RPM 3 por ciento de los embarazos y es responsable de, o asociado con, aproximadamente un tercio de los nacimientos prematuros [1].

PATOGENIA: La fuerza y la integridad de las membranas fetales se derivan de protenas de membrana extracelular, incluyendo los colgenos, fibronectina y laminina.Las metaloproteasas de matriz (MMPs) disminuyen la resistencia de membrana mediante el aumento de la degradacin del colgeno [2].Inhibidores tisulares de las MMP (TIMMPs) se unen a las MMP y cerraron la protelisis, lo que ayuda a mantener la integridad de la membrana [2,3].Una variedad de eventos patolgicos puede interrumpir esta homeostasis e iniciar una cascada de cambios bioqumicos que culminan en PROM.Aunque la va vara dependiendo del suceso iniciador, es probable que todos los caminos conducen a una va final comn que termina en ruptura de la membrana.

FACTORES DE RIESGO ( Maternos, Genticos y Ambientales) Una historia de la rotura prematura de membranas en un embarazo anterior, infeccin del tracto genital, hemorragia preparto, y el tabaquismo tienen una particularmente fuerte asociacin con rotura prematura de membranas [ 4 ].

RPM un factor de riesgo de recurrencia. A modo de ejemplo, el Estudio de Prediccin prematuro, observ que las mujeres con antecedentes de rotura prematura de membranas tenan una tasa de 13,5 por ciento de rotura prematura de membranas en unEmbarazo posterior, frente al 4,1 por ciento en las mujeres sin tal historia. Otros han reportado tasas de recurrencia en alto como el 32 por ciento. Las mujeres con antecedentes de rotura prematura de membranas estn en riesgo de rotura prematura de membranas recurrente o nacimiento prematuro, sin rotura prematura de membranas

Infeccin del tracto genital infeccin del tracto genital es el factor identificable ms comn nico riesgo de rotura prematura de membranas. Tres lneas de evidencia epidemiolgica apoyan firmemente esta asociacin: (1) las mujeres con rotura prematura de membranas son significativamente ms propensos que las mujeres con membranas intactas tener microorganismos patgenos en el lquido amnitico, (2) las mujeres con rotura prematura de membranas tienen una tasa significativamente mayor de corioamnionitis histolgica que los que un parto prematuro sin rotura prematura de membranas, y (3) la frecuencia de rotura prematura de membranas es significativamente mayor en las mujeres con ciertas infecciones del tracto genital inferior (en particular de la vaginosis bacteriana) que en las mujeres no infectadas.La asociacin entre la colonizacin bacteriana del tracto genital inferior y rotura prematura de membranas no es sorprendente. Muchos de los microorganismos que colonizan el tracto genital inferior tienen la capacidad de producir fosfolipasas, que puede estimular la produccin de prostaglandinas y de ese modo conducir a la aparicin de las contracciones uterinas. Adems, la respuesta inmune del husped a la invasin bacteriana de la endocrvix y / o membranas fetales conduce a la produccin de mltiples mediadores inflamatorios que pueden causar debilitamiento localizado de las membranas fetales y dar lugar a rotura prematura de membranas

Hemorragia preparto, sangrado en el primer trimestre del embarazo se asocia con una pequea pero estadsticamente significativo aumento en el riesgo de rotura prematura de membranas Sangrado en ms de un trimestre aumenta el riesgo de rotura prematura de membranas de tres a siete veces

El consumo de cigarrillos El riesgo de rotura prematura de membranas entre los fumadores se incrementa de dos a cuatro veces en comparacin con los no fumadores. Adems, varios polimorfismos genticos de genes relacionados con la infeccin, la inflamacin y la degradacin del colgeno han sido identificados como factores de riesgo de rotura prematura de membranas.

La presentacin clnica clsica de rotura prematura de membranas es un "chorro" repentina de lquido amarillo claro o plido de la vagina. Sin embargo, muchas mujeres describen fuga intermitente o constante de pequeas cantidades de lquido o slo una sensacin de humedad dentro de la vagina o en el perineo.La observacin directa de lquido amnitico que sale del canal cervical o lagunas en el fondo de saco vaginal es patognomnica de la rotura prematura de membranas. Si el lquido amnitico no es inmediatamente visible, a la mujer se le puede pedir a empujar en su fondo de tero, Valsalva, o toser para provocar la fuga de lquido amnitico del orificio cervical.Para los pacientes que no estn en trabajo de parto activo, el examen del cuello uterino y la vagina se realiza utilizando un espculo estril. El examen digital debe evitarse ya que puede disminuir el perodo de latencia (y aumentar el riesgo de infeccin intrauterina. El cuello uterino puede aparecer dilatado y / o borrado y, rara vez, el prolapso de una parte del feto o el cordn umbilical puede ser detectado.

Los hallazgos en la ecografa50 y 70 por ciento de las mujeres con rotura prematura de membranas tienen un bajo volumen de lquido amnitico en la ecografa inicial

Curso clnico La mayora de los embarazos con rotura prematura de membranas tienen su parto o cesarea dentro de la semana siguiente a la rotura de membranas. Sin embargo, la duracin del perodo de latencia se correlaciona inversamente con la edad gestacional en la membrana de ruptura.El cese de la fuga de fluido es rara, excepto en mujeres con rotura prematura de membranas relacionados con la amniocentesis. El sellado de las membranas est asociada con un pronstico ms favorable.

El feto y el recin nacido se encuentran en mayor riesgo de morbilidad relacionada con rotura prematura de membranas y la mortalidad de la madre ( tabla 2 ). La morbilidad relacionada con la prematuridad vara con la edad gestacional y es mayor en el ajuste de corioamnionitis [ 19 ]. La exposicin fetal a la inflamacin intrauterina se ha asociado con un mayor riesgo de trastornos del neurodesarrollo.

Aproximadamente un tercio de las mujeres con rotura prematura de membranas a desarrollar infecciones potencialmente graves, como la infeccin intraamnitica (corioamnionitis y funisitis), endometritis o septicemia. La endometritis es ms comn despus de una cesrea que un parto vaginal. La incidencia de infeccin es mayor en edades gestacionales anteriores.

RPMP tambin se asocia con un mayor riesgo de desprendimiento prematuro de placenta y el prolapso del cordn umbilical. El desprendimiento de la placenta ocurre en 2 a 5 por ciento de los embarazos complicados por rotura prematura de membranas. El riesgo aumenta de siete a nueve veces en los embarazos PPROM en el que la infeccin intrauterina o oligohidramnios est presente

El desprendimiento de placenta puede ser el evento precipitante de o una consecuencia de rotura prematura de membranas.

Mala presentacin fetal es comn, dada la edad gestacional prematuro y la aparicin frecuente de reducido volumen de lquido amnitico. El riesgo de prolapso de cordn es especialmente alto (11 por ciento) Presentacin no ceflica tambin puede aumentar el riesgo de desprendimiento, la infeccin y la muerte del feto en el tero

Early, oligohidramnios, prolongados graves pueden estar asociados con hipoplasia pulmonar, la deformacin facial y anomalas ortopdicas. Estas complicaciones son ms probables cuando ruptura de la membrana se produce en menos de 23 semanas de gestacin.

DX: CLINICOLAB: Las pruebas de laboratorio se utilizan para confirmar el diagnstico clnico cuando no se sabe.

La confirmacin de laboratorio de la sospecha clnica de rotura prematura de membranasPruebas nitrazina y helechos Si RPMP no es evidente despus de la inspeccin visual, el diagnstico puede ser confirmado por el examen de pH del lquido vaginal, que se logra fcilmente con papel nitracina.

El lquido amnitico tiene generalmente un intervalo de pH de 7,0 a 7,3 en comparacin con el pH vaginal normalmente cido de 3,8 a 4,2 Resultados de las pruebas nitracina falsos negativos y falsos positivos ocurren hasta en un 5 por ciento de los casos. Resultados falso negativos pueden ocurrir cuando se escapa es intermitente o el lquido amniticoes diluida por otros fluidos vaginales. Los resultados falsos positivos pueden deberse a la presencia de fluidos alcalinos en la vagina, tales como sangre, lquido seminal, o jabn. Adems, el pH de la orina puede ser elevado a cerca de 8.0 si estn infectados con especies de Proteus.

Una segunda prueba de confirmacin es la presencia de arborizacin (helecho). El fluido del fornix vaginal posterior se limpia en un portaobjetos de vidrio y se deja secar durante al menos 10 minutos. El lquido amnitico produce un patrn de helecho delicado, en contraste con el patrn de arborizacin de espesor y ancho de moco cervical se sec Moco cervical lleno de estrgeno o una huella digital en el portaobjetos de un microscopio puede causar una prueba de helecho de falsos positivos falsos negativos pueden deberse a insuficiente de lquido amnitico en el bastoncillo o alta contaminacin con secreciones vaginales o sangre.

En el Reino Unido, una almohadilla absorbente (AmnioSense) que cambia de color a pH> 5,2 se utiliza como un protector de panty y comercializado a mujeres embarazadas. En un estudio de 157 mujeres embarazadas, la sensibilidad y especificidad de este dispositivo para el diagnstico de la rotura de membranas fueron 98 y 65 por ciento, respectivamente.

En los casos dudosos, el ultrasonido se pueden realizar para buscar una reduccin en el volumen de lquido amnitico. Adems, la instilacin de ndigo carmn en la cavidad amnitica puede ser considerado y por lo general conduce a un diagnstico definitivo. Bajo la gua del ultrasonido, 1 ml de ndigo carmn en 9 ml de solucin salina estril se inyecta por va transabdominal en el lquido amnitico. Un tampn se coloca en la vagina. Veinte minutos ms tarde, se elimina el tampn y se examin para la tincin de azul, lo que indica prdida de lquido amnitico. Orina materna tambin se vuelve azul, y este hallazgo no debe confundirse con una fuga de lquido amnitico.

Microglobulina placentaria alfa1 de ensayo de protenas (PAMG1 [AmniSure]) y factor de crecimiento similar a la insulina protena de unin 1 (IGFBP1 [Actim PROM]) son pruebas comercialmente disponibles para el diagnstico de la ROM.

Placentaria alfa microglobulina1 de protena de ensayo (AmniSure) es una prueba de deslizamiento rpido que utiliza mtodos de inmuno cromatografa para detectar trazas de protena alfa1microglobulina placentaria en el fluido vaginal. Una ventaja de esta prueba es que no se ve afectada por el semen o cantidades traza de sangre. Un hisopo estril se inserta en la vagina durante un minuto, luego se coloca en un vial que contiene un disolvente durante un minuto, y luego una tira de ensayo AmniSure se sumerge en el vial. El resultado de la prueba se revela por la presencia de una o dos lneas dentro de los prximos 5 a 10 minutos (una lnea visible significa un resultado negativo para el lquido amnitico, dos lneas visibles es un resultado positivo, sin lneas visibles es un resultado no vlido).

Dado el costo relativamente alto de esta prueba, se sugiere limitar su uso a los casos en que el diagnstico sigue siendo incierto despus de un examen fsico y pruebas nitracina y helechos.

Protena del factor de crecimiento similar a la insulina vinculante 1 (Actim PROM) Identificacin de protenas de unin al factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGFBP1) tambin puede ser til para confirmar el diagnstico de rotura prematura de membranas en casos problemticos. Esta protena es secretada por las clulas deciduales y de la placenta y tiene una muy alta concentracin en el lquido amnitico en comparacin con otros fluidos corporales. Un mtodo fcil de usar, varilla inmunocromatografa (por ejemplo, ACTIM Prom) est disponible en algunos pases para su uso en la cabecera para detectar IGFBP1 en las secreciones vaginales.Esta prueba es muy popular en Europa, pero no es ampliamente utilizado en los Estados Unidos. Una prueba positiva se denota por la presencia de dos lneas azules en la varilla. La prueba no se ve afectada por la presencia de secreciones infectadas vaginales, orina, semen o pequeas cantidades de sangre. La prueba es ms exacta cuando se aplica tan pronto como sea posible despus de la rotura de las membranas.La sensibilidad en la deteccin de rotura de membranas oscila desde 95 hasta 100 por ciento, especificidad oscila desde 93 hasta 98 por ciento, y el valor predictivo positivo se aproxima a 98 por ciento.

La fibronectina fetal Un resultado negativo apoya firmemente ausencia de rotura de la membrana, pero un resultado positivo slo indica la interrupcin de la interfaz entre el corion y decidua, que puede ocurrir con membranas intactas [ 43 ].

Alfafetoprotena (AFP) en las secreciones vaginales sugerencias la presencia de lquido amnitico. La sensibilidad fue del 96,2 por ciento y la especificidad fue del 100 por ciento para el diagnstico de RPM a un corte de AFP de 3,88 ng / ml . Medicin de la AFP es menos costosa que otras pruebas comercialmente disponibles para PROM, pero la sangre en la vagina puede dar resultados falsos positivos.

El diagnstico diferencialOtras causas de vaginal / perineal humedad, incluyen la incontinencia urinaria, descarga vaginal, y la transpiracin. Estas causas se deben considerar en mujeres con hallazgos clnicos y de laboratorio negativas para la rotura prematura de membranas.Si no se realiza la ecografa, una leve reduccin del volumen de lquido amnitico es un hallazgo inespecfico relacionada con muchas causas, entre ellas la RPMP. Por otro lado, el hallazgo de anhidramnios o oligohidramnios severo, combinado con una historia caracterstica, es muy sugerente de la rotura de membranas, aunque agenesia renal, uropata obstructiva, o grave insuficiencia teroplacentaria tambin puede causar reducciones marcadas en volumen de lquido amnitico. (Ver "Evaluacin del volumen de lquido amnitico.)

MANEJO. de ruptura prematura de membranas (RPM) de 23 semanas a 37 semanas se discutir aqu.Las cuestiones relativas especficamente a la gestin de la RPMP pre viable y RPM a trmino son revisados por separado.

Enfoque inicialLa gestin de los embarazos complicados por rotura prematura de membranas se basa en la consideracin de varios factores, que se evalan mediante la presentacin:*Gestational agePresence or absence of maternal/fetal infectionPresence or absence of laborFetal presentationFetal well-beingFetal lung maturityCervical status (by visual inspection)Availability of neonatal intensive care

Some tests that can be useful in this assessment are listed in the table (table 3). Screening for GBS, sexually transmitted infections, and possibly bacterial vaginosis is useful for guiding antibiotic therapy (discussed below), but vaginal culture is not helpful since the vaginal flora is normally polymicrobial.

The key decision is whether to induce labor (or perform cesarean delivery) or to manage the pregnancy expectantly. The immature fetus will benefit by prolongation of pregnancy that results in a significant reduction in gestational age-related morbidity, but this benefit needs to balance with the risks of PPROM-associated complications and their sequelae (table 2).

Expeditious delivery of women with PPROM is clinically appropriate if intrauterine infection, abruptio placentae, nonreassuring fetal testing, or a high risk of cord prolapse is present or suspected. In each of these conditions, fetal well-being can deteriorate with expectant management, and there are no therapeutic interventions available other than deliveryIn the absence of these complications, we do not intervene to effect delivery prior to 34 weeks.

Expectant management1. Administration of antenatal corticosteroids A course of corticosteroids should be given to pregnancies between 23 and 34 weeks of gestation. neonatal death, respiratory distress syndrome (RDS), intraventricular hemorrhage (IVH), necrotizing enterocolitis (NEC), and duration of neonatal respiratory support were significantly reduced by antenatal glucocorticoid treatment, without an increase in either maternal or neonatal infection. Mean risk reduction for these adverse events ranged from 30 to 60 percent.

El uso de la terapia de rescate es controvertida ya que los datos disponibles sobre los beneficios y los daos potenciales no son definitivos en este contexto. Un solo curso de la terapia de "rescate" es razonable si el paciente se estima clnicamente para estar en alto riesgo de parto dentro de los prximos siete das, al menos dos semanas han pasado desde que el curso inicial de corticosteroides prenatales, y el curso inicial se dio en 4 cm dilation) or who have any findings suggestive of subclinical or overt chorioamnionitis. Other potential contraindications to tocolysis include nonreassuring fetal testing, abruptio placentae, and significant risk of cord prolapse (eg, dilated cervix and fetal malpresentation)-

8. Supplemental progesterone There is no evidence that administration of supplemental progesterone extends the latent period in women with PPROM or provides other benefits.

9. Hospitalization versus home care We hospitalize women with PPROM who have a viable fetus from the time of diagnosis until delivery, with few exceptions. Activity is limited to using the bathroom and sitting up in a bedside chair. Thromboprophylaxis should be considered for all hospitalized pregnant women at bedrest [70]. We administer thromboprophylaxis to patients who have additional risk factors for deep vein thrombosis.

There have been only two randomized trials evaluating the safety of outpatient versus inpatient management of women with PPROM [71,72]. The smaller trial included only 21 women with PPROM as part of a larger study of antenatal day care versus in-hospital care [72]. The larger trial, which included 67 women with PPROM, randomly assigned one group to expectant management at home and the other to expectant management in the hospital [71]. Both groups were managed similarly with bedrest, recording of temperature and pulse every six hours, daily charting of fetal movements, twice-weekly nonstress tests (NSTs) and complete blood count, and weekly ultrasound and visual examination of the cervix. Only 18 percent of the women met the strict safety criteria used for inclusion (table 4) and three women managed at home delivered unexpectedly at outside hospitals.

A meta-analysis found no significant differences in maternal or neonatal outcomes between the hospital and home care groups, although the home group had lower maternal costs [73]. However, these small trials did not have sufficient statistical power to detect meaningful differences between groups. A small retrospective study also observed no significant differences in maternal or neonatal outcomes for hospital versus home care, but the small number of patients and lack of a standardized protocol are major limitations to interpreting the results [74].

Further study to determine the safety of this approach is warranted before a policy of outpatient management can be recommended. In particular, the possibility and risks of a delay in diagnosis of maternal infection, cord prolapse, and precipitous labor and delivery need to be addressed [26,71].

Maternal monitoring Women with PPROM should be monitored for signs of infection; however, there is no consensus as to the best approach. At a minimum, routine clinical parameters (eg, maternal temperature, uterine tenderness and contractions, maternal and fetal heart rate) should be monitored. Periodically monitoring white blood cell counts or other markers for inflammation/infection has not been proven useful [75].

Amniocentesis to obtain amniotic fluid for Gram stain, culture, leukocyte esterase, and glucose concentration is more controversial. We do not routinely perform amniocentesis to screen for intraamniotic infection in asymptomatic women. If the clinical diagnosis of chorioamnionitis is uncertain and we need more information to decide about expectant management, then we perform amniocentesis to rule out infection. However, if there is insufficient amniotic fluid to sample, which occurs in at least 50 percent of patients, then the diagnosis of chorioamnionitis will have to be based on clinical examination and indirect testing such as identification of an abnormal peripheral white blood cell count. An in-depth discussion of the diagnosis and management of intraamniotic infection can be found separately. (See "Intraamniotic infection (chorioamnionitis)".)

Monitoreo materno Las mujeres con rotura prematura de membranas deben ser monitorizados para detectar signos de infeccin Sin embargo, no hay consenso sobre el mejor enfoque. Como mnimo, los parmetros clnicos de rutina (por ejemplo, la temperatura de la madre, la ternura y las contracciones uterinas, la frecuencia cardaca materna y fetal) deben ser controlados. Monitorear peridicamente recuentos de glbulos blancos u otros marcadores de inflamacin / infeccin no se ha demostrado su utilidad [ 75 ].

La amniocentesis para obtener lquido amnitico para tincin de Gram, la cultura, la esterasa de leucocitos, y la concentracin de glucosa es ms controvertido. No realizamos rutinariamente amniocentesis para detectar la infeccin intraamnitica en mujeres asintomticas. Si el diagnstico clnico de corioamnionitis es incierto y necesitamos ms informacin para decidir sobre el manejo expectante, a continuacin, llevamos a cabo una amniocentesis para descartar la infeccin. Sin embargo, si hay lquido amnitico insuficiente para muestra, que se produce en al menos 50 por ciento de los pacientes, entonces el diagnstico de corioamnionitis tendr que estar basada en el examen clnico y pruebas indirectas tales como la identificacin de un recuento de clulas blancas de sangre perifrica anormal.Similarly, Doppler surveillance is not useful for monitoring fetal status in PPROM [79-81].

Special situationsLas mujeres con el VHS, el VIH, o cerclaje La conducta expectante en mujeres con rotura prematura de membranas y el virus del herpes genital simple (VHS) o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es controversial y opiniones sobre el mejor curso de accin difieren ampliamente. Los pacientes con rotura prematura de membranas y el lquido amnitico teido de meconio deben ser evaluados para detectar signos de corioamnionitis. En ausencia de estos signos, meconio por s sola no es una indicacin para la intervencin.Una variedad de selladores de tejidos (por ejemplo, pegamento de fibrina, esponja de gelatina) ha demostrado cierto xito en detener las fugas en los informes de casos. Ni la seguridad ni la eficacia de estos sellantes ha sido establecida. Amnioinfusin transabdominal result en reducciones de estadstica de muerte neonatal, sepsis / infeccin, y la hipoplasia pulmonar, pero los datos para cada resultado se limita a entre uno y dos pequeos ensayos de calidad baja a moderada.Twin pregnancy The management of PPROM in twin pregnancies is similar to that in singletons.

PARTO Magnesium sulfate for neuroprotectionMagnesium sulfateis administered prior to delivery according to standard clinical protocols for fetal neuroprotection (eg, pregnancies at least 24 but