Revista Médica de Costa Rica

Revista Médica de Costa RicaDirector: Dr. JOAQOIN ZELEDON

TOMO VSan José, Costa Rica, Octubre de 1942

No. 102

EDITORIALES

Diez Ai'íos

ARo X

Con el prmnle mí",ero REVISTA MEDICA DE COSTARICA. franquea", primer decenio. No obstante la an<'rmalidad dela épora actual, esta ,!,odesta publicación no cesa en sus a/',me< cul·turales. Venciendo obstáculos seguimos en la brega. NUeslra dimi·nut" repúblic3, impelida por sus arraigados ideales ¿emocráticos,se ha visto envuelta también en la más hcmenda ¡¡uerra que hayanregistrado los tiempos. Atravesando circunstancias tan especi"les escomprensible que la estabilidad de esta revista esté sujetd a los vdi,"enes de todo conflicto arm"do. Si es cierto que siempre nos anim"ti mismo entusiasmo de los primeros años, tctmbién lo es, que la es·tructura económicd de este órgdno de publiciddd, se tm"a cada diamás endeble por Id ndtural repercusión que resiente de la paraliza.ción cultural y comercial inherentes a la guerra. J'''to y op(Ortuno esmanifestar que, si tarde o temprano hemos de perecer en la hoglleraque insaciable dc,-ora vidas y ani'l"'il" los cimientos más sag/ados de!" civilización, en medio del ,Jolor más acerbo que tal evento nos in·fling.era inmolaremos, con gesta heroico y resuelto, el fmto de es·tudio y dedicación de muchos años, -nuestra Revista Médica-,en holocausto del triunfo de la causa democrática, que es libertady justicia humanas.

Libre venta de leche descremadaLa prenS3 se ha orupado en estos día.s del problem3 de la ge·

neraliz"ción de! conSUmo de leche descremada. Y, en rea!ic1"d, nadamás aconsejable que una c,""pañ'a en tal sentido, ahor" que, por laanormalidad del 1';o",euto, es grande la esCdseZ de leche fresr" 'Y como

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

pleta, cuyo precio estd fueTa áe las posibilidades de las ela..-eJ pobTes.Como alimento. la leche áesnatillaá. posee alto va!oT nutTitivo.

Aunque prácti,amente ca,.ce áe vitaminas A y D, tiene un tlevadacontenido de pToleínds, calcio 'Y Tiboflavina. P'uede emplearse en laelaboTación de ¡>roduclos a b<fse de haTina, a los que mejora pn sabOT, .alor nutTiti>o y presenlación. En Dietética ocup" '''¡l1T destacado por su riq.fe~a en sales mintrrales) surtattcias pTotdca~ y ...ita~minas. SobTe <'Ste pu"to no h"y direusión, la leche descremaáa lejosde perjudicar, benefid4 d quienes la usan. Bien hicieron er. reformarel antiguo RegZ",,,ento que pTohibí" la >enta de leches cM :m pOTcentaje infeTioT a 3 ~{, áe gTaJa. Lo que sí nos pnmitimos objetar esl~ libre venta d, e.'as ieches incompletas que, áerde luego, e.lán m"ylejos de podeT Teemplcn:aT las fOTmas integTales del pTeciado alimento. Este es, a nllestTo modo de .eT, eL aspecto medulaT .lel pTO'blema. Tenemo' sobTadas Ta!.ones, basadas en una tealidad sanitaTia .iviáa en San José cflando ocupamos la DiTección de la Saniáadcapitalina (1927-28), para pensaT que esa libTe venta de leche descremada pt"opicia el expendio de leches aáulteTaáas. El conlrcl sani·taTio áe las leches es tarea ardua en un medio como el nue'tro. Lasadultera(ione! ton aguas '1 .iustallcias variadas es cosa común enlos comerciantl!s. El número de infractores, cuando se ejd.rc!' un con..tTol escrupuloso, es gTande. FacultaT a los vendedoT" a teneT endepósitos leches de eliveTsas dase.' y porcentajes paTa ofTeceT al púobliJ:o, es entTegaTles la l/ave del tesoTO a los áviáos á. mayoTes ganancias, -y éstos son los más-. Recuérdese lo que sucedi,j con dcafé. Un decreto eje"'ti.o autOrizó la venta de mezclas <vn ceTeales pOT no seT perjudici.l.. a la salud. Estas oc"paron rápidamente el puesto de los cafés pUTOS. PosteTioTmente h"bo neceridad áepTohibiTlas.

En síntesis, paTticipamo.< de la opinión de pTopa!ar el consumode leches descremaáas. Sus indismtibles propiedades nutTiti.as y su'Posible b<1jo pTecio las acreditan de sobTa. Lo que objetamos es lalibre venta. A nuestTo criteTio los expenáio d particulares '<010 deben comerciaT con leches integrales Las desnatillaáas áeberí.n ser>endidas únicamente poT áependencias del Estado tales como 101

OTganismos áe Sanidad, la.' Juntas de PTotección Social, ,tc. PTOcedeT en otra form. es fomentar la mala calidad de leche en detri·mento de la Saluá Pública.

Joaquín Zeledón.


Apuntes sobre Obstetricia Coslarricenu

Método de Conversión de las PresentacionesPélvicas, en cefálicas, por Medios Indirectos

Una contribución a la solución del problema

Por el Dr. RAFAEl. ANGEl. GRII.I,O OCAMPO

La Obstetricia tiene para el médico pracUco sorpresas sin líomite y los que nos dedicamos a esta especialidad debemos aportarnuestra el<periencia pa:ra ayudarlo a resolve"l.. de la nlenor mane·ra. Con ello cumplirnos el deber que telUmas piara con el colega enapuros, y para con la sociedad que nos ha brindado su confianza.

Ese es el origen de esta serie de Apuntes, que habíamos inte·rrumpido y que nos proponernos continuar dando a la luz pública co·menzando con el que ahora presentamos a nuestros leclores.

Hemos escogido un tema sugestivo, pero, antes de entrar en eldesarrollo del mismo, des<amos hacer la advertencia de que no pre·tendemos ser iniciadores de la idea o del método que vamos a 'X·poner, a pesar de que en la literatura que hemos tenido a nuestroalcance no hemos encontrado nada parecido.

* * *Las poSICiones occipito.iliacas, con relación ftto-matuna nor

mal, presentan los llamados "casos fáciles" de la obstetricia. Son loscasos que los estudiantes y las comadronas atienden cOu deleite. Yahablaremos de ellos en un futuro "apunte"

Pero cuando el médico se encuentra, en su práctica general,con una posición sacro.ilíaca, inmediat$11ente empieza a pensar enlas posibilidades de un parto difícil. Y tiene razón! No por menosson tales posiciones en primíparas una moderna indieació!'. de la operación cesarea.

Todos los que en los comienzos de nuestra práctica hemos tropezado OOn casos de ral naturaleza, sab,mos de las congojas que se

;z..fl

QEVrSTA MEDrCA DE COSTA RICA

sufren cuando, después de salido el tronco, "ún quedan íos brazos yla cabeza por nacer. Y recordamos como, después de buen transpirar, logramos sacar el brazo posterior, tornamos a girar el t~onco feral hasta conseguir poner el brazo anterior en situación para extraerlo, lo conseguimos y, .aún queda la cabeza delltr" de la pelvis materna!

Ahora el cabalgamiento del pequeño cuerpo sobre nuestro antebrazo, la inserción del dedo in<!ice hasta el fondo de la cavi<kdbucal para obligar a una aguda flexión cefálica, y firme coloca< iónde los dedos índice y mediall<> de la mano opuesta sobre los hombrosfetales para ejercer tracción fuerte sin perjudicar. Si la maniobra resulta, observamos el descenso del occipu<:Ío fetal bajo la sínfis;s púbica seguido de la flexión de la cabeza, de modo qlU al salir totalmente el niño, su cuerpo viene a quedar prácticamente ""ostadosobre el abdomen de la madre.

Entonces tespiramos, tras el desaparecer de la congoja, y esperamOs a que e! niño emita su grito lloroso para darnos por satisfechos.

Pero cuando las últimas maniobtas 110 dan e! ...ultado apetecido, cualldo se observan las primeras respiraciones fetabo con h cabeza aún dentro, cualldo sobreviene la posibilidad de muerte de lacriatura, 'fn fin) cuanáo tras el esfuerzo inmenso que llevamns 3. ca..be sentimos que vamos a perder e! fruto de nuestro aLin profesional, la cosa es distinta. Yeso es lo que hemos venido trat""do deeliminar de nuestra práctica de especialistas. Para ello hemos "ecu....ido a Ull sencillo método, de todos cOl1Ocido para ctra complicación de! parto. Tal método riende a estimular el útero para que acomodo su contenido del modo más favorable pa"a <l parto. Seguimospara dio dos caminos:

1. En primer término, cualldo diagnosticamos una pOSlClonsacro-iliaca, probamos hacer la versión externa sin forzar L maniobra para evirar complicaciones mayores. Si obtenemos el resultado deseado, :hac<mos regresar a la pa:ciente dos semanas más tarde para comprobar nuevamellte la posición, la cual, en caso favoraUe se sigue comprobando por lo menos una vez por mes. En algunoscasos, como se verá por las historias que publicamos, hemos tenidoque insistir en la versión externa. Actualmente tales casos los sometemos únicamente al segundo método que explicaremo< a cont;l1uación.

2. Los casos difíciles de vertir O reincidentes de mala posdón


los sometemos a ttatamiento a domielio pOt ejercicios de posición dela madre, durante 15 minutos todos los días. Nosotr',s recomendamos a la madre colocarse en posición rodilla-codo (semejante ala genu-pectoral), tal cual lo indica el grabado 19

, todos los díasdurante dos s'emanas; una vez transcurrido eSe tiempo la hacemosregresar a la consulta para comprobación. Del crecido número decasos así tratado&, 264 en 18 meses, solamente dos no han modifica·do su posición espontáneamente, es decir sin maniobra directa. Esinteres'ante anotar el hecho de que los casos que se corrigieron contales ejercicios, salvo una excepción, se n·.antuvieron en oceipito-ilia..ca hasta el final del emaraza, mientras que los que habían sido objeto de versión externa, no s~empre se mantuvieron er. la posicióncorregida.

Mecanismo

Sabido es de todos, que la.s pOSIcIOnes más fr<cuer.e.s son lasoccipito-i1iacas, en las cua.les la cabeza fetal ocupa la. paree inh:riordel útero (segmento inferior) y la pelvis fetal, la parte superior(fondo uterino;. Ello es debido a razones de m"jor acoroodación,según lo explica inteligiblemente Pajot así: "si un cuerpo ovoid,está contenido en otro de la misma forma, los ejes longitudinalesde ambos cuellpes tratan de mantenerse paralelos, lo cual es especialmente cierto si el ovoide ex.terior se contrae, como es el daso delútero". El feto doblado sobre sí mismo, es ovoide; el Ílter.o al fi.nal del embarazo también. Con las contr.lcciones d, h ¡¡ravidez elútero, que asume fotma ovalada, obliga al feto en él :;'duido a


•.doptar eSa misma forma y posición correspondiente. Ya sabemos'!ue el extremo inftrior del útero es el má, angosto y ;¡w> la cabeza fetal, una vez allí, queda prácticamente andada. Lo mal explicala constancia de posiciéln en las presentacion<5 cefálicas. A estacausa atrihuimes tam.bién el hecho antes mencionado, de que loscasos tratados por ejercicios de posición "Rodilla-Codo" can resultado favorable, se mantuvieron en su oasi totalidad (sóla una ex<'e¡>ciónl) en la nueva posición accipito-iliaca, hasta el final del embarazo. Ello pudiera explicar tal vez, la relativa inoonstancia <fe posición en los caso~ tratados poi' versión externa.

Pues bien, el mecanismo que Paj"t c<plica es el que nosotrostratamos de estimular con la posición rodilla- codo de la madre, poeperíodos cortos Jiariam.ente, en los casos ele posiciones sact'J-iliacas.y aún en transversas o diagOniales. En esta forma conseguimos queel útero se suspenda fU"a de la cavidad pélvica materna, logrando así que la pelvis fetal se deser.oaje del mismo lugar; laposición rodilla-eodo establece un plano de declive con el punto másalto en la pelvis materna y el más bajo en el tórax, ocupando el fondo del útero durante ese tiempo el punto más bajo y el segmentainferior el punto más alto. Los grabados siguientes muesttan en foema diageamática cómo se establece es, cambio de posición fetal.

Pel ceecido númeeo de historias a nuestra disposici6n, tomamoslas siguientes para ilustración final de nuesteo rr_,bajo:

"R. S. de G., 25 años, San José, Ipara., U. R. 5;9!41; P. P.1216142.

Exe. ext. el 512142: Emb. V·m, Pos. SIDA, Pelvis: 25-28-20.Tratamiento: Versión externa.Nueva examen: 713142: Pos. S. 1. D, A" 6 meses emb.Teatamiento: posición rodilla-eodo 15 mino diaeios.Nuevo examen: 22\3142: Pasición üHA.


Nuevo examen: 7/4142: Posición OnA.Nuevos exámenes y parto el 1216[42 en OnA".

"E. B. de A., 29 años, San José, U. R.: 19111[41; P. P. 261s142.Ex. ext.: 26!6142: Em\.. VII m., Pos. Transversa 2'.Trat.: Ejercicios posición rodilla-codo.Nuevo examen: 10!7[42: Pos. OIOA.Tercer examen: 2517142: Pos. OIOA.Cuarto examen: 12Is[42: Pos. OIOA.Parto: 251s142 en OIOA".

"H. de c., 22 años, Grecia, P. R.: S[XXj40; P. P. 151vm:41.Trat.: Ejercicios posición rodilla-codo por imposibilidad de ha-

cer versión externa.

Nuevo examen: 6/7/41: rmh. S m. Pos.: OIDA.Nuevo examen: 6842: emb. 9 m. Pos.: OIOA.Parto: el 171s142 en OIOA".No reproducimos más historias, porque ello extendería este tra

bajo más allá de nmstros deseos, y creemos que .110 no es necesario.

Conclusiones

Según lo hemos expuesto ampliamen~ en este rcabaio, en nuestra práctica profesional, especialmente en la privada, buscamos Josmedios de evitar las presentaciones sacrales como medida pr(\filác~

tica, ya que las estimamos susceptibles de mo·:lificación, con lo qw:conseguimos rebaiar la mortinaralidad por este cmcepto.

REVISTA ~IEDICA DE COSTA RICA

A ese efecto desde hace a1!lún tiempo ttatamos to,los los casosde posiciones sacro-iliacas, transversas o diagonales con ejercicios deposición rodilla-codo de la madre, por períodos ek 15 minutos diarios.

Los excelentes resultados nos mueven a recomendar este método, inocuo desde todo punto de vista, en !a seguridad de que conello contribu;.mos a facilitar la labor obstetríca! de nuestros colegas.

San José de Costa Rica, Setiembre de 1942.

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Investigaciones usuales de Cllnica y de Laboratorio11. El Hemograma

Por el Dr. E. GARcfA CARRIl.LO

Siguiendo la pauta que indicamos en un trabajo anterior (1),vamos a presentar hoy brev.~mente los resultad.os obtenidos en unaSfrie de pacienres controlados, asilados en le Hospicio Nacional deInsanos (Asilo Chapui), y estudiados únicamente .resde el punto devista hematológico. Para los fines que perseguimos, nos limitamosa un hemograrna que- comprendió sólo el re.cu~nto de ios eritrocitos,de los leucocitos y la determinación de .la hemoglobina (Sahli). 1.0&siguientes puntos se invesrigaron:

1. Ofras habituales en el hombre adulto costarricense;2. Anomalías hematológicas;3. Influencia de la etiología de las anemias sobre el tratamiento.El marerial de estudio comprendi,; 45 casos de cantrol y 25

anémicos de un grupo de 246 enfermos sometidos a nuestro cuidadoy observados en el curso de 1941. Se analizaron 118 fórmulas hematológicas.

1

Los casos de control fueron hombres, en~:rmos mentales de díversos tjpos pero apaunremenre sanos y rn bue~ estado de nutri~

ciOO. El número de eritrociwJ os,:iló entr~ cuatro y cmeo miUanes;sólo un enfermo pasó de: la última cifra. CU3!:'enta y cinco por ciento del grupo tuvo un uúmero de eritrocitos entre 4.4oo.()üO y4.600.000 por milímetro cúbico, lo que repr'sente. las cifras habituales.

El número de leucocitos osciló entre 4.400 y 9.600 por milímetro cúbico. Cuarenta y ""ho por ciento de los casos de "ontrol ouvoeutre 6.000 y 8.000 leucocitos.

La der,erminación de la hemcglobind acusó cifras comprendidasEnrre 70 y 95 por ciento. Setenta y d~s por ciento de los controlestxhibió cifras comprendidas ·:ntre 70 y 80 por ciento.


IIEn 25 enfermos el estudio del h=ograma confirmó la impre

sión de anemia. En ellos, los "TitTOcitos oscilaron entre dos millones y 3.960.00 por milimetro cúbico; los leut:ocitos, entre 7.000 y9.000 por milímetro cúbico en cincuenta y siete por ciento ,je los casos; la hemoglobina varió entre 33 y 85 por ciento.

Cuatro casos tuvieron una cifra de emoglobina comprendidaentre 80 y 85 por ciento, siendo el recuento de los glóbulos rojos,bajo. En otro, la h,moglobina fué de 53 por ciento y d "cuento, de4.480.000. No se procedió al estudio de [os índices de volumen yde color para ir más lejos en el diagnóstico.

Tanto en los casos de control como en los casos con an~mia,

observamos alrededol" de un tercio d~ sujetos con hiperl~ucocitosis,

39 OOr ciento de los controles acusó de diez a ve,nre nd leucocitospot~ milímetro tÍlbico) y 1':1 30 por ciento de íos anémicos tuvo de10.000 a 16.000. Ahora bien, solamente en seis enfermos había unproceso reci~nte o concomitante de naturaleza infecciosa. En la ma~

yoria de los casos la hiperlrucocirosis fué de causa indeterminoda.Razonando sobre el motivo de este aumento de glóbulos blan

cos, eliminamos el factor digestivo y no creímos que fo~Os infeccio·sos ignorados fuesen la causa. Con gran satisfacción leímos el estudio reciente de Milhorat, Small y Diethdm, de New York (2),Quienes en un trabajo sobre Jeucocitosis en enfermos men~aJes, dicenuxtualmente: "En un estudio de 200 enfermos representanJo admisiones consecutivas a la ClinicA Payne Whitney, se notó que aproximadam\~nte una tercera parte de los pacientes unían un recuentoinicial de glóbulos blancos de 10.000 células pOr milímetro cúbico omás'. Se admite pues que un esrado mental ,Iterado inflUYe sobreJa leucocitosis. El mecanismo exacto de éste fenómno M está aclarado, pero es un hecho que nuestras propias cifras confirman.

IIISolamente en U" paciente la etiología de la anemia no pudo pre-

cisarse. En cambio, en los casos restantes, ~ué como sigue:Helmintiasis y desnutrición. 7 casosHelmintiasis. 9 "Pelagra. 7 ,.Mallaría recienr~. 3 ,.Malarioterapia 2 "Su",anilamidoterapia ! "


En todos los casos se obtuvo un buen resultado tet•.péutico em·pleando preparados a base de hierro y arsénico, asociados a extractode hígado. En algunos pacientes el resultado fué rápido, unas tressemanas en términc medio; en cambio en la mayoría fué necesarioun término medio de tres meses para normalizar la f~rmula san·guínea. Este resultado fué independienne de la cifra inicial de eri·trocitos o de hemoglobina. En los casos más rebeldes e1 sistema he·matopoiético fué más lesionado con la m.laria y la sulfanilamida.En tln número de casos el paciente salió antes óe habérsde podidocontrolar hematológicamenre, pero visiblemente mejorado.

Por comodidad, en este grupo de enfermos empleamos una amopolla diaria ¡ntra·venosa conteniendo 64 mgr. de cacodijato de hie·rro en 5 cc. La sal de hierro del ácido dimetil-arsínico nos ha parecido eficaz a cO:loidón de inyectarse todos los días y es bien rolerada. El extracto de hígado empleado contenía una unidad por cenotinvtro cúbico. Lo más indicado nos pareció ser inyectar diez uniedades de tina sola vez, repitimdo en caso ne""sario caJa diez días.Así se evita la repetición ele pequeñas dosis de ext"acto v Se carga alorganismo de! mismo modo que se administra insulina para meta·balizar una cantidad dada de hidratos de carbono.

Nos pareció evidente que no es sólo e! hecho de albergar ascárides y ""quilostomas lo que produce anemias severas. En cambio.si la nutrición ha sido insuficiente, el cuadro clínico es más rico ensignos, los edemas son más frecuentes (hipoproteinemia) y a me·nudo aparece un síndrome pelagroide. Hemos obs~rvado en estaserie, de enfermos casos de pelagra y anemia que se constituyen enporos días a nuestra vista (3). La deficiencia nutritiva debe ser corregida al mismo tiempo que se combate la anemia, tal como se tra·la la malaria o los parásitos (4). Es ilusorio tratar ,élo la causa¿esencadenante, !'l. c. Paludismo con la esperanza que la anemiamejore sola. Procediendo así, se piltrde tiempo y se pone en peligro la vida del paciente.

En pocos casos administramos ácido ascórbico, OGrlO por ampolla, pero no observamos que fuera una medicación indispensablepara mejorar e! cuadro hemático.

Conclusiones

1. Llamamos la atención sobre la hiperleucocitosi; constatadaen un tercio d. los casos de control así como en los anémicos. Atribui.


mosla lecuoeitosis a un factor emotivo mental. Es important~ tomar eldato en consideración cuando se examinen pacientes de éste tipo norecluidos en instituciones.

2. Mostramos el interés de la terapéutica polifásica de las anemias (etiológica, farmacológica), el interés de la carga con extracto hepático, y notamos una! vez más que en nuestro p~lebLo la anemia será un problema de sanidad pública hasta tanto no se mejoren las condiciones de higiene (vivienda y nuttición).

Referencias

1. García Carrillo: Investigaciones usuales de clínica y de labaratarlo. EstaRe>ista, 4:449-454,1941.

2. 'Milhorat, Small y Diethelm: Leukocytosis du::"ng vario:¡" emotional sta..te>. Arch. Neurol. & Psyehiat. 47:779 (Mayo) 1942.

3. García Carrillo: Pelagra en Costa Rica. Efta RCl'istt!, 5:32-36, 1941.

4. Rotrer y Peña Chavarría: Estudios hemarológicoS y anatomo;>atológicossobre la anemia anquilosrcmiática. Estd Re"'ista 2: 184-201, 1936.

(Datos recogidos en el Hospicio Nacional de Insanos, Director Dr. R.Chacón Paut durante e: año 1941. Exámenes practicados en el Laboratoriodel Hospital San ]uao de Dios, Director Dr. C. Picado).


Acción del Veneno en la Sangrede la Vlctima de BothropsPor el Dr. GUILLERMO CASTRO

La propiedad hemocoaguolant, del veneno de víbora Terciopeloes bien conocid.l. La acción tromboplástici de este veneno se considera como la más poderosa (2-5). Sin embargo la sang<e del ~icado

por Bothrops no Se coagula por sí sola, ni tampoco en p'("sencia detromboplastina y de calcio. Debido a esta falta de coagulación de lasangre del mocdido por Bothrops, existe en éste una tendencia hemotrágica que Se manifiesta con frecuencia por la prolongada hemorragia de la herida, como también frecuentemente por h<morragia delas mucosas v hematuria. A pesar de esto, mientras trat~ de demostrar hiprotombinerni.:a en las víctimas de Bothrops, lo primero queencuentro es el veneno de estas víboras recomendado como la' trom·boplastina pref"rida para la prueba indicada (3-4). Una serie deobs~rvaciones :' (;xperiencias me llevan finalmente a una hipótesis,que me parece racional, sobre es~ hecho paradójico, cuya e~plica

ción no he logrado encontrar en la escaSa literatura a mi alcance.

Observaciones en la sangre de la víctima

Tiempo d" protrombina: Es infinito. El resultado es igual usando cefalina O vene"" de Bothrops como agentes trombv:>Iásticos.El tiempo de rr,~t1'ombina vuelve a ser normal gradualn.ente a medida que el en fumo mejora.

Tiempo de (oagulación: Infinito. Vuelve a ser normal paralelamente con el de protrombina.

Tiempo de sangría: Retardado.Eritrosedilr.entación: Mt:y lenta. No hay prácticamente se:li

mentaáón de k.s eritrocitos. Este es probablemente el ptimer estadopatológico que ..e describe con una tasa de sedimentación más lenta que lo que sr acepta comúnmo::nte corno mínifI'la.

No se necesita anticoagl.llante para hacer Ja prueb.l en vista deque la sangre rarece de coagulación.


La gota de sangre: Presenta una viscocidad notablemente disminuida, es fácilmente deformable y divisible en num,rosa< gotitas.

El coágulo: Ausente. Cuando la sangre vuelve a ser coagula.ble a medida que el enfermo mejora, el coágulo, aunque pequeño alprincipio, es por lo demás normal.

,Experiencias con el veneno

El Vfneno coagula la sangre proveniente d, una persona nor·mal en un tiempo mucho más corto que el que duraría esa misma.angre en coagular", por sí sola. También co.gula la S.llgre o",lat&da o citratada en un úzmpo muy corto, pero carece d~ acción COa·

gulante en la sangr~ del mordido por Bothrops aún en presencia decefalioa y calcio.

El coágulo que se oht,ene por la acción del venen" ·,n sangrefresca o en sangre oxalatada o citratada no corresponde de ningunamanera al coágulo normal. El pseudo-coágulo formado por el veneno ...parece en lln tiempo mucho más corto, no se contrae' ni ~xu¿a

~uero, ni plasma; da la impr:sión de que ~xuda tusangrc" y no t~ene

la consisrencia de la fibrina. La acción coagulante del v"neno pareceportarse sob", la globulina y el fibrinógtno del plasma, dando 1",~mpresión de que la sangre "se corta", como l. leche al agriarse. Lasangre aparentemente eXlldada del pseudo-coágulo, sepa'ada de este,ee comporta como la del enf.,mo: no se coagula por sí misma nipor la acción de agentes tromboplásticos y actúa por lo demás comola sangre de la víctima, pr~sentando una eritrosedimentación prácticamente nula. También 1. sangre del mordido !,or Borhrops actúacomo el veneno en presencia de sangre fresca o de sangre o~alata.da

o citrada.

Discusión y conclusiones

La disminuíéa tasa de "dimentación de la sangre del mor¿id"por Bothrops hace pensar en que est1 ha sido privada del fibnn<>geno y de la globulina dd plasma (1-6-7-8). Por otra parte la apariencia y com,:>ortamiento del coágulo obteniclo por la acción delveneno nin vitro" hace penSl.r que est~ actúa directamente en el fi~

brinógeno y la globulina de Ia sangre d, la víctima, coagulando esassustancias antes de que renga la oportunidad de evoluáon.r en fi·brina. Si esto es 10 qlle slIcede, la acción trombopl"stica del venenoha sido mal interpretada. No se rrataría de lIna verdadera coaglllación sanguínea sino de una coagulación de los elementos orgánicosno organizados de la coagulación. En otra;,: palabras la acción del


veni:no en la sangre de la víctima consistitia en -una c()3.gulacián. delos elementos de la coagulación, hariendo por es" incoagulable lasangre del enferm". La dosificación de la globulina y la El>rinógenoen las víctimas de Borhrops probarán este punto de vista.

Los otros fenómenos consecutivos a la morderllra por Bothropgse explicarían fácilmente. Debido a la lenta pero progresiva absorción del veneno, la sangre 'Se priva prontalrnentlt de sus elementosprimordiales de la coagulacián, estableciéndose sin tardar una ~en

dencía hernorrágica en la víctima. Más tarde el veneOl> mismo circula en 1" sangre del enfermo como 1" prueba el hech" de ~ rotaactúa como el veneno in vitro Es elaro que por horas después de lamordedura el veneno circulante coagula el fibrinógeno y la globuli.na tan pronto como estas sustancias aparecen en la circulación.Cuando el veneno es finalmente eliminado, o cuando suficienre antiveneno ha sido administrado al enfermo para neutra/lizar el Vene·r.o inyectado por la víbora, la coagulabilidad de la sangre reapareceprogtcsivamente. Por eso el demp" de coagulación y mejor aún elde pt"trombina son buenas pruebas para estimar al estado del enfer·m", en lo que se refiere a la neurralización dd veneno por el rrata·miento.

lA hinchazón vecina a la mord,dura y la necrosis ronsecu,iva,hasta ah"ra e.~plicada por una hipotética prote"lisina, podrían de·berse a una obsrrucción local d. la circulación p"r l"s numeTOSOStrombos capirales de fibrinógeno y globu!ina, originados por d veneno a medida que éste es absorbido. Si por desgracia la v!bora inyecró el veneno lOtravenosamente, sería una lamentable opcrunidadpara la formación de un gran trombo de fibrinógeno y globulinacoagulados "en masse", Un ¡al trombo podría ser responsaHe de lamuerte de la vicrim3\ a pesar de la eompl~r" neutralización del Ve·neno por e.l antiveneno.

lA restitución pronta del fibrinógeno y la globulina dd,.ria te·!:fese en euenra en el traramiento del mordido por Borhrops cuandohay considerable hemorragia, después de neutralizar compl.t""",nte el veneno. Esta restitución podría operarse con suero sanguíneo,o con una solución adecuada <k fibrinógeno y globulin", cuand" nohaya la posibilidad de una transfusión sanguínea.

Autores consultados

l. Ferguson, J. H.: The Hole oí Blo"d Clotling AnoOlaI;es in thehemorrhagic Diseases, J. Lab. /1( Clin. Med. 26:52, 1940.


2. Vaz, E., and Pereira A.: A New Antihemorrhagic Agente, ]. A.M. A. 116:2521, 1942.

3. Page, R. c., and Russe1l, H. K.: Prothrombin Esturation UsingR=e1l Viper Venom, ]. Lab. & Clin. Med. 26: 1366, 1941.

4. Page, R. c., de Beer, E. ] ., and Orr, M L: Protht<'mhin SllUdies Using Russe1l Viper Venom, ]. Lab. & ain. Med. 7:197,1941.

5. Picado, Clodomiro: Serpientes Venenosas de Costa Rica.

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7. Fahraeus, R.: Tlv. Suspension Stability of the Bloud Aeta med.'Seandinav. 55: 1, 1921.

8. Van Meeteren, A.: Sedimentarion Speed of Erythro<jltes in Citrate Blood an Defibrinated Blood, Acta medo Seandinav.95:285, 1937.

REVISTA ~IEDICA DE COSTA RICA

ACTUALIDADES

Una nueva investigación sobre

la crianza de niños de pecho

M. Rabioso., ArM. Dis. Childh, p. 23-29, marzo 1942.

E! autor, que es un Oficial Sanitario Auxiliar, de la ciudad deLiverpool, ha observado con anterioridad (Robinson, 1939) que deaño en 'año 'ie produce una variación en el índice de cr:arza d~ ni~

ños al pecho.En el presente trabajo .. hace un intento de averiguar los fac

tores a los cuales se debe esta variación.Un nuevo análisis de tas cifras dd año 1937 sobre una base

mensual (según la fecha d, nacimiento de los niños), demuestra que~xistía todavía una fluctuac:ón que no pareció hallars~ r~!aeionad..1-con las estaciones del :lño.

La durJc¡ón d, la lactancia ,e calculó lu,go para 3.515 nI"'-'S

clasificados de acuerdo con su lugar en la fa:nilia, mostrando looporcentajes en cada grupo (desde el primer hijo hasta el octavo) d,¿¡~stetad'o.r al finarl del primero, tercero }' séptimo meses, y aquellosque todavía continuaban siendo amamantados en el octavo mes. Lasfamilias de 9 o más h'jos fueron demasiado escasas para ser incluídas. Dichas cifras no ofrecieron un efecto apar~nte del lugar dzI ni·ño en la familia sobro h durJción de la crianza al pecho.

Una investigación llevada a cabo sobre la crianza de hijos únicos en 300 madres, divid'd.s :n diferentes grupos de ed,d, .ampo:ologró revelar influen:ia alg'.l1la del .umento de la edad do la madresobre la lactancia.

A continuación se recogieron las ~listorias de todas las lactan.cias de 1369 casos d:scartándose 369 qu. sólo habían renido un hijo.

Las 1.000 historias restantes se dividieron l'n los 4 t:PO$ siguien-tes:

Tipo I todos los niñ0s toralmente criados al pecho.Tipo II todos los niños destetados pronto.Tipo IJI hijos auteriores desterado, pronto, mucho, d, los más

pequeños totalmenre criados al pecho.

REVISTA llEDlCA DE COSTA RICA

Tipo IV hijos antetiotes totalmente criados al pecho muehos delos más pequeños destetados pronto.

Cuatenta y uno pot ciento de las madtes cotrespondían al Ti·po I, 23.8~i> al Tipo II, 128% al Tipo III, 22.1 % al Tipo IV.

La madte de! Tipo I se halló en 43 '}'C de las familias de 2 ni·ños y este porcentaje sólo varió entre 43 y 38% hasta las familiasde 7 hijos. La madre del Tipo II se halló en 33% de las familiasde hijos y este porcentaj,e fué declinado poco a poco a \l5l> en las familias con 7 hijos - es decit, que e! TIpo II de madre cambi6 aTipo III a mooida que la familia fué creciendo. La madre del Tipo nI se encuentra en 130/0 de las filmilias con 2 hijos, y a medid.que aumenta la familia, e! porcentaje oscila ent" 10% y 18'}'0. Lasmadres del Tipo IV se hallaron en 11 % de familias c<'n 2 hijos yaumentó a 39% en las familias con 7.

En otro cuadro, e! autor presenta el porcentaje de los 4 tiposde madre durante los años 1936, 1937 Y 1938, con el ímiice de des.tete para cada uno de dichos años, cn forma de pdrcentaj.,. d.. des.tetados al final del pr;,mro, tercero, sexto y noeno meses, y pudeverse qtle la fluctuación en el índice de criados al pecho es atribuibit a los porcentajes de embarazos que tienen lugar en los cuatro tipos de madre en cada año.

Un análisis dd físico de las madres demuestra que la lacra!1eia"" vé afecrad. M por el tamaño del pecho, sino pOr d tamaño delreZÓn y su carácter. Las madres con pe2ón plano o pequeño no críantan bien como aquellas con pezones medianos o grandes.

Las mujeres obesas pertenecientes en su mayor parte .1 Tipo 1en tanro que los tipos masculinos (juzgados princ:palmente por ladistribución del vello) perte:lecen predominantemente al TifO U.Se consideran otros varios factores y se llega a las siguientes conclusiones generales:

La crianza al pecho no se vé afec'ada por: -las estaciones, ellugar del niño en la familia, edad de la madre, tamaño de los pechos, secreción pre-naral en la teta, retorno de la regla, endocarditist'eumática, simple aumento de tamaño del tiroides, pre-t"clampsia ysíntomas prenatales mjeorados con calcio.

La crianza ,,1 pechc se vé afectada por:-Tamaño y caráerer d<>1pe'zón, masculinidad, obesidad, malesrar por las mañanas, pielitis,venas varicosa.s graves, abscesos .de los pechos, grietas tm los pt"ZDnts.

B. M. S.


Neuritis braquial en forma epidémica

R. W¡bur-MdSon, Lancet, p. 662-653, noviembre 1941.

Desde Diciembre de 1940 a Agosto de 1941, se han producidoen Londres un número inusitado de casos de neuritis braquhl. El au·tor dá cuenta de 42 que él ha visto y aporta cuatro histurias típicas.Se trata de una alección relativamente rara. Entre 1924 v 1940 sóloingresaron en el Hospital Nacional 13 de dichos pacientes. Ciertosusgos de este brote sugieren una inf.cción. Los síntomas de 10. pa·cientes fueron muy semejantes y las lesiones se produj..on en las di·visiones pr'marias anteriores de los nervios espinales. Hubo doloriolÍento sobre los cordones del plexo y, de V<a. en cuanto, sobre ell'<rvio cubital. Por 10 menos un observador ha visto fuera de Londre.varios pacientes con síntomas semejantes. A esta infección putativapueden ser debidos los sintomas de otros siere enfermos examinaJosúltimamente por el autor. Algunos de eilos presentaron parálisis delserratus magnus cOn alteraciones sensoriales en los segmentos curá·neOlS correspondientes, otros prerentaron parálisis de los músculosde la pierna y alteraciones sensoriales en la ZOna cutánea inerva<iapor el nervio "poplíteo externo. Parecería como si existiese una relación entre esos dos gropos de pacientes. Los casos se presentarondurante el mismo período y ~n un paci':nte ambas lesiones coincidie~on. No puede ponerse en claro el origen de la infección. Ningunode los pacientes frecuentaba los refugios aéreos públicos, y sólo unpaciente tuvo dolor d, garganta antes de la enfet:meda·d. Ningunoredbió inyecciones de suero ni presentó defecto nutritivo evidente ai~

guno.La enftrmedad apareció en el invierno y persistió durante la

primavera y v~rano. Los casos fueron .como sigue: junio, 1940, uncaso; octubre, 1 caso; ene·ro 1941, tres casos; febrero, tres casos;marzo, tres casos; abril, seis; junio, doce; julio, trece; el enfennomás joven tenía 30 años y el más viejo 77.

Los signos clínicos sugi~ren que las ramas anteriores prima..rias desde el tercer nervio r",rvical al cuarto espinal dorsal inclusive fueron af"ra<ias total o parcialmente. De ordinario la parte '''perior del plexo y los segmentos cutáneos inervados por el quinro ysexto nervios cetvicales, fueron los más fuertemente afectados. Elexamen cuidadoso en cada caso mostró alteraciones sensoriales má~

extensas. La mayor parte de los pacientes se quejaron de debilidadmotora general, y los casos antiguos tenían agotamiento. En otros


la debilidad se limitó a uno o dos músculos, por ejemplo, el sertatusmagnus y triceps. Al aparecer la enfetmedad todos los pacientes sequejaron de dolor descrito como ardiente y situado tÍpicamente alrededor del omoplato.

El progreso del ataque ligero es bueno. Pronro aparece mejona. La ohservación ha demostrado hasta la fecha que el caso gravees muy re·fractario al tratamiento.

Las cuatro historias de casos publicadas manifiestan que el líquido céfalo-raquídeo fué examinado en dos pacientes, encontrán·dose normal.

(Resumen procedente del BuHetin of Hygiene, 17, 170, Marzo, 1942).

B. M. S.

Estrechez de la Uretra

F. Me. G. Lough..ane, Briti,h Journ.l of U""logy, p. 199-219, di<iembre 1941.

El autOr señala que el tratamiento de la e[,trechez ur~tral es untema que tiende a ser descuidado en la práctica moderna.

Para la invc-stigación de dicho 'Iestado son esenciales la urett\)grafía y la uretroscopia.

Se describn tres tipo do" estrechez: 1) Anular; 2) estrechez en"hrida·· formada por la adherencia de pliegues de la memhrana mucosa y con un orificio oblicuo o lateral; 3) estrechez en Ucinta", deformación similar a 2) pero de mayor profundidad. Las estrechecespueden ser sencillas o múltiples, pero rara vez hay más de tres. Lacausa de la est,:"echez, 3(parte del trauma, es la infección crónica, >"ésta es debi:!., por lo general a gonoeoco. El factor importante es lacronicidad V no la agudez d. la infección.

El grado de contracción de una estrechez fué muy debatido e~.(!feos tiempos, negánd"lse la c::xistencia de una estrechez impermeableo impasable. Se dijo que si sólo unas cuantas gotas de orina podíanpasar a través .de ella, entonces era sólo cuestión de pacienda. y habilidad itlltrc:'iucir un catéter. En la práctica, a no ser que existacompleta retención de orina, todas las estrecheces son permeablespero algunas no dej'an pasar los instrumentos.

El mejor tratamiento eS por dilatación gradual. Primero deb.dar.. sirmpre un anestfsico local. La estrechez deberá dilatarse semanalmente mediante bujías de goma eláttica, cuyo ~amaño vaya en

REVISTA MEDiCA DE COSTA RICA

aumento, hasta que pueda introducirse la bujía Charriére NO 22.Puede ser necesario comenzar con sondas filiformes. Una vez queuna eharriér. N9 22 ha podido ser introducida con facilidad, deberá emplearse el dilatador el<pansible de Kollman. Cada semanadeberá llegarse a un ¿iámetro mayor y cuando la estrechez se hallecompletamente dtlatada, el intervalo entre las visitas podrá alargarse d. una semana, hasta que con el tiempo se llegue a las dos vecesal año para toda la vida. La op"ación es a veces necesaria y en muochos casas aoonsjable La urerrotomía interna es la operación deelección y es aconsejable:

1. para estcecheses reducidas en personas ancianas, que prcmtohabrán de necesitar prostateetomía o r.eseceión.

2. como preliminar de la cistoscopia operatoria o litroticia.3. en determinados casos e-n que no es conveniente, por raz.ones

sociales o de negocios, asistir regular y frecuentemente paraser tratados.

4. En las estrecheces inusit'adamente redstentes que no responden fácilmente a la dilatación.

La uretrotx>mía externa es una operación de necesidad si nopuede introducirse ningún instrumento, y si existen fístulas perinea.les. El propio método del autor -- descrito en el trabajo - es sencillo y eficaz. No son aconsejahks las reparaciones complicadas nilas operaciones plás"cas. Luego de cualquier operación debe llevarse a cabo la dilatación regular, de otro modo se producirá recaída.El antiguo refrán de que "estrechez una vez, estrechez para siempre" sigue siendo verdad, y debe confiarse en la sonda cama en elamigo y compañero más constante del paciente, a lo largo de la vida.

B. M. S.Visita domiciliaria a las pacientesde enfermedades venéreas que dejan

de asistir a la consulta

,. L. Bu,";, Lancet, p. 665-656, diciembre 1941.

Este trabajo relata con entusiasmo los resultados de la labor deun año de puesta en práctica de Un plan por el cual la visitaderasanitaria que se hallaba empleada parcialmente como enfermera en elConsultorio de Enfermedades Venéreas de Bamsley y parcialmenteen labor maternal e infantil, se dedicó a visitar los domicilios .deaquellas enfetmas que habían dejado de asistir al Dispen":lo Anti·


venéreo, cOn el fin de convencerlas de que volvieran. La "'ntaja deutilizat 'una visitadora para dicha labor consistió en que no se sabíaque la miáma tuviese nada que ver con los servicios antivenéreos;por otra parte, ~u posición la permitía permanecer en contacto conotros servicios sanitarios tales como los de maternidad e higiene in·fantil, así como con los de higiene escolar. La visita se llevó a caboen 163 casos, y el número de visitas fué de 305; el número de horasempleadas en este traNjo fué de alreddeor de 50, de manera qu re·sultó relativamente barato. El número de visitas fué: 1 en 9Z cascs,2 en 28, 3 en 23, 4 en 15, 5 en 3, y 6 Y 7 en los dos ca:¡os restantes. De las 163 enfermas, 26 se habían mudado y 3 habían fallecido,dejando 134 que fueron vistas por la visitadora; de e.tas, 50 o sea37 por ciento, asistieron regularmente al dispensario, como resulta.do de las visitas y 16 con menos regularidad. El autor cita e"p'"riencias de otros centros de tratamiento en los cuales la visita domi.ciliaria de pacienres que dejaron de asistir a la consulta co.n.siguiópersuadir de que regresaran a ella a una elevada proporción. Elautor señala que una clase de enferma muy inclinada a dejar d,asistir al tratamiento en el consultorio, es la madre sifilirica des.pués del parto, porque riende a creer que el aspecto saludable dela criatura indica que ella se encuenere curada; a veces, esta impresión se vé apoyada por el propio médico particular, quien aseguraa la paciente que ya no necesita seguir asistiendo.

El autor manifiesta que la visita descubre incapacidades socia·les que pueden ser remediadas a menudo, y muchas razones de i'lasistencia que pueden resolverse mediante explicación o arreglandolas condiciones clínicas (p. e. horas incómodas). El autor concluyeque la visitadora domiciliaria es un miembro esencial del personalde todo Dispensario Antivenéreo.

(Resumen procedente del Bulletin of Hygiene, 17, 177, Mar·zo 1942).

B. M. S.Lavado gástríeo en el diagnóstíco

de la tuberculosis en 1... niños

W. T. Dd.ieS, C. ]. Doherty, British Med. J., p. 212-214, febrero, 1942.

La literarura de América y del continente Europeo se ha ocupado con frecuencia de la investigación del contenido gástrico enbusca de baálos tuberculosos. En Inglarerra, este mérodo sólo seha venido usandc en los últimos años.


La presente investigación fué llevada a cabo en el HospitalAdelina Patti de Welsh National Memorial Association. Fuerone""miniados 75 aiSOS entre los 2 y Jos 11 años de edad. Dichos casos comprendían 64 pulmonares o en observación y 11 casos no pulmonares.

El método utilizado fué el de introducir un catéter del N" 10en el estómago por la mañana, después que el niño ha pennanecidoen ayunas durante 14 horas. Se hicieron lavados repetidos utilizando en conjunto 200-300 cm.3 de agua esteriliza.da. El líquido obtenido se colocó en frascos estériles y se envió el mismo día al Laboratorio Central de Tuberculosis de Cardiff. El análisis directo delcontenido gástrico se realizó por el mérodo de Ziehl-Neelsen después de concentración, preparándose cultivos y lIeván<lose a caboinoculaciones en cobayas.

En 46 por ciento de los casos se obtuvo una historia de contacto con casos abiertos de tuberculosis pulmonar. Los signos y síntomas fueron indefinidos. En 2 casos, el primer signo fué eritemanodoso. Todos los casos fueron sometidos .. la prueba de la ruberculina, ya fuera utilizando tuberculina 1 en 10.000 o mediante laprueba de placas (Vollmer). Todos menos cuatro casos dieron reacción positiva. En los casos pulmonares o en observación, se observaron lesiones del parénquima pulmonar en 35 casos.

Resultados del lavado gástrico

En el contenido gásrrico de 24 casos (37%) se halló el bacibtuberculoso. Todos fueron dd tipo humano 'Y se obtuvieron, bien des·pués de cultivo o bien tras de inoculación a cobayas. De los casosque presentaban lesiones parenquimatosas radiológicamente, se ohtuvieron resultados positivos en 22. Los dos casos ~,.tantes tuvieron pleuresh con derrame. El tipo de lesión varió en tamaño ylugar, desde un foco de extensíón mínima hasta un moteado evidente. En 14 casos la leoión estuvo situada en el pulmón derecho, en4 en el izquierdo y en los 4 restantes hubo complicación bilateral.

Los síntomas reconocidos de tuberculosis pulmonar y sus aspec·tos radiológicos, es tan raro qu'e existan en un niño, que es m'uy amenudo difícil de establecer Un diagnóstico concreto, ~specialme"tc

cuando el único signo de la infección es una prueba de tuberculinapositiva. En la mayor parte de los niños, generalmente no es posihle conseguir esputos en la rorma acostumbrada.

A medida que el niño se acerca a la adolescencia una reacci5n

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positiva a la tuberculina pierde significado a no ser que una pruebaanverior se sepa que fué negativa. En la primera infancia y la niñezuna reacción positiva a la tuberculina tiene importancia pre-eminente.

Una lesión parenquimatosa radiológica y una prueba de tuberculina positiva, no justifican siempre un diagnóstico definido, a noser que s, sepa que el paciente ha «accionado negativamente conanterioridad. Un buen método de laboratorio para conseguir undiagnóstico concreto es muy necesario. Los autores manifiestan queen los casos examinados, hubieran vacilado en "",itir un diagnósticodefinitivo de no haber sido por el multado positivo oonsegudio te.ediante el lavado gástrico, y creen que la importancia de ¡,sre métodono puede ser ma;yor.

En 13 casos que presentaban lesiones parenquimatosas se obtuvieron t'esultados negativos. Se hubieran podido obtener resultadospositivos si se hubiesen examinado el contenido gástrico en dias suce~

sivos. Hay dos posibles explicaciones de los resultados negativos enestos casos:

(1) El lavado gástrico fué llevado a cabo en la fase precoz dela lesión, antes de que se eliminasen bacilos en los bronquios.

(2) El !,roceso de cicatrización babía comenzado y la lesión sehallaba y sin comunicación con el bronquio.

Un niño con bacilos tubercnlosos en el oontenido gástrico debeser considerado como infeccioso. Por fortuna el curso clínico de latnfermedad en los niños es generalmente favorable.

B. M. S.

Revista Médica de Costa Rica

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