UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERIA

Riesgo Cardiovascular y Determinantes Sociales Estructurales de Salud, en hombres de 45 a 64 años, sin control e inscritos en CESFAM Angachilla,

durante el año 2015.

Tesis presentada como parte de los Requisitos para optar al grado de

Licenciado en Enfermería.

FRANCISCO CELEDÓN P. DIEGO CHÁVEZ C.

BYRON DELGADO M.

VALDIVIA – CHILE 2016

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERIA

Riesgo Cardiovascular y Determinantes Sociales Estructurales de Salud, en hombres de 45 a 64 años, sin control e inscritos en CESFAM Angachilla,

durante el año 2015.

Tesis presentada como parte de los Requisitos para optar al grado de

Licenciado en Enfermería.

FRANCISCO CELEDÓN P. DIEGO CHÁVEZ C.

BYRON DELGADO M.

VALDIVIA – CHILE

2016

Profesor Patrocinante: Nombre: Ida Elizabeth Flores González. Profesión: Enfermera. Grado: Magíster en Enfermería, mención Gestión del Cuidado, U. de la Frontera 2011. Diplomado en Administración de Empresas de Salud. Diploma en Gestión de Calidad para la Gestión del Cuidado. Instituto: Enfermería. Facultad: Medicina. Firma:

Profesores Informantes: Nombre: Carmen Cecilia Adela Molina Díaz. Profesión: Enfermera y Matrona. Grado: Magíster en Enfermería mención Enfermería Médico-quirúrgica—Universidad de

Concepción 1988. Instituto: Enfermería. Facultad: Medicina. Firma: Nombre: Fredy Andrés Seguel Palma Profesión: Enfermero. Grado: Dr. en Enfermería U. de Concepción. 2014.

Magíster en Salud Pública mención Salud Ocupacional, Universidad de Chile, 2001. Instituto: Enfermería. Facultad: Medicina. Firma:

DEDICATORIAS

Agradecer a mi familia que a pesar de la distancia siempre estuvo sobre todo a mi madre, a mi mascota por contagiarme su alegría inmensa cuando llego al hogar, a la selección Chilena por su primera copa América y aportar a mi felicidad, al sur de Chile por su belleza y ser mi cable

a tierra, a mis amigos/as que fueron mi segunda familia y que me acompañaron a descubrir que hay vida antes de la muerte, mención honrosa a mis colegas de trabajos y risas que con

una cuota de buen ánimo logramos enfrentar de muy buena manera cada desafío. “No dejes que termine el día sin haber crecido un poco, sin haber sido feliz, sin haber

aumentado tus sueños… Disfruta del pánico que te provoca tener la vida por delante. Vívela intensamente, sin mediocridad. Piensa que en ti está el futuro y encara la tarea con orgullo y

sin miedo. Aprende de quienes puedan enseñarte. Las experiencias de quienes nos precedieron de nuestros “poetas muertos” te ayudan a caminar por la vida.

La sociedad de hoy somos nosotros: Los “poetas vivos”. No permitas que la vida te pase a ti sin que la vivas. Vive con intensidad tu vida y no dejes nunca de soñar.” - Walt Whitman

Francisco Celedón Porcile

Esta investigación es dedicada en primer lugar a Dios, mi familia y amigos tanto del norte, como del sur, a Camila por su apoyo constante y a todo quien fue participe de mi formación.

A mis amigos y compañeros tesistas Francisco y Byron por el trabajo realizado. A Valdivia y su hermosos paisajes por ser mi hogar durante estos años.

Con amor, un calameño que aprendió de la vida en el sur de Chile. Volveremos… “Ni tú ni nadie golpeará tan fuerte como la vida. Pero no importa lo fuerte que puedas golpear,

importa lo fuerte que pueda golpearte y seguir avanzando, lo mucho que puedas resistir y seguir adelante. Eso es lo que hacen los ganadores.” - R. Balboa

Diego Chávez Castillo

Este trabajo de investigación está dedicado sin dudas a mi familia, quien a pesar de todas las dificultades ha estado firme siempre al lado mío. A lo más importante que tengo en la vida mi

hija, la luz de mis ojos que ilumina mi camino día a día. A mis compañeros de tesis, no solo compañeros sino amigos agradecer cada discusión, risa, chiste, ánimo y esfuerzo, sin ellos esto

no hubiera tenido la gracia ni el valor que se merece. También agradecer a quien sin duda fue pilar fundamental en la culminación de esto (desde mi punto de vista) Catalina, gracias por el

apoyo y ánimo durante todo este proceso. Gracias a todos y por todo.

Byron Delgado Miranda

AGRADECIMIENTOS

Nuestro total y absoluto agradecimiento a nuestra docente patrocinante, E.U. Elizabeth Flores, por siempre tener buena disposición y respeto hacia nosotros y nuestro trabajo, por sus conocimientos, paciencia y apoyo durante todo el proceso de la investigación, por su compromiso y la búsqueda de resoluciones ante las dificultades.

Agradecer a la Dirección de Gestión del CESFAM Angachilla por la colaboración y preocupación en el trabajo investigativo y la resolución de situaciones específicas de la población estudiada.

Gracias a todos los compañeros y diversos profesionales que fueron partícipe en la concreción de esta tesis de manera directa o indirecta.

Gracias a nuestras familias y amigos por su incondicionalidad, comprensión, afecto y apoyo en este largo proceso, por creer en nuestras capacidades y compartir cada una de nuestras alegrías, levantarnos en las penas, por no abandonarnos en las dificultades y el orgullo de compartir este logro, solo nos resta amor y gratitud hacia ustedes.

Un agradecimiento especial, sin búsqueda de perder la seriedad, a los señores Alexis Sánchez, Gary Medel, Arturo Vidal y Claudio Bravo que lideraban el grupo que el 4 de Julio de 2015 nos entregaron la alegría más grande para tres futboleros de corazón, ser campeones de la Copa América. Nos demostraron que no existen los imposibles y que los sueños se pueden hacer realidad si los perseguimos con esmero, actitud, inteligencia, aprendizaje y perseverancia. Hechos que nos incentivaron a trabajar con mayor ímpetu cuando se presentaron dificultades durante la ejecución del presente estudio.

Gracias Totales.

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 2. MARCO TEÓRICO.

2.1 SALUD CARDIOVASCULAR. 2.2 DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD. 2.3 DETERMINANTES SOCIALES ESTRUCTURALES DE LA SALUD.

2.3.1 Clase Social 2.3.2 Género 2.3.3 Etnia 2.3.4 Ocupación 2.3.5 Nivel educacional 2.3.6 Ingreso

2.4 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD. 2.5 EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO. 2.6 MODELO DE ENFERMERÍA. 2.7 MARCO EMPÍRICO.

3. OBJETIVOS. 3.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. 3.2 OBJETIVO GENERAL. 3.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

4. METODOLOGÍA 4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO. 4.2 DESCRIPCIÓN DEL PARADIGMA CUANTITATIVO. 4.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO. 4.4 UNIDAD DE ANÁLISIS. 4.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 4.6 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 4.7 RECOLECCIÓN DE DATOS. 4.8 PLAN DE ANÁLISIS.

4.8.1 Procesamiento de los datos 4.9 DEFINICIÓN DE VARIABLES.

4.9.1 Variables continuas 4.9.2 Variables discretas nominales 4.9.3 Variables discretas ordinales

5. IMPLICANCIAS ÉTICAS 6. PROYECCIONES PARA LA ENEFERMERÍA Y LA SALUD

PÚBLICA 7. RESULTADOS 8. DISCUSIÓN 9. CONCLUSIÓN 10. REFERENCIAS 11. ANEXOS

1 3 3 7 7 10 11 12 12 16 16 16 16 17 17 17 17 17 18 18 18 19 19 19 19 19 22 24 25 36 39 41 46

RESUMEN

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, la suma de varios factores de riesgo en un individuo aumenta la probabilidad de presentar un Evento Cardiovascular. Es por ello, que es necesario la pesquisa y prevención precoz con el fin de reducir el riesgo de presentar un accidente coronario en la población, especialmente los hombres entre 45 a 60 años, que no acuden a controles de salud. Objetivo: determinar la relación que existe entre el riesgo cardiovascular y las Determinantes Sociales Estructurales de la Salud en hombres entre 45-64 años, sin controles de salud, inscritos en el CESFAM Angachilla, durante el año 2015. Metodología: se realizó una investigación cuantitativa, de corte transversal y de asociación. Los instrumentos utilizados para la recolección de la información fueron: Examen de Medicina Preventiva del Adulto del MINSAL y Encuesta Sociodemográfica de elaboración propia. El análisis de datos se realizó utilizando el programa SPSS de Windows versión 15.0, se realizaron pruebas estadísticas descriptivas con cálculos de media, desviación estándar, mediana y moda, pruebas paramétricas y no paramétricas, para establecer la asociación entre variables sociodemográficas, determinantes sociales estructurales de salud y riesgo cardiovascular. Solo participó el 33,3% de la muestra (50 personas), el resto presenta factores sociales como cambios de lugar de residencia, inestabilidad laboral, falta de concientización entre otros, que contribuyen a que no se realicen controles preventivos de salud. Resultados: La muestra presentó una media de edad de 56 años, índice de masa corporal de 28,6 (sobrepeso), presión arterial sistólica 130 mm Hg, diastólica de 86 mm Hg., y circunferencia de cintura de 100cm. En cuanto a las determinantes sociales destaca: nivel educacional básico, 90% está laboralmente activo, 42% se encuentra en el segundo quintil socioeconómico, no se identifican con grupos étnicos y el 76% de la muestra no percibe mejores condiciones de salud que el género femenino. El 58% de los hombres presentó bajo riesgo cardiovascular, 38% moderado y sólo el 4% alto. Al relacionar los factores de riesgo cardiovasculares con las determinantes sociales, destaca la asociación estadísticamente significativa con las variables edad, presión arterial sistólica, diastólica y colesterol capilar. Conclusiones: Se reafirmó la tendencia mundial y nacional respecto a los principales factores de riesgo cardiovasculares, como el IMC alto y su influencia sobre la presión arterial y la circunferencia de cintura. Se confirma la relación existente entre un mayor RCV y las Determinante Sociales Estructurales de la Salud de la población masculina, como la edad avanzada, nivel educacional bajo, escasa actividad física. Existe una despreocupación acerca del real estado de salud, no priorizan de manera eficaz sus necesidades y sólo demuestran preocupación al momento de verse afectados. Reafirma la importancia de la atención primaria en salud, el equipo de salud debe conocer las características de la población y establecer estrategias que incrementen la equidad e igualdad social y de género, mediante la pesquisa de las determinantes sociales de la salud que afectan de manera directa el desarrollo y bienestar de la población.

Palabras Claves: Riesgo, Morbilidad, Género Masculino, Atención Primaria de Salud.

ABSTRACT

Introduction: Cardiovascular diseases are the main cause of death in the world. The sum of various risk factors in an individual increases the probability of having a cardiovascular event. For this reason, research and early prevention of these factors are necessary to reduce the risk of having a coronary event among the population, especially men between 45-60 years of age who do not attend health checks. Objective: To determine the relationship between the cardiovascular risk and the Structural Social Determinants of Health in 45-64 year old men without health checks registered in Angachilla Family Health Center (CESFAM) in 2015. Methodology: A quantitative, cross-sectional and association research was carried out. The instruments used for data collection were: the Ministry of Health’s Adult Preventive Medicine Exam (EMP) and a sociodemographic survey elaborated by the researchers. Data analysis was made using Windows SPSS software version 15.0. Descriptive statistics tests with average calculations, standard deviation, median, and mode were carried out; parametric and non-parametric tests were performed to establish the association between sociodemographic variables, structural social determinants of health and cardiovascular risk. Participated only 33.3 % of the sample (50 people). The remaining part of the population has social factors such as place of residence changes, job instability, lack of awareness, among other factors, that contribute to not carrying preventive health checks. Results: The population has an average age of 56 years, BMI 28.6 (overweight), systolic blood pressure of 130 mmHg, diastolic of 86 mmHg, and waist circumference of 100cm. As for the social determinants, the aspects that highlight are: educational level is basic, 90% are in active employment, 42% are in the second socio-economic quintile, they do not identify with any ethnic groups, and 76% of men does not receive better health than the female gender. In relation to cardiovascular risk, 58% of men presented low risk, 38% moderate risk, and only 4% presented a high risk. When relating the cardiovascular risk factors with the social determinants, it is possible to highlight the statistically significant association with the variables of the age, systolic blood pressure, diastolic and capillary cholesterol. Conclusions: The relationship between the CVR and Structural Social Determinants of Health in this male population states that the risk is bigger at older ages, in basic educational levels, in individuals who are occupationally active and report little time to engage in frequent physical activity, and without ethnic implications. There is a lack of concern about the real state of health, and they do not prioritize their needs in an effective manner, they only show concerned when affected. Global and national trends were reaffirmed in relation to the main CVR factors such as high BMI and its influence on blood pressure and waist circumference. The older, the bigger the cardiovascular risk. Every employee and health staff should know the characteristics of the population with which they work in order to find the best tools to work with them.

Key Words: Risk, Morbidity, Primary Care, Health Man

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1. INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS), indica que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, en el 2008 murieron 17,3 millones, representó el 30% de todas las muertes ocurridas en el mundo (1).

En Chile, al 2009, es la principal causa de muerte registrándose 24.838 defunciones

por enfermedades al sistema circulatorio, siendo, las más destacadas, la enfermedad isquémica al corazón con 7.299 defunciones y el accidente cerebrovascular que registró 8.130 defunciones, estas ocupan los primeros dos lugares (2). En Chile los factores de riesgo más preponderantes son el hábito tabáquico, la hipertensión arterial y la Diabetes Mellitus (3). Un estudio que buscaba determinar la evolución del riesgo cardiovascular y sus factores en la ciudad de Temuco entre los años 1989 y 2012, dejó de manifiesto que en los últimos 20 años la prevalencia de factores de riesgo como obesidad, hipertensión arterial y aumento en el nivel de colesterol total, se ha acentuado (4).

La suma de varios factores de riesgo en un individuo aumenta la probabilidad de presentar un Evento Cardiovascular (ECV). Es por ello, que es necesario la pesquisa y prevención precoz de estos factores con el fin de reducir el riesgo de presentar un accidente coronario en la población tanto Chilena como mundial.

Bajo el contexto anterior, la OMS considera la falta de adherencia terapéutica un problema de salud pública de gran magnitud en las poblaciones, debido a que en ella incluyen múltiples factores (determinantes sociales, desinterés, factor económico, accesibilidad a centros de salud, desconocimiento del estado de salud, etc.) y donde cada uno de ellos desempeña un rol importante porque en definitiva pueden desarrollar o agravar un cuadro. Además, afirma “el incumplimiento de los tratamientos, es la principal causa de que no se obtengan todos los beneficios que se le podrían proporcionar a los pacientes”. Un ejemplo de esto es la adherencia a los tratamientos en los países desarrollados, esta promedia el 50%, mientras que en los países en vías de desarrollo, esta proporción es inclusive más baja (5). Esta realidad tiene como consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias propuestas para la actualidad, aumentos en los costos en salud, mayor incidencia de complicaciones propias de la enfermedad, y finalmente agudización de la enfermedad, pudiendo llegar a la muerte (6). Por esto, podemos afirmar que el aumento de la efectividad de las intervenciones sobre adherencia terapéutica puede tener una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora de los tratamientos médicos específicos, es así como diversos estudios realizados reportan ahorros en los costos y aumentos significativos de la efectividad de las intervenciones cuando estos tienen por finalidad la mejoría en la adherencia (7).

2

En relación a lo anterior, publicaciones apoyan la idea de que el paciente

mayoritariamente no cumple con el tratamiento. National Heart, Lung and Blood Institute señala que entre 30% y 70% de los pacientes no cumple con los consejos entregados por sus médicos (8). Cuando los tratamientos generan cambios en los hábitos de vida e invaden diversas áreas (laboral, social, familiar, entre otros) los porcentajes de no adherencia aumentan significativamente (9). En este estudio, se abordará la relación de las determinantes sociales estructurales de la salud con los factores de riesgo cardiovascular presentes en una población determinada.

Para poder generar esta adherencia se debe enfocar los esfuerzos preventivos en los

sectores de la población que menos datos posean en los archivos de su Centro de Salud, en este caso del CESFAM Angachilla. Existe un amplio grupo de riesgo, hombres de 45 a 64 años de edad, lo cuales en un gran porcentaje no poseen datos relacionados con su salud cardiovascular. Surge entonces la interrogante del ¿por qué esta población no acude ni cuenta con un registro actualizado de su estado de salud? con lo cual, este estudio pretende obtener datos actuales de la salud cardiovascular de la población, así como también, identificar determinantes sociales que afectan de manera directa el desarrollo integral de los individuos pertenecientes al CESFAM Angachilla, todo esto en el marco de poder guiar de mejor manera las medidas preventivas y terapéuticas, y a la vez generar una mejor gestión de los recursos disponibles, con la finalidad última de llegar a toda la población de manera efectiva y eficaz.

La motivación personal para la realización de este estudio está basada en el interés de

sus investigadores por la salud cardiovascular y sus factores condicionantes que afectan a la población en la que se encuentran inmersos. Además, de poder contribuir en la búsqueda de la equidad e igualdad social de nuestro país mediante la pesquisa de las determinantes sociales de la salud que afectan de manera directa el desarrollo y bienestar de la población.

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2. MARCO TEÓRICO 2.1 SALUD CARDIOVASCULAR

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo,

según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2008 murieron 17,3 millones de personas, representando el 30% de todas las muertes ocurridas en el mundo (1). En Chile es la principal causa de muerte, en el año 2011 se registraron 25.744 defunciones por enfermedades al sistema circulatorio (2). Siendo, las más destacadas, la enfermedad isquémica al corazón y el accidente cerebrovascular. Aparte del alto número de defunciones que generan las enfermedades cardiovasculares (ECV), se debe considerar el alto costo familiar y del país que implica su prevención, diagnóstico y tratamiento, y que, según el sistema previsional chileno, son la tercera causa de invalidez de la población laboralmente activa (3), también las estadísticas entregan como resultado que un 66,7% de la carga por enfermedad asociada a enfermedad cardiovascular corresponde a Años Perdidos por Discapacidad (AVD) (10).

El mecanismo fisiopatológico exacto de las enfermedades coronarias aún no está bien

definido, pero si se tiene claridad en que la aparición de las ECV están asociadas a múltiples factores, conocidos como Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) (3). Según el Ministerio de Salud de Chile se entiende por Factor de Riesgo (FR) como “las características o conductas de las personas que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular” (11).

En Chile los factores de riesgo más preponderantes son el Hábito Tabáquico, la

Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus (3). Un estudio que buscaba determinar la evolución del riesgo cardiovascular y sus factores en la ciudad de Temuco entre los años 1989 y 2012 dejó de manifiesto que en los últimos 20 años la prevalencia de factores de riesgo como obesidad, Hipertensión Arterial, y aumento en el nivel de Colesterol total se ha acentuado (4).

Estos factores de riesgo presentan dos tipos de clasificación, primero: en mayores y

condicionantes, esta división hace referencia a la importancia que tiene cada uno como factor causal en la aparición de una enfermedad cardiovascular, y la segunda clasificación es en modificables y no modificables, y esta es según el grado que se puede intervenir y transformar su comportamiento sobre cada uno de ellos (49).

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Clasificación y FRCV

Fuente: Enfoque de Riesgo para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares, MINSAL, 2014.

Se sabe que el proceso patológico de aterosclerosis, causante de eventos

cardiovasculares (ECV), ocurre de forma gradual y en estadios tempranos de la vida, la mayoría de las veces de manera asintomática, y sus consecuencias, a veces fatales, se presentan en las personas de edad media y adultos mayores (11). A través de diferentes estudios se ha comprobado que la exposición constante a factores de riesgo acelera el curso patológico de la aterosclerosis con la consecuente aparición de enfermedades coronarias, existiendo una relación causal entre factores de riesgo y eventos clínicos cardiovasculares (12). Se estima que el 50% de los problemas que originan eventos CV se podrían evitar si los factores de riesgo son detectados y prevenidos a tiempo (3). La suma de varios factores de riesgo en un individuo aumenta la probabilidad de presentar un evento CV, un estudio del año

Clasificación de los factores de riesgo cardiovasculares

Factores de riesgo mayores

-Edad: hombre mayores de 45 años y mujeres mayores de 55

- Sexo masculino y mujer post-menopaúsica

-Antecedentes personales de enfermedad CV

-Antecedentes familiares de enfermedad CV: solo cuando estas ha ocurrido en familiares de 1° grado

No modificables

-Tabaquismo

-Hipertensión arterial

-Diabetes

-Dislipidemia

-Enfermedad renal crónica etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa persistente

Modificables

Factores de riesgo condicionantes

-Obesidad

-Obesidad abdominal (CC > 90 cm hombres y >80 cm mujeres)

-Triglicéridos >150 mg/dl

-Sedentarismo

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2007 realizado en la Universidad Austral de Chile a estudiantes que ingresaron a primer año a la Facultad de Medicina, reveló como resultado que más de la mitad de la población estudiada presentaba dos o más FRCV, lo que aumenta su probabilidad de sufrir a posterior un evento cardiovascular (13), avalando lo antes mencionado sobre la exposición en etapas tempranas del ciclo vital a factores de riesgo.

Hasta el año 2013 para determinar el riesgo cardiovascular en Chile, se utilizaba dos

métodos, el cuantitativo y el cualitativo, en la actualidad en atención primaria de salud solo se utiliza el método cuantitativo. El método cuantitativo usa la tabla de predicción del riesgo coronario del estudio Framingham que se aplica a personas entre 35-74 años sin antecedentes previos de enfermedad coronaria. Icaza y Colz el año 2002 adaptaron esta tabla a la realidad de la población chilena tomando en consideración los factores de riesgo locales, así se creó la Tabla de estratificación del riesgo CV de Framingham adaptada a la población chilena, con la finalidad de obtener datos acorde a la realidad nacional y así redirigir de mejor manera los esfuerzos terapéuticos y preventivos (3). Cabe consignar que esta tabla fue validada en Chile el año 2013 por Kunstmann, Lira y Cols. Concluyendo que estas son útiles tanto para predecir episodios coronarios como cerebrovasculares (49). Las tablas de estratificación del riesgo CV de Framingham abordan los FR de: edad, sexo, tabaquismo, colesterol total y HDL y PA sistólica, asignándole cierta puntuación en función de la presencia de estos en el individuo, según el puntaje obtenido se clasifica en categorías de riesgo que el año 2013 fueron reducidas de cuatro a tres categorías (bajo, moderado y alto) según el riesgo de presentar una enfermedad CV en los próximo 10 años (49). Por otro lado, definen como evento CV: infarto agudo al miocardio (IAM), angina de pecho, ataque cerebral isquémico, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte cardiovascular. Una vez pesquisado el riesgo cardiovascular es necesaria la modificación de estos elementos mediante la educación y trabajo de diferentes profesionales de la salud en la mejora de factores conductuales.

Muchos individuos no conocen su riesgo cardiovascular, siendo esto un paso

fundamental en la prevención de evento CV, los resultados del estudio RICAR (Estudio de prevención de riesgo cardiovascular de la sociedad chilena de cardiología) del año 2003 que buscaba evaluar el nivel de conocimiento de los factores riesgo en adultos sanos entre 30 y 80 años, mostró que más del 60% de la población en estudio no conocía los valores normales de los factores de riesgo estudiados, es por ello, la necesidad de mantener bajo control a la población (6).

En países desarrollados se ha notado una declinación en la mortalidad cardiovascular,

la cual es atribuida a una mejor prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades isquémicas, evidenciado en una menor prevalencia a factores de riesgo como tabaquismo, y menores niveles de presión arterial y colesterol total (7).

6

Una de las estrategias por parte del gobierno de Chile para hacer frente a la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares es el Programa de Salud cardiovascular (PSCV), el cual “nace” el año 2002, debido a la reorientación de los subprogramas de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus, el PSCV innovaba en relación a los antiguos programas en que se enfoca en identificar el factor de riesgo global, que se considera como la probabilidad de tener un evento cardiovascular en un periodo de tiempo determinado. En nuestro país según la Tabla de Framingham adaptada, es de 10 años. Este riesgo global está asociado a perfiles de riesgo basados en sexo y edad, y por la combinación de factores de riesgo que coexisten y se potencian en un individuo (11). Este programa se enmarca en los Objetivos y Metas Sanitarias de la Década 2000-2010, que buscaba reducir la mortalidad estandarizada por enfermedades cardiovasculares en un 18% (15). En la formulación de los Objetivos Sanitarios de década 2011-2020, el Programa de Salud Cardiovascular sufrió un proceso de rediseño englobado en los Objetivos Estratégicos de “Prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por afección crónicas no transmisibles, trastorno mentales, violencia” y “Desarrollar hábitos y estilos de vida saludables, que favorezcan la reducción de los factores de riesgo asociados a la carga de enfermedad de la población” que tienen como meta aumentar la sobrevida de personas que presentan enfermedades cardiovasculares (7). En el marco de este rediseño se fijaron metas específicas para el Programa de Salud Cardiovascular, las cuales, buscan reducir brechas injustas y evitables en el acceso y resultados del programa, que se producen por determinantes sociales de la salud en las personas, familias y comunidades. En este nuevo enfoque del PSCV se busca llegar a una población objetivo de hombres entre 45 y 64 años, con características de riesgo sin examen de medicina preventiva y trabajadores/ras que residen en zonas de mayor riesgo social (16). Dada la publicación de nueva evidencia en los últimos años se decidió la actualización del documento base del PSCV llamado “Implementación del Enfoque de Riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular”. Parte de esta actualización contempló la reducción de las categorías de riesgo anteriormente mencionadas, además de incluir criterios independientes de riesgo alto como la diabetes mellitus, modificación de metas terapéuticas y rangos normales de diferentes factores de riesgo, todo en el marco del cumplimiento de las metas sanitarias de la década (15).

Según la primera Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 2003 el riesgo

cardiovascular global alto y muy alto en hombres de todas las edades era del 64,2% sobre la media nacional que era de 54,9%, la última ENS del año 2009-2010 reveló que la prevalencia del RCV global alto entre hombres de 45-64 años era de 26,4% y la de ambos sexos es de 19,1%, mientras que el RCV muy alto en hombres del mismo rango de edad es de 3,7% por sobre la prevalencia de ambos sexos que es de 3,0% (17). La estadística local para la Región de los Ríos entregada por este mismo informe muestra que el RCV alto en ambos sexos es de 18,4% y la media nacional de 15,4% (17). Estos datos avalan el nuevo enfoque que el rediseño del PSCV quiere entregar a la población más susceptible.

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2.2 DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Es importante dejar en claro los conceptos de inequidad y desigualdad en salud. Desigualdad hace referencia, según la United Nations Development Programme, a las disparidades sanitarias de un determinado país y que se consideran injustas e injustificadas, evitables e innecesarias. Vale decir, la diferencia entre los estados de salud y la distribución de las determinantes de salud entre distintos grupos sociales. Mientras que inequidad en el ámbito de salud es la desigualdad que se produce por el efecto del entorno y las circunstancias en las que los sujetos viven y se desenvuelven, que por lo general excede a una decisión personal (18).

Las inequidades en salud han sido un eje prioritario en el trabajo desarrollado por la

OMS y múltiples países, incluido Chile. El país ha liderado la inclusión explicita de este objetivo en la Reforma de Salud, y ha sido uno de los primeros en Latinoamérica en atender su relevancia para la salud de la población (10). Parte de las políticas utilizadas en Chile para el combate de la inequidad en salud, es la de disminuir las brechas con respecto a las determinantes sociales de la salud.

Al conceptualizar los determinantes sociales de la salud, se puede decir que “son un

conjunto de elementos condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos, grupos y colectividades. En 1974, Marc Lalonde, Ministro canadiense de Salud, creó un modelo de salud pública explicativo de los determinantes de la salud, aún vigente, en que se reconoce el estilo de vida de manera particular, así como el ambiente - incluyendo el social en un sentido más amplio – junto a la biología humana y la organización de los servicios de salud” (19). Según la OMS los Determinantes Sociales de la Salud “son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas” (1).

2.3 DETERMINANTES SOCIALES ESTRUCTURALES DE LA SALUD

El año 2005 la OMS, estableció una Comisión sobre las Determinantes Sociales de la Salud (DSS), la cual en su informe final publicado el año 2008 presenta las determinantes sociales de la salud dividas en dos categorías: DSS estructurales y DSS intermedios. Los DSS estructurales incluyen el nivel macro/contextual (político y cultural) y la posición socioeconómica, mediada por dimensiones como clase social, género, etnia, ocupación, nivel educacional e ingresos. Los DSS intermedios, por su parte, se refieren a la interacción entre salud y factores psicosociales, biológicos y de condiciones materiales de vida. También incluyen los efectos del sistema de salud (10). Para llevar a cabo este estudio se considerarán sólo las DSS Estructurales, que se definen como:

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2.3.1 Clase social Cuando se intenta definir esta determinante, la literatura histórica nos señala a dos activistas sociales quienes definieron esto a raíz de los cambios de industrialización y capitalismo que se presentaba a fines de la década de los sesenta, Karl Marx y Max Weber. Marx lo define como “conjunto de personas con los mismos intereses económicos como consecuencia de relacionarse del mismo modo con los medios de producción. En la sociedad capitalista las dos más importantes son la burguesía y el proletariado”. Weber lo define “como aquel grupo que comparte una idéntica situación con respecto a la provisión de bienes, posición y destino personal” (20). Aunque las definiciones de clase sean distintas entre ambos autores, lo cierto es que no son mutuamente excluyentes, sino que más bien complementarias y fundamentan de manera clara el concepto y orientan el presente estudio. 2.3.2 Género Se hace necesario definir sexo y género porque frecuentemente estos conceptos son considerados sinónimos. Sin embargo, se trata de categorías diferentes porque las características anatómicas determinan el sexo al cual pertenece el individuo, mientras que género es una construcción social que define lo que significa ser de un sexo o del otro en la sociedad (21). Valdés & Gomariz en 1993 señalan que en Chile se identifica un proceso de cambio, principalmente a nivel de la flexibilización de los roles de género y de la emergencia de políticas públicas que incorporan la perspectiva de género. Transformaciones cuyo alcance ha sido, cuestionado por estudios que develan la continuidad de las relaciones de inequidad asociadas al género (22).

2.3.3 Etnia "Un grupo étnico o una etnia es una colectividad que se identifica a sí misma y por los demás conforme a criterios étnicos, es decir, en función de ciertos elementos comunes tales como el idioma, la religión, la tribu, la nacionalidad o la raza, o una combinación de estos elementos, y que comparte un sentimiento común de identidad con otros miembros del grupo” (23). El XVII Censo Nacional de Población y VI de Vivienda realizado en abril de 2002 señala que la población en Chile es de 15.116.435 habitantes, de los cuales 692.192 personas (4,6%) dijeron pertenecer a uno de los ocho pueblos considerados en el instrumento Censal (24). La distribución de la población indígena chilena según su pertenencia étnica es muy heterogénea. En primer lugar, sobresale la elevada proporción del pueblo mapuche, que corresponde a un 87,3% del total de la población que contestó pertenecía a alguna etnia. Le siguen los Aymara (7%) y los Atacameños (3%). El resto de las etnias (Colla, Rapanui, Quechua, Yámana y Alacalufe), suman un 2,7%. Según el mismo Censo, la Región de los Ríos registra un total de 356 mil 396 habitantes, equivalente al 2.36% de la población nacional y su densidad alcanza a 19.3 habitantes por kilómetro cuadrado. En cuanto a la población indígena, está compuesta por 40.615 personas, lo que equivale al 11.4 % de la población (24).

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2.3.4 Ocupación Según el diccionario de la Real Academia Española, “ocupación” es un término que proviene del latín occupatio y que está vinculado al verbo ocupar. El concepto se utiliza como sinónimo de trabajo, labor o quehacer1. Es decir todo lo abocado al área laboral o de empleabilidad del país. En Chile el Departamento de Estudios del Ministerio del Trabajo y Previsión Social prepara un resumen de la situación del empleo, utilizando la Nueva Encuesta Nacional de Empleo (NENE) realizadas por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE), la cual señala que en el trimestre Mayo-Julio 2014, la tasa de desempleo a nivel país fue un 6,5% lo que representa un aumento de 0,8 puntos porcentuales (pp) en 12 meses (25). La tasa de desocupación de la región de Los Ríos se estimó en 4,2% en el trimestre señalado, comparado con el mismo trimestre del año pasado, la tasa disminuyó en 1,5 pp, y es 0,4 pp más alta que el trimestre móvil anterior. En la comparación a un año, hubo una disminución en la Ocupación en 0,4%, que equivale a 720 ocupados menos. El número de Desocupados bajó en 26,8%, equivalente a 2.750 personas menos en esta condición, que se distribuye tanto en menor número de Cesantes como menos desocupados que buscan trabajo por primera vez (25). 2.3.5 Nivel educacional En Chile el nivel escolar se divide en cuatro grandes niveles: Preescolar, Básica, Media y Superior. Siendo los tres primeros obligatorios, resultando 13 años de escolaridad. Según la encuesta CASEN del 2009 nos señala que el promedio de escolaridad de la población de 15 y más años a nivel nacional es de 10,4 años (26). 2.3.6 Ingreso En Chile el Ministerio de Desarrollo Social clasifica el ingreso económico en quintiles, los cuales “son una forma de clasificar a los hogares de una determinada población según sus ingresos. Cada quintil corresponde a la quinta parte o 20% de los hogares ordenados en forma ascendente de acuerdo al ingreso autónomo per cápita del hogar, donde el primer (Quintil I) representa el 20% más pobre de los hogares y el quinto quintil (Quintil V) el 20% más rico de estos hogares” (27). 2.4 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la Atención Primaria en Salud

(APS) es la asistencia sanitaria esencial, disponible para todos los individuos, familias y comunidades, a un costo asequible para cada comunidad y país. Constituye el núcleo del sistema de salud de un país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad (28).

1 Diccionario on line rae.es [http://buscon.rae.es/drae/srv/search?id=FbkZEaWgqDXX2hxUGrQu]

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Según el Servicio de Salud Metropolitano Norte, la Atención Primaria de Salud: “representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema público de salud” brindando servicios sanitarios a través de distintas centros de atención que son administrados por las Municipalidades: Centros de Salud (CES), Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), Postas Salud Rurales (PSR), SAPU (Servicio de Atención Primaria de Urgencia) (29).

El objetivo de la Atención Primaria en Salud es: “otorgar una atención equitativa y de calidad, centrada en las personas y sus familias, enfocada en lo preventivo y promocional” (29). En el sistema sanitario, la APS es el eje central y la atención de especialidad ambulatoria y hospitalaria están al servicio de este primer nivel de atención (29). Chile está viviendo una profunda reforma en su sistema de salud, algunas de sus prioridades son: mejorar los logros alcanzados, enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad, disminuir las desigualdades en salud, proveer servicios acordes a las expectativas de la población. En este contexto, la atención primaria es y seguirá siendo uno de sus ejes primordiales, pues tiene la responsabilidad de prevenir la progresión de una epidemia de enfermedades crónicas y de problemas psicosociales, que pueden sobrepasar las capacidades asistenciales en un futuro próximo (30). Es por esto, que se necesita adaptar el sistema de salud que poseemos a las necesidades actuales de la población, es en este aspecto que es necesaria la adopción de un nuevo modelo de atención que permita complementar aquello que el modelo biomédico imperante no puede ofrecer (30).

Según la Reforma de Salud de nuestro país, el proyecto político en curso está bien

orientado, pero se aprecian algunos vacíos e incongruencias que pueden ser críticos y pueden afectar en la consecución de sus objetivos. Por ende se han generado propuestas y líneas de acción dirigidas a mejorar esta situación en el ámbito sanitario, motivando con esto el aumento de la inversión en atención primaria (30). Todo lo antes mencionado, va enfocado al control epidemiológico de la población, basado en la pesquisa temprana de las patologías más recurrentes que afectan de manera directa la calidad de vida de la sociedad.

En relación a la atención primaria en salud y las enfermedades coronarias estas siguen siendo, en la actualidad una de las principales causas de control en el nivel primario de atención, todo esto a pesar de los progresos en los tratamientos. El aumento de la prevalencia del riesgo cardiovascular está influenciado, de sobremanera, por la falta de seguimiento de estos pacientes y el insuficiente empoderamiento con el manejo de su patología (31).

La prevención puede influir positivamente en los factores de riesgo, y así también,

reducir el número de eventos coronarios recurrentes. A largo plazo, la prevención secundaria requiere la cooperación entre la atención hospitalaria y la atención primaria de salud. No tener en cuenta la diferencia entre estos niveles de cuidado perjudica la calidad de la atención (31).

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Se desprende de esto, que la atención de Enfermería en la APS debe estar enfocada también en la prevención, pero para eso debemos conocer las características epidemiológicas de la población (31). Un estudio realizado en Suecia el año 2010 a mujeres y hombres de menos de 75 años que presentaron un evento de enfermedad coronaria en los últimos 12 meses, mostró que en 20 sesiones de terapia cognitiva, dirigidas por Enfermeras/os o Terapeutas educativos de la APS, la reducción de las enfermedades del corazón fue de un 41% (32). Esto deja de manifiesto que la Atención Primaria en Salud debe ser especializada, con el fin de poder abordar las diferentes enfermedades de variados ámbitos, y no sólo basada en el ámbito curativo, sino educativo y auto-reflexivo.

2.5 EXAMEN DE MEDICINA DE PREVENTIVA DEL ADULTO Los pacientes con insuficiencia cardiaca registran una alta utilización de los recursos

de la APS, y existe una gran variabilidad en el manejo de estos pacientes por profesionales de la salud, que no pueden ser explicados por el grado de complejidad (33). Por lo mismo, es necesario tener clara la prevalencia de una patología dentro de una población determinada, para así poder enfocar de manera más efectiva la prevención, tratamiento, curación, rehabilitación y la gestión de los recursos en pos de mejorar la calidad de vida de todos los individuos.

El Examen de Medicina Preventivo (EMP), es un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital, con el propósito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, asociada a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables, tanto para quien la padece como para su familia y la sociedad (34). La responsabilidad de su aplicación corresponde a la Atención Primaria de Salud donde sus objetivos son reducir factores de riesgos y busca modificar conductas.

El EMP acota los procedimientos de detección a aquellos en que la evidencia

demuestra que el tamizaje es beneficioso; en quienes la identificación del problema se justifica por la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas, que son aceptables para las personas y cuyo costo es justificable. Es deseable que estos paquetes preventivos, se apliquen no sólo con ocasión de un EMP, sino también, con, de una consulta médica, ya que en nuestro país la demanda por exámenes preventivos es muy baja, con la excepción de los lactantes menores y las mujeres durante el embarazo. (REF: Guía EMPA)

El alcance del EMP para personas de 15 años y más, que tiene como objetivo la

detección de enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo, y que se relacionan directamente con la salud cardiovascular y por ende con nuestro estudio son: sobrepeso y obesidad, tabaquismo, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2 y dislipidemias.

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2.6 MODELO DE ENFERMERÍA

De los modelos de Enfermería existentes pertinentes al estudio, destacan los de “interrelación”, en la cual los cuidados se establecen en la relación entre Enfermero/a, persona y ambiente. Al respecto, modelos de Enfermería basados en este principio son el de Hildegarde Peplau (teoría de las relaciones interpersonales), Callista Roy (modelo de adaptación), Mira Levigne (modelo de conservación), y el que más se adapta al proceso de realización de este estudio es el de Martha Rogers (modelo de los procesos vitales) (35). Según Rogers en 1970 la práctica profesional en Enfermería busca promover la interacción sinfónica entre hombre y entorno, para reforzar la coherencia y la integridad del ser humano, además de dirigir y redirigir el patrón del campo humano y del entorno para lograr el máximo potencial de salud (35).

Según Patricia Chavarry en una publicación del año 2008 para la Universidad Alas

Peruanas, el objetivo del modelo de Rogers es “procurar y promover una interacción armónica entre el hombre y su entorno. Así las enfermeras/os que sigan este modelo deben fortalecer la conciencia e integridad de los seres humanos, y dirigir o redirigir los patrones de interacción existentes entre el hombre y su entorno para conseguir el máximo potencial de salud” (36).

Es por esto, que en esta investigación se destaca este modelo, hay que tener en cuenta

que lo que se busca es esclarecer un comportamiento en la comunidad influenciado por las determinantes sociales estructurales de la salud que están generando problemas, en donde de una u otra forma se deberá intervenir en el mismo lugar en donde ellos se desenvuelven a diario, dejando en evidencia los factores de riesgo, biológicos, psicológicos y sociales.

2.7 MARCO EMPÍRICO

La búsqueda por relacionar las determinantes sociales con la calidad y estado de salud de los individuos ha sido temática de estudio desde hace muchos años. En un inicio se realizaba estudios de enfermedades asociadas a la minería, de estos se puede destacar los estudios y descripciones de Ulrico Ellenbog del año 1473 sobre la minería en metales en Ausburgo y de Georg Agrícola en 1556 sobre las enfermedades asociadas a la minería, como problemas respiratorios y traumáticos (37).

Durante la década de 1980 se realizaron variados estudios sobre desigualdades

sociales y el estado de salud de los sujetos, entre ellos el informe Black. De estos estudios sugirieron tres tipos de explicaciones para la asociación entre desigualdad y salud, la primera hacía referencia a las condiciones materiales que forman el contexto de las poblaciones, como el ingreso o acceso a servicio sanitario. El segundo tipo es referente a diferencias culturales entre los distintos grupos sociales y finalmente el tipo denominado “proceso de selección

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social” que apunta a que las condiciones de salud en el que un individuo subyace son determinantes para el nivel socioeconómico que alcanzará en su vida, lo que finalmente limitará o facilitará el uso de servicio y prestaciones en salud (37).

Las Determinantes Sociales Estructurales conjuntamente con las condiciones de vida

constituyen las Determinantes Sociales de la Salud, estas son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país, según la OMS. Por lo tanto, para poder subsanar las desigualdades sanitarias en el lapso de una generación, hay que intervenir sobre el conjunto de los determinantes sociales para eliminar las desigualdades estructurales y disminuir su influencia negativa en la población (38).

Se acordó de forma colectiva en la Asamblea Mundial de la Salud y quedó reflejado

en la resolución WHA62.14 (“Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la Salud”), en la que se toma nota de las tres recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, las cuales son: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones (39). Se desprende de esto que cada centro de salud debiera establecer cuál es la incidencia en la población correspondiente a su sector respecto de las desigualdades en las determinantes sociales de salud (entre otras), para así poder enfocar las acciones necesarias y subsanar este problema.

Enfocados en el área de Enfermería, como obligación ética debemos garantizar

cuidados que sean de una óptima calidad al individuo, las familias, grupos o comunidades; para esto, debemos manejar algunos aspectos que nos llevarán a la consecución de nuestros objetivos, tales como tener un conocimiento preciso de las técnicas de comunicación, de las entidades nosológicas de mayor frecuencia en la población a intervenir, de sus determinantes estructurales e intermedias, el valor que los pacientes le otorgan a la salud, pues su desempeño girará como salubrista con una visión holística en pos de un envejecer satisfactorio. Lo anterior encamina el trabajo del profesional de salud, estos son aspectos de relevancia para la planeación del cuidado integral y la intervención de Enfermería para apoyar a los individuos en el cambio de conductas no saludables, promover la implicación motivacional de los participantes, promover conductas saludables, a partir de la modificación de la percepción de riesgo de estas y el esclarecimiento de la información, del cultivo de estilos de vida sanos y de los cambios en los no saludables, con adecuación a los grupos poblacionales por edades, características personales y grupales, basadas en las influencias micro y macro-sociales, como expresión de la situación social del desarrollo en su interrelación con las dimensiones que contemplan las determinantes sociales de salud (40), según la Red de Malnutrición en Iberoamérica del Programa de Ciencia y Tecnología para el Desarrollo, cuando se tiene un menor nivel socioeconómico y bajo poder adquisitivo se alteran la calidad de la alimentación, esta influye directamente en el estado de salud de las personas, esto estaría ligado a fenómenos

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sociales más globales y asociado a problemas estructurales propios de cada país, sobre todo, en países en vías de desarrollo (41).

Según la II Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud, realizada en el año 2006,

se demostró que en cerca de la mitad del universo de estudio hay una percepción no positiva en cuanto a calidad de vida y salud en relación a la cantidad de dinero que ganan, esto distribuido en distintas categorías (Muy mal 3,2%, Mal 10,1%, Menos que regular 8,2%, Regular 28,0%). Con respecto al mercado laboral y las situaciones de su trabajo que les afectan en su calidad de vida se destacan los cambios bruscos a temperatura o humedad y las posturas molestas/esfuerzos musculares excesivos (42).

En un estudio realizado en Concepción-Chile el año 2014, se encontró una asociación

significativa entre dos aspectos que nos atañen: estilo de vida promotor en salud y determinantes estructurales, tales como lugar de residencia, sexo, edad, nivel de ingresos económicos y nivel de educación. Vidal G., autora del estudio en mención, insiste en que los resultados obtenidos permiten reafirmar la importancia de considerar, además de los factores estructurales, los factores psicosociales en la mirada hacia esa población y en la intervención en salud para potenciar estilos de vida promotores de salud. Es por esto, que la investigación en el campo de las determinantes sociales en salud adquiere gran relevancia, dado a que tradicionalmente en las políticas de salud han predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", de esta manera se logrará intervenir de una forma más holística (43).

En otro estudio, realizado en Colombia por Cerezo M., el año 2012, concluyó que

existe desigualdad en la incidencia de la Hipertensión Arterial y de la Diabetes Mellitus, que se caracteriza por los determinantes estructurales sexo, edad, índice de riqueza y región, y además por el determinante intermediario, índice de masa corporal. Por ende si se quiere prevenir la incidencia de enfermedades cardiovasculares, entonces es necesario abarcar también las determinantes sociales de salud en cada una de sus aristas (44).

En Chile, el estudio con mayor similitud a lo que este estudio pretende, es la Encuesta

Nacional de Salud (ENS), la cual presenta dos versiones (2003 y 2009), ella nace desde la necesidad de la Reforma Sanitaria la cual requiere una actualización de diagnósticos para así evaluar y reestructurar las reformas sectoriales de la población nacional, ayudando a la elaboración de los correspondientes Objetivos Sanitarios de cada época. La ENS es realizada por el Departamento de Salud Pública de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC). Para la realización de la ENS 2009-2010 la población a evaluar fue una muestra basada en el Censo 2002, y cuya población objetivo eran personas adultas y dentro de la relación que podemos realizar con el presente estudio es que se busca relacionar la influencia y prevalencia de condiciones de salud con determinantes sociales como el género, la edad, el nivel educativo, entre otros, en conjunto con una variedad de factores de riesgo cardiovascular como

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la Hipertensión Arterial, Dislipidemia, estado nutricional, Diabetes Mellitus, tabaquismo y más. Algunos resultados de la última ENS muestran un elevado nivel de morbilidad por enfermedades crónicas y sus factores de riesgo en Chile, que existen grandes desigualdades por sexo, edad, zona urbano/rural, nivel educacional y regiones. Y la mayor parte de los problemas de salud crónicos evaluados muestran una gradiente educacional evidente, con mayores prevalencias de problemas de salud en la población con menos de 8 años de estudios (17). Respaldando de esta manera la importancia y factibilidad de realizar esta investigación para así aportar nueva información sobre pacientes inscritos en el CESFAM de los cuales no hay actualización de sus estados de salud, donde con esta información se podrá reformular la forma de abordar e intervenir en ellos, buscando la mejora de la calidad de vida. También se podrá realizar una asociación directa entre las Determinantes Sociales Estructurales de la Salud de la población en estudio con el riesgo cardiovascular.

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3. OBJETIVOS 3.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Existe relación entre riesgo cardiovascular y las Determinantes Sociales de la Salud Estructurales en hombres entre 45-64 años sin “Examen de Medicina Preventiva del Adulto”, inscritos en el CESFAM Angachilla? 3.2 OBJETIVO GENERAL

Determinar la relación que existe entre el riesgo cardiovascular y las Determinantes Sociales de la Salud Estructurales en hombres entre 45-64 años, sin controles de salud, inscritos en el CESFAM Angachilla, durante el año 2015. 3.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Caracterizar el perfil sociodemográfico de los hombres de 45 a 64 años, sin EMPA, inscritos en el CESFAM Angachilla.

2. Identificar los factores de riesgo cardiovasculares mayores y condicionantes, en hombres de 45 a 64 años, sin EMPA, inscritos en el CESFAM Angachilla.

3. Establecer el riesgo cardiovascular de los hombres de 45-64 años, sin EMPA e inscritos en el CESFAM Angachilla.

4. Identificar las determinantes sociales estructurales de la Salud (etnia, ocupación, nivel educacional, ingresos) en hombres de 45-64 años, sin EMPA e inscritos en el CESFAM Angachilla.

5. Relacionar las determinantes sociales estructurales de la salud y el riesgo cardiovascular, en hombres de 45 a 64 años sin EMPA, inscritos en el CESFAM Angachilla.

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4. METODOLOGÍA 4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO

Investigación cuantitativa, de corte transversal y de asociación. 4.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO

La población de estudio correspondió al total de hombres entre 45 y 64 años, inscritos en el CESFAM Angachilla de Valdivia, sin Examen de Medicina Preventiva del Adulto (EMPA).

El establecimiento de salud no cuenta con datos actualizados del estado de salud de la población antes mencionada, pero según sus registros cuentan con una población de referencia de 350 hombres entre 45-64 años, de los cuales se obtuvo una muestra representativa de 186 considerando una prevalencia de FRCV de 65%, con un nivel de confianza de 95% y 5% de error, el número de la muestra se obtuvo a través del programa STATSTM, de tipo probabilística puesto que el subgrupo de la población a estudiar fue seleccionado de manera aleatoria (45). 4.3 UNIDAD DE ANÁLISIS

Se consideró unidad de análisis a cada uno de los hombres entre 45-64 años, inscritos en el CESFAM Angachilla sin controles de salud previos, a los cuales se les pueda realizar el Examen de Medicina Preventiva del Adulto, incluidos en el estudio. 4.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Hombres entre 45-64 años sin controles de salud previos, inscritos en el CESFAM Angachilla de Valdivia, ubicables y que acepten formar parte de la investigación a través de la firma del Consentimiento Informado. 4.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Hombres entre 45-64 años, que se rehúsen a formar parte de la investigación. - Hombres entre 45-64 años, que hayan cambiado de domicilio y no se puedan ubicar. - Hombres entre 45-64 años, que no se encuentren en su domicilio luego de tres visitas

domiciliarias.

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- Hombres entre 45-64 años, que hayan presentado al menos un evento cardiovascular. - Hombres entre 45-64 años, que se les haya diagnosticado una enfermedad

cardiovascular crónica. - Hombres entre 45-64 años, que se hayan realizado un EMPA durante el transcurso de

la investigación. - Hombres entre 45-64 años, que residan desde hace menos de un año en el sector.

4.6 RECOLECCIÓN DE DATOS

Para la recolección de datos se realizó el Examen de Medicina Preventiva del Adulto del Ministerio de Salud, el cual se enfoca en la pesquisa de enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo cardiovascular, para el cálculo del Riesgo Cardiovascular se utilizó la Tabla de Evaluación Cualitativa de Riesgo Cardiovascular Global del Programa de Salud Cardiovascular perteneciente al Ministerio de Salud. (Anexo n°1)

Además, se aplicó una encuesta socio-demógráfica de confección propia, para

identificar las principales determinantes sociales estructurales que afectan a cada individuo incluido en el estudio y variables sociodemográficas no incluidas en el EMPA. (Anexo n°2)

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4.7. PLAN DE ANÁLISIS 4.7.1 Procesamiento de datos

Para el logro de los objetivos planteados se realizó análisis de datos mediante

estadísticos descriptivos de las variables estudiadas, con cálculos de media, desviación estándar, mediana y moda. Se utilizó estadística inferencial para establecer conclusiones generales para toda la población, a partir de la muestra escogida, y el grado de fiabilidad o significación de los resultados obtenidos. También se relacionaron variables categóricas, Determinantes Sociales Estructurales de Salud y el Riesgo Cardiovascular.

Se realizó en primera instancia una tabulación de los datos en una planilla del programa Excel Microsoft Office 2013, para luego analizarlos en el programa SPSS de Windows versión 15.0.

Para la precisión de los resultados obtenidos se utilizó un intervalo de confianza del 95% y un 5% de error.

Pruebas estadísticas utilizadas: Chi- Cuadrado, t-Student, Kruskal Wallis

4.8 DEFINICIÓN DE VARIABLES 4.8.1 Variables continuas. Son variables cuantitativas que pueden tomar valores comprendidos entre dos números. Se considerará para esta investigación las variables continuas de “Edad”, “Valor Colesterol total”, “Valor Glicemia Capilar”, “Puntaje AUDIT”, “IMC”, “Valor Circunferencia de Cintura”, “Valor Presión Sistólica”, “Valor Presión Diastólica” (Tabla N°2). 4.8.2 Variables discretas nominales.

Nos referiremos a variable nominal cuando los datos correspondan a una variable cualitativa que se agrupa sin ninguna jerarquía entre sí, estas variables no tienen ningún orden inherente a ellas ni un orden de jerarquía. Se considerará para esta investigación las variables nominales de “Género”, “Tabaquismo”, “Obesidad abdominal”, “Etnia”, “Antecedentes personales de ECV”, “Rango de Glicemia Capilar”, “Rango de Colesterol Total”, “Situación laboral”, “Rango Presión Arterial Sistólica”, “Rango Presión Arterial Diastólica” (Tabla N°2). 4.8.3 Variables discretas ordinales.

Se presentarán cuando las categorías o valores que adopte una variable cualitativa poseen un orden o secuencia, sin embargo, a pesar de este orden jerárquico no es posible obtener valoración numérica lógica entre dos valores. Se considerará “Clase social”,

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“Dependencia según AUDIT” “Riesgo Cardiovascular”, “Hipertensión Arterial” y “Nivel de escolaridad” (Tabla N°2). Definición de Variables Variables Continuas Definición Nominal Definición Operacional Edad Tiempo que ha vivido la

persona desde su nacimiento ¿Cuál es su edad?

Colesterol capilar total

Colesterol total presente en sangre.

¿Cuantos mg por dl de sangre de colesterol total presenta?

Glicemia capilar total Glucosa total presente en sangre.

¿Cuantos mg por dl de sangre de glucosa total presenta?

Obesidad abdominal Circunferencia de cintura mayor medida en cm.

¿Cuál es su circunferencia de cintura en cm?

Presión Arterial Sistólica

Presión máxima que se alcanza en sístole.

¿Cuál es su presión Arterial Sistólica?

Presión Arterial Diastólica

Presión máxima que se alcanza en diástole.

¿Cuál es su presión Arterial Diastólica?

Índice de Masa Corporal (IMC)

Relación del peso con la estatura

¿Cuál es su IMC?

Puntaje AUDIT Cuestionario de Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol

¿Cuánto es el puntaje de AUDIT?

Variables Nominales Definición Nominal Definición Operacional Edad Tiempo que ha vivido la

persona desde su nacimiento ¿Cuál es su rango de edad?

45-49 años 150-54 años 55-59 años 60-64 años

Género Condición física, psicológica y social que define a la persona y la relación condición de salud.

¿Es de género Masculino?

Estado Nutricional Resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. Indicado por valor de IMC.

¿Cuál es su estado Nutricional? Bajo Peso Normal

Sobrepeso Obesidad

Tabaquismo Es consumidor de cigarrillos. ¿Usted fuma? Si o No

Obesidad abdominal Circunferencia de cintura mayor medida en cm.

¿Cuál es el rango de su circunferencia de cintura en cm? >90 cm o <90 cm.

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Etnia Pertenencia de la persona a un pueblo originario

¿Pertenece a alguna etnia? Ejemplos: Mapuche, Aimara, Quechua, Atacameño, Kolla, Diaguita, Pascuense, Yagan, Kawésqar.

Glicemia Capilar Glucosa en sangre capilar en ayunas o 3 horas post pandrial, asociada o no a sintomatología.

¿Cuál es el rango de mg por dl de sangre de glucosa que presenta?

<99 mg/dl 100-140 mg/dl

>140 mg/dl Colesterol Capilar Total

Colesterol en sangre capilar en ayunas o 3 horas post prandial, asociado o no a sintomatología

¿Cuál es el rango de mg por dl de sangre de colesterol que presenta?

<200 mg/dl 200-239 mg/dl

>240 mg/dl Presión Arterial Sistólica

Presión máxima que se alcanza en sístole.

¿Cuál es su rango de presión Arterial Sistólica?

<140 mm Hg >140 mm Hg

Presión Arterial Diastólica

Presión máxima que se alcanza en diástole.

¿Cuál es su rango de presión Arterial Diastólica?

<90 mm Hg >90 mm Hg

Situación Laboral Ocupación laboral actual ¿Qué ocupación actual posee? Cesante, Trabajador Dependiente, Trabajador Independiente, Jubilado, Indigente

Variables Ordinales Definición Nominal Definición Operacional Puntaje AUDIT Cuestionario de

Autodiagnóstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol

Según AUDIT ¿Su dependencia al alcohol es?

Beber sin riesgo Beber riesgoso Consumo perjudicial Dependencia al alcohol

Nivel de escolaridad Nivel de educación escolar hasta la que llego

Nivel preescolar, Nivel básico, Nivel medio, Nivel superior.

Clase social – Nivel Socio-económico

Clases social según ingreso económico de acuerdo a estratificación de quintiles

¿Cuál es su nivel de ingresos percibidos: Quintil I- Quintil II- Quintil III- Quintil IV- Quintil V

Variable Dependiente

Definición Nominal Definición Operacional

Riesgo Cardiovascular

Probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en un período de determinado.

¿Qué probabilidad de presentar un evento cardiovascular posee? Bajo - Moderado – Alto

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5. IMPLICANCIAS ÉTICAS En la investigación científica en seres humanos es fundamental salvaguardar y

respetar todos los aspectos éticos, con el fin de proteger la integralidad de los sujetos en estudio. Es de importancia lograr un balance entre los riesgos y los beneficios que proporciona la participación en investigaciones.

Según el informe de Belmont de 1979 son tres los principios éticos básicos

relevantes: respeto a las personas, beneficencia y justicia, estos serían los criterios generales que sirven como base fundamental para justificar preceptos éticos y de valoraciones de las acciones del ser humano (46). En el mismo año Tom L. Beauchamp y James F. Childress reformularon estos cuatro principios estableciéndolos de la siguiente manera: Autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. (47)

Para el presente estudio, con el fin de respetar los derechos de las personas y no

transgredir su integridad, se consideraron los principios bioéticos del informe Belmont.

En cuanto al respeto de las personas, este concepto lo componen dos convicciones: cada individuo debe ser tratado como agente autónomo, y que las personas con una autonomía mermada están sujetas a protección. Una persona autónoma, es aquella capaz de decidir sobre sus propios fines y actuar de acuerdo con ellos. El respeto de la autonomía supone, por lo tanto, dar peso y respetar sus preferencias y elecciones, siempre que no vayan claramente en perjuicio de los intereses de otros. La autonomía se entiende por “el actuar libremente de acuerdo a un plan auto escogido”, o sea la capacidad de realizar acciones sin dependencia de otros individuos y de manera intencional (47). Para hacer valer la autonomía de todos los individuos involucrados en la investigación se ejecutó el procedimiento de Consentimiento Informado, el cual permitió a las personas ejercer su autonomía a través de la elección libre y deliberada de participar o no en la investigación en curso. Se realizó entrega de información necesaria explicando y garantizando el cumplimiento de los principios de confidencialidad y anonimato, y se entregó información respecto a beneficios, riesgos, finalidad de la investigación, con el fin de responder a dudas e inquietudes.

Se respeta el principio de beneficencia, según Beauchamp y Childress consiste en

prevenir el daño, eliminar el daño o hacer el bien a otros (47). No solo respetando sus decisiones se protege a la personas, sino también esforzándose en asegurar su bienestar. En el marco de la investigación se recolectaron datos relacionados con el contexto demográfico y estado de salud de los individuos, es parte de la ética y de las bases de este principio el no solo ejercer el análisis de los resultados obtenidos con el fin de lograr los objetivos planteados, sino

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el de derivar y dar orientación a las personas que posean factores de riesgo cardiovascular que pongan en peligro su bienestar e integralidad. Todo siempre en pos de favorecer el mejor y máximo desarrollo de la población estudiada. Además permitió obtener datos para determinar el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular y así derivar oportunamente al equipo multidisciplinario del CESFAM Angachilla. Finalmente, el último principio de la bioética según el Informe Belmont es la justicia, entendida como el tratamiento equitativo y apropiado a la luz de lo que es debido a una persona (46). Este principio se hizo efectivo mediante la selección aleatoria de los individuos para el estudio, sin ejercer ningún tipo de discriminación que pudiera alterar o modificar los resultados finales, además se debe comprender que todas las personas tienen los mismos derechos, independiente del contexto sociocultural en que se desenvuelven, es por ello que la justicia se ejerció también al otorgar un trato digno, justo e igualitario de todos los colaboradores y miembros que aceptaron formar parte de la investigación.

Para el proceso de recogida y análisis de datos se usó un número determinado de encuestas y exámenes de medicina preventiva, las cuales se utilizaron tanto para el estudio, como para complementar datos de pacientes en registros del CESFAM Angachilla y también posibles publicaciones futuras, siempre con el resguardo de salvaguardar el anonimato de los participantes.

Para finalizar y con el fin de proteger el derecho de todas las personas incluidas en la investigación se solicitó la aprobación de la investigación por el Comité de Ética del Servicio de Salud Valdivia.

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6. PROYECCIONES PARA ENFERMERÍA Y LA SALUD PÚBLICA.

La prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares son de los principales desafíos de nuestro país, por lo cual, es fundamental mantener una constante actualización sobre el estado de salud de la población y como las diferentes determinantes de la salud que influyen en esta.

Enfermería en su labor asistencial debe ser capaz de otorgar atención y cuidados

integrales considerando todas las dimensiones del usuario, a fin de poder disminuir las brechas de inequidad existentes en salud, poder ampliar la oferta de servicios de salud preventiva en la atención primaria de salud y mejorar la articulación entre los distintos niveles de atención, para asegurar la continuidad y una mejor calidad de la atención. Es por esto, que es importante estar al tanto de las características de la población que posee un centro de salud, pues de esta forma éste se prepara para cierto patrón epidemiológico presente en la población.

Desde otro punto de vista, aclarar las características de la población también

concierne al ámbito de la educación, importante es poder llegar a esas personas que cumplan con los criterios de inclusión y que por algún motivo no se están controlando, pues dentro de los códigos de ética que nos rigen y el principio de beneficencia, tenemos que entregar las herramientas e informar acerca de la situación de salud que están viviendo para que las mismas personas puedan tomar una decisión fundada sobre si deciden asistir a controles de salud con el fin de conseguir una mejora en su calidad de vida, las personas deben ser capaces de ver los riesgos y beneficios de su asistencia a los controles de salud.

En el rol administrativo de Enfermería; el hecho de poseer una visión epidemiológica

de toda la población genera una optimización de los recursos disponibles, porque no es lo mismo implementar un centro de salud para todas las personas sin distinción del perfil epidemiológico que un centro de salud con un catastro de cuáles son las patologías más recurrentes y por ende cuales patologías se van a presentar más a menudo en las consultas. De esta manera, se pueden programar actividades, charlas, foros, medir el grado de cumplimiento, reforzar indicaciones de manera colectiva, etc. Con el fin de mantener a la población informada y aumentar la asistencia a los controles de salud.

25

7. RESULTADOS

Del universo de 350 hombres entre 45 y 64 años de edad adscritos al CESFAM Angachilla que cumplían los criterios para ingresar al estudio, se realizó visita domiciliaria a una muestra de 150 hogares, desde el 30 de Agosto hasta el 20 de Noviembre del 2015, sin embargo y probablemente concordando con los motivos de inasistencia y escasa o nula adherencia a controles preventivos de salud de la población estudiada, el enfoque de género y las determinantes sociales, sólo resultaron efectivas 50 visitas domiciliarias, realizando 50 Exámenes de Medicina Preventiva del Adulto (EMPA).

El 33.3% de las visitas domiciliarias fueron efectivas logrando concretar el EMPA, en el 30,0% (45) de los hogares visitados no había moradores, se efectuaron visitas en doble instancia registrada además de las frecuentes llamadas telefónicas. El 16,6% (25) presentaba dirección errónea en los registros del CESFAM, 5,3% (8) se cambió de dirección e incluso de ciudad, por lo que no califica para el estudio. El 6% (9) ya poseía diagnóstico y tratamiento de alguna patología crónica y concurrían al CESFAM. El 4,6% (7) están dispuestos a realizarlo, pero en horarios nocturnos, sin embargo hubo situaciones de riesgo durante la realización de las visitas domiciliarias diurnas, por este motivo se decidió no poner en riesgo al equipo de visitadores/as dado lo lejano y peligroso del lugar por lo que finalmente este porcentaje no se volvió a visitar. El 3,3% (5) se negaron a la realización del EMPA por motivos no especificados, en algunos casos la recepción fue muy mala por parte del entrevistado, por lo que no se insistió en demasía, incluso un sujeto se encontraba en evidente estado de ebriedad al momento de la visita y cercanos sugirieron no realizar el examen en ese momento ya que en ese estado tendía a la violencia.

26

7.1 Perfil socio demográfico en salud y determinantes sociales estructurales de hombres de 45 a 64 años, sin EMPA, inscritos en el CESFAM Angachilla.

La población estudiada se caracteriza por tener una media de edad de 56,4 años, siendo

55 la edad que más se repite. Respecto al resultado de los exámenes y medidas antropométricas realizadas, destaca que el valor mínimo de glicemia capilar fue de 67 mg/dl y el máximo de 202 mg/dl, con una media de 115,8 mg/dl, en condiciones de ayuno o con al menos de 3 horas postprandial, todas aquellas que entraban en los márgenes de hipoglicemia e hiperglicemia, independiente si presentaban sintomatología asociada, se les entregó orden de examen con atención de urgencia en el CESFAM Angachilla, en horario habitual de toma de muestra (Tabla N°1).

Respecto al Índice de Masa Corporal (IMC), el valor que más se repitió fue 23,8, es

decir un estado nutricional normal, sin embargo la media fue de 28,2 (sobrepeso). Llama la atención que el puntaje máximo de 40,6, que corresponde a obesidad de tercer grado y un caso de 19,3 que corresponde a bajo peso. A todos los casos de IMC anormales, se les ofreció atención por nutricionista de su sector correspondiente al CESFAM y los casos de obesidad, además de la atención por nutricionista fueron derivados a atención con médico de atención primaria (Tabla N°1).

La Presión Arterial Sistólica que más se repitió fue la 130 mmHg (normotenso) la

mínima de 97 mmHg y una máxima de 170 mmHg. Respecto a la presión arterial diastólica la moda fue de 90 mmHg (normotenso), la mínima es de 62 mmHg y la máxima de 110 mmHg, la media fue de 132 mmHg. Aquellos que se presentaban hipertensos independiente si presentaban sintomatología asociada, se les derivó a pesquisa de presión arterial en el CESFAM (Tabla N°1).

La toma de muestra de colesterol total capilar se realizó en condiciones de ayuno o con

al menos 3 horas postprandial, destaca el máximo de 302 mg/dl, una moda de 134 mg/dl y la media fue de 175 mg/dl. A aquellos que presentaron valores de colesterol alterado, se les entregó una orden de examen con indicación de prioridad y urgencia para que se acercaran al centro de salud (Tabla N°1).

La circunferencia de cintura u obesidad abdominal en la población estudiada, nos

muestra un predominio de 100 cm, considerándose factor de riesgo cardiovascular al ser mayor a los 90 cm que indica el programa de salud cardiovascular. La media y mediana también corresponden a los 100 cm (Tabla N°1).

El Test de Identificación de los Trastornos Debidos al Consumo de Alcohol (AUDIT)

si bien no era una de las variables establecidas en el estudio, se decidió su inclusión, ya que se aplica

27

al realizar el Examen de Medicina Preventiva del Adulto y otorga nuevas aristas que se pueden analizar desde el punto de vista cardiovascular. El AUDIT contiene puntajes desde el 0 a 40 puntos. En la población estudiada destacó el puntaje 0, esto significa que la mayoría no consumía alcohol, la media fue de 4 puntos que los encasilla en un “consumo de bajo riesgo”, sin embargo hay casos sobre 16 puntos, con un máximo de 25 puntos, quienes se consideran como en un “posible consumo problema”, quienes fueron derivados para recibir atención médica (Tabla N°1).

Tabla 1 Distribución de Media, Mediana, Moda, Desviación, Mínimo y Máximo variables numéricas.

Media Mediana Moda Desv. Tip Mínimo Máximo Edad 56,4 57 55 4,5 45 64

Valor Glicemia Capilar 115,8 112,5 92 27,9 67 202

IMC 28,6 28,6 23,8 4 19,3 40,6

Valor Presión Sistólica 132,7 130 130 15,6 97 170

Valor Presión Diastólica 85,1 86 90 9,4 62 110

Valor Colesterol

Total 175 166,5 134 46 102 302

Valor Circunferencia

Cintura 100,3 100 100 12,6 59 129

Puntaje AUDIT 4 1,5 0 6 0 25

28

En relación a las determinantes sociales estructurales: prácticamente la mitad tiene un nivel educacional básico y la otra mitad educación media, no se identificó en la población ningún individuo con algún grado de analfabetismo o educación superior. Respecto a ocupación, más de la mitad de la muestra (52,0%) es trabajador dependiente, 30,0% es trabajador independiente y en una proporción menor se encuentran las personas en situación de cesantía, con un 12,0%, mientras que solo con un 6,0% se encuentran personas jubiladas/os. Este resultado indica que más del 90,0% de la población estudiada se encuentra aun laboralmente activa (Tabla N°2).

En cuanto al nivel socioeconómico, en nuestro país se estratifica según el ingreso familiar, y se divide en cinco quintiles. El estudio arrojo que el 42,0% de las familias de los individuos se encuentran en el segundo quintil, luego lo sigue con un 32,0% el tercer quintil, siendo el cuarto quintil quien menos frecuencia presenta, tan solo con un 10%. Destaca que no hay individuos que pertenezcan al quinto quintil que se considera como el nivel socioeconómico más alto de nuestro país (Tabla N°2).

Respecto a la percepción de género, un 76% de los hombres concluían que no sentían

que contarán con mejores condiciones de salud por el sólo hecho de ser de sexo masculino y que en ningún momento era más ventajoso el estado de salud al compararlo con las mujeres. Se mencionó en varias ocasiones el hecho de que el hombre jubila más tarde y que eso le podría afectar de mayor manera al estado de salud.

Finalmente respecto a la etnia, no se arrojan datos relevantes, puesto que ningún

individuo perteneciente a la muestra se considera parte de alguna etnia en nuestro país.

Tabla 2 Distribución numérica y porcentual de Nivel Educacional, Ocupación y Nivel Socioeconómico

Ítems Frecuencia %

Nivel Educacional

Educación básica

Educación media

Técnico Profesional

Total

24

23

3

50

48,0

46,0

6,0

100,0

Ocupación Cesante

Trabajador dependiente

6

26

12,0

52,0

29

Trabajador independiente

Jubilado

Total

15

3

50

30,0

6,0

100,0

Nivel socioeconómico

I: $0 -$74.969

II: $74.970-$125.558

III: 125.559-$193.104

IV193.105-352.743

Total

8

21

16

5

50

16,0

42,0

32,0

10,0

100,0

Una de las variables principales a analizar es la presión arterial, es importante

mencionar que la toma de presión se realizó en un ambiente tranquilo, con el usuario en reposo y con todas las condiciones físicas que son idóneas para la correcta toma, según el Programa de Salud Cardiovascular y la guía clínica de Hipertensión Arterial del MINSAL. Coincide que tanto la PAS como la PAD presentan un 66% de individuos con valores en rango de normalidad y por consiguiente el 34% presentó presiones arteriales alteradas. Todos aquellos casos con presiones alteradas, fueron derivados a un proceso de pesquisa de presión arterial (Tabla N° 3).

En el ámbito nutricional los resultados muestran que el 20% de la población estudiada

se encontraba con un IMC normal, mientras que 46% presentaba Sobrepeso y un 32% Obesidad, lo que demuestra que en la mayoría de la población existe un desequilibrio por exceso y por consiguiente un mayor riesgo de sufrir alguna enfermedad cardiovascular. En su mayoría manifestaban preocupación por su estado nutricional actual, sin embargo referían que no contaban con el tiempo suficiente para realizar alguna actividad física constante (Tabla N° 3).

En el ámbito nutricional, la última actualización del Programa de Salud Cardiovascular enuncia que todos aquellos hombres que presenten una circunferencia de cintura (CC) mayor a 90cm, tienen mayor riesgo de sufrir algún evento cardiovascular. Los resultados aquí son preocupantes porque el 86% presenta una CC mayor a 90 cm y tan sólo el 14% se encontraba sin este factor presente (Tabla N° 3).

Otro de los factores de riesgo cardiovascular que fue abordado, fue aquel relacionado al consumo de tabaco. Los resultados arrojan que tan solo el 34% tenía el hábito tabáquico, y

30

66% no era fumador. A aquellos que eran consumidores de tabaco se les realizó una intervención sobre el cese del hábito tabáquico y además se le ofreció ayuda psicológica en el CESFAM para generar un mayor impacto (Tabla N° 3).

Respecto a las variables glicemia capilar y el colesterol total, destaca que el 62% se

encontraba con niveles de glicemia capilar de 100-140 mg/dl que si bien, no corresponde a un medio diagnóstico para Diabetes Mellitus tipo 2, puede ser algún indicio de alguna alteración metabólica, por ello que se les entregó orden de examen para que se acercaran y se realizaran la toma de muestra de glicemia central, con posterior evaluación de resultados por médico del Consultorio (Tabla N° 3).

En relación al colesterol total, el 66% presentaba niveles <200 mg/dl, demostrando que el impacto de la alteración metabólica relacionada al colesterol no es tan evidente como el de la alteración de la glicemia (Tabla N° 3).

Tabla 3 Factores de riesgos cardiovasculares mayores y condicionantes, en hombres de 45 a 64 años, sin EMPA, inscritos en el CESFAM Angachilla.

Ítems %

Presión Arterial Sistólica <140 mm Hg >140 mm Hg

Total

66 34 100

Presión Arterial Diastólica <90 mm Hg >90 mm Hg

Total

66 34 100

Estado nutricional

Bajo Peso Normal

Sobrepeso Obesidad

Total

2 20 46 32 100

Circunferencia de Cintura <90 cm >90 cm Total

14 86 100

Tabaquismo Si No

Total

34 66 100

31

7.2 Riesgo cardiovascular de los hombres de 45-64 años, sin EMPA e inscritos en el CESFAM Angachilla.

Para la determinación del RCV global con las Tablas de Estimación de Riesgo Coronario

del estudio de Framigham adaptadas a la población chilena utilizamos las variables: sexo, edad, presión arterial sistólica y diastólica, tabaquismo y colesterol total. Estas variables que fueron introducidas al simulador automático en línea, disponible en la página web del Programa de Investigación de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares: http://pifrecv.utalca.cl/htm/simulador/simulador.php.

El análisis de los resultados arroja que más de la mitad de la muestra (58,0%) presenta un RCV Bajo, mientras que el RCV Alto solo alcanza el 4,0% que se traduce a solo 2 individuos de una muestra de 50, el RCV moderado exhibe un porcentaje del 38% (Tabla N° 4).

Tabla 4 Distribución de Riesgo Cardiovascular en hombres de 45 a 64 años, sin EMPA e inscritos en CESFAM Angachilla

Ítems Frecuencia %

Riesgo Cardiovascular

Bajo

Moderado

Alto

Total

29

19

2

50

58,0

38,0

4,0

100,0

Glicemia Capilar

<99 mg/dl 100-140 mg/dl

>140 mg/dl Total

28 62 10 100

Colesterol Total

<200 mg/dl 200-239 mg/dl

>240 mg/dl Total

66 28 6

100

32

7.3 Relación entre determinantes sociales estructurales de la salud y factores de riesgo cardiovascular, en hombres de 45 a 64 años sin EMPA, inscritos en el CESFAM Angachilla.

Es importante destacar que al relacionar el RCV con las determinantes sociales estructurales de la salud como: Nivel Educacional, Ocupación, Quintil Socioeconómico y resultado AUDIT, no existe una asociación estadísticamente significativa.

Al estudiar la asociación entre el RCV y la variable rango etario, se observa que existe

una relación estadísticamente significativa (p= 0,032), a mayor rango etario, mayor es el riesgo de sufrir una ECV. Además se puede observar que el RCV bajo se concentra en el grupo etario de 50 a 54 años de edad, así mismo el RCV moderado se encuentra en el rango de 55 a 59 años de edad, con respecto al RCV alto, este se encuentra en el rango de 60 a 64 años (Tabla N° 5).

Tabla 5 Asociación entre RCV y Edad

Rango edad RCV

45-49 años 50-54 años 55-59 años 60-64 años

Total

BAJO MODERADO ALTO

10,3% 37,9% 34,5% 17,2% 100%

5,3% 5,3% 57,9% 31,6% 100,0%

0% 0% 0%

100,0% 100,0%

(X²=0,032)

Otras de las variables que presentó una relación estadísticamente significativa

(x²=0,021) con el RCV, fue la Presión Arterial Sistólica (PAS), donde se muestra que todos quienes presentaron RCV Alto, presentaron una PAS mayor a 140 mm Hg., mientras que los que presentaron una PAS menor a 140 mm Hg se distribuyen entre RCV Bajo y Moderado, con una mayor concentración en el Bajo (Tabla N° 6).

33

Tabla 6 Relación entre RCV y Presión Arterial Sistólica Presión Arterial Sistólica RCV

<140 mm Hg >140 mm Hg

Total

BAJO MODERADO ALTO

79,3% 20,7% 100,0%

52,6% 47,4% 100,0%

,0% 100,0% 100,0%

(X²=0,021) Al relacionar el RCV con la Presión Arterial Diastólica (PAD) también es

estadísticamente significativa (x²=0,013), las personas con RCV bajo presentan valores de PAD menor a 90 mm Hg, el RCV Moderado se presentó una prevalencia de PAD mayor a 90 mm Hg, finalmente en el RCV Alto hay una distribución igualitaria entre quienes presentaron PAD mayor y menor a 90 mm Hg (Tabla N°7). Tabla 7 Relación entre RCV y Presión Arterial Diastólica

Presión Arterial Diastólica RCV

<90 mm Hg >90 mm Hg

Total

BAJO MODERADO ALTO

82,8% 17,2% 100,0%

42,1% 57,9% 100,0%

50,0% 50,0% 100 %

(x²=0,013) Finalmente la siguiente tabla muestra la relación que existe entre el Colesterol Capilar Total y el RCV, que es estadísticamente significativa (p=0,001).Quienes presentaron RCV Bajo concentraron ampliamente valores de colesterol capilar total menores a 200 mg/dl, un escaso porcentaje entre 200-239 mg/dl y ninguno presentó niveles mayores 240 mg/dl. En el RCV Moderado existe un cambio y se presenta una distribución similar entre los rangos <200 mg/dl y 200-239 mg/dl, siento este último el que presenta una leve mayoría, y sólo un escaso presentó valores >240 mg/dl. El RCV Alto no existió presencia de valor <200 mg/dl, sin embargo presentaron distribución igualitaria en los rangos 200-239 mg/dl y >240 mg/dl. (Tabla N°8)

34

Tabla 8 Relación entre RCV y Colesterol Capilar Total

Colesterol Capilar Total RCV

<200 mg/dl

200-239 mg/dl >240 mg/dl

Total

BAJO MODERADO ALTO

86,2% 13,8% ,0%

100%

42,1% 47,4% 10,5% 100,0%

0% 50,0% 50,0% 100,0%

(x²=0,001)

Se aplicó la prueba no paramétrica para una variable categórica de más de 2 grupos y una variable numérica. Al probar la hipótesis de que existe diferencia entre el RCV alto, moderado y bajo en relación con el nivel de glicemia y el puntaje del AUDIT, se evidenció un resultado no significativo (Prueba de Kruskal-Wallis p= 0.56 y 0.744 respectivamente). Si bien es cierto la proporción de hombres con RCV bajo y moderado en relación al nivel de glicemia es muy diferente a los hombres con RCV alto, esta diferencia no fue estadísticamente significativa en relación a sus promedios, por lo tanto se puede afirmar que el nivel de glicemia no tiene una relación estadísticamente significativa con el nivel de RCV, lo mismo ocurre con la variable puntaje de AUDIT (Tabla N° 9 y Tabla N°10) Tabla 9 Relación entre RCV y Glicemia Capilar.

RCV N Rango promedio

Valor Glicemia Capilar

BAJO MODERADO

ALTO

Total

29 19 2

50

24,84 27,45 16,50

Tabla 10 Relación entre RCV y Puntaje AUDIT

RCV N Rango promedio

Puntaje AUDIT

BAJO MODERADO

ALTO Total

29 19 2 50

26,17 25,24 18,25

35

7.4 Relación entre factores de riesgos cardiovasculares mayores y condicionantes.

Para estudiar la correlación de las variables numéricas índice de masa corporal (IMC), valor de glicemia, valor de presión sistólica, valor de presión diastólica, valor de circunferencia de cintura (CC), valor de colesterol, se utilizó la Correlación de Pearson. Los resultados mostraron que existe correlación estadísticamente significativa, entre valor de presión sistólica y IMC (r= 0. 390; p= 0.005); también entre presión sistólica y diastólica (r= 0. 731; p= 0.000) y también entre IMC y valor de CC (r=804; p=0.000) (Tabla N°11).

Tabla 11 Análisis de variables numéricas que al relacionarse, se distribuyen normalmente

IMC Valor Glicemia

Valor Presión Sistólica

Valor Presión

Diastólica

Valor Circunferencia Cintura

Valor Colesterol Capilar

IMC

Correlación de Pearson

1

Sig. (bilateral) N 50

Valor Glicemia

Correlación de Pearson ,147 1

Sig. (bilateral) ,308 N 50 50

Valor Presión Sistólica

Correlación de Pearson

,390(**) -,072 1

Sig. (bilateral) ,005 ,619

N 50 50 50

Valor Presión Diastólica

Correlación de Pearson

,359(*) ,004 ,731(**) 1

Sig. (bilateral) ,011 ,977 ,000 N 50 50 50 50

Valor Circunferencia

Cintura

Correlación de Pearson

,804(**) ,060 ,375(**) ,275 1

Sig. (bilateral) ,000 ,681 ,007 ,053 N 50 50 50 50 50

Valor Colesterol Capilar

Correlación de Pearson ,121 ,020 ,062 -,155 ,104 1

Sig. (bilateral) ,403 ,888 ,669 ,284 ,472 N 50 50 50 50 50 50

36

8. DISCUSIÓN

El estudio consideró las determinantes sociales estructurales de la salud (DSS) etnia, ocupación, nivel socioeconómico y nivel educacional. Respecto a las DSS etnia, si bien en el CENSO 2012 se mencionan 9 etnias presente en Chile y que el 11,11% de los chilenos pertenecen a éstas, en la presente investigación ningún individuo se identificó con algunas de ellas (50). Respecto a la DDS Nivel Educacional, el 32,99% de los chilenos, sin distención de sexo y edad, cursó algún nivel de enseñanza básica, según estadísticas de la OCDE para el rango de edad entre 55 y 64 años solo un 20% completo la educación media (50), el actual estudio arroja cifras del 48,0% y 46,0% para el nivel de educación básica y media respectivamente, las cifras se alejan considerablemente, sin embargo, en esta investigación se estudió solo a hombres entre 45 y 64 años por lo que es difícil realizar una discusión comparativa (51). Continuando con las DSS ocupación, la investigación arrojó el 94,0%, de los individuos estudiados están laboralmente activos, cifra que se acerca a la otorgada por el CENSO 2012 donde la población laboralmente activa en los mismos rangos de edad y sexo era del 86, 67%. Finalmente respecto a la DSS nivel socioeconómico, se observa una diferencia sustancial entre lo arrojado por los resultado de la actual investigación y las estadísticas del último censo realizad en Chile. Según éste, el ingreso mensual per cápita en el año 2012 fue de 256.200, mientras que el ingreso promedio familiar de 836.200, según estas cifras la mayoría de las familias chilenas deberían posicionarse en el cuarto quintil socioeconómico, pero al compararla con los resultado obtenidos en el estudio se observa una diferencia gravitante, puesto que el 58,0% de las familias de los individuos pertenecientes a la muestra, se ubican en los dos primeros quintiles socioeconómicos, mientras que solo un 10,0% pertenece al cuarto quintil y como tal hace referencia a los datos arrojados por el CENSO (51). Los resultados obtenidos en relación al perfil sociodemográfico y valores de exámenes son comparables con los entregados por la última Encuesta Nacional en Salud 2009-2010, para el mismo rango de edad y sexo el promedio de glicemia capilar en el presente estudio fue de 115,8 mg/dl y en la ENS 2009-2010 fue de 100,26 mg/dl. El IMC promedio fue de 28,6, muy similar a la cifra de la ENS de 28,2 en ambos destaca el sobrepeso. Lo mismo ocurre con las medias de presión arterial sistólica (132,7 mmHg) y diastólica (85,1

37

mm/Hg), muy similares a los promedios nacionales, de 137,68 mmHg PAS y 84,15 mmHg PAD respectivamente (17). Si bien el diagnostico de Hipertensión Arterial señalado por la guía clínica del MINSAL “Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en personas de 15 o más años” es definido como la elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales, que por convención se ha definido en PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg considerando ambas en conjunto y no en su individualidad, las medias de presión arterial sistólica y diastólica observada en el estudio de manera individual, están dentro de los rangos de normalidad, además se evidenció una relación directa entre las variables presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica, lo que es lógico si consideramos que el aumento o disminución de una de ellas, conlleva un aumento o disminución de la otra(52). La media de colesterol total de la población estudiada fue de 175 mg/dl, valor que se aleja del promedio nacional para los mismos rangos de edad y sexo, de 208,91 mg/dl, lo que deja en evidencia un mejor control metabólico de los niveles de colesterol a nivel local (17). Finalmente, según la ENS la circunferencia de cintura para la población chilena en general presenta una media de 90,3 cm, lo cual está dentro de rangos de normalidad, sin embargo la presente investigación entregó una media de 100,3 cm para hombres entre 45 y 64 años, valor que se considera como factor de riesgo cardiovascular y muy por encima de la media nacional (17). Dentro de la correlación de variables que se realizó en el estudio, se evidenció una relación estadísticamente significativa entre el IMC y la presión arterial sistólica, al igual que el estudio “Asociación entre Índice de Masa Corporal elevado y valores de tensión arterial altas en el Centro de Salud N°VII del barrio Laguna Brava (2006)”, que se realizó con metodología similar, y que señaló que el sobrepeso y la obesidad estaban presentes en un porcentaje importante en hipertensos (53). La medición de la CC ha sido planteada hace ya varios años como una herramienta fácil y útil de emplear en la práctica clínica para evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes con sobrepeso u obesidad, e implementar medidas terapéuticas o preventivas destinadas a disminuir este riesgo, el estudio demostró la relación entre el IMC y la CC, evidenciando así la importancia del CC para determinar la distribución del tejido adiposo, misma conclusión que señala el estudio “Circunferencia de cintura: una medición importante y útil del riesgo cardiometabólico” de Manuel Moreno (54), sin embargo acotan que el IMC no proporciona información acerca de la distribución de la grasa corporal. Esto es un aspecto de relevancia, ya que se ha establecido que el lugar de depósito y la distribución de la grasa en el cuerpo representa un riesgo diferente, correspondiendo al tejido adiposo abdominal y más

38

específicamente al tejido adiposo perivisceral (mesenterio, omentos) el que se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Finalmente, la prevalencia de riesgo cardiovascular alto en Chile según la ENS 2009-2010 muestra que un 3,7% de los hombres entre 45 y 64 años poseen un RCV alto, cifras que se acercan al presente estudio donde en los mismos rangos de edad la prevalencia era de un 4%. En la misma variable al comparar los resultados en relación al RCV bajo las cifras se alejan notoriamente la ENS entrega un 18,8% de prevalencia contra un 58,8% para la actual investigación (17). Si bien la muestra es baja en relación a lo óptimo y esperado, sus resultados podrían no ser absolutos, pero sirven como orientación, al no existir un estudio similar a nivel nacional, es un buen punto de inicio para que se realicen futuras investigaciones e ir comparando. Además su aporte a nivel local, en la comunidad, es de alto impacto ya que se abordó una población que se encontraba sin actualización y desconocimiento de su estado de salud actual, aportando además a las metas estadísticas que como centro de salud se tiene.

39

9. CONCLUSIÓN

En relación al perfil de la población en estudio, un 66,7% de las visitas domiciliarias

no fueron efectivas por variados motivos, como hogares en que no hubo moradores, direcciones erróneas en los registros del CESFAM, pacientes que se cambiaron de hogar e incluso de ciudad por lo que no calificaron para el estudio, otros ya tenían algún diagnóstico y tratamiento de patologías crónicas, otros no estaban disponibles en los horarios diurnos establecidos, algunos simplemente rechazaron la realización del examen. Todo esto, en alguna medida fundamenta la escasa adherencia de los hombres a los controles preventivos de salud. Se estudiaron exclusivamente a personas de sexo masculino, de 45 a 64 años, que no concurren a los centros de atención primaria de salud a realizarse el Examen de Medicina Preventiva de Salud, estos se caracterizan por tener una media de edad de 56,4 años, mayoritariamente con riesgo cardiovascular moderado (57,9%), que se relaciona con las determinantes sociales estructurales de la salud: nivel educacional y socioeconómico bajo con un 48% (educación básica) y 42% (pertenecientes al II quintil socioeconómico) respectivamente, factores que contribuyen a aumentar el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares por escasez de recursos, poca disposición para ausentarse de manera justificada a sus trabajos y así poder asistir a sus controles de salud, desconocimiento sobre las patologías presentes en la población y sus factores de riesgo. Se constató que la mayoría tiene trabajo remunerado permanente, por lo que limita su disponibilidad horaria y/o además existe una despreocupación acerca del real estado de salud que poseen, no priorizan de manera eficaz sus necesidades, desaprovechando los recursos disponibles tanto económicos, como también el acceso y la oportunidad de exámenes preventivos de salud, aumentando así la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares.

Si bien se observó un predominio de bajo riesgo cardiovascular (58%), existe un

porcentaje importante que representa un riesgo moderado de desarrollar patologías cardiovasculares (38%), dado principalmente por factores de riesgo modificables como las cifras de presión arterial elevadas en el 34% de las personas, cabe destacar que todos quienes presentaron RCV Alto presentaron una PAS mayor a 140 mm Hg, mientras que los que presentaron una PAS menor a 140 mm Hg se distribuyen en entre RCV Bajo y Moderado. El tabaquismo activo representó al 34% de la población quienes declararon ser efectivamente fumador activo. El 38% tenía cifras de glicemia capilar altas. Además, se afirma que el IMC elevado (46% y 32% para sobrepeso y obesidad respectivamente) que en la muestra alcanzó un 78% siendo el mayor factor de riesgo presente en la población (junto con el sedentarismo), se relaciona con los niveles altos de presión arterial sistólica y diastólica, también con la circunferencia de cintura mayor a 90 cm (86% de la muestra), y ésta a su vez aumenta el riesgo de presentar o desarrollar alguna patología cardiovascular. Asimismo, a mayor edad, mayor es el riesgo cardiovascular en hombres como sucedió con las personas mayores de 60 años quienes presentaron en un 100% RCV alto. Por el contrario, una mínima parte (6%) de la población presentó resultados de colesterol total elevados.

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Respecto al IMC, la totalidad de la población en estudio refirió no realizar más

actividad física que la proveniente de sus empleos, considerando esto, es importante mencionar que más del 90% se encuentran en una etapa laboralmente activa, sin embargo este esfuerzo físico no cumple con las características relacionadas con una actividad física enfocada en la mantención del peso y un adecuado estado de salud cardiovascular, el motivo de este sedentarismo es el poco tiempo disponible en horarios diurnos producto de sus horarios laborales y la despreocupación producto del desconocimiento de los factores de riesgo.

Enfocados en el área de Enfermería, como obligación ética se deben garantizar

cuidados que sean de una óptima calidad al individuo, las familias, grupos o comunidades; para esto, se deben manejar los aspectos que llevarán a la consecución de los objetivos propuestos, tales como tener un conocimiento preciso de las entidades nosológicas de mayor frecuencia en la población a intervenir, de sus determinantes estructurales e intermedias, el valor que los pacientes le otorgan a la salud, la disponibilidad de estos. Lo anterior encamina el trabajo del profesional de salud en la población estudiada, establece las directrices de intervención, adecuándose al perfil sociodemográfico, características personales y grupales, basadas en las influencias micro y macro-sociales, como expresión de la situación social del desarrollo en su interrelación con las dimensiones que contemplan las determinantes sociales de salud. Estos son aspectos de relevancia para la planeación del cuidado integral y la intervención de Enfermería para apoyar a los individuos en el cambio de conductas no saludables y hacerlos partícipes de su propio cuidado, promover la implicación motivacional de los participantes, a partir de la modificación de la percepción de riesgo de éstas y el esclarecimiento de la información. Con los datos aportados en el presente estudio, el personal del CESFAM actualmente posee una herramienta muy útil para el delineamiento de las intervenciones en la población abordada, sabiendo cuál es su riesgo cardiovascular, los factores de riesgo más preponderantes y las dificultades sociales o económicas, laborales, etc. que se pudieran presentar con más frecuencia, pudiendo intervenir de manera más eficaz, preparando de manera efectiva su intervención.

41

10. REFERENCIAS

1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. [Internet]. Genove: OMS; 2010 [Acceso el 15 septiembre 2014]. Disponible en http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf?ua=1

2. Instituto Nacional de Estadísticas. Estadísticas vitales. Informe anual 2011. [Internet] Chile: INE; 2011 [Acceso el 20 septiembre 2011]. Disponible en http://www.ine.cl/canales/menu/publicaciones/calendario_de_publicaciones/pdf/completa_vitales_2011.pdf

3. Kunstmann S, Lira M, Icazan G, Nuñez L, De Grazia R. Estratificación de riesgo cardiovascular en la población chilena. Revista Médica CLC; 2012 [Acceso 20 septiembre 2014]; 2(6): 657-665. Disponible en http://www.clc.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m%C3%A9dica/2012/noviembre/Estratificacion-3.pdf

4. Lanas F, Serón P, Puig T. Evolución del riesgo cardiovascular y sus factores en Temuco entre 1989 y 2011-12. Rev. Méd. Chile. 2014. [Acceso 22 septiembre 2014] 142(4): 467-474; Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000400008&lng=es

5. Sabate E. Adherencia a los tratamientos a largo plazo [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2004. Génova. [Acceso el 01 de noviembre del 2014]. Disponible en http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=18722&Itemid=

6. Osterberg L, Blaschke T. Adherence for medication. L. Engl. J. Med, 2005; 353 (5):487-49. PubMed. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16270427

7. Ingarmo R. Estudio Nacional sobre la adherencia al Tratamiento (ENSAT). Revista Argentina Cardiología; 2005., 34: 104-111. Disponible en http://www.fac.org.ar/1/revista/05v34n1/hta/ingaramo.pdf

42

8. Lenfant C. Behavioral research in cardiovascular, lung, and blood health and disease. American Heart Asociation. Washington, DC: U.S. 1998. 98: 281-286. Disponible en URL: http://circ.ahajournals.org/content/98/4/281.full

9. Martos M, Pozo C, Alonso E. Enfermedades Crónicas y Adherencia Terapéutica. Relevancia del Apoyo Social. Universidad de Almería. España. 2010. Vol.5; pág. 31-83.

10. Gobierno de Chile. Estrategia Nacional de Salud para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Década 2011-2020 [Internet]. Santiago, Chile: Gobierno de Chile. 2010. [consultado el 12 septiembre 2014]. Disponible en http://web.minsal.cl/portal/url/item/c4034eddbc96ca6de0400101640159b8.pdf

11. Ministerio de Salud. Implementación del enfoque de riesgo en el programa de salud cardiovascular. [Internet]. Santiago, Chile: MINSAL; 2009 [consultado el 15 septiembre 2014]. Disponible en http://buenaspracticasaps.cl/wp-content/uploads/2014/07/MINSAL-2009-enfoque-riesgo-CV.pdf

12. Ministerio de Salud. Reorientación de los programas de Hipertensión y Diabetes. [Internet]. Santiago, Chile: MINSAL; 2002 [Acceso el 15 septiembre 2014]. Disponible en http://web.minsal.cl/portal/url/item/75fcbd5dc347e5efe04001011f012019.pdf

13. Martínez MA, Leiva A, Sotomayor C, Victoriano T, Von Chrismar A, Pineda S. Factores de riesgo cardiovascular en estudiantes de la Universidad Austral de Chile. Rev. Med. Chile. 2012. [consultado 21 septiembre 2014]; 140(4): 426-435. Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872012000400002&lng=es

14. Icaza G, Nuñez L, Marrugat J, Mujica V, Escobar M, Jimenez A, Perez P, Palomo I. Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la función de Framingham adaptada a la población chilena. Rev Med Chile. 2009 [Acceso 20 septiembre 2014]; 137(10): [1273-1282]. Disponible en http//:www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009001000001&lng=es

15. Ministerio de Salud. Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010. El vigía [Internet] 2002 Abr [Acceso el 12 septiembre 2014]; 4(15). Disponible en http://epi.minsal.cl/epidemiologia

43

16. Programa de Investigación Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares [Internet]. Servicio de Salud Maule, Universidad de Talca; 2010. Programa de Salud Cardiovascular; 2010 Sep. 30 [Acceso 24 septiembre 2014]. Disponible en http://pifrecv.utalca.cl/docs/2010/VII_curso/Calvo2.pdf

17. Ministerio de Salud, Departamento de Epidemiologia. Encuesta Nacional de Salud [Internet]. Chile: Ministerio de Salud; 2009-2010 [Acceso el 15 septiembre 2014]. Disponible en http://web.minsal.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf

18. Darias S. Determinantes Socioeconómicos y Factores de Riesgo Cardiovascular [Internet]. 2009. Atlántida. Canarias, España. [Acceso el 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://publica.webs.ull.es/upload/REV%20ATLANTIDA/1%20-%202009/04%20Darias.pdf

19. Colegio de Médicos y Cirujanos. Hacia una nueva Salud Pública: Determinantes de la Salud. Costa Rica. Editorial de la Ministra de Salud Acta Médica: 2009.

20. Duek C. Inda G. La teoría de la estratificación social de Weber: un análisis crítico. Rev. Austral Cienc. Soc. 2006 [Acceso 20 de septiembre del 2014]; 11: 05-24. Disponible en http://mingaonline.uach.cl/pdf/racs/n11/art01.pdf mingaonline.uach.cl

21. Hardy Ellen, Jiménez Ana Luisa. Masculinidad y Género. Rev. Cubana Salud Pública. 2001 Dic [Acceso 27 septiembre 2014]; 27(2): 77-88. Disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662001000200001&lng=es

22. Sharim D. La Identidad de Género en Tiempos de Cambio: Una Aproximación Desde los Relatos de Vida. Rev Med Chile. 2005 [Acceso 26 de septiembre 2014] 14 (2): 19-32. Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=s0718-22282005000200002&script=sci_arttext

23. Goddard G. ETNIAS. Revista Marina [Internet]. 2001 [Acceso 23 de septiembre 2014]; 2 (1):3-18. Disponible en http://revistamarina.cl/revistas/2001/2/Etnias.pdf

24. Instituto Nacional de Estadísticas. Censo 2002 Síntesis de resultados. [Internet] Chile: INE; 2003. [Acceso 26 de septiembre 2014]. Disponible en http://www.ine.cl/cd2002/sintesiscensal.pdf

44

25. Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Unidad de Estudios Laborales. Subsecretaria del Trabajo. Minuta de Empleo Nacional Trimestre MJJ [Internet] 2014. [Acceso 25 de septiembre 2014]. Disponible en http://www.mintrab.gob.cl/empleo/cifras-de-empleo/

26. Ministerio de Desarrollo Social. Encuesta Casen 2009. [Internet] Chile; 2010. [Acceso 26 de septiembre]. Disponible en http://www.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen2009/casen_educacion.pdf

27. Ministerio de Desarrollo Social. Encuesta CASEN. Preguntas frecuentes [Internet] [Acceso 26 de septiembre 2014]. Disponible en http://www.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen/preguntas_frecuentes.html

28. Organización Mundial de la Salud. Atención Primaria de Salud [Internet]. OMS [Artículo en Internet] 2014 [Acceso el 16 de Septiembre 2014]. Disponible en http://www.who.int/topics/primary_health_care/es/

29. Servicio de Salud Metropolitano Norte. Atención Primaria [Internet]. Santiago, Chile; SSMN; [Acceso el 16 de septiembre 2014]. Disponible en http://www.ssmn.cl/atencion_primaria.ajax.php

30. Téllez A. Atención primaria: factor clave en la reforma al sistema de salud [Internet]. (2006) Pontificia Universidad Católica. [Acceso el 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://repositorio.uc.cl/xmlui/bitstream/handle/123456789/1519/400711.pdf?sequence=1

31. Kärner A, Nilsson S, Jaarsma T, Andersson A, Wiréhn A, Wodlin P. et al. The effect of problem-based learning in patient education after an event of CORONARY heart disease – a randomised study in PRIMARY health care: design and methodology of the COR-PRIM study. Pub Med. 2011 [acceso 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3528480/

32. Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Svärdsudd K. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy vs standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease - Secondary prevention in Uppsala primary health care project (SURPRIM). Pub Med. 2011 [acceso 20 de septiembre del 2014]; 171(2); Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263103

45

33. Carmona M., García-Olmos L, García-Sagredo P, Alberquilla Á, López-Rodríguez F, Pascual M. et al. Heart failure in primary care: co-morbidity and utilization of health care resources. Pub Med. 2013 [acceso 20 de Septiembre del 2014]; 30(5). Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23776041

34. Ministerio de Salud. Guia Clínica AUGE Examen de Medicina Preventiva 2013 [Internet] MINSAL. 2013 [acceso 28 de septiembre 2014]; Disponible en http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/GPC%20Medicina%20Preventiva.pdf

35. Raile M, Marriner A. Modelos y teorías en Enfermería. 7° Edición. España: Editorial Elsevier; 2011.p. 80-151.

36. Chavarry P. Introducción a los modelos y teorías de Enfermería [Internet]. 2008 [acceso 24 de septiembre del 2014]. Disponible en http://es.slideshare.net/azanero33/modelos-y-teorias-de-enfermeria

37. Santos H. Los determinantes sociales, las desigualdades en salud y las políticas, como temas de investigación. Rev. Cubana Salud Pública. 2011 [acceso 28 septiembre 2014]; 37(2). Disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662011000200007&lng=es.

38. Comisión sobre las determinantes sociales en salud. Subsanar las Desigualdades en una Generación [Internet]. OMS. 2008 [acceso el 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_spa.pdf?ua=1

39. Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud. Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud. OMS. Río de Janeiro, Brasil. 2011 [acceso el 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_Spanish.pdf

40. Martínez M. Determinantes sociales de salud como herramienta para una mejor intervención de enfermería. Rev. Méd. Electrón. 2009; 31(6). [Acceso el 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1684-18242009000600014&script=sci_arttext

41. Jiménez D., Rodríguez A., Jiménez R. Análisis de determinantes sociales de la desnutrición en Latinoamérica. Nutricional Hospital [Internet]. [Acceso 2014 Sep. 28]. Disponible en http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112010000900003&lng=es.

46

42. Subsecretaría de Salud Pública. II Encuesta Calidad de Vida y Salud 2006 [Internet]. MINSAL. Chile. 2006 [Acceso el 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://epi.minsal.cl/wp-content/uploads/2012/07/Informe-Final-Encuesta-de-Calidad-de-Vida-y-Salud-2006.pdf

43. Vidal G, Chamblas I, Zavala M, Müller R, Cecilia M, Chávez A. Determinantes Sociales en Salud y Estilos de Vida en Población Adulta de Concepción, Chile. Cienc.Enferm. 2014. [Acceso el 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-95532014000100006&script=sci_arttext

44. Cerezo M, Cifuentes O, Nieto E, Parra J. Desigualdades de la morbilidad por enfermedades crónicas según determinantes estructurales e intermediarios. Rev. Gerenc. Polit. Salud. Bogotá, Colombia. 2012. [Acceso el 21 de septiembre del 2014]. Disponible en http://rev_gerenc_polit_salud.javeriana.edu.co/vol11_n_23/estudios_6.pdf

45. Hernández S, Fernández C, Baptista L. Metodología de la Investigación. McGraw-Hill. México. 2010. 5°Ed. p. 80, 81, 151.

46. Olivero R, Domínguez, Malpica C. Principios Bioéticos Aplicados a la Investigación Epidemiológica. Acta bioeth. [Revista en Internet]. 2008. [Acceso el 6 de noviembre de 2014]; 14 (1): 90-96. Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726569X2008000100012&lng=es.

47. Siurana J. Los principios de la bioética y el surgimiento de una bioética intercultural. VERITAS. 2010; 22: 121-157 [Acceso el 06 de noviembre del 2014]. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071892732010000100006&script=sci_artte

48. Cornejo M, Salas N. Rigor y Calidad Metodológicos: Un Reto a la Investigación

Social Cualitativa. Psicoperspectivas Individuo y Sociedad. 2011; 10 (2). 2011. Scielo. [Acceso el 06 de noviembre del 2014]. Disponible en http://www.scielo.cl/pdf/psicop/v10n2/art02.pdf

49. Ministerio de Salud. Enfoque de Riesgo para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares [Internet] Santiago, Chile: MINSAL; 2014 [Consultado el 2 Agosto 2015]. Disponible en http://www.enfermeriaaps.com/portal/consenso-minsal-chile-2014-enfoque-de-riesgo-para-la-prevencion-de-enfermedades-cardiovasculares

47

50. Ministerio de Educación. Chile en el panorama educacional internacional OCDE: avances y desafíos. [Internet] Santiago; Chile; 2013 [Acceso 26 de diciembre 2015]. Disponible en http://centroestudios.mineduc.cl/tp_enlaces/portales/tp5996f8b7cm96/uploadImg/File/Evidencias/A2N18_Chile_en_OECD.pdf

51. Instituto Nacional de Estadísticas. Censo 2012 Síntesis de resultados. [Internet] Chile: INE; 2012. [Acceso 26 de diciembre2015]. Disponible en http://www.ine.cl/canales/menu/publicaciones/compendio_estadistico/pdf/2012/estadisticas_demograficas_2012.pdf

52. Ministerio de Salud. Guía Clínica Hipertensión Arterial o Esencial en personas de 15

años y más. [Internet]. Santiago, Chile: MINSAL; 2010 [Acceso el 25 Diciembre 2015]. Disponible en http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf

53. Fusco JP, Barrio M. Asociacion entre índice de masa corporal y valores de tensión arterial en el Centro de Salud Barrio “Laguna Brava” [Internet]. Argentina; 2006 [Acceso el 25 Diciembre 2015]. Disponible en http://med.unne.edu.ar/revista/revista156/1_156.htm

54. Moreno M. Circunferencia de cintura: una medición importante y útil del riesgo

cardio-metabólico. Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile [Internet]. Santiago, Chile; 2010. [Acceso el 25 diciembre 2015]. Disponible en http://www.scielo.cl/pdf/rchcardiol/v29n1/art08.pdf

48

ANEXOS

Anexo 1: Examen de Medicina Preventiva del Adulto

49

Anexo 2: Cuestionario Determinantes Sociales Estructurales de la Salud

Universidad Austral de Chile Instituto de Enfermería

DETERMINANTES SOCIALES ESTRUCTURALES DE LA SALUD

Folio: Fecha: Edad:

1. Nivel Educacional ¿Cuántos años de escolaridad tiene?

2. Ocupación ¿Cuál es su situación laboral actual? ¿Cuántas horas al día trabaja? ¿Es trabajador dependiente o independiente?

3. Ingreso ¿Cuánto es su ingreso económico mensual?

4. Etnia ¿Pertenece a algún grupo étnico? ¿Cuál?

5. Clase Social ¿Está inscrito en algún programa de ayuda social? ¿Cuál? ¿Posee bienes raíces? ¿Cuántos?

6. Género ¿Cuál es la percepción de su propia salud? ¿Considera que por el hecho de ser hombre, posee un mejor estado de salud que las mujeres?

El presente documento tiene por objetivo recaudar información sobre Determinantes Sociales Estructurales de la Salud en las cuales se está inserto. Por su seguridad, toda

información aquí descrita es de carácter privada por lo cual está prohibida su reproducción.

50

Anexo 3: Formulario de Consentimiento Informado.

Estudio: “Relación entre el riesgo cardiovascular y las determinantes sociales estructurales de salud, en hombres de 45 a 64 años, sin control e inscritos en CESFAM Angachilla, durante el año 2015.” Tesistas:

Francisco Celedón P. email: francisco.celedon@alumnos.uach.cl

Diego Chávez C. email: chavez.diego14@gmail.com

Byron Delgado M. email: bhdelgadomi@gmail.com

Patrocinante de Tesis: Ida Elizabeth Flores González.

Edificio Ciencias del Cuidado en Salud, 3° piso. Universidad Austral de Chile.

Fono: (63) 221132 – Fax: (63) 213352; e – mail: idaflores@uach.cl

Revisado por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud de Valdivia y autorizado por

Dra. Ginette Grandjean (Fono: 281784)

Se me ha informado que se está ejecutando un estudio cuyo objetivo es determinar en hombres de 45 a 64 años que estén inscritos en el CESFAM Angachilla y sin control del Examen de Medicina Preventiva del Adulto (EMPA), la relación entre el Riesgo Cardiovascular y las Determinantes Sociales Estructurales de la Salud, durante el primer semestre del año 2015. Se me ha explicado que el propósito de este trabajo es contribuir en el mejoramiento de la calidad de vida de estas personas y actualizar la información contenida en los documentos del CESFAM Angachilla para este grupo en particular.

Dado que cumplo con las características y requisitos de incorporación al estudio, se me ha solicitado aprobación y consentimiento para participar.

Mi participación consistirá en la realización de un Examen de Medicina Preventiva del Adulto y contestar un cuestionario que contiene datos acerca de las Determinantes Sociales Estructurales de la Salud, aplicado por un Estudiante de la escuela de Enfermería de la Universidad Austral Chile, en mi hogar. Se ha estimado que requiere de un tiempo de aproximadamente 30 a 45 minutos de participación.

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

51

Se me ha explicado que la incorporación al estudio no implica riesgos ni costos y que mi participación, es absolutamente libre y voluntaria. De manera que puedo negarme a participar o retirarme del estudio en cualquier momento sin dar explicaciones, sin derivar esto en ninguna sanción ni menos aún, provocar un menoscabo en la atención que recibo o que necesite a futuro. Además consigno que si se me detecta un riesgo muy alto de sufrir alguna enfermedad cardiovascular, seré derivado al equipo multidisciplinario del CESFAM, para recibir la atención correspondiente.

Por último, si decido participar se me ha asegurado que toda información obtenida de datos y resultados de las evaluaciones será manejada con reserva y sólo para los fines de esta investigación, por las personas involucradas en el estudio.

Afirmo que he tenido la oportunidad de realizar libremente todas las consultas y que se han aclarado mis dudas con respecto al estudio. Si requiriera efectuar consultas adicionales sobre el proyecto y sus procedimientos podré contactar al investigador responsable cuyo teléfono y dirección se especifican al comienzo de este formulario.

Yo, __________________________________________________ he sido informada(o) (Nombre del paciente)

por el Sr./Sra.____________________________________________ respecto al estudio (Nombre de la persona que aplica el consentimiento)

quien ha aclarado todas mis interrogantes e inquietudes. He decidido, Aceptar No aceptar mi participación en el estudio.

_______________________________ __________________________________

Firma del paciente Firma investigador

52

Anexo 4: Carta Gantt

2014 2015

Meses

Actividades O

ctub

re

Nov

iem

bre

Dic

iem

bre

Ene

ro

Febr

ero

Mar

zo

Abr

il

May

o

Juni

o

Julio

Ago

sto

Sept

iem

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Oct

ubre

Nov

iem

bre.

Dic

iem

bre

Marco teórico x X

Metodología de investigación

X

Envío de proyecto a Comité de ética

x

Selección población de estudio

X

x

Realización de EMPA

x x x x x

Revisión de datos

x x

Análisis de datos.

x x

Conclusiones

x

Entrega Tesis

x