Revista Médica - Organo Oficial del Colegio Médico de La ...

1Revista Médica - Organo Oficial del Colegio Médico de La Paz - Vol 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre. 2004



ACLARACION NECESARIA

Rendimos nuestro sincero homenaje de reconocimiento a los pioneros de la Revista Médica del Colegio Médico en su primera época (1994).

Ellos pusieron las páginas fundamentales para la publicación académica de la revista, buscando divulgar pensamientos articulados de investigación. Por lo mismo nosotros continuaremos en esta segunda época ofreciendo un espacio abierto para la exploración de las habilidades intelectuales, dando lugar a los trabajos de grado y otro tipo de material bibliográfico de mucho interés para la comunidad académica a la cual va dirigida; trabajos de investigación en diversas áreas del saber, estimulando y mejorando la calidad de la producción intelectual, finalmente fomentando el uso de otros idiomas como el ingles.

El Editor

DirectorJorge H. Rios AramayoStrio. Cultura del C.M.D.L.P.

Consejo EditorialDr. Luis Zapata GuzmánDr. Jorge Fernández DoradoDr. Ricardo Ayala RojasDr. José Antonio Quiroga MoralesDr. Reynaldo Choque Ch.Dr. Joaquín Vasquez VegaDr. Carlos Rocha Tamayo

Jefe de RedacciónLuis Ramos Paoli.

DIRECTOR - EDITORDr. Angel Quiroga Medrano

CONSEJO EDITORIALDr. Oscar Vera CarrascoDr. Flavio Vasquez Luna

Dr. Dante Chumacero Del Castillo

D.L. 4-3-893-96 Revista Médica

Diagramación e ImpresiónVirgo: 2370501 - 2316177

COLEGIO MEDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ - BOLIVIA

Calle Ballivián Nº 1266Teléfonos: 2204117 - 2202838 - 2203978

Fax: 2203749 • Casilla: 1714E-mail: [email protected]

www.colmedlp.org

La Paz - Bolivia

Fundado el año 1995 (2da. Epoca) por los DoctoresDr. Angel Quiroga Medrano, Dr. Oscar Vera Carrasco

Dr. Dante Chumacero del Castillo y Roberto Lavadenz Morales

Vol. 10 Nº 3, Septiembre - Diciembre de 2004

ORGANO OFICIAL DEL COLEGIO MEDICO DE LA PAZ



I N D I C E

EDITORIALComité Editorial ................................................................................................................ 5

INVESTIGACIÓNNOVEDOSO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ERITROCITOSIS PATALÓGICADE ALTURA CON INHIBIDORES DE HMG COA REDUCTOSA

Ricardo AmaruHortensia MiguezJulio SilvestreRosario PeñalozaGina TorresJosé AmaruMartha LimachiJorge FernándezOscar Vera, Heriberto Cuevas. ........................................................................................ 7

CIRUGÍA GERIATRICADr. Flavio Vásquez L. F.I.C.S.Dr. Marco Antonio VásquezDra. Claudia Silva C. ........................................................................................................ 14

NORMATIZACIÓN DE LA TOMA DE MUESTRAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE LA PATERNIDAD BIOLÓGICA A TRAVES DEL ANÁLISIS DE ADN

O. Rocabado.Núñez de Arco J.Rocabado G.Lorente J.. ....................................................................................................................... 20

ESTUDIOS DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE LA PAZ Dr. Wilge Panozo M.Dra. Carolina Feraudy F.Dra. V. Ximena Cortez M ................................................................................................. 25

EL QUISTE HIDATIDICO: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN LA PAZDr. Oscar Vera CarrascoDr. Jorge Fernández DoradoDr. Rafael Marcos López AlcocerDr. Hernán Caihuara Salas .............................................................................................. 28

CASOS CLINICOSCRISIS FALCIFORME a propósito de un caso

Dr. Walter Hinojosa CamperoDr. Juan P. Calisaya MedranoDr. Lorenzo Callisaya AjahuanaDr. Marcelo Solíz.............................................................................................................. 35

INDICE



I N D I C E

TRASTORNO PSICÓTICO CON IDEAS DELIRANTES Y ALUCINACIONES INDUCIDOPOR ACULLICO DE HOJAS DE COCA

Dra. Sandra Doria MedinaDr. Víctor Selaya Gonzáles.............................................................................................. 41

ENDOTROPIA Y MIOPÍADra. Milagros Guisbert MedelDra. Biaggina Saavedra Santoro ..................................................................................... 45

ACTUALIZACIÓNMEJORAMIENTO DEL DESEMPEÑO EN EL SERVICIO DE MAMOGRAFÍA

Dra. Martha Aguirre ArgoteDr. Rene Delgado AguirreVirginia Arratia Paola Castro .................................................................................................................... 49

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y LA IMPORTANCIA DE SU ACTUALIZACIÓN EN BOLIVIA.Dr. Miguel Angel Choque C. ............................................................................................ 54

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO

Dr. Guillermo Urquizo Ayala............................................................................................. 58

DESPARASITACIÓNPARASITOS INTESTINALES MÁS FRECUENTES EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS APAREN-TEMENTE SANOS DESPUES DE UNA CAMPAÑA DE DESPARASITACIÓN

Franz Buitrago BarahonaHeidy Ximena Pinilla LizárragaRossmery Fernández Cálix .............................................................................................. 64

REVISIÓNCOLITIS ULCERATIVA

Dr. Carlos Trujillo MoralesDra. Yuly Evelin Cordero Ayoroa Dr. Carlos Mark TrujilloUniv. Señor Ariel Christhian Mendez Valencia ................................................................ 68

SECCIÓN CULTURALPRESENTACIÓN

Dr. Dante Chumacero ...................................................................................................... 73SEMBLANZA MÉDICA

Dr. Roberto Suárez Morales ........................................................................................... 74ANECDOTARIO

UNA VICTIMA DE LA FIEBRE DE ORO ......................................................................... 75

REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA” ORGANO OFICIAL DEL COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

Aprobado en el III Congreso Ordinario Médico Departamental de La Paz, del 25 al 27 de Septiembre 2003

DR. OSCAR VERA CARRASCODR. ÁNGEL QUIROGA M.DR. DANTE CHUMACERO ............................................................................................. 77

REQUISITOS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOSRevista Medica................................................................................................................. 80

4Revista Médica - Organo Ofi cial del Colegio Médico de La Paz - Vol 10 Nº 3 Septiembre - Diciembre. 2004


l Comité Editorial al principio de su gestión se trazo una tarea de mucha respon-sabilidad, basada en los principios de sacrificio, dedicación y sobre todo respeto a las expectativas de los miles de colegas que esperan recibir periódicamente el producto de los diferentes trabajos científicos plasmados en los volúmenes de las Revista Medica del Colegio Medico de La Paz.

Este trabajo de los editores se halla fortalecido por los conceptos y manifestaciones con-structivas de los colegas que gracias al aporte positivo de todos ellos, nos constituimos parte de una institución colegiada de mucho prestigio, como es el Colegio Medico de La Paz.

Nuestro anhelo es que las ediciones de la Revista Medica sean de secuencia permanente al servicio de aquellos colegas que tienen la cualidad de aportar sus inquietudes e inves-tigaciones a la literatura Medica Nacional.

El proceso en la ejecución de la revista implica, tiempo y trabajo, nos facilitaría bas-tante la presentación de los temas científicos en estricto cumplimiento al ordenamiento establecido por las normas internacionales de Revistas Medicas Científicas. En algunas ocasiones la devolución de los trabajos para su corrección por el autor, no significa en ningún momento su rechazo, al contrario guardamos respeto al colega autor para que él personalmente modifique algunas observaciones y sugerencias del Comité Editorial y presentarlo nuevamente impreso y en disket para su publicación. De antemano les agra-decemos a ustedes por colaborarnos en este aspecto que los consideramos de mucha importancia en la prosecución de una responsabilidad compartida.

Comité editorial

EDITORIAL

E



NOVEDOSO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ERITROCITOSIS

PATALÓGICA DE ALTURA CON INHIBIDORES DE HMG COA REDUCTOSA

Ricardo AmaruUnidad de Biología Celular

Hortensia MiguezDepartamento de Ciencias Funcionales

Julio SilvestreFacultad de Medicina

Rosario PeñalozaUniversidad Mayor de San Andrés La Paz, Bolivia

Gina TorresJosé Amaru

Martha LimachiJorge Fernández

Oscar Vera, Heriberto Cuevas.

INVESTIGACIÓN

ABSTRACT Simvastatin is a HMG CoA reductase inhibitor that has effects on cellular proliferation and differentiation

that may have beneficial effects on abnormal erythropoiesis in high altitude pathologic erythrocytosis (EPA). In this study the effects on erythropoiesis in vitro and in vivo were assessed in hematopoietic progenitor cell of patients with EPA.

Methods - Erythroid precursors obtained from bone marrow of patients with or without previous simvastatin treatment were plated semisolid and liquid culture media with simvastatin or vehicle. Cellular apoptosis was assessed by the previously described DNA ladder method.

Results – Simvastatin inhibits erythropoiesis in high altitude pathologic erythrocytosis patients. The erythropiesis inhibition is more important in EPA and hypercolestherolemia patients with previous statin treatment. The characteristics of the erythroid colonies are different among the statin or vehicle cultures. The apoptosis is increased in cultures with simvastatin. In patients with EPA, statin treatment diminished the hemoglobin levels.

Conclusion - For their selective pharmacological action, statins might be the treatment of choice of EPA.

RESUMENLa simvastatina es un inhibidor de la HMG CoA reductasa con efectos sobre la proliferación y diferenciación



celular que probablemente tenga efectos beneficiosos sobre la eritropoyesis alterada de la eritrocitosis patológica de la altura EPA). En este estudio se evaluó el efecto de la simvastatina sobre la eritropoyesis in vivo e in vitro de células progenitoras hematopoyéticas de pacientes con EPA.

Métodos - Se cultivaron progenitores eritroides de sangre de médula ósea, en medio de cultivo semisólido y líquido, suplementados con simvastatina o vehículo, obtenidos de pacientes con EPA con y sin tratamiento previo con atorvastatina. Además, se estudió la apoptosis por el método de DNA ladder.

Resultados - La simvastatina inhibe la eritropoyesis en pacientes con EPA; la inhibición es más intensa en pacientes con EPA más hipercolesterolemia tratados con estatinas. Las características de las colonias eritroides son distintas entre las suplementadas con estatinas o vehículo. La apoptosis esta aumentada en cultivos con simvastatina. En pacientes con EPA, las estatinas disminuyeron los niveles de hemoglobina.

Conclusión – Las estatinas, por su acción farmacológica selectiva, podrían constituirse en el medicamento de elección en el tratamiento farmacológico de EPA.

INTRODUCCIÓNLa simvastatina, fármaco del grupo de las

estatinas, de naturaleza hidrofóbica, es un inhibidor natural de la 3 hidroxi 3 metil glutaril Coenzima A reductasa (HMG CoA reductasa) (1, 2), que fue descubierto a raíz de los experimentos de los premios Nobel de Medicina, Drs. Michael S. Brown y Joseph L. Goldstein (3). Las estatinas fueron extensamente investigadas y utilizadas por mucho tiempo debido a su efecto inhibidor de la síntesis de novo del colesterol (4) y otros múltiples efectos derivados de la disminución de la síntesis del farnesil (5). Los efectos pleiotrópicos de los inhibidores de la HMG CoA reductasa han suscitado varios estudios experimentales y/o clínicos que justifican su utilización en varios trastornos cardiovasculares (4), neoplásicos (6), neurodegenerativos (7) y procesos de angiogénesis e inflamación (8). Se considera que sus efectos podrían ser más amplios de lo que se suponía en un inicio (1) conforme se descubra su utilidad en otras patologías.

Por otra parte se sabe que las estatinas poseen un mecanismo muy interesante de inhibición de la proliferación celular, mediado por las proteínas dependientes de las GTPasas, del Rho (1, 9), Rac1, Akt y otros (5) (4). Además derivados del farnesil, y el geranilgeranil han sido involucrados directamente en la cascada de factores de transcripción y la regulación de la proliferación y diferenciación celular (10).

La eritrocitosis de altura, en poblaciones ubicadas en grandes alturas, presenta alteraciones en la eritropoyesis y la apoptosis de progenitores eritroides (8); como consecuencia de estas alteraciones y

otros trastornos moleculares aún no esclarecidos completamente la diferenciación celular eritroide es excesiva (16). Este proceso fisiopatológico aumenta considerablemente la viscosidad sanguínea alterando ostensiblemente las propiedades reológicas de flujo laminar, que conducen a un cuadro clínico propio de la eritrocitosis de altura (12) que repercute en la calidad de vida y productividad de los pacientes.

El presente estudio experimental documenta la acción inhibitoria de las estatinas sobre la eritropoyesis in vitro e in vivo de células progenitoras hematopoyéticas en pacientes con eritrocitosis patológica de altura (EPA).

MATERIAL Y MÉTODOSPacientesSe estudiaron cuatro pacientes de sexo

masculino (paciente I, II, III, IV) con diagnóstico de eritrocitosis patológica de altura, con una edad promedio de 48 años, quienes ingresaron al estudio previo consentimiento informado. Todos ellos realizaron aféresis sanguínea hasta alcanzar hemoglobina inferior a 18 g/dl. Dos de los pacientes (paciente III, IV) presentaron alteraciones de hipercolesterolemia, motivo por el que inició tratamiento con atorvastatina, posterior a aféresis sanguínea.

Aislamiento de células progenitoras hematopoyéticas

Las células mononucleadas fueron aisladas de sangre de aspirado de médula ósea por separación con gradiente de Ficoll-Paque (Pharmacia, Uppsala, Sweden), posteriormente fueron lavadas en medio

I N V E S T I G A C I O N



de RPMI 1460 (Gibco, invitrogen corporation, USA). Las células mononucleadas cultivadas presentaban una viabilidad superior a 95%. Las células “stem cell” fueron evaluadas con CD34 por citómetría de flujo (FACS, Becton Dickinson).

Cultivo en medio semisólido de células progenitoras hematopoyéticas

Los cultivos se realizaron en cajas Petri con grilla (Cell Culture Dish, w/2mm grid, 35 x 10 mm, USA) en medio semisólido de cultivo preparado con: Un mL de metilcelulosa al 0.9% (Metho Cult H4230 without Epo, Stem Cell Technologies, Canada), estreptomicina (50 µg/mL) y penicilina (250 UI/mL). Se cultivaron 3 x 105 células mononucleadas a 37ºC y 5% de CO2 hasta el día 18.

Los suplementos adicionales utilizados fueron: Eritropoyetina recombinante humana 5 UI/mL (rHuEpo) (Hemax, SIDUS) y simvastatina 600 nM (Merk Sharp Dohm, France, generosamente donado por el Prof. Claudio Sartori). La simvastatina fue activada por un método previamente descrito (13): 8 mg de simvastatina fueron tratados con 0.2 mL de etanol al 95% y 0.3 mL de NaOH 0.1 N; posteriormente la solución fue calentada a 50 ºC por 2 h y neutralizada con HCl hasta un pH de 7,2. La concentración final de la simvastatina activa fue de 0.019 mM. El vehículo utilizado siguió el mismo proceso de disolución de la simvastatina.

Los cultivos de células progenitoras hematopoyéticas siguieron el diseño de estudio descrito en el cuadro 1.

Cuadro 1: Diseño de estudio para cultivo semisólido de células progenitoras hematopoyéticas de pacientes con EPA.

Cultivo en medio líquido de células progenitoras hematopoyéticas

Los cultivos se realizaron en placas de cultivo (Corning Cell Well, USA) con 1 mL de RPMI 1640 (Gibco, Invitrogen Co, USA), Suero Fetal Bovino al 30%, L glutamina 2 mM, estreptomicina 50 µg/mL y penicilina sódica 250 UI/mL. Se cultivaron 7 x 105 células mononucleadas a 37ºC y con 5% de CO2 por 14 días.

Los suplementos adicionales utilizados fueron: rHuEpo 5 UI/ml (Hemax, SIDUS) y Simvastatina 600 nM (Merk Sharp Dohm, France).

Los cultivos en medio líquido de células progenitoras hematopoyéticas siguieron el diseño de estudio descrito en el cuadro 2.

Cuadro 2: Diseño de estudio para cultivo líquido de células progenitoras hematopoyéticas de pacientes con EPA.

Tratamiento con estatinas de pacientes con EPA asociado a hipercolesterolemia

Los pacientes diagnosticados de eritrocitosis patológica de altura asociado a hipercolesterolemia, iniciaron tratamiento con atorvastatina posterior a aféresis sanguínea.

RESULTADOSLa simvastatina inhibe in vitro la eritropoyesis en

pacientes con EPALa lectura de las colonias eritrocitarias (BFU-E y

CFU-F), cultivadas en medio semisólido, se realizaron a los 7, 14 y 18 días (cuadro 3).

PACIENTE rHuEPO SUPLEMENTO GRUPOcon simvastatina A

con EPA vehículo B sin simvastatina C vehículo D con simvastatina Econ EPA vehículo Fy atorvastatina sin simvastatina G vehículo H

Paciente con EPA Simvastatina VVVehículo X

Paciente con EPA + atorvastatina Simvastatina YVehículo Z

SUPLEMENTO GRUPO

Paciente rHuEPO Suplemento Grupo 7 Dias 14 Días 18 Díascon simvastatina A 48 73 0

con EPA vehículo B 71 111 90 sin simvastatina C 2 19 0 vehículo D 2 25 13

NUMERO DE COLONIAS




En el grupo A se desarrollaron 48, 73 y 0 colonias eritroides respectivamente. En el grupo B se desarrollaron 71, 111 y 90 colonias eritroides respectivamente (figura: 1).

Figura 1: Número de colonias eritroides cultivadas en medio semisólido suplementados con rHuEpo, en pacientes con EPA.

Grupo A: ; Grupo B:

En el grupo C se desarrollaron 2, 19 y 0 colonias eritroides respectivamente. En el grupo D se desarrollaron 2, 25 y 13 colonias eritroides respectivamente (figura: 2).

Figura 2: Número de colonias eritroides cultivadas en medio semisólido sin rHuEpo, en pacientes con EPA.

Gupo C: ; Grupo D: _ La simvastatina inhibe in vitro con mayor

intensidad la eritropoyesis en pacientes con EPA en tratamiento con atorvastatina.

La lectura de las colonias eritrocitarias (BFU-E y CFU-F), cultivadas en medio semisólido, se realizaron a los 7, 14 y 18 días (cuadro 4).

En el grupo E se desarrollaron, 67, 92 y 0 colonias eritroides respectivamente. En el grupo F se desarrollaron 119, 159 y 0 colonias eritroides respectivamente (Figura:3).

Figura 3: Número de colonias eritroides cultivadas

en medio semisólido suplementados con rHuEpo, en pacientes con EPA en tratamiento con atorvastatina.

Gupo E: Grupo F: _

En el grupo G se desarrollaron 0, 2 y 0 colonias eritroides respectivamente. En el grupo H se desarrollaron 10, 11 y 0 colonias eritroides respectivamente (figura: 4).

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7 14 18Día

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SimvastatinaVehículo

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7 14 18Día

Nº d

e co

loni

as


con simvastatina E 67 92 0con EPA vehículo F 119 159 0

sin simvastatina G 0 2 0 vehículo H 10 11 0

Paciente rHuEPO Suplemento Grupo 7 Dias 14 Días 18 DíasNUMERO DE COLONIAS

0

50

100

150

200

7 14 18Día

Nº d

e co

loni

as





Figura 4: Número de colonias eritroides cultivadas en medio semisólido sin rHuEpo, en pacientes con EPA en tratamiento con atorvastatina.

Gupo G: Grupo H: _

Las colonias eritroides (BFU-E y CFU-F) cultivadas in vitro son diferentes entre los cultivados con simvastatina y vehículo.

Las colonias eritroides del grupo A son pequeñas en relación a los del grupo B; además a los 18 días de cultivo, todas las colonias eritroides del grupo A presentaban lisis total, mientras que la mayoría de las colonias eritroides del grupo B permanecen viables.

La apoptosis esta aumentada en las células progenitoras eritroides suplementados con simvastatina.

La valoración de la apoptosis se realizó con la técnica de “DNA ladder” los días 1, 2, 7 y 14. El grupo W-Y presentó mayor apoptosis con relación al grupo X-Z.

Evolución clínica de pacientes con EPA.El paciente I (EPA), al diagnóstico presentó 21.1

g/dl de hemoglobina; posterior a 3 sesiones de aféresis sanguínea la hemoglobina descendió a 17.5 g/dL. Posteriormente quedo en observación sin

medicación alguna. El control de hemoglobina realizado a los 4 meses reportó 19 g/dl.

El paciente II (EPA), al diagnóstico presentó 20 g/dl de hemoglobina; posterior a 4 sesiones de aféresis sanguínea la hemoglobina fue de 16.1 g/dL. Posteriormente quedo en observación sin medicación alguna. El control de hemograma realizado a los 2 meses reportó 17.5 g/dl de hemoglobina.

El paciente III (EPA+Simvastatina), al diagnóstico presentó hemoglobina de 19.9 g/dl; posterior a 2 sesiones de aféresis sanguínea la hemoglobina fue de 17.8 g/dL. Por diagnóstico de hipercolesterolemia inició atorvastatina 30 mg/VO/día. El control de hemoglobina realizado a los 3 meses reportó 14 g/dL y a los 4 meses 13.8 g/dl.

El paciente IV (EPA+Simvastatina), al diagnóstico presentó 22.6 g/dl de hemoglobina; posterior a 4 sesiones de aféresis sanguínea la hemoglobina fue de 18.3 g/dL. Por diagnóstico de hipercolesterolemia inició atorvastatina 20 mg/VO/día. El control de hemoglobina realizado a los 2 meses reportó 17 g/dL.

DISCUSIÓNEstudios previos realizados en nuestro laboratorio

(8) sugieren la posibilidad de que la eritrocitosis patológica de altura sea una condición caracterizada por la proliferación monoclonal u oligoclonal de los precursores eritroides o presenten una respuesta exagerada a bajas dosis de Epo; probablemente mediada por niveles aumentados de eritropoyetina y/o hipersensibilidad a la eritropoyetina y/o aumento de receptores de la EPO (15). En el presente estudio, se ha demostrado que en pacientes con eritrocitosis patológica de altura existe un grupo de células progenitoras aparentemente normales y otro grupo de progenitores cuyos mecanismos de proliferación y diferenciación celular están alterados.

Se ha demostrado que el efecto apoptótico de la inhibición farmacológica de la HMG CoA reductasa por las estatinas es selectivo (6) provocando apoptosis celular, solo en células con alteraciones moleculares de trascripción, supervivencia, proliferación y diferenciación celular.

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7 14 18Día

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Los experimentos realizados han evidenciado que la inhibición de la eritropoyesis por la simvastatina es más evidente en cultivos de células progenitoras de la línea eritroide suplementados con rHuEpo que en los suplementados con vehículo. Esto probablemente es atribuible a la proliferación y diferenciación anormal de las células progenitoras comprometidas de la línea eritroide estimuladas por la eritropoyetina. Estos resultados respaldan la teoría de la mono-oligoclonalidad de la eritrocitosis patológica de la altura.

La inhibición de la eritropoyesis, en nuestro estudio, también esta documentado con las características y la supervivencia de las colonias eritroides; los cultivos suplementados con simvastatina son más pequeños y de vida corta, mientras que los cultivos suplementados con vehículo son más grandes y de vida prolongada.

La evidencia de la apoptosis acelerada de los progenitores eritroides suplementadas con simvastatina, nos demuestra el mecanismo de acción inhibitoria de la eritropoyesis.

La inhibición de la HMG CoA reductasa por las estatinas, inhibe la formación de farnesil, formando en un paso sucesivo el geranilgeranil para la prenilación de la Rho, una proteinkinasa responsable de la proliferación celular (14). Probablemente este mecanismo sea la explicación molecular de la inhibición de la eritropoyesis.

El descenso de la hemoglobina de pacientes con eritrocitosis de altura que reciben atorvastatina es una demostración de la acción in vivo de la inhibición de la eritropoyesis.

Los efectos colaterales descritos por el uso de las estatinas son la mialgia, miositis y rabdomiolisis cuya frecuencia es menor al 0.1% (11), se conoce que estas molestias podrían ser reversibles con uso de flavoproteínas.

Por las evidencias anteriormente citadas, el tratamiento con estatinas de la eritrocitosis patológica de altura podría no solamente disminuir los niveles de hemoglobina, sino además favorecer la corrección de las alteraciones cardiopulmonares presentes en estos pacientes (12); por ello, consideramos que la simvastatina podría constituirse en el medicamento de elección para el tratamiento farmacológico de la eritrocitosis patológica de altura.

AGRADECIMIENTOAl Prof. Claudio Sartori de la Universidad de

Laussane, Suiza, por la provisión de simvastatina activa.

BIBLIOGRAFÍA1. Mason JC. Statins and their role in vascular

protection. Clin Science 2003;105:251-66.2. Hamelin BA, Turgeon J. Hydrophilicity/

Lipophilicity: relevance for the pharmacology and clinical effects of HMG-reductase inhibitors. Trends Pharmacol Sci 1998;19:26-37.

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7. Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000;356:1627-31.

8. Arias Anahi, Amaru Ricardo. Alteración en el patrón de apoptosis de células precursoras de eritrocitos en mujeres post menopáusicas con eritrocitosis patológica de la altura. Cuaderno del Hospital de clínicas, 2000: 46, 31-40.

9. Park HJ, Galper JB. 3-Hydroxy-3-methylglutaryl CoA reductase inhibitors up-regulate transforming growth factor- signaling in cultured heart cells via inhibition of geranylgeranylation of RhoA GTPase. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:11525-30.

10. Takemoto M, Liao JK. Pleiotropic effects of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase




inhibitors. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1712-9.

11. Thompson PD, Clarkson P, Karas RH. Statin-Associated Myopathy. J Am Med Assoc 2003;289(13):1681-90.

12. Girgis RE, Li D, Zhan X, Garcia JGN, Tuder RM, Hassoun PM, Johns RA. Attenuation of chronic hypoxic pulmonary hypertension by simvastatin. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;285:H938-H945.

13. Grellier P, Valentin A, Millerioux V, Schrevel J, Rigomier D. 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors Lovastatin and

Simvastatin inhibit in vitro development of Plasmodium falciparum and Babesia divergens in human erythrocytes. Antimocrob Agents Chemother 1994;38(5): 1144-8.

14. Sadeghi MM, Collinge M, Pardi R, Bender JR. Simvastatin modulates cytokine-mediated endothelial cell adhesion molecule induction: involvement of an inhibitory G protein. J Immunol 2000;165:2712-8.

15. Schier RW. A salute to Nobel laureates in Physiology and Medicine. Proceedings of the Association of American Physicians 1996;108(13).

16. Epo as an antiapoptotic cytokine?. Cell Death Differ 2004.




CIRUGÍA GERIATRICA

Dr. Flavio Vásquez L. F.I.C.S.Jefe del Servicio de Cirugía L.U.O

Dr. Marco Antonio VásquezMédico Residente

Dra. Claudia Silva C.Médico General

Introducción.-En nuestro país el Decreto Supremo No. 24448

instruye la afiliación de todos las personas mayores de 65 años de edad a la Caja Nacional de Salud, a través de los Gobiernos Municipales. Los Gobiernos Municipales con el pago de una prima anual de $us. 41.- por persona, provenientes de la Lotería Nacional de Beneficencia y Salubridad procedan a la inscripción de las personas mayores de 65 años de edad.

Summary:The Service of Surgery of the LUO in execution of the Law 18884, Sure National of Age, it presents this

work of the years 2002 and 2004, under the following used parameters: Age, Sex, Origin, Time of internment, cardiologic and Anestesiologic risk. Prasticed surgeries, post-operatory Complications concomitant illnesses, the pathological anatomy of the vesicles biliars, and the deaths.

The 744 practiced operations consititute 36.5% of the total of the surgeries carried out in the Service in the last two years, with indexes of very low morbimortality.

Key Words:The old man surgery, surgery of high precocious, ambulatory surgery.

ResumenEl Servicio de Cirugía del LUO en cumplimiento de la Ley 18884, Seguro Nacional de Vejez, presenta

este trabajo de los años 2002 y 2004, bajo los siguientes parámetros utilizados: Edad, Sexo, Procedencia, Tiempo de internación, Riesgo cardiológico, Anestesiológico, Cirugías practicadas, Complicaciones post-operatarias, Enfermedades concomitantes, la anatomía patológica de las vesículas biliares, y los fallecimientos.

Las 744 operaciones practicadas constituyen el 36,5% del total de las cirugías realizadas en el Servicio en los dos últimos años, con índices de morbimortalidad muy bajos.Palabras clave:

Cirugía del anciano, cirugía de alta precoz, cirugía ambulatoria.

Con este beneficio otorgado a las personas de la tercera edad, el Seguro Nacional de Vejez se tiene previsto acoger a 240.000 personas en todo el país, hecho que significará el incremento del 10% en las coberturas de la Caja Nacional de Salud.

Posteriormente, se crea la LEY 1886, con lo cual el Seguro Nacional de Vejez extiende su cobertura a todos los ciudadanos por encima de los 60 años de edad.

El Hospital Luis Uría de la Oliva de la ciudad de




La Paz se constituyó en el centro de referencia para la atención de los pacientes amparados bajo este régimen nacional de seguro.

En este trabajo bajo el título de Cirugía Geriátrica se engloba a todos los pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía cuyas edades están por encima de los 60 años.

Material y Métodos.Se hizo un estudio descriptivo, longitudinal de los

gerontes sometidos a tratamiento quirúrgico en el Servicio de Cirugía en los años 2002 y 2003.

Los datos primarios fueron obtenidos de los expedientes clínicos de los pacientes y protocolos operatorios.

Universo: Pacientes igual y/o mayores de 60 años internados los años 2002 y 2003.

Muestra: • De 384 pacientes en el año 2002• De 360 pacientes en el año 2003• 744 total de pacientes operados en los 2 años

de estudio.

Que significa el 36,5% de cirugías en gerontes del total de cirugías practicadas en el servicio.

Del historial clínico de los pacientes se obtuvo: Edad, sexo, procedencia, tiempo de internación preoperatorio y postoperatorio, riesgo cardiológico y anestesiológico, tipo de cirugía realizada, complicaciones postquirúrgicas, enfermedades concomitantes y anatomía patológica en patología biliar, fallecimiento postoperatorio.

Resultados.-Los siguientes esquemas muestran los resultados

de este trabajo.

1. Edad

2. Sexo

60-69 44170-79 26780 - Más 36Total 744

Edad Casos

CIRUGÍA GERIÁTRICAHospital LUO - Servicio de Cirugía

Porcentaje según EdadAños 2002-2003

59%

36%

5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

60-69 70-79 80-Más

Masculino 394Femenino 350Total 744

Edad Casos

53%47%

Masculino Femenino

CIRUGÍA GERIÁTRICAHospital LUO - Servicio de CirugíaPorcentaje de pacientes según Sexo

Años 2002-2003




3. Procedencia

4. Tiempo de internación

5. Riesgo cardiológico

6. Riesgo anestesiológico

Procedencia Caso

54%38%

8%

Rentistas Ley 1886 Beneficiario


Porcentaje según la procedencia de pacientesAños 2002-2003

Rentista 402Ley 282Beneficiario 60Total 744

Estudia Casos %en dias

1-56-10

11-1516-2021-2526-30

+ 30Total

4421125358171742

744

60%15%7%8%2%2%6%

100%

60%

15%

7%8% 2% 2% 6%

1-5 Días 6-10 Días 11-15 Días 16-20 - Días21-25 Días 26-30 Días + 30 Días


Porcentaje según el tiempo de estadía de pacientesAños 2002-2003

9,5%

52,5%

37,0%

1,0%

I II III IV


Porcentaje según clasificación de GoldmannAños 2002-2003

Crdiológico Casos %

IIIIIIIV

71391273

9

9.5%52.5%

37%1%

5%

57%

38%

0%

I II III IV V

Crdiológico Casos %

IIIIIIIVV

Total

40423281----

744

5%57%38%

----

100%


Porcentaje según riesgo anestesiológicoAños 2002-2003




7. Cirugía practicada

8. Complicaciones post-operatorio

9. Enfermedades concomitantes

10. Anatomía Patológica en Patología Vesicular

32%

33%

23%

12%

Herniorrafias ColecistectomíaSafenectomia Tiroidectomía y otros

CIRUGÍA GERIÁTRICAHospital LUO - Servicio de CirugíaPorcentaje según TIPO DE CIRUGÍA

Años 2002-2003

Tipo de Cir. Casos %

HerniorrafiasColecistectomía/Exploración de

Vías BiliaresSafenectomía,Varicectomía,Injertos D.E.

Tiroidectomía,SigmoidectomíaLaparotomías

Total

235245

172

92

744

32%33%

23%

12%

100%

1.3%

3.0%

2.0%0.5%

4.0%

1.5%

Anemia Hematoma EquímosisAbsceso de pared HemoperitoneoBronquitis Retención urinaria


Porcentaje de complicaciones Post- QuirúrgicasAños 2002-2003

Complicaciones Casos %

AnemiaHematomaEquímosisAbsceso de paredHemoperitoneoBronquitisRetención urinaria

1020

154

2911

1,3%3%

2%0,5%

4%1,5%

51.0%

6.0%8.6%

17.7%15.9%

26.3%

5.9%16.7%

6.5% 3.2% 3.2%

Cardioesclerosis Arritmia cardiacaBradicardia Cor. PulmonarH.A.P. H.A.S.EBPOC EritrocitosisObesidad I.T.U.P. Reumática

Anatomia Patológica Casos %CardioesclerosisArritmia cardiacaBradicardiaCor. PulmonarH.A.P.H.A.S.EBPOCEritrocitosisObesidadI.T.U.P. Reumática

3804464

13211819644

124482424

51%6%

8.6%17.7%15.9%26.3%5.9%

16.7%6.5%3.2%3.2%


Porcentaje de enfermedades concomitantesAños 2002-2003

Anatomia Patológica Casos %

C.C.L.C.C. FolicularC.C. EsclerosadaC.C. ReagudizadaC.A. Vesícula B.No cuentaTOTAL

1128

30358

52245

15%1%4%

4.7%1%7%

32.9%


Porcentaje de Anatomía Patológica en Patología VesicularAños 2002-2003

15.0%

1.0%4.0%

4.7%

1.0%

7.0%

C.C.L. C.C. FolicularC.C. Esclerosada C.C. ReagudizadaC.A. Vesícula B. No cuenta




11. Fallecimientos post-operatorias

Total = 3 = 0.4%

Comentario:De todos los pacientes gerontes operados, la

mayor incidencia de las patologías quirúrgicas se encuentran en la sexta década de la vida, siguiendo la séptima y la octava, no tenemos registrado pacientes nonagenarios, correspondiendo éstos pacientes al sexo masculino, en primera instancia Rentistas seguidos por los de la Ley del Seguro de Vejez.

En comparación a los años pasados en que la permanencia hospitalaria era prolongada, actualmente con la práctica de la Cirugía Ambulatoria, cirugía de mínima permanencia o de alta precoz, realizadas en el Servicio, observamos que la mayor cantidad de los pacientes, el 59%, no permanecen más de 5 días, sin embargo, el resto de los pacientes operados, tomando en cuenta el preoperatorio y el postoperatorio tienen una permanencia mas o menos considerable para un Servicio e Cirugía, que, en nuestro medio se justifica por las siguientes razones:

1. Muchos pacientes son de las provincias, el preoperatorio se los realiza durante su internación.

2. La polisintomatología es una característica de los pacientes ancianos.

3. La concomitancia con otras patologías al margen de la patología motivo de internación.

4. La ausencia de los familiares muchas veces dificulta el retorno a su domicilio.

5. La reagudización de la bronquitis crónica que presentan algunos pacientes.

6. La intervención doble que se realiza en algunos pacientes.

7. La demora en la realización de los exámenes complementarios.

8. Las enfermedades que presentan los gerontes son generalmente complicadas por el curso prolongado de las mismas.

9. El mal estado general en que llegan, hace que la preparación preoperatoria sea prolongada.

10. Las úlceras de la pierna requieren mucho tiempo de reposo para su tratamiento.

11. En el anciano se crea con facilidad el hospitalismo.

Las cardiopatías tanto orgánicas como funcionales propias del paciente de la tercera edad constituyen un gran riesgo quirúrgico que requiere una valoración previa minuciosa y tratamiento adecuado; asimismo, el tratamiento de la Hipertensión arterial, la eritrocitosis, la diabetes requiere un manejo cuidadoso en cada paciente. Similar cuidado tienen los anestesiólogos utilizando la clasificación de ASA, el 57% de los pacientes operados corresponde a ASA II.

Asimismo, se muestra en este trabajo que, la mayor patología corresponde a la biliar, siguiendo las hernias y la patología venosa, cuyas complicaciones postoperatorias son con más frecuencia las bronquitis, hematomas – equimosis y los abscesos de pared.

Se podría decir que no existen pacientes gerontes sin enfermedades concomitantes, por naturaleza son polisintomáticos por las patologías que conlleva, la cardioesclerosis y las arritmias, la hipertensión arterial sistémica, la eritrocitosis y las enfermedades broncopulmonares obstructivas crónicas son las características más frecuentes.

La anatomía patológica nos reporta el 1% de cáncer de la vesícula biliar, un porcentaje bajo en relación a cuarta y quinta década de la vida, cuya incidencia es mayor.




La mortalidad postoperatoria es de 0.4%, uno de ellos por infarto de miocardio en el postoperatorio inmediato, otro por cáncer de Vesícula biliar con metástasis, y el último por falla multisistémica.

Recomendación:Es necesario mencionar que para el manejo de

los pacientes de edad avanzada es muy importante una buena evaluación preoperatoria, tomando en cuenta los factores de riesgo: la edad, enfermedades asociadas, estado psicológico, tiempo de hospitalización, estado nutricional; el riesgo anestesiológico y cardiológico, aspectos tomados en cuenta que, bajan sustancialmente los índices de morbimortalidad.

Referencias:1. Reiss W. Deutsch AA. Nudelman I. Surgical

problems in octogeniarian: Epidemiological analysis of 1083 consecutive admissions. World J. Surg 1992; 16:1017-21.

2. Leardi S. Indice di rischio in chirurgia geriatrica. Min Chir 1997; 52:255-61.

3. Maxwel JG, Tyler BA. Maxwell BG, Brinker CC, Covington DL.

Lapararoscopic cholecystectomy in octogenarians. Am Surg 1998; 64(9):826-31

4. Lujan JA, Sánchez Bueno F, Parrilla P, Robles R, Torralbas JA, Laparoscopic vs open cholecystectomy in patients aged 65 and older

Surg Laparosc Endosc 1998;8(3):208-10

5. Rocabado JC, Prieto O, eds. Gerontología y geriatría clínica I. 2ª.ed. ciudad de La Habana: Editorial Ciencias médicas, 1974: 39-143.

6. Delgado MJ, Vallejo R, Mortalidad quirúrgica geriátrica. Rev Cubana Cir. 1991;30(4):34-43.

7. Ribera JM, del Nogal ML, Infección en el anciano. Medicine 1995;6(77):3429-36

8. Martinez A. La oclusión intestinal como causa de abdomen agudo. Revisión de 211 casos. Rev Clin Esp 1980;156(3):159-64.




1. INTRODUCCIÓN.-Las pruebas de investigación biológica de la

paternidad mediante análisis de ADN (ácido desoxirribonucleico), es el método de identificación más preciso que existe en la actualidad ya que los estudios de paternidad se realizan analizando un número suficiente de marcadores genéticos con lo que la fiabilidad de la prueba es tan alta que permite obtener probabilidades de paternidad superiores al 99.99%. (1)

Surge en la actualidad la genética molecular aplicada a la medicina forense, conocida como genética forense, una nueva especialidad que

NORMATIZACIÓN DE LA TOMA DE MUESTRAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE LA

PATERNIDAD BIOLÓGICA A TRAVES DEL ANÁLISIS DE ADN

O. Rocabado.Responsable del Laboratorio de Genética Forense, Instituto de Investigaciones Forenses, Fiscalía General de la Republica Bolivia

E-MAIL: [email protected]úñez de Arco J.

Director Nacional, Instituto de Investigaciones Forenses, Fiscalía General de la Republica de Bolivia. Rocabado G.

Investigador Asociado, Facultad de Ciencias Farmaceuticas y Bioquimicas.Lorente J.

Director del Laboratorio de Identificación Genética, Departamento de Medicina Legal, Universidad de Granada - España.

RESUMENActualmente la tecnología del ADN ha superado con creces muchas otras técnicas en la investigación de

la paternidad biológica, sin embargo, es fundamental el conocer la versatilidad de ésta tecnología moderna. Una de las fases fundamentales, es sin duda alguna, la obtención del material biológico a emplearse para esta investigación, en nuestra experiencia, hemos podido observar diversos criterios para la obtención de muestras biológicas destinadas a este efecto, es por lo tanto el objetivo de esta publicación, el unificar esos criterios y mostrar la muestras sobre las que se puede realizar este estudio.

Palabras claves: Muestras, ADN, paternidad

consiste en la aplicación de la genética a la resolución de problemas judiciales, consistentes principalmente en pruebas de investigación biológica de paternidad, problemas de identificación de individuos y restos óseos y análisis de vestigios biológicos de interés criminal. (2)

Un aspecto importante de considerar, es la toma de muestras para realizar este estudio, nuestra experiencia nos ha permitido observar muchos errores en el proceso de toma de muestras, lo que imposibilita el análisis de ADN, es por esta razón que a través de esta publicación, proponemos un protocolo de destinado a la toma de muestras




destinadas al análisis genético para la investigación de la paternidad biológica, proceso que puede ser encomendado a cualquier médico o personal en salud.

2. DOCUMENTACIÓN EN CASOS DE INVES-TIGACIÓN BIOLÓGICA DE PATERNIDAD

Independiente al acta que se elabora para la tomas de muestras, es importante adjuntar la siguiente documentación:(3)

2.1.- DOCUMENTACIÓN NECESARIA

2.1.1.- Formulario de envío de muestras.En este formulario debe constar:“ Datos identificativos del individuo:- Nombre y apellidos.- C.I.- Lugar de nacimiento.- Fecha de nacimiento- Lugar de residencia.- Grupo poblacional.

“ Antecedentes patológicos:- Transfusiones de sangre recientes.- Transplantes recientes.- Enfermedades que puedan influir en la

valoración de losresultados de los análisis (p.e.: inestabilidad

somática en cáncer), si se conocen.

2.1.2.- Identificación de las muestras.En todos los formularios debe aparecer un listado

donde se identifiquen y describan brevemente las muestras.

“ Listado de muestras donde debe especificarse:

- Número de referencia de la muestra.- Tipo de muestra (sangre, saliva....).- Nombre de la persona a la que se realiza la

toma o código elegido para identificarla.- Relación con el caso (madre, hijo....).

3. PRUEBAS BIOLÓGICAS DE PATERNIDAD MEDIANTE ANÁLISIS DE ADN

El ADN por lo tanto, es muy útil para la determinación de la paternidad biológica, sabiendo que en cualquier persona la mitad del genoma

procede del padre y la otra mitad de la madre, en el supuesto de que haya dos individuos sospechosos de ser el padre de una criatura, bastará comparar las bandas halladas en las huellas genéticas del hijo, de la madre y de los sospechosos. Las bandas correspondientes a la madre se eliminan y quedan las del verdadero padre. Se comparan éstas con las del sospechoso o sospechosos y aparecerá con claridad si es alguno de ellos por la coincidencia visible que se produce en el espesor y situación de estas bandas. De esta manera se resuelve este conflicto. (4)

Las pruebas de investigación biológica de la paternidad mediante análisis de ADN están aceptadas por los tribunales de todo el mundo como el método de identificación más preciso que existe en la actualidad ya que permite obtener probabilidades de paternidad superiores al 99.99% (la mayoría de los juzgados del mundo aceptan 99.0% como prueba válida). (5)

Aplicando estas técnicas es posible incluso determinar las paternidad de personas fallecidas realizando un análisis genético a partir de los restos cadavéricos del padre, obtenidos a través de una exhumación, o a partir de sus familiares cercanos. De igual modo las técnicas genéticas se aplican en la investigación biológica de la maternidad. (6)

4. TOMA DE MUESTRAS.-

4.1.- Personal encargado de la toma de muestras.-

En Bolivia, el personal encargado de la toma de muestras es generalmente el médico forense, quien lo hace a requerimiento fiscal u orden judicial, aunque en algunas oportunidades lo puede hacer otro personal de salud que sea instruido por las mismas autoridades. Cuando la demanda de paternidad corresponde al ámbito civil, no es necesario la participación de un fiscal, las partes interesadas, pueden acudir a un determinado laboratorio para someterse a la prueba y es en este recinto donde existirá el personal entrenado para la toma de muestras destinadas al análisis de ADN. Así también se pueden remitir las muestras a través de un courrier hasta el laboratorio, cuando no existe un laboratorio local. (Fig.1)




4.2.- PRECAUCIONES DURANTE EL PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS Y ENVIO AL LABORATORIO

4.2.1.- Protección del personal. • Prevenir, en todo momento, el contacto directo

del operario con la muestra mediante el uso de guantes, mascarilla, bata u otro tipo de ropa protectora. (3)

• Prohibir el consumo de comidas y bebidas, así como de tabaco. (7)

• Extremar las condiciones de asepsia y siempre que sea posible utilizar material desechable. Una vez terminada la recogida de muestras, tirar todo el material desechable utilizado en contenedores para residuos biológicos, para eliminarlos posteriormente. (8)

• Cuando la recogida de muestras se realiza a partir de una exhumación, estas precauciones deben extremarse al máximo. (3)

4.2.2.- Protección de las muestras.Son numerosos los procesos que pueden afectar

a la integridad de una muestra y por tanto a la posible obtención de perfiles genéticos, estos procesos son: (3) (9)• Contaminación por material biológico humano.

Se debe al depósito de material biológico humano sobre las muestras, con posterioridad a la toma de las mismas.

• Contaminación microbiológica. Este tipo de contaminación tiene lugar por el desarrollo de microorganismos y suele estar favorecida por la humedad y las altas temperaturas.

• Contaminación química. Se debe a la presencia de productos químicos que van a dificultar algunos de los procesos del análisis genético, fundamentalmente la amplificación y extracción de ADN. Se produce cuando las muestras se envían inmersas en productos conservantes como el formol, que pueden comprometer el análisis de ADN.

Los procesos descritos podrían evitarse o minimizarse si se mantienen algunas precauciones básicas como son: (3) (10) (11)

• Usar guantes limpios que deben cambiarse con frecuencia, un par de guantes nuevos para cada muestra tomada.

• Evitar hablar o estornudar sobre las muestras. Usar mascarilla.

• Usar bata u otro tipo de ropa protectora.

• No añadir conservantes a las muestras.

• Dejar las muestras secar a temperatura ambiente, en un lugar protegido, antes de empaquetarlas para su envío definitivo al laboratorio.

• Empaquetar cada muestra por separado.

• Siempre que sea posible, empaquetar las muestras en bolsas de papel o cajas de cartón evitando utilizar plástico.

• Una vez terminada la recogida de muestras, tirar todo el material desechable utilizado (guantes, pipetas, papeles....) en bolsas de basura o contenedores para residuos biológicos, para eliminarlo posteriormente.

4.3.- QUIENES PARTICIPAN DEL ANÁLISIS?Aunque es aconsejable, no es preciso que la

madre esté presente para un estudio de paternidad biológica. Así también, se puede determinar la paternidad sin la presencia del presunto padre, a partir de parientes próximos, restos óseos o muestras de autopsias, en este tipo de situaciones se ha demostrado la gran utilidad de la aplicaci[on del polimorfismo presente en el cromosoma Y, el cual es heredado de forma integra a través de la línea paterna, es decir que pasa de padres a hijos varones de forma intacta. (12). Los análisis de ADN, se realizan generalmente a partir de muestras de sangre o de mucosa bucal. Este último método es indoloro y no invasivo por lo que recomendamos emplearlo en el caso de niños muy pequeños. No existe una edad mínima para realizar la prueba e incluso es posible hacerla prenatalmente previo acuerdo con una clínica especializada. (13)

4.4.- Toma de muestras

4.4.1 Toma de muestras indubitadas en personas vivas.-

a. Sangre: es la muestra indubitada clásica




utilizada para la obtención de ADN, y se puede obtener por: (3) (13) (14)

• Punción venosa. Muestra de unos 5 ml de sangre que deben introducirse en un tubo que contenga un anticoagulante tipo EDTA. Es importante que esta muestra una ves tomada se almacenada y transportada a 4 °C.

• Punción dactilar. Con una aguja o lanceta quirúrgica se pincha la cara anterior de algún dedo de la mano y 3 a 4 gotas de sangre se depositan sobre un papel secante. En la actualidad existen kits estandarizados para este tipo de tomas. (Fig. 2)

b. Células epiteliales bucales (Saliva). Obtenidas frotando la parte interna de los carrillos con hisopos de estériles en seco. Se realizan dos tomas: Con un hisopo se frota la cara interna del carrillo derecho y con el otro, la cara interna del carrillo izquierdo. Los hisopos, correctamente identificados, deben dejarse secar a temperatura ambiente en un lugar protegido. Es fundamental no introducirlos en las fundas hasta que no estén totalmente secos, ya que en la saliva hay bacterias que proliferan rápidamente con la humedad, produciendo la degradación del ADN. (15)

5.4.2 Toma de muestras indubitadas en cadáveres en buen estado de conservación.-

a. Sangre postmortem: se recoge una muestra de unos 10 ml de sangre que debe introducirse en un tubo que contenga un anticoagulante tipo EDTA. Transportar en cadena de frío a 4 °C. Si se requiere sangre para la realización de otro tipo de análisis, deberán recogerse muestras adicionales. (3) (10)

b. Músculo esquelético: Se seleccionan dos fragmentos de músculo esquelético de la zona mejor conservada, de unos 10 g de peso (aproximadamente de 2 cm de lado) que se introducen en un recipiente de plástico con boca ancha y tampón de rosca. Si existen dudas sobre la conservación del cadáver, conviene extraer 4 piezas dentales, si es posible molares, y reservarlas, para evitar la posible exhumación del cadáver. (3)

5.4.2 Toma de muestras indubitadas en cadáveres en avanzado estado de putrefacción o esqueletizados

a. Huesos: Se limpiarán de restos de putrílago y siempre que sea posible se seleccionará un hueso largo, preferiblemente un fémur. Si no es posible disponer de esta muestra, lo recomendable es ponerse en contacto con el Laboratorio para valorar, en función de las muestras disponibles y de su estado, cuales son las más adecuadas para el análisis. (16)

b. Dientes: Se seleccionan al menos 4 piezas dentales, si es posible molares, que no estén externamente dañados ni hayan sido sometidos a endodoncias. (3)

Referencias Bibliográficas.-1. Ma. Begoña Martínez Jarreta LA PRUEBA DEL

ADN EN MEDICINA FORENSE, , Masson S.A. Ed. -Barcelona, España. 1999.

2. Lorente, JA y Lorente, M.: Recogida y envío de muestras al laboratorio. En “El ADN y la identificación en la investigación criminal y en la paternidad biológica”. Ed. Comares. (1995) pp:127-172Brenner C.H. and

3. Recomendaciones para la recogida y envio de muestras con fines de identificación genética. Grupo Español y Portugues de la ISFG. Madeira 2 de Junio de 2002.

4. Lorente M, Lorente JA. “EL ADN Y LA IDENTIFICACIÓN HUMANA EN LA INVESTIGACIÓN CRIMINAL Y EN LA PATERNIDAD BIOLÓGICA”. Granada: Comares, 1995

5. Guisbert Calabuig. MEDICINA LEGAL Y TOXICOLOGIA” (Sexta edición). Ed. Masson S.A. Barcelona. 2003.

6. Identifying DNA Evidence. National Commission on the Future of DNA Evidence. National Institute of Justice. USA. 1999.

7. Operaciones fundamentales de Criminalística. Unidad de Policía Científica. Departamento de Interior del Gobierno Vasco. 1999

8. Revollo S., Rocabado O., Gomes S. La biología Aplicada a la Identificación Humana y Forénsica 2002.




9. Guía para la recolección y manejo de Vestigios Biológicos susceptibles de Análisis Genéticos. Laboratorio de DNA. Grupo de Biología Forense. Dirección Regional Bogotá. 1998

10. Evidence Colletion Guidelines. California Commission on Peace Officer Standards and Training´s workbook for the “Forensic Technology for Law Enforcement”, 1998

11. Deedrick, D.W.: Hairs, Fibers, Crime and Evidence. Part 3: Crime and Evidence. Forensic Science Communications (2000)

12. Jobling M.A., Pandya A., Tayler-Smith C. (1997). The Y chromosome in forensic and paternity testing. Int J Legal Med 110:118-124.

13. Informe del Grupo de Trabajo Europeo de Interpol sobre el Análisis de ADN. El Cairo, 1998.

14. Collection, packaging, storage and shipment of

evidence foe DNA tests at cellmark diagnostics. Cellmark diagnostics,1999

15. Rocabado O., Núñez de A., Corach D. (2004). Hacia la normatización de criterios de obtención de evidencias en víctimas sobrevivientes de agresión sexual, tendiente a la identificación molecular por análisis de ADN. Revista Médica 10:75-81.

16. Normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto de Toxicología. Orden de 8 de Noviembre de 1996. BOE nº 308 de 23-12-1996.

17. Emili Huguet, Angel Cariacedo INTRODUCCION A LA INVESTIGACION BIOLOGICA DE LA PATERNIDAD., Manel Gené. PPU. 1988

18. Huguet E., Carracedo A. Investigación biológica de la paternidad. En: Gisbert Calabuig JA, ed. Medicina Legal y Toxicología, 5ª ed. Barcelona: Masson, 1998: 1167-1176

(Fig.1) Esquema para la obtención de muestras biológicas para el envio a un laboratorio para estudio de ADN

(Fig. 2)Diversos tipos de material para tomar pequeñas cantidades de sangre, como hisopo de algodón o papel FTA (Whatman), junto con aguja y lanceta para realizar una punción

mínima

(Fig.3) Obtención de muestra de hisopado bucal




RESUMENEste estudio representa la experiencia de 10 años de la Unidad de Patología del Hospital de Clínicas de

la ciudad de La Paz en el estudio de biopsias intra operatorias, incluyen 81 casos consecutivos, indicando un 91% de diagnósticos correctos por esta prueba, así como los falsos positivos en un caso de lesión de mama, y dos casos de falsos negativos correspondientes a una lesión de tiroides y ovario. Se comenta la importancia de una buena correlación clínica y conocimientos de estudios previos a ésta práctica.

Palabras clave: Biopsia, por congelación, biopsia transoperatoria.

ESTUDIOS DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS EN EL HOSPITAL DE

CLÍNICAS DE LA PAZ 1994-2004Dr. Wilge Panozo M.Jefe Unidad de Patología

Dra. Carolina Feraudy F.Patologa de Unidad

Dra. V. Ximena Cortez MResidente II de Anatomía Patológica

INTRODUCCIÓNLos estudios intra operatorios también conocidos

como biopsia rápida , biopsia transoperatoria, biopsia por congelación se constituye en una modalidad de examen especial donde se realiza el diagnóstico histopatológico en el curso de una intervención quirúrgica(1).

Es una ocasión fugaz que se presenta para el patólogo en la evaluación de muestras quirúrgicas (2)

En 1959 Ackerman y Ramírez señalaron que el único propósito de la biopsia por congelación es plantear un tratamiento quirúrgico que puede ser conservador si la lesión es benigna o radical si es una neoplasia maligna(1).

Sin embargo las indicaciones de ésta práctica han cambiado notablemente y se pueden aplicar en los siguientes objetivos:

w Necesidad de diagnóstico inmediato cuando se desconoce totalmente el diagnóstico previo. Incluye la distinción entre tumores benignos y malignos, y diagnóstico de infecciones o procesos inflamatorios específicos.a dimores be

w Determinación de la extensión de un proceso más allá de sus límites locales que impidan la resección completa, por ejemplo metástasis en los ganglios pélvicos del carcinoma de próstata, vejiga, etc.

w Comprobación de los bordes de resección de un proceso maligno conocido.

w Identificación tisular de valor quirúrgico, puede ser necesario identificar la extirpación de tejidos tales como paratiroides, ganglio linfático, cadena simpática, etc.




w Discernir si la extirpación de tejido es representativo y suficiente para llegar a un diagnóstico anatomopatológico, valorando cantidad de tejido, viabilidad, o ausencia de necrosis(2).

w Necesidad de obtener tejido fresco para estudios especiales.

Por otra parte existen varias situaciones en las que la biopsia intra operatoria no debería realizarse; Estas situaciones comprenden:w Simple curiosidad de los clínicos o de los

miembros de la familia(4,5).w Lesiones muy pequeñas o tejido

arquitecturalmente muy frágil cuyas características morfológicas pueden perderse de manera irreparable por los artefactos de la congelación (por ejemplo carcinoma in situ de la mama, pólipos de colon y otros.)(2).

w Interpretación microscópica de grandes masas heterogéneas u otros tejidos sujetos a alto grado de error por la limitación de muestreo en situación intra operatoria, detección de invasión capsular o vascular en los tumores foliculares tiroideos.

Solamente cuando los cortes por congelación alcancen la seguridad de los cortes en parafina se podrán prevenir intervenciones en dos fases, cirugía incompleta o extirpaciones excesivas e incluso mutilaciones no adecuadas.

Los factores responsables de error como inseguridad en las biopsias intraoperatorias son:

w Interpretación inadecuada.w Artefactos técnicos (pliegues, tinción desigual,

etc.)w Muestreo inadecuado.

l Experiencia del patólogo.

No debería haber falsos positivos, para paliar posibles errores en los cortes por congelación, se pueden complementar con extensiones citológicas (improntas), las extensiones rápidas, dan mucha información de detalles citológicos, si bien no permiten valorar adecuadamente patrones arquitectutarales(4,5).

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio retrospectivo descriptivo

analítico.

Se revisaron los informes de 81 biopsias por congelación consecutivas durante 10 años del 1 de Septiembre de 1994 al 31 de Agosto del 2004 de la Unidad de patología del Hospital de Clínicas de la ciudad de La Paz e incluyen todos los casos de estudios por congelación en los que se realizaron cortes por inclusión en parafina para control después del diagnostico intraoperatorio y complementario a la pieza operatoria.

RESULTADOSEl total de estudios intra operatorios en la Unidad

de patología en el periodo de 10 años fue de 81, que representan el 0.4 % en relación con el total de estudios realizados, las lesiones de la mama constituyeron más de la mitad 52% de todos los casos (Cuadro 1).

Los diagnósticos correctos representan el 91% de los cuales 50% corresponden a lesiones benignas y 41% a lesiones malignas, 1% corresponde a falsos positivos, 3% falsos negativos y 5% casos diferidos hasta los cortes por inclusión en parafina (Cuadro 2).

El caso de falso positivo correspondía a una lesión de mama y los falsos negativos uno corresponde a tiroides y otro a ovario. (Cuadro 3)

Según el espécimen quirúrgico remitido en 59 casos corresponde a biopsias que representan el 63% y el 27% a piezas quirúrgicas (Cuadro 4).

Biopsia Intraoperatoria Según Sitio

Mama52%

Tiroides11%

Ovario12%

Otros25%

Cuadro 1




DISCUSIÓNEn el presente estudio el porcentaje de

diagnósticos correctos fue del 91% en un estudio comparativo con otras casuísticas de biopsias intra operatorias revela que el porcentaje de diagnósticos correctos oscila entre el 96 y el 98 % existiendo una pequeña variación como se muestra en el cuadro 5, esto posiblemente se deba al reducido numero de biopsias intra operatorias en relación con estos estudios, sin embargo se encuentra dentro de parámetros publicados en la literatura con tasas de concordancia 90%-97.4%

Es importante tomar en cuenta que la comunicación incompleta entre el clínico y el patólogo puede hacer el diagnóstico difícil o imposible, para realizar correctamente un diagnóstico se deben conocer todos los hechos que guardan alguna relación con el caso. Suministrar un diagnóstico a partir de un pedacito de tejido con un conocimiento vago de su origen y sin idea del problema clínico es tan temerario como realizar una apendicectomía sobre las bases del rumor que el paciente tiene un dolor abdominal (3).

REFERENCIAS1.- Rosai,J. Patología Quirúrgica de Ackerman, 6ta

Editorial Médica Panamericana.,1983,p.p24-26.2.- Rosai, J. Surgigal Pathology, 8va Edición

Mosby, 1996,p.p1234-7.3.- Propehet B., Arrington L. Métodos histológicos.

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4.- Rios Dalenz J. Los estudios intraoperatorios en Patología Quirúrgica.Rev.Bol Salud Boliviana 2000,13:11-14

5.- Val-Bernal J., Garijo F.Hipócrates y su vigencia en la anatomía patológica actual. Revista Española de Patología 2003, 36:68-71

MAMA 42 22 19 1 0 1TIROIDES 9 6 1 0 1 1OVARIO 10 5 3 0 1 0OTROS 20 8 10 0 0 2TOTAL 81(1OO%) 41(50%) 33(41%) 1(1%) 2(3%) 4(5%)

ORGANO CASOS LES.BEN LES. MAL FALSO+ FALSO- DIFER

DIAGNÓSTICOS DE BIOPSIA POR CONGELACIÓNEN 81 CASOS CONSECUTIVOS

Cuadro 3

Diagnósticos de biopsia porCongelación en 81 casos

consecutivos

4133

1 2 40

1020304050

LES.BEN LES.MAL FALSO+ FALSO- DIFERIDODIAGNÓSTICO

Nro

DE

CAS

OS

Cuadro 2

Ackerman (EUA) 1269 98 0,5 1,7 0Torloni(Brasil) 600 97,5 0,7 1,8 0Rubiano y Col(Colombia) 2249 97,5 0,7 1,7 0French y Laffer (EUA) 1583 96,5 0,1 1,1 0Sulbaran y Col(Venezuela) 515 96,3 0 0,5 3,1Rios Dalenz (Bolivia) 100 96 1 1 2Panozo y Cortez(La Paz-Bol) 81 91 1 3 5

Autor-pais Casos Correctos F+ F- Diferidos

COMPARACIÓN PORCENTUAL CON OTRAS CASUITICASSOBRE EL DIAGNÓSTICO DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS*

Cuadro 5

Estudios IntraoperatoriosSegún Especimen Remitido

59

22

020406080

Biopsia P.OperatoriaESPÉCIMEN QUIRÚRGICO

NÚ

MER

O D

E C

ASO

S

Cuadro 4




ABSTRACT

The hydatidosis in the human being is a parasitic disease produced by the cystic growth of the larva of the Echinococcus tapeworm granulosus. The affected organs more are the liver and the lung. We presented/displayed 106 cases of hydatidosis cysts of lung (QHP) taken care of in the immediate operating Post in the Unit of Terapia Intensive (UTI) of the National Institute of Thorax (INT) in a period of 6 years (1998-2004). The distribution according to sex was 53 men and 53 women the age oscillated between 7 and 83 years. 83% with origin of the La Paz city, and 13% of the rear area and provincials. The incursion of a UTI in this problem of Public Health is justified. On the other hand, some recommendations and conclusions are made, doing a call on the new dimension of the prevalence of this disease in our means and the prophylactic measures Educative that will have to be assumed.

RESUMEN

La hidatidosis en el ser humano es una enfermedad parasitaria producida por el crecimiento quístico de la larva de la tenia Echinococcus granulosus. Los órganos más afectados son el hígado y el pulmón. Presentamos casos de quistes hidatídicos de pulmón (QHP) atendidos en el Post operatorio inmediato en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Instituto Nacional de Tórax (INT) en un periodo de 6 años (1998-2004). La distribución según el sexo fue 53 varones y 53 mujeres La edad osciló entre 7 y 83 años. El 83% con procedencia de la ciudad de La Paz y 13% del interior del país y provincias de La Paz. Se justifica la incursión de una UTI en este problema de Salud Pública. Por otro lado, se realizan algunas recomendaciones y conclusiones, haciendo un llamado sobre la nueva dimensión de la prevalencia de esta enfermedad en nuestro medio y las medidas Educativo profilácticas que deberán asumirse.

Palabras clave: quiste hidatídico, problema de salud pública, La Paz.

EL QUISTE HIDATIDICO: UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA EN LA PAZ

Dr. Oscar Vera CarrascoJefe del Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax (INT)

Dr. Jorge Fernández DoradoMédico de planta de la Unidad de Terapia Intensiva del INT.

Dr. Rafael Marcos López AlcocerMédico Residente II de CardiologíaDr. Hernán Caihuara Salas

Médico Residente III de Cirugía




INTRODUCCION Una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) tiene

como misión la resolución de patología crítica que exige alta tecnología, su objetivo esta destinado a resolver problemas concretos, entre otros, ligados –como el caso nuestro- a la recuperación post operatoria cardioquirúrgica y tóracopulmonar. Por tanto, la perspectiva que tenemos de la enfermedad esta individualizada y tiene como meta la resolución del daño personal. Esto no impide –sin embargo- que, en nuestras discusiones clínicas vayamos de lo particular a lo general e incursiones, al menos teóricamente, en el campo de la Salud Pública. Todos los caminos –suele decirse- conducen a Roma y el objetivo común, sea cual fuere la especialidad de un médico, es contribuir no solo a la restauración sino a la preservación de la salud de la sociedad a la que sirve. En esta línea de pensamiento ha llamado poderosamente nuestra atención en los últimos años, el significativo incremento de pacientes post operados por quiste hidatídico pulmonar (QHP), a tal punto que una patología antológica en nuestro medio se haya convertido en verdaderamente endémica.

Indagando las causas, parece ser que los orígenes se remontan a la importación de ganado en pie de dudosa calidad de la República Argentina por la ex Comibol hace una treintena de años. Este aparente descuido zoosanitario inició lentamente un proceso morboso que siendo originalmente una zoonosis se convirtió en una antroposis, considerando el terreno abonado que significa las condiciones de vida y educación de ciertos sectores de nuestra población

MATERIAL Y MÉTODOS.El presente es un estudio observacional

retrospectivo. Se revisaron los expedientes clínicos de 106 pacientes en forma consecutiva, indistintamente en relación a la edad y sexo, procedencia, frecuencia de presentación localización y numero de casos de Quiste Hidatídico complicados, los mismos admitidos en la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional del Tórax de la ciudad de La Paz, del 1 de Enero de 1998 al 30 de Noviembre del 2004, los pacientes en estudio ingresaron a UTI con diagnóstico de: post operatorio inmediato de Quiste Hidatídico Pulmonar.

RESULTADOSSe encontraron 106 casos que tenían los datos

clínicos y protocolos quirúrgicos completos para establecer diagnóstico clínico y quirúrgico de Hidatidosis pulmonar.

De acuerdo al cuadro y figura anterior (FIGURA 1), se puede evidenciar el aumento progresivo de la incidencia del Quiste hidatídico, que de modo general, indican el mejoramiento en el diagnóstico y tratamiento y en contraste con el mismo, la falta de educación sanitaria para el aumento significativo del mismo.

AÑO NUMERO DE CASOS1998 151999 112000 192001 122002 142003 202004 24TOTAL 106

CUADRO 1.REVISION DE EXPEDIENTES CLINICOS POR AÑO EN EL I.N.T.

DE LA CIUDAD DE LA PAZ

FIGURA 1 .- RELACION DE CASOS DEQUISTE HIDATIDICO POR AÑO I.N.T.

0

15 11 19

12 14 20 24

1061101009080706050403020100

Año 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total

53 53106

0

50

100

150

CASOS DE QUISTE HIDATIDICOSEGUN SEXO I.N.T. 1998-2004

MasculinoFemeninoTotal

Numero 53 53 106Masculino Femenino Total

DIAGNOSTICO CLÍNICO QUIRURGICO DEQUISTE HIDATIDICO DE ACUERDO AL SEXO

FIGURA 2.




En la Figura 2 se evidencia que la distribución de esta patología por sexo no tiene ninguna significación ni trascendencia, ya que la frecuencia tanto en el sexo masculino como en el sexo femenino es similar.

Como se puede apreciar en la figura 3 y cuadro 2 la relación aproximada de este tipo de patología estudiado según la edad la misma tiene la siguiente relación:

En el cuadro anterior también se puede evidenciar que esta patología se presenta en mayor porcentaje entre las edades de 16 y 21 años, pero la patología persiste durante la edad productiva, llegando a disminuir el mismo a partir de los 41 años. Por otro lado es posible la presentación en edades tempranas de la vida tal como se puede evidenciar en el

presente trabajo donde se tiene dos casos de quiste hidatídico en edades comprendidas entre 6 y 10 años.

En el cuanto a la procedencia de los pacientes (FIGURA 4), se puede observar que la ciudad de La Paz es la que originó el mayor porcentaje de ingresos a la UTI post cirugía de Quiste Hidatídico, 88 casos con 83%, seguido por Potosí con 8 pacientes = 7% Provincias con 8 pacientes 7% y Oruro con 2 pacientes; que representa un 3%

Con respecto a la, localización del Quiste Hidatídico (FIGURA 5), se aprecia un predominio de pulmón derecho, seguido de pulmón izquierdo, luego la presentación bilateral y, por ultimo la

NUMERO DE CASOS DE QUISTE HIDATIDICOSEGUN EDAD I.N.T. 1998-2004

16 a 2021=23%

46 a 506=7%

51 a 555=5%

60 y >4=4%11 a 15

6=7%

31 a3513=14%

36 a 4011=12%

41 a 458=9%

6 a 102=2%

56 a 604=4%

21 a 2512=13%

NUMERO DE CASOS DE QUISTE HIDATIDICO SEGÚN LA EDAD

FIGURA 3.-

EDAD NUMERO DE PACIENTES6 a 10 211 a 15 616 a 20 2121 a 25 1231 a35 1336 a 40 1141 a 45 846 a 50 651 a 55 556 a 60 460 y mas 4

CUADRO 2.- GRUPOS ETARESO CON QUISTE HIDATIDICO

88

82

8

106

0102030405060708090

100110

Numero 88 8 2 8 106% 83% 7% 3% 7% 100%

La Paz Potosi Oruro Provincias Total

FIGURA 4.CORRELACION DE QUISTE HIDATIDICO SEGÚN LA

PROCEDENCIA EN EL I.N.T. 1998-2004

LOCALIZACION MAS FRECUENTE DE QUISTEHIDATIDICO EN I.N.T. 1998-2004

P.D. 67c63%

H. 7c6%BILAT.7c

6%P.I 26c25%

Pulmón DerechoPulmón IzquierdoBilateralHepático




presentación hepática, con las siguientes cifras: Pulmón derecho 67 casos = 62% Pulmón

izquierdo 26 casos =2%, Bilateral 7 casos = 6%, Hepático 7 casos = 6%

En la anterior figura (FIGURA 6) Se evidencia que los Quistes hidatídicos complicados pre-quirúrgicos se presentaron en 18 pacientes, lo que representa al 18% del total de nuestra casuística.

DISCUCIONEsta enfermedad en el ser humano se caracteriza

por la aparición de quistes hidatídicos (QH) que constituyen la fase larvaria de la Tenia echinococcus, cuya forma adulta se encuentra en los cánidos y carnívoros. Los huéspedes definitivos son el perro doméstico y algunos cánidos silvestres, y los huéspedes intermediarios son el ser humano, los herbívoros y omnívoros (especialmente ovinos, caprinos y bovinos) (1).

Los QH pueden desarrollarse en cualquier parte del organismo. Los QHP son frecuentes, después de los quistes hidatídicos hepáticos (1), sobre todo en zonas de elevada incidencia de QH como son Argentina, Uruguay, Brasil y Chile (2). En nuestro país no es conocida la incidencia, tampoco se conoce que población lanar se encuentra enferma y que porcentaje de los perros de zonas endémicas son portadores.

La tenia Equinococus granulosus adulta vive adherida en el intestino delgado del perro o huésped definitivo; mide de 4 a 7 mm., y tiene 3 a 4 segmentos o proglótides de los cuales el último es grávido, contiene de 200 a 800 huevos microscópicos, se

estima que aproximadamente cada 15 días se desprenden y expulsan con las heces (3,4).

La ingestión de huevos de tenia E. granulosus por huéspedes intermediarios determina finalmente el desarrollo del estado larval o de QH. Estos quistes suelen presentar habitualmente localización hepática (incidencia del 50 al 75%) o pulmonar (incidencia del 15 al 25%) y, con menor frecuencia, aparecen también en riñón, corazón, sistema nervioso central, mediastino o huesos. Los casos de hidatidosis detectados durante las autopsias muestran una relación de 4 a 1 entre las localizaciones hepática y pulmonar, lo cual apoya el criterio de que el filtro hepático retiene larvas y es el factor primordial que determina la localización del parásito (1).

La costumbre ancestral de alimentar a los canes con vísceras crudas de animales enfermos inicia el ciclo con el desarrollo de la tenia en el intestino de estos perros, tardando entre 1 mes y 45 días en alcanzar la madurez sexual.

El ser humano es un huésped intermediario accidental que puede adquirir la enfermedad por contacto directo con perros infectados, e indirectamente, por consumo de agua, vegetales y otros productos contaminados con heces de perros o cánidos silvestres parasitados. Los embriones desarrollados (embrión hexacanto) en el intestino pasan luego a la circulación portal, alcanzando el hígado o el pulmón. Un 15 a 20% de los embriones pueden atravesar estos filtros y pasar a la circulación sistémica alcanzando cualquier órgano, particularmente aquellos que poseen una alta vascularización. Se han descrito otras vías alternativas para el paso de los embriones, como las anastomosis porto-cava o la circulación linfática a través del conducto torácico (4).

La sintomatología depende de la localización, tamaño del QH y la compresión o desplazamiento del órgano afectado, o complicaciones como rotura, infección o calcificación. Sin embargo, un gran porcentaje de los afectados permanece asintomático (5).

Los QH constituyen el crecimiento vacuolar del embrión hexacanto. A los 6 meses el tamaño del QH es de 1 cm de diámetro y crece a un ritmo de 2 a 3 cm al año, dependiendo de la resistencia de los tejidos del huésped que reaccionan dando la

CASOS COMPLICADOS DE QUISTEHIDATIDICO I..N.T. 1998-2004

NO COMPLICADOS87 casos=82%

COMPLICADOS19 casos=18%

ComplicadosNo Complicados




periquística, capa de tejido conectivo fibroso con vasos a través de los cuales el parásito recibe nutrientes. El pulmón, por su elasticidad, ofrece poca resistencia al desarrollo del embrión. Este logra un aumento de tamaño relativamente rápido, lo que lleva a la aparición de síntomas clínicos en un gran porcentaje de los casos (1, 4, 5, 9).

El periodo de latencia de esta enfermedad en el ser humano puede estar comprendido entre 5 y 20 años, fijándose la media en 7,5 años, dato que deberá tomarse en cuenta a la hora de investigar los casos clínicos.

Cuando el compromiso es pulmonar (hidatidosis pulmonar) el diagnóstico y seguimiento se realiza radiologicamente. Los síntomas son vómica, pérdida de peso, tos, fiebre o neumonías de lenta resolución. En el laboratorio aparece habitualmente eosinofilia, confirmándose su presencia mediante estudio inmunológico para arco 5, particularmente por método ELISA que posee alta sensibilidad y especificidad (1, 6).

Un método complementario de alta utilidad es la tomografía axial computarizada (TAC) y eventualmente la resonancia magnética nuclear (RMN) (6,7).

Efectuado el diagnóstico del QHP se debe practicar la exéresis mediante toracotomía, aunque existen trabajos a favor de la video-toracotomía si el quiste es pequeño, o la punción-evacuación guiada e inmediata alcoholización. En este último caso se realiza tratamiento posterior con derivados benzoimidazólicos como el albendazol o el mebendazol. Estos fármacos se utilizan también luego de los procedimientos convencionales (6, 8, 11, 12).

Desde los estudios piloto de quimioterapia con mebendazol en 1974, se ha empleado este fármaco como terapia coadyuvante de acuerdo al protocolo propuesto por Bekhti, de esta manera: 400 a 600 mg cada 8 horas por espacio de 7 a 10 días previos a la cirugía; cuando el quiste esta intacto y no parece existir riesgo de ruptura durante el procedimiento quirúrgico, el tratamiento se realiza durante un mes; cuando existe ruptura del quiste o sospecha de diseminación intraoperatoria, el tratamiento debe continuar durante 3 a 6 meses. Si se confirma la diseminación y no es factible realizar la resección parcial o total de las lesiones, es necesario hacer lo

posible para la exéresis de la mayor parte de los quistes, tratando de conservar al máximo el parénquima pulmonar y administrar mebendazol hasta que no haya evidencia radiológica de lesiones (8).

La quimioterapia con albendazol puede ser también eficaz en cuatro ciclos de 30 días con 10 a 15 mg/kg peso/día, dividido en tres dosis, separados por periodos sin tratamiento de 15 días entre cada ciclo (1, 10).

Identificación de factores de riesgo (1, 3)Es muy importante identificar los siguientes

factores de riesgo:

¦ Contacto con perros, propios o de la vecindad.

¦ Acceso de los perros al consumo de vísceras crudas.

¦ Consumo de frutas y hortalizas frescas sin adecuado lavado previo.

Medidas de vigilancia y control¦ Desparasitación de los perros del entorno

mediante la administración de Praziquantel (50 mg/kg peso), incineración de las heces del animal durante 72 horas siguientes a la desparasitación.

¦ Incorporación al programa de Control Municipal y Nacional de la Hidatidosis de aquellos animales sospechosos, si no existiera dicho programa, promover su creación.

Educación sanitariaEn esta era de la tecnología y a principios del

siglo XXI, esta enfermedad de “miseria, suciedad e ignorancia” como la llamaba Ivanicevich ya no debería existir. Sugerimos crear un programa de Educación sanitaria dirigida a la población diana.

¦ Población diana:

• Expuesta a productos alimenticios contaminados con huevos del parásito (frutas, verduras, etc.).

• Merece atención especial la población infantil por el contacto estrecho con




perros a través de juegos, caricias, etc.• Ganaderos, de ovino, bovino y caprino.• Trabajadores del sector cárnico.

Conclusiones y recomendaciones¦ El quiste hidatídico y en particular el de

localización pulmonar, por lo observado en los últimos años en el INT, con un ascenso progresivo y sostenido de casos, debe ser considerado como un problema de Salud Pública.

¦ El advenimiento de los avances tecnológicos desarrollados en los últimos años han permitido el mayor conocimiento de esta enfermedad y propuesto tratamientos médico-quirúrgicos, lo que obliga una profunda actualización y revisión.

¦ En nuestro país, dada la repercusión social y económica de la hidatidosis en la población, se hace necesario un control de esta parasitosis mediante un programa de Educación Sanitaria, control de perros y control de mataderos.

¦ Finalmente, se sugiere las siguientes estrategias y contenidos específicos orientativos de la información:

l Registro y desparasitación de perrosl Evaluación de la Equinococosis caninal Control de la faena en mataderos

oficialesl Registro de los casos nuevos

¦ Contenidos específicos orientativos de la información: cuando las acciones de Educación Sanitaria estén dirigidas a la población en general, tener siempre presente la difusión de aspectos básicos, como:

l Qué es la hidatidosisl Cómo se transmite al ser humano y a los

animalesl Perjuicios que ocasiona en el ser humano

y los animalesl Cómo prevenirla

En cuanto a las medidas preventivas, conviene

orientar las específicamente según interesen y afecten a las personas o colectivos a quienes se tengan que dirigir:

a) Recordar sus obligaciones a los propietarios de perros:

l Evitar que los animales tengan acceso a vísceras crudas.

l Tratamiento periódico con praziquantel.l No tener más perros de aquellos que

puede cuidar, etc.b) Advertir a los ganaderos sobre los graves

problemas que tiene el dejar animales muertos en el campo.

c) Educar a toda la población en los hábitos higiénico-personales adecuados, especial-mente tras el contacto con perros, la higiene adecuada de verduras y hortalizas antes de su consumo y el adecuado lavado de manos antes de comer o preparar comidas (13).

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CASOS CLINICOS

CRISIS FALCIFORMEa propósito de un caso

Dr. Walter Hinojosa CamperoJEFE U. T. I. – HOSP. DE CLINICAS LA PAZ – JEFE CATEDRA FISIOPATOLOGIA UMSA

Dr. Juan P. Calisaya MedranoMEDICO DE GUARDIA U. T. I. HOSP. DE CLINICAS LA PAZ

Dr. Lorenzo Callisaya AjahuanaR – II CIRUGIA GENERAL HOSP. DE CLINICAS LA PAZ

Dr. Marcelo SolízR-ADS. U. T. I. HOSP. DE CLINICAS LA PAZ

SUMMARY The patient management with Crisis Falciforme, confronts dilemmas and controversies that so far cannot

be standardized, causing great concern of clinical aspects due to its high incidence of mortality and mobility on the same cases, secondary to the Multiple Organic Dysfunction that comes off of it. That is the reason why there are some researchers involved about the management and principles therapeutic in order to establish the best way to focus this.

The present clinical case, tries to evidence the presence of falciformismo crisis in the community afrobolivian and current tendencies of the diagnosis and therapeutic management.

KEY WORDS: Crisis falciforme, drepanocitos, crenocitos

RESUMENEl manejo de la Crisis Falciforme, confronta dilemas y controversias que hasta la fecha no pueden

ser estandarizados, causando gran preocupación de clínicos debido a su alta incidencia de mortalidad de la misma, secundaria a la Disfunción Orgánica Múltiple que de ella se desprende , motivo por el cual se han propuesto varios sistemas de enfoque terapéutico en países donde es frecuente dicha enfermedad.

El presente caso clínico, trata de evidenciar la presencia de crisis de falciformismo en la comunidad afro-boliviana y actuales tendencias del enfoque diagnóstico y manejo terapéutico

PALABRAS CLAVES: Crisis falciforme, drepanocitos, crenocitos

C A S O C L I N I C O



RESEÑA HISTORICA

CASO CLINICOPaciente mujer de 51 años de edad, ocupación

comerciante, procedente de Chicaloma ( Nor Yungas) , con residencia en la Caranavi, L, es admitida en el servicio de Emergencias del Hospital de Clínicas en fecha 11 de Septiembre de 2003 con un cuadro de 3 horas de evolución, caracterizado por pérdida súbita de conciencia en vía pública, posterior a ascenso a la altura (desde Caranavi a la ciudad de La Paz);llegando al servicio de Emergencias en paro cardiorrespiratorio donde fue revertido con medidas de reanimación cardio-pulmonar (AVCA). Como antecedentes patológicos de importancia: HAS diagnosticada desde hace 4 años con tratamiento irregular, hemorragia transvaginal desde hace 3 meses, el año 1996, sin un seguimiento adecuado, alternando como tratamiento inhibidores ECA con bloqueadores de Ca., actualmente confronta un síndrome menopáusico con terapia hormonal desde hace 6 meses.

Al examen físico de ingreso en muy mal estado general, Glasgow 8/15, con piel y mucosas pálidas, deshidratadas normo línea, raza afro-boliviana. Con signos vitales : PA= 90/60 mmHg, FC= 107 lat/min, FR= 28 c/min, T°= 37° C, escleras limpias, conjuntivas ligeramente pálidas, pupilas isocóricas foto reactivas. Cuello grueso, corto sin rigidez a la hiperextensión; tórax simétrico, con movimientos respiratorios conservados, vibraciones vocales

aumentadas y respiración soplante en región subescapular derecha; R1 normo fonético, R2 desdoblado no fijo en foco tricuspídeo y Pulmonar sin soplos. Abdomen s/p. En región genital se observa débito con características hemo-purulentas en moderada cantidad, que mana por introito vaginal, al tacto bimanual útero en AVF, aumentado de tamaño (13 x 6 cm) con presencia de masa pequeña a nivel de fondo uterino, cuello uterino sin alteraciones. Extremidades con tono y trofismo diminuidos, Reflejos osteo-tendinosos disminuidos, Babinsky + en lado izquierdo, Brundsinky y Kerning negativos. Los laboratorios avalan GB= 24.400/ mm3, con 4% de cayados, 80% de granulocitos,

16% de Linfocitos. GR= 4.300000 /mm3, Hb= 12.8 g/dL. Hto= 38.7%, MCV= 90 fL, MCH=29.8 pg, MCHC= 33.1 g/dL, RDW= 13.5%. Glicemia = 248 mg/dL, Cr= 1.2 mg/dL, BUN= 15 mg/dL, Bil. D= 0.3 mg/dL, Bil.I= 0.2 mg/dL, BT= 0.5 mg/dL, AST= 159 UI/L, ALT= 91 UI/L, FA= 142 UI/L, Na= 147 mMol/L, K= 3.6 mMol/L , Cl= 119 mMol/L. COAGULOGRAMA TP= 14 seg, ACP= 80%.

Los diagnósticos presuntivos de admisión en el servicio de Emergencias refieren:

• AVE Hemorrágico• Paro Cardiorrespiratorio revertido.• Accidente Isquémico Transitorio (A .I. T.) • HAS secundaria • Miomatosis uterina a DC• Enfermedad Pélvica Inflamatoria a DC

En dicho servicio se solicitó TAC simple de cráneo la cuál muestra Edema cerebral leve.

Inmediatamente es transferida a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas. Por presentar mioclonus en principio localizados en miembros superiores, que luego se generalizan a todo el cuerpo y déficit progresivo del estado neurológico, flaping tremor positivo. Intubada y conectada a tubo en T con FiO2 = 0.6; recibe soporte hemodinámico, medidas de hiperflujo y estabilización cerebral, anticonvulsivantes, antihipertensivos, antibióticos, sedación y ventilación mecánica.

En la U. T. I. se sospecha de Crisis falciforme, status epileptiforme, Ictus secundario y Encefalopatía hepática.

A las 24 horas de admisión en U. T .I. luego de haber recibido medidas correctivas, su evolución no es favorable debido a la persistencia del cuadro clínico. Que nos inducen a solicitar exámenes complementarios, reportando: GASOMETRIA ARTERIAL: Con FIO2 de 045, pH= 7.27 PaCO2= 32 mmHg , PaO2= 132 mmHg , HCO3= 16 mMol, BE= -10.8. Diagnóstico acidobase ACIDOSIS MIXTA; FROTIS SANGUÍNEO: poiquiloanisocitosis, Crenocitos en moderada cantidad. GOTA GRUESA: no se observan formas parasitarias de Plasmodium, electrolitos urinarios: Urea (U)= 566 mg/dL, Na (U)= 160 mMol/L, K (U)= 50 mMol/L. Osm(U) lab= 1200 mOsm/L. Cálculo de excreción de NH4= 107 mMol.




Los cuales nos permiten descartar una hiperamoniogénesis a partir de una insuficiencia hepática, y apoyan el diagnóstico de crisis falciforme por la presencia de CRENOCITOS y la PRUEBA DEL METASULFITO que reporta existencia de algunos eritrocitos en S itálica. Se solicitó Ecografía abdominal con rastreo normal y confirmación de miomatosis uterina. La evolución al 3er día de su admisión es estacionaria; se decide EXANGUINOTRANSFUSIÓN, al 5° día presenta edema palpebral equimosis edema en miembros inferiores, hipotensión, oliguria, persisten los mioclonus a predominio de hemicuerpo izquierdo, los exámenes de gabinete actualizados: la Gasometría arterial indica Alcalosis mixta, nueva TAC simple persiste edema cerebral leve. Al 6° día presenta leve mejoría somnolienta, apertura ocular espontánea, obedece órdenes, pupilas isocóricas foto reactivas, discreto edema en MI, hemodinámicamente estable signología pulmonar escasa, con respiración soplante localizada en región infraescapular derecha, estertores aislados en ambos campos pulmonares a predominio derecho, ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos, esfera gastrointestinal sin alteraciones ,reflejos osteotendinosos, tono y trofismos disminuidos, se inicia protocolo de destete de Ventilación mecánica. Al 7° día de su internación, se sugiere a los familiares, que transfieran a la paciente a su lugar de origen con la esperanza no documentada, de que la crisis falciforme se resuelva completamente.

DISCUSIÓNDesde el punto de vista fisiológico, esta

plenamente aceptado que por encima de los 3500 mts sobre el nivel del mar (snm) el organismo humano, debe recurrir a mecanismos de adaptación, para que un sujeto sano, pueda desarrollar sus actividades en la altura.(1)

En relación al caso que nos compete, podemos afirmar que la raza negra con ascendencia afrocaribeña, no esta hecha para vivir en las grandes alturas. (2 ) El 10% de la raza negra mestizada en América es portadora de la Hb S, lo cual limita las expectativas de vida en condiciones de hipoxemia, secundaria a presiones atmosfèricas bajas, menores a 550 mmHg ( 3 )

Es menester mencionar, que como parte del hecho luctuoso que melló la dignidad humana en todos sus aspectos y que hoy en día, sería un fenómeno totalmente inaceptable, la mas grande migración forzosa histórica de la humanidad, se produjo en la época del coloniaje español, trafico de “esclavos” que duró más de tres siglos y medio (2 )

Las estadísticas a mediados del Siglo XVII, revelan que Potosí en el año 1611 ( 2 ) contaba con más de 6000 sujetos de raza negra, mulatos y zambos, que se encontraban trabajando a más de 4800 mts de altura y que un relativo porcentaje de ellos, presentaban síntomas relacionados con la “crisis falciforme” Para un conocimiento más exacto del coloniaje español y la migración forzosa de los ancestros de nuestros hermanos de Chicaloma, sugiero leer ad integrum , el texto de “La Raza negra en la Altura” del Profesor H. Criales. Literatura que describe con lujo de detalles y fechas históricas tal acontecimiento.(2)

La FSP de la Crisis Falciforme, (1, 4-6) establece que la hipo saturación de O2 ocasiona un estado acidotico metabólico, lo que coadyuva a la distorsión de células rojas, estos GR malformados, especialmente en el territorio venoso, provocan por lo general, trombosis e infartos en diversos órganos.

Por otra parte, el eritrocito malformado , ocasiona un aumento de la viscosidad sanguínea, mayor resistencia y por ende, un estado de hipo flujo sanguíneo capilar, cuyo enlentecimiento favorece la aglutinación de los GR, facilitando la trombosis y el posterior infarto.

El Falciformismo, presenta una anormalidad bioquímica que se sustenta en la sustitución del ácido glutámico por la Valina en posición 6 de la cadena Beta de la Hb. Las Hemoglobinopatìas son frecuentemente encontradas en las razas amarillas, negra y en gente del Mediterráneo. La Hb S es privativa de la raza negra y se presenta en homocigotos, los heterocigotos ( Hb A-S) (Hb C-S ) por lo general son asintomáticos y no desarrollan crisis falciforme.

La literatura cita específicamente que los Haplotipos de HbS son designados por áreas geográficas, conociéndose a la fecha la de Senegal,




Benín, CAR ( Central Africa Republic) Bantú, Asiático (Hindú-Arábigo) Actualmente se tiene un nuevo Haplotipo que es de Camerún.(7 )

En América los Haplotipos más comunes son el de Senegal, Benín, y CAR, siendo éste último el más severo. (4 )

Es digno mencionar, que no todo sujeto de raza negra, conlleva el trazo genético, y lo contrario, que no exista falciformismo en sujetos de raza negra por ejemplo de la India, que se suponía no debieran entrar en crisis falciforme, ya que se descartaba la presencia de Hb S en sujetos zambos y negros de esas latitudes, sin embargo, citamos los haplotipos Hindú-Arábigo y contamos también con un caso de un individuo de la India, que empezó a presentar hemoptoicos a repetición, al año de haber fijado su residencia en la ciudad de La Paz, y cuyo Electroforesis de Hb fue compatible con una Hemoglobinopatia falciforme.

En cuanto a los factores que favorecen el Falciformismo Eritrocitario en la altura citamos a los siguientes:

- Hipoxemia hipobárica- Acidosis metabólica Láctica- Frio- Estrés- Esfuerzo físico intenso- Deshidratación

El falciformismo así mismo, presenta cierta predilección por algunos órganos, entre los más comprometidos citamos a:

- Bazo- Hígado- Medula renal- Cerebro- Músculos - Placenta.

La Crisis Falciforme, puede presentarse también, ante la sola exposición a la altura, cursando la clínica con síntomas generales como ser cefalea, astenia, adinamia, anorexia, fatiga fácil, vómitos y dependiendo del órgano afectado, dolor abdominal, esplenitis o coma por edema cerebral.

En el presente caso, la paciente oriunda de los Yungas de La Paz y obviamente con rasgos ancestrales afrocaribeños, presentó una crisis falciforme, con compromiso eminentemente neurológico.

La literatura cita (8-12 ) que las lesiones del SNC en sujetos homocigotos, se presentan con perdida súbita de la conciencia, debido a oclusión o estrechez de la arteria cerebral media o la cerebral anterior, debido a proliferación de la intima y la media, inducido por el falciformismo y la isquemia de vaso vasorum. Por lo general el daño cerebral se inicia con cefalea y síncope, tal cual presentó la paciente.

Así mismo se describe como alteración hemodinámica, la Hipertensión Pulmonar, la cual fue avalada en nuestra paciente tanto por la estetoacústica como por la placa de Rx. La sinología compatible con un proceso de consolidación pulmonar, se presentó, en plena fase de la ventilación mecánica, al tercer día de la misma, como una complicación por todos conocida como VAP ( Ventilador Asociate Pneumonia) (13-18 ) Esta complicación fuè manejada mediante el cultivo de las secreciones traqueobronquiales, mediante el aspirado selectivo del foco neumónico utilizando la técnica del Mini BAL por medio de un catéter de Swan Ganz técnica que la implementamos desde el año 2002, ante la imposibilidad de realizar un aspirado por fibrobroncoscopía, debido a limitaciones tecnológicas de la Unidad.

Sin embargo, no descartamos la posibilidad de que el proceso neumónico, conforme parte del Síndrome Toráxico Agudo, que se describe en este tipo de pacientes (4 ) y que se caracteriza por un infiltrado pulmonar súbito , dolor toráxico, disnea, hipoxemia y Fiebre.

EN ESTE SEGMENTO ADICIONAR RXs DE TÓRAX

Las infecciones en sujetos homocigotos con el haplotipo respectivo, son facilitadas por diversos mecanismos entre ellos:

- Actividad fagocitaria alterada con una baja respuesta del SRE.




- Hipoopsonizaciòn- Hipoactivaciòn del C3- Deficiencia en la granulación de leucocitos y

polimorfonucleares.

La Escuela Brasilera cita a la Ceftriaxona, como el antibiótico de primera elección, para este tipo de pacientes, con Crisis Falciforme, sin embargo, en pacientes ventilados y bajo cefalosporinas de tercera generación, pero especialmente Ceftriaxona, se ha descrito la facilitación de colonización e infección pulmonar por Acinetobacter, tal cual evidenciamos en nuestra Unidad y que será reportada en un próximo articulo.

En cuanto al manejo del falciformismo per sè, optamos por evitar la presencia masiva de GR falciformados, mediante un sistema de exanguinaciòn diluyendo el sistema volumétrico con cristaloides e infundiendo paquetes globulares de tal manera que no afectara la hemodinámica de la paciente ni el transporte de oxigeno, soportado a su vez por ventilación mecánica más relajación, modo controlado, con una FIO 2 bastante elevadas (FIO2 de 0.8 y 0.9)

El resultado fue óptimo ya que el estado de conciencia de la paciente mejoró notablemente, permitiéndonos el destete y la transferencia de la paciente a su lugar de origen.

Al tercer mes del alta médica de nuestra Unidad, se hizo presente el esposo de la misma, con información por demás satisfactoria, ya que la paciente se encontraba realizando sus actividades cotidianas casi normales, presentando solamente un cierto déficit motor en Miembros Inferiores.

Actualmente la terapia experimental de la Crisis Falciforme,(19) contempla medidas que todavía no han sido totalmente comprobadas, entre ellas citamos a :

- La Inhibición de la polimerización de la Hb S- Citostáticos- Hidroxiurea- Complementos con Ácido Fólico- Uso de Eritropoyetina- La provocación del edema intraeritrocitario- Clotrimazole, como sostenedor del H20 y K

del GR.

Para terminar, consideramos que la Crisis Falciforme en nuestro medio, no se constituye en una rareza, por lo que debemos dirigir parte de nuestros esfuerzos a establecer patrones de diagnóstico y conducta terapéuticas lo más factibles y reales, considerando las limitaciones, que tenemos, especialmente en nuestras fuentes de trabajo institucional Creemos que ante la ausencia de tecnología de punta, podemos recurrir y con mucha certeza al ingenio creador que todos y cada uno de los profesionales en salud, debe y tiene que tener, lo importante es el deseo de la superación y las ganas de trabajar

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2- Criales H, La Raza negra en la Altura, Biblioteca de Medicina, Tomo IV, fac. medicina UMSA, 1992

3- Rodríguez J, Medicina al Día, Avances sobre Anemia Falciforme, Acta med. Dominicana, 2004, 20: 6.

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13- Pingletòn SK, Fajon FY, Leeper KS,Patient selection for clinical investigation of Ventilatory Associated Pneumonie (VAP) Criteria for evaluating diagnostic techniques . Chest 1992, 102, 5535-5568

14- Álvarez F,Rodriguez F, y col. Recomendaciones para el diagnòstico de la Neumonía asociada a Ventilación Mecànica (STEI-SMEIYUC) Grupo de expertos español, Barcelona 2002

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16- Mussaret5 Z, Martin G, Rosado R, Epidemiologìa asociada a la Ventilación Mecànica, Yucatán, Salud Pub. Mexico, 1999,61, 538-545

17- Acosta A, Laja A, Barboza E, Joachin C, Di Maria L y col. Microorganismos aislados en las neumonías asociadas a la Ventilación Mecànica, Rev.Med. del Nordeste, 2002, 3, 43-45

18- Hinojosa W, Neumonía Nosocomial en la UTI del H. de Clìnicas, Gestion 2000-2003, H. de Clìnicas, 2003

19- Martín MR, progresos en la prevención de anemia falciforme, evaluación de la indicación de lectroforesis, Rev. Cubana med gen Integr, 1996, 12(2) 132-35

20- Anemia Falciforme, United Found and comercial workers Union ,Fainlight productions.htm.2004




RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 74 años de edad, con un cuadro psicótico (alucinaciones e ideas delirantes) de 3 días de evolución, cuyo inicio se relaciona con el masticado (“acullico”) de una cantidad considerable de hojas de coca (la paciente masticó –“acullicó”-- aproximadamente media libra, en forma compulsiva durante una noche entera). La paciente fue llevada a la consulta psiquiátrica por la familia, debido a la presencia de síntomas psicoticos, indicándose su internación. La evolución del cuadro se caracterizó por una rápida remisión de las alucinaciones e ideas delirantes y buena respuesta a la administración de fármacos antipsicóticos. Se realizó el diagnostico de Trastorno Psicótico inducido por otras substancias (en remisión total temprana). Se revisa literatura relacionada con la practica del acullico y la presencia de cocaína (o su metabolito) en el organismo. El presente caso alerta a los médicos, que trabajan en lugares donde la practica del “acullico” es tradicional y habitual, sobre la presencia de trastornos mentales probablemente secundarios al acullico de grandes cantidades de hojas de coca. Los autores concluyen en la necesidad de profundizar estudios que permitan realizar conclusiones definitivas.

Palabras clave: Psicosis y coca, masticado de hojas de coca, acullico

TRASTORNO PSICÓTICO CON IDEAS DELIRANTES Y ALUCINACIONES INDUCIDO

POR ACULLICO DE HOJAS DE COCA

Dra. Sandra Doria MedinaMedico Psiquiatra, encargada de Residencia Medica, Hospital de Psiquiatría CNS, La Paz-Bolivia, 2004

Dr. Víctor Selaya GonzálesMedico Residente I en Psiquiatría, Hospital de Psiquiatría CNS, La Paz-Bolivia, 2004

INTRODUCCIÓN

La coca, hoja del arbusto indígena americano Erythorxylon coca, pertenece al grupo de estimulantes. Su consumo es ancestral en ciertas partes de Latinoamérica, donde el mascado (acullico) de las hojas es una práctica habitual. La gran mayoría de las personas que “aculllican” hojas de coca son habitantes de las zonas donde se la cultiva.

El efecto del “acullico” de las hojas de coca, sobre el Sistema Nervioso Central, es menor que los

de la cocaína, ya que para extraer un gramo de esta sustancia, se requieren aproximadamente 160 hojas de coca. La saliva en el acullico, junto con una substancia alcalina (como cenizas de vegetal o cal), alcanza un pH de 10, muy alcalino, que provoca la hidrólisis espontánea en el metabolito principal la benzoilecgonina (BE), que se absorbería a través de la mucosa oral (Fleming et al, 1990), La BE puede ser detectada en laboratorio después del acullico.

Estudios realizados en el Instituto Boliviano de la Altura ( “Rerat y cols) muestran que el acullico




significa una “ingestión de cantidades apreciables de cocaína”.

Las concentraciones plasmáticas de cocaína después de 45 minutos de acullico y antes del esfuerzo son variables, de 28 a 289 ng/ml, . Mientras que el uso de la cocaína por vía nasal a dosis de 1,5 mg/kg de peso corporal da un pico máximo de cocaína entre 120 a 474 ng/ml entre 30 y 60 minutos.

Los trastornos psicóticos inducidos por cocaína tienen, como característica esencial, la presencia de alucinaciones e ideas delirantes secundaria a la intoxicación o abstinencia de cocaína y que no son explicadas por una patología orgánica, consumo de otras sustancias, otros trastornos psicóticos (esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno psicotico breve), ni un trastorno afectivo con síntomas psicoticos (depresión grave o manía)

EL CASOSe trata de una paciente de 74 años de edad,

atendida en el Hospital Psiquiátrico dependiente de la Caja Nacional de Salud.

La paciente era consumidora habitual de hojas de coca (“acullico diario”), en una cantidad aproximada de una libra por semana. Fue internada debido a un cuadro de 3 días de evolución, iniciado después del “acullicado” de una cantidad de hojas de coca mayor a la habitual (aproximadamente media libra –8 onzas- en una noche).

El cuadro se caracterizó por alteración de la conducta, irritabilidad, agresividad verbal (es especial con la hija), logorrea, insomnio, presencia de ideas delirantes de tipo persecutorio y místico y alucinaciones visuales, que se incrementan de manera progresiva. Estas manifestaciones se intensificaron de manera notable la noche antes de la consulta, provocando importante desadaptación. La alteración de la conducta, al no poder ser controlada, motiva a los familiares al traslado de la paciente al Hospital de Psiquiatría de la Caja Nacional de Salud, donde se decide su internación.

Al ingreso, la paciente presentaba un importante descuido en el aseo y arreglo personal, restos de hojas de coca en las comisuras labiales. No cooperaba con la entrevista. En la mano tenia un pañuelo de color rojo que, según ella, era “el diablo”. Estaba parcialmente orientada en tiempo y espacio

y orientada persona. La memoria pasada conservada y la memoria reciente con olvido de algunos acontecimientos. Presentaba distractibilidad, se mostraba desconfiada y hostil (sobre todo con la familia). Mostraba aceleración psicomotriz, logorrea y lenguaje asindético. Manifestaba ideas delirantes de daño y perjuicio ( decía “que los hijos querían matarla, deshacerse de ella”) y de contenido místico (en su casa “habían diablos” y ella debía luchar contra ellos). En la entrevista se evidenciaron alucinaciones visuales e ilusiones.

Al examen físico, su estado general era regular; estaba hidratada y sus signos vitales eran normales. En la boca existían residuos de hojas de coca y dientes manchados por el acullico. Resto del examen físico en parámetros normales.

A su ingreso fue medicada con antipsicóticos (clorpromazina, hasta 300 mg/día, haloperidol hasta 4 mg día) y biperidreno 4 mg (PRN)

Progresivamente la agresividad fue dismuyendo. Al segundo día de su internación mejoró su orientación en tiempo y espacio, disminuyó la logorrea, el lenguaje era más comprensible. Ya no manifestaba ideas delirantes ni alucinaciones y solicitó la visita de sus hijos, de quienes empezó ha hablar bien, resaltando la paciencia que tenían para cuidarla. Sonrió al confrontarla con las ideas sobre “la presencia de demonios en su casa”, demostrando que ya no presentaba ideas fuera de la realidad.

A los seis días de internación (noveno día del inicio del cuadro), se verificó la remisión completa del cuadro. Solicitó salir del hospital acompañada de sus hijos.

Las dosis de antipsicoticos se fueron reduciendo en forma progresiva y fue dada de alta al noveno día de internacion, en buenas condiciones y asintomática.

DISCUSIÓNLa paciente presentó un característico cuadro de

psicosis con aceleración ideativa y psicomotriz, atribuido al acullico de una excesiva cantidad de hojas de coca, muy por encima de la cantidad diariamente acullicada, y en un tiempo relativamente breve.

Los efectos del acullico sobre el organismo no han sido suficientemente estudiados y aun, al igual que el consumo del “mate de coca”, provocan




polémicas discusiones; sobre todo con relación a la presencia del principal metabolito de la cocaína en la orina (benzoilecginina) luego del acullico o ingestión del mate.

La masticación de la coca fue estudiada por varios científicos. Chopra en 1958 comprobó depresión, fatiga, toxicidad y alucinaciones como síntomas de abstinencia al suspender el acullico.

Negrete (1967) y Borck (1968) reportaron lesiones cerebrales en un porcentaje de consumidores habituales de coca mediante la práctica del acullico.

La hoja de coca no procesada tiene 0,5 a 1,5 % de alcaloides; de los cuales el 80 % corresponde a la cocaína. La práctica del acullico puede llevar, según algunos autores, a una “dependencia” leve; sin embargo otros consideran que ésta práctica no es un problema de salud publica, debido a que no existirían las condiciones suficientes para que la coca libere el alcaloide hacia la circulación, ya que para esto se requiere la existencia de varias reacciones químicas través de un complejo proceso, el cual estaría ausente en el acullico.

Carter y Mamani (1986) establecieron que los grandes consumidores (mineros y campesinos) consumen 13 onzas semanales (390 gramos) de hojas de coca, repartidos en tres a cuatro veces al día cuando el trabajo es muy arduo. Si no se tiene a la mano la hoja, el consumo puede ser dejado de lado indefinidamente, sin causar ninguna molestia. Incluso, si mientras se mastica se ofrece al acullicador algo de comer, deja la coca para alimentarse. En general, el deseo de masticar hojas de coca puede ser abandonado indefinidamente, sin que por ello se sufran consecuencias físicas o psicológicas o surjan conductas compulsivas de consumo.

Como se puede apreciar existen dos corrientes de opinión, en relación al acullico, que están influenciados, en menor o mayor grado, por intereses económicos, sociales y políticos, que dificultan un análisis objetivo y totalmente científico del tema.

Volviendo al caso de nuestra paciente, pasamos a enunciar las siguientes conclusiones:

• El presente cuadro es muy inusual, el único reportado en los registros revisados correspondientes a los 10 últimos años

• El consumo habitual, moderado de hojas de

coca, mediante acullico, no le produjeron cambios comportamentales desadaptativos ni alteraciones en su vida personal y laboral

• El incremento agudo de la cantidad de hojas “acullicadas”, le produjo un cuadro mental con características psicóticas, el cual evolucionó favorablemente hasta la resolución total en un breve período de tiempo

• Remitido el cuadro psicótico, no presentó síntomas de abstinencia ni dependencia

• Es posible que la edad avanzada de la paciente haya despeñado un rol en la presentación del cuadro descrito, debido a los cambios propios de la tercera edad

Reconocemos la falta de un examen de laboratorio que demuestre la presencia de bezoilecgonina en orina para sustentar el diagnóstico; aspecto que debe ser corregido ante la presencia de casos similares.

Finalmente, consideramos necesario profundizar los estudios dirigidos hacia este patrón tradicional de consumo de coca y el desarrollo de cuadros mentales secundarios al consumo agudo de grandes cantidad de hojas de coca.

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Psiquiatría. Ciencias de la Conducta. Psiquiatría Clínica. 8va edición. Editorial Médica Panamericana S.A. España, abril 2003.

2. DSM IV, Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Cuarta edición. Masson – Ferrer. España, 1995.

3. CIE 10. Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Capítulo V. Editorial Médica Panamericana S.A. España, 2000.

4. VALLEJO NÁGERA A. Md. Tratado de Psiquiatría. Primera edición. Salvat Editores S.A. Barcelona – Buenos Aires, 1944.

(5. VIDAL G., ALARCÓN R., Psiquiatría. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana S.A. Buenos Aires – Argentina, abril 1986.

(6. BATTEGAY R., GLATZEL J., PÖLDINGER W., UDO R., Diccionario de Psiquiatría. Primera edición. Editorial Herder S.A. Barcelona – España, 1988.




7. HURTADO GUMUCIO J. Artículo Paramédico. Cronología de la prohibición de la coca. Revista de Salud Mental. Sociedad Boliviana de Psiquiatría, La Paz – Bolivia. Volumen 1. 2003 – 2004.

8. Manual Policial de la Toxicomanía. Editorial : Editorial Policial de la Policía Federal Argentina. Año: 1979.

9. EMILIO ASTOLFI. Toxicología de Pregrado. Editorial: López Editores. Año: 1985.

10. MANUEL LITTER. Tratado de Farmacología. Editorial: El Ateneo. Año: 1973.

11. SATEL S.L.; EDELL W.S. Cocaine - induced paranoia and psychosis proneness. Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Haven, Conn.-Am-J-Psychiatry. 1991 Dec; 148 (12): 1708 – 11.

12. Villena M, Sauvain M, eds. Usos de la hoja de Coca y Salud Pública. IBBA (sin fecha)




INTRODUCCIÓN.-La endotropia es una alteración oculomotora que

representa el 50 % de los estrabismos en la población pediátrica. La causa más frecuente de endodesviación es producida por el esfuerzo acomodativo (hipermetropía y relación CA/A anormal) (1). Por ello, podemos deducir que la asociación endotropia - miopía es poco frecuente, manifestándose en niños de 5 a 8 años de edad aproximadamente (2).

El tratamiento quirúrgico va ha depender del grado de desviación como de la magnitud de miopía. Existe una serie de criterios en el planteamiento quirúrgico:

* Endotropia de 20 D p :a) Si un niño tiene asociado una miopía de

- 5 Dp, se realizara retroinserciones del músculo RM de 4 a 5 mm.

b) Niño con error de refracción de -10 Dp, retroinsertaremos el músculo RM de 7-8 mm.

c) Asociada a una miopía maga de -20 Dp, retrocedemos el músculo RM 10- 12 mm.

* Endotropia de 20-40 D p:a) Niño con miopía de -5 a -10 Dp,

realizaremos una cirugía en los dos músculos rectos (5 mm de retroinserción de RM y 5-6 mm de resección).

b) Miope magno de -20 DP, se retroinsertara el músculo RM de 8-10 mm, y resección del músculo RL de 6-7 mm.

ENDOTROPIA Y MIOPÍA

Dra. Milagros Guisbert MedelCentro de Especialidades Medicas C.N.S

Dra. Biaggina Saavedra SantoroCentro Medico Kolpig

* Endotropia de más de 40 D p:a) Retroinserción del músculo RM de 10 a

15 mm y resección de músculo RL de 7 a 10 mm.

CASO CLÍNICO.-Niño de 8 años, que acude a nuestro servicio por

presentar endotropia en OI, no presenta antecedentes patológicos y o familiares relevantes, excepto una miopía de -6 dioptrías en OD, -8 dioptrías en OI.

Es sometido a valoración oftalmológica, buscando la atención y confianza del niño:

• Exploración motora: Cover completo: endotropia OI, alterna de 15º Hischeberg, aproximadamente 30 D p Krimsky, ojo dominante OD.

• Exploración sensorial: Agudeza visual OD/ O,6 -OI/0,4; fijación foveal en ambos ojos.

^ Biomicroscopia con lámpara de hendidura, normales ambos ojos.

* Tonometría, 15 mmhg en ambos ojos.* Fondo de ojo. Halo miopico en ambas papila

ópticas resto normal.Se propone balance muscular de OI, previa

valoración cardiológica, examen completo de sangre y orina. El planteamiento sugerido y realizado durante el momento quirúrgico es: cirugía de ambos rectos de OI con retroinsersión del músculo RM de 5 mm y resección de músculo RL de 6 mm. Los resultados pos-operatorios muestran un enderezamiento ocular de OI, ortoforia a examen cover completo.




DISCUSIÓN.-El tipo más frecuente de estrabismo corresponde

a las endotropias y muchos autores han realizado planteamientos quirúrgicos, pero no se puede asegurar el resultado predecible del enderezamiento ocular, debido a que cada tipo de endotropia responde de forma distinta incluso al mismo planteamiento quirúrgico y con el mismo tipo de desviación (2).

Uno de los principios de la cirugía de endotropias es evitar las hipercorrecciones, existiendo una tendencia a hipocorregir y considerándose una cirugía satisfactoria las endotropias residuales de 10 p (3).

Pero en el caso de estar asociada a miopía, la tendencia cambia a hipercorregir según la magnitud de miopía y grado de desviación (2).

Un cirujano que realice cirugía de estrabismos debe actualizarse en las nuevas técnicas de retroinserción:

a) sutura colgante.- sutura anudada al músculo que se ancla a la distancia deseada en mm de la inserción muscular inicial.

b) Sutura doble -anclaje.- anudar el músculo y tunelizar la esclera en la posición deseada (mm de retroinserción) que corresponde al primer anclaje, seguidamente se tuneliza en la inserción muscular inicial, el segundo anclaje.

Las ventajas de la sutura de doble anclaje son permitirnos tener la seguridad de que el músculo queda correctamente situado. Además esta técnica minimiza el peligro de perforación o reacción corioretiniana posterior (2)

REFERENCIAS.-1.- American Academy of Opthalmology. Pediatric

Ophthalmology and Strabismus. 1997-1998(6): 288- 298.

2.- Fonseca Santodomingo A y cols. Actualización en la Cirugía oftalmica

pediátrica. 2000, (36) 400-406.3.- Benitez del Castillo J M. Estrabologia

practica.1996:153-161.




ACTUALIZACIÓN

SUMMARY With the purpose of improving the precocious detection of the breast cancer, to improve the quality of the

image for mammography and to optimize the radiation dose received by the patients, the Project was developed of” Insurance and Quality control in Mammography” with the participation of 12 Latin American countries (Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Panama, Paraguay, Peru, Dominican Republic, and Republic Bolivariana of Venezuela)

With a three year-old period one had like important goals in each country, the one of forming a Center Pilot and a personnel able to give continuity in the quality control in mammography, to motivate to give bigger importance to the defendant’s room dark definitive place and the obtaining of the images in mammography, among others. ç

Therefore it has been emphasized to give execution to basic quality controls in charge of Technicians and / or Technologists, newspapers, weekly and monthly as Essentials (AND); while other Desirable less frequent controls (D), be in charge of the Medical Physique specialized in Radiology (biannual and / or annual).

It has also been insisted on improving the precise and appropriate positions as well as the reading under an appropriate luminance and valued by a professional medical dedicated radiologist to the mammography.

It is sought to get in our country to standardize professional approaches in mammography to get an appropriate quality control for the patient’s benefit.

RESUMENCon el propósito de mejorar la detección precoz del cáncer de mama, mejorar la calidad de la imagen por

mamografía y optimizar la dosis de radiación recibida por los pacientes, se desarrolló el Proyecto de “Aseguramiento y Control de la Calidad en Mamografía” con la participación de 12 países latinoamericanos (Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú,

MEJORAMIENTO DEL DESEMPEÑO EN EL SERVICIO DE MAMOGRAFÍA

HOSPITAL DE CLÍNICAS - UNIDAD DE IMAGENOLOGÍA

Dra. Martha Aguirre ArgoteJefe Unidad de Imagenología

Coordinadora Proyecto “ARCAL LV”Dr. Rene Delgado Aguirre

Radioterapeuta – OncologoVirginia Arratia

TSR RadiologíaPaola Castro TSR Radiología

A C T U A L I Z A C I O N



República Dominicana, y República Bolivariana de Venezuela)Con un período de tres años de duración se tuvo como metas importantes en cada país, el de formar un

Centro Piloto y un personal capaz de dar continuidad en el control de calidad en mamografía, motivar a dar mayor importancia al cuarto oscuro lugar definitivo del procesado y la obtención de las imágenes en mamografía, entre otros.

Por tanto se ha enfatizado dar cumplimiento a controles de calidad básicos a cargo de Técnicos y/ o Tecnólogos, diarios, semanales y mensuales como Esenciales (E); mientras que otros controles menos frecuentes Deseable (D), quede a cargo del Físico Médico especializado en Radiodiagnóstico( semestral y/ o anual).

También se ha insistido en mejorar los posicionamientos precisos y adecuados así como la lectura bajo una luminancia adecuada y valorada por un profesional médico radiólogo dedicado a la mamografía. Se pretende conseguir en nuestro país uniformar criterios profesionales en mamografía para conseguir un control de calidad adecuado para el beneficio del paciente.

PALABRAS CLAVE Control de Calidad, Mamografía

INTRODUCCIÓN

La mamografía técnica radiológica especialmente compleja debido a la arquitectura de la mama. Esta se compone de dos tipos de tejidos (adiposo y glandular) distribuidos en su interior sin seguir un patrón fijo, variando de mujer a mujer así como con la edad, a esto hay que añadir la diferencia de espesor de la mama entre la parte correspondiente al pezón y la contigua al tórax. Dentro de ésta arquitectura resulta especialmente difícil visualizar los detalles de interés diagnóstico (masas, microcalcificaciones), debido a que sus propiedades de atenuación del haz de rayos X en dichos detalles son muy similares a las de los tejidos que las rodean. Su detección es especialmente difícil cuando se intenta realizar un diagnóstico precoz debido a su menor tamaño y masa.

Por todo ello se ha hecho durante los últimos 30 años un esfuerzo muy importante en el diseño de equipos de rayos X específicos, con combinaciones ánodo y filtro que proporcionan calidades del haz en consonancia con las características de los tejidos que componen la mama y dispositivos dirigidos a homogeneizar su espesor. También se han desarrollado combinaciones película pantalla de refuerzo de alta resolución y sensibilidad(velocidad) cada vez mayor con el objetivo de mejorar la imagen y minimizar las dosis. Se han diseñado procesadores de película radiográfica con características

peculiares de temperatura y tiempo de revelado adecuadas a las de mamografía.

Todos esto aspectos han hecho necesario desarrollar un Protocolo de Control de Calidad específico para las instalaciones mamográficas, que abarque todos los elementos que puedan afectar a la formación de la imagen y por tanto a su calidad, así como a la dosis de radiación, que es especialmente importante en las campañas (screening) de detección del cáncer de mama en los que se obtienen mamografías de mujeres asintomáticas que probablemente están sanas.

Mantener una alta calidad de imagen asegurando que las dosis impartidas en la exploración sean tan bajas como sea posible, exige la intervención en el control de calidad de todos los profesionales involucrados: médicos, técnicos y físico médicos.

OBJETIVO GENERAL“Establecer un Programa de Aseguramiento y

Control de Calidad en exámenes de Mamografía, con el fin de mejorar la calidad de la imagen mamográfica y por tanto incrementar el número de detecciones precoces del cáncer de mama, mejorando la calidad de vida de los pacientes y extendiendo a la vez su periodo de vida”.

Se entiende por mejorar la calidad de vida el incremento de la tasa de curación en un alto porcentaje.




OBJETIVOS ESPECÍFICOS• Mejorar la calidad técnica de la imagen por

mamografía, en los países participantes.• Adecuar las infraestructuras y equipos

mamográficos en los servicios radiológicos, para garantizar exámenes confiables.

• Verificar el estado del cuarto oscuro para garantizar buen procesado de la película radiográfica.

• Capacitar al personal involucrado para conseguir un Control de calidad óptimo

• Optimizar la dosis de radiación a los pacientes

• Extender hacia otras Instituciones de la región.

• Capacitar a profesionales; médicos, técnicos, y físico médicos con las nuevas modalidades de los estudios mamográficos.

MATERIAL Y METODOS:Este Programa fue elaborado dentro del Proyecto

ARCAL LV en un período de tres años desde el 2001 a Octubre de 2004, con la participación de 12 países latinoamericanos.

Como cronograma de actividades se efectuó un senso de mamógrafos especialmente insti-tucionales.

se capacitó a un número reducido de técnicos y físicos médicos por país en la república de Cuba. Se divulgó el programa a través de expertos a los países involucrados.

Se recibió equipamiento básico de control de calidad por parte del organismo del programa. ( Fig. 1 y 2)

Fig. 1 Material básico (sensitometro) para control de calidad

Se estableció como primer Centro Piloto al Hospital de Clínicas de la ciudad de La Paz.

La elaboración del Protocolo de Control de Calidad en Mamografía, ha sido aceptado en varios países del proyecto.

En algunos países se logró la participación de los entes o autoridades en la toma de decisiones en lo referente a políticas de salud.

Se logró el fortalecimiento de los programas de control de calidad existentes en algunos países mediante la dotación de equipo y capacitación.

Se logró una mayor participación y capacitación de físicos médicos, médicos radiólogos, técnicos en mamografía

IMPACTO FUTURO ESPERADO:Lograr la aceptación por autoridades de salud en

cada país del programa, apoyar y financiar el establecimiento de dicho Programa a nivel nacional.

Lograr la transferencia de los programas de control de calidad de los centro piloto a por lo menos el 50% hacia otros centros de mamografía de cada país participante en el ARCAL LV a mediano plazo.

EXPERIENCIAS ADQUIRIDAS DURANTE EL PROYECTO:

• Poder desarrollar un trabajo coordinado entre los países participantes al proyecto.

• Poder mantener una estrecha relación de trabajo entre los técnicos, médicos radiólogos y físicos médicos en la mejora del servicio.

• La aplicación del protocolo evidenció que las pruebas a realizar, las tolerancias y las frecuencias, deben de estar acordes con la infraestructura y la capacidad del personal con que cuenta cada centro en la región.

• Es imprescindible contar con políticas claras y el apoyo de las autoridades nacionales para que el programa tenga el éxito esperado.

• Se aprendió que es necesario que el tema de control de calidad sea incorporado en los programas curriculares de formación del personal de salud.




SOSTENIBILIDAD DEL PROYECTO: La sostenibilidad del proyecto está asegurada

ya que los centros piloto en cada país participante servirán como puntales para la difusión del control de calidad utilizando como base el Protocolo de mamografía elaborado durante éste proyecto.

DIFICULTADES QUE SUBSISTEN EN LAS REGIÓNES

Escaso número de físicos médicos dedicados a radiodiagnóstico y ausencia en algunos países.

En algunos países existe deficiencia de un sistema regulatorio que favorezca la implementación de Programas de aseguramiento y control de calidad en mamografía.

Poca vinculación de los médicos radiólogos en la implementación del Programa.

Pocas Instituciones cuentan con equipamiento adecuado para realizar las pruebas de Control de Calidad.

Fig. 2 Control de temperatura procesador

Persisten deficiencias en la infraestructura de las instalaciones, existiendo aún equipos muy antiguos en la región y cuartos oscuros en condiciones precarias.

CONCLUSIONES:El Proyecto ha permitido la integración en un solo

grupo de trabajo a profesionales de las diferentes áreas del sector salud(médicos radiólogos, físicos médicos, ingenieros, técnicos y/ o tecnólogos y a

personal del sector gerencial) a fin de optimizar la mamografía en la región.

Contar en lo sucesivo con un Protocolo en español que tenga en consideración las necesidades de cada país y las experiencias de los médicos radiólogos y físicos médicos.

El Proyecto permitió dotar por lo menos a un centro por país del equipo básico para la realización de las pruebas de control de calidad

El proyecto ha permitido la capacitación de profesionales del área de salud y del área de la física

médica en la implementación de programas de control de calidad en mamografía.

Las diferentes presentaciones del proyecto( cursos, charlas, conferencias, etc) han creado conciencia de la necesidad urgente de un control de calidad en los participantes del proceso de generación de las mamografías.

La puesta en marcha del proyecto ha supuesto resultados positivos cuantificables, como por ejemplo la reducción en el número de rechazo de placas, reducción en las dosis de radiación así como en los costos de operación en todos los países participantes.

RECOMENDACIONES:El apoyo de los Coordinadores Nacionales de

ARCAL, es primordial para que los Coordinadores del Proyecto puedan continuar con las actividades y extender a la mayor cantidad posible de centros de mamografía de cada país el Programa.

Por experiencias anteriores se recomienda dar mayor atención al cuarto oscuro y en lo posible de forma permanente.

Consolidar la base de datos sobre equipos de mamografía de la región, a la mayor cantidad posible.

Crear una página electrónica adscrita a la WEB de Arcal, donde estén disponibles el Protocolo del Proyecto de control de calidad y las referencias de toma de datos.

Se recomienda para el 2007-2008, poder contar con un proyecto regional en el tema de la optimización de la mamografía digital.




Seguir a nivel nacional con cursos de capacitación

y sensibilización de control de calidad para el personal involucrado.

Conseguir el apoyo de Autoridades de Salud a través de los Coordinadores Nacionales en la implantación y seguimiento del Protocolo hacia otros servicios de mamografía de la región.

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Medicine). 1990. Equipment requirements and quality control for mammography report No.29 (New York: American Institute Of Physics)

2.- ACR (American College of Radiology). 1999 Mammography Quality Control Manual.(New York: ACR)

3.- BIR( British Institute of Radiology). 1988 Assurance of Quality in the diagnostic X-ray Departament. QA working group of the diagnostic. Methods Committee of the BIR,(London: BIR)

4.- Dance DR.1990. Monte Carlo calculation of conversion factors for the estimation of mean

glandular breast dose. Phys. Med. Biol, 35, 1211-1219.

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6.- IAEA(International Atomic Energy Agency) 1994 International basic safety standars for protection against ionizing radiation and for the safety of radiation sources. Interin edition. Safety Series No. 115-1, (Vienna: IAEA)

7.- IEC(International Electrotechnical Commission) 1998. Medical electrical equipment. Part 2-45: Particular requirements for the safety of mammographic X-ray equipment (Geneva:IEC)

8.- OIEA(Organismo Internacional de Energía Atómica) 1997.Normas Básicas de Seguridad para la Protección contra la Radiación Ionizante y para la Seguridad de las Fuentes de Radiación: Colección Seguridad No 115: OIEA (Viena)

9.- OMS(Organización Mundial de la Salud) 1964 Garantía de Calidad en Radiodiagnóstico OMS y OPS ( Organización Panamericana de la Salud)Public. Científica No 469. (Ginebra: OMS)




RESUMEN.La Atención Primaria de Salud, fue la estrategia internacional adoptada en la conferencia e Alma Ata,

para alcanzar la meta salud para todos en al año 2000.A pesar de sus distorsiones conceptuales, ha demostrado ser la base para el desarrollo de un país, en

base a la plena participación popular, para mejorar la calidad de vida.En Bolivia se reflejo esta iniciativa durante los años 1983-1985 cuando el sistema de salud, coordina

actividades con la población, sus resultados fueron exitosos y satisfactorios, recuperándose el derecho a la salud. Actualmente la APS cobra mas fuerza, por que los cambios políticos y sus tendencias se enmarcan dentro de los principios de APS, razón para actualizarnos en su concepto para mejorar nuestro futuro.

PALABRAS CLAVE- Participación popular, Desarrollo Económico-Social, Multidisciplinario, Intersectorial.

INTRODUCCIÓN. Han pasado mas de 25 años de la conferencia

internacional sobre Atención Primaria de Salud (APS) celebrada en Alma Ata-1978, que prioriza la APS como la principal estrategia para alcanzar la meta Salud Para Todos en el año 2000 (SPT-2000) entendiéndose la meta como un nivel de salud para todos sus ciudadanos que les permitiera desarrollar una vida social y económicamente productiva para el año 2000.

Según la definición original se entendía a la APS como “ la asistencia sanitaria esencial basado en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesto al

alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad, y el país puedan soportar en todas y cada etapa de su desarrollo con espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación”. Basados en estos principios la APS fue la piedra angular, base para la reestructuración de los sistemas de salud en varios países, buscando romper la inequidad del acceso a los servicios de salud ocasionado por factores políticos, culturales, económicos y de educación.

A causa de las diferentes realidades y traducciones muchos líderes distorsionaron este

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y LA IMPORTANCIA DE SU ACTUALIZACIÓN EN

BOLIVIA

Dr. Miguel Angel Choque C.MAESTRANTE EN SALUD PUBLICA

DE LA UNIVERSIDAD ANDINA SIMON BOLIVAR – GTZ.




principio de APS entendiéndolo como a) El punto de contacto con la comunidad y puente de entrada de la población al sistema de salud. b) Como una forma de justicia social para poblaciones pobres y marginadas sin acceso a servicios de salud, reconociéndoles un paquete de prestaciones mínimo. c) Identificando al médico general y la enfermera como guardianes o encargados de gestionar el acceso al sistema de salud como un filtro para casos de atención especializada. d) Como la atención en el primer nivel de salud haciendo a un lado el segundo y tercer nivel.

CONCEPTOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.

Revisando la bibliografía en su esencia la APS fue elaborada con 2 enfoques principales.

1) Como un marco político de trabajo y desarrollo multidisciplinario, que relacionaba íntima-mente al problema salud-enfermedad, como el producto del desarrollo económico social y que la salud era el ultimo fin del cambio en las diferentes áreas de desarrollo en un país. De ahí que el desarrollo económico-social hace mas bien a la salud que la misma salud, comprendiendo a la salud en su verdadera dimensión política y social mas allá de la atención médica reparadora.

2) El otro enfoque fue como un nivel de atención que identificaba a la APS como un eje central de desarrollo de los sistemas de salud promoviendo la descentralización, la participación popular comunitaria, y la coordinación intersectorial como componentes estratégicos del cambio en salud. La APS prioriza la promoción de la salud y la prevención de enfermedades desmedi-calizando la salud, haciendo participes de esta actividad a la población en la toma de decisiones en un trabajo coordinado con el personal publico del sistema de salud.

INICIOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN BOLIVIA.

Estos principios llegaron a ponerse en practica en nuestro país en al año 1983 durante la presidencia del Dr. Hernán Siles Suazo cuando se dio inicio a

una política de salud renovadora y ajustada a la realidad social, de lucha por consolidar la libertad y el logro de reivindicaciones básicas para mejorar la calidad de vida y por lo tanto la salud, en esos momentos la posición de los sistemas de salud superaba la práctica medica y el consenso Institucional-Comunitario supo colocarse incluso encima de las decisiones partidarias políticas, conformado 7 líneas de fuerza para responder al estado crítico que amenazaba al país.

El Programa Integral de Actividades de Áreas de salud (PIAAS) fue el programa básico para la formación de los Comités Populares de salud en cada Área del territorio de nuestro país, presidido por un médico que consolidaba la integración del sector popular e Institucional, para la búsqueda conjunta de soluciones a todos los problemas vinculados no solo con la salud sino con el mejoramiento de la calidad de vida.

Durante este periodo 1983-1985 la elitista asistencia médica fue reemplazada por acciones solidarias que eran planteadas, planificadas y ejecutadas con la suficiente autonomía local sin mediar remuneración de ninguna especie, impulsada solo por el deseo de la población de defender su salud y la de sus hijos.

Los médicos PIAAS y los dirigentes populares fueron capacitados para unir esfuerzos y tratar de mejorar los aspectos de vivienda, educación, transporte, implementación de Unidades de Rehidratación Oral (UROs), inmunización masiva, prevención del bocio (Uso de Sal Yodada), y otras áreas de acción en las que los gobiernos anteriores no dieron solución. En este periodo también se creo la política de medicamentos y el Instituto Nacional de Suministros y Medicamentos (INASME).

Producto de esta revolución se disminuyo la mortalidad infantil de 167,5 por mil en el año 1976 a 75 por mil según el censo de 1992, la cobertura de vacunación nacional que era del 25 % alcanzo increíblemente el 80% disminuyendo notoriamente los casos de muerte por Sarampión y desapareciendo los casos de Poliomielitis, las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDAs) dejaron de ser la primera causa de hospitalización en los servicios de Pediatría, y por primera vez los medicamentos vendidos en farmacias populares bajaron su costo,




hasta diez y veinte veces menos de su costo inicial.

La participación Popular fue claramente plantada como una movilización social con plena aceptación de la Central Obrera Boliviana, la Federación Nacional de Juntas de Vecinos, la Confederación Única de Trabajadores Campesinos, el Comité Ejecutivo de la Universidad Boliviana, alcanzándose el momento en que los Comités Populares de Salud fueron presididos en cada departamento por el Secretario de la Central Obrera Departamental o el dirigente de la Federación de Juntas Vecinales.

Desde un principio la Participación Popular no era una estrategia para sino un derecho que no se compra ni se mendiga sino se conquista.

SITUACIÓN ACTUAL DE BOLIVIA FRENTE A LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD.

Actualmente la pobreza económica, de conocimientos y la pobreza política siguen siendo nuestra característica, si bien el contexto demográfico, social, económico y político ha cambiado de hace 20 años no dejamos de ser un país subdesarrollado, por lo que las soluciones no pueden ser diferentes a los problemas que continúan siendo los mismos, los pobres que existen son los pobres que siempre existieron y lo mismo ocurre con los ricos.

La transferencia de poder y recursos a los municipios del país ya no es novedad y es innegable la participación popular como base del desarrollo del país, se rompió la inequidad económica al distribuirse el dinero en función a la población de cada municipio, por otra parte las comunidades indígenas están emergiendo cada vez mas organizados con indígenas que ocupan cargos de concejales, alcaldes, diputados, senadores, etc.

En el área de salud, la conformación del Directorio Local de Salud (DILOS) es una de las máximas representaciones de APS, pues sus integrantes forman el espacio institucional, donde se ejercita la gestión compartida, concurrente con participación popular, promoviendo la gestión social.

Recuperar los postulados de Alma Ata y los valores originales fundamentales que justificaron la APS cobra mas fuerza ahora que antes, pues el

nuevo capital social mas compacto y organizado ha demostrado mas rentabilidad que el capital financiero u otras formas de capital y que sus efectos consiguieron mas salud que la misma ciencia científicamente probada que nunca de adecuo a nuestra realidad.

No podemos seguir trabajando con el modelo vertical donde nosotros los profesionales lo sabemos todo y la población no sabe nada, debemos unir fuerzas para que los nuevos movimientos promuevan y faciliten el dialogo, reflexión, criticas, autocríticas y nuevas perpesctivas, para buscar la salud en su verdadera dimensión social mas allá de la mera medicina reparadora.

Concluyo indicando, que las políticas de descentralización, de participación popular fueron previstos dentro de la APS y que la comunidad ahora tiene mas acceso a la información para la toma adecuada de decisiones. No podemos tener miedo al fortalecimiento de grupos sociales que buscan recuperar sus derechos cuando ellos lograron lo que no se hizo en décadas, si bien este discurso fue repetido en numerosas ocasiones en la realidad, el grueso de las inversiones siempre beneficio a las ciudades capitales y a Hospitales Especializados, con cambios adecuados a la cotidianidad de pocos y en algunos casos haciendo gastos insulsos no haciendo caso a la población que busca mejorar la calidad de vida y la satisfacción en los servicios de salud (sinónimo de Calidad), espero con esta breve reseña llamar la atención de algunos profesionales no exclusivos del área de salud sino a todos para que desde su punto de trabajo puedan aportar a este cambio tan importante.

“La mejor forma de decir es hacer “

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en Salud de Bolivia, Edit. U.A.S.B., La Paz-Bolivia, 2000.

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de 25 años y los retos futuros, En 44 Consejo Consultivo; 55ª Sesión del Comité Regional. OMS/OPS, Washington, D.C., 22-26 de septiembre 2003. 19 p.

8. Tejada David , Como llega America Latina al siglo XXI, Rev. Banco Interamericano de Desarrollo, Nueva Cork, 2000, 1-31 p.

9. Intervención del Dr. David Tejada de Rivero, Atención Primaria de Salud, Valparaíso, 30 de marzo del 2004.

10. Sen Amartya, Desarrollo económico y social en los umbrales del siglo XXI, Edit. B.I.D., Washington D.C., 1998.



SUMMARY The states of sharp disturbance of diabetes mellitus are frequent reasons of entrance to the services of

Emergency of our Hospital Centers. The hyperosmolar hyperglycemic state and the diabetic ketoacidosis are complications unchained since theoretically by diverse factors that require immediate treatment and permanent pursuit, for their prompt resolution the mortality for these causes it should be minimum or nonexistent, according to the international literature. Although it is of general knowledge or it should be it, the treatment in the services of Emergencies presents some fails, although most of the times these they are due to the lack of periodic laboratorial control. Is carried out a revision of the last norms published in diverse countries , in order to upgrade and to optimize the handling of the mentioned clinical situations. The treatment is based on the correction of the dehydration, the hyperglycemia, ketoacidosis and the electrolytic alterations according to all the acquired knowledge through the evidence with which it is counted at the moment.

RESUMENLos estados de descompensación aguda de la diabetes mellitus son motivos frecuentes de ingreso a los

servicios de Emergencia de nuestros Centros Hospitalarios. El estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico y la cetoacidosis diabética son complicaciones desencadenadas por diversos factores que requieren manejo inmediato y seguimiento permanente, para su resolución pronta ya que teóricamente la mortalidad por estas causas debería ser mínima o inexistente, según la literatura internacional. Debido a que el tratamiento en los servicios de Emergencias presenta algunas falencias y que en la mayoría de las veces estas se deben a la falta de control periódico laboratorial , se realiza aquí una revisión de las últimas normas publicadas en diversos países, con el objeto de actualizar y optimizar el manejo de las situaciones clínicas mencionadas. El tratamiento se basa en la correción de la deshidratación, la hiperglicemia , la cetoacidosis y las alteraciones electrolíticas de acuerdo a los conocimientos adquiridos a través de la evidencia con que se cuenta actualmente.

Palabras claveDiabetes mellitus, cetoacidosis , estado hiperosmolar hiperglicémico, tratamiento.

TRATAMIENTO ACTUAL DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO

HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO

Dr. Guillermo Urquizo AyalaMédico Internista , Hospital de Clínicas , La Paz




INTRODUCCIÓNLas complicaciones agudas de la diabetes

mellitus comprenden la cetoacidosis, el estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico y la hipoglicemia.

Por la presentación cada vez mas frecuente en los servicios de Emergencias y las dificultades en el tratamiento inmediato de las hiperglicemias severas en nuestro medio, centraremos esta revisión en los protocolos actuales de manejo de la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico.

Actualmente existen aproximadamente 200 millones de diabéticos en el mundo, con una prevalencia total calculada de 5 %. En nuestro pais, según datos de la ALAD ( 2000 ) la prevalencia es de 2.7 a 10.7, según la región geográfica estudiada , siendo Santa Cruz ( area urbana) la población mas afectada. ( 3,4 ).

La incidencia de cetoacidosis diabética grave ( CDG ) es entre el 4.6 y 8 por 1000 pacientes año y estado hiperosmolar hiperglicémico ( EHH) de 1 por 1000 pacientes año ( 1 ) . La mortalidad causada por CDG es entre el 4 y 10 % y por EHH entre 10 y 50 % . Todos estos datos provienen de estadísticas compiladas en Estados Unidos y Canadá.(1, 2 )

La mortalidad esta relacionada de manera directa al grado de descompensación, la edad del paciente , la intensidad del desequilibrio electrolítico y el retraso en la atención médica ( 3 ) .

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍAEn las hiperglicemias agudas la anormalidad

metabólica resulta de la combinación de la deficiencia absoluta o relativa de insulina y los crecientes niveles séricos de hormonas contrarreguladoras.

Cuando existe deficiencia de insulina, se elevan los niveles de glucagón, cortisol y catecolaminas, lo que estimula la producción hepática de glucosa , incrementando la glicogenólisis y la gluconeogenesis.

El cortisol elevado incrementa la proteolisis, siendo esta fuente de aminoácidos precusores para la gluconeogenesis.

Las catecolaminas altas reducen la utilización periférica de glucosa en los tejidos. La combinación de ambas circunstancias es la responsable de la

hiperglicemia en la CDG y el EHH.Asimismo la hiperglicemia deriva en glucosuria ,

diuresis osmótica , aumento de cuerpos cetónicos , deshidratación y acidosis metabólica.

En el EHH la pérdida de agua es mayor que en la CDG , llegando a 100-200 ml / kg de peso corporal y la excreción de los electrolitos Na+ y K+ es de 5-13 y 4-6 mEq / Kg respectivamente. Si el cuadro no es tratado se pierde más agua que sodio , llegando a una contracción de volumen circulante y deshidratación hipertónica.

En la CDG la cetogénesis esta incrementada con una depuración de cuerpos cetónicos disminuida. Como existe un aumento importante de glucocorticoides, hay menor utilización de cuerpos cetónicos por los tejidos periféricos, lo que hace que éstos se eleven aun más. La acumulación de ácido acetoacético y betahidroxibutírico libera hidrogeniones que descienden el pH , provocando acidosis metabólica.( 10, 11, 14 , 15 )

FACTORES DESENCADENANTESLas infecciones son el factor mas importante

para la descompensación en ambos casos. Entre un 25 y 50% de los casos obedecen a un proceso infeccioso previo. La omisión o el uso inadecuado del tratamiento antidiabético es la otra causa más común ( 10 – 30 % ).

El diagnóstico reciente constituye cerca de 5 % de los casos, elevándose esta cifra en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 hasta en un 30 %.

Otras causas son : infarto de miocardio, ictus, pancreatitis aguda, fármacos, embarazo e intervenciones quirúrgicas.

En un 2 – 25 % de los casos no se puede identificar una causa a pesar de estudios completos, denominándose es este caso la descompensación idiopática. ( 3, 6 )

DIAGNÓSTICODe manera general la CDG y el EHH tienen

diferentes presentaciones clínicas.La CDG usualmente ocurre en diabéticos jóvenes

,se presenta de manera rápida y con gran compromiso del estado general. En el EHH el paciente es adulto mayor, generalmente obeso y la descompensación es gradual.

En ambos casos existe poliuria y polidipsia,




aunque en pacientes ancianos esta puede estar ausente. De manera común se presenta dolor abdominal con náusea y vómito.

La respiración rápida y profunda (denominada de Kussmaul-Kien ) con aliento a acetona es típica de la CDG, estando ausente en el EHH. La deshidratación es común a ambas, siendo más importante en el EHH. Si bien existe hipotermia , de manera general una temperatura normal o elevada es signo de infección subyacente.

El estado mental esta afectado de manera muy variable, ya que se puede encontrar un paciente alerta ,estuporoso o en coma en ambas situaciones clínicas.

Los datos laboratoriales de diagnóstico que además pueden ayudar a diferenciar los dos estados son los siguientes :

1. Glicemia mayor a 250 ( CDG ) o mayor a 600 mg / dL ( EHH).

2. pH arterial de menos de 7, 30 ( CDG )o mayor a 7, 30 ( EHH ).

3. Bicarbonato sérico menor a 15 mEq/ L (CDG), mayor a 15 mEq/ L (EHH).

4. Cetonas urinarias y cetonas séricas positivas en CDG , ausentes o muy poco detectables en las determinaciones en EHH.

5. Osmolaridad sérica mayor a 320 en EHH, menor y muy variable en CDG.( 1,2, 5, 17 )

TRATAMIENTOLa base y el éxito del tratamiento en ambos

casos depende de la adecuada correción de la deshidratación, la hiperglicemia ,la cetoacidosis y el desequilibrio electrolítico.

Durante la exploración física se debe determinar la presencia de foco infeccioso el cual es generalmente pulmonar o urinario ; en caso de datos clínicos compatibles se recomienda antibioticoterapia parenteral.

Las medidas generales incluyen : - protección de vía aérea en paciente que se

encuentra con compromiso de la conciencia, instalación de sonda vesical, monitorización y oximetría de pulso.

LÍQUIDOSEl objetivo final de la terapia hídrica es el de

expandir el volumen extracelular y restaurar la perfusión renal.

En todos los protocolos de manejo se postula el uso de solución salina isotónica ( cloruro de sodio 0.9% ) a una tasa de infusión de 15- 20 ml / kg durante la primera hora. Esto equivale generalmente en el paciente adulto a 1 litro de solución fisiológica durante la primera hora. En caso de existir patología cardiopulmonar o en paciente anciano es imprescindible la colocación de cateter venoso central, disminuyendo la administración a 250 a 500 ml de solución salina, con medición de la PVC, siendo tolerable un aumento de 2 cm de agua, pero si el aumento es igual o mayor a 4 cm de agua el riesgo de congestión pulmonar es importante, por lo se haría necesario detener las cargas rápidas.

Posteriormente se continua con la administración de solución fisiológica generalmente con volúmenes de 500 ml para las siguientes horas.

Una vez que se alcanzan glicemias por debajo de 250 mg /dL se debe además administrar soluciones de glucosa al 5%, lo que permitirá continuar la administración de insulina hasta que se resuelva la acidosis y la cetonemia. Asismismo con la administración de solución glucosada se previene la hipoglicemia iatrogénica (8,9,11,15, 17 ).

INSULINAA partir de las últimas experiencias clínicas se ha

observado que mantener la administración de dosis pequeñas y en infusión continua de insulina mejora el control glicémico más rápidamente que la administración de bolos a dosis elevadas que se utilizaba frecuentemente.

Respecto a este acápite presentamos esta tabla comparativa publicada por el INNSZ de México , en 1998 :

Infusión BolosTiempo de recuperación (h) 6.1 8.3Dosis de insulina ( UI/ 24 h ) 58.8 66.4Descenso por hora (mg/dL) 50 36




El ritmo deseable de disminución de la glicemia es de entre 50 y 100 mg /dL / hora.

En general hay acuerdo que para el manejo inicial se emplea 0,1 UI de insulina cristalina por Kg de peso por hora , diluida en solución fisiológica al 0,9 %, manteniendo un goteo de 5 a 8 UI por hora posteriormente, con controles horarios de glicemia.

En algunos protocolos se recomienda el uso de un bolo inicial de 5 a 10 UI de insulina cristalina por vía endovenosa, seguido del goteo ya anotado, sin embargo no se ha demostrado beneficio adicional con la administración de dicho bolo inicial.

La justificación de la administración del bolo inicial mencionaba que este mejoraba significativamente la respuesta glucémica durante la primera hora de tratamiento, pues se saturaban por completo los receptores insulínicos evitando el retraso en lograr los niveles plasmáticos necesarios de insulina para lograr el efecto terapéutico deseado. Sin embargo este hecho actualmente no está demostrado en la práctica clínica. ( 1, 4, 5 ,13,17 )

Si después de la primera hora las cifras de glicemia se elevan o mantienen se debería emplear un bolo de 10 UI de insulina cristalina por vía endovenosa, hecho mencionado en algunos trabajos y corroborado por Cabrera Rayo y col , en un articulo de revisión publicado en 2003.( 3,7)

En las guías canadiense y de la ADA se sugiere mas bien en estos casos incrementar la infusión de insulina cristalina a dosis de 0,15 a 0,20 UI por Kg de peso por hora hasta lograr el descenso glicémico deseado ( 1, 5 ).

Después de que se ha logrado glicemias de aproximadamente 300 mg/dL ( en el caso de EHH) y 250 mg/dL ( en el caso de CDG), se reduce la infusión de insulina cristalina a dosis de 0,05 UI por kg por hora ( 50 % de la dosis inicial ) cambiando la solución salina por solución de dextrosa al 5 %.

Una vez controlado el cuadro de hiperglicemia y resuelta tanto la acidosis metabólica como la cetonemia (corroborada por un bicarbonato sérico mayor a 15 mEq/ L ), se realiza la transición de insulina cristalina endovenosa a insulina de acción intermedia por vía subcutánea.

Se debe continuar con la infusión de insulina cristalina durante 30 a 60 minutos después de la administración del primer bolo subcutáneo de insulina intermedia, pues así se evita un nuevo

episodio de cetosis. ( 8 , 10 )La vía intramuscular de administración de

insulina cristalina actualmente se ha abandonado. (8, 12 )

En ocasiones es posible emplear la vía subcutánea (8) , especialmente en centros donde existe vigilancia insuficiente de enfermería o el acceso endovenoso resulta difícil para mantener la administración continua de insulina cristalina por esta vía. De emplearse la vía subcutánea se inicia de terapia con 5 UI de insulina cristalina por vía endovenosa ( de ser posible ) y 5 UI por vía subcutánea , cualquiera sea la glicemia inicial. Se prosigue con 5 UI de insulina cristalina subcutánea cada hora hasta alcanzar glicemias de 200 a 250 mg/dL. Posteriormente se administra insulina cristalina subcutánea cada 6 horas, de acuerdo a controles de glicemia.

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

POTASIOAl ingreso al servicio de Urgencias, en un 45 %

de los pacientes el potasio se encuentra dentro de límites normales, en un 40 % de los casos esta en límites altos y en 15 % se encuentra bajo. ( 10 )

En los casos en que el potasio se encuentre por debajo de 3,5 mEq/L el riesgo de mortalidad es alto y por lo tanto la prioridad es la reposición de este, antes del uso de insulina. Una vez establecido el tratamiento hídrico e insulínico entre la segunda y cuarta horas el potasio desciende bruscamente por las siguientes razones principalmente :

- hemodilución- pérdidas urinarias por restitución de la

diuresis- correción de la acidosis- reingreso del potasio a la célula por acción

insulinica. ( 19 )Se recomienda el aporte de potasio en el

segundo litro de solución salina y una vez que se ha reestablecido o comprobado adecuados flujos urinarios.

DE MANERA GENERAL SE AGREGAN:

- 20 mEq/ L si el potasio sérico se encuentra en




4- 5.- 30 –40 mEq/ L si el potasio sérico se

encuentra en 3-4.- 40 – 60 mEq/ L si el potasio sérico se

encuentra menor a 3 ( 3, 7)

Habitualmente se completa entre 100 y 140 mEq de potasio durante las primeras 24 horas.

Es necesario en cualquier caso tomar en cuenta si existe nefropatía cuando se decide la cantidad de potasio a reponer. Asismismo el control electrocardiográfico es importante para evaluar el déficit o incremento del mismo.

El objetivo final de la reposición es mantener el potasio sérico entre 4 y 5 mEq /L .

Para evitar alteraciones iatrogénicas del potasio se recomienda :

1. No iniciar la infusión de insulina hasta conocer la concentración de potasio

2. No reponer potasio en casos de oligoanuria- anuria.(17,19)

BICARBONATONumerosos estudios realizados tanto en

pacientes adultos como en niños demuestran que la administración de bicarbonato no es clínicamente beneficiosa en el tratamiento de la cetoacidosis diabética , trayendo mas bien riesgos significativos como acidosis paradójica del SNC ,hipocalemia , hipertonicidad secundaria a pérdida excesiva de sodio y riesgo incrementado de desarrollo de edema cerebral. ( 1,2, 13 )

Por lo tanto , el bicarbonato solo debe ser administrado como parte de los fluidos utilizados en RCP o para la corrección de acidosis aguda severa.

Si el pH es menor a 7.0 después de la primera hora de tratamiento se puede considerar el uso de bicarbonato , diluyendo una ampolla de 44.6 mEq en solución hipotónica (250 ml de solución salina al 0,45%) realizando la infusión en 30-60 minutos. (2,5, 7,12 ,18)

Con insistencia se asevera que la rehidratación mejora la perfusión renal y tisular y junto con la insulina corrigen la acidosis, por lo tanto solo en casos extremos se debe utilizar bicarbonato.

FosfatoSolamente un 11% de los pacientes con crisis

hiperglicémica presentan hipofosfatemia, cayendo los valores generalmente en las primeras 5 horas de tratamiento. Cuando se encuentran niveles séricos de menos de 1 mg / dL puede existir repercusión clínica, con depresión respiratoria y debilidad muscular, es entonces que se recomienda la reposición cuidadosa agregándose 1,5 mEq / Kg / 24 horas de fosfato de potasio al esquema de hidratación. ( 7,8,15 )

En cuanto al sodio y la magnesio, el primero se recupera mediante la infusión del esquema de hidratación y el segundo si bien se pierde junto al potasio generalmente no representa un problema clínico importante ( 15, 17, 19 ).

INGRESO A TERAPIA INTENSIVAEn el caso de que el paciente se encuentre en

situación crítica y no pueda ser compensado en la sala de Emergencias, se consideran los siguientes criterios de ingreso a la sala de Terapia Intensiva :

• Inestabilidad hemodinámica que amerite el uso de drogas vasoactivas.

• Insuficiencia ventilatoria grave, que amerite ventilación mecánica.

• Disminución progresiva del estado de conciencia.

• Distensión abdominal.• Infusión de insulina que no pueda ser

manejada en la sala de Emergencia.• Necesidad de vigilancia hemodinámica

invasiva .( 3, 12,18)

REFERENCIAS1. Chiasson JL, Aris-Jilwan N, Belanger R, Bertrand

S, Beauregard H, Ekoe JM, Fournier H, Havrankova J . Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CAMJ 2003; 168 (7): 859-866.

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11. Greenspan F, Strewler G. Endocrinología básica y clínica. 5ta ed México: El Manual Moderno, 1998.

12. Buse J, Polonsky K. Cetoacidosis diabética, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico e hipoglucemia. En: Cuidados Intensivos. 2da ed México: McGraw-Hill, 2001 ; 1299 – 1310.

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19. Magee MF, Bhatt BA-Management of descompensated diabetes - Crit Care Clin 2001; 17 : 75 – 106 (Abstrac ).




DESPARASITACIÓN

SUMMARY The intestinal parasitic infections are a very frequent pathology in our country it is for that reason that the

one SANK inside the promotional preventive cares he/she carries out the desparacitación by means of the administration of Mebendazol in children smaller than 5 years.

The reason of the present work is to determine the persistence of intestinal parasitosis after the realization of desparasitación campaigns in smaller than 5 years with Mebendazol in the area of Drain (Highland).

This campaign was carried out in the month of March 2003, being achieved the administration of Mebendazol from 100mg to 120 children being administered 6 tablets to each one during 3 days, being used in total 720 tablets. Later on he/she was carried out the parasitosis detection by means of simple coproparasitológico in the same ones, of May to August of the 2003, being obtained in total 100 samples.

It was obtained that a bigger prevalency exists in ages from 2 to 3 years and the most frequent parasites were Endolimax grandma, Blastocistis hominis and Entamoeba coli.

In spite of the administration of Mebendazol we find the persistence of intestinal parasitosis in 95% of the samples, this because this medication doesn’t cover in its spectrum to this parasitosis type, therefore a study of distribution of parasites should be made according to geographical areas of our country.

Key words

PARASITOS INTESTINALES MÁS FRECUENTES EN NIÑOS MENORES DE 5

AÑOS APARENTEMENTE SANOS DESPUES DE UNA CAMPAÑA DE DESPARASITACIÓN CON

MEBENDAZOL MEDIANTE COPROPARASITOLOGICO SIMPLE EN

DESAGUADERO DE MAYO 2003 A AGOSTO 2003

Franz Buitrago BarahonaMédico-Cirujano

Médico de Planta de Hospital DesaguaderoHeidy Ximena Pinilla Lizárraga

Médico-Cirujano, Diplomado en Salud comunitariaMédico de Planta de Hospital Desaguadero

Rossmery Fernández CálixBiotecnóloga

Laboratorista del Hopital Desaguadero




RESUMENLas infecciones parasitarias intestinales son una patología muy frecuente en nuestro país es por eso que

el SUMI dentro de los cuidados preventivos promocionales realiza la desparasitación mediante la administración de Mebendazol en niños menores de 5 años (1).

El motivo del presente trabajo es determinar la persistencia de parasitosis intestinal después de la realización de campañas de desparasitación en menores de 5 años con Mebendazol en el área de Desaguadero (Altiplano).

Esta campaña se llevó a cabo en el mes de marzo 2003, lográndose la administración de Mebendazol de 100mg a 120 niños administrándose 6 comprimidos a cada uno durante 3 días, utilizándose en total 720 comprimidos. Posteriormente se realizó la detección de parasitosis mediante coproparasitológico simple en los mismos, de Mayo a Agosto del 2003, obteniéndose en total 100 muestras.

Se obtuvo que existe una mayor prevalencia en edades de 2 a 3 años y los parásitos más frecuentes fueron Endolimax nana, Blastocistis hominis y Entamoeba coli.

Pese a la administración de Mebendazol encontramos la persistencia de parasitosis intestinales en el 95% de las muestras, esto debido a que este medicamento no cubre en su espectro a este tipo de parasitosis, por tanto se debe hacer un estudio de distribución de parásitos de acuerdo a zonas geográficas de nuestro país.

Palabras claves

INTRODUCCIÓNLas infecciones parasitarias intestinales tienen

una distribución mundial, con tasas de prevalencia elevadas en numerosas regiones y continúa siendo una patología frecuente en nuestro país, es por eso que el Seguro Universal Materno infantil (SUMI) que es una prioridad de la estrategia boliviana de reducción de la pobreza. Incluye dentro de sus prestaciones de Atención Integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia la atención integral a menores de 5 años en los que se realiza los cuidados preventivos promocionales dentro de los cuales esta la desparasitación mediante la administración de Mebendazol además de la administración de Vitamina A y jarabe de hierro.

El motivo del presente trabajo es determinar la persistencia de parasitosis intestinal después de la realización de campañas de desparasitación en menores de 5 años con Mebendazol en el área de Desaguadero 4° sección de la Provincia Ingavi del Departamento de La Paz

Esta campaña se llevó a cabo en el mes de marzo 2003, lográndose la administración de Mebendazol de 100mg e 120 niños administrándose 6 comprimidos a cada uno durante 3

días, utilizándose en total 720 comprimidos. El mebendazol es un antihelmíntico de amplio

espectro de elección en infecciones por Ascaris lumbricoides, Enterobios vermicularis, Trichuris trichura, Ancylostoma duodenale y Necator americanos, puede ser un tratamiento alternativo a dosis altas en infecciones por Toxocara sp., Trichinella spiralis, O. volvulos y en el cestodo Echinococcus granulosos (2,3y4).

Un aspecto muy importante que se debe tomar en cuente en nuestro país son las zonas geográficas, por lo que la prevalencia de parasitosis intestinal varía según cada zona, por tanto la selección de los medicamentos debería estar de acuerdo a esto.

Muchos de los parásitos intestinales más comunes coexisten con el huésped humano sin causar síntomas. Pero en los estudios recientes se ha puesto de manifiesto la trascendencia clínica de las infestaciones en pacientes con malnutrición en países subdesarrollados o en inmunodeprimidos como el nuestro. La clínica de las parasitosis intestinales es diversa, oscilando desde la ausencia de síntomas hasta la sintomatología digestiva o sistémica grave.

Los métodos diagnósticos para las parasitosis intestinales han cambiado poco en los últimos cien años. Ante la sospecha clínica de parasitosis intestinal el es tudio diagnóstico de elección continúa siendo el estudio de parásitos en heces, también




denominado estudio coproparasitológico. Debido a esto las muestras destinadas a fines de diagnóstico deben de obtenerse y manejarse de tal manera que en caso de existir parásitos, lleguen al laboratorio en un estado que permita su identificación.

El diagnóstico por el laboratorio de las parasitosis generalmente se confirma por el hallazgo directo del parásito

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMACuáles fueron los parásitos intestinales más

frecuentes hallados mediante coproparasitológico simple en niños menores de 5 años aparentemente sanos, en Desaguadero desde Mayo 2003 a Agosto 2003 después de la realización de campaña de desparasitación con mebendazol?

OBJETIVO GENERALDeterminar los parásitos intestinales más

frecuentes hallados en niños menores de 5 años aparentemente sanos después de una campaña de desparasitación con mebendazol en el área de Desaguadero.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS- Determinar los parásitos más frecuentes en

niños menores de 5 años- Determinar la edad en que se presenta con

mayor frecuencia- Determinar si el mebendazol es el antipa-

rasitario específico para este tipo de área.

TIPO DE ESTUDIOEs un estudio transversal descriptivo

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó campaña de detección de parasitosis

intestinal en el área de Desaguadero en 100 niños menores de 5 años, previamente desparasitados con Mebendazol.

Se obtuvo muestras al azar y se realizó el estudio de coproparasitológico simple por métodos de observación con Sol. Fisiológica y Lugol. Se examinaron las muestras dentro de la hora de recolección.

El material que se utilizó fue:- Portaobjetos- Cubreobjetos

- Aplicador de madera- Lápiz graso- Solución fisiológica- Solución LugolSe identificaron las muestras con lápiz graso, en

el portaobjetos se colocó una gota de solución fisiológica en la parte media de la mitad izquierda de la placa, una gota de solución de lugol en la parte media de la mitad derecha de la paca, con el aplicador se tomo una pequeña porción de heces, se colocó el porta objetos para examinar la preparación al microscopio.

RESULTADOSLos resultados de los coproparasitológicos

simples en el centro de Salud Hospital Desaguadero en Mayo 2003 a Agosto 2003, de 100%(100 muestras). Nos revelan que las edades en las que se presentó con mayor frecuencia la parasitosis intestinal fué en el siguiente orden:

2-3 años: 42 niños (42%)4-5 años: 33 niños (33%)3-4 años: 25 niños (25%)Los parásitos intestinales que se encontraron en

los coproparasitológicos simples con mayor frecuencia son:

Endolimax nana: 29% (43 niños), Blastocistis hominis 27% (39 Niños), Entamoeba coli 26% (37 niños), Los parásitos encontrados en los resultados de

estos coproparasitológicos con menor frecuencia son:

Entamoeba histolytica 6,2% (9 niños), Chilomastic mesnilli 5,5% (8 niños), Heminolepys nana 2,8% (4 niños)

Los coproparasitológicos con resultados negativos son: 3,4%(5niños).

Estos resultados de coproparasitológicos de 100 muestras, se han obtenido un total de 145 parásitos encontrados el cual justifica la presencia de dos a tres parásitos en algunas muestras.

CONCLUSIONES- Los parásitos más frecuentes encontrados

después de la campaña fueron Endolimax nana, Blastocistis hominis, Entamoeba coli,




debido a que el mebendazol no tiene acción sobre estas parasitosis.

- La edad más frecuente en que se presenta estas parasitosis es en niños de 2 a 3 años debido a que se encuentran más expuestos a la tierra, y esta en el área de Desaguadero es bastante contaminada por la existencia de animales y basurales.

- Por este estudio se ha visto que el mebendazol no es un tratamiento dirigido a las parasitosis que existen en áreas del Altiplano, ya que este medicamento es más dirigido a parasitosis de áreas tropicales.

RECOMENDACIONES- El Seguro Universal Materno Infantil es una

necesidad para nuestro país, pero tiene limitaciones debido a la gran diversidad de patologías existentes, por lo que se debería realizar un estudio en cuanto a las necesidades de sus distintas regiones, para así lograr resultados óptimos y efectivos en todos sus programas; un ejemplo de esto es el uso de algunos medicamentos en forma

generalizada, como el mebendazol que es efectivo para parasitosis de zonas tropicales de nuestro país, y no así para las parasitosis que se presentan en áreas del Altiplano.

AGRADECIMIENTOSUn agradecimiento especial a la biotecnóloga

Rossmery Fernandez por la ayuda en el procesamiento de las muestras para la elaboración de los estudios coproparasitológicos y la lectura de los mismos.

BIBLIOGRAFÍA1. Seguro Universal Materno Infantil promulgado

por Ley 2426, el 21 de Noviembre de 2002.2. ATIAS Antonio, Parasitología clínica, 3ra

edición, Santiago de Chile, Técnicas Mediterráneo Ltda. 1991

3. FLORES Jesús, Farmacología Humana, 3ra edición, Masson SSA, Barcelona España, 1998

4. GOODMAN & GILMAN, Las bases farmacológicas de la Terapéutica, 9na edición, México, McGraw-Hill, 1996


ANEXOS

PARASITOSIS MAS FRECUENTES EN DESAGUADEROENTRE MAYO Y AGOSTO DEL 2003

4329%

3927%

3726%

96%

86%

53%

43%

Endolimax nanaBlastocistis himinisEntamoeba coliEntamoeba histolyticaChilomastic mesnilliHeminolepys nanaSin parasitosis

DISTRIBUCIÓN DE PARASITOSIS SEGÚN EDADESEN DESAGUADERO DE MAYO A AGOSTO DEL 2003

42%

33%

25%

De 2-3 añosDe 4-5 añosDe 3-4 años

29%

27%26%

6.2% 5.5%

2.8% 3.4%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Series1 43 39 37 9 8 4 5

Endolimaxnana

Blastocistishiminis

Entamoebacoli

Entamoebahistolytica

Chilomasticmesnilli

Heminolepysnana

Sinparasitosis

42

33

25

05

101520253035404550

De 2-3 años De 4-5 años De 3-4 años

DISTRIBUCIÓN DE PARASITOSIS SEGÚN EDADESEN DESAGUADERO DE MAYO A AGOSTO DEL 2003



REVISIÓN

RESUMEN.-El objetivo de esta revisión es determinar la frecuencia e incidencia de la Colitis Ulcerativa (CU) en

pacientes diagnosticados mediante estudio anatomopatológico en el Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés de la Ciudad de La Paz en el periodo comprendido entre Enero de 1979 y Junio de 2004.

Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, no experimental y longitudinal, en base a la documentación del Departamento de Anatomía Patológica del mencionado instituto.

Se revisaron 21 685 estudios anatomopatológicos (54 biopsias y 3 piezas quirúrgicas) de los cuales 57 (0.3%) resultaron ser Colitis Ulcerativa , 35 (61%) de sexo masculino y 22 (39%) de sexo femenino, cuyo grupo etáreo predominante es el comprendido entre 24 y 43 años, con 26 casos (46%). La localización más frecuente fué el colon en 100% (57 casos). En cuanto a la sintomatología que padecían estos pacientes en el 100% (57 casos) se encuentra diarrea mucosanguinolenta, dolor abdominal, pujo y tenesmo y en el 80% otros síntomas generales más.

De acuerdo a la clasificación histopatológica los resultados fueron : 52 casos (91%) de Colitis Ulcerativa activa, 3 casos (5%) de Colitis Ulcerativa en fase inicial, 1 caso (2%) de Colitis Ulcerativa en regresión y 1 caso (2%) de Colitis Ulcerativa en remisión. Es importante destacar que entre los casos de Colitis Ulcerativa activa se encontró como complicación 1 caso (2%) de cáncer de colon temprano tipo IIa y IIc e histológicamente adenocarcinoma bien diferenciado contrastando con la literatura.Palabra clave.-

Colitis Ulcerativa , frecuencia e incidencia, estudio clínico-patológico Sinonimia.-

Colitis Ulcerosa idiopática, Colitis Ulcerativa inespecífica, Proctitis hemorrágica, Proctitis granulosa

COLITIS ULCERATIVA: REVISIÓN CLINICO PATOLÓGICA EN 57 PACIENTES ENTRE

ENERO 1979 – JUNIO 2004EN EL INSTITUTO GASTROENTEROLOGICO

BOLIVIANO JAPONES DE LA PAZ

Dr. Carlos Trujillo MoralesJefe del Departamento de Patología IGBJ

Dra. Yuly Evelin Cordero Ayoroa Médico Adscrito del Departamento de Patología IGBJ

Dr. Carlos Mark TrujilloMédico Adscrito del Departamento de Patología IGBJ

Univ. Señor Ariel Christhian Mendez ValenciaEgresado Facultad de Medicina

R E V I S I Ó N



INTRODUCCIÓN.-La Colitis Ulcerativa es una enfermedad

ulceroinflamatoria limitada al colon que afecta exclusivamente a la mucosa y a la submucosa, excepto en los casos más graves donde se produce lesión tóxica de la muscular propia y del plexo neural conduciendo a un completo colapso de la función neuromuscular del intestino grueso, en estos casos el colon se dilata progresivamente y se gangrena (megacolon tóxico). La Colitis Ulcerativa se extiende de forma continua, en sentido proximal desde el recto, hasta afectar a todo el colon (pancolitis), en los casos más graves.

En Estados Unidos y Europa Occidental, la Colitis Ulcerativa tiene una incidencia de alrededor de 6 a 8 casos por 100 000 habitantes y se calcula que su prevalencia es de unos 70 a 150 casos por 100 000 habitantes. En Estados Unidos es más común entre los blancos y las mujeres se ven afectadas más a menudo que los varones. Si bien la Colitis Ulcerativa puede ocurrir en cualquier edad, generalmente comienza a principios de la edad adulta. En nuestro país no existen cifras oficiales al respecto.

La causa de la Colitis Ulcerativa es desconocida. Los datos sugieren que una predisposición genética conduce a una respuesta inmunológica intestinal no regulada a un agente ambiental, dietético o infeccioso. Sin embargo, no se ha identificado ningún antígeno desencadenante

El pronóstico de la Colitis Ulcerosa varía según el cuadro clínico de la enfermedad. La mortalidad es máxima en los primeros meses y disminuye al ocurrir cronicidad. Aproximadamente 8% de los sujetos mueren en término de un año al comenzar la enfermedad , generalmente a causa de peritonitis, sepsis, hemorragia o trastornos de líquidos y electrolitos. En los casos muy duraderos, cuando no hay remitencias, el pronóstico vuelve a ser sombrío a causa del riesgo creciente de transformación maligna ( más de 10 años).

La complicación más temible de la Colitis Ulcerativa además del megacolon tóxico a largo plazo es el cáncer. Sin embargo, los programas de muestreo de población indican actualmente que el índice de progresión de la Colitis Ulcerativa a displasia y carcinoma es, muy baja.

Los carcinomas desarrollados sobre una Colitis

Ulcerativa anatomopatológicamente no se diferencian de los canceres colo-rectales ordinarios , pero presentan ciertas características particulares como la localización multicéntrica, de preferencia afecta el lado izquierdo, las lesiones son planas de bordes poco definidos que se aprecian mejor por la palpación que por la observación ( Morson y Dawson) y comparativamente semejante al tipo infiltrante difuso (Borrman IV) del estómago e histológicamente con mayor frecuencia son adenocarcinomas poco diferenciados o mucinosos, particularidades que agravan el pronóstico de los pacientes portadores de cáncer sobre Colitis Ulcerativa. Las lesiones precancerosas o displasias en la Colitis Ulcerativa pueden ser localizadas, afectar zonas amplias y raramente compromisos difusos de la mucosa. Las displasias pueden aparecer en mucosa de aspecto normal o atrófico , ocasionalmente en lesiones vellosas y excepcionalmente en adenomas polipoides. Pueden ser de bajo o alto grado de atipia y han sido descritas en la vecindad o alejados de lesiones cancerosas in situ o invasoras en piezas quirúrgicas de resección parcial o total por Colitis Ulcerativa con o sin carcinoma.

El propósito de esta revisión es conocer la frecuencia e incidencia de Colitis Ulcerativa en nuestro medio tomando como universo 21 685 estudios anatomopatológicos realizados entre Enero 1979 – Junio 2004, en el Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés de la ciudad de La Paz considerando que este es uno de los centros más importantes de Bolivia para la recolección de datos para este tipo de enfermedad.

MATERIALES Y METODOS.-Diseño.-Estudio no experimental, longitudinal y

retrospectivo.

Procedimiento.-Se revisaron 21 685 reportes anatomopatológicos

( 54 biopsias y 3 piezas quirúrgicas) comprendidos entre enero 1979 – junio 2004 obtenidos de los registros del Departamento de Patología del Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés de la ciudad de La Paz, respetando las siguientes variables: número de reporte, número de libro, fecha del

R E V I S I Ó N



informe, nombre del paciente, sexo del paciente, edad del paciente, diagnóstico anatomopatológico y localización.

Posteriormente se ordenó los diagnósticos de Colitis Ulcerativa de acuerdo a la siguiente clasificación:

• COLITIS ULCERATIVA EN FASE TEMPRANA• COLITIS ULCERATIVA ACTIVA• COLITIS ULCERATIVA EN REGRESION• COLITIS ULCERATIVA EN REMISION• COLITIS ULCERATIVA QUIESCENTE

Estadística.-Se utilizó el uso de quinquenios para medir la

incidencia de la enfermedad. Posteriormente se determinó la incidencia de la enfermedad desarrollando cada una de las variables citadas.

Para la variable diagnostico histopatológico se ordenó los casos de Colitis Ulcerativa de acuerdo a la clasificación mencionada.

RESULTADOS.-En 21 685 estudios anatomopatológicos

revisados en el Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés de la ciudad de La Paz entre Enero 1979 – Junio 2004 , se encontraron 57 casos de Colitis Ulcerativa . Siendo su distribución por quinquenios de la siguiente manera:

• 1979-1983.- Se encontró 1 (2%) caso de Colitis Ulcerativa, de sexo masculino, de 28 años de edad, localizado en el colon y del tipo” Colitis Ulcerativa activa “.

• 1984- 1988.- Se encontraron 2 (4%) casos de Colitis Ulcerativa, de los cuales 50% eran de sexo masculino y 50% de sexo femenino, el 50% pertenecía al rango de edad comprendido entre 24-43 años y el 50% pertenecía al rango de edad comprendido entre 44-63 años, localizados en el colon en el 100% y 50% del tipo “ Colitis Ulcerativa en fase temprana” y 50% del tipo “ Colitis Ulcerativa en fase regresiva”.

• 1989 – 1993.- Se encontraron 11 (19%) casos, de los cuales 8 (73%) eran de sexo masculino y 3 (27%) eran de sexo femenino, la edad predominante esta entre 24 y 43 años con 5 pacientes (46%), 4 (36%) están entre 44 y 63 años y 2 (18%) están entre 4 y 23

años, localizados en el colon en 13 (100%) , en el 100% predomina el tipo “ Colitis Ulcerativa activa” .

• 1994 - 1998.- Se encontraron 16 casos, de los cuales 9 (56%) pertenecían al sexo femenino y 7 (44%) pertenecían al sexo masculino, la edad predominante esta entre 24 y 43 años con 10 (62%), 4 (25%) están entre 44 y 63 años y 2 (13%) están entre 64 y 83 años, la localización frecuente es el colon en un 100% y 100% se trata del tipo “ Colitis Ulcerativa activa”.

• 1999- 2004.- Se encontraron 27 casos, de los cuales 18 ( 67%) pertenecen al sexo masculino y 9 (33%) al sexo femenino. La edad predominante esta entre 44 y 63 años con 12 ( 45%) casos, 9 (33%) están entre 24 y 43 años, 4 ( 15%) están entre 4 y 23 años y 2 (7%) están entre 64 y 83 años, la localización más frecuente fue el colon en 27 (100%). El tipo anatomopatológico frecuente fue en 25 ( 92%) “ Colitis Ulcerativa activa” , en 1 ( 4%) fue “ Colitis Ulcerativa en fase temprana” y en 1 (4%) fue “ Colitis Ulcerativa en remisión”.

La distribución total de las Colitis Ulcerativas reportan los siguientes resultados:

Se revisaron 21 685 estudios anatomopatológicos de los cuales 57 (0.3) resultaron ser Colitis Ulcerativa, 35 (61%) de sexo masculino y 22 (39%) de sexo femenino, cuyo grupo etáreo predominante es el comprendido entre 24 y 43 años, con 26 casos (46%). La localización más frecuente fué el colon predominantemente del lado izquierdo en 100% (57 casos). En cuanto a la sintomatología que padecían estos pacientes en el 100% (57 casos) se encuentra diarrea mucosanguinolenta, dolor abdominal y pujo y tenesmo y en el 80% otros síntomas generales.

De acuerdo a la clasificación histopatológica los resultados fueron : 52 casos (91%) de Colitis Ulcerativa activa, 3 casos (5%) de Colitis Ulcerativa en fase inicial, 1 caso (2%) de Colitis Ulcerativa en regresión y 1 caso (2%) de Colitis Ulcerativa en remisión. Es importante destacar que entre los casos de Colitis Ulcerativa activa se encontró como complicación 1 caso (2%) de cáncer de colon temprano tipo IIa y IIc e histológicamente adenocarcinoma bien diferenciado contrastando con la literatura.

R E V I S I Ó N



DISCUSIÓN.-Actualmente el estudio de la Enfermedad

Inflamatoria Intestinal Idiopática que incluye la Colitis Ulcerativa además de la Enfermedad de Crohn, desconoce todavía la etiopatogenia precisa de las mismas. Sin embargo los esfuerzos para descubrir la causa o causas sugieren fuertemente una predisposición genética, causa infecciosa, inmunoreactividad anormal del huésped y en resumen se cita a la inflamación como una vía final común que sería el producto de la pérdida del equilibrio entre los factores que activan el sistema inmunitario del huésped y las defensas que mantienen la integridad de la mucosa que tenderían a reducir la enfermedad.

La prevalencia de Colitis Ulcerativa en los 21 685 estudios anatomopatológicos revisados es de 57 casos (0.3%) que en relación a los datos de la bibliografía utilizada es superior a la encontrada en Europa Occidental y Estados Unidos por ejemplo ( 15 casos por 21 685 habitantes teniendo en cuenta que la prevalencia es de 70 a 150 casos por 100 000 habitantes ), considerando que este estudio se realizó en un solo centro que aunque es de referencia a nivel nacional con un numero de muestra significativo, no refleja la realidad de todo un país. Además se debe destacar que existe un incremento gradual de pacientes entre los diferentes quinquenios desde 2% ( 1 paciente) entre 1979 – 1983 , continuando con un 4% (2 pacientes) entre 1984 – 1988 , 19% ( 11 pacientes ) entre 1989 – 1993, 28% ( 16 pacientes) entre 1994 – 1998, hasta 47% ( 27 pacientes) entre 1999- 2004, sin embargo la bibliografía no especifica que existe un aumento real en cuanto a la frecuencia de Colitis Ulcerativa.

En cuanto a la edad existe predominio por el grupo etareo comprendido entre 24 – 43 años con 45% (26 pacientes) sin embargo el grupo etáreo comprendido entre 44 – 63 años con 35% (20 pacientes) tiene una incidencia significativa, esto nos muestra que la población adulta joven es la más afectada pero no debemos descartar a la población adulta mayor que también constituyen un grupo importante, existe relación en este aspecto con la bibliografía que especifica que la Colitis Ulcerativa puede comenzar a cualquier edad, pero generalmente a principios de la edad adulta.

En base al sexo existe predominancia por el sexo

masculino con 61% ( 35 pacientes) aunque en el quinquenio 1994 – 1998 existe ligera predominancia del sexo femenino perteneciendo 9 pacientes a este sexo de un total de 16 pacientes. Esto discrepa con la bibliografía que afirma ligero predominio por el sexo femenino.

En cuanto al tipo anatomopatológico más frecuente no existe en la bibliografía datos al respecto sobre estudios anteriores sin embargo en nuestro estudio se encontró a la “ Colitis Ulcerativa activa” como el estadio más frecuente con 52 casos (91%).

La complicación más temible se hizo presente en el nuestro estudio donde encontramos 1 caso de cáncer de colon perteneciente a la variedad adenocarcinoma bien diferenciado tipo IIa lo cual no coincide con la bibliografía consultada,. donde los carcinomas desarrollados sobre una Colitis Ulcerativa histológicamente con mayor frecuencia son adenocarcinomas poco diferenciados o mucinosos.

CONCLUSIONES.Podemos concluir que la Colitis Ulcerativa es una

enfermedad cuya frecuencia esta aumentando en nuestro medio de forma progresiva lo cual se constata en los quinquenios revisados. Siendo el sexo masculino el más afectado en nuestro medio y el grupo etáreo más comprometido se ubica entre los 24 y 43 años. La variedad más frecuente es la Colitis Ulcerativa activa. Se encontró como complicación más temible de la Colitis Ulcerativa al cáncer de colon temprano tipo IIa y IIc e histológicamente al adenocarcinoma bien diferenciado contrastando con la literatura que especifica predominancia por los adenocarcinomas poco diferenciados o mucinosos.

Estos datos nos indican que aunque aún se desconoce la causa de la Colitis Ulcerativa, está presente en nuestro medio con una frecuencia importante y progresiva, debiendo ser menester su diagnóstico precoz por la posibilidad de enmascarar un tipo de cáncer de colon que puede llevar a la muerte.

BIBLIOGRAFÍA.-1. Folley, J.H: Ulcerative Proctitis.N. Engl. J. Med

.282: 1362 – 1364, 1970.

R E V I S I Ó N



2. Morson, B.C. Current Concepts of Colitis. Lecture 1. Trans. Med. Soc. Land. 86: 159 – 176, 1970.

3. Lennard-Jones, J.E., Morson, B.C., Ritchie, J.K., Slove, D.C., and Williams,C.B. Cancer in Colitis assessment of the individual risk by clinical and histological criteria. Gastroenterology 73: 1280 – 1289, 1977.

4. Nugent, F.W; Haggitt, R.C; Colcher,H,. and Kutteruf, S.C. Malignant of Chronic Ulcerative Colitis, Gastoenterology 76: 1-5, 1979.

5. Cecilia, M., Fenoglio – Preiser, M.D., Robert R. Pascal, M.D. and Karl H. Perzin, M.D. Tumors of the Intestines, Fascicle 27, Second series. Atlas of Tumors pathology. Washington.: Armed Forces Institute of Pathology, 1988.

6. Dozois RR. Surgical treatment of chronic ulcerative colitis. Hepatogastroenterology 36: 227-34,1989.

7. Goldman H. Colonia mucosal biopsy in inflammatory bowel desease. Surg Pathol. 4: 3-24, 1991.

8. Markowitz , J., Kahn, E., Grancher, K., Hyams J., Treen, W., Daum, F. Atypical rectosigmoid histology in children with newly diagnosed Ulcerative Colitis. Am J, Gastroenterology 88: 2034- 2037, 1993.

9. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill Interamericana Madrid España, Cap 286: 1853 – 1868, 1998.

10. MASSON. Medicina Interna. Editado por Masson Editores Edición en CD-ROM, España, Cap 20: 1360 – 1371, 1999..

11. Andres PG Fried an LS. Epidemiology and the natural course of inflamatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 28:225-281, 1999

12. FARRERAS. Medicina Interna Editorial Harcourt International Madrid España, Cap. 27: 237-249, 2000.

13. García, S., Takahashi, T., Mass, W., Arch, J., Remes, J., and Cárdenas, S. Sphincter preserving surgery in patients with unspecific chronic ulcerative colitis 2: 134 – 136.2000.

14. Blumberg RS Strober W. Prospects for research in inflamatory bowel disease. Jama 285:643-647, 2001.

R E V I S I Ó N



SECCIÓN CULTURAL

Deseándoles que en la Noche Buena se hayan imbuido de Paz y Tranquilidad en vuestros hogares, y que este año sea portador de bienestar y luces para una buena práctica médica, comenzamos este rincón reflexivo:

Como ya es tradicional en la edición de cada número de la revista médica, estas páginas están reservadas para la difusión de expresiones de la cultura médica.

Actividades extra asistenciales en las que sobresalen los colegas dedicados paralelamente a la pintura, poesía, música, etc.

Al mismo tiempo es nuestra intención contribuir al homenaje de destacados galenos que enorgullecen nuestra medicina a través de testimonios que dibujan su semblanza médica boliviana.

Y por ultimo pasajes anecdóticos que calaron hondo en nuestro espíritu y que quisiéramos compartir con los colegas

Quedan como siempre cordialmente invitados para que destaquemos en este rincón sus

Inquietudes enviándonos al email: [email protected]

PRESENTACIÓN

S E C C I Ó N C U LT U R A L



SEMBLANZA MÉDICA

Dr. Roberto Suárez Morales

En esta ocasión vamos a presentar a una de las personalidades connotadas en la vida de la docencia médica.

Recordar al Doctor Suárez Morales es referirse a un hombre de mirada penetrante, personalidad distinguida que difícilmente uno podía escapar de esa influencia personal.

Nacido el 11 de noviembre de 1904 en Cochabamba y fallecido el 6 de diciembre de 1999 en la ciudad de La Paz.

Graduado en la Universidad de Buenos Aires donde se abría camino junto a famosos ginecólogos de la época. Determina volver al país escuchando el llamado de la patria por la contienda del Chaco donde es ascendido al grado de Mayor de Sanidad.

Una vez terminado el conflicto se ausenta a Norteamérica y luego a Europa para adquirir cursos de especialidad y post grado.

Con el doctor Enrique Berrios Vargas creo la cátedra de ginecología asumiendo la cátedra Titular, luego a Jefe del Dpto. de ginecología y obstetricia de la facultad de Medicina y Cirugía

Presidente de la Sociedad de Ginecología y miembro de Sociedades extranjeras.

Tiene el gran merito de haber organizado la 1ª Campaña de prevencion de cáncer femenino y luego precedió el 1er Coloquio latinoamericano de Ginecología y Obstetricia.

Escuchemos las palabras del Dr. Raúl Alcázar Velasco leal pupilo, amigo y profundo admirador suyo.

“Investigador, conferencista, fundador y mantenedor de sociedades científicas, Director de Revistas Medicas. Sin duda su perfil más nítido era su elegancia quirúrgica. Atildado y mundano, entusiasta conservador, viajero incansable, músico recatado, amar y construir sintetizan su vida.

Me acerqué al él hace cerca de 30 años cuando era ya toda una leyenda, me abrió sus manos y su corazón y me enseño la Ginecología con paciencia de padre y generosidad de hermano. Ningún pliegue escondió en la larga y magna lección. De entonces comprendí que Suárez Morales en su silencioso aislamiento era grande como quería Nietzche, porque señalaba el rumbo”.

“En estos años pausados no hay melancolía en el espíritu de Suárez Morales, la transparencia de su consejo sereno e infalible pervive en la sangre de sus discípulos y en el alma infinita de los jóvenes”

S E M B L A N Z A M E D I C A



A N E C D O TA R I O

ANECDOTARIO

Don Felipe ya entraba a la cuarta década de la vida. Futbolista de fin de semana hasta esos días, distracción que intentaba limpiar el sucio aire de sus pulmones que durante todo el día habían respirado la humedad de la mina aurífera de Guanay, lugar donde había nacido y trabajado desde su infancia.

Un día del año 98, regreso al pueblo el amigo de infancia al que le decían “Tiburón”, corpulento como el solo en su juventud, pero ahora ya no lo era, porque se fue a buscar oro al Río Itenes. Pero traía una buena noticia: En San Simón, allá por el Itenes en el Departamento de Beni, existía mucho oro. Fue así que despertó la ilusión de “volverse ricos” a varios amigos.

Un día del mismo año, 15 “cumpas” parten a la aventura que a muchos les costaría la vida años después. Cargados de ilusiones. barrenos, compresoras, perforadoras y demás material mínimo de minería, se subieron al camión que los llevaría inicialmente rumbo a La Paz, luego a Santa Cruz. Allí empezaría la travesía, pues por caminos improvisados y luego de 3 a 4 días llegarían a “Remanso”, pueblo desde donde se accedería con la carga al hombro y a pie a San Simón. Naturalmente al llegar se dieron cuenta que no eran los únicos, y los más eran brasileros. Todos ignoraban el destino que les depararía.

A él, le toco perforar la dura roca de cuarzo que llamaban “Cachizo”. Mañana, tarde y a veces parte

Relato

UNA VICTIMA DE LA FIEBRE DE ORO

Dr. Marco Antonio García Ch. Neumólogo Instituto Nacional de Tórax

de la noche, aspirando aquel “veneno silencioso” de polvo de cuarzo. Debía soportarlo porque el que perforaba tenía mayor recompensa en el reparto final y que a decir verdad, apenas alcanzaba para ahorrar. Los demás tenían solo para subsistir.

Fue así que muchos fueron desertando de la “aventura”. Felipe soportó 9 meses perforando y un mes más fuera de la mina. Al final, también claudico y retorno a su Guanay natal. Como era de esperar, lo ahorrado no duraría nada, ni logró recuperar lo invertido. Es así que debió regresar al socavón pero en su Guanay.

No soportaría mucho porque ya empezó a decaer. Fue presa desde entonces de una tos con eterna expectoración, las mas de la veces purulenta. Bajo 10 kilos y por mas que comía no los recuperaba. Dos años esperó que la tos desapareciera , pero no fue así, por el contrario, se sentía peor. El 2000 se anima ir al medico y le dicen que tenía tuberculosis pulmonar, y sin duda, porque su baciloscopia era positiva. Realizó tratamiento antituberculoso logrando relativa mejoría.

Al mes de haber concluido dicho tratamiento se dio tremenda borrachera, y a partir de entonces decía haber recaído. Regresaron los mismos síntomas: tos productiva y compromiso del estado general, pero esta vez ya tosía con sangre. El médico del lugar nuevamente le reitera el diagnóstico



e inicia retratamiento. Y como antes, la recuperación no era nada evidente por lo que debió trasladarse a La Paz. Internado en un centro de salud especializado, fue sometido a un sin fin de exámenes. Con desagrado recuerda cuando le metieron una “manguera” por la boca, refiriéndose a la broncoscopia que le realizaron, y que pese a sentirse mal y continuar con tos, la doctora le decía que estaba bien. Fue dado de alta incluso sin medicación alguna se fue a su tierra, resignado a vivir con su eterna tos.

Afortunadamente, dejó de trabajar en la mina porque se le presentó la oportunidad de un trabajo de oficina. Y la tos ya era parte de su vida. Gracias al nuevo trabajo pudo afiliarse a un seguro médico y un día de julio de 2004 un grupo de médicos del seguro van a su pueblo y en el advierten que tenía un problema pulmonar grave. Aun así no se animó a ir a La Paz para su cita con el especialista del seguro. Debió esperar a enterarse que la mayoría de sus compañeros de “aventura” fueron enfermando gravemente de los pulmones, habiendo fallecido muchos de ellos. Hasta que animado por la esperanza de volver a ser el de antes para poder disfrutar de su primogénito de apenas unos meses, es que se animó a someterse a los nuevos galenos.

Al examen físico inicial destacaba: Importante compromiso del estado general y fundamentalmente nutricional. Datos de insuficiencia respiratoria crónica agudizada y, al examen regional pulmonar la

presencia de síndrome de condensación pulmonar bilateral.

Radiografía PA de tórax con patrón mixto: de compromiso intersticial y alveolar confluyente en forma bilateral y difusa, con imágenes de reblandecimiento y necrosis parenquimatosa. Baciloscopia seriada de expectoración negativa, enviándose muestra para cultivo para BAAR. El estudio citológico de expectoración: PAP II Inflamatorio inespecífico. Cultivo para hongos de expectoración: Cándida albicans. Hemograma: compatible con anemia normocitica. Serología para Bk: no se efectivizó por razones técnicas de laboratorio (INLASA Y SELADIS). Serologia para HIV negativa

Se concluyó en el diagnóstico de: SILICOTUBERCULOSIS

La evolución clínica posterior al inicio de esquema de retratamiento antituberculoso, fue satisfactoria por remisión del cuadro de insuficiencia respiratoria y bronquial productivo.

Las imágenes radiológicas, como era de esperar por el cuadro de neumoconiosis, presentaron escasa modificación.

Y con la ilusión de disfrutar de su “retoño”, su único hijo y que recién había nacido, sabiendo que le quedaba algo de vida, tratando de ignorar el destino que habían corrido sus amigos de “aventura”, retornó a su Guanay natal, ignorando concientemente que pronto podría “recaer”.

A N E C D O TA R I O



R E G L A M E N T O I N T E R N O

REGLAMENTO INTERNO DE LA “REVISTA MÉDICA” ORGANO OFICIAL DEL

COLEGIO MÉDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

Aprobado en el III Congreso Ordinario Médico Departamental de La Paz, del 25 al 27 de Septiembre 2003

DR. OSCAR VERA CARRASCODR. ÁNGEL QUIROGA M.DR. DANTE CHUMACERO

Artículo 1. OBJETIVO:a) Servir de canal de expresión al Colegio

Médico Departamental de La Paz en sus aspectos científicos, asistencial, cultural y educativo.

b) Divulgar trabajos científicos realizados por profesionales Médicos de nuestro país y en particular del Departamento de La Paz.

c) Educar continuamente al médico general.

Artículo 2. COMPOSICIÓN DEL CONSEJO EDITORIAL:

a) Estará conformado por cinco (5) profesionales médicos registrados en el Colegio Médico Departamental de La Paz.

b) Los miembros del Consejo Editorial (CE) serán elegidos por el Comité Científico del Colegio Médico Departamental de La Paz para periodos de tres (3) años, mediante concurso de méritos o evaluación de antecedentes relacionadas con actividades científicas y producción intelectual demostradas en el campo médico.

c) Los miembros de CE podrán ser elegidos por los mismos periodos que se señala anteriormente.

Artículo 3. FUNCIONES DEL CONSEJO EDITORIAL:

a) Elaborar el Reglamento general del funciona-miento de la “Revista Médica”.

b) Trazar la política general de la publicación.c) Elaborar los planes de desarrollo y

consolidación editorial y financiera de la Revista.

d) Elaborar y ejecutar el presupuesto destinados a las publicaciones.

e) Elaborar y actualizar los requisitos para la publicación de trabajos en la Revista.

f) Seleccionar los artículos a ser publicados en cada número.

g) Velar por la regularidad de la publicación.h) Nombre de su seno a su Director – Editor.i) Proponer políticas de canje, donación y

relaciones públicas.

Artículo 4. DESIGNACIÓN Y FUNCIONES DEL DIRECTOR - EDITOR

a) Será designado por el Consejo Editorial de entre sus miembros de este Consejo por un periodo de dos (2) años; cuyas funciones son las siguientes:

b) Velar por el cumplimiento del presente reglamento y de todas las políticas editoriales



y administrativas trazadas por el Consejo Editorial.

c) Llevar la representación de la Revista en los aspectos establecidos por los estatutos y reglamentos del Colegio Departamental de La Paz.

d) Mantener contacto con las distintas instancias de la Directiva y Administrativas del Colegio Médico Departamental de La Paz que tienen relación con el quehacer de la Revista.

e) Presidir y convocar al Consejo Editorial.f) Dirigir y desarrollar todas las tareas de

edición, producción y distribución de la Revista.

g) Ejercer las funciones de Editar de manuscritos, supervisión de todo lo relacionado con la recepción de textos, diagramación, montaje, fotomecánica, impresión y terminación.

h) Supervisar todo lo relacionado con el manejo del presupuesto y con los tiempos y frecuencia de edición y circulación de la Revista.

i) Coordinar todo lo relacionado con la correspondencia, canje, suscripciones y patrocinio o consecución de recursos económicos para la edición de la Revista.

Artículo 5. COMITÉ CIENTÍFICO CONSULTIVO:a) Estará conformado por profesionales médicos

que se hayan distinguido en su labor académica, asistencial y científica, especialmente con experiencia en lo referente a la investigación y publicación de: libros de texto, artículos de revistas, folletos, boletines y otros de medios de comunicación escrita en el campo de la Medicina.

b) El número de miembros es ilimitado con le fin de permitir la máxima diversidad de aportes a la Revista.

Artículo 6. FUNCIONES Y OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ CIENTÍFICO CONSULTIVO:

a) Contribuir con manuscritos de sus respectivas especialidades.

b) Estimular al personal médico de sus respectivos Centros de Salud o Sociedades Científicas a contribuir con manuscritos para la Revista.

c) Colaborar en la revisión de los trabajos sometidos a consideración de la Revista para su publicación.

d) Proponer al Consejo Editorial ideas conducentes a mejorar la calidad de la Revista y asegurar el mejor cumplimiento de sus objetivos.

e) Colaborar en la consecución de patrocinio o recursos económicos para la edición de la Revista.

f) Cumplir con el presente reglamento y otras disposiciones que normen su trabajo.

g) Asistir y participar de las reuniones ordinarias y extraordinarias del Consejo Editorial de la Revista.

h) Mantener confidencialidad acerca de los asuntos tratados en el Consejo Editorial.

Artículo 7. REMOCIÓN DE LOS MIEMBROS DEL CONSEJO EDITORIAL Y COMITÉ CIENTÍFICO CONSULTIVO:

Estos Miembros podrán ser removidos por las siguientes causas:

a) Inobservancia del presente reglamento.b) Inasistencia no justificada a dos reuniones

consecutivas o tres discontinuas del Consejo Editorial.

c) No mantener confidencialidad sobre los asuntos tratados en el Consejo Editorial.

Artículo 8. OFICINA Y PERSONAL DE APOYO:a) El consejo Editorial de la “Revista Médica”

cumplirá sus funciones en dependencias del Colegio Médico Departamental de La Paz, cuya Directiva le asignará una Secretaria y un Promotor.

b) Las funciones de la Secretaria serán las propias de tal cargo, y además las siguientes:1. Manejar el fichero de suscriptores.2. Despachar oportunamente cada entrega

de la Revista.3. Mantener al día los aspectos contables

de la Revista, en colaboración con el Administrados del Colegio Médico Departamental de La Paz.

4. Mantener la colección de la Revista.





c) Las funciones del Promotor serán las siguientes:1. Promover las suscripciones:2. Procurar la concesión de publicidad o

patrocinio para la edición de la Revista.3. Colaborar en el fichero de suscriptores.4. Preparar sobres, empacar y rotular las

revistas para envío a los diferentes Centros de Salud y a los suscriptores.

5. Mantener actualizada la publicidad.

6. Llevar y traer oportunamente materiales a la imprenta.

7. Colaborar en los trámites administrativos, como ser: agilizar pedidos, anticipos, cobros por publicidad en la Revista, etc.

Artículo 9. PERIODICIDAD DE LA EDICIÓN DE LA REVISTA:

a) La “Revista Médica” tendrá una periodicidad trimestral (marzo, junio, septiembre, diciembre)

La Paz, Junio de 1995



REQUISITOS PARA LA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS

La “REVISTA MEDICA”, Organo Oficial del Colegio Médico de La Paz, aceptará para su publicación los trabajos inéditos sobre medicina que analicen las diferentes patologías de la Medicina en sus aspectos conceptuales, etiopatogénicos, fisiopatológicos, anatomopatológicos, bioquímicos, clínicos, diagnósticos, profilácticos y terapéuticos, así como los trabajos para médicos y humanísticos en relación con la Medicina.Los requisitos para preparar los manuscritos, deberán estar basados en las recomendaciones actuales del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (CIDRM), con algunas modificaciones adaptadas a nuestro medio.Los trabajos se estructurarán de acuerdo con las secciones y normas que a continuación se exponen:

• Originales: trabajos de investigación clínica o quirúrgicas.

• Comunicaciones breves: artículos originales breves generalmente en relación con trabajos de larga extensión como estudio preliminar.

• Notas clínicas: aportes con descripción de observaciones clínicas raras o excepcionales o con alguna particularidad especial.

• Artículos de revisión: trabajos en los que se haga puesta al día de alguna entidad clínica o aspecto particular de ella. Estos trabajos serán a solicitud del Comité Editorial de la “ Revista Médica”, a profesionales médicos de prestigio y con basta experiencia en su especialidad.

• Trabajos Paramédicos: aquellos que recojan aportaciones de humanidades médicas, historia de la Medicina, Estadística Médica, Bioética, Patobiografías, etc.

• Medicina en Imágenes: trabajos cuya base sea la imagen (ECG, RX, TAC, RM, ecografía, espectro

electroforético, etc.) con un texto mínimo imprescindible para llegar a un diagnóstico sólo con la iconografía.

• Cartas al Editor: aquellas que aporten de forma breve un caso o comenten casuística previamente aportada en la revista.

• Editoriales: solamente se harán por encargo del Comité Editorial y, sobre temas de actualidad.

Normas para la admisión :

• Los trabajos se enviarán al Comité Editorial de la “Revista Médica” con una carta firmada por el primer autor en donde se indique las originalidad del trabajo y la conformidad de su publicación por parte de todos los autores.

• Deben enviarse tres copias confeccionadas en computadora en DIN A-4 a doble espacio o impresas en papel bond tamaño carta , escrita en Arial tamaño 12 y márgenes de 3 cm, numeradas correlativamente en la parte superior derecha de la página.

• Se acompañarán de un diskette de 3.5 pulgadas, en formato Word 6.0/Office 98 o superior, o Word Perfect para Windows. Este debe ser rotulado con el nombre del artículo, nombre del primer autor y la clave de acceso.

• El Título del artículo, el resumen y la palabra clave deben ser rotulados en español e Inglés.

Portada del trabajo:

• Título del trabajo en español; conciso e informativo.

• Autor o autores (nombres y apellidos), acompañados de sus grados académicos más

R E Q U I S I T O S PA R A L A P U B L I C A I O N




altos y afiliación institucional.

• Servicio y Centro Hospitalario donde se realizó.

• Cargos respectivos de los autores.

• Dirección del autor responsable.

Primera página:

• Resumen del trabajo en español (250 palabras como máximo); exponiendo los propósitos del trabajo, metodología, hallazgos y conclusiones principales, de manera que el lector pueda comprender el trabajo sin acceso al texto. Al final se enunciarán de 3 a 10 palabras clave.

• Estas características sólo acompañarán a los originales y notas clínicas..

Extensión máxima de los trabajos:

• Originales: 14 páginas, 4 figuras y 4 cuadros.

• Comunicaciones breves: 7 páginas, 2 figuras y 2 cuadros.

• Notas clínicas: 7 páginas, 2 figuras y 2 cuadros.

• Artículos de revisión: 14 páginas, 4 figuras y 4 cuadros.

• Trabajos Paramédicos: 14 páginas, 4 figuras y 4 cuadros.

• Medicina en imágenes: 1 página, y 1 o 2 figuras.

• Cartas al Editor: 2 páginas, 1 figura y 1 cuadro.

• Editoriales: 2 páginas.

• Bibliografía: no debe superar a 50 en originales, artículos de revisión y trabajos paramédicos; a 25 citas en las comunicaciones breves, notas clínicas; tos editoriales, cartas al Editor y las imágenes no superior a 10 citas bibliográficas.

Estructura de los trabajos:

• Originales: deberá constar de Introducción, hipótesis de estudio(propósito), material (casuística), métodos, ética, resultados y/o análisis estadístico, discusión y referencias bibliográficas; requisitos que se describen en la última parte de estas normas de publicación de trabajos.

• Notas o Casos clínicos, Artículos de revisión y Sección paramédica: será estructurada a criterio del autor para una mejor comprensión.

• Medicina en imágenes: se aportará una breve historia clínica y los comentarios oportunos de la imagen aportada.

• Cartas al Editor: comentarán sin establecer apartados una observación de interés.

• Bibliografía de acuerdo a las normas del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, conocidas como las normas de la Convención de Vancouver.

• Unidades de medida: de acuerdo con las tendencias actuales se debe utilizar el Sistema Internacional (SI). Iconografía:

• Cuadros: se enviarán en hoja aparte, numerados en la parte superior, con el comentario correspondiente.

• Figuras: se enviarán en blanco y negro, en brillo y tamaño 9 x 12 cm. Pie de figura en hoja aparte, indicando la posición en un ángulo del dorso.

Notas adicionales:

• La aceptación de los trabajos será notificada al autor en un período inferior al mes.

• La corrección lingüistica de los trabajos, si fuera necesario, será efectuada por el Comité editorial.

• Tras la publicación se remitirán al primer autor del artículo 3 ejemplares de la revista.

• Las opiniones, conceptos, paternidad de las observaciones son de exclusiva responsabilidad de los autores del trabajo.

Partes del texto de un trabajo Original:Introducción:Se indicarán el propósito del artículo y se realizará de forma resumida una justificación del estudio. En esta sección del artículo, se incluirán únicamente las referencias bibliográficas estrictamente necesarias y no incluirán datos o conclusiones del trabajo.Material y métodos:Describa con claridad la forma como fueron seleccionados los sujetos sometidos a observación o participantes en los



experimentos (pacientes o animales de laboratorio, también los controles). Indique la edad, sexo y otras características destacadas de los sujetos. Dado que en las investigaciones la relevancia del empleo de datos con la edad, sexo o raza puede resultar ambiguo, cuando se incluyan como y porqué se realizó el estudio de una manera determinada. Por ejemplo, los artículos deben justificar porqué en el artículo se incluyen únicamente sujetos de determinadas edades o se excluyen a las mujeres del mismo. Se evitarán términos como “raza” que carece de significado biológico preciso debiendo utilizar en su lugar las expresiones alternativas “etnia” o “grupo étnico”. En el apartado de métodos se ha de especificar cuidadosamente el significado de los términos utilizados y detallar de forma exacta cómo se recogieron los datos (por ejemplo, qué expresiones se incluyen en la encuesta, si se trata de un cuestionario autoadministrado o la recogida se realizó por otras personas, etc.). Describa los métodos, aparataje (facilite el nombre del fabricante y su dirección entre paréntesis) y procedimientos empleados con el suficiente grado de detalle para que otros investigadores puedan reproducirlos resultados. Se ofrecerán referencias de los métodos acreditados entre ellos los estadísticos (véase más adelante); se darán referencias y breves descripciones de los métodos que aunque se hallen publicados no sean ampliamente conocidos, se describirán los métodos nuevos o sometidos a modificaciones sustanciales, razonando su utilización y evaluando sus limitaciones. Identifique con precisión todos los fármacos y sustancias químicas utilizadas, incluya los nombres genéricos, dosis y vías de administración. En los ensayos clínicos aleatorios se aportará información sobre los principales elementos del estudio, entre ellos el protocolo (población a estudio, intervenciones o exposiciones, resultados y rezonamiento del análisis estadístico), la asignación de las intervenciones (métodos de distribución aleatoria, de ocultamiento en la asignación a los grupos de tratamiento), y el método de enmascaramiento.Cuando se trate de artículos de revisión, se ha de incluir una sección en la que se describirán los métodos utilizados para localizar, seleccionar, recoger y sintetizar los datos. Estos métodos se describirán también en el resumen del artículo.Etica:Cuando se trate de estudios experimentales en seres humanos, indique si se siguieron las normas éticas del comité (institucional o regional) encargado de supervisar los ensayos en humanos y la declaración de Helsinki de 1975 modificada en 1983. No emplee, sobre todo en las ilustraciones, el nombre, ni las iniciales ni el número de historia clínica de los pacientes. Cuando se realicen experimentos con animales, se indicará si se han seguido las directrices de la institución o de un consejo de

investigación nacional, o se ha tenido en cuenta alguna ley nacional sobre cuidados y usos de animales de laboratorio.Estadística:Describa los métodos estadísticos con el suficiente detalle para permitir, que un lector versado en el tema con acceso a los datos originales, pueda verificar los resultados publicados. En la medida de lo posible, cuantifique los hallazgos y presente los mismos con los indicadores apropiados de error o de incertidumbre de la medición (como los intervalos de confianza). Se evitara la dependencia exclusiva de las pruebas estadísticas de verificación de hipótesis, tal como el uso de los valores P, que no aportan ninguna información cuantitativa de los sujetos experimentales. Proporcione detalles sobre el proceso que se ha seguido en la distribución aleatoria.Describa lo métodos de enmascaramiento utilizados. Haga constar las complicaciones del tratamiento. Especifique el número de observaciones realizadas. Indique las pérdidas de sujetos de observaciones realizadas. Indique las pérdidas de sujetos de observación (como los abandonos en un ensayo clínico). Siempre que sea posible, las referencias sobre el diseño del estudio y métodos estadísticos serán de trabajos vigentes (indicando el número de las páginas) en lugar de los artículos originales donde se describieron por vez primera. Especifique cualquier programa de ordenador, de uso común, que se haya empleado.En la sección de métodos incluya una descripción general de los métodos empleados. Cuando en la sección de resultados resuma los datos, especifique los métodos estadísticos que se emplearon para analizarlos. Se restringirá el número de cuadros y figuras al mínimo necesario para explicar el tema objeto del trabajo y evaluar los datos en los que se apoya. Use gráficos como alternativa a los cuadros extensos. Evite el uso no técnico y por ello erróneo de términos técnicos estadísticos, tales como “azar” (alude al empleo de un método de distribución aleatoria), “normal”, “significativo”, “correlaciones” y “muestra”. Defina los términos, abreviaturas y la mayoría de los símbolos estadísticos.Resultados:Presente los resultados en el texto, cuadros y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes.Discusión:Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. No debe repetir, de forma detallada, los datos u otras informaciones ya incluidas en los apartados de introducción y resultados. Explique en el apartado de discusión el significado de los resultados las limitaciones del estudio, así como, sus implicaciones en futuras investigaciones. Se





compararán las observaciones realizadas con las de otros estudios pertinentes.Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio, evite afirmaciones poco fundamentadas y conclusiones insuficientemente avaladas por los datos. En particular, los autores debe abstenerse de realizar afirmaciones sobre costes o beneficios económicos, salvo que en su artículo se incluyan datos y análisis económicos. No se citarán trabajos que no estén terminados. Proponga nuevas hipótesis cuando esté justificado, pero identificándolas claramente como tales. Podrán incluirse recomendaciones cuando sea oportuno.Agradecimientos:Incluya la relación de todas aquellas personas que han colaborado pero que no cumplan los criterios de autoría, tales como, ayuda técnica recibida, ayuda en la escritura del manuscrito o apoyo general prestado por el jefe del departamento. También se incluirá en los agradecimientos el apoyo financiero y los medios materiales recibidos.Las personas que hayan colaborado en la preparación del original, pero cuyas contribuciones no justifiquen su acreditación como autores podrán ser citadas bajo la denominación de “investigadores clínicos” o “investigadores participantes” y su función o tipo de contribución debería especificarse, por ejemplo, “asesor científico”, “revisión critica de la propuesta de estudio”, “recogida de datos” o “participación en el ensayo clínico”.Dado que los lectores pueden deducir que las personas citadas en los agradecimientos de alguna manera avalan los datos y las conclusiones del estudio, se obtendrá la autorización por escrito de las personas citadas en dicha sección.Referencias bibliográficas:Numere las referencias consecutivamente según el orden en que se mencionen por primera vez en el texto. En éste, en los cuadros y leyendas, las referencias se identificarán mediante números arábigos entre paréntesis. Las referencias citadas únicamente en los cuadros o ilustraciones se numerarán siguiendo la secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto del cuadro o figura en concreto.Se utilizará el estilo de los ejemplos que a continuación se ofrecen, que se basan en el estilo que utiliza la NLM en el índex Medicus. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el índex Medicus. Consulte la List of Journals Indexed in índex Medicus (relación de revistas indicadas en el índex Medicus), que la NLM pública anualmente como parte del número de enero del índex Medicus, y como separata. Esta relación también puede obtenerse en la dirección web de la NLM.(Nota: para consultar las abreviaturas de revistas españolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III. También puede consultar Biomedical Journal Title Search).

Evite citar resúmenes. Las referencias que se realicen de originales aceptados pero aún no publicados se indicará con expresiones del tipo “en prensa” o “próxima publicación”, los autores deberán obtener autorización escrita y tener constancia que su publicación está aceptada. La información sobre manuscritos presentados a una revista pero no aceptados cítela en el texto como “observaciones no publicadas”, previa autorización por escrito de la fuente. Tampoco cite una “comunicación personal”, salvo cuando en la misma se facilite información esencial que no se halla disponible en fuentes públicamente accesibles, en estos casos se incluirán, entre paréntesis en el texto, el nombre de la persona y la fecha de comunicación. En los artículos científicos, los autores que citen una comunicación personal deberán obtener la autorización por escrito. Los autores verificarán las referencias cotejándolas con los documentos originales.El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo Vancouver) en gran parte se basa en el estilo normalizado ANSÍ adoptado por la NLM para sus bases de datos. Se ha añadido unas notas en aquellos casos en los que el estilo Vancouver difiere del estilo utilizado por la NLM.Ejemplos:Nota: Los Requisitos Uniformes, en su edición original, contienen 35 ejemplos de diferentes documentos que pueden utilizarse como referencias bibliográficas. Para facilitar su comprensión a los lectores de habla española, hemos puesto la estructura que debe tener la referencia acompañada de un ejemplo, en muchos casos, diferente aldocumento original. Deseamos aclarar que realizamos una adaptación con los documentos de tipo legal (no 27 de la publicación original) y añadimos al final un ejemplo de citación de página web.Artículos de Revistas:(1) Artículo estándar

Autor/es. Título del artículo. Abreviatura * internacional de la revista año; volumen (número)**: página inicial - final del artículo.Diez Jarilla JL, Cienfuegos Vásquez M., Suárez Salvador E. Ruidos adventicios respiratorios: factores de confusión. Med Clin (Barc) 1997; 109 (16) .-632-634.Las abreviaturas internacionales pueden consultarse en “List of Journals Indexed in índex Medicus”, las españolas en el catálogo de revistas del Instituto Carlos III.

** El número es optativo si la revista dispone de no de volumen.

Se mencionan seis primeros autores seguidos de la abreviatura et al. (Nota: National Library of Medicine (NLM), incluye hasta 25 autores; cuando su número es mayor cita los primeros 24, luego el último autor y después et al.)



Más de seis autores Martín Cantera C., Córdoba García R., Jane Julio C., Nebot Adell M., Galán Herrera S., Aliaga M et. al. Med Clin (Barc) 1997; 109 (19): 744-748

(2) Autor CorporativoGrupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hepmotisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: 31-40.

(3) No se indica nombre del autor Cáncer in South África leditorial.S Afr Med J.1994 : 84: 15

(4) Artículo en otro idioma distinto del inglés* Cóllin JF, Lanwens F. La veine carotide externe. Rappel historique des travaux de Paúl Launay. Ann Chir Esthet 1997; 42: 291295. Los artículos deben escribirse en su idioma original si la grafía es latina.

(5) Suplemento de un volumenBonfill X. La medicina basada en la evidencia. La Colaboración Cochrane.Arch Bronconeumol 1997;33Supl 1:117

(6) Suplemento de un númeroLeyha SS. The role of Interferon Alfa in the treatment of metastatic melanoma. Semin Oncol 1997; 24 (1 Supl 4): 524-531.

(7) Parte de un volumenOzben T Nacitarhan S., Tuncer N. Plasmaand uriñe sialic acid in non - insulin dependent biabetes lellitus. Ann Clin Biochen 1995; 32(Pt3): 303-6.

(8) Parte de un númeroPeter JB, Greening AP, Crompton GK. Glucocorticoid Resistance in Asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (6 pt 2): S12S142.

(9) Número sin volumenPastor Duran X. Informática médica y su implantación hospitalaria. Todo Hosp. 1997; (131): 7-14.

(10) Sin número ni volumenBrowell DA., Lennard TW. Inmunologic status of the cáncer patient and the effects of blood transfusión on antitumor responses. CurrOpin Gen Surg 1993; 325-33.

(11) Paginación en números romanosFisher GA, Sikte BL. Drug resistance in clinical encology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995Abr; 9(2): XI-XII.

(12) indicación del tipo de artículo según corresponda Enzensberger W., Fischer PA. Metrónomo in Parkinson’s disease lcarta]. Lancet 1996:347: 1337. Clement J., De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) Iresumen]. Kidney Int 1992; 42: 1285.

(13) Artículo que contiene una retractación Garey Ce, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in the mice I retractación de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994; 6:426-31 ]. Nat Genet 1995; 11:104.

(14) Artículo retirado por retractaciónLiou Gl, Wang M, Matragoon S. Precocius IRBP gene expression during mouse development Iretractado en Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:1083-8.

(15) Artículo sobre el que se ha publicado una fe de erratas Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in sinptpmatic patients following inguinal hernia repair Ife de erratas en West J Med 1995; 162:278]. West J Med 1995; 162:28-31.

Libros y Otras Monografías:Nota: la anterior edición del estilo Vancouver añadia, de manera errónea, una coma en lugar de punto y coma entre el editor y la fecha.(16) Autores individuales

Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año.Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2a ed..- 2nd ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro Vol. 3Jiménez C, Riaño D, Moreno E, Jabbour N. Avances en transplante de órganos abdominales. Madrid: Cuadecon; 1997.

(17) Editor(es) Compilador(es)Galio Vallejo FJ, León López FJ, Martinez-Cañavate López-Montes J, Tonio Duñantez J. Editores. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria 2a Ed.. Madrid: SEMFYC; 1997.

(18) Organización como autor y editorMinisterio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.

(19) Capítulo de libroAutor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo.Nota: el anterior estilo Vancouver tenía un punto y coma en lugar de una “p” para la paginación. Buti Ferret M. Hepatitis virica aguda. En: Rodés TeixidorJ, Guardia Massó J dir. Medicina Interna. Barcelona: Masson; 1997. p. 1520-1535.

(20) Actas de conferenciasKimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophisiology. Proceedings ofthe 10th International Congress of EMG and Clinical





Neurophisiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japón. Amsterdam: Elsevier; 1996.

(21) Ponencia presentada a una conferenciaAutor/es de la Comunicación/Ponencia. Título de la Comunicación/Ponencia. En: Título oficial del Congreso. Lugar de Publicación: Editorial; año. página inicial-final de la comunicación/ ponencia.

Nota: Es frecuente que la fecha y la ciudad de celebración forman parte del título del Congreso. Esta misma estructura se aplica a Jornadas, Simposiums, Reuniones Científicas, etc.

Peiró S. Evaluación comparativa de la eficiencia sanitaria y calidad hospitalaria mediante perfiles de práctica médica. En: Menen R, Ortun V editores. Política y gestión sanitaria: la agenda explicitañ Seminario Elementos para una agenda en política y gestión sanitaria; Valencia 25 26 de abril de 1996. Barcelona: SG editores; 1996. p. 63-78

(22) Informe científico o técnicoAutor/es. Titulo del informe. Lugar de publicación: Organismos/Agencia editora; año.Número o serie identificativa del informe. Organización Mundial de la Salud. Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares: nuevas esferas de investigación. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Ginebra: OMS; 1994. Serie de Informes Técnicos: 841.

(23) Tesis DoctoralAutor. Título de la tesis. ITesis Doctoral]. Lugar de edición: Editorial; año. Muñiz Garcia J. Estudio transversal de los factores de riesgo cardiovascular en población infantil del medio rural gallego. ITesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publicaciones e Intercambio Científico, Universidad de Santiago; 1996.

(24) PatenteQlarsen CE, Trip R, Johson Cr, inventors; Novoste Corporation, asignee. Methods for Procedures relate to the electrophisiology of the Heart. US patente 5,529,067. 1995 Jun 25.

Otros trabajos publicados(25) Artículo de periódico

Autor del artículo*. Título del artículo. Nombre del periódico** año mes día; Sección***: página (columna).

* Autor del artículo (s¡ figurase).

** Los nombres de periódicos no se facilitan abreviados.

*** Si existiera identificada como tal.

(26) Material audiovisualAutor/es. Título del video Ivideo]. Lugar de edición: Editorial; año. Aplicable a todos los soportes audivisuales. Borrel F. La entrevista clínica. Escuchar y preguntar. Ivideo] Barcelona: Doyma; 1997.

(27) Documentos legalesLeyes:Título de la ley. (Nombre del Boletín Oficial, fecha, año de publicación). Ley aprobada Ley 31 /1995 de 8 de Noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. (Boletín Oficial del Estado, número 269, de 10-11-95).

(28) MapaNombre del mapa Itipo de mapa]. Lugar de publicación; Editorial; año. Sada 21-IV (1 a 8) Imapa topográfico]. Madrid: Ministerio de Obras Públicas y Urbanismo, Dirección General del Instituto Geográfico Nacional; 1991.

(29) Biblia Título. Versión. Edición. Lugar de publicación:Editorial; año. Libro: versículo. Sagrada Biblia. Traducido de la Vulgata Latina por José Miguel Petisco. 9a ed.. Madrid: Editorial apostolado de la Prensa; 1964. Sabiduría 18:5-25.

(30) Diccionarios y obras de consultaDorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 28a ed. Madrid: McGraw-Hill, ínteramericana; 1997. Difteria; p. 537.

(31) Escritos clásicosTítulo de la obra: Acto, escena, párrafo. Título del libro. Lugar de publicación: Editorial; año. El mercader de Venecia: Acto 3, escena primera, párrafo 21-23. Obras Completas de William Shakespeare. Madrid: Aguilar; 1981.

Material no publicado:(32) En prensa

(Nota: NLM prefiere “ de próxima aparición” porque no todos los temas serán impresos). LeshnerAI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.

(33) Artículo de revista en formato electrónico.Autor. Título. Nombre de la revista abreviado Itipo de sopóte] año Ifecha de acceso]; volumen (número): páginas o indicador de extensión, disponible en:Transmission of Hepatitis C Virus infection associated infusión therapy for hemophilia. MMWR len línea] 1997 July 4 Ifecha de acceso 11 de enero de 2001]; 46 (26). URL disponible en:http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ 00048303.htm

(34) Archivo informáticoAutor. Título. ITipo de soporte]. Editores o productores. Edición. Versión. Lugar de publicación: Editorial; año.



Duane’s Ophthalmology en CD-ROM User Guide. Imonografia en CD-ROM].Tasman W, Jaeger E editor, versión 2.0 Hagenstown: Lippincolt-Raven; 1997.

(35) Archivo informáticoAutor. Título. I Tipo de soporte]. Versión. Lugar: Editorial; año.Hemodynámics III: the ups and downs of hemodynámics Iprograma de ordenador]. Versión 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational systems; 1993.

Cuadros:Mecanografie o imprima cada cuadro a doble espacio y en hoja aparte. No presente los cuadros en forma de fotografías. Numere los cuadros consecutivamente en el orden de su primera citación en el texto y asignóles un breve título a cada una de ellas. En cada columna figurará un breve encabezamiento. Las explicaciones precisas se pondrán en notas a pie de página, no en la cabecera del cuadro. En estas notas se especificarán las abreviaturas no usuales empleadas en cada cuadro. Como llamadas para las notas al pie, utilícense los símbolos siguientes en la secuencia que a continuación se indica: *, †, ≠, ^1, **’††, ≠≠ , etc.Identifique las medidas estadísticas de variación, tales como la desviación estándar el error estándar de la media. No trace lineas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros. Asegúrese de que cada cuadro se halle citada en el texto.

Si en el cuadro se incluyen datos, publicados o no, procedentes de otra fuente se deberá de contar con la autorización necesaria para reproducirlos y debe mencionar este hecho en el cuadro.La inclusión de un número excesivo de cuadros en relación con la extensión del texto puede dificultar la composición de las páginas.Ilustraciones (Figuras):Las figuras estarán dibujadas y fotografiadas de forma profesional; no se aceptará la rotulación a mano o mecanografiada. En vez de dibujos, radiografias y otros materiales gráficos originales, envié positivos fotográficos en blanco y negro, bien contrastados, en papel satinado y de un tamaño aproximado de 127 x 170 mm (5x7 pulgadas), sin que en ningún caso supere 203 x 254 mm (8 x 10 pulgadas). Las letras, números y símbolos serán claros y uniformes en todas las ilustraciones; tendrán, además, un tamaño suficiente para que sigan siendo legibles tras la reducción necesaria para su publicación. Los títulos y las explicaciones detalladas se incluirán en las leyendas de las ilustraciones y no en las mismas ilustraciones.

En el reverso de cada figura se pegará una etiqueta que indique el número de la figura, nombre del autor, y cuál es la parte superior de la misma. No escriba directamente sobre la parte posterior de las figuras ni las sujete con clips, pues quedan marcas y se puede llegar a estropear la figura. Las figuras no se doblarán ni se montarán sobre cartulina. Las microfotografias deberán incluir en sí mismas un indicador de las escala. Los símbolos, flechas y letras usadas en éstas tendrán el contraste adecuado para distinguirse del fondo. Si se emplean fotografías de personas, éstas no debieran ser identificables; de lo contrario, se deberá anexar el permiso por escrito para poder utilizarlas. Las figuras se numerarán consecutivamente según su primera mención el texto. Si la figura ya fue anteriormente publicada, cite la fuente original y presente el permiso escrito del titular de los derechos de autor para la reproducción del material. Dicha autorización es necesaria, independientemente de quién sea el autor o editorial; ia única excepción se da en los documentos de dominio público.Para las ilustraciones en color, consulte si nuestra revista necesita los negativos en color, diapositivas o impresiones fotográficas. Se publicarán ilustraciones en color únicamente si el autor paga el costo adicional.Leyendas de las ilustraciones:Los pies o leyendas de las ilustraciones se mecanografiarán o imprimirán a doble espacio, comenzando en hoja aparte, con los números arábigos correspondientes a las ilustraciones. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para referirse a ciertas partes de las ilustraciones, se deberá identificar y aclarar el significado de cada una en la leyenda. En las fotografías microscópicas explique la escala y especifique el método de tinción empleado.Unidades de medida:Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresaren unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales. Las temperaturas se facilitarán en grados Celsius y las presiones arteriales en milímetros de mercurio. Todos los valores de los parámetros hematológicos y bioquímicos se presentarán en unidades del sistema métrico decimal, de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades (SI). No obstante, el Comité editorial de la “Revista Médica” podrá solicitar que, antes de publicar el artículo, los autores añadan unidades alternativas o distintas de las del SI.Abreviaturas y símbolos:Utilice únicamente abreviaturas normalizadas. Evite las abreviaturas en el título y en el resumen. Cuando en el





texto se emplee por primera vez una abreviatura, ésta irá precedida del término completo, salvo si se trata de una unidad de medida común. Envío del manuscrito a la “Revista Médica”: Envíe el número exigido de copias del manuscrito en un sobre de papel resistente. Si es preciso, proteja las copias y las figuras introduciéndolas en una carpeta de cartón para evitar que las mismas se doblen. Introduzca las fotografías y las diapositivas aparte en su propio sobre de papel resistente. Los manuscritos se acompañarán de una carta de presentación firmada períodos los autores o el autor encargado de la coordinación con los coautores.Esta carta debe incluir:a) Información acerca de la publicación previa o

duplicada o el envío de cualquier parte del trabajo a otras revistas.

b) Una declaración de las relaciones económicas o de otro tipo que pudiera conducir a un conflicto de intereses.

c) Una declaración de que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores, que se ha cumplido con los requisitos de autoría y cada

autor cree que el artículo constituye un trabajo honesto; y

d) El nombre, la dirección y el número de teléfono del autor encargado de la coordinación con los coautores en lo concerniente a las revisiones y a la aprobación final.

Junto con el manuscrito, se acompañarán copias de los permisos obtenidos para reproducir materiales ya publicados, utilizar ilustraciones, facilitar información identificativa de personas o citar a colaboradores por las aportaciones realizadas.

Dirección:COLEGIO MEDICO DEPARTAMENTAL

DE LA PAZ - BOLIVIACalle Ballivián 1266

Teléfonos: 2204117 - 2202838 - 2203978Fax: 2203749Casilla: 1714

E-mail: [email protected] • www.colmedlp.orgLa Paz – Bolivia

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