REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE...

Editorial: • Creación de la Asociación Española de Quemaduras y Traumatismo Eléctrico (AEQUE) • Artículo original: Utilización de deferoxamina tópica para la cicatrización de úlcera venosa crónica en paciente con sobrecarga de hierro • Caso Clínico: Homo homini lupus: Abordaje terapéutico y reconstructivo de un caso de amputación de labio inferior por mordedura humana • Cuidados de enfermería en el glioblastoma, a propósito de un caso • Revista de prensa: • Imagen del mes: Necrosis de los dedos producida por enfermedad de Raynaud • Normas de publicación

R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E H E R I D A S

nº 4DICIEMBRE

2017VOLUMEN 7

TrimestralIncluida en el catálogo de Latindex

desde enero de 2017

Heridas y Cicatrización

DIRECTORProf Dr. Carlos A. Rodríguez Arias MD, PhD. Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario de Valladolid; España.REDACTOR JEFEFrancisco Javier Pacheco Compaña MD. Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.COMITÉ CIENTÍFICODr. Edgar Mauricio Avellaneda Oviedo. Cirugía Plástica. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.Juan Campos Campos. Podólogo. Universidad de Valencia; España.Dr. Ignacio Anibal Capdevilla. Cirugía Plástica. Hospital Nuestra Señora del Rosario; Madrid; España.Dra. Ana Belkis Porto Pérez. Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña; España.Mª del Carmen Díaz Sánchez. Enfermera. Hospital Infanta Cristina; Parla; España.Dr. José Luis Fernández Cañamaque. Cirugía Plástica. Hospital Universitario de Getafe; España.Dr. José Luis Fernández Casado. Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Getafe; España.Dra. Xenia Garrigòs Sancristóbal. Cirugía Plástica. Hospital de Terrasa; EspañaProf. Iván Juian Rochina. PhD. Enfermería y Podología. Universidad de Valencia; España.Dra. Concepción Lorca García. Sección Cirugia Plástica Infantil. Hospital Gregorio Marañón de Madrid; España.Francisco Martínez Arnau. Fisioterapeuta y Podólogo. Universidad de Valencia; España.Dra. Carmen Mias Carballal. Cirugía General. Hospital Arnau de Vilanova de Lleida; España.Dra. M Dolores Pérez del Caz MD. Cirugía Plástica. Hospital Universitario la Fe de Valencia; España.Dra. Arancha Pérez Plaza. Cirugía Plástica. Hospital Universitario la Fe de Valencia; España.Dr. Andrés Felipe Pineda Restrepo. Cirugía Plástica. Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín; Colombia.David Ruiz Porras. Enfermero. Hospital de Antequera; España.Mª Jesús Samaniego Ruiz. Enfermera. AGS Granada; España.Jordi Viadé Julia. Responsable Unidad Pie Diabético. Hospital Germans Trials i Puyo de Badalona; España.

SECRETARÍA TÉCNICAPaseo del General Martínez Campos, 9 – 2º28010 – MadridTeléfono: 914250243. Fax: [email protected]ÑO Y MAQUETACIÓNBeatriz Pérez Gómez

ISSN: 2171-8644Depósito Legal: NA-1040-10

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DICIEM

BR

E 2017

JUNTA DIRECTIVAPresidenta: Dra. María Dolores Pérez del Caz. (Relaciones Institucionales). Médico. Cirugía Plástica. Hospital la Fe. Valencia.Vicepresidente: Dr. Carlos A. Rodríguez Arias. (Director Revista H&C). Servicio Neurocirugía H.C. Universitario Valladolid.Secretario General: D. Óscar G. Torres de Castro. (Relaciones con la Industria). Coordinador Enfermería EAP. F. Montseny-DA Sureste AP Madrid.Tesorero: Prof. Dr. Antonio Aguilar Ros. Farmacéutico Profesor Agregado Universidad CEU San Pablo.Vocales: Prof. Iván Julián Rochina. (Director Academia SEHER, responsable WEB y redes sociales). Profesor Departamento d'Infermeria Universitat Valencia Estudi General. Joan Miquel Aranda Martínez. (Relaciones con los Asociados). Enfermero de Familia y Comunitaria CAP Sant Llátzer Consorci Sanitari Terrassa. Dr. Jordi Viadé Juliá. Podólogo. Unidad Pie Diabético. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ana de Maya Martínez. Enfermera. Centro de Salud L`ELIANA.

Diciembre 2017 Volumen 7 nº 4 Heridas y Cicatrización 3

EditorialResponsable de la Unidad de Quemados del Hospital Universitario

y Politécnico La Fe. Valencia.

Dra. María Dolores Pérez del Caz

Desde sus comienzos, la Cirugía Plástica junto a una Enfermería cualificada, han sido los principales profesionales

implicados en el tratamiento del paciente quemado. Muchos de los avances de los que hoy se disponen en el ámbito del

tratamiento de las heridas, apósitos y nuevas estrategias terapéuticas, surgieron desde el mundo del tratamiento del

paciente quemado para ser exportados a otros campos. Las quemaduras suponen uno de los tipos de herida, que por sus

repercusiones sistémicas, locales, y las secuelas ocasionadas, precisan de un extenso conjunto de conocimientos para

alcanzar el tratamiento óptimo de los pacientes que las padecen. De hecho, el desarrollo de nuevas tecnologías y el avance

del conocimiento médico, han llevado a la incorporación en las Unidades de Quemados de especialistas de otras disciplinas

que colaboran en el tratamiento de esta patología, aunando conocimientos para aumentar la supervivencia del paciente por

un lado, y por otro, para obtener los mejores resultados estéticos y funcionales. Así, nuestras unidades se han convertido en

centros de trabajo multidisciplinares en los que conviven especialidades médicas como Cirugía Plástica, Medicina Intensiva,

Anestesiología, Rehabilitación, Psiquiatría, Endocrinología y Nutrición, Medicina Interna, etc., profesionales del mundo de

la Enfermería expertos en la realización de curas complejas, instrumentación quirúrgica, atención al paciente crítico y al

paciente no crítico con necesidades especiales, Psicología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional, cuya aportación a día de

hoy es imprescindible para alcanzar los objetivos de excelencia que nos marcamos. Siguiendo con esta línea de trabajo

multidisciplinar, se creó la Asociación Española de Quemaduras y Traumatismo Eléctrico (AEQUE), adaptando parcialmente

la estructura de otras sociedades hermanas en otros países, y en consonancia con la European Burn Association (EBA). El

origen de esta asociación tuvo lugar a través de diferentes congresos y reuniones en los que bajo el tema central del Paciente

Quemado, se agruparon diferentes profesionales que buscaban mejorar su atención. Fue este objetivo el que nos llevó a

refundar la Asociación Española de Quemaduras, que ya existió en España años atrás con la presencia exclusiva de Cirujanos

Plásticos, pero ahora, intentando abrirla a todos los profesionales implicados como ocurre en el resto de Europa. Debido a

que son muchos los profesionales que participan en el tratamiento de las quemaduras, consideramos que de alguna forma,

deben estar representados en una asociación que además tenga como objetivos principales la mejora en la difusión de la

información y la formación continua de los profesionales que se encargan de tratar esta patología. Ese objetivo integrador es

el germen de nuestra asociación. La integración que caracteriza a la AEQUE no sólo está en relación con los profesionales

que atienden a los pacientes en forma extrahospitalaria o en las unidades de quemados, sino que también está dirigida a la

relación de nuestra sociedad con las sociedades hermanas internacionales. Hasta hace dos años, nuestro país carecía de una

sociedad científica que reuniera los distintos profesionales relacionados con el tratamiento los pacientes quemados. En 2017,

la AEQUE colaboró ya en el congreso de la European Burns Association organizado desde el Hospital Vall d’Hebron, en el que

los asistentes tuvieron la ocasión de compartir y recibir conocimientos de algunos de los más importantes profesionales a

nivel internacional de todos los ámbitos relacionados con el paciente quemado. Pero no sólo miramos hacia Europa, sino que la

AEQUE se integró en 2016 en la Federación Latinoamericana de Quemaduras (FELAQ), de gran prestigio y larga consolidación.

Para concluir, las quemaduras, han pasado de abordarse como una simple lesión local que precisaba de alguien que

tratara la herida, a desarrollarse como una patología que se maneja desde una perspectiva multidisciplinar, abordando tanto

la lesión en el momento actual, como las posibles repercusiones que pueda desarrollar a lo largo de su evolución y tras su

curación, su influencia sobre la vida de quien las padece, etc. Los profesionales en el tratamiento de heridas, y las sociedades

que los representamos, debemos plantearnos como objetivo, llegar a ser capaces de extrapolar ese desarrollo acontecido en

el abordaje multidisciplinar de la quemadura al tratamiento de otros tipos de heridas que se beneficiarían enormemente de

recibir un enfoque terapéutico similar.

Creación de la Asociación Española de Quemaduras y Traumatismo Eléctrico (AEQUE)

4 Heridas y Cicatrización nº 4 Volumen 7 Diciembre 2017

Sumario

EditorialCreación de la Asociación Española de Quemaduras y

Traumatismo Eléctrico (AEQUE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

MARÍA DOLORES PÉREZ DEL CAZ

Artículo originalUtilización de deferoxamina tópica para la cicatrización de úlcera venosa crónica

en paciente con sobrecarga de hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

CARMEN MATOSES CHIRIVELLA, SALVADOR CERVERÓ FERRAGUT, JAIME POMARES VICENTE, EMMA GARCÍA IRANZO,

BEATRIZ MASSA DOMÍNGUEZ, FRANCISCO JOSÉ RODRÍGUEZ LUCENA, ANDRÉS NAVARRO RUIZ

Caso ClínicoHomo homini lupus: Abordaje terapéutico y reconstructivo de un caso

de amputación de labio inferior por mordedura humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ENRIQUE SALMERÓN-GONZÁLEZ, ELENA GARCÍA-VILARIÑO, JUAN RAMÓN ESTEBAN-VICO, ALBERTO RUIZ-CASES,

CHRISTIAN KLENNER-MUÑOZ

Cuidados de enfermería en el glioblastoma, a propósito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

BOMBÍN CANAL MS, PÉREZ PÉREZ L, PILAR GÓMEZ RI, MARTÍN PÉREZ AI, SÁNCHEZ FERNÁNDEZ C

Revista de Prensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

IVÁN JULIÁN ROCHINA

La imagen del mesNecrosis de los dedos producida por enfermedad de Raynaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

FRANCISCO JAVIER PACHECO COMPAÑA

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21


Summary

EditorialCreation of the Spanish Association for Burns and

Electric Trauma (AEQUE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

MARÍA DOLORES PÉREZ DEL CAZ

Original articleEffect of topical deferoxamine on chronic venous ulcer healing in a patient

with iron overload . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

CARMEN MATOSES CHIRIVELLA, SALVADOR CERVERÓ FERRAGUT, JAIME POMARES VICENTE, EMMA GARCÍA IRANZO,

BEATRIZ MASSA DOMÍNGUEZ, FRANCISCO JOSÉ RODRÍGUEZ LUCENA, ANDRÉS NAVARRO RUIZ

Case ReportHomo homini lupus: Therapeutic and reconstructive treatment

of a case of lower lip amputation after human bite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ENRIQUE SALMERÓN-GONZÁLEZ, ELENA GARCÍA-VILARIÑO, JUAN RAMÓN ESTEBAN-VICO, ALBERTO RUIZ-CASES,

CHRISTIAN KLENNER-MUÑOZ

Nursing care in gliobastoma, case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

BOMBÍN CANAL MS, PÉREZ PÉREZ L, PILAR GÓMEZ RI, MARTÍN PÉREZ AI, SÁNCHEZ FERNÁNDEZ C

Press Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

IVÁN JULIÁN ROCHINA

Image of the monthFingers necrosis caused by Raynaud's disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

FRANCISCO JAVIER PACHECO COMPAÑA

Standards Publication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Artículo originalUtilización de deferoxamina tópica para la cicatrización de úlcera venosa crónica en paciente con sobrecarga de hierro


Utilización de deferoxamina tópica para la cicatrización de úlcera venosa crónica en paciente con sobrecarga de hierroCARMEN MATOSES CHIRIVELLA*1, SALVADOR CERVERÓ FERRAGUT2, JAIME POMARES VICENTE2, EMMA GARCÍA IRANZO1, BEATRIZ MASSA DOMÍNGUEZ2, FRANCISCO JOSÉ RODRÍGUEZ LUCENA1, ANDRÉS NAVARRO RUIZ1

1SERVICIO DE FARMACIA2UNIDAD DE HOSPITAL A DOMICILIO – HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE– ALICANTE – ESPAÑA

*Autora para correspondencia: [email protected]

Recibido: 22 de Agosto de 2017 – Aceptado: 19 de Octubre de 2017

Objetivo: Realizar una revisión del proceso de cicatrización de las heridas y describir el uso fuera de indicación y la efectividad de deferoxamina tópica en la cicatrización de una úlcera venosa crónica en un paciente con sobrecarga de hierro.

Material y método: Se describe un caso clínico en el que se utilizó el quelante deferoxamina por vía tópica para el tratamiento de una úlcera venosa crónica con sobrecarga de hierro de mala evolución y se revisa retrospectivamente su historia clínica para evaluar la respuesta al tratamiento.

Resultados: Mujer que presenta una úlcera venosa de 15 meses de mala evaluación, es tratada con deferoxamina tópica durante 7 meses concomitantemente con terapia convencional (presión negativa y apósitos absorbentes con plata, colágeno y celulosa regenerada oxidada) por la Unidad de Hospital a Domicilio. Los buenos resultados se objetivizan mediante la evolución de las concentraciones de monocitos/macrófagos en el exudado de la herida, que disminuyen aproximadamente en un 11%.

Conclusiones: La utilización de deferoxamina tópica puede ser una alternativa en pacientes con úlceras venosas crónicas que no respondan al tratamiento convencional, siendo necesarios estudios controlados que confirmen su eficacia.

Palabras clave: Deferoxamina tópica – Úlcera venosa crónica – Sobrecarga hierro.

Resumen

Effect of topical deferoxamine on chronic venous ulcer healing in a patient with iron overload

Objective: To describe the off-label use and the effectiveness of topical deferoxamine in the healing of a chronic venous ulcer in a patient with iron overload

Method: Descriptive study of a patient with a chronic venous ulcer treated with deferoxamine. The medical history is reviwed retrospectively to evaluate the response to treatment.

Results: Women that presents a venous ulcer 15 months of bad evaluation, is treated with topical deferoxamine during 7 months concomitantly with conventional therapy (negative pressure/dressings pads) by the Unit of Hospital at home. The good results are shown using the measurement of levels of monocytes/macrophages in the exudates of the wound.

Conclusions: The use of topical deferoxamine can be an alternative for patients with chronic venous ulcers that do not respond to conventional treatment, being necessary controlled studies to confirm its effectiveness.

Keywords: Topical deferoxamine – Chronic venous ulcer – Iron overload.

Abstract

INTRODUCCIÓN

Las úlceras venosas se caracterizan por una pérdida de

sustancia dermoepidérmica de las partes declives de la pierna,

que no cicatrizan de forma espontánea y tienden a la recidiva,

siendo las úlceras crónicas aquellas que sufren un fenómeno

de estancamiento en sus mecanismos de cicatrización1.

A pesar de la complejidad de los procedimientos de repa-

ración, éstos discurren en tres fases: una fase inflamatoria y/o

exudativa de hemostasia y limpieza de la herida, una segunda

fase de proliferación de reconstrucción de tejidos granulares

y una fase de diferenciación, cicatrización y epitelización.



Durante la inflamación, los monocitos circulantes aban-

donan el torrente sanguíneo y migran hacia los tejidos,

donde se diferencian en macrófagos, cuya función prioritaria

consiste en limpiar y proteger a la herida de posibles infec-

ciones mediante fagocitosis. Además, los macrófagos juegan

un papel clave en la liberación de citoquinas2, sustancias

que amplifican y regulan las reacciones inflamatorias, como

interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y

factores de crecimiento, como el factor básico de crecimiento

fibroblástico (bFGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF)

o el factor de crecimiento trombocítico (PDGF), polipéptidos

que estimulan la proliferación y diferenciación celular.

Por tanto, la curación de las heridas no sería posible sin

la participación de los macrófagos, que contribuyen a la cica-

trización de las heridas a través de procesos de inflamación,

deposición de matriz y remodelación de tejidos3. Además,

la acumulación local de macrófagos activados y factores

proinflamatorios derivados de macrófagos también pueden

conducir a la inflamación crónica y afectar a la reparación

de tejidos. De hecho, la activación de los macrófagos de una

manera no controlada es considerado un suceso crítico en la

patogénesis de enfermedades inflamatorias crónicas como

la aterosclerosis, la esclerosis múltiple y las úlceras venosas

crónicas en las piernas4.

Otra característica de los macrófagos que forman parte del

sistema retículo endotelial y que puede dificultar el proceso

de cicatrización está relacionada con su función fagocitaria

de eritrocitos al final de la vida de éstos, proceso que ocurre

principalmente en el bazo. Tras la fagocitosis de un eritrocito,

la hemoglobina se degrada y el hierro(II) se libera del grupo

hemo, pudiendo éste exportarse al citosol y sufrir degrada-

ción por la hemo oxigenasa o degradarse dentro del fagoliso-

soma seguido de exportación del hierro(II) al citosol a través

de la proteína transportadora de metales divalentes (DMT1)

o proteína 1 del macrófago asociada a resistencia natural 1

(Nramp1), homólogo de DMT1 que se expresa exclusivamente

en macrófagos y neutrófilos5. (Figura 1)

Paralelamente, la sobrecarga de hierro de los macrófagos

induce un estado de activación proinflamatorio M1 sin restric-

ciones, y provoca la formación de citoquinas que perpetúan la

inflamación y dificultan la cicatrización de heridas4.

Actualmente se considera a la hepcidina como la principal

reguladora del equilibrio del hierro sistémico, que incluye la

absorción de hierro intestinal y el reciclado del hierro en el

sistema retículoendotelial (SER). El aumento de la expresión

de la hepcidina bajo condiciones inflamatorias, como las

que se producen durante el proceso de cicatrización de las

heridas, está desencadenado por la interleucina 6 (IL-6). La

consecuencia del aumento de los niveles de hepcidina es la

reducción de la saturación de transferrina (SATT) y la reduc-

ción de la disponibilidad del hierro para la síntesis de hemog-

lobina, pese a que los niveles de hierro sean suficientes6.

(Figura 2).

El hierro puede iniciar reacciones inflamatorias y dañar

tejidos mediante la formación de radicales libres6,7. Por este

motivo, en situaciones que cursan con sobrecarga de hierro

en sangre, éste debe eliminarse del organismo con la admi-

nistración de agentes quelantes.

Figura 1. Degradación de los eritrocitos y reciclado del hierro por los macrófagos del sistema retículo endotelial. Adaptado de Beamount y cols. 2005.

Figura 2. Regulación de la expresión de hepcidina según la disponibilidad sistémica de hierro y el estado inflamatorio/infeccioso. Adaptado de Hentze y cols. 2010.



Diversos estudios4 muestran que la utilización del

quelante de hierro Deferoxamina (DFX) impide la inducción

desenfrenada de macrófagos M1 proinflamatorios favore-

ciendo la cicatrización de heridas.

La DFX es un sideróforo que se obtiene del Streptomyces

pilosus. En el organismo es capaz de combinarse con el

hierro férrico de los depósitos de ferritina y hemosiderina y

en mucho menor grado con el de la transferrina, formando

ferrioxamina, un complejo estable e hidrosoluble. Aproxima-

damente 1 g de DFX se combina con 85 mg de hierro (como

hierro férrico)8.

Aunque se desconoce exactamente el efecto de la DFX

sobre los macrófagos cuando se aplica de forma tópica, la

unión selectiva de la DFX con el hierro anula la peroxidación

lipídica en los fibroblastos dérmicos para evitar o controlar la

inflamación4.

El objetivo es describir el uso fuera de indicación y la

efectividad de deferoxamina tópica en la cicatrización de una

úlcera venosa crónica en un paciente con sobrecarga de hierro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo sobre el

uso de DFX tópica en el tratamiento de una úlcera vascular

en un hospital de tercer nivel que cuenta con una Unidad de

Hospital a Domicilio.

De acuerdo al Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio,

que regula el uso de medicamentos en condiciones distintas

de las incluidas en la ficha técnica autorizada, se informó a

la paciente de la naturaleza del tratamiento y se obtuvo su

consentimiento y la autorización de la dirección médica del

hospital del uso del Desferin® vía tópica.

Se revisan los siguientes datos de la historia clínica: sexo,

edad, tipo y aspecto de herida, tratamiento farmacológico y

no farmacológico, microorganismos aislados y evolución del

porcentaje de monocitos en el exudado de la herida, a lo largo

de la utilización de DFX.

RESULTADOS

Mujer de 70 años que presenta una herida vascular

localizada en zona tibial, de 15 meses de evolución en el

momento de su ingreso en la Unidad de Hospital a Domicilio

(UHD) (Figura 3). Previamente a su ingreso, la paciente había

presentado infecciones de la herida de repetición y sangrados

activos que condicionaron una evolución tórpida de la misma,

a pesar de que las pautas de cura habían sido las correctas

para heridas con cierre por segunda intención, y antibiote-

rapia según cultivo, ertapenem 1 gramo al día en perfusión

intravenosa durante 7 días, seguido de amoxicilina-ácido

clavulánico 875/125mg cada 8 horas por vía oral durante 7

días. El día del ingreso en la UHD, la herida presentaba un

tejido desvitalizado de color amarillento rodeado de lesiones

costrosas con ausencia de tejido epitelial de novo debajo de

las mismas. (Figura 4). La zona perilesional estaba oscure-

cida debido a la presencia de hierro y se decidió la utilización

de un quelante de hierro que impidiese la destrucción de los

neutrófilos y favorecer la fase proliferativa de la cicatrización.

A partir de ese momento, el personal de enfermería de la

UHD realizó las curas húmedas utilizando un vial de polvo de

DFX de 500 mg previa reconstitución con 20 mL de agua para

inyectables, de forma tópica sobre la herida, cada 48 horas.

Conjuntamente aplicó un apósito de alginato sobre la misma

y en la zona perilesional un gel de yodo para evitar posibles

infecciones.

Al retirar el apósito en cada cura se observó un exudado

amarillento (Figura 5) sobre el mismo lo que indicaba que el

quelante de hierro estaba actuando y, tras un mes de trata-

miento, la mejoría clínica fue significativa y el lecho de la

herida era menos amarillento y presentaba islotes de tejido

de granulación. Tras 3 meses de curas intermitentes con DFX,

se cambió la pauta de cura aplicando terapia de presión nega-Figura 3. Herida vascular. Fase inflamatoria.

Figura 4. Visión lateral. Exudado abundante. Fase inflamatoria. Recogida de muestra.



tiva (100 mmHg) en el lecho de la herida durante 2 semanas.

Finalmente, los apósitos absorbentes ya no presentaban

un exudado blanquecino lo que confirmó que ya no existían

depósitos de hierro sobre la herida.

A pesar del buen resultado inicial obtenido tras la utiliza-

ción de DFX y la terapia de presión negativa, la evolución de

la herida fue lenta, agravada por la mala perfusión periférica

e infecciones de repetición por Staphylococcus sp. así que,

además de otros tratamientos (plata, celulosa regenerada

oxidada, colágeno, etc) se decidió prolongar de modo inter-

mitente las curas con DFX y la terapia de presión negativa de

hasta 100 mmHg, durante 3 meses más.

La utilización de DFX tópica fue de 7 meses en total de

forma intermitente pero la herida no se cerró completamente

hasta doce meses después de haber ingresado la paciente en

la UHD. (Figura 6)

Durante todo el periodo, se recogieron cinco muestras del

exudado, durante diez días, en días alternos, estando la herida

en fase inflamatoria.

Las muestras fueron recogidas del lecho de la herida con

jeringa y posteriormente recolectadas en tubos BD Vacu-

tainer® con EDTA-K2. El contenido celular fue analizado inme-

diatamente en el analizador de células sanguíneas Sysmex

Hematology Analyzer® (SIEMENS). Dado que puede produ-

cirse degeneración de los leucocitos al cabo de 1 hora de

haber recogido la muestra los recuentos deben efectuarse de

inmediato.

El recuento leucocitario mide el porcentaje de leucocitos

(neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos). Al

ser un porcentaje, al aumentar un grupo de leucocitos dismi-

nuye otro, por ello, la modificación del mismo puede orientar

al diagnóstico de enfermedades infecciosas o inflamatorias

y a la evolución de las mismas. Concretamente, cuando en la

medición de leucocitos se observa un aumento del porcentaje

de monocitos, sugiere una infección bacteriana crónica.

La figura 7 muestra el descenso del porcentaje de mono-

citos durante la fase inflamatoria. La cinco mediciones, espa-

ciadas 48 horas entre sí, reflejan un descenso del 11% aproxi-

madamente en el porcentaje de monocitos.

DISCUSIÓN

La cronicidad de las heridas es una característica impor-

tante de las úlceras venosas, que exige una mayor demanda

de personal sanitario cualificado encargado de la asistencia

de personas con heridas que precisan de curas diarias. Las

UHD proporcionan una atención especializada de carácter

hospitalario a este tipo de pacientes en su domicilio y aunque

en los últimos años se han incorporado al mercado nume-

rosos productos para la cura y cicatrización de úlceras, la

complejidad de dicho proceso de regeneración celular hace

difícil estandarizar la práctica clínica habitual.

Según Englander et al9, el 10% de los pacientes que

presentan insuficiencia venosa crónica desarrollan úlceras

Figura 5. Recogida del exudado en apósito (alginato) con el tratamiento de deferoxamina (color ocre).

Figura 6. Cierre completo de la herida.

Figura 7. Evolución del porcentaje de monocitos presentes en 5 muestras consecutivas del exudado de la herida .



cutáneas en las piernas que acaban cronificándose debido

a la insuficiencia venosa y a la sobrecarga local de hierro.

Sindrilau et al4 proponen la utilización de un quelante de

hierro como la DFX para evitar que éste se una a los macró-

fagos y así ejercer una acción cicatrizante y proliferativa.

En nuestro estudio, aunque se ha considerado un éxito

la utilización de deferoxamina tópica en la cicatrización de

úlceras venosas con sobrecarga de hierro, se necesita más

casuística para estandarizar el uso de este quelante en la

práctica clínica habitual.

El estudio de Carvalho et al10 demuestra la viabilidad de la

recogida y medición de mediadores inflamatorios y nocicep-

tivos en el sitio quirúrgico en momentos específicos y evaluar

la relación entre la herida y los niveles séricos y del lecho de

la herida. En nuestro caso, la medición de monocitos/macró-

fagos en el exudado de la herida a lo largo del tiempo nos ha

permitido evaluar que la inflamación crónica interfiere en el

proceso de cicatrización.

Una limitación de nuestro caso, es no cuantificar el hierro

objetivamente en el exudado de la herida y así evitar que

únicamente la evolución del color de la herida fuese la prin-

cipal característica de la evolución de la misma.

La presentación de este caso clínico detalla la experiencia

de uso de DFX tópica en la curación y cicatrización de una

úlcera venosa crónica, obteniendo buenos resultados, pero

estudios controlados deberán evaluar la eficacia y seguridad

del mismo en heridas venosas crónicas refractarias a la

terapia convencional.

CONCLUSIÓN

La utilización de deferoxamina tópica puede ser una alter-

nativa en pacientes con úlceras venosas crónicas que no

respondan al tratamiento convencional, siendo necesarios

estudios controlados que confirmen su eficacia •

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[7] JUZENIENE A, JUZENAS P, IANIA W, MOAN J. Topical applications of iron chelators in photosensitization. Photochem. Photobiol.

Sci.2007;6:1268-1274.

[8] HERAS BALLESTERO MC, GARCÍA MARTÍN MA, GARCÍA GONZÁLEZ F. Quelantes del hierro: situación actual y perspectivas

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[9] ENGLANDER L, FRIEDMAN A. Iron overload and cutaneous disease: an emphasis on clinicopathological correlations. J Drugs

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[10] CARVALHO B, CLARK, DJ, YEOMANS D, ANGST MS. Collecting and Measuring Nociceptive and Inflammatory Mediators in Surgical

Wound. J Vis Exp.2012;(61):e4343.

Bibliografía

Caso ClínicoHomo homini lupus: Abordaje terapéutico y reconstructivo de un caso de amputación de labio inferior por mordedura humana


INTRODUCCIÓN

Las heridas por mordedura humana suponen el tercer

tipo de mordedura por animal más frecuente, después de las

mordeduras por perro y gato1. Tradicionalmente se ha defen-

dido que debe evitarse la sutura de este tipo de heridas, con

el teórico objetivo de disminuir la posibilidad de infección1.

No obstante, existen multitud de trabajos que reportan que el

cierre primario de estas lesiones no incrementa la incidencia

de infección de las heridas2, independientemente del área

corporal que afecten3. Únicamente en caso de heridas infec-

tadas estaría justificado no realizar un cierre directo1.

A continuación, se expone el caso de un paciente que sufre

una avulsión labial por mordedura humana, tratada inicial-

mente mediante cierre primario, siendo sometido posterior-

mente a una reconstrucción diferida.

CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un paciente varón de 54 años que

acude a urgencias de cirugía plástica dos horas después de

sufrir una lesión por arrancamiento de más del 50% del labio

inferior, tras sufrir una mordedura por otro ser humano, en

contexto de una agresión (figura 1). El paciente presentaba

como únicos antecedentes médicos una diabetes mellitus

Homo homini lupus: Abordaje terapéutico y reconstructivo de un caso de amputación de labio inferior por mordedura humanaENRIQUE SALMERÓN-GONZÁLEZ*1, ELENA GARCÍA-VILARIÑO1, JUAN RAMÓN ESTEBAN-VICO1, ALBERTO RUIZ-CASES1, CHRISTIAN KLENNER-MUÑOZ2

1RESIDENTE Y 2ADJUNTO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS – HOSPITAL UNIVERSITARIO Y POLITÉCNICO

LA FE – VALENCIA

*Autor para correspondencia: [email protected]

Recibido: 2 de Septiembre de 2017 – Aceptado: 2 de Noviembre de 2017

Homo homini lupus: Therapeutic and reconstructive treatment of a case of lower lip amputation after human bite

In this article, we describe the case of a patient suffering from labial avulsion after human bite, initially treated with direct closure and reconstructed in a second surgical time. Also, a brief summary of existent recommendations in scientific literature about the management of bite wounds is exposed.

Keywords: Bite – Human bite – Direct closure – Lip reconstruction.

Abstract

En este artículo se expone el caso de un paciente que sufre una avulsión labial por mordedura humana, tratada inicialmente mediante cierre primario, realizándose posteriormente una reconstrucción diferida. Además, se acompaña de un breve resumen de las recomendaciones existentes en la literatura científica respecto al manejo de las heridas por mordedura.

Palabras Clave: Mordedura – Mordedura humana – Cierre directo – Reconstrucción labial.

Resumen

Figura 1. Aspecto de la mordedura en la valoración inicial.



tipo II tratada con antidiabéticos orales, e hipertensión arte-

rial en tratamiento con un IECA. En el momento de su valora-

ción en urgencias no presentaba ninguna alteración analítica

relevante.

En la valoración inicial, se decide realizar un cierre

primario de las heridas con avance de mucosa oral, tras

lavado e irrigación exhaustiva del lecho con suero fisioló-

gico y clorhexidina, sin plantear una intervención con fines

reconstructivos definitivos en ese momento (figura 2). Se

tomó esta decisión debido a que el tamaño del defecto labial

(>50%) limitaba la aproximación del labio por cierre directo4;

y a la posibilidad que existía de que la ampliación de la herida

requerida para realizar la reconstrucción inmediata se infec-

tara e incrementara las repercusiones de la lesión1. Se admi-

nistró una dosis de antígeno e inmunoglobulina antitetánica

(ya que no recordaba haber recibido recuerdo de la vacuna

en los últimos 10 años), una pauta de Amoxicilina/Clavulá-

nico 875/125 mg cada 8 horas durante 10 días, analgésicos,

y curas diarias mediante lavado de las heridas y enjuagues

bucales con colutorio de clorhexidina tras cada comida.

Diez días después de la mordedura se retiraron las

suturas y los antibióticos, sin que la lesión hubiera presentado

en ningún momento signos de infección (figura 3). Al día 21 de

la avulsión, el paciente fue intervenido en quirófano mediante

una reconstrucción con un colgajo tipo Bernard modificado,

liberando dos colgajos laterales caudales al labio inferior,

desplazados sobre el mentón hasta ser unidos en la parte

central del defecto, recreando la nueva base del labio inferior

(figuras 4A y B).

Tras un mes desde la última intervención, el paciente

presentaba una contención y motilidad orales óptimas, sin

limitaciones para la vocalización ni gesticulación; habiendo

disminuido únicamente su capacidad para la apertura oral

máxima (figura 5).

Figura 2. Aspecto tras el cierre primario.

Figura 3. Aspecto tras 15 días de evolución.Figura 4A y B. A. Aspecto prequirúrgico y B. Inmediatamente tras cirugía reconstructiva.



DISCUSIÓN

La literatura existente respecto al tratamiento de las

mordeduras muestra resultados y afirmaciones contradicto-

rias respecto a la pertinencia de realizar un cierre primario de

estas heridas1. No obstante, la tendencia global orienta hacia

la realización del cierre directo, siempre y cuando se realice

un desbridamiento y limpieza del lecho adecuado5. De hecho,

son muchos los estudios que reportan incidencias similares

de infección en casos de heridas por mordedura tratadas

mediante cierre primario y mordeduras no suturadas6.

Menor es la cantidad de literatura existente respecto

a la pertinencia de realizar reconstrucciones primarias

complejas en casos de mordeduras que ocasionan defectos

de cobertura. Pese a que en este tipo de casos, realizar la

reconstrucción en un primer tiempo podría ser una opción

viable, resulta prudente adoptar una actitud expectante,

planteando la reconstrucción compleja en un segundo

tiempo, cuando la posibilidad de que la herida se infecte

haya disminuido.

CONCLUSIÓN

Todo caso de herida por mordedura debe ser valorado

individualmente, identificando el agente etiológico de la

lesión, y combinando el tratamiento local (desbridamiento,

limpieza y cierre), con el tratamiento sistémico (vacunación,

antibióticos). La sutura de este tipo de heridas no ha demos-

trado ir asociada a un aumento de incidencia de infección,

por lo que en ausencia de infección activa, resulta recomen-

dable realizar el cierre de la misma. No obstante, todavía se

precisa de nuevos y mejores estudios que proporcionen un

nivel máximo de evidencia para poder realizar recomenda-

ciones completamente reforzadas por la evidencia científica y

paliar las controversias. En cuanto a la realización de recons-

trucciones complejas en un primer tiempo en heridas por

mordedura, la evidencia existente es aún inferior, por lo que

también esta área precisa de nuevos estudios que aclaren la

indicación de las mismas. •

[1] AZIZ H, RHEE P, PANDIT V, TANG A, GRIES L, JOSEPH B. The current concepts in management of animal (dog, cat, snake, scorpion)

and human bitewounds. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Mar;78(3):641-8.

[2] CHAUDHRY MA, MACNAMARA AF, CLARK S. Is the management of dog bite wounds evidence based? A postal survey and review of

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[3] GOLDSTEIN EJ. Management of human and animal bite wounds. J Am Acad Dermatol. 1989;21:1275-1279.

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[5] MAIMARIS C, QUINTON DN. Dog bite lacerations: a controlled trial of primary closure. Arch Emerg Med. 1988;5(3):156Y161.

[6] XIAOWEI Z, WEI L, XIAOWEI H, YUNBEI X. Comparison of primary and delayed wound closure of dog-bite wounds. Vet Comp Orthop

Traumatol. 2013;26(3):204-207.

Bibliografía

Figura 5. Aspecto 34 días tras intervención quirúrgica.

Caso ClínicoCuidados de enfermería en el glioblastoma, a propósito de un caso


INTRODUCCIÓN

El glioblastoma multiforme representa el tumor cerebral

primario más agresivo y de peor pronóstico. Habitualmente

asientan en áreas subcorticales de los hemisferios cerebrales

pudiendo encontrar lesiones cerebelosas, troncoencefálicas o

medulares con menor frecuencia (1).

Son lesiones con una elevada morbilidad y mortalidad.

Constituyen un grave problema de salud por la propia evolu-

ción del tumor con afectación del paciente y por su reper-

cusión sociosanitaria. Esta situación se complica cuando se

produce una infección de la herida quirúrgica que transcurre

en el interior del cráneo, generando una meningitis de tórpida

evolución y difícil tratamiento (2).

El propósito de este trabajo es compartir nuestra expe-

riencia con otros profesionales sanitarios involucrados en el

manejo de este tipo de lesiones. Se trata de un caso clínico que

creemos interesante al asociar una complicación frecuente

de cualquier herida quirúrgica, la infección de la misma, y

la progresión de un tumor cerebral alcanzando territorio

cutáneo. Analizamos la evolución de la herida y evaluamos

las distintas etapas de su manejo hospitalario.

CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años sin alergias medicamentosas cono-

cidas ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Acudió

a Urgencias refiriendo cefalea holocraneal y trastorno de la

Cuidados de enfermería en el glioblastoma, a propósito de un casoBOMBÍN CANAL MS, PÉREZ PÉREZ L, PILAR GÓMEZ RI, MARTÍN PÉREZ AI, SÁNCHEZ FERNÁNDEZ C*SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA – HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID

*Autor para correspondencia: [email protected]

Recibido: 9 de Noviembre de 2017 – Aceptado: 29 de Noviembre de 2017

Nursing care in gliobastoma, case report

Glioblastoma is the most frequent primary brain tumor and the worst in prognosis. It is a rapidly growing tumor that mainly affects adults between 45 and 70 years. The median survival is less than one year despite initial surgical management and the use of radiotherapy and adjuvant chemotherapy.

The following is the case of a patient with glioblastoma whose surgical wound develops a torpid evolution after tumor recurrence. Despite numerous nursing care and the application of different materials, finally requires placement of a crural cutaneous graft to close the defect. The care of the wound is fundamental to achieve a favorable evolution.

Keywords: Glioblastoma – Brain tumor – Surgical wound – Wound cares.

Abstract

El glioblastoma es el tumor cerebral primario más frecuente y el de peor pronóstico. Se trata de un tumor de rápido crecimiento que afecta principalmente a adultos entre los 45 y los 70 años. La supervivencia media es inferior a un año a pesar del tratamiento combinado, inicialmente quirúrgico y completado con el uso de radioterapia y quimioterapia. La infección de la herida quirúrgica, es una complicación no deseada que altera el curso evolutivo de la enfermedad.

A continuación se presenta el caso de un paciente con glioblastoma cuya herida quirúrgica desarrolla una evolución tórpida a partir de la recidiva tumoral. A pesar de numerosos cuidados de enfermería y de la aplicación de distintos materiales, finalmente requiere colocación de injerto cutáneo crural para el cierre del defecto. El cuidado asistencial de la herida es fundamental para alcanzar una evolución favorable.

Palabras Clave: Glioblastoma – Tumor cerebral – Herida quirúrgica – Curas asistenciales.

Resumen

Caso Clínico


Cuidados de enfermería en el glioblastoma, a propósito de un caso

marcha. Tras la realización de pruebas complementarias

entre las que destacó una tomografía computarizada (TC)

urgente, se objetivó una lesión cerebral intraaxial frontal

derecha interpretada como glioma de alto grado. Se completó

el estudio durante el ingreso del paciente con resonancia

magnética (RM) confirmando el diagnóstico radiológico

previo. Se realizó un tratamiento quirúrgico de la lesión.

Se practicó una exéresis microscópicamente completa

del tumor, diagnosticándose en el análisis anatomo-patoló-

gico de glioma grado IV. Durante el postoperatorio inmediato

y estancia en planta no se produjeron complicaciones gene-

rales ni quirúrgicas. Posteriormente el paciente fue sometido

a tratamiento coadyuvante con quimioterapia y radioterapia.

La evolución durante el proceso fue satisfactoria, destacando

una infección respiratoria secundaria a aplasia medular

postquimioterapia como complicación más relevante.

El paciente fue evaluado en revisiones oncológicas y

controles radiológicos con RM. A los cuatro años del diagnós-

tico, en la herida quirúrgica se objetivó apertura cutánea sin

datos de infección determinándose como progresión tumoral

(Fig. 1). Por el buen estado general del paciente y considerar

indicación terapéutica, se procedió a cierre y limpieza quirúr-

gica de la herida (Fig. 2).

Nueve días después de la última intervención se deter-

minó desplazamiento de los bordes cutáneos. La herida

asociaba rubor, calor y supuración por lo que al diagnóstico

de recidiva tumoral con afectación cutánea se añadió el de

infección de la herida quirúrgica. Un cultivo microbiológico

puso de manifiesto un Staphylococcus epidermidis que fue

tratado con vancomicina.

Para su manejo se llevaron a cabo curas de la herida

con Aquacel plata® y se colocó un drenaje Redon para evitar

colecciones subdérmicas. Se asociaron curas húmedas de

la herida con carbón activado, parche absorbente Sorbión®,

Aquacel plata® y se utilizó malla bacteriostática (Fig 3).

Figura 1. Apertura cutánea tras cuatro años del diagnóstico donde se objetiva recidiva tumoral.

Figura 2. Limpieza y cierre quirúrgico de la herida.

Figura 3. Resultado de la cura cutánea con parche absorbente Sorbión®, Aquacel plata® y malla bacteriostática.

Figura 4. Nueva recidiva de tumor con excrecencia sobre cuero cabelludo.



En los días posteriores el tumor progresó con mayor afec-

tación de la piel circundante y originó abundante hemorragia

por lo que se procedió a la exéresis tumoral de urgencia con

resección de bordes cutáneos afectos. Entre los cuidados

posteriores de la herida estaban la cura de bordes con povi-

dona yodada y la cura de la plastia con suero salino (Fig. 4).

A consecuencia de la ausencia de correcta cicatrización

durante el proceso se programó intervención quirúrgica

para realizar reconstrucción de herida con injerto cutáneo

de origen crural (Fig. 5). Esta nueva herida se curó con agua

oxigenada, Varihesive gel® y vendaje compresivo.

A los 10 días desde la colocación del injerto se observa la

herida cerrada sin progresión tumoral (Fig 6).

DISCUSIÓN

El glioblastoma es el tumor primario maligno más

frecuente del sistema nervioso central. Su localización más

frecuente se sitúa en los hemisferios cerebrales. Su inci-

dencia es de 2,5 casos anuales por cada 100.000 habitantes.

Se asocian a elevada morbimortalidad y mal pronóstico, con

una supervivencia media por debajo de los doce meses (1).

En el caso clínico se presenta una paciente con progresión

tumoral tras años de evolución. Tras la intervención quirúr-

gica la herida evoluciona de manera tórpida: se establece

infección en la herida a los pocos días de la cirugía sin control

a pesar de antibioterapia.

Al tiempo que la infección progresa se objetiva evolución

tumoral con afectación de márgenes cutáneos de la herida.

A pesar de la nueva cirugía con resección tumoral, la apli-

cación de varias técnicas de cierre cutáneo y el empleo de

numerosos materiales no se consigue el cierre completo de la

herida, requiriendo colocación de injerto cutáneo (3).

El fracaso terapéutico en el manejo de estas lesiones es

frecuente. La omisión de alguna de las etapas o el cambio

del orden planificado previamente supone la prolongación

del tiempo de resolución o la no consecución de los objetivos

terapéuticos.

Por una parte, consideramos que el tratamiento antibió-

tico es clave en el proceso y que debe mantenerse en tiempo

hasta la cicatrización total de la herida. Se iniciará de manera

empírica pasando a una pauta específica tras el resultado de

los cultivos realizados y antibiograma obtenido, no obviando

que una herida abierta es siempre una lesión que puede estar

o no infectada y que con toda seguridad está contaminada

(4,5).

Por otra parte, se iniciarán cuidados de enfermería de

manera precoz para lograr la aproximación de bordes. Estos

cuidados de enfermería suponen un pilar fundamental que

contribuye mejorando la calidad de vida del paciente y de su

familia (3).

La aplicación de antibioterapia adecuada, curas diarias

de la herida y colocación de injerto cutáneo mediante inter-

vención quirúrgica han contribuido a un adecuado cierre de

la herida (5). La colaboración interdisciplinar ha sido funda-

mental para la consecución de los objetivos terapéuticos.

CONCLUSIÓN

La asociación de infección de herida quirúrgica junto con

progresión tumoral es poco frecuente pero su gravedad y

pronóstico requiere de la aplicación de tratamiento precoz.

Precisará un manejo específico de la infección así como curas

adecuadas o colocación de injertos cutáneos para el buen

cierre. •

Figura 5. Resultado postquirúrgico de la colocación de injerto cutáneo.

Figura 6. Resultado de la herida tras colocación de injerto cutáneo crural.



[1] MARTÍNEZ J, GONZÁLEZ DE LA FLOR P. Incidencia y factores de riesgo de infección nosocomial de herida quirúrgica en Neurocirugía.

Neurocirugía, 2000; 11: 103-109.

[2] SALVADO M, PLASENCIA V, SEGURA C. Infection due to Actinobaculum spp.: report of 12 patients in Spain. J Infect, 2013; 66: 107-109.

[3] SWEARINGEN PL, ROSS DG. Manual de enfermería médico-quirúrgica. Intervenciones de Enfermería y tratamientos

multidisciplinarios. Ed. Harcoourt. Madrid, 2007.

[4] CHEN YR, UGILIWENEZA B. The effect of postoperative infection on survival in patients with glioblastoma. J Neurosurg, 2016; Dec

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Bibliografía

Revista de PrensaIVÁN JULIÁN ROCHINA


J WOUND CARE. 2017 MAY 2;26(5):199–215.

Accuracy of ultrasound, thermography and subepidermal moisture in predicting pressure ulcers: a systematic review

OLIVEIRA AL, MOORE Z, O CONNOR T, PATTON D.

OBJETIVO: Nuestros objetivos fueron: establecer la importancia clínica de la medición de ultrasonido, termografía, fotogra-fía y humedad subepidérmica (HSE); determinar la precisión de la medición de ultrasonido, termografía, fotografía y HSE para detectar daños en la piel / tejido; determinar la precisión relativa de uno de estos métodos de evaluación sobre otro; hacer recomendaciones para la práctica relacionada con la evaluación del daño temprano en la piel / tejido.

MÉTODO: Se consultaron las siguientes bases de datos, Registro Cochrane de Heridas Especializadas, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, versión Elsevier, EBSCO CINAHL, ClinicalTrials.gov, Registro In-ternacional de Ensayos Clínicos de la OMS (ICTR) y el Registro de Ensayos Clínicos de la UE se buscaron términos que incluyen; termografía, ultrasonido, humedad subepidérmica, fotografía y úlcera por presión.

RESULTADOS: Identificamos,para su inclusión en esta revisión, cuatro artículos sobre HSE, uno sobre termografía y cinco estudios de ultrasonido. El análisis de los datos indicó que la fotografía no era un método que permitiera la pronta predicción de la presencia de UPP. Los valores de HSE aumentaron con el daño tisular, siendo el sacro y los talones los lugares anatómicos más comunes para el desarrollo de eritema y UPP en estadio I.

La termografía identificó cambios de temperatura en los tejidos y la piel que pueden dar una indicación del desarrollo tem-prano de la UPP; sin embargo, los datos no fueron lo suficientemente robustos. El ultrasonido detectó bolsas de líquido / edema en diferentes niveles de la piel que eran comparables con el daño tisular. Por lo tanto, HSE y ultrasonido fueron los mejores métodos para permitir una evaluación más precisa del daño temprano de la piel / tejido. Al utilizar la herramienta de evaluación crítica de EBL, la validez general de los estudios varió entre 33.3-55.6%, lo que significa que existen sesgos en todos los estudios incluidos. Todos los estudios se ubicaron en el nivel IV, V y VII de la pirámide de evidencia. Aunque la calidad metodológica de los estudios merece consideración, estos estudios mostraron el potencial que tienen tanto la HSE y el ultrasonido en la detección precoz de la UP.

CONCLUSIÓN: La HSE y el ultrasonido son prometedores en la detección y predicción del daño tisular temprano y la presen-cia de UPP. Sin embargo, estos métodos deberían estudiarse más a fondo para aclarar su potencial de uso más ampliamente en las estrategias de prevención de UPP.

DECLARACIÓN DE INTERÉS: La Escuela de Enfermería y Matronas tiene un acuerdo de colaboración con Bruin Biometrics, los fabricantes del escáner de HSE. Como resultado de este acuerdo, la escuela recibe fondos para la investigación indepen-diente en el campo de la prevención de la UPP.

Las úlceras por compresión son invalidantes y constituyen un importante problema de salud pública que afecta al 7-12% de la población española. Con respecto al impacto de estas heridas en la calidad de vida de los pacientes, en la revisión siste-mática publicada por Gorecki et al en 2009, se identificaron como principales repercusiones: el impacto físico y limitaciones funcionales, impacto en la esfera social y psicológica y problemas concretos relacionados con la herida, sin mencionar los costes económicos que suponen para cualquier sistema de salud. Por estos y otros motivos decidí centrar el estudio de mi tesis doctoral en la prevención de este problema de salud, estudio que pude defender finalmente en marzo del año pasado. No pretendo “hablar de mi libro” (parafraseando el ilustre escritor) sino comenzar este análisis exponiendo públicamente que yo, como tantos otros, me equivoqué al caer en los brazos de la seducción que supone “evaluar lo que ya existe”. Tras cinco años de investigación concienzuda y tras desmontar todos los artículos que aportan “evidencia científica” sobre la “supuesta” capa-cidad de disminución de la presión de las famosas “taloneras” quiero compartir con cualquier persona que lea estas líneas una realidad irrefutable, que sabemos muy poco sobre los cambios histológicos y tisulares que aparecen en las fases iniciales de una úlcera por compresión y menos aún sobre las posibles formas objetivas y contrastables de identificar estos cambios “a pie de cama”. Por contra nos obcecamos en saber si este o aquel sistema “disminuye más o menos la presión” incluso realizando estudios clínicos con 1000 pacientes si es necesario. ¿Y cómo sabemos que realmente ese o aquel sistema ha sido efectivo? si no identificamos formas objetivas que se basen en interpretar los cambios fisiológicos que aparecen “in vivo” poco podemos hacer más allá de recomendaciones vanales que pueden, incluso, inducir a realizar gastos innecesarios en sistemas que nunca han demostrado su efectividad (y me refiero a las taloneras, claro).

Por todo lo expuesto recomiendo la lectura de esta revisión sistemática publicada en mayo de este año y que se basa en la tesis doctoral que defendió en 2015 la primera firmante del artículo. Supone un excelente punto de partida para cualquier grupo de trabajo/investigación que quiera centrar los esfuerzos, el tiempo y el dinero en una línea de investigación que realmente aporte, dentro de unos años, datos contrastables, objetivos y necesarios.

Mientras este momento no llegue seguiremos aplicando productos sin saber realmente si han retrasado o disminuido el daño tisular originado por la presión y la cizalla y seguiremos jugando con la “bola de cristal” moderna a la que llamamos es-calas para la valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión.

La imagen del mesNecrosis de los dedos producida por enfermedad de Raynaud


La enfermedad de Raynaud es un proceso que afecta a pequeños vasos sanguíneos, generalmente de los dedos de las ma-

nos y los pies. Se produce una vasoconstricción ante estímulos como el frío o el estrés. Cuando esto ocurre la piel se enrojece

y tiene una sensación de hormigueo. En casos graves puede causar heridas o incluso necrosis distal.

Presentamos el caso de una mujer de 58 años diagnosticada de enfermedad de Raynaud avanzada que presenta necrosis a

nivel de tercio media de la falange media del 3º y 4º dedos y de la falange distal del 5º dedo de la mano izquierda (Figura 1) y a

nivel de falange distal del 1º, 3º y 4º dedos de la mano derecha (ya había sido intervenida de amputación de la falange distal del

2º dedo previamente) (Figura 2). La paciente precisó de amputación de los segmentos necrosados. •

Necrosis de los dedos producida por enfermedad de RaynaudFRANCISCO JAVIER PACHECO COMPAÑA

SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA – COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

Autor para correspondencia: [email protected]

Recibido: 2 de Noviembre de 2017 – Aceptado: 4 de Noviembre de 2017

Figura 1. Figura 2.

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y de actualidad en cualquier campo relacionado con las heridas.• Mi experiencia multidisciplinaria en: Artículos en los que se expondrá

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La revista HERIDAS Y CICATRIZACIÓN se adhiere a las normas establecidas por los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas», editadas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (antes «Grupo Vancouver»).

CONFLICTO DE INTERESESLos autores tienen la obligación de comunicarnos por escrito cualquier

apoyo financiero y conflicto de intereses que tengan relacionados con el artículo publicado en la revista HERIDAS Y CICATRIZACIÓN.

Conflicto de intereses: estarán mencionados en el artículo publicado. (Ej: financiado por..., pago a la institución, becas, regalo de mercancías: medicamentos, equipamiento, gastos de viaje, testimonio de experto, consultoría,honorarios).

REMISIÓN DE TRABAJOSLos trabajos remitidos en español vendrán mecanografiados en

programa informático de procesador de texto Word (Windows) en página adaptada a DIN A4 (210x297) con 3 cm en sus márgenes superior, inferior, derecho e izquierdo, mecanografiado a doble espacio, con una fuente de letra ARIAL y un tamaño de fuente de 12. Las ilustraciones deberán ser en color y formato JPG ó TIFF.

En la remisión se adjuntará una carta en la cual se manifieste por parte del autor que el trabajo no ha sido publicado ni enviado a otra revista. En caso de enviar fotos relacionadas con pacientes, además se adjuntará una carta certificando el primer autor que ha conseguido el permiso de publicación por parte de los pacientes.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Página inicialConstará de título completo en español y en inglés. Relación de autores

con nombre y dos apellidos. Centro de trabajo de todos los firmantes. Nombre del autor y dirección electrónica con el que se mantendrá correspondencia. En caso de haber recibido ayudas o subvenciones que hayan sido utilizadas en la realización de trabajo, se indicarán al pie de página.

Resumen del trabajoEn la segunda página se enviará un resumen en español y traducido

al inglés con un contenido entre 200 y 400 palabras. No se admiten abreviaturas, siglas o referencias bibliográficas. Podrá dividirse en secciones (material y métodos, resultados, etc.). Se incluirán «palabras claves» en un máximo de cuatro y según la lista del Medical Subject Headings del Index Medicus.

El trabajoPublicado en español, debe observar las normas de ortografía

y sintaxis propias del idioma. El contenido debe ser claro y conciso, en relación al tema expuesto. No se aconseja el uso de abreviaturas o siglas. En caso de uso debe, la primera vez que aparezca reflejado el término, ser escrito en su totalidad y entre paréntesis las siglas, pudiéndose utilizar posteriormente. Ejemplo: Epidermal Growth Factor (EGF), Factor de Crecimiento Epidérmico (FCE).

En el texto se distinguirá• INTRODUCCIÓN: Se describirán las bases de conocimiento en relación

al trabajo.• MATERIAL Y MÉTODO: De forma clara y con detalle se hace referencia

al material empleado (pacientes, animales de experimentación) y las técnicas realizadas. En las técnicas estadísticas se describirá el programa informático y el tratamiento aplicado.

• RESULTADOS: los datos cuantitativos se deberán incluir en tablas o gráficas para evitar sobrecargar el texto. Las tablas y gráficas se numerarán por orden de citación en el texto. Se llevará una numeración diferente para tablas y otra para gráficas.

• DISCUSIÓN: Concisa, se hace referencia a los hallazgos encontrados y compararlos con los referidos por otros autores.

• CONCLUSIÓN: debe ser breve y clara.• AGRADECIMIENTOS: Se nombrará aquellas personas o instituciones

que hayan colaborado en la realización del trabajo.

BibliografíaLas citas bibliográficas se incluirán en el texto entre paréntesis y

superíndice, numeradas en orden de aparición y con arreglo a la siguiente sistemática: Artículos de revistas: Se incluirán dos apellidos y las iniciales del nombre de todos los autores del trabajo. El título del trabajo, las iniciales de la revista y el año, volumen y número de página inicial y final. Ejemplo: García Sánchez LA, González Rodríguez, Pérez Giménez RA, Vicente Esteban J. Heridas crónicas del adulto. Heridas, 2010; 15: 127-135.

Libros: Salido J. Tratado de heridas. St. Louis: Quality Medical Publising, Inc., 1987: 435-449.

Capítulos de libros: López Ruiz P, García Fraile J. Tratamiento de heridas crónicas. En Pérez S. Manual de Heridas. Vol III. Editor: Richard H. Gelberman. Ed.J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1890: 1275-1299.

Artículos en formato electrónico: se citarán igual que el artículo de revista, incluyendo además la dirección electrónica de la revista.

IlustracionesLas fotografías remitidas en formato JPG o TIFF corresponderán con

las originales y no se procesarán por ningún programa de tratamiento de imágenes que retoque o mejore la calidad de las mismas. En caso de fotografías denominadas «antes y despué » se tomarán en la misma posición y lugar y con la misma intensidad lumínica. Las microfotografías deberán tener al margen una barra de escala que nos permita saber cual es su tamaño. Los dibujos deberán ser originales y realizados en tinta en blanco y negro o en color, preferentemente en tinta china, escaneados y remitidos en formato JPG o TIFF. A continuación de la bibliografía y en una página aparte se escribirá la relación numérica y su leyenda correspondiente a las fotografías y dibujos. En caso de reproducir material gráfico debe obtenerse el permiso del autor y citar su procedencia.

Tablas y GráficasCada tabla y cada gráfica debe de ser presentada en una sola página.

Estas se numerarán por separado unas de otras. Tablas: Enmarcadas en liso y sin sombras se presentarán sin líneas interiores ni horizontales ni verticales. En el pie se pone el orden que ocupa en número romano (Tabla I) y el comentario. Gráficas: Deben remitirse en color evitando el blanco gris y negro, de forma que se observe claramente los distintos sectores de la gráfica. En la base de la gráfica se colocará el número de orden (Gráfica 1). Seguido del título de la gráfica y de los comentarios que precise.

ESTADO ACTUAL DE/MI EXPERIENCIA MULTIDISCIPLINARIA ENSe deja a la libre elección de los autores el diseño de estos trabajos.

Se respetará el modo de citación bibliográfica indicado para los artículos originales.

CASOS CLÍNICOSSe realizará una breve exposición del caso clínico y las pautas de

tratamiento seguidas indicando los motivos de elección de las mismas así como el resultado obtenido.


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