RO virtual 3ra edicion 2011 Mexico

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN 2011 • VOLUMEN 45

Dr.William De La PeñaEntrevistaEntrevista

Una solución parcial a los efectos

de los esteroidessecundarios

Nueva TecnologíaNueva TecnologíaNuevas Técnicas

Facop. 14p. 14

p. 36p. 36

p. 8p. 8

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Congreso Panamericanode OftalmologíaBuenos Aires, Argentina

29º7 al 9 de julio de 20116 de julio: Precongreso

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COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

Estimados colegas

Los saludo de nueva cuenta. En el número que ustedes tienen en sus manos, compartimos las nuevas tecnologías en cirugía de facoemulsifi cación, tecnologías que vienen a revolucionar las ya modernas técnicas para extracción de catarata o cristalino trans-parente, que actualmente existen.

En el artículo Faco: Nueva Tecnología, Nuevas Técnicas, encon-trarán la referencia de lo que en el corto plazo serán los métodos cotidianos de este revolucionado procedimiento. Como lo he comentado en editoriales previos, no debemos transmitir a las aseguradoras y a los legos en la materia la idea que es una téc-nica quirúrgica simple, pues si bien lo es para el paciente dado que cada vez es menos invasiva, no lo es para el cirujano que requiere de muchos años de entrenamiento para adquirir las ha-bilidades y destrezas.

En cuanto a los esteroides, esa droga derivada del ciclopentano-perhidrofenantreno, y específi camente los glucocorticoides, a los que en oftalmología recurrimos con gran frecuencia y de la cual en ocasiones también abusamos, sería todavía más efectiva si no tuviera los efectos secundarios que todos conocemos y los cuales llegan a tener en algunos casos efectos indeseables tan intensos como la misma enfermedad, que aqueja al paciente.

El articulo Una Solución Parcial a los Efectos Secundarios de los Esteroides muestra datos interesantes a considerar para reducir los efectos secundarios de estos increíbles fármacos, que desde su aparición en medicina revolucionaron el manejo y control de muchas enfermedades, no sólo oftalmológicas.

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Ed

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DR. RAÚL SUÁREZ S.Asesor del Departamento de Córnea

y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

EDITOR CLÍNICO

Raul G.Suárez SánchezASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

COMITÉ PERMANENTEDr. Enrique Graue Weichers

SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA

Dr. Jorge Octavio S. Villar KuriASOCIACIÓN PARA EVITAR LA CEGUERA EN MÉXICO

Dr. Benito Celis SuazoHOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ

Dr. Rene Cano HidalgoINSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA

Dra. Adriana Hernández LópezCENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI.

Luis Porfi rio Orozco GómezCENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE

Dr. Jose Luis Domenzaín AfendulisHOSPITAL MILITAR

Dra. Irma Judith Gutiérrez HerreraIMSS PUEBLA

Dr. Humberto Sayavedra MadrigalHOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA

Dr. Manuel Sáenz de Viteli SisoINSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERÉTARO

Dra. Lourdes Arellanes GarcíaREVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA

Dr. Pedro GómezUNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS

COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDADDr. José Fernando Pérez Pérez

CENTRO MEXICANO DE ESTRABISMO

Dra. Thamar Gómez VillegasASOCIACION MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA

Dra. Claudia Recillas GispertCENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

OCULARES

Dra. Enriqueta Hofmann BlancasASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Dra. Adriana Hernández LópezCENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA

Dr. Humberto López GarcíaSOCIEDAD MEXICANA DE OCULOPLASTÍA Y ORBITARIA

Dr. Eduardo Arthur Muhl CastilloASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA

Dr. Alejandro Cruz HernándezASOCIACION MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA

Dra. Laura Yelitza Romero CastilloCOLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA

Dra. Alicia Lozano PrattCENTRO MEXICANO PARA LA VISION BAJA


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NOTICIAS

06. Luteína, esencial para la salud ocularNuevas perspectivas para el Glaucoma congénito

ARTÍCULOS

08. Una solución parcial a los efectos secundarios de los esteroidesMark B. Abelson, MD, CM, FRCSC, James McLaughlin, PhD, Andover, Mass

14. Faco Nueva Tecnología, Nuevas TécnicasWalter Bethke, Director Editorial

BASCOM PALMER

22. Conjuntivitis Alérgica: Actualización en diagnóstico y tratamientoDr. Leonard Bielory

CASO CLÍNICO

26. Departamento de Córnea y Cirugía RefractivaDra. Isabel Ulloa Orozco, Dr. Alejandro Navas

ENTREVISTA

36. Dr.William De La Peña

EVENTOS

38. Eventos SMO

40. Directorio


Dr.William De La PeñaEntrevistaEntrevista

Una solución parcial a los efectos

de los esteroidessecundarios

Nueva TecnologíaNueva TecnologíaNuevas Técnicas

Facop. 14p. 14

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TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

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Estudios realizados en España han demostra-do que pacientes diagnosticados con glauco-ma congénito son portadores de mutaciones en el gen CYP1B1, principal causa genética de esta enfermedad.

El glaucoma congénito, presente en 1 de cada 10.000 nacimientos en la población occidental, es una neuropatía óptica que frecuentemente presenta una herencia autosómica recesiva y es una causa importante de ceguera infantil por lo que el estudio genético de los pacientes que pa-decen glaucoma congénito permite, no sólo ras-trear las alteraciones genéticas en la familia, lo que lleva a un diagnóstico temprano, sino que, además, a los afectados en edad adulta les per-

mite conocer las posibilidades de tener hijos con la patología de acuerdo con el perfi l genético de sus parejas, así como el diagnóstico precoz de los posibles nuevos casos.

De la misma manera, se han presentado novedosas técnicas para el trata-miento del glaucoma que se caracterizan por ser muy poco invasivas tales como una microcirugía que consigue devolver la capacidad de fi ltrado y, por tanto el control de la presión, a los sistemas dañados del ojo. Asimismo, la canaloplastia es una técnica quirúrgica que ha demostrado una alta efi cacia.

También se han mostrado los benefi cios de la esclerectomía profunda no perforante, una de las menos invasivas en el tratamiento del glaucoma. En concreto, la aplicación del láser de CO2 a esta técnica que sustituye la disección manual haciéndola más precisa y sencilla. El resultado es una disminución de las complicaciones en la intervención gracias a la mayor precisión del láser y una importante simplifi cación de una cirugía que en palabras del oftalmólogo “ahora está al alcance de cualquier cirujano".

N NUEVAS PERSPECTIVAS PARA EL GLAUCOMA CONGÉNITO

N LUTEÍNA, ESENCIAL PARALA SALUD OCULARBajo el título, “Luteína y sus benefi cios para la salud ocular”, diferentes expertos se reunieron en Alemania, con el fi n de presentar diversas in-vestigaciones acerca del papel que desempeña este carotenoide en la salud visual.

Durante esta reunión se presentaron estadísti-cas acerca del aumento de enfermedades como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) como consecuencia del envejecimiento poblacional, relacionando, de esta manera, los benefi cios que los carotenoides como la luteína y la zeaxantina pueden ofrecer a la salud visual de la población en general. La luteína absorbe la luz azul y actúa como un fi ltro que puede reducir el daño fotoquímico causado por la luz visible de onda corta. Según los especialistas, consumir luteína y zeaxantina, mediante fuentes dietéti-cas o suplementos alimentarios, incrementa la densidad óptica del pigmento macular (DOPM) en el ojo humano, lo cual, según los estudios, se relaciona con un menor riesgo de DMAE y una mejora de la función visual.

Un equipo de investigadores del Moran Eye Center de la Universidad de Utah (Estados

Unidos), identifi có proteínas selectivas de gran afi nidad para la luteína, la zeaxantina y otros metabolitos. Sin embargo, ahora están tratando de clarifi car el papel de estas proteí-nas en la fi siología retiniana y la farmacología. Durante este evento, también se presentaron diferentes investigaciones en las que se demos-tró la relación signifi cativa entre la variación de las concentraciones retinianas de luteína y zeaxantina y el efecto inmediato sobre la fun-ción visual, como la recuperación del estrés inducido por la luz, de la discapacidad provo-cada por el exceso de luz y de la sensibilidad al contraste cromático.

La luteína, presente en algunos suplementos, ha demostrado en los ensayos clínicos ser ca-paz de ayudar a reducir la progresión y el ries-go de DMAE. Según Mina Chung, del Flaum Eye Institute de la Universidad de Rochester (Estados Unidos), la investigación estudia los efectos sobre pacientes con DMEA de luteína y zeaxantina FloraGLO solas o en combinación con ácidos grasos omega-3. Los resultados ini-ciales se esperan para 2013.

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TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Una solución parcial a

los efectos secundarios

Hay pocas drogas o clases de drogas que puedan compararse con los corticosteroides en lo que se refi ere a su importancia y utilidad. Como grupo representan una terapia de primera línea en el tratamiento de desórdenes inmunes e infl ama-torios, y son componentes importantes en mu-chas terapias para el cáncer. Los corticosteroides son también tratamiento esencial para enferme-dades que involucren trastornos o disminucio-nes en la producción natural de dihidrocortisol o aldosterona en un paciente, formas endóge-nas de estos compuestos.

Manteniendo su papel vital en la regulación fi -siológica homeostática, no es sorprendente que los benefi cios de la aplicación farmacológica de glucocorticoides conlleven varios efectos secun-darios signifi cativos. Por ejemplo, el uso de este-roides, especialmente el uso prolongado, es aso-ciado con la inmunosupresión, súper-infección bacteriana, demora en la curación de heridas y osteoporosis.1,2 Estos efectos secundarios son de-pendientes tanto de la dosifi cación, como de la duración de la terapia, y existen pocas dudas de que sean manifestaciones de las acciones fi sioló-gicas de la hormona. Más allá de estas acciones adversas, los oftalmólogos tienen preocupacio-nes específi cas, cuando se considera el uso de terapia con esteroides: Mientras estas drogas po-derosas son de gran utilidad para varias enfer-medades oculares, también están vinculadas a efectos como la ptosis, haze estromal, aumentos de la presión intraocular y desarrollo de catarata subcapsular posterior.3,4 La solución a este pro-blema es desarrollar un glucocorticoide receptor

Mark B. Abelson, MD, CM, FRCSC

James McLaughlin, PhD, Andover, Mass

Una mirada a la forma como actúan los esteroides, y cómo podríamos crear uno que supusiera un menor riesgo de efectos adversos.

de los esteroides

agonista selectivo o parcial que preserve la acción antiinfl amatoria del es-teroide nativo, minimizando los efectos indeseables. Este acercamiento ha funcionado con drogas que actúan con el receptor de estrógeno relaciona-do, tales como tamoxifen o raloxifene.5

En este artículo, proporcionamos una primicia sobre transducción de se-ñal en esteroides, y luego nos enfocamos en las vías específi camente ocu-lares, incluyendo aquellas que involucran efectos adversos de esteroide. Observaremos el progreso en el desarrollo de nuevos glucocorticoides y consideraremos otros acercamientos a la modulación terapéutica de esta vía de señalización crítica.

Transducción de señal 2011

Los oftalmólogos tienen un manojo de opciones cuando se trata de terapia por esteroides.6 En su mayor parte, la formulación (incluyendo formulacio-nes de combinación) dicta la opción específi ca de esteroide usada para indi-caciones como la uveítis, edema macular o alergia. Las diferencias en la far-macocinética también juegan un papel; por ejemplo, la triamcinolona se ha vuelto una opción popular para la inyección intravítrea porque su carácter hidrófobo proporciona una larga duración, efecto “tipo depósito”.7 Mientras los estudios han demostrado las diferencias en vías de señalización reguladas por drogas específi cas, los efectos adversos del esteroide son exhibidos por todos los agentes disponibles. Con el fi n de desarrollar compuestos más se-lectivos, es necesario burlar las complejidades de señalización del esteroide.

La mayoría de los textos de biología describen la señalización del esteroide como un proceso lineal, escalonado, en el cual, el cortisol entra a la célula a través de una difusión pasiva y se une a su receptor. El complejo receptor ligando es entonces translocado del citoplasma al núcleo, en dónde inte-ractúa con los elementos de respuesta de glucocorticoide para activar (o suprimir) la transcripción de los genes a los que apunta. Por supuesto, no es tan simple— ¿cómo podría serlo? En un reciente informe, el análisis de mi-croarreglos en cambios inducidos por glucocorticoides en la expresión del gen de la célula epitelial del cristalino mostró que más de 130 genes estaban

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regulados en aumento o en disminución por lo menos al doble, en un período de 48 horas de tra-tamiento de dexametasona.8 Otro estudio, em-pleando cultivos de células de queratinocitos de glucocorticoides receptores de ratones knockout, comparados con cultivos de control, estimaron que la señalización GR (receptor glucocorticoide) regulaba la expresión de aproximadamente 442 genes diferentes.9 Sin tener en cuenta el número específi co de genes o el tejido particular enfoca-do, está claro que los mecanismos de señaliza-ción del esteroide subyacentes, involucran una multivariada red sumamente compleja, de apor-tes positivos y negativos.

Para entender la complejidad de esta red es ne-cesario primero recordar que el receptor gluco-corticoide tiene una estructura modular, que comprende tres elementos funcionales—un ámbito (a veces llamado de trans-activación) modulatorio, un ámbito de unión de ADN y un ámbito de unión de ligandos esteroides. Cada uno de estos ámbitos proporciona una opor-tunidad potencial de intervención farmacoló-gica. Los contactos intra moleculares permiten a cada ámbito regular la función de los otros, mientras al mismo tiempo, pueden actuar con algún grado de autonomía. El receptor gluco-corticoide se deriva de un solo gen, pero varios estudios recientes han establecido, que hay dos familias de variantes de empalme del receptor, GRα (el GR “el original”) y GRβ.10 Cada una de estas familias incluye seis o más productos alter-nativamente empalmados y todas las formas de GRβ carecen de un ámbito de unión de ligando funcional. A pesar de esto, todavía son capaces de formar dímero y subsecuente modulación en secuencia hacia abajo.11 La expresión específi ca de estas variantes de empalme relativas al tejido tiene todavía que ser explorada completamente, pero está claro que esta diversidad en las estruc-turas de GR (receptores glucocorticoides) tiene el potencial para dirigir una porción signifi cati-va de la especifi cidad de señalización.

Parece que las dos modalidades de señalización más importantes, la transactivación y la trans-represión, involucran pasos mecánicos cuali-tativamente diferentes.12 Cuando los genes se activan durante la transactivación, el esteroide se liga al GR y el complejo receptor- hormona entra en el núcleo como un dímero, entonces recluta cofactores tales como histonas, acetilasas y cromatina, que remodelan los complejos para permitir a la maquinaria transcripcional, acce-

der al ADN genómico. Este proceso involucra la interacción directa entre el ligando vinculado al GR y el elemento de respuesta del glucocorti-coide, o la secuencia de ácido nucleico designa-da como objetivo. La transactivación puede ser impactada por uno o más cofactores citosólicos o cofactores nucleares que forman complejos re-ceptores con o sin ligandos vinculados.12 La ex-presión específi ca al tejido de cofactores puede alterar la magnitud de respuesta transcripcional, la sensibilidad al esteroide o ambas.13

El segundo tipo de regulación de esteroide es la transrepresión, la reducción selectiva en la expresión del gen al que se apunta. Esta activi-dad está a menudo mediada por complejos de monómeros del ligando de GR, que actúan recí-procamente con los factores reguladores trans-cripcionales tales como NF - B, AP1 o STAT5.14 La inhibición transcripcional requiere de inte-racciones de proteína a proteína que involucran el ámbito de transactivación de GR, pero no hay típicamente ninguna interacción directa entre el GR y cualquier elemento de respuesta de ácido nucleico. Una clave para entender los actuales acercamientos en el desarrollo de nue-vos y más selectivos agonistas de GR, es la ob-servación de los efectos antiinfl amatorios de los glucocorticoides, mediados principalmente por transrepresión.15

Objetivos celulares oculares

La regulación transcripcional de genes específi -cos es el sello distintivo de la acción del esteroi-de. Cuando se pudo establecer un eslabón claro entre los esteroides y la presión intraocular, los investigadores empezaron a buscar los genes regulados por esteroides. El objetivo era una proteína estructural originalmente denomina-da gen de respuesta glucocorticoide trabecular inducible o TIGR.16 Esta vía de señalización se ha vuelto desde entonces uno de los ejemplos mejor estudiados de cualquier tríada, con el ob-jetivo de regulación de genes. El producto del gen, una proteína ahora llamada miocilina, es inducida en algunas formas heredadas de glau-coma primario de ángulo abierto, juvenil y también parece estar sobrerregulado en algunas formas adultas de glaucoma primario de ángulo abierto.17 Mientras hay muchas mutaciones do-cumentadas diferentes en el gen de miocilina, asociadas con el glaucoma primario de ángulo abierto, el fenotipo es un aumento consistente en la expresión de miocilina general.

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Sin embargo, el interrogante sin resolver, es el de causa y efecto: dado que la función de la mioci-lina es desconocida, es imposible decir qué pa-pel puede tener en la etiología del glaucoma. Lo que está claro es que para algunos pacientes, los esteroides inducen una expresión excesiva de miocilina, y similar a aquellos con mutaciones heredadas en el gen de miocilina, un aumento de proteína de miocilina en la malla trabecular es asociado con presión intraocular elevada y daño glaucomatoso.

Varios estudios han usado la inducción gluco-corticoide de miocilina como un sistema mode-lo de cambios funcionales asociados con glau-coma primario de ángulo abierto. Un estudio observaba los cambios en la malla trabecular en un modelo bovino con aumentos de la presión intraocular inducidos con prednisolona.18 Los investigadores documentaron la acumulación de placas de matriz extracelulares en los bucles de salida de la malla trabecular y un aumento en la membrana de basal de la malla trabecu-lar. En un estudio anterior, los investigadores examinaron la expresión de formas normales y mutantes de miocilina;19 demostraron que la proteína en su forma salvaje, se expresa en muchos tejidos diferentes; en la malla trabe-

cular es residente en el retículo endoplásmico intracelular y también se secreta en el humor ácueo. En cultivos de células de malla trabe-cular o líneas de células, la mayor parte de las formas mutantes de miocilina se acumulaban en el retículo endoplásmico y no fueron secre-tadas; cuando las formas mutantes y nativas fueron co-expresadas, las mutantes ejercieron un efecto dominante-negativo previniendo la secreción del tipo salvaje.20 Aún otras mutacio-nes desplegaron una expresión preferencial y secreción sobre el producto de gen tipo salvaje. Y a pesar de este escrutinio, el lugar del gen de miocilina representa sólo uno de 13 genes ma-peados actualmente en el pedigrí de glaucoma primario de ángulo abierto autosómico juvenil dominante.17 Quizás el mayor valor de la mio-cilina, realmente, sea como biomarcador para determinar los aumentos de la presión intrao-cular inducidos por esteroide y, con el tiempo, como una herramienta para una comprensión mecánica de la etiología del glaucoma.

Otra pista para encontrar el eslabón entre los esteroides y el glaucoma viene de los estudios de la dinámica de la expresión de la actina. Va-rios estudios mostraron aumentos de presión en los entrecruzamientos de fi bra de la malla trabecular en ojos glaucomatosos21 y en cul-tivos de malla trabecular humana tratada con esteroides22 sugiriendo que este aspecto común puede encontrarse subyacente a la disminución del fl ujo de salida de humor ácueo que ocurre en el glaucoma primario de ángulo abierto y en el aumento de la presión intraocular inducida por esteroide. Más recientemente, un estudio mostró un aumento similar en la formación de entrecruzamiento de actina en fi bras de tensión de lámina cribosa, ambos en cultivos tratados con dexametasona y en ojos glaucomatosos in situ.23 No es difícil de imaginar que estos entre-cruzamientos causen un aumento en la presión hidrostática del humor ácueo, reduciendo la salida de fl ujo; en combinación con esto, los entrecruzamientos en la lámina cribosa, pueden ser la causa del daño al nervio óptico en el glau-coma primario de ángulo abierto.

Un segundo efecto adverso de los esteroides en el ojo es el desarrollo de catarata capsular pos-terior, un tipo de patología del cristalino que es casi el diagnóstico del uso de glucocorticoide sistémico a largo plazo.24 Más recientemente, los tratamientos de esteroide intravítreo han sido aprobados para el edema macular, oclusión

Figura 1

En la transactivación y represión, los corticoesteroides se difunden en las células enfocadas con un receptor glucocorticoide y luego son translocadas al núcleo. Allí, debería dimerizarse y dirigir transcripción de genes, corriente abajo de los elementos de respuesta glucocorticoides, o dependiendo del tejido que persigue, los monómeros podrían interactuar con otros complejos del factor de transcripción y por lo tanto, suprimir la expresión de los genes, corriente abajo, de sus elementos de respuesta específi cos. La naturaleza de la respuesta esteroide está dictada por el repertorio de variantes de empalme de la respuesta glucocorticoide, chaperones y factores de transcripción presentes en el tejido enfocado.

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Allergy and Asthma Proc.2004;25:69-75. 2 MahF, RosenwasserL, Townsend W, Greiner J, BenschG. Effi cacy and comfort of olopatadine0.2% versus epinastine0.05% ophthalmic solution for treating itching and redness

induced by conjunctival allergen challenge. Current Medical Research and Opinion. Vol23, No 6, 2007, 1445-1452.

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12} }



de vena de la rama retinal y otras enfermedades neovasculares. Otro estudio mostró que virtual-mente todos los pacientes receptores de triam-cinolona intravítrea desarrollan nubosidad en el cristalino, y que este efecto es dependiente, tanto del tiempo como de la dosis.25

¿Cuál es la solución?

Nuevas drogas que tengan como objetivo las vías de señalización de la hormona esteroide deben de alguna manera minimizar los efec-tos adversos, a pesar de la administración en dosis farmacológicas, en lugar de dosis fisio-lógicas. Hay varios acercamientos diferentes a este problema, incluyendo agonistas selec-tivos o parciales, moduladores alostéricos o “congéneres fisiológicos”.

Por ejemplo, el receptor de estrógeno parcial agonista raloxifene fue desarrollado para evitar los efectos secundarios asociados con el estró-geno endógeno en la terapia de reemplazo de hormonas.5 El raloxifene tiene un espectro di-ferente de afi nidades de unión para los recepto-res de estrógeno en diferentes tejidos y así pro-porciona benefi cios terapéuticos de estrógeno, mientras minimiza los efectos adversos de la hormona endógena.

Otro acercamiento está ejemplifi cado en el mo-dulador alósterico (del griego, “otra forma”), drogas que actúan sobre objetivos en sitios di-ferentes al sitio nativo de unión de ligandos. Estos moduladores comúnmente buscan como objetivo, receptores neurotransmisores o ca-nales iónicos; por ejemplo, la lidocaína es un modulador alostérico de canales de neurona sensora de sodio y canales receptores nicotíni-cos colinérgicos26. Mientras que ningún ejem-plo de moduladores glucocorticoides alostéricos está actualmente disponible, la cantidad de co-factores endógenos y chaperones implicados en la señalización glucocorticoide13 sugerirían que ésta pudiera ser una avenida probable para el fu-turo desarrollo de drogas.

El grupo conocido como congéneres fi siológi-cos incluye cualquier droga que pueda provo-car efectos similares a otra. Para efectos anti-infl amatorios glucocorticoides invocados, un ejemplo de un congénere, sería cualquier anti-infl amatorio no esteroide como el nepafenac,

ketorolac o ibuprofeno. Igual que los corticosteroides, estas drogas son efi caces contra la infl amación, pero actúan por un mecanismo diferente, la inhibición de ciclo-oxigenasa, en lugar de la regulación de la transcrip-ción de gen.1 Por supuesto, estas drogas no vienen sin su propio equi-paje de efectos adversos—, y ciertamente no son tan potentes como los esteroides. De estos varios acercamientos, los más grandes esfuerzos se han enfocado en los agonistas de glucocorticoides parciales, un grupo de drogas referido colectivamente como SEGRAS: agonistas selectivos del receptor de glucocorticoides.27

SEGRAS explicado

Una observación crítica en el desarrollo de agonistas selectivos del recep-tor de glucocorticoides GR involucró una mutación de GR en la cual los efectos de transactivación de receptor se perdían, mientras los efectos anti-infl amatorios se mantenían.28 Este resultado fue la primera evidencia para múltiples y discernibles aspectos de señalización de GR, y proporcionaron el fundamento para el desarrollo de agonistas parciales. Desde entonces, ha habido un esfuerzo concertado, para identifi car los compuestos con un re-ceptor agonista parcial GR adecuado para el desarrollo clínico. Un paradig-ma común para el desarrollo es usar una pantalla en dos-pasos para la tran-sactivación (por ejemplo, inducción de gluconeogénesis), y transrepresión (reducción en niveles de proteína IL-6); compuestos que pueden provocar preferencialmente la transrepresión son candidatos para ulterior estudio29.Varios compuestos han sido identifi cados usando este acercamiento y va-rios candidatos se encuentran en desarrollo. Ensayos clínicos,que inclu-yen, tanto la Fase II (ZK 245186, para la dermatitis atópica) como la Fase III (BOL-303242-X, Mapracorat, para infl amación consecutiva a cirugía de catarata) han sido realizados, o se encuentran en proceso.30

Lo que nosotros ya sabemos acerca de los efectos oculares adversos de los esteroides, puede proporcionar las pistas esenciales para ensayar nuevos compuestos. Respecto al Mapracorat, los estudios pre clínicos fueron más allá de los niveles IL-6 para demostrar que también pudieran atenuarse otros eventos de señalización celular asociados con la infl amación, como los aumentos en IL-1β, IL-8 y TNF–α, en las células oculares humanas, similares ya sea a la dexametasona o a la triamcinolona.31 En las células epiteliales de la córnea, este mismo agonista parcial de GR inhibe la emi-sión de citocinas hiperosmolares inducidas y las vías de MAPK, haciendo pensar en un uso potencial para la terapia del ojo seco. Y en el cultivo de células de la malla trabecular humana, se ha mostrado que el Mapracorat aumenta la expresión de miocilina y los niveles de secreción en sólo la mitad de lo visto con dexametasona o prednisolona.32 La asociación ín-tima entre la elevación de miocilina inducida por esteroide y los efectos del esteroide en la presión intraocular, sugiere que los compuestos como el Mapracorat pueden representar un paso importante en el desarrollo de nuevas y mejores terapias oculares por esteroides.

El Dr. Abelson, profesor clínico asociado de oftalmología en la Escuela Mé-dica de Harvard y científi co clínico senior en el Instituto de Investigación Ocular Schepens, es consultor en productos farmacéuticos oftálmicos. El Dr. McLaughlin es redactor médico en Ora Inc., en Andover. RO

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1. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ. Basic and Clinical Pharmacology. 11th ed. New York: McGraw Hill, 2008.

2. Poetker DM, Rah DD. A comprehensive review of the adverse effects of systemic corticos-teroids. Otolaryngol Clin N Am 2010;43:753–768.

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(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Walter Bethke, Director Editorial

Faco Nueva Tecnología, Nuevas Técnicas

Las características del equipo moderno de faco

permiten a los cirujanos usar sus técnicas favoritas

con seguridad y efectividad.

Los cirujanos y las compañías fabricantes de máquinas para faco están constantemente ajus-tando la manera como hacen las cosas para aco-modarse entre ellos; inicialmente, después de que la faco fue introducida, los cirujanos ajus-taron su técnica global para ceñirse al procedi-miento. Sin embargo, muy pronto, los cirujanos empezaron a desarrollar nuevos acercamientos propios a la faco, que obligaron a la tecnología a adaptarse a estas nuevas técnicas. Este artículo dará una mirada a la última tecnología de faco y a cómo está ayudando a los cirujanos a hacer mejor su trabajo.

Alcon Infi niti La más reciente adición al sistema Infi niti de Alcon es la Faco Inteligente OZil o IP. La OZil original consistía en una punta de faco con un movimiento de oscilación de lado a lado. La idea detrás de este movimiento era cortar el material del cristalino, evitar el rechazo de frag-mentos y emulsifi car el material en ambos fi na-les del movimiento. Sin embargo, los cirujanos descubrieron que a veces es realmente una bue-na idea empujar el material un poco, con el fi n de evitar la obstrucción de la aguja de faco. “Si se está usando puro torsional, es fácil obstruir la aguja”, dice el cirujano William Fishkind de Tucson, Ariz.. “Esto se debe a que no hay mucha cavitación en los puntos en donde la aguja se estrecha, como en el centro”.

Con OZil IP, el cirujano establece un cierto um-bral de vacío que señalará a la máquina que hay riesgo de obstrucción. Entonces, cuando ese umbral de vacío es alcanzado durante la cirugía, el sistema OZil IP hará un sonido y agregará una

medición de energía de facoemulsifi cación lon-gitudinal, una y otra vez, al movimiento torsio-nal normal de OZil, despejando la obstrucción potencial con energía cavitacional. “La faco tor-sional OZil fue una gran ayuda para nosotros”, dice el cirujano Robert Lehmann de Southlake, Texas. “Sólo aumenta hasta una tercera parte de la temperatura de la tradicional por ultrasonido y es más efi ciente al cortar el material nuclear. Ahora con la IP, nunca se llega a una oclusión completa, porque el sistema IP se ajustará a sólo un movimiento lo bastante longitudinal como para impedir cualquier oclusión o estado de pre-oclusión. Como resultado, se consigue una cámara anterior mucho más estable. El antiguo impulso de trampolín o resorte que se acostum-braba a ver con las bombas peristálticas ya no ocurre. Con los casos promedio he encontrado que la facilidad de corte de OZil IP hace que las cosas vayan más suavemente. Y en el de catara-tas más severas -en donde tenemos que preocu-parnos con obstrucción y problemas térmicos-estas inquietudes disminuyen enormemente”.

Figura 1

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Una mirada a OZIL IP de AlconFigura 1. Colocación inicial de la punta de faco mediante el uso de OZil de gran amplitud. Toda-vía no se ha conseguido el vacío adecuado para cortar el IP, todavía no ha sido activada.

Figura 2. Unos momentos después, la punta se hunde profundamente dentro del denso núcleo, se nota un gran vacío así como la activación de la IP, lo cual hace al cirujano consciente del es-tado de vacío.

Figura 3. La remoción del primer segmento de este denso núcleo da como resultado (también) la fácil resolución de la oclusión, mediante el uso de ajus-tes para catarata grado 3, (indicados en el ícono gris redondo con el número 3, arriba de la foto).

Figura 4. Haciendo la transición a ajustes grado 4 (nótese el ícono redondo arriba, y los ajustes alterados del pulso OZil) permiten al cirujano usar mayor vacío y reducir la oclusión.

El médico Jason Jones, de Sheldon, Iowa, dice que el uso de OZil IP puede ayudar a hacer la cirugía más efi ciente. “Si se hacen cortes, quisiera oír la señal de activación de la IP al colocar su punta en el núcleo para el primer corte”, dice. “Esto signifi -ca que se está logrando un nivel del vacío bastante alto, que es lo que se quiere, para sostener el frag-mento. Si se utiliza una técnica de hendidura y la IP se activa, esto evita una oclusión y que se cau-sen problemas y uno puede comprender que se necesita más energía de faco para evitar alcanzar

ese nivel de vacío tan alto de nuevo, y así, se logra mantener la punta despejada.

Los mismos problemas son aplicables si se está sacando un fragmento”, continua el Dr. Jones. “Si usted está escuchando la activación de IP, entonces puede entrenarse para responder a ella; usted puede alejar un poco más su pie, a la po-sición tres, para usar más energía y mantener la punta despejada. La energía extra ayudará a mantener su punta despejada y evitará una oclu-sión. Al principio de la cirugía, todos tenemos un sentido, basado en nuestra graduación de una catarata, de si será densa o moderada. Pero, ha-brá a veces, una catarata que nos va a sorprender por su densidad. Se puede tener sentido de esta densidad por la activación de IP. Si se tiene mu-cha activación de IP, le impide terminar con una oclusión, porque empujará el fragmento aparte y le permitirá readquirirlo durante una faz diferen-te de interacción con el tejido”.

El sistema Infi niti también le permite al ciru-jano programar hasta cuatro grados diferentes de catarata y diferentes parámetros de la má-quina para cada uno. Cuando sube un grado, por ejemplo, la máquina puede programarse para aumentar la proporción de fl ujo de aspi-ración, vacío y altura en la botella. También puede modifi car las modulaciones de energía en el dispositivo OZil. “También se puede cambiar el umbral pre programado para cualquier pará-metro que sea lineal”, explica el Dr. Jones. “En otros términos se puede empezar a un umbral diferente, basándose en lo que se piensa que la catarata vaya a requerir. De esta manera, se gasta menos fl ujo de fl uido a través del ojo, y se gasta menos tiempo y energía a esos niveles más bajos de fl uídica y energía”.

Alcon también ha introducido una punta I/A de polímero desechable, como una alternativa a la punta de silicona reutilizable. Aunque el Dr. Lehmann dice que él todavía usa la punta de silicona rutinariamente porque es reutilizable, la ventaja de la punta de polímero entra en jue-go al tratar con ciertas fases del procedimiento de catarata. “Si se tiene un remanente nuclear o epinúcleo que sea bastante moderado o fi rme, si se estuviera usando una punta I/A de silico-na, usted podría tener que usar un instrumento para aplastarlo en la punta”, explica. “Pero con la punta I/A de polímero, se puede ir a un nivel de vacío más alto y la punta atraerá el remanen-te nuclear un poco más rápido”.Figura 2

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cataratas más suaves, se puede contar más en la aspiración y usar la energía de faco casi como si fuera aspiración asistida por faco”, dice. “Con las cataratas más duras usted puede escoger la punta que le gusta porque el movimiento elíptico del Ellips FX no es dependiente de la punta de faco. Así, con un comienzo distinto a cero y fl uídica altamente controlable, la remoción de núcleos más duros es más efi ciente ya que el dispositivo puede sostenerlo en la punta sin permitir el co-lapso oclusivo y en cambio fomenta una emulsi-fi cación fi rme y lenta del material.

“Lo que yo encuentro con la máquina de AMO”, continúa el Dr. Fishkind, “es que se puede diseccionar el núcleo quirúrgicamente. Así que facilita la remoción del endonúcleo con los procedimientos de corte, por lo que la aspiración está tan controlada; es fácil cortar un núcleo en fragmentos y luego removerlos con sólo un vacío ligeramente más alto y ni-veles de fl ujo. Permite un control preciso so-bre el material que se está emulsifi cando en la cámara anterior. También se puede cortar muy bien porque se puede usar la energía por ráfagas para entrar en el material nuclear y sostenerlo para hacer corte vertical. Yo realizo corte vertical corrientemente, pienso que es una manera más suave y controlada de quitar el núcleo. El sistema Whitestar Signature faci-lita estas técnicas de chopping”.

AMO Whitestar Signature AMO inicialmente mejoró la efi cacia de corte de su sistema Whitestar Signature ofreciendo Ellips ultrasonido que mezcla ultrasonido lon-gitudinal con ultrasonido transversal en un es-fuerzo por evitar las oclusiones mientras aún se está emulsifi cando el material del cristalino. Sin embargo, en el último año, la compañía agregó un nuevo giro a su Ellips de ultrasoni-do, llamado Ellips FX. “El Ellips alternaba las frecuencias a medida que operaba”, dice el Dr. Fishkind. “Ahora, fue rediseñado para trabajar a la misma frecuencia todo el tiempo: 38Khz. Esto lo hace más efi ciente en lo que se refi ere a remover diferentes tipos de núcleos”. La com-pañía dice que FX también produce un área más grande de emulsifi cación.

La segunda innovación es un inicio distinto a cero. “Cuando usted empuja el pedal de pie, en la posición de pie tres, la máquina puede empezar a cualquier nivel de energía que usted quiera”, explica el Dr. Fishkind. “No tiene que pasar por 10, 15, 20 y luego 25 por ciento; si tiene una ca-tarata más dura, puede empezar a 30 por ciento directamente. Así que se pierde menos tiempo obteniendo la energía que se quiere y esto hace al sistema más efi ciente, ya que arranca derecho a donde usted lo quiere. Esto también parece me-jorar el seguimiento signifi cativamente”. El Dr. Fishkind dice que estos cambios han afectado la manera cómo él se acerca a los casos. “Con las

Figura 3

La fl uídica de Stellaris EQ permite a los cirujanos utilizar un modo basado en el fl ujo, o cambiar a una respuesta de vacío, durante la cirugía.

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AOI Vizual El sistema Vizual de American Optisurgical es una unidad portátil de peso ligero (22 lbs.), que según dice la compañía, apunta a las misiones de catarata en países extranjeros que necesitan una máquina portátil, así como a centros qui-rúrgicos que están tratando de controlar los cos-tos por procedimiento; para mantener bajo el costo por caso, el sistema utiliza tubería y pun-tas reutilizables, en lugar de desechables.

El Vizual que tiene una bomba peristáltica, usa una pieza de mano de 40-Khz que tiene la opción de usar faco por ráfagas o por mi-cropulsos. “La faco por micropulsos divide los pulsos de energía en un conjunto de pulsos de duración de un milisegundo”, explica el presi-dente de AOI, Herbert Cameron. “El cirujano puede controlar el comienzo y fi nal del tiem-po de los pulsos. Esto se diseña para mantener un sitio de incisión fresco”. En el modo ráfaga, el cirujano puede extender la duración de un pulso, ampliándolo hasta que eventualmente se vuelva continuo.

Impide que el cirujano tenga que alterar los ajustes de energía y fl uídica a lo largo del pro-cedimiento, el Vizual también ofrece multi mo-dulación, o la habilidad de defi nir tres modos de faco, teniendo cada uno diferentes ajustes tales como ráfaga o micropulso. “Un cirujano podría usar faco 1 para esculpir, faco 2 para fragmen-tación y faco 3 para remoción por cuadrante”, explica el Sr. Cameron. El sistema también per-mite guardar los modos de ajuste para 24 usua-rios diferentes.

Para ayudar a evitar el colapso, el sistema usa una técnica anti colapso construida en el soft-ware, que controla la intensifi cación y disminu-ción de la bomba peristáltica. El sistema puede ajustarse para proporcionar entre 0 y 50 cc/minuto de fl ujo, y el cirujano puede ajustar el vacío de 0 a 500 mmHg.

Bausch + Lomb Stellaris Aunque el sistema de Stellaris ha ofrecido varias innovaciones durante los últimos años, los ciru-janos dicen que su pretensión real a la fama, es la habilidad de permitir la cirugía de incisiones in-feriores a 2 mm. Específi camente, puede usarse para cirugía de microincisión coaxial de1.8-mm, o para microfacoemulsifi cación de 1.8-mm.

El médico Terence Devine, de Sayre, Penn., ayu-dó a desarrollar el sistema de Stellaris, aunque él ya no es consultor de Bausch + Lomb, dice que, aunque tenga que agrandar la incisión de catarata de 1.8-mm para implantar un lente in-traocular, aún así, todavía aprecia los benefi cios de la cirugía de menos de 2 mm.

“La aguja y manga más pequeños realmente re-presentan una diferencia en la visibilidad y ma-niobrabilidad durante la cirugía”, dice el Dr. De-vine. “Usted no sólo puede ver bien lo que está haciendo, sino que si está usando una técnica de dividir y conquistar, por ejemplo, es mucho más fácil de realizar con una aguja y una manga más pequeñas. Usted puede esculpir una ranura muy delgada y llegar a la base de ella y eso hace la fragmentación más fácil.

“Nosotros enfrentamos casos intraoperatorios de iris fl ácidos a diario, y muchos cirujanos usarán alguna clase de ganchos para el iris o retractores en ellos, pero yo nunca los uso”, continúa el Dr. Devine. “Yo puedo pasar a tra-vés de estas pupilas pequeñas con la técnica

Figura 4

Ellips de AMO puede ser utilizado con diferentes puntas y produce una amplia área de emulsifi cación, dice la compañía.

20 TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY} } RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

de microincisión coaxial de 1.8-mm. También veo en estos días a pacientes de queratectomía radial. Uno de los problemas al realizar una faco en alguien que ha sido sometido a que-ratectomía radial es que las incisiones nunca sanan totalmente, ni recobran toda su fuerza. Así que con la faco, hay un riesgo de extender una de las incisiones de queratectomía radial, inadvertidamente, dando como resultado un astigmatismo inducido regular o irregular, des-pués del procedimiento de catarata. Pero con la cirugía de microincisión coaxial de 1.8-mm, puedo colarme entre las incisiones. La misma cosa sucede con las suturas en un paciente que ha sido sometido a queratoplastia”.

El Dr. Devine piensa que la aguja y manga de microincisión más pequeñas permiten con-trolar la fl uídica del sistema más estrechamen-te. “Con esto, quiero decir que el desafío con cualquier máquina es mantener la estabilidad de la cámara”, afi rma. “Así que, cualquier cosa que sea sacada del ojo por vía de aspiración, ya sea fl uido o material, necesita ser reemplazada con la infusión, y yo creo que ese equilibrio se mantiene bien con la microincisión de 1.8-mm (CMICS). Hice una búsqueda con computado-ra de todos mis casos desde mi primer caso por microincisión en octubre del 2006 hasta mayo del 2010, y encontré 6,846 casos. Y sólo tuve una cápsula rota en todo ese tiempo”. Para au-mentar la infusión con puertos tan pequeños, el Stellaris usa un sistema llamado DigiFlow que presuriza la botella de infusión con una bom-ba de aire digitalmente controlada. El cirujano establece la altura real en la botella, pero luego digita una cierta cantidad de presión de aire que

va a crear presión como si en la botella la altura fuera superior.

Para controlar la energía del ultrasonido que se está usando en el ojo, el Stellaris usa el sistema de Manejo de Energía Attune que programa la energía del ultrasonido entrando y saliendo a una rapidez de 2 ms. Los modos de energía incluyen pulsos, ráfaga(burst), ráfaga fi ja, mul-tirráfaga y contínuo. También puede producir energía conforme a onda cuadrada o pulsos en forma de onda. Con el anterior, la energía alcan-za la mayor potencia al instante y luego dismi-nuye igualmente rápido. Con el acercamiento alternativo de forma de onda, la energía crece gradualmente durante el ciclo de trabajo hasta un límite preestablecido, y luego decrece rápida-mente hasta la línea de base.

Onda Sónica Quirúrgica Staar La Onda Sónica es el único sistema de facoe-mulsifi cación que permite a los usuarios zam-bullirse en el rango de frecuencia sónica cuando emulsifi can una catarata. Mediante el uso del pedal de pie del dispositivo, el cirujano puede aplicar energía de baja frecuencia entre 40 y 400 Hz para ayudar a romper el cristalino más efi -cientemente. Al combinarse con el sistema de fl uídica del dispositivo, la compañía dice que la Onda Sónica puede usar mucho menos energía que un instrumento que usa toda la energía ul-trasónica. La compañía también dice que con la energía sónica no se tiene el riesgo de que-madura de la herida, requiere de una manga de irrigación o remoción por turbulencia en la cá-mara anterior.

Staar también usa un sistema de fi ltración es-pecial llamado Cruise Control, para limitar el colapso de post oclusión. Dado que el fi ltro atrapa el material nuclear y sólo permite el paso del fl uido, Staar dice que el fl ujo se man-tiene a un nivel parejo y que las proporciones de fl ujo que son sumamente altas, del tipo que pueden causar el colapso de la cámara anterior, son eliminadas.

Figura 5

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Ocusystem Advantage

El Ocusystem Advantage presenta un interrup-tor de pie dual lineal y un sistema de salida de fl uido que el médico William Banko, presidente de Surgical Design, dice que es excelente para la protección contra colapsos.

El Advantage da salida a una segunda cámara llena de fl uido que es más alta que la del fl uido de infusión para ayudar a prevenir el colapso. El Dr. Banko dice que este rasgo de prevención de colapso es más perceptible durante la irri-gación/aspiración de corteza, cuando no hay ninguna corteza epinuclear manteniendo la bolsa capsular extendida. Dice que la salida de doble cámara es útil porque, en lugar de retar-dar la aspiración disminuyendo la velocidad de la bomba o impidiendo la oclusión completa, el método de salida del Advantage no compro-mete la efectividad del sistema, o la habilidad del cirujano para trabajar con seguridad, a altos niveles de vacío.

El interruptor de pie lineal dual reversible del sistema tiene ambas funciones: vertical y li-neal, y puede programarse para planifi car el vacío y el fl ujo hacia el eje vertical y el ultraso-nido, al horizontal, o planifi car el control del ultrasonido y del vacío en el eje vertical y el fl ujo, en el horizontal. El Dr. Banko dice que el primero es mejor para remover el material del cristalino y el último es mejor para el manejo de la cápsula (combinado con la infusión y fl u-jo del sistema impulsados por la gravedad y su I/A ultrasónico).

La retroalimentación del dispositivo con tonos audibles es muy precisa, dice el Dr. Banko, au-mentando suavemente mientras el vacío en la línea de aspiración crece y emitiendo una señal sonora cuando alcanza el límite del vacío pre-seleccionado escogido por el cirujano. “Puedo oír la diferencia entre la aspiración de BSS, de viscoelástico y de vítreo”, dice. RO

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BP BASCOM PALMER

El historial es un componente vital de cualquier trastorno clínico, pero es más importante cuan-do se refi ere a los desórdenes alérgicos ya que la disfunción alérgica raramente ataca a un solo órgano, sino que se presenta como parte del es-pectro de un proceso atópico que puede afectar a múltiples órganos, incluyendo el asma, la rini-tis alérgica (la “conjuntivo-rinitis”), la dermati-tis atópica y la urticaria. Un historial familiar de varios desórdenes atópicos, es común, aunque el espectro de las formas crónicas de enfermedad alérgica del ojo, como la queratoconjuntivitis atópica, las conjuntivitis vernales y conjuntivitis papilar gigante tienen un predominio más bajo que las formas de conjuntivitis alérgicas estacio-nales intermitentes y las perennes/persistentes. La aparición del ojo alérgico es importante en la medida en que la incidencia de formas estacio-nales y perennes coincidan con el desarrollo de alergias nasales que empiezan en la niñez y con más de un 80% de individuos que la desarrollan antes de la edad de 30 años. Como lo implica el término “estacional”, la mayoría de los pacien-tes tiene exacerbaciones estacionales específi cas, pero no es raro desarrollar exacerbaciones multi-estacionales durante las estaciones del árbol (por ejemplo el abedul), del pasto y de las hierbas (por ejemplo la ambrosía). Esto frecuentemente coin-cide con quejas intermitentes ya que la mayoría de las estaciones de polen de plantas específi cas dura menos de 4 semanas y esto también puede ser clasifi cado como “intermitente”. Las formas

perennes de alergia ocular están comúnmente asociadas con alérgenos pe-rennes como el moho, ácaros del polvo, y la caspa de animales o con es-taciones específi cas de polinización de plantas que persisten más allá de 4 semanas en la duración (por ejemplo los pastos y la ambrosía) y por lo tanto, también pueden ser clasifi cadas como persistentes. Deben cuestio-narse los desencadenantes oculares no específi cos como fumar, exposición a químicos reactivos como el isocianato, trabajo excesivo en la computadora, que conduce a escaso pestañeo y escasa lubricación de la película lacrimal, y el uso a largo plazo de lentes de contacto. La presencia del síndrome del ojo seco (disfunción de la película lacrimal) es una comorbilidad común con la alergia ocular. Por lo tanto, la presentación clínica de los desórdenes alérgicos de la superfi cie ocular, es bastante variada y depende, en parte, del mecanismo inmunológico involucrado y de los tejidos oculares específi cos que se ven afectados. Basados en estas diferencias, los diagnósticos diferen-ciales más comunes de enfermedad ocular alérgica, se pueden dividir en conjuntivitis alérgicas estacionales/intermitentes y perennes/persistentes, queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis atópica, conjuntivitis pa-pilar gigante, alergia al contacto y síndrome de ojo seco4-7.

SíntomasHay complejos de síntoma característicos, asociados con varias formas de conjuntivitis. Lagrimeo, incomodidad y fotofobia son comunes, pero no es-pecífi cos. Tener comezón es la queja ocular primaria asociada con alergia ocu-lar que causa mucho dolor y conduce al frotamiento de los ojos. El lagrimeo y la secreción de mucosidad es a menudo molesta. La mucosidad asociada con la alergia ocular es profusa, fi brosa y puede resultar que en casos más severos asuma un carácter pegajoso. El edema conjuntival y la hiperemia hacen que la superfi cie bulbar adopte una apariencia “vidriosa”, apariencia que es más difusamente rosada que roja. El blefaroespasmo es un problema individual asociado con queratoconjuntivitis atópica (AKC) y queratoconjuntivitis ver-nal (VKC), que genera mucosidad pegajosa excesiva y fotofobia y es particu-larmente molesto ya que toma tiempo acostumbrarse por la mañana. El do-

Conjuntivitis Alérgica:Actualización en diagnóstico y tratamiento

Aniversario Bascom PalmerBascom Palmer Eye Institute, reconocido mun-dialmente como líder principal en la atención oftalmológica de pacientes, la investigación y la educación, celebrará su aniversario número 50 en el 2012.

Sirviendo como el Departamento de Oftalmolo-gía de la Universidad de Miami, la celebración del Bascom Palmer comenzará el 21 de enero, fecha ofi cial de la fundación del Instituto. El momento culminante del aniversario será la reunión cinetífi ca del instituto, a celebrarse del 2 al 4 de febrero, y cubrirá todas las especiali-

dades básicas de la oftalmología. El registro y las sesiones del primer día se llevarán a cabo en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami, y los otros dos días de sesiones en el Hotel Biltmore de Coral Gables.

Clasifi cado como #1 en oftalmología a nivel nacional en los Estados Unidos los últimos sie-te años, según U.S. News and World Report, el Bascom Palmer continúa con su tradición de ex-celencia desde hace 50 años.Para obtener información acerca del Bascom Palmer Eye Institute, visite bascompalmer.org.

Parte IDr. Leonard Bielory

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BP BASCOM PALMER

lor no es un rasgo de las formas agudas de alergia ocular, pero puede estar involucrado en las formas más crónicas cuando está implicada la córnea.

El examen físico Una vez que se obtiene un historial completo, es necesario un examen minucioso del ojo, para confi rmar el diagnóstico. El ojo debe examinar-se cuidadosamente para evidenciar si el párpado está involucrado como en la blefaritis, la derma-titis, infl amación, decoloración, ptósis o blefa-roespasmo. La complicación conjuntival puede presentarse con quemosis, hiperemia, cicatriza-ción, o formación de papilas en las membranas palpebrales y bulbares. También debe observarse la presencia de secreciones en aumento o anor-males. Se realiza un examen del fondo del ojo para descubrir enfermedades como la uveítis (a menudo asociada con trastornos autoimmunes) y cataratas (asociada con trastornos atópicos y el uso crónico de esteroide). Hay que comenzar el examen con una inspección simple de la cara y área que rodean el ojo. Las “pistas” alérgicas pueden estar presentes. Un pliegue superfi cial horizontal en la nariz (pliegue nasal) hace pensar en un historial de rinitis alérgica. Los ojos mora-dos alérgicos que son áreas de aspecto equimó-tico debajo de los ojos, que se pensaba, eran el resultado de las venas dañadas de la piel y tejidos subcutáneos, también han sido descritos en el paciente alérgico. El angioedema es la hincha-zón de la dermis, en la cual la conjuntiva es uno de los sitios normalmente más involucrados en una variedad de reacciones de hipersensibilidad sistémicas. Los pacientes típicamente exhiben edema periorbital, que es más prominente alre-dedor de los párpados inferiores, secundario a la gravedad. Los indicadores no alérgicos también pueden estar presentes. Las erupciones vesicula-res del párpado o nasales, se ven a menudo en el zóster oftálmico. Los arañazos y cicatrices en la cara o el párpado hacen pensar en lesión ocular. Además, la palpación de los senos y de los nodos pre-auriculares y de la linfa de la cadena cervical son de importancia en el diagnóstico.

El examen inicial empieza con el ojo desnudo, usando una fuente de luz como una linterna u oftalmoscopio para la iluminación. El oftalmos-copio también ofrece la ventaja de ser una fuen-te de ampliación e iluminación con una amplia-ción de aproximadamente 15, x y un campo de visión de 10 grados. El examen con lámpara de hendidura (biomicroscopio), usado por los of-

talmólogos, ofrece el rango más amplio de exámenes hasta una amplia-ción de 16x. Se examinan los párpados y bordes del párpado en busca de infl amación, decoloración o caída del párpado superior (ptósis). La ptósis normalmente denota ya sea una denervación (la parálisis del nervio) o la infi ltración celular del párpado superior que signifi ca un proceso de enfer-medad ocular activo. La piel de los párpados puede mostrar induración, descamación y liquenifi cación. Las líneas de Dennie Morgan en la región infraorbital son un pliegue o línea en la piel debajo del párpado inferior causado por edema en la dermatitis atópica y se usa como un marcador de diagnóstico para la alergia. Los blefaroespasmos, espasmos de los músculos asociados con el cierre del párpado, ocurren en los desórdenes infl amato-rios de la conjuntiva y la córnea y están más a menudo asociados con la fotofobia. La distorsión de la anatomía del párpado puede involucrar en-tropión (párpado que se vuelve hacia adentro) o ectropión (párpado que se vuelve hacia afuera). Igualmente, se deben examinar las pestañas en busca de descamación o crecimiento hacia adentro ( triquiasis), hacia la superfi -cie conjuntival. La blefaritis (infl amación del párpado) puede involucrar formación de costras, enrojecimiento e infl amación del borde del párpado anterior. El examen del borde del párpado posterior revela, ya sea un borde cuadrado (normal) o redondeado (que indica enfermedad crónica) en los dtrastornos alérgicos oculares. En los trastornos crónicos del borde del pár-pado, los orifi cios de la glándula de Meibomio se dilatan irregularmente y su secreción es amarilla y semi-sólida (puede incluso formar una cera sóli-da) en contraste con el fl uido claro, normal, que se produce.

En los trastornos alérgicos de la conjuntiva todas las áreas están involu-cradas. La conjuntiva bulbar puede ser examinada directamente pidién-dole al paciente que mire en todas las direcciones mientras la conjunción tarsal requiere eversión de los párpados inferior y superior. La superfi cie tarsal inferior y la conjuntiva del fórnix se pueden ver fácilmente cuando el párpado es arrastrado hacia abajo usando un dedo. La superfi cie tarsal superior es evertida con la ayuda de un hisopo de algodón o un objeto delgado similar, mientras el paciente mira hacia abajo.

La región del fórnix superior exige un retractor especial para lograr un examen completo de esa área de complicación que se ve en los trastornos clamidiales y virales. La conjuntiva es normalmente transparente y se pone rosada y roja con las formas crecientes de infl amación. Una apariencia “láctea” de la con-juntiva es característica de alergia y es el resultado del ocultamiento de los vasos sanguíneos por el edema conjuntival. Los folículos y papila son elevacio-nes de la superfi cie conjuntival tarsal, siendo los folículos pálidos, pequeños (1x1 mm), y brillantes y la papila es más grande, rosada, con un vaso central común. La cicatrización de la superfi cie conjuntival aparece más pálida en un patrón lineal, reticular o de lámina. La cicatrización da como resultado el acor-tamiento de la superfi cie tarsal con el entropión y márgenes del párpado. Un hilo delgado de mucosidad es normal mientras que la mucosidad en la córnea o manchas de mucosidad en la película lacrimal son anormales. El examen de la córnea y el limbo se realizan mejor con una lámpara de hendidura (biomi-croscopio), pero algunos rasgos básicos pueden notarse con el ojo desnudo o el uso de un oftalmoscopio. La córnea está absolutamente lisa y transparente con un perfi l esférico en su centro, aplanándose suavemente hacia sus bordes. El queratocono (forma cónica de la córnea) puede verse en los pacientes con queratoconjuntivitis atópica. Las lesiones de la superfi cie se pueden resaltar más fácilmente con el uso de manchas vitales como la fl uoresceína y el exa-men con luz azul de cobalto. Cualquier anormalidad de la superfi cie podría ser

24} }


BP BASCOM PALMER

notada como un fi no polvo que indica queratitis epitelial punteada; defectos epiteliales localizados, como una úlcera corneal; una lesión blanca o amari-llenta seca puede ser indicativa de una placa corneal. La mucosidad que se adhiere a la superfi cie corneal es considerada patológica. El limbo es la zona inmediata que rodea la córnea en la interfaz de la conjuntiva. Es normalmente invisible y se vuelve visible al infl amarse con un color rosa pálido de forma anular. Infl amaciones discretas en esta unión pueden indicar papilas limbales mientras que los puntos blancos son característicos de colecciones celulares incluyendo eosinófi los ( puntos de Trantas o puntos de Horner).

Clasifi cación general de desórdenes infl amatorios de la conjuntiva

La conjuntivitis causada por las reacciones de moléculas alérgeno específi cas IgE (inmunoglobulina-E), mediadas por mastocitos, es la respuesta más co-mún de los ojos a la hipersensibilidad, que afecta a un 40% de la población general. La exposición directa de la superfi cie mucosa ocular al ambiente acti-va los mastocitos a través de la relación al alérgeno por vía del anticuerpo IgE dirigido hacia la superfi cie del mastocito, produciendo clínicamente conjunti-vitis alérgica. Además, las conjuntivas son infi ltradas por células infl amatorias tales como los neutrófi los, eosinófi los, limfocitos, y macrófagos. Interesante-mente, a las formas agudas de conjuntivitis alérgica les falta un predominio eosinofílico tal como se ve en el asma. Sin embargo, los eosinófi los y otras células activas inmunológicas son prevalecientes en las formas más crónicas8.

Conjuntivitis alérgica estacional y perenne La forma más común de conjuntivitis alérgica es la conjuntivitis alérgica estacional/intermitente. Los rasgos importantes incluyen un historial per-sonal o familiar de enfermedad atópica que incluya rinitis alérgica (fi ebre del heno), asma bronquial y/o dermatitis atópica.

Queratoconjuntivitis vernal La queratoconjuntivitis vernal (VKC) es un proceso infl amatorio ocular cró-nico recurrente bilateral y severo, de la superfi cie conjuntival tarsal superior, que tiene la capacidad de ser una amenaza para la vista. Es a menudo cróni-ca, ocurriendo predominantemente en niños varones que viven en los cli-mas más calurosos como la India, África, la cuenca mediterránea y algunas partes de Asia y América del Sur. Tiene una marcada incidencia estacional.

Queratoconjuntivitis atópicaLa queratoconjuntivitis atópica es una infl amación alérgica bilateral seve-ra de la conjuntiva, párpados y córnea, que afecta a los individuos con un historial de dermatitis atópica. Esta enfermedad es crónica, amenazante para la vista y no tiene ningún predominio geográfi co. La enfermedad ocurre predominantemente en los adultos entre 20 y 50 años de edad.

Conjuntivitis papilar giganteLa conjuntivitis papilar gigante es una enfermedad infl amatoria ocular crónica, que es el resultado de la irritación mecánica constante de las su-perfi cies oculares, por los lentes de contacto, prótesis oculares, o suturas oculares expuestas, que está asociada con las infi ltraciones de basofi los, eosinófi los, células de plasma y linfocitos y sugiere procesos mediados por mastocitos mezclados con linfocitos6.

Conjuntivitis alérgica inducida por drogasLa conjuntivitis alérgica inducida por drogas (DIAC) puede ocurrir como reacción al uso a largo plazo de terapias oculares tópicas (gotas oculares, ungüentos, soluciones para lentes de contacto, etc.) y es a menudo causada por una reacción adversa a los preservativos químicos de las soluciones oftálmicas18.

Otras formas de conjuntivitis coexisten a menu-do con la alergia ocular y a veces pueden opacar las quejas de alergia ocular y por lo tanto, nece-sitan ser colocadas en el diagnóstico diferencial de conjuntivitis.

Comorbilidades sistémicasCuando se está evaluando el potencial del diag-nóstico diferencial de conjuntivitis, se debe tener en cuenta las comorbilidades sistémicas. Dado que la conjuntivitis alérgica es una manifestación local de enfermedad alérgica sistémica, y las co-morbilidades son comunes. Las comorbilidades informadas se relacionan a la entidad específi ca de la conjuntivitis alérgica. Las comorbilidades frecuentemente descritas son las rinitis crónicas, asma, otitis media crónica, sinusitis, infecciones respiratorias superiores agudas, poliposis nasal, faringitis y amigdalitis, rinorrea y trastornos de la trompa de Eustaquio.

Comorbilidades ocularesVarias enfermedades oculares asociadas pue-den relacionarse al tratamiento tópico de dro-gas para conjuntivitis alérgica. Típicamente, las combinaciones de antihistamina ocular des-congestionante OTC son usadas en exceso por los pacientes. El ataque de síntomas del rebo-te, como enrojecimiento consiguiente a la in-terrupción, hace que los pacientes resuman o aumenten el uso del producto, lo cual exacerba el efecto de rebote, conduciendo potencialmen-te a la queratitis tóxica. Cuando los pacientes descontinúan el uso, los síntomas se resuelven por término medio entre 6 a 8 semanas, aunque para algunos pacientes, los síntomas tardaron 24 semanas en resolverse. Los efectos secunda-rios más comunes asociados con el sobreuso de los productos OTC incluyeron ardor ocular, hi-peremia conjuntival, quemosis, blefaritis ecze-matoide, midriasis, visión borrosa, erosión del epitelio corneal, estenosis puntual y lesiones corneales punteadas.

TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY26} }

Departamento de Córnea Cirugía Refractivay Dra. Isabel Ulloa Orozco

Dr. Alejandro Navas

Cc CASO CLÍNICO

Ficha de identifi caciónFemenino 38 años »

Antecedentes oftalmológicos: Lentes aéreos »desde los 23 años, UG 2 años. LC blando (1

año) no lo tolera

Motivo de consulta: Inquietud de »cirugía refractiva

Exploración oftalmológica

Ojo Derecho Ojo Izquierdo

AVSC 20/400 20/300

Refracción -5.00 -2.50x165

20/25-2.50 -1.00x 0

20/25

Kx 46/48.9x168 45.6/47.5x11

Paquimetría 483 528


Diagnóstico

Degeneración marginal de Terrien

Unilateral, bilateral, asimétrica »

No dolorosa »

Hombres en 75% »

Induce astigmatismo contra la regla »

Diagnóstico diferencial

Queratitits ulcerativa periférica »

Principalmente cuadrante supero nasal »

Curso lento »

Tejido conjuntivo vascularizado con de- »generación fi brilar e infi ltración grasa

Cc CASO CLÍNICO

29

Queratitis marginal por estafi lococo »

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Cc CASO CLÍNICO


Degeneración marginal pelúcida »

Queratocono »

ConclusionesFemenino de 38 años de edad »

Adelgazamiento corneal periférico asintomático »

Diagnóstico de degeneración marginal de Terrien »

Tratamiento: Observación »

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Lentes Fotosensibles by Carl Zeiss Vision

Por Darryl Meister, ABOM

Lentes PhotoFusion™ by Zeiss: Combinando la precisión óptica y los avances en lentes fotosensibles (Parte I).

Los lentes fotosensibles tienen un tinte que de forma automática responde a los niveles de luz en el ambiente. Los lentes fotosensibles cambian de un estado incoloro a obscuro, activado por la exposición a radiación ultravioleta (UV). Los lentes fotosensibles trabajan con un tinte leuco que contiene moléculas especiales que cambian de forma entre dos isómeros dependiendo del equilibrio relativo de la radiación ultravioleta. Los rayos UV impulsan a las moléculas a un estado activo, mientras que la ausencia de la radiación conduce a las moléculas a un estado pasivo. Los lentes fotosensibles ofrecen la carac-terística de ser claros en interiores y una efectiva protección solar en exteriores.

Un par de lentes solares de prescripción pueden ofrecernos la protección de los dañinos rayos UV. Por otra parte, los lentes de sol convencionales ma-nejan un tinte fi jo y no ofrecen el nivel de contras-te en cualquier situación en ambientes externos.

En 1983 por American Optical (una división de Carl Zeiss Vision), se introdujeron innovacio-nes en los materiales de los lentes fotosensibles, mejorando notablemente el rendimiento de los lentes con cada nueva generación. De acuerdo con estimaciones de la industria, los lentes fo-tosensibles representan casi el 20% del mercado de los lentes oftálmicos prescritos. Los avances científi cos en la química de los lentes fotosen-sibles han superado muchas de las limitaciones del rendimiento de los lentes anteriores. Los lentes fotosensibles modernos ofrecen una ma-yor estabilidad térmica con menos dependencia de la temperatura. Estos lentes ahora también ofrecen “oscilación” fotosensible entre su esta-

En 1983 se introdujeron los primeros lentes fotosensibles, esta tecnología ha ido mejorando. En cada nueva generación de lentes foto-sensibles se ha propuesto un mayor rendimiento y valor. Actualmente, con el lanzamiento de los lentes PhotoFusion™ by Zeiss se ha combinado la precisión óptica con tecnología fotosensible. Los lentes PhotoFusion™ utilizan un sistema químico patentado que ofrece mayor velocidad de reacción, protección contra las radiaciones nocivas y un rendimiento de larga duración.

Evolución de la tecnología fotosensible.

do pasivo (claro) y su estado activo (obscuro), logrando una mayor trans-parencia en el interior y una mayor absorción en exteriores (Figura 1). Los lentes PhotoFusion™ representan el más reciente avance en materiales fotosensibles ofreciendo en general un rendimiento fotosensible excep-cional que se combina con varias mejoras que serán fácilmente percibidas por los usuarios:

• Mayor rapidez a los cambios de la luz solar.

• Mayor protección contra las radiaciones nocivas.

• Alto desempeño en la activación y rendimiento del lente.

Rápida respuesta en inte-riores y exterioresLos lentes PhotoFusion™ emplean un sistema patentado de tecnología fotosensible basado en la química de moléculas indeno-fusionadas na-phthopyran (Figura 2). Estas moléculas son cro-móforas fotorreactivas que absorben la luz vi-sible cuando están expuestas a la radiación UV del sol, resultando en un lente de material foto-sensible. Lo insólito en las moléculas naphtho-pyran usadas en los lentes PhotoFusion™ es que responden más rápidamente a los cambios de la radiación ultravioleta en comparación con otras moléculas fotosensibles, cambiando rápidamen-te de interiores (claro) a exteriores (obscuro).

» Los Lentes PhotoFusion™ obscurecen hasta un 20% más rápi-do que los lentes fotosensibles convencionales.

Figura 1. El desempeño de los lentes fotosensibles ha mejorado considerable-mente desde la intro-ducción de materiales de primera generación fotosensible en la década de 1980.

Lentes Fotosensibles by Carl Zeiss Vision

La efi cacia del cambio con respecto a la cantidad de radiación ultravioleta absorbida por el ma-terial se denomina rendimiento cuántico. De-bido a su alto rendimiento cuántico, los lentes PhotoFusion™ se activan con menor radiación ultravioleta, lo que permite que se obscurezcan con mayor rapidez (Figura 3). Cuando obscure-cen, la transmisión lumínica media de los lentes PhotoFusion™ disminuye al 20% en unos 41 se-gundos. Los lentes eventualmente disminuyen a un promedio de transmisión del 11%, lo que los convierte en la excelente alternativa de len-tes de protección solar. Los lentes PhotoFusion™ cumplen los requisitos de obscurecimiento (Ca-tegoría 3) de la norma ISO 8980.

Las moléculas fotosensibles están suspendidas en una red de polímero tri-dimensional. Para que cada molécula pueda cambiar de forma, debe tener sufi ciente espacio para moverse. Si el tamaño del volumen libre en torno a cada molécula dentro de la matriz del polímero no es sufi ciente, el cambio del fotosensible es más lento, particularmente cuando se aclara.

El volumen libre alrededor de las moléculas de naphthopyran en los lentes PhotoFusion™ ha sido optimizado con una matriz más grande y abierta con el fi n de permitir que las moléculas cambien de forma más rápido, desde el estado activo al pasivo. (Figura 4). La baja acumulación de energía da como resultado un alto rendimiento cuántico que acelera el proceso de desvanecimiento del color. El promedio de transmisibilidad luminosa de PhotoFusion™ aumenta un 80% en interiores, en aproxima-damente 6 minutos. Los lentes se acercan a la transparencia más clara en cuestión de minutos.

Figura 3. Debido a su alto rendimiento cuántico, los lentes PhotoFusion™ se obscurecen hasta 20% más rápido que los lentes fotosensibles convencionales.

Figura 4. Debido a que sus moléculas tienen un volumen más amplio de libertad, los lentes PhotoFusion™ se acla-ran hasta dos veces más rápido que los lentes fotosensi-bles convencionales.

» Los Lentes PhotoFusion™ obscurecen hasta un 20% más rápi-do que los lentes fotosensibles convencionales.

Figura 2.Cuando se expone a los ra-yos ultravioleta (UV), las moléculas de la insólita naphtopyran utili-zadas en los lentes PhotoFusionTM separan el enlace de carbono-oxíge-no, permitiendo que el pirano abra un anillo. Una vez que el anillo se abre, un grupo funcional gira en una orientación diferente, permi-tiendo así que la molécula asuma una nueva forma con un isómero diferente que absorbe la luz visible. Con la eliminación de la radiación UV, o la aplicación de la radiación térmica excesiva, se reanudan carbono y oxígeno, permitiendo que la molécula vuelva a su forma original como un isómero claro.

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36} }


Dr.William De La Peña

En Entrevista

Profesor de oftalmología, Regente de la Universidad de California y fundador y direc-tor médico de De La Peña Eye Clinics, en el sur de California. Es fundador y presidente de la Fundación Oftalmológica De La Peña, fundador y presidente de la mesa directiva de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior, orga-nizaciones sin ánimo de lucro dedicadas a la enseñanza de la oftalmología en todo el mundo. Fue nombrado por el ex presidente George W. Bush y confirmado por el Senado de los Estados Unidos como Regente de Uniformed Services University de Ciencias de la Salud en Washington, y desempeñó el cargo como Delegado Especial representando a los Estados Unidos en las Naciones Unidas.

Dentro de su destacada trayectoria, cuáles han sido los aportes más importantes a la oftalmología y sus subespecialidades.

Creo que una de las contribuciones más significativas es haber en-señado a más de 2000 oftalmólogos a través de cursos de facoemul-sificación; llevé los primeros cursos de faco a muchos países latinoa-mericanos. El segundo aporte es haber sido parte de la formación de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior en 1991, gracias a la contribución de varios de los oftalmólo-gos latinoamericanos, y ser el presidente honorario y el presidente de la mesa directiva de ALACCSA.

La tercera es haber contribuido con algunas de las casas comercia-les en el diseño de lentes intraoculares para la facoemulsificación. Por último, la formación de la Fundación Oftalmológica De la Peña. Fun-dación propia dedicada a la educación oftalmológica. Entre sus activi-dades se equipó al Hospital México en Costa Rica y se instituyó la pri-mera residencia de oftalmología con la ayuda del doctor costarricense Carlos Mejía.

¿Cuáles son los mayores logros de ALACCSA?

Yo creo que fue darle un foro académico a la oftalmología latinoa-mericana, no sólo entre los países latinoamericanos sino también en los Estados Unidos y Europa. Ahora también estamos abriendo Asia. Hace 20 – 25 años había muy poco intercambio entre los oftalmólogos latinoamericanos y el foro para exponer era muy pequeño en eventos internacionales. Sin lugar a dudas, la apertura de espacios en diferentes lugares y la vinculación de oftalmólogos latinoamericanos ha sido un enorme logro de ALACCSA.

¿Cuál es la situación actual de ALACCSA como medio de integración para la comunidad oftalmológica?

Esta sociedad para la oftalmología latinoamericana, realiza su propio congreso anual, así como cursos en el marco de grandes eventos, por ejemplo en la Academia Americana de Oftalmología, en ASCRS o en ESCRS. El próximo año vamos a Asia. Todas estas actividades fortalecen la integración académica y las relaciones interpersonales.

37

En Entrevista

¿Cuáles son las mayores difi cultades a las que se enfrenta la oftalmología en América Latina?

Yo creo que son dos. Una sería la falta de equi-pamiento en la oftalmología pública, esto ob-viamente es un problema económico y político. Y la segunda, yo diría que es la inconsistencia de la educación en algunos programas de resi-dencia; pues aunque hay unos extraordinarios, hay otros que no son tan buenos. Igualmente, pienso que cada día hay mayor consistencia.

¿Qué trae ALACCSA para este nuevo año?

Este año tenemos nuestro congreso anual en México y estamos mejorando nuestra página de Internet, agregándole video, y nuestra revista Noticiero ALACCSA. Esta publicación es distri-buida cada mes a casi diez mil oftalmólogos.

¿Qué consejo o recomendaciones puede darle a los oftalmólogos de Latinoamérica?

Sería la misma recomendación a toda la oftal-mología en general: manténganse informados con las nuevas tecnologías, con las estadísti-cas; simplemente estar al día desde el punto de vista educativo y obviamente aplicándolo a las condiciones locales. Hoy hay tantos medios para enseñanza que yo diría que un buen con-greso al año en la subespecialidad y leyendo material actual en Internet o revistas, es casi todo lo que se necesita.

¿Qué avances importantes ve usted en la facoemulsifi cación?

Yo creo que uno de los objetivos de la facoe-mulsifi cación es tratar de hacer que el procedi-miento cada día sea más seguro. Otro, es tratar de complementarlo como procedimiento refrac-tivo. Es por esto que la facoemulsifi cación va siempre de la mano con el lente intraocular. Así es que el avance en estos dispositivos, para tener mejor óptica y posiblemente utilizarlos para pa-cientes con presbicia, es donde se está enfocan-do mucho la tecnología y posiblemente algún día ni se utilice la facoemulsifi cación, sino otro procedimiento para remover el cristalino.

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} } EVENTOS

TERCERA EDICIÓN 2011 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY38

1Segunda asamblea plenaria de represen-tantes. Acapulco. Guerrero.

2Curso de actualización 2011.Acapulco Guerrero.



8Sesión Mensual Asociación Mexicana de Neuro Oftalmología.

9Sesión Mensual del Centro Mexicano de Visión Baja.

10Sesión Mensual de la Asociación Mexi-cana de Neuro Oftalmología Pediátrica.

13Sesión Mensual del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.

15Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo.

16Sesión Mensual del Centro Mexicano de Córnea y Cirugía Refractiva.

20Sesión Mensual de la Asociación Mexi-cana de Retina.

23 Curso Internacional “Tips de Neuro- Oftalmología”.

24 Curso Internacional “Tips de Neuro- Oftalmología”Sesión Mensual del Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología.

25 Coloquio de Médicos Oftalmólogos de Jalisco. Jalisco.

28 Sesión Mensual del Colegio Mexicano de Glaucoma.

29 Sesión Mensual de la Asociación Mexi-cana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales.

1 Curso de Neuroftalmología.

2Tercera Sesión Académica general SMO Neuro y Estrabismo México D.F.






11Curso de Neuroftalmología.Sesión Mensual Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata.


13Curso de Neuroftalmología.Sesión Mensual Asociación Mexicana de Neuroftalmología.XVII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva.

14Curso de Neuroftalmología.XVII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva

15

Curso de Neuroftalmología.XVII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva.Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Oftalmología Pediátrica.

16 XVII Curso Internacional de Córnea y Cirugía Refractiva.

18Curso de Neuroftalmología.Sesión Mensual de la Asociación Mexicana de Retina.


20Curso de Neuroftalmología.Sesión Mensual del Centro Mexicano de Estrabismo.




26Curso de NeuroftalmologíaSesión Mensual Colegio Mexicano de Glaucoma.

27Curso de NeuroftalmologíaSesión Mensual de la Asociación Mexicana de Cirugía de Órbita, Párpados y Vías lagrimales.


29Curso de Neuroftalmología.Segundo curso de Actualización. Aguas Calientes.Sesión Mensual Centro Mexicano de Decanos en Oftalmología.

30 Segundo curso de Actualización. Aguas Calientes.

EVENTOS MES DE JUNIO EVENTOS MES DE JULIO

SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍAE

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INSTRUMENTACIÓN CIENTÍFICA DEL SUR / p. 25MEX Tel.: 52 55 5119 9080 / 5119 9014 / 5754 3034 / 1055 [email protected]

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OASIS / p. 37USATel USA toll free.: 800 528 9786Fax USA .: 800 631 7210Tel. Outside USA: 909 305 5400Fax: 909 305 [email protected]

OCULUS, INC. / p. 05GERTel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 [email protected].: 1 425 670 9977Fax: 1 425 670 [email protected]

TRANSITIONS / p. 17MEXTel.: 55 (5) 207-4418 / (5) 525-4369www.transitions.com

USOPHTHALMIC / p. 11, p. 23USATel.: +1 786 272 [email protected]

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Ofrece efecto citoprotector y de restauración de la superficie ocular.2,3

Aumenta el volumen celular y la viscosidad, con mínimo cambio de osmolaridad, evitando la visión borrosa.4

Impide la muerte y proliferación desordenada de las células corneales.5

Optive® resultó ser más confortable y eficaz que Systane6®.4

Optive® demostró mejor lubricación y comodidad vs ácido hialurónico.7

Optive® y su tecnología OsmoMax:Optive® y su tecnología OsmoMax:

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7. M. Guillon, C. Maissa, S. Ho. Evaluation of the effects on conjuntival tissue of Optive eyedrops over one month usage. British Contact Cens Association 2010.6.

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