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Revista informativa del Centro Médico Docente La Trinidad Volumen 3 No. 1 Julio 2011

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Fax.: (+58) 0212-945.6346Caracas, Venezuela

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la investigación

El reto de los cirujanos de cabeza y cuelloLa importancia de esta sub especialidad

¿Anorexia o bulimia? Dos riesgos para la vida

Su abordaje multidisciplinario

!Adiós presbicia!Gracias a la mejora constante de tratamientos y tecnología

Fomentar

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Revista informativa del Centro Médico Docente La TrinidadVolumen 3 No. 1 Julio 2011

En este número

PortadaClínica de Fertilidad, medios de preparaciónde semen a ser estudiados.

Consejo Editorial Econ. Eduardo Mathison, Lic. Kathy Power, Dr. Alberto Guinand Baldó, Dr. Antonio Mogollón, Dr. Herman Scholtz, Sra. Lola Fuenmayor de Mathison Producción Periodística: Lic. Blanca García Bocaranda (CNP 620)Diseño Gráfico y Fotografía: Rafael Rodríguez Carrero

¡Adiós presbicia!Oftalmología, Dr. Enrique Suárez Cabrera

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Editorial pag. 3

Cirugía para mejorar sintomas del mal de ParkinsonNeurocirugía, Dr. Sergio Sacchettoni

pag. 6

Rodillas en movimientoTraumatología, Dr. William Añez

pag. 28

Fomentar la investigaciónDepartamento de Investigación, Dr. Daniel Marante

pag. 14

Docencia para controlar la dulzuraEndocrinología, Dr. Armando Pérez Monteverde

pag. 10

El reto de los cirujanos de cabeza y cuello Cirugía, Dr. Alirio Mijares Briñez

pag. 22

Cerrar el conducto arterioso para vivir Cirugía Cardiovascular, Dr. José Rafael Iribarren

pag. 26

¿Anorexia o bulimia? Dos riesgos para la vidaPsiquiatría, Dra. Carmen Elena Silva

pag. 18

LineasdeSalud 3-1.indd 1 8/1/11 3:43 PM

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Editorial

Le estoy muy agradecido al cuerpo editorial por darme la oportunidad de actualizar el mensaje con el cual hace dos años cerré un artículo en “Líneas de Salud” sobre las actividades de la Dirección de Educación e Investigación del CMDLT. Para entonces, se estructuraba la plataforma organizativa necesaria para impulsar esas actividades al nivel requerido por mandato estatutario, por lo que definía la situación como un estado de gestación. Hoy podemos hablar de un feliz alumbramiento.

El Departamento de Educación ha mantenido e incrementado las actividades formativas tradicionales. Así, el Centro de Extensión del Conocimiento ha copado su capacidad para ejecutar conferencias, talleres y cursos. La Gerencia de Información y Formación Profesional se ha mantenido muy activa en la localización de información científica y en la supervisión de los programas de formación profesional, que incluye pasantías y 12 programas educativos tales como fellows, diplomados y cursos de ampliación, estos últimos con reconocimiento universitario. Se han mantenido de manera ininterrumpida las publicaciones periódicas del órgano divulgativo “Proyección Docente” y de los encuentros en las reuniones de “Espacio Abierto”. Pero además, se han actualizado y redimensionado las actividades educativas. En este sentido, se ha promulgado una Declaración de Principios, que define los objetivos y por lo tanto confiere el marco de actuación de estas actividades, garantizando su homogeneidad y calidad. Bajo este concepto se han elaborado programas de postgrado, los cuales han sido reconocidos por las autoridades gremiales que corresponden, uno de ellos ya está en funcionamiento y otros dos están en espera de los lapsos requeridos para la convocatoria. Simultáneamente se han desplegado acciones para profesionalizar al cuerpo docente, lo cual permitirá asegurar la calidad y continuidad de los programas educativos.

En el Departamento de Investigación (DI) se han trazado dos grandes líneas de acción. La primera, tendiente a institu-cionalizar los proyectos de investigación provenientes de la industria farmacéutica, los cuales se venían realizando por iniciativas particulares y con limitaciones impuestas por carencia de apoyo. La Unidad de Desarrollo de Proyecto adscrita al DI, está en condiciones de brindar toda la ayuda logística requerida, aligerando al investigador del pesado entramado metodológico que habitualmente conlleva esa actividad. La segunda línea de acción del DI, está encaminada a promov-er las actividades de investigación generadas dentro de la institución. La promoción se ha concebido en términos del reconocimiento institucional de esta actividad y en el apoyo metodológico para facilitar la ejecución de los proyectos. Con este propósito el DI cuenta con la Unidad de Apoyo al Investigador (UAI) y la Unidad de Elaboración de Proyectos (UEP). La UAI está conformada por profesionales con experiencia en este ámbito que evalúan todas las iniciativas de investigación que surgen en el CMDLT. Cada proyecto es tratado individualmente para identificar sus requerimientos y ofrecerle ayuda pertinente. La UEP cuenta con expertos en Epidemiología Clínica y Bioestadística que aseguraran la solidez metodológica de los trabajos de investigación. Finalmente, existe el Comité de Ética para la Investigación, es-tructurado de acuerdo a las normas internacionales, que supervisa el cumplimiento de los principios de bioética. En la actualidad existen en ejecución cuatro proyectos provenientes de la industria y hay más de una veintena de iniciativas de investigación generadas en la institución que se encuentran en diferentes etapas de evaluación y ejecución.

Podemos considerar que como todo recién nacido, sus pasos aún son trémulos pero confiamos que apuntan en la di-rección correcta. Aspiramos que en poco tiempo el CMDLT sea una institución docente de primer orden, que represente la medicina de calidad que profesionales y usuarios demandan.

Dr. Roberto Curiel C.Director de Educación e Investigación


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Ahora contamos con los novedosos lentes intraoculares multifocales tóricos que corrigen simultáneamente astigmatismos preexistentes.

Quienes antes no podían ser operados de presbicia porque tenían astigmatismo, hoy si pueden recurrir a esta intervención porque se les puede corregir miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia en la misma operación con el mismo lente intraocular. Sólo 5 oftalmólogos en el mundo fueron escogidos para realizar el estudio prospectivo de este avance: 2 en Alemania, 1 en España y 2 en Venezuela.

El doctor Enrique Suárez Cabrera, del Servicio de Oftalmología del Centro Médico Docente La Trinidad, es uno de esos médicos preparados en esta novedad oftalmológica y considera que, “obviamente, para determinar si un paciente es buen candidato para esta intervención, hay que hacerle una evaluación oftalmológica completa. Es crucial descartar enfermedades sistémicas especialmente diabetes, la cual no permite la colocación del lente por las posibles alteraciones de retina a futuro, pacientes con ojo seco severo o con cirugías refractivas previas, tampoco son buenos candidatos para la colocación de este tipo de lentes intraoculares, pero en ausencia de las mencionadas contraindicaciones se hace la evaluación oftalmológica de rutina, la biometría para el cálculo del poder de los lentes intraoculares y topografías cornéales para determinar el eje exacto del astigmatismo donde se debe alinear ese nuevo lente intraocular”.

Pacientes informadosLa cirugía dura alrededor de 5 minutos. Bajo anestesia local se opera un ojo primero y a la semana siguiente el otro. Es importante advertir al paciente acerca de la incomodidad que pudiera sentir esa semana cuando tiene un sólo ojo operado porque la sensación puede ser similar a ver con unos anteojos a los que se les hubiese caído un vidrio. Esa primera semana cuando falta operar el segundo ojo, puede experimentarse confusión visual que debe ser muy bien entendida para que el paciente limite sus actividades de trabajo y manejo, hasta ser intervenido del otro ojo.

El paciente también es informado sobre el 70% de casos operados que durante el primer mes, experimentan halos, destellos o círculos alrededor de las luces de los carros durante la noche que les limita el manejo nocturno. Hay que prepararlos también para que durante ese primer mes no conduzcan en horas nocturnas. Por lo general, después de la cuarta o sexta semana estos halos comienzan a desvanecerse y el paciente reanuda el manejo nocturno sin inconvenientes

Las otras limitaciones son muy leves. A las 2 semanas pueden haber regresado a su rutina laboral, leer en la pantalla de la computadora. Si analizamos cada ojo en sí, ya los pacientes estén leyendo sin lentes a las 48 horas.

¡adiós presbicia!

Cada vez más la presbicia es algo del pasado, gracias a que

constantemente mejora la cirugía para este defecto visual y al desarrollo de nuevos lentes

intraoculares multifocales que antes estaban reservados sólo

para los pacientes que no tenían astigmatismo

Dr. Enrique Suárez CabreraOftalmólogo

Entrevista realizada por Blanca García Bocaranda

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¡adiós presbicia!

Adelantarse a las cataratas“Hay dos grupos de pacientes a quienes le colocamos estos lentes: a los que tienen cataratas, que no es otra cosa que la opacidad del cristalino y se les reemplaza por este lente intraocular o aquellos que aún mantienen el cristalino en su estado claro, transparente, pero esclerosado, no funcional, que es lo que traducimos como presbicia y se les reemplaza por el lente intraocular multifocal”, explica Suárez. Al reemplazarse ese cristalino que no está funcionando por el lente intraocular multifocal, el paciente no presentará cataratas porque ya no tiene cristalino que se opacifique.

Se estima que el 80% de la población al llegar a los 70 años tiene cataratas. Todos, si vivimos lo suficiente, presentaremos cataratas. Nadie escapa de las canas ni de las arrugas ni de las cataratas. La cirugía de cataratas es una cirugía necesaria y mientras más temprano se realice, mejor. La cirugía de presbicia con cristalino claro, antes de padecer de cataratas, sigue siendo una cirugía electiva, opcional. El costo del lente intraocular, lamentablemente, con la devaluación del bolívar a 4,30 se encareció, por lo tanto resulta un lente algo costoso que puede estar alrededor de los $1.200 (cada lente), además del gasto de la clínica, pero comparado con el costo de un anteojo multifocal que hoy puede costar hasta 4.000 bolívares fuertes, se estima que con los primeros 4 pares de anteojos se cubre la cirugía.


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La enfermedad de Parkinson es de diagnóstico clínico, es decir, no hay exáme-nes de laboratorio que ofrezcan el diagnóstico inequívoco. Comienza con muy pocos síntomas, algunos muy vagos, como para que el médico pueda dar un diagnóstico certero. Es prudente dejar pasar unos meses para confirmar si se trata, o no de esta enfermedad. Un leve temblor puede significar otra cosa, alguna patología de otro tipo y no ser Parkinson, pero como es el único sínto-ma no se podrá confirmar sino con el tiempo. Por el contrario, un dolor en un hombro puede ser el primer síntoma de rigidez de esta enfermedad. Caracterís-ticamente, la rigidez y/o el temblor se van instaurando en el paciente de forma insidiosa. Los síntomas pueden comenzar en un solo lado (por ejemplo: en un brazo) para luego volverse bilateral, afectándose, generalmente, más un lado que otro. El temblor cede durante el sueño por razones no bien conocidas. En otros casos la enfermedad comienza con una leve rigidez, sin temblor.

Los familiares del paciente son los primeros en darse cuenta de que un brazo lo tiene un poco doblado, algo “tieso”, la expresión de la cara no es la misma y ya no sonríe. En efecto, es muy notable la cara sin expresión porque la rigidez le invadió la cara, no ríe y tiene una expresión grave. Presenta problemas para comenzar la marcha y para detenerla. La marcha la hace a pasos cortos. La po-sición del cuerpo es muy característica al ser algo encorvada y los brazos, lige-ramente, flexionados. El tono de voz es muy bajo y tiene la respiración “corta”. Para una persona de mucha actividad cuya ocupación demande dinamismo esta rigidez lo incapacita hasta decepcionarlo.

Según estudios realizados hasta ahora esta patología es causada, básicamente, en la degeneración de un grupo de neuronas que conforman una región llama-da “sustancia negra” y cuyo neurotransmisor es la dopamina. Los medicamen-tos, como la L-dopa, aportan esta sustancia al cerebro, por lo que representa la terapéutica primaria central de esta enfermedad. El proceso de degeneración es largo y se manifiesta en lo prolongado de la enfermedad. En efecto, durante todo ese tiempo va progresando y cambiando sus características, por lo tanto los medicamentos y sus dosis deben variar según la necesidad y los síntomas. Hay medicamentos dirigidos a ahorrar la dopamina existente, mientras otros la sustituyen cuando, prácticamente, no hay dopamina. Los núcleos basales del cerebro, entre los cuales está la sustancia negra, tienen la función de dar fineza al movimiento que se altera y hay problemas de dicha función. Esto es muy diferente a la plejia (llámese hemiplejia, o paraplejia) referida más bien a la existencia o no del movimiento voluntario.

En la enfermedad de Parkinson no hay hemiplejia, sino una deficiencia al afinar el movimiento, asevera el neurocirujano Sergio Sacchettoni, del Centro Médico Docente La Trinidad y del Hospital “José María Vargas”.

El hecho de que el diagnóstico no sea certero en sus inicios no alterará la evo-lución de esta enfermedad porque hasta ahora no se conoce tratamiento de la causa de base de la neuro degeneración, como para necesitarse reconocerla para instaurar un tratamiento preventivo. El problema que puede haber es que el paciente se queje de haber tenido que consultar unos 5 ó 6 médicos y es el último quien emite el diagnóstico.

A nivel público y privado pacientes con la patología pueden ser

objeto de los avances quirúrgicos diseñados para aliviar la expresión

de la enfermedad.

Dr. Sergio SachettoniNeurocirujano


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MAL DEPARKINSON

CIRUGÍA PARA MEJORAR SÍNTOMAS DEL


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Por lo general, eso sucede porque con el pasar del tiempo el pa-ciente manifiesta suficientes signos clínicos como para aclarar el cuadro diagnóstico más fácilmente. Si esto ocurre, el diagnóstico se hace al sólo cruzar la puerta del consultorio, lo cual puede lucir precipitado para el paciente quien después de un largo peregrinar de médico en médico reciba del último esta noticia sin preámbulos.

En la etapa productivaEs una enfermedad de la edad media de la vida. Comienza entre los 40 y 50 años, aunque se han visto pacientes jóvenes hasta de 23 años de edad cuando se iniciaron los síntomas. En cuanto al ori-gen, más que la fisiopatología mencionada, lo que más preocupa a la gente es saber si la causa es transmisible o debida a agentes externos ambientales o de alimentación, por traumatismos cranea-les sufridos durante su edad joven o si es hereditario, congénito o genético. “A ciencia cierta no se sabe la razón por la cual degene-ran las neuronas de la sustancia nigra, aunque hay varias hipótesis. Muchos factores ambientales, como lo pueden ser los insecticidas usados en el campo, o traumatismos en la cabeza pueden resultar en síntomas parecidos a los de la enfermedad, a esto se le llama parkinsonismo”, recuerda Sacchettoni. En otros casos se trata de enfermedades neurodegenerativas de varias zonas cerebrales, en-tre cuyos síntomas están los del Parkinson. Han descubierto varios genes relacionados con la enfermedad de Parkinson, pero existen muchos enfermos que no presentan estos genes. Otra hipótesis es que se trate de un virus (llamado virus lento) con cierta afinidad hacia el cerebro. Otros han sugerido que se trate de una enferme-dad autoinmune y, finalmente, , que sea un problema molecular intrínseco de las neuronas nigrales.

El diagnóstico se define por el cuadro clínico. Algunos especialistas piden, de rutina, y está perfectamente indicado, una resonancia magnética cerebral para descartar otras patologías que pudieran manifestarse como un parkinsonismo. En la enfermedad de Par-kinson clásica la anatomía del cerebro se ve normal. Si es un par-kinsonismo debido a otras razones, puede observarse, por ejemplo un infarto lacunar (por arterioesclerosis) en el tronco cerebral o lesiones tumorales.

Secuelas socialesEs fácil imaginar las vivencias de estos pacientes que, anteriormen-te, tenían una vida activa y se ven luego en tan lamentable estado. Los familiares fatigados de brindarles cuidados, les reclaman su supuesta falta de colaboración y su malhumor. La autoestima se les reduce a su más bajo nivel al ser regañados constantemente. La enfermedad de Parkinson puede traer complicaciones de orden sociofamiliar y de origen orgánico. Las primeras son las ya mencio-nadas y desde el punto de vista orgánico puede haber complicacio-nes por la falta de movimiento, como las infecciones respiratorias o urinarias, entre otras. Cuando la enfermedad está muy avanzada puede confinar al que la sufre a una silla de ruedas imposibilitán-dole realizar cualquier actividad.

Un aspecto importante del tratamiento es la fisioterapia y ejercicios especiales que mejoran el rendimiento motor del parkinsoniano, aspecto en el cual el médico fisiatra especializado en trastornos del movimiento juega un rol sumamente importante. Es vital tomar en cuenta este aspecto porque el tratamiento médico de la enferme-dad de Parkinson es muy complejo.

En esta enfermedad el rol de la familia es determinante y muy agotador. El paciente debe poner fuerza de voluntad para superar, en lo posible, su condición. Cada uno de los tres aspectos: familiar, psicológico (humor y voluntad del paciente) y terapéutico deben llevarse de la mano para mejorar la calidad de vida del enfermo.

Cirugía terapéuticaEl aporte quirúrgico es una opción siendo el neurólogo especiali-zado en trastornos del movimiento, el médico central coordinador de los diferentes aspectos terapéuticos. A lo largo de esta enfer-medad la cirugía puede ser considerada como parte del tratamien-to pudiendo ser una estupenda opción para mejorar el temblor o rigidez característicos en muchos casos.

Desde hace 30 años se inició la neurocirugía estereotáxica para aliviar estos síntomas en Venezuela. Con la aparición de la L-dopa cayó el número de operaciones debido a los efectos beneficiosos del medicamento. La aparición de los efectos colaterales que ocu-rren luego de algunos años de tratamiento hizo reconsiderar la cirugía como alternativa terapéutica.


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La cirugía se realiza con el paciente despierto, para valorar paso a paso, los efectos de la operación sobre su temblor y rigidez, en los brazos y piernas. El paciente colabora ejecutando movimientos con los brazos o piernas cuando se le solicita a lo largo de la in-tervención.

Hay actualmente varias modalidades de cirugía para el Parkinson. La microlesión por coagulación (termocoagulación) en puntos pre-cisos de los ganglios basales es una de las más utilizadas y econó-micas. En los últimos años ha aparecido el implante definitivo de electrodos en estos ganglios basales conectado a un marcapaso, que envía señales eléctricas capaces de corregir el funcionamiento neuronal. Variando un poco esos “blancos” es posible ejercer ma-yor efecto en el componente tembloroso, o en la rigidez

La técnica estereotáxica (estereo: espacio, taxia: localización o ubi-cación) es la que permite llegar a estos núcleos con gran exactitud y mínimo riesgo. Ambas modalidades descritas tienen sus ventajas y desventajas. La termocoagulación es económica y más suscepti-ble a aplicarse a un mayor número de pacientes. La coagulación es irreversible, es decir no se puede corregir una vez hecha. Los métodos de imágenes modernos como la resonancia magnética y las técnicas de medición fisiológica durante la operación hacen que la coagulación sea ubicada en el sitio preciso con mucha exac-titud. Los electrodos implantados son mucho más costosos, pero su colocación y el patrón de estimulación eléctrica pueden ser mo-

dificados cuando sea necesario sin ocasionar lesiones irreversibles. La operación debe hacerse con anestesia local, siendo el paciente parte activa para la toma de decisiones intraoperatorias.

En buenas manosLa más larga experiencia en cirugía estereotáxica, y en particular en la cirugía de la enfermedad de Parkinson, la presenta el Hospital Vargas, de Caracas, iniciada hace 30 años por los doctores Rafael Galera y Juan Félix del Corral, con quienes se formó Sacchettoni. La técnica original es la sueca, del profesor Lars Leksell, del Institu-to Karolinska (Estocolmo).

Desde 1985 estamos investigando la posibilidad del implante cere-bral de tejido o células nerviosas en el cerebro a objeto de mejorar o curar definitivamente la enfermedad sustituyendo las neuronas perdidas. El primer caso operado con esta técnica en 1987 fue la primera intervención de este tipo en Venezuela. Las investigacio-nes todavía continúan. Siempre se pregunta si hay algún resultado y siempre se responde que se necesitan unos 5 a 10 años más de investigación. De modo que, por ahora, esta seguirá siendo la respuesta. Ha evolucionado la manera de tratar de rescatar estas neuronas que degeneran. Se ha estudiado la posibilidad de la te-rapia genética, en particular, utilizando vehículos virales que lleven los genes terapéuticos a la sustancia negra o algún otro núcleo que consideremos necesario. El Dr. Sacchettoni refiere que tiene una colaboración con neurocirujanos franceses desde 1999, en la ciudad de Lyon, donde realizó su doctorado en ciencias (PhD), con este fin.

En Francia, Sacchettoni perfeccionó la técnica de cultivo celular y aprendió la genética molecular permitiendo manipular, genéti-camente, cultivos celulares, o virus preparados para transportar genes sin causar infecciones. La cirugía toma de 3 a 6 horas, con un tiempo promedio de 4 horas incluyendo los exámenes por re-sonancia magnética o tomografía computada. Los costos no son tan altos si el equipo de neurocirujanos cuenta ya con el material necesario y fiable, que es indispensable en el éxito de la operación. La hospitalización es de 3 días en total, si no hay complicaciones. Claro está que existen riesgos, pero son mucho menores que los de la neurocirugía convencional sobre el cerebro. La técnica este-reotáxica permite el abordaje de estructuras cerebrales profundas con una incisión mínima (un agujero de trépano menor de 5mm de diámetro, con instrumentos sumamente finos) y el hecho de man-tener anestesia local permite descubrir algún problema al instan-te. “En algunas operaciones se realiza la microdiálisis intracerebral o técnica que permite medir los neurotransmisores involucrados en esta enfermedad, durante la intervención. La utilidad de esta herramienta es la de evaluar constantemente la efectividad de la cirugía, lo que nos permite, de manera seguida, perfeccionar con-tinuamente esta cirugía”, concluye el Dr. Sacchettoni.


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El Servicio de Endocrinología y Diabetes tiene una ejemplar historia que co-mienza en 1980 cuando da sus primeros pasos. En ese momento se apoyan en el patrón del Joslin Diabetes Center, Universidad de Harvard, de Boston y bajo ese mismo esquema es implementado en el CMDLT. Inicia la actividad con personal de enfermería entrenado en la atención del paciente con dia-betes, igual que nutricionistas y médicos especializados en el manejo de la patología siguiendo pautas internacionales de buen control recomendadas por Asociaciones al cuidado del individuo con la enfermedad.

A eso se refiere una Unidad, que reúna a todos los especialistas que necesita un paciente diabético como son el médico especialista en diabetes, el apoyo de otras especialidades sobre todo en enfermedades cardiovasculares, pues los diabéticos sufren de infarto al miocardio, hipertensión y alteraciones de los niveles de lípidos, por lo cual requieren de ese valioso apoyo. La docencia en su condición de salud es determinante para aprender a controlarse y en el trayecto de nuestra práctica médica hemos contado con valiosas educadoras capacitadas para ello. Un respaldo importante lo recibimos de los cirujanos podólogos, dermatólogos, nefrólogos, neurólogos y oftalmólogo. “Desafor-tunadamente, se trata de un paciente que sufre complicaciones con afec-ciones circulatorias de los pies, daño renal, neuropatía y pérdida progresiva de la visión si no están bien controlados”, explica el doctor Armando Pérez Monteverde, diabetólogo-endocrinólogo, del citado Servicio.

La idea es darle al paciente las herramientas para que sepa autocontrolarse. Por ello se le imparte enseñanza actualizada para darle el poder a la persona, bajo conocimientos formales, de cómo cuidarse. Ello constituye a largo plazo el éxito del paciente diabético. Aparte de esa atención clínica hemos llevado a la realidad los programas de educación a médicos generales, especialistas y pacientes durante eventos diseñados para cumplir con esa docencia, en la cual se explican todos los problemas de la diabetes.

Pioneros en docencia En esta tradición de educación surgió el “Campamento para Niños y Jóve-nes Diabéticos” que funciona anualmente desde 1983 hasta nuestros días. A partir del año 2009 debido a que el Servicio de Endocrinología no podía correr con el financiamiento de lo costos de su puesta en escena, surge la Fundación de Amigos contra la Diabetes FADI, presidida por el doctor Ar-mando Pérez Monteverde.

La Historia de una Unidad, que reúne a todos los especialistas que necesita un paciente diabético

Docencia

Dr. Armando Pérez MonteverdeEndocrinólogo


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para controlar la dulzura


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Así, este programa institucional ha contado con el apoyo de Labo-ratorios, Empresas y personas naturales sensibilizadas al diabético quienes ayudan económicamente para contar con los recursos exi-gidos por los programas de educación incluyendo el mencionado Campamento que es una realidad, como siempre, durante las va-caciones escolares. “Valioso programa de educación y su belleza reside en que los receptores de nuestro ejercicio médico son los niños y jóvenes diabéticos tipo 1, aunque se aceptan algunos dia-béticos tipo 2, pero en verdad está diseñado para diabéticos tipo 1, niños que necesitan insulina continuamente, 4 y hasta 6 veces por día”, agrega el especialista. Vivir esta experiencia les enseña a ser libres porque aprenden a cuidarse y controlarse sin la presión o angustia de los padres. Es una manera de beneficiar a los repre-sentantes de los niños al generarles independencia, comenzando por una semana hasta que ellos enrumban su responsabilidad para siempre. Los niños empiezan a no sentirse sobre protegidos y sa-ben tomar decisiones en cuanto a su tratamiento.

Estos jóvenes terminan siendo excelentes profesionales cuando ese orden aplicado a su condición de salud lo trasladan a otras activi-dades de la vida porque se han acostumbrado a ser disciplinados. La dieta de un diabético es algo tan balanceado que tiene un con-tenido de carbohidratos, proteínas y grasas adecuadas a cada ser humano. Si esa dieta la hubiese seguido la humanidad no habría ni la cuarta parte de los diabéticos existentes en el mundo.

Hoy comprobamos una epidemia de diabéticos en el mundo de 380 millones de pacientes y se espera que dentro de 10 años suba a 490 millones de afectados.

Decir que la diabetes tipo 2 es como normal en la vejez es un absurdo. Ya se diagnostican en niños diabetes tipo 2, que es la típica en el adulto, ello debido a obesidad y sedentarismo. El mal comer crea obesidad y si desde niño ya incurren en esta obesidad en la adolescencia son súper obesos y por supuesto, al llegar a la adolescencia desarrollan diabetes. Si la diabetes produce enferme-dad cardiovascular, problemas renales, neuropatía periférica, ese muchacho a los 16 años ya tiene diabetes, a los 25 años le puede dar el primer infarto y a los 32 años terminar en diálisis con insufi-ciencia renal u otras complicaciones. Si esos muchachos resuelven su problema perdiendo peso, haciendo ejercicio, cambiando su há-bito alimenticio, la enfermedad puede entrar en remisión y pudiera ser que no la tenga nunca más en la vida.

La educación del adulto con esta condición de salud es manejada institucionalmente enseñando a esa parte de la población a auto-controlarse para que no tenga complicaciones. Si padece una dia-betes mal controlada irá irremediablemente a una complicación, pase lo que pase, más tarde o más temprano, pero todos termina-rán con complicaciones. Es muy triste porque es algo ciertamente controlable.


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Ante la situación que vivimos y sabemos que la diabetes se lleva por delante a varios órganos vitales, fue creada la Fundación Ami-gos de la Diabetes (FADI) que permite recibir en la consulta a per-sonas de bajos recursos todos los viernes por la tarde. El objetivo es agrandar la posibilidad de ayudar a estos pacientes, pero nosotros realizamos una consulta con el programa de Medicina Comunita-ria para que ellos les abran una cita con FADI. Allí les realizan un estudio social mediante un cuestionario que demuestre sus capa-cidades económicas y luego el paciente es referido a la Fundación. Todos los viernes por la tarde está abierta la consulta para jóvenes y adultos con diabetes.

Los Laboratorios siempre han ayudado en esta misión con los insu-mos respaldando los programas de educación. El evento dirigido a médicos especialistas conjuntamente con el Joslin Diabetes Center de Boston se celebra cada 2 años en nuestro país, el próximo será en marzo del 2012.


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Es tiempo de saber que la Dirección de Educación e Investigación tiene a su vez varios departamen-tos, uno de ellos es el departamento de investi-gación, creado a fin de fomentar esta actividad en el Centro Médico Docente La Trinidad. La in-vestigación forma parte de la misión de esta Ins-titución. Aún cuando en el nombre del CMDLT está patente el aspecto docente no está explici-ta la denominación de la palabra investigación. Sin embargo al leer los objetivos de la Institución plasmados en los estatutos se evidencia que par-te de la razón de ser de este centro asistencial es la investigación.

En nuestra Institución, de naturaleza médica, esa investigación ha tenido varias modalidades a lo largo de su historia. Originalmente la investiga-ción estaba dedicada a esfuerzos dentro del labo-ratorio de Investigaciones que era orientado más hacia la parte básica, desarrollado por los docto-res Marta y Romano Piras, albergó varios proyec-tos interesantes y originales como los relaciona-dos con la enfermedad de Chagas y otros con la hipertensión en la época en que estuvo el doctor José Halperín, profesor de Fisiología del Instituto de Medicina Experimental de la UCV, quien fue invitado a venir al CMDLT. Se trata de un internis-ta argentino que llegó a Venezuela en la oleada de exilados de las dictaduras del Cono Sur.

“En esa época se hacían proyectos que desarro-llaban una investigación más básica, más original, pero el Laboratorio de Investigaciones por razo-nes institucionales fue derivando en un labora-torio más orientado hacia las ciencias aplicadas, especializándose más en Fertilidad y algunas áreas de la genética con un papel más asistencial que científico”, recuerda el endocrinólogo Daniel Marante, director del Departamento de Investi-gación.

La investigación forma parte de la misión

de esta institución

Dr. Daniel MaranteJefe del Departamento

de Investigación

FOMENTAR LA


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INVESTIGACIÓN


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Con la industria farmacéuticaLa otra modalidad de investigación que se mantuvo en el CMDLT fue totalmente individual y fue la investigación ini-ciada por la industria farmacéutica. Ha habido médicos que durante todos estos años han desarrollado proyectos fuera de nuestro centro, diseñados y encargados por las empresas farmacéuticas para el desarrollo clínico de medicamentos, para cumplir requisitos de registro de nuevos medicamen-tos o para generar nuevas indicaciones de medicamentos ya existentes. Es lo que llamamos la fase3 del desarrollo clí-nico. Este proceso, que se inicia una vez concluida la fase pre-clínica in vitro y en animales, tiene 3 fases principales: en la fase 1 el medicamento es probado en personas sanas, para evaluar la forma como el medicamento se comporta dentro del organismo. En la fase 2 el medicamento se pone a prueba en pequeños grupos de pacientes que tienen la patología para la cual la droga fue diseñada.

En la fase 3 el medicamento se coloca a prueba en grupos de numerosos pacientes comparándolo contra placebo o medicamentos de referencia ya aprobados, a fin de demos-trar la eficacia y seguridad. Los estudios clínicos de la fase 3 constituyen, por lo general, experimentos clínicos realizados en múltiples sitios simultáneamente (multicéntricos), bajo el mismo protocolo y su ejecución requiere la adhesión a ciertas normas de aplicación universal que aseguran la con-fiabilidad de los resultados y protegen los derechos de los pacientes incluidos en los estudios. Estas normas se denomi-nan “Buenas Prácticas Clínicas”.

Este tipo de investigación clínica es absolutamente necesa-ria para el progreso ya que esta forma se generan fármacos y dispositivos para la salud. Hace alrededor de 10 años en el Servicio de Endocrinología, por solicitud de algunas em-presas farmacéuticas, entramos de lleno, de manera ins-titucional como Servicio, a desarrollar proyectos fase 3 en la industria farmacéutica. Desde allí gradualmente fuimos desarrollando experticias en investigación clínica de ese tipo, a lo largo de más de una década. La industria farma-céutica colaboró con nosotros dándonos la oportunidad de formarnos como investigadores clínicos, y patrocinando la capacitación de nuestra Coordinadora de Estudios Clínicos mediante entrenamientos en cursos en el exterior. Ello per-mitió que investigaciones en diabetes y otras áreas de endo-crinología como osteoporosis, hipertensión, dislipidemias, disfunción eréctil, entre otras, fueran realizadas con éxito en nuestro Servicio.

Al mismo tiempo estas actividades fueron estímulo para que en el CMDLT se constituyera el Comité de Ética para la In-vestigación, organizado de acuerdo a los estándares inter-nacionales.

El énfasis fue puesto en diabetes por tratarse de un Servi-cio de Endocrinología donde acuden muchos pacientes con diabetes, pero también habían otras áreas que no tenían que ver con diabetes, como es la osteoporosis. A lo largo de los años se finalizaron bastantes proyectos, alrededor de 40. “Hace un par de años el doctor Roberto Curiel, una vez que se estaba consolidando la Institución con su torre de hospitalización y conjuntamente con el asesoramiento de gente de la industria farmacéutica nos propuso a Endo-crinología y concretamente, a mí, que extendiéramos esa experiencia fuera del Servicio de Endocrinología a todo el CMDLT a objeto de fomentar que los protocolos clínicos de la industria farmacéutica pudieran ser ejecutados también por otros médicos en la Institución bajo condiciones favora-bles”, dice Marante.

Desarrollar proyectos Fue adjudicado un espacio que tan sólo recientemente ha sido ocupado, dotado con mobiliario ad hoc, denominado Unidad de Desarrollo de Protocolos o Unidad de Desarrollo de Proyectos, con las siglas UDP. Al mismo tiempo la idea se amplió para que no sólo fomentemos el desarrollo de pro-tocolos que la industria farmacéutica requiere hacer y que son consignados a un médico particular experto que tiene bajo su cuidado muchos pacientes que pueda ofrecer como voluntarios, sino que se amplió para que médicos de la Ins-titución generen sus propios protocolos, lleven a cabo sus propias ideas, le den cauce a sus propias inquietudes cientí-ficas. Para ello se creó el Departamento de Investigación, del cual la UDP es solamente una parte importante. La Unidad de Desarrollo de Protocolos UDP está primariamente dotada para recibir protocolos de la industria o recibir protocolos de la industria a través de los médicos del CMDLT escogi-dos por la industria como investigadores de esos protocolos dentro de esta misma Institución. Pero, también desde el Departamento de Investigación, se espera fomentar no sólo eso sino que cualquiera que tenga una pregunta científica que quiera responder tenga el asesoramiento que requiera sobre cómo elaborar el proyecto.

Para ello tenemos la Unidad de Elaboración de Proyectos a cargo del doctor Nelson Simonovis, quien puede dar el respaldo conceptual y metodológico, revisar los protocolos


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que los médicos traen de su propia iniciativa y asesorarlos para que cumplan con los requisitos mínimos necesarios a fin de ser aceptables como un protocolo que tenga originalidad y validez. El Departamento de Investigación está además en capacidad de ase-sorar al investigador potencial con su propio protocolo (médicos del CMDLT) para que realicen los trámites necesarios con el Comi-té de Ética requeridos para aprobar toda investigación que se hace en humanos. Adicionalmente el investigador puede solicitar y re-cibir apoyo o asesoramiento sobre los aspectos de financiamiento de su proyecto, además del asesoramiento técnico-científico.

Así, el Departamento de Investigación tiene la misión más amplia que es fomentar la investigación dentro del CMDLT realizada tanto con protocolos de la industria que ya vienen prefabricados y que tienen que ser cumplidos en forma exacta porque son multicéntri-cos y se repiten en otros centros de la ciudad, del país y del mundo como con proyectos generados por los propios médicos del Cen-tro Médico Docente La Trinidad.

Quien se decida a hacerlo contará con el apoyo necesario desde que concibe la idea hasta que genera una versión final de un protocolo con la calidad de una investigación clínica en cualquier parte del mundo.

La oficina principal del Departamento de Investigación está ubicada en la antesala del Servicio de Anatomía Patológica, en el nivel -1 de la Torre de Hospitalización.


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A BEn medio de una sociedad narcisista y exhibicionista, aunque muchos consideren indispensable cierto grado de narcisismo, los trastornos de alimentación aparecen cuando se llega a extremos peligrosos que abarcan el mundo de los adolescentes. La cuestión física es la últi-ma variable del trastorno narcisista, responsable en muchos casos de anorexia y bulimia, los cuales engloban factores emocionales, sociales, familiares y escolares

Los trastornos de alimentación son una condición médica basada en la dificultad de manejar los límites en los hábitos alimentarios desarro-llando patologías diversas como la anorexia, bulimia, obesidad, perma-rexia (miedo a los alimentos), ortorexia (obsesión por la comida “sana), vigorexia (ejercicio físico excesivo) y otros. “Los trastornos de alimenta-ción no se pueden tratar bajo un solo prisma, ameritan la anuencia de médico internista, un endocrinólogo, nutricionista, psiquiatra porque sin esto los tratamientos no funcionan y es una enfermedad que de no tratarse a tiempo es mortal”, sugiere la psiquiatra Carmen Elena Silva, del Centro Médico Docente La Trinidad.

La población afectada por desordenes de alimentación ha aumentado con cifras alarmantes, sobre todo en Europa donde las muertes por anorexia son cada vez más frecuentes. Los trastornos de alimentación más comunes son la anorexia y la bulimia y cada vez se inician en eda-des más tempranas, desde casi los 18 años, aunque ahora el problema comienza desde l2 años, siendo más frecuente en mujeres aunque hoy en día igual afecta a los hombres, sin discriminar estrato social.

Terror a engordarLa anorexia es la mala percepción de la imagen, teniendo un peso más bajo que el límite permitido para vivir y aún así se ven gordas. Es una deformación de la imagen corporal y un terror absoluto a engordar, llegando a no comer absolutamente nada. Pueden mantenerse con una galleta y comiendo lechugas durante muchos meses.

Todo comienza, por ejemplo, cuando sin necesidad, deciden hacer die-ta, bajan 2 o 3 kilos, luego comienzan a saltarse las comidas, eliminan alimentos y nutrientes y progresivamente van exagerando hasta llegar metas extremas como rebajar 30 kilos sin nunca llegar a estar satisfe-cha con el logro alcanzado.

El organismo, al inicio, no fallece y se defiende aunque hay pérdida progresiva de peso, falta de menstruación, intolerancia al frio, debili-dad, mareos, vello fino tipo bebé, hipotensión arterial, problemas cir-culatorios, resequedad generalizada, sensación de plenitud y pesadez después de la comidas, uñas quebradizas, estreñimiento, trastornos del ritmo cardíaco, irritabilidad e ira, depresión, auto-desprecio, so-ledad, desinterés por todo lo que no sea el estudio o trabajo, retrai-miento social, pérdida total del deseo de ser mujer y de la sexualidad entre otros.

Los trastornos de alimentación son una condición médica basada en la dificultad de manejar los límites en los

hábitos alimentarios

Dra. Carmen Elena SilvaPsiquiatra

¿Anorexia o Bulimia? dos riesgos para la vida


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Maniobras purgativasUno de los signos de alerta para los familiares es que suelen ser excelentes estudiantes, con horas excesivas de estudio y sin vida social, se visten con ropa excesiva para disimular su extrema delga-dez y evitan comer en público. Posteriormente comienza a dismi-nuir su nivel académico, el cual suele ser generalmente el principal motivo de alarma a los padres y consulta al médico.

“En oportunidades conocemos pacientes y vemos que sus familia-res están obsesionados con que sean adolescentes espectaculares, totalmente bellas, que han engordado, han hecho dietas cualquier cantidad de veces, han tenido problemas de alimentación que ellos mismos no saben cómo definir”, asevera Silva. Las inscriben en modelaje, gimnasios, etc. Pregonan que sacan 20 puntos y no se dan cuenta que cargan 15 suéteres encima y no comen con ellos o si lo hacen empiezan a escarbar en la comida y cuando todos terminan se paran y botan la comida. Eso, en el mejor de los casos, si no tienen maniobras purgativas.

La tendencia es darle un aceleramiento a la forma de la masa cor-poral desde que las niñas tienen 8 años o menos porque el patrón social actual es la delgadez extrema. Si es que acaso están gor-ditas con prepararles una dieta balanceada, enseñarlas a comer sano desde pequeñas y fomentar juegos al aire libre o practicar algún deporte volverán al peso normal. Cuando empiecen con la hiperquinesia normal en cualquier niño, rebajarán de manera fi-siológica.

Abusos de las bulímicasLa paciente bulímica se caracteriza por tener deseos irresistibles de comer (atracones) en minutos y conductas compensatorias inapro-piadas para evitar las ganancias de peso como vómitos provoca-dos, abuso de laxantes, períodos de ayuno, fármacos supresores del apetitos, ejercicios extremos, entre otros.

En casos extremos vomitan sin necesidad de provocarse, con sólo pensarlo. Las bulímicas, usualmente, no son tan delgadas porque absorben alguna parte de lo que comen, pero al vomitar pierden nutrientes y si están bajo tratamiento también parte de los medi-camentos, además de todas las consecuencias que trae el vomitar consecutivamente

Algunos signos importantes son excesiva preocupación por el peso y la comida (grupos de alimentos, calorías, dietas), esconden comi-da, evitan comer en público, van al baño durante o después de las comidas, les encanta cocinar y hacer mercado, coleccionar recetas, se tornan irritables, misteriosas, con tendencia a los ejercicios com-pulsivos y en muchos de los casos utilizan maniobras purgativas.

En este país casi todo es vendido sin receta médica y ellas hacen desastres cuando ingieren laxantes, diuréticos, antidepresivos. Ellas ingieren sustancias chinas o brasileras que producen hipertensión arterial, son ingestas alocadas y sin control. Estas personas sufren mucho. El trastorno está en la persona oculto hasta que algo lo incentiva para desprenderse y surgen los síntomas.

Puede ser desde una revista o un comentario en el gimnasio donde alguien le diga que está muy gorda, aunque pese 45 kilos ape-nas…aprenden a vomitar con instrucciones e igual les indican tru-cos para que no las descubran por el olor, casi existe un manual para bulímicas porque es una adicción, que significa no tener lími-te para controlarse.

A diferencia de la anoréxica, la paciente bulímica es muy sociable y puede haber tendencia a los excesos como el alcohol, salidas nocturnas, etc. Por lo general, la alarma se genera con los vómitos percatados por alguna amiga (no familiar directo) o el hallazgo de medicamentos no recetados para la paciente (laxantes, diuréticos, anorexígenos, etc.).

Desensibilizar a la familia Los trastornos de alimentación deben abordarse multidisciplina-riamente porque debido a las consecuencias son capaces de com-prometer múltiples sistemas del organismo. No es un tratamiento corto ni sencillo y el éxito va a depender de varios factores como son la regularización de los sistemas afectados, psicoterapia al pa-ciente, llevar al paciente al peso mínimo ideal, combatir la fobia al aumento de peso y a la comida, control del trastorno de limite, control del trastorno del humor y psicoterapia familiar (indispen-sable).

Silva explica que “en la consulta comenzamos un proceso de des-ensibilización a la familia porque generalmente en estas pacientes todo el drama familiar confluye alrededor de la comida”. Es el especialista quien va a “gerenciar” la angustia sobre la comida, los comentarios sobre las situaciones desgastantes que surgen en el hogar deben ser transmitidos al psiquiatra para evitar entablar una relación enganchante con la hija porque no funciona. Además, ellas van contra la familia, pero no contra el médico tratante.

Puedo manejar que ellas se molesten – asegura - se disgusten, pero en verdad el éxito que hemos tenido en esta enfer-medad es que les aclaramos que nuestro propósito no es engordarlas, sino que le aportaremos los nutrientes necesarios para que vivan sanas y su sistema endo-crino recupere la normalidad. Es más, cuidaremos de que no engorden.

Cuando ellas llegan al peso míni-mo y aún menos del mínimo, se los acepto, les planifico un plan de ejer-cicios, ayuda nutricional. No permito que engorden porque pueden pasar a una depresión y a otra cosa que complique la situación.

Ellas se deprimen, en-


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tre otras cosas, porque no tienen nutrientes en cantidad mínima necesaria (proteínas) para el transporte de las sustancias cerebrales como la serotonina, la norepinefrina, adrenalina y dopamina. En la actualidad un 70% de los casos las pacientes logran superar la enfermedad, sin embargo queda con ciertos rasgos, por ejemplo, una tendencia a vigilar el peso, pero de una manera más razona-ble, por lo que debe mantenerse seguimiento médico. A este nivel es el paciente el que acude por voluntad propia cuando se siente con algún signo de alarma pero salen de la gravedad, evolucionan, se casan, tienen hijos.

En cuanto al embarazo tenemos que luchar con estas pacientes so-bre todo durante esos 9 meses. Ellas tienen a su bebé y se angus-tian por engordar, pero si están bajo control especializado siempre les supervisaremos sus nutrientes con ayuda familiar hasta llevarlas al peso correcto y llevar a término feliz el embarazo, protegiendo a la madre y al niño.

Largas hospitalizacionesLo único que llena la vida de las anoréxicas es el estudio y no co-mer, verse en el espejo, medirse. Se le pueden esconder todas las balanzas, pero con sólo ponerse un pantalón saben si han engor-dado unos gramos porque tienen la medida exacta en los ojos. Me dicen: “aumenté 50 gramos” y al pesarla compruebo que es total

verdad y están hospitalizadas. La mayoría de las pacientes con des-compensaciones físicas y/o severas que impliquen riesgo de su vida ameritan hospitalización.

Advierte Silva que “les explico a los familiares mi criterio. Los pro-blemas de trastornos de alimentación están muy bien protocoliza-dos en el mundo con algunas pequeñas variantes”. Son pacientes que tienen que estar, mínimo, 2 meses o 2 meses y medio hospi-talizadas. Luego van a control ambulatorio. El primer mes no se les permite ver a ningún familiar directo, sino algún familiar que informe a la familia que la paciente está bien y cuidada.

Paradójicamente, cuando ingresan los primeros días adelgazan porque le damos 5 comidas de mínima dosis, pero con los nu-trientes necesarios, así que lo que va recibiendo el organismo lo comienza a absorber y comienza a adelgazar. Hay que saber admi-nistrarle la alimentación porque tampoco podemos sobrealimentar al paciente, podría ser contraproducente

Cuando ven lo que la nutricionista, especialista en Trastornos de Alimentación, indica de comida los familiares suelen alarmarse, de allí la importancia del equipo multidisciplinario y la Terapia Fami-liar. Hasta la familia, generalmente, pregunta los primeros días si engordó, luego por todo lo demás. Después de la hospitalización, una vez que el paciente está compensado se hace un programa de control ambulatorio.

Vida sin medidasA futuro, la población debe concientizar lo que son trastornos de alimentación en general, lo que se conoce de anorexia, bulimia y la obesidad. La gente no sabe comerse una taza de pasta sino ter-minarse la olla, comen sin medida igual que el fumador consume cajetillas de cigarrillos o el farmacodependiente sus substancias.

El futuro mediato es la educación: a los padres, docentes, medios de comunicación social, publicidad, a los niños desde el preesco-lar...Esto no será fácil por la presión social y el concepto que se tiene sobre la belleza, pero hay que insistir en las señales de alerta a menos que quieran que sus hijos o hijas lleguen al extremo de la enfermedad. No sólo es bueno que un niño saque 20 puntos en sus notas, hay que crear una personalidad integral, con valores y principios.

Otro aspecto positivo es que cada vez más médicos están muy sen-sibilizados sobre esta enfermedad. “En el Centro Médico Docente La Trinidad hemos unificado criterios en las diferentes especialida-des y organizado un equipo de especialistas para tratar esta en-

fermedad y lograr el éxito en el tratamiento de estos pacien-tes”, anuncia Silva. Con el centro de ejercicios MEDEX, que se encuentra en la institución funciona una alianza para el manejo de pacientes con trastornos de alimentación.

El éxito del tratamiento multidisciplinario de los trastornos de alimentación está en llevar a estos pacientes a alimentar-

se “sanamente” y consumir los nutrientes necesarios sin un au-mento de peso drástico para evitar el rechazo a la comida y la fobia al aumento de peso, integrando a su familia en todo el proceso.


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Desde la base del cráneo hacia abajo, son los cirujanos de cabeza y cuello los

encargados de evaluar, diagnosticar y tratar toda esa serie de enfermedades

tumorales tanto benignas como malignas y es a estos especialistas a

quienes deben consultar.

Dr. Alirio Mijares BriñezCirujano de Cabeza y Cuello


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el reto de los cirujanos de

CABEZAPoco se habla de una serie de patologías tumorales ubicadas en el área de cabeza y cuello, específicamente todas las que tienen lugar sobre ambas clavículas, hasta la base del cráneo; exceptuando al sistema nervioso central, es decir, el cerebro. De resto, desde la base del cráneo hacia abajo, son los cirujanos de cabeza y cuello los encargados de evaluar, diagnosticar y tratar toda esa serie de enfermedades tumorales tanto benignas como malignas y es a es-tos especialistas a quienes deben consultar.

La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta especializa-da son referidos por otro especialista porque todavía la gente no cuenta con muchas herramientas de información para poder llegar a los subespecialistas. “Una de esas maneras es ir a los principales hospitales oncológicos en Venezuela, como son el Hospital Onco-lógico “Padre Machado” -donde me formé-, el Hospital Oncoló-gico “Luís Razzetti”, ambos en Caracas, y por último, el Hospital Oncológico de Valencia”, explica el doctor Alirio Mijares Briñez, del Centro Médico Docente La Trinidad. En total, ejercen alrededor de 20 especialistas en toda Venezuela dedicados a estas patologías. La mayoría de ellos se encuentra en el área metropolitana de Cara-cas, tanto en los centros públicos mencionados como en algunos de los privados.

Ya no sólo es el desconocimiento de la población sobre los ciruja-nos de cabeza y cuello, sino de los colegas especialistas, entre los cuales muchos no saben de la existencia de la especialidad por ser relativamente nueva en nuestro país y se ha venido desarrollado en base a los adelantos científicos, docentes, recursos humanos y tec-nológicos que nos permiten lograr el éxito deseado en la mayoría de los casos. Hace más de 30 años hacían cualquier operación de cabeza y cuello que implicaba mutilación, deformidad, desfigura-ción. Hoy no es así, gracias a las técnicas nuevas reconstructivas que permiten hacer la ablación del tumor en esta área con el me-nor daño posible y con la menor secuela cosmética.

El objetivo principal de la subespecialidad de cirugía de cabeza y cuello es la prevención, diagnóstico; tratamiento y sobre todo brindar una mayor calidad de vida a aquellos pacientes que se en-cuentran en tratamiento paliativo. La meta cosmética y funcional al realizar una cirugía de la lengua o de la boca o de la nariz, permite al paciente tener la capacidad de poder respirar, comer, hablar, mantener la deglución, conocidas como funciones básicas del ser humano.


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CUELLO


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Entre los tumores comunes motivo de consulta están las enferme-dades de la piel, cabeza y cuello, tumores o masas en los oídos, nariz, garganta, laringe, esófago cervical, glándulas salivales, ci-rugía de base de cráneo, ojos, tiroides, ganglios linfáticos, entre otros. Ese conjunto de patologías lo pueden manejar y tratar en forma adecuada.

Culpable: ¡el cigarrillo!Hay factores de riesgo para padecer estas enfermedades, pero el principal es el cigarrillo; de hecho el 90 por ciento de los pacientes tratados fuman o han fumado alguna vez en su vida. El chequeo prematuro y preventivo es aconsejable porque si el individuo tiene un antecedente es vital un chequeo precoz con la misma inten-ción de quienes acuden a hacerse una citología vaginal o visitan al odontólogo por el chequeo anual, es prudente examinarse tam-bién el área de cabeza y cuello o sea la garganta, oídos, laringe, sobre todo si hay síntomas.

El médico otorrinolaringólogo, por lo general, trata muchas pato-logías benignas inflamatorias en áreas conocidas del oído, nariz o garganta. Si esas patologías inflamatorias pasan a ser tumorales benignas o malignas, es preferible consultar al cirujano de cabeza y cuello porque, quizás, en algunos casos posee mayores recursos técnicos para el diagnóstico terapéutico vinculado al adecuado manejo de estas enfermedades. “Cuando por ciertas circunstan-cias las personas tienen un tratamiento que no mejora los sínto-mas que presenta, es importante consultar al cirujano de cabeza y cuello para descartar algún otro proceso que esté sucediendo y no se haya tomado en consideración”, aconseja el cirujano de cabeza y cuello.

Olores que delatanEl diagnóstico es muy sencillo, sobre todo al usar la mayoría de los sentidos de los especialistas en cabeza y cuello que proporciona-rán la capacidad de saber si el paciente tiene una lesión maligna y hasta el tipo de lesión maligna debido, inclusive, a los olores particulares que desprenden los mismos. Uno de los aspectos en los cuales insiste el cirujano de cuello, es que “a nivel de docencia a residentes en formación -al igual que todas las especialidades médicas- es que somos una especie de “detectives” que muchas veces vemos pacientes, los cuales acuden a la consulta con una batería de exámenes para que les revisemos y debemos dejar ini-cialmente a un lado los exámenes, pues la idea es primero ver cómo empezó el padecimiento, en qué circunstancias, etc., los antecedentes del paciente. Luego nos fijamos detenidamente en lo que veamos, toquemos, escuchemos y olamos para saber diag-nosticar lo que el paciente tiene”. Olfato y visión del especialista van tras la pista del tumor, incluyendo la parte auditiva, que a su vez ayuda cuando al examinar pacientes con ciertas obstrucciones aéreas importantes detectables al escucharlos, aunque el paciente diga que se siente bien. La mayoría de las veces, apenas con estos recursos, sin ver los exámenes, el especialista se orienta sobre el diagnóstico del paciente que consulta.

En el consultorio se trabaja con equipos especializados, sobre todo de endoscopia, cuyo uso no amerita sedación ni anestesia general y que además no producen mayores molestias. Tales herramientas diagnósticas permiten ver oídos, cavidad nasal, senos paranasales, laringe, faringe hasta la entrada del esófago. El paciente puede ver en vivo, al igual que sus familiares, el problema que padece.

Así es posible visualizar todas las áreas importantes donde nacen los tumores. Luego se indican estudios confirmatorios como la to-mografía computarizada, resonancia magnética nuclear o ambas, con o sin contraste dependiendo de los casos, gammagrama de la tiroides o de todo el cuerpo. El PET SCAN en muchos casos permite visualizar algunos tumores que están naciendo antes de ser evi-dentes clínicamente. Todos estos estudios se solicitan de acuerdo a cada patología y es el cirujano de cabeza y cuello quien debe solicitarlos a cada paciente, pues si bien muchas patologías son similares el tratamiento siempre debe ser personalizado.

Cirugías más segurasEs sumamente importante ante el tratamiento quirúrgico, el diag-nóstico obtenido al examinar al paciente, los estudios que le reali-zaron y la citología o biopsia, de gran ayuda terapéutica. Así como sucede en la ginecología cuando indican una citología, pues en cirugía de cabeza y cuello es usual indicar biopsia y citología de la tiroides o de las glándulas salivales y otros sitios, sobre todo de ganglios o bultos en el cuello. Al quirófano no llegan para “ver” que tiene el enfermo, sino que van directo a solucionar algo bien definido por su nombre específico. No es el momento de “explo-rar” en cabeza y cuello, sino que tratan una enfermedad deter-minada. No es como se hacía antes, por ejemplo, en el abdomen cuando se decía que había que hacer una exploración para saber qué estaba pasando. La visión del oncólogo es distinta, porque va con un diagnóstico preciso, certero a tratar. Apoyados en la actual tecnología maravillosa de imágenes con la que contamos en nues-tro país nadie debería ir a ciegas a una cirugía. Tampoco se requie-re viajar a otro destino porque contamos con los recursos humanos y técnicos necesarios para el tratamiento de estas afecciones igual que un país de primer mundo.

El tiempo de estas cirugías va desde operaciones muy cortas a otras largas, dependiendo de la ubicación del tumor. La recons-trucción es un arma novedosa del presente. “El país cuenta con un gran número de cirujanos plásticos reconstructivos altamente especializados, que permiten hacer una ablación tumoral con el menor impacto posible en la cosmética del paciente y así, final-mente, lograr una buena calidad de vida”, asevera Mijares Briñez.

El manejo de complicaciones es de sumo interés ante los procedi-mientos efectuados en esta área debido a las modernas terapias de radio o quimioterapia o ambas combinadas, inclusive previo a un procedimiento quirúrgico, lo cual implica que el paciente tiene de por si un tratamiento algo agresivo y la calidad de sus tejidos no es la misma y podría cicatrizar con menos calidad o cierta tenden-


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cia a infecciones o a que se vayan los puntos. A veces al finalizar la cirugía todo está perfecto, pero hay que saber manejar lo que se avecina. Un aspecto sumamente importante del entrenamiento especializado es el manejo de las posibles complicaciones, lo cual conduce a estar enterados y previsivos al momento en que el pa-ciente recibe los tratamientos oncológicos.

En cuanto a estadísticas de la aparición de estos tumores, asegura Mijares Briñez que “son más frecuentes en hombres, pero sobre todo por el hábito tabáquico, aunque en el presente las cifras es-tán casi parejas porque las mujeres al integrarse a la sociedad fu-man más”. No es que se diagnostiquen hoy más que antes, sino que hay más difusión de las patologías en la comunidad.

MetástasisLa palabra metástasis para quienes no están vinculados al mundo de la salud, significa que se “regó” el tumor en el cuerpo. Para los oncólogos se trata de una célula que migró de un sitio donde na-ció y se fue a otro lugar. El hecho de que se traslade esa célula no implica gravedad ni muerte, sino todo lo contrario. Muchas veces implica que se debe tratar no sólo el lugar donde nació sino el sitio donde se pudo esparcir. Los tratamientos actuales son tan eficien-tes que en la mayoría de los casos el paciente se cura. Por ejemplo, en los cánceres de tiroides al tener tumores primarios y metástasis, al hacer la cirugía de ambos e indicar el tratamiento correspon-diente al paciente le va estupendo, la mayoría tiene una evolución con más de 95 por ciento de sobrevida, en la mayoría de los casos. No es la implicación de hace años cuando metástasis era igual a muerte. Hoy en día no sucede así. Si hay tumores todavía, como los melanomas y otros tumores muy agresivos con otras implica-ciones, pero más del 90 por ciento de las lesiones son tratables y curables en el presente. “Hay que cuidarse del sol, no tenemos la cultura de protección solar y vivimos retirando lesiones de piel. A veces parecemos dermatólogos en el consultorio retirando lesio-nes sospechosas de piel, indicando productos de protección solar porque es muy frecuente que nos consulten por lesiones tumorales en la piel, sobre todo en la cara, región facial, cuero cabelludo”, advierte el entrevistado.

Hemos crecido en tecnología y recursos humanos que nos per-miten hoy en día prevenir, diagnosticar y tratar diversos padeci-mientos que de consultar a tiempo, ser evaluados con especialis-tas idóneos y tratados en forma correcta y oportuna permitirán la curación de este flagelo que es una de las principales causas de muerte actualmente en Venezuela y resto del mundo.


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Cerrar al conducto arterioso

La paciente nació de 24 semanas de ges-tación apenas, cuando el tiempo de em-barazo normal dura 40 semanas, así es que al momento de la intervención tenía algo más de la mitad de ese tiempo. Es-taba pasando de fase embrionaria a feto, prácticamente, cuando su madre presen-ta una ruptura prematura de membrana con un problema de placenta previa su-mada a una preclampsia. La Organización Mundial de la Salud determina como via-ble a un bebé después de las 22 semanas de gestación para poder calificarlo como un niño, pues de las 24 a las 40 semanas faltan 16 semanas equivalentes a tres se-manas y medio de gestación.

El motivoComo la bebé nace con tal prematuridad ese conducto se mantuvo abierto por-que aún tenía inmadurez pulmonar. La bebé permaneció un tiempo respirando sin ayuda, pero al seguir abierto el con-ducto se comenzó a cansar, hizo insufi-ciencia cardíaca y edema pulmonar, por lo cual hubo que intubarla y conectarla a ventilación mecánica. “Al estar dentro del útero los pulmones no funcionan y el bebé se nutre por el cordón umbilical, el corazón late, pero el circuito paralelo al pulmón al no tener oxígeno se mantiene cerrado y por ello, la sangre que debería ir a los pulmones se desvía de la circula-ción propia del feto hacia el sistema de él por un conducto denominado conducto arterioso, el cual es indispensable para mantenerlo vivo en el útero”, explica el cirujano cardiovascular José Rafael Iriba-rren quien intervino a la pequeña pacien-te con su colega Alfredo Sánchez.

Operar a una bebé de apenas 630 gramos

de peso debido a un problema cardiovascular

denominado persistencia del conducto arterioso,

imposible de resolver por vía endovascular por no contar con los equipos

de mínimo tamaño para hacerlo por vía

hemodinámica, es otro logro del equipo de Cirugía Cardiovascular y la Unidad

de Terapia Neonatal del Centro Médico Docente La

Trinidad.

Dr. José Rafael IribarrenCirujano Cardiovascular


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Para vivir


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“He intervenido bebés, pero nunca tan pequeños como en este caso. Los anteriores pesaban de 750 a 800 gramos”, asevera Iri-barren. El procedimiento quirúrgico es relativamente sencillo, pero el alto riesgo viene del tamaño de la paciente porque son tejidos muy friables, que exigen trabajar con instrumentales muy peque-ños, actuar de manera milimétrica para cerrarle el conducto con un hemo clip de titanio de 4 o 5 milímetros: El pronóstico de vida en casos neonatales similares realizados ha sido favorable para salir adelante, ha sido posible extubarlos, son niños sanos y con una vida normal.

El diagnóstico definido como persistencia de conducto arterioso lo realizó el doctor Guillermo Villoria, del Servicio de Cardiología, con quien se decidió el procedimiento quirúrgico y el doctor Nicolás Cárdenas Rivero, Jefe de la Unidad de Terapia Neonatal conscien-tes de proceder para lograr su aumento de peso y salvar su vida.

Evidente evoluciónDesde el momento en que los especialistas cerraron el conducto la bebé comenzó a ganar peso, dejó de estar intubada ni tenía apoyo de ventilación mecánica, demostró buen tránsito intestinal y acti-va. Para egresar de la Unidad de Terapia Neonatal tenía que lograr un peso determinado (2 kilos) y en pocos días salió del rango de estado crítico a favorable.

La operación duró alrededor de 20 minutos, bajo anestesia gene-ral, en un procedimiento simplificado al hacer la incisión por un lado de las costillas, rechazaron el pulmón, identificaron el con-ducto arterioso, colocaron el clip y cerraron. Lo complicado era el tamaño de la paciente de estructuras muy pequeñas, podían rom-per algo fácilmente, todo ese escenario complicaba la cirugía, que al final resultó exitosa. “El manejo en la Terapia Neonatal fue muy especializado, motivo por el cual no hubo necesidad de llevarla a quirófano. La intervención contó con la estupenda colaboración del Servicio de Anestesiología como parte del equipo multidiscipli-nario, lo cual imprime mayor seguridad al contar con la opinión de profesionales para tomar decisiones en consenso.

Lo neonatal en acciónLo importante de toda la situación en la Unidad de Terapia Neo-natal es que el equipo de profesionales que allí ejercen, integrado por terapistas neonatales, enfermeras, cirujanos, cardiólogos, y cirujanos cardiovasculares está engranado porque de no ser así el paciente pasaría de un lado a otro sin que se le resuelva su pro-blema de salud.

Según el pediatra Cárdenas Rivero, “la idea es concentrar a todo el sistema de especialistas en un solo sitio y en este caso específi-co fue cerrar el ducto arterioso ubicado entre las arterias aorta y pulmonar”. El procedimiento mencionado se puede realizar en la UTN, para lo cual es esencial trasladar a ese lugar todos los equi-pos necesarios para la anestesia, cirugía cardiovascular, cardiolo-gía, que se suman a los recursos del ambiente original donde está el bebé a ser operado.

La idea es integrar al equipo en UTN. Bajo el mismo proceso hay otras cirugías que se pueden hacer en esa área, para las cuales es mucho más sencillo utilizar a UTN como “centro de acopio”, por definirlo de alguna manera porque allí se concentrará la actividad quirúrgica debido a las ventajas que representan para el bebe´.

Mover a un bebé desde la UTN hacia otro sitio de hospitalización implica trasladar un ventilador, monitores que, aunque el paciente es movilizado dentro de la incubadora que mantiene la tempe-ratura, el traslado implica ruidos, movimientos bruscos, golpes al entrar al ascensor o saltos por desniveles en el piso. Para cuando el paciente llega a cirugía hay condiciones ambientales desagrada-bles debido a la temperatura del quirófano y quizás hubiera sido necesario sacar al bebé de la incubadora para colocarlo en otro sitio durante un tiempo. Eso haría que el paciente estuviese anti-cidótico, falto de oxígeno por no haber recibido la ventilación de manera adecuada por el movimiento. Tales percances disminuirían las posibilidades de recuperación más rápida.

La idea es que el bebé permanezca en la UTN y todos se muevan hacia donde está él, aunque hay cirugías en las cuales eso no se puede hacer por la imposibilidad de trasladar otro tipo de equipos que no se pueden sacar de quirófanos. Puede suceder también que algún tipo de cirugía provocaría cierta contaminación del área donde están bebés alrededor.

Hay otras cirugías que si se pueden practicar sin incomodar más al paciente. En la medida de lo posible, lo que estamos tratando de hacer en la actualidad es conversar con el Servicio de Cirugía Cardiovascular y Pediátrica para que las cirugías de posible ejecu-ción en la UTN se practiquen allí sin necesidad de trasladar al bebé a otros sitios. “Contamos con toda la capacidad operativa para ciertas cirugías en las cuales los aparatos requeridos no están en nuestro ambiente”, asevera el jefe de la UTN. Por supuesto, las luces cialíticas de un quirófano no están en la UTN, pero si es posi-ble adaptar algunas luces que las sustituyan. Hay manera de hacer intercambios que optimizarían la posibilidad de ejecutar lo más posible los procedimientos en la UTN de cualquier especialidad y que el paciente se traslade lo menos posible.


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Durante muchos años, personas con dolor severo y limitante en las rodillas

esperaban el máximo tiempo para acudir al especialista, avances en tecnología y

cirugía ortopédica ofrecen la alternativa de una vida más ágil y exenta de

molestias en tal sentido.

Dr. William AñezCirujano Ortopédico


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rodillasen movimiento

Durante muchos años, personas con dolor severo y limitante en las rodillas esperaban el máximo tiempo para acudir al especialis-ta optando por un reemplazo articular u otra solución muy tarde en la vida. La edad es la principal enemiga de las articulaciones y cualquier lesión resultado del envejecimiento recibe en el presente soluciones de largo alcance. Avances en tecnología y cirugía or-topédica ofrecen la alternativa de una vida más ágil y exenta de molestias en tal sentido.

Hoy los pacientes en esta patología cuentan con la elección de optar por la colocación de una prótesis de rodilla cuya indicación es precisamente cuando la articulación de la rodilla está erosio-nada. El especialista llega a esa decisión porque la rodilla sufre un proceso de deterioro progresivo e irreversible llamado artrosis, cuya base puede ser hereditaria, por efectos laborales, traumatis-mos, accidentes o infecciones. El sobrepeso acelera el desgaste e incrementa los síntomas de dolor, aumento de volumen y/o defor-midades axiales.

Explica el cirujano ortopédico, William Añez, del Centro Médico Docente La Trinidad, que “la rodilla está conformada por la unión de tres huesos, básicamente, como son el fémur, (hueso superior), la tibia y la rótula”. El cartílago cubre las superficies de los huesos entre sí y algunas de sus funciones comprenden disipar la energía y absorber el choque del trauma. Gracias al cartílago no percibimos dolor debido a la ausencia de fibras sensitivas, pero al deteriorarse el efecto de absorción de energía y estrés mecánico al deambular se transmite hacia el hueso subcondral, que sí presenta fibras sen-sitivas generando dolor y aumento de volumen.

ArtroplastiaAl presentarse la artrosis el paciente consulta por dolor y limitación funcional. Posterior a la evaluación clínica y estudios complemen-tarios de apoyo como resonancia magnética, tomografías y radio-grafías, se procede catalogar el grado de severidad. Entonces, se recomienda el procedimiento quirúrgico denominado artroplastia total de rodilla diseñado para sustituir las superficies erosionadas (cromocobalto, oxidium zirconium) y tibia (plástico), al igual que la rótula. El objetivo es lograr la ausencia de dolor y dar calidad de vida para que los pacientes se reintegren a su vida habitual. Está claro que todo implante tiene una vida útil y que la fricción de los materiales, eventualmente y los ciclos de uso finalizan con una situación conocida como aflojamiento aséptico.


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rodillasen movimiento

Dentro de las actividades permitidas al paciente con implante están el golf, tenis, natación, preferiblemente basadas en la experiencia, pero no puede jugar football ni realizar actividades de alto impacto como pudiera ser trotar para cuidar la sobrevida de la misma. “El uso de los materiales ha mejorado sustancialmente con los años, así como en los años 70’ se utilizó el nikel, hoy es desechado por sus implicaciones en alergias, como ocurrió con la composición y aleación del molibdeno con el cromocobalto”, explica Añez. En el presente existen diversas opciones con el oxidium zirconium, que presenta una fricción 80 veces menor que el tradicional cromoco-balto. En caso de presentar adicionalmente la artrosis de la articu-lación una desviación axial (varo o valgo) con o sin contractura en flexión, ésta se corrige.

Experiencia en evidenciaQuince años le tomó a Añez (1996-2011) el implantar más de un mil prótesis totales de rodilla del tipo Génesis II (Smith & Nephew). El reconocimiento por haber colocado tantos implantes de rodilla le fue entregado durante el Congreso Americano de Traumató-logos y Ortopedistas (AAOS, American Academy of Ortopaedic Surgeons). Aún mucha gente se pregunta sobre la utilidad de este avance y su procedimiento, el cual se realiza entre 45 minutos a una hora, aproximadamente. Usualmente se realiza bajo anestesia general o anestesia conductiva, a juicio del anestesiólogo, toman-do en cuenta las condiciones de cada paciente. La mayoría de los pacientes temen al procedimiento quirúrgico, para modificar esta conducta el especialista explica la cirugía en el consultorio con ayu-da de videos creados especialmente para educar a la población con tal indicación. A la vez se le entrega información impresa sobre las consideraciones previas a la intervención, en la cual encuentra respuesta a tantas interrogantes que incluyen lo que se espera del postoperatorio inmediato, tiempo de hospitalización, manejo del dolor e inicio de la rehabilitación.

Rodillas en la miraLa imagenología actual con los estudios radiológicos, resonancia magnética, tomografía axial computarizada, ecografías y asesora-miento de expertos radiólogos significan un respaldo determinan-te para emitir el diagnóstico. La resonancia magnética nuclear es el estudio de mayor indicación en la Unidad de Rodilla del CMDLT, después de hacer la historia clínica del paciente y efectuar las ma-niobras clínicas como son las pruebas de la escalera y aparatos que miden la laxitud y/o lesiones de ligamento, como el KT2000 y el Rotometro, de tanto valor como la práctica médica del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

Advierte el cirujano ortopédico que, “el mayor temor del paciente en el postoperatorio es el dolor, pero en el CMDLT contamos con la Clínica de Analgesia Postoperatoria (CLIDAPO) responsable de la administración de sustancias para el control del dolor bajo la supervisión de anestesiólogos”. Este avance brinda un efecto de calidad postoperatoria entre 24 y 48 horas. Luego la analgesia se administrará vía oral hasta y después del alta, inclusive de los con-troles sucesivos postoperatorios. La rodilla llegará a un nivel en el cual no ameritará terapias y funcionará adecuadamente mejoran-do la calidad de vida del paciente.


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Anatomía PatológicaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Tlf. 949.6322 / 6323Arean, CarolinaCirac Contreras, AlbertoDíaz, María ValentinaGarcía de Barriola, VictoriaRomero, Sandra

AnestesiologíaHospital González RinconesPiso 2, Tlf. 949.2261/2262/6357Anchieta, EnriqueDos Santos, JoaoFernández, José AndrésGaudio G., FerdinandoGonzález, JuliaLustgarten, DanielMaldonado Naveiro, Orlando Medina, PabloMuñoz Sánchez, José RamónPérez Díaz, Luis AntonioRosillo, HugoSalazar Merchán, AlejandroSosa, HumbertoVelásquez R., Ramón A.Villegas P., Tomás E.Wulff L., Leopoldo A.

CardiologíaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Tlf. Telf. 949.6288/6451/943.0849Burger, Bruno M.Condado R., JoséCuriel C., RobertoLinares P., Gustavo R.López Nouel, RobertoLópez V., José A.Milanés, Julio CésarMuñoz R., Juan S.Pulido M., Moisés A.Pulido M., Pablo A.Rodríguez H., Heliodoro A.Villoria, Guillermo

CirugíaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Telf. 949.6373/6376/6374Angarita A., Luis H - ColorrectalAyala, Luis ArturoBaquero A., GustavoBarriola D., Jon A.Carretta DiStasi, Mauro A.Chocrón B., FortunatoDoval G., RaúlFernández C., Carlos FelipeLeón Ponte, OdoardoMárquez Berti, Enrique ArturoMartínez Millán, Sergio A. - ColorrectalMijares Briñez, Alirio J.Pacheco Soler, CarlosPappe V., Peter H. - ColorrectalPellegrino Falcone, AntonioRivas G., Gustavo A.Sigala, HonorioTejada Pérez, Augusto O.

Cirugía CardiovascularHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Telf. 949.6288/6451/943.0849Bibbo T., SalvatoreHopkins, HenriqueIribarren M., José R. Moreno, OrlandoSánchez G., Alfredo E.

Cirugía Ortopédicay TraumatologíaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6278 / 6355Abenante, AlvaroAñez, WilliamBajares, GuillermoBelloso, DanielBriceño, Leonardo - ManoCarvallo, Pedro IgnacioCordido, RafaelCordivani, FrancoCruz, NelsonDíaz, Ernesto García G., Leopoldo I.Guédez, Miguel A. - ManoPérez Oliva, AlejandroPosadas, AlfredoRestrepo, CésarRomero Reverón, RafaelSalas Núñez, EnriqueSánchez, José ManuelSánchez-Rubio, Miguel A. - PieTobio, Ricardo - ManoVerratti B., Gabrielle - PieViso R., Rafael - Mano

Cirugía PlásticaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Telf. 949.6373/6374/6376Casanova Duarte, RafaelFortoul R., TomásGordon, ManuelLazzaro E., Manuel J.Martínez Balda, AlejandroMeneses Imber, Pedro G.Morales Bello, DavidPérez M., AlbertoVera Cordero, Lisset M.Zanata, Fabiana Cristina

Conducta, Desarrolloy NeuropediatríaUnidad Santa Inés, Sótano Tlf. 949.6230/945.7142Conducta y DesarrolloSalmen de Mondolfi, TamaraGenéticaFernández de Bracho, IsabelNeuropediatríaCañizales, ElizabethContreras de Coll, GuilcaRavelo Goya, María ElenaSaínz Costa, ValentínPsiquiatría InfantilFlores, Jenny

Cuidados Intensivos AdultosHospital González RinconesPiso 1, Tlf. 949.2154/2153López Silva, Luis MiltonMartinelli, AntonioNarváez, MoisésPacheco Tovar, Clara

DermatologíaEdif. Manuel Pulido, Piso 2Tlf. 949.6292/945.8335Medina, IrmaPérez M., LizbethSánchez Moreno, Marta V.Sanín B., ConstanzaSayegh Carreño, Ricardo

EmergenciaHospital González RinconesNivel EmergenciaTlf. 949.6461Bonsanto, Juan CarlosLira, Luisa E.

EndocrinologíaEdif. Manuel Pulido, Piso 2Tlf. 949.6296/945.8253Aure Fariñez, GestneBrajkovich, ImperiaColl Martínez, Jesús EnriqueHaiek, PaulMarante, DanielPérez Monteverde, ArmandoSilva de Casanova, María Inés

Enfermedades InfecciosasUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6300/6304Carballo O., MartínIstúriz, RaúlRodríguez A., Libsen

FertilidadEdif. Manuel Pulido, Piso 3Tlf. 949.6420 al 6424Palacios, AnselmoReyes, IbrahimRísquez, FranciscoTrías, Alexis GastroenterologíaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6275/945.8531Bandres, DervisBracho, VíctorBrewer, Olaya Carvajal, ÁlvaroDib, JacoboGarasinni Ch., Miguel E.Louis Pérez, César E.Ruiz Curiel, Ramón EduardoSosa Valencia, LeonardoSoto C., José R.Yanes Lecuna, EduardoHepatologíaDagher A., Lucy

GinecologíaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Tlf. 949.6243/6245Bajares de Lilue, MariellaGarcía de Córdova, AliciaHulett, EllsyeMarraoui K., JuliaRodríguez Armas, Otto

Gineco - ObstetriciaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)Tlf. 949.6243/6245Arias Álvarez, AlfonsoArias B., EdwardBermúdez G., CarlosBosque G., VicenteBrandt Graterol, FranciscoCáceres, MarcosCohen, JoséFerro Machado, EnriqueFranco Gundberg, Carlos A.Gil Salazar, EduardoGómez B., RicardoGonzález, FreddyLema Ferrio, MarisolLevy B., AlfredoLilue, Mariela

Directorio Médico

Julio 2011


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Luengas, OswaldoMaguhn, AmaloaMajano , RafaelMillán, ÁngelMontilla, José AlejandroRivero, Juan AlbertoRivero S., JuanRodríguez Capriles, Iván A.Silva, Carmen Rosa Teppa, José

HematologíaHospital González RinconesNivel Consulta (-1)(Banco de Sangre)Tlf. 949.6433/6434Di Stefano, Marcos - OncologíaNoriega R., Verónica B.Torres Vieira, María Alejandra

Inmunología y AlergiasUnidad Santa Inés , P.B. Tlf. 949.6297/6262Caballero, Fernán - Adultos y niñosCapriles Hullet, Arnaldo - PediatraSánchez B., Mario - Adultos y niños

Medicina Física y RehabilitaciónEdif. Manuel Pulido, P.BTlf. 949.6226/6416/945.9168Hernández, IthamarIchaso de Schall-Emdem, CarolTorres Lara, SandraWeber W., Christine AnnClínica del DolorKamel, María CarolinaRodríguez B., Ariadna

Medicina InternaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6332 - 945.7053Adjounian, HaroutionCongedo de Uva, EduvigisDesenne, Jean J.Herrera R., César J.Morón Torres, Orlando A.Narváez, MoisésSalas, AquilesSimonovis, NelsonStern, RonaldTristano R., Antonio GValladares, Alonso J.Willson, María de LourdesZabala, CarlosZinger, Zimbul

Medicina NuclearHospital González Rincones, Nivel Emergencia (-2)Tlf. 949.6254/6314Chaparro Petit, Marjorie Manzo, Aisa

NefrologíaUnidad Santa Inés , Piso 1Tlf. 949.6300/6304Infante, MirnaPru G., César E.Sanánez F., Ana María

NeumonologíaHospital González Rincones, Nivel Emergencia (-1)Telf. 949.6666Acuña I., Agustín A.Herrera D., LorenzoIsea Dubuc, José A.Morillo S. Luis C.Olivares, DouglasPalmero, Verónica

NeurocirugíaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6300/6304Abadi A., José RamónAlvarado R., Manuel A.Galera, RafaelLustgarten, LeonardoMogollón C. AntonioRojas, RafaelSacchettoni, SergioSancevic Z., Radovan T.Scholtz G., Herman

Neurología Unidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6300/6304Armas, ElizabethFuenmayor Arcia, VladimirGallardo, MarisolLander D., RafaelMogollón C., AntonioSoto, Arnoldo

OdontologíaEdif. Manuel Pulido, P.B949.6441/945.6090/6264Behrends Dimas, Ana DellaniraDib, Jacobo - InfantilGroszman Waler, JulietaMadureri Mijares, Víctor LuisMartínez G., Juan C.Mathison M., Graciella J.Maurette, PaulPiras, VivianaRincón, Carlos LuisRiera, MeryVon Einem Müller, Bernhard

OftalmologíaEdif. Manuel Pulido, Piso 1Tlf. 949.6400 (citas)949.6401 Ext. 119/120/124 Benavides, María AlejandraCarstens G., Gustavo A.Colombo Rengel, Fernando L.Estribí, MargaritaGiral Michelangely, CésarGómez C., Rosa M.Guerrero Cortéz, Pablo J.Karam Aguilar, Emely Z.Molina Z., JavierMorales L., MarianaMorales Stopello, JuliánRamírez R., ErnestoRamos Caldera, ArturoRodríguez Torres, Luis AlbertoRueda B., LizbethSalas León, Olga M.Sanabria, ÁlvaroSouchon de Triolet, María C.Spagarino C., ManuelaSuárez Cabrera, EnriqueTorres Lozada, FranciaVieira, Juan Carlos Villalba V., Simón J.Yebaile de Pérez, Evlyn

OtorrinolaringologíaEdif. Manuel Pulido, P.BTlf. 949.6203/945.8035Cohen, RamEmmanuelli, Juan L.Iturriaga Casanova, EnriqueLarrazábal L., Armando J.Miklos E., MagdaPalacios Torrealba, Wilmer A.Pérez Olivares, FranciscoSaavedra O., Mónica M.Viña Urbina, Omar

PediatríaUnidad Santa Inés, P.B949.6297/6262/62379416347Pediatría GeneralCárdenas Rivero, NicolásCardoso, RobertoChacín Lander, Leonardo A.Levy Mizrahi, JoséLobo, DavidManrique G., TonyMondolfi Vásquez, AlejandroNouel Perera, AlfredoAlergología/InmunologíaCaballero, FernánCapriles, ArnaldoSánchez, MarioCirugía Ortopédica InfantilRupcich G., MarcelVieira R., Juan A.Cirugía PediátricaGamboa, FreddyOrdaz H., Irian / UrologíaPrada Silvy, Carlos E.Ramón A., Alfredo L.Endocrino InfantilCapriles de Fernández, CeciliaMerino de Méndez, GiselaGastroenterologíaJaén D., Domingo J.Sosa V., GabriellaGinecología Infanto-JuvenilEscobar, MarianellaHematologíaBello C., Adriana C.InfectologíaNatera A., IvelisseMedicina del AdolescenteMontiel Parra, RicardoRísquez Thielen, Jorge F.Nefrología InfantilLópez, MichelleNeonatologíaCárdenas Rivero, NicolásNouel Perera, AlfredoPérez G., Carmen I.Sánchez B., Yolanda E.Neumonología PediátricaGarcía M. María E.Urdaneta P., Rubén E.Nutricionista ClínicoSandoval, CarmenOncología PediátricaRuiz, FrancisTerapia Intensiva PediátricaCastillo B., Rubén E.Rodríguez, Blanca

PsiquiatríaUnidad Santa Inés , SótanoTlf. 949.6220/941.5087Calderón F., MinervaCarvajal, CeciliaLafont C., LilianOropeza H., Pastor A.Ortiz, Teresita Rodríguez L., WadalbertoSilva Aparicio, Carmen Elena

Radiología, TomografíaAxial por Computadoray UltrasonografíaHospital González Rincones, Nivel Emergencia (-2)Tlf. 949.6213/6255/6413Ávila P., Eleana J.Cabello, VictorianoCapecchi, AlciraFranco, RamónGuinand, CarlosHernández B., Vivian A.Malavé, SalvadorRocha, MiguelRodríguez, Ivonne

Radioterapia OncológicaHospital González Rincones, Nivel Emergencia (-2)Telf. 942.2027/9496313Ott Itriago, SaraRuán Santander, LauraUrdaneta Lafee, Nelson

ReumatologíaUnidad Santa Inés, Piso 1Tlf. 949.6332/945.7053Caires, RafaelZabala, Carlos

UrologíaUnidad Santa Inés, Sótano949.6302/6330/6235Abitbol, JosephBerríos Q. Marcial A.Kaufman, Ariel – Adultos y niñosLópez Martín, Miguel ÁngelPérez López, Hermes V.Pérez Pereira, María CarolinaValongo, Gastone


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MijaoAnacardium excelsum

Es común en áreas de suelos profundos de origen aluvial, bien sean de sabanas o de selva, específicamente en los bor-des de la misma, ya que en su interior carecería del sol necesario para crecer. En zonas del valle de Caracas se sem-braron muchos mijaos como árboles de sombra para las plantaciones de café y se desarrollaron a gran altura en las zonas de los conos de deyección de los ríos que bajan de la serranía del Ávila. En especial, han sido proverbiales, por su tamaño, los mijaos de la Urbaniza-ción Los Palos Grandes, cuyo nombre obedece, precisamente, a este hecho. Las urbanizaciones caraqueñas al pie del Ávila se desarrollaron en antiguas haciendas que se localizaban a partir del camino Real del Valle de Caracas (entre la ciudad y el Este, hasta Petare) que ahora constituye la Avenida Miranda.

Una de estas haciendas se llamaba La Estancia y fue la que dio origen a la ur-banización de Los Palos Grandes, que forma parte del municipio Chacao. Di-cha hacienda comenzaba en la avenida Miranda hacia el norte a través de una amplia avenida rodeada de enormes mijaos, al final de la cual se encontraba la casa de gran tamaño que albergó a Humboldt y Amadeo Bonpland antes de ascender al Pico Oriental de la Silla de Caracas iniciando el siglo XIX, tal como refiere Eduardo Röhl. Esta casa existió hasta finales de los 50 del siglo XX.

El mijao fue declarado hace unos años, árbol emblemático del municipio Cha-cao.


Revista informativa del Centro Médico Docente La Trinidad Volumen 2 No. 2 Diciembre 2010

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Ejemplo de Responsabilidad

El riesgo letal de la apendicitissu diagnóstico precoz y tratamiento

Lo mínimo y lo máximo en cirugía del tóraxNuevos conceptos invasivos y mínimamente invasivos

Pequeños lanzadores, grandes lesiones

Lesiones deportivas en la infancia

Social

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