Año XXVlllM,Aya: 1961 - ri" 324

Tama XVIU

REVISTA MEDICADE COSTA RICA

PUBLICACION MENSUAL

Fundador

Dr. JOAqUIN z:¡.:LEDON ALVARADO

Director

Dr. MANUEL ZELEDON P.1efe de Redacción

Dr. FERNANDO ZELEDON P.

CONSEJO EDITORIAL

Dr. MANUEL AGUll,AR B.Jete de Clínka de CiIugíaH:)spital Son Juan de Dios

Dr. LONGINO SOTO P.Jefe de Clínica de CirugiaHospital del Seguro Social

Dr. GUIDO MillANDA G.Jefe de Clínica Medicína InternesH03pital del Seguro Social

Dr. RODOLFO VINOCOUR G.Asistente de Medicina InternaHospital del Seguro Social

l.-Se nos fue Fernando QuitosDr. Manuel Zeledón .. , .

2.-Pioderma GangrenosoDr. Efren Solano, Dr. Victor M!. Hernández Asch.

3.-Complicaciones de las Artrosis de la ColumoaProí. Dr. F4u'uando Civeira

4.-La Rehabilitación: una Preocupación ActualDr. Gilbert Brenes (Kinesiólogo) .. _..... "

5.-ColedocolitiasisDr. Manrlque Soto

DillECCION y AmUNISTR·ACION

ISI

1S3

189

195

201

Apartado 978 San José. Costa Rica Teléfono 2920

MAYO 1961 - No. 324Año XXVIII

~~VISTA M~DICA D~ COSTA ~ \CASAN JOSE, COSTA RICA --1 Tomo XVIII

I

Se nos rué Fernando QuirósEl dador {¡:rIfalldo Qrúról /lLld/"ig¿¡j file mI mét/i(1} lit: ¡¡jIO IJ,Jlor (OJ~

larl'iCí:liJe: bombre de pOFle J¿-II(/)/O. de ¡rdo blllnilde, de f<)JOFlm;, l"eJPOilJtl­

bi/iddd )' de gr(//! Pi'I"Jt'l'(IfIJ!O(! ~l¡ J1I Irlbo)" profcjioJhJl-NfU)do en Son jOJ¿! edll((ldo Cll

mlu/ro merllo !JrlJ!t1 {J!({{llUlf JU Li·UJlrÚlllfFf/ el! {'lrm(/(:itl. En JI! {lIlsic/

de ,flIperflción se 'UlJ!f/{!:1 a BOI1I7.

A!CJllIlIlitl. /;(1(<: ¡l/fell0J C.l/fldio,!' mú­

l J(ni/a)"IOS J ,fe diplO}Jld de Médico­Cimjtlllo. l.:'l7 AII.f1rld, frclllcid, SUI­Zc:I J Alemania, ae/quiere prácljcCl )'

mficiel1cjt/ <:11 ,(1( eJjJetla/¡r/dd de1\..'emojJJú¡/I/atría. DCJj)J(és de (/J­Cjl'irir ItI? (/cerbo (I/II/)/io de (01l0ú·

JIIicll/o( rt:!orlld (/ /lIles/rd Pi/hitl ell

1937 )' 1/0J cobija (Oll J!f prólijoMbcr dllrtll//e 23 tillO.!": en pltl/otlpogeo de prodlliúóll 1Ifédim-clt:lI­ií/ittl U .wrpre"d;do por Id fd!íd;Cdl1lffl:{'/e, q/le /iO te.fjJcid inditiidllu

alguno)' Je ¡70S Iltvd I/JI Jposiol de IN:rdad.Om{Jó nllJ/lfrDJaJ POJ/úo/leJ" el! Id dou:n(Í'j', jrO'Jde Nldeliro de tJOleftl

primoria tll St!ll!a Alla, COI/d Ricd h¡U/d dJ"Uwtler d pro/eJOF tlsÍJ/f/JJ!e ('JI Itl

Cd!edrd de JVe/(FopJ!'(!lidtrhl en Id Unil/t'rJidtld de BO)}JJ, Aif1lJtl)Jitl, En J!I

cjen/cio pmjeJion.¡j Je %rzó 01 dO)J(lJítl po!" ¡od:1 r/.ue de org'llllztlciolli:Jmiel/uu: de tipo !,')'(:1JJ.iII!. (le J'(HicriildeJ· (jelJiÍ/itdJ )' de tipo r/J/J'fellcial. FIJe:V 0(.;1/ Y Túo"¡ del Colegio de j\1édi(oJ )' Cjr1tjtIllOJ, Secre1tlrio )' Preúdentede id Unión ¡\1édiCt/ JV({(;OIlt/!, Director de! Depart(/Jllwto jvlédico de Pre.\,­lt1tÍo)]eJ de ltl Cajtl COJ/arricellJe de! Seguro Social, Dire(/or del Deptlrttl­

m.cll/o de HIgiene MClllti/ dt! AliniJ/eriu de Salubridad Plíblictl. Director

182

Gel/cml del HOJlJild1 Nt:Hro/}Júl'úáJrho 1\i/Úf))Jdl "M'JJJlld Anto1/io Clulpuí"T"ro 1IIII"erOJIIJ dú¡h¡ciollf:J fO/110 mit:lI/bro d(' honor JI! (lJoátlClones

médic(h" Nacionales)' EXlralljflm.

Sus trabajos científicos /J1lb!it'lldoJ J(l1/ IIIlílliple¡ )' dt:' gr(IJ/ )l:J'iedaJméáíce;. Eu Rer'isltl Médica de COila IVrt! IJffb/iró (('I"¡OJ di: (:1/01: ]) DosCdJOJ de Mielitis Tr'I1lJl'I!rSd POJ/-grip,d 2) Complú""cioileJ NU¡J'o!ógicdJ dela M,t1aria 3) Un (dJO de cufu11Ieddd de Rifle,. -1) Ohst:rt'aáolles Sobre.\:01,'1:11Ia )' Cinco Casos de PJicoJÍs Lllé/ica 5) Inn:Jligdciout:s Sobre Leish­IUdllias;J CIJJául!t1.

S" clitmlela refibÍtI de él /11/ Ifflb"jo lI1;'lIIciOJo. de/jead() )' ti C01UÜl1­

cit:. Cualidades 'l/le le dieron grdll eSlilUdción )' tlprecio por 1111t:J'/rd socie­dad costarricense.

/;//udó jJl bogar CO}/ /tI t:ililll:l!JIe Jf:/iotd Clttrt: S(11111/(:1/ Mlltl/er de I/a­úO/}dlidad dle1JJtU1d )' dio d JI/S bijtl.1 111M t:dllftláól/ de /1/(:rles ámienlos

11JOfdJeJ. TtNia gl'al1des dplillldej IJtlrtl la pÚllllrtl J (:1/ slls ralos de ocio los

4'·Jph:gaba. E" l'adaJ ofaJioJleJ jlliuu)J 1'(;gt¡Jtldos (011 JIIJ eXCjllisilaJ exhi·biáollé'J,

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA J. 1m. al/111m/o dll.lo po,ItI irr~ptlrabh pérdida dr: mI gl"tm ('(IJor NtlfioJldJ.

."'1. Z.

Pioderma Gangrenoso

Por

Dr. ElIrén Solano A. Dr. Victor MI. Helnández Aach

El pioderma gangrenoso es una enfermedad bastante rara ennuestro medio. Se caracteriza por úlceras que crec~n con bastante ra·pidez hacia la periferia. Los bordes son edematosos a veces ampollo­sos y exudan pus. El fondo cubierto de granulación de aspecto ganogrenoso, Durante el proceso de cicatrización hay frecuentes exacer·baciones y remisiones y la condición casi invariablemente se encuen­tra asociada con colitis ulcerativa. Prácticamente en todos los casosestá presente el Estafilococus- Aureus o varios tipos de estreptococuspatógenos u organismos difteroides y bacilares.

En la mayoría de los casos el estado general del paciente se vecomprometido especialmente cuando se acompafla de colitis ulcerosasevera y la úlcera es bastante extensa, basándose su pronóstico enestos dos factores. La mortalidad es en el 50'lt de 105 cj\SOS.

TRATAMIENTO:

Tratamiento del estado general del paciente. Jo que incluye transofuciones de sangre. dietas altas en vitamInas, Extractos de higado, hie·rro, calcio. Vacunas especificas y no espedficas y antibióticos. Se reco·mienda como de gran valor terapéutico en esta condición el uso comobinado de antibióticos con cortisona o corticotroplna.

Relatamos a continuación un caso de Pioderma Gangrenoso pornosotros atendido en el Salón Vallo del Hospital San Juan de Dios.

HISTORIA CLINICA

ADAN oSaRIo - 59 afios - Agricultor - Nlcaragücn"",

ANTECEDENTES = Sin importancia.

EXPLORACION FISICA:Cabeza, cara, cueHo, tórax y abdomen. -Sin datos anormales-.

Hl3

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EXTREMIDADES.

Superiores adelgazados. Inferiures los afectados.

PADECIMIENTO ACTUAL.

Comenzó hace dos meses con edema duro del pie derecho que fueascendiendo hasta la rodilla. Posteriormente se edematizó la izquier­da con eritema y dolor a la palpación. Pocos dlas después aparecieronen ambas, manchas de color café obscuro. las que se convirtieron enampollas, que al reventar dieron lugar a úlceras que poco a poco sefueron extendiendo en superficie y profundidad y cubriéndose de graonulación negra. necr6tica. Los bordes de las úlceras suaves y ampo·llosas en varios sitios, al irse esfacelando van aplicando la superficieulcerada.

En las dos últimas semanas ha empezado a pre~ntar náuseas yvómitos y dolor en el epigastrio hasta de diez minutos de duración.Diarrea en la última semana, al principio de color amarillo y de co·lar obscuro después, con frecuencia de seis a ocho diarias. Anorexiay adinamia. Moderada cefalea y marcos. Fiebre con escalofri03 y su­doración. La pérdida de peso ha sido progresiva.

Aparato digestivoAparato urinario

Aparato iocomr.torAparato Circulatorio ySistema Nervioso

EXAMENES DE LABORATORIO.

Nitrógeno ureicoCreatininaGlicemiaHemoglobinaEntrocitosLeucocitos

Hematocrito = /100 uHay granulaciones tóxicas

Lo anotadoHace ocho dtas presenta poliurca

y nicturia y la orina es de colorvivo.

Hace ocho dias está encamado

Sin datos importantes.

61.5 mgr. '¡'

5.3 ',.f75.lü.

3.300.000 x mm:¡16.100 x mm:l

HECES.­Tricocéfalos y Am. Coli

ORINAAlbúbinaAzúcarCilindrosLeucocitosEritrocitos

- trazas- si hay- Hialinos muchos- pocos- no hay

BasófllosEosinófilosMielocitosMetamielocitosEn banda

oOOO

15

185

CeL Epiteliales - muchas

TlemlJO de sangradoTiempo de coagulación

Proteinas TotalesAlhúminasGlobullnasReiación AfGVDRL

R~acc16n REmediet cualitativoProtombina (AnlcklGrupos san-guineos ORhoRetracción del coáguloReacción por sangre ocultaFosfotasa alcalinaBodansky por 100 a de sueroFósforo inorgánico

Segmentados 77Linfocitos 8Monocitos O

= 50 segundos= 5 minutos y medio

= 4.6 gms 'h

= 2.5= 2.1

= 1.1= Positivo 1 en 16

= PositJvo ( )= 6Or¡;

Internacional IV <Moss)= Positivo= total en 2 horas= positiva - 02·11·611= 8.1 unidades

= 3.3 mgr. 'h

27/12160HemoglobinaEritrocitosLeucocitosHf.\motocrito

====

10.53.160.000

10.60038

21 5/61np:H'clón por sangre oculta = negativa.

ASPECTO ACTUAL Y EVOLUCION

LesloneF. ulc~rosa.<.: Que cuhrcn dos tercios ele la superficie total dela pierna derecha y un tercio de la izquierda y que alcan7.an tambIénel dorso de ~O~ pies. El fondo de las úlceras está cubierto de grandescostra.s negras de granuJac1ónnrcrótica y moderado exudado puru-

lento. Los bordes son bien definidos. suaves y en algunas arcas ampo­lIoso~ y cm otras cxloHativns.

Lesiones nmpollosas cuhiertns de liquido sangulueo-plIrulcmtoobscuro Que al romperse dan Jugar a una úlcera.

Se hizo diagnóstico de "Pioderma Gangrenoso" y ge inició trata­miento con Albamycin T. en altas dosIs y Prcrlnlsona. Siendo su esta·

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do general bastante deplorable se elevó con vitaminas del complejoB. Vitamina C. minerales etc. y una vez recobrado su apetito se pro·curó suministrar buena alimentación. Como terapéutica local se apIlocaron lavados de las úlceras con agua y jabón, otras veces soluciónCarrel y se aplicó Papaina en solución. Al cabo de unos seis a ochosemanas habla caldo toda la COstura necr6tica y la pérdida de sus·tancia bastante grande. se traducia ahora en varias úlceras de bordesnetos, bien definidos y fondo cubierto de granulación rosada y mame·Iones epidérmicos. O sea. que en vez de la úlcera necrótica, mal olien·te. de feo aspecto y doloroso al principio. existia ahora una úlcerafresca, de buen aspecto y de color rosado. Ahora el problema era defalta de piel Onicamente. Procedimos entonces a practicarle injertosclermoepld~rmlcos. para lo cual usamos el Injerto Tierch, tomandocomo zona donadora el muslo de la pierna Izquierda. Los resultadosfueron muy halagadores y a los dos meses se le dio salida al paclen·te. con muy buen estado general y la 11lcera perfectamente cicatrizada.

RESUMEN

Se presentó un caso de Pioderma Gangrenoso. enfermedad pocofrecuente en nuestro medio con serio compromiso del estado general~pel paciente. Se maneja el caso elevando el estado general del pacien­te con vitaminas, minerales y huena alimentación.

Se da Albamycin T en dosis altas y prolongadas. asociado conPrednlsona. Solución de Papaina Local e injertos dermo·epidérmicospara cubrir las pérdidas de sustancia.

El paciente responde en gran forma al tratamiento. saliendo delHospital con muy buen estado general y las lesiones perfectamentecicatrizarlas.

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Aspecto de )0 lesión a su ing1:eso exl Hospital

~los d~s meses de tratami<snto, Obsé~·vcS'~ desopt!'rieión de granulación necrótica.

A 10$ cuatrc meseS después de p~octiwdos los injertos.

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Picderma Gangrenoso úlceras nlN:róticas de Ja pierna.

Después del tratamiento.

Complicaciones de las Artrosis de ColumnaPor

Preí. Dr. Fernando Civeira*

El tema de las complicaciones comprensivas de la artrosis, es untema muy de actualidad. Se han ido estudiando en estos últimos atlasuna serie de síndromes que se presentan casi siempre en los enfermoscon artrosis de columna vertebral (aunque no solamente en ellos){preferentemente en las artrosis de columna cervicall y que se hanrelacionado precisamente con la presencia de la artrosis, pensandoque suelen ser una consecuencia de éllas. No es que siempre que vea·mos uno de estos .;indromes tengamos la seguridad de que su presen.cia es debida a un proceso artrósico. no. se trata solamente de fenó.menos compresivos y por ello hay también algunos casos en que elsindrome se presenta y el enfermo no tiene artrosis sino otra dismor­tia ósea o extraósea que provoca la compresión nerviosa, y por eso al­gunas veces es incluso dificil fijar una mutua relación de causali­dad, y al contrario hay también muchas artrosis que no se acampa·flan de ninguno de los stndromes que vamos a indicar.

En principio vamos a intentar su sistematización estudiándolosagrupados en los tres segmentos de la columna vertebral: cervical,dorsal o lumbo·sacra; y en cada uno de ellos mencionaremos los stn·dromes por compresiones radiculares, o directamente medulares, O delsimpático, a vasculares o viscerales.

En la columna cervical. es donde estos stndromes artrósicos comopresivos son más floridos.

Los más importantes son los neurológicos radiculares. La presen·tación de sintomato!ogla radicular cervical, en los enfermos artrósi·ros es muy corriente. Estos stndromes radiculares pueden presentarseen cualquiera de los dos aspectos que todo síndrome radicular se pue·de presentar igual en el aspecto motor o en el aspecto sensitivo.

Generalmente son mas sensitivos que motores y suelen ser sin­dromes álgicos, dolorosos o parestésicos. Lo que aquí se presenta ca·si siempre son dolores irradiados que siguen el tray~cto de las raícescervicaler. afectaf: y que se irradian por lo tanto. por la cabeza, porel cuello. por los hombros y por los brazos, irradiaciones que a vecestorman la fundamental locali7.ación del dolor y que por lo tantopueden confundir sobre el origen real del mismo; dolores que se au·mentan con los movimientos del cuello. que guardan cierta relacióncon los mismos por 10 menoG, y que se calman con el reposo en Cama,Que se exageran con la tos o con los esfuerzos de la defecación.

Los cervicales dan sobre todo dolor en la nuca e irradiado a la

• Este trabajo fue enviado para la publicación en Revista Médicade Costa Rica de la Universidad de Zaragoza por el eminente pro­fesor Dr. Fernando Civeira, Catedrático de la Facultad de Medici­na de Z,,,ago7.8. Cátedra de Patologla y Cllnlca Médica.

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cabeza. lo que hace que pueden confundir con auténticas cefaleas.siendo realmente neuralgias cervicales o radJculargias cervicales. oradlculargias de la nuca y del cuero cabelludo. En cambio, el sindro­me d~ la hipoestesia o de la anes:esia de las zonas afectas. es muchomeno;; frecuente.

También son mucho meno!', fr~cuentes los síndromes radicularesmotores, pueden presentar:;!: y se presentan el.:' hecho al~unas veces,síndromes radiculares motores de los miembros superiores b con pa­resias o parálisis del hombro, del brazo, del antebrazo. o la mano.y son muy raros los síndromes irritativos motores del tipo de la presen·tación d() calnmhre!i o de otro~ sinciromes irritativos motores.

Al lado de los síndromes radiculares compresivos. se nos plan·t~an también los sindromes que vamos a catalogar como simpáticos(irritativo!; compresivos1, tanto en su zona clásica del simpático anoterior. como de lo que viene llamándose simpático cervical posterior.

El sindromc tipico de la parálisis del simpático cervical anteriorec el síndrome de CLAUDIO BERNARD·HORNER con su miosis. enoi·talma, con la disminución de la hendidura parpebral, y junto a ellopuede haber manifestacJonc!:' diséstésJcas o parestésicas en la cara,en el cuelJo, alteracloneE d~l sudor, sensaclones anormales, Tambiénno.::; puede dar el slndrome opues:o. el slndrome irritativo. con midrla·sis, con exoftalmos (o con t::mdencias por lo menos exoftalmo) y laampliación d(: la palpebral. Asilnétricos casi siempre pued.en coinci·dlr incluso en los síndromet: de irritación en un Jada y el d{~ paresia(J par:lJisir; en el otro.

Olro sínrlromc posíhlr tamhi('n ero el Que se viene Hamanrlo delsimpático posterio.' o síndrome de BARRE _ LIEüU. descrito relamen·te- a finale~ del siglo pasado. pero puesto de actualidad, en -1929 y losafim. si,g-uiente,!o; 001' est()~ rimo: autore~ y atrihulrlo sin que esta dtslri·bución s~ pueda estahlecer con seguridad, a la irritación del simpá·tico cervkal posterior. En el slnorome efe HARRE. LIEOH. que pue­de ser muy complejo, los datos más contantes son la existencia de do·101' deo cabeza de sltuacionee de alteración del equtlibrto y las altera·clones oftalmoJóglcas. El dolor de cabeza suele ser muy constante ypresentarse en forma de cefalea difusa gravativa, o incluso en formajaquecosa o seudojaquecosa. es decir, con localización en determina­daz zonas del crúneo y acompañada de náuseas. vómitos de tipo bi·liar, o puede pr~sent::.r el aspecto de un dolor gravitativo situado ennuca, en cuyo caso el diagnóstico diferencial con la forma típicamen·te radicular, a que ante!:: no::> rcfcriamo!; pl1ed~ no ser fácil. Dolor decab:?%.:l que se suele acampanar de alteraciones del equilibrio un:lSveces, en forma~~ de crisir vcrtiginos:ls que coinciden m;'H; o menoscon C'! clásico sindrom~ de Mcnicrc, C'S decir con situaciones de jnes·tabilldad, en las que el sujeto nota que S~ mueve su mundo circulante.o en las que sien:c movC'rse a él sin que relativamente se mueva.a,compafJadéls de malestar intenso, de ~udor frío. de bradicardia, decalda tenstonal, y casi siempre. de náuseas y vómitos, y mAs o menosrelacionada con 10s movimientos oe Ja caber.a, es dedr del cuello, y

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con la pastura de la cabeza. Otras veces junto a ésto o sin existir estesjndrome vertiginoso intenso. son solamente situaciones de inestabt·Hdad. en las que el sujetos no se encuentra seguro, sino que tiene quebuscar apoyos suplementarios o tiene que sentarse por temor a caer,o su marcha es un poco de beodo. situaciones de inseguridad que pue·den ser momentáneas y que pueden durar y prolongarse horas, e in·cluso dlas. creando una situación casi permanente. No es raro quehaya un cierto grado de sordera de pérdida de acuidad auditiva y deacúfenos. de la audición de ruidos anormales, de zumbidos de oictos,indicando una afectación total de los elementos del octavo par. Sue·len existir algunas manifestaciones de alteración visual centelleos.visi6n d~ lucecitas, pequef\as escotomas circunstanciales. momentá·neas situaciones de visión doble. pequef\as alteraciones visuales casisiempre momentaneas, pero que el sujeto las nota como desagrada·bIes. Como dato exploi:atorio tlpico. el signo de Valdés . López Prats(19591 punto gatillo del angular del homoplato del lado afecto (con·firmado por Pérez Gil. 19601. Junto a esta sintomatologla que parecela fundamental, pueden tener estos enfermos sintomatologia de otrostipos, sensaciones parestésicas en manos, sensaciones desagradabIesen boca, transtornos vasomotores o de secreción a la cara, degluci6ny otra porción de sindromes más o menos regionales que acompaf\anal sindrome descrito. Se ha atribuido este sindrome por sus autores ala irritación por los osteofitos del simpático cervical posterior queacompaña a la arterial vertebral en el canal transverso pero estahipótesis genética no puede de ninguna manera considerarse comoplenamente establecida. Recientemente Valdés y López Prats lo atriobuyen al menos en parte a la miofibrositis del anguiar del homopla.to que encuentran siempre afectado en este sindrome que por otraparte cede al anestesiar este músculo.

Las comprensiones producidas por la artrosis cervical puedentambién afectar a la propia médula y entonces nos dan sindromescompresivos medulares cervicales. con toda la variabilidad de mani·festación que estos sindromes pueden presentar. con gran dificultadmuchas veces de un diagnóstico preciso. casi siempre con alteraciónpreferente de las vias motores (de la via piramidalJ y con la presen.tación de sindromes parésicos o para· lisis piramidales inferiores. conhipertonia con inversión de los reflejos superficiales y algunas vecestambién con alteración en los mecanismos de control y de regulacióndel esfinter anal y del esfinter vesical y con alteraciones de la sen·sibilidad profunda. slndromes por lo tanto de una enorme importan·cia para el sujeto que los padece.

Es interesante también la posib!e cxl~tencia de sindromes comopresivos vasculares.

Fundamentalmente de la arteria vertebral que al transcurrir pordentro las vértebras cervicales se afecta muy fácilmente al alterarsela morfologla de estas vértebras y resulta comprimida por las uncar·trosos o POI' la~ A.rtro~1s 1nterapoffsar1as o al achicarse Jos ñlscos In·

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tervertebrales. Por otro lado. es una arteria especialmente vulnera·ble dada su tendencia a calcificarse. Es verdad que en condicionesnormales, en condiciones de salud. puede ligarse una arteria verte­bral sin que se produzca ningún síndrome clinica apreciable porquelas anastomosis cerebrales suplen fácilmente el déficit irrig.e.torio pro­ducido por la ligadura de una de estas arterias. Pero no es menos cier#lo Que en los casos de artrosis cervicales estas suplencias irrigatoriasson mucho menos posib!es. en primer lugar porque el síndrome comopresivo suele ser bilateral y ambas arterias vertebrales se encuentranafectadas. y porque la suplencia ¡rrigatarla a partir de las carótidaspueden no ser posih1c por la existencia de una ateroesclerosjs rle zo·nas de estenosis arterial carotideas en enfermos que generalmenteSOn sujetos de alguna edad. no suelen ser enfermos jóvenes. como yadijimos al hablar de la edad de las artrosis. Por eso podemos acepotar que la comprensión de la arteria vertebral, o de las arterias ver·tebrales de las artrosis sea una de las causas de fenómenos deficita·rios neurológicos que se presenten en estos enfermos célsi siempre deinterpretación difícil y casi siempre también dando un síndromesque puede ser muy parecido al de Barré . Lieou y acaso este sindromemás bien sea debido a la isquemia producida por la insuficiencia delas vértebras que propiamente a la irritación del simpático cervical,como antes deciamos.

Manifestaciones cHnieas pueden ser dolor de cabeza, de tipo di·fusa y gravativo, la sensación de- cabeza hueca, la dificultad o la fa·tiga e-n la atención mantenida. la disminución de la claridad mentaly la claridad de la conciencia. la presentación de alteraciones audiotiVflS como ruidos de oidos, como sensaciones de inestabilidad. comoélntes deciamos, con síndromes oculares incluso con pequeflas manJ·testaclones de disminución de fuerzas, es decir con slndromes querecuerdan mucho al que antes deciamos y que no siempre son fáci·les de precisar, con manifestaciones otras veces del sistema, extrapi·ramidal, con lentlfieaci6n de los movimientos. con disminución delos movimientos asociados, con tendencia al temblor. bien de tipo In·tencional o bien al temblor del reposo. o con síndromes de detertori·zación cerebral mas o menos difusa.

Además puede presentarse también un déficit de las arterias me·dulares y dando entonces sindromes de isquemias medulares con sin·dromes lacunares de medula enormemente dificíles casi siempre deprecisar en el mecanismo OC loca1ización con segurlcla() y casi siem·pre tan enormement(': dtficilec de asegurar incluso su diagnóstico no·sológico estos tiPOE de enfermos que presentan graves alteracionesmedulare~; (le: Hpo casi siempre (le malacia meoular y en ~os cualesprecisamente la causa es un déficit circunsfancial lesional o mejorlacunal irrtgatorto que puede depender de la alteración de las aroteriae medulares··y por 10 tanto ser una consecuencia oe las comopresiones productrlas por una artrosis cervical.

Por último se ha descrito tamb'~n stndromes compresivos distA.

lila

glcos, molesHa~ al tragar en relación con la artrosis cervical, acasono por comoresiones directas rJt las vias digestivas altas sino sim·plemente como parte de los sindromes neurológlcos que acabamos dedescribir pero que a veces se presentan con independencia cUotea yque por eso conviene mencionarlos también. Como ven una variadas1ntomatologta puede presentarse con manifestación complicativa delas artrosis cervicales y por lo tanto pueden dar cuadros polimorfosque le haga especialmente rico en manifestaciones cUoteas.

En la región dorsal. las manifestaciones compresivas de las arotrosis son casi siempre exclusivamente radiculares sobre todo de tipoirritativo. sensitiva3 o motores. dolores intercostales que se quitan conel reposo en cama y la produce la postura ergida. que siguen exacta·mente la metamera!" de distribución nerviosa, que pueden ser muymolestos que pueden ser extraordinariamente fuertes y muy constan·tes casi siempre o sindromes ¡rrilativos motores. o motores sensitivos,con sensación de opresión torácica, con sensaciones de cinturón queaprieta en el tórax son las formas más corrientes de manifestarse.

También pueden darse manifestaciones probablemente de gé·nesiro simpática. en forma ete cris'~ dolorosa!: foráclcas abdominalesQue suelen simular cuartros cHnicos visceraler: (desde luego son do­lores sin ningún carácter radicular y que pueden hacer pensar enanginas de pecho. en crisis coledsticas, apendiculares. renaJes o pan­creátlcas, pero en Jat cuales hay siempre una oposición entre la in·tensidad del sindrome doloroso y la normalidad del órgano al que seachaca la causa, hasta que ésta se orecisa como artrósica.

En la. región lumbo . sacra.-Los sindromes nerviosos radicula­res, se presentan también muy a menudo, tal '"C7. sea aqui donde sonconocidos desde más tiempo, y donde generalmente dan más rica sin·tomatologia en orden a la intensidad, las ciáticas de origen radicu·lar, como consecuencia de artrosis de columna lumbar son muy freocuentes, enormemente frecuentes. casi podemos decir que la mayorparte de las ciá,ticas tienen su origen radicuJar y dentro de éstas. lamayor parte son consecuencia de artrósis típicas como las que hemosdescrito o por lo menos lesiones del disco Intervcrtebral.

Se han descrito también manifestaciones ¡rrilativas del slm·patico lumbar, secundarias a la existencia de la artrosis (o de otrasalteraciones de la columna lumbro·sacra y manifestadas por pares·teslas, flojedad. cansancio fa.cH. en los miembros Interiores. que sequitan por el reposo en cama y presentación de alteraciones en la irri·gación arterial, con ¡ndice oscilométrico mayor en Jos tobillos que entercio interior muslos (al contrario de lo que pasa normalmente).

También pueden producirse compresiones vasculares dando sin·dromes de claudicación intermitente medular por alteración irriga.toria medular o radicular.

Una aclaración ~onviene hacer al final de esta exposición y esresaltar un poco como deciamos al principio que es muy dittcll esta·blecer una relación directa de ~ausa a efe~to. que no siempre la aro

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trosis es la ca usa de estos sindromes es decir. que no siempre queencontremos una artrosis de columna vertebral nos vamos a enconotrar con los síndromes compresivos que acabamos de describir sinoque muchas veces tendremos artrosis y no existirán Jos sindromescomprensivos y a la inversa que vamos también a ver enfermos quetengan los sindromes ya descritos y que no presenten una atrosis cerovical, o dorsal, o lumbar, es decir, que estos sindromes no son espe­clflcos de nInguna manera de las artrosis que puedan presentarse decausas múltiples, por una porción de motivos, uno de ellos puede serla artrosis de columna, esto nos lleva a una dificultad diagnósticamás. ya que nos plantea siempre el problema aún cuando existen losdos sindromes, uno de los síndromes que hemos llamado como sin­dromes compresivos de la artrosis de columna, y al hacer la radiogra­fia nos encontramos con que realmente existe una atrosis de colum­na, nos queda siempre la duda de si esta situación será una meracoincidencia o si realmente la artrosis tendrá la culpa del sindromeque estarnos estudiando que presenta aquel enfermo y que entoncesserá realmente Una complicación exclusiva de la artrosis. Bastantesveces el problema de aclarar esta mutua relación es muy dificil y al·gunas veces llega a ser realmente imposible quedándonos sin un cri­terio de certeza respecto a la mutua relación.

La Rehabilitación: una Preocupación ActualPor

Dr. GUbert Brenes Rogar (Klnesiólogo)

En cada vuelta, el mundo actual nos presenta problemas de enor·me trascendencia. lor. cuales no lieian etc inquietarnos. Y tiene queser ast, puesto que piñen. a gritos, soluciones concretas.

Las nuevas conquistas en el campo ('ientifico. la fermentaciónpallUca y social de los pueblos. el ajetreo económico de los gobiernosy la factihle expansión del homhre hacia atroz planetas. se han con·vertido en caracteristicas importantes de nuestro siglo. Que rebosan enperspectivas ilimitadas. Pero este amplio panorama. aparentementealentador, no contribuye como qulgiéramos. en hacer más razonablea la humanldarl. Y asi no:; dedicamor. a especular. en pose virtual.sobre el futuro dzl "horno sapiens". en tanto se acumula. bajo "nues·tros sueflos'" todo un desfile de tragedia. .

Cuando la ciencia médica logré reducir la mortalidad infantilJI elevar el promedio d€ viña a 50 aflor, o mÁs. se pensó. con justa ra·zón, que el triunfo estaba muy cerca. Sin embargo. en vez del anhela·do triunfo, llegó una sorpresa mayúscula: 5i bien los avances de lamedicina salvahan muchas vidas. OUE: en otros tiempos habrían su·cumbldo, incrementahan. en carnhio. el porcentaJe de inválidos, confunestas consecuencias para las finanzas ele un pals. C:omo respues·la a esle hecho paradojal nació la REHABILITACION INTEGRAL. con·slderada como UN PROCESO RESTAURADOR DE LA CAPACIDAD DETRABAJO. Ei dinamismo que la caracteriza proviene. principalmente,de LA LABOR EN EQUIPO. Sobre esle punlo se ha Insistido mucho.As! se hizo lambién en la CUARTA CONFERENCIA INTERAMERICA·NA DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL PARA EL BIENESTAR DELOS LISIADOS (ISWC l. celebrada en Puerlo Rico en Mayo de 1959. Losbeneficios que otofga una buena REHABILITACION no provienen delos esfuerzos de un profesiona I a islarlo. sino de la acción coordinadade muchos. cuyos esuiritu8 deben ser demasiado fuertes para no de·jarse sorprender por la envidia. para escuchar valientemente las su·gerencias lógicas. para postergar el beneficio personal en aras de unacolectividad enferma y humillada.

Hicieron falta un par de CONFLICTOS MUNDIALES para quela sociedad se diera cuenta de la IMPORTANCIA que posee la Reha·billtación. Esperamos que los "errores pasados" sean suficientes pa·ra darle, a esta nueva fase de LA MEDICINA, todo nuestro apoyo.

El Consejo de MedIcina fisica y Rehabilitación de la AsociaciónMédica Norteamericana ha dicho: "La Rehabilitación incluye el em·pleo de la medicina UsIea, de la adaptación psico·social y del adies·tramiento vocacional en una tentativa para llevar a cabo las fun·clones y adaptaciones máximas del individuo y para prepararlo nslca.mental, socia1 y vocacionalmente para una vida, lo más amplia

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posible, compatible con sUs capacidades e incapacidades".El campo de la Rehabilitación sigue siendo tan vasto como las

técnkas que utiliza. Una de ellas, LA MEDICINA FISICA, se encargade diagnosticar y tratar, con procedimientos ftslcos y otros medios ade·cuados. todo~ aquellos trastornos que provocan o reproducen. un dé·ficit del aparato locomotor. Hay trastornos motores de nacimiento yde origen adquirido. Aunque resulte ocioso, vamos a repetir algunosejemplos que merecen la atención médico·kinésica: Parálisis CerebralInfatU, Luxación Congénita de Cadera. Pie Equino- Varo Congénito.Genu Varuro, Genu Recurvatum, Coxa Vara. Artrogrlposis, EspInaBfifda (especialmente el MeningomieJicele), Arnjotonla Congénita,Paralisi!! ObstétrJcas (Facial. Braquial. erura}, etc.J, Torticoli3, Am·putaciones, Distrofia Muscular Progresiva, Cardiopatias Congénitas.Parapleglas. Hemiplegias, Poliomielitis. Secuelas Traumáticas. Des·viaciones Músculo·esquelética3, Afecciones Reumáticas y Para·reu·máticas. Afecciones Bronco·pulmonares (asma, tuberculosos, etc.).Ptosis Abdominales. Deficiencia Muscular y Respiratoria en las em·barazadas, Enfermedades Meta bólicas. y muchas otras que se nos es·capan en este momento.

Frecuentemente, mantenemos un prejuicio histórico [rente al li·siado. Lo consltieramO!: inferior V Jo hacemos víctima tie una piedadmal entendida. Al negarle su concurso a la vida activa, a la produc·tividad, no hacemo:; sino repetir el mismo menosprecio Que los pue·blOf. antiguOf. mane.lahan para este grupo de individuos. Las aflejascu1tura~~ orienta1ef: preferian ahandonar al lisiado a su propia suerte.En la India, por ejemplo, se le arrojaba al Ganges y los espartanos, ensu afRo oc conver1irs~ en raza superior, no vacflahan en lanr.ar alnifío deforme de3de el Monte Taigeto. Se dice, asimismo, que duranteel Imperio Romano, la compra y venta de los lisiados dejaba jugosasganancias para los "negreros". quienes se aprovechaban del senti·miento caritativo de los ciudadanos. A veces, para aumen1ar las en·tradas, se recurrian a prácticas crueles de mutilación, pen:;ando queel grarlo cie cieformirlarl estaha en relación rlirecta con la "estatura"de la compasión, Esta ac1iturl nc ha mejorado mucho. A menudo seobservan explotadore~; Que realizan sorteos en "heneficio" y a espalodas de los 1isiarlos.

En la Segunda Guerra Mundial, los norteamericanos se queda.ron sin resuello al comprobar que el 40',1( de los reclutas sufria algúntipo de impedimento que los excluia del servicio militar activo. Seconviene en admitir Que muchos de estos defectos podriao corregirsecon un tratamiento adecuado. La Guerra abrió las puertas de la in.dustria bélica a esto5' individuos y NADIE PUEDE NEGAR que la pro·ducción lograda por ello:: sohrepasó toda expectativa. Con esta de·mostración, el concepto rte normalióarl oas6 a ser un mito. f\e puedeentonces admitir, que las fuerzas remanentes de los inválidos vanmás allá de la apariencia; con frecuencia los vemos rendir más queuna persona normal, sobre todo si se les co!oca frente a un oficio

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compatible con su incapacidad.Pero la Guerra no sólo puso en evidencia la utilidad de los }l.

:dados; demostré- también que los inválidos del sector civil supera·ban, en número, a los que vemos venir de las disputas armadas. Uneminente médico chileno ha dicho: "Entre los veteranos americanosde la Il GUERRA MUNDIAL se registraron 20.500 amputados y duran·te el periodo que duró el conflicto. se nevaron a cabo 120.000 amputa·cioncf mayores entre los cívíles. Quedaron ciegos 1.500 ex.combat~fn·

tes rnientrar en el mismo lapso de tiempo peroteron )a visita GO.()()()civiles. Entre Qulenct: volvieron del frente huho 265.000 que queda·ron permanentement€ incapaces. Frente a este cuarto de millón, hu·bo un millón y cuarto de ciudadanos que sufrieron invaJidez detlnitivapor aceidente o enfermedad. En los diez dlas que siguieron a la inva·sión de Europa se contaron, en las playas de Normandia, 11.0~ heri·dos en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos. En el mismo pe·rlodo sus compatriotas sufrieron doble cantidad de accidente::; deltrAnsit(,",

Se acostubra invocar tres tipos de costes para demostrar que jun·tos representan un valor muy superior a los gastos que importa unabuena rehabilitación: a) lo que deja de producir el inválido; b) loque significa el costo de pen:;ión; y c) lo que significa el costp deasUo. Esto resulta particularmente cierto cuando se revisan algunascifras significativas, dadas por un Profesor Chileno: "En EstadosUnidos la rehabiJitación en 61.308 personas costó 34 y medio millonelde dólares, en 1953. Una vez recuperados, dichos individuos ganaron,en un afio, un total de 114 millones y pagaron IG millones de dólaresen impuestos federales, además de los estatales y municipales. Pre3­cindiendo de las ventajas generales, el Gobierno recuperó su inver­sión en tres aftas y medio y además, dejó de desembolsar los dlnerO.3necesarios para dar subsidio y atender a esos individuos. De eUos,más de un quinto se encontraba en las lista3 de pensionados totales.El Servicio Sanitario estima que la Reha billtación de los dos millonesde inválidos actualmente existentes costaría al Gobierno Federal1.6OC millones de dólares, a razón de 790, por sujeto. Determinarla unaumento de las ganancias de 3.400 mBlones y de los impuestos federa·les, de 33C millones, con lo cual la autoridad se resarcirla en unos2: af\or:".

"De manera simBar, el Instituto Guatemalteco de Seguridad So~

cial -creado con colaboración de Naciones Unidas-- redujo la dúra'clón del tratamiento de los trabajadores de 203 dias, en 1952 a 31, en1955 y las compensacione,:; por incapacidad total. de 8,33 a 3'k. Mien·traf: tanto, la recuperación subió de 43 a 72 tk. En el trienio de 1952a 1954, la economia en esas compensaciones representó, por si· sola,unos eJen mil quetzales. A su vez., el Instituto de Seguro Social deVenezuela declara haber ahorrado en pagos y pensiones dos roillone,setecientos mil boJivares en el prImer afto de su funcionamiento.En Australia la recuperación de 2.700 personas significó una, ecotlo~

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rola de 500.000 llbras australianas. al afio, en pensiones y aslgnaclo·nes a dependientes. Por su parte. las contribuciones de los recupera·do" representaron LA 1.250.000 con un costo de 450.000".

EJ problema de las Enfermedades Crónicas ha tomado auge enlos últimos afias, gracias al retroceso que han experimentado, en duoración y frecuencia. las enfermedades agudas. La crisis que ocasiona,al Erario Nadonal, la artritis crónica, por ejemplo, e3 asunto que nose pone en discusión. Se sabe que el reumatismo ocupa el primer lu·gar entre las causas de pensión de invalidez. La mitad de los afecta­dos por algún tipo de reumatismo son menores de 45 aftoso Alguienha dicho que en los Estados Unido3 hay un 5 t¡,. de la población quesufre alguna forma de reumatismo. cifra que constituye el doble delas enfermedades cardiacas, es 7 veces mayor a la del cáncer y el por·centaje de tuberculosis y diabetes es le veces menor. Además. el nú'mero es suficiente para incapacitar cerca de 150.000 per30nas al afio,obliga a perder alrededor de un millón de días de trabajo y da moti·va para gastar unos 300 millones de dólares en salarios y atenciónmédica. Investigaciones similares realizadas en Suecia por RYDEN·FELT demostraron que, durante el año 1945 se perdieron 70 años porcada 10.000 habitantes a causa de enfermedade3 reumáticas, es de­cir, un 1% aproximadamente del trabajo global. La pérdida total porenfermedad -sin tomar en cuenta los accidentes- fue, en ese mis·mo afio, de 43C años de trabajo por cada diez mil habitantes, es de­cir. un 7o/r meno!'; del trabaje global aue, en circunstancias 6ptlmazde salud, hubiest) podido rendir el puehlo sueco.

Actualmente se está. tratando de reducir el reposo en las enfer·medades de larga convalescencia, particularmente perjudicial porqueconduce a rtgidecer. y atrofias musculares. Se aconse.ia iniciar )0 máspronte posible la Rehabilitación de estos enfermos y agotar todos losesfuerzo!': para vincularlos con laz fuerzas oe la pror)ucción. El Dr.Howard Rusk ha destacado una eXPeriencia muy importante: "En unHospita-l militar se hallaban hospitalizados, con afecciones neuro!ó·Ricas, l~O pacíentef- procedentes de la Primera (;uerra Mundial, granparte de los cuales no habian abandonado la cama durante diez an.os.Los métodos de recuperación aparecidos durante la Segunda Guerrapermitieron que, de3pués de nueve meses, 25 de estos 130 pacientesfueran dados de alta aptos para el trabajo, y otros 40 enviados a suscasas, donde podian efectuar trabajo~ senciHos. De los 65 pacientesque después de este tiempo permanecian aún en el hospital. 30 erancapaces de deambular y fueron tratados de nuevo, en tanto que 25persistieron encamados, aunque algunos podian desempei\ar peque·fios cargos. Unlcamente 10 pacientes no experimentaron ninguna me·jorl.....

Las encuestas realizadas en varios paises demuestran la existen·cia rlc un 7f'h a Rllr dE:' incapacitados por razones fisicas y otro 5C1cpor causas mentales. Aproximadamente la mitad de 103 fisicamentelisiados corresponde a lesiones ortopédicas. dividida como sigue: 1/5

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a poliomielitis. artritis y osteomielitis; 2/5 a accidentes y el resto, esdecir, el otro quinto, a enfermedades congénitas o adquiridas. Las 3/4partes de este grupo portrían contri huir activamente al progreso eco­nómico oe un patR si, ñespu~~ rle una huena Rehahilitacfón. se lesdestina a diferentes lugares ete trahaio. Las estadísticas señalan queexistirían. permanentemente. en los Estados Unidos. unos 6 millonesde niños menores de 21 aftos, con defectos fisicos que requieren de al·guna forma de- rehabilitación. A este número se sumaria. cada afto,un cuarto de millón. Se aconseja guardar estas cifras en la memoriacon ciertas reservas, pues no hay un modo práctico de averiguar lacantidad real de lisiados. Se acostumbra, en cambio, economizar tiem­po y dinero porque la extensión del problema siempre sobrepasa elmarco estadistíco.

Al referirse a los Accidentes de la Circulación, el Dr. K. H. Baueeha seftalado lo siguiente: "Mediante una velocidad cada vez mayorel hombre venC2 el espacio con ayuda de la técnica, ahorrando tiem·po y fuerZa. Nuestro siglQ celebra aqul grandiosos triunfos. Sin em­bargo. el entusiasmo se cofrla al considerar la tra,eedia de las victi­ma!j de la circulación. Afio por afta. diariamente y cada horasucumben jóvenes y viejos que por la mafiana todavla saludabandespreocupados el risuef'J.o dla.

Si en una nación de 50 millones de habitantes surgiera súbita­mente una enfermedad que produjera diarjamente 1.000 enfermos y35 defunciones. el mundo se alarmarla y de todas partes se reclama·rla auxilio. No obstante, el hecho de que en la Alemania occidentalse produzcan diariamente 1.000 heridos y 35 muertos por accidentesde la circulación apenas asombra a nadie, porque en realidad hanegado a ser algo usual y diario".

Más adelante dice: "De especial trascendencia son los muchosdaflos permanentes que afectan por lo general a traumaUzados jó·venes, como son: la avulsión de miembros, amputaciones, desgarra­miento3 de plexos, rigidec2s, epilepsias traumáticas y otros trastor·no::; cerebrales, parálisi~ espinal. disminuciones de la ganancia,incapacidad de trabajar. etc. El número de los permanentemente perojudicarlo~j aumenta efE: afio en afto".

Expertos chilenos han recopilado algunas cifras en materia deaccidentes: "En 1955 y 1956, el promedjo de días perdidos anualmentefue. en el trabajo solamente, cercano a los dos millones. o sea, a los6.000 años por tiempo efectivo y el imputado, por incapacidades peromanentes y defunciones, fue del orden de los siete y medio millonesde dlas, esto es de más de veinte mil aftas. En 1957 se hospitalizaronen los establecimientos del Servicio Nacional de Salud 35.000 acciden·tados que. en conjunto, representaron una ocupación aproximadade 500.000 dias cama. Con excepción de algunas enfermedades pro­pias de la primera infancia, los accidentes constituyen la· primeracausa de pérdida de aflQs por vivir y de invalideces de larga dura·ción. Peor todavla, están aumentando no sólQ en cuanto a número$

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absoluto!' sino también relativamente",OC' esta manera, la industrialización. el inmenso desarrollo del

maquinismo, el abultado "sedimento" que deposita. continuamente,los accidentes de la circulación, el desarrollo de las enfermedades pro·fesionales. y asimismo de todas las otras. están dejando un trágicobalance- de inválido~ " de miseria:: como nunca se había presentadoen lo~ siglo~ anteriores.

Acaso porque lo consideramos tullido. baldado o incapacitado.el lisiado suele volverse tímido o agresivo. En muchos paises se estánhaciendo encomiablcs esfuerzos para que los niños con incapacidadesfisicas y con un coeficiente intelectual normal. tengan las mi3mas po­sibilidades de ingreso a las escuelas corrientes que los nif'i.os norma·les. Enclaustrados en establecimientos especiales significa estrecharsm~ horizontes. La excepción cabria para aquellos con incapacidadesmayores y sin esperanzas de rehabilitación.

La Oficina de Estadistica del Dpto. de Trabajo de los E,tadosUnidos confrontó el rendimiento de trabajo de 11.0,)() lisiados con elde 18.000 sanos. Ambas muestras eran susceptibles de comparaciónporque estaban sometidas a los mism03 riesgos y tendrian idénticos in·centivos de producción. El resultado fue incontrovertible: aquellos conmenoscabo en su capacidad fisica no son inferiores en rendimientosi encuentran una tarea adaptable a sus limitaciones. Se sabe queel individuo que la3 sufre es particularmente cuidadoso de su resi·duo fisico. No se expone. tampoco, a perder un trabajo por incom·petencia.

El Prot. Dr. Hernán Romero ha dicho: "el clavo del asunto noconsiste en hallar una ocupación suficientemente ligera o insignifi·cante como para que la pueña cumplir el halñaño. sino en devolverleel máxime· de su capacidad fisica. funcional. mental y social. No que·remo!': ya deñicarlo a fahricar escohas o a te.ier canastos. sino colo·cark en la!" mejores condiciones posibles frente al mercado de traba·jo. Idealmente ambicionamos que pueda obtener y mantener unaocupación por sus propios merecimientos y en libre competencia conlo~ demas. Asi se lo propone un nuevo funcionario de la administra·ción etc Gran Bretaf'i.a, oue se denomina Disahlement ResettlementOffieer (DROI. Limitar la invalidez. y retornar al individuo al trabajoy la vioa normal forman parte oc la definición actual oe saluhridad.Sólc aceptamos Que una invaJiñe7. es realmente residual cuando noe:; posible. razonablemente. hacer nada mfH~ para reducirla".

Lo~ norteamericanos sostienen que el número de ocupacionespara distinto~ tipo~ de invá1ido~ asciende a 3.5OC. Lo!:\' c.entro~ de Re·hábilitación de muchos paises enseñan como una cuestión de rutina.actividades del diario vivir (Activitie3 of daily living), Se pretendecon ello. darle a lo,f lisiados un entrenamiento práctico para que setornen mas independientes. Podrlan, paulatinamente. darse vueltaen la cama, tomar sus alimentos. cuidar de su aseo personal. trasla·darse "a otras dependencias de la ca3a (en silla de ruedas o en mule·

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fas), subir y bajar escalas. ir de compras (a pie. en auto o en amni·busL No se descuida ningún detalle y así aprenden a caer y a pararse.o a crU7.ar una calle con mucho tráfico. La importancia de este as­pecto de la Rehabilitación se ve, sobre todo, en las duef\as de casa.Más de alguien ha dicho: "Rehabilitarla signlfica rehabilitar a laiamUia".

No s6lo la industria. con sus productos. o la arquitectura, con susrecursos, han comprendido cómo pueden beneficiar al lisiado. Las le·gislaciones sociales modernas están desarrollando. actualmente. todasu eficacia para que el paciente colabore con el médico en su rehabi·litación. De no ser así. se le priva del subsidio a que tiene derechopor ley. En algunos lugares. en cambio. persiste demasiada toleran·cia. Acaso por la generosidad de esas lE-yes. el enfermo suele padecerde " pensionitis crónica". Mientras se otorgan jubilaciones prematurasy subsidios o pensiones a granel. el resto de la población piensa. in·genuamente. que esos dineros tienen otro origen que no es el suyopropio. A este derroche se le llama, cuando lo hace el Fisco o algunaotra jnstitución. conquista sodaJ.

La le~islación de la C1ran Rretai'la se ocupa de estahlecer. quetodos aquellos patrones que empleen 20 trabajadores o más. debenmantenel' una cuota de lisiados no inferior al 3'1t. Además reserva.para los lisiados. las ocupaciones de ascensoristas, cuidadores de par·ques y otras. Leyes similares se han establecido en Yugoeslavia, Gre·cia, Francia. Austria, Israel. Holanda. la Unión Soviética. etc.

El Dr. Alvarez Andrews y colaboradores dieron nacimiento. enChile. a ]a Ley de Prevensión, Rehahilitación y Protección de Ja In·valide:i. Esta Ley dice en algunas de sus partes: (En realidad, setrata de un Proyecto de Ley general, qUe actualmente está en estudioen eJ Parlamento Con el N" 1(02) Art. 2".-EI Departamento de Pre·vención, Rehabilitación y Protección de- la lnvalider.. será el encarga·do de dar las normas de Prevención de Invalidez, readaptación o re·ubicación; de )a creación de los Centros de Rehabilitación Médica.vocacional y psicotecnia; y de la creación y mantención de asilos deprotección para inválidos incurables.

Además se encargará de la aplicación y control de las disposi·ciones establecidas en la presente Ley y en reglamento orgánico.

Art. 4:'-.c;c o1orgariln 'O~; heneficio!': de la presente Ley a cual·quiera persona afiliada o no a una Ca,la de Previsión. Ca,la o Compa'nia!; de' Accidentes del Traha.io, ya sea que tenga su calidad de ¡m·ponent€, activo o pasivo; como igualmente aquellos que no tuvieranderecho. conformE' a la Ley. al goce rle1uhilaciones o pensión deinvalidei:, :v a lo!; inc'tigentes.

Art.- 7....-Para los efectos legales. se entenderá por rehabilita·ción, el proceso continuo o no, pero coordinado. que tiende a utilizarlaf; tp.cnica~; necesarias a fin de que la persona que tiene una desvenotaja para el uso máximo de su capacidad fisica, mental. social o pro·fesional, congénita o adquirida. pueda recuperarla y la coloque en

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condiciones de volver a ohtener parte o la totalidad ele su capacidadnormal, para desarrollar una función útil o ganarse el sustento.

Art.- 9Q,-Quedan suprimidos los permisos fiscales y municipa·les para ejercer la mendicidad callejera. Su infracción se sanciona­rá, etc.

Art. lP.-Durante el tiempo que el imponente esté rehabilitan·clase tendrá derecho al goce de subsidios, pensión o jubilación de surespectiva Caja.

Art. 13~.-Los imponentes Que no tuvieran derecho por causa deorden arlministrativo al goce ñi: heneficios económicos y los indigen.tes, en casos calificados por la Comisión, recibirán "auxilio de reha·bilitación", hasta que recuperar su capacidad de trabajo. con cargoa los fondos estahlecidos en el Art. 20".

Art. 14....-Las jubilaciones o pensiones de invalidez que concedantodas las Cajas de Previsión y Empresa de Ferrocarriles del Estadoserán revisables y estarán sujetas a control durante los primeroscinco aftas.

Cualquier pensión o jubilación terminará desde que el benefi­ciario recupere su capacidad de trabajo y así lo establezca la Comisiónde Medicina Preventiva y Rehabilitación del Servicio Nacional deSalud.

Art. 15Q.-EI rechazo o negligencia por parte del empleado u obre·ro para cumplir Con las indicaciones de la Comisión de Medicina Pre­ventiva y Rehabilitación o de Invalidez del Servicio Nacional de Sa­lud, en cuanto se refiere a reubicación. readaptación. cambio de faenao rehabilitación, será causal suficiente para que esta Comisión ordenea la Caja que otorga el heneficio económico. la retención del 50%de su subsidio o pensión, hasta Que se cumplan con las indicacionesprescritas.

Art. 16'\-EI patrón o empleador estará obligado a cambiar detrabajo u ofido al empleado u obrero que le indique la Comisión deMedicina Preventiva y Rehabilitación del Servicio Nacional de Saluddentro del plazo que ella determine. Asimismo el patrón o emplea·dar deberá reponer en el mismo cargo o e notro adecuado al emplea­do u ohrero rehahilitado y de acuerdo con la capacidad recuperada.

Art. 17'''.-En caso de una rehabilitación con pensión de invali­dez parcial, el patrón o empleador podrit paRar la diferencia de saolario hasta completar el salario normal Que le corresPonderia si hu·biera estado sano.

Art. 20<:'.-Para el financiamiento del mayor gasto que $ignift­que la aplicación de esta Ley se establecen l"ls siguientes recursos:(citaremos unos pocos).

e) F.1 VI... de lar. primas POr accidentes Que cohran las (;ajas yCompafUas de Accidentes fiel Traha.1o.

d) El 2l'k de las primas Por seguros COntra accidentes oe ve­hiculos que percihan las Compañia!> de !'eguros.

e) El 17... de las jubilaciones y pensiones y de las indemniza·

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ciones por accidentes del trabajo.f) El lOOrk de las multas apHcadas a los patrones por infrac-

clones a la presente Ley. cien por ciento),g) El 50'1< de las multas aplicadas por accldentes del tránsito.h) Las util\dades producidas por los talleres de rehabilitación.i) Las utiUdades producidas por la atención a particulares en los

centraoS de rehabilitación.j) Las asignaciones Que se dejen para los fines de la presente

LeY. Art. Trans. La vigencia de esta Ley comenzará a regir desde supublicación en el Diario Oficial. excepto el articulo 9". que entraráen vIgencia un afio después.

Como vemos. esta Lev rla impulso a la RehahiHtación ñe losniños vagos, auxilia a los asilos de crónicos para que tengan SUs pro­pios talleres. soluciona el problema de la mendicidad caBejera y res­palda. sin mezquindad, la rehabilitación sistemática de los inválidos.

Los Ferrocarriles alemanes se resolvieron a cambiar la estruc~

tura de ciertas tareas para absorber a 25.000 inválidos en un total de350.000 trabajadores y el Gobierno de los Estados Unidos logró em­plear, en 8 atlos, 115.000 individuos con defíciendas ftsicas.

En Suecia, el paciente de artritis crónica es atendido. durante elperlado agudo y sub·agudo de la enfermedad, con medidas fislcas detratamiento. Porque su estancia en el Hospital es prolongada (90 dlas.término medio 1, se procura mantenerle la energ.ia flsiea y la moralen alto. Tanto a los elementos jóvenes, como a ]05 adultos. se lesbrinda. durante su permanencia en el establecimiento. un entrena·miento adecuado para que puedan continuar desempef\ando el mis·mo trabajo o bien, si eso no fuese posible, para readaptarlos en unaocupación concordante con sus limitaciones. Algunos siguen cursospor correspondencia. Por este mecanismo adquieren las bases teóri·cas de su futura profesión. Los hay de contabilidad, idiomas, mate·máticas, electricIdad. mecánica, fisica. etc.

Una vez completado el tratamiento existirian 5 posibilidadesdiferente~ nara reincorporar a estos individuos a la viña actJva. lascuales oscilan desde la reintegración a su antig-ua profesión u oficio,hasta ~u ingreso en un hogar para inválidos. dotado de instalacionespara que el paciente complete su formación profesiona1. Puede In·cluso, si las secuelas no 10 capacitan para trasladarse fuera de sucasa, realizar cip.rto~ trahaios ~enc;no~ a domicilio. Se han creado ex·profeso. en talleres o industrias, tareas apropiadas para Individuoscon una capacidad limitada de trabajo. A los más incapacitados seles adjudica un puesto con mercado protegido.

Eventu!mente. el Estado aporta los subsidIos indispensablespero un número regular de enfermos disfruta de salario completo.Suecia cuenta. además, con una clínica universitaria especializadadonde se brinda tratamiento a los que padecen algú.n defecto fisIcoy donde se estudia. también, el aspecto vocacional de sus «huéspedes".

Tanto la Gran Bretaña como Suecia cuentan con departamentos

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especiales, de carácter oficial, en talleres y fábricas ordinarias. dondeel enfermo recibe el entrenamiento y la ensef\anza necesarios parareincorporarse a sU viejo oficio o ingresar a una nueVa ocupación.

Otro concepto interesante se está abriendo paso en la legisla·ción social de Europa. Se le llama Second Injury Law y favorece aempleadores y lisiados. Antes que esta Ley apareciera, los empleado·tes se las arreglaban para pagar Jos salarios a la cuota legal de li·siados e impedirles, por otra parte. acceso al trabajo. Si as! procedianera para no complicarse la existencia con la muerte súbita o la inva·lidez total de alguno de ellos. Actualmente, con la Ley del SegundoDafto, pueden compartir esta responsabilidad con los patronos ante·riores y permitir que un individuo desarrolle el maximo de su capa·cidad residual en su nueva ocupación.

Con todas estas razones estamos demostrando que la Rehabili·tación es un movimiento universal. De no medir su acción efectiva,la población pasiva terminaria "fatigando" a la población activa.

En el XII CENSO GENERAL DE POBLACION y elIde Viviendar~a1izado en Chile (1952) aparecen conceptos sohre población econó·micamente activa y económicamente inactiva.

a) "La población económicamente activa -dentro de un pais ode una región oe é'ste- es la parte de la población total, ocnstituldapor personas de uno y ele otro sexo que. rlesde cierta eoarl mlnima yhasta otra de limite máximo, ejercen alguna actividad económica·mente remunerable (trabajo, ocupación, profesión, oficio, etc.), concuyo producto (en dinero o en especies) atienden a la satisfacción desus propias necesidades de distinto orden y a las de las personas queeconómicamente dependen directamente de ellas, ya sea en virtudde vinculas de carácter legal o simplemente moral. y que, indirecta·mente, tambié'n dependen de ellas dentro de la sociedad politica·mente constituida".

b) "La población económicamente inactiva, por oposición, es laparte de la misma población total que por razones de orden biológi·co y social carece oe la capacidad necesaria para e.1ercer habitual·'mente cualquier clase de actividad económica, por cuya razón susnecesidades individuales (alimentación, habitación, educación, etc.)'deberán ser satisfechas por otras personas, sean o no parientes, y,subsidiariamente. por el Estado".

. En Chile hay un 33('1r de población activa. Esta se divide, porrazones de indole interpretativa, en activos propiamente tales, es de·cir, los que explotan, extraen o manufacturan la riqueza natural, re·cibiendo una utilidad por ello (comprende a la agricultura. industriay mlnerla), y los seml·activos, vale decir, los encargados de proteger,tras;ladar o intercambiar 'a riqueza que prorlucen los primeros, dis·Irt"tando. por este motivo, rle una renta o salarto (incluye el Comer·cio, el transporte, almacenaje, comunicaciones. servicios guberna·mentales -Guardia Civil-, servicios médicos, etc.), Por otra parte,-los integrantes de la población pasiva se clasifican como sigue:

205

a) Lo~ pasivos potenciales: nif\os. estudiantes que no e,1erzanactividades económicas. Ambas ingresaran, después de cierta edad,a la población activa.

bl Los semi.pasivos: duei\as de casa. que sin percibir ningunaTQmuneración, prote~en, al menos, la economla del hogar; y

el Los pasivos propiamente tales: los jubilados. los viejos y losinváltdos. Recordemos que los inválidos· de nacimiento han perdidola capacidad de trabajo y son inactivos durante toda su vida. Sinembargo, existen actividades remanentes que pueden ser encauza·das hacia la producción.

La importancia trascendental de este asunto se aclara con lasconsideraciones que el Dr. Jorge Alvarez Andrews presentó al Semj·nario sohre el Prohlema integral de los Lisiados· celebrado en San:llago de Chile (19591:

"En Chile ocurte Un fenómeno digno de estudio. La poblaciónva aumentanrlo ano a af\o tlo!' causas: 1''. porque van nacienrlo nue·vos ninos y 2", porque la persona va viviendo más. Esto se llama ere·cimiento veg-etativo. Pero en la pohlación activa ocurre un hecho de·sastrozo, mlentrag la población pasiva crece y crece progresivamente.la pohlación activa no neva el mismo régimen y as1 es necesarto es·perar 15 o 1€ ano~ para Que un nif\o ~ea capa? de producir y la po­blación pOI' sobre 65 afias va aumentando. de suerte que sobre cadaactivo están gravitando 2,5 per~onas pasivas; en otros paises éstaproporción e::; menor.

Pero entre los mismos activos hay un aumento de los semiacti­vos sobre los activos propiamente tales. y asi los activos aumentanen un 18':4 y los semiactivos en un 48r;1,-.

Esto es desastrozo para la economia nacional, ya que cada: diadismhí.i..iye más la producclón y en cambio aumentan los consumido·res, causa fundamental de la inflación".

Má~ adelante al\ade: "Esta es la gran oportunidad de la rehabi·IHación y nuestro peor enemigo es la cesantia y nuestro mejor aliadoes el desarrollo de la producción porque esto significa demanda debrazos. Mientras hayan brazos desocupados, nuestros rehabilitadosestarán en segundo término. Nuestra misión es entonces procurarcrear riqueza porque eso aumenta la demanda y al mismo tIempoel mercado de trabajo".'. Uno de los más notables expertos en Rehabilitación nos amena·za con u·n pronóstico aterrador: "Si no se toman medidas urgentespara dar solución a este problema, es posible que en 20 ó 30 aftas,pesarla un inválido y un viejo, sobre cada indIviduo activo de la po­blacIón",

En la 38l- Reunión de la Conferencia Internacional del Trabajo,celebrada en Ginebra en el al\o 1955 se adoptó, en la segunda discu·sión, una recomendación que aconseja poner a disposición de todo in·váltdo, cualquiera que sea el origen y naturaleza ele su invalidez, asicomo su edad, los medios de adaptación y readaptación profesionales.

206

a condición de qu~ se le pueda preparar para ejercer un empleo ade·cuado y que puerta razonahlemente e!\perar la ohtenclón o .la con·servación de tal empleo. Contiene tamhién los principios y los méto·do~ relatlvo!j a la orientación profesional, a la formación profesionaly a la colocación de los inválIdos. asl como una exposición de las me·didas apropiadas para favorecer la utlllzación por los inválIdos de losservicios de adaptación readaptación profesionales. Por último. hacemendón de otros puntos tales como la colaborn.cl6n entre las insti·tuciones, etc.

En muchos paises, la caridad privada ha sido la primera en reac­cionar contra el pauperismo de los inválidos. Así se iniciaron muchassociedades que protegian o velaban por el bienestar de 105 lisiados.Los filántropos, que al comienzo fueron incomprendidos. hoy puedensentir. sin embargo. el apoyo del Estado y de otras instltucJones au­tónomas o semi-autónomas. Esta unión de voluntades y de esfuerzosestá sintiendo la necesidad d~ no derrochar la vida humana. Estosucede. con mayor o menor cuantia. en las naciones sub. desarrolladas.donde la gente muere joven. gracias a las condiciones precarias y alas muchas enferrnzdades. Por ser menos sensibles al Infortunio y a lamis2ria. dejan que la desgracia se propague como un secreto a voces.No han pensado tampoco. en las ventajas de la recuperación. En estaforma, es muy dificil convenc~rlos de 10 contrario.

El Pro!. Dr. Carlos Urrutia ha dicho: liLa formación de un Con·sejo Nacional de Rehabilitación del Inv~lldo. debe unir al Estado. alos civiles. a las Cajas de Previsión, las industrias, el comercio y engeneral a todas las actividades que actúan aportando elementos. di­nero y sentimiento para llevar hacia adelante. hacia el éxito rápidoy feliz. el grave problema de los inválidos. Esta es la única formade asociar lo exlst~ntc con lo necesario. lo que se tiene y lo que sedesea". La idea de un Comité Coordinador es Una realidad en muchospaises. Y porque ha conocido la magnitud del prob!ema. se ha orga·nizado para trazar planes y ha unido todo lo que hay en materia deneh:tbilitación, obtiene éxito y cooperacl6n internacional.

La nehabilltaci6n de los inválidos no es sólo el drenaje de lacompasión humana. Legalmente y económicamente. tiene sólidos fun·damentos que van más allá dei entusiasmo pasaj.?ro. Ninguna actlvi·dad ofrece mayor satisfacción, puesto que se preocupa de reparar eldaño inevitable. Y asl Se lo propone. sin frias consideraciones de con­venJencia. Y al propo:lersc~o no lo hace sino por verdadero amor alHOMBRE.

Coledocolitiasis 'f.

PorDr. Manrique Soto Pacheco

PRESENTACION DE CASOSPRIMER CASO

ler. Ingreso:

E.C.C., mujer de 32 años, raza blanca, solera. oficinista, residen·te en San José, Costarricense. que ingresa al Hospital del Seguro So­cIal el dla 1 de Noviembre de 1956 a las 21 horas con diagnóstico: Sin·drome post colecistectomia y adherencias. Anterecedentes familiares:su abuela murió de cáncer del estómago. Antecedentes personales: pa·ciente que no recuerda de enfermedades de la infancia. De adulta:no ha padecIdo excepto "del higado" • Enfermedad actual. Hace 15aftos fue operada de la ves\cula biliar. Desde entonces ha estado bienhasta hace Bft mes comenzaron cólicos. Uno de ellos fue el viernespor ]a tarde en el epigastrio.

EXAMEN FISICO

Abdomen suave, depresible e indoloro, salvo en la región delepigastrio adonde acusa mucho dolor a la palpación. Hlgado y sus ve·cindades dolorosos. Bazo: no se palpa. Corazón y pumones: normalesa la auscultación. P.A. 110/60 Temp 38/2 Pulso 104.

EXAMENES DE LABORATORIO: Nov. 2, 1956

HEMOGRAMA: HemoglobinaGlóbulos BlancosGlóbulos Rojos

TIEMPO COAGULACION: 51!>TIEMPO SANGRADO: l'

11.89 grs.4.030.00010.500

82

GRUPO SANGUlNEO: IV (moss) O Internacional

EXAMEN DE ORINA:

snd

AlbúminaAzúcar

SangreCilindrosCélulasEpiteliales

no hayno hayLeucocitos x camp de 440 d.no hayno hay

pocas

• Primera parte de este trabajo en Revista M~dlca de Costa Ricanúmero 323.

207

208

EXAMEN DE SANGRE: Glóbulos·Blancas 10.500Polinu-cIeares 61',';Linfocitos 23'hMononu-clear~s 10'¡"Eosino.filos 3 tI,

DasofiJos 0',4Mielocitos O 'itJuveniles ti'lt"Stabs" 2 fA­Segmen·todos G2'j,Manoritas 10'k

V.D.ltL. Nov. 5. lfl5G Negativo

EXAMEN DE HECES: Nov. 5, 1956:Giardia Lamblia: Qtlist~s

PRUEUAS FUNCIONALES HEPATICAS: Nov. 6. 1956

Bilirrubina al minutoBilirrubina totalColesterol total

PRUEUAS DE FLOCULACI0N:

lIanger PositivoOro Coloidal: OTimol: 2Aglla Bidestilada: O

- mgms rj,0.5 mgms fA194 mgms 'k

EXAMEN DE AMILASA EN SANGRE: Nov. 6, 1956

Resultado 8 UnidadesMetado modificado de Wins)ow

PRUEBA DE COM;ATiBILIDAD SANGUINEA: Nov. 26. 1956

Resultado: Satisfactoria

EXAMEN DE SANGRE: Dic. 17. 19:;6

Glóbulos B1an~os

Polinuclcares

Lin{odtosMononuclcarcsEosinófi1osBasófilosMielocitosJuvemíles"StabE"SegmentadosMonodtos

~AMEN DE SANGRE:

HemoglobinaGlóbulos RojosGJóbulos Blancos

30(';'

1%O';;'O';'1''¡

J';'5'¡íM'';'1~

11.89 grs. 8242000006000

209

No\. 2:. 195f Colangiografía con Biligratina. Reporte: Se nota ¡m·!cgnación del colédoco e imágenes de cálculos biliares grandes colo·ado:"; en serie de arriba a aba.lo. Colédoco muy dilatado.

Nov. 8, 1956 Electrocardiograma con caracteres normales.

Dosificación de Calcb: 8,2 rngrs.! 100 c.c.DosUicaci6n de Potasio: 12.7 roges.! 100 C.C.

Se somete a la paciente a una intervención qUlfurgica el día 26d~ Noviembre, 195E con diagnóstico preoperatorio de litia.:ds residualdel coledoco. Operación planteada: Coledocostomia Exploración devías biJiares. Se induce la anestesia con Pentotal Sódico Ciclopropanoy se continúa con Eter al' Lesiones encontradas colédoco dilatado cua·tre veces el volumen conteniendo € cálculos de tamaflo de un dado.Se encuentran algunof: cálculof en 10~ conductos hepáticos. Se explo·ra la ampolla de Wattet y se encuentra ampliamente abierto el cs·flnler de Oddl.

TECNICJI EMPLEADA:

Inci:>i6n transrectal. resección cicatriz de la antigualibpración de adherencias. exploración de las vía biliares.del colédoco, exp~oración y extracción de los calculoso Sevia~ biliares y se deja un tubo en "T".

operación.diseeción

lavan las

EVOLUCION y TERAPEUTICA:

La paciente permanece 25 dIas en el Hospital antes de ser sorne·tida a intervención quirúrgica. practicándosele los exámenes preop~'

ratorlos anotados, padeciendo algunos cólicos agudos. no consignAn­dose la terapéutica instituIda en el preoperatorio. Durante )a opera-

210

ción se transfunde: suero glucosado SOOcc. y sangre 25Occ., pasandola paciente a recuperación en buenas condiciones generales. En elpostoperatorio se ordena Dicrysticina 400.000 UI, cada 12 horas. De·merol, Cibalgina, evacuador gástrico. dieta de vlas bUfares. controlarpresión arterial y PUISOí se conecta la sonda en T a un frasco colec·tOf, recuperandose satisfactoriamente de la anestesia. Al dla siguien·te se retira el evacuador ~Astrico. y se le orrlena 2 cc. de Renadryl l.M. El elta ~ se cierra el tuho Dor 6 horas. practicllnrlosele el dta si·guiente una colangiografta que nos da el siguiente reporte: La In·yección del medio de contraste a través del tubo, muestra pasaje in­mediato al duodeno; convendría repetir con lipiodol. para ver mejorpequeflas imágenes de aspecto calculoso en el canal hepático.

El dla 9 de diciembre inicia dolor severo en epigastrio, vómitos,fiebre, indicándose Terramicina 500 mgs. en un litro de suero 8 ho­ras, Depropanex 2 ce diarios y Cibalgina 1M.. el 18 se inicia terapéu·tica con Hidrocortisona 1 tableta diaria sin indicarse la concentración.La paciente mejora paulatinamente. retirándosele el tubo del colé·doca el 21 de Djciernhre, dAndosele de alta el 27 para seguir en con·trol. La curva de temperatura se inIcia con 38'" C. al ingreso, bajandoa lo normal al segundo dia. manteniéndose hasta el dla 8 de diciem·bre en que se eleva repentinamente. llegando el dla 9 hasta 39.4".,para luego decaer en lisis, hasta el 19 de diciembre. en que se vuelvea normalizar. En esta ocasión estuvo 57 dias hospitalizada.

2do. Ingreso:

Se hospitaliza el 16 de Agosto de 1958 con diagnóstico: Calcu·losls del colédoco? Espasmo del esflnter de Oddl?

Enfermedad actual: Paciente que fue intervenida por primeravez en 1944. habiéndosele practicado una colecistectomla, sin explora­ción del colédoco. Durante 9 aftas estuvo asintomática. presentandoen 1956 accesos de tipo cólico hepatico repeUdos y acompaf\ados deictericia. Se le hicieron radiografias con biligrafina apreciándose uncolédoco muy dilatado que contenta varios cálculos grandes en suinterior. Fue intervenida por esa causa, practicándosele una coledo­costomla y limpieza de las vlas biliares. Posteriormente a esa inter·vencIón ]a enferma ha presentado cólicos del mismo tipo sin acom­paf\arse de ictericia, que se repiten cada dos o cuatro meses. Las ra·diograftas practicadas después de esta última operación no han sidodel todo satisfactorias para demostrar la presencia de cálculos.

EXAMENES DE LABORATORIO: Agosto 19, 1958

EXAMEN DE HECES: negativoEXAMEN DE ORINA: negativo

SANGRE:

211

Bíllrrublna total O.S mgs. 'if cc.Foslatasa alcalina: 1.8 U. Bodansky

HEMOGRAMA:

Hemoglobina:Eritrocitos:Leucocitos:

GRUPO SAN GUINEO: ¡V·Rh Po,itlvo

11.13 grs. 76.8'k4.060.0008.900

ID Agosto, 195f· colangiografia con biligrafina aparece una pe·quefla porción de colédoco de situación alta, dentro de cuya sombrase sospechan imágenes calculosas, pero no es posible asegurarlo.

PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LOS ANTIBIOTICOS:

27 Agosto. 1958 (Post operatorio) en liquido recogido do sonda en T.

Muy sensibleMuy sensible'Resistente a tonos

CloromicetinaPolimixina B

los demRs

Se practica una intervención quirúrgIca el dia 21 de agosto, condiagnóstico preoperatorlo de Colédocolltiasls residual. Operaclón plan.teada: colédoco·duodenoanastomosis y Gastroenteroanastomosis. serealiza la anestesia con Pentata1- ciclo, eter y Flaxedil, encontrándo­se en colécloco y en canaTes hepáticos gran e::mtidad de cálculos es­tando presentes abundantes adherencias perihepáticas, duodenales yperlhIllareo.

Técnica empleada: Incisión transrectal derecha, a través de lacicatriz anterior. liberación de adherencias. individualización del co­lédoco y abertura del mismo. extracción de los cálculos y limpieza delos conductos con suero. Se incitie e' rluodeno en dirección longitudi~

nal y se verifica la ana3tomosis colédoco duodenal con puntos sepa­rados anudandolos por dentro con catgut crónico. y cubriéndolo conpuntos seroserosa de seda. Gastroyeyunostomia antecólica isoperistál­Uea. con hoca amplia de 5 ems. paralela al horde gástrico en la por­ción del antro. Se deja drenaje de Pencose en el hiato de Wlnslow, quese exteriortza por abertura lateral externa. Cierre de la pared en tresplanos.

EVOLUCION y TRATAMIENTO:

Durante el preoperatorlo no se establece ninguna terapéutica.efectuándose los exámenes anotados anteriormente. Durante la inter·venclón quirúrgica se administran 250 ce de suero glucosado y 250 cede sangre, pasandQ la paciente a la sala de recuperación en buenos

212

condiciones con las s1gulentes \nokac\ones: nemerol, dieta de Gas·trectomia. Dicryst\cina 400.00 UI y 1/2 ~r. c/12 horas por cinco dias,evacuador gástrico, sonda vesical y levantarla al dia siguiente. El pos­topera torio transcurre normalmente, administrándose diariamente sue·ro glucosado cún vitaminas y en a1Runas ocasiones Dramamine l.M.El dla 2"i de Agosto se inicia terapéutica a base de Probanthine. Al·drox. hasta el dla 4 de Setiembre en que se le da la salida. La curvade temperatura es normaJ hasta el dla de la operadón, en que se ano·ta hipertermia de 38.5~ e, para oscilar entre 37 y 38" e hasta el 26 deAgosto en Que se normaliza nuevamente. En esta oportunidad estuvo21 filas internarla.

REV¡S¡ON:

Esta paciente es vista pOf mi el día 25 de Julio de 1959 para con·trol postoperatorio. Al interrogatorio relata sentirse muy bien despuésde la última operación, a excepción de unos pocos días. durante loscuales le supuró el extremo superior de la herida, la cual fue' debri·dada y extirpada en este Hospital en el mes de Abril del presente afio.y Que fue provocada por la eliminación de puntos de seda, presumi·blemente puestos en la fascia. Desde entonces ha permanecido asin­tomatica. A la exploración tlsiea se nota paciente que aparente unpoco más de la edad que dice tener. en buenas condiciones generales.Abdomen: Cicatriz de laparatomia transrectal derecha. con gruesoqueloide en su extremidad superior doloroso a la palpación. La palopación despierta un poco más de dolor de lo normal en epigastrio, sinsentirse al borde hapatico. Los dernas datos de la exploración físicason negativos.

SEGUNDO CASO:

4il H. P. Z., hombre de 30 afias. de raza blanca. casado. ocupacióncomerciante. costarricense y residente de Turrialba. que ingresa alHospital de Seguro Social el dia 11 de Agosto de 1958 con diagnóstico:Coledocolitiasis residual.

Antecedentes familiares: Sin Importancia,

Antecedentes mórbidos: Orquidopexia por ectopia testicular en1943. efectuada en el Hospital San Juan de Dios. Reintervención' sobéeel mismo testiculo por recidiva en 1950.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Desde la edad de 6 afios presenta crisis dolorosas en hipocondrioderecho, sin irradiaciones ni vómitos. de corta duración y sin relacióncon la ingestión de alimentos. Después de 17 afias de evolución, el

213

dolor del hipocondrio derecho se Irradia a la reglón escápulohumeralderecha y se acompat\a de vómitos biliosos, sensación febril, eoIuriay constipación (Hasta uno o dos dlas sIn evacuaciones). En 1955 pre·sentó un cuadro cólico agudo con hipocondrio derecho y en epigastrio.seguido de ictericia, fiebre, coluria. acolia. que duró aproximadamen­te ocho dlas. En esta ocasión fue atendido en el Hospital de Turrial·bao En Enero de 1955 ingresa a este Hospital con diagnóstico de cale­cistitis crónica, colédocolitiasis. :ruera de los exámenes de rutina preo·peratorios se le hizo un estudio de las vlas biliares con biligrafina.revelando este examen dilatación del colédoco sin evidencia decálculos. El 6 de Fehrero se intervino qujrúrgicamente, encontrándo­se una ves1cula de tamaño y apariencia normal y un colédoco contres cálcuJos en su interior. Se practicó coleclstectomia retrograda ycolédocotomia rle.lando una sonda en "T" por espacio de varios dias.Fue dado de alta el dia 2 de Marzo. en buenas condiciones generalesy sin ]a sonda de Kehr. Un mes después de su egreso hospitalario,reingresa por un cuanTO de cólico hiHar acompafiado de vómitos. ca­luria, escalofrlos que cedieron en pocos dias con tratamiento médico.Después de este episodio. pasó un afio y medio sin molestias de nin­guna clase. presentando a partir de entonces cinco cólicos con las ca­racterlsticas anotadas. el último de los cuales fue 10 dias antes de suactual ingreso, persistiendo actualmente la ictericia, fiebre, coluria ehlpocólla.

EXAMEN FISICO:

Pulso 98 p.lm. Presión arterial: 90 x 50. Temp. b. 38' C. La explo­ración nos revela ictericia de piel y mucosas y un regular estado nu·trltlvo. En abdomen se encuentra cicatriz de Bevan y pequeña cica·trlz paramediana derecha. de antigua colédocostomia, paredes blan·das e indoloras. Area hepática dentro de limites normales, bazo en 11mi·tes normales. A la palpación profunda se provoca discreta sensibili­dad en hipocondrio derecho. El resto del examen es completamentenormal.

EXAMENES DE LABORATORIO: 12-8-58

Fosfatasas alcalinas:Colesterolemia:Bilirrubinemia

PRUEBAS DE FLOCULACION

HangerTimol OOro coloidal OAgua bldeslilada O

6U Bodansky 'k156 mgrs. tfr18.3 rngrs. %

214

EXAMEN DE ORINA:

Positivo por leucocitos en gran cantidad y pocas células epite·Ilale•.

EXAMEN DE HECES: normal

HEMOGRAMA:

EritrocitosHb.LeucocitosNeulrófl10sEosinófilosLinfocitosMonocitosMielocitosJuvenilesSlabsSegmentados

16-6-58

Tiempo de protombína 50%

3.860.00010.7 grs.8.25087%1%9%2('/00%0%11%76%

Bilirrubinemia total a los m5 mts. 17.2mgrs. %

HEMOGRAMA

EritrocitosHb.LeucocJtosEosinoftlosBadófilosNeotroftlosLinfocitosMonocitosSlabsSegmentados

3.150.0009.64%12.0002%0%88%6%2%2rlr,86%

Se le practica Jntervención quirúrgica el dla 21 de Agosto condiagnóstico de colédocolitiasis residual. planteándose una colédocos­mia. Durante la operación se encuentra gran cantidad de adherencIasentre el colon y la cara inferior del higado; colédoco muy dilatado, sepunciona, se abre y se extraen numerosos cálculos del colédoco y delhepático izquierdo. Se exploran ambOS, lavándolos con suero, se dila­ta el esfinter ele Ocirlt hasta el, N9 R, Y se deja tuho en uT". En la

215

técnica empleada se anota lo siguiente: Laparatomla transrectal de­recha, llberación de adherencias, colédocostomIa de dos centlmetrossobre cara anterior a un centlmetro del borde duodenal superior. Ex­tracción de cálculos y lavado de los canales. Dllataclón del esIlnter ydrenaje de Pencase en el Wlnslow y cierre pOr planos.

EVOLUCION y TRATAMIENTO:

El preoperatorio de este paciente se maneja a base de sueros yantibióticos, primero de pequef'1o y después de amplio espectro; seadministra también 500 ce dé sangre, encontrándose el paciente fe·bril. con anorexia severa. acompafiada de dolor epigástrico e ictericiafluctuante. Durante la Intervención quirúrgica, que se realiza bajoanestesia con Pentotal, CJclopropano, Eter. Oxigeno y FlaxedU. se ad·ministran 500 ce de suero glucosado y 250 cc de sangre. Se traslada arecuperación en buenas condiciones dejando como terapéutica Dicrys­tlclna 400 y 1> gr.. Demerol, Cibalgina 1M. dieta de vias billares yevacuador gástrico. El postoperatorio transcurre satisfactoriamente.administrándose suero glucosa do con vitaminas, Amigen y VitaminaK. Al dia siguiente se ordena enema evacuante y Prostigmlne 1 ampo1M y el dla 23 se administra TE'rramlclna IV; dos dlas después se em­pieza a dar CloromicetJna 500 mgrs. c/6 horas. La sonda en "T" seempieza a cerrar el dla 3 de Setiembre por dos horas, aumentando es·te tiempo hasta el dla 7 en que permanece cerrada por 24 horas. Serealizó un colangiograma el dla 6 con el siguiente reporte: La alnyec­clón de lJpJodol muestra repleci6n del colédoco en forma de gotas einmediato pasaje al duodeno. Existe dllataclón moderada del colé·doca en forma de gotas e inmediato pasaje al duodeno. Existe dila·tación moderada del colédoco; no hay Imagen de cálculos residuales.Un control practicado 4 horas más tarde muestra s610 muy pequen.asparticulas de HJ)iodol en las vtas hlllares, el resto aparece en el COA

Ion. La curva de temperatura se tntcia alta y en agujas, oscilandodiariamente entre 37.5 y 40" C, hasta el dla de la operación en que seestabiliza en 389 e, para subir al 8y dia a 40" e, y descender pau1ati·namente en dos dias a lo normal, donde permanece hasta el dia 12 desetiembre en que se le da de alta, después de 33 dtas de estancia hos·pitalarla.

Este pacfente vuelve a lng-resar al Hospital el dia 10 de Octubrepara cont.rol y colangiograffa que nos reparta: La inyección de llpio·dol por el tuho en uT", muestra engrosamIento del colédoco y cursoun poco tortuoso, con ligera estrechez en extremo distal, pero con buenpasaje al duodeno. No se aprecian imágenes calculosas. Hay tambiénun hemograma realizado en esta oportunidad con el siguiente resul­tado: Hb 10.87 grs" 75'#. Eritrocitos 3.5000.00. Leucocitos 7000. con 12Eoslnóti1os. 44 Segmentados. 43 Linfocitos y un Monocito. Se le da de~1ta ~ lo~ 9 rlfa~.

216

llEVISION:

El 15 de Jullo de 1959 es visto por mi en el PoliellnIoo del Se­guro Social. relatándome el paciente que en el mes de Diciembre, eldla 26, tuvo un eólico semejante en todo a los que habla padecidoantes de su intervención quirúrgica, acompaflado de ictericia marca·da. coluria. acolla. vómitos y fiebre y discreto prurito cutáneo; estecuadro duró dos dias. desapareciendo la icterIcia en el curso de 22dias. El 26 de Enero volvió a presentar un cuadro parecido, quedandomolestias de tipo dispepsia con sensación de peso en epigastrio unavez que cedió al acceso agudo. En Febrero, Marzo y Abril ha tenidocólicos semejantes. habiendo sido hospitalizado todas las veces parasu tratamiento médico. De Abril a la fecha no ha padecido más c6·licos. encontrándose en muy buenas condiciones. A la exploración ti·siea s610 se encuentra como como dato positivo la cicatriz abdominalde laparatomia transrectal derecho suprambiltcal, sin dolor ni mo·lestias a la palpación. Entre los datos que se recogen en el sobre clí·nico se encuentra una colangiografia con biligrafina del 15 de Mar·zo de 1959 que reporta: No se logra impregnación de los canales he·páticos. Convendría repetir examen previa morfJna, tomando placasa los 10, 20, 30 Y 45 minutos. Este examen no se encuentra entre susobre.

TERCER CASO:

A. H. U., hombre de 49 años, de raza blanca, casado, de oflclocontador, costarricense y resiente de San José. Los datos que se lo·gran recoger de dos estancias anteriores (por extravío de las cartuli·nas), son los siguientes: En 1952 se le practica colecdstectomJa en elHospital San Juan de Dios. El 16 de Enero de 1957 fue Intervenido qul­rúrgicamente en este Hospital, lográndose encontrar la ho.ia operato­rIa exclusivamente, que nos informa lo siguiente: Diagnóstico preo­peratorio: Calcificaciones pancreáticas. Operación planteada: Esfin·terotomia del Oddi. Lesiones encontradas: Gran cantidad de adhe­rencias formadas en el lecho de la vesicula que se extirpó hace va·rios aftos; se diseca el duodeno por maniobra de Kocher; se encuentrael esfinter eJe Oddi muy disminuido de calihre, no permit'endo pasarla punta del explorador. Aparecen dos conductos biliares que corres·ponden a Jos hepMico5 derecho e izquierdo Que se reúnen para foromar el colédoco dentro del páncreas; éste se toca suave. Técnica em·pleada: Leahy 1) Corte del eolédoco. 2) IntroduccIón del exploradorhacia el duodeno, previa desinserci6n del mismo. 3) Corte del duode·no V husca rle la carúncula. 4) F.sfinterotomia amplia y exploraciónde los conductos bUiares y pancreáticos. 5) Introducción de la sondade Cattell que se deja entre el hepático derecho y el duodeno. Cierrede las incisiones del duodeno y colédoco alrededor de la sonda, y su·tura de la pared por planos, dejando drenaje de Penrose, sacando la

217

sonda de Callen por incisión lateral.Se hospitallza de nuevo el dio dos de Abril del mismo olio, con

dlagnóstlco de Pancreatltis crónica y para control y retiro de la son­da del colédoco; evoluciona favorablemente al tratamiento médico,dándosele de alta el 4 de Mayo.

REVISION:

El interrogatorio en relación con la slntomatologla anterior ala esftnterotomia es insuficiente. pues dice no recordar muy bien desu enfermedad debido a alcoholismo crónico acentuado. Actualmenterelata sentirse muy bien. habiendo dejado el licor, comiendo una die­ta sin exceso de grasas. a pesar de que af'iade que toma mucha leche.A la exploración fisica se encuentra individuo en muy buenas condi­ciones generales (el paciente dice haber ganado alrededor de 20 Ii·bras en los últimos meses), En ahrlomen se encuentra cicatriz de la·paratomla transrectal derecha supraunbilical y pequefla cicatriz decolédocostomla derc-oha. A la palpación y percusión no se encuentrandatos patológicos.

CUARTO CASO:

J. A. Ch., paciente de 63 afios. de sexo masculino, raza blanca,casado, de o!lclo dependiente. residente de San José, que Ingresa alHospital del Seguro Social. el dla 31 de Octubre de 1957, con diagnós·tlco de Eplgastralgla en estudio. Antecedentes personales: En la nifiezSarampión, Tos Ferina. Varicela. Posteriormente paludismo; operadode osteomlelitls hace 53 afios. Hernia inguinal derecha.

Hábitos: Alcoholismo fuertemente positivo hasta hace 7 allos:después negatlvo.

Antecedentes familiares sin importancia.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Hace 22 dias se inicia con accesos de tos y espectoraci6n muco­sa, estado febrIl. eplgastralgia. anorexia. náuseas sin llegar al vómito,cefalea y estrefiimiento. Ha notado pérdida de peso.

EXAMEN FISICO:

Pacientes de 63 afios de edad, desnutrido. ictérico. T.A. 100 x 40,Pulso 84 p.)m. Temperatura bucal: 38 "., C. Abdomen: Discreta de·fensa epigástrica. Hlgado y Bazo no se palpan. Extremidades: CicatrizquIrúrgica sobre pIerna izquierda.

EXAMENES DE LABORATORIO: Noviembre 1, 1957

EXAMEN DE ORINA:

218

Albúmina Si hay (poca)Leucocitos 9 plc 450 d.CiIlndros hialinos pocosCélulas epiteliales pocas

EXAMEN DE HECES: Negativo

HEMOGRAMA:

Hb.EritrocitosLeucocitos

V.D.R.L. Negativo

MOSAICO HEPATlCO:

BiIlrrubina 1.4

Colesterol 177

11.89 gr.3.990.0007.000

Novlemhre ~, 1~57

82"

PRUEBAS DE FLOCULACION: Negativas

28 Octubre 1957 Radlografla estómago negativa11 Noviembre: Co!ecistografia: No se impregna la vesiculaG Noviemhre: Ratlto~rana rlc Tórax ne~ativa

I':VOLUCION y TRATAMIENTO:

La terapéutica se hizo a base de antiespasmódicos, antibióticosPoIy r. y reposo. La curva ele temperatura presenta elevaciones el l'y el 4'" cUas. cI~ 'ns:n-cso hasta ~Ro <: y el 7 ella a 39' C. natándose des­pués norma lIelael en todo el resto de su hospltallzaclón. Se le da dealta el elia 19 de Novlemhre con diagnóstico flnal de Coleclstitiscrónica.

2" INGRESO:

En esta oportunidad ingresa el dla 23 de Julio de 1958, con diag·nóstico de HepatiUz viral. observación por Neo de Hfgado. Hernia In·ginal derecha. anemia.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Relata el paciente que desde hace un afio padece dolores en epi.

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gastrio y mesogastrlo post prandiales, con flatulencia. estrefiimientomarcado, hahiendo padecido perIodos de Ictericia más o menos mar·cados, sin haber existIdo náuseas o vómitos. Desde hace 2 meses pre·senta fiehre cada dos o tres dtas, con escalofrlos y sensación de de­blUdad marcada.

EXPLORACION FISICA:

Paciente ambulatorio. lúcido. enflaquecIdo y pálldo; hay subic­tericta. Abdomen suave, depresible. doloroso a la palpación profundaen hipocondrio derecho. Hernia inguinal directa derecha reductible.T.A. 110 " 60 Pulso radial 68 p./m. Temperatura bucal 36.8' C.

EXAMENES DE LABORATORIO: Julio 24. 1958

EXAMEN DE ORINA: Normal

EXAMEN DE RECES: Negatlvo

REMOGRAMA:

Hb.EritrocitosLeucocitosEosln6fl1osSegmentadosLinfocItosMonocltos

9.28 grs.3.750.0008.80010%62%28('/01%

64%

25 de Julio. 1958: Hematozoario negatlvo28 de Jullo. 1958: Res;stencia globular

Inicial 0.44';'Final 0.28'1<Plaquetas 348.000 mm'

EXAMEN DE ORINA: Positivo por pigmentos biliaresNegativo por sangre oculta

MOSAICO REPATICO:

Bllirrubina total 3.4Colesterol 224HangerOro Coloidal 2TImol 3

V.D.R.L. Negatlvo

220

MOSAICO HEPATICO: Julio 29, 1958

Bllirrublna total 3.1Colesterol 212HangerLo demás negativo

30 de .iullo, 1~58

Fosfatasa alcalina l2.8U. Bodansky 100 ce

Sangre: No se encontró esterocitos

EXAMEN DE HECES: Agosto 1, 1958

Dosificación de Urobilinóno 20 mgrs./cc

HEMOGRAMA:

Hb.EritrocitosLeucocitosEoslnófilosStabsSegmentadosLinfocitosMonocUos

Sangre: Protrombina Qulck 26%

6 Agosto 1958:

10.77 grs.4.170.0009.85012262241

74%

Billrrubina directa: al minuto 2.4 mgrs %Total 7,7· mges '70

FosIatasa alcalina 14.9 U B/1oo ce

13 de Agosto, 1958:

Transamlnasa 86 U S.G.O.T.

16 de Agosto, 1958: Heces y orina

Dosi!icación de Urobilinógeno fecal y urinario:Fecal: 44 rngrs. % ceUrinario 0.05% cc.

19 de Agosto, 1957

Bilirrubina al minutoTotal

Colestero totalFosfatasa alcalinaHanger

1.1 rngrs (/Í

2.3 mgrs rA33C rogrs (j,

19.6 U.B."l00 ce

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Las demás pruebas de floculación negativas

2 de Setíembre, 1958

Electrocardiograma dentro de limites normalesEl dia 4 de Setiemhre se somete a intervención quuurgica con

diagnósticü preoperatorio de· CoJédocolitiasis. Se administra anestesiacon Pentothal. Ciclo. Etel, O2 y se' plantea como operación: 1) CQ}ecis­tectomia. 2) Co~édocostomja. 3) Colédocoduodenoanastomosis. 41 Gas­troenteroanastomosis. En lesiones encontradas se anota: 1l Vesículabilial' atrófica. 21 CoJédocc mu} dilatado. lleno de cálculos. y ade·m.a~ con cálculos intrahepáticos. 3) Adherencias de todas las víscerasvecina~ a las vías biliares. Técnica empleada: L) Liberación de adhe·rencia~. 21 Colecistectom1a. 3. Abertura del colédoco, extracción decálculos de! mismo y de los canales hepáticos, dilatación del ámpu·)a de Wa¡er hasta la bujla Nos. 3 y 12, con previo despegamiento de2da. porción del duodeno de su meso peritoneal. 3) Lavado de las viabílíare~. 41 Colédoco duodeno anastomosis. uniendo la brecha de eX­ploración del colédoco y la parte proximal del duodeno. 5) Gastroen·terostomia ante{'6lica.

EVOLUCION y TRATAMIENTO:

Durante el preoperatorio se efectúan los exámenes anotados, inl·ciando la terapéutica con sueros. Vitaminas. Methischol; del 4'" al 10'"d1a se administra Acromicina en cápsulas, después de haber presen·tado elevación térmica al 3er. dia de su ingreso. Durante la interven­ción se administran 500 ce de sangre y 500 ce de suero glueosado. Setraslada a recuperación en buenas condiciones con tratamiento de: Te­rramicina 500 mgrs. en 1,~ litro de suero glucosado cada 6 horas. nú·mero cuatro; Demerol l.M. Se recupera bien de la operación, cambián­dose al 4 d1a de operado a Terramicina I.M. 100 mgrs e/S horas. Al 8"día se retiran las suturas de piel. La curva de temperatura osciló enlimites normales durante toda su estancia en el Hospital, a excepcióndel 3er dia de ingreso en el curso del cual desarrolló hipertermia de4(}1' ~ al parecer sin causa justificarla. volvienclo a 10 normal al díasiguiente. Después de 56 días de hospitalización se le da de alta enbuenaf: condiciones.

REVISION:

Diez meses de~pués de operado es visto nueVamente. encontran.

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dose el paciente en perfectas condiciones. sin necesidad de llevar dilta alimenticia determinada. nt restricciones de ningún tipo. a eXce]ción del licor que lo dejó desde hace 7 aftos espontáneamente y q\actualmente le provoca náuseas con sólo el olor. Relata que en Enede este afio estuvo internado nuevamente en este Hospital. por prceso pulmonar agudo <neumonía?) postgripal, saliendo a los 7 dien buenas condiciones. Exploración física: Buen estado general aprente. Abdomen: Cicatriz de laparatomia transrectaJ derecha en bunas condiciones. A la palpación y percusión no hay dato:; patológic'Extremidades: úlcera infectada 1/3 inferior de pierna izquierda ~

bre dC"itriz quirúrgiea de osteotomla antigua por osteomielltis detibia.

BIBLIOGRAFIA

ANALES PE CIRUGIA. Julio 1958. Agosto 1958. Diciembre 1958.

BOCKUS. "GastroenterologIa". Tomu 11. Afecciones de la vesiculavías b\Hares.

BOYO. "Surgieal Palhology". Chapler XV!!. The Gallbladder and Li'

CHRIS'tOPHER. "Tratado de Patologia Quirúrgica",

HANS EPPINGER. "Enfermedades del Migado". Parte í'spedal.pltulo 11.

LICHTMAN. "Deseases oí the GaIlbladder and Bile DUcts". Vols. [ ~

THORECK. "Surgical Diagnosi~". Cap. 7. Liver. GallbJadder andDuct~.

PADILLA T!BURCIO. Semtologia General, quinta edición.

ROGEJ¡ MARCELO. Higado y Páncreas, quinta edición.

FISHER ALFREDO. Análisis cUoteas, quinta edición,