Revista_SPP_-_2013_-_N_3

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Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría

La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en salud. Los artículos son arbitrados por pares. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del Consejo Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de la revista.

Rev. peru. pediatr. 66 (3) 2013ISSN 1993-6826

FUNDADORDr. Carlos Krumdieck Evin

DIRECTOR HONORARIO Dr. Manuel Ytahashi Córdova

DIRECTOR Dr. Rafael Gustin García Médico Pediatra del Grupo Pediátrico. Profesor de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado

Universidad Peruana Cayetano Heredia.

COMITÉ EDITORIAL Dr. Luis Huicho Oriundo Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister y

Doctor en Medicina. Profesor de Pediatría de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Theresa Ochoa Woodell Médico Infectólogo Pediatra. Profesor Auxiliar de Pediatría de la Facultad

de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia. Profesor Asociado de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Texas Houston.

Dr. Miguel Chávez PastorMédico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesor Asociado del Departamento Académico de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dra. Virginia Garycochea CannonMédico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesor Auxilar de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Dr. Carlos Álamo SolísMédico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Maestría en Medicina. Profesor de Pediatría en la Universidad de San Martín de Porres. Jefe de la Unidad de Diseño y Elaboración de Proyectos de Investigación del Instituto Nacional de Salud del Niño.

Dr. Raúl Rojas GalarzaMédico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister en Salud Pública con Mención en Gestión Hospitalaria. Auditor Médico. Diplomatura en Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo. Docente del Diplomado de Auditoría Médica Basada en la Evidencia (Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas). Revisor Cochrane. Miembro del Critical Appraisal Skills Programme (CASP) - Perú.

Dr. Daniel Torres VelaMédico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño.Maestría en Salud Pública. Secretario del Comité de Bioética Clínico del Instituto Nacional de Salud del Niño.

Dr. Carlos Gonzáles SaraviaMédico Pediatra del Instituto nacional de Salud del Niño. Magister en Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Evaluación, Monitoreo y Asesoría de Proyectos de Investigación y Asesor en Valoración y Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Instituto Nacional de Salud del Niño.

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COMITÉ HONORARIO Dr. Melitón Arce Rodríguez Dr. Alejandro Castro Franco Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria Dr. Roberto Rivero Quiroz Dra. Lidia Hernández Barba

COMITÉ CONSULTIVO Dra. Nelly Valenzuela Espejo Médico Pediatra Nefróloga. Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal. Dr. José Tantaleán Da Fieno Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal. Dra. Elsa Chea Woo Médico Pediatra. Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dra. Angela Castillo Vilela Médico Pediatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

Magíster en Medicina.

Dr. Juan Francisco Rivera Medina Médico Pediatra Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del

Niño. Magister en Nutrición Infantil. Dirección Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú. Teléfono: 51-1-4411570 Telefax: 51-1-4226397

E-mail [email protected] [email protected]

Sitio Web http://www.pediatriaperu.org

Distribución Gratuita a nivel nacional

Frecuencia Trimestral

Tiraje 1000

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985

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SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍACARGOS DIRECTIVOS

JUNTA DIRECTIVA

Presidente Dr. José Alberto Tantaleán Da FienoVicepresidente Dra. Sarah María Vega SanchezSecretaria General Dr. Abel Hernán Salinas RivasSecretario de Actas Dr. Oscar Alfredo Aller FernandiniTesorero Dr. José Luis Wong Mayuri Secretaria de Acción Científica Dra. Claudia María Ugarte TaboadaPro Secretarios de Acción Científica Dra. María Esther Castillo Díaz Dr. Mario Humberto Encinas AranaSecretario de Publicaciones y Biblioteca Dr. Rafael Gustin GarcíaVocales de Ética y Calificación Profesional Dra. Angela Castillo Vilela Dra. Carmen Manuela Risco Denegri Dra. Giovanna Alida Punis ReyesPast-Presidenta Dra. Carmen Rosa Maldonado FaverónSecretaria de Filiales Dr. Ildauro Aguirre Sosa

COORDINADORES DE CAPÍTULOS

Capítulo de Alergia e Inmunología Dr. José Gereda SolariCapítulo de Cardiología Dra. María Lapoint MontesCapítulo de Endocrinología Dra. Cecilia Bonilla SuárezCapítulo de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Dra. Janetliz Cucho JuradoCapítulo de Infectología Dra. Olguita Del Aguila Del AguilaCapítulo de Medicina del Adolescente Dra. Rosario Del Solar PonceCapítulo de Neumología Dra. Lucrecia Monsante CarrilloCapítulo de Neonatología Dra. Carmen Dávila AliagaCapítulo de Neuropediatría Dra. Inés Caro KahnCapítulo de Pediatría Ambulatoria Dra. Emma Obeso LedesmaCapítulo de Oncología Dra. Clara Pérez SamitierCapítulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Arana SunoharaCapítulo de Pediatría Social Dra. María Del Carmen Calle Dávila

FILIALES

Arequipa Dra. Maritza Ramos MedinaAyacucho Dr. Juan Rondinelli ZagaCajamarca Dr. Rubén Alvarado RevoredoChiclayo Dra. Carmen Gutiérrez GutiérrezChimbote Dra. Carmen Ormaeche MacassiCusco Dr. Jimmy Borja CastroHuancayo Dr. Fernando Gonzáles VivasIca Dr. Otto Chuy CastroIquitos Dr. Jhonny Flores ChávezJuliaca Dra. Licelly Aguilar ZuñigaPiura Dr. Ricardo Olea ZapataTacna Dra. Lourdes Lombardi BacigalupoTarapoto Dra. Mirtha Huayanca NavarroTrujillo Dra. Herminia Lázaro RodriguezUcayali Dr. Óscar Mendoza Sevilla

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CONTENIDO

EDITORIAL La Semana Mundial de la Lactancia MaternaSarah María Vega Sánchez.

Perfil Microbiológico de los Aislamientos Bacterianos Obtenidos en Hemocultivos de Pacientes con Sepsis Neonatal en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo.Marjorie Calderón Lozano, Daniel Lozano Moreno.

Factores de Riesgo para Sepsis Neonatal Tardía en Recién Nacidos con Menos de 1500 gramos de Peso al Nacer.Roxana Vergara Franco, Víctor Sánchez Reyna, Patricia Cabanillas Lozada.

Epidemiología de la Muerte Perinatal en el Hospital Apoyo Iquitos – Perú 2012.Hermann Silva Delgado, Edwin Villacorta Vigo.

Calidad Percibida del Servicio Educativo de los Capítulos de Enfermedad Diarreica Aguda y Crecimiento y Desarrollo de la Rotación de Pediatría Comunitaria 2011. Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor, Luis Américo Reátegui Guzmán.

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing, Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia.

Toma de Decisiones Compartidas con el Paciente Adolescente.Comunicación entre el adolescente, sus padres y el pediatra.DIÁLOGOS ÉTICOSMiguel Oliveros Donohue

REGLAMENTO DE PUBLICACIóN

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CONTENT Pag.

EDITORIAL World Breastfeeding WeekSarah María Vega Sánchez.

Microbiological Profile of Bacterial Isolates from Blood Cultures Obtained from Patients with Neonatal Sep-sis in the National Hospital Ramiro Priale Priale of Huancayo.Marjorie Calderón Lozano, Daniel Lozano Moreno.

Risk Factors for Late Onset Sepsis in Neonates Less than 1500 grams Birth Weight.Roxana Vergara Franco, Víctor Sánchez Reyna, Patricia Cabanillas Lozada.

Epidemilogy of Perinatal Death in the Support Hospital Iquitos – Peru 2012.Hermann Silva Delgado, Edwin Villacorta Vigo.

Perceived Quality of Educational Service in Acute Diarrheal Disease and Growth and Development of Community Pediatric Rotation 2011Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor, Luis Américo Reátegui Guzmán.

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Bronchiolitis in Children Under 2 Years Old. Peru – 2013.Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing, Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia.

Shared Decisions with the Adolescent Patient.Communication between the adolescent, his parents and the pediatrician.ETHICAL DIALOGUESMiguel Oliveros Donohue

PUBLICATION GUIDELINES

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138 Editorial

La Semana Mundial de la Lactancia MaternaDesde hace más de 20 años, se celebra en el mes de agosto, en más de 170 países, la Semana Mundial de la Lactancia Materna con el propósito de crear conciencia y fomentar la práctica de esta medida de salud pública infantil, que ha demostrado ser la más efectiva para lograr el crecimiento y desarrollo óptimo de los seres humanos. La mayoría de celebraciones se realizan del 1º al 7, sin embargo en el Perú, lo hacemos a lo largo de todo el mes de agosto aunque, oficialmente, por resolución del Ministerio de Salud, se ha elegido la última semana de dicho mes.

Por decisión de la Alianza Mundial Pro Lactancia Materna/WABA, organización internacional que lanzó esta iniciativa en 1992, cada año se adopta un lema característico que inspira las actividades celebratorias y busca resaltar aspectos y acciones cruciales para impulsar la lactancia, en conmemoración de la Declaración de Innocenti, formulada por expertos de la OMS y UNICEF en agosto de 1990 con el fin de proteger, promover y respaldar la lactancia materna, destacando el rol decisivo que cumplen en el mundo moderno, los servicios de maternidad y los profesionales de salud para el apoyo a la lactancia.

En el presente año, el lema internacional es “Apoyo a las madres que amamantan: ¡cercano, continuo y oportuno! “ Los objetivos planteados son: a) crear conciencia sobre la consejería de pares, esto es de madre a madre, para apoyarse en mantener la lactancia materna; b) informar al público sobre los grandes beneficios de este tipo de consejería, para formar grupos de madres que se apoyen entre sí , c) impulsar a quienes apoyan la lactancia materna a capacitarse para apoyar a madres y bebés; d) identificar lugares en las comunidades donde puedan acudir las madres que amamantan a recibir apoyo y e) hacer un llamado a los gobiernos y establecimientos de salud para que cumplan con los 10 Pasos para una Lactancia Materna Exitosa y de esta manera mejorar las tasas de de la lactancia materna exclusiva y mejorar la duración de la lactancia materna. El apoyo cercano lo requieren las madres de los profesionales de salud y en especial de su médico en diversas etapas de la lactancia, pero muy especialmente para el contacto piel a piel que facilita el inicio precoz de la lactancia después del nacimiento, en el momento del retorno al trabajo y para mantener la lactancia como lo recomienda la OMS hasta los 2 años ó más de edad. El apoyo continuo esta referido a la necesidad de que no sólo los profesionales de salud conozcamos las técnicas correctas de amamantamiento sino a que las personas que tienen que ver con el apoyo a madres se capaciten para hacerlo de manera eficiente y efectiva, dejando de lado mitos y creencias erróneas que atentan contra esta saludable práctica. El apoyo oportuno pretende destacar la importancia de que las madres que amamantan tengan lugares amigables y dignos, llamados lactarios, en el trabajo y otros establecimientos no sólo de salud donde puedan dar de lactar a sus bebés o extraerse la leche materna para mantener la alimentación de sus hijos con esté líquido vivo, nutritivo y protector. Recientes trabajos de investigación vienen ratificando las innumerables bondades de la lactancia materna, tanto para la salud en la niñez como en la vida adulta, así como beneficios para las mujeres que amamantan y para la humanidad en su conjunto, tanto en el aspecto afectivo como en la mayor inteligencia cognitiva y verbal y en la disminución del riesgo contra enfermedades como la diabetes y la obesidad entre muchas otras. La Sociedad Peruana de Pediatría, es miembro de la Comisión Nacional de Lactancia Materna y como tal está comprometida con incluir en sus eventos de capacitación temas que fortalezcan los conocimientos y acciones de apoyo a la lactancia materna de nuestros afiliados. Asimismo convocamos a todos ellos para que incentiven en sus establecimientos el cumplimiento de los 10 pasos para la Lactancia Materna Exitosa, muy especialmente el contacto piel a piel, la lactancia precoz dentro de la primera hora de vida y el alojamiento conjunto, asegurando a los niños y niñas que nacen en nuestro país, el mejor comienzo para la vida.

Sarah María Vega Sánchez, IBCLCVice-Presidenta de la Sociedad Peruana de Pediatría

140 Rev. Perú. pediatr. 66 (3) 2013

Perfil Microbiológico de los Aislamientos Bacterianos Obtenidos en Hemocultivos de Pacientes con Sepsis Neonatal en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo.Microbiological Profile of Bacterial Isolates from Blood Cultures Obtained from Patients with Neonatal Sepsis in the National Hospital Ramiro Priale Priale of Huancayo.

Marjorie Calderón Lozano 1, Daniel Lozano Moreno 2

RESUMENObjetivos: Determinar el perfil microbiológico y la susceptibilidad antibiótica de los aislamientos bacterianos obtenidos en hemocultivos de pacientes con sepsis neonatal en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo, durante los años 2009-2011.Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal en base a reportes de hemocultivos de pacientes con sepsis neonatal durante los años 2009-2011.Resultados: La incidencia de sepsis neonatal fue de 47,66 x 1000 NV. Los gérmenes gram positivos fueron los agentes etiológicos más frecuentes, Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) se halló en el 71,91%; seguido de Staphylococcus aureus en el 12,36% y Burkholderia cepacia en un 4,49% de casos. En los episodios de sepsis neonatal por gram positivos en el 100% de los casos el antibiograma reportó ser sensible a Vancomicina, Tigeciclina, y Linezolid. Así mismo se encontró en su gran mayoría resistencia a Ampicilina, Oxacilina y Eritromicina. En el 100% de los casos el antibiograma reportó ser sensible a Ciprofloxacino para los gram negativos.Conclusiones: El tratamiento antibiótico empírico para los casos de sepsis neonatal debe basarse en las estadísticas microbiológicas de cada hospital.Palabras Clave: recién nacido, sepsis, Staphylococcus coagulasa negativos, sensibilidad antibiótica.

SUMMARY Objectives: Determine the microbiological profile and antibiotic sensitivity of the bacterial isolates obtained from blood cultures of patients with neonatal sepsis in the National Hospital Ramiro PrialéPrialé of Huancayo, in the years 2009-2011.Methods: Was performed a descriptive, retrospective and transversal study; based on reports of blood cultures from patients with neonatal sepsis during the years 2009-2011.Results: The incidence of neonatal sepsis was 47, 66 per 1,000 live births. The gram-positives bacteria were the most common etiologic agents, coagulase negative Staphylococci (CNS) were found in 71, 91%, followed

for Staphylococci aureus 12, 36% and Burkholderia cepacia in 4, 49% of cases. In neonatal sepsis episodes for gram-positive, in the antibiogram were reported sensitivity to Vancomycin, Tigecycline and Linezolid in the 100% of cases. Also in the most, were found resistance to ampicillin, amoxicillin and erythromycin. Were reported the sensitivity to ciprofloxacin for gram negative in the 100% of cases.Conclusions: Empiric antibiotic therapy for neonatal sepsis should be based on the statistics microbiological of each hospital.Key Words: newborn, sepsis, coagulase negative Staphylococci, microbial sensitivity tests.

1 Médico – Cirujano, Serumista del Batallón de Servicios N°6 de la Sexta Brigada Blindada – Fuerte Arica - Locumba Correo electrónico: [email protected] Médico Pediatra, Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - EsSalud. Huancayo. Junín – Perú. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 30 de Julio del 2013 Aceptado: 23 de Setiembre del 2013 Trabajo Ganador del Segundo Lugar en la XVI Jornada Nacional de Pediatría “Dr. Javier Medina Tello”, Trujillo – Perú, Agosto 2013.

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INTRODUCCIóNLa sepsis neonatal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en todo el mundo fallecen alrededor de cinco mil neonatos por año; 98% ocurre en países en vías de desarrollo y la infección causa de 30 a 40% de las muertes1. La epidemiología es pobre en las naciones del tercer mundo por lo que se cita con frecuencia datos de países industrializados. La incidencia de sepsis neonatal reportada varía entre 7,1 a 38 por 1000 nacidos vivos en Asia y de 6,5 a 23 por 1000 nacidos vivos en África, en Sudamérica y El Caribe se han reportado tasas de 3,5 a 8,9 por 1000 nacidos vivos. En contraste a las tasas de Estados Unidos y Australia que oscilan en un rango de 1,5 a 3,5 por 1000 nacidos vivos2.

El aislamiento del agente etiológico en pacientes con sepsis neonatal, es importante, pues permite establecer un tratamiento antibiótico dirigido; siendo el hemocultivo uno de los principales métodos para detectar estos microorganismos en casos de sepsis.

De los principales microorganismos aislados en sepsis neonatal se encuentran entre los gram negativos: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas spp, y Salmonella; y entre los gram positivos: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, Streptococcus pneumoniae, y Streptococcus pyogenes3,4,5.

En las últimas décadas se han reportado cambios en el comportamiento epidemiológico de los principales gérmenes aislados y su perfil de susceptibilidad, por lo que estudios periódicos repercutirán en una mejor calidad en la atención neonatal, un uso racional de los principales antibióticos, y una disminución en las tasas de morbimortalidad5.

MATERIALES Y MÉTODOSLa presente investigación fue de tipo descriptivo, retrospectivo y transversal. La población estuvo conformada por los pacientes entre los 0 a 28 días de vida extrauterina con diagnóstico de sepsis neonatal del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo durante los años 2009 al 2011 con Hemocultivos positivos (tomados en Frasco BacT/ALERT PF: Fan Pediátrico, con volumen sanguíneo a inocular entre 1-3 ml: dos frascos por muestra en sitios separados según Protocolo del Servicio; y procesados automáticamente en el Equipo BacT/ALERT 3D – Bio Mérieux – USA). En una primera etapa se realizó la exclusión de los hemocultivos

positivos considerados contaminantes: se realizó una revisión de las historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de sepsis neonatal al alta, y se excluyó aquellos casos en los que no había correlación entre el agente y la evolución clínica del paciente (si se evidenciaba una falta de correlación entre el antibiograma de la bacteria aislada y la respuesta terapéutica exitosa para dicho agente). En una segunda etapa los hemocultivos fueron agrupados de acuerdo a la especie bacteriana identificada en los hemocultivos y se analizaron los porcentajes de sensibilidades y resistencias de las especies bacterianas de mayor importancia médica para cada uno de los antibióticos mayormente utilizados para su tratamiento. Dentro de los Gram positivos analizados están: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativo (SCN), Enterococcus spp, Listeria monocytogenes y se observó la frecuencia de resistencia y sensibilidad a Penicilina, Oxacilina, Vancomicina, Gentamicina, Ciprofloxacino, Eritromicina, Linezolid, Clindamicina, Tetraciclina, Nitrofurantoína, Quinupristina/Dalfopristina, Tigeciclina. Dentro de los Gram negativos analizados se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Burkholderia cepacia observándose la sensibilidad y resistencia a: Amikacina, Gentamicina, Ampicilina, Cefazolina, Cefoxitina, Ceftazidima, Cefepima, Imipenem, Ciprofloxacino, Nitrofurantoína, Cotrimoxazol.

RESULTADOSDel total de pacientes hospitalizados por sepsis neonatal en el periodo comprendido entre los años 2009-2011, se diagnosticaron 300 episodios, de los cuales 89 de ellos fueron confirmados por hemocultivo (excluyendo los hemocultivos contaminantes, de acuerdo a lo citado en Material y Métodos), a partir de los cuales se realizó la elaboración de las siguientes tablas.

TABLA I. Incidencia de sepsis neonatal durante los años 2009-2011.

AÑO

Episodios de Sepsis

Neonatal

Episodios confirmados

por hemocultivo

Nacidos Vivos

Incidencia de Sepsis Neonatal

Nº Nº Nº x 1000NV

2009 76 12 2016 37, 69

2010 135 49 2088 64,65

2011 89 28 2190 40,63

TOTAL 300 89 6294 47,66

Marjorie Calderón Lozano, Daniel Lozano Moreno

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La Tabla I, muestra la incidencia de sepsis neonatal en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé durante los años 2009, 2010, y 2011.

TABLA II. Principales microorganismos aislados en los Hemocultivos de pacientes con diagnóstico

de Sepsis Neonatal.

Microorganismo Aislado Nº %

SCN 64 71.91 Staphylococcus aureus 11 12.36 Burkholderia cepacia 4 4.49 Pseudomonas aeuroginosa 3 3.37 Klebsiella pneumoniae 2 2.25 Listeria monocytogenes 2 2.25 Escherichia coli 1 1.12 Enterococcus faecium 1 1.12 Candida albicans* 1 1.12 TOTAL 89 100%

*De los aislamientos considerados patógenos, 88 de los 89 hemocultivos correspondieron a bacterias y sólo 1 hemocultivo a hongos (Candida albicans).

En la Tabla II, se aprecia el predominio de SCN como agente causal de sepsis neonatal en más del 70% de los casos.

TABLA III. Frecuencia de sepsis neonatal precoz y tardía.

Gérmenes aislados

Precoz (<72 Horas)

Tardía (e72 Horas)

TOTAL

Nº % Nº % Nº %

GRAM + 25 96% 53 85% 78 89%

GRAM - 1 4% 9 15% 10 11%

TOTAL 26 30% 62 70% 88 100%

En la Tabla III, se observa la frecuencia de los gérmenes gram positivos y negativos obtenidos en los hemocultivos, donde destaca el predominio de los gérmenes gram positivos con 78 episodios (89%) sobre los gram negativos con 10 episodios (11%). De forma global la sepsis tardía predominó sobre la precoz con aislamientos bacterianos del 70% y 30% respectivamente. Así mismo en los episodios de sepsis precoz el 96% correspondieron a gérmenes gram positivos y solo el 4% restante a gram negativos (un caso). En el caso de la sepsis tardía el 85% de los episodios fueron causados por gram positivos y un 15% se debieron a gram negativos.

TABLA IV. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de SCN (n=64).

ANTIBIÓTICO

SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE

Penicilina 3% 0% 97%

Oxacilina 13% 0% 87%

Vancomicina 100% 0% 0%

Gentamicina 45% 8% 47%

Levofloxacino 42% 45% 13%

Moxifloxacino 92% 2% 6%

Ciprofloxacino 40% 20% 40%

Eritromicina 8% 0% 92%

Linezolid 100% 0% 0%

Clindamicina 31% 0% 69%

Tetraciclina 63% 0% 37%

Quinupristina/ Dalfopristina

98% 2% 0%

Cotrimoxazol 50% 0% 50%

Nitrofurantoina 92% 3% 5%

Tigeciclina 100% 0% 0%

Rifampicina 82% 8% 10%

La Tabla IV, muestra que el SCN es 100% sensible a Vancomicina, Linezolid, y Tigeciclina. Sensibilidad intermedia en el 45% de los episodios de sepsis neonatal para Levofloxacino y 97% resistente a Penicilina, 92% resistente a Oxacilina y 92% resistente a Eritromicina.

TABLA V. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Staphylococcus aureus (n=11).

ANTIBIÓTICO



Oxacilina 18 0% 82




Moxifloxacino 82% 9% 9%







100% 0% 0%


Nitrofurantoína 100% 0% 0%



Perfil Microbiológico de los Aislamientos Bacterianos Obtenidos en Hemocultivos de Pacientes con Sepsis Neonatal en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Huancayo.

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La tabla V, muestra que Staphylococcus aureus es en el 100% de casos sensible a Vancomicina, Linezolid, y Tigeciclina, Quinupristina/Dalfopristina y Nitrofurantoína. Así mismo presenta alta sensibilidad a Rifampicina y Moxifloxacino (82% para ambos antibióticos). En todos los casos fue resistente a Penicilina (100%), así mismo Eritromicina reportó una resistencia en el 73% de los hemocultivos para Staphylococcus aureus.

Tabla VI. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Listeria monocytogenes (n=01)

ANTIBIÓTICO



Ceftazidima 0% 0% 100%

Cefepime 0% 0% 100%

Imipenem 0% 0% 100%










100% 0% 0%




Amoxicilina/Ac.

Clavulánico 0% 0% 100%

Ampicilina/ Sulbactan

0% 0% 100%

La tabla VI, muestra que Listeria monocytogenes 100% sensible a Vancomicina, Gentamicina, Eritromicina, Linezolid, Tetraciclina, Quinupristina/Dalfopristina y Tigeciclina. Por otro lado mostró 100% de resistencia a Meticilina, Cefepime, Imipenem y Ampicilina/ Sulbactam.

Tabla VII. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Burkholderia cepacia (n=04)

ANTIBIÓTICO

SENSIBLE RESISTENTE

Ampicilina 0% 100%

Cefazolina 0% 100%

Cefoxitina 0% 100%

Ceftriaxona 0% 100%

Ceftazidima 100% 0%

Cefepime 100% 0%

Imipenem 0% 100%

Gentamicina 0% 100%

Amikacina 0% 100%

Levofloxacino 100% 0%

Ciprofloxacino 100% 0%

Nitrofurantoína 0% 100%

Cotrimoxazol 100% 0%

Piperacilina/Tazobactam 100% 0%

Ampicilina/Sulbactam 0% 100%

La Tabla VII, muestra que Burkholderia cepacia es 100% sensible a Ceftazidima, Cefepime, Ciprofloxacino, Piperacilina/Tazobactam, Cotrimoxazol, y es 100% resistente a Ampicilina, Ceftriaxona, Imipenem, Gentamicina, Nitrofurantoína, Ampicilina/Sulbactam.

Tabla VIII. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Pseudomonas aeruginosa (n=03)

ANTIBIÓTICO


Ampicilina 0% 0% 100%

Cefazolina 0% 0% 100%

Cefoxitina 0% 0% 100%

Ceftazidima 67% 33% 0%

Cefepime 67% 33% 0%

Imipenem 100% 0% 0%


Amikacina 100% 0% 0%




Piperacilina/ Tazobactam

0% 100% 0%

Ampicilina/ Sulbactam

0% 0% 100%


144

La Tabla VIII, muestra que Pseudomonas aeruginosa es en el 100% de casos sensible a Imipenem, Gentamicina, Ciprofloxacino. Presenta menor sensibilidad (66%) a Ceftazidima y Cefepime y finalmente es 100% resistente a Ampicilina, Cefazolina, Cefoxitina, Nitrofurantoína y Ampicilina/ Sulbactam.

Tabla IX. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Klebsiella pneumoniae (n=02)

ANTIBIÓTICO



Cefazolina 50% 0% 50%

Cefoxitina 100% 0% 0%

ceftriaxona 50% 0% 50%

Cefepime 100% 0% 0%

Imipenem 50% 50% 0%

Meropenem 100% 0% 0%





Piperacilina/ Tazobactam

50% 0% 50%

Ampicilina/ Sulbactam

50% 0% 50%

La Tabla IX, muestra que Klebsiella pneumoniae es en el 100% de casos sensible a Cefoxitina, Cefepime, Meropenem, Ciprofloxacino y Cotrimoxazol, no muestra 100% de resistencia a ningún antibiótico, sin embargo muestra sensibilidad intermedia en el 100% de episodios Nitrofurantoína.

Tabla X. Perfil de sensibilidad y resistencia antibiótica de Escherichia coli (n=01)

ANTIBIÓTICO

SENSIBLE RESISTENTE

Ampicilina 100% 0%

Cefazolina 100% 0%

Ceftriaxona 100% 0%

Ceftazidima 100% 0%

Cefepime 100% 0%

Imipenem 100% 0%

Gentamicina 100% 0%

Vancomicina 100% 0%

Ciprofloxacino 100% 0%

Nitrofurantoína 100% 0%

Cotrimoxazol 100% 0%

Ampicilina/Sulbactam 100% 0%

La Tabla X, muestra que Escherichia coli es en el 100% de los casos sensible a todos los antibióticos del antibiograma.

DISCUSIóNLa incidencia de sepsis neonatal reportada en el presente estudio fue de 47,66 x 1000 NV, lo que significa una tasa de incidencia superior en comparación con países de Asia y África, los cuales presentan tasas de incidencia de 7,1 a 38 por 1000 NV y de 6,5 a 23 por 1000 NV respectivamente. Por otro lado, no existen reportes a nivel nacional y lo más cercano a nuestra realidad son los reportes de países de Sudamérica que muestran una incidencia de sepsis neonatal entre 3,5 a 8,9 por 1000 NV2.

Probablemente estos resultados pueden ser en parte explicados por las características de la población, pues todos los pacientes provenían de la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del Servicio de Neonatología, ya sea por prematuridad, muy bajo peso al nacer, cardiopatías congénitas, síndrome de dificultad respiratoria, entre otras patologías. Este hecho hace más susceptible al paciente a presentar episodios de sepsis nosocomial, y como lo mencionan los estudios la incidencia de sepsis neonatal se ve mucho más aumentada en los casos de prematuridad, bajo peso al nacer con la consecuente estancia hospitalaria prolongada y el uso de catéteres, ventilación mecánica, nutrición parenteral, entre otros.

La sepsis neonatal con hemocultivo positivo (sensibilidad del hemocultivo) se encontró en aproximadamente el 30% del total de


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hemocultivos, valor que se ajusta a lo reportado por otros estudios como el de Coronell W, donde el 30% de los hemocultivos en pacientes con sepsis neonatal fueron positivos5.

Hassan y cols, reportan hemocultivos positivos en el 57% de sus casos, valor similar muestra Puthattayil y cols, con un 41,6%6. Una realidad más cercana a la nuestra es la descrita por Cifuentes, en su estudio encuentra 30% de hemocultivos positivos de su total de muestras7.

Con lo que respecta al tipo de sepsis de acuerdo al tiempo de inicio, la presente investigación encontró que el 70% de los episodios correspondieron a sepsis de inicio tardío, lo que coincide con la gran mayoría de estudios, entre ellos la investigación realizada en México que muestra una frecuencia de sepsis neonatal precoz de 12,7% y 87,3 en el caso de sepsis tardía1.

En el caso de la sepsis precoz su baja frecuencia en el Hospital de estudio se ve favorecida en parte, por el nivel socioeconómico de las pacientes del servicio de Gineco-Obstetricia, lo que les permite llevar un adecuado control de su embarazo y un tratamiento adecuado de las infecciones durante la gestación.

Con respecto a la sepsis tardía, su mayor prevalencia probablemente se deba a que los pacientes hospitalizados en las Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) están expuestos a múltiples factores de riesgo para este tipo de sepsis como son: la nutrición enteral temprana, la exposición a dispositivos intravasculares (el uso de catéter venoso central, entre otros), los procedimientos invasivos a los cuales son sometidos para el tratamiento de las enfermedades propias de la etapa neonatal; Otro factor importante son las características propias del hospital (establecimiento de referencia para la región central del país).

En cuanto a la frecuencia de los microorganismos aislados en hemocultivos de los pacientes con sepsis neonatal, el SCN fue el más frecuente representando aproximadamente el 72% del total de episodios de sepsis; sin embargo se debe tener en cuenta que los agentes etiológicos causantes de sepsis neonatal difieren entre los países desarrollados de aquellos en vías de desarrollo, así mismo difieren entre las ciudades de un mismo país. Según estudios reportados hace una década los gérmenes más frecuentes

para éstos países han sido los gram negativos: (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas y Salmonella), seguido de organismos gram positivos: (Streptococcus agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o coagulasa negativos, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes) 5,6. En estudios mexicanos SCN se encontró como el agente causal más frecuente (48,2%), relegando a Klebsiella pneumoniae (7,7%) y E. coli (2,3%) a un tercer y séptimo lugar en frecuencia respectivamente1. A diferencia de muchos otros estudios Klebsiella pneumoniae no fue el agente principal de sepsis neonatal, siendo encontrado en la presente investigación sólo en el 2,25% de los hemocultivos. En el caso del Estreptococo del grupo B, tanto en este estudio como en otros estudios de países latinoamericanos no se reportaron casos de sepsis neonatal debido a este germen, lo que muestra una realidad muy lejana con los países desarrollados que lo reportan en algunos estudios como agente etiológico principal de sepsis neonatal precoz8,9. Los últimos estudios realizados tanto en países de Asia como de América Latina (Colombia y México) confirman el predominio de los gram positivos sobre los gram negativos como agentes causales de sepsis neonatal 1,7,10. En el estudio de Cifuentes en el 2005, se encontró que el 86,8% de los casos correspondían a gram positivos, de los cuales el 72% correspondían a SCN, seguido de S. aureus en el 13,4% y Enterococcus en el 6,6%7. Saltigeral y col, publicó en su estudio a SCN como el germen más frecuente en sepsis neonatal aislandoló en el 48,2% de los hemocultivos positivos de dichos pacientes1. En contraste a los estudios publicados por Arpita Jigar y cols, donde los gérmenes gram negativos representan a más del 50% de sus aislamientos, así mismo el estudio publicado por Muller y col, muestra a los gram negativos como los más frecuentes: E. coli 53.7% y S. aureus 40,2% seguido de Klebsiella pneumoniae 3,7%12. En la publicación de Stoll se reporta al SCN como el germen más frecuente con un 48,2% en los neonatos de muy bajos peso al nacer13. En la publicación de Bizzarro y cols, se reporta como germen más prevalente de sepsis neonatal al SCN, seguido de SGB que a su vez es el agente etiológico más aislado en la sepsis precoz, y en un quinto lugar a E. coli, siendo éste último el germen gram negativo más frecuente14. Estudios latinoamericanos confirman a SCN como el patógeno más frecuente de sepsis neonatal, principalmente en su rol en la sepsis de inicio tardío. Así como la presencia de S. aureus como


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otro agente etiológico importante en la sepsis neonatal1, 7,12.

La alta frecuencia de SCN encontrada en este estudio probablemente se deba a las características de la población y del hospital (alta prevalencia de prematuros y recién nacidos con bajo peso al nacer con respecto a otros departamentos de la costa peruana); pero principalmente al papel preponderante que ha tomado SCN en las unidades de cuidados intensivos neonatales como agente etiológico de sepsis neonatal nosocomial, debido a sus propiedades intrínsecas que le permiten adherirse con mayor facilidad a medios plásticos encontrados en los catéteres intravasculares y en las derivaciones intraventriculares y a la capacidad de crear una cápsula entre él y el catéter, evitando el depósito de C3 y en consecuencia su fagocitosis15.

Listeria monocytogenes fue el responsable del 2,25% de episodios de sepsis neonatal, los casos de sepsis por este germen se atribuyeron a la transmisión vertical (forma más común de adquisición de Listeria monocytogenes en el neonato). Estudios similares han reportado la frecuencia de este germen dentro de sus aislamientos en pacientes con sepsis neonatal14. En el Perú la única publicación sobre listeriosis perinatal data de 1977. En ella se presenta 20 casos de listeriosis neonatal recolectado en la maternidad de Lima entre 1960 y 197116.

Burkholderia cepacia ocupó el tercer lugar en frecuencia en el presente estudio (4,49%), sin embargo hay pocos reportes de este germen como patógeno causal de sepsis neonatal. Un estudio realizado en Turquía encontró a Burkholderia cepacia en el 9,5% de sus aislamientos con frecuencia relativamente mayor a la hallada en este estudio (4,76%)10. Burkholderia cepacia tiene como reservorio el medio ambiente donde se ubica; en el ámbito hospitalario, la bacteria puede sobrevivir en soluciones desinfectantes y detergentes, sistemas de ventilación, soluciones y dispositivos intravenosos17, lo que permitiría explicar su rol como patógeno nosocomial sobre todo en pacientes con un sistema inmunológico inmaduro o críticamente enfermo como son los pacientes de las UCIN.

Pseudomonas aeruginosa fue aislada en el 3,37% de los hemocultivos, y todos fueron después de las 72 horas de nacido, lo que confirma una vez más la preponderancia de este agente como patógeno

nosocomial, generalmente aislado en pacientes sometidos a procedimientos invasivos.

Klebsiella pneumoniae, a diferencia de otros estudios no fue el germen más prevalente representando tan solo el 2,25% de los aislamientos bacterianos. En contraparte a los estudios realizados en países de Asia, que muestran como el patógeno más prevalente a Klebsiella pneumoniae6, 18, 19. En el presente estudio se encontró dentro de los agentes causales nosocomiales.

Escherichia coli fue reportado en un episodio, que representó el 1,12% de los casos, similares resultados se reportan en estudios mexicanos1, en contraste con los reportes de países como la India que reportan una alta incidencia de sepsis neonatal por E. coli11, 19.

De forma global se encontró en este estudio que todos los casos sepsis neonatal por gérmenes gram positivos fueron sensibles a Vancomicina, Tigeciclina, Linezolid, lo que coincide con los estudios latinoamericanos. De igual forma se encuentran resultados similares para Ampicilina, Oxacilina y Eritromicina donde se observa alta resistencia, a excepción de Listeria monocytogenes que en todos los casos fue sensible a Eritromicina4, 7. Las bacterias gram positivas presentaron en casi todos los antibiogramas la sensibilidad a Quinupristina/Dalfopristina antibiótico de última generación que debido a su uso infrecuente no ha presentado aún resistencia bacteriana, al igual que Tigeciclina y Linezolid. Los aislamientos bacterianos gram negativos fueron en su mayoría de inicio tardío lo que implica generalmente una sepsis de transmisión nosocomial y/o comunitaria. En cuanto a los gram negativos, en todos los casos fueron sensibles a Ciprofloxacino, probablemente al menor uso de este antibiótico en los esquemas de sepsis tardía.


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Factores de Riesgo para Sepsis Neonatal Tardía en Recién Nacidos con Menos de 1500 gramos de Peso al Nacer.

Risk Factors for Late Onset Sepsis in Neonates Less than 1500 grams Birth Weight.Roxana Vergara Franco1, Víctor Sánchez Reyna2, Patricia Cabanillas Lozada3

Rev. perú. pediatr. 66 (3) 2013

RESUMEN Objetivo: Determinar si la estancia hospitalaria prolongada, la intubación endotraqueal, el uso de ventilación mecánica, presión de aire positiva continua (CPAP), nutrición parenteral total, catéter umbilical, catéter venoso periférico y sonda orogástrica son factores de riesgo para sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer.Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional, analítico y retrospectivo, en recién nacidos con menos de 1500 gramos de peso al nacer del servicio de neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante los años 2000-2012. Resultados: el promedio de edad gestacional y peso al nacer en el grupo de los casos fue de 30,9 semanas y de 1232g respectivamente; y en el grupo de controles fue de 31,4 semanas y de 1298g. La intubación endotraqueal, el uso de ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical y sonda orogástrica fueron asociados independientemente con el incremento de sepsis neonatal tardía con OR=7,0; OR=17,25; OR=7,36; OR=2,68; OR=3,43 y OR=10,18 respectivamente.Conclusión: La intubación endotraqueal, el uso de ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical y sonda orogástrica son factores de riesgo asociados a sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer.Palabras Clave: sepsis, muy bajo peso al nacer, unidad de cuidados intensivos neonatales.

1 Médico Cirujano, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo, Perú. Correo electrónico: [email protected] Médico Neonatólogo del Departamento de Neonatología del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo, Perú. Correo electrónico: [email protected] Médico Pediatra del Departamento de Pediatría del Hospital Belén de Trujillo, Perú. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 14 de Agosto del 2013 Aceptado: 2 de Setiembre del 2013 Trabajo Ganador del Primer Lugar en la XVI Jornada Nacional de Pediatría “Dr. Javier Medina Tello”, Trujillo – Perú, Agosto 2013.

SUMMARY Objective: To determine whether prolonged hospital stay, endotracheal intubation, use of mechanical ventilation, continuous positive airway pressure (CPAP), total parenteral nutrition, umbilical catheter, peripheral venous catheter and orogastric tube are risk factors for late onset sepsis in neonates less than 1500g birthweight.Methods: An observational, analytic and retrospective study in infants less than 1500 grams birth weight at neonatology service at Belen Hospital in Trujillo during the years 2000-2012.Results: The mean gestational age and birth weight in the group of cases was 30.9 weeks and 1232g respectively, and in the control group was

31.4 weeks and 1298g. Endotracheal intubation, use mechanical ventilation, CPAP, total parenteral nutrition, umbilical catheter and orogastric tube were independently associated with increased late neonatal sepsis with OR = 7.0, OR = 17.25, OR = 7.36, OR = 2.68, OR = 3.43 and OR = 10.18, respectively.Conclusions: endotracheal intubation, mechanical ventilation, CPAP, total parenteral nutrition, umbilical catheter and orogastric tube are risk factors associated with late neonatal sepsis in neonates less than 1500g birth weight.Key Words: sepsis, very low birth weight, neonatal intensive care unit.

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INTRODUCCIóNA nivel mundial, la tasa de mortalidad neonatal se ha fijado en 30/1000 nacidos vivos, resultando en 4 millones de muertes cada año y el 95 % de estas muertes ocurre en países en desarrollo; las principales causas de mortalidad neonatal son las infecciones, seguido por asfixia y anomalías congénitas. La sepsis neonatal es un problema de salud pública y una de las principales causas de morbi-mortalidad neonatal (1).La sepsis neonatal se define como el síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo de líquido cefalorraquídeo bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida (2,3,4). La sepsis neonatal tardía se manifiesta pasadas las 72 horas de vida y refleja la transmisión horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (4,5). La sepsis neonatal tardía es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso al nacer (6); a nivel internacional se reporta una incidencia de 25% en recién nacidos con muy bajo peso al nacer (1500g - 1000g; RNMBP) (7).

Tradicionalmente, los neonatólogos atribuyen la alta prevalencia de sepsis neonatal tardía en las unidades de cuidados intensivo neonatales a una combinación de factores ambientales y del huésped, incluyendo, pero no limitado a la inmadurez del sistema inmune neonatal, de las funciones de barrera de la piel, del tracto respiratorio y gastrointestinal, sumado a ello la necesidad de procedimientos invasivos tales como la colocación de tubos endotraqueales, catéteres venosos centrales, ventilación mecánica, estancias hospitalarias prolongadas y el empleo de algunos medicamentos como corticoesteroides, hacen de los RNMBP un grupo altamente susceptible a las infecciones (8,9, 10). Por tanto el objetivo de este estudio fue determinar si la estancia hospitalaria prolongada, la intubación endotraqueal, el uso de ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical, catéter venoso periférico y sonda orogástrica como factores de riesgo para sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer.

MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional, analítico, retrospectivo, casos y controles de los registros de pacientes egresados del Servicio de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo 2000-2012.

Se incluyeron las historias clínicas los de recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intermedios e Intensivos del Servicio de Neonatología que fueron dados de alta o fallecidos con (casos) y sin (controles) diagnóstico de sepsis neonatal tardía seleccionados aleatoriamente. De ellos, se excluyeron las historias clínicas de los neonatos con malformaciones congénitas incompatibles con la vida, con diagnóstico de sepsis neonatal temprana y con datos incompletos.

Se definió sepsis neonatal tardía como el aislamiento de microorganismos patógenos en hemocultivo obtenido después de las 72 horas de vida, acompañado de signos clínicos de sepsis y/o exámenes de laboratorio anormales, además con tratamiento antibiótico obligatorio por lo menos durante siete días (8, 11).Para el cálculo del tamaño de la muestra se tomó en cuenta un alfa de 0.01 y un beta de 0.10 a una razón de 2 controles por caso. Se registró la edad gestacional según el método Capurro, sexo, peso al nacer y la presencia o no de las variables en estudio, así como los días de permanencia de estas. La estancia hospitalaria prolongada se consideró mayor a 14 días (12). El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS versión 20.0. Para determinar la asociación entre las variables en estudio y sepsis se hizo un análisis bivariado empleando la distribución Chi cuadrado con un nivel de significancia de 5% y para determinar si son factores de riesgo se calculó los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza al 95%.

RESULTADOSDurante el periodo de estudio se registraron un total de 898 recién nacidos con menos de 1500 gramos de peso al nacer. Se estudiaron 210 historias clínicas, 70 casos y 140 controles.La edad gestacional media en el grupo de casos fue de 30,9 ± 1,71 mientras que en los controles fue 31,44 ± 1,91. Con respecto al peso al nacer, el grupo de casos tuvo un peso medio de 1232,49 ± 168,04g mientras que en los controles fue de 1298,12 ± 161,31g.

En cuanto a los factores de riesgo (Tabla 1), el 93,3% del total de la muestra presentó estancia hospitalaria prolongada, siendo su frecuencia de 97,1% para los casos y 91,4% para los controles (OR=3,188; IC 95%: 0,693–14,655) y en relación a la ventilación mecánica su frecuencia fue de 20,0% para los casos y 1,4% para los controles.El 79,0% (166 recién nacidos) del total de la muestra

Roxana Vergara Franco, Víctor Sánchez Reyna, Patricia Cabanillas Lozada

150

presentó nutrición parenteral total. La frecuencia de nutrición parenteral total fue de 88,6% para los casos y 74,3% para los controles (OR=2,683; IC 95%: 1,172 – 6,141). Con respecto a la duración de

TABLA 1: FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL TARDÍA EN RECIÉN NACIDOS CON MENOS DE 1500 GRAMOS DE PESO AL NACER

SEPSIS NEONATAL TARDÍA

VARIABLE CASOS

70

CONTROLES

140

TOTAL

210

PRUEBA

( X2 )

ODDS RATIO

( OR )

N % N % N %

EHP

SI 68 97,1 128 91,4 196 93,3 2,449 3,188

NO 2 2,9 12 8,6 14 6,7 P = 0,118 IC: (0,693 – 14,655)

IT

SI 19 27,1 7 5,0 26 12,4 21,092 7,078

NO 51 72,9 133 95,0 184 87,6 P < 0.001 IC: (2,808 – 17,846)

VM

SI 14 20,0 2 1,4 16 7,6 22,867 17,250

NO 56 80,0 138 98,6 194 92,4 P < 0.001 IC: (3,796 – 78,382)

CPAP

SI 59 84,3 59 42,1 118 56,2 33,668 7,364

NO 11 15,7 81 57,9 92 43,8 P < 0.001 IC: (3,563 – 15,217)

NPT

SI 62 88,6 104 74,3 166 79,0 5,750

P = 0,016

2,683

IC: (1,172 – 6,141) NO 8 11,4 36 25,7 44 21,0

CU

SI 50 71,4 59 42,1 109 51,9 16,033

P < 0.001

3,432

IC: (1,851 – 6,365) NO 20 28,6 81 57,9 101 48,1

CVP

SI 70 100 123 87,9 193 91,9 9,249

P = 0,002

0,637

IC: (0,573 – 0,709) NO 0 0,0 17 12,1 17 8,1

SO

SI 69 98,6 122 87,1 191 91,0 7,407

P = 0,006

10,180

NO 1 1,4 18 12,9 19 9,0 IC:(1,330 – 77,918)

EHP: Estancia Hospitalaria Prolongada, IT: Intubación Endotraqueal, VM: Ventilación Mecánica, CPAP: continuous positive airway pressure, NPT: Nutrición Parenteral Total, CU: Catéter Umbilical, CVP: Catéter Venoso Periférico, SO: Sonda Orogástrica

las variables en estudio, como se observa en la tabla 2, es mayor en el grupo de casos con respecto al grupo de controles.


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TABLA 2: DURACIóN DE LAS VARIABLES SELECCIONADAS EN EL GRUPO DE CASOS Y CONTROLES

DURACIÓN (días)

VARIABLE CASOS (70) CONTROLES (140)

Mínimo Máximo Media ± DE Mínimo Máximo Media ± DE

EHP 7 82 52,37 ± 17,484 6 79 30,86 ± 12,318

Intubación Endotraqueal 0 32 1,13 ± 4,156 0 4 0,07 ± 0,391

VM 0 32 1,06 ± 4,166 0 4 0,04 ± 0,348

CPAP 0 27 5,16 ± 5,496 0 6 1,01 ± 1,399

NPT 0 30 4,37 ± 4,563 0 7 1,59 ± 1,493

Catéter Umbilical 0 20 5,61 ± 5,229 0 14 2,80 ± 3,732

CVP 4 65 29,37 ± 13,795 0 37 9,00 ± 5,935

Sonda Orogástrica 0 74 37,46 ± 18,770 0 72 16,57 ± 13,477

DISCUSIóNEl Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) ha demostrado que en Latinoamérica el 78% de las muertes perinatales ocurre en los recién nacidos de bajo peso y que el 48% corresponde a los RNMBP, siendo una causa importante de morbimortali-dad en este grupo la sepsis neonatal tardía (7, 13).

La duración de la estancia hospitalaria es significati-vamente mayor en los recién nacidos que desarrollan sepsis neonatal en comparación con aquellos que no desarrollan sepsis (14), esto concuerda con el estudio realizado por Perlman y col. (15), quienes reportaron mayor longitud media de estancia hospitalaria en los RN con sepsis neonatal tardía en comparación con los RN que no desarrollaron sepsis (62,3 vs 14,3 días respectivamente; P < 0,001); menor a lo reportado por Makhoul y col.(16) (81 ± 45 vs 54 ± 28 días; P < 0,001). Sin embargo, en esta inves-tigación la estancia hospitalaria prolongada no se asoció significativamente con la aparición de sep-sis neonatal tardía (X2 de 2,449; P = 0,118), esta variante puede estar determinada por el diseño del estudio y tamaño de la muestra o por protocolos en el cuidado de neonatos pretérmino y sobre todo de los RNMBP; quienes suelen requerir mayor es-tancia hospitalaria para llegar a la madurez que les permita su adaptación al ambiente familiar (17).

En cuanto a los factores, intubación endotraqueal, uso de ventilación mecánica y CPAP, se encontró una asociación altamente significativa con la fre-cuencia de sepsis neonatal tardía, con odds ratios

de: (OR = 7,078; OR = 17,250 y OR = 7,364) re-spectivamente. Ramírez y col. (18) reportaron una asociación similar a nuestro estudio entre la intu-bación endotraqueal y sepsis nosocomial (OR = 6.98; IC 95%: 2.94 - 16.57, P < 0.001). Por otro lado Perlman y col.(15) reportaron que los RN que estuvieron conectados a ventilador mecánico fuer-on 3,7 veces más propensos a presentar sepsis (IC 95%: 1.87 - 7.48); mayor a lo observado por Makhoul y col. (16) (OR = 1.69; IC: 1,37 – 2,08; P < 001), quienes además informaron que los RNMBP con sepsis neonatal tardía tenían mayor duración de ventilación mecánica en comparación con los que no presentaron sepsis (19,8 ± 29,3 vs 9,6 ± 15,4 días p < 0.001). En otro estudio realizado por Graham y col.(19) encontraron asociación sig-nificativa entre el uso de CPAP y sepsis neona-tal tardía por Gram negativos en RNMBP (OR = 6,2; IC 95% 1,6 - 24,5; P = 0,009). Respecto a la duración del CPAP, Perlman y col.(15) informaron que los recién nacidos con sepsis neonatal tardía tienen mayor duración de CPAP en comparación con los que no presentan sepsis (8,0 ± 9,5 vs 3,5 ± 9,0 días); mayor a lo reportado en el pre-sente estudio (5,16 ± 5,496 vs 1,01 ± 1,399 días)

La nutrición parenteral total presentó una aso-ciación significativa con la frecuencia de sepsis neonatal tardía (OR = 2,683; IC 95%: 1,172 – 6,141; P < 0.05), al igual que con el uso de sonda orogástrica (OR = 10,18; IC 95%: 1,330 – 77,918; P < 0.05). En el trabajo realizado por Perlman y


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col.(15) reportaron que los recién nacidos que reci-bieron nutrición parenteral total fueron 4,7 veces más susceptibles a presentar sepsis neonatal tar-día que los que no recibieron nutrición parenteral total (IC 95%: 2,22 - 9,87), menor a lo observado por Ramírez y col.(18) (OR = 16.54; IC 95 %: 6.30 - 43.39; P < 0.001). Con respecto a la duración de la nutrición parenteral total se encontró una du-ración media mayor en los recién nacidos que desarrollaron sepsis neonatal tardía (4,37 ± 4,563 vs 1,59 ±1,493 días), menor a lo reportado porPerlman y col.(15) (16,1 ± 13,8 vs 4,7 ± 14,4 días). En otro estudio, Stoll et al (20) informaron que el ries-go de infección incrementa al aumentar los días de duración de nutrición parenteral total: de 8 a14 días (OR = 2,8; IC 95 %: 2,2 – 3,6; P < 0.001) vs más de 29 días (OR = 5,6; IC 95 %: 4,2 – 7,5; P < 0.001).

Disponer de un acceso vascular en el reciénnacido ingresado a una UCIN es de gran impor-tancia (10). El cateterismo umbilical, ya sea arterial o venoso, es más utilizado en los prematuros, la frecuencia de su empleo es por la relativa facilidad de canalizarlos (21). El cateterismo umbilical pre-sentó una asociación altamente significativa y un OR de 3,432 (IC 95%: 1,851 – 6,365; P < 0.001), similar a lo reportado por Stoll y col.(20), quienes además observaron que el riesgo de presentar sepsis incrementa con el aumento del número de días de permanencia del catéter umbilical; mul-tiplicándose por 1,7 luego de los 7 días, por 2,1 después de 14 días y por 2,8 luego de 21 días.

En cuanto al catéter venoso periférico, tras reali-zar el análisis estadístico se determinó que existe

una asociación significativa (P < 0,05) entre el uso de catéter venoso periférico y sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer; pero el OR = 0,637 no es significa-tivo, debido a que el 100% de los casos usaron catéter venoso periférico. En el estudio realizado por Ríos y col (22) no encontraron asociación sig-nificativa entre el uso de catéter venoso periféri-co y sepsis, contrario a lo reportado por Stoll y col.(20) quienes informaron que los RNMBP con catéter venoso periférico por más de 15 días son 2,7 veces más susceptibles de desarrollar sepsis.

Respecto a la distribución de microorganis-mos patógenos reportados en los hemocultivos positivos las bacterias Gram positivas represen-taron el 72,5% de los episodios de sepsis tardía.

Por todo lo mencionado, es importante consid-erar la prevención de infecciones mediante el incremento de medidas de vigilancia de infec-ciones, esterilización de equipos, educación del personal promoviendo el lavado de manos, la mínima manipulación del paciente, el uso pruden-te de los antibióticos y procedimientos invasivos, valorando el riesgo/beneficio respecto a su uso.

CONCLUSIONESLa intubación endotraqueal, el uso de ventilación mecánica, CPAP, nutrición parenteral total, catéter umbilical y sonda orogástrica son factores de ries-go asociados a sepsis neonatal tardía en recién nacidos con menos de 1500g de peso al nacer.

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Epidemiología de la Muerte Perinatal en el Hospital Apoyo Iquitos – Perú 2012.

Epidemilogy of Perinatal Death in the Support Hospital Iquitos – Peru 2012.Hermann Silva Delgado 1, Edwin Villacorta Vigo 2

RESUMEN Objetivo: Analizar la mortalidad perinatal del Servicio de Neonatología del Hospital Apoyo Iquitos (HAI) durante el año 2012.Materiales y métodos: estudio epidemiológico y retrospectivo al 2012. Se analizan factores sociodemográficos y epidemiológicos de los 4578 recién nacidos en el 2012.Se determinan las probables causas de muerte fetal y neonatal y se establecen las tasas de mortalidad.Resultados: En el 2012 se registraron en el HAI 4578 nacimientos, de ellos 39 fueron óbitos y 59 fallecieron en el período neonatal. La tasa de mortalidad perinatal (TMP) por sexo fue en varones 25,34/1000RN y en mujeres 16,45/1000RN. Según el peso, en < de 1000g la TMP fue 900/1000RN y entre 1001 y 1500g de 461,5/1000RN. En recién nacidos de menores de 28 semanas la TMP fue de 1000/1000RN. En los hijos de madres mayores de 36 años la TMP fue de 37,97/1000RN. En los portadores de anomalías congénitas mayores la TMP fue de 357,1/1000RN. Las causas de óbitos fetales fueron, la hipoxia fetal extrauterina (1:228,9 nacimientos) y las anomalías congénitas mayores (1:508,6 nacimientos) las más comunes; y las causas de mortalidad neonatal fueron la asfixia al nacer en el 35,6% de los fallecidos y las anomalías congénitas mayores en el 23,7%.Conclusiones: La mortalidad perinatal en el HAI es más frecuente en el sexo masculino, en menores de 1,500g al nacer, en hijos de madres mayores de 36 años y en portadores de anomalías congénitas mayores. La hipoxia fetal y la asfixia al nacimiento son las primeras causas de muerte fetal y neonatal respectivamente.Palabras Clave: Epidemiología, mortalidad fetal, mortalidad neonatal y mortalidad perinatal.

SUMMARY Objective: Analyze the perinatal mortality of Neonatology Service in the Support Hospital of Iquitos (SHI) during the 2012.Methods: epidemiological and retrospective study in 2012. Socioeconomics and epidemiological factors of 4578 newborns in 2012 are analyzed. Determined the probably causes of fetal and neonatal death and established the mortality rates.Results: In the 2012 born 4578 in the Support Hospital of Iquitos (SHI), 39 of them were stillbirths and 59 deaths in the perinatal period. The perinatal mortality rate (PMR) of sex was in males 25,34/1000NB and in female 16,45/1000NB. According the weight in less than 1000g the PMR was 900/1000NB and between 1001 and 1500g was 461,5/1000NB. In newborns less than 28

weeks the PMR was 1000/1000NB. In mothers above 36 years old the PMR was 37,97/1000NB. In patients with major congenital anomalies the PMR is 357,1/1000NB. The cause of stillbirths was the extrauterine fetal hypoxia (1:228,9 births) and the major congenital anomalies (1:508,9 births) the most common; and the neonatal mortality causes was birth asphyxia in 35,6% of the deaths and major congenital anomalies in 23,7%.Conclusions: The perinatal mortality in the SHI, is more common in males, newborn under 1,500g at birth, in newborn of mothers above 36 years and in patients with major congenital anomalies. The fetal hypoxia and birth asphyxia are the most common causes of fetal and neonatal death respectively.Keywords: Epidemiology, fetal mortality, neonatal mortality and perinatal mortality


1 Jefe de Servicio Neonatología del Hospital Apoyo Iquitos. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Amazonía Peruana. Correo electrónico: [email protected] Jefe Departamento Pediatría del Hospital Apoyo Iquitos. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de La Amazonía Peruana. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 23 de Abril del 2013 Aceptado: 18 de Setiembre del 2013

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INTRODUCCIóNLa muerte fetal y neonatal es evaluada por la tasa de mortalidad perinatal, la cual resulta ser un indicador de calidad de la atención hospitalaria, que se brinda a las gestantes y a sus recién nacidos, así mismo nos permite el análisis de riesgos de tipo ambiental y niveles de desarrollo sociocultural y económico1.

En el año 2007, el Ministerio de Salud promulga la Norma Técnica en Salud (NTS) No078, donde se establece el Subsistema de Vigilancia Epidemiológica Perinatal y Neonatal, dentro de una serie de políticas de estado como el presupuesto por resultados, mediante la cual, el país se propone la reducción de la morbimortalidad perinatal y neonatal en el Perú. En la NTS se establece una serie de definiciones operativas como caso centinela (caso poco frecuente pero relevante); recién nacido o neonato (nacido de una gestación); muerte fetal (defunción antes de la expulsión) entre otros conceptos. También considera los casos de vigilancia epidemiológica universal, como muerte fetal y neonatal. Además

en ella se señala a los hospitales centinela, donde se vigila una serie de patologías prevalentes en recién nacidos como recién nacidos de bajo peso al nacer, recién nacidos prematuros, asfixia al nacimiento, dificultad respiratoria neonatal, sepsis neonatal y sus tasas respectivas2.

El Hospital Apoyo Iquitos (HAI), del Ministerio de Salud (MINSA), de nivel II- 2, cuenta con 140 camas hospitalarias y 3 unidades de cuidados intensivos: la unidad de shock trauma en emergencia, la unidad de cuidados intensivos adulto pediátrica y la unidad de cuidados intensivos neonatales. En dicho hospital se atiende un promedio de 4600 partos al año. La tasa de mortalidad perinatal del hospital en el año 2000, fue de 45/1000 recién nacidos (RN), descendiendo a 30/1000 RN en el año 2005 y 18,8/1000 RN en el 2011 (Tabla 1).

El propósito del presente estudio, fue llevar a cabo el análisis de la muerte perinatal del HAI durante el año 2012, determinando aquellos factores sociodemográficos y epidemiológicos, asociados a la muerte fetal y neonatal.

Tabla 1: Tasa de Mortalidad Fetal, Neonatal y Perinatal

Hospital Apoyo Iquitos-2000-2011

AÑO RECIEN NACIDOS

TMF N⁰/1000

TMN N⁰1000

TMP N⁰/1000

2000 3385 16,00 29,00 45,00 2001 3471 17,28 23,33 40,62 2002 3661 11,19 19,12 30,31 2007 4927 11,36 18,06 29,42 2008 5312 12,23 18,63 30,87 2009 5442 8,63 13,04 21,68 2010 5122 11,90 12,67 24,27 2011 4732 9,93 8,87 18,80 2012 4578 8,51 12,88 21,39

MATERIALES Y MÉTODOSSe lleva a cabo un estudio epidemiológico y retrospectivo al 2012, se preparó una ficha para la recolección de datos del servicio de neonatología del HAI que fue validada por expertos locales. Para recolectar la información se utilizó la base de datos del servicio de neonatología y las historias clínicas de los 59 recién nacidos fallecidos en los primeros 28 días de vida y de los 39 recién nacidos fallecidos en el período fetal o durante el parto. Desde el punto de vista epidemiológico se calcularon las tasas de mortalidad fetal, neonatal y perinatal y se analizaron factores de riesgo asociados a la

mortalidad perinatal en los 4578 recién nacidos. De igual forma se llegó a determinar la causa básica de muerte, mediante reuniones técnicas del servicio donde se analizaron dichas muertes. La edad gestacional fue valorada mediante el Test de Capurro en los recién nacidos vivos, y por fecha de última regla o ecografía en los óbitos. En los diagnósticos empleados, se utilizó la clasificación de enfermedades codificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (CIE-10)3.

Hermann Silva Delgado, Edwin Villacorta Vigo

156

RESULTADOSDurante el año 2012, en el Hospital de Apoyo de Iquitos, se registraron 4578 nacimientos, de ellos 39 fueron óbitos, de los 4539 recién nacidos vivos, 59 fallecieron en los primeros 28 días (Tabla 2).En la tabla 2 se muestran los factores de riesgo asociados a muerte perinatal durante el año 2012 en el Hospital de Apoyo de Iquitos.De los recién nacidos fallecidos, el 62,71% fueron de sexo masculino y de los óbitos el 56,4%. La tasa de mortalidad perinatal en el sexo masculino fue de 23,54/1000RN y en el sexo femenino de 16,45/1000RN con un RR de 0,58 (IC95%: 0,33 – 1,03).La tasa de mortalidad neonatal en recién nacidos menores de 1000g fue de 633,3/1000RN y la tasa de mortalidad fetal fue de 266,6/1000RN. Las tasas van disminuyendo a medida que el recién nacido tiene mayor peso al nacer.La mortalidad perinatal en relación a la edad gestacional alcanza hasta el 100% en menores de 28 semanas. En prematuros entre 28 y 36 semanas la tasa de mortalidad perinatal es de 147/1000RN, siendo aún menor en los recién nacidos a término.Los recién nacidos fallecidos cuyas madres tenían edades entre 36 y 43 años presentaban una tasa de mortalidad neonatal tres veces mayor que aquellos cuyas madres tenían menos de 37 años, y si tenían más de 43 años, la tasa era cinco veces mayor. En cuanto a la tasa de mortalidad fetal, se observa que los óbitos cuyas madres tenían edades mayores de 43 años, tenían una tasa entre 6 a 9 veces mayor que en edades menores. En relación al Apgar al minuto, se observa que los RN con Apgar ≤ 3 al minuto tenían una tasa de mortalidad cinco veces mayor que en RN con Apgar de 4 a 6 y diez veces mayor si nacían con Apgar 7 a 10; de los 59 RN fallecidos, el 61,06% tenían Apgar ≤ 3 al minuto.En relación al Apgar a los 5 minutos, se observa que los nacidos con Apgar ≤ 3 presentaban una elevada tasa de fallecimiento.Las tasas de mortalidad neonatal y fetal asociadas a anomalías congénitas mayores resultaron ser cerca de veinte veces más a las que no presentaron dichas anomalías.

Epidemiología de la Muerte Perinatal en el Hospital Apoyo Iquitos – Perú 2012

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Tabla 2: Factores de Riesgo Asociados a Mortalidad Perinatal- HAI 2012

FACTORES DE RIESGO

N⁰ RN TOTAL

N⁰ %

N⁰ ÓBITOS

N⁰ %

N⁰RN FALLECI-

DOS N⁰ %

TMF N⁰/1000

N⁰/1000

TMN N⁰/1000

N⁰/1000

TMP N⁰/1000

N⁰/1000

SEXO

Masculino Femenino Ambiguo

2328 50,85 2248 49,10 2 0,04

22 56,4 16 41,0 1 2,5

37 62,71 21 35,59 1 1,69

9,45/1000 7,11/1000 500/1000

15,89/1000 9,34/1000 500/1000

25,34/1000116,45/1000 1000/1000

PESO (g)

<1000 1001-1500 1501-2500 2501-4000

>4000

30 0,65 39 0,85 363 7,92 4014 87,68 132 2,88

8 20,5 7 17,9 12 20,3 12 30,7 0 0,0

19 32,2 11 18,6 12 20,3 17 28,8 0 0,0

266,6/1000 179,4/1000 33,0/1000 2,9/1000 0

633,3/1000 282,0/1000 33,0/1000 4,2/1000 0

900,0/1000 461,5/1000 66,1/1000 7,2/1000 0

EDAD GESTACIONAL (semanas)

Inmaturidad <28semanas

Prematuridad 28-36semanas

Término 37-41semanas PostTérmino ≥42semanas

15 0,30 374 8,16 4177 91,24 12 0,26

5 12,8 20 51,2 13 33,3 0 0

10 16,9 35 59,3 14 23,7 0 0

333,3/1000

53,47/1000

3,11/1000 0

666,6/1000

93,58/1000

3,35/1000 0

1000/1000 147,0/1000

6,46/1000

0

EDAD MATERNA ( años)

≤ 15 16-19 20-35 36-43 ≥43

151 3,29 1029 22,47 3045 66,51 316 6,90

37 0,80

1 2,56 6 15,38 28 71,79 2 5,12

2 5,12

1 0,69 10 16,94 36 61,06 10 16,94 2 3,38

6,62/1000 5,83/1000 9,19/1000 6,32/1000 54,05/1000

6,62/1000 9,71/1000 11,82/1000 31,64/1000 54,05/1000

13,24/1000 15,54/1000 21,01/1000 37,97/1000 108,1/1000

APGAR AL MINUTO

≤ 3 4-6 7-10

132 2,88 239 5,22 4207 91,89

36 61,06 12 20,33 11 18,64

272,2/1000 50,20/1000 2,61/1000

APGAR AL 5to MINUTO

≤ 3 4-6 7-10

59 1,28 63 1,37 4461 97,44

19 32,20 16 27,11 24 40,67

322/1000 253,9/1000 5,37/1000

ANOMALÍAS CONGENITAS MAYORES

SI NO

70 1,52 4508 98,47

9 23,07 30 76,92

16 27,11 43 72,88

128,5/1000 6,65/1000

228,5/1000 9,53/1000

357,1/1000 16,19/1000

En relación al desarrollo pulmonar (Tabla 3), no se registraron fallecimientos en los recién nacidos en la fase natal (42 semanas o más), en cambio, en la fase alveolar (37-41 semanas) la tasa de mortalidad fue de 3,82/1000RN, en la fase sacular (28-36 semanas) fue de 77,54/1000RN y en la fase canalicular (21-27 semanas) fallecieron el 100%, con una tasa de 1000/1000RN.


158

Tabla 3: Desarrollo Pulmonar Asociados a la Muerte Neonatal-HAI 2012

DESARROLLO PULMONAR Y EDAD GESTACIONAL

RN SEGÚN DESARROLLO PULMONAR N⁰ %

RN FALLECIDOS SEGÚN DESARROLLO PULMONAR N⁰ %

TMN SEGÚN DESARROLLO PULMONAR

N⁰/1000 FASE NATAL >42 semanas FASE ALVEOLAR 37-41 semanas FASE SACULAR 28-36 semanas FASE CANALICULAR 21-27 semanas

2 0,04 4188 91,48 374 8,16 14 0,30

0 0 16 27,11 29 49,15 14 23,72

0

3,82/1000

77,54/1000

1000/1000

De acuerdo a la edad (Tabla 4), el 76,26% fallecieron antes de las 48 horas de vida y el 93.2% antes del 7° día.

Tabla 4: Recién Nacidos Fallecidos Según el Número de Días de Sobrevivencia

Tiempo de vida N⁰ RN FALLECIDOS N⁰ % % %

< 1día 1-2 días 3-7días 7-28días

26 44,06 19 32,20 76,26% 93,20% 10 16,94 4 6,76

TOTAL 59 100,0

Por otro lado, más del 50% de los óbitos (Tabla 5) se debieron a hipoxia fetal extrauterina, y dentro de las patologías de las gestantes asociadas a hipoxia fetal, en más de la mitad de los casos (55%), fue la enfermedad hipertensiva del embarazo, pre eclampsia y eclampsia la responsable (Tabla 6).

Tabla 5: Causa Básica de Muerte Fetal-HAI 2012

CAUSA DE OBITO N⁰ % Tasa /1000

Caso/1000 nacimiento

Hipoxia Fetal extrauterina Anomalías Congénitas y Cromosomopatías Infecciones ascendentes Traumatismos del parto Enfermedades maternas(Otros)

20 9 6 3 1

51,28 23,07

15,38 7,69 2,56

512,8/1000 230,7/1000

153,8/1000 76,.9/1000 25,6/1000

1:228,9 1:508,6

1:763

1:1,526 1:4,578

TOTAL 39 100,00


159

Tabla 6: Patologías de la Gestante Causantes de Hipoxia Fetal Extrauterina-HAI 2012

PATOLOGÍAS DE LA GESTANTE ASOCIADAS A OBITO FETAL

N⁰ % TASAS N⁰/1000

Enfermedad hipertensiva del embarazo; pre eclampsia; eclampsia Infarto Placentario Inmaturidad: <28 semanas o <750g Infecciones maternas: Leptospirosis Lúes VIH Patología cordón: 6 vueltas alrededor del cuello y ajustado Apendicitis materna 5 días anteparto

11

3 1 1 1 1 1

1

55,00

15,00 5,00

5,00 5,00 5,00 5,00

5,00

550/1000

76,92/1000 25,64/1000

25,64/1000 25,64/1000 25,64/1000 25,64/1000

25,64/1000

TOTAL 20 100,00

Con respecto a las anomalías congénitas mayores en los fallecimientos fetales (Tabla 7), los síndromes dismórficos caracterizados por anomalías cráneo faciales, implantación baja de orejas, labio leporino, paladar hendido, líneas simeanas y clinodactílea estuvieron presentes en el 33,33% de los óbitos y el 22.22% tenían diagnóstico clínico de Síndrome de Turner.

Tabla 7: Anomalías Congénitas Mayores/Cromosomopatías Asociadas a óbitos–HAI 2012

ANOMALÍAS CONGÉNITAS MAYORES/ CROMOSOMOPATÍAS N⁰ %

TASAS

N⁰/1000

Caso/1000 nacimientos

Dismorfismo, Anomalías cráneo faciales, líneas simeanas, implantación baja de orejas, labio leporino, paladar hendido Síndrome de Turner (clínico) Mielomeningocele e Hidrocefalia Hidranencefalia Hidrocefalia Anencefalia

3

2 1 1 1 1

33,33

22,22 11,11 11,11 11,11 11,11

0,65/1000

0,43/1000 0,21/1000 0,21/1000 0,21/1000 0,21/1000

1: 1,526

1: 2,289 1: 4,578 1: 4,578 1: 4,578 1: 4,578

TOTAL 9 100,00 1,96/1000 1: 508,6

Dentro de las causas de fallecimiento de los recién nacidos (Tabla 8), la asfixia al nacimiento representa el 35,6% de los casos, las anomalías congénitas el 23,7%, la prematuridad el 22%, el Síndrome de Distrés Respiratorio (Enfermedad de Membrana Hialina, Síndrome de Aspiración Meconial) el 11,8% y la sepsis el 6,7%.

Tabla 8: Causas básicas de muerte de recién nacido fallecidos. HAI 2012

CAUSA BÁSICA DE FALLECIEMIENTO N⁰ % Asfixia al nacimiento Anomalías congénitas/cromosomopatías Inmaturidad/prematuridad SDR (EMH, SAME) Sepsis neonatal/shock séptico

21 14 13 7 4

35,6 23,7 22,0 11,8 6,7

TOTAL 59 100,00


160

El Síndrome de Down asociado a anomalías congénitas cardiovasculares y/o renales se presentó en el 21,42% de los recién nacidos fallecidos (Tabla 9). Las cardiopatías congénitas se diagnosticaron mediante estudios ecocardiográficos.

Tabla 9: Anomalías congénitas mayores y cromosomopatías como causa de fallecimiento de recién

nacidos en el HAI 2012

ANOMALÍAS CONGÉNITAS / CROMOSOMOPATÍAS

N⁰ % TASA POR 1000 RN

NACIMIENTOS POR CASO

Síndrome de Down asociado a anomalías congénitas Cardiovasculares y renales Cardiopatía congénita cianotizante: drenaje venoso anómalo, insuficiencia tricuspídea, hipertrofia VD e hipotrofia de VI Cardiopatía congénita cianotizante; cardiomegalia, displasia renal y pulmonar Cardiopatía congénita cianotizante, labio leporino y paladar hendido Cardiopatía congénita cianotizante y Síndrome de Marfán Situs inverso: Dextrocardia Síndrome de Turner Acondroplasia Holoprocencefalia Hidrancefalia Atresia esofágica Onfalocele , hipoplasia pulmonar y sexo ambiguo

3

1

1

1

1

1 1 1 1 1 1 1

21,42

7,14

7,14

7,14

7,14

7,14 7,14 7,14 7,14 7,14 7,14 7,14

0,65/1000

0,21/1000

0,21/1000

0,21/1000

0,21/1000

0,21/1000 0,21/1000 0,21/1000 0,21/1000 0,21/1000 0,21/1000 0,21/1000

1: 1,526

1: 4,578

1: 4,578

1: 4,578

1: 4,578

1: 4,578 1: 4,578 1: 4,578 1: 4,578 1: 4,578 1: 4,578 1: 4,578

TOTAL 14 100,00 3,05/1000 1: 327

DISCUSIóNCada año a nivel mundial hay cerca de cuatro millones de mortinatos que constituyen alrededor del 40% de los niños que mueren antes del primer año de vida, por ello, la comunidad internacional planteó los “Ocho Objetivos del Desarrollo del Milenio”, en los que se incluyeron al 4° y 5° como reducir la mortalidad materna e infantil y promover la inversión en la salud de la madre, recién nacido (RN) y niño4.Frente a este compromiso internacional, la región Loreto deberá implementar políticas regionales para disminuir las altas tasas de mortalidad perinatal local. Por otro lado, existe un alto porcentaje de neonatos “invisibles” para el estado, nacidos en el extenso territorio de Loreto, donde cerca de 250,000 personas viven en comunidades pequeñas a lo largo de los extensos ríos amazónicos y alejadas de centros de salud. Por ejemplo, si es necesario trasladar un neonato en estado crítico por los ríos desde la zona del Putumayo frontera con Colombia hacia alguno de los hospitales de la ciudad de Iquitos, este viaje tomaría cerca de dos

a tres semanas, por lo que la muerte de muchos neonatos en estas comunidades no se registran, y el subregistro de nacidos y fallecidos en el período neonatal es alarmantemente alto, superior al 60%5.En la región Loreto nacen aproximadamente alrededor de 23,000 niños al año. En el HAI, en el 2012, nacieron 4578, es decir aproximadamente el 20% de los nacidos en la región6. El 50,85% fueron varones y el 49,10% mujeres.El sexo masculino estuvo asociado a mayor mortalidad perinatal. Los óbitos varones fueron el 56,4%, y los recién nacidos varones fallecidos en el período neonatal el 62,71%. Alan Dever afirma que las tasas de mortalidad intrauterina y neonatal son más altas para el sexo masculino7. Lawn J.E., en relación a la mortalidad neonatal según el sexo, describe que las niñas tienen una ventaja biológica de supervivencia en el período neonatal4, también describe que la necesidad de atención médica es menor en las niñas que en los niños, y ello se traduce en la esperanza de vida al nacer, que es entre 5 a 7 años mayor en el sexo femenino que en el masculino.


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La salud materna y el acceso a los servicios de salud proporcionan a la madre gestante seguridad y menor riesgo de complicaciones durante el parto y mayor posibilidad de sobrevivencia neonatall4. Salas, en Chile, reportó en el quinquenio 2000-2004, que los menores de 1000g fueron el 0,34% de los nacidos en dicho país8, en el HAI, los menores de 1000g constituyeron el 0,65% en el 2012 y el 0,50% en el 2011. La diferencia de la incidencia con Chile estaría relacionada con los mayores niveles de pobreza en Loreto que alcanza al 30% de la población. Por otro lado, otro factor a considerar es la alta tasa de embarazos en adolescentes al cercana a 27% y un incremento de embarazo en púberes menores de 15 años con una incidencia de 0,5% en el año 2001 a 3,29% en el 20126.En el 2012 se registraron 4578 nacimientos de los cuales 389 fueron prematuros (incidencia de 8,49%), fallecieron 45 de ellos, conformando una tasa de mortalidad perinatal de 115,68/1000RN pre términos, frente a una tasa de 3,34 /1000 RN a término. Szot de Chile en el 2002, reporta que la prematuridad era la tercera causa de muerte infantil21. .Juliao y colaboradores en Colombia, en el período 2001 - 2006, describen una mortalidad neonatal en prematuros de 83,63/1000RN en la UCI neonatal de la Clínica Reyna Sofía de Bogotá9. Ovalle y colaboradores en el Hospital San Borja Arriarán de Santiago de Chile, describen una tasa de mortalidad perinatal en prematuros de 23 a 34 semanas de gestación de 29,97/1000RN, el 71% de los fallecidos ocurrió en prematuros menores de 30 semanas de gestación10. Fernández y colaboradores afirman que es indiscutible que el peso al nacimiento, es importante en la predicción de la morbilidad y mortalidad perinatal11. En el HAI, los neonatos con peso entre 1000 y 1500g, presentaron una tasa de mortalidad perinatal de 461,5/1000RN. Osorio en México, en el 2005, reporta el bajo peso como factor asociado a la muerte perinatal, reportando en el Hospital General Dr. Gustavo Rovirosa Ruiz de Tabasco, una mortalidad neonatal de 18,9/1000 RN12. Las mayores tasas de mortalidad perinatal en menores de 1500g en el HAI, están relacionadas a la menor capacidad resolutiva y a las limitaciones estructurales y de recursos humanos calificados en el manejo de recién nacidos críticos, administración de surfactante, y manejo de ventiladores. En nuestro estudio la edad materna resultó ser un factor predictor de la morbimortalidad perinatal. Madres entre 36 a 43 años, muestran una TMN 2 a 5 veces más altas que madres menores de 36 años. Así mismo, madres de 43 años o más una TMN 2 a 9 veces mayores que de madres

de menor edad. Osorio en México, afirma que la edad materna menor a 15 años es un factor de riesgo asociado a mortalidad perinatal12, pero en este estudio las madres con 15 o menos años, que constituían el 3,29% de las gestantes , muestran una TMN inferior que de aquellas madres con edades mayores, con un OR: 0,61, IC95%: 0,15 – 2,44. En ENDES 2011, se reporta que la edad materna menor de 19 años, con una TMN de 13,0/1000nv, entre 20 y 29 años de edad con 8,0/1000nv y en madres de 30 a 39 años con una tasa de 7,0/1000nv16. Ticona en el 2005 publica un estudio sobre mortalidad perinatal hospitalaria en el Perú, demostrando que ser madre adolescente era un factor de riesgo para mayor tasa de mortalidad perinatal. Con relación a madres mayores de 35 años, estas se asociaban a mayor gravedad en las complicaciones que se presentaban13. Por otro lado, la edad materna mayor de 36 años, es un predictor de muerte neonatal tal como lo describen Lawn y colaboradores, como factores de riesgo tomados de estudios poblacionales4. Arrieta y de la Vega de los hospitales de EsSalud (Seguridad Social), muestra que la muerte perinatal se asocia a edades maternas mayores de 35 años14. ENDES 2011, reporta una elevada mortalidad perinatal en madres mayores de 40 años (34/1000)16.La edad gestacional al momento de nacer es un predictor importante de muerte perinatal. Los fallecidos intraútero y los recién nacidos fallecidos en el período neonatal menores de 28 semanas, presentaban una tasa de mortalidad perinatal muy elevada, alcanzando 1000/1000RN. Siendo la inmaturidad un factor predictor de muerte, como lo sostiene Lawn y colaboradores, quienes afirman que 28% de las muertes en el mundo, se atribuyen directamente al nacimiento antes de término4.Con relación al tiempo de sobrevivencia al momento de nacer, apreciamos que 24,06% de los recién nacidos, fallecieron en la primeras 24 horas de vida. El 76,26% fallece antes de las 48 horas de nacido. y el 93,20% muere en los primeros 7 días de vida. En el Perú y en el mundo, aproximadamente cerca del 75% de las muertes neonatales ocurren en la primera semana de vida13,15,20.Los RN con Apgar ≤ 3 en el primer minuto de vida presentan una tasa elevada de muerte frente aquellos neonatos, sea con Apgar 4-6, con una tasa moderada de muerte neonatal de 50,20/1000RN y aquellos otros con Apgar entre 7 y 10, con una baja tasa de mortalidad neonatal de 2,37/1000RN, tal como lo describen Fernández y colaboradores, quienes afirman que el riesgo de morir debido a asfixia durante el nacimiento es 8 veces más altos en aquello países (regiones) con tasas muy altas


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de mortalidad neonatal11. Se considera al Apgar ≤ 3 como predictor de muerte neonatal; en el presente estudio, se observa que el 61,06% de los fallecidos tenían una Apgar ≤ 3 al minuto de vida. Con relación al Apgar a los 5 minutos, se observa que los niños con Apgar ≤ 3 presentan una tasa de mortalidad de 323/1000RN, los niños con Apgar de 4 a 6 presentan tasas de 253/1000 y los niños con Apgar entre 7 y 10 de 56/1000RN. Los nacidos con Apgar <6 presentan mayor tasa de mortalidad neonatal que los nacidos con Apgar entre 7 y 10. Fernández y colaboradores afirman que las puntuaciones bajas del Apgar tanto al minuto como a los 5 minutos de vida se relacionan estrechamente con la muerte del neonato11.Por otro lado, las anomalías congénitas mayores y cromosomopatías constituyen un factor predictor de muerte fetal y neonatal, mostrando cifras 25 veces más elevadas que los no portadores. Diversos autores22,23, entre ellos Ovalle y colaboradores, sostienen que las anomalías congénitas como el Síndrome de Turner, trisomía 18 y trisomía 21, son las causas más frecuentes de muerte neonatal10. Díaz Ledesma y colaboradores del Hospital Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud, describen a las anomalías congénitas severas como causa del 27,4 % de muertes perinatales17. Arrieta y colaboradores indican que, en la red hospitalaria de EsSalud, las anomalías congénitas, constituyen el principal factor de riesgo asociado a la mortalidad perinatal; nacer con anomalías congénitas en un hospital de primer nivel, hay 31 veces más riesgo de morir durante la etapa perinatal que los que no lo tienen, y en hospitales de III y IV nivel, con mayor capacidad resolutiva, el riesgo es de 15,3 veces, ello probablemente asociado a la mayor capacidad de resolución quirúrgica de anomalías congénitas mayores14. Oliveros atribuye a las malformaciones congénitas como causa de mortalidad del recién nacido de bajo peso18.En el año 2000 en la mayoría de países de Latinoamérica, las malformaciones congénitas ocuparon el segundo lugar como causa de muerte en menores de 1 año de edad23.Al analizar la mortalidad neonatal asociada al desarrollo pulmonar, pudimos observar que los 14 recién nacidos entre las 21 y 27 semanas de gestación, cursaban la fase canalicular de desarrollo pulmonar, que es un período caracterizado por la formación de bronquiolos respiratorios y de sáculos primitivos con presencia de células epiteliales tipo I y II, capilarización del tejido pulmonar e inicio de la producción de líquido pulmonar, los mismos que fallecieron en su totalidad (Tabla 10); por otro lado, los nacidos entre las 28 y 36 semanas de gestación mostraron mayor sobrevivencia, con una TMN de

77,54/1000RN, en esta fase se forman los sáculos de transición y aparecen los verdaderos alveolos19. Ovalle y colaboradores en un estudio anátomo patológico, reporta que la prematurez extrema de neonatos entre 16 y 24 semanas y que cursan la fase canalicular, muestran signos morfológicos de hipoxia fetal aguda10.Dentro de las causas de muerte fetal, las más frecuente fueron por hipoxia fetal extrauterina en el 51,28% de los casos, a este diagnóstico se llegó luego de reuniones clínicas, donde se discutían los casos de muerte fetal. En otros casos, las manifestaciones clínicas como las anomalías congénitas o los antecedentes epidemiológicos existentes eran evidentes. Dentro de las causan de hipoxia fetal extrauterina, la enfermedad hipertensiva del embarazo, pre eclampsia y eclampsia, fueron las más frecuentes, con una tasa de 550/1000RN, seguido por el infarto placentario con una frecuencia de 128,20/1000RN. La segunda causa de muerte fetal fueron las anomalías congénitas con 23,07%, aquí destacan los casos de dimorfismos, con anomalías cráneo facial, implantación baja de orejas y/o labio leporino como los más frecuentes, seguidos por Síndrome de Turner, mielomeningocele más hidrocefalia, hidranencefalia, anencefalia e hidrocefalia.La asfixia neonatal fue la causa más frecuente de muerte en el período neonatal con 35,6% de frecuencia, seguidas por las anomalías congénitas con 23,7% y la prematuridad como la tercera causa de muerte. Dentro de las anomalías congénitas más frecuentes se tuvo al Síndrome de Down asociado a cardiopatías congénitas y/o anomalías renales. Bronberg en un estudio epidemiológico de muerte perinatal por malformaciones congénitas, describe a las anomalías congénitas cardiovasculares y del sistema nervioso central como las más frecuentes23.

CONCLUSIONESEn el HAI ha ido disminuyendo la TMP de 45/1000RN en el año 2000 a 21,38/1000RN en el 2012.El 8,46% de los nacidos en el HAI fueron prematuros y el 7,92% de bajo peso al nacer.La hipoxia fetal extrauterina fue causa de óbito en 51,28% y las anomalías congénitas y cromosomopatías en el 23,07%.La asfixia al nacimiento fue causa de fallecimiento de los recién nacidos en el 35,6%, las anomalías congénitas en el 23,7% y la prematuridad en el 22%.Dentro de los factores de riesgo de mayor impacto asociados a la mortalidad perinatal en el HAI, se describe el peso al nacer ≤ 1000g, la prematuridad, el Apgar ≤ 3 al minuto y a los cinco minutos, la edad


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materna ≥ 43 años y las anomalías congénitas mayores.

RECOMENDACIONESLas autoridades regionales deben promover políticas regionales de promoción de la salud materno perinatal y de prevención de muerte y complicaciones neonatales.Las autoridades sanitarias de la región Loreto deben procurar la formación de recursos humanos altamente capacitados, sobre todo médicos neonatólogos y enfermeras con especialidad o

capacitación en neonatologíaEl sistema de salud regional y el HAI en particular deben implementar unidades de manejo de recién nacidos prematuros, de muy bajo peso al nacer y extremadamente bajo peso al nacer en los hospitales de la localidad.Se deben implementar unidades de cuidados intensivos neonatales con procedimientos básicos como administración de surfactantes en prematuros y uso de ventilación mecánica, unidades de cirugía neonatal y unidades de estudios genéticos.


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Calidad Percibida del Servicio Educativo de los Capítulos de Enfermedad Diarreica Aguda y Crecimiento y Desarrollo de la Rotación de Pediatría Comunitaria 2011Perceived Quality of Educational Service in Acute Diarrheal Disease and Growth and Development of Community Pediatric Rotation 2011

Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor1 , Luis Américo Reátegui Guzmán2

RESUMENObjetivo: Evaluar la calidad de servicio educativo en la asignatura de enfermedad diarreica aguda y crecimiento y desarrollo de la rotación de Pediatría Comunitaria desde la perspectiva del estudiante. Materiales y métodos: El estudio fue transversal, descriptivo, de diseño cuantitativo. La muestra estuvo integrada por estudiantes de los capítulos enfermedad diarreica aguda y crecimiento y desarrollo. El instrumento utilizado fue el SERVQUAL modificado. Las dimensiones consideradas fueron clases, profesores, instalaciones, vida social, personal administrativo, información, comunicación con la universidad, situación financiera y entorno institucional, estimándose la satisfacción global y la satisfacción media. La técnica utilizada fue la encuesta cara a cara aplicada antes y después de recibir el servicio. Los datos se procesaron en el software SPSS versión 15 y se determinaron proporciones y medias de satisfacción. Resultados: El nivel de satisfacción global de los alumnos encuestados respecto al servicio educativo fue de 63% para satisfacción y de 34% de insatisfacción. En las dimensiones profesores, vida social, personal administrativo, información y situación financiera se observó que la mayoría de alumnos se encuentran satisfechos con la importancia que se le da al servicio educativo. En las dimensiones clases, instalaciones, comunicación con la universidad y entorno institucional, la mayoría de alumnos presentó una insatisfacción severa-moderada. La mayoría de los alumnos encuestados se encontraron satisfechos con su permanencia en el país después de finalizar sus estudios .Los atributos a los cuales los alumnos les dieron mayor importancia fueron calidad de las clases y capacidad de los profesores por la enseñanza. Conclusiones: La mayoría de los alumnos encuestados se encontraron satisfechos con el servicio educativo, con la elección de la rotación, con el funcionamiento de la rotación y con su permanencia en la rotación.Palabras clave: Calidad de servicio. Dimensiones de la calidad. ServQual.

SUMMARYObjective: To evaluate the quality of educational service in the sharp diarrhea illness subject and growth and development of the Community Pediatrics rotation from the student perspective.Methods: The study was cross-sectional, descriptive, quantitative design. The sample was composed of students of the subject of acute diarrheal disease and growth and development. The instrument used was the modified SERVQUAL. The dimensions considered were classes, teachers, facilities, social, administrative, information, communication with the

university, financial and institutional environment, estimating overall satisfaction and satisfaction average. The survey technique was applied face to face before and after receiving the service. The data were processed using SPSS software version 15 and determined proportions and means of satisfaction. Results: The global satisfaction level of the polled students about to the educational service was 63% for satisfaction, and 34% for dissatisfaction. In the professors, social life, administrative workers, information and financial situation dimensions it


1 Doctor en Educación. Profesor Principal, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

Correo electrónico: [email protected] Maestro en Salud Pública. Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional

Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 14 de Febrero del 2013 Aceptado: 30 de setiembre del 2103

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was observed that the majority of students were found satisfied with the importance that is given to the educational service. In the classes, installations, university communication and institutional environment dimensions, the majority of students presented a severe-moderate dissatisfaction. The attributes to which the students gave greater importance were to classes quality and to the professors teaching capacity. Conclusions: The majority of the polled students were found satisfied with the educational service, the rotation election, the operation of the rotation and with their continuance in the rotation. Key Words: Quality of Service, Dimensions of quality, ServQual.

INTRODUCCIóN El objetivo de la presente investigación fue evaluar la calidad del servicio educativo en los temas enfermedad diarreica aguda y crecimiento y desarrollo en la rotación de Pediatría Comunitaria en el 6º año de estudios de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos desde la perspectiva del estudiante que contribuya a la comprensión de las percepciones de los estudiantes de la calidad del servicio en el sector de la educación superior. Por lo tanto, la presente investigación intenta poner a disposición de las autoridades universitaria una herramienta que les permita medir y gestionar la calidad del servicio percibido por sus estudiantes.

El mundo globalizado de hoy, demanda a las instituciones educativas, productos y servicios de calidad que otorguen beneficios a los estudiantes, en el contexto de una cultura de la calidad total, como estrategia fundamental para dar respuesta a los estudiantes que demandan cada vez más calidad, menor precio, menor tiempo de respuesta y respeto al paciente. Hoy, la excelencia de servicio es el arma estratégica clave para toda organización dedicada a la prestación de servicios educativos, dado que es el gran diferenciador de la oferta al atraer y mantener la atención del estudiante.

En algunos países se han implementado sistemas de gestión de la calidad bajo la norma ISO 9001: 2000 (1), que exige el cumplimiento de una serie de criterios, incluyendo el monitoreo de la satisfacción del cliente, la evaluación de la información relativa a las percepciones del estudiante y al cumplimiento de las demandas del estudiante (ISO 9001:2000), donde la percepción de la calidad del servicio educativo por parte del estudiante es un elemento más de sus estándares exigidos.

Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor, Luis Américo Reátegui Guzmán

Asimismo, la calidad del servicio educativo que las universidades brindan a los estudiantes es el factor determinante del éxito de las mismas. Sin embargo los estudios referidos a la calidad percibida del servicio educativo en la Universidad Nacional de San Marcos en general y de la rotación de Pediatría Comunitaria en particular son inexistentes.

Las universidades en su afán por ser competitivos en el sector de la educación superior están siendo obligadas a considerar la calidad percibida de los servicios educativos prestados desde la perspectiva de los estudiantes. Más aún cuando el foco principal fue la calidad del producto académico y no la calidad del servicio percibido de la educación superior (2) (3) (4).

Ahora bien, medir la calidad de un bien manufacturado es muy diferente que medir la calidad de los servicios educativos que las universidades brindan a los estudiantes toda vez que son intangibles además de ser influenciada por las funciones de servicios múltiples que contribuyen a la percepción de la calidad en general, y no pueden ser completamente inspeccionados antes de ser consumidos (5).

Por otro lado, al ser la calidad del servicio un concepto multifacético y no haber un consenso claro en la literatura sobre el número de dimensiones y atributos así como sobre su interrelación, según Hill (6) deberían incluirse la centralidad del cliente, la relación entre sus expectativas y percepciones de la prestación del servicio, y la importancia que los clientes atribuyen a las diferentes dimensiones y atributos del servicio.

Las investigaciones publicados sobre la calidad de servicio de la educación superior universitaria se ha concentrado en el contenido del curso y su entrega, pero debido a la alta competividad del sector en el contexto de un mundo globalizado ha obligado a las universidades a enfocarse en la calidad de los servicios que ofrecen (3). Varios investigadores han tratado adaptar o mejorar el modelo SERVQUAL ampliamente reconocido al ámbito de la educación superior universitaria con diferentes niveles de éxito (7) (8) (9) (10).

Por último, Torres, E. & Araya, L. (11) construyeron una escala de medición de la calidad del servicio de las universidades contextualizadas a la realidad chilena como herramienta que les permitía medir y gestionar la calidad percibida del servicio. Mansejón, Martínez & Pérez, (12) analizaron las

166Calidad Percibida del Servicio Educativo de los Capítulos de Enfermedad Diarreica Aguda y Crecimiento y Desarrollo de

la Rotación de Pediatría Comunitaria 2011

percepciones que tuvieron los estudiantes sobre distintos atributos de la calidad de la enseñanza que recibieron en los centros de educación secundaria españoles, encontrando diferencias estadísticamente significativas en la percepción de la calidad de los centros públicos y privados.

Algunos investigadores (13) precisan haber desarrollado, evaluado y aplicado una escala de medida de la calidad de servicio en el ámbito universitario a partir de las percepciones de estudiantes, demostrando resultados satisfactorios tanto en lo que se refiere a la fiabilidad como a la validez. Así mismo, se identificaron cinco dimensiones distintas comprobándose que cada una de ellas tenía efecto positivo y significativo sobre la calidad global de la enseñanza. Otras investigaciones (14) abordaron el estudio de la medición de la calidad del servicio universitario en la Universidad de Málaga, utilizando el modelo ServQual.

Investigadores venezolanos (15) publicaron una experiencia en la educación superior de su país basándose en el modelo ServQual determinando una alta consistencia interna y pertinencia de la aplicación del Análisis de Factores dándole validez y fiabilidad. Caetano, (16) investigó los factores de calidad del servicio aplicados a la enseñanza superior de marketing en instituciones públicas y privadas adaptando el modelo ServQual para el ámbito en el que se desarrolla la enseñanza superior de Marketing. Moreno (17) diseñó el SoftPerf basándose en el modelo ServPerf (18), para la medición de la calidad percibida, el mejoramiento y control de los servicios.

MATERIALES Y MÉTODOSEl estudio fue transversal, descriptivo, de diseño cuantitativo. La muestra estuvo conformada por la totalidad de estudiantes de la asignatura de enfermedad diarreica aguda y crecimiento y desarrollo de la rotación de Pediatría Comunitaria entre los meses de Enero a Diciembre del 2011. Las unidades de análisis estuvieron conformadas por los estudiantes de la asignatura de enfermedad diarreica aguda y crecimiento y desarrollo de la rotación de Pediatría Comunitaria entre los meses de Enero a Diciembre del 2011.

Al no haberse utilizado métodos invasivos que pongan en peligro la salud física y mental de los estudiantes no existieron problemas éticos es este aspecto. Sin embargo se respetó los principios éticos aceptados por la sociedad y los estipulados

por el Comité de Ética de la universidad, así como la propiedad intelectual. La identidad de los estudiantes fue reemplazada por códigos al procesar y reportar los resultados.El instrumento que se utilizó fue el SERVQUAL modificado, el cual ha sido ampliamente empleado para la evaluación de la calidad de los servicios en el Perú y el mundo. Las dimensiones de la calidad consideradas para el estudio fueron: clases, profesores, instalaciones, vida social, personal administrativo, información, comunicación con la universidad, situación financiera y entorno institucional. Cada dimensión de la calidad estuvo conformada por atributos.

Para valorar la calidad percibida se tomaron en cuenta la satisfacción global basado en la distribución de los encuestados según los niveles de la calidad (satisfacción amplia, satisfacción, insatisfacción leve-moderada y insatisfacción severa) y la satisfacción media basado en el promedio de las puntuaciones asignados a cada atributo conformante de cada dimensión de la calidad.

La interpretación de las diferencias entre expectativas y percepciones (grado de satisfacción de los usuarios) se realizó considerando los siguientes parámetros:

• Satisfacción amplia (-4 a -1)• Satisfacción (0)• Insatisfacción leve/moderada (1 a 2)• Insatisfacción severa (3 a 4)

Los parámetros empleados estuvieron basados en los establecidos por Parasuraman y colaboradores y posteriormente adaptados por diversos autores para la encuesta SERVQUAL modificada.

La técnica utilizada fue la encuesta directa cara a cara. El instrumento utilizado para el recojo de los datos fue aplicado por un encuestador ajeno al servicio y capacitado en el manejo y procedimiento de su aplicación. El instrumento SERVQUAL fue aplicado en dos momentos; la primera parte de la encuesta: datos generales y preguntas de expectativas, se aplicó antes de que el usuario reciba los servicios educativos y la segunda parte después de recibir el servicio.

Los datos obtenidos se ingresaron en Microsoft Office Excell 2000 y tabulados mediante software SPSS versión 15. Finalmente se realizó el análisis descriptivo de todas las variables, a través de la determinación de proporciones de las variables sociodemográficas y medias de satisfacción de expectativas y percepciones.En la ejecución de la investigación no se presentaron limitaciones importantes al desarrollo del estudio, salvo las inasistencias de los alumnos a uno de las dos intervenciones, lo que determinó la exclusión del estudio de varios estudiantes.

167

RESULTADOSLos datos socio demográficos revelaron que los alumnos encuestados de la asignatura de enfermedad diarreica aguda y de crecimiento y desarrollo de la rotación de Pediatría Comunitaria fueron mayoritariamente varones, con edades comprendidas entre 21 a 25 años y la mayoría procedían de Lima.La media de la satisfacción amplia del servicio educativo en el dictado de los temas EDA-CRED fue para las dimensiones instalaciones y personal administrativo, correspondiéndole a ambas dimensiones una satisfacción media de -0.39. La satisfacción media más alta para los atributos de las dimensiones de la calidad educativa fue para las dimensiones instalaciones para el atributo disponibilidad de instalaciones de deportes y para la dimensión personal administrativo para el atributo buena voluntad del Departamento para apoyar iniciativas de los estudiantes correspondiéndole a ambos una satisfacción media de -0.55 y para el valor medio positivo en la dimensión situación financiera le correspondió para el atributo honorarios de matrícula en la universidad correspondiéndole una satisfacción media de 0.11.

Las dimensiones que le siguieron fueron la dimensión clase para el atributo número de alumnos por aula y la dimensión instalaciones para el atributo disponibilidad de sitios tranquilos para estudiar, correspondiéndole para ambos una satisfacción media de -0.49. (Figura 1a y Figura 1b)

El nivel de satisfacción global de los alumnos respecto al servicio educativo en general fue de 64% y de 36% para insatisfacción.

Mientras que el nivel de satisfacción global de los alumnos respecto al servicio educativo para la dimensión clases, profesores, instalaciones y vida social fue de 62%, 52.8%, 68% y 51%. En cuanto a la dimensión personal administrativo, información, comunicación con la universidad, situación financiera y entorno institucional fue de 62%, 54,7%, 53%, 40% y 49% respectivamente. (Figura 2a y Figura 2b)

0% 1.9% 4% 2%7.5%

36%39.6%

19%32% 24.5%

2%

5.7%

9%

15%

6%

62%52.8%

68%

51%62%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Clases Profesores Instalaciones Vida social Personal administrativo

Satisfacción amplia

Satisfacción

Insatisfacción leve-moderada

Insatisfacción severa

1.9% 4% 6% 4%

37.7%26%

41% 41%

5.7%17%

13%6%

54.7% 53%

40%49%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Información Comunicación con la universidad

Situación financiera Entorno institucional

Satisfacción amplia

Satisfacción

Insatisfacción leve-moderada

Insatisfacción severa

% d

e al

umno

s

% d

e al

umno

s

Dimensiones Dimensiones

Figura 2 a: Nivel de satisfacción global del servicio educativo cursos EDA CREDPediatría Comunitaria. EDA CRED UNMSM 2011Fuente: Elaboración propia

-- -

Figura 2 b: Nivel de satisfacción global del servicio educativo cursos EDA CREDPediatría Comunitaria. EDA CRED UNMSM 2011Fuente: Elaboración propia

-- -

Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor, Luis Américo Reátegui Guzmán

168

La investigación también reveló que el 40% de los alumnos se encontraron satisfechos de su permanencia en la rotación. Mientras que el 24% presentaron insatisfacción.

En cuanto al nivel de satisfacción global de los alumnos con su elección de la asignatura de enfermedad diarreica aguda y crecimiento y desarrollo la investigación evidenció que fue de 45%. Mientras que el 30% presentaron insatisfacción. Con relación al funcionamiento de la asignatura se pudo comprobar que el 40% se encontraron satisfechos y el 19% insatisfechos.

Con referencia al deseo de quedarse en el país al finalizar sus estudios el 40% de los alumnos manifestaron que no lo harían y definitivamente no deseaban quedarse en el país al finalizar sus estudios. En referencia a los motivos por los que los alumnos quieren dejar el país al finalizar sus estudios fueron especialización de la carrera, poco reconocimiento del estado por la profesión seguido de mejores oportunidades económicas y mejores oportunidades de trabajo. (Figura 3)

4 4

8

5

6

4

8

1

8 8

12

4 4

1

5

00

2

4

6

8

10

12

14

Mejores oportunidades económicas

Mejores oportunidades de trabajo

Especialización de la carrera

Adquirir mayor conocimiento

Especialización y/o adquirir mayor conocimiento

Por la problemática que afronta el país y las

universidades

Poco reconocimiento del estado por la profesión

Nacionalidad extranjera

fi

Figura 3: Motivos de los alumnos para abandonar el país después de finalizar sus estudiosPediatría Comunitaria-EDA-CRED. UNMSM - 2011Fuente: Elaboración propia

MOTIVOS

Expectativa Percepción

En lo referente al nivel de satisfacción de los alumnos de su permanencia en el país después de finalizar sus estudios el 55% se encontraron satisfechos y el 46% insatisfechos. Por otro lado, el estudio reveló que el 76% se encontraron satisfechos y el 24% insatisfechos con la situación financiera durante su permanencia en la universidad. En lo referente al orden de prioridad que los alumnos le dan a los atributos de la calidad percibida por el servicio educativo la investigación evidenció que el atributo calidad de las clases es el atributo al cual el 50,9% de los alumnos le dieron la prioridad 1° y el 41,5% le dieron la prioridad 2°. Mientras que a la capacidad de los profesores para la enseñanza el 41.5% le asignaron la prioridad 1° y el 45.3% le dieron la prioridad 2°. (Figura 4)

Calidad Percibida del Servicio Educativo de los Capítulos de Enfermedad Diarreica Aguda y Crecimiento y Desarrollo de la Rotación de Pediatría Comunitaria 2011

169Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor, Luis Américo Reátegui Guzmán

DISCUSIóNGracias a la diferencia de los promedios de los puntajes de las expectativas y de las percepciones de los alumnos por el servicio educativo durante el dictado de los temas enfermedad diarreicas aguda y crecimiento y desarrollo, en cada una de las dimensiones de la calidad percibida fue posible obtener la satisfacción media, que cuando son valores negativos, representan satisfacción por el servicio educativo brindado. Se puede ver que en la dimensión clases, el nivel de la calidad percibida del servicio fue de satisfacción, hecho que se explicaría por la selección y la capacitación del profesorado.

De igual manera sucede en las dimensiones profesores, instalaciones, vida social, personal administrativo, información, comunicación con la universidad y entorno institucional. Sólo en el caso de la dimensión situación financiera el promedio obtenido en la percepción de los alumnos se mantiene igual al promedio obtenido en la expectativa de los alumnos. En general se puede ver que en casi todas las dimensiones, las expectativas de los alumnos respecto al servicio educativo que se brinda, fueron superadas por la institución. Lo cual se refleja en los promedios de satisfacción obtenidos, los cuales son favorables, porque son negativos.Para los dos tercios de los alumnos el nivel de satisfacción global respecto al servicio educativo fue de satisfacción amplia y satisfacción y para un tercio fue de insatisfacción. Mientras que en todas las dimensiones de la calidad percibida se

50.9%

41.5%

0%

3.8%1.9%

41.5%

45.3%

5.7%

1.9% 1.9%1.9%

11.3%

34%

52.8%

9.4%

5.7%

0%

24.5%28.3%

43.4%

0% 1.9%

35.8%

13.2%

43.4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Calidad de las clases Capacidad de los profesores para la enseñanza

Aspecto, comodidad y entorno de los salones de clase

Claridad de donde conseguir información (las fuentes)

Información sobre Medicina Comunitaria en Internet

%

Figura 4: Orden de prioridad de los atributos de la calidad percibida del servicio educativo cursos EDA-CREDPediatría Comunitaria. EDA-CRED UNMSM - 2011Fuente: Elaboración propia

Atributos

Orden 1˚ Orden 2˚ Orden 3˚ Orden 4˚ Orden 5˚

observó que la mayoría de alumnos (superan el 50%) se encontraron satisfechos y satisfechos ampliamente, con el servicio educativo. Así también se pudo ver que los porcentajes en el nivel insatisfacción severa son mínimos (no superaron el 8%).

Se pudo ver que el puntaje promedio (3.27) de la expectativa de los alumnos, acerca de la importancia que tiene el servicio que se brinda en clases, es menor al puntaje promedio (3.53) de la percepción de los alumnos acerca de la importancia que se le da a este servicio. Así también, sucede en las dimensiones profesores, instalaciones, vida social, personal administrativo, información, comunicación con la universidad, situación financiera y entorno institucional.

Si bien las diferencias entre los promedios de expectativa y percepción, son en algunos casos mínimas, se observa que la percepción que tienen los alumnos respecto a la importancia que la institución da al servicio educativo, supera sus expectativas. Lo cual se refleja en los promedios de satisfacción, que tienden a ser menores a cero (negativos) en todos los casos expresando satisfacción. Recordemos que el resultado respecto a los promedios de satisfacción media por el servicio educativo fue favorable a la institución, lo cual está en relación al resultado respecto a la satisfacción media por la importancia que se le da al servicio educativo que se brinda.

170

Por tanto, los niveles de insatisfacción encontrados se explicaría por las posibles causas que pudieron intervenir en la percepción de los alumnos, por ejemplo, amerita preguntarse si existe una buena difusión a la comunidad universitaria, de las acciones que la universidad realiza con el fin de brindar un servicio educativo de calidad, aspecto que en el presente trabajo no se tomó en cuenta.

En las dimensiones profesores, vida social, personal administrativo, información y situación financiera se observó que la mayoría de alumnos (superan el 50%) se encuentran satisfechos y satisfechos ampliamente con la importancia que se le da al servicio educativo. Es importante mencionar también que en cada una de las dimensiones, no figura porcentaje de alumnos con insatisfacción severa.

Por tanto la mayoría (más del 70%) de los alumnos se encontraron satisfechos y ampliamente satisfechos con el servicio educativo y con su permanencia en la rotación. Así mismo la mayoría (más del 60%) de los alumnos se encontraron satisfechos y/o ampliamente satisfechos con la elección de la rotación, como la mayoría (más del 80%) de los alumnos se encontraron satisfechos y ampliamente satisfechos del funcionamiento de la rotación. En lo referente al orden de prioridad que los alumnos de la asignatura de enfermedad diarreica aguda y crecimiento y desarrollo de la rotación de Pediatría Comunitaria, le dan a los atributos de la calidad percibida por el servicio educativo la investigación evidenció que el atributo calidad de las clases es el atributo al cual más del 90% de los alumnos, le dieron una prioridad de 1° a 2°, como al atributo capacidad de los profesores para la enseñanza más del 80% se asignó una prioridad de 1° a 2°.

Finalmente, los atributos a los cuales los alumnos les dieron mayor importancia fueron calidad de las clases y capacidad de los profesores por la enseñanza, mientras que los atributos claridad de donde conseguir información e información sobre Pediatría Comunitaria en Internet, fueron los que tuvieron menor relevancia para los alumnos. Toda vez que se tendría que dar importancia en la selección de los docentes tanto a su calidad profesional como a su calidad pedagógica, dado que la calidad de las clases está fuertemente vinculada a la capacidad pedagógica del docente para trasmitir sus conocimientos y experiencia en el tema de la clase que imparte.

CONCLUSIONESLa calidad del servicio educativo en el desarrollo de los temas y para todos los atributos estudiados fue satisfactoria, sin embargo el porcentaje de estudiantes insatisfechos obliga a la mejora constante del servicio educativo. Finalmente los atributos a los cuales los alumnos les dieron mayor importancia fueron calidad de las clases y capacidad de los profesores por la enseñanza.

Calidad Percibida del Servicio Educativo de los Capítulos de Enfermedad Diarreica Aguda y Crecimiento y Desarrollo de la Rotación de Pediatría Comunitaria 2011

171Manuel Hernán Izaguirre Sotomayor, Luis Américo Reátegui Guzmán


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y basado en la definición de McConnochie, la bronquiolitis es el primer episodio agudo, de dificultad respiratoria, con signos de obstrucción bronquial con sibilancias bilaterales y difusas, precedido por un cuadro catarral de las vías respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años (D).

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍAEn los pacientes con bronquiolitis, ¿cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes?La bronquiolitis es causada por infecciones virales, principalmente por el Virus Respiratorio Sincicial (VRS), pero también asociada a otros virus (parinfluenza, adenovirus, influenza, metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus, bocavirus) o por el Mycoplasma pneumoniae. También se han descrito coinfecciones.

Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Bronquiolitis en el Niño Menor de 2 Años de Edad. Perú – 2013.

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Bronchiolitis in Children Under 2 Years Old. Peru – 2013.

Carlos Gonzales Saravia1, Raúl Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1, Carlos Álamo Solís1, Lorena Gonzales Saravia3

En el Perú, una de las principales causas de consulta pediátrica son las infecciones respiratorias agudas (como la bronquiolitis) que afectan a un gran número de pacientes, causando un alto costo en la atención, directa (atención al paciente) e indirecta (recursos destinados a la familia del paciente y su entorno familiar y laboral).La metodología ADAPTE, es el proceso de adaptación de guías de práctica clínica que permite desarrollar guías de buena calidad metodológica a partir de las existentes en otro ámbito de aplicación. Con ello, se optimiza el empleo de recursos económicos y humanos.El problema de la atención en salud está asociado a la gran variabilidad y heterogeneidad del manejo del paciente. Por ello, el objetivo principal de la presente guía es disminuir la variabilidad en el proceso de diagnóstico, tratamiento y prevención en la atención de la bronquiolitis.

Palabras Clave: bronquiolitis, niños, infección, guíaIn Peru, principal causes of pediatric attention are acute respiratory infections (e.g. bronchiolitis) that affect to many patients, resulting in direct (patient care) and indirect (family resources for the patient and family and work environment) expensive care.The ADAPTE methodology is the adaptation process of clinical practice guidelines to develop methodological high quality guidelines from another scope. Thus, will optimize the use of financial and human resources.Health Care problem is associated to high variability and heterogeneity in treatment. Therefore, primary objective of guideline is to reduce variability in diagnosis, treatment and prevention of bronchiolitis.Keywords: bronchiolitis, children, infection, guideline

1. RESUMEN

DEFINICIÓNPara efectos del desarrollo de la presente guía

1 Médico – Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño (Lima – Perú) 2 Médico – Pediatra del Hospital Suárez-Angamos, EsSalud (Lima – Perú)3 Médico – Cirujano del Puesto de Salud El Carmen – Olivo (Ica – Perú)

Correos electrónicos: Carlos Gonzales Saravia: [email protected], Raúl Rojas Galarza: [email protected],Guillermo Bernaola Aponte: [email protected], Ana Li Sing: [email protected],Carlos Álamo Solis: [email protected], Lorena Gonzales Saravia: [email protected]: 29 de Agosto del 2013Aceptado: 30 de Setiembre del 2013


173

DIAGNÓSTICO¿Cuáles son los criterios diagnósticos de bronquiolitis? ¿Cuál es el cuadro clínico de bronquiolitis?El diagnóstico es eminentemente clínico: rinorrea y fiebre de 38oC no más de 3 días que remite cuando se presentan síntomas respiratorios bajos; signos/síntomas de dificultad respiratoria (sibilancias, retracciones, quejido y aleteo nasal, taquipnea, hipoxia/cianosis, subcrepitantes, tos) y dificultad para la alimentación y/o deshidratación secundaria a insuficiencia respiratoria.

En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿Lasescalas de valoración de enfermedad son deutilidad para la toma de decisiones? Si es así¿Qué escalas debemos utilizar?No existe suficiente evidencia sobre la validez de escalas específicas para bronquiolitis (D). Sin embargo, en la práctica cotidiana se emplea la Escala de Bierman y Pierson modificada por Tal y la escala de Wood y Downes modificada por Ferrés.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para evaluarla derivación desde la posta y/o centro de saluda los centros hospitalarios?Se recomienda referir a un centro hospitalario a los pacientes con bronquiolitis si presentan (D): rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual); deshidratación; letargia; apnea; historia de prematuridad (menor de 35 semanas); taquipnea para su edad o Frecuencia Respiratoria (FR) mayor de 70 X’ o quejido, aleteo nasal; dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis); saturación de oxígeno, menor de 91% en aire ambiente; enfermedad grave según la escala utilizada; cuando el diagnóstico sea dudoso. Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para referir a un paciente a un centro hospitalario (D): edad (menor de 3 meses); la presencia de comorbilidades; inicio de la sintomatología menor de 72 h por el riesgo de empeoramiento; situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte; capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para evaluar lanecesidad de ingreso hospitalario?Se recomienda el ingreso hospitalario en los

pacientes con bronquiolitis (D): menores de 4-6 semanas de edad, con rechazo de alimento o intolerancia digestiva, deshidratación, letargia, apnea, taquípnea de acuerdo a su edad, dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis), saturación de oxígeno menor al 91% en aire ambiental. Además, presencia de las siguientes comorbilidades, pero no exclusivamente: cardiopatía hemodinámicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia y cuando el diagnóstico es dudoso.Se recomienda además tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso hospitalario (D): historia de prematuridad, síndrome de Down, el inicio y evolución rápida de la sintomatología (24-48 h), situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte, capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la solicitud de exámenes de laboratorio? ¿Cuándo es necesaria la realización del hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?Se recomienda que las exploraciones complementarias no se realicen de forma rutinaria en los pacientes con bronquiolitis aguda típica (C) porque su diagnóstico es clínico y porque presentan una menor incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con fiebre de otra etiología.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la realización de un análisis deorina y/o urocultivo?Se recomienda descartar infección urinaria, en los lactantes febriles menores de 60 días con sospecha de bronquiolitis (C).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo esnecesaria la realización de la gasometría?Se recomienda no realizar gasometrías en forma rutinaria a los pacientes con bronquiolitis, y más bien basar el diagnóstico y la determinación de la gravedad por criterios clínicos (D).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo esnecesaria la realización de una radiografía detórax?No se recomienda realizar la radiografía de tórax de manera rutinaria, en los pacientes con bronquiolitis aguda típica (A).

Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing, Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia

174

Se recomienda reservar la radiografía de tórax para aquellos pacientes en los que existen dudas diagnósticas, o en aquellos con presentación clínica atípica, procesos graves o con mala evolución (D).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándoes necesaria la investigación de los virusasociados?No se recomienda la investigación rutinaria de virus asociados, pues aportan poco en cuanto al manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes (D).

En los pacientes con bronquiolitis en los que seinvestigue la infección por VRS, ¿Qué técnica delaboratorio es la más recomendada?Se recomienda realizar estudios moleculares para la investigación de infecciones por VRS, debido a su mejor rendimiento (sensibilidad y especificidad) (C). En lugares donde estas pruebas no puedan realizarse o no estén disponibles, se recomienda las pruebas basadas en la detección de antígenos, a pesar de su menor sensibilidad y especificidad (D).

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESEn los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuál es el valorlímite de la saturación arterial de oxígeno, medidomediante pulsioximetría, necesario para indicar laadministración de oxígeno suplementario?Se recomienda administrar oxígeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor de 91% a nivel del mar (A). En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son deutilidad las medidas de soporte como laaspiración de secreciones, la humidificacióny las medidas posturales para mejorar el cuadroclínico o la evolución?Se recomienda, como medidas auxiliares de soporte la aspiración de secreciones pues, por sí misma, puede mejorar el cuadro clínico de los pacientes con bronquiolitis, sobre todo si existe obstrucción nasal; esto podría mejorar también la eficacia de los tratamientos inhalados. A manera de optimizar esta práctica se pueden aplicar gotas de solución salina vía nasal antes de la aspiración (D). No se encuentra información sobre la utilidad de la humidificación y medidas posturales, aunque es recomendación del panel mejorar la permeabilidad de la vía aérea a través de maniobras de permeabilización de la vía aérea (posición neutra en menores de 1 año y de “olfateo” en mayores) y manipulación mínima en los pacientes con bronquiolitis (D).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuálesson las recomendaciones generales dealimentación?En los pacientes que toleran la alimentación enteral, se recomienda el fraccionamiento de las comidas o la alimentación por sonda orogástrica o nasogástrica, como medida para mantener la hidratación (D).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útilla fisioterapia respiratoria para mejorar el cuadroclínico o la evolución?No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria en los pacientes con bronquiolitis (A).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿cuándo estáindicada la determinación de la saturación deoxígeno mediante pulsioximetría de formacontinua o puntual?Se recomienda monitorizar la saturación de hemoglobina en todos los pacientes que acuden a un establecimiento de salud dado que la valoración clínica es insuficiente para evaluar el estado de oxigenación en niños con patología respiratoria (D).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOEn los pacientes con bronquiolitis ¿Son útiles losbroncodilatadores tales como el salbutamol,la terbutalina, la adrenalina o el bromuro deipratropio administrados por nebulización?Los broncodilatadores no se recomiendan, de manera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis (A).Evaluar la realización de una prueba terapéutica con broncodilatadores, y no continuar el tratamiento si no se demuestra una mejoría (D). En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil lanebulización con solución salina hipertónica?Se recomienda la nebulización con Solución Salina Hipertónica del 3 al 5% en los pacientes con bronquiolitis (A).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útiles laadministración de mucolíticos, antitusígenos ydescongestionantes para mejorar el cuadroclínico y la evolución del paciente?No se recomienda el uso de descongestionantes, antihistamínicos, mucolíticos o vasoconstrictores, cualquiera sea la vía de administración, para el tratamiento de la bronquiolitis (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil laadministración de antibióticos para mejorar elcuadro clínico o la evolución del paciente?No se recomienda el uso de antibióticos de manera


175

rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿La terapiacon glucocorticoides mejora el cuadro clínico yla evolución del paciente?No se recomienda la administración de glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera sea la vía de administración, en los pacientes con bronquiolitis (A). En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útileslos antivirales para evitar el contagio, mejorar laclínica o la evolución del paciente?No se recomienda el empleo de antivirales en los pacientes con bronquiolitis (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿El uso demontelukast mejora el cuadro clínico o laevolución del paciente?No se recomienda el empleo de montelukast en los pacientes con bronquiolitis (A).

EVOLUCIÓN¿Cuál es la duración habitual de los signos ysíntomas en los pacientes con bronquiolitis?¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitisingresan en el hospital? De éstos, ¿cuántosingresan en la UCIP?Se describe que en el primer año de vida un 65% de los niños presentan una infección respiratoria y que un 13% presenta un cuadro de bronquiolitis. Una cohorte reporta que en el primer año de vida, un 13,3% de los niños consulta ambulatoriamente por bronquiolitis, un 6,2% consulta en urgencias, y un 5,5% son hospitalizados. Otra cohorte, encuentra una tasa de ingreso más baja, 1,7%. Por otro lado, Mansbach afirma que un 40% de los pacientes que consultan en urgencias son finalmente hospitalizados , y describe una tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del 3% (C).En una revisión sistemática sobre la solución salina hipertónica, se describe que acortaría la duración de hospitalización.En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué criterios clínicos se pueden considerar de gravedad para la evolución de la bronquiolitis?En casos de bronquiolitis, se consideran los siguientes criterios clínicos de gravedad (A): La incapacidad para alimentarse o intolerancia oral, la presencia de letargia, apnea, cianosis, la taquipnea de acuerdo a su edad, aleteo nasal, tiraje grave y la presencia de quejido. Se recomienda realizar la exploración física tras la aspiración nasal, dado que un paciente con la vía respiratoria superior obstruida

por la mucosidad podría presentar aumento de los signos de dificultad respiratoria.Se consideran factores de riesgo para la evolución grave de la bronquiolitis (C): edad menor de 12 semanas, presencia de algunas comorbilidades (cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, prematuridad), tiempo de evolución menor de 72 h; presencia de tabaquismo en el entorno, mayor número de hermanos, el acudir a una guardería, hacinamiento y pobreza, falta de lactancia materna, síndrome de Down, enfermedad neuromuscular, peso al nacimiento menor de 2.500 G, tener una madre adolescente, menor edad al inicio de la estación de baja temperatura e incapacidad del encargado para cuidar al niño.

En los pacientes con bronquiolitis que requiereningreso hospitalario, ¿Qué criterios puedenser de utilidad para evaluar la necesidad deingreso en UCIP?Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si el paciente presenta alguno de estos signos, solo o en combinación (D): Incapacidad para mantener la saturación de oxígeno mayor de 90% a nivel del mar o presión arterial de oxígeno < 60 mmHg, a pesar de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual a 40%; presión arterial de dióxido de carbono > 65 mmHg; pH ≤ 7,20 de origen respiratorio o mixto; presencia de un deterioro general con signos de distrés respiratorio en aumento o signos de agotamiento; llanto débil; quejido intenso; cianosis generalizada, o la presencia de apnea recurrente bradicardia.

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quécriterios pueden ser de utilidad para establecerel alta hospitalaria?Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura desde el servicio de urgencias médicas (D): Edad mayor de 2 meses, ausencia de antecedente de intubación, historia de eccema, frecuencia respiratoria según edad: menor de 45 rpm (0-1,9 meses), menor de 43 (2-5,9 meses) y menor de 40 (6-23,9 meses), tiraje leve o ausente, saturación inicial mayor de 91% a nivel del mar, bajo número de nebulizaciones o inhalaciones con salbutamol o adrenalina, empleadas en el tratamiento de “rescate” en la primera hora, ingesta oral adecuada, ausencia de requerimiento de oxígeno suplementario [4], encargados del cuidado del menor capaces de realizar una adecuada limpieza de la vía aérea [4], recursos familiares adecuados y padres confiables en el cuidado del menor[4].


176

PREVENCIÓNEn los niños/as menores de 24 meses conbronquiolitis, ¿Es útil la administración deanticuerpos monoclonales anti-VRS parareducir el estado de gravedad? ¿Para evitarla hospitalización? ¿Están especialmenteindicados en alguna población determinada o demayor riesgo?Se recomienda la administración de palivizumab (preferible) o inmunoglobulina anti-VRS, para disminuir la posibilidad de hospitalización en los pacientes de riesgo (A). No han demostrado utilidad en reducir la gravedad. Existen poblaciones en riesgo en las cuales están recomendadas su administración (A).

¿Qué medidas son útiles para evitar latransmisióndel VRS y otros virus respiratoriosen la comunidad?Se recomienda el lavado de manos antes de ingerir los alimentos, limitar el número de visitas (especialmente de aquellas con cuadro respiratorio), evitar la asistencia a guarderías y a los cuidadores de los niños, no fumar (D).

¿Qué medidas son útiles para evitar latransmisión hospitalaria del VRS y otros virusrespiratorios?Se recomienda el lavado de manos (antes y después de manipular al paciente) y evitar compartir fómites entre pacientes (A).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Quérelación tiene el tabaquismo materno durante lagestación (y por ende, la exposición pasiva de losniños al humo del tabaco) con la incidencia y lagravedad de la enfermedad?Se recomienda evitar el tabaquismo materno para disminuir la incidencia y la severidad de la bronquiolitis, sobre todo durante la gestación (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué relacióntiene la lactancia materna con la incidencia y lagravedad de la enfermedad?Se recomienda fomentar la lactancia materna en los menores de dos años, pues se asocia a menor frecuencia de tener bronquiolitis y de presentarse, a una mejor evolución (B).

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIONES

(SEGÚN EL SIGN)

NIVEL DE EVIDENCIA:

NIVELES DE EVIDENCIA

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con muy poco riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo.

2++

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer relación causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer relación causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos.

GRADO DE RECOMENDACIÓN

GRADO DE RECOMENDACIÓN

A

Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B

Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ ó 1+.

C

Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2+, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.

D Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

Los estudios clasificados como (1-) y (2-) no deben usarse en el Proceso de elaboración de recomendaciones por su alto Potencial de sesgo

2. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN

Las referencias están entre paréntesis y en superíndice. El nivel de evidencia en corchetes y el grado de recomendación está entre paréntesis y se designa por letras mayúsculas.La bronquiolitis es la infección más frecuente de las vías respiratorias inferiores en los menores de 2 años(1-3). Tiene una incidencia anual del 10% en los


177

lactantes y una tasa de ingreso hospitalario de entre el 2 y el 5%(4), con un incremento importante en los últimos años(4,5).En 1993, McConnochie estableció algunos criterios clínicos para definir la bronquiolitis: primer episodio agudo de sibilancias en un niño/a menor de 24 meses, disnea espiratoria y existencia de pródromos catarrales(6). Pero existe una gran variabilidad en cuanto a los criterios que utilizan los diferentes centros e incluso los distintos profesionales para definir esta entidad (algunos autores limitan los criterios diagnósticos a lactantes menores de 12 meses, otros incluyen también episodios sucesivos en un mismo paciente).La bronquiolitis supone una importante demanda asistencial, no sólo en el ámbito de la atención primaria, donde genera un importante número de consultas, sino también a nivel hospitalario, con un importante número de ingresos y grandes requerimientos de asistencia en el área de urgencias médicas. Un 5-16% de ellos, a su vez, requerirán ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)(7). En un estudio realizado en España en el 2003, esta entidad era la responsable del ingreso hospitalario de 37 por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25 por 1.000 si consideramos a los lactantes menores de 12 meses(8).

DEFINICIÓNPara efectos del desarrollo de la presente guía y basado en la definición de McConnochie, la

bronquiolitis es el primer episodio agudo, de dificultad respiratoria, con signos de obstrucción bronquial con sibilancias bilaterales y difusas, precedido por un cuadro catarral de las vías respiratorias altas (rinitis, tos, con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años (D).

3. ALCANCE Y OBJETIVOS

ALCANCELa Guía de Práctica Clínica (GPC) tratará sobre la etiología, epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y prevención de la bronquiolitis, en pacientes pediátricos menores de 2 años, en el ámbito de atención primaria y a nivel hospitalario.

OBJETIVO GENERAL:Establecer recomendaciones basadas en evidencia para un adecuado diagnóstico y manejo de la bronquiolitis en el paciente menor de 2 años.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:• Optimizar la interpretación de los signos y síntomas

clínicos• Favorecer el uso apropiado de los métodos de ayuda

diagnóstica• Fomentar la adecuada categorización de la gravedad• Mejorar la selección de la terapia• Disminuir el empleo inadecuado de antibióticos• Disminuir el porcentaje de pacientes con admisiones

hospitalarias innecesarias• Acortar los tiempos de estancia hospitalaria


POBLACIÓN OBJETIVO:

Inclusiones Exclusiones Primariamente propuesto para su uso en: • Niños menores de 2 años de edad. • Con signos, síntomas u otros hallazgos sugestivos

de bronquiolitis

La guía NO ESTÁ DIRIGIDA para tratar las siguientes condiciones clínicas: • Apariencia ‘tóxica’ o que requiera cuidados

intensivos. • Infecciones respiratorias complicadas con

Neumonía, neumotórax, enfisema, neumomediastino, los cuales serán tratados con la guía pertinente.

• Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar neonatal.

• Antecedente de hospitalización reciente con sospecha de infección intrahospitalaria con exposición a flora nosocomial.

• Probable aspiración de un cuerpo extraño o contenido gástrico.

• Depresión inmunológica congénita, adquirida o inducida por drogas.

• Condiciones crónicas, tales como fibrosis quística. • Paciente con desnutrición severa. • Paciente con 3 o más episodios de sibilancias que

mejoran al tratamiento “de rescate” con beta-agonistas y que no cumple criterios de hospitalización.

178

USUARIOS OBJETIVO:Personal Profesional y No profesional que atienden pacientes en los siguientes ámbitos:• Nivel Primario: Puestos y centros de salud• Nivel Hospitalario: Consulta ambulatoria,

consulta de emergencia y hospitalización

4. METODOLOGÍA

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ADAPTACIÓNSe denomina Adaptación a la “aceptación parcial” (adecuándola al ámbito a ser empleado) de las guías de práctica clínica (GPCs) de calidad, producidas en otro contexto (otros países o regiones) y la Adopción a la “aceptación tal como está” de las mismas(9). Así, en países donde los limitados recursos son un obstáculo para el desarrollo de GPCs, una gran opción es la adaptación de GPCs conservando su calidad metodológica, evitando duplicidad de esfuerzos en el mismo tema y destinando los recursos disponibles a la gran labor de implementación de las mismas. Se decidió por la adaptación de una GPC de gran nivel metodológico y aplicable a otro ámbito de salud, para respetar y conservar su calidad metodológica y obtener un material de calidad. En el proceso de adaptación, la metodología se basó en el material proporcionado por la Colaboración ADAPTE, siendo el documento principal Resource Toolkit for Guideline Adaptation Version 2.0 que guió el desarrollo del proceso de adaptación(10).

PREGUNTAS DE SALUDPara realizar las preguntas clínicamente relevantes, nos basamos en las sugerencias del documento ADAPTE. El acrónimo PIPOH (Acrónimo de P, Población; I, Intervención; P, Profesionales objetivo; O, Outcomes o Resultados esperados; H, Health Care Setting, ámbito clínico de aplicación), orientó para el desarrollo de las mismas. Se consideró el significado de cada LETRA de la siguiente manera:

POBLACIÓN: Pacientes con bronquiolitis (Edad: menores de 2 años, género: ambos sexos, condición clínica: pacientes con bronquiolitis sin insuficiencia respiratoria, características clínicas: criterios de inclusión y exclusión descritos).

INTERVENCIONES: Diagnóstico: clínico, radiológico, exámenes de laboratorio, pronóstico: exámenes de laboratorio como PCR, hemograma, etc., oximetría, tratamiento: medidas generales, oxigenoterapia, medicamentos, prevención.

PROFESIONALES-PACIENTES: Asistenciales: médico general, pediatra, neumólogo pediatra, infectólogo pediatra, médico residente de pediatría, pacientes: diagnosticados con bronquiolitis y sin criterios de exclusión y sus padres o familiares y/o representantes, otros interesados: directores de hospitales, jefes de departamento de salud pública, etc.

RESULTADOS: Pacientes: cura clínica, disminuir la morbilidad, evitar complicaciones, uso racional de exámenes auxiliares, mejorar la adherencia al tratamiento, sistema: disminuir la variabilidad en la práctica clínica, optimizar costos, mejorar la calidad de atención, salud pública: disminuir la incidencia, disminuir la morbilidad, disminuir la mortalidad.

ÁMBITO: Nivel de atención: primario, consulta externa, hospitalización, emergencia, contexto: nacional.

Las preguntas (31) se agruparon en 5 áreas principales para trabajar con las tres guías y plantear las respuestas a las mismas:

1. Etiología/Epidemiología (01)2. Diagnóstico (10)3. Tratamiento (12)4. Evolución (03) 5. Prevención (05)

Preguntas planteadas según área de competencia:

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA1. En los pacientes con bronquiolitis, ¿cuáles

son los agentes etiológicos más frecuentes?

DIAGNÓSTICO2. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de

bronquiolitis? ¿Cuál es el cuadro clínico de bronquiolitis?

3. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Las escalas de valoración de enfermedad son de utilidad para la toma de decisiones? Si es así ¿Qué escalas debemos utilizar?

4. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para evaluar la derivación desde la posta y/o centro de salud a los centros hospitalarios?

5. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para evaluar la necesidad de ingreso hospitalario?


179Carlos Gonzales Saravia1, Raúl Rojas Galarza1, Guillermo Bernaola Aponte2, Ana Li Sing1, Carlos Álamo Solís1, Lorena Gonzales Saravia3

6. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la solicitud de exámenes de laboratorio? ¿cuándo es necesaria la realización del hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?

7. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la realización de un análisis de orina y/o urocultivo?

8. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la realización de la gasometría?

9. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la realización de una radiografía de tórax?

10. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la investigación de los virus asociados?

11. En los pacientes con bronquiolitis en los que se investigue la infección por Virus Respiratorio Sincicial (VRS), ¿Qué técnica de laboratorio es la más recomendada?

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES12. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuál

es el valor límite de la saturación arterial de oxígeno, medido mediante pulsioximetría, necesario para indicar la administración de oxígeno suplementario?

13. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son de utilidad las medidas de soporte como la aspiración de secreciones, la humidificación y las medidas posturales para mejorar el cuadro clínico o la evolución?

14. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuáles son las recomendaciones generales de alimentación?

15. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil la fisioterapia respiratoria para mejorar el cuadro clínico o la evolución?

16. En los pacientes con bronquiolitis ¿Cuándo está indicada la determinación de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría de forma continua o puntual?

FARMACOLÓGICO17. En los pacientes con bronquiolitis ¿Son

útiles los broncodilatadores tales como el salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio administrados por nebulización?

18. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil la nebulización con solución salina hipertónica?

19. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útiles la administración de mucolíticos, antitusígenos y descongestionantes nasales para mejorar el cuadro clínico y la evolución del paciente?

20. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil la administración de antibióticos para mejorar el cuadro clínico o la evolución del paciente?

21. En los pacientes con bronquiolitis, ¿La terapia con glucocorticoides es segura y eficaz para mejorar el cuadro clínico y la evolución del paciente?

22. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útiles los antivíricos para evitar el contagio, mejorar el cuadro clínico o la evolución del paciente?

23. En los pacientes con bronquiolitis, ¿El uso de montelukast mejora el cuadro clínico o la evolución del paciente?

EVOLUCIÓN24. ¿Cuál es la duración habitual de los

signos y síntomas en los pacientes con bronquiolitis? ¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitis requieren hospitalización? De éstos, ¿cuántos ingresan en la UCIP?

25. En los pacientes con bronquiolitis que requieren ingreso hospitalario, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para evaluar la necesidad de ingreso en UCIP?

26. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para establecer el alta hospitalaria?

PREVENCIÓN27. En los niños/as menores de 24 meses con

bronquiolitis, ¿Es útil la administración de anticuerpos monoclonales anti-VRS para reducir el estado de gravedad? ¿Para evitar la hospitalización? ¿Están especialmente indicados en alguna población determinada o de mayor riesgo?

28. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión del VRS y otros virus respiratorios en la comunidad?

29. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión hospitalaria del VRS y otros virus respiratorios?

30. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué relación tiene el tabaquismo materno

180

3. Cuadro resumen de registros hallados.

Búsqueda en PUBMED (("Bronchiolitis, Viral"[Mesh] OR bronchiolitis [tw]) NOT Animal) OR (("Respiratory Tract Infections"[Mesh] AND "Respiratory Syncytial Viruses"[Mesh]) OR (("Pneumovirus Infections"[Mesh] OR "Adenoviridae Infections"[Mesh] OR "Paramyxoviridae"[Mesh] OR "Virus Diseases"[Mesh]) AND (Bronchopneumonia [tw] OR acute bronchitis [tw] OR lower respiratory tract* [tw])))

462441

Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 7668 ("Respiratory Syncytial Virus Infections/epidemiology"[Mesh] OR "Respiratory Syncytial Virus Infections/prevention and control"[Mesh] OR palivizumab[tw])

1983

Limits: All Infant: birth-23 months, Publication Date from 2012/08/01 to 753 Filtros de tratamiento: ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading] OR "Steroids"[Mesh] OR "Bronchodilator Agents"[Mesh] OR "Anti-Infective Agents"[Mesh] OR "Antiviral Agents"[Mesh] OR "Antibacterial Agents"[Mesh])

4284861

Filtros de Revisiones Sistemáticas: (systematic[sb] OR "Meta-Analysis "[Publication Type]), Limits: All Infant: birth-23 months

114

Filtros de guías de práctica clínica: ("Guideline"[Publication Type]) 6 Guías de Práctica Clínica Manual SIGN, NICE, GUÍA SALUD 3

durante la gestación (y por ende, la exposición pasiva de los niños al humo del tabaco) con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?

31.En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué relación tiene la lactancia materna con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?

La respuesta a cada una de las preguntas planteadas, se inicia con el mejor nivel de evidencia y se expresa como el GRADO DE RECOMENDACIÓN.

BÚSQUEDA Y RECUPERACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Las guías recuperadas fueron seleccionadas teniendo en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de inclusión: Se seleccionaron guías basadas en la evidencia, nacionales o internacionales, publicadas en los últimos 3 años (excepto se trate de una guía de buena calidad metodológica y con buena presentación de la información) escritas en cualquier idioma.

Criterios de exclusión: Se excluyeron guías escritas por un solo autor así como guías publicadas sin referencias bibliográficas.La búsqueda de GPC se inició el 13 de Noviembre del año 2011 y terminó el 20 de Agosto del año 2012.

Estrategia de búsqueda:1. Determinación de las palabras claves y de los términos MeSH. Las palabras claves que se emplearon fueron: bronchiolitis, children, infections. Los términos MeSH empleados fueron: bronchiolitis, child, infection, viral, respiratory tract infection, respiratory syncytial viruses, pneumovirus infections, adenoviridae infections, paramyxoviridae, virus diseases, acute bronchitis, lower respiratory tract,

2. Selección de base de datos de Guías de Práctica Clínica. La búsqueda se basó en el: SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), PubMed y Tripdatabase (Turning Research Into Practice).


181Carlos Gonzales Saravia, Raúl Rojas Galarza, Guillermo Bernaola Aponte, Ana Li Sing, Carlos Álamo Solís, Lorena Gonzales Saravia

4. Búsqueda en las bases de datos. Basados en las palabras clave y los términos MeSH.La búsqueda se inició en el SIGN (http://www.sign.ac.uk/) y en el NICE (http://www.nice.org.uk/). Se emplearon los términos descritos.

La búsqueda en PubMed, Tripdatabase, además de la búsqueda manual mostró:1. Título: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

(SIGN). Bronchiolitis in children. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006.

Enlace web: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/91/index.html

2. Título: Diagnosis and management of bronchiolitis. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006 Oct;118(4):1774-93.

Enlace web: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;118/4/1774.pdf

3. Título: Wheeze and Chest Infection in Infants under 1 year. New Zealand Guidelines Group. April 2005.

Enlace web: www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/wheezeendorsed.pdf

4. Título: Evidence based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presenting with a first time episode. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Cen¬ter; 2010 Nov.

Enlace Web: http://www.cincinnatichildrens.org/assets/0/78/1067/2709/2777/2793/9199/edf8f194-1a56-48f7-8419-7c5e0a168b5d.pdf

5. Título: Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. 2010

Enlace web: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_475_Bronquiolitis_AIAQS_compl.pdf

En las preguntas donde las GPC no permitieron dar una respuesta, se optó por la búsqueda de una revisión sistemática o meta-análisis, o en su defecto un estudio primario que responda la pregunta clínica planteada. La fuente inicial para la búsqueda de revisiones sistemáticas y meta-análisis fue la biblioteca de la Colaboración Cochrane y cuando las revisiones no se hallaron en la Colaboración Cochrane, la búsqueda se continuó en PubMed, donde se emplearon los siguientes límites: “published in the last 3 years, Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, English, Systematic Reviews, Infant: birth – 23 months”.

5. RECOMENDACIONES

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA1. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuáles son

los agentes etiológicos más frecuentes?

La bronquiolitis es causada por infecciones virales, principalmente por el Virus Respiratorio Sincicial (VRS), pero también asociada a otros virus (parinfluenza, adenovirus, influenza, metapneumovirus, rhinovirus, enterovirus, bocavirus) o por el Mycoplasma pneumoniae(3,5). También se han descrito coinfeccionesLa prevalencia del VRS en relación a la estación del año en los climas templados se confirma en un estudio epidemiológico(11) realizado en los EE.UU., encontrando en otros climas otros patrones (climas cálidos y húmedos, actividad constante con aumento en verano y otoño, y actividad constante en los climas con temperaturas frías).Kim y Lee(12) presentan un estudio en pacientes pediátricos con infección respiratoria inferior, y afirma que en su serie, el metapneumovirus, es el virus más frecuentemente aislado seguido del VRS. En este estudio, la presentación clínica de los pacientes con metapneumovirus no fue diferente a la de los otros pacientes con infección por otros virus, los niños coinfectados no mostraron mayor gravedad, se observaron picos de incidencia en otoño y primavera (estudio realizado en Corea), la relación hombre-mujer fue de 2:1 y un 58% de los infectados eran menores de 2 años.En un estudio realizado en EE. UU. se concluyó que los pacientes con bronquiolitis asociada a rinovirus presentaron más sibilancias, recibieron más corticoides, y su estancia media hospitalaria fue más corta(13). Otro estudio realizado en Grecia encontró que el rinovirus era el segundo agente causal de infecciones respiratorias bajas después del VRS, y que los pacientes infectados por rinovirus ingresaban antes en la evolución de la enfermedad y parecían mostrar más gravedad(14).

DIAGNÓSTICO2. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de

bronquiolitis? ¿cuál es el cuadro clínico de bronquiolitis?

El diagnóstico es eminentemente clínico, se basa principalmente en una adecuada historia clínica de los signos y síntomas que presenta un lactante menor de 2 años. Generalmente es el primer episodio de obstrucción bronquial (B).

182

El diagnóstico de bronquiolitis debe basarse en la anamnesis y el examen físico. La amplia gama de síntomas clínicos combinado con la gravedad del caso pueden hacer el diagnóstico difícil, pero este incluye características constantes(1,3,5) [2+]:

• El cuadro se inicia con síntomas respiratorios superiores, como rinorrea y cornaje, además de fiebre de 38oC. Estos síntomas por lo general duran alrededor de 3 días y tienden a remitir cuando se presentan los síntomas respiratorios bajos.

• Signos/síntomas de dificultad respiratoria: Sibilancias Retracciones Quejido y aleteo nasal Taquipnea Hipoxia/cianosis Subcrepitantes Tos• El paciente puede presentar dificultad para la

alimentación y deshidratación secundaria a insuficiencia respiratoria

La historia clínica debe incluir(1,3,5):

• Antecedentes: prematuridad, bajo peso al nacer, hacinamiento, exposición a tabaco prenatal, número de hermanos, tiempo de lactancia materna, asma en uno/los padre(s)

• Antecedentes patológicos: enfermedad pulmonar, cardiopatía, inmunodeficiencia, eccema atópico, síntomas de rinitis alérgica, síndrome de distrés respiratorio del recién nacido con/sin ingreso a la UCIP, número de hermanos

• Antecedente epidemiológico: contacto con personas con cuadro respiratorio

• Examen físico: estado general, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio y saturación de oxígeno.

• Examen por sistemas poniendo énfasis en el aparato respiratorio y cardiovascular. Evaluar también el estado de hidratación del paciente.

Inicialmente, el lactante presenta síntomas y signos de una infección de vía respiratoria alta, caracterizada por cornaje, rinorrea y estornudos, estado que dura alrededor de 48 a 72 horas y puede acompañarse de poco apetito y fiebre de hasta 38 ºC en menos del 10 % de los enfermos. Posteriormente, aparece en forma gradual accesos de tos y dificultad respiratoria progresiva, por lo general con presencia de sibilantes, como expresión del cuadro de obstrucción bronquial, con irritabilidad y dificultad para alimentarse.En los casos leves, los síntomas tienden a desaparecer entre tres a siete días, aunque en algunos los síntomas leves pueden persistir por mayor tiempo. En los casos más graves, los síntomas pueden aparecer en pocas horas y su evolución puede ser más insidiosa y prolongada dado por la tos excesiva, la dificultad respiratoria de aparición rápida, el rechazo a la alimentación y en algunos casos, cianosis y crisis de apnea(1,3,5).3. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Las escalas

de valoración de enfermedad son de utilidad para la toma de decisiones? Si es así ¿Qué escalas debemos utilizar?

No existe suficiente evidencia sobre la validez de las escalas de valoración de la gravedad en caso de bronquiolitis (D). Sin embargo, en la práctica cotidiana se emplea la Escala de Bierman y Pierson modificada por Tal y la escala de Wood y Downes modificada por Ferrés (D).

El uso de diferentes escalas en los estudios sobre tratamiento de la bronquiolitis dificulta su comparación(15).En la práctica cotidiana se emplea la escala de Bierman y Pierson modificada por Tal, además de la escala de Wood y Downes modificada por Ferrés.

ESCALA DE BIERMAN Y PIERSON-TAL*

PUNTAJE FRECUENCIA RESPIRATORIA SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIÓN < 6 m > 6 m 0 < 40/min < 30/min No No No 1 41 – 45/min 31 – 45/min Fin de espiración Perioral al llorar ( + )

2 46 – 70/min 46 – 60/min Inspiración y espiración Perioral en reposo ( ++ )

3 > 70/min > 60/min Audibles Generalizada en reposo ( +++)

* Tal A; Bavilski Y, Bearman JE, et al. Dexamethasone and Salbutamol in the Treatment of Acute Wheezing in Infants. Pediatrics 1983,71(1):13-18.


183

De acuerdo al puntaje obtenido se clasifica al proceso en:

• Leve : menor de 5 puntos• Moderado : 6 a 8 puntos • Grave : 9 a 12 puntos

La medición de la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso es un método eficaz para estimar la severidad y su evolución:

• Leve : mayor de 95%• Moderada : entre 93 y 95%• Grave : menor de 93%.

ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS*

ESCALA Leve: 1 - 3 Moderada: 4 - 7 Grave: 8 – 14 SatO2 > 94% 91 – 94% < 91%

Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No < 30 < 120 Buena simétrica No

1 Final espiración

Subcostal Intercostal 31 – 45 > 120 Regular

simétrica Si

2 Toda espiración

+ supraclavic. + aleteo nasal 46 – 60 Muy

disminuida

3 Inspiración Espiración + supraesternal Tórax silente

* Ferres J. Comparison of two nebulized treatments in wheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306. Wood DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child. 1972;123:227–228

4. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para evaluar la derivación del paciente desde la posta y/o centro de salud a los centros hospitalarios?

Se recomienda transferir al paciente a un centro hospitalario en caso de (5,15) [3] (D):

• Rechazo de alimento o intolerancia oral (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual)

• Deshidratación• Letargia• Apnea• Taquipnea para su edad o frecuencia respiratoria

mayor de 70/min o quejido, aleteo nasal• Dificultad respiratoria moderada o grave

(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis)• Saturación de oxígeno, menor de 91% en aire

ambiental a nivel del mar• Enfermedad grave según la escala utilizada• Diagnóstico dudoso• Historia de prematuridad (menor de 35 semanas)

o peso menor de 2500 al nacer

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para transferir a un paciente a un centro hospitalario(5,15) [3] (D):

• Edad (menor de 3 meses)• Presencia de comorbilidades• Rápido inicio de la sintomatología, menor de 72

horas por el riesgo de empeoramiento.• Situación socioeconómica del entorno, factores

geográficos y dificultad de transporte,• Capacidad de los padres o cuidadores para

cumplir el tratamiento médico y asegurar el seguimiento del caso.

5. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para evaluar la necesidad de hospitalización?

Se recomienda el ingreso hospitalario en los siguientes casos(16, 17, 18) [3] (D):

• Menores de 4-6 semanas de edad• Con rechazo de alimento o intolerancia digestiva

(ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual)


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• Deshidratación• Letargia• Apnea• Taquipnea de acuerdo a su edad• Dificultad respiratoria moderada o grave

(quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis)• Saturación de oxígeno, menor del 91% en aire

ambiental a nivel del mar• Presencia de comorbilidades: Cardiopatía

hemodinámicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia

• Diagnóstico dudoso

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso hospitalario(16, 17, 18) [3] (D):

• Presencia de otras comorbilidades: cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, historia de prematuridad, síndrome Down

• Antecedentes de Síndrome de Distrés Respiratorio neonatal

• Inicio y evolución rápida de la sintomatología, entre 24-48 horas y la evolución rápida de la sintomatología

• Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte

• Capacidad de los padres o cuidadores para asegurar el tratamiento y seguimiento de la enfermedad del menor

6. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la solicitud de exámenes de laboratorio? ¿Cuándo es necesaria la realización del hemograma, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo?

Se recomienda que las exploraciones complementarias no se realicen de forma rutinaria en los pacientes con bronquiolitis típica(2,3,5) [3] (C). Esta recomendación se basa en el hecho de que el diagnóstico de bronquiolitis es básicamente clínico y por el hecho que presentan una menor incidencia de enfermedades bacterianas que los pacientes con fiebre de otra etiología.En una revisión sistemática(19) se afirma que hay pocos datos sobre la utilidad del recuento leucocitario en la bronquiolitis [1++].En dos estudios en los que se evaluó la incidencia de infección bacteriana potencialmente grave en lactantes febriles menores de 3 meses, con o sin bronquiolitis, con una población de estudio de 3.066 y

448 respectivamente, se encontró que los pacientes con bronquiolitis tenían una incidencia de infección bacteriana grave significativamente menor que los que no tenían bronquiolitis (0 versus 2.2%)(20-21)) [2-]. Así, las GPC recomiendan no realizar hemograma en los pacientes con bronquiolitis típica (A).

7. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la realización de un análisis de orina y/o urocultivo?

Se recomienda descartar infección urinaria, en los lactantes febriles menores de 60 días con sospecha de bronquiolitis (C).Se ha observado que los lactantes menores de 60 días con bronquiolitis y fiebre presentan una incidencia significativa de infección urinaria, la cual deberá ser tratada en base a la guía correspondiente. Por ello, se recomienda descartar infección urinaria en este grupo específico de pacientes(5) [2-].Purcell(22) presenta un trabajo retrospectivo de pacientes con infección del tracto respiratorio bajo por VRS (n=1.920), con y sin fiebre, y los compara con las cifras de leucocitos y cultivos positivos. En aquellos que presentaban fiebre (n=672), la tasa de cultivos positivos fue del 5% (94% infecciones urinarias). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las cifras de leucocitos y la tasa de cultivos positivos. Sólo se encontraron 3 casos de hemocultivo positivo, de los cuales uno de ellos no presentaba infección urinaria, en el caso de una niña de 6 meses con fiebre de 38,5 ºC y leucocitos de 38.200/Ul [2-].

8. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la realización de la gasometría?

Se recomienda no realizar gasometrías de forma rutinaria a los pacientes con bronquiolitis, y más bien basar el diagnóstico y la determinación de la gravedad por criterios clínicos(3,5) (D). En la GPC Escocesa(5) se sugiere que la gasometría podría tener un papel en la evaluación de pacientes con dificultad respiratoria grave; así aquellos que presenten tiraje podrían estar iniciando un fallo respiratorio. El conocimiento de los niveles arteriales de CO2 en estos casos podría indicar la necesidad de traslado a UCIP [4].No se encuentran estudios sobre la utilidad de la gasometría, ni sobre qué tipo de gasometría utilizar en los pacientes con bronquiolitis. En un trabajo sobre la eficacia del uso de presión positiva


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continua en la vía respiratoria (CPAP) con heliox versus con aire-oxígeno(23) se utilizó la medición del CO2 y la SpO2 [1-].

9. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la realización de una radiografía de tórax?

No se recomienda realizar la radiografía de tórax de manera rutinaria, en los pacientes con bronquiolitis típica(19) (A).Se recomienda reservar la radiografía de tórax para aquellos pacientes en los que existen dudas diagnósticas(3), o en aquellos con presentación clínica atípica(5), procesos graves o con mala evolución(2) (D).Esta recomendación se basa en el hecho de que la radiografía de tórax, a pesar de presentar anormalidades en muchos de los pacientes con bronquiolitis, no ha demostrado ser eficaz en diferenciar un proceso viral de un bacteriano, ni en demostrar la gravedad de la afectación pulmonar; en cambio, cuando se realiza, aumenta el empleo inadecuado de antibióticos y otros tratamientos prescritos(1,2) [1++].

10. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo es necesaria la investigación de los virus asociados?

No se recomienda la investigación rutinaria de virus asociados, pues influyen muy poco en cuanto al manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes(1,2,15) (D).En las GPCs(2,5,15) se comenta la utilidad del test para VRS para agrupar a los pacientes hospitalizados cuando no es posible aislarlos en habitaciones individuales(2,5,15). Las GPCs y la revisión sistemática de Bordley(19)

describen principalmente la determinación de VRS, y no de otros virus, a pesar que se comenta que otros virus pueden provocar bronquiolitis [1++].En la revisión de Bordley(19) se sugiere que en lactantes pequeños la determinación de un test positivo podría reducir el número de exploraciones complementarias [1++].

11. En los pacientes con bronquiolitis en los que se investigue la infección por VRS, ¿Qué técnica de laboratorio es la más recomendada?

Se recomienda realizar estudios moleculares para la investigación de infecciones por VRS, debido a su mejor rendimiento (sensibilidad

y especificidad) (C). En lugares donde estas pruebas no puedan realizarse o no estén disponibles, se recomienda las pruebas basadas en la detección de antígenos, a pesar de su menor sensibilidad y especificidad (D).Dos estudios (24,25) y una revisión de la literatura científica(26) coinciden en que las técnicas más sensibles son los estudios moleculares en comparación con los test rápidos. Henrickson(26)

comenta que la elevada sensibilidad y especificidad de los estudios moleculares está desplazando al cultivo celular como referencia para el diagnóstico de las infecciones virales [2+].Estas técnicas son más caras, algo más lentas que los test rápidos (aunque mucho más rápidas que el cultivo celular) y no están disponibles en todos los centros sanitarios. Los test basados en detección de antígenos suelen estar disponibles, son fáciles de usar, dan resultados rápidos y son baratos, pero menos sensibles y específicos que otras técnicas [4].

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES12. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuál es el

valor límite de la saturación arterial de oxígeno, medido mediante pulsioximetría, necesario para indicar la administración de oxígeno suplementario?

Se recomienda administrar oxígeno suplementario a los pacientes con saturaciones menor de 91 % a nivel del mar(2,3,5,15 27) (A). La Oxigenoterapia para las infecciones de las vías respiratorias inferiores en niños de entre tres meses y 15 años de edad, incluye estudios de bronquiolitis, donde el punto de corte para la indicación de oxigenoterapia es saturación de oxigeno menor de 91% a nivel del mar, los puntos de corte son diferentes en la altura(27) [1+]. Una revisión sistemática encuentra que una saturación de oxígeno menor de 85% sería el umbral más apropiado para administrar oxígeno suplementario a altitudes mayores a 2500 msnm.(28)

En una GPC(3) se concluye que el rango de normalidad de la saturación de oxígeno es variable y específico de cada paciente . Se recomienda discontinuar la oxigenoterapia cuando la saturación de hemoglobina es mayor del 90%. En la GPC de la Academia Americana de Pediatría (AAP)(2), además, se explica el porqué de esta variabilidad, ya que la curva de disociación de la hemoglobina se modifica por diversos factores [4].


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15. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuáles son las recomendaciones generales de alimentación?

No se recomienda la fisioterapia respiratoria rutinaria en los pacientes con bronquiolitis (A).Perrota(31) concluye que la fisioterapia del tipo vibración o percusión en los pacientes con bronquiolitis, no consigue un efecto beneficioso en la puntuación clínica, ni en la saturación ni en la estancia hospitalaria [1++].

16. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Cuándo está indicada la determinación de la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría de forma continua o puntual?

Se recomienda monitorizar la saturación de oxígeno en todos los pacientes que acuden a un establecimiento de salud dado que la valoración clínica es insuficiente para evaluar el estado de oxigenación en niños con patología respiratoria(32, 33) (D).Se recomienda monitorizar la saturación pero no de forma continua, sino intermitente, con excepción de los pacientes con patología de base (cardiopatía clínicamente significativa, hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía dependiente de oxígeno e inmunodeficiencia) en los cuales si hay que intensificar la monitorización, dado su mayor riesgo de gravedad(2,3,5,15) [4].Un estudio retrospectivo(34) encuentra que el porcentaje de niños que necesita oxígeno a las 6 horas de ingresar es superior que al ingreso, y se atribuye a que la monitorización continua favorece que se detecten saturaciones bajas en algún momento que motiven la administración de oxígeno. También se encuentra una fuerte correlación entre la duración de la oxigenoterapia y la duración del ingreso. La duración media de la estancia hospitalaria desde la resolución del resto de problemas hasta la retirada de la oxigenoterapia es de 66 horas [3].

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO17. En los pacientes con bronquiolitis ¿Son útiles

los broncodilatadores tales como el salbutamol, la terbutalina, la adrenalina o el bromuro de ipratropio administrados por nebulización?

Los broncodilatadores no se recomiendan, de manera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis (A).Evaluar la realización de una prueba terapéutica con broncodilatadores, y no continuar el

tratamiento si no se demuestra una mejoría (D).En muchos estudios, estos fármacos no han demostrado eficacia, y en los estudios en los que sí se ha demostrado efecto éste ha sido moderado y transitorio (mejoría en la escala clínica o la oximetría), sin modificar el curso global de la enfermedad, ni reducir la tasa de ingreso ni la estancia hospitalaria(1,2,3,5,15,35,36) [1++].

La adrenalina o epinefrina, parece ser ligeramente superior al salbutamol y al placebo, y sólo en los pacientes no hospitalizados(36). Además, se deben evaluar los posibles efectos secundarios de estos fármacos y sus costos [1+].La adrenalina o epinefrina versus placebo en los pacientes ambulatorios, mostró una reducción significativa de los ingresos en el Día 1 (cociente de riesgos [RR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 0,89) pero no en el Día 7 después de la visita al servicio de urgencias. No hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria para los pacientes hospitalizados. La epinefrina versus salbutamol no mostró ninguna diferencia entre los pacientes ambulatorios en cuanto a los ingresos en el Día 1 o 7. Los pacientes hospitalizados que recibieron epinefrina tuvieron duraciones de la estancia hospitalaria significativamente más cortas en comparación con el salbutamol (diferencia de medias [DM] -0,28; IC 95%: -0,46 a -0,09). No hubo diferencias importantes en los eventos adversos(36).La combinación de nebulización de adrenalina 2 veces más dexametasona, en un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) de 400 pacientes con bajo riesgo de sesgos, mostró una tasa de ingresos significativamente menor en el Día 7 para la combinación de L-epinefrina (3mg) y dexametasona (1mg/kg dosis inicial seguida por una dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/día x 5 días) versus placebo [RR 0,65; IC 95%: 0,44 a 0,95; Número necesario a tratar (NNT) 11 IC 95%: 7 a 76, para un riesgo basal de 26%](36). Sin embargo, a pesar del número elevado de pacientes estudiados, las diferencias clínicas encontradas entre los que recibieron adrenalina y dexametasona son muy pequeñas, por lo que no justifica su indicación como parte del manejo. Los estudios realizados en niños hospitalizados con bronquiolitis tampoco han demostrado claramente que la adrenalina y los corticoides tengan un efecto clínicamente importante y consistente. Una limitación de este estudio es que el objetivo clínico marcado fue el ingreso hospitalario, y en él, además de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, pueden influir


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otros factores como la edad, factores de riesgo asociados y características familiares y sociales. Por otra parte, la respuesta individual de los niños con bronquiolitis al tratamiento es muy variable. Por ese motivo, puede estar justificado realizar un tratamiento de prueba con broncodilatadores y mantenerlo solamente si se demuestra una mejoría clara de la insuficiencia respiratoria.Así como lo recomendado por tres GPCs(1,2,3) luego que se haya demostrado ocasionalmente ciertos efectos beneficiosos. [2+].Por otro lado las GPCs(5,15) coinciden en no recomendar el uso de anticolinérgicos en la bronquiolitis [4].

18. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil la nebulización con solución salina hipertónica?

Se recomienda la nebulización con solución salina hipertónica del 3% al 5%, en los pacientes con bronquiolitis (A).Los estudios que han estudiado la eficacia del suero salino al 3% nebulizado son consistentes y se recogen en una revisión sistemática(37) que muestra su eficacia en la reducción de la estancia media de los pacientes con bronquiolitis (en aproximadamente un día). Es el único tratamiento que ha conseguido mostrar dicho efecto [1++].Se incluyeron en esta revisión cuatro ensayos con 254 lactantes con bronquiolitis viral (189 pacientes hospitalizados y 65 pacientes ambulatorios). La duración media de la estancia hospitalaria de los pacientes tratados con solución salina nebulizada al 3% fue significativamente más corta comparada con la de los pacientes tratados con solución salina nebulizada al 0,9% (diferencia de medias [DM] -0,94 días, IC 95%: -1,48 a -0,40; p = 0,0006). El grupo con solución salina al 3% también tuvo una puntuación clínica después de la inhalación significativamente menor que la del grupo con solución salina al 0,9%, en los tres primeros días de tratamiento (día 1: DM -0,75, IC del 95%: -1,38 a -0,12; P = 0,02; día 2: DM -1,18, IC 95%: -1,97 a -0,39; P = 0,003; día 3: DM -1,28, IC 95%: -2,57 a 0,00; P = 0,05). La mejoría de la puntuación clínica con la solución salina hipertónica nebulizada fue mayor en los pacientes ambulatorios que en los hospitalizados. No se describieron eventos adversos relacionados con la inhalación de solución salina al 3% [1++].En un ECA la aplicación precoz de nebulización con solución salina hipertónica al 5%, es segura y de eficacia superior al tratamiento habitual; la media de la puntuación de gravedad a las 48 horas fue de 3,69 (desviación típica [DT]: 1,09),

para los tratados con Suero al 5%, y de 4,12 (DT 1,11) para los tratados con Solución Salina al 0,9%, diferencia de 0,43 (IC 95%: 0,02 a 0,88). La media de puntuación para los tratados con Solución Salina Hipertónica al 3% fue de 4 (DT: 1,22). El resto de las variables fueron similares en los tres grupos. No hubo reacciones adversas durante el tratamiento(38) [1+].

19. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Son útiles la administración de mucolíticos, antitusígenos y descongestionantes para mejorar el cuadro clínico y la evolución del paciente?

No se recomienda el uso de descongestionantes, antihistamínicos, mucolíticos o vasoconstrictores, cualquiera sea la vía de administración, para el tratamiento de la bronquiolitis (B). No hay evidencia de que estos fármacos sean útiles para reducir la tos o la congestión en niños con infecciones respiratorias de vías altas o bajas y podrían ser perjudiciales para los humanos.Los antitusígenos (dos estudios), los antihistamínicos (dos estudios), las combinaciones de descongestivos y antihistamínicos (dos estudios) y de antitusígenos/broncodilatadores (un estudio) no fueron más eficaces que el placebo(39).

20. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Es útil la administración de antibióticos para mejorar el cuadro clínico o la evolución del paciente?

No se recomienda el uso de antibióticos de manera rutinaria, en el tratamiento de la bronquiolitis (B). En caso de infección bacteriana hay que tener en consideración el patrón de resistencia, los costos para el paciente y los efectos secundarios (D).Se individualiza por cada una de estas potenciales coinfecciones eso quiere decir que cuando existe infección bacteriana se debe tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis: enfermedad bacteriana potencialmente grave o EBPG (sepsis, meningitis, infección del tracto urinario [ITU], neumonía) en los menores de 60 días, otitis media aguda (OMA) o neumonía(40) [1+].Esto justificaría estudiar la presencia de ITU en los menores de 60 días y en los menores de 28 días realizar el estudio de la fiebre igual que si no presentaran bronquiolitis(7,8,41) [1+].Sobre la OMA se comenta que puede ser producida por el propio VRS, que es altamente frecuente en los pacientes con bronquiolitis y que en caso de presentarse, en un número


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importante de los cultivos del líquido obtenido por timpanocentesis se aíslan bacterias. Por tanto, se debería manejar las otitis igual que si el paciente no presentara bronquiolitis. Se afirma que la OMA en los pacientes con bronquiolitis no altera su curso clínico ni analítico(2,3,41) [1+].

21. En los pacientes con bronquiolitis, ¿La terapia con glucocorticoides mejora el cuadro clínico y la evolución del paciente?

No se recomienda la administración de glucocorticoides en forma rutinaria, cualquiera sea la vía de administración, en los pacientes con bronquiolitis (A).Dos revisiones sistemáticas(42,43) coinciden en no encontrar efecto en la administración de glucocorticoides en cualquiera de sus vías de administración, ni en la fase aguda de la enfermedad, ni para prevenir las sibilancias recurrentes posteriores [1++].Un ensayo clínico(44) doble ciego, multicéntrico (datos recogidos en 20 centros), y de gran tamaño (n=598), en el que se compara la administración de una dosis única de dexametasona oral comparada con placebo, tampoco encuentra diferencias significativas en cuanto a necesidad de ingreso, puntuación en la escala severidad, FR aislada, duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de ingreso en los 7 días siguientes [1+].

22. En los pacientes con bronquiolitis, ¿son útiles los antivirales para evitar el contagio, mejorar el cuadro clínico o la evolución del paciente?

No se recomienda el empleo de antivirales en los pacientes con bronquiolitis (B).Una revisión sistemática(45) aborda la eficacia de la ribavirina para el tratamiento de la bronquiolitis por VRS y concluye que no se debe recomendar su uso, ya que no se encontró diferencia significativa contra placebo [1+].

23. En los pacientes con bronquiolitis, ¿el uso de montelukast mejora el cuadro clínico o la evolución del paciente?

No se recomienda el empleo de montelukast en los pacientes con bronquiolitis (A).Un ECA multicéntrico de Bisgaard(46), con un número considerable de pacientes (n=979), a los que se administra montelukast (4 mg/día vs 8 mg/día vs placebo) durante dos períodos (4 semanas y 20 semanas, respectivamente) desde el inicio de los síntomas, no encuentran diferencias

significativas ni en cuanto a días sin sintomatología diurna o nocturna, días de tos, sibilancias recurrentes, uso de broncodilatadores, uso de corticoides o consultas médicas con ninguna de las pautas de administración(7). Otro ECA doble ciego(47) también de montelukast versus placebo administrados durante la hospitalización, coincide en que no encuentra diferencias significativas ni en la duración de la estancia hospitalaria, ni en la puntuación en la escala clínica utilizada, ni en los niveles de citoquinas en el aspirado nasal [1+].

EVOLUCIÓN24. ¿Cuál es la duración habitual de los signos y

síntomas en los pacientes con bronquiolitis? ¿Qué porcentaje de pacientes con bronquiolitis requieren hospitalización? De éstos, ¿cuántos ingresan en la UCIP?

Se describe que en el primer año de vida un 65% de los niños presentan una infección respiratoria(48) (descriptivo) y que un 13% presenta un cuadro de bronquiolitis(49) (cohorte). Carroll(50) (cohorte) reporta que en el primer año de vida, un 13,3% de los niños consulta ambulatoriamente por bronquiolitis, un 6,2% en Urgencias y un 5,5% fueron hospitalizados. Koehoorn(49) (Cohorte) encuentra una tasa de ingreso más baja, 1,7%. Por otro lado, Mansbach(51) (cohorte) afirma que un 40% de los pacientes que consultan en urgencias son finalmente hospitalizados, y describe una tasa de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del 3% [3] (C). En los pacientes hospitalizados, se describe una duración media de la oxigenoterapia de 56 horas(34) (descriptivo). En una revisión sistemática(37) sobre la solución salina hipertónica, se describe una duración de la hospitalización de entre 3,5 y 4 días en el grupo placebo, y de 2,6 a 3 días en el grupo tratamiento. Regamey(48)

(descriptivo) describe que el 20% de los pacientes presentan test virológicos positivos a las 3 semanas del inicio de una infección respiratoria [2+] (B).

En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué criterios clínicos se pueden considerar de gravedad para la evolución de la bronquiolitis?

En las diferentes GPCs(1,2,3,5,15,50,52,53,54) se consideran criterios clínicos de gravedad [1+] (A):

• Incapacidad para alimentarse o intolerancia oral• Presencia de letargia


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• Apnea• Cianosis• Taquipnea de acuerdo a su edad• Aleteo nasal• Tiraje grave• Presencia de quejido Se recomienda realizar la exploración física tras la aspiración nasal, dado que un paciente con la vía respiratoria superior obstruida por la mucosidad podría presentar aumento de los signos de dificultad respiratoria.

Se consideran factores de riesgo para la evolución grave de la bronquiolitis(1,2,3,5,15,50,52,53,54) [2-] (C):• Edad menor de 12 semanas• Presencia de las siguientes comorbilidades:

cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, prematuridad

• Tiempo de evolución menor de 72 h• Presencia de tabaquismo en el entorno• Mayor número de hermanos • Acudir a guardería• Hacinamiento y la pobreza• Falta de lactancia materna• Síndrome de Down• Enfermedad neuromuscular• Bajo peso al nacimiento (menor de 2.500 G)• Hijo/a de madre adolescente• Menor edad al inicio de la estación de baja

temperatura• Incapacidad del encargado para cuidar al niño

25. En los pacientes con bronquiolitis que requieren ingreso hospitalario, ¿Qué criterios pueden ser de utilidad para evaluar la necesidad de ingreso en UCIP?

Se recomienda indicar el ingreso en UCIP si el paciente presenta alguno de estos signos, solo o en combinación (D): incapacidad para mantener la saturación de oxígeno mayor de 90% a nivel del mar o presión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg, a pesar de oxigenoterapia en aumento a FiO2 mayor o igual a 40%; presión arterial de dióxido de carbono (PCO2) > 65 mmHg, pH ≤7,20 de origen respiratorio o mixto, presencia de un deterioro del estado general con signos de distrés respiratorio en aumento o signos de agotamiento; llanto débil; quejido intenso, cianosis generalizada o la presencia de apneas recurrentes; bradicardia (D).Un estudio realizado en España(7) encontró que el principal factor de riesgo para el ingreso en UCIP

era la corta edad (menor de 6 semanas), por lo que quizá se debería tener en cuenta este factor a la hora de decidir el ingreso en esta unidad(5,15) [3].

26. En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para establecer el alta hospitalaria?

Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta segura desde el servicio de urgencias médicas(51) (D):

• Edad mayor de 2 meses• Ausencia de antecedente de intubación• Historia de eccema• Frecuencia respiratoria menor de 45

respiraciones por minuto (rpm) (0 – 1,9meses), menor de 43 rpm (2 – 5,9meses) y menor de 40 rpm (6 – 23,9meses)

• Tiraje leve o ausente• Saturación inicial mayor de 91% a nivel del mar• Bajo número de nebulizaciones o inhalaciones

con salbutamol o adrenalina, empleadas en el tratamiento de “rescate” en la primera hora

• Ingesta oral adecuada• Respiración sin oxígeno suplementario(3) [4].• Encargados del cuidado del menor capaces de

realizar una adecuada limpieza de la vía aérea(3) [4]• Recursos familiares addos y padres confiables

en el cuidado del menor(3) [4]

PREVENCIÓN27. En los niños/as menores de 24 meses con

bronquiolitis, ¿Es útil la administración de anticuerpos monoclonales anti-VRS para reducir el estado de gravedad? ¿Para evitar la hospitalización? ¿Están especialmente indicados en alguna población determinada o de mayor riesgo?

Se recomienda la administración de palivizumab (preferible) o inmunoglobulina anti-VRS, para disminuir la posibilidad de hospitalización en los pacientes de riesgo (A). No han demostrado utilidad en reducir la gravedad.Una revisión sistemática(55), afirma que el palivizumab, pero también las inmunoglobulinas anti-VRS, han demostrado reducción de la tasa de hospitalización en los pacientes de riesgo. No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duración de la hospitalización, de la oxigenoterapia o de la ventilación mecánica; ni reducir la mortalidad. La ventaja del palivizumab es que la inmunoglobulina anti-VRS interfiere en el calendario vacunal, requiere hospitalización,


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su administración comporta riesgo de transmisión de enfermedades, y no se puede administrar en pacientes con cardiopatía porque podría aumentar su mortalidad. En cambio, la inmunoglobulina ofrece como ventaja que previene no sólo la infección VRS, sino también el total de infecciones respiratorias y las otitis. Y añade un comentario sobre la importancia de informar a las familias de las medidas de prevención: lavado de manos, y evitar las aglomeraciones, el tabaco y las guarderías [1+].Tres revisiones sistemáticas(56-58) sobre la eficacia económica de la inmunoprofilaxis del VRS. Kamal-Bahl(56) evalúa tanto el palivizumab como la inmunoglobulina anti-VRS y encuentra que los dos tratamientos sólo demuestran costo-efectividad en algunas subpoblaciones de entre los pacientes con riesgo alto. Las otras dos revisiones sistemáticas(57,58) sólo evalúan el palivizumab, y concluyen también que sólo es coste-efectivo administrado en subgrupos de los pacientes de riesgo, concretamente(58) en aquellos con enfermedad pulmonar crónica que tienen dos o más factores de riesgo adicionales [1+].Se considera recomendable la profilaxis con palivizumab en:

• Niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento (suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación del VRS o que son dados de alta durante ésta.

• Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (no corregida o con cirugía paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar moderada o grave o cardiopatías cianógenas.

• Niños prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestación o menos, que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estación del VRS o sean dados de alta durante ésta.

• Niños prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestación, que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la estación del VRS, o sean dados de alta durante ésta.

• Niños prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestación y menores de 6 meses al comienzo de la estación o dados de alta durante ésta, que presenten dos o más factores de riesgo para sufrir hospitalización por infección VRS: edad cronológica inferior a 10 semanas al comienzo de la estación, ausencia de lactancia materna o de duración inferior a 2 meses (por indicación médica), tener al menos un hermano

en edad escolar (menor de 14 años), asistencia a guardería, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de vías aéreas o enfermedad neuromuscular.

28. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión del VRS y otros virus respiratorios en la comunidad?

Se recomienda el lavado de manos antes de ingerir los alimentos, limitar el número de visitas especialmente de aquellas con cuadro respiratorio, evitar la asistencia a guarderías, a los cuidadores de los niños, no fumar y tener en cuenta que las partículas del tabaco adheridas a la ropa también pueden perjudicar al niño (D).El VRS, es altamente infectivo, se transmite mediante secreciones y fómites (como la ropa, manos y otros vehículos mecánicos) donde puede permanecer viable hasta 12 horas; tras un estornudo o la tos se han encontrado partículas con virus hasta a 2 metros del paciente; penetra en el huésped a través de las mucosas (ojos, nariz y boca); se destruye con agua y jabón o geles alcohólicos y los niños inmunocomprometidos pueden eliminarlo durante más de 3 semanas(3,5) [3].

29. ¿Qué medidas son útiles para evitar la transmisión hospitalaria del VRS y otros virus respiratorios?

Se recomienda el lavado de manos (antes y después de manipular al paciente) y evitar el compartir fómites entre pacientes. Es la medida más importante para disminuir la transmisión nosocomial del VRS [1+] (A).Se recomienda establecer cohortes hospitalarias en función de si el paciente presenta infección por VRS, si no es posible disponer de habitaciones individuales.En consistencia con lo mencionado, Simon(59)

observó un descenso de la densidad de incidencia de infección nosocomial de 1,67 a 0,18 por 1.000 pacientes ingresados y un descenso de la incidencia de infección nosocomial del 1,1 al 0,1%, tras aplicar unas medidas de control (informar al personal sanitario de las vías de transmisión, aislar o establecer cohortes hospitalarias, identificar a los pacientes VRS realizando test para VRS, aplicar medidas de contacto: desinfección de manos y de material médico, uso de batas, mascarillas y guantes, y desinfección diaria de las superficies de contacto de la habitación del paciente). Estas medidas se supervisaron dos veces por semana(59) [2+].


191

El área destinada para cada cama de hospitalización pediátrica será: Lactantes (de 0-1 año): 2.50 m² por cuna; Pre escolares (de 1 a 6 años) será de 3.50 m² por cuna y Escolares (de 6 a 14 años) será de 5.00 m² por cama pediátrica, considerando la división de ambientes por sexo(60).

30. En los pacientes con bronquiolitis, ¿Qué relación tiene el tabaquismo materno durante la gestación (y por ende, la exposición pasiva de los niños al humo del tabaco) con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?

Se recomienda evitar el tabaquismo materno para disminuir la incidencia y la severidad de la bronquiolitis, sobre todo durante la gestación (B). Existen trabajos(50,52,54) que confirman que la exposición al humo de tabaco incrementa la incidencia y la severidad de bronquiolitis, encontrando mayor riesgo de tener y mayor

riesgo de hospitalización por una infección VRS en aquellos cuyas madres fumaron durante la gestación [2++].

31. En los pacientes con bronquiolitis, ¿qué relación tiene la lactancia materna con la incidencia y la gravedad de la enfermedad?

Se recomienda fomentar la lactancia materna en los menores de dos años, pues se asocia a menor frecuencia de tener bronquiolitis y de presentarse, a una mejor evolución (B).En un estudio de cohortes(52) se encuentra que los pacientes que no recibieron lactancia materna presentan mayor riesgo de tener una bronquiolitis [2+].Dornelles(61) encuentra que la duración de la lactancia materna (exclusiva o mixta) se asocia a mejor evolución (menor duración de la oxigenoterapia y la hospitalización) [2+].


192

2. ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Inicio

SI

SI

NO

Inclusión: edad < 2 años primer episodio de bronquiolitis. Exclusión: FQ, DBP, VM, inmunodeficiencias, UCI, Comorbilidades severas.

NO

SI

NO

NO

NO

SI

SI

SI

NO

¿Tóxico o con Distres Respiratorio severo?

¿Cumple criterios de

elegibilidad?

¿Estable y/o Mejora?

¿Cumple Criterios de

Hospitalización?

¿Cumple Criterios de

Alta?

No elegible para la Guía. Tratamiento adecuado para

diagnóstico y condición

• Aspirar Fosas nasales. • Evaluar Distres Respiratorio. • Iniciar O2 si Sat. < 90%

Manejar sin

medicamentos Evaluar

respuesta clínica

Nebulizar con Solución salina Hipertónica. Evaluar el uso de Epinefrina o salbutamol (Considerar en Historia familiar de alergia, asma o atopia).

Considerar la posibilidad de repetir Nebulización Mejor

a

OBSERVACIÓN

1. Admisión. 2. Manejo de Distres Respiratorio. 3. Monitorear Frecuencia Cardiaca,

Frecuencia Respiratoria y saturación de oxígeno.

Alta y educación a Padres. Seguimiento en Atención

Prehospitalaria.

Evolución favorable, Cumple Criterios de Alta.

Historia Clínica, Exámen Físico y Evaluación

respiratoria

No elegible para la Guía. Tratar de Emergencia

FIN

Abreviaturas: FQ: Fibrosis Quística; DBP: Displasia Broncopulmonar; VM: Ventilación Mecánica; UCI: Unidad de Cuidados intensivos.


193

6.1 TABLA DE FÁRMACOS

Terapia Fármaco Dosis Formas de

dosificación Costo

relativo Comentarios

Nebulización

Broncodilatadores Salbutamol en Solución para Nebulización

0.15mG / K / dosis Dosis min. 2.5 mG/dosis Dosis máx. 5 mG /dosis

Solución (por 10mL): 5 mG/mL Medio • Nebulizar con flujo de

oxigeno de 6 – 8 L /min

Adrenalina Levógira

0.5mG / K / dosis Dosis Max. 5mG/dosis Dosis recomendadas fluctúan entre 3 -5 mG/dosis, diluidos en 3 mL NaCl 3-5%

Ampolla (por 1mL): 1 mG/1mL (1:1000) Bajo • Nebulizar con flujo de


Adrenalina Racémica(*)

0.5 mG /dosis Diluido en 3 mL NaCl 3-5%

Ampolla (por 0.5mL): 0.5 mG/1mL Alto • Nebulizar con flujo de


(*) No figura en el Petitorio Nacional de Medicamentos – MINSA (2012)

6.2 PREPARACIÓN PRACTICA DE LA SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA

a. NaCl al 3% (Solución Salina Hipertónica al 3%):

Material a emplear:Solución Salina al 0.9% 4.5 mLSolución Salina al 20% 0.5 mL

Solución Salina Hipertónica al 3% 5.0 mL

b. NaCl al 5% (Solución Salina Hipertónica al 5%):

Material a emplear:Solución Salina al 0.9% 4.0 mLSolución Salina al 20% 1.0 mL

Solución Salina Hipertónica al 5% 5.0 mL


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197

8. ANEXOS

8.1 EVIDENCIA E INFORMACIÓN DE APOYO PARA LAS RECOMENDACIONES

Para el proceso de toma de decisiones se tomó como guía la metodología de Técnica de Grupo Nominal, un proceso de consenso formal que incorpora las tres vertientes de la evidencia: Investigación, experiencia clínica y situación de Salud(62).Los participantes del panel fueron seleccionados basados en los criterios recomendados por la bibliografía: Opinión aceptada en neumonía, conocimiento en la investigación base y el interés en participar.

Como es planteado en el documento ADAPTE, la GPC puede rechazar la totalidad de la GPC, aceptar la totalidad de la GPC, aceptar las evidencias pero rechazar las interpretaciones derivadas, aceptar recomendaciones específicas y modificar recomendaciones específicas.

En el caso del proceso de adaptación de la presente Guía, se aceptó recomendaciones específicas y otras se modificaron a la luz de los conocimientos actuales, las características propias del ámbito de adaptación y opinión sustentada con elementos bibliográficos por los integrantes del panel.En temas en los cuales las GPC recuperadas no aportaron la respuesta, se procedió a la búsqueda de revisiones de gran valor metodológico, en fuentes autorizadas (Cochrane), pero si a pesar de ello no se encontró la bibliografía adecuada, se procedió a buscar la literatura primaria respectiva y su valoración (Medline, Embase, CINAHL).

Las recomendaciones se modificaron teniendo en cuenta tres criterios:

• Vigencia del tema• Actualidad de la información sobre el tema• Relación con el ámbito de adaptación

8.2 REVISIÓN EXTERNA Y PROCESO DE CONSULTA

Para la revisión externa se contó con la opinión de:Dr. Fernando Contreras, Neumólogo Pediatra (España)Dr. Luis Coronado, Pediatra, Especialista en Terapia Intensiva (Panamá) Dr. Pablo Huamaní, Pediatra, Especialista en Terapia Intensiva (Perú)Dr. Rafael Li, Pediatra (USA)Dr. Rubén Aronés, Pediatra Emergencia (Perú)Dr. Yhuri Carreazo, Pediatra Terapia Intensiva (Perú)Dra. Alena Valderrama, Pediatra, Salud Pública y Medicina Preventiva Materno Infantil (Québec – Canadá)Dra. Isabel Reyes, Pediatra (Perú)Dra. Nelly Alcántara, Médico General (Perú)Dra. Ruth N. Moro, Médico Epidemiólogo (Atlanta, Georgia – USA)Todos recibieron el material respectivo para el análisis.

8.3 PLAN PARA LA REVISIÓN PROGRAMADA Y ACTUALIZACIÓN

La etapa de evaluación se basa en dos etapas:

• Identificación de la evidencia reciente. Búsqueda en la literatura sobre los diferentes temas de interés.

• Determinación sí esa nueva evidencia garantiza una actualización. Si requiere actualización de la GPC, dependerá de cuánto la nueva evidencia variará las recomendaciones.

Así, la actualización, dependerá de los resultados de la revisión en los siguientes puntos:

• Descontinuar el uso de la GPC.• Descontinuar / retirar algunas de las recomendaciones,

pero no la totalidad de la GPC.• Realizar nuevamente revisión sistemática.• Reescribir sólo aquellas recomendaciones que

necesitan actualización mientras la validez de la GPC no se comprometa.

La fecha de actualización se decidirá conjuntamente con la revisión de la GPC ADAPTADA. Inicialmente, según el SIGN (http://www.sign.ac.uk/), se describe que la revisión y actualización de la GPC se realizará cada 3 años.La planificación de las actividades posterior a la dación de la GPC queda a cargo de las autoridades rectoras de las políticas de salud.

8.4 CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN

• El grupo elaborador en su totalidad acordó adoptar el Plan de Implementación, Seguimiento y Actualización sugerido tanto por el SIGN (http://www.sign.ac.uk/, revisado el 20 – Agosto – 2012) como por el instrumento ADAPTE.

• Identificación de las barreras para su implementación. Se identificarán las barreras propias de la GPC (Internas) y las barreras relacionadas al ámbito de aplicación y las circunstancias particulares. Estas últimas pueden ser: Factor estructural (Financiero), Factor organizacional (Inadecuadas habilidades, Pérdida de equipos), Grupo similar de uso (Estándar local de cuidados no afines), Factores individuales e Interacción Paciente-profesional.

• SIGN determina que tanto la identificación como la superación de las barreras internas, se da a través de una metodología de calidad. Por ello, la importancia que las barreras externas se identifiquen y planificar la forma de superarlas.

• Las reuniones previas con el equipo de gestión y los usuarios objetivo de aplicación, ayudan a plantear estrategias para una implementación y aceptación de la GPC.


198

Órganos de apoyo como comités de auditoría y órganos de control interno, pueden contribuir a su correcta implementación y generalización de empleo. Hay 6 pasos prácticos de implementación:• Paso 1. Definir coordinador e identificar representantes

para el grupo de implementación. Debe ser compuesto de manera multidisciplinario.

• Paso 2. Determinar el diagnóstico situacional. • Paso 3. Preparar a los usuarios y el ámbito para la

implementación de la GPC. • Paso 4. Decidir técnicas de implementación a usar

para promover el uso de GPC in la práctica. • Paso 5. Trabajo sincrónico. • Paso 6. Evaluar el progreso a través de auditoria y

revisión regular con retroalimentación del equipo.

8.5 GLOSARIO (PARA TÉRMINOS NO FAMILIARES)

Aplicabilidad es la capacidad de una guía para ser utilizada por los usuarios diana. Esto puede estar influido por factores tales como a) la complejidad de la guía, b) la necesidad de nuevos conocimientos o habilidades, c) la necesidad de cambios organizativos o recursos adicionales, d) la compatibilidad con normas existentes y valores en práctica y e) la aceptabilidad de la guía por los pacientes.Aplicación es el uso de las guías en la práctica clínica. Para ser efectiva, la aplicación depende de las estrategias de diseminación e implementación. Herramientas para la aplicación son ayudas para mejorar la efectividad de la aplicación, tales como guías referenciales rápidas, software de ordenador y folletos para los pacientes.Auditoría es el análisis crítico y sistemático de la calidad de los cuidados en salud, incluyendo los procedimientos empleados para diagnóstico y tratamiento, el empleo de recursos, y el consiguiente resultado y calidad de vida para el paciente.Calidad de las guías de práctica clínica es la confianza en que los posibles sesgos en la elaboración de la guía han sido controlados de forma adecuada y que las recomendaciones son válidas interna y externamente y son factibles en la práctica.Consenso es un proceso que sintetiza el conocimiento colectivo y la información para establecer una recomendación cuando existe un grado de incertidumbre. En el contexto de la elaboración de una guía el consenso puede ser obtenido por diversos métodos.Diseminación es la comunicación de las guías a los usuarios diana de cara a mejorar su conocimiento y habilidades. Se pueden emplear diferentes medios tales como: revistas profesionales, medios de comunicación, conferencias, cursos de formación u opiniones de líderes locales.Evaluación puede ser definida como una estimación del valor o la equivalencia de algo juzgado sobre criterios apropiados definidos y justificados, para realizar decisiones informadas.Guía de práctica clínica – es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre cuál es la asistencia más

apropiada en las circunstancias clínicas específicas (adaptado de IOM, 1992)(63). Los términos ‘guías de práctica clínica’ y ‘guía clínica’ son considerados sinónimos.Implementación es la introducción estructurada y esquemática de las guías con el objetivo de lograr una utilización efectiva y sostenida de las guías en la práctica clínica. Se combinan frecuentemente una serie de estrategias con un programa funcional, el cual debe contener intervenciones dirigidas a los profesionales (Ej., Visitas programadas, auditorias y comentarios, recordatorios), e intervenciones organizativas y económicas.Implicados sirve para definir a los individuos o grupos de individuos que tienen un interés directo en las guías de práctica clínica y que están implicados de alguna forma en el proceso de elaboración de la guía (adaptado de NZMJ, 2004)(64). Población diana es el grupo de pacientes al que se intentan aplicar las recomendaciones de la guía.Recomendaciones clave son las recomendaciones que responden a las principales preguntas clínicas que pretende cubrir la guía.Revisión externa es el proceso en el que el borrador de la guía es analizado por expertos independientes antes de su publicación. Los comentarios recibidos de los revisores son discutidos por el grupo elaborador y como resultado se pueden hacer correcciones a la guía. Este proceso asegura la validez de la guía y aumenta la probabilidad de que los pacientes se beneficien de la misma.Test piloto es el proceso de pre test del borrador de la guía y la aplicación de sus recomendaciones en la práctica local antes de su publicación. Los problemas al utilizar la guía (Ej. Complejidad, falta de capacidades, barreras organizativas, reacciones negativas de los pacientes) se reflejan y discuten por el grupo elaborador lo cual conduce a modificaciones de la guía. Este proceso valora la validez y factibilidad de la guía final y aumenta la probabilidad de que la guía sea implementada con éxito en la práctica para el beneficio de los pacientes.

8.6 LISTADO DE LOS MIEMBROS DEL PANEL Y CREDENCIALES

Comité RedactorEl grupo de adaptación está compuesto por un equipo multidisciplinario:

• Conocimiento clínico del área: Carlos Gonzales, Raúl Rojas, Carlos Álamo y Ana Li, Pediatras.

• Subespecialista Pediatra: Guillermo Bernaola, Neumólogo Pediatra.

• Médico General: Lorena Gonzales.

Panel de Expertos:

• Pediatras: Luis Huicho, Irma Cabrejos, Rafael Gustin, Virginia Villanueva, Silvia Fernández, Liliana Rebolledo, Omar Galdós, Deborah Eskenazi, Ernesto Egoavil, Carlos Chávez, Mario Cruz


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• Subespecialistas Pediatras: Juan Carlos Torres Salas, Neumólogo Pediatra.

• Experiencia personal en el área: Carlos Álamo, Carlos Gonzáles, Ana Li y Raúl Rojas, Pediatras. Subespecialistas pediatras: Guillermo Bernaola, Neumólogo Pediatra.

• Experiencia metodológica: Carlos Gonzales; Guillermo Bernaola y Raúl Rojas, miembros del Grupo CASP Perú (Medicina Basada en Evidencia), Revisores Cochrane.

• Experiencia en recuperación de información: Carlos Gonzales; Guillermo Bernaola y Raúl Rojas, miembros del Grupo CASP Perú (Medicina Basada en Evidencia), Revisores Cochrane; Carlos Álamo, autor y responsable de metaanálisis.

• Habilidades de director: Carlos Gonzáles.• Habilidades de facilitador: Carlos Gonzáles.

8.7 APLICABILIDAD DE LA GUÍA CLÍNICA

La GPC es aplicable por su diseño y sobretodo porque está dirigida a múltiples sectores, quienes han participado en el proceso de elaboración de la misma.Se debe coordinar con las autoridades locales de salud el plan de implementación.

8.8 DERECHOS Y REPRESENTATIVIDAD DE LOS PACIENTES

Se realizó una evaluación de la Guía por la representante de los pacientes Sra. Juana Ríos. Se entregó una copia de la Guía y una hoja, planteando sus dudas y presentando sus sugerencias. Todas ellas fueron resueltas en su totalidad, antes de realizar el piloto de la aplicación de la Guía en los usuarios objetivos.

8.9 CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado por los autores de la presente guía.

8.10 AUSPICIADORES

Hospital de Emergencias Pediátricas – Lima, Perú.Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) – Lima, Perú. Sociedad Peruana de Pediatría (SPP) – Lima, Perú.

8.11 FORTALEZAS Y LIMITACIONES DE LAS EVIDENCIAS

Las fortalezas del grupo de la evidencia son:Basadas en la mejor evidencia disponible y seleccionadas y mejoradas por un panel.Adaptadas a la realidad nacional.Actuales y relevantes para la patología que trata.

Resumen de las recomendaciones y algoritmo diagnóstico – terapéutico para ayudar a la difusión y seguimiento. Las limitaciones del grupo de la evidencia son:Cuando no existió evidencia sobre un tema, la recomendación fue elaborada por el panel que contribuyó con el grupo elaborador de la guía.Representatividad mayoritaria nacional, pero instituciones como las Fuerzas Armadas y Policiales y algunas regiones del país, no tuvieron representatividad, a pesar de ser convocadas.

8.12 INDICADORES DE SEGUIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES

1. Número de pacientes diagnosticados de bronquiolitis Número de pacientes diagnosticados de Infección

Respiratoria Aguda (IRA)

2. Número de pacientes diagnosticados de bronquiolitis tratados con la Guía

Número de pacientes diagnosticados con bronquiolitis

3. Número de pacientes diagnosticados de bronquiolitis que reciben antibióticos

Número de pacientes diagnosticados de bronquiolitis

4. Diferencia de pacientes diagnosticados de bronquiolitis (2014 – 2013)

5. Diferencia de uso de antibióticos en IRA baja (2014 – 2013)

6. Diferencia de uso de Corticosteroides en bronquiolitis (2014 – 2013)

7. Diferencia de uso de beta-agonistas aerosol en bronquiolitis (2014 – 2013)

8. Diferencia de uso de Solución Salina Hipertónica en bronquiolitis (2014 – 2013)

9. Diferencia de hospitalizaciones por bronquiolitis (2014 – 2013)


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REPRESENTANTE ESPECIALIDAD FILIAL SPP* / HOSPITAL

Arellano S, William Pediatra HuancayoBejarano M, Rosa Pediatra HuancayoBurgos Z, José Pediatra TrujilloCaballero A, César Pediatra TacnaCandela H, Jorge Pediatra – Infectólogo INSN (**)Caparó M, Iván Pediatra HuancayoChávez B, Carlos Pediatra TrujilloChuy C, Otto Pediatra IcaDíaz P, Javier Pediatra – Infectólogo INSNEscudero L, Milagros Méd. Resid, Pediatría INSNGamarra V, Jhon Pediatra PiuraGustin G, Rafael Pediatra LimaGutierrez J, Freddy Pediatra ChimboteJimenez G, Hubert Pediatra CuzcoKawano K, Jorge Pediatra – Neonatólogo Trujillo Lázaro R, Herminia Pediatra Trujillo Llaque Q, Patricia Méd. Resid. Neumología Pediát. EsSalud (Rebagliatti)Lozano M, Daniel Pediatra HuancayoNombera L, José Pediatra TrujilloPrado C, Judith Pediatra ArequipaPrivat C, Regina Médico de Familia Cl. AngloAmericanaRioja P, Viviana Pediatra PiuraRondinelli Z, Juan Pediatra AyacuchoRosales G, Jorge Pediatra – Neonatólogo HuancayoSchult M, Sandra Méd. Resid. Pediatría INSNSumalavia P, Fernando Pediatra LimaTorres C, Margarita Pediatra PiuraTukazan I, Inés Pediatra CuzcoYllescas C, Juan Pediatra BaguaZeta Z, Mao Pediatra Piura

( * ) SPP: Sociedad Peruana de Pediatría( ** ) Instituto Nacional de Salud del Niño

NOTA: Estas recomendaciones son el resultado de la revisión de la literatura y práctica actual al momento de su formulación. La GPC no excluye el uso de modalidades de cuidado, de probada eficacia en estudios, publicados posterior a la revisión actual de este documento. Este documento no pretende imponer estándares de cuidado evitando las discrepancias selectivas de la guía en encontrar los requisitos específicos y únicos de pacientes individuales. La adherencia a este formato es VOLUNTARIA. El médico, a la luz de las circunstancias individuales que presenta el paciente, debe hacer el análisis final respecto a la prioridad de cualquier procedimiento específico.


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Toma de Decisiones Compartidas con el Paciente Adolescente.Comunicación entre el adolescente, sus padres y el pediatra.DIÁLOGOS ÉTICOSShared Decisions with the Adolescent Patient.Communication between the adolescent, his parents and the pediatrician.ETHICAL DIALOGUES

Miguel Oliveros Donohue1 “El diálogo y las decisiones deben reposar en la Ética de la confianza y la Ética de la virtud”

RESUMENEl adolescente como paciente está viviendo un proceso de madurez y deben darse con ellos la mano la ética y el cuidado de su salud. El pediatra debe pensar en brindarle lo mejor para conseguir su bienestar, pero priorizar la confidencialidad, incentivar la autonomía y proteger sus derechos, tropieza muchas veces con la patria potestad paterna y con la exigencia de libertad del adolescente. Es recomendable tomar decisiones compartidas con el adolescente y sus padres, buscando soluciones equilibradas, reflexionando y haciéndoles entender que el camino del éxito se alcanzará con el esfuerzo tripartita.Palabras clave: decisiones compartidas, adolescente

SUMMARYThe adolescent as a patient is living a maturing process, where ethics and the health care should work together. The pediatrician will do his best for him to reach welfare, but it is important to consider confidentiality, autonomy and rights protection. Sometimes parental authority and adolescent freedom complicate handing the problem. Taking shared decisions with the adolescent and his parents is recommendable, seeking for equilibrated solutions, thinking that the successful way only will be reached with a tripartite effort. Key Words: shared decisions, adolescents

La adolescencia es una etapa difícil y conflictiva de la vida humana, existe mayor riesgo de problemas de conducta por la participación en actividades que pueden comprometer la salud física y mental. Muchas de estas conductas se inician sólo por carácter exploratorio o por influencia de sus pares, sin embargo, si la conducta de riesgo no se identifica tempranamente, estas actividades pueden convertirse en hábitos de vida, con serias consecuencias individuales, para la familia y la sociedad.

1 Director del Instituto de Ética en Investigación. Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de san Marcos. Lima – Perú. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 13 de Agosto del 2103 Aceptado 22 de Setiembre del 2013

El adolescente vive un período de incertidumbre, su relativa madurez lo hace distanciarse de los criterios morales que ha recibido del entorno en que vive (familia, profesores, compañeros, usos y costumbres sociales) sin que todavía tenga otros de recambio. Este distanciamiento supone un evidente signo de madurez, pero esta no llega a ser una alternativa clara todavía (1). A través del tiempo la atención del adolescente tuvo un modelo esencialmente paternalista, y la autoridad en la toma de decisiones estuvo a cargo del pediatra, siendo este el que determinaba lo que era o no beneficioso para el paciente, pero sin contar con la voluntad de este. El modelo actual es diferente, la relación es más participativa, llegándose a culminar el acto médico con una decisión compartida. En este nuevo modelo, el adolescente tiene derecho a tomar sus propias decisiones y a decidir lo que es más beneficioso para su salud según sus propios valores personales. La responsabilidad fundamental del médico es cuidar la vida del paciente y valorar los riesgos para su salud y para los que lo rodean (2).


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2. Relación Pediatra-Padres

Existen dos posibilidades, aliarse con los padres o con el adolescente. Aliarse con los padres implica contarles detalladamente la información recibida del adolescente sin pensar en la evolución de su madurez. El riesgo estriba en perder la confianza del paciente, comprometer el cuidado médico e ignorar las repercusiones psicológicas y emocionales. El brindar una confidencialidad total cualquiera que sea el motivo de consulta impedirá cuidar del bienestar del adolescente y se dejará de lado los derechos de los padres a decidir la conducta que crean conveniente.

Es recomendable tomar decisiones compartidas, honestas, buscando el equilibrio entre ambas posiciones, buscar los llamados grises, reflexionando y cuidando el lenguaje a emplear.

3. Relación Pediatra-Adolescentes

La asistencia esporádica, con frecuencia forzada, condicionada por la tendencia a identificar la figura del profesional sanitario con la autoridad paterna, genera rechazo en el adolescente al considerarlo otra figura autoritaria. Nuestra actuación es un reto estimulante pero hay que recordar que su salud está condicionada por hábitos, conductas y conflictos que surgen en la adolescencia.

Al ser traído el adolescente por sus padres, manejar la confidencialidad necesita de mucho cuidado. Diversos factores a considerar son la seriedad de la situación médica, la madurez del adolescente, considerar el efecto que produciría en la relación padre adolescente romper la confidencialidad, o conocer a la familia por haber sido siempre su pediatra.

Recordar que en esta relación a la que no es ajena la confidencialidad, existen 4 actores en el contexto bioético: pediatra, adolescente, padres y sociedad. En los principios bioéticos que entran en juego se consideran (4):

• Pediatra: defiende la beneficencia protegiendo al adolescente.

• Adolescente: defiende su autonomía exigiendo libertad.

• Padres: defienden su autonomía basados en la patria potestad.

• Sociedad: defiende la justicia social buscando equidad.

Elementos fundamentales en la relación Adolescentes – Pediatra

- Priorizar la confidencialidad- Incentivar la autonomía- Proteger sus derechos

La obligación de confidencialidad genera desacuerdos cuando se aprecia la relación entre las tres partes: el estado moral del adolescente vs sus padres, la relación pediatra-padres y la relación pediatra-adolescente (3).

¿Cuáles son los derechos básicos de los padres con respecto a conocer la salud de sus hijos adolescentes?¿Cuáles son los derechos de los adolescentes respecto a confidencialidad?¿Son diferentes las obligaciones concernientes a confidencialidad entre el pediatra y el que practica medicina del adolescente?1. Relación adolescentes-padres

Los padres merced a la “patria potestad” son legalmente responsables para tomar las decisiones con sus hijos menores. En situaciones serias el adolescente necesita soporte financiero y emocional de su familia. Factores a considerar son la gravedad de la situación médica, la madurez del adolescente, la relación entre padre - paciente y considerar si es portador de enfermedades infecciosas susceptibles de ser transmitidas.

Locke defiende la autoridad paterna, señala que los padres tienen derecho de restringir la libertad de sus hijos por tener obligaciones con la sociedad para conseguir niños educados, y que para llenar estos vacíos es necesario tener autoridad sobre ellos.La confidencialidad debe ser dejada de lado por los padres cuando se necesita buscar la seguridad y bienestar de ellos. Agrega que la guardianía parental es para nutrir los poderes racionales y autonomía de los niños, de manera que se sientan libres de supervisión parental en la adultez. Esto implica una relación inversa entre madurez, obligaciones parentales y supervisión,Los padres deben establecer una línea guía de confidencialidad relacionada con la madurez del hijo/a. Los adolescentes pueden sentirse resentidos y desear que los padres y el pediatra respeten sus derechos. Este a su vez debe valorar si respeta o no la confidencialidad que solicita el adolescente, la que dependerá de sopesar los riesgos existentes pensando en el bienestar de su paciente.

Toma de Decisiones Compartidas con el Paciente Adolescente. Comunicación entre el adolescente, sus padres y el pediatra.

DIÁLOGOS ÉTICOS

203Miguel Oliveros Donohue

El acto médico es reto si tratamos de ofrecer una atención integral, detectar riesgos asociados a conductas y hábitos nocivos o resolver las ansiedades que con frecuencia acompañan a esta época de la vida. Gran parte de esta labor, reposa en las habilidades verbales y no verbales desarrolladas para encontrar una comunicación fructífera, que facilite el diagnóstico y la solución de sus problemas. Se sugiere en el manejo de adolescentes buscar un espacio para tratar con ellos personalmente, sin la presencia de sus padres, hecho que marcará un inicio de confidencialidad.

Los adolescentes nos observan, nos juzgan y nos necesitan. La relación médico-paciente adolescente presenta una oportunidad única para ayudar a los jóvenes a reflexionar acerca de las circunstancias que confrontan y los correspondientes problemas morales que se les presentan a diario. El proceso de maduración de los adolescentes incluye la elaboración de su propio sistema de valores y esto puede ser apoyado por el clínico que sabe escuchar y sabe preguntar. Los jóvenes entonces descubren que el médico no solamente posee habilidad verbal y en el manejo de los problemas, sino que también puede ser un ser humano (5, 6).

El Pediatra especialista en Adolescencia

A diferencia del pediatra general que tiene obligaciones con el adolescente y sus padres, el médico de adolescentes tiene una relación exclusiva con ellos. Esto permite una relación diferente al estar los padres ausentes del problema y el médico se concentrará en buscar lo mejor para el bienestar de su paciente. Cuando surgen problemas que reclaman confidencialidad los resolverá de la misma manera que maneja los problemas de confidencialidad con los adultos. El pediatra de adolescentes valorará si existe riesgo para otras personas y hará también uso de la persuasión y la negociación.

El menor Maduro

Ellos tienen una categoría legal especial, y sus necesidades van a depender del grado de madurez y de la independencia de padres o tutores. Ellos son menores de 18 años, no viven con sus padres y trabajan, están casados o en el servicio militar, son madres solteras o emancipadas por los padres. Ellos consienten el tratamiento médico sin consentimiento o conocimiento de sus padres. Los estudiantes universitarios aunque no llenan totalmente estos requerimientos pueden

ser considerados emancipados para dar su consentimiento.

Es conveniente incluir al menor maduro si el médico acepta el consentimiento bajo ciertas exigencias: si el menor con 15 años o más, es capaz de entender los procedimientos y riesgos inherentes al firmar el consentimiento; si el tratamiento considerado de bajo riesgo lo beneficiará, o si es imposible obtener el consentimiento de los padres. El médico debe determinar la competencia del paciente bajo los estándares usualmente empleados con adultos para obtener el consentimiento informado.

El mayor problema en la toma de decisiones lo constituyen sin lugar a dudas, el “menor maduro” y el “adolescente emancipado”, términos empleados para designar menores de edad que con información adecuada poseen la competencia y voluntad para ejercer su autonomía. Se debe anotar que ante la duda acerca de la competencia de un paciente para ser autónomo al tomar decisiones, se debe buscar el apoyo de comités de ética o la valoración por psiquiatría (9).

¿Qué hacer cuando los padres y el pediatra no están de acuerdo?¿Cuál es la solución ética?

Esta situación debe ser evitada, pero se observa cuando el adolescente presenta un cuadro que puede afectar su vida, sea por la presencia de factores de riesgo, por accidentes o enfermedades de curso impredecible, las que pueden deteriorar su calidad de vida (11). En estos casos los padres ejercen su autonomía con autoridad para opinar sobre el tratamiento que según ellos brinda mejor interés a su hijo, aunque algunas veces no sea esta compartida por el médico como el mejor interés para su paciente. Tanto los padres como el médico creen que están actuando en el mejor interés del paciente aunque estén en desacuerdo. Después de conocer el fundamento de los padres, el pediatra tratará de determinar los motivos de falta de acuerdo, reflexionando y preparándose para el diálogo (7).

El pediatra conoce que el principio ético de beneficencia señala que su labor debe contribuir al mejor interés y bienestar del adolescente. Es conveniente que explique a los padres que el principio ético de no maleficencia exige evitar hacer daño a los pacientes. Otra área sostenida en la conversación puede señalar educada y gentilmente la experiencia ganada y dejar abierta la posibilidad de aceptar una segunda opinión.

204


DIÁLOGOS ÉTICOS

El respeto a la persona, la beneficencia y la justicia social conforman una tríada, columna vertebral de la humanización de la medicina.

En el paciente incompetente, por edad o estado mental, son los padres o tutores legales quienes asumen las decisiones. Es difícil saber a qué edad alcanza el niño la autonomía personal, cuándo y cuánto se le debe informar, en qué grado y cuándo debe ser él quien tome las decisiones, por lo que cada caso debe ser valorado individualmente. Además, el paciente aún el pediátrico, tiene derecho a la confidencialidad, es decir a que el médico sólo informe a sus familiares o a las personas encargadas de su cuidado.

Caso Clínico

Pedro es un menor de 14 años de edad que padece una enfermedad crónica desde los 7 años, la cual se encuentra en fase terminal. Sus padres desean que se continúe con medidas terapéuticas, pero el menor quiere que se apliquen únicamente aquellas que alivien su sufrimiento pero que no prologuen innecesariamente su vida (3, 12).

¿Qué decisiones respecto de la salud pueden tomar los padres de adolescentes?¿Qué límites tienen esas decisiones?¿Cuándo un menor de edad es autónomo para tomar decisiones sobre su salud?¿Se puede ayudar a un adolescente a desarrollar su capacidad de autonomía?¿Cómo resolverá el pediatra ese conflicto de interés con los distintos actores en la toma de decisiones: los padres, el equipo de salud, el niño?

Las respuestas no son fáciles y reposan en la revisión de temas puntuales como Autonomía, Consentimiento informado, Asentimiento, Profesionalismo, Humanización de la Medicina y Menor maduro.

Autonomía

¿Cuál es la autonomía del adolescente y el joven?.¿Cuáles son sus derechos? ¿En qué momento se alcanza la responsabilidad? ¿Está normada la autonomía por la edad cronológica?

La autonomía es la capacidad que tienen las personas racionales, como sujetos morales, para deliberar o razonar sobre sus fines o proyecto de vida y obrar de conformidad con lo que ellos

consideran correcto. Las personas con disminución de la autonomía tienen derecho a protección.

Un adolescente requiere, para ejercer la autonomía de: capacidad, pleno uso de facultades intelectuales, razonamiento sobre las consecuencias relacionadas con sus decisiones: libertad, capacidad para ejercer sus derechos y elegir sin coerción, manipulación o persuasión además de conocer los riesgos, beneficios y alternativas que contemplan su decisión.

El adolescente adquiere la capacidad de ser autónomo al desarrollar su capacidad cognitiva y voluntad, haciéndolos capaces de superar la voluntad de sus progenitores, y el miedo a tomar decisiones

El modelo de la relación pediatra-adolescente ha cambiado de un paternalismo basado en el principio de beneficencia a una relación más horizontal en la que se incentiva la autonomía y se respetan las decisiones del adolescente acerca de su salud orientada a la búsqueda de bienestar, en este caso en particular dirigida a la limitación de las medidas terapéuticas.

Consentimiento Informado

El consentimiento informado en adolescentes exige competencia, voluntad e información (2, 7-9).

La competencia reside en entender el estado de salud, las consecuencias de no recibir tratamiento, y ser capaz de defender su decisión. Se refiere a la aptitud que tiene un paciente para tomar una decisión clínica correcta.

La voluntad está relacionada con actuar con libertad, sin coacción. Considerar que la familia y también el personal de salud pueden utilizar mecanismos coactivos sutiles y obligar al paciente a una determinada pauta de actuación.

La información que el pediatra brinda al paciente, los padres o representante legal debe ser honesta, clara, en lenguaje comprensible, compasiva, señalando los riesgos y consecuencias tomadas por el paciente.

La Academia Americana de Pediatría plantea que en el caso de adolescentes una parte de la consulta debe efectuarse sin la presencia de los padres (8).

205Miguel Oliveros Donohue


1. Gracia D, Jarabo Y, Espíldora NM, y Rós J. Toma de decisiones en el paciente menor de edad. Med Clin (Barc)2001;117:179-190

2. Tejedor Torres J.C, Hervas Crespo D y Ráez Nirio E. Consentimiento y Confidencialidad en medicina del niño y del adolescente. Med Clin (Barc) 1996;111:105-111

3. Norman E.N, Ekman Ladd R. Ethical dilemmas in Pediatrics. A case study Approach. Edit University Press of America.New York, London, 1995

4. Martinez Delgado D. Aspectos Éticos en Pediatría. Rev Cubana Pediatr 2011;83(2): 173-181

5. Silber T.J. Aspectos éticos de la atención del adolescente. Rev Med Clin Condes 2011;22(1):10-113

6. Martinez Gonzales C y Jacob Sanchez M. Bioética, pediatría y medicina basada en los valores An Pediat Contin 2011,5(6):397-402

7. Gómez Córdoba A.I. Dimensiones del consentimiento

informado en Pediatría. CCAP 2008;5(4):35-46 8. American Academy of Pediatrics. Committee on

Bioethics. Informed consent, parental permission and assent in practice pediatrics. Pediatrics 1995;95(2):314-317

9. Gómez Cordoba A.I. Consentimiento Informado en Pediatría. Aplicaciones en Psiquiatría. Rev Colomb Psiquiat 2010;39(4):758.770

10. American Academy of Pediatrics. Committee on Bioethics. Professionalism in Pediatrcs : Statement of Principles. Pediatrics 2007;120:895-897

11. Oliveros M. Ética y Enfermedades de pronóstico incierto. Rev peru pediat 2008; 61(2):139-142

12. Oliveros M, Chirinos J. Dilema ético: ¿Limitación del esfuerzo terapéutico, Eutanasia pasiva o Ensañamiento terapéutico en problemas neonatales?. Rev peru pediat 2012;65(2): 101-105

Asentimiento

En niños a partir de los 8 años de edad, un aspecto básico en la toma de decisiones en la práctica pediátrica es tratar de obtener la aceptación antes del acto médico. Es necesario acercarnos a su nivel de entendimiento, explicarle lo que se espera conseguir con el procedimiento, evaluar la comprensión clínica de lo que se va a hacer y obtener su acuerdo (2, 8).

Profesionalismo en Pediatría

El concepto de profesionalismo en pediatría es similar al de otras especialidades en el campo de la medicina, excepto que trabajar con niños crea circunstancias únicas que merecen consideración especial. El consentimiento informado en la práctica pediátrica exige ofrecer al niño, una conversación de acuerdo a su nivel de desarrollo y apoyarlo para que haga su decisión a pesar de su maduración incompleta. El American Board of Pediatrics ha establecido unas guías específicas

para la enseñanza y evaluación del profesionalismo como parte del curriculum de entrenamiento de residentes en pediatría. Estos principios son: honestidad e integridad, responsabilidad, respeto por los otros, compasión y empatía, comunicación y colaboración, altruismo y abogacía (10).La integración de los valores enfatiza no sólo los derechos individuales y la libertad sino también el trabajo en equipo que es esencial en la práctica de la medicina y la llave para alcanzar las metas profesionales en el campo de la pediatría.

Humanización de la Medicina

Es necesario cultivar un marco filosófico, basado en un enfoque humanista que enfatice la dignidad de la persona y priorice los derechos humanos. La apertura moral, el apoyo mutuo, entender al doliente, cumplir rigurosamente con los principios de la bioética, respetar la presencia de la enfermedad y de la muerte, así como cultivar el humanismo, forman parte de la única línea axiológica susceptible de llevar al hombre por el camino de la verdad (11).

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DIÁLOGOS ÉTICOS

Reglamento de publicación 1. DE LA REVISTALa Revista Peruana de Pediatría es la publicación oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría, destinado a divulgar y propagar los conocimientos sobre Medicina Preventiva y Asistencial entre los médicos pediatras y profesionales interesados. Dicha acción la ejerce a través de la publicación de trabajos científicos de sus asociados y profesionales médicos no asociados, nacionales e internacionales, que por su calidad y rigor científico merezcan su publicación para ser difundidos dentro y fuera del país.

2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA La Revista Peruana de Pediatría cuenta con las siguientes secciones:

2.1. EDITORIAL Destinada a aspectos doctrinarios de la Sociedad Peruana de

Pediatría o a temas que por su trascendencia y actualidad requieren su publicación.

2.2. TRABAJOS ORIGINALES Comprende la sección de trabajos originales e inéditos de las

diversas áreas de la Pediatría o ciencias afines. No excederá de 15 páginas. Para considerar su publicación deben reunir los siguientes requisitos:

El título debe estar en español e inglés.

• RESUMEN: En el que se expondrá en forma precisa la esencia del trabajo y deberá incluir los siguientes subtítulos: Objetivo, Material y métodos, Resultados y Conclusiones, y tendrá su respectiva traducción al inglés, la cual no deberá exceder las 200 palabras. Al final se escribirán las palabras clave en número no mayor de cinco (http://www.nlm.nih.gov).

• INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición de motivos del trabajo y una breve referencia de la literatura, que debe ser clara, explícita y concisa.

• MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las características del material empleado en el trabajo y la metodología usada en el estudio en forma concreta y precisa.

• RESULTADOS: Deberán ser de carácter objetivo, con el análisis estadístico en los casos pertinentes, sin interpretación personal y serán acompañados de las tablas y/o figuras respectivas (figuras, radiografías, fotografías).

• DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación de los resultados comparándolos con los trabajos realizados por otros autores y las conclusiones que se derivan de ello cuando sea apropiado.

• AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán de acuerdo a las Normas

de Vancouver y serán presentadas en el orden como aparecen en el texto. Todas las referencias deberán estar citadas ya sea en el texto o en las ilustraciones con un número arábigo entre paréntesis, en superíndice. Estas llamadas de cita precedidas de un espacio, se colocan antes del punto, coma u otro signo de puntuación. El máximo de referencias bibliográficas permitidas es de 40.

2.3. TEMAS DE REVISIÓN Son trabajos de actualizaciones sobre temas de la especialidad, en

particular de trabajos originales o académicos o médico–quirúrgicos, no excederá de 12 páginas. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave no más de 200 palabras.

2.4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS Se considera para su publicación únicamente aquellos casos que

signifiquen interés diagnóstico, anomalía de evolución, rareza de observación, evidente interés por la respuesta terapéutica. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave. No excederá de 6 páginas.

Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:a) Introducciónb) Reporte del caso clínicoc) Comentarioc) Bibliografía

2.5. SALUD MENTAL Se publicarán artículos sobre algún aspecto de salud mental del niño

y el adolescente. No excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse de un resumen con su respectiva traducción en inglés y palabras clave.

2.6. ÉTICA Se considera en esta sección algún tema de interés sobre ética

médica. No excederá de 3 páginas.

2.7. CULTURAL Se consideran para esta sección artículos de interés en el área

cultural. No excederá de 3 páginas.

3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN Se refiere a los aspectos generales de los trabajos.

3.1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad Peruana de Pediatría: Calle Los Geranios Nº 151, Urb. Jardín, Lince, Lima 14 – Perú; de lunes a viernes de 10 a.m. a 5 p.m. Teléfono Nº 4226397, correo electrónico: [email protected]. Al entregar el trabajo recibirá una constancia de recepción.

3.2. El artículo debe estar acompañado por una Carta de Presentación dirigida al presidente del Comité de Publicaciones solicitando la evaluación de dicho artículo para su publicación y debe certificarse mediante una Declaración Jurada que no ha sido publicado en otra revista y estar firmada por el autor y coautores.

3.3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la solicitud de publicación de contribuciones nacionales y extranjeras de la especialidad siempre que se ajusten a los requerimientos del presente Reglamento.

3.4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva el derecho de aceptar los trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias para poder cumplir con las exigencias de la publicación.

3.5. La publicación de trabajos en la Revista Peruana de Pediatría, en sus diferentes secciones, no obliga necesariamente a solidarizarse con las opiniones vertidas por él o los autores.

3.6. Los trabajos presentados para su publicación en la revista son evaluados por árbitros externos.

3.7. El trabajo deberá enviarse en original impreso y en forma electrónica debidamente grabado en un disquete o CD en el programa Word para Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de fuente 10 puntos, espacio sencillo.

3.8. El artículo debe usar el Sistema Internacional de Medidas.

3.9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y otros documentos similares) no excederán de 10 y deben estar insertadas dentro del artículo en Word, con el título correspondiente y en el orden de aparición, con letra tipo oración. Ejemplo: Tabla 1. Índices de salud.

3.9.1 Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías, etc., deben tener un título breve y claro, escrito en letra arial y serán numeradas según el orden de llamada que aparece en el texto. Precisar número de fuente en negrita. Ejemplo:

Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de hemorragia intraventricular.

3.9.2 Las tablas y las ilustraciones serán considerados para el entendimiento del texto y no deberán ser reiterativos entre sí o con relación al texto (no trace líneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros).

3.9.3 Las figuras, radiografías, fotografías, etc. deben tener leyenda.

3.9.4 Las publicaciones de reproducciones a color deben consultarse con el director responsable.

3.10. En la primera página del trabajo debe anotarse. Título: breve, que represente el contenido del articulo, en español y

en inglés. Nombre y los dos apellidos del autor y coautores. Grado académico y afiliación institucional. Nombre del Departamento y/o institución en que se realizó el trabajo. Dirección del autor, adonde se le dirigirá la correspondencia, así

como teléfono y dirección de correo electrónico.

3.11. Los autores que hayan presentado artículos recibirán una carta de la Secretaría de Comité de Publicación y Biblioteca, señalando la “aceptación” o “no aceptación” de dichos trabajos en un plazo máximo de 60 días. Los originales de los trabajos no aceptados serán remitidos con la carta de “no aceptación”.

3.12. Una vez aceptado y publicado el artículo, los derechos pertenecen a la Revista Peruana de Pediatría, y serán reproducidos por terceros sólo con la autorización correspondiente.

Revista_SPP_-_2013_-_N_3

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