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MÓDULO: RINITIS ALÉRGICA EN PEDIATRÍA

1. Generalidades sobre rinitis alérgica 1.1. Interés clínico de la rinitis alérgica 1.2. Definición y clasificación 1.3. Factores de riesgo y comorbilidad 1.4. Manifestaciones clínicas y diagnóstico

2. Estrategia terapéutica 2.1. Evitación del alérgeno: evidencias 2.2. Tratamiento farmacológico sintomático 2.3. Tratamiento inmunológico. Evidencias en rinitis

alérgica 3. Educación al paciente 4. Consumo y coste de tratamiento 5. Manejo en atención primaria: algoritmo de

tratamiento y puntos clave

Bibliografía


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GENERALIDADES SOBRE RINITIS ALÉRGICA

1.1. INTERÉS CLÍNICO DE LA RINITIS ALÉRGICA

Aunque la rinitis alérgica no es una enfermedad grave, tiene una seria repercusión socioeconómica y está asociada con una reducción significativa de la calidad de vida. Su importancia viene determinada por diferentes aspectos:

• Su prevalencia está aumentando en los países desarrollados y particularmente en la áreas urbanas. Se estima que afecta al 25% de la población general, al 8,5% de los niños de 6-7 años y al 16,3% de los adolescentes de 13-14 años.

• Afecta de manera muy relevante a la calidad de vida, así como al rendimiento escolar de los niños afectados.

• Es un factor de riesgo de desarrollar asma, se estima que entre un 80-90% de los asmáticos tienen rinitis y hasta un 30%-50% de los pacientes con rinitis persistente desarrollan asma.

• Es frecuente la presencia simultánea de enfermedades comórbidas como sinusitis, asma, otitis, poliposis nasal, conjuntivitis e infecciones del tracto respiratorio.

• El impacto económico de esta enfermedad cada vez es más significativo; costes derivados del tratamiento, de las visitas médicas y costes indirectos relacionados con el absentismo laboral de los padres y con el rendimiento escolar de los niños.

La rinitis alérgica a menudo es una enfermedad soslayada y por consiguiente infradiagnosticada e infratratada.

1.2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La rinitis alérgica se define como una inflamación de la mucosa nasal mediada por inmunoglobulina E (IgE), provocada por la exposición a un alérgeno y que cursa con la aparición de síntomas tales como estornudos, congestión nasal, rinorrea y prurito.

La clasificación de la rinitis alérgica más aceptada es la propuesta por el programa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) en colaboración con la OMS. De acuerdo a la duración de los síntomas se clasifica en intermitente o persistente y según la gravedad en leve o moderada-grave. Esta clasificación debe considerarse en pacientes sin tratamiento.

La clasificación en intermitente o persistente es independiente del tipo de alérgeno involucrado en la etiopatogenia. Hay aeroalérgenos que normalmente son los responsables de ocasionar rinitis intermitente (pólenes de árboles, gramíneas y malezas, esporas de hongos), pero su permanencia en el ambiente varía según las estaciones del año y la región geográfica analizada, pudiendo un alérgeno estacional generar una rinitis persistente. Los principales antígenos involucrados en la rinitis persistente son los ácaros del polvo.

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Clasificación de la rinitis alérgica según ARIA.

Según la duración de los síntomas

Intermitente • Síntomas < 4 días/semana

ó < 4 semanas consecutivas

Persistente • Síntomas > 4 días/semana

y > 4 semanas consecutivas

Según la gravedad de los síntomas

Leve

• No interfiere en el sueño • No interfiere en las actividades diarias, deportivas y de ocio • No interfiere en las actividades escolares y laborales • Síntomas presentes pero no molestos

Moderada-‐grave (uno o más ítems)

• Interfiere en el sueño • Impedimento de las actividades diarias, deportivas y de ocio • Impedimento de las actividades escolares y laborales • Síntomas problemáticos


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1.3. FACTORES DE RIESGO Y COMORBILIDAD

La rinitis alérgica es una enfermedad desencadenada por la interacción entre factores genéticos y medioambientales. Existen varios factores de riesgo que se han asociado con un incremento en la aparición de enfermedades alérgicas. La medida en que estos factores afectan a los niños y al desarrollo de rinitis alérgica no está del todo constatada, se requieren más estudios centrados en este grupo de población.

Los factores de riesgo sugeridos son:

• Genéticos (susceptibilidad personal) y de historia familiar de alergia. • Exposición del niño a los factores de riesgo en edades tempranas. • Étnicos: la población blanca europea presenta problemas alérgicos en un porcentaje

muy superior al registrado entre las personas que habitan en otras zonas del planeta. Si bien se ha sugerido que el estilo de vida y los factores medioambientales son más importantes que los factores étnicos.

• Exposición a alérgenos: ácaros del polvo, pólenes, esporas de hongos y pelos de animales. Los alérgenos alimentarios raramente causan rinitis alérgica.

• Exposición ambiental: o Polución: en las zonas industrializadas se registran más alergopatías que en las

zonas rurales. Las emisiones producidas por vehículos, calefacciones y actividades industriales son agravantes de patologías alérgicas.

o Tabaquismo: la exposición al tabaco pre-‐natal y al humo del mismo en edades tempranas puede potenciar la sensibilización alergénica.

La rinitis alérgica se asocia con otras enfermedades como sinusitis, otitis media serosa, conjuntivitis, asma, infección respiratoria recidivante y poliposis nasal.

1.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la rinitis alérgica en niños no siempre es fácil debido a la variación de los síntomas a lo largo del año, a la falta de reconocimiento de la sintomatología por parte de los niños y a que muchos de los síntomas son compartidos por varias enfermedades de diversa etiología.

La historia familiar de alergia, la estacionalidad de los síntomas, la coincidencia de síntomas oculares y nasales y la relación con la exposición a epitelios de animales, esporas, pólenes y polvo son datos clínicos con alto valor predictivo en el diagnóstico de sospecha de la rinitis alérgica.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los síntomas predominantes son: obstrucción nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal, ocular y faríngeo. También es frecuente la


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asociación con tos, irritabilidad, fatiga, cefalea, anosmia, taponamiento de los oídos y lagrimeo (mucoide, sin legaña).

CLAVES PARA UN BUEN DIAGNÓSTICO

1. HISTORIA CLÍNICA:

Disponer de una adecuada historia clínica es fundamental. Se tratará de obtener la máxima información mediante:

• Interrogatorio que analice las circunstancias en las que se desencadenan los síntomas, la duración y las características de los mismos.

• Evaluación de los antecedentes familiares de alergia (rinitis, dermatitis, eccema, asma, etc.).

• Exhaustivo interrogatorio sobre el entorno del niño (condiciones de su hogar, colegio, otras residencias). Se debe preguntar siempre sobre mascotas, en especial gatos.

Relación entre alérgenos más frecuentes causantes de rinoconjuntivitis e historia clínica. Polen Ácaros Animales

Afectación ocular Severa Escasa Severa

Temporalidad Estacional Perenne (mejoría verano) Perenne (nula mejoría verano)

Exacerbación

Espacios abiertos y campo

Días soleados y viento

Espacios cerrados y playa Presencia durante limpieza

del hogar Entorno del animal

Diurna Nocturna o al despertar Nocturna o al despertar

Características casa

Ventanas abiertas Cerrada, humedad Animal de compañía

Nivel del mar (playa) Mejora Empeora No influye

Pascual Perez JM, Callen Blecua M, Bercedo Sanz A y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Rinitis Alérgica. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-6). Disponible en: http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr


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2. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Las manifestaciones clínicas de la rinitis alérgica se observan en nariz, boca, ojos y oídos. La observación directa permite detectar signos característicos como: un surco en la nariz debajo del puente que está producido por frotar la nariz hacia arriba de forma repetida con la intención de aliviar el prurito (“saludo alérgico”); círculos oscuros e hinchazón debajo de los ojos que sugiere conjuntivitis alérgica concomitante, etc.

3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Se recomienda realizar estudio alergológico para identificar de forma objetiva los desencadenantes sospechosos de los síntomas alérgicos en los niños con rinitis persistente y/o moderada-grave.

Las técnicas rápidas de diagnóstico de alergia que habitualmente se realizan en Atención Primaria son los test cutáneos y la detección rápida de sensibilización de IgE. Otras pruebas más complejas y específicas son realizadas en los laboratorios (determinación de IgE en suero) o por los Servicios de Alergología (test de intradermo o de provocación).


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LA PRUEBA DE PUNCIÓN CUTÁNEA O PRICK TEST (PT) O SKIN PRICK TEST (SPT)

Por su elevada sensibilidad, especificidad, sencillez de realización, amplio perfil de seguridad, inmediatez en los resultados y bajo coste es considerada la prueba de elección en el diagnóstico de la atopia. La administración de medicamentos, especialmente antihistamínicos y corticoides tópicos interfiere con los resultados, por lo que estos deben suspenderse entre 4 y 15 días antes de realizar el PT. Esta prueba de diagnóstico IN VIVO mide la reactividad de la IgE frente a distintos alérgenos que son introducidos en las capas superficiales de la piel por punción. Puede realizarse a cualquier edad y debe estar a disposición del primer nivel asistencial, tras formación previa del profesional sanitario en la ejecución de la prueba y la interpretación de los resultados.

Si el paciente es alérgico, la histamina liberada por los mastocitos de la piel producirá una pápula (inflamación) y enrojecimiento superior a 3 mm que indicará sensibilización a dicho alérgeno.

Las pruebas alérgicas ayudan a identificar los alérgenos sospechosos de desencadenar la rinitis. Sin embargo, para establecer el diagnóstico es fundamental que exista correlación entre el patrón de sensibilización y las manifestaciones clínicas. Conocer los alérgenos prevalentes localmente en cada área geográfica y, en el caso de los pólenes, los periodos de polinización ayudan al diagnóstico. Portal de Salud de Castilla y León (www.salud.jcyl.es/polen).


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ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

El objetivo terapéutico principal es restablecer la calidad de vida del paciente mediante el control de la sintomatología y la recuperación de la función nasal. Como tratamiento no farmacológico se consideran las medidas de control ambiental que evitan la exposición a alérgenos y a contaminantes irritantes (humo de tabaco). Sin embargo, en la mayoría de los casos, estas medidas no son suficientes y los niños requieren tratamiento farmacológico entre los que se incluyen corticosteroides tópicos, antagonistas H1 tópicos y orales (antihistamínicos), descongestionantes tópicos, agentes anticolinérgicos y cromoglicato de sodio tópico. Un aspecto fundamental en el abordaje de la rinitis alérgica es la educación del niño y de su familia en el autocuidado de la enfermedad.

Las guías de práctica clínica recomiendan la evitación de los alérgenos como tratamiento de primera línea, seguido de farmacoterapia dirigida al control de los síntomas (principalmente antihistamínicos y corticosteroides nasales tópicos). La inmunoterapia específica solo se considerará en los procesos graves que no responden al tratamiento habitual.

2.1. EVITACIÓN DEL ALÉRGENO: EVIDENCIAS

Evitar el contacto con el alérgeno es ampliamente recomendado en los pacientes con rinitis. Sin embargo, esta medida no siempre se puede llevar a cabo y además existe cierta incertidumbre en cuanto a su eficacia. Solo en el caso de alergia a animales domésticos (gato, perro, etc.) la evitación del alérgeno presenta una evidencia constatada, siendo la medida más adecuada mantener al animal fuera de la casa. La mayoría de los estudios de evitación de alérgenos se han realizado en asma, muy pocos en pacientes con rinitis y menos aún en niños. En la alergia al polen y a los ácaros del polvo, las medidas para reducir la exposición al alérgeno no han mostrado los resultados esperados en los ensayos y las recomendaciones para minimizar los síntomas se basan más en consensos que en datos clínicos.

Con respecto a los ácaros del polvo doméstico, en una revisión Cochrane (Sheikh A, 2008) que evalúa el beneficio de distintas medidas para reducir la exposición a los ácaros del polvo doméstico en el tratamiento de la rinitis alérgica perenne, se ha encontrado que el uso de los acaricidas y de los programas extensos de control ambiental de la habitación (filtros de partículas en el aire de alta eficiencia) pueden reducir los síntomas de rinitis, mientras que el uso de ropa de cama antiácaros es poco efectivo. Se ha observado que, en general, los beneficios obtenidos son mayores con intervenciones múltiples.

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2.2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO

El enfoque farmacológico de primera línea, en gran parte, dependerá de la frecuencia, la gravedad y la duración de los síntomas. En la fase inicial de la reacción alérgica, cuando se liberan la histamina y los mediadores inflamatorios, se pueden considerar los antihistamínicos como el tratamiento más apropiado. En la fase tardía, los corticosteroides son los fármacos más eficaces para tratar la respuesta inflamatoria. El abuso de los preparados sin prescripción puede ocasionar daño a largo plazo en la función nasal. Las recomendaciones recogidas en este módulo para el abordaje farmacológico de la rinitis en niños se apoyan en las principales guías clínicas (ARIA, BSACI, GINA, etc.), documentos consenso (Grupo de Vías Respiratorias de AEPap) y revisiones sistemáticas. Hay que tener en cuenta que debido a la ausencia de evidencia en niños, ciertas decisiones se basan en estudios de baja calidad o en la extrapolación de las recomendaciones utilizadas en adultos, lo cual genera dudas acerca de la eficacia y seguridad de estas intervenciones. Se necesitan más ensayos clínicos bien diseñados que evalúen más profundamente algunos de los tratamientos recomendados. Las características y eficacia de los distintos tratamientos se revisan a continuación.

2.2.1. GLUCOCORTICOIDES

TÓPICOS INTRANASALES

• Es el tratamiento más eficaz en la rinitis alérgica y constituye el tratamiento de primera línea para todas las formas de rinitis alérgica.

• Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo de acción de los glucocorticoides en la rinitis alérgica, parece ser que inhiben la síntesis y liberación de mediadores y actúan tanto en la fase inicial de la reacción alérgica como en la fase tardía. La aplicación tópica de corticoides proporciona una elevada concentración del fármaco en la mucosa nasal, con un mínimo riesgo de efectos adversos sistémicos.

• Tanto en rinitis estacional como perenne la eficacia de los corticoides nasales en reducir la obstrucción nasal, los estornudos, el picor y la rinorrea es superior a la de los antihistamínicos (orales o tópicos).


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Pascual Perez JM, Callen Blecua M, Bercedo Sanz A y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Rinitis Alérgica. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-6). Disponible en: http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr

• La evidencia que evalúa la eficacia de los corticoides nasales frente a placebo en niños con rinitis alérgica es amplia, sin embargo debido a la heterogeneidad en el diseño de los estudios, los efectos obtenidos no son comparables. En la mayoría de ellos se ha permitido el uso de medicación de rescate, lo cual compromete la fiabilidad de los resultados. Por esta razón, en una revisión Cochrane (Al Sayyad JJ, 2008) que compara la eficacia de corticoides tópicos nasales entre sí o con placebo en rinitis alérgica intermitente y persistente en niños, solo se incluyeron 3 estudios de los 17 encontrados. Según los autores, la disminución de la gravedad de los síntomas no puede confirmarse con los datos proporcionados y concluyen que hasta que se cuente con pruebas más consistentes, las decisiones sobre el uso de estos fármacos en niños


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deben estar guiadas por la experiencia clínica del médico, las circunstancias individuales y las preferencias de los pacientes.

• En adultos con rinitis alérgica, los corticoides nasales comparados con otros tratamientos activos han demostrado un efecto superior en la mejora de los síntomas. En niños los corticoides nasales son recomendados como el tratamiento de elección en todas las guías clínicas. Si bien, aunque existe un claro consenso al respecto, en este grupo de población la evidencia es escasa y se requieren más estudios que valoren su seguridad y eficacia.

• La guía ARIA 2010 describe dos ensayos, uno realizado en niños de 8 a 17 años con rinitis estacional (Bender BG) y otro realizado en niños de 2 a 4 años con rinitis perenne (Fokkens WJ) en los que los corticoides nasales mostraron mayor beneficio que los antihistamínicos orales.

• El comienzo de acción de los corticoides nasales es lento y no aparece hasta las 6-‐8 h de la primera dosis o incluso más tarde (24 h). La respuesta terapéutica máxima suele mostrarse después de varios días de tratamiento, en algunos casos después de un par de semanas. Los corticoides nasales no deben usarse a demanda, su máxima eficacia se consigue cuando se administran de forma pautada durante 2-‐4 semanas.

• El tratamiento de la rinitis estacional debe iniciarse, siempre que sea posible, antes de la exposición al alérgeno.

• Se aconseja empezar con la dosis máxima adecuada a la edad del niño y una vez controlados los síntomas reducir gradualmente la dosis, hasta la dosis mínima eficaz. En algunos casos, puede bastar con una aplicación en días alternos.

• Aunque la biodisponiblidad intranasal de los distintos corticoides varía de unos a otros, no se han encontrado diferencias de eficacia entre ellos. Los corticoides de segunda (budesonida) y tercera generación (fluticasona y mometasona) presentan menor biodisponiblilidad que los de primera generación (beclometasona) y por lo tanto un riesgo más bajo de efectos sistémicos. En niños con rinitis alérgica la evidencia de estudios comparativos directos entre los distintos corticoides nasales es muy escasa y poco consistente para hacer recomendaciones.

Seguridad

Los efectos adversos de los corticoides nasales, en general, son leves y transitorios. Las alteraciones más frecuentes son: irritación nasal y estornudos, ocasionalmente puede aparecer congestión nasal, epixtasis, rinorrea, sequedad nasal, secreciones nasales sanguinolentas y cefalea. Las formulaciones que contienen alcohol o propilenglicol son más irritantes. La reducción de los efectos adversos puede lograrse con una buena técnica de administración, ver apartado Educación al paciente.


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El problema de seguridad más preocupante de los corticoides nasales son las alteraciones sobre el eje hipotálamo hipofisario suprarrenal y sobre el crecimiento que pueden producirse como consecuencia de su efecto sistémico. En la mayoría de los estudios no se ha encontrado un efecto relevante a las dosis recomendadas, especialmente con los agentes de segunda y tercera generación. La seguridad de beclometasona no está tan establecida, los resultados de un estudio a dosis altas llevado a cabo durante un año en niños de 6 a 9 años, asociaron a este corticoide con retrasos del crecimiento (Skoner DP). Por el contrario, en un estudio observacional restrospectivo con este mismo fármaco las diferencias encontradas no fueron significativas. Ante la falta de datos más consistentes no es posible establecer conclusiones firmes, no obstante se recomienda que en los tratamientos de larga duración se utilicen las otras alternativas disponibles.

Asimismo, se recomienda que en tratamientos nasales prolongados o cuando se proceda a la administración concomitante de más de un corticoide se monitorice el crecimiento y desarrollo del niño.

¿Qué corticoide nasal es más coste efectivo?

Si tenemos en cuenta que todos los corticoides nasales son eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica y en el control de los síntomas y que los efectos negativos sobre el crecimiento en niños, a excepción de beclometasona, no son relevantes, la decisión clínica de seleccionar uno u otro debería basarse en criterios de eficiencia. Budesonida es el único corticoide nasal que tiene genérico y junto a beclometasona es el que tiene un precio más bajo.

Corticoides tópicos nasales comercializados en España.

Principio activo Conjunto de principio activo (coste)

Nombres comerciales® EFG Edad autorización Posología

(la dosis indicada se aplicará en cada fosa nasal) España FDA

Beclometasona Beclometasona 50 mcg/ dosis, 200 dosis neb. nasal (3,14 €) Beclo-‐Rino No 6 años 6 años

§ 50 mcg/ 6-‐8 h o 100 mcg/ 12 h § Dosis máxima: 200 mcg/ día

Budesonida

Budesonida 50 mcg/ dosis, 200 dosis neb. nasal (4,06 €)

Budesonida Alcon No 6 años 6 años

§ 100 mcg/ 12 h o 200 mcg/ 24 h § Mantenimiento: 50 mcg/ 12 h o 100 mcg/ 24 h


Budesonida Aldo Union EFG Rhinocort

Si 6 años 6 años § 64 mcg/ 12 h o 128 mcg/ 24 h § Mantenimiento: 64 mcg/ 24 h


Budesonida nasal Aldo Union Budesonida Alcon

No 6 años 6 años § 100 mcg/ 12 h o 200 mcg/ 24 h § Mantenimiento: 100 mcg/ 24 h

Fluticasona furoato Fluticasona furoato 27,5 mcg/ dosis, 120 dosis neb. nasal (16,03 €) Avamys No 6 años 2 años

§ Niños entre 6 y 11 años o 27,5 mcg/ 24 h o 55 mcg/ 24 h o Mantenimiento: 27,5 mcg/ 24h

§ Niños mayores de 12 años o 55 mcg/ 24 h o Mantenimiento: 27,5 mcg/ 24h

Fluticasona Propionato

Fluticasona propionato 50 mcg/ dosis, 120 dosis neb. nasal (11,18-‐12,82 €)

Flixonase Nasal Fluinol sparay Nasal Acuoso Fluticasona Teva Nasotricin Rinosone

No 4 años 4 años

§ Niños entre 4 y 11 años o 50 mcg/ 24 h o 50 mcg/ 12 h o Dosis máxima: 100 mcg/ día

§ Niños mayores de 12 años o 100 mcg/ 24 h o 100 mcg/ 12 h o Dosis máxima: 200 mcg/ día

Mometasona Mometasona 50 mcg/ dosis, 140 dosis neb. nasal (16,03 €)

Rinelon Nasal Nasonex No 6 años 2 años

§ Niños entre 6 y 11 años o 50 mcg/ 24 h

§ Niños mayores de 12 años o 100 mcg/ 24 h o 200 mcg/ 24 h o Mantenimiento: 50 mcg/ 24 h

Triamcinolona Triamcinolona 55 mcg/ dosis, 120 dosis neb. nasal (15,55 €) Nasacort No 6 años 2 años

§ Niños de 6 a 11 años: o 55 mcg/24 h o Dosis máxima: 110 mcg/ día o No utilizar más de 3 meses

§ Niños mayores de 12 años: o 110 mcg/ 24 h o Mantenimiento: 55 mcg/ 24 h

EFG: especialidad farmacéutica genérica; FDA: Food Drug Administration

El tratamiento de elección en la rinitis alérgica son los corticoides tópicos nasales. Budesonida constituye la opción más coste-‐efectiva en el tratamiento de todas las formas de rinitis alérgica.

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

Raramente requeridos en el manejo de la rinitis alérgica en niños. Aunque son los medicamentos más eficaces, debido a su perfil de efectos adversos sistémicos, su administración solo debería considerarse en los casos graves refractarios a otros tratamientos. En caso de ser necesarios, se usarán el menor tiempo posible y en combinación con corticoides nasales.

2.2.2. ANTIHISTAMÍNICOS H1

ORALES

• Los antihistamínicos H1 orales mejoran los síntomas de la fase inmediata de la rinitis alérgica, incluyendo la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los síntomas oculares, aunque son menos eficaces en la obstrucción nasal que los glucocorticoides. Son adecuados en el tratamiento de la rinitis estacional pero no son tan adecuados para tratar la rinitis perenne ni para eliminar los síntomas de la fase tardía. Son muy eficaces para aliviar los síntomas oculares por lo que en rinoconjuntivitis son considerados como tratamiento de primera línea.

• Los antihistamínicos H1 de primera generación (clemastina, dexclorfeniramina, difenhidramina, etc.) no están recomendados porque producen sedación debido a su alta lipofília y son problemáticos en los niños.

• Los antihistamínicos no sedantes o de segunda generación son medicamentos mucho más selectivos por los receptores H1 periféricos y no tanto por los receptores colinérgicos e histaminérgicos del sistema nervioso central. Esta selectividad reduce considerablemente las reacciones adversas, sobre todo los efectos sedantes pero siguen proporcionando un alivio eficaz de los síntomas alérgicos. Se incluyen: cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina, y otros.

• Algunos autores han clasificado como antihistamínicos de tercera generación los metabolitos de los antihistamínicos de segunda generación, como desloratadina (metabolito de loratadina) y fexofenadina (metabolito de terfenadina) y los enantiómeros como levocetirizina (enantiómero de cetirizina).

• Los antihistamínicos H1 se consideran tratamiento de segunda línea excepto en la rinitis intermitente o leve que están considerados como tratamiento de primera línea al mismo nivel que los corticoides nasales.

• En cuanto a la selección de antihistamínicos H1 no hay evidencias constatadas de que unos sean superiores a otros. Las pequeñas variaciones en sus características farmacocinéticas, como velocidad de absorción o semivida de eliminación, no parecen influir sobre la eficacia. Asimismo, tampoco hay evidencias de que los antihistamínicos comercializados más recientemente con un coste más alto que el resto (desloratadina o rupatadina), aporten ninguna ventaja.

• Los antihistamínicos orales se metabolizan en el hígado, excepto cetirizina y fexofenadina ( valorar en caso de alteraciones hepáticas).

Fármacos antihistamínicos H1 orales no sedantes autorizados en España.

Principio activo Conjunto de principio activo (coste) Nombres comerciales ® EFG Edad autorización Posología España FDA

Cetirizina

Cetirizina 5 mg/ 5 ml 200 ml sol. (3,51 €)

Alerlisin Zyrtec Cetirizina Teva EFG Cetirizina Ranbaxy EFG

Si

12 meses 6 meses

§ Niños de 1 a 2 años o 2,5 mg/ 24 h

§ Niños de 2 a 6 años o Peso < 20 Kg: 2,5 mg/ 24 h o Peso >20 Kg: 5 mg/ 24 h o 2,5 mg/ 12 h

§ Niños de 6 a 12 años o Peso ≤ 30 Kg: 5 mg/ 24 h o Peso > 30 Kg: 10 mg/ 24 h o 5 mg/ 12 h

§ Niños > 12 años o 10 mg/ 24 h

Cetirizina 5 mg/ 5 ml 60 ml sol. (2,17 €)

Zyrtec No

Cetirizina 10 mg/ ml 20 ml sol. (3,12 €)

Alerlisin Zyrtec Cetirizina Sandoz EFG

SI Cetirizina 10 mg 20 comp. (3,12 €)

Alerlisin Cetirizina EFG**

Desloratadina

Desloratadina 2,5 mg/ 5 ml 120 ml sol. (6,65 €) Aerius Azomyr

No 12 meses 6 meses



§ Niños ≥ 12 años o 5 mg/ 24 h

Desloratadina 5 mg 20 comp. (11,32 €) Desloratadina 5 mg 20 comp. bucodispersables (11,32 €)

Ebastina

Ebastina 5 mg/ 5ml 120 ml sol. (3,12 €)

Ebastel No

2 años


§ Niños de 6 a 11 años o 5 mg/ 24 h

§ Niños > 12 años o 10-‐20 mg/ 24 h

Ebastina 10 mg 20 comp. (4,40 €)

Alastina Bactil Ebastel Ebastina EFG**

Si Ebastina 20 mg 20 comp. (8,85 €)

Alastina Bactil Forte Ebastel Forte Ebastina EFG**

Ebastina 10mg 20 comp. bucodispersables (6,06 €) Ebastel Flas No

Ebastina 20mg 20 comp. bucodispersables (9,69 €) Ebastel Forte flas

Levocetirizina

Levocetirizina 5 mg/ml 20 ml sol. (6,07 €)

Xazal No

2 años 6 meses

§ Niños de 2 a 6 años o 2,5 mg/ 24 h o 1,25 mg/ 12 h


Levocetirizina 2,5 mg/ 5ml 200 ml sol. (6,07 €) Levocetirizina 5 mg 20 comp. (5,96 €)

Muntel Xazal Levocetirizina EFG** Si

Levocetirizina 5 mg 30 comp. (9,05 €)

Aralevo EFG

Loratadina

Loratadina 5 mg/ 5ml 120 ml sol. (2,70€) Civeran Loratadina Stada EFG Loratadina Normon EFG

Si 2 años 2 años

§ Niños de 2 a 12 años o Peso > 30 kg: 10 mg/ 24 h o Peso ≤ 30 kg: 5 mg/ 24 h


Loratadina 10 mg 20 comp. (3,11 €)

Civeran Loratadina Qualigen Loratadina EFG**

Bilastina Bilastina 20 mg 20 comp. (12,80 €)

Bilaxten Obalix Ibis

No 12 años • 20 mg/ 24 h

Fexofenadina Fexofenadina 120 mg 20 comp. (3,59 €) Telfast

Fexofenadina Tevagen EFG

Si 12 años 6 años • 120 mg/ 24 h

Mizolastina Mizolastina 10 mg 20 comp. (9,74 €)

Mizolen Zolistan No 12 años

• 10 mg/ 24h

Rupatadina Rupatadina10 mg 20 comp. (11,63 €)

Rupafin Rinialer Alergoliber

No 12 años • 10 mg/ 24 h

** Se incluyen distintas marcas de presentaciones genéricas

TÓPICOS NASALES

Los antihistamínicos nasales presentan la ventaja de su comienzo de acción rápido (menos de 15 minutos) y pueden administrarse a demanda. Son eficaces a nivel local en el alivio del prurito, estornudos y rinorrea, pero no tanto en la sensación de taponamiento ni tampoco mejoran los síntomas en otras localizaciones como faringe, ojos, etc. Son menos eficaces y coste eficientes que los corticoides nasales. En España los antihistamínicos H1 tópicos comercializados son azelastina (≥ 6 años) y levocabastina (≥ 4 años).

Seguridad

La frecuencia e intensidad de los efectos adversos, especialmente los anticolinérgicos (sequedad de ojos y boca), varían de unos antihistamínicos a otros y también entre individuos. En general, los antihistamínicos de segunda generación son bien tolerados, en los ensayos clínicos no se ha observado un número significativo de abandonos debidos a efectos adversos. En niños, los datos de seguridad comparativos son muy escasos y no permiten extraer conclusiones. Las reacciones adversas más comunes descritas en ficha técnica son: neurológicas (cefalea, somnolencia leve, astenia, excitabilidad, agitación) y digestivas (nauseas, vómitos, dolor abdominal). También se han descrito reacciones cardiacas como la prolongación del intervalo QT. Sin embargo, en los ensayos clínicos en niños los efectos neurológicos y los respiratorios son tan frecuentes en el grupo de tratamiento como en el placebo, y no se ha detectado prolongación del intervalo QT con los antihistamínicos estudiados. En cuanto a los efectos adversos de los antihistamínicos nasales son, en general, leves y transitorios. Los más característicos son: sabor amargo (azelastina), irritación local, estornudos y epistaxis.

Los antihistamínicos H1 orales no sedantes son menos eficaces que los corticoides nasales en el tratamiento de la rinitis alérgica moderada/grave o persistente. En las formas más leves e intermitentes se les considera como tratamiento de elección igual que los corticoides nasales. No existen diferencias de eficacia ni seguridad entre los distintos antihistamínicos, pero sí de coste. Cetirizina y loratadina son los tratamientos más coste-efectivos.

2.2.3. OTROS MEDICAMENTOS

DESCONGESTIONANTES

Los descongestionantes nasales tópicos incluyen fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, tramazolina, xilematozolina, etc. A pesar de su rápido efecto y elevada eficacia, no son recomendados en rinitis crónica por su efecto rebote (pueden producir rinitis intensa y difícil de tratar). No están indicados como tratamiento continuo pero pueden ser utilizados


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durante un periodo corto de tiempo (no más de 3 a 5 días) en niños con importante obstrucción nasal y previamente tratados con corticoides nasales. Las presentaciones comercializadas en España son EFP (especialidades farmacéuticas publicitarias) y por lo tanto no están financiadas por receta.

Los descongestionantes orales (pseudoefedrina), solos o asociados a antihistamínicos mejoran algunos síntomas de la rinitis. No tienen efecto rebote pero son menos efectivos que los preparados nasales en reducir la obstrucción. En niños se desaconseja su uso debido a su desfavorable perfil de seguridad.

ÁCIDO CROMOGLÍCICO (CROMOGLICATO DISÓDICO) TÓPICO NASAL

El ácido cromoglícico parece actuar como un agente estabilizante de membranas impidiendo la desgranulación de mastocitos y la liberación de las sustancias inflamatorias y mediadoras de la respuesta alérgica (histamina, leucotrienos, etc.). El cromoglicato carece de efectos antihistamínicos, antiinflamatorios y descongestionantes nasales. Es menos efectivo que los corticoides nasales y que los antihistamínicos H1 orales y tópicos. Su efecto es mayor cuando se administra como profiláctico antes de que los síntomas estén presentes, su máxima eficacia puede tardar incluso 2-4 semanas en hacerse patente. Su utilidad se ve limitada por la necesidad de dosis frecuentes. Su seguridad y eficacia no han sido evaluadas en niños menores de seis años, por lo que no se recomienda su utilización.

ANTILEUCOTRIENOS

El único antagonista de los receptores de leucotrienos autorizado en España para el tratamiento de la rinitis alérgica es el montelukast y siempre que el paciente sea asmático. Se puede administrar en niños a partir de 6 meses, pero la evidencia en niños con rinitis alérgica es muy escasa.

En adultos se han realizado varios estudios e incluso existen algunos meta-análisis que han demostrado que montelukast es menos eficaz que los corticoides nasales y similar a loratadina.

En cuanto a su seguridad en niños se ha asociado con alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia), excitabilidad con hipercinesia, comportamiento agresivo, etc. Su uso en niños con rinitis alérgica no está recomendado salvo en intolerancia o falta de eficacia al resto de opciones terapéuticas.

BROMURO DE IPATROPIO TÓPICO NASAL

Es un fármaco muy eficaz para controlar la rinorrea pero con escasos beneficios en el resto de síntomas de la rinitis.

Sobre otros fármacos empleados en rinitis alérgica financiados y autorizados en España:


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2.2.4. COMBINACIONES DE TRATAMIENTOS

Hay pocos ensayos que evalúen la terapia combinada en niños con rinitis alérgica.

CORTICOIDES NASALES + ANTIHISTAMÍNICOS H1

En pacientes adultos, la combinación de antihistamínicos (orales o tópicos) con corticoides nasales no ha demostrado mejorar el control de la rinitis con respecto a la administración de corticoides solos. En niños, una revisión Cochrane (Nasser M, 2010), que trató de averiguar si añadir antihistamínicos (orales o tópicos) al tratamiento con corticoides nasales tópicos suponía algún beneficio no encontró suficiente evidencia para establecer conclusiones. El único ensayo incluido en esta revisión no mostró beneficios adicionales de la terapia combinada respecto a la monoterapia con corticoides. En algunos casos, al iniciar el tratamiento con corticoides nasales, la administración concomitante de antihistamínicos H1 orales o tópicos puede ser útil para conseguir un alivio de la sintomatología más rápido. Los corticoides tópicos tardan varios días en lograr la respuesta máxima, pero una vez alcanzada ésta, la terapia de mantenimiento se hará con corticoides en monoterapia. No obstante, no hay suficiente evidencia para recomendar esta práctica y debe reservarse para los niños que con corticoides solos no consiguen aliviar los síntomas. En los casos de rinoconjuntivitis alérgica la administración de corticoides nasales con antihistamínicos oftálmicos suele ser beneficiosa.

LEUCOTRIENOS + ANTIHISTAMÍNICOS

La asociación de leucotrienos con antihistamínicos H1 orales no ha demostrado una mejoría de eficacia clínicamente relevante en comparación con cada fármaco por separado. Esta combinación es menos eficaz que los corticoides tópicos solos.

ABORDAJE FARMACOLÓGICO INTEGRADO DE LA RINITIS Y ASMA

El asma y la rinitis coexisten a menudo en los mismos pacientes. En estos pacientes, aunque se dificulte el cumplimiento, la práctica habitual es la combinación de corticosteroides nasales e intrabronquiales.

No se recomienda la administración de antihistamínicos por falta de eficacia ni tampoco de los corticoides nasales como terapia única. Los antileucotrienos mejoran los síntomas nasales y bronquiales, pero son menos efectivos que los corticoides inhalados en el alivio de los síntomas y en la reducción de las exacerbaciones del asma tanto en adultos como en niños.

En una revisión cochrane (Taramarcaz, 2003), que evaluó la eficacia de los corticoides nasales en los resultados del asma en niños y adultos con rinitis y asma, se encontró, que aunque los corticoides nasales tendieron a mejorar los síntomas del asma y el volumen espiratorio forzado en un segundo, los resultados no alcanzaron significación estadística. Los autores concluyeron que mientras no se dispusiera de más datos, la combinación de corticosteroides intranasales e intrabronquiales debería ser el tratamiento farmacológico del asma con rinitis.

2.3. TRATAMIENTO INMUNOLÓGICO. EVIDENCIAS EN RINITIS ALÉRGICA


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La inmunoterapia con alérgenos implica la administración repetida de un extracto alergénico para desensibilizar al paciente y reducir los síntomas y la necesidad de medicación de rescate en subsecuentes exposiciones al alérgeno. Es un tratamiento capaz de modificar la respuesta inmunitaria y tratar la causa en lugar de los síntomas. La indicación de tratamiento inmunológico la realizará un médico especialista en alergia pediátrica tras un correcto diagnóstico alergológico.

La inmunoterapia con inyección subcutánea se ha usado durante décadas. Esta vía de administración es molesta, demanda mucho tiempo (desplazamiento al centro de salud) y no está recomendada en niños menores de 5 años. Además, los eventos adversos locales como picor o edema en el sitio de la inyección son bastante comunes y, aunque con poca frecuencia, las reacciones sistémicas pueden ser graves y precisar adrenalina. Por este motivo se han buscado vías alternativas para la administración de la inmunoterapia, con un mejor perfil de seguridad. En las dos últimas décadas, la atención se ha centrado en la vía sublingual. Se han realizado numerosas investigaciones en el área de la inmunoterapia sublingual, y en los últimos años se han publicado varios estudios llevados a cabo en niños.

Desde que se utiliza esta vía de administración no invasiva se ha incrementado la tendencia a prescribir inmunoterapia sublingual entre los niños con rinitis alérgica.

La comercialización de extractos alergénicos para administración sublingual está en aumento, en España disponemos de dos presentaciones nuevas autorizadas en 2011 (Grazax® y Oralair®), en otros países existen más medicamentos de esta clase. De hecho y a diferencia de lo que ocurre con otros tratamientos para la rinitis alérgica en niños, la información publicada sobre la eficacia de la inmunoterapia sublingual es muy amplia y existen varias revisiones sistemáticas. A continuación analizaremos las principales evidencias de la inmunoterapia en niños con rinitis alérgica.

INMUNOTERAPIA SUBCUTÁNEA

Los estudios con inmunoterapia subcutánea en niños con rinitis alérgica son muy limitados. Debido a las desventajas que plantea esta vía de administración, no es una práctica habitual recomendar la inmunoterapia subcutánea en niños menores de 12 años. Los datos en niños son escasos y la mayoría de revisiones sistemáticas incluyen estudios en adultos, solo en algunos estudios realizados en adultos se han incluido niños mayores de 12 años, pero la información disponible es muy limitada para sacar conclusiones.

En una revisión (Röder E, 2008) de varios ensayos clínicos aleatorizados que evalúa el efecto de la inmunoterapia en niños con rinoconjuntivitis se incluyeron seis estudios de inmunoterapia subcutánea, de los cuales cuatro fueron realizados en niños con rinitis estacional y dos en rinitis perenne. La calidad metodológica de los ensayos fue baja, excepto en uno de ellos. Solo dos estudios alcanzaron el nivel de eficacia considerado clínicamente relevante (diferencia en los síntomas y/ o necesidad de medicación entre el grupo tratado y


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placebo de un 30%). Los autores sugieren que la evidencia es conflictiva en cuanto a la eficacia de la inmunoterapia subcutánea.

INMUNOTERAPIA SUBLINGUAL (ITSL)

En un estudio (de Bot CMA, 2011) que analiza la calidad de varias revisiones sistemáticas (10 en total) sobre la eficacia de la ITSL en niños con rinitis alérgica, se encontraron conclusiones contradictorias y una calidad metodológica muy variable entre ellas, alcanzando una puntuación (AMSTAR) de 5 a 8 (calidad moderada) en 6 de ellas. Las revisiones de mayor calidad correspondieron a una de la Cochrane (Wilson, 2003), a Röder 2008 y a Penagos 2006.

• Según la revisión Cochrane, en los estudios que incluyeron solo niños, no hubo reducción significativa ni en los síntomas ni en la necesidad de otros fármacos.

• Röder y colaboradores en su revisión encontraron que de los 7 estudios de alta calidad incluidos, solo en uno la ITSL demostró ser eficaz. Por lo que concluyeron, en base a la evidencia encontrada, que la ITSL no aportaba beneficios ni en la mejoría de los síntomas ni en la reducción de medicamentos en niños.

• A diferencia de las dos revisiones anteriores, en el estudio de Penagos 2006 se vió que el uso de ITSL reducía tanto los síntomas y como la medicación requerida.


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En una revisión sistemática más actualizada (Radulovic, 2011), de elevada heterogeneidad entre los estudios incluidos, se encontró que la ITSL fue estadísticamente significativa en reducir los síntomas de la rinitis, si bien el efecto observado fue poco relevante. Por el contrario, en cuanto a la reducción de medicación, la ITSL no mostró un beneficio significativo.

En resumen, de momento no existen pruebas consistentes de que la ITSL aporte beneficios relevantes en niños con rinitis alérgica. Muchas de las revisiones realizadas presentan una gran heterogeneidad entre los estudios incluidos (distinta composición de los extractos alergénicos) por lo que la interpretación clínica del tamaño del efecto es difícil de hacer. En la mayoría de estudios en los que se ha observado una reducción de los síntomas y de la medicación con resultados estadísticamente significativos, la magnitud del efecto no ha sido clínicamente relevante y el paciente no puede abandonar la medicación sintomática.

Por otra parte, cabe mencionar que los estudios que evalúan la eficacia de la ITSL en niños son estudios frente a placebo en los que se permite amplia medicación de rescate que incluye antihistamínicos orales, corticoides nasales e inhalados y otros medicamentos utilizados en la rinitis alérgica. Generalmente, en estos estudios no se especifica la duración del tratamiento de rescate y en el caso de los corticoides nasales (tratamiento de elección) no se sabe si el tratamiento se ha hecho de la forma más eficaz, con tratamientos prolongados en ciclos de 2-4 semanas y no a demanda. Tampoco se dispone de estudios comparativos frente a glucocorticoides nasales y se desconoce si el efecto en la reducción de los síntomas de la ITSL es superior al de los tratamientos recomendados. Se requieren más estudios comparativos rigurosamente diseñados en niños con rinitis alérgica que midan los efectos de la ITSL frente a los corticoides nasales, a los antihistamínicos H1 y a la inmunoterapia subcutánea.

La evidencia sobre la eficacia de la ITSL en niños con rinitis alérgica y asma también es muy limitada siendo necesarios más estudios comparativos con los tratamientos convencionales.

Adicionalmente, se ha sugerido que el tratamiento con inmunoterapia puede disminuir las enfermedades alérgicas a largo plazo. Sin embargo, esta sugerencia se basa en un estudio publicado (Möller, CH) con serias limitaciones metodológicas y que ha sido ampliamente criticado. Actualmente, no existen evidencias que apoyen esta práctica.

En cuanto a la seguridad de la ITSL las reacciones adversas son comunes, y en los ensayos clínicos hasta el 70% de los pacientes experimentó alguna reacción adversa en el primer año de tratamiento, especialmente al iniciarlo. Las más frecuentes son prurito en oído y boca, edema labial o sublingual, náuseas, cefalea, tos, faringitis, rinorrea, congestión nasal, astenia, etc.

El tratamiento con ITSL debe iniciarse 4 meses antes de la estación polínica, aunque si se comienza más tarde (2-3 meses antes de la estación) también podría haber cierta eficacia. Se recomienda continuar el tratamiento durante 3 años. No obstante, si no se observa mejoría tras la primera estación polínica, se recomienda suspender el tratamiento. Es una terapia de uso prolongado que supone un gran coste (aproximadamente 500 € por año).


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A pesar de que en muchas guías clínicas la inmunoterapia está aceptada como una estrategia terapéutica en el tratamiento de la rinitis alérgica en niños, en la actualidad, no hay suficiente evidencia de su beneficio, sea cual sea la vía de administración. En consecuencia, la inmunoterapia debe quedar reservada para niños > 5 años con rinitis o rinoconjuntivitis grave que por intolerancia y/o falta de respuesta, no puedan utilizar ninguna de las terapias recomendadas.

No hay pruebas concluyentes de que la inmunoterapia administrada por cualquier vía aporte beneficios importantes a los niños con rinitis alérgica. La mejora estadísticamente significativa en la sintomatología y necesidad de medicación es clínicamente poco relevante. El niño no puede eliminar la terapia farmacológica habitual, por lo que solo se consigue añadir un fármaco más, de elevado coste, a su arsenal terapéutico para obtener un escaso beneficio.


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EDUCACIÓN AL PACIENTE

La educación del niño y su familia son esenciales para el manejo de la rinitis alérgica. Esta acción no solo favorece el control ambiental mediante medidas de evitación, sino que ayuda a la adherencia farmacológica y por consiguiente a optimizar la respuesta terapéutica. El niño y su familia tienen que ser conscientes de que la rinitis alérgica es una enfermedad crónica y deben instaurar el tratamiento de forma precoz anticipándose a la sintomatología. Es fundamental que el paciente tenga el máximo conocimiento sobre su enfermedad y esté educado en el autocuidado de la misma. Para ello es básico que el médico proporcione información por escrito al paciente y le instruya adecuadamente. http://www.saludcastillayleon.es/ciudadanos/es/polen/recomendaciones-profesionales-sanitarios Toda la información de Castilla y León relacionada con alergia, recuentos polínicos, consejos para alérgicos, etc. se puede consultar en: http://www.saludcastillayleon.es/sanidad/cm/temas/polen

RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE SPRAYS NASALES

• Antes de la administración, se debe sonar la nariz para limpiar los orificios nasales. También es recomendable eliminar con suero fisiológico las costras o mucosidad.

• Agitar el spray suavemente antes de cada uso.

• Inclinar la cabeza ligeramente hacia delante. • Sujetar el spray en posición vertical y colocar

el aplicador en uno de los orificios nasales. • Orientar el aplicador hacia el exterior de la

nariz, lejos del tabique nasal. Esto favorece que el medicamento llegue a la parte adecuada de la nariz.

• Mientras se coge aire por la nariz, apretar firmemente una única vez el botón dosificador.

• Sacar el aplicador y echar el aire por la boca. Después de la administración no sonarse la nariz para permitir que la medicación permanezca el máximo tiempo en contacto con la mucosa.

Los lavados nasales con solución salina son útiles para reducir los síntomas, los estornudos, la sequedad nasal y la congestión. También sirven para limpiar la mucosa y se pueden aplicar antes de los sprays nasales para aumentar el efecto de la medicación.

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CONSUMOS Y COSTE DE TRATAMIENTO

CORTICOIDES NASALES

En la siguiente gráfica se representa el consumo medio anual de corticoides nasales en pediatría desde 2004. Actualmente, el fármaco más consumido es mometasona seguido de fluticasona (furoato o propionato). Budesonida siendo el fármaco de menor coste, ocupa el tercer lugar, lo cual es injustificable si tenemos en cuenta que todos los corticoides nasales son eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica y que, en cuanto a su seguridad, no hay diferencias entre ellos. El único corticoide tópico que se ha asociado con problemas de crecimiento en niños es beclometasona y ha sido exclusivamente en un estudio y a dosis superiores a las recomendadas.

Por su repercusión económica es importante realizar una buena selección de principio activo, budesonida debería ser el tratamiento de elección en la rinitis alérgica y solo debería utilizarse un corticoide distinto en los casos claramente justificados.

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ANTIHISTAMÍNICOS H1

A continuación se presenta los costes estimados en un tratamiento de tres meses y según el peso del niño. El antihistamínico más coste-efectivo es cetirizina y por lo tanto para hacer un uso más racional de los mismos debería ser el más prescrito.


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Sin embargo, analizando el consumo en nuestra comunidad observamos que actualmente el antihistamínico oral más prescrito es desloratadina, que tiene un coste entre 3 y 4 veces superior a cetirizina. Si desglosamos el consumo global de desloratadina por conjuntos nos encontramos que hay una elevada utilización de los comprimidos bucodispersables (67%) que según su ficha técnica sólo están autorizados para adultos y niños a partir de 12 años. Hay que señalar que estos comprimidos no aportan ninguna ventaja de biodisponibilidad ni farmacocinética frente a los comprimidos normales o la solución. Su uso podría ser ventajoso en niños con dificultad para tragar, lo cual es poco frecuente entre los niños mayores de 12 años, y además para esos casos ya disponemos de las soluciones.

Fuente de datos: costes (Remedios, diciembre 2011) consumos (Concylia, diciembre 2011).


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MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA: ALGORITMO DE TRATAMIENTO Y PUNTOS CLAVE

Callén Blecua M, Bercedo Sanz A. Rinitis alérgica. Protocolos del GVR (Publicación P-GVR-6-gr) [consultado día/mes/año]. Disponible en: http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr

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DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA

El niño será derivado a la consulta del especialista cuando no haya un adecuado control de la sintomatología con el tratamiento farmacológico habitual, cuando exista comorbilidad asociada o cuando se considere que la inmunoterapia esté indicada.

PUNTOS CLAVE

La rinitis alérgica es una enfermedad crónica altamente prevalente entre los niños y adolescentes cuya incidencia está en aumento y es mayor en los países industrializados y áreas urbanas.

Es frecuente la presencia simultánea de enfermedades comórbidas como sinusitis, asma, otitis, poliposis nasal, conjuntivitis e infecciones del tracto respiratorio. En los niños con rinitis alérgica se debe investigar la presencia de asma y viceversa. Si se dan ambas enfermedades se recomienda planificar un tratamiento conjunto que incluya corticoides nasales e intrabronquiales.

Es una enfermedad a menudo infradiagnosticada e infratratada que supone un elevado coste socio-‐sanitario y afecta seriamente a la calidad de vida de los niños afectados.

La rinitis alérgica es provocada por la exposición a un alérgeno al que el niño ha sido previamente sensibilizado. De ahí que el tratamiento ha de incluir evitar el contacto con el agente desencadenante.

En la rinitis alérgica se produce una respuesta mediada por IgE que genera inflamación de la mucosa nasal y la aparición de síntomas característicos como estornudos, congestión nasal, rinorrea y prurito. En la rinitis provocada por alérgenos de exterior también son frecuentes los síntomas oculares.

El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en los síntomas y la historia de alergia. Realizar pruebas para la alergia no es siempre necesario, se recomiendan en los casos de rinitis persistente y/ o moderada-‐grave para confirmar la sospecha. La concordancia entre las manifestaciones clínicas y los resultados de las pruebas es fundamental para establecer el diagnóstico.

En la alergia desencadenada por polen o ácaros las medidas aisladas de evitación del alérgeno no han demostrado una mejoraría clínicamente relevante, sin embargo las intervenciones múltiples si parecen tener un efecto aditivo positivo. En los niños alérgicos al epitelio de animales sacar al animal de la casa es la medida más eficaz.

El niño alérgico y su familia deben ser adecuadamente instruidos en medidas básicas de control ambiental que deben mantenerse incluso con el tratamiento farmacológico.

Los corticoides tópicos nasales son los fármacos más eficaces para controlar los síntomas en la rinitis alérgica. Los antihistamínicos H1 son eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea pero tienen un escaso efecto sobre la obstrucción nasal.


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Por lo tanto, en las formas moderadas/ graves de la rinitis alérgica el tratamiento de elección son los corticoides nasales. Solo en la rinitis leve o intermitente los antihistamínicos H1 son considerados fármacos de elección al mismo nivel que los corticoides nasales.

Los corticoides nasales no deben usarse a demanda. Su máxima eficacia se consigue cuando se administran de forma pautada durante 2-‐4 semanas. Al inicio se prescribirá la dosis según la edad del niño, y tras 2-‐4 semanas, se tratará de ajustar la dosis a la mínima eficaz. En rinitis estacional es conveniente iniciar el tratamiento antes de la exposición al alérgeno (una ó 2 semanas antes del inicio de la sintomatología).

Con los corticoides tópicos la respuesta terapéutica máxima puede tardar en alcanzarse varios días. En algunos casos, al principio del tratamiento puede ser útil asociar un antihistamínico H1 oral o tópico para aliviar la sintomatología. Una vez alcanzado el control se administrará únicamente el corticoide nasal.

La combinación de antihistamínicos orales y corticoides nasales no ha demostrado beneficios frente a los corticoides solos, además aumenta los efectos adversos y el coste del tratamiento.

Budesonida constituye la opción más coste-‐efectiva en el tratamiento de todas las formas de rinitis alérgica. Entre los antihistamínicos H1 de segunda generación no se ha encontrado diferencias de eficacia ni seguridad, cetirizina y loratadina son los fármacos de menor coste y por lo tanto los más eficientes.

La técnica de administración de los corticoides nasales es fundamental para alcanzar la máxima biodisponibilidad. El paciente debe ser instruido adecuadamente y en caso de fracaso terapéutico considerar que una mala administración puede ser la causa.

Las reacciones adversas de los corticoides son leves y locales. Los efectos sistémicos sobre el crecimiento no han sido confirmados. No obstante se recomienda monitorizar el crecimiento especialmente en niños que utilicen corticoides por otras vías, el efecto puede ser aditivo.

Los lavados nasales con suero salino siempre están recomendados. Ayudan a reducir la congestión, la mucosidad y aumentan la biodisponibilidad de la medicación si se realizan justo antes de su aplicación.

Otras medicaciones como cromoglicato y antihistamínicos nasales pueden ser coadyuvantes durante periodos cortos o alternativas en algunos casos. El cromoglicato es eficaz pero debe administrarse de forma preventiva antes de que haya síntomas. Los descongestionantes tópicos pueden ser efectivos en niños con importante obstrucción nasal y rinorrea, pero su utilización se debe limitar a 3 -‐ 5 días por su efecto rebote.

Se deberá tener en cuenta cuando se elija la medicación, la edad de autorización de cada fármaco según su ficha técnica.

No hay pruebas concluyentes de que la inmunoterapia administrada por cualquier vía aporte beneficios importantes a los niños con rinitis alérgica. Los efectos observados en los estudios en cuanto a la reducción de medicación o de la sintomatología son


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clínicamente irrelevantes. La inmunoterapia quedará reservada para niños > a 5 años, con rinitis grave alérgica que por intolerancia, falta de respuesta o rechazo, no controlen sus síntomas con las terapias recomendadas.


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