,

REVISTA CLINICA """'

ESPANOLA Director: C. JIMENEZ DIAZ. Secretarios: J. DE PAZ y F. VIVANCO

Redacción y Administración: Antonio Maura, 13. Madrid. Teléfono 22 18 29 Editorial Científico-Médica.

TOMO XXV 30 DE ABRIL DE 1947 NUM. 2

•

REVISIONES DE CONJUNTO

EL DIAGNOSTICO CLINICO NO INSTRU­MENTAL DE LAS IRREGULARIDADES DE LA FRECUENCIA Y RITMO DEL PULSO

J. R. V ARELA DE SEIJ AS Y AGUILAR Director del Dispensario Antituberculoso Central de Gijón y del Servicio de Cardiologla y Tisiolog!a de lo. S. M. D. F.

l.-INTRODUCCIÓN.

El desarrollo portentoso de la técnica ins­trumental y analítica aplicada a la clínica acae­cido en los últimos años ha permitido un mej-or Y más extenso conocimiento de los procesos mor­bosos, ha planteado nuevos problemas y los ha resuelto en parte.

Si en cualquier terreno de la Patología tal he­cho resalta claramente en toda su importancia, quizá en pocos sea el fenómeno tan evidente como en el campo del estudio de los trastornos cardíacos, en el que gracias, por ahora funda­mentalmente, al empleo de los métodos instru­mentales (electro, cardio, arterio, flebo y foto­｣ｾｲ､￭ｯｧｲ｡ｭ｡Ｉ＠ es posible diagnosticar con segu­ndad pequeñas alteraciones anatómicas o fun­｣ｾｯｮ｡ｬ･ｳＬ＠ con asiento en un tejido de tan redu­Cidas dimensiones como el sistema conductor.

Tal posibilidad representa un enorme adelan­to clínico, y simultáneamente un nuevo impul­so para la investigación de numerosos proble­ｭ｡ｾ＠ conceptuales, y como tal es generalmente ｴ･ｭＮ､ｾ＠ .. Mas, si se da la paradoja de que con las posibilidades actuales, precisamente nacidas de la técnica instrumental, nos ocupamos de un problema como el enunciado en el título ello significa el convencimiento de la ｮ･｣ ･ｳ ｩ､ｾ､＠ de oponerse a la natural tendencia del espíritu hu­mano, en virtud de la cual se propende con de-

masiada frecuencia al abandono de los métodos clásicos a favor de los modernos, aparentemen­te al menos, más cómodos, sencillos y eficaces. Pero esto significa en realidad el abandono de la observación directa, del sentido clínico y de la responsabilidad, procedimientos gracias a los cuales se ha elevado en el transcurso de los años y se depura constantemente el edificio de nues­tros actuales conocimientos en beneficio de un método instrumental, cuya interpretación co­rrecta, aun desde el punto de vista más ortodo­xamente técnico, no es posible sin el conocimien­to completo del enfermo y de todo lo que le con­cierne. Por eso queremos recordar simplemente en esta revisión los datos semiológicos por los que pueden sospecharse y a veces diagnosticar­se con seguridad, exactamente, procesos patoló­gicos, cuyo diagnóstico se deja hoy enteramen­te a la virtud del electrocardiógrafo, como hace años se dejaba a la de la radiografía el diagnós­tico de los procesos tuberculosos. Lo que no quie­re decir, en modo alguno, que se subestimen nin­guno de los dos valiosos métodos, sino simple­mente la creencia de que cuanto más agudo se esfuerce en ser el diagnóstico clínico a la cabe­cera del enfermo, mayor rendimiento se obten­drá del empleo de los procedimientos instru­mentales, tanto en el caso particular clínico con­creto como en el desarrollo general de la que el recientemente fallecido sir T. LEWis llamó ｣ｩｾｮ｣ｩ｡＠ clínica. La reciente llamada del Profesor RoDRÍGUEZ FoRNOS en este mismo sentido re­coge asimismo otras llamadas hechas con el mis­mo espíritu en otras partes del mundo.

Por último, creemos que pueda serie de algu­na utilidad al médico práctico, que no siempre dispone de muchos medios auxiliares, esta re­visión de los datos semiológicos, de interés en el diagnóstico diferencial de las irregularidades del pulso.

80 REVISTA CLINICA ESPA"EJ'OLA 30 abril 1947

II.-CLASIFICACIÓN.

Por las molestias subjetivas o por los datos de la historia anterior, referidas por el propio enfermo o los familiares, el clínico puede sospe­char la existencia de una irregularidad o des­orden en el funcionamiento cardíaco, pero es in­dudable que la comprobación más somera y rá­pida, incluso a veces la primera inducción de su existencia, se obtiene en la mayoría de las oca­siones por la observación palpatoria del pulso periférico. Por ello el pulso constituye el núcleo de cristalización de la presente revisión.

Son caracteres del pulso de interés fundamen­tal su rapidez, ritmicidad y fuerza, caracteres perceptibles por lo general de modo lo suficien­temente claro para poder sentar en ellos una clasificación práctica de las irregularidades car­díacas que dan lugar a ｭ ｾ､ｩ ｦｩ｣｡｣ｩｯｮ･ｳ＠ del pulso.

Habrá que considerar, por lo tanto, con arre­glo a este criterio, en primer lugar, las irregu­laridades que se caracterizan por pulso rápido, pudiendo éste ir o no acompañado de arritmia, es decir, se hará un apartado, fácil de aislar clínicamente, con el pulso rápido y rítmico y el pulso rápido y arrítmico. Del mismo modo se pueden distinguir claramente los pulsos lentos, y en éstes los rítmicos y arrítmicos.

Pueden existir además irregularidades del pulso caracterizadas porque, siendo éste nor­mal en cuanto a la velocidad con que se suceden las ondas pulsátiles, sea irregular respecto al ritmo. Se considera, por lo tanto, el pulso nor­mal o aparentemente normal de frecuencia, pero arrítmico.

Y, finalmente, convendrá adiestrarse en des­cubrir posibles irregularidades escondidas bajo la capa de pulsos ·aparentemente normales de frecuencia y ritrnicidad. Sirva de ejemplo el pul­so rítmico ·y de frecuencia de 70 pulsaciones por minuto, que puede apreciarse en el aleteo auricu­lar, con elevado bloqueo, y que puede descubrir­se clínicamente por la anamnesis y el uso cui­dadoso de los métodos que se expondrán más adelante.

Hay además irregularidades que se manifies­tan en el pulso por la alteración de la fuerza del mismo, bien con carácter constante, como en las taquicardias, en las que está generalmente dis­minuída, o con carácter periódico, como en la arritmia respiratoria, o alternante, como en el bi­geminismo extrasistólico, o en el bloqueo parcial aurículoventricular tipo 2/ 1, o con carácter com­pletamente irregular, como en la fibrilación au­ricular o en la arritmia extrasistólica. Sin em­bargo, por razones de exposición, y para limitar­nos al título de la presente revisión, las irregu­laridades que en el pulso introducen los tras­tornos de su fuerza no se consideran en grupo aparte, sino que se irán teniendo en cuenta en el estudio del diagnóstico diferencial de las for­mas citadas anteriormente.

En resumen, a fines puramente clínicos, po-

demos hacer los siguientes grupos para el es­tudio de las irregularidades de la frecuencia y ritmo del pulso:

PULSOS RÁPIDOS:

1 ¡ Rítmicos: Taquicardia sinusal Aleteo auricular. Fibrilación auricular con bloqueo com­

pleto. a) Digitálico con taquicardia ven-

tricular. , b) Idem con ｭ｡ｮｾＧＮｯ＠ alto.

Taquicardias paroxlsticas.

II) Arrítmicos: FibrHación auricular.

PULSOS LEXTOS:

Aleteo auricular con grado variable de bloqueo.

Aleteo euricular paroxístico de acce­sos breves.

Taquicardias paroxísticas con déficit periférico, por pequeñez de lleno ven­tricular.

Taquicardia sinusal con arritmia si­nusal.

Arritmia exlrasistólica ｴ｡ｱｵｩ｣￡ｲｾﾷﾷＺ｣｡Ｎ＠

Il Rítmicos: Bradicardia sinusal. Bloqueo sinoauricular regular. Bloqueo aurlculovcntricular completo Fibrilación auricular ccn bloqueo com-

pleto. Alet'CO auricular de bloqueo elevado. Bloqueo par e i a 1 aurlculovtntricular

tipo Il de WE-;CKEB\rll ftipo 2/ ]) Ritmo nodal lento Extrasistolia (Pulso bigémino, sin aper­

tura de las semiluna res).

II) A rrítmicos: Bloqueo sinoauricular irregular. Bloqueo par e i a 1 auriculovzntricular

tipo I y II de WENCKEBACII (tipo 3/ 2, 4/3, 5/4).

Fibrilación auricular con bloqueo par­c ial.

Fibrilación auricular lenta de los an­cianos.

Extraslstolia en bradicárdicos. Arritmia sinusal en bradicárdicos.

PULSO NORMAL DE FRECUENCIA, PERO

I ) A rrítmi.oo: Arritmia respiratoria. Extrasistolia. Bloqueos parciales aurículoventricula­

r es.

11) Rítmico, m!l..s con u n desorden inaparcnte por me-canismo encubridor:

Aleteo auricular con bloqueo. Fibrilación auricular con bloqueo. Extrasistolia. Bloqueo aurlooloventricular de primer

grado (Retaro:> simple de la conduc­ción).

III.-METÓDICA.

La maniobra más sencilla para descubrir al­teraciones del pulso o iniciar la diferenciación entre ellas, una vez conocida su existencia, es el simple rrecuento d;el pulso en Zas arterias ーｾｩﾭjérioas (la costumbre ha consagrado universal­mente la radial para estos fines), recuento que

TOMO XXV :-lúMr;ItO 2

IRREGULARIDADES DE LA FRECUENCIA Y R. DEL PULSO 81

debe llevarse a cabo con la mayor escrupulosi­dad bajo el control del cronómetro ､ｵｲＳＮ＿ｾ･＠ un minuto completo, y a ser posible en condiCIOnes basales siempre las mismas para cada obser­vador. Es conveniente que el recuento vaya pre­cedido de un tiempo mínimo de: ｾｾｰｯｳｾ＠ Y que se verifique de preferencia en posiciOn clmo. . .

Simplemente de este modo puede ｰ･ｲ｣ｩ｢ｩｾｳ･＠una taqui 0 bradicardia, que por su frecuencia, puede ya provisionalmente encuadrarse en al­guno de los grupos citados en el apartado ｡ｮｴｾﾭrior. Como límites normales de la frecuencia cardíaca se consideran en el adulto. ｾ･ｳ､ｾ＠ 70 a 100 ｰｵｬｳ｡｣ｩｯｮｾｳ＠ :por min,uto. ｾｮ＠ el mno, sm em­bargo estos hmites estan mas desplazados ha­cia ｵｾ｡＠ mayor frecuencia, de tal modo, que una cifra de 150 puede ser en él perfectamente nor­mal. Como todas las constantes fisiológicas, también el pulso obliga a considerar numerosas variantes en relación con los diversos estados fisiológicos, y fundamentalmente col?- la edad. En el adulto, 100 pulsaciones por mmuto pue­den considerarse como normales, pero por enci­ma de esa cifra, desde luego como cifra un tan­to arbitraria, podemos considerar el pulso como taquicárdico. La importancia del simple recuen­to radica en que simplemente por la cifra pue­de suponerse con alguna aproximación la clase de trastorno existente. Por ejemplo, diagnosti­cada ya una taquicardia, si la frecuencia oscila entre 100 y 120 pulsaciones por minuto puede suponerse la existencia de una taquicardia si­nusal. Entre 100 y 180, una taquisistolia auricu­lar; entre 120 y 140, una fibrilación auricular; entre 180 y 240, finalmente, una taquicardia pa­roxística. Inversamente, una bradicardia de 35 pulsaciones por minuto hace muy sospechoso un bloqueo completo, pues aunque sujetos nor­males vagotónicos o atletas muy entrenados pueden mostrar pulsos de 40, es acontecimiento verdaderamente insólito un pulso normal por de­bajo de esta cifra.

Debe anotarse aquí que aun cuando el uso le ha generalizado, no es enteramente correcto el empleo del término bradi o taquicárdico para ｾｮ､ｩ｣｡ｲ＠ el carácter de frecuencia de un pulso, Juzgado por el pulso periférico, puesto que pue­､ｾ＠ existir una bradisfigmia, por ejemplo, es de­cir, pulso periférico lento, coincidente con una taquicardia, vale decir, aumento del número de latidos cardíacos. La distinción no es sólo aca­démica, pues el conocimiento de estas bradisfig­mias taquicárdicas, o, como las llama LUISADA, pulso lento con corazón rápido, es de un gran interés práctico. El modo de llevar a cabo esta distinción será indicado más adelante.

Nuevos datos se obtienen de la repetición del recuento del pulso en las mismas condiciones P?cos Ｚｮｩｮｾｴｯｳ＠ después. Una taquicardia o bra­､ｾ｣｡ｲ､ｩ｡＠ smusal, por ejemplo, mostrará varia­ClOnes a veces muy intensas, de un momento a otro, tal como ocurre en el sentido de descenso de la frecuencia en los sujetos muy emociona­bies, cuando al cabo de algún tiempo se han

tranquilizado y sintonizado con el método y su técnica. Una vez adquirida de este modo una idea sólida de la cuantía de la frecuencia, debe repetirse aún una vez más, pero después de que el sujeto haya hecho algún ejercicio compatible con su estado. Simplemente en enfermos enca­mados basta el efecto de la incorporación en el lecho. La variación o no variación de las cifras basales, y el modo de esta variación, brusca o gradual, y su retorno al estado anterior, sumi­nistra datos de gran interés que permiten ir centrando el diagnóstico. Así, por ejemplo, cuan­do en una taquicardia de la frecuencia apropia­da el recuento sucesivo da cifras iguales sin más variación que una o dos pulsaciones-diferencia que entra dentro de las posibilidades de error del método y se debe al tiempo que tarda en sin­cronizarse el reloj con el ritmo cardíaco-1 y esta igualdad de cifras pefsiste después de un peque­ño ejercicio, el diagnóstico de taquicardia paro­xística auricular es seguro, según indica LEvi­NE. Aun sin ejercicio, el diagnóstico es posible si durante largo tiempo se observa que el pulso regular y taquicárdico se mantiene siempre in­variablemente a la misma velocidad.

Dato también de interés primordial y fácil de apreciar es el de la ritmicidad del pulso, en­tendiendo como tal la percepción palpatoria o, en su caso, auscultatoria de igualdad entre los espacios que separan las pulsaciones. El tacto puede percibir alteraciones de esta ritmicidad y sus características: absoluta irregularidad, irregularidad periódica, pulsaciones prematuras y pausas más o menos largas de lo que es nor­mal. Gracias a esta percepción es posible inine­diatamente calificar un pulso como rítmico o no. Debe tenerse buen cuidado en vigilar el ｰｯｳｩ｢ｬｾ＠efecto de los movimientos respiratorios sobre la aparente arritmicidad del pulso, para lo cual, en caso dudoso, se observará el pulso en apnea y se repetirá la observación simultáneamente a la intensificación de las excursiones respirato­rias. Muchos pulsos irregulares dejarán de con­siderarse como irregulares intrínsecamente, uti­lizando este sencillo artificio.

Las alteraciones del ritmo se hacen más fá­cilmente perceptibles, según indica LEVINE, si simultáneamente al recuento y observación se lleva el ritmo golpeando el suelo con el pie, o la superficie de la mesa con un lápiz, por ejem­plo. Una irregularidad destaca de este modo más claramente, pues son dos sentidos los en­cargados de registrarla. Mediante tal maniobra pueden hacerse diagnósticos muy exactos, como sucede, por ejemplo, al ser posible de este modo darse cuenta de si el latido subsiguiente a una pausa ocupa el lugar que de todos modos le hu­biera correspondido (pausa compensadora del extrasístole ventricular) o si es más precoz. También de este modo puede diagnosticarse un pulso alternante, diferenciándole de un bigemi­nismo. (En éste, el latido débil está adelantado y en el primero no, etc.)

El estudio del efecto de ll>s influjos aceleran-

\

82 REVISTA CLINICA ESPAÑOLA 30 abril 1947

tes o retardadores de la velocidad del pulso, sobre ésta y sobre su regularidad, es también de fun­damental interés. Entre los primeros se en­cuentra el ejercicio que, en parte, ya ha sido mencionado, la estimulación del simpático me­diante la adrenalina, técnica en general recu­sable por peligrosa (posibilidad de favorecer en determinadas ocasiones la fibrilación ventricu­lar, aumento de las resistencias periféricas, et­cétera) y el más cómodo, mediante el uso del nitrito de amilo, en inhalación de unas gotas durante veinte segundos. Es utilizable en en­fermos graves que no pueden moverse y care­ce de peligros. La depresión de la tensión arte­rial a que da lugar es muy breve, así como la taquicardia con y subsiguiente. Método también utilizable, pero de efectos más duraderos y me­nos repentinos, es la inyección o ingestión de atropina, lo que permite también darse cuenta del papel que en una determinada arritmia pue­da jugar el factor vagal. Entre los influjos re­tardadores del ritmo, los más utilizables son la compresión del seno carotídeo y la excitación del vago por la presión sobre los globos ocula­res. En ocasiones estas medidas pueden provo­car bloqueos y pausas sinusales, con parada car­díaca por inhibición de la excitabilidad, por lo que deben usarse con precaución y teniendo a mano arsenal terapéutico apropiado (cafeína, adrenalina, etc.). Los datos que pueden obte­nerse de estas maniobras serán indicados y va­lorados más adelante. Debe tenerse presente la necesidad de proceder también cuidadosamen­te al recuento de los latidos que se producen bajo la acción de tales manejos, puesto que no está privado de interés ni con mucho la per­cepción de que determinados cambios en la fre­cuencia se han hecho guardando una determina­da y generalmente sencilla relación aritmética. La acentuación o disminución de una irregu­laridad del ritmo por la taquicardia provocada, tiene también un profundo sentido diagnósti­co diferencial. Por ejemplo, aumenta en este caso la arritmia de la fibrilación auricular, mientras que disminuye la de la arritmia extra­sistólica.

No debe prescindirse nunca del recuento de los latidos cardíacos, determinados por auscul­tación sobre la punta; simultáneos al del pulso periférico registrado palpatoriamente. Como no es posible para una misma persona llevar al mismo tiempo la cuenta de dos frecuencias dis­tintas, si es que existen, es necesario confiar el recuento del pulso a otra persona, o contentarse con percibir una disarmonía entre pulso central y periférico, o si se quiere, fijar con números un posible déficit de pulso periférico con res­pecto al central-lo que tiene su interés--, de­terminar las cifras respectivas mediante recuen­tos sucesivos suficientemente duraderos. Debe tenerse presente que han de contarse como la­tidos de la punta también aquellos ciclos cardía­cos incompletos debidos bien a debilidad de la energía contráctil o bien a deficiente lleno ven­tricular, en cuya virtud la presión intracardía-

ca no es suficiente para abrir las válvulas se­milunares, por lo que no puede consecuentemen­te existir el segundo ruido cardíaco.

La auscultación de los tooos cardíacos sumi­nistra ya por sí misma datos de interés. En el caso anteriormente citado puede originarse, por ejemplo, un ritmo a tres tiempos, primer tono normal, segundo tono normal, primer tono anor­mal o extrasistólico, que da lugar a una apa­riencia de galope. Galopes se originan asimis­mo de tipo presistólico cuando es perceptible la contracción auricular, lo que es posible en di­versas arritmias. Mas si existe un trastorno de la conducción muy intenso y la contracción ven­tricular se retrasa mucho con respecto a la au­ricular, el ruido atrial se oye en la primera parte de la diástole y el galope resultante es protodiastólico. Cuando el pulso no es taqui­cárdico, la semejanza con galope es menos fá­cil, pero se perciben ruidos lejanos, aislados, de­bidos a las contracciones auriculares hechas audibles, ruidos llamados desde HuCHARD "sís­toles en eco", cuya percepción permite diagnos­ticar diversos tipos de disociación aurículoven­tricular. Como tales "sístoles" no son percepti­bles siempre, necesitándose para ello condicio­nes de transmisimilidad especiales del tórax, de su ausencia no pueden deducirse conclusiones. Tiene interés el prestar atención a la clase de estos galopes y a tratar de diferenciar sus cau­sas, por el distinto pronóstico que presentan con respecto a los galopes verdaderos, entendiendo por tales los que se presentan en la hipotonía muscular de los ventrículos. Estos tales pueden a su vez sufrir variaciones por la presentación de una arritmia. Tal, por ejemplo, ocurre cuan­do en un corazón en galope se presenta una fi­brilación auricular. El galope presistólico exis­tente se cambia en protodiastólico, pues la fal­ta de acción auricular impide poner de manifies­to la hipotonía cardíaca por la falta de llegada brusca de sangre al ventrículo en el presístole, como ocurre habitualmente cuando las aurícu­las conservan su función (Cossío). La contrac­ción auricular audible puede dar también en oca­siones lugar a desdoblamiento del primero o del segundo tono (Cossfo y LASCALEA).

Como el primer tono depende en parte de la función de las válvulas aurículoventriculares, cuando la sístole ventricular se verifica estan­do éstas en posición anormal, por ejemplo, por insuficiente lleno ventricular, como ocurre en los extrasístoles y en las taquicardias, o cuan­do se produce sin ir precedida por la sístole auricular, como en la fibrilación auricular, o por el contrario, coincidente con ella, como en el ritmo nodal permanentemente, o bien periódi­camente en los bloqueos y en las taquicardias paroxísticas ventriculares, se originan cambios en la tonalidad e intensidad del primer ruido cardíaco, Henos de sentido por sí solos y por el carácter de ritmicidad con que se produzcan. El "ruido de cañón" de WENCKEBACH se origi­na de este modo, y precisamente cuando la con­tracción auricular precede a la ventricular oca-

TOMO XXV Nú.MP:RO 2

IRREGULARIDADES DE LA FRECUENCIA Y R. DEL PULSO 83

sionalmente en pocas centésimas .de segundo. La sístole auricular anormal en el tiempo ｾＱｽＭ re­lación con la ventricular, da lugar tambien a alargamientos, desdoblamien.tos o refuerzos del primer tono que e;; necesarw ｴｾｮＮ･ｲ＠ presentes. Por la misma razon pueden ongmarse soplos de insuficiencia, por ejemplo,. al coincidir am­bas sístoles auricular y ventncular, por faltar de este modo al efecto de válvula de los replie­gues de separación camera!. El acortamiento de la diástole en las taquicardias puede hacer que coincida asimismo la ｣ｯｮｴｲｾｾ｣ｩｮ＠ de ｾｲｯ｢｡ｳ＠cavidades, aun cuando su relacwn no este alte­rada en principio, siempre que la taquicardia sea muy elevada, y da lugar asimismo a un so­plo sistólico en punta, como el que se percibe en la taquicardia paroxística que, por cierto, puede originarse también por otro mecanismo, a saber: la dilatación ventricular miógena cuan­do la irrigación coronaria falla por insuficiencia de volumen sistólico.

Inversamente los soplos existentes con ante­rioridad pueden desaparecer, o bien modificar­se, como ocurre con el soplo diastólico de la es­trechez mitra! cuando cesa la contracción au­ricular por entrar el segmento atrial cardíaco en fibrilación. En este caso el reforzamiento audi­tivo presistólico del soplo cesa al cesar la con­tracción auricular que le origina, y se observa por. el ｣ｾｮ［ｴｲ｡ｲｩｯＬ＠ ｭｾｳ＠ bien un reforzamiento ｰｲｯｾ＠todiastollco (Cossro). El conocimiento previo del caso es, por lo tanto, de importancia para valorar un soplo y sus caracteres en existencia de un pulso irregular de ritmo y de frecuencia.

La ｨｩｳｾｯｲｩ｡＠ _Previa es también, como siempre, d.e, gran ｉｾｴ･ｲ･ｳＮ＠ Los antecedentes de hiperten­sion arterial, esclerosis vascular reumatismo difteria, tir?toxicosis y lúes; la ｶｾｬｯｲ｡｣ｩｮ＠ de Ｑｾ＠･ｾ｡､Ｌ＠ ｾｯｳ＠ farmacos recibidos, ante todo la di­gital: mteresando en este caso el conocimiento del tiempo. de. ｡､ｭｩｮｩｾｴｲ｡｣ｩｮ＠ y la cantidad, pue­den contnbmr no solo al establecimiento del ､ｩｾｧｮｳｴｩ｣ｯ＠ etiológico, sino lo que nos interesa mas en este momento, al de una clase determi­ｮｾ､｡＠ de arritmia. Por ej-emplo, se tenderá a d.Iagnosticar fibrilación auricular cuando coin­Cida. con la ｡ｾｾｭｩ｡＠ un proceso tirotóxico o reu­mabsm.o y ｾ･ｳｷｮ＠ mitra!; bloqueo completo en la bra.dicardia marcada éxistiendo esclerosis co­ronaria, o Ｎ｣ｯｭｵｾｩ｣｡｣ｩｮ＠ interventricular; blo­queos J?arCiales s1 la arritmia coincide con un ｲ･ｾｦＡｬ｡ｴｬｳｾ＿＠ agudo, con la difteria o con la ad­mimstracwn de digital, etc. . El modo de ｣ｯｭｾｯ＠ es también de importan­

cia fundamental. Sirva de ejemplo el comienzo brusC? . de la taquicardia paroxística, el des­｡ｰ･ｲ｣ﾡｾＺ､ｯＬ＠ pero coincidente con una descom­ｰ･ｾｳ｡＿ｾｯｮＬ＠ por otra parte inexplicable, de la fi­｢ｲｩｬ｡ｾｷｮ＠ auricul31r, o la percepción de una irre­gulandad despues de un tratamiento digitálico como en los. ?loqueos o en el pulso bigémino. ' ｩｮｾ｡Ｌ＠ ､ｾｾ＠ ｾ･ｬ＠ trastorno tiene también su

･ｾ･ｳ＠ ｉ｡ｾｯｳＮ｢｣ｯＮ＠ Así, por ejemplo, la ta ui­cardia paroXIsbca auricular es de duración ｾｲ･Ｍ

ve, mientras que el aleteo auricular puede per­sistir durante años, etc.

No por haberlos dejado para el final dejan de ser signos de los más importantes los que pueden recogerse mediante la observación de la tensión del pulso) y, sobre todo, los que se de­ducen de un atento examen de las pulsaciones de las venas del cuello. . Respecto a los primeros, puede emplearse la

Simple apreciación palpatoria, bien con un dedo solo, bien con dos, haciendo que el situado más centralmente comprima con una cierta presión la arteria. Recomienda Cossfo la palpación bi­manual, destinando una de las manos a la com­presión de la arteria en el antebrazo. De este modo puede confirmarse un pulso alternante con la toma sencilla del pulso, pebido, por ejem­pl?, , a _un ｢ｩｧ･ｭｩｾｩｾｭ＿Ｌ＠ o analizarse un pulso tr1gemmo o cuadr1gemmo. La arritmia completa merece ese nombre por existir también en ella arritmia de tensión, lo que se percibe también sencillamente. Estos fenómenos pueden, desde luego, hacerse más fácilmente perceptibles si se utiliza el manguito del oscilómetro insuflado a diversas presiones. Se observará ｱｾ･＠ a distintas alturas manométricas la secuencia del pulso va­ría en límites muy amplios, lo que se debe a la ､Ｎ･ｾ ･ ｮ｣ｩｮ＠ de las ondas ｭ￡ｾ＠ débiles por la pre­swn del brazo. La percepcion de vez en cuando de una onda periférica más elevada que pro­voca una oscilación más amplia en el oscilógra­ｦｾＬ＠ tiene también valor diagnóstico, como, por eJemplo, la alta onda que se percibe en el blo­queo completo, cuando casualmente la contrac­ción de las cámaras se verifica con la frecuen­cia normal. Tensión elevada muestra también la pulsación subsiguiente a la pausa de un blo­queo ｾ｡ｲｾｩｾｬＬ＠ así c,omo la q,ue sigue a la pausa extras1stollca, fenomeno mas notable si se tie­ne en cuenta la escasa tensión de la pulsación provocada por el extrasístole, debido a la pe­queñez de volumen del mismo por el hecho de la anticipación de la contracción. Las taquicardias suelen mostrar tensión arterial baja, mientras es típico de las bradicardias marcadas la ten­sión diferencial acentuada. En las pulsaciones débiles la tensión diferencial disminuye por au­mento de la mínima y descenso de la máxima . , sea cualqmera la causa del transtorno: bien de-bilidad del miocardio o insuficiente lleno ven­tricular, como ocurre en muchas arritmias.

Consideración especial por su importancia me­rece el estudio del pulso yugular. La observa­cien atenta de las venas del cuello de un sujeto normal en posición echada permite apreciar en un 80 por 100 de los casos a una altura varia­ble del vaso sanguíneo la existencia de una on­dulación, que está compuesta por una depresión ｳｾｾｵｩ､｡＠ d.e w;a. oscilación positiva. La depre­swn es smcromca con el pulso arterial reci­biendo el nombre de colapso sistólico. & nece­sario prestar gran atención para no confundir­lo ｾｯｮ＠ el pulso carotídeo, que se transmite por vecmdad a las yugulares, dando la apariencia de una ingurgitación sistólica venosa. La dife-

84 REVISTA CLINICA ESPA:f:JOLA SO a.brll 1947

renciación se basa en el gran volumen del pul­so venoso, que paradójicamente, y a diferen­cia de lo que ocurre con el arterial, es difícil­mente palpable, y en el cambio de altura a que puede percibirse la ondulación venosa, según la. mayor o menor inclinación del sujeto sobre el plano horizontal. Una ondulación que cambia de asiento con esta maniobra es venosa, mien­tras que las arteriales se perciben siempre en el mismo sitio (LEWis). El colapso sistólico ve­noso se debe a la aspiración ejercida por la sís­tole ventricular sobre la sangre de la aurícula y de las venas del cuello. Es como la siguiente ondulación, perceptible del mejor modo sobre el lado derecho del cuello, por la continuación de la dirección de la yugular derecha con la de la cava superior.

A continuación de la onda depresiva aparece una segunda onda, pero de carácter positivo, y situada en el tiempo precisamente en el repose, diastólico ventricular. Su presencia obedece a la replección máxima de la aurícula derecha y de1 sistema venoso que funcionalmente la continúa, que alcanza su mayor intensidad precisamente antes de la apertura de la válvula tricúspide. Su intensidad se ve reforzada por la detención de la corriente venosa por el hecho de la con­tracción auricular que acontece justamente en el presístole. Por esta discordancia respecto al pulso arterial, y muy especialmente por la exis­tencia de depresión sistólica, el pulso venoso normal se llama pulso venoso negativo. Desde el punto de vista semiológico, tiene interés la identificación de la onda negativa para asegu­rarn-os que lo que se observa es efectivamente el pulso venoso, y una vez identificado, se di­rige la atención a la ondulación positiva, que puede considerarse a los efectos prácticos como formada por la contracción auricular. El re­cuento del número de pulsaciones venosas por sí solo y en relación con el número de pulsacio­nes arteriales o latidos cardíacos determinados por auscultación, da suficientes datos en un gran número de casos para ｳｾｮｴ｡ｲ＠ un diagnós­tico clínico de probabilidad, muchas veces de­finitivo. Por ejemplo, el mayor número de on­das yugulares del flutter en un corazón taqui­cárdico; el mismo fenómeno, pero con corazón bradicárdico o normal en el bloqueo parcial au­rículoventricular; el fenómeno inverso de menor número de latidos ventriculares, que de veno­sos, en el bloqueo completo; la falta de ondula­ciones venosas durante las largas pausas del bloqueo sineauricular, etc. Es decir, en la prác­tica, el primer tono auscultatorio nos informará de la actividad del ventrículo, mas la ondula­ción positiva venosa será el indicador de la ac­tividad auricular.

Debe contarse, sin embargo, con la posibili­dad de la existencia simultánea de un pulso v·e­noso positivo, o lo que es muy frecuente, que el pulso venoso positivo esté determinado preci-­samente por la arritmia. Tal sucede cuando se crean las condiciones precisas para la formación de un mecanismo de insuficiencia funcional tri-

cúspide, como sucede en las taquicardias paro. xísticas por la dilatación miógena ventricular por insuficiente riego miocárdico determinado por la pequeñez del volumen sistólico (HOCH­REIN), o cuando por efecto de la arritmia la sístole ventricular es simultánea a la auricular

• t

como ocurre en el r1tmo nodal, o encuentra abierto el orificio de comunicación aurículoven­tricular, tal como acontece casualmente de vez en vez en el bloqueo completo con ritmos inde­pendientes, o periódicamente en las taquicar­dias paroxísticas ventriculares, en las que el ritmo auricular se conserva como normalmente, lo que da lugar a que a intervalos regulares se sumen las dos sístoles, lo que se refll ja en el pulso y1,1gular con una onda alta, llamada por WENCKEBACH "onda de ingurgitación yugular". En realidad, la insuficiencia tricúspide funcio­nal s e origina siempre que la frecuencia del rit­mo pasa del llamado "punto crítico" de WENC­KEBACH, situado en la velocidad de 180 pulsa­ciones por minuto, puesto que la contracción auricular con esta frecuencia se efectúa cuan­do aún no ha cesado la contracción ventricular precedente.

En el curso de los ｳＮｩｧｵｩ･ｮｴ ｾｳ＠ apartados ire­mos utilizando los resultados de las maniobras descritas para el diagnóstico diferencial de las distintas irregularidades.

IV.-EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIFERENCIAL DE LOS PULSOS RÁPIDOS REGULARES.

Ya se ha indicado anteriormente que, estable· cida la existencia de una taquicardia de carác­ter regular, puede obtenerse rápidamente una orientación sobre la clase de trastorno existente del modo más simple, por el cuidadoso recuento del número de pulsa·ciones. Recordemos breve­mente: hasta 120 pulsaciones por minuto pue­de sospecharse como muy probable la existen­cia de una taquicardia sinusal; hasta 140, lo más fácil es que se esté frente a una fibrilación auricular regular, acontecimiento, sin embargo, raro; con una frecuencia hasta 180 al minuto, habrá que decidir entre una tremulación auricu­lar y una taquicardia ventricular paroxística, y con 240 pulsaciones al minuto se considerará como más verosímil una taquicardia paroxísti­ca auricular. La rapidez de las taquicardias pa­roxísticas es aún mayor en el niño (WHITE).

La repetición del recuento al cabo de algún tiempo puede añadir algo más al diagnóstico provisional. Así, las probabilidades de taquicar· dia sinusal aumentan si en el segundo recuento se aprecia con respecto al primero una varia· ción en escasa cuantía del número de pulsa· cienes; en el aleteo auricular puede ocurrir es­pontáneamente un cambio en el tipo de bloqueo, con lo que las dos cifras pueden ser distintas en cuantía más o menos marcada, pero con la ca· racterística de que guardarán entre sí relacio· nes aritméticas determinadas; finalmente, la persistencia del mismo número de pulsaciones,

TOMO XXV N ú MERO 2

IRREGULARIDADES DE LA FRECUENCIA Y R. DEL PULSO 85

es decir la frecuencia invariable favorecería la suposiciÓn de existencia de taquicardia paro­xística auricular.

El uso de los métodos acelerantes, de los que ya se hizo mención anteriormente, contribuir_á asimismo a la aclaración del caso. En la taqUI­cardia sinusal el número de pulsaciones a conti­nuación de un ejercicio . o de la inhalación de unas gotas de nitrito de amilo .aumenta de mo­mento, para .descender a continuación, y au­mento y descenso transcurren gradualmente; en el aleteo auricular puede provocarse con estos medios un desbloqueo (que puede incluso ser pe­ligroso, si el desbloqueo es total, es decir, a cada contracción auricular corresponde una respues­ta ventricular), con lo que la velocidad del rit­mo aumenta asimismo, mas a diferencia de lo que ocurre en la taquicardia sinusal, no en unas pocas pulsaciones, sino precisamente en un múl­tiplo de las existmtes con anterioridad; en la taquicardia paroxística, ninguna de las accio­ms acelerantes tienen efecto alguno. Por cierto, que la misma carencia de üúlujo puede obser­varse también en el aleteo auricular, cuando no se tiene la suerte de provocar el desbloqueo de que se acaba de hacer mención. Pero aun en este caso, que en r ealidad es el más frecuente, como el bloqueo protector de la tremulación au­ricular, suele ser por lo común de tipo 2/ 1 cuan­do estemos frente a una taquicardia · eleva.da que no s e influya por el ejercicio, se puede su­poner la existencia de aleteo si al multiplicar el número de pulsaciones por dos se obtiene una cifra no superior a 350, que suele ser el ritmo con que se suelen contraer las aurículas en esta arritmia; llamará la atención, finalmente, ha­cia la existencia de una fibrilación auricular con bloqueo que da lugar a un pulso regular y mo­deradamente taquicárdico, la nula acción del ejercicio sobre una taquicardia de tan poca in­ｴｾｮｳｩ､｡､Ｎ＠ que, ｾｩｮ＠ esta maniobra, pudiera ser diagnosticada ligeramente como taquicardia si-nusal. ·

ｾｯＮｳ＠ influjos retardatrices del pulso carecen asimismo de efecto sobre el pulso rápido origi­nado a consecuencia de una fibrilación auricu­lar con bloqueo; por el contrario, al claro efec­to, ｡ｾｮｱｾ･＠ pasajero, que ejercen sobre la taqui­cardia smusal, el cual es también ahora carac­ｴ･ｲ￭ｳｴｾｾ｡ｭ ･ ｮｴ･Ｎ＠ ｾ･＠ naturaleza gradual, con recu­peraciOn tambien gradual a continuación del rit­mo ｾｮｴ･ｲｩｯｲ＠ .. ｐｾｲ＠ lo que respecta a las taqui­cardias paroxisbcas, la ventricular no s e influye en absoluto por la compresión del seno carotí­deo_ o por la irritación vagal. En cambio, en la auricular puede obtenerse bajo su influjo una ｶｾ･ｬｴ｡＠ brusca a la normalidad en una propor­cion no menor al 50 por 100 de los casos (HERR­MANN). El aleteo auricular tampoco se influye por estas maniobras enlentecedoras, aunque en raros casos puede cambiar el ritmo bruscamen­te por cambio de un tipo de bloqueo a otro más el;vado. En estos raros casos la disminución del numero de latidos estará en relación aritmética

con el número de latidos anterior a la prueba. Por ejemplo, calculando en 400 el número de latidos auriculares, si existe un bloqueo 2/ 1, habrá 200 contracciones ventriculares, que pa­sarán a ser 133 al minuto si bruscamente el tipo de bloqueo cambia al tipo 3/ 1. Convendrá, pues, en todo cambio brusco de la frecuencia buscar si existen estas relaciones matemáticas entre los distintos recuentos. Sin embargo, es aconteci­miento raro que en el aleteo se observe este efecto por la presión carotídea, siendo lo más frecuente que esta maniobra dé lugar a una dis­minución pasajera de poca intensidad del ritmo ventricular, con vuelta inmediata en cuanto deja de ejercerse a la velocidad anterior, precedida de alguna ligera irregularidad.

La auscultación de los tonos cardíacos es nor­mal en la taquicardia sinusal. En la taquicar­dia auricular paroxística puede sólo percibirse embriocardia y un soplo sistólico funcional €n punta, debido a que la contracción auricular se efectúa cuando todavía no ha cesado la contrac­ción ventricular del latido precedente. Por el con­trario, en la taquicardia paroxística vmtricular puede, en primer lugar. percibirse según LEVINE

auscultando con atención pequeñas irregulari­dades en la presencia de los tonos, debidas a las irregularidades que presentan las contracciones ventriculares en este tipo de taquicardia paro­xística, contrastando con la regularidad fija de la taquicardia auricular; en segundo lugar, la presentación periódica y con su frecuencia nor­mal (generalmente un poco más acelerada) de la contracción auricular, independientemente de la taquicardia ventricular da lugar a variaciones periódicas en el carácter de los tonos, constituí­das por prolongación, desdoblamiento o r efuer­zo del primer tono, perceptibles de mod·o regular al sumarse al ruido ventricular el debido a la sístole auricular o simplemente por el cambio que en la posición de las válvulas aurículoven­triculares ejerce la sístole auricular. En la rara taquicardia paroxística nodal se presenta un deMoblamiento del primer tono, que es constan­te por coincidmcia también constante de los sís­toles de ambas cámaras. Debe tenerse presente que en las taquicardias paroxísticas por el in­suficiente lleno ventricular, dada la brevedad de las diasto!es, puede existir un déficit entre el número de pulsaciones periféricas y el de lati­dos cardíacos registrados por auscultación. Si una diástole no suministra la cantidad necesa­ria de sangre para que pueda ser vencida la pre­sión de las grandes arterias abriéndose las se­milunares, y ésto sólo puede verificarse después de un segundo lleno diastólico ventricular, pue­de originarse un pulso alternante, desde luego de mejor importancia pronóstica que el pulso alter­nante a ritmo más lento de otros estados pato­lógicos cardíacos (WHITE). A la auscultación se percipirán por este mecanismo un ritmo a tres tiempos, en el que el t ercer tono está constituido por el primero de la contracción ventricular in-

86 REVISTA OLINIOA ESP A"GOLA 30 abril 194?

efectiva (que no da lugar, naturalmente, a se­gundo tono).

En la fibrilación auricular, los soplos preexis­tentes de estenosis sufren una modificación, consistente en la desaparición del carácter "in crescendo", pues el reforzamiento presistólico no puede existir al no existir contracción auri­cular eficaz.

La observación del pulso yugular mostrará en la taquicardia sinusal relaciones normales entre ondas yugulares, tonos cardíacos y pulso peri­férico; en la fibrilación auricular hay un fuerte estasis de las venas que impide la percepción de ondas habitualmente, mas en la forma acompa­ñada de bloqueo, con pulso regular y relativa­mente lento, puede observarse una onda yugular sincrónica con el pulso periférico, pues la per­manente apertura de las válvulas aurículoven­triculares impide la independización normaf de las variaciones de presión del ventrículo y de la aurícula y de su sistema venoso tributario; en las taquicar dias paroxísticas ventriculares el número de ondas yugulares de naturaleza auri­cular es menor que el de pulsaciones periféricas. Mas la enorme rapidez del pulso y la insuficien­cia simultánea tricúspide funcional a ella debida hace muy difícil esta apreciación, que, según LEVINE, contribuiría a la diferenciación con las taquicardias paroxísticas auriculares, en las que habría perfecta correspondencia entre ondas yu­gulares auriculans y tonos cardíacos. Sin em­bargo, una sencilla maniobra constituída por la compresión del seno carotídeo del lado izquier­do simultáneamente a la auscultación de la pun­ta y observación de la vena yugular del lado de­recho, hace más fácil la percepción de los fenó­menos. Por este artificio pueden provocarse en la taquicardia auricular paroxística pausas en los tonos cardíacos, que se acompañan de la des­aparición simultánea de la ondulación venosa yugular, mientras que sigue perfectamente en la taquicardia ·paroxística ventr icular. Por el con­trario, en el aleteo auricular durante el enlen­tecimiento, aunque sea pasajero, que provoca la maniobra, pueden contarse un número superior de ondas yugulares que ､ ｾ＠ latidos cardíacos. En la taquicardia sinusal, el silencio ventr icular pro­vocado por la presión carotídea se acompaña de inmovilidad yugular.

Como ya se expuso, en todas las taquicardias cuando se llega a una frecuencia crítica de 180, se origina un pulso venoso positivo, por unirse la contracción auricular a la contracción ven­tricular del latido anterior. Con menor velocidad puede verse también en otras formas de taqui­cardias rítmicas, t al como, por ejemplo, en la fibrilación auricular con bloqueo por la insufi­ciencia tricúspide funcionalmente producida por la parálisis auricular. En la taquicardia paro­xística ventricular se pueden observar periódi­camente altas "ondas de ingurgitación yugular" cuando se sobrepone a la onda provocada por la contracción ventricular paroxísticamente acele­rada, la debida a la sístole auricular, que sigue

produciéndose al mismo ritmo, aproximadamen­te, que normalmente. Por el contrario, en la ta­quicardia paroxística auricular la altura de las ondas yugulares es siempre la misma. Como de­bido a la tantas veces mencionada insuficiencia tricúspide funcional, las ondas yugulares en to­das las taquicardias paroxísticas son muy vio­lentas; esta violencia contrasta sorprendente­mente con la pequeñez del pulso periférico, el cual es debido en parte a esa insuficiencia fun­cional y en parte al deficiente lleno ventricular durante la corta diástole.

Los antecedentes, el modo de comienzo y la duración del trastorno contribuyen en importan­te medida al diagnóstico diferencial. La coinci­dencia de asistolia, historia reumática, lesión mitra! o tirotoxicosis y administración de digi­tal, hacen pensar en la fibrilación auricular; la presentación brusca y un buen estado general contrastando con una taquicardia tan elevada es una situación muy típica de taquicardia auri­cular paroxística, aunque aun en este caso, pue­de presentarse un estado de asistolia, si el co­razón estaba previamente enfermo o el trastor­no funcional es de larga duración por el defi· ciente riego miocárdico que provoca la taqui­cardia; el conocimiento de una afección corona­ria previa inclina el diagnóstico hacia la taqui­cardia ventricular paroxística; un comienzo re­pentino obliga a hacer el diagnóstico entre las taquicardias paroxísticas en general y el aleteo auricular paroxístico, y la larga duración del t rastorno inclina más bien hacia esta irregula­r idad últimamente mencionada.

V .-EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIFERENCIAL DE LOS PULSOS RÁPIDOS E IRREGULARES.

Aunque, como veremos, también pueden pre­sentarse t aquicardias irregulares en otros pro­cesos, el diagnóstico diferencial de una taqui­cardia irregular cuya frecuencia oscile entre 120 y 150 pulsaciones por minuto, se ha de centrar en la práctica fundamentalmente alrededor de la fibrilación auricular y de la t aquicardia extra­sistólica. En ambos desórdenes cardíacos es me­nor el número de latidos contados en la radial que los que se escuchan auscultando en la pun­t a, mas con la diferencia fundamental de que mientras que la aceleración producida por el ejercicio o la inhalación del nitrito de amilo au­menta la irregularidad y el déficit de latidos pe­riféricos con respecto a los centrales en la fi­brilación auricular; en cambio, en las taquicar­dias extrasistólicas disminuye el déficit y se re­gulariza el ritmo. Por lo demás, una irregulari­dad del pulso que persiste aun cuando la velo­cidad de los latidos periféricos son de 140 por minuto, es seguramente debida a fibrilación au­ricular, pues la irregularidad de la taquicardia extrasístólica desaparece cuando el pulso alcan­za una frecuencia de 120. Esta regla no es, sin embargo, absoluta, como indica HERRMANN,

puesto que taquicardias irregulares de esa o su·

'roMO XXV XúMERO 2

JRREGULARlbADES DE LA FRECUENCIA Y R. DEL PULSO 87

perior velocidad pueden presenta.rse también. en las taquicardias paroxísticas ｡ｵｮｾ ｵｬ｡ｲ ･ｳ＠ de tipo de ataques breves, así como ｯ｣｡ｳ ｷｮ｡ｬｭ･ｮｴｾ＠ ,en las taquicardias paroxísticas de larga du:acwn, en las que por la gran velocidad y pequenez del pulso con un deficiente lleno ventricular duran­te ｬ｡ｾ＠ diástoles acortadas, se ｦｲｵｳｴｲｾｾ＠ ｾｵ｣ｨＳＺｳ＠sístoles, que no dan lugar ｾ＠ pulso periferiCo, o:I­ginándose de este modo, SI ｾ･＠ :producen C?Il; ｮｾﾭmo irregular, un pulso arntmiCo ｾ＠ taqmca!di­co (WHITE). (En el apartado anterior se senala que cuando esta ｩｲｲ･ｾｬ｡ｲｩ､ｾ､＠ se ｰｲｯ､ｵｾ･＠ ｣ｾｮ＠carácter rítmico se origma bien una taqmcard1a más moderada, bien un pulso alternante.) ｔＡｬｾﾭbién los breves y frecuentes ataques ｰ｡ｲｯｸｩ ｳｴ ｾﾭ

cos de tremulación auricular dan lugar a taqUI­cardias arrítmicas.

Estas tres posibilidades: accesos breves paro­xísticos de aleteo, accesos breves paroxísticos de taquicardia auricular y arritmia periférica de la taquicardia auricular paroxística (lo que pue­de llamarse, siguiendo a LursADA, taquisfigmia arrítmica con taquicardia regular), son, con mu­cho, menos frecuentes en la práctica que la ta­quicardia arrítmica de la fibrilación auricular o que la extrasistólica. En las taquicardias pa­roxísticas auriculares con irregularidad perifé­rica, la auscultación cuidadosa podrá hacer sos­pechar su existencia, manifestando una irregu­laridad auscultatoria en discordancia con la irre­gularidad del pulso cuando la irregularidad ｳｾ＠deba a sístoles tan débiles que no puedan pro­gresar en el sistema arterial, y si la debilidad es tal que no se han abierto las válvulas semi­lunares, dando lugar a un ritmo a tres tiempos, haciendo percibir la absoluta regularidad de los primeros tonos, por contraste a la irregularidad absoluta c-on que se presentan en la fibrilación o el carácter de prematuros que marca a los ex­trasistólicos; cuando la irregularidad del pul­so taquicárdico se debe a la suéesión de ataques breves interrumpidos por pausas también bre­ves de taquicardia paroxística auricular la aus­cultación atenta demostrará la ﾷ･ｸｩｳ ｴ ｾ ｮ｣ｩ｡＠ de ciclos normales entre los paroxísticos. La irre­gularidad taquicárdica debida a los breves ac­cesos paroxísticos de aleteo también se caracte­rizará a la auscultación por la percepción de ci­｣ｾｯｳ＠ ｮｯｲｾ｡ｬ ･ｳ＠ entre los patológicos, y se podrá diferenciar esta forma de la anterior observando que el número de auscultaciones auriculares en el pulso ｾｧｵｩ｡ｲ＠ es mayor en la tremulación que el de primeros tonos percibidos en la punta. Cuando en una tremulación varía de un momen­to a otro el grado de bl·oqueo, por ejemplo, lo que es ｦｲ･｣ｵ･ｾｴ･Ｌ＠ sobre todo si se ha dado digital, entre un tipo 3/ 1 y 2/ 1, puede originarse fácil­mente una confusión con la fibrilación. En este caso la ､ｩｦ･ｾ［ｮ｣ｩ｡｣ｩｮ＠ es posible, aparte de por Ｑｾ＠ observacwn yugular, como en el caso ante­riOr, por la .maniobra que recomienda SCHERF. ｾｮ＠ efecto •. s1 Ｎ･ｾ＠ estas condiciones se hace prac­ticar ｾｮ＠ ･ｊ･ｲ｣ｩ｣ｾｯ＠ o inhalar unas gotas de nitrito de am1lo al paciente, el aleteo, si existe, cambia-

rá su tipo irregular de bloqueo por uno fijo, con lo que el ritmo se hará regular, mientras que, por el contrario, si se tratara de una fibrilación auricular, no sólo persistiría la irregularidad, sino que se haría más intensa.

La percepción de un soplo sistólico en punta es un dato más a valorar en favor de la natu­raleza fibrilante auricular de una arritmia ta­quicárdica, siquiera no sea el típico de esteno­s is mitral por la falta de r•efuerzo presistólico, lo que, por otra parte, asegura la no participa­ción auricular por parálisis, ten la génesis del mismo. Soplos sistólicos en punta son frecuen­tes en todas las taquicardias elevadas.

LEVINE aconseja para la diferenciación de una taquicardia irregular producida por fibri­lación auricular o por extrasistolia escoger du­rante la auscultación un intervalo alargado y recordar inmediatamente s i el' latido previo a la pausa fué adelantado con respecto al ritmo dominante, en cuyo caso s·e trata de un extra­sístole, y la arTitmia es, pues, extrasistólica. Si el latido precedente a la pausa no fué prema­turo, se tratará lo más verosímilmente de una fibrilación auricular. El ritmo a tres tiempos, primer tono normal, segundo tono normal, pri­mer tono aislado, se presenta siempre que la presión sistólica ventricular no ha sido capaz de abrir las semilunares. Es típico de la arrit­mia extrasistólica, cuando este tercer tono, muy violento, tiene carácter de prematuro. La aus­cultación puede finalmente en condiciones espe­ciales de transmisibilidad del tórax hacer per­ceptible un galope originado por la sístole au­ricular bloqueada hecha audible durante los ac­cesos de trcmulación auricular.

Con r especto a los datos que en este grupo de arritmias suministra la observación de los lati­dos del cuello, recordaremos nuevamente el ma­yor número de ondas yugulares que de latidos cardíacos en el aleteo; el estasis de la fibrila­ción; las ondas irregulares de la arritmia extra­sistólica dependiente de la fase de la revolución cardíaca en que se presente la contracción pre­matura, y, finalmente, las altas ondas yugula­res coincidentes con los latidos cardíacos, que contrastan por su intensidad con la pequeñez del pulso periférico y, en su caso, con su irregula­ridad en las taquicardias paroxísticas.

Eventualidad rara, pero posibl·e, es la' taqui­cardia sinusal hecha arrítmica por la 1:xisten­cia de arritmia respiratoria, la cual se presenta con tanta menor facilidad cuanto mayor es la frecuencia cardíaca. El diagnóstico se deduce de su dependencia de los movimientos respiratorios, lo que le da un carácter fásico, y la posibilidad de suspenderla o provocarla a voluntad, sus­pendiendo o intmsificando las excursiones res­piratorias.

Vl.- EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIFERENCIAL DE LOS PULSOS LENTOS Y REGULARES.

Frente a una bradicardia de pulso regular, la diferenciación más importante que de mamen-

REVISTA CLINICA ｅｓｐａｾｏｌａ＠ 30 abrU 194t

to estamos obligados a efectuar oscila entre un bloqueo completo y una bradicardia sinusal, pues no hay que olvidar que ésta puede ser in­tensísima en sujetos normales, por ejemplo, en atletas muy entrenados. La primera maniobra diagnóstica diferencial está constituída por la observación del efecto del ej ercicio o de la ins­tilacion de nitrito de amilo, o la inyección de atropina, maniobras que carecen de acción en el bloqueo completo, mientras que en la bradi­cardia sinusal producen un aumento gradual del número de pulsaciones, seguido de un descenso también gradual. Sin embargo, si una bradicar­dia sinusal se debe a lesión tóxica o inflama­toria del seno a pesar de su naturaleza sinusal, no es influíble por estos manejos (LUISADA) . Tal acontecimiento es, sin embargo, raro.

La prueba del ejercicio es también negativa en la bradicardia originada por un ritmo nodal lento. En cambio, puede ocurrir que al utilizar en una bradicardia las pruebas acelerantes, el ritmo pulsátil aumente bruscamente, lo que se­ría indicio de la existencia de un bloqueo sino­auricULar ､ｾ＠ tipo 2/ 1, pero no patonogmónico, puesto que el mismo fenómeno puede percibirse en una bradicardia causada por un bloqueo par­cial aurículoventriculan' del mismo tipo 2/ 1. También el ejercicio puede dar lugar a un des­bloqueo con aumento del número de contraccio­nes ventriculares, a un múltiplo de las primiti­vas, en un aleteo auricular, que por un inten..so bloqueo tipo 6/ 1, por ejemplo, por lo demás muy raro, diera lugar a un ritmo regular de 50 pul­saciones. El paso de un bloqueo de 6/ 1 al del tipo 4/ 1, calculando en 300 la frecuencia auri­cular aumentaría la frecuencia de 50 a 75 pul­saciones periféricas por minuto.

Para el diagnóstico diferencial de estos tres tipos: bloqueo sinoauricular 2/ 1, bloqueo par­cial aurículoventricular 2/ 1 y tremulación de tipo de bloqueo elevado, habrá que utilizar otra maniobra, que puede ser la compresión del seno carotídeo. Bajo ella, en el bloqueo sinoauricular, se aumenta el tipo de bloqueo, con lo que se acentúa la bradicardia, teniendo gran importan­cia diagnóstica la observación de la ausencia de ondas yugulares durante las largas pausas, que, por cierto, pueden verse interrumpidas por la­tidos de escape, que no deben inducir a confu­sión; en el aleteo, la compresión carotídea pue­de lentificar brevemente el ritmo y sólo duran­te el tiempo que dure la compresión; en el blo­queo parcial puede carecer de efecto o aumentar el bloqueo, con lo que aumenta la bradicardia. Es en este sentido decisivo el hecho de que en la bradicardia causada por un aleteo con bloqueo de tipo 6/ 1 ó 4/ 1 se observaran un número de pulsaciones yugulares, 6 a 4 veces superiores a las periféricas, en tanto que en la bradicardia debida a un bloqueo parcial auriculoventricular de tipo 2/1 se percibirán sólq 2 ondas yugula­res por cada latido ventricular, En la bradicar­dia sinusal, la lentificación gradual del ritmo de­terminada por la compresión carotídea, va acom-

pañada de perfecta correspondencia entre lati­dos cardíacos y yugulares.

En el ritmo nodal existe simultaneidad de las ondas yugulares y arteriales, con insuficiencia funcional tricúspide, lo que provoca un soplo sistólico en punta junto a altas ondas de ingur. gitación yugular. En el bloqueo completo hay perfecta independencia entre el número de on­das yugulares y los latidos cardíacos, inferiores éstos en número a las primeras, que muestran un ritmo normal. La suma de las contracciones auriculares y ventriculares, por coincidencia ca­sual en el tiempo, da lugar a una alta onda de ingurgitación yugular de aparición irregular, y a alteraciones auscultatorias del primer ruido, también irregulares en su pr-esentación, consis­t entes en reforzamiento, desdoblamiento o alar­gamiento por el refuerzo, duplicación o prolon­gación a que da lugar la contracción muscular simultánea, previa o posterior, respectivamente, a la sístole ventricular. La percepción de las sís­toles auriculares aisladas durante las largas diástoles, da lugar a la aparición de un ruido sordo, precordial, sólo posible en buenas con­diciones de transmisibilidad del tórax, que constituye, como ya se dijo, las "sístoles en eco". Si el ruido auricular aislado, perceptible, lo es inmediamente antes de la sístole ventricu­lar, se obtiene un ritmo a tres tiempos semejan· te al fisiológico; si aparece inmediatamente des· pués del primer ruido, simula un desdoblamien­to de éste, y si sucede poco antes o después del cierre de las semilunares, una duplicación del segundo tono (Cossío y LAscALEA) . También es frecuente un soplo sistólico funcional periódico, que se origina cuando la contracción ventricu­lar encuentra abierto el ostium valvular simul· táneamente. La disociación aurículoventricular h a.ce que falte la oposición de las válvulas, que se pre·para en el presístole gracias a la contrae· ción auricular. El soplo varía de intensidad y desaparece cuando la secuencia aurículoventri· cular es casualmente normal. En esta misma cir· cunstancia la oscilación arterial producida por una sístole ventricular precedida a distancia normal por una sístole ventricular, muestra una oscilación más amplia que las restantes, lo que para FISHER (citado por LUISADA) constituye un signo de valor. Es típico también del bloqueo completo una alta t ensión diferencial.

Si un bloqueo parcial 2/ 1 ocurre en un sujeto con estenosis mitral, el carácter del soplo pre­existente varía alternativamente, de modo que es protodiastólico cuando coincide con la con· tracción auricular que no pasa, y presistólico en la que sí pasa, por conservarse en ésta las cir­cunstancias como normalmente (Cossio). En este mismo tipo de bloqueo, como la pulsación que sigue a la pausa es más llena por haber au­mentado el tiempo de replección ventricular, se origina un pulso alternante, que se hac-e clara­mente perceptible con el esfigmomanómetro. Es necesario prestar atención al hecho de que la con­tracción más fuerte ocurre precisamente tras la

'roMO XXV ;-.l'úMERO 2

IRREGULARIDADES DE LA FRECUENCIA Y R. DEL PULSO

· te -estado frente al Pausa lo que caractenza es t b' , 1 ' . t'l' el que am 1en e bigeminismo extras1s o 1co, en , t . _ latido más fuerte sigue a la pausa, mas es a Sl gue a un latido débil y prematuro y frente al verdadero ｰｵｾｳｯ＠ alternante, €n el que no hay pausa marcada. . · n

Interesa r ecordar que puede ｯｮｧｭ｡ｲｾ･＠ . u pulso lento por bloqueo completo en una ｦｬ｢ｾｉｬ｡ﾭción auricular digitalizada, que se puede, ｾｉ｡ｧﾭnosticar, aparte de por los datos ,anamnesiCos,

or la falta de latidos yugulares, s1stoles en eco ｾ＠ irregularidades de los ｴｯｮｯｳＭｰｵ ･ ｾｴｯ＠ que ｾ｡ｾﾭta la causa de estos síntomas, es decir, la ｡｣ｴｾｾｬﾭdad auricular-, así como po:, la falta de accwn del ejercicio o de la ｣ｯｭＮｰｲｾｓｬ＿ｮ＠ vagal. .

Finalmente, un pulso ｢Ｑｧ･ｭｵｾｯ＠ por extra.sisto­lia, en el que no se ｡｢ｾ ･ ｮ＠ las ｶ｡ｬｶｵｬ｡ｾ＠ semiluna­res, lo que es diagnosbcabl·e por un ntmo ｾ＠ tres tiempos con el t ercer tono brusco de somdo y ｡､･ｬ｡ｮｴｾ､ｯＬ＠ puede dar lugar. por .reducción del pulso a la mitad a una ｢ｲ｡ｾＱ･｡ｲｾＱ｡＠ regular. El ejercicio suprimirá la extras1stolla, dando lugar a un pulso de frecuencia ､･ｮｾｲｯ＠ de los límit.es normales. Como el mismo fenomeno por la mis­ma maniobra puede originarse en un bloqueo parcial 2/1, debe recordarse que en es.te ｣ｾｳｯ＠ se hubiera auscultado durante la pausa, Silencio ab­soluto, en vez del ritmo a tres tiempos que se oye, como acabamos de decir, en el bigeminismo extrasistólico. La posible auscultación de una sístole en eco durante el silencio del bloqueo par­cial 2/ 1, no permite la confusión por la rareza de su presentación, por acompañarse de onda yugular, por no presentarse precozmente en la diástole y por ser de distinto carácter ausculta­torio que el primer tono de un extrasístole in­efectivo (Ruido resonante y brusco en este caso, pero semejante a los demás primeros tonos, fren­te al carácter sordo y apagado del ruido que pu­diera originar la sístole auricular bloqueada).

VIL-EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIFERENCIAL DE LOS PULSOS LENTOS E IRREGULARES.

C9mo la forma más sencilla perteneciente a este grupo, hay que tener presente la bradicar­dia 8inusal en la que la arritmia se produzca por la existencia simultánea de arritmia respi­ratoria, o bien por la presencia ocasional de extrasístoles. La condición primera, es decir, la existencia de una bradicardia sinusal, se com­prue_ba por las características generales dife­renciales de tal estado, ya. descritas en el apar­tado anterior, a saber: el aumento de la fre­cuencia de modo gradual y su descenso similar, al principio y final, respectivamente, de las prue­bas acelerantes del ritmo· la acentuación de la ｢ｲ｡､ｩ｣｡ｾ､ｩ｡Ｎ＠ J?Or, la ･ｸ｣ｩｴ｡ｾｩｮ＠ del vago; la con­cordanCia f1s1ologica de las ondas del cuello con los latidos periféricos; el silencio ausculta torio durante las pausas; la tensión diferencial eleva­da, pero de amplitud siempre igual etc. La na­ｴｵｲ｡ｬ･ｺｾ＠ respiratoria de la arritmia' se comprue­ba poruendo de manifiesto su acentuación al in-

tensificar los movimientos r espiratorios y su desaparición al suspenderlos.

Respecto a la arritmia en un pulso bradicárdi­co debida a la existencia de cxtrasístoles, llama­rá la atención sobre su naturaleza la desapari­ción de la irregularidad durante el curso de las pruebas acelerantes y la existencia de déficit de pulso, aquí fenómeno más raro que en la ex­trasistolia taquicárdica, dado el largo plazo de lleno ventricular, aunque es naturalmente posi­ble cuando los extrasístoles son muy precoces, con lo que se origina a la auscultación el típico ritmo a tres tiempos. Por la auscultación pue­de incluso inclinarse el diagnóstico hacia un de­terminado tipo de extrasistolia, pues por la di­ferente posición .en que la contracción del extra­sístole ventricular encuentra a las válvulas au­rículoventriculares, cambiará de unos latidos a otros la tonalidad del primer tono, a diferencia de lo que ocurre en los extrasístoles auriculares, en los que la contracción de las aurículas y ven­trículos guardan entre sí relaciones normales. Del mismo modo, la observación de una onda muy alta en el pulso yugular coincidiendo con la contracción anticipada, habla en favor de la naturaleza v·entricular del extrasístole, que al permitir la contracción simultánea de las dos cámaras da lugar a una transmisión de la pre­sión ventricular a la auricula y venas tributa­rias. La diferenciación entre extrasístoles auri­culares y ventriculares se favorece si se utiliza la maniobra de LEVINE de llevar el ritmo con el pie simultáneamente a la auscultación de la punta. La pausa compensadora de los extrasís­toles ventriculares puede descubrirse por la per­;fecta coincidencia del latido siguiente a la pau­sa con el golpear ininterrumpido del pie. En la práctica, esta maniobra da mejores resultados en los ritmos taquicárdicos que en los bradicár­dicos. Finalmente, la gran duración de la pau­sa compensadora da. lugar a una pulsación pe­riférica muy enérgica, por lo que en esta irregu­laridad del pulso existe también arritmia de t ensién.

Cuando la arritmia sinusal respiratoria se pre­senta acompañando a un bloqueo sinoauricular de tipo elevado, se origina una bradicardia de tipo irregular. Lo mismo sucede si en breves es­pacios de tiempo el tipo de bloque sinoauricu­lar más o menos marcado cambia vm'ia.s veces. La suspensión de la respiración en el primer ｣｡ｾｯ＠ permitirá apreciar la real regularidad in­trínseca del pulso; el recuento cuidadoso del nú­mero de pulsaciones en el segundo caso permi­tirá apreciar ciclos de latidos en los que las pausas presentan si-empre entre sí una relación matemática, siquiera sea variable. También aquí hay concordancia entre los latidos periféricos, los tonos cardíacos y las ondas yugulares, yendo el silencio precordia 1 unido a la ausencia de mo­vimic:ntos apreciables en las venas y arterias. No hay tampoco alteraciones en los tonos ni ritmo a tres tiempos. Es también de -gran inte­rés observar que las pausas no siguen a con-

90 REVISTA OLINIOA ESP AtiOLA 30 abril 1947

tracciones anticipadas, como ocurre en la arrit­mia extrasistólica, si bien también aquí hay arritmia de t ensión por la gran elevación de la presión del pulso por el aumento de lLno ven­tricular después de la pausa. Subforma curiosa de este tipo representa la aparición de una arrit­mia debida a la existencia durante las largas pausas del bloqueo sinoauricular, de uno o más latidos de escape. La observación del pulso yu­gular es decisiva, pues representa un motivo de sospecha el que pueda confirmarse que las pau­sas irregulares, situadas entre las altas ondas yugulares, guarden entre sí relaciones aritmé­ticas precisas, independientemente del tipo de irregularidad del pulso arterial ｰ ｾ ｲｩｦ￩ｲｩ｣ｯＮ＠ La compresión carotídea alarga los períodos de pausa de modo típico. Por esta maniobra se hace más claramente perceptible la diferencia entre dos bloqueos: el sinoauricular y el aurículo­ventricular, puesto que en el primero, durante las largas pausas así provocadas, no se ven ondulaciones yugulares.

Difícil de reconocer clínicamente es la irregu­laridad ligera que suele pre.Eentar el pulso en los C3$0S de fibrilación auricular, en los que la digitalización ha dado lugm· a la presentación de un bloqueo aurículoventricul'lr sobreañadido J

por lo que el pulso se manifiesta bradicárdico. El recuento cuidadoso de las pulsacioses por el método auscultatorio ｳｵｳｰ･ｮ､ｩ ｾ ｮ､ｯ＠ la respira­ción, mostrará diferencias en las cifras de mi­nuto a minuto, superiores a las correspondien­t es a las posibilidades de error. El llevar simul­táneamente el ritmo con el pie permitirá a ｶ ｾ ｣･ｳ＠

percibir sencillamente esas irregularidades. La falta de manif-estaciones auriculares en €1 pul­so yugular durante las ｰｵｬＮｳ｡｣ｩｯｮ ｾ ｳ＠ periféricas, existiendo, en cambio, estasis venoso, pondrá so­bre el diagnóstico. Sin embargo, en los ritmos lentos pueden existir ondas yugulares sincróni­cas con el pulso arterial constituídas por el pul­so venoso positivo de la insuficiencia fun,cional orificial permanente por la parálisis de la aurícu­la. La falta de alteraciones del primer tono ser­virá para distinguir esta forma de un bloqueo parcial puro, sin fibrilación auricular, puesto que tales alteraciones en el bloqueo parcial dependen precisamente de la actividad auricular, según la cual la posición de las válvulas aurículoventri­culares es distinta en las distintas revoluciones cardíacas. El bloqueo total se excluye por sí mis­mo, existiendo irregularidad. Por lo t anto, exis­tiendo un bloqueo tóxico pardal aurículoventri­cular, el diagnóstico ､ｩｦ･ｲ ｾ ｮ｣ｩ｡ｬ＠ entre el bloqueo aurículoventricular puro y el unido a fibrilación auricular tiene que basarse en los datos que ､ｾﾭpenden de la parálisis de las aurículas. Lo mis­mo puede decirse de la fibrilación lenta de los ancianos. Estos bloqueos parciales pueden final­mente aumentar o disminuir por los influjos ace­lerantes del ritmo, con lo que aumenta la irre­gularidad, sobre todo cuando el bloqueo tóxico asienta sobre una fibrilación auricular.

Un bloqueo parcial establecido sobre un pulso

de frecuencia normal al eliminar una pulsación de cada 3 ó 4 estímulos auriculares n ormales, puede dar lugar a una bradicardia de tipo irre­gular. Se diferencia de la forma anterior preci­samente por que en este caso persisten los signos que se derivan de la actividad de la aurícula (que se echan de menos en la fibrilación por la pará­lisis auricular; en el bloqueo sinoauricular por la falta de excitación). Llama también la aten­ción en el bloqueo parcial la regularidad con que cada tres o cuatr..:> pulsaciones sobreviene una falla, sin que el silencio, a diferencia de lo que ocurre en la pausa po.stextrasistólica, vaya pre­cedida de latido adelantado. Contribuye a carac­terizar este estado la onda yugular concordante con el pulso arterial, presente cuando éste exis­te, y aun durante sus faltas. También aquí exis­te arritmia de tensión, pues el latido que sigue a la pausa es más potente por haber sido mayor el tiempo de lleno ventricular. Es curioso el ritmo a cuatro tiempos que se origina cuando pasan dos estímulos y se bloquea uno. En el bloqueo progresivo el carácter de los tonos varía por ocurrir la sístole ventricular en ro«ición pro­gresivamente distinta de las válvulas auriculo­...entriculares hasta que sobreviene la pausa; a continuación se reanuda el ritmo, .sucediéndose al parecer los latidos cada vez más de prisa, has­ta la nueva interrupción. En los bloqueos parcia­les del tipo I y II es frecuente que por la disten­sión ventricular, por el excesivo lleno durante la pausa, así como por los do:; impu1,<3os dados <J

la sangre por las dos contracciones auriculares (la bloqueada y la que inicia de nuevo el paso), se origina una insuficiencia valvular funcional, a la que se debe la frecuente percepción de un soplo sistólico en punta (Cossío). El ejercicio y el nitrito de amilo pueden aumentar o dismi­nuir pasajeramente la intensidad de los bloqueos parciales, como ya se ha dicho, con lo que pa­ralelamente se harán más o menos evidentes y frecuentes los trastornos derivados de su exis­tencia.

Vlii.-EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIFERENCIAL DE LOS PULSOS DE FRECUENCIA NORMAL PERO ARRÍT­

MICOS.

Fundamentalmente hay que -considerar en este capítulo las arritmias respiratorias y la extm­sistolia. Y accesoriamente, algunas de las arrit­mias, ya por otra parte suficientemente estudia­das desde el punto de vista diagnóstico diferen­cial, pero en las que apenas se altera la cifra de pulsaciones por minuto, como en los bloqueos parciales de índice alto, pero que son causa de irregularidades temporales caracterizadas por la presentación de una pausa cuya diferenciación con la pausa extrasistólica debe hacerse a base de los tres caracteres siguientes: la pausa no si­gue a una contracción prematura; no va precedi­da tampoco de un tono primero, fuerte y vio­lento; y, finalmente, en la yugular se ve una onda auricular con ritJ:no normal, precisamente

\

TOMO XXV NúMERO 2

IRREGULARIDADES DE LA FRECUENCIA Y R. DEL PULSO 91

t que debería percibirse inme-en el mamen o en rt · 1 diatamente a continuación, la onda a eria que se echa de menos. , t

L ·t ｾＢ＠ resmratoria es mas frecuen e en a arn m..., r· d. , d" los ulsos de frecuencia ｮｯｮｮｾｬ＠ o bra ICar .leos, pue; cuando la velocidad cardiaca es superiOr a cien pulsaciones por minuto, es muy ｲ｡ｲｾ＠ que

. t El eJ·ercicio por lo tanto, la ｡ｾｲｯｰｭｾ＠ Y pers1s a. · · t torios la suspensión de los ｭｯｶｩｭｬ･ｾ＠ os respira . ' la hacen desaparecer, acentuandola en cambio las excursiones respiratorias forzadas. Por eso se sospecha su existencia cuando se c?mprueba que las pausas de un pulso ｯ｣ｵ＿Ｇ･ｾ＠ ,siempre en una fase determinada de la resp1racwn, general­mente al final de la espiración, dando lugar a ';ID carácter cíclico de la arritmia, muy caractens­tico. Si no se tienen ｰｲ･ｳ･ｮｾｳＮ＠ ･ｳｾｾｳ＠ dat?s, ｾ＠fácil su confusión con una ftbnlacwn aurtculm no taquicárdica) pero es decisivo. pa:a el diag­nóstico el hecho de que esta arrltnna se acen­túa por el ejercicio, ｾｩ･ｮｴｲ｡ｳ＠ ､･ｳ｡ｰ｡ｲ･･ｾ＠ por este medio la irregularidad del pulso debido a la arritmia respiratoria. También lo es el que aumentando la profundidad de los movimientos respiratorios en vez de la irregularidad fásica de la arritmia respiratoria en la fibrilación au­ricular se observa un aumento de su irregulari­dad absoluta.

Finalmente, una extrasistolia moderada da lugar a escasa alteración del número de pulsa­ciones y en cambio a intermitencias a distancias variables. Es decisivo para el diagnóstico la de­terminación auscultatoria de la situación de la pausa, es decir, su carácter consecutivo a un la­tido prematuro. La diferente clase de extrasís­toles da lugar a formas diversas que a veces pueden caracterizarse clínicamente con exacti­tud. Un extrasístole interpolado dará lugar a la existencia de tres latidos en el espacio de tiem­po donde normalmente sólo hay dos. La misma apariencia pudieran dar dos extrasístoles origi­nados tras un latido normal, incluso porque tan­to la onda del extrasístole interpolado como la siguiente normal, son débiles, del mismo modo que las dos pulsaciones extrasistólicas seguidas, mas en este último caso, a continuación del úl­timo extrasístole, se percibirá la pausa compen­sadora, a la ｱｵｾ＠ no da lugar por el contrari-o, el extrasístole interpolado. La pausa de los extra­sístoles auriculares no es completamente com­pensadora, como puede percibirse clínicamente con la tantas veces mencionada maniobra de LEVINE. Dada la preparación que la sístole au­ricular, aunque sea prematura, hace respecto a la posición de las válvulas aurículoventriculares, no existen en este caso alteraciones del primer tono Y no aparece tampoco una onda yugular ex­ｴｲ｡ｳｾｳｴｬｩ｣｡＠ sorprendentemente alta, por el con­trariO a lo que sucede en los extrasístoles ven­triculares, caracterizados por la pausa comple­tamente compensadora, el primer tono violento Y la ｡ｬｴｾ＠ onda yugular de insuficiencia tricúspi­de funcional, contrastando con la pequeñez del pulso periférico.

Cuando a cada contracción normal sigue un extrasístole, puede originarse confusión con un pulso alternante, del que se diferenciará por el carácter prematuro del latido extrasistólico, frente a la regularidad en el tiempo del verda­dero pulso alternante. La auscultación de los to­nos es importante en este caso, y en la determi­nación de los ritmos trigéminos, cuadrigéminos, etcétera. Por ejemplo, en el bigémino se escu­chará: latido normal, pausa breve, latido pre­maturo y fuerte, y a continuación pausa larga; en el trigémino, latido normal, pausa normal, la­tido normal, pausa breve, latido prematuro y fuerte, pausa larga, etc.

IX.-EL DESCUBRIMIENTO DE DESÓRDENES !NAPA· RENTES DE LA FRECUENCIA Y REGULARIDAD DEL

PULSO.

La posibilidad de la existencia de mecanismos encubridores de las irregularidades cardíacas, que habitualmente dan lugar a los trastornos del pulso, cuyo diagnóstico diferencial hemos venido estudiando, justifica el que aun con pul­sos en apariencia normales, se practiquen todas, o algunas de las maniobras descritas, al objeto de deshacer el mecanismo, que las enmascara. Es siempre recomendable este proceder en su­jetos con historia previa de irregularidades, o de cardiopatías, sobre todo si son del tipo de las que c-on más frecuencia dan lugar a irregulari­dades del pulso, corno, por ejemplo, la estenosis mitral, y sobre todo en los enfermos que han tomado digital en un tiempo anteri-or a la ex­ploración, no inferior a un mes. Con tal técnica se descubrirán de vez en cuando anomalías del pulso, que de otro modo pasarían desapercibi­das, y se obtendrán motivos para exploraciones, instrumentales, que acaso no se ejercieran en otro caso, y en ocasiones hasta se hará posible un diagnóstico hasta entonces dudoso, por ejem­plo, cuand-o se perciba una fibrilación o flutter con bloqueo digitálico, en una lesión mitra! no típica. Precisamente en estos casos de fibrila­ción o aleteo auricular, citados a modo de ejem­plo, el ritmo puede ser, así como la frecuencia, normal. La atenta observación del pulso yugu­lar, inclinando el tronco del enfermo todo lo ne­cesario para que el nivel de replección sea bien visible, demostrará en el caso de la fibrilación una ingurgitación agitada, pero sin las ondas normales, mientras que en el flutter se aprecia­rá un número mayor de ondas rítmicas que las qu.e corresponden a lo.s latidos periféricos y, des­de luego, superior al ritmo habitual normal. El ejercicio y la presión carotídea no darán resul­tados concordantes con lo que sucede en un co­razón bajo el dominio del nódulo sinusal, sino que habrá un efecto vario, incluso nulo, unas ve­ces y otras, observándose una carencia total de efecto de las maniobras mencionadas, lo que ya de por sí significa una diferencia fundamental respecto al comportamiento del corazón normal. Tal ocurre en la fibrilación auricular, donde ade-

92 REVISTA CLINICA ESPA'DOLA 30 abril 1947

• más se puede percibir auscultando atentamente la aparición de algunas pequeñas irregularida­des, después de las maniobras descritas. En el aleteo auricular la compresión carotídea puede originar un descenso pasajero de las contraccio­nes ventriculares, que desaparece en cuanto cesa la compresión, recuperándose inmediatamente el ritmo anterior. Durante esta disminución de la frecuencia ventricular se siguen, sin embargo, percibiendo un pulso yugular independiente, de ritmo regular. El ejercicio puede, provocando un desbloqueo, dar lugar a una elevación brusca de la frecuencia a un múltiplo del ritmo anterior, por el contrario a la elevación gradual y escasa de la velocidad que provoca el ejercicio en los corazones normales.

La rama extrasistólica constituída por la exis­tencia de un extrasístole ·interpolado de modo continuo) entre dos sístoles normales, en un co­razón bradicárdico en su ritmo fundamental, da­ría lugar a un ritmo regular, normal en aparien­cia, de difícil desenmascaramiento. Si el punto de origen es auricular, una extrasistolia de estas características sólo sería descubrible si el ejer­cicio provocara en ella paradójicamente una re· acción bradicárdica al desaparecer por el influ­jo de la aceleración del ritmo la extrasistolia res­ponsable de la frecuencia aparentemente normal. La naturaleza nodal de la extrasistolia interpo· lada podría sospecharse por la alta onda yugu­lar alternante a que da lugar, puesto que la con­tracción auricular extFasistólica al ocurrir de modo no previo sino simultáneo a la ventricular, origina una insuficiencia tricúspide funcional, lo que provoca un pulso venoso fortísimo, en opo­sición al pulso yugular normal de la contracción normotópica; el extrasístole ventricular altera­rfa en el caso supuesto de extrasistolia continua interpolada alternativamente el tono del primer ruido cardíaco, que se haría más violento en el extrasístole, el cual se reflejaría también alter­nativamente en el pulso yugular, etc.

El primer grcuro de bloqueo aurículoventricu­lar) el simple retardo de la conducción puede pa­sar fácilmente desapercibido, mas sin embargo, puede sospecharse, cuando en el curso de alguna de las enfermedades que con más frecuencia dan lugar a él, por ejemplo, cuando se vigila un reu-

matismo agudo febril, una difteria o se adminis­tra digital, se aprecia la existencia de un tercer tono, que origina un ruido de galope protodias­tólico debido a la contracción auricular, tan se­parada de la ventricular subsiguiente, que en buenas condiciones de transmisibilidad torácica se hace audible. Por la misma razón, la separa­ción de las contracciones auriculares y ventricu­lares se origina dadas las diferencias en la po. sición de las válvulas aurículoventriculares a que da lugar, variaciones en la tonalidad del primer tono, con respecto a la de los días anteriores, signo de gran valor para LEVINE. El mismo fe­nómeno hace que al coincidir la sístole de 1M aurículas, con el final de la sístole ventricular precedente, se originen fuertes pulsaciones en el cuello, persistiendo normal la frecuencia del pul­so, que constituyen las llamadas por WENCKE·

BACH, ondas de ingurgitación auricular {WIN­TEBERG). También es muy sospechoso, no exis­tiendo fibrilación auricular y con un pulso peri­férico normal, en caso de estenosis mitra! pre­via, la desaparición del carácter clínico de cre­ciente tonalidad del soplo, debido a la falta del impulso de la sangre venosa al final de la diás­tole, que promueve, en condiciones normales, la contracción auricular. Ocurriendo la sístole au­ricular en un período precoz de la diástole, es claro que no podrá provocar ningún reforzamien­to presistólico.

La atención clínica dirigida, pues, en el sen­tido mencionado, en los enfermos sospechosos por su historia de afección incipiente cardíaca, puede permitir el diagnóstico correcto y oportu­no, sin esperar a la aparición de síntomas más groseros y más sobresalientes por lo tanto, pero quizá obedeciendo a trastornos anatómicos me· nos fácilmente reversibles. Los métodos gráfi­cos harán más evidentes estas alteraciones, pero aun sin ellos es posible un juicio correcto sobre el estado del corazón amenazado, con lo que se favorece una terapéutica adecuada y, por lo tan­to, se mejora el pronóstico. El presente trabajo no tenía más ambición que recordar algo de lo mucho que es posible hacer en beneficio de los enfermos, sin más instrumentos que buena vo­luntad y análisis sistemáticos de los signos pa­tológicos.