VIII REUNION DE INVIERNO DEL AREA DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA DE SEPAR

-Capitulo I-

CARCINOMA BRONCOGÉNICO: UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR.

Madrid 11 de Febrero de 2005 Objetivo: Ofrecer un conocimiento multidisciplinar sobre el estado actual del Carcinoma broncogénico, para su posterior aplicación de forma continuada en todos los campos sanitarios al paciente que lo padece. Estructura: Fundamentos teóricos, con un enfoque práctico. Dirigido a: Profesionales de Neumología, Cirugía de Tórax, Oncología y Medicina Interna, Hospitales de día de oncología, Paliativos, Atención Primaria, Escuelas y Colegios Profesionales de Enfermería y Fisioterapia, todas aquellas personas interesadas en el tema. 8.45-9.15. Entrega de documentación 9.15-9.30. Inauguración

Dr. J.L. Alvarez Sala Presidente de SEPAR D. E. Elena López de Santamaría Coordinadora del Area de Enfermería y Fisioterapia de SEPAR

9.30-10.00. DE LA SOSPECHA AL DIAGNÓSTICO: epidemiología, diagnóstico precoz, clasificación y pronóstico del carcinoma broncogénico. Dr. A. López Encuentra. Neumología. HU 12 Octubre. Madrid. 10.00-10.30. TRATAMIENTOS ACTUALES: cirugía, quimio y radioterapia, terapia génica... Dr. J. Hernández. Neumología. H Ntra. Sra. de Sonsoles. Ávila. 10.30-10.45. DEBATE: Modera: Javier Amado. DE Neumología. HU 12 de octubre. Madrid. 10.45-11.15. CAFÉ

PAPEL DE ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA:

11.15-11.45. CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS CIRUGÍA TORÁCICA: CURATIVA Y PALIATIVA. Esther Sierra. DE Neumología y Cirugía Torácica. HU La Princesa. Madrid. 11.45-12.15. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PRE Y POSTCIRUGÍA: José Ramón Sánchez. DF Rehabilitación Respiratoria. H Cruces. Vizcaya. 12.15-12.45. BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA: LÁSER, PRÓTESIS, BRAQUITERAPIA. Mª Luisa Sánchez. DE Neumología. HU 12 de Octubre. Madrid 12.45-13.15. DEBATE. Modera: Miguel Alvarez. HGU de la defensa. Madrid. 13.15-15.00. COMIDA 15.00-15.30. HOSPITAL DE DÍA DE ONCOLOGÍA. Cuidados de enfermería al paciente sometido a tratamiento de quimioterapia. Ana Losada. DE Oncología HUCA. Oviedo 15.30-16.00. CUIDADOS PALIATIVOS: Azucena Portugués. DE Unidad de cuidados paliativos. Area 4 de Salud de Madrid. 16.00-16.30. ASPECTOS PSICOLÓGICOS, COMUNICACIÓN, ESTRÉS PROFESIONAL. Mª Isabel Rihuete. Psico-oncólogo. HU. Salamanca. 16.30-17.00. Debate. Modera: Fátima Morante HU Sant Pau. Barcelona 17.00-17.30. Reunión administrativa Organizado por: Área de Enfermería y Fisioterapia SEPAR Coordinadora: Inmaculada Martínez Sanz. DE, HU 12 de Octubre. Madrid

Cuidados de Enfermería tras Cirugía Torácica:

Curativa y Paliativa Esther Sierra Santos, DE Neumología y CTO. H. U. La Princesa (Madrid)

Indice

1. Introducción

2. Objetivos

3. Cuidados Preoperatorios

3.1 Recibimiento

3.2 Valoración

3.3 Protocolo quirúgico

4. Cuidados Postoperatorios

4.1 Recibimiento y verificación del protocolo quirúrgico

4.2 Colocación y acomodación del paciente

4.3 Constantes vitales

4.4 Herida Quirúrgica

4.5 Drenajes Torácicos

4.6 Accesos venosos

4.7 Alimentación

4.8 Eliminación

4.9 Dolor

4.10 Patrón Respiratorio

4.11 Movilidad

4.12 Apoyo Emocional

5. Complicaciones

6. Informe de Enfermería al Alta

7. Bibliografía

1. Introducción

La cirugía torácica en el cáncer de pulmón es una cirugía mayor de alto riesgo. Por ello,

se requiere de un equipo de trabajo formado y habilitado para prevenir y tratar todas

aquellas complicaciones que puedan surgir tras la cirugía.

El procedimiento utilizado para la resección quirúrgica, dependerá del tamaño del

tumor y la reserva pulmonar del paciente:

1. Neumonectomía: Se extirpa un pulmón canceroso entero.

2. Lobectomía: Se extirpa un lóbulo entero

3. Segmentectomía: Se extirpan uno o más segmentos pulmonares con

la intención de preservar tanto tejido pulmonar sano como sea

posible.

4. Resección en cuña: Se extirpa tejido pulmonar dejando de lado planos

segmentarios.

El tiempo de hospitalización necesario para realizar una toracotomía es de 1 a 2

semanas, con una estancia media de 10 días en nuestro hospital.

La cirugía puede ser el primer paso para tratar el cáncer de pulmón, o se puede

tomar en cuenta después de administrados varios tratamientos de quimioterapia y

radioterapia tras reducir el tumor.

La mayoría de las toracotomías que se realizan en nuestro hospital son como

tratamiento curativo, sin embargo existen casos en los que se decide realizar una

cirugía paliativa, resecando la mayor cantidad de tumor para aliviar los procesos

ocasionados por el mismo (dolor, hemorragia, infección, tos, derrame pleural) y así

mejorar la calidad de vida del paciente.

2. Objetivos El objetivo de la CIRUGÍA TORÁCICA en el Carcinoma Broncogénico es curar o

mejorar la calidad de vida del paciente sometido a ella.

El objetivo de los CUIDADOS DE ENFERMERÍA es cuidar del paciente a través de un

elaborado plan de cuidados para conseguir:

• Que el paciente se enfrente a la cirugía en las mejores condiciones posibles (C.

Preoperatorios).

• Que el resultado de la cirugía sea lo más óptimo posible (C. Postoperatorios).

3. Cuidados Preoperatorios Los cuidados preoperatorios en la planta de hospitalización, comienzan desde que el

paciente ingresa en la unidad (suele ser la tarde anterior a la intervención quirúrgica),

hasta que se traslada a quirófano.

3.1 Recibimiento.

Recibir al paciente en un clima relajado y de empatía hacia el paciente, para resolver

todas aquellas dudas que pueda tener y disminuir los posibles temores.

3.2 Valoración

Este primer contacto nos va a permitir individualizar los planes de cuidados

estandarizados.

A. Valoración del riesgo quirúrgico

1. Edad avanzada

2. Mal estado nutricional: la malnutrición aumenta el riesgo de

infección, sepsis y evisceración (Mc Connell 1987)

3. Enfermedades actuales mal controladas: cardiopatías, problemas de

coagulación, enfermedades respiratorias, renales, hepáticas y

neurológicas mal controladas, infecciones respiratorias, diabetes

mellitas.

4. Alergias

B. Valoración de la actitud mental: ansiedad y temor

• Criterios de valoración:

1º Grado de ansiedad.

1. Leve

2. Moderada

3. Intensa

4. Pánico

2º Disposición y capacidad de aprender y retener información

• Causas:

1. Incertidumbre de resultados ante la operación

2. Previsión del dolor

3. Pérdida del control sobre sí mismo

4. Riesgo de muerte

5. Desconocimiento de las rutinas preoperatorios, intraoperatorias y de

autocuidados en el postoperatorio

• Actividades:

Una ansiedad extrema puede aumentar el riesgo quirúrgico. Conviene

modificar la actitud del paciente.

1. Analizar con el paciente los temores y preocupaciones

2. Animarle a expresar sus sentimientos y emociones

3. Escuchar atentamente y con empatía.

4. Expresarle que esas emociones son aceptables y normales ante una

vivencia estresante y que le comprendemos ( Carpenito 1985)

5. Explicar e informar lo que ocurrirá en el postoperatorio y los

autocuidados que debe aprender

3.3 Protocolo Quirúrgico

A. Información

1. Cirujano Torácico: Deberá conseguir el consentimiento informado por

escrito tras explicarle el carácter de la operación, las posibilidades de

éxito, las complicaciones y las medidas alternativas

2. Anestesista: Le explicará el tipo de anestesia y la analgesia para el

postoperatorio.

3. Enfermera: Los pacientes que reciben una información relativa a lo que

sentirán, verán, oirán y pasarán mejorarán la capacidad del

postoperatorio y disminuirá la ansiedad asociada a lo desconocido

(Johnson 1978)

- El paciente determinará hasta que punto ha comprendido la

información anterior.

- Informar de la hora del comienzo de la cirugía, el tiempo

estimado de duración y el lugar.

- Explicar cómo va a ser el preoperatorio y los cuidados que va a

tener tras la cirugía.

- Informar de los métodos de control del dolor. Es importante

que sepa que se prevé un dolor moderado a agudo

B. Pruebas realizadas

-Rx tórax

-Analítica de sangre (hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría)

-Pruebas cruzadas

-Eletrocardiograma

-Pruebas funcionales respiratorias

C. Enseñar autocuidados del postoperatorio:

Proporcionar oportunidades de practicar en el preoperatorio mejora la

participación del paciente en el postoperatorio y acelera la recuperación.

1. Relajación: Disminuye las contracturas musculares y corrige las posturas

anómalas. Ayudarse de respiraciones diafragmáticas

2. Ejercicios diafragmáticos: Inspiración nasal profunda, dirigiendo el aire

al abdomen. Espiración lenta, prolongada, labios fruncidos, hasta retraer

el abdomen y ascender el diafragma.

3. Tos eficaz: Respirar lenta y profundamente, mientras permanece sentado

o incorporado, usando una respiración diafragmática. Tras una

inspiración suave mantener la respiración durante 3-5 segundos y luego

espirar al máximo a través de la boca. Hacer una segunda respiración,

mantenerla y toser con fuerza desde el tórax, haciendo dos toses cortas y

forzadas. Enseñarle a sujetarse la herida quirúrgica en la espiración

forzada, con las palmas de las manos o con una almohada.

4. Ejercicios con inspirómetro incentivo: Primero espirar y luego realizar

una inspiración máxima y sostenida. Es un medio de estimular y

monitorizar las inspiraciones profundas. Lo debe utilizar cada hora,

respetando los descansos nocturnos.

5. Enseñarle a incorporarse de la cama y a movilizarse con los drenajes:

Incorpore el cabecero hasta 90º, que descienda las piernas hasta quedarse

sentado en la cama. Con ayuda, controlar todos los drenajes para que se

movilice hasta el sillón.

6. Movilización del hombro del lado intervenido, para evitar contracturas y

anquilosamiento de la articulación.

D. Preparación quirúrgica

-Rasurado

-Preparación cutánea: baño o ducha y tinción de la zona con povidona yodada.

4. Cuidados Postoperatorios Los cuidados postoperatorios son aquellos comprendidos desde que el paciente llega a

la unidad hasta el alta hospitalaria. Los pacientes suelen llegar a la unidad de

hospitalización, 24 horas tras la intervención. A partir de este momento se establece el

plan de cuidados postoperatorio, encaminado a disminuir o eliminar las alteraciones

reales o potenciales que se producen en todo paciente sometido a cirugía torácica.

4.1. Recibimiento y verificación del protocolo quirúrgico

Tras la permanencia del paciente de 12-24 horas en reanimación, se traslada a la planta

de hospitalización. A su llegada realizamos una valoración personal, de forma rutinaria.

1. Observación general del paciente a su llegada.

2. Constantes vitales: Toma y registro de T.A, Fc, SatO, Tª

3. Valorar la piel: coloración y perfusión

4. Nivel de consciencia: alerta, somnoliento, estuporoso, comatoso.

5. Vías centrales y periféricas y medicación en curso.

6. Drenajes torácicos: Colocar la unidad colectora en el mismo lateral de la

cama en que se encuentra el tubo torácico. Valorar los drenajes existentes,

comprobar la permeabilidad y el buen funcionamiento. Conectar aspiración

si precisa (nunca en neumonectomías). Registrar la cantidad y el aspecto del

líquido drenado a su llegada a la unidad.

7. Herida quirúrgica: valorar que están limpios y secos

8. Dolor: Valorar el grado de analgesia a su llegada. Comprobar la adecuada

colocación del catéter epidural y bomba de analgesia.

9. Sonda Vesical: Valorar la permeabilidad, Registrar el volumen y aspecto de

diuresis a su llegada. Colocar la bolsa colectora en un lateral de la cama.

10. Alimentación: Comprobar si ha comenzado ya tolerancia.

4.2 Colocación adecuada del paciente

• Cabecero incorporado 30º

• Postura antiálgica para el paciente

• Tener precaución para que las tubuladuras de los drenajes no queden

dobladas ni aplastadas.

4.3 Constantes vitales

Control y registro de constantes vitales por turno y siempre que sea preciso:

• Fc: detectar alteraciones del ritmo y de frecuencia. Si aparecen, realizar

electrocardiograma.

• T.A: detectar signos de hemorragia e hipovolemia

• SatO: detectar hipoxemia a través del pulsioxímetro.

• Tª: detectar signos de infección

4.4 Herida Quirúrgica

La herida quirúrgica de una toracotomía se inicia debajo del pezón y se curva

posteriormente debajo de la punta de la escápula.

• Valorar que el apósito quirúrgico esté limpio y seco, en caso contrario se

debe cambiar para evitar la maceración de la herida.

• Curar herida quirúrgica cada 24 horas y siempre que precise: Cura estéril con

suero fisiológico y povidona yodada. Si presenta buen aspecto, la herida

quirúrgica puede quedarse al aire a las 48-72 horas para acelerar la

cicatrización

• Recoger muestra para cultivo y antibiograma si existe serosidad purulenta.

• Retirar sutura (grapas) a los 8-9 días del postoperatorio.

4.5 Drenajes Torácicos

Los tubos de drenaje eliminan líquidos y gases de la zona intervenida (cavidad torácica,

espacio pleural, cavidad mediastínica), produciendo una reexpansión pulmonar al

restablecer una presión intrapleural negativa.

Cuidados generales de mantenimiento del sistema de drenaje:

1. Cámara del sello de agua:

• Oscilaciones: a la inspiración (sube la columna del sello de agua) y a la

espiración (baja la columna). En caso de tener respiración asistida, ocurriría

al revés. Si no existen oscilaciones, valorar obstrucción.

• Burbujeo: Si hay burbujas es porque está entrando aire en el sistema, bien

porque es un neumotórax y expulsa el aire de la cavidad torácica, bien

porque existe fuga. En este último caso habría que averiguar de dónde

proviene la fuga, pinzando el tubo cada 30cm y empezando por la zona

proximal. Si el origen son las conexiones, reforzar la unión con esparadrapo,

si es el tubo, repararlo o cambiarlo. Si es la zona de inserción, dar una sutura

o apósito oclusivo. Si viene de la cavidad pleural, notificarlo al médico.

2. Cámara de drenaje:

• Valorar el volumen drenado. Marcar en la cámara cada 24 horas el volumen

drenado. Registrarlo.

• Avisar si el drenaje es sanguinolento y mayor de 100ml/h.

• Control de hematocrito y hemoglobina para valorar la pérdida de sangre.

3. Cámara de control de aspiración:

• Colocar aspiración a la unidad si lo precisa. Nunca en casos de

neumonectomía, para evitar el desplazamiento del mediastino y el colapso de

grandes vasos.

• Vigilar el nivel que el nivel de agua de la cámara sea el adecuado y rellenar

en caso de aspiración.

• Controlar que el burbujeo sea constante y moderado. Un mayor burbujeo no

produce mayor aspiración.

4. Tubuladura:

1. Fijar el tubo al paciente sin necesidad de fijarlo a las sábanas. Observar que

no existen acodaduras y que el paciente no está acostado sobre el tubo.

2. Valorar los coágulos y el tipo de drenaje en el tubo (sanguinolento,

serosanguinolento, seroso, purulento). Favorecer que el tubo quede limpio de

drenaje para mejor aspiración.

3. Verificar que las conexiones estén fijadas.

4. No pinzar en los traslados. Sólo se pinzará en los siguientes casos:

• En caso de valorar la retirada del drenaje.

• Para el cambio de la unidad colectora, bien por vuelco o porque se ha

llenado la cámara colectora

• Para administrar fibrinolíticos o hacer algún lavado

• Para detectar fugas.

5. Colocar unidad colectora por debajo del tórax para evitar reflujo. Evitar

vuelcos.

5. Valorar zona de inserción:

• Apósito: Debe ser oclusivo, limpio y seco. Colocado alrededor del tubo.

Curarlo cada 24 horas y siempre que sea preciso (que esté manchado,

húmedo o deteriorado).

• Piel y tejido: Valorar el enrojecimiento e inflamación piel. Observar las

secreciones del peritubo. Palpar la zona de alrededor del apósito para

detectar enfisema subcutáneo (como si debajo de la piel hubiera copos de

cereales o pisara nieve). Es normal encontrarlo alrededor de la zona tras la

inserción. En caso de extenderse a cara o cuello deberá avisar al médico.

Procedimiento de retirada del drenaje: Criterios de retirada:

• Reexpansión pulmonar con comprobación radiológica.

• Ausencia de fuga.

• Ausencia de débito.

1. Informar al paciente del procedimiento

2. Administrar la analgesia preescrita, 30 minutos antes del

procedimiento.

3. Material necesario: Guantes estériles, gasas estériles, apósitos estériles,

hoja de bisturí, paños estériles, povidona yodada, agujas sc. e im.,

jeringa, anestesia (bupivacaina 0,25%, 1 o 2 ampollas), pinzas de

kocher y de disección, vaselina.

4. Colocación del paciente: En posición semifowler y decúbito lateral del

lado contrario a la zona del drenaje.

5. Retirada:

• Retirar los apósitos del peritubo con guantes limpios. Aplicar

antiséptico y anestesia sobre la piel tras preparar el campo

estéril

• Sujetar el tubo y cortar la sutura que fija el tubo a la piel.

• Asegurarse que el tubo esté pinzado e indicar al paciente que

realice la maniobra de Valsalva (aumenta la presión

intrapulmonar y evita que el aire sea aspirado hacia en interior

del espacio pleural durante la retirada del tubo)

• Retirar el tubo, anudando el hilo de la sutura y cubrir el punto

de inserción con el apósito.

• Dejar al paciente en reposo durante 1 hora aproximadamente.

• Registro de la retirada del tubo, aspecto de la herida,

respuesta del paciente cantidad de drenaje de la cámara

colectora.

• Control radiológico y de constantes vitales para detectar

neumotórax y valorar la reexpansión pulmonar sin drenaje.

• Observar la aparición de enfisema sc.

4.6 Accesos Venosos

• Vía venosa central ( si precisa)

• Vías periféricas ( 2 vías)

Mantener sueroterapia hasta tolerancia, aproximadamente 24 horas tras la cirugía. Tras

su retirada heparinizar vía para medicación IV.

Retirar aquellos accesos venosos que no se vayan a utilizar.

4.7 Alimentación

Iniciar tolerancia a las 24 horas aproximadamente e ir progresando hasta llegar a la dieta

habitual del paciente. Valorar al paciente si aparecen nauseas.

4.8 Eliminación

Valorar el volumen de diuresis por turno e informar si es menor a 60 ml/h.

El sondaje vesical se debe mantener para una valoración rigurosa del balance y siempre

que se mantenga analgesia epidural (por el riesgo de retención). Una vez retirada la

sonda, valorar micción espontanea, disuria, orina turbia.

En caso de estreñimiento, ayudar con medidas farmacológicas. Tiene un riesgo

importante de estreñimiento debido a la disminución de la movilidad, el cambio de

hábitos y la falta de intimidad al no poder ir al wc.

4.9 Dolor

El dolor es una realidad y una preocupación significativa para los pacientes intervenidos

de cáncer de pulmón.

• Valoración del dolor: observar y preguntar al paciente, valorar signos como

aumento de T.A, taquicardia, taquipnea.

• Comentar al paciente que avise del dolor; y hacerle ver la importancia que tiene

una correcta analgesia para evitar el sufrimiento y realizar una adecuada

movilización y fisioterapia respiratoria.

• Control y corrección de posturas antiálgicas.

• Administrar analgesia preescrita y valorar su eficacia, desarrollando junto al

paciente un plan antiálgico.

• Analgesia epidural:

-Material:

Cl. Mórfico, Bupivacaina, fentanilo y suero fisiológico.

Catéter epidural en T4-5 o T5-6.

Bomba de perfusión a 2ml/h o 5ml/h.

-Manejo aséptico del sistema epidural. Cura y cambio de apósitos c/24h.

-Comprobar el correcto funcionamiento de la bomba de infusión.

-Asegurar conexiones.

-Comprobar la correcta colocación del catéter en el espacio epidural. En

caso de duda, aspirar con jeringa de 2cc estéril y comprobar que no sale

líquido cefalorraquideo ni sangre y que el paciente no siente dolor.

-Si se administra medicación en bolo, hacerlo lentamente.

-Vigilar cefaleas, vómitos, distensión abdominal, retención urinaria.

-Su retirada se hará cuando el paciente deje de tener tubos torácicos. Se

retirará tras 12 horas de la última dosis de anticoagulación, y la siguiente,

al menos cuatro horas después.

4.10 Patrón Respiratorio

- Valorar disnea, expectoración (aspecto y cantidad), enfisema sc, signos vitales,

movimientos torácicos.

- Evitar la retención de secreciones y prevenir atelectasias, aumentando la expansión

pulmonar. La inmovilidad, el dolor y la sequedad producen una disminución de la tos y

la expectoración. Para ello, realizar ejercicios aprendidos en el preoperatorio:

inspirómetro incentivo, respiración diafragmática y tos eficaz inmovilizando la herida.

-Valorar los campos pulmonares antes y después de la tos.

-Que descanse entre los ejercicios y antes y después de las comidas.

-Usar refuerzos positivos

-Que mantenga una buena ingesta de agua.

-Utilizar aerosoles para humidificar secreciones si precisa.

-Analgesia previa a los ejercicios, para conseguir la máxima colaboración.

-Movilización precoz (antes de las 24 horas) y cambios posturales frecuentes. Enseñar

al paciente a sentarse lo más incorporado posible pues la postura agachada interfiere con

el intercambio de aire. En neumonectomías, evitar el decúbito lateral sobre el hemitórax

contrario a la intervención.

-Oxigenoterapia para compensar el deterioro respiratorio y prevenir hipoxemia. Valorar

saturación de oxígeno con pulsioximetría y gasometría arterial si precisa. Se aconseja

mantener VMK 35% hasta 24-48 horas y GN 2l hasta reexpansión pulmonar.

-Controles radiográficos para valorar la reexpansión pulmonar.

4.11 Movilidad

-Cambios posturales: Realizar cambios frecuentes. Evitar colocarle en decúbito lateral

muy pronunciado después de una neumonectomía, por el riesgo de desviación

mediastínica.

-Movilización progresiva y precoz. Tener precaución al movilizarle de que los tubos no

sufran tracciones ni acodamientos.

-Sedestación temprana: Levantarle a las 16-24 horas para evitar problemas

tromboembólicos. Se hará prevención también con heparina cálcica de bajo peso

folicular sc. cada 24 horas.

-Explicar la necesidad de realizar frecuentes ejercicios con brazos, hombros y tronco. Se

le pueden producir contracturas musculares y deformidades posturales.

1. Hiperextensión de brazos.

2. Aducción y flexión de brazos y hombros.

3. Aducción de escápula para fortalecer el trapecio.

4.12 Apoyo emocional

Convivir con una enfermedad grave, como el cáncer de pulmón, es un reto. A parte de

tener que enfrentarse a los retos físicos y del tratamiento, las personas con cáncer, tienen

unas preocupaciones, sentimientos e inquietudes que dificultan su vida.

El equipo sanitario que atiende al paciente en cirugía torácica, debe estar en alerta sobre

su estado emocional, pues pueden precisar ayuda. El plan de cuidados de enfermería

debe integrar la atención a la carga emocional y psicológica. En caso de precisarlo, se

debe derivar al paciente a otros profesionales y a grupos de apoyo para mejorar su

calidad de vida.

1. Fomentar la comunicación del paciente y familiares a cerca de la enfermedad.

2. Quitarles el sentimiento de culpa por haber tenido la enfermedad ( fumar es el

principal factor de riesgo del Ca Pulmón; más de 8 de cada 10 casos son

consecuencia del tabaco; American Cancer Society.2001)

3. Hacerles ver que deben vivir sin el estigma del cáncer como enfermedad

atemorizante, que es una enfermedad con tratamiento y que hay solución para

aminorar los síntomas.

4. Ser positivo ante cada adelanto y progreso en el postoperatorio.

5. Remitir a los pacientes de alto riesgo a asesoramiento de un profesional.

6. Identificar los recursos disponibles dentro de la comunidad.

7. Animarles a que se reincorporen a su vida social, laboral y familiar tan pronto como

sea posible.

5. Complicaciones

1. Hemorragia: Valorar la cantidad de drenaje, signos clínicos y Rx

2. Arritmias: F. A, Flutter..

3. Atelectasias: aumento de disnea, estertores, disminución de la expansión torácica,

hipoxemia. Realizar la técnica de la tos eficaz y controlar la analgesia.

4. Edema agudo de pulmón: aumento de disnea y frecuencia cardiaca, ruidos

respiratorios, tos persistente, esputo espumoso, cianosis.

5. Fugas aéreas persistentes: Se controlan a través del cierre hidráulico del sistema de

drenaje. Si son prolongadas, hay que sospechar de fístula broncopleural.

6. Enfisema subcutáneo: Marcar la periferia del tejido enfisematoso y hacer frecuentes

evaluaciones. Buscar la existencia de afectación del cuello.

7. Insuficiencia Respiratoria Aguda: control gasométrico.

8. Infecciones: respiratoria y urinaria.

9. Empiema.

6. Informe de Ata de Enfermería.

Son las recomendaciones más apropiadas para su recuperación en el domicilio.

1. Ayudar a dejar de fumar. Aún después de recibir un diagnóstico de cáncer de

pulmón, el dejar de fumar puede ayudar a aminorar la respiración, así como la salud

en general. Es algo importante que puede hacer para ayudarse a sí mismo.

2. Alimentación rica y variada.

3. Descanso: Que los primeros días duerma y descanse todo el tiempo que necesite.

4. Actividad: No debe levantar cosas muy pesadas ni hacer ejercicios bruscos hasta la

visita del seguimiento. Animarle a usar el brazo afectado, realizando actividades

cotidianas y recordarle que haga los ejercicios aprendidos para evitar contracturas.

5. Acudir al médico si: fiebre, drena la incisión, tos con hemoptisis, dolor torácico,

dolor en MMII con inflamación.

Bibliografía.

1. Ahmedín Jemal, Ph.D.”Informe anual a la Nación sobre el Estado del Cáncer”,

Cancer,101

(1).Julio 2004.

2.NCCN y American Cancer Society.”Cáncer de pulmón:Guías de tratamiento para los

pacientes”,Diciembre 2001. Libro electrónico.

3.Bonachela Madueño, M.C. Carcinoma de pulmón. (Jaen)2001. Pp 9-52. Capítulo.

4.Held, Jeanne L. “ Cuidar al paciente con cáncer de pulmón”. Nursing. 1996 abr. 14

(4):8-17. Comentario.

5.Etxebarria,Y Pérez-Izquierdo, J Badiola, C quintana,” Evaluación en la calidad de

vida en pacientes con cáncer de pulmón. Gac. Sanitaria. 2001 ene-feb. 15 (1): 25-31.

Original, artículo.

6.Maya Jiménez, M. “ Neoplasias Pulmonares”. Inquietudes. 1998 dic. Año III(14):6-

11. Revisión, artículo.

Cáncer de Pulmón. VIII reunión de invierno Área de Enfermería

Dr Jesús R. Hernández Hernández

A. CIRUGÍA, QUIMIO Y RADIOTERAPIA.

CARCINOMAS BRONCOGÉNICOS NO MICROCÍTICOS

Estadios I y II

Estos enfermos deben ser intervenidos quirúrgicamente siempre que no haya

circunstancias que lo impidan.

No se aconseja actualmente la quimioterapia (QT) ni la radioterapia (RT) antes

de la cirugía (tratamientos neoadyuvantes). Tampoco RT postcirugía

(adyuvante) ha logrado mejorar el pronóstico cuando la resección tumoral fue

completa. Algunos enfermos completamente resecados podrían beneficiarse de

QT adyuvante. Los pacientes que no puedan, o no quieran, ser tratados con

cirugía, pueden recibir RT

Estadios IIIA

La indicación terapéutica se ajustará a cada situación concreta; así los casos

T3N1M0 deben recibir tratamiento quirúrgico. Se podría indicar RT

postoperatoria si la resección tumoral hubiera sido incompleta.

Los pacientes incluidos en el estadio IIIA por el componente N2 deben

clasificarse de acuerdo con lo indicado en la siguiente tabla:

Subtipos o categorías del estadio IIIA (N2)

IIIA1 Metástasis ganglionares enncontradas tras el examen anatomopatológico

completo de las piezas de resección.

IIIA2 Metástasis ganglionares (una sola estación afecta) advertidas en el seno

de la intervención quirúrgica.

IIIA3 Metástasis ganglionares (estación única o múltiple) ya conocidas en el

proceso de estadificación pretoracotomía (mediastinoscopia, otras biopsias

ganglionares o tomografía por emisión de positrones).

IIIA4 Afectación N2 en varias estaciones, de gran tamaño o fija.

Los casos de metástasis en una sola estación incluidos en las categorías IIIA1 y

IIIA2, cuando sea posible resecar dichas adenopatías patológicas y el tumor

primario, debe hacerse, junto con la resección sistemática de los grupos

ganglionares mediastínicos del mismo lado (linfadenectomía). No se aconseja

emplear QT y/o RT postoperatoria, aunque ésta última logra reducir la tasa de

recidivas locales sin aparente impacto sobre la esperanza de vida.

Categoría IIIA3. Tratamiento multimodal (combinaciones de QT, RT y, a veces,

cirugía). Aconsejan también que, de ser posible, y preferentemente en el seno de

ensayos clínicos, se ofrezca terapia neoadyuvante (QT con o sin RT) seguida de

cirugía

Categoría IIIA4 se tratan ya como la mayor parte de los clasificados en el estadio

IIIB: no con RT sola, sino con una combinación de QT (preferentemente

compuestos de platino) y RT (dosis próximas a 60 Gray). Los resultados son

algo mejores cuando QT y RT se administran en el mismo tiempo

(concurrentes), frente a la administración consecutiva (secuencial). Este mismo

tratamiento combinado debe indicarse en los tumores del sulcus superior

(Pancoast), procediendo después a la resección quirúrgica en los casos que se

considere posible.

Estadio IIIB

Deberán recibir QT y RT combinadas de acuerdo con lo indicado en el párrafo

previo. Cuando los pacientes afectos de CB presenten derrame pleural maligno

(T4) indicaremos únicamente QT. Se puede plantear tratamiento quirúrgico, en

las siguientes situaciones de T4N0-1: existencia de nódulos satélites en el

mismo lóbulo del CB primario, afectación de la carina principal, e invasión de la

aurícula izquierda, siempre que por otro lado no haya impedimento para la

resección tumoral completa.

Estadio IV

Se recomienda emplear QT (cis-platino o carbo-platino más uno de los

siguientes: paclitaxel, docetaxel, gemcitabina o vinorelbina) durante no más de 6

ciclos, preferentemente 3-4 ciclos, o menos si aparecieran signos de progresión

de la enfermedad, fundamentalmente en los pacientes que presenten un estado

general bueno o aceptable. Si se mantuviera esta adecuada condición física

podría plantearse una segunda línea de QT en caso de recidiva tumoral.

En algunos pacientes puede plantearse tratamiento quirúrgico: cuando se detecta

una sola metástasis cerebral al tiempo del tumor primario, ambos resecables y

descartada la existencia de adenopatías mediastínicas, siendo aconsejable

administrar RT craneal tras la intervención. También, cuando existe un nódulo

tumoral en otro lóbulo pulmonar, del mismo lado que el primario, en ausencia de

adenopatías.

CARCINOMAS BRONCOGÉNICOS MICROCÍTICOS.

Enfermedad limitada

Deben ser tratados con no más de 6 ciclos de QT (combinación de dos drogas,

una de las cuales ha de ser cisplatino o carboplatino), administrando RT torácica

(50-60 Gray, concurrente mejor que secuencial y en las primeras semanas mejor

que en las últimas). En los casos que presenten derrame pleural, pericárdico, o

adenopatías supraclaviculares bilaterales o cervicales, deben tratarse

inicialmente con QT, y, si hubiera respuesta, añadiríamos RT. Siempre que se

obtenga respuesta tumoral completa indicaremos irradiación craneal profiláctica.

Si, tras una estadificación exhaustiva, el tumor se clasifica en el estadio I

(T1N0M0 o T2N0M0) es recomendable la resección quirúrgica seguida de QT e

irradiación craneal profiláctica.

Enfermedad extendida.

Se aconseja tratamiento quimioterápico en los términos referidos para la

enfermedad limitada. Debemos considerar regímenes poco agresivos para

quienes tengan peor estado clínico e indicaremos irradiación craneal profiláctica

si se ha logrado una respuesta completa.

Los pacientes con buen estado clínico, enfermedad limitada o extendida, que no

respondan al tratamiento inicial o sufran una recidiva de la enfermedad, serán

candidatos a recibir una segunda línea de QT.

B. NUEVOS TRATAMIENTOS

La mejor comprensión de los mecanismos de génesis tumoral está permitiendo

ensayar nuevas formas de tratamiento con productos diferentes a los

quimioterápicos convencionales. Dichas nuevas terapias (conocidas como

terapias dirigidas, tratamientos biológicos, etc.) se centran fundamentalmente en:

- Bloquear los receptores de factores de crecimiento de las células tumorales

(Cetuximab) o las señales que dichos receptores transmiten al núcleo celular

(Gefitinib y Erlotinib, en el cáncer no microcítico, o Imatinib en el microcítico)

- Inhibir la formación de nuevos vasos (angiogénesis) responsables del

crecimiento tumoral, mediante anticuerpos monoclonales que anulen la función

del Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular (VEGF), o pequeñas

moléculas que bloqueen los receptores a los cuales se une el VEGF para ejercer

su acción. Cáncer no microcítico.

- Anulación de proteínas celulares (Protín quinasa C-alfa) que impiden la natural

muerte de la propia célula. Agente ISIS 3521 en carcinomas no microcíticos y

Oblimersen en los microcíticos.

- Anulación de proteínas del exterior de la célula tumoral (metaloproteinasas) que

facilitan el proceso de invasión y angiogénesis. Marimastat en carcinomas

microcíticos.

Estas terapias se están probando de manera aislada o en combinación con los

quimioterápicos convencionales y tienen (con algunas excepciones) menos

efectos secundarios que estos últimos.

Entre todos, el más estudiado y el único aprobado para su uso por la FDA

norteamericana, ha sido el Gefitinib, por haber logrado reducciones del tamaño

tumoral en un 10-15% de pacientes en los que había fracasado la quimioterapia

convencional, junto a mejoría de los síntomas.

Terapia génica: restauración, por medio de vectores víricos, de alteraciones

genéticas de las células tumorales, asociadas con pronóstico adverso en los

pacientes portadores de cáncer de pulmón. Se está consiguiendo mediante la

inyección de adenovirus con el gen p53 aumentar la sensibilidad de las células

tumorales a la radioterapia y facilitar la muerte celular (apoptosis) cuando se

combina con quimioterapia.

Inmunoterapia: potenciación de los mecanismos de defensa naturales antitumor.

Inducir anticuerpos citotóxicos o unidos a fármacos, frente a antígenos de la

superficie celular tumoral. Eficacia escasa hasta ahora.

Esperamos para estos próximos años los resultados de un buen número de

estudios, actualmente en marcha, sobre estos y otros agentes representativos de

las nuevas terapias, tanto como agentes únicos o en combinación, bien con otros

de distintos mecanismos de acción, o bien con quimioterápicos convencionales.

Imágenes cedidas por el Dr. V. Calvo, Cirujano Torácico

-HU La Fe Valencia-

Cirugía Torácica: Preparación del campo para toracotomía, instrumentista,

instrumental para cirugía torácica, toracotomía, drenaje.

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