Retinopatia diabètica

Risc cardiovascular

Risc Cardiovascular

Retinopatia diabètica

Dra. Neus Busquet i Duran

Althaia · 22 / Març / 2018

Anatomia del fons d’ull

Anatomia del fons d’ull

QTS

QNS

QNI

QTI

Anatomia del fons d’ull

Signes: Microaneurisme

Signes: Hemorràgia

Signes: Exsudats durs

Signes: Exsudats tous

Signes: Anomalies microvasculars (AMIR)

Signes: Anomalies microvasculars (AMIR)

Signes: Vasos en rosari

Signes: Neovasos

Signes: Hemorràgia Preretinal

Signes: Hemorràgia Vítria

Hemorràgia Vítria

Traccions vitreoretinals

Signes: Despreniment de retina

Retinopatia Diabètica proliferativa

Signes: neuropatia òptica isquèmica

Atrofia òptica (isquèmia)

Retinopatia Diabètica no proliferativa severa

Paràlisi del VI parell

https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/CN-VI-schwannoma/index.htm

Paràlisi del III

https://ddxof.com/diplopia/

Paràlisi del IV parell

https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/CN-IV-Palsy/index.htm

Segons les manifestacions vasculars:

Global Diabetic Retinopathy Project Group, 2002 (GDRPG)

Segons si hi ha edema macular (EM)

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1985 (ETDRS)

Classificació RD

Segons les manifestacions vasculars

Global Diabetic Retinopathy Project Group, 2002 (GDRPG)

1. Sense RD aparent

2. RD no proliferativa (RDNP)

a) Lleu b) Moderada c) Severa

3. Proliferativa

Classificació RD

1. Sense RD aparent

2. RD no proliferativa (RDNP)

a) Lleu: Microaneurismes

Classificació RD

b) RD no proliferativa (RDNP) Moderada:

Microaneurismes + Hemorràgies

<20 / quadrant

Exsudats durs

Exsudats Cotonosos

Venes en forma de rosari

< 1 sol Q

Retinopatia no proliferativa

c) RD no proliferativa (RDNP) Severa

Microanurismes + Hemorràgies > 2 / quadrants

Rosari venós en > 2 Q

Anomalies microavasculars (AMIR) en > 1Q

No signes de proliferació vascular

Retinopatia diabètica no proliferativa

d) RD proliferativa (RDP) Neovasos i/o Hemorràgies pre-retinals o hemovítri.

Retinopatia Diabètica proliferativa

Rubeosi iris

Retinopatia Diabètica proliferativa

Glaucoma neovascular

Retinopatia diabètica proliferativa

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1985 (ETDRS)

Segons si hi ha edema macular

Completament independent de l’Agudesa visual

Edema Macular

Anatomia Macular

1,5-1,75 mm

0,5 mm

5,5 mm

Edema Macular

Tomografia de coherència òptica (OCT)

Mesurar el gruix de les capes de la retina

Edema Macular

Tomografia de coherència òptica (OCT)

Edema Macular

https://www.researchgate.net/figure/Modified-ETDRS-grid-6-6mm-overlapped-to-the-fundus-color-photography-This-was-done_fig1 https://www.researchgate.net/figure/The-nine-Early-Treatment-Diabetic-Retinopathy-Study-ETDRS-subfield-area-The-diameters_fig1_

Tomografia de coherència òptica (OCT)

Estudi de cada capa de la retina amb alta precisió

Edema Macular

Tomografia de coherència òptica (OCT)

Estudi de traccions vitreoretinals

Edema Macular

http://www.qvision.es/blogs/carlos-duran/2017/03/05/sindrome-de-traccion-vitreomacular

Tomografia de coherència òptica (OCT)

Edema Macular

OCT

Edema Macular

OCT

Edema Macular

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1985 (ETDRS)

a) Edema macular clínicament no significatiu (EMCNS)

b) Edema macular clínicament significatiu (EMCS)

Classificació de l’Edema macular

b) EM clínicament significatiu (EMCS) Engruiximent retinal dins les 500 micres des del centre de la màcula.

Edema Macular

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1985 (ETDRS)

O exsudats durs dins aquestes 500 micres des del centre de la màcula.

Edema Macular

Edema Macular

b) EM clínicament significatiu (EMCS) Un àrea d’engruiximent retinal del tamany d’almenys 1 àrea de disc que afecti qualsevol àrea de la fòvea.

Panozzo G, Parolini B, Gusson E, et al. Diabetic Macular edema: an OCT based classification. Seminaris in Ophthalmology 2004: 19: 13-20.

Edema Macular

T1- Presència de la línia contínua

sense distorsionar la retina

T2- Línia contínua amb múltiples

punts d’unió distorsionant la retina

T3- tracció anteroposterior amb la

configuració típica en «ales de gavina»

OCT: Edema macular segons la tracció epi retinal.

Panozzo G, Parolini B, Gusson E, et al. Diabetic Macular edema: an OCT based classification. Seminaris in Ophthalmology

2004: 19: 13-20.

Edema Macular

Angiofluoresceingrafia

Edema Macular angiogràfic

ANGIOFLUORESCEINGRAFIA

Edema macular focal: FU: anell circinat que compromet el centre de la màcula i angiogràficament hi ha un àrea de difusió > 67%

Edema macular multifocal:

varies àrees de difusió

Edema Macular angiogràfic

Edema macular difús:

difusió tardana > 2 diàmetres

de papil·la amb afectació foveolar

Edema Macular angiogràfic

Edema macular mixte:

difús + isquèmic

Angio OCT

Edema Macular

Angio OCT

Edema Macular

OMS estima que el 2030 hi haurà 500 milions de diabètics.

25% Retinopatia diabètica (125 milions)

2-10% presentaran Edema macular clínicament significatiu ( 2,5-12,5 milions).

A Catalunya podem estimar que el nombre de diabètics és de 250.000 persones i a la Catalunya Central (comarques de l’Anoia, Osona, Bages, Berguedà i Solsonès) n’hi ha 15.300 aproximadament.

El 90-95% dels pacient diabètics són diabètics tipus II.

Sociedad Española de Retina y Vítreo. Protocolo de pràctica clínica preferente. Retinopatia diabètica y edema macular. Marzo 2017. Protocol de Retinopatia diabètica. Servei oftalmologia, Althaia Xarxa Assistencial Universitària. Desembre 2008

Impacte

La incidència augmenta com més anys d’evolució té la DM

Als 15 anys: 15% EMCS

Als 20 anys > 90% tindran RD

Sociedad Española de Retina y Vítreo. Protocolo de pràctica clínica preferente. Retinopatia diabètica y edema macular.

Marzo 2017.

Impacte

Causa mes freqüent de ceguesa en adults en països desenvolupats

EM: la principal causa de dèficit visual

RD proliferativa causa de pèrdua de visió severa

Sobresaturació assistencial:

30% de pacients visitats en CAP son diabètics

60% de pacients en la Unitat de Vitri-retina son degudes a RD

Impacte

En alguns estudis multicèntrics s’ha observat que

Impacte

Diagnòstic precoç de la RD

Un tractament aplicat de forma adequada

Reduir fins un 90% la pèrdua visual greu (per sota de 5/200)

Reduir els casos de ceguesa del 50% a un 5% si es tracta adequadament la RD proliferativa

Control estricte de la glucèmia disminueix:

Aparició del EMD Disminueix la progressió de RD Disminueix la necessitat de tractament

oftalmològic

Factors de risc

Altres factors

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

HTA

Nefropatia

Dislipèmia

Sobrepès

Tabac

Factors de risc

HbA1c < 6,5-7 %

Standards of medical care in diabetes--2008. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 1: S12-54.

Factors de risc

HbA1c < 6,5-7 %

HbA1c < 5,7 % el risc de tenir retinopatia és del 8,5%

HbAc1 = 7,3 % el risc és del 29,1%

Tapp Robin J. The Prevalence of and Factors Associated With Diabetic Retinopathy in the Australian Population. Diabetes Care. 2003;26:1731-1737

Archives of Ophthalmology, 2011: 129(2): 188-195; Massin M, et al

HBA1c ≤ 6%

Factores de riesgos asociados a retinopatía diabètica. Julio César Molina Martín,1 Yaimara Hernández Silva1 y Luis Alberto Molina Martín2. Revista Cubana de Oftalmología. versión On-line ISSN 1561-3070. Rev Cubana Oftalmol v.19 n.2 Ciudad de la Habana jul.-dic. 2006

HbA1c > 9 %: apareix la RD als 2 anys

Pautes per l’equip d’atenció primària

Pautes per l’equip d’atenció primària

TA ≤ o igual 140/80 mmHg (Nivell I) Control dels lípids

Standards of medical care in diabetes--2008. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 1: S12-54.

HBA1c ≤ 6%

Imprescindible un maneig multidisciplinari pel bon control de la RD

Endocrinòleg Metge família

Oftalmòleg

Pautes per l’equip d’atenció primària

Derivació a oftalmologia (Unitat de Cribratge Ocular) tots els pacients diabètics

Primer examen Seguiment

DM 1 Als 5 anys Bianual

DM 2 En el moment Bianual

Controlat amb dieta En el moment Bianual

Embarassada Cada 3 mesos

6 i 12 mesos postpart

Pautes per l’equip d’atenció primària

Objectiu de la UCO

Unitat de cribratge Ocular (UCO)

Identificació i exploració de tots els individus amb risc de desenvolupar retinopatia diabètica.

Promoció del compromís per al control de la diabetis mellitus i altres malalties sistèmiques

per part del pacient i el seu equip d’Atenció primària:

Nivells d’hemoglobina glicosilada TA Lípids

Incentivació i provisió d’avaluacions de la progressió de la retinopatia durant tota la vida del pacient.

Remissió i tractament oportú dels pacients amb risc de pèrdua visual.

Minimització dels efectes col·laterals dels tractaments aplicats. Provisió de serveis de rehabilitació visual.

Permet el seguiment d’un elevat nº de pacients diabètics

Sense Retinopatia Diabètica (RD) aparent

Retinopatia Diabètica No Proliferativa lleu (RDNPL)

Requereix:

Aparellatge/TIC

Personal format

Protocol a nivell de primària

Unitat de cribratge Ocular (UCO)

Exploració inclou

AV (amb i sense ulleres)

AV amb estenopeic

Tonometria

Retinografia no midriàtica

Si cal es pot posar 1 gota de tropicamida

Ordinador de

l’ECAP

Lectura de la retinografies

MF/Oftalmòleg

Unitat de cribratge Ocular (UCO)

Objectiu de l’UCO és detectar patologia

El més bàsic és reconèixer si el FU és normal o no.

La retinografia es pot classificar com a:

Normal

Patològica o anòmala

No valorable: sobrexposició, subexposició, borrosa, dilatació insuficient, opacitat de medis....

Unitat de cribratge Ocular (UCO)

Imatge no és normal

Imatge Normal

Oftalmòleg lector

Unitat de retina Hospitalària

Es tracta de detectar patologia en el FU

Control 2 anys

Unitat de cribratge Ocular (UCO)

Control i seguiment a PRIMÀRIA: control de glucèmies, TA i lípids Condicions PERSONAL DE SALUT AMBULATORI

No hi ha lesions Control ocular rutinari cada 2 anys

Si hi han lesions mínimes de retinopatia Control ocular rutinari cada any

Retinopatia recentment apareguda o hagi empitjorat des de l’última visita. Exsudats durs propers a la fòvea. Glucèmies no controlades TA no controlada Nefropatia

Control ocular cada 3-6 mesos

Descens inexplicat de l’agudesa visual. Exsudats durs dins un disc de diàmetre del centre de la fòvea, o amb edema macular. Retinopatia que hagi augmentat RD no proliferativa severa

Remissió a l’oftalmòleg CE Preferent (dins 4 setmanes)

Hemorràgies pre-retinianes o vítries Neovasos o rubeosi d’iris

Remissió a l’oftalmòleg CE Urgent (< 1 setmana)

Pèrdua sobtada de la visió o despreniment de retina

Remissió a l’oftalmòleg CE Urgent Immediata

Unitat de cribratge Ocular (UCO)

Protocols establers per al control i seguiment

Procediments:

Laserteràpia retinal

Control i seguiment hospitalari

Cirurgia de cataracta

Intravítries: antiVEFG/anti inflamatoris

Edema macular

Control i seguiment hospitalari

Dispositius d’alliberació intravítries

Control i seguiment hospitalari

En cas de resposta refractària als antivegs es pot posar un implant intravitri de cortisona d'alliberació lenta

Cirurgia Filtrant Glaucoma neovascular

Control i seguiment hospitalari

Cirurgia vitri-retinal

Control i seguiment hospitalari

Moltes gràcies