Roturas Completas Del Mango Rotador
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Dr. Max Ekdahl
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Educacin Mdica Continua SAVAL Oncologa Ortopdica SCHOT 2014
Rotura Manguito Rotador
Dr. Max Ekdahl Giordani
Etiologa
Factores Extrnsecos Teora pinzamiento propuesta por Neer
Factores mecnicos por sobreuso?? 70% de roturas ocurren en pacientes sedentarios
(Harryman, JBJS 2003)
Factores Intrnsecos Teora micro trauma-degenerativa
Relacin edad-prevalencia RMR
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Etiologa
Causa degenerativa intrnseca Rol del acromion????
Progresin curva de acromion con edad Clasificacin acromion varia segn proyeccin radiol
(Itoi, Congreso SCHOT 2010)
Zona crtica no tendra rol. No hay reas hipo-vasculares
Yadav, H. KSSTA 2009
Historia natural
No cicatrizacin
Degeneracin grasa muscular (no reversible)
Atrofia muscular (reversible)
Aumento tamao de rotura
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Historia natural Roturas Asintomticas
50% de roturas asintomticas se hacen sintomticas a los 2,8 aos
Progresin en tamao de rotura 18% de roturas completas progresan 5 mm en dos
aos 40% de roturas parciales se transforman en totales
en dos aos Aumento de tamao se asocia a aparicin de
sntomas
Yamaguchi, J Shoulder Elbow Surg 2001 Yamaguchi, J Bone Joint Surg Am. 2010
Historia natural
49% de los casos aumento el tamao de rotura a 2-3 aos
AJSM Feb 2011
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Diagnstico Clnico
Dolor Test de pinzamiento +: Neer y Hawkins Test funcionales:
Belly press Lift off Jobe Lag de rot. externa Drop arm
Diagnstico Clnico
Funcin subescapular: Lift off y Belly press
Tennent, AJSM 03
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Diagnstico Clnico
Jobe: Funcin supraespinoso
Diagnstico Clnico
Lag rot externa, Drop test: Funcin infraespinoso
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Confusin imagenolgica Roturas parciales: Espesor Roturas completas: Espesor. Comunicacin
espacio subacromial con gleno-humeral
Roturas Parciales
Bursales, intersticiales o
articulares
Frecuencia 2/3 veces
mayor de roturas
articulares vs. bursales
Gran mayora
supraespinoso
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Roturas Parciales, Etiologa
Bursales: Asociadas a factores extrnsecos
Articulares: Asociadas a factores intrnsecos
Roturas Parciales Clasificacin Grosor promedio tendn SE 12 mm Ellman, CORR 1990
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Roturas Parciales Clasificacin Clasificacin de Habermayer
Clasificacin roturas completas por tamao
Cofield (1982): en plano AP Pequea: < 1cm.
Mediana: 1-3 cm.
Grande: 3-5 cm.
Masiva: >5 cm.
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Clasificacin roturas completas por retraccin
Patte (1990):
Clasificacin atrofia unidad musculotendnea
Warner
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Clasificacin degeneracin grasa
Goutalliere: (TAC) 0: Normal
1: Infiltracin grasa aislada
2: Grasa < 50%
3: Grasa = 50%
4: Grasa > 50%
Clasificacin propuesta por ISAKOS
PEARL P attern E xtension A trophy R etraction L ocation
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Clasificacin propuesta por ISAKOS
L ocation E xtension P attern Fatty A trophy
R etraction
Parcial posterosuperior
< 50% > 50%
Articular Bursal Intersticial
Completa posterosuperior
C1 C2 C3 C4 C5
C U L rL
SS 0-4 IS 0-4
1 2 3
Anterior (subescap)
1-5 SC 0-4
Tamao de rotura en relacin al footprint
Minagawa, Arthroscopy 1998 De Franco, Arthroscopy 2009
Curtis, Arthroscopy 2006
12,6 mm 13 mm
15 mm
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Rotura en crecente
Rotura en U
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Rotura en L
Puntos a tener en cuenta al planificar tratamiento:
Indicaciones de ciruga no son uniformes Mejor indicacin de ciruga
Postraumticas Debilidad y pobre funcin Dolor no siempre asociado a la rotura
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Puntos a tener en cuenta al planificar tratamiento:
Imgenes y cadveres: 10-40% Poblacin > 60 aos
10% equivale a 5,7 millones en USA 100.000 250.000 Cirugas RMR al ao < 5% son quirrgicas
Reilly P., Ann R Coll Surg Engl 2006
Puntos a tener en cuenta al planificar tratamiento:
Roturas no retradas de un solo tendn reparadas en pacientes < 60 aos no fumadores tiene 90% de chance de cicatrizar
Roturas grandes y crnicas en pacientes > de 65 aos tiene alto porcentaje de re-roturas (20-95%)
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Grupos de pacientes: Aquellos con potencial
de cicatrizacin, en que reparacin quirrgica ofrece los mejores resultados: Roturas pequeas y
medianas Roturas postraumticas Roturas en pacientes
menores de 60 aos Buena calidad tendnea
y muscular en RM
Grupos de pacientes:
Aquellos con bajo potencial de cicatrizacin en que el objetivo es manejo sintomtico por lo que se plantea primero tto. conservador
Roturas en pacientes > 70 aos
Roturas crnicas masivas
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Reparacin abierta o artroscpica:
Tto artroscpico es equivalente a largo plazo a tratamiento abierto y mini-open
Ventajas artroscopa: No desinsercin de deltoides Menos dolor postoperatorio Manejo de patologa asociada
(bicipital) Liberacin roturas retradas Coghlan J, Buchbinder R, Green S, Johnston R, Bell S (2008)
Surgery for rotator cu disease. Cochrane Database Syst Rev 23(1):CD005619
Manejo
Ciruga mejora el outcome clnico a pesar de re-rotura
Mejores scores funcionales en pacientes con roturas reparadas cicatrizadas vs no cicatrizadas
o re-rotura
Boileau JBJS Am 2005, Gerber JBJS Am Nov 2008, Yamaguchi, Galatz 2006
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Reparacin artroscpica
Es necesaria acromioplastia?
Evidencia tipo I 2 aos: No diferencias Factores asociados a outcome: Edad,
retraccin, reductibilidad, atrofia grasa, compromiso del subescapular
Arthroscopy, 2007
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Es necesaria acromioplastia?
Arthroscopy 2012. Meta-anlisis 4 Estudios tipo I, 373 pacientes No diferencias en outcome clnico
The role of subacromial decompression in patients undergoing arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis. Chahal J, Mall N, MacDonald PB, Van Thiel G, Cole BJ, Romeo AA, Verma NN.
Indice Acromial
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Reparacin una o doble fila
Mejor cobertura del footprint con DF
Mejor resistencia biomecnica con DF
Sin diferencias clnicas Diferente forma de fallo (Cho,
AJSM 2010) DF re-rotura en unin
musculotendnea FU re-rotura en insercin osea
Planteable DF en roturas medianas o grandes mviles
Rol del bceps
Una de las principales causas de falla en ciruga de MR es la no identificacin y manejo de patologa bicipital
The proximal biceps a a pain generator and results of tenotomy. Szab I, Boileau P, Walch G. Sports Med Arthrosc. 2008
Artroscopa permite diagnosticar y tratar patologa bicipital Tenotoma en pacientes de baja demanda Tenodesis en pacientes de alta demanda
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Tenotoma biceps
Rotura masiva
Desinsercin completa de a lo menos dos tendones Gerber, JBJS Am 2000 Correlacin mas
consistente con la funcin, pronstico y tratamiento
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Clasificacin rotura masiva
Segn radiologa simple (Hamada y Fukuda, CORR 1990): 1.- Espacio SA > 6 mm
2.- Espacio SA < 6 mm
3.- Acetabulizacin del acromion
4.- Artrosis glenohumeral
5.- Colapso cabeza humeral por ON
Manejo rotura masiva
Primera opcin: conservadora
Reparacin parcial, descompresin
subacromial (sin acromioplastia) y
tenotoma bceps
Artroplasta reversa
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Boileau, JBJS Am 2007
Factores de mal
pronstico (Constant):
Ausencia o atrofia significativa teres menor
Pseudoparlisis OA Glenohumeral Migracin proximal de la
cabeza humeral
Degeneracin grasa revierte???
Gerber C, Neer Award 2007 : Reversion of structural muscle changes caused by chronic rotator cuff tears using continuous musculotendinous traction. An experimental study in sheep. J Shoulder Elbow Surg. 2009
Atrofia muscular revirti parcialmente y degeneracin grasa se detuvo
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Reparacin parcial
Video rotura masiva
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50% Re-roturas en casos con rotura de mas de un tendn
A > rotura > riesgo de re-rotura Alto % satisfaccin indep. de re-rotura Mejor funcin en AVD y mejor ROM en casos
con reparacin intacta
Manejo postop Primeras 4 semanas:
Inmovilizador de hombro Ejercicios de codo y mano Ejercicios pendulares
4-6 Semanas: Inicio movilizacin pasiva
6-8 Semanas: Movilizacin activa asistida
> 8 Semanas: Movilizacin activa
>10-12 Semanas: Fortalecimiento muscular Rot Masivas iniciar fortalec. muscular a los 4
meses
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Factores de riesgo para rigidez postop
Roturas de tendn nico Reparaciones de lesin parcial Tendinitis clcica Capsulitis adhesiva previa Reparacin labral concomitante
Iniciar ejerc. cadena cerrada inmediatamente Koo, Burkhart, Arthroscopy 2011
Mensajes finales
Patologa muy frecuente
Importante prevalencia en poblacin mayor
Manejo inicial conservador
Ciruga primaria: Casos traumticos
Pacientes jvenes
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Muchas Gracias