Riesgos atribuibles absoluto y relativo

Sociedad Internacional de Enfermeras en GenéticaMayo 2007Jan Dorman, PhDUniversidad de PittsburghPittsburgh, PA EUA

Objetivos Definir medidas de riesgo atribuible

absoluto y relativo

Identificar diseños principales de estudios epidemiológicos

Estimar riesgos atribuibles, absoluto o relativo de estudios en la literatura epidemiológica

Interpretar estimaciones de riesgo para pacientes y aplicarlos en la práctica clínica.

Epidemiología clínica es La ciencia de hacer predicciones acerca de

pacientes individuales tomando en cuenta eventos clínicos en pacientes similares, usando fuertes métodos científicos para estudios de grupos de pacientes que aseguran que las predicciones sean seguras.

Forma importante de obtener el tipo de información que los clínicos requieren para tomar buenas decisiones en la atención de sus pacientes.

¡Es como la práctica basada en evidencias!Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996

Consideraciones El pronóstico del paciente es expresado como

probabilidad – estimada por experiencias pasadas

Observaciones clínicas individuales pueden ser subjetivas y afectadas por variables que pueden dar lugar a conclusiones erróneas

Clínicos deberán basarse en observaciones basadas sobre investigaciones que usaron principios científicos, incluyendo formas de reducción de sesgos

Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996

Epidemiología es Proceso por el cual los problemas de

salud pública son detectados, investigados y analizados– Estimaciones de riesgos

Basado en grandes poblaciones, no en pacientes o sus cuidadores– Sesgos y confusores potenciales

deben ser considerados

Bases científicas de salud pública

Objetivos de la epidemiología Determinar las tasas de enfermedad por

persona, lugar y tiempo– Riesgo absoluto (incidencia, prevalencia)

Identificar los factores de riesgo para la enfermedad– Riesgo relativo (o razón de momios)

Desarrollar formas para la prevención de la enfermedad– Riesgo/fracción atribuible

Determinar las tasas de enfermedad por persona, lugar y tiempo

Riesgo absoluto (incidencia, prevalencia)– Incidencia = número de nuevos casos de una

enfermedad ocurriendo en un periodo específico de tiempo dividido entre el número de personas en riesgo de desarrollar la enfermedad durante el mismo periodo de tiempo.

– Prevalencia = número total de individuos afectados en una población en un periodo de tiempo específico dividido entre el número de individuos en la población al mismo tiempo

– Incidencia es más relevante clínicamente

Para identificar los factores de riesgo de la enfermedad

Riesgo relativo (RR), razón de momios (RM)– RR = razón de incidencia de la enfermedad en

individuos expuestos y la incidencia de la enfermedad en individuos no expuestos (de un estudio cohorte/prospectivo)

• Si RR > 1, hay una asociación positiva• Si RR < 1, hay una asociación negativa

– RM = razón del momio de que cases estuvieron expuestos al momio de que los controles estuvieron expuestos (de un estudio casos-controles/retrospectivo), es una estimación del RR

• La interpretación es la misma que para RR

Para identificar los factores de riesgo para la enfermedad

Riesgo relativo (RR), razón de momios (RM)– RR = razón de incidencia de la enfermedad en

individuos expuestos y la incidencia de enfermedad en individuos no expuestos (en un estudio cohorte/prospectivo)

• Si RR > 1, hay una asociación positiva• Si RR < 1, hay una asociación negativa

– RM = razón del momio de que los casos estuvieron expuestos y el momio de que los controles estuvieron expuestos (en estudios casos-controles/ retrospectivo) – es un estimado del RR

• Interpretación es la misma que para RR

Para desarrollar formas de prevención de la enfermedad

Riesgo (RA) /fracción (FA) atribuible– RA = la cantidad de incidencia de enfermedad

que puede atribuirse a una exposición específica• Diferencia en incidencia de la enfermedad entre

individuos expuestos y no expuestos• Incidencia en no expuestos = riesgo antecedente• Cantidad de riesgo que puede prevenirse

– FA = la proporción de la incidencia de la enfermedad que puede ser atribuida a una exposición específica (entre los que estuvieron expuestos)

• RA dividido entre la incidencia en expuestos x 100%

Riesgo atribuible

0

20

40

60

80

100

+ -

Exceso de

riesgo

Factor de riesgo

Riesgo

RA=Riesgo entre los

positivos al factor de riesgo

Riesgo entre los Riesgo entre los negativos al negativos al

factor de riesgofactor de riesgo

--

Fracción atribuible

Riesgo entre positivos al factor de

riesgoFA =

Riesgo entre negativos al factor de

riesgoX 100%

Riesgo entre positivos al factor de

riesgo

Diseños principales de estudios epidemiológicos

Caso control (retrospectivo)

Cohorte (prospectivo)

Transversal (un punto en el tiempo)

No Enfermedad

Enfermedad

No Enfermedad

Enfermedad

Factor de riesgo -

Factor de riesgo +

Factor de riesgo -

Factor de riesgo +

Estudios retrospectivos/casos-controles

Identifica individuos afectados y no afectados

Datos del factor de riesgo se reúnen retrospectivamente

Estudios casos controles/retrospectivos

Ventajas– Baratos– Relativamente

cortos– Buenos para

desordenes raros– Medición de riesgo

• Razón de momios• Riesgo atribuible

(si la incidencia es conocida)

Desventajas– Selección de

controles puede ser difícil

– Puede haber sesgo de evaluación de la exposición

– No puede establecer causa - efecto

Factor de riesgo -

Factor de riesgo +

Factor de riesgo -

Factor de riesgo +

No enfermedad

Enfermedad

No enfermedad

Enfermedad

Estudios cohorte/prospectivos

Identifica individuos no afectados

Datos del factor de riesgo son reunido al inicio

Sigue hasta la ocurrencia de enfermedad

Estudios cohorte / prospectivos

Ventajas– Establece causa -

efecto– Buenos cuando la

enfermedad es frecuente

– Evaluación no sesgada del riesgo.

– Mediciones del riesgo• Riesgo absoluto

(incidencia)• Riesgo relativo• Riesgo atribuible

Desventajas– Caro– Dura mucho

tiempo– Requiere largo

seguimiento– Criterios pueden

cambiar en el tiempo

Estudios cohorte y casos - controles

¿Factor de riesgo?

¿Enfermedad?

¿Factor de riesgo?

¿Enfermedad?

Estudio casos - controles

Estudios cohorte

Pasado Presente Futuro

Estudios transversales

Determina presencia de enfermedad y factores de riesgo al mismo tiempo – “snapshot”

Población definida

Factor de riesgo + Factor de riesgo -

No enfermedad

No enfermedad

Enfermedad

Enfermedad

Estudios transversales

Ventajas– Evaluación de

enfermedad/ factores de riesgo al mismo tiempo

– Medidas de riesgo• Riesgo absoluto

(prevalencia)• Razón de momios• Riesgo atribuible (si

la incidencia es conocida)

Desventajas– Puede tener

evaluación sesgada de la exposición

– No se puede establecer causa efecto

Interpretando resultados del estudio No hay el estudio “perfecto” Reconocer las limitaciones y las

fortalezas de cualquier estudio Criticando la literatura epidemiológica:

¿son comparables en términos de características demográficas u otras?

¿Son representativas de la población?¿Los métodos de medición son

comparables? (e.g., criterios de elegibilidad y clasificación , evaluación del factor de riersgo?

¿Las asociaciones podrían estar sesgadas o confundidas por otros factores que no fueron evaluados?

Epidemiología genética de la Diabetes Tipo 1

Ejemplo de evaluación de riesgos relativos, absolutos y atribuibles.

Diabetes tipo 1 Una de las más frecuentes enfermedades crónicas

infantiles – Prevalencia ~ 2/1000 en condado Allegheny– Incidencia ~ 20/100,000/año en Condado Allegheny

Debido a la destrucción autoinmune de células β del páncreas.– Etiología permanece desconocida

Investigación epidemiológica puede ofrecer pistas– 1979 – inicia estudio en EGSP, Pitt.

Registros de diabetes tipo 1 Registro del Hospital de Niños de Pittsburgh

– Todos los casos DT1 vistos en la clínica de diabetes CHP desde 1950

– Puede no ser representativo de todos los casos diagnosticados nuevos

Registro de Diabetes tipos 1 del Condado Allegheny – Todos los nuevos diagnosticados (incidentes)

casos de DT1 en el condado de Allegheny desde 1965

Incidencia de Diabetes Tipo 1 en el Condado Allegheny, PA

0

5

10

15

20

25

30

5 10 15 20

Edad en años

po

r 10

0,00

0/añ

o

H blanco

H no blanco

M blanca

M no blanca

Incidencia de Diabetes Tipo 1 En Condado de Allegheny, PA

0

5

10

15

20

Ene-Mar Abr-Jun Jul-Sep Oct-Dic

Estacion - temporada

Incidencia de Diabetes Tipo 1 Condado Allegheny, PA

0

5

10

15

20

25

1975-79 1980-84 1985-89

Hombres blancos

Hombres noblancos

Mujeres blancas

Mujeres no blancas

Evidencia para factores de riesgo ambientales Temporalidad al ataque Aumento en la incidencia en el mundo Emigrantes asumen el riesgo del país

que los recibe Factores de riesgo ambientales

- Pueden actuar como iniciadores o precipitantes- Virus, nutrición infantil, stress

Evidencia para factores de riesgo genéticos Aumento de riesgo para familiares

de primer grado – Riesgo para hermanos ~6%

Concordancia entre 20 gemelos monocigotos - 50%

Fuertemente asociado con genes en el cromosoma 6 nde la región HLA– Haplotipos DRBQ-DQB1

Incidencia de DT1 en el mundo

05

10152025303540

Finla

ndia

Sardi

nia

Suecia

Norueg

a

EUA-WI

EUA-PA

Italia

Isra

el

Japó

n

Méx

ico

Tas

a/10

0,00

0/añ

o

Centro Colaborador OMS

Para Monitoreo de Enfermedad, Telecomunicaciones y Epidemiología molecular de Diabetes Mellitus, GSPH, Universidad de Pittsburgh

Directores, Drs. Ron LaPorte, Jan Dorman

Proyecto Multinacional de la OMS para Diabetes Mellitus en la infancia (DiaMond) Reúne información estandarizada sobre:

– Incidencia (1990 – 2000)– Factores de riesgo– Mortalidad

Evalúa atención y economía en salud de DT1 Establece programas de entrenamiento

internacionales Centros Coordinadores: Helsinki y Pittsburgh

Registros de Diabetes tipo 1 - +60 países en 1989

Qué está causando las diferencias geográficas en la incidencia de DT1

Factores de riesgo ambientalesGenes de susceptibilidad

–Más de 20 genes están asociados con DT1–Región HLA – cromosoma 6 es el más importante

Figura 5. Los productos especificados por los genes DQA1 y DQB1 forman el antígeno DQ

Locus HLA-DQ

Gene DQA1– Para la cadena

Gene DQB1– Para la cadena

Cromosoma 1Cromosoma 1

Cromosoma 2Cromosoma 2

Haplotipo DQ Haplotipo DQ determinado por determinado por patrones de desequilibrio de patrones de desequilibrio de

acoplamientoacoplamiento

Vista lateral de la molécula HLA-DQ

Cadena β Cadena α

HipótesisDiferencias geográficas en la incidencia de DT1 refleja variación de la población en la frecuencia de genes de susceptibilidad a DT1

Diseño de casos y controles - internacional

Enfoque en genotipos de HLA-DQ

Subproyecto OMS de Epidemiología molecular DIAMOND

Subproyecto OMS de Epidemiología molecular DIAMOND

Incidencia:Alta

Moderada

Severa

Subproyecto OMS de Epidemiología molecular DIAMOND Análisis dentro del país

Razón de momios Riesgos absolutos Riesgos atribuibles

Análisis entre paísesFrecuencias alelo/haplotipoRiesgos absolutos

Haplotipos de susceptibilidad para diabetes tipos 1

DRB1- DQA1- DQB1 Etnicidad

*0405 -*0301- *0302 W, B, H, C*0301 - *0501- *0201 W, B, H, C*0701 - *0301- *0201 B*0901 - *0301- *0303 J*0405 - *0301- *0401 C, J

Blancos, negros, hispánicos, chinos, japoneses

Distribución de genotipos

S = DQA1-DQB1 haplotipos que son más prevalentes en casos vs controles (p < 0.05) para cada grupo étnico separadamente

aa bb

cc dd

ee ff

CasosCasos ControlesControles

2S2S

1S1S

0S0S

Razón de momios para DT1

BasalBasal

aa bb

cc dd

ee ff

CasosCasos ControlesControles

2S2S

1S1S

0S0S

RM2S = af / be

RM1S = cf / de

RM0S = 1.0

Razón de momios para DT1

Población 2S 1SFinlandia 51.8* 10.2*Blancos PA 15.9* 5.6*Negros PA >230* 8.4*Negros AL 14.6* 5.6*México 57.6* 3.0*Japón 14.9* 5.4*China >75.0* 6.9*

¿Cómo estimar la incidencia genotipo-específica de un estudio de casos controles?

Para individuos con genotipos 2S, 1S y 0S

Incidencia en población total (R)

Es un promedio del riesgo específico por genotipo (R2S, R1S, R0S)

Sopesada por la distribución del genotipo (proporción) entre los controles

R = Incidencia en población

R2S, R1S, R0S = Incidencia específica por genotipo

P2S, P1S, P0S = Proporciones de genotipo entre controles

R = R2S P2S + R1S P1S + R0S P0S

?? ?? ??

Razón de momios aproximada a Riesgos Relativos (RR)

RM2S RR2S = R2S / R0S

RM1S RR1S = R1S / R0S

RM0S RR0S = R0S / R0S

R = R2SP2S + R1SP1S + R0SP0S

Puede ser re-escrita como sigue:= R0S [(R2S/R0S)P2S + (R1S/R0S)P1S + P0S]

Substituya RM por RR:= R0S [RM2SP2S + RM1SP1S + P0S]

Resuelve R0S

RM2S R2S / R0S

- RM2S y R0S son conocidos,

Resuelve R2S

RM1S R1S / R0S

- RM1S y R0S son conocidos,

Resuelve R1S

R = R2SP2S + R1SP1S + R0SP0S

R fue usada para estimar las tasas de incidencia acumulada hasta la edad de 35 años (R x 35) asi la estimación del riesgo podría ser interpretada como porcentajes

Riesgos absolutos de DT1 hasta los 35 años

Población 2S 1SFinlandia 7.1% 2.3%Blancos PA 2.6% 0.9%Negros PA 28.7% 1.2%Negros AL 1.7% 0.6%México 1.0% 0.1%Japón 0.3% 0.1%China 0.7% 0.1%

Fracción atribuible para DT1 - Implicaciones para Salud Pública

Población 2SFinlandia 29%Blancos PA 33%Negros PA 55%Negros AL 31%México 44%Japón 26%China 31%

Riesgo absoluto (incidencia) No indica si hay una asociación

significativa positiva o negativa

Puede ser más importante que Razón de Momios, particularmente cuando pueden ser estimados como porcentajes

Tiene importantes implicaciones clínicas para individuos y practicantes

Información genética para probar diabetes tipo1 -

GIFT-D

Desarrollando y evaluando una teoría educativa basada en la web y comunicación de riesgos para familias con DT1

Algoritmo de riesgo T1D

T1D ~42 yrs

• Basado en análisis de regresión de investigación epidemiológica genética realizada por nuestro grupo de investigación• Edad

• Historia familiar de T1D

• Hermanos con genotipo HLA-DQ

• Similaridad de genotipo con genotipo probando de T1D

• Traducción de la investigación

Algoritmo de riesgo T1D

Un niño de 12 años quien comparte ambos haplotipos DQ con su hermana T1D tienen una posibilidad de ~7% de desarrollar T1D a la edad de 30 años si ninguno de los padres tiene T1D

El riesgo aumenta a ~38% si ambos padres tienen T1D

Los exhorto a usar la literatura epidemiológica genética para estimar el riesgo atribuible absoluto y relativo

Importante para la práctica de enfermería basada en evidencias en la era post-genoma

¡Gracias!

Referencias

Dorman JS and Bunker CH. HLA-DQ locus of the Human Leukocyte Antigen Complex and type 1 diabetes: A HuGE review. Epidemiol Rev 2000; 22:218-227

Dorman JS, Charron-Prochownik, D, Siminerio L, Ryan C, Poole C, Becker D, Trucco M. Need for Genetic Education for Type 1 Diabetics. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:935-936

Referencias

Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology: the essentials, Lippincott Williams and Wilkins, 1996.

Gordis L. Epidemiology. WB Saunders Co., Philadelphia, 1996.