomba, de los cuales describiremos su uso a continuación17:


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1.- Equipo normal

Utilizado en nutrición parenteral, administración de medicamentos y soluciones que no contengan partículas en suspensión. Posee filtro antibacteriano, conexión luer-lock y sitio de inyección en “y”.

2.- Equipo con bureta

Equipo de bureta con mediciones de 0 a 150 ml. Utilizado en la terapia parenteral en pacientes pediátricos y en los que requieren de poca cantidad de volúmenes de soluciones. Cuenta con sitio de inyección en “y”, y conexión luer-lock.

3.- Equipo para nutrición enteral Equipo para nutrición enteral, el cual cuenta con conexión cónica que se adapta fácilmente y en forma segura a la sonda para alimentación.

4.- Equipo para la administración de hemoderivados como la transfusión de sangre.

5.- Equipo opaco para ser utilizado en la administración de medicamentos fotosensibles.

6.- Bolsa enteral de 500 y 1,500 ml para nutrición enteral con equipo de infusión integrado, el cual tiene conexión cónica adaptable a la sonda18.

A - ACCIONES DE ENFERMERÍA PARA EL USO ADECUADO DE SISTEMAS DE INFUSIÓN:

1. ANTES DEL USO

• Controle el correcto estado, armado y funcionamiento de cables, bolsas de suero, sets de administración, cassettes y jeringas.

• Lleve a cabo los controles funcionales y de calibración de inicio.

• Controle la configuración de controles y alarmas.

• Revise que se haya indicado el ritmo de infusión correcto.

• Anote los datos de los controles y de la infusión (modelo y número de serie de la bomba, fecha, vía de administración, volumen al inicio de la infusión, volumen a infundir, velocidad inicial de la infusión, hora de inicio de la infusión y hora esperada de finalización, nombre del enfermero responsable)19.

2. A INTERVALOS REGULARES

• Controle que el ritmo de infusión observado coincide con el que marca la bomba.

• Inspeccione el sitio de infusión (el acceso vascular).

• Registre la información del control de infusión (fecha y hora, volumen remanente, volumen total infundido, velocidad de la infusión, modificaciones del plan (si las hubiera), nombre del enfermero responsable).


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• Verifique que la bomba detecte si se retira la jeringa, se desenchufa o se apaga accidentalmente.

• Si detecta fallas en el sistema, retire la bomba del servicio19.

3. DESPUÉS DEL USO

• Limpie la bomba.

• Deseche de manera segura todos los dispositivos y accesorios descartables.

4. ANTE UN PROBLEMA

• Suspenda la infusión.

• Asegúrese de cerrar todos los clamps o abrazaderas.

• Busque ayuda o consejo técnico.

• Registre los problemas y las conductas instauradas.

• De ser necesario, retire el dispositivo del servicio.

5. ANTE UN EVENTO ADVERSO

• Priorice las acciones destinadas a la seguridad y la atención del paciente.

• No altere la configuración (“setting”) ni remueva los sets de administración.

• Deje todos los fluidos dentro de las guías de administración.

• Anote detalladamente todos los equipos médicos conectados al paciente.

• Registre tipo, marca, modelo y número de serie de la bomba de infusión.

• Guarde el envase y los folletos de los insumos descartables.

• Anote el setting o configuración de los controles y los límites de las alarmas.

• Documente el volumen del contenido remanente en el set o la jeringa.

• Reporte el incidente a su supervisor inmediato.

6. AL ENVIAR A MANTENIMIENTO O SERVICIO

• Descontamine el dispositivo.

• Incluya todos los cables y accesorios necesarios para operar la bomba.

• Envíe un informe detallado y completo de las fallas observadas.


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7. AL REGRESAR DE MANTENIMIENTO O SERVICIO

• Lleve a cabo todas las inspecciones preuso.

• Revise todos los protocolos de inicio y la programación que pueden haber se alterado durante el servicio.

B. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD EN EL USO DE SISTEMAS DE INFUSION:

1. CONFIGURACIÓN CORRECTA DE BOMBAS DE INFUSIÓN

• Configure correctamente la bomba de infusión para su adecuado funcionamiento.

• Inspeccione la configuración (“setting”) por defecto (“default”) del fabricante antes de usar la bomba.

• Controle que la configuración sea adecuada al tipo de infusión y categoría de paciente con cada uso.

• Use siempre los sets, las jeringas y guías de administración recomendados por el fabricante.

• No intercambie guías de hemoderivados y de soluciones parenterales.

• Evite el uso de guías inapropiadas que puede producir sobre-infusión, aire en la vía y falla de las alarmas.

• Respete las instrucciones del fabricante respecto del tipo de baterías y su frecuencia de carga.

• Asegure el mantenimiento adecuado y reporte las fallas que requieren servicio de la bomba.

• Recurra al manual de uso o a personal especializado en caso de dudas.

2. BOMBAS DE JERINGA

• Use siempre la jeringa de la marca y tamaño recomendados por el fabricante.

• Revise que la bomba esté configurada para la marca y tamaño de jeringa utilizados.

• Inspeccione que la jeringa no esté dañada o defectuosa antes de usarla.

• Controle que la jeringa esté asegurada y con la traba en posición; no la pegue con tela adhesiva.

• Nunca purgue la guía con el prolongador que va al paciente.

C. PREVENCION DE ERRORES ASOCIADOS AL USO DE BOMBAS DE INFUSIÓN:

• Homogeneizar los modelos de bombas de infusión a utilizar en la institución.

• Elaborar y difundir instrucciones claras y concisas del funcionamiento de las bombas de infusión.


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• Asegurar el entrenamiento del personal que utilizará las bombas de infusión.

• Usar cada tipo de bomba para la finalidad para la que está diseñada.

• Controlar siempre la “regla de los 5”: medicación - vía - dosis - horario - paciente.

• Supervisar las programaciones de las bombas de infusión por otra enfermera (doble control).

• Comprobar siempre la velocidad de infusión antes de conectar la bomba.

• Etiquetar las soluciones y medicaciones infundidas con rótulos claros.

• Utilizar los equipos de infusión adecuados a la bomba de infusión para evitar errores de administración.

• Verificar la marca y medida de la jeringa antes de utilizar una bomba a jeringa.

• Revisar rutinariamente el volumen que ha pasado.

• Asegurar y controlar la colocación de la vía de infusión.

• Asegurar el mantenimiento preventivo adecuado de las bombas: calibración periódica, revisión de elementos de seguridad y alarma.

D. CUIDADOS ESPECIALES:

• Para evitar sobrecargas de volumen : administre las soluciones a una velocidad de flujo lenta y prefiera bombas que tengan un bolo mínimo ante la resolución de una oclusión.

• Para evitar coágulos en el catéter: establezca un flujo de mantenimiento de vía bajo y una resolución de flujo alta (especialmente para drogas vasoactivas o de vida media corta).

• Para infusiones de pequeño volumen: utilice equipos de pequeño diámetro, cortos y de volumen conocido.

• Para pacientes con dificultad para colocación de vías: preferir bombas de presión máxima variable y con poco retraso en la alarma de oclusión.

E. RECAMBIO DE SETS DE INFUSIÓN:

• Para infusiones continuas: recambiar los sets de bomba con una frecuencia no mayor a 72-96 horas. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIÓN FUERTE)

• Para infusiones intermitentes: no es necesario recambiar los sets de bomba con cada infusión. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIÓN FUERTE)

• Para nutrición parenteral: recambiar el set de bomba con una frecuencia no mayor a 72-96 horas para la alimentación parenteral conteniendo dextrosa y aminoácidos, y cada 24 horas si se infunden lípidos por el sistema. (NIVEL DE EVIDENCIA ALTO - RECOMENDACIÓN FUERTE)


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• Para sangre y hemoderivados: recambiar el set de bomba y la tubuladura dentro de las 24 horas de iniciada la transfusión.

• Para infusiones de propofol: recambiar el set cada 6-12 horas. 10

• En cualquier caso: recambiar el set de bomba inmediatamente ante sospecha de contaminación, infección del catéter o compromiso de la integridad del sistema.

• Efectuar el recambio con técnica aséptica, usando precauciones estándar de control de infección y coincidiendo con el inicio de un nuevo frasco de solución19.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DIRECTOS AL PACIENTE

• Proporcionar información al enfermo y familia.

• Inspección frecuente del lugar de infusión para detectar signos de irritación local que puedan alterar la capacidad de absorción de la dermis.

• Cambiar el lugar de inyección cada vez que se sospeche una reducción de la absorción.

• No programar PCA en los pacientes confusos.

• El sitio puede valer para infusión continua y para dosis extras.

• Prestar atención a las precipitaciones de los fármacos.

• Si no hay bombas portátiles disponibles, se puede dejar la palomilla para la administración intermitente subcutánea20.

REFERENCIAS

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3. Mathews J, Clementi P: A Cost-Savings Study. I.V. Regulation Device versus Infusion Pump. Nursing Management 2006; 27(11): 32B.

4. Dorantes B, Sánchez JL: Bombas de infusión En: Santos Ramos B, Guerrero Aznar MD: Administración de medicamentos: teoría y práctica. Ed. Díaz de Santos. España. 2011.

5. Lucendo Villarín AJ, Noci Belda J: Infusores elastoméricos en la administración de fármacos. Enfermería Clínica 2009; 14 (4): 242-248.

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10. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2002; 51(No. RR-10): 1-34. Disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5110a1.htm

11. Gorski LA: Standard 48: Administration Set Change. Parts 1-2. Journal of Intravenous Nursing 2008; 31 (5): 267-268 y 333-335.

12. Kane-Gill S, Weber RJ: Principles and Practices of Medication Safety in the ICU. Crit Care Clin 2006; 22: 273– 290.

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14. Husch M, Sullivan C, Rooney D, Barnard C, et al: Insights from the sharp end of intravenous medication errors: implications for infusion pump technology. Qual Saf Health Care 2005; 14: 80–86.

15. Boletín de prevención de los errores de medicación en Cataluña: Sistemas electrónicos de infusión y errores de medicación. Salut 2009; 4 (10): 1-8. Disponible en:http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/espreven504.pdf

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17. C. Muriel Villoria, J.L Estudio y tratamiento del dolor Agudo y Crónico. Tomo I. Madrid Arias p. 77-88; 502-526.

18. Dolor agudo y crónico, actitudes terapéuticas. Servicio de anestesiología y reanimación del hospital San Juan Reus p. 45-54;179-183; 163-168.

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20. Taxonomía NANDA. Luis Rodrigo, Mª Teresa (Revisión). Madrid ed.Elsevier año 2010-2011.


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OPIOIDES TÓPICOS COMO ANALGÉSICOS EN CONDICIONES DOLOROSAS CUTÁNEAS: BASE CIENTÍFICA PARA SU APLICACIÓN CLÍNICA

Dr. Gabriel Carvajal Valdy*, Dr. Marco Ferrandino Carballo. PhD**

Introducción

Aunque se trata de una especialidad en pleno desarrollo, la medicina del dolor sigue siendo un área difícil para la investigación(1). La heterogeneidad de la población atendida, dificultades en la evaluación y clasificación de los síntomas, reclutamiento insuficiente y altas tasas de abandono que llevan a bajo poder estadístico son reconocidos problemas que contribuyen a las dificultades en la realización de proyectos de investigación robustos(2). No obstante, el impacto de las condiciones dolorosas en los pacientes, cuidadores, personal y los servicios de salud hacen de esta un área que requiere más atención(3).

La terapia analgésica farmacológica para condiciones dolorosas agudas y crónicasdepende actualmente de tres principales clases de fármacos: antiinflamatorios no esteroides (AINE), opioides y un grupo de medicamentos con diversas acciones farmacológicas conocidos colectivamente como adyuvantes (e.g.antidepresivos, anticonvulsivantes, anestésicos locales, agonistas de receptores adrenérgicos α 2, entre otros)(4,5,6).

Tanto los AINE como los opiáceos exhiben una variedad de efectos adversos y muchos estados de dolor crónico, particularmente aquellos que impliquen lesión nerviosa, con mucha frecuencia no logran ser controlados satisfactoriamente por estos agentes. Con los adyuvantes, a menudo es necesario titular la dosis hasta obtener un alivio adecuado del dolor o hasta desarrollar efectos secundarios intolerables(6). Lamentablemente, este último resultado a menudo se produce, y el grado obtenido de alivio del dolor es sólo parcial. Estos factores, combinados con la probabilidad de un aumento en las condiciones de dolor crónico debido a un envejecimiento de la población, exigen el desarrollo de nuevos agentes “sitio específicos” o “mecanismo específicos” dirigidos a la modulación de las vías del dolor.

Un enfoque alternativo de tratamiento a este problema consiste en aplicar medicamentos localmente en el sitio periférico de origen del dolor(7). Esto puede alcanzarse mediante la aplicación tópica de una crema, loción, gel, aerosol o parche para sitios somáticos o mediante la utilización de enjuagues en el caso de lesiones de la mucosa oral(8). Los métodos de aplicaciónsupra mencionadospermiten una mayor concentración local de la droga en el sitio de iniciación del dolor y disminuye los niveles sistémicos del fármaco a niveles inferiores o insignificantes(9), teóricamente disminuyendo el riesgo de efectos adversos sistémicos. Otras posibles ventajas de las aplicaciones localizadas son la falta de

* Hospital Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social. Costa Rica [email protected]

** Medicina Paliativa. Master Tratamiento del Dolor. Centro Nacional de Control de Dolor y Cuidado Paliativo. Caja Costarricense de Seguro Social. [email protected]


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interacciones farmacológicas, la falta de necesidad de titular la dosis hasta la tolerabilidad y —lo que no deja de ser relevante— la facilidad de uso, lo que favorece la adherencia(10). Sin embargo, es predecible algún grado de absorción sistémica posterior a la administración local, especialmente con fármacos liposolubles y debajo peso molecular, este grado de absorción sistémica debe siempre evaluarse durante el desarrollo de formulaciones tópicas, de igual manera, es importante una monitorización de los potenciales efectos adversos locales. En este punto es fundamental aclarar que, por definición, los medicamentos tópicos utilizados para controlar el dolor actúan localmente en tejidos blandos dañados o disfuncionales y que los sistemas tópicos de entrega difieren de los sistemas de entrega transdérmica en que el tejido destino está inmediatamente adyacente al sitio de entrega, en lugar de utilizar la piel como un sistema alternativo de entrega sistémica(11,12, 7).

Mecanismos de acción periféricos de los opioides

El sistema de opioidesendógeno es uno de los principales sistemas que participan en mecanismos evolutivos fuertemente conservados como la percepción y modulación del dolor, y comportamientos de recompensa, adicción y miedo(13, 14, 12).

Los efectos centrales de los opioides en la transmisión de dolor por sus acciones en el asta dorsal de la médula espinal y tronco encefálico entre otros sitios supraspinales han sido reconocidos por más de tres décadas(15). Los receptores opiáceos y sus agonistas correspondientes son de suma importancia en la inhibición y la modulación del dolor, aunque no esenciales(16). Supraespinalmente, un número de regiones son sensibles a la microinyección de morfina, incluyendo la sustancia gris periacueductal, el núcleo magno del rafé, el locus ceruleus y el núcleo reticular gigantocelular(17, 18, 19, 20).

A nivel espinal, la morfina actúa a través de receptores µ (MOR) localizados principalmente en el asta dorsal(21). A partir de esta base, durante mucho tiempo se ha postulado que la analgesia clínicamente suficiente se obtiene exclusivamente a través de la activación de los receptores opioides centrales.Actualmente es conocidoque los nociceptores cutáneos juegan un papel relevante en la nocicepción(22) y que receptores para opioides también están presentes en los terminales periféricos de fibras sensoriales cutáneas mielinizadas y poco-mielinizadas(23). En 1979 Ferreira y Nakamura demostraron la obtención de analgesia periférica inducida por morfina en la hiperalgesia inducida por prostaglandina E2 en ratones(24). En 1987, el grupo de Russell en Alemania(23) demostró la presencia de receptoresopioides en fibras nerviosas en la articulación de la rodilla del gato y evidenció que la administración de agonistas opioides —entre ellos la morfina— disminuía las descargas espontáneas de fibras sensoriales de diámetro pequeño. Este autor sugirió que los opioides pueden actuar sobre receptores periféricos, ejerciendo un efecto analgésico periférico. Desde la fecha, estudios en animales y humanos han demostrado la presencia de receptores opioides en fibras nerviosas cutáneas de diámetro reducido(25), en hueso y tejido articular(26), queratinocitos(27) y células inmunológicas(28). Estos, y otros estudios similares sugieren un papel relevante para los receptores opioides “periféricos”, independiente de las acciones centrales(29).

Mecanismos celulares

La transducción de señal por la unión de agonistas opioides a los receptores opioides extracelulares produce una modificación en la interacción de proteínas Gintracelulares (Gi y/o Go): la subunidad alfa


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del receptor intercambia el Guanosindifosfato unido por guanosintrifosfato intracelular, y el complejo α-GTP posteriormente se disocia del complejo βγ. Ambos complejos posteriormente interactúan con proteínas meta, y esto produce una inhibición de la adenilatociclasa intracelular, disminuyendo los niveles intracelulares de AMP cíclico. Adicionalmente estos complejos interactúan con múltiples canales iónicos, aumentando la conductancia al potasio y disminuyendo la conductancia al calcio. Intracelular, y la inhibición de la liberación de neurotransmisores. Estas interacciones (disminución del AMP cíclico intracelular, aumento en el eflujo de iones de potasio, disminución en el influjo intracelular de calcio) tienen como efecto neto la hiperpolarización celular lo cual atenúa la excitabilidad de la terminal nerviosa periférica, la propagación de potenciales de acción y la liberación de neurotransmisores.(30)Los efectos analgésicos periféricos de la morfina parecen depender de la activación de la vía de señalización PI3Kγ/AKT/nNOS/NO/KATP

(31), como se detalla en la figura 1.

Existe cada vez más evidencia experimental que sugiere que los receptores opioides periféricos se activan por cambios inflamatorios y que los opioides endógenos y exógenos pueden jugar un papel importante en la modulación del dolor y del proceso inflamatorio(32,33).

Figura 1. Bases moleculares de la analgesia periférica inducida por morfina(31)


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Las acciones periféricas de los opioides no son prominentes en tejido normal pero aparecen poco después de la inducción de la inflamación(32,33,34). Aunque la inflamación aumenta la expresión de receptores opioides y el transporte a las terminales de los nervios periféricos este proceso no ocurre en etapas tempranas sino que tarda días(34) y la expresión inicial de analgesia precede a estos cambios (minutos a horas). La disminución del pH en sitios inflamados puede aumentar la analgesia por opioides periféricos a nivel tisular al aumentar la permeabilidad del perineurio(35, 36) y a nivel celular al aumentar el acoplamiento de receptores opioides a proteínas G(37). La inflamación no sólo aumenta la expresión, transporte y acumulación de receptores opioides periféricos en terminales periféricas de los nervios sensoriales, sino que también provoca migración de inmunocitos que contienen opioides(38). Estos opioides endógenos son liberados y se cree modulan las respuestas periféricas a estímulos dolorosos(38, 39, 40). Diferentes tipos de péptidos opioides son liberados por los inmunocitos e incluyen β-endorfina, Met-encefalina y dinorfina-A, aunque se piensa que el péptido opioide predominante en la antinocicepción mediada por células inmunológicas es la β-endorfina(33).

Uso de opioides tópicos como analgésicos

En el contexto descrito en apartados previos, se han desarrollado formulaciones tópicas basadas en opioides(41). Aunque su uso tradicional se remonta a larga data, como parte de la medicina Ayurveda(42), ha sido reciente la reintroducción del uso tópico de opioides a la formalidad de la medicina basada en evidencia, y el reporte de Back y Finlay publicado en 1995 constituye un primer esfuerzo reciente por notar las acciones terapeuticas del uso de opioides tópicos en condiciones dolorosas cutáneas(43). Los principales opioides estudiados en este sentido son morfina, metadona, diamorfina y buprenorfina, pero existen reportes anecdóticos de uso de oxicodona y meperidina.

Es importante destacar que no existe actualmente una formulación tópica a base de opioide comercialmente disponible, sino que estas son prescritas y administradasa partir de formulaciones magistrales particulares para cada centro médico. Así, en el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos de Costa Rica, se prescribe un gel de morfina al 0,2% con base hidrosoluble de propilenglicol, pero es posible encontrar reportes internacionales muy heterogéneos sobre el uso de estas presentaciones.

Respecto a la estabilidad de las formulaciones utilizadas, se han estudiado distintascombinaciones de opioides y vehículos; una de ellas esel hidrogel Intrasite® (Hidrogel amorfo; Smith&Nephew, Inglaterra), un hidrogel que contiene agua, propilenglicol y carboximetilcelulosa, cuya aplicación principal se da en úlceras por decúbito. Este hidrogel ha demostrado mantener la estabilidad de soluciones de morfina y buprenorfina con concentraciones de 1,25mg/mL, durante al menos 28 días(44). Otra base utilizada en el caso delWestern General Hospital en Edinburgo,es el Instillagel®,(gel con Lidocainaal 2%, Clorexidina 0.25% como ingredientes activos, FARCO-PHARMA) y Abdelmageed demostró que el gel de morfina con base de Instillagel® mantenía su estabilidad (98.1% a 103.2% de la concentración inicial) a 37 grados Celsius por hasta 7 meses(45).Para otras bases que han sido utilizadas no existe ningún estudio de estabilidad farmacológica publicado, tal es el caso: Stomahesive®, Convatec, EEUU), DuoDerm®, (Convatec, EEUU), las cuales se componen de carboximetilcelulosa sódica, pectina y gelatina en una base alcohólica, Lavasept® (Fresenius AG, Alemania) compuesto por polihexamida, o el órgano gel plurónico de lecitina (gel PLO).


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Un estudio reciente sugiere que la utilización de polihexamida en lugar de geles a base de polietilenglicolpodría disminuir la aparición de sensibilización alérgica(46). En particular llama la atención que se utilice elgel PLO con intención de tratamiento tópico, ya que este fue diseñado para mejorar la absorción de medicamentos a través de la epidermis, lo cual objetaría su acción tópica, tratándose de un intento de administración transdérmica(47).

Estudios en modelos animales

La mayoría de los estudios preclínicos que evalúan el uso de opioides tópicosse basan en el modelo clásico de la prueba del coletazo, en inglés conocido como “tailflick test”(48, 49).

En su estudio en ratones, utilizando el modelo de la prueba del coletazo, Kolesnikov y colaboradores(50) evidenciaron que la inyección local de morfina subcutánea en la cola de la rata producía una analgesia dosis-dependiente, con una dosis efectiva de 4.5 pg, y que las dosis de morfina activas localmente eran inactivas de manera sistémica. De igual manera, la analgesia obtenida desaparecía al mover la fuente de calor radiante a 1 cm del sitio de inyección local. Dicha analgesia era reversible por la utilización de naloxona, un inhibidor competitivo de receptores MOR.Los autores en este mismo estudio notaron que la actividad analgésica de la morfina local era sinergística con la morfina por víaintratecal e intracerebroventricular.

En un estudio posterior, Kolesnikov y colaboradores(51) confirmaron nuevamente que la inmersión de la cola de un ratón en una solución de dimetilsufóxido(DMSO) con morfina producía una analgesia dosis dependiente reversible por naloxona limitada a la porción de la cola expuesta al opioide. Los autores reportan que no hubo analgesia producida por el medio difusor (DMSO). El estudio reportó resultados similares con otros dos agonistas opioides: levorfanoly buprenorfina. De igual manera, lacombinación de una dosis baja de lidocaínacon una dosis baja de opioidedemostraba efectos sinergísticos entre ambos fármacos. Este fue el primer estudio en demonstrar una interacción periférica de tipo sinergística entre opioides y un anestésico local.

Posteriormente, el mismo equipo de investigadores(52) notó que ese sinergismo entre la morfina y la lidocaína era generalizable a otros anestésicos tópicos y era más evidente con el butamben que con la lidocaína, bupivacaína o benzocaína. Este mismo grupo demostró la actividad analgésica periférica producida por metadona y por meperidina en el ratón(53).

Evidencia preclínica en humanos

A pesar del extensivo uso de los opioides en la medicina, los ensayos clínicos que evalúan esta vía de administración son limitados tanto en número como en calidad metodológica, correspondiendo la mayoría de las publicaciones a reportes aislados de casos o a series de casos de escala reducida, con diseños metodológicos abiertos, frecuentemente sin grupos control adecuados.

De igual manera, existe poca información científica disponible sobre la farmacocinética de estos medicamentos al ser utilizados tópicamente.


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Estudios farmacocinéticos

En humanos, en un estudio prospectivodirigido por Ribeiro(54), se investigóla biodisponibilidad de morfina tópicamente aplicada a úlceras cutáneas, en el cual se incluyeron seis pacientes adultos de un hospicio. Los pacientes fueron elegibles si tenían úlceras de piel (mayores de 2 cm de diámetro y 0,5 cm de profundidad) que no estaban infectadas o cubiertas por tejido necrótico. Los pacientes no podían recibir concomitantemente morfina, codeína, diamorfina o hidromorfona, pero el fentaniloy el tramadol fueron permitidos, ya que no interferían con el ensayo HPLC para la morfina. Estos recibieron 10 mg de sulfato de morfina tópicamente en gel Intrasite® y morfina sulfato 10 mg por vía subcutánea durante 4 horas, separados por al menos 48 horas, en orden aleatorio. Se cuantificaron los niveles plasmáticos de morfina, morfina-6-glucurónido, y morfina-3-glucurónido, utilizando HPLC. En cinco pacientes los niveles fueron indetectables. En un paciente (con la úlcera de mayores dimensiones), se detectó morfina y uno de sus metabolitos: morfina-6-glucurónido. Este paciente tenía una úlcera de dimensiones considerables 60 cm2 en comparación con un promedio de 12,8 cm2 en los otros 5 pacientes estudiados.La biodisponibilidad de la morfina y de la morfina-6-glucuronido en este paciente fue de 20% y 21%, respectivamente. Esto,a criterio de los investigadores, sugiere que cuando se aplica tópicamente a úlceras cutáneas de tamaño reducido, la morfina no se absorbe en cantidades significativas, sugiriendo que cualquier efecto analgésico podría estar mediado localmente. Una limitación importante de este estudio —cuyo diseño tenía objetivos farmacocinéticos únicamente— es que no se detalló si el nivel de analgesia obtenido entre ambos tratamientos (opioide sistémico vsopioide tópico) fue similar, aunque el autor reporta que la dosis tópica utilizada fue de 10mg, la cual es utilizada comúnmente. Esto limita la posibilidad de concluir en términos de eficacia analgésica de la formulación utilizada, puesto que podría no tratarse de una dosis equianalgésica respecto a la vía sistémica. Por otro lado, a pesar de tratarse de pacientes debilitados, no se reportó la función renal estimada, la cual podría alterar la cinética del opioide evaluado, aunque según los datos reportados la vida media de eliminación de la morfina se encontraba dentro de lo reportado por otros estudios (2,5± 0,3 Horas), lo cual sugiere que no había un deterioro importante en la tasa de filtración glomerular.

Watterson y colaboradores (55) en su estudio en 2 niñas con epidermólisis bullosa reportan que sí se detectaron niveles sistémicos de morfina, después del tratamiento tópico prolongado (meses) con morfina al 0,1% en gel Intrasite® diario (en lesiones de extensión no reportada) pero que estos eran inferiores a los niveles reportados para analgesia sistémica (no se detalla esta información).

En otro estudio, en voluntarios sanos, Paice y colaboradores (56) evaluaron la biodisponibilidad de la morfina tópica aplicada en organogel plurónico de lecitina (gel PLO) en la piel intacta de voluntarios. Se realizó un estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, cruzado de cinco voluntarios, siendo asignados los voluntarios al azar para recibir ya sea 1 mL de morfina en concentración10 mg/mL (1%) en una base de organogel plurónico de lecitina aplicado en la muñeca y 1 mL de solución salina normal administrado por vía subcutánea, o 1 mL de placebo y 1 mL de morfina subcutánea, 3 mg/mL, Invirtiendo la secuencia posteriormente. No se logró detectar morfina en las muestras de plasma de pacientes posterior a la administración tópica de morfina en 2 de los pacientes, y en 3 de ellos se detectaron niveles inferiores al nivel de cuantificación posible para la prueba (0,5 ng/mL), niveles muy inferiores a las concentraciones que se han descrito para analgesia sistémica(10 ng/mL).


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Esto a pesar que la concentración utilizada (1%) es superior a la clínicamente reportada (0,1%-0,5%).Estos resultados demuestran que la formulación tópica de morfina en concentración del 1% no se absorbe eficientemente a través de piel intacta.

En el 2005, Gallagher(57) demostró una absorción sistémica estimada de 0,3 a 4% de la dosis administrada, para dosis diarias de metadona de 25mg, aplicada a úlceras por decúbito. Posteriormente,en el único estudio publicado sobre farmacocinética de la metadona tópica, Sylvester y colaboradores(9) compararon la absorción oral de la metadona con la absorción tópica (10-45 mg/día como polvo disuelto en etoxidiglicol en gel PLO) a través de piel intacta en pacientes con deterioro cognitivo severo, tratados por 7 días. Ellos observaron que 18 de 20 mediciones en 9 pacientes que recibieron metadona tópica fueron idénticas a las observadas en el grupo control. Únicamente un paciente que recibió metadona tópica tuvo concentraciones medibles y este tuvo una concentración promedio en las mediciones de 25.8 ng/mL (18-35 ng/mL). Este estudio, sin embargo, tiene grandes limitaciones: por un lado la población seleccionada restringe la posibilidad de una evaluación más objetiva del dolor percibido por los pacientes (en promedio una edad de 90 años, y la totalidad de los pacientes tenían demencia de alguna etiología, con estadios FAST avanzados, siendo la titulación de la analgesia dependiente de comportamiento como (quejidos, facies de dolor origidez). Por otro lado, la ausencia de un grupo control válido (un único voluntario sano), y el hecho que la metadona tópica fue aplicada a un sitio de piel intacta, impide concluir que existan diferencias respecto a un placebo. Finalmente, no se detalla la etiología del dolor, con lo cual es difícil justificar el uso de un medicamento tópico como la metadona sobre su uso sistémico, siendo el objetivo de la terapia tópica el tratamiento local. Como conclusión válida de orden farmacocinético, el estudio demuestra que la absorción transdérmica de dosis de metadona inferiores a 45mg es nula.

Conclusiones

Los trabajos comentados previamente en general reflejan que la absorción de los opioides estudiados para aplicación tópica —metadona y morfina— es baja y que la obtención de niveles asociados con analgesia sistémica es improbable si se utilizan sobre piel íntegra o sobre lesiones no extensas. De aplicarse en lesiones cutáneas, su absorción depende de la extensión de las lesiones, siendo insignificante para la morfina al 0,1% en gel Intrasite® en lesiones de tamaño reducido (<13 cm2), la cual como se verá más adelante es la formulación más frecuentemente utilizada y estudiada. Aunque no es posible realizar recomendaciones generales basadas en los casos específicos que han sido descritos hasta la actualidad.

Hoy en día existe suficiente evidencia para reconocer el papel que juegan los receptores para opioides periféricos en la analgesia inducida por opioides, y —aunque la evidencia científica disponible sobre la eficacia clínica del uso de opioides tópicos es escasa y heterogénea— existen datos que sugieren que la aplicación tópica de opioides podría reducir los efectos adversos sistémicos ofreciendo un efecto analgésico satisfactorio en el contexto de condiciones dolorosas cutáneas. Diversos opioides han demostrado tener baja absorción sistémica al ser aplicados en la piel, y múltiples ensayos en animales sugieren un efecto antinociceptivo, deberá ser, sin embargo, evaluada su utilidad clínica en humanos en ensayos clínicos con suficiente poder estadístico.


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ABREVIATURAS

AINE, antiinflamatorios no esteroides

MOR, Morphine opioid receptors

AMPc Adenosin monofosfato cíclico

GTP Guanosintrifosfato

PI3Kγ Fosfatidilinositol 3-kinasa γ

PKG proteinkinasa G

AKT Serina treonina proteinkinasa Akt

nNOS Óxido nítrico sintasa neuronal

NO Óxido Nítrico

KATP Canales de potasio sensibles a trifosfato de adenosina.

SNC Sistema nervioso central

DMSO Dimetilsufóxido

HPLC High-performance liquid chromatography

FAST Functional assessment screening tool

EVA Escala visual analógica

Referencias

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II CONGRESO INTERNACIONAL DEL DOLORASOCIACIÓN BOLIVIANA DEL DOLOR

PROGRAMA PRELIMINAR

Miércoles, 23 de octubre de 2013

Taller Nº 1.-08:00-12:00 “El ABC del Dolor” Profesor: Dr. José Ramón González-Escalada. ESPAÑA Expositores: Dra. Claudia Sáenz, Dr. Álex la Fuente, Dra. Susana Prado, Dr. Rubén

Mamani.12:15-13:15 Mesa Inaugural Preside: Dr. Marco Antonio Narváez. BOLIVIA Conferencia magistral: Prevención y manejo de complicaciones por cirugía analgésica. Dr. Fabián Piedimonte. ARGENTINA13:15-15:30 Descanso (Comida)

Taller Nº 2.-16:00-20:00 Ecografía para analgesia y anestesia loco-regional. Profesor: Dr. Juan Francisco Asenjo. CANADÁ Coordina: Dr. Jorge Molina. BOLIVIA1ª SESIÓN15:30-17:00 Mesa “El papel de los Neuromoduladores en Dolor” Preside y modera: Dr. Mauricio Duchén. BOLIVIA Concepto de fármacos neuromoduladores y su clasificación. Dr. José Cuéllar. BOLIVIA Los fármacos neuromoduladores en la clínica. Criterios para su elección. Dr. Javier Bravo. NICARAGUA Técnicas neuromoduladoras. Su sitio en el algoritmo analgésico. Dr. Fabián Piedimonte. ARGENTINA17:00-17:30 Café

2ª SESIÓN17:30-19:15 Mesa “El dolor en la práctica clínica” Preside y modera: Dr. Jenny Vargas. BOLIVIA Responsabilidad del médico en la práctica asistencial. Dr. Freddy Fernández. BOLIVIA Jurisprudencia y el Consentimiento Informado del paciente


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Dr. José Ramón González-Escalada. ESPAÑA Hospital sin Dolor Dr. Javier Bravo. NICARAGUA Impacto del dolor crónico sobre la calidad de vida. Dr. Daniel Jiménez. REPÚBLICA DOMINICANA

3ª SESIÓN19:15-19:45 Conferencia plenaria Preside: Dr. Marco Antonio Narváez. BOLIVIA Implicaciones genéticas en el estudio de las variantes alélicas relacionadas con el

tratamiento del dolor neuropático Prof. Dr. Clemente Muriel. ESPAÑA 20:15-22:00 Acto Institucional de Inauguración

Jueves, 24 de octubre de 2013

Taller Nº 3.-08:00-13:00 Teoría y práctica de Plexo Braquial. Profesor: Dr. Ricardo Plancarte. MÉXICO

Coordina: Dr. Johan Maldonado. BOLIVIA

Expositores: Dr. Jorge Molina, Dr. José Luis Monje.

1ª SESIÓN09:00-10:45 Mesa “Evaluación del paciente con dolor crónico” Preside y modera: Dr. Freddy Fernandez. BOLIVIA El arte de entrevistar al paciente con dolor crónico. Dr. Daniel Jimenez. REPÚBLICA DOMINICANA Escalas y cuestionarios en la evaluación del dolor. Dra. Jenny Vargas. BOLIVIA Exploración física del paciente con dolor. Dr. José Ramón González-Escalada. ESPAÑA Comprender y evaluar al paciente con Dolor Neuropático. Dr. José Barrientos. BOLIVIA10:45-11:15 Café

2ª SESIÓN11:15-13:00 Mesa “Cronificación del Dolor agudo” Preside y Modera: Dr. David Flores. BOLIVIA Fisiopatología del Dolor Agudo.

Dr. José Castro Lopes. PORTUGAL


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Prevención de la cronificación del Dolor Postquirúrgico. Dra. Claudia Sáenz. BOLIVIA Analgesia loco-regional en el manejo del Dolor Postquirúrgico. Dr. Juan Francisco Asenjo. CANADÁ Manejo del Dolor Crónico tras cirugía según la Medicina Basada en la Evidencia. Dr. Nataniel Claros. BOLIVIA13:00-15:30 Descanso (Comida)

Taller Nº 4.-16:00-20:00 Psicología y Cuidados Paliativos. Profesor: Dra. Celina Castañeda. MÉXICO. Coordina: Lic. Pilar Salinas. BOLIVIA Expositores: Dr. Ps. José Luis Sencion, Dra. Ps. Virginia Gandarillas, Dr. Marco

Ferrandino, Dra. Elizabeth Justiniano, Lic. Diego Farrera, Lic. Pilas Salinas.

3ª SESIÓN15:30-17:15 Mesa “Terapia farmacológica e intervencionista” Preside y Modera: Dra. Roxana Ríos. BOLIVIA Los factores celulares en la hiperalgesia por opioides. Dr. José Luis Monje. BOLIVIA Nuevas dianas terapéuticas Prof. Dr. Clemente Muriel. ESPAÑA La terapia intervencionista como ahorrador del consumo de fármacos. Dr. Juan Francisco Asenjo. CANADÁ Indicaciones para iniciar el tratamiento intervencionista en dolor. Dr. Mauricio Duchén. BOLIVIA17:15-17:45 Café

4ª SESIÓN17:45-19:30 Mesa: “Evaluación y manejo del Dolor Lumbar” Preside y Modera: Dr. Fabián Piedimonte. ARGENTINA Tratamiento conservador del paciente con lumbalgia. Dr. Wálter Álvarez. BOLIVIA Algoritmos de tratamiento del Dolor Lumbar. Dr. Ramiro Alvarado. BOLIVIA Tratamiento mínimamente invasivo en el Dolor Lumbar. Dr. Ricardo Vallejo. USA Estrategias para el dolor tras la Cirugía Fallida de la Espalda. Dr. Martín Aliaga. BOLIVIA


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Viernes, 25 de octubre de 2013

Taller Nº 5.-08:00-13:00 El Papel de la radiofrecuencia en el dolor crónico. Profesor: Dr. Ricardo Vallejo. USA Coordina: Dr. Marco Antonio Narváez. BOLIVIA

1ª Sesión09:00-10:45 Mesa “Dolor Musculo-Esquelético” Preside y Modera: Dra. Santy Portugal. BOLIVIA Evaluación clínico-imagenológica del dolor óseo. Dr. Ricardo Plancarte. MÉXICO Bloqueos articulares y peri-articulares guiados por ECO. Dr. Juan Francisco Asenjo. CANADÁ Síndrome facetario y su tratamiento intervencionista. Dr. Rubén Mamani. BOLIVIA Dolor en artrosis de rodilla. Dr. Sergio Montealegre. BOLIVIA 10:45-11:15 Café

2ª Sesión11:15-13:00 Mesa “Actualización del manejo del Dolor Neuropático” Preside y Modera: Dr. Ramiro Alvarado. BOLIVIA Guías Clínicas para el tratamiento del Dolor Neuropático. Dr. José Ramón González-Escalada. ESPAÑA Contraindicaciones y riesgos de los antidepresivos y los antiepilépticos. Dr. Juan Carlos Durán. BOLIVIA Manejo multidisciplinar del Síndrome de dolor por atrapamiento nervioso. Dr. Javier de Ándres. ESPAÑA Papel de la neuromodulacion en el Dolor Neuropático. Dr. Fabian Piedimonte. ARGENTINA13:00-15:30 Descanso (Comida)

3ª Sesión15:30-17:15 Mesa “Dolor por cáncer” Preside y Modera: Dr. Marco Antonio Vásquez. BOLIVIA Dolor Neuropático en cáncer. Dr. Norberto Bilbeny. CHILE Papel del Sistema Nervioso Simpático en el dolor por cáncer. Dr. Ricardo Plancarte. MÉXICO


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Terapias invasivas en el dolor oncológico de difícil manejo. Prof. Dr. Clemente Muriel. ESPAÑA Actualización sobre el Cuidado Paliativo. Dra. Angélica Jimenez. MÉXICO17:15-17:45 Café

4ª Sesión17:45-19:30 Mesa “Actualización en Farmacología del dolor” Preside y Modera: Dr. Aldo Quino. BOLIVIA Canabinoides y analgesia. Del laboratorio a la realidad clínica. Dr. José Castro. PORTUGAL Sinergia farmacológica entre analgésicos. Dr. Raúl Villanueva. BOLIVIA Efecto placebo: el gran sesgo de los resultados en analgesia. Dr. Dr. Ricardo Vallejo. USA Uso y abuso de opioides. Contraste entre situación en USA vs. Europa. Dr. Javier de Andres. ESPAÑA


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I CURSO INTERNACIONAL DE ENFERMERÍAEN EL MANEJO DEL DOLOR

Sábado, 26 de octubre de 2013

Curso teórico-práctico: El Cuidado de Enfermería en el paciente con Dolor

1ª Sesión09:00-10:45 Mesa “La Enfermería y la evaluación de la queja dolorosa” Prof: Lic. Rebeca Bravo. MÉXICO Coordina: Lic. Soraya Velasco. BOLIVIA Encuestas y cuestionarios. Cuáles y cuándo. Labor de enfermería para su registro. Lic. Martha Limachi. BOLIVIA El perfil del paciente con dolor crónico. ¿Su conocimiento es útil para la enfermera? Lic. Virginia Orihuela Álvarez. BOLIVIA Apoyo psicológico del paciente con dolor crónico y su entorno. Lic. Carla Mendoza. BOLIVIA Control de catéteres, bombas y dispositivos en el paciente con dolor crónico. Lic. Rebeca Bravo. MÉXICO10:45-11:15 Café

2ª Sesión11:15-13:00 Mesa “La Enfermería ante el paciente con Dolor Crónico” Prof: Lic. Diego Farrera. MÉXICO Coordina: Lic. Silvia Paucara. BOLIVIA Técnicas de enfermería y sus protocolos. Lic. Yolanda Quisbert. BOLIVIA El cuidado de la vía epidural continua: una misión de enfermería. Lic. Silvia Paucara. BOLIVIA Retos en la cicatrización de heridas y estomas. Lic. Dulce María Gallardo. MÉXICO Manejo avanzado de heridas y estomas. Lic. Diego Farrera. MÉXICO13:00-13:15 Clausura y cierre del Congreso13:15-13:45 Asamblea de socios de la Asociación Boliviana del Dolor (ABD)


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TALLERES PRÁCTICOS

TALLER Nº1“El ABC del Dolor”. Dirigido a Atención Primaria Profesor: Dr. José Ramón González-Escalada. ESPAÑA.Coordina: Dra. Claudia Sáenz Y. BOLIVIA

Nociones básicas de evaluación del paciente con dolor crónico. Dra. Claudia Sáenz. BOLIVIAEscalas de evaluación del paciente con dolor. Dr. Alex La Fuente. BOLIVIA Síndromes dolorosos más frecuentes. Dra. Susana Prado. BOLIVIAEstrategias analgésicas. Desde la farmacología hasta la cirugía. Dr. Rubén Mamani. BOLIVIATaller práctico. Presentación de 3 casos clínicos con pacientes seleccionados para docencia. Dr. José Ramón González-Escalada. ESPAÑA

Día 23 de octubre de 2013. De 8:00 h. a 12:00 h.Salón Versalles. Hotel Radisson Plaza. La Paz

Aula máx. 80 personas(Dado el Nº limitado de plazas, las reservas por riguroso orden de inscripción)

TALLER Nº 2ECOGRAFÍA PARA ANALGESIA y ANESTESIA LOCO-REGIONAL Profesor: Dr. Juan Francisco Asenjo. CANADÁCoordina: Dr. Jorge Molina P. BOLIVIA

Interpretación de la imagen ecográficaAcceso guiado por eco del ganglio estrellado y nervio intercostalTap-Block, Ilio-hipogástrico y posterior de Labat.Bloqueo eco-guiado del femoral y piriforme.

Día 23 de Octubre de 2013. De 16:00 h. a 20:00 h. Salón Versalles. Hotel Radisson Plaza. La Paz

Aula máx. 30 personas(Dado el Nº limitado de plazas, las reservas por riguroso orden de inscripción)


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TALLER Nº3TEÓRICO-PRÁCTICO DE PLEXO BRAQUIAL. DIRIGIDO A ANESTESIOLOGÍA Y ALGOLOGÍA.Profesor: Dr. Ricardo Plancarte, MÉXICO. Coordina: Dr. Johan Maldonado. BOLIVIA

Neuroanatomía del plexo braquial Dr. Jorge Molina, BOLIVIANeurofisiología del plexo braquial Dr. Luis Monge, BOLIVIATécnicas de abordaje del plexo braquial. Implicaciones clínicas del bloqueo del plexo braquial. Plexografía y Plexoplastia Braquial. Dr. Ricardo Plancarte, MÉXICO

Día 24 de octubre de 2013. De 08:00 h. a 13:00 h.Quirófano Nº 4. Hospital Obrero Nº 1

Capacidad quirófano, máximo 8 personas Capacidad Aula (circuito cerrado), máx. 30 personas

(Dado el Nº limitado de plazas, las reservas por riguroso orden de inscripción)

TALLER Nº 4PSICOLOGÍA Y CUIDADOS PALIATIVOS.Profesor: Dra. Celina Castañeda. MÉXICOCoordina: Lic. Pilar Salinas. BOLIVIAConstelaciones familiares Obstrucción Intestinal maligna Dr. en Psic. José Luis Sencion. MÉXICO Dr. Marco Ferrandino. COSTA RICADuelo, perdón y despedida Manejo Paliativo en el ambiente domiciliario Dra. en Psic. Virginia Gandarillas. MÉXICO Dra. Elizabeth Justiniano. BOLIVIA

Manejo de estomas y de las úlceras por decúbito en el paciente paliativo. Lic. Diego Farrera. MÉXICOTrastornos psicológicos del paciente terminal y psicopatología del cuidador. Lic. Pilar Salinas. BOLIVIA

Día 24 de octubre de 2013. De 16:00 h. a 20:00 h.Salón Versalles. Hotel Radisson Plaza, La Paz

Máximo 60 personas(Dado el Nº limitado de plazas, las reservas por riguroso orden de inscripción)


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TALLER Nº5EL PAPEL DE LA RADIOFRECUENCIA EN EL DOLOR CRÓNICO Profesor: Dr. Ricardo Vallejo. USACoordina: Dr. Marco Antonio Narváez. BOLIVIA

RF térmica ramo medial. (facetaria) RF pulsada articulación sacro-iliaca Bloqueo de Ganglio Raíz Dorsal por radiofrecuencia.

Día 25 de octubre de 2013. De 08:00 h a 13:00 h. Hospital Obrero Nº 1Quirófano 14. Máximo 8 personas

Aula (circuito cerrado), máx. 20 personas(Dado el Nº limitado de plazas, las reservas por riguroso orden de inscripción)


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REQUISITOS PARA SER MIEMBRO DE LA ABD

1.- Carta de Postulación con el aval de dos miembros de la ABD

2.- Inscribirse a la IASP.

3.- Asistencia Regular a las reuniones de la Asociación.

REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN

Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor.

1.- Los trabajos considerados para su publicación deberán ser entregados en la secretaria de la Asociación Boliviana del Dolor o enviados al Director - Editor de la revista, casilla de correo 1701, La Paz - Bolivia. Una vez recibidos los artículos serán propiedad de la revista de la Asociación Boliviana del Dolor, por lo tanto es obligación de los autores conservar una copia completa del trabajo, incluyendo los cuadros y figuras ya q la revista no devolverá el material enviado.

2.- Todos los artículos enviados deberán ser originales e inéditos, no se aceptaran trabajos presentados o enviados a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos a un proceso de arbitraje, donde se los evaluara desde el punto de vista metodológico. Las opiniones vertidas en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de los autores y no expresaran la opinión de la Asociación Boliviana del Dolor.

3.- Los manuscritos enviados deberán ser acompañados de una carta de solicitud de publicación donde se indicara la siguiente información:

Si hubo una publicación anterior o envió de duplicado del trabajo o cualquier parte de él a otras revistas o medios de divulgación.

Se declara que el trabajo no ha sido sometido antes o simultáneamente, a consideración de otras publicaciones.

Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras o de otro orden que pudiesen causar conflictos de intereses.

Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores.

Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud.

Se indica la dirección, teléfono, fax, correo electrónico del autor principal para permitir una comunicación posterior.

Si es el caso, se acompañará de los permisos necesarios para reproducción de material publicado previamente o empleo de ilustraciones sobre personas susceptibles de ser identificadas.


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4.- El orden de publicación de los trabajos queda a criterio de la Revista de la Asociación Boliviana del Dolor y nos reservamos el derecho de su aceptación, así como de sugerir cambios, efectuar reducciones, modificaciones del texto o del material gráfico.

5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes normas generales:

El trabajo deberá ser escrito en computadora con procesador de palabras Word, letra “Times New Roman” tamaño 12 en hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm, En todos los bordes.

La extensión del texto no debe sobrepasar 10 paginas para los artículos originales, 5 en los casos clínicos, 3 en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto los artículos de actualización o de revisión q pueden llegar a 15 paginas.

Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja tamaño carta, así como también los cuadros y figuras, si corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo en un disco compacto (CD) con una etiqueta auto adhesiva que indique el nombre del autor y título del manuscrito; todo ello tiene la finalidad de facilitar las correcciones y la diagramación en la imprenta.

Los trabajos tiene características que permiten dividirlos en secciones tituladas según el tipo de manuscrito:

Artículo original: introducción, material y métodos, resultados y discusión.

Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión.

El formato de los tipos de artículos de gran interés para los lectores, como revisiones de temas, actualización, editoriales, comentarios, cartas al editor, informes técnicos, etc. Puede ser diferente según la naturaleza de su contenido y será aprobado por el comité editorial de la revista de común acuerdo con el autor

6.- los trabajos deberán contar con los siguientes apartados:

PÁGINA INICAL:

a) Título

El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación de ser posible, se debe realizar su traducción en ingles.

b) Autores

Debe indicarse la lista de autores según el orden que figuraran en la publicación. Los autores deben ser identificados con su nombre de pila, apellido paterno y materno, seguidos por un asterisco en la parte superior, con el que se señala en el pie de la página el grado académico, cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no tengan el título de médico cirujano se los debe señalar como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar si corresponden a otras áreas de la salud. Por otro lado, se debe indicar el nombre y dirección del autor responsable de toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar las fuentes de apoyo económico si existen.


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En la nómina de autores solo deben figurar las personas que hubiesen participado de manera suficiente en el trabajo y por lo tanto eran públicamente responsables de su contenido

SEGUNDA PÁGINA

c) Resumen y palabras clave

Se debe contar con un resumen en español e inglés, de no más de 250 palabras, que describa los propósitos del estudio o investigación, material y método básico empleados, resultados principales y conclusiones más importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado de acuerdo a las secciones que componen un artículo original.

El resumen de los casas clínicos deberá indicar de manera sintetizada la introducción, el caso clínico y además, una conclusión del trabajo.

A continuación de cada resumen en español e inglés, se escriben las palabras clave del estudio, las que no deben exceder más de cinco palabras y con su respectiva traducción en inglés, bajo el título de “key-words”.

TEXTO:

a) Introducción

Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma clara el propósito del artículo. Cuando sea pertienente en el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda analizar, pero sin incluir datos o conclusiones del trabajo que se está presentando. No revise extensamente el tema y cite solamente las referencias bibliográficas que sean necesarias.

b) Materia y Métodos

Describa claramente la selección de sujetos en observación. Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y los procedimientos empleados, con la precisión necesaria para permitir a otros observadores que reproduzcan sus resultados.

Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente, Incluso métodos estadísticos, limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los métodos ya han sido publicados pero no son bien conocidos, proporcione las referencias y agregue una breve descripción. Cuando los métodos son nuevos se aplicaron modificaciones a métodos establecidos, desvribalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones.

Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos deberán contar con una autorización por un comité de ética de la institución donde se efectuó el estudio.

Identifique todos los fármacos y compuestos químicos empleados con su nombre genérico, dosis y vías de administración.

En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo mediante números correlativos y no utilice sus iniciales ni los números de historias clínicas.


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Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los métodos estadísticos empleados y el nivel de significación estadística establecido previamente para juzgar los resultados.

c) Resultados

Presente sus resultados con una secuencia lógica según el desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente en ambos. No repita datos en el texto, que el lector pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto aquellos resultados más relevantes del trabajo, deben ser siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados comentarios de los mismos, que estoy corresponde a la sección de discusión. El relato a desarrollar en esta sección es solamente de tipo descriptivo.

- Cuadros

Presente cada cuadro en hoja aparte mecanografiado en doble espacio. Numere los cuadros en orden consecutivo según el orden de aparición en el texto, seguido de un título breve en cada cuadro. Sobre cada columna coloque un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezados de las columnas y los títulos generales; en cambio las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden consecutivo en el texto del trabajo.

- Figuras

Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que no corresponda a un cuadro, como ser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las figuras pueden ser realizadas en una computadora y presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato electrónico como archivos JPG con una resolución de igual o mayor a 300 pixeles. El diseño de ser simple y su sola observación debe permitir su comprensión, las figuras complejas no pueden interpretarse salvo lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el caso de que una figura sea realizada por un dibujante profesional, no envié el original, remita 2 fotografías en blanco y negro tamaño ce 10 por 15 cm. Las letras, números y símbolos deben verse claros y nítidos en toda la superficie de la fotografía y tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos y leyendas no deben aparecer en la fotografía sino en una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre del autor principal y una flecha indicando su orientación espacial. Envié las figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño apropiado. Cite cada figura en el texto con un orden consecutivo según corresponda. Si una figura es reproducción de material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor para reproducirla en su trabajo.

d) Discusión

Se trata de realizar una discusión de los resultados obtenidos en el trabajo y no de una revisión del tema. Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su


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trabajo y las conclusiones de los datos que ya fueron presentados en la sección de resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en los mismos. Compare sus hallazgos con otras observaciones relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas respectivas. Relacione sus conclusiones con los propósitos del estudio que destaco en la introducción; evite proponer conclusiones que no están sólidamente respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que aún no están terminados.

e) Referencias

Las referencias bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente por orden de aparición en el texto, incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras. Límite de las referencias a no más de 30. Es importante la revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el tema que es presentado. Identifique las referencias en el texto mediante números arábigos, colocados como súper índice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Índex Medicus. Los resúmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias únicamente cuando están publicados en revistas de circulación común.

Los autores serán responsables de la exactitud de sus referencias, cite solo la bibliografía a la que ha accedido, no es ético citar referencias que aparecen en otros trabajos, no incluya como referencias “observaciones no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente aceptados por una revista y en trámite de publicación; en este caso indique la referencia completa, agregando a continuación el nombre abreviado de la revista, entre paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que han sido enviados a publicación pero todavía no han sido oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre paréntesis, como “observaciones no publicadas”.

REVISTA BOLIVIANA DEL DOLOR - dolor-bolivia.org.bo · el Meloxicam que se presenta como uno de los...

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