CLIENTE: REGISTRO Nro. FECHA:

PROYECTO: CONTRATISTA:

TIPO DE INSPECCIN:

PLANOS:

CDIGO APLICABLE:

DESCRIPCION ESPECIFICA DEL ELEMENTO (s):

ESQUEMA DE REFERENCIA

Instrumento de verificacin (equipo, marca, modelo, precisin, No. Serie, etc):

Presicin angular: Precisin lineal:

N de certificado de calibracin: Fecha de calibracin: Fecha de vencimiento:

BM referencial (cota y coordenas) :

Tolerancia en elevacin: _____________________ Tolerancia en longitud : ___________________________

DIFERENCIA

(mm)

ELEVACION

LEYENDA DE RESULTADO: C: CONFORME NC: NO CONFORME N/A: NO APLICA

TOPOGRAFO HLC: __________________________________________ Firma : _________________________________

COMENTARIOS/OBSERVACIONES:

Nombre:

Firma:

VERIFICACION TOPOGRFICA DE NIVELACIN

PIPING

RGC-HLC-LB-PY001SI2014-100-460-016 Rev. 0

Fecha: Fecha:

PROCEDIMIENTO / INSTRUCTIVO :

PLANO / ISOMTRICO:

AREA DE INSPECCIN:

UBICACION EN

ESQUEMA / PLANO

COTA Y COORD. NOMINAL

SUPERVISOR CONSTRUCCION HLC

Nombre:

Firma:

SUPERVISOR QA/QC HLC

Nombre:

Firma:

RESIDENTE DE OBRA HLC

Fecha:

ESTE NORTE ELEVACION ESTE NORTE ELEVACION

COMENTARIOSRESULT.

COTA Y COORDENADAS REAL