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Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 2, núm. 3, enero-marzo, 2010

REVISTA MEXICANA DE MEDICINA DE LA

Volumen 2, núm. 3, enero-marzo, 2010

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

67 Síndrome de hiperestimulación ovárica Ranferi Gaona Arreola, Eliana Cejudo Carranza,

Laura Hernández Gurrola

ARTÍCULOS ORIGINALES

74 Influenciadelcatéterutilizado(semirrígidoohi-perflexible)paralatransferenciadeembrionesenlaproporcióndeembarazosenpacientesenciclodefertilizaciónin vitro

Martha Isolina García Amador, José Medina Flo-res, Rocío Martínez Armas, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

79 Estudio clínico comparativo. Resultado de la vitrificaciónydesvitrificaciónde embrioneshumanoscondostiposdesistemasabiertos:CryotopvsCryolock

Jessica Lazcano, Israel Maldonado, Pablo López, Jacobo Dabbah, Daniel Moreno, Alexandra Bermú-dez, José Eligio Gaytán Melicoff

CASO CLÍNICO

84 Embarazoclínico: resultadode laaplicaciónde fecundación in vitro convencional como método de inseminación de ovocitos desvitri-ficados

Israel Maldonado, Jessica Lazcano, Pablo López, Alexandra Bermúdez, Jacobo Dabbah, Daniel Mo-reno, Francisco J Cedillo, Saúl Ruiz, José Eligio Gaytán Melicoff

REVIEW ARTICLE

67 Ovarianhyperstimulationsyndrome Ranferi Gaona Arreola, Eliana Cejudo Carranza,

Laura Hernández Gurrola

ORIGINAL ARTICLES

74 Theinfluenceofthecatheterused(semi-rigidvs hyper-flexible)forthetransferofembryosday2intheproportionofpregnancyinpatientsincycleofin vitro fertilization

Martha Isolina García Amador, José Medina Flo-res, Rocío Martínez Armas, Luis Arturo Ruvalcaba Castellón

79 Acomparativeclinicalstudy.Resultofvitrifi-cationanddevitrificationofhumanembryoswith two typesofopensystems:Cryotopvs Cryolock

Jessica Lazcano, Israel Maldonado, Pablo López, Jacobo Dabbah, Daniel Moreno, Alexandra Bermú-dez, José Eligio Gaytán Melicoff

CLINICAL CASE

84 Clinicalpregnancy:resultoftheapplicationofconventional in vitrofecundationasinsemina-tionmethodofdevitrifiedoocytes

Israel Maldonado, Jessica Lazcano, Pablo López, Alexandra Bermúdez, Jacobo Dabbah, Daniel Mo-reno, Francisco J Cedillo, Saúl Ruiz, José Eligio Gaytán Melicoff

67Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción Volumen 2, núm. 3, enero-marzo, 2010

Artículo de revisión

Revista Mexicana de Medicina de la Reproducción 2010;2(3):67-73

Síndrome de hiperestimulación ovárica

Ranferi Gaona Arreola,* Eliana Cejudo Carranza,* Laura Hernández Gurrola*

RESUMEN

Los fármacos prescritos para inducir la ovulación en mujeres con dificultades para embarazarse provocan complicaciones potencial-mente graves e incluso el síndrome de hiperestimulación ovárica, el cual se distingue por: aumento en el volumen ovárico, acumu-lación del volumen extravascular y disminución del volumen intravascular, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal y trastornos tromboembólicos, que pueden poner en riesgo la vida. En este artículo se abordan la epidemiología, la clasificación, los factores de riesgo, el tratamiento, la prevención y el pronóstico del síndrome de hiperestimulación ovárica.Palabrasclave: síndrome de hiperestimulación ovárica, epidemiología, clasificación, factores de riesgo, tratamiento, prevención, pronóstico.

ABSTRACT

Drugs prescribed to induce ovulation in women with difficulties to achieve a pregnancy provoke potentially severe complications and may cause ovarian hyperstimulation syndrome, which is characterized by an increased ovarian volume, extravascular volume accumulation and reduced intravascular volume, electrolytic disorders, renal failure and tromboembolic disorders, which may put patient’s life at risk. This paper includes epidemiology, classification, risk factors, treatment, prevention and prognosis of ovarian hyperestimulation syndrome.Keywords: ovarian hyperstimulation syndrome, epidemiology, classification, risk factors, treatment, prevention, prognosis.

La medicina moderna ha avanzado considera-blemente en el manejo de la pareja infértil. El desarrollo de técnicas avanzadas de re-producción asistida y de fármacos inductores

de la ovulación ha incrementado las posibilidades de lograr el embarazo; sin embargo, ha ocasionado algunas complicaciones que hay que tomar en cuenta. Los es-quemas de hiperestimulación ovárica controlada inducen efectos secundarios potencialmente graves y pueden provocar síndrome de hiperestimulación ovárica.1-3 Este síndrome es una condición yatrógena que se distingue por el aumento en el volumen ovárico, acumulación del

* Médica Sur.

Correspondencia: Dr. Ranferi Gaona A. Correo electrónico: [email protected]: noviembre, 2009. Aceptado: diciembre, 2009.

Este artículo debe citarse como: Gaona-Arreola R, Cejudo-Ca-rranza E, Hernández-Gurrola L. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Rev Mex Reprod 2010;2(3):67-73.

www.nietoeditores.com.mx

volumen extravascular y, en consecuencia, disminución del volumen intravascular, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal y fenómenos tromboembólicos que pueden poner en riesgo la vida. Los casos graves re-quieren atención especializada en la unidad de cuidados intensivos para evitar complicaciones.

Este síndrome es de alivio espontáneo, sobre todo si no hay gestación; por el contrario, los casos más frecuen-tes y graves se observan en las mujeres embarazadas. Se sabe que puede manifestarse de manera espontánea en el embarazo molar4 o ser provocado por el citrato de clomifeno, en especial si lo ingieren pacientes con síndrome de ovario poliquístico.

Es fundamental conocer este síndrome debido a que cada vez hay más mujeres que requieren técnicas de reproducción asistida y esquemas farmacológicos de hiperestimulación ovárica.

EPIDEMIOLOGÍA

Es difícil calcular la incidencia real del padecimiento; las formas leves no siempre se diagnostican, ya sea


Gaona Arreola R y col.

porque prácticamente son asintomáticas o porque se trata de hallazgos de laboratorio y gabinete. Antes de la aplicación de las técnicas de reproducción asistida, Schenker y Weinstein5 estimaron una incidencia de 8 a 23% de la forma leve del síndrome; 0.005 a 7% de la moderada, y 0.008 a 10% de la forma severa. Se esperaba que la frecuencia del padecimiento aumentara a partir de la aplicación de las nuevas técnicas de reproducción asistida; no obstante, la incidencia actual es de 2.6% en general.6

De acuerdo con la experiencia de los autores, se ob-servan, en promedio, dos casos de síndrome severo por cada 200 ciclos de inducción de la ovulación con hormo-na folículo estimulante pura y hormona gonadotropina coriónica.7 En el Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana (CEERH), la incidencia del síndrome de hiperestimulación ovárica es similar a las cifras reportadas en la bibliografía. Cada año se hospi-talizan en la unidad de cuidados intensivos de adultos uno o dos casos graves. Esta baja incidencia pareciera derivarse de una mejor vigilancia de la inducción de la ovulación, de la identificación de los factores de riesgo y probablemente del mayor entendimiento y prevención del síndrome.

Existe una amplia relación entre este padecimiento y el embarazo. La manifestación tardía del síndrome es concomitante con el embarazo en 96.7% de los casos; de igual manera, la incidencia de gestación múltiple se duplica cuando existe el síndrome. Su aparición tempra-na duplica la tasa de abortos bioquímicos.6

Los diferentes esquemas de hiperestimulación ovárica (cuadro 1) determinan variaciones en la frecuencia del síndrome de hiperestimulación ovárica: es menor cuando se administra citrato de clomifeno8,9 que gonadotropinas exógenas en cualquiera de sus presentaciones.

CLASIFICACIÓN

En 1967, Rabau10 sugirió una clasificación detallada del síndrome. Años más tarde, Schenker y Weinstein5 hicieron un reconocimiento basado en la presentación clínica y los hallazgos de laboratorio, y dividieron el pa-decimiento en tres categorías (leve, moderada y severa) con seis grados de severidad. Por último, Golan,11 en 1989, propuso una clasificación que a la fecha es la más

popular; en ella dividió al síndrome en tres categorías con cinco grado de severidad (cuadro 2).

En 1992, Navot y col.12 destacaron que las clasifica-ciones anteriores no distinguían entre los casos severos y los que ponían en peligro la vida de la paciente, por lo que plantearon una división de parámetros clínicos y de laboratorio para diferenciar ambos casos (cuadro 3).

Lyons y col. fueron los primeros en describir el sín-drome temprano que aparece tres a siete días después de inducir la ovulación con hGC, y el tipo tardío, que se manifiesta 12 a 17 días después de la administración de la hormona.13

Cuadro 1. Esquemas de inducción de la ovulación

Citrato de clomifeno

Gonadotropina menopáusica humana

Gonadotropina menopáusica humana + gonadotropina corió-nica humana

Hormona folículo estimulante pura + gonadotropina coriónica humana

Hormona folículo estimulante recombinante + gonadotropina coriónica

Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina + hor-mona folículo estimulante recombinante o pura

Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina + hormona folículo estimulante recombinante o pura

Cuadro 2. Clasificación del síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

SHO mínimo Grado 1 Dolor abdominal

Grado 2 Grado 1 más náusea, vómitos y diarrea. Crecimiento ovárico de 5 a 12 cm

SHO moderado Grado 3 Lo referido en SHO mínimo más la evidencia ultrasonográ-fica de ascitis

SHO severo Grado 4 Lo encontrado en SHO mode-rado más la evidencia clínica de ascitis, hidrotórax o dificul-tad respiratoria

Grado 5 Todo lo anterior más cambios en el volumen sanguíneo, he-moconcentración, alteraciones en la coagulación, alteraciones electrolíticas y disminución de la perfusión y función renal



FACTORES DE RIESGO

Las pacientes con antecedentes de síndrome de hiper-estimulación ovárica están en alto riesgo de recurrir en ciclos subsiguientes de estimulación ovárica controlada. Navot y col. describieron algunas variables relaciona-das con este riesgo, que se han analizado por separado (cuadro 4).14

Con respecto a la edad, las mujeres jóvenes tienen un mayor número de folículos reclutados y una alta cantidad de receptores a gonadotropinas.

Cuando hay más de 35 folículos, el riesgo se eleva,14 incluso más que si el número de folículos pequeños e

Cuadro 3

Severo

Ovario de tamaño variableAscitis masiva ± hidrotóraxHematocrito > 45%Leucocitos >15 x 109/LOliguriaCreatinina 1.5 mg/100 mLDepuración de creatinina = 50 mL/minAlteración hepáticaAnasarca

Crítico

Ovario de tamaño variableAscitis a tensión ± hidrotóraxHematocrito > 55%Leucocitos >25 x 109/LOliguriaCreatinina ≥ 1.6 mg/100 mLDepuración de creatinina < 50 mL/minInsuficiencia renal agudaTromboemboliaSíndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

intermedios fuera mayor, debido a la capacidad de és-tos de producir estradiol y a la existencia de sustancias vasoactivas. De igual manera, las concentraciones de estradiol superiores a 4,000 pg/mL el día de la aplicación de hGC se relacionan con el síndrome, aunque esto no se ha comprobado.

Asch y col. demostraron que había 80% de pro-babilidades de sufrir síndrome severo si se unían concentraciones de estradiol mayores de 6,000 pg/mL y hGC con más de 30 ovocitos reclutados.15

Los esquemas de estimulación ovárica ocasionan una mayor incidencia del síndrome si se induce la madurez de los óvulos antes de la captura con hGC exógena, la cual sirve también como soporte de la fase lútea15 en lugar de la progesterona. De hecho, la forma temprana del síndrome se atribuye a la administración exógena de hGC, y la forma tardía a la producción endógena, por lo que sólo se aprecia en pacientes embarazadas, especial-mente si tienen más de un saco gestacional.12

Papanikolaou y col. reportaron que de 113 pacientes con síndrome de hiperesimulación ovárica que analiza-ron, 14.7% tenía síndrome de ovario poliquístico, lo que constituye un factor de riesgo.6

En otros estudios se ha observado que 50% de las mujeres con antecedentes de hipersensibilidad y aler-gias16 padecían síndrome de hiperesimulación ovárica severo.

Knox y col.17 demostraron en modelos animales que los antihistamínicos pueden bloquear la aparición del síndrome de hiperestimulación ovárica; sin embargo, se sabe que éste depende de una condición intrínseca del ovario. Las pacientes a las que se les realizó ooforec-tomía unilateral o alguna otra intervención quirúrgica tienen más riesgo de sufrirlo.

FISIOPATOLOGÍA

El síndrome severo de hiperestimulación ovárica se distingue por un trasudado masivo de líquido del espa-cio intravascular hacia las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica, que puede ser muy rico en proteínas y convertirse con el tiempo en un franco exudado. La intensidad de este proceso tiene que ver con el grado de respuesta folicular de los ovarios a los agentes in-ductores de la ovulación.18 Existe una correlación entre

Cuadro 4. Características de las pacientes en alto y bajo riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica

Alto riesgo

< 35 añosOvarios poliquísticosÍndice de masa corporal bajoEstradiol sérico > 4,000 pg/mLSignos morfológicos de ovario poliquísticoEmbarazoAdministración de hGC con más de 35 folículos pequeños e intermediosMás de 30 ovocitos recuperadosAplicación de hGC a más de 25 folículos

Bajo riesgo

> 35 añosHipogonadotropismoÍndice de masa corporal altoEstradiol sérico > 4,000 pg/mL< 20 folículosOvarios quiescentesCiclo fallidoAdministración de citrato de clomifenoAdministración de progesteronaAdministración de FSH o menotropinas



la actividad de las citocinas plasmáticas y la gravedad del síndrome, lo que sugiere su participación en la pa-togénesis del mismo.

En múltiples estudios se ha detectado la interacción de mediadores inflamatorios del tipo de las citocinas,19 como las interleucinas 1, 2, 6 y 8, además del factor de necrosis tumoral, la endotelina 1 y el factor de von Willebrand. El factor de crecimiento vascular endote-lial tiene relación con la angiogénesis.20 Todas estas sustancias son secretadas por los propios ovarios y también provienen de la interacción de otros sistemas, como el renina-angiotensina-aldosterona. La histamina, las prostaglandinas y los estrógenos juegan un papel preponderante en la fisiopatología del síndrome, ya que contribuyen al aumento de la permeabilidad capilar (figura 1). Esto condiciona un estado hiperdinámico que se distingue por hipotensión arterial, taquicardia y elevación del gasto cardiaco, con menoscabo en las resistencias vasculares y activación de los sistemas simpático y renina-angiotensina-aldosterona como me-canismo fisiológico compensatorio, lo cual se traduce clínicamente en edema, acumulación de líquido en el tercer espacio, hipoalbuminemia, hipovolemia, hemo-concentración e insuficiencia renal, que se acompañan de los síntomas clásicos: dolor abdominal, náusea y vómito.

Además, y como se observa en la figura 1, este síndrome puede complicarse con alteraciones trom-boembólicas venosas y arteriales debido al estado de hipercoagulabilidad originado por el ambiente hormonal en el que se conjugan trastornos en diferentes niveles del sistema de la coagulación, como son: hemoconcen-tración, alteración del sistema fibrinolítico, aumento de la viscosidad, de la proteína C, de los fibrinógenos II, VII, VII y IX, del factor hístico y de receptores de estrógenos en los pericitos. En la literatura sólo se han publicado aproximadamente 30 casos complicados con trombosis cerebral y pulmonar.21,22

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De manera ocasional, puede romperse o torcerse algún quiste, por lo que para diagnosticar este padecimiento debe excluirse el abdomen agudo secundario a torsión de los anexos o el embarazo ectópico.18

TRATAMIENTO

El conocimiento de los posibles mecanismos y factores etiopatogénicos del síndrome de hiperestimulación ovárica permite diseñar esquemas específicos para la prevención y el tratamiento de este padecimiento yatró-geno y en ocasiones mortal. Hasta ahora, la conducta terapéutica se ha enfocado en los siguientes aspectos: 1) identificar factores de riesgo; 2) clasificar adecua-damente el grado de severidad del síndrome; 3) idear estrategias para limitarlo; 4) iniciar medidas generales; 5) determinar si es necesaria la hospitalización en cui-dados intensivos.

La medida inicial es el reposo absoluto, independien-temente de la gravedad. Se vigila en forma rutinaria el peso y el perímetro abdominal de la paciente; se realiza seguimiento ultrasonográfico de los ovarios dos veces por semana y se cuantifica la fracción beta de hGC para diagnosticar el embarazo.

En los casos leves es necesario incrementar la in-gestión de líquidos e indicar analgésicos. Los casos moderados se manejan en forma ambulatoria, en tanto que los graves ameritan vigilancia hemodinámica en la unidad de cuidados intensivos, con colocación de vía central para medir la presión venosa central y valorar la volemia y el gasto urinario (figura 2).

En los casos moderados a severos se aplican subcutá-neamente 20 a 40 mg cada 24 horas de heparina de bajo peso molecular. Se restablece la osmolaridad fisiológica del sistema vascular mediante soluciones coloides como albúmina, polimerizado de gelatina o plasma fresco para mejorar la presión oncótica intravascular y, en caso necesario, se sustituyen factores de coagulación. El gasto urinario debe mantenerse por arriba de 0.5 mL/kg/h; para mejorar la perfusión renal, se administran 2 a 4 mg/kg/día de dopamina. En algunos casos puede prescribirse diurético a dosis bajas,17 aunque una vez que se corrige la hipovolemia con soluciones coloides el gasto urinario mejora. Los autores de este artículo nunca han tenido necesidad de prescribir diurético, ni siquiera a dosis bajas.

No se ha determinado la efectividad de la albúmina administrada por vía intravenosa al momento de la captu-ra ovular, ya que los casos informados en la bibliografía médica son pocos y con resultados contradictorios.23



Dolor abdominal Ovarios Derrame pleuralNáuseas, vómito Ascitis, derrame ¿? pericárdico HipovolemiaTorsión, rotura

Abdomen agudo

Disfunción circulatoria hiperdinámica

Hemoconcentración Hipovolemia Sistema renina angiotensina-aldosterona ↑

Disminución de la perfusión renal

Tromboembolia Oliguria, alteraciones electrolíticas Sistema vasopresina Insuficiencia renal aguda Retención de sodio y agua Edema

Permeabilidad vascular vasodilatación

arteriolar

Presión arterial ↓ Gasto cardiaco ↑ Resistencias ↓ vasculares periféricas Frecuencia ↑ cardiaca Simpático ↑

Figura1. Fisiopatología del síndrome de hiperestimulación ovárica.

Cochrane, en su revisión de cinco estudios controlados con asignación al azar en los que se incluyeron 378 mujeres, 193 de ellas en el grupo tratado con albúmina humana y 185 en el grupo de control, informó que la administración intravenosa de albúmina disminuyó la incidencia del síndrome severo de hiperestimulación ovárica en los casos de alto riesgo.24

La aspiración o drenaje de ascitis y la punción fo-licular guiada por ultrasonografía a través del fondo de saco posterior25 son procedimientos efectivos y necesarios, siempre y cuando se realicen bajo medidas

adecuadas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones. Se recomienda la toracocentesis en derrames pleurales de más de 40%, o bilaterales que afecten la mecánica ventilatoria. Existen casos aislados de autotransfusión de ascitis.26,27

PREVENCIÓN

Diferir el momento de la aplicación de las menotropinas de acuerdo con las concentraciones séricas de estradiol y el tamaño de los folículos estimulados, o incluso sus-



pender la inducción, parece ser una de las medidas que ha incrementado la incidencia de esta complicación.28

Se han planeado múltiples acciones para prevenir este síndrome, como el coasting (supresión de la estimulación ovárica de manera temporal y su reinicio al disminuir el riesgo); la administración intravenosa de albúmina en el momento de la captura ovular; la aspiración ovular temprana; la congelación de embriones y su transferencia en un ciclo posterior; el ciclo natural; la transferencia de un solo embrión en etapa de blastocito, etc.29,30

Algunos investigadores sugieren que la cabergolina previene el síndrome de hiperestimulación ovárica, ya que inactiva el receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular, lo que evita el incremento de la per-meabilidad vascular. Se recomienda administrarla desde la aplicación de hGC (día 0) hasta el día 8 en pacientes con factores de riesgo de esta enfermedad. La incidencia del síndrome moderado fue de 20%, en comparación con 43.8% en el grupo que ingirió placebo. En este estudio se concluyó que la cabergolina es un fármaco inocuo, bien tolerado y efectivo para prevenir el síndrome de hiper-estimulación ovárica en mujeres a quienes se les realiza algún procedimiento de reproducción asistida.31

PRONÓSTICO

La enfermedad es de alivio espontáneo; desaparece cuando no hay concepción e inicia el periodo menstrual. La regresión de los quistes puede durar dos a cuatro

Síndrome de Unidad de cuidados intensivos hiperestimulación Autotransfusión ascitis ovárica Reposición de líquidos Coloides, sodio y albúmina

Profilaxis trombosis Heparina de bajo peso molecular 20 a 40 mg SC Heparina normal 5,000 UI SC c/24 h Punción evacuadora Paracentesis Toracocentesis Insuficiencia renal Aspiración transvaginal Dopamina, diurético Torsión o rotura Cirugía

Reposo absolutoControl de líquidosColocación de carácter para presión venosa centralMedición de gasto urinario Vigilancia de coagulación, función renal y función hepática Electrólitos séricos y urinarios Medición del perímetro abdominal y peso Ultrasonido pélvico cada 48 h

Figura2. Algoritmo de manejo del síndrome de hiperestimulación ovárica.

semanas, e incluso más. En caso de embarazo, los sínto-mas se prolongan y agravan. Lo importante es reconocer en forma temprana los factores de riesgo, prescribir esquemas preventivos adecuados y establecer medidas terapéuticas para evitar o disminuir las complicaciones y secuelas a largo plazo que ocasiona este síndrome.

Los principales factores que incrementan la inciden-cia de los casos severos son: vigilancia inadecuada de la inducción de la ovulación, falta de identificación de los pacientes en riesgo elevado y experiencia limitada de los médicos en el área de medicina de la reproducción.

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31. Alvarez C, Martí-Bonmartí L, Novella-Maestre E, et al. Dopamine agonist cabergoline reduces hemoconcentration and ascites in hyperstimulated women undergoing assisted reproduction. Obstet Gynecol Surv 2008;63:28.


Artículo original


Influenciadelcatéterutilizado(semirrígidoohiperflexible)paralatransferenciadeembrionesenlaproporcióndeembarazosenpacientesenciclodefertilización in vitro

Martha Isolina García Amador,* José Medina Flores,* Rocío Martínez Armas,* Luis Arturo Ruvalcaba Castellón*

RESUMEN

Antecedentes: la transferencia de embriones es considerada un paso limitante para el éxito de las técnicas de reproducción asis-tida.Objetivo: determinar si el tipo de catéter utilizado (semirrígido o hiperflexible) para la transferencia de embriones en el día 2 de desarrollo induce la posibilidad de que las mujeres en ciclo de fertilización in vitro se embaracen.Materialymétodo: estudio realizado en el Instituto Mexicano de Infertilidad (IMI) y practicado a pacientes en ciclo de fertilización in vitro. Los ovocitos fueron fertilizados mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Los embriones fueron depositados, bajo guía ecográfica, en el interior de la cavidad uterina en el día 2 de desarrollo. Se seleccionó al azar a las pacientes para formar dos grupos. En el grupo I la transferencia embrionaria se realizó con catéter set de Frydman y con transductor abdominal de 5 megahertz, y en el grupo II, con catéter Kitazato y con transductor transvaginal. En todos los casos el mismo médico realizó la transferencia, cuya información se analizó –aplicando medidas de tendencia central y dispersión– con el programa informático SPSS, versión 10. También se usó la prueba de la t de Student para evaluar la probabilidad estadística, en la que un valor de p < 0.05 se consideró significativo. Resultados: participaron 77 mujeres: 42 en el grupo I y 35 en el grupo II. Dos o más factores fueron la causa de la infertilidad de 52% de ellas; del grupo I se embarazaron 12 (28.6%) de 42, y del grupo II, 9 (25.7%) de 35. Conclusión: no hubo una diferencia significativa en la proporción de embarazos entre los grupos. Palabrasclave: transferencia de embriones, embarazo, catéter set de Frydman, catéter Kitazato.

ABSTRACT

Background: The embryo transference is considered a limiting step for the success of assisted reproduction techniques.Objective: To determine if the kind of catheter used for the embryo transfer in day two of development (semi-rigid or hyper flexible) influences the possibility of pregnancy in women with cycle of fertilization with in vitro technique.Material and method: A study made in the Mexican Infertility Institute (IMI). We included patients in cycle of fertilization in vitro. The oocytes were fertilized by an intracytoplasmic injection of sperm (ICSI). The embryos were placed in the uterine cavity in the second day of development under the echographic guide. They were distributed in random way in two groups: Group I: The embryo transfer was made with Frydman set an abdominal transductor 5 MHz. Group II: hyperflexible catheter (Kitazato) and abdominal transductor. The embryo transfer was made by the same doctor in all cases. It was made by SPSS10, using central and dispersion tendency measures. We used t Student to elevate the statistical probability considering the p < 0.05 with significant value.Results: 77 women participated in the ICSI cycle, divided in two groups according to the catheter used for the embrionary transfer-ence. Group I: (42 women) (Frydman set). Group II: (35) Kitazato canule. In 52% of them there were found two or more factors in the infertility aetiology. 12/42 got pregnant from group I (28.6%) and 9/35 (25.7%) in group II.Conclusion: There was no significant difference in the pregnancy proportion between the groups.Keywords: embryo transfer, pregnancy, Frydman set catheter, Kitazato catheter.


Influencia del catéter utilizado para la transferencia de embriones en la proporción de embarazos

* Instituto Mexicano de Infertilidad (IMI), Centro Médico Puerta de Hierro, Guadalajara, Jalisco, México.

Correspondencia: Dra. Martha I García A. Bvd. Puerta de Hierro 5150, interior 503-506, Plaza Corporativa, CP 45116, Guadala-jara, Jalisco, México. Correo electrónico: [email protected]: noviembre, 2009. Aceptado: diciembre, 2009.

Este artículo debe citarse como: García-Amador MI, Medina-Flores J, Martínez-Armas R y col. Influencia del catéter utilizado (semirrígido o hiperflexible) para la transferencia de embriones en la proporción de embarazos en pacientes en ciclo de fertilización in vitro. Rev Mex Reprod 2010;2(3):74-78.


Muchos consideran que la transferencia de embriones es un paso limitante de las técnicas de reproducción asistida, porque de ella puede depender la falla

o el éxito del ciclo.1 Para determinar qué tanto influyen en los resultados, se han evaluado múltiples factores, como la remoción del moco cervical,2 la instilación del medio de cultivo antes de la transferencia en la cavidad endometrial,3 el tipo de catéter utilizado,4-7 la utilización de guía ecográfica,8 la repleción vesical, la existencia de contracciones uterinas9 y la experiencia del operador.10 Según algunas revisiones, existe la creencia de que la transferencia embrionaria debe realizarse con un catéter blando, para no dañar el cuello uterino y el endome-trio;11-14 sin embargo, en la bibliografía también existen reportes en los que se indica que el tipo de catéter no influye en la proporción de embarazos.15-16

El propósito de este estudio es determinar si el tipo de catéter utilizado (semirrígido [set de Frydman] o hiper-flexible [Kitazato]) para transferir los embriones en el día 2 de desarrollo induce la posibilidad de que las mujeres en ciclo de reproducción asistida se embaracen.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio prospectivo y con distribución al azar, reali-zado en el Instituto Mexicano de Infertilidad (IMI) de septiembre de 2006 a diciembre de 2007. Se incluyeron 77 pacientes infértiles en ciclo de reproducción asistida mediante inyección intracitoplasmática de espermato-zoides (ICSI).

Los factores implicados en el origen de la infertilidad se clasificaron como sigue:a) Único (en caso de que se identificara como único

factor causal): tubárico, endocrino o uterino.b) Múltiples: asociación de dos o más factores en la

mujer.c) Mixtos: cuando, además, se sumaba el factor mas-

culino.

Protocolo de estimulaciónSe utilizaron gonadotropinas (hormona estimulante del folículo [FSH]) para la estimulación ovárica. Después se inició con dosis diaria –vía subcutánea– de anta-gonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y se mantuvo la aplicación hasta que al menos dos folículos alcanzaran 14 mm de diámetro y hasta un día después de la aplicación de la gonadotropina coriónica humana (hCG). Se monitoreó el crecimiento folicular mediante ecografía transvaginal, y cuando la media folicular alcanzó 18 mm de diámetro, se aplicó por vía intramuscular una dosis única de 10,000 UI de gonadotropina coriónica humana.

RecuperaciónovocitariayfertilizaciónTreinta y seis horas después de la administración de la gonadotropina coriónica humana se realizó la aspiración de los ovocitos utilizando transductor transvaginal y dos horas antes de ser decumulados los ovocitos se deposi-taron en el medio de cultivo. Luego de ser separados de las células del cúmulo, nuevamente se depositaron en el medio de cultivo dos o tres horas antes de la microinyec-ción. Entre 16 y 18 horas después de la microinyección se observaron dos pronúcleos.

CultivoembrionarioLos embriones fueron cultivados en el laboratorio dos días antes de la transferencia.

EventospreviosalatransferenciaembrionariaPara realizar la transferencia, las pacientes acudieron con vejiga moderadamente llena y se colocaron en posición de litotomía antes de colocarles el espéculo vaginal. Se instiló el medio de cultivo en la vagina para remover los residuos y los detritos remanentes que en el fondo del saco quedaron cuando se recuperaron los ovocitos. El


García Amador MI y col.

moco existente en el istmo cervical se aspiró con un ca-téter adaptado a una jeringa y con hisopos de algodón.

TransferenciaembrionariaEn el grupo I la transferencia de embriones se realizó, bajo guía ecográfica, con transductor abdominal de 5 MHz y con catéter semirrígido de Frydman (Short Frydman Set®, Laboratorie CCD, Paris, France) [figura 1] y en el grupo II se realizó con transductor transva-ginal de 7 MHz y con catéter hiperflexible Kitazato (Supply Co., Japan) [figuras 2-4]. En todos los casos el mismo médico realizó la transferencia de embriones a la cavidad. Los embriones se depositaron 1.5 a 2 cm del fondo uterino.

Soporte lúteoEn todas las pacientes se realizó soporte lúteo con pro-gesterona micronizada de 200 mg cada 8 horas por vía oral y con progesterona inyectable de 50 mg cada 48 horas por vía intramuscular. Los días 7 y 14 después de

Figura4. Camisa para una cánula hiperflexible.

Figura1.Catéter Short Frydman Set.

Figura2. Catéter Kitazato Supply Co., Japan.

Figura3.Catéter fino e hiperflexible.

la transferencia se cuantificaron las concentraciones de estradiol y progesterona.

DiagnósticodeembarazoSi el día 14 –después de la transferencia embrionaria– el resultado de hCG fue superior a 25 UI/mL, se conside-ró sérico positivo para embarazo. La existencia de un embrión intrauterino con latido cardiaco confirmó el embarazo en la sexta semana de gestación.

AnálisisEl análisis se realizó, aplicando medidas de tendencia central y dispersión, mediante SPSS, versión 10. Tam-bién se utilizó la prueba de la t de Student para evaluar


Influencia del catéter utilizado para la transferencia de embriones en la proporción de embarazos

la probabilidad estadística, en la que un valor de p < 0.05 se consideró significativo.

RESULTADOS

En el estudio participaron 77 mujeres en ciclo de repro-ducción asistida mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides y con infertilidad por diferentes causas; se formaron dos grupos de acuerdo con el catéter utilizado para la transferencia embrionaria. El grupo I con catéter set de Frydman (42 mujeres) y el grupo II con catéter Kitazato (35 mujeres). Como causa de in-fertilidad, se identificaron dos o más factores femeninos (causa múltiple) en 22 (52.3%) pacientes del grupo I y dos o más factores femeninos en 20 (57.1%) de las del grupo II (cuadro 1).

La edad promedio fue de 33 ± 4.3 años en el grupo I y de 34.6 ± 3.8 en el grupo II. En las pacientes del grupo I se aspiraron en promedio 7.9 ± 5.3 ovocitos, y en las del grupo II, 6.8 ± 6 (cuadro 2).

Cuando se retiró el catéter de transferencia de cinco pacientes del grupo I, se observó sangre en el catéter;

Cuadro 1. Distribución de los casos según la causa de infer-tilidad

Causa Grupo I n (%)

Grupo IIn (%)

Mixta 19 (45.2) 12/(34.2)Múltiple 22 (52.3) 20 (57.1)Tubárica 1 (2.3) 2 (5.7)Uterina 0 1 (2.8)Total 42 35

Cuadro 2. Generalidades y proporción de embarazo

Grupo ISet/Frydman

Grupo IIKitazato

Núm. de pacientes 42 35Edad 33 ± 4.3 34.6 ± 3.8Promedio de óvulos aspirados 7.9 ± 5.3 6.8 ± 6Tasa de fertilización 72% 75%Promedio de embriones trans-

feridos2.9 3.2

Existencia de sangre* 5/42 0/35Embarazos 12 (28.6%) 9 (25.7%)

* Valores absolutos.

en las del grupo II no se vio sangre en ningún catéter. En el grupo I se transfirieron en promedio 2.9 embriones por paciente, y en el grupo II, 3.2. Cuando utilizó el catéter Kitazato, el embriólogo reportó en 100% de los casos una mayor dificultad para cargar los embriones. Se embarazaron 12 (28.6%) de 42 mujeres del grupo I y 9 (25.7%) de 35 del grupo II.

DISCUSIÓN

La transferencia embrionaria constituye el último pelda-ño del ciclo de fertilización in vitro. Fisiológicamente, el acceso a la cavidad uterina no debería implicar ma-yor dificultad, a menos que exista algún antecedente quirúrgico, ablativo o infeccioso. Sin embargo, la mayor o menor dificultad para vencer el cuello uterino ocasionalmente puede estar relacionada con la rigidez o flexibilidad del catéter utilizado para realizar el pro-cedimiento.

En un metanálisis, que incluyó siete ensayos prospectivos y aleatorios y en el que se compararon catéteres blandos y rígidos, Buckett (2006) concluyó que la posibilidad de embarazo se incrementó cuando se usaron catéteres flexibles.5 Incluso, en la bibliografía se han reportado estudios en los que se han comparado catéteres flexibles para tratar de determinar cuáles son superiores en proporción de embarazos. Al respecto, cuando Boone y otros (1999) compararon los catéteres de Edwards-Wallace y Cook Soft Pass, no encontraron una diferencia estadísticamente significativa sino solamente una tendencia de mayor proporción de embarazos (6%) a favor de los de Edwards-Wallace.17 Gonen y otros (1991) sustentaron la factibilidad de los catéteres rígidos porque se adaptan fácilmente en cuellos uterinos estenóticos o más difíciles y porque la proporción de embarazos es mayor con catéter de Tom Cat (más rígido) que con catéter de Frydman (más flexible).18

En este estudio en los promedios de edad y de ovo-citos aspirados de ambos grupos no hubo una diferencia significativa (p > 0.05). Tampoco la hubo en el promedio de embriones transferidos.

La proporción de embarazos con catéter set de Fryd-man (semirrígido) fue de 28.6%, y con catéter Kitazato (hiperflexible), de 25.7%; la diferencia no fue signifi-cativa desde el punto de vista estadístico.


García Amador MI y col.

Se observó sangre en el catéter de 14% de las pa-cientes que recibieron la transferencia con catéter set de Frydman. No se vio sangre en alguna cánula de las pacientes que recibieron la transferencia con catéter Kitazato, lo que evidentemente se traduce como ausencia de traumatismo en el cuello uterino y en el endometrio; sin embargo, es un dato que no se refleja en la proporción de embarazos.

Cuando se utilizó el catéter hiperflexible (Kitazato), hubo mayor dificultad técnica para cargar los embriones en el laboratorio y para transferirlos, bajo guía ecográfica transvaginal, a la cavidad uterina, teniendo in situ el es-péculo vaginal. La dificultad se atribuye principalmente a la hiperflexibilidad del catéter, lo que ocasionó que se utilizara más tiempo para realizar, de inicio a fin, la transferencia.

CONCLUSIÓN

Al comparar los resultados de la transferencia de em-briones en el día 2 de desarrollo en pacientes en ciclo de fertilización in vitro con catéter set de Frydman (se-mirrígido) vs los de la transferencia con catéter Kitazato (hiperflexible) no hubo una diferencia estadísticamente significativa (28.6 vs 25.7%) en la proporción de em-barazos.

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18. Gonen Y, Dirnfeld M, Goldman S, et al. Does the choice of catheter for embryo transfer influence the success rate of in-vitro fertilization? Hum Reprod 1991;6:1092-1094.


Artículo original


Estudioclínicocomparativo.Resultadodelavitrificaciónydesvitrificacióndeembrioneshumanoscondostiposdesistemasabiertos:CryotopvsCryolockJessica Lazcano,* Israel Maldonado,* Pablo López,* Jacobo Dabbah,* Daniel Moreno,** Alexandra Bermúdez,*** José Eligio Gaytán Melicoff*

RESUMEN

Antecedentes: en los últimos años en muchas clínicas de todo el mundo la vitrificación de embriones se ha convertido en una téc-nica de reproducción asistida de rutina diaria. Durante varios años se ha trabajado con el sistema abierto Cryotop, cuyas tasas de supervivencia y de embarazo son mayores de 90 y 60%, respectivamente. En la clínica se introduce ahora el sistema abierto Cryolock para realizar la vitrificación embrionaria en los días 3 y 5 de desarrollo.Objetivos: comparar entre sí la efectividad del nuevo sistema abierto Cryolock y la del Cryotop y evaluar las tasas de supervivencia y de embarazo tras la desvitrificación y la transferencia.Materialymétodo: se analizaron retrospectivamente los procedimientos de descongelación y transferencia que se realizaron en nuestra clínica durante el año 2009. Resultados: se observó que no hay diferencia significativa entre ambos métodos y que las tasas de supervivencia y de embarazo (90 y 60%) no varían usando el sistema abierto Cryolock. Conclusiones: aun cuando el Cryotop tiene un filamento más delgado que el Cryolock, dicha diferencia no llega a afectar de manera significativa las tasas de supervivencia y de embarazo cuando los embriones son desvitrificados y transferidos a las pacientes. El uso del Cryolock es recomendable para la vitrificación embrionaria.Palabrasclave: vitrificación, desvitrificación, Cryotop, Cryolock.

ABSTRACT

Background: Through the past years embryo vitrification has become a daily basis therapeutical assisted reproductive technique in many countries worldwide. We have worked with Cryotop open system device for several years, yielding survival rates above 90% and pregnancy rates of 60%. Now we introduced to our clinic the Cryolock open system device for embryo vitrification on day 3 or 5 of development. Objectives: To compare the effectiveness of the new open system Cryolock with Cryotop, and to assess the survival and pregnancy rates after devitrification and transfer.Material and method: A retrospective analysis of the procedures of defrosting and transferring (done in our clinic during 2009) was performed.Results: We found that there is no significant difference between them, and furthermore, Cryolock device yields as well optimum survival and pregnancy rates: 90% and 60%, respectively. Thus, we recommended Cryolock device for embryo vitrification.Conclusions: Although Cryotop presents a thinner filament compared to Cryolock, such a difference does not significantly affect survival and pregnancy rates when they are devitrified and transferred to patients. The use of Cryolock is recommended to embryo vitrification.Keywords: vitrification, desvitrification, Cryotop, Cryolock.

* Instituto Mexicano de Alta Tecnología Reproductiva (INMA-TER), México, DF.

** Departamento de Reproducción, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México, DF.

Correspondencia: Dr. Jessica Lazcano. Correo electrónico: [email protected]: noviembre, 2009. Aceptado: enero, 2010.

Este artículo debe citarse como: Lazcano J, Maldonado I, López P y col. Estudio clínico comparativo. Resultado de la vitrificación y desvitrificación de embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos: Cryotop vs Cryolock. Rev Mex Reprod 2010;2(3):79-83.


Desde que en 1983 se logró el primer em-barazo con transferencia de embriones descongelados,1 la criopreservación de embriones humanos se ha convertido

en una práctica indispensable para un laboratorio de reproducción asistida.2,3 En un principio la criopreser-vación lenta era la única alternativa existente para poder almacenar embriones.4 A pesar de que con esta técnica podían obtenerse tasas de supervivencia de 80%, el porcentaje de embarazo y la tasa de implantación eran


Lazcano J y col.

muy bajos (21 y 7%, respectivamente);5 esto se debía principalmente a que el embrión sufría daño durante la descongelación, cuyo principal detrimento era la formación de cristales.6 Además, había que tener un equipo costoso y mucho tiempo para poder realizar la congelación lenta.

El método de vitrificación, que se introdujo con el paso de los años y con el mejoramiento de las técnicas de reproducción asistida, es un método de ultraconge-lación que evita la formación de cristales, ya que no sólo disminuye potencialmente la temperatura, sino que además logra que un estado cristalino se convier-ta en estado vítreo.7 Aun cuando en algunos países todavía es una técnica experimental, la vitrificación es un procedimiento de rutina en muchas partes del mundo. Trajo consigo múltiples beneficios, entre los cuales el más importante es poder vitrificar ovoci-tos,8,9 con lo que la preservación de la fertilidad y la congelación de embriones, que en muchos países es muy restringida o está prohibida, están teniendo una nueva alternativa.

Uno de los inconvenientes de la técnica es que re-quiere altas concentraciones de crioprotectores, cuya toxicidad daña a los embriones.10 Para que la técnica sea efectiva, son indispensables la experiencia y la habilidad del embriólogo para poder garantizar la supervivencia, la viabilidad y la calidad del embrión.

Otro factor determinante en la supervivencia del em-brión es el soporte que se utilice. Existen dos tipos de soportes principales: el abierto y el cerrado. En la prác-tica se utiliza el soporte abierto de Cryotop (Kitazato Ltd., Japón); sin embargo, en el último año se introdujo el Cryolock (Biodiseño Ltda). Aunque ambos soportes son muy similares entre sí, es importante determinar si el nuevo soporte (Cryolock) es capaz de sustentar resultados óptimos. La valoración del soporte es muy importante, ya que debe asegurarse la supervivencia y viabilidad del embrión.

Los objetivos de este trabajo son: 1) analizar retros-pectivamente los procedimientos de descongelación y transferencia que se realizaron en nuestra clínica durante el año 2009, 2) comparar entre sí la efectividad del nuevo sistema abierto Cryolock y la del Cryotop y 3) evaluar las tasas de supervivencia y de embarazo tras la desvitrificación y la transferencia.

MATERIAL Y MÉTODO

Este estudio fue realizado en el Instituto Mexicano de Alta Tecnología Reproductiva (INMATER), en la Ciudad de México. Los resultados que se muestran se obtuvieron de los procedimientos de descongelación y transferencia embrionaria que se realizaron durante el año 2009. En total, 230 embriones fueron vitrificados y desvitrificados y 157 fueron transferidos en el día 3 o 5 de desarrollo. Los embriones no transferidos fueron revitrificados y almacenados en el banco de la clínica. Del total, 121 embriones fueron vitrificados con el sis-tema abierto Cryotop (representando 43 ciclos), y 109, con el Cryolock (representando 44 ciclos).

Los embriones se distribuyeron en dos grupos de tra-bajo. El grupo A era el de los embriones desvitrificados y transferidos en el día 3 de desarrollo, y el B, el de los embriones desvitrificados y transferidos en el día 5 de desarrollo.

SolucionesdevitrificaciónTodos los embriones fueron vitrificados de acuerdo con el método de Kuwayama.11

Las soluciones de vitrificación fueron las siguientes: solución de lavado HEPES suplementada con suero sustituto a 20% y solución de equilibrio preparada con 7.5% (v/v) de etilenglicol (Sigma) + 7.5% (v/v) de 1,2 propanediol (Sigma); la solución de vitrificación se preparó con 15% (v/v) de etilenglicol + 15% de pro-panediol + 0.5 M de sucrosa (Sigma); la solución de desvitrificación se preparó a una concentración de 1 M de sucrosa en HEPES, y la solución diluyente, a 0.5 M en HEPES.

VitrificaciónTodos los embriones fueron equilibrados durante 15 minutos en solución de etilenglicol; posteriormente, durante 45 segundos –como máximo– se sumergieron en solución de vitrificación, se tomaron con poca solución de vitrificación y se cargaron en el Cryotop o Cryolock; inmediatamente, éste se sumergió en nitrógeno líquido (N2L) para almacenarlo hasta el día de la transferencia. Para la desvitrificación, el Cryotop o Cryolock se su-mergió por un minuto en solución de desvitrificación a 37 ºC, luego se colocó durante tres minutos en solución


Resultado de la vitrificación y desvitrificación de embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos

diluyente y, finalmente, se lavó por 10 minutos en so-lución de lavado. Los embriones se transfirieron media hora después de ser desvitrificados.

Preparación endometrialA las pacientes se les suministró, una semana antes de su ciclo menstrual, un depósito de antagonista de 3.75 mg (Lectrum) por vía intramuscular; luego se realizó un ultrasonido para descartar la existencia de quistes. En el tercer día de su periodo las pacientes se aplicaron, cada tres días, dos parches epidérmicos Evorel de 50 mg y, en la tercera aplicación, incrementaron la dosis a cuatro parches. El día 5 o 6 del periodo se realizó, mediante un ultrasonido, un seguimiento endometrial y una lectura de las concentraciones de estradiol. Si el endometrio tenía un grosor mayor o igual a 6 mm y si estaba trilaminar, se fijó la fecha de transferencia y se le indicó a la paciente utilizar óvulos vaginales (Utrogestan) a partir del día de su ovulación. Doce días después de la transferencia em-brionaria se determinó la concentración de gonadotropina coriónica humana y se confirmó el embarazo tras detectar un latido cardiaco a las siete semanas de gestación.

RESULTADOS

Como se muestra en el cuadro 1, los resultados indican que el Cryolock es un soporte que tiene, al igual que el Cryotop, una buena tasa de supervivencia (92%) tras la desvitrificación y no muestra una diferencia significativa entre los embriones desvitrificados y transferidos en el día 3 de desarrollo y los del día 5.

Las tasas de embarazo son equiparables con las de ciclos realizados en fresco (observaciones no publica-das), lo cual indica que la desvitrificación no altera la viabilidad del embrión en ambos grupos.

DISCUSIÓN

Aunque en la mayor parte de las clínicas de reproducción asistida del mundo se realiza el método de vitrifica-ción, aún existen discrepancias acerca de su uso, por la posibilidad de una contaminación cruzada al utilizar soportes abiertos o por el daño embrionario causado por la alta concentración de crioprotectores utilizados. Sin embargo, esta técnica –entre otras muchas ventajas– también representa una disminución de costos para la paciente, porque con un solo ciclo de estimulación se pueden asegurar múltiples transferencias de embriones descongelados. Gracias a las técnicas de reproducción asistida los embarazos y los nacimientos múltiples han aumentado en los últimos 25 años.12 Los embarazos múl-tiples constituyen un alto riesgo para las madres porque aumentan las posibilidades de preeclampsia, labor de parto prematuro, hipertensión y diabetes.13 La capacidad de almacenar embriones disminuye la posible obtención de embarazos múltiples, ya que el número de embriones por transferir se reduce.14 También la transferencia de embriones desvitrificados se ha aplicado con éxito en ciclos naturales de ovulación espontánea y en ciclos de ovulación estimulada artificialmente.15 La preparación endometrial de la madre receptora es mucho más senci-lla para una transferencia de embriones descongelados

Cuadro 1. Comparación de vitrificación de embriones, en los días 3 y 5 de desarrollo, con soporte abierto Cryotop o Cryolock

DT en el día 3 de desarrollo DT en el día 5 de desarrolloCryotop Cryolock c2 Cryotop Cryolock c2

Ciclos totales 20 23 ND 23 21 NDEmbriones desvitrificados 54 70 ND 67 39 NDPorcentaje de supervivencia tras

la desvitrificación90.74 ± 1.02 92.8 ± 1.2 p = 0.79 92.54 ± 1.5 92.3 ± 0.56 p = 0.78

Embriones transferidos 37 50 p = 0.087 38 32 p = 0.45Media de embriones transferidos 1.85 ± 0.58 2.1 ± 0.65 ND 1.65 ± 0.57 1.5 ± 0.53 ND

Porcentaje de embarazo 60 (12/20) 56.5 (13/23) p = 0.77 65.2 (15/23) 66.6 (14/21) p = 0.88

DT: descongelación y transferencia; ND: no determinado; análisis estadístico de c2, realizado con el programa GraphPad Software, en el que el valor de p ≤ 1 no es significativo.


Lazcano J y col.

que para una punción folicular; además, en caso de que la paciente tenga algún contratiempo –como una hiperestimulación–,16 tiene la garantía de conservar sus embriones hasta estar en condiciones adecuadas para la transferencia.

En nuestra clínica se realizan transferencias em-brionarias en el día 3 o 5 de desarrollo sin que haya diferencias significativas entre ellas. Sin embargo, en un cultivo de embriones extendido hasta la fase de blastocisto es bien sabido que los embriones con desarrollo anormal se desechan, lo que disminuye, en parte, el riesgo de transferir embriones con anormali-dades cromosómicas.17,18 La transferencia embrionaria en el día 5 de desarrollo requiere un laboratorio bien capacitado en las técnicas de cultivo secuencial y en la valoración embrionaria hasta la fase de blastocisto; aunque en estas etapas las condiciones de cultivo son más críticas y requieren una supervisión más cuidadosa, un laboratorio con un control de calidad adecuado es capaz de sostener la viabilidad del embrión hasta el día 5 o 6 de cultivo.

Otro punto a favor es que, generalmente, los embrio-nes de mejor calidad para la transferencia se seleccionan durante el ciclo en fresco y los otros embriones se dejan para su consecuente observación y vitrificación.19 En general, los embriones vitrificados son de igual o me-nor calidad que los transferidos en fresco. En nuestra experiencia clínica la tasa de embarazo con embriones descongelados es igual o, incluso, mayor que con embriones transferidos en fresco, lo que indica que la calidad del embrión vitrificado no se ve afectada durante la desvitrificación.

En cuanto al efecto en la morfología y al detrimento del embrión durante la desvitrificación, no se obtuvo ningún resultado significativo cuando se compararon ambos soportes de criopreservación. Pocos embriones tuvieron daños en las blastómeras cuando fueron des-vitrificados (observaciones no publicadas).

CONCLUSIONES

Aun cuando estos resultados demuestran que el Cryotop tiene un filamento más delgado que el Cryolock, dicha diferencia no llega a afectar de manera significativa las tasas de supervivencia y de embarazo cuando los em-

briones son desvitrificados y transferidos a las pacientes; por tanto, en la actualidad el sistema abierto sigue siendo más exitoso que otros sistemas de criopreservación y, mejor aún, la tasa de embarazo en nuestra experiencia ha aumentado en comparación con las transferencias de ciclos en fresco.

Queda por analizar el comportamiento del Cryolock en ovocitos vitrificados.

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Resultado de la vitrificación y desvitrificación de embriones humanos con dos tipos de sistemas abiertos

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Caso clínico


Embarazoclínico:resultadodelafecundaciónin vitro convencional comométododeinseminacióndeovocitosdesvitrificadosIsrael Maldonado,* Jessica Lazcano,* Pablo López,* Alexandra Bermúdez,* Jacobo Dabbah,* Daniel Moreno,* Francisco J Cedillo,* Saúl Ruiz,* José Eligio Gaytán Melicoff*

* Instituto Mexicano de Alta Tecnología Reproductiva (INMA-TER), México, DF.

Correspondencia: Dr. Israel Maldonado. Correo electrónico: [email protected]: noviembre, 2009. Aceptado: diciembre, 2009.

Este artículo debe citarse como: Maldonado I, Lazcano J, López P y col. Embarazo clínico: resultado de la fecundación in vitro convencional como método de inseminación de ovocitos desvi-trificados. Rev Mex Reprod 2010;2(3):84-87.


RESUMEN Diferentes reportes en todo el mundo y la propia experiencia han demostrado que la vitrificación con el método Cryotop ha sido –en términos de supervivencia, fertilización, división embrionaria, embarazo, etc.– la alternativa más exitosa de criopreservación de ovocitos humanos, utilizando la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) como único método de inseminación. Este artículo comunica los primeros resultados de un proyecto diseñado para establecer la técnica de fecundación in vitro convencional como un método más natural de inseminación de ovocitos humanos desvitrificados en pacientes cuya calidad espermática es ade-cuada y para tratar de disminuir en la medida de lo posible el excesivo uso de la microinyección intracitoplasmática en los ciclos en los que no resulta necesaria.Palabrasclave: fertilización in vitro, ovocitos desvitrificados, Cryotop.

ABSTRACT

Different reports throughout the world and our own experience have demonstrated that the vitrification technology by the cryotop method as an alternative for the cryopreservation of human oocytes has been successful, in terms of survival, fertilization, embryo development, pregnancy, etc., using ISCI as the unique method for thawed oocyte insemination. This article reports the first results of a project designed to implement the conventional IVF in those patients whose sperm quality does not make necessary the application of the ICSI method for insemination and to try to reduce, as much as possible, the excessive use of intracytoplasmic microinjection in cycles where it is not necessary.Keywords: in vitro fertilization, devitrified oocytes, cryotop.

Diferentes reportes en el mundo entero y la propia experiencia han demostrado que la vitrificación con el método Cryotop ha sido –en términos de supervivencia, fertilización,

división embrionaria, embarazo, etc.– la alternativa más exitosa de criopreservación de ovocitos humanos utilizan-do la inyección intracitoplasmática de espermatozoides como único método de inseminación.1,2

Cuando se utilizan sistemas de vitrificación tan efi-cientes como el Cryotop, el endurecimiento de la zona pelúcida y la exocitosis de los gránulos corticales son procesos que no se observan después de la desvitrifica-ción en ovocitos de bovino.3 Con base en lo anterior, se ha diseñado este proyecto para establecer la técnica de fecundación in vitro convencional como un método más natural de inseminación de ovocitos humanos desvitrificados en pacientes cuya calidad espermática es adecuada y para tratar de disminuir en la medida de lo posible el excesivo uso de la microinyección intracitoplasmática en los ciclos en los que no resulta necesaria.

Los programas de donación de ovocitos humanos son una herramienta muy exitosa como alternativa de las tecnologías de reproducción asistida,4 dado que los ovocitos provienen generalmente de mujeres jóvenes con fertilidad probada. Los resultados conseguidos han sido tan excepcionalmente sorprendentes que han contribuido


Resultado de la FIV convencional como método de inseminación de ovocitos desvitrificados

al incremento de indicaciones para esta opción terapéu-tica en pacientes infértiles, como: mujeres jóvenes con insuficiencia ovárica prematura, de edad avanzada, mu-jeres que con sus propios ovocitos han tenido múltiples fallos en los tratamientos de reproducción asistida, que padecen trastornos genéticos hereditarios, etc.5-7

El éxito tecnológico de la vitrificación de ovocitos con el método Cryotop, aplicado en muchas clínicas en todo el mundo, ha propiciado en gran medida la creación de múltiples bancos de gametos femeninos, que sim-plifican la coordinación entre donadoras y receptoras y que tienen, en comparación con los ciclos en fresco, las mismas posibilidades de éxito; además, la disminución de los costos y de los tiempos de espera de las receptoras es otro beneficio que se obtiene con los programas de criodonación.

Desde que se consiguió el primer embarazo mediante ovocitos criopreservados,8 se han desarrollado múltiples sistemas de criopreservación, como la vitrificación. Dicha tecnología de criopreservación por vitrificación tiene como principio enfriar ultrarrápidamente, por breves periodos, las células con agentes crioprotectores (permeables e impermeables), como etilenglicol, 1,2 propanodiol y sucrosa, y con una inmersión inmediata y directa en nitrógeno líquido, que facilita el superenfria-miento de las células a velocidades de -23,000 °C/min si se usa un mínimo volumen (0.1 µL) de él; con esto se evita la formación de cristales de hielo en el interior de las células vivas y se favorece la formación de una sustancia vítrea que asegura la supervivencia de éstas en 96%.9,10 Después de la desvitrificación, la técnica de inseminación utilizada ha sido la microinyección intracitoplasmática (ICSI), que ha demostrado ser una herramienta eficiente, con tasas de fertilización que va-rían entre 75 y 80% y tasas de desarrollo embrionario, de gestación, de implantación y de aborto similares a las conseguidas con óvulos frescos.

Entre las diversas técnicas de vitrificación que existen en la actualidad, las principales diferencias son: el tiempo en que las células entran en contacto con los crioprotecto-res, el tipo de soporte en que las células son introducidas en el nitrógeno líquido (sistemas abiertos o cerrados) y la cantidad de volumen de vitrificación que acompaña a cada célula.11 El éxito de la técnica Cryotop reside en su delgado filamento plástico, que puede soportar

un mínimo volumen de medio (0.1 µL) que acompaña a las células para su vitrificación, a diferencia de los demás soportes cerrados, cuyo volumen de medio que acompaña a las células es 10 veces mayor, lo que afecta la velocidad de disminución de la temperatura, así como la tasa de supervivencia, la viabilidad celular, la tasa de gestación y la implantación.

La tecnología de la vitrificación se ha originado y desarrollado en modelos animales, como roedores y bovinos. Para analizar los procesos reproductivos de los humanos, hay que estudiar los procesos reproductivos de los modelos bovinos porque representan muchas ven-tajas debido a que sus procesos son muy similares a los procesos humanos en términos de ciclos reproductivos, vías endocrinas, tamaño de los ovarios y de los ovocitos, activación genómica embrionaria, desarrollo de un solo folículo preovulatorio por ciclo, etcétera.12

Durante los primeros procesos de criopreservación de ovocitos de mamíferos se supo que la tasa de su-pervivencia de ovocitos de ratón no varía si dichos ovocitos exhiben o no células del cúmulo durante la criopreservación.13

En un estudio publicado en 2004 –en el que se reali-zaron inseminaciones de ovocitos de bovino madurados in vitro, decumulados y, posteriormente, vitrificados y desvitrificados– la tasa de fertilización y de desarrollo embrionario tuvo efectos benéficos, pero la tasa de gestación, de implantación y de aborto no se reportó; además, en el estudio se sugirió que las células de la granulosa no son necesarias para fertilizar y que la mejor forma para vitrificar ovocitos es, sin duda, no incluyendo las células de la granulosa; también se demostró que el endurecimiento de la zona pelúcida y la reacción cor-tical no ocurren cuando el sistema de criopreservación es eficiente.3

CASO CLÍNICO

Dieciséis ovocitos, obtenidos en metafase II (observa-ción tras decumulación) y provenientes de una mujer joven de 26 años de edad, fueron vitrificados con Cryo-top Kitazato como soporte y almacenados en el banco de ovocitos. En una mezcla de gotas se equilibraron todos los ovocitos: 50 µL de solución de lavado + 50 µL de etilenglicol a 7.5% + solución de equilibrio de 1,2


Maldonado I y col.

propanediol a 7.5% durante seis minutos; posteriormen-te, fueron colocados durante nueve minutos en una gota de 50 µL de solución de equilibrio sin diluir; después fueron colocados en solución de etilenglicol a 15% + 15% de 1,2 propanediol + 0.5 M de sucrosa (solución de vitrificación) por un minuto como máximo; después fueron colocados en el Cryotop con 0.5 µL de solución de vitrificación e inmediatamente fueron sumergidos en nitrógeno líquido. Ocho ovocitos, tres meses después de su criopreservación, fueron desvitrificados y donados a una receptora de 40 años. La desvitrificación se realizó así: los ovocitos se colocaron en una solución de 1 M de sucrosa (solución de desvitrificación) a 37 oC durante 40 segundos, luego en 0.5 M de sucrosa (solución diluyen-te) por tres minutos y, finalmente, en dos soluciones de lavado durante cinco minutos, respectivamente.

Todos los óvulos con citoplasma refringente e intacto se consideraron vivos. Los ocho ovocitos desvitrificados se inseminaron, 30 minutos después de la desvitrifica-ción, por fecundación in vitro convencional con semen de la pareja de la receptora.

La calidad seminal del varón reportó una concentra-ción de 45 mill/mL, una movilidad A + B de 48% y una morfología espermática normal de 3%.

Dos embriones en ocho células con 5% de frag-mentación se transfirieron a la receptora en el día 3 de desarrollo; no hubo complicación alguna durante la transferencia.

Después de evaluar las tasas de supervivencia, fecundación, desarrollo embrionario y gestación, se obtuvo una supervivencia ovocitaria de 100% (8 de 8), una tasa de fertilización normal de 62% (5 de 8), un porcentaje de división en el día 2 de 100%, una media de blastómeras en el día 2 de 3 ± 1, una media de fragmentación de 6% ± 2.23, una tasa de división en el día 3 de 80% (4 de 5), una media de blastómeras en el día 3 de 6.75 ± 1.5 y una media de fragmentación en el día 3 de 7% ± 4.47.

La gestación clínica fue obtenida y no se vitrificaron embriones.

DISCUSIÓN

Después de analizar en otra receptora (observaciones aún no publicadas) un primer ciclo en nuestra clínica

de donación de ovocitos desvitrificados e insemi-nados mediante las técnicas de fecundación in vitro convencional (FIV) e inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), la tasa de fertilización fue menor que la derivada de la técnica de ICSI; sin embargo, la calidad de los embriones producidos por FIV convencional fue muy similar a la de los embriones producidos por ICSI. Si en el programa de donación de ovocitos desvitrificados se toma en cuenta que los resultados de ICSI generan tasas de éxito comparables con las reportadas en la bibliografía,14-16 entonces puede decirse que la técnica de FIV convencional de ovocitos desvitrificados genera embarazos clínicos; se cree que puede aumentarse la tasa de fertilización –que hasta ahora se ha conseguido– con solamente aumen-tar la concentración espermática, ya que en el ciclo previo, y también en éste, la concentración utilizada fue relativamente baja a propósito debido a la mesura que nos generó la posibilidad de polispermia, pues no se contó con las células de la granulosa durante la FIV. Al considerar que se está partiendo de datos muy escasos en términos de número de ovocitos y que los embriones que se produjeron por FIV convencional se desarrollaron como los embriones producidos por ICSI y, además, generaron embarazo, puede suponerse que si se logra mejorar la tasa de fecundación por FIV convencional, dicha tecnología podrá ser utilizada por los embriólogos como alternativa de rutina a la ICSI, en los ciclos de desvitrificación de ovocitos en los que la calidad espermática así lo permita.

Debido a que este trabajo es el primero en su tipo y a que la información existente en la bibliografía es nula, es necesario seguir analizando más casos para confirmar y mejorar estos incipientes resultados.

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Resultado de la FIV convencional como método de inseminación de ovocitos desvitrificados

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10. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés.11. Texto. Deberá contener introducción, material y métodos, resultados y dis-

cusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación. Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revisión y editoria-les no utilizarán este formato.a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Resuma

el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las refe-rencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer.

b) Material y método. Describa claramente la forma de selección de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes

o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los mé-todos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exacta-mente todos los medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías de administración.

c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o resuma las observaciones importantes.

d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estu-dio. No repita pormenores de los datos u otra información ya pre-sentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello.

e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en el tex-to colocando los números en superíndice y sin paréntesis). Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revis-ta utilizará las abreviaturas que aparecen enlistadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite, en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, citarse como “observaciones no publi-cadas”. Se mencionarán todos los autores cuando éstos sean seis o menos, cuando sean más se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o et al.(si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un suplemento, agregará Suppl X entre el volumen y la página inicial.

La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de revis-ta:

Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías de la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9.

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