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7/26/2019 Revista Chilena de Neuro-psiquiatra - ICE_ Una Nueva Aproximacin Teraputica Para Trastornos Limtrofes de La

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21/3/2016 Revista chilena de neuro-psiquiatra - ICE: una nueva aproximacin teraputica para trastornos lim trofes de la personalidad

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Revista chilena de neuro-psiquiatraversin On-lineISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.41 n.3 Santiago jul. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272003000300003

ARTCULO ORIGINAL

ICE: una nueva aproximacin teraputica

para trastornos limtrofes de la personalidad

ICE: a new therapeutic approachfor borderline personality disorders

Antonio Menchaca, Orietta Prez, Astrid Peralta

It is described a new therapy for patients with borderline personalitydisorder. This new approach is eclectic in its use of differenttechniques extracted from other therapies that have been proveduseful for this type of patient. It is described the therapy basic

principles which are the intermittent-continuos concept and itseclectic nature. These three concepts give the name ICE to this

psychotherapy.

Key words: personality, borderline personality disorder,

psychotherapy, psychotherapy groupRev Chil Neuro-Psiquiat 2003 41(3): 186-190

Introduccin

El trastorno de personalidad limtrofe (DSM-IV) tiene una prevalencia del 2% en la poblacin general y es el 3060% de todos los trastornos de personalidad, siendo el ms frecuente (1). Es el que ms consulta (10-23% deun servicio de psiquiatra general) y el que ms se ve entre pacientes hospitalizados en un servicio depsiquiatra (20-32%) (1, 2). Se ha reportado que del 5% al 26% de las interconsultas psiquitricas en unhospital general son por trastornos de personalidad (3).

En los ltimos aos ha habido importantes avances en el tratamiento de estos pacientes, especficamente en embito psicoteraputico. Otto Kernberg y su equipo de la Universidad de Cornell han desarrollado una

psicoterapia psicodinmica especfica, que en estos momentos est en proceso de testeo emprico, y cuyosresultados son promisorios (4, 5).

Por otro lado, Marsha Linehan, de la Universidad de Washington, ha desarrollado una terapia de orientacincognitivo-conductual (Dialectical-Behavioral Therapy) que ha demostrado eficacia sintomtica en un estudiocontrolado con seguimiento a dos aos (6).

Experiencias grupales han mostrado eficacia en el tratamiento de este trastorno (7). La psicofarmacologa hasido, hasta el momento, un coadyuvante a la psicoterapia (8, 9).

Dos a tres sesiones por semana, perodos largos de tratamiento y terapeutas altamente entrenados (10, 11)incrementan los costos en las opciones de tratamiento sealadas, lo que dificulta e incluso puede llegar aimpedir la implementacin de stas, tanto en los servicios pblicos de salud como en los privados.
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Estudios de seguimiento de pacientes limtrofes han mostrado que el pronstico a largo plazo (20 aos) esrelativamente bueno, tendiendo a mejorar sintomticamente con la edad (12-14). Basado en esta evidencia sepiensa en un tratamiento de mantencin que ponga nfasis en la prevencin de las complicaciones derivadas dla patologa de estos pacientes, tales como suicidio (10% durante la vida), abuso de drogas o alcohol y cesant(13, 14). A esta aproximacin teraputica la hemos denominado ICE.

Fundamentos

La denominacin ICE es una abreviacin de intermitente, continuo y eclctico. ICE es un tratamiento de apoyopaliativo de los sntomas, no curativo, que se adapta a la patologa del paciente al mismo tiempo que aborda la

complicaciones antes descritas (15, 16).Es conocido que estos pacientes tienden a abandonar tratamiento para despus volver con otro o el mismoterapeuta (17). Esto motiva a pensar en una terapia que provea un apoyo continuo, pero usadointermitentemente (14). De acuerdo a esto se ha desarrollado el concepto de Intermitente-Continuo. ste aluda que se explicita que el plan teraputico puede ser retomado por el paciente, que ha dejado de asistir aterapia, en el momento que l lo estime necesario, cumpliendo con ciertas condiciones mnimas. Estaintermitencia con continuidad permite el manejo de reacciones transferenciales intensas y/o negativas, dndolla posibilidad al paciente de "escapar" para despus volver a tratamiento cuando la intensidad transferencialhaya disminuido. Este concepto es central en la tcnica, para lograr una mayor eficacia teraputica y un ahorrde costos significativo al evitarse los recomienzos con otros terapeutas.

La comprensin de los fenmenos mentales de los pacientes es psicoanaltica. Lo eclctico est dado por el usode varias tcnicas extradas de distintas orientaciones, especialmente de la psicoterapia psicoanaltica de apoyy la terapia dialctico-conductual, que tienen en comn el fomentar el uso de mecanismos basados en la raznEsto puede llevar al uso de racionalizaciones, que en general no se exploran, mientras sean una explicacin tpara la solucin de las dificultades del paciente. El apoyo en estas tcnicas viene del xito que ha tenido laterapia dialctico-conductual en el tratamiento de las conductas impulsivas en pacientes con trastorno depersonalidad (6). Estas conductas impulsivas son las que ensombrecen el pronstico sintomtico de estospacientes (13, 14).

Los conceptos de la Terapia ICE se pueden aplicar tanto en terapia individual como grupal, sin embargo en ungrupo se puede lograr con mayor facilidad un sentido de pertenencia a una agrupacin que permanece en eltiempo, a la cual no es necesario asistir para ser miembro. El hecho que sea grupal tambin ayuda a que loscostos para el paciente, aseguradora o entidad proveedora sean menores.

Descripcin de la tcnica

Los pacientes ingresan a una agrupacin cuyo elemento teraputico central es un grupo que funcionacontinuamente una vez por semana, el cual los pacientes pueden utilizar en perodos o ciclos de 10 sesionescada vez. Cuando un paciente termina un ciclo se le explicita que puede quedarse por otro perodo ms o quepuede egresar, pero que no est de alta, y que puede reingresar sin mayores trmites cada vez que lo estimenecesario. Se pens en 10 sesiones porque es lo que habitualmente se usa para intervenciones en crisisadems se ha descrito que muchos pacientes abandonan el tratamiento alrededor de las 7 u 8 sesiones porquese sienten mejor (18).

La sesin, de una hora y media, se divide en dos mdulos con un recreo de diez minutos. La primera parte, de55 minutos, no es estructurada, los pacientes pueden hablar de sus dificultades libremente. Se utilizan tcnicade apoyo como ventilacin, comprensin emptica, consejo, clarificacin y confrontacin (mostrar aspectoscontradictorios del s-mismo) (15) para despus usar una explicacin racional (muchas veces una

racionalizacin) que pueda ayudar al paciente a buscar una forma de solucionar su problema. La dinmicagrupal no se comenta, a no ser que interfiera evidentemente con el trabajo. Se fomenta y utiliza latransferencia positiva, la negativa se maneja usando mecanismos racionales y conectando con la realidad de lsituacin teraputica, pero no se interpreta (16). La interpretacin (hiptesis de lo que podra estar en elinconsciente del paciente) se evita debido a que en sesiones grupales, una vez por semana, con este tipo depacientes, podra provocar un efecto regresivo inmanejable.

El recreo de 10 minutos tiene por objeto disminuir la tensin que se pudiera haber producido en la sesin.

La segunda parte, de 25 minutos de duracin, est estructurada como una clase, en la cual se ensean tcnicay habilidades para el manejo de la agresin, ansiedad y relaciones interpersonales (19). La estructura quebrinda la segunda parte ayuda a disminuir los efectos regresivos que pudiera haber tenido la primera parte dela sesin, reduce la intensidad de los afectos transferenciales negativos en el grupo y permite manejarcualquier otra dificultad que pudiera amenazar al paciente o su tratamiento. El manejo se hace a travs del


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sentido comn, sin entrar en causas ms profundas (20).

La mayora de estos pacientes necesita terapia medicamentosa coadyuvante. Si uno de los terapeutas es unpsiquiatra, se espera que sea ste quien maneje los medicamentos en el grupo, lo que tiene una funcineducativa para los pacientes. Excepciones son la primera sesin evaluativa de prescripcin de medicamentos yevaluaciones individuales espordicas a criterio del mdico. Si el o los terapeutas son profesionales que nopueden prescribir medicamentos, debe haber un psiquiatra que lo haga en controles aislados de corta duracinpara no fomentar la escisin, evitando que stos se conviertan en una psicoterapia paralela (16). Como reglageneral, si un paciente necesita un cambio en su rgimen medicamentoso es indicacin para que vuelva a lassesiones grupales. No se debe hacer cambios farmacolgicos con fines de mitigar sntomas sin que el paciente

est asistiendo a grupo concomitantemente la excepcin sera un paciente que se sienta bien y quiera dismindosis de medicamentos.

Comentario

Se ha descrito brevemente la terapia y su racionalidad. Queda por saber si esta modalidad teraputica esefectiva de acuerdo a los estndares que requiere la comunidad cientfica. Hay un acuerdo en el mbito de lainvestigacin en psicoterapia que para considerar un tratamiento efectivo para un determinado trastorno mentdebe cumplir varios requisitos:

1. Debe ser manualizado, de tal forma que pueda ser aprendido por otros terapeutas (esto no excluye lanecesidad de entrenamiento y supervisin).

2. Se debe demostrar que terapeutas entrenados en esta terapia manualizada son capaces de ejecutarla

con adherencia al manual, competentemente.

3. Demostrar que los terapeutas que ejecutan la terapia con buena adherencia y competentemente sonms efectivos para mejorar a los pacientes que el placebo o que la terapia habitual del lugar, encircunstancias controladas (4, 10).

Lograr estos objetivos de investigacin es de un alto costo. Por esta razn se ha decidido partir con un estudiopreliminar para medir eficacia con dos de los autores como terapeutas (AM y OP), que pueda guiar, si losresultados son positivos, estudios posteriores de adherencia y competencia a un manual y as desarrollarprotocolos para medir eficacia con mayor valor probatorio.

En febrero de 1998 se comenz un protocolo de investigacin en el cual se asignaron al azar 25 pacientes quereunan criterios DSM-III-R para trastorno de personalidad limtrofe a terapia ICE, descrita en este artculo, y17 a terapia habitual del consultorio ambulatorio del Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Barak (controlfarmacolgico con psiquiatra). Se estn recolectando datos, previo al tratamiento y peridicamente duranteste, con una serie de instrumentos que miden sintomatologa psiquitrica (Symptom Checklist-90, SCL-90Hamilton Depression Scale, HDS) (21, 22), nivel de funcionamiento social (Grningen Social DisabilitiesSchedule, GSDS) (23), agresividad (State-Trait Anger Expression Inventory, STAXI) (24) y autoagresin(Parasuicidal History Interview, PHI) (6) para compararlos estadsticamente al final del protocolo.

Si se logra demostrar una eficacia al menos igual que el tratamiento que se aplica usualmente en el policlnicohabr fundamentos para continuar la investigacin con estudios ms complejos y costosos que midan en formams concluyente la eficacia y efectividad de esta tcnica teraputica.

Se describe una nueva terapia para pacientes con trastorno de personalidad limtrofe. Este enfoque eseclctico, lo que alude al uso de tcnicas extradas de diferentes terapias que han probado ser tiles parael tratamiento de estos pacientes. Se describen los principios bsicos de la terapia tales como el concept

intermitente-continuo y su naturaleza eclctica. Estos tres conceptos le dan el nombre ICE a estapsicoterapia.

Palabras clave: personalidad borderline, psicoterapia, psicoterapia de grupo, trastornos limtrofes de lapersonalidad

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Direccin postal:


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Antonio MenchacaEl Trovador 4280, Of. 316Las CondesTel: 342 1553e-mail: [email protected]

Instituto Psiquitrico Jos Horwitz Barak.

Recibido: agosto de 2000Aceptado: junio de 2003

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Santiago - Chile

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