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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS

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Spanish Journal Surgical Research

Span. J. Surg. Res. Vol. XV Num. 1 Año 2012

Vol

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Año

2012

EDITORIAL

1 HIPOCRESIA CIENTIFICA, SOCIAL Y FUNDAMENTALISMOVaquero Puerta C

TRABAJOS ORIGINALES

3 EVALUACIÓN DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL HEBERPROT-P CON DOS DILUEN-TES EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO.García Herrera CMAL, Cantero Calderón S, Vazquez Díaz O, Jiménez Pérez MJ, AcostaCabadilla L, Rodríguez Hernández L, Siscar Guedez TC, Moliner Cartaya M, Montes deOca D, Ramos Rodríguez MV, Sauri Chávez JE, Tuero Iglesias AD

9 ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR ISQUÉMICA.San Blas Valdés JA, Torres Damas ELI, Moro Rodríguez

13 ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS: REVISIÓN DE LAS EVIDENCIASCIENTÍFICAS SOBRE SU PREVENCIÓN.Ortiz Arjona MA, López Aguirre T, Ortiz Otero A, Lucena Rabaneda R, Farouk Allam M

CASOS CLÍNICOS

17 HISTERECTOMÍA POSTPARTO EN EL SIGLO XXI.Manrique F, Naviero JC, Hervella P, Lucas P, Suarez M

20 ADENOPATÍA AXILAR TUMORAL COMO MANIFESTACIÓN DE RECIDIVA DEL CÁNCERDE OVARIO.Moreno Reviriego A, Arnal Burró AM, Martín Medrano EM, González Blanco I, Arias ValdésEM, Vázquez Camino F.

23 HERNIA DE BOCHDALEK EN EL ANCIANO. A PROPÓSITO DE UN CASO.Moya Forcén PJ, Pérez Legaz J, Arroyo Sebastián A, Soriano Irigaray L, Calpena R

25 ÍLEO BILIAR COLÓNICO SECUNDARIO A FÍSTULA COLECISTOCOLÓNICASoto Sánchez A, Sánchez González JM, Amir Nicolau BF, Marrero Marrero P, Del PinoMonzón JM, Díaz Mejías JG, Soriano Benítez de Lugo A

REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA

27 CARCINOGÉNESIS DEL CÁNCER COLORRECTAL.Menéndez P, Villarejo P, Padilla D, Menéndez JM, Rodríguez Montes JA

35 ANEURISMAS INFLAMATORIOS DE LA AORTA ABDOMINALEstévez I, San Norberto E, Cenizo N, Gutiérrez V, Ibáñez MA, Revilla A, Merino B,Gastambide MV, Taylor J, Vaquero C

ARTÍCULOS ESPECIALES

41 EL CUERPO DEL HOMBRE COMO BOTICARojo Vega A

NOTICIAS

49 CONCESIÓN DEL PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN 2011

51 PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN: CONVOCATORIA 2012

Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el SistemaRegional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex)

Depósito Legal: 48166-1998 ISSN: 1139-8264

Portª REIQ 2012 nº1 9/3/12 15:15 Página 1

REIQ 2012-nº1 color 21/3/12 22:03 Página 2

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICASSpanish Journal of Surgical Research

DirectorCarlos Vaquero Puerta

Comité EditorialMaría Ángeles Aller Reyero (Madrid)• Jaime Arias Pérez (Madrid)• Albert Claude Benahamou (París. France)• JuanAntonio Asensio (Miami. USA)• Xavier Barral (St Etienne. France)• Luis Bechara-Zamudio (Buenos Aires. Argentina)

• Patrice Bergeron (Marsella. Francia)• Ramón Berguer (Detroit. USA)• Edwin G. Beven (Cleveland USA)• CesarCasado Pérez (Madrid)• Jesús Culebras Fernández (León)• José Luís Del Castillo Olivares Ramos (Madrid)• Dante U.

Castro (Lima. Perú)• José Antonio De Pedro Moro (Salamanca)• Américo Dinis da Gama (Lisboa. Portugal)• BoEklöf (Helsingborg. Suecia)• Ignacio Escotto Sánchez (Ciudad de Méjico. Méjico)• Alejandro Fabiani (Buenos Aires.Argentina)• José Fernándes e Fernándes (Lisboa. Portugal)• José Fernández Montequín (La Habana. Cuba)• Diego

Garcés (Francia)• Giovani García (Medellín. Colombia)• Ignacio García-Alonso Montoya (Bilbao)• Luís GarcíaSancho Martín (Madrid)• Luís García Sancho Téllez (Madrid)• Carmelo Gastambide Soma (Montevideo. Urugüay)•Chris Gibbons (Londres. Gran Bretaña)• Armando Fajarrota (Lisboa. Portugal)• Manuel Gómez Fleitas (Santander)• Carlos R. Gracia (Pleasanton. USA)• Alejandro Hernández Seara (La Habana.Cuba)• Víctor H Jaramillo (Quito.

Ecuador)• Ulrike Knauder (Viena. Austria)• Albrecht Krämer Schumacher (Santiago de Chile. Chile)• NicosLabropoulos (Illinois.USA)• Alejandro Latorre (Bucaramanga. Colombia)• Abraham Lechter (Bogota. Colombia)•Francisco Lozano Sánchez (Salamanca)• José Fernando Macedo (Curitibia. Brasil)• Michael L Marín (New York.USA)• Bernardo Martínez (Toledo. USA)• Rafael Martínez Sanz (Sta Cruz de Tenerife)• Jaime Méndez Martín

(Bilbao)• Renato Mertens Martín (Santiago de Chile. Chile)• Frans L. Moll (Utrecht. Holanda)• Wesley S. Moore (Los Angeles.USA)• Gustavo S. Oderich (Rochester. Minnesota.USA)• Marcelo Páramo (Ciudad de Méjico. Méjico) • Juan Carlos Parodi (Miami. USA)• Alfredo Prego (Montevideo. Urugüay)• Luis Queral (Baltimore. USA)• JoséManuel Revuelta Soba (Santander)• José Antonio Rodríguez Montes (Madrid)• Franz F. Rojas Torrejón (La Paz.

Bolivia)• Eugenio Rosset (Clemont Frerrant. Francia)• Eduardo Ros Díe (Granada)• Hazin J. Safi Houston.USA)•José Salas (Guayaquil. Ecuador)• Luís Sánchez (St Louis. USA)• Reinhard Scharrer-Palmer (Ulm. Alemania)•

Carmine Sessa (Francia)• Gregorio Sicard (St Louis.USA)• Francesco Spinelli (Messina. Italia)• Francisco ValdésEchenique (Santiago de Chile)• Roberto Varnagy (Caracas.Venezuela)• Fernando Vega Rasgado (Matanzas. Méjico)

• Jaime H Vélez (Cali. Colombia)

Redactor JefeCarlos Vaquero Puerta

Consejo de RedacciónAngel Álvarez-Barcia Mª Victoria Diago SantamaríaSara González-Calvo Baeza Vicente Gutiérrez AlonsoLuis Miguel Redondo González Alberto Verrier Hernández

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Prof. Carlos Vaquero Puerta©

Departamento de Cirugía. Facultad de MedicinaAvda. Ramón y Cajal s/n • 47005 Valladolid (ESPAÑA)

Tel. y Fax.: (983) 42 30 94 • e-mail: [email protected]

Edita y Distribuye: arké 144 s l c/General Yagüe nº20 28020 MadridTelf.: (91) 35 99 866 e-mail: [email protected]: Amalia Camacho

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Diseño y Producción: Amalia Camacho; José Jordán; Salud Ruiz

Autorización del Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R.Depósito Legal: 48166-1998 ISSN: 1139-8264

Revista Internacional dedicada a aspectos clínicos, experimentales y básicos de la cirugía.International journal dedicated to clinics, experimental and basics aspects of the surgery.

Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex).

1ºpl (I- ) REIQ 2012 nº1 9/3/12 14:32 Página I


EDITORIAL1 HIPOCRESIA CIENTIFICA, SOCIAL Y FUNDAMENTALISMO

Vaquero Puerta C

TRABAJOS ORIGINALES3 EVALUACIÓN DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL HEBERPROT-P CON DOS DILUENTES

EN EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO.García Herrera CMAL, Cantero Calderón S, Vazquez Díaz O, Jiménez Pérez MJ, Acosta Cabadilla L, Rodríguez Hernández L, Siscar Guedez TC, Moliner Cartaya M, Montes de Oca D, Ramos Rodríguez MV, Sauri Chávez JE, Tuero Iglesias AD

9 ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR ISQUÉMICA.San Blas Valdés JA, Torres Damas ELI, Moro Rodríguez R

13 ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS: REVISIÓN DE LAS EVIDENCIASCIENTÍFICAS SOBRE SU PREVENCIÓN.Ortiz Arjona MA, López Aguirre T, Ortiz Otero A, Lucena Rabaneda R, Farouk Allam M

CASOS CLÍNICOS17 HISTERECTOMÍA POSTPARTO EN EL SIGLO XXI.

Manrique F, Naviero JC, Hervella P, Lucas P, Suarez M

20 ADENOPATÍA AXILAR TUMORAL COMO MANIFESTACIÓN DE RECIDIVA DEL CÁNCERDE OVARIO.Moreno Reviriego A, Arnal Burró AM, Martín Medrano EM, González Blanco I, Arias Valdés EM,Vázquez Camino F.

23 HERNIA DE BOCHDALEK EN EL ANCIANO. A PROPÓSITO DE UN CASO.Moya Forcén PJ, Pérez Legaz J, Arroyo Sebastián A, Soriano Irigaray L, Calpena R

25 ÍLEO BILIAR COLÓNICO SECUNDARIO A FÍSTULA COLECISTOCOLÓNICA.Soto Sánchez A, Sánchez González JM, Amir Nicolau BF, Marrero Marrero P, Del Pino Monzón JM,Díaz Mejías JG, Soriano Benítez de Lugo A

REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA27 CARCINOGÉNESIS DEL CÁNCER COLORRECTAL.

Menéndez P, Villarejo P, Padilla D, Menéndez JM, Rodríguez Montes JA

35 ANEURISMAS INFLAMATORIOS DE LA AORTA ABDOMINAL.Estévez I, San Norberto E, Cenizo N, Gutiérrez V, Ibáñez MA, Revilla A, Merino B, Gastambide MV,Taylor J, Vaquero C

ARTÍCULOS ESPECIALES41 EL CUERPO DEL HOMBRE COMO BOTICA.

Rojo Vega A

NOTICIAS49 CONCESIÓN DEL PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN 201151 PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN: CONVOCATORIA 2012

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1ºpl (I- ) REIQ 2012 nº1 9/3/12 14:32 Página III

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HIPOCRESIA CIENTIFICA, SOCIAL Y FUNDAMENTALISMO

En el momento actual, es tema de actualidad, el posible dopaje de determinados deportistas, especialmente de élite,cuando se les está acusando de prácticas ilegales para conseguir determinadas marcas y triunfos deportivos, e inclusohaber facilitado determinadas substancias a otros compañeros para obtenerlas. Por supuesto mi reprobación de aquellosque utilizan métodos y ayudas artificiales ilegales para lograr determinados triunfos profesionales. Sin embargo aquíviene la reflexión. Recuerdo aquellos años setenta, cuando era estudiante de medicina, muchos de mis compañeros, pro-pulsores de ideas libertarias, presentaban como un signo de progresismo y libertad, sus hábitos de drogadicción, espe-cialmente con cannabis y donde la práctica generalizada era la adicción al tabaco y al alcohol, como medio de expresiónde la virilidad de ellos y la libertad y autonomía personal, familiar y social de ellas. Fumaban nuestros políticos y a nadiese les hubiera ocurrido repudiar su conducta, al poder ser acusado de limitar las libertades personales. Era la época enque fumaba el Jefe del Estado, el Presidente del Gobierno, los ministros, los líderes e integrantes de la oposición y muchosde los que formaban parte de los diferentes estamentos sociales, insisto con adicción, a tenor de sus manifestacionesexternas de compulsión y repetición.

En los tiempos actuales, el supuestamente antiguo perseguido, se ha convertido en perseguidor y no sólo esto, sinocomo adalid de la causa, llegando al fundamentalismo, la tiranía y las imposiciones dictatoriales, más despreciables.

Recuerdo a algunos de mis compañeros de estudios (yo nunca me atreví a probar el método), que se estimulaban conanfetaminas, para obtener el aprobado y también la nota en las asignaturas de la carrera, es decir se “drogaban” paraconseguir, logros profesionales, por lo tanto se drogaban de la misma forma y en la misma base conceptual de los depor-tistas de élite, a los que se les ha imputado esas prácticas execrables. Con ellos, aquellos compañeros lograron las basesde inicio, de su carrera profesional, llegando algunos de ellos a altos niveles de cualificación profesional, reconocimien-to y puestos de alto rango, como han sido las jefaturas de Servicio o las Cátedras. A estos, a semejanza de los deportistasde élite con éxitos profesionales y a los que se les ha obligado a devolver sus medallas, se les debería de reclamar surenuncia al cargo o al puesto, ya que lo lograron mediante dopaje. Estoy totalmente seguro, que esta teórica propuesta,NO se pueda aplicar, pero si nos comportáramos de una forma coherente, nos plantearíamos una valoración ponderaday menos hipócrita de todo tipo de hechos, por lo menos aplicando criterios homogéneos y equitativos para valorar lassituaciones. Seamos intransigentes con los comportamientos inadecuados, pero seamos justos. Todavía recuerdo aquelDirector General de Tráfico de los años 80, que a las preguntas de los periodistas de cómo había estado conduciendo enépocas anteriores sin el carnet de conducir, replicaba el muy hipócrita, que era porque se lo habían retirado por razonespolíticas, en el momento que se había convertido en el intransigente perseguidor de los pequeños infractores de las nor-mas de tráfico, gestión para la cual, evidentemente estaba de entrada invalidado.

La editorial no es una defensa de los trasgresores, si no un recordatorio de los que rompieron las normas, los con-versos e intolerantes, antiguos incumplidores de reglas y leyes porque no les convenía o en nombre de una rebeldía, yque son precisamente los que quieren implantar en el momento actual, actuaciones, para la que moral y éticamente seencuentran inhabilitados.

PROF. CARLOS VAQUERO PUERTADirector de la REIQ

Vol XV nº: 1 (1) 2012

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICASSSppaanniisshh JJoouurrnnaall SSuurrggiiccaall RReesseeaarrcchh


3

RESUMENIntroducción. Entre las complicaciones de la Diabetes Mellitus, se encuentran las úlceras del Pie diabético (UPD). ElHeberprot-P® es una nueva terapéutica para esta entidad. Objetivo. Evaluar la seguridad y la eficacia del Heberprot-P®con dos diluentes (agua para inyección o solución salina al 0.9 %) en el tratamiento de las úlceras. Método. Se realizó unestudio abierto, aleatorizado y longitudinal en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital José R LópezTabranes, de marzo a junio del 2010. Se incluyeron 20 pacientes con diagnostico de Úlceras de Pie Diabético (UPD), los quese trataron con Heberprot-P® 75 μg tres veces por semana hasta la epitelizacion o un máximo de 8 semanas., aleatoriza-dos en dos grupos, grupo 1, recibieron el producto diluido en Agua para inyección 10 pacientes (procedimiento habitual) ygrupo 2 diluido en Solución Salina al 0.9% 10 pacientes. Se estudiaron variables de tipo demográficas, de seguridad y deeficacia. Resultados. De los pacientes analizados, 10 (55.6%) presentaron eventos adversos, de ellos 9 pertenecieron al grupo1, por orden de frecuencia se reportaron el dolor en el sitio de administración (60.0%), escalofríos (50.0%) y tremor de frio(50.0%), en el grupo 2 solo un paciente presentó eventos adversos descrito como ardor en el sitio de administración, para lavariable Respuesta Total el grupo 2 tuvo una proporción de pacientes de (90.0%) con respuesta favorable y en el grupo 1esta proporción fue de 60.0%. Conclusiones. La dilución del Heberprot-P® en solución salina al 0,9% provoca menos even-tos adversos que la realizada con agua para inyección.

SUMMARYBackground. The Diabetic Foot Ulcer (DFU) is a complication of the Diabetes Mellitus. The Heberprot-P® is a new therapyfor this pathological condition. Objective. To evaluate the efficacy and safety of the Heberprot-P® with two dilutions (watersof injections or normal saline solution 0.9%) in the treatment of the DFU. Methods. The design of the investigation is open,aleatorized, and longitudinal in the Angiology and Vascular Surgery Service of the Jose R. Lopez Tabrane Hospital fromMatanzas from March to June of 2010. 20 patients with the diagnosis of DFU were included, and treated with Heberprot-P® 3 times a week until the epithelisation or a maximum of 8 weeks, aleatorized in two groups, group 1 with the use of watersof injection 10 patients (habitual procedure) and group 2 normal saline solutions 0.9% for the dilution with 10 patients. Weobserve demographic, safety and efficacy variables. Results. Of the patients studied, in 10 (55.6%) were presents adverseevents, of them 9 are located in the group 1, by order of frequency the pain in the site of the administration (60.0%), chills

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL HEBERPROT-P CON DOS DILUENTES EN EL TRATAMIENTO

DEL PIE DIABÉTICOEVALUATION OF THE EFICACCY AND SAFETY OF THE HEBERPROT P WITH

TWO DILUTION IN THE TREATMENT OF THE DIABETIC FOOT

García Herrera CMAL*, Cantero Calderón S*, Vazquez Díaz O*, Jiménez Pérez MJ*, Acosta Cabadilla L*,Rodríguez Hernández L*, Siscar Guedez TC*, Moliner Cartaya M**, Montes de Oca D*,

Ramos Rodríguez MV*, Sauri Chávez JE***, Tuero Iglesias AD***

* Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Provincial de Matanzas José R. López Tabrane. Universidad de las Ciencias Médicas de Matanzas. Cuba.

** Centro Provincial de Información de las Ciencias Médicas de Matanzas. Cuba*** Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. La Habana. Cuba

PALABRAS CLAVES Pie diabético, factores de crecimiento, eventos adversos.

KEY WORDSDiabetic foot, Growth factors, adverse events.

Correspondencia:Dr. Arístides L. García Herrera

Máximo Gómez No. 91. Limonar. Matanzas. Cuba CP 42800

E mail: [email protected]


Vol XV nº:1 (3-8) 2012

TRABAJOS

ORIGINALES



4 GARCÍA HERRERA CMAL

INTRODUCCIÓNLa Diabetes Mellitus es una entidad con gran morbilidad y

mortalidad a nivel mundial, en la actualidad se le considera unapandemia atendiendo a la cantidad de individuos que afecta.De acuerdo a estimados de la Organización Mundial de la Saludpara el año 2030, 370 millones de personas padecerán deDiabetes mellitus 1,2. Entre sus complicaciones se encuentra laÚlcera del Pie diabético (UPD), esta ultima generada comocombinación de trastornos neuropáticos y vasculares que pade-ce el individuo y que dan al traste con su calidad de vida 3.

Se estima que al menos un 15% de los paciente diabéticosdesarrollan durante su vida úlceras en los pies, igualmente secalcula casi el 85% de los diabéticos que sufren amputacionespreviamente han padecido una úlcera 4,5.

En el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB)de La Habana desarrolló una formulación liofilizada para eltratamiento de las úlceras de pie diabético mediante la admi-nistración parenteral, que contiene como principio activoFactor de Crecimiento Epidérmico humano recombinante,(EGFhr) que tiene efecto sobre la cicatrización y epitelizaciónde las heridas, al estimular la proliferación de fibroblastos,queratinocitos y células endoteliales de vasos sanguíneos 6,7. Apesar de que el producto se considera seguro, se reportaneventos adversos, tales como: dolor y ardor en el sitio de apli-cación, tremor por frio, escalofríos, infección local y fiebre.

En un primer estudio piloto 8, realizado en el InstitutoNacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), con 29pacientes con úlceras del pie diabético isquémicas y neuropa-ticas, grado 4 según Wagner y sin otra alternativa terapéutica.Se administró Heberprot-P® dosis de 25 µg por vía intralesio-nal. El producto fue bien tolerado y los eventos adversosreportados fueron, dolor en el sitio de aplicación (100%), tre-mor de frio (14,2%), fiebre (7,1%), escalofríos (7,1%), e infec-ción de la lesión (7,1%).

Se reporta un ensayo clínico fase II, aleatorizado, a dobleciego, multicéntrico y con dos niveles de dosis de Heberprot-P® 9. Donde se incluyeron 41 pacientes, con úlceras grados 3 ó4 según Wagner, concluyéndose que el producto es efectivo yseguro en la formación de tejido de granulación útil. No sedetectaron diferencias en la aparición de eventos adversosentre los grupos de dosis.

En otro estudio realizado en el Hospital “HermanosAmeijeiras” 10 en el 2007, se incluyeron 20 pacientes con UPD,grados 3 y 4 de Wagner. Se obtuvo tejido de granulación útilen el 100% de los pacientes, epitelización completa de lalesión en 80% de los pacientes y ningún paciente fue amputa-do. Se aplicó Heberprot-P® de 75 µg por vía intralesional. Elproducto fue bien tolerado.

En un ensayo clínico fase III con Heberprot-P® 11 aleatori-zado, multicéntrico y controlado con placebo, se incluyeron149 pacientes divididos en tres grupos: grupo I (75 µg) n=53,

grupo II (25 µg) n=48, y grupo III (placebo) n=48. Los eventosmás frecuentes reportados considerando ambos grupos detratamiento fueron: dolor en el sitio de administración(32%), tremor de frio (30,8%), ardor en el sitio de adminis-tración (27,1%), infección local (18,5%), escalofríos (18,5%),anemia (8,6%), fiebre (7,4%), náuseas (5,1%), vómitos (6,1%)y dolor precordial (4,9%). El análisis entre los grupos de tra-tamiento mostró diferencias estadísticamente significativassolamente para el caso de los escalofríos y el tremor de frio,los cuales fueron más frecuentes en el grupo I (dosis más altade EGFhr)

Atendiendo a lo anterior y partiendo del supuesto que ladilución del producto liofilizado pudiera influir en la apariciónde eventos adversos, nos propusimos realizar un estudio paraevaluar la seguridad durante el tratamiento con Heberprot-P®

en úlceras de pie diabético, pero considerando la utilizaciónde dos diluentes para el producto: agua para inyección y solu-ción salina al 0,9%, comparando los resultados entre sí.

OBJETIVOS• Evaluar los eventos adversos del Heberprot-P® con dos

diluentes (agua para inyección o solución salina al 0.9 %)en el tratamiento de las úlceras del Pie diabético en elServicio de Angiología del Hospital José R López Tabranesde Matanzas

• Evaluar el efecto de la administración del Heberprot-P® enel tratamiento de las úlceras de pie diabético.

MÉTODOSSe realizó un estudio abierto, aleatorizado y longitudinal

en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HospitalJosé R López Tabranes, en la provincia de Matanzas en unperiodo comprendido entre los meses de marzo a junio 2010.Fueron incluidos 20 pacientes con diagnostico de Úlceras dePie Diabético (UPD), los que se trataron con Heberprot-P® 75µg tres veces por semana hasta la epitelización o un máximode 8 semanas. Los pacientes se aleatorizaron en dos grupos deacuerdo al diluente del producto liofilizado, grupo 1, recibie-ron el producto diluido en agua para inyección, 10 pacientes(habitual) y el grupo 2 recibieron el producto diluido en solu-ción salina al 0.9%, 10 pacientes. Los 20 pacientes se aleatori-zaron. Se estudiaron variables de seguridad: registro de cadaevento adverso, y se clasificaron de acuerdo a su duración,intensidad, gravedad y relación de causalidad. Variables de efi-cacia: tejido de granulación, epitelización y necesidad deamputación. Toda la información sobre seguridad y eficacia serecogió en un Cuaderno de Recogida de Datos, confeccionadoal efecto.

Análisis estadístico.- Para el análisis de la eficacia, se esti-maron los estadígrafos de tendencia central y dispersión y serealizó el análisis de normalidad gráficas (QQPlot) y pruebas

(50.0%) and shavering (50.0%), are observe and in the group 2 only one patient had adverse events considered like ardourin the place of the administration, for the variable of efficacy Total Answer the group 2 had a proportion of patients of(90.0%) with favourable answer and in the group 1 this proportion was of 60.0%. Conclusions. The dilution of theHeberprot-P® in normal saline solution 0,9% caused less adverse events than in case of waters of injection.



5EFICACIA Y SEGURIDAD DEL HEBERPROT-P CON DOS DILUENTES EN TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

de bondad de ajuste (Shapiro Wilk y Kolmogorov-Smírnov), seestimaron los intervalos de confianza (IC 95%) para la compa-ración entre las medias por métodos bayesianos. Para el análi-sis de seguridad, se conformó la tabla de contingencia para lafrecuencia y porcentaje de pacientes con cada evento adversoy se comparó según grupos de tratamiento, estimándose lasprobabilidades a posteriori de independencia entre los gru-pos, y se estimaron los intervalos de confianza al 95% para laproporción de individuos con cada evento adverso y se com-parará la intersección de los intervalos de confianza comomedida de comparación entre los grupos, se estimaron la fre-cuencia de eventos adversos por grupos de tratamiento, asícomo la intensidad y relación con el fármaco de los mismos.

RESULTADOSEn el análisis demográfico realizado en la Tabla I, se desta-

can los 20 pacientes estudiados agrupados en dos grupos detratamiento, (Solución Salina, SS =10 y Agua para Inyección, AI=10). El género que tuvo mayor porcentaje tanto por gruposde tratamiento (SS (70.0%) y AI (60.0%)), como global (65.0%)resultó ser el femenino. El color de la piel que predomino fuela blanca para ambos grupos, (70.0%) de manera global y elgrupo AI con un 80.0%. La edad media oscilo sobre los 62 años

para el grupo SS y sobre los 66 años para el grupo AI. El pesopromedio de manera global estuvo sobre los 77Kg y la tallasobre los 1.74 metros. El IMC oscilo sobre los 25Kg/m2 paraambos grupos de tratamiento. Tanto la probabilidad a poste-riori para la independencia de las variables en género y colorde la piel como los intervalos de confianza para la edad, peso,talla y el IMC, evidencian que ambos grupos de tratamientoson comparables para todas estas características.

La frecuencia de pacientes con al menos un evento adver-so se presenta en la Tabla II. Observemos que existe una rela-ción de dependencia (p=0.024) entre el hecho de pertenecer auno u otro grupo de tratamiento y presentar eventos adver-sos, puesto que de los 20 pacientes analizados, 10 (55.6%) pre-sentaron eventos adversos al tratamiento y de esos, 9 perte-necen al grupo de AI, los eventos de mayor frecuencia depacientes resultaron ser Dolor sitio de administración (60.0%),Escalofríos (50.0%) y Tiriteos (50.0%), mientras que del grupode SS solo un paciente presento evento adverso y fue Ardor.

En la Tabla III obtenemos los siguientes resultados, para lavariable Respuesta Total el grupo de SS tuvo una proporciónde pacientes de (90.0%) con respuesta favorable y en el grupode AI esta proporción fue de 60.0%, al analizar los intervalosde confianza concluimos que se puede esperar con una con-

Tabla ICARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS.

SERVICIO DE ANGIOLOGÍA DEL HOSPITAL JOSÉ R. LÓPEZ TABRANES DE MATANZAS. MARZO-JUNIO 2010

VARIABLESSS AI TOTAL p(H0)

N % N % N % I.C

N 10 50.0 10 50.0 20 100.0 (95%)

Género Masculino 3 30.0 4 40.0 7 35.00.409

Femenino 7 70.0 6 60.0 13 65.0

Blanca 6 60.0 8 80.0 14 70.0Color de Negra 1 10.0 2 20.0 3 15.0 0.339la piel

Mestiza 3 30.0 0 0.0 3 15.0

Media ± DS 62.4 ±8.9 66.4 ±11.0 64.4 ±10.0

Edad Mediana ± RQ 65.5 ±12 66 ±16 65.5 ±11 (-14.52; 6.52)

(Mínimo; Máximo) (46; 74) (42; 78) (42; 78)

Media ± DS 74.4 ±11.1 79.8 ± 2.1 77.1 ±11.7

Peso (Kg) Mediana ± RQ 72.5 ±21 81 ±21 76 ±20 (-17.61; 6.81)

(Mínimo; Máximo) (60; 92) (62; 97) (60; 97)

Media ± DS 1.71 ±0.09 1.77 ±0.09 1.74 ±0.09

Talla (m) Mediana ± RQ 1.70 ±0.10 1.79 ±0.15 1.72 ±0.12 (-0.15; 0.03)

(Mínimo; Máximo) (1.57; 1.89) (1.65; 1.92) (1.57; 1.92)

IMC Media ± DS 25.4 ± 2.2 25.3 ± 2.6 25.4 ± 2.3

(Kg/m2) Mediana ± RQ 25.58 ± 4.3 25.1 ± 3.7 25.4 ± 4.0 (-2.43; 2.63)

(Mínimo; Máximo) (22.6; 29.1) (21.7; 30.6) (21.7; 30.6)

Leyenda: p(H0): Probabilidad a posteriori de la veracidad de H0: Existe independencia entre las variables, I.C- Intervalo de Confianza- (95%): Compara las medias o las medianas (según de normalidad) para ambos grupos.




fianza del 95% que la proporción de pacientes con respuestasatisfactoria en el grupo de SS sea del 60.0% y en el grupo AIsea del 30.0%. Al analizar la variable Cura Completa el grupode SS tuvo una proporción de pacientes de (90.0%) con res-puesta favorable y en el grupo de AI esta proporción fue de50.0%, al analizar los intervalos de confianza concluimos quese puede esperar con una confianza del 95% que la propor-

ción de pacientes con respuesta satisfactoria en el grupo de SSsea del 60.0% y en el grupo AI sea del 25.0%. A pesar de quelas probabilidades a posteriori tienden a evidenciar igualdadentre las proporciones de los dos grupos de tratamiento, conlos intervalos de confianza para proporciones se demuestrauna clara superioridad de las proporciones con respuesta favo-rable en el grupo de SS con respecto al grupo de AI. Con

Tabla IIIRESPUESTAS AL TRATAMIENTO EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO.


VARIABLESSS AI TOTAL

N % N % N % p(H0)

N 10 50.0 10 50.0 20 100.0

Respuesta Si 9 90.0 6 60.0 15 75.0(58.5; 97.7)

0.435Total No 1 10.0 4 40.0 5 25.0

Si 9 90.0 5 50.0 14 70.0Cura (58.3; 97.7) (23.5; 76.4) (47.5; 85.4) 0.324

Completa No 1 10.0 5 50.0 6 30.0

No 9 90.0 8 80.0 17 85.0 0.459

Indicación Si 1 10.0 2 20.0 3 15.0

Amputación My Suprac 1 100.0 1 50.0 2 66.7

Transm. 0 0.0 1 50.0 1 33.3

Leyenda: p(H0): Probabilidad a posteriori de la veracidad de H0: Existe independencia entre las variables, My Suprac –Mayor supracondílea. Transm -Transmetatarsiana

Tabla IIEVENTOS ADVERSOS EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO..



N % N % N %

N (Total) 10 50.0 10 50.0 20 100.0 p(H0)

N (EA) 8 80.0 10 100.0 18 90.0

Pacientes con al No 7 87.5 1 10.0 8 44.40.024

menos un EA Si 1 12.5 9 90.0 10 55.6

Dolor sitio de administración 0 0.0 6 60.0 6 33.3

Escalofríos 0 0.0 5 50.0 5 27.8

Tiriteo 0 0.0 5 50.0 5 27.8

Fiebre 0 0.0 3 30.0 3 16.7

Ardor 1 12.5 1 10.0 2 11.1

Dolor precordial 0 0.0 1 10.0 1 5.6

Temblores 0 0.0 1 10.0 1 5.6

Leyenda: p(H0): Probabilidad a posteriori de la veracidad de H0: Existe independencia entre las variables,



7EFICACIA Y SEGURIDAD DEL HEBERPROT-P CON DOS DILUENTES EN TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

Indicación de amputación se presentó un paciente en el grupode SS y dos en el grupo de AI.

En la Tabla IV, podemos observar que existe una relaciónde dependencia (p=0.044) entre el hecho de pertenecer a unou otro grupo de tratamiento y las Interrupciones al mismo,puesto que de los 16 pacientes analizados, 7 (43.7%) inte-rrumpieron el tratamiento y de esos, 6 pertenecen al grupo deAI (Sobregranulación (2), Progresión de la lesión > 25% (2),Indicación de amputación mayor (2) y Evento adverso grave(1)), mientras que del grupo de SS solo un paciente interrum-pió el tratamiento y fue por Indicación de amputación mayor.

DISCUSIÓN Los grupos de tratamiento resultaron homogéneos en

cuanto a las características demográficas.

Sin embargo resultó significativo que en el grupo en queel diluyente fue el agua para inyección el 90% de los pacien-tes presentó eventos adversos, mientras que, en el otro grupoque se utilizó la solución salina al 0,9% como diluyente solo sereportó en un paciente (12,5%).

Al clasificar los tipos de eventos se encontró que: en másdel 50% de los pacientes presentaron dolor en el sitio de laadministración, escalofríos, y tremor de frio todos correspon-dientes al grupo en que se utilizó agua para inyección, hallaz-gos reportados en investigaciones anteriores 8-11.

No se detectaron eventos adversos graves inesperados.

En cuanto a la respuesta final y la evolución de las úlcerasfue similar para ambos grupos, sin embargo vale resaltar queel mayor número de interrupciones correspondió al grupo enque el producto se diluyó en agua para inyección.

El hallazgo de una mayor frecuencia de eventos en elgrupo que utilizó agua para inyección hace suponer que laaparición de los mismos pudiera estar relacionado con la dilu-ción del producto y no con el producto en sí, pero se necesita-ría de otros estudios a ciegas y controlados que involucraran a

mayor número de pacientes pues el tamaño de muestra deeste trabajo es pequeño y no permite hacer otras inferenciasestadísticas, aunque lo pudiéramos tomar como una pruebade concepto para futuras investigaciones con el Heberprot-P®.

CONCLUSIONESEl Heberprot-P® resultó ser un fármaco eficaz y seguro en

el tratamiento de las úlceras de pie diabético y la dilución delproducto en solución salina al 0,9% provoca menos eventosadversos que la realizada con agua para inyección.

BIBLIOGRAFÍA

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Tabla IVINTERRUPCIONES DEL TRATAMIENTO.



N % N % N %p(χχ2)

N (total) 10 50.0 10 50.0 20 100.0

N (interrupciones) 8 80.0 8 80.0 16 80.0

Interrupción No 7 87.5 2 25.5 9 56.30.044

de Tto. Si 1 12.5 6 74.5 7 43.7

Sobregranulación 0 0.0 2 33.3 2 28.6

Causas Progresión de 0 0.0 2 33.3 2 28.6lesión > 25%

Indicación de 1 100.0 1 16.7 2 28.6amputación mayor

Evento 0 0.0 1 16.7 1 14.3adverso grave

(Leyenda: p(χ2)- Valor p proporcionado de aplicar la corrección de continuidad al estadígrafo Chi-Cuadrado de Pearson para tablas 2x2).




8. Berlanga J, Savigne W, Valdez C, Franco N, Alba JS, Del Rio A, et al.Epidermal growth factor intra-lesional infiltrations can prevent ampu-tation in diabetic patients with advanced foot ulcers. Int Wound J2006;3: 232-9.

9. Montequín J, Infante E, Valenzuela C, Franco N, Savigne W, Artaza Het al. Intralesional injections of citoprot P (recombinant human epider-mal growth factor) in advanced diabetic foot ulcers with risk of ampu-tation Diab Med 2006;3: 232-9.

10. Montequín J, Betancourt BY, González GL, Mola EL, Naranjo KG,Navas RM, et al. Intralesional administration of epidermal growth fac-tor-based formulation (Heberprot-P) in chronic diabetic foot ulcer tre-atment up to complete wound closure. Int Wound J 2009;6: 67-72.

11. Montequín J, Valenzuela C, González O, Savigne W, Sancho N, RiveroF, et al. Intralesional injections of recombinant human epidermalgrowth factor promote granulation and healing in advanced diabeticfoot ulcers : multicenter, randomised, placebo-controlled, double-blindstudy. Int Wound J 2009;6: 432-43.


9


Vol XV nº:1 (9-12) 2012

TRABAJOS

ORIGINALES

RESUMENINTRODUCCIÓN. La identificación de los pacientes portadores de enfermedad carotídea, sintomática o no, y con riesgo de pade-cer un Ictus, proporcionará a los cirujanos vasculares la oportunidad de realizar una intervención quirúrgica profiláctica, laendarterectomía carotídea para su prevención; la cual es superior al mejor tratamiento médico. OBJETIVOS. Evaluar los resultados de la endarterectomía carotídea en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica;conocer la distribución de sus formas clínicas según sexo; los porcentajes de estenosis entre pacientes sintomáticos y asinto-máticos; y determinar los tipos y características de dicho proceder quirúrgico. SUJETOS Y MÉTODOS. La muestra estuvo compuesta por 61 pacientes, con una edad promedio de 65,7 años; 21 mujeres(34,4%) y 40 hombres (65,5%), portadores de enfermedad cerebro vascular extra-craneal. Se extrajo de las historias clíni-cas las siguientes variables: interrogatorio e historia de la enfermedad; examen físico, clínico y vascular; ultrasonido vascu-lar carotídeo, previo y posterior al acto quirúrgico, ecocardiograma; RX de tórax; electrocardiograma; analítica sanguínea yestudios angiográficos. RESULTADOS. Se encontró que el 81,97% de los pacientes eran sintomáticos con una proporción similar para hombres (82,5%)y mujeres (80,95%). Se constató que el accidente trombótico isquémico fue la forma clínica que predominó con un 44,26%,seguida por la disfunción cerebral crónica (24,59%), el stroke (11,47%) y el soplo en la base del cuello (3,28%), con unaaparición similar en hombres y mujeres (42,5% vs 42,86 %). Se pudo observar una elevada frecuencia de pacientes sinto-máticos (N=50, 81,97%) y de ellos el 62,3% (N=38) presentaron una estenosis carotídea entre el 70% y 99%. En la mayoríade los casos se empleó la endarterectomía con cierre directo (N=57, 93,4%). El tiempo promedio de clampeo fue de 27,3 min.CONCLUSIONES. La endarterectomía carotídea es el método de excelencia en el tratamiento de la estenosis carotídea.

SUMMARYINTRODUCTION. Surgery is highly beneficial in patients with a symptomatic stenosis of 70% or greater. The identification of thepatient whit carotid lesion and the benefit is unknown in asymptomatic patients. Surgery has also been shown to reduce therisk of stroke, carotid endarterectomy for their prevention; it is the best of medical treatment. OBJECTIVE. Evaluate the carotid endarterectomy in patient with cerebrovascular ischemic illness; know the distribution accor-ding to sex and ways clinical; the stenosis, percentages of stenosis among patient symptomatic and asymptomatic; and todetermine the characteristic and types surgical proceed. METHODS. The sample was integrated by 61 patients; 21 women (34,4%) and 40 men (65,5%), with an age average of 65,7year-old; payees of extra brain - cranial vascular of illness. The variables of it was extracted clinical histories of those thefollowing ones: history of and of interrogation of the illness; physical examine, and of vascular clinical; vascular ultrasound,and surgical carotid of act of to the later one of previous, echocardiogram; RX of the thorax; EKG; angiographic of studies,and sanguine analytic complement. RESULTS. 81,97 % of high rail of it was found that of proportion women of and of men (82,5%) of for similar of one of cheatof symptomatic of they were of patient of those (80,95%). The % of an of cheat of it prevailed 44,26% that of form clinic of

ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA EN PACIENTES CONENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

CAROTID ENDARTERECTOMY IN PATIENTS WITH CEREBRALVASCULARISCHEMIC ILLNESS.

San Blas Valdés JA*, Torres Damas EL**I, Moro Rodríguez R*

* Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara. Villa Clara. Cuba.**I Policlínico Docente “José R. León”. Villa Clara. Cuba

PALABRAS CLAVESEndarterectomía carotídea, estenosis carotídea sintomática y asintomática, enfermedad cerebrovascular isquémica

KEY WORDSCarotid endarterectomy, symptomatic and asymptomatic stenosis carotid, cerebral-vascular ischemic illness.

Correspondencia:Dr. Juan Antonio San Blas Valdés.

Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Villa Clara. Cuba

E-mail: [email protected]



10 SAN BLAS VALDÉS JA

INTRODUCCIÓNEl accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte

y probablemente la causa más importante de discapacidad alargo plazo. La tasa de mortalidad está entre 15% y 35% conel primer ataque y se eleva a 65% para los accidentes cerebro-vasculare subsiguientes.1

La cirugía carotídea se ha convertido en un procedimientoquirúrgico habitual en los servicios de cirugía vascular de loscentros hospitalarios. Desde la aparición de los grandes estu-dios clínicos sobre pacientes con estenosis carotídea sintomáti-ca y asintomática, la indicación quirúrgica está bien definida.Sin embargo, aunque no se tratara de su objetivo primario, seobservó la presencia de situaciones y factores clínicos queaumentaban la morbilidad y la mortalidad peri-operatorias.2

Varios estudios reflejan la adversa historia natural de lospacientes con oclusión carotídea, que demuestra una alta tasaanual de ictus en el lado ipsilateral a la oclusión (5% por año),además de una acelerada progresión de la enfermedad en lacarótida contralateral permeable.3

La tromboendarterectomía carotídea es el tratamiento deelección para las estenosis carotídeas sintomáticas y asintomá-ticas de alto grado (> 70%). Su eficacia ha sido demostrada envarios estudios clínicos realizados de forma prospectiva, alea-torizada y controlada con un grado de eficacia y efectividadvariable según la existencia de sintomatología asociada a lacarótida estenótica, la expectativa de vida en los casos asinto-máticos y la tasa de complicaciones asociadas a la interven-ción.4 Los resultados a mediano y largo plazo avalan la endar-terectomía carotídea como la técnica quirúrgica de excelenciapara el tratamiento de dicha enfermedad, al demostrar altosniveles de seguridad.1

La endarterectomía carotídea ha demostrado ser efectivaen la prevención de ictus, en la estenosis carotídea severa. Elbeneficio en la prevención de ictus obtenido con esta técnicaquirúrgica está inversamente relacionado con la tasa de mor-talidad y morbilidad neurológica, de tal manera que, en losgrandes estudios multicéntricos se ha establecido que paraque exista un beneficio potencial de dicho proceder sobre elmejor tratamiento médico posible, el riesgo quirúrgico debeser menor del 5% en pacientes con estenosis carotídea sinto-mática, y del 3% en los asintomáticos.5

La eficacia de la endarterectomía carotídea ha sido demos-trada en varios estudios clínicos realizados de forma prospec-tiva, aleatorizada y controlada, con grado variable de eficaciay efectividad, según la existencia de sintomatología asociada ala carótida estenótica, la expectativa de vida en los casos asin-tomáticos y la tasa de complicaciones asociadas a la interven-ción. En la revisión de los resultados finales del EuropeanCarotid Surgery Trial se pudo constatar que la cirugía carotí-

dea aporta un gran beneficio para los grados de estenosisentre el 70% y el 99% y; beneficios moderados para aquellasentre el 50% y el 69%; sin embargo, es escasamente útil enaquellos pacientes con estenosis cercanas a la oclusión.6

Por estas razones, y al considerar importante conocer lascaracterísticas propias de la población con estenosis carotídeaque se somete a una endarterectomía carotídea, así como elbeneficio de la intervención en los mismos, fueron objetivosde este trabajo evaluar los resultados de la endarterectomíacarotídea en pacientes con enfermedad cerebrovascular isqué-mica por lesiones esteno-oclusivas de las carótidas; conocer ladistribución de sus formas clínicas según sexo; los porcentajesde estenosis entre pacientes sintomáticos y asintomáticos; ydeterminar los tipos y características de dicho proceder qui-rúrgico.

SUJETOS Y MÉTODOSe realizó un estudio observacional y descriptivo, en

pacientes ingresados en el Cardiocentro “Ernesto Guevara”,de la provincia Villa Clara, con el diagnóstico de enfermedadcerebrovascular isquémica. Los datos fueron extraídos de lashistorias clínicas archivadas entre los años 2003 y 2009 (seisaños). Los enfermos fueron intervenidos quirúrgicamente conla técnica la endarterectomía carotídea.

La muestra estuvo compuesta por 61 pacientes, 21 mujeres(34,4%) y 40 hombres (65,6%), con una edad promedio de 65,7años. Para el análisis de la información, los pacientes debíancumplir los siguientes criterios:

• Diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémicapor lesiones esteno-oclusivas del territorio carotídeo.

• Cumplir con los criterios siguientes para efectuar esteproceder quirúrgico:

a) Accidente trombótico isquémico y estenosis mayor del60%.

b) Infartos cerebrales con secuelas mínimas y estenosismayor del 60%.

c) Placas ulceradas en la bifurcación carotídea sin teneren cuenta el porcentaje de estenosis

d) Hemorragias intra-placas de la bifurcación carotídeasin tener en cuenta el porcentaje de estenosis.

e) Estenosis carotídea asintomática mayor del 70%.

En las historias clínicas revisadas todos los pacientes teníanrealizado: el interrogatorio sobre la enfermedad actual; elexamen físico, clínico y vascular; un ecocardiograma; un RX detórax; un electrocardiograma; la analítica sanguínea comple-mentaria; los estudios angiográficos (a los que lo requirieron);y un ultrasonido vascular carotídeo previo y posterior al actoquirúrgico.

it was of ischemic thrombotic accident of high rail of it was verified that, chronicle of the cerebral dysfunction of for of follo-wed (24,59%), neck of super of base of blow of high rail of and suddenly of (11,47%) high (3,28%) rail, appearance womenof and of men of in similar of one of cheat (42,5% versus 42,86%). One could observe a high frequency of and of sympto-matic (n=50; 81,97%) of patient of carotid stenosis of one of they presented of 62,3% (n=38) high rail 62,30 of them it entersand of rail high between 70% and 99%. In most of the direct one of closing of cheat of endarterectomy of employment ofyou of cases of those (n=57; 93,4%). Average of time of high rail of it was of clamper of 27,3 minutes. CONCLUSION. Carotid endarterectomy remains the standard revascularization technique for the prevention of ischemic strokeresulting from severe carotid stenosis.



11ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA

Para el análisis estadístico se confeccionó una base dedatos. Se utilizaron los programas siguientes: el MICROSOFTEXCEL; el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) ver-sión 15,0 para WINDOWS; y el EPIDAT (programa para el aná-lisis epidemiológico de los datos tabulados) versión 3,0. Se cal-culó la media y la desviación estándar para las variables cuali-tativas y se trabajó con proporciones en las variables cualitati-vas.

RESULTADOSSe encontró que el 81,97% de los pacientes eran sintomá-

ticos (n=50), con una proporción similar de hombres y mujeres(82,5% versus 80,95%). Al analizar el comportamiento de lasdiferentes formas clínicas se constató que el accidente trom-bótico isquémico fue el que predominó con un 44,26%, conuna aparición similar en ambos sexos (42,5% hombres vs42,86% mujeres), seguida por la disfunción cerebral crónica(24,59%), el stroke (11,47%) y el soplo en la base del cuello(3,28%).Solo el 18,03% de los casos no mostró síntomas de laenfermedad. (Tabla I)

Se pudo observar una elevada frecuencia de pacientes sin-tomáticos (n=50, 81,97%). Al tener en cuenta el comporta-miento de la oclusión carotídea, expresada como por ciento(%) de estenosis, se encontró que el 75,41% del total depacientes (n=46) presentó una estenosis carotídea entre el70% y 99%, y de ellos el 62,3% (n=38) pertenecía a los pacien-tes sintomáticos (Tabla II).

La Tabla III recoge los tipos y las características de la endar-terectomía carotidea. Se puede apreciar como en la mayoríade los casos se empleo la endarterectomía con cierre directo(n=57, 93,4%). La endarterectomía carotidea por eversión ycon parche fue aplicada solo en el 3,3% de los casos (n=2). Nose utilizó en ninguno el shunt carotídeo.

El control intra-operatorio de todos los casos se realizó trasla aplicación de la oximetría cerebral percutánea trans-opera-toria y la aplicación de anestesia general endotraqueal. Eltiempo de clampleo de las arterias fue el parámetro trans-ope-ratorio más importante ya que representa la isquemia a la cualestán sometidos dichos pacientes, encontrándose que lamisma fue como promedio de 27,3 minutos (Tabla IV).

Tabla IFORMAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y LA DISTRIBUCIÓN POR

SEXO EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

FORMAS CLÍNICASMASCULINO FEMENINO TOTAL

N % N % N %

Accidente trombótico isquémico 17 42,5 9 42,86 26 42,62

Disfunción cerebral crónica 8 20,0 7 33,33 15 24,59

Sintomático Stroke 6 15,0 1 4,76 7 11,47

Soplo en la base del cuello 2 5,00 0 0,00 2 3,28

Subtotal 33 82,5 17 80,95 50 81,97

Asintomático 7 17,5 4 19,05 11 18,03

Total de la muestra 40 100,0 21 100,0 61 100,0

Fuente: Historias clínicas de los pacientes

Tabla II

COMPORTAMIENTO DE LA OCLUSIÓN CAROTÍDEA EN LOS PACIENTES SINTOMÁTICOS Y ASINTOMÁTICOS

OCLUSIÓN CAROTÍDEA SINTOMÁTICOS ASINTOMÁTICOS TOTAL

(% DE ESTENOSIS) N % N % N %

Menor del 50 1 1,64 0 0,00 1 1,64

Del 50 al 69 11 18,03 3 4,92 14 22,95

Del 70 al 99 38 62,30 8 13,11 46 75,41

Total 50 81,97 11 18,03 61 100,00

Fuente: Historias clínicas

Tabla IIITIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE

LAS ENDARTERECTOMÍAS CAROTÍDEAS REALIZADAS

TIPOS DE ENDARTERECTOMÍA APLICADA Nº %

Endarterectomía con cierre directo 57 93,4

Endarterectomía por eversión 2 3,3

Endarterectomía con parche 2 3,3

Endarterectomía con shunt 0 0

TOTAL 61 100,0



12 SAN BLAS VALDÉS JA

DISCUSIÓNEl descenso en la calidad de vida como consecuencia de

enfermedades invalidantes constituye en el mundo de hoyuno de los aspectos que se atiende, en primer orden, comoíndice de satisfacción en el desarrollo sanitario.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa demuerte en los países desarrollados; dentro de éstas la enfer-medad cerebrovascular ocupa el tercer lugar tras la enferme-dad coronaria. La incidencia de accidente cerebrovascularisquémico en Estados Unidos es de 195 casos nuevos por100000 habitantes, con una mortalidad aproximada entre el35% y el 50%. Cuba no se escapa de este triste panorama yreporta similares estadísticas.1

La estenosis de la arteria carótida interna produce entreun 15% y un 20% de ataques isquémicos cerebrales, y laendarterectomía es la cirugía que ayuda a prevenir la isque-mia.1

En los últimos años la cirugía carotídea se ha convertido enun procedimiento quirúrgico habitual en los servicios de ciru-gía vascular de los centros hospitalarios. La tromboendarte-rectomía carotídea es el tratamiento de elección para las este-nosis carotídeas sintomáticas y asintomáticas de alto grado (>70%). Su eficacia ha sido demostrada en varios estudios clíni-cos con un grado de eficacia y efectividad variable según laexistencia de sintomatología asociada a la carótida estenótica,y la tasa de complicaciones asociadas a la intervención. 4

La serie estudiada coincide con otros estudios donde elmayor por ciento de los casos intervenidos eran sintomáticos(81,9%) y un por ciento menor asintomáticos, al igual que elsexo que fue mayor el masculino que el femenino.7 Es de seña-lar que en el estudio SAPPHIRE (hasta un 70%) presentabanestenosis asintomáticas,8 el accidente trombótico isquémico yel soplo coinciden con resultados reportados por Fominaya ycolaboradores.9

La mayoría de los pacientes presentaban estenosis signifi-cativa (38/62,3%) lo que coincide con estudios publicadosdonde se realizó esta intervención10, siendo la misma de resul-tados superiores al del tratamiento médico,8 en la prevencióndel ictus tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos.Se plantea que aquellos casos con estenosis de 70% al 99% sebenefician con el manejo quirúrgico al reducirse a dos años losposibles eventos isquémicos cerebrales, lo mismo ocurre conlos que presentan estenosis de 50% al 69%, siendo los benefi-cios mayores en los hombres que en las mujeres.1

El procedimiento quirúrgico de los pacientes de esta seriese llevó a cabo siguiendo las normas actualmente reconocidas,donde los resultados, según el tipo de endarterectomía utili-

zada, están en correspondencia con los reportes de otros estu-dios, donde el tipo más empleado fue el del cierre directo dela arteria y menor proporción la aplicación de parche.9

La anestesia general tiene la ventaja de un mejor controlde la vía aérea y mayor comodidad para el paciente cuando setrata de cirugías prolongadas, la protección cerebral tras laaplicación de la oximetría cerebral percutánea proporcionauna garantía al evitar mayor numero de accidentes cerebro-vasculares a los 30 días de haberse realizado dicha interven-ción. Los resultados hallados coinciden con lo planteado enuno de los estudios del grupo NASCET.11

CONCLUSIONESLa endarterectomía carotídea es el método de excelencia

en el tratamiento de la estenosis carotídea.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barrera J, Mateus LC, Carreño M, Bayter JE. Endarterectomía carotí-dea en pacientes sintomáticos y asintomáticos: resultados de morbi-mortalidad desde 1998 hasta 2005. Revista Colombiana deCardiología 2007;14(5):308-12.

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11. Louis Mas Jean. Revascularización de la arteria carótida interna. RevEsp Cardiol 2007;60:861-71.

Tabla IV

DETALLES DEL CONTROL INTRA-OPERATORIODURANTE LA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

TIPOS DE CONTROL

Tiempo promedio de isquemia (clampeo) 27,3 min

Oximetría cerebral percutánea trans-operatoria 61

Anestesia general endotraqueal aplicada 61

Fuente: Historias clínicas


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RESUMENLas úlceras crónicas suponen una gran carga de trabajo para el personal sanitario así como un importante esfuerzo econó-mico para los sistemas de salud. No existiendo datos bien definidos sobre el tratamiento de las mismas y la carga social yeconómica que suponen, la prevención de su aparición toma especial importancia, siendo numerosas las propuestas de inter-vención para lograrlo. Desde el manejo de herramientas de detección de riesgo a la utilización de superficies especiales paradisminuir la presión en el encamado, pasando por el uso de medidas para prevenir la recidiva o de medidas complejas inte-gradas. Pese a las recomendaciones de la mayoría de las Guías Clínicas, cuando en nuestro grupo quisimos hacer un acer-camiento al problema lo primero que nos llamó la atención es la falta de criterios de idoneidad para el uso de la mayoría delas intervenciones. Por ello decidimos pasar revista a las pruebas de evidencia científica existente. De los hallazgos de nues-tra revisión bibliográfica se desprende una ausencia de evidencia para la práctica totalidad de las medidas recomendadas yutilizadas habitualmente y una escasez de ensayos clínicos de calidad suficiente para respaldar la utilidad de las interven-ciones propuestas. Parece claro que es necesario replantearse la calidad de los estudios y la fuerza de recomendación quealgunas Guías otorgan a estas medidas.

ABSTRACTChronic ulcers produce a significant workload for healthcare workers as well as important economic costs. There is neitherwell-defined data on treatment of chronic ulcers nor their social and economic burdens. Recently, prevention of chronic andpressure ulcers has been taking a significant interest. Various intervention studies were published about prevention of chro-nic and pressure ulcers. Interventions included tools to detect pressure ulcers’ risk, use of special surfaces to lessen the pres-sure, prevention of pressure ulcers’ recurrence and integrated complex measures. Despite the recommendations of many cli-nical guidelines, we noticed a lack of eligibility criteria for most of the interventions. Our review presents the available scien-tific evidence for prevention of chronic and pressure ulcers. The available literature shows lack of evidence for almost allrecommended and commonly used measures. There are no sufficient clinical trials of good quality to support the usefulnessof many proposed interventions. It is necessary to re-evaluate the quality of intervention studies and guidelines for preventionof chronic and pressure ulcers before their dissemination and application.

ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS: REVISIÓNDE LAS EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE SU PREVENCIÓN

PRESSURE ULCERS AND CHRONIC WOUNDS: REVIEW OF SCIENTIFIC EVIDENCE ON THEIR PREVENTION

Ortiz Arjona MA, López Aguirre T, Ortiz Otero A, Lucena Rabaneda R, Farouk Allam M

GEMAF (Grupo de Estudio y Mejora para el uso Adecuado de Fármacos). Grupo de Investigación del Distrito Sanitario Córdoba Sur, S.A.S. Córdoba. España.

PALABRAS CLAVEUlceras por presión, Heridas crónicas, revisión, evidencias.

KEY WORDSPressure ulcers, chronic wounds, review, evidence.

Correspondencia: Dr. Mohamed Farouk Allam

Responsable de Epidemiología e Investigación,Distrito Sanitario Córdoba Sur

Ctra. Córdoba - Málaga, Km 6914900 Lucena – Córdoba

E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓNLa prevención de las úlceras crónicas es política preferente

en muchos sistemas sanitarios (1). Probablemente derivada delalto impacto económico que supone su atención, de las expec-tativas derivadas de la pirámide poblacional o de ambos fac-tores (2,3).

Si bien las complicaciones de las úlceras han disminuido suincidencia, no se ha demostrado si viene de la mano de esfuer-

zos preventivos o de mejoras terapéuticas (4). Por otra parte,hay revisiones que mantienen que existen muy pocas pruebasque apoyen que la educación del paciente sola disminuye deforma efectiva la aparición de algunos tipos de úlceras y de suscomplicaciones y en general se puede afirmar que para lamayoría de los pacientes no existe una sola intervención mági-ca para la prevención a largo plazo de las úlceras (5,6).

Muchas guías de práctica clínica recomiendan diferentesmedidas preventivas (7,8). Sin embargo, hay escasas pruebas


Vol XV nº:1 (13-15) 2012

TRABAJOS

ORIGINALES



14 ORTIZ ARJONA MA

empíricas disponibles con respecto a la fiabilidad y validez delas medidas recomendadas (9 -11).

El objetivo de este trabajo es revisar la evidencia científicaque existe en este momento respecto a la prevención de lasUlceras Por Presión (UPP) y otras heridas crónicas.

MATERIAL Y MÉTODOSHemos realizado una búsqueda en repertorios informati-

zados (fundamentalmente la Biblioteca Cochrane Plus yCochrane Data base of Systematic Reviews), Excerpta Medica yEmbase, de los diferentes metanálisis, ensayos clínicos y revi-siones existentes referentes a las úlceras crónicas con valora-ción de terceras fuentes: las referencias y las referencias de lasreferencias de los estudios encontrados por las fuentes ante-riores. Además, en las revisiones localizadas se consultó labibliografía utilizada y se recogieron los autores citados.

El objetivo final era realizar una revisión de la evidenciacientífica que existe en este momento respecto a la preven-ción, tanto farmacológico como quirúrgico o complementariode las UPP y otras heridas crónicas. La búsqueda se realizó enMarzo del 2011 y la metodología de búsqueda se realizo inclu-yendo los términos ulcera, herida, fármacos, prevención, tra-tamiento quirúrgico, cirugía, desbridamiento, injerto y apósi-to y “otros tratamientos”.

Se examinó cada trabajo localizado, para determinar siera único, la representación de republicaciones, reanálisis,análisis adicional o seguimiento adicional de un estudio pre-viamente publicado. Los conjuntos de artículos originados dela misma población se consideraron como un estudio.

Los idiomas se limitaron al español y al inglés.

Sólo se excluyeron los estudios que no distinguían deforma clara entre prevención y tratamiento.

RESULTADOSHemos encontrado 64 resultados, de ellos 34 revisiones

Cochrane, 1 revision no Cochrane, 5 informes de agencias detecnología, 5 informes de Bandolera, 13 Protocolos de revi-sión, y 6 ensayos clínicos aleatorizados. Por su interés y meto-dología similar a la de la Cochrane, incluimos una revisiónobtenida de terceras fuentes.

De estas referencias, 7 de ellas trataban sobre la preven-ción de las UPP u otras heridas crónicas. Tres valoran la impor-tancia de la superficie de apoyo, y el resto de forma indivi-dualizada la calidad de la nutrición, la eficacia de medidascompresivas y la utilidad de la evaluación de riesgos.Finalmente, una revisión valoró el uso de medidas complejas

en las que se asociaban alguna de las anteriores con alto res-paldo educativo o formativo y la revisión de Reddy que hizouna recopilación global de todas las anteriores.

Los resultados, que se pueden apreciar en la Tabla I, desta-can por la ausencia de revisiones que respalden con evidenciacientífica el uso de medidas preventivas de todo tipo, salvo lautilidad de los colchones de espuma de alta calidad frente alos normales y las medidas de alta compresión frente a lasmedidas de compresión moderada (12,13).

La mayoría de las revisiones se han centrado en interven-ciones preventivas en las úlceras por presión y la inclusión delos estudios en cada revisión es muy baja: de mas de 800 refe-rencias bibliográficas de ensayos clínicos que trataban el temaa estudio, poco más de 100, tan sólo un 15% de los artículosrevisados, mostraron la suficiente calidad metodológica paraser incluidos finalmente en la totalidad de las revisiones.

DISCUSIÓNLa mayor carga asistencial que suponen las UPP y el espe-

rado aumento en el futuro de las mismas, secundario a la pirá-mide poblacional existente, puede justificar que la mayoría delas revisiones se hayan centrado en intervenciones preventivasen las úlceras por presión (71.5%).

Parece que se investiga y publica mucho, pero con bajacalidad metodológica. El 15% de las publicaciones que reuní-an las condiciones mínimas para incluirlos en la revisión cree-mos que es muy bajo, aunque coincide con otras revisionesefectuadas (14). Los principales motivos para esta exclusión fue-ron la falta de definición de las variables a medir, la ausenciade aleatorización en la selección de los pacientes y la elevadapresencia de sesgos. Es imprescindible mejorar la calidad de losensayos clínicos, y en este sentido, numerosos autores reco-miendan el uso de la declaración CONSORT para la comunica-ción de las intervenciones (15). Para mejorar en el futuro estacircunstancia se necesitaría realizar estudios multicéntricoscoordinados, bien diseñados, de duración adecuada y con sufi-ciente número de pacientes.

Salvo la utilidad de los colchones de espuma de alta cali-dad o de las badanas médicas ninguna medida preventiva hademostrado su efectividad en las UPP, aunque teniendo encuenta lo anterior, probablemente eso no quiera decir que nola tengan, sino que simplemente no lo han demostrado aún.Especial mención merecen las cambios posturales y los colcho-nes de aire alternante, en los que debemos de ser capaces deencontrar la forma idónea de realizar ensayos adecuadosmetodológicamente (doble ciego, aleatorizados, con variables

Tabla IREVISIONES CON ENFOQUE PREVENTIVO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

MEDIDA ESTUDIO DATOS TÉCNICOS* TIPO HERIDA

SUPERFICIES DE APOYO McInnes, 2008 52 EC UPP

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Langer, 2008 5 EC UPP

COMPRESIÓN Nelson, 2008 2/3 EC ÚLCERAS VENOSAS

COLCHONES AIRE ALTERNANTE Gozalbes, 2005 UPP

TODAS INTERVENCIONES Reddy, 2006 59/763 EC UPP

EVALUACIÓN DE RIESGOS Zena, 2008 0/105 UPP

INTERVENCIONES COMPLEJAS Dorrejtein, 2010 5/19 EC PIÉ DIABÉTICO



15ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS: REVISIÓN SOBRE SU PREVENCIÓN

finales, …) sin caer en la posibilidad de la abstención terapéu-tica perjudicial para el paciente.

Entendemos que esto ha de poner mesura en una carrerade medidas cada vez más sofisticadas y numerosas que dispa-ra el gasto sanitario, incluidos los colchones de aire alternan-te, de efectividad no demostrada (16).

Respecto a las herramientas de evaluación de riesgos,muchas Guías de práctica clínica recomiendan el uso de herra-mientas de evaluación de riesgos (7,8). Sin embargo, hay esca-sas pruebas empíricas disponibles con respecto a la fiabilidad yvalidez de las herramientas de evaluación de riesgos existentes(9-11). Los ECA valorados en la revisión de la Cochrane nopudieron ser valorados debido a su escasa calidad metodoló-gica, entre otras cosas. La conclusión parece evidente pero noobstante, siguiendo a los autores de la revisión, aún quedanaspectos por dilucidar. Uno de ellos es la adecuada utilizaciónde las herramientas. En el supuesto de que fueran efectivas, suuso ha de seguirse de un adecuado manejo de esos riesgos ymuchas de las medidas encaminadas a ello tampoco handemostrado su utilidad. Por otro lado, continuar en el uso delas mismas sin un respaldo empírico adecuado no hará másque crear falsas expectativas y un aumento de los costos de laasistencia sanitaria.

La revisión de Reddy publicada en la revista JAMA, reali-zada sobre todos las medidas estudiadas sobre las UPP, respal-da casi en su totalidad los datos aportados por las revisionesCochrane y también pone en entredicho algunas de las reco-mendaciones realizadas por las Guías Clínicas más seguidas (17).

Parece que otro cantar es el del uso de las medidas com-presivas en las úlceras venosas. ECA de calidad metodológicaadecuada respaldan el uso preferente de medidas de alta com-presión sobre las de compresión moderada y, supuestamente,sobre la ausencia de compresión, aunque no se incluyeronensayos en este sentido (12).

Finalmente, ni los suplementos dietéticos ni medidas máscomplejas (asociación de medidas educativas con el pacientemás atención profesional de calidad) demostraron efectividad.En este sentido, una revisión paralela de Dorresteijn sobremedidas educativas aisladas parece congruente con los resul-tados (6,18,19).

CONCLUSIONES• El uso de colchones de aire alternante y badanas

médicas ha demostrado una eficacia superior a los colchonesnormales para prevenir la aparición de UPP.

• El uso de vendajes de alta compresión es más eficazque los de compresión normal en la prevención de las úlcerasvenosas.

• Ninguna de las medidas de suplementación dietéti-cas probadas ha demostrado mayor eficacia que una dieta nor-mal.

• El uso de escalas de evaluación de riesgos no hademostrado su utilidad. Hoy por hoy parece que sólo significaun aumento de la carga asistencial.

• Otras intervenciones complejas no han demostradosu eficacia en las Ulceras del Pie diabético.

• Es necesario mejorar la calidad de los estudios. Unabuena forma podría ser seguir las recomendaciones de ladeclaración CONSORT.

• Se necesitan realizar estudios multicéntricos coordi-nados, bien diseñados, de duración adecuada y con suficientenúmero de pacientes para dar luz a los claroscuros que aúnquedan sobre esta importante área de conocimiento.

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La Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas, es un órgano de difusión científico en el campo de la investigación en medi-cina y quirúrgica en particular. Su publicación es trimestral, pudiendo aparecer números extraordinarios si las circunstancias así loaconsejaran.

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Resultados: es la descripción de los resultados obtenidos. Se expresarán de forma sencilla sin justificaciones ni consideraciones. Esposible soportar los mismos en tablas y figuras.

Discusión: apartado en el que se discuten los resultados obtenidos, justificando los mismos o comparándolos con los de otros auto-res. En el tienen cabida las interpretaciones de los resultados. Se soportará el contenido en citas bibliográficas con la misma sistemá-tica y criterio que el expresado en la introducción.

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Spanish Journal Surgical Research


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RESUMEN

OBJETIVO. Evaluar la incidencia de histerectomía postparto durante los primeros 11 años de este siglo, sus indicaciones y losresultados que hubo en nuestro Hospital de León (España).MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio transversal, retrospectivo y descriptivo de las mujeres sometidas a histerectomía postparto (HP)desde el año 2000 hasta el 2010. Se considera histerectomía postparto (HP) la que se realiza en las primeras 24 horas des-pués del parto. Se obtienen los datos obstétricos de las pacientes, la indicación de la histerectomía y su resultado.RESULTADOS. La incidencia de histerectomía postparto (HP) fue de 0,42 por mil partos, hubo 10 histerectomías postparto (HP)en 23.563 partos. La principal indicación fue la atonía uterina (6 de 10, 60%). Hubo 3 (30%) laparotomías por persistir elsangrado intraabdominal y todas las pacientes recibieron transfusiones de sangre.CONCLUSIÓN. Nuestra incidencia de histerectomías postparto (HP) es baja. La atonía uterina sigue siendo la principal causa.La morbilidad materna es alta, no hubo ninguna muerte materna. Hubo una muerte fetal.

SUMMARY

OBJECTIVE. The aim of this study was to find the incidence of pospartum hysterectomy in the first eleven years of this century,their indications and outcomes that there were in our Hospital in León (Spain). MATERIAL AND METHODS. A retrospective, transversal, descriptive study of women under went postpartum hysterectomy betwe-en 2001 and 1010. Pospartum hysterectomy is defined as the one which is performed within 24 hours of delivery. Details ofthe index pregnancy and birth, previous obstetric history, indications for postpartum hysterectomy and outcomes are obtai-ned from the patients’files.RESULTS. The incidence of postpartum hysterectomy was 0,42 per 1.000 deliveries, there were 10 postpartum hysterectomiesin 23.563 deliveries. The primary indication was uterine atony (6 of 10, 60%). There were 3 (30%) laparotomies because ofpostoperative hemorrage and all patients received a transfusion.CONCLUSIONS. Our pospartum hysterectomy incidence is low. Uterine atony is still the primary indication. The maternal mor-bidity is high. There were no maternal deaths. There was one fetal death.

HISTERECTOMÍA POSTPARTO EN EL SIGLO XXIPOSPARTUM HYSTERECTOMY IN THE 21 ST CENTURY

Manrique F *, Naviero JC**, Hervella P*, Lucas P*, Suarez M*

*Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital de León. **Gerencia de Atención Primaria. León. España

PALABRAS CLAVEHisterectomía postparto, hemorragia postparto, atonía uterina, placenta previa y placenta acreta.

KEY WORDS Postpartum hysterectomy, postpartum bleeding, uterine atony, placenta previa y placenta accrete.

Correspondencia:Francisco Manrique Ruiz

Servicio de Obstetricia y GinecologíaAltos de Nava s/n • 24071-León

e-mail: [email protected]

CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNLa histerectomía postparto (HP) es una intervención qui-

rúrgica que se continua haciendo desde el siglo XIX, como últi-mo recurso para controlar un sangrado masivo postparto y sal-var la vida de la paciente.

La frecuencia de esta operación en el siglo XXI, en los paí-ses desarrollados, varía ampliamente desde el 0,2 al 1,5 pormil(1-6), así como lo que este término engloba ya que hay tra-bajos que incluyen histerectomías postparto realizadas entodo el puerperio(7,8).

Esta operación, en la práctica moderna de la Obstetricia, esconsiderada una intervención mayor que tiene que ser reali-zada por ginecólogos bien entrenados y con gran experienciaclínica, que sepan cuando parar con el tratamiento conserva-dor y realicen la histerectomía postparto (HP). Aún así presen-ta una alta morbilidad materna, es invalidante para la fertili-dad posterior e incluso puede provocar la muerte de lamadre(5,9,10).

La principal indicación para la histerectomía postparto (HP)era la atonía uterina (3,9,11,12) pero parece que hay una tenden-


Vol XV nº:1 (17-19) 2012



18 MANRIQUE F

cia a ser desplazada por la anormal placentación (placenta pre-via, acreta, increta y percreta) (1,2,4,5,13), debido al aumentoimportante de las cesáreas en los países desarrollados.

El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia, las indi-caciones y las complicaciones de la histerectomía postparto(HP) en nuestro centro terciario.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio transversal, retrospectivo y descriptivo de las

pacientes que fueron sometidas a una histerectomía postpar-to (HP) en el periodo desde 1 de enero del 2000 hasta el 31 dediciembre del 2010.

Nosotros consideramos la que se realiza en gestantes demás de 24 semanas de gestación y en las primeras 24 horasdespués de una cesárea o de un parto vaginal, sea instrumen-tal o no, y para salvar la vida de la paciente, cuando medidasfarmacológicas y otras medidas quirúrgicas no han dado resul-tado (2,3,6).

En nuestro Hospital no se realizan histerectomías postpar-to electivas ni por cáncer ginecológico.

Se utilizó la base de datos del Hospital para obtener las his-torias de las pacientes a las que se les había realizado una his-terectomía postparto (HP).

Se revisaron las historias clínicas de estas puérperas y setomaron sus datos personales, obstétricos y factores de riesgode forma retrospectiva. Se compararon con los datos del restode parturientas del periodo de estudio.

Se recogieron las indicaciones de la histerectomías post-parto (HP) y las complicaciones que sufrieron las pacientes.

Con todos estos datos se confeccionó una matriz en unabase de datos de Access.

El análisis estadístico descriptivo se realizó con el progra-ma EPIDAT 3,1.

RESULTADOSDurante los 11 años del estudio, en nuestro Hospital, hubo

23.563 partos y en el mismo periodo hubo 10 HP, lo que nos dauna prevalencia de 0,42 por mil partos (1 por cada 2.356 par-tos). La edad media de las pacientes fue de 36,9 años con unrango entre 33 y 41 años, más alta que la media de edad de lasgestantes que dieron a luz en la época del estudio, que fue de31,3 años y estadísticamente significativa con una t-Student de3,31 (P<0,0009).

La media de las semanas de gestación fue de 37,9 semanascon un rango entre 35 y 41 semanas.

La proporción de HP según haya sido el parto por cesáreao por vía vaginal se expresa en la Tabla I.

Así, la razón de prevalencias de realizar una HP en lasmujeres sometidas a cesárea es 5,2 veces superior que en laspacientes que tienen un parto vaginal. Esto es estadísticamen-te significativo con una χ2 de 2,49 (P = 0,01).

El 60% de las HP se realizaron en pacientes que se some-tieron a una cesárea y el 40% fue en mujeres con un partovaginal.

Las HP, según fueran primíparas o secundíparas, se ve en laTabla II.

La razón de prevalencias es de 1,1 veces en pacientessecundíparas que en primíparas sin significación estadística ( χ2

=–0,11, P=0,90).

No se realizó ninguna intervención en mujeres multíparas.Los partos previos en las mujeres secundíparas fueron dos fór-ceps, dos partos eutócicos y una cesárea.

Las indicaciones de la HP se muestran en la Tabla III.

La única paciente que tenía un antecedente de cesárea yse le practicó una HP, al presentar en el postoperatorio de lacesárea iterativa una hemorragia importante en el ligamentoancho como complicación quirúrgica, en la Tabla III figuracomo otra.

En un principio se realizaron 8 histerectomías subtotales(80%) y 2 histerectomías totales (20%).

Se hizo estudio anatomo-patológico en todos los casos y seutilizó para realizar el diagnóstico definitivo.

En cuanto a la morbilidad materna hubo 3 laparotomías(30%) por persistir la hemorragia, en una se extirpó el muñóncervical y en dos se dejaron unas compresas para hacer hemos-tasia por compresión y hubo que reintervenir otra vez pararetirarlas. Siete pacientes (70%) presentaron shock hipovolé-mico y 4 (40%) fueron diagnosticadas de coagulación intra-vascular diseminada.

Todas las pacientes fueron sometidas a transfusiones desangre con una media de 6,9 concentrados de hematíes yrango de 2 a 14. A siete de ellas se les hizo transfusión de plas-ma fresco y a 3 se les transfundieron concentrados de plaque-tas.

No hubo ninguna lesión de vejiga ni de uréteres ni de asasintestinales como consecuencia de las intervenciones.Tampoco tuvimos ninguna muerte materna.

Tabla II

PROPORCIONES DE HISTERECTOMÍAS POSTPARTOSEGÚN PARIDAD

NºPartos % Histerectomías Proporciones

Primíparas 12.535 (53,2) 5 0,40 por mil

Secundíparas 11.028 (46,8) 5 0,45 por mil

Tabla III

CAUSAS DE LAS HISTERECTOMÍAS POSTPARTO

Número %

Atonía uterina 5 50

Trastornos placentación 2 20

Rotura uterina 2 20

Otra 1 10

Tabla I

PROPORCIONES DE HISTERECTOMÍAS POSTPARTOSEGÚN TIPO DE PARTO

Nº % Histerectomías Proporciones

Cesárea 5.225 (22,17) 6 1.15 por mil

Parto vaginal 18.338 (77,83) 4 0,22 por mil



19HISTERECTOMÍA POSTPARTO EN EL SIGLO XXI

Hubo una muerte fetal en una paciente con rotura uterinaa las 36 semanas y que tenía el antecedente de miomectomíamúltiple.

DISCUSIÓNLa prevalencia de HP, en nuestro Hospital, fue de 0,42 por

mil partos que coincide con la parte inferior de los resultadosque se presentan en la bibliografía de los países desarrolla-dos(1-4,6).

Aún a pesar de tener un tasa alta de cesáreas (22,2%), ennuestro Hospital, la principal causa de la HP sigue siendo laatonía uterina (50%) con notable diferencia, coincidiendo conotros autores (3,9,11). En nuestro estudio no se confirma unaumento de los trastornos de la placentación, que ocupa elsegundo puesto con un 20%, en discordancia con otros artícu-los que lo consideran como la principal causa(1,2,4,5,13) y acha-can este cambio en las HP al aumento de la tasa de cesáreas.Creemos que puede ser a que en nuestro Hospital la granmayoría de las gestantes en su segunda cesárea solicitan una“Ligadura Tubárica” y no se realizan más de dos cesáreas habi-tualmente. Así, no tenemos ninguna mujer que tenga más dedos hijos, todas son primíparas o secundíparas.

La mayoría de las HP (80%) en nuestra revisión fueron sub-totales como en el trabajo de Kastner E.(15), en contraposicióna otros artículos que presentan unos porcentajes de histerec-tomías totales entre 66% y 74%(8,11,14), otros presentan más omenos el mismo porcentaje(9,13), aunque no hay una evidenciaestadística que demuestre que sea mejor una que otra(5), noso-tros creemos que es más fácil, y con menos complicaciones qui-rúrgicas y es una opción alternativa sobre todo cuando lacausa de la hemorragia es la atonía uterina(15,16).

Nosotros realizamos el 50% de las HP en primíparas, nocoincidiendo con la bibliografía que tiene unos porcentajesmucho menores entre 22 y el 35%(2,5,11). La proporción es de 1por 2.507 primigrávidas y de 1 por 2.205 en no primíparas, loque representa una razón de prevalencias de 1,1 veces supe-rior en no primíparas, muy inferior a 13 veces del trabajo deW. Tadesse (1).

El 60% de las HP en nuestro centro se realizaron en muje-res sometidas a cesárea, porcentaje bajo al compararlo conotros artículos que van del 70 al 90%(1-3,5-7,9,13).

Así las HP en nuestro trabajo se realizan 5,2 veces más encesáreas que en partos vaginales, muy inferior a los datosaportados en el metaanálisis de Rossi C.(5) que da un riesgo de10 a 20 veces superior, lo mismo que otros trabajos(4,11,13,17).Así la cesárea la consideran un factor de riesgo para la HP(5,14)

que si confirman nuestros datos.

La morbilidad en nuestro estudio fue más alta que lamayoría de los trabajos.

Hubo un 30% a las que se les realizó una Laparotomía porpersistir la hemorragia, por encima de revisiones de la litera-tura(4,5,9,13,14,17) que varían del 4 al 25%.

Todas las pacientes a las que se les practicó una HP fuerontransfundidas con número importante de unidades, que sícoincide con la bibliografía(4,6,7,9).

El 70% de las pacientes tuvieron shock hipovolémico y un40% presentaron una coagulación intravascular diseminadamuy por encima de otros trabajos(3,4,11,14,15).

A diferencia de la literatura(5,7,9,11) no tuvimos ningunalesión de vejiga ni de uréteres ni de intestino, creemos que esdebido a que la mayoría de las histerectomías fueron subtota-

les, en las que hay menos riesgo, aunque no hay una confir-mación estadística(7,15).

Nosotros a pesar de la alta morbilidad no tuvimos ningunamuerte materna coincidiendo con otros autores(6,13), pero enel metaanálisis de Rossi C.(5) alcanza una proporción del 2,6%y otros trabajos presentan muertes maternas(4,7,8,9,13).

En nuestro trabajo, a pesar de tener incidencia alta decesáreas, sigue siendo la atonía uterina la primera causa de HPy nuestro porcentaje de HP está entre las más bajas de labibliografía.

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20

RESUMENEl cáncer de ovario es el tumor ginecológico que presenta mayor mortalidad. La vía de diseminación más frecuente de estaneoplasia es por vía intraperitoneal, aunque pueden aparecer metástasis a distancia por diseminación hematógena a otrosórganos de la cavidad abdominal. La aparición de adenopatías axilares metastásicas de un carcinoma de ovario es unhallazgo muy infrecuente. Debe realizarse un diagnóstico diferencial con otro tipo de tumores, fundamentalmente el carci-noma mamario, ya que el tratamiento y el pronóstico resultan muy diferentes. Presentamos el caso de una mujer de 60 años sometida a un tratamiento quirúrgico y quimioterápico por un adenocarcino-ma seroso de alto grado (estadio IIIC de la FIGO). Tras 15 meses de la cirugía presenta una adenopatía axilar izquierda sos-pechosa que se somete a PAAF con diagnóstico de metástasis de carcinoma ovárico. Al mismo tiempo presenta nuevo episo-dio de carcinomatosis peritoneal.

ABSTRACTOvarian cancer is the gynecological tumor with higher mortality. The way of spread of this tumor most often is intraperito-neal, although distant metastases may occur by hematogenous via to other organs in the abdominal cavity. The appearan-ce of metastatic axillary lymph nodes from ovarian carcinoma is a very rare finding. You should have a differential diagno-sis with other tumors, mainly breast carcinoma, since treatment and prognosis is very different.We report a 60 years patient under both surgical and chemotherapy treatment for high-grade serous adenocarcinoma (FIGOstage IIIC). After 15 months of the surgery has left axillary adenopathy suspicious subjected to FNA diagnosis of metastaticovarian carcinoma. At the same time new episode of peritoneal carcinomatosis occurs.

ADENOPATÍA AXILAR TUMORAL COMO MANIFESTACIÓN DE RECIDIVA DEL CÁNCER DE OVARIO

AXILLARY LYMPH NODE AS MANIFESTATION OF RECURRENT OVARIAN CANCER

Moreno Reviriego A, Arnal Burró AM, Martín Medrano EM, González Blanco I, Arias Valdés EM, Vázquez Camino F.

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Sección de Ginecología Oncológica. Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid. Valladolid. España

PALABRAS CLAVEAdenopatía axilar, cáncer de ovario, metástasis.

KEY WORDSAxillary lymph node, ovarian cancer, metastasis.

Correspondencia:Ana Moreno Reviriego

Calle Monasterio San Millán de la Cogolla nº16ático A • 47015. Valladolid.

[email protected]

CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓN

El cáncer de ovario es el tumor ginecológico más agresivoy con mayores tasas de mortalidad a igualdad de estadio FIGO.En un alto porcentaje de casos, el mal pronóstico viene deter-minado porque el diagnóstico se realiza en estadios avanza-dos, ya que los signos y síntomas de la enfermedad son inicial-mente inespecíficos y pueden pasar desapercibidos durantemuchos meses.

La diseminación del cáncer de ovario más frecuente es porcontinuidad a través del peritoneo de la cavidad abdomino-pélvica, aunque también pueden aparecer metástasis a distan-cia por diseminación hematógena y linfática a otros órganosde la cavidad abdominal 1. Las manifestaciones tumorales a

nivel supradiafragmático de los carcinomas epiteliales malig-nos de ovario son muy poco frecuentes. En su rareza, podemosencontrar la aparición de adenopatías axilares sospechosasunilaterales o bilaterales. Está descrito el signo de Virchow-Troisier que representa el debut de un tumor de la cavidadabdominal mediante la aparición de una adenopatía tumorala nivel supraclavicular, sobre todo en el lado izquierdo y anivel de la inserción del músculo esternocleidomastoideo.

Además de la biopsia de dichas adenopatías, este hallazgo,nos obligaría a realizar un diagnóstico diferencial con otrostumores primarios –fundamentalmente de mama 2-. Cuandose descarta un nuevo tumor primario y se confirma histológi-camente que las células tumorales provienen de la metastati-


Vol XV nº:1 (20-22) 2012



21ADENOPATÍA AXILAR TUMORAL COMO MANIFESTACIÓN DE RECIDIVA DEL CÁNCER DE OVARIO

zación de un cáncer de ovario se descubren en el contexto deuna enfermedad ovárica en progresión o recidivada, lo quehabitualmente se acompaña de un pésimo pronóstico conindependencia de la opción terapéutica elegida para lapaciente.

CASO CLÍNICOPaciente de 60 años de edad sin antecedentes personales

de interés. Entre los antecedentes familiares presenta una her-mana con cáncer de mama y ovario metacrónicos sin realiza-ción de estudio genético para la detección de la mutaciónBRCA-1 y 2.

La paciente consulta por un aumento progresivo del perí-metro abdominal sin otros síntomas asociados. El estudiomediante ecografía transvaginal en consultas externas degineología, muestra una imagen abigarrada, mal definida ysólido-quística de 6 x 5 cm de diámetro. Se aprecia gran canti-dad de líquido libre ocupando el fondo de saco de Douglas. Elestudio radiológico a través del TAC abdominopélvico con con-traste objetiva una masa anexial izquierda sospechosa de 5 x 6cm de diámetro, con ascitis e implantes tumorales múltiples enpelvis y abdomen superior. Presenta una elevación sanguíneamuy marcada del marcador tumoral CA-125: 2.829 UI/ml (0-35UI/ml) y la citología del líquido ascítico obtenida por paracen-tesis confirma el origen ovárico como la etiología responsabledel cuadro neoplásico.

Se programa a la paciente para laparoscopia de evaluaciónquirúrgica y se visualiza una carcinomatosis peritoneal consiembra miliar por toda la superficie peritoneal, incluidasambas cúpulas diafragmáticas, con algún implante tumoral enel meso del intestino delgado. Se decide realizar biopsia deconfirmación tumoral y suspender la intervención programadapara derivar a la paciente a iniciar quimioterapia neoadyuvan-te (3 ciclos de carboplatino -taxol). Posteriormente se realizócirugía de intervalo seguida de quimioterapia adyuvante (3ciclos).

El diagnóstico anatomopatológico de la cirugía de estadi-ficación confirma un cistoadenocarcinoma seroso de altogrado ovárico bilateral con implantes peritoneales en el epi-plón, apéndice cecal y meso del intestino delgado. Tambiénpresenta numerosas adenopatías metastásicas en cadena deiliaca externa, común y de la fosa obturatriz (7 positivas de 25).Estadio IIIC de la FIGO 2009.

Durante el seguimiento oncológico pautado y a los 15meses de la cirugía la paciente consulta por un bulto de recien-te aparición a nivel de la axila izquierda y sensación de pesa-dez y malestar abdominal. Analíticamente expresa nueva ele-vación del marcador tumoral CA 12.5. A la exploración clínicala mujer presenta una formación axilar dura y poco definida,poco móvil y de unos 2 cm de diámetro, la palpación abdomi-nal no demuestra signos sospechosos. Se realiza TAC de tóraxy abdomen, objetivándose una varias adenopatías con signossospechosos de malignidad, así como múltiples nódulosmesentéricos en relación a nuevo episodio de carcinomatosisperitoneal (Figura 1).

El estudio mamográfico y ecográfico de ambas mamas nopresenta imágenes sospechosas en la glándula mamaria(BIRADS-2). Estudio ecográfico cervical, con ambos lóbulostiroideos de tamaño y morfología normal y sin nódulos sospe-chosos de maliginidad. En la BAG de la adenopatía axilarizquierda sospechosa y palpable se describen células atípicascon núcleos pleomórficos e hipercromáticos y pequeñas calci-ficaciones en forma de cuerpos de psamoma. Con un estudioinmunohistoquímico de CA125 y CK7 positivo, mamaglobina yCK20 negativos, todo ello compatible con afectación metastá-sica de origen ovárico.

El tratamiento instaurado en este caso como estadio IV ypor tanto dentro del contexto clínico de una enfermedadmetastásica fue la quimioterapia paliativa.

DISCUSIÓNLa diseminación del cáncer de ovario puede producirse a

través de la vía peritoneal, extensión local, invasión linfática yhematógena. La forma intraperitoneal es clásicamente la másfrecuente y característica de este tipo de tumores, si bien laafectación linfática aparece en un elevado porcentaje decasos. Según las series revisadas, en pacientes en estadiostumorales avanzados con ganglios linfáticos positivos, la afec-tación de ganglios pélvicos supone hasta un 17-20%, la deganglios para-aórticos un 38% y mediastínicos un 29%. 3 Deforma mucho más infrecuente se describe afectación a nivelganglionar supraclavicular en un 4% e inguinal en otro 4%. 4

Las metástasis viscerales que se encuentran con mayor fre-cuencia en el contexto de enfermedad metastásica son: híga-do (45%), pulmón (39%), páncreas (21%), bazo (15%), hueso(11%), riñón (10%) y cerebro (6%). 4 La aparición de metásta-sis de ovario en la mama es casi excepcional, suponiendo tansólo el 0.03–0.6% de todas las formas anteriormente descritas5, siendo el primer caso recogido por Sitzenfrey en 1907. 4

La aparición de adenopatías axilares en el contexto decáncer de ovario suele estar asociado a la aparición de metás-tasis a nivel mamario, aunque han sido descritos casos excep-cionales –como el presentado– en los que las adenopatías axi-lares no se acompañaban de patología metastásica a nivel dela glándula mamaria. Incluso, está descrito que una adenopa-tía axilar o intramamaria puede ser la única o primera mani-festación de un carcinoma de ovario, sin que se pueda objeti-varse masa ovárica y/o carcinomatosis. 6 Es posible, aunqueexcepcional, la aparición de manera sincrónica de una neopla-sia primaria tanto a nivel ovárico como a nivel mamario. Eneste caso, las adenopatías axilares tienen representación histo-lógica de células de ambos tumores, fenómeno que se conocecomo colisión de metástasis. 7

En cuanto al tipo histológico dentro de los carcinomas epi-teliales de ovario que con mayor frecuencia metastatiza en la

Figura 1.- Imagen de adenopatía axilar izquierda en TAC torácico.



22 MORENO REVIRIEGO A

mama y/o adenopatías axilares es el carcinoma seroso de altogrado 1, que se describe hasta en un 72% de los casos. Otrostumores ováricos malignos no epiteliales en los que podemosencontrar esta manifestación son el disgerminoma, tumor car-cinoide, tumor de células de la granulosa y coriocarcinoma 1.

Ante la aparición de una manifestación tumoral supradia-fragmática, en una paciente deben iniciarse una serie de prue-bas complementarias que nos orienten hacia la causalidad dela misma. Están descritos casos en los que un carcinoma deovario puede simular metástasis de otras neoplasias como elcarcinoma de tiroides, mesotelioma (ambos más frecuente-mente asociados a adenopatías supraclaviculares) y sobre todoel carcinoma de mama 2 y por lo tanto será de uso imperativoel empleo de las técnicas diagnósticas necesarias para descar-tar dichos orígenes. Las características histológicas de ambostipos de tumores pueden solaparse y no ser especialmente dis-criminatorias. La aparición en la histología convencional de loscuerpos de psamoma –característicos del carcinoma ovárico–es un hallazgo infrecuente, por lo que el empleo de las técni-cas inmunohistoquímicas resultan fundamentales para eldiagnóstico.

La positividad del CA-125 en las células del tejido, cuyosniveles elevados en sangre puede ser sugestivos de recidiva yútiles para el seguimiento de pacientes con carcinomas ovári-cos, presenta una fuerte asociación con el diagnóstico de estetipo de tumores 8. En nuestro caso la determinación del CA-125 en el tejido de la adenopatía, así como la aparición decuerpos de psamona, concluyó el diagnóstico de recidiva decarcinoma ovárico.

Otros marcadores inmunohistoquímicos que resultan degran ayuda para el diagnóstico son el gen del tumor de Wilms(WT-1), cuya aparición tiene una alta asociación con el carci-noma de ovario (aporta una sensibilidad del 86% y una espe-cificidad del 97% para su detección, especialmente cuandoexiste afectación peritoneal 1) y el GCDFP-15 (Gross cystic dise-ase fluid protein-15), una proteína de diferenciación apocrinaque se considera un marcador de carcinoma de mama (sensi-bilidad del 74%, especificidad del 95% y un valor predictivonegativo del 95% para el diagnóstico del mismo 1, 9).

La importancia del diagnostico diferencial radica en laimportante trascendencia en cuanto al pronóstico y trata-miento de estas pacientes 5. Cuando se diagnostica el origenmetastásico de la adenopatía axilar, el tratamiento indicadosegún la mayoría de las guías de las principales sociedades deginecología oncológica es la quimioterapia paliativa. Si bien escierto que se han incluido pacientes de estas características enensayos clínicos en donde se realizan técnicas quirúrgicas derescate oncológico en las cuales se incluía la linfadenectomíaaxilar del lado afecto más quimioterapia versus pacientessometidos sólo a regímenes quimioterápicos. No han podidoencontrarse diferencias estadísticamente significativas encuanto a las variables pronósticas estudiadas 10-11, demostrán-dose que tanto la supervivencia libre de enfermedad como lasupervivencia global de estas pacientes no mejoran al asumirindicaciones quirúrgicas tan agresivas y con tan elevadas tasasde morbilidad y complicaciones postoperatorias.

Creemos que a día de hoy, este tipo de pacientes debenseguir considerándose enfermas con afectación metastásica,con muy escaso porcentaje de supervivencia y cuyo manejoquirúrgico excede los límites de lo oncológicamente estableci-do. En definitiva que fuera de posibles ensayos clínicos, no sepuede contemplar el rescate quirúrgico axilar como medidaterapéutica protocolizada en el contexto de un proceso tumo-ral ovárico en progresión y con enfermedad fuera de abdomeny tórax.

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23

RESUMENLa hernia de Bochdalek es la hernia diafragmática con mayor incidencia. Presentamos el caso de una mujer de 86 años conun cuadro de dolor abdominal, vómitos e insuficiencia respiratoria secundarias a una hernia de Bochdalek gigante.

ABSTRACTBochdalek's hernia is the diaphragmatic hernia with major incidence. We present the case of a 86-year-old woman with apicture of abdominal pain, vomits and respiratory insufficiency secondary to a giant hernia of Bochdalek.

HERNIA DE BOCHDALEK EN EL ANCIANO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

BOCHDALEK¨S HERNIA IN AN ELDERLY PATIENT. A CASE REPORT.

Moya Forcén PJ, Pérez Legaz J, Arroyo Sebastián A, Soriano Irigaray L*, Calpena R

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Servicio de Farmacia*.Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.

PALABRAS CLAVEHernia de Bochdalek.

KEY WORDSBochdalek´s hernia.

Correspondencia:Pedro José Moya Forcén.

Camino de los Garres nº21.30012 Murcia (España).

[email protected]

CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNLa hernia de Bochdalek es la hernia diafragmática con

mayor incidencia, 1 caso por cada 4000 personas(1), con unaincidencia superior en mujeres(2). El primer caso descrito fueen 1848 por Víctor Alexander Bochdalek(3). Es un tipo de her-nia que provoca alteraciones circulatorias o respiratorias enniños, por lo que la mayoría de las veces es diagnosticada y tra-tada a edades tempranas. Es raro, por tanto su diagnóstico aedades más avanzadas, y muchísimo más raro en la vejez comoel caso que presentamos. En la bibliografía existen sobre los100 casos documentados en adultos(4,5). Presentamos el casode una mujer de 86 años con un cuadro de dolor abdominal,vómitos e insuficiencia respiratoria secundarias a una herniade Bochdalek gigante.

CASO CLÍNICOMujer de 86 años que es ingresada en el Servicio de

Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de 48 horas deintenso dolor abdominal e insuficiencia respiratoria. Asímismo presentaba vómitos de contenido alimentario durantelas 24 últimas horas. Como antecedentes personales destaca-ban insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial y demenciasevera que le impedía independencia para las actividades. A su

llegada se encontraba hipotensa (80/50), taquicardia de 102lat/min, y con una saturación de 89%. Se realiza analíticaurgente en la que destacaba una leucocitosis de 24600, condesviación izquierda. Se realiza asimismo radiografías de tóraxy abdomen. Figura 1 que mostraban contenido abdominal entórax. Se solicita TAC toracoabdominal que confirma el diag-nostico de hernia de Bockdalek probablemente estrangulada(Figura1).

DISCUSIÓNLa hernia de Bochdalek se produce como consecuencia de

un defecto en la fusión de los componentes costal y posteriordel diafragma. Suele presentarse en el lado izquierdo. El diag-nóstico en adultos suele ser casual al realizar una placa detórax y más recientemente con el desarrollo de la tomografíacomputerizada. Cuando esta da síntomas, suelen ser gastroin-testinales o dolor torácico más dorsalgia(6), que se piensanrelacionados con otra etiología. En la mayoría de los casos con-tienen solo grasa u omento(7) y se piensa que están relaciona-dos con otra etiología. La estrangulación del contenido her-niario es raro, siendo reportados escasos casos. El estomago esel órgano intraabdominal más frecuentemente encontrado enel saco herniario, y por tanto el más frecuentemente afectopor los problemas vaciamiento. Nuestro caso es singular por


Vol XV nº:1 (23-24) 2012



24 MOYA FORCÉN PJ

presentar mayoritariamente en el saco herniario colon trans-verso. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con neu-motórax, al presentarse en la radiografía de tórax la presenciade aire extrapulmonar, que en ciertas ocasiones puede ser con-fundida con la presencia de un neumotórax y provocar lesio-nes iatrogénicas al tratarlo(8).

Para el diagnóstico definitivo, históricamente se ha usadoel transito baritado, si bien en casos de hernias de tamaño con-siderable, la radiografía de tórax suele ser suficiente. La tomo-grafía computerizada es de gran ayuda para localizar la situa-ción y contenido exacto del saco herniario, siendo de granayuda para plantear el tratamiento.

En cuanto al tratamiento, el único existente sigue siendo lacirugía. Esto puede parecer curioso dada la naturaleza inci-dental de la entidad; sin embargo, debido al riesgo de estran-gulación (aún siendo escaso) o incluso la muerte, se ve necesa-rio tratar agresivamente esta patología(9). Se suele realizar porabordaje transabdominal que teóricamente ofrece la ventajade una mejor manipulación de un contenido herniario visceral.Si bien en casos de hernias de pequeño tamaño la toracosco-pia ofrece excelentes resultados.

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Figura 1.- Imágenesradiográficas y de TAC delcaso


25

RESUMENPresentamos un caso de ileo biliar colónico secundario a fístula colecistocolónica en una mujer de 76 años con clínica deobstrucción intestinal. Se denomina íleo biliar a la obstrucción mecánica del intestino delgado o del colon como consecuen-cia del paso de una o más litiasis a través de una fístula biliodigestiva. Únicamente entre 1-15 % de estas fístulas producencuadro de obstrucción intestinal siendo la más frecuente la colecistoduodenal (65-77%).

ABSTRACTWe report a case of colonic gallstone ileus secondary a cholecystocolonic fistula. An 76-years-old woman was admitted to thehospital because she had been symptoms of intestinal obstruction. Colonic gallstone ileus is a rare cause of mechanical largebowel obstruction. It occurs most commonly of a passage of one or more stones through biliodigestive fistula. Only between1-15% of these fistulas pruduce bowel obstruction. The most frequent fistula is cholecystoduodenal (65-77%).

ÍLEO BILIAR COLÓNICO SECUNDARIO A FÍSTULACOLECISTOCOLÓNICA

COLONIC GALLSTONE ILEUS SECONDARY A CHOLECYSTOCOLONIC FISTULA

Soto Sánchez A, Sánchez González JM, Amir Nicolau BF, Marrero Marrero P, Del Pino Monzón JM, DíazMejías JG, Soriano Benítez de Lugo A.

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Islas Canarias. España.

PALABRAS CLAVEIleo biliar colónico, fístula biliodigestiva, fístula colecistocolónica.

KEY WORDColonic gallstone ileus, biliodigestive fistula, cholecystocolonic fistula.

Correspondencia: Ana Soto Sánchez

Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria

Carretera del Rosario 145 Santa Cruz de Tenerife -38010

Email: [email protected]

CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNSe denomina íleo biliar a la obstrucción mecánica del intes-

tino delgado o del colon como consecuencia del paso de unao más litiasis a través de una fístula biliodigestiva. Únicamen-te entre 1-15 % de estas fístulas producen cuadro de obstruc-ción intestinal siendo la más frecuente la colecistoduodenal(65-77%). Presentamos un caso de ileo biliar colónico secun-dario a fístula colecistocolónica.

CASO CLÍNICOMujer de 76 años con cuadro de distensión abdominal y

disminución de expulsión de gases y heces de un mes de evo-lución. A la exploración física presenta abdomen distendido,timpanizado y con molestias difusas. En la radiografía deabdomen se objetiva dilatación de todo el marco cólico hastasigma (Figura 1), corroborando en TAC abdominal la existen-cia de fístula colecistocolónica y de una lesión de 3.5 x 6 cm

compatible con litiasis biliar en sigma (Figura 2 y 3). Ante loshallazgos descritos y dado el cuadro de obstrucción intestinal,se decide intervención quirúrgica urgente hallando importan-te dilatación del colon hasta sigma donde se palpa la litiasisbiliar realizando sigmoidectomía con anastomosis colorrectal.En el postoperatorio presentó colección pélvica que se resolviócon tratamiento conservador, siendo dada de alta en la 2ªsemana del postoperatorio.

DISCUSIÓNEl íleo biliar es una rara complicación de la colelitiasis, que

suele presentarse en pacientes de sexo femenino, edad avan-zada y con antecedentes de patología biliar. Generalmente setrata de cuadros evolucionados lo que hace que el tratamien-to quirúrgico deba estar dirigido a la resolución del cuadro deobstrucción intestinal, bien mediante la realización de resec-ción intestinal o enterolitotomía y, secundariamente a la fístu-


Vol XV nº:1 (25-26) 2012



26 SOTO SÁNCHEZ A

la biliodigestiva, que puede realizarse o no de manera simul-tánea, dependiendo de las condiciones locales y generales delpaciente, y teniendo en cuenta que en un gran número decasos la fístula puede cerrar de forma espontánea.

BIBLIOGRAFÍA

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Figura 3.-

Figura 2.-

Figura 1.-


27

REVISIÓN Y

PUESTA AL DÍA


Vol XV nº:1 (27-34) 2012

RESUMENEl cáncer colorrectal representó en el año 2008 el tercer tumor más diagnosticado en España, siendo la segunda neoplasiaque causó más fallecimientos. El conocimiento del proceso carcinogenético de este tipo de enfermedad permitirá el descubri-miento de nuevas terapéuticas que conlleven menores tasas de incidencia y mortalidad. El continuo avance en la enfermedadtumoral hace que esta revisión sea una puesta al día en el conocimiento de la carcinogénesis del cáncer colorrectal.

ABSTRACTIn 2008, colorectal cancer represented the third most commonly diagnosed tumor in Spain, and the second tumor that cau-sed more deaths. Knowledge of the carcinogenetic process of this disease will allow the discovery of new therapies involvinglower rates of incidence and mortality. The continuous progress in tumor disease makes this review an update on the know-ledge of colorectal cancer carcinogenesis.

CARCINOGÉNESIS DEL CÁNCER COLORRECTALCOLORECTAL CANCER CARCINOGENESIS

Menéndez P *, Villarejo P **, Padilla D**, Menéndez JM***, Rodríguez Montes JA****.

* Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo. Hospital Gutiérrez Ortega. Valdepeñas, Ciudad Real. España.** Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. España.

*** Profesor de Cirugía. Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo “A”. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

**** Catedrático de Cirugía. Departamento de Cirugía. Hospital La Paz. Madrid. España.

PALABRAS CLAVECarcinogénesis. Cáncer colorrectal. Revisión.

KEY WORDSCarcinogenesis. Colorectal cancer. Review.

Correspondencia:Dr. Pablo Menéndez Sánchez

C/ Julio Palacios 29, Esc. B. 7ºB • [email protected]

[email protected]

INTRODUCCIÓNLos fundamentos generales del cáncer son la pérdida de la

identificación celular y la proliferación celular inapropiada.Clásicamente, el paradigma universal de la oncogénesis es elacúmulo de mutaciones a nivel de los oncogenes y de losgenes supresores de tumores.1

El objetivo esencial de la biología del cáncer es determinarlos genes y mecanismos celulares que establecen y mantienenla identidad celular. En las células tumorales existe una altera-ción, en relación a la homeostasis celular fisiológica, en laregulación de la proliferación celular y de la apoptosis. Comoconsecuencia, la morfología normal de los tejidos se pierde yla rápida proliferación celular invade el espacio tisular nor-mal.1

La comprensión de la fisiopatología del cáncer implica elconocimiento de las alteraciones esenciales en la fisiologíacelular, que conjuntamente determinarán el crecimiento

maligno: autosuficiencia en las señales del crecimiento;Insensibilidad a las señales inhibidoras del crecimiento; eva-sión de la apoptosis; potencial de replicación ilimitado; angio-génesis prolongada; Invasión tisular y metástasis.2

Según los actuales modelos neoplásicos, está ampliamenteaceptado que en el desarrollo de la enfermedad tumoral exis-te un estadio pre-invasivo, en el que la neoplasia se limita a lazona intraepitelial. La progresión ulterior de la enfermedadoriginará la neoplasia invasiva o carcinoma, al llegar a afec-tarse la membrana basal. El estadio pre-invasivo o neoplasiaintraepitelial está determinado por el grado de displasia exis-tente, entendiéndose como tal al conjunto de cambios en lamorfología celular y en la arquitectónica tisular. En función delgrado de anomalías en la morfología celular y en el patrón dediferenciación, la displasia puede clasificarse como leve,moderada o severa, de forma que el proceso neoplásico evo-luciona directamente correlacionado con el incremento paula-tino de la severidad displásica.3



28 MENÉNDEZ P

La neoplasia intraepitelial se caracteriza, en consecuencia,por ser un proceso escalonado, multiclonal y multifocal, cons-tituido por un fenotipo heterogéneo generado por alteracio-nes a nivel de diferentes funciones biológicas. El proceso deprogresión tumoral del cáncer colorrectal sigue el modelo deevolución clonal, en el que el acúmulo progresivo de altera-ciones en el genoma de las células del intestino grueso va aconllevar una inestabilidad genética, que iniciada a nivel delepitelio condicionará el desarrollo de una neoplasia invasivacolorrectal.4

SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA

1. Focos de criptas aberrantes

En el cáncer colorrectal, la lesión tisular mínima que sereconoce como neoplasia intraepitelial son los focos de criptasaberrantes (aberrant crypt foci, ACF). Los focos de criptas abe-rrantes fueron descritas por primera vez por Bird, en el año1987, en la mucosa de roedores sometidos a antígenos especí-ficos del cáncer de colon. Posteriormente, en el año 1991,Pretlow y Roncucci los describirían en la mucosa de las piezasquirúrgicas de pacientes intervenidos de neoplasias colorrec-tales.5,6

Las ACF se caracterizan morfológicamente por un tamañosuperior de la cripta, por un espesor mayor del epitelio, poralteraciones tanto en la forma como en el tamaño de la luzglandular y por una sobreelevación de la cripta sobre la muco-sa colónica circundante. En relación a la localización topográ-fica de las ACF, la prevalencia a nivel del sigma es superior enpacientes con cáncer colorrectal, en comparación con pacien-tes diagnosticados de patologías colónicas benignas. Aunquelas ACF también se identifican en otras zonas distales del intes-tino grueso tales como colon descendente y recto.7

De una forma global, las ACF se han clasificado histológi-camente en displásicas y no displásicas, atendiendo a las varia-ciones morfológicas que presentan; incluyéndose entre las for-mas no displásicas, las ACF hiperplásicas y las ACF no hiperplá-sicas. La presentación típica de las ACF no displásicas com-prende un aumento del diámetro de la cripta, áreas hiperplá-sicas dentadas y una actividad mitótica limitada a las zonasmás bajas de la cripta, tal y como sucede en el tejido normal.Por el contrario, las ACF displásicas tienen una maduraciónheterogénea, albergando en toda la cripta células proliferati-vas que han perdido la polaridad nuclear, con núcleos alarga-dos y estratificados, vacías de mucina y con actividad mitóticarepartida por toda la cripta. Genéticamente, mientras las ACFhiperplásicas tienen una mayor frecuencia de mutaciones en elproto-oncogen ras, las ACF displásicas están asociadas a lamutación del gen APC.5-8

A pesar de desconocerse el desencadenante del procesodisplásico en las ACF, se han determinado las alteracionesgenéticas existentes en las ACF. Por su similitud a las presentesen los adenomas colorrectales, a las ACF se las considera comolas precursoras de estas lesiones de la mucosa colónica. Los ras-gos genéticos que se han determinado en las ACF compren-den: Mutaciones en el oncogen K-ras, APC, p53, BRAF, gen dela β−catenina y TP53. Inestabilidad de los microsatélites queconlleva mutaciones en las vías de reparación del DNA daña-do, pérdida de heterocigosidad y alteraciones epigenéticas,tales como la metilación aberrante del DNA.5-7,9 Tanto en lasACF displásicas como en el cáncer colorrectal se ha observadola sobreexpresión SND1 -perteneciente al complejo RISC-, loque provoca una supresión de los niveles de la proteína APC y

favorece la acumulación de β−catenina. El acúmulo de β−cate-nina presupone una sobreexpresión de c-myc por estimulaciónde la transcripción genética y, por lo tanto, una mayor divisióncelular.10 Tal y como propone Tschiya, el SDN1 y su relación conlos microRNAs podría suponer una vía de activación de la car-cinogénesis a nivel de las ACF, por la sobreexpresión de c-mycque promovería la división celular fuera del control de la pro-teína APC.11

En concordancia con lo expuesto, las ACF displásicas sontambién denominadas microadenomas por la similitud histo-lógica y genética que tienen con respecto a los pólipos adeno-matosos.7 Se considera por lo tanto que, la aparición de alte-raciones genéticas y epigenéticas en las ACF hiperplásicas haceque estas lesiones evolucionen a ACF displásicas, de las quesólo una pequeña proporción desarrollará una lesión cancerí-gena. Esta peculiaridad en la evolución de las ACF ha hechoque se las considere no sólo precursoras de los adenomas colo-rrectales, sino también útiles para el diagnóstico precoz ycomo marcador de riesgo del cáncer colorrectal, ya que elnúmero de las ACF está relacionado con los adenomas colo-rrectales de estadio avanzado.5,12

Para la identificación in vivo de las ACF, necesaria para sudiagnóstico, es preciso la utilización de la cromocolonoscopiade alta definición, previa tinción de la mucosa con azul demetileno o bien con índigo carmín. La imagen macroscópicade las ACF, en contraste con la mucosa circundante, aparececomo lesiones intensamente teñidas de azul, de mayor diáme-tro y con un epitelio más engrosado. Esta técnica ha permitidodeterminar que la densidad de ACF es mayor en pacientes conantecedentes familiares de cáncer colorrectal, siendo un factorindependiente para la presencia de adenomas y carcinomainvasor.9,13

2. Adenoma

El término neoplasia deriva de la lengua griega, siendo susignificado el de “nuevo crecimiento”. Los componentes bási-cos de los tumores, tanto benignos como malignos, son elparénquima estructurado por las células neoplásicas prolifera-tivas y el estroma de sostén constituido por el tejido conjunti-vo y los vasos sanguíneos. El término adenoma hace referencia

Tabla ICLASIFICACIÓN DE VIENA DE LAS NEOPLASIAS

EPITELIALES GASTROINTESTINALES

CATEGORÍA DIAGNÓSTICO

1 Negativo para neoplasia

2 Indefinido para neoplasia

3 Neoplasia mucosa de bajo grado

- Adenoma de bajo grado

- Displasia de bajo grado

4 Neoplasia mucosa de alto grado

4.1 Adenoma/displasia de alto grado

4.2 Carcinoma no invasivo (carcinoma in situ)

4.3 Sospecha de carcinoma invasivo

4.4 Carcinoma intramucoso

5 Invasión submucosa por carcinoma



29CARCINOGÉNESIS DEL CÁNCER COLORRECTAL

a las neoplasias epiteliales benignas que forman patronesglandulares, denominándose pólipo a la neoplasia que produ-ce una proyección macroscópica sobre una superficie mucosa.

En el consenso internacional para la clasificación de lasneoplasias epiteliales gastrointestinales, se catalogaron cincocategorías de neoplasias (Tabla I). En función de sus caracterís-ticas arquitecturales (ramificaciones de las criptas, hacina-miento glandular…) y citológicas (pérdida de la polaridadcelular, estratificación nuclear, forma de los nucléolos…), lasneoplasias se diferencian en bajo y alto grado.14

Los adenomas colorrectales se han clasificado en polipoi-deos y no polipoideos. Los adenomas polipoideos que dispo-nen de tallo o pedúnculo se denominan pólipos pediculados,mientras que aquellos otros que tienen una base de implanta-ción amplia se consideran pólipos sésiles. Entre los adenomasno polipoideos se han descrito los denominados adenomasplanos, caracterizados por presentar una discreta elevación dela mucosa con eritema de la superficie, y los adenomas ulcera-dos. Los adenomas planos presentan las mismas característicashistopatológicas que los adenomas polipoideos, pero con unmayor riesgo de malignización; se ha determinado la presen-cia de displasia de alto grado o carcinoma invasivo hasta en un75% de los adenomas planos.3,14,15

Basados en el nivel de las alteraciones celulares de los ade-nomas colorrectales, existen diferentes grados de displasia quese estadifican en formas leve, moderada o severa. En tantoque atendiendo al fenotipo histológico, los adenomas colo-rrectales se clasifican en tubulares, vellosos, túbulo-vellosos,serrados, microtubulares y mixtos.15,16 Los adenomas tubularesse caracterizan por presentar una displasia epitelial, mayor del80%, dispuesta en túbulos. Los adenomas vellosos constan deuna displasia epitelial organizada en vellosidades rectas, quepresentan una longitud de más del doble que las criptas nor-males. Los adenomas mixtos o túbulo-vellosos están formadospor ambas disposiciones displásicas. En los adenomas serrados,el epitelio cubre ambos lados de las criptas adoptando unamorfología en dientes de sierra, en al menos el 50% del tejidodisplásico. El tejido displásico de los adenomas microtubularesse dispone formando microtúbulos epiteliales a lo largo de lacripta. En cuanto a la localización de la displasia, en los ade-nomas tubulares y vellosos es en la parte superior de la glán-dula donde se sitúa la proliferación celular, en los adenomasserrados se ubica tanto en la parte superficial como en la pro-funda, mientras que en los adenomas microtubulares se sitúaen la parte más baja de los anillos displásicos.14,17 Se han des-crito otro tipo de pólipos como los pólipos hamartomatosos,caracterizados por un crecimiento desorganizado de los teji-dos a nivel de la zona anatómica donde se presentan, pudien-do ocurrir de forma solitaria o bien en el contexto de un sín-drome polipósico.8,14

A pesar de existir en todos los adenomas un potencial demalignización, sólo una mínima parte de ellos llegarán a desa-rrollar un carcinoma, habiéndose estimado que el porcentajede transformación es de 0.25% al año. Se ha establecido quelos adenomas menores de un 1 cm se malignizan en un 1%, enlos comprendidos entre 1-2 cm se incrementa el porcentaje demalignización hasta el 10% y en los adenomas mayores de 2cm malignizarán un 50%. Los patrones determinantes para elpotencial de degeneración maligna son el crecimiento y elgrado de displasia, con un riesgo de cancerización de hasta el17% aquellos adenomas que presentan una histología vellosao túbulo-vellosa. Por tanto, mientras que el tamaño determi-na el desarrollo del crecimiento velloso y presencia de displa-

sia del adenoma, la displasia de alto grado determina la trans-formación maligna.3,15

Existen estudios que han demostrado la regresión de póli-pos adenomatosos con un tamaño menor de 5 mm, habiéndo-se constatado histológicamente una activación de la apopto-sis, infiltración estromal por linfocitos y trombosis microvascu-lar. Por el contrario, también se ha evidenciado la imposibili-dad de regresión de adenomas mayores de 9 mm de tamaño.3

3. Carcinoma

Las evidencias biológica, clínica y epidemiológica susten-tan la teoría de las ACF como lesiones precursoras de los ade-nomas colorrectales. La secuencia adenoma-carcinoma es unmodelo de progresión tumoral según el cual, el acúmulo dealteraciones genéticas de un clon neoplásico permite el origende subpoblaciones tumorales. El progresivo crecimiento detamaño y el grado de displasia de los adenomas hace que estaslesiones representen un paso intermedio en este modelosecuencial, siendo el carcinoma infiltrante su final patocróni-co.3,18

El nivel de invasión vertical de un carcinoma infiltrante ori-ginado sobre un adenoma está definido en la clasificación deHaggitt, siendo considerado como el factor pronóstico princi-pal para el tratamiento de esta lesión (Tabla II).8,19

Dado que los carcinomas mucosos se comportan como unpólipo benigno, los carcinomas in situ o carcinomas intramu-cosos se clasifican como neoplasia con alto grado de displasia,neoplasia epitelial de alto grado o neoplasia mucosa de altogrado.

Atendiendo a la histología tumoral y en función de laextensión glandular, los carcinomas de colon se clasifican en:bien diferenciados (bajo grado), moderadamente diferencia-dos (bajo grado) y pobremente diferenciados (alto grado). Lostumores bien diferenciados (grado 1) muestran estructurasglandulares en más del 95% del tumor, las neoplasias modera-damente diferenciadas (grado 2) contienen entre 50-95% deglándulas y, por último, si existen entre 5-50% de estructurasglandulares se clasifican como pobremente diferenciado(grado 3); si el componente glandular es menor del 5% (grado4) se considera una neoplasia indiferenciada.8,14

La progresión paulatina de la neoplasia mucosa de altogrado (categoría 4 de la Clasificación de Viena) hacia la infil-tración de la capa submucosa del colon estadifica la lesión

Tabla IINIVELES DE INVASIÓN DE HAGGITT

NIVEL DESCRIPCIÓN

0 Displasia severa in situ o intramucosa

1 Carcinoma que invade el área superior a launión de la cabeza del adenoma y el tallo

2 Carcinoma que invade la unión entre la cabeza y el tallo del adenoma

3 Carcinoma que invade cualquier otra parte del pólipo

4 Invasión de la submucosa del intestino por debajo del tallo



30 MENÉNDEZ P

colónica como un pólipo maligno infiltrativo (categoría 5 de laClasificación de Viena y nivel 4 de Haggitt), a partir del cualpueden desarrollarse las metástasis linfáticas y hematógenas.La transformación de la neoplasia intraepitelial en carcinomainvasivo provoca una infiltración paulatina de las estructurasprofundas de la pared intestinal, siendo ésta un proceso conti-nuo, progresivo e irreversible que discurre de forma paralela aldesarrollo de las metástasis y al detrimento en la superviven-cia del paciente.3

La O.M.S. ha establecido una clasificación histológica acor-de con la historia natural del cáncer colorrectal (Tabla III).8

Según la OMS, los rasgos que definen al adenocarcinoma es lainvasión de la submucosa tras rebasar la muscularis mucosae.Hipotéticamente no existe riesgo de metástasis en aquellaslesiones que se confinan al epitelio o que sólo invaden la lámi-na propia, por lo que se considera más apropiado el términode neoplasia intraepitelial de alto grado que el de carcinomain situ.8

El adenocarcinoma constituye el 85% de los carcinomascolorrectales, caracterizándose por la formación de glándulasde una gran variabilidad con respecto al tamaño y estructuraglandulares normales. La graduación de los adenocarcinomasestá basada en la apariencia de las glándulas, clasificándosecomo correcta (bien), moderada y pobremente diferenciadasversus bajo grado y alto grado (que incluirían el adenocarcio-ma pobremente diferenciado y el carcinoma indiferenciado).En los adenocarcinomas correcta (bien) y moderadamentediferenciados, las células epiteliales son -en líneas generales-grandes, altas y, con frecuencia, la luz glandular contienedetritus celulares. El adenocarcinoma pobremente diferencia-do debe mostrar al menos alguna formación glandular o bienla producción de moco. El término adenocarcinoma mucinosoindica que más del 50% de la lesión contiene mucina, localiza-da específicamente de forma extracelular, junto a estructurasepiteliales acinares. Por el contrario, el adenocarcinoma concélulas “en anillo de sello” se define por la presencia de célu-

Tabla IIICLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES DE COLON Y RECTO (OMS)

TUMORES EPITELIALES TUMORES NO EPITELIALES

Lipoma

Adenoma

Tubular Leiomioma

Velloso

Túbulo-velloso Tumores del estroma gastrointesinal (GIST)

Serrado

Leiomiosarcoma

Neoplasia intraepitelial asociada a enfermedad inflamatoria crónica Angiosarcoma

Neoplasia intraepitelial de bajo grado

Neoplasia intraepitelial de alto grado Sarcoma de Kaposi

Carcinoma Melanoma maligno

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma mucinoso Otros

Carcinoma de células en anillo de sello

Carcinoma de células pequeñas Linfomas malignos

Carcinoma escamoso Linfoma marginal de células B o Tipo MALT

Carcinoma adenoescamoso Linfoma de células del manto

Carcinoma medular Linfoma difuso de células B grandes

Carcinoma indiferenciado Linfoma de Burkitt

Linfoma de Burkitt atípico

Carcinoide (neoplasias endocrinas bien diferenciadas) Otros

Células EC, neoplasias productoras de serotonina

Células L, tumor productor de glucagón y similares Tumores secundarios

Otros

Pólipos

Adenocarcinoma y Carcinoide mixto Hiperplásicos

Peutz-Jeghers

Otros Juvenil




las en las que la mucina se localiza intracitoplasmáticamente,en un porcentaje superior al 50%, considerándose una neo-plasia pobremente diferenciada.8,14

Los principales factores histológicos de riesgo que predicenla diseminación linfática, las metástasis a distancia y la tasa demortalidad son los márgenes de resección positivos, el gradode invasión del carcinoma, la pobre diferenciación tumoral y lainvasión linfovascular, que determinan bien un riesgo bajo(7%) o bien un riesgo alto (35%) de existencia de metástasis.Los diferentes factores de riesgo histológico pueden estar rela-cionados con diversas significaciones clínicas. Así, el margen deresección positivo es predictivo de la recidiva local, mientrasque la pobre diferenciación tumoral se relaciona con lasmetástasis hematógenas.3,14

VÍAS MOLECULARES DE PROGRESIÓN EN LA SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA

En el año 1978, Morson propondría la secuencia adenoma-carcinoma como modelo patogénico, según el cual el acúmulode mutaciones en el DNA haría progresar al adenoma hacia elcarcinoma. Se ha estimado que entre 30-40% de la poblaciónoccidental desarrollará a lo largo de su vida, y a partir de los40 años de edad, lesiones colónicas adenomatosas, de las quesólo un 3-4% evolucionarán hacia un carcinoma colorrectal.20

La inestabilidad genética se caracteriza por la acumulaciónde mutaciones y cambios epigenéticos de los genes implicadosen la regulación del crecimiento celular, requisito esencial parala evolución neoplásica. Se han determinado varias vías mole-culares de progresión desde el pólipo benigno hasta el carci-noma maligno, entre las que se incluyen la vía de la inestabili-dad cromosómica, la vía de la inestabilidad de los microsatéli-tes y la vía del adenoma serrado.18,20,21

La vía de la inestabilidad cromosómica es responsable deldesarrollo patológico en un 60% de las neoplasias colorrecta-les, caracterizándose por presentar aneuploidía, reorganiza-ciones cromosómicas múltiples y heterogenicidad clonal. Por elcontrario, la vía de la inestabilidad de los microsatélites, cau-sante del 15-20% de los tumores de colon y recto, sería la con-secuencia de un sistema defectuoso en la reparación de lareplicación errónea del DNA.21,22

El término inestabilidad genética/genómica fue introduci-do para indicar la tendencia de las células tumorales para pre-sentar nuevas mutaciones en cada división celular. En conjun-to, las diferentes propuestas fisiopatológicas del cáncer colo-rrectal ponen de manifiesto que este tipo de neoplasia secaracteriza por ser una enfermedad heterogénea, integradorade varios subgrupos genéticamente diferentes.23

1. VÍA DE LA INESTABILIDAD CROMOSÓMICA

Vogestein propuso la carcinogénesis como un modelosecuencial de mutaciones, que provocan la inactivación de losgenes supresores de tumores (APC, p53, DCC, DPC4/Smad4,nm32…), la activación de los proto-oncogenes (K-ras, c-myc, c-neu, c-erb-2, c-src…) y la metilación aberrante del DNA.18,20

Las alteraciones genéticas comprenderían tanto las delecionescomo las mutaciones: en los genes supresores de tumores esnecesaria la pérdida de ambos alelos para la progresión de lacarcinogénesis, mientras que en los proto-oncogenes acontecede forma netamente dominante, dado que es suficiente la pér-dida de uno de los alelos para producir la transformación celu-lar. En las neoplasias colorrectales se considera que la muta-ción inicial se produce a nivel del APC, para posteriormenteactivarse el K-ras y alterarse las funciones de p53. 21,22

• Genes supresores de tumores

Los genes supresores de tumores tienen la función de inhi-bir la proliferación celular. Ante cualquier mutación en uno delos alelos, a nivel del gen supresor de tumor, es el alelo nomutado el que sintetiza la proteína permitiendo la continui-dad de su función normal. Ante una nueva mutación en elalelo no mutado ambos genes ven alterada su función, per-diéndose el eufisiologismo del gen alterado. Se habla enton-ces de pérdida de heterocigosidad, siendo las células que deri-ven de esta célula madre homocigotas para la mutación porestar presente la alteración genética en ambos alelos.

El gen APC (adenomatous polyposis coli) se caracterizó porprimera vez en la línea germinal de pacientes con poliposisadenomatosa familiar. Se ha determinado su alteración hastaen un 80% de los pólipos adenomatosos, considerándose eldefecto más frecuente y más precoz por presentar una fre-cuencia similar en cualquier estadio de la carcinogénesis colo-rrectal; se han objetivado mutaciones de este gen APC ya enadenomas de 0,5 cm de tamaño, con una incidencia de hastaun 34-70% en los carcinomas esporádicos. El gen APC, locali-zado en el cromosoma 5q21, sintetiza una proteína homónima(APC) que interactúa con las proteínas controladoras de la fun-ción celular, tales como la β−catenina, la glucógeno sintetasakinasa (GSK), la proteína end-binding (EB) 1 y la kinasa Bub. Lamutación a nivel del gen APC implica una disminución de laproteína APC que permite el acúmulo de β−catenina, excesomolecular que al unirse a los factores de transcripción de lascélulas T permite la activación de la transcripción genética através de la vía Wnt, señal de transducción implicada en lahomeostasis epitelial. Por lo tanto, la mutación del gen APCconlleva un incremento de la β−catenina a nivel de las criptasde la mucosa del colon, lo que provoca la hiperproliferacióndel epitelio del colon que favorece la aparición de fenómenosdisplásicos.15,21,22

El gen de p53, localizado en el cromosoma 17p13.1, es elgen supresor de tumores más frecuentemente alterado en laglobalidad de las neoplasias, presente en un 4-26% de los ade-nomas y en un 70% de los tumores colorrectales. En condicio-nes normales, el p53 reconoce el DNA dañado y bloquea laprogresión del ciclo celular para intentar su reparación, desen-cadenando la apoptosis en situaciones en las que no es posiblesubsanar el fallo genético. Se ha postulado que la inactivaciónfuncional del p53 es uno de los factores necesarios para latransición de adenoma a carcinoma en el colon. Las mutacio-nes de p53 son más frecuentes en las neoplasias de colon dis-tal y recto, estando relacionadas con un pronóstico peor y conuna supervivencia menor.20,22,24

La proteína DCC es una glicoproteína de membrana conactividad proapoptoica, codificada por el gen DCC (deleciónen el cáncer de colon) que se ubica en el cromosoma 18q21 yque despliega una función supresora; a este mismo nivel tam-bién se localizan los genes SMAD2 y SMAD4. Se ha determina-do una deleción heterocigota de este gen DCC hasta en un70% de neoplasias colónicas, particularmente en tumorescolorrectales avanzados con metástasis hepáticas. En conse-cuencia, se la considera un fenómeno tardío en el cáncer colo-rrectal, cuya consecuencia es una aceleración en la progresiónde la carcinogénesis invasiva. 22,24

A nivel de la membrana plasmática se ubican los recepto-res de los factores de crecimiento β , que en condiciones nor-males tienen una función inhibidora de la proliferación celu-lar. El gen receptor TGFBR1 se localiza en el cromosoma 9q33-34, mientras que el gen del receptor TGFBR2 se encuentra en



32 MENÉNDEZ P

el cromosoma 3p21-22. La funcionalidad fisiológica de estasproteínas implica las modificaciones moleculares de SMAD2 ySMAD4 que interaccionan en el ciclo celular, por lo que lasmutaciones a nivel de los receptores de los factores de creci-miento β o las mutaciones a nivel de las proteínas SMAD con-llevarán un crecimiento celular descontrolado. La secreciónpatológica de los receptores de los factores de crecimiento β -por parte de las células tumorales- confiere propiedades anó-malas de adhesión celular, incrementándose la capacidadmetastásica.20,22,24

• Oncogenes

La familia de proto-oncogenes ras son proteínas citoplas-máticas cuya función es la transducción de la señal mitógenaextracelular, incluye los genes H-ras (11p15.5), N-ras (1p13.2) yK-ras (12p12.2). Las mutaciones de K-ras se caracterizan por sermutaciones simples, que afectan a los aminoácidos que inter-vienen en la transducción intracelular. El producto mutado deK-ras induce la proliferación celular, por lo que se hallan invo-lucrados en el proceso de invasión tumoral y metastatización.La frecuencia de mutaciones a nivel de K-ras es mayor, entreun 15-68%, a medida que aumenta el tamaño del adenoma,mientras que en el cáncer colorrectal se ha determinado lamutación de K-ras en hasta un 50-90%.20,22,24

En el cromosoma 12q13 se emplaza el gen de WNT-1, quetiene función de señalización extracelular y que participa en elcrecimiento celular, en la diferenciación y en la muerte celula-res. La activación de WNT1 provocará la inhibición de la degra-dación de la β−catenina.22

2. VÍA DE LA INESTABILIDAD DE LOS MICROSATÉLITES

Los microsatélites son secuencias de DNA de longitudvariable, constituidas por uno o dos nucleótidos que se repitenun número diferente de veces y que están repartidos por todoel genoma. Durante la replicación pueden producirse errores anivel de los microsatélites, con respecto a la “hebra molde”,aunque en condiciones normales estas alteraciones son corre-gidas por los sistemas de reparación enzimáticos (mismatchrepair genes), que detectan y reparan las alteraciones respec-to a la complementariedad de las secuencias. La inestabilidadde los microsatélites resulta del fallo de estos sistemas de repa-ración, dando lugar a una gran variabilidad en la longitud delas repeticiones de dichas secuencias.25

El fallo en el sistema de reparación del DNA predispone aldesarrollo de mutaciones en las células hijas. Trastornos gené-ticos que afectarán a genes que poseen pequeñas secuenciasrepetidas cuya función es mantener la estabilidad cromosómi-ca, entre los que se incluyen TGFBRII, IGF2R y BAX.18,21

Los carcinomas colorrectales que poseen una alteración enel sistema de reparación del DNA representan aproximada-mente un 15% de los tumores colorrectales. Se caracterizan poruna diferenciación pobre, una abundante secreción de mucina,una importante infiltración linfocítica, una preferencia de loca-lización en colon proximal y un mejor pronóstico.8,24,25

Los errores producidos durante la replicación del DNA sonsolventados por el sistema reparador, al cual pertenecen losgenes MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 y MSH6. La mutación a nivelde este sistema reparador implica el crecimiento celular des-controlado, conllevando una inestabilidad genética y un incre-mento en la tasa de mutación de otros genes: El gen MSH2 selocaliza en el cromosoma 2p22-21 y su mutación está presentehasta en un 5% de todas las neoplasias colorrectales. La muta-ción de MSH1 y MSH2 es la causa más frecuente de cáncer

colorrectal hereditario no polipósico (síndrome deLynch).15,21,22,24

Se considera que uno de los mecanismos responsables dela progresión de adenoma a carcinoma es la mutación en larepetición de mononucleótidos a nivel de la región codifican-te de TGFBR2. Ésta se inactiva, como consecuencia de la hiper-metilación del promotor, en alrededor del 90% de los tumorescolorrectales que muestran inestabilidad de los microsatélites.Entre los adenomas esporádicos, el estadio más precoz en elque puede detectarse la mutación del receptor 2 radicaría enel adenoma displásico de alto grado; se han determinadomutaciones a este mismo nivel hasta en un 75% de los adeno-mas con focos de adenocarcinoma invasor.20

3. VÍA DEL ADENOMA SERRADO

La vía del adenoma serrado es una vía alternativa a lasecuencia patogénica adenoma-carcinoma, sugiriéndose queel 10-15% de las neoplasias colorrectales derivan de la vía deladenoma serrado.3

Se considera que el origen del adenoma serrado es el póli-po hiperplásico, caracterizándose por presentar un tamañoentre 0.2-0.5 cm, una disposición epitelial en “dientes de sie-rra” con mínimos cambios arquitecturales y sin atipias citoló-gicas. Suelen aparecer en el colon ascendente de mujeres deedad media, muestran alteraciones proliferativas con dilata-ción de criptas y se extienden ocasionalmente a la muscularismucosae;14 de forma que, se denomina adenoma serrado alpólipo hiperplásico con morfología en “dientes de sierra” ypresencia de displasia. Su clasificación histológica incluye losadenomas serrados sésiles, los adenomas serrados tradiciona-les y los pólipos serrados mixtos.3,20,22,24,26

La característica mutacional de los adenomas serrados selocaliza a nivel del gen BRAF quinasa, mutación presente enun 3-10% de los adenomas. Además, se ha determinado la pre-sencia de inestabilidad de los microsatélites en un 30-50%, laexistencia de mutaciones de p53 y una tasa baja de mutacio-nes en el APC y en K-ras. 20,24,26

Las mutaciones en el gen de BRAF afectan a las zonas acti-vas de la proteína, conllevando un aumento de la actividad cina-sa que, probablemente, sea la responsable de una señal de cre-cimiento incontrolada y, por ende, del inicio de la carcinogéne-sis. El estudio de las mutaciones de BRAF y K-ras –en póliposserrados e hiperplásicos– puso de manifiesto una mayor predo-minancia de mutaciones de BRAF con respecto a K-ras, apare-ciendo la mutación BRAF en el 100% de los adenomas serradosy en un 36% en los pólipos hiperplásicos. En la vía del adenomaserrado, como mecanismos de progresión tumoral junto a lamutación de BRAF se han implicado asimismo: la participaciónde la pérdida de expresión de MLH1 y el silenciamiento deIGFBP7 (insuline-like growth factor binding protein 7), lo quepermitiría una proliferación celular incontrolada. 20,25,26

4. GENES RELACIONADOS CON LA INVASIÓNY LAS METÁSTASIS

El proceso invasivo y metastásico de la carcinogénesis colo-rrectal comprende un complejo mecanismo secuencial, queincluye la proteólisis de la matriz extracelular, la adhesión, laangiogénesis, la diseminación y el crecimiento celular.

Las proteinasas producidas por las células tumorales y porlos fibroblastos son las responsables de la degradación prote-olítica de la matriz extracelular. En este aspecto, serán lasmetalopreoteinasas las que presenten el máximo efecto fun-cional, permitiendo la separación de las células neoplásicas de




su lugar de origen. En el cáncer colorrectal también se hanidentificado diversas moléculas de adhesión como las integri-nas, las cadherinas, las selectinas, CD44, ICAM-1, VCAM-1 y elantígeno carcinoembrionario (CEA), que al unirse a las proteí-nas de la matriz extracelular facilitarán los procesos de inva-sión y de metástasis. 24

Para el crecimiento tumoral resulta necesaria la angiogé-nesis, que permite igualmente la diseminación hematógena, laprogresión y el proceso metastásico. El factor más importanteen este proceso es el factor de crecimiento del endotelio vas-cular (VEGF), del que se han descrito seis moléculas diferentes(VEGF A-F), que provoca la proliferación endotelial, la migra-ción celular, la formación de nuevos vasos y un incremento dela permeabilidad vascular y, por tanto, un pronóstico peor. 24

5. MICRORNAS IMPLICADOS EN LAS VÍASMOLECULARES DEL CÁNCER COLORRECTAL

Se ha determinado que varios microRNAs se encuentranimplicados en la patogenia del cáncer colorrectal. Estos frag-mentos ribonucleicos pueden hallarse sobre-expresados como

acontece con el miR-31, el miR-183, el miR-17-5, el miR-18a, elmiR-20a y el miR-92 o, por el contrario, mostrar niveles dismi-nuidos como ocurre con el miR-143 y el miR-145.

Se ha demostrado que el miR-135a y el miR-135b tienencomo diana molecular la región 3´ del gen APC, suprimiendosu función y activando la vía de señalización Wnt; recíproca-mente, el gen APC regula de modo negativo la expresión delmiR-122a provocando una disminución de la misma.Diferentes estudios han evidenciado que el incremento demiR-21 en adenomas y cáncer colorrectal representa un even-to temprano en la progresión adenoma-carcinoma, promotorde la migración celular y de la invasión por la interacción quepresenta con PDCD4 y PTEN. 27

Una menor expresión de miR-143 y miR-145 repercutesobre su actividad supresora de tumores, por interactuar con elgen de DNMT3A (DNA metiltransferasa) y sobre su funcióninhibitoria de la traslación del K-ras. 27

Aunque no se conoce íntegramente el mecanismo molecu-lar por el cual existe una alteración en la expresión de los

Tabla IVCLASIFICACIÓN TNM Y ESTADIAJE DE LOS TUMORES COLORRECTALES 8,30

TUMOR PRIMARIO METÁSTASIS A DISTANCIA

TX Tumor primario no evaluable M0T0 Sin evidencia de tumor primario M1 Sin evidencia de metástasis a distancia Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión M1a En un órgano

de la lámina propia M1b Más de un órgano o peritoneoT1 Invasión tumoral de la submucosaT2 Invasión tumoral de la muscular propiaT3 Invasión tumoral a través de la muscular propia

hasta la subserosa o hacia los tejidos no perito-nizados pericólicos o perirrectales

T4 Invasión tumoral de otros órganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceralT4a Perforación de peritoneo visceralT4b Invasión tumoral de otros órganos o estructuras

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES ESTADIO

NX Ganglios linfáticos no evaluables Estadio 0 Tis N0 M0N0 Sin evidencia de metástasis ganglionares Estadio I T1, T2 N0 M0N1 Metástasis ganglionares en 1-3 ganglios Estadio II T3, T4 N0 M0

N1a 1 ganglio Estadio IIA T3 N0 M0

N1b 2-3 ganglios Estadio IIB T4a N0 M0N1c Nódulos satélites en la subserosa sin metástasis Estadio IIC T4b N0 M0

ganglionares regionales Estadio III Cualquier T N1, N2 M0N2 Metástasis ganglionares en ? 4 ganglios Estadio IIIA T1, T2 N1 M0

N2a 4-6 ganglios T1 N2a M0N2b >7 ganglios Estadio IIIB T3, T4a N1 M0

T2, T3 N2a M0T1, T2 N2b M0

Estadio IIIC T4a N2a M0T3, T4a N2b M0T4b N1, N2 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1Estadio IVa Cualquier T Cualquier N M1aEstadio IVb Cualquier T Cualquier N M1b



34 MENÉNDEZ P

microRNAs, se ha relacionado al p53 con la maduración dediferentes microRNAs. Por la vía de la hipermetilación podríaproducirse un silenciamiento epigenético, como ocurre conmiR-34b, miR-34c, miR-9-1, miR-129-2 y miR-137; se ha relacio-nado la metilación del miR-9-1 con la presencia de metástasislinfáticas. 28

ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER COLORRECTALLas principales características tumorales que se tienen en

cuenta para la estadificación del cáncer colorrectal serían: laextensión del tumor primario, la afectación linfática regional yla presencia de metástasis a distancia. Actualmente, las deci-siones sobre el tratamiento se han de tomar con respecto a laclasificación TNM (Tabla IV) establecida por el American JointCommittee on Cancer (AJCC) y la International Union AgainstCancer (UICC), que ha desplazado a las clasificaciones previasde Dukes o las modificadas de Astler y Coller.

En el proceso del crecimiento tumoral y tras la afectaciónneoplásica de la capa muscular propia, la enfermedad puedediseminarse a estructuras vecinas. Las diseminaciones linfáticao vascular pueden producirse en etapas tempranas de la enfer-medad, tras la afectación de la muscularis mucosae y de la sub-mucosa, permitiendo la presencia tumoral a niveles sistémi-cos.8

La importancia de la correcta estadificación del cáncercolorrectal radica en la necesidad de tratamientos suplemen-tarios a la cirugía y en la correlación existente con el pronósti-co de la enfermedad. Así, la existencia de metástasis linfáticasregionales determinará la necesidad de tratamiento adyuvan-te, la afectación ganglionar y las metástasis a distancia se rela-cionarán directamete con la supervivencia y el periodo libre deenfermedad. 29

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35

RESUMENLos aneurismas inflamatorios de la aorta abdominal constituyen una entidad diferenciada de etiología desconocida que secaracteriza por una gruesa pared, superficie nacarada y la presencia de tejido fibrótico perianeurismático que atrapa lasestructuras vecinas, especialmente los uréteres. Característicamente, aparecen en varones, muy fumadores y con edad mediade 65 años y son mucho más sintomáticos que los aneurismas no inflamatorios, siendo lo más frecuente la aparición de dolorabdominal, pérdida de peso y elevación de la VSG. La prueba de referencia para su diagnóstico es el TAC, con una imagentípica en cuatro capas (luz aórtica, trombo mural, pared engrosada y masa periaórtica retroperitoneal). Su tratamiento sebasa en tres pilares: exclusión del aneurisma (cirugía abierta o endovascular), actuación frente la fibrosis (corticoides einmunosupresores) y manejo de las complicaciones por afectación de órganos adyacentes. La cirugía abierta presenta gran-des dificultades técnicas con una alta morbimortalidad, en cambio, el tratamiento endovascular constituye una opción nosólo posible, sino efectiva y segura, con unos resultados similares al tratamiento de los aneurismas no inflamatorios. El pro-nóstico de estos pacientes depende de la evolución de la fibrosis retroperitoneal, la cual es muy variable tanto en la cirugíaabierta como endovascular. Las series de que disponemos son aún pequeñas y de cortos períodos de seguimiento, por lo quees necesario hacer un seguimiento a largo plazo de la evolución de la fibrosis post EVAR para llegar a conclusiones más defi-nitivas.

ABSTRACTInflammatory abdominal aortic aneurysms constitute a distinct entity of unknown etiology characterized by a thick wall, awhite glistening surface and the presence of inflammatory retroperitoneal scar tissue that traps neighbour structures, espe-cially the ureters. Tipically appear in males and heavy smokers with a mean age of 65 years. They are much more sympto-matic than non-inflammatory aneurysms, especially with the presence of abdominal pain, weigth loss and elevated ESR. Thegold standard for diagnosis is TAC, with a typical image in four layers (aortic lumen, intraluminal thrombus, calcified andthickened wall and periaortic retroperitoneal mass). Their treatment is based on three pillars: exclusion of the aneurysm(open surgery and EVAR), treatment of fibrosis (corticosteroids and immunosuppressors) and management of complicationsof the neighbour organs involvement. Open surgery presents major technical challenges with high morbidity and mortality.EVAR appears as an option not only feasible but safe and effective, with similar results to the treatment of non-inflammatoryaneurysms with EVAR. The prognosis of these patients depends on the development of retroperitoneal fibrosis, which is highlyvariable in both open and endovascular surgery. The series we have are still small and short periods of follow up, so it isnecessary to follow the long-term evolution of fibrosis post EVAR to reach more definitive conclusions.

ANEURISMAS INFLAMATORIOS DE LA AORTA ABDOMINALINFLAMMATORY ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS

Estévez I, San Norberto E, Cenizo N, Gutiérrez V, Ibáñez MA, Revilla A, Merino B, Gastambide MV, Taylor J, Vaquero C

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España

PALABRAS CLAVEAneurisma de aorta abdominal, aneurisma Inflamatorio, fibrosis retroperitoneal, procedimientos endovasculares.

KEY WORDSAbdominal aortic aneurysm, Inflammatory aneurysm, retroperitonealfibrosis, endovascular procedures.

Correspondencia: Isabel Estévez Fernández

Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital Clínico Universitario de Valladolid

Avda. Ramón y Cajal s/n47005-Valladolid. España

e-mail: [email protected]

REVISIÓN Y

PUESTA AL DÍA

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas inflamatorios de la aorta abdominal cons-tituyen una minoría de todos los aneurismas aórticos, siendo

una entidad anatómica y patológicamente diferenciada, carac-terizada por una superficie nacarada, una gruesa pared aneu-rismática y la presencia de tejido fibrótico perianeurismáticoque envuelve a las estructuras vecinas.


Vol XV nº:1 (35-39) 2012



36 ESTÉVEZ I

El manejo de los aneurismas inflamatorios supone un retoterapéutico: por una parte, la cirugía abierta conlleva una altamorbimortalidad debida a las dificultades técnicas secundariasa la gran fibrosis y adhesión a estructuras circundantes; y porotra, la cirugía endovascular, ofrece mejores resultados a cortoy medio plazo, pero se desconocen los resultados a largo plazosiendo el pronóstico de estos pacientes incierto.

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍAEn 1935, James describe el caso de un paciente fallecido

por uremia secundaria a obstrucción ureteral bilateral a la pre-sencia de tejido inflamatorio rodeando un gran aneurisma deaorta abdominal.(10) En 1955, DeWeerd (11) y con unos mesesde diferencia, Shumacker y Garret (12) describen sendos pacien-tes con obstrucción ureteral bilateral debida a este tipo depatología tratados mediante resección del aneurisma e injertode próteisis asociando ureterolisis. Sin embargo, no es hasta1972 cuando Walker (9) acuña el término de aneurisma inflama-torio para referirse a un tipo de aneurismas caracterizados poruna pared muy engrosada, con superficie nacarada y rodeadosde una densa masa de tejido fibrótico inflamatorio que envuel-ve y se adhiere a estructuras vecinas.

Histológicamente, las células musculares y elásticas de lacapa media de la pared arterial se encuentran reemplazadaspor tejido fibrótico, con abundantes linfocitos y células plas-máticas.

Epidemiológicamente, los aneurismas inflamatorios supo-nen entre el 1 y el 9.5% de todos los aneurismas de aortaabdominal y tienen mayor tendencia a aparecer en varones,fumadores, y con edad media de 65 años. Pueden afectar dis-tintas estructuras, como los uréteres, la vena renal izquierda,la vena cava inferior, el duodeno e incluso el colon sigmoide,siendo los uréteres las estructuras más frecuentemente afecta-das, hasta en un 20–25% de los casos.(1-3)

Los aneurismas inflamatorios no sólo se presentan en laaorta abdominal, se han descrito casos a nivel de la aorta torá-cica, en la encrucijada tóraco-abdominal (14,15), en aorta ascen-dente (16) e incluso en la arteria mesentérica (11).

ETIOLOGÍAHoy por hoy, la etiología sigue siendo desconocida. Se han

descrito distintas teorías, de las cuales las más aceptadas hoydía serían las siguientes (1):

1. Extensión inflamatoria: esta teoría se basa en el hecho deque la reacción inflamatoria propia de la misma ateroscle-rosis está presente tanto en los aneurismas inflamatorioscomo en los no inflamatorios, diferenciándose en el mayorgrado de intensidad y extensión en los primeros. Dentrode esta teoría también podrían estar aquellos casos que sedescriben como secundarios a distintas aortitis u otros pro-cesos inflamatorios de la pared aórtica.

2. Infecciosa: según esta teoría distintos virus, como cytome-galovirus y virus de la familia Herpes estarían involucradosen la patogénesis de la patología inflamatoria de la aorta.Tanaka sugiere que el virus herpes simple podría potenciarla replicación por cytomegalovirus lo cual podía causar laformación de inflamación en la pared abdominal.

3. Autoinmune: esta teoría se basa en la mayor incidencia dedesórdenes autoinmunes en pacientes con aneurismasinflamatorios que en pacientes con aneurismas no infla-matorios. Se ha descrito asociación con distintas enferme-dades como Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso

Sistémico y Arteritis de Células Gigantes. Esta alteraciónautoinmune podría residir en el sistema HLA.

PRESENTACIÓN CLÍNICAEs muy característico el hecho de que los aneurismas infla-

matorios son mucho más sintomáticos que los aneurismas aór-ticos ateroscleróticos. Los datos clínicos más frecuentes son eldolor abdominal o lumbar (80%), la pérdida de peso (20%) yla elevación de los marcadores inflamatorios como laVelocidad de Sedimentación Globular (VSG) y la proteína CReactiva (PCR) (90%), tanto es así que la presencia de la triadadolor, pérdida de peso y elevación de la VSG deben hacer sospe-char la presencia de un aneurisma inflamatorio. También pue-den acompañarse de fiebre y leucocitosis, como en otros pro-cesos inflamatorios, y de dolor tipo cólico cuando se produceatrapamiento ureteral. (1,3,14)

En cuanto al riesgo de ruptura, es cierto que los aneuris-mas inflamatorios tienen una menor tendencia a la ruptura (5-20%), ya que se encuentran “protegidos” por su gruesa pared,sin embargo, no están exentos de riesgo ya que este engrosa-miento se produce fundamentalmente en la pared anterior,quedando la pared posterolateral más libre y por tanto,siguiendo la evolución natural de los aneurismas, puede pro-ducirse la ruptura del mismo a este nivel. Este hecho tambiénexplica que la mayoría de fístulas se produzcan en esta locali-zación, siendo la mayoría de las mismas hacia la vena cava. (1,3)

Las características de los pacientes con aneurisma inflama-torio difieren de las de los pacientes con aneurismas inespecí-ficos, de tal forma que lo primeros son más jóvenes (edadmedia 6 años menor), con más frecuencia fumadores, conmayor frecuencia de historia familiar aneurismática y sinembargo, con menor prevalencia de HTA y patología cardiacao pulmonar previa. (1-3) (Tabla I)

DIAGNÓSTICOHistóricamente, el diagnóstico preoperatorio de los aneu-

rismas de aorta abdominal era una excepción y ocurría enmenos de un tercio de los casos, siendo en la mayoría de loscasos una desagradable “sorpresa” intraoperatoria. Hoy día,gracias a la disponibilidad del TAC, patrón oro en esta patolo-gía, es posible el diagnóstico prequirúrgico de los aneurismasinflamatorios. (1,3,15,17)

Tabla I

CARACTERÍSTICAS COMPARATIVAS DE LOS PACIENTES CON AAA INFLAMATORIOS Y NO INFLAMATORIOS (Modificado de Lange et al)

Inflamatorios No inflamatorios

Sintomáticos 93% 9%

Edad media 65.8 71.6

Historia familiar 17% 1.5%

Fumadores 45% 24%

HTA 46% 63%

Patología cardíaca 44% 59%

Patología pulmonar 21% 41%



37ANEURISMAS INFLAMATORIOS DE LA AORTA ABDOMINAL

La imagen típica de un aneurisma inflamatorio en unangio-TAC se caracteriza por presentar cuatro capas:

1. La luz aórtica

2. El trombo intraluminal, que no se realza con el contraste

3. Una pared calcificada y engrosada (0.5-3cm)

4. Una masa periaórtica retroperitoneal con densidad detejidos blandos que se realza tras la administración decontraste intravenoso.

La ecografía también es capaz de demostrar la presenciade un aneurisma inflamatorio, mediante la visualización de uncaracterístico halo sonolucente anterior y lateral al aneurisma.

En algunas ocasiones puede sospecharse su presencia enuna urografía por el desplazamiento u obstrucción ureteral.

La imagen de resonancia magnética ofrece una excelentedelineación de la masa periaórtica y de la adherencia a vísce-ras vecinas, sin embargo su uso preoperatorio de forma ruti-naria.

TRATAMIENTOEn principio, los aneurismas inflamatorios tienen las mis-

mas indicaciones de tratamiento que los aneurisma no infla-matorios, si bien, en este caso el tratamiento integral de estetipo de pacientes debe abordar tres aspectos: la exclusión delaneurisma en sí mismo, para lo cual existe la alternativa decirugía abierta o endovascular; el tratamiento de la fibrosisretroperitoneal, para lo que se dispone de corticoides y fár-macos inmunosupresores; y el manejo de las complicacionespor afectación de vísceras vecinas, fundamentalmente la com-presión ureteral.

Los corticoides han demostrado ser efectivos en la reduc-ción del grado de fibrosis retroperitoneal, sin embargo noafectan a la evolución propia del aneurisma. No todos losautores están de acuerdo en su uso, pues aunque disminuyenla reacción inflamatoria, también podrían aumentar el riesgode ruptura del aneurisma. La mayoría de los autores reco-miendan su uso de forma preoperatoria en aquellos casos deaneurismas de pequeño tamaño.(1,17)

CIRUGÍA ABIERTA

La cirugía abierta de los aneurismas inflamatorios presen-ta una gran morbimortalidad debido a las grandes dificultades

técnicas que conlleva la fibrosis retroperitoneal y la adhesiónde órganos adyacentes, que hace más complicada la disecciónde los tejidos durante el acto quirúrgico. Originalmente se rea-lizaba la adhesiolisis sistemática de todos los tejidos, lo cualsuponía una gran comorbilidad debido a la lesión de los órga-nos vecinos.

En 1978, Goldstone introduce una serie de modificacionesa la técnica habitual de la resección de los aneurismas aórticos,que sigue siendo hoy día la técnica de elección en cirugíaabierta.(8) Estas modificaciones se basan en la mínima disec-ción de los tejidos, el clampaje aórtico por encima del duode-no (supraceliaco), la mínima disección para obtener el controldistal (pudiéndose utilizar catéteres-balón para este propósi-to) y la inserción de la prótesis mediante técnica de inclusión.

La mayoría de los autores abogan por el abordaje transpe-ritoneal izquierdo, ya que el grado de fibrosis suele ser menora nivel posterolateral izquierdo que en la cara anterior delaneurisma, como se evidencia en las imágenes de TAC.(1,18)

Los resultados en cuanto a supervivencia con esta técnicavarían de unas series a otras, de forma que la mortalidadperioperatoria se sitúan entre un 3 y un 5%.

En cuanto al atrapamiento ureteral, la cirugía abiertapuede acompañarse de actuaciones descompresivas a nivelureteral, generalmente usando stents ureterales o catéterestipo “doble j”, que además pueden ser de ayuda en la locali-zación de estas estructuras durante la cirugía. Estos gestos uro-lógicos no siempre se llevan a cabo, de hecho hay autores quedescriben buena respuesta de la función renal tras la resecciónsimple del aneurisma sin asociar ningún procedimiento uroló-gico. (1,3,14)

Un punto muy importante a tener en cuenta en el segui-miento de estos pacientes es la evolución de la fibrosis retro-peritoneal tras la cirugía. Esta evolución es tremendamentevariable en las distintas series publicadas, así se describe unaregresión completa en el 45% de los casos, regresión parcial enel 21%, ausencia de cambios en un 30% e incluso progresiónde la fibrosis hasta en un 4% de los casos. Parece ser que latendencia a la progresión o regresión podría estar relacionadacon el grado de densidad celular hallada en la reacción infla-matoria, de forma que cuanto mayor es el contenido celular(células/fibrosis >1) mayor es la tendencia a la regresión com-pleta de la fibrosis, cuando el grado celular es menor (célu-

Figura 1.-AAA infla-matorio concolocaciónde catéter“doble j”bilateral.



38 ESTÉVEZ I

las/fibrosis< 1) la tendencia de evolución es hacia la regresiónparcial. (1,3)

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Ante una cirugía abierta técnicamente muy complicada ycon elevada morbimortalidad, el tratamiento endovascularaparece como una opción no sólo factible, sino también efec-tiva y segura. Así pues, la exclusión endovascular de los aneu-rismas inflamatorios se ha convertido en la primera opción enla mayoría de los centros.

Según el estudio retrospectivo de Lange basado en losdatos recogidos en el registro EUROSTAR,(2) los resultados deltratamiento endovascular en pacientes con aneurismas infla-matorios y no inflamatorios son similares a corto y medioplazo. Así, no encuentran diferencias significativas en cuantoa mortalidad (en el primer mes y a los 4 años de seguimiento),complicaciones sistémicas, del sitio del acceso o arteriales, apa-rición de endoleaks tipo I, II o III, migración, kinking, estenosiso trombosis del dispositivo, crecimiento del aneurisma o rup-tura. (Tablas II y III)

Es preciso hacer unas consideraciones especiales para eltratamiento endovascular de los aneurismas inflamatorios. Enprimer lugar, en el momento de la medición de los diámetroses preciso evitar la sobreestimación de los mismos debida alengrosamiento de la pared y la fibrosis periaórtica, no sólo dela zona aneurismática, sino también de del cuello y las arteriasiliacas, que aunque no sean zonas aneurismáticas, tambiénsuelen verse afectadas por la reacción inflamatoria retroperi-toneal. Por otra parte, y por este motivo, las arterias iliacas tie-nen menor grado de flexibilidad que una arteria iliaca sana, locual puede dificultar el acceso y la introducción del dispositivoasí como el modelado posterior de la prótesis. Esto supondríatambién un mayor riesgo de estenosis de la extensión iliaca, loque hace que sea más frecuente la necesidad de exclusión dela arteria hipogástrica al tener que alargar la extensión iliacahasta arteria lo más sana posible. (3)

En cuanto a la fibrosis periaórtica, se ha visto que el efec-to de EVAR en la inflamación y fibrosis es muy variado. En laserie de Hinchliffe(4), este autor llega a la conclusión de que nohay evidencia de que el grado de fibrosis empeore después deEVAR. Esto mismo es corroborado por otros autores en seriesposteriores, como Teruya, Nevelsteen, Rering, Chuter, Villarealy Rasmusen. (3,5,7) Sin embargo, en un estudio más reciente,Vallabhaneni (6) concluye que el tratamiento endovascular noconlleva regresión de la fibrosis en todos los pacientes, inclusola puede exacerbar en algunos. Este autor, plantea además lateoría de que el tratamiento endovascular incluso podría indu-cir inflamación en los aneurismas no inflamatorios. En el estu-dio de Lange basado en el EUROSTAR se obtienen datos deprogresión de la fibrosis en un 20% de los pacientes, regresiónparcial o completa en otro 20% y estabilidad en un 40%. (2)

En cuanto al atrapamiento ureteral, se ha observado reso-lución de la hidronefrosis tras el tratamiento endovascular delaneurisma en un 50% de los casos pero también se describencasos de aparición de hidronefrosis postoperatoria hasta en un33% de los casos. Como en la cirugía abierta, en este caso tam-bién puede ser de utilidad la asociación actuaciones urológicascomo stent o catéteres tanto pre como post EVAR. (1)

CONCLUSIONESLos aneurismas inflamatorios aparecen como una entidad

diferenciada de etiología desconocida.

La cirugía abierta es técnicamente más complicada conmayor morbimortalidad que en los AAA no inflamatorios. Eltratamiento endovascular es una opción de terapéutica facti-ble, segura y efectiva que aparece como el tratamiento de pri-mera línea en aquellos casos anatómicamente favorables, noexistiendo diferencias significativas entre EVAR en AAA infla-matorios y no inflamatorios.

La combinación de procedimientos urológicos debe servalorada en cada caso particular.

Tabla II

RESULTADOS A CORTO PLAZO TRAS EVAR EN AAA INFLAMATORIOS

(Modificado de Lange et al)

NoInflamatorios inflamatorios

Fracaso del procedimiento 1.9% 1.6%

Complicaciones del dispositivo 11.5% 7.2%

Oclusión hipogástrica 25% 13.5%

Complicaciones arteriales 3.9% 3.6%

Complicaciones sistémicas 7.7% 12.1%

Complicciones del acceso 3.9% 6.7%

Endoleak tipo I 1.9% 4.4%

Endoleak tipo II 11.5% 9.1%

Endoleak tipo III 3.9% 2.4%

Mortalidad a los 30 días 1.9% 2.2%

Conversión a los 30 días 0% 1.2%

Ruptura a los 30 días 0% 0.03%

Tabla IIIRESULTADOS A MEDIO PLAZO

TRAS EVAR EN AAA INFLAMATORIOS (Modificado de Lange et al)

NoLibre de (4 años) Inflamatorios inflamatorios

Endoleak tipo I 100% 90.3%

Endoleak tipo II 77.8% 83.8%

Endoleak tipo III 97.8% 92.4%

Migración del dispositivo 95.7% 86.7%

Kinking 100% 96.7%

Estenosis/Trombosis 97.9% 94.5%

Crecimiento >8mm 84.8% 83.3%

Reintervención endovascular 83.4% 88.8%

Muerte 92.8% 81.6%

Muerte relacionada con AAA 98.1% 96.2%

Conversión 95.7% 94.3%

Ruptura 100% 98.6%



39ANEURISMAS INFLAMATORIOS DE LA AORTA ABDOMINAL

La evolución de la inflamación y la fibrosis periaórtica pos-toperatoria es variable, tanto en la cirugía abierta como en laendovascular, por lo que debe haber otros factores determi-nantes de su evolución independientes del tipo de tratamien-to.

Las series de que disponemos son aún pequeñas y de cor-tos períodos de seguimiento, por lo que es necesario hacer unseguimiento a largo plazo de la evolución de la fibrosis postEVAR para llegar a conclusiones más definitivas.

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Spanish Journal of Surgical Research

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EL CUERPO DEL HOMBRE COMO BOTICA

Rojo Vega A

Cátedra de Historia de la Ciencia. Universidad de Valladolid. España

Correspondencia:Prof. Anastasio Rojo Vega

Cátedra de Historia de la MedicinaFacultad de Medicina

Avda Ramón y Cajal s/n47005 Valladolid. EspañaE-mail: [email protected]

ARTÍCULOS

ESPECIALES

1. EL CUERPO HUMANO COMO FARMACIA

Plinio el Viejo (23-79 dC), en el Libro XXVIII de su HistoriaNatural, que trata de los remedios obtenidos de los animales,fue el primer gran recopilador y cuestionador de los remediosde origen humano empleados por griegos y romanos de laEdad Clásica.

Cuestionador porque no creía en los efectos de muchos deellos, ni en las causas extrañas con las que dichos efectos tra-taban de explicarse, así se mofa de Demócrito de Abdera (c460 - c 370 aC) por defender que los huesos de la cabeza de unmalvado eran buenos para ciertas enfermedades, mientrasque para otras resultaban mejores los procedentes de unamigo fallecido (Littré, II-3). ¿Cómo podía aceptar un hombrelógico, que un parto malo se convirtiese mágicamente enbueno por colocar bajo la cama de la mujer en trance un pie-dra con la que se hubiese matado, de un solo golpe cada vez,un hombre, un jabalí y un oso? (Littré, VII-3).

Un breve resumen de los aprovechamientos del cuerpohumano en Farmacia, desde la Grecia clásica hasta el sigloXVIII, con especial énfasis en sus orígenes, debe tener en cuen-ta, preferentemente:

CRÁNEO

El empleo de sus huesos contra la epilepsia fue comúnhasta el XVIII. En la Antigüedad, bastaba, decían, con beber elagua recogida con uno de ellos, de una fuente, durante lanoche, para obtener efectos beneficiosos; con el tiempo, sinembargo, pasó a ser utilizado hecho polvos, como se verá altratar de la Academia de Suárez de Ribera.

Según Antheo, tomado en píldoras, valía contra las mor-deduras de perro rabioso.

Todavía en el Diccionario de Lemery se aconsejaba elegir elde un joven de buen temperamento, muerto violentamente yque no haya sido inhumado, rascar un poco de su sustancia,pero sin calcinarla como hacían los antiguos, “porque con la cal-cinación pierde la sal volátil donde se encuentra su principal virtud”, e


Vol XV nº:1 (41-48) 2012

Figura 2. Estienne. Dissectione partium (1525)

Figura 1.Plinio elviejo (23-79 dC)



42 ROJO VEGA A

incorporar las rasuras a remedios contra enfermedades comola epilepsia y la apoplejía, los envenenamientos y las diarreas(1716, 175).

CABELLOS

Los primeros cabellos cortados a un niño, y en generaltodos los cabellos de los impúberes, eran aconsejados contralos dolores de gota, atados en torno a las lesiones articulares.Los de hombre adulto tenían la capacidad de curar mordedurasde perro y, puestos en aceite, o en vinagre, y aplicados tópica-mente, la de sanar las heridas en la cabeza. Mejores aún eranlos pelos obtenidos de un hombre crucificado, por curar lascuartanas, y los calcinados, que llegaban a eliminar el cáncer.

Los cabellos de mujer quemados gozaban de fama comoespantadores de serpientes: “Se dice que el olor de los cabellos demujer quemados hace huir a las serpientes; que el mismo olor disipa las sofo-caciones histéricas: que la ceniza, si han sido quemados en un vaso cerámi-co con litargirio, cura las granulaciones y el prurigo de los ojos; con miel lasúlceras de los niños y las verrugas; con miel e incienso las heridas de la cabe-za y las excavaciones de las úlceras; con grasa de puerco los tumores y lagota [...]” (Littré, XX-1). Me he extendido un poco más, paramostrar hasta qué punto los remedios enumerados eran mul-ticurativos.

CERUMEN

El cerumen de las orejas era visto por griegos y romanoscomo un potente antiveneno, “aplicado en el mismo campo, cura las

picaduras de escorpiones y serpientes” (Littré VIII-1); mejor si se tra-taba del cerumen de la propia persona mordida.

DIENTES

El uso de dientes de muerto en medicina toma su origende escritores como Apolonio de Thyana (3 aC–97 dC), quiendefendía que para calmar el dolor dental bastaba con escarifi-car la encía con el diente de un hombre muerto violentamen-te. Hechos polvo valían como antídoto contra las mordedurasde serpiente.

Medicina-talismán especial para las mujeres era el primerdiente caído a un niño, ya que, engastado en un brazalete,protegía contra todas las enfermedades del útero.

SALIVA

Contrariamente a las dudas expuestas en otros casos,Plinio creía firmemente en los beneficios de la saliva de hom-bre joven, el mejor antídoto contra las mordeduras de ser-piente, por ejemplo. Es el signo de aquellos tiempos, que lossabios se muestren por una parte racionales y por otra ilógicos.

La saliva servía untada y escupida: “La costumbre al tomar cual-quier remedio es escupir tres veces conjurando el mal, ayudando así al médi-camente a hacer su efecto” (Littré, VII-1). Era apropiada tambiéncontra los forúnculos que empezaban a formarse, los líquenes,la lepra “frotándola todos los días con saliva”; la oftalmía y la torti-colis.

Si se había metido algún animálculo en la oreja, nadamejor podía hacer el médico que escupir en su interior: “bastacon escupir en esta parte, para hacerlo salir”.

SUDOR

El sudor de los atletas, tal vez por provenir de hombresjóvenes y fuertes, gozaba de mucho predicamento entre lasclases populares griegas y romanas. Los antiguos gimnastas ybañistas, después de haberse ungido con aceites aromáticos yhaber hecho ejercicio, pasaban por su piel una especie de ras-queta, el strigilles, mostrado en una de las láminas del Arte gym-nastica de Girolamo mercurial, recogiendo con ella un produc-

Figura 3. Estienne. Dissectione partium (1525)

Figura 4.Strigilles. Dioscórides (1543)



43EL CUERPO DEL HOMBRE COMO BOTICA

to mezcla de sudor y aceites aromáticos, que era guardadocontra inflamaciones de la zona génito-anal, condilomas,dolores atribuidos de causa nerviosa, luxaciones y problemasarticulares en general. Era, además, tenido por excelentemedicamento supurante, es decir, por medicamento capaz deinfectar las heridas con facilidad, en un tiempo en que la pro-ducción de pus no se consideraba negativa, sino todo lo con-trario: la materia purulenta era veneno que la naturalezaexpulsaba del interior, una especie de purga efectuada a tra-vés de soluciones de continuidad. Finalmente, las mujerespodían embadurnar con el producto del strigilles un pesario

para, introduciéndoselo en la vagina, combatir las inflamacio-nes y las contracciones de la matriz.

SANGRE

Es el primer remedio de origen humano presentado porPlinio, bajo la forma de sangre de gladiadores, un famoso antí-doto contra la epilepsia. Un producto que le crea repugnancia,según escribe: los epilépticos beben la sangre de los gladiado-res según sale de las heridas que han recibido. Nos horroriza-ríamos de ver a bestias feroces chupando la sangre caliente,humeante, de los hombres caídos sobre la arena, aún vivos ¡ydejamos que los enfermos acudan a sorber de ellos, por asídecirlo, su vida misma! Plinio apostilla que había gente peor,otros que “buscan el tuétano de los huesos y los cerebros de los niños”.

SANGRE MENSTRUAL

La sangre menstrual tuvo usos médicos y supersticiosos.Desde el punto de vista de celestinas y brujas, se considerabainigualable a la hora de despertar amores en varones distraí-dos. ¿Una mujer quería que un hombre se enamorase perdida-mente de ella? No tenía más que poner unas gotas de su san-gre menstrual en el vino que estaba tomando el objeto de susdeseos; el varón quedaba hechizado, sin voluntad y sin posibi-lidad de vencer el maleficio.

En lo que hace a usos médicos, Plinio recoge variopintosconsejos en torno a la sangre del menstruo, de Lais, deElephantis, de Bythus de Dyrrachium, de Diotimo de Tebas, deIcétidas, etc: “El médico Icétidas garantiza la curación de las fiebres cuar-tanas por medio del coito, siempre que se haga con una mujer al comienzo desu regla [...]” (Littré, XXIII-6). Por una vez no había que beberla.

LECHE DE MUJER

Como la orina, ha tenido multitud de aplicaciones médicasy supersticiosas, desde la Edad Clásica hasta prácticamentenuestros días. Todavía en las primeras décadas del XIX, antesdel hallazgo de los antibióticos, se la consideraba uno de losmejores específicos contra la tuberculosis. Había por una partemamadores profesionales, individuos hábiles en hacer quemadres la produjesen; y por otra mujeres con excedentes quela vendían para criar niños ajenos, y para curar viejos caquéc-ticos, hécticos y tísicos.

Leche que todos estos pacientes tomaban directamente dela teta, y que gozaba de gran crédito para todo lo que teníaque ver con el aparato respiratorio: “La leche de mujer cura las enfer-medades de los pulmones; si se mezcla con la orina de un niño impúber o conmiel de la Ática, una cucharada de cada, hace cesar los zumbidos de oídos[...]” (Littré, XXI-2); como en el caso de los cabellos, etc, etc.

También fue muy empleada en oftalmología, siendo fre-cuente, en el mundo rural castellano, que, después de haber

Figura 5. Haliographia (1644)

Figura 6. Strigilles. Girolamo Mercurial (1672)



44 ROJO VEGA A

dado de mamar, las madres rociasen con leche los ojos y lascaras de sus hijos.

HIEL DE HOMBRE

Como la del pez de Tobías, curaba la catarata (Littré, II-4).

ESPERMA

Según Plinio, el fluido espermático era un “remedio sobera-no” contra las picaduras de escorpión (Littré, XIII-2).

ORINAS

Los usos médicos de la orina humana, de niño o de adulto,de hombre o de mujer, incluso de eunuco, fueron infinitos enel mundo antiguo; a la de eunuco, por ejemplo, se atribuía lapropiedad de hacer fértiles a las mujeres estériles. De Ostanes,un pseudo-Zoroastro, encarnación de todos los magos en lamente de Plinio, habían aprendido los contemporáneos delnaturalista a orinarse por la mañana sobre los pies, para pre-venirse contra todo veneno.

CÁLCULOS

Las piedras expulsadas por los enfermos de cólico no deja-ban de tener su provecho. Los romanos aseguraban que pues-tas sobre el pubis mejoraban las enfermedades del hígado enlos hombres y favorecían el parto en las mujeres.

HECES

Esquino de Atenas (390-315 aC) construyó parte de sufama en la Grecia clásica curando, con ceniza de excrementoshumanos, padecimientos como las anginas y las inflamacionesde la úvula; llamó a dicho medicamento Botryon.

PIES

Finalmente, los antiguos llegaron a asegurar que un secre-to soberano contra la oftalmía, contra los problemas de lavista en general, era enjuagarse tres veces los ojos con el aguadonde el paciente se hubiese lavado los pies.

2. ESTADO DE LA CUESTIÓN EN EL SIGLO XVIII

¿Qué quedaba a comienzos del XVIII de estas reliquiasantiguas? Un autor tan influyente como Nicolás Lemery nosinforma en su Diccionario de las drogas. Al tratar del términoHomo, escribe: “Alguno se extrañará, tal vez, de que ponga al hombre enuna Historia de las Drogas; pero inmediatamente verá que no me falta razón,puesto que de él se extraen muchas cosas que sirven a la Medicina. Todaslas partes del cuerpo del hombre, sus excrecencias y sus excrementos con-tienen abundante aceite y sal volátil, mezclados y revueltos con la flema y latierra” (1716, 264).

En España, en la Academia Chyrurgica Racional de Irracionales(1739) de Francisco Suárez de Ribera, el sabio Pitágoras nosmuestra también el papel que el hombre seguía jugando enEspaña, al menos en la mente de este salmantino, en la pro-ducción de medicamentos: “Ya sabéis que soy racional, y a imitaciónvuestra he de contribuir con algunas virtudes de algunas partes, que compo-nen el cuerpo del hombre, para que sirvan de auxilios al mismo en los mayo-res conflictos, que las dolencias le ocasionan”.

Claro, que si hubiese tomado como elemento de juicio loque Plinio pensaba de Pitágoras, tal vez el presidente de laAcademia hubiese elegido un sabio distinto. Pitágoras creíaque todos los secretos del mundo estaban en los números, quesolamente había que descifrar lo que querían decir las cifras.Nada escapaba de su fuerza, ni el nombre dado a los niños alnacer. Complicado dilema para los padres. ¿Como llamarle?¿Con número par de letras o con número impar? Difícil elec-ción, con número impar le dejaban predispuesto a cojeras,debilidad visual y accidentes del lado derecho del cuerpo; perosi le daban nombre con número de letras par, le exponían aenfermedades del lado izquierdo (Littré, VII-3).

Figura 7. Lemery. Pharmacopea (1716)

Figura 8. Suárez. Academia racional.




El abandono médico definitivo de la botica-hombre llegóa finales del XVIII en la manera que muestra Carlos Linneo enuna Dissertatio sobre la materia médica animal, la cual comien-za, cómo no, por el ubicuo Homo “per totam terrarum orbem” y susaprovechamientos: la carne de momia en Egipto, el cráneo, loshuesos, enjundia, orina y sangre. El naturalista, exhaustivo, dacuenta de algunos de los compuestos que solían confeccionar-se con las diferentes partes, por ejemplo los Polvos de Gutetta,pero añadiendo al conjunto opiniones: “Superstitiosa”, y dudas:“Usus I Epilepsia?”.

La misma impresión de incredulidad transmite el francésBaume, en la traducción castellana de su obra por DomingoGarcía-Fernández, “Comisionado por S.M. para la Inspección de laMoneda, Socio de la Real Academia Médica de Madrid en la clase de lasCiencias Naturales”, en la que se señala: “Se atribuye al cráneo huma-no la virtud de curar la epilepsia, y demás enfermedades del cerebro. Su dosises desde diez granos hasta dos escrúpulos. Pero estas virtudes son imagina-rias; pues el cráneo humano no tiene más virtud que los huesos de los piesde carnero reducidos a polvo” (Baume I, 142). Definitiva-mente,eran pura materia mineral: “Las substancias huesosas todas son com-puestas de tierra y de un parénchima mucilaginoso [...] Casi todos los chí-micos han considerado la tierra de los huesos como una tierra puramentecaliza” (Baume, I, 103-4).

El sol del nuevo siglo XIX liberaba por fin a la ciencia de latozuda creencia en cualidades y propiedades ocultas.

El esquema expositivo del pseudo-Pitágoras de Suárez es elclásico, el de arriba-abajo, a capite ad calcem; de manera queel primer recurso humano considerado es el cráneo.

CRÁNEO

No un cráneo cualquiera, sino el de un hombre muerto deforma violenta. Su primera y gran indicación era la epilepsia,confirmando la pauta terapéutica acreditada en España entre1555 y 1665 1.

Huesos de cráneo de algún ahorcado o asesinado, pulveri-zados y mezclados con otras medicinas. Diego Merino losempleaba para elaborar vinos en cuya composición entrabantambién hiel de oso, cuajo de liebre y pezuña, o hígado, deasno (1575, 6v). Francisco Pérez de Cascales prefería confeccio-nar con ellos un jarabe, que llevaba además rosas, rodomiel,ruda y raíz de peonía (1611, pag. 16v).

Los huesos de la cabeza tenían las mismas indicaciones queel empleadísimo cuerno de ciervo, siempre que no se utilizasenhuesos frescos, sino añejos, sepultados durante un tiempo,secados, y finalmente calcinados. Manufacturados de dichamanera, no solamente resultaban buenos contra la epilepsia,sino también contra los flujos de vientre, las diarreas, y lashemorragias, más si en este último caso se acompañaban dedos plantas muy clásicas en la lucha contra las efusiones desangre: la tormentilla y la consuelda.

El pseudo-Pitágoras se extiende en mostrarnos cómo lostrabajaban los boticarios de comienzos del XVIII: “Aunque es ver-dad mandan algunos, que después de sacado del sepulcro, se ponga al aire,antes de calcinarle; podía excusarse esta impertinencia, y al instante poner-lo en crisol, o en un puchero, y calcinarle a fuego abierto, hasta que adquie-ra un color cinericio, y que ejecutándolo así, lograrían un febrífugo de ter-cianas, y cuartanas, dándole en cada vez en cantidad de una dracma”(Suárez 1739, 109), que son unos tres gramos y medio.

Figura 9. Linneo. El hombre como medicamento.

Figura 10. Retrato de Carlos Linneo (1707-1778)



46 ROJO VEGA A

Dichos polvos calcinados, se usaban, además, contra laincontinencia de orina, disueltos en agua destilada de cogollosde avellano o moral; contra los reumatismos y la gota, bebidoscon suero de leche de cabras o vacas; y contra las hemorroides,mezclados con agua de cogollos verdes de saúco, con la que seempapabas paños que se aplicaban a las almorranas.

Suárez, siempre innovador, añade a lo conocido: “Cuando yoestaba oyendo a Pitágoras, se me ocurrió, que no era de menos eficacia con-tra las fiebres intermitentes rebeldes el polvo del cráneo, o de cualquier otrohueso humano sin calcinar [...] como el que quisiere puede ver en la página128 del Tomo primero de mis Maravillosos Inventos Physico-Médicos deNaturaleza, y Arte” (1739, 110).

Lemery incluye a la farmacopea contemporánea un sub-producto craneal, al que llama liquen craneal o Usnea humana,el verdín que los huesos crían naturalmente con el paso deltiempo: “una pequeña pelusa verdosa, de altura de dos o tres líneas, ino-dora, de gusto un poco salado, que nace sobre los cráneos de los cadáveresde hombres y mujeres que han quedado expuestos al aire por largo tiempo”.Al parecer, la mejor Usnea era la de Inglaterra, tal vez por elclima: “se encuentra esta pequeña planta principalmente en Inglaterra, enIrlanda, sobre cráneos de hombres que han sido ahorcados y atados a lospatíbulos, pues en dicho país tienen cuidado de sujetarlos con hilo de alam-bre, para que permanezcan en ellos hasta años después de que su carne hayasido consumida por la putrefacción y el aire” (1716, 582). Sus indica-

ciones principales: hemorragias nasales, epilepsia y todosaquellos afectos que pidiesen astringentes.

CABELLOS

Los cabellos humanos eran otro de los medicamentos pro-pios contra la epilepsia, quizás por la ley de la simpatía, por sucercanía al foco del mal, que, bien reconocido se tenía, era elcerebro.

Podían ser utilizados de dos formas: quemados, en sahu-merio, contra epilepsia, histeria femenina y paroxismo –“Accidente peligroso o cuasi mortal, en que el paciente pierde el sentido y laacción por largo tiempo” (RAE 1817, 638)–; o calcinados como loshuesos del cráneo y añadidos en polvo a una mezcla de vina-gre y aceite de ruda, que servía para ser instilada por las nari-ces y para untar la cabeza. Se empleaba contra el letargo –“Enfermedad peligrosa, que consiste en un sueño profundo y preternatural,acompañado regularmente de fiebre continua y delirio, y en la cual el enfer-mo se siente desmemoriado y con una pérdida considerable de fuerzas yfacultades” (RAE 1817, 525) – y contra la apoplejía – (“Enfermedadque priva repentinamente de sentido y movimiento a todo el cuerpo” (RAE1817, 76)–. Para Lemery, “Los cabellos del hombre son apropiados paraeliminar vapores, si se hace oler a los enfermos su humo cuando se queman;mediante la destilación se extrae de ellos una sal muy volátil y penetrante,que tiene las mismas virtudes que la de cráneo humano” (1716, 264).

CERUMEN

“La secreción amarilla que se extrae de dentro de la oreja con unacucharilla, y que se llama cera de la oreja, es resolutiva y buena contra lospanadizos, siempre que se aplique en sus comienzos” (Lemery 1716,264).

SALIVA

No es citada por Suárez, pero sí por Lemery: “La saliva de unhombre joven, bien sano y en ayuno, es buena contra las mordeduras de ser-piente y de perros rabiosos” (1716, 264).

SANGRE

Como en el caso del cabello, en el de la sangre parecehaberse establecido una relación de simpatía o proximidad, yaque su empleo terapéutico principal tenía que ver con lahemoptisis – administrada per os -, y con las pérdidas de san-gre en general: hemorragias causadas por heridas, espolvore-ando sobre ellas sangre seca pulverizada; hemorroidales y ute-rinas, en cuyo caso el polvo de sangre seca se aplicaba a unpesario que era introducido en la vagina. En el caso de lahemoptisis, los polvos se tomaban per os.

En el Diccionario de Lemery es catalogada como Sanguishumanus, estableciéndose que, como siempre, debe procederde un joven sano. Tras obtenerla, se secaba al sol y se hacíapolvos, “es sudorífica i apropiada contra la epilepsia, contra las fiebresmalignas y contra la pleuresía, provoca el sudor” (1716, 483).

MANTECAS

Mayor recorrido histórico que los anteriores, como reme-dio farmacológico, ha tenido la manteca, el unto, el sebo oenjundia humana, que de todas estas formas se llamó, impul-sora del secuestro de niños entrados en carnes y origen de lostemidos Hombre del saco y Sacamantecas.

Su uso principal y fundamental era el antituberculoso. Lostísicos acababan quedándose en los huesos, ofreciendo unaimagen típica que hoy denominamos caquexia y antaño lla-maban hética – “Calentura lenta que va consumiendo el cuerpo y des-truyendo las fuerzas” (RAE 1817, 467) –, y nada se consideraba

Figura 11. Retrato de Suárez en Amenidades mágicas.




mejor contra ella que el unto humano, “célebre anti-héctico”(Suárez 1739, 111). Su empleo era simple: se extraían las man-tecas del cuerpo de un cadáver o de un niño raptado y asesi-nado, en su caso; se amasaban con las manos hasta conseguiruna consistencia uniforme, y se untaban – no por nada se lla-maban unto – las espaldas, poniendo especial atención enembadurnar la columna vertebral.

Naturalmente, alguien asoció que si eran capaces dedevolver las carnes a los caquécticos, lo mismo podrían hacercon los raquíticos, abriendo una puerta de esperanza a lospadres de niños esmirriados por la rachitis.

Secundariamente, también se consideró que, bebida,podía ayudar en disenterías y heridas penetrantes del pecho.

CUERO

Cuero, que no piel. Piel curtida con la que se hacían cintu-rones con varias finalidades: partos difíciles – las comadronasllevaban consigo cintos de cuero humano y cuando la cosa secomplicaba ceñían los vientres de las parturientas con ellos–,ataques histéricos, y espasmos – “La contracción fuerte o duradera deuno o muchos miembros del animal” (RAE 1817, 645) –, y flatos, “quecon frecuencia afligen a las mujeres” (Suárez 1739, 112).

Cinturones de cuero varonil para meter en cintura a lasmujeres, “que experimentarán grandísima utilidad, si con inmediación letrajesen ceñido en la cintura” (RAE 1817, 112).

LECHE DE MUJER

Ya se ha hablado de ella al tratar de los tiempos antiguos.El Pitágoras de Suárez no la recoge, pero Lemery sí: “La leche demujer es restaurante, suavizante, pectoral, apropiada contra la tisis y lasdemás enfermedades con consunción; se emplea asimismo en las enferme-dades de los ojos, para ablandar las asperezas y mitigar las inflamaciones”(1716, 264).

ORINA

La orina humana es un clásico de la tradición española. Losviajeros extranjeros del Siglo de Oro admiraban las buenasdentaduras que, por lo general – dejemos a un lado a los quese sometían a curas antisifilíticas con mercurio –, presentabanlos españoles, atribuyendo sus buenos dientes a la costumbrede enjuagarse la boca orina al levantarse por la mañana.

Suárez se hace eco de estos buenos efectos dentales, escri-biendo: “detenida en la boca, cura también el dolor de muelas, destruyen-do el ácido rodente, y vesicante”; una apreciación que desacredita alfamoso gusanillo de la caries.

Creían los antiguos que los alimentos detenidos entre losdientes acababan pudriéndose, de ahí el mal aliento, y que dedicha putrefacción, por generación espontánea, nacían gusa-nillos que comenzaban a alimentarse de las muelas, como lacarcoma de las vigas. Una manera de combatirlos era el enjua-gue con orina, otra el hecho en ayunas con aqua vitae, conaguardiente; de ahí nos viene la expresión matar el gusanillo,empleada por los trabajadores al tomar temprano una copitade orujo, antes de comenzar trabajo.

Aplicada tópicamente, era aconsejada contra todo afectodermatológico con prurito, por ejemplo contra la sarna; tam-bién contra los dolores cólicos y los de la gota; y bebida, con-tra la ictericia y las fiebres intermitentes, es decir contra elpaludismo.

De un hombre joven y sano, según Lemery “nos servimos muya menudo de ella en medicina” por ser incisiva, resolutiva y detersi-va, muy apropiada para deshacer obstrucciones y disipar vapo-res (1716, 579). En otra parte: “si se beben dos o tres vasos de ella,

por la mañana en ayunas” vence las obstrucciones; “apacigua tambiénlos dolores de la gota siendo aplicada exteriormente, recién orinada y calien-te, sobre la parte afecta”, etc. (1716, 264).

HECES

El último de los productos humanos citados por Pitágorascon efectos terapéuticos son las heces, el estiércol humano:“debéis saber, que bien tostado, y reducido a carbón, se da a beber en can-tidad de una dracma [tres gramos y medio] con tres onzas de vino blan-co [unos 85 mililitros], en que se haya infundido canela, y clavos de espe-cia” (Suárez 1739, 113).

Como varios otros de los productos señalados, se conside-raban buenas contra las fiebres intermitentes, tercianas y cuar-tanas, y contra la epilepsia: “Previno dicho filósofo, que es admirableremedio también contra los accidentes de alferecía, propinándole en agua decerezas negras. También dijo, que el estiércol primero, llamado Meconio, quees el que arrojan los recién nacidos, preparado, y reducido a polvo, es ungrande arcano para curar radicalmente la alferecía [...]” (Suárez 1739,113).

Secundariamente, el estiércol de hombre sano, joven yfuerte, podía destilarse para obtener una bebida, o un acei-te, aconsejado contra empeines – “Especie de enfermedad del cutis,que le pone áspero y encarnado, causando picazón en aquella parte”, sehace coincidir con lichen y con impétigo (Suárez 1739, 114) -,sarna y tiña; incluso contra el horrible cancro “absorbiendo, yvenciendo el ácido corrosivo, putrefactivo, que le produce” (Suárez1739, 114).

El compilador que nos sirve de testigo, Lemery, las acogecomo: “El excremento de hombre es digestivo, resolutivo, reblandecedor,suavizador, apropiado contra el antrax, útil para hacer que los bubones pes-tilenciales se hagan purulentos”, un poco más allá: “pulverizado y toma-do per os, contra inflamaciones de garganta, epilepsia y fiebres intermiten-tes. La dosis va de un escrúpulo a una dragma” (1716, 264).

UÑAS

En el viaje a capite ad calcem, acabemos en las uñas: “Lasraspaduras de uñas de manos y pies son vomitivas, bebidas mezcladas conagua en proporción de un escrúpulo [1,5 gramos, una cantidad tanpequeña, que por ello se acabó diciendo que alguien carecíade escrúpulo, es decir, que no tenía ni 1,5 gramos de concien-cia], o bien de dos escrúpulos si infundidas en vino” (Lemery 1716,264).

3. UN MEDICAMENTO ESPECIAL: LA CARNE DE MOMIA

No podría concluirse un recorrido por los recursos farma-cológicos del cuerpo humano sin un a la carne de momia.

Un medicamento que era justamente lo que su propionombre indica: carne de momias egipcias, faraónicas o demenor postín, que, hecha pedazos, tomaba el camino deEuropa, junto con sándalos, clavos de especia, mirra o dáti-les, para contribuir al mantenimiento de la salud de los cris-tianos.

Momia, carnemomia y caromomia la llamaron los que nosantecedieron. El Diccionario de la RAE la define de la siguientemanera: “La carne magra y seca de los cuerpos humanos embalsamados.Se usó antiguamente en la medicina, y se daba mucha importancia a la quevenía de Egipto” (1817, 180).

El tema es tan curioso y relacionado con la cirugía, quemerece capítulo aparte. El curioso puede leer un ameno librodonde se ve el saqueo que durante generaciones se hizo deella: el The Rape of the Nile, de Brian Fagan.



48 ROJO VEGA A

NOTA DEL AUTOR

1. Véase mi artículo “El tratamiento de la epilepsia en España, 1555-1565”, en: http://www.anastasiorojovega.com/attachments/article/363/1HISTORIA%20DE%20LA%20EPILEPSIA.pdf

BIBLIOGRAFÍA

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✒ Fagan B. The Rape of the Nile: Tomb Robbers, Tourists andArcheologists in Egypt. Cambridge, Massachusetts: Westview Press,2005.

✒ Lemery N. Dictionnaire ou Traité Universel des Drogues simples.Amsterdam : Compagnie, 1716.

✒ Lepinois E. Étude historique, chymique et pharmacologique des princi-pales préparations organothérapiques. París, 1899.

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✒ [Littré] Plinio. Histoire Naturelle de Pline. Trad. M.E. T. 2. París:Dubochet et Cie, 1850.

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✒ Tafur P. Andanças é Viajes de Pero Tafur por diversas partes del mundoavidos (1435-1439). Madrid: M. Ginesta, 1874.


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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICASSSppaanniisshh JJoouurrnnaall SSuurrggiiccaall RReesseeaarrcchh

CONCESIÓN DEL PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN

como reconocimiento al mejor trabajo publicado en la REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS

en el año 2011

ha sido concedido a los Dres:López-Franco M, López-Franco O,

Murciano-Antón MA y Gómez-Barrena E

por el trabajo titulado:

“EARLY POINT OF SIGNIFICANTLY HIGHER LESIONS ININSUFFICIENT ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT KNEES”

(Rev Esp Inv Quir 2011; 14,1:9-14)


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La Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas, es un órgano de difusión científico en el campo de la investigación en medi-cina y quirúrgica en particular. Su publicación es trimestral, pudiendo aparecer números extraordinarios si las circunstancias así loaconsejaran.

La Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas publica indistintamente en castellano o inglés, trabajos originales relacio-nados con la investigación en general y quirúrgica en particular, tanto en las facetas experimental como clínica. La dirección y redac-ción de la Revista puede considerar la publicación de otro tipo de trabajos, tales como editoriales, actualizaciones, revisión de temas,casos clínicos, cartas o director, etc.

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Todos los trabajos pasarán a miembros del Comité Editorial y de Redacción, que valorarán la pertinencia o no de la publicación delos mismos o realizarán las oportunas consideraciones para modificar el trabajo.

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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS

CONVOCATORIA DEL PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN

Como reconocimiento al mejor trabajo publicado en laREVISTA ESPAÑOLA

DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS,en los números de la Revista correspondientes al

año 2012

Dionisio DAZA y CHACÓN, vallisoletano,cirujano y médico, adquirió fama interna-cional durante la peste de Ausgsburgo de1546. Cirujano de Maximiliano, abuelo delemperador Carlos I, de la reina Doña Juanade Castilla, hija de los reyes Católicos ymadre de Carlos I; ejerció también comomédico de cámara del príncipe Don Carlosy de Don Juan de Austria.

El Jurado estará formado por el Comité de Redacciónde la Revista y su fallo será inapelable.

El documento acreditativo se hará llegar al primer firmante del trabajo galardonado.

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