Revista Prevención del Tabaquismo. Volumen 15, Número 1, enero/marzo 2013

Asociación Latinoamericana de TóraxAssociação Latino-americana do Tórax

Sociedad Españolade Neumologíay Cirugía TorácicaSEPAR

Prevención delTabaquismo15012013Volumen 15 · Número 1 · Enero/Marzo 2013

Área de Tabaquismode la Sociedad Españolade Neumología y Cirugía Torácica

sumario

Editorial

Coste-efectividad de la vareniclina en el tratamiento del tabaquismoJosé Ignacio de Granda Orive, Juan Antonio Riesco Miranda

Novedades en la normativa SEPAR sobre el tratamiento del tabaquismo en la EPOCCarlos A. Jiménez Ruiz

Originales

Fagerström tolerance questionnaire y heavy smoking index. ¿Cuál de los dos test es suficiente para determinar la dependencia en la clínica diaria?Miguel Barrueco, Aldo-Mateo Torriachi, Javier Hernández Redero, Mercedes Sánchez-Barba, Miguel Torrecilla, Irene Alaejos, Juan Vitelio

Tratamiento de tabaquismo en funcionarios de la salud en 11 centros de Atención PrimariaLeonardo Véjar M., Gisella Medina, Ruth Ponce, Marcela Morales, Carmen Castillo, M. José Pozo, Juana Pavié, Juan Villena

Revisión

El tabaquismo como causante de infecciones respiratoriasSilvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Marta Pérez Álvarez, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz

Cartas al Director

Tabaquismo y enfermedad inflamatoria intestinalMarcos García Rueda, Gema Luque López

Necesidad de normativas específicas para el manejo del tabaquismo en fumadores con enfermedades pulmonares intersticialesJavier de Miguel Díez, Liliana Morán Caicedo, Barbara Quevedo Bautista

Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

150120

13

Prevención delTabaquismo



150120

13V

olum

en 1

5 · N

úmer

o 1

· Ene

ro/M

arzo

201

3

Prevención del TabaquismoDirectorC.A. Jiménez Ruiz

Director AdjuntoM. Barrueco Ferrero

Comité de RedacciónI. BarradasJ.I. de Granda OriveA. Pérez TrullénS. Solano ReinaG. Zabert

Comité AsesorN. Altet GómezF. Álvarez GutiérrezJ.R. Banegas BanegasC. Bartolomé MorenoF.J. Callejas FernándezF. Camarelles GuillemT. Casamitjà SotJ.M. Carreras CastelletF. Carrión ValeroA. Cascales GarccíaM.L. Clemente JiménezE. de la Cruz AmorósJ.L. Díaz-Maroto MuñozF. Domínguez GrandalM. García RuedaL. Lázaro AseguradoJ.J. Lorza BlascoM.A. Martínez MuñizI. Nerín de La PuertaJ.F. Pascual LledóP. Plaza ValíaJ.A. Riesco MirandaJ.L. Rodríguez HermosaP.J. Romero PalaciosJ. Signes-Costa MiñanaJ. Tabara RodríguezM. Torrecilla García

Coordinación EditorialC. Rodríguez Fernández

Comité CientíficoR. Abengozar Muela (Toledo)J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)J. Astray Mochales (Madrid)D. Buljavasich (Rosario, Argentina)F.J. Callejas González (Albacete)Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza)R. Castro Córdoba (Costa Rica)J.M. Chatkin (Brasil)A. Cicero Guerrero (Madrid)M.I. Cristóbal Fernández (Madrid)E.B. de Higes Martínez (Madrid)P. de Lucas Ramos (Madrid)J.M. Díez Piña (Madrid)L. Escosa Royo (Zaragoza)E. Fernández (Barcelona)S. Flórez Martín (Madrid)C. García de Llanos (Las Palmas)A. García Hidalgo (Cádiz)I. García Merino (Madrid)J.M. González de Vega (Granada)R. González Sarmiento (Salamanca)J. Grávalos Guzmán (Huelva)A. Guerreros Benavides (Perú)A. Guirao García (Madrid)I. Hernández del Rey (Barcelona)M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)A. Khalaf Ayash (Castellón)E. López Gabaldón (Toledo)J. López García (Las Palmas)S. Lühning (Córdoba, Argentina)F.L. Márquez Pérez (Badajoz)J.M. Martín Moreno (Alicante)F. Martínez (Valladolid)M. Mayayo Ulibarri (Madrid)E. Monsó Molas (Barcelona)M. Pau Pubil (Zaragoza)R. Pendino (Rosario, Argentina)L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)Mª.D. Plaza Martín (Salamanca)J. Precioso (Portugal)A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid)S. Rávara (Portugal)A. Ramos Pinedo (Madrid)

F.B. Ramos Postigo (Murcia)F. Rodríguez de Fonseca (Málaga)M. Rodríguez Rodríguez (Madrid)E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao)C. Ruiz Martínez (Logroño)J. Sala Felís (Oviedo)E. Saltó i Cerezuela (Barcelona)V. San Martín (Paraguay)L. Sánchez Agudo (Madrid)A. Sánchez Rodríguez (Salamanca)A. Santacruz Siminiami (Murcia)J.C. Serrano Rebollo (Toledo)V. Sobradillo Peña (Bilbao)A. Souto Alonso (La Coruña)B. Steen (Madrid)P. Vaquero Lozano (Madrid)A. Vellisco García (Sevilla)H. Verea Hernando (La Coruña)F. Verra (Argentina)J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)L. Webbe (Argentina)

Consultores InternacionalesE. Bianco (Uruguay)J.F. Etter (Suiza)M. Fiore (EE.UU.)C. Gratziou (Grecia)R. Hurt (EE.UU.)K.O. Fagerström (Suecia)P. Hajek (Reino Unido)J.E. Henningfield (EE.UU.)C.R. Jaen (EE.UU.)A. Johnston (EE.UU.)S. Nardini (Italia)J. Precioso (Portugal)R. Sansores (México)P. Tonnesen (Dinamarca)L. Vejar (Chile)

Consultores EméritosC. Escudero Bueno (Oviedo)M. Dale (EE.UU.)M. Kunze (Austria)

Edita: ERGONC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)www.separ.es – [email protected]

ISSN (Internet): 2013-6854D.L. (Internet): B-7935-2010Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet)Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf



Junta Directiva SEPARPresidentaP. de Lucas Ramos (Madrid)

Vicepresidente Cirujano TorácicoG. Varela Simó (Salamanca)

Vicepresidente NeumólogoJ.A. Riesco Miranda (Cáceres)

Secretario GeneralE. Chiner Vives (Alicante)

Vicesecretaria-TesoreraE. Bollo de Miguel (León)

Coordinadores ÁreasAsmaA. López Viña (Madrid)

Circulación pulmonarD. Nauffal Manzur (Valencia)

Cirugía torácicaJ.L. Duque Medina (Valladolid)

Enfermería y fisioterapiaV. Macián Guisbert (Valencia)

EROMR. Fernández Álvarez (Oviedo)

EPOCB. Alcázar Navarrete (Granada)

OncologíaJ. Belda Sanchís (Barcelona)

TRS-VM-CRCN. González Mangado (Madrid)

TabaquismoS. Solano Reina (Madrid)

Técnicas y trasplante pulmonarA. Salvatierra Velázquez (Córdoba)

TIRJ.M. García García (Asturias)

Área TabaquismoCoordinadorS. Solano Reina (Madrid)

SecretariaN. Altet Gómez (Barcelona)

VocalesJ.J. Lorza Blasco (Navarra)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

Coordinador para la webDr. José Ignacio de Granda

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

PresidentaP. de Lucas Ramos (Madrid)

Sociedades científicas integrantes

AIREA. Cascales García (Baleares)

ASTURPARM.A. Martínez Muñiz (Asturias)

COMUNIDAD DE LA RIOJAC. Ruiz Martínez (Logroño)

NEUMOCANL. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

NEUMOMADRIDJ.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

NEUMOSURP.J. Romero Palacios (Granada)

SADARA. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEARF.L. Márquez Pérez (Badajoz)

SOCALPARM. Barrueco Ferrero (Salamanca)

SOCAMPARJ. Gallardo Carrasco (Guadalajara)

SOCAPN. Altet Gómez (Barcelona)

SOGAPARJ. Tabara Rodríguez (A Coruña)

SOMUPARL. Paz (Murcia)

SVNEUMOJ. Signes-Costa Miñana (Alicante)

SVNPRJ.J. Lorza Blasco (Navarra)E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPARS. Solano Reina (Madrid)N. Altet Gómez (Barcelona)J.J. Lorza Blasco (Navarra)J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

Representante del Programa de Investigación Integrada de TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Representantes de la Revista Prevención del TabaquismoC.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)S. Solano Reina (Madrid)



Prevención delTabaquismo15012013Volumen 15 · Número 1 · Enero/Marzo 2013


sumario

Editorial

7 Coste-efectividad de la vareniclina en el tratamiento del tabaquismo José Ignacio de Granda Orive, Juan Antonio Riesco Miranda

10 Novedades en la normativa SEPAR sobre el tratamiento del tabaquismo en la EPOC Carlos A. Jiménez Ruiz

Originales

13 Fagerström tolerance questionnaire y heavy smoking index. ¿Cuál de los dos test es suficiente para determinar la dependencia en la clínica diaria?

Miguel Barrueco, Aldo-Mateo Torriachi, Javier Hernández Redero, Mercedes Sánchez-Barba, Miguel Torrecilla, Irene Alaejos, Juan Vitelio

21 Tratamiento de tabaquismo en funcionarios de la salud en 11 centros de Atención Primaria

Leonardo Véjar M., Gisella Medina, Ruth Ponce, Marcela Morales, Carmen Castillo, M. José Pozo, Juana Pavié, Juan Villena

Revisión

26 El tabaquismo como causante de infecciones respiratorias Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Marta Pérez Álvarez, Paula Romero Pulido,

Carlos A. Jiménez Ruiz

Cartas al Director

31 Tabaquismo y enfermedad inflamatoria intestinal Marcos García Rueda, Gema Luque López

33 Necesidad de normativas específicas para el manejo del tabaquismo en fumadores con enfermedades pulmonares intersticiales

Javier de Miguel Díez, Liliana Morán Caicedo, Barbara Quevedo Bautista

35 Normas de Publicación



Prevención delTabaquismo15012013Volume 15 · Number 1 · January/March 2013


summary

Editorial

7 Cost-effectiveness of varenicline in the treatment of smoking cessation José Ignacio de Granda Orive, Juan Antonio Riesco Miranda

10 Novelties in the SEPAR guidelines on the treatment of smoking in COPD Carlos A. Jiménez Ruiz

Original articles

13 The Fagerström tolerance questionnaire & the heavy smoking index. Which of them is necessary to assess the dependence in the clinical practice?

Miguel Barrueco, Aldo-Mateo Torriachi, Javier Hernández Redero, Mercedes Sánchez-Barba, Miguel Torrecilla, Irene Alaejos, Juan Vitelio

21 Treatment of smoking habit in public health officials in 11 Primary Care Centers Leonardo Véjar M., Gisella Medina, Ruth Ponce, Marcela Morales, Carmen Castillo, M. José Pozo,

Juana Pavié, Juan Villena

Review

26 Smoking as cause of respiratory infections Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Marta Pérez Álvarez, Paula Romero Pulido,

Carlos A. Jiménez Ruiz

Letters to the Director

31 Smoking and inflammatory bowel disease Marcos García Rueda, Gema Luque López

33 Need for specific guidelines for the treatment of smoking habit in smokers with interstitial lung disease

Javier de Miguel Díez, Liliana Morán Caicedo, Barbara Quevedo Bautista

35 Publication norms

7


Correspondencia:Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles 43, 7º E, 28007 MadridE-mail: [email protected]

Recibido: 12 de enero de 2013. Aceptado: 21 de enero de 2013.Prev Tab. 2013; 15(1): 7-9

IntroduccIón

La salud, desde siempre, ha sido considerada un bien muy importante. No obstante, la disponibilidad de recursos para la asistencia sanitaria es limitada, no pudiéndose asumir una demanda que se muestra cada vez más exigente. El tabaquismo representa en la ac-tualidad un problema sanitario de primera magnitud y es responsable de unos costes económicos enormes. El desarrollo de una política eficaz de asistencia a los fumadores que desean dejar de fumar es un elemen-to esencial para abordar el control del tabaquismo y reducir sus efectos sobre la salud de la población. El incremento potencial en las tasas de abandono logrado se trasladará en beneficios directos a corto plazo en las personas que reciben la intervención1.

Existe un interés creciente en la evaluación de tecnolo-gías y terapias sanitarias, ya que el crecimiento del gasto es exponencial y es financiado por fondos públicos, lo que resulta difícilmente sostenible; se busca optimi-zar los recursos. La economía ha desarrollado cuerpo de conocimiento para facilitar las decisiones sobre la inclusión o no de un avance médico/tecnológico en un entorno de recursos limitados. Por ello, el uso de evalua-ciones económicas para apoyar la toma de decisiones en salud es una práctica que ha tomado cada vez más fuerza

a nivel mundial. En este sentido, el análisis económico representa un valioso mecanismo que mejora la eficien-cia de los procesos de distribución presupuestaria entre los distintos niveles de atención en salud. El principal propósito, por lo tanto, de una evaluación económica es promover el uso más eficiente de los recursos en un ambiente de escasez, y se define como un análisis com-parativo de cursos alternativos de acción en cuanto a sus costos y consecuencias. Las evaluaciones económicas en salud se enfocan en las mediciones de efectividad y no eficacia, ya que lo relevante es la magnitud del efecto de una determinada intervención al ser implementada en condiciones rutinarias1-3.

Han demostrado ser coste-efectivas para el tratamiento del paciente fumador intervenciones como el consejo mínimo, el consejo breve y el consejo prolongado, la terapia sustitutiva con nicotina, el bupropion y la vare-niclina, así como las terapias combinadas1. La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, del Ministerio de Sanidad y Consumo, publicó ya en 2003 un detallado informe en el que se concluía que el tratamiento de la dependencia del tabaco a través de los servicios asisten-ciales es coste-efectivo, hasta el punto de considerarse una referencia cuando se compara con otras interven-ciones preventivas o asistenciales. Se estimó que con la aplicación de las diversas formas de intervención, tanto farmacológica como no farmacológica, el coste de un año de vida ganado se situaría entre unos cientos y pocos mi-les de euros, lo que las posicionaría como una referencia frente a otras intervenciones preventivas o asistenciales de nuestro sistema público. Las intervenciones breves se muestran muy eficientes, pero consideran también prioritaria la oferta de programas intensivos, así como

Editorial

coste-efectividad de la vareniclina en el tratamiento del tabaquismo

J.I. de Granda Orive1, J.A. Riesco Miranda2

1Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid; 2Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres.

8

los fármacos de primera línea (en ese año, la nicotina sustitutiva y el bupropión) del momento para dejar de fumar2. Aunque vareniclina se incorporó recientemente al arsenal de primera línea para ayudar al paciente fu-mador a dejar de fumar, son ya numerosos los trabajos que analizan el coste-efectividad de una intervención realizada con este fármaco, habiéndose añadido última-mente nuevos estudios a los ya existentes en los inicios de la comercialización del fármaco5-9.

Vermer y cols.10 sobre la premisa de que diferentes factores pueden afectar al traslado de los resultados de coste-efectividad entre diferentes países, quisieron cuantificar el impacto de nueve causas potenciales de variación en coste-efectividad de tratamientos farma-cológicos para dejar de fumar entre los Países Bajos, Alemania, Suecia, Reino Unido, Bélgica y Francia. Los autores siguieron a una cohorte de fumadores que realizaron un intento de dejar de fumar sin ayuda y otro grupo que empleó terapia sustitutiva de nicotina (TSN), bupropion o vareniclina. Estudiaron el im-pacto entre países de la demografía, prevalencia del tabaquismo, mortalidad, epidemiología y el coste de las enfermedades debidas al tabaco, uso de recursos y coste de las terapias farmacológicas para dejar de fumar, utilidad y tasa de descuento del beneficio mone-tario incremental neto. Aunque el beneficio monetario neto de dejar de fumar fue positivo en todos los casos, existieron diferencias entre países en cuanto a tasas de descuento y epidemiología. Knight y cols.11 quisieron calcular el coste-efectividad de alargar 12 semanas el tratamiento con vareniclina para dejar de fumar. Los autores compararon los resultados de abstinencia al año entre vareniclina 12 + 12 semanas, vareniclina 12 semanas, bupropion 12 semanas y 12 semanas con pla-cebo, obteniendo unas tasas de abstinencia anuales del 27,7, 22,9, 15,9 y 9,3%, respectivamente. Vareniclina 12 + 12 fue menos costoso y más efectivo que todas las otras estrategias utilizando el modelo BENESCO (Beneffits of Smoking Cessation Outcomes, modelo predic-tivo tipo Markov), con la excepción de vareniclina 12 semanas. Vareniclina 12 + 12 semanas fue una alter-nativa muy coste-efectiva con respecto a vareniclina 12 semanas, con incremento del coste de menos de 1.000 dolares por años de vida ganados ajustados por calidad (QALY). Por ello, los autores concluyen que alargar el tratamiento estándar de vareniclina otras doce semanas fue una alternativa muy coste-efectiva comparada con los tratamientos disponibles hasta la actualidad.

Wilson y cols.12 quisieron evaluar las consecuencias económicas y de salud de dejar de fumar en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Este ensayo clínico

aleatorizado y multicéntrico y multinacional comparó vareniclina más asesoramiento para dejar de fumar con asesoramiento únicamente y mediante un modelo de Markov fueron simuladas las consecuencias de dejar de fumar en cuanto a costes económicos y de salud en pacientes con patología cardiovascular estable. Los autores encontraron que la asociación entre vareniclina y asesoramiento se asoció a una ganancia en años de vida y años de vida ajustados por calidad en todos los países al compararlo con asesoramiento solo y place-bo, siendo, por lo tanto, muy coste-efectiva desde el punto de vista de beneficio económico y del social. Asimismo, se ha podido demostrar que vareniclina fue coste-efectiva como ayuda para dejar de fumar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca (EPOC) en un trabajo desarrollado en varios países europeos (Reino Unido, Alemania, Francia, Grecia, Italia y España) mediante el empleo de un modelo de Markov, que fue desarrollado para determinar el coste-efectividad de vareniclina. El coste-efectividad fue determinado utilizando el coste incremental por años de vida ganados ajustados por calidad (QALY)13.

Recientemente, en una exhaustiva revisión sistemática, se examinó el coste-efectividad de los tratamientos no ni-cotínicos (vareniclina y bupropion) para ayudar a dejar de fumar. Fueron encontrados 10 estudios que empleaban todos ellos el modelo de Markov. Ocho de ellos emplea-ron el modelo BENESCO y en todos ellos vareniclina dominaba en coste-efectividad al bupropion. Los otros trabajos que no empleaban el modelo BENESCO tam-bién observaron que la vareniclina era coste-efectiva14.

Igualmente, se ha podido comprobar el coste-efecti-vidad de la vareniclina, comparada con el resto de los tratamientos disponibles para ayudar a dejar de fumar sobre un horizonte de 10 años en una población adulta de América Central y el Caribe15. Los autores compara-ron vareniclina con bupropion y TSN e incluyeron un grupo que no recibió ayuda. Utilizaron para medir la efectividad los años de vida ganados y los años gana-dos de vida ajustados por calidad (QALY). Los auto-res encontraron que vareniclina reducía la morbilidad, mortalidad y los costes en salud debidos al consumo de tabaco en todos los países donde se desarrolló el estudio. En el brazo de vareniclina, la mortalidad en cuanto a muertes debidas al consumo de tabaco se redujo al compararlo con bupropion, TSN y el brazo sin ayuda. El coste neto medio por un abstinente adi-cional demostró que vareniclina fue coste-ahorrador al compararlo con los otros tratamientos disponibles; además, vareniclina obtuvo un mayor número de años de vida ganados y de QALY en cada país, siendo la

9


falta de ayuda el que menos ganancia consiguió. Vare-niclina fue la estrategia de tratamiento más coste-efec-tiva. Al igual que en el trabajo anterior en América y como ya se ha comentado8-10,12 previamente en esta revisión, en todos los estudios realizados en Europa se ha encontrado que vareniclina es un tratamiento coste-efectivo; recientemente, se ha comunicado este mismo hecho en un estudio realizado en Grecia16, en el que comparaban vareniclina con bupropion, TSN y con pacientes fumadores a los que no se les aportó ayuda para dejar de fumar. La conclusión es definitiva: vareniclina reduce el coste del efecto del tabaco sobre la salud en los Sistemas Nacionales de Salud.

Asimismo, Javitz y cols.17 calcularon las diferencias en coste-efectividad de tres modalidades diferentes de intervención conductual en tabaquismo, empleando vareniclina como tratamiento farmacológico en un es-tudio aleatorizado. Los fumadores fueron aleatorizados a consejo a través de página web, consejo proactivo telefónico o la combinación de los dos. Todos los par-ticipantes recibieron un tratamiento estándar de 12 semanas de vareniclina. Todas las intervenciones fueron coste-efectivas en años de vida ganados y años de vida ganados ajustados por calidad, siendo la más coste-efec-tiva la intervención realizada a través de Internet.

Como conclusión, no cabe ninguna duda desde hace ya unos años de la efectividad y seguridad de vareniclina para ayudar a dejar de fumar, pero ahora, además, resulta ser coste-efectivo en cuanto a eficiencia y utilidad económica.

BIBlIografía

1. Lorza Blasco JJ. Análisis del coste-efectividad de las intervenciones en tabaquismo En: Jiménez Ruiz CA y Karl O. Fagerström KO. Tratado de Tabaquismo. 3ª ed. Madrid: Grupo Aula Médica, S. L., 2012. p. 459-71.

2. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Evaluación de la eficacia, efectividad y cos-te-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Madrid, 2003. Disponible en http://www.isciii.es/aets.

3. Zarate V. Evaluaciones económicas en salud: conceptos básicos y clasificación. Rev Med Chile. 2010; 138 (Supl 2): 93-7.

4. Annemans L, Nackaerts K, Bartsch P, Prignot J, Mar-baix S. Cost effectiveness of varenicline in Belgium, compared with bupropion, nicotine replacement thera-py, Brief Counselling and Unaided Smoking Cessation A BENESCO Markov Cost-Effectiveness Analysis. Clin Drug Investig. 2009; 29: 655-65.

5. Linden K, Jormanainen V, Linna M, Sintonen H, Wi-lson K, Kotomäki T. Cost-effectiveness of varenicline versus bupropion and unnaided cessation for smoking cessation in a cohort of finnish adult smokers. Curr Med Res Opin. 2010; 36: 549-60.

6. Hoogendoorn M, Welsing P, Rutten-van Mölken MP Cost-effectiveness of varenicline compared with bupro-pion, NRT, and nortriptyline for smoking cessation in the Netherlands. Curr Med Res Opin. 2008; 24: 51-61.

7. Bolin K, Mörk AC, Wilson K. Smoking-cessation the-rapy using varenicline: the cost-utility of an additional 12-week course of varenicline for the maintenance of smoking abstinence. J Eval Clin Pract. 2009; 15: 478-85.

8. Bolin K, Wilson K, Benhaddi H, de Nigris E, Marbaix S, Mork AC et al. Cost-effectiveness of varenicline com-pared with nicotine patches for smoking cessation--re-sults from four European countries. Eur J Public Health. 2009; 19: 650-4.

9. Fernández de Bobadilla Osorio J, Sánchez-Maestre C, Brosa Riestra M et al. Análisis coste-efectividad de va-reniclina (champix®)en el tratamiento del tabaquismo en España. An Med Interna. 2008; 25: 342-8.

10. Vermer P, Rutten-van Mölken MP. Crossing borders: factors affecting differences in cost-effectiveness of somoking cessation interventions between European countries. Value Health. 2010; 13: 230-41.

11. Knight C, Howard P, Baker CL, Marton JP. The cost-effec-tiveness of an extended course (12 + 12 weeks) of vare-nicline compared with other available smoking cessation strategies in the United States: an extension and update to the BENESCO model. Value Health. 2010; 13: 209-14.

12. Wilson K, Hettle R, Marbaix S, Díaz Cerezo S, Ines M, Santoni L et al. An economic evaluation based on a ran-domized placebo-controlled trial of varenicline in smokers with cardiovascular disease: results for Belgium, Spain, Portugal and Italy. Eur J Prev Cardiol. 2012; 19: 1173-83.

13. Lock K, Wilson K, Murphy D, Riesco JA. A cost-effec-tiveness model of smoking cessation based on a rando-mised controlled trial of varenicline versus placebo in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Pharmacother. 2011; 12: 2613-26.

14. Mahmoudi M, Coleman CI, Sobieraj DM. Systematic re-view of the cost-effectiveness of varenicline vs. bupropion for smoking cessation. Int J Clin Pract. 2012; 66: 171-82.

15. Lutz MA, Lovato P, Cuesta G. Cost-effectiveness analysis of varenicline versus existing smoking cessation strate-gies in Central America and the Caribbean using BE-NESCO model. Hosp Pract (Minneap). 2012; 40: 24-34.

16. Athanasakis K, Igoumenidis M, Karampali E, Vitsou E, Sykara, Kyriopoulos J. Cost-effectiveness of varenicline versus bupropion, nicotine replacement therapy, and unai-ded cessation in Greece. Clin Ther. 2012; 34: 1803-14.

17. Javitz HS, Zbikosski SM, Deprey M, McAfee TA, Mc-Clure JB, Richards J et al. Csot-effectiveness of varenicli-ne and three different behavioural treatment formats for smoking cessation. Transl Behav Med. 2011; 1: 182-90.

10

Recientemente se ha publicado la Normativa SEPAR sobre Tratamiento del Tabaquismo en la EPOC1,2. Se trata de una nueva normativa SEPAR que debería tener una importante repercusión sobre la asistencia clínica que se oferta a este grupo de fumadores.

Aunque es bien conocida la íntima relación entre el consumo del tabaco y el desarrollo de EPOC, y entre el abandono del mismo y la detención de la progresión de esta enfermedad, no son muchos los trabajos que se han publicado sobre tratamiento del tabaquismo en la EPOC y no existe ninguna normativa de ninguna sociedad cientifica que aborde este interesante tema3,4. Por ello, esta nueva Normativa de SEPAR es la prime-ra Normativa que aparece en el panorama científico mundial sobre este asunto.

A continuación se exponen los aspectos más novedosos de esta normativa.

El documento aborda no solo aspectos relacionados con el tratamiento, sino también con el diagnóstico del tabaquismo en este grupo de sujetos. Una de las innovaciones más destacadas es que se propone que el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo en los fumadores con EPOC de reciente diagnóstico sea

diferente del que se hace en aquellos con EPOC pre-viamente diagnosticada. Esta es una innovación que va a contribuir a que la atención sanitaria que se oferta a estos sujetos sea más ajustada a sus necesidades. Es bien conocido que alrededor del 50% de los pacientes con EPOC ya diagnosticada siguen fumando a pesar de saber que el consumo de tabaco ha provocado su enfermedad y está influyendo negativamente en la curación y evolución de la misma5,6. Este grupo de sujetos ha recibido consejo de abandono de tabaco en múltiples ocasiones y está cansado de “oír siempre la misma canción” en lo relacionado con el abandono del tabaco. La normativa propone para este grupo de fumadores un abordaje diferente, más empático, más sensible con el punto de vista del paciente y desde lue-go más activo por parte del profesional sanitario. No hay que olvidar que muchos de estos fumadores tienen un alto grado de dependencia física por la nicotina y que muchos de ellos han realizado varios intentos de abandono del tabaco, pero que siempre han resultado sin éxito7,8. La normativa propone que este grupo de fumadores reciba tratamiento farmacológico intenso para ayudarles a dejar de fumar. Se proponen alterna-tivas terapéuticas como la utilización de terapia sus-titutiva con nicotina (TSN) en altas dosis, utilización de TSN o de vareniclina durante 4 semanas previas al día D, la combinación de diferentes fármacos o la prolongación de los tratamientos farmacológicos durante más de 12 semanas1,2. El cambio en la forma de dar el mensaje, el cambio en los contenidos del mismo y el nuevo abordaje con fármacos que se pro-ponen para este grupo de pacientes contribuirá a que sus posibilidades de dejar de fumar se incrementen en un nuevo intento.

Editorial

novedades en la normativa SEPar sobre el tratamiento del tabaquismo en la EPoc

C.A. Jiménez Ruiz

Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid.

Correspondencia:Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. C/ Conde de Peñalver, 96. Madrid 28006E-mail: [email protected]

Recibido: 20 de febrero de 2013. Aceptado: 28 de febrero de 2013.Prev Tab. 2013; 15(1): 10-12

11


Otro aspecto sobresaliente de la normativa es que se dan recomendaciones eminentemente prácticas sobre el abordaje cognitivo-conductual de estos pacientes en su proceso de abandono del consumo del tabaco. En este sentido hay que destacar que todas las recomendaciones que se especifican pueden ser realizadas por profesio-nales sanitarios con conocimientos en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, pero que no es necesario que sean auténticos expertos en este tema. Es de des-tacar la recomendación de que se debe utilizar la “edad pulmonar” con fines motivadores. Efectivamente, un estudio inglés ha evaluado la eficacia para incrementar la motivación para dejar de fumar que tiene decir a los pacientes su edad pulmonar. Para ello, realizó un aná-lisis en el que un grupo de pacientes recibió los datos de su espirometría y otro grupo recibió los mismos datos, pero se les acompañó de su “edad pulmonar”. Los resultados fueron llamativos: al año de seguimiento la abstinencia en el grupo control fue del 6,4% y en el grupo que supo su “edad pulmonar” alcanzó el 13,6% (diferencia: 7,2%, P=0,005, 95% intervalo confianza 2,2-12,1%; número de pacientes que se necesita tratar: 14). El coste por abstinente fue de 366 euros9.

El documento destaca la gran relevancia que los pro-fesionales sanitarios que atienden a los pacientes con EPOC deben atribuir al diagnóstico y al tratamiento del tabaquismo. Para ello, la normativa propone que en los fumadores con EPOC se concreten visitas de revisión con el único objetivo de abordar el abandono del consumo del tabaco. Además, se recomienda una determinada pauta de seguimiento para estos pacientes (se deberían estipular citas para la 1, 2, 8, 12, 16 y 24 semanas después del día D) y se enfatiza sobre la necesidad de que el sujeto sienta y note como todo el equipo de profesionales sanitarios que le atiende se pone a su disposición para ayudarle a dejar de fumar. En este sentido, es muy recomendable, además de de-círselo al paciente, escribirle cartas personales o e-mails o, incluso, enviarle SMS.

Otra novedad que se puede leer en esta normativa es la necesidad de que los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes valoren ciertos aspectos que han pasado desapercibidos en algunas ocasiones: la valoración de la autoeficacia, la de la autoestima e, incluso, la de la depresión son importantes y, en ocasiones, son reveladoras de las causas que podrían llevar a que estos sujetos continúen fumando a pesar de saber que ello les perjudica seriamente. Se propone la utilización de escalas análogo-visuales para la medición de la autoeficacia y de la motivación. La utilización de este tipo de escalas ha demostrado ser mucho más fácil

y sencillo para los pacientes y, probablemente, tenga mejor discriminación cualitativa que los test utilizados anteriormente10.

Por último, es necesario destacar que la normativa re-comienda la utilización de tratamiento farmacológico para dejar de fumar, aun en aquellos que no se muestran dispuestos a realizar un serio intento de abandono de consumo de tabaco. Recientemente se han publicado estudios que demuestran que fármacos como la vare-niclina y la TSN son eficaces para ayudar a dejar de fumar, utilizados en fumadores que no querían dejar de fumar por completo y que solo querían reducir el número de cigarrillos que consumían11,12.

Resumiendo, el Área de Tabaquismo de la SEPAR ha publicado unas nuevas recomendaciones para el trata-miento del tabaquismo en la EPOC. Estas recomen-daciones son las primeras publicadas por una sociedad científica que aborda un tema de tanta relevancia. Los aspectos más novedosos de estas recomendaciones son: a) el distinto abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo que deben tener los fumadores con EPOC de reciente diagnóstico y el que deben tener los fu-madores con EPOC previamente diagnosticada, b) se destaca la importancia de comunicar la edad pulmonar a los pacientes como método de incrementar su moti-vación para dejar de fumar, c) se dan pautas clínicas sencillas para poder establecer una adecuado abordaje cognitivo-conductual en estos pacientes, d) se propone establecer una pauta de consultas de revisión para hacer un seguimiento específico de abandono del consumo del tabaco, e) se enfatiza sobre la relevancia de analizar aspectos como la autoeficacia y la autoestima, así como la depresión y f) se recomienda la utilización de vare-niclina o TSN en aquellos fumadores que no quieren dejar de fumar, pero se muestran dispuestos a reducir.

BIBlIografía

1. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Blasco JJ, Signes-Costa Miñana J, Solano Reina S et al. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Normativa SEPAR Nº 60. http://issuu.com/se-par/docs/normativa_60?mode=window&background-Color=%23222222 Acceso: 10 de febrero de 2013.

2. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Altet Gómez N, Lorza Blasco JJ, Signes-Costa Miñana J, Solano Reina S et al. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Normativa SEPAR Nº 60. Arch Bronconeumol 2013. En prensa.

3. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic air-flow obstruction. Br Med J. 1977; 1: 1645-8.

12

4. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obs-tructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org/

5. Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez Ruiz CA, Villasante C, Masa F et al. Geografic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Chest. 2000; 118: 981-9.

6. Pozo F, Álvarez CJ, Castro A, Melero C, Capelastegui A, Esteban C et al. Auditoría clínica de los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC en España (estudio AUDIPOC): método y organización del trabajo. Arch Bronconeumol. 2010; 46: 349-57.

7. Jiménez-Ruiz CA, Masa J, Miravitlles M, Gabriel R, Villasante C, Viejo JL et al. Smoking characteristics: differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD. Chest. 2001; 119: 1365-70.

8. Jiménez-Ruiz CA, Miravitlles M, Sobradillo V. Can cumulative tobacco consumption, FTND score, and

carbon monoxide concentrations in expired air be pre-dictors of chronic obstructive pulmonary disease? Ni-cotine Tob Res. 2004; 6: 649-53.

9. Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M, Dent R. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit ramdomised controlled trial. BMJ. 2008; 336: 598-600.

10. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health behaviour chan-ge: a guide for practitioners. London: Churchill Livings-tone; 1999.

11. Tønnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, Gratziou C, Jiménez-Ruiz C, Nardini S et al. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J. 2007; 29: 390-417.

12. Hughes J, Rennard S, Fingar J, Talbot SK, Callas PW, Fagerstrom KO. Efficacy of varenicline to prompt quit attempts in smokers not currently trying to quit: a ran-domized placebo-controlled trial. Nic Tob Res. 2011; 13: 955-64.

13


original

Fagerström tolerance questionnaire y heavy smoking index. ¿cuál de los dos test es suficiente para determinar la dependencia en la clínica diaria?

M. Barrueco1,2,3, Aldo-Mateo Torriachi2, J. Hernández Redero2, M. Sánchez-Barba1, M. Torrecilla4, I. Alaejos2, J. Vitelio2

1Universidad de Salamanca; 2Servicio de Neumología Hospital Universitario Salamanca; 3Instituto Investigación Biomédica Salamanca; 4Centro de Salud San Juan. Salamanca.

rESuMEn

Objetivo. Conocer la correlación existente entre el Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) y el Heavy Smo-king Index (HSI) para la valoración de la dependencia de la nicotina en la práctica clínica habitual.

Métodos. Estudio prospectivo realizado durante el año 2010 en una consulta hospitalaria y en una de atención primaria. Se incluyeron en el estudio 792 fumado-res, 437 (55,18%) hombres y 355 (44,82%) mujeres con una edad media de 45,3 {13} y 38,6 {11,8} años, respectivamente. Para valorar la correlación existente entre ambos test se ha utilizado el coeficiente de co-rrelación de Spearman.

Resultados. El consumo medio de cigarrillos/día fue de 25,0 y la concentración media de CO de 19,14 ppm. El valor medio del FTNC fue de 7,12 y del HSI 4,39. Ambos test presentan una alta correlación con un coeficiente de Spearman de 0,82 (p=0,000), que es

significativa en los grupos con alta y baja dependen-cia (p=0,000), pero no en el grupo con dependencia moderada (p=0,176). La correlación en función del género fue alta tanto para hombres (r=0,771) como para mujeres (r=0,881). La correlación por grupos de edad fue alta para los tres grupos etarios estudiados: <25 años (r=0,828), 25-49 años (r=0,813) y >50 años (r=0,796).

Conclusiones. Existe una buena correlación global entre el Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) y el Heavy Smoking Index (HSI), que no se modifica en fun-ción de variables como edad o género. Por niveles de dependencia, la correlación es buena en pacientes con dependencia alta o moderada y no significativa en el grupo con dependencia moderada.

Palabras clave: Dependencia; Nicotina; Fagerström Tolerance Questionnaire; Heavy Smoking Index.

aBStract

Objective. To know what is the correlation between Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) and the Heavy Smoking Index (HSI) in order to examine ni-cotine dependence in current clinical practice.

Methods. Prospective study made in 2010’s tobacco specific medical clinic and primary care. It includes

Correspondencia:Dr. Miguel Barrueco. Departamento de Medicina. Universidad de Salamanca. C/ Alfonso X “El sabio” s/n. 37007 SalamancaE-mail: [email protected]

Recibido: 10 de diciembre de 2012 Aceptado: 4 de enero de 2013.Prev Tab. 2013; 15(1): 13-20

14

792 smokers, 437 (55,18%) men and 355 (44,82%) women, with a mean of years old 45,3 [13] and 38,6 [11,8] respectively. In order to assess the existent correlation between both tests we used Spearman’s Correlation Coefficient.

Results. The average daily consumption of cigaret-tes was 25.5 and the mean concentration of CO was 19.14 ppm. The mean value of FTNC was 7.12 and HSI 4.39. Both tests present a high correlation, with a Spearman coefficient of 0.82 (p=0.000). The co-rrelation is significant in high and low dependency groups (p=0.000), but not in the group with moderate dependency (p=0.176). Gender-wise, the correlation was high for men (r=0.771) and women (p=0.881). Regarding age groups, correlation was high for the three groups analyzed: <25 years (r=0.828), 25-49 years (r=0.813) and >50 years (r=0.796).

Conclusions. There is a respectable global correlation between Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ) and the Heavy Smoking Index (HSI). This correlation does not vary in front of variables like age or gen-der. When considering dependency levels, the corre-lation is significant among high or low dependency and non-significant within the moderate dependency group.

Key words: Dependence; Nicotine; Fagerström Tole-rance Questionnaire; Heavy Smoking Index.

IntroduccIón

El tabaquismo es una enfermedad crónica con una alta prevalencia, cuyo diagnóstico y tratamiento está poco implementado en los sistemas de salud. Posi-blemente, uno de los factores que más ha influido en ello es la complejidad del proceso diagnóstico en el que la realización de numerosos test consume mucho tiempo. Durante los últimos años se ha producido una simplificación progresiva de los procedimientos diagnósticos con el objetivo de que esta enfermedad pueda ser diagnosticada y tratada en distintos niveles asistenciales sin un consumo excesivo de recursos. En este sentido, se han intentado consensuar los datos mínimos exigibles para un abordaje responsable1, de forma que todos los profesionales, independientemente del nivel asistencial, tengan claro cómo actuar y cada vez son más las guías2 que intentan simplificar aún más la atención al paciente fumador eliminando todos aquellos procedimientos que no sean estrictamente indispensables.

El test más utilizado para valorar la dependencia ni-cotínica es el test de Fargerström, un test universal-mente aceptado y considerado imprescindible, que se ha simplificado progresivamente para facilitar su implementación: El Test for Nicotine Dependece (FTND)3

es una versión actualizada y simplificada del Fagerström Tolerance Questionnaire (FTQ)4 y el Heavy Smoking Index (HSI)5 es, a su vez, una simplificación aún mayor del FTQ. Así, desde el test inicial de ocho ítems publicado en 19783 se pasó a una versión revisada, compuesta por seis ítems y validada por el propio autor en 19893 y por otros autores6,7, dando lugar al FTND, cuyo uso está ampliamente generalizado. En los últimos años se ha introducido una versión reducida compuesta por solo dos preguntas5, con el objetivo de simplificar aún más la valoración de la dependencia nicotínica, facilitando su empleo en cualquier situación clínica de atención a un paciente fumador e incluso en estudios poblacio-nales. Esta versión reducida del test ha sido valorada por otros autores8 con resultados contradictorios, por lo que su aplicación en la práctica clínica habitual no se ha generalizado. De hecho, no existe informa-ción suficiente acerca de su utilidad en función de los distintos grados de dependencia y algunos autores recomiendan su empleo exclusivamente cuando existe falta de tiempo para poder aplicar el FTND9, lo que puede significar que se entiende que, aunque el HSI es útil para determinadas situaciones, fundamentalmente estudios poblaciones amplios, no lo es para todas las situaciones de la clínica habitual.

El objetivo de este estudio es valorar en la práctica clínica habitual, tanto en atención primaria como en especializada, la correlación existente entre ambos test y estudiar las variables principales que puedan modi-ficar la validez del HSI.

MatErIal y MétodoS

La muestra se conformó por todos los pacientes fu-madores atendidos en el año 2010 en una consulta de atención primaria (AP) y una especializada (UET) que utilizan los mismos protocolos de intervención. A todos los pacientes se les aplicó el FTND y de él se dedujeron los valores del HSI, realizando la valora-ción de la dependencia según los dos test y siguiendo el protocolo habitual de diagnóstico de los pacientes fumadores. Se incluyeron en el estudio otras variables como edad, sexo, consumo diario de cigarrillos y con-centración de monóxido de carbono en aire espirado. También se determinaron los niveles séricos de coti-nina exclusivamente en el grupo de la UET.

15


La decisión de realizar el estudio en un centro de Aten-ción Primaria y en una unidad especializada estuvo determinada por el hecho de que los fumadores que acuden a una UET son fundamentalmente fumadores con dependencia moderada/alta, y la participación del equipo de Atención Primaria permitía incluir en el estudio principalmente a fumadores con dependencia baja/moderada. El procedimiento estandarizado de atención a los pacientes y el protocolo de recogida de datos fue similar en ambos centros.

EStudIo EStadíStIco

Se calcularon estadísticos descriptivos de frecuencia de las variables cuantitativas estudiadas (media y desvia-ción estándar [DE]). La asociación entre las variables se estableció mediante las pruebas de la t de Student y la ji cuadrado, en dependencia del tipo de variable. Se aplicaron pruebas no paramétricas cuando no se dio la normalidad.

Para valorar la correlación existente entre ambos test se ha utilizado el coeficiente de correlación de Spearman: la interpretación de los resultados se basó en los valores sugeridos por Guilford para interpretar coeficientes: <0,2 sin correlación; de 0,2 a 0,4 baja; de 0,4 a 0,7 moderada; de 0,7 a 0,9 alta y >0,9 correlación muy alta. Se han analizado los resultados de forma global y relacionándolos con las distintas variables estudiadas. El nivel de significación estadística empleado fue de p<0,05. Los datos se analizaron con el programa esta-dístico SPSS, versión 17.0.

rESultadoS

Se incluyeron en el estudio un total de 792 fumadores, 437 hombres y 355 mujeres. El rango de edad es muy amplio, abarca desde los 14 hasta los 75 años, como corresponde a una población no seleccionada que es la que se atiende en la clínica habitual. La edad media fue de 42,3 [±12,9] años, siendo la edad media del grupo integrado por mujeres de 38,6 [±11,8] años y la del grupo de varones de 45,3 [±13] años.

conSuMo dE cIgarrIlloS/día

El consumo medio de cigarrillos/día fue de 25,0 [13,14] oscilando entre 5 y 90. El 43,2% de la mues-tra fuma más de un paquete de cigarrillos al día, un 47,5% entre 10 y 20 y el 9,3% fuma menos de 10. Los

pacientes con mayor consumo habían sido atendidos mayoritariamente en la UET y los pacientes con menor consumo en AP.

En el grupo de mujeres, el 34,6% fuma más de un paquete de cigarrillos/día, un 54,1% entre 10 y 20 y el 11,3% menos de10. En el grupo de varones, un 50,1% fuma más de un paquete de cigarrillos/día, el 42,1% entre 10 y 20 y el 7,8% fuman menos de 10 (Fig. 1).

Es importante señalar que de los 299 fumadores con un consumo superior a un paquete diario, 115 dicen fumar 30 cigarrillos al día, 142 fuman 40, 19 fuman 50, 22 fuman 60 y uno fuma 90 cigarrillos al día.

Para realizar el análisis del consumo de cigarrillos se-gún la edad, se estratificó la muestra en tres grupos: menores de 25 años, entre 25 y 49 años y mayores de 49 años. Se pudo observar que entre los fumadores de menos de 25 años un 64,8% consumían de 10 a 20 cigarrillos al día; un 25,4% menos de 10 y un 9,8% más de 20. De los fumadores con edades comprendi-das entre 25 y 49 años, un 47,9% fuma de 10 a 20 cigarrillos/día, un 45,2% más de un paquete diario y tan solo el 6,9% fuma menos de 10 cigarrillos/día. Por último, entre los fumadores de 50 o más años, un 47,5% fuma de 10 a 20 cigarrillos/día; un 43,2% más de un paquete diario y el 9,3% fumaba menos de 10 cigarrillos/día (Fig. 2).

MonóxIdo dE carBono En aIrE ESPIrado

El valor medio del CO en aire espirado fue de 19,14 [8,38] ppm. La mitad (50,1%) de los fumadores in-cluidos en el estudio tiene una concentración superior a 20 ppm, un 39,4% de 10 a 20 y únicamente un

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%<10 cig/día 10 a 20 cig/día >20 cig/día

HombreMujer

Figura 1. Distribución de frecuencias de la variable cigarrillos/día para hombres y mujeres.

16

10,5% menos de 10 ppm de CO. Esta distribución de porcentajes se mantiene tanto para el grupo de los hombres como para el grupo de las mujeres (Fig. 3).

Entre los fumadores menores de 25 años, un 59,2% tiene una concentración de monóxido de carbono de 10 a 20 ppm, un 28,2% más de 20 y un 12,6% me-nos de 10. En el grupo de 25 a 49 años, un 53,8% tiene más de 20 ppm, un 36,7% de 10 a 20 y el 9,5% menos de 10. Por último, entre los individuos con 50 o más años, un 50,1% tiene más de 20 ppm, un 39,4% de 10 a 20 y el 10,5% menos de 10 ppm (Fig. 4).

Esta distribución porcentual se asemeja a la observada para el número de cigarrillos fumados diariamente, aunque el número de cigarrillos/día que fuman los individuos de la muestra y la cantidad de monóxido de carbono muestran una correlación débil (r=0,351).

En el grupo atendido en la UET, el valor medio de la cotinina fue de 410,29 [188,71] ng/ml, correspon-diente a fumadores con alta dependencia (se considera que en fumadores con alta dependencia el valor de la cotinina es superior a 250 ng/ml). El valor de la correlación observada entre el número de cigarrillos/día y la concentración de cotinina, al igual que suce-día con el CO en aire espirado, es débil (r=0,413), lo que cuestiona el uso de ambos marcadores biológicos cuantitativos del consumo.

tESt dE fagErStröM (análISIS gloBal)

Los resultados obtenidos con el cuestionario FTND (6 ítems) y el HSI (2 ítems) se muestran gráficamente en la figura número 5. El valor medio del FTNC fue de 7,1250 (IC95%: 6,5676-7,6824) y del HSI 4,3900 (IC95%: 4,2442-4,5358). Los dos test presentan una

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%<10 cig/día 10 a 20 cig/día >20 cig/día

<25 años25 a 49 años>50 años

Figura 2. Distribución de frecuencias de la variable cigarrillos/día en función de la edad.

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%<10 ppm de CO 10 a 20 ppm de CO >20 ppm de CO

<25 años25 a 49 años>50 años

Figura 4. Distribución de frecuencias de la variable edad para el CO.

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%<10 ppm de CO 10 a 20 ppm de CO >20 ppm de CO

HombreMujer

Figura 3. Distribución de frecuencias de la variable CO para hombres y mujeres.

0

10

8

6

4

2

0

1 2 3 4 5 6

R2 lineal = 0,708

Modelo lineal

Fagerström reducido

Fage

rstr

öm s

impl

ifica

do

Figura 5. Grado de correlación entre las dos versiones del test de Fagerström.

17


alta correlación entre sí con un coeficiente de corre-lación de Spearman de 0,82, una bondad del ajuste de 0,708 y una p altamente significativa (p=0,000).

tESt dE fagErStröM (análISIS Por nIvElES dE dEPEndEncIa)

Con el FTND 116 fumadores (14,6%) tienen una de-pendencia baja, 263 (33,2%) moderada y 413 (52,2%) alta. Con el HSI 109 fumadores (13,8%) tienen un nivel de dependencia baja, 375 (47,3%) moderada y 308 (38,9%) alta. Las correlaciones entre ambos test, estratificadas en función del nivel de dependencia (alto, moderado o bajo), se recogen en la tabla 1.

Las correlaciones entre los dos test para los pacientes con niveles de dependencia bajos y altos fueron mo-deradas 0,589 y 0,443, respectivamente, pero signifi-cativas (p=0,000) mientras que no existió correlación (r=0,093) entre los test en el grupo de pacientes con

dependencia moderada y no presentó significación (p=0,176).

tESt dE fagErStröM (análISIS Por nIvElES dE dEPEndEncIa y génEro)

Ya hemos señalado anteriormente que los dos test presentan una alta correlación entre sí (r=0,82). La correlación global en función del género fue alta tanto para hombres (r=0,771) como para mujeres (r=0,881). Los niveles de dependencia con ambos test en función del género se recogen en la tabla 2.

Las correlaciones de ambos test observadas en función del nivel de dependencia y subdivididas por género (Tabla 3) demostraron una correlación moderada tanto para hombres como para mujeres con niveles de de-pendencia bajos o altos, y nuevamente se observó una falta de correlación para los niveles de dependencia moderados. Estos resultados son muy similares a los

Tabla 1. Correlación de Spearman para los tres niveles de dependencia.

FTND

Bajo Moderado Alto

HSI

Bajo 0,589**

Moderado 0,093

Alto 0,443**

**: p<0,01, resultados altamente significativos.

Tabla 2. Distribución de frecuencias de los test FTND y HSI para hombres y mujeres y por nivel de dependencia.

FTND HSI

Nivel de dependencia Nivel de dependencia

Alta Moderada Baja Alta Moderada Baja

Hombres 234 (53,5%) 148 (33,9%) 55 (12,6%) 189 (43,2%) 205 (46,9%) 43 (9,8%)

Mujeres 179 (50,4%) 115 (32,4%) 61 (17,2%) 119 (33,5%) 170 (47,9%) 66 (18,6%)

P valor 0,08 0,22 0,03 0,001 0,31 0,003

Tabla 3. Correlación de Spearman para los niveles de dependencia segmentado por el sexo.

FTND

Hombres Mujeres

Bajo Moderado Alto Bajo Moderado Alto

HSI

Bajo 234 (53,5%) 148 (33,9%) 55 (12,6%) 189 (43,2%) 205 (46,9%) 43 (9,8%)

Moderado 179 (50,4%) 115 (32,4%) 61 (17,2%) 119 (33,5%) 170 (47,9%) 66 (18,6%)

Alto 0,08 0,22 0,03 0,001 0,31 0,003

18

observados en el análisis global de la muestra y pre-viamente expuestos.

tESt dE fagErStröM (análISIS Por nIvElES dE dEPEndEncIa y Edad)

La tabla 4 recoge la distribución de los niveles de de-pendencia por grupos de edad para ambos test. Según el FTND, presentaban dependencia baja el 40,8% de los individuos menores de 25 años, y este porcentaje desciende al 12,2% entre los de 25 y 49 años y al 11,8% para los mayores de 50 años. Los porcentajes de dependencia moderada son similares para los tres grupos de edad: 35,2; 33,5; y 32%, respectivamente. Más del 50% de los individuos mayores de 25 años presentaron dependencia alta, mientras que en el grupo de menores de 25 años la dependencia alta se presentó únicamente en el 24%. Según el HSI, los porcentajes de individuos que padecen niveles de dependencia mo-derada o alta se mantienen para los grupos de edad de 25 a 49 años y mayores o iguales a 50 años (Tabla 4).

La correlación entre ambos test en función de la edad fue alta para los tres grupos etarios: menores de 25 años, r=0,828; de 25 a 49 años, r=0,813 y mayores de 50 años, r=0,796.

tESt dE fargEStröM, conSuMo dE cIgarrIlloS y co

Las correlaciones entre ambos test con el número de cigarrillos/día y con el CO en aire espirado se presen-tan en la tabla 5. La correlación entre el FTND y el número de cigarrillos/día es moderada, tanto en hom-bres (r=0,569) como en mujeres (r=0,677), mientras que con el HSI presentó correlaciones más altas tanto para hombres como en mujeres 0,76 y 0,757, respec-tivamente. La correlación de cada test y los valores de CO siempre fue baja, manteniéndose invariablemente inferior a 0,4.

Por último, en la tabla 6 se exponen las correlaciones de cada test con el consumo de cigarrillos día o con el CO espirado, estratificadas por edad. En general, los

Tabla 4. Distribución de frecuencias de los test FTND y HSI por grupos de edad.

FTND HSI

Nivel de dependencia Nivel de dependencia

Alta Moderada Baja Alta Moderada Baja

>25 años 17 (24%) 25 (35,2%) 29 (40,8%) 6 (8,5%) 24 (33,8%) 41 (57,7%)

25 a 49 años 268 (54,4%) 165 (33,5%) 60 (12,2%) 199 (40,4%) 244 (49,5%) 50 (10,1%)

≥50 años 128 (56,1%) 73 (32%) 27 (11,8%) 103 (45,2%) 107 (46,9%) 18 (7,9%)

Tabla 5. Correlación de Spearman para hombres y mujeres.

Hombres Mujeres

HSI Cigarrillos CO HSI Cigarrillos CO

FTND 0,771** 0,569** 0,371** 0,881** 0,677** 0,373**

HSI 0,760** 0,287** 0,757** 0,340**

Cigarrillos 0,308** 0,392**

CO: monóxido de carbono; **: p<0,01, resultados altamente significativos.

Tabla 6. Correlación de Spearman para los grupos de edad.

<25 De 25 a 49 años >50 años

HSI Cig/día CO HSI Cig/día CO HSI Cig/día CO

FTND 0,828** 0,575** 0,237* 0,813** 0,591** 0,324** 0,796** 0,612** 0,313**

HSI 0,488** 0,212 0,757** 0,303** 0,779** 0,273**

Cigarrillos 0,334** 0,348** 0,313**

CO: monóxido de carbono; **: p<0,01, resultados altamente significativos.

19


resultados son similares a los expuestos cuando estrati-ficamos por sexo. Se observa una correlación moderada entre el FTND y el consumo de cigarrillos y una co-rrelación más alta cuando utilizábamos el HSI en los grupos de pacientes mayores de 25 años. En cuanto al grupo de menores de 25 años, los resultados son menos consistentes, esto quizá debido a la perdida de efecti-vidad de las correlaciones lineales cuando se aplican en muestras pequeñas. En cuanto a la correlación entre los test y los niveles de CO, esta fue invariablemente baja (<0,4).

dIScuSIón

El FTND es el test de referencia para la valoración de la dependencia física a la nicotina en el abordaje diagnóstico-terapéutico del paciente fumador. Este test ha sufrido diversas modificaciones e interpretaciones, ya que no siempre con la misma pregunta se obtiene la misma interpretación y muchas veces la respuesta depende de cómo se realice la pregunta10. El interés en reducir el número de preguntas que se deben utilizar para determinar el grado de dependencia ha llevado al desarrollo del HDI e incluso a algunos autores a proponer que únicamente con la pregunta referida al tiempo transcurrido hasta que se consume el primer cigarrillo podría ser suficiente11. De hecho, estos auto-res señalan que una gran parte de la validez de FTND se basa en esta pregunta.

Las publicaciones que comparan los resultados con ambos test han mostrado resultados poco consistentes en el análisis comparado de ambos test. Un estudio realizado por Pérez Rios y cols.12 en población española mostró buena concordancia entre ambos test con un índice de Kappa de 0,7 y una especificidad alta para el conjunto de la población estudiada (96,2%) que fue menor en el caso de las mujeres (62,3%), lo que les permite concluir que en el caso de poblaciones con dependencia baja, entre las que incluyen a las mujeres, es preferible el uso del FNTD. En nuestro estudio, la correlación en función del género fue ligeramente superior en el grupo de mujeres (r=0,881) que en el de hombres (r=0,771).

Otros autores han señalado la dificultad que entraña el establecimiento de correlaciones entre los niveles de dependencia determinados mediante test y marcadores como el consumo de cigarrillos, tanto en la cantidad consumida al día como en el patrón de consumo13-15. En nuestro estudio, la correlación entre el FTND y el número de cigarrillos/día es moderada, tanto en

hombres (r=0,569) como en mujeres (0,677), mientras que con el HSI se observaron correlaciones más altas tanto para hombres como para mujeres 0,76 y 0,757.

Igualmente, algunos autores han señalado la dificultad que entraña el establecimiento de correlaciones entre los niveles de dependencia determinados mediante los test de dependencia y los marcadores biológicos como el CO o la nicotina, observando que fumadores con alta dependencia, pero menor consumo de cigarrillos/día tienen mayores niveles de cotinina que fumadores con baja dependencia pero consumo más elevado de cigarrillos/día, dado que los factores que influyen en los niveles de los distintos marcadores biológicos son muy amplios e incluyen procesos genéticos, biológicos y conductuales16. En nuestro estudio, las correlaciones entre los dos test y el nivel de CO en aire espirado fueron siempre bajas (invariablemente inferiores a 0,4), coincidiendo con la observación realizada en su estudio por Muscat y cols.16.

El proceso de generalización del diagnóstico del taba-quismo ha llevado en la práctica asistencial habitual al abandono progresivo de test que hace unos años se consideraban imprescindibles, pero cuya realiza-ción exigía disponer de un tiempo que no permitía su empleo en la clínica habitual. Sin embargo, es di-fícil comprender un abordaje del paciente fumador en el que no se realice el test de Fagerström, aunque la sobrecarga asistencial lleve al profesional sanitario a emplear el mínimo tiempo posible en la atención al tabaquismo. De ahí la tendencia a reducir o modificar los recursos existentes en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador. Esto conlleva, en ocasiones, valoraciones que hay que saber interpretar; como se puede observar por los resultados expuestos en el pre-sente trabajo, las puntuaciones del test HSI de 2 ítems, es un buen indicador de la dependencia nicotínica en los casos de dependencia alta y baja, pero puede fal-sear los resultados de los pacientes con dependencia moderada, circunstancia que no parece modificarse por las otras variables analizadas: edad, sexo, consumo de cigarrillos y CO en aire espirado.

Posiblemente sea necesario seguir investigando en torno a los marcadores clínicos de la dependencia a partir de ambos test y es posible también que cual-quiera de las dos preguntas que integran el HSI pueda ser suficiente para determinar la dependencia física de un fumador, aunque por el momento sigue siendo el FTND el patrón oro por excelencia; aunque en con-sultas en las que apenas se disponga de tiempo, como la mayoría de las consultas de Atención Primaria, y

20

una parte importante de las especializadas, como las de neumología, pueda utilizarse el HSI.

BIBlIografía

1. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Díaz-Ma-roto Muñoz JL et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de Consenso. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 35-41.

2. Ballvé Moreno JL, Zarza Carretero E. Cómo hacer una intervención intensiva individual. En: Manual de Taba-quismo. semFYC. Barcelona: SemFYC ediciones; 2008. p. 139-58.

3. Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström Tolerance Ques-tionnaire. J Behav Med. 1989; 12: 159-82.

4. Fagerström KO. Measuring degree of physical depen-dence to tobacco smoking with reference to individua-lization of treatment. Addictive Behaviors. 1978; 3: 235-46.

5. Kozlowski LT, Porter CQ, Orleans T, Pope MA, Hea-therton T. Predicting smoking cessation with selfrepor-ted measures of nicotine dependence: FTQ, FTND, and HIS. Drug and Alcohol Dependence. 1994; 34: 211-6.

6. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC et al. The Fagerström test of nicotine dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. British Journal of Addiction. 1991; 86: 1119-27.

7. Becoña E, Vázquez FL. The Fagerström test for nicotine dependence in a Spanish sample. Psychological Reports. 1998; 83(3 Pt2): 1455-8.

8. Díaz FJ, Jane M, Salto E, Pardell H, Salleras L, Pinet C et al. A brief measure of high nicotine dependence for

busy clinicians an large epidemiologycal surveys. Aus N Z Psychiatry. 2005; 39: 161-8.

9. Ramos A, de Higes E, García-Salmones M. Diagnóstico clínico del tabaquismo. En: Manual de Tabaquismo. Solano S, Jiménez CA, Riesco JA, eds. Barcelona: Edi-torial Respira; 2012.

10. Jiménez-Ruiz CA, Olov Fagerström K. ¿Hacemos bien el test de Fagerström? Prev Tab. 2003; 5: 161-2.

11. Transdisciplinary Tobacco Use Research Center (TTURC) Tobacco Dependence, Baker TB, Piper ME, McCarthy DE, Bolt DM, Smith SS et al. Time to first cigarette in the morning as an index of ability to quit smoking: implications for nicotine dependence. Nic Tob Res. 2007; 9 (Suppl 4): S555-70.

12. Pérez-Ríos M, Santiago-Pérez MI, Alonso B, Malvar A, Hervada X, de León J. Fagerstrom test for nicotine dependence vs heavy smoking index in a general popu-lation survey. BMC Public Health. 2009; 9: 493.

13. Haberstick BC, Timberlake D, Ehringer MA, Lessem JM, Hopfer CJ, Smolen A et al. Genes, time to first ci-garette and nicotine dependence in a general population sample of young adults. Addiction. 2007; 102: 655-65.

14. Figueiredo VC, Szklo M, Szklo AS, Benowitz N, Lozana JA, Casado L et al. Determinants of salivary cotinine level: a population-based study in Brazil. Rev Saude Publica. 2007; 41: 954-62.

15. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict. 1989; 84: 791-9.

16. Muscat JE, Stellman SD, Caraballo RS, Richie JP Jr. Time to first cigarette after waking predicts cotinine levels. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009; 18: 3415-20.

21


original

tratamiento de tabaquismo en funcionarios de la salud en 11 centros de atención Primaria

L. Véjar M.1, G. Medina2, R. Ponce3, M. Morales4, C. Castillo5, M.J. Pozo6, J. Pavié7, J. Villena8

1Programa de Tabaco Hospital Dr. Sótero del Río, 2Cesfam (C) El Roble; 3C. Flor Fernández; 4C. Los Quillayes; 5C. M. Villaseca; 6C. Los Castaños; 7Hospital de Quillota; 8C. Sta. Amalia.

rESuMEn

Es importante implementar tratamiento de tabaquis-mo en la Atención Primaria de la Salud (APS). Por esta razón, en el año 2010 iniciamos en 11 consultorios de Servicios de Salud Metropolitano Suroriente (SSMSO) y Viña-Quillota (SSVQ), en Chile, un programa de tratamiento antitabáquico dirigido a funcionarios en esta etapa. La intervención estuvo basada en profe-sionales de programas de enfermedades respiratorias, capacitados mediante un curso internet-presencial de 106 h. Se encuestaron a los integrantes del centro de salud, se analizó tabaquismo mediante talleres, espe-cialmente las contradicciones entre fumar y trabajar en la salud y se les ofreció tratamiento psicosocial y farmacológico. Un total de 796 funcionarios fueron encuestados. Varones, 229 (28,8%). Fumadores, 332 (41,7%). Fumadores diarios, 223 (28,0). Alto grado de adicción, 25 (7,5%). Ingresaron a tratamiento 81 funcionarios, reciben fármacos 76. El número de se-siones de terapia fue 6,6, promedio. Los fármacos se emplearon en 3 esquemas: bupropión 150 mg c/12, chicle de nicotina (2 mg) según demanda y vareniclina 1 mg c/12. Cada centro utilizó un solo tipo de esquema (al azar) por 3 meses. Efectos secundarios de fármacos fueron leves 5,6% y no determinaron suspensión de tratamiento. A los 6 meses, 29 funcionarios (34,1%)

se mantenían sin fumar. La cesación fue comprobada por cooximetría e información de testigos. El costo del tratamiento promedio por persona fue US$92.

Conclusión. Es posible realizar tratamiento de taba-quismo a los funcionarios de la salud, basado en pro-fesionales de los centros APS con costo y rendimiento aceptable. El proyecto fue financiado por Laboratorios GlaxoSmithkline, PfizerChile, Johnson y Johnson y los Servicios de Salud.

Palabras clave: Tabaquismo; Tratamiento; Atención Primaria.

aBStract

It is important to implement smoking cessation treat-ment in Primary Health Care (PHC). Thus, in the year 2010, we initiated a smoking cessation treatment program aimed at health care staff workers in this sta-ge in 11 South-Eastern Metropolitan Health Services (SSMSO) and Viña-Quillota Health Services (SSVQ) out-patient clinics, in Chile. The intervention was ba-sed on professionals of respiratory disease programs, trained by a 106 hour internet and on-site course. The members of the health care site were interviewed. Smo-king habit was analyzed by workshops, especially the contradictions between smoking and working in health care and psychosocial and pharmacological treatment was offered. A total of 796 health care workers were surveyed: Males-229 (28.8%). Smokers-332 (41.7%). Daily smokers-223 (28.0). High grade of addiction-25 (7.5%). A total of 81 staff workers received treatment,

Correspondencia:Dr. Leonardo Véjar Mourgues. Programa de Tabaco. Hos-pital Dr. Sótero del Río. Santiago de Chile. Chile.E-mail: [email protected]

Recibido: 10 de noviembre de 2012 Aceptado: 30 de diciembre de 2012.Prev Tab. 2013; 15(1): 21-25

22

76 receiving drugs. There was an average of 6.6 therapy sessions. The drugs were used in 3 regimens: bupro-pion 150 mg c/12, nicotine gum (2 mg) on demand and varenicline 1 mg c/12. Each center used only one regimen (at random) for 3 months. Secondary effects of the drugs were mild, 5.6%, and did not lead to treatment cessation. At 6 months, 29 staff workers (34.1%) continued without smoking. The cessation was verified by co-oximetry and witness information. Average treatment cost per person was $92 (USA).

Conclusions. Treatment for smoking cessation in health care workers is possible, based on the staff wor-kers of the PHC sites and with acceptable cost and performance. The project was funded by GlaxoSmi-thkline, PfizerChile, Johnson and Johnson Laboratories and the Health Care Services.

Keywords: Smoking habit; Treatment; Primary Heal-th Care.

IntroduccIón

El tabaquismo está actualmente considerado una enfer-medad adictiva que asocia una carga alta de enfermedad cardiovascular, respiratoria y cáncer. Según el Atlas Mun-dial de tabaco1, las tasas en Chile son de 36,9% varones, 30,2% en mujeres, 28% niños, 36,9% en niñas. De esta manera, en nuestro país las tasas de consumo están entre las más altas de América y del mundo. El 10% de las muertes totales en Chile se deben al consumo de tabaco y el costo directo para los Servicios de Salud está estimado en US$ 1.140 millones1. Esta situación ha sido estacio-naria en Chile en los últimos 10 años y en respuesta a esta situación nuestro país ha suscrito el Convenio Marco del Tabaco de la OMS y se han desarrollado leyes cuyos efectos no se han apreciado hasta la fecha. Una nueva ley está en sus fases finales de tramitación e incorporará un mejor control de ambientes libres de humo entre otras medidas. El desarrollo pausado de medidas preventivas se ha reflejado también en lentitud en la implementación de programas de tratamiento de tabaquismo en los servicios de salud. Muy pocos servicios de salud del país tienen implementado tratamientos de tabaquismo. Los pacientes fumadores hospitalizados por infarto o EPOC raramente ingresan con tratamiento antitabaco. Esta situación está influida también por el hecho que más del 30% de los funcionarios de la salud fuman2, siendo ellos los encar-gados de planear y ejecutar los programas de control.

Si nuestro país inicia en algún momento como pro-grama el desarrollo del tratamiento para dejar de

fumar, deberá empezar probablemente por acciones focales hacia los grupos de mayor relevancia, tales como los trabajadores de la salud, profesores, emba-razadas, pacientes EPOC, cardiovasculares y otros. Se considera fundamental empezar por los trabajadores de la salud que fuman porque son ellos los que hacen los tratamientos, y un terapeuta adicto a la nicotina no es eficaz3. Para realizar estas tareas es necesario capacitar y preparar a los profesionales de los equi-pos de Atención Primaria de la Salud (APS) para realizar el tratamiento psicológico y farmacológico del tabaquismo.

El objetivo de este estudio fue demostrar la factibilidad de implementar tratamiento de tabaquismo en la APS por los funcionarios que trabajan en esos consultorios. El tratamiento planificado fue consejería intensiva más medicamentos, que es la forma actual de mayor ren-dimiento4-7.

MatErIal y Método

Se trata de un estudio prospectivo abierto multicén-trico, realizado entre marzo 2010 y junio 2011. Fue aplicado en 11 consultorios de APS de los Servicios de Salud Metropolitano Suroriente y Viña-Quillota. En forma preliminar, se preparó a un equipo voluntario de profesionales mediante un curso internet-presencial de 106 horas a cargo de MEDEF Chile-Argentina8 y basado en las premisas ATTUD9. La primera interven-ción fue encuestar a los integrantes de los centros de salud. Luego, realizar reuniones de motivación con los funcionarios en las que se informaba de los resultados de la encuesta, haciendo notar lo crítico de la situación y discutiendo el espectro del daño por consumo de ta-baco, la inconsistencia de fumar y trabajar en la salud y la imagen que proporciona un consejero de salud fumando (Fig. 1). Finalmente, se ofrecía inscripción a tratamiento para dejar de fumar. Las actividades de consejería breve estaban orientadas a que los funcio-narios aconsejaran dejar de fumar a sus compañeros y a los consultantes del centro de salud. Los principios básicos que se presentaban eran averiguar por consu-mo, breve consejo y apoyar cesación, siguiendo el ABC de las Guías Clínicas de Nueva Zelanda10. La forma de trasmitir el ABC era libre. Se disponía de materia-les variados: una dramatización seguida de foro, una charla con diapositivas y un vídeo. A los funcionarios que se inscribieron para dejar de fumar se les realizó una entrevista de evaluación en la que se consignaron los elementos diagnósticos esenciales11. Luego, se les ofreció tratamiento para dejar de fumar mediante te-

23


rapia cognitiva conductual tipo grupal de 6 sesiones, asociada a tratamiento farmacológico. Se consideró como indicación para medicamentos el consumo de 5 o más cigarrillos por día (cpd) en el momento de la evaluación.

Los fármacos utilizados fueron: chicle de nicotina (CHN), bupropión de liberación lenta (BP) y vare-niclina (VR). Las dosis utilizadas fueron CHN; 2 mg libre demanda, BP; 300 mg y VR 2 mg día. Duración del tratamiento: 3 meses.

Cada consultorio en forma aleatoria utilizó un solo tipo de medicamento.

El programa se implementó basado en los profesionales que trabajan en los programas de afecciones respira-torias del niño y el adulto (IRA y ERA); el equipo de trabajo fue de 12 kinesiólogos, 2 enfermeras, 1 psicóloga y 1 médico.

El diseño y dirección del proyecto estuvo a cargo de la unidad de tabaco del Hospital Dr. Sótero del Río.

Los resultados se midieron como no consumir ningún cigarrillo durante 6 meses y la cesación se comprobó por información de testigos (los compañeros de traba-jo) y cooximetría en rango inferior a 10 ppm.

rESultadoS

En la tabla 1 se muestra el número de actividades de motivación realizadas en los consultorios, en las que, además, se realizaron capacitación en consejería breve.

En la tabla 2 se muestran los datos obtenidos en las encuestas.

En la tabla 3 se muestran el número de pacientes que son evaluados, los que cumplen los requisitos e ingre-san a tratamiento y de ellos, los que reciben fármacos. Al pie de esta tabla se pueden leer los resultados en cesación.

Los efectos secundarios a los medicamentos fueron en general leves; se presentaron en el 5,6% de los casos

Figura 1.

Tabla 1. Distribución de actividades de motivación y consejo breve, realizadas en los 11 consultorios.

ConsultoriosReunión

motivaciónReunión

Consejería breve

Santa Amalia 1 1

Los Castaños 1 0

Los Quillayes 1 1

El Roble 1 1

Flor Fernández 1 1

Santo Tomás 1 1

Villaseca 1 1

Limache 1 1

Olmué 1 0

Miguel Concha 4 0

San Martin de La Ligua 1 1

Totales 14 8

Tabla 2. Encuestas de funcionarios de la salud.

Descripción Nº %

Total funcionarios encuestados 796 73,2

Edad promedio y rango 41,1 (19-61)

Sexo masculino 229 28,8

Total fumadores 332 41,7

Fumadores diarios 223 28,0

Fumadores ocasionales 109 13,6

Alto grado de adicción (fumar <30 min luego de despertar)

25 7,5

Tabla 3. Pacientes en estudio.

Descripción Nº %

Pacientes evaluados 100

Ingresan a tratamiento 81

Se tratan con medicamentos 76

Efectos secundarios (3 gastrointestinales, 1 estomatitis por chicle)

4 5,6%

Promedio sesiones por centro 6,6

Pacientes con cesación 6 meses 29 34,1%

24

y no motivaron suspensión de tratamiento. El costo de los medicamentos por persona durante 3 meses fue de US$92.

dIScuSIón

Orientamos este programa hacia los funcionarios de la salud por su rol modélico porque el tabaquismo influye en el rendimiento12 y porque un terapeuta fumador no es creíble3. Los estudios en el Reino Unido de Gran Bretaña, al demostrar en médicos la relación entre ta-baquismo y mortalidad, fueron muy orientadores sobre la necesidad de que los funcionarios de la salud asuman el problema13,14. Cuando los médicos dejaron de fumar, fueron seguidos por los demás funcionarios de la salud y por el resto del reino. Actualmente el Reino Unido tie-ne tasas de consumo que son la mitad de las de Chile1.

Asimismo, como el 80% de la población del país se atiende en los consultorios APS, es racional desarrollar la prueba en esa realidad para conocer las dificultades y el costo que pudiera tener su implementación.

Aunque los médicos serían los más indicados para en-cargarse de los tratamientos, dado que son un recurso escaso, se consideró como alternativa integrar el pro-grama a otros profesionales que tuvieran la posibilidad de asignar horas a cumplir en esa labor. Dentro de ellos, los kinesiólogos (fisioterapeutas) encargados de enfermedades respiratorias son los más idóneos porque están muy motivados y en algunos períodos del año no tienen la presión de las emergencias respiratorias.

En cuanto a las encuestas, al realizarlas se perseguía co-nocer la realidad local y a la vez motivar e inducir la cesación. La encuesta demostró que un 41,1% de los fun-cionarios fumaban, cifra aún mayor a los de la encuesta del Dr. S. Bello el 20022, lo que señala que la situación va empeorando y es necesario intervenir este grupo.

Con relación al tratamiento a realizar, se consideró que el consumo de tabaco es una adicción y no un “hábito”, del cual el consumidor se puede desprender fácilmente. Ilustra lo anterior que de los que intentan dejar de fumar sin ayuda solo 5% están sin fumar al año. Por esta razón, el tratamiento para ser exitoso debe ser intensivo, con consejería psicosocial y fármacos4. La terapia de tipo grupal fue la elección porque permitía manejar un número grande de funcionarios utilizando menos horas de terapia. El promedio de 6,6 sesiones por grupo que se realizó lo estimamos adecuado por-que estuvo en el rango del número de sesiones ideales

que es de 6 a 815. Además, los grupos recibieron otras acciones como encuestas y talleres de motivación; por lo tanto, esta intervención fue intensiva.

Para facilitar el ingreso a tratamiento, terapia y medica-mentos, se ofrecieron sin costo. Es conocido en estas con-diciones que los resultados de tratamiento mejoran16,17. Asimismo está ampliamente demostrado que el control de tabaquismo es una intervención costo-eficiente; el gasto en medicamentos se recupera ampliamente18.

Los efectos secundariosde los medicamentos que se presentaron en el 5,6% de los casos fueron leves, prin-cipalmente gastrointestinales, y no motivaron suspen-siones de tratamiento.

Los resultados del tratamiento del 34,1% de cesación a los 6 meses es cercano a otros trabajos de la literatura6,7 y adecuado al considerar que se trata de las primeras experiencias de tratamiento de tabaquismo en APS en nuestro país.

La capacitación de los terapeutas fue la dificultad más seria del programa, ya que el tratamiento psicológico y medicamentoso para dejar de fumar no es fácil y requiere mucho entrenamiento. El curso semipresen-cial realizado por Medef Chile con apoyo de MEDEF Argentina ayudó a superar esta dificultad.

concluSIonES

Los resultados de este estudio sugieren que es posible realizar tratamiento de tabaquismo a los funcionarios de la salud, basado en profesionales de los Centros APS con costo y rendimiento aceptable.

agradEcIMIEntoS

Se agradece el apoyo que brindaron al desarrollo de la prueba a los siguientes profesionales de los consultorios de SSMSO y 5ª Región: Marcelo Mora, Rafaela Ci-fuentes, Ximena Valle, Yuri Córdoba, Carola Valencia, Analía Morales, Pablo Hernández, Sandra Leiva, Da-yana Salvatierra, Juan Santander, María Martín, Marné Salazar Rivera, Héctor Munizaga, Claudia Ponce y Patricia Marchant.

Agradecemos a la industria farmacéutica de Chile: GlaxoSmithkline, Pfizer y Johnson & Johnson y al Servicio de Salud Suroriente por el apoyo financiero a la gestión del proyecto.

25


BIBlIografía1. Atlas del Tabaco Sociedad Americana del Cáncer http://

www.cancer.org/downloads/AA/TobaccoAtlas3/TA3_Chapt_10.pdf. Acceso: oct 2012.

2. Bello S, Soto M, Michalland S, Salinas J. Encuesta na-cional de tabaquismo en funcionarios salud. Rev Med Chile. 2004; 132: 223-32.

3. Prevalencia de tabaquismo y actitud hacia ese hábito entre médicos del Azuay, Ecuador. Rev Panam Salud Pública. 2003; 14: 1. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892003000600005

4. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Clinical Guidelines Treating tobacco use and dependence. Update 2008. Chapter 6. p. 101. http://www.aafp.org/online/etc/me-dialib/aafp_org/documents/clinical/clin_recs/tobaccode-pendence.Par.0001.File.dat/treating_tobacco_use08.pdf

5. MPOWER a policy package to reduce tobacco epi-demics http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/trea-ting_tobacco_use.pdf acceded sept 2010.

6. Bello S, Flores M. Pharmacotherapy for tobacco depen-dence. Rev Chil Enf Respir. 2008; 24: 127-37.

7. Stead LF, Lancaster T. Does a combination of smo-king cessation medication and behavioural support help smokers to stop? http://summaries.cochrane.org/CD008286/does-a-combination-of-smoking-cessation. Online: 2012:Oct 17.

8. Médicos especialistas en dejar de fumar. www.crecen-medica.cl www.medef.com.ar

9. ATTUD. Association for the Treatment of Tobacco Use and Dependence www.attud.org

10. New Zeland Smoking Cessation Guidelines http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/pagesmh/6663/$File/nz-smo-king-cessation-guidelines-v2-aug07.pdf

11. Jiménez Ruiz CA, Guirao García AL, Cicero Guerrero A, Ruiz Martín JJ, Cristóbal Fernández M, Mayayo Ulibarri M et al. La asistencia clínica en el tabaquismo. Unidad Especializada de Tabaquismo Comunidad de Madrid.

12. Weng SF, Ali S, Leonardi-Bee J. Smoking and absence from work: Systematic review and meta-analysis of oc-cupational studies. doi: 10.1111/add. Acceso: oct 2012.

13. Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary report. Br Med J. 1954; 1: 1451-5.

14. Doll R, Hill AB. Lung cancer and other causes of death in relation to smoking; a second report on the mortality of British doctors. Br Med J. 1956; 2: 1071-81.

15. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al. Clinical Guidelines Treating tobacco use and dependence. Update 2008. Chapter 6. p. 85 http://www.aafp.org/online/etc/me-dialib/aafp_org/documents/clinical/clin_recs/tobacco-dependence.Par.0001.File.dat/treating_tobacco_use08.pdf

16. Hughes JR, Peters EN, Naud S. Effectiveness of over-the-counter nicotine replacement therapy: a qualitati-ve review of nonrandomized trials. Nicotine Tob Res. 2011; 13: 512-22.

17. Alberg A, Margalit R, Burke A, Rasch K, Stewart N, Kline J, et al. The influence of offering free transdermal nicotine patches on quit rates. Addictive Behaviors. 2004; 29: 1763-78. doi:10.1016/j.addbeh.2004.04.007

18. Richard P, West K, Leighton K. The Return on In-vestment of a Medicaid Tobacco Cessation Program in Massachusetts. Access: Oct 2012: www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0029665.

26

Correspondencia:Dra. Silvia Pulido Fernández. CS Artilleros. Área Sureste de Madrid.E-mail: [email protected]

Recibido: 29 de octubre de 2012. Aceptado: 17 de noviembre de 2012.Prev Tab. 2013; 15(1): 26-30

revisión

El tabaquismo como causante de infecciones respiratorias

S. Pulido Fernández1, J. Alzate Gallego2, M. Pérez Álvarez3, P. Romero Pulido4, C.A. Jiménez Ruiz5

1Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Tutora. 2Médico Residente de 4º año de MFyC. 3Médico Residente de 2º año de MFyC. Unidad Docente de MFyC Área Sureste de Madrid. C.S Artilleros. Área Sureste de Madrid. 4Estudiante Medicina 1º año. Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU. Madrid. 5Jefe de la Unidad Especializada en Tabaquismo. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.

IntroduccIón

El tabaco es la primera causa evitable de muerte prema-tura y enfermedad crónica en España donde su relación con el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC) está perfectamente establecida.

Pero también tiene un impacto muy serio en la in-cidencia y gravedad de una serie de enfermedades respiratorias infecciosas, como son el catarro común, la gripe, la neumonitis varicelosa, la tuberculosis y la neumonía adquirida en la comunidad. Todas estas enfermedades infecciosas respiratorias se agravan con el tabaco porque debilitan el mecanismo de defensa natural de nuestro organismo1.

altEracIonES dE la InMunIdad En El fuMador

El humo del tabaco forma un aerosol de sustancias químicas vaporizadas y pequeñas partículas. Este ae-rosol tóxico incluye nicotina, múltiples carcinógenos, agentes oxidantes y monóxido de carbono2, que van a sortear la primera línea defensiva al penetrar en la vía respiratoria directamente a través de la inhalación por

vía oral, evitando el paso por las fosas nasales, donde las partículas de mayor tamaño (≥ a 10 micras) podrían quedar atrapadas mediante la filtración aerodinámica que se produce en los cornetes3.

Por todos estos motivos, se favorece el depósito de dichas partículas tóxicas en los últimos recodos de los pulmo-nes y se afectan los mecanismos de defensa pulmonar a múltiples niveles, como se describe a continuación:

• Elhumodeltabacodañalafunciónmucociliar,locual altera la limpieza de las partículas tóxicas4.

• Favorecequelosvirusybacteriasseadhieranalasparedes de los bronquios5.

• Aumentalapenetracióndelosmicroorganismosalinterior de los pulmones. Incluso los fumadores con función pulmonar normal presentan colonización por flora oro-faríngea de vías aéreas bajas, que son normalmente estériles6.

• Aumentaeltamañodelasglándulassituadasenlamucosa, produciendo una mayor cantidad de moco, que junto con la dificultad para la eliminación del mismo que existe en los fumadores, se crea un cal-do de cultivo excepcional para el crecimiento de numerosos microorganismos.

• Afectaalacomposición,aparienciayfuncióndelascélulas que intervienen en los procesos inflamato-rios pulmonares, produciendo una intensa inflama-ción en el interior de los bronquios, incluso cuando el fumador no sufre aparentemente tos ni fatiga7.

• Disminuyelacapacidadfuncionaldelascélulasna-turales del pulmón, que destruyen a los gérmenes como son los neutrófilos y los macrófagos alveolares8.

27


• Aumentaelestrésoxidativoenlostejidosymuyespecialmente en el pulmón, provocando lesiones en las células del epitelio respiratorio, conectivo y endotelio vascular, que los hacen más sensibles a la agresión inflamatoria propia de la infección, incluso a bajas concentraciones de humo9-11.

En una investigación del Centro de Investigaciones Bio-médicas en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBE-RES) se concluyó que los fumadores tenían su sistema inmune alterado, tanto la respuesta inmune innata como la adaptativa, lo que les haría más susceptibles a padecer una infección con respecto al resto de la población general.

rESfrIado coMÚn

El resfriado común (RC) no solo es más prevalente en fumadores, sino también más grave.

Así Cohen y cols.12 detectaron en su estudio que el riesgo de presentar un RC era el doble en fumadores que en no fumadores con una OR ajustada de 2,08.

En los fumadores, la duración de la tos y las anomalías auscultatorias (roncus, sibilancias, etc.) duraban más tiempo y observaron que los fumadores tenían mayor riesgo de RC porque tenían una mayor propensión no solo a desarrollar infecciones, sino a enfermar tras las mismas.

Peat y cols.13, al comparar los hijos de los fumadores y los no fumadores, encontraron que los hijos de los fu-madores presentaban un mayor número de infecciones y hospitalizaciones en la infancia con una OR de 2,0.

grIPE coMÚn

La gripe es más prevalente y grave en fumadores.

Finkclea y cols.14 siguieron una cohorte de estudiantes durante una epidemia de gripe y observaron que en los fumadores (más de 20 c/día) era mayor la incidencia de infección clínica y subclínica (detectado por títulos de anticuerpos) frente no solo a los no fumadores, sino también a los exfumadores.

En los fumadores de menos de 20 c/día la incidencia era algo menor, pero seguía siendo mayor que en no fumadores.

Kark y cols.15 estudiaron un grupo de 173 mujeres de la armada israelí durante una epidemia de gripe y detecta-

ron que el riesgo en las fumadoras era del 60%, frente al 41% de las no fumadoras (OR=1,44) y que existía un mayor número de complicaciones (cuadros más graves que requirieron atención médica) en las fumadoras.

En otro estudio16, estos mismos autores siguieron a un grupo de 336 reclutas varones y observaron una inci-dencia de gripe en fumadores del 68% frente al 47% en los no fumadores (OR=2,42), un cuadro clínico más grave en fumadores y más cuanto mayor era el número de cigarrillos fumados. Además, encontraron que exis-tía un aumento del riesgo en relación con la cantidad de tabaco consumido. Así, encuentran un aumento del riesgo del 30% en no fumadores frente a un 43% en fumadores leves (menos de 10 c/día), 52% para los fumadores moderados y 54% para los fumadores graves (más de 20 c/día). Además, el 50,6% de los fumadores perdieron días de trabajo o requirieron reposo en cama o ambos, frente al 30,1% de los no fumadores.

Nicholson y cols.17 en un estudio prospectivo de un total de 209 personas comprendidas entre los 60 y 90 años, no inmunizadas frente al virus Influenza, detec-taron un riesgo de infección del 23% en fumadores frente al 6% en los no fumadores.

Yan Feng y cols.18 detectaron que en los fumadores que presentan una gripe se produce una mayor pérdida de peso y mortalidad porque están disminuidos los niveles de interferón λ.

También se ha documentado una mayor adherencia bac-teriana a las células del epitelio respiratorio infectadas por el virus Influenza, siendo responsable de la neumo-nía combinada vírica/bacteriana que pueden desarrollar los pacientes que presentan una gripe estacional(19).

nEuMonItIS Por varIcEla

Para algunos autores como Grayson y cols.20, el riesgo de presentar neumonitis por varicela (NV) en adultos fumadores es de hasta 15 veces superior que en los no fumadores.

Para Macías Robles y cols.21, el 88% de los pacientes que desarrollaron una NV en su estudio fueron fu-madores.

Es tan alta la incidencia de NV en adultos fumadores que algunos autores (Macías Robles y cols./ Murin y cols.)21,22 recomiendan tratar a todos los pacientes fumadores que presentan varicela, con aciclovir por vía

28

oral para prevenir el desarrollo de una NV (quimiopro-filaxis antiviral), a razón de 800 mg/5 veces al día/7 días a pesar de su conocida nefrotoxicidad.

El mecanismo de por qué en los fumadores el riesgo de NV es mayor está poco claro. Por una parte, parece que la afectación pulmonar en la varicela se produce por vía hematógena, tras la 2ª replicación del virus, lo que provocaría un aumento de la permeabilidad del endotelio vascular y una alteración de la inmunidad local alveolar, que haría que la intensidad y gravedad de la infección fuera mayor en los fumadores19. Y por otra, el tabaco alteraría la función de los macrófagos alveolares, lo que les haría más susceptibles a la infec-ción del virus varicela zoster23.

tuBErculoSIS

El tabaquismo se ha asociado a la tuberculosis (TBC) desde 1918. Sin embargo, solo se ha prestado una atención generalizada a esta asociación recientemente.

El tabaco es un factor de riesgo tanto para la infección como para desarrollar la enfermedad24.

Bates y cols.25 en un metaanálisis encuentran un ries-go relativo de 2,3 de enfermar de TBC en pacientes fumadores. Aun así, con los datos obtenidos no en-cuentran una mayor mortalidad en fumadores frente a no fumadores.

Sin embargo, Doll y Peto26 en un estudio prospectivo de más de 40 años de seguimiento encuentran que el riesgo de morir por TBC en un fumador se sitúa en más de 2,8 frente al no fumador.

Sitas y cols.27 también encuentran un mayor riesgo de mortalidad entre los fumadores.

Altet y cols.28 demostraron que los niños expuestos al humo ambiental del tabaco (HAT) en el hogar tenían un mayor riesgo de desarrollar TBC pulmonar tras la infección.

Yan Feng y cols.18 también detectaron, al igual que tras la infección del virus Influenza, que en los fuma-dores existía una disminución del interferón λ, lo que provocaría un aumento de la carga bacteriana del My-cobacterium tuberculoso.

Tras una revisión sistemática de los estudios que exa-minan la relación TABACO-TBC se encontró que en

los pacientes fumadores existía un mayor riesgo de TBC y mayor riesgo de exitus19.

Dàrc Lyra y cols.29 encontraron que fumar se asociaba con un mayor número de recidivas tras un tratamiento exitoso en la TBC.

Por lo tanto, con la bibliografía consultada podemos concluir que:

1. Fumar y estar expuesto al HAT está significativa-mente asociado con la enfermedad TBC.

2. Fumar está asociado con la infección TBC, donde el número de cigarrillos fumados y la duración del hábito tabáquico (índice paquetes/años) también pueden influir en el riesgo de infección.

3. La HAT ajeno, aumenta el riesgo de infección TBC no solo en niños, sino también en los jóve-nes.

4. Fumar está asociado a recurrencia TBC y a mayor mortalidad por TBC.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llegado a declarar que:Controlar la epidemia de tabaquismo ayudará a controlar la epidemia de TBC, independientemente del consumo de alcohol y de otros factores de riesgo socio-económicos, ya que más del 20% de la incidencia mundial de TBC se puede atribuir al tabaco.

nEuMonía adQuIrIda En la coMunIdad

El tabaco favorece la colonización bacteriana porque aumenta la adherencia de los gérmenes al epitelio res-piratorio y altera la bacteriología de la NAC19.

El tabaquismo activo y pasivo son factores de riesgo para desarrollar una neumonía adquirida en la comu-nidad (NAC).

Almirall y cols.30, en un estudio de casos y controles sobre una población de 200 pacientes con NAC en Barcelona, encontró que el tabaquismo activo se asocia con un riesgo de 1,88 para desarrollar una NAC; el riesgo de enfermar disminuye tras 5 años de absti-nencia y existe una relación positiva entre NAC y el grado de fumador.

Pekka y cols.31 hablan de una OR=4,1 de infección invasiva y encuentran también una relación positiva entre NAC y grado de fumador.

29


El humo del tabaco es un factor de riesgo para desa-rrollar NAC en fumadores pasivos, tanto en hijos de fumadores (en especial en recién nacidos de madres fumadoras) como en adultos con una OR=2,5 para la infección invasiva y una OR=1,73 para hospitali-zaciones31.

Pekka y cols.31 llegan a postular que si disminuyera el número de fumadores, disminuiría el riesgo de in-fección invasiva.

concluSIonES

Ante un paciente fumador y con una infección respi-ratoria, por muy banal que parezca en un principio, debemos estar siempre alertas, ya que como hemos descrito anteriormente, el fumador tiene no solo al-terada la inmunidad local a nivel respiratorio, sino también tiene una alteración de su inmunidad general y la evolución del cuadro podría complicarse.

No debemos olvidar que si conseguimos disminuir el número de fumadores, no solo obtendrán beneficio los propios pacientes fumadores, sino la sociedad en general, ya que disminuirían los fumadores pasivos (que todavía sigue siendo una cifra nada despreciable), disminuiría, según la OMS, el número de casos de TBC asociado al tabaquismo (20% de incidencia a ni-vel mundial) y, según varios autores como ha quedado reflejado anteriormente, el número de infecciones in-vasivas en las neumonías adquiridas en la comunidad, en la población general.

Aprovechar la oportunidad que tenemos todos los profesionales sanitarios de poder hacer una búsqueda activa en nuestras consultas, no solo de los pacientes fumadores, sino del grado de fumador (índice paque-tes/año y test abreviado de Fagerström) y la fase en la que se encuentran; ofertando un consejo breve, firme, serio y personalizado que se repetirá cada vez que el paciente acuda a consulta si el paciente se encuentra en fase de precontemplación o contemplación. Si se encuentra ya en fase de preparación, ofertarle una ayu-da eficaz en su proceso de deshabituación tabáquica; bien realizando esa deshabituación en nuestras con-sultas (equipos multidisciplinarios medico-enferme-ría) o en las consultas especializadas en tabaquismo si las características especiales de los pacientes así lo requieren.

Para finalizar, recordar que el tabaco es un arma letal, perfectamente diseñada para sortear las defensas natu-

rales del organismo e infligir el mayor daño posible a todos los niveles del mismo, y en especial en el aparato respiratorio3, y que de todos nosotros depende (de la sociedad en general con su actitud ante el tabaquis-mo, del propio fumador y de todos los profesionales sanitarios con su motivación y mayor preparación cada día) que no nos gane la batalla.

BIBlIografía1. Comité Nacional para la prevención del tabaquismo.

Organización declarada de utilidad pública según orden de 26/10/2006, del Ministerio del Interior.

2. Mc Cusker K. Mechanism if respiratory injury from cigarettes smoking. Am J Med. 1992; 93: 18-21.

3. Romero Palacios PJ. Tabaco y defensas pulmonares. Prev Tab. 2012; 14: 36-8.

4. Foster VM, Langenback EG, Bergosfky EH. Dissocia-tion in the mucociliary function of central and periphe-ral airways of asymptomatic smokers. Am Rev Respir Dis. 1985; 132: 633-9.

5. Raman AS, Swinbourne AJ, Fedulo AJ. Pneumococcal Adherence to bucal epithelial cells of cigarette smokers. Chest. 1983; 83: 23-7.

6. Sumdram FX. Clinical Studies of Alveolar- Capillary permeability using technetium- 99 DTPA Aerosol. Ann Nucl Med. 1995; 9: 177-8.

7. The BAL Cooperative Group Steering Committee. Bronchoalveolar lavage constituents of healthy indi-viduals, idiophatic pulmonary fibrosis and selected comparation groups. Am Rev Respir Dis. 1990; 141: 169-202.

8. Hockin WG, Golde DW. The pulmonary- alveolar ma-crophage (first of two parts). N Engl J Med. 1979; 301: 580-7.

9. Chung KF, Adcock IM. Oxydative stress and redox re-gulation of lung inflammation in COPD. Eur Respir J. 2006; 28: 219-42.

10. Barnes PJ. Neutrophils find smoke atractive. Science. 2010; 330: 40-1.

11. Arnson Y, Shoenfeld Y, Amital H. Effects of tobacco smoking on inmmunity, inflammation and autoinm-munity. J Autoimmun. 2010; 34: 258-65.

12. Cohen S, Tyrrell DA, Russell MA, Jarvis MJ, Smith AP. Smoking alcohol consumption, and susceptibility to the common cold. Am J Public Health. 1993; 83: 1277-83.

13. Peat JK, Keena V, Harakeh Z, Marks G. Parenteral smoking and respiratory tract infections in children. Pediatr Respire Rev. 2001; 2: 207-13.

14. Finklea JF, Sandifer FH, Smith DD. Cigarette smoking and epidemia influenza. Am J Epidemiol. 1969; 90: 390-9.

30

15. Kark J, Lebiush M. Smoking and epidemia influenza-li-ke illness in female military recruits: a brief survey. Am J Public Health. 1981; 71: 530-2.

16. Kart JD, Lebiush M, Rannon L. Cigarette smoking as a risk factor for epidemia A(H1N1) influenza in young men. N Engl J Med. 1982; 307: 1042-6.

17. Nicholson KG, Kent J, Hammersly V. Influenza among community-dwelling elderly persons in Lecestershire during winter 1993-4. Cigarette smoking a risk factor and efficacy of influenza vaccination. Epidemiol Infect. 1999; 123: 103-8.

18. Feng Y, Kong Y, Barnes PF, Huang FF, Klucar P, Wang X et al. Exposure to cigarette smoke inhibits the pulmonary T-cell response to Influenza virus and Mycobacterium tuberculosis. Infect Imm. 2011; 79: 229-37.

19. Jiménez-Ruiz CA, Fagertröm KO. Tratado de Taba-quismo. 3ª ed. Madrid: Aula Médica; 2011. p. 151-2.

20. Grayson ML, Newton-John H. Smoking and varicella pneumonia. J Infect. 1988; 16: 312.

21. Macías Robles MªD, García Peliz M, González Franco A, Suárez Gonzalez-Fierro MªE, García Bear I, Martínez Muñiz M. Neumonía varicelosa en el adulto. Diagnósti-co y tratamiento en urgencias. Emergencias. 2000; 12: 138-41.

22. Murin S, Smith Bilello K. Respiratory tract infections: another reason not to smoke. Cleveland Clin J Med. 2005; 72: 916-20.

23. Mohsen AH, McKendrick M. Neumonía varicelosa en adultos. Eur Respir J. 2003; 21: 886-91.

24. Slama K, Chiang C-Y, Enarson D. An educational series about tobacco cessation interventions for tuberculosis patients: what about other patientes? Int J Tuberc Lung Dis. 2007; 11: 244.

25. Bates MN, khalakdina A, Pai M, Chang L, Lessa F, Smith K. Risk of tuberculosis from expusure to tobacco. Arch Intern Med. 2007; 167: 335-42.

26. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ. 1994; 309: 901-11.

27. Sitas F, Urban M, Bradshaw D, Kielkowski D, Bah S, Peto R. Tobacco attributable deaths in South Africa. Tobacco Control. 2004; 13: 396-9.

28. Altet MN, Alcalde J, Plans P, Taberner JL, Saltó E, Fol-guera L y cols. Passive smoking and risk of pulmonary tuberculosis in children immediately following infec-cion. A case-control study. Tubercle Lung Dis. 1996; 77: 537-44.

29. d’Arc Lyra Batista J, de Fátima Pessoa Militão de Al-buquerque M, de Alencar Ximenes RA, Rodrigues LC. Smoking increases the risk of relapse alter successful tu-berculosis treatment. Int J Epidemiol. 2008; 37: 841-51.

30. Almirall J, González CA, Balanzo X, Bolíbar I. Pro-portion of community-acquired pneumonia cases at-tributable to tobacco smoking. Chest. 1999; 116: 375-9.

31. Pekka Nuorti J, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A, Kolczak MS et al. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. N Engl J Med. 2000; 342: 681-9.

31


cartas al director

tabaquismo y enfermedad inflamatoria intestinal

M. García Rueda1, G. Luque López2

1Unidad de Tabaquismo. UGCMQ de Enfermedades Respiratorias. 2UGC de Aparato Digestivo. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.

Sr. Director,

La denominación enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende una serie de entidades nosológicas que afectan predominantemente al intestino, caracterizadas por la producción de inflamación crónica que no tiende a la curación. Agrupa varias enfermedades, destacando la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), y a pesar de que ambas clásicamente han resultado di-fíciles de distinguir desde el punto de vista clínico, en relación al tabaquismo presentan caracteres bastante diferenciados. La EC empeora claramente si el paciente que la sufre fuma; así, en un recientemente publicado estudio prospectivo1 realizado sobre mujeres incluidas en los Nurses’ Health Study and Nurses’ Health Study II, tras más de 32 años de seguimiento, se documentaron 336 casos incidentes de EC y 400 de CU. Comparado con las nunca fumadoras, el hazard ratio (HR) de las pacientes con EC fumadoras era 1,90 (el intervalo de confianza (IC) 95%, 1,42-2,53) y 1,35 (IC 95%, 1,05-1,73) en las exfumadoras. Además, se observó que a mayor número de años-paquete, mayor riesgo de sufrir EC, mientras que la cesación se asociaba con una atenuación del riesgo.

Sin embargo, el panorama dibujado en la CU era dis-tinto. En relación a las que nunca habían fumado, el HR de las fumadoras era 0,86 (el 95% IC, 0,61-1,20)

y 1,56 (el 95% CI, 1,26-1,93) en las exfumadoras, pre-sentando estas últimas un riesgo aumentado de sufrir CU entre los 2-5 años tras la cesación (HR, 3,06; el 95% IC, 2,00-4,67), que persistía elevado más de 2 décadas después de que se produjera la misma.

Los hallazgos de este estudio aportan robustez a otros mas clásicos3 en los que no se encontraba diferencias entre sexos y ya se apuntaba al tabaquismo como fac-tor de riesgo para padecer EC y como posible “factor protector” frente a la aparición de CU.

Mientras que en el caso de la EC parece claro que el tabaquismo tanto activo como pasivo es un factor de riesgo4 y que dejar de fumar es uno de los pilares fun-damentales en los que se sustenta su tratamiento, en el caso de la CU existe bastante controversia al respecto.

Así, por ejemplo, un estudio5 sobre 17 pacientes con-cluye que la reanudación del consumo de tabaco a “bajas dosis” en un grupo seleccionado de exfumadores con CU refractaria puede mejorar signos y síntomas de la inflamación y con un perfil de seguridad según sus autores, similar al de esteroides, inmunomoduladores y tratamientos biológicos.

El mecanismo por el que el tabaco podría ejercer su efecto permanece desconocido, debido en gran parte a la diversidad y variedad de las sustancias que entran a formar parte en su composición. No obstante hay varios trabajos que apuntan a que la nicotina posee un papel central en el proceso, bien a través de cambios en la microvasculatura intestinal, bien a nivel de la producción de moco con características químicas dis-

Correspondencia:Dr. Marcos García Rueda. Unidad de Tabaquismo. Hos-pital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga. E-mail: [email protected]

Recibido: 28 de enero de 2013. Aceptado: 6 de febrero de 2013.Prev Tab. 2013; 15(1): 31-32

32

tintas o bien a ambos fenómenos. Así se ha observado5 que los pacientes con CU no fumadores presentan una producción de moco intestinal disminuida en relación a los que sí fuman y a los controles sanos que presen-tan valores similares entre sí. Además, la presencia de glicoproteínas en dicho moco, a su vez, se encuentra más disminuida en no fumadores que en fumadores afectos de la enfermedad en relación a la población general que presenta valores más altos. Estos cambios podrían ser importantes a nivel de la barrera mucosa intestinal y explicar el posible efecto protector que el tabaquismo o el tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) podría proporcionar a estos pacientes. A priori, es incuestionable que un abordaje mediante el uso del TSN es preferible a una indicación de consumo redu-cido de tabaco; ahora bien, ¿existe evidencia científica suficiente al respecto?

Una pléyade de pequeños estudios se han realizado para valorar la eficacia del TSN, observándose en al-guno de ellos eficacia en la inducción pero no en el mantenimiento de la remisión en pacientes con CU, concretamente con parches. La falta de estudios de calidad en este sentido es evidente6.

Desconocemos, por tanto, la idoneidad, efectividad, pautas y duración de los tratamientos que nos permi-tan, además de la cesación, no modificar en sentido desfavorable la historia natural de la enfermedad, por

lo que estimamos necesaria la realización de estudios bien diseñados que contribuyan a que el consumo re-ducido de tabaco no sea una opción terapéutica acep-table en ningún caso.

BIBlIografía1. Higuchi LM, Khalili H, Chan AT, Richter JM, Bous-

varos A, Fuchs CS. A prospective study of cigarette smoking and the risk of inflammatory bowel disease in women. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 1399-406.

2. Lindberg E, Tysk C, Andersson K, Jarnerot G. Smoking and inflammatory bowel disease. A case control study. Gut. 1988; 29: 352-7.

3. van der Heide F, Dijkstra A, Weersma RK, Albersnagel FA, van der Logt EMJ, Faber KN et al. Effects of active and passive smoking on disease course of Crohn’s disease and ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2009; 15: 1199-207.

4. Calabrese E, Yanai H, Shuster D, Rubin DT, Hanauer SB. Low-dose smoking resumption in ex-smokers with refractory ulcerative colitis. Journal of Crohn’s and Co-litis. 2012; 6: 756-62.

5. Cope GF, Heatley RV, Kelleher JK. Smoking and co-lonic mucus in ulcerative colitis. Br Med J (Clin Res Ed). 1986; 293: 481.

6. McGrath J, McDonald JW, Macdonald JK. Transdermal nicotine for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004722.

33


carta al director

necesidad de normativas específicas para el manejo del tabaquismo en fumadores con enfermedades pulmonares intersticiales

J. de Miguel Díez, L. Morán Caicedo, B. Quevedo Bautista

Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid.

Sr. Director,

El consumo de tabaco es capaz de producir una varie-dad de efectos en diversos órganos. En el pulmón, ade-más de ser la principal causa de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), carcinoma pulmonar y neumotórax espontáneo idiopático, el tabaco también guarda relación con las enfermedades pulmonares in-tersticiales difusas1, un grupo muy heterogéneo de procesos con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales comunes, en los que las principales al-teraciones anatomopatológicas afectan a estructuras alveolointersticiales, es decir, al epitelio, las paredes alveolares, el endotelio capilar y el tejido conjuntivo (perilinfático y perivascular) comprendido entre los septos y situado en el tejido peribronquial y peribron-quiolar2.

Recientemente, se ha publicado en su revista un artícu-lo sobre la relación entre el tabaquismo y las enferme-dades pulmonares intersticiales difusas3. En él se detalla el papel inequívoco del tabaco en la fisiopatología y en la gravedad de algunas de estas enfermedades, entre las que se incluyen la bronquiolitis respiratoria asociada a

enfermedad pulmonar intersticial, la neumonía inters-ticial descamativa y la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans; aunque su relación con otros procesos como la fibrosis pulmonar idiopática no está tan clara. Además, se ha demostrado que el abandono del taba-co mejora el pronóstico de las tres entidades clínicas mencionadas arriba. Sin embargo, está en discusión su implicación en el pronóstico y la supervivencia de la fibrosis pulmonar idiopática, siendo actualmente el objeto de una amplia investigación.

Al igual que en otras enfermedades respiratorias como el carcinoma broncogénico y las enfermedades pulmonares crónicas, en las que el riesgo disminuye rápidamente después de dejar de fumar, el abandono del tabaco puede ser la opción terapéutica más impor-tante y coste-efectiva en fumadores con enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas con el tabaco. De este modo, es fundamental recomendar el cese del hábito tabáquico en estos pacientes y ofrecerles, como ayuda para ello, tratamientos efectivos4.

A pesar de la importancia del abandono del tabaco en la evolución de algunas de estas enfermedades pulmona-res intersticiales difusas como las mencionadas arriba, llama la atención la ausencia de ensayos clínicos que valoren la eficacia y la seguridad del empleo de diferen-tes tratamientos frente al tabaquismo en estos enfermos. Tampoco existen normativas específicas que aborden la estrategia que seguir para ayudar a los pacientes con en-fermedades pulmonares intersticiales a dejar de fumar, como la desarrollada recientemente para el tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC5.

Correspondencia:Dr. Javier de Miguel Díez. Servicio de Neumología. Hos-pital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid E-mail: [email protected]

Recibido: 27 de enero de 2013 Aceptado: 10 de febrero de 2013.Prev Tab. 2013; 15(1): 33-34

34

En cualquier caso, a todos los pacientes con enferme-dades pulmonares intersticiales se les debería pregun-tar sobre su hábito tabáquico. Si son fumadores, se les debería transmitir que su enfermedad está causada o guarda relación con el consumo de tabaco y que po-dría mejorar con el abandono de este nocivo hábito. Es importante que los profesionales sanitarios mantengan siempre una actitud empática, comprensiva, a la vez que firme y determinante con estos pacientes, con el objeto de proporcionarles una intensa ayuda. La deter-minación del grado de tabaquismo, la valoración de la motivación, la determinación del grado de dependencia y el estudio de los intentos previos deberían ser activi-dades obligadas en el abordaje de los pacientes fuma-dores con enfermedades intersticiales. El tratamiento del tabaquismo en estos individuos debería englobar, al igual que en los fumadores con otras enfermeda-des respiratorias5, la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento farmacológico. Es imprescindible incluir el abandono del consumo de tabaco como una parte insustituible en los programas de manejo integral de los pacientes con este tipo de patología intersticial.

En resumen, es bien conocida la relación del tabaco con algunas enfermedades pulmonares intersticiales difusas como la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, la neumonía in-tersticial descamativa y la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. Además, el abandono del tabaco constituye una opción terapéutica efectiva en estas en-

tidades clínicas. Debido a ello, es importante realizar una correcta intervención diagnóstica y terapéutica del tabaquismo en los pacientes con enfermedades del intersticio pulmonar. Deberíamos, por lo tanto, inten-sificar nuestros esfuerzos para prevenir, identificar y tratar adecuadamente el tabaquismo en tales enfermos.

BIBlIografía1. Caminati A, Cavazza A, Sverzellati N, Harari S. An

integrated approach in the diagnosis of smoking-related interstitial lung diseases. Eur Respir Rev. 2012; 21: 207-17.

2. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, Greaves MS, Hansell DM, Harrison NK et al. Interstitial lung disease guide-line: the BritishThoracic Society in collaboration with the thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008; 63 (Suppl V): v1-58.

3. Serradilla Sánchez M, Riesco Miranda JA, Gallego Do-mínguez R, López Jiménez MJ, Badaran E, Torres Gon-zález M et al. Tabaquismo y enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Prev Tab. 2012; 14: 165-9.

4. Caponnetto P, Russo C, Auditore R, Polosa R. The smoker with interstitial lung disease and interventions for successful smoking cessation. Rev Port Pneumol. 2012; 18: 285-8.

5. Normativa SEPAR nº 60. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Disponible en: http://www.separ.es

35


normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados di-rectamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EdItorIal

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo núme-ro de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

orIgInalES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una exten-sión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

cartaS al dIrEctor

La Revista tiene especial interés en estimular el co-mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe-riencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

otraS SEccIonES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac-tualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

Envío dE ManuScrItoS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), nume-radas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Taba-quismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboleda nº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a: [email protected].

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asi-mismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha-zar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá por correo electrónico las ga-leradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

EStructura

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-

36

lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en núme-ro de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi-cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los di-ferentes apartados del trabajo científico: introduc-ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza-dos se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

agradEcIMIEnto

Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

taBlaS y fIguraS

La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título

correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de pa-pel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presen-tarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBlIografía

La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los ori-ginales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación origi-nal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

notaS fInalES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun-tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que pro-tejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El primer autor recibirá por correo electrónico las ga-leradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

Revista Prevención del Tabaquismo. Volumen 15, Número 1, enero/marzo 2013

Documents

Transcript of Revista Prevención del Tabaquismo. Volumen 15, Número 1, enero/marzo 2013