ROL ACTUAL DEL ULTRASONIDO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE ARTRITIS REUMATOIDE

MAGALY ALVA LINARES

REUMATOLOGA-ECOGRAFISTA

HNERM

INTRODUCCIÓN

Técnica inocua ,dinámica, bien tolerada, económica, comparativa, rápida

Instrumento útil en constante evolución en reumatología

Recomendada como técnica de imagen por EULAR

Colebatch y col. Ann Rheum Dis 2013

Salaffi y col. Clin and exp rheu 2014

Micu y col . Med Ultrason 2015

INTRODUCCIÓN

Requerimientos ABCDE

Escala de grises: Morfología

Doppler : Vasos de baja velocidad y flujo (neoformación de vasos en sinovia)

Filippucci E y col. Clin and exp rheu 2006

Sakellariou y col. Clin and Exp Rheum 2014

• Sinovitis

• Tenosinovitis Clínica

• Daño estructural tendineo

• Daño estructural óseo(erosión)

Rx

US EN ESCALA DE GRISES ES MAS SENSIBLE QUE ….

En detección de erosiones en MCF ( 6.5)

Adaptado de Naredo y col. Clin

Exp Rheumatol. 2016

Detectan

flujo patológico

US Doppler y Color

Tenosinovial Sinovial

Adaptado de Naredo y col. Clin

Exp Rheumatol. 2016

VALOR PREDICTIVO DX Y DX DIFERENCIAL

1.-En artritis muy temprana para

predecir artritis reumatoide, si se

encuentra tenosinovitis cubital anterior

y tenosinovitis flexora de dedos (OR 6.6)

2.-Utilidad de US en FM y AR

3.-Reclasificar oligoartritis

(

Ghib y col. Med Ultrason 2015

Filer y col. Estudio BEACON (Birmingham arthritis cohort)

Naredo y col. Clin Exp Rheumatol. 2016

VALOR PREDICTIVO DX Y DX DIFERENCIAL

Jacobson J . Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. 2013

4.- Diferenciar compromiso

intra y periarticular

OMERACT MSUS group

Estandarización

Validación

Definiciones

Rutinas definidas de evaluación

Técnica operador -

dependiente

Naredo y col. Clin Exp Rheumatol. 2016

SINOVITIS EXUDATIVA

DEFINICION OMERACT

(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials )

Contenido anormal hipoecóico o anecóico que se

desplaza y se comprime y no tiene señal doppler

Wakefield.. J Rheum 2005

Ohrndorf S. ARD 2012

SINOVITIS PROLIFERATIVA

Wakefield.. J Rheum 2005

Ohrndorf S. ARD 2012

DEFINICION OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials )

Contenido intra-articular anormal que no se

desplaza y es poco compresible, que puede

o no tener señal Doppler

CUANTIFICACIÓN DE SINOVITIS

EN ESCALA DE GRISES

EN DOPPLER

Hamed Rezazi y col . Rheum 2017

EROSIONES

DEFINICION OMERACT

(Outcome Measures in Rheumatology

Clinical Trials )

Se definen como interrupciones de la superficie ósea, vistas en 2 planos(>2mm) con reverberación posterior

Es posible evaluar vascularidad de erosiones (calientes y frías)

Es posible medir y evaluar su progresión

Normal: Menor de 2mm

Pequeña: 2mm

Moderada: Mayor de 2mm y menor de

4mm

Grande: Mayor de 4mm

US-long -US trv

Brown y col. Clin & Exp Rheum 2004 Ostergaard y col. Best Pract & Res Clin Rheum 2005 Filippucci y col. Clin & Exp Rheum 2007 Ohrndorf S. ARD 2012

CUANTIFICACIÓN DE EROSIONES

0 Normal

1 Irregularidad en cortical ósea

2 Defecto bien definido en 2 ejes

3 Extensa destrucción ósea

Scoring by UltraSound Structural Erosion

( ScUSSe )

Szkudlarek. Arth Rheum 2003

Sommier. Arth Rheum 2006

Riente . Clin Exp Rheum 2011

0 No hay señal

1 Vasos aislados

2 Menos de la mitad con

flujo

3 Mas de la mitad con flujo

En Doppler

En escala de grises

TENOSINOVITIS DEFINICION OMERACT

(Outcome Measures in

Rheumatology Clinical Trials)

Tejido engrosado anecoico o

hipoecoico, dentro de la vaina

tendinea, que debe verse en

dos planos, perpendiculares y

que puede mostrar señal

doppler

Wakefield.. J Rheum 2005

CUANTIFICACIÓN DE TENOSINOVITIS

ESCALA DE GRISES

EN DOPPLER

Naredo. Y col. Ann Rhem Dis 2012

Alcalde y col , Rheum 2012

Bruyn y col : Ann Rheum Dis 2014

VALOR AÑADIDO EN TENDONES

US ES MÁS SENSIBLE QUE CLÍNICA PARA DETECTAR TENOSINOVITIS

US ES MÁS SENSIBLE QUE CLX PARA DETECTAR DAÑO TENDINEO

Grassi W. Arthritis Rheum 1995

Bianchi S. Skeletal Radiol 2005

INDICES ECOGRÁFICOS

60 vs 12 articulaciones Y 44 vs 12

articulaciones

Mediciones semicuantitativas de sinovitis,

tenosinovitis y erosiones en grises y en

Doppler (Varias propuestas)

Indices compuestos aún en validación

Aún no número ni articulación ideal

Szkudlarek y col. Arthr and Rheum 2003

Naredo y col . Clin & exp Rheum 2005

Naredo y col. Clin & Exp Rheumatol 2005

Naredo y col. Arthr & rheum 2008

Mendoza R. Cln Rheum 2013

Multiples regiones con puntaje

combinado

Pacientes en remisión clx con eco+, se le

incrementa tx : Valor de hallazgos

subclínico.

US rutinario y estandarizado

TUI

SÍNTOMAS INFLAMATORIOS Y /O FR-ANTI CCP

ULTRASONIDO EN AR TEMPRANA

Sinovitis clínica +

AR con criterios completos

EULAR

¿Completa criterios

EULAR?

Ultrasonido

Sinovitis por

ultrasonido

Tx dependiendo de factores de pronóstico

Reafirmación/ Considerar otro

diagnóstico

SI

NO

NO

SI

SI NO

SINTOMAS INFLAMATORIOS Y/O FR+, ANTI-CCP +

D’Agostino y col. Ann Rheum Dis 2016

Se confirma

AR

Suficientes articulaciones con sinovitis

Manejo de acuerdo a evaluación de

riesgo

Número insuficiente de articulaciones con sinovitis

Cumple

criterios AR

US

No

sinovitis

Re-evaluación

Adaptado de D’Agostino y col. Ann Rheum Dis 2016

Utilidad de US en el diagnóstico de AR

Reevaluación en paciente que no cumple criterios

Confirmar el diagnóstico en posible falso +

Detección de sinovitis

subclínica

Brown y col. Clin and exp rheu 2004

Scire y col. Rheumatol 2009

NUESTRA EXPERIENCIA

UNER ( UNidad de Ecografía

Reumátologica) del HNERM

• Quince años, 4 médicos, segundo lugar

en casuística latinoamérica

• Centro organizado de enseñanza

• Formación tutorial a reumatólogos,

rehabilitadores y radiólogos

• Sede UNMSM postgrado por 5 años

• Integrantes y fundadores del grupo de

estudio de ecografía de SPR (ecoSPeRú)

R

NUESTRA EXPERIENCIA • 1300 pacientes anuales

• USME extensiva

• US reumatológico

UNER

R

Hombro (48%) , índice de artritis(13%), muñeca y

mano(12%), rodilla (11%), tobillo(6%), índice de

espondiloartropatias (4%),codo(2%), cadera(2%)

Reumatología (64%), traumatología(30%), MF y RH( 5%)

50 pacientes: 70% tx, 30%dx

DX: 15% D/C artritis, 85% confirmación no artritis

TX: Se corrobora: Actividad en 86% , inactividad en

7%. Se determina: Remisión en 3.5% , detección

subclínica en 3.5%. Erosiones en 50%

OTRAS EXPERIENCIAS

GEEP

• 7167 pacientes-18

centros

• Reuma-Orto- MF y RH

• Hombro

• OA-AR

• Dx 55% y TX 37%

Gutierrez y col .Clin Rheum 2016

EUROPA

• 572 pacientes. AR-OA. Tx

56%. Manos

• 2810 pacientes. Mayoría

dx. Un tercio monitoreo

• 5 centros. 200 pac.Tx-

48%, Dx-45%. Muñecas

66%, más articulaciones

para dx

Iagnocco y col. Med Ultrason 2014

Mandl y col . Rheum 2016

Aydin SZ y col. Clin Rheum 2017

R

ULTRASONIDO EN DX TEMPRANO DE AR...

LA TÉCNICA ES……

Factible, amigable, dinámica,

disponible, inocua, con una

curva larga de aprendizaje y

operador dependiente, que

sigue en evolución muy útil

en nuestra especialidad

POR DEFINIR…

Número mínimo de

regiones a explorar?

Cual es el mínimo

compromiso aceptable?

Cual es la frecuencia de

monitoreo?

Se debe evaluar sólo con

Doppler?

Indice diferenciado

según estadio de

enfermedad?

Impacto a largo plazo

CONCLUSION…

Herramienta complementaria,

que acompañada de la clínica,

ha demostrado ser útil para dx

temprano, para decidir una

estrategia de tratamiento y

para monitoreo estricto de la

enfermedad

GRACIAS

Preguntas?

maggyalva@yahoo.com