RUFENAGTH cap5 copia.pdf

70
1 Estética y su relación con la función. Robert Lee. INTRODUCCIÓN. No importa cuando o porque sea necesario colocar una restauración en boca, si esta no es compatible con el sistema biológico, es « fea » también. Muchos dentistas y laboratoristas dentales carecen de conocimientos concernientes a morfología dentaria natural y posiciones dentarias que les serían muy útiles para crear dientes y sonrisas preciosas y además funcionales. Los dentistas que gastaron mucho tiempo de sus vidas estudiando y practicando rehabilitación oclusal, generalmente ignoran la estética porque concentran sus esfuerzos en instaurar, con sus tratamientos, función, estabilidad articular y confort para sus pacientes. Por otro lado, aquellos dentistas que concentran sus esfuerzos en pos de un resultado estético, prestan muy poca atención a la función. Si nosotros entendemos la función de los dientes, luego es fácil reproducir artificialmente formas naturales porque la forma sigue a la función. El desafío hoy en día es darle al paciente lo mejor de los dos mundos, una buena estética y una función óptima. En el ser humano, las funciones primarias de los dientes son : 1. Masticación. 2. Deglución. 3. Fonación. 4. Expresión (sonrisa). 5. Psicológica. 6. Estética. 7. Estabilización craneomandibular. « Bioestética », es el estudio o teoría de la belleza de las cosas en su forma y función natural. En el presente capitulo se presentan las siguientes relaciones bioestéticas de los dientes naturales «íntegros» (entiéndase por íntegros dientes sin perdida de substancia, fisiológica ni patológica) :

Transcript of RUFENAGTH cap5 copia.pdf

  • 1

    Esttica y su relacin con la funcin.

    Robert Lee.

    INTRODUCCIN.

    No importa cuando o porque sea necesario colocar una restauracin en boca, si esta no es compatible con el sistema biolgico, es fea tambin. Muchos dentistas y laboratoristas dentales carecen de conocimientos concernientes a morfologa dentaria natural y posiciones dentarias que les seran muy tiles para crear dientes y sonrisas preciosas y adems funcionales.

    Los dentistas que gastaron mucho tiempo de sus vidas estudiando y

    practicando rehabilitacin oclusal, generalmente ignoran la esttica porque concentran sus esfuerzos en instaurar, con sus tratamientos, funcin, estabilidad articular y confort para sus pacientes. Por otro lado, aquellos dentistas que concentran sus esfuerzos en pos de un resultado esttico, prestan muy poca atencin a la funcin.

    Si nosotros entendemos la funcin de los dientes, luego es fcil reproducir

    artificialmente formas naturales porque la forma sigue a la funcin. El desafo hoy en da es darle al paciente lo mejor de los dos mundos, una buena esttica y una funcin ptima.

    En el ser humano, las funciones primarias de los dientes son : 1. Masticacin. 2. Deglucin. 3. Fonacin. 4. Expresin (sonrisa). 5. Psicolgica. 6. Esttica. 7. Estabilizacin craneomandibular. Bioesttica , es el estudio o teora de la belleza de las cosas en su forma y

    funcin natural. En el presente capitulo se presentan las siguientes relaciones bioestticas de los dientes naturales ntegros (entindase por ntegros dientes sin perdida de substancia, fisiolgica ni patolgica) :

  • 2

    1. Posicin de reposo. 2. Posicin de relacin cntrica. 3. Dimensin vertical oclusiva. 4. Over-bite y over-jet. 5. Plano oclusal. 6. Posicin condilea durante reposo y funcin. 7. Masticacin. El rol de la morfologa coronaria anterior y la importancia de la posicin

    dentaria dentro de lo que es funcin y esttica sern vistas en particular. En cuanto a esttica, se puede decir que sta involucra ms que los seis

    dientes anterosuperiores, en muchas personas se llega hasta los 1s molares en una sonrisa amplia o una risa (fig. 1). Es por esto que se darn tambin consideraciones de forma y funcin de las coronas posteriores.

    Debido a que la carga oclusal afecta la longevidad de los dientes, el

    periodonto, la articulacin y las restauraciones, en este captulo se discute el como la morfologa dentaria se relaciona con el sistema estomatogntico. Algunos de los aspectos importantes de oclusin bioesttica en los tratamientos clnicos sern presentados posteriormente.

    MORFOLOGIA CORONARIA EN DIENTES PERMANENTES INTEGROS.

    La siguiente discusin acerca de la morfologa coronaria no intenta ser una descripcin anatmica completa, sino que entrega algunos factores morfolgicos significativos relacionados a la funcin y la esttica, los cuales, tal vez, han sido pasados por alto anteriormente.

    Los libros de anatoma

    usualmente muestran promedios de largo de dientes, los cuales estn desviados hacia el limite inferior porque incluyen dientes con desgastes por uso (fisiolgico). Es necesario tener dientes ntegros para lograr buena esttica y funcin. La naturaleza produce una morfologa afilada tanto en dientes anteriores como en posteriores. Adems, para proteger las cspides, bordes incisales y rodetes de la fractura, la que se producira en las terminaciones afiladas de esmalte (puntas de cspides y rodetes, y en los bordes

    Fig.1

  • 3

    incisales) por la fragilidad de ste, la naturaleza provey de convexidades en las cresta y vertientes de estas estructuras.

    INCISIVOS INFERIORES.

    Aunque los incisivos inferiores

    son los dientes ms pequeos de la boca, son fundamentales para una buena oclusin. Es prcticamente imposible obtener una oclusin funcional no traumtica y de larga duracin sin una adecuada longitud coronaria de estos dientes. Los incisivos centrales y laterales ntegros tienen un rango de 9 a 12 mm. desde el lmite amelo-cementario al borde incisal (fig. 2) con una longitud promedio de 10 mm. (fig. 3). Los incisivos centrales son ligeramente ms estrechos que los laterales. El borde incisal en sentido vestbulo-lingual tiene un grosor de aproximadamente 0.5 mm. (fig. 4). An con este grosor, los bordes son igual de filosos debido a su convexidad (fig. 5). Los incisivos inferiores tienen una inclinacin hacia vestibular en el arco.

    Fig. 2

    Fig. 3

    Fig. 5 Fig. 4

  • 4

    INCISIVOS SUPERIORES. En una vista facial de los

    anterosuperiores, los incisivos centrales se ven relativamente largos y grandes (fig. 1). Los ngulos de esto dientes generalmente son redondeados. Esos bordes incisales lineales con ngulos rectos generalmente se deben a facetas de desgaste. El contorno de los bordes incisales en sentido vestbulo-lingual son convexos y afilados (app. 0.7 mm.). Los incisivos laterales son ms pequeos, cortos y tienen ngulos ms redondeados que lo centrales. La longitud de los incisivos centrales ntegros es de 11 a 13 mm. con un promedio de 12 mm. desde el borde incisal hasta el lmite amelo-cementario (fig. 6). Los incisivos laterales tienen en promedio 10 mm. de largo con los bordes incisales aproximadamente 1 a 2 mm. ms cortos que los centrales en el plano oclusal anterior. El margen gingival de los incisivos laterales se ubica aproximadamente 1 mm. por debajo del margen de los incisivos centrales (fig. 7). Los incisivos superiores tienen una inclinacin hacia vestibular en el arco.

    La fosa o concavidad palatina esta diseada para la fontica y para el

    posicionamiento de los incisivos inferiores, esto ltimo tanto en funcin como en posicin postural. Esta fosa tambin brinda espacio para los movimientos protrusivos y laterales cclicos, durante la masticacin.

    Fig. 6

    Fig. 7

  • 5

    AREA CANINA SUPERIOR. Resulta de mucha ayuda el pensar

    en los caninos y premolares como el rea canina . Si miramos vestibularmente los dientes superiores, la cspide del canino (1 canino) es la ms larga y la ms filosa o puntiaguda. El rango en longitud para los caninos superiores es de 11 a 13 mm. con un promedio de 12mm. (fig. 8). La punta de la cspide del canino esta ubicada casi a la misma altura que los bordes incisales de los incisivos centrales en el plano oclusal anterior. La altura del margen gingival de los caninos esta casi tan alta como la de los incisivos centrales.

    La cspide vestibular del 2 canino (1 premolar) es ligeramente ms corta que la del 1 canino, y a su vez la cspide vestibular del 3 canino (2 premolar) es ligeramente ms corta que la del 2 canino.

    En el rea canina las cspides

    vestibulares de los tres caninos forman una lnea recta (fig. 9). Esta lnea recta incluye la cspide mesio-vestibular del 1 molar. Las reas de contacto de estos tres dientes tambin forman una lnea recta (fig. 10). Los lmites cervicales de estos tres dientes, incluyendo la del 1 molar, tambin forman una lnea recta. Estas tres lneas convergen hacia distal, lo cual resulta de utilidad al clnico para producir una mejor morfologa dentaria funcional y para una esttica buena y natural. Esta forma de ubicacin del rea canina, formando estas tres lneas convergentes se conoce como efecto de graduacin . Las largas cspides vestibulares de estos dientes sirven de gua medial en el lado de trabajo. Ellas guan los movimientos de lateralidad en un sentido ms vertical en el plano frontal y se convierten en el mayor factor preventivo de contactos interferentes posteriores en el lado de balance.

    Fig. 8

    Fig. 9

    Fig. 10

  • 6

    En una buena denticin natural las troneras vestibulares mesial y distal del primer canino tienen generalmente una angulacin de noventa grados (fig.11). Los rodetes marginales de los tres caninos se ubican gingivalmente. Esta ubicacin de los rodetes crea una forma cuspidea natural y hermosa, la cual es compatible tanto en funcionalidad como en esttica con las longitudes y posicin de los incisivos. En el primer premolar el ngulo vestbulo lingual es de aproximadamente 65 grados y la cspide lingual es de aproximadamente 90 grados (fig.12).

    La altura (el plano) desde el rodete triangular al fondo del surco suele tener una angulacin de 90 o menos. Desde la punta de la cspide a la fosa del primer premolar hay aproximadamente 4 mm. . Las cspides del segundo premolar no son tan largas ni puntiagudas (filosas) como las del primer premolar (fig. 13).

    Los sucos de los premolares

    son profundos por naturaleza por su funcin y para recibir las presiones de la comida durante la masticacin, y poder disiparlas correctamente. La profundidad natural de los surcos adiciona una gran esttica natural cuando el paciente se re mostrando sus superficies oclusales. El funcionamiento de estos premolares aguzados es importante durante la masticacin de los alimentos duros y consistentes (carne, zanahorias, etc.) y adems como gua vertical de los movimientos mandibulares.

    Fig. 12

    Fig. 11

    Fig. 13

  • 7

    AREA CANINA INFERIOR Los caninos mandibulares tienen

    las coronas ms largas de la boca (fig 14). La longitud de las coronas de los caninos inferiores tienen un rango de 11 a 15 mm. Con un promedio de aproximadamente 12 mm. (fig. 15). Las cspides de los caninos son puntiagudas (filosas). Los caninos y premolares inferiores tienen ubicados los rodetes marginales gingivalmente lo que produce cspides vestibulares largas, especialmente la cspide vestibular del primer premolar. El ngulo vestbulo lingual de la cspide vestibular es de aproximadamente 65 grados (fig. 16). El ngulo vestbulo lingual cuspideo del segundo premolar es de app. 65 grados, lo cual tambin lo hace muy filoso. (fig. 17). Las troneras mesiales y distales de los caninos y los primeros premolares son muy empinadas (app 90) (fig. 18).

    Fig. 14

    Fig. 15

    Fig. 17 Fig. 16

  • 8

    MOLARES Si bien el ngulo

    cuspideo de los molares no es tan agudo como en el rea canina, el clnico se llevar una sorpresa si realiza su rehabilitacin con cspides tan largas y filosas como son en los molares intactos (no son tan planas) . Los ngulos cuspideos mesio distales son de aprox. 100 y los vestbulo linguales en promedio 90 (fig. 19). El ngulo formado por los rodetes triangulares a menudo excede los 90 . Las cspides de los molares intactos miden desde la punta al fondo de la fosa un rango de 3 a 4 mm. Los rodetes cuspideos tienen un ngulo aprox. de 90 vestbulo lingual. Los rodetes triangulares tienen bsicamente 90 tambin. Las cspides vestibulares de los molares inferiores estn para proteccin de la mejilla y la mucosa, propiocepcin contra la mejilla y la mucosa y para llevar la comida sobre la mesa oclusal. Las cspides linguales de los molares inferiores estn para la proteccin de la lengua, propiocepcin contra la lengua y para llevar la comida a la mesa oclusal. Las cspides palatinas de los molares superiores y las vestibulares de los inferiores sirven para moler y perforar el alimento seguidos por los rodetes

    Fig. 18

    Fig. 19

  • 9

    cuspideos los cuales cortan desgarran y trituran los alimentos (fig. 19). Los empinados rodetes triangulares han sido diseados para el corte y trituracin vertical de la comida. Los surcos y troneras son para el escape de los alimentos y para reducir la carga masticatoria de los dientes y otras estructuras del sistema gntico.

    Es importante que la morfologa dada a los molares sea compatible con la

    bioesttica y con la funcin oclusal de los incisivos, caninos y premolares. El tubrculo de Carabelli que usualmente se ve en los molares puede ser benfico en la proteccin de la lengua y ser un ente propioceptivo para la lengua. El tubrculo de Carabelli puede tambin contribuir a crear un perfil ms afilado vestbulo lingualmente para la cspide mesiopalatina de los molares superiores (fig. 19).

    GENETICA DENTARIA La morfologa dentaria es totalmente gentica y no es especfica para raza o gnero. Los dientes definitivos no erupcionados de los jvenes de todas las razas, incluyendo gente primitiva, tienen cspides filosas. Uno no puede diferenciar entre los dientes ntegros de jvenes aborgenes australianos y los dientes de los blancos. Los anatomistas y los fisilogos estn de acuerdo en que la morfologa dentaria no es ms especfica que la de otros rganos del cuerpo. Existe, en la morfologa dentaria natural, un rango o espectro biolgico en los largos cuspideos (fig. 20 y 21), en cualquier caso la naturaleza produce genticamente cspides filosas de todos modos.

    La morfologa coronaria natural en los dientes se desarrolla a temprana edad y se completa antes de la erupcin dentaria en boca (fig. 22). En todo caso los otros componentes del sistema, incluyendo las articulaciones, ligamentos, msculos, huesos maxilares y otros huesos faciales

    Fig. 20

    Fig. 21

  • 10

    continan cambiando significativamente despus que la morfologa coronaria de los dientes esta completa. Estos componentes como la ATM, la maxila y la mandbula estn predeterminados por gentica, no obstante estn sujetos a modificacin fenotpica por factores como el posicionamiento anormal de la mandbula por una oclusin inestable, parlisis facial, deglucin atpica, succin del pulgar y otros hbitos nocivos. Al parecer la naturaleza intent darle una duracin prolongada (aprox. 100 aos) a la cubierta de los dientes (esmalte) porque no existe manera de curarlo o regenerarlo.

    FISIOLOGA DE LA OCLUSION La oclusin se refiere al acto de cerrar o al estado de este cierre. Lo que primero consideramos es el estado y la forma de hacer este cierre. RELACION CENTRICA (CR)= POSICION INTERCUSPIDEA (IP o MIC)

    Fig. 22

  • 11

    La posicin de CR fisiolgica normal puede ser definida como una relacin craneomandibular funcional, confortable y estable en la cual los cndilos se ubican en su posicin ms superior en ntimo contacto con el rea central ms delgada de sus respectivos discos contra las superficies distales de las eminencias articulares en cualquier posicin vertical rotacional de la mandbula (fig. 23). La CR es una posicin de trabajo fisiolgica y confortable que existe durante la masticacin y deglucin siempre y cuando hay ausencia de contactos desviantes de los dientes. La CR no es una posicin de reposo, por lo tanto se encuentra una actividad electromiogrfica elevada cuando la mandbula se encuentra en RC. En las denticiones en las cuales CR es igual a IP, la CR se usa durante la masticacin y la deglucin (y otros contactos dentarios al azar incluyendo aprietes ocasionales) aprox. 5000 por da (fig. 24).

    La posicin de CR ha sido determinada clnicamente como la mejor posicin mandibular para MIC. Cuando MIC no ocurre en CR, siempre hay interferencias en movimientos mandibulares laterales bordeantes con las subsecuentes engramas musculares para esquivarlos. La posicin de CR clnica puede ser simplemente definida como la posicin completamente retruida de la mandbula con los cndilos en su posicin ms superior y anterior en cualquier posicin vertical rotacional de la mandbula. La CR clnica no requiere de un disco, una morfologa condilar o una posicin normales y puede ser usada como una posicin de tratamiento cuando demuestra ser estable, confortable y reproducible por el paciente.

    Fig. 23

    Fig. 24

  • 12

    En una buena oclusin todos los dientes contactan, en CR, incluyendo los dientes anteriores, (fig. 24). Pero los dientes anteriores no deben tener contactos tan fuertes como los posteriores o se podra producir fremitus con la posibilidad de producir trauma endodntico, periodontal y/o separacin interproximal de los dientes. Una buena morfologa dentaria posterior y un overbite y overjet adecuados refuerzan la integridad de los discos articulares al mismo tiempo que ellos estn en RC cuando se ocluye (app. 5000 veces al da). Esta relacin entre CR e IP no solo ayuda a mantener estable en posicin de CR el complejo disco condilar sino que tambin ayuda a mantener la estabilidad crneo mandibular total. Normalmente los contactos en el sector anterior en CR no son anchos, sino mas bien, 2 o 3 puntos por diente en los incisivos y uno en cada canino (fig. 25). En una buena denticin uno raramente observa que las puntas de los dientes posteriores tengan contactos oclusales. Los contactos se dan usualmente en los rodetes cuspideos (vertientes) y en los rodetes marginales mesiales y distales (fig. 26). Los contactos oclusales son pequeos y puntiformes (en una buena oclusin natural) . El rea total de contacto se ha estimado en 4mm2. para toda la boca. La ubicacin ideal de los contactos de las cspides vestibulares inferiores es sobre los rodetes marginales de los superiores (cspide-rodete). Los contactos son anteriores y posteriores donde la cspide se relaciona con los rodetes (Fig. 27). La ubicacin del canino superior es en la tronera distal del canino inferior (Clase I de Angle), esto para obtener una gua vertical mxima en movimientos de lateralidad. Es muy raro encontrar un contacto oclusal en la rudimentaria cspide lingual del segundo canino inferior (primer premolar).

    Fig. 25

    Fig. 26

  • 13

    Es raro ver en la oclusin natural el tripoidismo en las cspides de soporte. El tripoidismo en coronas artificiales es aceptable siempre y cuando no se violen los perfiles anatmicos verticales naturales. Aveces es necesario en coronas artificiales en el sector posterior entregar una oclusin cspide fosa (clase 2 moderada) (fig. 28 a y b). En la oclusin cspide a fosa existe una tendencia a producir formas cuspideas ms onduladas que en la relacin cspide-rodete, debido a una posicin dentaria pobre y a la falta de espacio interoclusal. Fig. 27b

    Fig. 27a

  • 14

    En todo caso el denominador comn en la regin posterior, en una buena denticin natural parece ser : formas dentarias integras que ocluyan en RC con pequeos contactos puntiformes (16 a 32 por lado). Las cspides palatinas superiores y vestibulares inferiores contactan en la fosa opuesta, en los rodetes marginales, o en los rodetes cuspideos (vertientes). La completa oclusin (MIC) es una parte especializada del sistema crneo mandibular y puede tener un profundo efecto en el alineamiento y estabilidad de todo el complejo articular crneo mandibular, incluyendo los huesos

    temporales y maxilares as como la ATM. El contacto dentario en CR estabiliza el sistema y lo lleva a un equilibrio biolgico. Esta estabilizacin incluye adems de los dientes y la ATM otras articulaciones craneanas (suturas) a travs de los msculos. La estabilidad de la relacin crneo mandibular en CR es importante para el confort, funcin y longevidad de las restauraciones. El uso de una frula oclusal bien construida adaptada y mantenida es probablemente la mejor manera de alinear y estabilizar la relacin crneo mandibular previo a tratar la oclusin y articulacin de los dientes.

    Fig. 28 a

    Fig. 28 b

  • 15

    OVERBITE Y OVERJET

    En una buena oclusin el overbite flucta en un rango de 4 a 5 mm cuando los dientes estn en MIC (fig. 29). El overjet va de 2 a 3mm cuando los dientes estn en MIC (fig. 29). Los bordes incisales de los incisivos inferiores contactan con la zona ms profunda de la fosa palatina de los dientes superiores justo donde empieza el cngulo (fig. 30). La convexidad disto vestibular del canino inferior contacta en la concavidad palatina del canino superior causando una disminucin del overjet en este punto (fig. 31).

    El overjet del canino superior es mucho menor que los incisivos app. 1mm. y se mide desde la punta de la cspide a la superficie vestibular de los caninos inferiores (fig. 32).

    En MIC ambos labios descansan sobre la superficie vestibular de los incisivos superiores. Los labios inferiores realizan una funcin de presin en los dientes superiores contra los inferiores, mientras la lengua presiona los incisivos inferiores contra los superiores logrando un equilibrio muscular conocido como zona neutra (fig.33). Esta relacin lengua dientes labios ayuda a producir un sellado de presin negativa durante la masticacin y la deglucin y tambin ayuda a la estabilizacin dentaria.

    Fig. 29

    Fig. 30 Fig. 31

  • 16

    Los arcos mandibulares y maxilares deben tener un buen tamao para poder relacionarse entre ellos y permitir el posicionamiento de los dientes sin que se produzcas apiamiento. Esta relacin es mejor si las lneas medias de los arcos coinciden entre si y con la lnea media sagital de la cabeza del paciente, para poder tener una gua canina e incisiva apropiada y una esttica adecuada (fig. 31). Si hubiera un compromiso en la lnea media de un tratamiento es preferible que este sea en el maxilar inferior y no en la lnea media superior.

    POSICION DE REPOSO Y ESPACIO LIBRE La gran mayora del tiempo (22 hrs. al da), la mandbula no esta en CR sino en una posicin de reposo o de semi reposo con los dientes separados en un rango de 1 a 10mm. como mximo. Los cndilos no se encuentran en la posicin ms profunda de la fosa (CR), sino que en las mltiples posiciones de reposo se encuentra usualmente 1 a 2 mm delante de la CR (fig. 34). Durante la pronunciacin de ciertas

    Fig. 33 Fig. 32

    Fig. 34

    Fig. 35

  • 17

    palabras (fonemas S , por ejemplo), los cndilos usualmente se adelantan a partir de CR 2 a 3 mm. aprox. dependiendo del grado del overjet (fig. 35). El overjet de 2 a 3 mm. es importante porque permite que estas posturas ms anteriores de la mandbula se obtengan confortablemente sin la sensacin de confinamiento mandibular. En los caninos estos 2 a 3 mm. no son necesarios pues la mandbula normalmente no realiza movimientos laterales en periodos de reposo o cuando se habla. Si el overjet excede los 3 mm. existe la posibilidad que el labio inferior se introduzca entre las arcadas causando migracin de los dientes ntero superiores hacia vestibular y una pobre esttica dento-labial. El espacio libre usado durante el habla, normalmente es de 1,7mm. en promedio. El espacio libre puede ser modificable si las relaciones de los dientes anteriores cambian, pero usualmente vuelven a su promedio en un corto periodo de tiempo. DIMENSION VERTICAL OCLUSIVA Comnmente, en prtesis, se ha credo que la DVO es crtica. Se cree as porque las longitudes de los msculos, el espacio libre y la DVP son constantes, por lo tanto uno no puede variar la DVO. Tambin se cree que la erupcin pasiva de los dientes no ntegros (con desgaste), mantiene el nivel original de la DVO y en denticiones donde se ha incrementado la DVO, por desgaste lentamente se llega a la normalidad. De todos modos, el autor ha incrementado la DVO con odontologa restauradora, ortodoncia, y ciruga ortogntica por ms de 30 aos y no ha tenido problemas con la posicin de reposo y espacio libre de inoclusin. El espacio libre de inoclusin vuelve a 1,7mm. despus del incremento de la DVO. Radiografas cefalomtricas 5 y 10 aos post tratamiento demuestra que no existi prdida de la distancia incrementada entre nasion y menton. Garnick y Ramfjord encontraron que la distancia interoclusal (espacio libre) tiene un promedio de 1,7mm. determinado en la posicin de reposo clnico, mientras que la distancia promedio cuando se determin la mnima actividad muscular fue de 3,29mm. con un rango de reposo adicional de 11mm. Ellos establecieron que la determinacin clnica de la DVP involucra la influencia del factor emocional, impulsos propioseptivos y exteroseptivos en el sistema neuromuscular. Estos impulsos provenientes del las ATMs, msculos, labios, lengua, mejillas, mucosa, dientes y ligamento periodontal, indudablemente contribuyen al aprendizaje de la DVP por parte del organismo as como su acondicionamiento a las distintas interferencias mediante engramas. Los conceptos acerca de la posicin de reposo mandibular (DVP), necesariamente deben ser reevaluados a la luz de las investigaciones recientes y las experiencias clnicas.

  • 18

    Cuando uno cambia la DVO, debera establecer una excelente gua anterior y morfologa dentaria posterior para poder posicionar los cndilos en CR. El mejoramiento de las guas anteriores y posteriores ayudan al paciente a crear engramas neuromusculares para el nuevo patrn oclusal en un DVO restaurada. Existe un lmite en la cantidad de distancia que se puede incrementar la DVO. En todo caso esta parece tener un rango amplio, ms de 10mm en algunos casos, por lo que la DVO es uno de los factores menos crticos en la rehabilitacin de la oclusin. En odontologa restauradora no existe ninguna ventaja en incrementar la DVO ms de lo necesario con el objetivo de obtener una buena morfologa dentaria. Si los dientes anteriores son ntegros y se pretende aumentar la DVO, usualmente se requiere para este fin ortodoncia o ciruga ortogntica para obtener una buena relacin anterior. DESARROLLO DE LA OCLUSION Con el desarrollo del nio y la erupcin de los dientes, empiezan a aparecer los estmulos aferentes, de los que hablamos anteriormente, influenciando, va sistema nervioso central, la posicin de la mandbula (Fig. 36). Con la erupcin de los dientes el individuo aprende el proceso de la masticacin y este aprendizaje depende de la corteza cerebral y por lo tanto no forma parte del sistema nervioso autnomo, como la deglucin. Wickmire y Gibbs reportaron que el patrn de oclusin en nios con denticin primaria es generalmente amplio en sentido horizontal. A medida que aparecen los dientes definitivos, se va cambiando por un patrn ms vertical. El molar de los 6 aos es la primera gua en el establecimiento del patrn masticatorio adulto. En nios de 6 a 12 aos es muy bueno para el posterior patrn oclusal encontrar un patrn en el cual la mandbula se ubica ms vertical en la posicin final del ciclo masticatorio. Cuando se cambia la morfologa dentaria o se restaura la posicin dentaria, se cambia el patrn y se requiere de un nuevo aprendizaje de parte del sistema nervioso central. Estos nuevos reflejos no siempre se aprenden de inmediato y a veces demandan mucho tiempo. Existen 5 factores que guan la oclusin dentaria:

    Fig. 36

  • 19

    1. Dientes anteriores. 2. Dientes posteriores. 3. Trayectoria condilar izquierda. 4. Trayectoria condilar derecha. 5. Mecanismo neuromuscular.

    Las investigaciones muestran que los dientes son el factor primario en los patrones de oclusin y adems que los dientes frecuentemente contactan durante la masticacin y deglucin, por lo tanto tambin producen aferencias en esos momentos. Si el contacto dentario se produce en una posicin condilar inapropiada o inhibe el movimiento condilar puede producir trauma oclusal. La oclusin traumtica se evidencia con los siguientes factores: 1.- Abrasin y fractura de dientes, restauraciones y prtesis 2.- Dolor craneo facial (mialgias) 3.- Disfuncin craneo mandibular (ATM) 4.- Movilidad dentaria 5.- Migracin dentaria 6.- Sobrecarga en el periodonto 7.- Exostosis por sobrecarga. Existen interferencias identificables que pueden producir trauma oclusal: 1.- En relacin cntrica: Contactos desviantes (anteriores o laterales) y contactos que producen flcrum. 2.- Interferencias en protrusiva o retrucin. 3.- Interferencias laterales ya sea en el lado de trabajo o de balance. De las interferencias cntricas las de tipo flcrum son las ms dainas, porque el cndilo se ve separado del disco, lo que crea una mal posicin disco condilar durante movimientos funcionales. De las interferencias escursivas las de lado de no trabajo son usualmente las ms dainas para el sistema neuromuscular, las que pueden producir desgastes excesivos en el sector anterior debido a los patrones evasivos (splinting neuromuscular o engrama). Adems de las interferencias la presencia de morfologa oclusal plana (no natural) en coronas y dientes naturales puede causar trauma oclusal. En si la morfologa natural no causa oclusin traumtica (excepto tal vez en microdoncia o aplasia de esmalte, etc.) sino que lo que causa la mayora de los problemas es la relacin de los dientes en oclusin (en funcin o no). Algunas

  • 20

    veces la oclusin anormal se debe a disarmonas esqueletales asociados a crecimiento y desarrollo, malos hbitos, problemas posturales, etc. En otros casos los problemas oclusales pueden ser causados por la prdida dentaria y la subsecuente migracin, por desgastes dentarios e iatrogenia, como tambin por coronas artificiales planas, restauraciones mal talladas, coronas y obturaciones altas y tratamientos ortodncicos inapropiados. Considerando el hecho que la funcin masticatoria y la parafuncin (cuando es vista en el plano horizontal), tiene lugar en un rea muy pequea (como punta de diamante) de solo 3mm desde MIC hacia los lados y adelante, no es de sorprender que pequeos cambios o discrepancias 0.1mm o menos hechas en la oclusin pueden tener serios efectos (fig. 37). GUIA ANTERIOR La gua anterior es considerada un aspecto importante dentro de los conceptos actuales de la oclusin. Esta se divide en 2 tipos: 1.- Gua incisal en movimientos retrusivos y protrusivos 2.- Gua canina en laterotrusin La importancia de la gua protrusiva es, lograr una correcta funcin incisiva (cortar alimentos) as como una correcta posicin de reposo y fontica. La importancia de la gua canina es lograr una desoclusin posterior y no sufrir interferencias, dar a la articulacin movimientos ms libres y guiar verticalmente la oclusin para axializar las cargas en los dientes posteriores. Todava no est determinado cuanto tiene que medir el over jet y overbite. Los ortodoncistas generalmente dan un valor arbitrario aproximadamente de 1,5 mm de overbite.

    Fig. 37

  • 21

    El trmino desoclusin cuspidea (o desoclusin posterior), ha sido usado por muchos dentistas para referirse a la funcin de los caninos en los movimientos de lateralidad. En todo caso la palabra desoclusin es ambigua y puede significar algo tan pequeo como unas cuantas centsimas de mm. (fig. 38). Adems la altura relativa de los caninos se va perdiendo con el uso (desgaste fisiolgico), por lo que la desoclusin mnima no es recomendable pues el desgaste empieza a producir modificaciones en el sistema estomatogntico que llevan a los dientes posteriores tempranamente a contactos interferentes en lateralidad. Al parecer este trmino implica que es normal para la mandbula moverse de posiciones cntricas a excntricas con los dientes en contacto. Por lo tanto el trmino desoclusin cuspidea es inadecuado para describir todo el potencial fisiolgico de la funcin de gua de los caninos (al parecer la forma ms fisiolgica para desocluir un diente es simplemente abrir la boca). Gua canina es un trmino ms aceptable ya que involucra las funcionas fisiolgicas normales de la mandbula. Algunos dentistas trataron de relacionar el overbite anterior con los movimientos de la mandbula. Ellos restauran la gua incisal 5 ms alta que la trayectoria sagito-condilar (fig. 39) y contornean los caninos para armonizarlos con el movimiento de Bennett (fig. 40). Esta prctica no esta hecha en

    Fig. 38

    Fig. 39

    Fig. 40

  • 22

    base a la observacin de los dientes naturales y si se realiza incrementa la posibilidad de interferencias posteriores o se hace necesario para el clnico aplanar la morfologa oclusal posterior (fig. 41 a-b). Una morfologa oclusal posterior aplanada produce sobrecarga en los dientes y estructuras de soporte.

    GUIA POSTERIOR Se a puesto mucho nfasis en la gua canina desde que fue postulada por primera vez por Damico a finales de los 50. De acuerdo con algunas autoridades del tema , los caninos son los nicos dientes que contactan en los movimientos laterales bordeantes de la mandbula. Como sea la gua canina no es el nico factor de importancia en la gua medial de la mandbula. Los nios en su etapa ms formativa (6 a 12 aos) no tienen gua canina. Si los caninos fueran tan importantes para la gua medial de la mandbula, la naturaleza los hubiera colocado tempranamente en boca. Si la oclusin definitiva se empieza a establecer a los 6 aos es obvio que son las cspides de los molares de los 6 aos las que guan los movimientos laterales, seguidos luego por los premolares (fig. 42) y finalmente aprox. a los 12 aos erupcionan los caninos y ejercen su funcin de gua. Kawamura demostr que, si bien los incisivos son los dientes ms sensibles (sensopercepcin del ligamento periodontal), los dientes posteriores son

    Fig. 41 a Fig. 41 b

    Fig. 42

  • 23

    extremadamente sensibles. Esta exquisita sensibilidad puede ser clnicamente demostrada en algunos pacientes con una huincha oclusal de Mylar que posee un espesor de 0,1mm.

    Tal vez la mejor regla a seguir en el tratamiento de los pacientes es reproducir las relaciones dentarias no traumticas naturales y de larga duracin encontrados en pacientes no tratados (dientes naturales). La observacin de estos pacientes muestra los siguiente: 1.- Buena funcin masticatoria y deglucin 2.- Mnimo desgaste de los dientes 3.- Mnimo Estrs en la ATM 4.- Mnimo Estrs en el Periodonto 5.- Actividad muscular confortable 6.- Buena esttica dentaria Estos pacientes tienen dientes anteriores con caractersticas similares. Las coronas de los incisivos centrales superiores son relativamente largas y grandes, los laterales superiores son cortos y redondeados en los ngulos y los caninos son largos y puntiagudos (fig. 43 a, 44 a y 45 a). El overbite anterior flucta en rangos de 3 a 5mm. y el overjet de los incisivos flucta en un rango de 2 a 3 mm. mientras que el de los caninos es menor a 1 mm. Estos pacientes tienen dientes posteriores relativamente poco gastados con una morfologa oclusal filosa la cual es compatible con su empinada gua canina natural (de 75 a 70). El MIC de estos pacientes est a menos de 0,5mm de la posicin de relacin cntrica de los cndilos. Ellos usualmente tienen pocas restauraciones especialmente coronas artificiales. Estos pacientes muestran de 2 a 3 mm de espacio de inoclusin de los dientes posteriores cuando se ponen en posicin de BIS a BIS los anteriores, tanto caninos como incisivos (fig. 43 b y c, 44 b y c, y 45 b y c.).

    Fig. 43a

    Fig. 43b

  • 24

    Fig. 43 c Fig. 44 a

    Fig. 44 b Fig. 44 c

    Fig. 45 a Fig. 45 b

  • 25

    GUIA CONDILAR El eje transverso o de bisagra es el nico eje en comn para ambos cndilos y es el nico de importancia clnica. En articulaciones saludables (normales) el eje transversal es constante para los cndilos y por lo tanto para los dientes inferiores. Un mtodo para la localizacin del eje transversal primeramente sugerido por el doctor Robert Harlan fue desarrollado en 1924 por el Dr. BB McCollum y la sociedad natolgica de California. Este mtodo todava se mantiene y es la base de los articuladores modernos. No obstante, los cndilos no siempre exhiben un eje de rotacin perfecto, como una esfera de metal. En articulaciones normales el fenmeno es suficientemente consistente como para ser un valor clnico prctico.

    La precisin del valor clnico est relacionado al grado de apertura usado para realizar el registro de mordida en RC, as como la habilidad para cambiar la dimensin vertical

    Fig. 45 c

    Fig. 46

    Fig. 47 a

  • 26

    del articulador y mantener la precisin de la CR cuando se hacen ocluir los dientes. Si la DVO final es establecida con el registro de CR o con los dientes anteriores juntos (registro de mordida cerrada en CR), como es el caso de reducciones bilaterales posteriores, la localizacin precisa del eje de bisagra no es obligatoria (fig. 46 y 47 a y b). Como sea, la precisin de la localizacin del eje terminal de bisagra en el arco facial y la transferencia al articulador es de vital importancia durante el registro de mordida abierta en CR (en reducciones anteriores) , ya que la DVO cambiar, cuando el registro sea removido (fig. 48 y 49 a y b) un registro de mordida abierto en CR y un montaje del arco facial en un eje de bisagra verdadero son siempre necesarios para los procedimientos de ajuste oclusal de las coronas artificiales en el laboratorio.

    Fig. 47 b Fig. 48

    Fig. 49 a Fig. 49 b

  • 27

    Los movimientos de la mandbula pueden ser descritos como, translaciones y rotaciones simultaneas alrededor de ejes condileos mltiples (verticales, transversales y sagitales (fig. 50). Los ejes verticales y sagitales del lado de trabajo solo son de inters acadmico debido a que ellos no pueden ser localizados con precisin ya que todos los movimientos de los cndilos alrededor de estos 2 ejes pueden ser reproducidos en base al registro y reproduccin de los movimientos del eje transversal o de bisagra a partir de la medicin de la distancia entre 2 puntos inicio y final del movimiento (fig. 51 y 52).

    Se ha visto que el efecto de la

    distancia intercondilar en el rango funcional de los movimientos mandibulares tienen un efecto insignificante en la morfologa coronaria posterior.Los movimientos condileos no dictan una morfologa dentaria natural junto con el overbite y el plano de oclusin, los movimientos condilares solo influencian la trayectoria de aproximacin y distanciamiento de los dientes inferiores con los superiores.

    Fig. 50

    Fig. 52

    Fig. 51

  • 28

    Generalmente mientras ms plana sea la trayectoria sagito-condilar, mayor probabilidad de que los dientes posteriores entren en contacto en movimientos escursivos (fig. 53). El fenmeno de Bennett (Loose Joints, Flexibilidad articular) puede tambin afectar la trayectoria de desoclusin de los dientes posteriores (fig. 54). En el pasado algunos dentistas pusieron nfasis en registrar y ajustar en el articulador el movimiento de Bennett lo ms exacto posible para poder conseguir oclusin balanceada. Desde que Damico present la teora de la gua canina en 1958, el concepto de oclusin balanceada fue modificado para incluir la mnima desoclusin posterior en los dientes naturales. Esta mnima gua canina usualmente produce formas coronarias, posteriores anormalmente planas (de perfil bajo) las cuales a menudo resultan en sobrecarga para los dientes y otros componentes del sistema gntico (Fig. 55 a y b).

    Fig. 53

    Fig 54

    Fig. 55 b Fig. 55 a

  • 29

    En los dientes ms cercanos a los cndilos (2 y 3 molares) la trayectoria de desoclusin se ve afectada significativamente por la trayectoria sagito-condilar y el movimiento de Bennett. Se ha encontrado que dando a los pacientes un overbite y una inclinacin natural de los caninos (65 a 70) se reduce en gran cantidad las posibilidades de contactos interferentes posteriores an en presencia de una trayectoria sagito-condilar plana o un valor muy grande del ngulo de Bennett. En ningn caso los movimientos condileos deberan permitir aplanar la morfologa artificial de caninos y premolares al hacer el ajuste oclusal. Ocasionalmente es necesario aplanar ligeramente el perfil vestbulo lingual de los segundos y los terceros premolares para acomodarse a un valor muy grande del ngulo de Bennett. Los perfiles mesio distales de los molares no necesitan ser reducidos no importando el grado de angulacin del movimiento de Bennett. PLANO OCLUSAL El plano oclusal es importante en la funcin solo cuando se relaciona con la trayectoria sagito-condilar y el overbite anterior. La relacin de estos 3 factores controla la trayectoria y el timing (relacin de tiempo) de aproximacin (desoclusin) de los dientes posteriores. Generalmente en planos oclusales muy inclinados es muy complicado prevenir los contactos prematuros porque el plano oclusal es muy parecido a la trayectoria sagito-condilar y por lo tanto se incrementa su efecto oclusivo (Fig. 56). La curva de Spee y la curva lateral de Wilson son usualmente mnimas en una buena oclusin natural. En el caso de una curva de Spee acentuada cada diente tiene un plano oclusal distinto. El plano oclusal de los molares inclinados hacia mesial (ya sea en forma natural o por extraccin) usualmente se aproxima y algunas veces excede la trayectoria sagito-condilar, lo que explica la dificultad para evadir interferencias en movimientos escursivos.

    Fig. 56

  • 30

    Un plano oclusal invertido va en contra de la esttica. Este problema se aprecia en adultos mayores en los cuales tras aos, los molares superiores se extruyen por falta de pilares postero-inferiores (Fig. 57 a y b). Un plano muy inclinado tambin plantea un problema esttico por la lnea de la sonrisa posterior. Desde un punto de vista esttico lo mejor es cuando el plano posterior sigue la lnea de la sonrisa del labio inferior, lo que provee una sonrisa simtrica (fig. 58). El plano oclusal esttico no siempre coincide con el funcional. El plano esttico es mejor cuando est paralelo al horizonte (con la cabeza del paciente perpendicular a la horizontal). Anatmicamente (con un arco facial ubicado en los odos) los modelos montados en base a un eje logrado en base al arco facial algunas veces confunden a los tcnicos porque se inclinan lateralmente en el articulador (fig.59).

    Fig. 57 a

    Fig. 57 b

    Fig. 58 Fig. 59

  • 31

    El dentista debe comunicar cualquier discrepancia entre el plano esttico y el anatmico al laboratorista. Las asimetras faciales no deberan influenciar el plano esttico.

    MASTICACIN. FUNCIN INCISAL. El movimiento funcional ms simple en el proceso de masticacin es abrir la boca para introducir los alimentos. Este movimiento tiene lugar principalmente en el plano sagital . Este es bidimencional , con ambos cndilos movindose hacia bajo y adelante por la eminencia articular (lo que protruye la mandbula). Cuando aparecen alimentos en que es necesario cortar aparece la funcin incisal, la mandbula asciende hasta que los incisivos inferiores contactan o casi contactan con los incisivos centrales superiores. En dientes ntegros (naturalmente filosos) hay usualmente no mas de 1 mm. de superficie de carga retrusiva por corte, la cual esta confinada a los bordes incisales. Esta funcin carga los incisivos superiores en su eje mayor generalmente (fig. 60). Los incisivos inferiores tienen una inclinacin labial que promedia 90 con respecto al arco de cierre (fig. 60). Algunas veces los incisivos sujetan la comida mientras se desgarra tirando con las manos..

    Fig. 60

  • 32

    Probablemente el concepto de que los incisivos inferiores cortan contactando sus bordes incisales contra la porcin palatina de los superiores esta errado. Las superficies palatinas aparentemente no fueron hechas para el corte, adems la inclinacin de los dientes es desfavorable para ejercer fuerzas de corte (fig. 61). Los rodetes palatinos de los dientes superiores parecen servir para dar firmeza a estos dientes relativamente delgados al mismo tiempo que crean pequeos contactos en MIC con los inferiores.

    De cualquier manera en un test a boca vaca (test de movimientos mandibulares sin alimento, los 4 incisivos mandibulares tienen contacto con los centrales superiores y no existen interferencias posteriores en la gua anterior (movimiento de vuelta a MIC desde Bis a Bis incisivo) (fig. 62). Esta distribucin pareja de los contactos en los incisivos ayuda probablemente a disminuir el bruxismo y Fremitus y a producir un overjet adecuado y funcional. Adicionalmente el overjet tambin da libertad a los incisivos en los movimientos laterales. Algunas veces las superficies mesiales de los primeros premolares inferiores contactan con la superficie distal de los caninos superiores en movimientos protrusivos, pero este contacto no es de mayor magnitud que la gua anterior (incisiva), el cual es principal factor guiante de la mandbula en los movimientos protrusivos. Las superficies vestibulares de los incisivos inferiores no entraran en contacto con las superficies palatinas de los superiores por lo menos por 2 razones: 1.- Los contactos vestibulares no pueden existir porque confinan los cndilos lo que creara una posicin no apropiada en reposo y al hablar.

    Fig. 61

    Fig. 62

  • 33

    2.- Estos contactos sobrecargan los dientes anteriores por lo que se produciran migraciones hacia vestibular en los superiores y hacia lingual en los inferiores. Los laterales son ms cortos que los centrales, para crear espacio a los caninos en el movimiento protrusivo (fig. 63, 43 b, 44 b y 45 b). Este fenmeno se produce tanto en hombres como en mujeres, es considerado una caracterstica juvenil y normalmente es percibido por los pacientes adultos como una caracterstica agradable y deseable. En una buena oclusin cuando los incisivos estn en Bis a Bis, existen app. 2mm de desoclusin posterior (fig. 43 b, 44 b y 45 b). Este espacio de desoclusin esta controlado por la inclinacin de la trayectoria sagito-condilar y el overbite de los dientes anteriores (gua anterior) as como de su relacin con la morfologa oclusal posterior y el plano oclusal. La trayectoria sagito-condilar vara entre pacientes y entre los lados derecho y izquierdo en un mismo paciente. En algunos pacientes la trayectoria sagito-condilar se aproxima ms a la horizontal mientras que en otro ms a la vertical. La trayectoria sagito-condilar es el movimiento ms importante en ser simulado en el articulador. El registro de la trayectoria sagito-condilar se obtiene muy fcilmente a travs de registros de mordida sobre galletas de cera en protrusin o a travs de un grabador de movimientos condilares simplificado (fig. 64 a la 67). Para lograr funcin oclusal bioesttica en la gua incisal, el diagnstico y el plan de tratamiento deben ser hechos en un articulador ajustado individualmente.

    Fig.63

    Fig. 64 Fig. 65

  • 34

    Si el diagnstico inicial que la gua anterior no puede ser usada en su estado

    natural se indica rehabilitacin en base a restauraciones ortodoncia o ciruga segn sea el grado de incompatibilidad de la gua. Es importante recordar que el articulador no tiene ni labios ni sonrisa por lo tanto la esttica requiere de una evaluacin clnica. El overbite anterior afecta la gua canina y la longitud del canino, por ejemplo, si uno da al canino un overbite natural para evadir contactos interferentes laterales y para producir patrones masticatorios verticales ms fisiolgicos, mientras que los incisivos se quedan con el mnimo overbite (fig. 68 y 69), los caninos superiores del paciente van a contactar en protrusiva con la porcin mesial de los primeros premolares inferiores,

    Fig. 66 Fig. 67

    Fig. 69 Fig. 68

  • 35

    produciendo una gua protrusiva impidiendo que los incisivos contacten para dar una gua adecuada (fig. 70 y 71). Adems, el tener un overbite natural para los caninos, con un overbite reducido en los incisivos, tiene alteraciones en la esttica ya que puede crear un

    look vampiresco, (fig. 72). Ahora, si uno acorta los caninos por esttica, el riesgo de producir interferencias en el lado de balance aumenta considerablemente. En estos casos, para obtener una esttica y funcin adecuada se debe incrementar la longitud de los incisivos superiores.(Fig. 73)

    Fig. 71 Fig. 70

    Fig. 73 Fig. 72

  • 36

    FUNCION MASTICATORIA LATERAL (GUIA CANINA) - Fase de apertura

    En la preparacin para la funcin masticatoria lateral, la boca se abre para recibir el alimento y en este movimiento los cndilos se trasladan hacia abajo y adelante en el plano sagital.

    En cuanto la lengua posiciona el bolo en el lado de trabajo, los incisivos

    inferiores se trasladan unos 3mm hacia ese lado (por el movimiento mandibular). El cndilo del lado de trabajo se mueve rpidamente a una posicin retruida lateral, mientras que el de no trabajo, se queda aproximadamente 3mm hacia delante, por la eminencia articular, y se mueve medialmente en la misma cantidad que el movimiento lateral del cndilo del lado de trabajo (fig.(74). La direccin de la trayectoria de ambos cndilos es principalmente horizontal en este tipo de movimientos dentro del ciclo masticatorio. Este fenmeno fue observado primariamente en el lado de trabajo y mencionado por primera vez por Bennett en 1907, es por esta razn que este movimiento es denominado movimiento de Bennett o movimiento del lado de trabajo. El valor de este movimiento lateral vara entre los pacientes, en un rango que va de 0mm (rotacin pura) a 4mm como mucho,dependiendo de factores como, el grado de soltura o agilidad entregada por los ligamentos, configuracin sea de los cndilos y las cavidades glenodeas y de la forma y condicin de los discos articulares. El promedio de los pacientes tiene 1mm en lateralidad derecha y 1mm en lateralidad izquierda.

    El valor del movimiento de Bennett esta influenciado tambin

    neuromuscularmente por la consistencia de la comida que esta siendo masticada. Gibbs report que los alimentos ms duros aumentan el valor de dicho movimiento. En todo caso, existe un mximo de movimiento que se puede alcanzar, el cual vara entre pacientes, e incluso existen a menudo diferencias en el valor del movimiento de Bennett entre los movimientos de lateralidad izquierdo y derecho en un mismo paciente. -Fase de cierre temprano

  • 37

    Con los incisivos mandibulares en una posicin lateralizada de 3mm aproximadamente (fig. 74), la lengua posiciona el bolo entre los dientes del lado de trabajo. A medida que la

    Fig. 74

  • 38

    mandbula comienza a cerrar en MIC, los caninos comienzan a guiar propioseptivamente a la mandbula en un sentido ms vertical en el plano frontal (coronal). Cuando el canino mandibular se ha movido medialmente 1mm app. Desde la cspide del canino superior, la cspide vestibular del segundo canino empieza a ayudar al primer canino, por esta razn la cspide del segundo canino es prominente pero ligeramente ms corta que la del primer canino, (fig. 75). La morfologa natural de los caninos produce una trayectoria de cierre de aproximadamente 70 (a partir de la horizontal), en el plano frontal para esta gua. (fig. 74).

    En caso que el primer canino sufra un desgaste muy grande, una fractura, o

    est fuera de posicin, el segundo canino pasa a liderar la gua en los movimientos excntricos laterales (fig. 76 y 77). Esta funcin de grupo gradual parece ser lo ms compatible con la morfologa dentaria natural y la biomecnica del sistema estomatogntico.

    Los movimientos mandibulares laterales no deberan ser guiados por los

    incisivos, por muchas razones, incluyendo las siguientes: 1.- Los incisivos no estn en una buena posicin para la gua lateral por ser sta casi paralela al movimiento lateral de la mandbula. 2.- Posible sobrecarga y desgaste de los dientes anteriores debido a su pequeo tamao y a su fragilidad. 3.- Una tendencia a forzar el cndilo de trabajo muy distalmente en los movimientos laterales.

    Fig. 75

    Fig. 76 Fig. 77

  • 39

    4.- Tendencia a una respuesta neuromuscular adversa. Otro factor envuelto tambin en la trayectoria y el patrn de cierre de los dientes son los engramas, originados en la corteza, los cuales guan la mandbula a travs de reflejos aprendidos. En el lado de trabajo la trayectoria condilea es principalmente horizontal, mientras que en el lado de no trabajo o de balance, el movimiento es en los 3 sentidos del espacio (transversal, sagital, y frontal), describiendo una trayectoria curvilnea (un arco). Existe usualmente un componente significativo en el movimiento del lado de balance, el cual tiene lugar en el plano horizontal, en pacientes con grandes valores en el movimiento de Bennett (loose joints o flexibilidad articular). No se conoce en estos momentos la causa de flexibilidad articular. Tal vez sea a ligamentos sobre elongados, cavidad glenodeas muy largas y grandes, tamao reducido de los cndilos, o una combinacin de estos y otros factores. Existe alguna evidencia que la oclusin horizontal (paciente con morfologa oclusal plana), puede incrementar el grado de flexibilidad de la articulaciones. La trayectoria curva del grado de balance, vara grandemente entre los pacientes. Se ha visto que entre mayor sea el valor del movimiento de Bennett, mayor es el radio de la curva descrita por el movimiento del cndilo de no trabajo. Es esta curva la que afecta significativamente la desoclusin de los molares ipsilaterales (lado de no trabajo), ya que tiende a dar contactos prematuros mediales, durante los movimientos laterales (fig. 54). Existe un acuerdo comn entre las autoridades del tema acerca de que las interferencias en el lado de balance usualmente crean problemas en la neuromusculatura y articulacin y que deberan ser eliminadas siempre que un paciente se someta a un tratamiento oclusal. Se han usado pantgrafos complejos para identificar y registrar el movimiento de Bennett (trayectoria de los cndilos en este) y trasferirlos a un articulador.

    Fig. 78a

  • 40

    Un mtodo simplificado para el registro del movimiento de Bennett ha sido desarrollado recientemente (fig. 78 ad y 79 a-d). El articulador ajustable brinda todo lo necesario para la simulacin del movimiento de la mandbula con fines diagnsticos y un mximo de biocompatibilidad en coronas artificiales. Debido a que usualmente se usa una horquilla (atache), que va sobre las superficies oclusales para poder sostener el registrador y debido a que la mandbula se mueve inversamente (de centrica a excntrica) para el registro del movimiento de Bennett, el sistema neuromuscular no responde igual cuando ocurre la masticacin (funcin normal). Cuando se usa un registrador o grabador de movimientos mandibulares, Se recomienda al operador simular artificialmente la mordida de algo duro ejerciendo presin con su mano en el ngulo de la mandbula, donde se inserta el pterigoideo interno, para registrar el movimiento de Bennett mximo (fig 78 a-d y 79 a-d).

    Fig. 78 b

    Fig. 78 c

    Fig. 78 d

  • 41

    Si comparamos el movimiento de Bennett obtenido con la induccin del

    operador usualmente este supera en 2 a 3 veces el registro del paciente pasivo usando la horquilla. El uso de la horquilla paraoclusal no esta recomendado cuando se registra movimientos mandibulares de bordeantes hacia CR (movimientos de excntrica a cntrica), debido a que los contactos dentarios (cuando existen interferencias oclusales) usualmente evitan a los cndilos alcanzar movimientos bordeantes.

    Fig. 79 a Fig. 79 b

    Fig. 79 d Fig. 79 c

  • 42

    Cuando existe un valor significativo del movimiento de Bennett el operador tiene 2 opciones. 1. - Aplanar la morfologa dentaria coronaria posterior 2. - Inclinar ms la gua canina Todos los esfuerzos deben ser hechos para maximizar la gua canina con el fin de reducir los efectos negativos del movimiento de Bennett con el objetivo de producir la mejor morfologa coronaria posible en el sector posterior. Es por esto que incrementar la gua canina tiene un efecto significativo en la oclusin posterior. - Fase final de cierre

    Es dudoso el hecho de que exista in vivo una gua canina total. Cuando la presin de la comida se incrementa, en la interface de los dientes posteriores, al parecer la gua propioseptiva se hace primero en el canino y de ah se transfiere hacia los dientes posteriores. Es por esto que es muy importante que exista una morfologa coronaria posterior adecuada y en armona con la gua canina pronunciada observada en oclusiones naturales buenas. La gua vertical natural no niega ni cambia las trayectorias sagitocondilares porque causa que los cndilos se muevan alrededor de la trayectoria de Bennett (mov. de Bennett, movimientos bordeantes) y llevan la mandbula rpidamente a posicin de relacin cntrica CR antes de que empiecen a aparecer las mayores flexiones y compresiones del sistema estomatogntico en la fase final de la masticacin (fig. 80).

    Varios factores biomecnicos aparecen en los ltimos 1 a 2 mm. en la fase de

    cierre final, como: 1. - Flexin de la mandbula 2. - Compresin de los ligamentos periodontales 3. - Compresin de los discos articulares

    Fig. 80 Fig. 81

  • 43

    4. - Movimientos en la sutura media maxilar 5. - Separacin del cndilo de lado de trabajo (Ver.- Fig. 81). Debido a stos factores, los dientes del lado de no trabajo suelen tocar primero

    y as tambin a ayudar en la gua propioseptiva de la mandbula dentro del cierre final (ver. Fig. 82 a y b). En la fase final de cierre los dientes del lado de no trabajo pueden actuar tambin como un soporte estabilizador mecnico para ayudar al lado masticatorio o de trabajo a penetrar los alimentos y llegar al contacto oclusal final (fig. 82 c). En una buena oclusin con morfologa coronaria intacta, estos contactos tienen lugar cerca del MIC, lo que dirige las fuerzas ms verticalmente sobre el periodonto lo que va de acuerdo a la biologa natural del sistema gntico(el sistema es semiflexible). En bocas con dientes posteriores aplanados y una gua canina pobre las flexiones y compresiones son mayores debido a que las fuerzas masticatorias son mayores, resultando en contactos prematuros en el lado de no trabajo en las vertientes en una posicin ms lejana al MIC. (fig. 83). Los engramas musculares que evitan estos contactos oclusales posteriores destructivos excntricos, causan desgastes excesivos en los dientes anteriores y pueden eventualmente producir bruxismo, dolor crneo facial y desordenes crneo-mandibulares.

    Formas dentarias, adecuadas e intactas son vitales para guiar la mandbula a

    cierres ms verticales y fisiolgicos. Formas coronarias naturales y aguzadas en el lado de trabajo guan los cierres mandibulares de una manera ms vertical. Adems las cspides puntiagudas penetran alimentos duros mientras que los rodetes triangulares y marginales puntiagudos desgarran, cortan y muelen la

    Fig. 82 a Fig. 82 b

  • 44

    comida de una manera ms vertical. Los surcos y las troneras permiten el escape de alimento y reducen la carga.

    En una buena oclusin (en dientes ntegros) existen entre 10 a 30 golpes

    masticatorios sobre el alimento antes de ser deglutido, dependiendo de la consistencia del alimento. La masticacin lateral natural, fisiolgica y normal reduce el tamao de los fragmentos de alimento y los mezcla con saliva para que la deglusin sea un proceso suave y no daino. Durante la masticacin ,algunos golpes masticatorios desvan la mandbula hacia el lado de no trabajo lo cual lleva a breves contactos entre los caninos del lado de no trabajo. Estos contactos breves son relativamente no destructivos para estos dientes, debido a que los msculos estn en fase de apertura, por lo tanto se aplica una ligera presin o incluso puede ser nula.

    Carga Oclusal. El cuerpo humano esta sujeto a las leyes fsicas del universo, las leyes de la

    termodinmica y de la conservacin de la masa y la energa. La fsica ha establecido desde hace mucho tiempo el hecho de que la menor carga calor friccin y deformacin molecular se logra por cuerpos puntiagudos (dientes) si los comparamos con los ms romos. Adicionalmente a la oclusin pobremente funcional muchos de los pacientes acuden al dentista por tener compromisos en su sistema gntico tales como:

    1. Discos articulares perforados o desplazados. 2. Prdida de hueso debido a enfermedad periodontal. 3. Dientes perdidos. 4. Desgastes de rodetes y vertientes. 5. Dientes inclinados. 6. Dientes enddonticamente tratados (frgiles) 7. Dientes desgastados.

    Fig. 82 c Fig. 83

  • 45

    8. Prdida de la dimensin vertical oclusiva. 9. Disarmonas esqueletales. 10. Alineacin dentaria irregular. 11. Formas de arco alteradas. En todos estos casos deberamos reducir lo ms que se pueda la carga

    masticatoria, lo cual puede ser obtenido mediante formas coronarias ms aguzadas, lo cual reduce la carga masticatoria especialmente en reas de alto estrs protsico como:

    1. Puentes de tramo largo. 2. Uniones soldadas. 3. Pilares de puentes. 4. Retenedores colados y de precisin. 5. Implantes. 6. Porcelana. 7. Prtesis removible.

    Es bien conocido que los

    pacientes pueden masticar con coronas planas o con buena anatoma. Los pacientes aprenden, (corticalmente) a masticar con cualquier morfologa dentaria natural y artificial que tengan en boca, no importando la sobrecarga, e incluso destruccin de dientes, articulaciones, hueso y periodonto que ocurran durante el proceso. Probablemente el aspecto ms insidioso de las coronas posteriores de bajo perfil (no naturales) es que los pacientes mastican con ellas y raramente se quejan. De todos modos los patrones de masticacin ms horizontal contribuyen al deterioro de la denticin y de otros componentes del sistema gntico (fig. 84 a/c). Cuando se hacen coronas

    Fig. 84 a

    Fig. 84 b Fig. 84 c

  • 46

    individuales o segmentos de la boca, puede haber una razn lgica para mantener la morfologa coronaria posterior de bajo perfil, que sea compatible con los dientes gastados existentes. Si embargo al parecer no hay una razn lgica para formas coronarias artificiales viejas (planas, desgastadas) cuando la oclusin entera va ha hacer tratada. En restauraciones segmentales si hacemos una buena gua anterior con las restauraciones, subsecuentemente se pueden hacer las coronas posteriores con una forma ms natural, entonces la oclusin entera se va modificando gradualmente.

    Es lgico que los ortodoncistas y los rehabilitadores tengan los mismos

    objetivos finales en los tratamientos oclusales. Si nosotros partimos con la premisa de que el objetivo es uno y el mismo nosotros podemos diferenciar en que los ortodoncistas usan la morfologa natural del diente y los protesistas fijos usan morfologas artificiales. Aplanamientos anormales de las coronas artificiales posteriores son causadas por una falta de entendimiento de la importancia de la morfologa dentaria en la oclusin o un intento de armonizar la morfologa coronaria posterior con un over bite anterior deficiente. Los tcnicos laboratoristas especialistas en coronas y puentes que no entienden la importancia fisiolgica de restaurar la morfologa coronaria gentica original usualmente hacen sus coronas posteriores muy planas. Otra razn para el bajo perfil de las coronas posteriores puede ser causado por la falta de espacio interoclusal para producir buenas coronas. Por estas razones muchos dentistas y tcnicos de prestigio estn produciendo rehabilitaciones de anatoma artificial libre de desgastes (morfologa coronaria gentica original).

    La oclusin sobre cargada (plana) puede ser evidenciada por: 1. Excesivo desgaste en las coronas. 2. Prtesis rotas. 3. Prdida de la dimensin vertical oclusiva. 4. Dientes fracturados. 5. Msculos hipertrficos. 6. Exostosis. 7. Sobrecarga de la articulacin. 8. Movilidad dentaria. 9. Migracin dentaria. 10. Retraccin gingival. 11. Sobre-Estrs periodontal.

  • 47

    12. Fisura gingival (dehiscencia). El bruxismo usualmente tiene estas

    caractersticas, pero en muchos casos es por una oclusin sobrecargada y el paciente no tiene bruxismo. Hablando en general, en estos das, los conceptos de prtesis fija no incluyen las formas cuspdeas (en el perfil vertical) que simulen dientes naturales intactos. Incluso con una buena gua anterior los dentistas no entienden la importancia de la morfologa dentaria posterior y se limitan a una anatoma coronaria posterior amorfa o bizarra (fig. 85 a/c).

    Desde que la anatoma dentaria no depende del resto de los componentes del sistema gnntico (anatoma coronaria esta determinada principalmente por gentica), parece lgico que es responsabilidad del rehabilitador dar al paciente la mejor morfologa artificial posible y al mismo tiempo que los hace no inhibir los movimientos condilares. La pregunta es la siguiente: Qu es mejor? Oclusin plana o aguzada?. D`amico prefiere patrones masticatorios aguzados (ms verticales). Stallard y Stuart establecen que la masticacin de los alimentos modernos es mayormente vertical... . Lee prefiere morfologa coronaria artificial puntiaguda y una gua anterior ms inclinada para producir patrones masticatorios ms verticales. Gibbs demostr que los pacientes con los mejores patrones masticatorios eran aquellos ms inclinados en el plano frontal. El mejor patrn masticatorio en el plano frontal es de aproximadamente 70 desde la horizontal.

    Fig. 85 a

    Fig. 85 b Fig. 85 c

  • 48

    La mejor manera de aprender morfologa

    coronaria es entender su funcin y observar dientes en su estado natural intacto y sin tratamiento (fig. 86). Tal vez una forma de guiarse lo ms biomecnica y fisiolgicamente seguro, en lo que respecta a morfologa coronaria posterior, sera realizar los tratamientos en la media entre lo ms inclinado y lo ms plano (equilibrio) observado en dientes naturales (fig. 20 y 21).

    ASPECTOS CLNICOS EN LA FUNCIN BIOESTTICA. - DIAGNSTICO:

    Un diagnstico apropiado, solo puede ser hecho si primero se conoce y se entiende la bioesttica, biomecnica y la fisiologa del sistema estomatogntico. Los factores principales para un tratamiento exitoso y verdadero incluyen:

    1. La posicin condlea ms superior y confortable (CR). 2. CR = MIC (IP). 3. Adecuado soporte dentario (periodontal). 4. Nmero adecuado de dientes estables (o implantes) 5. Buen overbite y overjet. 6. Buena gua lateral (65 a 70 grados) 7. Morfologa coronaria posterior intacta (compatible con una buena gua

    anterior). 8. Ausencia de contactos interferentes posteriores en movimientos excursivos

    funcionales. 9. Buena bioesttica. La mejor secuencia (ms segura) ha seguir para la rehabilitacin de una boca

    en funcin bioesttica es: 1. Un buen diagnstico y plan de tratamiento. 2. Educacin del paciente. 3. Periodoncia. 4. Estabilizar las relaciones crneo-mandibulares en CR (con frula oclusal). 5. Restaurar el sector anterior en funcin bioesttica. 6. Restaurar el sector posterior en funcin bioesttica. 7. Mantencin regular.

    Fig. 86

  • 49

    Una posicin de CR estable es

    bien lograda con una frula oclusal de gua anterior que sea apropiadamente construida ajustada y mantenida (fig. 87 a/c). Para mejores resultados el paciente debe usar la frula oclusal todo el tiempo. La funcin de esta frula es la de eliminar todas las interferencias oclusales y levar los cndilos a posicin de CR (posicin ms superior) (fig. 88 a y b). Como la frula enva seales a la corteza cerebral, al no haber contacto dentario, libera los engramas por lo que resulta mioteraputica. Es importante asegurar la posicin mandibular con la frula, de lo contrario se disminuye la posibilidad de un tratamiento exitoso. En pacientes que presentan dolor a la ATM o dolor craneofacial crnico

    En pacientes con dolor en la ATM o dolor craneofacial crnico no se debe

    hacer una rehabilitacin extensa (tratamiento oclusal) hasta que se haya estabilizado su relacin crneo-mandibular y el dolor haya desaparecido durante un perodo considerable de tiempo.

    Fig. 87 a

    Fig. 87 c Fig. 87 b

  • 50

    El diagnstico final y el plan de tratamiento siempre deben ser hecho con los modelos montados en un articulador, en posicin de RC, despus de una terapia con frula. Post-tratamiento una frula oclusal en RC, de uso nocturno, es de gran valor en pacientes bruxmanos.

    Uno de los ms grandes desafos

    de la rehabilitacin bioesttica es dar una buena relacin anterior, lo cual ayuda a aumentar las posibilidades de xito. El uso de ortodoncia, ortopedia y ciruga ortogntica debe ser considerado en aquellos casos en que los dientes estn extremadamente mal posicionados. Adems, esta rea presenta un segundo desafo, ya que, adems de la funcin (gua anterior) ya mencionada, tambin es el rea esttica predominante.

    Fig. 88a Fig. 88b

    Fig. 89

    Fig. 90a Fig. 90b

  • 51

    Fig. 91b Fig. 91a

  • 52

    Prtesis fija como tratamientos unitarios pueden resolver muchos problemas estticos y oclusales. Un encerado de diagnstico hecho en modelos montados en un articulador ajustado individualmente es de gran valor en una rehabilitacin bioesttica(fig. 90 a y b). Este encerado no slo puede ser ocupado para diagnstico, plan de tratamiento

    y educacin del paciente, sino

    tambin para confeccionar provisorios durante el tratamiento (fig. 5-91 a/c). Para educacin y consulta al paciente psicolgicamente es mejor usar yeso amarillo (piedra) con cera coloreada o Ivory, o tomar impresiones del encerado y vaciarlo en yeso piedra.

    Operatoria:

    Es importante al realizar

    restauraciones, con cualquier material, mantener la profundidad natural de los surcos para reducir la carga masticatoria (produce escape de alimentos).

    Cuando se realizan coronas unitarias, las cspides deben ser hechas lo ms

    naturalmente inclinadas y aguzadas posibles, sin causar interferencias en la oclusin existente. Cada vez que se realiza, en resina, una restauracin con buena morfologa, esta se pierde en un perodo de tiempo relativamente corto por la accin abrasiva de la comida y el cepillado. Los inlays de porcelana son restauraciones muy buenas (si estn bien indicadas) ya que duran mucho con su anatoma natural(bioesttica).

    Restaurando el sector anterior:

    Para la gente joven (adolescentes y adultos jvenes) el uso de resinas compuestas es probablemente el mejor material disponible debido a que permite conservar la mayor cantidad de tejido (Fig. 92 a/c). En aquellos pacientes que tienen su RC igual a MIC, ya sea natural o por coronoplasta, el

    Fig. 91c

    Fig. 92a

  • 53

    uso de resinas compuestas en los dientes anteriores gastados, usualmente dura por largos perodos de tiempo.

    Los veeners de porcelana son estticos y se pueden usar para algunos pacientes en los cuales las alteraciones funcionales anteriores no son muy severas. Para pacientes de mayor edad con severos desgastes en los dientes anteriores o con restauraciones preexistentes el uso de coronas metal-cermica o cermica sola es sin duda el material a eleccin actualmente (fig. 93 a y b).

    Coronas completas de porcelana son estticas, pero no pueden ser usadas en

    PFP. Es difcil lograr una esttica armoniosa si usamos combinaciones o mezclas de materiales (por ejemplo coronas metal-porcelana con porcelana sola). Los materiales de restauracin anteriores para coronas artificiales deben ser puestos en sitios opuestos para mayor resistencia al desgaste y esttica, por ejemplo porcelana v/s porcelana.

    Fig. 92b Fig. 92c

    Fig. 93b Fig. 93a

  • 54

    En los pacientes mayores deberamos restituir una morfologa natural intacta para lograr los requerimientos fisiolgicos, reducir la carga funcional del

    sistema y ayudar al paciente a verse ms joven (Fig. 94 a y b).

    Tonalidades ms obscuras y caracterizaciones pueden ser usados para dar la

    percepcin de madurez y as hacer ms reales las coronas. Contrario a lo que muchos dentistas creen, la morfologa y la posicin de los dientes tienen un efecto mayor sobre la esttica que las tinciones.

    Restauraciones posteriores:

    En este punto todava no existe el material restaurador cercano al ideal ya

    que la porcelana ms suave es muy dura, y el oro ms resistente es muy blando. La morfologa natural que nosotros damos a nuestras restauraciones se va perdiendo gradualmente debido a los contactos oclusales normales, adems de los abrasivos presentes en la comida, el aire, el agua y los dentfricos. Entonces para asegurar la mejor funcin y longevidad de nuestras restauraciones, debemos realizarlas con la forma natural ms aguzada posible (en armona con el resto del sistema estomatogntico). Tambin se recomienda al igual que en las restauraciones anteriores, parear el material restaurador el dientes antagonistas.

    Fig. 94a Fig. 94b

    Fig. 95a Fig. 95b

  • 55

    El oro para superficies oclusales ha sido por muchos aos el material de

    eleccin. Si se hacen coronas completas de oro tipo IV, este puede ser recubierto con las nuevas resinas de microrelleno fotopolimerizables. Estos materiales muestran mayor estabilidad de color que las resinas antiguas. De todas formas, ellos pueden cambiar de color con el tiempo, pero son de fcil recambio.

    El uso de coronas metal-cermica con superficies oclusales en metal ofrece

    problemas con la esttica, la morfologa natural, y la higiene (por presentar superficies rugosas). Durante la fase de laboratorio, a cuando uno realiza un ajuste oclusal en boca, la dureza del metal, la presencia de burbujas y poros, presentan problemas para cortarlo y desgastarlo limpiamente y si uno pule esta superficie rugosa, los contactos oclusales se pierden. Los metales no preciosos son difciles de ajustar en boca puesto que son muy duros.

    El oro en superficies oclusales es aceptado en molares, e incluso en

    premolares, por algunos pacientes. Existen pacientes, en cambio, que no quieren ver metal en sus bocas y, sin lugar a dudas, este tipo de pacientes se va incrementando con los aos. No importa que tan confortable o funcional sea una restauracin de oro, si el paciente tiene conciencia esttica, dicha restauracin ser un fracaso.

    Una pregunta que usualmente se hace es qu tan buena oclusin se puede

    obtener con porcelana? Algunos dentistas creen que la porcelana es muy dura para superficies oclusales, que pueden ser traumticas para el periodonto y el diente y que puede ocasionar bruxismo. El autor no tiene experiencias negativas en la oclusin ni respuestas negativas de los tejidos, cuando se ha usado oclusin bioesttica (verticalizada); esto, por supuesto, cuando otros factores como el ajuste marginal y los contornos coronarios no han sido violados.

    Fig. 95c Fig. 95d

  • 56

    Es importante, tanto cuando se usa

    porcelana como cuando se usa oro, el tener una morfologa coronaria adecuada (Fig. 96 a/c). Estas coronas no slo producen una excelente esttica, sino que tambin son compatibles con los movimientos mandibulares caractersticos del paciente y con las bases biolgicas de la

    oclusin (Fig. 97 a/c). Sorprendentemente, la morfologa coronaria posterior aguzada en porcelana

    reduce el riesgo de fractura (cuando el sistema total est en armona), debido a que la carga es ms vertical, mientras que la morfologa plana aumenta la posibilidad de fractura porque la carga es ms horizontal.

    Fig. 96a

    Fig. 96b Fig. 96c

    Fig. 97b Fig. 97a

    Fig. 97c

  • 57

    La tecnologa oclusal posterior tiene diferencias significativas entre porcelana y oro. La porcelana tiene probablemente una tcnica un poco menos estricta que el oro. Los dentistas que usan porcelana para superficies oclusales deben entender los problemas especiales asociados a ese material y lograr una buena comunicacin con el tecnlogo dental, quien tambin necesita desarrollar nuevos conocimientos y habilidades en oclusin bioesttica. Cocciones mltiples son casi obligatorias cuando recreamos morfologa coronaria similar a la natural (intacta), la cual es concurrente a producir una oclusin estable confortable y fisiolgica. Los metales nobles son preferibles, debido a que ellos son ms estables al realizar sobre ellos cocciones mltiples.

    Un buen test para evaluar la

    excelencia de la morfologa coronaria final en porcelana es, realizar modelos de yeso post-tratamiento y comparar las coronas con modelos de dientes naturales intactos. El uso del test digital (tocar con el dedo el modelo) puede ser tambin una buena indicacin de la eficiencia de la morfologa coronaria para una oclusin biolgica (Fig. 98). Si las cspides de las coronas artificiales no se sienten filosas al tocarlas con el pulpejo del dedo, como lo son en una denticin joven, entonces las coronas son, probablemente, muy planas.

    Restaurando la denticin completa.

    La naturaleza intenta que el esmalte dental dure toda la vida, pero existen pacientes, incluyendo adolescentes, que tienen completamente desgastada la capa protectora de esmalte. Los pacientes viejos a menudo tienen desgastados los dientes hasta la cmara pulpar. Los incisivos inferiores, a menudo, muestran la destruccin producida por la oclusin traumtica, debido a su pequeo tamao ya que ocluyen en sus delgados bordes incisales. La oclusin traumtica generalmente resulta en prdida de la DVO.

    Muchos pacientes con sus dientes muy gastados, al tener su DVO disminuida, aparecen como clase III de Anule, pero despus de restituir la DVO a

    Fig. 97d

    fig. 98

  • 58

    un nivel compatible con una morfologa coronaria natural integra, estos pacientes cambian a una clase I e incluso a una clase II. Los patrones de desgaste usualmente empiezan en la vertiente distal de los caninos inferiores, y en la mesial de los caninos superiores (excepto en algunos casos extremos de mordida abierta). Cuando se encuentra una faceta de desgaste en un canino es casi seguro, se puede demostrar, que existe una interferencia posterior contralateral en movimientos de lateralidad. La creencia de muchos dentistas, acerca de la causa de la atrisin severa, es el bruxismo psicognico. Sin embargo existe evidencia clnica que indica que la causa primaria de desgaste en dientes anteriores en pacientes jvenes, es el contacto excesivo en el sector anterior debido a patrones evasivos de interferencias posteriores.

    Con la restriccin de los patrones masticatorios laterales, los pacientes logran evadir las interferencias traumticas posteriores, pero lo hacen a expensas de la gua anterior (provocan contacto), lo que desgasta su anatoma natural. Al parecer, el cerebro usa el ligero contacto entre las vertientes de los caninos (vertiente mesial del canino superior con la vertiente distal del canino inferior), para asegurar que la mandbula no ir inadvertidamente a posiciones excntricas bordeantes y por lo tanto no contactarn las interferencias contralaterales. Despus que se desgastan los caninos, las interferencias posteriores se vuelven menos controlables, y la corteza cerebral restringe los patrones masticatorios hacia la lnea media usando los incisivos centrales y laterales como gua en un esfuerzo del sistema nervioso central de asegurar que no existirn contactos interferentes posteriores. A esta altura el paciente realiza sus patrones masticatorios laterales protrusivamente.

    Posselt demostr que, cuando la oclusin cntrica no es igual a CR, los pacientes muestran un patrn masticatorio lateral restringido. Otras causas de desgaste en los dientes anteriores son iatrognicas, debido a coronas o restauraciones planas y de bajo perfil o equilibraciones oclusales (desgaste selectivo) mal realizadas, las cuales causan un patrn masticatorio ms horizontal en los pacientes (fig. 99).

    Uno de los desafos ms comunes

    para los dentistas es tratar denticiones severamente desgastadas, tanto por la esttica como por la funcin.

    Con este grado de desgaste resulta virtualmente imposible, al proyectar una

    rehabilitacin fija, obtener el grado de desgaste adecuado, una buena morfologa coronaria y una ptima retencin de la aparatologa protsica, sin incrementar la

    Fig. 99

  • 59

    DVO existente. Incluso si se establece una buena gua canina pero la morfologa posterior es muy plana, los caninos sern sobrecargados y mostrarn facetas de desgaste, debido a que el paciente es forzado por las coronas posteriores planas a adquirir un patrn masticatorio no fisiolgico horizontal. Una regla general para restaurar la DVO perdida aplicable a la mayora de los pacientes es darle a la distancia entre los lmites amelocementarios de los antero superiores y antero inferiores un promedio de 18mm. Esto permite colocar incisivos superiores con longitud promedio (12mm), incisivos inferiores con longitud promedio (10mm) y adems un overbite promedio (4mm)(ver fig. 29).

    Cuando se tratan pacientes con clase II divisin 2, en los que el hueso

    alveolar anterior maxilar y/o mandibular migra hacia incisal uno debe ser cuidadoso y no ocupar los 18mm del promedio amelocementario para establecer su DVO (fig. 100 a y b). En estos casos de deformaciones esqueletales severas el uso de ortodoncia y/o ciruga ortogntica sera recomendable para ayudar a establecer la correcta distancia amelocementaria, para poder producir longitudes coronarias anteriores naturales ntegras y un overbite fisiolgico de buen nivel.

    Cuando se restauran dientes anteriores severamente desgastados, la mayor

    parte del aumento de la DVO es producida al restaurar la longitudes de los dientes anteroinferiores muy gastados. La obtencin de la gua anterior se produce principalmente en base a la restauracin de las longitudes de los dientes anterosuperiores.

    Fig. 100b Fig. 100a

  • 60

    La mayor complicacin para los tcnicos laboratoristas es el no tener suficiente espacio interoclusal para producir una buena morfologa coronaria.

    El espacio interoclusal mnimo necesario es de aproximadamente 2.5 mm.

    para superficies oclusales de oro y 3 mm. para coronas metal-porcelana. El espacio interoclusal podra llegar a 6 mm. cuando se trabaja sobre la dos arcadas (toda la gua anterior es restaurada)(fig. 101 a y b). Las ventajas de incrementar la DVO incluyen:

    1. Espacio para lograr una mejor morfologa coronaria. 2. Mejoramiento de la esttica. 3. Un mejor perfil facial. 4. Mejores lneas labiales. 5. Espacio adicional para cambiar el plano oclusal esttico

    Incrementar la DVO en pacientes con una atrisin anterior severa usualmente requiere coronas artificiales u otras restauraciones en dientes anterosuperiores y

    anteroinferores(fig. 102 a y b).

    Fig. 101a Fig. 101b

    Fig. 102a Fig. 102b

  • 61

    Gran parte de la prdida de DVO se debe al desgaste de los dientes

    anteroinferiores. Los bordes incisales gastados se vuelven menos eficientes y requieren mayor fuerza muscular para funcionar, lo cual incrementa el desgaste en los dientes y la carga en los tejidos de soporte(fig.103). El desgaste de los bordes incisales en los dientes anterosuperiores disminuyen la DVO, la cual es necesaria

    para una buena gua anterior(fig. 104). Cuando los dientes anteroinferiores estn severamente gastados, es

    frecuente encontrar una perdida de grosor de app. 0.5 mm. por lado en cada uno de estos seis dientes. Para compensar esta prdida los dientes se inclinan hacia lingual(as se cierran los diastemas).

    Fig. 103 Fig. 104

    Fig. 105b Fig. 105a

    Fig. 106

  • 62

    La perdida total por desgaste, en ancho del arco, es usualmente de a lo ms

    6 mm. (1mm. por diente)(fig. 105 a/c). La inclinacin hacia lingual de los dientes anteroinferiores severamente gastados incrementa la carga funcional de dichos dientes, la articulacin y los msculos debido a que el paciente ocupa ms la superficie vestibular de los anteroinferiores que sus bordes incisales. La fuerza incisal incrementada suele inclinar ms hacia lingual los incisivos inferiores o incluso puede inclinar hacia vestibular los incisivos superiores(fig. 106).

    Dentro de las complicaciones que acarrea la inclinacin ligual de los

    anteroinferiores estn: 1. Las races se juntan,

    reduciendo as el ancho de las papilas interdentales.

    2. El ancho reducido de las papilas dificulta la preparacin dentaria en cervical y el control de los tejidos para la impresin.

    3. Los contornos coronarios finales, a menudo presionan los tejidos produciendo una

    esttica pobre y un tejido enfermo. Incluso si no existieran estas

    complicaciones, resulta difcil reducir estos dientes lo suficiente como para tener espacio para el metal, el opacante y la porcelana. Si estos dientes no son reposicionados previamente con ortodoncia, se debe realizar grandes desgastes por lingual y se debe corregir la posicin mediante la inclinacin de la corona artificial hacia vestibular(fig. 107). En estos casos se aumenta el grosor de porcelana en vestibular, lo que da buenos resultados estticos. Si las coronas de porcelana se inclinan demasiado hacia vestibular (como en algunos casos de clase II divisin 1), las coronas se vuelven anormalmente inclinadas y ocasionalmente crean una esttica desfavorable. Los bordes incisales de los incisivos inferiores deben ser filosos para ser eficientes y para reducir la carga incisal. An cuando estas restauraciones no son ideales, pues la carga incisal no se realiza en el eje mayor del diente, clnicamente funcionan bien.

    Fig. 105c

    Fig. 107

  • 63

    Para reducir el overjet dentro del rango biolgico (2 a 3 mm. ) y al mismo tiempo darle soporte a los labios (clase II divisin 1), es aumentar el grosor de los bordes incisales de las coronas de los dientes anteriores sobre los valores normales. Esta maniobra puede satisfacer las demandas estticas y la funcin(fig. 108, 109 a y b). Cerrar mordidas abiertas mediante el desgaste de las superficies oclusales posteriores (lo que reduce la DVO) para obtener relaciones anteriores puede disminuir el espacio interoclusal al punto de que incluso el mximo de reduccin posterior no servira para lograr una buena morfologa coronaria artificial ntegra (natural).

    Cuando se realizan rehabilitaciones oclusales en base a coronas completas,

    es mejor aplanar completamente la superficie oclusal de la preparacin antes que seguir lar reglas normales para reduccin oclusal. Este aplanamiento permite mayor libertad al laboratorio para colocar las cspides y las fosas en la mejor relacin oclusal. En estos casos las paredes axiales de las preparaciones deben ser hechas con la mnima inclinacin posible, para una mxima retencin.

    Fig. 108

    Fig. 109a Fig. 109b

  • 64

    Las figuras 110 a la 126 ilustran el uso de la oclusin bioesttica para rejuvenecer y rehabilitar a una mujer de 47 aos que presentaba una boca no fisiolgica y no esttica con sobrecarga oclusal. La paciente fue advertida que los resultado restaurador final sera idealmente mejor si ella se someta a tratamiento de ortodoncia previo o ciruga ortogntica, a causa de tener una mandbula

    retrognata. De todos modos, el paciente se rehus a esta sugerencia y la boca fue tratada slo con PFUC y PFUP.

    Fig. 110a Vista mandibular pre-tratamiento.

    Fig. 110b Vista mandibular post-tratamiento.

    Fig. 111a Vista maxilar pre-tratamienro. Fig. 111b Vista maxilar post-tratamiento.

    Fig. 112a Oclusin cntrica pre-tratamiento.

    Fig. 112b Oclusin cntrica post-tratamiento

  • 65

    Fig. 114a Lateralidad der. pre-tto. Fig. 114b Lateralidad der. post-tto.

    Fig. 115a Lateralidad izq. pre-tto. Fig. 115b Lateralidad izq. post-tto. (ntese que la gua fue restaurada en base al 2 canino debido a la clase II).

  • 66

    Fig. 113b Zona anterior post-tratamiento

    Fig. 113a Zona anterior pre-tratamiento

    Fig. 117a Vista del lado izquierdo con los dientes desgastados pre-tto.

    Fig. 116b Vista de las cspides rejuvenecidas.

    Fig. 116a Vista del lado derecho con los dientes desgastados pre-tto.

    Fig. 117b Vista de las cspides rejuvenecidas.

  • 67

    Fig. 118a Pie de metro mostrando la atricin sufrida por los dientes.

    Fig. 118b Pie de metro mostrando la longitud de 9 mm. alcanzada en los dientes inf.

    Fig. 119a Pie de metro mostrando la atricin de los dientes anteriores

    Fig. 119b Pie de metro mostrando 12mm. de longitud alcanzada

    Fig. 5-120 Vista post-tratamiento mostrando cierre labial con el paciente en MIC.

    Fig. 123 Vista post-tratamiento donde se aprecian labios y dientes separados para mostrar los bordes incisales.

  • 68

    Fig. 122 Vista post-tratamiento donde se aprecian los labios separados para mostrar los dientes inferiores con el paciente en MIC.

    Fig. 5-121 Vista post-tratamiento mostrando los labios separados con el paciente en MIC.

    Fig. 124 Vista pre-tratamiento que muestra los bordes incisales rectos (por el desgaste), la asimetra gingival y una perdida de soporte del labio.

    Fig. 125 Vista post-tratamiento que muestra bordes incisales bioestticos de las coronas superiores e inferiores, as como la restauracin de la simetra gingival.

  • 69

    SUMARIO: La morfologa coronaria ntegra es esencial para obtener una buena esttica y

    funcin. Los pacientes que tienen una oclusin no traumtica muestran patrones masticatorios frontales de aprox. 70 desde la horizontal. En los pacientes con una oclusin natural, de larga duracin y no traumtica se observ:

    1. Patrones masticatorios frontales de 70 (desde la horizontal). 2. Longitudes coronarias anteriores, overbite y overjet ptimos. 3. Morfologa coronaria posterior ntegra. 4. Una gua medial para movimientos de lat