22/6/2014 Revista chilena de neuro-psiquiatría - Estudio exploratorio de funciones cognitivas en trastornos de personalidad

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Revista chilena de neuro-psiquiatríaversión On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.4 Santiago oct. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000400006

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 341-6

Estudio exploratorio de funciones cognitivas en trastornos de personalidad

Exploratory Study of Cognitive Functions in Personality Disorders

Angélica Paredes, Hernán Silva, Sonia Jerez, Cristián Montes,Angélica Montenegro, Luis Alvarado, Renato Contador, María Calabrese

Objective.The objective of this study is to evaluate neurocognitivefunctioning in a group of patients with personality disorder. Method. Tenpatients with a personality disorder according The International PersonalityDisorder Examination (IPDE), without axis I DSM IV pathology and with nomedication were evaluated through Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS), Wechsler Memory Scale (WMS) andRey Osterrieth complex figure. Results. Abnormalities were found affecting especially memorization of complexmaterial from Rey-Osterrieth figure and memorization of stories and control tasks from W.M.S. Conclusion.These findings may suggest disfunction of complex visual memory and hearing memory which may contribute toexisting difficulties in psychotherapies of patients with a personality disorder.

Key words: Personality disorder, neuropsychological tests, WAIS, WMS, Rey, Osterrieth test

Introducción

Desde hace años la literatura señala la existencia de alteraciones de memoria y distorsiones cognitivas en lostrastornos de personalidad (1). Estas alteraciones surgirían en situaciones de estrés, en las cuáles los sujetos quese encontraban "en el borde" de las psicosis llegaban a tener un funcionamiento cognitivo de tipo psicótico.Nuestra hipótesis es que muchas de estas observaciones derivan de la experiencia en psicoterapia con pacientesportadores de trastorno límite de la personalidad y por lo general estas alteraciones habían sido interpretadasdesde un punto de vista psicodinámico (2). Probablemente por esta razón han sido escasos los esfuerzos porobjetivar tales alteraciones y determinar si son atribuibles a operaciones defensivas del yo, por lo tanto motivadasy comprensibles, o si se deben a problemas más fundamentales de la percepción, la cognición y la memoria.

Quizá por estas mismas razones, la literatura acerca de las pruebas de evaluación psicológica sostuvo por largotiempo que en los trastornos de personalidad las pruebas psicológicas estructuradas como el WAIS se encuentranintactas, mientras las pruebas proyectivas como el Rorschah se encuentran alteradas (3,4). No obstante, lasevidencias que apoyarían esta opinión son muy limitadas (5).

En los últimos años comienza a desarrollarse una nueva aproximación al estudio psicométrico de los trastornos depersonalidad que incluye el empleo de mediciones cuantitativas y de baterías de pruebas neuropsicológicas (6).Por razones de espacio no podemos detallar el tipo de pruebas empleadas y los resultados encontrados. Para unaacabada revisión del tema el lector puede consultar el texto de Calev A. (referencia 6).

El estudio neuropsicológico de los trastornos de personalidad abre una serie de posibilidades para la investigación

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(7). Por una parte, las pruebas neuropsicológicas permiten identificar áreas anormales de funcionamiento,cognitivas o motoras, en dichos trastornos. Por otra parte, los perfiles de déficit neuropsicológico pueden sercontrastados con las hipótesis etiológicas acerca de trastornos de personalidad específicos. Asimismo pueden servinculados a disfunciones de regiones cerebrales específicas, cuya importancia funcional se conoce por el estudiode lesiones cerebrales localizadas. También las pruebas neuropsicológicas pueden ser empleadas para activarregiones cerebrales específicas durante los estudios con neuroimágenes cerebrales.

Sólo en los últimos quince años han aparecido estudios que permiten delinear perfiles de disfunción cognitiva en almenos un grupo de pacientes con trastorno de personalidad (6,7). Muchas de las investigaciones en esta áreapresentan limitaciones desde el punto de vista metodológico (6). Una de tales limitaciones es la confiabilidad deldiagnóstico: sólo a partir del DSM-III se cuenta con criterios diagnósticos confiables y el empleo sistemático deentrevistas semiestructuradas para trastornos de personalidad es más reciente. Otra limitación frecuente en losestudios es la presencia de comorbilidad con otra patología del eje I del DSM, como el abuso de sustancias.Además, como el empleo de psicofármacos puede empeorar o mejorar el funcionamiento cognitivo, es necesariocontrolar esta variable en las investigaciones neurocognitivas.

Actualmente nuestro grupo de trabajo se encuentra estudiando el funcionamiento neurocognitivo en pacientescon trastorno de personalidad mediante una batería de pruebas neuropsicológicas. El objetivo es determinar laexistencia de alteraciones neurocognitivas sutiles en esta población clínica, descartando la influencia de fármacosy de patologías del Eje I del DSM-IV. En este trabajo se comunican los resultados preliminares obtenidos delestudio de un grupo de estos pacientes.

Pacientes y método

Los sujetos incluidos en este estudio forman parte de una investigación más amplia que se desarrolla en la ClínicaPsiquiátrica Universitaria sobre aspectos clínicos, psicométricos y neurobiológicos de los trastornos depersonalidad. La muestra estudiada corresponde a los primeros 10 pacientes reclutados que completaron suestudio neuropsicológico.

Los pacientes son consultantes de la Clínica Psiquiátrica Universitaria y se atienden ambulatoriamente en laUnidad de Trastornos de Personalidad de dicho establecimiento docente-asistencial.

Todos los pacientes cumplían los criterios diagnósticos para trastorno de personalidad del IPDE (IntenationalPersonality Disorder Examination, DSM-IV module) (8). Se descartó la presencia de patología del eje I del DSM-IVmediante entrevista clínica, efectuada por uno de los psiquiatras participantes en el estudio. Asimismo sedescartó la presencia de enfermedades médicas mediante examen clínico, pruebas de laboratorio (hemograma,VHS, perfil bioquímico y T3, T4, TSH) y electroencefalograma estándar.

Las características de los pacientes estudiados se pueden ver en la Tabla 1.

Como se puede apreciar, casi todos los pacientes eran de sexo femenino, con una edad promedio de 30 años ymayoritariamente con diagnóstico de trastorno límite de personalidad. Cuatro pacientes cumplieron los criteriosdiagnósticos para más de un trastorno de personalidad en el I.P.D.E. En cuanto al nivel educacional, todos lospacientes habían completado la educación básica y tenían desde educación media, o técnica, incompleta hastauniversitaria completa.

Ninguno de los sujetos se encontraba recibiendo medicamentos en el momento en que se administraron laspruebas neuropsicológicas. Para descartar el efecto residual de fármacos se exigió que los pacientes noestuviesen recibiendo medicamentos durante las dos semanas previas a la evaluación. En el caso de que hubiesenrecibido fluoxetina o neurolépticos de depósito dicho lapso debía ser de cuatro semanas como mínimo. Siete de losdiez pacientes recibía uno o más psicofármacos: ansiolíticos (5 casos), antidepresivos (4 casos), neurolépticosorales (3 casos). Los medicamentos fueron retirados de modo gradual y los pacientes fueron controladossemanalmente.

A todos los sujetos seleccionados se les administró una batería de pruebas neuropsicológicas que incluían laEscala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (WAIS), la Escala de Memoria de Wechsler (WMS) y la Prueba de lafigura compleja de Rey-Osterrieth. Se eligieron estas pruebas por ser las que, según la literatura, resultan másapropiadas en esta población de pacientes y porque se encuentran validadas en Chile.

Se determinaron los rendimientos globales, los rendimientos en funciones específicas y las variaciones respecto delos valores medios esperados para la población normal chilena. Teniendo en consideración el número limitado depacientes incluidos en esta muestra, se prefirió hacer un análisis cualitativo de los rendimientos para cada uno delos sujetos.

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Resultados

Los resultados globales de las pruebas neuropsicológicas administradas se pueden ver en la Tabla 2.

En la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler la mayoría de los pacientes (nueve de diez) estaban dentrode los rangos de inteligencia normal, promedio o superior. Sólo un caso correspondía al rango de normal lento.

En la Escala de Memoria de Wechsler, siete de los diez pacientes tuvieron coeficiente de memoria normal, dostuvieron deterioro leve y uno deterioro marcado.

En la Prueba de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth, que consiste en copiar una figura visual compleja primerocon el modelo ante la vista y luego de memoria, cinco de los diez sujetos tuvieron puntajes inferiores a loesperado al reproducir la figura de memoria. En la población normal se espera que en la reproducción de memoriase obtengan diez puntos menos que en la copia con el modelo a la vista; en este caso la mitad de los sujetosobtuvo un puntaje menor. Estos resultados sugieren que los rendimientos en tareas visoperceptivas y visomotorasestán intactos, pero que hay una alteración en la memoria visual compleja.

En el análisis por funciones de la Escala de Memoria de Wechsler, destacó la disparidad en el rendimiento en lasdiversas subescalas (ver Tabla 3).

Las subescalas de información y de orientación, que evalúan datos de conocimiento general y la orientacióntemporal y espacial, en general estuvieron conservadas.

Las subescalas de reproducción visual (reproducción de memoria de figuras geométricas), de aprendizaje asociado(memorizar listas de palabras asociadas) y de dígitos (memorizar series de números) estuvieron moderadamentealteradas.

Las subescalas de memoria lógica (memorizar historias breves) y de control mental (contar números hacia atrás,decir el abecedario, contar de tres en tres) fueron las más alteradas.

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Discusión

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En el grupo de pacientes con trastorno de personalidad estudiados, las pruebas neuropsicológicas administradasdetectaron una serie de anormalidades sutiles que afectan a diferentes funciones de la memoria. Lasanormalidades observadas parecen comprometer fundamentalmente la memorización de material complejo, como lareproducción de memoria de la figura compleja de Rey.Osterreith y la memorización de historias en la Escala deMemoria de Weschler (memoria lógica). Esto puede indicar un déficit tanto de la memoria visual compleja (Rey-Osterrieth) como de la memoria auditiva (memoria lógica del WMS).

Estos hallazgos concuerdan con los encontrados por otros autores en poblaciones de pacientes con trastornos depersonalidad tanto hospitalizados como ambulatorios (6, 7, 9, 10). Varios investigadores han encontrado déficitsen la reproducción de memoria de la figura compleja de Rey-Osterrieth en pacientes con trastorno de personalidad(7, 9, 10). Asimismo se ha publicado el hallazgo de anormalidades en la prueba de memoria lógica del WMS (7, 9),pero otros autores no han confirmado este hallazgo (10).

Se ha discutido si los déficits de memoria encontrados en éste y en otros estudios pueden ser una consecuenciade problemas en el aprendizaje inicial, en la retención o en el recuerdo del material a memorizar. Probablemente elproblema radique en un déficit en el recuerdo del material aprendido, por cuanto la entrega de claves para ayudara recordar lo aprendido produce una notable mejoría en el rendimiento de estos pacientes (7).

En el presente trabajo también se detectaron importantes alteraciones en la ejecución de tareas de controlmental del WMS, lo que puede indicar dificultades adicionales de atención y de concentración.

También se ha discutido si las anormalidades neuropsicológicas encontradas en los pacientes con trastornos depersonalidad pueden deberse a la existencia concomitante de patologías del eje I, particularmente de trastornosdepresivos, en consideración de la elevada comorbilidad de trastornos del ánimo y de personalidad. Este punto esimportante ya que los pacientes con depresión mayor tienen alteraciones de la memoria y de la funciónvisoespacial, trastornos de atención y lentitud psicomotora (11, 12, 13,14). Sin embargo, cuando se hanestudiado pacientes con trastorno límite de personalidad con y sin depresión mayor concomitante, no se hanencontrado diferencias significativas (7, 15). En el presente estudio se excluyeron los pacientes con patología deleje I, por lo que las alteraciones encontradas son atribuibles al trastorno de personalidad.

Las alteraciones neuropsicológicas detectadas en los pacientes con trastornos de personalidad pueden serimportantes para la terapia. Los déficits de memoria pueden contribuir a las dificultades que experimentan estospacientes para recurrir a las experiencias del pasado al responder a las situaciones del presente y para prever susconsecuencias futuras. Los terapeutas deben tener presente que muchas de las dificultades que ofrece la

psicoterapia de estos pacientes pueden derivar no sólo de conflictos inconscientes o de mecanismos de defensapsicológicos, sino también de problemas cognitivos subyacentes, los que pueden ser objeto de estrategiaspsicoterapéuticas específicas (7). Como dos de los pacientes estudiados tenían trastorno antisocial depersonalidad, cabe señalar que esta condición ha demostrado no responder a la psicoterapia o no adherir a ella,por lo que se considera que no constituye una indicación.

Un aporte de este estudio es proporcionar información obtenida en una población de pacientes con trastorno depersonalidad seleccionados mediante una entrevista estructurada con criterios de inclusión muy rigurosos, comoes el I.P.D.E., y con un estricto control de otras variables, como descartar la existencia de patologías del eje I delDSM-IV y el efecto confundidor de los psicofármacos, No obstante, por su carácter preliminar, tiene doslimitaciones principales. Una es el escaso número de pacientes estudiados y que fueran mayoritariamente mujeres,si bien se trata de una limitación relativa ya que los estudios publicados han sido efectuados en poblacionessimilares o no muy superiores en número (6, 7). Otra es la ausencia de un grupo control con característicassociodemográficas comparables a la población estudiada, ya que en este estudio las comparaciones sólo seefectuaron con los valores de referencia para la población normal en su conjunto. Por este motivo, lasconclusiones sólo pueden tener un carácter preliminar y deben ser corroboradas en una población mayorcomparada con un grupo control.

Objetivo. El objetivo de este trabajo fue evaluar el funcionamiento neurocognitivo en un grupo de pacientes contrastorno de personalidad. Método. Diez pacientes con diagnóstico de trastorno de personalidad según elInternational Personality Disorder Examination (IPDE), sin patología del eje I del DSM-IV y que no recibíanfármacos, fueron evaluados mediante la Escala de Inteligencia de Adultos de Wechsler (WAIS), la Escala deMemoria de Wechsler (WMS) y la Prueba de la figura compleja de Rey-Osterrieth. Resultados. Se encontró unaserie de anormalidades, las que afectaban especialmente a la memorización de material complejo en la Pruebade Rey-Osterrieth y a la memorización de historias y tareas de control mental en la Escala de Memoria deWechsler. Conclusión. Estos hallazgos pueden indicar déficits de la memoria visual compleja y de la memoriaauditiva, los que pueden contribuir a las dificultades que presenta la psicoterapia de los pacientes con trastornosde personalidad.

Referencias

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Financiado por Proyecto FONDECYT N 1000889 y Lundbeck-Silesia.

Clínica Psiquiátrica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Recibido: marzo de 2002 Aceptado: noviembre de 2002

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