RINITIS ALERGICA

La afeccin nasal y de los senos paranasales son enfermedades con alta prevalencia en la edad peditrica que deterioran signifcativa-mente la calidad de vida de los pacientes. Su diagnstico y tratamiento an generan controversia, pues suelen superponerse diferentes factores desencadenantes, como agentes infecciosos, alrgicos y ambientales.Debido a que la infamacin de los senos paranasales (sinusitis) es precedida, en la mayora de los casos, por infamacin de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis), es frecuente utilizar el trmino rinosinusitis.El predominio de enfermedades alrgicas se ha elevado considerablemente en los ltimos 20 a 30 aos,1,2 con el efecto de que ahora se les considera una carga importante dentro de las sociedades occidentales. Los sntomas principales de alergia en nios pequeos son dermatitis (eccema), alteraciones gastrointestinales y sibilancias, mientras que en los nios mayores predominan el asma, la rinitis y la conjuntivitis.3 Es importante establecer el diagnstico y tratamiento adecuados de la rinitis alrgica, porque su impacto se refeja en la calidad de vida y en el padecimiento de otras comorbilidades, como el asma.

DEFINICIONESRinitisInfamacin de la mucosa que reviste la nariz, que se distingue por uno o ms de los siguientes sntomas: estornudo, prurito, rinorrea y obstruccin nasal. La rinitis frecuentemente se acompaa de sntomas que afectan las estructuras cercanas, como los ojos, los odos, los senos paranasales y la garganta.4SinusitisInfamacin de la mucosa que reviste los senos paranasales, secundaria a procesos infecciosos o no infecciosos, caracterizada por descarga nasal (anterior o posterior, que puede ser hialina o mucopurulenta), halitosis, tos persistente, obstruccin nasal, dolor o presin facial, cefalea y alteraciones olfatorias.El uso de los trminos sinusitis y rinosinusitis ha generado gran controversia. El trmino sinusitis sugiere que la enfermedad es la manifestacin de un proceso infeccioso en los senos paranasales, mientras que el de rinosinusitis indica que la mucosa nasal y sinusal se encuentran afectadas simultneamente por un proceso infamatorio.

RINITIS ALRGICADefnicionesHipersensibilidad alrgicaConjunto de signos y sntomas reproducibles objetivamente, iniciados por la exposicin a un estmulo defnido a una dosis tolerada por sujetos sanos.AtopiaTendencia personal o familiar de producir anticuerpos IgE en respuesta a bajas dosis de alergenos, habitual-mente protenas, expresando sntomas tpicos de asma, rinoconjuntivitis o eccema.Rinitis alrgicaInfamacin crnica de la mucosa nasal que resulta de alguna reaccin de hipersensibilidad mediada inmuno-lgicamente por IgE, con la subsiguiente liberacin de mediadores infamatorios, activacin y reclutamiento celular en respuesta a la exposicin a ciertos alergenos (polen, moho, epitelio de animales o caros del polvo).

CausasEn estos casos, la inflamacin de la mucosa nasal y su cortejo de sntomas son casi continuos a lo largo de todo el ao. A veces se conoce la causa y en otras no. En el primer caso, esto es, en las rinitis perennes de causa conocida, el factor provocador son los alergenos (sustancias con la propiedad de motivar alergia en ciertas personas), mientras que en las de causa desconocida (o intrnseca) la razn habra que buscarla en la especial sensibilizacin del organismo de los afectados.Entre los alergenos ms implicados en este tipo de rinitis que parecen formar parte de la vida de una persona, los ms importantes, son los caros del polvo domstico (unos parsitos ms pequeos que la punta de un alfiler y que se encuentran por centenares en el interior de los colchones y alfombras de las casas), as como la saliva, los epitelios u orina de animales (gatos, perros, hmsters) y algunas especies de hongos atmosfricos. Tambin el factor alergizante tambin pueden encontrarse en el lugar de trabajo, dando origen entonces a lo que se denomina rinitis ocupacional. Los elementos ms comnmente implicados dentro de este mbito son las harinas de cereales (panaderos, industria de alimentos precocinados, fbricas de piensos, etc.), las enzimas proteolticos (fbricas de detergentes, medicamentos, harinas) y las maderas tropicales.La rinitis alrgica estacional generalmente es fcil de reconocer. Las pruebas cutneas y los sntomas que presenta la persona pueden ayudar al mdico a determinar qu polen est causando el problema.

FISIOPATOLOGIA

La reaccin alrgica se inicia a partir de la inhalacin de un alergeno, que al ponerse en contacto con la mucosa nasal se encuentra con las clulas dendrticas, las cuales lo fagocitan y procesan. Los antgenos procesados son presentados a las clulas T cooperadoras a travs de un mecanismo en el que intervienen el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II de la clula dendrtica y el receptor de las clulas T. El linfocito Th2, por medio de las interleucinas IL-4 e IL-13, estimula la secrecin de IgE.La respuesta linfocitaria vara segn el tipo de cito-cina que produce. El linfocito Th1 secreta, bsicamente: IL-2, interfern gamma (INF-) y factor de necrosis tumoral (TNF). El linfocito Th2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 e IL-13 y promueve la sntesis y secrecin de IgE, mientras que los Th1 la inhiben.Reacciones de fase temprana Las manifestaciones clnicas de la rinitis alrgica corresponden a una reaccin de hipersensibilidad tipo I. Al principio, cuando un paciente sensibilizado se pone en contacto con el alergeno correspondiente, la IgE especfca lo capta y forma un complejo que se une a los receptores de alta afnidad de las clulas cebadas y de los basflos, donde se explica en forma didctica la secuencia de la liberacin de mediadores preformados, mediadores secundarios derivados del cido araquidnico y citocinas.En la fase temprana la liberacin de histamina y otros mediadores provocan el estornudo, prurito nasal y rinorrea. Las fbras nerviosas del sistema parasimptico secretan acetilcolina, sustancia que estimula la actividad glandular. Las cininas son potentes vasodilatadores que originan edema y dolor local.Reacciones de fase tardia Se manifesta 3 a 12 horas despus de la exposicin al alergeno. Se distingue por acumulacin de clulas infamatorias en la mucosa nasal, que desde el punto de vista clnico se caracteriza por congestin nasal. Al inicio aumenta la concentracin perifrica de neutrflos, eosinflos y linfocitos T, y despus de 96 horas slo persiste la eosinoflia y linfocitosis.

Las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 mantienen y amplifcan el fenmeno infamatorio en la va respiratoria. La IL-5 estimula la acumulacin de eosi-nflos y su activacin, e inhibe la apoptosis. La IL-4 e IL-13 estimulan la secrecin de RANTES, eotaxina, cofactor protenico de membrana y el factor quimiotc-tico de los eosinflos en los fbroblastos. Estas clulas tienen receptores para IgE, que al activarse promueve la degradacin de la membrana plasmtica con la subsiguiente sntesis de leucotrienos y prostaglandinas. Los leucotrienos atraen eosinflos al sitio de la infamacin, facilitan la permeabilidad capilar, aumentan el edema y la secrecin de las glndulas mucosas, y potencian la accin de las cininas.

Los radicales libres de oxgeno producidos por los eosinflos, como el anin superxido y el perxido de hidrgeno, daan el epitelio y promueven la reaccin infamatoria intensa, que provoca la hiperactividad nasal distintiva a travs de la secrecin de diversas sustancias por las clulas implicadas en la reaccin infamatoria, principalmente la protena bsica mayor, protena ca-tinica, peroxidasa y neurotoxina de los eosinflos. Estas protenas daan el epitelio de la va respiratoria e incrementan su actividad al exponer las fbras nerviosas locales por la destruccin del epitelio protector; adems, la produccin de endopeptidasa neutral se interrumpe y, debido a que los neuropptidos secretados por las fbras nerviosas no pueden degradarse, el efecto infamatorio se prolonga de manera indefnida.

La infltracin de diferentes clulas, primordialmente de los eosinflos y de diversas citocinas, provoca la obstruccin nasal

EpidemiologaLa rinitis alrgica es una enfermedad con elevada prevalencia, que se ha incrementado en los pases industrializados en las ltimas dcadas. Sin embargo, son pocos los estudios epidemiolgicos efectuados en la poblacin infantil y los factores de riesgo an no estn bien establecidos. Por ello y con la fnalidad de conocer la prevalencia de diferentes enfermedades alrgicas en la infancia, se cre un protocolo de investigacin internacional denominado: Estudio Internacional sobre Asma y Alergias en la Infancia (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, por sus siglas en ingls, ISAAC), que constituye una investigacin epidemiolgica en todo el mundo de las tres enfermedades alrgicas ms frecuentes en la poblacin infantil: asma, rinitis alrgica y eccema atpico, mediante una metodologa comn, desarrollada en tres fases. En la fase I se midi la prevalencia de los sntomas en la poblacin de referencia, constituida por los nios de 6 a 7 y de 13 a 14 aos de edad, respectivamente. En la fase II se realizaron pruebas diagnsticas y en la fase III se volvi a determinar la prevalencia de los sntomas alrgicos para estimar la tendencia temporal despus de cinco aos.

La rinitis alrgica y el asma son enfermedades comrbidas: un alto porcentaje de pacientes con rinitis (20-40%) tiene asma, mientras que 30 a 50% de los casos con asma tiene rinitis. Se ha sugerido que el tratamiento ptimo de la rinitis puede prevenir o retrasar la aparicin del asma y disminuir la enfermedad existente.

Cuadro ClinicoEn cuanto a la rinitis estacional llega junto con la estacin del polen, la nariz, el paladar, la parte posterior de la garganta y los ojos comienzan a picar gradualmente o de forma brusca. Por lo general, los ojos estn llorosos, comienzan los estornudos y suele caer una agilla clara por la nariz. Algunas personas tienen dolor de cabeza y tos, y jadean; estn irritables y deprimidas; pierden el apetito y tienen dificultades para conciliar el sueo. La parte interna de los prpados y el blanco de los ojos pueden inflamarse (conjuntivitis). El revestimiento de la nariz puede inflamarse y adoptar un color rojo azulado, que produce goteo y congestin nasal.Quienes tienen la nariz crnicamente congestionada pero no estn afectados de sinusitis, plipos nasales ni alergia demostrable, pueden tener una enfermedad diferente (rinitis vasomotora) cuyo origen no es alrgico.

Clasifcacin

Tiempo de evolucinRinitis aguda: menos de 14 dasRinitis crnica: ms de 14 dasOrigenRinitis alrgicaOrigen Mediada por IgE No mediada por IgE (eosinflos) Periodicidad Intermitente (antes estacional) Persistente (antes perenne) Gravedad Leve Moderada-graveRinitis no alrgica InfecciosaAguda: viral, bacteriana.Crnica: difteria, Klebsiella, bacilo de la tuberculosis, bacilo de Hasen (lepra),agentes micticos (Mucor, Aspergillus, etc.).No infecciosa Vasomotora (neurognica o idioptica). No alrgica con eosinoflia.Ocupacional: qumicos, polvos industriales, contaminacin. Hormonal: pubertad, embarazo, enfermedad tiroidea. Inducida por medicamentos: antinfamatorios no esteroides, cido acetilsaliclico, antihipertensivos, descongestionantes tpicos, estrgenos orales, cocana. Asociada con alteraciones inmunolgicas: sndrome de Churg-Strauss, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Sjogren, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener. Alteraciones anatmicas: desviacin septal, poliposis, hipertrofa adenoidea, atresia de coanas, neoplasias, cuerpo extrao. Alteraciones genticas: fbrosis qustica, sndrome de discinesia ciliar primaria. Procesos atrfcos: adultos mayores con complicaciones posquirrgicas o posradioterapia. Alteracin del sentido del gusto (asociado con alimentos picantes o especias).

Tiempo de evolucinAguda: menos de 30 das (menos de cuatro semanas),con curacin completa de los sntomas.Aguda recurrente: cuatro o ms episodios por ao,al menos de siete das de duracin, sin signos ni sntomas entre los episodios.Subaguda: 30 a 90 das (entre cuatro a doce semanas,pero menos de tres meses), en ocasiones hasta 120 das. Crnica: entre 90 y 120 das (ms de 12 semanas). Exacerbacin de la sinusitis crnica: sntomas por ms de tres meses, con episodios de agudizacin RecurrentePacientes que mejoran su estado con el tratamiento,pero experimentan mltiples episodios. ResistentePacientes que no responden con el tratamiento convencional Complicada

Clasificacin Actual

. Clasifcacin ARIA de la rinitis alrgica. Tiempo de manifestacin, intensidad y calidad de vida

Intermitente Sntomas que duran menos de cuatro das a la semanaPersistente Sntomas que duran ms de cuatro das a la semanaLeve No interfere con el sueo, No interfiere con las actividades diarias, deportivas, recreativas, laborales y ecolares.Moderada-grave Interfere con el sueo, interfiere con las actividades diarias, deportivas, recreativas, laborales y ecolares

DESENCADENANTESA) NEUMOALRGENOS Los alrgenos areos son los ms frecuentemente involucrados en la rinitis alrgica. Los alrgenos presentes en el hogar son principalmente caros, animales domsticos (gato, perro, etc.), insectos (cucarachas, etc.) o derivados de origen vegetal (ficus, etc.). Entre los alrgenos exteriores comunes se incluyen plenes (gramneas, parietaria, olivo, etc.) y mohos (Alternaria, Cladosporium, etc.). Alrgenos ocupacionales. Descritos en determinadas profesiones como panaderos, carpinteros, veterinarios, trabajadores de laboratorios de investigacin, especialmente los que estn en contacto con pequeos animales de experimentacin, pintores, etc. Entre los que merece especial importancia est el ltex entre determinadas poblaciones de riesgo como los profesionales sanitarios, etc. Frecuentemente la rinitis precede a la aparicin del asma ocupacional.B) CONTAMINANTESLos datos epidemiolgicos sugieren que los agentes contaminantes exacerban la rinitis. La contaminacin del aire en ambientes cerrados es de gran importancia dado que los individuos de los pases industrializados pasan alrededor del 80% de su tiempo en lugares cerrados. La contaminacin interior incluye alrgenos domsticos y gases contaminantes interiores, entre los cuales destaca el tabaco.En muchos pases, la contaminacin urbana es principalmente de origen automovilstico y entre los principales contaminantes atmosfricos oxidantes se incluyen el ozono, el xido ntrico y el dixido de azufre. Es posible que estos contaminantes estn implicados en el agravamiento de los sntomas nasales en pacientes con rinitis alrgica o en sujetos no alrgicos. Adems, el humo de los tubos de escape de motores diesel puede aumentar la formacin de IgE y la inflamacin alrgica.C) MEDICAMENTOSEspecial mencin requieren la Aspirina y otros frmacos antinflamatorios no esteroideos (AINE) que inhiben la sntesis de prostaglandinas

COMORBILIDADESLos pacientes con rinitis alrgica tienen frecuentemente sntomas de otras enfermedadesalrgicas, principalmente dermatitis atpica, conjuntivitis y asma. Ms del 40% de los pacientes con rinitis alrgica tienen asma, y ms del 80% de pacientes asmticos sufrenconcomitantemente de rinitis.Adems, los pacientes con rinitis tienen un riesgo aumentado de desarrollar asma. De hecho, hay estudios que demuestran el compromiso bronquial temprano de nios no asmticos con rinitis alrgica. Otro gran anlisis mostr que la rinitis a los 3-5 aos de edad fue un predictor para el desarrollo de sibilancias entre los 5 y 13 aos de edad, que los sntomas de rinitis alrgica en nios menores de 2 aos no fueron asociados con sibilancias subsecuentes, y se encontr hiperreactividad bronquial en el 30% de nios a los 7 aos de edad que haban desarrollado rinitis antes de los 2 aos de edad, comparado con el 10% de los controles.Otras comorbilidades que se han observado con aumento en la frecuencia en pacientes con rinitis incluyen sinusitis, poliposis nasal, infecciones del tracto respiratorio superior, otitis media con efusin, respiracin oral, trastornos del sueo, disminucin en la calidad de vida y dficit de aprendizaje y atencin en nios

ASMA Los estudios epidemiolgicos han demostrado con claridad que la rinitis y el asma coexisten frecuentemente . La mayora de los pacientes con asma tiene rinitis, la cual se presenta en ms del 75% de los pacientes con asma alrgica (extrnseca) y en ms del 80% de aquellos con asma no alrgica (intrnseca) . Sin embargo, en muchas ocasiones el paciente slo refiere los sntomas que ms le preocupan y/o le son molestos, que en la mayora de los casos son las manifestaciones bronquiales..La prevalencia de asma en pacientes con rinitis vara entre un 15 y un 40%. Destaca el hecho de que en aquellos con rinitis estacional el asma se presenta en el 10 al 15% de los casos, mientras que en aquellos con rinitis grave persistente se presenta en un 25 a un 40% . Adems, la intensidad de la rinitis se relaciona directamente con la gravedad del asma.En varios estudios se ha sealado que la rinitis alrgica es un factor de riesgo importante para el desarrollo de asma. En los nios, su presencia se ha asociado de forma independiente con el doble de riesgo de sufrir asma a la edad de 11 aos. En los individuos jvenes y en los adultos los estudios han mostrado resultados similares en pacientes seguidos a largo plazo , y cabe destacar que el asma se ha encontrado asociada tanto a rinitis alrgica como no alrgica, lo cual indica que la interrelacin entre ambas enfermedades ocurre independientemente de la presencia o no de atopia.La edad de inicio de la atopia puede ser un factor muy influyente en el desarrollo de asma y/o rinitis. En un estudio australiano (11), el desarrollo de atopia a temprana edad (antes de los 6 aos de vida) fue un importante factor predictor para el desarrollo de asma en la infancia tarda, mientras que la atopia adquirida durante la vida adulta slo se asoci de forma importante con el desarrollo de rinitis. A pesar de que la frecuencia de asma y rinitis es diferente entre los pases subdesarrollados e industrializados, la frecuencia con que se presentan las dos enfermedades es similar.

DIAGNOSTICOHISTORIA CLINICALas caracteristicas clinicas comunes son congestin nasal, rinorrea, estornudos y comezn nasal. Algunos pacientes se quejan de poseer un resfrio persistente y/o recurrente. Algunos experimentan comezn en el paladar u odo, consecuencia de comun inervacion de nervios craniales de la nariz y el canal auditivo. Los nios habitualmente se restriegan la nariz o hacen gesticulaciones faciales para aliviar el prurito nasal existente. Circulos periorbitales obscuros llamados ojeras alrgicas pueden indicar estasis venosa y linfatica crnica enla region periorbital secundaria al edema cronico de la va area, aunque la sinusitis y factores hereditarios pueden tambin causar esta apariencia de ojeras , atribuidas normalmente a la presencia de enfermedad alrgica. Puede existir tambin antecedentes de estar enfermo mas tiempo y mas frecuente que otros chicos de su edad, que padecen condiciones clinicamente similares como otitis frecuente o sinusitis. El paciente tambin puede estar manifestando al mismo tiempo otras enfermedades alrgicas como asma bronquial, dermatosis atopica o alergia a alimentos.

Signos y sintomas de rinitis alergica estacional y perenne1. Comezn en nariz, oidos, paladar o garganta.2. Durante la estacin polinica, mayor numero de episodios de estornudos provocados por estmulos no especficos, tales como polvo y otros.3. Rinorrea clara, hialina, delgada, que puede ser profusa y continua.4. Irritacion de la piel que recubre la region nasal inferior y externa, alrededor de las narinas, y labio superior debido a la descarga nasal / rinorrea excesiva.5. Congestin nasal que se incrementa con el progreso de la estacin polinica (puede ser el unico sintoma presente en nios )6. Congestin / bloqueo / obstruccion del drenaje de los senos paranasales o trompa de eustaquio , causando cefalea sinusal u otalgias.7. Empeoramiento de los sntomas de asma.8. Empeoramiento de los sntomas al levantarse por la maana, aun cuando la exposicion al polen haya ocurrido el da anterior.9. Alteraciones en la audicin, olfato y / o gusto.10. Respiracion oral.11. Garganta seca, irritada o con dolor.12. Presencia de ronquidos nocturnos con o sin hipopneas y disfuncion de sueo.13. Goteo retronasal cronico.14. Tos crnica o no productiva.15. Aclaramiento continuo de garganta ( carraspera ).16. Cefaleas frontales.17. Disfuncion de la trompa de eustaquio ( tubo faringo-otico ).18. Alteraciones en el sueo, con o sin fatiga durante el daEVALUACION Y DIAGNOSTICOEl diagnostico de rinitis alrgica es altamente dependiente de una excelente y comprensible historia clnica misma que requerira de tiempos valuables de su quehacer. Los nios, particularmente los mayores pueden proveernos de datos e informacin precisa si se les pregunta en forma inteligente y dirigida. Los nios pequeos, dependern de la informacin otorgada por los padres o tutores y los signos y sntomas deberan ser estrictamente analizados as como la presencia de alergenos ambientales en la casa o alrededores .

ANTECEDENTES.La historia familiar aporta datos importantes sobre la enfermedad alrgica.Estudios prospectivos muestran que si un padre expresa alergia en la forma de dermatosis atopica, rinitis alergia o asma, existe una posibilidad entre 38 % y 58 % de que su hijo o hija sean alrgicos. Si ambos padres son alrgicos, la posibilidad de padecer alguna enfermedad alrgica se incrementa entre 60 % y 80%.Los nios mas pequeos padece con mayor frecuencia alergia relacionada a alergenos perennes, tales como polvo, acaros, mohos, y animales, ya que la alergia a polenes requiere de por lo menos 2 temporadas de exposicion a ellos para inducir sntomas relacionados. Alrededor de los 5 aos, la alergia al polen es comun, aunque puede ocurrir mas tempranamente. Rinitis alrgica inducida por polen en un nio sin alergia perenne es raro encontrarla.La alergia a alimentos es una causa poco comun de rinitis alrgica, no obstante puede existir reactividad nasal a algun alimento, como los sntomas producidos por anafilaxia.Muchas veces es muy dificil probar la relacin causa efecto debido a la naturaleza dual de la reaccin inflamatoria alrgica. Si bien existen sntomas inmediatos, en minutos, por reaccin temprana al contacto con el alergeno, la cascada de eventos subsecuente produce una reaccin aumentada horas o das despues del mismo insulto alergenico. El paciente puede sentir sntomas leves al estar cerca de una mascota, sin embargo, presentar severa congestin nasal varias horas despues de haber dejado dicho lugar, cuando el agente disparador ya no se encuentre cerca de l.Adems, si el alergeno agresor est presente en forma constante, la liberacion continua de mediadores, el reclutamiento de clulas inflamatorias, que produciran mayor cantidad de sustancias quimicas consecuentemente ocasionaran un estado de inflamacion crnica persistente.Es comn oir que el nio esta congestionado de su nariz casi en forma constante y la familia est convencida de que el gato que tienen en casa, nada tiene que ver con los sntomas descritos, ya que el pequeo nunca empeora cuando se acerca al gato. En muchas ocasiones el contacto con el alergeno es apenas perceptible pero constante y esto generara sintomatologia e inflamacin crnica persistente.Adems de los alergenos, existen sustancias irritantes que son causales de incrementar los procesos inflamatorios en la va area. Es importante interrogar acerca de tabaquismo pasivo, humos, contacto con lea o carbon, gases relacionados a uso de estufas, vapores de cloro en albercas, pinturas, solventes, insecticidas, pinturas en casa, polvo de construccion u otras sustancias volatiles cercanas al pequeo con enfermedad alrgica.EXAMEN FISICOPuede o no presentarse en forma dramtica, o pasar inadvertido dependiendo de si hubo exposicin reciente o existe un exposicion crnica al alergeno. Signos y sntomas de exposicon aguda incluyen estornudos, comezn intensa de nariz, y rinorrea hialina profusa. Al paso del tiempo, el paciente puede presentar ojeras , edema de la conjuntiva bulbar, el paladar duro puede presentar petequias, a consecuencia de la presin negativa ejercida por la lengua al tratar de rascarse el paladar duro por comezn intensa, produciendo ruidos o chasquidos durante el proceso de rascado. Entre exposiciones, el paciente puede encontrarse asintomatico. Sin embargo, la congestin nasal y la presencia de jadeo nasal ( sniffing ) puede ser constante y de baja densidad cuando la exposicion alergenica es crnica.La mucosa nasal tipicamente se observa inflamada, de coloracion rosa palida, con presencia de puentes de secrecin hialina. Sin embargo esta apariencia prototipo, se encuentra frecuentemente reemplazada por una menos clasica, como un mucosa que parece ser normal, en ocasiones eritematosa, con secreciones espesas, en ocasiones amarillentas o verdosas, pudiendo o no coexistir con infecccion de la va area superior.Los nios con enfermedad nasal crnica pueden experimentar disfuncin de la trompa de eustaquio (tubo faringo-timpanico) por probable edema e inflamacion en el orificio tubario. Es frecuente ver membranas timpnicas opacas, con pobre movimiento a la insuflacion de aire, con presencia de liquido y alteraciones en su timpanograma. Puede observarse tambin la presencia de sinusitis concomitante con rinitis alrgica, hecho frecuentemente encontrado con edema franco de la membrana mucosa y presencia de moco-pus intenso. El nio con rinitis alrgica muestra frecuentemente otros datos clnicos asociados de enfermedad alrgica, tales como dermatosis atopica, sibilancias espiratorias, o espasmo bronquial. Ya que la tos es un hallazgo frecuente en pacientes con rinitis alrgica y/o asma bronquial, su presencia nos obligara a buscar la presencia o no de problema bronquial concomitante.

METODOS DIAGNOSTICOS PARA LA RINITIS ALERGICA:Para el diagnostico de la rinitis alrgica se requiere de una buena historia clnica y un examen fisico adecuados, complementado por examenes ancilares como son:a) Citologia Nasal: Varias tcnicas se han utilizado para obtener, evaluar, procesar e interpretar las muestras obtenidas de la cavidad nasal de ellas la ms confiable es la citologia nasal la cual es un procedimiento que nos permite evaluar la celularidad que predomina en la mucosa nasal y la cual se obtiene al tomar una pequea muestra de la superficie de la mucosa del cornete nasal inferior con una cucharilla plastica de dimensiones milimtricas (rhinoprobe rm) para posteriormente teirse con una tincion acido-basica como el colorante wrigth-giemsa, y observarse al microscopio, estando el paciente cmodamente sentado se le pide que se seque la nariz del exceso de secreciones y se visualiza la narina de la cual se tomara la muestra, se le informa al paciente que la molestia es ligera por 2 a 3 segundos y se toma la muestra de la parte superior y posterior del cornete inferior haciendo un movimiento circular para tomar la muestra, posteriormente se extiende en un porta objetos y se fija en alochol, y posteriormente se procede a la tincion y a la observacin al microscopio.Este procedimiento nos permite distinguir varios elementos celulares presentes en la mucosa nasal adems del eosinofilo como lo es el basofilo, las clulas caliciformes, las clulas epiteliales cilndricas ciliadas, los polimorfonucleares y las bacterias, y as podremos distinguir rapidamente entre un proceso inflamatorio alrgico de uno no alrgico, un patron caracterstico esoinofilico el cual muestra mas de 5 clulas esoinofilicas por campo 100x. Nos sugiere una enfermedad alrgica. Puede tambin ser util para distinguir entre una rinitis eosinofilica y no eosinofilica. La presencia de gran numero de polimorfonucleares y bacterias intracelulares nos sugiere un proceso infeccios, nos ayuda adems a clasificar la respuesta celular a la infeccin, seguir el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.b) Ige Serica: La medicion de ige serica total y/o especifica es de utilidad en el diagnostico de la rinitis alrgica, aunque es mas costoso, menos sensible y menos especifico que las pruebas cutneas, la determinacin in vitro de ige especifica y total como las pruebas de rast, mast, fast, prist , etc. Para aquellos casos especiales en quienes no se pueden efectuar las pruebas cutneas, nos proporcionara informacin sobre el grado y la especificidad de la sensibilizacion del paciente.c) Pruebas Cutneas: Son la herramienta diagnostica principal en el diagnostico de la rinitis alrgica ya sea epicutaneas o intradermicas a los aeroalergenos mas frecuentes del habitat del enfermo, son hasta el momento las pruebas in vivo mas sensibles en la practica clnica para el diagnostico de la rinitis alrgica y ofrecen la ventaja de ser menos costosas y mas rpidamente darnos resultados de los alergenos que estan sensibilizando al paciente. Las indicaciones para las pruebas cutneas son:1. - cuando hay diagnostico de atopia2. - para apoyar evidencia positiva o negativa a la historia clnica3. - proveer informacin precisa de los alergenos intramuros o extramuros involucrados de acuerdo al habitat y zona geogrfica del paciente.Siempre se debera incluir controles positivos (histamina) y negativos en su valoracin y deberan ser realizadas por personal con adecuada formacin academica y supervisadas exclusivamente por especialistas en la materia la respuesta inmediata en 15 minutos nos va a inducir una reaccin de roncha y eritema que debe ser interpretada de acuerdo a los estandares establecidos, aunque es posible que se presente una respuesta de fase tarda. la correcta interpretacin de los resultados por el especialista que han utilizado extractos alergenicos estandarizados nos dara una informacin relevante que correlacionada con la historia clnica nos permitira establecer un tratamiento especifico.d) Biometria Hematica: Con diferencial, la presencia de un nmero elevado de eosinofilos en sangre periferica es considerada como un indicador de enfermedad alrgica, para ello debe considerarse los valores absolutos mas que los valores porcentuales. Cuando una biometra hematica muestra eosinofila de mas de 500 eosinofilos de la cuenta total sugiere enfermedad alrgica siempre y cuando se hayan descartado otras causas de eosinofilia como infestacin parasitaria, infecciones como la brucelosis y tuberculosis, enfermedades linfoproliferativas, enfermedad de crohn, pancreatitis crnica entre otras.e) Endoscopia Nasal: Actualmente la endoscopia nasal es facilitada por los nasoendoscopios flexibles y se puede llevar a cabo en forma rutinaria en el consultorio del alergologo como metodo diagnostico, mas no teraputico en los casos en que se cuente con el apoyo tecnologico para realizarlo.Es el procedimiento diagnostico de mayor utilidad en la evaluacin de los factores anatmicos de la cavidad nasal ya que nos permite un examen claro y objetivo de la cavidad nasal y sus estructuras como los cornetes medio e inferior, los meatos, el septum nasal, la nasofaringe, la orofaringe, adenoides, tubo faringo-otico, hipofarnge y la laringe, es de utilidad sobre todo para evaluar la falta de respuesta al tratamiento de la obstruccion nasal. el procedimiento se realiza despus de aplicar un descongestionate topico y un anestesico local se procede a introducir el endoscopio flexible y grabar las imgenes para su discusin posterior con el paciente u otros medicos especialistas.f) Rinomanometria Nasal: Este mtodo es un estudio objetivo que nos permite medir objetivamente la resistencia al flujo de aire en la cavidad nasal a travs de transductores de presin y flujo, existen varias tcnicas rinomanometricas como lo son la anterior, la posterior, estas a su vez pueden ser activa y pasiva, la mas utilizada es la anterior activa en donde estando el paciente comodamente sentado se le pide que respire normalmente atravez de una mascara que tiene conectados unos trasductores de flujo y presin a una computadora con un software especifico la cual a su vez tiene integrado un pneumotacometro que nos grafica curvas de presin y flujo y un valor, que de acuerdo a unas tablas de referencia ya especificadas y estandarizadas nos informan del grado de obstruccin al flujo nasal. por lo tanto nos facilita la evaluacon de la resistencia que existe al paso de aire en cada una de lascavidades nasales, sobretodo es de utilidad para evaluar un sntoma tan subjetivo como es la obstruccin nasal. sin embargo la rinomanometria tambin tiene otras indicaciones como las siguientes: Medir la resistencia al flujo de aire en la cavidad nasal Nos ayuda a medir la funcin velofaringea (paladar hendido) Evaluar eficacia de cirugas nasales (rinoplastias, septoplastias, polipectomias) Rinitis alrgica Evaluar insuficiencia respiratoria nasal Evaluar funcin de senos maxilares Respuesta a pruebas de provocacin con alergenos o irritantes qumicos.g) Pruebas De Funcin Ciliar: Las pruebas de funcin ciliar consisten en medir el tiempo en que tarda en percibirse el sabor dulce de granulos de sacarina colocados en el vestbulo nasal. en esta prueba se colocan granulos de sacarina azul en la parte superior y posterior del cornete inferior y se le pide al paciente que nos informe en el momento en que degluta y saboree la sacarina, tericamente no debe exceder de 10 minutos a no ser que existan otras variables como el tabaquismo crnico, o hayan ingerido un dulce previamente.Es un mtodo rpido para detectar transtornos ciliares.Existen otros metodos mas sofisticados para la evaluacin del movimiento ciliar como es el uso de radioisotopos y una camara especial que nos permite detectar la velocidad linear del cilio y la velocidad de aclaracin de este.h) Pruebas De Olfacin: La estimulacin de los filetes olfatorios es una exploracin compleja y no se lleva a cabo de rutina consiste en la inhalacin por espacio de 1 a 2 minutos de un odorificante puro, con una solucion diluyente de control en botes de plsticos idnticos y se determina la capacidad del paciente para identificar el olor al que esta siendo expuesto a concentraciones progresivas el momento en que lo identifica es alcanzado cuando el paciente no puede distinguir entre el control y la botella de prueba y esto indica el grado minimo de olor detectable.i)Radiologa: El objetivo principal de el uso de examenes radiolgicos en la rinopatia crnica es facilitar el reconocimiento de la arquitectura anatomica y establecer la presencia y extensin de anormalidades estructurales. Radiografias de senos paranasales: son las imgenes mas simples que se pueden utilizar estas proyecciones no son de utilidad en la evaluacin de alteraciones en las estructuras de la cavidad nasal, y son de limitada utilidad en orofaringe, nasofaringe y laringe, pero son de utilidad para observar los senos maxilares y frontales y la lateral para visualizar el seno esfenoidal y algunas veces los tejidos blandos de nasofaringe adenoides y orofaringe. La tomografa y la resonancia magnetica de craneo en secciones coronales nos permite visualizar los senos paranasales, la hipertrofia de cornetes, de concha bullosa, de polipos y desviacin septal. la tomografa computarizada es un excelente metodo para evaluar la anatomia del complejo osteomaeatal adems del hueso y tejidos blandos de la nariz y los senos paranasales su principal indicacin es la sinusitis crnica.j) Pruebas De Provocacin: Las pruebas de provocacin nasal no son un procedimiento de rutina y su utilidad principal es cuando se desea identificar la reaccin al alrgeno y confirmar su sensibilidad al exponerse en el lugar de trabajo.

MANEJO TERAPEUTICOEn los ltimos aos se han producido importantes mejoras en el manejo teraputico de la rinitis alrgica y en la actualidad se sustenta en 4 pilares (Figura 6):A) EVITACIN DEL ALRGENOLa mayora de estudios sobre evitacin del alrgeno se han ocupado de los sntomas del asma y muy pocos han estudiado los sntomas de la rinitis. Una nica intervencin puede ser insuficiente para controlar los sntomas de la rinitis.Sin embargo, la evitacin del alrgeno, incluyendo caros domsticos, debe ser una parte integral de la estrategia de manejo, aunque la eficacia del empleo de fundas para los colchones o filtros HEPA no ha sido demostrada en adultos. En el caso de los nios la mayora de los estudios sugieren que las medidas de control ambiental pueden aportar alguna ventaja .Salvo en algunas ocasiones (rinitis por sensibilizacin a caspas y epitelios de animales domsticos o de laboratorios de experimentacin, rinitis por alergias ocupacionales, etc.), en las causas ms frecuentes de sensibilizacin (caros parsitos del polvo domstico, plenes, etc.) es muy difcil de llevar a cabo. En un metaanlisis (15) se demuestra que algunas de las intervenciones diseadas para reducir la concentracin de caros son tiles para reducir los sntomas de la rinitis en pacientes sensibles. Los ensayos hasta la fecha han sido pequeos y de calidad metodolgica deficiente lo que dificulta ofrecer cualquier recomendacin definitiva sobre la funcin, si la hubiera, de las medidas para evitar los caros del polvo domstico en el tratamiento de la rinitis alrgica perenne sensible a los caros. Los resultados de estos estudios sugieren que las intervenciones diseadas para reducir la exposicin a los caros del polvo domstico en pacientes con rinitis alrgica perenne debida a los mismos, pueden ser de algn beneficio para reducir los sntomas de la rinitis. Actualmente, slo se cuenta con datos sobre los acaricidas, los filtros PAAE y sobre un programa de control ambiental del dormitorio; por consiguiente, si se consideran apropiadas, stas deben ser las intervenciones de eleccin. Con respecto a los animales domsticos no hay ensayos de otras medidas para reducir los alrgenos, como el lavado de animales o, en lo posible, el deshacerse de ellos. En resumen, excepto en casos puntuales (alergia a animales domsticos, ltex, etc.), hacen falta ms datos para poder apreciar completamente el valor de la evitacin del alrgeno.Como medida complementaria de control ambiental, se debe sugerir al paciente la reduccin de tabaquismo tanto activo como pasivo, proporcionndole la asistencia necesaria (farmacoterapia y ayuda psicolgica).

B) TRATAMIENTO FARMACOLGICOA la hora de instaurar el tratamiento farmacolgico se debe considerar la eficacia, seguridad, relacin coste-eficacia del frmaco, las preferencias del paciente, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. Comnmente los frmacos que se utilizan para la rinitis alrgica son administrados por va intranasal u oral y la eficacia de los medicamentos puede variar entre pacientes.Pasamos a continuacin a hacer un breve comentario sobre los frmacos empleados.

B-1) Antihistamnicos orales: Son frmacos que bloquean los receptores H1 . Los antihistamnicos H1 orales son efectivos ante sntomas mediados por la histamina, entre los que se incluye la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los sntomas oculares , pero con escasa eficacia ante la congestin nasal. En los ltimos aos se han desarrollado compuestos cuyo efecto sedante y de deterioro para el paciente son mnimos: los llamados antihistamnicos H1 de segunda generacin , que mejoran la calidad de vida de los pacientes. Son usados regularmente para el tratamiento de la rinitis alrgica intermitente y persistente, y tambin pueden ser utilizados en la prevencin de los sntomas asociados a la exposicin ocasional a alrgenos.Cuando se recomiende el uso de antihistamnicos H1 orales de primera generacin, el paciente debe ser advertido de sus potenciales efectos secundarios: anticolinrgicos, como sequedad de boca y de ojos, retencin urinaria y empeoramiento del glaucoma. Por ello es recomendable el uso de antihistamnicos H1 orales de segunda generacin, ya que son igualmente eficaces y generan menos efectos secundarios, lo que al final se refleja en una mejor relacin riesgo/beneficio.El tiempo de accin de los antihistamnicos H1 de primera generacin es por lo general corto y deben ser administrados varias veces al da (24). Por otro lado, la accin de la mayora de los antihistamnicos H1 de segunda generacin es rpida (20 minutos a 2 horas) y duradera (hasta 24 horas), permitiendo una nica dosificacin diaria. La duracin de accin de acrivastina es ms corta y debe administrarse dos veces al da.

B-2) Antihistamnicos tpicos: Tienen el mismo efecto local que los antihistamnicos orales. Su efecto es perceptible a los 20 minutos tras su administracin (25). Los antihistamnicos H1tpicos deben aplicarse dos veces al da Los antagonistas de los receptores para la histamina de tipo H-1, constituyen una alternativa util y prctica en el control de los sintomas de la rinitis, sobre todo para la rinorrea, prurito nasal y estornudos, no siendo tan efectivos para la congestin nasal.Estos agentes bloqueadores se clasifican segn su estructura al menos en 6 diferentes grupos:1. Grupo Alquilamina: Clorfeniramina maleato (Clorotrimetn,) Bromofeniramina (Dimetapp, bremagan, ) Bromofeniramina maleato (Afrinex) Triprolidina (Actifed)2. Grupo Etilendiamina: Pirilamina (L.M.6): Antazolina Metapirileno Tripelenamina (PBZ Pyribenzamina)3. Grupo Etanolamina: Difenhidramina (Benadryl, histiacil)4. Grupo Piperazina: Hidroxicina (Atarx) Azatadina maleato (Idulamine)5. Grupo Fenotiazina: Prometazina (Fenergan)6. Grupo Piperidina: Aztemizol ( hismanal ) * Ciproheptadina (Ciprolisina) Ebastina (Evastel) Fexofenadina (Allegra) Ketotifeno( Zaditen ) Loratadina (Clarityne, lertamine ) Levocabastina (Livostin) Terfenadina (Teldane) *7. Grupo Miscelneos: Azelastina (asteln) Epinastina (Flurinol)Cada uno de estos grupos tiene caractersticas farmacolgicas diferentes entre ellas su farmacocintica, vida media y efectos secundarios, as como la capacidad de atravesar la barrera hemato-enceflica y por esta caracterstica los antihistamnicos se clasifican como:Antihistamnicos de Primera Generacin: Bromfeniramina (Dimetapp) Ciproheptadina (Ciprolisina) Clemastina (Tavist) Clorfeniramina (Clorotrimetn) Clorpiramina ( avapena) Difenhidramina (Benadryl) Hidroxicina (Atarax).Estos al atravezar la barrera hemato-enceflica producen somnolencia o aumento del apetito, tienen actividad anticolinergica, serotoninergica, adems de su capacidad para bloquear receptores H1 de histamina; por lo que su uso tiene reservas en personas sensibles a estas sales o en manejo de automviles o maquinaria pesada o uso concomitante con depresores del SNC.Antihistamnicos de Segunda Generacin: Azelastina (Astelin) uso topico nasal Astemizol (Himanal) Cetirizina (Zyrtec, virlix ) Ebastina (Evastel) Epinastina (Flurinol) Fexofenadina (Allegra) Levocabastina (Livostin) uso tpico nasal Loratadina (clarityne) Terfenadina (Teldane)Antihistaminicos de Tercera Generacin: Fexofenadina ( allegra ) Desloratadina Desmetil-astemizolEl poco efecto sedante de estos frmacos as como la facilidad de administracin (C/12-24hr.) los ha colocado como un arma teraputica muy importante para el mdico actual, sin embargo para prescribir este grupo de antihistamnicos hay que tener en cuenta varios aspectos como los siguientes.En el caso del astemizol y la terfenadina se reportaron casos de taquicardia ventricular polimorfica (Torsade de pointes) por prolongacin en el intervalo Q-T al ser administrados concomitantemente con medicamentos antimicticos azoles, macrlidos, quininas y jugo de toronja entre otros al competir con las enzimas encargadas de su metabolismo heptico.La azelastina y levocabastina han demostrado en diferentes estudios efectividad antihistaminica tpica comparable a la de loratadina, cetirizina y terfenadina, principalmente en rinitis estacional, o en embarazo. La fexofenadina (carboxiterfenadina) no tiene presentacin pediatrica, pero en pacientes adultos es efectiva sobre todo en rinitis estacional alrgica y en urticaria crnica, no presenta cambios electrocardiogrficos como su antecesor.15La cetirizina es uno de los antihistamnicos mas potentes y con un efecto antihistamnico adecuado a partir de los 40 minutos de administrado, sobre todo a nivel dermatolgico.Ademas posee un efecto antiinflamatorio e inhibidor de expresin de citocinas como ICAM-1 .La loratadina adems de su efecto antihistaminico se ha demostrado efecto anti-inflamatorio y un efecto inhibitorio de la expresin del ICAM-1 en la superficie de las clulas epiteliales de la mucosa nasal, es uno de los antihistamnicos con menor efecto sedante en el mercado en todas las edades y no ha presentado alteraciones electrocardiogrficas al combinarlo con otros frmacos.En nuestro medio los antihistaminicos orales de segunda generacin mas utilizados son loratadina, cetirizina, y epinastina, fexofenadina ( 3. Generacin) y a nivel tpico la azelastina y la levocabastina sobre todo en rino-conjuntivitis alrgica.A pesar de nuevos agentes antialergicos, los antihistaminicos orales continuan siendo el tratamiento inicial de los pacientes con enfermedades alrgicas. Son tan eficaces en nios como en adultos.

B-3) Glucocorticosteroides intranasales: Los glucocorticoides intranasales son los frmacos ms efectivos para el tratamiento de la rinitis . La eficacia de los glucocorticoides intranasales se debe a que altas concentraciones del frmaco lleguen a los receptores de la mucosa nasal con un mnimo riesgo de efectos adversos sistmicos. Su eficacia se hace evidente despus de 4-7 horas de su administracin, si bien la mxima eficacia puede requerir hasta 2 semanas. Estos frmacos son eficaces en mejorar todos los sntomas de la rinitis alrgica.Los glucocorticoides intranasales son bien tolerados y los efectos adversos son escasos y leves. Los preparados intranasales actuales son, en general, bien tolerados. No tienen ningn efecto sobre el eje hipotlamo-pituitario-adrenal ni generan atrofia de la mucosa nasal, aunque sean utilizados durante perodos de tiempo prolongados.El efecto farmacolgico de los esteroides es el mismo en cualquier va de aplicacin, por lo que hacen de estos un arma teraputica muy bondadosa al utilizarla razonadamente. El efecto primordial de los esteroides es el de modificar la sntesis protica, esta se realiza de la siguiente manera: La molcula de esteroide difunde a travs de la membrana celular de la clula blanco, una vez en el citoplasma se une a un receptor de glucocorticoide especfico, este binomio penetra al ncleo celular y se une a un sitio especfico de unin denominada elementos de respuesta glucocorticoide, en la C5, de la cadena superior del DNA en la regin promotora de los genes de respuesta esteroide y es ah donde induce o suprime la transcripcin gentica. El RNA mensajero de transcripcin inducido durante este proceso es transportado por los ribosomas de transporte con la consecuente produccin de nuevas protenas que pueden ser liberadas afuera de la clula o retenidas en el interior para realizar una determinada actividad celular. Dentro de los efectos farmacolgicos de los corticosteroides en pacientes sensibilizados o alrgicos se encuentran los siguientes: Aumento de sntesis de Lipocortina 1, que inhibe la fosfolipasa A2, y por lo tanto inhibe la produccin de mediadores grasos (leucotrienos). Inhibicin de la activacin de LT. Disminucin los LT circulantes. Inhibicin de la produccin de IL-2. Inhibicin de la generacin de receptores de IL-2. Inhibicin de la produccin de IL-4. Disminucin del nmero de eosinofilos circulantes. Disminucin del flujo de eosinofilos en LPR( reaccin de fase tarda). Inhibicin de la sobrevida del eosinofilo mediada por IL-5. Inhibicin de la produccin del factor estimulante de colonias de macrofagos y mastocitos (GM-CSF). Disminucin del numero de clulas cebadas que se aumentan en forma estacional. Disminucin de los niveles de histamina. Disminucin del nmero de basofilos circulantes. Inhibicin del flujo de neutrofilos ante reto alergenico. Disminucin del macrofagos y monocitos circulantes. Inhibicin de la liberacin de IL-1,IFN.1, TNF-a, y GM-CSF.

En los estudios iniciales sobre la actividad esteroidea se sugera que estos solamente actuaban en la LPR, pero actualmente y en base a las funciones anteriormente expuestas han demostrado tambin un efecto sobre la reaccin de fase termprana ( EPR), obervandose una inhibicin de las respuestas clnicas ante un reto alrgico previamente determinado. La eficacia de los esteroides tpicos es excelente pues presentan una disminucin importante de la sintomatologa nasal (sobre todo congestin) en innumerables estudios clnicos, siendo los resultados superiores al compararlos con antihistaminicos y cromonas, sin embargo el uso racional de los esteroides tpicos no esta libre de efectos secundarios, y actualmente en algunos estudios su uso prolongado y a altas dosis esta en controversia sobre todo en pacientes pediatricos y adolescentes al disminuir en forma estadsticamente significativa la tasa de crecimiento seo, atribuyndose este a la posible abosorcion del medicamento aplicado va nasal. No obstante el uso de esteroides tpicos es considerado seguro universalmente y los efectos secundarios son principalmente locales, como irritacin, epistaxis y candidiasis a nivel de mucosas, con porcentajes que van del 2 al 6% en la mayora de las series reportadas.

B-4) Glucocorticosteroides orales/IM: Los glucocorticoides orales en raras ocasiones se usan para el tratamiento de los sntomas graves de rinitis alrgica. Si bien este tipo de medicamentos es efectivo, pueden generar efectos sistmicos secundarios no deseados si se utilizan por perodos prolongados.Se desaconseja el uso de inyecciones intramusculares de glucocorticoides debido a posibles efectos sistmicos secundarios.

B-5) Antileucotrienos: En Ficha Tcnica est autorizado su uso en pacientes en los que la rinitisse asocia a asma. Son menos eficaces que los glucocorticoides intranasales y discretamente menos eficaces que los antihistamnicos.El uso de los antagonistas de los cisteinylleucotrienos se ha postulado como coadyuvante en el control de sntomas en rinitis alrgica, sobre todo administrado concomitantemente con antihistamnicos de segunda generacin como lo es la loratadina, presentando mejora de los sntomas superior a los resultados obtenidos con montelukast o loratadina por separado, probablemente con un efecto solo aditivo.El uso razonado de todos estos medicamentos solos o en combinacin resultar en el tratamiento exitoso de nuestros pacientes.

B-6) Cromonas: El Cromoglicato de sodio (Rynacrom) y en Nedocromilo (Irtan) son los dos nicos frmacos del grupo de las cromonas, disminuye la respuesta alrgica de la misma, en general los pacientes lo aceptan en forma adecuada, sin embargo en algunos de ellos refieren exacerbacin de la irritacin o ardor local, no se mencionan efectos txicos, aunque su limitada eficacia y la necesidad de una dosificacin frecuente (hasta 4 veces diarias) son sus desventajas. Por lo general, la eficacia de las cromonas es inferior a la de otros medicamentos utilizados para el tratamiento de la rinitis alrgica, su efecto farmacolgico es esencialmente preventivo y secundariamente desinflamatorio que al aplicarse tpicamente estabiliza la membrana celular.Se sugiere aplicarlo 3 o 4 veces al da sobre todo antes de la exposicin estacional o permanente al alergeno. La aplicacin de Nedocromilo puede ser cada 12 horas.

B-7) Descongestivos: La congestin nasal es el sntoma que ms aqueja a los pacientes con rinitis alrgica y es el de ms difcil control, pues los antihistamncos solos tienen poco o nulo efecto sobre este. La congestin nasal puede ser debida a causas estructurales y fisiolgicas como; desviacin del tabique nasal, tumores, hipertrofia de cornetes, plipos nasales, cuerpo extrao, procesos infecciosos virales o bacterianos, edema de mucosa y uso excesivo de vasoconstrictores locales. En el caso de que esta congestin nasal no sea debida a dao estructural se utilizan simpaticomimticos tpicos o sistmicos, que son vasoconsctrictores alfa-agonistas con la finalidad de disminuir el flujo venoso sinusoidal y con ello lograr una disminucin del volumen de los tejidos blandos nasales. Los simpaticomimticos se clasifican como de corta o de larga duracin .Simpaticomimticos tpicos de corta duracin: Efedrina( Efedrn) Nafazolina (Gotinal) Fenilefrina (Synalar) Tetrahidrozolina(Tysine)Simpatoicomimticos tpicos de larga duracin : Oximetazoline (Afrn) Xylometazolina (Sinex)Su efecto es en pocos minutos y puede durar hasta doce horas, sin embargo el uso excesivo de los mismos produce un rebote vasocontrictor despus de utilizarlos por ms de 5 o 7 das y uso no es recomendable en nios menores de 2 aos, en adultos hipertensos y en ancianos.Los descongestivos orales ms comunes son la Efedrina (Histiacil), la Pseudoefedrina (Sudafed), y la Fenilpropanolamina (Dimetapp), generalmente se agregan a los antihistamnicos, o a anti-inflamatorios y tienen un adecuado efecto descongestivo, sin embargo se pueden presentar efectos no deseables como excitacin o depresin del sistema nervioso central, insomnio, somnolencia, alucinaciones, cefalea, taquicardia, anorexia, rash cutneo, sequedad de boca y nariz, as como retencin urinaria en hombres y arritmias cardiacas. y est contraindicado su uso en pacientes bajo terapia con inhibidores de la MAO y furazolidona, cardiopata isqumica y/o hipertensiva, pacientes con secreciones excesivas en vas aereas, hipertiroidismo, glaucoma..

B-8) Anticolinrgicos: Los anticolinrgicos pueden ser efectivos en casos de rinorrea anterior acuosa, pero no tienen ningn efecto sobre la congestin nasal o los otros sntomas de la rinitis alrgica.

Bromuro De Ipatropio: El bromuro de ipatrpio es un derivado cuaternario de la atropina, es el nico frmaco anticolinergico en el mercado para aplicacin en aerosol (Atrovent), su efecto es el de bloquear los receptores del neurotransmisor acetilcolina a nivel de mucosa nasal y con ello disminuir considerablemente la respuesta hipersecretora de la mucosa nasal, disminuye en forma efectiva la rinorrea tanto de origen alrgico vasomotor o viral, tambin es efectivo en el control de estornudos y de la congestin nasal, aunque su efecto en estos ltimos sntomas es menor que el que se obtienen con los antihistaminicos o con los esteroides, por lo que se justifica el uso concomitante de ellos sin aumentar los efectos secundarios. Su efecto farmacolgico inicia a los 40 minutos despus de su aplicacin y es efectivo hasta un lapso de 8 horas.Se recomienda una dosis de 21 a 42mcg. en cada narina, 2 o 3 veces por da

C) INMUNOTERAPIA (IT)La inmunoterapia o vacunacin antialrgica consiste en la administracin repetida y controlada de alergenos especficos para pacientes con condiciones mediadas por IgE para reducir la severidad de la enfermedad a la exposicin natural a estos alergenos.La inmunoterapia alergeno especfica y la reduccin a la exposicin al alergeno son las nicas intervenciones en las enfermedades alrgicas con el potencial para reducir los sntomas a largo plazo. En la evaluacin de las ventajas de la inmunoterapia comparadas con el tratamiento farmacolgico exclusivamente, varios aspectos tales como la magnitud de la eficacia, aplicacin prctica, efectos secundarios, costo, y duracin son factores importantes para considerar el uso de inmunoterapia.La eficacia de la inmunoterapia para plenes de pastos, ambrosia, artemisa, olivo, cedro, abedul y parietaria han sido claramente documentados, lo mismo que en caros y alergia a caspa de gato, en estudios doble ciego con placebo. La eficacia es dosis dependiente y siempre deber estar en manos del especialista para optimizar la dosis de mantenimiento y obtener buenos resultados y evitar la ineficacia o bien en los efectos secundarios por dosis altas o no supervisadas por una buena indicacin y saber cuando no indicarla por los riesgos propios de la inmunoterapia. Bsicamente la eficacia de la inmunoterapia radica en la disminucin de sintomatologa, la disminucin o no uso de medicamentos y la mejora de la calidad de vida del paciente.La eficacia comparada con medicamentos esta documentada en muchos estudios Varney muestra una reduccin en sintomas y el uso de medicamentos; la inmunoterapia supera al antihistamnico y es equivalente al esteroide nasal a las dosis habituales.Algunos estudios han demostrado una eficacia significativa de la inmunoterapia en reducir el desarrollo subsecuente de rinitis a asma, esto ha fundamentado la indicacin temprana ante este riesgo bien conocido que llega a ser hasta del 50%.INDICACIONES DE LA INMUNOTERAPIAExistencia de una clara evidencia de una relacin entre sntomas y exposicin un alergeno que no puede ser eliminado al cual el paciente es sensible, basados en la historia clnica y pruebas de alergia. Cuando existe dificultad para controlar la alergia con medicamentos; mltiples tratamientos, ineficacia, no aceptacin por el paciente o familiar y efectos indeseables.Existe un beneficio significativo y potencial de la inmunoterapia: Si dejamos sin tratar nios y jvenes, la historia natural de la enfermedad ser de sintomatologa persistente por largos perodos. La intervencin temprana con inmunoterapia puede alterar el curso de la enfermedad de que rinitis pase a ser asma. Falta de respuesta al control ambiental y farmacolgico con sntomas severos que incapacitan al paciente con perdida de das escuela o trabajo, visitas frecuentes al mdico, visitas urgentes al hospital, alteracin del sueo y rendimiento, concentracin y productividad en el trabajo o escuela, que traducen mala calidad de vida. Presencia de rinosinusitis recurrente o crnica. Presencia de otitis media recurrente o crnica.Otros factores como edad, duracin de la enfermedad, progresin de la rinitis, enfermedades asociadas, medicamentos para otras enfermedades, respuesta la farmacoterapia y aceptacin del paciente se debern de considerar en la decisin de la inmunoterapia.

D) EDUCACIN SANITARIAEl educar a las familias acerca de la exposicin a los alergenos es una de las partes fundamentales del tratamiento de la rinitis alrgica .Desafortunadamente, en muchas ocasiones es difcil y no prctico. El evitar deportes, ejercicio al aire libre durante primavera y verano y el deshacerse de las mascotas de la casa, cuando hay una empata casi espiritual con los niospuede ser casi imposible y/o causar efectos no deseados en el desarrollo y autoestima individual. No obstante, las familias debern conocer la importancia del control ambiental y los logros posibles al adherirse en lo posible a stas medidas preventivas. CONTROL AMBIENTAL ITRADOMICILIARIOAcaros del polvo casero: Fundas cubre- colchon y cubre-almohadas.Lavar ropa de cama en agua > 130 grados F.Remover alfombras y mobiliario que acumule polvo.Pelo de animales: Evitar mascotas.Mantener animales fuera de la habitacin del nio.Cucarachas: Control estricto de alimentos y deshechos.Mantener las superficies de la cocina / bao secas y libres.De agua y humedades.Exterminio profesional peridico.Hongos moho: Evitar reas hmedas

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