Revista Científica SCO Vol. 1 No. 2 (2014)

CONTENIDO

Factores de transcripción de importancia en ortodonciaLUIS R OGE LIO H ER NÁNDEZ

Relación entre posición cefálica, posición del hueso hioides y espacios suboccipitales en adultos mestizos colombianos con oclusión normal, en posición natural de la cabeza.EDUA R DO R ODR ÍGUEZ , A. P. V ILL AMI L, M. R OCABADO

E�cacia de un medicamento tópico en gel para tratamiento de aftas traumáticas durante el tratamiento de ortodoncia. Estudio clínico aleatorizado, controlado, doble-ciego.ÁNGE LA DOMÍNGUEZ , S. A. V ELÁSQUEZ

Evaluación de cambios en la actividad de músculos orofaciales en la fase oral de la deglución, al �nalizar la etapa de alineación y nivelación ortodóncica.SULMA MILENA SUÁ R EZ, CATA LINA MAR ÍA MONSA LV E

Corrección de apiñamiento dental leve, utilizando un sistema ortodóncico de bajo per�l. Reporte de Caso clínico.JOAQUÍN AR IZA

Evaluación radiográ�ca de la dimensión vertical posterior maxilar y mandibular por medición de la inclinación del plano oclusal posterior.JUAN A. AR ANGO

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Revista Cientí�ca de la Sociedad Colombiana de O RT O D O N C I A

Publicación semestral, 2014 Volumen 1 Nº 2 ISSN 0037-8453 ISSN EN LÍNEA 2389 - 02X

Revista Científica de la Sociedad Colombiana

de OrtodonciaISSN 0037-8453

ISSN EN LÍNEA 2389-802X

Vol.1 No.2 2014

COMITÉ EDITORIAL:

MIEMBROS:Dra. Liliana Jara D.D.S., Esp. OrtodonciaDr. Marco A. Pardo, D.D.S. M.Sc.Dr. Eduardo Rodriguez D.D.S. M.Sc.Dra. Eliana Midori Tanaka D.D.S. M.Sc. Ph D.Dra. Patricia Plaza D.D.S. Esp. Ortodoncia, Secretaria Académica del comité.Dr. Diego López, D.D.S. Esp. Ortodoncia, representante de la Junta Directiva en el Comité.Dr. Luis Rogelio Hernández Bioquímico, M.Sc, M.ed. Editor

COMITÉ CIENTÍFICO: Asesores científicos, consultores y pares académicos:

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Cra. 17 Nº 93 - 82 (Of. 203)Bogotá D.C. Colombia

JUNTA DIRECTIVA:

Presidente:Wulfran Moron Benitez

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Miembros:Joaquín ArizaDiego LópezRamiro Mejía

Editor: Dr. Luis Rogelio Hernández Bioquímico (UNAM, México), M.Sc. U. of Southampton, U.K., M.Ed. UANL, Monterrey, México.

GerenteElizabeth Hernándezgerencia@scdeo

ImpresiónFundación Cultural Javeriana de Artes GráficasJavegrafcalle 46 A Nº 82 - 54 Interior 2Tel.: 416 16 00

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Contenido (Contents):

EditorialLíneas de investigaciónLUIS ROGELIO HERNÁNDEZ

Artículo de RevisiónFactores de transcripción de importancia en ortodonciaTranscription factors relevant for orthodonticsLUIS ROGELIO HERNÁNDEZ

Artículos

Relación entre posición cefálica, posición del hueso hioides y espacios suboccipitales en adultos mestizos colombianos con oclusión normal, en posición natural de la cabeza.Relationship between cephalic position, hyoid bone position and suboccipital spaces in colombian adults with normal occlusion in natural head position.EDUARDO RODR , A.P.VILLAMIL, M

Eficacia de un medicamento tópico en gel para tratamiento de aftas traumáticas durante el tratamiento de ortodoncia. Estudio clínico aleatorizado, controlado,doble-ciego.Efficacy of a topic gel to treat traumatic aphthous ulcers during orthodontic treatment. A randomized, controlled, double-blind clinical trial.ANGELA DOMÍNGUEZ, S.A. VELÁSQUEZ

Evaluación de cambios en la actividad de músculos orofaciales en la fase oral de la deglución, al finalizar la etapa de alineación y nivelación ortodóncica.Evaluation of orofacial muscles change of activity in the oral stage of deglution, after orthodontic aligning and leveling.SULMA MILENA SUÁREZ, CATALINA MARÍA MONSALVE

Corrección de apiñamiento dental leve, utilizando un sistema ortodóncico de bajo perfil. Reporte de Caso clínico.Correction of mild dental crowding using a low profile orthodontic System. A clinical case reportJOAQUÍN ARIZA

Evaluación radiográfica de la dimensión vertical posterior maxilar y mandibular por medición de la inclinación del plano oclusal posterior.Radiographic evaluation of posterior vertical maxillary and mandibular dimension by measurement of the occlusal posterior plane inclination.JUAN A. ARANGO

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Esquina Educativa

(Educational corner)

Páginas para la historia de la ortodoncia(Pages for the History of Orthodontics)

Instrucciones para los autores

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EditorialLíneas de investigación

El Dr. Anthony J.Smith en el Editorial del Journal of Dental Research de octubre 2005 recordaba la declaración de William J.Gies de 1919 según la cual “sin investigación la profesión se vuelve empírica, estancada, ineficiente y desoladora”. Casi cien años después esa afirmación tiene aun más validez. Sin embargo, es frecuente escuchar de labios de los residentes de ortodoncia la inquietud de no saber qué investigar. Ante la abrumadora cantidad de revistas y artículos se tiene la falsa impresión de que ya todo ha sido investigado. Parodiando un poema de Gustavo Adolfo Becquer diremos que podrá no haber investigadores pero siempre habrá temas de investigación. El conocimiento científico se precia de ser siempre incompleto y perfectible; por otra parte, la realidad es infinitamente compleja y cambiante por lo cual es mucho más lo que no se conoce que lo ya conocido.

El objetivo de la presente página editorial para el número 2 de la revista científica de la SCO es sugerir líneas de investigación novedosas que en nuestro medio no han sido casi cultivadas pese a estar a nuestro alcance tecnológico y ser pertinentes para el ejercicio de la ortodoncia en Colombia.

Una línea de investigación se puede definir como un conjunto de proyectos de investigación que se relacionan entre sí por uno o más de los siguientes aspectos: a) tener un objetivo general común a todos ellos; b) aplicar la misma metodología; c) compartir un marco teórico-conceptual que sirve de referencia para todos esos proyectos.

El primer ejemplo de línea de investigación que proponemos podría denominarse: Investigación en Educación para la formación y actualización en ortodoncia y ortopedia dentofacial. Es sabido que en Colombia hay tal vez demasiada oferta de programas de esta especialidad, en comparación con otros países, pero no hay acuerdo sobre un programa de formación básico que permitiera entre otras cosas la convalidación del título de especialista co-lombiano con el obtenido en otros países. Se sugiere comparar los programas nacionales con un modelo unificado que existe en Europa: el programa Erasmus, que ha permitido en la Unión Europea la validación del título obtenido en cualquiera de los países de la Unión. Hay un antecedente de investigación similar realizada en Colombia, pero ya muy antigua teniendo en cuenta los avances de los últimos 20 años y los cambios sorprendentes en ese mismo programa Erasmus. Sería una investigación interdisciplinaria, con participación de ortodoncistas, especialistas afines a la ortodoncia y expertos en investigación educativa, tan importante que por lo menos los programas miembros del Consejo Educativo de la SCO (CESCO) deberían apoyarla para colaborar entre ellos, facilitar transferencias y convalidaciones y continuar mejorando la calidad de la formación en ortodoncia.

La investigación para el desarrollo de software educativo para la enseñanza y la evaluación de temas específicos, corresponde a esa misma línea. Entre los temas específicos de difícil y necesario aprendizaje se pueden incluir la imagenología diagnóstica, la cefalometría computarizada, que ha convertido en obsoleto el trazado cefalométrico manual, la estadística, la biología molecular del movimiento ortodóncico, entre otros. Un programa multimedia desarrollado y / o validado por expertos, permitiría suplir o complementar la enseñanza de tales temas en todos los programas de ortodoncia.

Dentro de las líneas de investigación clínica básica se ha explorado muy poco el origen de las asimetrías denta-les. Por ejemplo, nadie ha estudiado si las asimetrías hacia un lado de la línea media o las asimetrías en patologías del cóndilo temporomandibular se correlacionan con la asimetría en el uso preferencial de la mano izquierda o derecha. La relación entre asimetrías faciales e hiperplasia condilar no se ha establecido claramente. Tampoco se ha puesto atención al necesario cambio de paradigma que sustituya la, ya indicada por muchos autores como obsoleta, clasificación de las maloclusiones ideada por Angle.*

Editor:Luis Rogelio Hernández M.,

Bioquímico egresado de la UNAM, México; Master of Science, de la Universidad de Southampton, Inglaterra

y Magister en Educación y estadística de la UANL, Monterrey, México.

* Davies S.J. Malocclusion – a term in need of dropping or redefinition British Dental Journal 2007; 202: 519-520.

-91- Vº I | Nº 2 | Bogotá, Colombia | 91 - 97 | 2014 |

Correspondencia:[email protected]

Factores de transcripción de importancia en ortodoncia

Transcription factors relevant for orthodontics

LUIS ROGELIO HERNÁNDEZ1

1Bioquímico, UNAM, México; M.Sc. Biochemistry, University of Southampton, U.K. M.Ed. UANL, Monterrey, México Actual editor de la Revista Científica de la SCO, Bogotá, Colombia

Historia de la publicación: Recibido: Octubre, 2014. Aceptada Noviembre, 2014

Resumen

Los factores de transcripción (f.t.) son proteínas que regulan la expresión de genes. El objetivo de esta revisión del tema es presentar un panorama actualizado a octubre 2014 de lo que se conoce sobre los f.t. RUNX2 y Osx que participan en la osteoblastogenesis, condrogenesis y su interacción concertada. Se describen en detalle experimentos que demuestran que una fuerza mecánica actúa sobre células madre del ligamento periodontal humano y causa aumento de estos factores de transcripción. Adicionalmente se explica al ortodoncista clínico en forma didáctica la terminología utilizada en biología y genética molecular. (Revista Cient.Soc.Colomb.Ortod. 2014; 1(2): 91-97)

Abstract

Transcription factors (f.t.) are proteins that regulate gene expression. The objective of this article is to provide a systematic literature review on this subject, updated to October 2014, to show the state of knowledge about RUNX2 and Osx, two transcription factors essential for osteoblastogenesis, chondrogenesis and its concerted regulation. Experiments that prove the effect of mechanic strain upon human periodontal ligament stem cells are described, as well as experiments demonstrating that a mechanic orthodontic strain increases RUNX2 and Osx, and therefore induce osteogenesis. Additionally it is explained to clinical orthodontists the terminology of molecular biology and genetics.

LUIS ROGELIO HERNÁNDEZ

-92- Revista Científica Sociedad de Ortodoncia

Introducción

El objetivo de esta revisión es principalmente edu-cacional. Se pretende instruir al ortodoncista clínico en la terminología esencial para comprender la biología molecular del hueso y los dientes. Secundariamente, se presenta una revisión, actualizada a octubre 2014, sobre un tema que cambia y crece con asombrosa rapidez. Para cumplir con esos objetivos, se divide la exposición en los siguientes subtópicos:

1 Conceptos y terminología en literatura biomolecular 2. Qué son los factores de transcripción (f.t.) 3. Cuáles son los f.t. que tienen importancia fundamen-

tal en el recambio óseo y en la ATM y cómo actúan.4. Qué se sabe sobre el efecto de una fuerza ortodóncica

sobre los f.t.

1.Términos esenciales para entender la biología Y GENÉTICA molecular:

Debemos tener claro que en la actualidad se entiende por gen un fragmento de ADN que codifica un dominio proteínico. Si la proteína contiene solo un dominio, pode-mos abreviar diciendo que el gen codifica a la proteína. Para simplificar, lo usual es que el nombre del gen sea igual al nombre de la proteína que codifica. Por ejemplo, el gen RUNX2 se llama así porque finalmente codifica la proteína llamada RunX2 o al menos el dominio especí-fico que la caracteriza.

La terminología empleada en artículos de Genética molecular se presta a confusión porque su sentido pue-de cambiar según el contexto. Para ayudar al lector a entender la literatura, empezaremos por aclarar la que se refiere al orden espacial o de regulación up/down. a) Como una cadena de ADN tiene una direccionalidad fija (comienza en un nucleótido que tiene libre el fosfato de la posición 5 de ribosa (5P) y termina en un nucleótido que tiene libre el fosfato de la posición 3 (3P), los térmi-nos up/down cuando se refieren a una posición en una hélice de ADN(o de ARN) indican hacia qué extremo del ADN (o del ARN) está ocurriendo un proceso: si es hacia el extremo 5P se dice que es upstream y si es hacia 3P se dice que es downstream (en español diríamos que es a contracorriente o corriente abajo, si el sentido es respectivamente hacia 5P o hacia 3P, porque el sentido de lectura de los desoxinucleotidos del ADN es siempre de 5P a 3P. b) Cuando se está haciendo referencia a una serie ordenada de pasos en un proceso, como es el caso de la osteoblastogenesis o la osteoclastogenesis, la regulación Up/down se refiere al orden de esos pasos. En consecuencia, el término up-regulation indicará que regula hacia el origen de la secuencia y down-regulation

indica que regula hacia un paso que ocurrirá más ade-lante en la secuencia. c) Finalmente, cuando se está haciendo referencia al efecto de una molécula sobre la actividad de una enzima o la concentración de un produc-to, up-regulation indicará una regulación al alza o sea el aumento y down-regulation se referirá a una regulación a la baja. También las proteínas tienen un orden de lectura de su secuencia de aminoácidos, que va en la dirección del extremo libre amino (-NH2) que marca el inicio y el extremo libre ácido (-COOH) que marca la terminación de la proteína. Abreviadamente los extremos se conocen como N y C o extremo básico y extremo ácido. En con-secuencia, en una proteína también podemos hablar de una dirección up/down, para indicar respectivamente la dirección hacia el extremo amino (up o contracorriente) o hacia el extremo ácido (downstream).

Estas tres expresiones se usan en tres disciplinas nue-vas derivadas de la Biología molecular del siglo XXI: 1. La genómica, estudio de los genomas celulares; 2. La pro-teómica, estudio de las proteínas propias de cada célula y 3. Metabolómica, estudio de los procesos metabólicos.

En el siguiente esquema resumimos el significado de up/down en el sentido genómico, proteómico y metabo-lómico que acabamos de explicar. En estos esquemas X representa el punto donde actúa el factor regulador.

En el genoma: 5P...............X................3P up down

En el proteoma:NH2.......... X............ COOH

up down

En una secuencia metabólica o de diferenciación celular:

Pasos 1...........2............3............4.............5...............6

up down

En una reacción enzimática

Enzima inhibida …… .Enzima ……. Enzima activada down up

Otro hecho histórico que ha complicado mucho la comprensión de la literatura molecular, se debe a que una misma sustancia ha recibido nombres diferentes en el curso de unos pocos años, casi siempre por haber sido estudiada casi simultáneamente por grupos de investiga-dores diferentes, que le asignaron nombres diferentes. La

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FACTORES DE TRANSCRIPCIÓN DE IMPORTANCIA EN ORTODONCIA

confusión subsiste por lo menos hasta cuando se llega a un acuerdo sobre el nombre definitivo. Ejemplo: el f.t. RUNX2 se llamó hasta el año 2000, cbfa (core binding factor) y también se le conoció como OSF2. Osterix (Osx) es llamado también Sp7. En periodos de un poco más de años hubo cambios fundamentales en la no-menclatura, por ejemplo de citoquinas como los factores de crecimiento, antes denominadas somatomedinas u hormonas locales, y no mucho antes llamadas auxinas. Las mismas citoquinas a veces son referidas por algunos investigadores como hormonas, a pesar de las marcadas diferencias entre los conceptos.

En esta sesión también es importante aclarar algunos términos que se emplean en los estudios moleculares de la acción de fuerzas mecánicas. Primero, el término “microstrain” (µstrain) que se define como la fuerza que produce una deformación de una parte por millón en hueso cortical. En segundo lugar, el término “Cistroma” que se utiliza para definir el conjunto de sitios activos que se relacionan con un mismo factor de transcripción a escala genómica. Por ejemplo, el cistroma de RUNX2 estaría constituido por los genes que se relacionan con el sitio de acción de este f.t. Aquí los términos cis y trans se usan para referirse a la misma cadena de ADN (cis) o a la cadena opuesta (trans), que frecuentemente aparece en la literatura con el nombre de ADN complementario (cDNA). Cabe aclarar que se transcribe una sola cade-na (la cis) en cada célula y momento específico de su diferenciación.

2. Qué son los factores de transcripción

En las células eucarióticas, es decir, células que tienen un núcleo con membrana propia, la expresión de la infor-mación contenida en el ADN se regula en forma mucho más compleja que en bacterias o virus. En ambos tipos de células, hay un primer paso en que un segmento del ADN, se transcribe para dar lugar a un ARN mensajero específico (ARNm). En un segundo proceso, que ocurre fuera del núcleo, en los ribosomas, ese ARNm determina la formación de una secuencia de aminoácidos que se decodifica de la secuencia de nucleótidos de acuerdo a como lo establece el código genético.

El hecho de que se forme el ARNm es necesario, pero no suficiente, para asegurar que se forme la proteína co-dificada en ese ARNm. Por ello se debe distinguir entre la Expresión del ADN en forma de un ARN (transcrip-ción) y la expresión del ARN en forma de una proteína (traducción). Los mecanismos reguladores de cada uno de estos procesos son diferentes. En este artículo nos referiremos solamente a la transcripción. Este proceso

no requiere un código. Simplemente la secuencia de desoxinucleótidos (la d indica que se trata de un 2 des-oxinucleótido, o sea, un nucleótido en el cual la ribosa que es uno de sus tres componentes no tiene un grupo alcohol (-OH) en la posición 2 del anillo de la ribosa), de Adenina (dA), timina (dT), citosina (dC) y guanina (dG) de una de las hélices del ADN, determina la secuencia de nucleótidos del ARN (respectivamente nucleótidos de Adenina (A), guanina (G), uracilo (U) y citosina (C). Un ejemplo de transcripción de un pequeño fragmento de ADN sería el siguiente:

Secuencia de ADN Secuencia de ARNm transcrita5P….dGdAdTdAdCdA.. 3P 5P…......GAUACA………3P

Los factores de transcripción son proteínas que parti-cipan en la regulación del proceso de transcripción. Para ello, deben reconocer y unirse a un pequeño fragmento de ADN (conocido como motivo, formado por 6 a 8 pares de nucleótidos) y también deben reconocer y unirse a un segmento de la enzima ARN-polimerasa II que cataliza la transcripción. (1) (Phillips T, 2008)

Los factores de transcripción (f.t.) tienen secuencias cortas de aminoácidos, específicas, llamadas motivos, y secuencias largas más complejas llamadas dominios. Un ejemplo de dominio frecuente en factores de transcrip-ción es el llamado dedo de Zinc, que se denomina así por su forma, semejante a un dedo, en un ansa que contiene un ion Zn2+. La idea de los dedos de Zn es interesante porque se presta para entender la metáfora de que actúan tocando segmentos de ADN para activarlos, de manera similar a como los dedos de un pianista tocan una tecla del piano para activar la generación de un sonido.

Los dedos de Zinc no son los únicos dominios pre-sentes en factores de transcripción.

Para determinar si una proteína es factor de trans-cripción debe demostrarse no solamente la presencia de motivos y dominios propios de ellos, sino demostrar en forma concluyente que actúa solamente sobre genes codificadores de los ARN y que reconoce una ARN poli-merasa. Los f.t. se pueden agrupar en familias que tienen algunas secuencias de aminoácidos (dominios) comunes a cada una de ellas. Estas secuencias propias de una fa-milia de proteínas se codifican en exones. Una proteína (y también el ARNm que la codifica) puede tener uno o varios exones, que en el ADN y ARNm originalmente están separados por intrones, que son secuencias que no codifican aminoácidos.

Los f.t. son los reguladores esenciales de los procesos de diferenciación celular porque a su vez son puntos



sensibles de regulación por muchos otros mensajeros químicos y porque desencadenan un efecto dominó con múltiples consecuencias. Para aplicaciones en ingenie-ría genética se ha considerado su adición directa a un tejido o bien la estimulación por distracción de células madre mesenquimales multipotenciales que los pueden formar, como las células mesenquimales del ligamento periodontal humano.

3. Factores de transcripción importantes para el recambio óseo y condrocítico

Hay 2 f.t. identificados como esenciales para la diferenciación y formación de osteoblastos: RUNX2 y Osterix (Osx). Otros f.t. no específicos de células óseas pero que indirectamente afectan la diferenciación de osteoblastos son: Msx, Dlx5 y AJ18. Por otra parte, los factores RUNX2 y SOX9 son esenciales para la formación del cartílago condilar (Hinton R, 2014) (2) porque intervie-nen en la condrogénesis. En esta revisión no se trata la regulación de la osteoclastogenesis, pero indirectamente los efectos sobre los osteoblastos afectan la acción de los osteoclastos porque ésta es regulada por productos de los osteoblastos como el RANK-L y la osteoprotegerina.

Factores de transcripción RUNX:

Los f.t. de la familia RUNX fueron aislados y caracte-rizados por D. Levanon y cols en 1994 (3) y su nombre procede de la presencia en Drosophila de un segmento genómico que es pivotal en el desarrollo, llamado Runt. Los principales f.t. de la familia RunX son: RunX1, RunX2 y RunX3. El RUNX2 es el más relevante, y presenta por lo menos dos tipos: tipo 1 y tipo 2. RunX1 se relaciona con procesos de hematopoiesis y RunX3 con la neurogénesis por lo que no se incluyeron en la presente revisión.

El motivo VWRPY (secuencia de los siguientes ami-noácidos, designado cada uno con una letra invariable y exclusiva: V= valina, W = triptofano, R = arginina, P = prolina, Y = tirosina) es común a todos los miembros de la familia de f.t. RunX. Esta secuencia de cinco ami-noácidos es la porción final del extremo C. La proteína en total tiene 528 aminoácidos y contiene ocho exones. Un dominio de 128 aminoácidos es la parte que se une al ADN para actuar como f.t. El motivo TGTGGT en el ADN es el sitio que el f.t. RUNX2 reconoce y al que se une para activar la transcripción. Los sitios de unión de f.t. al ADN generalmente son parte de segmentos de ADN amplios de una secuencia promotora o enhancer.

El gen RUNX2, que codifica en el ADN al f.t. del mismo nombre, tiene una longitud de 220000 desoxi-

nucleotidos (abreviadamente se habla de 220 kilobases (Kb), pero no debe olvidarse que si bien el nombre de la base es lo que designa al nucleótido, en realidad no se trata de una secuencia de bases sino una secuencia de 2-desoxinucleótidos). Este gen en el genoma humano se localiza en la posición 6p21 (o sea en el cromosoma 6, brazo p, locus o posición 21 en dicho cromosoma)

El f.t. RUNX2 dirige la diferenciación de células mesenquimales multipotenciales hacia el linaje de os-teoblastos en lugar de linajes alternativos de adipocitos o de condrocitos.

El f.t. RUNX2 es regulado a su vez por diferentes citoquinas y hormonas. Por ejemplo, Fujita et al en 2004 (4) demostraron que el factor de crecimiento simi-lar a la insulina (IGF1) estimula la actividad de RUNX2 durante la diferenciación de osteoblastos y condrocitos. Por otra parte, Qiao y cols, en 2004(5) encontraron que IGF1 estimula la capacidad de unión de RUNX2 al ADN en células endoteliales. Otra citoquina, el factor 2 de crecimiento de fibroblastos (FGF2) regula a RUNX2 estimulando su actividad y la de osteocalcina. El factor 8 de crecimiento de fibroblastos (FGF8), que también se expresa ampliamente en el esqueleto en desarrollo, participa en forma todavía no esclarecida en la regulación de la diferenciación de osteoblastos(6) (Maija P.Valta et al, 2006). La hormona PTH a dosis altas inhibe la expresión de RUNX2 pero en dosis bajas induce la síntesis de este f.t. Estas interacciones entre f.t., citoquinas y hormonas, son un ejemplo, por ahora incompleto, de la complejidad de la regulación de la diferenciación celular, que resulta indispensable para comprender la regulación del creci-miento y desarrollo de un ser vivo, incluido su desarrollo embrionario y los efectos epigenéticos resultantes de la interacción con el medio ambiente.

Una alteración patológica relacionada con mutación en el gen RUNX ha sido identificada como causa de la displasia cleidocraneal.(7) (Cohen M. 2006)

Osterix (Osx)

Osx fue identificado por el grupo de K.Nakashima en 2002 (8). Su caracterización molecular fue reportada por Hatta M. et al en 2006 (9)

Osterix (Osx) es un factor de transcripción que con-tiene dedos de Zn, y regula la osteoblastogenesis en un punto del proceso más abajo que RUNX2 (es decir, downstream, según la terminología antes explicada). Esto significa que Osx no se expresa en ratones que ca-recen del gen RUNX2, pero lo contrario no es cierto: en ausencia del gen Osx, se expresa y actúa normalmente



el RUNX2 hasta llegar al paso de diferenciación en el que participa Osx (Zhang C, 2010)(10). En otras palabras, Osx es indispensable en osteoblastos maduros, en tanto que RUNX2 interviene en las fases iniciales de la dife-renciación de los osteoblastos (Komon et al, 2010)(11, 12)

Osterix es una proteína de 431 a.a. con un peso molecular de 45 KD. El extremo N es rico en prolina y el extremo C contiene tres dedos de Zinc consecutivos, y es el dominio que se une al ADN. El gen que codifica Osx en humanos se localiza en el cromosoma 12 y tiene 2 exones,

Osx se expresa abundantemente en trabéculas óseas y en centros de osificación secundarios.

Osx se considera actualmente como un f.t. necesario en el desarrollo de los dientes (Zhao M et al, 2013) (13) y potencialmente útil para terapia génica de fracturas óseas y reparación de tejidos óseos. La proteína morfogenética BMP-2 y la IL-1 son reguladoras de la expresión de Osx en células mesenquimales humanas (Sinha KM et al 2013)(14)

Pero tal vez el efecto más importante de Osx es en la regulación del acople de la condrogenesis con la osteogenesis durante el crecimiento condilar posnatal. Este efecto fue recientemente descrito por Jing J et al (octubre 2014)(15) en ratones que tenían el gen de Osterix condicionalmente bloqueado y por ello presentaban un defecto en el acople condro-osteogénesis. Este meca-nismo podría explicar la hipertrofia condilar, según los autores citados. (15)

La regulación de Osx es independiente de la regula-ción de RUNX2, pero estos dos f.t. se interrelacionan, como lo estableció el grupo de Nishio Y, en 2006 (16). RUNX2 transactiva el promotor de Osx en el gen Sp7 en un sitio a 99 nucléotidos upstream del codón de ini-ciación para Osx. El ácido ascórbico regula la expresión de Osx en osteoblastos por activación de la prolina-hidroxilasa (W.Xing et al, 2011)(17)

4. Efectos de una fuerza ortodóncica sobre factores de transcripción

Los clínicos se preguntan justificadamente si todo este conocimiento de biología molecular tiene alguna relación con su práctica profesional. La respuesta es afirmativa. A continuación describiremos dos líneas de investigación actuales que demuestran que las fuerzas empleadas en or-todoncia para inducir el movimiento dental, efectivamente tienen efectos directos sobre los factores de transcripción y es a través de ellos que pueden inducir osteogenesis a partir del ligamento periodontal.

1. Está bien documentado el hecho de que es el ligamento periodontal el mediador del estímulo mecánico que una fuerza externa ejerce sobre el hueso alveolar. En el ligamento periodontal de humanos adultos se ha demostrado la presencia de células madre del ligamen-to periodontal que han sido aisladas e identificadas como células mesenquimales desde el año 2004 (18). Ahora se sabe que estas células mesenquimales mul-tipotenciales pueden diferenciarse en una secuencia que va desde células mesenquimales a preosteoblas-tos, osteoblastos, osteoblastos maduros y finalmente osteocitos calcificados. En el año 2012 el grupo de Na Tang (19) demostró que al someter células de ligamento periodontal humano a una presión de 3000 µstrain por periodos de 3,6,12 y 24 horas, con una frecuencia de 0,5 Hertz, se incrementó significativamente (en com-paración con un grupo control sin carga) el ARNm de los f.t. RUNX2, Osx y Satb2 y también aumentaron las correspondientes proteínas codificadas por estos ARNm. El tiempo mínimo efectivo para lograr este aumento de los f.t. fue de 3 horas.

Todavía más relevante para el clínico es la relación que puede tener este estímulo mecánico del ligamen-to periodontal como explicación del funcionamiento en la retracción de caninos con las mecánicas espec-taculares aplicadas entre otros por Chang, en Taiwan (20) y por Ruiz Mora G. en Colombia (por publicar). Al respecto, los trabajos de Kawarizadeh A, 2005 (21) Wescott D.C. et al, 2007 (22), Friedl G. et al, 2007(23) y especialmente los estudios de Kumar P.S. 2009 (24), Wilmes y Drescher, 2009 (25) Kearney M et al. 2010 (26)

sirven de base para la hipótesis explicativa del meca-nismo y para su bioestimulación en la retracción de caninos.

2. Yanagisawa M. et al en 2008 (27) iniciaron una línea de investigación en células osteoblásticas cultivadas, sometidas a fuerzas compresivas entre 0,5 y 2,0 g/cm2 por tiempos comprendidos entre 1 y 24 horas. Se demostró en este estudio que la fuerza de 1 g/cm2, aplicada por 3 o más horas incrementaba la expresión del ARNm que codifica los factores de transcripción RUNX2, Osx, Msx2 y Dlx5. Por el contrario, otro f.t. recién descrito, el AJ18, que regula a la baja la diferenciación de osteoblastos, disminuía. El efecto no solo abarcó la expresión del ARNm, sino directa-mente la cantidad de las proteínas respectivas codi-ficadas y más aún se incrementó la mineralización y el contenido de calcio, así como la concentración de osteocalcina, que es una proteína inducida por RUNX2, conocida como marcador de la maduración de los osteoblastos, pero no es un f.t. (como tampoco lo es la osteoprotegerina (OPG), que inhibe la diferen-


Revista Científica Sociedad de Ortodoncia96

ciación de osteoclastos por un mecanismo diferente como es el efecto de señuelo (“decoy”) en el sistema RANK-RANK-L-OPG). Es muy importante para el or-todoncista el hallazgo en el estudio de Yanagisawa (27) que indica que la fuerza óptima es 1 g/cm2, porque la fuerza de 2 g/cm2 en lugar de inducir la síntesis de los f.t. mencionados, la inhibía. En cuanto al tiempo de acción de la fuerza, se encontró que en una hora no había un efecto significativo pero después de 3 horas y hasta 24 horas este efecto era dosis-dependiente. No era posible mantener por más de 24 horas las condiciones experimentales.

Conclusiones

La presente actualización sistemática de la literatura sobre los factores de transcripción RUNX2 y Osx, enfo-cada en su relación con la ortodoncia y la ATM, abarca una amplísima cantidad de publicaciones, de las cuales solamente se han incluido, por limitaciones de espacio, las más representativas, todas ellas posteriores al año 2003 (excepto una cita de carácter puramente históri-co). Esta revisión de literatura permite concluir, con un altísimo nivel de evidencia, que:

• RUNX2 y OSX son dos factores de transcripción fundamentales para el control de los procesos de os-teoblastogenesis y condrogenesis y regulan el acople de condrogenesis y osteogenesis. Participan también en el desarrollo embrionario de todos los dientes.

• La inducción por fuerzas mecánicas de factores de transcripción en células madre mesenquimales de ligamento periodontal de adultos humanos puede explicar el mecanismo de acción de aplicaciones or-todóncicas como la retracción y alineación de caninos ectópicos y el movimiento dental en general. Más que una hipótesis, debido al alto nivel de evidencia de los estudios experimentales, esta acción mecánica a nivel molecular se puede considerar como demostrada.

• La regulación de la transcripción en situaciones espe-cíficas puede ser en un futuro próximo un medio para la distracción osteogénica y la osteogénesis regulada.

• Las alteraciones en el control de la expresión genética potencialmente pueden explicar procesos patológicos como la displasia cleidocraneal, que es debida a una mutación del factor de transcripción RUNX2 y las hiperplasias condilares.

Conflicto de interés

El autor declara expresamente que no hay conflicto de interés. No se recibieron auxilios económicos de parte de ninguna organización o institución.

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Vº I | Nº 2 | Bogotá, Colombia | 99 - 110| 2014

RELACIÓN ENTRE POSICIÓN CEFÁLICA, POSICIÓN DEL HUESO HIOIDES Y ESPACIOS SUB-OCCIPITALES


Relación entre posición cefálica, posición del hueso hioides y espacios sub-occipitales, en adultos mestizos colombianos con oclusión normal, en posición natural

de la cabeza

Relationship between cephalic position, hyoid bone position and suboccipital spaces, in colombian adults with normal

occlusion in natural head position

EDUARDO RODRÍGUEZ ATAÍDE1, A. P. VILLAMIL SÁNCHEZ2, M. ROCABADO3

1 MSc Fisiopatología Cráneo-cérvico-mandibular y Dolor Facial, UNAB. 2 Student, Magister en Fisiopatología Cráneo-cérvico-mandibular y Dolor Facial, UNAB.

3 Decano Facultad de Ciencias de la Rehabilitación, UNAB, Santiago de Chile.

Historia de la publicación: recibido: Noviembre 2014. Aceptado: Diciembre 2014

Resumen

Introducción: Las telerradiografías de perfil en posición natural de la cabeza (PNC) sirven para evaluar la postura cráneo-facial y del hueso hioides con respecto a: columna cervical, mandíbula y verdadera vertical. Para diagnosticar sus alteraciones se utilizan parámetros de normalidad propuestos por Rocabado (1984) y Bibby (1981) con base en estudios realizados en población diferente a la colombiana.Objetivo: Determinar la posición del cráneo, la posición del hueso hioides y los espacios sub-occipitales en tele-radiografías de perfil en posición natural de la cabeza, en adultos mestizos colombianos con normo-oclusión, sin tratamiento de ortodoncia y definir el tipo de asociación entre estas variables. Metodología: En 82 telerradiografías de perfil se midieron las siguientes variables según Rocabado: Ángulo Cráneo-Vertebral (CV), Espacios Sub-occipital Superior (C0-C1) Inferior (C1-C2) y Total (C0-C2); según Bibby: Altura Hueso Hioides (HH) y según propuesta de los autores: Rotación Facial (RF), Rotación Craneal (RC), Índice de Centricidad del Hioides (CH). Se analizaron las variables cuantitativas por medio de medidas de tendencia central y dispersión, sus relaciones a través del Coeficiente de Correlación de Spearman y el Análisis de Componentes Principales (ACP). Resultados: Se presentan el promedio y la desviación estándar para todas las variables. Se encontraron correlaciones significativas entre: C1-C2 vs C0-C2, C0-C2 vs C0-C1, CV vs C0-C2. CH se relaciona significativamente con C1-C2, con C0-C2, RF y RC. La Altura HH sólo se relaciona significativamente con el Ángulo CV. Según el ACP: a mayor Ángulo CV mayor Altura HH y mayor anteposición del Hioides; hay fuerte relación entre RF y RC pero no entre los espacios suboccipitales (C1-C2, C0-C1 y C0-C2) y las variables de rotación (RF y RC). El Índice CH se relaciona moderadamente con RF y RC, (a mayor RF o RC mayor anteposición del Hioides).Conclusiones: La posición cefálica (Ángulo CV= 104.9° ± 8.4°) en esta muestra colombiana es 4° mayor que el valor propuesto por Rocabado, siendo estadísticamente diferentes (p=0.000). La Altura Hioidea (HH = 9.71 ± 5.2 mm) es significativamente 4,7 mm mayor que el valor propuesto por Bibby


EDUARDO RODRÍGUEZ ATAÍDE, A. P. VILLAMIL SÁNCHEZ, M. ROCABADO

(p=0.000). El Índice CH demuestra tendencia a la anteposición del Hioides. El Índice CH se relaciona moderadamente con RF, RC, HH y el Ángulo CV. Hay fuerte correlación entre RF y RC y entre los tres espacios suboccipitales: C1-C2, C0-C1 y C0-C2. El Ángulo CV se correlaciona positivamente con todas las variables estudiadas. No se encontró relación entre los espacios sub-occipitales (C1-C2, C0-C1 y C0-C2) y la rotación cráneo-facial (RF y RC).(Revista Cient. Soc. Colomb.Ortod. 2014; 1(2): 99-110 )

Palabras clave: Posición Natural de la Cabeza. Ángulo Cráneo-vertebral de Rocabado. Triángulo de Bibby. Índice de Centricidad del Hioides. Rotación cráneo-facial

Abstract

Introduction: Profile tele-radiographies in natural head position (NHP) are used to assess the craniofacial posture and the hyoid bone in relation to: cervical spinal column, mandible and true vertical line. Cephalometric parameters of normality have been proposed by Rocabado (1984) and Bibby (1981), based on studies carried out in populations other than Colombian. Objective: To determine the Head position, the Hyoid position and the Suboccipital Spaces in profile radiographies, taken in natural head position, to Colombian adults with normal occlusion, without orthodontic treatment, and to define the type of association between these variables. Method: In 82 profile radiographs the following variables were measured according with Rocabado: Cranio-Vertebral Angle (CV), Sub-occipital Spaces: Upper (C0-C1) Lower (C1-C2) and Total (C0-C2); according to Bibby: Hyoid’s Height (HH) and according to the authors: Facial Rotation (RF), Cranial Rotation (RC), Hyoid Centricity Index (CH). Quantitative and relational analysis among these variables are presented (Spearman and Principal Component Analysis PCA). Results: Mean and standard deviations of the variables are included. Significant correlations were found for: C1-C2 vs C0-C2; C0-C2 vs C0-C1, CV vs C0-C2. CH is significantly correlated to C1-C2, C0-C2, RF and RC. HH correlates only with CV. According with the PCA: the greater CV angle, the higher HH (more downward Hyoid position) and increased Hyoid forward position; there is high correlation between RF and RC but no correlation between the three suboccipital spaces (C1-C2, C0-C1 and C0-C2) and between the two rotational variables (RF and RC). The CH Index is positively correlated to RF and RC; the greater RF or RC more forward position of the Hyoid bone.Conclusion: The head position (CV Angle= 104.9° ± 8.4°) in this Colombian adult’s sample is 4° greater than the Rocabado’s values (statistically significant difference (p=0.000). The Hyoid’s Height (HH = 9.71 ± 5.2 mm) is significantly different to Bibby’s values (p=0.000) (HH is 4.7 mm greater). The CH Index shows a tendency to a forward position of the Hyoid bone. The CH Index is moderately correlated to RF, RC, HH and CV Angle. There is high correlation between RF and RC as well as high correlation among the three suboccipital spaces: C1-C2, C0-C1 and C0-C2. The CV Angle is positively correlated to all the other variables measured. There is no correlation between the three suboccipital spaces and the two rotational variables (RF y RC).

Key words: Natural Head Position, Cranio-vertebral Angle, Bibby’s Triangle, Hyoid Centricity Index, Craniofacial Rotation.

Introducción

La Posición Natural de la Cabeza (PNC) fue definida por Broca en 1862 (1) como la “Posición de la cabeza cuando el eje visual está horizontal estando la persona de pie”. En el s. XIX este tema tomó relevancia para los antropó-logos quienes preocupados por definir parámetros para el análisis antropométrico buscaron un plano horizontal de referencia cráneo-facial constante y acordaron que la base de sus mediciones sería el plano que pasa por los

dos conductos auditivos externos y el punto suborbital izquierdo (para obviar discusiones en caso de asimetrías) y desde entonces se le conoce como Plano de Frankfort (FH=Frankfort Horizontal) (2).

Desde 1922 Paccini propuso utilizar radiografías

de perfil para hacer cefalometría. Broadbent en 1937 estandarizó la técnica radiográfica introduciendo un posicionador cefálico, denominado Cefalostato, donde el operador debe manipular la cabeza del paciente de-

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jando el Plano de Frankfort (FH) paralelo al piso. Este procedimiento altera la posición natural del paciente y es un inconveniente cuando se desea hacer análisis de postura cráneo-cervical. Moorrees (3) definió la PNC como una ubicación estándar de la cabeza que se obtiene de pie mirando un punto a la distancia.

Solow y Tallgren en 1971(4) propusieron definir primero la posición corporal sobre la cual descansa la cabeza, usaron la definición que Molhave denominó “ortoposición: la posición equilibrada de una persona de pié antes de comenzar a caminar”. La Cefalometría de Solow es un completo análisis postural cráneo-cervical usando referencias extrínsecas como son: la línea Ver-dadera Vertical (VV) y la Verdadera Horizontal (VH). En varias investigaciones demostró que hay una relación significativa entre morfología cráneo facial, postura de la cabeza y columna cervical.(5)

Rocabado en 1984(6) propuso el término “posición de reposo habitual verdadera” para evaluar las carac-terísticas de la biomecánica cervical en las radiografías de perfil. Su Cefalometría utiliza referencias intrínsecas para medir la posición cefálica sobre la columna como el Ángulo Cráneo-Vertebral (CV) que mide la relación del Plano de McGregor (línea de Espina Nasal Posterior a Suboccipitale) con el Plano Odontoídeo (línea desde el punto antero inferior de la apófisis Odontoides al ápice de la misma). Su análisis lo complementa con la medición de los Espacios Sub-occipitales que relacionan el occipucio con las apófisis espinosas de C1 y C2 y la medición de la lordosis cervical.

Para tomar la radiografía de perfil en PNC Solow (5) propone que el paciente balancee la cabeza 15° atrás y adelante, disminuyendo el rango hasta obtener su punto de equilibrio natural (Método del Autobalance). Rocaba-do (6) propone otro protocolo: ubicar al paciente de pie mirando a sus ojos en un espejo, con los pies separados 10 cm, sosteniendo en sus manos dos pesas de 1 kg y ordenarle efectuar tres respiraciones profundas antes de la exposición radiográfica (Método del Espejo).

En cuanto a las diferencias de la posición de la cabeza según género, no hay consenso entre diferentes estudios. Solow y Tallgren(4) encontraron en escandinavos que las mujeres tienden a tener una posición más levantada del rostro (mayor extensión de la cabeza) que los hombres, pero Cooke y Wei (7) en un estudio más completo con individuos chinos no encontró diferencias entre ambos géneros. Rocabado(6) (8) siempre ha considerado que el Ángulo Cráneo-Vertebral no presenta dimorfismo sexual y propone una sola norma (CV=101°± 5°).

Se ha cuestionado si la PNC es reproducible y constan-te como para servir de verdadera referencia para estudios clínicos. Múltiples autores lo han investigado con radio-grafías de perfil, encontrando alta reproducibilidad, entre 0,43° y 3,4° (promedio 2,32°) con ligeras variaciones según la técnica de posicionamiento cefálico (Método de Autobalance vs Método del Espejo), el periodo de observación y el tipo de medición utilizado (ver Tabla 1).

En 2013 Rodríguez T. (9) investigó la reproducibilidad de la PNC con base en fotografías de perfil, debidamen-

AUTOR n TÉCNICA Error Moorrees y Kean, 1958 66 Autobalance 2,05°

Solow y Tallgren, 1971 21 Autobalance Espejo

2,48°1,43°

Siersback y Solow, 1982 30 Autobalance + espejo Ángulo Cráneo-cervical

2,3° 3,4°

Cole, 1988 8 SN/VV 2,18°

Cooke y Wei, 1988 217 Autobalance Espejo

2,7°1,9°

Cooke, 1990 30 1 año2 a 4 años5 años

2,89°3,37°3,04°

Peng y Cooke, 1999 20 15 años 2,2°

Rodríguez, T. 2013 51 AutobalanceEspejo

2,45°2,06°

Coca y Gallo, 2014 Tesis de UNAB sin publicar

31 Espejo a 30 días 0,42 ° +/- 3,3°

Promedio Global Con diversas técnicas y mediciones 2,32°

Tabla 1 Reproducibilidad de la PNC



te estandarizadas, encontrando que con el Método del Espejo la variabilidad es de 2,06º± 2,71º, concluyendo que es más reproducible que con el Método de Autoba-lance (2,45º ±3,11º).

Comparando las dos técnicas de posicionamiento cefálico, Cooke y Wei(7) encontraron variaciones mínimas de la PNC a corto plazo (2,7° con el Método de Auto-balance y 1,9° con Método del Espejo). Se destaca el trabajo publicado en 1999 por Peng y Cooke (10) quienes reevaluaron a 20 individuos de una muestra antigua, re-pitiendo las mediciones 15 años después y encontraron un promedio de variación de 2,2° en la PNC.

En estos estudios efectuados en grupos étnicos dife-rentes, se concluyó que la PNC es altamente reproducible y confiable, si se siguen los mismos parámetros técnicos en los distintos tiempos.

El Hueso Hioides se ubica en la zona anterior del cuello por debajo de la lengua y por encima del cartíla-go tiroides. En las telerradiografías se puede encontrar anterior a las vértebras C3 y C4. Constituye un enlace entre la cabeza y el cuello, sirviendo como punto de fijación a músculos y ligamentos que se insertan en la base del cráneo, mandíbula, escápula y mediastino su-perior. Está conectado a la columna cervical a través de las fascias cervicales. Su posición puede verse afectada por el espacio aéreo faríngeo, las funciones (y disfun-ciones) linguales, la posición de la columna cervical y la morfología cráneo-facial según Mans (11).

El Hueso Hioides acompaña el movimiento de la ca-beza. Una inclinación anterior o posterior de la cabeza modifica la posición del Hueso Hioides (12)(13). Leves varia-ciones de la cabeza en el Cefalostato afectan la posición del Hueso Hioides (14)(15).

La posición del Hueso Hioides ha sido evaluada en te-le-radiografías de perfil desde 1965 por Stepovich y otros autores (14) aplicando diferentes protocolos de medición. En 1981 Bibby propuso medir la distancia vertical del cuerpo del Hioides a una línea de referencia (del punto más antero-inferior del cuerpo de C3 a Retrognation). Su método se conoce como Triángulo de Bibby (16).

Rodríguez, E. y col.(17) estudiaron la posición del Hueso Hioides en 52 niños colombianos de 9 a 13 años con maloclusiones, encontrando una gran variabilidad en su ubicación espacial. Propusieron un sistema ortogonal para medir la posición del Hioides en sentido vertical y horizontal con respecto a FH y la línea Vertical Pterigoi-dea, para determinar el grado de centricidad del Hioides con base en la Cefalometría de Bimler.

Campos y col (18) estudiaron la relación sagital entre la mandíbula, el Hioides y la columna cervical en 180 radiografías en PNC de pacientes adultos colombianos con maloclusiones (Clases I, II y III) para correlacionar la posición vertical y horizontal del Hueso Hioides y otras estructuras, medidas en un sistema de referencia orto-gonal con base a las Verdaderas Vertical y Horizontal. Demostraron que hay correlación directa y significativa entre la ubicación espacial del Hueso Hioides y la ubica-ción de la sínfisis mandibular, la columna cervical y la base del cráneo en los sujetos masculinos y femeninos con maloclusiones Clase I y Clase II, pero no significati-va en los sujetos masculinos con maloclusión Clase III. Con este trabajo contribuyen a confirmar la hipótesis de muchos autores que consideran que la dirección del crecimiento y las maloclusiones tienen una relación directa con la postura cráneo-cervical y la ubicación del Hueso Hioides.

Estudiar la PNC y la ubicación del Hioides es funda-mental para entender la condición inicial de un paciente desde el punto de vista funcional. Estas mediciones per-mitirán al odontólogo especialista y al kinesiólogo evaluar las condiciones iniciales de un paciente y su evolución en el tiempo, además de ayudar a entender los factores estructurales de las disfunciones cráneo-vertebrales y del Hioides.

Hernández y col.(19) estudiaron 92 adultos mestizos colombianos de la zona andina (cundi-boyacenses) con crecimiento maxilo-facial normal (Clase I esqueletal) y oclusión normal (Clase I molar) sin previos tratamientos de ortodoncia. Encontraron que presentan diferencias significativas en los promedios y desviaciones estándar de las principales medidas cefalométricas, estos paráme-tros son tradicionalmente utilizados por los especialistas por ser valores internacionalmente aceptados. Con base en este trabajo se concluye que no es conveniente diag-nosticar “normalidad y anormalidad” (desde el punto de vista estadístico cefalométrico) en nuestros pacientes mestizos colombianos, usando parámetros medidos en poblaciones foráneas.

Meneses y col en 1996 (20) realizaron una evaluación cefalométrica del triángulo hioideo en adolescentes pe-ruanos de 11 a 15 años de edad, con el método propuesto por Bibby en 1981 y validado por Rocabado. Reportaron que el hioides ocupa una posición más inferior, signifi-cativamente diferente con respecto a los parámetros de normalidad establecidos por los autores. Esto podría deberse a las características étnicas particulares de esta población, que condicionan patrones de crecimiento cráneo-facial diferentes o por variaciones de posición durante la pubertad con respecto a los adultos.

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Scougall y col en 2008 (21) utilizaron la PNC para medir los parámetros cefalométricos en adultos mexicanos con respecto a la verdadera horizontal; todos los sujetos de es-tudio eran Clase I de Angle con oclusión normal natural. Los autores definieron tablas de valores para el género masculino y el género femenino, para la población mes-tiza mexicana, con evidentes variaciones con respecto a las normas norteamericanas comúnmente utilizadas.

El presente trabajo de investigación pretende defi-nir cuáles son los parámetros cefalométricos cráneo-vertebrales y la ubicación del Hioides en una muestra de adultos mestizos colombianos, con desarrollo oclusal y facial normal, mediante mediciones clásicas y nuevas mediciones propuestas por los autores, que sirvan como referencia para el análisis de estas estructuras en el área clínica o en futuras investigaciones. También pretende aclarar el grado de asociación entre la posición cráneo-facial (medida con respecto a la columna cervical y con respecto a la Verdadera Vertical) la posición del Hueso Hioides en sentido vertical y horizontal y el tamaño de los Espacios Sub-occipitales.

Los estudios que establecen los parámetros de nor-malidad de la posición cráneo-vertebral y la ubicación del Hueso Hioides han sido realizados sobre radiogra-fías de grupos poblacionales diferentes a la población colombiana que proviene de un mestizaje con algunas

variaciones históricas y etnográficas que la hacen dife-rente con respecto a otras poblaciones.

En este trabajo se propone incorporar la Verdadera Vertical a la cefalometría de Rocabado para evaluar la Rotación Craneal (ángulo entre plano McGregor y VV) además de la Rotación Facial (ángulo entre FH y VV utilizado por muchos autores) y verificar el tipo de asocia-ción entre estas variables, que usan la misma referencia extra-craneal.

La posición del hueso hioides en sentido vertical se midio con el método triangular de Bibby (16), y se com-plementará con una nueva evaluación horizontal deno-minada por los autores como “Índice de Centricidad” para calcular el grado de centricidad del punto Hioidal.

Objetivos de la investigación

El Objetivo General de este trabajo es: determinar la posición del cráneo, la posición del hioides y los espacios sub-occipitales en tele-radiografías de perfil en posición natural de la cabeza de adultos colombianos (mestizos cundi-boyacenses) con normo-oclusión sin tratamiento de ortodoncia y definir el tipo de asociación entre estas variables.

Método

Definición conceptual de las variables Definición operacional de las variablesCV Ángulo Cráneo-Vertebral de Rocabado, evalúa la relación del cráneo con respecto a la columna cervical. Una reducción del ángulo CV es signo de rotación posterior del cráneo y un aumento del ángulo CV es signo de rotación anterior del cráneo.

Ángulo ínfero-posterior del cruce del Plano de McGregor (unión del punto Espina Nasal Posterior y el punto más inferior del hueso occipital) y el Plano Odontoídeo (unión del punto antero-inferior del cuerpo de la vertebra C2 y el ápice de la apófisis odontoides).

HH Posición Vertical del Hueso Hioides según el método triangular de Bibby, determina la relación vertical del hueso hioides con la sínfisis mandibular y la columna cervical. Una posición del hioides debajo de la línea C3-RG da valores positivos y una posición superior da valores negativos.

Distancia en milímetros entre el punto H (punto más anterior y superior del cuerpo del Hueso Hioides) y el Plano C3-RG (línea que une el punto más antero-inferior del cuerpo del la vértebra C3 y el punto más póstero-inferior de la sínfisis mandibular)

CHCentricidad del cuerpo del Hueso Hioides en sentido antero-posterior. El resultado se da en milímetros y determina la distancia del punto H al centro del espacio entre C3 y RG. Su valor negativo determina una retro-posición del cuerpo del hioides y su valor positivo una ante-posición.

Es el resultado de la resta entre Espacio Retro-hioideo RH (distancia entre el punto H y el punto C3) menos el Espacio Ante-hioideo AH (distancia entre el punto H y el punto RG) dividido por 2.Fórmula: CH = (Espacio RH – Espacio AH) ∕2

C0-C1Espacio Sub-occipital Superior entre el hueso occipital y el arco posterior del Atlas

Distancia en milímetros entre el punto más inferior del contorno externo del hueso occipital y el punto más superior y posterior del tubérculo posterior del Atlas.

Definición conceptual y operacional de las variables



C1-C2Espacio Sub-occipital Inferior entre el arco posterior del Atlas y la apófisis espinosa del Axis.

Distancia en milímetros entre el punto más inferior y posterior del tubérculo posterior del Atlas y el punto más superior y posterior de la apófisis espinosa del Axis.

C0-C2Espacio Sub-occipital Total entre el hueso occipital y la apófisis espinosa del Axis

Distancia en milímetros entre el punto más inferior del contorno externo del hueso occipital y el punto más superior y posterior de la apófisis espinosa del Axis.

RF Rotación Facial: mide la orientación del plano de Frankfort con respecto a la Verdadera Vertical para medir el grado de rotación de la cara en el espacio.

Ángulo ínfero-posterior del cruce del Plano de Frankfort (Porion-Infraorbital) con la Verdadera Vertical.

RC Rotación Craneal: en este trabajo se proponen determinar la orientación del plano de McGregor con respecto a la Verdadera Vertical para medir el grado de rotación del cráneo en el espacio.

Ángulo ínfero-posterior del cruce del Plano de McGregor (Infraoccipital-Espina Nasal Posterior) con la Verdadera Vertical.

Figura 1. Calco Cefalométrico y Planos de Referencia Figura 2. Mediciones Lineales

Figura 3. Mediciones Angulares

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Este es un estudio descriptivo transversal y correla-cional. La muestra por conveniencia consta de 82 Tele-radiografías de perfil de adultos colombianos mestizos de origen cundi-boyacense, con oclusión normal natural, tomadas en posición natural de la cabeza, en un mismo equipo radiográfico análogo por un técnico radiólogo pre-viamente calibrado. Estas radiografías fueron utilizadas por Hernández y col (19) para un estudio previo del Post-grado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar de UNICOC.

Los criterios de inclusión fueron: Adultos mestizos colombianos con dentición completa (excepto cordales) con parámetros de oclusión normal y simetría facial; con padres y abuelos colombianos provenientes de la región central andina cundi-boyacense. Los criterios de exclu-sión fueron: tener menos de 18 años; mujeres embara-zadas o lactantes; tener malformaciones cráneo-faciales congénitas o defectos adquiridos; sufrir malformaciones o defectos evidentes de columna o extremidades que impidan una postura corporal normal; haber recibido tratamientos previos de ortodoncia, ortopedia maxilar, cirugía ortognática o cirugía plástica facial o reconstruc-tiva; haber sufrido lesión traumática o cirugía de cráneo o columna; presentar maloclusiones y ausencia de otros dientes fuera de las cordales.

Recolección de datos

Se seleccionaron las radiografías del banco de datos del postgrado de ortodoncia y ortopedia maxilar de UNI-COC. Se verificó su calidad. 82 radiografías pertenecían a individuos que cumplían los criterios de inclusión (76 hombres y 6 mujeres, edad promedio 23,2 años). Se realizaron los calcos anatómicos de las estructuras de interés sobre papel cefalométrico profesional, con lápiz porta-mina HB 0,5mm. Sobre negatoscopio y en condi-ciones de luz constante. Se hizo revisión de la calidad y precisión del calco por el segundo investigador. Se trazaron los puntos anatómicos y las líneas de referencia según definición internacional de las variables de interés, como se hace de rutina en ortodoncia y ortopedia maxi-lar. Se procedió a la medición de los ángulos en grados con correlómetro marca Orthodontics y de las distancias en milímetros con la misma regla, bajo idénticas condi-ciones de luz para todos los trazados. Se registraron los datos en una plantilla diseñada para el efecto. Se calculó el índice de centricidad del hueso hioides con una calcu-ladora digital y se registró el resultado en la plantilla de recolección de datos. Se revisaron todos los pasos por el segundo investigador para minimizar posibles erro-res humanos. Se efectuó una prueba para determinar el grado de error intra-operador de las mediciones de todas las variables utilizada, seleccionando al azar 10 radiografías a las que se les repitieron las mediciones. Se

obtuvo que el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI) mínimo fue de 0,930, el máximo de 0,997 y el promedio de 0,997, resultando así un alto nivel de concordancia intra-observador, puesto que en todas las medidas se superó el valor de 0,90 en el CCI.

El presente estudio tiene un enfoque cuantitativo y consta de dos fases principales: la primera es de carác-ter descriptivo que permite identificar y caracterizar la posición cefálica, la posición del hioides y los espacios sub-occipitales y la segunda fase trata de un estudio correlativo para determinar el nivel de relación entre la posición cefálica, la posición del hioides y los espacios sub-occipitales.

En la fase descriptiva se analizan las variables cuan-titativas por medio de medidas de tendencia central y dispersión y se registran algunos datos en tablas de contingencia (22).

En la segunda fase, las relaciones entre la Posición Cefálica, la Posición del Hioides y los Espacios Sub-occi-pitales se estudian a través del Análisis de Componentes Principales ACP (23), como técnica de representación de los datos y herramienta útil para la descripción de las relaciones entre estas variables. Este método, también permite evaluar las semejanzas entre los individuos a través de la Posición Cefálica, la Posición del Hioides y los Espacios Sub-occipitales. Adicionalmente, se utilizó el Coeficiente de Correlación de Spearman(24) para de-terminar el grado de relación entre pares de variables.

El Análisis de componentes principales (ACP) es una técnica estadística de síntesis de la información, o reducción de la dimensión (número de variables). Es decir, ante un banco de datos con muchas variables, el objetivo es reducirlas a un menor número perdiendo la menor cantidad de información posible. Los nuevos com-ponentes principales o factores serán una combinación lineal de las variables originales (convertidas en vectores) y además serán independientes entre sí. Intuitivamente la técnica sirve para hallar las causas de la variabilidad de un conjunto de datos y ordenarlas por importancia.

La linealidad es un supuesto implícito del ACP, ya que se basa en una medida de correlación. Puesto que las correlaciones representan una asociación lineal entre variables, los efectos no lineales no estarán represen-tados en el valor de la correlación. Por lo cual, es pru-dente examinar las relaciones para identificar cualquier desplazamiento de la linealidad que pueda impactar la correlación, a través del coeficiente de correlación de Spearman.



El procesamiento de la información se hizo con el paquete estadístico R A Language and Environment for Statistical Computing (25) para el análisis de los datos. El nivel de significación para todas las pruebas estadísticas se estableció para un valor de probabilidad p = 0,05

Aspectos éticos

Según la resolución 8430 de 1993, este trabajo se clasifica como Investigación sin riesgo, por que no se realizó ningún procedimiento que intervenga o modi-fique ninguna variable biológica, psicológica o social del individuo porque en este caso se usan radiografías tomadas para una investigación previa. Los pacientes dieron su consentimiento para participar en un estudio antropométrico y permitieron tomar una tele-radiografía de perfil en posición natural de la cabeza.

Resultados

El análisis descriptivo de las variables del estudio se muestra en la Tabla 2. Se evidencia que el Ángulo Crá-neo Vertebral promedio fue de 104,9° ± 8,4°, la Altura del Hueso Hioides fue 9,71 mm ± 5,2 mm, el Índice de Centricidad del Hioides fue 2,52 mm ± 3,70 mm, el Espacio entre el Hueso Occipital y el Arco Posterior del Atlas C0-C1= 7,62 mm ± 2,54 mm, el Espacio entre el Arco Posterior del Atlas y la Apófisis Espinosa del Axis C1-C2= 6,48 ± 2,97 mm, el Espacio Funcional Sub-occipital C0-C2 fue de 24,67 mm ± 4,03 mm en esta muestra, la Rotación Facial RF 86,52° ± 2,97° y la Rotación Craneal RC 86,17° ± 2,99°.

Variables del estudio Mínimo Máximo Media Desv. típ.

Ángulo CV (°) 88 120 104,87 8,406

Altura HH (mm) -2 26 9,71 5,281

Índice CH (mm) -7 9,5 2,52 3,70

Espacio C0-C1 (mm) 1 13 7,62 2,542

Espacio C1-C2 (mm) 0 14 6,48 2,974

Espacio C0-C2 (mm) 15 33 24,67 4,028

Rotación Facial RF (°) 78 95 86,52 2,974

Rotación Craneal RC (°) 80 94 86,17 2,993

Tabla 2. Datos estadísticos descriptivos para las variables de Posición Cefálica, Posición del Hioides y los Espacios Sub-occipitales.

La Figura 4 muestra la distribución de densidad de cada una de las variables estudiadas. En ella se observa la forma y simetría de la distribución, así como también

los valores mínimos, máximos y la tendencia y homoge-neidad de los datos. Todas las distribuciones resultaron asimétricas, exceptuando la Rotación Facial que presenta una distribución muy simétrica. En cuanto al Ángulo Cráneo Vertebral, se observan dos picos, el primero alre-dedor de 100º y el segundo alrededor de 112º. Situación que se repite en la variable Altura del Hueso Hioides, donde el primer pico con mayor frecuencia se presenta alrededor de 9 milímetros, mientras que el segundo pico se encuentra alrededor de 18 milímetros.

Figura 4. Distribución de las Variables de Estudio

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La Figura 5 muestra el correlograma entre las varia-bles del estudio. Las correlaciones se definen por color e intensidad del gráfico; el grado de relación se muestra en los diagramas circulares que aparecen en la parte superior derecha de cada figura. La correlación más alta se presenta entre el espacio C1-C2 y el espacio C0-C2, con un valor aproximado de 0,75. La correlación entre el Espacio C0-C2 y el Espacio C0-C1, también resulta significativa y es de aproximadamente 0,64. La correla-ción entre el Ángulo Cráneo Vertebral y el Espacio C0-C2 resultó significativa y es de aproximadamente 0,40.

El Índice de Centricidad del Hioides se relaciona posi-tivamente y de forma significativa con el Espacio C1-C2 (rho=0,33), con el Espacio C0-C2 (rho=0,22), Rotación Facial (rho=0,31) y Rotación Craneal (rho=0,29). La Altura del Hueso Hioides sólo se relaciona con el Ángulo Cráneo Vertebral (rho=0,26). La Tabla 3, resume los Coeficientes de Correlación de Spearman para cada par de variables analizadas.

Análisis de Componentes Principales

Para que el ACP sea efectivo en este contexto se requiere que las variables de estudio tengan cierto nivel de correlación entre ellas. En la Tabla 3 se presentan las correlaciones de Spearman entre las variables estudiadas.

Las estadísticas iniciales de las variables, presentan una notable diferencia entre ellas en cuanto a su des-viación. Esto se debe a las diferentes escalas de medida de cada una de las variables, es por ello que se utiliza para el ACP la matriz de correlaciones. En la Tabla 4 se presentan los valores propios de la matriz de correlacio-nes y el porcentaje de variabilidad explicada para cada componente. Puesto que las dos primeras componentes explican la mayor parte del porcentaje de la varianza total (54,7%) se decidió estudiar solo estas dos componentes.

Variables 2 3 4 5 6 7 8

1. Ángulo CV - 0,264* 0,195 0,328* 0,372* 0,401* 0,278* 0,338*

2. Altura HH - 0,078 0,077 0,136 0,052 0,101 0,102

3. Índice CH - 0,024 0,329* 0,221* 0,309* 0,286*

4. Espacio C0-C1 - 0,223* 0,635* 0,044 0,058

5. Espacio C1-C2 - 0,749* 0,131 0,096

6. Espacio C0-C2 - 0,129 0,035

7. Rotación Facial RF - 0,554*

8. Rotación Craneal RC -

Tabla 3. Coeficientes de correlación de Spearman

Figura 5. Correlograma para las variables estudiadas

Componente Inercia % de la varianza

% acumulado

1 2.75 34.5 34.5

2 1.61 20.2 54.7

3 1.07 13.5 68.2

4 0.89 11.2 79.4

5 0.64 8.0 87.4

6 0.51 6.4 93.8

7 0.40 5.0 98.8

8 0.09 1.2 100

Tabla 4. Valores propios

La Figura 6 representa gráficamente las coordenadas de primera y segunda componente. En la primera com-ponente las variables que mejor se representan son el



Ángulo Cráneo Vertebral, la Altura del Hueso Hioides y el Índice de Centricidad del Hioides. Estas variables se relacionan de manera positiva, es decir, que aquellos pacientes con un Ángulo Cráneo Vertebral mayor tienden a presentar una mayor Altura del Hueso Hioides (como sus valores positivos indican una ubicación inferior a la línea C3-RG, el hioides se encuentra más descendido) y un Índice de Centricidad del Hioides aumentado (como sus valores positivos indican la distancia del punto H al centro entre C3 y Retrognation, el hueso hioides se encuentra más anterior). En la segunda componente, se evidencia que ninguna de las variables tiene una buena representación sobre esta componente. De otro lado, se observa que existe una perpendicularidad entre el grupo de variables sub-occipitales (C1-C2, C0-C1 y C0-C2) y el grupo de variables de Rotación Facial y Rotación Craneal. Esta perpendicularidad que se observa en la figura, está denotando la no existencia de una relación entre estos dos grupos de variables. Sin embargo, se evidencia una fuerte relación entre las tres variables de espacios sub-occipitales estudiadas y de otro lado una fuerte relación entre las dos variables de rotación.

Finalmente, el Índice de Centricidad del Hioides se relaciona positivamente y de forma moderada con la Rotación Facial y Craneal. Pero hay que interpretar esto adecuadamente porque a mayor ángulo de Rotación Facial o Craneal mayor distancia entre el cuerpo del hioides y el centro de su espacio funcional, o sea mayor anteposición del hueso hioides.

Figura 6. Círculo de correlaciones de las dos primeras componentes principales en la nube de puntos

Discusión

En la presente muestra de individuos con normo-oclusión originarios de la región andina colombiana, el Ángulo Cráneo Vertebral presenta en promedio 104,9° con desviación estándar de ± 8,4°. Este valor promedio es mayor en 4° al propuesto por el autor de esta medi-ción(6) quien determinó como rango de normalidad en su muestra: 101°± 5° También la muestra colombiana presenta una mayor desviación estándar, o sea tiene mayor variabilidad.

Comparando los espacios sub-occipitales de la pre-sente muestra con los valores de referencia dados por Rocabado(6) encontramos coincidencia en el Espacio Sub-occipital Inferior C1-C2=6,48 mm ± 2,7 mm siendo la referencia es 6,5 ± 2 mm. No encontramos coincidencia en el Espacio Sub-occipital Superior C0-C1 = 7,62 mm ± 2,54 mm siendo la referencia de 6,5 mm ± 2 mm y en el Espacio Sub-occipital Total C0-C2 = 24,67 mm ± 4,02 mm siendo la norma 20 mm ± 4 mm.

La Altura del Hueso Hioides medida con el método de Bibby (16) dio como promedio 9,71±5,28 mm, siendo mayor que la referencia, establecida por Bibby y Roca-bado quienes consideran normal 5 ± 2 mm.

Al comparar si alguno de los resultados obtenidos difiere o no de las normas establecidas por los autores Rocabado y Bibby (ver prueba t-student Tabla 5) se encontró que la medida promedio del Ángulo Cráneo-Vertebral difiere significativamente de la norma esta-blecida por Rocabado (p=0,000), la Altura del Hueso Hioides promedio difiere significativamente de la norma establecida por Bibby (p=0,000), el Espacio Sub-occipital Superior C0-C1 promedio difiere significativamente de la norma establecida por Rocabado (p=0,000), el Espacio Sub-occipital Inferior C1-C2 promedio no difiere de la norma establecida por Rocabado (p=0,941) y el Espacio Sub-occipital Total C0-C2 promedio difiere significativa-mente de la norma establecida por Rocabado (p=0,000).

Por lo tanto se confirma que la posición cefálica de esta muestra colombiana, medida con el método de Rocabado, sí es diferente de la posición cefálica pro-puesta por Rocabado (p=0,000), probablemente porque fueron medidas en grupos étnicos de origen histórico y geográfico diferente.

También se confirma que la Altura del Hueso Hioides de la presente muestra de mestizos colombianos, medida con el método triangular de Bibby, es diferente de los parámetros estipulados por Bibby (p=0,000), proba-blemente por la misma razón que en el punto anterior.

-109-Volumen I Nº 2 - 2014


Los autores proponen un nuevo método de análisis de la posición póstero-anterior del Hueso Hioides, dentro del marco de referencia propuesto por Bibby (originalmente para un análisis vertical), con el nombre de Índice de Centricidad del Hioides. En esta muestra se encontró que el punto Hioidale no está en el centro del espacio entre C3 y el punto Retrognation, sino en promedio 2,54 mm anterior al punto medio de dicho espacio, con una desviación estándar de ± 3,7 mm.

La posición cráneo-facial fue medida en el presente trabajo mediante el Ángulo de Rotación Facial (FH-VV), que presentó en esta muestra un promedio de 86.52° ± 2.97° y el Ángulo de Rotación Craneal (propuesto por los autores, que mide el ángulo del plano de McGregor con VV), en esta muestra se determinó que su promedio es de 86,17° ± 2,99°, igual al promedio del Ángulo de la Rotación Facial, con una alta correlación entre ambos ángulos (rho=0,55). Este paralelismo entre el Plano de Frankfort y el Plano de McGregor puede ser debido a que todos los individuos de la muestra fueron seleccionados con Clase I esquelética y dental. Los puntos de referencia de dichos planos se encuentran en huesos diferentes y sirven ambas medidas para determinar la orientación de la cabeza con respecto a una referencia extrínseca como es la Verdadera Vertical. Es conveniente en posteriores estudios verificar si en pacientes con displasias maxilo-faciales no se correlacionan estos dos ángulos.

En la Tabla 5 se observan los resultados de la prueba t-Student comparando el promedio del Ángulo de la Ro-tación Facial de esta muestra con los valores obtenidos por otros autores(9). Aunque los valores son muy cercanos la prueba muestra que hay diferencias significativas con todos porque en rangos tan pequeños un grado de incon-gruencia puede ser significativo. Los promedios van en un rango desde 84,9° a 89,9°, lo cual demuestra que el Plano de Frankfort, en la mayoría de los individuos, es cercano a la verdadera horizontal, en especial según Cole (89,9°± 9,1°) y Leitao-Nanda (89,27°± 5,02°), como pretendieron en 1884 los antropólogos en la conferencia de Frankfort.

El análisis del Coeficiente de Correlación de Spear-man muestra que el Ángulo Cráneo Vertebral presenta correlación estadística con todas las variables estudiadas excepto con la Altura del Hueso Hioides. Sin embargo el Análisis de Componentes Principales comprobó que sí existe correlación moderada y positiva entre la Altura del Hueso Hioides y el Ángulo Cráneo Vertebral y también con el Índice de Centricidad del Hioides.

Para todas las demás correlaciones entre variables sí hay coincidencia entre las conclusiones derivadas

AUTOR / AÑO n MEDIA D.E. P*

Downs, 1952 100 88,1° 5° 0.000

Downs, 1956 100 87,7° 5° 0,001

Bijerin, 1957 35 87,79° 4,02° 0,000

Moorrees y Kean, 1958 61 87,79° 4,02° 0,000

Cole, 1988 20 89.9° 9,1° 0,000

Lundstrom y Forsberg, 1991 27 84,9° 5,3° 0,000

Lundstrom, 1995 39 88,4° 5,2° 0,000

Leitao y Nanda, 2000 284 89,27° 5,02° 0,000

Barbera , 2009 40 85,18° 4,63 0,000

TESIS mestizos colombianos 2014 82 86,52° 2,97°

Tabla 5. Mediciones de la Rotación Facial

del análisis con base en el Coeficiente de Correlación de Spearman y el Análisis de Componentes Principales.

Conclusiones

En la presente muestra de individuos con normo-oclusión originarios de la región andina colombiana, el Ángulo Cráneo Vertebral presenta en promedio 104,9° con desviación estándar de ± 8,4°. La posición cefálica de esta muestra, medida con el método de Rocabado, es diferente de los parámetros propuestos por dicho autor (p=0,000).

La Altura del Hueso Hioides, dio como promedio 9,7 ± 5,2 mm. La posición del hueso hioides, medida con el Método Triangular de Bibby, es diferente de los paráme-tros estipulados inicialmente por este autor (p=0,000).

El Índice de Centralidad del Hioides, propuesto por los autores, tiene un promedio de 2,5 ± 3,7 mm . Esta variable se relaciona positivamente y de forma moderada con la Rotación Facial y la Rotación Craneal, con la Altura del Hueso Hioides y con el Ángulo Cráneo Vertebral.

Se evidencia una fuerte relación positiva entre las tres variables de espacios sub-occipitales estudiadas siendo sus promedios: C0-C1 = 7,6 mm ± 2,5 mm, C1-C2 = 6,4 mm ± 2,9 mm y C0-C2 = 24,6mm ± 4 mm.

El Ángulo de la Rotación Facial en esta muestra fue de 86,5° ± 2,9° y el ángulo de la Rotación Craneal fue de 86,2° ± 2,9°. Las pruebas estadísticas demostraron que hay una fuerte relación positiva entre estas dos va-riables que miden la posición cráneo-facial con respecto a la Verdadera Vertical.



El Ángulo Cráneo Vertebral se correlaciona positiva-mente con todas las variables estudiadas: los espacios sub-occipitales (C1-C2, C0-C1 y C0-C2), las variables de posición cráneo-facial (Rotación Facial y Rotación Cra-neal) y también con las variables de posición del hueso hioides (Índice de Centricidad del Hioides y Altura del Hueso Hioides).

No se encontró relación entre los dos grupos de varia-bles de Espacios Sub-occipitales (Espacios C1-C2, C0-C1 y C0-C2) y de posición cráneo-facial (Rotación Facial y Rotación Craneal).

Prospectiva

Este trabajo forma parte de una línea de investiga-ción en Antropometría de UNICOC. Se planean nuevos trabajos con muestras de individuos con fenotipo nor-mal (Clase I dental y esquelética) de diferentes grupos étnicos: afro-descendientes e indígenas amazónicos, para posteriormente hacer los estudios comparativos. También se ampliará esta línea estudiando la relación de la posición cráneo-cervical con dirección de crecimiento, maloclusiones y displasias.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Luis Carlos Hernández por facili-tar las telerradiografías de esta muestra. A los asesores estadísticos: Hernán Valenzuela de UNAB y Julián Tama-yo de UNICOC por su valiosa colaboración.


Los autores declaran expresamente que no hay con-flicto de interés. No se recibieron auxilios económicos de parte de ninguna organización o institución.

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EFICACIA DE UN MEDICAMENTO TÓPICO EN GEL PARA TRATAMIENTO DE AFTAS TRAUMÁTICAS DURANTE TRATAMIENTOS DE ORTODONCIA

Correspondencia:

[email protected]

Vº 1 | Nº 2| Bogotá, Colombia | 111 - 117 | 2014

Eficacia de un medicamento tópico en gel para tratamiento de aftas traumáticas durante tratamientos de ortodoncia.

Ensayo clínico aleatorizado controlado doble ciego

Efficacy of a topic gel for treatment of traumatic aphthous ulcers during orthodontic treatments.

A randomized controlled double-blind clinical trial

ÁNGELA DOMÍNGUEZ 1, SERGIO A. VELÁSQUEZ 2

1Ortodoncista, Docente del posgrado de ortodoncia de la Escuela de odontología de la Universidad del Valle (Cali, Colombia).2 Ortodoncista, Docente del posgrado de Ortodoncia del Colegio Odontológico Colombiano, Cali, Colombia

Historia de la publicación: Recibida Sepiembre 2014. Aceptada Noviembre 2014

Resumen

Las Aftas de tipo traumático se presentan en un alto porcentaje de pacientes adultos y niños durante el tratamiento de ortodoncia.Objetivo: evaluar la eficacia de la aplicación de Fitostimoline® Gel en el control del dolor y cicatrización de Aftas traumáticas ocasionadas por el tratamiento de Ortodoncia.Método: De una muestra inicial de 350 pacientes, 60 presentaron aftas de tipo traumático (prevalencia: 17%) ; 30 de ellos fueron aleatoriamente distribuidos en 2 grupos: G1 (grupo control) 15 pacientes a quienes solo se les eliminó el factor traumático que ocasionó el Afta. G2: 15 pacientes tratados tópicamente con gel de Fitostimoline® Gel 3 veces al día durante el tiempo necesario para que el Afta cicatrizara completamente. Se registraron el diámetro mayor del afta, dolor (VAS) antes del procedimiento, inmediatamente después y a los 10 días y tiempo en días que tardó el afta en lograr completa cicatrización).


ÁNGELA DOMÍNGUEZ, SERGIO A. VELÁSQUEZ

Resultados: El diámetro del Afta se fue reduciendo con el tiempo, pero en el G1 (grupo control), el proceso fue más lento llegando hasta 10 días. El dolor fue disminuyendo con el tiempo. En el grupo control tardó 7 días para desaparecer completamente. En G2 desapareció al día 4. Cicatrización total del Afta: Para G1 el rango de tiempo para la curación del Afta estuvo entre 8 a 10 días, para G2 de 4 a 7 díasConclusiones: La Aplicación tópica de Fitostimoline® Gel es un tratamiento efectivo como coadyuvante para acelerar la cicatrización de las Aftas y reducir el dolor que generan durante los tratamientos de ortodoncia. (Revista Cient.Soc. Colomb.Ortod.2014;1(2):111-117)

Palabras clave: Aftas, Tratamiento de ortodoncia, Fitostimoline®

Abstract

Traumatic aphthous ulcers are developed in a high percentage of patients during orthodontic treatment.Objective: To evaluate the efficacy of local application of Fitostimoline® Gel to control pain and accelerate the healing of traumatic Aphthae produced during orthodontic treatment.Method: From a population of 350 patients, 60 developed aphthae related to orthodontic trauma; 30 of them were randomly assigned to two groups: G1 (control group): 15 patients to whom it was only eliminated the traumatic factor in the aphtha area. G2: 15 patients additionally treated with Fitostimoline® Gel locally applied thrice a day, during the time necessary for complete healing. The highest diameter of the aphtha, and level of pain were measured before the treatment and daily for 10 days afterwards. The time in days to complete healing was registered as well. Results: The aphtha diameter was continuously reduced but in G1 (control group), the process was slower. Pain was reduced and in the control group took up to 7 days for complete reduction. In G2 (experimental group) pain was not reported after 4 days. Complete healing of the aphthae for G1 took 8 to 10 days, while for G2 took 4 to 7 days. The differences between groups were all significant (p<0,01)Conclusion: Topic application of Fitostimoline® Gel is an effective coadjuvant treatment to accelerate aphthous ulcers healing, reducing pain and size of the lesion.

Key words: Orthodontics. Aphthae. Fitostimoline®.

Introducción

Las Aftas de tipo traumático (ulceración en el epitelio que por lo general expone las terminaciones nerviosas en la lámina propia subyacente, lo que ocasiona dolor o malestar(1)), se presentan en un alto porcentaje de los pacientes en tratamiento de ortodoncia, adultos y niños. Kyam y col. (2) registraron la frecuencia de úlceras orales en 161 pacientes de ortodoncia. Del total de pacientes, 28,7% reportaron ulceración y 21% afirmaron que esto había sido la parte más incómoda del tratamiento. Pe-queñas heridas causadas por la aparatología fija fueron reportadas por 75,8% de los pacientes, y 2,5% habían sufrido úlceras graves.

El mismo grupo de investigadores posteriormente en otro estudio, registraron la frecuencia de úlceras orales y dolor en 79 pacientes adultos de ortodoncia. Sólo cuatro pacientes nunca tuvieron úlceras orales durante el tratamiento. Aproximadamente 47% de los pacientes manifestaron que las úlceras causadas por la aparatología eran la parte más molesta del tratamiento(3).

Fitostimoline® (Farmaceutici Damor SpA, Napoli, Ita-lia) es un gel para aplicación en cavidad oral. Cada 100 g contienen extracto acuoso de Triticum vulgare, 15 g; 2 - fenoxietanol 1g y carbopol.

Viano y Santiano(4) buscando investigar su mecanismo de acción, aplicaron Fitostimoline® en un cultivo de fibro-blastos y linfocitos de ratón, encontrando un aumento de la síntesis de ARNm y ADN. Los autores concluyeron que en esta actividad puede ser el fundamento del me-canismo de acción de las sustancias que lo componen, logrando estimular la regeneración de tejidos.

Se ha confirmado experimentalmente que el extracto de Triticum vulgare estimula la síntesis acelerada de pro-teínas y mejora la habilidad de captación e incorporación de prolina en los tejidos. Además la presencia del 2-fenoxi etanol en el producto, logra una acción antiséptica.(5)

Viano y col.(6) realizaron un estudio con el objetivo de evaluar el efecto del Triticum vulgare en la síntesis de fibroblastos de ratón. Los hallazgos experimenta-

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les indicaron que éste extracto induce un incremento significativo en la síntesis de ADN con un mecanismo diferente al conocido para los factores de crecimiento de los fibroblastos. Fitostimoline® ha sido empleado ampliamente por algunas décadas en el tratamiento de lesiones cutáneas como el pie diabético y en lesiones de cavidad oral incluyendo mucositis. Se ha confirmado el estímulo del proceso de cicatrización.(7,8)

Comercialmente, Fitostimoline® Gel se promueve como un medicamento altamente efectivo para la cica-trización de Aftas, incluyendo las ocasionadas por trauma durante los tratamientos de ortodoncia (lesiones por arcos de alambre o brackets), pero no se han realizado en-sayos clínicos aleatorizados, controlados, sobre el tema.

El objetivo de este reporte es mostrar los resultados de un estudio realizado para evaluar el efecto del Fitos-timoline® Gel en el control del dolor y la cicatrización de Aftas traumáticas ocasionadas por el tratamiento de Ortodoncia, comparando con un grupo control.

Método

La investigación se diseñó como un estudio de inter-vención clínica, doble ciego aleatorizado y controlado.

La población inicial estaba constituida por un total de 350 pacientes elegibles con tratamiento activo de orto-doncia, iniciando la inclusión de los sujetos en Agosto de 2013 y terminando en mayo de 2014, en las clínicas de la Universidad del Valle y en la práctica privada. Sesenta de estos pacientes presentaron aftas de tipo traumático y las reportaron el mismo día de aparición. Treinta de esos pacientes fueron aleatoriamente distribuidos en 2 grupos de la siguiente manera:

G1:(grupo control)15 pacientes a quienes solo se les eliminó el factor traumático que ocasionó el Afta.

G2:(Fitostimoline ® Gel) 15 pacientes en los cuales además de eliminar el factor traumatizante fueron tratados con Fi-tostimoline® Gel 3 veces al día durante el tiempo en días necesario para que el Afta cicatrizara completamente.

La aleatorización se realizó incluyendo la lista de pacien-tes en la página http://www.random.org/lists por un opera-dor diferente al que realizó los procedimientos terapéuticos y quién asignó los participantes a las intervenciones.

Criterios de Inclusión

• Edad de 18 a 40 años al iniciar el tratamiento.• Lesiones no mayores a 6 mm de diámetro.

• Lesiones que permitan el acceso del calibrador digital en la zona.

• En cualquier etapa del tratamiento de Ortodoncia• No ingesta de medicamentos durante el periodo

experimental.

Criterios de Exclusión

• Presentar alguna enfermedad sistémica, metabólica o alteración hormonal que pudiera alterar los procesos de cicatrización.

Aplicación de Fitostimoline® Gel

El Fitostimoline® Gel se aplicó desde la cita de apari-ción del Afta con un copito de algodón, tres veces al día hasta el día de total cicatrización del Afta.

Registros

La medida del mayor diámetro del Afta se realizó desde el día de aparición del Afta (T0), con un calibrador digital Bake SND-10 y hasta el día anterior a su comple-ta cicatrización. La medida del diámetro del Afta y su registro, la realizó un operador a ciegas respecto a la asignación aleatoria, en todos los pacientes.

Escala visual análoga (VAS): Se explicó a todos los pacientes como registrar su percepción de dolor en una escala visual análoga (VAS) de 100 mm, iniciando el día de aparición del Afta (T0) y de manera consecutiva a la misma hora por el número de días que se demoró su total cicatrización. Se midió la distancia de cero a la marca que hizo el paciente, en milímetros, con un calibrador digital Bake SND-10. Esta medida la tomó un operador, a ciegas respecto al grupo asignado.

Curación del Afta: se registró en la tabla de recolección de datos el día que la lesión desapareció completamente, desde el momento inmediatamente a la intervención (T1), hasta un máximo de 10 días (T11).

Consideraciones éticas

El proyecto se enmarca en la Resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. En este marco legal, el proyecto fue presentado a revisión por parte del Comité institucional de Ética Humana de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle. La inves-tigación se clasificó con riesgo mayor que el mínimo y fue aprobada según acta No 015-013 de 2013.



Análisis estadístico

Después de registrar de manera consecutiva los va-lores en mm del diámetro mayor del Afta, VAS, y días hasta su completa cicatrización, se empleó ANOVA para los datos paramétricos que tuvieran una distribución nor-mal: diámetro mayor del Afta. Para el tiempo en días que persiste el Afta se realizó la prueba U de Mann-Whitney por cuanto la distribución no era normal (debido a la abundancia de ceros).

Para los datos paramétricos se calculó el intervalo de confianza de 95%.

Para evaluar diferencias entre grupos y tiempos se

realizó ANOVA no paramétrico de dos vías (Friedman) y comparaciones de pares de grupos por la prueba U de Mann-Whitney.

Para todas las pruebas se aplicó un nivel de significa-ción p = 0,05. El software empleado para todo el análisis estadístico fue el Past versión 2010 para Excel.

Resultados

Valores iniciales

La muestra reportada es de 27 sujetos 13 pertene-cientes a G1 (control) y 14 a G2 (tratamiento con Fitos-timoline® Gel). Los tres pacientes excluidos del análisis no completaron los datos de dolor o no asistieron a las citas de control y uno de ellos, no se aplicó el producto todos los días.

La caracterización demográfica reveló una muestra homogénea en edad y género como lo muestra la tabla 1.

Medida del diámetro de las Aftas Vs Tiempo

Para evaluar el efecto de los tratamientos con el paso de los días y su evolución en el grupo control, se saca-ron los promedios en mm y su desviación estándar en ambos grupos desde T0 a T11. (Antes del tratamiento, Inmediatamente aplicado el tratamiento y de 1 a 10 días). Los resultados se pueden observar en la Tabla 2

Grupo n Hombres Mujeres Edad (años) Rango edad

G1 13 5 8 26 ± 6 18 a 37

G2 14 7 7 25 ± 6,3 18 a 37

Tabla 1. Descripción demográfica de la muestra.

Los diámetros iniciales (T0) de las Aftas por grupos también mostraron varianzas homogéneas y bajas. (In-dicando que la medición es reproducible) para los grupos G1: 4,23 ± 0,61 y G2: 4,41 ± 0,65.

Los valores de dolor inicial (mediana de VAS) entre los grupos no presentaron una diferencia estadísticamente significativa (p >0,05)..

Tiempos G1 G2

T0 (antes) 4,23 ± 0,61 4,41 ± 0,65

T1 (inmedíato) 4,23 ± 0,61 4,41 ± 0,65

T2 (día 1) 4,37 ± 0,63 3,47 ± 0,68

T3 (día 2) 4,32 ± 0,73 3 ± 1

T4 (día 3) 4 ± 0,66 1,84 ± 0,6

T5 (día 4) 3,56 ± 0,6 0,85 ± 0,73

T6 (día 5) 2,95 ± 0,78 0,25 ± 0,57

T7 (día 6) 2,14 ± 0,91 0,08 ± 0,3

T8 (día 7) 1,45 ± 1,1 0

T9 (día 8) 0,66 ± 0,9 0

T10 (día 9) 0,23 ± 0,56 0

T11 (día 10) 0 0

Tabla 2. Diámetro mayor de aftas (mm) (X ± S) por grupos y por días

Se estimaron además, intervalos de confianza del 95 % para los grupos y de To a T11. (Tabla 3).

Tiempos G1 G2

T0 (antes) 3,8 - 4,6 4 - 4,77

T1 (inmedíato) 3,8 - 4,6 4 - 4,77

T2 (día 1) 4 - 4,7 3,1 - 3,85

T3 (día 2) 3,9 - 4,8 2,44 - 3,56

T4 (día 3) 3,6 - 4,4 1,5 - 2,17

T5 (día 4) 3,2 - 3,9 0,44 - 1,26

T6 (día 5) 2,5 - 3,4 0 - 0,57

T7 (día 6) 1,6 - 2,6 0 - 0,18

T8 (día 7) 0,8 - 2,1 0

T9 (día 8) 0,14 - 1,2 0

T10 (día 9) 0 - 0,55 0

T11 (día 10) 0 0

Tabla 3. Intervalos de confianza de 95% estimados para diámetro de las Aftas por grupos.

Al representar el límite superior del intervalo (que corresponde al peor escenario dentro de una confianza

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del 95%) (Figura 2), se observa claramente que en el gru-po experimental el diámetro del Afta se fue reduciendo rápidamente con el tiempo, pero en G1 (grupo control), el proceso fue más lento llegando hasta 10 días.

Al comparar los cambios de diámetro en el tiempo con la prueba t pareada se encuentra que solamente en G1 hay diferencias no significativas entre T0 y los primeros tres días. Para G2 las diferencias son estadís-ticamente significativas en todos los tiempos registrados (p < 0,000).

el dolor disminuyó significativamente desde el día 1 (T2). p<0,001.

Figura1.Reducción del diámetro del afta en cada grupo (cada punto representa el límite sup. del I.C.95% o sea la mínima reducción esperada con una confianza de 95%).

Figura 2. Disminución del dolor con el tiempo en cada grupo

Disminución del dolor vs tiempo

El cálculo de la mediana en mm del VAS (Escala Visual Análoga) por grupos en los diferentes tiempos evaluados, se observa en la tabla 4.

Al igual que el diámetro, el dolor fue disminuyendo al comparar T0 o T1 con los días 1 a 10. En el grupo control tardó 7 días para desaparecer completamente. En G2 (Fitostimoline® Gel) desapareció desde el día 4.

En el grupo control, el dolor no disminuyó signifi-cativamente sino hasta el día 3 (T4) (p= 0,0002), y a partir de T5 con p < 0,0001. En el grupo experimental

Tiempos G1 G2

T0 (antes) 6,6 7

T1 (inmedíato) 6,91

T2 (día 1) 6,3 6

T3 (día 2) 6 3,8

T4 (día 3) 5,4 1

T5 (día 4) 3,57 0

T6 (día 5) 2,5 0

T7 (día 6) 2 0

T8 (día 7) 0 0

T9 (día 8) 0 0

T10 (día 9) 0 0

T11 (día 10) 0 0

Tabla 4. Mediana de dolor (VAS) por grupos y días

Cicatrización total del Afta

Para G1 (grupo control) el rango de tiempo para la curación del Afta estuvo entre 8 a 10 días, para G2 (Fi-tostimoline® Gel) este rango fue de 4 a 7días.

La figura 3 muestra la mediana de los tiempos para que todas las Aftas por grupo sanaran completamente. Para G1 (Grupo control) fue 8 días, Para G2 (Fitostimo-line® Gel) 5 días.

Figura 3. Comparación de los tiempos para curación completa de todas las aftas

Discusión

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del Fitostimoline® Gel aplicado tópicamente, en el control del dolor y cicatrización de Aftas traumáticas ocasionadas por el tratamiento de Ortodoncia.

Los parámetros que permitieron evaluar la evolución en los cuatro grupos fueron: diámetro del Afta, registro



del dolor en la Escala Visual Análoga y días necesarios para su completa cicatrización. Estos parámetros fueron totalmente reproducibles y corresponden a los reciente-mente aplicados por Anand y cols. en 2013 (1) para evaluar la efectividad de la aplicación de Láser de diodo de 940 nm en pacientes con estomatitis aftosa recurrente leve, con resultados confiables y satisfactorios en cuanto a remisión de las Aftas.

Los resultados mostraron que las medidas del diáme-tro mayor del Afta y de dolor disminuyeron significativa-mente para el grupo tratado con Fitostimoline® Gel en comparación al grupo control.

Esto se evidencia claramente también en los días necesarios para la completa cicatrización. Un Afta sin tratamiento terapéutico tarda 8 a 10 días para cicatrizar totalmente; para el grupo tratado con Fitostimoline® Gel la cicatrización completa se logró en 4 a 7 días.

Es importante destacar que el dolor empezó a dis-minuir con el medicamento desde el primer día de aplicación. Esto comparado con los 7 días que persistió en los pacientes del grupo control, además de ser esta-dísticamente significativo es clínicamente importante si se tiene en cuenta que la atención del dolor debe ser prioritaria en la práctica clínica y según el reporte de Kvam y col. 2, las lesiones ulcerativas para un porcentaje importante de pacientes, son lo que más les incomoda de todo el tratamiento, por el dolor que generan.

El extracto acuoso de Tripticum vulgare (principal componente de Fitostimoline ®), ejerce su acción re-paradora de los tejidos a través de la estimulación de la formación, migración y maduración de fibroblastos, que se traduce en una síntesis precoz de tejido de gra-nulación. Esto genera condiciones óptimas para los procesos sucesivos que llevan a la re-epitelialización de las heridas. Posee también acción antibacteriana, sobre todo contra bacterias gram negativas, proporcionando asepsia del área lesionada, condición indispensable para la cicatrización de una herida o úlcera. Esto permite en la mayoría de los casos evitar el uso tópico de medica-mentos que pueden ser alergizantes y / o retardadores de procesos de cicatrización, como los derivados de cortisona y antibióticos.(10)

El producto estudiado es de fácil aplicación, bajo costo y no genera efectos secundarios negativos. Sin embargo a pesar de ser efectivo este producto en diferentes proce-sos de cicatrización (11), no se habían realizado estudios en relación a su efecto sobre lesiones aftosas ulcerativas durante los tratamientos de ortodoncia.

Como ocurre con todos los productos de origen ve-getal cuyos componentes activos no han sido aislados y purificados, y cuando no se aplica exactamente una misma dosis, es posible que los efectos varíen por no haber una relación directa entre dosis y efecto y por cuanto en este tipo de productos la concentración del componente activo puede variar en función de aspectos como el tipo de suelo de cultivo, la época de recolección, la variedad de la especie de planta, etc. Adicionalmente, puede haber diferencias en la efectividad de productos de diferente marca de fabricación. Otra limitación del estudio puede deberse a la imposibilidad de eliminar totalmente el efecto placebo sobre el dolor por cuanto los pacientes se aplicaban ellos mismos el gel.

Conclusiones

La Aplicación tópica de Fitostimoline® gel es un tra-tamiento coadyuvante efectivo para acelerar la cicatriza-ción de Aftas y disminuir el dolor que generan durante los tratamientos de ortodoncia, al ser comparado con un grupo control.

Conflicto de intereses

Los autores declaran expresamente que no tuvieron apoyo de ningún fabricante u organización. La totalidad de los costos fueron asumidos con recursos propios.

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11. Di Giulio P, Saiani L, Laquintana D, Palese A, Gruppo PAR-ETLD. Assistenza infermieristica e ricerca. 2004; 23(4): 201-208.

Vº I | Nº 2 | Bogotá, Colombia | 119 - 126 | 2014

EVALUACIÓN DE CAMBIOS EN LA ACTIVIDAD DE MÚSCULOS OROFACIALES EN LA FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN

Correspondencia: [email protected]@hotmail.com.

Evaluación de cambios en la actividad de músculos orofaciales en la fase oral de la deglución al finalizar la etapa

de alineación y nivelación ortodóncicaEvaluation of orofacial muscles change of activity in the oral

stage of deglution, after orthodontic aligning and leveling

SULMA MILENA SUÁREZ1 CATALINA MARÍA MONSALVE2

1 Fonoaudióloga, especialista en Docencia Universitaria. Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá D.C, Colombia. 2 Odontóloga. Especialista en ortodoncia.Universidad Militar Nueva Granada. Fundación Centro de Investigación y Estudios Odontológicos

(CIEO),Bogotá D.C, Colombia. Correo electrónico:[email protected].

Resumen

Introducción: El tratamiento de ortodoncia puede inducir cambios en la deglución y la actividad de los músculos orofaciales, que deben ser periódicamente controlados por fonoaudiólogos.Objetivo:Evaluar cambios musculares en la fase oral de la deglución al finalizar la etapa de alineación y nivelación ortodóncica Metódo: Se evaluaron previamente al tratamiento (T1) y al finalizar la primera fase ortodóncica (T2), 30 pacientes adultos, que presentaban mordida profunda.El intervalo de tiempo de tratamiento varió en un rango de 3 a 11 meses. Se aplicó la técnica de Payne, dinamometría y orofaciometría.Resultados:Se determinó en T1 y T2:frecuencia de casos de deglución atípica, fuerza de resistencia del músculo orbicular labial,fuerza ejercida por el masetero derecho e izquierdo, fuerza extensiva lingual y actividad muscular del mentón. Las diferencias entre T1 y T2 no fueron significativas (p>0,05). Conclusiones: Es importante el trabajo interdisciplinario de ortodoncistas y terapistas miofuncionales pues se producen cambios en la actividad muscular orofacial que se adapta a los movimientos dentales sin llegar a la normalidad clínica, lo que puede conllevar a una recidiva en el tratamiento de la sobremordida. (Revista Cient.Soc. Colomb.Ortod.2014;1(2):119-126)

Palabras Clave: Ortodoncia. Terapia Miofuncional Deglución. Mordida Profunda.

Historia de la publicación: Recibido Septiembre, 2014. Revisada y aceptada para publicación, Noviembre 2014


SULMA MILENA SUÁREZ - CATALINA MARÍA MONSALVE

Abstract

Background: The orthodontic treatment may induce changes in swallowing patterns and orofacial muscles activity that should be controlled by a Myofunctional therapist.Objective:To evaluate orofacial muscle activity during the oral phase of deglution before and at the end of orthodontic alignment and leveling, using Payne technique, dynamometry and orofaciometry. Method: 30 adult patients with overbite were evaluated before treatment (T1) and at the end of the first phase of orthodontic treatment (T2), using Payne technique, dynamometry and orofaciometry. Results: At T1 and T2 it was determined: frequency of atypic deglution, resistance of orbicularis labial muscle, activity of right and left masseter muscle and menton muscle and lingual extensive force. The differences between T1 and T2 were not statistically significant (p>0,05). Conclusion: Although the differences were not significant, there are changes deserving the interdisciplinary effort of orthodontists and myofunctional therapists as muscles are adapted to dental movement without reaching clinical normal values which eventually may induce relapse in the treatment of overbite.

Key words: Orthodontics.Myofunctional therapy.Swallowing.Overbite.

Introducción

La musculatura peribucal y la postura labial son frecuen-temente referenciadas en la literatura científica como factores determinantes en la posición de los dientes y en la forma del arco dental, por su actividad moderada pero continua.(1)

Los músculos del complejo craneofacial influyen directamente en las funciones del sistema estomatog-nático así como en el desarrollo y crecimiento de las estructuras faciales; por tal razón es importante observar y valorar la relación entre la parte esquelética, muscular funcional y dental.

La deglución atípica resulta de una desorganización en la postura de reposo y funcional de la lengua.Los músculos orofaciales entre ellos la lengua, pueden ejercer presión sobre los maxilares y las arcadas dentales, capa-ces de generar recidiva durante o después del tratamiento de ortodoncia.Por tanto es de gran valor establecer un plan de tratamiento teniendo en cuenta los aspectos musculares y funcionales con un enfoque que contribuya al mantenimiento de una oclusión estable.(2)

La actividad de los músculos periorales y masticato-rios durante la deglución atípica y la deglución normal,en adultos, no ha recibido la atención necesaria,pues no existen estudios sobre los efectos del tratamiento de ortodoncia en los patrones de deglución.(3)

En ortodoncia el triángulo de fuerzas musculares oro-faciales se puede alterar por factores extrínsecos. Estos factores pueden conllevar a un cambio en la posición

dental ocasionando maloclusiones como la mordida profunda (4, 5,6,7)

El triángulo de fuerzas musculares orofaciales, des-crito por Garliner(4) está delimitado por: el punto A, dado por los músculos maseteros y buccinadores, los cuales ejercen una fuerza lateral en dientes posteriores; el punto B por el orbicular de los labios que ejerce una fuerza posterior sobre los dientes anteriores y la lengua que ejerce una fuerza sobre la papila incisal en el paladar y el punto C por el mentón que se encuentra pasivo durante el acto de la deglución.

La deglución atípica se caracteriza por una contrac-ción clínicamente visible de la musculatura perioral; la lengua es posicionada entre y/o contra los incisivos y puede ser visible cuando los labios son cuidadosamente separados.(3)La deglución atípica con empuje lingual ante-rior se caracteriza por presentar una posición protráctil de la lengua produciendo en los dientes una proinclinación de los incisivos que se puede relacionar como un trauma directo sobre los tejidos periodontales.

Se han descrito en la literatura diferentes alteraciones que pueden asociarse a un patrón de deglución atípica, tales como mordida abierta anterior y/o lateral, malo-clusión clase II/1, mordida cruzada unilateral o bilateral, retroinclinación de incisivos inferiores o inclinación de los incisivos superiores, problemas periodontales entre otros.(3)

En la tabla 1 se indican los valores usuales o de refe-rencia en Colombia para las fuerzas musculares durante la deglución.(6) Valores de referencia para Colombia

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también se pueden consultar en el trabajo de Sampallo R (2012) (5) y en el link indicado como referencia 6 (6).

Tabla 1. Normatividad para Colombia en datos del Orofaciómetro IMF15

Orofaciómetro IMF15 Edad Cuartil

25%-75% Lb.

Labios4 a 10

11 a 1718 y más

0,4 -0,60,5-0,80,7-1

Lengua4 a 10

11 a 1718 y más

0,5-10,8-1,10,8-1,2

Maseteros4 a 10

11 a 1718 y más

0,3-0,50,4-0,50,4-0,7

Mentón4 a 10

11 a 1718 y más

000

Las investigaciones que se resumen a continuación, demuestran que existe correlación entre los hábitos oro-faciales y las disfunciones orales, el imbalance muscular orofacial y las maloclusiones. Esto propicia la alteración en el equilibrio del desarrollo craneofacial del individuo.

Umemori y colaboradores en 1996, en Japón (13) rea-lizaron un estudio en el cual se utilizó el PDS (Sensor de Distribución de Presión), que permite realizar mediciones de fuerzas de selle en el área de contacto y distribución de la presión de los labios con máximo esfuerzo. Se encon-tró que una gran distancia interlabial o cierre excesivo de los labios se asocia con el imbalance de la estructura dentofacial, causada por una falta de armonía vertical entre la altura esquelética intermaxilar y los labios.

Katja y Pancherz en 1999, en Alemania,(2)obser-varon si existía diferencia entre deglutores atípicos y normales,en la actividad electromiográfica (EMG) de los músculos periorales o masticatorios y cómo el tratamien-to ortodóncico influye en la actividad EMG de músculos periorales y masticatorios en deglutores atípicos. Los sujetos fueron divididos en dos grupos: 20 con deglución atípica con mordida abierta (con o sin overbite). Todos los pacientes estaban siendo tratados ortodónticamente sin previa terapia miofuncional. El grupo control fueron 15 sujetos no tratados con ortodoncia, con condiciones normales de sobremordida y patrón de deglución nor-mal. Este estudio determinó que durante la deglución, los labios superior e inferior en la región de los músculos modiolus y mentoniano, mostraron mayor actividad en

el grupo de deglutores atípicos que en el grupo control. Muchos autores llegan a la conclusión de que hay una normalización del patrón de contracción EMG de los músculos masticatorios después de un tratamiento de ortodoncia; pero en este estudio en los deglutores atípi-cos antes y después de 3,5 años de tratamiento de orto-doncia no normalizaron el patrón de deglución,debido a la persistencia de la disfunción lingual y de la actividad muscular perioral fuerte.(3)

Tostes y colaboradores en 2006,(14) evaluaron la necesidad de terapia miofuncional en pacientes orto-dóncicamente tratados. Se escogieron historias clínicas de 42 pacientes sometidos a tratamiento de ortodoncia. Se evaluó la posición habitual de la lengua, la función respiratoria, la deglución y el habla. La oclusión dental era clase II con sobremordida vertical. Se observó que durante la deglución, las sobremordidas están asociadas con una interposición labial contra las caras linguales de los incisivos superiores y ausencia de selle labial que ge-nera una alteración en el patrón de deglución. Se resaltó la importancia de la intervención fonoaudiológica, en la fase inicial del tratamiento de ortodoncia.

Lambrechts y colaboradores en 2010,(7) analizaron si había diferencias en la presión del labio y de la lengua en función del género, la edad, la clasificación de Angle, las características de la oclusión y los hábitos orales. Se midió la presión del labio y de la lengua en 107 sujetos que requerían tratamiento de ortodoncia. Se concluyó que había una diferencia en la presión del labio entre hombres y mujeres, entre las clases de Angle, y entre pacientes con diversos hábitos. La presión del labio no se correlacionó significativamente con la edad o con carac-terísticas oclusales. No hubo evidencia de relación entre presión de la lengua y las cinco variables consideradas.

Giraldo y colaboradores en 2005(9) utilizaron la téc-nica de Payne para precisar los contactos linguales en mordidas abiertas anteriores, mordidas profundas, clase III, mordidas borde-borde y overjet aumentado. Se eva-luaron 43 pacientes con edades entre 8 y 55 años y se concluyó que todos los pacientes con mordida profunda tenían patrones anormales de deglución.

Pinedo y colaboradores en 2009,(10) compararon el orofaciómetro IMF15 (diseño colombiano), que mide la actividad muscular orofacial, con el mioscaner (IOWA oral performance instrumental IOPI 2,0).En este estudio se escogieron 90 personas (45 hombres y 45 mujeres) sistémicamente sanos, con selle labial competente y sin evidencia de alteraciones musculares orofaciales y oclusales. Se clasificaron en tres grupos de edad: 4 -10 años, 11-17 años y 18-56 años. Los resultados permitie-



ron establecer una escala de valores usuales en libras, obtenidos con el orofaciómetro y una escala de valores normales en kilopascales con el mioescaner, para labios, maseteros mentón y lengua.

A través de la experiencia clínica se ha observado con frecuencia que los pacientes con tratamiento de ortodoncia, presentan cambios dentales y variaciones en las funciones musculares. Por lo tanto es importante realizar observaciones clínicas y revaluaciones periódicas para poder determinar las alteraciones que se presentan en el curso del tratamiento, en la etapa de alineación y nivelación ortodóncica.De esta manera, es posible corregir cualquier hábito que presente el paciente para obtener resultadosóptimos a corto plazo sin que se pro-duzca recidiva.

Los ortodoncistas, junto con expertos en el área de fonoaudiología y terapia miofuncional, deben formar un equipo multidisciplinario para dar a conocer la importan-cia de la terapia miofuncional y por ende al restablecer la funcionalidad de la musculatura orofacial contribuir a prevenir o tratar maloclusiones. El mal funcionamiento muscular orofacial puede traer consecuencias de tipo social y estéticas, interferencia en el crecimiento y desa-rrollo normal, hábitos musculares asociados, deglución atípica, respiración bucal,masticación incorrecta e inclu-so alteraciones en la fonación.

Con base en lo anterior el objetivo del presente es-tudio fue evaluar los cambios musculares orofaciales en la fase oral de la deglución en pacientes adultos con sobremordida vertical aumentada, al finalizar la etapa de alineación y nivelación ortodóncica, mediante técnica de Payne, dinamometría y orofaciometría.

Método

Esta es una investigación clínica/descriptiva/prospec-tiva.La muestra fue seleccionada por conveniencia de pa-cientes de la clínica de ortodoncia de la fundación C.I.E.O y de la U.A.N (Universidad Antonio Nariño),evaluados antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, que cum-plieran los siguientes criterios de inclusión:Pacientes en la fase final de alineación y nivelación, con sobremordida vertical aumentada,mayores de 18 años, de ambos sexos, con dentición completa,que no hubieran recibido previa ortodoncia ni terapia miofuncional.

Se excluyeron pacientes con deformaciones faciales,con hábitos orales (respiración bucal, succión digital) y con enfermedades respiratorias.

El tamaño de muestra mínimo, de 30 pacientes, se determinó aplicando la siguiente fórmula:

n = ((Z /2+Z )2Sp2)/e2

Confianza 95% Potencia 90% Error 6,0% n 30

Con una confianza del 95% (Z=1,96)Potencia del 90% (z=1,28)Error del 6%

Aspectos éticos

Antes de la obtención de los datos, los participantes fueron informados acerca del objetivo del estudio, y se obtuvo la firma del consentimiento informado, previa-mente aprobado por el comité de ética de la Fundación C.I.E.O.

1. Evaluación miofuncional

La evaluación miofuncional cualitativa y cuantitativa, fue realizada por la experta fonoaudióloga. Se determinó el error aleatorio y sistemático, encontrandolos valores indicados en la tabla 2.

MediciónError

aleatorio Sistemático Valor P

Dahlberg Houston

Dinamometría 0,61 81% 0,75

Oro

faci

omet

ría

Labial 0,29 87% 0,09

Lingual 0,28 89% 0,45

Masetero derecho 0,17 82% 0,13

Masetero izquierdo 0,3 86% 0,49

Menton 0,09 81% 0,06

Tabla 2. Valoración del error del operador

Para determinar los cambios musculares orofaciales en la fase oral de la deglución, se aplicó:

1.La técnica de Payne,para observar la posición lingual en la fase oral de la deglución. Esta técnica consiste en aplicar fluoresceína sódica al 10% en la parte anterior y

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lateral de la lengua y luego de una o varias degluciones, a juicio del operador, se observa la ubicación del apoyo lingual, utilizando una lámpara de luz negra (Elementos Miofuncionales de Colombia (E.M.C:Chauvet®, Colombia).

Los tipos de empuje lingual durante la deglución, se clasificaron según M. Honson como: empuje anterior, empuje completo, empuje mandibular, empuje bimaxilar, empuje maxilar y empuje bilateral.

Figura 1. Técnica de Payne.

La dinamometría se realizó con el paciente sentado en posición de ángulo recto respecto al respaldo y con la cabeza recta. Se ubicó un botón de dos cm de diá-metro delante de los dientes anteriores y por detrás de los labios, atado a una seda dental de 13 cm de largo y se explicó al paciente que debía presionar sus labios lo más fuerte posible y tratar de sostenerlo sin mover la cabeza ni el cuerpo- El evaluador haló el dinamómetro (MetrocalLtda, Cabela’s, U.S.A), y registró la medida en la hoja de evaluación miofuncional (promedió de tres repeticiones). ( Para detalles de esta prueba y rangos de referencia ver referencias 5 y 6) La orofaciometría se hizo utilizando un orofaciómetro (Technic Ltda,Lexus, Colombia), diseñado para obtener mediciones exactas de la actividad muscular orofacial. El paciente sentado debía presionar el sensor suavemente sin contraer el mentón. Para medir la fuerza de extensión lingual el paciente se encontraba en posición sedente con la cabeza recta y se le indicó que protruyera la lengua haciendo fuerza en el sensor sin mover la cabeza. Para medir contracción de los músculos maseteros, se ubicó el sensor a nivel del ángulo mandibular y se pidió al paciente que se acer-cara suavemente y apretara fuertemente sus dientes, sin inclinar la cabeza. Este procedimiento se realizó en ambos maseteros. Por último,la actividad muscular del mentón se mide acercando el sensor contra el mentón y pidiendo al paciente que pase saliva. Estas tomas se realizaron tres veces, , y se anotó el promedio en libras/pulg2 en la hoja de registro miofuncional.

Estas mediciones se realizaron antes y después de la alineación y nivelación final de la ortodoncia.

Análisis estadístico

Se aplicó el estadístico de Dahlberg y Houston para determinar el error de las mediciones. Se aplicó la prueba exacta de Fisher para analizar la asociación entre catego-rías de baja frecuencia en T1 y T2; la prueba Chi2 para comparar las frecuencias de deglución atípica en T1 y T2 y la prueba de Shapiro Wilk para determinar si los datos eran paramétricos o no. Si eran paramétricos se evaluó la diferencia entre T1 y T2 con la prueba t pareada y si no eran paramétricos se aplicó la prueba T de Wilcoxon.

Resultados

Descripción de la muestra:

Del total de la muestra, 15 pacientes (50%) eran de género femenino y 15 (50 %) de género masculino.

El rango de edad era de 18 a 40 años. El mayor porcentaje se encontró entre 21 y 30 años de edad y en menor porcentaje los menores de 21 y entre 31 a 40 años. (Figura 2)

Figura 2. Distribución de la muestra por grupos de edad.

El tiempo de tratamiento de los pacientes estuvo en un rango de 3 a 11 meses. En la mayoría de pacientes (n = 21; 70%) fue de 3 a 6 meses.

En la primera prueba (T1) de la técnica de Payne la

mayoría de los pacientes presentaban empuje lingual bimaxilar y en la segunda prueba (T2) pasaron a empuje bilateral y maxilar.



En la tabla 3 se detallan todos los cambios ocurridos en el tipo de empuje lingual

Resistencia del orbicular de los labios:

La fuerza de resistencia del orbicular de los labios medida con el dinamómetro fue diferente por grupos etáreos y no se puede establecer un patrón único de cambio.

La fuerza de resistencia del orbicular de los labios tanto para mujeres como para hombres en T1 estaba por debajo del rango esperado de 5-7 lb y todos terminaron en T2 por debajo de 5-7 lb, a excepción de los puntos atípicos.

El promedio de fuerza de resistencia del orbicular de los labios no cambió en forma estadísticamente signifi-cativa al comparar T1 vs T2 (t pareada p= 0,75)

Compresión labial:

La fuerza de compresión labial medida con el oro-faciómetro no mostró un patrón único de cambio. El 16 % se encontraban dentro del rango normal en T1 y aumentó a 23% en T2.

Al comparar las medianas de la fuerza de compre-sión de los labios, se encontró que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre T1 y T2 (Prueba T de Wilcoxon, p= 0,08), mostrando una tendencia a aumentar en T2.

Proyección lingual:

El promedio de fuerza de proyección lingual estuvo dentro del promedio de referencia establecido, disminu-yendo en T2 sin diferencia significativa con respecto a T1 (t pareada, p=0,45).

Actividad del músculo masetero derecho:

No se puede establecer un patrón de cambio exclu-sivo. Además se encontró que 33% de los pacientes estuvieron dentro del rango de normalidad en T1 y este número disminuyó a 20% en T2.

La fuerza muscular del masetero derecho para mu-jeres en T1 estuvo en promedio dentro del rango de referencia (0,4 a 0,7 lb/pulg²), y terminaron dentro del rango con tendencia a aumentar. En los hombres empezó en promedio por encima del parámetro y terminó con poca tendencia al aumento.

Tabla 3. Frecuencia de cambios en las características de empuje lingual en T1 y T2.

Tipo de empuje lingual en T1

Tipo de empuje lingual en T2 Frecuencia

BIMAX ANT-BILAT 1

NORMAL ANT-BILAT 1

BIMAX ANT-BILAT-MAX 3

NORMAL ANT-BILAT-MAX 1

ANT-BILAT BILAT 1

BILAT-MAX BILAT-BIMAX 1

BIMAX BILAT-BIMAX 1

BILATERAL BILAT-MAX 1

BILAT-MAX BILAT-MAX *4

BIMAX BILAT-MAX *5

MAXILAR BILAT-MAX 1

NORMAL BILAT-MAX *2

BIMAX BIMAX-ANT-BILAT 1

MAXILAR BIMAX-ANT-BILAT 1

ANT-BILAT BIMAXILAR 1

BILAT-MAX BIMAXILAR 1

MAXILAR MAXILAR 1

BIMAX NORMAL *2

MAND NORMAL 1

La frecuencia de deglución atípica inicial (en T1) fue 86,7% y al terminar la alineación y nivelación fue de 90% (en T2). Esta diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,52). (Figura 3)

86,7%

90,0%

84,0%

86,0%

88,0%

90,0%

T I T II

% P

AC

IEN

TE

S

MEDICIONES T1

Chi cuadrado para proporciones valor P = 0.52

Figura 3. Frecuencia de deglución atípica en T1 y T2.

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La fuerza contráctil del masetero derecho terminó con un aumento no significativo al comparar su valor en T1 con T2 (p=0,45)

Actividad del masetero izquierdo:

La fuerza de actividad muscular del masetero izquier-do fue diferente por grupos de edad y no se puede establecer un patrón de cambio. El aumento entre T1 y T2 no fue estadísticamente significativo (p = 0,26)

Fuerza muscular del mentón:

Las medianas de contractibilidad del mentón en T1 y T2, no presentaron diferencia significativa (p=0,22)

Discusión

En esta investigación se encontraron diferentes tipos de empuje lingual que pueden afectar la evolución del tratamiento ortodóncico y que sugieren que la lengua puede adaptarse a los cambios dentales realizados du-rante el tratamiento y no necesariamente se normaliza su posición al mejorar la oclusión.

Los cambios en tipos de deglución no siguen un mis-mo patrón de cambio en relación con el tratamiento de ortodoncia. Este resultado concuerda con lo reportado por Giraldo y colaboradores en 2005 (9).

Se encontró alta prevalencia de deglución atípica con empuje bilateral y maxilar en la muestra estudiada: 90 % presentó el hábito y no mejoró después de la alinea-ción y nivelación ortodóncica. El movimiento repetitivo de la lengua ejerce fuerza en la deglución dependiendo de la frecuencia, duración e intensidad que realice el paciente. Este hallazgo coincide con lo reportado por Suarez y colaboradores en 2010,(18) quienes también en-contraron un 43,2% de prevalencia de deglución atípica con empuje lingual anterior en la muestra, con edades entre 10 y 69 años.

La presente investigación mostró que no hay diferen-cia estadísticamente significativa en los promedios de resistencia del orbicular de los labios durante las pruebas de dinamometría, al iniciar y al finalizar la etapa de ali-neación y nivelación ortodóncica. Debe tenerse en cuenta que no se consideró el biotipo facial de los pacientes, el cual puede influir en la fuerza ejercida por cada uno de los labios. Asi lo corroboran Umemori y colaboradores (13) en 1996, quienes discriminando por biotipos faciales concluyeron que en los sujetos de caras largas se ejercia menor presión a nivel labial.

Tosello y colaboradores en 1999(1), evaluando sujetos con competencia e incompetencia labial, encontraron que estos últimos presentaron marcada actividad mus-cular de los orbiculares principalmente en el segmento inferior.Estos investigadores concluyen que dicha fuerza se encuentra relacionada con la maloclusión.Thuer e Ingervall(19) en 1986, encontraron diferencia estadísti-camente significativa en la presión labial viéndose esta aumentada según las funciones masticatorias.Esto no coincide con el actual estudio pues la fuerza del orbicular de los labios se encontró por debajo del rango de nor-malidad en pacientes con mordida profunda.

El presente estudio demostró que la fuerza de com-presión labial no presentó diferencia estadísticamente significativa antes y después de la alineación y nivelación. Sin embargo, en la fase de alineación y nivelación se presentó un incremento en la fuerza de compresión labial al mejorar la posición de los dientes y la sobremordida, cambiando la tonicidad de los labios y mejorando dicha contracción. Por el contrario en el estudio de Lambrechts y colaboradores(7), encontraron menor presión labial para los sujetos clase II división 2 con respecto a los sujetos clase I división 1; considerando que la posición de los incisivos sí influyó en la fuerza de presión labial.

En la presente investigación no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la fuerza de proyección lingual. Igualmente Pinedo y colaboradores en 2009(10),en-contraron que al evaluar con el orofaciómetro la fuerza de proyección de la lengua, no se presentó diferencia significativa lo que sugiere que al modificar las relaciones dentales no siempre se altera la función lingual.

El actual estudio demostró que la fuerza contráctil

de los maseteros aumentó sin presentarse diferencia significativa. Esto concuerda con lo reportado por Pinedo y colaboradores en 2009 (10), quienes no encontraron diferencias significativas en los maseteros para variables como género y edad.

En el presente estudio no se detectó diferencia sig-nificativa en la actividad muscular del mentón, que se mantuvo dentro de los parámetros de normalidad clínica. Esto sugiere que la posición de los dientes anteriores y su cambio por alineación y nivelación no generan desequi-librio muscular y este músculo pasivo puede adaptarse al cambio dental.

Es importante mencionar que el tiempo para realizar la segunda evaluación miofuncional se prolongó debido a la espera mayor a seis meses para el retiro de topes y/o bite-turbos en algunos pacientes. Esta espera era indispensable porque los topes podían modificar los resultados de las pruebas clinicas.



Una posible limitación del presente estudio es que las diferencias en tiempo de tratamiento y las modalidades de tratamiento ortodóncico no se pudieron controlar. También debe tenerse en cuenta que todos los pacientes de este estudio tenían mordida profunda.

Se sugiere continuar el presente estudio realizando la evaluación miofuncional completa en los mismos pa-cientes de esta investigación, al finalizar el tratamiento de ortodoncia y dos años después del proceso.

Conclusiones

• Al finalizar la etapa de alineación y nivelación orto-dóncica en pacientes con mordida profunda se en-contraron cambios en los patrones de deglución en la fase oral de la deglución. Por lo tanto es importante realizar revaluaciones periódicas durante y después del tratamiento de ortodoncia.

• La prevalencia de deglución atípica se mantiene al finalizar la etapa de alineación y nivelación orto-dóncica, lo que puede influir en la recidiva post-tratamiento.

• La fuerza de resistencia del orbicular de los labios, la fuerza de proyección lingual y la actividad del mentón tendieron a disminuir al terminar la etapa de alineación y nivelación ortodóncica. Lo contrario ocurrió con la fuerza de compresión de los labios y fuerza contráctil de los maseteros, que tendió a au-mentar. Lo anterior sugiere que al realizar cambios en la posición dental con el tratamiento de ortodoncia no siempre se normaliza la actividad muscular y el equilibrio orofacial.


Las autoras declaran expresamente que no hay con-flicto de interés. No se recibieron auxilios económicos de parte de ninguna organización o institución.

Referencias Bibliográficas

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Vº I | Nº 2 | Bogotá, Colombia |127 - 133 | 2014

CORRECCIÓN DE APIÑAMIENTO DENTAL LEVE, UTILIZANDO UN SISTEMA ORTODÓNCICO DE BAJO PERFIL: REPORTE DE CASO CLÍNICO

Correspondencia: flowjacsystem.com

Corrección de apiñamiento dental leve, utilizando un sistema ortodóncico de bajo perfil:

Reporte de Caso Clínico.

Correction of mild dental crowding using a low profile orthodontic system:

A Clinical Case ReportJOAQUÍN ARIZA T.1

1Ortodoncista Universidad Militar Nueva Granada Fundación CIEO.

Historia de la publicación: Recibida Noviembre 2014 Aceptada Diciembre 2014

Resumen

Este reporte describe el tratamiento de un paciente con un novedoso sistema ortodóncico, el cual omite la utilización de brackets como instrumentos clave en la producción del movimiento dental, remplazándolos por tubos milimétricos que se comportan de forma similar a un sistema de auto-ligado convencional, pero teniendo un perfil muchísimo más bajo, lo que disminuye casi totalmente las molestias ocasionadas por los brackets. Se presenta un caso de apiñamiento leve a moderado, resuelto mediante el sistema FlowJacSystem ®, utilizando alambres de Ni-Ti convencionales.(Revista Cient.Soc.Colomb.Ortod.2014;1(2):127-133)

Abstract

This report describes the use of a new bracket-less orthodontic system that replaces brackets for millimeter size tubes that function as the conventional self-ligation system but showing a very low profile, reducing most of the inconveniences due to the use of brackets. It is presented a case of mild dental crowding solved by using FlowJac System® and conventional Ni-Ti arch-wires.


JOAQUÍN ARIZA T.

Introducción Existen actualmente innumerables sistemas estéticos

para alineación dental(1) que comprenden desde apara-tologías removibles, hasta aparatos fijos con variadas formas y diferentes formulaciones, todas enfocadas hacia el objetivo de lograr un posicionamiento dental estético.

Realmente muy pocas prescripciones existentes en el

mercado se ocupan de analizar la relación de la apara-tología con los tejidos blandos adyacentes o la reacción que producen sobre la lengua, los labios y la musculatura directa o indirectamente relacionada. Esta relación con los tejidos blandos es aun más estrecha cuando dichos aditamentos son colocados en la superficie lingual de los dientes.(1-3)

Cuando los brackets son instalados en boca, invaden

el espacio biológico que debe existir entre los dientes y la mucosa oral, activando reacciones musculares que trascienden al sistema cráneo- vertebro-mandibular, alterando cíclicamente las funciones del sistema esto-matognático.

En la búsqueda incansable de aparatologías que res-

peten más el ambiente bucal y le permitan al paciente una mejor interacción psicosocial, se dio inicio al desa-rrollo de aditamentos que superan el enfoque básico del movimiento del diente y el concepto de disminuir el tiempo sillón en ortodoncia. Musilli M.(4) desarrolló en Italia la denominada desde 9 años antes: Ortodoncia fija sin brackets. En el artículo que publicó en 2008 describe el tratamiento de casos de apiñamiento, corrección de torque y cierre de diastemas, mediante aplicación en la superficie lingual de retenedores directos elaborados en resina fluida Filtek® (3M ESPE). Mariniello A, y Cozzoli-no F (5) también han descrito el uso de retenedores lingua-les activos para la nivelación de dientes por vía lingual, con la misma resina Filtek® utilizada en lugar de brackets metálicos. Las principales aplicaciones reportadas por los autores citados para este enfoque de ortodoncia sin brackets, tienen que ver con el tratamiento de recidivas.

Como resultado del análisis de fuerzas aplicadas, res-

petando los principios biológicos del movimiento dental y aprovechando las bondades de los arcos de alambre de alta tecnología y los materiales de adhesión de ultima generación, se diseñó un sistema de bajo perfil, con un 20% del tamaño real de un bracket con sus aditamentos, con superficie lisa brillante y sin aristas que produzcan la-ceraciones en el tejido blando y permitan la acumulación de placa bacteriana.Este novedoso sistema patentado en 2009 con el nombre de FlowJacSystem® constituye una de las alternativas de aparatología ortodóntica más

modernas. Se caracteriza porque los brackets son rem-plazados por tubos milimétricos especiales que potencian el movimiento dental, manteniendo presente el arco de alambre sin producir mayores alteraciones funcionales.(6) Las ventajas del sistema FlowJac® van más allá de la es-tética durante el tratamiento, mejorada por la reducción de la visibilidad del aparato, para lograr una menor lesión de los tejidos blandos, mayor confort para el paciente y una higiene oral más eficiente. Estas ventajas no han sido previamente documentadas mediante estudios clínicos rigurosos.

El objetivo del presente artículo es reportar un caso tratado con el sistema FlowJac, documentado amplia-mente mediante fotografías e imágenes tomográficas.

Diagnóstico y etiología

Paciente: Hombre de 29 años de edad quien asiste a

consulta refiriendo recidiva de tratamiento de ortodoncia realizado anteriormente, la cual se manifiesta como api-ñamiento leve del sector anterior superior y apiñamiento moderado en el sector anterior inferior con una impor-tante compresión lateral de los arcos dentales superior e inferior. En el examen intraoral se encuentra oclusión clase I molar y canina bilateral.Para la observación y de-terminación de los ejes longitudinales y la configuración del soporte óseo de premolares y molares, se realizaron exámenes tomográficos adicionales, iniciales y finales, con el fin de documentar que había ocurrido un movi-miento sano de las raíces en sentido vestíbulo-palatino, dentro del alveolo y establecer cuál fue la reacción de los tejidos de soporte en general.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Teniendo en cuenta el ajuste natural de la dentición

del paciente, la oclusión molar y canina observada en los análisis intraorales, los adecuados parámetros cefa-lométricos observados en el cefalograma, y el deseo del paciente de someterse a una intervención mínima para la corrección del apiñamiento, el principal objetivo de tratamiento era alinear y nivelar principalmente el sector anterior superior e inferior, con una sustancial corrección de los ejes verticales de los dientes posteriores en sentido vestíbulo-palatino, manteniendo la clasificación canina y molar, además de un adecuado overjet y overbite, y cuidando de no alterar los factores positivos que ya tenia el paciente.

Alternativas de tratamiento

Para resolver un apiñamiento leve del sector ante-rior se dispone de varias alternativas como el uso de

-129-Volumen I Nº 2 - 2014


placas de acetato (Invisalign, Osamu, Clear Aligner), o la cementación de brackets para realizar un proceso ortodóncico convencional. En este caso específicamente el paciente manifestó el deseo de no tener que utilizar brackets nuevamente, además de la imposibilidad econó-mica de resolver el apiñamiento mediante la utilización de sistemas estéticos, removibles por su costo. Por lo anteriormente expuesto se propone la utilización de FlowJacSystem®, debido a la comodidad para el paciente durante el tratamiento y su menor costo en compara-ción con los sistemas de placas termoformadas o con la ortodoncia lingual.

Desarrollo del tratamiento

Para la solución del apiñamiento anterior en este paciente se utilizó el sistema de ortodoncia con mini-tubosFlowJacSystem®, el cual consta de un conjunto

de tubos capilares diseñados especialmente para alojar arcos superelásticos de bajo calibre, con un diámetro interno de 0,50 mm, y longitud de 2 mm para dientes anteriores y 5 mm para dientes posteriores. Dentro de ellos se inserta un arco inicial que generalmente es Cuper-NiTi de 0,013”. Estos tubos son cementados de manera estratégica e individual a la superficie vestibular de los dientes, mediante un protocolo básico de cemen-tación con resina fluida, posicionándolos en el lugar y la dirección deseada.

En el transcurso de los controles, se reposicionaron los tubos de manera estratégica, segun se iba resolviendo el apiñamiento, hasta lograr una alineación y nivelación adecuada. El calibre del alambre se puede aumentar hasta un Cuper-NiTi 0,018” si la luz del tubo se mantiene en la formulación estándar de 0.50 mm.

Fotos iniciales

Figura 1. Fotografías iniciales: Se observa apiñamiento leve en la zona anterior superior y moderado en la zona anterior, en maxilar inferior y la dirección de los ejes de primer molar y premolares, en una oclusión clase I dental.


JOAQUÍN ARIZA T.

Fotos movimientos iniciales

Figura 2 Movimientos iniciales :Se observa el sistema instalado con los minitubos en posición en la etapa primaria, iniciando movimientos de alineación y nivelación.

Una vez terminada la alineación y nivelación, se rea-lizó un procedimiento, que hace parte del sistema, que se denomina intersección del tratamiento. Este proce-dimiento consiste en retirar el alambre, para evaluar la estabilidad del caso. Para el paciente reportado este lapso duró 2 meses. Luego se registró y evaluó la cantidad y dirección de los movimientos de recidiva y se corrigieron mediante la recolocación del alambre. Si es necesario se realizan reposiciones adicionales de los tubos que se consideren pertinentes hasta lograr una adecuada estabilidad y acople final y se da por terminado el caso.

Para la contención del caso se utilizó un retenedor 3 x 3 inferior; el arco superior se dejo sin retención.

Resultados del tratamiento

Se logró adecuada alineación y nivelación, mejoran-do formas de arco, manteniendo el acople del sector posterior y devolviendo una correcta sobremordida ho-rizontal y vertical del sector anterior. Además se obtuvo una mejor disposición vertical de los ejes de molares y premolares a través del torque primario conseguido por los arcos redondos en la etapa de alineación y nivelación,

Discusión

Para la resolución de casos de recidiva o pequeños apiñamientos del sector anterior, existen distintas alter-

nativas de tratamiento, como pueden ser los sistemas de placas de acetato: Osamu, Clear Aligner, Invisalign, etc, o sistemas de ortodoncia fija convencionales me-diante la utilización de brackets por vestibular, sistemas ortodóncicos linguales, entre otros, los cuales pueden ser frecuentemente descartados por los pacientes, por su costo, o por la incomodidad que genera la aparato-logía en boca. El sistema FlowJac® es una alternativa de tratamiento, que por su diseño resulta muy estético debido al color de la resina que recubre el tubo y es muy cómodo por el bajo perfil del mismo una vez cementado, y además porque no presenta aristas que puedan lacerar los tejidos blandos.

Uno de los inconvenientes que puede presentar el FlowJacSystem® es el control del torque por la forma en que su manejo está concebido en las técnicas de arco recto, y porque la luz del tubo es redonda, al igual que los arcos que se utilizan para llevar los dientes a posi-ción. El sistema no se ha diseñado para soportar arcos rectangulares, por lo tanto para el manejo de torques con fuerzas aplicadas a un aditamento de apoyo como el bracket o, en este caso, el tubo, se pueden requerir algunos aditamentos adicionales o la cementación estra-tégica de los minitubos.

Conclusión

El sistema FlowJac® es ideal para la resolución de api-ñamientos leves en los que no se considere la utilización

-131-Volumen I Nº 2 - 2014


Fotos movimientos intermedios antes de realizar intersección (18 semanas)

Figura 3.

Fotos finales

Figura 4 Fotos finales: Ajuste logrado después de 11 meses y 2 semanas de tratamiento y 2 meses de intersección. Se observa la alineación que corrige el apiñamiento y la corrección de los ejes de los dientes posteriores.


JOAQUÍN ARIZA T.

Tomografias iniciales

Tomografias finales

Figuras 5 y 6. Tomografías inicial y final. En la tomografía inicial se puede observar la verticalización de los ejes en la fase inicial de alineación .En la tomografía final se observa el aumento en la divergencia de los ejes y el movimiento completo de los premolares hacia la cortical vestibular

-133-Volumen I Nº 2 - 2014


Referencias bibliográficas

1. Romano Rafi (editor) Lingual and esthetic orthodontics Quintessence Pubs. 2012

2. Sfondrini M.F., Debiaggi M, Zara F et al Influence of lingual bracket position on microbial and periodontal parameters in vivo J.Applied Oral Sci 2012; 20(3):357-361

3. Demling A, DemlingC,Schestka M, Heuer W. Influence of lingual orthodontic therapy on microbial parameters and periodontal status in adults Eur.J.Orthod.2009;31(6):638-642

4. U.S. Patent No.12/548407 de fecha Agosto 26 2009

5. Musilli M. The bracket-less fixed orthodontics: nine years of clinical experimentation Progress in orthodontics 2008; 9(1): 72-91

6. Mariniello A; Cozzolino F Lingual active retainers to achieve teeth leveling in orthodontics: Case series Int. Dentistry SA 2008; 10(5): 24-29

de arcos rectangulares para manejo de torque. Como se ejemplifica con el caso descrito, puede ser una alternativa ideal en pacientes adultos que no toleran la incomodidad de los brackets convencionales y presentan recidiva de tratamientos anteriores que han descontinuado debido a dicha incomodidad. También es una solución exce-lente para pacientes con alta exigencia estética que no disponen de medios para subvencionar el costo de la ortodoncia lingual o no toleran las molestias que ocasiona ésta sobre los tejidos blandos.

Conflicto de interés:

El autor es un clínico que utiliza el sistema FlowJac® patentado por él.

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA DIMENSIÓN VERTICAL POSTERIOR MAXILAR Y MANDIBULAR

Vº I | Nº 1 | Bogotá, Colombia | 135-144| 2014


Evaluación radiográfica de la dimensión vertical posterior maxilar y mandibular por medición de la inclinación del plano

oclusal posterior

Radiographic evaluation of posterior vertical maxillary and mandibular dimension by measurement of the occlusal

posterior plane inclinationJUAN A. ARANGO1

1 Posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, Institución Universitaria Colegios de Colombia “UNICOC” sede Cali Posgrado de Ortodoncia, Universidad del Valle

Historia de la publicación: Este trabajo fue presentado como Mesa Clínica en el Congreso de Ortodoncia de la SCO en Cartagena, Colombia Octubre 2014. Adaptado y preparado para la Revista, aceptado para publicación en Diciembre 2014

Resumen

Introducción y objetivos: El objetivo del presente estudio fue corroborar los estudios realizados por el Dr. Sadao Sato y la Dra. Eliana Midori Tanaka sobre la influencia del plano oclusal posterior en el desarrollo de las diferentes maloclusiones y demostrar que la medida de la inclinación del Plano Oclusal posterior (PO) respecto al plano palatino (PP) y al plano mandibular (PM), suministra información valiosa para establecer el diagnóstico y plan de tratamiento en el manejo de la dimensión vertical posterior maxilar y mandibular. Además proporciona al clínico una herramienta sencilla para diagnóstico y monitoreo del tratamiento.Método: Se incluyeron 20 pacientes tratados con la técnica MEAW (9 hombres y 11 mujeres entre 13 y 58 años de edad). Los pacientes eran; 9 (45%) clase II; 9 (45 %) clase III y 2 (10%) clase I. Se realizaron con el programa de modelación matemática GeoGebra las medidas de la relación PO–PM /PP-PM en radiografías de perfil tomadas antes y después del tratamiento de ortodoncia. Resultados: En todos los pacientes se lograron los objetivos de tratamiento y se corroboraron los estudios realizados por Sato y Tanaka al observar que la proporción de los ángulos PO-PM/PP-PM, se acercaba al valor de 0.54 prescrito por el análisis de Sato. Conclusiones: Se comprobó que el tratamiento con la técnica MEAW influye en la relación PO-PM/PP-PM en la forma esperada para cada tipo de maloclusión. En consecuencia al eliminar la discrepancia posterior y cambiar la inclinación del plano oclusal posterior se pueden mejorar sustancialmente estas maloclusiones. (Revista Cient.Soc.Colomb.Ortod. 2014; 1(2):135-145)


JUAN A. ARANGO

Palabras clave: Ortodoncia. Plano Oclusal posterior. Plano Palatino Plano Mandibular. MEAW. Maloclusión.

Abstract

Background and objective: The purpose of this study was to corroborate the studies published by Drs. Sadao Sato and Midori Tanaka regarding the influence of the posterior occlusal plane on the development of different malocclusions and to show that the inclination of the posterior occlusal plane (PO) respect to palatal plane (PP) and mandibular plane (PM) provides valuable information for diagnostic and treatment planning and to monitor the effects of the treatment to manage the posterior maxillary and mandibular dimension. Additionally this analysis provides a simple clinical tool for diagnosis and treatment follow-up. Method: 20 patients treated by the MEAW technique were selected for the study. The patients were 9 men and 11 women; 13 to 58 year old. Nine patients (45%) were class II; 9 (45 %) were class III and 2 (10%) were class I. The ratio PO-PM/PP- PM was measured using the mathematical modeling program GeoGebra in X-ray profile films taken before and after orthodontic treatment of their malocclussion. Results: For all the patients the objective of treatment was achieved, corroborating the studies published by Sato and Tanaka as it was observed that the ratio PO-PM/PP-PM approached the prescribed value of 0.54 suggested by the Sato analysis. Conclusions: It was proved that treatment with MEAW technique has an influence upon the PO-PM/PP-PM ratio in the expected direction for each kind of malocclusion. Therefore, eliminating the posterior discrepancy and changing the inclination of the posterior plane, it is possible to significantly improve malocclusions.

Key words: Orthodontics. Posterior occlusal Plane. Palatal plane. Mandibular plane. MEAW. Malocclusions.

Introducción

Un reto y una necesidad de alta relevancia en el ejercicio profesional de la Ortodoncia, ha sido la estabi-lidad del tratamiento de maloclusiones, es decir que sus efectos correctivos, se conserven a través del tiempo. De ahí la importancia de realizar diagnósticos que no sólo incluyan ciertos signos y síntomas tradicionales, sino que también consideren aspectos relacionados con la etiología, el desarrollo y la permanencia de estas maloclusiones.

Es así, como para la realización de estos diagnósticos y planes de tratamientos, el examen del crecimiento dinámico de todo el complejo craneofacial, permite de-terminar posibles factores etiológicos que influyen en las maloclusiones. Respecto al Complejo cráneo facial, Sato(1) y Tanaka y Sato (2008)(2), han investigado el comporta-miento del Plano Oclusal en condiciones de normalidad y en casos de Maloclusiones I, II y III. Ellos han concluido, que la inclinación del Plano Oclusal Posterior Maxilar, es una variable que influye notablemente en los diferentes marcos dento-esqueléticos.

Considerar este planteamiento científico, es de gran utilidad para el clínico en Ortodoncia, pues cualquier

variación en la inclinación del Plano Oclusal Posterior, durante las etapas de alineación y nivelación del mismo, puede desviar los objetivos del tratamiento o prolongarlo.

La salud oral depende en gran medida del equilibrio y distribución de las fuerzas oclusales. En ellas, la parte posterior cumple su función de máximo apoyo, mientras que la parte anterior, logra una liberación armónica de estas fuerzas posteriores. Este equilibrio, se puede perder por infinidad de causas, entre ellas los hábitos orales, los accidentes de erupción dental, la pérdida de dientes, las anomalías del tamaño dental, las agenesias dentales, el desequilibrio miofuncional y la discrepancia posterior, superior o inferior, entre otras.

Las anomalías anteriores mencionadas, pueden afectar la Dimensión Vertical, Maxilar y Mandibular. Por ello, la necesidad de analizar la proporción de estas dimensiones, antes de emitir diagnósticos y elaborar planes de tratamientos correctivos, para cualquier clase de maloclusiones. Los diagnósticos y planes de trata-mientos, son diferenciales respecto al tipo esquelético de cada paciente. En el caso de pacientes dolicofacia-les, las mayores preocupaciones del Ortodoncista, son el aumento de la dimensión vertical o el generar una mordida abierta anterior, mientras que en el caso de los

-137-Volumen I Nº 2 - 2014


pacientes Braquifaciales, la preocupación consiste en corregir una mordida profunda, originada por un fuerte componente muscular.

Actualmente, la tendencia general de los enfoques diagnósticos y terapéuticos Ortodónticos, es la de darle mayor importancia al análisis de la dimensión horizontal. Sin embargo, la dimensión vertical ha ido adquiriendo importancia en pacientes dolicofaciales o hiperdivergentes que presentan apiñamiento dental. En este enfoque los análisis cefalométricos ayudan a defi-nir si se requieren extracciones dentales que corrijan la maloclusión y eviten la creación de una mordida abierta o una biprotrusión.

La tendencia de aplicar con mayor frecuencia el enfo-que de la dimensión horizontal, suele atribuirse en parte, a la dificultad profesional para el manejo biomecánico de la dimensión vertical y a la falta de conocimiento del clínico sobre posibilidades del control de la dimensión vertical.

Young H. Kim(3), diseñó los Arcos Multiansas propios de la técnica de canto con arco de alambre multiansas (conocida por su sigla en inglés: “Multiloop edgewise archwire “como MEAW), que se usó inicialmente en el tratamiento de mordidas abiertas. Estos Arcos son alambres de .016x.022 pulgadas, con ansas horizontales, posicionadas en la parte proximal de los dientes, desde la parte distal del lateral hasta la parte mesial del segundo molar. Las ansas permiten disminuir el rango de carga- deflexión y actúan como rompe-fuerzas entre diente y diente, con la capacidad de producir enderezamiento, intrusiones y extrusiones dentales con mayor control. Conjuntamente, los elásticos intermaxilares, ayudan a reconstruir el plano Oclusal.

Sato (1987)(1), estudioso del comportamiento del Pla-no Oclusal y de la técnica MEAW, después de Kim, usó estos mismos Arcos en otros tratamientos Ortodóncicos, logrando demostrar que era posible el control biomecáni-co del Plano Oclusal Posterior Maxilar y de la Dimensión Vertical, para el caso específico de cada maloclusión. En la Figura 2, se observan los Arcos Multiansas y se ilustran las ansas interbrackets que son moldeadas manualmente por el ortodoncista y el elástico intermaxilar, el cual es determinante en el efecto biomecánico de reconstrucción del Plano Oclusal Posterior.

Estudios posteriores del mismo autor, y otros inves-tigadores(4,8) han llevado a concluir que el Plano Oclusal Posterior Maxilar (POPM), que inicia en la cúspide del segundo premolar y finaliza en la parte media del bor-de Oclusal del segundo molar superior, es el que tiene

mayor influencia en el desplazamiento mandibular de las diferentes Maloclusiones y no el Plano Oclusal total, que inicia en los Incisivos superiores y finaliza en la parte media, de la corona del primer molar superior. En la figura 3, pueden observarse los Planos mencionados.

Es inconveniente aplicar un patrón estándar en los pacientes para realizar diagnósticos y formular planes de tratamientos de las maloclusiones, debido a que no todas las medidas cefalométricas se comportan necesa-riamente como lo señalaría ese patrón. Una alternativa para estudiar la Dimensión Vertical es el análisis del Plano Oclusal Posterior, con respecto al Plano Palatino y al Plano Mandibular, en cada paciente. De esta forma, es posible diagnosticar y planificar los tratamientos de manera específica y además, por ser una medida angular, no es afectada por las diferentes magnificaciones de las Rx de perfil. Una vez se conoce la influencia del Plano Oclusal Posterior (POP) sobre la Dimensión Vertical y se evalúa la posibilidad de reconstruirlo mediante la técnica MEAW, es posible determinar en qué maxilar se requiere aumentar o disminuir la Dimensión vertical.

El análisis de la dimensión vertical de acuerdo a la inclinación del Plano Oclusal Posterior Maxilar y a la consideración de otros factores etiológicos de las malo-clusiones, permite responder a la particularidad de cada paciente, disminuir la duración de los tratamientos hasta alcanzar la estabilidad oclusal deseada; prever y controlar ciertos factores que inducen la ocurrencia de cambios no planificados durante la ejecución del tratamiento; mante-ner el equilibrio funcional del sistema estomatognático y reducir costos injustificados en esfuerzo y dinero, tanto para el paciente como para el profesional Ortodoncista.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo del presen-te estudio fue aplicar el método de Sadao Sato para el análisis radiográfico del Plano Oclusal Posterior Maxilar en la formulación de diagnósticos y planes de tratamien-tos en pacientes con diferentes clases de maloclusión.

Método

Del consultorio del autor, se escogieron 20 pacientes tratados con la técnica MEAW que hubieran terminado el tratamiento de Ortodoncia como Clase I Normoclusión.

Los Pacientes fueron 9 hombres y 11 mujeres. Su distribución por tipo de maloclusión esquelética fue: 9 clase I (45%), 9 clase III (45%) y 2 clase I (10%)

Se tomaron radiografías laterales de los pacientes antes y después del tratamiento y a todas se les realizaron los siguientes trazos:


JUAN A. ARANGO

* Plano palatino: que va de espina nasal anterior a espina nasal posterior.

* Plano mandibular: Borde inferior del cuerpo mandibular.

* Plano oclusal posterior: En Dientes Permanentes: Cúspide del segundo premolar superior al punto me-dio del borde oclusal del segundo molar superior. En dentición mixta: se tomó desde un punto medio del borde Oclusal del segundo molar temporal al punto medio del borde oclusal del primer molar permanente.

El autor en cada radiografía localizó los puntos de cada plano y el matemático Carlos Montenegro realizó las mediciones angulares por medio del programa de modelación matemática GEOGEBRA. Se midió la Razón PO-PM/PP-PM en las radiografías laterales de cráneo ob-tenidas antes y después del tratamiento de Ortodoncia. Sato propone un valor de 0,54 para la razón angular

Se Clasifico el tipo de Oclusión de acuerdo a la clasificación de Angle antes y después del tratamiento de Ortodoncia.

* Clase I Normoclusión: cuando la cúspide meso vestibular del primer molar superior ocluye, en el surco vestibular del primer molar inferior. No existe apiñamiento ni superior ni inferior.

* Clase I Maloclusión: Cuando la cúspide meso vesti-bular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. Existe apiñamien-to superior y, o inferior.

* Clase II: la cúspide mesovestibular del primer molar superior ocluye en la vertiente distal del primer pre-molar inferior.

* Clase III: el primer molar inferior se encuentra por mesial del primer molar superior.

Análisis estadístico: se calculó la diferencia entre las dos medidas y su significado, dentro de cada clase según la prueba T de Wilcoxon. El nivel de significación se estableció en un valor p = 0,05

Resultados

El promedio ± desviación estándar de edad de los pacientes fue: 26 ± 13 años, con un rango de 13 a 58 años. El tiempo de tratamiento varió entre 12 y 60 meses con un valor promedio ± desviación estándar de 33 ± 16 meses. Los cambios en la razón PO-PM/PP-PM fueron todos significativos dentro de cada clase (ver tabla 1)

Clase p

Clase IClase IIClase III

<0,05< 0,00001

0,003

Tabla 1. Significado de la diferencia en PO-PM/PP-PM en cada clase:

La dirección del cambio fue la esperada de acuerdo con los valores de referencia sugeridos por Sato (ver tabla 2).

Valor de referencia

Dirección del cambio

Clase Inicial Final Observado Esperado

0,54 Clase I 0,4484 0,522 Aumentó Aumento

0,54 Clase I 0,2011 0,619 Aumentó Aumento

<0,54 Clase II Div I 0,4485 0,6824 Aumentó Aumento

Clase II Div II 0,3978 0,5431 Aumentó Aumento

Clase II Div I 0,4845 0,5163 Aumentó Aumento

Clase II Div I 0,3599 0,6039 Aumentó Aumento

clase II 0,2386 0,5155 Aumentó Aumento

Clase II 0,3935 0,5852 Aumentó Aumento




>0,54 Clase III 0,675 0,5464 Disminuyó Disminución

Clase III 0,8733 0,5712 Disminuyó Disminución






clase III 0,6723 0,6628 Disminuyó Disminución


Tabla 2. Análisis de resultados por clase de maloclusión (razón angular)

Discusión

Los resultados del estudio comprueban lo determinado por Sato y Tanaka en los estudios previamente citados (1-4) pues demuestran que el cambio esperado en la razón an-gular ocurrió en todos los casos. Una posible limitación del estudio sería que solo incluyó 2 casos clase I, pero como se observa en la tabla I aun con ese tamaño limitado de muestra el cambio fue significativo en la clase I, gracias a que se aplicó una prueba no paramétrica (T de Wilcoxon) que se adecua a muestras pequeñas. Tampoco se discrimi-

-139-Volumen I Nº 2 - 2014


nó entre las subdivisiones de la clase II. Si se toman todos los datos en conjunto el cambio no es significativo (p = 0,45) como era de esperar por el hecho de que la dirección del cambio es diferente según la clase de maloclusión.

Conclusión

En todos los casos analizados se comprobaron los estudios del Dr. Sadao Sato sobre la influencia del Plano Oclusal Posterior en las diferentes Maloclusiones.

Todos los cambios fueron en la dirección esperada y los valores finales de la razón angular se acercaron al valor ideal de 0,54. Los cambios de esta misma razón, ocurridos en cada uno de los grupos de maloclusión, fue-ron estadísticamente significativos (p <0,05). En clases I y II la razón angular aumentó y en clase III disminuyó en todos los pacientes estudiados.

Se observó también que eliminando la discrepancia posterior y cambiando la inclinación del Plano Oclusal Posterior se puede mejorar sustancialmente las diferen-tes maloclusiones.

Una forma sencilla de diagnosticar las Maloclusiones desde el factor Etiológico teniendo en cuenta la inclina-ción del Plano Oclusal Posterior nos muestra que en el maxilar donde existe mayor dimensión vertical posterior es donde hay mayor discrepancia posterior.

Observando la inclinación del plano Oclusal posterior se puede elaborar de forma sencilla un plan de tratamien-to; desde la eliminación de la discrepancia posterior por medio de la extracción de terceros molares y de

establecer la dirección hacia donde se debe cambiar la inclinación del plano Oclusal posterior para equilibrar las dimensiones verticales posteriores Maxilar y Mandibular.

Referencias bibliográficas

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Clase I

Inicial PO-PM/PP-PM=0.36 11/30 Final PO-PM/PP-PM=0.60 18/30


14 Mayo 2008

4 Agosto 2009

24 Abril 2012

JUAN A. ARANGO

Inicial Final

-141-Volumen I Nº 2 - 2014


19 Abril 2008

23 Marzo 2010

19 Abril 2008 23 Marzo 2010

Clase II Hiperdivergente


5 Septiembre 2011

5 Septiembre 2011


JUAN A. ARANGO

Clase II Hipodivergente


30 Noviembre 2006

11 Agosto 2008

11 Agosto 200830 Noviembre 2006

-143-Volumen I Nº 2 - 2014


Clase III Hipodivergente


24 Octubre 2005

15 Octubre 2008

24 Octubre 2005 15 Octubre 2008


22 Abril 2008

22 Abril 2008

JUAN A. ARANGO

Clase III Hiperdivergente


21 Febrero 2006

21 Febrero 2006

Vº I | Nº 2 | Bogotá, Colombia | 145 - 148 | 2014

Esquina Educativa (Educational Corner)

Errores comunes en la interpretación o apreciación de aspectos matemáticos

Los profesionales de la salud en general expresan su aversión o al menos su dificultad para entender las matemáticas. Lo cual en principio es extraño porque si para algo está preparada la mente humana es para el razonamiento matemático y es por ello que las matemáticas se desarrollaron muy pronto en la Historia de la humanidad. Además, las matemáticas son fáciles de entender, recordar y aplicar. El motivo por el cual tantos estudiantes opinan lo contrario es que suele ser mal enseñada, por docentes que clásicamente se satisfacen con explicarla en forma confusa y alejada de la práctica y las vivencias cotidianas. Pero todos reconocen que las matemáticas son necesarias y su uso es indispensable porque constituyen el lenguaje de la ciencia y también de la administración y los negocios. Gracias a la tecnología actual, es posible dejar a las máquinas (calculadoras, programas) la tarea fastidiosa de efectuar operaciones complicadas y cálculos. Pero ninguna máquina puede sustituir al profesional en la tarea de apreciar e interpretar lo que el resultado matemático indica. En un artículo de investigación científica, el lector debe estar capacitado para dicha apreciación e interpretación así no tenga formación matemática alguna. A continuación se ofrecen las herramientas mínimas para entender e interpretar correctamente los aspectos matemáticos haciendo énfasis en los errores y limitaciones más comunes que hemos observado en los ortodoncistas y otros especialistas de las disciplinas odontológicas. • Así parezca penoso, hay aspectos de matemática elemental que un clínico puede no tener

claros o simplemente no ha pensado en ellos. En primer lugar, que es diferente multiplicar una cifra por 2 que elevar dicha cifra al cuadrado. Es decir, que no es lo mismo la expresión X2 (que equivale a 2X porque el orden de los factores de un producto no es relevante) que X2. Si le damos a X un valor de 3 , como ejemplo, el resultado de multiplicar por 2 sería 3 x 2 = 6 pero elevar al cuadrado (X2) sería 3 x 3 = 9. Entre más grande sea el número X mayor será la diferencia entre multiplicar por 2 y elevar al cuadrado. Por ejemplo, para X = 5 la multiplicación da 5 x 2 = 10 y el cuadrado da 5 x 5 = 25.

• Igual de elemental y grave es la confusión común entre razones y proporciones. La razón o cociente (ratio en inglés) es una indicación de la relación simple entre dos cantidades. La proporción en cambio (rate, proportion, en inglés) es el cociente resultante de dividir una cantidad entre la suma de todas las cantidades que se combinan o se mezclan. Si tenemos dos líquidos, o un sólido y un líquido, como sucede con los adhesivos dentales, y se indica


que deben mezclarse 1: 1 esto indica que si se trata de líquidos debe mezclarse un volumen igual de cada componente, por ejemplo 1 mL de A y 1 mL de B, pero el volumen total es 2 por lo tanto, si bien la razón era 1: 1 la proporción es 1:2, lo cual suele expresarse también como un porcentaje, que en este caso sería ½ = 0,50 o sea, al multiplicar por 100: 50 %. Este error es tan frecuente que los instructivos de los fabricantes suelen hablar de proporción cuando en realidad están expresando una razón. Otro ejemplo aclara más estas diferencias: Si en un grupo de pacientes hay 10 mujeres y 30 hombres, la razón (ratio) es de 10:30 o simplificando: 1:3, pero la proporción de mujeres en la muestra es de 10/40 o simplificando ¼ = 0,25 = 25%. En epidemiología esta diferencia es fundamental y por ello todo buen libro de Epidemiología distingue entre razón y proporción (Ejemplo: El texto de Álvaro Ruíz M. y otros: “Investigación clínica: Epidemiología Clínica Aplicada”. CEJA 2001). Todavía más lamentable es que se encuentra con frecuencia en malas traducciones del inglés, la palabra ratio traducida como rata o como radio, que alteran totalmente su significado original, pues rata, cuando no es un animal, es otra forma de decir tasa o porcentaje (que podría también ser por mil o por diez mil en lugar de por cien) y radio es la mitad del diámetro de una circunferencia o bien un conocido instrumento que sirve para escuchar música o noticias.

• Nótese de paso que otro error frecuente, en relación con el punto anterior, consiste en no darse cuenta que una proporción es de hecho un porcentaje. Por ejemplo en estadística la probabilidad expresada como p =0,05 equivale a decir 5% y 0,01 equivale a decir 1%

• Todo profesional de la salud sabe que hay algo muy importante pero vagamente definible que se llama el pH. Se escribe así porque significa potencial de Hidrógeno, o sea que la H es mayúscula por ser el símbolo del hidrógeno pero la p no va en mayúscula porque significa potencial electroquímico. La dificultad matemática puede ser un poco mayor que en los ejemplos anteriores porque tiene que ver con los logaritmos decimales. Un pH=6, como el de la saliva combinada, lo que realmente quiere decir abreviada y simplificadamente es que la concentración de iones H positivos en la saliva combinada es de 1 x 10-6 o escrito en forma más larga 0,000001. O sea, lo que indica el pH es el logaritmo al cual va elevado el número 10. En los computadores para referirse a números muy grandes o muy pequeños como el del ejemplo anterior, se usa la llamada notación científica que consiste en decir simplemente 1 E-6 en lugar de 1 x 10-6. Volviendo al caso de las probabilidades estadísticas, una probabilidad muy baja sería p = 0,0000001 que resulta más fácil de escribir como 1 x E-7. Para hacerse más comprensibles muchos estadísticos reducen el número de ceros después del punto y dicen sencillamente que p es menor de 0,001, lo cual ya da una idea de que es bastante baja.

• Finalmente, la falta de conocimientos matemáticos elementales hace que frecuentemente los clínicos reporten sus resultados sin redondearlos, pensando que entre más cifras decimales muestren, mas preciso es el resultado. Esto es una ilusión matemáticamente falsa. Por ejemplo, si medimos la profundidad de una bolsa periodontal con una sonda que registra solamente hasta decimas de mm (0,1 mm) no va a ser más preciso un promedio que se exprese como 2,58109 mm. Este promedio puede ser obtenido con el computador o la calculadora pero clínicamente carece de sentido porque la sonda solamente daba valores con un decimal. En consecuencia, lo matemática y clínicamente correcto es redondear el resultado a un valor real, que en este caso sería 2,6 mm. Si acaso, un decimal adicional sería aceptable (2,58 mm) pero lo demás carece de importancia clínica porque no es realmente medible.

-147-Volumen I Nº 2 - 2014

Panorama histórico de los programas de ortodoncia en Colombia

La formación de posgrado en Colombia se reglamenta solamente a partir de la aprobación por el gobierno nacional del Decreto 80 de 1980, que regula la formación de posgrado (en aquella época denominada “Formación avanzada”). El único programa previo a ese año era el de la Pontificia Universidad Javeriana en Bogotá, que es el más antiguo. Los programas de ortodoncia de esta Universidad y de la Nacional son los más antiguos y en ellos se formaron y ejercieron la docencia los más ilustres precursores de la ortodoncia en Colombia como el Dr. José Mayoral, quien ya en 1948 era profesor de ortodoncia en la Universidad Nacional como lo había sido en su natal Madrid, España. El actual editor de esta revista fue contratado por el ICFES para que, a cargo de la División de Formación Avanzada, evaluara a partir de 1984 los programas de todas las especialidades médico-odontológicas, incluidos los de ortodoncia, con el apoyo de ilustres pares académicos como el Dr. Enrique Mejía Burgos. Por ejemplo el programa del CES cuya reseña histórica aparece a continuación, fue evaluado y aprobado después de la visita del Dr. Mejía como par académico y el Dr. Luis Rogelio Hernández como evaluador del ICFES. Cuando las políticas gubernamentales redujeron las funciones del ICFES y pasaron al Ministerio de Educación las tareas de evaluación y acreditación de los programas de posgrado, proliferaron los programas de ortodoncia, especialmente en la década de 1990. Cuatro universidades públicas (Nacional, Antioquia, Valle y Cartagena) ofrecen actualmente programas de ortodoncia. Los demás programas son ofrecidos por universidades privadas, dos de ellas con sedes en más de una ciudad (UNICOC y UCC). Actualmente el programa más joven es el de la UCC en Pasto, que inicia labores oficialmente en 2015. En cuanto a duración y dedicación, todos los programas son ahora de 3 años (excepto el de la Universidad Nacional, que es de 2,5 años, de tiempo completo) y de carácter presencial.

Los programas de formación en ortodoncia que han tenido mayor impacto cuantitativo y cualitativo son indudablemente los de UNICIEO y UNICOC, que respectivamente iniciaron labores en 1984 y 1994. El programa de la actual UNICIEO se inició en convenio con la Universidad Militar Nueva Granada, fundado por cinco ilustres fundadores: Enrique Mejía, Eduardo Galvis, Fernando Pachón, Jorge Henao y Tomás Runci (ya fallecido). UNICIEO es la única Institución universitaria dedicada hasta ahora exclusivamente a programas de nivel de posgrado. Por lo tanto sus residentes proceden de programas de odontología de otras universidades del país y del exterior y han pasado a servir como docentes, investigadores y en cargos administrativos a otras universidades, contribuyendo al desarrollo de la mayoría de los nuevos programas de ortodoncia que fueron surgiendo en el país. Un número importante

Páginas para la historia de la ortodoncia(Pages for the History of Orthodontics)


de egresados del programa de ortodoncia CIEO-UMNG ejercen y lideran la actividad clínica en Iberoamérica.

El panorama actual de la enseñanza de la ortodoncia ofrece cuatro tendencias claras a las que se ha llegado por consenso:

1. No abrir programas nuevos

2. Agregar al título de ortodoncia el de ortopedia dentofacial (maxilofacial o maxilar) por cuanto es parte del desarrollo natural de los tratamientos en el mundo, la combinación de métodos de ortodoncia con métodos de ortopedia maxilar, como se refleja en el cambio de nombre de la revista líder en este campo: American Journal of orthodontics (AJO) que cambió su nombre hacia 1990 por “American Journal of orthodontics and dentofacial orthopedics (AJO-DO).

3. Pasar a ser parte de las disciplinas médico-quirúrgicas y cambiar su nivel de especialidad por el de Maestría, para estar acorde con la denominación que se da en otros países y con la carga académica real en créditos y la dedicación y componente investigativos que tienen los programas académicos colombianos.

4. Predominio de la oferta de programas por parte de universidades del sector privado. En conclusión, un análisis del desarrollo histórico y el estado actual de la formación en ortodoncia y ortopedia dentofacial indica que es suficiente el número de programas existentes y la oferta de cupos que oscila entre 3 y 15 por año y que tiene un nivel académico – investigativo suficiente para un titulo de maestría.

-149-Volumen I Nº 2 - 2014

Reseña histórica del programa delInstituto Ciencias de la Salud, CES

Posgrado de ortodoncia 1994 – 2014 Medellín

Reseña preparada por Dr. Diego Rey, Coordinador del programa de ortodoncia

Historia

Hace 20 años la facultad de odontología del CES, por iniciativa de su decano en esa época, Doctor Alpidio Jiménez, inició el posgrado en Ortodoncia no sin antes haber realizado un profundo análisis sobre la verdadera necesidad de estos especialistas en el departamento de Antioquia y en el país en general.

Desde un principio se fijaron unos propósitos y metas para lograr la formación de personas de gran calidad por su formación académica, ética profesional, interés investigativo y amplia experiencia clínica.

La vinculación de un grupo de docentes bien preparados dio buen comienzo al programa; los doctores Iván D. Jiménez, Gonzalo Uribe, Gloria Castro, Maria Isabel Arias, Jaime Agudelo, Samuel Roldán, Walter López, y Diego Rey, fueron los pioneros del posgrado.Posteriormente ingresó otro contingente de profesores que ha ido completando con creces los requerimientos del posgrado. Los doctores Juan Fernando Spir, Luz Gabriela Vélez, Carlos Hernán Manzano, Giovanni Oberti, Cesar Moncada, Paola Botero, Emery Álvarez, Carlos Villegas, Carlos Latorre, Pablo Emilio Correa, Andrés Peña , Andrés Toro,

Ángela Sierra, Juan Fernando Peláez, Michael Siegert, Liliana Camargo, Laura Castellanos, Luis Guillermo Restrepo, Adriana Campuzano y Rosana Martínez son los actuales integrantes del cuerpo docente.

También contamos con profesores invitados como el Doctor Peter Buschang, Larry Tadlock, Alejandra Londoño y Juan Fernando Aristizabal.


Los posteriores decanos de la facultad de odontología Doctores Guillermo Cárdenas, Gabriel Jaime Cadavid y Julián Emilio Vélez han respaldado íntegramente el posgrado y han permitido gran autonomía para su manejo.

La filosofía central ha sido la de proporcionarle a los estudiantes el mayor universo de conocimientos de la especialidad y para ello, además de los variados enfoques en la enseñanza de los profesores de planta, se invita con regularidad a conferencistas de renombre para dictar charlas y cursos sobre metodología y técnicas nuevas, se motiva la asistencia a congresos científicos y se organiza su visita a universidades en el exterior para intercambiar experiencias.

Programa de intercambios

El posgrado cuenta con un programa de intercambios con diferentes Universidades nacionales y extranjeras. Este intercambio es opcional. Durante estos 20 años de posgrado el número de estudiantes que han rotado en las siguientes universidades es:

Universidad de Illinois, USA : 2 Universidad Autónoma de México: 2 Universidad de Baylor, USA: 4 Universidad Complutense de Madrid, Universidad de Valencia, Clínica privada de los Doctores Carriere Barcelona y Universidad Santiago de Compostela: 2 Universidad de Milán, Clínica Dr. Lanteri Italia: 1 Ohio State University, USA: 1 Universidad de Antioquia: 1 Nova University, USA: 1 Universidad de Chile:2 Universidad de Araracuara,Brasil:1 Universidad Maimonides,Argentina:1

Situación actual de los egresados:

Número de egresados: 60Número de estudiantes actuales: 12

• Localización egresados Cali: 2 Medellín: 50 (83%) Cúcuta:1 Manizales: 2 Monteria:1 USA: 4

• Egresados Docentes CES: 16 U del Valle: 2 U Cooperativa: 4 Colegio Odontológico:1

-151-Volumen I Nº 2 - 2014

Publicaciones

Distribución de publicaciones por revista

• 47 Nacionales: SCO =11 Revista CES =23 Revista Universidad de Antioquia = 4 Revista nacional de Odontología = 4 Revista de estomatología = 2 Libros =3• 34 Internacionales: Revista Encuentro latinoamericano de Investigación en Ortodoncia =5 Journal of Clinical Orthodontics =2 Revista Iberoamericana de Ortodoncia =2 International Journal of computerized dentistry = 1 AJODO =8 Progress In Orthodontics = 2 ANGLE ORTHODONTICS= 2 J Craniofac Surgery = 4 Revista Latinoamericana de Ortodoncia =1 Journal of Biomechanics = 1 Journal of Oral Rehabilitation = 1 European journal = 1 Dental Press =1 Craniofacial Growth series = 2 capítulos Journal of Odontostomatology = 1

1. Envío de artículos y proceso de revisión y arbitraje

Los artículos deben ser remitidos al editor junto con una carta de presentación en la cual a) los autores autorizan el proceso de revisión, la realización de cambios de co-mún acuerdo con los autores y la publicación exclusiva del artículo y cesión de derechos de publicación a la SCO. De acuerdo a la legislación internacional de Derechos de autor, los derechos de autor son intransferibles, siguen perteneciendo a los autores del artículo; lo único que se cede a la SCO mediante la carta de presentación es el Copyright© b) los autores certifican que en el desarrollo de la investigación han seguido todas las normas de ética establecidas en la Declaración de Helsinki, versión más reciente y en la legislación colombiana, y c) que declaran un conflicto de intereses, en caso de que exista.

El artículo y la carta deben ser enviados en medio mag-nético a: [email protected]

Todo artículo recibido será revisado por el Comité Edito-rial y remitido en forma anónima a dos pares académicos para obtener de ellos su concepto científico. Los autores pueden sugerir al editor uno de los dos posibles pares, que desearían hiciera la revisión. El par académico su-gerido puede no estar en la lista de esta revista.

2. Tipos de artículos

Se aceptan artículos o documentos correspondientes a cualquiera de las categorías indicadas por COLCIENCIAS para revistas indexadas, a saber:

• Artículos de investigación científica y tecnológica original.

• Artículos de reflexión basados en investigacio-nes, revisiones sistemáticas de la literatura o basadas en la experiencia clínica de los autores.

Instrucciones para los autores

• Artículos de revisión de un tema.• Artículos cortos que presentan resultados preli-

minares o incompletos que requieren publicación prioritaria.

• Reportes de casos.• Cartas al editor.• Traducciones o transcripciones de documentos

de interés especial.• Reseñas bibliográficas.

3. Forma de presentación

Utilizar preferiblemente el tipo de letra Arial 12 o Calibri 12, doble espacio y una extensión total del artículo de 15 a 20 páginas tamaño carta (4000 a 5000 palabras).

4. Contenido

Los artículos de las primeras cuatro categorías deben contener:

• Título en español e inglés con no más de 15 palabras (contar solo sustantivos, adjetivos y verbos) y título abreviado sugerido (running title) para el encabezado de las páginas.

• Autores, con sus títulos académicos y adscrip-ción de cada uno a una universidad, organización o institución. (Esta información se omitirá en la copia que el comité envíe a los pares académi-cos).

• Dirección electrónica e institucional de por lo menos uno de los autores, para correspondencia.

• Resumen: No más de 200 palabras (contar sustantivos, adjetivos y verbos solamente). Pre-feriblemente estructurado con los subtítulos: Introducción y Objetivo. Método. Resultados. Conclusiones y/o relevancia clínica y PALABRAS CLAVE (3 a 5)

• Abstract: Versión en inglés del resumen con Key words (3 A 5).

INTRODUCCIÓN (Background) Debe presentar el pro-blema, justificarlo por su relevancia científica o clínica, marco conceptual, antecedentes y objetivo.

MÉTODO (No utilizar el término incorrecto: Materiales y métodos): Debe incluir el tamaño de muestra, proce-dimiento de muestreo, criterios de inclusión / exclusión; materiales y aparatos o equipos con su marca, modelo y fabricante; procedimientos. Aspectos éticos y análisis estadístico. En los aspectos éticos indicar si los pacientes firmaron formatos de consentimiento informado /asenti-miento si la investigación los requería y la aprobación del protocolo por parte de un Comité de ética institucional.

RESULTADOS Incluir preferiblemente solo 3 tablas y 3 figuras (No utilizar otras denominaciones incorrectas como Cuadro, Gráfica, foto, radiografía, etc.). Las ta-blas y figuras deben numerarse en el orden en que se presentan, con números arábigos exclusivamente. Las unidades de medida de las variables y su abreviatura deben corresponder al sistema internacional, (SI) (o incluir las equivalencias con este sistema si menciona unidades inglesas), que es el único oficialmente aceptado en Colombia.

DISCUSIÓN Incluye un análisis lógico y crítico de los resultados. Limitaciones y ventajas del estudio. Com-paración con otros estudios. Conclusiones si las hay y recomendaciones o prospectiva si las hay.

Declaración de conflictos de interés (Preferiblemente usar el formato DISCLOSURE OF POTENTIAL CONFLICTS OF INTEREST, indicado por el ICMJE). Si no hay conflictos de interés debidos a vínculos económicos, socio-políticos o financiamiento de la investigación por parte de un fabricante u organización, simplemente se declara que este conflicto no existe.

Agradecimientos, si los autores desean incluirlos

Referencias bibliográficas (No utilizar el término inco-rrecto: Bibliografía) Numerarlas por orden de mención en el texto y seguir las normas del ICMJE (Comité Inter-nacional de editores de revistas médicas) (estilo Van-couver) exclusivamente. Esta norma se puede consultar en: www.nlm.nih.gov./bsd/uniform_requirements.html actualizada a 2013.

Los siguientes ejemplos permiten aplicar los casos más frecuentes de referencias según la norma ICMJE:

Referencia de un artículo: Citar los seis primeros autores con un solo apellido y las iniciales del nombre; (si son

más de seis autores después de los seis primeros poner: et al) Título del artículo (en el idioma original). Nombre de la revista completo o con la abreviatura oficial, Año; Volumen (No): páginas. No es obligatorio pero se puede colocar el mes y omitir el No.

Ejemplo: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK et al Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical con-tusion injury Brain Res 2002; 935(1):40-46.

Referencia de un libro: Debe indicar: autores, Título, edición, Editorial y año.

Ejemplo: Murray PR, Rosenthal KS Medical microbiology 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002

Referencia de un artículo o documento consultado en línea:

Indicar autores o institución responsable; título, fuente y url (uniform resource locator; equivale a “dirección en la web”) o el número del documento (doi) y la fecha de consulta en línea.

Ejemplo: Jablonski S Online Multiple congenital anomaly/mental retardation syndromes [database on the Internet] Bethesda (MD): National Library of Medicine (US) Nov. 20, 2012 Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/jablonski/syndrome_title html.

Presentación de casos o series de casos

Los artículos que presentan un caso o una serie de casos, deberán presentarse siguiendo el estilo del ABO (American Board of Orthodontics) utilizado por el Dr. Chris Chang y coautores en el texto “Orthodontics” Vol.1, que incluye en su orden: 1.Historia y etiología de cada caso. 2. Diagnóstico. 3. Objetivos de tratamiento. 4. Alternativas de tratamiento 5. Plan de tratamiento 6. Progreso del tratamiento 7. Resultados. 8. Discusión y 9. Referencias. El Comité Editorial ofrece a los autores la revisión sin costo del estilo, redacción, ortografía y la corrección de la traducción. Si desea que todo el artículo aparezca en inglés podrá solicitar el servicio de traducción, si lo requiere, o enviar el borrador del artículo en inglés. El costo de la traducción del artículo completo deberá ser consultado al editor.

FE DE ERRATAS

En el No. 1 página 71 el resumen del artículo no correspondía al escrito por los autores. El texto correcto del resumen es el siguiente:

El éxito de un tratamiento ortodóncico puede ser medido por diferentes índices que ya están previamente establecidos. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se enfocan principalmente en el resultado estético, el cual es muy subjetivo. Con el presente caso clínico se pretende mostrar cómo con mecánicas eficientes es posible lograr resultados que cumplan con los parámetros establecidos por el American Board of Orthodontics (ABO) y además crean una sonrisa estéticamente agradable y por ende un paciente plenamente satisfecho.

Palabras clave: Ortodoncia. Autoligado pasivo. Arco de sonrisa. Macroestética. Microestética. Miniestética.

Presentamos disculpas a los lectores y especialmente a los Dres. Rosana Martinez y Juan F.Aristizabal por este error y les informamos que en la versión en línea sí aparece el texto correcto del resumen.

Cra. 17 Nº 93-82 Of. 203 Bogotá D. C., Colombia. Línea de atención al usuario: 018000510216www.sco.com.co

Revista Científica SCO Vol. 1 No. 2 (2014)

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