Rol de Enfermería en la HEMODIALISIS:

Prevención de las infecciones. Acceso vascular. Eficacia dialítica. Bio-seguridad.

Rol de Enfermería en la HEMODIALISIS:

. Los beneficios de un inicio planificado del han sido descritos ampliamente.

EDTNA ERCA J 2002 28 (6) 49-55 Nephro.Nurs. J 2002 28 (1) 643-6 Nephro. News&Issues 2001 15 (10) 17-9 European Best practice guidelines of HD 2002 (17-7)

Si no planifica bien las complicaciones son más caras y “cuesta vidas”: graves complicaciones. Aumento de costos.

Objetivos de la Consulta de Enfermería :

Control de la Anemia. Planificación del Acceso Vascular. Apoyo psicológico. Consejo dietético. Evitar hospitalizaciones.

.

Rol de Enfermería en la HdC: Antes de iniciar la sesión de Hd. Valoración adecuada del peso del paciente.

Impacto directo en el objetivo peso-seco. Identificación de eventos inter-diálisis.

Vómitos. Cefaleas. Fiebre ...

Exploración acceso vascular. Cambios perímetro miembro. Orificio salida catéter.

Rol de Enfermería en la HdC:

Prevención de las infecciones. Acceso vascular. Eficacia dialítica. Bio-seguridad.

Rol de Enfermería en la HdC: Durante la sesión de Hd:Prevención de las infecciones (1):

Infecciones relacionadas con el acceso vascular: Catéter en vena central. Fístula arterio-venosa. Injerto.

Infecciones víricas. Procesos relacionados con la contaminación del

tratamiento de aguas Otras Infecciones.

Prevención de las Infecciones (2): Acceso Vascular: Origen del 50-80% de las bacteriemias en

diálisis. Causa primaria de mortalidad en diálisis. PREVENCIÓN:

formación de los profesionales. educación a los pacientes. seguimiento estricto de las recomendaciones

lavado de manos. manipulación estéril. lavado de la zona.

Prevención de las Infecciones (3): Acceso Vascular:

Catéteres: su implantación debe considerarse una técnica quirúrgica (campo y preparación). la tasa de infección depende:

tiempo de permanencia. localización del catéter tunelización ó no del catéter.

Prevención de las Infecciones (4): Acceso Vascular:Tratamiento infección catéter: antibióticos iv. realizar cultivos siempre (muestras de vena

periférica antes de iniciar antibioticoterapia). retirada del catéter si persiste la clínica 36

horas. si el orificio esta limpio puede usarse el mismo. en pacientes inestables extraer catéter siempre. aplicación estricta de las recomendaciones.

Prevención de las Infecciones (5): Acceso Vascular:Recomendaciones manipulación catéteres : Los tapones del catéter y líneas deben empaparse

en povidona yodada durante 3-5 minutos y esperar a que se sequen antes de abrirlos.

La luz del catéter debe mantenerse estéril. Nunca dejaremos el catéter abierto al aire, siempre

pondremos una jeringa o tapón. El paciente llevará gorro y mascarilla durante la

conexión y desconexión. El personal deberá llevar guantes estériles, gorro y

mascarilla, para la conexión y desconexión.

Prevención de las Infecciones (6): Acceso Vascular:Infecciones en accesos definitivos: FAV/Injertos.

Tratamiento: antibioticoterapia profiláctica: inútil mupirocina: erradicar portadores nasales Staphylococcus Aureus. profilaxis antibiótica antes de manipulación quirúrgica. siempre cultivos. infección extensa de injerto: antibióticos + extirpación infección injerto nuevo: antibióticos, no siempre extirpación. diferenciar eritema en injerto nuevo: inflamación quirúrgica. después de la extracción: el injerto nuevo en zona nueva. retraso tratamiento: importante causa de morbi / mortalidad.

Prevención de las Infecciones (7): Acceso Vascular:

Preparación de la piel para acceso permanente: Localizar y palpar zona de punción. Lavar zona acceso con jabón antibacteriano,

ej: clorexidina. Aplicar alcohol al 70% ó povidona al 10% con

movimientos circulares y frotando.

Prevención de las Infecciones No relacionadas con el AV. infecciones del tracto urinario:

poliquistosis renal. vejiga neurogena. diabéticos.

infecciones tracto respiratorio. Tuberculosis

hepatitis A. hepatitis B. hepatitis C. gripe. SIDA.

Rol de Enfermería en la HdC: Acceso Vascular (1).

Elementos claves para el éxito de un AA.VV.: Cuidadosa selección del miembro, arteria y vena. Protección de punciones. Realización en el momento adecuado. Información al paciente de su importancia. Cuidados adecuados para favorecer su maduración. Tiempo de maduración. Estrategia de punción adecuada, (incluida asepsia). Monitorización de complicaciones.

Rol de Enfermería en la HdC: Acceso Vascular (2).

Estrategia de punción (plan del aa.vv.): Exploración antes de puncionar. Rotación puntos de punción ?. Optimizar la zona de fácil accesos, evitar pseudo-

aneurismas y favorecer la hemostasia. Correcta tunelización. Material adecuado. ASEPSIA: (infecciones responsables pérdida 20%).

Factores predisponentes: hematomas y pseudo-aneurismas.

Profilaxis antibiótica rutinaria: ineficaz y peligrosa. Mupirocina nasal para erradicar portadores S. Aureus.

Rol de Enfermería en la HdC: Acceso Vascular (3).

Monitorización de complicaciones: Subidas silentes de presión venosa:

estenosis : trombosis: 80% perdida de AA.VV. El test debe realizarse a flujos de 200 a 250 ml/min,

durante los primeros 15´, tres anotaciones (predice las estenosis en más del 80% de los casos).

Autoexploración. Información al paciente sobre su importancia. Premura en la corrección/tratamiento.

Manejo

del Acceso VascularParte 1Parte 1

Estudio de los centros de diálisis

Parte 2Parte 2

Estudio prospectivo individual

de los pacientes.

Evolución de las complicaciones en el periodo estudiado.

INCLUIDOS:1380 pacientes

15.6 %(213 pts)

Fallecidos

19.2 %(263 pts)

COMPLICACIONES

11.0 %(150 pts)

Perdida AV

Complicaciones informadas

Number of complications

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Numero complicaciones

por pacienterango: 1-20

media: 1.8 (2.0)

263 pacientes (19.2%)con

complicacion(s) Numb

er of

comp

licati

ons p

er ce

ntre

80

60

40

20

0

numero de complicaiones

por centrorango: 0-76

en 0-60% de pts

489 complicaciones informadas

Complicaciones

n = 489complicaciones

39 % cirugia

38% hospitalizacionmedia 6.2 diasrango 1-64 dias

RESULTADOS:

29% perdida AV

56 % mismo AV26 % cateter temporal

3 % cambio tratamiento

Complicaciones

25%

15%

14%13%

12%

Otros:dolor

hematomaAumento

gasto cardiaco

...

otro

Sindrome robo

aneurisma

PV elevada

Problemas flujo

sangrado

infección

estenosis

trombosis

Características centros complicaciones

Tamaño centro< 50

50-100

101- 200

> 200

infección problemas flujo

2520151050

Paciente/enfermera

< 4

4 - 7

> 7

infección problemas flujo

Centro en hospital

no

si

trombosis, infección sangrado estenosis % con complicaciones

302520151050

302520151050

>1 AV temporal

> 1 AV permanente

% con complicaciones

Aumento:trombosisinfección

n=792

n=546

n=922

n=374

Acceso Vascular

13,0%

9,6%

76,7%

Catheter

AV Graft

AV Fustula

Other Considerando unicamente el 1er

AV (n= 792):AV favi: 88%

AV injertos: 4%Cateteres: 8%

67% of AVlocalizadosen la parte

izda del cuerpo

Injertos:rectos: 37%

anillado: 63%

82% of cateteres son tunelizados

Conclusiones 1De los 1380 pacientes observados 1 año:

• 19.2% tuvieron AV complicaciones.

De las 489 complicaciones observadas:•40% fueron trombosis / estenosis.•14% fueron infecciones.

Conclusiones 2•Las fistulas nativas comparadas con los

injertos y los cateteres presentaron una tasa de complicaciones mas baja y una tasa

de supervivencia mas elevada.

•Las fistulas en el codo comparadas con las realizadas en el brazo y antebrazo

presentaban una tasa mas elevada de complicaciones.

Conclusiones 3

Caracteristicas del centro• tamaño• ratio paciente/enfermera• Caracteristicas de los pacientes • nivel de hematocrito• historia del AV de los pacientes• tiempo de maduracion

La tasa de complicaciones esta significativamente influenciada por

Conclusiones 4Tasa de complicaciones significativamente influenciada por

Tecnica de diálisis para fistula/injerto.• presión venosa• tecnica de punción • agujas

Tecnica de diálisis para catéteres.• comparando luz unica y doble• diametro•Asepsia manipulación.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(2).

Urea: molécula pequeña. fácilmente medible. constituye el 90% del nitrógeno de desecho. es un excelente marcador de la toxicidad “urémica”. su nivel plasmático depende del aclaramiento y de

la tasa de generación. su aclaramiento fraccional se correlaciona con la

morbi/mortalidad de los pacientes en diálisis.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(3). la forma convencional de cuantificar la dosis es la

estimación de la diferencia entre la concentración de urea pre y post diálisis.

también se puede recoger todo el ultrafiltrado que ha pasado por el dializador (mas de 100 litros) y medir la urea que contiene, esto es muy preciso pero poco practico.

una eliminación inadecuada, siempre supondrá una diálisis inadecuada, aunque exista un nivel plasmatico bajo de salida.

URR o tasa de reducción de urea Kt/V: cantidad de plasma aclarado de urea dividido

por el volumen de distribución de la urea.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(4).

Diálisis adecuada (estándares):

flujo sanguíneo igual o superior a 300ml/min. baño de bicarbonato, libre de pirogenos. control volumétrico de ultrafiltración. dializador con membrana permeable y

compatible tasa de reducción de urea >65% ingesta proteica 1.1-1.2g/kg

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(5). Baño de bicarbonato, libre de pirogenos.

Dializador con membrana permeable y compatible

Control volumétrico de ultrafiltración. Los nuevos monitores de diálisis incorporan:

detectores de recirculación. litros de sangre aclarada durante la sesión. mediciones de aclaramiento on line. variaciones de Na del baño. variaciones de temperatura. detectores de hemoglobina ordenadores.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(6).Flujo sanguíneo igual o superior a 300ml/min:

el flujo será de la menos 4 veces el peso corporal y en todo caso superior a 250 ml/min, deseablemente de 300-400 mil/min.

para flujos superiores a 300 ml/min, deberían usarse agujas de 14g y líneas cortas.

los flujos sanguíneos elevados permiten una mayor eliminación de urea pero no de moléculas mayores.

dado que no todos los accesos pueden ofrecer flujos elevados, siempre nos aseguraremos que estos no se consiguen a costa de recirculación excesiva.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(7).Recirculación: Pulmonar (inevitable): aclaramiento del

dializador / gasto cardiaco, ↓la cantidad de diálisis administrada y es mas elevada en los pacientes con gasto cardiaco bajo.

Acceso vascular: volumen de sangre de retorno que vuelve a entrar en el dializador sin entrar en el sistema circulatorio, tiene gran impacto en la ↓ de dosis de diálisis administrada.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(8).Extracción de muestras:importantísima su extracción adecuada. su extracción inadecuada puede alterar todas las

determinaciones e incluso la prescripción del tratamiento. siempre especificar como se ha extraído. las muestras post diálisis especificar el momento exacto de

la extracción. efecto rebote: su mayor efecto se produce en los primeros

30 minutos post diálisis. varia de un paciente a otro, pero es constante en cada

paciente. puede alterar el Kt/V en hasta el 30% es superior en pacientes hemodinamicamente inestables.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(9). como deben extraerse:

siempre con aguja y jeringa limpia. la muestra prediálisis siempre de la aguja arterial sin purgar

y antes de conectar las líneas. cuando se extraiga de un catéter extraeremos antes 20cc de

sangre de la rama arterial con la rama venosa pinzada. la muestra postdiálisis se extraerá evitando la recirculación. la muestra post se extraerá: al finalizar la diálisis y antes de

la devolución del circuito: muestra post diálisis:

bajaremos la bomba a 50mil/min durante 30 segundos y haremos la extracción, con esto haremos desaparecer el efecto de recirculación del acceso.

la recirculación cardiopulmonar no existe cuando el acceso vascular utilizado es un catéter central.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(10). Dosis administrada insuficiente debido a:

flujo sanguíneo bajo. funcionamiento del dializador inadecuado. flujo del baño de diálisis inferior al indicado. programación incorrecta del monitor de

diálisis. finalización prematura del tratamiento. extracción de muestra prediálisis después de

iniciar el tratamiento.

Rol de Enfermería en la HdC: Eficacia dialitica(13). Dosis adecuada:

cantidad de diálisis recomendada para el correcto tratamiento de los pacientes con IRCT, de forma que el paciente se beneficie de todas las ventajas del tratamiento

Dosis recomendada=Dosis mínima. Dosis prescrita: dosis que se ha valorado requiere

el paciente. Dosis recibida: dosis real.

Guia Nutricional Europea para el paciente renal adulto.

Hemodiálisis Estrategia

Energia 35 kcal/kg IBW Consejos positivos.

Proteinas 1.0 – 1.2 g/kg IBW Evitar malnutrición.

Fosforo 1000 – 1400 mg(32 – 45 mmol)

Incorporar otros alimentos.

Potasio 2000 – 2500 mg(50 – 65

Trucos de cocción.

Sodio mmol)1800 – 2500 mg(80 – 110 mmol)

Identificar al cociner@

Liquidos 500ml + volumen de orina excretado

Educar la sed.

Rol de Enfermería en la HdC: Bio-seguridad (1): Seguridad de los monitores.:

detectores de recirculación. litros de sangre aclarada durante la sesión. mediciones de aclaramiento on line. variaciones de Na del baño. variaciones de temperatura. detectores de hemoglobina ordenadores.

Rol de Enfermería en la HdC: Bio-seguridad (2): Hemolisis:

Accidente grave, causas químicas y fisicas. Baño diálisis. Calor. Traumas.

Siempre grave: Hiperpotasemia. Pancreatitis.

Rol de Enfermería en la HdC: Bio-seguridad (2):Protocolo anti-hemolisis:

Comprobación pauta e integridad del circuito antes de iniciar sesión HD.

Sujeción líneas incluido segmento agujas de forma visible y evitando acodamientos.

En los primeros 30´ de iniciada la sesión, otra enfermera revisa todo el circuito y firma todos los apartados revisados.

“Hemodiálisis de calidad (HdC)” “Es aquel tratamiento de hemodiálisis en el

que de forma segura y confortable para el paciente, se han conseguido los objetivos prefijados”.

Hemodiálisis de calidad = hemodiálisis segura.

Hemodiálisis de calidad = Alcanzado objetivos de UF y depuración. Sin riesgos evitables para el paciente. En ausencia de vómitos y cefaleas. Optimizando el tiempo del paciente.

Rol de Enfermería en la HdC: Tiempo de diálisis(1):EBPG para HD:

Dosis estándar aún si el Kt/V se puede alcanzar antes, el esquema debe ser 3 x 4.

El nº de sesiones semanales y el tº debe aumentarse en pacientes con inestabilidad hemodinamica y ancianos.

Frecuencia = Fisiología.

Rol de Enfermería en la HdC: Tiempo de diálisis(2):Esquemas actuales: HD corta diaria: con igual nº de horas semanales,

↑ 3-6% la eficacia en pequeñas y medianas moléculas.

HD largas diarias con flujo bajo = aumenta sustancialmente la eficacia en todos los solutos.

3 sesiones semanales largas con flujo bajo = misma eficacia en pequeños solutos y superior en medianas moléculas y β2-m.

Diaria noctura.

La duración de la sesión tiene impacto en la eliminación de moléculas de tamaño medio para un mismo Kt/V.

Rol de Enfermería en la HdC: Tiempo de diálisis(3):Causas de reducción del tiempo real de diálisis: utilización de relojes personales. no descontar minutos de interrupción de tto. desconexión antes de tiempo por problemas

de turnos. exigencia del paciente de desconexión. inicio de la sesión después de lo previsto. anotación incorrecta del tiempo inicial

Rol de Enfermería en la HdC: Tiempo de diálisis(4):Interrupción anticipada de la sesión de diálisis:

55% causas médicas:

70% calambres. 48% vómitos. 15% hipotensión sintomática.

Rol de Enfermería en la HdC: Tiempo de diálisis(5):Impacto en la morbilidad y en la

mortalidad: Estudios cortos en Unidades

aisladas. Se esperan resultados de estudios

grandes. Sesiones de 5 y 5`30 horas. Dialisis diarias nocturnas 6-7 noches 8-10h.

Experiencia de Tassin.

Rol de Enfermería en la HdC: Tiempo de diálisis(6):“Calidad de vida y menor coste, ¿principales ventajas

de la HD diaria?”Simposio del XXXI Congreso de la SEN.

“La hemodiálisis diaria aumentará la supervivencia del paciente”.

“En 5 años la hemodiálisis diaria será la técnica estándar.”

“El paciente tiene derecho a elegir diálisis nocturna ó diurna.”

“El futuro de la hemodiálisis diaria será brillante.” “La diálisis diaria es un nuevo reto para la

especialidad”. “Al final puede que la hemodiálisis diaria no sea tan

cara.”

Estándares de Calidad en HD crónica. Identificar áreas clave. Elaborar protocolos actuación. Determinar parámetros a registrar y medir. Establecer % de variación a conseguir. Comparar datos con otros centros por medio

de “bench-marking” y/ó búsquedas bibliográficas.

Analizar tendencias.