Asociación Latinoamericana de TóraxAssociação Latino-americana do Tórax

Sociedad Española

de Neumología

y Cirugía Torácica

SEPAR

Prevención delTabaquismo17022015Volumen 17 · Número 2 · Abril/Junio 2015

Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editorial

El Grupo Emergente de Tabaquismo inicia su andaduraEva Belén de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda

Originales

Estudio de la estadística predictiva de los datos obtenidos en una consulta especializada de deshabituación tabáquica en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete durante dos añosFrancisco Javier Callejas González, Marta Genovés Crespo, Pablo Bermejo López, Pedro Juan Tárraga López, Javier Cruz Ruiz, Ana Isabel Tornero Molina, José Antonio Rodríguez Montes

Consumo de tabaco y exposición al humo ambiental en los participantes del Día Mundial sin Tabaco tras la reforma de la Ley para la prevención y control del tabaquismoJacobo Mendioroz Peña, Lluis Armadans Gil, Roser González Baulies, José María Sánchez García

Revisión

Retratamiento del tabaquismo con el mismo fármacoCarlos Rábade Castedo, Luis Valdés Cuadrado

Caso Clínico

Gestante fumadora Paz Vaquero Lozano, Lidia Perera López, Iluminada López López

Cartas al Director

Retratamiento con un mismo fármaco en paciente fumadorAna Boldova Loscertales

La combinación bupropion y vareniclina: ¿una alternativa terapéutica en el tratamiento del tabaquismo?Carlos Rábade Castedo

Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

1702

2015

Prevención delTabaquismo

Asociación Latinoamericana de TóraxAssociação Latino-americana do Tórax

Sociedad Española

de Neumología

y Cirugía Torácica

SEPAR

1702

2015

Vol

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17

· Núm

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/Jun

io 2

015

Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz (Unidad Especializada de Tabaquismo de la

Comunidad de Madrid)

Director AdjuntoJ.I. de Granda Orive (Servicio Neumología. Hospital 12 de

Octubre, Madrid. Universidad Complutense de Madrid)

Comité de RedacciónL. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología)

M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca)

E. de Higes Martinez (Hospital Fundación Alcorcon, Madrid)

A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza)

S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón)

B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga)

G. Zabert (Asociación Latinoamerica del Tórax, Argentina)

Comité AsesorF. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital

Universitario Virgen del Rocío, Sevilla)

C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria)

F.J. Callejas Fernández(Servicio de Neumología. Hospital de Albacete)

T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona)

J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid)

F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)

A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza)

M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria)

J. L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria)

M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya de Málaga)

L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos)

J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra)

M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés)

I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza)

J. F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante)

P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia)

J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres)

J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid)

J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia)

M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria)

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Edita: ERGONC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)www.separ.es – separ@separ.es

ISSN (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf

Asociación Latinoamericana de TóraxAssociação Latino-americana do Tórax

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SEPAR

Comité Científico

R. Abengozar Muela (Toledo)

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

J. Astray Mochales (Madrid)

F.J. Callejas González (Albacete)

Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza)

R. Castro Córdoba (Costa Rica)

A. Cicero Guerrero (Madrid)

M.I. Cristóbal Fernández (Madrid)

E.B. de Higes Martínez (Madrid)

P. de Lucas Ramos (Madrid)

J.M. Díez Piña (Madrid)

E. Fernández (Barcelona)

S. Flórez Martín (Madrid)

C. García de Llanos (Las Palmas)

A. García Hidalgo (Cádiz)

I. García Merino (Madrid)

R. González Sarmiento (Salamanca)

J. Grávalos Guzmán (Huelva)

A. Guirao García (Madrid)

M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)

A. Khalaf Ayash (Castellón)

J. López García (Las Palmas)

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

J.M. Martín Moreno (Alicante)

F. Martínez (Valladolid)

M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

M. Pau Pubil (Zaragoza)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)

A. Ramos Pinedo (Madrid)

F.B. Ramos Postigo (Murcia)

F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)

E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)

E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)

A. Santacruz Siminiami (Murcia)

J.C. Serrano Rebollo (Toledo)

A. Souto Alonso (La Coruña)

B. Steen (Madrid)

P. Vaquero Lozano (Madrid)

Consultores Internacionales

E. Bianco (Uruguay)

D. Bujulbasich (Argentina)

J.M. Chatkin (Brasil)

J.F. Etter (Suiza)

M. Fiore (EE.UU.)

C. Gratziou (Grecia)

A. Guerreros Benavides (Perú)

R. Hurt (EE.UU.)

K.O. Fagerström (Suecia)

P. Hajek (Reino Unido)

C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.)

S. Lühning (Córdoba, Argentina)

S. Nardini (Italia)

R. Pendino (Rosario, Argentina)

J. Precioso (Portugal)

S. Rávara (Portugal)

V. San Martín (Paraguay)

R. Sansores (México)

P. Tonnesen (Dinamarca)

L. Vejar (Chile)

F. Verra (Argentina)

L. Webbe (Argentina)

Consultores Eméritos

N. Altet Gómez

C. Escudero Bueno (Oviedo)

M. Dale (EE.UU.)

M. Kunze (Austria)

J.M. González de Vega (Granada)

J. Sala Felís (Oviedo)

L. Sánchez Agudo (Madrid)

V. Sobradillo Peña (Bilbao)

H. Verea Hernando (La Coruña)

J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Asociación Latinoamericana de TóraxAssociação Latino-americana do Tórax

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SEPAR

Junta Directiva SEPARPresidentaI. Alfageme Michavila (Sevilla)

Vicepresidenta Cirujana TorácicaA.M. Gómez Martínez (Madrid)

Vicepresidente NeumólogoR. Agüero Balbín (Santander)

Secretaria GeneralE. Fernández Fabrellas (Valencia)

Vicesecretaria-TesoreraM.A. Fernández Jorge (Palencia)

Coordinadores ÁreasAsmaE. Martínez Moragón (Valencia)

Circulación pulmonarJ. de Miguel Díez (Madrid)

Cirugía torácicaR. Jiménez Merchán (Sevilla)

Enfermería respiratoriaM. Peiró Fábregas (D.E.) (Barcelona)

Área EPIDJ.A. Rodríguez Portal (Sevilla)

EPOCC. Casanova Macario (S.C. de Tenerife)

EROMC. Diego Roza (A Coruña)

Fisioterapia respiratoriaJ. Vilaró Casamitjana (Barcelona)

OncologíaJ.M. Matilla González (Barcelona)

TabaquismoJ.I. de Granda Orive (Madrid)

Técnicas y trasplante pulmonarE. Cases Viedma (Valencia)

TIRF.J. García Pérez (Madrid)

TRS-VM-CRCC. Egea Santaolalla (Vitoria)

Área TabaquismoCoordinadorS. Solano Reina (Madrid)

SecretariaE. de Higes Martínez (Madrid)

VocalesM. García Rueda (Málaga)F.J. Callejas González (Albacete)

Coordinador para la webJ.I. de Granda Orive

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidentaP. de Lucas Ramos (Madrid)

Sociedades científicas integrantes

AIREA. Cascales García (Baleares)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

COMUNIDAD DE LA RIOJAC. Ruiz Martínez (Logroño)

NEUMOCANC. García de Llanos (Gran Canaria)

NEUMOMADRIDJ.I. de Granda Orive (Madrid)

NEUMOSURM. García Rueda (Málaga)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARL. Lázaro Asegurado (Burgos)

SOCAMPARJ. Gallardo Carrasco (Guadalajara)

SOCAPN. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARC. Rabade Castedo (Lugo)

SOMUPARL. Paz (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRJ.J. Lorza Blasco (Navarra)E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPARS. Solano Reina (Madrid)E. de Higes Martínez (Madrid)M. García Rueda (Málaga)F.J. Callejas González (Albacete)

Representante del Programa de Investigación Integrada de TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Representantes de la Revista Prevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)

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*2 Tønnesen P. et al., Efficacy of a nicotine mouth spray in smoking cessation: a randomized, double-blind trial. Eur Respir J 2012; 40: 548–554

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Prevención delTabaquismo17022015Volumen 17 · Número 2 · Abril/Junio 2015

Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editorial

59 El Grupo Emergente de Tabaquismo inicia su andadura Eva Belén de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda

Originales

62 Estudio de la estadística predictiva de los datos obtenidos en una consulta especializada de deshabituación tabáquica en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete durante dos años

Francisco Javier Callejas González, Marta Genovés Crespo, Pablo Bermejo López, Pedro Juan Tárraga López, Javier Cruz Ruiz, Ana Isabel Tornero Molina, José Antonio Rodríguez Montes

71 Consumo de tabaco y exposición al humo ambiental en los participantes del Día Mundial sin Tabaco tras la reforma de la Ley para la prevención y control del tabaquismo

Jacobo Mendioroz Peña, Lluis Armadans Gil, Roser González Baulies, José María Sánchez García

Revisión

75 Retratamiento del tabaquismo con el mismo fármaco Carlos Rábade Castedo, Luis Valdés Cuadrado

Caso Clínico

78 Gestante fumadora Paz Vaquero Lozano, Lidia Perera López, Iluminada López López

Carta al Director

81 Retratamiento con un mismo fármaco en paciente fumador Ana Boldova Loscertales

83 La combinación bupropion y vareniclina: ¿una alternativa terapéutica en el tratamiento del tabaquismo?

Carlos Rábade Castedo

85 Normas de Publicación

Asociación Latinoamericana de TóraxAssociação Latino-americana do Tórax

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Prevención delTabaquismo17012015Volume 17 · Number 2 · April/June 2015

Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

summary

Editorial

59 The Emerging Group on Smoking begins its journey Eva Belén de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda

Original articles

62 Predictive statistical study of the data obtained in a specialized consultation on smoking cessation in the Complejo Hospitalario Universitario of Albacete during

two years Francisco Javier Callejas González, Marta Genovés Crespo, Pablo Bermejo López,

Pedro Juan Tárraga López, Javier Cruz Ruiz, Ana Isabel Tornero Molina, José Antonio Rodríguez Montes

71 Smoking consumption and exposure to environmental smoke in the participants of the World No Tobacco Day after the reform of the Law for the prevention and control of smoking

Jacobo Mendioroz Peña, Lluis Armadans Gil, Roser González Baulies, José María Sánchez García

Review

75 Re-treatment of smoking habit with the same drug Carlos Rábade Castedo, Luis Valdés Cuadrado

Clinical Case

78 Pregnant smoker Paz Vaquero Lozano, Lidia Perera López, Iluminada López López

Letter to the Editor

81 Re-treatment with the same drug of a patient who smokes Ana Boldova Loscertales

83 Combination of bupropion and varenicline: Is it a therapeutic alternative in the treatment of smoking cessation?

Carlos Rábade Castedo

85 Publication norms

59

Prevención delTabaquismo

La creación del Grupo Emergente de Tabaquismo (GET) se produjo por iniciativa del Área de Taba-quismo y fue avalada tras su aprobación por la Junta Directiva de SEPAR1 en el pasado Congreso Nacional de Bilbao en junio de 2014. Para la difusión del GET contamos entre otros medios con la publicación de un artículo en esta revista2, donde se exponían los objeti-vos y requisitos para formar parte del grupo.

El objetivo principal del GET3, como ya expusimos entonces, es impulsar las aptitudes y habilidades de los profesionales más jóvenes del Área, mediante un sistema organizado de colaboración para el desarrollo de proyectos de investigación, a la vez que se facilitan las relaciones profesionales con otros miembros del Área o de grupos afines.

El 16 de abril de 2015 se celebró la primera reunión del GET en la sede de la Unidad Especializada de Ta-baquismo de la Comunidad de Madrid, espacio idóneo para el evento como centro de referencia en el ámbito del tabaquismo, en el que amablemente nos acogió el Dr. Carlos Jiménez.

El Dr. Segismundo Solano, coordinador del Área de Tabaquismo, realizó la introducción de la reunión, en la que hizo un resumen sobre la constitución del GET

y sus objetivos fundamentales. A continuación, los coordinadores del grupo informamos a los asistentes de la composición del GET, que cuenta en el momento actual con 26 inscritos entre facultativos, residentes y enfermeros, todos ellos con formación y dedicación en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo y con una gran motivación para implicarse en nuevos proyectos, como quedó patente a lo largo de la reunión.

Uno de los objetivos de la reunión era la toma de contacto entre los miembros del Grupo, por lo que cada uno de los asistentes hizo una breve presentación, comentando su situación laboral y motivación para formar parte del GET.

A continuación, el Dr. Carlos Jiménez, director del PII de Tabaquismo, informó sobre la estructura del PII y ofreció al GET la posibilidad de formar parte del mismo, a través de la creación de una línea de investigación propia del Grupo, de manera que pue-dan desarrollarse proyectos de interés para el GET de manera independiente de las otras cuatro líneas de investigación que actualmente componen el PII. Además, el Dr. Jiménez informó de la próxima puesta en marcha de una base de datos on line, en la que se está trabajando desde hace ya algún tiempo, con el objetivo de que todos los miembros del PII puedan introducir a pacientes, para mutuo beneficio en la realización de futuros proyectos de investigación.

Como cierre de esta primera parte de la reunión, el Dr. Juan Antonio Riesco hizo una propuesta sobre la posibilidad de iniciar un proyecto de investigación sobre Enfermedad Intersticial y Tabaquismo.

Correspondencia:Dra. Eva Belén de Higes Martínez. Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid. E-mail: ehiges@hotmail.com

Prev Tab. 2015; 17(2): 59-60

Editorial

El Grupo Emergente de Tabaquismo inicia su andadura

E.B. de Higes Martínez1, J.A. Riesco Miranda2

1Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid, 2Servicio Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

60

En la última parte de la reunión, se desarrolló el pro-grama científico diseñado con motivo de la reunión, que consistió en dos mesas.

La primera fue una mesa de Puesta al Día en la que se revisaron dos temas de especial relevancia en la práctica clínica: Intervenciones en fumadores antes de someterse a cirugía a cargo de la Dra. María Díaz e Interven-ciones en embarazadas fumadoras a cargo de la DUE Lidia Perera. Las ponentes pusieron de manifiesto los aspectos más controvertidos en relación con el manejo del tabaquismo en estos pacientes. Tras la exposición se produjo un animado debate entre los asistentes re-saltando, como conclusión final, la importancia de las intervenciones oportunistas en pacientes espacialmente motivados, y la necesidad de implicar a diversos profe-sionales de la salud en estas intervenciones.

La segunda fue una mesa de Controversias en la que se debatió sobre el retratamiento con un mismo fármaco, y donde la Dra. Ana Boldova y el Dr. Carlos Rábade repasaron los argumentos y se posicionaron a favor y, en contra, respectivamente. El combate terminó con un empate técnico y con la conclusión de que son necesarios estudios de mayor fortaleza metodológica para poder extraer conclusiones veraces.

Las dos mesas fueron de una alta calidad científica y despertaron un gran interés y debate entre los asisten-tes, aportando ideas muy interesantes, tanto para su aplicación en la práctica clínica, como para el desarro-llo de posibles estudios futuros.

Por último, los coordinadores informamos sobre la participación del GET en el próximo Congreso SEPAR en Maspalomas, en el que, gracias a las gestiones del Dr. Solano como coordinador del Área, contaremos con una sesión propia cuyo programa será enviado en breve a los miembros del GET y en el que esperamos contar también con la asistencia del resto de los miembros de Área de Tabaquismo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Acta Reunión Junta Directiva SEPAR. Bilbao, 6 de junio de 2014.

2. De Higes Martínez EB. Riesco Miranda JA. Visión sobre el tabaquismo por parte del Grupo Emergente del Taba-quismo de la SEPAR. Prev Tab. 2014; 16(4): 157-158.

3. Reglamento de Grupos Emergentes. Disponible en www.separ.es. Área restringida de socios. Consultado en fecha 10/11/2014.

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62

Original

Estudio de la estadística predictiva de los datos obtenidos en una consulta especializada de deshabituación tabáquica en el Complejo Hospitalario Universitario de Albacete durante dos años

F.J. Callejas González1, M. Genovés Crespo2, P. Bermejo López3, P.J. Tárraga López4, J. Cruz Ruiz1, A.I. Tornero Molina1, J.A. Rodríguez Montes5

1Servicio de Neumología, 2Servicio de Cirugía Torácica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA). Albacete, 3Grupo SIMD (Sistemas Inteligentes y Minería de datos) de la Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM). Albacete, 4Gerencia de Atención Integrada. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA). Albacete, 5Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

RESUMEN

Objetivos. Análisis predictivo de los datos de la Uni-dad de Tabaquismo del Complejo Hospitalario de Al-bacete desde enero del 2008 hasta diciembre del 2009.

Métodos. Estudio estadístico predictivo utilizándose tres modelos de clasificación: árbol de decisión c4.5, modelo de regresión logística multinomial y red ba-yesiana para validar clasificadores capaces de predecir el éxito en la deshabituación. Las métricas utilizadas fueron la tasa de aciertos y AUC.

Resultados. Árbol de decisión: la predicción del éxito, considerado como abstinencia continua durante un año, a partir de las variables cooximetría, depresión y tipo

de tratamiento, obtuvo una tasa de aciertos del 68,2% y AUC de 0,63. Si el tipo de tratamiento era varenicli-na se predecía éxito en la deshabituación; no utilizar ningún tipo de tratamiento sugería que el paciente no tendría éxito en la cesación. Si el tratamiento era terapia sustitutiva nicotínica (TSN) o bupropion, el éxito dependería del nivel de cooximetría y de si el paciente padecía depresión. Regresión logística: una mayor cooximetría, tener depresión, comorbilidad psiquiátrica, enfermedad cardiovascular (ECV) o en-fermedad respiratoria y/o cardiovascular (ERESECV) aumentaban la probabilidad de no tener éxito; por el contrario, tener enfermedad respiratoria (ER) y EPOC, mayor probabilidad de tenerlo (tasa de aciertos del 72,8% y AUC = 0,67). Finalmente, mayor puntua-ción en el test de Richmond y tratamiento con vareniclina, mayor probabilidad de tener éxito mientras que un consumo mayor de cigarrillos y no tener síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) aumentaba la probabilidad de no tenerlo (tasa de aciertos del 75,6% y AUC = 0,65).

Conclusiones. Una motivación alta por el test de Ri-chmond puede llevar al éxito en cesación tabáquica

Correspondencia:Dr. Francisco Javier Callejas González. C/ María Marín, 46 4º. 02003. Albacete.E-mail: f.javiercallejas@hotmail.com

Recibido: 17 de octubre de 2014. Aceptado: 11 de marzo de 2015.Prev Tab. 2015; 17(2): 62-70

63

Prevención delTabaquismo

al igual que utilizar tratamiento farmacológico con vareniclina, bupropion y terapia sustitutiva nicotínica (TSN); la probabilidad de no tener éxito será mayor en pacientes con depresión, enfermedad cardiovascular (ECV) o ERESPECV, cooximetrías elevadas y aquellos sin SAHS.

Palabras clave: Tabaquismo; Variables predictoras; Deshabituación tabáquica.

ABSTRACT

Objectives. Predictive analysis of the results obtai-ned in a Tobacco Cessation Unit (TCU) in Albacete University Hospital to validate capable classifiers to predict success in tobacco cessation.

Methods. Predictive statistical analysis used three classification models: c4.5 decision tree, multino-mial logistic regression model and Bayesian network to validate classifiers capable of predicting success in tobacco cessation. The metrics used were the hit rate and AUC.

Results. Decision tree: The prediction of success, considered as the maintenance of continuous absti-nence during a year, for cooximetry, depression and type of treatment had a hit rate of 68.2% and AUC of 0.63. If treatment used was varenicline, a positive successful was predicted in tobacco cessation; howe-ver, if any treatment was not performed, it suggested that the patient could not quit. If treatment was ni-cotine replacement therapy (NRT) or bupropion, the success depended on cooximetry level and whether the patient was suffering from depression. Logistic regression model: Mayor cooximetry, depression, psy-chiatric comorbidity, cardiovascular disease (ECV) and respiratory and / or cardiovascular disease (ERESECV) increased the possibility of not succeeding; on the other hand, respiratory disease (ER) and and COPD (hit rate, 73.9% and AUC, 0.7). Finally, higher score on Richmond test and varenicline therapy led to a higher probability of success while the consumption of more cigarettes per a day and not be dignosed as obstructive sleep apneas syndrome (OSAS) increased the probability of not success (hit rate of 75.6% and AUC = 0.65).

Conclusions. High motivation measured by Rich-mond test leads to success in tobacco cessation if we use pharmacological treatment with varenicline, bu-propion and nicotine replacement therapy; the pro-

bability of not success is higher in patients with de-pression, cardiovascular disease or ERESPECV, high cooximetry and in those patients not diagnosed with OSAS.

Keywords: Smoking habit; Predictive outcomes; To-bacco cessation.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo y recidivante que se mantiene debido a la dependencia que produce la nicotina y es la primera causa de muerte en los países desarrollados1-4. Con el fin de hacer frente a este problema, se han ido creando desde principios de los 90 las consultas especializadas de tabaquismo. Estas consultas ofertan una combina-ción de tratamiento farmacológico y asesoramiento psicológico para dejar de fumar3.

El objetivo de este artículo es realizar un análisis pre-dictivo de los datos recopilados de los pacientes aten-didos en la consulta especializada de deshabituación tabáquica en el CHU de Albacete durante dos años, desde el 1 enero de 2008 hasta el 31 diciembre de 2009. Con este estudio estadístico predictivo se bus-ca crear y validar diferentes clasificadores capaces de predecir si un paciente tendría o no éxito al dejar de fumar.

El análisis predictivo se llevó a cabo con varios modelos de clasificación, ya que las etiquetas a predecir fueron categóricas.

La Clasificación5 es un método de Aprendizaje Auto-mático que consiste en crear un modelo o clasificador predictivo a partir de un conjunto de casos o registros etiquetados, con el objetivo de aplicar dicho modelo a nuevos casos para predecir su etiqueta. Cuando al-macenamos un conjunto de registros con el mismo formato, se dice que tenemos una base de datos o cor-pus. Así, dado un conjunto de casos encontrados en una consulta médica, podría crearse una base de datos con la forma de la tabla 1, donde cada fila representa un caso, y cada columna Xi es una variable descriptiva. La columna C es la etiqueta o variable clase a predecir; si es un valor numérico, hablamos de Regresión y, si es un valor categórico (o nominal), entonces hablamos de Clasificación.

Existe una gran variedad de modelos de clasificación o clasificadores que, además, pueden presentarse según

64

diferentes taxonomías. Aquí se presentarán solamente los modelos utilizados en los experimentos: árbol de decisión c4.5, regresión logística multinomial y red bayesiana.

De los 3 mostrados, el árbol de decisión es el más utilizado y el único auto-explicativo, es decir, puede explicar el proceso de decisión del valor predicho6. El modelo creado puede representarse como un grafo árbol donde, en cada nivel del árbol, solamente hay una variable predictiva y, de ella, parte una rama para cada posible valor. Los nodos hoja representan el valor de la variable etiqueta a predecir. En el árbol no se encuentran todas las variables predictivas originales, sino que internamente selecciona las que consideran más relevantes.

Los modelos de regresión logística multinomial cal-culan un conjunto de coeficientes β para cada posible valor de las variables descriptivas categóricas y la Red Bayesiana7 es un modelo gráfico probabilístico que consiste en un grafo dirigido acíclico, donde las di-recciones de las flechas indican (in)dependencias entre variables. Este se considera un clasificador más de caja negra que de caja blanca; es decir, no explica cómo ha llegado a su predicción. Pero sirve para estudiar la rela-ción entre variables, como se verá en los experimentos.

Además, se midió con varias métricas cómo de bueno era nuestro modelo a la hora de predecir la etiqueta de nuevos casos, mediante la tasa de aciertos y AUC, que son las más utilizadas en el campo de la bioinformática, o informática aplicada a la medicina. La tasa de aciertos es la métrica más intuitiva y conocida que consiste en dividir el número de aciertos entre el número de pre-dicciones realizadas. La AUC8 es un valor escalar entre 0 y 1 que representa el área bajo la curva ROC. Es muy utilizada en medicina porque es insensible a las bases

de datos poco balanceadas; es decir, bases de datos en las que solo se dispone de unos pocos registros para un valor determinado de la etiqueta comparado con el resto. Por ejemplo, tener 5 casos positivos de una enfermedad frente a 80 negativos. Tanto para la tasa de aciertos como AUC, se considera que un modelo es mejor que otro cuanto mayor es el valor.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio predictivo sobre una muestra de datos recogi-da retrospectivamente de los resultados obtenidos tras analizar a todos los pacientes que acudieron a nuestra Unidad de Tratamiento Especializado en Tabaquismo del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2009 y su posterior seguimiento hasta completar un año.

Los pacientes de la muestra provenían de toda la pro-vincia de Albacete, incluyendo a pacientes de las zonas de Almansa, Villarrobledo y Hellín pues, a pesar de tener hospital de referencia, carecían de Unidad de Tabaquismo. Las variables de estudio se obtuvieron por entrevista clínica y revisión de la historia clínica. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 18. Los datos se recopilaron del Servicio de Neumología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete que engloba los siguientes hospitales: Hospital General Universitario de Albacete, Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Albacete, Hospital General de Villarrobledo y Hospital General de Almansa.

Las variables recogidas en la base de datos y que poste-riormente se analizaron fueron, dentro de las variables cualitativas: sexo, procedencia o Servicio de remisión, tipo de tabaco consumido, presencia de reacciones alér-gicas medicamentosas conocidas (RAMC), comorbili-dades, dependencia física según el test de Fagerström, definida como leve, moderada y severa, motivación del paciente según el test de Richmond, definida como leve, moderada y severa, tipos de tratamiento utiliza-dos, causas de abandono del tratamiento, abandono sin iniciar tratamiento, tratamiento sin abandonar, fracaso del tratamiento (definido como abstinencia menor de 24 horas), recaída, éxito del tratamiento (definido como un año de abstinencia continua). Las variables cuanti-tativas analizadas fueron: edad del paciente, edad de inicio del consumo de tabaco, número de cigarrillos/día consumidos, número de intentos previos de abandono, tiempo máximo en días de abstinencia en períodos previos, puntuación del test de Fagerström, puntua-

Tabla 1. Formato canónico de un corpus o base de datos genérica: cada fila representa un caso, y cada columna Xi es una variable descriptiva. La columna C es la etiqueta o variable clase a predecir; si es un valor numérico hablamos de regresión y, si es un valor categórico (o nominal), entonces hablamos de clasificación.

Registro X1 X2 ··· Xn C

1 x11 x12 ··· x1n c1

2 x21 x22 ··· x2n c2

3 x31 x32 ··· x3n c3

4 x41 x42 ··· x4n c4

··· ··· ··· ··· ··· ···

N xN1 xN2 ··· xNn cN

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Prevención delTabaquismo

ción del test de Richmond, tensión arterial sistólica y diastólica (TAS y TAD), valor inicial de cooximetría (CO) y días de abstinencia desde inicio del tratamiento.

Para el análisis predictivo se utilizaron tres modelos de clasificación: árbol de decisión c4.5, modelo de regresión logística multinomial y red bayesiana. Las métricas utilizadas fueron la tasa de aciertos y AUC.

RESULTADOS

INTRODUCCIÓN A LA BASE DE DATOS Y LIMPIEZA

La base de datos utilizada presentaba, después de eli-minar un caso con múltiples valores perdidos, un des-balanceado importante entre los pacientes con éxito (77) y los que no tuvieron éxito (481).

La variable días de abstinencia nos indicaba cuántos días había permanecido el paciente sin fumar. Así, según un árbol de clasificación construido, cuando el paciente había superado los 320 de abstinencia, se podía prede-cir que tendría éxito con un 96,7% de probabilidades de acertar en la predicción.

El valor de 320 días era demasiado alto como para que esta predicción fuese útil. Así que, a continuación, se intentó predecir el éxito a partir de variables que se podían obtener en los primeros días del tratamiento.

Antes que nada, se realizó una limpieza de la base de datos: el número de casos con vareniclina (VRN) y TSN para la variable tipo de tratamiento era muy pequeño, así que se eliminó este valor. De la variable Tabaco, se eliminaron los casos con valores “puros” y “rubio y negro” por aparecer solo en 6 y 1 caso, respectiva-mente. Y se eliminaron las variables anorexia, trastorno bipolar, VIH, enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID), enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ac-cidente cerebrovascular (ACV), arritmia e inhibidores de la enzima monoaminooxidasa (IMAO) por aparecer en menos de 10 casos. Finalmente, se eliminaron las variables que no se podían obtener en los primeros días

de consulta: abandono, tratamiento sin abandono, fracaso, días de abstinencia, recaída, tratamiento completo y causa de abandono del tratamiento.

Así, al final, quedó una base de datos con 35 variables + éxito y 540 casos (las tasas de aciertos mostradas para los algoritmos predictivos a construir eran el resultado de una 10-validación cruzada con BootStrap, con sesgo para balancear la base de datos de entrenamiento).

PREDICCIÓN DEL ÉXITO A PARTIR DE VARIABLES RECOMENDADAS POR EL ESPECIALISTA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma, síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS o SAOS), enfermedad respiratoria y/o enfermedad cardiovascular (ERESPECV), depresión, otras enfermedades psiquiátri-cas, comorbilidad psiquiátrica global (PSIQ), cooximetría y tipo de tratamiento fueron las variables recomendadas por el especialista por parecer, a priori, de interés para la predicción temprana del éxito de un paciente al dejar de fumar. De estas se descartaron directamente asma, SAHS y otras enfermedades psiquiátricas debido a los pocos casos que había para el valor “Sí.”

Los resultados para distintos tipos de clasificadores construidos fueron:

Árbol de decisiónA partir de estas variables seleccionadas por el espe-cialista, el árbol creado seleccionaba el subconjunto de variables que mejor tasa de aciertos devolvía, y forzando que en cada nodo hoja caigan al menos 5 casos de la base de datos.

Así, se obtuvo una tasa de aciertos del 68,2% y un AUC de 0,63, y el árbol solo utilizaba las variables cooximetría, depresión y tipo de tratamiento (Fig. 1).

De este árbol destacamos que cuando tipo de trata-miento=vareniclina, directamente se predecía un éxito positivo en abandonar el hábito de fumar. Además, si no se realizaba ningún tipo de tratamiento, también

Tipo tratamiento

= TSNyBUP

= Vareniclina

= Ninguno

Cooximetría

Sí

< = 17

> 17

= No

= Sí

Sí

NoDepresión

No

No

Figura 1. Árbol de de-cisión para éxito con tipo de tratamiento, cooximetría y depresión. (TSNyBUP: terapia sus-titutiva nicotínica y bu-propion).

66se sugería que el paciente no podría dejar de fumar. Si el tratamiento era por TSN o bupropion (TSN-BUP), el éxito dependería del nivel de cooximetría y de si el paciente padecía depresión.

Red bayesianaA partir de las variables recomendadas por el especia-lista, se lanzó un proceso automático para la creación de una red bayesiana que, como ya se explicó, es un modelo gráfico que expresa relaciones entre variables. Se construyó con una selección de variables hacia de-lante (Fig. 2).

La estructura creada expresaba que la variable éxito solo dependía de las variables: ERESPECV, depresión y tipo de tratamiento. Esta estructura, que se utilizaba como un clasificador de caja negra, proporcionaba una tasa de aciertos del 69% y un AUC de 0,66.

RegresiónDe nuevo a partir de las variables recomendadas por el especialista, se construyó otro clasificador. Esta vez una Regresión Logística.

El modelo obtenido obtenía una tasa de aciertos del 73,9% y AUC del 0,7. En la tabla 2 se muestran los coeficientes calculados para cada tipo de valor.

Interpretando los coeficientes se observó que, respecto al tipo de tratamiento, los valores TSNyBUP y vareni-clina afectaban negativamente a que el paciente no tuviera éxito, sobre todo en el caso de vareniclina. Si no se realizaba tratamiento, el efecto era el contrario, es decir, era más fácil no tener éxito.

Con respecto a las comorbilidades, padecer depresión afectaba positivamente a que no se tuviera éxito; aso-ciar comorbilidad psiquiátrica (PSIQ), aumentaba la posibilidad de no tener éxito; no tener ERESECV o enfermedad respiratoria (ER) influían en que se tuviera éxito, mientras que la ECV o ERESECV aumentaban la tasa de no tenerlo y padecer EPOC aumentaba el éxito.

Y cuanto mayor cooximetría, mayor probabilidad de no tener éxito.

PREDICCIÓN DEL ÉXITO A PARTIR DE VARIABLES SELECCIONADAS POR PROCESOS DE SELECCIÓN AUTOMÁTICA SOBRE LAS 35 VARIABLES

De forma similar a la sección anterior, se construye-ron 3 clasificadores distintos, a partir del proceso de selección automático hacia delante; pero esta vez se partía de todas las variables en vez de las sugeridas por el especialista. Previamente se eliminaban las va-riables binomiales con valor “Sí” menos en menos de 50 registros.

Árbol de decisiónSe obtuvo una tasa de aciertos del 74,44% y un AUC de 0,67.

Las variables seleccionadas fueron tipo de tratamien-to, número de cigarrillos, EPOC, dislipemia y cooximetría (Fig. 3).

Red bayesianaLa red bayesiana obtenida fue la que se observa en la figura 4, de la que se obtuvo una tasa de aciertos del 70,18% y un AUC de 0,66. Según esta red, todas las variables indicadas aportaban información respecto a la probabilidad de éxito.

Regresión logísticaSe seleccionaron las siguientes variables: tipo de tra-tamiento, número de cigarrillos, test de Richmond, HTA, SAHS y PSIQ (Tabla 3).

Éxito

DepresiónERESPECV Tipo tratamiento

Figura 2. Red bayesiana de éxito con enfermedad respiratoria y/o enfermedad cardiovascular (ERESPECV), depresión/ansie-dad y tipo de tratamiento.

Tabla 2. Modelo de regresión con distintas variables.

Variable Coeficiente

EPOCERESPECV=NoERESPECV=ERERESPECV=ECVERESPECV=ER y ECVDepresiónComorbilidad PsiquiátricaCooximetríaTipo Tratamiento = TSN y BupropionTipo Tratamiento = VareniclinaTipo Tratamiento = NingunoIntercept

-0,2869-0,319-0,55691,078313,71661,2701-0,61970,0297-0,057-1,37051,31360,2452

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERESPECV: enfermedad respiratoria y/o enfermedad cardiovascular; ER: enfermedad respiratoria; EC:=vascular; TSN: terapia sustitutiva nicotínica.

67

Prevención delTabaquismo

Atendiendo a los signos de los coeficientes, cuanto mayor puntuación tenían en el test de Richmond, más se influía en que el valor predicho fuese Éxito = Sí. Mientras que lo contrario pasaba con el número de ci-garrillos diarios. Nuevamente se observaba que el tra-tamiento con vareniclina era el que más influía en el éxito y las enfermedades psiquiátricas o padecer HTA influían en que el paciente no tuviera éxito al dejar de fumar.

La tasa de aciertos de este modelo era del 72,8% con un AUC = 0,67.

A continuación se realizó un test de correlación para las 36 variables que habían quedado después de la limpie-za de la base de datos con éxito. Ésta era una variable nominal; cuando se estudiase su correlación con una variable numérica se realizaría un test de ANOVA y, cuando se comparase con otra variable multinomial se realizaría un test de Chi-cuadrado (Tablas 4 y 5).

Vemos en las dos tablas que se encontró correlación estadística (p-value < 0,05) de éxito con las variables test de Richmond, tipo de tratamiento y SAHS.

Se decidió crear un árbol de decisión para estas 3 varia-bles, y se obtuvo la mayor tasa de aciertos hasta ahora: 75,6% y AUC = 0,65 (Fig. 5).

Conclusiones estadística predictivaTras el estudio estadístico predictivo realizado a partir de la base de datos disponible, se crearon y validaron 3 tipos diferentes de clasificadores capaces de predecir si un paciente tendría o no éxito al dejar de fumar. Puesto

< = 8

> 8

Sí

No

cig

cig

= No

= Sí

dislipemia

Sí

< = 57

> 57

Cooximetría

No< = 54

> 54

= No

= Sí

edad

edad

Tipo tratamiento

= TSNyBUP

= Vareniclina

= Ninguno

cig

cig

EPOC

< = 15

> 15

< = 12

> 12

No

Sí

No

Sí

< = 20

> 20

> = 35

> 35

Sí

No

Sí

No

Figura 3. Árbol de decisión para éxito con tipo de tratamiento, nº de cigarrillos/día, EPOC, dislipemia y cooximetría. (TSN y BUP: terapia sustitutiva nicotínica y bupropion; cig: cigarrillos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica).

Éxito

CigarrillosEdadTipo tratamientoHipertensiónarterial

Richmond SAOS PSIQ

Figura 4. Red Bayesiana de éxito con HTA, tipo de tratamiento, edad, nº de cigarrillos/día, test de Richmond y SAOS. (PSIQ: comorbilidad psi-quiátrica global; SAOS: síndrome de apneas-hi-poapneas del sueño).

Tabla 3. Modelo de regresión para distintas variables.

Variable Coeficiente

Nº de cigarrillos/díaTest de RichmondSAHSHTAComorbilidad PsiquiátricaTipo Tratamiento=TSN y BupropionTipo Tratamiento=VareniclinaTipo Tratamiento=NingunoIntercept

0,0328-0,2809-1,8671,7180,37430,0151-1,57061,40811,742

SAHS: síndrome de apneas-hipoapneas del sueño; HTA: hipertensión arterial; TSN: terapia sustitutiva nicotínica.

68

que había 4 veces más pacientes que no tuvieron éxito que los que sí, la tasa de aciertos mínima para acertar más que de forma aleatoria sería de un 25%. Todos los clasificadores obtuvieron tasas de acierto de entre el 68 al 75%.

Así pues, respecto a las variables para las que se en-contró valor predictivo del éxito, las seleccionadas con más frecuencia por los clasificadores fueron: cooximetría, depresión, tipo de tratamiento, test de Richmond, enfermedad respiratoria y/o enfermedad cardiovascular (ERESPECV) y síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS).

DISCUSIÓN

En cuanto al análisis de otras variables predictoras, tan-to sociodemográficas como relacionadas con las carac-terísticas del hábito de consumo de tabaco, asociadas con el éxito para dejar de fumar en diversos estudios realizados previamente, se ha descrito relación con:

• La abstinencia tabáquica a largo plazo, además de la intervención realizada (consejo médico mínimo estructurado, TSN, vareniclina y/o bupropion, psi-coterapias diversas9-12,15.

• Con la edad, es decir, existe mejor tasa de éxito con el incremento de la edad12-14.

• Con el grado de motivación o la etapa del proceso de cambio (contemplación frente a acción)12.

• Con el éxito en mantenerse abstinente en cada visita a lo largo del seguimiento13,15,16.

• Con la inclusión en programa de tratamiento a propuesta médica, la presencia de enfermedad y menor concentración de CO en aire espirado16.

• Con la presencia de ansiedad o depresión9.

• Con la confianza en uno mismo, la voluntad para reducir el consumo o dejar de fumar, la intensidad del hábito o el ambiente familiar12 y con el nivel de estudios14.

• El comportamiento del sexo11,14,17 o del grado de dependencia nicotínica medido por el test de Fa-gerström13,15,16 es variable según los estudios. No fueron factores predictivos el número de intentos previos, la duración de la abstinencia en ellos o el número de cigarrillos consumidos15.

En nuestro estudio el único factor predictor de éxito según el modelo multivariado realizado es el test de Richmond,

Tabla 4. Correlación entre variables numéricas y éxito.

Y (variable numérica)X (variable categórica) p-value

Test de Richmond Éxito 3,43E - 002

Edad Éxito 6,43E - 002

Presión arterial diastólica Éxito 1,16E - 001

Presión arterial sistólica Éxito 1,78E - 001

Cooximetría Éxito 1,84E - 001

Nº de cigarrillos/día Éxito 2,92E - 001

Nº de intentos previos Éxito 4,90E - 001

Test de Fagerström Éxito 7,66E - 001

Edad de inicio Éxito 8,75E - 001

Tabla 5. Correlación entre variables categóricas y éxito.

Y (variable numérica)X (variable categórica) p-value

Tipo de tratamiento Éxito 2,85E - 007

SAHS Éxito 1,69E - 002

ERESPECV Éxito 9,03E - 002

Cardiopatía isquémica Éxito 9,47E - 002

Comorbilidad psiquiátrica

Éxito 1,04E - 001

Sexo Éxito 1,18E - 001

Vasculopatía Éxito 1,47E - 001

Asma Éxito 1,57E - 001

Depresión Éxito 1,58E - 001

Epilepsia Éxito 1,78E - 001

EPOC Éxito 3,28E - 001

= No

= SíTipo tratamiento

= TSNyBUP

= Vareniclina

= Ninguno

Richmond

SAOS

< = 9

> 9

= No

= Sí

= No

= Sí

No

Figura 5. Árbol de deci-sión para éxito con tipo de tratamiento, test de Richmond y SAHS.

69

Prevención delTabaquismo

pues es la motivación la única variable que aumenta la probabilidad de éxito (OR = 1,221, p = 0,031), es decir, a mayor motivación, mayor probabilidad de éxito. En el resto de variables, se puede intuir esa asociación, pero no existe relación estadísticamente significativa.

Según Caponnetto y cols.18, los factores predictivos que se correlacionan con una menor tasa de éxito en ambos sexos son la menor edad de inicio al hábito tabáquico, la ausencia de intentos previos de dejar de fumar, una mayor adicción a la nicotina (dependencia alta), depresión previa, problemas relacionados con el alcohol, padecer enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), padecer enfermedad cardiovascular (CV), tener una motivación baja para dejar de fumar, una pareja inestable o un cónyuge fumador.

Así, en nuestro estudio estadístico predictivo, los tres tipos de clasificadores creados para predecir si un pa-ciente tenía o no éxito al dejar de fumar, con tasas de acierto entre el 68 y el 75% fueron la cooximetría, es decir, a mayor concentración de CO, menor posibilidad de éxito16,18, la depresión, que reduce la posibilidad de éxito9,18, el tipo de tratamiento9,13,15,16,19, el test de Richmond12,18, la presencia de enfermedad respiratoria y/o enfermedad cardiovascular (ERESPECV)18, lo que confirma lo expuesto por Caponnetto en su estudio, y el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS).

En resumen, con las limitaciones que tiene un estudio de estas características, respecto a los datos recopi-lados en nuestro estudio, se puede predecir que una motivación alta medida por el test de Richmond pue-de llevar al éxito en la cesación tabáquica, a pesar de que se trata de una medida completamente subjetiva. Igualmente, utilizar tratamiento farmacológico frente a no utilizarlo, sobre todo si el tratamiento utilizado es vareniclina, bupropion y TSN puede llevar al éxito en la cesación tabáquica. Por último, según nuestros resultados, los autores opinan que se puede predecir que la probabilidad de no tener éxito será mayor en los pacientes que tienen depresión, enfermedad car-diovascular o enfermedad respiratoria y cardiovascular concomitante, así como cifras elevadas en la cooxime-tría y aquellos que no están diagnosticados de SAHS, aunque sería recomendable que todos estos datos se confirmasen en estudios prospectivos.

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Prevención delTabaquismo

RESUMEN

Objetivo. Analizar en los participantes del Día Mun-dial sin Tabaco del Hospital Universitario Vall d’He-bron la prevalencia de consumo y la exposición al humo de tabaco antes y después de la Ley 42/2010 para la prevención del tabaquismo.

Métodos. Estudio de prevalencia de tabaquismo en 2.809 participantes del Día Mundial sin Tabaco. El consumo de tabaco se estimó mediante encuestas y la exposición al humo ambiental del tabaco mediante carboximetría.

Resultados. La proporción de fumadores disminuyó de un 37,4 a un 32% (p = 0,002) y la de no fumadores que se declaraban expuestos al humo del tabaco de un 45,7 a un 23,2% (p = 0,002). La mediana de CO espirado en no fumadores expuestos disminuyeron de 1 (p25-75: 0-2) a 0 (p25-75: 0-2) (p = 0,001).

Conclusiones. Coincidiendo con la modificación de la Ley, se ha producido un descenso significativo de la

prevalencia de fumadores y de la exposición al humo del tabaco.

Palabras clave: Tabaquismo; Tabaco; Ley antitabaco; Humo ambiental de tabaco; Exposición; Hospitales.

ABSTRACT

Objective. To analyze tobacco consumption and ex-posure to second hand smoke in participants of the World Smoke-free Day before and after a smoke free regulation.

Methods. Annual prevalence study in 2,809 partici-pants of the annual World Smoke-free Day. Tobacco consumption was estimated with polls and the expo-sure to secondhand smoke with carboxímeters.

Results. The proportion of smokers lowered from 37.4% to 32% (p = 0.002) and the non-smokers ex-posed to secondhand smoke tobacco from 45.7% to 23.2% (p = 0.002). The CO levels in exposed nons-mokers decreased from 1 (p25-75: 0-2) to 0 (p25-75: 0-2) (p = 0.001).

Conclusions. The proportion of smokers and the exposure to secondhand smoke significantly decrease after the smoke-free regulation.

Original

Consumo de tabaco y exposición al humo ambiental en los participantes del Día Mundial sin Tabaco tras la reforma de la Ley para la prevención y control del tabaquismo

J. Mendioroz Peña1, L. Armadans Gil1, R. González Baulies1, J.M. Sánchez García1, G. Vila Morte1, M.A. Pajín Santos1, M. Sole i Orsola2

1Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. 2Responsable de Atención al Usuario. Hospital Universitario Vall d´Hebrón. Barcelona. España.

Correspondencia:Dr. Jacobo Mendioroz. Cami de Vallvidrera 4, 08017 Barcelona. E-mail: jmendioroz@vhebron.net

Recibido: 11 de noviembre de 2014. Aceptado: 8 de enero de 2015.Prev Tab. 2015; 17(2): 71-74

72

Keywords: Tobacco; Law; Second-hand smoke; Ex-position; Hospitals.

INTRODUCCIÓN

En los países desarrollados se considera que el tabaco es la primera causa evitable de enfermedad y muerte. Se calcula que existen más de 1.100 millones de fu-madores en el mundo y que 5,4 millones de muertes anuales se deben al consumo del tabaco1.

En respuesta a la epidemia del tabaquismo, la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) estableció el Convenio Marco para el Control del Tabaco, con el objetivo de avanzar en la lucha contra el tabaquismo y proteger a los no fumadores frente a la exposición al humo ambiental del tabaco (HAT). Entre los firmantes estaba España2 que, en el año 2005, promulgó una ley para el control y prevención del tabaquismo, que regulaba la posibilidad de fumar en lugares públicos (Ley 28/2005)3. Esta Ley fue posteriormente ampliada en el año 2010 (Ley 42/2010)4.

Por estudios previos, se estima que estas políticas, de forma general, disminuyen tanto la prevalencia de fuma-dores (de un 3 a un 4%), como el número de cigarrillos consumidos5. En varios países europeos se ha estudiado la exposición al humo ambiental del tabaco (HAT) de las personas no fumadoras, tras la implantación de Leyes para la prevención del tabaquismo6-9. El grupo de Tra-bajo de la Sociedad Española de Epidemiología publicó, en el 2009, un informe con la evaluación del impacto de la primera Ley para el control del tabaquismo9.

El 31 de mayo, ha sido declarado por la OMS “Día Mundial sin Tabaco”. Ese día, en los hospitales perte-necientes al Instituto Catalán de la Salud se organizan numerosas propuestas saludables para concienciar a la sociedad de los efectos nocivos del tabaco.

El objetivo de este estudio fue estudiar la prevalencia del consumo de tabaco y la exposición a HAT, en los participantes en el Día Mundial sin Tabaco del Hos-pital Vall d’Hebrón antes y después de la entrada en vigor de la Ley 42/2010.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de prevalencia anual en el periodo 2006-2012. La recogida de datos se hizo de forma consecutiva, sin crite-rios de selección o exclusión, y sin utilización de estratos.

Cada año, los participantes podían realizar, siempre en la misma zona del hospital, distintas actividades relacionadas con la prevención y tratamiento del ta-baquismo y, entre ellas, contestar voluntariamente a una encuesta sobre consumo de tabaco y realizarse una carboximetría.

La encuesta era anónima y recogía las variables de edad, sexo, estatus de fumador y número de cigarrillos consumidos. A partir del año 2008 se preguntó a los participantes no fumadores si percibían estar expuestos al humo ambiental del tabaco (HAT) en su ámbito familiar o laboral.

La medición de los niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado de cada participante fue reali-zada por personal sanitario entrenado, utilizando car-boxímetros CareFusion (Modelo MicroCOMonitor 36-MCO2-STK), previamente calibrados. Los resul-tados se anotaron en partes por millón (ppm).

Los datos agrupados del periodo 2006-2010, previo a la implantación de la Ley 42/2010, se compararon con los de 2011-2012.

Los cálculos estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS versión 13.0. Para valorar la distribu-ción y ajuste a la normalidad de los datos se aplicó el test de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación en-tre periodos se emplearon la prueba de Ji al cuadrado y la U de Mann-Whitney para muestras independientes.

RESULTADOS

En total, 2.809 personas participaron en el Día Mundial sin Tabaco del Hospital Universitario Vall d’Hebrón en el periodo 2006-2012. La mediana de participan-tes fue de 400 personas anuales (rango: 350-475). Las características de la población participante se resumen en la tabla 1.

Según los datos de la encuesta, se produjo un des-censo del 14,44% en la proporción de participantes que se declararon fumadores en el periodo posterior a la implantación de la Ley 42/2010 (p = 0,002) y del 49,24% en los no fumadores que se declararon expuestos a HAT (p = 0,002).

Al comparar los niveles de CO en aire espirado de los participantes del Día Mundial sin Humo antes y des-pués de la implantación de la Ley 42/2010, se observa un descenso significativo, tanto en fumadores como en

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Prevención delTabaquismo

no fumadores (Tabla 2). El descenso también ha sido significativo en los no fumadores que declararon estar expuestos a HAT.

DISCUSIÓN

La prevalencia del tabaquismo en España ha ido dis-minuyendo en la última década. En la Encuesta Na-cional de Salud del año 200110, la prevalencia total del tabaquismo en la población de más de 16 años era del 31,6%. En la Encuesta Europea de Salud de España (2009/2010)11, la prevalencia había descendido al 26,2%. Este descenso se cree que es debido, en gran parte, a la implantación de las nuevas leyes españo-las para la prevención del tabaquismo12. Los datos de nuestro estudio concuerdan con la tendencia nacional descendente, aunque la proporción de fumadores fue superior en ambos periodos (37,4% en 2006-2010 y 32% en 2011-2012).

Los estudios realizados tras la implantación de la Ley 28/2005, sugieren que su implantación fue eficaz tam-bién para disminuir la exposición a HAT en los lugares afectados por la prohibición de fumar13. Recientemente se han publicado los primeros estudios para evaluar el impacto de la Ley 42/2010 del año 2011, en los

que se ha observado una reducción significativa de la exposición a HAT en locales de hostelería, y en los centros hospitalarios14,15.

En este estudio se ha estimado la exposición ambiental a HAT indirectamente mediante la medición de los ni-veles de CO en aire espirado en aquellos participantes que se declaran expuestos a HAT. El descenso signi-ficativo observado es consistente con la disminución de la concentración ambiental de nicotina y PM 2,5 descritos en los estudios previos y con la disminución de la exposición a HAT declarada en la encuesta.

Una de las limitaciones del estudio es que la muestra se haya seleccionado en ámbito hospitalario y, por tanto, podría ser distinta a la población general. Por tanto, es importante comparar los datos obtenidos con los de otros estudios, para ver si se observan tendencias similares. Además, al tratarse de un estudio transversal que no fue diseñado específicamente para interpretar de manera indirecta el impacto de las medidas guber-namentales de control del tabaquismo, no se puede determinar en qué proporción los cambios que se han observado en este estudio se deben a estas medidas. Finalmente, hay que reseñar que los niveles de CO espirado no son específicos de la HAT ya que no pro-ceden exclusivamente del humo del tabaco.

Tabla 2. CO en aire espirado en fumadores y no fumadores antes y después de la Ley 42/2010.

Periodo Pre-Ley Periodo Post-Ley

pMediana (P25-P75) Mediana (P25-P75)

Fumadores 12 (5-20) 9 (4-16) 0,002

No fumadoresNo fumadores expuestos a HAT ª

1(0-2)1(0-3)

0(0-2)0 (0-2)

0,0010,002

ªExposición al humo ambiental del tabaco (HAT): percibida por el sujeto y declarada así en la encuesta.

Tabla 1. Descripción de los participantes en el Día Mundial sin Tabaco del Hospital Universitario Vall d'Hebron según el año de inclusión.

AñoParticipantes

N

Sexo Fumadoresª No fumadoresbEdadmedia

Cigarrillosmediana P25-75Mujeres % Hombres % N % N %

2006 428 302 70,6 126 29,4 147 34,3 281 65,7 50,4 15 7-20

2007 350 237 67,7 113 32,3 136 38,9 214 61,1 47,4 20 8-20

2008 475 295 62,1 180 37,9 183 38,5 292 61,5 46,3 14 6-20

2009 384 258 67,2 126 32,8 144 37,5 240 62,5 49,1 15 6-20

2010 356 246 69,1 110 30,9 135 37,9 221 62,1 47,1 12 5-20

2011 371 237 63,9 134 36,1 117 31,5 254 68,5 52,5 10 5-20

2012 445 289 64,9 156 35,1 144 32,4 301 67,6 50,3 10 5-20

Total 2809 1864 66,4 945 33,6 1006 35,8 1803 64,2 49,0 15 6-20aParticipantes que se declararon fumadores en la encuesta, independientemente de la cantidad de tabaco consumida. bParticipantes que no habían fumado nunca y participantes ex-fumadores.

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En conclusión, este estudio sugiere que las Leyes im-plantadas para el control del tabaquismo han tenido un efecto de disminución del consumo de tabaco y de protección de la exposición a HAT en los no fumadores en el entorno hospitalario.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal sanitario que ha participado desin-teresada y voluntariamente en la realización del Día Mundial sin Tabaco del Hospital Universitario Vall d’Hebrón y en la recogida de datos y, especialmente, al personal del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital y a los miembros del Comité Operatiu sense fum del Hospital.

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Prevención delTabaquismo

Revisión

Retratamiento del tabaquismo con el mismo fármaco

C. Rábade Castedo, L. Valdés Cuadrado

Unidad Básica del Tabaquismo. Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es una enfermedad crónica y una gran par-te de los fumadores no consiguen abandonar el consumo de tabaco a pesar de hacer intentos serios por dejarlo. La cesación tabáquica es un proceso complejo constituido por ciclos de abstinencia y recaída1. Estudios observacionales demuestran que repetir el tratamiento farmacológico y psicológico en cada intento de abandono no disminuye las tasas de abstinencia, por lo que el retratamiento no disminuye los resultados obtenidos en cada episodio1,2, sin embargo uno de los problemas habituales en la prác-tica clínica diaria es la elección del mismo fármaco que en el intento anterior u otro diferente. En esta revisión analizamos la eficacia de repetir un fármaco en aquellos fumadores que lo han usado en un intento previo sin éxito (bien porque recaen o porque, a pesar de su admi-nistración no consiguen abandonar el consumo de tabaco).

ESTUDIOS DE EFICACIA DEL RETRATAMIENTO CON UN MISMO FÁRMACO EN EL TABAQUISMO

Existen pocos trabajos publicados que evalúen el re-tratamiento con el mismo fármaco en el proceso de

cesación tabáquica. Los primeros ensayos clínicos pu-blicados sobre el retratamiento con un mismo fármaco estudian la eficacia del retratamiento con terapia sus-titutiva con nicotina (en forma de parches, chicles o inhalador bucal de nicotina). Tonnesen recluta a 126 fumadores que no consiguen dejar de fumar tras un programa previo de cesación tabáquica tratando a un grupo con parches de nicotina y al otro grupo con placebo. A estos pacientes les administra parches de nicotina de 15, 20 y 25 mg según la concentración de cotinina en saliva y determina la tasa de abstinencia a las 3, 12, 24 y 52 semanas, siendo del 44, 20, 7 y 6%, respectivamente. En el grupo previamente tratado con parches de nicotina al que le administran parches de nuevo recaen el 100% de los sujetos a las 26 semanas, obteniéndose una tasa de abstinencia del 12% en el grupo tratado con parches de nicotina previamente tra-tado con placebo. Este estudio presenta limitaciones: el número de pacientes previamente tratados con parches de nicotina es pequeño (solo 52). No re realiza una in-tervención conductual en los dos grupos, se desconoce el intervalo de tiempo desde que el paciente recae hasta que se inicia el tratamiento. Tampoco existe un grupo control prospectivo3. Gourlay y cols. realizan un ensayo a doble ciego de 629 fumadores que no consiguen dejar de fumar tras recibir tratamiento con parches de nico-tina. A todos ellos se les realiza tratamiento cognitivo conductual y se les administran parches de nicotina o placebo durante un período de 12 semanas. A las 12 semanas, un 6,7% de los pacientes con retratamiento con parches de nicotina dejan de fumar frente a un 1% del grupo placebo y a las 24 semanas las tasas de abstinencia del grupo con retratamiento con parches de nicotina es del 6,4%. Por lo tanto, las conclusiones de

Correspondencia:Dr. Carlos Rábade Castelo. Unidad Básica de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. E-mail: crabcas1@hotmail.com

Recibido: 27 de junio de 2015. Aceptado: 30 de junio de 2015.Prev Tab. 2015; 17(2): 75-77

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este estudio eran las siguientes: repetir tratamiento con parches de nicotina asociados a tratamiento cognitivo conductual puede mejorar la tasa de éxito en la cesa-ción tabáquica a pesar de continuar siendo baja4.Otro estudio llevado a cabo por Hughes y cols. estudia a pacientes previamente tratados con terapia sustitutiva de nicotina (parches de nicotina) sin éxito. De ellos, 19 pacientes son tratados con spray nasal de nicotina y 21 pacientes con inhalador bucal de nicotina. En el grupo de los pacientes previamente tratados con parches de nicotina, 11 acceden a usar el spray nasal y 10, el in-halador bucal de nicotina. Mide la tasa de abstinencia a los 6 meses en ambos grupos. La tasa de abstinencia a los 6 meses es del 0% en el grupo del spray nasal y del 5% en el grupo del inhalador bucal, por lo que el repetir tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina pero en otra forma (forma rápida) consigue una tasa de abstinencia muy baja, sin embargo, es un estudio con escaso tamaño de la muestra5.

Otros estudios analizan la eficacia del retratamiento con bupropion. Gonzales y cols. realizan un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, multicéntrico de 450 fumadores que no consiguen abandonar el tabaco tras usar previamente bupropion. Comparan la tasa de abstinencia a las 5, 6, 7 9, 12 y 26 semanas entre el grupo con retratamiento con bupropion frente al grupo previamente tratado con bupropion y ahora tratado con placebo, encontrando una tasa de abstinencia del 21% en el grupo tratado con bupropion frente a un 10% en el grupo tratado con placebo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, p < 0,001, sin embargo, la tasa de abstinencia a los 6 meses disminuye en el grupo tratado con bupropion al 12%6.

En un reciente ensayo clínico se evalúa la eficacia y la seguridad del retratamiento con vareniclina. Estudia a pacientes que previamente habían realizado 1 o más in-tentos por dejar de fumar con vareniclina, sin éxito. De ellos, 251 pacientes son tratados con vareniclina y 247 son tratados con placebo. Evalúa la tasa de abstinencia entre las 9-12 semanas, 9-24 semanas y 9-56 semanas. La tasa de abstinencia continúa a las 9-12 semanas es del 45% en el grupo con retratamiento con vareniclina fren-te al 11% en el grupo placebo OR: 7,08 IC 95% (4,34-11,55) P < 0,0001. La abstinencia a las 24 semanas es del 32,9% en el grupo con vareniclina frente al 15,5% en el grupo placebo OR: 2,94 IC 95% (1,86-4,94) p < 0,0001 y, en la semana 52ª la tasa de abstinencia en el grupo con vareniclina es del 28,9% vs 12,2% en el gru-po placebo OR: 3,06 IC 95% (1,88-4,97). Este trabajo encuentra una eficacia mayor del retratamiento con va-reniclina con respecto a trabajos anteriores que evalúan

el retratamiento con otros fármacos. Sin embargo, tiene una serie de limitaciones: todos los fumadores habían tenido una experiencia previa con la vareniclina y eso puede condicionar una pérdida de fumadores del grupo placebo. Asimismo, solo se incluyen aquellos fumado-res que desean repetir intento para dejar de fumar con vareniclina y no todos los fumadores7. Pero la principal limitación de los estudios mencionados anteriormente está en comparar únicamente el retratamiento con el mismo fármaco frente al placebo sin compararlos con otros fármacos diferentes al del intento previo. Entre los estudios que comparan el retratamiento con un mismo fármaco frente al retratamiento con fármacos distintos destaca un ensayo clínico en 893 pacientes, de los cua-les 440 habían sido tratados previamente con parches de nicotina. Analiza la eficacia de un grupo tratado de nuevo con parches de nicotina vs grupo placebo frente al grupo con bupropion vs grupo con combinación parches de nicotina más bupropion. Estudia la tasa de abstinen-cia en cada uno de los grupos, encontrando unas tasas de abstinencia mayores en aquellos pacientes tratados con parches de nicotina, bupropion o combinación de parches de nicotina más bupropion frente al grupo a tratamiento con placebo. Asimismo, encuentra también una mayor tasa de abstinencia en el grupo tratado con bupropion o combinación de parches de nicotina más bupropion con respecto al grupo con tratamiento de nuevo con parches de nicotina8.

CONCLUSIONES

Existe poca evidencia científica sobre el retratamiento del tabaquismo con un mismo fármaco u otro diferente. Los ensayos clínicos realizados son escasos y carecen, la mayor parte de ellos, de un grupo de pacientes con retra-tamiento con un fármaco distinto al del intento previo.

Antes de decidir el tratamiento en aquellos fumadores que no han conseguido dejar de fumar anteriormente con tratamiento farmacológico y desean nuevamente dicho tratamiento, es necesario determinar qué factores motivaron un fracaso en intentos previos como: el nivel del estrés, el mal control del craving y de los síntomas de abstinencia, la influencia de resultados de trata-mientos previos, el cumplimiento terapéutico, etc.9.

Algunos autores consideran a estos fumadores que desean repetir tratamiento farmacológico en nuevos intentos de abandono un grupo de fumadores no res-pondedores que necesitan una orientación terapéutica diferente ya que tienen mayor dependencia a la ni-cotina, mayor consumo acumulado, antecedentes de

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Prevención delTabaquismo

alcoholismo asociado o enfermedad mental y que, por lo tanto, necesitan mayores dosis de tratamiento o combinaciones farmacológicas1,9.

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Caso Clínico

Gestante fumadora

P. Vaquero Lozano, L. Perera López, I. López López

Unidad de Tabaquismo. C.E.P. Hermanos Sangro. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

N.G.H. es una mujer de 35 años de edad, fuma desde los 15 años, en la actualidad se encuentra embarazada de 16 semanas de gestación. Su matrona le ha reco-mendado dejar de fumar y su marido se muestra muy insistente en que lo deje. Con su anterior embarazo consiguió mantenerse abstinente hasta el momento del parto pero en este segundo embarazo verbaliza no estar mentalizada para dejarlo.

Desde que se enteró de su embarazo, ha reducido de 18 cig/día a 6 cig/día. Fuma su primer cigarrillo antes de los 30 minutos de levantarse. Su puntuación en el test de Fagerström es de 5, y en la escala analógica visual se puntúa con un 7.

Fuma por recompensa positiva. Tiene un monóxido de carbono (CO) en aire espirado de 20 ppm y 3,4% de COHb. No tiene antecedentes personales patológicos de interés, a excepción de anemia típica de la emba-razada y los antecedentes familiares también carecen de importancia.

Exploración física: buen estado general, exploración cardio-pulmonar normal, tensión arterial de 125/75, 84 lpm y peso 68 kg.

Acude a nuestra consulta enviada por su médico de Atención Primaria, a instancias de su matrona y de su marido.

DIAGNÓSTICO

La paciente fue diagnosticada de fumadora con mode-rado-alto grado de tabaquismo, en fase de contempla-ción, con moderada dependencia física a la nicotina que fuma por recompensa positiva. Moderada motivación para dejar de fumar.

TRATAMIENTO

La paciente se encontraba en fase de contemplación y presentaba un grado moderado de motivación para dejar de fumar.

Se le entregó información sobre tabaquismo en la que se especificaban los riesgos del tabaquismo para su hijo, así como los beneficios de dejar de fumar en rela-ción con la morbimortalidad, además se le suministró una guía práctica para dejar de fumar, desarrollada a partir del decálogo para dejar de fumar del Área de Tabaquismo de la SEPAR, realizándose hincapié en la información sobre el tabaquismo (riesgos, pero sobre todo, beneficios de la cesación para su hijo), mien-tras se procuraba aumentar su confianza para realizar un nuevo intento de abandono ya que, en su anterior embarazo, consiguió mantenerse abstinente hasta el momento del parto. Se citó a la paciente a los 15 días, en esta visita ya se encontraba en fase de preparación

Correspondencia:Paz Vaquero Lozano. Av. Peña Prieta, 4. 28038 Madrid.E-mail: pazvloz@gmail.com

Recibido: 15 de mayo de 2015. Aceptado: 30 de mayo de 2015.Prev Tab. 2015; 17(2): 78-80

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Prevención delTabaquismo

por lo que se realizó asesoramiento para reducir pro-gresivamente el consumo de tabaco.

EVOLUCIÓN

Al cabo de 2 semanas había reducido a 4 cig/día, sien-do sus niveles de CO de 8 ppm; realizándose asesora-miento psicológico y de refuerzo de su auto-eficacia. Felicitamos a la embarazada por la reducción que ha hecho y pautamos un seguimiento.

Al mes fumaba 2 cig/día, su CO era de 4 ppm, siendo el primero de la mañana el que más le costaba dejar, continuamos con apoyo psicológico (lucha contra la culpabilidad, romper con los falsos mitos…), para con-seguir la abstinencia y planteamos tratamiento farma-cológico (Chicles 1 mg) que la paciente rechazó, por lo que se decidieron pautas alternativas al consumo.

Al final del segundo mes había conseguido abstinencia completa con un CO en aire espirado de 2 ppm.

Se continuó seguimiento y apoyo hasta el momento del parto, en el que la paciente permanecía sin fumar.

COMENTARIOS

Debe informarse y aconsejarse a toda mujer embaraza-da fumadora sobre la necesidad de abandonar de forma inmediata el consumo del tabaco. El abandono del ta-baco en los 3 primeros meses de gestación supone que el feto corra los mismos riesgos que el de una mujer no fumadora. Toda mujer embarazada fumadora debe recibir el tratamiento conductual y el apoyo social y familiar adecuados que le faciliten el abandono defini-tivo del tabaco. Existe una fuerte evidencia en que el hecho de fumar durante la gestación puede ocasionar riesgos considerables para ambos, tanto para la madre como para el feto. Se ha constatado que el consumo de tabaco coincidiendo con el embarazo puede provocar abortos, partos prematuros, bajo peso al nacer, incre-mento de la mortalidad perinatal, síndrome de muerte súbita del lactante y otras complicaciones durante el embarazo1.

A pesar de que estos riesgos están bien documen-tados, en nuestro país, más del 30% de las madres fuma durante el embarazo, suelen ser las más jóvenes y pertenecen a estratos sociales de educación media y baja2. Estudios distintos han puntualizado que las mujeres que más fácilmente dejan de fumar durante

el embarazo son, generalmente, jóvenes, fuman menos de 10 cigarrillos al día y tienen estudios secundarios3. Por otra parte, se ha comprobado que el abandono del tabaco es más frecuente en las mujeres con menor con-sumo de cigarrillos anterior al embarazo y en aquellas cuya pareja no fumaba4.

La evidencia científica sugiere que las intervenciones sobre el abandono pueden conducir al éxito en este co-lectivo de mujeres; en un reciente metanálisis nos dice que la intervención individual sistematizada obtuvo 1,8 veces más efectividad que el consejo breve junto con la entrega de material informativo5.

Por otra parte, del análisis de estudios realizados se desprenden 2 importantes conclusiones: a) los riesgos asociados al consumo de tabaco durante el embarazo son, significativamente, superiores a los asociados a la utilización de nicotina pura, y b) la utilización de TSN durante el embarazo no ha demostrado ser totalmente inocua ni para el feto ni para la madre.

En cualquier caso, es importante comentar que, en esta ocasión, la gestante está en la 16ª semana de embarazo y que, a partir de esa fecha, la utilización de TSN está contraindicada ya que en este periodo se está desarro-llando el tubo neural en el feto y la TSN utilizada por la madre puede ser perjudicial.

No obstante, si se hace una adecuada valoración del binomio riesgo/beneficio, sí parece apropiado el uso del TSN como ayuda para dejar de fumar a la mujer embarazada. Una vez que se ha establecido la necesi-dad de utilizar tratamiento farmacológico para dejar de fumar, éste se prescribirá siempre en combinación con psicoterapia. De los dos tratamientos farmacoló-gicos de primera línea de que disponemos en el mo-mento actual, se utilizará de forma preferente el TSN. Igualmente, se valorará la utilización de los diferentes tipos de TSN. En general, se preferirán las formas ad libitum (chicles, comprimidos y spray bucal mejor que parches). Una vez establecido el uso de parches de nicotina, es mejor prescribir los de 16 h que los de 24 h. La utilización de parches durante 16 h reduce la ex-posición diaria a la nicotina y, al menos teóricamente, minimizará el riesgo de toxicidad fetal6,7.

BIBLIOGRAFÍA

1. Castles A, Adams K, Melvin C, Kelsh C, Boutlon M. Effects of smoking during pregnancy: Five meta-analy-ses. Am J Prev Med. 1999; 16: 208-15.

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2. Martínez Frías ML, Rodríguez Pinilla E, Bermejo E. Consumo de tabaco durante el embarazo en España: análisis por años, comunidades autónomas y carac-terísticas maternas. Med Clín (Barc). 2005; 124: 86-92.

3. Mas R, Escriba V, Colomer C. Who quits smoking during pregnancy? Scand J Soc Med. 1996; 24: 102-6.

4. Jane M, Nebot M, Badi M, Borjano B, Muñoz M, Ro-dríguez MC, et al. Factores determinantes del abandono del tabaco. Med Clín (Barc). 2000; 114: 132-35.

5. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008.

6. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo MJ, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A, et al. Normativa SEPAR. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506.

7. Jiménez Ruiz CA. Tratamiento sustitutivo con nicotina durante el embarazo. Arch Bronconeumol. 2006; 42: 404-9.

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Prevención delTabaquismo

Carta al Director

Retratamiento con un mismo fármaco en paciente fumador

A. Boldova Loscertales

Servicio Neumología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

Señor Director,

El abordaje al tabaquismo debe ser el mismo que el de otras enfermedades. El tabaquismo ya fue definido por la OMS en 1988 como una enfermedad crónica, reci-divante, carácter adictivo y primera causa de muerte evitable en países desarrollados1.

Se sabe que el tratamiento farmacológico acompañado de terapia cognitiva-conductual triplica la tasa de éxi-to. Se conoce de sobra el tratamiento del tabaquismo de primera línea en pacientes fumadores con TSN, bupropion SR y variniclina; tanto sus beneficios como principales indicaciones y efectos secundarios de los mismos; pero aún faltan estudios en la literatura para aconsejar de nuevo el mismo tratamiento al paciente en situaciones de fracaso previo con el mismo fármaco.

En nuestra praxis del día a día, nos hemos encontrado en muchas ocasiones ante un paciente que ha fracasado previamente con un determinado fármaco para dejar de fumar.

Cuando un médico trata a un paciente que fuma, la meta es la abstinencia total. Cuando un fumador trata de dejar de fumar, también tiene el mismo objetivo.

Sin embargo, cuando pacientes altamente motivados usan los métodos más efectivos, la probabilidad del éxito es inferior al 50%.

Dado que muchos fumadores que tratan de dejar de fumar y fallan y siguen interesados en dejar de fumar, el éxito incluye el reciclaje o el prescribir tratamien-to otra vez2, por lo tanto, resulta de un gran interés reevaluar los motivos de recaída para programar un plan terapéutico para garantizar mayor éxito3.Se debe investigar en el número de intentos previos para de-jar de fumar, duración de los mismos, síntomas del síndrome de abstinencia, tratamiento previo, fase de evaluación del fumador según el modelo de Prochasca y Diclemente4; todo ello permitirá al terapeuta conocer mejor las características del fumador.

Pocos son los estudios de los que disponemos para recomendar a un paciente el mismo tratamiento o cambio de fármaco si han tenido un fracaso previo con el mismo.

El propósito del estudio de Jorenby y cols. fue evaluar la eficacia del uso a largo plazo de bupropion SR, los parches de nicotina, y la combinación de estos 2 tratamientos en los pacientes en que inicialmente fra-casó el tratamiento en 893 fumadores. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir 9 semanas de tratamiento con placebo (n = 160), bupropion SR (n = 244), parches de nicotina (n = 244) o una combinación de parches de nicotina y bupropion SR (n =245), con un periodo de seguimiento de 52 se-manas. En este análisis, se consideró el éxito a corto plazo la deshabituación tabáquica tras 14 o 21 días

Correspondencia:Ana Boldova Loscertales. Servicio Neumología. Hospital Royo Villanova de Zaragoza. E-mail: anabl81@yahoo.es

Recibido: 1 de junio de 2015. Aceptado: 15 de junio de 2015.Prev Tab. 2015; 17(2): 81-82

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de tratamiento y a largo plazo cuando traspasaba este tiempo de duración.

Entre los participantes cuyo tratamiento previo había fracasado en las 3 primeras semanas, el tratamiento con bupropion SR solo o en combinación con los parches de nicotina tuvo una tasa de abstinencia mayor desde la cuarta semana y hasta los 12 meses en comparación con el tratamiento con parches de nicotina solo o placebo5.

Hay otro estudio que aconseja el retratamiento con bupropion en pacientes que previamente habían fra-casado. Fueron un total de 450 fumadores que habían usado previamente bupropion SR.

En el estudio se valoraba una fase de screening, fase de tratamiento de 12 semanas y seguimiento hasta el sexto mes más sesiones breves de asesoramiento para reforzar la abstinencia.

Los resultados fueron estadísticamente significativos, mayor número de participantes que recibieron bupro-pion SR durante la fase de tratamiento permanecieron abstinentes desde el comienzo de la semana cuarta hasta el sexto mes en comparación al grupo placebo6.

En cuanto al retratamiento con variniclina, dispone-mos de un estudio que valora la eficacia y seguridad de la variniclina en pacientes que previamente la habían utilizado como tratamiento para cesación del hábito tabáquico 3 meses previos a ser incluidos en el estu-dio. Se atribuía tratamiento con variniclina o placebo durante 12 semanas. En los resultados; los efectos se-cundarios ocurrían en menos del 5% de cada grupo de tratamiento.

Se mantiene un periodo mayor de abstinencia en el grupo de variniclina frente al de placebo en todas las semanas de seguimiento hasta el sexto mes7.

En conclusión, disponemos de pocos estudios en la literatura sobre el retratamiento con un fármaco en aquellos pacientes que lo habían usado previamente.

Existe una seguridad en utilizar el mismo fármaco sin incrementarse los efectos secundarios en un segundo intento de la prescripción del fármaco.

Se detalla una mejoría de las tasas de abstinencia en el retratamiento en pacientes tratados previamente con bupropion SR y variniclina.

BIBLIOGRAFÍA

1. The World Health Organization. The ICD-10 classi-fication of mental and behavioural disorders. WHO. Geneve, 1992.

2. Fu SS, Partin MR, Snyder A, et al. Promoting repeat tobaccodependence treatment: are relapsed smokers interested? AM J Manag Care. 2006; 12: 235.

3. Jiménez-Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, et al. Reco-mendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bron-coneumol. 2003; 39: 35-41.

4. Prochaska JO, Diclemente CC. Stages and processes of self change of smoking: toward and integrative model of change. J Consul Clin Psychol. 1983; 51:390-5.

5. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med. 1999; 340: 685-91.

6. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al. Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre randomised study. Eur Heart J. 2003; 24: 946-55.

7. Gonzales D, Hajek P, Pliamm L, et al. Retreatment with Varenicline for smoking cessation in smokers who have previously taken Varenicline: a randomized, placebo controlled trial. Clin Pharmacol Ther. 2014; 96: 390-6.

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Prevención delTabaquismo

Carta al Director

La combinación bupropion y vareniclina: ¿una alternativa terapéutica en el tratamiento del tabaquismo?

C. Rábade Castedo

Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

Sr Director,

El tabaquismo representa la principal causa de muerte evitable en los países desarrollados. La cesación tabá-quica disminuye la mortalidad y, aunque el beneficio está presente en todas las edades, es mayor cuando me-nor es la edad del paciente. Los tratamientos actuales que disponemos: vareniclina, bupropion y tratamiento sustitutivo con nicotina en monoterapia consiguen una tasa de abstinencia al año del 25%. Las combinacio-nes de los tratamientos anteriormente citados podrían tener mayor eficacia, especialmente en aquellos fuma-dores con alta dependencia física. Una de las combina-ciones más prometedoras es la asociación de vareniclina más bupropion. La vareniclina es un agonista parcial y un inhibidor competitivo de los receptores nicotínicos colinérgicos α4β2. El bupropion es un inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina a nivel del SNC. Ambos, vareniclina y bupropion tienen distin-to mecanismo de acción por lo que podrían tener un efecto sinérgico en la cesación tabáquica.

El artículo publicado por Ebbert y cols.1 evalúa la eficacia de la combinación (varencilina más bupro-pion) comparando el grupo de pacientes tratado con

ésta con respecto a un grupo de pacientes tratado con monoterapia con vareniclina. De los 315 participantes del ensayo (158 en el grupo combinación y 157 en el grupo vareniclina) la abstinencia es mayor en el grupo combinación (56 vs 43% y 37 vs 28% a las 12 y 26 semanas, respectivamente) no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos a las 52 semanas. No hay diferencias en el síndrome de abstinencia ni en el craving entre ambos grupos pero la ganancia de peso es menor a las 12 semanas en los pacientes tratados con la combinación. No se demues-tra que los efectos del tratamiento difieran de la edad o del sexo. Se observa que fumadores con > 20 cig/día y con mayor dependencia física FTND > 6, la combi-nación se asocia a una tasa de abstinencia mayor a las 12, 26 y 52 semanas. Otros trabajos, como el de Rose y cols.2, evalúa la eficacia de la combinación en fuma-dores tratados previamente con parches de nicotina que no consiguieron reducir el consumo de tabaco en más del 50%. Compara un grupo tratado con vareniclina en monoterapia y otro grupo tratado con vareniclina más bupropion. La tasa de abstinencia durante las se-manas 8-11 es mayor en el grupo tratado con combi-nación que en el grupo tratado con monoterapia con vareniclina (39,8 vs 25,9% OR: 1,89 1,07-3,35 IC 95%). Sin embargo, en este trabajo se evidencia una mayor eficacia de la combinación en varones (50,9 vs 19,6%) no observándose en mujeres diferencias en ambos grupos. Asimismo, confirma los hallazgos de Ebbert, siendo los fumadores con alta dependencia los que más se benefician de la combinación, siendo en estos dos veces más eficaz que la monoterapia con vareniclina. Un estudio experimental4 estudia cambios

Correspondencia:Carlos Rábade Castedo. Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. E-mail: crabcas1@hotmail.com

Recibido: 13 de mayo de 2015. Aceptado: 25 de mayo de 2015.Prev Tab. 2015; 17(2): 83-84

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de comportamiento en ratones en relación con nicotina al administrarles diferentes fármacos usados para el tabaquismo. Observa un menor consumo de nicotina en los ratones con la administración de la combinación vareniclina más bupropion que con cada una de las terapias de forma separada. Asimismo, la respuesta es mayor en el grupo tratado con vareniclina a dosis bajas asociado a bupropion a dosis máximas, por lo que la vareniclina a dosis bajas podría aumentar la eficacia de altas dosis de bupropion.

La seguridad de la combinación también es evaluada en el artículo de Ebbert y cols.1. Muestra una ma-yor incidencia de ansiedad (7,2 vs 3,1% p: 0,044) y síntomas depresivos (3,6 vs 0,8% p: 0,038) con la combinación con respecto a la monoterapia. En otro artículo recientemente publicado4, la combinación vareniclina-bupropion aumenta los síntomas depre-sivos tras dos semanas de tratamiento con respecto a la monoterapia con vareniclina pero, a partir de la segunda semana se observa una mayor disminución de los síntomas depresivos en ésta con respecto a la monoterapia. A la cuarta semana de tratamiento, no se observan efectos significativos del tratamiento con respecto a los síntomas depresivos. Además, la presen-cia de historia de depresión no influye en la eficacia de la combinación por lo que solo se contraindica-

ría en caso de que ésta no estuviera controlada. En conclusión, consideramos que la combinación podría aumentar la eficacia del tratamiento del tabaquismo en fumadores con alto consumo y dependencia, sin embargo, queda por establecer la dosis de cada uno de los fármacos de la combinación y su comparación con otras combinaciones, como TSN más bupropion y TSN más vareniclina.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ebbert JO, Hatsukami DK, Croghan IT, Shroeder DR, Allen SS, Hays JT, Hurt R. Combination varenicline and bupropion SR for tobacco dependence treatment in cigarrette smokers: a randomized trial. JAMA. 2014; 8: 311: 155-63.

2. Rose JE, Behm FM. Combination treatment with vare-nicline and bupropion in a adaptative smoking cessation paradigm. Am J Psychiatry. 2014; 171: 1199-205.

3. Hall BJ, Slade S, Wells C, Rose JE, Levin ED. Bupro-pion-varenicline interactions and nicotine self adminis-tration behavior in rats. Pharmacology, Biochemestry and Behavior. 2015; 130: 84-9.

4. Hong AS, Elrashidi MY, Shroeder DR, Ebbert JO. De-pressive symptons among patients receiving varenicline and bupropion for smoking cessation. J Subst Abuse Treat. 2015; 52: 78-81.

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Prevención delTabaquismo

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados di-rectamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo núme-ro de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una exten-sión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el co-mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe-riencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-tualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume-radas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Taba-quismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboleda nº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asi-mismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá por correo electrónico las ga-leradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-

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lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en núme-ro de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los di-ferentes apartados del trabajo científico: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza-dos se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título

correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de pa-pel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presen-tarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los ori-ginales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación origi-nal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun-tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que pro-tejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El primer autor recibirá por correo electrónico las ga-leradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

• Formatospray.

• Diseñodiscretoymoderno.

• Alivialaansiedaden60segundos.

Actúa rápida y eficazmente sobre la ansiedad para ayudarte a dejar de fumar

NUEVO

FICHA TÉCNICA. Versión 1. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Nicorette BucoMist 1 mg/pulsación solución para pulverización bucal. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Una pulverización libera 1 mg de nicotina en 0,07 ml de solución.1 ml de solución contiene 13,6 mg de nicotina. Excipientes con efecto conocido: Este medicamento contiene etanol (menos de 100 mg de etanol por pulverización). Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Solución para pulverización bucal. Solución clara o ligeramente opalescente de incolora a amarillo pálido. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas: Nicorette BucoMist está indicado para el tratamiento de la dependencia tabáquica en adultos mediante el alivio de los síntomas de abstinencia, incluyendo las ansias de fumar durante el intento de dejar de fumar. El objetivo final es el cese denifitivo del consumo de tabaco. Nicorette BucoMist debe ser preferiblemente utilizado junto a un programa de apoyo conductual. 4.2 Posología y forma de administración: Posología: Los pacientes deben dejar de fumar por completo durante la duración del tratamiento con Nicorette BucoMist. Adultos y personas de edad avanzada. En el siguiente cuadro se indica la pauta posológica recomendada de Nicorette BucoMist durante el tratamiento completo (Fase I) o durante el periodo de disminución gradual (Fase II y Fase III). Se pueden aplicar hasta 4 pulverizaciones por hora. No se deben superar 2 pulverizaciones por aplicación, ni 64 pulverizaciones en un periodo de 24 horas (4 pulverizaciones por hora durante 16 horas). Fase I: Semanas 1-6 Realizar 1 ó 2 pulverizaciones en el momento en que normalmente se fumaría un cigarrillo o cuando aparecen ansias de fumar. Si tras una pulverización no se controlan las ansias de fumar en unos minutos, debe aplicarse una segunda pulverización. Si se han necesitado dos pulverizaciones, las siguientes aplicaciones también tendrán que ser de dos pulverizaciones consecutivas. La mayor parte de los fumadores requieren 1-2 pulverizaciones cada 30-60 minutos. Fase 2: Semanas 7-9 Comenzar a reducir el número de pulverizaciones al día. Al final de la novena semana, los pacientes deben estar aplicándose LA MITAD de las pulverizaciones al día que usaban durante la fase I. Fase III: Semanas 10-12 Continuar reduciendo el número de pulverizaciones al día hasta que en la semana 12 los pacientes no usen más de 4 pulverizaciones al día. Cuando los pacientes hayan reducido las pulverizaciones hasta 2-4 pulverizaciones al día, deben dejar de usar Nicorette BucoMist. Ejemplo: Si una persona fuma una media de 15 cigarrillos al día, debe aplicarse 1-2 pulverizaciones al menos 15 veces al día. Como ayuda a la abstinencia después de la fase III, los pacientes pueden continuar usando Nicorette BucoMist en situaciones en las que tengan muchas ganas de fumar. En estas situaciones se puede aplicar una pulverización, y si no se controlan las ansias de fumar se puede aplicar una segunda pulverización. Durante este periodo no se deben usar más de 4 pulverizaciones al día. No se recomienda el uso de Nicorette BucoMist después de 6 meses de tratamiento. Algunos ex-fumadores pueden necesitar un tratamiento de mayor duración para evitar volver a fumar. Debe conservarse algún dispensador de Nicorette BucoMist para prevenir repentinas ansias de fumar. Población pediátrica. No administrar Nicorette BucoMist a personas menores de 18 años. No hay experiencia en el tratamiento de adolescentes menores de 18 años con Nicorette BucoMist. Forma de administración. Después de preparar el dispositivo, dirigir la boquilla hacia la boca abierta, lo más cerca posible. Presionar la parte superior del dispensador efectuando una pulverización dentro de la boca, evitando el contacto con los labios. Los pacientes no deben inhalar mientras se realiza la pulverización para evitar la entrada del medicamento en el tracto respiratorio. Para conseguir unos mejores resultados, no tragar durante unos segundos tras la pulverización. Los pacientes no deben comer o beber durante la pulverización de la solución bucal. El apoyo y el consejo de una terapia conductual mejoran las probabilidades de éxito. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la nicotina o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Niños menores de 18 años. No fumadores. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Nicorette BucoMist no debe ser utilizado por no-fumadores. Los fumadores dependientes con infarto de miocardio reciente, angina de pecho inestable incluido angina de Prinzmetal, arritmias cardiacas severas, hipertensión no controlada o accidente cerebrovascular reciente y/o aquellos considerados como hemodinámicamente inestables deben intentar dejar de fumar con tratamientos no farmacológicos (como el consejo médico). Si este método no funciona, se puede considerar el uso de Nicorette BucoMist, pero debido a que los datos de seguridad en este grupo de pacientes son limitados, sólo se debe iniciar bajo una estrecha supervisión médica. Diabetes Mellitus: Los pacientes con diabetes mellitus deben controlar sus niveles de azúcar en sangre más de lo habitual cuando dejan de fumar e inician un tratamiento con terapia sustitutiva de nicotina (TSN), ya que las catecolaminas liberadas por la nicotina pueden afectar al metabolismo de los carbohidratos. Reacciones alérgicas: Susceptibilidad al angioedema o urticaria. Un profesional sanitario apropiado debe realizar una evaluación benecio-riesgo en los pacientes incluidos en los siguientes casos: Insuciencia renal y hepática: Usar con precaución en pacientes con insuciencia hepática de moderada a grave y/o insuciencia renal grave, ya que el aclaramiento de la nicotina o de sus metabolitos puede decrecer con un aumento potencial de los efectos adversos. Feocromocitoma e hipertiroidismo no controlado: Usar con precaución en pacientes con hipertiroidismo no controlado o feocromocitoma ya que la nicotina produce liberación de catecolaminas. Enfermedades gastrointestinales: la nicotina puede exacerbar los síntomas en pacientes que sufren de esofagitis, úlcera gástrica o péptica. Los preparados de TSN deben usarse con precaución en estos casos. Peligro en niños pequeños: La dosis tolerada por fumadores adultos y adolescentes puede producir toxicidad severa en niños que puede ser mortal. Los medicamentos que contienen nicotina no deben dejarse al alcance de los niños para evitar su uso incorrecto, manipulación o ingestión por parte de los mismos, ver sección 4.9 Sobredosicación. Dependencia transferida: La dependencia transferida puede ocurrir pero es menos dañina y más fácil de superar que la dependencia al tabaco. Dejar de fumar: Los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo del tabaco inducen el metabolismo de los medicamentos metabolizados por CYP 1A2 (y posiblemente por CYP 1A1). Cuando un fumador deja de fumar, esto puede provocar una reducción del metabolismo y como consecuencia producirse un aumento de los niveles en sangre de dichos medicamentos. Esto tiene una importacia clínica potencial para productos con una ventana terapéutica estrecha como teolina, tacrina, clozapina y ropinirol. La concentración plasmática de otros productos metabolizados parcialmente por CYP 1A2 como imiprimamina, olanzapina, clomipramina y uvoxamina puede incrementarse durante la cesación tabáquica, aunque los datos que soportan esto son escasos y la posible signicancia clínica de este efecto para esos medicamentos es desconocida. Los datos limitados indican que fumar también induce el metabolismo de ecainida y pentazocina. Excipientes: Nicorette BucoMist contiene pequeñas cantidades de etanol (alcohol), menores a 100 mg por pulverización. Nicorette BucoMist debe administrarse teniendo cuidado de no pulverizarse los ojos. 4.5 Interacción con otros mediamentos y precauciones especiales de empleo: No se han establecido interacciones clínicas de relevancia entre la terapia sustitutiva con nicotina y otros medicamentos. Sin embargo, la nicotina puede, posiblemente, aumentar los efectos hemodinámicos de la adenosina, p.ej: incremento de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca y también incremento la respuesta al dolor (dolor en el pecho de tipo angina) provocada por la administración de adenosina (ver sección 4.4 Dejar de fumar). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Fertilidad: En contraste con los efectos adversos conocidos que provoca el tabaco sobre la concepción y el embarazo, los efectos del tratamiento terapéutico con nicotina son desconocidos. Como el consejo de contracepción no se considera necesario, lo más prudente en mujeres que estén intentando quedarse embarazadas es no fumar y no usar terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Mientras que fumar puede tener efectos adversos sobre la fertilidad masculina, no existe evidencia de que haya que tomar medidas contraceptivas especícas durante el tratamiento con NRT en hombres. Embarazo: Fumar durante el embarazo se asocia con riesgos como crecimiento intrauterino, retardado, nacimiento prematuro o parto de niño muerto. Dejar de fumar es el único método efectivo para mejorar la salud tanto de la madre como del bebé. Cuanto antes se consiga la abstinencia, mejor. La nicotina pasa al feto y afecta sus movimientos respiratorios y circulación. El efecto en la circulación es dosis dependiente. Por consiguiente, siempre debe aconsejarse a la fumadora en estado de gestación que abandone el consumo de tabaco completamente, sin utilizar ninguna terapia sustitutiva de nicotina. Sin embargo, el hecho de continuar fumando puede suponer mayor riesgo para el feto que el uso de productos sustitutivos con nicotina en un programa controlado para dejar de fumar. El uso de Nicorette BucoMist por la fumadora con alta dependencia sólo debe iniciarse bajo recomendación médica. Lactancia: La nicotina se excreta por la leche materna en cantidades que pueden afectar al bebé, incluso cuando se administran dosis terapéuticas durante la lactancia. Se debe evitar el uso de Nicorette BucoMist durante el periodo de lactancia. En caso de que no se consiga dejar de fumar, el uso de Nicorette BucoMist por madres fumadoras en periodo de lactancia sólo debe iniciarse bajo recomendación médica. Las mujeres deben usar el producto justo después de amamantar y dejar el mayor tiempo posible (se recomiendan dos horas) entre la siguiente toma y el uso de Nicorette BucoMist. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La inuencia de Nicorette BucoMist sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignicante. 4.8 Reacciones adversas: Los individuos que dejan de fumar mediante cualquier método pueden sufrir un síndrome de abstinencia a la nicotina que incluye cuatro o más de los siguientes síntomas: disforia o estado emocional depresivo; insomnio; irritabilidad, frustración o enfado; ansiedad; dicultad de concentración, inquietud o impaciencia; disminución del ritmo cardiaco; y aumento del apetito o ganancia de peso. Estos síntomas se han observado en pacientes que usaron una solución de nicotina para pulverización bucal. Las ansias de nicotina con ganas de fumar es uno de los síntomas reconocidos como clínicamente relevantes, y un importante elemento adicional a tener en cuenta en la retirada de la nicotina tras dejar de fumar. Adicionalmente, se observaron otros síntomas asociados a la cesación tabáquica en pacientes que usaron la solución para pulverización bucal: mareo, síntomas presincopales, tos, estreñimiento, ulceración bucal, sangrado gingival y rinofaringitis. Nicorette BucoMist puede causar reacciones adversas similares a las asociadas a la nicotina administradas por otras vías y son principalmente dosis dependiente. En individuos susceptibles se pueden dar reacciones alérgicas como angioedema, urticaria o analaxis. Los efectos adversos locales derivados de la administración son similares a los observados en otras formas de administración oral. Durante los primeros días de tratamiento, se puede experimentar irritación en la boca y en la garganta, y el hipo es particularmente común. La tolerancia es normal con el uso continuado. Los datos recogidos procedentes de estudios clínicos han demostrado que los efectos adversos más comunes ocurren durante las primeras 2-3 semanas de uso de la solución para pulverización bucal, y disminuyen a partir de entonces. Los efectos adversos comunicados en los estudios clínicos de Nicorette BucoMist incluyen: *Muy frecuente (1/10); frecuente (1/100, <1/10); poco frecuente (1/1 000, <1/100); raro (1/10 000, <1/1 000); muy raro (<1/10 000); frecuencia no conocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Órganos: Trastornos del sistema nervioso. Muy frecuente: Cefalea, disgeusia. Poco frecuente: Parestesia Órgano: Trastornos oculares. Poco frecuente: Incremento de lacrimación. Frecuencia no conocida: Visión borrosa. Órganos: Trastornos cardiacos. Poco frecuente: Palpitaciones. Frecuencia no conocida: Fibrilación atrial. Órganos: Trastornos vasculares. Poco frecuente: Rubor. Órganos: Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Muy frecuente: Hipo. Poco frecuente: Disnea, rinorrea, broncoespasmo, aumento de secreciones nasales, congestión nasal. Órganos: Trastornos gastrointestinales. Muy frecuente: Náuseas, dispepsia. Frecuente: Vómitos, atulencias, dolor abdominal, diarrea. Poco frecuente: Gingivitis, glositis. Órganos: Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuente: Hiperhidrosis, prurito, eritema, urticarial. Órganos: Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuente: Hipersensibilidad. Frecuencia no conocida: Reacciones alérgicas incluyendo agioedema y analáxis. Órganos: Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Muy frecuente: Dolor del tejido blando oral y parestesia, estomatitis, hipersalivación, sensación de quemazón en los labios, boca y/o garganta seca. Frecuente: Opresión en la garganta, fatiga, dolor en el pecho y malestar. Poco frecuente: Exfoliación de la mucosa oral, disfonía. 4.9 Sobredosis: Los síntomas de sobredosis con nicotina pueden ocurrir en pacientes con una baja ingesta de nicotina pre-tratamiento o si se usan concomitantemente otras fuentes de nicotina. Los síntomas de la sobredosis son los de una intoxicación aguda de nicotina e incluyen náuseas, vómitos, aumento de la salivación, dolor abdominal, diarrea, sudoración, cefalea, mareo, alteraciones auditivas y debilidad marcada. A altas dosis, estos síntomas pueden estar seguidos de hipotensión, pulso débil e irregular, dicultades en la respiración, postración, colapso circulatorio, y convulsiones generales. Las dosis de nicotina toleradas por un fumador adulto durante el tratamiento pueden producir síntomas graves de intoxicación en niños pequeños, que pueden llegar a ser mortales. La sospecha de envenenamiento con nicotina en un niño debe considerarse una emergencia médica y debe tratarse inmediatamente. Tratamiento de la sobredosis: Se debe dejar de administrar nicotina inmediatamente y el paciente debe ser tratado sintomáticamente. El carbón activado reduce la absorción intestinal de la nicotina. La dosis oral letal mínima aguda de nicotina en el hombre es de 40 a 60 mg. 5. DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1 Lista de excipientes: Propilenglicol. Etanol anhidro. Trometamol. Poloxámero 407. Glicerol. Bicarbonato sódico. Levomentol. Saborizante menta. Aroma refrescante. Sucralosa. Acesulfamo de potasio. Ácido clorhídrico (ajuste de pH). Agua puricada. 5.2 Incompatibilidades: No aplicable. 5.3 Periodo de validez: 2 años. 5.4 Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25°C. 5.5 Naturaleza y contenido del envase: Botella de PET con 13,2 ml de solución. Una botella contiene 150 pulverizaciones de 1 mg. La botella se encuentra ubicada en un dispensador con un sistema mecánico de bomba pulverizadora con accionador. El dispensador tiene un sistema de seguridad para niños. Tamaño de envases: 1x1 dispensador, 2x1 dispensadores. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo a la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Johnson & Johnson S.A. Paseo de las Doce Estrellas 5-7. 28042 Madrid. 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 06-10-2010. 9. Fecha de la revisión del texto: Noviembre de 2012. Medicamento no sujeto a prescripción médica. PVP: 27,75€

1 mg/pulsación solución para pulverización bucal

nicorette® BucoMist

Sabor a menta

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Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación (unidosis). COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada inhalación proporciona una dosis liberada (la dosis que sale por la boquilla) de 92 microgramos de furoato de fluticasona y 22 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Esto se corresponde con una dosis de 100 microgramos de furoato de fluticasona y 25 microgramos de vilanterol (como trifenatato). Excipientes con efecto conocido: Cada dosis liberada contiene aproximadamente 25 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. FORMA FARMACÉUTICA: Polvo para inhalación (unidosis). (Polvo para inhalación). Polvo blanco en un inhalador de color gris claro con un protector de la boquilla de color amarillo y un contador de dosis. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas - Asma: Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento regular del asma en adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores cuando la administración de una combinación (un agonista β2 de acción prolongada y un corticosteroide por vía inhalatoria) sea apropiada: • pacientes no controlados adecuadamente con corticosteroides inhalados y agonistas β2 inhalados de acción corta administrados “a demanda”. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica): Relvar Ellipta está indicado para el tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 < 70% del normal (post-broncodilatador) y una historia clínica de exacerbaciones a pesar del uso regular de una terapia broncodilatadora. Posología y forma de administración - Posología: Asma: Adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores. Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 15 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Sin embargo, se debe informar al paciente de que es necesario el uso regular diario para mantener el control de los síntomas del asma y que debe continuar usándolo aun cuando no tenga síntomas. Si aparecen síntomas en los periodos entre dosis, se debe usar un agonista β2 inhalado de acción corta para un alivio inmediato. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis de baja a intermedia de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar una dosis de inicio de Relvar Ellipta 92/22 microgramos. Si los pacientes no están adecuadamente controlados con Relvar Ellipta 92/22 microgramos, se puede aumentar la dosis a 184/22 microgramos, lo que puede proporcionar una mejora adicional en el control del asma. Los pacientes deben ser reevaluados regularmente por un médico, de manera que la concentración de furoato de fluticasona/vilanterol que reciban siga siendo la óptima y solo se modifique a criterio médico. Se debe ajustar la dosis de forma que se administre la dosis más baja que mantenga un control eficaz de los síntomas. En adultos y adolescentes de 12 años de edad y mayores que requieran una dosis más alta de corticosteroide inhalado en combinación con un agonista β2 de acción prolongada se debe considerar la dosis de Relvar Ellipta 184/22 microgramos. Los pacientes con asma deben recibir la concentración de Relvar Ellipta que contenga la dosis apropiada de furoato de fluticasona (FF) en base a la gravedad de su enfermedad. Los prescriptores deben saber que en los pacientes con asma, una dosis diaria de 100 microgramos de furoato de fluticasona (FF) es aproximadamente equivalente a 250 microgramos de propionato de fluticasona (PF) dos veces al día, mientras que 200 microgramos de FF una vez al día es aproximadamente equivalente a 500 microgramos de PF dos veces al día. Niños menores de 12 años de edad: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Relvar Ellipta en niños menores de 12 años de edad para la indicación en asma. No hay datos disponibles. EPOC Adultos de 18 años de edad y mayores: Una inhalación de Relvar Ellipta 92/22 microgramos una vez al día. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de desarrollar neumonía y de reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver secciones 4.4 y 4.8). Los pacientes normalmente experimentan una mejora de la función pulmonar en los 16-17 minutos tras la inhalación de Relvar Ellipta. Población pediátrica: No hay un uso relevante de Relvar Ellipta en la población pediátrica para la indicación de EPOC. Poblaciones especiales: Pacientes de edad avanzada (>65 años): No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en esta población (ver sección 5.2). Insuficiencia hepática: En estudios con sujetos con insuficiencia hepática leve, moderada y grave se observó un aumento en la exposición sistémica a furoato de fluticasona (ambos Cmax y AUC) (ver sección 5.2). Se debe tener precaución cuando se prescriben dosis a pacientes con insuficiencia hepática ya que pueden tener un mayor riesgo de reacciones adversas sistémicas asociadas con los corticosteroides. La dosis máxima para pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave es de 92/22 microgramos (ver sección 4.4). Forma de administración: Relvar Ellipta se administra solo por vía inhalatoria. Debe administrarse a la misma hora del día, cada día. La decisión final sobre si la administración debe ser por la mañana o por la noche se deja a elección del médico. Si se olvida una dosis, la siguiente dosis debe administrarse al día siguiente a la hora habitual. Si se conserva en nevera, se debe dejar que el inhalador vuelva a temperatura ambiente durante por lo menos una hora antes de utilizarlo. Tras la inhalación, los pacientes deben aclararse la boca con agua sin tragarla. Cuando el inhalador se utiliza por primera vez, no es necesario comprobar que funciona correctamente, ni prepararlo de ninguna forma especial para su uso. Se deben seguir las instrucciones de uso paso a paso. El inhalador Ellipta está envasado en una bandeja que contiene una bolsa desecante para reducir la humedad. Una vez abierto se debe desechar la bolsa desecante. Se debe advertir al paciente de que no abra la bandeja hasta que esté preparado para inhalar la dosis. Cuando se saca el inhalador de la bandeja, estará en la posición “cerrado”. La fecha de “desechar el”, debe escribirse en el espacio designado para ello en la etiqueta del inhalador. La fecha de “desechar el” es de 6 semanas desde la fecha de apertura de la bandeja. Después de esta fecha, el inhalador debe desecharse. La bandeja se puede desechar después de la primera apertura. Las instrucciones de uso paso a paso que se muestran a continuación para el inhalador Ellipta de 30 dosis también aplican para el inhalador Ellipta de 14 dosis.

Instrucciones de uso: 1. Leer las siguientes instrucciones antes de utilizar el inhalador - Si la tapa del inhalador se abre y cierra sin que se inhale el medicamento, se perderá la dosis. La dosis perdida quedará retenida de forma segura dentro del inhalador, pero no estará disponible para ser inhalada. No es posible administrarse accidentalmente una dosis adicional o una dosis doble mediante una inhalación.

Contador de dosisEl contador de dosis indica cuántas dosis de medicamento quedan en el dispositivo. Antes de usar el inhalador, debe indicar exactamente 30 dosis.Cada vez que se abre la tapa, el contador disminuye en 1 unidad.Cuando quedan menos de 10 dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo.Una vez se utiliza la última dosis, la mitad del contador de dosis se pone de color rojo e indica el número 0. El inhalador ahora está vacío.Si se abre la tapa cuando el inhalador está vacío, el contador de dosis pasa de estar la mitad de color rojo a estarlo completamente.

TapaCada vez que se abre la tapa se prepara una dosis de medicamento.

2. Cómo preparar una dosis - Abrir la tapa cuando esté preparado para administrarse una dosis. No agitar el inhalador. Deslizar la tapa hacia abajo hasta oír un ‘clic’. El medicamento está ahora preparado para ser inhalado. Como confirmación, el contador de dosis disminuye en 1 unidad. Si el contador de dosis no disminuye al oír el ‘clic’, el inhalador no liberará el medicamento. Llévelo al farmacéutico y solicite ayuda.

Boquilla

Ranuras de ventilación

3. Cómo inhalar el medicamento - Mantener el inhalador alejado de la boca y espirar lo que razonablemente pueda. No espirar dentro del inhalador. Colocar la boquilla entre los labios y cerrarlos firmemente alreadedor de la boquilla. No bloquear las ranuras de ventilación con los dedos. Realizar una inspiración prolongada, continua y profunda. Mantener la respiración tanto tiempo como sea posible (al menos 3-4 segundos). • Retirar el inhalador de la boca. • Espirar suave y lentamente.

Los labios se ajustan sobre la forma contorneada de la boquilla para la inhalación.No bloquear la ranura de ventilación con los dedos.

Puede que no sea capaz de distinguir el sabor o notar el medicamento, incluso cuando utiliza el inhalador de forma correcta. 4. Cerrar el inhalador y enjuagarse la boca - Si quiere limpiar la boquilla utilice un pañuelo seco antes de cerrar la tapa. Deslizar la tapa hacia arriba hasta el tope para proteger la boquilla. Enjuagarse la boca con agua, una vez utilizado el inhalador. Esto hará que sea menos probable que se produzcan efectos adversos como ulceraciones en la boca o garganta.

Contraindicaciones - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Advertencias y precauciones especiales de empleo - Empeoramiento de la enfermedad: El furoato de fluticasona/vilanterol no se debe utilizar para tratar los síntomas agudos del asma o una exacerbación aguda en la EPOC, para lo que se requiere un broncodilatador de acción corta. El aumento de empleo de broncodilatadores de acción corta para aliviar los síntomas indica un empeoramiento en el control y los pacientes deben ser examinados por un médico. Los pacientes no deben interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol en asma o EPOC, sin la supervisión de un médico ya que los síntomas pueden reaparecer tras interrumpir el tratamiento. Durante el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol pueden producirse acontecimientos adversos relacionados con el asma y exacerbaciones de la enfermedad. Se debe pedir a los pacientes que continúen el tratamiento, pero que acudan a su médico si los síntomas del asma siguen sin estar controlados o empeoran tras comenzar el tratamiento con Relvar Ellipta. Broncoespasmo paradójico: Tras la administración de la dosis puede aparecer broncoespasmo paradójico con un aumento inmediato en las sibilancias. Se debe de tratar inmediatamente con un broncodilatador inhalado de acción corta. Se debe interrumpir el tratamiento con Relvar Ellipta inmediatamente, evaluar al paciente e instaurar un tratamiento alternativo si es necesario. Efectos cardiovasculares: Se pueden observar efectos cardiovasculares, como arritmias cardiacas, por ejemplo taquicardia supraventricular y extrasístoles, con medicamentos simpaticomiméticos, incluido Relvar Ellipta. Por lo tanto, furoato de fluticasona/vilanterol se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular grave. Pacientes con insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave se debe usar la dosis de 92/22 microgramos y se debe controlar a los pacientes por las reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 5.2). Efectos sistémicos de los corticosteroides: Pueden aparecer efectos sistémicos con cualquier corticosteroide administrado por vía inhalatoria, especialmente a dosis elevadas prescritas durante largos periodos. La probabilidad de que estos efectos aparezcan es mucho menor que con el uso de corticosteroides administrados por vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, aspecto Cushingoideo, supresión suprarrenal, disminución de la densidad mineral ósea, retraso en el crecimiento de niños y adolescentes, cataratas y glaucoma y más raramente, una serie de efectos psicológicos o del comportamiento que incluyen hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños). Furoato de fluticasona/vilanterol se debe administrar con precaución en pacientes con tuberculosis pulmonar o en pacientes con infecciones crónicas o no tratadas. Hiperglucemia: Se han notificado casos de aumento de los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos, lo cual debe tenerse en cuenta cuando se prescriba a pacientes con antecedentes de diabetes mellitus. Neumonía en pacientes con EPOC: Se ha observado un aumento en la aparición de neumonías en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol. También hubo un aumento en la incidencia de neumonías que requirieron hospitalización. En algunos casos, estos acontecimientos de neumonía fueron mortales (ver sección 4.8). Los médicos deben permanecer atentos ante un posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC, ya que las características clínicas de estas infecciones se solapan con los síntomas de las exacerbaciones por EPOC. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que reciben furoato de fluticasona/vilanterol se incluyen fumadores actuales, pacientes con antecedentes de neumonía previa, pacientes con un índice de masa corporal <25 kg/m2 y pacientes con un FEV1 (volumen espiratorio forzado) <50% del normal. Estos factores se deben considerar cuando se prescribe furoato de fluticasona/vilanterol y se debe volver a evaluar el tratamiento si se produce neumonía. Relvar Ellipta 184/22 microgramos no está indicado para pacientes con EPOC. No hay un beneficio adicional con la dosis de 184/22 microgramos en comparación con la dosis de 92/22 microgramos y hay un posible aumento en el riesgo de que se produzcan reacciones adversas sistémicas debidas a los corticosteroides (ver sección 4.8). La incidencia de neumonía en pacientes con asma fue frecuente con la dosis más alta. La incidencia de neumonía en pacientes con asma que utilizaban la dosis de 184/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol fue numéricamente mayor en comparación con los que recibían la dosis de 92/22 microgramos de furoato de fluticasona/vilanterol o placebo (ver sección 4.8). No se identificaron factores de riesgo. Excipientes: Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa o galactosa no deben usar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción - Las interacciones clínicamente significativas mediadas por furoato de fluticasona/vilanterol a las dosis clínicas se consideran poco probables debido a las bajas concentraciones plasmáticas que se alcanzan tras la inhalación de la dosis. Interacción con betabloqueantes: Los bloqueantes β2-adrenérgicos pueden disminuir o antagonizar el efecto de los agonistas β2-adrenérgicos. Se debe evitar el uso concomitante de bloqueantes β2-adrenérgicos no selectivos y selectivos a menos que existan razones de peso para su uso. Interacción con inhibidores del CYP3A4: Furoato de fluticasona y vilanterol sufren ambos un rápido aclaramiento debido a un intenso metabolismo de primer paso mediado por la enzima hepática CYP3A4. Se recomienda tener precaución cuando se administra este medicamento junto con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo ketoconazol, ritonavir), ya que es posible un aumento en la exposición sistémica tanto de furoato de fluticasona como de vilanterol, por lo que se recomienda evitar el uso concomitante. Se realizó un estudio de interacción con CYP3A4 a dosis repetidas en sujetos sanos con la combinación furoato de fluticasona/vilanterol (184/22 microgramos) y ketoconazol (400 mg), potente inhibidor del CYP3A4. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-24) y Cmax de furoato de fluticasona en un 36% y 33%, respectivamente. El aumento de la exposición de furoato de fluticasona se asoció con una reducción del 27% en la media ponderada entre 0-24 horas del cortisol sérico. La administración concomitante aumentó la media del AUC(0-t) y Cmax de vilanterol en un 65% y 22%, respectivamente. El aumento de la exposición de vilanterol no se asoció con un aumento de los efectos sistémicos relacionados con los agonistas β2 como el ritmo cardiaco, los niveles de potasio en sangre o el intervalo QTcF. Interacción con inhibidores de la glicoproteína-P: Furoato de fluticasona y vilanterol son ambos sustratos de la glicoproteína-P (P-gp). En un estudio clínico farmacológico realizado en sujetos sanos a los que se administró conjuntamente vilanterol y verapamilo, potente inhibidor de la P-gp e inhibidor moderado del CYP3A4, no se observó ningún efecto significativo en la farmacocinética de vilanterol. No se han realizado estudios clínicos farmacológicos con un inhibidor específico P-gp y furoato de fluticasona. Medicamentos

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simpaticomiméticos: La administración concomitante con otros medicamentos simpaticomiméticos (en monoterapia o como parte de una combinación) pueden potenciar las reacciones adversas de furoato de fluticasona/vilanterol. Relvar Ellipta no debe utilizarse en combinación con otros agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada o medicamentos que contengan agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada. Población pediátrica: Los estudios de interacción se han realizado solo en adultos. Fertilidad, embarazo y lactancia - Embarazo: Los estudios realizados en animales han mostrado toxicidad para la reproducción a exposiciones que no son relevantes clínicamente (ver sección 5.3). No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de furoato de fluticasona y vilanterol trifenatato en mujeres embarazadas. Solo se debe considerar la administración de furoato de fluticasona/vilanterol en mujeres embarazadas si el beneficio esperado para la madre es mayor que cualquier posible riesgo para el feto. Lactancia: No se dispone de información suficiente relativa a la excreción de furoato de fluticasona o vilanterol trifenatato y/o sus metabolitos en la leche materna. Sin embargo, otros corticosteroides y β2 agonistas fueron detectados en la leche materna (ver sección 5.3). No se puede excluir el riesgo en recién nacidos/niños lactantes. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre. Fertilidad: No hay datos de fertilidad en humanos. Los estudios realizados en animales no han mostrado efectos de furoato de fluticasona/vilanterol trifenatato sobre la fertilidad (ver sección 5.3). Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas - La influencia de furoato de fluticasona o vilanterol sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas - Resumen del perfil de seguridad: Los resultados de ensayos clínicos amplios en asma y en EPOC fueron utilizados para determinar la frecuencia de las reacciones adversas asociadas a furoato de fluticasona/vilanterol. En el programa de desarrollo clínico en asma fueron incluidos un total de 7.034 pacientes en una evaluación integrada de reacciones adversas. En el programa de desarrollo clínico en EPOC se incluyeron un total de 6.237 sujetos en una evaluación integrada de reacciones adversas. Las reacciones adversas de furoato de fluticasona y vilanterol notificadas con más frecuencia fueron cefalea y nasofaringitis. A excepción de la neumonía y las fracturas, el perfil de seguridad fue similar en pacientes con asma y EPOC. Durante los ensayos clínicos, la neumonía y las fracturas se observaron generalmente con mayor frecuencia en pacientes con EPOC. Tabla de reacciones adversas: Las reacciones adversas se enumeran clasificadas por órganos y frecuencia. Para la clasificación de frecuencias se utiliza el siguiente convenio: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000). Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan por orden decreciente de gravedad.

Sistema de clasificación de órganos Reacciones adversas FrecuenciaInfecciones e infestaciones Neumonía*

Infecciones del tracto respiratorio superiorBronquitisGripeCandidiasis en la boca y garganta

Frecuentes

Trastornos del sistema inmunológico Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción, y urticaria

Raras

Trastornos del sistema nervioso Cefalea Muy frecuentes Trastornos cardiacos Extrasístoles Poco frecuentesTrastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Nasofaringitis

Dolor orofaríngeoSinusitis FaringitisRinitis Tos Disfonía

Muy frecuentes Frecuentes

Trastornos gastrointestinales Dolor abdominal FrecuentesTrastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Artralgia

Dolor de espaldaFracturas**

Frecuentes

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Pirexia Frecuentes

*, **Ver a continuación “Descripción de reacciones adversas seleccionadas”. Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Neumonía: En un análisis integrado de dos estudios replicados de un año de duración en pacientes con EPOC con una exacerbación en el año anterior (n = 3.255), el número de casos de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 97,9 con FF/VI 184/22, 85,7 en el grupo FF/VI 92/22 y 42,3 en el grupo VI 22. En el caso de neumonía severa, el número de casos correspondiente por 1.000 pacientes-año fueron 33,6, 35,5 y 7,6 respectivamente, mientras que los casos de neumonía grave por 1.000 pacientes-año fueron 35,1 para FF/VI 184/22, 42,9 con FF/VI 92/22, 12,1 con VI 22. Por último, los casos de neumonía con desenlace mortal (ajustados por exposición) fueron 8,8 para FF/VI 184/22 frente a 1,5 para FF/VI 92/22 y 0 para VI 22. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de neumonía por 1.000 pacientes-año fue 18,4 para FF/VI 184/22 frente a 9,6 para FF/VI 92/22 y 8,0 en el grupo placebo. Fracturas: En dos estudios replicados de 12 meses de duración en el que participaron un total de 3.255 pacientes con EPOC, la incidencia de fracturas óseas fue baja de forma global en todos los grupos de tratamiento, con una incidencia mayor en todos los grupos con Relvar Ellipta (2%) en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos (<1%). Aunque hubo más fracturas en los grupos de tratamiento con Relvar Ellipta en comparación con el grupo vilanterol 22 microgramos, las fracturas típicamente asociadas al uso de corticosteroides (por ejemplo compresión espinal/fracturas vertebrales toracolumbares, fracturas de cadera y acetabulares) se produjeron en <1% en los brazos de tratamiento con Relvar Ellipta y vilanterol. En un análisis integrado de 11 estudios en asma (7.034 pacientes), la incidencia de fracturas fue <1%, y normalmente se asociaban con traumatismos. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. Sobredosis - Síntomas y signos: Una sobredosis de furoato de fluticasona/vilanterol puede producir signos y síntomas debido a la acción de los componentes por separado, incluyendo aquellos que se observan con una sobredosis de otros β2-agonistas y en consistencia con los efectos de clase conocidos de los corticosteroides inhalados (ver sección 4.4). Tratamiento: No hay un tratamiento específico para la sobredosis con furoato de fluticasona/vilanterol. En caso de sobredosis, el paciente debe recibir el tratamiento de soporte necesario y un seguimiento apropiado. Solo se debe considerar la administración de betabloqueantes cardioselectivos cuando se produzcan efectos clínicamente relevantes debidos a una sobredosis grave de vilanterol y que no respondan a las medidas de soporte. Los betabloqueantes cardioselectivos se deben usar con precaución en pacientes con antecedentes de broncoespasmo. Para un manejo adicional se deben seguir las recomendaciones clínicas indicadas o las recomendaciones del Centro Nacional de Toxicología, si estuvieran disponibles. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propiedades farmacodinámicas - Grupo farmacoterapéutico: Agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias. Adrenérgicos y otros agentes para las enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, código ATC: R03AK10. Mecanismo de acción: Furoato de fluticasona y vilanterol son dos tipos de medicamentos (un corticosteroide sintético y un agonista selectivo del receptor β2 de acción prolongada). Efectos farmacodinámicos: Furoato de fluticasona: Furoato de fluticasona es un corticosteroide sintético trifluorinado con una potente actividad anti-inflamatoria. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual furoato de fluticasona actúa sobre los síntomas del asma y EPOC. Los corticosteroides han demostrado tener una amplia variedad de acciones sobre diversos tipos celulares (por ejemplo, eosinófilos, macrófagos, linfocitos) y mediadores (por ejemplo, citoquinas y quimioquinas involucradas en la inflamación). Vilanterol trifenatato: Vilanterol trifenatato es un agonista selectivo β2-adrenérgico de acción prolongada (LABA). El efecto farmacológico de los fármacos agonistas β2-adrenérgicos, incluido vilanterol trifenatato, son al menos en parte atribuibles a la estimulación de la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la transformación de la adenosín trifosfato (ATP) a la adenosín monofosfato - 3’,5’ cíclico (AMP cíclico). El aumento en los niveles del AMP cíclico produce

la relajación del músculo liso bronquial y la inhibición de la liberación de mediadores de la hipersensibilidad inmediata de las células, especialmente de los mastocitos. Se producen interacciones moleculares entre los corticosteroides y LABAs, por las que los esteroides activan el gen del receptor β2 aumentando el número de receptores y la sensibilidad, y los LABAs preparan al receptor glucocorticoide para la activación dependiente de esteroides y aumentan la translocación nuclear celular. Estas interacciones sinérgicas se reflejan en un aumento de la actividad anti-inflamatoria, que se ha demostrado in vitro e in vivo en una variedad de células inflamatorias relevantes para la fisiopatología del asma y EPOC. En estudios de biopsias de las vías respiratorias con furoato de fluticasona y vilanterol se ha demostrado también la sinergia entre corticosteroides y LABAs a las dosis clínicas de los medicamentos en pacientes con EPOC. Eficacia clínica y seguridad: Asma: Tres estudios fase III aleatorizados, doble ciego (HZA106827, HZA106829 y HZA106837) de diferente duración evaluaron la seguridad y eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos estaban utilizando CSI (corticosteroides inhalados) con o sin LABA durante al menos 12 semanas antes de la visita 1. En el estudio HZA106837 todos los pacientes tuvieron al menos una exacerbación que requirió tratamiento con corticosteroides orales en el año anterior a la visita 1. HZA106827 tuvo una duración de 12 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=201] y FF 92 microgramos [n=205] en comparación con placebo [n=203], todos ellos administrados una vez al día. HZA106829 tuvo una duración de 24 semanas y evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=197] y FF 184 microgramos [n=194] ambos administrados una vez al día en comparación con 500 microgramos de PF dos veces al día [n=195]. En HZA106827/HZA106829 las variables co-primarias de eficacia fueron el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento en todos los sujetos y la media ponderada de los valores seriados del FEV1 durante 0 a 24 horas después de la administración de la dosis calculado en un subconjunto de los sujetos al final del periodo de tratamiento. El cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el tratamiento fue una variable secundaria robusta. Los resultados de las variables primarias y de las principales variables secundarias de estos estudios se describen en la Tabla 1.

Tabla 1 - Resultados de las variables primarias y principales variables secundarias en HZA106827 y HZA106829

Nº de estudio HZA106829 HZA106827

Dosis de tratamiento de FF/VI*(microgramos)

FF/VI 184/22 una vez al día vs

FF 184 una vez al día

FF/VI 184/22 una vez al día

vs PF 500 dos veces al día

FF/VI 92/22 una vez al día

vs FF 92 una vez al día

FF/VI/92/22 una vez al día

vs placebo una vez al día

Cambios respecto a los valores basales en el FEV1 valle por el método de Última Observación Realizada (LOCF)

Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

193 ml

p<0,001(108; 277)

210 ml

p<0,001(127; 294)

36 ml

p=0,405(-48; 120)

172 ml

p<0,001(87; 258)

Media ponderada de los valores seriados del FEV1 en las 0-24 horas después de la dosis

Diferencia de tratamiento Valor p (IC 95%)

136 ml

p=0,048(1; 270)

206 ml

p=0,003(73; 339)

116 ml

p=0,06(-5; 236)

302 ml

p<0,001(178; 426)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate

Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

11,7%

p<0,001(4,9; 18,4)

6,3%

p=0,067(-0,4; 13,1)

10,6%

p<0,001(4,3; 16,8)

19,3%

p<0,001(13,0; 25,6)

Cambios respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin síntomas

Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

8,4%

p=0,010(2,0; 14,8)

4,9%

p=0,137(-1,6; 11,3)

12,1%

p<0,001(6,2; 18,1)

18,0%

p<0,001(12,0; 23,9)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la mañana

Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

33,5 l/min

p<0,001(22,3; 41,7)

32,9 l/min

p<0,001(24,8; 41,1)

14,6 l/min

p<0,001(7,9; 21,3)

33,3 l/min

p<0,001(26,5; 40,0)

Cambios respecto a los valores basales en el flujo espiratorio máximo por la noche

Diferencia entre tratamientos Valor p (IC 95%)

30,7 l/min

p<0,001(22,5; 38,9)

26,2 l/min

p<0,001(18,0; 34,3)

12,3 l/min

p<0,001(5,8; 18,8)

28,2 l/min

p<0,001(21,7; 34,8)

*FF/VI = furoato de fluticasona/vilanterol. HZA106837 tuvo una duración de tratamiento variable (desde un mínimo de 24 semanas a un máximo de 76 semanas, en el que la mayoría de los pacientes fueron tratados durante al menos 52 semanas). En HZA106837, los pacientes fueron aleatorizados para recibir bien furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=1.009] o FF 92 microgramos [n=1.010] ambos administrados una vez al día. En HZA106837 la variable primaria fue el tiempo hasta la primera exacerbación asmática grave. Una exacerbación asmática grave se definió como un empeoramiento del asma que requirió el uso de corticosteroides sistémicos durante al menos 3 días, o una hospitalización o visita a urgencias como consecuencia de que el asma requirió el uso de corticosteroides sistémicos. Se evaluó también como variable secundaria el cambio medio ajustado respecto los valores basales en el FEV1 valle. En HZA106837 el riesgo de tener una exacerbación asmática grave en pacientes que recibieron furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos se redujo en un 20% en comparación con FF 92 microgramos en monoterapia (hazard ratio 0,795; p=0,036 IC 95% 0,642; 0,985). La tasa de exacerbaciones asmáticas graves por paciente y año fue 0,19 en el grupo FF 92 microgramos (aproximadamente 1 cada 5 años) y 0,14 en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos (aproximadamente 1 cada 7 años). La proporción de la tasa de exacerbaciones para furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a FF 92 microgramos fue 0,755 (IC 95% 0,603; 0,945). Esto representa una reducción del 25% en la tasa de exacerbaciones asmáticas graves para los sujetos tratados con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos (p=0,014). El efecto broncodilatador de 24-horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo durante un año de tratamiento en el que no hubo evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró de forma consistente la mejora en el FEV1 valle de 83 ml a 95 ml en las semanas 12, 36 y 52 y al final del estudio en comparación con FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 52; 126 ml al final del estudio). El cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos estuvieron bien controlados (ACQ7 ≤0,75) al final del tratamiento en comparación con el 36% de los sujetos en el grupo FF 92 microgramos (p<0,001 IC 95% 1,23; 1,82). Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 24 semanas de duración (HZA113091) en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente se demostró mejoras en la función pulmonar respecto a los valores basales tanto con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la noche como con salmeterol/PF 50/250 microgramos administrado dos veces al día. El aumento medio ajustado entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada durante 0 a 24 horas del FEV1 de 341 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 377 ml (salmeterol/PF) demostró una mejora global en la función pulmonar durante 24 horas para ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 37 ml entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,162). En el FEV1 valle los sujetos en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol alcanzaron un cambio medio en LS de 281 ml respecto a los valores basales y los sujetos en el grupo salmeterol/PF un cambio de 300 ml; (la diferencia media ajustada entre tratamientos de 19 ml (IC 95%:-0,073; 0,034) no fue estadísticamente significativa (p=0,485). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otras combinaciones CSI/LABA que comparen de forma

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adecuada los efectos de las exacerbaciones en asma. Furoato de fluticasona en monoterapia: Un estudio de 24 semanas de duración aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (FFA112059) evaluó la seguridad y eficacia de FF 92 microgramos una vez al día [n=114] y PF 250 microgramos dos veces al día [n=114] frente a placebo [n=115] en pacientes adultos y adolescentes con asma persistente. Todos los sujetos tuvieron que estar tratados con una dosis estable de un CSI durante al menos 4 semanas antes de la visita 1 (visita de selección) y no se permitía el uso de LABAs en las 4 semanas anteriores a la visita 1. La variable primaria de eficacia fue el cambio respecto a los valores basales en la visita clínica del FEV1 valle (pre-broncodilatador y pre-dosis) al final del periodo de tratamiento. Una variable secundaria robusta fue el cambio respecto a los valores basales en el porcentaje de días sin medicación de rescate durante el periodo de tratamiento de 24 semanas. En la semana 24, aumentó el FEV1 valle en 146 ml (IC 95% 36; 257 ml; p=0,009) y 145 ml (IC 95% 33; 257 ml; p=0,011) con FF y PF respectivamente en comparación con placebo. Se aumentó el porcentaje de días sin medicación de rescate en 14,8% (IC 95% 6,9; 22,7; p<0,001) y 17,9% (IC 95% 10,0; 25,7; p<0,001) con FF y PF respectivamente frente a placebo. Estudio de exposición a alérgenos: En un estudio (HZA113126) cruzado de cuatro brazos a dosis repetidas, controlado con placebo en pacientes con asma leve se evaluó el efecto broncoprotector de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en la respuesta asmática temprana y tardía a alérgenos inhalados. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, FF 92 microgramos, vilanterol 22 microgramos o placebo una vez al día durante 21 días seguidos de una exposición a alérgenos 1 hora después de la dosis final. Los alérgenos fueron ácaros de polvo, caspa de gato, polen de abedul; la selección se basó en las pruebas de detección individual. Las mediciones de los valores seriados del FEV1 se compararon con los valores previos a la exposición a alérgenos medidos tras la inhalación de solución salina (valores iniciales). En general, se observaron efectos mayores sobre la respuesta asmática temprana con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos en comparación con FF 92 microgramos o vilanterol 22 microgramos en monoterapia. Tanto furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos como FF 92 microgramos suprimieron prácticamente la respuesta asmática tardía en comparación con vilanterol en monoterapia. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos proporcionó una mayor protección frente a la hiperreactividad bronquial inducida por alérgenos en comparación con FF y vilanterol en monoterapia evaluada el Día 22 mediante la prueba de provocación con metacolina. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: El programa de desarrollo clínico en EPOC incluyó un estudio de 12 semanas (HZC113107), dos estudios de 6 meses (HZC112206, HZC112207) y dos estudios de un año de duración (HZC102970, HZC102871) aleatorizados y controlados en pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC. Estos estudios incluían medidas de función pulmonar, disnea y exacerbaciones moderadas y graves. Estudios de seis meses: Los estudios HZC112206 y HZC112207 fueron de 24 semanas de duración, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, de grupos paralelos que comparaban el efecto de la combinación frente a vilanterol y FF en monoterapia y frente a placebo. HZC112206 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos [n=206] y furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=206] en comparación con FF 92 microgramos [n=206], vilanterol 22 microgramos [n=205] y placebo [n=207], todos administrados una vez al día. HZC112207 evaluó la eficacia de furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos [n=204] y furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos [n=205] en comparación con FF 92 microgramos [n=204], FF 184 microgramos [n=203] y vilanterol 22 microgramos [n=203] y placebo [n = 205], todos administrados una vez al día. Todos los pacientes debían tener antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año; que el cociente FEV1/FVC post-salbutamol fuera menor o igual a 0,70; que el FEV1 post-salbutamol fuera menor o igual a 70% del normal y tuvieran una puntuación de disnea por la Escala Modificada de Evaluación de la Disnea (mMRC) ≥2 (escala de 0 a 4) en la fase de selección. En la fase de selección, el FEV1 medio pre-broncodilatador fue 42,6% y 43,6% del normal, y la reversibilidad media fue 15,9% y 12,0% en HZC112206 y HZC112207, respectivamente. Las variables co-primarias en ambos estudios fueron la media ponderada del FEV1 desde 0 a 4 horas tras la dosis el Día 168 y el cambio respecto a los valores basales del FEV1 valle pre-dosis el Día 169. En un análisis integrado de ambos estudios, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos demostró mejoras clínicamente relevantes en la función pulmonar. El Día 169 furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada del FEV1 valle en 129 ml (IC 95%: 91; 167 ml; p<0,001) y 83 ml (IC 95%: 46; 121 ml; p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó el FEV1 valle en 46 ml en comparación con vilanterol (IC 95%: 8; 83 ml, p=0,017). El Día 168 furoato de fluticasona/vilanterol 92 /22 microgramos y vilanterol aumentaron la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 193 ml (IC 95%: 156; 230 ml; p<0,001) y 145 ml (IC 95%: 108; 181 ml, p<0,001) respectivamente en comparación con placebo. Furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos aumentó la media ajustada de la media ponderada del FEV1 durante 0 a 4 horas en 148 ml en comparación con FF en monoterapia (IC 95%: 112; 184 ml; p < 0,001). Estudios de 12 meses: Los estudios HZC102970 y HZC102871 fueron estudios de 52 semanas de duración aleatorizados, doble ciego, de grupos paralelos que comparaban el efecto de furoato de fluticasona/vilanterol 184/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos, furoato de fluticasona/vilanterol 46/22 microgramos con vilanterol 22 microgramos, todos administrados una vez al día, sobre la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves en sujetos con EPOC que tenían antecedentes de haber fumado por lo menos 10 paquetes-año y un cociente FEV1/FVC post-salbutamol menor o igual que 0,70 y un FEV1 post-salbutamol menor o igual al 70% del normal y un historial documentado de ≥ 1 exacerbación de EPOC que requirió antibióticos y/o corticosteroides orales u hospitalización en los 12 meses anteriores a la visita 1. La variable primaria fue la tasa anual de exacerbaciones moderadas y graves. Las exacerbaciones moderadas/graves se definieron como empeoramiento de los síntomas que requirieron tratamiento con corticosteroides orales y/o antibióticos u hospitalización de los pacientes. Ambos estudios tuvieron un periodo de pre-inclusión de 4 semanas durante el cual todos los sujetos recibieron de forma abierta salmeterol/PF 50/250 dos veces al día para estandarizar el tratamiento farmacológico de la EPOC y estabilizar la enfermedad antes de asignar al azar la medicación del estudio ciego durante 52 semanas. Antes del periodo de pre-inclusión, los sujetos interrumpieron el uso de medicación previa para la EPOC a excepción de los broncodilatadores de acción corta. Durante el periodo de tratamiento no estaba permitido el uso concomitante de broncodilatadores inhalados de acción prolongada (agonistas β2 y anticolinérgicos), medicamentos con la combinación ipratropio/salbutamol, agonistas orales β2, y las preparaciones de teofilina. Los corticosteroides orales y antibióticos estaban permitidos bajo directrices específicas de uso para el tratamiento de exacerbaciones agudas de la EPOC. Los sujetos utilizaron salbutamol en función de las necesidades a lo largo de los estudios. Los resultados de ambos estudios demostraron que el tratamiento con furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos una vez al día conllevaba una tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC menor que con vilanterol (Tabla 2).Tabla 2: Análisis de tasas de exacerbaciones tras 12 meses de tratamiento

Variable

HZC102970 HZC102871 HZC102970 y HZC102871 integrado

Vilanterol (n=409)

furoato de fluticasona/ vilanterol

92/22(n=403)

Vilanterol(n=409)

furoato de fluticasona/ vilanterol

92/22 (n=403)

Vilanterol(n=818)

furoato de fluticasona/ vilanterol

92/22(n=806)

Exacerbaciones moderadas y gravesTasa media anual ajustada 1,14 0,90 1,05 0,70 1,11 0,81

Ratio vs VI(IC 95%)

Valor p% reducción(IC 95%)

0,79(0,64; 0,97)

0,02421

(3; 36)

0,66(0,54; 0,81)

<0,00134

(19; 46)

0,73(0,63; 0,84)

<0,00127

(16; 37)

Diferencia absoluta en número por año vs VI(IC 95%)

0,24(0,03; 0,41)

0,36(0,20; 0,48)

0,30(0,18; 0,41)

Tiempo hasta la primera exacerbación:Hazard ratio(IC 95%)% reducción riesgoValor p

0,80(0,66; 0,99)

20

0,036

0,72(0,59; 0,89)

28

0,002

0,76(0,66; 0,88)

24

p<0,001

En un análisis integrado de HZC102970 y HZC102871 a la semana 52, se observó una mejora en la media ajustada del FEV1 valle (42 ml IC 95%: 19; 64 ml; p<0,001) al comparar furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. El efecto broncodilatador de 24 horas de furoato de fluticasona/vilanterol se mantuvo desde la primera dosis y a lo largo de un año de tratamiento sin evidencia de pérdida de eficacia (sin taquifilaxia). En general, a través de los dos estudios combinados 2.009 pacientes (62%) tenían antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares en la fase de selección. La incidencia de antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares fue similar en todos los grupos de tratamiento en los que los pacientes tenían más frecuentemente hipertensión (46%), seguidos de hipercolesterolemia (29%) y diabetes mellitus (12%). Se observaron efectos similares en la reducción de exacerbaciones moderadas y graves en este subgrupo en comparación con la población total. En pacientes con antecedentes/factores de riesgo cardiovasculares, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos produjo una disminución significante en la tasa anual de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC en comparación con vilanterol (tasa anual media ajustada de 0,83 y 1,18 respectivamente, 30% de reducción (IC 95%: 16; 42%; p<0,001)). También se observaron mejoras en la media ajustada del FEV1 valle (44 ml IC 95%: 15; 73 ml, (p=0,003) en este subgrupo en la semana 52 cuando se comparaba el furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos frente a vilanterol 22 microgramos. Estudios frente a las combinaciones con salmeterol/propionato de fluticasona: En un estudio de 12 semanas de duración (HZC113107) en pacientes con EPOC ambos tratamientos, furoato de fluticasona/vilanterol 92/22 microgramos administrado una vez al día por la mañana y salmeterol/PF 50/500 microgramos administrado dos veces al día, demostraron mejoras respecto a los valores basales en la función pulmonar. El aumento de la media ajustada entre tratamientos respecto a los valores basales en la media ponderada del FEV1 durante 0 a 24 horas de 130 ml (furoato de fluticasona/vilanterol) y 108 ml (salmeterol/PF) demostraron una mejora global en la función pulmonar durante las 24 horas en ambos tratamientos. La diferencia media ajustada entre tratamientos de 22 ml (IC 95%: -18; 63 ml) entre los grupos no fue estadísticamente significativa (p=0,282). El cambio medio ajustado respecto a los valores basales del FEV1 valle en el Día 85 fue 111 ml en el grupo furoato de fluticasona/vilanterol y 88 ml en el grupo salmeterol/PF; la diferencia de 23 ml (IC 95%: -20; 66) entre los grupos de tratamiento no fue clínicamente relevante o estadísticamente significativa (p=0,294). No se han realizado estudios comparativos frente a salmeterol/PF o frente a otros broncodilatadores establecidos que permitan comparar de forma adecuada los efectos sobre las exacerbaciones en EPOC. Población pediátrica: La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en los diferentes grupos de la población pediátrica en EPOC (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Relvar Ellipta en uno o más grupos de la población pediátrica en asma (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica). DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes - Lactosa monohidrato. Estearato de magnesio. Incompatibilidades - No procede. Periodo de validez - 2 años. Periodo de validez una vez abierta la bandeja: 6 semanas. Precauciones especiales de conservación - No conservar a temperatura superior a 25ºC. Si se conserva el dispositivo en nevera se debe permitir que el inhalador alcance la temperatura ambiente durante al menos una hora antes de su uso. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Debe utilizarse en un plazo de 6 semanas tras la apertura de la bandeja. Escribir la fecha en la que el inhalador se debe desechar en el espacio designado para ello, que aparece en la etiqueta del inhalador. La fecha se debe anotar tan pronto como el inhalador se saque de la bandeja. Naturaleza y contenido del envase - El dispositivo inhalador está formado por un cuerpo gris claro, un protector de la boquilla amarillo, y un contador de dosis, envasado en una bandeja de aluminio laminada que contiene una bolsa desecante. La bandeja está sellada con una tapa de aluminio desplegable. El dispositivo inhalador contiene dos tiras de aluminio laminado de 14 o 30 dosis. El dispositivo inhalador es un dispositivo multi-componente compuesto de polipropileno, polietileno de alta densidad, polioximetileno, polibutileno tereftalato, acrilonitrilo butadieno estireno, policarbonato y acero inoxidable. Tamaños de envases de 14 o 30 dosis por inhalador. Envase clínico de 3 x 30 dosis por inhalador. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulac iones - La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local. Para las instrucciones de uso, ver sección 4.2. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Glaxo Group Limited. 980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, Reino Unido. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN: Con receta médica. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. Aportación reducida. PRECIOS: Relvar Ellipta 92 microgramos/22 microgramos polvo para inhalación, unidosis. 30 dosis. PVL: 33,00 € PVP: 49,53 € PVP IVA: 51,52 €. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/13/886/001, EU/1/13/886/002, EU/1/13/886/003. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Fecha de la primera autorización: 13 noviembre 2013. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 12/2014. La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Pueden notifi carse las sospechas de reacciones adversas a la Unidad de Farmacovigilancia de GSK telf. 91 807 03 01, fax 91 807 59 40, email: unidad.farmacovigilancia@gsk.com

Relvar® y Ellipta® son marcas registradas propiedad del grupo GlaxoSmithKlineRelvar® Ellipta® ha sido desarrollado en colaboración con Theravance, Inc.

Información de seguridad: En los estudios fase III con furoato de fluticasona/vilanterol FF/VI (todas las dosis) se evaluaron los datos de seguridad de 7.034 pacientes con asma y 6.237 pacientes con EPOC. Las reacciones adversas notificadas como muy frecuentes fueron cefaleas y nasofaringitis y frecuentes, la candidiasis orofaríngea e infecciones del tracto respiratorio superior, entre otras. Durante los estudios con FF/VI, las neumonías y las fracturas se observaron más frecuentamente en pacientes con EPOC que en pacientes con asma. Entre los factores de riesgo de neumonía en pacientes EPOC que reciben FF/VI se incluyen: ser fumador activo, neumonías previas, índice de masa corporal <25Kg/m2 y FEV1<50%. Relvar tiene un perfil de seguridad favorable1

Relvar_Advert_GSKDC-PT-SPN-2015-0339_D1.indd 4 4/16/2015 10:32:04 PM