Revista Mexicana de...

Revista Mexicana de

Neurociencia

Órgano Oficial de Difusión de la AMN

AcademiaMexicana deNeurología, A.C.

Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.

Enero-FebreroVolumen 15, Año 2015 Número 1

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

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Revista Mexicana de Neurociencias Enero-Febrero, 2015; 14(6): 1-305

3Editorial

Prueba cutánea para el diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas por proteinopatías: La simplicidad es la máxima sofisticación

Skin test for the diagnosis of neurodegenerative diseases due to proteinopathies: Simplicity is the ultimate sophistication

Erwin Chiquete,Carlos Cantú Brito

Editorial

“Any intelligent fool can make things bigger, more complex, and more violent. It takes a touch of genius — and a lot of courage to move in the opposite direction.”

– Ernst Schumacher

Una importante contribución científica mexicana1

ha recibido mucha atención de los medios nacionales e internacionales, lo que incluye a la revista Time y a la American Academy of Neurology.2-7

Y claro, si el cortejo sindromático neurológico conocido como enfermedad de Parkinson se debe a la acumulación de α-sinucleína (α-Syn) en la sustantia nigra pars compacta, como marcador patológico característico, pero cuya acumulación es identificable en las terminaciones nerviosas de diversos órganos como corazón y tubo digestivo, entonces la enfermedad de Parkinson es un trastorno sistémico, y como tal, quizá la detección de α-Syn pueda lograrse en una biopsia de piel de aquellos que padecen esta enfermedad, de forma tal que permita diferenciarlos de los que no la padecen, lo que podría establecer el tan esperado marcador biológico auxiliar en el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. Y es que la impresión clínica nunca es perfecta, más aún, otras condiciones cursan con las manifestaciones clínicas de la enfermedad, pero no son tal. Todo esto se tuvo en mente cuando investigadores de la Universidad

Autónoma de San Luis Potosí y el Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” de San Luis Potosí, decidieron buscar depósitos de α-Syn en la piel de individuos con el diagnóstico clínico de enfermedad de Parkinson, para compararlos con los de pacientes con parkinsonismos atípicos asociados también al depósito de α-Syn (atrofia de múltiples sistemas, enfermedad con cuerpos de Lewy) y otros con taupatías (enfermedad de Alzheimer y parálisis supranuclear progresiva). En distintos elementos estructurales de la piel, como el estrato espinoso, unidad pilosebácea y las glándulas exocrinas, se encontró el depósito de α-Syn en más del 50% de las células examinadas en los pacientes con enfermedad de Parkinson, significativamente menos en casos con parkinsonismos atípicos y nada en controles.

La importante contribución científica del equipo encabezado por el muy estimado neurólogo mexicano Dr. Ildefonso Rodríguez Leyva tiene el potencial de cambiar la forma en que entendemos y diagnosticamos a las enfermedades por plegamiento proteico anormal. Ciertamente se


4 Editorial

requiere de más información, pero esta aportación ha literalmente puesto a trabajar a muchos grupos de investigación en todo el mundo. Esta inspiradora experiencia traerá consigo una nueva etapa en la investigación de las enfermedades neurodegenerativas.

En el presente número de Rev Mex Neuroci, Rodríguez Leyva y cols. nos comparten en una revisión narrativa sus visiones y recolectan las de los que los precedieron en el conocimiento de las enfermedades por proteinopatías debidas a plegamiento anormal.

La genialidad de una aportación clínica está en función del potencial para resolver problemas. Hay demasiadas asignaturas pendientes, pero la voluntad humana es siempre mayor.

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7. https://www.youtube.com/watch?v=fvRmP2BMrSo


5Contribuciones OriginalesEstudio de la calidad de vida en pacientes tres meses después de un ictus

Contribución Original

Estudio de la calidad de vida en pacientes tres meses después de un ictus

Study on the quality of life of patients three months after stroke

Calderón-Chagualá Jose Amilkar,1 Chacón-Peralta Helmer,1 Vergara-Torres Gina Paola,1 Olabarrieta-Landa Laiene,2 St Clair Lourdes Infante,3 Rivera Diego,2 Arango-Lasprilla Juan Carlos2,4

1Departamento de Psicología. Universidad Antonio Nariño. Ibagué, Colombia; 2 Departamento de Psicología y Educación. Universidad de Deusto. Bilbao, España; 3 Universidad Autónoma de Baja California. Mexicali. México; 4 IKERBASQUE. Basque Foundation of Science. Bilbao, España.

Todos los autores han contribuido de forma sustancial al diseño, re-alización, análisis y presentación de los productos de este trabajo, de forma tal que han tomado responsabilidad por éste. Cada autor cree que este artículo representa la comunicación de un trabajo válido, verídico y ético, y cada autor ha revisado el contenido de este escrito y lo ha aprobado para su publicación, siendo esta autorización dict-aminada por el autor de correspondencia, pero cuya responsabilidad es delegada a éste, sin conflictos, por cada uno de los autores.

Además, todos los autores dan fe de la precisión con la que se hic-ieron los análisis, hasta el punto donde el error humano no advertido haya permitido lograr. Los autores declaran que este trabajo nunca ha sido publicado, ya sea de forma parcial o total, en otra revista de di-vulgación de científica, y que el mismo no está siendo considerado en ninguna otra parte para su publicación. Por otro lado, no existe afilia-ción alguna con cualesquiera organización con un interés monetario o ético directo o indirecto con la sustancia de lo tratado en este escrito científico; por lo que todos los autores declaran que no existe conflic-to de interés alguno que afecte el diseño y el reporte de los resultados del estudio.

Introducción: Hoy en día, el ictus es considerado un problema de salud pública cuyas consecuencias son alteraciones físicas, cognitivas y emocionales, que en la mayoría de los casos, afectan a la calidad de vida del paciente tanto a corto como a largo plazo.

Objetivo: Describir la calidad de vida en pacientes con ictus de la ciudad de Ibagué, Colombia tres meses después de la lesión.

Métodos: Se reclutaron 40 personas con ictus y 40 personas sanas con características similares en edad, educación y género. A los participantes se les administró un cuestionario sociodemográfico y el cuestionario de calidad de vida SF-36.

Resultados: Se encontraron diferencias significativas entre los controles y las personas con ictus en todas las subescalas del SF-36, presentando éstos últimos puntajes inferiores

Resumen


6 Contribuciones OriginalesEstudio de la calidad de vida en pacientes tres meses después de un ictus

Correspondencia: José Amilkar Calderón Chagualá. Carrera 10 No. 17 – 35; Barrio: Ancón Ibagué, Tolima Colombia. Correo electrónico: [email protected] Artículo recibido: agosto 22, 2014

Artículo aceptado: octubre 01, 2014

Abstract

Palabras clave.Calidad de vida, desenlaces, ictus, neuro-rehabilitación, SF-36.

KeywordsNeuro-rehabilitation, Outcomes, Quality of life, SF-36, Stroke.

en las Subescalas de Funcionamiento Físico, Rol Físico, Rol Emocional, Vitalidad, Salud Mental, Función Social, Dolor Corporal y Salud General.

Conclusiones: El grupo de personas con ictus presentó calidad de vida más baja, en todos los subcomponentes del SF-36, tres meses después de la lesión en comparación con el grupo control. Estos hallazgos resaltan la importancia de implementar

Introduction: Nowadays stroke is a public health problem with consequences that include physical, cognitive, and emotional difficulties that impact the patients’ quality of life in the short- and long-term.

Objective: To describe the quality of life of stroke patients from Ibague, Colombia, three months post-injury.

Methods: Forty patients with stroke and forty unaffected age-, education-, and gender-matched control participants were recruited. All participants completed a sociodemographic questionnaire, and The Short Form Health Survey (SF-36).

Results: Significant differences were found between healthy and stroke participants in all subscale of SF-36, with patients obtaining lower

scores on Physical Functioning, Role-Physical, Bodily pain, General Health, Vitality, Social Functioning, Role-Emotional and Mental Health.

Conclusions: Patients with stroke presented poorer quality of life on all subscales of SF-36 three months post-injury compared with healthy controls. This finding underscores the importance of implementing treatment and support programs during the initial three months post-stroke in order to facilitate social, family, and labor reintegration of affected individuals.

programas de tratamiento y apoyo desde los primeros tres meses tras el ictus, con el fin de facilitar su reinserción laboral, social y familiar.



Un ictus consiste en la interrupción del suministro de sangre al cerebro, generalmente ocasionado por un vaso sanguíneo que se rompe o se bloquea por un coágulo, lo que ocasiona un corte del suministro de oxígeno y nutrientes que causa daños en el tejido cerebral.1 Cada año en el mundo 16 millones de personas presentan este problema, causando 5,7 millones de muertes.2 Se calcula que entre el 25 y el 74% de las personas que presentan un ictus requieren algún tipo de asistencia o quedan dependientes.3 Para aquellas personas que quedan con discapacidad, es común encontrar dificultades de reinserción laboral,4 social5 y familiar.6 Debido a los altos costos de su cuidado, el ictus en la actualidad es considerado un problema de salud pública.7 Las personas con ictus suelen presentar una variedad de alteraciones físicas como la fatiga,8 hemiparesias,9 dificultades motoras10,11 y dolor.12 En cuanto a las alteraciones cognitivas, pueden presentar dificultades en atención y concentración,13 velocidad de procesamiento,14 lenguaje,15 aprendizaje y memoria.16 Finalmente, también pueden sufrir alteraciones emocionales como depresión,17 ansiedad18 y apatía.19 Todas estas

alteraciones sumadas a los problemas económicos y a las dificultades de reinserción laboral, social y familiar,20 llevan a que estas personas puedan presentar baja calidad de vida en comparación con personas sin este problema.21,22

La calidad de vida (CV) se refiere a la percepción de bienestar físico, emocional y social, el cual es moldeado por las experiencias, expectativas y creencias.23 La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se refiere específicamente al impacto de la salud en el funcionamiento diario.24

La necesidad de obtener mediciones de CV en pacientes con ictus en Latinoamérica es evidente, donde su baja prevención, el limitado acceso a servicios de rehabilitación y la falta de recursos de salud pública hacen que los pacientes puedan llegar a presentar una pobre CV si se compara con personas sanas.25 Con relación a esta necesidad, el objetivo del estudio es describir la CV en pacientes con ictus de la ciudad de Ibagué, Colombia tres meses después de la lesión.

Cuarenta personas que sufrieron una enfermedad cerebrovascular (ECV) fueron evaluadas en el Centro de Atención Psicológica de la Universidad Antonio Nariño de Ibagué, Colombia. Igualmente, se reclutaron 40 personas sanas de la comunidad como grupo control. Los criterios de inclusión para los pacientes fueron: a) tener un diagnóstico de ictus confirmado mediante evaluación neurológica y pruebas de laboratorio b) tener tres meses de haber sufrido el ictus al momento de la evaluación, y c) estar entre los 14 y 65 años. El grupo control lo conformaron personas de la comunidad que tuvieran características similares a los sujetos con ictus en edad, educación y género. Los criterios de exclusión para ambos grupos fueron: 1) no tener

antecedentes de problemas físicos, psicológicos, neurológicos o algún tipo de discapacidad antes del ictus, o en el caso del grupo control, antes de la evaluación, y 2) no tener afasia en el momento de la evaluación. La información demográfica de ambos grupos se proporciona en la Tabla 1.

A cada participante se le administró un cuestionario sociodemográfico para recoger información básica como edad, género, estado civil, entre otros. En los pacientes también se recogió información relacionada con la enfermedad. Posteriormente, se le administró a cada uno de los sujetos el cuestionario SF-36 que se describe a continuación.El SF-3626 es un cuestionario auto-informe de

Introducción

Métodos


8 Contribuciones OriginalesEstudio de la calidad de vida en pacientes tres meses después de un ictus

salud utilizado para evaluar la CVRS. El instrumento consta de 36 ítems que evalúa ocho dimensiones: función física, (limitaciones de rol por problemas físicos), dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, salud mental y rol emocional (limitaciones de rol emocionales). Las respuestas se califican en una escala de 0 a 100, donde una puntuación más alta representa mayor CVRS.27 El SF-36 es comúnmente usado para medir la CVRS en los individuos con lesiones cerebrales.28 La versión en español del SF-36 tiene una fiabilidad y validez bien establecida.

Cuarenta personas que sufrieron ECV fueron reclutados mediante la información otorgada por la Secretaría de Salud de la ciudad de Ibagué. Una vez recibida la información, los investigadores procedieron a contactar telefónicamente a cada paciente con el fin de ver si cumplían los criterios de inclusión y exclusión. A aquellos que cumplían los criterios se les explicó el objetivo del estudio y se les invitó a participar. Una vez la persona decidió participar, se le asignó una cita en la universidad donde se le solicitó que diligenciara un consentimiento informado en el cual expresaba su voluntad de ser parte del estudio. Una vez firmado el consentimiento informado, se procedió a la administración del cuestionario sociodemográfico y del SF-36. Los controles fueron reclutados de la comunidad y siguieron el mismo proceso que los pacientes. Este estudio fue revisado y aprobado desde el punto de vista científico y ético por la Universidad Antonio Nariño.

Las características sociodemográficas se compararon mediante U de Mann Withney para las variables continuas y pruebas de X2 para variables nominales. Se llevó a cabo un análisis multivariable de la varianza (MANOVA) para comparar los puntajes promedios de cada una de las subescalas del SF-36 entre los dos grupos. Todos los análisis se realizaron con la versión 20 del programa estadístico SPSS.

Los grupos no mostraron diferencias significativas en cuanto a edad, género, estado civil y educación, (p > 0.05). La prueba MANOVA reveló que existían diferencias significativas entre los controles sanos y las personas con ictus en todas las subescalas del SF-36. En concreto, las personas con ictus presentaron puntajes promedios inferiores, mostrando un desempeño inferior en el Funcionamiento Físico (p < 0.001), mayores limitaciones en el Rol Físico (p < 0.001), y Rol Emocional (p < 0.001), una menor vitalidad (p < 0.001), baja salud mental (p < 0.001) y función social (p < 0.001), mayores síntomas de dolor corporal (p < 0.001), y baja salud general (p < 0.001) (Tabla 2).

Resultados



Variables Grupo ECVa Grupo control

Valor de p (n=40) (n=40)

Edad 51.3±13.2 51.2±13.1 0.82

Escolaridad 8.45±4.32 9.08±4.07 0.55

Género Hombre 20 (50.0%) 21 (52.5%)

0.82 Mujer 20 (50.0%) 19 (47.5%)

Estrato

socioeconómico

1 18 (45.0%) 10 (25.0%)

0.06 2 9 (22.5%) 10 (25.0%)

3 12 (30.0%) 19 (47.5%)

4 1 (2.5%) 1 (2.5%)

Estado civil

Soltero/a 11 (27.5%) 10 (25.0%)

0.25

Casado/a 13 (32.5%) 20 (50.0%)

Divorciado/a 2 (5.0%) 0 (0.0%)

separado/a 4 (10.0%) 1 (2.5%)

Viudo/a 2 (5.0%) 1 (2.5%)

Unión libre 4 (20.0%) 8 (20.0%)

Tipo de lesión

Isquemia 29 (72.5%)

-- -- Hemorrágica 9 (22.5%)

Otro 2 (5.0%)

Lugar de la lesión

Izquierdo 13 (32.5%)

-- -- Derecho 23 (57.5%)

aECV= Enfermedad Cerebrovascular.

Tabla 1. Características sociodemográficas según grupo.


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Subescalas SF-36 Promedio Valor p Intervalo de Confianza 95%

Límite Inferior Límite

Superior Funcionamiento Físico ECV 52.13

<0.001 44.11 60.14

Controles 97.50 89.48 105.52

Rol Físico ECV 7.50

<0.001 1.77 13.23

Controles 94.38 88.64 100.11

Rol Emocional ECV 18.33

<0.001 11.11 25.56

Controles 95.00 87.77 102.23

Vitalidad ECV 45.63

<0.001 39.87 51.39

Controles 79.38 73.62 85.14

Salud Mental ECV 55.40

<0.001 50.61 60.19

Controles 83.20 78.41 87.99

Funcionamiento Social ECV 46.56

<0.001 39.41 53.72

Controles 93.13 85.97 100.28

Dolor Corporal ECV 56.75

<0.001 49.90 63.60

Controles 96.19 89.34 103.04

Salud General ECV 45.25

<0.001 40.54 49.96

83.88 79.16 88.59

Contribuciones OriginalesEstudio de la calidad de vida en pacientes tres meses después de un ictus

aECV= Enfermedad Cerebrovascular.

Tabla 2. Subescalas del SF-36 para individuos con ECV y controles sanos.


11

El objetivo del presente estudio fue describir la CV en pacientes con ictus de la ciudad de Ibagué, Colombia, tres meses después de la lesión. Los resultados muestran que los pacientes presentaron puntuaciones significativamente más bajas en todos los componentes del SF-36 en comparación con los sujetos controles.

Los resultados coinciden con lo reportado en la literatura referente a que las personas con ictus suelen tener una CV más baja, tanto a corto como a largo plazo,34,30,31,35,36 incluso cuando se les compara con otros colectivos de diferentes enfermedades crónicas.21 En este estudio, los componentes más afectados fueron el rol físico y el rol emocional, resultados que se han reportado en diferentes investigaciones.29,34,30 Estos resultados no son de extrañar ya que en primer lugar estos pacientes quedan afectados físicamente, su movilización y capacidad funcional se ve reducida;37 y en segundo lugar, porque estas personas suelen presentar alteraciones emocionales.38,30,39,40

Hoy en día existen pocos estudios que hayan investigado la CV en personas con ictus durante los tres primeros meses después de la lesión. En general, estos estudios han encontrado que los pacientes suelen presentar pobre CV,38,30,31 menor capacidad funcional,30,31,41 menor bienestar y percepción de la salud general,31 menor movilidad, trabajo o productividad, autocuidado, roles sociales30,31 y depresión.38,30,39

Pese a las similitudes, algunas de las diferencias encontradas con los resultados de investigaciones anteriores podrían explicarse por las diferentes definiciones de CV utilizadas, la variedad de instrumentos aplicados, la diversidad de países donde se realizan los estudios, las diferentes intervenciones que reciben los pacientes, la heterogeneidad de las muestras y los diferentes grupos de referencia utilizados.

Comenzando con las diferentes definiciones,

Discusión


algunos de los estudios se focalizan en la CV en general42,39,33 mientras que otros se centran en la CVRS.38,43,42,30 La elección de la definición y el colectivo objeto de estudio, condicionan la elección de los instrumentos y esto explica la variedad encontrada en los estudios. Por ejemplo, algunos utilizan instrumentos generales como el SF-3643,31 o el EQ-5D;43,42 mientras que otros, se valen de instrumentos específicos para personas con ECV como el Stroke Impact Scale-16 (SIS-16),38 el Stroke Specific Quality of Life Scale (SS-QoL)30 o el Quality of Life Index (QLI).39

En cuanto a la heterogeneidad de las muestras, los estudios varían en el número de participantes, en la representación de géneros o tipo de ictus, en la edad, e incluso en los años de escolaridad, dificultando la generalización de los resultados.

En lo referente a los países, la mayoría de ellos se han realizado en Estados Unidos o en Europa, donde el sistema sanitario, las ayudas para los recursos y el tratamiento de pacientes con ECV están bien establecidos. Esto puede contribuir a las diferencias en los resultados, dado que en general en Colombia los pacientes reciben terapia física, ocupacional y del lenguaje; mientras que el tratamiento psicológico, psiquiátrico, rehabilitación cognitiva, terapia vocacional o trabajo con las familias es limitado o inexistente. En caso de que sea así, las familias necesitan recursos económicos importantes ya que, por lo general, son costosos. Además, dado que la mayoría de la población (90%) se encuentra en los estratos 1 (22%), 2 (41%) y 3 (27%), esto es, estatus socioeconómicos bajos-medios,44 la oportunidad de acudir a estos servicios es difícil o casi imposible para la mayoría de la población. Por otro lado, los participantes de este estudio pertenecen a una región donde no existen estos servicios, lo cual contribuye a las bajas puntuaciones que presentan en comparación a otros pacientes con ictus tres meses después de la lesión de otros estudios que presentan mejores puntuaciones, probablemente


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debidos a la mayor accesibilidad a los servicios públicos y sanitarios.31

Finalmente, en cuanto a los grupos de referencia los estudios, una vez más, varían. Mientras algunos comparan en base a datos normativos,30 otros lo hacen en base a los grupos de ictus,33 género45 o edad;30 o simplemente realizan una descripción de la CV de estas personas.38,31 A diferencia de las investigaciones anteriores, este estudio fue uno de los pocos en utilizar un grupo control sano.

Los resultados de este estudio tienen implicaciones importantes a nivel clínico. En primer lugar, el conocer la CV que presentan estas personas durante los tres primeros meses después de la lesión, es importante para poder ofrecer tratamientos precoces que reduzcan las posibilidades de mantener una CV baja, puesto que los estudios han encontrado que podrían continuar presentando una pobre CV meses,29 e incluso años después de la lesión.34,40 Además, los problemas en la CV pueden contribuir a aumentar la severidad de la lesión,30 crear depresión,38,30 problemas con el trabajo,31,33 conducción,46 vida sexual;33 limitaciones físicas y sociales31 que pueden conllevar a discapacidad,38 dependencia y reducción de la participación en actividades.46 Esto puede generar a su vez aislamiento social,32 reducir la satisfacción y bienestar de la persona.31,46

Puesto que la probabilidad de presentar estos problemas a largo plazo es alta en este colectivo,41 se requieren tratamientos tempranos que eviten su reingreso. Dichos tratamientos deberían focalizarse en tres áreas. En primer lugar, los aspectos emocionales, ya que la depresión se relaciona negativamente con la CV, enlentece la recuperación funcional, aumenta las posibilidades de ideación suicida y mortalidad tras el ictus.38 Las técnicas de autoafirmaciones39 y las estrategias de afrontamiento dirigidas a aceptar las consecuencias de la ECV podrían ayudar a mejorar el estado emocional, y por ende, mejorar la CV.42

Al mismo tiempo, los aspectos funcionales como la recuperación de la actividad e independencia funcional,29,40 debido a que pueden afectar a la CV.46

En un estudio de Tyedin (2010), el tratamiento de movilización durante la fase aguda resultó útil para aumentar la independencia funcional física y reducir la depresión. De igual manera, la terapia ocupacional podría ayudar a mejorar la independencia en las actividades de la vida diaria.40

En tercer lugar, teniendo en cuenta que tras el ictus el contacto con los familiares, amigos y vecinos se ve reducido, el apoyo social y la reintegración a la comunidad deben ser factores importantes a tener en cuenta en la rehabilitación33 porque se ha detectado que pueden influir sobre la CV de los pacientes.30 Los programas de rehabilitación basados en la comunidad podrían aumentar el nivel de actividad del paciente y con ello su satisfacción;40 y además, facilitar la reintegración a su familia y a los roles sociales.29

En definitiva, debido a que la familia no suele estar preparada para asumir los cambios que estas personas suelen presentar, y debido a que el ictus altera la dinámica de las relaciones interpersonales,39 sería recomendable implicarles desde la fase aguda de hospitalización en este proceso. Además, se ha encontrado que aquellos pacientes que son atendidos por cuidadores con mayor nivel educativo, presentan mayores puntuaciones en estatus funcional, bienestar y percepción general de salud, así como mejor CV.31 Algunos indican que puede deberse al mayor conocimiento de las necesidades del paciente y recursos sanitarios, por lo que la psicoeducación podría ayudar tanto a los pacientes como a los cuidadores a entender mejor la situación, las necesidades y reducir la sobrecarga en ambos.29

Los resultados del presente estudio deben interpretarse teniendo en cuenta ciertas limitaciones: en primer lugar, los resultados no pueden generalizarse a otros países latinoamericanos porque la muestra fue recogida en Colombia y las características de cada país y sistema de salud pueden ser diferentes. Además, hay que considerar que ninguno de los pacientes del estudio recibió rehabilitación extra hospitalaria, por lo que no sería adecuado compararlo con otros países donde se ofrece este servicio. El estudio



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recoge datos a los tres meses de la lesión, así que no es posible saber si estos resultados se mantienen en el tiempo. Para ello, es necesario llevar a cabo estudios longitudinales. Por otro lado, es posible que haya otras áreas de la CV que no se hayan medido y que sean relevantes (autoestima, resiliencia, entre otros). Además, hay que considerar que el SF-36 es un instrumento genérico que puede no ser tan sensible en esta población.22 Finalmente, la información fue obtenida mediante auto-reporte, y muchos de estos pacientes presentan problemas cognitivos y de anosognosia como consecuencia de la lesión. Por ello, para futuros estudios sería recomendable añadir medidas objetivas o auto-reporte del familiar.


El grupo de personas con ECV tres meses después de la lesión presentó más baja CV en comparación con un grupo control sano en Funcionamiento Físico. Igualmente, se evidenció mayores limitaciones en el Rol Físico y Rol Emocional, una menor Vitalidad, Salud Mental y Función Social; mayores síntomas de Dolor Corporal y Salud General más baja. Estos hallazgos resaltan la importancia de implementar programas de tratamiento y apoyo a la variedad de problemas que estas personas presentan en los diferentes aspectos de su funcionamiento físico, mental y social, con el fin de poder contribuir a la adecuada reintegración de estos pacientes a su vida social, laboral y familiar.

Conclusión

Declaración de conflicto de interesesEn el presente artículo no existen conflictos de intereses a tener en cuenta.

Fuentes de financiamientoLa única fuente de financiación para el desarrollo del proceso investigativo, fue la Universidad Antonio Nariño – Colombia.

AgradecimientosA la Universidad Antonio Nariño por ser la Institución financiadora-total de la investigación.


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Tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales rotos y no rotos: Nuestra experiencia en una década

Endovascular treatment of ruptured and unruptured intracranial aneurysms: Our experience in a decade

Fernández-Martínez Ana María,1 Samper-Wamba José Daniel,1 Valdivia-Ruiz Jorge,2 Rosati Santiago,1 Balboa-Arregui Oscar 1

1 Servicio de Radiodiagnóstico del Complejo Asistencial Universitario de León; León, España.2 Servicio de Medicina Intensiva del Complejo Asistencial Universitario de León; León, España.



Resumen

Introducción: Un aneurisma intracraneal es una dilatación vascular cuya rotura supone una urgencia vital. Tanto el abordaje quirúrgico como el endovascular son opciones terapéuticas válidas.

Objetivo: Evaluar los resultados del tratamiento endovascular en aneurismas rotos y no rotos en diez años de experiencia.

Métodos: Se han analizado todos los pacientes diagnosticados de aneurisma intracraneal y tratados mediante un abordaje endovascular en nuestro centro durante diez años, de 2003 a 2012.

Resultados: Se embolizaron 45 aneurismas cerebrales no rotos en 38 pacientes y 106 aneurismas rotos; un total de 151 aneurismas cerebrales en 144 pacientes. La edad media de

Contribuciones OriginalesNuestra experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas intracraneales.


17

los pacientes fue de 55.5±14.4 años con una distribución de 89 mujeres (61.5%) y 55 hombres (38.5%). En los pacientes tratados de aneurisma roto la estancia media en la UCI significativamente mayor que en los pacientes tratados de aneurisma no roto (10.4 vs 1.6 días; p<0.001). Las complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas del procedimiento fueron dominantes en el grupo de pacientes tratados de aneurisma roto (2.2% vs 35.8%; p<0.001). El 97.8% de los pacientes tratados de aneurisma no roto y el 72.6% de los tratados de aneurisma roto eran independientes para las actividades básicas de la vida diaria un año después del procedimiento.

Conclusiones: Los pacientes tratados de aneurisma cerebral no roto mediante un abordaje endovascular presentaron escasas complicaciones y una recuperación temprana. Tanto en los pacientes tratados de aneurisma cerebral roto como no roto se logró un alto porcentaje de pacientes independientes para las actividades básicas de la vida diaria al cabo de un año.

Palabras clave.Aneurisma intracraneal, aneurisma roto, embolización, hemorragia subaracnoidea, tratamiento endovascular.

KeywordsEmbolization, endovascular treatment, intracranial aneurysms, ruptured aneurysm, subarachnoid hemorrhage.

Introduction: The rupture of an intracranial aneurysm is a vital emergency. Both surgical and endovascular approaches are valid therapeutic options in this situation.

Objective: To evaluate the results of endovascular approach of ruptured and unruptured intracranial aneurysms in 1a single-center 10-year experience.Methods: We analyzed all patients diagnosed and treated intracranial aneurysm using an endovascular approach in our center during 10 years, from 2003 to 2012.

Results: A total of 45 unruptured cerebral aneurysms in 38 patients, and 106 ruptured aneurysms were embolized. A total of 151 cerebral aneurysms were identified in 144 patients. In all, 89 women (61.5%) and 55 men (38.5%) were analyzed. The mean age of the patients was 55.5± 4.4 years. In patients treated for ruptured aneurysms the time of stay in ICU was significantly higher than in patients

treated for unruptured aneurysm (10.4 vs 1.6 days; p <0.001). Complications occurred in the first 24 hours of the procedure were dominant in the group of patients treated of ruptured aneurysms (2.2% vs 35.8%; p <0.001). In all, 97.8% of patients treated for unruptured aneurysm and 72.6% of those treated of ruptured aneurysm were independent for basic activities of daily living one year after the procedure.

Conclusions: Patients with unruptured cerebral aneurysms treated by endovascular approach presented few complications and an early recovery. Both patients with ruptured cerebral aneurysm as unruptured was achieved a high proportion of independent patients for basic activities of daily living after one year.

Correspondencia: Ana María Fernández Martínez. Servicio de Radiodiagnóstico del Complejo Asistencial Universitario de León. Dirección postal: C/ Altos de Nava s/n. Código postal 24071. León. España. Teléfono: +34 987 23 74 00 extensión 42140 FAX: +34987233322 Correo electrónico: [email protected] Artículo recibido: agosto 22, 2014


Abstract



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Los aneurismas intracraneales son dilataciones focales en las paredes de las arterias cerebrales y típicamente se localizan en las bifurcaciones arteriales.1-2 Su prevalencia en la población general es de un 2-3%.3 El riesgo de rotura de un aneurisma se estima entre un 1-2% por año4 y la presentación más grave es la hemorragia subaracnoidea (HSA). Clínicamente se manifiesta como cefalea brusca e intensa, rigidez de nuca y trastornos del nivel de conciencia o déficits focales variables.5-7 La HSA aneurismática tiene una frecuencia de resangrado en las primeras 24 horas del 10-15%8 por ello, el objetivo principal del tratamiento en estos pacientes es prevenir la hemorragia recurrente y la isquemia cerebral secundaria.9 La mortalidad sin tratamiento oscila entre un 60-70%.10 La técnica diagnóstica de elección es la tomografía computarizada (TC) que permite visualizar la HSA11-13 y predecir el vasoespasmo.14

Los aneurismas no rotos asintomáticos se diagnostican de forma incidental en estudios de imagen realizados por otros motivos, y los no rotos sintomáticos por el efecto de masa que provocan.15Existen dos procedimientos válidos para excluir los aneurismas cerebrales de la circulación sanguínea: cierre quirúrgico del cuello mediante clipaje externo o bien rellenando el saco aneurismático con materiales específicos mediante un abordaje endovascular (Figura 1).

El ensayo “International subaracnoidea Aneurysm Trial” (ISAT) que comparó ambos tratamientos en aneurismas rotos demostró que el número de pacientes muertos o dependientes al año con tratamiento endovascular fue inferior que con tratamiento quirúrgico con una reducción del riesgo absoluto de 6.9% (riesgo relativo 22.6%), incluso a pesar de una mayor tasa global de resangrado tras

Introducción

Figura 1. Neuroangiografía digital: Aneurisma sacular en la arteria comunicante anterior. Diseño y simulación de la colocación de un stent antes del tratamiento (flechas negras) (A). Control postembolización del aneurisma relleno de espirales de platino (flecha blanca) y marcadores de los extremos del stent (cabezas de flecha) (B).



19

Estudio retrospectivo basado en una serie de pacientes diagnosticados de aneurismas intracraneales rotos (que se diagnosticaron con HSA) y no rotos y tratados mediante un abordaje endovascular durante un periodo de diez años, de 2003 a 2012, en nuestro centro; un hospital de tercer nivel que atiende a una población aproximada de 500.000 habitantes. Se excluyeron aquellos pacientes diagnosticados de aneurismas intracraneales o HSA aneurismática no tratados y los tratados quirúrgicamente.

Se ha utilizado como fuente de datos el archivo de la sección de Radiología Intervencionista (RI). Los pacientes recibieron información del procedimiento y de sus posibles complicaciones y se obtuvo el consentimiento informado por escrito en todos los casos. La realización y publicación de este estudio fueron aprobadas por el Comité de Ética de Investigación Clínica de nuestro hospital.Las imágenes de TC se obtuvieron en dos

aparatos: TC Somatom Sensation TM 16 y TC Somatom Definition TM 64 AS; Siemens (Erlangen, Alemania). La sala de RI contaba con un sistema de neuroangiografía digital con panel plano (Allura xper FD20, Philips; Best, Holanda).

Todos los procedimientos fueron realizados por dos neurorradiólogos intervencionistas con más de diez años de experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales. Se realizó un seguimiento protocolizado durante cinco años mediante pruebas de imagen, salvo en los pacientes en los que no ha pasado este periodo entre el tratamiento y el inicio del estudio. Hubo siete pacientes tratados de aneurisma cerebral roto que fallecieron, en estos tampoco se alcanzó un seguimiento de 5 años: seis de ellos fallecieron durante el tiempo de ingreso después del procedimiento por lo que el seguimiento mínimo fue de 1 día y el máximo de 20 días; el paciente restante falleció por rotura del aneurisma tratado después de 10 meses.

La forma de determinar qué pacientes eran candidatos al tratamiento endovascular y quiénes al quirúrgico en la situación de una HSA aneurismática estaba determinada por la existencia de hematoma intraparenquimatoso cerebral y compromiso de la línea media, en cuyo caso los pacientes eran intervenidos quirúrgicamente para drenaje del hematoma y clipaje del aneurisma. En el resto de los casos, tras una arteriografía detallada del aneurisma, se realizó embolización cuando el acceso vascular y las características morfológicas del saco aneurismático permitieron su empaquetamiento. En el caso de los aneurismas diagnosticados no rotos no ha existido un consenso de qué tratamiento emplear y generalmente han sido embolizados los situados en la bifurcación de la carótida, en el segmento de la comunicante posterior y en localización vertebrobasilar y también, aquellos casos en los que el paciente prefirió este tipo de tratamiento como primera opción.

Las variables recogidas de cada paciente fueron edad, sexo, HTA y tabaquismo. Además se incluyeron los siguientes datos sobre el aneurisma: roto (HSA) o no roto, único o múltiples, localización y técnica diagnóstica (angiografía por TC (ATC), angiografía por resonancia magnética (ARM) y arteriografía).

Métodos

la embolización (2.9%) que tras cirugía (0.9%).16,17 Aunque existen peculiaridades a tener en cuenta para una u otra actuación y no existe un consenso establecido de indicaciones absolutas para elegir una de ellas,10,18 desde la publicación de los resultados del estudio ISAT parece justificada la tendencia actual del abordaje endovascular como primera intención terapéutica en aneurismas rotos. En los aneurismas no rotos el tratamiento endovascular también se ha utilizado ampliamente. Sin embargo la decisión terapéutica se basa en factores clínicos del paciente y anatómicos del aneurisma (tamaño, localización y morfología) según resultados del “Study of Unruptured Intracranial Aneurysms” (ISUA).15

Tras tener una percepción subjetiva de resultados óptimos en el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales, planteamos un estudio en el que evaluamos nuestra actuación en aneurismas rotos y no rotos comparando los resultados entre ambos grupos con el fin apoyar el tratamiento endovascular en esta patología.



20

La existencia de HSA fue clasificada mediante la escala de Fisher.14 Con las escalas de Glasgow19 y Hunt y Hess20 se evaluó la situación clínica antes del procedimiento endovascular. Se constataron las complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas del procedimiento (sangrado, isquemia, hidrocefalia, vasoespasmo y edema cerebral) y otras complicaciones ocurridas posteriormente durante el ingreso, así como el número de días de estancia en UCI. Se recogieron también datos sobre la evolución radiológica (recanalización, recidiva, retratamiento) y grado de dependencia mediante la Escala de Rankin modificada a los 6 meses y un año, considerando un grado ≤ II como independencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).21 Consideramos como cierre correcto del aneurisma la oclusión completa y la existencia de cuello residual para preservar el origen de una rama, y como cierre incompleto la existencia de relleno en el saco aneurismático. El empeoramiento del grado de cierre del aneurisma en los controles de imagen bien por compactación de los coils o bien por crecimiento del aneurisma, se consideró recanalización del mismo. Se entendió como recidiva la rotura de un aneurisma previamente roto y tratado mediante embolización.

Para facilitar la comprensión de los resultados se dividieron en dos grupos: aneurismas embolizados rotos y no rotos.

Los aneurismas se clasificaron según su localización en circulación anterior (arterias carótida interna (CI), oftálmica, coroidea, comunicante posterior (ACoP), cerebral media (ACM), comunicante anterior (ACoA), cerebral anterior y pericallosa) y circulación posterior (arterias cerebral posterior, basilar, vertebral y cerebelosa pósteroinferior (PICA).

En cuanto al análisis estadístico las variables fueron introducidas en una hoja de cálculo de Microsoft Excel para Windows y posteriormente analizadas mediante el programa estadístico SPSS v. 20.0. Las variables cualitativas se describieron en número absoluto y porcentaje y las cuantitativas se describieron como media, mediana, desviación estándar y rango intercuartílico. El análisis de las

posibles diferencias entre variables cualitativas fue realizado mediante el test de Fisher y para el análisis de las diferencias entre variables cuantitativas se empleó el test de Mann-Withney por tratarse de una muestra con distribución no normal. El valor de significación considerado fue de p< 0,05.

Resultados en aneurismas no rotos: Se embolizaron 45 aneurismas cerebrales en 38 pacientes, 20 hombres (52.6%) y 18 mujeres (47.4%). La edad media de los pacientes fue de 53.4 años (edad mínima de 19 y máxima de 76 años). Se encontraron 23 pacientes hipertensos (60.5%) y 15 con tensión arterial normal (39,5%). En cuanto al tabaquismo la mayoría eran no fumadores 28 (73.3%). Únicamente en 2 pacientes (5.3%) existían antecedentes familiares de aneurismas. El motivo de consulta más frecuente en cuyos estudios de imagen se detectaron aneurismas fue la cefalea inespecífica. En todos los pacientes la puntuación en la escala de Glasgow al inicio del procedimiento fue de 15 y el grado en la escala Hunt-Hess de I. La localización más frecuente en este grupo fueron los aneurismas de la arteria carótida interna (12, 26.7%) seguida de los de la comunicante posterior (11, 24.4%).

En 44 de los 45 aneurismas tratados (97.8%) no se produjeron complicaciones; el caso restante (2.2%) presentó un pequeño sangrado del aneurisma después del procedimiento con una recuperación completa sin necesidad de retratamiento y bacteriemia durante el ingreso hospitalario. Este paciente sufrió una nueva hemorragia por rotura del aneurisma a los 10 meses de ser tratado y falleció.

El número de días de estancia en UCI fue de 1 día en 44 (97.8%) casos y de 9 días en el caso (2.3%) de la complicación descrita. La media del grupo fue de 1.6 (±1.4) días.

En cinco casos (11.1%) se visualizó resto de flujo en el cuello del aneurisma tras el procedimiento y a pesar de clasificarse inicialmente como cierre

Resultados



21

correcto del aneurisma, en controles de imagen posteriores se observó mayor relleno del saco aneurismático debido a la compactación de los coils por lo que se consideró recanalización. Estos casos se retrataron. En este grupo sólo el paciente mencionado falleció y en la valoración del grado de dependencia según la Escala de Rankin modificada al año del procedimiento los 44 (97.8%) casos restantes los pacientes resultaron ser independientes para las actividades básicas de la vida diaria.

Los resultados de este grupo nos indican un cierre completo del aneurisma de 88.9%, tasa de recanalización de 11.1% e independencia al año del procedimiento de 97.8%.

Resultados en aneurismas rotos:Fueron embolizados 106 aneurismas cerebrales rotos que se diagnosticaron en el contexto de HSA, 71 mujeres (67%) y 35 hombres (33%); con una edad media de 56 años (edad mínima de 25 y máxima de 81 años). La proporción entre pacientes hipertensos y no hipertensos fue similar 58 (54.7%)

y 48 (45.3%) pacientes, respectivamente. Eran fumadores 43 (40.6%) pacientes y 63 no fumadores (59.4%). No se identificaron antecedentes familiares de aneurismas en este grupo. Dos pacientes (1.8%) estaban diagnosticados de poliquistosis renal. La localización más frecuente de los aneurismas rotos fue de la arteria comunicante anterior (42, 39.6%) seguida de los de la comunicante posterior (32, 30.2%).

Se empleó la escala de Fisher para clasificar la HSA (figura 2). El grado obtenido más frecuente fue el IV (54 pacientes, 50.9%), seguido de los grados II (29 pacientes, 27.4%), III (18 pacientes, 17.0%) y grado I (5 pacientes, 4.7%).

La mediana de puntuación de la escala de Glasgow a la llegada al centro en estos pacientes fue de 14 puntos, una puntuación mínima de 4 y máxima de 15. En cuanto a la escala Hunt-Hess para valoración neurológica antes del procedimiento, 38 pacientes (35.8%) puntuaron grado II, 27 pacientes (25.5%) grado I, 20 pacientes (18.9%) grado IV, 14 pacientes (13.2%) grado III y 7 pacientes (6.6%) grado V.

Figura 2. TC craneal sin contraste intravenoso en el que se visualiza HSA aneurismática grado Fisher IV: HSA en las cisuras de Silvio, tienda del cerebelo, hoz y cisternas de la base (cabezas de flecha) y contenido hemorrágico en el cuarto ventrículo (flecha negra). Discreta dilatación del tercer ventrículo y del ventrículo lateral izquierdo (flechas blancas). También se identifica una formación redondeada (estrella) que corresponde a un aneurisma de la carótida interna derecha que se confirmó posteriormente en el estudio con contraste intravenoso.



22

Las complicaciones se clasificaron según hubieran tenido lugar en las primeras 24 horas o posteriormente al procedimiento endovascular. Entre las primeras, se incluyeron isquemia, hidrocefalia, vasoespasmo, hemorragia y edema; se detectaron 55 complicaciones sobre 38 pacientes (35.8%) ya que algunos de ellos presentaron más de una complicación (Figura 3).

En 50 pacientes (47.2%) se constataron otras complicaciones ocurridas posteriormente durante el ingreso: 44 (41.5%) pacientes con infección sistémica, 39 (36.8%) insuficiencia respiratoria y 11 (10.4%) ventriculitis; otras complicaciones menos frecuentes ocupan el 11.3% restante. El número medio de días de estancia en la UCI fue de 10.3±8.3 días.

En 95 casos (89.6%) se informó cierre completo del aneurisma. Nueve casos (8.5%) fueron catalogados de cierre correcto del aneurisma con resto de flujo en el cuello tras el procedimiento; en los controles

de imagen sucesivos se observó mayor relleno del saco aneurismático debido a la compactación de los coils por lo que fueron considerados como recanalización. En 2 casos (1.8%) se clasificó cierre incompleto del aneurisma tras identificar relleno de flujo en el saco del aneurisma.

Fue necesario retratar a 13 pacientes (12.2%): 9 (69.2%) casos debido a recanalización del aneurisma; 2 (15.4%) por cierre incompleto del mismo y los otros dos casos (15.4%) por rotura del aneurisma previamente embolizado 5 y 6 años antes, respectivamente.

En cuanto al grado de dependencia según la Escala de Rankin modificada al año del procedimiento, 77 (72.6%) pacientes eran independientes para las actividades básicas de la vida diaria (grado ≤II).

Fallecieron 8 pacientes (7.5%), 6 por complicaciones en el periodo de ingreso posterior al procedimiento y 2 por recidiva de rotura aneurismática después de

Figura 3. Porcentaje de complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas después del procedimiento endovascular.

17%

12.3

%

10.4

%

9.4%

2.8%

Isquemia Hidrocefalia Vasoespasmo Hemorragia Edema



23

SEXO

EDAD MEDIA

HTA

TABAQUISMO

LOCALIZACIÓN ANEURISMA

PUNTUACIÓN ESCALA GLASGOW

CONTROL RADIOLÓGICO

Cierre correcto

- Oclusión completa

- Cuello residual

Cierre incompleto

COMPLICACIONES

DÍAS DE ESTANCIA UCI

RECANALIZACIÓN ANEURISMA

RECIDIVA DE ROTURA ANEURISMÁTICA

RETRATAMIENTO ANEURISMA

ESCALA RANKIN modificada ≤ AÑO

PACIENTES FALLECIDOS

52.6% Hombres, 47.4% Mujeres

53.4 ± 14.5 años

60.5%

26.3%

Carótida interna 26.7%

15

45 (100%)

40 (88.9%)

5 (11.1%)

0

2.2%

1.6 ± 1.4 días

11.1%

-

11.1%

97.8%

2.2%

52.6% Hombres, 47.4% Mujeres

56 ± 14.3 años

54.7%

40.6%

Comunicante anterior 39.6%

Mínima 4 – Máxima 15

104 (98.1%)

95 (89.6%)

9 (8.5%)

2 (1.8%)

35.8%

10.3 ± 8.3 días

8.5%

1.8%

12.2%

72.6%

7.5%

P<0.001P<0.001

P<0.001

Variables Aneurismas NO rotos (N=45) Aneurismas rotos (N=106)

Tabla 1. Resumen de los resultados obtenidos en los grupos de aneurismas no rotos y rotos. Los datos numéricos se expresan en media y desviación estándar y porcentajes. N: tamaño de la muestra del grupo. HTA: hipertensión arterial. UCI: unidad de cuidados intensivos. En color rojo se muestran los valores de p cuyas diferencias resultaron ser estadísticamente significativas (P<0.005) entre ambos grupos.

5 y 6 años de ser tratados respectivamente. La tasa de mortalidad después de un año del tratamiento en aneurismas rotos fue de 5,6% (6 pacientes).

Los resultados de este grupo muestran cierre completo del aneurisma de 89.6%, de tasa de recanalización de 8.5%, recidiva de la rotura de 1.8% e independencia al año del procedimiento de 72.6%.

En la tabla 1 se resumen los resultados obtenidos en ambos grupos.

Análisis conjunto y comparativo entre los grupos de aneurismas rotos y no rotos:En referencia al tipo de circulación el 92.1% de los aneurismas estaban localizados en la circulación anterior (figura 4). En 34 pacientes (22.5%) se diagnosticó más de un aneurisma.

El número medio de días de estancia en la UCI en todos los pacientes tratados fue de 7.8±8.1 días. En los pacientes con aneurisma roto la estancia media fue de 10.4±8.4 días mientras que en los tratados de aneurisma no roto fue significativamente inferior (1,6±1,4 días) (p<0,001). Los pacientes que sufrieron algún tipo de complicación estuvieron en la UCI mayor número de días que los pacientes sin complicaciones: 5.4 (±6.7) días y 3.4 (±4.4) días respectivamente (p<0,001). La estancia en UCI en los pacientes que llegaron al centro con un Glasgow de 14 o 15 puntos fue menor que la de aquellos pacientes con una puntuación por debajo (estancia mediana de 3 días en el primer caso y de 18 días en el segundo; p<0,001).

En relación a las complicaciones ocurridas en las primeras 24 horas del procedimiento, en el grupo de aneurismas rotos fueron significativamente mayor que en el grupo de no rotos (35.8% vs



24

2.2%; p<0,001). En la valoración del grado de dependencia según la Escala de Rankin modificada al año del procedimiento, 121 (83.4%) pacientes eran independientes para las actividades básicas de la vida diaria (grado ≤II), de los cuales, 77 casos habían sido embolizados rotos y 44 no rotos (72.6% vs 97,8%; p=0,001).

En cuanto al seguimiento radiológico se consideró éxito del procedimiento con un cierre completo del aneurisma en 40 (88.9%) aneurismas no rotos y en 95 (89.6%) rotos.

En el total de la muestra se visualizó recanalización del aneurisma en 14 casos (9.8%) 5 aneurismas no rotos (11.1%) y en 9 aneurismas rotos (8.5%). Fue necesario retratar a 18 pacientes (12.6%) (Figura 5). No se identificaron diferencias estadísticamente significativas (p>0.05) entre los porcentajes de recanalización y de retratamiento entre los grupos de aneurismas rotos y no rotos (8.5% vs 11.1% y 12.2% vs 11.1%; respectivamente).

Tras la evaluación mediante la Escala de Rankin modificada a los 6 meses del retratamiento no se identificaron diferencias con respecto al grado de dependencia previa. En la tabla 2 se muestra la relación entre la puntuación de Glasgow de los pacientes a la llegada del centro y otros parámetros. En total fallecieron 9 (6.3%) pacientes. El porcentaje fue mayor en el grupo de aneurismas rotos que en el grupo de no rotos sin lograr un resultado estadísticamente significativo (7.5% vs 2.3%; p>0.05).

En los primeros cinco años de experiencia en el tratamiento de aneurismas cerebrales se realizaron 61 procedimientos y se constataron complicaciones en 18 (29.5%); en los siguientes cinco años de experiencia se realizaron 90 procedimientos en los cuales hubo complicaciones en 20 (22.2%); (p>0.05).

Figura 4. Localización de los aneurismas. De forma global los más frecuentes estaban localizados en la arteria comunicante anterior (32%).

Comunicante anterior

Counicante posterior

Cerebral media

Carótida interna

Oftálmica

Basilar

Coroidea

Cerebelosa pósteroinferior

Pericallosa

Cerebelosa superior

Cerebelosa ánteroinferior

1%1%1%

5%

3%5%

11%

11%

28%

32%

2%



25

Figura 5. Causas del retratamiento expresado en porcentajes. En 18 casos fue necesario el retratamiento: 14 por recanalización del aneurisma (5 del grupo “no rotos” y 9 del grupo “rotos”), 2 por cierre incompleto del saco aneurismático y 2 por rotura del aneurisma embolizado.

Tabla 2. Relación de la puntuación de Glasgow de los pacientes a la llegada del centro con el número de días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y porcentaje de pacientes con complicaciones después del procedimiento endovascular y pacientes independientes para actividades básicas de la vida diaria (ABVD) después de un año. En todos los casos se obtuvo un nivel de significación estadístico de p<0,001.

Compactación de Coils

Cierre Incompleto

Rotura de Aneurisma Embolizado

78%

11%

11%

Días de estancia UCI (mediana)

Pacientes con complicaciones (%)

Rankin ≤II al año (pacientes independientes ABVD, %)

Glasgow ≥14

3

15.2%

97.1%

Glasgow ≤13

18

85.8%

2.9%



26

El diagnóstico de aneurismas intracraneales va en aumento a lo largo de los años, probablemente en relación con el avance en las técnicas diagnósticas de imagen. Es difícil conocer la incidencia real de los aneurismas cerebrales, ya que salvo que se rompan, den síntomas o se diagnostiquen incidentalmente, permanecen silentes. En la mayoría de las publicaciones el número de mujeres supera al de hombres, dato que está presente en nuestra serie. También los datos de tabaquismo, hipertensión arterial, la edad media y el porcentaje de aneurismas múltiples son similares a los de las series publicadas.3,22

El estado clínico al ingreso es el factor pronóstico más importante.23 Como cabría esperar los pacientes con HSA han presentado menor puntuación de Glasgow al ingreso que los pacientes con aneurisma no roto, los resultados que mostramos también son similares a lo publicado en la literatura24. La aparición de complicaciones conlleva la necesidad de prolongar la estancia en la UCI lo que supone mayor gasto económico por cada paciente. Una menor puntuación en la escala de Glasgow a la llegada del paciente se relaciona con mayor riesgo de complicaciones posteriores al procedimiento terapéutico. En nuestro estudio se obtuvo un porcentaje de complicaciones significativamente mayor en los pacientes tratados de aneurismas rotos frente a los tratados de aneurismas no rotos.

La localización de los aneurismas es un aspecto difícil de comparar. En nuestro caso utilizamos una clasificación anatómica agrupando los aneurismas en circulación anterior y posterior para homogeneizar las clasificaciones y compararlos con las distintas series publicadas22 en las que, el mayor volumen de aneurismas se sitúan en la circulación anterior y principalmente en la ACoA. En nuestra muestra, la mayoría de los aneurismas tanto rotos como no rotos, estaban situados en la circulación anterior.

Discusión

El hecho de existir menor número de complicaciones en el manejo endovascular de esta patología en los últimos cinco años del periodo de estudio con respecto a los cinco iniciales, podría revelar que la curva de aprendizaje es uno de los factores en la reducción de las complicaciones aunque sin poder demostrar que se pueda deber al azar.

El porcentaje de recanalización, analizando nuestros grupos por separado, fue ligeramente mayor en los aneurismas no rotos que en los rotos, aunque sin lograr diferencias estadísticamente significativas. Esto puede deberse a que el tamaño de la muestra en el grupo de no rotos es menor que en el grupo de rotos, ya que generalmente el tratamiento urgente de un aneurisma roto va encaminado a cerrar el origen de la rotura del saco y prevenir el resangrado, por lo que el resultado o grado inicial de compactación de los coils puede no ser tan satisfactorio como el buscado en los aneurismas no rotos. El uso sistemático de técnicas asistidas ha permitido aumentar las indicaciones del tratamiento endovascular a aneurismas complejos y con una relación cuello-cúpula más desfavorable y cada vez son más los avances técnicos que se desarrollan con el fin de disminuir el porcentaje de repermeabilización.25-30 Nuestros porcentajes de retratamiento se sitúan próximos al descrito en otras publicaciones.31

El porcentaje de aneurismas rotos que resangraron después de la embolización fue de 1.8%, discretamente inferior a lo publicado en la literatura (ISAT: 2.9%)17.

La tasa de mortalidad de aneurismas rotos tratados en nuestro estudio es de 5.6%, un porcentaje que se encuentra por debajo del publicado en otros estudios en los que oscila entre 7.5% y 16%.17,22

El número de pacientes fallecidos ha sido mayor en el grupo de aneurismas rotos debido al mayor número de complicaciones en estos pacientes.



27

Declaración de conflicto de interesesLos autores declaran que en este estudio no existen conflictos de interés relevantes.

Fuentes de financiamientoNo existieron fuentes de financiamiento para la realización de este estudio científico.

Nuestros resultados son congruentes con los que muestra la literatura en relación al porcentaje de pacientes que resultaron ser independientes para las ABVD.16,17

La mayor parte de los estudios publicados respecto al tratamiento de elección en los aneurismas rotos se basan principalmente en pacientes con buen estado clínico y en pacientes con gran deterioro no existen pruebas aleatorias fiables que comparen riesgos y beneficios del abordaje endovascular frente al quirúrgico,32-35 aunque desde la publicación del estudio ISAT16,17,como previamente se ha comentado, la preferencia terapéutica en los aneurismas rotos es el tratamiento endovascular. Son pocos los estudios que realizan un análisis conjunto de aneurismas intracraneales rotos y no rotos como es nuestro caso.36-38

La principal limitación de nuestro estudio radica en que es una serie de casos y no se ha podido comparar el tratamiento endovascular con el quirúrgico. Otras limitaciones relevantes son el reducido número de pacientes y la falta de homogeneidad de la muestra al incluir aneurismas rotos y no rotos. Por otro lado no se ha hecho una clasificación detallada del material utilizado

en cada procedimiento. Será necesario, por tanto, aumentar la muestra y comparar la técnica quirúrgica y la endovascular detallando el material utilizado, para confirmar estos resultados.

Si nos centramos únicamente en los aneurismas no rotos que se diagnostican de forma incidental, no existe aún una decisión consensuada de cómo deben ser tratados.15,22,39-42 En nuestro estudio se obtuvieron resultados óptimos en los pacientes embolizados de aneurismas no rotos con escaso porcentaje de complicaciones y fallecimiento, una temprana recuperación y un alto porcentaje de pacientes independientes; por todo ello nuestro centro asume el tratamiento endovascular, si es posible, como opción terapéutica principal y de elección en este grupo de pacientes.

Tras una década de experiencia en el tratamiento endovascular de los aneurismas intracraneales podemos concluir que en los pacientes tratados de aneurismas cerebrales tanto rotos como no rotos se obtuvo un elevado porcentaje de pacientes que resultó ser independiente para las actividades básicas de la vida diaria al cabo de un año de ser tratados.



28

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30 Contribución OriginalFuncionamiento cognitivo en el adulto mayor.


Factores sociodemográficos relacionados con el funcionamiento cognitivo en el adulto mayor

Sociodemographic factors associated with cognitive functioning in the elderly

Paredes-Arturo Yenny,1 Yarce-Pinzón Eunice,1 Rosero-Otero Mildred,1 Rosas-Estrada Giovana1

1 Universidad Mariana; Pasto, Colombia. Todos los autores han contribuido de forma sustancial al diseño, re-

alización, análisis y presentación de los productos de este trabajo, de forma tal que han tomado responsabilidad por éste. Cada autor cree que este artículo representa la comunicación de un trabajo válido, verídico y ético, y cada autor ha revisado el contenido de este escrito y lo ha aprobado para su publicación, siendo esta autorización dict-aminada por el autor de correspondencia, pero cuya responsabilidad es delegada a éste, sin conflictos, por cada uno de los autores.


Resumen

Introducción: La literatura refiere que los aspectos sociodemográficos son factores de gran relevancia cuando se estudia el componente cognitivo en el adulto mayor.

Objetivo: Determinar la asociación de los factores sociodemográficos en el desempeño cognitivo de un grupo de adultos mayores.

Métodos: El estudio es de carácter cuantitativo, con un nivel descriptivo y correlacional. La población estuvo conformad por 426 adultos mayores; el tipo de muestreo fue no probabilístico, a conveniencia y por cuotas (en cada comuna) estratificado por edad y sexo. Para la evaluación se aplicó una encuesta sociodemográfica y la escala de rastreo Minimental para valorar el nivel cognitivo.


31Contribución OriginalFuncionamiento cognitivo en el adulto mayor.

Resultados: La población presenta un perfil sociodemográfico cuyas características confluyen hacia una mayor prevalencia respecto al género femenino; pertenecen a un estrato socioeconómico de categoría uno y dos; su nivel de escolaridad es bajo y se desempeñan en oficios no cualificados. En relación con la clasificación clínica de la escala de rastreo Minimental un promedio mayor de sujetos se ubica en la categoría de normalidad. Finalmente los factores sociodemográficos que presentaron una relación significativa en función del componente cognitivo fueron edad y escolaridad.

Conclusiones: Las variables sociodemográficas de mayor influencia, respecto al desempeño cognitivo en el envejecimiento normal son edad y escolaridad; esta última fue determinante para la clasificación clínica en la escala de rastreo Minimental.

Palabras clave.Adulto mayor, cognición, factores sociodemográficos, minimental

KeywordsCognition, elderly, mini-mental state examination, sociodemographic factors.

Introduction: The literature reports that the sociodemographic factors are of great importance when studying the cognitive component in the elderly.

Objective: To determine the association of sociodemographic factors on cognitive performance in a group of older adults.

Methods: The is an observationl, quantitative study. The sample was composed of 426 elders. The type of sampling was non probabilistic, per convenience and quotas (in each commune) stratified by age and sex. It was applied a demographic survey and the mini-mental state examination (MMSE) to assess the cognitive level.

Results: The population presented a demographic profile whose characteristics converge towards greater prevalence for the female gender and socioeconomic status belonging to a category one

and two. By using the MMSE, a significant proportion of patients can be located in the category of normal performance. Sociodemographic factors that showed a significant relationship with cognitive performance were age and education.

Conclusions: The most influential sociodemographic variables with respect to cognitive performance in normal aging are age and education; the latter was decisive for clinical classification with respect to MMSE performance.

Correspondencia: Yenny Vicky Paredes Arturo. Correo electrónico: [email protected] Artículo recibido: agosto 22, 2014


Abstract


32

La población actual de adulto mayor en Colombia se ha incrementado significativamente cada año y se estima que para el 2050 habrá 15 millones de personas atravesando por esta etapa de la vida; este envejecimiento poblacional es en sí mismo un fenómeno multidimensional con consecuencias económicas, sociales, políticas y del sector salud, representando uno de los mayores desafíos para el mundo actual.1 En este sentido, abordar el estudio del envejecimiento conlleva necesariamente el intentar conocer una gran cantidad de variables, entre las cuales se encuentran las condiciones sociodemográficas, estas parecen ser clave en la comprensión de muchos de los cambios específicos presentes en este periodo de vida;2-3 al respecto aspectos como la edad, educación y género, son predictores en el estudio del componente cognitivo, el cual se puede asumir en función de dos directrices la primera como un factor protector en el envejecimiento y la segunda como desencadenante de posibles patológicas entre ellas el deterioro cognitivo y demencia.4-5

Al estudio del envejecimiento cognitivo normal se han focalizado numerosas investigaciones, generando una cantidad ingente de resultados heterogéneos, e incluso contradictorios en algunos casos;6 no obstante una de las características más notables de estos referentes se relaciona con la variabilidad en el funcionamiento cognitivo, explicada posiblemente por la influencia de las condiciones sociodemográficas,7-8 sin embargó a pesar de su importancia todavía no se ha podido establecer relaciones causales, entre ellas.9 De este modo, aunque muchos planteamientos brindan información acerca de los factores sociodemográficos, pocos indagan los efectos de esta sobre la cognición en el envejecimiento normal.10-11 Dichas variables parecen explicar la presencia de implicaciones cognitivas en el adulto mayor; por tanto más que una entidad estática e inmodificable el rendimiento cognitivo se constituye en un proceso dinámico sobre el que es posible influir.12

Estudio de carácter cuantitativo, no experimental, de nivel descriptivo. El riesgo de este estudió fue clasificado como mínimo, pues implicó la aplicación de una prueba psicológica sin manipular la conducta del sujeto, de acuerdo con el Artículo 11, de la Resolución 008430 de 1993.13 Para el desarrollo de la presente investigación se consideraron aspectos relacionados con el manejo ético del instrumento y de los resultados de la investigación; además se consideró el consentimiento informado por parte de la institución y padres de familia o acudientes del menor.

La población se constituyó por un grupo de ancianos de 60 años de la zona urbana de la ciudad San Juan de Pasto, para el tamaño de la muestra, se consideraron los datos del Censo DANE14 y su estimación para el año 2013, sobre la población adulto mayor de la ciudad de San Juan de Pasto, con un nivel de confiabilidad del 95% y un error máximo de muestreo el 5%, lo cual correspondió a 382 personas, este valor se ajustó con un factor de no respuesta del 11% obteniéndose 426 unidades; el tipo de muestreo fue no probabilístico, a conveniencia y por cuotas (en cada comuna) estratificado por edad y sexo.

La investigación se inició en marzo de 2013 y finalizó en abril de 2014; se realizó por fases, en un primer momento se programaron diferentes reuniones con los líderes para sensibilizarlos de la importancia de la investigación para los adultos mayores y motivarlos a su vez para la participación activa en este proceso, el trabajo de campo se desarrolló en once jornadas en cada una de las comunas de la ciudad contando con la colaboración de los líderes comunitarios quienes citaban a los adultos mayores el día y hora establecidos. Los lugares para el desarrollo de esta actividad fueron colegios, salones comunales, canchas deportivas, parroquias y auditorios. De esta manera, una vez llegaban los adultos mayores a los sitios de valoración, en primer lugar se les hacía firmar el consentimiento informado, luego se aplicaba la

Introducción Métodos

Contribución OriginalFuncionamiento cognitivo en el adulto mayor.


33

El estudio se realizó con 426 adultos mayores de 60 años, residentes en la ciudad de San Juan de Pasto, cuyas características sociodemográficas mostradas en la tabla 1 se encuentra una mayor prevalencia del género femenino; respecto a la variable edad, el grupo que tiene mayor proporción se ubica entre el rango de 65 a 74 años. A nivel del aspecto estado civil la mayoría de los sujetos se encuentran, en la categoría casado y viudo respectivamente; en función del factor socioeconómico prevalece el nivel uno y dos. De igual manera, se determina la variable estudios realizados con un mayor porcentaje en primaria; en relación con la categoría ocupación prevalece en gran medida oficios varios y vida en el hogar.

Respecto a la clasificación clínica resultado de la aplicación del Minimental expresado en la Tabla 2, se puede evidenciar un promedio mayor de sujetos en la categoría de normalidad y un 14,8% de la población se ubicó en la clasificación deterioro Cognitivo.

Como resultado de la correlación de variables sociodemográficas y puntaje Minimental, según la tabla 3, se determinan relaciones estadísticamente significativas entre los puntajes del Minimental respecto variables demográficas de edad (p <0,001) y nivel educativo (p <0,000).

Resultadosencuesta y la escala de rastreo a la población de estudio.

La técnica utilizada fue la encuesta y una escala de rastreo para medir el nivel cognitivo. En relación con los criterios de inclusión se tuvo en cuenta la edad, mayor de 60 años y la firma de consentimiento informado; los criterios de exclusión se determinaron a partir de la no firma del consentimiento informado y cualquier condición que interfiera en la aplicación de la encuesta sociodemográfica y escala de rastreo cognitiva. La escala de rastreo Minimental se aplicó a un total de 426 adultos mayores. De acuerdo a la edad se determinó la muestra en cinco grupos etáreos. Con el fin de establecer los puntos de corte de la escala, se estableció la categoría grado de escolaridad a saber: (0-5); (6-12) y más de 12 años de estudios. Finalmente para el análisis de las correlaciones se tuvo en cuenta la variable nivel de escolaridad determinada así: ninguno, primaria, secundaria y universidad.

Mini Examen del Estado Mental- Minimental (MMSE): Instrumento práctico para valorar el estado cognitivo es ampliamente utilizado por su rapidez y facilidad en la puntuación para la detección de deterioro cognitivo global. Tiene subítems dirigidos a la memoria (pruebas de orientación temporal, espacial, fijación y recuerdo), la atención (deletreo de la palabra mundo al revés y sustracción serial de 7 a partir de 100), el lenguaje (denominación, comprensión, repetición y lectoescritura) y visoconstrucción; el puntaje total es de 30 puntos.15

Análisis EstadísticoSe diseñó una base de datos en el programa Microsoft Office Excel, en el cual se definieron los puntajes de correspondiente a la escala de rastreo y demás variables; el análisis estadístico se realizó en el programa SPSS versión 19. Para establecer las significancias de las variables de estudio, se aplicó una p < 0.05 utilizándose proporciones de un intervalo de confianza del 95%.



34

Variable Núm. % Media Desviación Típica

Mínimo Máximo

Sexo Mujer 263 61.7 Hombre 163 38.3 60 – 64 68 16.8 65 – 69 99 24.4 70 – 74 97 24.0 75 – 79 63 15.6 80 o más 78 19.3

72.11 7.360 60 94 Estado civil Soltero 78 18.3 Casado 196 46.0 Viudo 104 24.4 Separado 30 7.0 Unión libre 18 4.2 Estrato SocioeconómicoCero 2 0.5 Uno 184 44.6 Dos 144 34.9 Tres 67 16.2 Cuatro 9 2.2

Estudios RealizadosNo sabe leer/ escribirSolo sabe leer y escribirPrimariaSecundariaTécnico PregradoPostgrado OcupaciónAgriculturaComercioEducación HogarOficios varios TOTAL

6946238496104

584414124180426

16.410.956.411.61.42.40.9

13.610.33.229.142.2100

Tabla 1. Características Sociodemográficas.



35

Tabla 2. Estadísticos descriptivos Clasificación clínica Minimental.

Tabla 3. Correlación variables sociodemográficas y Puntaje Minimental.

Clasificación

NormalDeterioro Cognitivo

Minimental Media D Mínimo MáximoTípica

N.

28963

No.%

67,8%14,8%

Variables Con Deterioro Normal p valor

n % n %

Sexo Mujer 38 16.3% 195 83.7% .358 Hombre 13 21.3% 48 78.7%

Estado civil

Soltero 16 23.5% 52 76.5%

0.268 Casado 22 13.4% 142 86.6% Viudo 19 22.9% 64 77.1% Separado/divorciado 4 16.0% 21 84.0% Unión libre 2 16.7% 10 83.3%

Situación laboral actual

Empleado 4 33.3% 8 66.7%

0.175 Independiente 11 15.5% 60 84.5% Pensionado 2 5.9% 32 94.1% Jubilado 2 14.3% 12 85.7% Hogar 44 20.0% 176 80.0%

Estrato Socioeconómico

Bajo 49 18.0% 223 82.0% 0.237 Medio 7 11.1% 56 88.9%

Alto 2 33.3% 4 66.7%

grupos de edad

60-64 9 15.5% 49 84.5%

,001* 65-69 5 5.7% 83 94.3% 70-74 18 20.7% 69 79.3% 75-79 10 18.2% 45 81.8% 80 o + 21 32.8% 43 67.2%

Nivel educativo Ninguno 33 37.1% 56 62.9% 0,000** Primaria 23 11.4% 179 88.6%



36

Los adultos mayores de la ciudad de San Juan de Pasto, presentan un perfil sociodemográfico similar a los descritos por algunos referentes teóricos,16 cuyas características más importantes confluyen hacia una mayor prevalencia respecto al género femenino, lo anterior hace alusión al fenómeno de feminización del envejecimiento. Por otro lado en relación con el estrato socioeconómico la mayoría de la población pertenece al nivel uno y dos; en función de la variable escolaridad predomina el nivel de primaria y se desempeñan en oficios no cualificados, obteniendo así ingresos ocasionales.17

En este sentido, es controversial el papel de las variables sociodemográficas en correlación con el desempeño cognitivo, numerosos estudios han demostrado una relación inversa, debido a la gran cantidad de sesgos por la dependencia de estos factores respecto a los test de cribado.18-19 En consecuencia nuestro estudio también presenta la limitación, derivada del empleo de puntos de corte diferentes en el Minimental según el nivel educativo. Por ello, el efecto de estas variables como factores asociados al nivel cognitivo puede estar atenuado; no obstante el trabajo presenta que la edad y nivel educativo son las variables sociodemográficas más significativas relacionadas con el factor cognitivo, determinando así que el puntaje del Minimental es sensible respecto a la variable edad y escolaridad.20-21 De esta manera, la variable sociodemográfica edad, tal y como lo señalan la mayoría de estudios, interviene de manera significativa, en el componente cognitivo a medida que se incrementan sus rangos. En general, los resultados de los análisis realizados acerca de las diferencias entre los grupos de edad señalan que, en individuos mayores con un envejecimiento normal, la edad ejerce una influencia mayor sobre el desempeño cognitivo; 22 al respecto se destaca, como esta variable ha sido descrita como un factor de riesgo para la aparición de patologías de orden mental. En este estudio, los resultados con la escala Minimental revelan una incidencia menor de compromiso cognitivo en la población

Discusión

adulta mayor, lo anterior se explica a partir de la modificación de los puntos de corte de la escala teniendo en cuenta la variable escolaridad; sin embargo, es necesario señalar que los casos con deterioro cognitivo se incrementan con el aumento en los rangos de edad.23 En este sentido, los efectos significativos de la edad presentes en el estudio podrían estar reflejando, diferencias asociadas a las características generacionales de los grupos estudiados, respecto a este componente.24

Los factores moduladores que más atención han recibido en el estudio del envejecimiento cognitivo son el estado de salud general y algunas variables sociodemográficas, entre las que destaca la escolaridad, diversas investigaciones epidemiológicas muestran que un bajo nivel educativo se relaciona con un mayor riesgo de presentar déficits cognitivo.25-26 Existe un elevado consenso sobre el papel que el nivel educativo asume como factor protector del componente cognitivo asociado a la edad.27-28 La educación es uno de los mejores predictores tanto del deterioro cognitivo en la vejez como del curso de dicho deterioro durante los años de seguimiento.29 Los indicadores poblaciones mundiales muestran un incremento de enfermedades neurodegenerativas en aquellas poblaciones en donde los niveles educativos son muy bajos o existe un alto índice de analfabetismo.30 Nuestros resultados muestran similitud con los referentes planteados, presentando así una relación significativa entre estos dos componentes; por tanto, la escolaridad ha sido una variable ampliamente documentada en relación con la escala de rastreo Minimental, su importancia radicaría al parecer, por su influencia respecto a la puntuación global en dicha escala.31 De este modo, la edad avanzada y el bajo nivel de escolaridad se han asociado con pobre ejecución en el Minimental;31-32 no obstante, el problema de estos dos componentes radica en que las personas con puntos de corte tradicionales son mal clasificadas al considerarlas con deterioro



37

cognitivo, lo cual influye en la especificidad de la prueba, como mencionan algunos referentes investigativos.34-35 Por consiguiente, aunque el panorama de resultados actuales señalan que los aspectos sociodemográficos tiene un importante papel modulador en el funcionamiento cognitivo del adulto mayor, éste tiende a ser variable y en algunos casos más puntuales, respecto a factores como la edad y escolaridad.36

Las variables sociodemográficas de mayor influencia, respecto al desempeño cognitivo en el envejecimiento normal son la edad y escolaridad. Por tanto, la edad se constituye como uno de los principales factores de modificación cognitiva en el envejecimiento normal. Asimismo, la educación representa otro elemento de significativa influencia cuando se estudia el componente mental en el adulto mayor; además fue determinante en la clasificación clínica de la escala de rastreo utilizada.

Conclusión

Declaración de conflicto de interesesLos autores declaran que en este estudio no existen conflictos de intereses relevantes.

Fuentes de financiamientoEste estudio fue financiado por la Universidad Mariana de la ciudad de Pasto, Colombia.



38

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40 Contribución OriginalLas funciones ejecutivas frías y rendimiento académico en adolescentes


Estudio descriptivo comparativo de las funciones ejecutivas frías y rendimiento académico en adolescentes

Comparative descriptive study of cold executive functions and academic performance in adolescents

Rojas-Rincón Jheraldin Astrid,1 Rincón-Lozada Carlos Francisco1

1 Universidad Antonio Nariño, Sede Tunja; Tunja, Boyaca, Colombia



Resumen

Introducción: Las funciones ejecutivas frías están relacionadas con los procesos de cognición.

Objetivos: La presente investigación tiene como objetivo comparar las funciones ejecutivas frías en un grupo adolescentes de 12 a 14 años con bajo y alto rendimiento académico.

Métodos: Se aplicó la prueba Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) para medir las funciones ejecutivas frías correspondientes a fluidez verbal, fluidez gráfica, flexibilidad cognitiva, organización y planeación, y para medir el rendimiento académico se utilizó el promedio de las calificaciones. Este es un estudio descriptivo comparativo de corte transversa.


41Contribución OriginalLas funciones ejecutivas frías y rendimiento académico en adolescentes

Resultados: Se encuentran diferencias estadísticamente significativas en fluidez (verbal, fonológica, grafica semántica y no semántica). Adicionalmente se encontraron resultados significativos en fluidez grafica no semántica y diseños correctos.

Conclusiones: Esta investigación muestra que las funciones ejecutivas especialmente fluidez,

planeación y organización, son indispensables para que se obtengan mejores resultados en el rendimiento académico.

Palabras clave.Adolescentes, funciones ejecutivas frías, rendimiento académico

KeywordsAcademic achievement, adolescents, cold executive functions

Introduction: The cold executive functions are related to the processes of cognition.

Objective: This research aims to compare the cold executive functions on a group of teenagers 12 to 14 years with low and high academic performance.

Methods: Child Neuropsychological Assessment Test (ENI) was used to measure the cold executive functions related to verbal fluency, graphical fluency, cognitive flexibility, organization and planning, and for measuring average achievement scores are used. This is a descriptive cross-sectional comparative study.

Results: Statistically significant differences were observed in fluency (verbal, phonological, semantic

and non- semantic graph). Additionally significant results were found in semantic fluency and graphics not correct designs.

Conclusion: This research shows that executive functions especially fluency, planning and organization are essential to obtain better results in academic performance.

Correspondencia: Carlos francisco rincón Lozada. Carrera 4ª #3c 15 Tuja, Boyacá, Colombia. Correo electrónico: [email protected] Artículo recibido: octubre 11, 2014

Artículo aceptado: enero 14, 2015

Abstract


42

Con el avance de la neurología y las neurociencias en general, se inician las investigaciones en las habilidades cognitivas, en relación con las estructuras del cerebro, es así como se establece la importancia del funcionamiento ejecutivo que posee el ser humano y que le permite a éste el desempeño y adaptabilidad en el medio en el que se encuentre.

Las funciones ejecutivas se dividen en dos: frías las cuales corresponden a funciones relacionadas con cognición y otras denominadas funciones ejecutivas cálidas relacionadas con el componente emocional y toma de sesiones, esto refleja que las funciones ejecutivas localizadas estructuralmente en el lóbulo frontal permiten la manifestación de muchas facultades y son esenciales dentro de la cotidianidad del ser humano.1

Conociendo la clasificación mencionada y teniendo en cuenta que las funciones ejecutivas frías, debido a su componente cognitivo, pueden estar relacionadas con el desempeño académico, el objetivo de esta investigación fue comparar el funcionamiento ejecutivo frio en un grupo con alto y bajo rendimiento académico a partir de las calificaciones obtenidas en una institución educativa, permitiendo establecer si los componentes del funcionamiento ejecutivo marcan diferencias entre un grupo y otro, esto con el fin de generar focos de atención en la valoración y tratamiento de personas que reporten preocupación o malestar por la cuantificación de su desempeño en el contexto educativo.

Morton concluye que las funciones ejecutivas y las habilidades que a través de estas se obtienen son fundamentales para un adecuado desarrollo del ser humano, siendo estas predictores de excelentes resultados en cuanto a logros académicos, comportamientos de salud y ajuste social.2

Este estudio es de tipo cuantitativo, no experimental, ya que no existe manipulación intencional de las variables independientes, se observan los fenómenos tal como se dan en su contexto natural para después analizarlos.3. Además es de corte transversal, por lo cual se recolectan los datos en un solo momento, es de tipo descriptivo comparativo ya que este diseño tiene como objetivo comparar los resultados obtenidos y describir la relación que hay entre dichos grupos.4

Población Se contó con una población conformada por adolescentes escolarizados de 12 a 14 años del sector urbano de una institución educativa pública.

Muestra Se utilizó un muestreo probabilístico, se obtuvo una muestra de 70 estudiantes que cumplieron con los criterios de inclusión divididos en dos grupos, uno de rendimiento académico bajo con 26 participantes y otro de rendimiento académico alto con 44 participantes.

Criterios de inclusión• Que sean adolescentes de 12 a 14 años

matriculados en las instituciones educativas durante el segundo semestre de 2013.

• Que su promedio de notas este entre el rango de 1.0 a 2.9. para pertenecer al grupo de bajo rendimiento académico y de 4.0 a 5.0 para el grupo de alto rendimiento

• Que participen de forma voluntaria y con el consentimiento de sus padres.

Criterios exclusión • Que presenten alguna condición de patología

médica, o que esté tomando medicamentos • Que presente algún trastorno psicológico o

psiquiátrico• Que presente algún problema de aprendizaje

Resumen Métodos

Contribución OriginalLas funciones ejecutivas frías y rendimiento académico en adolescentes


43

• Que no quieran participar de manera voluntaria o que sus padres no den el debido permiso para su participación en el estudio.

• Diagnóstico de retardo cognitivo

Consideraciones ÉticasEste proyecto adopta los principios generales del Código de Ética de la APA, (integridad, justicia, respecto por los derechos y la dignidad de las persona, beneficencia y no maleficencia, fidelidad y responsabilidad) junto con las condiciones establecidas para la investigación y publicación, y en ellas los términos de privacidad y confidencialidad, por lo cual la información obtenida durante el estudio tendrá un trato privado, en su almacenamiento, acceso, transferencia y eliminación de los registros, según los límites y condiciones establecidas con los participantes al comienzo del proceso mediante la inducción al proceso investigativo y el consentimiento informado escrito. De igual forma el desarrollo de este proyecto se realizara de acuerdo a los estándares y normas éticas establecidas para la psicología en Colombia según la Ley 1090 de 2006, por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de Psicología dictando el Código Deontológico y Bioético, el cual promueve la investigación científica desde la aplicación de conocimientos válidos, de forma ética y responsable, enfocados en favorecer a los individuos, grupos y organizaciones, en los distintos ámbitos de la vida individual y social, creando condiciones que contribuyan en su bienestar y el desarrollo de sus comunidades, para una mejor calidad de vida y teniendo pleno conocimiento de las normas legales y de los estándares profesionales que regulan la conducta de la investigación con los mismos. De igual forma se tienen presentes el artículo 36, que trata de los deberes del psicólogo con las personas objeto de su ejercicio profesional, los artículos 45,47 y 48 que tratan del uso de material psicotécnico, y el capítulo VII de la investigación científica, el cual hace referencia a la propiedad intelectual y las publicaciones (Artículos 49-52, 55 y 56)

Operacionalización de VariablesVariable independiente: rendimiento académico.

Definición Conceptual. El rendimiento académico, hace parte de la estimación evaluativa que se otorga para demostrar su desempeño educativo, el rendimiento académico es una medida de la capacidad de respuesta del individuo, que expresa en forma estimativa lo que una persona ha aprendido como resultado de un proceso de instrucción o formación, es decir que este rendimiento académico con el cual se evalúan es una estimación de lo que se ha aprendido a través de la enseñanza.5

Definición operacional: el rendimiento académico va a ser evaluada según el criterio numérico establecido por la institución educativa promediando la puntación de todas las asignaturas en el último reporte de notas, según los estándares establecidos el rendimiento académico bajo se encuentra en una puntuación de 0 a 2.9 y el rendimiento académico alto entre 4.0 y 5.0.

Variable dependiente: funcionamiento ejecutivo frio.

Definición Conceptual. El funcionamiento ejecutivo frio hace parte de una de las formas de clasificación de las funciones ejecutivas, según Marino (2010), las funciones frías serían aquellas que se encuentran relacionadas con la actividad dorsolateral prefrontal, permitiendo un tratamiento más racional de la información, y haciendo parte de la parte cognitiva del ser humano.

Definición operacional. Para el presente estudio se tomó la subprueba de funciones ejecutivas de la Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI), que arroja puntuaciones estándar entre (55 y 145) y percentiles entre (0.1 y 99), con respecto a la interpretación del percentil las puntuaciones entre 99 y 26 se consideran normales, y entre 16 y 0.1 se consideran bajas.

Análisis de datosPara el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 21, se trabajó con un nivel de significancia (p= < 0.05).



44

A continuación se describen los resultados obtenidos en una muestra de adolescentes de un colegio público de la zona urbana en estratos socioeconómicos medio-bajo y bajo.

Con respecto a las características de la muestra (tabla 1), esta estuvo constituida por 70 participantes, de los cuales 26 tienen una edad de 12 años, 23 con una edad de 13 años, y 21 participantes tienen 14 años. Respecto a la variable grado escolar, en el grado 6 hay 21 participantes, en el grado 7 hay 33 participantes, en grado 8 hay 7 participantes y en el grado 9 hay 9 participantes. En cuanto a la variable sexo se observa que 34 participantes son varones equivalentes al 48,6% y 36 participantes son mujeres, equivalentes al 51,4%.

Resultados

Variable Frecuencias Porcentaje %

Edaden años

12 37,1 13 32,9 14 30,0

Total 100,0

Grado

6 30,0 7 47,1 8 10,0 9 12,9

Total 100,0

Sexo

Varón 48,6 Mujer 51,4

Total 100,0

Rendimiento

RB 37,1 RA 62,9

Total

26 23 21

70

21 33 7 9

70

34 36

70

26 44

70 100

Como se puede observar en la tabla 2 en varios de los subtest de función ejecutiva fría se presentaron puntuaciones estadísticamente significativas con un nivel de confiabilidad del 95% entre el grupo con bajo y alto rendimiento académico, entre estas se encuentran: fluidez verbal frutas, fluidez verbal animales, fluidez verbal fonológica, fluidez grafica semántica y fluidez gráfica no semántica.

En la tabla 3 se puede observar que comparando el grupo de rendimiento académico bajo y alto hay resultados estadísticamente significativos significativas con un nivel de confiabilidad del 95% en los que se encuentran: fluidez grafica no semántica y diseños correctos.

Tabla 1. Análisis descriptivo de las características sociodemográficas.

RB: Rendimiento Académico Bajo RA: Rendimiento Académico Alto



45

Tabla 2. Comparación de medias de funciones ejecutivas en rendimiento alto y bajo con Anova de un factor.

RB: Rendimiento Académico Bajo RA: Rendimiento Académico Alto

Grupo

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

RB

RA

Total

Función ejecutiva

Fluidez verbal frutas

Fluidez verbal animales

Fluidez verbal fonológica

Fluidez grafica semántica

Fluidez gráfica no semántica

Numero de ensayos

Respuestas correctas

Total errores

Número de categorías

Organización

Respuestas perseverativas

Diseños correctos

Movimientos realizados

gl

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

F

5,487

7,905

4,501

12,357

8,944

,150

,614

,435

1,109

,351

,335

,330

,059

Sig.

,022

,006

,038

,001

,004

,700

,436

,512

,296

,555

,565

,568

,809

N

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

26

44

70

Media

30,692

46,227

40,457

24,108

41,568

35,083

22,054

36,205

30,949

21,65

42,57

34,80

12,54

25,52

20,70

22,88

24,75

24,06

36,96

43,03

40,77

26,52

30,91

29,28

35,32

42,05

39,55

49,43

45,53

46,98

39,81

43,11

41,89

36,72

40,52

39,11

27,06

25,43

26,04

típica

22,8049

28,8854

27,6687

21,8885

26,7993

26,3320

25,2234

27,9265

27,6398

21,912

25,212

25,956

10,565

20,549

18,534

17,725

20,454

19,375

34,622

29,188

31,208

27,875

26,353

26,812

25,958

25,724

25,830

25,288

27,314

26,461

26,129

21,110

22,971

28,149

25,832

26,577

28,083

26,456

26,880

Desviación



46

Tabla 3. Análisis de participantes con puntuación muy baja y promedio en funciones ejecutivas (percentil ≤ 25) con Chi Cuadrado.

Función Ejecutiva

fluidez frutas

Fluidez Animales

Fonológica

fluidez grafica semántica

fluidez graficaNo Semántica

Número de ensayos

respuestas correctas

total errores

Numero de Categorías

organización

respuestasperseverativas

diseños correctos

Movimientos Realizados

diseños correctos mínimo

Grupo

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

Muy bajo

Promedio

RendimientoRB RA% N %42,30% 12 27,30% 57,70% 32 72,70% 53,80% 12 27,30% 46,20% 32 72,70% 69,20% 18 40,90% 30,80% 26 59,10% 65,40% 8 18,20% 34,60% 36 81,80% 80,80% 21 47,70% 19,20% 23 52,30% 80,80% 35 79,50% 19,20% 9 20,50% 46,20% 11 25,00% 53,80% 33 75,00% 57,70% 23 52,30% 42,30% 21 47,70% % N %42,30% 13 29,50% 57,70% 31 70,50% 23,10% 13 29,50% 76,90% 31 70,50% 26,90% 6 13,60% 73,10% 38 86,40% 46,20% 7 15,90% 53,80% 37 84,10% 57,70% 24 54,50% 42,30% 20 45,50% 42,30% 13 29,50% 57,70% 31 70,50%

Total

N %23 32,90% 47 67,10% 26 37,10% 44 62,90% 36 51,40% 34 48,60% 25 35,70% 45 64,30% 42 60,00% 28 40,00% 56 80,00% 14 20,00% 23 32,90% 47 67,10% 38 54,30% 32 45,70% N %24 34,30% 46 65,70% 19 27,10% 51 72,90% 13 18,60% 57 81,40% 19 27,10% 51 72,90% 39 55,70% 31 44,30% 24 34,30% 46 65,70%

Chi-Cuadrado De PearsonValor Gl Sig. Asintótica (Bilateral)1,675a 1 0,196 4,943ª 1 0,026 5,248ª 1 0,022 15,860ª 1 0 7,434ª 1 0,006 ,015ª 1 0,902 3,315ª 1 0,069 ,193ª 1 0,66 1,181ª 1 0,277 ,346ª 1 0,557 1,908ª 1 0,167 7,560ª 1 0,006 ,066ª 1 0,798 1,181ª 1 0,277



47

Al comparar el grupo de alto y bajo rendimiento se presentaron diferencias estadísticamente significativas en las escalas de fluidez (verbal frutas, verbal animales, verbal fonológica, grafica semántica, y gráfica no semántica). Las dificultades de fluidez disminuye la capacidad de organizar de manera eficiente y desarrollar estrategias de recuperación de la información, disminución de la activación del lóbulo frontal y dificultades en la educación. Según los resultados del estudio el grupo con bajo rendimiento académico puede presentar dificultades en la velocidad y la facilidad de producción verbal, falencias en la capacidad para iniciar una conducta y dar respuesta a una tarea novedosa. Además pueden presentar falencias en las funciones del lenguaje, respecto a la denominación y tamaño del vocabulario; problemas en la búsqueda de la información y la organización mental, dificultades en la evocación de información almacenada en la memoria a corto y largo plazo. También se ha propuesto que influyen en la ejecución, la atención y vigilancia, el almacén léxico y semántico, los mecanismos de recuperación y la memoria de trabajo.6 Dentro de la fluidez verbal se incluye aspectos fonológicos o semánticos. El aspecto fonológico implica la producción de palabras que inician con una letra o fonema; es decir el grupo de bajo rendimiento académico tiene disminución en la habilidad de decodificar y codificar tareas específicamente vinculadas a evocar palabras por medio de un estímulo fonético.7 en un estudio con estudiantes universitarios muestra que en el test de flestud verbal, los resultados de dos de las tres aplicaciones hechas a los estudiantes, presentan diferencias entre ellos.8 En cuanto a la fluidez semántica, el grupo de bajo rendimiento presenta mayor dificultad en la capacidad para generar palabras dentro de una categoría semántica determinada, y poca evocación de información de la memoria semántica, lo cual disminuye la habilidad de comprensión y de escritura narrativa, siendo estos, importantes aspectos dentro de la vida escolar,

Discusión

y corroborando que ante un menor desempeño en fluidez semántica se puede presentar bajo rendimiento académico. Con respecto a la fluidez grafica, esta se encuentra relacionada con dos habilidades cognitivas a saber: el razonamiento abstracto viso perceptual y la solución de problemas, siendo estas áreas foco de atención de mayor estimulación en el grupo de rendimiento académico bajo según los resultados obtenidos.9 En la prueba de chi cuadrado al comparar las puntuaciones normales y bajas de los dos grupos se evidencia que hay resultados significativos en las funciones ejecutivas de fluidez grafica no semántica y diseños correctos. Los diseños correctos pertenecen a la escala de planeación y organización es importante mencionar que según, es uno de los constructos teóricos más importantes de las funciones ejecutivas, y por lo tanto, de la conducta humana; por lo que el grupo de rendimiento académico alto tendría un mejor desempeño en la capacidad para integrar, secuenciar y desarrollar pasos intermedios para el logro de metas a corto, mediano y largo plazo.5 Además mejor desempeño en planeación y organización, las cuales son las habilidades más estrechamente relacionadas con el área dorsolateral de la corteza prefrontal. En la etapa de la adolescencia el desarrollo de estas funciones ejecutivas es más lento, es decir que en esta etapa no presenta cambios significativos por lo que los resultados son más confiables.10

El contexto educativo brinda experiencias nuevas que pueden promover el ejercicio de las funciones ejecutivas. A su vez, estas funciones pueden potenciar los procesos de aprendizaje escolar, dando así diferencias significativas entre los alumnos que tienen mejor desempeño en las funciones ejecutivas reflejado en el rendimiento académico como se evidencia en los resultados.11Asimismo las diferencias tempranas en funciones ejecutivas predicen longitudinalmente importantes resultados de desarrollo, incluyendo logros académicos, comportamientos de salud y ajuste



48

Las funciones ejecutivas frías influyen en el rendimiento académico, ya que se obtuvieron diferencias significativas en la comparación de los grupos de rendimiento académico bajo y alto, estas diferencias se evidenciaron en la fluidez por lo que se debe prestar mayor atención dentro de esta etapa a la formulación de estrategias en la evaluación psicológica y los procesos de enseñanza-aprendizaje para que incluyan más actividades en donde se refuercen, estimulen y evalúen las funciones ejecutivas frías de fluidez. El grupo de bajo rendimiento académico en comparación con los de rendimiento alto presentan fallas en varias funciones ejecutivas frías (fluidez verbal, fluidez semántica, fluidez fonémica, fluidez gráfica, fluidez no semántica, flexibilidad cognitiva y organización y planeación) por lo que se hace

Conclusiones

social.2 Los adolescentes debido a la inmadurez del lóbulo frontal les hace más vulnerables a fallos en el proceso cognitivo de planificación, y formulación de estrategias que requiere de una memoria de trabajo que no está completamente desarrollada en la adolescencia. También influirá en los errores de perseverancia, que son frecuentes en los adolescentes que realizan tareas en las que una regla aprendida debe ser modificada para ajustarla a las nuevas circunstancias, o en la interrupción de la conducta una vez alcanzada la meta perseguida.12 Estas limitaciones pueden justificar la rigidez comportamental que suelen mostrar, sobre todo en los primeros años de la adolescencia. Por otro lado en un estudio con estudiantes universitarios no encontró correlaciones significativas en las funciones ejecutivas del grupo de bajo y de alto rendimiento.5 Del mismo modo es preciso decir que no existe un acuerdo absoluto, respecto al nivel de relación entre algunos aspectos de las funciones ejecutivas específicas y el rendimiento académico.13

Las escalas en las que no se evidencian diferencias en el grupo de bajo y alto rendimiento son las correspondientes a la flexibilidad cognitiva, lo cual indica que tienen una capacidad similar para adaptar los desempeños a las condiciones ambientales frente a una tarea, la programación de acciones necesarias para alcanzar dicha meta,

la monitorización de la ejecución, la capacidad de controlar la interferencia de estímulos irrelevantes, flexibilidad para corregir errores, incorporar conductas nuevas y para finalizar una tarea cuando se ha concluido.14Esto se muestra en los resultados de Barceló, Lewis y Moreno, quienes manifestaron en su estudio que respecto a la flexibilidad cognitiva, tanto el grupo de bajo rendimiento como el de alto puntuaron de igual forma. Y afirman que no hay diferencia alguna en la ejecución de las actividades que conforman la prueba.8 Del mismo modo en el estudio realizado con niños y niñas, los alumnos que alcanzan un nivel alto de rendimiento tienen mayor flexibilidad cognitiva. Los niveles de rendimiento medio y bajo no difieren en cuanto a la Flexibilidad cognitiva, por ello destaca la posibilidad de la falta de estimulación en esta área para los niños de bajo rendimiento.15

Teniendo en cuenta que no todas las escalas dieron un dato estadístico significativo, es preciso tener en cuenta que la desconexión en algunas áreas cerebrales lleva al adolescente a tener respuestas más disociadas. Así en muchas ocasiones en que sería conveniente una respuesta racional los adolescentes pueden actuar de forma muy impulsiva y emocional, siguiendo los dictados de la estructuras subcorticales y con una escasa intervención de la corteza prefrontal.12



49

necesario que se realice mayor énfasis en los procesos educativos y psicológicos en la producción verbal, la capacidad para iniciar una conducta y dar respuesta a una tarea novedosa, la búsqueda de la información y organización mental, la evocación de información almacenada en la memoria a corto y largo plazo; y fomentar procesos como la ejecución, la atención y vigilancia, el uso del almacén léxico y semántico y los mecanismos de recuperación. A los doce años ya se observa una organización cognoscitiva muy cercana a la que se observa en los adultos, sin embargo, el desarrollo completo de la función se consigue alrededor de los 16 años, lo cual permitiría estimular esta área antes de alcanzar la edad límite de su desarrollo, dando posibilidad de mejorar su desempeño en esta área y mejorar así mismo su desempeño escolar.


Fuentes de financiamientoNo existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico



50

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Referencias



51RevisiónProteínas y Neurodegeneración

Revisión

Plegamiento Anormal de Proteínas y Neurodegeneración

Protein misfolding and neurodegeneration

Rodríguez-Leyva Ildefonso, Calderón-Garcidueñas Ana Laura, Jiménez-Capdeville María E.



Resumen

En alguna manera todas las enfermedades neurodegenerativas son proteinopatías. Aunque el principal factor de riesgo para padecerlas es la edad, intervienen en su presentación tanto la genética como factores ambientales (trauma, pesticidas, herbicidas), teniendo como mediador a la epigenética. Su complejidad estriba en que abarcan un abanico de posibilidades en su expresión; desde ser puramente genéticas (como la enfermedad de Huntington), hasta las totalmente dependientes del ambiente (como la demencia pugilística). En

su semiología se manifiestan con una gama de fenotipos, que en ocasiones nos llevan a confundir diagnósticos (la Enfermedad de Parkinson con la Parálisis Supranuclear Progresiva, por ejemplo). Algunos autores proponen que enfermedades que hasta ahora consideramos diferentes, puedan corresponder a una misma patología (Enfermedad de Parkinson y Demencia por Cuerpos de Lewy). Su fisiopatología es semejante a nivel celular, la transformación de una proteínas que era útil y funcional en una mal conformada, insoluble, tóxica,


52 RevisiónProteínas y Neurodegeneración

Correspondencia: Carlos francisco rincón Lozada. Carrera 4ª #3c 15 Tuja, Boyacá, Colombia. Correo electrónico: [email protected] Artículo recibido: agosto 01, 2014

Artículo aceptado: diciembre 09, 2014

que lleva finalmente a la disfunción y muerte celular, afectando estructuras corticales, subcorticales, núcleos de la base, tallo cerebral, médula espinal e incluso sistema nervioso periférico, y aún otros tejidos lo que permite explicar las manifestaciones que las caracterizan.

Palabras clave.Alzheimer, cuerpos de inclusión, epigenética, neurodegeneración, Parkinson, proteinopatías.

Keywords.Alzheimer, inclusion bodies, epigenetics, neurodegeneration, Parkinson, proteinopathies

Abstract

In some way neurodegenerative diseases are all proteinopathies. Although the main risk factor is aging, both genetics and environmental factors (trauma, pesticides, herbicides) are involved through epigenetic mechanisms in the development of proteinopathies. A range of possibilities for their presentation occurs, from absolute genetic risk (Huntington’s disease) until the almost exclusive environmental factor (pugilistic dementia). Similarly, the complex range of symptoms and signs of these diseases contribute to flawed diagnosis (Parkinson’s disease and supranuclear progressive paralysis, for example). Several authors propose that diseases thought until now to be different, may be exactly the same (Parkinson’s disease and Lewy Body Dementia). Their pathophysiology is similar,

starting from functional or structural proteins that become misfolded, dysfunctional and insoluble. These proteins become toxic, leading to neuronal death with the consequent inflammation in cortical, subcortical, basal ganglia, brain stem and spinal cord nucleus, and even peripheral nervous system structures. This progression could explain the manifestations that may result in the characteristic semiology of each neurodegenerative disease.


53RevisiónProteínas y Neurodegeneración

Introducción

Conforme la expectativa de vida de la población aumenta, la incidencia y prevalencia de las enfermedades neurodegenerativas (END) también se incrementa. La edad parece ser el principal factor de riesgo para sufrir este tipo de padecimientos, considerando que conforme avanza la vida, muchos procesos celulares se modifican.1 La patología asociada a la edad es el resultado multifactorial de la adaptación filogenética, en donde la expresión génica se modifica a través de la exposición a procesos tóxicos, infecciones, inmunidad, respuesta inflamatoria y la alimentación, entre otros factores.2

Gracias a la identificación de defectos genéticos se comienzan a dilucidar los mecanismos moleculares de la etiología de las enfermedades neurodegenerativas tales como la enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Parkinson (EP), la demencia de cuerpos de Lewy (DCL), la demencia lobar fronto-temporal (DLFT), la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la enfermedad de Huntington (EH) y las enfermedades por priones (EPP) entre otras; todas estas patologías se caracterizan por ser proteinopatías, y ser genéticamente complejas. En ellas se suman la carga genética mendeliana y factores epigenéticos que la modifican, inducidos por cambios ambientales (trauma craneal, educación, nutrición, exposición a tóxicos) que harán manifiesta una enfermedad.3,4

Los cuadros clínicos de las enfermedades neurodegenerativas expresan el sitio del daño: bulbo olfatorio (anosmia), alteraciones en el ánimo (sistema límbico), pérdida de la memoria reciente (hipocampo), alteraciones en el movimiento (núcleos de la base), problemas de lenguaje (corteza frontal y temporal izquierda) etc., son enfermedades crónicas (meses a años de duración), incapacitantes, progresivas y llevan a la muerte a quien las padece. Si bien la muerte sobrevendrá entre años y décadas después del inicio de la enfermedad, será el resultado de la pérdida neuronal progresiva que está ocurriendo en el

paciente5 o de complicaciones provocadas por ésta.

Plegamiento anormal de proteinasLa secuencia de decenas o hasta cientos de aminoácidos que conforma la estructura primaria de una proteína traducida del RNA mensajero, contiene en sí misma la información para plegarse en una estructura tridimensional compleja, precisa y única, que determina su funcionalidad. El ordenamiento de la cadena primaria en estructuras secundarias tales como hélices α y láminas β, la formación de la estructura terciaria y el ensamblaje de varios polipéptidos en una estructura cuaternaria, es un proceso favorecido por las fuerzas de atracción entre los grupos funcionales que constituyen al polipéptido. El establecimiento de enlaces y, principalmente, de un gran número de interacciones no-covalentes e hidrófobas, define una estructura final de baja energía en la que la proteína permanecerá hasta su degradación. Esta conformación podrá variar de manera reversible al modificarse la estructura en uno o varios sitios, ya sea por la unión de una molécula, como es el caso de la fosforilación, o de numerosos factores alostéricos que modifican la actividad enzimática. Aunque para cada enfermedad neurodegenerativa sobresale una proteína anormal, pueden ser varias las proteínas patógenas para un mismo padecimiento. Un grupo de proteínas denominadas chaperoninas se localizan en la cercanía del sitio de síntesis del polipéptido a fin de evitar su plegamiento anómalo.El descubrimiento de la patogenia de las encefalopatías espongiformes transmisibles representó un cambio radical, tanto en la comprensión que se tenía en el siglo XX sobre los agentes causales de enfermedades, como sobre el proceso de plegado y funcionalidad de proteínas. Estos padecimientos, a los que pertenecen el kuru y la encefalopatía espongiforme bovina, entre otros, son inevitablemente fatales, y el evento patogénico primario es la transformación en la conformación de una proteína. Durante la


54

patogénesis de estas enfermedades, la proteína prion normal (PrP), que se expresa de forma ubicua en el sistema nervioso de los mamíferos, altera su estructura secundaria incrementando su contenido de láminas β, lo cual resulta en un plegamiento que adquiere 3 nuevas características fundamentales: 1) el plegado anormal se transmite a las moléculas normales, 2) la nueva conformación de la proteína permite la agregación de varias moléculas primero en oligómeros, luego en polímeros, incrementando su peso molecular y haciéndose insolubles en el citoplasma celular y, 3) esta forma de PrP es resistente a la acción de proteasas.6

Si bien las mutaciones en el gen de PrP pueden resultar en una conformación anómala de la proteína, dando lugar a patologías hereditarias, la gran mayoría de las enfermedades causadas por priones son adquiridas, debido a la ingestión o la inoculación accidental de una proteína con plegado defectuoso. La característica de ser transmisibles entre individuos distingue a las prionosis de otras enfermedades neurodegenerativas, que aunque también son causadas por el plegamiento defectuoso de proteínas, no se ha encontrado hasta ahora, que sean transmisibles entre individuos.7

Las enfermedades neurodegenerativas en general se caracterizan por agregación de proteínas plegadas de manera defectuosa en diferentes regiones del cerebro, y siguiendo un patrón específico para cada enfermedad. Estos agregados proteicos consiguen escapar a los mecanismos de degradación de proteínas anómalas y disparan una serie de efectos neurotóxicos, entre los que se encuentran disfunción sináptica y/o en los organelos celulares (mitocondrias, lisosomas) y citoesqueleto, favoreciendo una respuesta inflamatoria que conduce finalmente a la muerte celular.6,8 Se pensaba que la formación de estos agregados era de manera totalmente independiente en distintas regiones cerebrales; sin embargo, recientemente se han encontrado evidencias que apoyan el que los agregados proteicos se diseminen entre las células del sistema nervioso de manera similar a los priones.9

Recientemente, el concepto de que el plegado anormal de proteínas sea en realidad un evento

beneficioso para la célula ha comenzado a ser apoyado experimentalmente. Lo que hasta el momento se han denominado “agregados de proteínas mal plegadas” pudieran ser en realidad inclusiones celulares de proteínas que, al alterar su conformación en respuesta a un estímulo, inician una respuesta al estrés formando complejos de unión al RNA, secuestrando mRNAs y proteínas con el fin de proteger a la célula mediante la modificación del proteoma.10 El descubrimiento de que varias proteínas participantes en enfermedades neurodegenerativas sean proteínas de unión a ácidos nucleicos, como TDP43 y FUS, condujo a considerar el plegamiento anormal de proteínas como un posible mecanismo de protección celular.11

En la Tabla 1 se presenta un resumen de las proteínas características de las enfermedades neurodegenerativas que muestran un plegamiento defectuoso y su localización.

Fisiopatogenia y cuadro clínicoEnfermedad de Alzheimer como modelo de taupatíaLa enfermedad neurodegenerativa más frecuente, la EA, se caracteriza clínicamente por la pérdida de la memoria episódica que presagia un deterioro cognitivo progresivo. El marcador inicial neuropatológico es la “placa senil” compuesta por la proteína β amiloide (Aβ), que provoca una disfunción sináptica, pérdida neuronal inicialmente a nivel hipocampal y posteriormente progresará a una atrofia cortical difusa. La historia parece ser común en la neurodegeneración, y se caracteriza por la formación de oligómeros pequeños, seguida de grandes polímeros que se convierten en fibrillas amiloideas insolubles. El proceso inicia con la pérdida funcional a nivel hipocampal (amnesia a hechos recientes como manifestación primaria). La formación de agregados proteínicos insolubles resulta en la pérdida de plasticidad neuronal, imposibilidad para formar nuevas sinapsis, toxicidad, proceso inflamatorio secundario y apoptosis. El proceso en la EA no solo afecta a la proteína amiloide, también incluye a otras proteínas, especialmente la tau y en algunos casos a la α-sinucleína.12 El 10 % de los casos de EA son

RevisiónProteínas y Neurodegeneración


55

familiares (fEA) y han mostrado asociación con mutaciones en la proteína precursora del amiloide (APP) y en las presenilinas 1 y 2 (PS1 y PS2), que forman parte de las enzimas que procesan al péptido precursor amiloide. Sin embargo, como la mayoría de los casos de este padecimiento son esporádicos, se han descrito asociaciones con otras mutaciones de riesgo que favorecen un incremento en la producción amiloidogénica de Aβ y cambios en el metabolismo celular, que pueden explicar su sobreproducción y su papel central en la génesis de la EA. Entre estos mecanismos, podrían mencionarse una inadecuada señalización celular, la falla en la proteólisis, alteraciones en la homeostasis del ión calcio, el estrés oxidativo y la inflamación neuronal. Son especialmente importantes en este proceso la función lisosomal, con un comportamiento endocitócico y autofágico, que explica la destrucción de agregados de proteínas ubiquitinizadas anormales, de organelos, además de células envejecidas y enfermas. La proteólisis lisosomal y la autofagia requieren de la activación del sistema de proteasas, por lo que si el sistema es deficiente tendrá lugar la “distrofia neurítica” que también se presenta en la EA. Las mutaciones de la presenilina 1 (PS1) y la APP (o la duplicación de este gene) alteran la autofagia, la endocitosis y reducen la sobrevida neuronal. Debido a una insuficiente proteólisis lisosomal, existe un incremento en la producción de “neuritas distróficas” potencialmente neurotóxicas, que se van “almacenando” (como ocurre en las enfermedades lisosomales) con una deficiente autofagia, aceleración anormal de la endocitosis neuronal y mayor depósito de material amiloide en la neocorteza. Otras alteraciones que han sido propuestas para explicar la patogénesis de la EA incluyen al complejo PS1 secretasa, que promueve la escisión de otras proteínas transmembranales, incluyendo los receptores del Notch1 y de las cadherinas. Los péptidos resultantes de dicha escisión, se traslocan normalmente al núcleo para regular la expresión génica. Por tanto, al no ser sintetizados mediante PS1 secretasa, se alteran una serie de funciones celulares, independientemente de fallas en la producción de Aβ.13

La proteína tau por otro lado, juega un papel

funcional importante en las neuronas sanas; sus diferentes isoformas influyen en la localización y conformación postraduccional del citoesqueleto mediante la conformación de los microtúbulos y sus ligandos. Las alteraciones en la expresión de la proteína tau, alteran el citoesqueleto de la neurona y favorecen la presencia de marañas neurofibrilares encontradas en los cerebros de los enfermos con EA.14 Los agregados de la proteína tau hiperfosforilada son insolubles y representan el principal componente de las marañas neurofibrilares que pueden verse tanto en las neuronas como en la glia de los enfermos con EA, aun en ausencia de placas amiloides; las marañas se ven tanto en la forma esporádica como en la familiar, así como en otras taupatías que incluyen a la DLFT asociada a parkinsonismo (FTDP-17), el síndrome de Down, la distrofia miotónica tipo 1, la PSP y la DCB entre casi una veintena mas. La tau es una proteína asociada a los microtúbulos (MAP) encontrada principalmente a nivel axonal y es multifuncional, ya que promueve el crecimiento de las neuritas, organiza los microtúbulos axonales y participa en el transporte activo axonal. La formación de una proteína tau patógena puede ser favorecida por la presencia de mutaciones que favorezcan su hiperfosforilación;15 sin embargo, en ausencia de ellas otros factores pueden mediar la hiperfosforilación y consecuente agregación anormal, tales como la hibernación, estrés, el trauma craneal, la hipotermia y la anestesia general.16 Mediante autopsias practicadas a individuos sanos, se demostró que la presencia de agregados de proteína tau no es un fenómeno raro, sino común, y que puede presentarse desde la juventud. La incidencia va aumentando en relación directa con la edad y tanto cierto nivel crítico de estos agregados como su distribución cerebral se asocia a déficit cognitivo y a la plena manifestación de la enfermedad.17

La proteína tau fue inicialmente definida como una proteína neuronal, citosólica y predominantemente axonal, con un papel esencial en la estabilización de microtúbulos.18,19 Sin embargo, ahora se sabe que tau se encuentra también en el núcleo y en células no-neuronales, como los fibroblastos, lo que ha llevado a suponer que tiene funciones diversas más



56

Características

Hombre/mujer

Edad de inicio

Tiempo diagnóstico-

muerte

Historia familiar

Semiología

Cognición

Imagen

Alzheimer

1-2

60-85 años

13-20 años

5%

Amnesia,

anomia

Apraxia

Disfunción

ejecutiva

Acalculia

Agnosia

Apatía

Afasia

Anosognosia

Pérdida de la memoria,

acompañada de anomia

y disfunción ejecutiva

Atrofia hipocampal y

de la corteza temporal

(crecimiento de la

punta temporal de los

ventrículos laterales): TC

y RM en coronales.

Parkinson

2-1.3

60 años

14-25 años

5%

Temblor de reposo

asimétrico

Rigidez

Bradicinecia-aquinecia

Inestabilidad postural

Síntomas no motores

(anosmia,

constipación,

disfunción urinaria

Alteraciones en el sueño

(trastorno conductual

del sueño MOR, piernas

inquietas)

Relacionada al tiempo

de evolución, afecta

entre el 40 al 80 % de los

enfermos

Beta-CIT y Tc-99,

TRODAT-1, SPECT,

etc. Evaluar disfunción

dopaminérgica.

Sonografía transcraneal:

daño mesencefálico.

DCL

1-1

53-80

13 años

20 %

Demencia progresiva

Fluctuaciones en

atención y cognición

Alucinaciones visuales

recurrentes

Alteraciones

parkinsonianas del

sueño

Disfunción autonómica

Déficit en la atención y

ejecución con pérdida

progresiva de la

memoria

Atrofia cortical:

IRM, PET, SPECT:

hipometabolismo

temporal, parietal,

occipital.

Huntington

1-1

30-50

15-25 años

100 %

Alteraciones

conductuales

Deterioro cognoscitivo

Con o precedidos de

alteraciones motoras

(coreoatetosis)

Alteraciones en el sueño

Inquietud motora

Corea

Mioclonías

Depresión

Olvidos (recuperación

de la información muy

afectada), afección de la

atención, apatía.

IRM y TC con

prominente atrofia del

caudado.

Tabla 1. Principales proteinopatías y sus enfermedades neurodegenerativas.



57

Cretzfeldt-Jacob

1-1

33-76

3años

5-10 %

Demencia rápidamente

progresiva

Actividad mioclónica

Disfunción cerebelosa

Signos piramidales

Insomnio

(casos esporádicos

o familiar fatal)

Anormalidades

conductuales,

alteraciones en el

sensorio, disfunción

cortical cerebral y

manifestaciones

cerebelosas.

IRM: Incremento en la

intensidad del caudado,

putamen, tálamo y

corteza, especialmente

en T2, FLAIR y difusión.

AMS

1-1

55-75

8 años

0 %

Parkinsonismo

Disfunción oculo.motora

Inestabilidad postural

Síndrome de Pisa

Estridor

Disartria y disfagia

Signos piramidales

Incontinencia emocional

Disfunción autonómica

Ataxia

Alteraciones

cerebelosas

Problemas de sueño

Deterioro cognitivo

progresivo

IRM: “panecillos de la

Pascual Inglesa” (Hot

cross bun”)

Pérdida de señal en el

putamen dorsolateral.

PSP

1.5-1

55-75

10 años

0%

Caídas frecuentes

Parkinsonismo

Demencia

Oftalmoparesia

(parálisis de la mirada

vertical

especialmente hacia

abajo)

síncope

Disfagia

Blefaroespasmo

Demencia de

características fronto-

temporales progresiva

Marcada atrofia

mesencefálica. En la

vista sagital: signos

del pingüino panzón

o del “colibrí”, atrofia

marcada del pedúnculo

cerebeloso superior

ELA

2-1

55-75

3 años

10 %

Degeneración de la

motoneurona inferior

(atrofia, fasciculaciones,

arreflexia)

Degeneración de

motoneurona superior

(hiperreflexia,

espasticidad,

ausencia de cutáneo-

abdominales,

cremasterianos,

Babinski y sucedáneos)

Disfagia, disartria

Atrofia lingual con

fasciculaciones

Otros signos bulbares

(lenguaje alterado,

disfagia)

40 % se demencia,

con signos de afección

pseudobulbar

(incontinencia de las

emociones)

IRM: Atrofia fronto-

temporal y en la médula

espinal.

DLFT

1-1

45-65

6-8 años

(3 años-DFT-ELA)

20-40 %

Cambios conductuales,

Desinhibición

(variante conductual)

con apatía,

desinterés y cambios de

personalidad.

Mano alienígena en la

degeneración cortico-

basal.

Afasia progresiva

primaria:

a) No fluente:

afemia progresiva

b) Logopeénica:

Imposibilidad para

emitir palabras simples

repetirlas y recordarlas

(oraciones, frases)

c) Semántica:

Imposibilidad para

nombrar, comprender

palabras sencillas. Con o

sin parkinsonismo

Con o sin enfermedad de

la motoneurona

Déficit cognitivo,

desinhibición frontal.

Alteraciones progresivas

de lenguaje, pérdida

constante hasta ser

completa.

IRM y fIRM: Atrofia

asimétrica frontal y

temporal.

PET y SPECT:

Alteraciones

metabólicas en las

mismas regiones.



58

allá de la estabilización del citoesqueleto neuronal. Un estudio reciente muestra que en condiciones de estrés neuronal, tau puede ser traslocada al núcleo y proteger de daño al DNA.20 Por otra parte, en células no neuronales (fibroblastos y HeLa), se ha demostrado que tau se localiza en el nucleolo y se asocia al ADN.21 Todos estos hallazgos refuerzan la noción de que en las proteinopatías existe un cambio en el metabolismo del ARN y ciertas proteínas que probablemente inician como un mecanismo de defensa ante el estrés celular, en algún punto se convierten un proceso dañino, desembocando finalmente en neurodegeneración. La tabla 2 muestra las principales características clínicas e imagenológicas de las END.

Sinucleoinopatía y sus múltiples presentaciones clínicasLa EP tiene como marcador histológico la presencia de cuerpos de Lewy, inicialmente descritos en la pars compacta de la sustancia nigramesencefálica; se asocian a pérdida neuronal y a gliosis secundaria, no solamente en esta región sino en algunos núcleos del tallo cerebral (dorsal del vago, tegmental pontino, coeruleus), núcleos de la base, la corteza cerebral e incluso a nivel simpático y parasimpático en corazón, tubo digestivo, sistema nervioso periférico y piel, por lo que ha sido considerada como una enfermedad sistémica. La historia es similar a otras END; la proteína patógena en este caso es la α-sinucleína que forma neurofibrillas insolubles que se distribuyen en múltiples sitios de la economía formando las “neuritas de Lewy” y en las neuronas forman conglomerados eosinófilos con un halo claro conocidos como “cuerpos de Lewy”. Estos agregados contienen además de la α-sinucleína, otras proteínas como la ubiquitina, la sinfilina-1, elementos del proteosoma y otras proteínas del citoesqueleto.22 Su presencia se asocia con alteraciones en los mecanismos de transporte neuronal y axonal, agregados tóxicos de proteína, disfunción mitocondrial y muerte.23

Las manifestaciones motoras clásicas y básicas de la enfermedad son: temblor, rigidez, bradicinecia e inestabilidad postural, que expresan una patología avanzada de la enfermedad, la cual inició años antes con las manifestaciones no motoras de la

enfermedad. Las manifestaciones no motoras incluyen anosmia, alteraciones visuales, depresión, apatía, somnolencia, estreñimiento disfunción urinaria, trastorno conductual del sueño MOR, y dolor articular entre otras; suelen expresarse en forma leve y desafortunadamente muchos médicos no las reconocen.

Mediante el estudio de un número importante de autopsias, Obi y colaboradores demostraron que a la presencia simultánea de dos proteinopatías como ocurre en el caso de la EA, en donde coexisten las placas amiloides (conteniendo proteína β amiloide), con las marañas neurofibrilares (conteniendo tau hiperfosforilada), puede sumarse una sinucleinopatía.24 Estudios in Vitro demuestran claramente como la presencia de una proteína plegada anormalmente, como la α-sinucleína, puede actuar como un inductor de la agregación anormal de la proteína tau.13 Tanto en la EP como en otras enfermedades neurodegenerativas, la teoría de la formación de oligómeros de proteínas patógenas surge no solamente como una explicación, sino como la posibilidad de tener tratamientos neuroprotectores que las prevengan, retrasen, modifiquen, e incluso restauren el daño establecido y potencialmente curen la enfermedad.25

Las presentaciones clínicas de algunos parkinsonismos (Parkinson Atípico o Parkinson Plus), involucran a dos proteínas en sus formas anormales, la alfa-sinucleína y la proteína tau. Las marañas neurofibrilares reportadas especialmente en la EA, se asocian a varias de las enfermedades neurodegenerativas relacionadas a manifestaciones de parkinsonismo (PSP, DCB); por otro lado, mientras que la EP se caracteriza por afectar preferentemente ciertos núcleos (sustancia nigra, coeruleus, tegmental-pontino), las marañas neurofibrilares parecen seleccionar a la corteza cerebral como sitio de afección primaria. La PSP por tanto, es una patología compuesta por dos proteinopatías, dominando la taupatía, pero también se expresa la sinucleinopatía en menor grado pero con claridad (26), sus principales características son la inestabilidad postural que provoca caídas frecuentes y la limitación en la movilidad de los ojos en la mirada vertical.



59

Frecuentemente se confunde con la EP aunque histológicamente comparte características comunes con otras taupatías, algo similar ocurre con la DCL que siendo predominantemente una sinucleinopatía, cada vez se le reconoce más con una superposición patológica con la proteína tau y con una amiloidopatía que serían la característica de la EA.26

La AMS se considera una enfermedad esporádica, aunque se ha relacionado con el gen que codifica para la sinucleína (SNCA). Sus formas de presentación son: a) la degeneración olivo-ponto-cerebelosa (tipo C: cerebelosa), b) la estriado-nigral (tipo P: de parkinsoniana) y c) la denominada Shy-Drager (Tipo A: de dis-autonomía); éstas muestran inclusiones oligodendrogliales de agregados de α-sinucleína fosforilada y ubiquitina que afectan la corteza cerebral, el sistema piramidal, los núcleos de la base, los sistemas estriado y cerebeloso. A pesar de la división clínica, en la actualidad se considera una sola patología, siendo la oligodendropatía la causa de la disfunción mielínica y por tanto, axonal que favorece la presentación de las manifestaciones clínicas características.27-29

Demencias corticobasal y frontotemporal lobar: tau y proteínas de unión al ARN implicadasLa degeneración corticobasal (DCB) puede manifestarse con síntomas y signos de una PSP y hasta de una DLFT; por ello, el que se tienda a popularizar el término de síndrome corticobasal (SCB) refiriéndose a un cuadro clínico en donde hay una rigidez asimétrica progresiva asociada a una apraxia (como la de una extremidad alienígena, o la ocular motora), con otras manifestaciones como la pérdida sensorial cortical (aesterognosia, adormecimiento cutáneo, pérdida de la capacidad de discriminar dos puntos), mioclonías de las extremidades superiores a nivel proximal (alteración del movimiento que el paciente describe como sacudidas y que es más de acción que de reposo a diferencia del temblor característico de la EP), demencia progresiva y una respuesta parcial y transitoria al tratamiento con levodopa. Las similitudes entre la PSP y la DCB sugieren fuertemente que pueden corresponder a una misma patología con diferente fenotipo, en

donde predomina la patología de la proteína tau, con manifestaciones que se superponen y que son similares también a la DLFT asociada al cromosoma 17; aunque el debate continúa, no deja de ser un reto el entender la relación entre la genética, la epigenética, el ambiente, la fisiopatogenia y las manifestaciones clínicas.30

La DLFT es un proceso neurodegenerativo que tiene una preponderancia ligeramente mayor en hombres, con una sobrevida de 6 a 11 años después del inicio de la sintomatología y de 3 a 4 años al diagnóstico. Se han descrito dos variantes clínicas: a) la conductual y b) la afasia progresiva primaria con tres formas que van afectando la comprensión y emisión del lenguaje en forma creciente hasta impedir la comunicación del paciente con quienes le rodean: 1) la forma semántica, 2) la logopénica y, finalmente 3) la afasia progresiva no fluente. Estas variantes, al igual que otras enfermedades neurodegenerativas parecen mostrar sobreposición, la sobrevida es de 6 a 11 años, y es independiente del género y de la edad de inicio. Puede coincidir con alteraciones motoras características de ELA en al menos 15 % de los casos. Visto en el sentido opuesto, el 47 % de los pacientes con ELA desarrollará DLFT, con atrofia frontal y temporal anterior. Los depósitos proteínicos anormales en estas patologías se pueden encontrar en regiones frontales, temporales anteriores, en el cíngulo y en la ínsula en la forma conductual, lo que se asocia semiológicamente a la ceguera emocional, pérdida del interés, aprosopagnosia, agnosia asociativa, alteraciones en el comer y conducta compulsiva. En su neuropatología, se ha descrito además de la pérdida neuronal, astrocitosis, depósitos de proteína Ttu hiperfosforilada (DLFT-Tau), ubiquitina (DLFT-U), y la proteína con respuesta transactiva a la proteína 43 del ADN (TDP43). Algunos casos tienen además inclusiones de proteínas que se fusionan al sarcoma (DLFT-FUS); en general, a este grupo de proteinopatías se les ha denominado proteinopatías asociadas al sistema proteosomal de la ubiquitina (DLFT-UPS) (Tabla 3).30



60

PROTEINOPATIA Y PATOLOGÍA

Beta-amiloide

Atrofia cortical

PLACAS SENILES EN SNC, ANGIOPATÍA AMILOIDE SISTÉMICA, NEUROPATÍA AMILOIDE

TAU

Atrofia hipocampal, región temporal medial.

Marañas neurofibrilares

TAU

Neuronas distendidas acromáticas (ballooned neurons) positivas para tau.

TAU

Atrofia de los pedúculos cerebelosos superiores, del mesencéfalo y corticaza, agrandamiento del

acueducto cerebral, atrofia del globo pálido.

Marañas neurofibrilares globosas positivas para Tau, con pérdida neuronal.

TAU, UBIQUITINA, TDP 43, FUS

Cuatro formas:

a) Sin inclusiones neuronales ni microvacuolización.

b) Microvacuolización con inclusiones intraneuronales ubiquitindas

c) Gliosis transcortical con inclusiones redondeadas de Tau (cuerpos de Pick)

d) Microvacuolización con marañas neurofibrilares e inclusiones similares a los cuerpos de Pick

α SINUCLEINA

Atrofia cerebral con relativa preservación del hipocampo y región temporal medial

Presencia de Cuerpos y Neuritas de Lewy

α SINUCLEINA

Atrofia pontina y cerebelar

NCLUSIONES CITOPLASMÁTICAS EN OLIGODENDROCITOS (alfa sinucleína fosforilada a la serina

87 y 129)

α SINUCLEINA

CUERPOS DE LEWY

Neuritas de Lewy

SUPEROXIDO-DISMUTASA 1 (SOD 1)

Corteza motora, tallo cerebral (núcleos motores), Médula Espinal (cordones laterales, astas anteriores).

Cuerpos de Bunina, inclusiones similares a Cuerpos de Lewy. (50)

PROTEINA PRIONICA PRPN

Atrofia cortical (frontal, occipital), núcleos basales, cerebelo

Esponjiosis, depósitos de proteína priónica.

POLIGLUTAMINA

Atrofia neoestriatal

Pérdida neuronal y astrocitosis

Tabla 2. Manifestaciones clínicas e imagenológicas de las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes.



61

LOCALIZACIÓN INICIAL Y PROGRESIÓN

Corteza cerebral, vasos sanguíneos, nervios

Corteza entorrinal a la subcorteza (temporo-parietal)

Giros corticales mas en región pre y postcentral, daño cortical asimétrico con afección de los núcleos basales.

Mesencéfalo, puente , subtálamo, pedúnculo cerebeloso superior, globo pálido, corteza frontotemporal.

Corteza fronto-temporal, núcleos basales, tallo cerebral, médula espinal, sistema corticoespìnal, motoneurona inferior

Neocorteza a subcorteza (más frontotemporal)

Corteza, diencéfalo, tallo cerebral, cerebelo (más diencefálica y cerebelosa)

Bulbo (núcleo dorsal del vago) a tegmento pontino (núcleo coeruleus) a Mesencéfalo a puente y a corteza

Motoneurona superior (corteza frontal) e inferior (bulbo y médula espinal)

CORTEZA FRONTAL, NUCLEOS BASALES, CEREBELO

Núcleos basales (caudado), corteza cerebral, cerebelo

DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD DE ALZHEIMERHEMORRAGIAS SUBCORTICALESNEUROPATIA AMILOIDEA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

DEGENERACION CORTICO-BASAL

PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL(CON O SIN ENFERMEDAD DE LA NEURONA MOTORA)(CON O SIN PARKINSONISMO)

DEMENCIA DE CUERPOS DE LEWY

ATROFIA DE MÚLTIPLES SISTEMAS:a) Degeneración estriado nigral (parkinsonismo sin temblor): AMSpb) Shy-Drager (disfunción autonómica) AMSac) Olivo-ponto-cerebelosa AMSc

ENFERMEDAD DE PARKINSON

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA FAMILIAR

CREUTZFELDT-JAKOBVARIANTE DEL CJINSOMNIO FAMILIAR FATALGERSTMENN-STRÄUSSLER-SCHEINKERKURU

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON



62

Aparición y superposición de proteinopatíasLa cinética del proceso de muerte celular en la neurodegeneración no está aún clara; no es la edad el elemento “clave” para que se presente, si bien puede considerarse un factor de riesgo importante ya que la mayoría de los sujetos que padecen de neurodegeneración evidencian el cuadro clínico generalmente después de los sesenta años de edad, por lo que se ha planteado para la célula un “punto de impacto” (teoría del “one hit moment”) que desencadena de manera exponencial y progresiva la sucesión de eventos que llevarán finalmente a la neurodegeneración.31

Un sujeto que tiene carga genética de riesgo, iniciará de manera más temprana sus manifestaciones, como ocurre en la EH (35-50 años), en donde incluso podemos apreciar un fenómeno de anticipación (en cada generación una expresión más temprana y con mayor número de repeticiones CAG), a diferencia de las esporádicas en donde generalmente la expresión es más tardía y de más lenta progresión.32

El gran problema para el clínico respecto a las manifestaciones semiológicas de las END es la superposición de síntomas y signos que ocurren entre ellas; esto se aplica no solo para las taupatías (EA, PSP, DCB) y las sinucleinopatías (EP, DCL, AMS), sino para la combinación entre grupos (EA con manifestaciones parkinsonianas). Arbitrariamente por ejemplo, se utiliza el tener un año de evolución, con inicio de alteraciones motoras (EP) o cognoscitivas (DCL) para diferenciar clínicamente estas dos sinucleinopatías, ya que ambas tienen como característica histológica las NL y los CL, ambas expresan las manifestaciones motoras clásicas de la EP y un buen porcentaje de los pacientes que sufren estas enfermedades también se demenciarán (60-80%). Los problemas en neurotransmisión provocan característicamente en el enfermo con DCL fluctuaciones en atención y cognición, que se expresan aún el mismo día, además de alucinaciones visuales, ilusiones, psicosis y agitación y un parkinsonismo que se incrementa con el tiempo. Para complicar el escenario, algunas alteraciones se comparten con otros parkinsonismos, como las caídas frecuentes

que se presentan tanto en la DCL como en la PSP. La clínica sigue siendo el armamento más poderoso del médico, sin embargo, no siempre el diagnóstico es sencillo y frecuentemente se cometen errores, que obligan a considerar un abordaje diagnóstico complementario.33 (Tabla 3)

Como comentamos al inicio, se ha añadido a la fisiopatología de las END el concepto de la posibilidad de transmisión priónica que al menos se ha intentado demostrar para las amiloidopatías, sinucleinopatías, huntingtina, y la super-oxidodismutasa 1. Los priones se comportan como proteínas infecciosas, que actúan mediante la polimerización nuclear y que ocasionan encefalopatías espongiformes invariablemente mortales, que incluyen al Kuru, la enfermedad de Jacob-Creutzfeldt, la enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker y al insomnio familiar fatal. Aunque no se transmiten aparentemente entre individuos, si parecen hacerlo a nivel intercelular, en donde una célula es donadora utilizando exosomas que se dirigen a células receptoras que finalmente contendrán proteínas patógenas que terminarán enfermándoles también.34

GenéticaLas enfermedades neurodegenerativas se han asociado a mutaciones específicas que favorecen el plegamiento anormal de las proteínas. Resultan ser padecimientos genéticamente “complejos” porque se han relacionado no solamente a mutaciones específicas, sino también a polimorfismos de nucleótidos únicos (SNP). La situación se simplifica cuando se encuentra que las patologías que se suponían diferentes, comparten características clínicas, fisiopatológicas, ambientales, moleculares y hasta genéticas, entre sí. Tal es el caso de la PSP, la DCB y la EA, que siendo enfermedades heterogéneas son reconocidas globalmente como taupatías.35

La enfermedad neurodegenerativa en donde la genética prácticamente no es influenciada por el ambiente, es la EH, condición fatal asociada a la expansión de la poliglutamina (poli Q) que tiene un efecto de toxicidad y de provocar muerte neuronal por la mutación Htt (tracto en Huntingtina) cuando



63

hay más de 35 repeticiones (CAG) para la proteína huntingtina (Htt). La enfermedad se caracteriza por disfunción cognoscitiva progresiva que lleva a la muerte aproximadamente quince años después de haber iniciado las manifestaciones. Aunque la Htt es la principal proteína patógena en esta enfermedad, se han identificado otras proteínas que pueden facilitar la expresión anómala de la misma, con semejanzas importantes al resto de las enfermedades neurodegenerativas en su fisiopatogenia, con activación transcripcional, coactivación de la proteólisis mediada por ubiquitina, traducción de señales mediadas por receptores, alteraciones en el transporte axonal y el tráfico vesicular. La creación de modelos animales del proceso patológico de la EH, ha permitido entender mejor la neurodegeneración en general y en especial de la asociada a poliglutamina.36

La genética de la DLFT y su neuropatología se ha convertido en un verdadero reto, porque en hombres se presenta predominantemente como una demencia caracterizada por cambios de conducta y personalidad (vbDLFT) mientras que en mujeres predominan diferentes alteraciones del lenguaje (afasia progresiva primaria: APP). La DLFT se puede asociar también a fenotipos clínicos que incluyen parkinsonismo y enfermedad de la neurona motora (ELA). Como se mencionó anteriormente, se caracteriza por la presencia de inclusiones hiperfosforiladas de MAPT, TDP-43, ubiquitina y FUS (proteína asociada al sarcoma). Molecularmente se han identificado cinco genes asociados, los cuales codifican para: 1) La proteína tau (MAPT), 2) El Ffctor de crecimiento para la granulina (GRN) , 3) el C9orf72 y menos frecuentemente otros dos genes: 4) el de la proteína que contiene velosina (VCP) y 5) la proteína multivesicular cargada 2B (CHMP2B). Estos genes pueden usarse como marcadores para diferenciar los fenotipos patológicos.37

Aunque se pensaba que la EP era esporádica, en los últimos años se ha documentado un patrón familiar de la enfermedad. En Italia se describió una familia con un patrón autosómico dominante multigeneracional SNCA, locus PARK1. Desde entonces un total de 18 locus han sido descritos y

denominados PARK1-18. Aunque se considera que la EP es el resultado de la interacción ambiental con la genética, seis mutaciones se han detectado como causa de parkinsonismo familiar (SNCA (4q22.1), LRRK2 (12p12), PARKIN (6q26), DJ1 (1p36.23), PINK1 (1p35.36) y ATP13A2 (1p36). La forma de presentación genética más frecuente es la asociada a la mutación Parkin (PARK2), que suele tener un inicio juvenil (antes de los 45 años), con una progresión lenta, distonía y característicamente sin patología de cuerpos de Lewy. La mutación PINK 1 (PARK6) es la segunda forma más frecuente monogénica de EP, tiene una expresión autosómica recesiva, se asocia a patología de cuerpos de Lewy, tiene también un inicio temprano y una progresión lenta. La tercera en importancia es la LRRK2 (PARK8) que explica entre el 10 al 15 % de los casos familiares y entre a 1 a 2 % de los esporádicos, siendo común en la población judía Ashkenazi. Además, las variaciones en 3 genes (MAPT, LRRK2 y SNCA) y otras mutaciones que provocan pérdida de la función de GBA han sido validadas como los factores genéticos de susceptibilidad para padecer EP; este conocimiento es el resultado de los estudios de asociación genómica (GWAS) que asocian polimorfimos de riesgo, con la expresión de la enfermedad.38

Los agregados citoplasmáticos de proteínas anormales en la EP se expresan como NL y CL. Sin embargo, si otras proteínas están implicadas, el genotipo y la expresión fenotípica se modifican, por lo que es posible que se requiera hacer una nueva búsqueda de criterios diagnósticos que conjunten las manifestaciones clínicas, la genética y los mecanismos moleculares, asociándoles con los hallazgos de imagen y marcadores bioquímicos que permitan redefinir a las enfermedades neurodegenerativas.39,40

Mediante una guía práctica se ha intentado facilitar a los médicos, el decidir a que paciente con enfermedad de Alzheimer se le deben hacer pruebas genéticas y cuando dar consejo genético.41 Clínicamente puede ser dividido en EA de inicio temprano (EOAD) y de inicio tardío (LOAD), tomando como punto de corte la edad de 65 años. Se han identificado mutaciones causales



64

DIAGNÓSTICO

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

ENFERMEDAD DE PARKINSON

DEMENCIA DE CUERPOS DE LEWY

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

CREUTZFELDT-JAKOB

ATROFIA DE MÚLTIPLES SISTEMAS

DEGENERACION CORTICOBASAL

PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA

COMPLEJO DEMENCIA-ELA -PARKINSON

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

INCIDENCIA

13.0/1000 Hombres16.9/1000 Mujeres

1 % a la población de 65 años4 % a la población de 85 años

20 % del total de casos de demencia

1-2 casos por 1,000 000

3 x 100,000 habitantes

1 de cada 6.7 pacientes con PSP

1-3 x 100,000 habitantes1 a 2 x 100,000 habitantes

2.2 x 100,000 habitantes (40-49 años)3.3 x 100,000 habitantes (entre los 50-59 años)8.9 x 100,000 habitantes (entre los 60 a 69 años).20 % de todas las demencias

PREVALENCIA

4.4 % a los 65 años10 % a los 65 años33 % a los 85 años

2% en hombres. 1.3 % en mujeres después de los 50 años de edad.108-257 x100,000

Inicia entre los 53 a 81 años de edad y mueren entre los 68 a 92 años2.71 x 100,000 habitantes

5-10 % son casos familiares.La mayoría esporádicos.Un pequeño grupo son por iatrogenia.

4.4 x 100,000 habitantes

1.93 x 100,000 habitantes

3 a 5 x 100,000 habitantes6.4 x 100,000 habitantes

4 x 100,000 habitantes

22 x100,000 habitantes(Indios Chamorro en Islas Guam)

Tabla 3. Epidemiología y genética de las enfermedades neurodegenerativas más frecuentes



65

GENÉTICA

Mutaciones en APP (cromosoma 19)Presenilina 1 (cromosoma 14)Presenilina 2 (cromosoma 2)APOE (alelo apoE4, cromosoma 19)Polimorfismos en genes de la secretasa y peptidasaFamiliar:SNCA (cromosoma 4)LRRK2 (cromosoma 12p12)PARK2 (cromosoma 6q26)DJ1 (PARK 7: cromosoma 1p36.23)PINK1 (PARK6: cromosoma 1p35-p36)ATP13A2 (PARK 9: 1p.36)Susceptibilidad:MAPT (cromosoma 17)LRRK2SNCAGBA

SNCA, SNCB, APOE, PSEN1, PSEN2, APP, CYP2D6, PARK1, LRRK2, PARK8, PRNP: M232R, GBA,GEN DE LA HUNTINGTINA, CROMOSONA 4Mutaciones en PRNPMutación en D178N ligado a metionina y polimorfismo M129V

Polimorfismos al gene SNCA

Mutaciones en el gen de Tau (FTDP-17)Dominio de unión de microtúbulos (4R-Tau)MAPTGSK-3betaFTDP-17FUS (unido al sarcoma)SOD1 (Superoxido-Dismutasa 1: cromosoma 21q22)TARDBP (Proteína unida al ADN de TAR)Alsina

C9ORF72C9FTD/ALS)Alelo TRPM7

MAPT (17q21-22)Gen de la proteína que contiene Valosina (VCP: 9p21-p12)CHMP2B (Ub-Pr: cromosoma 3p13)GRN (17q21-22)CHMP28 (cromosoma 3)

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad vascular, Obesidad, Hipercolesterolemia, Hipertensión, Diabetes Mellitus, Sobrepeso, Alcohol, Grasas saturadas y colesterol, Bajo nivel de educación

Familiar con EPAnsiedadDepresiónExposición a pesticidasTrauma cranealVivir en el campoSer granjeroBeber agua de pozo

Edad: 53 a 83 años(media 78 años)

FAMILIAR

Transfusión sanguínea, procedimientos dentales, oftalmológicos, procedimientos endoscópicos, implantes de tejido alogénico Ingesta de tejido nervioso afectdo (Kuru) Toxinas ambientales (malatión, diazinona, formaldehido)DesconocidosDesconocidos

Trauma cranealTabaquismoVivir en las islas de Guam, Rota y Tiniam, así como en la Península Kii (ELA-CPD) en Japón, al oeste de Nueva Guinea. Infecciones virales, enfermedades linfoproliferativas, trabajar en la milicia y ser atleta profesional.

Ingesta de tortillas de cicade (Cycas circinallis)Exposición a beta-metil-amino-L-alanina.Ingesta de agua no tratada.

FACTORES DE PROTECCION

Tratamiento antohipertensivo, Estatinas, Antioxidantes (vitaminas C y E), Dieta Mediterránea, Grasas, polinsaturadas, Ingesta de pescado,Actividad social, Alto nivel de educación, Actividad física, AINES (43)Beber caféHipertensiónBloqueadores de calcioAINESAlcohol

No conocidos

Control de la natalidad en portadores

Evitar riesgos laborales.Evitar ingesta de carne potencialmente contaminada con tejido nervioso afectado. No comer tejido nervioso (cerebro, médula espinal)

No conocidosDesconocidos

No conocidos.

Evitar ingesta de tortillas de cicade.Tomar agua purificada.



66

en tres cromosomas, con un patrón de herencia autosómico dominante: 1. en el cromosoma 19 para la APP (exones 16 y 17, sustrato para el amiloide β, afectando la señalización celular, favoreciendo la fosforilación de tau), 2. En el cromosoma 14 para la PSEN1 (todo el gen, para la actividad de la ϒsecretasa, afectando la señalización intracelular) y 3. en el cromosoma 2 para PSEN2 (todo el gen, para la actividad de la ϒsecretasa, afectando la señalización intracelular). Se ha descrito una forma de herencia semi-dominante que afecta también al cromosoma 19 para la APOE (en el exón 4, facilitando la agregación del amiloide β). Estas formas suelen presentarse de manera temprana, a diferencia del tener un gen de riesgo, que generalmente se expresará en forma tardía. Los genes de riesgo descritos son el CLU (cromosoma 8), el CR1 (cromosoma 1), el PICALM (cromosoma 11), el BIN 1 (cromosoma 2), el EPHA 1 (cromosoma 7), el EBCA7 (cromosoma 19), el MS4A4A, MS46E (ambos del cromosoma 11), el CD33 (cromosoma 19) y el CD2AP (del cromosoma 6), cada uno de ellos implicados en vías diferentes, para facilitar la agregación del β amiloide, inducir la apoptosis, la disfunción sináptica, y la respuesta inmunológica e inflamatoria que están implicadas en la EA. Estos nueve polimorfismos de nucleótido simple (SNP) señalados arriba, se han obtenido del meta-análisis del AlzGene (http://www.alzgene/org).Seguramente en el futuro seguirán apareciendo nuevos SNP que ofrecen riesgo genético en las diferentes poblaciones del mundo a quienes se estudie.42 La forma más común de EA de inicio temprano se debe a la mutación en el gen de la PSEN 1 (40-70 % de los casos). Una forma genética especial de riesgo para EA es el adulto con trisomía 21 (Síndrome de Down) que tienen neuropatológicamente una EA cuando sobreviven a los 40 años, incrementando la producción de APP y por lo tanto presentan un exceso de amiloide cerebral en relación a la población normal de la misma edad.43 En la Tabla 3 se presentan las mutaciones identificadas hasta el momento para las principales END.

EpigenéticaHay una evidencia creciente, tanto en estudios en animales como en humanos que son los mecanismos epigenéticos los que determinan

cuándo y cómo un gen se expresa, alterando su código programado. Los mecanismos epigenéticos podrían explicar finalmente muchas de las enfermedades neurológicas y psiquiátricas que se manifiestan tardíamente cuando se tiene un gen de riesgo, como ocurre en la EA de inicio tardío. La relación gen-ambiente, usaría precisamente como intermediario a la epigenética. Nutrientes, toxinas, exposición ambiental podrían favorecer cambios fenotípicos mediante los mecanismos epigenéticos básicos: 1. La metilación del ADN: por la adición covalente de un grupo metilo en la posición 5 de las citosinas, típicamente en los dinucleótidos CpG, localizados en regiones promotoras del gen. 2. La modificación de histonas: este es un mecanismo reversible, pos-traduccional, que consiste en la acetilación, ubiquitilación, metilación, fosforilación, ribosilación del ADP o la sumoilación de residuos de aminoácidos en las terminaciones N de las colas de histonas. Estos mecanismos tienen un papel predominante en la estructura y empaquetamiento del ADN, y en el estado de la heterocromatina lo que puede resultar en silenciamiento de genes. Dependiendo del residuo de histona que esté afectado, una modificación traduccional tendrá un efecto distinto. En varias formas de demencia se han encontrado vías de metilación afectadas que favorecen finalmente la producción del β amiloide.44 Sabemos actualmente que una serie de estímulos e interacciones ambientales pueden mediar mecanismos epigenéticos que provoquen finalmente cambios fenotípicos. Las infecciones (virus, bacterias, hongos, parásitos), la radioactividad, los pesticidas, el uso de hormonas, el tabaquismo, los metales pesados, la nutrición, factores emocionales y sociales se han relacionado a modificaciones epigenéticas y finalmente a un cambio genético con una expresión fenotípica de una patología neurodegenerativa.4 En la Tabla 3 se resumen los factores de riesgo y protección identificados par las principales END.

En el modelo convencional la formación de fibrillas patológicas y tóxicas, que provienen de proteínas que eran originalmente funcionales y solubles, se ha intentado explicar mediante la intervención de una proteína chaperona de “choque térmico” (HSP). La HSP favorece el plegamiento proteico anormal



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FUNCIÓN NORMALDivida para formar muchos péptidos, incluyendo al amiloide beta (40 y 42), quelante de metal con actividad metálica, puede inducir muerte neuronal, desencadenar respuesta inflamatoria y causar toxicidad mitocondrial.Regula el proceso de la APPRegula el proceso de la APPPromueve el ensamblaje y estabilidad de los microtúbulos; involucrada en los procesos de polaridad neuronal.Gene que codifica para la progranulina, que una prteína “antinflamatoria” opuesta al TNF-alfaMetabolismo del ADN y ARN (reparación, regulación de la transcripción, separación y exportanción)Enzima antioxidante que metaboliza los radicales superóxido.Gene que codifica para la TDP-43. Metabolismo del ARN (transcripción, regulación, pre-mARN separación, mARN estabilización y transcripción, biogénesis del miARN).Desconocida; gran proteína citoplasmática neuronal localizada en las terminales presinápticas.Ubiquitinizada expresa proteínas multifuncionales, muchas funciones celulares, incluyendo biogénesis de organelos y degradación de proteínas.Señalización presináptica y tráfico en la membrana.Papel en la plasticidad neuronal (importante en memoria)Función desconocida. Fosforilación de las proteínas asociadas a las mitocondria.Fosforilación de proteínas localizadas en la mitocondria. Puede proteger a las células de la disfunción mitocondrial inducida por el estrés.Codifica a la proteína priónica. Función precisa en debate. Puede participar en el desarrollo y plasticidad neuronal, mantener la capa de mielina, captura de hierro y homeostasis.Necesaria para el desarrollo normal, puede tener un papel en el transporte microtubular y en la función vesicular.

PROTEINAAPP (Proteína precursora del beta amiloide)

PSEN1 (Presenilina 1)PSEN2 (Presenilina 2)MAPT (Proteína asociada a los microtúbulos de Tau)GRN (Granulina)

FUS (ligado a sarcoma)

SDO1 (Superóxido Dismutasa 1)TARDBP (Proteína que se une al ADN TAR)

C9ORF72; C9FTD/ALS

VCP (Proteína conteniendo Valosina)

SNCA (alpha sinucleína)SNCB (Beta sinucleína)LRRK2 (Kinasa 2 rica en repeticiones de Leucina)PTEN INDUCTORA PUTATIVA DE LA KINASA (PINK1)

PRNP (proteína relacionada a los Priones)

HTT (Huntingtina)

Tabla 4. Función de las proteínas involucradas en la neurodegeneración

con la formación de agregados que al acumularse constituyen los cuerpos de inclusión (placas seniles, CL, cuerpos de Pick). Se ha propuesto que el ARN unido a proteínas, puede ser un factor clave en la epigenética de la neurodegeneración, como ocurre en la enfermedad de la motoneurona en donde el Tar ADN se une a la proteína 43 (TDP 43), a la FUS, a la Taxina 2 (TXN2), a la optineurina (OPT) y a la angiogenerina (ANG), entre casi ochocientas proteínas celulares que mantienen la función y la

estructura dominante. Proteínas patógenas tales como la TDP-43, FUS y Tau, tienen una fuerte tendencia a formar fibrillas a partir oligómeros. La oligomerización es inducida por la interacción del ARN-MAPT con la formación de “gránulos de estrés (SG)”. La presencia y persistencia de los SG hará que la célula enferme, acumule proteínas tóxicas y muera. El entender los mecanismos por los que una proteína se agrega, podría ser la clave para idear el fármaco que revierta estos procesos.45



68

Un modelo “epigenético” que intenta explicar lo que sucede en la EP es el desencadenado por el pesticida “rotenona” , una neurotoxina que inhibe al complejo mitocondrial; in Vitro, las células de neuroblastoma expuestas en forma crónica a este tóxico, modifican su ciclo celular, la respuesta a daño del ADN, la proliferación, diferenciación, longevidad y muerte celular. Este modelo explica, como ante un factor ambiental, hay modificaciones epigenéticas relacionadas a una serie de redes regulatorias que se ven modificadas, provocando una serie de alteraciones, con disfunción secundaria de varios organelos; este mecanismo puede ser común para la EP, la EA y otras enfermedades neurodegenerativas.46,47

Existe una asociación positiva entre la exposición a pesticidas, ser granjero o agricultor y tener contacto con otros químicos. Vivir en el campo, beber agua de pozo, exponerse a traumas

craneales repetidos (encefalopatía pugilística), y el uso de beta-bloqueadores parecen ser factores de riesgo para provocar modificaciones epigenéticas. Mientras que el beber café, tomar bloqueadores de canal de calcio, estatinas, anti-inflamatorios no esteroideos, y terapia sustitutiva hormonal tienen una relación inversa (por tanto de protección) para la EP. En los pacientes con EP tienen un riesgo mayor de padecer de melanoma.48

La evidencia de que las infecciones virales y bacterianas crónicas pueden ser factores de riesgo para padecer de alguna enfermedad neurodegenerativa como la EP, EA, ELA ha ido en aumento. Entre los agentes infecciosos propuestos están el herpes simplex tipo-1, los virus de la influenza (la encefalitis de Von Economo, descrito por Oliver Sacks en su libro de “Despertares”) y la Clamydia pneumoniae.49,50

El conocimiento de los mecanismos de agregación proteica y la transmisión de proteínas entre células de un mismo individuo han llevado a vislumbrar tanto vías alternas para diagnóstico temprano, como posibles blancos terapéuticos para las enfermedades neurodegenerativas. Idealmente convendría diagnosticar, por ejemplo, a la EP en la etapa premotora, o a la EA cuando está manifestándose apenas como un deterioro cognitivo mínimo, especialmente si en un futuro cercano se encuentra cómo modificar su historia natural. Sin embargo, hasta el momento no se cuenta con un biomarcador adecuado, y en ocasiones hay una gran discordancia entre la clínica, la imagen y las escalas de evaluación para medir la severidad, discapacidad e incluso diagnosticar la enfermedad. Evidencias recientes apuntan a que la piel podría ser un sitio accesible, seguro y confiable para comparar lo que está ocurriendo el sistema nervioso del enfermo con neurodegeneración, ya que tienen el mismo origen embrionario y los genes posiblemente se expresen de manera similar

en ambos tejidos.51-53 Además, en la piel existen cambios en la expresión de proteínas de acuerdo a la edad de los individuos; algunas de ellas son proteínas que se consideraban propias del sistema nervioso, como la tau, 51-53 lo cual facilitaría el estudio de estas patologías que tiene como uno de sus componentes principales la edad avanzada.

Tanto desde el punto de vista diagnóstico como del tratamiento de una proteinopatía, los principales avances se han realizado en EP. Se ha reportado la presencia de alfa sinucleína en nervios periféricos y epidermis de pacientes con EP.51

Con respecto a los posibles blancos terapéuticos, el conocimiento de la agregación anómala de proteínas como mecanismo fundamental de las proteinopatías ha llevado a descubrir recientemente que los oligómeros de alfa sinucleína interactúan directamente con receptores tipo toll de la microglia, contribuyendo así directamente la respuesta inflamatoria.54 Por tanto, el uso de

Perspectivas



69

Conclusión

anticuerpos,55 contra la proteína patógena puede ayudar a disminuir su interacción con dichos receptores y así las respuestas deletéreas inducidas a través de él.

De manera similar, el conocimiento de la fisiopatogenia de EA ha llevado al empleo de anticuerpos monoclonales anti-tau, que al ser administrados de forma intraventricular en un modelo animal de EA se ha logrado disminuir

El incremento de la expectativa de vida de la población ha permitido que veamos con mayor frecuencia los padecimientos neurodegenerativos. Aunque la edad es el mayor factor aparente de riesgo, la genética y la interacción con factores ambientales facilitan o hacen más refractaria su aparición en quien tiene la mutación que le predispone o le hace más resistente al ser sometido factores ambientales que provocarán cambios epigenéticos que harán caer o no al individuo en enfermedad. El entendimiento de los mecanismos fisiopatogénicos que llevan a una proteína normal y funcional a convertirse en plegada, insoluble, formando fibrillas que impiden el funcionamiento mitocondrial, el transporte citoplasmático y axonal, así como la neurotransmisión, nos obligan a seguir buscando el momento de impacto, que provocó el plegamiento defectuoso y la agregación de las proteínas. El conocimiento de estas enfermedades, nos brinda la oportunidad de entender mejor la relación entre la genética y el ambiente, con los cambios que provocará éste sobre aquella, mediante mecanismos epigenéticos que permitirán que una enfermedad se haga manifiesta. Mediante el análisis preciso de la fisiopatogenia se espera encontrar la cura para estos procesos que se han convertido en un verdadero reto para la medicina contemporánea.

la agregación de tau, la diseminación de los agregados e incluso el déficit cognitivo asociado a la taupatía.56 Estos hallazgos recientes muestran el avance decisivo que se ha alcanzado en el abordaje de blancos terapéuticos de las enfermedades neurodegenerativas desde una perspectiva molecular, y permiten vislumbrar la implementación futura de estrategias efectivas para combatirlas.



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73RevisiónJugular glomus

Review

Glomus yugular: Revisión de la literatura y técnica quirúrgica

Jugular glomus: literature review and surgical technique

Zottis-Grapiglia Cassio,¹ Diaz-Castillejos Ali,¹ Rehder Roberta,1 Borba Luis AB³

1Department of Neurosurgery. Evangelic Universitary Hospital, Curitiba, Paraná, Brazil² Brain and Heart Institute, Curitiba, Paraná, Brazil.3 “Hospital de Clinicas”, Curitiba, Paraná, Brazil.4 Hospital Beneficencia Portuguesa, São Paulo, Brazil.

Abstract

Glomus jugulare tumors consist in rare, vascularized masses, belonging to the paraganglia tumors, considered a challenging pathology to treat. They are usually benign, slow-growing and locally invasive lesions. The diagnosis is performed with clinical examination and CT, MRI, and specially, arteriography. Multimodal treatment can be performed to manage these tumors. We reviewed the literature of glomus tumors including the experience of the senior author with his series. Intraoperative pictures and the correlation with cadaveric preparations were used to show important relationships between osseous, dural, vascular and neural elements. Glomus jugulare tumors involve a complex anatomical region with important relations among vessels, nerves, bones and dural structures. Anatomical knowledge is essential to achieve good surgical results. The surgical treatment is an excellent option to treat these lesions, considering the immediate cure and low morbidity range

KeywordsGlomus jugulare, paraganglia tumors, jugular foramen, surgical treatment

Corresponding address: [email protected]ículo recibido: octubre 27, 2013Artículo aceptado: enero 04, 2014


74 RevisiónJugular glomus

Introduction

Glomus jugulare tumors consist in rare, vascularized masses, belonging to the paraganglia tumors, considered a challenging pathology to treat. Approximately 80% of the paraganglia tissue is located in the suprarenal glands. The remaining 20% of the respective tissue has close association with autonomic and some cranial nerves.1 Although these tumors have shown in histopathological studies neurosecretory granules, they are usually non-functional.2 Paraglangliomas are classified in four kinds of tumors according to their origin, such as glomus caroticum, arising from carotid artery baroreceptors, glomus jugulare, from internal jugular vein, glomus vagale, from along the vagal nerve, and glomus tympanicum, from the tympanic cavity (Figure 1). The first three kinds of paragangliomas are clinically recognized as neck tumors. Believed to arise from the glomus body, in the region of the jugular bulb, they may be found along the proper adventitia of the jugular bulb dome (50% of all bodies) and in the course of parasympathetic nerves, such as IX and X cranial nerves (Arnold and Jacobson nerves, tympanic branches).

Due to the variety of tumor development, its location may vary according to its growth, as middle ear, jugular bulb, and cervical region. Sometimes clinical presentation might be similar, despite to the initial location of the tumor3.

Table 1. Relation between different glomus and their origin.

Glomus Caroticum: Carotid ArteryGlomus Jugulare: Internal Jugular VeinGlomus Tympanicum: Arnold´s or Jacobson´s Nerves Glomus Vagale: Vagus Nerve

In 1840, Valentine described for the first time the glomus tissue, referring to a ganglion as a small cellular formation close to the origin of the tympanic nerve. Guild coined the term “glomus jugularis” or “jugular body” to describe a paraganglionic tissue composed of capillary or precapillary vessels interspersed with numerous epithelyoid cells4. Indistinguishable from carotid bodies, the respective relationship with glomus tissue was first described by Krause in 18785.

The exact function of the glomus body remains unknown and it similarities with carotid body has suggested a chemoreceptor role related to hypoxia, hypercarbia, and acidosis. Speculations about its function consist in the regulation of the microcirculatory blood flow or blood gas homeostasis, and pressure in the middle ear.6

Epidemiology Age presentation of the glomus tumors ranges from the second to the ninth decade, although most tumors manifest during the middle age, affecting six times more woman than man. Familial glomus has been described in literature, varying from a minority of cases report to 50% in some series description.

Figure 1. Angiography showing concomitant occurrence - Glomus Jugulare and Caroticum.


75RevisiónJugular glomus

Glomus tumors are usually benign, slow-growing lesions, locally invasive, and highly vascularized. Approximately 1-3% of the cases, the tumor presents an aggressive form and growth, metastasizing to regional lymph nodes or to distant sites.7 This tumors might be also bilateral and associated with other neoplasm lesions, especially chemodectomas. Abdominal CT scan might be useful demonstrating the occurrence of concomitant pathologies such as adrenal tumors and glomus tumors.

Approximately 4% of the respective pathology produces catecholamines and manifests symptoms such as blood pressure fluctuations during surgical intervention. Due to that fact, a 24-hour urinary study to screen vanillynmandelic acid, metanephrine, free catecholamines, and 5-hydroxyindole acetic –acid may help to predict surgical behavior of the blood pressure in those patients. 8, 9

DiagnosisImaging studies diagnosis involves CT scan, IRM, and angiographic studies. Typical aspect of the lesion by angiography demonstrates a great blush contrast, located at the site of glomus cells proliferation. This respective vascular characteristic shows the difficult management of the lesions because of rich vascularization. CT scan represents the best imaging study to demonstrate bone lesions compromised by the tumor. IRM may also show a hypo-isointensity lesion that enhances widely with paramagnetic contrast, correlating to the vascular aspect of the lesion.

Differential diagnosis must be considered when glomus tumors are suspected, such as Schwannomas, meningiomas, chemodectomas, chordomas, condrosarcomas, myxomas, and epidermoid cysts10.

Clinical AspectsThe usual clinical presentation of the glomus tumors comprises progressive unilateral hearing loss and pulsatile tinnitus, secondarily to the mesotympanum invasion and rich vascularity of the lesion. Vertigo symptoms are explained

Pic 2: CT study of a patient presenting a glomus tumor. Note the bone alteration at the region of the jugular bulb in the left side.

Pic 3 and 4: IRM axial sequences with and without contrast. Note the enhancement of the lesion site in the left side.


76

once the labyrinth is invaded by the tumor. Other manifestations depend upon the tumor rate of growth and extensiveness of the lesion, knowing the possibility to compromise cranial nerves dysfunction (VII, VIII, IX, X, XI, and XII), Horner´s syndrome, petrous bone posterior syndrome (V and VI), cavernous sinus invasion, brainstem compression, and hydrocephalus. The Senior author reported in his series hearing loss as the most common symptom, compromising about 88% of the cases, followed by dysphagia and dysphonia in about 50% of the patients.

Recently Cheesman at cols presented a protocol management that has been made based on a 30-year experience of 134 glomus jugulare tumors11. The current protocol involves a thorough preoperative assessment of swallowing, considering that low cranial nerves palsies have great morbidity, it is considered to be important to know ahead the management of such deficits. The author describe that after jugular foramen surgical procedure, patients undergo further examination using fiber optic endoscopic evaluation of swallowing (FEES), video fluoroscopy, and manometry studies. Those patients presented prolonged or poorly compensated dysphasia are offered rehabilitation surgery.11 Traqueostomy and gastrostomy must also be considered in cases presenting low cranial nerves deficits and prolonged intubation. Sometimes the aggressive management represents the best option to avoid futures and possible complications.

Surgical AnatomyComprising a complex region, the jugular foramen involves nerves, sinuses cavities, dural folds, and osseous structures. Not only this respective complex region, but also the difficult approach to this area converts the foramen’s pathologies in a real challenge for the neurosurgeon.

The jugular foramen varies in size and shape from each person, and in the same person it can varies according to the left or right side. It is surrounded by important structures: carotid artery (anteriorly), facial nerve (laterally), hypoglossal nerve (medially), and vertebral artery (inferiorly).

The foramen is located between the margins of the temporal bone (petrosal part) and the occipital bone (condylar part) and it comprises three portions: 2 venous and 1 neural compartment 12. The venous compartments consist of a larger posterolateral venous channel, known as sigmoid portion, and a smaller anteromedial venous channel, known as petrosal portion. The sigmoid portion receives blood flow from the sigmoid sinus and the petrosal portions from the inferior petrosal sinus. The petrosal portion empties into the sigmoid part through an opening at the medial wall of the jugular bulb, located between the IX cranial nerve anteriorly and the X-XI cranial nerves posteriorly.

Surrounding the dome of the jugular bulb in the temporal bone are numerous structures, including the posterior semicircular canal, the middle ear, the medial portion of the external auditory canal, and the VII cranial nerve. The neural structures comprise the IX, X, and XI cranial nerves, located between the 2 venous compartments. The IX cranial nerve travels alone, medially and slightly superior to the X and XI cranial nerves, intimately associated with each other. The respective nerves penetrate the dura in the anteromedial margin of the intrajugular process, a fibrous or osseous bridge located between the temporal and occipital bones. Other structures crossing the jugular foramen consist in meningeal branches of the ascending pharyngeal and occipital arteries, cochlear aqueduct, Jacobson´s, and Arnold´s nerves3. The glossopharyngeal nerve exits medially and superiorly of the jugular foramen, passing lateral to the internal carotid artery (ICA). The spinal accessory nerve leaves the jugular foramen medially to the jugular vein, usually passing anteriorly to the jugular vein extracranially before going under the sternocleidomastoid muscle. Traveling between the internal carotid artery and the jugular vein, the vagus nerve composes with the respective vascular structures the cervical vasculonervous complex. The hypoglossal nerve leaves the hypoglossal canal, passing behind the vagus nerve before coursing anteriorly the internal carotid artery (ICA) towards the tongue.

RevisiónJugular glomus


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Glasscock-Jackson and Fish classifications (tables 1 and 2) have been used to classify the extension of glomus tumors. According to its extension and tumor´s, different approaches have been performed. The Senior author consider the combined craniocervical approach to be the best option to achieve cranial sinus, allowing good structures visualization and cervical vascular control, although variations must be performed in according to each tumor peculiarities.

Tumors involving the jugular foramen are considered a challenging for the neurosurgeon due to the variability relationship among the neurovascular structures (jugular vein, carotid artery and cranial nerves) crossing the foramens through the skull base. The surgeon must be familiar to the origin site, growth pattern, and geometry of each lesion affecting this respective region. It is a real advantage when undertaking a function-sparing procedure.

Tumors that arise within or penetrate in the jugular foramen lateral to the neural plane displace the nerves medially, a position favorable for their preservation during tumor extirpation. By contrast, medially positioned tumors displace the cranial nerves to the lateral tumor surface, presenting to the surgeon an unfavorable tumor location 13.

Glomus tumors consistently arise at the lateral aspect of the jugular foramen, displacing the lower cranial nerves medially. This position accounts for the high rate of neural preservation in small and medium-size glomus tumors that have not invaded the foramen’s central partition. Meningiomas arising laterally to the foramen (e.g., the posterior petrous surface, sigmoid sinus) favorably displace the lower cranial nerves medially. By contrast, tumors originate medially to the jugular foramen (e.g., clivus, foramen magnum) are unfavorable, displacing laterally the multiple small rootlets that coalesce the IX – XI cranial nerves into a vulnerable location. Schwannomas arise within the neural plane and have a variable geometry that depends partially on the nerve of origin. Theoretically, tumors that arise from the IX cranial nerve, located at the lateral surface of the neural plane, should be

more favorable than those originating from the X or XI cranial nerves, located on its deep surface13.

Pic 5. Intracranial view of the left jugular foramen. A stillet is inserted into the inferior petrosal sinus (IPS - petrosal compartment) and goes to the jugular bulb. The medial compartment has the dural attachment preserved. The IX, X and XI cranial nerves are seen in this compartment. The left window, in the left side of the neural compartment, corresponds to the sigmoidal compartment. Note the entry of the Sigmoid Sinus (SS) into the Jugular Bulb (JB). The Internal Auditory Canal is also showed (IAC)

Pic 6: This picture shows the mastoid´s right side relationship among vascular, osseous and neural elements. The anatomical knowledge is crucial to procedure surgical intervention in this area. SS: Sigmoid Sinus, SPS: Superior Petrosal Sinus, JB: Jugular Bulb, VII: Facial Nerve, CT: Chorda Thympani Nerve, EAC: External Auditory Canal, LSC: Lateral Semicircular Canal, PSC: Posterior Semicircular Canal, SSC: Superior Semicircular Canal



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Glasscock-Jackson classification

I Small tumor involving jugular bulb, middle ear and mastoid

II Tumor extending under internal auditory canal; may have intracranial extension

III Tumor extending into petrous apex; may have intracranial extension

IV Tumor extending beyond petrous apex into clivus or infra-temporal fossa; may have

intracranial extension

Table 2.

Pic 7: Amplified view of the Pic 6. Note the relationship existent between the posterior semicircular canal and the Jugular Bulb. SS: Sigmoid Sinus, JB: Jugular Bulb, VII: Facial Nerve, CT: Chorda Thympani Nerve, LSC: Lateral Semicircular Canal, PSC: Posterior Semicircular Canal, INCUS: Incus

Table 3. A= Glomus Tympanicum B, C and D = Glomus Hypotympanicum

Fisch classificationA Tumor limited to the middle ear cleft (glomus tympanicum)B Tumor limited to the tympanomastoid area with no infralabyrinthine compartment involvementC Tumor involving the infralabyrinthine compartment of the temporal bone and extending into the petrous apexC1 Tumor with limited involvement of the vertical portion of the carotid canalC2 Tumor invading the vertical portion of the carotid canalC3 Tumor invasion of the horizontal portion of the carotid canalC4 Tumor invasion of the lacerum foramen and cavernous sinus D1 Tumor with an intracranial extension less than 2 cm in diameterD2 Tumor with an intracranial extension greater than 2 cm in diameter

I: Intradural extension E: Extradural extension



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Management of Glomus TumorsA complete examination of the cranial nerves is important to evaluate previous deficits and to define surgical routes. Audiometric studies are important to evaluate middle and internal ear function and should be performed in all cases. TC images are important for determining the extent of osseous involvement. MRI with and without gadolinium enhancement provides an excellent definition of the tumor and adjacent structures. Cerebral angiography consists in a useful tool for evaluating tumor´s blood supply and to define doubtable images causes by flow in MRI studies. Cerebral angiography also may provide information about the sinuses anatomy, involvement of the internal carotid artery (ACI), association between glomus and carotid body tumors, and torcular left-right drainage communication. Balloon occlusion test must be performed in some cases when ACI sacrifice is a possibility.

EmbolizationThe use of preoperative embolization has been described as great advance in the successful surgical management of glomus tumors (3). Embolization may reduce blood loss, the need of blood transfusion, and may also shorten operative time. Despite of these descriptions, the senior author do not use this method in all cases.

The preoperative arterial embolization is rarely complete in paraganglia tumors of the petrous bone. Intraoperative fluorescence angiography with ICG (indocyanine green) is a reliable procedure to evaluate the efficiency of preoperative embolization and may help the surgeon to estimate intra-operative bleeding14. The identification of tumor blood supply branches represents a very important step in order to determine surgical strategy intervention. Ascending pharyngeal and stylomastoid arteries send branches to the respective tumor, consisting the two most important vessels to be considered. The identification of such arteries and the transitory intra-surgical closing of the external carotid artery correspond to the gold surgical management. Such a method avoids the high cost of the embolization. The Senior author consider that one may reserve

the pre-operative embolization for D2 or D3 tumors of the Fish classification, or in those cases presenting lower cranial nerves deficits. The embolization should be performed in a period not superior to 72 hours previously surgical treatment, because new afferent vessels might have blood flow, mainly by tympanic branches of the internal carotid artery. The senior author found that embolization may cause nerve dysfunction due to the density increasing of the glomus tumors, making the resection an arduous process. Sometimes the partially embolization may be present worse results than not having embolization at all, once the tumor is modified and still highly vascularized.

RadiationThere are controversies about the role of the radiation therapy in the management of the glomus tumors. No controlled trials have been performed comparing surgery and radiation therapy. Some authors recommend its application on ancient patients or in those middle age patients presenting important comorbidities15. Some formal indications have been on residual or recidivating tumors. Glomus tumor rarely decreases in size following radiation therapy and the lack of growth is considered to indicate success. Radiosurgery and stereotactic radiosurgery consist of recently methods and may avoid complications whenever compared to conventional radiation therapy16,17. Stereotactic radiosurgery consists is an effective and safe treatment modality in the management of glomus jugulare tumors, particularly for residual or previously untreated small tumors17. Studies show that radiosurgery results are similar glomus jugulare tumor control and a superior morbidity profile compared to surgical treatment alone. In addition, patients treated with radiosurgery usually remain clinically stable or presents improvements. Given the indolent nature of these tumors, radiosurgery would be considered the first option to treat this type of tumors. Embolization followed by radio surgery may be an effective way for controlling pulsatile tinnitus produced by glomus tumors, probably because of the double effect of such therapy in the tumor blood supply. However, histological studies based on previously irradiated glomus tumors conclude that the tumor cells



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appear unaffected by irradiation. Catecholamine’s secretion has not been affected by radiation therapy. A recent publication has described a case presenting secreting-rate reduction in irradiated glomus tumors18. This would be a significant founding. However, the patient may not be cured by this method. The resection-recurrence rate is affected in the surgical procedure once the morbidity of the surgery increases due to the irradiated field. Besides those arguments, radiation therapy has not been show to increase cranial injury and CSF leaking, presenting a great argument against surgery. Broader studies and follow-up must be developed in order to ensure the real benefits and complications related to the technique.

Surgery The role of surgical procedures treating glomus tumors has proved its excellence through the decades. However, the surgical management of this challenging pathology is associated with severe injuries. Surgery has been related with variables morbidity rates, but it is an effective modality treatment and the unique method that may eradicate immediately the tumor19. The proportion of the resections has been increased along of years. Microsurgical techniques,

advances in anatomy of the neural regions, the better understanding of adjacent structures, and the performance of a good neuro-anesthesia have contributed widely to achieve complete resections with low-rate complications20-22. Cranial nerves palsies consist in possible complication and some authors have associated the invasiveness and clinical presentation comparing to post-operative results23,24,25. Complete excision rates are variable and directly related to tumor size and its extension.20-22, 26-30. In the Senior author series, complete tumor extirpation was achieved in 91% of the cases. Between the period from December 1997 through December 2007, thirty-four patients (22 females and 12 males) with glomus jugulare tumors were treated. The mean age was 48 years old and the mean follow-up was 52.5 months. Clinical findings included hearing loss in 88%, swallowing disturbance in 50%, and facial nerve palsy in 41% cases. Magnetic resonance imaging demonstrated a mass in the jugular foramen in 100% of the cases, a mass in the middle ear in 97%, a cervical mass in 85%, and an intradural mass in 41% of the cases. The tumor was supplied by the external carotid artery in all cases, by the internal carotid artery in 44%, and by the vertebral artery in 32% of the cases. Preoperative embolization was performed in 15 cases (44%).

Type A – Infra-labyrinthine retro-facial

Type B – Infra-labyrinthine pre and retro-facial

Type C – Infra-labyrinthine pre and retro-facial with occlusion

of the external acoustic meatus

Type D – Infra-labyrinthine approach with transposition of the

Facial Nerve

Table 4 and Pic 8: Types of approaches to glomus surgery and skull-cervical anatomy to understand glomus surgery



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Surgical Technique Position: The Senior author utilizes a supine position with the head fixed in a 3 pins head-holder and rotated 45° contra-lateral to the lesion. (Pic 9). The homo-lateral shoulder is extended and posteriorly displaced. The abdominal region and the antero-lateral region of the leg are prepared to resect fat and fascia if necessary. The incision consists in an arciform fashioned , presenting the superior branch located 2 cm superior from the auricular conchae, the posterior ranch at 2 cm posterior from the mastoid process, and the inferior branch placed at 3 cm inferiorly from the apex of the mastoid process. One must be aware about the compression of the contra-lateral venous structures by excessive tilt of the head, once it may reduce venous drainage making the surgical procedure difficult due to the increase of bleeding.

Anaesthetic considerations: Whenever dealing with glomus tumors, it is important to know that those kinds of tumors may produce and segregate vasoactive amines. Due to such a condition, the anesthesiologist must be aware and prepared to treat critical blood pressure variations that may occur. An anti-edematous therapy is also important to be considered, once when working at the surface of the Sigmoid Sinus, in case the sinus is tense and full, blood increases and drilling becomes difficult. Muscular relaxants may be administered in the beginning of the procedure, because facial monitoring (see picture below) may not be performed in case the patient is curarized.

Surgical StepsCranial Region Dissection1) Arciform Cranio-Cervical Incision2) Anterior retraction of the subcutaneous tissue

with hooks, identifying the anterior margin of the ECM, posterior margins of the external acoustic

meatus, and the posterior portion of the temporal muscle.3) On the external surface of the ECM, the auricular magnus nerve and the external jugular vein are identified. (Auricular magnus preservation is important in cases neural anastomosis needs to be performed). 4) The temporal fascia (FMT) is dissected from the muscular

fibers of the temporal muscle (MT) and displaced posteriorly and inferiorly, continuing with the insertion of the ECM and Splenius Capitis muscles, exposing the mastoid apex, and suboccipital region.

5) Dissection of the posterior portion of the temporal muscle from the scamous portion of the temporal bone and displaced it anteriorly, exposing the posterior part of the zygomatic arch. The posterior part of the digastric muscle (MD) is dissected and separated anteriorly. (VJI: Internal Jugular Vein, ACC: Common Carotid Artery, XI: Spinal Nerve, XII: Hypoglossal Nerve)

Cervical Dissection 1) Identification of the Common Carotid Artery

(ACC) and its bifurcation External and Internal Carotid Artery (ACE and ACI)

Pic 10: Electrodes to perform Facial Monitoring (Neuroalert ®)

Pic 9: Surgical position to operate on glomus jugular tumors



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2) Identification of the Internal Jugular vein (VJI)3) Cranial Nerves X, XI and XII are identified and

preserves4) External Carotid Artery, as well as occipital and

ascendant pharyngeal arteries are coagulated, ligated or sectioned.

5) The stilomastoid process is maintained intact to protect the extra-temporal segment of the facial nerve

6) Mastoidectomy, with visualization of the semicircular channels, sigmoid sinus , sinodural angle and middle fossa base. Abundant and permanent irrigation consist in an important procedure in this step. The protection of the facial nerve and dissection or the sigmoid sinus depend on this step.

Pic 11: A and B – Left surgical approach to operate on glomus. The Temporalis Muscle Fascia (FMT) is identify and the Auricular Magnus Nerve (NAM) is preserved.

Pic 12: Laboratory view of the right mastoid region. Three lines have been drawn: The first line(I) follows the posterior projection of the zygomatic arch, the second line (II), pass in the level of the posterior wall of the external acoustic meatus, and the third line (III) crosses the supero-posterior part of the mastoid directing trough the mastoid apex

Pic 13: View of the left cranio-cervical laboratory dissection. A mastoidectomy was done to identify the sigmoid sinus, the jugular bulb, facial nerve and semicircular canals.



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Five crucial points in the management of glomus tumors:1) Early vascular control (Internal and External

Carotid Arteries)2) Identification and coagulation\ligation of the

afferent vessels3) Proximal control of the Sigmoid Sinus and

Internal Jugular Vein4) Identification and preservation of the Lower

Cranial Nerves and Facial Nerve5) Obliteration and reconstruction of the surgical

cavity

In the last decades, many approaches have been developed to access glomus tumor of the jugular foramen. Basically they vary in the amount of the temporal bone resection and dissection of the soft tissues. Independently of the approach discussed, the management of the facial nerve is considered the most important point during procedure. In 1952, Capps described the anterior facial transposition technique, until Fish e Pillsbury (1979) ruled the technique of the definitive anterior transposition, describing the necessity of the fixation of the nerve in the parotid gland. When approaching glomus tumors, the decision about the anterior transposition of the facial nerve preconized by Fish and Pillsbury31 ends up on discussion. A posterior transposition technique also has been described by House and Hitselberger (1976)32, but the devascularization of the facial nerve may result in ischemia and a poor post-operative result. The respective technique was practically abandoned because the facial is devascularized and the amount of the resection that can be achieved is not as good as with anterior transposition. Farrior (1984)33, Manigila et al (1992)34 and Martin and Prades (1992)35have described the preservation of the facial in loci in the origin, inside the Falopian Canal. Pensak and Jackler (1997), developed the technique called “Falopian Bridge” that maintain the facial nerve in its canal and proceed the resection of the tumor in an anteriorly, inferiorly, and posteriorly way.36

Facial nerve manipulation has been associated with severe conmorbidity. Advising about it, the senior author suggests working pre-facial and

retro-facial, plus infra-facial zones, depending on the tumor´s size and localization, avoiding though the facial mobilization whenever possible.13 When facial infiltration or lesion, anastomosis may be performed using graft or XII cranial nerve branch. Despite of its reconstruction, facial nerve function recovery is not as expected in most of cases.

The relationship between the facial management and the extension of tumor resection has been the main point to justify the anterior transposition of the nerve. In 1982, Fisch performed facial nerve anterior transposition in all cases of the glomus jugular tumors treated, presenting its functional recovery grades 1 or 2 (House and Brackman) in 87% and total tumor resection in 82% of all cases. Senior author found in 91% of total resection without necessity of facial transposition and described different approaches to manage glomus tumors. The type A consists in the infra-labyrinthine retrofacial approach. Similar technique has been utilized by Maniglia and Martin and Prades while dealing with small or non-glomus tumors. The tumor in this zone is removed by aspiration, coagulation, and impaction of the venous canals that entry the jugular bulb, located in the inferior petrosal sinus and the internal condylar vein. In the author´s series, this respective approach has been performed in 11 patients, presenting one recidivating, although post-operative RMN shown total resection. This approach is indicated in cases the tumor is not vascularized by the tympanic branches of the ICA or the anterior extension of the tumor does not reach the ICA. The technique has the advantage of the preservation of the facial nerve anatomy and function associated to the integrity of the vestibulo-cochlear structures and external acoustic meatus permeability. The facial preservation was achieved in all cases of the series, presenting one patient coursing with a transitory palsy and posterior total recovery.

The Falopian Bridge was utilized by the senior author in 21 patients, middle ear structures were preserved in 7 patients and in 14 of them the respective structures were removed and the external acoustic meatus occluded. The risk of preserving the middle ear structures relates to the



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CSF leakage possibility by the meatus or Eustachian tube. The disadvantage of this occlusion consists in the high rate of cholesteatomas formation and infection. In these cases, it is fundamental to complete drilling the mastoid cells, to resection the tympanic membrane, and mucosa in the promontorium area. Senior author advices the only situation that indicates meatus occlusion and middle ear structures removing when tumor grows cranially to the petrous portion of the ICA. The Senior author performed facial anastomosis in 2 cases. The technique chosen was initially

preconized by Hammerschlag (1999)37, consisting on nervous graft termino-lateral suture to the Hypoglossal nerve and termino-terminal in the Facial nerve. Functional recovery was grade 4 of House and Brackman classification38 with light hemi tongue atrophy. Senior author suggests the management of the facial nerve based on the following criteria:1) The blood supply of the tumor2) Functional state of the facial nerve3) Extension of the tumor

Pic 14: Step by step dissection of the left jugular bulb. In the first picture, note the relationship among the posterior semicircular canal, jugular bulb and facial nerve. The next picture the sigmoid sinus and the bulb have been ressected partialy. In the last picture the jugular foramen and its content is showed

Evolution of the management of the Glomus Tumors

1950´s - Radiation Therapy or Radiation Therapy + Limited Surgery 1960´s - Increased Surgical Ressection (Advances in Neuroimaging) New techniques - Rerouting of the Facial Nerve 1970´s - Improved Surgical Results (Advances in Anatomy, operating microscope and neuroanesthesia)

Table 4.



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The approach may be patterned as follows: A) Infra-labyrinthine: Indicated to resection of tumors receiving the mainly blood supply the ECA, without anterior extension or around the ICA in its ascending segment.

B) Falopian Bridge: Tumor visualization anteriorly and posteriorly to the facial nerve, without occlusion of the external acoustic meatus or resection of middle ear structures. It is indicated when tumor involves the ICA in the ascending way and tympanic branches of the Internal Carotid Artery blood supply contribution.

Infra-labyrinthine: Indicated to resection of tumors receiving the mainly blood supply the ECA, without anterior extension or around the ICA in its ascending segment

Pic 15: 1 e 2- IRM sagittal and axial contrast-enhancing sequences showing a right glomus tumor approach by Infra-labyrinthine retro-facial (Type A Approach) 3 - Angiography showing the vascularization of the tumor from branches of the External Carotid Artery. 4- Post-Operative IRM study in axial sequences that show complete resection of the lesion (TU: Tumor)

Pic 16: 1- IRM axial sequence with contrast enhancement showing a left jugular glomus tumor. Type B approach has been performed. 3- Angiography with blush in the region of the tumor. 4- Coronal IRM sequences that show complete resection of the tumor (TU: Tumor)

Pic 17: 1- IRM axial sequences with contrast enhanced. 2- Angiography that show a large left glomus tumor. 3- Post- operative IRM. The tumor has been totally removed. (TU: Tumor)

C) Similar of B, with occlusion of the external acoustic meatus and resection of middle ear structures. It is reserved to those tumors presenting cranial extension, following the ascending pathway of the ICA through the cavernous sinus



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D) Anterior extension Reserved to those tumors presenting wide anterior extension involving the ICA in its complete petrous segment, with extension to cavernous sinus, and also when the patient presents clinical symptoms and signs of hearing and facial dysfunction

As discussed previously, cranial nerves preservation consists in another important aspect of the surgical management, knowing the pathway of them by anteromedial wall of the jugular bulb when descending to the jugular vein and maintaining this position related to this vessel. Called by Al-Mefty and Teixeira in 2002 as “Intrabulbar resection”, when operating glomus tumors, it is important to preserve a portion of the jugular bulb and the wall of the jugular vein in order to avoid damaging nerves27. According to Lustin and Jackler (1996)39, CT and IRM are very helpful whenever showing a regular middle bone surface as a great chance than nerves may not be invaded by the tumor. In

Pic 18: 1- A very large tumor demonstrated by this IRM contrast enhanced in axial sequences. 2- Angiography that shows the extended tumor highly vascularized, with participation of the Internal and External Carotid Artery branches. 3- Post-operative IRM axial contrast-enhanced. The tumor has been totally removed. (TU: Tumor)

contrast, intracranial extension has been related with post-operative lesion of nerves and non-complete tumor resection. (Jackson et al 1991)40

Types A, B, C, and D approaches: The approach was tailored to each patient and classified in 4 types of them. 14, 15 The infra-labyrinthine retro-facial approach (Type A) was used in 32.5%; infra-labyrinthine pre- and retro-facial approach without occlusion of the external acoustic meatus (Type B) in 20.5%; infra-labyrinthine pre- and retro-facial approach with occlusion of the external acoustic meatus (Type C) in 41%; and the infra-labyrinthine approach with transposition of the facial nerve and removal of the middle ear structures (Type D) in 6% of the patients. Radical removal was achieved in 91% of the cases and partial removal in 9%. Among 20 patients without preoperative facial nerve dysfunction, the nerve kept its anatomical position in 19 (95%), and facial nerve function was normal during the immediate postoperative period in 17 (85%). Six patients (17.6%) had a new lower cranial nerve deficit; recovering of swallowing function was adequate in all cases. Voice disturbance remained in all 6 cases. Cerebrospinal fluid leakage occurred in 6 patients (17.6%), without the need of re-intervention. One patient died in the postoperative period due to pulmonary complications. The global recovery, based on the Karnofsky Performance Scale (KPS), was 100% in 15% of the patients, 90% in 45%, 80% in 33%, and 70% in 6%. Considering the experience of the senior author, radical removal of glomus jugulare tumor may be achieved without anterior transposition of the facial nerve. However, the extension of dissection should be tailored to each case based on tumor blood supply, preoperative symptoms, and tumor extension.



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Glomus tumors are challenging cranio-cervical lesions. Surgical treatment is the only that can cure immediately the patient. Anatomical knowledge and practice are crucial items to minimize surgical complications The operative field provided by the retro-facial infra-labyrinthine approach, or the pre- and retro-facial approaches, with or without closure of the external acoustic meatus, allows a wide exposure of the jugular foramen area 23,24,25. Global functional recovery based on the KPS was acceptable in 94% of the patients. Despite of surgical management described by the Senior author, one should be aware of the variety of management options and its results. Treatment should be based on the age, clinical condition, tumor localization, and its extension.

Glomus Jugular Tips: 1) Glomus tumors are rare tumors and consist

in the most frequent tumors located in the jugular region

2) Females may be six times more affected than males

3) Glomus are highly vascularized tumors and the correct management must consider the vascular blood supply

4) A complete examination of facial and lower cranial nerves must be performed. This aspect may help to define the best way to approach the lesion

5) The most common clinical presentation consists in hearing disturbance, swallowing deficit and facial nerve palsy

6) Facial mobilization should be avoided in most of cases. Working in infra-labyrinthine, retro and pre-facial areas, we can achieve complete tumor ressections

7) Surgical treatment is possible in most of the cases, presenting low morbidity and excellent functional results

Conclusion

8) The anatomical complexity of the area, the high vascularization of the lesion and the inadequate planning are the main causes of treatment fail

9) Radiation therapy is effective and considering the benignity of the lesion, this modality must also be considered

10) Tumor embolization must be considered in some cases

11) CSF leakage consists in the most frequent complication of the surgical procedure , followed by lower cranial nerves dysfunction

12) Like other cranial base approaches, you must program the close-reconstruction before your opening-approache

13) Fat, fascia and pediculated muscle rotation, reinforced by biological glues are the most important way to prevent fistula



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Revisión

La actividad onírica como “el nuevo camino real” a la conciencia

The dream activity as the “new road” to consciousness

Salín-Pascual Rafael J.

Departamento de Psiquiatría y Salud Mental. Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México.

Resumen

El estudio científico de la actividad onírica es posible en la actualidad desde la perspectiva de la neurociencia cognitiva, la neurofisiología y el aporte clínico de los enfermos neurológicos y psiquiátricos. Las ensoñaciones evaluadas desde una perspectiva evolutiva, proporcionan algunas explicaciones de su utilidad y del porque se han preservado en diferentes animales, incluyendo al homo sapiens. Desde esta perspectiva se propone un modelo de realidad virtual, en donde se despliegan en paralelo varios modelos para enfrentar las amenazas y peligros de la vida cotidiana. Algunas personas tienen un tipo de claridad de sus ensoñaciones que se ha denominado sueños lúcidos. Esta es una capacidad que se puede inducir y representa otra herramienta para el estudio de las ensoñaciones. En la actualidad se cuestiona que el modelo de activación- síntesis, en donde la activación de estructuras corticales por parte de los potenciales

PGO (Ondas Ponto Genículo Occipitales), que se generan en el puente. La principal objeción a este modelo, es que no explican las ensoñaciones en la fase de sueño No-MOR. Finalmente alteraciones neurológicas como las lesiones en el tallo cerebral, no disminuyen o bloquean el sueño MOR, ni las ensoñaciones reportadas por los pacientes. Mientras que lesiones en las áreas de asociación parieto-temporo-occipital, si cancelan la generación de actividad onírica, sin que supriman el sueño MOR. Lo anterior a generado la propuesta de que la actividad mental que se conoce como soñar, sea un proceso en paralelo, pero independiente de la fase del dormir.

“No entiendo eso -replico Sancho-; sólo entiendo que, en tanto que duermo, ni tengo temor, ni esperanza, ni trabajo ni gloria; y bien haya el que inventó el sueño, capa que cubre todos los humanos pensamientos, manjar que quita la hambre, agua que ahuyenta la sed, fuego que calienta el frío, frío que templa el ardor, y, finalmente, moneda general con que todas las cosas se compran, balanza y peso que iguala al pastor con el rey y al simple con el discreto. Sola una cosa tiene mala el sueño, según he oído decir, y es que

se parece a la muerte, pues de un dormido a un muerto hay muy poca diferencia.”

– Miguel de Cervantes Saavedra “Don Quijote”

Palabras clave.Cognición, conciencia, dormir, ensoñaciones, sueño MOR

RevisiónLa actividad onírica


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Abstract

Introducción

The scientific study of dreams, is now possible from the perspective of cognitive neuroscience, neurophysiology and clinical contributions of neurological and psychiatric patients. Dreams could be the frame in evolutionary perspective, that may provide some explanation of its usefulness and why that have been preserved in different animals, including homo sapiens. From this perspective, a model of virtual reality, where are deployed in parallel several models to address the threats and dangers of everyday life is proposed. Some people have a kind of clarity of their dreams, that has been called lucid dreams. This is a skill that can be induced and represents another tool for the study of dreams. Currently disputed model of activation-synthesis, where activation of cortical structures by PGO waves (Ponto-Geniculo-Occipital Waves) , which are generated in the pons. The main

KeywordsCognition, consciousness, dreams, oniric activity, sleep.

objection to this model is that it does not explain the dreams in No-REM sleep. Finally neurological abnormalities such as lesions in the brain stem, that not decrease or block REM sleep, and the dreams reported by those patients. While lesions in associative areas like parieto-temporo-occipital, cancel the generation of dream activity, however that did not abolish REM sleep. This has generated the proposal that mental activity known as dream, is a process in parallel, but independent of the different sleep phase.

La actividad mental cuando estamos soñando ha sido siempre de interés entre los seres humanos. Los sueños se presentan en los libros religiosos, poemas, literatura épica, como una forma de adivinación o premonición. También se han implicado en algunos descubrimientos científico. Sin embargo, desde la perspectiva científica, se ha convertido en la principal forma de abordaje, para entender los estados de conciencia cuando dormimos.

Es de esta forma, que la actividad onírica se ha convertido en uno de los principales objetivos de las neurociencias cognitivas. Aparte del enfoque pseudocientífico del psicoanálisis, en donde se presupone una teoría que interpreta dentro de un marco de referencias sexual a lo soñado, hay numerosos investigadores de las ensoñaciones, que empleando metodologías diversas, se han enfocado en la relación entre la actividad cerebral durante el sueño y lo ocurre en la conciencia del durmiente.1

Los procesos cerebrales que llamamos mentales están presentes durante toda nuestra existencia. Al dormir hay cambios cualitativos en la conciencia, que parecen ir en paralelo con los niveles de activación celular en el encéfalo.

La actividad onírica en el marco general de la teoría evolutiva“Visto a la luz de la evolución, la biología es, tal vez, la ciencia más satisfactoria y estimulante. Sin que esta luz, todo se convierte en un montón de eventos diversos, algunos de ellos interesantes o curiosos, pero sin formar una visión conjunta.” – Theodosius Dobzhansky.2

La principal teoría, frente a las cualidades se puede proponer una función del soñar es que estos representan un tipo de adaptación, desde el marco evolutivo, utiliza el concepto de la amenaza virtual,



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definida esta como una condición, localizada en el proceso del dormir, en donde las situaciones que representan una amenaza cuando se está despierto, se reconstruyen virtualmente, sin el “ruido” del medio ambiente externo. En ellas se emplea, a través del ensayo de diversos escenarios amenazantes, soluciones diversas, para que podemos estar mejor equipados para enfrentar el mundo real, lleno de retos y amenazas.3 Si bien esta teoría ofrece una explicación evolutiva plausible de los sueños, el objetivo del presente escrito es ampliar los fundamentos teóricos de esta hipótesis, comentando otros aspectos del acondicionamiento físico, para mejorar mediante el soñar, un tipo de evolución de las funciones mentales superiores. Mientras que todos soñamos, hay una amplia variabilidad en la experiencia subjetiva de esta actividad.4 Algunas personas rara vez recuerdan sus sueños y erróneamente concluyen, que no sueñan en lo absoluto. Mientras que otros experimentan sueños vívidos, con rica imaginería visual y contenido emocional. Desde el punto de vista de la fenomenología, las líneas argumentales que componen los sueños de las personas, consiste en seguir una línea narrativa y tener una transición relativamente suave de una escena a la otra, mientras que otras veces los sueños aparecen como asociaciones ilógicas y casuales, que carecen de un sentido de flujo coherente.5,6 Algunas personas tienen el control total de sus sueños, ejerciendo una regulación consciente sobre los eventos supuestamente aleatorios, los cuales tipifican lo soñando, mientras que otras personas, son meros espectadores de lo soñado, sin ningún sentido de agencia, que semeje a los estados volitivos observados en el estado neurofisiológico del estar despierto (por ejemplo, en la actividad onírica, se puede tener la urgencia de asistir a un servicio sanitario para orinar, pero la persona parece no encontrar la puerta correcta. Esta misma situación en el estado de vigilia sería absurda). Con la multiplicidad de las dinámicas de los sueños, no es ninguna sorpresa que haya diferentes puntos de vista sobre la naturaleza de esta actividad. Los puntos de vista de un investigador sobre el soñar, pueden estar relacionados directamente con su propia experiencia subjetiva.7 Desde la neurociencia cognitiva, la psicología y otras

disciplinas se han logrado avances significativos en el desarrollo e implementación de las metodologías destinadas a clarificar los procesos mentales que subyacen a nuestras experiencias subjetivas. Por ejemplo, las herramientas de la neurociencia cognitiva han permitido vincular los datos de las neuro-imágenes para contribuir a las teorías de la cognición.8

Uno de los primeros y más importantes hallazgos, de la historia de la investigación sobre los sueños y el dormir, fue la que vinculó, el fenómeno de las ensoñaciones y la aparición fisiológica de los movimientos oculares rápidos (MOR) en esta fase del dormir.9 Mientras que el soñar se refiere a “las experiencias conscientes subjetivas que tenemos durante el dormir”,3 el sueño MOR es una etapa fisiológica definida del dormir. Se propuso que la actividad onírica solo ocurría en la etapa de sueño MOR. Esto por evidencias del tipo de la colección de evocaciones de las ensoñaciones muy vívidas y claras, en los sujetos, que al ser despertados en esta fase del dormir.9 Sin embargo, con el tiempo se reportó que lo mismo era cierto, para el sueño No MOR.10 Algunas de las diferencias entre los dos tipo de actividad onírica se comentan más adelante. El dormir contiene una serie de estados discretos, definidos por diversas medidas fisiológicas y que se correlación con la actividad mental.11 En el ser humano, en la actualidad se sabe que los estados de actividad cerebral bien definidos son: vigilia, sueño sin movimientos oculares (Sueño No-MOR) y sueño MOR.12 Es posible que estos estadios se subdividan. Por ejemplo, el estar despierto, puede tener variaciones cualitativitas: reacción de despertar, despertar, sin estar atento, y el estar despierto alerta. En el caso del sueño No-MOR, hay por lo menos tres estadios que se denominan 1, 2 y 3, respectivamente. En ellos hay una serien de características electroencefalográficas que se traducen en una serie de fases de activación y desactivación cortical.

En vigilia o estadio de estar despierto, hay un patrón de frecuencia EEG, en un promedio de 20 Hz, llamado beta. Esta actividad, cambia cuando la persona, aún despierta, cierra los ojos, sobre todo en la región occipital, en donde la frecuencia



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de oscilación eléctrica es de 12 a 14 Hz. A esta actividad se le denomina alfa. En el estadio 1, hay la aparición de actividad theta (2 a 5 Hz), mientras que en el estadio 2, aparecen grafo elementos característicos. Los Husos de Sueño (actividad rápida), sobre un patrón theta, lo mismo que las llamadas ondas del vertex y los complejos “K”. Finalmente en la etapa de sueño 3, también llamada delta, se observa una actividad lenta de 0.5 a 2 Hz. Y ondas EEG de 70 a 90 uV. Además de la actividad EEG, en el polisomnograma, se detectan otras señales bioeléctricas, como los movimientos oculares y el tono muscular. El conjunto de las tres señales, se utilizan para calificar la arquitectura del dormir.13

En la mayoría de los seres humanos adultos jóvenes de 90 a 120 minutos, después de haber iniciado su sueño, aparece una actividad diferente a las ya descritas. Esto es, una mayor frecuencia de actividad EEG, que recuerda a lo observado en el estadio 1 de sueño, atonía muscular, y movimientos oculares rápidos en fase opuesta, es decir similares a los sacádicos, pero en trenes de actividad y reposo, que van a aumentar a lo largo de la noche. Esto es, los primeros episodios de sueño MOR, no duran más haya de los 10 minutos, y en ellos, apenas se observan los movimientos oculares. Mientras que a partir de la segunda parte del episodio de sueño nocturno, cuando ha caído la temperatura corporal y se inicia la producción de un perfil hormonal vinculados al eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenales, que aumentan la duración de los episodios de sueño MOR, hasta de 40 minutos, con una gran cantidad de movimientos oculares por minuto de sueño MOR (Densidad de movimientos oculares).13 Es pues importante observar esta distribución desigual de los estadios del dormir. En donde la primera parte de la noche predomina el sueño No MOR, mientras que en la segunda el sueño MOR. Esto es, con fines de investigación en la actividad onírica, y de patología del dormir (V.gr. Las pesadillas, las alteraciones conductuales del sueño MOR, ocurrirán con más frecuencia en la segunda parte de la noche, mientras que el sonambulismo o los terrores nocturnos en la primera).13 Un vínculo entre el sueño MOR y las ensoñaciones, se estableció a través de diversos

estudios experimentales. En primer lugar, se sabe que la gente cuando se le despierta en el sueño MOR en comparación con el sueño No MOR, son significativamente más propensos a producir informes detallados de las ensoñaciones y estos informes tienden a ser más vívidos que los informes de sueño No MOR.14

Si bien existe una fuerte correlación entre el sueño MOR y las ensoñaciones, también es claro, que estas puede ocurrir fuera de esta etapa del dormir, y de manera similar, también son factibles casos de encontrarse en la etapa de sueño MOR sin tener ensoñaciones.15 Un análisis del contenido de la actividad onírica sugiere que hay diferencias sistemáticas entre los informes de ensoñaciones en el sueño MOR y el sueño No MOR.16 Estos datos indican que el sueño no es un proceso unitario y estático, sino más bien está construido de etapas discretas. Los procesos cognitivos tienen lugar durante todo el episodio del sueño, que normalmente se llaman de manera uniformemente el soñar. Las diferencias de la actividad onírica en las diversas etapas del dormir, pueden dar lugar a diferentes tipos de reportes en las ensoñaciones.17

Los sueños que ocurren durante el sueño No MOR, carecen de imágenes vividas, con excepción de las ensoñaciones que se presentan cuando recién nos quedamos dormidos, y que se comentaran mas adelante. Las ensoñaciones recabadas en etapas de sueño No MOR, si bien pueden contener temas similares a los sueños MOR, a menudo consisten en una temática recurrente y simple, de construcción lineal y con influencia de experiencias de los días previos, en la vida del soñante.

Otras especies animales, no nos pueden proporcionar información sobre los procesos mentales durante el sueño, por lo que la controversia que rodea la cuestión de si los animales están soñando durante el sueño MOR sin atonía (por lesión provocada en el piso del área de ventrículo IV), no puede ser resuelta de manera directa pero si se puede hacer una inferencia de que quizás ocurra, por el despliegue conductual. Una perspectiva es que algunos animales, como los gatos, muestran una postura de amenaza a una presa imaginaria y parecen sorprendidos por



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objetos invisibles.18,19 De hecho, los estudios que utilizan medidas electrofisiológicas para registrar la actividad de células del hipocampo, indican que las ratas que han pasado una cantidad considerable de tiempo durante su vigilia, corriendo a través de un laberinto, muestran activación de las mismas células motoras, durante el sueño MOR, y que estas células se muestran mas activas.20 Estos datos apuntan hacia la posibilidad, de que el sueño sirva para algún tipo de función de tipo ensayo, en donde los animales practiquen las actividades que realizan mientras está despierto, es decir, como correr a través de un laberinto durante la actividad onírica.21 Sin embargo, nunca sabremos si la experiencia subjetiva de sus sueños es la misma para estos animales, como tampoco sabremos, sí los seres humanos, tienen entre si, la misma experiencia subjetiva al soñar. De la misma forma, como los conductistas afirmaban que la mente humana era una especie de “caja negra” para el estudio científico. Hay una tendencia a asumir que nunca vamos a ser capaces de obtener una comprensión de los estados mentales de los animales y que cualquier intento es simplemente antropomorfismo. Sin embargo, la evidencia neurofisiológica, mencionada previamente, hace verosímil la afirmación de que durante el sueño MOR estos animales están experimentando algo similar a lo que la gente llama estar soñando, con la advertencia de que la experiencia del sueño será específico para las capacidades perceptivas y cognitivas del animal.18

Debido a que la neurofisiología del sueño MOR se ha señalado como el principal mecanismo del soñar, ese sería el objetivo principal de este enfoque evolutivo para los sueños y la cognición. Esto no quiere decir que las ensoñaciones en las etapas No MOR no sean también de interés potencial, en vez de esto, se argumenta que el tipo de conciencia que se produce, sobre todo durante el sueño MOR, es de interés especial y representa un sueño prototípico. Ya que en la actualidad carecemos de la tecnología para lograr una comprensión muy detallada de los correlatos fisiológicos del soñar, un punto de partida lógico es utilizar las tecnologías existentes, para la adquisición de datos durante el sueño MOR, con

el fin de ver, cómo se puede formar a una teoría general de las ensoñaciones.

La teoría de las ensoñaciones más generalmente aceptada, que ofrece una explicación del soñar sobre la base de la fisiología del sueño MOR, es la hipótesis de llamada “la activación y síntesis”.22 Según esta hipótesis, los sueños son el resultado de la activación que se origina en el prosencéfalo, en respuesta a una actividad al azar iniciada en el tallo cerebral. Esto se demuestra por la activación de las ondas PGO (ponto genículo occipitales), que se producen durante el sueño MOR (de hecho ocurren unos segundos antes de que esta fase del dormir se inicie en el gato). En concreto, las PGO se originan en el puente, viajan hacia el núcleo geniculado lateral del tálamo, a través de las vías sensoriales y luego hacia las áreas occipitales, en donde se procesa la información visual. Según McCarley,22 esta actividad aleatoria, o ruido neurofisiológico, que emana de la protuberancia, pasa a través de las estaciones sensoriales, similares a la vigilia, como una información del entorno, y se interpreta de una manera que, conduce a la generación de la fenomenología de soñar. En general, esta teoría ha recibido apoyo general durante algún tiempo, porque encaja bien con los datos fisiológicos y la explicación del soñar, que semeja a la mayoría de experiencias oníricas de la gente. Esta teoría postula que la naturaleza extraña de los sueños, se atribuye a ciertas partes del cerebro y que se trata de reconstruir una historia o narrativa, de lo que es esencialmente una información aleatoria. Esto es, se generan imágenes y otras experiencias sensoperceptivas aleatoriamente, que el soñante, al despertar va a elabora, haciendo una síntesis y construyendo una narración lineal, de algo que seguramente se ha construido en paralelo (muchos escenarios con información simultánea).

Las teorías cognitivas, respecto a la información sensorial y perceptiva indican que hay un correlato neuroanatómico de estas experiencias, en base a la historia personal, estas estructura neurales se conocen como “cognit” y se han definido como: “una red neural que representa los elementos mínimos de percepción o acción, y que se asocia con los elementos del aprendizaje en base a experiencias previas”.23 La



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activación al azar de las PGO, en una condición de información limitada, y reducida al medio ambiente externo, cuando la persona esta dormida. Estas hacen las veces de estímulos endógenos, que al activar los cognit, generan las imágenes propias de las ensoñaciones. Esta sería la descripción de la hipótesis de “activación y síntesis” de McCarley,22 la cual, por supuesto queda limitada a la actividad onírica dentro del sueño MOR.

La hipótesis de activación y síntesis, ha sufrido numerosas críticas, sobre todo aquellas que provienen de las generación de ensoñaciones en el sueño No-MOR, en donde no hay PGOs, y más aún, como veremos posteriormente, de estudios de supresión farmacológica del sueño MOR, en donde persisten las ensoñaciones.

Se puede suponer que el cerebro está diseñado de manera óptima para el procesamiento de la información sensorial del “ mundo real “, de modo que podamos reaccionar de forma apropiada, cuando el individuo se enfrenta a estímulos ambientales. A pesar de este hecho, una gran parte de la vida mental, no consiste en el procesamiento de la información real, sino más bien del ensayo general, de lo que debe hacer cuando nos encontramos con dichos estímulos del ambiente. Este ensayo y las habilidades cognitivas implicadas son propensos a tener un fuerte valor adaptativo.24

Los datos de las neuro-imágenes en la actualidad, sugieren que esta información “no real”, o información no vinculada a ningún estímulos ambientales actuales, se tratan en la corteza cerebral, de una manera similar a la información procesada en un entorno físico real, cuando estamos despiertos. Los datos de un estudio de neuroimagen, específicamente utilizando la tomografía por emisión de positrones (PET), apoyan la idea, de que cuando imaginamos algo, de una naturaleza visual y podemos manipular esa imagen, nuestra corteza visual se activa. Asimismo, en los estudios que controlan el movimiento real, se ha demostrado que al imaginar las acciones implicadas, en una tarea motora repetitiva, se produce un aumento de la actividad de la corteza motora de asociación.25

Con el fin de evaluar la teoría de la simulación de amenazas durante la fase del soñar, es útil hablar de ello en un contexto evolutivo, y considerar si la experiencia del soñar, cumple con los requisitos necesarios de la evolución por selección natural; es decir, si hay variación genética, aspectos vinculados a la herencia y la aptitudes diferenciales. En cuanto a la primera condición, hay evidencia de que el sueño MOR varía genéticamente entre y dentro de las especies. El sueño MOR parece ser exclusivo de los mamíferos placentarios y marsupiales.13

Esto sugiere una filogenia particular de soñar, y que existió un cierto punto, en el pasado filogénico en el que fue adquirida esta capacidad, que permitió una mayor propagación de las especies. Además, la cantidad de sueño MOR en los animales con placenta y marsupiales tiende a requerir variaciones de manera compartida, a lo largo de su ciclo de vida, que apunta hacia un control genético subyacente en la actividad onírica.13

Aquellos individuos, por ejemplo, que actuaron sus ensoñaciones mientras dormían (Vg. Sueño MOR sin atonía muscular), pudieron haber estado expuestos a un mayor riesgo, por ejemplo, al deambular dormidos en la oscuridad, y ser presas de los predadores. A medida que el rasgo de la inhibición motora durante el sueño varían en los seres humanos, las personas con el rasgo, que inhiben la parálisis muscular durante el sueño MOR (sueño MOR sin atonía), parecen haber sido eliminados predominantemente de la población actual, lo que indica también que la segunda condición de la herencia está satisfecha.26

Cuando se considera la tercera proposición de la aptitud diferencial de la actividad onírica, en los seres humanos modernos, es importante entender el entorno en el que se estaba produciendo la selección. Nuestros antepasados humanos enfrentaron una serie de desafíos planteados por las interacciones con sus congéneres, dentro y entre los grupos, así como en la adquisición de alimentos y el protegerse de los predadores. En este entorno, la capacidad de reaccionar más eficientemente, cuando una amenaza real es evidente, confirió una ventaja de supervivencia. La evidencia de estudios de imágenes cerebrales



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y sueños sugieren que el ensayo o simulación del tipo de “realidad virtual”, en las ensoñaciones, son tratados como una amenaza real y, por lo tanto, las personas con estas habilidades de visualización, para ensayar escenarios de amenazas, debieron de tener una mayor capacidad para hacer frente a estas situaciones, haciéndolos más propensos para ser progenitores de una mayor cantidad de hijos. A través de la supervivencia y la procreación de sus hijos, esta capacidad y propensión a la imaginería, fue transmitida diferencialmente a las generaciones futuras.24

Si se ha seleccionado el soñar debido a su función adaptativa, del contenido general de los sueños, sin duda esto debe de reflejar, cuales de estas situaciones permitieron el ensayo de escenarios, que en última instancia condujeron hacia una mayor adaptabilidad. Esto es exactamente lo que se observa, en los estudios que indican, que el contenido de las ensoñaciones, es favorable hacia los elementos negativos, que reflejan amenaza, en lugar de elementos positivos. Los datos recogidos en más de 500 informes de sueño,4 indicaron que aproximadamente el 80% de las ensoñaciones, contenían emociones negativas, mientras que sólo un 20% contenía emociones positivas. Estos sueños negativos, también es probable que contengan elementos como animales y hombres extraños, ambos amenazantes y en situaciones peligrosas, o encuentros mortales. La evidencia apunta a la sobrerrepresentación de los eventos amenazantes en los sueños, que no debería ocurrir si el contenido delas ensoñaciones fuera totalmente al azar. A través de la apropiación y el aprendizaje para lidiar con estas amenazas en los sueños, se propone que un animal podría aumentar su aptitud evolutiva global.27

Los sueños como un entrenamiento virtual que permite afrontar las amenazas. Para conceptualizar esta teoría de manera sucinta, Revonsuo,3 propuso sucesivamente seis premisas subyacentes sobre la base de la integración de los datos de la psicología, la biología y la neurociencia cognitiva: (1) El sueño como un tipo de conciencia en una simulación organizada y selectiva del

mundo perceptual; (2) La conciencia en el sueño se ha especializado en la simulación de eventos amenazantes; (3) Se recrean más que la exposición a eventos amenazantes reales, con la activación del sistema de simulación de amenazas; (4) La simulación de amenazas producidas por el sistema perceptual son conductualmente ensayos realistas de amenaza de eventos; (5) El ensayo realista de estas habilidades puede llevar a un mejor rendimiento, independientemente de si los episodios de simulación se recuerdan de forma explícita; y (6) El ambiente ancestral en el que el cerebro humano, evolucionó incluyó eventos peligrosos frecuentes, que constituían amenazas extremas para el éxito reproductivo humano. Esta teoría, tomada en su conjunto, no se puede probar directamente. Hacerlo requeriría un paradigma experimental en la que la presencia (o ausencia) de las amenazas en los sueños serían una variable independiente y el nivel de adaptación de la persona al despertar y sus circunstancias como la variables dependientes. Dicho protocolo no es factible, ya que la presencia o ausencia de amenazas en los sueños no se pueden controlar y los niveles de adaptación al despertar, dependen de una serie de factores que van mucho más allá del contexto del contenido del sueño. Dicho esto, los postulados que sustentan la teoría, sin embargo, se pueden utilizar para probarse de manera indirecta.

Los sueños lúcidos.En los sueños lúcidos, el soñador es consciente de lo que sueña, y a menudo es capaz de influir en su contenido. El sueño lúcido es una habilidad que se puede aprender. Hay una variedad de técnicas sugeridas para la inducción del sueño lúcido. Es importante reconocer que la lucidez en el sueño no es una especie de fenómeno del “todo o nada”, sino más bien un continuo con diferentes grados: algunos sueños, dentro de la misma persona pueden ser más lúcido que otros.28 Se han descrito siete aspectos relevantes de la lucidez en los sueños, que se pueden resumir como “La claridad”: (1) La claridad sobre el estado de conciencia (en el que uno está soñando); (2) la claridad acerca de la libertad de elección; (3) la claridad de la conciencia; (4) la claridad acerca de la vida en vigilia (se sabe que se esta soñando y que esta condición es diferente a



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la de estar despierto). Habitualmente, las personas no tenemos crítica de lo irreal que puede ser una ensoñación; (5) la claridad de la percepción; (6) la claridad sobre el significado del sueño; (7) la claridad para recordar el sueño. Los estudios indican que el sueño lúcido es principalmente un fenómeno del sueño MOR, aunque también puede ocurrir durante el sueño No-MOR.7

Aunque el sueño lúcido es con frecuencia considerado como una habilidad rara, las estimaciones de la incidencia de sueño lúcido, dentro de la población general, indican, que aproximadamente la mitad de la población ha experimentado un sueño lúcido al menos una vez en su vida, y aproximadamente una de cada cinco personas, están experimentando sueños lúcidos con regularidad, es decir, al menos una vez al mes.

Técnicas de inducción de sueños lúcidos. Las técnicas de inducción de sueños lúcidos se han agrupado en dos grandes categorías: (1) la inducción pre-sueño y (2) la inducción dentro del sueño. La primera categoría, de inducción antes de dormir, incluye técnicas intencionales y no intencionales. Las técnicas intencionales se centran en el momento actual o presente (por ejemplo, que la persona evalué si uno está soñando en el momento que se cuestiona esto, con la participación en otras actividades enfocadas, como la meditación o la retroalimentación con la generación de actividad alfa) o se centran en el futuro (por ejemplo, la autosugestión, sugestión post-hipnótica o intención de recordar que uno está soñando).29 Además, algunas técnicas pueden combinar ambos aspectos, por ejemplo, las técnica combinadas, que incluye elementos de reflexión (enfoque actual) y la intención para la autosugestión (enfoque hacia el futuro).29

Las consideraciones no intencionales incluyen situaciones durante el día (por ejemplo, las interacciones interpersonales, y de emociones) y propensiones individuales (por ejemplo, la creatividad que no están directamente relacionados con la consecución de sueño lucido, pero aumentan la probabilidad de

tener un sueño lúcido. La segunda categoría, la inducción del sueño lúcido, se puede dividir en las señales externas y las señales internas. Las indicios exteriores son diversos estímulos ambientales (por ejemplo, auditivos, táctiles) que se puede aplicar durante el sueño MOR para ser incorporados en un sueño y se reconocen como una señal, de parte del soñador, que les indican que él o ella está soñando. Las señales internas puede ser eventos inusuales o inconsistencias dentro de un sueño, una sensación de que en el sueño hay semejanzas o simplemente una idea espontánea que ocurre en un sueño, que conduce a la conciencia de que uno mismo, como un agente activo de la ensoñación.7

Engañar a los ensambladores del sistema visual.Mucho de lo que se ha entendido sobre el procesamiento de información visual proviene de estudiar una serie de técnicas que engañan al cerebro, haciéndonos creer que estamos viendo algo que no existe. La visión está repleta de varias de estas ilusiones, tanto físicas como psicológicos, así como fenómenos visuales cotidianos, tales como la ambigüedad (proyecciones visuales que en ocasiones coinciden con la realidad objeto), las paradojas (aquellos que no pueden ser igualados o medirse como objetos), y ficciones (que no tienen contrapartes objetivas en el mundo externo). Hay técnicas que se pueden utilizar para manipular y engañar al órgano sensorial (el ojo), a los sistemas de procesamiento visuales digitales, y los sistemas topográficos (proposicionales).30

Los cineastas engañan el “ojo de la cámara” en la percepción de una imagen continua en movimiento, que tiene características tridimensionales de la profundidad y del primer plano, mediante el uso de una serie proyectada de imágenes fijas de dos dimensiones. En el cine se proyecta una serie de fotografías fijas a una velocidad de dieciséis hasta veinticuatro fotogramas por segundo, y esto se percibida como continuo, es decir como lo que cualquier persona observa en su entorno cotidiano. Sin embargo hay una serie de diferencias. La primera es que en el cine o en el monitor de un ordenador, solo vemos las cosas



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en dos dimensiones. La segunda, es que existe un marco de referencia temporal, que es la duración de la película y el avance de la historia que se narra.

El sistema subconsciente de la retina llamado “buffer visual” (que crea la permanencia de la imagen en la retina), también se puede manipular externamente, por ejemplo mediante la inducción para centrar la atención en una parte de una imagen o lleva a retirarse de una representación. Los factores más poderosos, desencadenantes de este sistema son los estímulos emocionalmente competentes, que no utilizan el sistema de procesamiento visual normal y desvían la atención de esas señales, incluso cuando no estamos prestando mucha atención.30,31

Hoy, entendemos que la continuidad visual de tales objetos complejos, se mantiene neurológicamente por las relaciones que se describe como de ensamble. Hay por lo menos siete tipos diferentes de construcciones o de síntesis de información de un objeto en el campo visual: La unión o ensamble de sus propiedades - diferentes propiedades como la forma, el color y el movimiento están unido a los objetos que se caracterizan.31

Los sueños son más a menudo recordados como imágenes. Y estas difieren notablemente de las imágenes que se perciben al estar despierto. Las imágenes del sueño se parecen a las de la vigilia con los ojos cerrados, es decir a las imágenes evocadas, las cuales no están definidas por propiedades perceptuales, porque no hay entrada perceptual, los estímulos visuales, en particular del ambiente externo están cancelados. Las imágenes oníricas, excepto en el caso especial de los sueños lúcidos, también difieren de las imágenes observadas al estar despierto. Esta son además, imágenes en que son independientes de nuestro control consciente volitivo. Las características de un objeto que detectamos con la visión, tiene las siguientes características de ensamblaje o unión.32

Las partes vinculantes: Las partes de un objeto determinado, están separadas en las áreas cerebrales que las registran, en las vías aferentes referentes y unidas entre sí. Por ejemplo, el color, textura, forma, peso.33

Rango vinculante - valores particulares de una propiedad como el color se definen dentro de la dimensión de esa propiedad.

Jerárquicas vinculantes - las características de los límites que define la forma en que están ligados a las propiedades que definen la superficie de ese objeto.

Vinculante condicional - la interpretación de una propiedad (por ejemplo, movimiento) depende de otro (por ejemplo, la profundidad, la oclusión, o la transparencia).

Vinculantes temporales - estados sucesivos de un mismo objeto que se integran a través de intervalos temporales como en el movimiento real o aparente. Ubicación vinculante – Los objetos están ligados a sus lugares de localización .

Está función de ensamblaje de objetos en su contexto y en si mismos, tiene un correlato neurofisiológico en varias especies estudiadas y es el patrón de frecuencia gama de 40 Hz. Esta frecuencia de oscilación eléctrica se ha propuesto que sea el ritmo basal del cerebro en situaciones en las que evalúa y sintetiza un objeto, sus características y su entorno.

En los procesos de integración perceptual se emplean estas técnicas de ensamblado visual para la observación de objetos. A veces estos objetos no fueron destinados realmente para hacernos creer que son las representaciones de lo que se cree ver. Se ven objetos en paredes manchadas y en las relaciones entre las diferentes formas superpuestas, al campo visual. Se ve objetos en las manchas de Rorschach, que es una prueba proyectiva en psicología y que se supone están reflejando el proceso perceptual llamada “arriba-abajo”, en donde la áreas de asociación perceptual “interpretan” las manchas según una marco teórico arbitrario propuesto por quien diseño esta prueba, con una clara influencia psicoanalítica.

Se ha sugerido que este proceso de imágenes, utilizando ambos procesos de integración sensoperceptiva (abajo-arriba, de la periferia al



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corte, y arriba-abajo, del córtex a los receptores periféricos), es el origen potencial del arte rupestre que se encuentra en cuevas (Ver la película documental de Warner Herzog “The Cave of the Forgoten Dreams”), en este, el artista logra efectos de tres dimensiones y aún de movimientos, acentuando las formas y salientes en las paredes de las cueva, con carbón vegetal y colores, de modo que la luz artificial al incidir en esos trazos, pueda crear la ilusión de que los animales, que el artista percibe en esas formas y sombras se mueven, en la medida que se mueve la luz, el observador o ambos. Para algunos investigadores de este tipo de pintura rupestre, lo que los artistas quisieron hacer, fue un tipo de proto-cinema. Es interesante como este tipo de arte rupestre semeja más el contenido de ensoñaciones, que probablemente, era un tema presente en las comunidades de primitivas de nuestra especie. Se ha reportado, por ejemplo, que los episodios nocturnos de sueño del hombre primitivo tenían un patrón bifásico. Se iniciaban muy temprano, al caer la oscuridad, en parte por las limitaciones de nuestra especie para ver en la oscuridad, limitante que se contrastaba con la de los depredadores del homo sapiens, como eran los felinos. La primera parte del episodio de sueño, concluía a media noche, entre dos y tres horas de al madrugada. Las personas se congregaba alrededor de las fogatas, ingerían algún tipo de alimento, y platicaban sobre sus ensoñaciones, en un contexto posiblemente religioso. Pues soñaban con personas fallecidas, animales de caza, a los que respetaban por el sacrificio de sus vidas, para la sobrevivencia del ser humano. La segunda etapa del episodio de sueño nocturno era de las tres a siete de la mañana, y se ha reportado que cuando el ser humano contemporáneo, participa en estudios con este tipo de patrón, la calidad del despertar en significativamente mejor que el tipo de sueño que se tiene en la actualidad.34

La subordinación del tiempo dentro del movimiento, esto es, el presente como un punto que se mueve de forma continua desde el pasado hacia el futuro, y la capacidad de percibir los cambios en el tiempo cronológico, requieren un marcador fisiológico disponible. En la percepción visual del estar despiertos, este marcador temporal, es a

menudo, el tiempo fisiológico que se requiere para que transcurra la transmisión de la información sensorial desde el ojo a las áreas neurales de procesamiento cognitivo (Vg. Vía visual, relevo talámico, área calcarina, áreas de asociación visual específica y contextualización con las experiencias previas). La perspectiva de cambios, a lo largo del tiempo, se basa al menos en parte, en los límites establecidos dentro de estos marcadores fisiológicos. En los sueños, el soñador a menudo se mueve hacia atrás y adelante en una línea de tiempo poco definida, entre recuerdos y las experiencias asociativas. El tiempo cronológico, de igual forma que cuando se está despierto, no puede estar presente en la actividad onírica. Y sin embargo, al narrar una ensoñación, hay una continuidad lineal que semeja la del estar despierto.35

Los procesos fisiológicos tienen funciones específicas. A veces, estas funciones (por ejemplo, los campos eléctricos extracelulares del SNC) esperan una explicación o el desarrollo de las teorías científicas capaces de incorporar perspectivas alternativas. Dado que todos los procesos fisiológicos requieren de una inversión de esfuerzo metabólico y genético, los sistemas fisiológicos no funcionales, son rara vez, o nunca, preservados. Se ha propuesto que los movimientos oculares presentes durante el sueño MOR, son un reflejo de la cognición en el sueño (por ejemplo, ver un partido de tenis durante el sueño).36 En la búsqueda de una función fisiológica a esto, se ha propuesto que los movimientos oculares durante el sueño son necesarios para mantener la salud de la córnea (la humectación de la superficie epitelial) en el ojo durante el sueño. Los movimientos oculares se presentan con mayor frecuencia durante el sueño MOR, el estadio de sueño que es más probable que incluya ensoñaciones con contenidos narrativos largos. La narrativa es más fácil de estructurar en torno a una trama que se mueve del pasado al futuro. Los movimientos oculares rápidos repetitivos ocurren con una frecuencias establecidas. Hay un límite de tiempo establecido para la conducción de los nervios motores que resulta en estos movimiento oculares. Estos movimientos oculares tienen el potencial para funcionar como un tipo de marcador basado en el



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tiempo, que es más activo durante el sueño MOR, utilizando un retardo de tiempo neural similar a la activad durante la vigilia, en la percepción visual. Esto es, los movimientos oculares rápidos podrían potencialmente funcionar como la rueda dentada en el proyector de cine, la adición de la cuarta dimensión del tiempo para el soñar.36

El sueño esta constituido de imágenes, que existe independientemente de la modalidad sensorial del ojo, también son independientes de los sistemas de control volitivo utilizados para controlar en la vigilia la percepción visual. El sueño lúcido es un tipo especial de “soñar”, que fisiológicamente se asemeja a la vigilia y el dormir, o el estar en estados meditativos. El sueño lúcido puede delimitar conceptualmente la naturaleza especial de control consciente volitivo. El procesamiento visual utiliza claramente la cascada operativa de imágenes. Este protocolo operatorio es un paradigma descriptivo de los procesos cognitivos que controlan el desarrollo de la imagen durante los sueños. El soñador está presente dese el punto de vista de un observador es decir, al soñar, el soñante es, en la mayoría de los casos, un observador pasivo de lo que se le presenta.37

La mayoría de los sueños son egocéntricos por naturaleza, basado en el punto de vista del soñador. Este egocentrismo incluye un sentido general del propio cuerpo, como un objeto acotado situado dentro de un espacio que contiene otros objetos.37

Las imágenes en los sueño están a menudo en movimiento. Los mismos sistemas visuales del SNC que reconocen patrones sensoriales de objeto en movimiento, también están activos durante el sueño. El campo de la imagen o una porción de la imagen pueden estar alterados bajo la dirección del soñador. Los controles de las imágenes activas durante la ensoñaciones, incluyen la tendencia a seguirlas a través de la realización de los movimientos, la capacidad de escanear y hacer zoom en una imagen, la capacidad de enfocar de forma variable en el paisaje de ensueño, así como la integración y la manipulación de los objetos que están en relación el uno al otro. El soñador controla conscientemente este sistema con el uso de la atención enfocada, y la selección e integración

de memorias asociativas que cambian y alteran el curso de la narrativa del sueño. Las imágenes del sueño tienen una connotación emocional y cognitivamente relevantes. Los sueños a menudo incluyen creencias de un individuo, atribuciones o expectativas con respecto a una imagen mental en particular. Estas imágenes se pueden combinar y alterar para producir formas emergentes creativamente totalmente inesperadas.38

El sensor (ojo) y el control consciente volitivo han abreviado su función, la cual resulta limitada durante el sueño. Durante el sueño con información visual (el más frecuente en las personas que no son ciegos), es el sistema de imaginería representacional que tiene una prominencia cognitiva. Los sueños son una serie de escenas visuales, cada una compuesta de imágenes figurativas, vinculados y juntos, en formas narrativas que utilizan los formatos internos (Vg., idiomas y gramática) del pensamiento y la visión. Las imágenes son una característica representativa, así como su lengua y la gramática, que son a menudo y al mismo tiempo diferentes para cada personas. Algunas de estas imágenes son representaciones de objetos mundanos como “silla, mesas, ventanas.” Otros pueden tener una connotación filosófica o espiritual profundas, como un “caballo.” Imágenes simbólicas que se inscriben como arquetípicos dentro de la cultura en la cual ha crecido el soñante.39

Hasta este punto, no hay evidencia neuroanatómicas concretas de que los signos y símbolos de lo que se sueña, en formas de imágenes topográficas que puedan ser evidentes en la corteza visual. Los sistemas de exploración actuales, sí muestran una mayor actividad en las áreas visuales de la corteza occipital, durante los estados de ensoñaciones en el sueño MOR y el inicio del dormir, en donde es más probable que ocurra la actividad onírica. Pero ninguno de los sistemas de escaneo actuales, tiene la capacidad para detectar el detalle de los patrones de representación de las neuronas específicas que se activan en la corteza en ese momento preciso de un tipo específico de actividad onírica.36

Aunque parece probable, sin embargo, que las imágenes del sueño, se producen en asociación



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con la topografía de las imágenes que se proyectan neurofisiológicamente al SNC durante las ensoñaciones. En el futuro, con las mejoras tecnológicas de este tipo de sistemas de detección de la actividad del SNC en vivo, se podrá demostrar concretamente esta correlación neuroanatómica y es probable que sea un tipo de dispositivo que se asemeje al de los video-jugadores que trabajan con imágenes y formas repetitivas.40 El videojuego Tetris requiere el control operativo repetitiva de formas geométricas, un proceso que es algo análogo a aquel en el que los monos fueron entrenado para mirar un blanco geométrico. Cuando se despierta a los jugadores de Tetris después del inicio del sueño, al menos durante los próximos dos horas, ellos reportan que sus sueños incluyen formas geométricas basadas en el Tetris.40 Sobre la base de nuestra comprensión actual de la cartografía topográfica cerebral, parece razonable especular que tales formas, realmente pueden ser materializaciones de las exposiciones repetitivas, como patrones neuronales que se forman en la corteza visual de los cerebros de esos jugadores de Tetris.

Este espacio visual de los sueños varía según la etapa del sueño. Las ensoñaciones al inicio del dormir, tienen mayor intensidad visual que otras experiencias oníricas, por ejemplo de la segunda parte de la noche. Esto pueden incluir componentes de vivacidad excepcional, e incluso un tipo de realidad, que se observa en las alucinaciones hipnagógicas e hipnapómpicas de la transición de vigilia a sueño y sueño a vigilia, por ejemplo reportadas por los enfermos con narcolepsia. Que presentan ataques de sueño, en donde sin pasar por fases de sueño delta, ingresan de estar despiertos directamente al sueño MOR. Aunque, como los sueños, estas experiencias no son perceptuales del todo, pues ocurren en ausencia del marco de referencia externo. Se han explicado, diciendo que el sistema visual está funcionando aún a su máxima capacidad, cuando ocurre el inicio del episodio de dormir, es decir las vías visuales, están aún en un nivel muy diferente, de otras etapas del sueño. Es como si los sistemas no topográficos digitales de procesamiento visual tienen aún que cerrarse por completo. En los sueños al iniciar el episodio de

dormir hay una gran cantidad de imágenes visuales muy vívidas, del mundo exterior que todavía está presentes, pues no hay una desconexión total de las cortezas visuales. Mientras menos complejas y variadas son las experiencias visuales de la vigilia, las ensoñaciones al iniciar el sueño serán visualmente más vividas que los sueños de otras etapas del dormir.41

Dormir sin evocación del soñar.Los recuerdo de los sueños, se han demostrado que están influenciados por muchos factores, como la actitud que se tiene hacia el soñar (entre más interesado o motivado estén los individuos, tendrán con más frecuencia la recuperación de los mismos), la personalidad (algunos rasgos psicológicos predispone a una mayor cantidad de evocación), el género (las mujeres son más a menudo capaces de recordar los sueños que los hombres) y las características emocionales de determinadas ensoñación.42 Hay en particular, una relación positiva entre el mayor número de despertares nocturnos largos (diez o más segundos) y el número de los sueños que se logran recordar a la mañana siguiente, esto se ha observado tanto en individuos sanos y en pacientes con insomnio. Por el contrario, una relación negativa entre la frecuencia de recuerdo de los sueños y el número de movimientos periódicos de las piernas, se ha observado en pacientes con síndrome de piernas inquietas, probablemente debido a la corta duración de los despertares en estos pacientes (microdespertares de segundos).

Para arrojar algo de luz sobre esta cuestión, dentro de un protocolo de investigación de cuatro noches, se evaluaron tres índices de recuerdo de los sueños, a saber: (a) la proporción de sujetos con evocación exitosa (sujetos REC), (b) el número de sueños recordados por temas (REC tems), y (c) el número de sueños recordados por todos los sujetos después de una noche de recuperación, posterior a un período de 40 h de privación de sueño total, en comparación con los observados en las noches de adaptación y en la noche basal. Por otra parte, las posibles relaciones entre estos índices de recuerdo de los sueños y los parámetros macro estructurales de sueño (medida por medios de



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los registros polisomnográfico, esto es la llamada arquitectura del dormir), fueron evaluados en las tres noches. En los resultados se observaron que la noche de recuperación después de la privación de sueño total, las personas, voluntarios sanos que participaron en el estudio, tuvieron mayor dificultad para recordar lo que habían soñado. Esto se interpretó, como que es necesario tener despertares en la noche, para recordar lo soñado. Y que el rebote después de 40 horas de privación de sueño se hace a expensas del sueño delta, una de las etapas del dormir en donde no se ha detectado actividad onírica. Esto es, a mayor eficacia del dormir, con pocos o nulos despertares, no hay evocación de las ensoñaciones, lo cual no significa que no se sueñe, pero el problema de la memoria y las ensoñaciones es una de las interrogantes que aguarda dilucidación. ¿Por qué, si las ensoñaciones tienen un componente emocional relevante, no se recuerdan, de igual forma que lo que sucede al estar despiertos y con contenido emocional relevante? Una propuesta en este sentido, es que la memoria de trabajo, coordinada por la región prefrontal este inactiva.43

Actividad onírica sin sueño mor.Para probar si las actividades mentales recolectadas en el sueño NO-MOR se ven influidas por el sueño MOR, en el siguiente estudio se provocó una supresión del sueño MOR usando clomipramina 50 mg o placebo administrada al inicio de la noche en un estudio con polisomnografía. Este fue un diseño cruzado “doble ciego”, en el cual participaron 11 hombres jóvenes sanos. Los sujetos fueron despertados cada hora y se le preguntó acerca de su actividad mental. La supresión del sueño MOR (del 81%, rango de 39 a 98%), inducida por la clomipramina no afectó significativamente, cualquier aspecto de recuerdo de los sueños (longitud del informe, la complejidad, la rareza, la amenidad y la auto-percepción en el sueño o el pensamiento de tipo reflexivo). Las ensoñaciones largas y complejas, así como extrañas, persistieron incluso con la supresión de sueño MOR, ya sea parcial o totalmente, lo que sugiere que la generación de la actividad mental durante el sueño es independiente del estadio de sueño. Es decir, que bien pueden ser procesos paralelos, con relativa

dependencia uno del otro, pero disociables. Por ejemplo, se requiere de estar dormido para soñar en el estilo clásico ya descrito, pero al parecer, esto no se limita a una fase o estadio de sueño en que esta actividad mental ocurre.44

Las diferencias entre los informes obtenido en las fases de sueño No- MOR y MOR, han llevado a cuestionar el modelo de “Activación Síntesis”, que postula que hay un estado fisiológico, que facilita las características cualitativas del contenido mental 22. Este modelo de “Activación – Síntesis”, ha sido puesto en cuestión por aquellos que sugieren que la generación de las ensoñaciones implica el mismo mecanismos independientes, de la fase del sueño en que se producen,45,46 por lo que el soñar es en gran medida independiente de la fisiología del sueño MOR. La observación de que el soñar puede ser eliminado por completo en lesiones o la lobotomía prefrontal o por lesiones del cerebro anterior, que no incluyen al tronco cerebral (generador de sueño MOR) es otro hallazgo que apoya el modelo de un generador independiente de las ensoñaciones al de las diferentes etapas del dormir.47,48 Sin embargo, los recientes hallazgos independientes confirman la hipótesis de que la neurofisiológica y los mecanismos de codificación y recuperación de recuerdos episódicos son en gran medida comparables a través de la vigilia y el sueño. Estudios de lesión cerebral y de neuroimagen convergen en señalar que la unión de la corteza prefrontal ventro medial y el área de asociación temporo-parieto-occipital desempeñan un papel crucial en el recuerdo de los ensoñaciones.48 Las observaciones preliminares de tipo neuropsicológicas se enfocaron al tronco cerebral, de acuerdo con la opinión de que los mecanismo de inicio y mantenimiento del sueño MOR y esto implica que aunque los mecanismos del tronco cerebral también son responsables de la generación de sueño MOR. Sin embargo, se informó que las lesiones del tronco cerebral no necesariamente abolían lo soñando. Estos informes clínicos describen a dos pacientes que soñaban con muy poco o casi nada, después respectivamente de una lesión bilateral occipital-temporal y también con lesiones occipitales bilateral.49



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Una de las observaciones del estudio de personas con lesiones de la corteza cerebral, y las ensoñaciones fue que la presencia de daños en los lóbulos frontales no se asocia sistemáticamente con la pérdida de las ensoñaciones, y que las lesiones en los lóbulos parietales y lesiones que se asocian al síndromes de la des conectividad podría causar una pérdida de soñar, sin que sea necesario que se involucren ambos hemisferios. Por otra parte, hay reportes del cese de las ensoñaciones después de lesiones unilaterales izquierdas o derecha que fueron igual de frecuentes, que los daños bilaterales, asociados a ausencia de ensoñaciones. Esto es, una lesión en cualquier hemisferio podría ser suficiente para causar la pérdida de la actividad onírica, (es decir, las lesiones cerebrales unilaterales). Por lo anterior se ha propuesto que las ensoñaciones pueden tener componentes complementario en cada hemisferio cerebral. En el hemisferio derecho, se proporciona el material básico para las ensoñaciones, mientras que en el hemisferio izquierdo se proporcionan los medios para la decodificación. Esto de hecho ocurre en otras funciones como el lenguaje, en donde la zona del lenguaje articulado, en personas diestras se localiza en la zona de Broca en el hemisferio izquierdo, mientras que en el mismo sitio, en el hemisferio derecho, se manejan funciones de entonación, pronunciación y el ritmo musical.50 La idea de que se generen mecanismos que subyacen a los sueños y mediados por áreas corticales específicas fue apoyada por nuevas reevaluaciones de estudios de lesiones que permitieron esbozar la red de las áreas corticales implicadas en el sueño. Lesiones unilaterales (o, en algunos casos, las lesiones bilaterales) ubicada en las regiones de la unión temporo-parieto-occipital, cuya lesión se asocia a una pérdida completa de soñar, lo que sugiere que esta zona podría ser esencial para soñar en sí misma.5 Este hallazgo es crucial, ya que ha sido reconocido mucho tiempo que la red cortical para la representación espacial se centra en la porción inferior de el lóbulo parietal, que sirve en varios procesos cognitivos implicados en la imaginación en el estado de despierto. Lo anterior apoya la propuesta de que la actividad onírica es independiente de la fase del sueño en que

se presenta. En lesiones del tallo cerebral, en zonas vinculadas a los mecanismos vinculados al sueño MOR, aún cuando hay disminución de esta fase del dormir, no hay deterioro de las ensoñaciones. Mientras que lesiones del área parieto-temporo-occipital, produce ausencia de actividad onírica, aun cuando el sueño MOR, sigue estando presente.

La amígdala está implicada tanto en el control de la codificación y recuperación de recuerdos emocionales y la expresión de las emociones durante la vigilia.51 Por lo tanto, se puede también suponer que este implicada en el procesamiento de los recuerdos emocionalmente significativos durante el sueño y la carga emocional en sueños podría estar relacionada con su nivel de activación. En forma consistente con esta hipótesis, una actividad más elevada de la amígdala en sueño MOR y sueño No-MOR,51 sería de esperarse, en comparación con el estado de vigilia, y una activación bilateral de la amígdala en sujetos capaces de evocar bien su actividad onírica al despertar del sueño MOR, y en efecto, esto es lo que se ha reportado. Sin embargo, los estudios de neuroimagen parecen tener limitaciones propias por su baja resolución temporal, que hace que se tenga una dificultad intrínseca en evaluar los cambios, en escalas de tiempo mucho más largas.27Otro campo de interés en el estudio neurocognitivo de las ensoñaciones, se refiere a aquellas personas con limitaciones motoras, o de tipo auditivas. Se puede presuponer que ante limitaciones de este tipo, habrá una sobre compensación de otras fuentes de información, diferentes a las que están ausentes. En un estudio se exploró esta hipótesis. Se estudiaron a individuos sin una alteración motora o de una deficiencia sensorial (no discapacitados), comparándolos con los que tienen un defecto en la información sensorial (congénitamente sordo-mudos), o en la salida del motora (congénitamente parapléjico). El grupo no discapacitados consistió de 43 estudiantes de la Universidad de Bonn. Los participantes con discapacidad auditiva fueron reclutados a través del foro de internet de la Comunidad de Sordomudos de Alemania. Se contactaron a 13 personas que estaban dispuestos a compartir sus relatos de sueños, dos habían adquirido su condición de ser



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sordomudos, más tarde en sus vidas. Los siete participantes parapléjicos vinieron de un internado de la de Colonia y eran parapléjico desde el nacimiento.52 Se contrastaron los reportes de los pacientes con limitaciones contra los voluntarios sanos. La hipótesis de la continuidad entre la realidad de vigilia y la de la fase onírica, predeciría, que el déficit en los pacientes, será compensado. El hallazgo de este grupo de investigadores, es que no hubo las diferencias compensadoras predichas. Ellos encontraron que la forma y el contenido de las ensoñaciones, desde el punto de vista sensorial era indiferente a la condición clínica subyacente del soñante. De manera sorprendentemente, incluso presentaban las modalidades sensoriales, que no tenían durante la fase del estar despiertos. Estas eran bastante comunes en los informes de sueño de los sujetos con discapacidad.

AUTOSCOPIA Y ACTIVIDAD ONÍRICA.La hipótesis general surge de la suposición de que la alucinación de la imagen corporal durante el sueño implica la integración de la información con características perceptivo-somáticas del esquema corporal, con información que define la identidad de la autoimagen.53 La representación de uno mismo en el sueño está dentro de las situaciones fisiológicas normales, por lo tanto, es un proceso complejo con muchos niveles fenomenológicos, que caracterizan la autopercepción, misma que se acompañan de experiencias emocionales diferentes.

El aspecto común es la ausencia de autocrítica o la reducción marcada de control cognitivo sobre el flujo de pensamientos. La fenomenología en la representación de la imagen corporal también esta en parte, asociada a las condiciones de sueño. Con base en el análisis de los informes de actividad onírica registrada en diferentes condiciones de sueño, Cicogna y Bosinelli,54 han clasificado diferentes formas de auto-representación en los sueños:(a) La presencia de Ser como un agente de pensamiento puro. La imagen corporal es totalmente ausente (Ejemplo: ‘’Yo estaba pensando en los problemas de mi examen. . . Yo tenía la imagen del libro abierto. . .¿nada demás ‘’).

(b) La propia imagen corporal parcial o total, más o menos asociado con sensaciones propioceptivas, cenestésicas, agradables o dolorosas.

Esta representación es más completa que una simple presencia de pensamiento no corpórea. (Ejemplo: ‘’Estaba viendo mi cuerpo tendido en la cama, y era completamente blanco, a lo mejor beige. Tuve la oportunidad de verme a mí mismo acostado en la cama, en donde tenía para conciliar el sueño. . .. No vi la habitación, ni la cama, sólo mi cuerpo y el color beige como el color de mi piel ‘’).

(c) La representación del yo como un observador pasivo de los acontecimientos oníricos. El soñador está dentro de la escena, pero no es más que un observador pasivo que no toma parte en la escena onírica. (Ejemplo: “Yo estaba en una estación de servicio y que estaba observando esta escena: un niño estaba montando un caballo inflable que tenía un motor dentro. Cuando sonó la señal de que el caballo tropezó contra un poste. El niño era mi sobrino ‘).

(d) Una alucinación precisa de la mente y el cuerpo, de forma análoga a la vigilia. El soñador participa activamente en la eventos con una alucinación plurisensorial del Yo, al igual que el conocimiento de sí mismo que uno experimenta al despertar. (Ejemplo: ‘’yo estaba en el coche y estaba hablando con mi novia, estábamos hablando de un edificio. . . Yo estaba involucrado en una discusión, que no me gustaba. . .Se sentía como si estuviera en la vida real ‘’).

(e) La identificación con otros personajes en el sueño. La experiencia de tipo onírica, en sí misma, es sui generis, expresada ya sea por forma de realización de actividades en le sueño o la identificación de otros personajes o incluso objetos. (Ejemplo: ‘’Un montón de hermosas actrices.. ..Yo estaba transformado y convertido en un actor famoso ‘’ y ‘’ Yo estaba dentro de una máquina fotocopiadora gigantesca; Yo sabía que estaba en el interior, como una entidad abstracta, como una mente, yo era la máquina, así que no me pude ver a mí mismo’’).

(f) Una doble representación del uno-mismo con dos funciones distintas y relativamente activas. Por ejemplo, el soñador juega tanto el papel del



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personaje principal y la de un observador o bien desempeña funciones de diferentes protagonistas. (Ejemplo: ‘’ Yo estaba en América del Sur, estaba montando un caballo, y otras personas estaban conmigo. . .nosotros perseguíamos a un hombre, que también era yo mismo, pero él (I) tenía muy poco dinero ‘’).

La representaciones de la auto-imagen durante el sueño MOR, es muy similares a la percepción que se tiene durante la vigilia. Esto incluye alucinaciones precisas de la mente y el cuerpo. El sujeto en estas situaciones tiene alucinación complejas de sí mismo, que implican tanto la representación de su esquema corporal y de sus experiencias, como vinculados a los pensamientos y a las emociones. En contraste, durante el inicio del sueño (SO- sleep onset) y sueño de ondas lentas (sueño no MOR), se ha observado una representación polimorfa de la imagen corporal.53 En particular, en ambos SO y sueño No MOR, con mayor frecuencia dan lugar, a la representación parcial de la persona en una forma sin cuerpo. El ser es como un agente que está pensado, o en la forma de un cuerpo estático o simples observadores de la escena del sueño sin sentimientos o la participación emocional. Esas dos condiciones de sueño tan diferentes unos de otros proporcionan aspectos de la percepción corporal que comparten ciertos elementos. Ciertamente, el inicio del sueño se tiene un importante característica fisiológica, ya que es una fase de transición entre dos condiciones, con diferentes niveles de cognición y vigilancia neurofuncional. La transición de la vigilia a sueño, implica una interrupción del contacto con el entorno, esto es se reduce la información de entrada externa y la interna corporal. Esta interrupción que es primero de comportamiento, antes de convertirse en fisiológica, implica un ritual de preparación a dormir, como es la colocación de uno mismo, en la posición supina, la cual reduce en gran medida la estimulación aferente. La oscuridad, el ambiente propicio para la reducción de estímulos aferentes sensoriales. Desde un punto de vista cognitivo, esta transición da paso a la experiencia mental particular de conciliar el sueño, que es un tipo de alucinación hipnagógica, en el que hay imágenes estática que se producen, en ausencia de una temática narrativa. La representación en

estas imágenes del soñador, está completamente ausente o, más frecuentemente, está fragmentada en modalidades parciales que pueden incluir la representación de sólo el cuerpo de uno mismo o el ser como un agente puro de tipo pensamiento. Esto es una consecuencia de la oscilación de la conciencia entre la vigilia y el sueño. Las aferencias sensoriales, aun no están inhibidas.55 En contraste, durante el sueño No MOR, la auto-representación podría tener un origen diferente que está ligado a la activación parcial de la hipoactivación cortical y subcortical, que es particularmente acentuado en esta fase del sueño. Además, la representación de la autoimagen mas fidedigna, equivalente a la vigilia, durante el sueño MOR, está vinculada, a que la actividad onírica requiere del funcionamiento, esto es conectividad óptima de la región parieto-temporo-occipital. Concretamente la del lado derecho, la cual se ha identificado como el sitio de localización de la percepción personal o del uno-mismo. Esto es un área asociativa de confluencia de información corporal, contextualizada con las vivencias del uno-mismo ontológico ( a lo largo de la vida de la persona). Además, la activación neurofisiológica particular de ciertas áreas cerebrales involucradas en el procesamiento de la memoria podría facilitar la integración de la información procedente de los diferentes sistemas de memoria. Eso podría explicar por qué la autoimagen durante los sueños MOR, es con frecuencia similar a la percepción de la persona en estado de vigilia. Sin embargo, durante sueño No MOR, debido a la hipoactivación de las áreas corticales responsables de la actividad mnemónica, puede ser más difícil para el sistema cognitivo, llevar la información del uno-mismo, que implica, diferentes sistemas de memoria y proceso para producir una representación simbólica completa de la imagen corporal. En el sueño No-MOR, y en especial en la fase de sueño de ondas lentas delta, se tienen evidencias experimentales de que hay una desconexión entre las columnas que conforman el córtex. Esto se ha explorado con la inducción de corrientes en la corteza cerebral en personas con diferentes estadios de sueño y vigilia. La hipoactivación cortical en sueño No-MOR, crea una dificultad para contextualizar a la persona y con su entorno.53



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Ensoñaciones y memoriaDesde varias líneas de evidencia se refutan la hipótesis de que los recuerdos del tipo de la memoria declarativas son procesados / consolidan durante el sueño. Uno de los argumentos más fuertes en contra de un papel para el sueño en la memoria declarativa consiste en la demostración de que la supresión marcada o eliminación de sueño MOR en los sujetos con los fármacos antidepresivos o con lesiones del tronco cerebral no produce ningún efecto perjudicial sobre la cognición. La memoria procesal, como la memoria declarativa, se someten a un período lento, dependiente del tiempo de consolidación. Un proceso que se ha descrito recientemente es que el rendimiento en algunas tareas procesales mejoran con el mero paso del tiempo y que se ha denominado “perfeccionamiento”. Algunos estudios, pero no en otros, han informado de que la consolidación / mejoría de las habilidades perceptivas y motoras depende de sueño. Sugerimos que la consolidación o mejora, que se inició en la vigilia con la adquisición de tareas, podría en algunos casos, extenderse al dormir, pero el sueño no tendría ningún papel único en estos procesos. En suma, no hay pruebas convincentes para apoyar una relación entre el sueño y consolidación de la memoria.56 Sin embargo, en lo referente al aprendizaje, es decir la incorporación de conocimiento, la historia es diferente. Ahora está bien establecido que un episodio de sueño, después de aprendizaje es beneficioso para el rendimiento de la memoria humana. Mientras tanto, los estudios en humanos y animales han demostrado que se re-expresa la actividad neuronal relacionada con el aprendizaje-durante la post-entrenamiento en la fase del sueño sin movimientos oculares o sueño No-MOR. El sueño No MOR parece ser particularmente beneficioso para las formas de aprendizaje que son hipocampo-dependiente. Estas observaciones sugieren que el aprendizaje desencadena la reactivación y reorganización de las huellas de la memoria durante el sueño, un proceso a nivel de sistemas que a su vez mejora el rendimiento conductual. Aquí, la hipótesis de que soñar con una experiencia de aprendizaje durante el sueño No MOR, se asocia con un mejor rendimiento en una tarea de memoria espacial dependiente del hipocampo. Un

grupo de sujetos fueron entrenados en una tarea de navegación virtual y luego de analizar de nuevo la misma tarea 5 horas después de la formación inicial. Mejoro el rendimiento la prueba, y esto se asoció fuertemente con la imagen de sueños relacionadas con las tareas durante la siestas. Los pensamientos o imaginación de la ejecución de las tareas relacionadas, durante la vigilia, en contraste, no predijeron un mejor rendimiento. Estas observaciones sugieren que la consolidación de la memoria durante el sueño en los seres humanos se facilita por la línea reactivación de recuerdos recién formados, y, además, que las experiencias durante el sueño reflejan este procesamiento de la memoria.57

Es posible que la facilitación del aprendizaje y la memoria declarativa, tengan una relación complementaria con respecto al dormir y el soñar. Hay que recalcar que ambos procesos no son sinónimos. 58 En trabajos sobre el dormir y la memoria, si hay claras evidencias de que sobre todo el sueño No-MOR, interviene en procesos de sinaptogénesis y una especie de “poda” de aprendizajes irrelevantes para la supervivencia. El olvido de lo superfluo, juega un papel relevante en todos estos procesos.59,60

Psicopatología y ensoñacionesUna de las posibles funciones del soñar pudiera estar vinculada con el manejo de información relacionada a eventos estresantes.61 Esto se pone de relevancia en especial en personas que desarrolla en Sindrome de Estrés Postraumático (SEPT).

En la actual clasificación de las alteraciones psiquiátricas de la American Psychiatric Association, DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition, 2013), se ha considerado un capítulo separado a la serie de eventos, los cuales son el resultado de experiencias de vida traumáticas para determinados seres humanos. Esta sección se denomina Alteraciones relacionadas a eventos traumáticos o estresantes. En esta se incluye al síndrome de estrés postraumático (SEPT). 62



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El SEPT es el resultado de haber estado expuesto o haber sido testigo de un evento traumático. También el saber de un familiar o ser querido expuesto a este trauma. Se tiende a evitar situaciones o recuerdos que revivan la experiencia de estar sometidos al evento traumático.

Al poco tiempo de que sucede lo anterior (entre 4 a 6 semanas en promedio) hay la aparición de uno o mas de los siguientes síntomas:1. Memorias intrusivas y vívidas del evento

traumático. 2. Ensoñaciones recurrentes sobre el evento

traumático. 3. Reacciones disociativas en donde la persona

parece estar teniendo la experiencia del evento traumático.

4. Presión psicológica intensa que lleva a limitar sus actividades diarias.

5. Tendencia a conductas para evitar situaciones que recuerden o que faciliten la activación de memorias del evento traumático.

6. Alteraciones cognitivas y del estado de ánimo. Por ejemplo incapacidad para recordar hechos relevantes del evento.

7. Exageración de los elementos negativos del evento.

8. Distorsión cognitiva del evento. 9. Un estado negativo de ansiedad y horror

vinculado al evento. 10. Incapacidad para reconocer sentimientos o

emociones satisfactorias.

Las principales áreas de comorbilidad en personas con SEPT son depresión mayor, otras alteraciones por ansiedad, adicción al alcohol, trastornos del sueño. En mujeres y niños hay un aumento de la frecuencia de ideación suicida y de suicidios.62

Las alteraciones del dormir son particularmente agudas en el SEPT.63 Los trastornos del sueño son muy prevalentes y una causa de grave de incapacidad para la persona que los sufren.64 En los módulos de atención de salud mental para el SEPT, las alteraciones del sueño suelen no ser tomadas en cuenta, y se supone que es el contexto en el que la adaptación al trauma las intenta procesar a nivel cerebral. Sin embargo, hay claras evidencias de que

las alteraciones del sueño son en si una gama de manifestaciones promórbidas al establecimiento del SEPT.

El diagnóstico o el tratamiento de las quejas de pesadillas, movimientos de extremidades, e incluso de apneas del sueño de pacientes con SEPT se ignoran, aunque estos pueden ser las principales razones, para buscar ayuda con el médico o psicólogo. El insomnio parece ser uno de los síntomas residuales más comunes del SEPT, y sin embargo este es secundario a la hiperactividad neurovegetativa que presentan estas personas.65,66

Un evento traumático induce una reacción post-traumático de estrés en algunas personas. Esto se puede desarrollarse de manera completa SEPT, o puede expresarse a través de varios síntomas, de los que los trastornos del sueño forman parte.67

El SEPT consiste en tres grupos sintomáticos:1. Actividad cognitiva intrusiva / volver a

experimentar los síntomas, como “flashbacks” y/o pesadillas.

2. Los síntomas de evasión relacionados al evento (por ejemplo, evitar el pensamiento o situaciones vinculadas al evento).

3. Los síntomas de hiperactivación neurovegetativa, de los que el insomnio es solo una parte.

En el punto de vista actual, el insomnio y las pesadillas son síntomas secundarios al problema “real”, que es el SEPT.68,69 Los trastornos del sueño tiene un alto impacto y es un factor de riesgo para el desarrollo y cronicidad del SEPT. Los estudios epidemiológicos a gran escala encontraron una prevalencia de las pesadillas en el SEPT pacientes de todo 50-70%.70-72 El insomnio también es frecuente en pacientes con trastorno de estrés postraumático, con estimaciones que varían de 40% a 50%,73 dependiendo de los criterios utilizados. Dos estudios con mediciones objetivas, encontraron una incidencia de los trastornos del sueño con afectación de la respiración (TSAR) de alrededor del 50%.74 Una serie de los estudios del sueño en las personas que buscan ayuda para los trastornos del sueño post-traumáticas encontraron



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que los TSAR en más del 90% de los participantes,75 utilizando las muestras que evalúan objetivamente los TSAR (bandas en torax, abdomen, termistores en nariz y boca).

Es de relevancia el mencionar, que en varios estudios se han indicado que los trastornos del sueño inmediatos al evento traumático, son un factor de riesgo para el desarrollo de SEPT. En informes subjetivos tanto de insomnio y pesadillas, que se han recabado después de un mes de experimentando un accidente de motor de vehículo, y previos al desarrollo de SEPT que ocurrió seis meses más tarde, la prevalencia de estas alteraciones del dormir fue elevada antes del SEPT.76 En un estudio pequeño con 39 pacientes con trastorno de estrés postraumático (trauma civil) se reportó que las pesadillas postraumáticas surgen en un plazo de un mes, posterior al evento traumático y que esto predijo la severidad de los síntomas del SEPT, seis semanas mas tarde.77-81

Un hecho a destacar al respecto, es que las pesadillas o en aumento de ensoñaciones, no son pautas adaptativas al trauma, sino la activación neurovegetativa de este evento.

Un aspecto intrigante de las pesadillas que preceden el SEPT, es que las personas que las desarrollaran en el curso del SEPT, no siempre están involucradas a revivir el evento que motivó el desarrollo el SEPT. Hay otro grupo de pesadillas, que se les ha llamado pesadillas idiopáticas, se presentan desde la infancia y persisten a lo largo de la vida.82 Pudieran ser un factor de vulnerabilidad para el desarrollo del SEPT, pero no se ha explorado como tal.

Neurobiología de las alteraciones del sueño en el sept.El sueño MOR, como ya se ha revisado previamente, se inicia por los núcleos colinérgicos en el tallo cerebral y se caracteriza inicialmente por el aumento actividad de la acetilcolina liberada por los núcleos pedúnculo pontinos y tegmental ventral (LDT y PPT) localizados en el tegmento ponto-mesencefalico. A estas neuronas se les conoce como “REM-on”, pues activan a las estructuras del rafé pontino que dan inicio al sueño MOR. Este se

termina cuando la actividad aminérgica aumenta nuevamente. Esto se ha representado como un tipo de actividad oscilatoria con un periodo de aproximadamente 90 a 120 minutos, en donde a lo largo de un episodio nocturno, se alterna entre sueño sin movimientos oculares rápidos y sueño MOR.83 El sueño MOR, es probablemente importante para el procesamiento emocional de la información, por lo tanto, depende en gran medida, de este ciclo de alternancia de la actividad colinérgica y aminérgica.77

En pacientes con trastorno de estrés postraumático, se han reportado aumento de los niveles noradrenérgicos que pueden interrumpir este alternando ciclo colinérgica / aminérgico (noradrenalina es parte de esta última categoría de neurotransmisor).

El aumento de los niveles noradrenérgicos en el SEPT parecen estar asociados con la disfunción de la amígdala. Esta a su vez tiene conexiones con la corteza prefrontal y desempeñan un papel central en el procesamiento emocional, por ejemplo, el miedo relacionado con cierta información. La corteza prefrontal controla a la amígdala (e inhibe sus respuestas emocionales). Sin embargo, demuestra una disminución de su actividad durante el sueño MOR, 84 particularmente en el área dorsolateral. Además, existen proyecciones de la amígdala, directamente a los núcleos colinérgicos que inician y modulan el sueño MOR. La hiperactividad de la amígdala, resulta en una fragmentación o reducción de la duración promedio de cada uno de los episodios de sueño MOR, por la mencionada elevación de los niveles de noradrenalina. Hay varios estudios que han encontrado esto y un aumento de la densidad de movimientos de ojos por minuto de sueño MOR (densidad de sueño MOR).85 El recordar con más frecuencia las ensoñaciones, se ha vinculado a la frecuencia, con que el paciente con SEPT se despierta por la fragmentación del sueño MOR. La misma activación de norepinefrina, podría explicar los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño MOR y las pesadillas, que se han estado manejando con eficacia con prazosin, que inhibe la liberación de norepinefrina.86



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Las alteraciones del dormir y el aumento de la actividad onírica preceden al establecimiento formal del SEPT, por lo que se ha especulado que una de las funciones de la actividad onírica pudiera estar vinculada a un proceso de adaptación al estrés mediante la re-actuación de la situación motivo del SEPT.

No se tienen una cifra de cuantas personas pueden tener esta capacidad llamada resiliencia, y si uno de los mecanismos para obtenerla es la exposición gradual al evento traumático controlado en las ensoñaciones (Vg., un tipo de realidad virtual). El término resiliencia se refiere a la capacidad de los sujetos para sobreponerse a períodos de dolor emocional y traumas. Cuando un sujeto o grupo es capaz de hacerlo, se dice que tiene una resiliencia adecuada, y puede sobreponerse a contratiempos o incluso resultar fortalecido por éstos.87

Las pesadillas son un tipo de parasomnias frecuentemente asociadas con un rango de trastornos psiquiátricos, principalmente de ansiedad o depresión. Estas se inscriben dentro del patrón adaptativo de confrontación adscritas a la actividad onírica. Sin embargo, los niveles de activación amigdalina y por lo tanto emocionales, hacen que la persona se despierte llena de ansiedad, con un claro recuerdo del episodio onírico.88,89

En la actualidad se distinguen a las pesadillas idiopáticas, aquellas de rigen no esclarecido, con las del estrés post traumático. Sin embargo esta diferenciación es por las causas que motivan esta parasomnias, aunque desde el punto de vista fenomenológico no se pueden diferenciar. Ambos tipos de pesadillas se distinguen de los terrores del sueño, que también implican despertares basadas en el miedo, pero que suelen surgir de sueño no-MOR, y que no están acompañados por recuerdos de sueños intensos y no son estos los que provocan los despertares, la mayoría de las veces confusos, y sin reconocer el entorno. Estos terrores nocturnos se presentan en la primera parte de la noche.90

El modelo de simulación amenaza, discutido previamente para las ensoñaciones, tiene su mejor ejemplo en las pesadillas. En la teoría evolutiva se

asigna un papel central a los sueños, como una forma de resolver amenazas en la producción de las ensoñaciones y pesadillas. Revonsuo,3 considera que las pesadillas son representaciones virtuales en donde se busca respuestas realistas a las amenazas de eventos subjetivamente.

En un estudio se investigó la relación entre la experiencia de pesadilla, la psicopatología y la personalidad en una muestra de 148 estudiantes de las escuelas australianas de edades comprendidas entre 12 y 18 años. En esta muestra, los adolescentes que experimentaron altos niveles de angustia, también tendía a experimentar altos niveles de pesadillas y despertares con angustia. No se encontraron diferencias significativas por género en cualquiera de las medidas de pesadilla. Todas las puntuaciones de psicopatología correlacionaron fuertemente con la ansiedad era el correlato más frecuente de pesadillas.91

Una de las alteraciones neurológicas, en donde la actividad onírica es parte de la sintomatología cardinal para el diagnóstico clínico es la narcolepsia. En esta enfermedad hay las siguientes manifestaciones clínicas: ataques de sueño (algunos con inicio directo a sueño MOR); cataplexia, parálisis de sueño, alucinaciones hipnagógicas e hipnapómpicas. Estas últimas son estados de alteración de conciencia en donde la persona inicia su actividad onírica recién se ha dormido, en los ataques breves de sueño.92

En un estudio reciente, se evaluó la actividad onírica de 118 narcolépticos. Sus sueños más frecuentes fueron divididos en cuatro grupos: (A) bajo Sensibilidad / sueños mundanos, (B) sueños vívidos sin molestias debidas a las emociones negativas, (C) pesadillas, (D) la reducción de pesadillas, posiblemente por la medicación. Las pesadillas se encontraron en un tercio de los pacientes. En comparación con la población general, las pesadillas parecen ser significativamente más prevalentes y ser parte de las bases neurobiológicas de la narcolepsia.

El papel de la deficiencia funcional de la hipocretinas u orexinas, que frenan el inicio del sueño y del



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sueño MOR, y que forman parte de la fisiopatología de esta enfermedad, se han propuesto como parte de la explicación de las ensoñaciones vívidas y de las pesadillas.93

En la enfermedad de Parkinson también se han reportado alteraciones en la evocación de las ensoñaciones. Las parasomanias que con más frecuencia se reportan son las alteraciones conductuales del sueño MOR, sueños vívidos y pesadillas, en aproximadamente el 15 % de los pacientes. A esto se le agrega somnolencia y episodios ocasionales de ataques de sueño. 94

El estudio de la actividad onírica mediante métodos neurocognitivos y con herramienta de las neurociencias básicas y clínicas, es una realidad, que avanza, utilizando diferentes paradigmas que antaño estaban desacreditados por las misma comunidad científica. Una aproximación básica es el estudio evolutivo de este tipo de actividad onírica, con las herramientas que se utilizan para otro tipo de procesos fisiológicos. No hay actividades corporales ociosas o fortuitas. El reto es buscar su explicación en el contexto de la teoría general evolutiva. La exploración de las variaciones de la conciencia a lo largo de las fases del sueño, se ha enfocado en aumentar la lucidez, o claridad de la experiencia de lo que se sueña, con lo cual se pueda recabar información fenomenológica sobre las ensoñaciones. La ciencia, a diferencia de las doctrina, o creencia, avanza rebatiendo y buscando limitaciones a las hipótesis que fueron funcionales y operativas, pero que ya no explican a satisfacción el fenómeno que las originó. Este es el caso de la hipótesis de “Activación y Síntesis”. Inclusive, la posibilidad de quela actividad onírica, como un proceso en paralelo en donde las fases del dormir no sean suficientes o necesarias para este proceso, se ha empezado a discutir. Ciertamente la exploración de la actividad onírica, va a proporcionar información sobre lo que llamamos consciencia, como se comporta en las etapas del dormir y el estar despierto, y la similitud de mecanismo que se comparten y excluyen. Esta es un área de interés científico que crece, y que involucra a neurólogos, psicólogos, psiquiatras, neurocientíficos y neurofilósofos. Su utilidad clínica, será en definitiva algo relevante en el terreno de las neurociencias clínicas.

Conclusiones

Declaración de conflicto de interesesNo existen potenciales conflictos de interés para ninguno de los autores, en este informe científico.

Fuentes de financiamientoLos autores no han declarado fuente alguna de financiamiento para este informe científico.



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115

Reporte de caso y revisión

Puente vascular extracraneal-intracraneal en el manejo de aneurismas complejos de la arteria cerebral media: Reporte de un caso y revisión de la literatura

Extracranial-intracranial bypass for complex aneurysms of the middle cerebral artery: Case report and literature review

Ramírez Aguilar Ricardo,1

Escobar de la Garma Victor Hugo,1 Villalpando Espinoza Jorge,1 Ayala Arcipreste Arturo,1 Mendizabal Guerra Rafael1

1 Departamento de Neurocirugía. Hospital Juárez de México.

Resumen

Introducción. Diversos tratamientos han sido descritos para los aneurismas complejos, uno de ellos es la revascularización mediante puente vascular de la arteria temporal superficial (ATS) a la arteria cerebral media (ACM).

Caso clínico. Una mujer de 39 años presentó 24 h previas cefalea centinela, hemiplejia izquierda, bradilalia y bradipsiquia. La tomografía de cráneo mostró una lesión hiperdensa redondeada de 31x32 mm en el valle silviano derecho, con poco edema perilesional y discreto efecto de masa. La angiografía reportó un aneurisma de ACM, gigante y parcialmente trombosado. Se realizó bypass de la ATS hacia la ACM. Cursó con evolución satisfactoria y fue egresada a rehabilitación. A los

6 meses reingresó con déficit motor mínimo para colocación de plastia craneal con placa preformada de metilmetacrilato.

Conclusión. La revascularización mediante bypass es una técnica con la que debe estar habituado el neurocirujano, ya que es un procedimiento excelente para manejo de lesiones vasculares complejas, tumores y potencialmente en el tratamiento de algunos casos de enfermedad cerebrovascular aguda isquémica.

Palabras clave.Anastomosis, aneurismas complejos, bypass, revascularización.

Reporte de caso y revisión Manejo de aneurismas complejos de la arteria cerebral media


116 Reporte de caso y revisión Manejo de aneurismas complejos de la arteria cerebral media

Correspondencia: Dr. Ricardo Ramírez Aguilar. Hospital Juárez de México. Av. Politécnico Nacional, nº 5160, Magdalena de las Salinas, Gustavo A. Madero Distrito Federal. Fax: 57350789 Correo electrónico: [email protected]

Artículo recibido: abril 13, 2014Artículo aceptado: junio 15, 2014

Abstract

Introduction. Various treatments have been described for complex aneurysms, one of which is revascularization with the superficial temporal artery (STA) to the middle cerebral artery (MCA) bypass.

Case report. A 39-year-old woman presented with sentinel headache 24 h prior to arrival, left hemiplegia, bradipsiquia and bradilalia. A head CT scan showed a rounded hyperdense lesion of 31x32 mm in the right sylvian valley with little perilesional edema and discreet mass effect. The angiography reported a giant, partially thrombosed MCA aneurysm. STA-MCA bypass was performed. The patient presented a satisfactory postoperative outcome and she was discharged to have physical

rehabilitation. At 6 month-follow-up the patient was readmitted with minimal motor deficit for the placement of preformed plate cranioplasty with methylmethacrylate.

Conclusion. The neurosurgeon should be familiar with the bypass revascularization technique, since it represents an excellent procedure for the management of complex vascular lesions, tumors and potentially for the treatment of some cases of acute cerebrovascular disease.

Keywords.Anastomosis, bypass, complex aneurysms, revascularization


117Reporte de caso y revisión Manejo de aneurismas complejos de la arteria cerebral media

Introducción

Los aneurismas complejos son definidos como aquellos que tiene una relación domo: cuello de 1.5:1, los de tamaño >2 cm sin cuello definido, aquellos que dan origen a arterias mayores directamente del cuello o saco, los que tienen cambios ateroscleróticos en el cuello, los que tienen trombos en la luz, los aneurismas fusiformes y aquellos en blíster, debido a que estos aneurismas no pueden ser tratados con técnicas microquirúrgicas de clipaje o endovascular habituales.1-4

Se refiere en la literatura un algoritmo de manejo de acuerdo a edad y condiciones del paciente. En menores de 50 años el tratamiento es microquirúrgico con o sin puente vascular (bypass, en inglés). En mayores de 60 años el manejo es endovascular con embolización (coils, en inglés) y endoprótesis (stent, en inglés) o balón, y en los de 50 a 60 años el manejo puede variar de acuerdo a las condiciones del paciente y las características del aneurisma.2,5-7

El enfoque universal es que cuando se requiere ocluir la carótida se debe practicar el puente vascular (bypass, en inglés), ya que se ha observado la aparición de isquemia tardía. Idealmente se debe realizar prueba de oclusión con monitoreo Doppler transcraneal cuidando que el flujo de la arteria cerebral media (ACM) no caiga por debajo del 30% respecto al basal, así como SPECT para monitorizar de forma adecuada el flujo sanguíneo cerebral y en caso de ser adecuado, poder ocluir la carótida con menor riesgo.10-12,17

El manejo endovascular con embolización y balón reporta recurrencia importante del aneurisma, sin embargo no existen series a largo plazo que confirmen este hecho. Los resultados son mejores con endoprótesis, sin embargo tienen el inconveniente de que deben ser protegidos con la ingesta crónica de clopidogrel y aspirina, con los riesgos que esto conlleva.2-3

La reconstrucción microvascular con clips tiene los inconvenientes de ser necesario ocluir el vaso paterno, la presencia de cuello residual o la oclusión del vaso durante la remodelación con clips, le necesidad de angiografía transoperatoria y la colocación de varios clips. Otras opciones son el uso de puente vascular intra-extracraneal con uso de arteria temporal superficial (ATS), vena safena o arteria radial.3

Presentamos aquí el caso de una mujer con diagnóstico de aneurisma gigante y parcialmente trombosado de la ACM que fue tratado de forma exitosa en el Hospital Juárez de México, con puente vascular de la ATS a la ACM,

Caso clínicoUna mujer de 39 años de edad se presentó a nuestro centro con una historia cefalea centinela 24 horas previas. A su ingreso fue recibida con hemiplejía izquierda, bradilalia y bradipsiquia. Se realizó estudio de tomografía computada de cráneo (TAC) simple que mostró una lesión hiperdensa, homogénea y redondeada en valle silviano derecho, con poco edema perilesional y discreto efecto de masa, que midió 31x32 mm (Figura 1). Fue ingresada al Servicio de Neurocirugía del Hospital

Figura 1. Tomografia de craneo simple que muestra en la fosa temporal derecha, una lesion hiperdensa, homogenea, redondeada, de aproximadamente 3 cm de diámetro, con hipodensidad perilesional leve sugestiva de edema con poco efecto de masa, lo que sugiere crecimiento lento.



Juárez de México y como protocolo de estudio se realizó angiografía cerebral con sustracción digital, la cual reportó la presencia de un aneurisma de arteria cerebral media gigante y parcialmente trombosado. Fue sometida a abordaje pterional, posteriormente se disecó la ATS y se colocaron clips transitorios proximal y distal al aneurisma. Se realizó puente vascular (bypass) de la ATS hacia la rama superior de la ACM. Ya que las dos ramas (superior e inferior de la ACM) nacían del domo del aneurisma, se sacrificó la rama inferior; y posterior a la anastomosis se resecó el domo del aneurisma, el cual medía 40 mm (Figuras 2 y 3). Esta estrategia permitió respetar la rama superior de la ACM,

así como la porción M1 con lenticuloestriadas. Posteriormente se colocó un clip definitivo y retiramos los transitorios. La paciente presentó edema cerebral transoperatorio, por lo que no se recolocó el hueso. Se realizó angiografía de control a las 24 h donde se apreció permeabilidad del puente vascular (Figuras 4 y 5). La paciente cursó con evolución satisfactoria y fue egresada

Figura 2. Angiotomografía que muestra la lesión dependiente de la arteria cereral media derecha y la cual muestra que no capta medio de contraste en la mayor parte de la lesion, lo que sugiere que se encuentra trombosada.

Figura 3. Fotografia transquirúrgica que muestra la disección del aneurisma gigante y la apertura del valle silviano.

Figura 4. Angiografia cerebral que muestra la permeabilidad del puente vascular (bypass) y el adecuado flujo cerebral.

Figura 5. Tomografía con reconstrucción 3D, que muestra el puente vascular (bypass) permeable y el clip con ausencia de aneurisma residual.


119Reporte de caso y revisión Manejo de aneurismas complejos de la arteria cerebral media

Discusión

La revascularización cerebral no es algo nuevo, desde los trabajos de Kredel en 1942 se reporta ya el uso de injerto de músculo temporal para la revascularización en eventos isquémicos. Posteriormente Jacobson y Suárez reportan las primeras anastomosis de vasos con técnica microquirúrgica, seguido por el primer puente vascular de la ATS a la ACM descrito por Yasargil, para manejo de enfermedad vascular cerebral isquémica.2,3 Posteriormente se reportó el uso de esta técnica para manejo de aneurisma gigante supraclinoideo. Desde entonces se ha convertido en parte del arsenal con que cuentan los neurocirujanos en el manejo de lesiones vasculares complejas.

Presentamos el caso de una mujer con aneurisma gigante y parcialmente trombosado, tratada con la técnica descrita por Yasargil en 1967 como manejo de revascularización en pacientes con isquemia, y que posteriormente se utilizó para aneurismas complejos, con buenos resultados. Pese a que en

nuestro paciente se tuvo que sacrificar una rama de la ACM, la repercusión isquémica fue menor y presentó recuperación casi ad integrum a los 6 meses de evolución.

Está bien establecido el manejo de aneurismas intracraneales simples, sin embargo el manejo de las lesiones gigantes aun está en discusión. Existe un nuevo manejo endovascular con diversores de flujo, con el inconveniente de que esta tecnología es costosa y requiere un tiempo mayor para los resultados, por lo que de igual forma está resurgiendo en los últimos años el manejo con anastomosis a la ATS, con mejores resultados respecto a sus inicios, esto quizá por el mejoramiento de las técnicas microquirúrgicas, así como el apoyo de las nuevas técnicas de imagen, es por ello que consideramos que es una técnica a la que debe estar habituado el neurocirujano, ya que es una herramienta excelente para manejo de lesiones vasculares complejas, tumores, e incluso existen reportes en enfermedad isquémica aguda.


Fuentes de financiamientoNo existió una fuente de financiamiento particular para este informe científico.

para recibir rehabilitación. A los 6 meses después reingresó con un déficit motor mínimo (fuerza 4+/5 izquierda, MRC) para colocación de plastia craneal con placa preformada de metilmetacrilato y se continuó seguimiento por la consulta externa.



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121Reporte de casoNeuroborreliosis de Lyme

Reporte de caso

Neuroborreliosis de Lyme en paciente con VIH: Reporte de Caso y revisión de literatura

Lyme neuroborreliosis in an HIV positive patient: case report and review of the literature

Rodríguez-Romero Elizabeth,1 Elizalde-Hernández Paola Denise,1 Gracia-Reyes Cindy,1 Miralrío Gómez Gabriela 2

1 Servicio de Medicina Interna. Hospital General Ticomán; Ciudad de México.2 Servicio de Infectología. Hospital de Infectología “Daniel Hernández Méndez”, Centro Médico “La Raza”, IMSS; Ciudad de México.

Resumen

Introducción: La enfermedad de Lyme es causada por Borrelia burgdorferi. A las alteraciones neurológicas de esta enfermedad se le conoce como neuroborreliosis de Lyme. El síndrome de Bannwarth es una de las manifestaciones tempranas de la enfermedad y se caracteriza por meningitis linfocitaria con polirradiculitis.

Caso clínico: Hombre de 30 años de edad quien acudió al hospital por parestesias en extremidades

inferiores, artralgias, mialgias y disartria. En la exploración neurológica con disartria, afectación de los nervios del cráneo VII, IX, X, XI y XII, fuerza disminuida en las cuatro extremidades con hiporreflexia e hipotonía generalizada así como respuesta plantar bilateral indiferente. El LCR (líquido cefalorraquídeo) se reportó con células de 300, 90% de mononucleares, proteínas 257mg/dl, tinciones negativas. Las velocidades de conducción nerviosa reportaron radiculoneuropatía axonal

Todos los autores han contribuido de forma sustancial al diseño, realización, análisis y presentación de los productos de este trabajo, de forma tal que han tomado responsabilidad por éste. Cada autor cree que este artículo representa la comunicación de un trabajo válido, verídico y ético, y cada autor ha revisado el contenido de este escrito y lo ha aprobado para su publicación, siendo esta autorización dictaminada por el autor de correspondencia, pero cuya responsabilidad es delegada a éste, sin conflictos, por cada uno de los autores.

Además, todos dan fe de la precisión con la que se hicieron los análisis, hasta el punto donde el error humano no advertido haya permitido lograr. Los autores declaran que este trabajo nunca ha sido publicado, ya sea de forma parcial o total, en otra revista de divulgación de científica, y que el mismo no está siendo considerado en ninguna otra parte para su publicación. Por otro lado, no existe afiliación alguna con cualquier organización con un interés monetario o ético directo o indirecto con la sustancia de lo tratado en este escrito científico; por lo que todos los autores declaran que no existe conflicto de interés alguno que afecte el diseño y el reporte de los resultados del estudio.


122 Reporte de casoNeuroborreliosis de Lyme

Resumen

Palabras clave.Enfermedad de Lyme, Neuroborreliosis, Síndrome de Bannwarth, VIH.

Keywords.Bannwarth syndrome, HIV, Lyme disease, Neuroborreliosis

generalizada. Se realizó panel viral reportándose reactivo para VIH. La PCR (reacción en cadena de polimerasa) para tuberculosis y citomegalovirus en LCR fueron negativos. Los cultivos para bacterias, hongos y micobacterias sin desarrollo. VDRL y anticuerpos antitreponema negativos. Se sospechó en una neuroborreliosis por lo que se solicitó Western Blot IgG contra Borrelia burgdorferi sensu lato en LCR reportándose positivo. Se inició tratamiento a base de ceftriaxona presentando mejoría paulatina.

Conclusión: La neuroborreliosis de Lyme en pacientes con infección por VIH aparentemente no guarda relación con su estado inmunológico, ni con la presentación clínica de la enfermedad. Es necesario en México considerar a la enfermedad ante la presencia de manifestaciones clínicas sugestivas de la misma.

Introduction: Lyme disease is caused by Borrelia burgdorferi. Bannwarth’s syndrome is one of the early neurological manifestations of the disease characterized by lymphocytic meningitis with radiculopathy.

Case report: A 30-year-old man came to the hospital because of lower extremity paresthesias, arthralgias, myalgias, and dysarthria. In the neurological examination we identified dysarthria, impairment of cranial nerves VII, IX, X, XI and XII, decreased strength in all four extremities, generalized hyporeflexia and hypotonia, and indifferent bilateral plantar response. CSF (cerebrospinal fluid) was reported with 300 cells, 90% of mononuclear, protein 257 mg/dl. The nerve conduction tests reported widespread axonal radiculoneuropathy. Viral panel was performed reagent for HIV to be reported. The PCR (polymerase chain reaction) for tuberculosis and cytomegalovirus were negative in CSF. Cultures for

bacteria, fungi and mycobacteria were negative. VDRL and treponemal antibodies were negative. Neuroborreliosis was suspected so we requested Western Blot IgG against Borrelia burgdorferi sensu lato which was positive in CSF. Treatment was initiated with ceftriaxone presenting gradual improvement.

Conclusion: Lyme neuroborreliosis in patients with HIV infection is apparently unrelated to immune status, nor with the clinical presentation of the disease. In Mexico, it is necessary to consider the disease in the presence of suggestive clinical manifestations.

Correspondencia: Dra. Elizabeth Rodríguez Romero. Servicio de Medicina Interna, Hospital General Ticomán, Plan de San Luis sin número Col. Ticomán Del. Gustavo A. Madero C.P. 07330. Tel: 52(55)5754-3979, 52(55)5019-6960, 52(55)4488-0316. E-mail: [email protected]

Artículo recibido: septiembre 30, 2014Artículo aceptado: octubre 07, 2014


123Reporte de casoNeuroborreliosis de Lyme

La enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa emergente causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. Es considerada una enfermedad multisistémica capaz de producir alteraciones a nivel dermatológico, reumatológico, cardiaco y neurológico.7 Se describió por primera vez en el año de 1883 por Alfred Buchwald, pero fue hasta 1975 cuando Steere realizó la descripción completa de la infección y su asociación con el vector.8

A las alteraciones a nivel neurológico causados por esta espiroqueta se le conoce como neuroborreliosis de Lyme, y es el síndrome de Bannwarth la principal manifestación clínica de la etapa temprana de esta enfermedad en Europa, con una incidencia en Alemania y Suiza de 3-11/100,000 habitantes por año, mientras que en Norteamérica es más común la encefalitis o meningitis.7 El síndrome de Bannwarth fue descrito por éste en el año de 1941 y se caracteriza por meningitis linfocitaria con polirradiculitis dolorosa.7

En México, según el último estudio realizado en 2002 por Gordillo y sus colaboradores, se tiene una prevalencia de 7.28% en el Distrito Federal y 15% en la zona noreste del país, sin contar con estadística relacionada a las manifestaciones clínicas de presentación. Se encuentra sólo un caso aislado reportado en la literatura de México.10

A propósito del caso se realizó además una revisión sistemática de la literatura durante los últimos 15 años en bases de datos electrónicas con respecto a la coinfección por Borrelia burgdorferi y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) (MedLine, EMBASE, SciELO, IMBIOMED y MEDIGRAPHIC), donde se destacaron los aspectos clínicos y epidemiológicos de esta enfermedad.

Caso clínicoSe trata de un hombre de 30 años de edad, originario del estado de Guerrero, residente del

Distrito Federal, refiere viaje a Guerrero un mes previo a su ingreso. Niega antecedentes personales patológicos. De sus antecedentes andrológicos con prácticas sexuales de tipo homosexual. Inició su padecimiento con parestesias en pie izquierdo, se agregaron artralgias y mialgias con extensión a la extremidad contralateral. El dolor progresó en intensidad hasta 7/10 y se agregó debilidad generalizada que imposibilitó la marcha; recibió múltiples tratamientos sin mejoría. Persistió con la sintomatología y se agregó debilidad de la extremidad superior derecha y disartria por lo que acudió a nuestro hospital.

A la exploración física general con signos vitales estables, postrado, sin otra alteración. En la exploración neurológica se encontró despierto, con disartria y sin alteraciones del lenguaje, orientado y con funciones mentales sin alteraciones. Los nervios del cráneo con fondo de ojo sin papiledema, movimientos oculares sin alteraciones, con parálisis facial periférica bilateral; úvula desviada hacia la izquierda, con limitación en la elevación del paladar y reflejo nauseoso ausente. Sin sostén cefálico. Con limitación para lateralizar la lengua. La fuerza en el MT derecho se encuentra 2/5 distal, 1/5 proximal, el MT izquierdo se encuentra con fuerza 3/5 distal y 1/5 proximal. Extremidades inferiores con fuerza 1/5 bilateral, tanto proximal como distal; con hiporreflexia e hipotonía generalizada y respuesta plantar bilateral indiferente. No se encontraron alteraciones sensitivas tanto en la modalidad exteroceptiva como propioceptiva. Sin datos de irritación meníngea.

Se realizó punción lumbar a su ingreso donde se reportó el líquido cefalorraquídeo con células de 300, 90% de mononucleares, glucosa en 46mg/dl, proteínas de 257.77mg/dl, tinciones negativas. Se realizó una punción lumbar de control sin cambios relevantes con respecto a la previa (tabla 2). En los exámenes de laboratorio generales destacó linfopenia de 433 y anemia de 8.3 normocítica

Introducción


124 Reporte de casoNeuroborreliosis de Lyme

normocrómica (tabla 1). Se solicitaron velocidades de conducción nerviosa donde se reportó radiculoneuropatía de tipo axonal generalizada.

De acuerdo a los factores de riesgo del paciente, los hallazgos en la biometría hemática y los resultados del análisis de líquido cefalorraquídeo, se realizó panel viral reportándose reactivo para VIH, con una carga viral de 35,700 copias y un total de linfocitos CD4+ de 99. Se solicitó PCR (reacción en cadena de polimerasa) para tuberculosis y citomegalovirus en líquido cefalorraquídeo con resultado negativo. Los cultivos para bacterias, hongos y micobacterias se reportaron sin desarrollo. VDRL y anticuerpos antitreponema negativos.

Ante la negatividad de los estudios solicitados y considerando las manifestaciones clínicas del paciente se sospechó en una neuroborreliosis por lo que se solicitó Western Blot IgG contra Borrelia burgdorferi sensu lato en líquido cefalorraquídeo y se reportó positivo para bandas p18, p21,OspC, p31, p34, p39, p41, p83, con lo que se confirmó el diagnóstico.

Se inició tratamiento a base de ceftriaxona 2gr IV cada 24hrs por 21 días con lo que presentó mejoría paulatina.

Leucocitos 10,200 uL Glucosa 100 mg/dl PT 8.1 g/dl

Neutrófilos 8,800 uL Urea 60 mg/dl ALB 3.9 g/dl

Linfocitos 433 uL Creatinina 0.7 mg/dl BT 0.64 mg/dl

Monocitos 649 uL Sodio 139 mEq/L BD 0.3 mg/dl

Hb 8,9 g/dl Potasio 4.1 mEq/L BI 0.34 mg/dl

Hto 26% Cloro 109mEq/L AST 35 u/L

Vcm 92 Fl Calcio 9.2 mEq/L ALT 28 u/L

Hcm 30 pg/cel FA 86 mg/dl

Plaq 106,000 uL

Tabla 1. Exámenes de laboratorio

Tabla 2. Citológico y citoquímico LCR

Inicial Control

Aspecto Ligeramente hemático Xantocrómico

Células 300 300

Mn 90% 85%

Pmn 10% 15%

Glucosa 46 mg/dl 96 mg/dl

DHL 55 u/L 45 u/L

Proteínas 257.77 mg/dl 232.58 mg/dl

Coaglutinación Negativa Negativa

Tinta china Negativa Negativa

Gram Negativa Negativa


125

Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme usualmente ocurren una a 12 semanas posteriores a la mordedura de la garrapata y es más frecuente en los meses de julio a diciembre.6

Más del 95% pueden ser clasificados como neuroborreliosis temprana, que se define como los signos y síntomas (alteración de nervios del cráneo, síndrome de Bannwarth) que duran menos de 6 meses, el 5% restante presentan neuroborreliosis tardía con duración por más de 6 meses.6-8

La relevancia del presente caso es que no hay un antecedente endémico y aparentemente no presentó eritema migratorio, que es considerado la manifestación dermatológica más común. Sólo refirió artralgias como manifestación reumatológica y fueron las manifestaciones neurológicas las que predominaron. Al tiempo que se diagnosticó la neuroborreliosis de Lyme se documentó la positividad para infección por VIH (virus de inmunodeficiencia humana) con un conteo total de linfocitos CD4+ de 99.

Las manifestaciones clásicas de la borreliosis de Lyme son similares a nivel mundial. Sin embargo, existen variaciones regionales, principalmente entre la enfermedad que se presenta en América y aquella que se presenta en Europa.6,7 Para fines clínicos, la enfermedad se divide en 3 estadios: enfermedad temprana localizada, enfermedad temprana diseminada y enfermedad tardía.6,7

Existe una forma crónica denominada síndrome pos-Lyme.8 La manifestación clínica más frecuente en la etapa temprana es el eritema migratorio en el sitio de la mordedura, en un 50 a 90% de los pacientes. Se caracteriza por una placa eritemato-violácea, indolora, que crece de manera centrífuga mientras su centro se aclara, manifestación que no se documentó en nuestro paciente.8,9 En la etapa temprana diseminada existe involucro sistémico; las espiroquetas se diseminan, principalmente por vía hematógena, con afección del sistema músculo esquelético (60%), piel (20-25%), sistema nervioso central (SNC) (10%) y corazón (5%).8

Las manifestaciones neurológicas en esta etapa pueden incluir alteraciones de nervios del cráneo (parálisis facial, bilateral 10%), meningitis, cefalea intensa, radiculoneuritis, síndrome de Bannwarth (tríada: meningitis linfocitaria, paresias periféricas y radiculoneuritis), como fue el caso de nuestro paciente.6,7 Por último, en la etapa tardía se pueden dividir las manifestaciones en dos grandes grupos: manifestaciones en las cuales la infección persistente por Borrelia es la causa de los síntomas, como en la acrodermatitis crónica atrófica, la artritis persistente de Lyme y la neuroborreliosis; y manifestaciones debidas a otros mecanismos, principalmente fenómenos autoinmunes y daño tisular establecido e irreversible. Entre estas últimas se encuentran la encefalopatía y la cardiomiopatía dilatada de Lyme, así como la artritis resistente a antibióticos.8

Poco se sabe acerca de la enfermedad de Lyme en pacientes infectados por VIH y debido a esto únicamente se encuentran 5 casos reportados en la literatura internacional.1-5 En modelos animales se observó que los linfocitos CD4+ facilitan la eliminación de la espiroqueta Borrelia burgdorferi.11 Por otro lado, se ha propuesto que una inadecuada respuesta de la inmunidad humoral acelera la progresión de la enfermedad de Lyme.7 En algunos estudios, el CXCL13, involucrado en el reclutamiento de linfocitos B, se ha sugerido como un factor importante en la neuroborreliosis.12

En la infección por VIH los niveles de CXCL13 se encuentran elevados a nivel sérico, lo que condiciona una disminución en el receptor CXCR5 de los linfocitos B y por lo tanto deterioro en el tráfico de dichas células.7,13

A propósito del caso, realizamos una revisión de la literatura considerando 5 casos publicados con neuroborreliosis de Lyme en pacientes con infección por VIH (tabla 3) enfocando los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo y las manifestaciones clínicas, así como el estado inmunitario de los pacientes. En la tabla se observa que el género que

Discusión

Reporte de casoNeuroborreliosis de Lyme


126

predominó fue el masculino en 5 de los 6 casos (83%), con una edad de presentación promedio de 42 años (rango de 4-58 años). Todos los pacientes fueron diagnosticados con infección por VIH con pruebas positivas de ELISA y Western Blot, dos de ellos no se conocían portadores de infección por VIH. El conteo de linfocitos CD4+ fue muy variable, con un rango que fue desde 70 células/μl hasta 501 células/μl, lo que nos traduce que el estado inmunológico de los infectados por VIH no influye en la susceptibilidad para la infección por Borrelia burgdorferi. En 4 de los 6 casos (66%) reportados presentaron manifestaciones dermatológicas previas a las neurológicas, en dos casos no se evidenciaron lesiones dermatológicas. Por otro lado, en 2 de los 6 casos (33.33%) se presentaron manifestaciones reumatológicas con poliartralgias. En lo que respecta a las manifestaciones neurológicas, un paciente presentó parálisis facial bilateral como única manifestación, uno presentó parálisis facial izquierda como única manifestación, uno presentó radiculitis como única manifestación, uno más presentó alteraciones de la marcha como única manifestación, uno presentó

radiculitis asociado a diplopía y el caso que presentamos se manifestó con neuropatía craneal múltiple y polirradiculitis. En el estudio del líquido cefalorraquídeo se reportó pleocitosis en 5 de los 6 casos (83%) con un rango que fue de 30 células/mm3 a 496 células /mm3; las proteínas en el mismo número de pacientes se reportaron elevadas, con un rango que fue de 1,02g/l a 3,62g/l.

De los 6 casos revisados encontramos que la neuroborreliosis de Lyme en pacientes portadores de VIH fue precedida en el 83% por manifestaciones dermatológicas características de la enfermedad de Lyme como el eritema migratorio, mientras que el 33.33% presentaron manifestaciones reumatológicas. Las manifestaciones neurológicas con las que se presentó la enfermedad fueron muy variadas, el 33.33% presentaron parálisis facial bilateral, otro 33.33% presentaron radiculitis, 16.6% presentó diplopía y 16.6% presentó neuropatía craneal múltiple. El análisis del líquido cefalorraquídeo evidenció en el 83.33% pleocitosis con hiperproteinorraquia.

No. Caso ** Sexo Linfocitos CD4+

Manifestaciones Dermatológicas

Manifestaciones Neurológicas

Líquido cefalorraquídeo

1 Masculino 386 Lesión eritematosa

anular Parálisis facial

bilateral

Células: 30/µl

Proteínas: 1,02g/l

2 Masculino 250 Eritema Cefalea Células: 496/µl

Proteínas: 3,62g/l

3 Masculino 70 Lesión eritematosa Radiculitis Acelular

4 Masculino 426 Placas eritematosas

Parálisis facial izquierda

Células: 416/µl

Proteínas: 3,02g/l

5 Femenino 501 Ninguna Alteraciones de la marcha

Células: 200/µl

Proteínas: 1,26g/l

6 Masculino 99 Ninguna Parálisis facial bilateral, radiculitis.

Células: 3 00/µl

Proteínas: 2,57g/l

*Neuroborreliosis **Caso 1 [1], 2 [2], 3[3], 4[4], 5[5], 6 [este reporte]

Tabla 3. Datos clínicos y de laboratorio de casos reportados de NBL*



127

En conclusión, la presencia de neuroborreliosis de Lyme en pacientes con infección por VIH no guarda relación con su estado inmunológico, ni con la presentación clínica de la enfermedad. A pesar de esto existen estudios en roedores donde aparentemente hay una alteración funcional en algunos receptores de los linfocitos B implicados en la respuesta inmunológica a la infección por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. Esta situación podría predisponer al desarrollo de la enfermedad.

Es imperativo que en México se considere a la enfermedad ante la presencia de manifestaciones clínicas sugestivas de la misma, aún si no se cuenta con un factor de riesgo identificado para adquirir la enfermedad.

Conclusión

Declaración de conflicto de interesesNo existen potenciales conflictos de interés para ninguno de los autores en este informe científico.

Fuentes de financiamientoLos autores no han declarado fuente alguna de financiamiento para este informe científico.



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Referencias


www.revmexneuroci.comRevista Mexicana de Neurociencia 2015; 16(1): 1-128

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