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Revista del

dePública de Santander

Situación de salud ambiental en Santander

El Observatorio de Salud Pública de Santander (OSPS) ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación. El OSPS autoriza la reproducción total o parcial de la información contenida, citando la respectiva fuente, siempre que no sea para fines de lucro. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de este material y, en ningún caso, el OSPS podrá ser considerado responsable de daño alguno causado por su utilización.

Las imágenes de las personas que aparecen en este artículo son usadas con fines ilustrativos y no guardan relación con los temas abordados en esta publicación.

*El Observatorio de Salud Pública de Santander es un programa liderado por la Gobernación de Santander y la Fundación Oftalmológica de Santander.

Año 10, Número 2, mayo - agosto de 2015 ISSN 1909-1052 Santander, Colombia

CONTENIDO

1 PresentaciónRafael Gustavo Ortiz Martínez • Silvia C. Plata Vanegas

2 EditorialLaura Andrea Rodriguez Villamizar

3 ARTÍCULO

Impacto de la contaminación intradomiciliaria asociada a la combustión de biomasa sobre la función y sintomatología respiratoria en población general y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)Victor Mauricio Herrera Galindo • Johanna Alejandra Otero Wandurraga

11 INSTITUCIONAL

Situación sanitaria del departamento de Santander, primer semestre del año 2015Sandra Esperanza Bayona Vergel

17 TECNOLOGÍA

Desarrollo de Aplicaciones para Dispositivos Móviles con Apache CordovaFeisar Enrique Moreno Corzo

20 SALUD Y BIENESTAR

Lo que usted debe saber al adquirir y consumir alimentos Diana María Delgado Chinchilla • Sonia Marcela Clavijo Cañizares Sandra Esperanza Bayona Vergel • Mady Viviana Cáceres Nuñez

Observatorio de SaludPública de Santander

Instituciones asociadasRICHARD AGUILAR VILLAGobernador de Santander

JORGE RICARDO LEÓN FRANCODirector General FOSCAL

Comité ejecutivoALIX PORRAS CHACÓN

Secretaria de Salud de Santander

JORGE RICARDO LEÓN FRANCODirector General FOSCAL

Comité técnicoDirector General

VIRGILIO GALVIS RAMÍREZ

Coordinacion Ejecutiva y CientíficaRAFAEL GUSTAVO ORTIZ MARTÍNEZ

JOHANNA ALEJANDRA OTERO WANDURRAGA

Director de Salud IntegralAYMER ALVARADO GUTIÉRREZ

SupervisorALEXANDER TORRES PRIETO

EditoraJohanna Alejandra Otero Wandurraga, Od. MSc.

Comité EditorialSilvia Plata C. Vanegas, MD. MSc.

Sonia Marcela Clavijo Cañizares, ND. MSc. (C)Rafael Gustavo Ortiz Martínez, Ing. Esp.

Área científica y técnicaClaudia Milena Hormiga Sánchez, Ft. MSc. PhD (C)

Silvia C. Plata Vanegas, MD. MSc. Sonia Marcela Clavijo Cañizares, ND. MSc. (C)

Victor Mauricio Herrera Galindo, MD. PhD.Feisar Enrique Moreno Corzo, Ing. Esp.Edwing Enrique García Villabona, Ing.

Helio Ruber López Carreño, Ing.Diana María Delgado Chinchilla, CS.

Luisa Delia Mantilla Flórez, CP.

Revisión de estiloDiana María Delgado Chinchilla, CS.

Fotografía Rubén Mantilla

Diseño, diagramación e impresiónFutura Diseño e Impresión

Gobernación de Santander Secretaría de Salud

Calle 45 N° 11-52 BucaramangaTeléfono: (7) 6336233

[email protected]://www.santander.gov.co

Santander, Colombia

Observatorio de Salud Pública de SantanderAvenida González Valencia No. 54-59

(FOSCAL, Sede Bolarquí - Bucaramanga)Teléfono: (7) 6475854

[email protected] web: http://www.observatorio.saludsantander.gov.co

Santander, Colombia

Tiraje: 1.000 ejemplares

Presentación

El Observatorio de Salud Pública de Santander–OSPS, en esta edición quiere destacar la importancia y el impacto en la salud pública que representa el cambio climático en la actualidad mundial; mostrando la evidencia que existe hasta el momento del efecto de la combustión de biomasa y, a su vez, la percepción del efecto de esta en la población que usa este tipo de combustión a través del artículo Impacto de la contaminación intradomiciliaria asociada a la combustión de biomasa sobre la función y sintomatología respiratoria en población general y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

La publicación describe el efecto de esta exposición en la población, la sintomatología y la función respiratoria, los costos en los servicios de salud para atender a la población con EPOC; así mismo, muestra estudios de intervención realizados a nivel mundial para reducir la exposición a combustión de biomasa y los resultados de un trabajo de campo del estudio poblacional «Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas».

En la sección institucional de esta publicación, se presenta la situación sanitaria del departamento de Santander durante el primer semestre del 2015, para dar

reconocimiento al trabajo realizado por el programa de Salud Ambiental de la Secretaría de Salud de Santander; en el cual, se describe la composición en recurso humano del equipo y su distribución en los diferentes municipios del departamento, así como las acciones de inspección, vigilancia y control que se realizan a los factores de riesgo relacionados con el ambiente, el consumo y la zoonosis que pueden afectar la salud humana. Para complementar esto, el programa de Salud Ambiental del departamento junto con el OSPS incluye en esta edición en la sección de salud y bienestar «lo que debe saber al adquirir y consumir alimentos» como guía para conocer más información sobre el etiquetado de los productos y las claves de inocuidad de los alimentos.

Con esta nueva edición de nuestra revista, el Observatorio de Salud Pública de Santander reitera lo importante que es dar a conocer los últimos detalles en salud pública a la población santandereana acorde a los temas de vanguardia que estén afectando la salud a nivel mundial. De esta forma, coloca a disposición de los diferentes entes –públicos y privados– la información para generar estrategias de intervención, programas y proyectos que beneficien el estado de salud de todos los santandereanos.

Rafael Gustavo Ortiz Martínez

Coordinador EjecutivoObservatorio de Salud Pública de Santander

Silvia Constanza Plata VanegasInvestigadora

Observatorio de Salud Pública de Santander

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EDITORIAL

Revista del Observatorio de Salud Pública de SantanderAño 10 ∙ Número 2 ∙ mayo - agosto ∙ 2015

Editorial

La Organización Mundial de la Salud estima que el 24% de la carga global de la enfermedad puede ser atribuida a exposiciones o causas de tipo ambiental1,2. En Colombia, se estima que los factores ambientales contribuyen al 16% de la carga de la enfermedad3. Adicionalmente, en 2006 el Banco Mundial estimó que los mayores costos asociados con la degradación ambiental y sus impactos en salud en Colombia estaban relacionados con la contaminación del aire externo e interno, el inadecuado suministro de agua potable, las deficientes condiciones higiénico-sanitarias, los desastres naturales (como inundaciones y deslizamientos) y la degradación del uso del suelo4. Teniendo en cuenta estos estimados, las intervenciones en salud ambiental tienen un gran potencial para mejorar las condiciones de salud de la población y reducir las disparidades en salud en Colombia y el mundo.

En la «Cumbre para el Desarrollo Sostenible» que se desarrolló en septiembre de este año, los Estados Miembros de la Organizacion de las Naciones Unidas proclamaron la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible que incluye un conjunto de 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para poner fin a la pobreza, luchar contra la deigualdad y la injusticia y hacer frente al cambio climático5. Los ODS son la extensión de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que fueron proclamados en 2000 y fueron paricalmente alcanzados a 2015. En este nuevo marco de los ODS el centro de la agenda no es la salud sino el desarrollo humano con sostenibilidad. De los 17 objetivos, el objetivo 3 esta relacionado con salud y bienestar y otros siete objetivos se relacionan con aspectos ambientales. Por lo tanto, los ODS son la carta general de navegación de los países para alcanzar el desarrollo humano y combatir la pobreza y las inequidades, y en esta tarea la salud ambiental se encuentra de manera transversal en la agenda.

Los asuntos de salud ambiental se han incorporado recientemente dentro de la agenda prioritaria de Política Pública en Colombia. En 2008, El Consejo Nacional de Política Económica y Social (CONPES) emitió, mediante el documento CONPES 3550, lineamientos específicos para el desarrollo de una Política Nacional

en Salud Ambiental6. El objetivo general de estos lineamientos fue la integración de diferentes instituciones gubernamentales de orden nacional para trabajar de manera coordinada en la prevención y control de los efectos adversos de los riesgos ambientales. El CONPES 3550 priorizó como areas de trabajo la calidad del aire y del agua y la seguridad química. Consecuente con los lineamientos del CONPES, en 2010 se conformó la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental (CONASA) como el organismo intersectorial que agrupa a 13 instituciones de nivel nacional en la planeación, implementación y evaluación de la Política Integral de Salud Ambiental (PISA). De manera concomitante, se establecieron las bases para conformar los Comités Territoriales de Salud Ambiental (COTSA) como organimos homólogos al CONASA a nivel de los territorios7. En 2014 se presentó por primera vez un documento de avance de la Política Nacional de Salud Ambiental8 que se articula con los contenidos de salud ambiental que quedaron establecidos en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-20219.

Con este panorama de lineamientos y avances en la política internacional y nacional, la Salud Ambiental emerge como protagonista en las agendas no solo de salud, sino en la de la Política Pública en general, y se muestra como un eje integrador de sectores e instituciones de orden nacional y territorial. Sin embargo, uno de los principales obstáculos para desarrollar e implementar políticas y programas sólidos de salud ambiental, es el limitado conocimiento y capacidad a nivel local para describir, estudiar y controlar los impactos en salud de las exposiciones y condiciones ambientales. Recientemente, mediante la participación de un grupo de expertos nacionales, se dentificaron las necesidades de investigación y entrenamiento en salud ambiental y ocupacional para Colombia10. Este documento pretende ser un marco que fomente el desarrollo de cooperaciones que respondan a la necesidad de desarrollar mayor capacidad de planeación, investigación e intervenciones en este área.

En esta edición, la Revista del OSPS nos presenta un grupo de artículos que aportan al conocimiento de la situación y los determinantes de la salud ambiental

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EDITORIAL

en el departamento de Santander. Primero, el informe de actividades de Inspección, Vigilancia y Control del grupo de Salud Ambiental de la Secretaría de Salud de Santander que pone de manifiesto la diversidad del campo de trabajo y los retos que implica la regulación en salud ambiental. Segundo, una revisión de los efectos de la contaminación del aire intradomiciliario sobre la salud respiratoria; tercero, un artículo que toca un aspecto innovador en el desarrollo de software que permite desarrollar aplicaciones móviles y que está comenzando a ser usado en el desarrollo de aplicaciones locales para acceso a información de salud, incluyendo indicadores de salud ambiental. El desarrollo y difusión de este tipo de información local y el trabajo integrado serán los factores clave que permitirán a mediano y largo plazo avanzar en la agenda y lograr los objetivos de la PISA y los ODS para Santander. Por último, se presenta un artículo informativo sobre las pautas para adquirir y consumir alimentos.

Laura Andrea Rodriguez Villamizar, MD,MSc, PhD (Candidata)Profesora Departamento de Salud Pública

Universidad Industrial de Santander UISLíder del Nodo de Salud Ambiental y Ocupacional de Colombia

Nodo SAO/GEOHealth Hub Colombia

Referencias

1 Prüss-Üstün A, Corvalán C. Preventing disease through healthy

environments towards an estimate of the environmental burden of

disease. Geneva; 2006.

2 Prüss-Ustün A, Bonjour S, Corvalán C. The impact of the

environment on health by country: a meta-synthesis. Environ Health

2008;7(7):1–10.

3 World Health Organization. Country profiles by environmental

burden of disease. 2009 p. 35.

4 World Bank. Republic of Colombia Mitigating Environmental

Degradation to Foster Growth and Reduce Inequality. 2006 p. 388.

5 Naciones Unidas. Hacia una nueva agenda de desarrollo sostenible.

Disponible en: http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/

Accesado: Diciembre 10, 2015.

6 República de Colombia Consejo Nacional de Política Económica y

Social. Documento CONPES 3550. Bogotá; 2008 p. 54.

7 República de Colombia, Departamento Nacional de Planeación.

Decreto 2972 de 2010 «por el cual se crea la Comisión Técnica

Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental –CONASA y se dictan

otras disposiciones». Bogota, 6 agosto de 2010.

8 Ministerio de Salud y Protección Social Politica Nacional de Salud

Ambiental. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/

Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/SA/documento-tecnico-avance-

pisa.pdf. Accesado: Diciembre 10, 2015

9 República de Colombia, Ministerio de Salud y Proteción Social.

Plan Decenal de Salud Pública, PDSP, 2012-2021. Marzo de 2013.

Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20

Publicaciones/Plan%20Decenal%20-%20Documento%20en%20

consulta%20para%20aprobación.pdf

10 Rodriguez-Villamizar LA, Agudelo B, Vera-Cala L, Patz J, Bautista

L. Environmental and occupational health research and training

needs in Colombia: A Delphi study. Biomedica 2015:35(Supl 2):58-65.

4 Revista del Observatorio de Salud Pública de SantanderAño 10 ∙ Número 2 ∙ mayo - agosto ∙ 2015

ARTÍCULO

Víctor Mauricio Herrera Galindo,MD. PhD.*

Johana Alejandra Otero Wandurraga, Od. MSc.**

*Epidemiólogo, Observatorio de Salud Pública de Santander

**Coordinadora Científica, Observatorio de Salud Pública de Santander

Impacto de la contaminación intradomiciliaria asociada a la combustión de biomasa sobre la función y sintomatología respiratoria en población general y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una limitación persistente y generalmente progresiva del flujo de aire, asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón debida a la exposición a partículas o gases nocivos1. Esta entidad representa un problema de salud pública considerando las cifras de personas diagnosticadas, su elevada tasa de mortalidad (precedida solo por la enfermedad de origen cardiovascular) y el impacto en la calidad de vida de quienes la padecen. En la

actualidad la EPOC constituye la cuarta causa de muerte en el mundo y se proyecta como la tercera causa en el año 2030. Adicionalmente, la EPOC contribuye notoriamente a la carga de enfermedad, siendo la novena causa de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) a nivel mundial2. La magnitud del problema de la EPOC se refleja también en la carga económica que impone a los sistemas de salud y a los mismos pacientes. En una revisión sistemática de la literatura Martínez et al. reportaron una gran heterogeneidad en los costos de la enfermedad entre países, oscilando los costos directos entre 32-98% con predominancia de los rubros asociados a hospitalización y medicamentos3.

Impacto de la contaminación intradomiciliaria asociada a la combustión de biomasa sobre la función y sintomatología respiratoria en población generaly pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

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ARTÍCULO

En Colombia, la prevalencia estimada de la EPOC para el año 2007 fue de 8,9% en adultos residentes del área urbana4. Esta condición, considerada como «intolerable» por el Ministerio de Salud y Protección Social, constituye la tercera causa de mortalidad, después de la enfermedad isquémica cardíaca y el accidente cerebrovascular, con una tasa ajustada por edad y sexo de 21,3 por cada 100.000 personas durante 2009-20115. Además, la EPOC contribuye de manera importante en la carga de la enfermedad en el país, constituyendo la segunda y quinta causa de AVAD en hombres y mujeres de 35 a 59 años de edad, respectivamente, y la segunda causa en los adultos mayores de 60 años (Acosta, 2005)6. Con relación a su impacto económico, Pérez et al. estimaron que para el año 2004 el costo total (en millones de dólares) de la atención de la EPOC fue US$3.984, superando notoriamente los asociados al del infarto agudo de miocardio (US$226,0) y el cáncer de pulmón (US$19,8)7. En este, el único estudio de costo de la enfermedad disponible para nuestro país, se estimó que el costo medio de un caso de EPOC durante los cinco años posteriores al diagnóstico es de US$9.169, además, que dicho costo incrementa proporcionalmente con la severidad de la condición, siendo para los casos leves de US$2.088, para los moderados de US$2.853 y para los severos de hasta US$9.229.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La disnea de carácter crónico y progresivo constituye el síntoma cardinal de la EPOC. Este síntoma se evalúa mediante la aplicación de cuestionarios como el Modified Medical Research Council (mMRC), que clasifica su severidad en cuatro grados, o el COPD Assessment Test (CAT), cuyo resultado tiene un rango de valores entre 0-408,9. La tos y la expectoración son otros dos síntomas importantes de la EPOC que pueden preceder en muchos años el establecimiento de la limitación al flujo aéreo1,10. Aunque la EPOC se define en términos funcionales por medio de la espirometría, la presencia de síntomas es la principal razón por la cual los pacientes buscan atención médica que conduce finalmente al diagnóstico. Adicionalmente, la evaluación de los síntomas mencionados es fundamental para la tamización de EPOC en población general, como lo ha definido la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Salud y Protección Social11.

La espirometría es una prueba objetiva y reproducible para la determinación de la función pulmonar. Esta permite establecer, mediante la estimación de volúmenes pulmonares en función del tiempo, el diagnóstico de la EPOC, determinar su severidad y pronóstico, así como evaluar la respuesta terapéutica tanto en periodos estables de la enfermedad como durante sus exacerbaciones12.

Operativamente, se define la presencia de limitación al flujo aéreo cuando el cociente del volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1) sobre la capacidad vital forzada (CVF), tras broncodilatación, es menor que 0,71. Adicionalmente, en pacientes diagnosticados, la espirometría permite clasificar el grado de limitación al flujo como leve (GOLD 1: VEF1 ≥80% del predicho), moderado (GOLD 2: VEF1<80% pero ≥50% del predicho), severo (GOLD 3: VEF1<50% pero ≥30% del predicho) y muy severo (GOLD 4: VEF1<30% del predicho) (Vestbo, 2013). Esta clasificación es de gran importancia en la evaluación de los pacientes con EPOC dado que el nivel de severidad se ha asociado a un mayor riesgo de exacerbación, hospitalización y mortalidad10,13,14.

La naturaleza progresiva de la EPOC frecuentemente empeora debido a exacerbaciones, es decir, períodos de intensificación de la sintomatología respiratoria, incluyendo aumento de la tos, disnea y producción de esputo, que requieren modificaciones de la terapia farmacológica y hospitalización en casos graves15. Las exacerbaciones son responsables de por lo menos la mitad de los costos directos relacionados con la EPOC y se asocian a deterioro de la calidad de vida con un impacto negativo en la adherencia al tratamiento, así como a un incremento en la mortalidad16–18. En este último caso, índices multidimensionales de severidad de la EPOC como el BODE (rango: 0-10 puntos), que incorpora información de antropometría, limitación de flujo aéreo, disnea y capacidad para el ejercicio, ha demostrado ser un importante predictor de mortalidad total (34% por punto) y por causa respiratoria (62% por punto)19. Finalmente, el riesgo de exacerbaciones aumenta no solo con la severidad de la EPOC sino con la frecuencia de previas exacerbaciones, usualmente precipitadas por infecciones respiratorias, empeoramiento de comorbilidades o la exposición a factores ambientales como el tabaquismo o la contaminación13,20,21.

Víctor Mauricio Herrera Galindo • Johana Alejandra Otero Wandurraga |

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Efectos respiratorios de la exposición a la contaminación intradomiciliaria asociada a la combustión de biomasa en adultos con o sin EPOC

La principal causa de la EPOC es el tabaquismo, pero otros factores pueden aumentar el riesgo entre los no fumadores como el antecedente de tuberculosis, la exposición laboral a polvo y humo, el tabaquismo pasivo y altos niveles de contaminación del aire intradomiciliario (IAP, por sus siglas en inglés) asociados a la combustión de biomasa (por ejemplo, la leña) en fogones o estufas ineficientes en lugares con poca ventilación15. La IAP tiene un impacto importante en la salud mundial teniendo en cuenta que cerca de tres billones de personas en todo el mundo utilizan la biomasa como la principal fuente de energía para cocinar y calefacción22, particularmente en países en desarrollo, donde las mujeres tradicionalmente gastan más tiempo en la cocina y en consecuencia experimentan mayores niveles de exposición23.

En un país como el nuestro, en el que el 94% por ciento del territorio es rural, con 32% de la población viviendo en esta área, la exposición a factores ambientales como el humo, producto de la combustión de biomasa constituye un importante determinante de la salud5,24. De acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 201025, cerca de la mitad de los hogares en el área rural utilizaban exclusivamente la combustión de biomasa para cocinar y calefacción, es decir, que considerando la actual distribución urbano-rural de población podemos estimar indirectamente que alrededor de un 15% de colombianos estarán expuestos a la IAP. Lo anterior implica que en Colombia proporciones similares de individuos continúan expuestos al humo de tabaco (prevalencia en adultos del 12,8% según la Encuesta Nacional de Salud, 2007) y a la contaminación por biomasa, con una marcada distribución diferencial por edad y sexo. Por un lado, la prevalencia de tabaquismo en adultos es el doble en hombres comparado con mujeres (19,5% versus 7,4%, respectivamente), sin embargo, la exposición a la IAP en el contexto de la preparación de alimentos es predominante entre las mujeres con extensión a los menores de edad a su cargo.

Efectos en la sintomatología y la función respiratoria

La exposición al humo producto de la combustión de biomasa con fines de preparación de alimentos o calefacción ha sido consistentemente asociada a la presencia de sintomatología respiratoria y enfermedad pulmonar, especialmente, en poblaciones vulnerables de las áreas rurales de países en desarrollo y economías emergentes26–29. En su meta-análisis de estudios observacionales, Hu et al.26 observaron un mayor odds de exposición en individuos con EPOC comparados con aquellos sin criterios diagnósticos (OR: 2.44, IC95%: 1.79, 3.33). Adicionalmente, se evidenció una correlación positiva tanto para el nivel como la duración de la exposición y la probabilidad del diagnóstico. En el análisis por subgrupos dicha asociación no fue confirmada en hombres (OR: 2.75; p=0.126) pero fue modificada por la co-exposición a tabaquismo (OR: 4.29 en fumadores vs. OR: 2.54 en no fumadores).

En otro meta-análisis Po et al.27 confirmaron la existencia de una relación entre antecedente de exposición a la combustión de biomasa y enfermedad pulmonar, específicamente, bronquitis crónica (OR: 2.52; IC95%: 1.88, 3.88) y EPOC (OR: 2.49; IC95%: 1.47, 3.93) en adultos. Hallazgos similares fueron reportados por Kurmi et al.28 con ORs meta-analíticos de 2.32 (IC95%: 1.92, 2.80) para bronquitis crónica y 2.96 (IC95%: 2.01,


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4.37) para EPOC. Este último análisis aporta evidencia en dos aspectos no antes evaluados: 1) Existencia de una subestimación del efecto cuando la determinación del EPOC se basa en el antecedente de diagnóstico médico comparado con la evaluación espirométrica (OR: 2.29 versus OR: 2.96, respectivamente) y 2) Heterogeneidad en la magnitud del efecto dependiente del tipo de biomasa (OR: 4.29 para leña vs. 1.84 para carbón vegetal).

En Colombia, dos estudios evaluaron la asociación entre exposición a la combustión de biomasa y enfermedad pulmonar en población adulta4,30. Dennis et al. condujeron un estudio en pacientes hospitalizados en la ciudad de Bogotá observando un odds ajustado de exposición a biomasa 3.92 veces superior (IC95%: 1.70, 9.10) en casos de EPOC comparado con controles30. Este estudio adicionalmente mostró la existencia de un

gradiente dosis-respuesta con relación a la duración de la exposición. Por otra parte, el estudio PREPOCOL, primero de base poblacional dirigido a la estimación de la prevalencia de EPOC en el área urbana, identificó el antecedente de exposición al humo de leña como factor asociado a la presencia de dicha patología (prevalencia de 8,9% en mayores de 40 años), particularmente entre individuos expuestos por más de 10 años4.

El impacto de la exposición a humo de combustión de biomasa en la función pulmonar, determinada mediante espirometría, también ha sido objeto de indagación epidemiológica; sin embargo, la evidencia disponible es aún limitada y exclusivamente derivada de población sin EPOC31–34. En Ecuador, Rinne et al. evaluaron la asociación entre el tipo de combustible empleado para la preparación de alimentos (biomasa versus gas licuado del petróleo [GLP]) y la función pulmonar de un grupo de mujeres no fumadoras (n=80; edad media: 39.6 años) residentes en la comunidad rural de Santa Ana31. Los investigadores no hallaron evidencia de dicha relación, argumentando que la reciente implementación del GLP en la comunidad podría explicar la ausencia de algún efecto en la función pulmonar de las mujeres que emplearon dicho combustible. Por el contrario, Alvis et al. en un estudio conducido en dos municipios del área rural de la costa atlántica colombiana, observaron que las mujeres que cocinaban empleando combustión de biomasa tenían una mayor probabilidad de presentar un patrón espirométrico obstructivo severo comparadas con aquellas que habían cambiado al uso de gas natural durante los últimos 3 años (OR: 5.50, IC95%: 1.79, 25.8)32.

Dos estudios más, uno conducido en México por Regalado et al. y otro en Brasil por da Silva et al. son los únicos de tipo observacional que han realizado mediciones objetivas tanto de la exposición (ambos a PM) como de la función pulmonar33,34. En el primero, Regalado et al. realizaron espirometrías a 845 mujeres no fumadoras, residentes del área rural (edad media: 55.7 años), expuestas a humo de leña (n=788) o usuarias recientes de gas en sus cocinas (n=67)33. Los investigadores midieron directamente los niveles de exposición a PM10 durante la preparación de los alimentos, hallando marcadas diferencias entre grupos (690 μg/m3 en usuarias de leña versus 100 μg/m3 en usuarias de gas), aunque su asociación con la presencia de síntomas e índices de función pulmonar fue marginal. En el segundo caso, da Silva et al. fueron pioneros al cuantificar los niveles de exposición a combustión de biomasa midiendo la fracción fina del PM (PM2.5) por una una hora durante la preparación de los alimentos, en 48 de 260 viviendas incluidas en su estudio34. La concentración de PM2.5 durante el periodo de cocción fue 3.0 μg/m3 en las viviendas en que se cocinaba con


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gas, 151.1 μg/m3 en las que se cocinaba mediante combustión de biomasa fuera del domicilio y 230.3 μg/m3 en las que se usaba combustión de biomasa dentro del domicilio. Los investigadores reportaron correlaciones negativas, estadísticamente significativas, entre los niveles de PM2.5 e índices espirométricos de los participantes no fumadores (VEF1: -0.48; VEF1/CVF: -0.52). Los resultados fueron consistentes cuando se comparó la función pulmonar entre los grupos de acuerdo al tipo de combustible y lugar de preparación de los alimentos.

Intervenciones para reducir la exposición a combustión de biomasa y sus efectos respiratorios

En el año 2009 se publicaron los resultados de los dos únicos ensayos comunitarios conocidos, orientados a la reducción de la carga de enfermedad pulmonar en población rural mediante intervenciones dirigidas a modificar la exposición a humo de la combustión de biomasa, en el contexto de la preparación de los alimentos35,36. En su estudio, Romieu et al.37 asignaron aleatoriamente 552 mujeres residentes en Michoacán, México, a continuar usando cocinas tradicionales de leña o a implementar una versión modificada conocida como cocina Patsari (reducción media de contaminantes intradomiciliarios del 70%). En el análisis por intención de tratamiento no se observó diferencia en la frecuencia de síntomas respiratorios o en la función pulmonar entre los dos grupos después de un seguimiento de 10 meses. Considerando que la tasa de adherencia a las cocinas Patsari fue cercana al 50%, los investigadores condujeron un análisis por protocolo, que pese a sus limitaciones, reveló reducciones en el riesgo de síntomas respiratorios (23%; IC95%: 5 - 38, para tos y 71%; IC95%: 23 - 89, para sibilancias) así como en la tasa de declinación del VEF1 en el grupo intervenido. Una importante observación de este estudio fue la pobre adherencia a la intervención, aspecto que podría limitar el impacto de cualquier programa de implementación de cocinas eficientes en el futuro en poblaciones rurales como la colombiana.

El segundo ensayo comunitario, RESPIRE (Randomized Exposure Study of Pollution Indoors and Respiratory Effects), conducido en Guatemala por Smith et al.36, evaluó el impacto a 18 meses de la implementación de cocinas de leña modificadas («planchas» con chimenea) comparadas con cocinas tradicionales, en la sintomatología respiratoria y la función pulmonar de un grupo de 504 mujeres (15-50 años). Entre sus principales hallazgos, basados en un análisis por intención de tratamiento, se destacan la determinación objetiva de la reducción de los niveles de monóxido

de carbono (como proxy de la exposición a PM) en el grupo intervenido, así como del riesgo de reporte de sibilancias (RR: 0.42, IC95%: 0.25, 0.70) pero no de otros síntomas. La intervención tampoco tuvo efecto alguno en los parámetros espirométricos de las participantes. En un reciente reporte del mismo estudio, Pope et al. hallaron una asociación entre concentraciones elevadas de monóxido de carbono y frecuencia de reporte de síntomas respiratorios y reducción de la función pulmonar, específicamente del VEF138, índice espirométrico más fuertemente asociado a mortalidad que a la capacidad vital forzada (FVC, por sus siglas en inglés) en población de América Latina39.

Discusión

La evidencia científica soporta la existencia de una asociación entre exposición a IAP y la prevalencia de síntomas respiratorios y enfermedad pulmonar, especialmente en poblaciones vulnerables de países en desarrollo. Tres meta-análisis han demostrado consistentemente que la exposición a IAP incrementa 2-3 veces la probabilidad de la EPOC y de bronquitis crónica en adultos26–28, sin embargo, ninguno de los estudios primarios de estos meta-análisis fue prospectivo y la mayoría de ellos emplearon el auto-reporte para determinar tanto la exposición como los desenlaces clínicos. Resultados similares se observaron en dos estudios de casos y controles30,32 y un estudio transversal4 realizados en Colombia. Por otra parte, solo dos estudios han determinado de manera objetiva la exposición a IAP en el área rural, esto, mediante la medición de la concentración de PM33,34. Dichos estudios demostraron efectos marginales de la IAP sobre la función pulmonar determinada por espirometría, lo que sugiere que el sesgo de información debido al auto-reporte de la exposición y los desenlaces es una limitación importante de anteriores reportes.

Pese a la amplia distribución de la exposición a IAP en nuestro medio, así como al carácter progresivo de la EPOC asociado a una alta frecuencia de exacerbaciones que resultan en empeoramiento de la calidad de vida, mayor número de hospitalizaciones y mayor riesgo de muerte13,21, ningún estudio ha estimado la tasa de ocurrencia de exacerbaciones o su relación con la IAP derivada de la combustión de biomasa. Lo anterior es de gran relevancia en las comunidades rurales donde, por razones culturales y económicas, las mujeres gastan más tiempo en la cocina y en consecuencia, experimentan mayores niveles de exposición23. Adicionalmente, aunque existen alternativas terapéuticas, como el uso de broncodilatadores y antibióticos, con demostrado efecto en la reducción de las exacerbaciones40, desconocemos qué proporción de pacientes residentes en el área rural tienen acceso a estas y cuál es su grado adherencia.


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ARTÍCULO

En nuestro país, el Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 2012-2021 reconoce en la dimensión «vida saludable y condiciones no transmisibles» la importancia de promover condiciones saludables en los espacios cotidianos de las personas y propone metas para visibilizar el acceso y abordaje efectivo de enfermedades crónicas como la EPOC, pero sin trazar acciones específicas41. Por otra parte, la Guía de Práctica Clínica (GPC) de EPOC del Ministerio de Salud y Protección Social11 recomienda la búsqueda activa de casos entre individuos con antecedente de exposición a biomasa (recomendación fuerte), así como el fomento de la cesación de la exposición (recomendación débil), esta última, en ausencia de evidencia derivada de estudios prospectivos. Considerando lo anterior, es esencial abordar integralmente la identificación de los factores de riesgo de la EPOC y sus complicaciones, no solo en la arena de los determinantes biológicos sino en la de los determinantes sociales como los que condicionan la exposición ambiental, para informar a los tomadores de decisiones clínicas y en salud pública acerca del potencial impacto de estrategias encaminadas a reducir la carga de esta condición.

En conclusión, en un país como el nuestro, donde la EPOC y sus exacerbaciones imponen una importante carga social y económica, en que los dos principales factores ambientales asociados al desarrollo de esta condición coexisten en proporciones comparables, se requiere plantear estudios orientados a profundizar en el entendimiento de la relación causal entre exposición ambiental y enfermedad, reduciendo la brecha del conocimiento, como prerrequisito para la planeación e implementación de intervenciones individuales y poblacionales (intersectoriales) siguiendo las recomendaciones de las GPC y del PDSP, respectivamente.

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41 Ministerio de Salud y Protección Social. Plan Decenal de Salud Pública

2012 - 2021: : La salud en Colombia la construyes tú. (2013).

11

INSTITUCIONAL

Sandra Esperanza Bayona Vergel, Ing.**

**Coordinadora Salud Ambiental, Secretaría de Salud de Santander

Grupo Salud Ambiental, Secretaría de Salud de Santander

Situación sanitaria del departamento de Santander, primer semestre del año 2015

Para dar cumplimiento a lo establecido en la Ley 715 de 2001, la Secretaría de Salud de Santander mediante el Decreto 00136 del 29 de Junio de 2006 modificó la planta de cargos del personal , creando nueve cargos profesionales y setenta y un técnicos operativos que se asignaron al Grupo de Salud Ambiental para el fortalecimiento y cumplimiento de las acciones de inspección, vigilancia y control (IVC) de los factores de riesgo asociados al ambiente, al consumo y la zoonosis que afectan la salud humana en los municipios de cuarta, quinta y sexta categoría del departamento de Santander.

Dentro de los riesgos que más afectan a la población se encuentran la calidad del agua para consumo humano, la calidad de los alimentos, el control de la Zoonosis (rabia), el manejo de sustancias potencialmente tóxicas y la inspección, vigilancia y control de establecimientos públicos. De esta manera, todas las acciones que ha desarrollado el personal del grupo de Salud Ambiental están orientadas a reducir el impacto negativo de los factores de riesgo asociados a lo anteriormente mencionado.

En este documento se presentan algunos aspectos de la situación sanitaria del Departamento, que sirven de apoyo para los diferentes sectores que intervienen en la salud

pública. Este informe se construyó con la información suministrada por cada uno de las personas que hacen parte de este grupo de trabajo.

Inspección, vigilancia y control de establecimientos públicos – IVC

La calidad y seguridad de los alimentos está afectada directamente por la venta y comercialización en sitios que no cumplen con las condiciones higiénico sanitarias en el almacenamiento y expendio de los productos de consumo. Por lo anterior, se priorizan algunos grupos de establecimientos considerados de mayor riesgo, a los cuales, el personal del área de salud ambiental debe realizar visitas de inspección sanitaria y verificar entre otros aspectos: instalaciones físicas, instalaciones sanitarias, personal manipulador de alimentos, equipos y utensilios, operaciones de manejo, preparación y servido, condiciones de conservación de productos, entre otros. Otro de los aspectos que afectan la calidad es la manipulación

Sandra Esperanza Bayona Vergel |

12

INSTITUCIONAL


inadecuada de los alimentos por parte del personal que trabaja en estos establecimientos.

Los resultados obtenidos de las acciones anteriormente mencionadas se presentan a continuación:

Durante el transcurso del primer semestre del año 2015, se visitaron e inspeccionaron 7.792 establecimientos, para una cobertura del 33,2% del total de establecimientos, los cuales fueron clasificados en el listado de códigos que se muestra a continuación.

Tabla 1. Códigos de acciones de IVC a establecimientos - salud ambiental

Grupo Código Tipo o clase establecientos

1. IVC a expendio de alimentos y establecimientos que preparan alimentos

101 Derivados lácteos

102 Carne bovina- porcina

103 Derivados cárnicos

104 Derivados aves - huevos

105 Pescados

106 Expendios de frutas y verduras

107 Expendio de dulces

108 Restaurantes

109 Hogares comunitarios (infantiles, jóvenes)

110 Cafeterias - heladerias - panaderia

111 Restaurantes escolares

2. IVC a otros expendios de alimentos y bebidas

201 Plaza de mercado (cubierta)

202 Comidas rápidas - venta ambulante

203 Tiendas - supermercados - graneros - depositos

204 Bodegas de alimentos y bebidas

205 Bar - cantinas - fuente de sodas - billares - canchas de bolo - estadero

3. Vigilancia a agua potable y saneamiento basico

301 Acueductos urbanos

302 Acueductos rurales

303 Sitios de disposición final de residuos sólidos comunes

304 Sistemas de tratamiento de aguas residuales y disposición de excretas

4. IVC a movilizacion de vehículos

401 Vehículos transportadores de alimentos perecederos

402 Vehículos transportadores alimentos no perecederos

403 Vehículos transportadores de cadáveres

Grupo Código Tipo o clase establecientos

5. IVC a otros establecimentos de interes sanitario

501 Piscinas colectivas

502 Hoteles, moteles, residencias, hospedajes, hostales

503 Teatro, coliseo, plazas de toros - parques recreativos

504 Expendio de colchones

505 Talleres de todo tipo, carpinterías, estación de gasolina, etc.

506 Hogares geriátricos

507 Centros carcelarios

508 Consultorios veterinarios y clínicas veterinarias

509 Cementerios y morgues

510 Salas de velación y funerarias

6. IVC a expendios de productos farmacéuticos, nutricionales y cosméticos

601 Farmacias o droguerías, tiendas naturistas

602 Salas de belleza, peluquerías

603 Salas de masaje, centro estética y cosmetología

604 Gimnasio

7. IVC establecimentos educativos

701 Escuelas, colegios, universidades - institutos

702 Guarderías, hogares juveniles

8. IVC sanidad portuaria

801 Terminal de transporte aéreo

802 Terminal de transporte terrestre

803 Terminal de transporte fluvial

9. IVC a residuos especiales

901 A generadores de residuos hospitalarios y similiares

10. Vigilancia calidad de aire

10 01 Fuentes de emisión atmosférica y ruido

11. IVC a sustancias potencialmente tóxicas

11 01 Empresas aplicadoras de plaguicidas

11 02 Depósito almacén agropecuario

11 03 Empresas agrícolas o pecuarias

11 04 Depósitos otras sustancias químicas

11 05 Fábrica o industria de sustancias químicas

IVC a expendios de alimentos y establecimientos que preparan alimentos:

En la tabla 2 se muestran los establecimientos clasificados en expendios de alimentos y establecimientos que preparan alimentos, comprendidos en los códigos de acciones de IVC del 101 al 111; encontrando aproximadamente 87 de 100 establecimientos clasificados como favorable condicionado.

|Situación sanitaria del departamento de Santander, primer semestre año 2015

13

INSTITUCIONAL

Tabla 2. Establecimientos de alimentos visitados y concepto emitido. Santander, primer semestre de 2015

Clasificación concepto emitidoEstablecimientos visitados*

No. %

Favorable 388 12,9

Favorable condicionado 2.621 86,9

Desfavorable 7 0,2

Total establecimientos visitados 3.016 100,0

*Corresponde a los códigos 101 al 111

En la figura 1 se muestran los establecimientos clasificados en: otros expendios de alimentos y bebidas, comprendidos en los códigos de acciones de IVC del 201 al 205; encontrando el 75,4% de estos en condición de favorable condicionado.

671

2.056

1

2.728

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

Favorable Favorablecondicionado

Desfavorable Total

Prop

orci

ón d

el to

tal

núm

ero

de e

stab

leci

mie

ntos

vis

itado

s

Concepto emitido

Figura 1. Establecimientos de alimentos y bebidas, según concepto emitido. Santander, primer semestre de 2015

*Corresponde a los códigos 201 al 205.

Vigilancia a la calidad del agua para consumo humano:

El agua para consumo humano debe cumplir con unas características físicas, químicas y microbiológicas que permita ser consumida sin afectar la salud de la población, por tal razón se ha fortalecido el sistema de vigilancia de calidad del agua para consumo humano, usando algunas estrategias dentro de las que se tienen: la toma, remisión y análisis de las muestras de agua y el desarrollo de programas educativos para el buen uso del agua y la reducción de riesgos relacionados con la mala calidad.

De acuerdo con las competencias de vigilancia y lo anteriormente mencionado, los técnicos operativos asignados en cada uno de los 82 municipios, realizan la toma de muestra de agua potable en la red de distribución y la visita de cada uno de los sistemas de suministro.

En la tabla 3 se muestran los establecimientos clasificados en: agua potable y saneamiento básico, comprendidos en los códigos de acciones de IVC del 301 al 304.

Tabla 3. Acueductos visitados según zona. Santander, primer semestre de 2015

Acueductos visitados, por códigos IVC 301 a 304

Zona del acueducto No. %

Acueductos urbanos 52 70,3

Acueductos rurales 22 29,7

Total acueductos visitados 74 100,0

La inspección, vigilancia y control de los sistemas de suministro de agua potable contempla la evaluación del Índice de Riesgo de Calidad del Agua para el Consumo Humano (IRCA), el Índice de Riesgo de Abastecimiento (IRABA) y las Buenas Prácticas Sanitarias (BPS); donde el IRCA se refiere a la calidad de agua suministrada a los usuarios en los puntos concertados dentro de la red de distribución, el IRABA evalúa si se está realizando el adecuado tratamiento de acuerdo con las características del agua a tratar, si el sistema de suministro cuenta con los equipos mínimos de laboratorio y las BPS identifican los riesgos que pueda presentar la infraestructura.

El IRCA fue analizado en cada una de las muestras por parte del laboratorio departamental de Salud Pública, obteniendo en los 87 acueductos visitados durante el primer semestre del 2015 que el 25,3% de estos presentan una buena calidad del agua pues fueron clasificados sin riesgo y el 29,9% como riesgo bajo, consolidando estos el 55,2% del total de acueductos evaluados. Adicionalmente, el 35,6% están en riesgo medio y solo el 9,2% se encuentra en riesgo alto (ver tabla 4).

Tabla 4. IRCA - Índice de Riesgo de la Calidad del Agua por municipio. Santander, primer semestre de 2015

Municipio Promedio Nivel de Riesgo

Aguada 17,8 riesgo medio

Albania 25,6 riesgo medio

Aratoca 34,6 riesgo medio

Barbosa 34,7 riesgo medio

Barichara 4,3 sin riesgo

Barrancabermeja 2,0 sin riesgo


14

INSTITUCIONAL



Betulia 12,2 riesgo bajo

Bolívar 8,8 riesgo bajo

Bucaramanga 6,01 riesgo bajo

Cabrera 0,0 sin riesgo

California 7,0 riesgo bajo

Capitanejo 19,4 riesgo medio

Carcasí 0,7 sin riesgo

Cepitá 11,6 riesgo bajo

Cerrito 27,3 riesgo medio

Charalá 0,0 sin riesgo

Charta 26,4 riesgo medio

Chima 12,9 riesgo bajo

Chipatá 0,0 sin riesgo

Cimitarra 12,2 riesgo bajo

Concepción 24,9 riesgo medio

Confines 8,5 riesgo bajo

Contratación 19,67 riesgo medio

Coromoro 30,8 riesgo medio

Curití 15,4 riesgo medio

El Carmen de Chucurí 0,6 sin riesgo

El Guacamayo 38,0 riesgo alto

El Peñón 27,6 riesgo medio

El Playón 54,4 riesgo alto

Encino 33,1 riesgo medio

Enciso 30,6 riesgo medio

Florián 35,9 riesgo alto

Floridablanca 17,0 riesgo medio

Galán 12,9 riesgo bajo

Gambita 21,4 riesgo medio

Girón 0,0 sin riesgo

Guaca 31,4 riesgo medio

Guadalupe 14,8 riesgo medio

Guapotá 0,0 sin riesgo

Guavatá 8,5 riesgo bajo

Güepsa 15,8 riesgo medio

Hato 0,0 sin riesgo

Jesús María 20,2 riesgo medio

Jordán 11,7 riesgo bajo

La Belleza 12,8 riesgo bajo

La Paz 31,0 riesgo medio

Landázuri 0,0 sin riesgo

Lebrija 7,7 riesgo bajo

Los Santos 4,5 sin riesgo

Macaravita 31,8 riesgo medio


Málaga 4,9 sin riesgo

Matanza 17,6 riesgo medio

Mogotes 10,2 riesgo bajo

Molagavita 19,4 riesgo medio

Ocamonte 5,7 riesgo bajo

Oiba 0,9 sin riesgo

Onzaga 8,7 riesgo bajo

Palmar 3,4 sin riesgo

Palmas del Socorro 8,2 riesgo bajo

Páramo 0,0 sin riesgo

Piedecuesta 0,0 sin riesgo

Pinchote 3,4 sin riesgo

Puente Nacional 6,8 riesgo bajo

Puerto Parra 38,5 riesgo alto

Puerto Wilches 46,8 riesgo alto

Rionegro 12,9 riesgo bajo

Sabana de Torres 12,9 riesgo bajo

San Andrés 22,0 riesgo medio

San Benito 16,5 riesgo medio

San Gil 4,8 sin riesgo

San Joaquín 5,9 riesgo bajo

San José de Miranda 7,2 riesgo bajo

San Miguel 3,7 sin riesgo

San Vicente de Chucurí 20,1 riesgo medio

Santa Bárbara 9,1 riesgo bajo

Santa Helena del Opón 63,0 riesgo alto

Simacota 0,0 sin riesgo

Socorro 6,1 riesgo bajo

Suaita 27,3 riesgo medio

Sucre 46,1 riesgo alto

Suratá 27,6 riesgo medio

Tona 19,0 riesgo medio

Valle de San José 8,5 riesgo bajo

Vélez 21,6 riesgo medio

Vetas 54,7 riesgo alto

Villanueva 4,7 sin riesgo

Zapatoca 6,3 riesgo bajo

Durante las visitas a los sistemas de suministro de agua para consumo humano se realizó la inspección sanitaria a cada uno de los sistemas de suministros, donde se obtuvo el IRABA, siendo este de riesgo bajo o sin riesgo en el 52,7% de los acueductos (ver figura 2 y tabla 5).

|Situación sanitaria del departamento de Santander, primer semestre año 2015

15

INSTITUCIONAL

De las buenas prácticas sanitarias – BPS (nivel de riesgo) se encontró que el 48,6% de estos presentaban riesgo bajo o sin riesgo (ver tabla 6).

8

26

31

22

0

5

10

15

20

25

30

35

Riesgo alto Riesgo Bajo Riesgo Medio Sin riesgo

N°d

e es

tabl

ecim

ient

os v

isita

dos

Figura 2. IRABA - Índice de Riesgo por Abastecimiento (IRABA). Santander, 2015

Tabla 5. Clasificación del nivel de riesgo del IRABA. Santander, primer semestre de 2015

Rango IRABA Nivel de riesgoNo. de

acueductos visitados

0-10 Sin riesgo 28

10,1 - 25 Riesgo bajo 11

25,1 - 40 Riesgo medio 4

40,1 - 70 Riesgo alto 15

70,1 - 100 Inviable sanitariamente 16

Tabla 6. Clasificación del Nivel de Riesgo de las Buenas prácticas sanitarias – BPS. Santander, primer semestre de 2015

Rango BPS Nivel de riesgoNo. de

acueductos visitados

0-10 Sin riesgo 17

11 - 24 Riesgo bajo 19

25 - 40 Riesgo medio 10

41 - 70 Riesgo alto 14

71 - 100 Inviable sanitariamente 14

En la tabla 7 se muestran los establecimientos clasificados en: otros establecimientos de interés sanitario, comprendidos en los códigos de acciones de IVC del 501 al 510.

Tabla 7. Establecimientos de interés sanitario y concepto emitido. Santander, primer semestre de 2015

Establecimientos de códigos IVC 501 al 510

Calificación o concepto emitido No. %

Concepto favorable 211 37,1

Concepto favorable condicionado 337 59,3

Concepto desfavorable 6 1,1

Se aplaza el concepto 14 2,5

Total establecimientos visitados 568 100,0

En la tabla 8 se muestran los establecimientos clasificados en: expendios de productos farmacéuticos, nutricionales y cosméticos, comprendidos en los códigos de acciones de IVC del 601 al 604.

Tabla 8. Distribución de los establecimientos de expendios de productos farmacéuticos, nutricionales y cosméticos, según

concepto emitido. Santander, primer semestre de 2015

Establecimientos visitados de códigos IVC 601 al 604





En la figura 3 se muestran los establecimientos clasificados en: establecimientos generadores de residuos especiales, comprendidos en el código de acciones de IVC 901. Donde el 80,1% se encuentran clasificados como favorable condicionado y sólo el 19,3% como favorables.

36

149

1

186

020406080

100120140160180200

Favorable FavorableCondicionado

Desfavorable Total

Núm

ero

de e

stab

leci

mie

ntos

visi

tado

s

Concepto emitido

Figura 3. Distribución de los establecimientos hospitalarios y similares, según concepto emitido. Santander, primer semestre

de 2015

En la tabla 9 se muestran los establecimientos clasificados en: establecimientos de sustancias potencialmente tóxicas, comprendidos en los códigos de acciones de IVC del 1101 al 1105.


16

INSTITUCIONAL


Tabla 9. Establecimientos de sustancias potencialmente tóxicas y concepto emitido. Santander, primer semestre de 2015

Establecimientos de sustancias potencialmente tóxicas códigos IVC 1101 al 1105





En la figura 4 se muestran otros establecimientos visitados, que no están relacionados en la tabla de códigos de acciones de IVC a establecimientos; de los cuales, el 65,5% obtuvo clasificación favorable en sus características ambientales de funcionamiento.

122

64

186

020406080

100120140160180200

Favorable FavorableCondicionado

TotalN°d

e es

tabl

ecim

ient

os v

isita

dos

Concepto emitido

Figura 4. Distribución de otros establecimientos, no relacionados a códigos IVC

ZOONOSIS

De igual forma, se evaluaron las características relacionadas con zoonosis, encontrando que durante el primer semestre del 2015 un poco más del 25,0% de los animales domésticos por vigilancia activa de rabia (perros y gatos), a través de la cobertura de la vacunación antirrábica (ver tabla 10).

Tabla 10. Coberturas de vacunación antirrábica. Santander, primer semestre de 2015

Animales vacunados No. %

Perros 26.649 27,3

Gatos 7.454 31,0

Para favorecer la salud pública de la población desde las políticas y lineamientos de salud ambiental, el Programa de Salud Ambiental de la Secretaría de Salud de Santander ha llevado a cabo capacitaciones sobre educación sanitaria en promedio a 15 personas por cada una de las actividades realizadas (ver tabla 11).

Tabla 11. Programa de educación sanitaria. Santander, primer semestre de 2015

Tema Capacitaciones Número de personas

Agua (consumo - recreativas) 34 579

Entorno saludable 6 111

Aire- ruido 1 12

Alimentos 234 3.856

Zoonosis 139 1.912

Residuos sólidos y especiales 39 506

Uso y manejo de plaguicidas 6 54

Otros 140 2.013

Total 599 9.043

Conclusiones

La Inspección, Vigilancia y Control de establecimientos públicos se realiza teniendo en cuenta procesos planificados y desarrollados que buscan contribuir al bienestar de la población santandereana mediante un conjunto de actividades tales como toma y análisis de muestras, visitas sanitarias, toma de medidas sanitarias, entre otras; las cuales son necesarias para reducir al mínimo la vulnerabilidad de la salud de la población santandereana y detectar de manera temprana el riesgo de aparición de Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA).

El método más eficiente de evitar la rabia en los humanos es la prevención de la enfermedad en los principales transmisores para el ser humano (gatos y perros), esto se logra mediante la vacunación que se complementa con la regulación sobre la tenencia de mascotas, el control de animales callejeros, la esterilización quirúrgica, la información, educación y comunicación oportuna a la comunidad.

Durante la inspección, vigilancia y control de los sistemas de suministro de agua potable realizada a través de la evaluación de los tres índices (IRCA, IRABA y BPS), se evidenció que el IRBA y el IRABA se encuentran por encima del 50,0% sin riesgo o en bajo riesgo en cuanto a la calidad y tratamiento del agua para consumo humano; pero las BPS se encontraron clasificadas en un poco menos de la mitad como sin riesgo o bajo riesgo. Indicando que se deben realizar verificaciones a la infraestructura y a los lineamientos en cuanto a tratamiento y calidad para mejorar aun más los niveles de riesgo del agua para consumo humano.

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TECNOLOGÍA

Feisar Enrique Moreno Corzo, Ing. Esp.*

*Ingeniero de Sistemas, Especialista en Desarrollo de Software, Observatorio de Salud Pública de Santander

Desarrollo de Aplicaciones para Dispositivos Móviles con Apache Cordova1

Durante los últimos seis años hemos podido ser testigos de la entrada masiva a nuestra vida diaria de las tabletas, teléfonos y televisores inteligentes, entre otros dispositivos que han cambiado en gran medida la forma en que las personas acceden a la información disponible en Internet. A principios de la década anterior, el desarrollo de aplicaciones web impactó con fuerza y cambió en buena medida el panorama del desarrollo de software, gobernado anteriormente de forma casi exclusiva por las aplicaciones de escritorio. Las aplicaciones web trajeron consigo una nueva forma de acceder a la información, y la inclusión de JavaScript y las hojas de estilo en cascada (CSS, por sus siglas en inglés) dieron mayor dinamismo y flexibilidad al desarrollo de las mismas.

Pero dado que el mundo de las tecnologías está en constante y rápida evolución, muchos desarrolladores de software no habían terminado de explotar todo el potencial del desarrollo web cuando empezó a difundirse

rápidamente el desarrollo de aplicaciones para dispositivos móviles, especialmente para los sistemas operativos Android de Google e IOS de Apple. En este punto muchos programadores llegan a una disyuntiva en cuanto al paradigma de desarrollo, por un lado pueden continuar con el desarrollo web en sus diferentes frentes (HTML, HTML5, JavaScript, CSS, JSP, ASP.NET, PHP, etc.) los cuales en muchos casos son complementarios, de modo que se requiere dominar más de uno a la vez; y por otro lado puede optar por entrar al desarrollo para móviles con el Android SDK* —implementado en Java— para Android y el IOS SDK con el entorno de desarrollo Xcode para IOS.

Actualmente muchas empresas, pensando en lograr visibilidad comercial, optan por tener aplicaciones en estos tres frentes —dependiendo del país en el que se encuentren también puede ser muy útil tener presencia

* Software Development Kit

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Feisar Enrique Moreno Corzo |TECNOLOGÍA


en Windows Phone o Blackberry, entre otros— por lo que se ven enfrentadas al problema de tener que mantener o contratar equipos de desarrollo de software que puedan cubrir todos estos frentes. Aunado a esto, el tener conocimientos sólidos en cualquiera de estas plataformas es una tarea demandante en tiempo, costo y esfuerzo, por esta razón en los últimos años han surgido alternativas que buscan unificar, al menos en parte, estas plataformas.

Una de las alternativas más difundidas es el marco Apache Cordova, creada en 2009 bajo el nombre de PhoneGap por la empresa Nitobi Software, empresa adquirida posteriormente por Adobe en 20112. Junto con la adquisición de Nitobi, Adobe donó el código fuente de PhoneGap a la Fundación de Software Apache (ASF por sus siglas en inglés), quien posteriormente lo liberó bajo licencia de código abierto con el nombre de Apache Cordova.

Apache Cordova basa su desarrollo en las tecnologías HTML5, CSS3 y JavaScript; tecnologías base dentro del desarrollo de aplicaciones web. La idea central es que un programador pueda desarrollar una aplicación web que pueda ser posteriormente compilada y empaquetada para ser ejecutada como una aplicación nativa en un dispositivo móvil. Las plataformas soportadas actualmente son: Amazon Fire OS, Android, Blackberry 10, Firefox OS, IOS, Ubuntu, Windows Phone y Tizen.

Figura 1. Componentes de Apache Cordova y plataformas soportadas

HTML: HyperText Markup Language, CSS: Cascading Style Sheets, JS: JavaScript

La integración con los periféricos de los dispositivos como acelerómetros, cámaras y GPS se lleva a cabo utilizando las capacidades de acceso al hardware de HTML5 y el acceso a la información adicional de los dispositivos como las conexiones, niveles de batería y listas de contactos, se realiza a través de librerías JavaScript. Las aplicaciones compiladas por medio de Apache Cordova no son aplicaciones puras compiladas en código nativo,

sino aplicaciones interpretadas a través de una vista web o web view que sí lo es; lo anterior puede causar que en algunos casos estas aplicaciones sean más lentas que las aplicaciones desarrolladas directamente en el código nativo del dispositivo.

Las aplicaciones desarrolladas con este marco pueden requerir de trabajo adicional en los SDK propios de cada plataforma; como la creación e inclusión de íconos de aplicación y fondos de pantalla ajustables a diferentes resoluciones de pantalla. Otra funcionalidad que debe ser implementada fuera de la aplicación web desarrollada con Apache Cordova es la de las Splash Screens†.

Llevando un poco más allá la idea de las aplicaciones para dispositivos móviles, algunas de ellas requieren del manejo de persistencia de datos. Si el volumen de datos a manejar no es muy grande —no superior a los 50 megabytes— se pueden usar alternativas como el uso de bases de datos como SQLite —una base de datos relacional embebida en la aplicación—, archivos XML, objetos JSON o archivos de texto plano. Aunque estas alternativas pueden ser suficientes para muchas de las necesidades de almacenamiento de la información, algunas veces se requiere contar con acceso a repositorios de datos de tamaño muy superior a lo que normalmente puede soportar un dispositivo móvil, como por ejemplo la base de datos de indicadores de salud del departamento de Santander3. En estos casos se puede recurrir a alternativas como la de alojar la información en un servidor de bases de datos relacionales al que se puede acceder a través de métodos de servicios web expuestos en un servidor web.

Un ejemplo concreto del acceso a bases de datos externas es el implementado en la aplicación para dispositivos Android Indicadores Santander4. Esta aplicación accede a la base de datos de indicadores a través de un servicio web que recibe y responde solicitudes por medio del formato de intercambio de datos JSON. Este servicio web específico fue implementado en PHP, aunque los detalles de su implementación no afectan el funcionamiento de la aplicación Android.

Dentro de la aplicación Android se implementaron llamados por medio de AJAX‡ a los métodos expuestos en el servidor web. Para que el navegador web que recibe la respuesta del servicio web no rechace esta última por provenir de un dominio web diferente, es necesario incluir en la página principal del servicio web el encabezado Access-Control-

† Pantallas de inicio de una aplicación que se muestran mientras se realiza la carga en memoria de los recursos que requiere la aplicación para su funcionamiento.

‡ Acrónimo de Asynchronous JavaScript and XML, es una técnica de desarrollo web que permite realizar peticiones a un servidor web por medio de JavaScript y agregar la respuesta HTML obtenida a un contenedor HTML dentro de una página sin tener que recargar completamente esta última.

| Desarrollo de Aplicaciones para Dispositivos Móviles con Apache Cordova

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TECNOLOGÍA

Allow-Origin: *, el cual indica al navegador que el servidor ha autorizado a terceros a hacer peticiones HTML.

En conclusión, existen marcos como Apache Cordova que convierten el desarrollo de aplicaciones móviles en un trabajo muy similar al desarrollo de aplicaciones web, lo cual permite a su vez la aplicación de conocimientos previamente adquiridos para otras plataformas y la utilización de las diferentes librerías disponibles para la plataforma web, como la ampliamente difundida JQuery5, en el desarrollo de aplicaciones para dispositivos móviles. Estos marcos también facilitan el desarrollo unificado para diferentes plataformas que por su concepción y posterior evolución no son compatibles entre sí; si estos marcos no estuvieran disponibles, no existirían alternativas diferentes a la de llevar a cabo proyectos independientes de desarrollo de software para cada una de las plataformas en las que fuera necesario implementar una solución.

Referencias

1 Apache Cordova, 2015. Disponible en http://cordova.apache.org/

[Consultado: 02 de octubre de 2015]

2 Adobe Announces Agreement to Acquire Nitobi, Creator of

PhoneGap, 2011. Disponible en http://www.adobe.com/aboutadobe/

pressroom/pressreleases/201110/AdobeAcquiresNitobi.html


3 Análisis de situación de salud de Santander (ASIS), 2013. Disponible

en http://observatorio.co/asis/principal/principal.php [Consultado: 02

de octubre de 2015]

4 Indicadores Santander, 2015. Disponible en Google Play https://play.

google.com/store/apps/details?id=co.observatorio.appasis&hl=es


5 JQuery, 2015. Disponible en https://jquery.com/ [Consultado: 03

de octubre de 2015]

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SALUD Y BIENESTAR


Diana María Delgado Chinchilla, CS.*Sonia Marcela Clavijo Cañizares, ND. MSc. (C) **Sandra Esperanza Bayona Vergel, Ing.***Mady Viviana Cáceres Nuñez, Ing.****

*Comunicadora Social, Observatorio de Salud Pública de Santander

**Asistente de Investigación, Observatorio de Salud Pública de Santander

***Coordinadora Salud Ambiental, Secretaría de Salud de Santander

****Equipo de programa de Salud Ambiental, Secretaría de Salud de Santander

Lo que usted debe saber al adquirir y consumir alimentos

La adecuada adquisión, manipulación y preparación de los alimentos constituyen aspectos fundamentales en la cadena alimenticia; contribuyen en la seguridad alimentaria y nutricional, son claves en el desarrollo sostenible e inciden en la prevención de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA), causadas por parásitos, virus, bacterias o sustancias químicas que afectan al organismo al estar presentes en alimentos o agua contaminada, lo que supone un problema en la salud pública de la población.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las ETA pueden producir infecciones debilitantes como la meningitis, diarrea grave, intoxicaciones agudas o enfermedades de larga duración, además de discapacidad persistente e incluso la muerte.

La Comisión del Codex Alimentarius, liderada por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la OMS, ha instaurado normas de inocuidad y calidad de los productos alimenticios en el ámbito internacional en aras de contribuir a fortalecer la legislación nacional de los países, su criterio en materia de inocuidad en el comercio internacional, y la protección de los consumidores frente a fraudes o prácticas desleales en el comercio de hortalizas, frutas, productos pesqueros y otros alimentos.

De igual modo, la comisión es enfática en destacar la necesidad creciente de controlar el consumo de sodio y ácidos grasos saturados, actualizarse en las normas sobre preparados alimenticios, y el establecimiento de límites máximos de seguridad para residuos de

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SALUD Y BIENESTAR

plaguicidas, medicamentos veterinarios o aditivitos alimentarios.

El informe epidemiológico sobre «Enfermedades transmitidas por alimentos (ETAS)» realizado por el Observatorio de Salud Pública de Santander, destacó que en el 2013 en el departamento se reportaron 225 casos de ETAS. Un total de 102 casos se relacionaron con brotes, y más de la mitad de estos se dieron en las cabeceras municipales, y en personas entre 15 a 44 años.

Los grupos de alimentos implicados en la ocurrencia de estos casos fueron los cereales (solo mezclas de arroz), la leche y sus derivados. En el primer grupo la preparación y alimento de mayor frecuencia de consumo fue el arroz con pollo; en el segundo grupo fue el sándwich de pollo; y en el último fue la cuajada y el queso. Las preparaciones y alimentos descritos anteriormente son considerados de mayor riesgo en salud pública, debido a su composición (nutrientes, actividad acuosa, PH, entre otros).

De igual manera, el principal lugar de consumo en los casos de ETA fue la casa o el domicilio (45,9%); y los principales signos y síntomas que se presentaron en las personas afectadas fueron: vómito, náuseas y diarrea (85,8%, 80,0% y 73,3%, respectivamente).

Los datos obtenidos ponen de manifiesto los riesgos ocasionados por el incumplimiento de los requerimientos mínimos de higiene tanto de los manipuladores como de los consumidores de alimentos.

Por lo anterior, las recomendaciones apuntan hacia la adopción de medidas higiénico sanitarias que permitan la distribución de alimentos sanos e inocuos, entre estas: el lavado de manos, el uso de agua potable (no solo para el consumo sino para el lavado de utensilios y alimentos), la limpieza de lugares y utensilios involucrados en la preparación, el almacenamiento apropiado de alimentos, entre otras.

Estas medidas deben ser consideradas por campesinos, distribuidores, expendedores, manipuladores y consumidores, a fin de garantizar que el alimento presente las mejores condiciones para el consumo humano desde que se produce hasta que se sirve en la mesa.

En aras de promover una correcta y segura manipulación y preparación de los alimentos, la OMS ha propuesto cinco claves para la inocuidad de los mismos, relacionadas con la limpieza, separación de alimentos

crudos y cocinados, temperaturas de cocción de estos y uso de agua y materias primas seguras, que serán explicadas en profundidad en un aparte de este artículo.

Por otra parte, es importante considerar otra medida de seguridad y de información a la hora de adquirir y consumir alimentos: el etiquetado nutricional. En Colombia, de acuerdo con la Política de Seguridad Alimentaria y Nutricional es necesario generar condiciones para una adecuada información y orientación a los consumidores, que les permita tomar las mejores decisiones de compra y consumo de productos alimenticios, de ahí la importancia de la exigencia de etiquetado y publicidad con información esencial para los consumidores.

La etiqueta provee información clave y es un medio de control de seguridad de los alimentos, va más allá de ser un medio promocional con datos básicos del contenido del producto en envases o empaques sugerentes. Por consiguiente, es importante revisar información tanto del rotulado general como del rotulado nutricional.

De acuerdo con la Resolución número 333 de 2011 expedida por el entonces Ministerio de la Protección Social «el rotulado o etiquetado nutricional comprende la declaración de nutrientes y la información nutricional complementaria, la cual incluye, las declaraciones de propiedades nutricionales y las declaraciones de propiedades de salud».

Según la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), comprender la información nutricional de las etiquetas permite que se tomen mejores decisiones en beneficio de la salud. Es importante considerar aspectos como el tamaño de la porción, la cantidad de calorías de grasa, el porcentaje de valor diario, usualmente basado en una dieta de 2.000 calorías; el contenido de grasas saturadas y grasas trans o de nutrientes esenciales como las vitaminas A, C, etc.

De acuerdo con la Confederación de Usuarios y Consumidores de España (CECU), prácticas sencillas como leer el etiquetado, contribuyen a seleccionar mejor los alimentos para llevar una dieta apropiada y prevenir enfermedades causadas por el consumo de estos. Igualmente, la etiqueta también es necesaria para realizar acciones sencillas como estar atento a la fecha de vencimiento de los productos, y a las condiciones de manejo y preservación de alimentos, identificar los aditivos y preservantes empleados; y conocer los nutrientes contenidos en cada alimento.

Diana María Delgado Chinchilla • Sonia Marcela Clavijo Cañizares • Sandra Esperanza Bayona Vergel • Mady Viviana Cáceres Nuñez |

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SALUD Y BIENESTAR


Fuente: Ministerio de Protección Social. Resolución número 333 de 2011.

Según Naciones Unidas, las normas de etiquetado deben especifi car de manera clara información sobre el contenido de sal, grasas, carbohidratos y sustancias químicas de los alimentos, con el propósito de promover en los consumidores su deseo de adquirir alimentos sanos y nutritivos.

Es claro que el cuidado en la adquisión de los alimentos, así como la inocuidad de los mismos es una responsabilidad de todos. Los alimentos pueden generar amenazas para la salud en diferentes esferas, y en ocasiones ponen en peligro la vida de niños, lactantes, mujeres embarazadas, personas mayores, entre otros. Es primordial, por tanto, garantizar una adecuada manipulación de estos, con la aplicación de normas de calidad e higiene a lo largo de la cadena alimentaria para contribuir a preservar la salud pública de la población.

En cifras

Según la OMS, cerca de 200 enfermedades (que van desde la diarrea hasta el cáncer) se originan por el consumo de alimentos malsanos, en cuyo contenido hay presencia de virus, parásitos, bacterias o sustancias químicas nocivas.

«Sólo las enfermedades diarreicas matan a unos 1,8 millones de niños cada año en el mundo, y la mayoría de ellas son atribuibles a aguas o alimentos contaminados», OMS.

De acuerdo con el informe epidemiológico sobre «Enfermedades transmitidas por alimentos (ETAS)» realizado por el OSPS en el 2013, en el departamento se reportaron 225 casos de ETAS. Los afectados fueron

en mayor proporción mujeres, el grupo etario de 15 a 44 años, personas afi liadas al régimen contributivo de salud y residentes en las cabeceras municipales.

Sabía que…

El consumo equilibrado de alimentos frescos, nutritivos e inocuos son necesarios para preservar la vida y promover la salud.

Los alimentos pueden contaminarse en cualquiera de las etapas de producción, transformación, distribución, manipulación o consumo.

De acuerdo con la OMS «los alimentos pueden contaminarse con productos químicos peligrosos: la acrilamida, una sustancia cancerígena, se forma a partir de ingredientes naturales durante la cocción a altas temperaturas (generalmente superiores a 120 ºC) de algunos alimentos, tales como las patatas fritas, los productos a base de cereales y el café. La industria alimentaria está tratando de encontrar métodos para reducir la exposición a esos productos químicos. Debe evitarse que los alimentos se frían o asen demasiado».

Considere las cinco claves de la inocuidad de los alimentos propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Clave 1: Mantenga la limpieza

• Lávese las manos antes de preparar alimentos y a menudo durante la preparación.

• Lávese las manos después de ir al baño.

• Lave y desinfecte todas las superfi cies y equipos usados en la preparación de alimentos.

• Proteja los alimentos y las áreas de cocina de insectos, mascotas y de otros animales (guarde los alimentos en recipientes cerrados).

Clave 2: Separe alimentos crudos y cocinados

• Separe siempre los alimentos crudos de los cocinados y de los listos para comer.

| Lo que usted debe saber al adquirir y consumir alimentos

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SALUD Y BIENESTAR

• Use equipos y utensilios diferentes, como cuchillos o tablas de cortar, para manipular carne, pollo y pescado y otros alimentos crudos.

• Conserve los alimentos en recipientes separados para evitar el contacto entre crudos y cocidos.

Clave 3: Cocine completamente los alimentos, especialmente carne, pollo, huevos y pescado

• Hierva los alimentos como sopas y guisos para asegurarse que ellos alcanzaron 70°C (158°F). Para carnes (rojas y blancas) cuide que los jugos sean claros y no rosados.

• Recuerde que alimentos como carnes rojas, pollo, huevos y pescado demandan especial control de la cocción.

• Recaliente completamente la comida cocinada.

Clave 4: Mantenga los alimentos a temperaturas seguras

• No deje alimentos cocidos a temperatura ambiente por más de 2 horas.

• Refrigere lo más pronto posible los alimentos cocinados y los perecederos.

• Mantenga la comida caliente si debe esperar para su consumo.

• No guarde comida mucho tiempo, aunque sea en la nevera. Los alimentos listos para comer para niños no deben ser guardados (son para consumo inmediato después de abrir el empaque).

• No descongele los alimentos a temperatura ambiente.

Clave 5: Use agua y materias primas seguras

• Use agua tratada (potable) para que sea segura.

• Seleccione alimentos sanos y frescos.

• Para su inocuidad, elija alimentos ya procesados, tales como leche pasteurizada.

• Lave las frutas y las hortalizas, especialmente si se comen crudas.

• No utilice alimentos después de la fecha de vencimiento.

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS)

Fuentes consultadas

Carballo A, Villarreal G, Del Toro J. La etiqueta nutricional, política de

seguridad alimentaria. Revista Investigación & Desarrollo. Jun 2012;

20 (1). Disponible en: http://rcientificas.uninorte.edu.co/index.php/

investigacion/article/view/1396/3679

Ministerio de la Protección Social. Resolución Número 333 de 2011 (10

de Febrero de 2011). Disponible en: https://www.invima.gov.co/images/

stories/resoluciones/Res_333_de_feb_2011_Rotulado_nutricional.pdf

Organización Mundial de la Salud. Cinco claves para la inocuidad de los

alimentos. Disponible en: http://www.who.int/foodsafety/publications/

consumer/en/5kys_Spanish.pdf

Organización Mundial de la Salud. 10 datos sobre la inocuidad d elos

alimentos. Disponible en: http://www.who.int/features/factfiles/food_

safety/facts/es/index6.html

Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades

transmitidas por alimentos. Disponible en: http://www.who.int/

foodsafety/publications/consumer/flyer_keys_sp.pdf?ua=1

Organización Panamericana de la Salud. La inocuidad de los alimentos.

Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs399/es/

Red Internacional de Autoridades en materia de Inocuidad de los

Alimentos (INFOSAN). «Prevención de las enfermedades transmitidas

por los alimentos: las cinco claves para la inocuidad de los alimentos».

Disponible en: http://www.who.int/foodsafety/fs_management/

No_05_5keys_Oct06_sp.pdf?ua=1

Tafur Garzón, Mc allister. La inocuidad de alimentos y el comercio

internacional. Rev Colom Cienc Pecua, Medellín , v. 22, n. 3, p. 330-

338, Sept. 2009. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.

php?script=sci_arttext&pid=S0120-06902009000300009&lng=en&nr

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