Rm Atrapamiento Femoroacetabular

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RADIOLOGÍA

www.elsevier.es/ rx

RADIOLOGÍA

ISSN:0033-8338

Publicación Ofcial de la Sociedad Española de Radiología Médica

IncluidaenIndexMedicus/MEDLINE

Volumen 51 Núm. 1

Enero-Febrero2009

www.elsevier.es/ rxwww.seram.es

SERAM

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE

RADIOLOGÍA

PORTADA generica.indd 1 20/1/09 15:47:24

Radiología. 2009;51(1):17-29

*Autor para correspondencia.Correo elect rónico: akassarj ian@part ners.org (A. Kassarj ian)

Resumen

El dolor de cadera es un problema frecuente en t odas las edades. Los avances recientesen el diagnóst ico por i magen y en el t ratamiento están cambiando la forma de evalua-ción y manejo del dolor de cadera. Las alteraciones morfológicas del fémur y del acetá-bulo, el atrapamiento femoroacetabular, las lesiones del labrum y condrales pueden sercausa de dolor de cadera y hoy en día está aceptado su papel en el desarrollo de cam-bios degenerativos. Este artículo revisa la técnica de la RM artrografía de cadera, laanatomía normal de la cadera en RM artrografía, las patologías intraarticulares frecuen-tes en pacientes con dolor de cadera y los hallazgos de imagen en el at rapamiento femo-roacetabular.

© 2007 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVECadera;Labrum;Resonancia

magnética;RM art rografía

ACTUALIZACIÓN

Resonancia magnética artrografía de cadera con énfasisen el at rapamiento femoroacetabular

A. Kassarj iana,*, L. Cerezalb y E. Llopisc

a División de Radiología Musculoesquelét ica, Massachuset t s General Hospit al,Profesor adj unto de Radiol ogía, Harvard Medical School, Boston, Estados Unidos,Consul tor de Radiol ogía, Corades, S.L., Madrid, España b Servicio de Radiol ogía. Cl ínica Mompía, Santander, España c Servicio de Radiología. Hospit al de la Ribera, Alzira, Valencia, España

Recibido el 21 de diciembre de 2007; aceptado el 26 de marzo de 2008

KEYWORDSHip;Impingement;

Labrum;MRI;MR arthrography

MR arthrography of the hip with emphasis on femoroacetabularimpingement

AbstractHip pain is a common complaint in pat ient s of all ages. Recent advances in imaging andtreatment are changing the approach to the evaluation and management of hip pain.Abnormal femoral and acetabular morphology and lesions of the acetabular labrum andcart il age are increasingly recognized as crucial i n t he development of degenerat ivechanges. In addit ion, femoroacetabular impingement is increasingly recognized as anetiologic factor in hip pain. This article discusses techniques for MR arthrography of thehip, normal anatomy at hip MR arthrography, common int ra-art icular pathologies inpatients with hip pain, and imaging findings of femoroacetabular impingement.

© 2007 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.



18 Kassarj ian A et al

Introducción

La cadera es una articulación profunda formadapor elementos relativamente pequeños, cuya lesiónpuede tener consecuencias clínicas significativas.Para delinear adecuadamente la anatomía normal ylos procesos patológicos de la cadera en resonanciamagnética (RM) se requiere una imagen de altaresolución. La introducción de líquido en la art icu-lación produce distensión articular y separa las es-t ructuras int raart iculares, permit iendo una ade-cuada visualización de éstas en la RM. Por otraparte, el gadolinio aumenta la capacidad para iden-t if icar procesos patológicos de la cadera por elefecto de acortamiento del T1 y al extender el ran-go dinámico de contraste visto en RM.

El dolor de cadera es un problema frecuente enpacientes de todas las edades. El papel del labrum

acetabular y del cartílago como origen de dolor yen el desarrollo de los cambios degenerativos de lacadera está bien establecido1. El propósito de esteartículo es revisar la técnica de RM artrografía decadera, mostrar la anatomía normal en RM artro-grafía de las estructuras intraarticulares de la ca-dera y presentar ej emplos de la patología int raar-ticular frecuente de cadera en RM artrografía.Finalmente, se revisan los hallazgos de imagen delatrapamiento femoroacetabular.

Resonancia magnética artrografíade cadera

La punción se realiza habitualmente bajo control confluoroscopia, aunque se ha descrito la utilización deotros métodos de imagen guía, como ecografía o to-mografía computarizada (TC), y la punción directabasada en referencias anatómicas. La vía de aborda- j e más util izada es la anterior, con menor frecuenciaanterolateral y ocasionalmente se realiza una aproxi-mación lateral. Generalmente, el punto diana en lapunción es la vertiente anterosuperior de la unióncabeza-cuello femoral. En esta región, la cápsula ar-t icular es relat ivamente amplia y permite un fácilacceso de la aguja al espacio art icular (fig. 1).

La aproximación anterior con la pierna del pa-ciente en ligera rotación interna, permite posicio-nar el cuello femoral en el plano coronal y facilitala visualización de la unión del cuello y la cabezafemoral.

Tras una preparación estéril del campo y la colo-cación de paños en la región, se realiza anestesialocal con lidocaína. Posteriormente, se introduceuna aguja espinal de 22G en la articulación de lacadera con guía fluoroscópica. Se confirma la situa-

ción intraarticular de la aguja con la inyección de

1 a 2 ml de contraste yodado. Una vez confirmadala posición intraarticular de la aguja, se inyectanaproximadamente 12 ml de una mezcla de gado-linio diluido, cont raste yodado y lidocaína. El volu-men exacto depende del tamaño del paciente y dela capacidad articular. Algunos autores han plantea-do la adición de adrenalina en la solución de gado-linio para retrasar la reabsorción del contraste ar-ticular si se prevé un retraso significativo entre la

inyección del contraste y la exploración de RM. Engeneral, el estudio RM debe comenzar en l os 20 minsiguientes a la administración intraarticular de con-traste.

Técnica de resonancia magnética

Actualmente no hay antenas específicas de caderaen el mercado, aunque se encuentran en desarro-llo. En función del hardware , software y antenasdisponibles, hay una gran variedad de opciones po-sibles. Utilizando una antena flexible grande o unaantena de torso se consiguen estudios de alta cali-dad de la cadera. También pueden utilizarse ante-nas cardíacas mult icanal si el hardware y el software disponibles son compatibles con esta antena.Cuando el paciente está colocado en el imán se lefi j an los pies en li gera rotación interna para sit uarel cuello femoral en el plano coronal.

El protocolo de estudio debe incluir, además delos cort es en los planos axial, coronal y sagit al, cor-tes en un plano oblicuo. En la bibliografía, el planooblicuo se ha denominado axial oblicuo o sagitaloblicuo, se programa en el plano coronal medio y

sigue el eje paralelo al cuello femoral (fig. 2).

Figura 1 Imagen radioscópica de artrografía de caderaque muestra la colocación de la aguja en la vertiente an-terosuperior de la unión cabeza-cuello femoral. La inyec-ción de contraste yodado confirma la localización intraar-

ticular de la aguja.



Resonancia magnética art rografía de cadera con énfasis en el atrapamiento femoroacetabular 19

Como en el resto de articulaciones, se pueden uti-lizar una gran variedad de secuencias RM dependien-do de la configuración del equipo y de las preferen-cias personales. En todos los casos se debe ut il izar uncampo de visión pequeño (12-16 cm) y el grosor decorte másfino posible. En general, el grosor de cort edebe ser < 4 mm sin separación entre cortes. El t iem-po total de imagen debe limitarse a menos de 5 minpor secuencia, para minimizar los movimientos del

paciente y la distorsión consecuente de la imagen.La mayoría de las secuencias utilizadas en RM artro-grafía son secuencias T1, con o sin supresión grasa,para obtener ventaja del efecto de acort amiento delT1 de la dilución de gadolinio. Aunque tradicional-mente se han utilizado secuencias SE convenciona-les, con las configuraciones actuales de los equiposde RM, las secuencias FSE o TSE y las adquisicionesvolumétricas se uti lizan con mayor f recuencia. Cuan-do se utilizan secuencias FSE T1 el tren de eco (fac-tor turbo) debe de ser ≤ 4 para minimizar el efectode distorsión de los trenes de eco largos. En todos loscasos debe utilizarse una matriz de alta resoluciónpara conseguir una adecuada visualización de las pe-queñas estructuras intraarticulares. Dependiendodel grosor de cort e y del campo de visión se puedeutil izar una matr iz asimétrica como 320/ 384 × 192.En la bibl iografía se ha descri to la realización de cor-tes radiales para una mejor valoración del labrumacetabular. Sin embargo, un estudio reciente señalaque si se emplean los planos de imagen estándar, in-cluyendo el plano axial oblicuo, la imagen radial nomuestra roturas del labrum acetabular que previa-mente no se hayan ident ificado2.

Es conveniente incluir una secuencia T2 con su-

presión grasa o STIR para poder detectar quistes

paralabrales y otras colecciones líquidas periart icu-lares que no se rellenan con el contraste intraar-t icular. Además, lesiones óseas, como el edema me-dular, se visualizan mejor en las secuencias T2 consupresión grasa o STIR que en las secuencias T1.

Anatomía normal

El labrum acetabular es una estructura de morfolo-gía más o menos t riangular que, en la mayoría de loscasos, está firmemente adherida al anil lo óseo ace-tabular y al cart ílago art icular3. El labrum aumentala profundidad del acetábulo aunque su papel en laestabilidad de la cadera no está claramenteestablecido4,5. El labrum se extiende aproximada-mente de dos tercios a tres cuartos de la circunfe-rencia del acetábulo y está ausente en la región in-ferior. Debido a su composición fibrocartilaginosa,el l abrum acetabular normal muest ra hiposeñal ho-

mogénea en todas las secuencias de pulso (fig. 3).

Figura 2 Corte coronal potenciado en T1 ut il izado paraplanificar los cortes en el plano axial oblicuo. Los cortesoblicuos se orient an paralel os al cuell o femoral ( lí-

neas).

Figura 3 A) Imagen coronal potenciada en T1 que mues-t ra el l abrum superior normal como una est ructura t rian-

gular hipoint ensa (flecha). B) Corte axial oblicuo poten-ciado en T con técnica de supresión grasa que muestra ellabrum anterior y posterior normal (flecha).

A

B




Del mismo modo que ocurre en el labrum glenoi-deo del hombro, hay variantes en la anatomía dellabrum acetabular que pueden simular roturas la-brales. La más frecuente es la unión entre el la-brum acetabular y el li gamento acetabular t rans-verso, que cruza la escotadura acetabular en laverti ente inferior del acetábulo. Hay una hendiduranormal en el l abrum anteroinferior y posteroinfe-rior, cerca de la unión con el ligamento transverso.El gadolinio ent ra en esta hendidura y puede simu-lar una rotura labral (fig. 4).

A lo largo de la vertiente superoexterna de la ar-ticulación hay un receso normal, inmediatamentesuperficial al labrum superior. La presencia de ga-dolinio adyacente al labrum en esta localización nodebe ser mal interpretada como rotura labral o, de-pendiendo del plano de imagen, como un quiste pa-ralabral (fig. 5). Otra hendidura normal puede ob-

servarse cerca del labrum posteroinferior6. Aunquealgunos autores plantean la existencia de un surconormal entre el labrum y el cartílago adyacente enla vertiente anterosuperior del acetábulo, esto noestá aceptado de forma generalizada7-9.

El ligamento redondo está presente en la prácti catotalidad de individuos. Es un potente ligamentoque se extiende desde la fovea capitis del fémurhasta el acetábulo, insertándose en ambos lados dela escotadura acetabular y uniéndose con el liga-mento transverso del acetábulo (fig. 6). Cuando sevisualiza en cortes axiales el ligamento redondo

puede simular un cuerpo libre intraarticular (fig. 7).No obstante, este error se puede evitar fácilmentesi se analiza dicha estructura en cortes axiales su-cesivos o en la referencia en imágenes coronales enla estación de trabajo.

La zona orbicular es una condensación o en-grosamiento de las fibras circulares de la cápsula

Figura 4 Corte axial oblicuo coronal potenciado enT1 con técnica de supresión grasa que muest ra una hen-didura normal en la unión del labrum anteroinferior y elligamento acetabular transverso (flecha). Variant e ana-

tómica que no se debe confundir con rotura labral.

Figura 7 Imagen axial potenciada en T2 con técnica desupresión grasa que muest ra el li gamento redondo (fle-cha). No se debe confundir con un cuerpo libre intraar-

ticular.

Figura 5 Imagen coronal pot enciada en T1 que muestraun receso normal en el labrum superior (flecha).

Figura 6 Corte coronal potenciado en T1 que muestra

el li gamento redondo normal.




articular que se identifica claramente en cort esoblicuos y coronales de RM artrografía de cadera(fig. 8). La zona orbicular se localiza en la regiónlateral del cuello femoral. La cápsula art icular seextiende lateral a la zona orbicular (comparti-mento lateral de la cadera). En esta región la ar-t iculación t iene menor capacidad, por l o que esimportante evit ar la punción de la art iculación enella, puesto que conseguir la di st ensión art icular

puede ser dificultoso.Aunque hay múltiples bolsas alrededor de la ca-dera, las 2 que con mayor frecuencia comunicancon la articulación son la bursa del iliopsoas y labursa del obturador externo. La bursa del iliop-soas comunica con la articulación de la cadera enaproximadamente el 15 %de la población10. La dis-tensión con gadolinio de la bursa del iliopsoas,por su localización a lo largo de la vertiente late-ral de la cadera, puede se puede confundir con unquiste paralabral (fig. 9). La bursa del obturadorexterno comunica con la articulación típicamenteen situación inferior y ligeramente posterior. Suprevalencia real es desconocida. Cuando está dis-tendida con gadolinio en RM artrografía, la bursadel obturador externo puede protruir anterior ymedialmente simulando un quiste paralabral(fig. 10)11.

Lesiones articulares

La utilidad principal de la RM artrografía de caderaes la valoración del labrum acetabular y del cartíla-go art icular. No obstante, la RM art rografía también

tiene utilidad en la evaluación de los ligamentos de

Figura 8 Corte axial obl icuo potenciado en T1 con téc-nica de supresión grasa que muestra las porciones ante-rior y posterior de la zona orbicular (flechas). Nótese elpequeño espacio art icular que hay en esta región (com-part imiento lateral) que hace difícil la inyección art icu-lar en este nivel.

Figura 9 Imagen axial oblicuo potenciada en T1 contécnica de supresión grasa que muestra la presencia degadolinio en la bursa del iliopsoas (flecha larga). No sedebe confundir con un quiste paralabral. El labrum adya-cente es normal (flecha cort a).

Figura 10 A) Imagen coronal potenciada en T2 con t éc-nica de supresión grasa que muestra líquido en la bursadel obturador externo (flecha). B) Imagen axial pot encia-da en T2 con técnica de supresión grasa que muestra lí-

quido en la bursa del obturador externo (flecha).

A

B




la articulación de la cadera y en la detección decuerpos libres intraarticulares.

La alteración intraarticular más frecuentementediagnosticada en la RM artrografía de cadera es larotura del labrum acetabular. La inmensa mayoríade estas roturas ocurren en el labrum anterosu-perior1,12 (fig. 11). La rotura del labrum anterosupe-rior puede extenderse al labrum superoexterno yposterosuperior (fig. 12). El resto de las localizacio-nes representan menos del 10 %. Debido a l a confi-guración curva del labrum se debe valorar en t odoslos planos, y los planos coronal y oblicuo sagital sonlos de mayor utilidad en el diagnóstico de roturalabral (fig. 11)2. La rotura del labrum superoexternose visualiza mejor en el plano coronal. El diagnóst i-co de rotura labral se establece cuando el contraste

int raart icular con gadoli nio diseca o se int roduce

en el espesor del labrum. Se debe describir el des-plazamiento y la morfología de la rotura. Cuando larotura atraviesa todo el labrum se puede desplazarpor completo o formar un quiste paralabral (fig. 13).El quiste puede llenarse o no con gadolinio, depen-diendo de la presión y consistencia de su contenido.Por esta razón es necesario incluir en el protocolode estudio al menos una secuencia potenciada enT2 que permita identificar quistes periarticularesque no se rellenen con gadolinio (fig. 14).

Las roturas del ligamento redondo son una causainf recuente de dolor de cadera. Aunque hay evi-dencias de que el ligamento redondo interviene enla estabilización de la cadera, no está claramenteestablecido el papel de esta lesión en el contextode inestabil idad de cadera13. La RM artrografía per-

mite diagnosticar la rotura de las fibras del liga-

Figura 12 Imagen coronal potenciada en T1 con técnicade supresión grasa que muestra rotura del labrum supe-rior (flecha).

Figura 13 Corte axial potenciado en T1 con t écnica desupresión grasa que muestra rotura del labrum anteriorcon pequeño quiste paralabral (flecha).

Figura 11 A) Cort e axial obl icuo potenciado en T1 contécnica de supresión grasa que muest ra rotura del labrumanterosuperior (flecha). B) Imagen sagital potenciada enT1 con técnica de supresión grasa que muest ra rotura dellabrum anterosuperior (flecha).

A

B




mento redondo, most rando paso de gadolinio en lazona de lesión ligamentosa. Las lesiones del liga-mento redondo se identifican mejor en imágenescoronales y axiales (fig. 15).

La rotura de la cápsula es otra lesión articularque puede ocurrir debido a un giro brusco de lacadera. Clínicamente puede simular una rotura la-bral. En la RM la rotura de la cápsula se puede de-most rar claramente por la ident ificación de gadoli-nio que atraviesa el defecto (fig. 16). No obstante,hay que tener mucho cuidado en no confundir ex-travasación de contraste en el sitio de inyeccióncon rotura capsular. Por lo tanto, es fundamentalvalorar cuidadosamente la localización de la apa-rente rotura capsular para asegurarse que está ale- j ada del sit io de inyección durante l a art rograf ía.

La distensión articular en RM artrografía y las ca-

racterísticas de señal del gadolinio intraarticularpermiten identificar lesiones del cartílago del ace-tábulo y la cabeza femoral (fig. 17). Sin embargo,la RM artrografía tiene una eficacia diagnósticamoderada para detectar las lesiones condrales de-bido al pequeño espesor del cartílago articular y ala localización de la articulación de la cadera a dis-tancia de las antenas de superficie14,15. En particu-lar, pueden ser difíciles de identificar las lesionesdel cart ílago en espesor parcial, las fisuras y “ flaps” no desplazados.

La realización de secuencias T2 con supresión gra-sa o STIR es imprescindible para el diagnóstico de lapatología periarticular, como los quistes paralabra-les y las bursitis, y las lesiones óseas, como el ede-ma medular, que pueden ser la causa de la clínica

del paciente. Estas lesiones, fácilmente ident ifica-

Figura 14 Corte axial potenciado en T2 con t écnica desupresión grasa que muestra un pequeño quiste parala-bral posterosuperior (flecha).

Figura 15 Imagen coronal potenciada en T1 que mues-tra rotura del ligamento redondo (flecha).

Figura 16 Corte coronal potenciado en T1 con técnicade supresión grasa que muestra rotura capsular superior(flecha).

Figura 17 Imagen coronal potenciada en T1 con técnicade supresión grasa que muest ra def ectos condrales en elacetábulo superior y cabeza femoral (flecha). Se obser-van quistes subcondrales en el acetábulo y la cabeza fe-moral que se aprecian mejor en las secuencias potencia-das en T2 (no mostradas).




bles en las secuencias T2 con supresión grasa o STIR,pueden no detectarse en secuencias T1 (fig. 18).

Atrapamiento femoroacetabular

El atrapamiento femoroacetabular es una causa dedolor de cadera recientemente descri t a en todoslos grupos de edad16. El atrapamiento femoroaceta-bular se produce cuando hay un contacto anormalentre el fémur, típicamente en la unión entre cue-llo y cabeza femoral en la región anterosuperior, yel anillo acetabular. El contacto anómalo repetidopuede condicionar lesiones del labrum y condrales,

y el desarrollo de cambios degenerativos precoces.

Se han descrito numerosas condiciones predispo-nentes que condicionan deformidad del fémur y/ odel acetábulo y conducen a un contacto anormal en-tre estas dos estructuras. Entidades como enferme-dad de Legg-Calvé-Perthes, epifisiólisis, “ coxa mag-na” , displasia de cadera y f racturas predisponen alatrapamiento femoroacetabular. Sin embargo, hayotros pacientes en los que las anomalías radiológi-cas son sutiles y se deben valorar minuciosamente.Se han descrito 2 tipos de atrapamiento femoroace-tabular. El primero se ha denominado at rapamientotipo “ cam” y se ve con mayor f recuencia en varones j óvenes deport istas. El segundo se ha denominadoatrapamiento tipo “ pincer” y es más frecuente enmuj eres de mediana o avanzada edad17. Con fre-cuencia hay casos con atrapamiento mixto.

Atrapamiento t ipo “ cam”

En el atrapamiento de cadera t ipo “ cam” la anoma-lía predominante se encuentra en el contorno delfémur proximal, y la morfología del acetábulo esnormal18,19. La traducción de “ cam” es biela o poleade levas. Ocurre con mayor frecuencia en varones j óvenes deportistas.

En el atrapamiento tipo “ cam” la unión cuello-ca-beza femoral anterosuperior, que normalmente tie-ne una configuración cóncava, se convierte en pla-na o convexa. Además, debido a esta morfología

anormal la cabeza femoral, puede perder en ciertamedida su esfericidad. La etiología exacta de estaalteración morfológica en la transición cabeza-cue-llo femoral no está establecida. Aunque algunos au-tores han sugerido que podría estar en relación conformas subclínicas de epifisiólisis femoral, hay otrosestudios que sugieren que la morfología anormal sedebe a una separación anormal durante el desarro-llo de la fisis común de la cabeza femoral y del t ro-cánter mayor20. Cuando la cadera se coloca enflexión y rotación interna, debido a la pérdida de laconcavidad normal en esta región, el f émur contac-ta anormalmente con el anil lo acetabular. Este con-tacto anormal conduce a daño del cartílago y dellabrum.

En la radiología convencional, la morf ología anor-mal de la transición cabeza-cuello femoral puedeser vista en proyecciones anteroposteriores (AP),axiales y proyecciones laterales puras. Con frecuen-cia estas alt eraciones pueden ser sut il es y de dif ícilvaloración. En la proyección AP de cadera, la con-cavidad normal a lo largo de la vert iente lateral dela unión cabeza-cuello femoral se transforma enplana o ligeramente convexa (fig. 19). Esta aparien-cia se ha denominado tradicionalmente deformidad

en “ culata de pistola” 21. Posteriormente esta apa-

Figura 18 A) Imagen coronal potenciada en T1 con t éc-nica de supresión grasa en un corredor con sospecha derotura labral. El labrum es normal. B) Imagen coronalSTIR del mismo pacient e que muest ra una fractura de f a-tiga no sospechada (fractura de estrés) (flecha).

A

B




riencia se ha descrito como una extensión epifisariaanormal. Esta misma alteración se puede observaren la proyección axial , aunque en muchas ocasioneses preciso realizar una angulación craneocaudalpara evitar la superposición del trocánter mayor,que puede impedir la visualización de la transicióncabeza-cuello femoral. En una proyección lateralpura se visuali za la pérdida de la concavidad nor-mal en la vertiente anterior de la transición cabezacuello-femoral (fig. 20).

Estas mismas alt eraciones morfológicas se ven enRM. La extensión epifisaria se visualiza mejor en elplano coronal que es el más parecido a la proyec-ción radiográfica AP de cadera. No obstante, la

transición anormal cabeza-cuello femoral en la re-

gión anterosuperior se visualiza generalmente me- j or en cor tes oblicuos (axial oblicuo o sagit al obl i-cuo) que en los cortes ortogonales puros (fig. 21).Aunque la inyección de gadolinio intraarticular noes necesaria para valorar la morfología anormal delfémur proximal, la RM artrografía permite detectarlas lesiones intr aart iculares f recuentemente aso-ciadas, como las lesiones condrales y del labrum,que pueden condicionar un cambio de pronóst ico yt ratamiento (fig. 22).

Se han descrito múltiples métodos cuantitativospara medir la esfericidad de la cabeza femoral, asícomo la transición anormal entre cabeza y cuellofemoral. Éstos incluyen medidas de la extensión

epifisaria, de la transición cabeza-cuello femoral y

Figura 19 Radiografía frontal que muestra pérdida dela concavidad a lo l argo de la t ransición cabeza-cuellofemoral superior (flecha). Esta deformidad se denomina

en “ culata de pistola” .

Figura 20 Radiografía lateral que muestra una protube-rancia a lo largo de la transición cabeza-cuello femoralanterior (flecha) (cortesía de Etienne Belzile, MD, FRCSC,Quebec, Canadá).

Figura 21 Corte axial oblicuo potenciado en T1 con téc-nica de supresión grasa que muest ra pérdida de la t ransi-ción normal en la vertiente anterosuperior de la unión

cabeza-cuello femoral (flecha).

Figura 22 Visión magnificada de imagen sagital poten-ciada en T1 con técnica de supresión grasa que muestrarotura labral anterosuperior (flecha larga) y un sutil “ flap” del cartílago articular adyacente (flecha pequeña).




del ángulo alfa20,22,23. El ángulo alfa es el métodomás sencillo y eficaz para demostrar las alteracio-nes en la transición cabeza-cuello femoral. La ma-yoría de las estaciones de trabaj o disponen de lasherramientas necesarias que permit en medir esteángulo en pocos segundos. El ángulo alfa se mide enuna imagen oblicua que pase a través del centro dela cabeza femoral. Se dibuj a una línea a lo largo deleje mayor del cuello femoral que realiza la bisec-ción de un círculo que marca la cabeza femoral.Una segunda l ínea se dibuj a desde el cent ro delcírculo al punto en el cual la unión cabeza-cuellofemoral prot ruye por f uera de los conf ines delcírculo previamente trazado. El ángulo formado porestas 2 líneas se denomina ángulo alfa (fig. 23). Enun estudio de Notzli todos los pacientes con at rapa-

miento t ienen un ángulo alf a ≥ 55º mientras que el

grupo control tiene un ángulo alfa < 48º22. Por lotanto, aunque parece que el ángulo alfa > 50º esanormal, utilizar un umbral de 55º aumenta la es-pecificidad del diagnóst ico de at rapamiento. Re-cientemente se ha descrito una tríada característi-ca de hallazgos en RM artrografía en pacientes conatrapamiento femoroacetabular t ipo “ cam” 12. Latríada consiste en un ángulo alfa anormal, lesióndel cartílago acetabular anterosuperior y rotura del

labrum acetabular anterosuperior. En este estudio,aproximadamente el 90 %de los pacientes con diag-nóstico clínico de atrapamiento tenía la tríada dehallazgos en RM art rografía. Las lesiones del labrumasociadas a la alteración de la unión cabeza cuellofemoral suelen presentar un incremento de la in-tensidad de señal, con irregularidad en los bordes yun aspecto globuloso.

Atrapamiento t ipo “ pincer”

En el atrapamiento tipo “ pincer” puro la anomalíamorfológica predominante ocurre en el acetábulo yel fémur proximal tiene un contorno normal. Lasanomalías en la morfología acetabular incluyen re-troversión acetabular, sobrecobertura acetabularanterior y/ o lateral y protrusión acetabular18,19. Laevaluación de las alteraciones morfológicas delacetábulo puede ser problemáti ca en imagen debi-do a la compleja orientación y anatomía del acetá-bulo. En una proyección AP de pelvis adecuadamen-te posicionada el anillo anterior del acetábulo debeproyectarse siempre medial al anillo posterior delacetábulo. En pacientes con retroversión el anillo

anterior del acetábulo se proyecta lateral al poste-

Figura 24 Radiografía f rontal que muest ra retroversiónacetabular con el signo del cruce (flecha). El anill o ace-tabular anterior se proyecta lateral al anil lo acetabular

posterior en la región superior.

Figura 23 A) Imagen oblicua potenciada en T1 con téc-nica de supresión grasa que muestra las líneas utilizadaspara medir el ángulo alfa. El ángulo alfa es normal (37º).B) Corte axial oblicuo potenciado en T1 con técnica desupresión grasa que muest ra un ángulo alfa normal en elmismo paciente de la figura 21. Debido a la t ransiciónanormal cabeza-cuello femoral el ángulo alfa mide 78º.

A

B




rior, t ípicamente en la mit ad superior del acetábu-lo. Por lo tanto, los márgenes anterior y posteriordel acetábulo se cruzarán en una proyección AP depelvis, dando origen al denominado signo del cruce(fig. 24). Se debe tener mucho cuidado en la reali-zación de la radiología convencional, dado que unaligera angulación craneocaudal puede ocultar o si-mular retroversión del acetábulo. En los métodosde imagen seccional (TC y RM), se puede ident ificar

la ret roversión si el margen anterior del acetábulose encuentra lateral al posterior en el pr imer corteaxial que incluya la cabeza femoral24.

La sobrecobertura acetabular se debe valorar enla proyección AP de pelvi s. Puede ident if icarsecomo una extensión lateral anormal del anillo ace-tabular, en ocasiones con inclinación inferior de laporción más lateral (fig. 25). La proyección de falsoperfi l se puede utilizar para valorar una sobreco-bertura anteri or anormal del acetábulo25. En elatrapamiento tipo “ pincer” se visualizan frecuente-mente lesiones del cart ílago a lo largo de la ver-tiente posterior del acetábulo debido a lesión tipocontragolpe con contacto anormal del fémur con elanillo acetabular. La asociación de degeneración yrotura labral ocurre generalmente en el labrum an-terosuperior.

Herniación sinovial y os acetabuli

Tradicionalmente la herniación sinovial del cuellofemoral (herniati on pit ) y el os acetabuli se consi-deraban variantes anatómicas. En la actualidad seconsideran anomalías que indican patología subya-

cente y que se asocian con frecuencia al atrapa-

miento femoroacetabular. La relación exacta entrela herniación sinovial del cuello femoral y el atra-pamiento femoroacetabular no está totalmenteaclarada26. Un estudio reciente sugiere que hay unaalta prevalencia de estos quistes en pacientes conatrapamiento femoroacetabular27. Sin embargo, enotro estudio que se cent ra en pacientes con at rapa-miento femoroacetabular tipo “ cam” , únicamenteel 5 %de pacientes tiene estos quistes12. También se

ha planteado la asociación entre l a presencia de unos acetabuli y el atrapamiento de cadera. Podríatratarse de formación de hueso heterotópico en elanillo acetabular debido a un contacto anormal conel fémur. La calcificación puede ocurrir en las par-tes blandas periarticulares o en el labrum (fig. 26).Lo que parece claro es que tanto la herniación sino-vial del cuello femoral como el os acetabuli se rela-cionan con ambos tipos de atrapamiento.

Tratamiento

Es importante tener en cuenta que aunque el atra-pamiento femoroacetabular se ha clasificado comotipo “ cam” o “ pincer” , en realidad muchos pacien-tes tienen componentes de ambos aunque predomi-ne alguno de ellos. Por lo tanto, en el tratamientodel atrapamiento femoroacetabular se deben valo-rar en todos los casos las alteraciones, tanto delfémur como del acetábulo.

Al ser el atrapamiento femoroacetabular una en-t idad de conocimiento relat ivamente reciente, lastécnicas de tratamiento están en constante y rápi-da evolución. Si la alt eración afecta al fémur proxi-

mal se debe realizar una osteoplastia para resecar

Figura 25 Imagen coronal potenciada en T1 que mues-t ra sobrecobert ura acet abular con extensión lateral einclinación inferior del margen lateral del acet ábulo

(flecha).

Figura 26 Radiografía frontal que muestra calcificacióna lo largo del margen lateral del acetábulo (flecha). Fre-cuentemente denominado como os acetabuli este hallaz-

go puede asociarse con “ impingement ” .




la protuberancia ósea anormal a lo largo de la t ran-sición cabeza-cuello femoral y recrear la concavi-dad normal en esta región. Si hay una alteración delacetábulo, las opciones de tratamiento incluyen re-sección del exceso óseo a lo largo del anill o aceta-bular y reorientación del acetábulo uti li zando os-teotomía rotacional periacetabular28. En todos loscasos, las lesiones condrales y labrales asociadas seregularizan o reparan si es posible. Inicialmente,estas cirugías se realizaban exclusivamente con ar-trotomía y cuidadosa dislocación de la cadera. Losavances en el inst rumental han permit ido el accesoa estas estructuras con cirugía artroscópica29. Si sereparan únicamente las lesiones labrales y condra-les, las alteraciones óseas pueden continuar produ-ciendo at rapamiento femoroacetabular y, por l otanto, conti nuar con el daño del cart ílago y labrumy conducir a persistencia del dolor1.

Si en el diagnóstico inicial el paciente muestracambios degenerat ivos avanzados en la cadera, eltratamiento consiste generalmente en artroplastia,dado que se desaconseja la cirugía correctora en elcontexto de cambios degenerativos avanzados30,31.

La RM artrografía es el método de imagen deelección en la valoración de los trastornos intraar-t iculares de la art iculación de la cadera. La mayorparte de las roturas del labrum acetabular ocurrenen la región anterosuperior. El atrapamiento femo-roacetabular es una de las causas más frecuentesdel desarrollo de cambios degenerativos en la cade-

ra. Es fundamental reconocer las alt eraciones en latransición cabeza-cuello femoral y la morfologíaanormal del acetábulo para realizar un adecuadotratamiento de la causa y no únicamente de lasconsecuencias del atrapamiento femoroacetabular.El reconocimiento precoz de esta entidad puede fa-cil it ar la realización de un tratamiento apropiado yprobablemente retrasar el inicio de cambios dege-nerati vos en la cadera.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún confl icto deintereses.

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