RFS - Surcolombiana University · Fred Morgan Ortiz Miguel Rodríguez Chamorro ... MD, Residente...

RFSREVISTA FACULTAD DE SALUDVolumen 5 Núm. 1 Enero - Junio 2013

UNIVERSIDADSURCOLOMBIANA

FACULTAD DE SALUD


FACULTAD DE SALUD

COMITÉ EDITORIALFacultad de Salud, Universidad Surcolombiana

Tel.: 8718310 ext. 3134Calle 9 No. 14-03 - Oficina 414 - Neiva, Colombia

Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013 2


CUERPO DIRECTIVO

Eduardo Pastrana BonillaRector

Diana Patricia Pérez CastañedaVicerrector Administrativo

Hipólito Camacho CoyVicerrector Académico

Jairo Antonio Rodríguez RodríguezVicerrector de Investigación

FACULTAD DE SALUD

Héctor Hernán Zamora CaicedoDecano

COMITÉ EDITORIAL Carlos Fernando Narváez. MD., Ph.D.Coordinador - Editor

Manuel García Flórez., Ph.D.Departamento de Ciencias Básicas, Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia.

Teresa Tonini M.Sc., Ph.D.Coordinadora Doctorado en Enfermería y Biociencias, Universidad Federal del Estado de Río de Janeiro, Brasil.

Gustavo Adolfo Vallejo. Ph.D.Departamento de Biología, Facultad de Ciencias, Universidad del Tolima, Ibagué, Colombia.

Nebia María Almeida de Figueiredo M.Sc., Ph.D.Coordinadora Maestría Profesional en cuidados de la Salud, Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro, Brasil.

Dolly Orfilia Arias Torres. Ph.D.Departamento de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia.

Paola Andrea Tejada. MD. Ph.D (c)Universidad de Chester, Facultad de Saludy Cuidado Social, Chester, Inglaterra.

María Tamayo Urrea.Asistente Editorial

COMITÉ CIENTÍFICO

Adriana Zamora Suárez. MD.Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana, Neiva. Colombia.

Dagoberto Santofimio Sierra. MD.Departamento de Epidemiologia, Hospital Universitario de Neiva, Colombia.

José Julián Ocharan Corcuera. MDNefrólogo, Presidente de la Sección de Nefrología-Hipertensión de la Sociedad de Bilbao, España.

Andrés Rubiano Escobar. MD., Ph.D(c).Departamento de Ciencias Básicas, Facultad de Salud, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia.

Yovanny DuránCorrector de Inglés.

Foto de la Portada:Título: Médicos Medievales

Armada digital e impresión. OTI Impresos - Tel: 875 84 85 - Neiva, [email protected]

EVALUADORES INVITADOS

El Comité Editorial de la Revista Facultad de Salud - RFS, agradece la contribución de los evaluadores invitados

y hace un reconocimiento especial por sus aportes, tiempo y experticia a:

Alfredo Jorge Sanchez Valdivia

Luis Manuel Hernández Vázquez

Cristian Paul Leon Rabanal

Jorge Quian

María Cristina Carrasquilla

Cristian López Hermosilla

Juan Antonio Suarez González

Fred Morgan Ortiz

Miguel Rodríguez Chamorro Angel Ricardo Arenas Villamizar

Carlos Eduardo Fonseca Becerra

Hoover León Giraldo

Carlos Andrés Montalvo Arce

Cesar Enrique Cuéllar Cortes

Luis Eduardo Reyes Ortiz

MD, MSc., Especialista en Medicina Intensiva. Especialista en Medicina Interna, Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Faustino Pérez. Matanzas Cuba

erMD, PhD., Especialista de 1 grado en Medicina General Integral, Policlínico Ana Betancourt, Miramar, La Habana Cuba

MD, Nefrólogo, Diplomado estadística en investigación científica, Magíster en curso Epidemiologia Clínica, profesor clínica médica y ciencias básicas, Universidad Peruana Cayetano Heredia Perú

MD, Profesor Agregado de Pediatría, Director del CTI Pediátrico del Hospital Policial, Director del Centro de VIH-SIDA del Centro Hospitalario Pereira Rossell Uruguay

MSc,.Ph.D (c) Asistente graduado-Estudiante de doctorado, University of Florida E.E.U.U.

MD, Cardiólogo Ecocardiografista, Clínica Bicentenario, Santiago de Chile. Chile

MD, MSc,. Especialista de primer y segundo grado en Obstetricia y Ginecología, Jefe de Cátedra, Hospital Materno Mariana Grajales, Santa Clara, Villa Clara Cuba

Doctor en Ciencias, Maestría en Ciencias Médicas, Especialidad en Ginecología y Obstetricia, Editor de la Revista Médica de la UAS, Universidad Autónoma de Sinaloa México

PhD., Farmacia por la Universidad de Granada España

Clínica Universitaria Rafael Uribe Cali Valle, Jefe UBN Urgencias. Magíster en Epidemiología Clínica Universidad de La Frontera Chile. Colombia

MD, Pediatra, Docente pediatría en área de recién nacidos Universidad Surcolombiana Colombia

Estadístico, Coordinador proceso de Investigación, Clínica Universitaria Rafael Uribe Uribe Cali. Valle. Colombia

MD, Epidemiólogo, Médico Epidemiólogo Vigilancia en Salud Pública, Secretaria Salud del Huila Colombia

MD, Especialista en Medicina Interna, Cardiología, Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Jefe de departamento de Hemodinamia, Clínica Medilaser S.A. Colombia

MD y cirujano, Anestesiología, Medicina Critica FUCS. Anestesia cardiovascular. FUCS. Docente Universitaria Universidad del Rosario. Investigación clínica FUCS, Jefe de servicio de anestesia, Hospital de san José Colombia


José Ricardo Navarro Vargas

María Cristina Ferro

José Vicente Rueda Fuentes

Carlos Arturo Aguirre Muñoz

Rafael Arturo Meza Matallana

Victoria García Velásquez

Juan Pablo Camargo Mendoza

Carlos Andrés Gantiva Díaz

José Julián Aristizábal Hernández

Fabio A. Salazar Piñeros

Paola Tejada

Fernando Suárez Obando

Edgar Rivas Perdomo

Karina Gallardo Solarte

Christian David Guerrero Osorio

Nancy Cerón Solarte

MD, Anestesiólogo, Profesor de Anestesia Universidad Nacional de Colombia Colombia

MSc,. Investigador, Instituto Nacional de Salud Colombia

MD, Residente anestesiología, Sanitas Colombia

MD, Médico Pediatra, virólogo, Profesor Departamento de Pediatría y Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia Colombia

MD, Intensivista, Coordinador UCI 3, Hospital Santa Clara/ Clinica Shaio Colombia

MD, Ginecobstetra - Medicina Crítica y Cuidado Intensivo UPB, Universidad pontificia bolivariana Colombia

MD, Internista Neumólogo Epidemiólogo Clínico, Hospital de Kennedy Colombia

Psicólogo, Magíster en psicología clínica y candidato a doctor en psicología clínica y de la salud, Coordinador de investigaciones, Universidad de San Buenaventura Bogotá Colombia

MD, especialista en Toxicología Clínica, Clínica UPB Colombia

Psicólogo, Especialista en salud familiar, especialista en Epidemiologia, Profesor Universidad Surcolombiana. Colombia

MD, Psiquiatra MSc PhD(c), Universidad de Chester, Facultad de Salud y Cuidado Social, Chester, Inglaterra Colombia

MD, Genetista, Epidemiólogo, Profesor asistente Facultad de Medicina, Instituto de Genética Humana, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá. Colombia

MD, Especialista en Ginecología y Obstetricia. Candidato a Magíster en Epidemiología Clínica, Clínica San José de Torices Colombia

Esp. Enfermería cardiológica, Magíster en Cuidado de enfermería adulto y anciano, Magíster en Enfermería, Especialización en Docencia Universitaria, Profesora Universidad Surcolombiana Colombia

MD, Universidad Surcolombiana, RI pediatría Universidad Nacional. Colombia

Esp. Enfermería cardiológica, Magíster en Cuidado de enfermería adulto y anciano, Magíster en Enfermería, Especialización en Docencia Universitaria, Profesora Universidad Surcolombiana Colombia

Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no compromete el criterio de los editores o el de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana.

La RevistaFacultad de Salud de la Universidad Surcolombiana es una publicación semestral oficial de carácter científico de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana y su finalidad es divulgar el conocimiento generado por la actividad de investigación formativa y científica de la comunidad académica y científica del país.

Publicación admitida en el Índice Bibliográfico Nacional Publindex, IBN Publindex de Colciencias en categoría C. y en el Sistema Regional de Información en línea para Revistas Científicas de América Latina, el caribe, España y Portugal “latindex”. En su proceso de consolidación como primera revista científica biomédica de la región Surcolombiana está vinculada a la Asociación Brasilera de editores científicos (ww.abecbrasil.org.br).

Ninguna publicación, nacional o foránea, podrá usar, reproducir o traducir sus artículos o resúmenes, sin la autorización previa del editor.


EditorialJuan Pablo González Suárez, Francisco Javier Bonilla Escobar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cartas al editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Artículo de Investigación

Compromiso perinatal en gestantes con tuberculosis, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, en Monterrey, Nuevo León, México 2004-2012.Perinatal compromise of pregnant women with tuberculosis, hospital universitario “Dr. José Eleuterio González”, in Monterrey, Nuevo León, México 2004-2012.Mauro Antonio Macedo, Clara del Carmen Flores Acosta, Donato Saldívar Rodríguez, Gregorio Treviño Martínez, Oscar Vidal Gutiérrez, César Eduardo Luna Gurrola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Situación Actual de Dengue en el Departamento del Huila. Análisis semana epidemiológica 01 a 10 de 2013Current situation of dengue in Huila. Epidemiological week analysis - 01 to 10, 2013Ernesto Andrade Cerquera, Alberto Rodríguez Rodríguez, Javier Alejandro Navarrete Riaño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Presencia del género lutzomyia (Díptera: Psychodidae: Phlebotominae) en focos históricos de Bartonelosis en el Departamento de Nariño – ColombiaPresence of Lutzomyia (genus) genre (Díptera: Psychodidae: Phlebotominae) in historical foci of Bartonellosis in Nariño – ColombiaFranco Montenegro, Cesar Arroyo, Rafael Viver, Sandra I. Uribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Factores de riesgo asociados a preeclampsia. E.S.E del Rosario. Campoalegre, Huila. 2011Risk factors associated with pre eclampsy at social state Institution el Rosario in Campoalegre - Huila. 2011Tatiana Mosquera, Jenny Charry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

"LowDose" de bupivacaina vs dosis convencional durante anestesia espinal para cesárea. ¿igual eficacia analgésica? "Low Dose" of bupivacaine vs conventional dose during spinal anesthesia for cesarean section. ¿do they have the same analgesic effectiveness?Jorman Harvey Tejada Perdomo, Jesús Hernán Tovar Cardozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Compromiso neurológico en niños con dengue en el Hospital Universitario de NeivaNeurological compromise in children suffering from dengue at Hospital Universitario de NeivaGladys Y. Acosta, Jairo Antonio Rodríguez, Doris Salgado García . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

TABLA DE CONTENIDO

Consumo de alcohol en los estudiantes de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, 2012Alcohol consumption in students of the Faculty of Health Surcolombiana University, 2012Luis Daniel Romero, Diego Alejandro Rojas V, Adriana Zamora.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Artículo de Revisión

Indicaciones actuales del ecocardiograma transtorácicoCurrentindications of transthoracicechocardiographyNélson López Garzón, Diego Alejandro Betancourth Peña, Jhoan Albeiro Bazán Orobio, Silvia Patricia Benavides Muñoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Ketamina: estado del arteKetamine: state of the artDaniel Rivera Tocancipá, Piedad Alexandra Susunaga Meneses, Miguel Antonio Pérez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Artículo de Reporte de Caso

Manejo ventilatorio en una paciente obstétrica con síndrome de dificultad respiratoria del adultoVentilatory management of an obstetric patient with adult respiratory distress syndromeSandra XimenaOlaya Garay, Jorman Harvey Tejada Perdomo, Magaly Pérez, PiedadSusunaga Meneses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Instrucciones a los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Suscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Modelo de Carta Remisoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

EDITORIAL

LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS DE ESTUDIANTES DE MEDICINA: INVESTIGACIÓN, ACADEMIA Y EXTENSIÓN A LA COMUNIDAD

l paradigma de la medicina moderna es la medicina basada en la evidencia, lo cual implica la Eexigencia de una práctica médica orientada por resultados de investigación. En consecuencia, existe la necesidad de participar del proceso de evaluación y desarrollo de conocimiento científico, pues en caso contrario, la calidad de la salud ira desmejorando y con ella las habilidades de los actuales y futuros médicos. De esto, parte la iniciativa para que desde pregrado, paralelo a la

1práctica clínica, se comience a incursionar en el campo de la investigación.

A pesar de que cualquier estudiante de pregrado tiene la oportunidad de vincularse al proceso de investigación, obstáculos como la falta de una buena asesoría docente, falta de tiempo por sobrecarga académica, deterioro de las habilidades científicas debido a mayor tiempo ocupado en actividades clínicas, manejo inadecuado de la metodología de proyectos de investigación y la falta

2de mérito a la investigación estudiantil en pregrado, desestimulan este proceso de crecimiento y formación.

Sumado a lo anterior, están los preconceptos que definen a la investigación como una actividad engorrosa o a la investigación estudiantil como una actividad inútil o imposible a ese nivel, y que en ese mismo orden de ideas, inclinan la balanza de la formación universitaria hacia procesos técnicos y no de desarrollo investigativo y de liderazgo.

Ante la necesidad de un cambio y de encontrar salidas a la situación de investigación estudiantil de 3pregrado, surge la iniciativa por parte de los mismos estudiantes de buscar las formas de garantizar

un aprendizaje investigativo, de publicar los resultados obtenidos de sus procesos de investigación, y contribuir a la comunidad desde una perspectiva joven e integral, lo que los lleva a la formación de las Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (SOCEM´s), las cuáles han desarrollado como estrategias para el aprendizaje, la realización de congresos, encuentros de revistas y editores,

4cursos de redacción y publicación científica.

Ese compromiso por la investigación generó a nivel internacional la conformación de una revista de publicación exclusiva de estudiantes de medicina y jóvenes médicos, el International Journal of Medical Students;1 y en Latinoamérica, la formación de la Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina (FELSOCEM); la cual brinda la posibilidad de demostrar la productividad científica de los estudiantes de medicina a través del Congreso

5Científico Internacional (CCI), del Campamento Universitario Multidisciplinario de Investigación

6y Servicio Internacional (CUMIS) y de la Revista Ciencia e Investigación Médico Estudiantil

7Latinoamericana (CIMEL), entre otros.

A nivel nacional, la Asociación de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina de Colombia (ASCEMCOL), también incentiva la producción científica y participación en otros ámbitos de la salud con la realización del Congreso Estudiantil Colombiano de Investigación Médica (CECIM), el CUMIS y la Convención Nacional.

8 Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013

A nivel local, la Organización Científica de Estudiantes de Medicina de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana (OCEMSUR), ya cuenta con un semillero de investigación propio y se han realizado talleres enfocados en mejorar la redacción y promover la publicación de artículos; y diversas jornadas de extensión y atención a la comunidad en asentamientos de la región Surcolombiana que requieren de una pronta intervención. Es de resaltar el papel que desempeñan los grupos de Investigación y la Revista de la Facultad de Salud (RFS) en promover la investigación y la publicación de trabajos científicos a nivel regional, nacional e internacional.

La situación que se vive actualmente alrededor de la investigación no es ajena a los estudiantes y el tema de incentivo a la investigación ha traspasado las barreras de la academia para posicionarse como agenda pública. Pero la formación en investigación en el pregrado es el primer paso para el cambio, por esto en este Editorial se presenta el acceso a las diversas oportunidades que tienen los estudiantes de pregrado en medicina para hacer parte de una labor investigativa y de extensión a la comunidad que van más allá del contexto local para posicionarse a nivel internacional. Los estudiantes deben dejar de lado la limitante del tiempo y motivarse por la investigación para sobresalir como profesionales íntegros y los médicos-científicos que necesita la región.

Conflicto de Interés: Ninguno por declarar.

Referencias1. Bonilla- Vélez J., Peña-Oscuvilca A., Sahin I., Córdoba-Grueso W.S., Fernandez-Zapico M.E. The

international journal of medical students, a platform for medical student research worldwide. Int J Med Students. 2013;1(1):6-7.

2. Cabrera-Samith I., Oróstegui-Pinilla D., Ángulo-Bazán Y., Mayta-Tristán P., Rodríguez-Morales A.J. Revistas científicas de estudiantes de medicina en Latinoamérica. Rev Med Chile. 2010;138(11):1451-5.

3. Bonilla-Escobar F.J., Bonilla-Vélez J., Restrepo-Osorio S. Problemas de la investigación y las oportunidades para su desarrollo desde la revista médica de Risaralda. Rev Méd Risaralda. 2012;18(2):185-6.

4. Mondragón-Cardona A., Campo-Betancourth C.F., Jiménez-Canizales C.E. Las sociedades de estudiantes en la producción científica. Investig Andina. 2011;13(22):105-7.

5. Angulo-Bazán Y. El proceso de revisión por pares ("peer review") y su importancia en publicaciones científicas estudiantiles. CIMEL. 2009;14(2):78-9.

6. Mondragón-Cardona A., Campo-Betancourth C.F., Tobón-García D., Jiménez-Canizales C.E., Alzáte-Carvajal V., Martínez J.W. Campamento universitario multidisciplinario de investigación y servicio (CUMIS) como estrategia de intervención comunitaria. Investig Andina. 2011;13(23):356-62.

7. Ciencia e Investigación Médico Estudiantil Latinoamericana. A cerca de la revista. Sitio web oficial: http://www.cimel.felsocem.net/index.php/CIMEL/index. Última actualización: Fecha no disponible. Consultado: Octubre 10, 2013.

Juan Pablo González Suárez Estudiante de Medicina. Universidad Surcolombiana. Neiva, Huila.Miembro Consejo Directivo ASCEMCOL y Miembro activo de [email protected]

Francisco Javier Bonilla EscobarMD, MSc(c). Universidad del Valle, Cali, Valle del Cauca.Investigador Asociado Instituto Cisalva, Universidad del Valle. Cali, Colombia. Editor Suplente (Deputy Editor) International Journal of Medical Students

EDITORIAL


CARTAS AL EDITOR

Reacciones adversas a considerar con el uso de antipsicóticos en las unidades de salud mental de los Hospitales Regionales

l uso de medicamentos antipsicóticos, constituye pilar fundamental del tratamiento Eintrahospitalario y ambulatorio de pacientes que padecen trastornos psicóticos crónicos.

Dentro del grupo de medicamentos en mención, actualmente se cuenta con los denominados antipsicóticos de primera generación o típicos y más recientemente con los antipsicóticos de segunda generación o atípicos.

Con el objetivo de identificar las las reacciones adversas en los pacientes hospitalizados en la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario de Neiva, fue desarrollado y publicado el

(1)trabajo de Leiva L. y Laverde L.

El trabajo de manera pertinente propone la caracterización de la respuesta farmacológica y reacciones adversas a los medicamentos antipsicóticos usados en un grupo de pacientes de un Hospital local, haciendo una primera aproximación a un objetivo de estudio del cual no existen trabajos similares que lo precedan.

En sus resultados y discusión se evidencia que el haloperidol fue el medicamento que más se utilizó, coincidiendo con el mayor número de reacciones adversas reportadas, dadas principalmente por efectos extrapiramidales.

Dentro de este hallazgo, llama la atención que diagnósticos de los pacientes evaluados incluían trastornos psicóticos crónicos como esquizofrenia, trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas, retraso mental, trastornos del afecto y epilepsia, las cuales configuran patologías de diferente etiología, en las que la respuesta a psicofármacos es variable, dificultando la comparación

(2)lineal de dichas respuestas adversas .

Aunque se considera la diferencia temporal de los efectos adversos de los antipsicóticos típicos y atípicos, el estudio se centra en los efectos extrapiramidales, los cuales son más frecuentes con los antipsicóticos de primera generación como lo reporta el estudio, pero que también pueden ser causados por antipsicóticos atípicos, los cuales en más de la mitad de los casos descritos fueron usados de forma asociada al haloperidol o comparados con combinaciones de antipsicóticos típicos

(3)que aumentan la posibilidad de reacciones adversas, principalmente de tipo extrapiramidal .

En cuanto a las reacciones adversas producidas por los antipsicóticos atípicos, no se mencionan las alteraciones metabólicas y hematológicas descritas por la literatura, las cuales se presentan frecuentemente y de forma aguda, subaguda o crónica en los pacientes tratados con estos medicamentos, siendo indicación la monitorización clínica y paraclínica de estos parámetros, y en muchos casos configurando contraindicación para el uso o mantenimiento de estos, precisamente por las complicaciones subsecuentes mencionadas sólo para los síntomas extrapiramidales

(4,5)causados por el haloperidol .


Teniendo en cuenta la necesidad de realizar estudios locales de costoefectividad y farmacovigilancia con psicofármacos, el estudio en mención propone una primera aproximación descriptiva del uso de antipsicóticos que resulta importante y útil. Sin embargo, para futuros estudios, sugerimos considerar la diferenciación diagnóstica de los casos evaluados y sobre todo, un perfil de efectos adversos más amplio que incluya los descritos con mayor frecuencia en ambos grupos de medicamentos.

Referencias1. Leiva LM, Laverde LA. Reacciones adversas asociadas al uso de antipsicóticos atípicos en la unidad de

salud mental del Hospital Universitario de Neiva. Revista Facultad de Salud RFS. Julio-Diciembre 2012; 4-2: 25-35.

2. Dazzan P, Morgan KD, Orr K, Hutchinson G, Chitnis X, Suckling J, Fearon P, McGuire PK, Mallett RM, Jones PB, Leff J, Murray RM. Different effects of typical and atypical antipsychotics on grey matter in first episode psychosis: the AESOP study. Neuropsychopharmacology. 2005; 30(4):765-74.

3. Meltzer HY. Update on typical and atypical antipsychotic drugs. Annu Rev Med.2013;64:393-406. 4. Leucht S, Corves C, Arbter D. Second generation versus first generation antipsychotic drugs for

schizophrenia: meta analysis. Lancet 2009, 373 (9657): 31-41 5. Saravane D, Feve B, Frances Y, Corruble E, Lancon C, Chanson P, Maison P, Terra JL, Azorin JM. Drawing

up guidelines for the attendance of physical health of patients with severe mental illness.Encephale. 2009 Sep;35(4):330-9..

Álvaro Enrique Romero TapiaMédico Psiquiatra - Especialista en BioéticaProfesor Asistente Universidad de La SabanaChía - [email protected]

CARTAS AL EDITOR


12 Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013 Revista Facultad de Salud - RFS - Julio- Diciembre 201244

Milton D. Ibarra, Gloria M. Camacho

ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRÍARegistro ICFES No. 111456180924100111400

Creada mediante acuerdo Consejo Superior Universitario No. 034 del 29-05-1996

Denominación Académica: Programa de Especialización en PediatríaModalidad: Presencial

Duración: 3 años (6 semestres)

Cupos: 3 Anual

Título: Especialista en Pediatría

ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERALRegistro ICFES No. 111456170004100111400


Denominación Académica: Programa de Especialización en Cirugía General

Modalidad: Teórico - Presencial

Duración: 4 años (8 semestres)Cupos: 2 Anuales

Título: Especialista en Cirugía General

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE SERVICIOSDE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL


SNIES No. 3503, Registro calificado de calidad Res. No 450 de febrero 5 de 2008

Ministerio de Educación Nacional.

Denominación Académica: Programa de Especialización en Gerencia de Servicios

de salud y Seguridad SocialModalidad: Semipresencial

Duración: 3 semestres

Cupos: 25 AnualesTítulo: Especialista en Gerencia de Servicios de salud

y Seguridad Social

POSGRADOS CLÍNICOS

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Revista Facultad de Salud - RFS - Enero - Junio; 0-0: 13-00

COMPROMISO PERINATAL EN GESTANTES CON TUBERCULOSIS, HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. JOSÉ

ELEUTERIO GONZÁLEZ”, EN MONTERREY, NUEVO LEÓN, MÉXICO 2004-2012

Perinatal commitment of pregnant with tuberculosis, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, en Monterrey,

Nuevo León, México 2004-2012

1 2 2Mauro Antonio Macedo , Clara del Carmen Flores Acosta , Donato Saldívar Rodríguez , 2 2 3Gregorio Treviño Martínez , Oscar Vidal Gutiérrez , César Eduardo Luna Gurrola

Recibido: 20 de febrero de 2013 – Aceptado: 18 de junio de 2013

1. Residente de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Hospital

Universitario “Dr. José E. González” de la

Universidad Autónoma de Nuevo León, México.

2. Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia,

Facultad de Medicina, Hospital Universitario “Dr.

José E. González” de la Universidad Autónoma de

Nuevo León, México

3. Profesor en Salud Pública especialista en Metodología y bioestadística, Departamento

de Microbiología de la Facultad de Medicina,

Universidad Autónoma de Nuevo León, México.

Correspondencia:Clara del Carmen Flores A.

Servicio de Perinatología. Departamento de Ginecología

y Obstetricia. Hospital Universitario Dr. José

Eleuterio González de la UANL. México. Tercer Piso,

Avenida Francisco I. Madero y Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro, CP 64460, Monterrey, Nuevo León,

México. Tel y Fax.: (52) 8183463443.

[email protected]

ResumenEl objetivo de este estudio es investigar los resultados perinatales adversos en gestantes con tuberculosis y compararlos con gestantes sin tuberculosis.Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, comparativo, de prevalencia, en el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, en Monterrey, Nuevo León, México, en el cual se revisaron los expedientes clínicos de pacientes gestantes con tuberculosis en un periodo de tiempo de 8 años de Diciembre 2004 a Octubre del 2012; Los resultados tanto maternos y perinatales obtenidos fueron comparados con mujeres gestantes sin tuberculosis que tenían la misma paridad y edad.Resultados: La prevalencia de gestantes con tuberculosis fue del 0.26%. Observamos una correlación estadísticamente significativa entre la presencia de tuberculosis y parto pretérmino(Rho= -0.395, p=0.034), disminución en el peso de los productos (Rho= -0.301, p=0.007) y una tendencia a presentar una disminución del APGAR al minuto, con pobre recuperación a los 5 minutos (Rho= -0.233, p=0.04); lo anterior con el método de Spearman (IC95%). La mortalidad materna en el grupo de pacientes con tuberculosis fue del 11.5% (Fisher=0.032).Conclusiones: La tuberculosis durante el embarazo se asocia con resultados perinatales adversos, en nuestro estudio se asoció con parto pretérmino, retraso en el crecimiento intrauterino, APGAR bajo e incremento en la mortalidad materna.Palabras clave: Tuberculosis, Complicaciones perinatales y Muerte materna.

AbstractThe aim of the present study was to investigate the maternal and perinatal outcomes of pregnancies associated with tuberculosis and compared with pregnant women unaffected by tuberculosis.Materials and methods: A retrospective, observational, comparative and prevalence study took place at the Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio


INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacteriumtuberculosis, es considerada como de las más letales y posee

(1,2)una extensa distribución en el mundo . La principal vía de transmisión es de una persona a otra por medio del aire a través de núcleos suspendidos en pequeñas gotas que son expulsadas con la expectoración de las personas afectadas por tuberculosis

(1,3,4)pulmonar. La evolución y los distintos síndromes clínicos de la tuberculosis están ligados a la condición inmune del huésped. La reemergencia de la tuberculosis se ha relacionado con el incremento de la infección por el VIH y la resistencia a las drogas

(5)antituberculosas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2010 reportó que en México se notificaron 12,572 casos nuevos diagnosticados con una prueba de esputo positiva, sin embargo también se diagnosticaron 2,022 con una prueba negativa y 790 casos con una prueba indeterminada, eso sin tomar en cuenta los 3,464 casos de tuberculosis extrapulmonar con sus propias complicaciones. Con un total de 18,848 casos

(6)nuevos.

Durante el embarazo ocurren cambios

inmunológicos; se ha supuesto que se relaciona con la supresión de una diversidad de funciones inmunitarias humorales y mediadas por células a fin de aceptar el injerto fetal. Parece haber un mecanismo importante para la supresión de células T auxiliares (T-helper, Th) 1 y T citotóxicas (Tc) 1, que disminuye la secreción de interleucina 2 (IL-2), interferón y el factor de necrosis tumoral. Las funciones de quimiotaxis y adherencia de leucocitos polimorfonucleares se deprime a partir del segundo trimestre y continúa así por el resto del embarazo.Estas situaciones normales en las pacientes podrían favorecer el desarrollo de las enfermedades infecciosas como la

(7)tuberculosis.

Los objetivos de nuestro estudio consisten en determinar la prevalencia de pacientes gestantes con tuberculosis, que acudieron a nuestra Institución; evaluar los eventos adversos maternos durante el embarazo y el puerperio, así como analizar los resultados perinatales en hijos de madres con tuberculosis.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se diseñó un estudio retrospectivo, observa-cional, comparativo, de prevalencia. En el cual se revisaron los expedientes de pacientes

González”, in Monterrey, Nuevo León, Mexico. A review of clinical history of pregnant women with tuberculosis in a 8-year period, from December 2004 to October 2012 was made. Both maternal and perinatal results were compared with those of pregnant women unaffected by tuberculosis, undergoing the same parity and of the same age. Results: The prevalence of pregnant women with tuberculosis was 0.26%. A statistically significant correlation was found in patients with tuberculosis and premature birth (Rho= -0.395, p=0.034), weight decrease in newborns (Rho= -0.301, p=0.007) and a tendency to present a APGAR decrease at 1 minute, with poor recovery at 5 minutes (Rho= -0.233, p=0.04); the aforementioned results were obtained by using Spearman correlation (IC95%).The maternal mortality in pregnant women with tuberculosis was 11.5% (Fisher=0.032).Conclusion: Tuberculosis during pregnancy is related to adverse perinatal outcomes. In this study it was associated with preterm birth, intrauterine growth restriction, low APGAR and increases in maternal deaths.Keywords: tuberculosis, pregnancy outcomes, maternal mortality.


Mauro Antonio Macedo & Cols.

embarazadas que acudieron a consulta de control prenatal, consulta de neumología y al Centro de investigación prevención y tratamiento de infecciones respiratorias (CIPTIR), así como a atención del embarazo al área de tococirugía del Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" en un periodo de tiempo comprendido de Diciembre 2004 a Octubre 2012 . Se rea l izó un es tudio poblacional, en el cual se captaron las gestantes con tuberculosis, atendidas en el nosocomio en el período establecido; con una relación de2:1en lo concerniente a gestantes sin tuberculosis y gestantes con tuberculosis respectivamente, esto considerando el tamaño conservador de la población.

Se incluyeron un total de 80 pacientes, las cuales fueron divididas en 2 grupos: El grupo 1 estuvo conformado por gestantes con tuberculosis cuyo diagnóstico se realizó con radiografía de tórax, frotis de esputo o lavado bronquial (tinción BAAR). El grupo 2 fueron gestantes sin tuberculosis (sanas) . Se excluyeron pacientes con comorbilidades pregestacionales, (como diabetes mellitus, hipertensión, asma), así como pacientes que recibieron terapia medicamentosa diferente al esquema de tuberculosis. Los datos obtenidos

fueron analizados mediante el programa IBM SPSS Statistics 20. De las variables evaluadas se obtuvieron medidas de tendencia de dispersión y de posición para las variables cuantitativas, así como las frecuencias en las variables cualitativas. Los valores de estudio fueron contrastados según el grupo de asignación, mediante pruebas de hipótesis para medias y proporciones. La asociación se estableció mediante la técnica de Ji2 con un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS

La prevalencia de tuberculosis en pacientes gestantes en nuestra Institución fue del 0.26%. El promedio de edad para el grupo de gestantes con tuberculosis fue de 25.58 +5 años, siendo 20 años la edad más frecuentemente observada y para las gestantes sin tuberculosis 25.04 + 6 años(p=0.704).La edad gestacional promedio en gestantes con tuberculosis fue de 36.17+4 semanas, en contraste el grupo de pacientes sin tuberculosis fue de 39.12 + 2semanas (p=0.041);y el promedio del peso de los p r o d u c t o s f u e ( 2 6 9 3 . 8 5 + 7 7 3 g r a m o s vs.3154.91+480; p=0.008), respectivamente el resto de las variables analizadas se muestran en (Tabla 1).

Tabla 1. Análisis descriptivo de las variables observadas por grupo

Edad gestacional 36.17 + 4.2semanas 39.12 + 1.8* semanas 0.041

Peso de los productos 2693.85 + 773* gr 3154.91 + 480* gr 0.008

APGAR 1' 7.44 + 2.1* 8.09 +1.3* 0.177

APGAR 5' 8.63 + 0.82* 8.81 + 1.1* 0.452

Duración del trabajo de parto 7.192 + 5.7*horas 8.528 + 3.6* horas 0.286

*valores dados en media + DS

GESTANTES CON TUBERCULOSIS

N=26

GESTANTES SIN TUBERCULOSIS

N=54p


COMPROMISO PERINATAL EN GESTANTES CON TBC...

En cuanto a la vía de nacimiento, el parto fue la más común, siendo el 80.8% (n=21) en gestantes con tuberculosis; y 59.3% (n=32) en las gestantes sin tuberculosis. La indicación de cesárea más frecuente para las pacientes sanas fue el antecedente de cesárea previa 13% (n= 7). En el grupo con tuberculosis las tres principales indicaciones de cesárea fueron desproporción cefalopélvica, sufrimiento fetal agudo y cesárea previa con un 3.8% (n= 1), cada una ellas.

Al evaluar los resultados perinatales adversos observamos, que el Retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) se presentó en los hijos de gestantes con tuberculosis en un 23.1% (n=6). La ruptura prematura de membrana (RPM), fue de 23.1% (n=6) en ese mismo grupo vs. 14.8%en las pacientes sanas(n=8). El 19% (n=5) de los hijos de madre con tuberculosis y el 3.8% (n=2) de las pacientes sin tuberculosis tuvieron complicaciones posteriores al nacimiento.

Siendo la más frecuente la muerte por inmadurez en las gestantes con tuberculosis en un 7.6%(n=2) vs. 1.9% (n=1). (Tabla 2).

Las complicaciones maternas se presentaron en el 46.1% (n=12) de las gestantes con tuberculosis y 9.3% (n=5) en el grupo contrario. La más relevante fue la muerte materna que sucedió en las pacientes con tuberculosis con un 11.5% (Fisher=0.032). Una de las muertes maternas fue secundaria a la hepatitis por medicamentos antifímicos con un 3.8% (n=1) y el resto por complicaciones respiratorias; el trabajo de parto inmaduro solo se observó en el 3.8% (n=1) en este mismo grupo. Con respecto a los signos y síntomas se observó un incremento total de peso menor para el grupo con tuberculosis, con una ganancia de peso promedio al final del embarazo de 8.04 + 3 kg y en las sanas fue de de 10.02 + 4 kg (p=0.051). (Tabla 3)

Tabla 2. Distribución porcentual de los grupos según complicaciones observadas

Tabla 3. Complicaciones maternas

Ruptura prematura de membranas 814.8 623.1 0.784

Sufrimiento fetal agudo 00 13.8 0.847

Oligohidramnios 11.9 2 7.7 0.610

Restricción del crecimiento intrauterino 0 0 6 23.1 <0.001

Preeclampsia 23.7 13.8 0.796

Muerte materna 0 0 3 11.5 0.32

Hipertensión gestacional 1 1.9 13.8 0.547

DPPNI 11.9 00 0.847

Pielonefritis 0 0 1 3.8 NS

VARIABLES

VARIABLES

GESTANTES SINTUBERCULOSIS

N %

GESTANTESSANASN %

GESTANTES CONTUBERCULOSIS

N %

GESTANTES CONTUBERCULOSIS

N %

P

P

DPPNI Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta



Al correlacionar los valores cuantitativos se observó corre lac ión estadíst icamente s ignif icat iva entre la presencia de la tuberculosis y el parto pretérmino (Rho= -0.395, p=0.034), disminución del peso del producto (Rho= -0.301, p=0.007) y disminución del APGAR a los 5 minutos (Rho= -0.233, p=0.04); lo anterior mediante el método de correlación de Spearman a un 95% de confiabilidad. Se estableció asociación estadística entre la presencia de la tuberculosis y muerte materna (Ji2=6.474, Fisher=0.032), peso bajo en los productos (Ji2=7.512, p=0.015), RCIU (Ji2=13.472, p=<0.001) y la presencia de complicaciones maternas (Ji2=80, p=<0.0001).

DISCUSIÓN

El Hospital Universitario "Dr. José E. González" es un Nosocomio de Tercer nivel de Atención y de referencia para todo el Noreste de la República Mexicana, encontrando en él una prevalencia de pacientes gestantes con tuberculosis del 0.26%, siendo mayor a lo

(8,9)publicado por otros autores. Lo cual resulta preocupante al notar la falta de conciencia que existe en nuestra población acerca de patologías tan graves y con tanto impacto como es la tuberculosis, y que esta situación sea muy común en nuestros tiempos, siendo que esta enfermedad es prevenible y curable con un manejo adecuado. En el 74% (n=19) de las pacientes con tuberculosis se observó una falta de apego al tratamiento. Algunas de ellas fueron diagnosticadas por primera vez en el transcurso del control prenatal y otras en el puerperio, cuando ya manifestaban síntomas inequívocos de esta enfermedad. Es posible que el factor determinante por lo menos en nuestra población sea la falta de información y el estrato socioeconómico bajo, ya que el tratamiento es proporcionado por el sistema de salud en forma gratuita.

En nuestro estudio observamos que la vía de nacimiento más común sigue siendo el parto, lo

que concuerda con lo reportado por Narayan J, ( 1 0 )y cols, los cuales observaron que la

tuberculosis no influye sobre la vía de nacimiento debido a que la decisión sigue siendo tomada en base a una indicación de causa obstétrica y no por esta enfermedad. Debido a que la enfermedad per se es un factor para perder peso, observamos que en nuestras gestantes con tuberculosis la ganancia de peso fue menor al final del embarazo que el de las gestantes sin tuberculosis, no siendo esto una diferencia estadísticamente significativa,

(11)contrario a lo publicado por Adhikari M.

Es importante señalar que los casos de muerte materna solamente se presentaron en el grupo de gestantes con tuberculosis, con un total de 3 pacientes (11.5%), siendo que las pacientes sanas tenían las mismas características de edad, socioeconómicas, y culturales, por lo que es posible asociar la muerte materna directa-mente a la enfermedad,(Fisher=0.032). Dicha asociación había sido publicada por Rodríguez

(5)Z, y cols quienes mencionaron que existía un riesgo ocho veces mayor de muerte materna, por el hecho de padecer tuberculosis. Autores

(12) (13)como Domínguez J y Figueroa R, han mencionado la relación que existe entre la presencia de tuberculosis en pacientes embarazadas, y los productos con bajo peso al nacer, así como un aumento en la incidencia del trabajo de parto pretérmino y de nacimientos de productos prematuros. Estos hallazgos fueron igualmente observados en nuestra población en estudio. Existen reportes acerca de que el riesgo de infección congénita en hijos de

(14)madres con tuberculosis es bajo , nosotros no tuvimos ningún caso.

CONCLUSIONES

La tuberculosis en el embarazo se asocia con resultados perinatales adversos como RCIU, prematurez, peso bajo al nacer. Así como un incremento en la morbi-mortalidad materna. Por lo tanto según la Organización


COMPROMISO PERINATAL EN GESTANTES CON TBC...

mundial de la salud es importante recalcar que la tuberculosis es la segunda causa de muerte por agente infeccioso después del SIDA. La magnitud sin precedentes de la epidemia actual de tuberculosis exige la realización de medidas urgentes y eficaces para combatir y prevenir esta enfermedad.

REFERENCIAS

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10. Narayan J, Kala V, Subhas C, Kushagradhi G. Obstetrical Outcomes Among Women With Extrapulmonary Tuberculosis. Massachusetts Medical Society 2009; 341: 647.

11. Adhikari M. Tuberculosis and tuberculosis /HIV co-infection in pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2009: 1-7.

12. Dominguez J, Juarez R, Aguirre M. Incidencia de tuberculosis en población correntina femenina en edad fértil y embarazos detectados. Revista de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina 2005; 148: 1-4.

13. Figueroa R, Arredondo JL. Neonatal Outcome of Children Born to Women with Tuberculosis. Archives of Medical Research 2001; 32: 66-69.

14. Khilnani G. Tuberculosis and Pregnancy. Indian J Chest Dis Allied Sci 2004;46:105-111.





SITUACIÓN ACTUAL DE DENGUE EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA. ANÁLISIS SEMANA EPIDEMIOLÓGICA

01 A 10 DE 2013Current situation of dengue in Huila

epidemiological week analysis - 01 to 10, 2013

1 2 3Ernesto Andrade Cerquera , Alberto Rodríguez Rodríguez , Javier Alejandro Navarrete Riaño

Recibido: 12 de abril de 2013 – Aceptado: 28 de junio de 2013

1. Medico epidemiólogo Universidad Surcolombiana.

Estudiante de maestría Epidemiologia Clínica, Universidad Nacional

de Colombia.

2. Estadístico Universidad Nacional de Colombia. Estudiante de maestría Epidemiologia Clínica, Universidad Nacional

de Colombia.

3. Médico internista, Universidad Nacional

de Colombia. Estudiante de maestría Epidemiologia

Clínica, Universidad Nacional de Colombia

Correspondencia:Ernesto Andrade Cerquera.

[email protected] [email protected]

ResumenEl dengue es la enfermedad viral trasmitida por vectores de mayor distribución a nivel mundial. Es causada por un arbovirus de la familia flaviviridae y generalmente su vector es el mosquito Aedes aegypti, La mayoría de los casos son

(1)(2)autolimitados y su actual tratamiento se concentra en manejo de los síntomas . ObjetivosRealizar un diagnostico de salud para dengue en el departamento del Huila en el contexto Colombiano. Así mismo, realizar una caracterización epidemiológica del dengue como variable en su comportamiento y comparar algunas de sus características clínicas con el contexto nacional.MétodosSe planteó un diseño descriptivo de corte transversal a la décima semana epidemiológica del 2013. Se calculó la tasa de ataque y el canal endémico con base en percentiles de los casos confirmados para el departamento del Huila durante los últimos cinco años de mayor incidencia de casos. Se realizó un análisis univariado con medidas de tendencia central, proporciones y promedios, a partir del registro de casos probable reportados por las UPGD para las 10 primeras semanas epidemiológicas de 2013. Se realizó la prueba t de Student y la prueba Chi-cuadrado para proporciones. La información fue analizada y procesada con el Programa Excel versión 2007. El estudio se clasificó como una investigación sin riesgo.ResultadosSe encontró una tasa de ataque de 44x100.000 habitantes para el departamento del Huila ubicándose en el octavo puesto de los 31 departamentos de Colombia. Entre la tercera y sexta semana se encontró un comportamiento de alerta epidémica. La incidencia fue mayor en la población urbana y entre los jóvenes.ConclusionesEl dengue continúa siendo la mayor enfermedad trasmitida a través de vectores a nivel mundial. En Colombia se encuentra como una entidad endémica en la mayoría del territorio nacional. Se encontró una mayor incidencia en el área urbana y entre la población joven. No hay evidencia de un comportamiento epidémico, aún así, se requiere fortalecer los mecanismos que favorecen el control


del vector y la atención médica adecuada para prevenir el aumento de nuevos casos y brindar la atención adecuada a las personas que padecen de dengue.Palabras claves: Dengue, Aedes aegypti, endemia, epidemia, tasa de ataque

AbstractDengue is a viral disease transmitted by vectors most widely distributed worldwide. It is caused by a virus of the family Flaviviridae and its vector is generally the mosquito Aedes aegypti. Most cases are self-limited and current treatment focuses on symptom management. Objectives: To make a health diagnosis of dengue in Huila in the Colombian context. Likewise, to make an epidemiological characterization of dengue as variable in its behavior and compare some of its clinical features to the national context. Methods: A descriptive cross-sectional design to tenth epidemiological week in 2013 was posed. Attack rate and endemic channel were estimated based on percentiles of confirmed cases for Huila during the last five years of highest case incidence. A univariate analysis was performed with measures of central tendency, ratios and averages, using register of probable cases reported by the UPGD for the first 10 epidemiological weeks of 2013. It was administered Student's t-test and Chi-square test for proportions. The information was analyzed and processed with the program Excel 2007 version. The study was classified as a non-risky investigation. Results: It was found an attack rate of 44x100.000 inhabitants in Huila, being ranked in the eighth place in the 31 departments of Colombia. Between the third and sixth week it was found an epidemic alert behavior. The incidence was higher in the urban population and among young people. Conclusions: Dengue remains as the major disease transmitted by means of vectors worldwide. In Colombia it is an endemic entity in most of the country. There was a higher incidence in urban areas and among young people. There was no evidence of an epidemic behavior, yet, it is necessary to strengthen the mechanisms to control vector and appropriate medical care to prevent the increase of new cases and provide appropriate care to people suffering from dengue.Keywords: Dengue, Aedes aegypti, endemic, epidemic attack rate

INTRODUCCIÓN

El Dengue como enfermedad viral, de carácter endémo-epidémico, con su vector Aedes aegypti es la enfermedad viral trasmitida por vectores más importante a nivel mundial dada la morbilidad, mortalidad e impacto

(3 )económico reportados . Su importancia entomológica y geográfica favorece a Colombia por disponer de más del 90% de su área geográfica por debajo de 2200 metros sobre el nivel del mar y por presentar problemas de

(4)desplazamiento de la población, entre otros.

Es una enfermedad reemergente y endémica de alta prioridad en la salud pública que presenta ciclos epidémicos cortos, variabilidad simultánea de 4 serotipos, clima adecuado para el desarrollo de su vector y que pone en riesgo, especialmente a la población infantil, donde se presenta con mayor severidad. Preocupa la extensión que presenta el vector en diferentes países, la variabilidad de los DEN 1, 2, 3, 4 que no generan protección inmunológica global, la movilización de la población de zonas rurales a cabeceras municipales, el crecimiento de población, la urbanización no planificada y las


Ernesto Andrade Cerquera, Alberto Rodríguez Rodríguez, Javier Alejandro Navarrete Riaño

dificultades en la recolección de residuos (1) (5)sólidos .

Es prevenible y autolimitada en más del 90% de los casos. No obstante, se siguen presentando casos de morbilidad y mortalidad que deben ser tenidos en cuenta para un diagnóstico oportuno y manejo médico adecuado. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se debe sospechar la presencia de dengue cuando se presenta fiebre elevada (40 °C) acompañada de dos o más de los siguientes síntomas: cefalea intensa, dolor retroocular, mialgias y artralgias, náuseas, vómitos, adenopatías o rash (ver

(2)Tabla 1 Definición de caso para dengue) . Los síntomas se presentan al cabo de un periodo de incubación de 4 a 10 días después de la picadura de un mosquito infectado. Un caso confirmado es el caso sospechoso de dengue (sin signos de alarma y con signos de alarma), dengue grave o mortalidad por dengue confirmado a través de los criterios de laboratorio (pruebas serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o

(3)RT- PCR .

Se ha desarrollado en Colombia a través de picos epidémicos, alrededor de 3 o 4 al año. Durante los últimos años se han incrementado los casos por factores que aún no han sido totalmente aclarados. Desde el primer caso de dengue hemorrágico reportado en 1989 (Puerto Berrio, Antioquia), se ha incrementado de 5,2 casos en los 90 a 18,1 casos por 100000

habitantes durante el 2008. En los últimos 10 años, según los reportes epidemiológicos de la

(8)vigilancia en salud pública , se han presentado en promedio 29 muertes por año con una letalidad media de 1,17%.

El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y el Instituto Nacional de Salud emitieron la circular conjunta externa 0000008 de 2013 dando instrucciones a gobernadores, alcaldes, secretarios de salud entre otros, para la intensificación de las acciones de vigilancia, prevención, atención y control del Dengue. Dada su importancia en salud pública, el propósito de esta investigación es realizar un diagnostico de dengue en la población huilense para las primeras 10 semanas epidemiológicas del presente año comparada con el resto de departamentos de Colombia.

Según datos tomados del mapa físico-político de Colombia elaborado por el instituto Geográfico Agustín Codazzi, la superficie del Departamento del Huila es de 19.900 Km2 que representa el 1.8% de la superficie total del país; se estima una población de 1´126.316 habitantes para el 2013 (DANE). La primera aparición en el Huila como dengue hemorrágico fue en 1992 convirtiéndose en la primera epidemia con 125 casos (en su mayoría niños); un segundo brote de 246 casos pediátricos con mortalidad de 4,5% se presentó en 1997. En el periodo interepidémico se atiende entre 1 y 3 casos

(6)mensuales en forma endémica .

Tabla 1: Definición de caso para dengue. Tomado de la Guía de atención clínica integral del paciente con dengue, Colombia. 2010.

Caso probable de dengue Todo paciente que presente una enfermedad febril aguda de hasta siete días, de origen no aparente, acompañada de 2 o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, exantema, puede estar acompañado o no de hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral, y que además tenga antecedente de desplazamiento (hasta 15 días antes del inicio de síntomas) o que resida en un área endémica de dengue.


SITUACIÓN ACTUAL DE DENGUE EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA

Caso probable de Dengue con Signos de alarma

Caso probable de Dengue grave

Caso confirmado de dengue

Caso probable de muerte por dengue

Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa > 2cms, disminución de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000), trombocitopenia (<100.000).

Paciente que presenta cualquiera de las siguientes manifestaciones y tiene antecedente previo de fiebre: Extravasación severa del plasma, Hemorragias severas según criterio clínico o Daño grave de órganos.

Caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico (pruebas serológica IgM dengue o pruebas virológicas como aislamiento viral o RT- PCR.

Es la muerte de un caso probable de dengue grave con diagnóstico confirmado por laboratorio y por histopato-logía. Todo caso probable que fallece con diagnóstico clínico de dengue grave sin muestra adecuada de tejido será considerado por el nivel nacional como caso compatible de muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiológica.

OBJETIVOS

GeneralRealizar un diagnostico en salud para Dengue en el departamento del Huila con corte a la decima semana epidemiológica del 2013 y comparar sus resultados con el resto del país.

Específicos Calcular la tasa de ataque a la decima

semana epidemiológica del 2013 para dengue clásico en el departamento del Huila y comparar el resultado con el resto del país.

Estimar el canal endémico del departamento y evaluar en qué zona se encuentra el dengue clásico actualmente (éxito, seguri-dad, alerta o epidémica).

Evaluar características de sexo, edad, área de residencia y síntomas más frecuentes de

los pacientes que presentaron dengue en el departamento y comparar la existencia de posibles diferencias significativas con el resto del territorio nacional.


Se planteó un diseño descriptivo de corte transversal a la decima semana epidemiológica del 2013. Se calculó la tasa de ataque y el canal endémico con base en percentiles de los casos confirmados para el departamento del Huila durante los últimos cinco años reportados tanto por el Instituto Nacional de Salud como por algunos boletines epidemiológicos del departamento, teniendo en cuenta que no se

(8, 9)encontraron completos en su totalidad. . Se realizó un análisis univariado con medidas de tendencia central, proporciones y promedios, a



partir del registro de casos probable reportados por las Unidades primarias generadoras de datos (UPGD) para las 10 primeras semanas epidemiológicas de 2013, con variables independientes tales como la edad, sexo, área de procedencia y los síntomas más frecuentes de los casos de dengue (sin signos de alarma y con signos de alarma). La existencia de posibles diferencias significativas entre el comportamiento de los casos probables del Huila respecto de los del resto del país son evaluados a través de la prueba t de Student para variables cuantitativas como la edad, y la prueba Chi-cuadrado para proporciones de variables categóricas como el género y la procedencia.

La información fue analizada y procesada con el Programa Excel versión 2007. El estudio se clasificó como una investigación sin riesgo según Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.

RESULTADOS

Según reporte y notificación de los casos por semanas epidemiológicas se alcanzó un total de 398 casos de dengue para el Huila y 9244 para el resto del país confirmados por el Instituto Nacional de Salud a través del protocolo de

(8)vigilancia y control (SIVIGILA) . Igualmente se alcanzo, según reportes de las UPGD un total de 790 casos en el Huila y 14631 casos en el resto del país en proceso de confirmación. El dengue es una enfermedad endémica en el Huila y en varios departamentos de Colombia. No fue posible la identificación del caso índice en el departamento para el brote evaluado. La tasa de ataque de dengue a la décima semana fue de 44 x 100.000 habitantes para el departamento del Huila, alcanzado el octavo puesto en orden de frecuencia a nivel nacional. (Ver Figura 1. Tasa de ataque e IC de Dengue por departa-mentos).

Figura 1. Tasa de ataque e IC de Dengue por departamentos. Propiedad del autor, con base en el registro de Sivigila.



Incidencia Acumulada por 100.000 habitantes del Dengue en los Departamentos de Colombia - Semana Epidemiológica 10 de 2013

Valle del CaucaSantander

MetaTolima

Norte de SantanderAntioquia

CundinamarcaHuila

GuajiraPutumayo

SucreBarranquilla

AraucaBolívar

CórdobaCaquetá

CesarBoyacáQuindío

GuaviareCaldas

AtlánticoMagdalena

VichadaCasanare

Santa MartaCartagena

NariñoCauca

RisaraldaBogotá

242205

95

9060

59

5344

4131

2924

2420

191515

1413

121111

10

9

95

4

32

2

3

En la curva epidémica observamos que no fue posible identificar el caso primario y el periodo de incubación (ver Figura 2. Curva epidemio-lógica para el departamento del Huila y el País); ésta es una característica de las enfermedades endémicas. Se presentó un pico máximo de casos de dengue en la semana número 5, con 61 casos confirmados, en contraste, a nivel nacional el pico máximo se presentó en la semana número 4 y 10 con 1020 y 1042 casos respectivamente. La curva se aproxima al

patrón de propagación de fuente común con exposición de la población de manera intermitente o continua.

Según el canal endémico del departamento del Huila y el comportamiento de casos de dengue para las primeras 9 semanas del 2013, se concluye que éste no se encuentra en zona epidémica. No obstante, se presentaron dos picos en zona de alerta en las semanas 3 y 5. (ver Figura 3).

Figura 2. Curva epidemiológica para el departamento del Huila y el país. Propiedad del autor, con base en el registro de Sivigila.

Figura 3. Canal endémico a la decima semana epidemiológica, departamento del Huila. Propiedad del autor, con base en el registro de Sivigila



Casos de Dengue a Nivel Nacional y del Departamento del HuilaSemana Epidemiológica 1 al 10 de 2013

Huila Nacional

31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

35 41

859921

9541020

30 61

1019

39

945 938

37 41

955

39

989

44

1042

Los casos de dengue probable del departamento del Huila difieren significativamente respecto del comportamiento observado en el resto del país en los siguientes aspectos: edad promedio menor, menor presencia de Mialgias, erupciones rash, dolor abdominal y cefalea, en contraste, presentan mayores síntomas de vómito, diarrea y torniquete negativo (ver Tabla 2 Comportamiento de casos de dengue sospechosos a nivel individual (Huila Vs País)).

Tabla 2. Comportamiento de casos de dengue sospechosos a nivel individual (Huila Vs País). Propiedad del autor. Tomado del registro de UPGD durante las primeras diez semanas epidemiológicas 2013.

Variables

Huila (N=790)Resto País (N=14631)

P valor

Género* Mujer 45.6%(360) 45.6%(6671) 0,989

Área* Urbana 81.1%(641) 79.7%(11661) 0,327

Edad (media)** 21,37 23,89 <0.001

Síntomas más

frecuentes

75.5%(596) 79.7%(11622) 0,005

Vómito

39.2%(309) 35.1%(5114) 0,019

Dolor retroocular 39%(308) 36.8%(5368) 0,207

Artralgia 49.4%(390) 51.8%(7552) 0,196

11%(87) 19.2%(2796) <0.001

Diarrea

20.9%(165) 17.7%(2583) 0,022

24.6%(194) 33%(4805) <0.001

Cefalea 67.2%(530) 73.4%(10710) <0.001

Torniquete negativo 44%(347) 16.6%(2420) <0.001

Mialgias

Erupción, rash

Dolor Abdominal

* Prueba chi-cuadrado para proporciones** Prueba t de Student para variables cuantitativas



CONCLUSIONES

A la décima semana epidemiológica en el departamento del Huila se han presentado 790 casos de dengue, de los cuales 398 casos han sido confirmados por el INS. El departamento se encuentra en el octavo puesto del ranking nacional y contribuye en gran proporción a los casos de dengue presentados en el país. Aunque el departamento no se encuentra en un estado epidémico, se observan algunos picos en la zona de alerta los cuales sugieren mantener a la expectativa a través de sistemas de vigilancia en salud pública.

La mayor incidencia en personas jóvenes es un hallazgo llamativo y requerirá un análisis posterior para determinar los factores asociados a tal fenómeno, que requiera de un manejo especial. Además se identifica al área urbana como la de mayor prevalencia, lo cual coincide con el resto de informes y estudios nacionales e internacionales. Los síntomas más frecuentes, el sexo y el área de procedencia en el departamento son proporcionales al

(10)comportamiento nacional .



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PRESENCIA DEL GÉNERO LUTZOMYIA (DÍPTERA: PSYCHODIDAE: PHLEBOTOMINAE) EN FOCOS

HISTÓRICOS DE BARTONELOSIS EN EL DEPARTAMENTO DE NARIÑO – COLOMBIA

Presence of Lutzomyia genus (Díptera: psychodidae: phlebotominae) in historical foci of Bartonellosis

in Nariño – Colombia

1 2 3 4Franco Montenegro , Cesar Arroyo , Rafael Vivero , Sandra I. Uribe

Recibido: 28 de mayo de 2013 – Aceptado: 30 de junio de 2013

ResumenLos inventarios entomológicos de insectos de la subfamilia Phlebotominae, relacionados con la transmisión de patógenos como Leishmania spp., y Bartonella bacilliformis, son de gran importancia debido a que su presencia simboliza una potencial reaparición de infección de estas dos enfermedades tropicales en áreas con antecedentes epidemiológicos. Entre los años 2011 y 2012 se realizó la búsqueda de flebotomíneos en los municipios de Sandoná, Consacá, La Unión, Linares, Guaitarilla y Samaniego, en el departamento de Nariño, Colombia. Se colectaron 710 ejemplares del género Lutzomyia, mediante el uso de trampas de luz tipo CDC, Shannon y búsqueda activa en sitios de reposo. La especie Lutzomyia columbiana fue colectada en mayor abundancia (n= 699; 98,45%) en los valles interandinos de Nariño, mientras Lu. rosabali y Lu. osornoi tienen una menor representación. Los resultados reafirman la circulación y presencia de Lu. Columbiana, potencialmente asociada con la transmisión histórica de bartonellosis y la esporádica aparición de casos de leishmaniasis en Nariño. Estudios de infección natural son requeridos para avanzar en profundidad sobre la importancia vectorial de Lu. columbiana.Palabras Claves: Flebotomíneos, Lutzomyia, Bartonellosis, Leishmania, Colombia

AbstractEntomological inventories of insects of the subfamily Phlebotominae related to the transmission of pathogens such as Leishmania spp., and Bartonella bacilliformis, are important because their presence symbolizes a potential infection resurgence of these two tropical diseases in areas with epidemiological history. Between 2011 and 2012, it was explored the presence of phlebotomines in municipalities like: Sandoná, Consacá, La Unión, Linares, Guaitarilla and Samaniego, in Nariño, Colombia. 710 specimens of the genre Lutzomyiawere collected, using CDC light traps, Shannon traps, and active search in resting places.

1. Biólogo, Especialista en Ecología, Especialista en

Planeación Ambiental y Manejo de Recursos

Naturales, Magister en Ciencias Ambientales. Profesor Investigador Facultad de Medicina

Universidad Cooperativa de Colombia. Pasto(N)

2. Médico, Especialista en Dermatología. Docente

Investigador Facultad de Medicina Universidad

Cooperativa de Colombia. Pasto(N).

3. Biólogo, Magister en Ciencias Biológicas con énfasis

en Entomología. Unidad Entomológica Médica - Programa de Estudio y

control de enfermedades Tropicales - PECET.

4. I. A. M.Sc. Ph.D en Ciencias Biomédicas. Coordinadora

de la Unidad de Entomología Medica y Molecular del PECET

& Coordinadora del Grupo en Sistemática Molecular

de La Universidad Nacional Sede Medellín

[email protected]

Correspondencia:Franco Andrés Montenegro C.,

Facultad de Medicina Universidad Cooperativa de

Colombia, Calle 18 No. 47 - 150 Torobajo, San Juan de Pasto,

Colombia, Tel: 7 31 48 80


Lutzomyia columbiana was collected in greater abundance (n = 699, 98.45%) in the Andean valleys of Nariño, while Lu. rosabali and Lu. osornoi have less representation. The results reaffirm the movement circulation and presence of Lutzomyia columbiana, potentially associated with the historical transmission of Bartonellosis and the sporadic occurrence of leishmaniasis in Nariño. Natural infection studies are required to determine the role of Lutzomyia columbiana as a vector.Keywords: Sand Fly, Lutzomyia, Bartonellosis, Leishmania, Colombia

INTRODUCCION

La Bartonelosis, conocida también como verruga peruana, enfermedad de Carrión, fiebre de Oroya y fiebre verrucosa del

(1)Guáitara , es una rara enfermedad infecciosa (2)reportada sólo en Perú, Ecuador y Colombia .

Esta patología es ocasionada por la bacteria gramnegativa Bartonella bacill i formis y transmitida por la picadura de insectos

(2,3,4)hematófagos del género Lutzomyia .

Históricamente en Colombia, la Bartonelosis se reportó solamente en el sur del país entre los años 1935 a 1945, generando la epidemia con mayor letalidad en la historia del departamento de Nariño (cuencas de los ríos Guáitara, Juanambú, Mayo y Patía) y áreas restringidas del sur del departamento del Cauca (Merca-deres, Florencia, Argelia, Balboa y Bolívar), con

(5)una cifra cercana a las 5000 muertes . En su momento fue considerado como el problema

(6)más grave de salud pública de las Américas .

Debido a la importancia en salud pública que tienen los insectos vectores del género Lutzomyia, como vectores biológicos de bacterias, protozoarios y virus que afectan a los seres humanos y animales, se justifica el desarrollo de estudios relacionados con la vigilancia entomológica, registros de especies y descripción de aspectos biológicos y eco

(7)epidemiológicos de estos dípteros .

En Colombia, se reportan cerca de 163 especies de flebotomíneos, dentro de éstos se encuentra

el grupo verrucarum, constituido por 19 especies altamente antropofílicas, algunas consideradas

(8-9-10)potenciales vectores de Leishmania spp. Lutzomyia columbiana (Ristorcelly& Van Ty, 1941), es de gran interés al ser considerada como un posible vector de Bartonel la

(11)bacilliformis .

La persistencia de los vectores en las áreas que fueron afectadas en el departamento de Nariño y el carácter de endemia que tiene la Bartonelosis en los países vecinos de Perú y

(12)Ecuador , motivó la profundización en el conocimiento de la fauna de flebotomíneos, con el fin deprevenir nuevos brotes epidémicos. El presente, estudio tuvo como objetivo conocer la distribución geográfica y riqueza de flebotomíneos existentes en la actualidad en focos históricos de bartonelosis en el departamento de Nariño.


Área de estudioEl departamento de Nariño se ubica en el extremo suroccidental de Colombia, limitando con la república del Ecuador, hace parte de la formación orográfica del nudo de los Pastos, que permite establecer tres áreas biogeo-gráficas de gran importancia fisicobiótica: la

(13)Pacífica, la Andina y la Amazónica . Estás particularidades ecológicas generan gran diversidad de ecosistemas con alta biodiver-

(14)sidad de flora y fauna .


Franco Montenegro & Cols.

Las zonas de estudio exploradas hacen parte de los valles interandinos de la cuenca media del río Guáitara en jurisdicción de los municipios de Consacá, Sandoná, Guaitarilla, Linares y Samaniego, al igual que la zona correspondiente a la cuenca media del río Mayo

en jurisdicción del municipio de La Unión. Se seleccionaron dos localidades por cada municipio en zonas cafeteras localizadas entre los 1400 y los 1900 msnm. Cada sitio de muestreo fue georeferenciado empleando un GPS (Garmín - Oregón 550) (Figura 1).

Figura 1. Áreas de estudio establecidas para la colecta de insectos del género Lutzomyia en focos históricos de Bartonelosis en el departamento de Nariño.


PRESENCIA DEL VECTOR DE BARTONELLOSIS EN NARIÑO – COLOMBIA

Colecta e identificación taxonómica de flebotomíneos

Entre febrero de 2011 y mayo de 2012, se hicieron doce muestreos de flebotomíneos, en los seis municipios de interés. Los ejemplares fueron colectados mediante trampas de luz

(15)CDC en el intra, peri y extra domicilio, con un esfuerzo de captura de 12 horas, en jornadas desde las 18:00 hasta las 6:00 horas, la trampa

(16) Shannon fue empleada en el extra domicilio en zonas de cultivos de café, en límites con bosque secundario, durante dos horas por noche, entre las 19.00 y 23:00 horas, en sitios de baja influencia del viento y la búsqueda activa diurna en sitios de reposo, se hizo entre las 5:00 y 7:00 horas, en grietas de muros, huecos de árboles y rocas en el peri y extra domicilio.

Los ejemplares fueron transportados al laboratorio de entomología médica y molecular del PECET de la Universidad de Antioquia, y fueron procesados para la identificación uti l izando los esquemas taxonómicos propuestos por Young y Duncan 1994.

Caracterización Ambiental de los sitios de muestreo

Para complementar el estudio se hizo la caracterización ambiental de los sitios de muestreo contemplando las siguientes variables: 1) temperatura ambiental y hume-dad relativa; 2) identificación taxonómica de especies vegetales asociadas a ecosistemas de cafetal y de bosque en donde se colectaron flebotomíneos en reposo; 3) inspección de especies animales relacionadas; 4) revisión de la clasificación de los suelos de acuerdo a cartografía temática para cada zona (IGAC, 2004); 5) rango aproximado de distribución altitudinal para cada especie con base en las

(5-12-17-18-19-publicaciones existentes hasta la fecha. 20-21-22-23-24)

RESULTADOS

Las capturas de flebotomíneos produjeron resultados positivos en siete de las doce localidades muestreadas en los seis municipios de estudio; en los cuales se colectaron e identificaron 710 ejemplares del género

Lutzomyia (690 hembras ♀, 20 machos ♂), correspondientes a las especies:Lutzomyia columbiana (Ristorcelli& Van Ty, 1941), Lutzomyia rosabali (Fairchild &Hertig, 1956) y Lutzomyia osornoi (Ristorcelli& Van Ty, 1941). (Tabla 1)

Las capturas fueron significativas en los meses de febrero, junio, agosto y septiembre de 2011 y febrero y marzo de 2012, considerados por el Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales - IDEAM como periodos secos del año, con precipitaciones normales entre 90 - 110%; a diferencia de los meses de abril, julio, octubre y noviembre de 2011, en los cuales no se presentaron capturas, por ser p e r í o d o s d e a l t a p r e c i p i t a c i ó n e n e l departamento de Nariño, con precipitaciones moderadas a muy por encima de lo normal(140

(25)a más de 170%) . La captura de Lutzomyias estuvo dada en función de parámetros como las precipitaciones y los vientos, pues la influencia de estos incidió notablemente sobre las bajas tasas de captura Las localidades en donde no se presentaron capturas fueron veredas La Fragua y Reyes en el municipio de La Unión, vereda Archiduque en el municipio de Samaniego, vereda San Francisco - Las Delicias en el municipio de Consacá, y vereda El Cid en el municipio de Guaitarilla.

Con relación al microclima local, registrado durante las horas de captura de flebotomíneos con trampa shannonentre las 19:00 y las 22:00 horas, se encontró que los valores de humedad relativa variaron entre 60 y 80% y los registros de temperatura nocturna estuvieron entre 16 ºC y 20 ºC.



Capturas de Lutzomyia columbiana

MU

NIC

IPIO

LOCALIDAD

A

LTIT

UD

(m

)

COORDENADAS

MICROCLIMA

T.

CDC

T.

SHANNON

B.A.*

TO

TA

L

N W T(°C) HR(%) ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂

CO

NS

AC

A

V. Cariaco Bajo 1537 1º10´57.2” 077º28´10.1” 20.1 81 175 2 82 20 11 290

V. San Rafael 1710 1º09´33.3” 077º27´00.7” 16 72 1 1

SA

ND

ON

AS

AM

AN

IEG

OL

INA

RE

SG

UA

ITA

RIL

LA

CO

NS

AC

AL

INA

RE

S

V. Paraguay 1470 1º18´56.5” 077º27´30.5” 20.3 78.2 40 46 86

V. Cartagena 1461 1º19´27.0” 077º36´00.2” 18.3 74 70 70

V. La Arboleda 1610 1º20´16.4” 077º27´32.04” 18.8 70.2 31 39 70

V. Dos Quebradas 1440 1º21´45.3” 077º31´40.7” 20.0 75 18 2 45 65

V. San Alejandro 1425 1º11´37.6” 077º30´07.8” 20 80 77 40 117

Tabla 1. Reporte de flebotomíneos colectados por localidady por tipo de muestreo

Capturas de Lutzomyiarosabali

Capturas de Lutzomyiaosornoi

V. Cariaco Bajo

V. La Arboleda

1537

1610

1º10´57.2”

1º20´16.4”

077º28´10.1”

077º27´32.04”

20.1

18.8

81

70.2

5 5

6 6

TOTAL 342 4 328 20 16 710



En la zona de estudio Lutzomyia columbiana tiene como hábitat huecos de árboles, cuevas en el suelo y grietas de construcciones; su captura principalmente se correlacionó con zonas cultivadas o plantaciones de café (Coffea arábica) con sombrío, que no habían sido fumigadas al menos durante los últimos dos meses. La especie también se encuentra asociada a suelos secos y pedregosos en ecosistemas con árboles de hobo (Spondias mombin), casco de buey (Bauhinia variegata), chachafruto (Erythrina edulis), zapote (Matisia cordata), guamo (Inga edulis), guayabo (Psidium guajava), guanábano (Anonna muricata), aguacate (Persea americana) y diversos cítricos. Entre las especies animales silvestres, observadas en los sitios de captura que se identificaron mediante entrevistas con habitantes de la zona y registros fotográficos en los municipios de Consacá, Sandoná, Samaniego y Linares, y que podrían constituir fuente de alimentación para Lutzomyia se encuentran ardillas (Sciurus granatensis.) (mi c ro s c iurus ) , zar igüeyas (Dide lph i s marsupialis.), y pavas de monte (Penelope

(14)montagni) .

Ecológicamente, los suelos de los ecosistemas donde se realizaron las capturas de fleboto-míneos corresponden a suelos de tipo andisol, suelos de montaña de clima medio desarro-llados en depósitos volcánicos, de textura franco arenosa propia de regiones subhúmedas y húmedas con buena acumulación de humus y

(26)alta productividad natural ; condiciones que probablemente favorecen la presencia de flebotomíneos, debido a los altos contenido de materia orgánica que presentan, resultando lugares aptos para que las hembras realicen su ovoposición.

La distribución altitudinal para flebótomos de genero Lutzomyia en los valles interandinos del departamento de Nariño estuvo entre los 1425 a 1710 msnm.

Las capturas de Lutzomyia mediante trampas CDC ubicadas en distintos lugares, la especie fue poco abundante alrededor de las viviendas y corrales de animales (gallinas, cuyes, conejos) (peridomicilio), en donde se registraron 71 capturas, sin embargo presentó mayor abundancia en el extradomicilio en donde se colectaron 275 ejemplares.

DISCUSIÓN

Para el departamento de Nariño desde la época de la epidemia de bartonelosis (1935 - 1945) hasta la fecha han sido colectadas 16 especies de Lutzomyia, cinco de ellas para los valles interandinos de las cordilleras occidental, central y oriental, y once especies para la costa

(9-10-17-24-28)pacífica nariñense . Se señala que de las especies de Lutzomyia reportadas para el departamento de Nariño son de carácter antropofílico y zoofilico, entre estas Lu. columbiana, y Lu. evansi, Lu. gomezi, Lu.

(9-24)panamensis, Lu. trapidoi .

Entre los hallazgos del presente estudio es importante mencionar a Lutzomyia columbiana (Ristorcelli y Van Ty, 1941) del grupo verrucarum, como dominante en el área de estudio con una abundancia relativa del 98.45%. Diversos estudios indican que Lu. columbiana está presente en los departamentos de Antioquia, Caldas, Cauca, Huila, Guajira, Risaralda, Tolima y Valle del Cauca (Bejarano, 2006), sin embargo en el departamento de Nariño esta especie ha tenido mayor relevancia en el ámbito de salud pública, al estar implicada como posible vector de la enfermedad de

(29-30)Carrión o la Bartonelosis humana , ante la ausencia de Lutzomyia verrucarum, especie antropofilica vectora de la Bartonelosis. Según estudios históricos, en 1935 se generó el primer brote de Bartonelosis en el sureste de Colombia y el agente etiológico (Bartonella bacilliformis) fue introducido en esta región, tal vez mediante la migración de soldados o de mensajeros contagiados en localidades de Perú y Ecuador

(11)en donde la enfermedad era endémica .



En resumen la importancia de Lu. columbiana en salud pública radica en el hecho que el taxón es sospechoso de albergar el agente infeccioso

(11)Bartonella bacilliformis , de transmitir el agente

(31)infeccioso Leishmania (vianna) braziliensis , y de estar incriminada como transmisora de

(12)una variedad de Leishmania mexicana , en un foco autóctono de leishmaniasis en el municipio de Samaniego en 1984.

En este estudio se confirma la presencia de Lu. columbiana en los municipios de Consacá, Sandoná, y Samaniego y se registra la distribución de la especie en el departamento de Nariño en los municipios de Guaitarilla (1425 m.) y Linares (entre 1440 y 1610 m). Con base en todas las capturas realizadas se establece que la distribución altitudinal para el taxón en el departamento se encuentra entre los 900 y 2000 msnm., que corresponde a los pisos altitudinales premontano (500-1500 msnm) y montano bajo (1500 - 2500 msnm).

Con relación a Lutzomyiaro sabali, su presencia en los seis municipios estudiados fue rara, lo cual difiere con la descripción hecha por el CIPA, la cual indica que el taxón para el departamento de Nariño ha sido catalogado con un nivel de frecuencia abundante, mientras que en los departamentos del Cauca y Valle

(28)del Cauca es de frecuencia rara . La única localidad donde la especie estuvo presente fue Cariaco Bajo en el municipio de Consacá, en donde se colectaron cinco individuos machos asociados a huecos de grandes rocas y huecos en raíces de árboles de guamo (Inga edulis). La especie fue colectada a 1.537 m., en un ecosistema de vegetación secundaria pertene-ciente al Orobioma bajo de los Andes, registro que se encuentra dentro del rango normal de distribución para el país el cual ha sido reporta-

(28)do entre los 800 y 1800 m. .

Con relación a Lutzomyia osornoi, su presencia estuvo circunscrita a la vereda La Arboleda a

1610 msnm en el municipio de Linares, donde se colectaron seis hembras en trampa Shannon, instalada en ecosistema de cafetal con sombrío situado sobre sustrato seco y pedregoso. Los ejemplares colectados presentaron una morfología más robusta que los ejemplares de Lu. columbiana y coloración entre café claro y amarillo. Su distribución altitudinal se encuentra en el rango contemplado por el CIPA, que corresponde entre 1600 y 2700 msnm. Su presencia en los otros municipios de estudio fue nula, lo cual confirma el reporte que establece que el taxón en la región de Nariño presenta una frecuencia poco

(28)abundante .

Finalmente es necesario continuar con estudios de monitoreo entomológico e investigaciones de infección natural de Lu. columbiana en el departamento de Nariño. También es importante realizar ensayos de detección de fuentes sanguíneas y de infección por Bartonelosis para establecer el potencial rol vectorial de esta especie.

AGRADECIMIENTOS

Al Comité Nacional para el Desarrollo de la Investigación - CONADI de La Universidad Cooperativa de Colombia por el financiamiento de esta investigación.

A l P r o g r a m a d e E s t u d i o y C o n t r o l de Enfermedades Tropicales (PECET) de La Universidad de Antioquía por el entrena-miento, colecta e identificación de los flebotomíneos.

A los evaluadores de este manuscrito por sus invaluables aportes al mejoramiento de este texto.

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36 Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013 Revista Facultad de Salud - RFS - Julio - Diciembre 201266

Alicia Escobar Bermúdez & Cols.

ESPECIALIZACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍARegistro ICFES No. 111456140404100113100


Registro calificado de calidad Res. No 3299 del 3-06-2008, Ministerio de Educación Nacional.

Denominación Académica: Programa de Especialización en Epidemiología

Modalidad: Semipresencial

Duración: 1 añoCupos: 30 Anuales

Título: Especialista en Epidemiología

ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA NEFROLÓGICA Y UROLÓGICARegistro calificado MEN No. 9906 de Diciembre 23 de 2008.

Denominación Académica: Programa de Especialización en Enfermería Nefrológica y urológica

Modalidad: Presencial

Duración: 3 semestresCupos: 6 Anuales

Título: Especialista en Enfermería Nefrológica y urológica

ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA CUIDADO CRÍTICORegistro calificado MEN No. 9905 de Diciembre 23 de 2008.

Denominación Académica: Programa de Especialización en Enfermería Cuidado Crítico

Modalidad: Presencial

Duración: 3 semestresCupos: 6 Anuales

Título: Especialista en Enfermería Cuidado Crítico

POSGRADOS CLÍNICOS



FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PREECLAMPSIA. ESE DEL ROSARIO. CAMPOALEGRE, HUILA. 2011

Risk factors associated with pre eclampsy at social state institution el Rosario in Campoalegre – Huila. 2011

1 1Tatiana Mosquera , Jenny Charry


1. Especialización epidemiología, Facultad

de Salud, Universidad Surcolombiana, Neiva,

Huila, Colombia.

Correspondencia:Tatiana Mosquera,

Teléfono: 3214497757. [email protected]

ResumenIntroducción: La preeclampsia es una patología que representa la primera causa de mortalidad materna en Colombia la cual se ha asociado con múltiples factores, sin embargo al revisar la literatura científica se puede observar discrepancias significativas en cuanto a los factores de riesgo asociados a la presentación de esta entidad. El objetivo de esta investigación fue identificar los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia en gestantes de un Hospital de primer nivel de atención.Método: se realizó un estudio de casos y controles, con una relación 1:3 en gestantes que asistieron a control prenatal en el Hospital del Rosario en el año 2011. Como casos (n=31) se incluyeron pacientes con diagnóstico de Preeclampsia y como controles (n= 93) aquellas que asistieron a control prenatal durante este lapso de tiempo. Se analizó la asociación de la preeclampsia con edad, área de residencia, escolaridad, antecedentes ginecobstetricos (gestaciones, paridad, abortos, cesáreas, periodo intergenésico), nivel de escolaridad, estado de nutrición, antecedentes familiares y personales de preeclampsiaResultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables edad (p=0,314), área de residencia (p=0,54), escolaridad (p=0,558), controles prenatales (p=0.566), gestaciones (p=0,409), abortos (p=0,056), periodo intergenésico (p=0.654), aumento de peso (p=0.069), estado nutricional primer control (p=0.833), estado nutricional último control (p=0.352), antecedentes familiares de preeclampsia (p=0.562), antecedentes personales (p=0.261), clasificación riesgo obstétrico (p=0,768), antecedentes en complicaciones anteriores (p=0.349). Conclusiones: No se demostró significancia estadísticamente significativa en las variables estudiadas edad, área de residencia, escolaridad, controles prenatales, paridad, gestaciones, abortos, cesáreas, periodo intergenésico, malnutrición, clasificación del riesgo obstétrico, antecedentes patológicos personales y familiares.Palabras clave: Preeclampsia, Factores de riesgo, Embarazo

AbstractIntroduction: pre eclampsy is a pathology considered as the main cause of maternal mortality in Colombia. It has been linked to several factors; however,


upon reviewing the scientific literature, it can be noticed the significant discrepancies regarding risk factors associated with the presentation of this health care- provider institution. This study aimed at identifying the main risk factors associated with pre eclampsy in pregnant women at a primary care hospital. Method: a case and control study was carried out, with a 1:3 ratio in pregnant women attending prenatal control at Rosario Hospital in 2011. As cases (n=31) pre -eclampsy-diagnosed patients were included and as control (n=93) those women attending prenatal control during this period. It was analyzed the association between pre eclampsy and age, residence area, schooling, gynecology and obstetrics history (gestations, parity, abortions, cesarean section, intergenesic interval) schooling level, nutrition, family and personal history of -pre eclampsy. Results: there were no statistically significant differences in the variables age (p=0,314), residence area(p=0,54), schooling (p=0,558), prenatal control (p=0.566), gestations (p=0,409), abortions (p=0,056), intergenesic interval (p=0.654), weight gain (p=0.069), nutritional status first control control (p=0.833), nutritional status, last control (p=0.352), family history of pre eclampsy (p=0.562), personal clinical records (p=0.261), obstetric risk classification (p=0,768), history of previous complications (p=0.349). Conclusions: it was not shown statistically significant difference in the variables age, residence area, schooling, prenatal control, parity, gestations, abortions, cesarean sections, intergenesic interval, malnutrition, obstetric risk classification, personal and family pathologic history.Keywords: pre eclampsy, risk factors, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

La prevención y el control de la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es considerada por la OMS como un asunto prioritario de salud en el mundo, es una enfermedad que se presenta únicamente en la gestación humana influyendo directamente en las condiciones de salud del binomio madre-hijo no solo a corto plazo es decir generándose mortalidad

1materna-perinatal , si no a largo plazo con el incremento en el riesgo cardiovascular de las madres y en la presentación de la mortalidad

2neonatal .

La razón de mortalidad materna para Colombia en el año 2009 es de 73 x 100.000 nacidos vivos, el Huila tiene una razón de mortalidad de 20 x 100.000 nacidos vivos para el año 2009, dentro de las principales causas de muertes materna directas se encuentran los trastornos hipertensivos, complicaciones

hemorrágicas, sepsis de origen obstétrico y 3

complicaciones del aborto . La preeclampsia se define como un desorden multisistémico de la gestación y el postparto con una incidencia entre el 6% al 8% aproximadamente, esta se encuentra incluida dentro de la morbilidad materna extrema; este trastorno conforma la devastadora triada junto con la hemorragia y la infección responsable de gran parte de la

4mortalidad materna en el mundo . Esta entidad no se concibe como una enfermedad concreta, sino más bien como un síndrome complejo y heterogéneo. Su espectro clínico es muy amplio. Existen formas leves que suelen presentarse a término y cursan sin repercusión en el

5pronóstico feto materno . Las formas complica-das suelen ser de aparición más precoz y pueden cursar con insuficiencia renal, fallo hepático, trastornos de la coagulación, edema de pulmón, convulsiones maternas (eclampsia) así como con retraso del crecimiento intraute-

6rino fetal y abruptio placentae" .


Tatiana Mosquera, Jenny Charry

EtiopatogeniaLas teorías actuales han caracterizado la gestación como un estado de coagulación intravascular diseminada compensada, en la que la obtención de los elementos de la coagulación es superior a su consumo; la histopatología sugiere que la disminución en la perfusión placentaria es debido a un defecto durante la placentación posiblemente por un componente inmunogenét ico , que se constituye como uno de los eventos iniciales de la preeclampsia; y por esta razón muchos de los factores de riesgo se relacionan con una menor

7perfusión placentaria . El principal evento descrito hasta ahora es la interacción entre la isquemia/ hipoxia placentaria y la disfunción cardiovascular que es ampliamente reconocida como fundamento del síndrome de la preeclampsia. De manera que se plantea que la preeclampsia es una enfermedad compleja, en la que existe una susceptibilidad genética asociada a diversos factores de riesgo medio

8ambientales . La preeclampsia es una patología que solo se manifiesta cuando se encuentra presente la placenta, aun en los casos de molas (ausencia de feto) persiste y desaparece tras la

9expulsión de la placenta en el postparto Investigaciones anteriores han sugerido que las alteraciones patológicas más precoces aparecen en la circulación útero placentaria, lo cual origina una isquemia a nivel placentario considerándose como el estadio I de la

10 enfermedad . Después la placenta isquémica secreta varios factores circulantes que provocan la lesión de las células endoteliales en la madre e inicia el cuadro clínico de la

11preeclampsia (estadio II) .

Al revisar la literatura se encuentran múltiples antecedentes investigativos en los que se ha asociado factores de riesgo obstétricos y sociodemográficos a la presentación de la enfermedad entre los que se incluyen: edad materna (RR: 1,67 IC 95% 1,58-1,77) (CONDE), nivel socioeconómico (RR: 5,12 IC 95% 2,20-11,93), nuliparidad (RR: 2,52 IC 95% 1,29- 4,94) (SALVIZ), sobrepeso (RR: 9,56 IC 95% 2,0-

62,3), antecedente de preeclampsia (RR: 3.14 IC 95% 1.65-5.97).

De acuerdo a lo anterior con la presente investigación se pretendió identificar los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia en gestantes atendidas en el Hospital del Rosario del municipio de Campoalegre año 2011 con el fin de direccionar la atención prenatal sobre los factores de riesgo modificables en los que se puede intervenir.


Se realizó un estudio cuantitativo retrospectivo de casos y controles, en el Hospital del Rosario del municipio de Campoalegre, institución de primer nivel de atención. La población objeto del estudio fueron 529 gestantes atendidas en la ESE Hospital del Rosario durante el año 2011, se seleccionaron las pacientes que cumplieron con definición de caso y de control conformando un total de 31 casos y 93 controles; en una relación 1:3. (Figura 1) se decidió elegir 3 controles por cada control con el fin de lograr beneficios estadísticos (potencia).

Se definió como (caso) a la Gestante con diagnóstico de preeclampsia de acuerdo con los criterios establecidos por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos VII (se considera hipertensión en el embarazo cuando se tiene una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg después de la semana 20 de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos: Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/ dl, en muestra aislada (+),insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1.01 mg/dl u oliguria, enfermedad hepática: aumento de las transaminasas y/o epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho, alteraciones neurológicas recuentos plaquetarios menores de 150 .000 coagulac ión intravascular diseminada, hemólisis, alteraciones feto-placentarias) que asistieron a control prenatal


FACTORES DE RIESTO ASOCIADOS A PREECLAMPSIA EN CAMPOALEGRE

en el Hospital del Rosario durante el año 2011 y para la selección de los controles se eligieron a las gestantes sin preeclampsia atendidas durante este mismo lapso de tiempo mediante un muestreo probabilístico sistemático, se establecieron criterios de exclusión como el diagnóstico de enfermedades de trastornos hemorrágicos, insuficiencia renal crónica, púrpura trombocitopénica trombótica e idiopática y síndrome urémico hemolítico. Se realizó una prueba piloto evaluando el

formulario diseñado aplicándose a un total de 15 historias clínicas. Los datos se obtuvieron de una revisión documental de la historia clínica sistematizada y de una base de datos del programa de atención prenatal en los que se consideró las siguientes variables: edad, área de residencia, escolaridad, antecedentes ginecobstetricos (gestaciones, paridad, abortos, cesáreas, periodo intergenésico), nivel de escolaridad, estado de nutrición, antecedentes familiares y personales de preeclampsia.

Figura 1. Diagrama de flujo de la población de estudio.

Gestantes con diagnóstico de Preeclampsia año 2011

n = 41

3 Duplicidades

6 no tenían control en ESE1 Antecedente HTA

preexistente.

Total de casos n= 31

Gestantes con preeclampsia

n= 38

La variable periodo intergenésico se definió como el lapso de tiempo que existe entre la culminación de un embarazo y la concepción del siguiente embarazo; largo (mayor de 5 años) y corto (menor de 2 años). La escolaridad como el último nivel aprobado y el estado de nutrición se determinó mediante la Clasificación del Índice de Masa Corporal- IMC de Atalah y colaboradores- Universidad de Chile de las Gestantes según semanas de gestación.

Análisis estadístico Se tuvo en cuenta la operacionalización de las variables; en donde se realizó un análisis univariado y bivariado aplicándose medidas de tendencia central y razones o proporciones según sea el caso de la variable. Se utilizó el test Z para prueba de medias y el chi cuadrado para la diferencia de proporciones, con alfa < 0,05, se calculó el OR con un intervalo de confianza del 95% para cada estimador utilizando el paquete estadístico STATA versión 11.



RESULTADOS

La edad promedio de las pacientes con preeclampsia fue de 23,7 años (DE:7,36) y de 22,1 años (DE: 6,45) en los controles. De manera que el 25% de las gestantes tienen menos de 17 años en los casos y en los controles. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,314) En cuanto a la distribución de la población según área de residencia, El 80,65% de las gestantes preeclampticas y el 75,27% de los controles residían en al área urbana. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,54) . Para la escolaridad se establecieron categorías mutuamente excluyentes es decir analfabeta, primaria, secundaria y técnico encontrándose que el 32,26% de los casos y de los controles poseen un grado de escolaridad mayor o igual a la secundaria completa. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,558). Con relación a la dis-tribución de la población según afiliación al régimen de seguridad social en salud (SGSSS) El 80,65% de los casos se encontraron afiliadas al régimen subsidiado mientras que en los controles en un 78,49%. Es de destacar que el 1,6% del total de la población es desplazado. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,704). Para la variable número de controles prenatales el 74,1% de los casos y el 72,04% de los controles acudieron a un rango de 5 a 8 controles prenatales; siendo la media de 6,22 (DE: 1,85) y de 6,55 (DE: 1,91) respectivamente. Es decir que el 75% de los casos tuvieron más de 7 citas prenatales mientras que en los controles asistieron a más de 8. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,566). Con respecto a las semanas de inscripción al Programa de Detección Especifica de las Alteraciones del Embarazo el 70,97% de las gestantes preeclámpticas y el 64,52% de los controles se inscribieron en el primer trimestre de la gestación, (antes de las 14 semanas de gestación) Lo que configura una captación temprana al control prenatal. Sin embargo se

evidencia que el 7,26% del total de la población se inscribió de forma tardía; en el tercer trimestre de la gestación (después de la semana 29). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,523). En cuanto a la descripción de los antecedentes obstétricos; en el caso de las gestaciones el 51,61% de los casos y el 41,94% de los controles eran primigestantes. De manera que el 75% de las gestantes preeclampticas y de las gestantes control han tenido más de tres gestaciones. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,409). Para el número de abortos de las gestantes el 77,4% de los casos y el 87,1% de los controles no presentaron ningún antecedente de este tipo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,056). En relación al periodo intergenésico el 16,13% de los casos presentaron un lapso intergenésico corto (menor a dos años) mientras que el 17,20% de los controles su gestación ocurrió en un espacio de tiempo largo (mayor a cinco años). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,654). El aumento de kilos de peso en la gestación de la población objeto de estudio en donde el 51,61% de las gestantes preeclampticas tuvieron un aumento entre 13 a 14 kgs, mientras que en el grupo control el 37,63% presentaron un incremento entre 5 a 8 kgs; siendo los kilos promedio de 12,5 (DE: 5,32) y de 9,5 kgs (DE: 9,46) respectivamente. Es decir que el 75% de las gestantes caso tuvieron más de 16 kilos frente a 13,5 kilos de las gestantes control. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,069). Con respecto al estado nutricional de la gestante en el primer control el 48,39% de los casos presentaban un adecuado peso frente al 46,24% de los controles. Sin embargo el 9,68% del total de la población se encontraba en Obesidad. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,833). En cuanto al estado nutricional de la gestante en el último control se encontró que el 38,71% de los casos y de los controles presentaban un adecuado peso. No se encontraron diferencias estadísticamente



significativas (p=0,352). En relación a los antecedentes familiares de preeclampsia el 1,08% de los controles presentaron este tipo historial mientras que en los casos no se presentó este ítem. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,562) Los antecedentes personales de preeclampsia, en donde el 9,68% de las gestantes preeclampticas y el 4,3% de los controles presentaron este historial. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,261).Para la clasificación del

riesgo obstétrico se observó que el 87,1% de los casos y el 84,95% de los controles se encontra-ban clasificadas como Alto Riesgo Obstétrico (ARO) No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,768). En cuanto a las complicaciones en gestaciones anteriores el 22,58% de los casos presentaron historia de aborto mientras que en el 33,32% de los controles no se logró obtener información al realizar la revisión de la historia clínica. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,349). (Tabla 1)

Tabla 1. Características sociodemográficas y obstétricas por grupo de estudio Hospital del Rosario- Campoalegre

2VARIABLE CONTROLES CASOS Chi OR IC 95% FREQ. % FREQ. % RANGOS DE EDAD13-19 AÑOS 42 45,16 10 32,26 0.5782 0.245505-1.3618920-34 AÑOS 45 48,39 17 54,84 1,2952 0.572786-2.92891MAS DE 35 AÑOS 6 6,45 4 12,9 2 0,564285-8,17767TOTAL 31 100 93 100 2,316

ESCOLARIDADSIN DATO 17 18,27 7 22,58 1,3039 0,4832-3,51847ANALFABETA 1 1,08 1 3,23 3,066 0,1860-50,54PRIMARIA 45 48,39 13 41,93 0,7703 0,3389-1,7511SECUNDARIA 25 26,88 10 32,26 1,2952 0,5363-3,127TOTAL 31 100 93 100 3,000 # CONTROLESPRENTALES1- 4 controles 6 19,37 14 15,05 1,3542 0,4706-3,8965-8 controles 23 74,19 67 72,05 1,1156 0,4431-2,8089-11 controles 2 6,44 12 12,9 0,465 0,098-2,206SIN DATO 2 6,45 5 5,38TOTAL 31 100 93 100 1,138

PERIODOINTERGENESICO CORTO 5 16,13 10 10,75 1,5961 0,500-5,093LARGO 3 9,68 16 17,2 0,5156 0,1395-1,904NORMAL 5 16,13 22 23,66 0,6206 0,212-1,809NO APLICA 16 51,61 40 43,01 1,4062 0,62-3,14TOTAL 31 100 93 100 2,448

AUMENTO DE PESO EN GESTACION (kgs) 1-4 kgs 0 0 11 11,83 5-8 kgs 10 32,26 35 37,63 0,789 0,33325-1,868513-13 kgs 16 51,61 28 30,11 2,44 1,0764-5,5605TOTAL 31 100 93 100 2,448 ANTECEDENTESFAMILIARESDE PREECLAMPSIA SI 0 0 1 1,08 NO 31 100 92 98,92 TOTAL 31 100 93 100



2VARIABLE CONTROLES CASOS Chi OR C 95% FREQ. % FREQ. % ANTECEDENTESFAMILIARESDE PREECLAMPSIA SI 0 0 1 1,08 NO 31 100 92 98,92 TOTAL 31 100 93 100

DISCUSIÓN

El mundo entero ha realizado numerosos proyectos de investigación de tipo descriptivo, analítico y experimental en donde han tratado de identificar y/o describir los factores de riesgo asociados a la hipertensión inducida por la gestación; sin embargo estos resultados no han sido homogéneos esto podría explicarse por la diferencia de estudios epidemiológicos utilizados, poblaciones estudiadas, aspectos medioambientales y/o culturales que podrían

12influir en la presentación de la enfermedad .

En la mayoría de las investigaciones realizadas se ha encontrado asociación estadística entra la preeclampsia y las edades extremas (menor de 19 y mayor de 35 años) sin embargo en la presente investigación no se encontró relación entre ellas, siendo concordante los resultados con un estudio realizado en Cuba por el Consorcio de Investigación Económica y Social

13en el año 2006 . Con relación a la escolaridad no se encontró diferencias estadísticamente significativas al igual que en la Habana Cuba en

14.el año 2010 sin embargo Salvador Moysen

152009 considero que el nivel escolar bajo constituye un factor que influye en la aparición de la preeclampsia y en la gravedad de la misma. Con respecto a la captación al Programa de Detección Especifica de las Alteraciones del Embarazo no se encontró diferencias estadísticamente significativas sin embargo es importante resaltar que en los dos grupos la captación fue temprana (antes de la semana 14) y esto se podría explicar debido a que la ESE Hospital del Rosario es una institución acreditada por la UNICEF como

una Institución Amiga de la Mujer y de la Infancia IAMI donde prevalecen los estándares de calidad en la atención al binomio madre- hijo. La primiparidad según la presente investigación no está asociada con la presentación de la entidad en mención, hecho que coincide con hallazgos encontrados en

16 17otros estudios realizados en Peru y Korea En cuanto al índice de masa corporal (IMC) en el primer control tampoco se halló diferencias estadísticamente significativas al igual que en

18un estudio realizado en México ; resultado que contrasta con numerosas publicaciones en la que relaciona al IMC con la Preeclampsia, a continuación se enuncian algunos autores que

19 20confirman tal afirmación; Wang , Ngaire

21 22 23,Lynch Saereeporncharenkul , Baker En la actualidad diversos autores han cuestionado las razones por las cuales existen diferencias sustanciales en los resultados obtenidos en estudios hospitalarios y comunitarios, además de que se le imputa a las investigaciones realizadas en un ámbito hospitalario que no cumplen con uno de los principios de causalidad descrito en 1965 por Austin

24Bradford Hill ; la consistencia. De manera que cuando las investigaciones se realizan en un ambiente hospitalario existe el riesgo (sesgo) de que la población extraída del hospital tenga características de referencia diferentes (sesgo

25de Berkson) . Teniendo en cuenta que los estudios hospitalarios son más propensos a tener sesgos de selección que los del ámbito comunitario se hace necesario darle solución a estos sesgos evitando que se presenten así como lo manifiesta la literatura "el sesgo de Berkson se conoce desde hace tiempo y es relativamente

26 fácil evitarlo" .



Es importante aclarar que no es apropiado desestimar los resultados obtenidos tras una investigación hospitalaria ya que según

27GÓMEZ DANTES "El estudio de casos y controles es, sin duda alguna, una de las herramientas más apropiadas disponibles para avanzar en el conocimiento de la etiología de las enfermedades y el desarrollo metodológico más destacado de la epidemiología moderna.”

Otro aspecto que merece ser abordado es cuando la publicación de los resultados de una investigación se basan en la significancia de los mismos es decir existe preferencia por la divulgación de hallazgos positivos que por los negativos y/o de conflictos de intereses dándose origen al denominado SESGO DE PUBLICACIÓN Cuando existe una asociación positiva, el sesgo de publicación se puede cometer cuando los editores de las revistas se resisten a publicar resultados negativos ya que de esta manera se contribuiría con el refutamiento de los resultados anteriormente presentados.

En la actualidad la reputación de los científicos se basa en el número de publicaciones realizadas sin embargo esto ocasiona que prevalezca la cantidad por encima de la calidad generando que la utilidad de las investiga-ciones sea cada vez más cuestionada.

CONCLUSIONES

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables por lo que se decide rechazar la hipótesis alterna y aceptar la hipótesis nula en la que se plantea que no existe distinción entre los factores de riesgo de las preeclámpticas y las embarazadas tipo control

AGRADECIMIENTOS

A nuestro asesor Fabio Aurelio Rivas Muñoz. Médico, Magister en Enfermedades Tropi-cales, Epidemiología y Bioética, por su inmensa

paciencia, dedicación, y conocimientos aporta-dos a esta investigación.

Dolly Castro Betancourt , Magíster en Epidemiología, coordinadora de la especializa-ción en epidemiología de la USCO, por sus valiosos aportes para la realización de esta tesis.

Juan Carlos Aristizabal Grisales, Estadístico, Especialista en Administración total de calidad y productividad, Magister en Epidemiología, por sus enseñanzas y aportes.

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46 Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013 Revista Facultad de Salud - RFS - Julio - Diciembre 201298

John Ferney Cerquera Rojas & Cols.

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“LOW DOSE” DE BUPIVACAINA vs DOSIS CONVENCIONAL DURANTE ANESTESIA ESPINAL PARA

CESÁREA. ¿IGUAL EFICACIA ANALGÉSICA? “Low Dose” of bupivacaine vs conventional dose during

spinal anesthesia for cesarean section. ¿do they have the same analgesic effectiveness?

1 2Jorman Harvey Tejada Perdomo , Jesús Hernán Tovar Cardozo

Recibido: 21 de marzo de 2013 – Aceptado: 27 de junio de 2013

1. Neuroanestesiólogo, Especialista en Gerencia de

Servicios de Salud, Profesor Asistente de anestesiología,

Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario

Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Colombia.

2. Anestesiólogo, Profesor Titular de anestesiología.

Universidad Surcolombiana. Hospital Universitario

Hernando Moncaleano Perdomo.

Neiva, Colombia.

* Investigadores Grupo de Desarrollo social, Salud

Pública y derechos humanos. Semillero de Anestesiología.

Correspondencia:Jorman Harvey Tejada P.,

calle 9 No. 15-25. Telefax: (8) 8714415. [email protected]

Resumen Introducción: La anestesia espinal es la técnica más emplea para cesárea. El uso de dosis altas de anestésico local se relaciona con hipotensión arterial, esto afecta el bienestar materno-fetal. Numerosos estudios han asociado opioides para reducir la dosis de anestésico local, buscando mayor estabilidad hemodinámica; sin embargo, la eficacia de la analgesia con dosis bajas aun es controversial. Objetivos: Comparar la eficacia de la analgesia de dos dosis diferentes de bupivacaína hiperbárica por vía espinal para cesárea. Materiales y métodos: Ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego de 65 pacientes embarazadas sometidas a cesárea, usando dos dosis diferentes de bupivacaína hiperbárica vía espinal con fentanil. Grupo 1: 7.5 miligramos (mg) de Bupivacaína hiperbárica + 25 microgramos (mcg) de fentanil. Grupo 2: 12.5 mg de Bupivacaína hiperbárica + 25 mcg de fentanil. Resultados: Los efectos secundarios fueron similares entre los grupos; sin embargo, la hipotensión se presentó en 21 pacientes (64%) del grupo 2 (p=0.001). El Riesgo Relativo de presentar dolor en cualquier momento durante la anestesia y el acto quirúrgico al administrar bajas dosis de bupivacaína hiperbárica respecto a dosis estándar es de 1.91 (IC 95% 1.26-2.9). Conclusiones: La anestesia espinal con bajas dosis de bupivacaína hiperbárica más fentanil para anestesia espinal en cesárea, proporciona aceptables condiciones hemodinámicas intraoperatorias pero se asocia con dolor intra y posoperatorio, siendo un factor de insatisfacción para la paciente y el obstetra. El uso de bajas dosis podría ser practicada mediante anestesia espinal-epidural combinada. Palabras Claves: Anestesia espinal, bajas dosis espinal, cesárea, hipotensión, bupivacaína, opioides intratecales.

AbstractIntroduction: Spinal anesthesia is the most widely used technique for cesarean section; the use of high doses of local anesthetic is associated with hypotension which affects maternal and fetal welfare. Numerous studies have associated opioids to reduce the dose of local anesthetic seeking greater hemodynamic


stability, however, the efficacy of analgesia with low dose is still controversial. Objectives: To compare the efficacy of analgesia in two different patterns of hyperbaric bupivacaine of spinal way for cesarean section. Materials and methods: A prospective, randomized, double blind in 65 pregnant patients undergoing cesarean section with two different regimens of hyperbaric bupivacaine with fentanyl spinal. Group 1: 7.5 mg + 25 mcgr fentanyl and group 2: 12.5 mg + 25 mcgr of fentanyl. Results: The occurrence of side effects was similar between groups, but hypotension during cesarean section occurred in 21 patients (64%) in group 2 (p = 0,001). The relative risk of pain at any time during anesthesia-and surgery-to administer low doses of hyperbaric bupivacaine compared to standard dose is 1.91 (95% CI 1.26-2.9). Conclusions: Spinal anesthesia with low doses of hyperbaric bupivacaine combined with intrathecal fentanyl for spinal anesthesia in cesarean section provides intraoperative hemodynamic conditions acceptable but is associated with the presence of intra-and postoperative pain, intraoperative changing conditions and becoming a factor of dissatisfaction both the patient and the obstetrician. The use of low-dose technique should be practiced by combined spinal-epidural anesthetic.Keywords: Spinal anesthesia, low-dose spinal, cesarean section, hypotension, bupivacaine, intrathecal opioids. (Source Dec)

INTRODUCCIÓN

La anestesia espinal continúa siendo una técn ica popularmente usada por los anestesiólogos para cesárea pues ofrece poca morbimortalidad materno-fetal, excluyendo la posibilidad de broncoaspiración materna o

(1)depresión neonatal . Sin embargo, el bloqueo subaracnoideo no está libre de complicaciones siendo la más significativa la hipotensión, que

(2)se presenta en un 32-50% de pacientes y su presentación puede traer problemas graves para el feto, comprometiendo la circulación útero-placentaria y en consecuencia generando

( 3 )acidosis y asfixia fetal Para tratar de minimizar este problema se han adoptado diferentes estrategias entre las cuales se encuentra la cocarga con cristaloides, el uso profiláctico de vasopresores, el desplaza-miento del útero hacia la izquierda cuando la paciente está en supino y por último y más importante minimizando las dosis de

(4)anestésico local en combinación con opioides .

El uso conjunto de opioides y anestésicos locales por vía intratecal, permite la obtención de un sinergismo en cuanto al efecto analgésico y hace posible el empleo de dosis anestésicas

(5)subterapéuticas . La reducción del bloqueo simpático logrado por la posibilidad de usar dosis menores de anestésicos locales (low dose) en combinación con fentanil conlleva a menor

(6)aparición de complicaciones hemodinámicas y pronta recuperación; sin embargo, la eficacia de la analgesia con el uso de bajas dosis aun es controversial; algunos autores consideran que el uso de bupivacaína al 0.5% entre 7,5 y 10 mg para anestesia espinal en cesárea requiere de analgesia suplementaria por el dolor visceral

(7)presentado durante la cirugía .

Este ensayo fue diseñado para comparar dosis bajas de bupivacaína hiperbárica frente a las dosis convencionales en varios aspectos: estabilidad hemodinámica, dolor, confort intra-operatorio y satisfacción con el uso de concentraciones diferentes.


Jorman Harvey Tejada Perdomo, Jesús Hernán Tovar Cardozo


El estudio se realizó luego de la aprobación del Comité de Bioética del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo y cada paciente dio su consentimiento informado por escrito para su inclusión.

Se diseño un ensayo clínico, prospectivo, aleatorizado y doble ciego con mujeres llevadas a cesárea con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años, ASA II y gestación única. Quedaron excluidas aquellas pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera de los agentes anestésicos utilizados en el estudio, contraindicación para el bloqueo espinal, procedimientos con una duración mayor de una hora y embarazo prematuro.

Aleatorización e intervención del estudioUna vez las pacientes cumplían los criterios de inclusión fueron asignados a uno de los dos grupos de comparación mediante una tabla de números aleatorios: el grupo 1 con 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% mas fentanil 25 mcg o el grupo 2 con 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica al 0,5% mas fentanil 25 mcg. En ambos grupos el volumen total de la solución fue de 3 ml que en el caso del grupo 1 se complemento con suero salino 1 ml.

La preparación del medicamento fue hecha por el químico de farmacia, una segunda persona les designó el grupo y realizó la marcación de las jeringas. Ni el anestesiólogo que realizaba el procedimiento y recibió la jeringa preparada, ni el grupo investigador conoció el medicamento suministrado. Al ingreso a salas de cirugía las pacientes se monitorizaron con tensión arterial no invasiva, electrocardiograma en derivación D II, frecuencia cardiaca, oximetría de pulso y frecuencia respiratoria y se administró oxigeno s u p l e m e n t a r i o p o r c á n u l a n a s a l a 2 litros/minuto. Todas recibieron cocarga de 7 ml/kg SSN 0,9% o lactato de ringer en 10-15 minutos. Se colocaban en posición sentada y se insertó una aguja Quincke 26 G en los

interespacios L3-4 por aproximación medial o paramedial previa asepsia y antisepsia de región lumbar. Al observar salida de líquido cefalorraquídeo claro se inyectó la solución anestésica a 1ml/25 segundos sin realizar barbotaje. Al terminar la inyección se confirmó la posición de la aguja aspirando hasta 0,5 ml de LCR y reinyectandolo nuevamente. Inmediatamente se acomodaba la paciente en decúbito supino posición neutra desviando el útero a la izquierda 15 grados mediante el uso de una cuña. El mantenimiento se realizó con SSN 0,9% o lactato de Ringer a 10 ml/k/h. Si la presión arterial media disminuía en más del 20% con relación a las cifras básales o la presión arterial sistólica alcanzaba niveles inferiores a 90 mmHg, se administró efedrina IV 5-10 mg o en su defecto etilefrina o fenilefrina 50-100 mcg. Si la frecuencia cardiaca alcanzaba niveles inferiores a 50 lat idos por minuto se administraba una dosis de atropina 0,01 - 0,02 mg/kg dosis.

Los parámetros evaluados fueron: efectos secundarios maternos, dolor intraoperatorio, tiempo de latencia para el bloqueo motor y sensitivo, nivel máximo de bloqueo motor y sensitivo, satisfacción de la paciente y del obstetra. La evaluación del bloqueo sensitivo se realizó mediante pinchazo y sensibilidad térmica, mientras el bloqueo motor fue evaluado según escala de Bromage (I-No mueve las piernas, II-Mueve solo los pies, III-Dobla las rodillas, IV-Levanta las piernas extendidas). Dicha evaluación se realizó a los 5, 10 y 15 minutos de colocado el medicamento espinal. Para analgesia de transición se administró dipirona 50 mg/kg durante el intraoperatorio. En caso de no instalarse la anestesia (ausencia de bloqueo sensitivo y motor) se repetía el procedimiento con la misma dosis. En caso de anestesia insuficiente (presencia de dolor quirúrgico luego de 20 minutos de instaurado el bloqueo) o casos en los cuales la paciente refería inconformidad o molestias al manipular el útero se administraba fentanil IV bolos de 50 mcg máximo dos bolos.


DOSIS ALTAS Y BAJAS DE BUPIVACAINA PARA ANESTESIA ESPINAL EN CESÁREA

De no lograrse completo control del dolor se cambiaria a técnica anestésica general.

La satisfacción del paciente y del obstetra fue medida como satisfecho, medianamente satisfecho, poco satisfecho e insatisfecho. En el postoperatorio se evaluó el dolor a la hora, 2 horas y a las 6 horas mediante escala numérica verbal (0 - 10, siendo 0 no presentar dolor y 10 un dolor insoportable). Si esta era mayor a 5 se adicionaba morfina 0,04 mg/kg intravenoso.

Cálculo de la muestraEl desenlace primario de este ensayo fue la eficacia analgésica atribuible a las diversas dosis del anestésico local a nivel espinal. Teniendo en cuenta que el resultado primario es una diferencia entre los dos grupos del 30%, se estimó una significancia del 5% (α = 0,05) y un poder del 80% (β = 20%). Según el cálculo de diferencia estandarizada usando luego el

(8)nomograma de Altman , el tamaño de la muestra fue 50 pacientes. Se considero un 20% adicional a la muestra por posible pérdida durante el estudio. La muestra total calculada finalmente fue de 60 pacientes, divididas en dos grupos de 30 pacientes.

Manejo de variables de confusiónLa baricidad del anestésico local (determinante importante en la distribución del anestésico local y por tanto en la altura del bloqueo), la velocidad de inyección del fármaco, la posición del paciente durante la punción y una vez administrado el medicamento son variables de confusión que fueron manejadas con la estandarización de las técnicas y procedimientos.

Análisis estadísticoPara hacer comparación de variables y llevar a cabo la prueba de la hipótesis, se hicieron pruebas de significancia estadística (chi cuadrado para variables nominales y test t de student para variables numéricas). Se realizaron adicionalmente mediciones de riesgo, construyendo tablas 2x2, para las cuales

se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) correspondiente y el cálculo del Riesgo Relativo (RR). Se consideraron significativos los valores de p menor a 0.05 (<0.05). El análisis estadístico se realizó con los paquetes estadísticos Epi Info 3.51 y SPSS (versión 15.0).

RESULTADOS

Entre Julio y Octubre de 2010 se reclutaron un total de 70 pacientes, las cuales fueron asignadas aleatoriamente a recibir 7,5 mg (Grupo 1, intervención) o 12,5 mg (Grupo 2, control) de bupivacaína pesada al 0,5% subaracnoidea. En todos los casos, ésta administración fué acompañada de 25 mcg de fentanil.

De las 70 pacientes reclutadas y aleatorizadas debieron excluirse 5. Dos por ser menores de 18 años de edad y tres por tiempo quirúrgico prolongado. Para el análisis final se contó con 65 pacientes, 32 (49,2%) en el Grupo 1 y 33 (50,8%) en el Grupo 2 (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio



La tabla 1 describe las características demográficas en ambos grupos. No se observaron diferencias significativas entre los grupos con relación a edad, índice de masa corporal, tensión arterial media o edad gestacional.

Tabla 1. Características de las pacientes del estudio

p

Edad (años) 25,4 (+-7,65) 25,3(+ -7,29) 0,943

IMC (Kg/m2) 29(+-3,3) 28,8(+ -4,1) 0,862

TAM (mmHg) 95,9(+-16,6) 92,3(+ -13,1) 0,334

FC (latidos/min) 89,1(+-15,1) 91(+ -14,6) 0,614

E.G (semanas) 38,9(+-1,2) 39(+ -1,3) 0,342

Variable Medida

GRUPO 1Bupivacaína 7,5 mg +

fentanil 25 mcg / n=32

GRUPO 2Bupivacaína 12,5 mg + fentanil 25 mcg / n=33

Los valores en esta tabla corresponden a los promedios con sus desviaciones estándar correspondientes.Se considera significativo un valor de p < 0,05.

Valorando las características relacionadas con el bloqueo, en el tiempo de latencia para boqueo sensitivo y motor encontramos diferencias entre los dos grupos siendo más prolongado en el grupo de bajas dosis (Figura 2). El bloqueo motor fue significativamente menos intenso en las pacientes del grupo 1 en todos los momentos en que se midió (p=0,002). El grupo de bajas dosis alcanzó un bloqueo sensitivo máximo T4 mientras que el grupo de dosis convencionales alcanzó un nivel máximo T3 diferencia que no resultó estadísticamente significativa. Respecto a variables hemodinámicas se evidenció hipotensión arterial en cualquier momento durante la cesárea en 21 (64%) pacientes del grupo 2 (p=0.001) (Tabla 2). La presencia de otros efectos secundarios como bradicardia, nausea o vómito; fue similar entre los grupos, sin alcanzar la significancia estadística con la muestra.

Figura 2. Tiempo de latencia del bloqueo sensitivo y motor

Se considera significativo un valor de p < 0,05.



Tabla 2. Efectos secundarios y complicaciones presentadas durante la cesárea

Resultado expresado como número y porcentaje de pacientes. Se considera significativo un valor de p < 0,05. * Pruebas de chi-cuadrado.

GRUPO 1 GRUPO 2 p

Nauseas 14(44%) 11(33%) 0,392

Vomito 7(22%) 4(12%) 0,298

Hipotensión arterial 6 (19%) 21(64%) 0,001

Bradicardia 6(19%) 7(21%) 0,806

Dolor Intraoperatorio* 6(19%) 1(3%) 0,033

El dolor intraoperatorio fue tomado como complicación indeseable y se registró en 6 (19%) pacientes del grupo 1. Tres pacientes requirieron bolos de fentanil endovenoso con lo cual se logró su control, y ninguna paciente requirió el uso de otra técnica anestésica. De acuerdo con las mediciones hechas, el Riesgo Relativo de presentar dolor en cualquier momento durante la anestesia y el acto

quirúrgico de una dosis de bupivacaína hiperbárica al 0.5% subaracnoidea de 7.5 mg con respecto a una de 12.5 mg (en ambos casos acompañada por 25 mcg de fentanil) fue de 1.91 (Intervalo de Confianza 95% 1.26-2.9) (Tabla 3). La intensidad del dolor a la segunda hora del posoperatorio fue mayor en el grupo de bajas dosis (Figura 3).

Tabla 3. Riesgo de presentar dolor durante la cesárea

Dolor

Intervención farmacológica SI NO

Bupivacaina 7,5 mg + fentanil 25 mcg (Grupo 1) 6(19%) 26(81%)

Bupivacaina 12,5 mg + fentanil 25 mcg (Grupo 2) 1(3%) 32(97%)

RR 1.91 (Intervalo de Confianza 95% 1.26-2.9)

Figura 3. Intensidad del dolor postoperatorio



La satisfacción de las pacientes fue en promedio del 74% para los dos grupos; la satisfacción del obstetra fue menor en el grupo 1 por presencia de pujo, emésis y dolor durante el acto quirúrgico, sin que las diferencias fueran estadísticamente significativas.

DISCUSIÓN

En obstetricia, la asociación de bupivacaína y opioides liposolubles a nivel subaracnoideo (e.j fentanil) ha disminuido la incidencia de dolor visceral intraoperatorio y ha contribuido a una reducción en la dosis de bupivacaína

(9)hiperbárica . Sin embargo, la efectividad de las dosis bajas en diferentes volúmenes y concentraciones, y la asociación de anestésicos locales y opioides para determinar la calidad del bloqueo sensorial y la duración de la analgesia, no se ha definido claramente en

(10)gestantes sometidas a cesáreas .

En cesárea, la incidencia de hipotensión asociada a anestesia subaracnoidea oscila entre 32-50% 2). En nuestro estudio la hipotensión arterial fue vista con mayor frecuencia en el grupo de 12.5 mg de bupivacaína hiperbárica a pesar de la adopción de diferentes estrategias como la cocarga con cristaloides y el

(11-12)desplazamiento uterino hacia la izquierda , lo que conllevó a un mayor uso de vasopreso-res. La aparición de otros efectos secundarios maternos fue similar a los reportados en la

(13-14)literatura .

Es posible lograr un bloqueo subaracnoideo con menor hipotensión gracias a la reducción de la dosis de anestésicos locales (low dose) en

(15) (16)combinación con opioides . Ben-David y col demostraron que dosis tan bajas como 5 mg de bupivacaína 0,5% hiperbara con 25 mcg de

Se considera significativo un valor de p < 0,05NVS= Escala numérica verbal

P 1h 2h 6h 0,333 0,040 0,070

fentanil intratecales son suficientes para una cesárea con menos hipotensión, náusea y requerimientos de vasopresores que la dosis de 10 mg. Sin embargo, esta estrategia de bajas dosis de anestésico local impacta en la calidad de la analgesia brindada por dicha técnica anestésica tanto en el intra como en el posoperatorio.

En nuestro estudio una dosis de bupivacaína hiperbárica al 0.5% subaracnoidea de 7.5 mg con respecto a una de 12.5 mg (en ambos casos acompañada por 25 mcg de fentanil) reveló un Riesgo Relativo (RR) de presentar dolor en cualquier momento durante la anestesia y el acto quirúrgico de 1.91 (IC 95% 1.26-2.9) (Tabla 3), lo que implica que el uso de dosis menores a la ED50 (dosis eficaz en el 50% de las pacientes), como lo mencionan los trabajos de Ginosar y

(17)col , pueden ser insuficientes, sugiriendo que cualquier técnica que implique una dosificación por debajo de la ED95 (11.2 mg) y especialmente de la ED50 (7.6 mg), debería hacerse con el uso de técnica espinal-peridural combinada, con el fin de no asumir fracasos innecesarios ni someter a las pacientes a un grado variable de incomodidad intraoperatoria. De esta manera se puede complementar la analgesia por el catéter epidural si el nivel del bloqueo sensitivo no es suficiente.

(18)Mc Naught y col llegaron a la conclusión que la técnica del uso de bajas dosis intratecal tiene un mayor riesgo de dolor intraoperatorio y menor duración de la anestesia efectiva. La incidencia de dolor visceral está relacionada con la dosis de bupivacaína espinal siendo más frecuente con dosis inferiores a 10 mg sobre

(19)todo si el útero se exterioriza . En nuestro estudio la exteriorización uterina se presentó en el 72% de la población analizada, siendo similar



en los grupos y por lo tanto sin ser un factor determinante en la presencia de dolor durante la cirugía.

(20)Choi y col realizaron un estudio prospectivo doble ciego con diversas dosis de bupivacaína intratecal con y sin fentanil y concluyeron que la dosis óptima para producir analgesia era de 12 mg sin fentanilo y de 8 mg con 10 mcg de fentanil intratecales, señalando que el comienzo de acción era retrasado cuando se adicionó fentanil al anestésico local. En nuestro estudio el tiempo de latencia para el bloqueo sensitivo y motor fue más prolongado con el uso de lowe dose que con 12.5 mg de bupivacaína hiperbárica, lo que implica tener la precaución de no iniciar la cirugía antes de los 10 minutos para darle el tiempo suficiente al bloqueo neuroaxial; algo de gran impacto en el trabajo obstétrico diario en donde superar los 10 minutos en casos de urgencia podría no ser adecuado.

En el estudio, el nivel máximo de bloqueo sensitivo alcanzado fue T3-T4 siendo similar en ambos grupos, considerando este nivel como adecuado nos hace pensar que el volumen del anestésico puede interferir con la dispersión de

(21)la solución en el espacio subaracnoideo . Sin embargo en este caso el volumen de 3 mililitros es correcto para la intervención. Si bien la dosis total en miligramos puede no ser suficiente, la masa se convierte en el elemento más importante, especialmente en las mujeres

(22) (23)embarazadas . En 1996, Chung y col en un ensayo clínico controlado y aleatorizado evaluaron el uso de bupivacaína al 0,25% en cesáreas inyectando volúmenes crecientes de anestésico local sin coadyuvantes. Un volumen de entre 3,6 ml a 4 ml de bupivacaína al 0,25% hiperbárica resultó satisfactorio para cesárea, con menor hipotensión, menor bloqueo motor y sin diferencias en el resultado neonatal.

Respecto a los datos de satisfacción del paciente y del obstetra, no se encontraron diferencias significativas. Sin embargo no encontramos en

la literatura datos referentes a la medición de satisfacción para lograr una comparación con el presente ensayo.

De cara al futuro, se impone la necesidad de saber cuál es la dosis y la baricidad, necesaria para alcanzar un porcentaje de fallos acepta-

(24)bles, que no debiera superar el 5% . También es necesario conocer cuáles son las ventajas reales de las bajas dosis de anestésico local, así como la factibilidad de técnicas espinal-peridural combinadas en aras de minimizar la posibilidad de hipotensión y proporcionar una adecuada analgesia.

CONCLUSIONES

Después de la administración de bajas dosis de anestésico local para anestesia espinal en pacientes llevadas a cesárea, con la adminis-tración de fentanil adicional, se logra alcanzar una menor intensidad y duración del bloqueo motor, así como menor incidencia de hipoten-sión arterial materna. Esto resulta en menores efectos secundarios maternos y fetales, también en una recuperación temprana acortando la duración de la analgesia, aumentando el riesgo de dolor temprano tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio, modificando las condiciones operatorias del paciente, lo cual puede llegar a ser un factor de insatisfacción para el paciente y el obstetra. El uso de bajas dosis de anestésico local se podría practicar mediante técnica anestésica espinal-epidural combinada.

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56 Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013 12 Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013 Revista Facultad de Salud - RFS - Julio- Diciembre 201244

Milton D. Ibarra, Gloria M. Camacho

ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRÍARegistro ICFES No. 111456180924100111400


Denominación Académica: Programa de Especialización en PediatríaModalidad: Presencial

Duración: 3 años (6 semestres)

Cupos: 3 Anual

Título: Especialista en Pediatría

ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERALRegistro ICFES No. 111456170004100111400


Denominación Académica: Programa de Especialización en Cirugía General

Modalidad: Teórico - Presencial


Título: Especialista en Cirugía General

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE SERVICIOSDE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL


SNIES No. 3503, Registro calificado de calidad Res. No 450 de febrero 5 de 2008

Ministerio de Educación Nacional.

Denominación Académica: Programa de Especialización en Gerencia de Servicios

de salud y Seguridad SocialModalidad: Semipresencial

Duración: 3 semestres

Cupos: 25 AnualesTítulo: Especialista en Gerencia de Servicios de salud

y Seguridad Social

POSGRADOS CLÍNICOS



COMPROMISO NEUROLOGICO EN NIÑOS CON DENGUE EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE NEIVA

Neurological compromise in children suffering from dengue at Hospital Universitario de Neiva

1 2 3Gladys Y. Acosta , Jairo Antonio Rodríguez , Doris Salgado García .


1. Pediatra, Universidad Surcolombiana, Neiva,

Colombia.

2. Inmunólogo. Grupo de Parasitología y Medicina

Tropical, Departamento de Ciencias Básicas, Universidad

Surcolombiana, Neiva, Colombia.

3. Pediatra, enfermedades infecciosas, Grupo de

Parasitología y Medicina Tropical, Universidad

Surcolombiana. Pediatra Hospital Universitario

Hernando Moncaleano Perdomo, Docente del

Departamento de Pediatría de la Universidad


Correspondencia: Gladys Y. Acosta,

[email protected]

ResumenIntroducción. El dengue es la infección transmitida por vectores más importante del mundo. Existe evidencia de aumento progresivo de las manifestaciones atípicas de la enfermedad, incluyendo compromiso neurológico. Objetivos: Determinar la asociación de infección por virus dengue (VD) en una cohorte de pacientes hospitalizados con manifestaciones neurológicas entre del 1 Marzo de 2011 a 31 de Octubre de 2012. Materiales y métodos. Estudio de cohorte, descriptivo, prospectivo, de manifestaciones neurológicas del dengue, tanto primarias como secundarias en menores de 15 años atendidos en el servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Neiva. Se midieron IgM e IgG específicas contra VD en suero y líquido cefalorraquídeo, y se realizó tipificación virológica. Resultados: De 31 niños ingresados al estudio con síntomas neurológicos 38.7% (12pacientes) fueron positivos para VD, 83,3% con dengue primario y 16,6% secundarios. El 58,3% correspondió a menores de 1 año, no se observaron diferencias en la distribución por género. En las manifestaciones neurológicas las convulsiones febriles fueron el hallazgo predominante, seguidas de encefalitis. El agente causal encontrado principalmente es DEN 1. Los hallazgos imagenológicos no son específicos de la afectación que ocasiona el VD a nivel del SNC. Conclusiones: En áreas endémicas se debe descartar infección por VD en pacientes con fiebre y manifestaciones neurológicas. El pronóstico de los pacientes es favorable, la afectación es autolimitada y la recuperación completa sin dejar secuelas.Palabras claves. Encefalitis dengue, encefalopatía, polineuroradiculopatía, convulsión febril.

Abstract Introduction: Dengue is an arthropod-borne infection most important in the world. There is evidence of progressive increase of atypical manifestations of the disease, including neurological compromise. Objectives: To determine the presence of dengue virus (VD) in a cohort of hospitalized patients with neurological manifestations between March 1, 2011 and October 31, 2012. Materials and methods: cohort, descriptive, prospective study to determine neurological manifestations, both primary and secondary, of dengue in children


under 15 years old hospitalized in the pediatric ward of the University Hospital in Neiva. It was assessed specific IgM, IgG against VD in serum and cerebrospinal fluid and a virological typification analysis was carried out. Results: Twelve (38.7%) out of 31 children with neurological symptoms were admitted in the study and were positive for VD; 83.3% primary dengue and 16.6% with secondary dengue. 58.3% are children under 1 year of age, no differences in gender distribution were observed. The predominant neurological manifestations are febrile seizures followed by encephalitis. The main causative agent found is DEN 1. The imaging findings are not specific to the virus that causes damage of the CNS. Conclusions: In endemic areas DV infection must be ruled out in patients with fever and neurological manifestations. The patients' prognosis is favorable, the damage is self-limited and recovery is complete without sequelae.Keywords. Dengue, encephalitis, encephalopathy, polyneuroradiculopathy, febrile seizure.

INTRODUCCIÓN

El dengue es la enfermedad viral transmitida por vectores de más rápida propagación en el mundo. En los últimos 50 años, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansión geográfica hacia nuevos países y en la actual década, de áreas urbanas y periurbanas. Anualmente ocurre un estimado de 50 millones de infecciones por dengue, y aproximadamente 2,5 millones de personas viven en áreas

(1, 2)endémicas. . Las Américas han mostrado la expansión más grande de esta patología en los

(3)últimos 10 años y en Colombia varios brotes se han presentado siendo el más grande de este

(4)siglo el del año 2010 . En el departamento del Huila a la semana 52 del 2012 se reportaron en total 5872 casos, de los cuales 164 corresponden a dengue grave, con una tasa de 882 casos por 100.000 habitantes en la cabecera municipal. El municipio de Neiva aporta 52.5% del total de casos del departamento y el 57.1% de los casos

(5)de dengue grave. .

Hasta el 16 de febrero de 2013 se han notificado 12882 casos de dengue en el país, de los cuales 333 corresponden a dengue grave. El 44 % de los casos se concentra en los menores de 14 años en dengue, y 53% en dengue grave. El departamento del Huila actualmente se ubica

en el octavo lugar de casos de dengue, con 4.8 %; en primer lugar se encuentra Tolima, seguido de Valle, Santander, Norte de Santander y Cundinamarca. La incidencia acumulada es de

(6)25.4 casos por 100.000 habitantes .

El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan después de un curso clínico benigno y de resolución espontánea, una pequeña proporción progresa a una

(1)enfermedad grave .

Dentro del curso de la enfermedad por virus dengue se distinguen 3 etapas o fases clínicas evolutivas, en la fase inicial o febril de la enfer-medad es donde se pueden presentar trastor-

(1)nos neurológicos.

La más frecuente manifestación de afectación del SNC tradicionalmente descrita es la alteración del estado de conciencia. Fisiopatoló-gicamente las complicaciones neurológicas del dengue pueden ser explicadas por los siguientes eventos individuales o asociados: edema cerebral, hemorragia cerebral, hipona-tremia, falla hepática fulminante con encefalo-patía porto-sistémica, anoxia cerebral, hemo-rragia microcapilar, y liberación de productos

(7)tóxicos, es decir como evento secundario . Sin


Gladys Y. Acosta , Jairo Antonio Rodríguez , Doris Salgado García

embargo, la búsqueda de manifestaciones neurológicas del dengue como evento primario se ha reconocido, admitiendo que anticuerpos anti-dengue pueden promover infección de células del sistema nervioso a través de los

receptores FcɣR, expresados en células como

microglia, astroglia, entre otras, fenómeno conocido como amplificación dependiente de anticuerpos (ADE). ADE se produce cuando el complejo virus-anticuerpo es internalizado dentro de las células, resultando en una infección con un mayor número de células diana, que conduce a una mayor producción

(8)viral .

En segundo lugar, a partir de la demostración de antígenos virales en el LCR que alcanza las estructuras del sistema nervioso central de

(9)forma directa .

En la actualidad, se acepta el carácter neurotrópico del VD, al igual que otros arbovirus. Varios estudios han tenido éxito en aislamiento del virus en el LCR por PCR con amplificación del genoma. La medición de inmunoglobulinas en el LCR es también una manera indirecta para evaluar la neurotro-pismo viral, proporciona una distinción entre anticuerpos producidos directamente en el LCR y los asociados con la difusión favorecida por las alteraciones de la permeabilidad vascular y la alteración de la barrera hemato-

(10)encefálica .

Las manifestaciones neurológicas durante la fase aguda, son resultado principalmente de una reacción inmunológica, con la consecuente inflamación perivascular. Esto acarrea edema cerebral, congestión vascular, hemorragia focal e infiltrados linfocitarios perivasculares, así como diversos focos de desmielinización y formación de inmunocomplejos, responsables

(11)de las manifestaciones postinfecciosas .

Las manifestaciones neurológicas claramente ocurren durante la fase aguda (antes del séptimo día de enfermedad), aunque se

refieren otras después del séptimo día, menos (8)comunes denominadas formas tardías .

Puesto que las complicaciones neurológicas de la enfermedad por virus dengue no son predecibles, se requiere tener conocimiento de la presencia de las mismas durante la enfermedad y la manera de realizar el diagnóstico adecuado cuando se presentan. Para ello es importante tener presente la definición de caso con afectación neurológica

(12)(encefalitis dengue) que la describe para aquellos pacientes con las siguientes características clínicas:

Fiebre Cefalea Disminución del estado de conciencia no

explicado por: falla hepática aguda, choque, trastorno hidroelectrolítico, hemorragia intracraneal.

Confirmación por laboratorio: IgM positivo en suero o LCR, neuroimágenes sugestivas de encefalitis viral.


Se realizó estudio descriptivo prospectivo. Se incluyeron pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 15 años, hospitalizados en el servicio de pediatría del Hospital Universitario de Neiva, durante el período comprendido entre marzo 1 de 2011 al 31 de Octubre 2012, con cuadro febril asociado a compromiso de sistema nervioso central y/o periférico, definido por encefalitis viral, parálisis facial, paraparesia flácida, mielitis, síndrome de Guillan-Barré, meningitis viral, encefalo-mielitis aguda diseminada, polineuropatía, mononeuropatía facial, en los cuales el virus dengue pudiese ser el agente etiológico. Para el diagnóstico de dengue se siguió la clasificación revisada de la OMS .

Se realizaron niveles séricos de IgM e IgG cuantitativo mediante ELISA de captura por método Pambio®, tipificación virológica


COMPROMISO NEUROLOGICO EN NIÑOS CON DENGUE

mediante técnica de reacción en cadena de polimerasa Lanciotti modificada, análisis de LCR con realización de serología.

La infección primaria o secundaria se confirmó por ausencia o presencia de anticuerpos IgG en

(1)el suero agudo, respectivamente .

Consideraciones éticas. Se realizó firma de consentimiento informado por parte de los padres o cuidadores, además se tuvo en cuenta la confidencialidad e intimidad de la información recopilada durante el estudio.

Fueron excluidos del estudio pacientes con: enfermedades del colágeno, crónicas, neopla-sias, cardiopatías, enfermedades psiquiátricas, afectación previa del sistema nervioso o enfermedad secuelar del sistema nervioso .

El seguimiento clínico se llevó a cabo durante su estancia hospitalaria y extra hospitalario a las 2 semanas del egreso de la institución.

RESULTADOS

Se captaron 34 pacientes, con manifestaciones neurológicas, de los cuales 3 fueron excluidos del estudio, 1 tenía retardo mental, 2 trastornos psiquiátricos.

Del total de la muestra para el análisis descriptivo de la población objeto se encontró positividad para serología dengue IgM Pambio® en 12 pacientes, correspondiendo a 10 primarios y 2 secundarios .

De los 12 pacientes, 3 cursaron con diagnóstico de encefalitis viral, 2 de ellos debutaron con convulsión febril; un paciente con diagnóstico de cerebelitis postinfecciosa asociado a movimientos anormales y los 8 restantes con diagnóstico de ingreso de convulsión febril, uno de los cuales ingresó en status convulsivo resuelto.

Los pacientes seropositivos, 9 corresponden a

sexo masculino y 3 pacientes a sexo femenino. Se demostró fiebre en todos los casos, con una mediana de 3 días con un rango mínimo de 1, máximo 12 días.

Las manifestaciones neurológicas se presen-taron tempranamente, con una media de 2,9 días, siendo la convulsión febril la más frecuente, seguida de alteración del estado de conciencia en 4 casos.

En los estudios hematológicos solo se evidenció leucopenia en 3 pacientes, con una mediana de 8000 leucocitos/mm3, un rango mínimo de 1600 y máximo de 20800; incluso hay algunos que cursaron con leucocitosis. Ningún paciente cursó con hemoconcentración o trombocito-penia severa. En los niveles de anticuerpos IgG se encuentró una mediana de 28,55, un rango mínimo de 22,1 y máximo 38,7 unidades Pambio. Los anticuerpos IgM se encontraron títulos de 40,61 y 42,61 unidades Pambio en infección primaria.

La edad de los pacientes osciló entre 6 y 120 meses (5 años), con una mediana de 18.5 meses, intervalo de confianza de 95%.

En los resultados concernientes a líquido cefalorraquídeo (LCR), se evidenció escasa pleocitosis, aunque uno de los pacientes presentaba celularidad tan alta como 720 cel/mm3. No se presentaron cambios importantes en la concentración de glucosa. (Tabla1)

De las serologías (IgM) procesadas dos fueron altamente positivas, con valores de 42,7 y 40,61 respectivamente. El estudio virológico se realizó a 10 pacientes, demostrando positividad para DEN-1 en 3 casos ; uno de el los correspondió al paciente con el título mayor de IgM. La determinación de inmunoglobulinas en líquido cefalorraquídeo fue negativa.

Se realizó neuroimágenes a 5 pacientes, los resultados de tomografía axial computarizada



(TAC) no reportaron alteraciones en su lectura, uno de el los adicionalmente requirió resonancia magnética (RMN) cerebral simple por su cuadro de ence fa l i t i s v i ra l y movimientos anormales con resultado normal.

El seguimiento de los pacientes durante la convalecencia evidencio recuperación completa, sin secuelas detectables.

DISCUSIÓN

El dengue tiene un amplio espectro de (1)

presentaciones clínicas . Dentro del curso de la enfermedad se distinguen 3 fases: en la primera o febril es cuando pueden presentarse

(1)los trastornos neurológicos .

En los últimos años, se han incrementado los reportes de alteraciones neurológicas asociadas al dengue, con una frecuencia que varía entre el 0,5 y 6% de los casos. Es interesante que en nuestra serie de 12 casos se demostró infección por dengue en 3 niños, correspondiendo al 9,6%, cifra que supera lo referido en la literatura, pero que podría relacionarse con el cuadro de brote epidémico del departamento del Huila del año 2011, donde circularon los cuatro serotipos, con predominio de DEN-1 y DEN-2. Los resultados serológicos encontrados muestran infección primaria en 10 casos (83,3%) e infección secundaria en 2 casos (16,6%) planteando como posibilidad el carácter neurotrópico de algunos serotipos en momentos de brote, con cuadros primarios

(8)severos como en este caso.

La principal manifestación neurológica encontrada fue la convulsión febril, en su mayoría de forma simple y sin antecedentes convulsivos previos; uno de los pacientes ingreso por status convulsivo febril resuelto.

Las convulsiones febriles se encuentran con gran frecuencia en la población infantil bien sea como síntomas agudos específicos y no específicos de la enfermedad por virus dengue, tal como lo describe la literatura y son los síntomas neurológicos más frecuente-mente

(12)observados en estos pacientes . Según los hallazgos descritos en la literatura, la afectación de l s i s tema nerv ioso cent ra l , ocurre principalmente con DEN-2 y DEN-3, tanto en las formas primarias como secundarias de la

(13)enfermedad . En nuestro estudio es importan-te destacar la presencia de DEN-1 como agente causal de la manifestación neurológica, descripción no encontrada hasta el momento

(14,15)según los diferentes estudios .

Sólo 1 paciente debutó con complicación post infecciosa, con compromiso con de la marcha, similar a un cuadro de cerebelitis, con una evolución favorable y recuperación completa. Esta manifestación es poco referida en la literatura en el grupo pediátrico, sin embargo es un interesante hallazgo encontrado en nuestra casuística.

De los 12 pacientes 3 cursaron con diagnóstico

3 Tabla 1. Análisis de LCR en 10 casos (glucosa mg/dl, proteínas mg/dl, leucocitos cel/mm )

Mediana Rango

Glucosa 53 Mínimo 38

Máximo 71

Proteínas 23,1 Mínimo 15

Máximo 64.3

Leucocitos 112,6 Mínimo 0

Máximo 720



de encefalitis viral, 2 de ellos debutaron con convulsión febril y posteriormente afectación del estado de conciencia, uno solo presento alteración del estado de conciencia y en 1 caso movimientos anormales asociados. Se descartó en todos ellos proceso infeccioso bacteriano o micótico. Ningún paciente presentó cuadro de encefalopatía por compromiso hepático, choque o hemorragia secundaria como causa.

Los hallazgos del LCR en este estudio están en relación con lo descrito a nivel de la literatura, en donde los pacientes con diagnóstico de encefalitis evidencian pleocitosis con predomi-nio linfocítico, y en los otros casos podemos

(30)encontrar un LCR normal . Se realizó estudio de anticuerpos en LCR con resultando negativos. Es importante tener en cuenta que la medición de anticuerpos en LCR siempre tiene menor valor que los encontrados a nivel sérico en los pacientes afectados. La negatividad de los anticuerpos en LCR puede estar relacionado con el tiempo de análisis de las muestras, como lo describe Singha et al. con permanencia máximo de un mes, según los diferentes

(13)estudios realizados hasta la fecha .

A nivel hematológico ninguno de los pacientes cursó con hemoconcentración, 3 pacientes presentaron leucopenia, de ellos 1 cursó conjuntamente con trombocitopenia, este a su vez tiene como hallazgo a destacar el valor más elevado de IgM correspondiendo a infección primaria y diagnóstico de convulsión febril.

En cuanto a los estudios diagnósticos por imágenes son pocos los cambios evidenciados tanto por TAC como por RMN. A 5 pacientes se realizó TAC cerebral simple, sin encontrar alteraciones, 1 paciente ameritó RMN cerebral simple con diagnóstico de encefalitis viral y movimientos anormales cuyo resultado fue normal. No hay lesiones topográficas descrip-tivas que orienten hacia etiología por virus

(12)dengue específicamente , como si lo están para otras encefalitis virales; aunque algunos describen presencia de edema cerebral en

pacientes que cursan con encefalopatía y otros como Cam et al. muestran afectación del tálamo, ganglios de la base y médula

(13)oblonga .

CONCLUSIONES

En áreas endémicas, se debe descartar infección por virus dengue, en niños con fiebre y manifestaciones neurológicas.

La manifestación neurológica más frecuente por dengue en la edad pediátrica es la convulsión febril.

El pronóstico de los pacientes generalmente es favorable, la afectación es auto limitada y la recuperación es completa al terminar la enfermedad sin dejar secuelas a largo plazo.

AGRADECIMIENTOS

Este proyecto fue financiado en su totalidad por Colciencias y la Universidad Surcolombiana. Los autores expresan sus agradecimientos a la población pediátrica y a los padres por la colaboración sin cuya presencia no hubiese sido factible la realización del estudio. Se declara que los autores no presentan conflicto de intereses.

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Instrucciones a los autores

Revista Facultad de Salud - RFS - Julio-Diciembre 2012116

GRUPO DE INVESTIGACIÓN, FACULTAD DE SALUDUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

• BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓNLíneas de investigación1. Biología Prostática2. Disruptores Endocrinos3. CáncerPágina web: http://www.usco.edu.co/pagina/facultad-de-salud-grupos-y-semilleros-de-investigacionE-mail: [email protected]

• PARASITOLOGÍA Y MEDICINA TROPICALLíneas de investigación1. Dengue2. Entomología Médica3. Infecciones recurrentes pediátricas4. Parasitología Molecular5. Epidemiologia y enfermedades infecciosas tropicalesPágina web: http://portal.usco.edu.co/gruin/grupamed/E-mail: [email protected]

• DNEUROPSYLíneas de investigación1. Neurociencias, Procesos Neuropsicologicos BasicosPágina web: http://paginas.usco.edu.co/gruin/dneuropsy/E-mail: [email protected]

• DESARROLLO SOCIAL, SALUD PÚBLICA Y DERECHOS HUMANOSLíneas de investigación1. Desarrollo social, salud pública, y derechos humanos2. Medicina de emergencias, cuidado crítico y reanimaciónPágina web: http://paginas.usco.edu.co/gruin/desarrollosocial/E-mail: [email protected]

• CARLOS FINLAYLíneas de investigación1. El Suicidio en el Departamento del Huila2. Morbilidad y mortalidad asociada a problemas de salud por causa externa3. Salud públicaPágina web: http://paginas.usco.edu.co/gruin/carlosfinlay/E-mail: [email protected]



CONSUMO DE ALCOHOL EN LOS ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD

SURCOLOMBIANA, 2012Alcohol consumption in students of the

Faculty of Health Surcolombiana University, 2012

1 2 3Luis Daniel Romero , Diego Alejandro Rojas V , Adriana Zamora .

Recibido: 14 de diciembre de 2012 – Aceptado: 15 de junio de 2013

1. Interno Institucional, Hospital Universitario de

Neiva, Estudiante de Medicina de la Universidad

Surcolombiana.

2. Interno Institucional,Fundación Cardioinfantil.

Estudiante de Medicina de la Universidad

Surcolombiana

3. Toxicóloga Clínica del Hospital Universitario

Hernando Moncaleano Perdomo, Epidemióloga y Docente de la Universidad


*Miembros del Semillero Investigación en Toxicología

(SEITOX). Grupo de Investigación en Desarrollo

Social, Salud Pública y Derechos humanos.

Universidad Surcolombiana.

Correspondencia:[email protected]

[email protected]@usco.edu.co

ResumenObjetivo: Determinar la frecuencia del consumo de alcohol y caracterizar las variables relacionadas con el consumo entre estudiantes de los programas presenciales de medicina y enfermería de la Universidad Surcolombiana. Métodos: Estudio descriptivo transversal y prospectivo durante el año académico 2012. La totalidad de estudiantes encuestados fue 413, quienes respondieron un cuestionario de auto reporte que incluyó el test para identificación de trastornos relacionados con alcohol(AUDIT) y otras preguntas adicionales. Se realizó análisis univariado y bivariado, utilizando el programa Microsoft Office Excel 2007 y EPI Info 7. Resultados: Del total de la población, 53% eran hombres, siendo este el grupo de mayor consumo de bebidas alcohólicas, con un riesgo mayor (OR 4.7, chi 11.57, p 0.0006) sobre el género femenino, de igual forma al comparar el consumo de los estudiantes de medicina sobre los de enfermería, fuede 80%, y 20% respectivamente ((OR 3,26 Chi 7,04 p 0,0079)). La edad en relación al riesgo alto de consumo se encuentra en mayor proporción en mayores de 20 años de edad, considerándose un riesgo bajo para la mayoría de los encuestados (OR 1,09 Chi 0,05 p 0,819). Conclusiones: Pertenecer al género masculino evidencia un riesgo mayor de consumo de bebidas alcohólicas, al igual que ser estudiante de medicina en comparación con enfermería, determina un riesgo mayor para tener trastornos asociados al consumo de alcohol, por el contrario la edad no reporto ser un factor de riesgo alto para desarrollar estos trastornos.Palabras claves: AUDIT, alcohol, consumo.

AbstractObjective: To determinethe frequency ofalcohol consumption andrelated variables characterizing consumption among students face programs of medical and nursing Surcolombiana University. Methods: Cross-sectional and prospective study during the academic year 2012. The students all respondents was 413, who answered aself-report questionn aire that included the identification test for alcohol-related disorders (AUDIT) and additional questions. We performed univariate and bivariate analysis, using Microsoft


Office Excel 2007 and Epi Info7. Results Of the total population, 53% were men, being the group with the highest consumption of alcoholic beverages, with an increased risk (OR4.7,chi11.57, p 0.0006) female gender, just as when comparing consumption medical student sabout nursing, was 80% and 20% respectively ((OR 3.26Chi7.04p0.0079)). The age athigh risk relative toconsumption is the most inover 20 years of age, considereda low risk for most respondents (OR1.09Chi0.05p0.819). Conclusions: Being malein creased risk evidence of alcohol consumption, as well as beinga medical student compared tonursing, determinesan increased risk of having disorders associated with alcohol consumption, however age was notreported to be ahigh risk factor for developing these disorders.Keywords: AUDIT alcohol consumption.

INTRODUCCIÓN

El alcohol es el primer factor de riesgo en lo que respecta a enfermedad y muerte prematura, siendo más importante aún que otros factores como el tabaquismo, la hipercolesterolemia, el sobrepeso y la desnutrición.

Aparte de ser una droga que provoca dependencia y es el origen de más de 60 tipos de enfermedades, el alcohol es responsable de causar serios problemas y daños sociales, mentales y emocionales, como criminalidad y violencia familiar, con elevados costos para la sociedad. El alcohol no sólo perjudica al consumidor, sino también a quienes lo rodean, al feto en mujeres embarazadas, a niños y niñas, a otros miembros de la familia y a víctimas de delitos, violencia y accidentes por

(1)conducir en estado de ebriedad .

Según la OMS el consumo nocivo de bebidas alcohólicas causa 2,5 millones de muertes cada año y aproximadamente unos 320.000 jóvenes de entre 15 y 29 años de edad mueren por causas relacionadas con el consumo de alcohol, lo que representa un 9% de las defunciones en ese grupo etario para el año

(2)2011 .

En Colombia, se reporta la existencia de altos índices de consumo de alcohol, en promedioel 85% de los jóvenes han consumido alcohol

alguna vez en su vida y una proporción similar 80,4% lo han realizado en el último año, mientras que aproximadamente la mitad de estos jóvenes consumieron alcohol en el último

(3,4)mes . Estos porcentajes fueron mayores en los estudiantes universitarios, donde 94,6% de ellos probó alcohol alguna vez en su vida y el 89,7 % eran consumidores en el momento del

(5)estudio .

Desde el punto de vista de la detección de posibles casos de consumo patológico de alcohol se han diseñado diversos instrumentos, de los cuales se considera son muy utilizados en Colom-bia el CAGE (Cutting down, Annoyanceby criticism, Guilty feeling and eye-openers) y el AUDIT (Alcohol Use Disordes Identification Test); este último siendo muy útil en el tamizaje para la identificación de personas con patrones de consumo perjudiciales o riesgo de desarrollar

(6,7)dependencia al alcohol .

Debido a toda la problemática y la importancia mundial que t iene e l a lcohol ismo en universitarios el presente estudio utilizo el cuestionario AUDIT modificado por la OMS para evidenciar a nivel de la facultad de salud de Neiva como era el comportamiento de sus estudiantes y así poder tener una percepción de la magnitud del problema en esta población y poder tomar las medidas correct ivas correspondientes y poder disminuir el impacto


Luis Daniel Romero, Diego Alejandro Rojas V, Adriana Zamora

social, físico y emocional que produce este problema en nuestra sociedad.


Estudio observacional, descriptivo transversal, prospectivo en el cual se utilizó un cuestionario de auto reporte que incluyó el test para identificación de trastornos relacionados con alcohol (AUDIT en inglés, Alcohol Use Disorders Identification Test) y otras preguntas adicionales definidas por los autores. Fue realizado por estudiantes de la facultad de salud de la Universidad Surcolombiana durante el periodo académico 2012. La facultad para ese periodo contaba con un promedio de 630 estudiantes; la encuesta fue realizada por 428 estudiantes, debido al mal diligencia-miento se excluyeron un total de 15 encuestas, dando un resultado final de 413.

Se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión todo estudiante matriculado que perteneciera al programa de medicina o enfermería durante el año 2012, como criterios de exclusión el incompleto o mal diligencia-miento del formato y el rechazo a participar en la investigación determinado por la no firma del consentimiento informado.

Se realizó un muestreo probabilístico estratificado por semestres y programas sin reemplazo. Se tomo la totalidad de la población, donde resultaron un total de 413 que cumplió los criterios de inclusión y exclusión.

La información se recolecto en varias fases basadas en visitas a los distintos espacios que componen la facultad de salud, por los diferentes semestres y programas, excluyendo todo aquel estudiante que no deseaba participar en la investigación, que no hayan firmado el consentimiento informado o no hallan diligenciado el formulario de manera adecuada.

Se recolecto la información empleando un cuestionario de auto-reporte sin incluir nombres de manera obligatoria que contenía el cuestionario AUDIT "Alcohol Use Disorders Identification Test" y una serie de preguntas paraclasificar el riesgo de consumo en bajo, medio o alto y si tiene posible dependencia alcohólica según los parámetros determinados por la OMS.

Este instrumento fue validado previamente por medio de la prueba piloto que se efectuó apl icando e l formular io AUDIT a 60 estudiantes de los programas de medicina y enfermería de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, utilizando el mismo tipo de variables con el fin de reconocer los posibles sesgos de medición y corregirlos. Se evaluó la comprensión de las preguntas, la pertinencia de la encuesta y la extensión de la misma. Lo que permitió realizar las modificaciones suficientes para implementarla a la muestra seleccionada.

En cuanto al análisis e interpretación de los datos se utilizaron pruebas de estadística descriptiva; posteriormente se estimó la ocurrencia del consumo de alcohol a través de prevalencias. Luego se realizan cruces de variables para describir la distribución del consumo de alcohol en relación con algunos ítems de interés para lo cual se utilizaran tablas de frecuencia. Para establecer la significación del estimador en relación con otras variables se aplicó la prueba Chi cuadrado, el Odds ratio y significancia estadística de la P. Los estimadores se presentaron junto con sus intervalos de confianza al 95 %.

RESULTADOS

Del total de la población correspondiente a la carrera de enfermería se determino que el 43.8% se encontraban en básicas siendo definida esta cuyos estudiantes que se encuentren cursando un semestre menor o igual a 3 y el restante 56.18% correspondiente


CONSUMO DE ALCOHOL EN ESTUDIANTES DE LA FACULTAD DE SALUD

a los semestres de clínicas, por el lado de medicina se define básicas hasta 5 semestre y correspondió a un 35.74% y a clínicas el 64.26%. (Tabla 1)

Tabla 1: se determinan las frecuencias y porcentajes de las variables generales del estudio.

La frecuencia del tipo de bebida que consumían los estudiantes de la facultad de salud fue distribuida en el mayor porcentaje con un 80.63% por la cerveza, seguida de un 11.86% por el aguardiente, 5.81% para el ron y por último el 1.69% determinado por el whisky.

Se determino la frecuencia de los problemas relacionados con el consumo de alcohol obteniendo como resultado que el guayabo (37.5%), la afectación académica (14%), las peleas/conflictos callejeros (7%) y otros (41.4%) eran los que refirieron los estudiantes del estudio.

En el análisis bivariado entre género y el nivel de riesgo del consumo se determino que el nivel de riesgo medio en mujeres correspondió al 19.8% en contraste con el 24.9% del género masculino (OR 1.34, chi 1.53, p 0.21), al riesgo alto correspondió el 11.3% al masculino y un 2.6% al femenino (OR 4.7, chi 11.57, p 0.0006), el nivel de probable dependencia alcohólica correspondió solamente el 1.6% al femenino y un 2.7% al masculino (OR 1.76, chi 0.64, P 0.42), los estudiantes que tenían riesgo bajo de tener trastorno asociado al alcohol se evidencio que el 76% correspondía al género femenino en contraste con un 61.1% correspondiente al masculino (OR 0.46, chi 10.57, P 0.001). (Tabla 2).

Se determino la relación entre el riesgo del consumo de alcohol y la edad dividiendo la edad en mayores de 20 años y menores o iguales a 20 obteniendo en el nivel de riesgo bajo un total de 137 estudiantes <20 y 212 > de 20 (OR 0.99, Chi 0.00, p 0.959), en el riesgo medio 46 estudiantes fueron menores de 20 años en comparación con 47 (OR 0,96 Chi 0,03 p 0,861),



Variables N= 413 Frecuencia Porcentajes %

Genero

Edad

Femenino 192 45.6

Masculino 221 53.5

16 a 20 201 48,6

21 a 32 212 51,3

Estado Civil

Casado 4 1

Soltero 374 90.6

Unión Libre 35 8.5

Carrera Enfermería 178 43.1

Medicina 235 56.9AUDIT

Riesgo Medio 93 22,5

Riesgo Alto 30 7,3

Probable Dependencia 9 2,2

Riesgo Bajo 281 68Total 413 100

Variable Media DE IC IC

Tabla 2: se determinó las variables con los intervalos de confianza específicos, la media y la desviación estándar.

Fecha inicio consumo11-20 años

6.2

20,6

4,76

15,6

2,12

2,03

5.6

2,7

0,540083727

0,260397511

0,204460268

0,195780351

(5,6-6,7)

(20,3-20,8)

(4,5-4,9)

(15,4-15,7)

AUDITRango 0 - 27

Edad 16-32 Años

Semestre1-10Semestre

en el riesgo alto se determino que 16 estudiantes correspondían a mayor de 20 y 14 estudiantes a menores de 20 (OR 1,09 Chi 0,05 p 0,819) y por último el nivel de riesgo de dependencia correspondieron 5 estudiantes mayores de 20 años y 4 menores de 20 años (OR 1, 19 Chi 0, 07 p 0, 7976).

El correspondiente entre la carrera y el nivel de riesgo evidencio que el 55.87% de los que tenían nivel de riesgo bajo correspondió al programa de medicina (OR 0, 88 Chi 0, 38 p 0, 537), el nivel de riesgo medio con un 54.83% correspondió a medicina (OR 0, 90 Chi 0, 21 p 0, 648), en el nivel de r iesgo a l to e l 80% vs 20% es taba determinado por el programa de medicina (OR 3, 26 Chi 7, 04 p 0,0079) y por ultimo en el nivel de riesgo de posible dependencia el 55.87% estaba determinado para medicina (OR 0, 37 Chi 2, 08 p 0,148).

La relación correspondiente entre los estudiantes que se encontraban cursando semestres de básicas o clínicas con el nivel de riesgo se determino que el 63.35% se encon-traba en el grupo de clínicas y tenían un riesgo bajo (OR 1,40 Chi 2,44 p 0,118), en el nivel de riesgo medio se encontró que el 51.6% también estaban cursando algún semestre de clínicas(OR 0,61 Chi 4,23 p 0,039), al igual que el 66.67% que se determino en el nivel de riesgo alto (OR 1,32 Chi 0,47 p 0,492), en el nivel de probable dependencia el 55.56% correspondiente a 5 estudiantes de clínicas en comparación con 4 estudiantes (44.44%) que se encontraban en básicas (OR 0,80 Chi 0,1 p 0,745). La determinación entre la carrera y los problemas relacionados con el consumo de alcohol arrojo que el 56.9% de los estudiantes tenían algún tipo de afectación a nivel académico correspondía a la carrera de medicina (OR 1,00 Chi 0,00 p 0,999), al igual que el 56.77% que refirió tener como problema el guayabo (OR 0,99 Chi 0,00 p 0,967), las peleas y los conflictos callejeros fueron reportados en un 65.52% en los estudiantes de enfermería (OR

0,37 Chi 6,39 p 0,0114) y otros problemas no específicos relacionados con el consumo de alcohol fueron en un 60.32% reportados en los estudiantes de medicina (OR 0,32 Chi 1,83 p 0,176).

DISCUSIÓN

Las características de nuestra población de estudio hace que se encuentren dentro del grupo de mayor riesgo para desarrollar un trastorno asociado al consumo de alcohol, la hipótesis más tenida en cuenta por parte del gobierno colombiano es que los centros de educación superior se encuentran rodeadas de múltiples lugares que tienen como función expender bebidas alcohólicas y a un precio muy favorable para los ingresos de la población estudiantil, esto y otros factores permiten que el consumo de las bebidas alcohólicas en los jóvenes universitarios sea tan alto.

Los resultados correspondientes a la determi-nación de la edad en nuestra población total es una edad media de 20 años, lo que quiere decir que en general nuestra población universitaria es una población de alto riesgo para consumo de alcohol, según los diferentes estudios como el reportado por Camacho en universitarios que

(9)presentan consumo de alcohol .

Al evaluar la edad con el nivel de riesgo no se encontraron diferencias significativas estadísticamente con ningún grupo de edad; obteniéndose por ejemplo en el nivel de riesgo alto unos valores estadísticos de (OR 1,09 Chi 0,05 p 0,819) los cuales no son determinantes estadísticos como factor de riesgo.

En los estudiantes pertenecientes al programa de Medicina se evidencio que eran los que más correspondían al grupo del nivel de riesgo alto determinado con un 80%, lo que se puede inferir es que tienen un riesgo 3.26 veces mayor con relación a los pertenecientes al programa de enfermería (OR 3,26 Chi 7,04 p 0,0079).



Se determino que el 90.6% de los estudiantes se encuentran solteros y son los que más se relacionan con un riesgo mayor de trastornos relacionados con el alcohol que los demás estados civiles afirmación que concuerda con el

(8)estudio reportado por Arrieta en Cartagena en el cual también evidenciaron que los estu-diantes que más riesgo tenían eran los solteros.

El tipo de bebida que se evidencio que más consumen los estudiantes del estudio fue la cerveza con una frecuencia muy alta relacionándose con los diferentes estudios (Arrieta K, Cartagena;, Lodoño, García Univ. Católica Colombia); esto se debe a que es la bebida comercialmente de mas fácil acceso comercial, menos significancia económica y que popularmente mas se ha difundido en los diferentes medios de comunicación, en nuestro estudio se determino que el 80.6% del total de los estudiantes consumía la cerveza como tipo bebida alcohólica correlacionándose con lo ya mencionado.

Según nuestro estudio los estudiantes del género masculino tiene un riesgo de 4.7 veces más de presentar un trastorno con el consumo de alcohol en un nivel alto con relación a el femenino, teniendo significancia estadística(OR 4.7, chi 11.57, p 0.0006) y siendo muy similar con el reportado por el estudio Londoño, Valencia en los estudiantes

(10)universitarios colombianos .

Además se determino la relación entre los semestres correspondientes al área de clínicas en comparación con los de básicas de toda la facultad de salud para determinar si había un riesgo de tener trastorno del consumo de alcohol pero se evidencio que en el grupo determinado por el nivel de riesgo alto el 66.67% perteneciente al área de clínicas tenía un riesgo 1.32 veces mayor sobre los estudiantes que estaban cursando un semestre de básicas (OR 1,32 Chi 0,47 p 0,492)

Dada la importancia relacionada entre los

posibles problemas que pueden ser percibidos por los estudiantes y por los diferentes estudios que determinan esta variable como lo son los reportados en los estudios (Londoño, García en los universitarios de Colombia, Arrieta en la universidad de Cartagena, entre otros), se determino que ser estudiante de medicina se relaciona más con la afectación académica (OR 1,00 Chi 0,00 p 0,999) y con la sintomatología relacionada con el guayabo (OR 0,99 Chi 0,00 p 0,967) en comparación con los del programa de enfermería.

CONCLUSIONES

Pertenecer al género masculino evidencia un riesgo mayor de consumo de bebidas alcohólicas, al igual que ser estudiante de medicina en comparación con enfermería, determina un riesgo mayor para tener trastornos asociados al consumo de alcohol, por el contrario la edad no reporto ser un factor de riesgo alto para desarrollar estos trastornos.

RECOMENDACIONES

El alcohol es un tema que abarca muchos sectores relacionados no solamente con la salud sino que debe hacerse un enfoque desde otros aspectos que lleven a una disminución en la frecuencia del consumo de alcohol, y poder llegar en un momento dado a disminuir lo al máximo las consecuencias que generan estas sustancias.

Se deben hacer estudios adicionales para determinar las posibles causas que llevan a los estudiantes universitarios a consumir el alcohol y así poder influir en el impacto económico, social y en la salud de la población.

REFERENCIAS

1. Slater MD, Long M, Ford VL. Alcohol, illegal drugs, violent crime, and traffic-related and other unintended injuries in US local and national news. J Stud Alcohol 2006; 67(6):904-910.





2. World Health Organization. Reducing risks, promoting healthy life. WHO Report; 2011, alcohol, Nota descriptiva N°349.

3. Manrique-Abril FG, Ospina J, García J. Consumo de alcohol y tabaco en escolares y adolescentes de Tunja, Colombia 2009. Rev Salud Pública 2011; 13 (1):89-101.

4. Rodríguez M, Álvarez M, Martínez L, Carrillo D, Mejía S, Valencia A et al. Consumo de alcohol y tabaco en estu-diantes de pregrado de una universidad privada de Medellín 2007. Invest Educ Enferm 2009; 27 (1): 60-8.

5. ICAD/OEA-ONU. Jóvenes y drogas en países sudamericanos: Un desafió para las políticas públicas. Primer estudio comparativo sobre uso de drogas en pobla-ción escolar secundaria de Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Perú y Uruguay 2006. Lima: Tetis Graf; 2006.

6. Ospina Juan, Manrique Fred, Ariza Nelly; Confiabilidad y dimensionalidad del cuestionario para indentificacion de trastornos debidos al consumo de alcohol (AUDIT) en estudiantes universitarios de tunja (Colombia). Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2012; 28 (2): 276-282.

7. Manrique-Abril FG, Herrera Amaya GM, Ospina Díaz JM, Manrique-Abril DA, Manrique E. Consumo de sustancias psicoactivas y factores determinantes en adolescentes escolarizados de Tunja, 2009. Tunja: UPTC. SPST; 2010

8. Arrieta Katherine; Consumo patológico de alcohol en los estudiantes de la Universi-dad de Cartagena, 2008; Rev. salud pública. 11 (6): 878-886, 2009.

9. Camacho I. Consumo de Alcohol en Universitarios: Relación funcional con los factores socio demográficos, las expecta-tivas y la ansiedad social. Act Colom Psicol 2005; 8 (13): 91.

10. Londoño Pérez Constanza; Hernández Wilson, Valencia Sandra; Expectativas frente al consumo de alcohol en jóvenes universitarios colombianos; Universidad Católica de Colombia, 2Universidad San Buenaventura - Medellín; 2005, vol. 21, nº 2 (diciembre), 259-267

72 Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013 36 Revista Facultad - RFS - Enero-Junio 2013 Revista Facultad de Salud - RFS - Enero - Julio 201218

Yury Bustos, Jenny Castro

ESPECIALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓNRegistro ICFES No. 111456170964100111100

Creada mediante acuerdo Consejo Superior Universitario No. 029 del 08-1996

Denominación Académica: Programa de Especialización en Anestesiología y Reanimación

Modalidad: Presencial - Mixta (Diurna y Nocturna)Duración: 3 años (6 semestres)

Cupos: 4 Anuales

Título: Especialista en Anestesiología y Reanimación

ESPECIALIZACIÓN EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIARegistro ICFES No. 111456180000014111400


Denominación Académica: Programa de Especialización en Ginecología y Obstetricia

Modalidad: Presencial - Mixta (Diurna y Nocturna)


Título: Especialista en Ginecología y Obstetricia

ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNARegistro ICFES No. 111456160004100111400


Denominación Académica: Programa de Especialización en Medicina Interna

Modalidad: Presencial - Mixta (Diurna y Nocturna)Duración: 3 años (6 semestres)

Cupos: 3 Anual

Título: Especialista en Medicina Interna

POSGRADOS CLÍNICOS

ARTÍCULO DE REVISIÓN


INDICACIONES ACTUALES DEL ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO

Current indications of transthoracic echocardiography

1 2Nelson López Garzón , Diego Alejandro Betancourth Peña , 2 2Jhoan Albeiro Bazan Orobio , Silvia Patricia Benavides Muñoz .


1. Médico Especialista en Medicina Interna,

Cardiología, Nuclear. Docente del Departamento

de Medicina Interna, Universidad del Cauca,

Popayán Colombia, Director del grupo de investigación

en Cardiología Universidad del Cauca.

2. Médicos Internos de la Universidad del Cauca,

Popayán - Colombia, Integrantes del grupo de

investigación de Cardiología de la Universidad del Cauca.

Correspondencia: Nelson López Garzón

[email protected]

ResumenEl ecocardiograma transtorácico es un método diagnóstico no invasivo que utiliza el ultrasonido para evaluar la estructura, función del corazón y de sus válvulas. Esta técnica es apropiada cuando la información esperada, combinada con el juicio clínico es adecuada y se considerada aceptable para definir un diagnóstico y conducta en los pacientes con patología cardiovascular. La apropiada solicitud del ecocardiograma transtorácico en la práctica clínica cotidiana por parte del personal médico permite la implementación adecuada de esta tecnología evitando gastos innecesarios en la práctica médica y en nuestros sistemas de salud. Palabras clave: Ecocardiograma transtoracico, criterios, uso apropiado, uso incierto, uso inapropiado

AbstractTransthoracic echocardiogram (TTE) is a non invasive diagnosis method that uses ultrasound to evaluate the structure and function of the heart and its valves. This technique is appropriate when the information expected, combined with the clinical judgment, is adequate and is considered acceptable to define a patient's diagnosis and prognosis. The appropriate use of transthoracic echocardiogram by health professionals in their daily clinical practice allows the adequate implementation of this technology avoiding unnecessary expenses in the medical practice and in our health systems. Keywords: Transthoracic Echocardiogram, criteria, appropriate use, uncertain use, inappropriate use.

INTRODUCCIÓN

(1)Recientes guías publicadas en marzo 2011 actualizan las previas, sobre criterios de uso

(2)apropiado del ecocardiograma transtorácico y fundamentan la revisión de los diferentes escenarios clínicos en los cuales debe ser adecuada la solicitud del ecocardiograma. En base a ciertos métodos que combinan medicina basada en la evidencia y la experiencia clínica

se presentan las recomendaciones actuales sobre las indicaciones apropiadas del

(3)ecocardiograma transtorácico .

Actualmente existen 98 indicaciones que fueron definidas por un grupo médico experto y de acuerdo al puntaje fueron consideradas de uso apropiado cuando la mayoría del grupo estuvo de acuerdo en su indicación, de uso incierto cuando la mitad del grupo estuvo de acuerdo, y


de uso inapropiado cuando la mayoría del grupo estuvo en desacuerdo.

Indicaciones apropiadas del ecocardiograma:El estudio de ecocardiograma transtorácicoes apropiado cuando la información esperada, combinada con el juicio clínico es adecuada y considerada aceptable para definir un diagnóstico y conducta razonable en los pacientes.

Criterios:Apropiados: Cuando 7 a 9 de los 11 miembros

estuvieron de acuerdo. (La mayoría están de acuerdo)Incierto: Cuando 4 a 6 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo.Inapropiado: Cuando 1 a 3 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo. (La mayoría estaban en desacuerdo)

INDICACIONES CON CRITERIO DE USO APROPIADOApropiado: (A)Incierto: (B)Inapropiado: (C)

Tabla 1. Ecocardiograma transtorácico para evaluar estructura y función cardiaca:

Sospecha de etiología cardiaca1- Síntomas o condiciones de sospecha de patología cardiaca. 2- Pruebas previas positivas para cardiopatía o anormalidad estructural. Arritmias3- Extrasístoles ventriculares o auriculares infrecuentes sin otra evidencia de cardiopatía. 4- Extrasístoles ventriculares frecuentes o inducidas por el ejercicio. 5- Taquicardia ventricular como supraventricular con fibrilación auricular sostenida o no

sostenida. 6- Asintomático con bradicardia sinusal aislada. Presincopes, sincopes o vértigo7- Síntomas o signos clínicos consistentes con una cardiopatía conocida que cause síncope,

presíncope o vértigo (incluyendo estenosis aortica y cardiomiopatía hipertrófica o falla

cardíaca). 8- Presíncope, vértigo cuando no hay otros síntomas o signos de enfermedad cardiovascular. 9- Síncope sin otros signos de enfermedad cardiovascular Evaluación de la función ventricular10- Evaluación inicial de la función ventricular sin síntomas o signos de enfermedad

cardiovascular. 11- Reevaluación de rutina de la función ventricular con enfermedad coronaria conocida y sin

cambios en el estado clínico o en el examen cardiaco. 12- Evaluación de función ventricular izquierda con evaluación previa mostrando función normal

en pacientes sin cambios en el estado clínico o el examen cardiaco.Evaluación perioperatoria13- Evaluación perioperatoria de rutina de la función ventricular sin signos o síntomas de

enfermedad cardiovascular. 14- Evaluación perioperatoria de rutina de la estructura y función cardiaca previa al trasplante de

un órgano solido no cardiaco. Hipertensión pulmonar / ver figura 1.15- Evaluación de hipertensión pulmonar sospechada incluyendo evaluación de función

ventricular derecha y estimando presión de arteria pulmonar. 16- Reevaluación de rutina (menos de un año) de hipertensión pulmonar conocida sin cambios en

el estado clínico o el examen cardiaco. 17- Reevaluación de rutina (mayor o igual a un año) de hipertensión pulmonar conocida sin

cambios en estado clínico o el examen cardiaco.

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Nelson López Garzón & Cols.

Tabla 2. Evaluación cardiovascular en un grupo agudo:

Hipotensión e inestabilidad hemodinámica19- Hipotensión o inestabilidad hemodinámica de etiología cardiaca incierta o sospechada. 20- Evaluación del estado de volemia en un paciente críticamente enfermo.

Isquemia miocárdica/infarto21- Dolor torácico agudo con sospecha de infarto agudo de miocardio, y electrocardiograma no

diagnóstico cuando se puede realizar un ecocardiograma en reposo durante el dolor. 22- Evaluación de un paciente con dolor torácico con equivalente isquémico o con valores de

laboratorio de infartó agudo de miocardio. 23- Complicación sospechada de isquemia/infarto de miocardio pero no limitadas, regurgitación

mitral aguda, defecto septal ventricular, rotura de pared libre/taponamiento, compromiso ventricular derecho con falla cardiaca o trombo.

Evaluación de función ventricular después de un síndrome coronario agudo24- Evaluación inicial de la función ventricular durante o después del síndrome coronario agudo. 25- Reevaluación de la función ventricular después del síndrome coronario agudo o después de

la fase de recuperación, si los resultados pudieran guiar la terapia. Falla respiratoria26- Falla respiratoria o hipoxia de etiología incierta. 27- Falla respiratoria o hipoxemia cuando se ha establecido una etiología no cardiaca de la falla

respiratoria.

Embolismo pulmonar28- Sospecha de embolismo pulmonar para establecer diagnóstico. 29- Embolismo pulmonar agudo conocido para guiar la terapia (ejemplo trombectomia o

trombolíticos). 30- Reevaluación de rutina de embolismo pulmonar previa con función ventricular derecha y

presión sistólica de la arteria pulmonar normales. 31- Reevaluación de embolismo pulmonar conocido después de trombolisis o trombectomia para

evaluar cambios en la función ventricular derecha/o presión de la arteria pulmonar.

Trauma cardiaco32- Injuria por desaceleración severa o trauma torácico cuando se sospecha injuria valvular,

derrame pericardio o injuria cardiaca. 33- Evaluación de rutina en el grupo de trauma torácico leve sin cambio electrocardiográficos o

elevación de biomarcadores.

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Tabla 3. Evaluación de función cardiovascular:

Soplo o clic cardiaco34- Evaluación inicial cuando hay una sospecha razonable de cardiopatía valvular o estructural. 35- Evaluación inicial cuando no hay otros síntomas y signos de cardiopatía estructural o valvular. 36- Reevaluación en un paciente sin enfermedad valvular en un ecocardiograma previo y sin

cambio en el estado clínico o el examen cardiaco. 37- Reevaluación de valvulopatía cardiaca conocida sin cambio en el estado clínico o el examen

cardiaco o para guiar el tratamiento. Estenosis valvular nativa ver figura 2.38- Reevaluación de rutina (menos de 3 años) de estenosis valvular leve sin cambio en el estado

clínico o el examen cardiaco. 39- Reevaluación de rutina (mayor o igual a 3 años) de estenosis valvular leve sin cambio en el

estado clínico o el examen cardiaco. 40- Reevaluación de rutina (menor de un año) de estenosis valvular moderada o severa sin

cambios en el estado clínico o el examen cardiaco. 41- Reevaluación de rutina (mayor o igual a un año) de estenosis valvular moderada o severa sin

un cambio en estado clínico o el examen cardiaco. Regurgitación o insuficiencia valvular nativa42- Reevaluación de rutina de insuficiencia valvular mínima. 43- Reevaluación de rutina (menos de 3 años) de insuficiencia valvular leve sin cambio en el

estado clínico o el examen cardiaco. 44- Reevaluación de rutina igual o mayor a 3 años de insuficiencia valvular leve sin cambio en el

estado clínico o el examen cardiaco. 45- Reevaluación de rutina (menos de un año) de insuficiencia valvular moderada o severa sin

cambio en el estado clínica o el examen cardiaco. 46- Reevaluación de rutina (mayor o igual a un año) de insuficiencia valvular moderada o severa

sin cambio en el estado clínico o el examen cardiaco. Prótesis valvulares47- Evaluación posoperatoria inicial de prótesis valvular como examen basal. 48- Reevaluación de rutina (menor de 3 años) después del implante valvular de la prótesis sin

disfunción valvular conocida o sospechada. 49- Reevaluación de rutina (igual o mayor a 3 años) después del implante valvular de la prótesis

sin disfunción valvular conocida o sospechada. 50- Evaluación de prótesis valvular con sospecha de disfunción protésica o un cambio en estado

clínico o el examen cardiaco. 51- Reevaluación de disfunción protésica valvular que pudiera cambiar el manejo o guiar el

tratamiento. Endocarditis infecciosa (válvulas nativas o protésicas) ver figura 3.52- Evaluación inicial de endocarditis infecciosa sospechada con hemocultivo positivo o un nuevo

soplo. 53- Fiebre transitoria sin evidencia de bacteriemia o un nuevo soplo. 54- Bacteriemia transitoria con un patógeno no típicamente asociado con endocarditis infecciosa

o una fuente endovascular documentada de infección. 55- Reevaluación de endocarditis infecciosa en alto riesgo para progresión o complicación con un

cambio en estado clínico o el examen cardiaco. 56- Reevaluación de rutina de endocarditis infecciosa no complicada sin contemplar cambios en el

manejo. Evaluación de estructuras y cámaras intracardiacas y extracardíacas57- Sospecha de masas cardiacas. 58- Sospecha de una fuente cardiovascular de embolia, 59- Sospecha de condiciones pericárdicas. 60- Reevaluación de rutina de un pequeño derrame pericárdico sin cambios en estado clínico. 61- Reevaluación de derrame pericárdico conocido para guiar manejo o terapia. Ver figura 4.62- Guía de procedimientos cardiacos no coronarios percutáneos incluyendo pero no limitados a

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pericardiocentesis, cierre septal o biopsia del ventrículo derecho. Evaluación de enfermedad aortica63- Evaluación de la aorta ascendente en enfermedad del tejido conectivo conocida, sospechada

o una condición genética que predisponga a disección o aneurisma aórtico, (ejemplo síndrome de Marfan).

64- Reevaluación de dilatación aortica descendente conocida o historia de disección aortica para establecer una tasa basal de expansión, o cuando la tasa de expansión es excesiva.

65- Reevaluación de dilatación aortica ascendente conocida o historia de disección aortica con un cambio en el estado clínico, el estado cardiaco o cuando los hallazgos puedan alterar el manejo o la terapia.

66- Reevaluación de rutina para estudio de dilatación aortica ascendente conocida o historia de

Hipertensión67- Evaluación inicial de sospecha de cardiopatía hipertensiva. 68- Evaluación de rutina de hipertensión sistémica sin síntomas o signos de cardiopatía

hipertensiva. 69- Reevaluación de cardiopatía hipertensiva conocida sin cambio en el estado clínico o el

examen cardiaco. Falla cardiaca70- Evolución inicial de falla cardiaca conocida o sospechada (sistólica o diastólica) basada en

síntomas o signos de resultados anormales de las pruebas. 71- Reevaluación de falla cardiaca conocida (sistólica o diastólica) con un cambio en el estado

clínico o el examen cardiaco sin un cambio precipitante claro en la medicación o la dieta. 72- Reevaluación de falla cardiaca conocida (sistólica o diastólica) con cambio en estado clínico,

cardiaco con cambio claro precipitante del tratamiento o la dieta. 73- Reevaluación de la falla cardiaca conocida (sistólica o diastólica) para guiar la terapia. 74- Reevaluación de rutina (menor de un año) de falla cardiaca (sistólica o diastólica) cuando no

hay cambios en el estado clínico o examen cardiaco. 75- Reevaluación de rutina (mayo o igual a un año) de falla cardiaca (sistólica o diastólica)

cuando no hay cambio en el estado clínico o el examen cardiaco. Evaluación de dispositivos (marcapasos, desfibrilador- cardioverterimplantable o terapia de resincronización cardiaca).76- Evaluación inicial o reevaluación después de revascularización /o terapia medica óptima para

determinar candidatos para una terapia con dispositivos o determinar elección optima de dispositivos.

77- Evaluación inicial para optimizar dispositivo de terapia de resincronización cardiaca después del implante.

78- Marcapaso implantado conocido con síntomas posiblemente debidos a complicaciones del dispositivo o capturas subóptima del marcapaso.

79- Reevaluación de rutina (menor de un año) de dispositivo implantado sin un cambio en el estado clínico o el examen cardiaco.

80- Reevaluación de rutina (mayor o igual a un año) en dispositivo implantado sin cambio en el estado clínico o el examen cardiaco.

Dispositivos de asistencia ventricular y trasplanté cardiaco81- Determinar candidatos para elementos de asistencia ventricular. 82- Optimizar parámetro de elementos de asistencia ventricular. 83- Reevaluación de síntomas y signos sugerentes de complicaciones relacionada con el

dispositivo de asistencia ventricular. 84- Monitoreo para rechazo en un receptor de trasplante cardiaco. 85- Evaluación de estructura y función cardiaca en un potencial donante cardiaco.

(A)

(A)

(A)

(C)

Tabla 4. Evaluación de hipertensión, falla cardiaca o miocardiopatía:

(A)(C)(B)

(A)

(C)

(A)(A)

(C)

(B)

(A)

(B)

(A)

(C)

(C)

(A)(A)

(A)(A)(A)

(A)(A)



Cardiomiopatías86- Evaluación inicial de una cardiopatía conocida o sospechada. 87- Reevaluación de una cardiomiopatía conocida con un cambio en el estado clínico o el examen

cardiaco o para guiar la terapia. 88- Reevaluación de rutina (menor o igual a un año) de cardiomiopatía conocida sin un cambio en

el estado clínico o el examen cardiaco. 89- Reevaluación de rutina (mayor o igual a un año) de cardiomiopatía conocida sin un cambio en

estado clínico o el examen cardiaco. 90- Evaluación de estructura en función para detectar en familiares de primer grado de pacientes

con cardiomiopatía heredada. 91- Reevaluación basal y seriada en un paciente que sufre terapia con agentes cardiotóxicos.

Evaluación de cardiopatía congénita en el adulto.92- Evaluación inicial de cardiopatía congénita conocida, sospechada. 93- Cardiopatía congénita del adulto conocida con cambio en el estado clínico o el examen

cardiaco. 94- Reevaluación para guiar la terapia en cardiopatía congénita del adulto conocida. 95- Reevaluación de rutina (menor de dos años) en cardiopatía congénita del adulto, después de

un reparo completo. Sin anormalidad estructural o hemodinámica residual. Sin cambio en el estado clínico o el examen cardiaco. 96- Reevaluación de rutina (mayor o igual a dos años) de cardiopatía congénita del adulto

después del reparo completo. Sin anormalidad estructural o hemodinámica residual. Sin cambio en el examen clínico, o el examen cardiaco. 97- Reevaluación de rutina (menor de un año) de cardiopatía congénita del adulto después de

reparo incompleto o paliativo. Sin anormalidad estructural o hemodinámica residual. Sin cambio en el examen clínico, o el examen cardiaco. 98- Reevaluación de rutina (mayor o igual a un año) de cardiopatía congénita del adulto después

de reparo incompleto o paliativo. Sin anormalidad estructural o hemodinámica residual. Sin cambio en el examen clínico o el examen cardiaco.

(A)

(A)

(C)

(B)

(A)(A)

(A)(A)

(A)(C)

(C)(C)

(B)(B)

(B)(B)

(A)(A)

DISCUSIÓN

El criterio apropiado de la ecocardiografía determina subgrupos de pacientes donde la evidencia médica disponible apoyada en la opinión de los expertos se combina para evaluar r iesgos vs benef ic ios de una prueba o procedimiento. (Para este caso el ecocardiograma transtorácico) en situaciones clínicas particulares. La intención de este documento es de guiar el uso adecuado de esta prueba y evitar sobre o subutilización, con mejores resultados, cuidados de salud más óptimos, disminuyendo costos innecesarios.

En Europa se han publicado estándares para la

solicitud del ecocardiograma transtorácico, la a c r e d i t a c i ó n d e l o s l a b o r a t o r i o s d e ecocardiografía y en el 2003 se realizaron los primeros exámenes de acreditación para los individuos entrenados que efectúan y reportan los exámenes ecocardiográficos, originando como misión de la sociedad Europea de Cardiología y Ecocardiografía "promover la excelencia en el diagnóstico clínico, investigación, desarrollo técnico y educación en ultrasonido cardiovascular en

(4,5)Europa" . Las recomendaciones para el ecocardiograma transtorácico incluye el que sea realizado por un especialista o personal de salud con entrenamiento en ecocardiografía y se han establecido guías y sistemas de



auditoria para revisar las solicitudes, reportes e historias clínicas de acuerdo a los hallazgos del ecocardiograma.

Existen múltiples guías en cooperación entre la Sociedad Americana y la Sociedad Europea de ecocardiografía, incluyendo las recomendac iones para la eva luac ión ecocardiográfica de estenosis e insuficiencia

(6)valvulares , prótesis valvulares siendo el ecocardiograma y el ultrasonido Doppler los métodos de elección en la evaluación no

(7)invasiva de las prótesis valvulares , en la valoración del ecocardiograma pediátrico el eco transtorácico es el método diagnóstico no invasivo principal con la ventaja de ser portátil, versátil, eficiente, costo efectivo detallando la anatomía, fisiología y hemodinámica del corazón en el paciente con cardiopatía

(8)congénita pediátrica y en edad adulta . Se recomienda igualmente en la evaluación ecocardiográfica del corazón derecho en adul tos , ya que és ta juega un papel importante en la detección de los pacientes

(9)con enfermedad cardiopulmonar . Más recientemente se han publicado recomenda-ciones para el uso del ecocardiograma en las recientes intervenciones con transcatéter en

(10)enfermedad cardiaca valvular y en la evaluación cuantitativa mediante nuevas técnicas ecocardiográficas de la mecánica

(11)cardiaca .

La aplicación práctica de estos criterios ha sido evaluada en centros médicos académicos,

( 1 2 )centros hospitalarios , y en pacientes (13)ambulatorios , con diversos porcentajes de

ecocardiogramas transtorácicos solicitados con (14)

criterios inapropiados (26%) y no clasificados (11 al 16%), de tal forma que el objetivo es a u m e n t a r e l p o r c e n t a j e d e e s t u d i o s ecocardiográficos con criterios apropiados en el futuro.

Se han realizado otros estudios buscando la asociación entre sexo, edad y el perfil de

(15)criterios apropiados . Cuando se trata de un

paciente masculino anciano hay mayor posibi l idad de presentar enfermedad cardiovascular ya que con menos frecuencia se rechaza la solicitud del estudio ecocardio-gráfico en este grupo de edad por la mayor probabilidad pre-test. Los hallazgos en esta población son importantes con respecto a la práctica médica para dirigir un manejo adecuado.

Las indicaciones más frecuentes para solicitar el ecocardiograma transtorácico incluyen la hipertensión arterial, la sospecha de cardiopatía principalmente isquémica y la

(16)falla cardiaca . Se han incrementado otro tipo de indicaciones y en nuestro medio son frecuente las solicitudes preoperatorias por hallazgos clínicos, electrocardiográficos y también por acciones legales defensivas especialmente en el campo de la anestesiología.

Las indicaciones deben ser validadas en las diferentes prácticas clínicas y demostrar realmente que estudios son inapropiados de acuerdo a los resultados de los estudios y a los hallazgos en el seguimiento de los pacientes

(17)que determinen o no cambios en su manejo . Una publicación reciente de Matulevicius SA, y otros reporta que sólo una tercera parte de estudios ecocardiográficos transtorácicos apropiados (91.8%) aporta información que cambia el manejo de los pacientes, a costos elevados (las solicitudes de ecocardiograma a beneficiarios de Medicare superaron 1.1 billón de dólares representando el 11% de los costos totales de imágenes solicitadas). Estos datos enfatizan la importancia del uso responsable de este recurso de imagen no invasivo y la

(18)necesidad de disminuir los costos de salud . Se han realizado comparaciones en la adheren-cia a los criterios apropiados entre médicos de practica académica y profesionales de nivel medio, encontrando que los proveedores de salud de éste nivel solicitaban más estudios con indicación inapropiada que los médicos en una

(19)práctica académica (7 vs 16%) .



Otros estudios comparan el perfil apropiado de solicitudes del ecocardiograma entre hospitales públicos, privados, y verifican las características asociadas con un mejor perfil en las solicitudes apropiadas, inciertas, e inapropiadas sin encontrar diferencias significativas en el perfil de las solicitudes. (71 vs 75%). Algunas características como el sexo femenino, el tiempo de graduación de los médicos (5-10 años) y la edad de los pacientes menores de 60 años influenciaron lo apropiado

(20)de las solicitudes .

F a l t a n a ú n m a y o r e s e s t u d i o s s o b r e indicaciones apropiadas del ecocardiograma en pacientes cardiacos ambulatorios, las cuales podrían ser exploradas en posteriores investigaciones.

Los grupos evaluados por indicación en las últimas guías de criterios apropiados de

(1)ecocardiografía incluyen aquellos pacientes con sospecha de patología cardiaca, evaluación de soplos, valvulopatias y evaluaciones por falla cardiaca. Se han adicionado indicaciones para evaluación perioperatoria, seguimiento de patologías cardiacas como las valvulopatias, enfermedad aórtica, miocarditis, trombo-embolismo, cardiopatías congénitas entre otras. Podrían existir otros escenarios clínicos que pudieran ser incluidos en próximas guías.

Se presentan también variaciones regionales entre los diferentes países en la aplicación clínica de este estudio dependiendo de las características de los diferentes sistemas de salud imperantes.

Unas aplicaciones adicionales finales podrían estar orientadas hacia la utilidad del estudio para evaluar y dirigir un mejor manejo terapéutico en los pacientes con patología cardiaca, como la terapia de resincronización, nuevas alternativas terapéuticas de falla cardiaca, cardiopatías congénitas, en el seguimiento de pacientes con hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, trombo-

embolismo pulmonar y recientemente en la evaluación de procedimientos transcatéter, además de la valvuloplastia valvular en la implantación valvular aórtica y mitral transcáteter. También se usa en pacientes con indicaciones adecuadas, reparo y cierre de escapes paravalvulares protésicos expandiendo su utilización en el manejo y seguimiento de pacientes con enfermedad

(10)valvular cardiaca, .

CONCLUSIÓN

En resumen, las aplicaciones clínicas de los criterios de uso apropiado para el ecocardio-grama transtorácico abarcan la mayoría de escenarios clínicos ordenados por indicaciones y grupos de cardiopatías, incluyendo patologías cardiacas comunes y otras menos frecuentes. Las recomendaciones y guías sobre el uso de la ecocardiografía transtorácica han adquirido importancia en los últimos años, no solamente en la valoración de la severidad de las valvulopatias y en la detección de alteraciones de las prótesis valvulares sino también en la evaluación de la función y de la mecánica cardiaca, valoración del ventrículo derecho, cardiopatías congénitas en el adulto y más recientemente en la valoración de nuevas técnicas ecocardiográficas como el Doppler Tisular, el Speckle Tracking, en la implementación de la ecocardiografía tridi-mensional en intervenciones hemodinámicas transcatéter, en los defectos congénitos y en las patologías valvulares aórticas y mitrales en adultos sin opción quirúrgica. Existen otros contextos donde está indicado el ecocardiograma como son: la evaluación perioperatoria en los pacientes que van a c irugía cardiaca y no cardiaca, en e l tromboembolismo pulmonar, la hipertensión pulmonar y en la valoración de las afecciones de la aorta torácica. En nuestra experiencia hospitalaria el ecocardiograma es solicitado en urgencias y salas hasta por el médico general, en casos de dolor torácico de baja probabilidad y a todo paciente que llegue por ataque cerebro



vascular, generalmente con resultados normales, lo cual está acorde con la publicación

(18)de Matulevicius SA, y otros ,en relación con el moderado impacto clínico del uso apropiado del ecocardiograma a costos elevados para nuestro país. No todos los escenarios clínicos potenciales

podrían ser cubiertos por las guías recientes y se espera que con el progreso científico, nuevas guías , y ac tual izac ión de las indicaciones originen nuevos grupos de criterios establecidos. REFERENCIAS

Figura 1. Dilatación marcada de cavidades derechas y datos de hipertensión arterial pulmonar. (corpulmonale).

Figura 2. Valvulopatía mitral, predominio de estenosis mitral.



Figura 4. Gran derrame pericárdico con repercusión.

Figura 3. Endocarditis de válvula tricúspidecon gran vegetación.



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1. MD. Anestesiólogo con entrenamiento en

Anestesia Pediátrica y de Trasplantes, Docente

Anestesiología Universidad Surcolombiana.

2. MD. Residente III Anestesiología y Reanimación

Universidad Surcolombiana

Correspondencia:Daniel Rivera Tocancipá

ARTÍCULO DE REVISIÓN


KETAMINA: ESTADO DEL ARTEKetamine: state of the art

1 2 2Daniel Rivera Tocancipá , Piedad Alexandra Susunaga Meneses , Miguel Antonio Pérez G.

Recibido:12 de marzo de 2013 – Aceptado: 22 de junio de 2013

ResumenPropósito: La utilización de la Ketamina nunca fue limitada a la especialidad de Anestesia. Incluso, en sus orígenes, fue más importante su efecto analgésico puro, más que el efecto anestésico. El objetivo del presente artículo, es obtener una revisión de la literatura actualizada acerca de la ketamina y su uso en diferentes escenarios, dirigida a médicos generales, personal prehospitalario y anestesiólogos. Hallazgos: A pesar de que fueempleada como droga recreacional, y se consideró con efectos nocivos a nivel de SNC, hoy en día es usada para el manejo del dolor agudo postoperatorio y dolor crónico, lo cual hace de este medicamento una herramienta farmacológica versátil que logra impactar positivamente en uno de los síntomas más frecuentes en la consulta médica hospitalaria y ambulatoria: el dolor. Metodología: Se desarrolló una revisión narrativa bajo los términos Mes Hketamine, pain, sedation y analgesia en bases de datos de Pub Med en un periodo comprendido entre los años 1985 y 2011. Resultado: Se logró obtener soporte científico en la literatura que permite definir aspectos fundamentales en la terapéutica de la Ketamina, no solo en la especialidad de Anestesiología sino además en todas aquellas prácticas médicas que intervienen en el control de dolor.

AbstractPurpose: The use of ketamine was never limited to the specialty of anesthesia. Even in its origins, it was more important its pure analgesic effect rather than the anesthetic effect. The aim of this article is to review the current literature on ketamine and its use in different scenarios, aimed at general practitioners, pre hospital personnel and anesthesiologists. Findings: Despiteit was used as a recreational drug, and is considered as having harmful effects upon the Central Nervous System (CNS), nowadays it is used for the management of acute postoperative pain and chronic pain, which makes this drug a versatile pharmacological tool that has a positive impact on one of the most frequent symptoms in the inpatient and outpatient medical consultation: pain. Methodology: A narrative review was developed under the following terms; MesH ketamine, pain, sedation and analgesia on databases like PubMed between 1985 and 2011. Outcome: It was possible to obtain scientific support in the literature to define fundamental aspects of ketamine therapy, not only in the specialty of anesthesiology but also in all those medical practices involved in pain control.


INTRODUCCIÓN

La Ketamina, después de más de 45 años en el mercado, ocupa un lugar importante en el arsenal terapéutico del médico para el manejo del dolor.

El control del dolor postoperatorio sigue siendo un reto para el equipo médico, especialmente los anestesiólogos. El dolor se asocia a la aparición de eventos adversos como trombosis venosa profunda, infecciones, episodios isquémicos, neumonía e instalación de dolor crónico entre otros . Por otra parte, la hiperalgesia por opioides como el remifentanil de uso creciente en la actualidad, contribuyente en el desarrollo de dolor crónico y quizás este pueda prevenirse con ketamina.

La ketamina, es unfármaco con efectos dosis dependientes desde analgésico hasta anestésico. El descubrimiento del receptor N-Metil D-Aspartato(NMDA) (Foster &Fagg, 1987) y su relación con las vías del dolor y la plasticidad neuronal renovaron el interés por la ketamina como agente analgésico, gracias a su acción como antagonista no competitivo sobre el receptor NMDA.

La est imulación nocicept iva produce hiperexcitabilidad por activación de los receptores NMDA. La ketamina a dosis subanestés icas en un antagonis ta no competitivo del receptor NMDA, modulando la sensibilización a nivel del sistema nervioso central y brindando efectos anti hiperalgésicos .Así, la ketamina tiene un rol importante en el manejo del dolor agudo en el postoperatorio, ya que reduce las cantidades de opioides requeridas y disminuye los potenciales efectos adversos de los mismos, mejorando la efectividad de estos y la estabilidad respiratoria y hemodinámica del paciente .

Según la FDA (Food and DrugAdministration), la ketamina es un medicamento anestésico general de rápida acción que produce un

estado de profunda analgesia, conservando reflejos laríngeos sin proteger 100% de broncoaspiración silente, el cual está indicado como agente anestésico para procedimientos diagnóst icos o quirúrgicos dolorosos cortos, para inducción anestésica previa a la administrac ión de otros fármacos , como suplemento de otros agentes anestésicos en procedimientos como desbridamiento quirúrgico , curaciones en quemados, extracciones dentarias, sigmoidoscopia, legrados ginecobstetricos, reducciones cerradas de fracturas óseas, toma de biopsias, en pacientes con depresión de funciones vitales y para cateterismo cardiáco entre otros .

Con el presente artículo se pretende hacer una revisión del "Estado del arte" de la ketamina y sus indicaciones.

MECANISMO DE ACCIÓN

La ketamina es un medicamento que pertenece a la familia de las fenciclidinas, sintetizada en 1962 por Stevens y usada por primera vez en humanos en 1965 por Corsen y Domino. La ketamina comenzó a ser utilizada en la práctica clínica a partir de 1970. Se diferencia de los otros medicamentos que se usan para inducción anestésica, por sus efectos analgésicosy estabilidad hemodinámica .

Desde 1980 se considera como principal mecanismo de acción de la ketamina, su antagonismo no competitivo sobre el receptor de NMDA (RcNMDA). Existen diferentes subtipos de receptor, esto determinado por la diversa combinación de sus subunidades con diferente perfil farmacológico. El receptor de NMDA forma un subgrupo de receptores del neurotransmisor excitador endógeno L-glutamato, junto con los receptores ionotrópicos AMPA y de Kainato, sobre los cuales la ketamina también ejerce un efecto antagónico. Dicho receptor muestra una complejidad que resulta de una combinación de cuatro subunidades y una variedad de sitios


Daniel Rivera Tocancipá, Piedad Alexandra Susunaga Meneses, Miguel Antonio Pérez G.

alostéricos con función moduladora en su efecto final. La subunidad NR1 es la principal y se acopla con una o más subunidades NR2. Intervenciones farmacológicas sobre el receptor han permitido reconocer subtipos de receptores que ofrecen una diversidad de efectos para el manejo del dolor crónico e identificar distintas propiedades funcionales y patrones de distribución de dichos subtipos, sugiriendo antagonismo selectivo que amplían aún más la ventana terapéutica para medicamentos antagonistas como la ketamina. En condiciones de reposo el RcNMDA está "bloqueado" por el magnesio y su activación por sustancias exitatorias (neuromoduladores, aspartato o glutamato) lo "abren" permitiendo la entrada masiva de calcio, activando así las neuronas denominadas de "amplio rango", sensibilizándola a estímulos dolorosos y produciendo finalmente hiperalgesia. La Ketamina al bloquear el RcNMDA y reducir la liberación presináptica de glutamato produce analgesia .

Otros mecanismos se han dilucidado para entender su acción . La ketamina interactúa con receptores del sistema opioide, sistema colinérgico, y con el receptor de adenosina como agonista. A nivel de opioides interactúa con los receptores mu, delta y kappa. Recientemente se ha reportado unión de alta afinidad con los receptores D2, comportándose como agonista parcial, además participa en la recaptación de noradrenalina y serotonina en las sinapsis. La ketamina, ha sido relacionada con la inhibición en la expresión de los genes del Factor de Necrosis Tumoral Alfa y la Interleukina 6, en el lipopolisacárido de los macrófagos activados. Se ha llegado a especular, que los efectos antiproinflamatorios de la ketamina, tienen relación con su acción anti hiperalgésica .Se ha reportado el rápido inicio de acción de la ketamina en el estado depresivo, mecanismo de acción que no es claro, y parece atribuirse a que envuelve al factor neurotrópico derivado del cerebro .

Las investigaciones han llegado a la conclusión que el principal rol de la ketaminay a bajas c o n c e n t r a c i o n e s , l l a m a d a s t a m b i é n "subanestésicas" y que corresponde a menos de 1 mg/kg de peso, produce efecto anti hiperalgésico, antialodínico y como medica-mento protector ante la tolerancia. La interacción con el receptor opioide y otros receptores, puede ser relevante pero cuando se utiliza a dosis altas o anestésicas .

CARACTERISTICAS FISICOQUIMICAS: ENANTIÓMEROS

La molécula de ketamina contiene un átomo de carbono quiral, que se ubica en el centro. Por lo tanto la ketamina, puede existir de dos formaso enantiómeros: S ketamina y R ketamina. Las propiedades físicas de los enantiómeros son idénticas, pero sus interacciones con moléculas complejas y sus parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos pueden ser diferentes .

Está bien establecido, que el aclaramiento de la S- ketamina es mayor que el de la R ketamina de tal forma que su proceso de eliminación corporal puede ser más rápido. El volumen de distribución (Concepto que refleja la cantidad de "solvente" en que se deposita el fármaco a una determinada concentración) en el compartimento central y su estado estable puede ser mayor también, pero su afinidad por los RcNMDA es mucho más alta, de esta forma, el efecto final es que la dosis de la forma S suele ser menor para lograr los efectos y probablemente puede a lcanzar mejor concentración en el sitio efecto, es decir en el sitio donde se ubica el receptor sobre el cual ejerce su acción. La forma S, ha estado disponible comercialmente por muchos años, probablemente en consideración que se han reportado efectos secundarios menos pronunciados. Tradicionalmente la Ketamina viene en preparados comerciales con una mezcla racémica de sus enantiómeros S y R. En Países como Estados Unidos y Colombia, solo está disponible la mezcla racémica. Existe la


KETAMINA: ESTADO DEL ARTE

presentación de Ketamina S y la literatura menciona, que al tener mejor afinidad y selectividad por el receptor NMDA, el enantiómero S (parenteral) es alrededor de 4 veces más potente como analgésico, cuando se le compara con el enantiómero R, y 2 veces más potente que la forma racémica, con menores efectos adversos. Sin embargo, no se han encontrado diferencias significativas en la eficacia y tolerabilidad entre la mezcla racémica vía oral, el enantiómero S o el placebo en pacientes con dolor neuropático relacionado con cáncer .La forma R no está en el mercado, aunque la hipótesis es que no tiene ventajas pues su afinidad por los receptores es menor, su potencia es menor y la dosis y efectos adversos serían mayores. Otra presentación prometedora es la S-Norketamina, con menores efectos adversos aún que la S-Ketamina.

Las vías implicadas en el metabolismo de la ketamina, corresponden a enzimas hepáticas del comple jo P450 con pronunciados polimorfismos como la CYP2D6, CYP2C19. Estudios en animales e in vitro, sugieren que las CYP2B6, CYP3A4 y en menor medida la CYP2C9 son las principales enzimas metabolizadoras de la ketamina .

Menos del 10% de la ketamina es excretada sin cambios, la mitad en las heces y la mitad por vía renal. La Norketaminaes su primer m e t a b o l i t o h e p á t i c o p r o d u c t o d e l a N- demetilación, el cual luego es hidroxilada a hidroxinorketamina. Estos productos son conjugados con derivados glucurónidos solubles y son excretados en la orina. La actividad de estos metabolitos no ha sido bien estudiada, sin embargo se considera que la actividad de la Norketamina es significativamente menor (20-30%) que la del compuesto original, se le ha involucrado en la prolongación de los efectos analgésicos del medicamento.

Existen pocos datos relacionados con el

metabolismo de la ketamina en condiciones de falla renal y hepática, fundamentalmente son reportes de caso de infusiones manejadas en UCI. Estos no evidencian presencia de acumulación de la ketamina en el paciente con falla renal aguda .

TOXICIDAD

Paradójicamente, la ketamina ha sido relacionada tanto con neuro protección como con daño neurológico. Inicialmente se habló de evitar la ketamina en pacientes con daño cerebral, ya que esta incrementaba la presión intracraneal (PIC). Los estudios realizados desde 1970, además de reportar el incremento en la PIC, también evidencian incremento en el consumo cerebral de oxigeno y en el flujo cerebral . Hoy en día, el rol de la ketamina en el tratamiento de pacientes con lesión neurológica ha sido reconsiderado. Los efectos negativos en la hemodinámica cerebral, no se presentan si la ventilación es controlada y se co-administran medicamentos gabaérgicos. En los últimos estudios, el péndulo se ha inclinado más hacia los efectos neuroprotectores de la ketamina .

Los daños neuronales asociados a ketamina, son probablemente mediados por bloqueo potencial del receptor NMDA .Se ha indicado que la ketamina produce neuro apoptosis, o muerte neuronal en animales recién nacidos. Lo anterior toma gran importancia en la aplicación de la ketamina a población pediátrica, en donde ha jugado un papel importante en anestesia y para sedación y analgesia durante procedimientos dolorosos. Sin embargo la relevancia de estos hallazgos en humanos aun no es clara .

Por otro lado, lamentablemente la ketamina ha tenido usos paralelos como droga recreativa, induciendo psicopatología en personas que la usan frecuentemente. El uso crónico de este medicamento con estos fines, también se ha relacionado con regulación positiva en la liberación de dopamina sobre los receptores D1



de la corteza pre-frontal dorsolateral, aspecto asociado a los procesos de adicción .

Otro aspecto de interés tiene que ver con la toxicidad espinal relacionada con ketamina. Los casos han sido atribuidos fundamental-mente al preservarte, clorobutanol. Sin embargo también hay reporte de un caso que podría corresponder a toxicidad intrínseca de la ketamina. Con todo esto, la recomendación ha sido no administrar ketamina a nivel neuroaxial .

Se han reportado casos relacionados con anosmia permanente (más de 6 meses) relacionada con la terapia intranasal para el dolor crónico, por lo que esta ruta de administración ha sido y sigue siendo cuestionada .

Dentro de los efectos inesperados, en los últimos años, ha venido cobrando importancia la relación existente con la presencia de disfunción vesical, la cual parece obedecer a una cistitis ulcerosa. Sin embargo los mecanismos implicados en ello, son aún desconocidos .

La ketamina se asocia a taquicardia e hipertensión tras la inducción, debido a liberación de noradrenalina de las terminales sinápticas, de tal manera que si el paciente tiene depletado los niveles de noradrenalina, el efecto observado es una depresión miocárdica con hipotensión. Los pacientes pueden experimentar de manera adicional sueños vividos, alucinaciones y alteraciones en la imagen corporal. Sin embargo estos fenómenos son menos frecuentes con dosis subanestésicas o en infusión IV continua y son generalmente controlados con la administración de benzodiacepinas o haloperidol. Las dosis subanestésicas son relacionadas con deterioro en atención y memoria .

MODOS DE ADMINISTRACIÓN

Una de las ventajas de la ketamina es que puede administrarse por diferentes rutas, entre ellas la intravenosa, intramuscular, rectal, subcutánea, transdérmica, tópica, oral, intranasal , sublingual , transmucosa , , epidural e intratecal (Tabla 1). La biodisponibilidad oral de la ketamina es baja; las vías tópica y transdérmica se muestran prometedoras en el manejo de pacientes con dolor crónico .

Tabla1. Parámetros farmacocinéticos de la ketamina

PARÁMETRO VO IM SL NASAL SC

Biodisponibilidad 20% 93% 30% 45% - Inicio de acción 30 MIN 5 MIN - - 15-30

MIN Vida media plasmática 3 H 1-3 H - - - Duración de acción 4-6 H 30 MIN- 2H - - -

VO, vía oral; IM. Intramuscular; SL, sublingual; SC, subcutánea.

Tabla 2. Usos y dosis de ketamina

Inducción de anestesia general* 0.5-2mg/kg IV, 4-6mg/kg IMSedación y analgesia 0.2-0.8 mg/kg IV, 2-4mg/kg IMAnalgesia preventive 0.15-0.25mg/kg IV

* Menores dosis si se usan otros medicamentos coadyuvantes



EFECTOS EN EL SISTEMA RESPIRATORIO

La ketamina tiene mínimos efectos en el impulso respiratorio y no altera la respuesta ventilatoria al dióxido de carbono. Puede causar una disminución transitoria en la ventilación minuto después de la administra-ción de un bolo para inducción anestésica durante aproximadamente 1 a 3minutos. Dosis más altas pueden producir apnea.

La ketamina tiene un efecto relajante sobre el musculo liso bronquial, logrando así mejorar el broncoespasmo y la distensibilidad pulmonar. El mecanismo de este efecto es probablemente el resultado de la respuesta simpaticomimética de la ketamina, adicionalmente estudios en el músculo bronquial han mostrado que la ketamina puede antagonizar los efectos espasmódicos de la histamina. Un potencial problema, sobre todo en niños, es el aumento en la salivación.

USO EN ANESTESIA GENERAL

Inicialmente, la ketamina fue considerada como el anestésico ideal, concepción que rápidamente se cambió ante la aparición de sus efectos psicomiméticos secundarios. Produce una "disociación" en el SNC con un estado de profunda analgesia hasta anestesia y aparente estado "vigil" con ojos que pueden permanecer abiertos y con nistagmus. Sin embargo, sigue siendo protagónica en la práctica anestésica, sobre todo en pacientes con enfermedades respiratorias como trastornos de hiperre-actividad de las vías aéreas así como en depresión cardiovascular e hipovolemia al producir liberación de las reservas noradre-nérgicas en las terminales simpáticas aumentando la resistencia vascular sistémica y el gasto cardiáco ; sin embargo, en pacientes sin reserva de noradrenalina o con enfermedad coronaria de base puede ser deletérea al aumentar el consumo miocárdico de oxígeno y producir efecto depresor cardiáco. De esta

manera la ketamina sigue siendo alternativa a considerar en situaciones de inducción de secuencia rápida, en personas hemodiná-micamente comprometidas o con enfermedad respiratoria, excepción hecha de la enfermedad cardiaca isquémica. De este modo la ketamina juega un papel importante en los pacientes traumatizados y con hemorragia importante. Pacientes con shock séptico también pueden beneficiarse de la ketamina, sin embargo puede mostrarse un efecto depresor miocárdico, si el trauma o la sépsis han causado depleción de las reservas de catecolaminas antes de que el paciente reciba la ketamina. Otras enferme-dades cardiacas que podrían ser manejadas con ketamina son el taponamiento cardiaco y la pericarditis restrictiva, debido a su efecto sobre el mantenimiento de la frecuencia cardiaca y la presión atrial derecha gracias a la estimulación simpática.

De igual manera se ha reportado el uso de la ketamina en pacientes con susceptibilidad a la hipertermia maligna. Hay estudios de ketamina, en inducción anestésica de pacientes llevados a bypass cardiopulmonar, en quienes se ha demostrado que podría atenuar los efectos relacionados con el delirium en el postoperatorio. Adicionalmente existen reportes del uso de ketamina en terapia electro-convulsiva y pacientes con estatus epiléptico.

USO PERIOPERATORIO

El papel de la ketamina dosis bajas en el perioperatorio inmediato está bien establecido. Es así, como se ha demostrado que las dosis subanestésicas (menores a 1mg/kg), disminuyen el consumo de analgésicos en el postoperatorio. Estos estudios han mostrado una disminución global en el consumo de opioides y mejor analgesia , así como disminución en las reacciones secundarias asociadas a opioides, especialmente náuseas y vómito, de tal forma que la administración de ketamina y morfina vía intravenosa en analgesia controlada por el paciente (PCA)



suele ser efectiva. Los efectos secundarios relacionados con ketamina a dosis bajas son mínimos, especialmente cuando se administra de manera concurrente una benzodiacepina. Entre los modelos de analgesia postoperatoria se ha mostrado que podría ser benéfico el uso de ketaminapor ejemplo en cirugía de tórax .

Publicaciones recientes han mostrado que la ketamina tiene un papel dominante en la atención pre-hospitalaria. Sevenson y cols, publican un estudio retrospectivo de los casos de pacientes de emergencia transportados en el programa aeromédico, reportando como indicaciones para el uso de ketamina la necesidad de analgesia en paciente hipotenso y el manejo de dolor en paciente que no responde a narcóticos, siendo ideal por ser un fármaco seguro y efectivo, al mantener la hemodinamia y el patrón respiratorio. Más recientemente, Bredmose y cols, describieron la analgesia y sedación proporcionada por la ketamina en 1030 pacientes en el servicio de trauma prehospitalario de "The Royal London Hospital", sin pérdida de la vía aérea, desaturación arterial o reacciones de emergencia clínicamente significativas, c o n c l u y e n d o q u e l a k e t a m i n a e s u n medicamento seguro cuando se usa por médicos entrenados en el servicio pre-hospitalario.

En la UCI hay un reconocimiento creciente de la necesidad de analgesia multimodal y sedación y la ketamina puede ser una parte importante de es te concepto . En los procedimientos cortos que requieran de sedación y analgesia, especialmente para los niños, se encuentra también un papel importante. En el contexto de atención paliativa se han encontrado importantes efectos antidepresivos por mecanismos descritos anteriormente.

USO EN DOLOR CRÓNICO

La Ketamina ha sido empleada en el manejo del dolor crónico incluyendo el oncológico, como el derivado de neuropatías centrales y periféricas, así como en el dolor de origen isquémico, fibromialgia, síndrome doloroso regional complejo, dolor visceral y migraña, especialmente con dosis que van desde 0.5 a 1 mg/kg que pueden ser repetidas. Las vías diferentes a la endovenosa, no son recomendadas dado que el preservante de la mezcla racémica es potencialmente neurotóxico, mientras que la ketamina S libre de preservantes (presentación no disponible en Colombia) puede ser segura , de hecho la vía epidural e intratecal no están avaladas por las FDA de Estados Unidos.

A e s t e r e s p e c t o s e p o d r í a c o n c l u i r que la ketamina mejora el manejo del dolor crónico no oncológico, principalmente el neuropático, el isquémico y las fibromialgias. Sin embargo los efectos adversos como reacciones psicomiméticas, nauseas, vómito e hipertensión, pueden limitar su uso.

KETAMINA EN SEDACIÓN La Ketamina es particularmente útil en s e d a c i ó n d e p a c i e n t e s l l e v a d o s a procedimientos fuera del quirófano que impliquen algún grado de dolor. Los pacientes pediátricos tienen menos reacciones de emergencia cuando se les compara con los adultos. La Ketamina es utilizada para sedación o anestesia general en cateterización cardiaca, radioterapia , es tudios radiológicos y procedimientos dentales, entre otros. Teniendo en cuenta su gran efecto analgésico y las potenciales complicaciones derivadas de su administración, la Sociedad de Anestesiología y Reanimación de Colombia SCARE, desarrolló la "Guía de sedac ión por médicos no anestesiólogos", y en ellas no recomiendan la administración de ketamina en procedimientos no dolorosos. La producción aumentada de



secreciones y salivación puede facilitar la aparición de complicaciones en el manejo de la vía aérea como el laringoespasmo, entidad que en grado severo amenaza la vida si no es tratado adecuada y oportunamente, especialmente en la población pediátrica. Usualmente dosis menores a 1 mg/kg IV se consideran "analgésicas" y son usadas por ejemplo en curaciones profundas, manteniendo adecuadas condiciones para el procedimiento, con rápido retorno a la actividad normal.

En adultos y niños la ketamina puede ser utilizada como suplemento o adyuvante en anestesia regional. En este contexto la ketamina puede ser usada antes de la aplicación de los bloqueos dolorosos y como sedación o anestesia suplementaria durante procedi-mientos que generen dolor. Cuando es usada como suplemento de anestesia regional, la ketamina en dosis de 0.5 mg/kg combinada con midazolam de 20 a 50 mcg/K de peso, suele ser suficiente. Puede repetirse dosis intermitentes de ketamina o administrarla en infusión de 0.15 a 0.3 mcg/kg/min para proveer excelente analgesia, sedación y recuperación.

La ketamina también puede ser considerada para sedación de pacientes en la unidad de cuidados intensivos por sus efectos sedantes y analgésicos, manteniendo la estabilidad hemodinámica.

CONCLUSIONES

Recientemente el interés médico ha vuelto su mirada sobre la ketamina, y se han establecido parámetros importantes en cuanto a su uso y eficacia. Son muchos los aspectos que permanecen sin determinar, como aquellos relacionados con su uso en pacientes con patologías concomitantes como falla renal o hepática, la verdadera relevancia de sus efectos sobre el sistema inmune y su efecto sobre el sistema nervioso central y la neuroapóptosis:

protectora o dañina?.

Con todo lo anterior, la ketamina ha sido y sigue siendo un medicamento importante y prometedor en la práctica clínica, y se constituye en una importante herramienta dentro del manejo de dolor y el ámbito anestésico.

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Jorge Ramos & Cols.

Revista Facultad de Salud - RFS - Enero - Junio 201260

GRUPO DE INVESTIGACIÓN, FACULTAD DE SALUDUNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

• CRECERLíneas de investigación1. Infancia, Vínculos y RelacionesPágina web: http://portal.usco.edu/gruin/crecerE-mail: [email protected]

• OPCIÓNLíneas de investigación1. Salud PúblicaPágina web: http://paginas.usco.edu.co/gruin/opcion/E-mail: [email protected] , [email protected]

• ENLACELíneas de investigación1. Áreas del conocimiento relacionados con tecnológicas del sector de la salud.Página web: http://paginas.usco.edu.co/gruin/enlace/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1&lang=E-mail: [email protected]

• CUIDARLíneas de investigación1. Cuidado integralPágina web: http://paginas.usco.edu.co/gruin/cuidar/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1E-mail: [email protected]

• MEDICINA GENÓMICALíneas de investigación1. Biodiversidad y Seguridad Alimentaria2. Enfermedades Cronicas y Cancer3. Enfermedades Infecciosas4. InmunogenéticaPágina web: http://paginas.usco.edu.co/gruin/genomica/E-mail: [email protected]

• INSTITUTO SURCOLOMBIANO DE NEUROCIENCIASLíneas de investigación1. Ciencias medicas aplicadas al deporte2. Fisiología del ejercicio y rehabilitación cariopulmonar

3 Unidades motoras, potenciales evocadas y rehabilitación neuromuscularPágina web: http://paginas.usco.edu.co/gruin/neurociencias/E-mail: [email protected]

ARTÍCULO DE REPORTE DE CASO


MANEJO VENTILATORIO EN UNA PACIENTE OBSTÉTRICA CON SINDROME DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA DEL ADULTOVentilatory management of an obstetric patient with

adult respiratory distress syndrome

1 2Olaya Garay Sandra Ximena , Tejada Perdomo Jorman Harvey . 3 4Pérez Magaly , Susunaga Meneses Piedad .


1. Ginecóloga, Especialista en Cuidado Crítico,

Profesora Auxiliar de Gineco-obstetricia, Universidad

Surcolombiana, Coordinadora Unidad de Cuidado Intensivo

Obstétrico, Hospital Universitario Hernando

Moncaleano Perdomo, Neiva, Colombia.

2. Neuroanestesiólogo, Especialista en Gerencia de

Servicios de Salud, Profesor Auxiliar de anestesiología

Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario

Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva, Colombia.

3. Fisioterapeuta, Especialista en cuidado

intensivo, Coordinadora de terapia respiratoria unidad de

cuidado intensivo obstétrico,Hospital

Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Neiva,

Colombia.

4. Médico Residente de Anestesiología y Reanimación

Universidad Surcolombiana, Neiva.

Correspondencia:Olaya Garay Sandra Ximena

Resumen El Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) es raro en el embarazo. Con la disminución de otras causas de mortalidad materna, el SDRA es cada vez más importante en la mortalidad de las pacientes obstétricas. Se han identificado causas obstétricas de SDRA y condiciones no relacionadas con el embarazo. Los cambios en las vías respiratorias, predisponen a la materna a estas complicaciones. El manejo de la paciente obstétrica con SDRA presenta desafíos únicos. El presente es un reporte de caso de SDRA y embarazo, un aspecto cada vez más abordado en la literatura médica, de interés en los indicadores de mortalidad materna.

Palabras claves: Injuria pulmonar aguda, dificultad respiratoria aguda, mortalidad materna, paciente crítica obstétrica.

AbstractAdult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is rare in pregnancy. Since other causes of maternal mortality are declining, ARDS is increasingly important in mortality of obstetric patients. Obstetric causes of ARDS and non-related-to-pregnancy conditions have been identified. Changes in the airways predispose pregnant patients to these complications. The management of the obstetric patient with ARDS presents unique challenges. This is a case report of ARDS and pregnancy, an aspect increasingly addressed in the medical literature, of interest in maternal mortality indicators.

Keywords: acute lung injury, acute respiratory difficulty, maternal mortality, obstetric critical patient.


INTRODUCCIÓN

El SDRA se caracteriza por dificultad respiratoria, hipoxemia refractaria, aumento de la permeabilidad capilar alveolar y

(1)disminución de la distensibilidad . Descritoen

( 2 )1967 por Ashbaugh y col . En 1994 la Conferencia Consenso Americano-Europeo sobre el SDRA, lo caracterizó como el desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda (ALI: PaO2/FiO2=300;SDRA:PaO2/FiO2= 200), infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y presión en cuña capilar pulmonar menor a 18 mmHg o ausencia de hipertensión

(3)auricular izquierda . En 2011, la Sociedad Europea de Cuidado Intensivo, Sociedad Americana de Tórax y la Sociedad de Cuidado Crítico, desarrollan la definición de Berlín con 3 categorías: leve (PaO2/FiO2 300-200 mmHg), moderada (PaO2/FiO2 200-100 mmHg), severa (PaO2/FiO2 <100 mmHg) y cuatro v a r i a b l e s d e s e v e r i d a d ( R a d i o g r a f í a , distensibilidad< 40 ml/cm H2O, PEEP > 10cm H2O y volumen espirado por minuto

(4)>10ml/kg) .

La morbimortalidad de SDRA en la población (5)

general es de 35-60% . Su ocurrencia durante el embarazo es infrecuente, pero su letalidad es

(6)elevada . Existen pocas publicaciones en la literatura. La primera serie de casos en el

(7)embarazo se publicó en 1975 porMabie y (8)col quienes documentaron una incidencia de

(9)1: 6.612 partos.Para Catanzarite y col la incidencia fue de 1: 6.227 partos. Las causas de SDRA son directas (pulmonares) e indirectas (extrapulmonares). El SDRA se asocia con alta

tasa de muerte fetal, parto pretérmino, anormalidades cardiacas fetales y asfixia

(10)perinatal . Este es el reporte de un caso de SDRA en el embarazo, con el objetivo de describir el manejo ventilatorio mecánico realizado en la unidad de cuidados intensivos obstétricos del Hospital Universitario de Neiva.

CASO CLÍNICO

Paciente de 17 años con embarazo de 29 semanas y clínica de una semana de evolución sugestiva de infección de vías urinarias, reporte de urocultivo que muestra Escherichiacoli 100.000 UFC, en tratamiento con Ampicilina Sulbactam, remitida de segundo nivel. Al ingreso presenta falla ventilatoria aguda, hipotensión, radiografía de tórax con infiltra-dos algodonosos bilaterales. Ingresa a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con saturación arterial de oxígeno (SaO2) de 80%, fracción inspirada de oxigeno (FiO2) del 100%, trastorno severo de la oxigenación y choque séptico. Se realiza intubación orotraqueal e inician soportevasopresor. Perinatología comprueba bienestar fetal por doppler, seguimiento con monitoreo fetal continuo. Se ajusta manejo antibiótico según antibiograma de urocultivo con Piperacilina Tazobactam. El ecocardio-grama es normal, fracción de eyección del 55%. Se diagnostica SDRA (placa de tórax con infiltrados bilaterales y PAFI de 150 al ingreso)(Figura 1) y se inicia ventilación mecánica guiada por metas, en modo tradicional como asisto controlado, presión control y SIMV (Tabla1).

Tabla 1. Parámetros ventilatorios en la gestante durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos obstétrica.

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4Modo A/C PC PC PC PC PC A/C SIMV SIMV PSVmin 7.9 9.6 8.1 7.1 6.8 6.3 5.1 6.8 6.1 -PEEP 12 12 12 12 12 12 10 8 8 7PLATEAU 23 28 27 28 25 25 20 21 20 15PIM 24 28 28 28 26 26 22 21 22 18D.Dinámica 31 36 33 29 31 31 29 42 33 36FIO2 60% 50% 40% 40% 40% 40% 40% 35% 35% 35%


Olaya Garay Sandra Ximena & Cols.

Vmin =Ventilación minuto, PEEP =Presión positiva al final de la espiración, PIM=Presión inspiratoria máxima, D. Dinámica=Distensibilidad dinámica, FIO2 = Fracción inspirada de oxígeno, A/C=Asistido/controlado, PC=Control presión, SIMV=Ventilación mandatoria sincronizada intermitente, PS=Presión soporte

La ventilación se orientó por metas de volumen minuto, presión arterial de oxígeno (PaO2) y pH. Al cuarto día, se logra extubar. Una vez estable hemodinámicamente, egresa de UCI y a las seis semanas, la paciente tiene un parto vaginal normal, con recién nacido sano.

DISCUSIÓN

La falla respiratoria aguda es rara en el (11)

embarazo (0,1%) , es una indicación común de (12)ingreso a UCI y de mortalidad en la gestante .

En la embarazada las metas de ventilación difieren de la no embarazada, se debe aportar el oxígeno óptimo para el feto y evitar la acidosis

(13)fetal .

El SDRA se caracteriza por un gradiente de oxígeno alvéolo-arterial aumentado. La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales y alveolares bilaterales difusos, difíciles de diferenciar de la sobrecarga de volumen o falla cardiaca congestiva. El pulmón es objetivo de la inflamación sistémica

Figura 1.Radiografía de tórax al ingreso

relacionado con el proceso primario, con liberación de citocinas proinflamatorias, secuestro de neutrófilos y lesión endotelial pulmonar, aumento de la permeabilidad capilar pulmonar e intersticial pulmonar con desarrollo de edema alveolarno cardiogé-

(14)nico .

El 85% de los casos de SDRA en la población general resulta de causas como sepsis, politraumatismo, transfusiones masivas de hemoderivados y aspiración de contenido

(15)gástrico . En la gestante los factores de riesgo son relacionados con el embarazo (preeclam-psia severa, edema pulmonar relacionado con tocolíticos, aspiración de contenido gástrico, embolismo de líquido amniótico, hemorragias e


MANEJO VENTILATORIO EN UNA PACIENTE OBSTÉTRICA CON SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ...

infecciones obstétricas) o no relacionadas con este (sepsis, neumonía y neumonitis, contusión pulmonar, transfusiones masivas, pancreatitis

(16)aguda, embolismo graso) .

Durante el embarazo la ganancia de peso y la congestión de las mucosas en la vía aérea aumenta 8 veces el riesgo de falla en la

(17)intubación . El crecimiento del útero desplaza el diafragma y altera la mecánica respirato-

(18)ria .Disminuyen la capacidad pulmonar total (4-5%) y la capacidad funcional residual (CFR) (20%). Incrementan la frecuencia respiratoria y

(19)el volumen minuto (50%) . Esto conduce a discreta alcalosis respiratoria crónica con acidosis metabólica compensadora por incremento en la excrec ión rena l de bicarbonato. El consumo de oxígeno (VO2) incrementa en un 20%. La disminución de la CFR e incremento del VO2, disminuye las reservas de oxígeno. La adecuada oxigenación fetal requiere PaO2 >70 mmHg y SaO2 > 95% en

(20)la madre .

En el SDRA existe daño alveolo-capilar difuso, edema alveolar e intersticial, varios grados de fibrosis, congestión pulmonar, atelectasias

(21)y compliance reducida . Los cambios cardio-vasculares adaptativos propios del embarazo

influyen en la aparición del edema pulmonar. La disminución de la presión coloido-osmótica y cambios en la presión capilar, determinan que con niveles normales o modestos incrementos en la presión en cuña de los capilares pulmonares se desarrolle edema pulmonar. El edema pulmonar de permeabilidad y el edema pulmonar hidrostático coexisten en estas

(22)pacientes .

El tratamiento del SDRA es complejo y escapa al objetivo de la presente revisión. La oxigenoterapia es benéfica en estadios incipientes. Ante el deterioro de la mecánica ventilatoria e hipoxemia refractaria,la ventilación mecánica invasiva es la primera opción. El objetivo del manejo ventilatorio es reducir el VO2 y garantizar una adecuada oxigenación. Se emplean modalidades "clásicas" en un 95% de los casos; aún en grupos familiarizados con otras modalidades más recientes, la selección del modo ventilatorio debe individualizarse a aquel en el que exista mayor experiencia. Las metas para el manejo fueron: volumen corriente de 5 a 8 litros/min, PaO2>70 mmHg y SaO2 > 95% y pH de 7.4, teniendo en cuenta las variables fisiológicas que permiten el adecuado aporte de oxígeno al feto. (Tabla 2).

Tabla 2. Comportamiento de los gases arteriales y venosos durante la ventilación mecánica de la gestante en la unidad de cuidados intensivos obstétrica.

DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4pH arterial 7.38 7.28 7.23 7.29 7.27 7.31 7.41 7.38 7.39 7.41PaO2 75 118 80 168 136 158 186 117 152 106PaCO2 25 28 35.9 32.9 37.2 41.4 34.4 41 43 42HCO3 14 13 14.9 15.4 16.9 20.4 21.4 23.8 25.8 26PaFi 150 236 201 421 342 396 466 336 434 302SvO2 - - 64% 82% - - 81% - - 84%

PaO2=Presión arterial de oxígeno, PaCO2=Presión arterial de dióxido de carbono, HCO3=Bicarbonato arterial, PaFi=Presión arterial de oxigeno/fracción inspirada de oxígeno, SvO2=Saturación venosa central de oxigeno



Aunque no existen estudios concluyentes en población obstétrica, hay suficiente evidencia para extrapolar los resultados de la población general. La estrategia ventilatoria comprende volúmenes bajos (6 m/kg), limitación de la presión meseta (<35 cmH2O), empleo de niveles de PEEP adecuados (evitando niveles excesivamente altos). Una ventaja de la ventilación controlada por presión es limitar el volu/barotrauma en estas pacientes al hacer mas baja la presión pico en la vía aérea, además aumenta la oxigenación al incrementar el

tiempo inspiratorio, la desventaja incluye la hipoventilación alveolar ya que en pulmones muy poco distensibles puede generar volumen corriente bajo.

Los resultados obtenidos, muestran que la ventilación de pacientes gestantes guiada por metas y parámetros de oxigenación materna y fetal, es una buena estrategia y permite disminuir mortalidad. La reanimación materna es la primera estrategia de reanimación fetal (Figura 2).

Figura 2. Evolución de la Presión Arterial de Oxígeno yde la PaFi durante la Ventilación Mecánica.

PaO2= Presión arterial de oxígeno, PaFi=Presión arterial de oxigeno/fracción inspirada de oxígeno, M=Mañana,T=Tarde, N=Noche.

Modalidades como presión positiva de dos niveles en la vía aérea (BIPAP) y ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV), pueden ser una buena opción en el manejo de este tipo

(23)de pacientes .En el BIPAP la ventilación mecánica es controlada por presión y ciclada por tiempo lo que facilita la ventilación espontánea en cualquier punto (inspiración/espiración); es decir, la paciente no lucha con el ventilador. El modo APRV es fundamentalmente una estrategia de "pulmón abierto" que busca el reclutamiento alveolar mediante la aplicación de ciclos inspiratorios de presión (inspiración pasiva) alternados con periodos de liberación que logran la ventilación (espiración pasiva), el paciente logra ciclos respiratorios espontáneos preservando el funcionamiento activo del diafragma.



La escogencia del modo ventilatorio en pacientes embarazadas con SDRA dependerá por lo tanto del análisis individual de la paciente y de la tecnología disponible, el método preferido en el futuro deberá ser aquel que garantice la ventilación preestablecida, limitando las presiones de la vía aérea para disminuir el riesgo de baro/volu trauma como las alteraciones hemodinámicas producidas por presiones altas en la vía aérea.

Las maniobras de reclutamiento durante el SDRA temprano permiten una mejoría significativa de la oxigenación, sin embargo su uso debe evitarse mientras se encuentre

(24)ocupado el útero . En cuanto a la ventilación prona, mejora la oxigenación en el 70-80% de

(25)los pacientes con SDRA . Resulta tentador su empleo una vez evacuado el útero en pacientes con hipoxemia refractaria.

Cuando las estrategias y metas de oxigenación fracasan, desembarazar la paciente es una posibilidad, de acuerdo con la indicación obstétrica.

CONCLUSIONES

La ventilación en embarazo es un desafío para el equipo de salud, dadas las implicaciones médico-sociales y los cambios fisiológicos asociados al embarazo que hacen más difícil el abordaje del binomiomadre-feto. La ventilación debe ser guiada por metas procurando la extubación temprana. Estas pacientes deben ser manejadas por un grupo interdisciplinario, en unidades especiales brindando el mejor resultado posible a la paciente y al feto.

REFERENCIAS

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25. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2002;20(4):1017-28.

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Política Editorial

La Revista de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana publica trabajos inéditos sobre temas de interés medico, de las áreas biomédicas y de las especialidades relacionadas.

Para su publicación los trabajos enviados a la Revista de la Facultad de Salud deben seguir las normas que aparecen bajo el titulo "ins-trucciones a los autores". El Comité Editorial se reserva el derecho de realizar modificaciones de forma al texto original.

Los trabajos que cumplan con las normas, serán sometidos a evaluación por pares académicos del área específica. La nomina de árbitros consultados se publica en cada edición de la revista.

Proceso de evaluación para publicar trabajos en RFS

RFS es la publicación semestral de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, que tiene como objetivo la divulgación del conocimiento científico en el área de la salud.

Cuando los trabajos son recibidos por vía electrónica, se someten a una primera revisión hecha por el comité editorial en donde se evalúa: La pertinencia del tema tratado y el cumplimiento de las normas de forma del texto, figuras, tablas y referencias. Este proceso dura 1 semana. Si el trabajo sometido cumple con los anteriores requisitos, es enviado a revisores del más alto nivel académico y reconocimiento en el campo, en su mayoría externos a la institución. La evaluación del manuscrito por los evaluadores dura 3 a 4 semanas. Los comentarios del revisor son emitidos en una de las siguientes recomendaciones:

- El trabajo puede ser publicado sin cambios

- El trabajo puede ser publicado, después de realizar correcciones

- El trabajo debe ser reformulado de acuerdo con las sugerencias realizadas

- El trabajo no debe ser aceptado para su publicación

Todos los comentarios/correcciones puntuales son trasmitidos por el comité editorial a los autores quienes dependiendo de la tipo recomendación, tienen entre 2-4 semanas para hacer las respectivas correcciones. Cuando el manuscrito corregido es recibido, el editor revisa que todas y cada una de las recomen-daciones hechas por los pares evaluadores hayan sido acogidas o si no lo fueron, una clara explicación debe ser para ello encontrada. Una semana es necesaria para esto, al final de la que se envía la aceptación del trabajo. En total el proceso dura entre 6 a 10 semanas.

Pueden ser enviados, el articulo y la carta remisoria firmada por todos los autores (escaneada) al: Editor, Revista Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, correo electrónico: [email protected] o en físico a la Calle 9 Nº 14-03, Facultad de Salud Universidad Surcolombiana, Oficina 414, Neiva, Colombia. El texto original completo, con las referencias, tablas y figuras, acom-pañados por una copia idéntica en medio magnético, y la carta remisoria firmada por todos los autores (modelo sugerido que lo encontrará en la última página de cada edición o lo puede solicitar al correo). La comunicación es permanente por el correo electrónico anteriormente mencionado.

Preparación de los manuscritos

1. Los trabajos enviados a la Revista de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana deben seguir los requisitos internacionales contenidos en la publi-


cación: Uniform Requirements for manuscripts submitted to Biomedical Journal, International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), actualizados en el sitio web www.icmje.org.

2. Como norma general el trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 2,5 cm en los cuatro bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo inferior derecho, comenzando por la página del título. Todas las líneas del texto deben ser numeradas, para esto, en el programa word, busque la pestaña diseño de pagina, luego seleccione la opción configurar pagina y seleccione la pestana diseño donde encontrara la opción números de línea, una vez allí seleccione la opción agregar números de línea de forma continua, el texto completo debe ir con espacio doble; con tamaño de letra 12 pt; fuente arial, en documento Word.

Pueden ser enviados, el articulo y la carta remisoria firmada por todos los autores (escaneada) al: Editor, Revista Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, correo electrónico:[email protected] o en físico a la Calle 9 Nº 14-03, Facultad de Salud Universidad Surcolombiana, Oficina 414, Neiva, Colombia. El texto original completo, con las referencias , tablas y f iguras , acompañados por una copia idéntica en medio magnético, y la carta remisoria firmada por todos los autores (modelo sugerido que lo encontrara en la última página de cada edición o lo puede solicitar al correo). La comunicación es permanente por el correo electrónico anteriormente mencionado.

3. Los artículos de investigación deben estar divididos en secciones tituladas "Introducción", "Material y métodos", "Resultados" y "Análisis de resultados o Discusión".

El formato del artículo de Investigación deberá ser el siguiente: 3.1. Pagina del Título: la primera pagina del

trabajo debe contener: 1) titulo del trabajo, que debe ser conciso y coherente con el contenido central del manuscrito; 2) El autor (es) identificando (los) con su nombre y apellido paterno. El uso del apellido materno es del arbitrio de cada autor. Se recomienda que el autor escriba su nombre en un formato constante en sus diferentes publicaciones; al final de cada nombre, los autores se deben identificar con números secuenciales (superíndice); 3) Nombre del departamento, sección, entidad o institución a las que perteneció dicho autor durante la elaboración de la investigación; 4) Nombre y dirección del autor con quien establecer contacto o para solicitarle separatas. Debe incluir su número de fax y dirección electrónico.

Cada una de las siguientes secciones se debe iniciar en página aparte:

3.2. Resumen: Deberá iniciar la segunda página y debe ser inferior a 250 palabras. En este se describen los propósitos del estudio o investigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. Puede ser usado el modelo de resumen estructurado. No es recomendado el uso de abreviaturas no estandarizadas.

Los autores deberán proporcionar su propia versión del resumen en ingles, con la respectiva versión del título del manuscrito. El corrector de estilo de inglés de la revista podrá modificar la redacción del resumen si con ello se estima que será beneficiada la difusión internacional. Los autores deben proponer de 3 a 7 palabras clave que deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh.


3.3. Introducción: Debe ser breve pero deberá proporcionar la información necesaria para que el lector pueda comprender el texto que sigue a continuación. Se debe incluir un último párrafo en el que se expongan los objetivos del trabajo así como la novedad o aporte del manuscrito.

3.4. Material y Métodos: describa la selección de los sujetos estudiados: pacientes o animales de experimentación, órganos, biopsias, cultivos celulares, etc., y sus respectivos controles. Identifique la meto-dología en detalle para que sea posible la reproducción del experimento por parte de otros observadores. Si la metodología es ampliamente utilizada en el ares especifica (incluso métodos estadísticos), limítese a nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si la metodología es inédita o se modifico métodos conocidos, descríbalas con precisión.

Los trabajos resultados de experimentos en seres humanos deberán anexar una copia de la aprobación del comité de ética de la respectiva institución así como el formato de consentimiento para los pacientes (disponible en la página de la revista). Los estudios en animales de experimentación se deben acompañar de la aprobación por el respectivo comité de ética, el cual debe seguir las normas contenidas en la Guide to the Care and Use of Experimental Animals.

3.5. Resultados: deberán presentarse en una secuencia lógica, en textos que hagan referencia a las tablas y figuras que expresen claramente los resultados del estudio. En el texto no se debe repetir la información contenida en las figuras y en las tablas, solamente hacer referencia a los resultados más importantes. No se deben discutir los resultados en esta sección.

3.6. Discusión: Discuta los resultados obtenidos en el estudio, haga énfasis en los

aspectos nuevos que aporta su trabajo. No repita los resultados presentados en la sección anterior. Haga explicitas la concordancia o no de sus resultados con los encontrados en la literatura, identificados con las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los propósitos del estudio localizados en la introducción. Evite sacar conclusiones que no estén apoyadas en sus resultados.

3.7. Agradecimientos: exprese sus agrade-cimientos a las personas o instituciones que contribuyeron sustancialmente con la reali-zación del experimento. Debe especificar que institución apoyo la investigación y caso haya lugar se debe mencionar el apoyo en becas recibida por los estudiantes.

3.8. Citas bibliográficas: Se recomienda limitar las citas bibliográficas a 50. Es importante citar literatura que corresponda a revistas científicas indexadas en las diferentes bases de datos.

Numere las referencias en el orden de aparición en el texto. Estas deben ser identificadas por medio de números arábigos elevados (superíndice). Cada referencia debe comenzar con el apellido y luego las iníciales del autor. El apellido y las iníciales del autor no debe ir separado por ningún signo. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, se deben enumerar en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen en el texto. Los artículos no publicados pero aceptados para su publicación pueden ser citados en las referencias y deben tener la citación completa agregando al final de esta entre paréntesis la frase "en prensa". Los trabajos enviados para publicación pero aun no oficialmente aceptados deben ser citados en el texto entre paréntesis debe ir la expresión "resultados no publicados", pero no deben ser alistados en las referencias.


4. Otros tipos de artículos como deben estar acomodados a los siguientes formatos:

4.1. Artículos de Revisión: Los artículos de rev is ión deben ser rea l izados por académicos de alto reconocimiento y trayectoria en el área, por invitación del comité editorial. En general constituyen una visión global actualizada sobre un tema. Un requisito fundamental es que el autor de este tipo de artículo tenga trabajos académicos en el campo particular, por lo que es frecuente que haya autocitaciones en las referencias. Se componen de secciones separadas por subtítulos en donde hay análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores sobre el tema específico. Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 carácteres, "introducción", "desarrollo del tema con las subsecciones", "conclusiones" y "referencias". Extensión máxima: veinte páginas. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de cinco. Las otras consideraciones de forma son iguales para los otros artículos, es decir, solo cambian las partes y la extensión.

4.2. Reporte de Caso: El reporte de caso debe ser realizado por especialistas del área y se basa en el estudio de casos particulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema. En general, los reportes de caso presentan nuevas aproxi-maciones terapéuticas o diagnósticas o patologías de muy baja incidencia. Estos artículos deben tener como mínimo: "resumen en español e inglés" hasta de 1.500 caracteres, "introducción", "presentación del caso", "breve revisión del tema", "discusión", "conclusiones" y "referencias".

Extensión máxima: ocho páginas, deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras.

4.3 Cartas al Editor: es una sección en donde se puede discutir o criticar un trabajo previamente publ icado, comunicar resultados similares o diferentes a los publica-dos en RFS y presentados en otra revista. En este espacio también se puede opinar sobre la política editorial o discutir un hecho en salud de dominio público. Los textos que sean enviados a la sección de Cartas al Editor deben ajustarse a los siguientes requerimientos:

- La longitud del manuscrito no debe ex-ceder las 1,000 palabras (sin incluir las referencias).

- La estructura es igual a la de un artículo original que debe contener una intro-ducción, el grueso del texto y finalmente una conclusión.

- Inicia mencionando el propósito de la carta, ejemplo: citando al artículo de interés que se quiere comentar.

- Puede contener hasta una figura. - Limite sus referencias a máximo 5.

4.4 A continuación se muestran algunos ejemplos de la forma como deben presentarse las referencias:

a. Para artículos en revistas. Apellido e inicial del nombre del o de los autores, en mayúsculas. Si son siete o más autores, incluya sólo los tres primeros seguido de las palabras et al. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo en su idioma original. Luego el nombre de la revista por extenso y en cursiva donde apareció, año de publicación; volumen de la revista: pagina inicial y final del artículo.

Ejemplo: Merk FB, Warhol MJ, Kwan PW. Multiple phenotypes of prostatic glandular cells in castrated dogs after individual or combined treatment with androgen and estrogen. Morphometric, ultrastructural, and cytochemical


distinctions. Laboratory Investigation. 1986; 54: 442-456.

b. Para libros. Ejemplo: Behmer AO, Tolosa EMC, Neto AGF. Manual de práticas para histologia normal e patológica. Cuarta Edición. São Paulo: Edart-Edusp; 1976. P. 88-92.

c. Para capítulos en libros. Ejemplo: Charbord P. Stromal support of hematopoiesis in Sell S, ed. Stem Cells Handbook. New Jersey: Humana Press 2004; 89-96.

Para otros tipos de publicaciones siga los ejemplos dados en los "Uniform R e q u i r e m e n t s f o r m a n u s c r i p t s submitted to Biomedical Journal". Los autores son responsables por la veracidad y exactitud de sus referencias.

4.5. Tablas: Las tablas deben ser auto-explicativas. Cada tabla deberá ser presentada en hoja aparte, las celdas deben estar a doble espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un titulo. Separe las columnas de los datos con espacios y no con líneas. Las notas aclaratorias, si necesarias, se deben agregar al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para las abreviaturas no estándar.

4.6. Figuras: Cualquier ilustración: grafico, radiografía, electrocardiograma, ecografía, fotografía, esquema, dibujo, etc. Debe ser

denominado "Figura". Los gráficos deben ser dibujados por un profesional o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, flechas, números y símbolos deben mostrarse de forma clara. Además, debe tener una resolución mínima de 300 dpi para que en caso de necesitar ampliar o reducir su nitidez se mantenga.

Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la figura sino que se deben incluir en una hoja aparte.

Las figuras deberán ser citadas en el texto en orden consecutivo. Si una figura es reproducción de un libro o de un medio ya reproducido, indique su fuente de origen y obtenga permiso del autor y editor original para reproducirla en el trabajo. En las fotografías de pacientes se debe cubrir parte del rosto para mantener su anonimato, además estos deben firmar el formato de consentimiento del estudio.

4.7. Leyendas: Los títulos y leyendas de

figuras y tablas deben entregarse en página separada. Identifique y explique todo símbolo, flecha, o letra que haya usado para señalar alguna parte de las ilustraciones. En el caso de micrografías informe el aumento de estas y el método de tinción o de observación empleado.

4.8. Unidades de medida: use las unidades

correspondientes al sistema métrico decimal.


SUSCRIPCIÓN


Ciudad y fecha

SeñoresRevista Facultad de SaludFacultad de SaludUniversidad SurcolombianaNeiva, Huila, Colombiahttp://www.rfsrevista.com/e-mail: [email protected]

Apreciados señores:

Enviamos el artículo "Titulo del Articulo" para evaluación y posible publicación en la Revista Facultad de Salud.

Todos los firmantes hemos contribuido intelectualmente en la elaboración del manuscrito, de igual forma lo hemos leído y damos nuestra aprobaciónal envío para publicación a la Revista Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana.

Nos comprometemos a no presentarlo a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial de la Revista Facultad de Salud, y en caso de aceptarse su publicación, se transferirán todos los derechos a la Revista Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana, sin cuyo permiso, no se podrá reproducir ninguno de los materiales publicados en el mismo.

Después de la evaluación y de recibir los comentarios de los árbitros, corregiremos el artículo y lo remitiremos de nuevo a la revista con la normatividad y presentación exigida para su publicación.

Declaramos (sí o no) tener conflicto de intereses, o con la institución que patrocinó la investigación, o donde se realizó la investigación. En caso afirmativo, comunicar el conflicto.

A continuación nombre, institución donde laboran, nacionalidad, correo electrónico y firma de cada uno de los autores.

MODELO DE CARTA REMISORIA


RFS - Surcolombiana University · Fred Morgan Ortiz Miguel Rodríguez Chamorro ... MD, Residente...

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