NOTIF.INMEDIATAFICHA DE NOTIFICACION INMEDIATADE MUERTE MATERNAFECHA DE NOTIFICACIONHORADISA/REGION:CABECERA DE RED:INSTITUCION QUE REPORTA:MINSAESSALUDSS.PPPRIVADOOTROSNOMBRE DEL ESTABLECIMIENTODATOS DE LA FALLECIDAAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESEDADDOMICILIO:Jr/Calle/Comit/SectorN interior/Mz.LoteUrb./AA.HH/UrbanoComunidad/LocalidadDistritoProvinciaDATOS DEL FALLECIMIENTO O DEFUNCIONMOMENTO DE FALLECIMIE.:PARTOPUERPERIOABORTODUDOSOFECHAHORA:ESTABLECIMIENTONOMBRE DELLUGAR DE FALLECIMIE.:C.S.P.SCLIN.ESTABLECIMIENTOU OTRO LUGARCONSULTA PRENATALSINOIGN.PERMANENCIA EN ELESTABLECIMIENTOHORASLOCALIDAD:PROVINCIA:DIAGNOSTICO PRESUNTIVO O CAUSA PROBABLENOMBRES Y APELLIDOS DEL INFORMANTECARGOFIRMA

X

NO

1MINISTERIO DE SALUDFICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA DE MUERTE MATERNADIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA1. DATOS DEL FALLECIMIENTO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)NOTIFICACION: PASIVAPASIVAACTIVACODIGO UBIGEOCODIGO FICHAMINSA ESSALUD FF. AA. PNP PRIVADO OTRO Especificar)DISA/REGION/GERENCIA/OTROESTABLECIMIENTO QUE REPORTA:HC. NMOMENTO DE FALLECIMIENTO:EMBARAZOPARTOPUERPERIOABORTOFECHAHORALUGAR DEL FALLECIMIENTO:HOSPC.SP.SCLINDOMOTRO(Especificar)LOCALIDADDISTRITOPROVINCIADEPART/REGIONCAUSAS DE MUERTE MATERNA (Llenar por el profesional al final de la investigacin): CODIGO DE CIE - 10CAUSA FINALCAUSA INTERMEDIACAUSA BASICACAUSA ASOCIADATIPO DE MUERTE MATERNA: DIRECTAINDIRECTAMUERTE MATERNA TARDIAAFILIADA AL SISSINONECROPSIASINODIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICOCODIGO CIE 102. DATOS DE LA FALLECIDA (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRESEDADESTADO CIVILSOLCASCONVVIUDIVSEPIGNOCUPACIONGRADO DE INSTRUCCINANALFPRIMSECTECSUPIGNDNI NDOMICILIO HABITUAL (ltimos doce meses)Comunidad/LocalidadDistritoProvincia3. ANTECEDENTES (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)ANTECEDENTES OBSTETRICOS:GESTACIONESN AbortosN Nacidos VivosN Nacidos MuertosN Hijos vivosANTERIORES(No incluye actual)N CesareasN Partos NormalesPerodo intergensicoANTECEDENTES PERSONALES:SIN ANTECED.TBCHIPERT. CRONICAANEMIADIABETESOTRAS - ITSVIH-SIDAINFECCION URINARIAIGNOTROEspecifique4.- EMBARAZO ACTUAL ( LLENAR EN TODO LOS CASOS )FECHA ULTIMA REGLASEMANA DE GESTACION AL FALLECERATENCION PRENATAL (APN):LUGAR:PSCSHOSPCLINCONS. PARTOTRONUMERO TOTAL DE ATENCIONES PRENATALESTUVO VISITA DOMICILIARIA SINOTUVO HOSPITALIZACIONCOMPLICACIONES EN EL EMBARAZO ACTUALCUALESEspecificar5. DATOS DE HOSPITALIZACION :(LLENAR SOLO EN CASOS CON HOPSITALIZACION POR CAUSAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO ACTUAL )FECHA DE INGRESOHORATIEMPO DE PERMANENCIA:DIASHORASREFERIDONOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIEREMOTIVO DE REFERENCIAREINGRESOSINOMOTIVO DE INGRESO (Especificar)DIAGNOSTICO DE INGRESO:1

NOSIIGNSINOTBCPRE ECLAMPSIAHEMORRAGIADIABETESITUOTRASSINOSINO

26. DATOS DE PARTO O ABORTO:(LLENAR SOLO EN CASOS CON HOSPITALIZACION POR CAUSAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO ACTUAL)ABORTO:FECHAHORALUGARP.SC.SHOSPCLINCONS.PARTDOMATENDIO EL ABORTOG-ORESMEDINTOBSENFTECPARFAMOTROEspecificarTIPO:ESPONTANEOINDUCIDOABORTO: COMPLICADO CON :HEMORRAGIAINFECCIONIGNOTROEVACUACION UTERINA:ANESTESIA EN PROCEDIMIENTONOGENERALEPIDURALANALGESIAPARTO:FECHAHORALUGARPSCSHOSPCLINCONS.PARTDOMOTROATENDIO EL PARTOG-ORESMEDINTOBSINTENFTECPARFAMPRESENTACINCEFALICOPODALICOTIPO DE PARTO DISTOCICOTIPO DE ANESTESIAROTURA PREMATURA DE MEMBRANASSINOIGNTIEMPO DE ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASHorasTIEMPO DE TRABAJO DE PARTOPUERPERIO :ALUMBRAMIENTOCompletoIncompletoPlacenta retenida > 30 minIGNCOMPLICACIONES EN EL PUERPERIOEndometritisEclampsiaEspecifiqueOTROS PROCEDIMIENTOS:Especifique:COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO:REQUIRIO TRANSFUSIONEXPANSORES PLASMATICOSSANGREDIFICULTAD PARA OBTENER SANGRE:7. DATOS DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS )CAUSAS DE FALLECIMIENTO REPORTADAS EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCION:CAUSA FINAL:CAUSA INTERMEDIACAUSA BASICACAUSA ASOCIADA:8. DATOS DEL RECIEN NACIDO (LLENAR EN TODOS LOS CASOS)SEXO:PESO AL NACER grs.ESTADO RECIEN NACIDOEDAD GESTACIONAL (CAPURRO)SEMANASAPGARAl minutoA Cinco Minutos9. DATOS COMUNITARIOS "AUTOPSIA VERBAL"(LLENAR SOLO EN MUERTES OCURRIDAS FUERA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD)MOMENTO DEL FALLECIMIENTOFECHA DE PARTO/ABORTOHORAHorasLUGAR:PSCSHOSPCLINCONS. PARTDOMGNEspecifiqueLocalidadPERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O ABORTOMEDOBSENFTECPARFAMOTROEspecifique:QUE USARON PARA AYUDAR AL PARTO?EspecifiqueQUE HICIERON PARA RETIRAR LA PLACENTA?EspecifiqueCAUSA PROBABLE DE LA MUERTEGENERICA:LE HICIERON NECROPSIA:DIAGNOSTICO POR NECROPSIACIE 102

LEGRADONOAMEUCESAREAFORCEPSVACUUMOTROGENERALRAQUIDEAEPIDURALOtroNOREVISION DE CAVIDADLEGRADO PUERPERALHISTERECTOMIACULDOCENTESISSANGRADOLESION INTESTINOLESION URETERLESION EN VEJIGANOSHOCK HEMORRAGICOREACCION ADVERSA A LA ANESTESIACIDSISINONOSINOMFObito Ante partoObito Intra partoSe IgnoraNacido VivoEMBARAZOPUERPERIOPARTOOTROSE IGNORAOTRONADAMEDICINA TRADICIONALSINOSE IGNORAOTROOTROPROLONGADO > 12 HORASPRECIPITADO < 3 HORASDe 1 a 12 HORASOTROIGNOTROOTRORetencin de restos placentariosHemorragia por desgarroOTROMANIOBRASOTROSNADAMEDICINA TRADICIONALMANIOBRASOTROSHEMORRAGIAINFECCIONHIPERTENSIONABORTO

310. DATOS NO MEDICOS "AUTOPSIA SOCIAL" ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS )CUANTO TIEMPO SE EMPLEA DE DONDE ESTABA LA PACIENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD POR LA VIA USUAL?HorasVIVIA CON SU PAREJA?SINORECONOCIERON QUE LA SITUACION ERA DE RIESGO?SINOQUIEN RECONOCIO LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD?ELLA MISMAPAREJAFAMILIASUEGRAPARTERAPROMOTORCUANTO TARDO DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE DECIDIO PEDIR ATENCION?HorasQUIEN TOMO LA DECISION DE SOLICITAR AYUDA?SABIA DONDE ACUDIR?CUANTO TIEMPO DEMORO PARA LLEGAR AL ESTABLECIMIENTO LUEGO DE DECIDIR PEDIR ATENCION?HorasCUANTO TIEMPO DEMORO DESDE EL INICIO DE SUS MOLESTIAS HASTA QUE LLEGO A UN ESTABLECIMIENTO?HorasCUANTO TIEMPO DEMORO DESDE QUE LLEGO AL ESTABLECIMIENTO HASTA QUE FUE ATENDIDA?HorasFACTORES QUE LIMITARON LA ATENCION DURANTE LA EMERGENCIA:ECONOMICOTRAM. COMPLICADOSDEMORA EN LA ATENCIONMALA ATENCIONIDIOMAIGNOTROANTES DE SER ATENDIDA EN EL ESTABLECIMIENTO FUE ATENDIDA POR:MEDOBSENFTECPARPROMOTOROTROIGNCOMO CONSIDERA QUE FUE LA ATENCION EN EL ESTABLECIMIENTO?BUENAREGULARMALANO RECIBIO ATENCIONIGN12. DATOS DE LA PERSONA QUE LLENO LA PRESENTE FICHA ( LLENAR EN TODOS LOS CASOS)NOMBRE:CARGO:ESTABLECIMIENTO:FECHA:PROFESION:FIRMA3

SINOMEDICOOBSTETRIZENFERMERAELLA MISMAPAREJAFAMILIASUEGRAPARTERAPROMOTORIGNOTRO

4ANEXOPARA LLEGAR EL DIAGNOSTICO PROBABLE AYUDESE CON EL SIGUIENTE CUADRO:GENERICOESPECIFICOSINTOMAS Y SIGNOSHEMORRAGIAECTOPICOEmbarazo menor de 22 semanas. Sangrado vaginal escaso. Dolor abdominal intenso.Palidez. Sudoracin.PLACENTA PREVIAEmbarazo de 22 semanas o ms. Sangrados vaginales previos. Sangrado vaginalabundante sin contracciones uterinas.EMBARAZO MOLARTumor de crecimiento lento que se forma con clulas trofoblsticas ( clulas del tero queayudan a formar la placenta), despus de que un espermatozoide fertiliza un vulo.Se clasifica en 3 variedades: mola hidatiforme, mola infiltrante y coriocarcinoma.DESPRENDIMIENTOEmbarazo de 22 semanas o ms. Sangrado vaginal generalmete escaso.ContraccionesPREMATURO DE PLACENTAuterinas. Utero contraido doloroso.ROTURA UTERINACese de contracciones uterinas. Palidez. Sudoracin. Antecedente de trabajo de partoprolongado, maniobras para ayudar al parto, cesrea anterior. Con o sin sangradovaginal escaso.RETENCION DE PLACENTAPlacenta retenida por ms de 30 min. Sangrado vaginal abundante. Palidez. Sudoracin.ATONIA UTERINAPrimeras horas postparto. Sangrado vaginal abundante. El tero no se contraa.TOXEMIA SEVERAEmbarazo mayor de 22 semanas. Cefalea. Edema generalizado. Visin borrosa.TOXEMIAZumbido de odos. Transtornos de la conciencia. Puede presentarse coma.ECLAMPSIASignos de toxemia severa ms convulsiones.INFECCIONCORIOAMNIONITISEmbarazo de 22 semanas o ms. Rotura prematura de membranas mayor de 12 horas.Fiebre. Secrecin maloliente por vagina.ENDOMETRITISPurpera. Fiebre. Loquios malolientes. Palidez. Sudoracin.ABORTOINFECTADOEmbarazo menor de 22 semanas. Aborto inducido. Fiebre.Secrecin maloliente por vagina. Palidez. Sudoracin.CON HEMORRAGIAEmbarazo menor de 22 semanas. Embarazo no deseado. Sangrado vaginal abundante.Dolor Abdominal. Palidez. Sudoracin. Sin fiebre.OTRASTUBERCULOSISDiagnstico de TBC pulmonar. Adelgazada. Tos persistente. Disnea intensa.OTRA PATOLOGIA4

MBD0007C603.unknown