Rosa Fiorella Sal Dana Vasquez
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“CARILLAS CERÁMICAS” Investigación Bibliográfica del Proceso de Suficiencia Profesional para obtener el Título de Cirujano Dentista ROSA FIORELLA SALDAÑA VÁSQUEZ Lima – Perú 2011 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
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“CARILLAS CERÁMICAS”
Investigación Bibliográfica del Proceso de Suficiencia Profesional para obtener el
Título de Cirujano Dentista
ROSA FIORELLA SALDAÑA VÁSQUEZ
Lima – Perú
2011
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
1
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Carlos Espinoza Montes. SECRETARIA : Dra. Jacqueline Webb Linares. ASESORA : Dra. Janett Mas López.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 7 de Marzo del 2011 CALIFICATIVO : APROBADO
2
A Dios, quien me ha dado salud y fortaleza para lograr mis
objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mis padres, por haberme apoyado en todo momento, por sus
consejos, sus valores, por la motivación constante. Gracias por
todo. ¡Los amo!
A mi hermanita Andrea, siempre ten presente que con esfuerzo y
dedicación podemos lograr lo que nos propongamos en la vida.
¡Éxitos! ¡Gracias por ser la mejor hermana!
A Adriana y Rafael, dos grandes amigos. Gracias por su sincera
amistad y apoyo incondicional. ¡Estoy muy feliz por haberlos
conocido!
3
RESUMEN
Con la evolución de la porcelana y de los sistemas adhesivos para cementación, las
carillas cerámicas se han convertido en un tratamiento cotidiano en la práctica
odontológica, principalmente por sus excelentes propiedades mecánicas y ópticas.
Actualmente, este procedimiento es aplicado para el mejoramiento estético y funcional de
dientes anteriores. Cuando es bien indicada y planificada, las carillas de porcelana se
presentan como una excelente opción restauradora proporcionando satisfacción y confort
al paciente y profesional por un largo periodo de tiempo. En este sentido, se describirá,
con base en la literatura, las indicaciones, ventajas, limitaciones y protocolo restaurador
realizado para resolver casos clínicos con carillas de porcelana en la zona estética.
Palabras claves: Coronas con Frente Estético, Porcelana Dental, Estética Dental.
4
ÍNDICE DE CUADROS
Pág.
Cuadro 1. Indicaciones de las carillas dentales. 8
Cuadro 2. Contraindicaciones de las carillas dentales. 9
Cuadro 3. Factores que determinan el éxito de las carillas dentales. 30
5
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Fig. 1. Actriz Shirley Temple . 2
Fig. 2. Mock-up. 13
Fig. 3. Puntas diamantadas anilladas para preparación dentaria. 16
Fig. 4. Guía de silicona para preparación dentaria. 16
Fig. 5. Diseño de preparación: Preparación sin reducción incisal. 17
Fig. 6. Diseño de preparación: Reducción incisal en 45° con la cara palatina. 19
Fig. 7. Diseño de preparación: Reducción con sobrepase incisal. 20
Fig. 8. Restauración provisional directa con resina compuesta. 23
Fig. 9. Restauración provisional directa con matriz de silicona. 23
6
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 2
II. 1. REVISIÓN HISTÓRICA 2
II. 2. DEFINICIÓN 4
II. 3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 5
II. 4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS 10
II. 5. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS 12
II. 6. MANTENIMIENTO POST TRATAMIENTO 29
II. 7. PRONÓSTICO 30
III. CONCLUSIONES 33
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34
1
I. INTRODUCCIÓN
Cada día es más frecuente que los pacientes acudan a la consulta dental interesados en
mejorar su apariencia estética. En este sentido, Bradnock et al1 encontraron una
insatisfacción substancial, en la población estudiada, en relación a la apariencia de sus
dientes y su sonrisa, principalmente por alteraciones en el color y posición dental.
De hecho, los pacientes pueden sufrir efectos psicológicos producto de estas condiciones
como pérdida de confianza en sí mismos y, en muchos casos, autoestima baja e
inseguridad personal. De ahí que, el primer paso para llevar a cabo un buen tratamiento
debe ser diagnosticar apropiadamente el problema y determinar las preocupaciones y
expectativas del paciente.
Gracias a los avances ocurridos en las últimas décadas en las técnicas adhesivas, así
como, en los nuevos sistemas cerámicos, la Odontología Estética ofrece a los pacientes
diferentes técnicas reconstructivas de la sonrisa. De esta forma, las carillas cerámicas se
presentan como una alternativa terapéutica conservadora y de alta calidad estética.
Estas láminas son colocadas en la superficie vestibular del diente, particularmente los
dientes incisivos superiores, para mejorar la apariencia original del diente subyacente, y
así, lograr una sonrisa placentera y duradera.
El propósito de este trabajo es describir, con base en la literatura, las indicaciones,
ventajas, limitaciones y protocolo restaurador realizado para resolver casos clínicos con
carillas de porcelana en la zona estética.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1. REVISIÓN HISTÓRICA
La idea de carillas de porcelana no es nueva. Sus antecedentes se remontan a la década de
1930. En aquella época, el cine sonoro era un fenómeno global. Una tecnología que
centraba la cámara, y por lo tanto, la atención del público, en la boca de los actores en un
grado mucho mayor que en el cine mudo. Esto exigía a los ejecutivos del departamento de
maquillaje del Twentieth Century Fox and Warner Brothers Motion Picture Studios a
mejorar la apariencia de los actores con el desarrollo de aparatos que cambiaran el
aspecto visual sin interferir con el habla del artista. Frente a estas demandas, el Dr.
Charles Pincus, vinculado a la industria cinematográfica de Hollywood, instalaba unas
láminas estéticas transitorias en los dientes anteriores de los actores, para ser usadas
únicamente durante las filmaciones.2 El sistema consistía en delgadas facetas de acrílico
que se fijaban con pegamento para prótesis dentales.3
El ejemplo más famoso del uso de carillas en la industria del cine es la actriz Shirley
Temple, presente en el medio durante su infancia y adolescencia, y a quien siempre se le
veía en sus películas con una sonrisa resplandeciente, sin ausencia de dientes o en proceso
de erupción como se esperaría ver en los niños (Figura 1).
Fig.1. Actriz infantil Shirley Temple
(The Official Shirley Temple Web Site Home, 2011)
3
Con esta técnica, Pincus, ahora considerado padre de la Odontología Estética, sentó las
bases para un nuevo tipo de odontología, una que considera estética, no sólo articulación
y función.
Más tarde, el surgimiento de nuevos conceptos y materiales trajo un nuevo impulso a la
posibilidad clínica de pegar láminas de porcelana de manera cosmética para corregir y
armonizar las formas y los colores de los elementos dentales mediante técnicas poco
invasoras.4
Una sucesión y combinación de descubrimientos que se inició con Buonocore en 1955,
quien desarrolló una técnica de grabado ácido que proporcionaba un método sencillo para
aumentar la adhesión de materiales de relleno acrílico a la superficie dental. Este
descubrimiento fue rápidamente seguido por Bowen, quien trabajó con resinas de
compuestas de BIS-GMA;4 sin embargo, hasta ese momento no se conseguía adherir a las
cerámicas.
Fue, en 1975, el Dr. Alain Rochette, en Francia, el primero en proponer el uso de
restauraciones de cerámica adherida en la dentición anterior. Describió una técnica para
tratar incisivos fracturados con restauraciones de porcelana, siempre que no hubiese
interferencias funcionales. En el laboratorio se cocía la cerámica en un molde matriz de
oro de 24 quilates. Se acondicionaba la cerámica con silano y el esmalte, con grabado
ácido y se adhería con una resina a la superficie dental. Vistas las actuales técnicas, es
evidente que el enfoque de Rochette no fue una quimera.5
Posteriormente, las investigaciones aportadas por Horn, 1983, Calamia y Simonsen
quienes, en 1984 descubrieron el efecto del grabado con ácido fluorhídrico sobre las
cerámicas; además de aquellas realizadas por Christensen, Garber, GoIdstein, Feinman y
Friedman, han sido contribuciones clave en el desarrollo de carillas de porcelana, su
elaboración y colocación.5
4
II.2. DEFINICIÓN
La carilla cerámica es un tratamiento protésico el cual consiste en la sustitución o
reposición del esmalte dental por una fina lámina de porcelana que será íntimamente
adherida a la superficie dental.4 Esta restauración puede ser empleada para mejorar
defectos estéticos que alteran la sonrisa del paciente.
5
II.3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
II.3.1. INDICACIONES
Las principales indicaciones para la utilización de carillas de porcelana han variado a lo
largo del tiempo. Inicialmente, la regla requería que por lo menos el 50% de la superficie
preparada, así como la posición de los márgenes del preparado quedaran confinados en
esmalte, pero en virtud de la evolución y por la confiabilidad en la adhesión dental estas
recomendaciones se flexibilizaron. Actualmente, dientes con pérdida extensa de esmalte
por erosión o desgaste, fractura coronal extensa, malformaciones congénitas o algunos
casos de severa alteración del color que necesiten preparados más invasivos, son
indicaciones viables.4, 7
Actualmente varios aspectos deben ser observados para hacer su indicación precisa, pues
incluso considerando un tratamiento poco invasivo, las carillas fueron progresivamente
sustituidas, en algunas indicaciones, por tratamientos más conservadores.
Christensen8 aborda alternativas que pueden ser consideradas por los clínicos y pacientes
antes de colocar carillas de porcelana; tales como tratamiento de ortodoncia,
blanqueamiento dental, cirugía plástica periodontal, odontoplastía, restauraciones
conservadoras con resina y/o combinación de las terapias anteriores.
La capacidad de la carilla de porcelana de encubrir y recontornear los dientes hace que
este procedimiento sea ideal para casi muchas situaciones clínicas, incluyendo:
1. Decoloraciones extremas, como manchas por tetraciclina, fluorosis, dientes
desvitalizados y oscurecidos, producto del paso de los años, dieta y hábitos de higiene, las
cuales tendrían un resultado limitado con el blanqueamiento dental exclusivamente.9
2. Dientes con decoloración vestibular generalizada provocada por la translucidez de una
restauración con amalgama.2
3. Defectos de superficie. Pequeñas grietas en el esmalte causadas por la edad, trauma
pueden provocar desgaste del esmalte y oscurecerlo. En estas situaciones, las carillas de
porcelana pueden enmascarar las manchas, sellando y fortaleciendo la pieza dentaria. Los
6
dientes con numerosas restauraciones antiestéticas en la superficie vestibular también
pueden ser mejoradas dramáticamente.10
4. Fractura dentaria. Otro uso de carillas de porcelana sería el tratamiento de pequeñas a
medianas fracturas dentarias, donde si bien es cierto, una opción válida y rápida es una
restauración directa con resina compuesta; sin embargo, una carilla de porcelana otorgaría
cualidades como estabilidad del color, gran reproducción estética, entre otras. Además, se
ha reportado el uso de carillas en coronas de porcelana para reparar pequeñas fracturas de
la misma, en casos de amplias restauraciones con prótesis fija, donde el resto de
características se encuentran en buen estado.2
5. Cierre de diastemas, espacios únicos o múltiples entre los dientes, y para mejorar la
apariencia de dientes ligeramente rotados o malposicionados. Las personas quienes no
quieren someterse a un tratamiento de ortodoncia, pueden ser restaurados con carillas de
porcelana, las cuales crean la ilusión de una dentadura alineada.11
6. Dientes pequeños. Estos dientes pueden ser alargados hacia un tamaño más estético y
apropiado, o en casos de dientes en clavija producto de alteraciones morfológicas
congénitas.
7. Pequeñas correcciones de posición dental. Las carillas de porcelana pueden restaurar o
cambiar la configuración de la superficie lingual de los dientes anteriores para desarrollar
guía anterior o topes en céntrica.2
8. Dientes con secuelas de enfermedad periodontal. Las carillas de porcelana pueden ser
también usadas para recontornear espacios interproximales en casos de recesión gingival.2
9. Agenesia del incisivo lateral. Cuando el canino erupciona adyacente al incisivo central
en situaciones en las cuales hay ausencia del incisivo lateral, las carillas de porcelana
pueden ser usadas para desarrollar una forma coronal diferente del canino, simulando un
incisivo lateral. Este tratamiento puede ser usado en combinación con carillas en los
incisivos centrales para obtener una proporción más cercana a la ideal ya que los caninos
son invariablemente más anchos.2
7
10. Patrones progresivos de desgaste. Si queda suficiente esmalte y el aumento de
longitud deseado no es excesivo, las carillas de porcelana pueden ser adheridas a la
estructura dentaria restante para restaurar forma, color o función de los dientes.
Asumiendo que el comportamiento parafuncional está bajo control por sí mismo, las
carillas de porcelana incluso pueden ser usadas para reparar denticiones dañadas por los
efectos de la anorexia o bulimia.2
Las indicaciones antes mencionadas están resumidas gráficamente en el Cuadro 1.
8
Cuadro 1. Indicaciones de las carillas de porcelana.
INDICACIONES SITUACIÓN CLÍNICA
I
Alteraciones del color, cuando son
refractarios al blanqueamiento dental
y/o microabrasión
‐ Amelogénesis imperfecta. ‐ Fluorosis. ‐ Manchas por tetraciclina III y IV. ‐ Envejecimiento fisiológico. ‐ Oscurecimiento por trauma. ‐ Pigmentaciones intrínsecas por infiltración dentinaria.
II
Modificaciones Estéticas
Forma
‐ Cierre o reducción de diastemas. ‐ Aumento de la longitud dental. ‐ Forma dental atípica. ‐ Transformación dental. ‐ Dientes deciduos retenidos.
Textura
‐ Amelogénesis imperfecta. ‐ Displasia. ‐ Distrofia. ‐ Atrición. ‐ Erosión. ‐ Abrasión.
III
Restauraciones de mediana proporción
‐ Dientes fracturados.
IV
Pequeñas correcciones de posición
dental
‐ Dientes giroversados. ‐ Alteración de angulación.
V
Casos especiales
‐ Carilla lingual: para corrección o creación de guías de desoclusión. ‐ Recuperación estética de coronas protésicas fracturadas. ‐ Dientes afectados periodontalmente.
Modificado del: Invisible– restauraciones estéticas cerámicas: Artes Médicas; 2008.
9
II.3.2. CONTRAINDICACIONES
En principio, las contraindicaciones para las carillas de porcelana estaban centradas
básicamente en condiciones oclusales desfavorables, como posiciones dentales
inadecuadas, con hábitos parafuncionales y en la inexistencia de cantidad y calidad de
esmalte dental capaz de garantizar una adhesión duradera y eficaz. No obstante, la
constante evolución de las técnicas y materiales odontológicos, como por ejemplo los
adhesivos dentinarios, aumentó cada vez más posibilidades clínicas en la Odontología
adhesiva.4,7 Las principales contraindicaciones están ordenadas en el Cuadro 2. a
continuación:
Cuadro 2. Contraindicaciones de las carillas dentales.
CONTRAINDICACIONES SITUACIÓN CLÍNICA
I
Esmalte dental insuficiente
“Contraindicación relativa”, si el preparado final no presenta por lo menos un 50% de su área en esmalte, así como sus márgenes.
II
Oclusión y/o posición inadecuada
‐ Sobremordida profunda. ‐ Parafunción (Bruxismo). ‐ Apiñamiento severo. ‐ Dientes aún en erupción activa.
III
Restauraciones múltiples y/o amplias
‐ La evaluación de las restauraciones existentes es necesaria para evitar molestias antes del preparado dental. De ser necesario sustituir esas restauraciones previamente o incluirlas dentro de la preparación.
IV
Presentación anatómica
inadecuada
‐ Corona clínica excesivamente pequeña. ‐ Dientes con la región incisal muy delgada. ‐ Coronas muy triangulares.
V
Caries e higiene bucal precaria
‐ Alta actividad de caries. ‐ Hábitos de higiene bucal inadecuados.
Modificado del: Odontología estética, el estado del arte: Artes Médicas; 2005.
10
II.4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS
II.4.1. VENTAJAS
Las carillas de porcelana presentan múltiples ventajas, pues reúnen las cualidades de las
resinas, como la capacidad de ser adheridas al sustrato dental; y de las cerámicas, como
la estabilidad de color, alta resistencia y gran reproducción estética. Según algunos
autores, los pacientes son más receptivos a las carillas de porcelana por ser un tratamiento
más conservador que las coronas completas.12-15
Por otro lado, la estabilidad de color y textura de la porcelana, sumados a su estructura
cristalina le proporcionan propiedades ópticas refractarias similares a aquellas del esmalte
translúcido.2
Otras ventajas de las carillas de porcelana, además son la durabilidad y la rigidez
semejante al esmalte dental, sin las molestias de la contracción de polimerización
inherente a las resinas compuestas.7
Aunque algunos casos clínicos pueden ser restaurados con resinas compuestas, éstas
todavía presentan una serie de desventajas, como riesgo de decoloración y manchas,
pérdida de brillo, pérdida de la textura superficial y fracturas marginales, reduciendo así
el beneficio estético a largo plazo.7
En relación con el aspecto biológico, las carillas de porcelana presentan un potencial
elevado para el establecimiento de una excelente adaptación marginal. Se ha comprobado
este aspecto, cuya característica ha favorecido la salud gingival, con mantenimiento
continuo de la salud periodontal.12-15
Se añade a eso el exigir el mínimo o casi ningún desgaste de la estructura dental, siendo
del 63% al 72% menos invasivo que un tallado para corona total; conservando así, las
superficies palatinas de incisivos y caninos superiores, que funcionalmente son
responsables de la oclusión orgánica.3,4
11
De esta manera, las carillas de porcelana se presentan como una opción para resoluciones
estéticas estables, durables y biocompatibles dentro de una categoría de preparaciones
dentales conservadoras con un mínimo de desgaste dental.
II.4.2. DESVENTAJAS
Si bien, las carillas de porcelana son reconocidas y aceptadas por los clínicos y pacientes
por sus ya mencionadas ventajas, como todo procedimiento odontológico, también
presentan algunos inconvenientes, tales como:
1. Las carillas de porcelana pueden ser fácilmente reparadas una vez adheridas al
esmalte, pero estas reparaciones no son duraderas debido a la tinción la cual tiende
a ocurrir a nivel del margen dental.2
2. El color de la carilla de porcelana no puede ser fácilmente modificado una vez
cementada.
3. Irreversibilidad de la preparación versus a una mínima o no preparación
probablemente presentes en una restauración directa con resina compuesta.2
4. Nivel de dificultad de elaboración y cementación, tiempo de trabajo y costos. Las
carillas extremadamente frágiles son difíciles de elaborar y manipular para el
técnico dental, y el proceso requiere dos citas en comparación con una carilla
directa.
5. Dificultades técnicas en la preparación para evitar sobrecontorneados, y/o durante
la fase de laboratorio para obtener márgenes sellados entre esmalte y porcelana.
12
II.5. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
II.5.1. PLANEAMIENTO
En la literatura, varios estudios a largo plazo reportan altas tasas de supervivencia de las
carillas de porcelana12-15; sin embargo, para llegar a esos resultados, son esenciales una
adecuada selección del caso y plan de tratamiento. El factor más importante en restaurar
una sonrisa es la necesidad de mantener la simetría y armonía en los planos horizontal y
vertical a través de la línea media facial del paciente.
La evaluación del paciente empieza desde el momento en el que el mismo llega a la
consulta dental observando su línea de sonrisa y la cantidad de diente y encía que muestra
en reposo y mientras habla y sonríe. Luego se continúa con un examen intraoral de los
tejidos de soporte confirmando la ausencia de bolsas periodontales o inflamación
gingival, además de un examen dental completo en términos de tamaño, forma, color,
posición y proporciones relativas.16
La idea de la proporción aurea ha sido mencionada en la literatura; sin embargo, se
considera rígida para su uso en Odontología. Debe incluirse como una herramienta
valiosa, pero no determinante en el diseño de la sonrisa. Es por eso que se sugiere realizar
un plan de tratamiento basado en proporciones promedio de longitud y ancho del diente.
Si la longitud del diente necesita ser incrementada, se debe decidir en cuanto a si se puede
o no añadir longitud a nivel incisal de la carilla, o de no ser posible, este alargamiento
debe ser a expensas de una cirugía de reposición de margen gingival en sentido apical, o
la combinación de ambas terapias. La decisión dependerá de la exposición gingival,
dental, línea de sonrisa y plano incisal.17
Una vez que los detalles han sido evaluados, se realizan registros fotográficos de la
condición preoperatoria. Luego se toma impresiones de alginato y registros faciales e
interoclusales para el estudio de los modelos articulados. Se debe dar al técnico de
laboratorio una prescripción detallada para el encerado de diagnóstico basado en la
evaluación clínica.
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II.5.2. PREPARACIÓN DENTARIA
La literatura describe diferentes técnicas de preparación dentaria, todas enfocándose en
determinar la forma de desgaste más adecuada de las estructuras dentales. Sin embargo,
es importante tomar en cuenta los principios orientadores, siendo éstos los mismos en
todas las técnicas. Éstos comprenden:
1. Preservación máxima de las estructuras dentales sanas;
2. Principios de retención y estabilidad;
3. Características de solidez o resistencia estructural de los materiales restauradores;
4. Integridad marginal;
5. Preservación del periodonto.
Con este enfoque determinado, todas las técnicas de preparado dental van a convergir
hacia el mismo punto común: controlar la dirección y cantidad de desgaste de los tejidos
dentales, ya que todos los principios a cumplirse durante el preparado dental dependen de
eso.7
El diseño de la preparación dentaria debe ser específico según el caso. No debe ser
considerado como un solo protocolo para ser usado en todas las situaciones clínicas.17
Puede ser posible realizar la preparación dentaria sin el uso de anestesia local. Sin
embargo, algunos autores sugieren que su uso es aconsejable ya que se realiza la
retracción de los tejidos gingivales, la exposición inadvertida de la dentina y la
desagradable sensación de frío provocado por el spray de la jeringa triple.23
Para una organización didáctica de las técnicas de preparación dentaria, se las clasificará
en cuatro grupos, en los cuales, los tres últimos comparten una preparación vestibular
común, diferenciándose en su porción incisal. Cabe recalcar que la elección de la técnica
a emplear debe ser tomada en la fase de planeamiento según el grosor vestibulolingual del
diente, la necesidad de alargamiento estético y las consideraciones oclusales.6,17
15
1. Técnicas de preparación dentaria
1.1. Tratamiento de superficie – Sin preparación
Esta técnica ofrece al paciente y al clínico la opción de conservar la estructura dental
sana. Las ventajas son significativas e incluyen la no necesidad de anestesia, ausencia de
sensibilidad postoperatoria, capacidad de adhesión al esmalte dental, restauraciones
duraderas, potencial para la reversión y niveles altos de aceptación de tratamiento entre
los pacientes.17,24,25 Esta técnica puede ser utilizada en dientes palatinizados y en dientes
conoides o en clavija.
1.2. Preparación en ventana o sin reducción incisal
Muchos autores coinciden en que el elemento clave para el éxito en las carillas de
porcelana es la reducción apropiada de los tejidos dentales.7,23 Aunque esta preparación es
mínima y se limita al esmalte dental, debe eliminarse el suficiente grosor del mismo para
proporcionar un espacio conveniente y así obtener una restauración con un contorno
adecuado.26
Se ha comprobado que la fuerza de adhesión del agente cementante en el tratamiento de
carillas de porcelana se incrementa a medida que haya más esmalte remanente; al
respecto, Friedman afirma que las carillas de porcelana tienen mejores probabilidades de
éxito a largo plazo cuando más del 50% de la preparación dentaria se encuentra en
esmalte dental, especialmente sus márgenes.11
La preparación es facilitada empleando instrumentos y/o materiales diseñados
especialmente para la tarea. La Figura 3 muestra tres puntas diamantadas de diferentes
diámetros, conocidos por el operador, para la orientación de la cantidad de desgaste del
preparado para carillas. Es importante considerar, no obstante, que estas referencias sólo
pueden ser utilizadas sobre dientes con buena forma anatómica y funcionalmente
dispuestos para una adecuada reducción a partir de su anatomía inicial. De esa manera,
cuando esta situación no está presente por motivos estéticos y/o funcionales, otros medios
de referencia deben ser utilizados, como por ejemplo, guías de silicona confeccionadas a
partir de encerado de diagnóstico en modelo previo. Esta técnica permite orientar la
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proximales. Para obtener visibilidad adecuada del mismo clínicamente, se sugiere retraer
los tejidos gingivales colocando hilo retractor unos 10 a 15 minutos antes de la
preparación dental.
A nivel proximal, según lo antedicho, debe preservarse el área de contacto, extendiéndose
la preparación solamente para ocultar la interfaz carilla/esmalte, permitiendo, sobre todo a
nivel del tercio medio e incisal, lograr márgenes de espesor adecuado. En el tercio
cervical es necesario extenderse hacia la superficie palatina para ocultar el margen. La
preservación del área de contacto además presenta otras ventajas; tales como: evita
movimientos dentarios desde la impresión hasta la colocación de la restauración, facilita
las pruebas, obvia la difícil tarea de ajustar los contactos proximales, y simplifica su
asentamiento y cementado.3,23
En el caso de dientes extremadamente oscuros puede considerarse preparar un chamfer
profundo u hombro modificado. Esto proporcionará al técnico de laboratorio una
profundidad extra y así, mayor espesor de la carilla para enmascarar la tinción que podría
observarse a través de la encía, especialmente cuando ésta es delgada y transparente.2
1.3. Reducción incisal en 45° con la cara palatina
La reducción vestibular se realiza de igual manera que para la preparación en ventana. En
cuanto al tercio incisal, esta técnica consiste en realizar una reducción bucopalatina a
través de todo el espesor de la corona dentaria, acortando así la longitud del diente
(Figura 6). Esto permite tener un mayor control sobre la estética incisal y un franco
asentamiento durante las fases de prueba y cementación de la carilla. Un aspecto positivo
de este diseño es que el margen no se encuentra en una posición que soporte fuerzas de
cizallamiento en oclusión habitual, excepto en movimientos de protusión. Por otro lado,
una desventaja de esta técnica en relación a la preparación en ventana es la reducción más
extensa del tejido dental.
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21
II.5.3. TOMA DE IMPRESIÓN
Una vez el diente esté preparado y realizado el acabado del mismo, se procede a la toma
de impresión.
El material de impresión más usado para carillas dentales es la silicona de adición o
polivinil siloxano, ya que reúne propiedades tales como tiempo de fraguado corto,
excelente fidelidad, adecuada resistencia a la ruptura, estabilidad dimensional prolongada,
menor distorsión después de la remoción y es hidrofílica. Se encuentra disponible en un
sistema de automezcla, además de presentar un sabor agradable, a diferencia de los
poliéteres.30
Como el material de impresión no tiene capacidad de promover la separación lateral del
tejido gingival, se hace necesario el empleo de técnicas de retracción gingival para
exponer la región cervical del diente preparado y así, permitir que el material de
impresión pueda copiar los detalles de esa área. La separación se realizará colocando hilo
retractor en la encía por 10 a 15 minutos previa toma de impresión.31
Mediante la Técnica de doble mezcla se procede a tomar la impresión del área a restaurar.
Posteriormente, se realizan registros oclusales, utilizando silicona de adición.2,28
Durante la manipulación clínica de la silicona de adición, es importante tomar en cuenta
que puede existir un mecanismo de inhibición del fraguado debido a la interacción entre
el catalizador y los sulfuros libres presentes en los guantes de látex.31
22
II.5.4. PROVISIONALIZACIÓN
Algunos autores sostienen que las restauraciones provisionales no son indispensables
después de la fase de preparación dentaria debido a que en muchas situaciones se desgasta
sólo la mitad de la superficie de esmalte.2,6,23 Sin embargo, otros autores mencionan la
conveniencia de su uso en casos en los cuales el paciente presente sensibilidad, puntos de
contacto abiertos que puedan provocar movimientos dentarios y por razones estéticas.32
Los métodos más empleados para la confección de restauraciones temporales para carillas
de porcelana se mencionarán a continuación:
1. Carillas directas con resina compuesta sobre la superficie preparada sin grabar, donde
se aprovecha la contracción de polimerización para crear retención mecánica de la carilla
en el diente preparado (Figuras 8.1, 8.2).33
2. Carillas directas con resina compuesta sobre la superficie preparada con 1 a 2mm de
grabado y adhesivo. Esta técnica es usada en casos donde la retención obtenida en la
técnica anterior (N. 1) no sea suficiente.34,35
3. Carillas directas de bisacrilato o resina compuesta usando una matriz de acetato o
silicona confeccionada a partir del encerado de diagnóstico. Al igual que la técnica N. 1,
se aprovecha la contracción de polimerización; sin embargo, su principal limitante es que
no permite realizar una prueba intermedia, si es que fuere el caso, ya que para retirarlas
será necesario fragmentarlas (Figuras 9.1, 9.2).32
4. Carillas directas de acrílico de autocurado usando una matriz ya sea de acetato o
silicona. Se mezclan los monómeros y polímeros, dicha mezcla es colocada en la matriz
esperando llegar a la fase plástica para luego asentarla en boca.2
5. Restauraciones provisionales indirectas de acrílico termocurado confeccionadas a partir
del encerado de diagnóstico. El resultado estético en esta técnica es muy satisfactorio y
reduce el tiempo clínico para la fase de provisionalización. De otro lado, ello implica una
cita previa para toma de impresiones, además del costo de laboratorio.
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24
II.5.5 PRUEBA CLÍNICA
Luego de retirar las restauraciones provisionales, se limpia la superficie dental con copas
de goma y pasta con piedra pómez. Se evalúa la íntima adaptación de cada carilla sobre
la superficie dental. En caso de haberse grabado la superficie, dicha área deberá
instrumentarse con puntas diamantadas de grano extrafino, a fin de eliminar todo
remanente de cemento que pudiera permanecer adherido, prestando especial atención en
no modificar la topografía superficial. Cada carilla es colocada individualmente,
empezando por la del lado más distal. Al probar las carillas, se las asienta sin ejercer
presión alguna y se verifica su adaptación marginal con un explorador. Los ajustes que
sean necesarios se realizarán con puntas diamantadas de grano fino o con gomas
siliconadas. Luego se procede a su prueba conjunta, evaluando y ajustando los contactos
proximales. Puede ser útil el empleo de glicerina o agua sobre la superficie preparada
para facilitar la adhesión temporal de la carilla al diente.37
Al comprobar el color debe considerarse que la porcelana debe componer el color
buscado por sí sola, sin verse influenciada demasiado por el color del cemento, ya que
éste no es pasible de modificar, enmascarar o disimular sustancialmente con el cemento
elegido, pues los 0,2 a 0,3 mm de espesor que alcanza, no permiten alterar la coloración
final. Por ello, es necesario que en la fase preoperatoria se definan: espesor cerámico,
opacidad, translucidez, coloraciones intrínsecas y caracterizaciones. El uso de pastas
hidrosolubles de prueba puede ser útil para realizar pequeñas modificaciones en el
color.38,39 Se debe tomar precaución de evitar exponer la carilla a la luz, la cual puede
iniciar el proceso de curado. Es importante, además, remover completamente el material
usado en la fase de prueba antes del cementado final.
25
II.5.6. CEMENTACIÓN
La experiencia indica que, al igual que otras restauraciones indirectas, el éxito clínico
reside preponderadamente en la hermeticidad y naturalidad de sus márgenes, por ello
resulta crucial la elección del sistema de cementación,3 además de la elección del color
para el agente cementante y la habilidad para lograr una adhesión duradera. Todo esto
determinará, en última instancia, el tiempo que la carilla permanecerá estética y
funcionalmente viable.
Es aconsejable que el cemento posea una adecuada fluidez y que permita un óptimo e
íntegro asentamiento de la carilla, sin necesidad de ejercer demasiada presión.
El cementado de las carillas requiere el acondicionamiento previo del diente y la
porcelana.
1. Acondicionamiento del diente
1.1. Control de tejidos blandos
Se debe utilizar hilo retractor para disminuir el flujo de fluido crevicular, el cual podría
interferir con la adhesión y sellado entre la carilla y el esmalte. Además, la retracción
gingival permite la visibilidad directa del margen gingival.2,23 Se sugiere trabajar bajo
aislamiento con dique de goma, interponiendo interdentalmente cintas celuloide
apropiadamente acuñadas, a fin de evitar que el cemento fluido polimerice en los
intersticios interproximales. Sin embargo, en casos de preparaciones subgingivales, se
deben usar otros métodos de aislamiento.2
1.2. Grabado ácido
Cada diente preparado es grabado con ácido fosfórico al 30 ó 37% por 15 a 20 segundos,
asegurándose de cubrir completamente la superficie. Luego el diente es lavado
profusamente, cuidando que no se contamine con saliva; en cuyo caso, se repetiría el
procedimiento de grabado.2
26
1.3. Adhesión
La superficie grabada es múltiples veces impregnada con el adhesivo fotoactivado el cual
se airea con la jeringa triple y se polimeriza, siguiendo las instrucciones del fabricante. En
este punto, se debe observar un acabado brilloso del esmalte, lo cual nos asegura de la
presencia de la capa adhesiva.
2. Acondicionamiento de la porcelana
2.1. Grabado ácido
Posteriormente, la superficie interna de la porcelana es tratada con ácido fluorhídrico al 9
ó 10%, el cual altera de forma significativa la morfología en la superficie de la cerámica
aumentando el número de áreas de retención micromecánica.7
En la literatura se menciona diferentes tiempos de grabado, variando entre 1 a 5 minutos;
sin embargo, se recomienda seguir las indicaciones de cada fabricante y así evitar un
“sobregrabado” y el consiguiente deterioro de las propiedades físicas y ópticas de la
porcelana. Mientras para muchos clínicos, el aspecto blanquecino y “desecado” de la
porcelana puede ser un indicativo de un adecuado grabado; sin embargo muchas veces
esto puede ser una señal de “sobregrabado”.40
Una vez terminado el grabado, es de igual importancia el remover completamente los
residuos del ácido ya que puede constituir un potencial contaminante para la adhesión.
Para Alex G,40 el lavado con agua no es suficiente e incluso sugiere el uso de ultrasonido
por 5 minutos y alcohol, ya que éste tiene la propiedad de evaporar más fácilmente y es
probablemente un mejor solvente para remover residuos.
En cualquier caso, la idea es tener una superficie grabada, limpia, reactiva y con alta
energía de superficie antes del siguiente paso de preparación de la porcelana.
2.2. Silanizado
Los estudios realizados demuestran que el grabado ácido, combinado con el uso de un
acoplador silánico, incrementa considerablemente la resistencia de la adhesión al
cizallamiento, que puede superar incluso la fuerza de unión entre la resina y el esmalte.41
27
El silano es potencialmente usado como un producto químico acoplador entre la materia
orgánica (Ej. Materiales a base de resinas) e inorgánica (Ej. Porcelana, algunos metales y
rellenos de vidrio en restauraciones a base de resina). Actúa como un buen agente
humectante para la formación de enlaces químicos covalentes entre el cemento resinoso y
la porcelana.40
Se encuentra disponible en el mercado en dos presentaciones:
- En dos botellas, la cual consiste en una solución de silano no hidrolizado y etanol; y en
la otra, conteniendo ácido acético y agua.
- En una botella, donde el silano se encuentra prehidrolizado conteniendo de 1 a 5% de
silano en una solución de agua/alcohol, además de ácido acético ajustado a un pH de 4 a
5.
Es importante recordar que la presentación del silano en una botella tiene un tiempo de
expiración más corto, es por esto que es recomendable mantenerlo refrigerado y
reemplazarlo después de un año, recordando que debe ser sacado a temperatura ambiente
media hora antes de su uso. Si se observa que el silano presenta el aspecto lechoso o
cualquier clase de precipitación, debe ser inmediatamente descartado.40
El silano es aplicado en repetidas capas con una microbrocha en la superficie interna de la
carilla y debe ser dejado para que volatilice por sí solo, evitando el secado con jeringa
triple.
2.3. Adhesión
El adhesivo de la restauración es aplicado en una sola capa en la cerámica, seguido de un
aireado con la jeringa triple para evaporar los solventes. Se deja reaccionar por 60
segundos.
28
3. Cementación
El cemento de resina fotoactivado es considerado el más conveniente ya que proporciona
mayor tiempo de trabajo, facilidad de remoción de excesos, además de presentarse en dos
pastas, incluyendo una de prueba para evaluar la tonalidad del color a utilizar. Luego de
aplicar el agente cementante en la carilla, la misma debe ser llevada a la superficie dental,
corroborando su correcto asentamiento. Una vez que la restauración esté posicionada y
limpia de excesos de cemento, se procede a la polimerización.
La fotoactivación del agente cementante se inicia desde la superficie palatina durante 90
segundos, luego desde vestibular por semejante lapso, y por último durante 60 segundos
en cada zona proximal.3
La cementación de múltiples carillas debe realizarse una a la vez. Se debe evitar la
cementación de varias carillas al mismo tiempo, ya que pude incurrir en errores de
asentamiento con posición y adaptación equivocadas. Para la limpieza final de las áreas
interproximales se utiliza hilo dental embebido en glicerina o vaselina líquida.4
II.5.7. ACABADO Y PULIDO
El acabado se realiza con puntas diamantadas de grano fino y extra fino para eliminar
irregularidades que pueda haber en la interfase entre la carilla y el esmalte. El pulido y
brillo final puede realizarse con cauchos de silicona para cerámica y cepillos con pasta de
pulir, respectivamente.4
29
II.6. MANTENIMIENTO POST TRATAMIENTO
El cuidado post tratamiento es una fase fundamental en la terapia estética y puede
considerarse como la principal responsable de la longevidad de las restauraciones. Es por
esto importante que el paciente sea concientizado de los cuidados, riesgos y
responsabilidades que asume en esta fase.2,30
El paciente debe ser motivado a mantener una adecuada salud oral a fin de garantizar la
longevidad de las restauraciones, así como del cuidado de la salud dentaria y de los
tejidos de soporte. Se sugiere instruirlo sobre el uso de elementos complementarios a la
higiene bucal diaria como hilos dentales especiales, cepillos interdentales, limpiadores de
lengua y soluciones químicas.2,30,42
Las soluciones de clorhexidina, de ser necesario, pueden ser administradas por un periodo
máximo de 15 días, ya que pueden producir manchas en los dientes y restauraciones. Sin
embargo, estas manchas pueden ser eliminadas fácilmente mediante profilaxis dental.
Al indicar el uso de soluciones fluoradas, se recomienda, siempre que sea posible, el uso
de fluoruro de sodio neutro y evitar el acidulado, pues éste puede grabar la superficie de
la porcelana y/o deteriorar la integridad marginal de la misma.30
También se debe indicar al paciente no fumar ni consumir bebidas oscuras, además de
evitar hábitos como el de abrir botellas con los dientes, comerse las uñas, masticar
bolígrafos o cualquier otro objeto que pueda dañar o fracturar las restauraciones. Se
sugiere confeccionar una férula miorelajante a fin de proteger las carillas de porcelana de
posibles daños por el apretamiento o rechinamiento dental nocturno.42
Idealmente, el paciente debería ser examinado 1 a 2 semanas después del cementado de
las carillas para reevaluar la adaptación de la restauración, la posible permanencia de
residuos de cemento y la integridad del tejido periodontal.43
II.7. PRON
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restauración. Estas fuerzas pueden provocar la ruptura de las uniones adhesivas de la
interfase diente-agente cementante, pudiendo ocasionar microfiltración marginal,
pigmentaciones, sensibilidad postoperatoria y caries recurrente. Peor situación ocurre
cuando la terminación cervical, reducción incisal y las aristas inciso-vestíbulopalatinas no
se encuentran en esmalte.
Cuando estas terminaciones están en dentina o cemento, durante la realización de la
preparación dental, pueden comprometer la calidad adhesiva de las restauraciones de
porcelana debido a que los sistemas adhesivos actuales no tienen la capacidad de impedir
la microfiltración de las márgenes en dentina por largo plazo.44
La adhesión en restauraciones pre-existentes de resina, poca experiencia del operador,
una inadecuada selección del paciente son otros factores de riesgo relacionados con la
supervivencia de las carillas cerámicas.
Por otro lado, varios estudios que acompañaron el funcionamiento de las carillas por dos,
cuatro, cinco, diez y hasta dieciséis años demostraron que las porcelanas, después de un
largo periodo de tiempo, continúan manteniendo sus propiedades físicas, biológicas y
estéticas semejantes a las obtenidas en los primeros meses después de cementación, con
índice de fracasos prácticamente insignificante.12-15 En un trabajo de revisión sistemática,
Peumans et al.12 encontraron que, además de la resistencia a microfracturas, excelente
respuesta periodontal, adaptación marginal, estabilidad de las características estéticas y
funcionales a medio y largo plazos, en un periodo de 10 años, las carillas de porcelana
respondieron positivamente frente a todos los aspectos analizados y el índice de
satisfacción presentado por los pacientes fue alto, llegando en algunas investigaciones a
100%.
Estos buenos resultados se confirman en otro estudio longitudinal donde se evaluaron 323
carillas de porcelana, en un periodo de tiempo de 3 a 11 años, el cual revela 7,7% de
recesión gingival, caries e hipersensiblidad en 3,1% y cambios en la vitalidad pulpar en
2,8% de los casos. La integridad marginal de las restauraciones se mantuvo en 98% de los
casos. Ligeras pigmentaciones a nivel de margen cervical estuvieron presentes en 39,3%.
32
Fracturas en 4% y decementación en 9% de los casos; además de un alto grado de
satisfacción por parte del paciente (97,1%).13
Gran parte de este éxito puede ser acreditado a la obtención de excelente adaptación
marginal proporcionando una fina línea de cementación, menos sujeta al variable medio
bucal, lo que garantiza una longevidad clínica satisfactoria.
Sin embargo, es prudente informar al paciente que aun cuando de 80 a 100% de la gente
está satisfecha con el resultado estético de las carillas, como lo observado en los estudios
anteriormente mencionados, éstas están propensas a las diferentes complicaciones, las
cuales pueden variar de un paciente a otro. No obstante, estos factores pueden ser
controlados por una atención cuidadosa en la técnica clínica.
33
III. CONCLUSIONES
- Para garantizar el éxito del tratamiento es importante realizar una selección del caso y
plan de tratamiento adecuados.
- El enfoque apropiado para lograr el mejor resultado estético posible consiste, en primer
lugar, en una evaluación completa de la sonrisa. Sólo cuando el clínico establece la
posición ideal de los dientes y la compara con la posición actual de los mismos, se puede
determinar el diseño de la preparación y seleccionar los materiales más convenientes para
el caso. Es importante, además, informar al paciente de sus opciones de tratamiento e
implicaciones.
- Las carillas de porcelana son consideradas actualmente como un procedimiento
restaurador seguro, eficaz, con bajos porcentajes de fracaso que proporcionan satisfacción
y confort al paciente y profesional por un largo periodo de tiempo.
34
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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