S E S I Ó N D E I N V E S T I G A C I Ó N · Lobo y cols.) y Escala De Hamilton para Ansiedad...
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S E S I Ó N D E I N V E S T I G A C I Ó N
JUEVES 10 DE SEPTIEMBRE DE 2009. 12:00 Hrs.
RELACIÓN DE FACTORES COGNITIVOS-CONDUCTUALES CON SÍNCOPE NEURALMENTE MEDIADO
COORDINADOR: DR. JORGE R. GÓMEZ FLORES
MÉDICO ADJUNTO DEL DEPARTAMENTO DE ELECTROCARDIOLOGIA
P A R T I C I P A N T E
LIC. PSIC. ABEL LERMA TALAMANTES
PREGUNTAS Y COMENTARIOS
AULA “A”
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO
PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS, ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD
RELACIÓN DE FACTORES COGNITIVO-CONDUCTUALES CON LA FRECUENCIA DE EVENTOS SINCOPALES Y PRESINCOPALES EN
PACIENTES CON RESULTADO POSITIVO PARA SINCOPE NEURALMENTE MEDIADO EN LA PRUEBA DE INCLINACIÓN.
27 de agosto de 2009
Lic. Psic. Abel Lerma Talamantes
Tercer Semestre
Tutor: Dr. Jesús A. González-Hermosillo González, Jefe del
Departamento de Electrocardiología
Instituto Nacional de Cardiología
“Una diferencia entre el síncope y la muerte súbita, consiste en que en la primera el paciente
despierta de nuevo”.
(Engel, GL, en: Vaddadi et al., 2007)
Síntomas (pródromos )
Sudoración de manos, mareo, cefalea, palpitaciones, que usualmente se presentan minutos antes de la
pérdida del estado de alerta
Anormalidades en la modulación del Sistema Nervioso Autónomo sobre la función cardiovascular, que provoca acumulación de sangre en las extremidades inferiores, disminución de la presión arterial cerebral, desvanecimiento y pérdida de la conciencia.
Pérdida transitoria del estado de alerta, secundario a hipoperfusión cerebral
http://baillement.com/themes/syncope.html
Es donde están los centros vasomotores del SNA
Epidemiología
• Más del 3% de las consultas de emergencia se atribuyen a este problema y hasta 25% de los jóvenes tendrán un evento de este tipo en esa etapa de su vida, especialmente en situaciones que provocan estrés, miedo, enojo o ansiedad (Vanderbilt University Medical Center, 2008)
Epidemiología• El seguimiento de pacientes con SNM
indica tasas prácticamente de cero mortalidad, ninguno ha sufrido muerte súbita y la mayoría de ellos tienen corazón normal; además no existe riesgo incrementado de enfermedad o muerte cardiovascular, durante un período de seguimiento de 17 años. (Brignole et al., 2004)
¿ENTONCES..?• ¡NO TIENEN NADA!• ¡SON UNAS HISTÉRICAS!• ¡”...LO QUE NECESITA ES UN BUEN...
DESCANSO”!• “DUERMA Y DESCANSE BIEN...”• “NO SE DESVELE NI SE EXPONGA A
GRANDES PRESIONES...”• “RELÁJESE... YA NO SE PREOCUPE”
EDAD EN AÑOS DEL SUBGRUPO FRECUENCIA RELATIVA
Menores de 18 15%
Militares de 17 a 18 25%
Pilotos aéreos militares de 17 a 46 años.
20%
Estudiantes de medicina, con mediana de 21 años.
39%Mujeres el doble de
prevalencia comparados con hombres
Hombres de 40 a 59 años en un período de 10 años.
16%
Mujeres de 40 a 49 años en un período de 10 años.
19%
Adultos mayores de 70 años en un período de 10 años.
23%
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
(Brignole et al., 2004)
TEORÍAS
(Vanderbilt University Medical Center, 2008)
VentricularDisfunción barorefleja Reducción
en el volumen sanguíneo
Neuro humoral
Vasodilatación activaRespiratoria
Anomalías en el flujo cerebral
¿ S N M ?
• El SNM es desencadenado por una amplia variedad de factores que incluyen la tensión ortostática, el estrés emocional, toser, micción, deglutir, ejercicio físico y hasta estimulación del músculo carotideo en personas sensibles (Zaqqa & Massumi, 2000)
¿ S N M ?
• Se sabe que en este tipo de síncope, -cuando el diagnóstico se confirma-, frecuentemente hay una historia familiar, sobre todo cuando el paciente tiene menos de 20 años de edad, todo lo cual supone un basamento genético en su origen que probablemente INTERACTUA con otros factores, incluido el psicológico (Gonzalez-Hermosillo, 2007).
En ausencia de un estándar de oro lo más cercano para reproducir el cuadro clínico, es la Prueba de
inclinación ortostática en mesa basculante.
Vaddidi, et al (2007) Postural syncope: mechanisms and management. MJA;187:299-304
Tráfico simpático medido por miografía del nervio peroneal.
Bradicardia e hipotensión como consecuencia del enlentecimiento del tráfico peroneal.
Form
as d
el s
ínco
pe Síndrome de Taquicardia postural (POTS)
Síncope Neurocardiogénico, (SNM), (vasovagal)
Síncope falla autonómica o disautonomía
Vaddidi, et al (2007) Postural syncope: mechanisms and management. MJA;187:299-304
Sujeto normal
¿QUÉ HACER CON EL SNM?
CONSERVADOR (NO FÁRMACOS)
• reemplazo de sal y líquidos
• maniobras físicas
• mantener constante la presión sanguínea
• incrementar la presión arterial y la frecuencia cardiaca
CONTROL DE LOS SÍNTOMASFARMACOLÓGICO
• fludrocortisona y midodrina
EFECTOS ADVERSOS:
• INCONSISTENCIA Y RESISTENCIA
CRITERIO DE SEVERIDAD =Basado en el número y latencia de los
síncopes
Yardley, L., Beech, S., & Weinman, J. (2001). Influence of beliefs about the consequences of dizziness on handicap in people with dizziness, and the effect of therapy on beliefs. J.Psychosom.Res., 50, 1-6.
ASPECTO PSICOLÓGICO (Hallazgos) PACIENTES AUTORES
Experiencias infantiles traumáticas, regulación de emociones, necesidad de aprobación, confianza
Síncope, casos y controles.
Bonadies et al., 2006
Afrontamiento mediante la distracción, la negación y la reinterpretación.
Donadores de sangre. Ensayo clínico. Miedo a inyecciones y sangre
Bonk et al., 2001
Estrés emocional y variables psiquiátricas reporte de casomiedo a infecciones
Catanzaro et al., 2006
Reacción ansiosa ante el dolor, la amenaza, el enojo, miedo a caerse
Adultos de 19-99 años. Flebotomía
Deacon & Abramowitz,
2006Creencias personales asociadas a los síntomas. Temor al desmayo y sus consecuencias, al grado de quedar gravemente incapacitados por esta situación.
Pacientes mayores de 16 años con síncope, etapa farmacológica.
Gracie et al., 2006
(Cohen TJ et al., 2000
Patrón conductual familiar Pediátricos, SiNC Morris et al., 2001
Ideas suicidas, depresión, ansiedad, estrés emocional y pánico, preocupación, frustración,pensamientos fatalistas, problemas de transportación, incapacidad para asumir rol familiar/laboral, preocupación por su inestabilidad emocional, por sus parejas, por sus relaciones interpersonales, falta de autocontrol.
Sincope neurocardiog.Alta disciplina, motiva-ción, organizados, per-feccionistas, puntuales e hipersensibles.
Shaffer et al., 2001
ASPECTO PSICOLÓGICO (Hallazgos) PACIENTES AUTORES
Alta prevalencia de ansiedad y depresión Síncope neurocardiogé
nico
(Cohen TJ et al., 2000; Gracie et al., 2004; Kapoor et al., 1995; Linzer et al., 1991; Shaffer et al., 2001)
Pensamientos catastróficos en relación a daño físico o psicológico y temores asociados a la burla, a las reacciones de otros y la vergüenza.
Pilotos de aviación con antecedentes de síncope
Sledge, 1978
Síntomas físicos asociados al desmayo (sentir calor o vértigo) pueden amplificar las señales fisiológicas y a su vez aumentar el miedo al síncope.
65 adultos con diferentes trastornos de ansiedad (miedo simple, miedo social, trastorno obsesivo-compulsivo)
(Rapee et al., 1992)
Pensamientos catastróficos o disfuncionales. Creencias específicas (probabilidad de desmayarse y miedo ante las consecuencias negativas, junto con la sensación de tener poco o nulo control)= alerta somática = paralización =incapacidad= reducida capacidad de afrontamiento.
Pacientes con síncope
vasovagal, de 15 a 52 años, resistentes al tratamiento
Newton, J. L., Kenny, R. A., & Baker, C. R.
(2003).
MEDICINA CONDUCTUAL…• Este campo de la salud incide en la
idea de que los factores psicosociales afectan los sistemas corporales, que a su vez alteran la vulnerabilidad del individuo ante los procesos patológicos, manifestado en el comportamiento total humano, incluyendo sus creencias, actitudes y hábitos cotidianos (Labiano, 2004).
SALUD Y SNM…El comportamiento del paciente se da
en un contexto social, directamente asociado a los estilos de vida, la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y disfunciones, así como de prevención de consumo de sustancias psicoactivas, el fomento de conductas saludables y la modificación de conductas de riesgo (Rodríguez-Ortega G & Jaén-Cortés CI, 2004).
EL MODELO C-C
Estados estresantes
Depresión, ansiedad,
enojo
Pensamientos tergiversados o exagerados
Comportamientos visibles
estereotipados o disfuncionales
TERAPIA:
Reconocer pensamientos y emociones distorsionadas
mediante la lógica, la evidencia y la reingeniería
del comportamiento
TÉCNICAS:
Programar actividades, tareas escalonadas y predicción de eventos placenteros y displacenteros (Leahy, 2003)
Resolución de problemas, toma de decisiones, ensayos conductuales, modelamiento, refutamiento leve, confrontación abierta, uso de diagramas y dibujos, caricaturas y material humorístico y la interpretación de roles (Nezu et al., 2006).
Factores ANTECEDENTES, PRESENTES Y CONSECUENTES de tipo:
conductual, afectivo, cognitivo, biológico y socio-ético-culturales.
EL MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL
(Franchi, 2003).
COGNICIÓN
(distorsionada) AFECTO (ánimo)
CONDUCTA
(disfuncional)
Depresión
Ansiedad
Enojo
Interpretación de algo
amenazante
Elicitación
Leahy (2003)
(Ramirez & Cols, 2000)
ANSIEDADReacción global del organismo ante situaciones percibidas como
amenazantes, que incluye aspectos cognoscitivos,
somáticos, emocionales y conductuales.
Ansiedad: Elementos comunes
Estado emocional tenso
Síntomas simpáticos (dolor torácico, palpitaciones, disnea)
Estado displacentero y doloroso de la mente
Anticipatorio de un “mal”, aprensión o miedo patológico, dudas sobre el peligro, creer que realmente existe una amenaza, menor capacidad de afrontamiento (Freeman & DiTomasso, 2004).
Percepción errónea o exagerada
Beck y Greenberg (1988)
FALSAS ALARMAS y un estado constante de activación emocional, tensión y malestar subjetivo (Barlow & Cerney, 1988; Freeman & Simon, 1989; Wells, 1997).
Interacción de sistemas
• En las situaciones propicias, las personas con trastornos de ansiedad tienden a activar los esquemas de peligro o amenaza, con los que criban de forma selectiva los estímulos indicadores de peligro y desechan los estímulos incompatibles con él (Beck y Cols, 1985; Freeman y Cols, 1990; Freeman y Simon, 1989; Wells, 1997).
Cognitivo Fisiológico Motivacional Afectivo Conductual
ANSIEDAD •(Freeman & Simon, 1989; Pearson, 1989; Taylor & Arnow, 1988; Wells, 1997).
Evaluación del peligro
Beck y Cols (1985)
Pensamientos involuntarios repetitivos,
no premeditados y rápidos. (de amenaza y
peligro)
Imágenes inadvertidas que aceptan sin duda (Beck & Greenberg,
1988; Freeman & Simon, 1989; Wells, 1997).
ANSIEDAD: Prevalencia• Las tasas semestral y a lo largo de la vida, de
prevalencia de los trastornos de ansiedad entre los pacientes con enfermedades médicas crónicas llegaban al 15.2 y al 21.3%, respectivamente, las cuales son significativamente superiores a las halladas en la población general (Wells y Cols,1988).
• En el entorno ambulatorio, el 4 a 8% de los pacientes sufre trastornos de ansiedad. En el hospitalario, la cifra puede elevarse hasta el 23% (Carroll, 1993).
Depresión• Estado emocional caracterizado por gran
tristeza y aprensión, sentimientos de minusvalía, culpa, aislamiento de los demás, perdidas del sueño, apetito, deseo sexual, o el interés y placer por las actividades usuales. Davison y Neale (2002).
• La depresión es un síndrome caracterizado por el decaimiento del estado de ánimo, la disminución de la capacidad de experimentar placer y de la autoestima, con manifestaciones afectivas, ideativas, conductuales, cognitivas, vegetativas y motoras, con serias repercusiones sobre la calidad de vida y el desempeño social-ocupacional (Rojtenberg & Moreno, 2005).
Sintomatología de la depresión•Estado de ánimo deprimido• Pérdida de interés o placer en casi todas las actividades•Síntomas asociados durante dos semanas como mínimo•Alteraciones alimenticias y del sueño•Agitación o lentitud psicomotora•Disminución de energía•Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa•Dificultades en el pensamiento e ideas de muerte recurrentes(APA, 1988).
Prevalencia de la depresión• Los cuadros depresivos se han convertido en
una de las dos principales causas de consulta de salud mental en México. El peso o costo de la depresión como causa de malestar y sufrimiento, días laborales perdidos e interferencia con el funcionamiento familiar e interpersonal es sumamente alto, además de los costos directos de su tratamiento (Sánchez-Sosa, 2004).
• De acuerdo a Mudgal y Cols (2006), en México la depresión es un problema común y una de las primeras causas de años de vida perdidos.
INSTRUMENTOS ACTUALESInstrumento Variable ¿Validado en
México?
ENASEM para la depresión en adultos mayores(Aguilar-Navarro SG et al., 2007)
Inventario de depresión de Beck (Beck, 2006)
Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2005).
Depresión Sí
Sí
No
Existen varias escalas de medición de ansiedad, como la de Ansiedad y Depresión de Goldberger (EADAC, versión adaptada al castellano por A. Lobo y cols.) y Escala De Hamilton para Ansiedad (HARS, versión adaptada al castellano por Carrobles y cols.) sin embargo la primera combina y arroja datos mezclados con depresión y la segunda evalúa aspectos fisiológicos principalmente (Sánchez-Pérez & Cádiz-López Cárdenas, 2005).Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) (Miguel & Cano, 1995).
Ansiedad No
Estilos de Afrontamiento al estrés (Sotelo & Maupome, 1999).Afronta-miento al
estrésSí
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Cogniciones: Predicciones negativas, rumiación,
pensamiento catastrófico
IncapacidadEmociones: ansiedad, miedo, depresión
Conducta: Autoprotección, evitación, protección,
espíritu de lucha
Fisiología: Aumento de estimulación, mareo, náusea, sensación de calor.
DesmayoReacción adaptativa:
Evitación del desmayo
Gracie, J. et al (2006). The role of psychological factors in response to treatment in neurocardiogenic (vasovagal) syncope. Europace., 8, 636-643.
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
Cogniciones: Predicciones negativas, rumiación,
pensamiento catastrófico
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
Emociones: ansiedad, miedo, depresión
Cogniciones: Predicciones negativas, rumiación,
pensamiento catastrófico
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
IncapacidadEmociones: ansiedad, miedo, depresión
Cogniciones: Predicciones negativas, rumiación,
pensamiento catastrófico
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
Conducta: Autoprotección, evitación, protección,
espíritu de luchaIncapacidad
Emociones: ansiedad, miedo, depresión
Cogniciones: Predicciones negativas, rumiación,
pensamiento catastrófico
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
Fisiología: Aumento de estimulación, mareo, náusea, sensación de calor.
Conducta: Autoprotección, evitación, protección,
espíritu de luchaIncapacidad
Emociones: ansiedad, miedo, depresión
Cogniciones: Predicciones negativas, rumiación,
pensamiento catastrófico
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
Reacción adaptativa: Evitación del desmayo
Fisiología: Aumento de estimulación, mareo, náusea, sensación de calor.
Conducta: Autoprotección, evitación, protección,
espíritu de luchaIncapacidad
Emociones: ansiedad, miedo, depresión
Cogniciones: Predicciones negativas, rumiación,
pensamiento catastrófico
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
DesmayoReacción adaptativa:
Evitación del desmayo
Fisiología: Aumento de estimulación, mareo, náusea, sensación de calor.
Conducta: Autoprotección, evitación, protección,
espíritu de luchaIncapacidad
Emociones: ansiedad, miedo, depresión
Cogniciones: Predicciones negativas, rumiación,
pensamiento catastrófico
Amenaza inminente: “NO!!, voy a caerme otra vez!!”
Desencadenantes percibidos (ambiente, síntomas, evento emocional, actividad)
Experiencias previas de desmayo ( o presíncope) y característica ansiosa.
Diagnóstico de síncope vasovagal
• EN SUMA…. QUÉ SE SABE SOBRE ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL SNM?
• El síncope por sí mismo puede causar más incapacidad psicosocial que física. Ésta está altamente correlacionada con ansiedad, depresión y somatización, INDEPENDIENTEMENTE de las comorbilidades o recurrencia de los síncopes (Linzer et al., 1991).
• Algunos factores psicológicos parecen funcionar como mediadorespara explicar la ocurrencia del síncope, como ocurre en otras enfermedades crónicas. Esta condición se acentúa en mujeres, en personas jóvenes y en quienes han tenido exagerado número de síncopes previos (Kapoor et al., 1995).
• Reacciones emocionales ante situaciones inusuales y amenazantes juegan un papel relevante para desencadenar un SNM. (Peterson, A. L. & Cigrang, J. A. ,2003).
Criterio de severidad: número y latencia de síncopes
Consecuencias de los síntomas
Creencias
Respecto a
miedo y preocupación mareo
ansiedad, pánico y depresión.
Reducida calidad de vida
Irrelevante
Gracie, J. et al (2006). The role of psychological factors in response to treatment in neurocardiogenic (vasovagal) syncope. Europace., 8, 636-643.
Linzer, M et al (1994). Recurrent syncope as a chronic disease: preliminary validation of a disease-specific measure of functional impairment. J.Gen.Intern.Med., 9, 181-186.
Influencia INDEPENDIENTE en la historia natural de la
enfermedadMiedo e incapacidad en resistentes
CONCLUSIÓN: MAYOR ATENCIÓN A SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS, cómo influyen en su vida. REALIZAR evaluación psicológica en pacientes con SNM desde la primera consulta,no hasta el diagnóstico RESISTENTE en la etapa FARMACOLÓGICA.
auto-vigilancia corporal, temor y percepción de
“peligro”
Amplificar síntomas físicos
conductas de evitación y autoprotección refuerzan la situación particular “peligrosa”,
bloqueando respuestas adaptativas para afrontar la
situación
Hipótesis de estudioLa frecuencia de eventos sincopales o presincopales previos a la evaluación diagnóstica para SNM está asociada con los puntajes de ansiedad, depresión, con los puntajes en función cognitiva y
con estilos disfuncionales de afrontamiento.
Pregunta de investigación¿Existe relación entre la frecuencia de eventos sincopales o
presincopales y los puntajes de ansiedad, depresión, función cognitiva y estrategias de afrontamiento en pacientes con
diagnóstico positivo en la prueba de inclinación?
Objetivoidentificar la asociación entre los puntajes de ansiedad,
depresión, función cognitiva y estilos de afrontamiento de pacientes con diagnóstico positivo para SNM en la prueba de
inclinación, con la frecuencia de eventos de síncope o pre-síncope experimentada previo a la evaluación diagnóstica.
JustificaciónSe requiere explorar y conocer las características psicológicas en estos pacientes desde la etapa diagnóstica por varias razones:
Primero, para aportar conocimiento científico sobre estas variables, ya que no existe información publicada hasta ahora con población mexicana e internacional en esta etapa de intervención diagnóstica.
Segundo, porque sería muy importante conocer con mayor precisión y certeza en cuáles pacientes están involucrados aspectos psicológicos que pueden poner en riesgo su tratamiento, su apego y su pronóstico.
Tercero, y mucho más importante, para que dicho conocimiento pueda utilizarse efectivamente para mejorar la calidad de vida y reducir la incapacidad psicosocial en estos pacientes.
Justificación
La identificación oportuna de los pacientes con SNM que tienen características cognitivo-conductuales asociadas a una mayor frecuencia de eventos presincopales o sincopales, permitiría eventualmente complementar el tratamiento médico-clínico actual, con terapia cognitivo-conductual para aumentar la probabilidad de que los pacientes respondan positivamente desde la etapa primaria de atención.
RELACIÓN ENTRE VARIABLES
Antecedentes: Independientes: Dependientes:
Frecuencia de eventos sincopales y pre-
sincopales
•Ansiedad Estado
•Depresión
•Función cognitiva
• Estrategias de afrontamiento
•Estado civil •Tiempo de evolución de la enfermedad •Personas con quienes vive•Actividad actual•Estrés psicotraumático
•Edad•Ocupación•Sexo•Nivel socioeconómico
Confusoras:
Ansiedad Rasgo
M É T O D O
Tipo de Estudio: TRANSVERSAL COMPARATIVO
Inclusión: Pacientes con historia de síncope o presíncope y con resultado positivo para SNM en la prueba de inclinación, con edades entre 15 y 45 años.
Exclusión: El diagnóstico positivo de cualquiera de las enfermedades concurrentes que afectan el sistema nervioso autónomo (SNA), como la diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, fibromialgia, lupus eritematoso o cualquier tipo de alteración cardíaca. Así mismo, serán excluidos del estudio pacientes que estén bajo tratamiento farmacológico que interfiera con el SNA o el sistema cardiovascular, con enfermedades psiquiátricas o estén bajo tratamiento psiquiátrico.
Eliminación: a) incidencias de los criterios de exclusión b) determinación voluntaria del pacientec) no llenar adecuadamente los inventarios psicológicos.
Síncope y presíncope
Frecuencia Ansiedad, depresión
Población de estudio, ubicación temporal y espacial.
Pacientes que acuden a diagnóstico para Síncope Neurocardiogénico del área de Electrocardiología del Instituto de Cardiología “Ignacio Chávez”, durante un intervalo de tres meses.
Dis
eño
esta
díst
ico Tamaño de la muestra y tipo de muestreo
Se utilizará un muestreo por conveniencia.
Cumplan con criterios de inclusión y acepten participar.
30 sujetos (puntajes cognitivo-conductuales vs. frecuencia de eventos sincopales en los últimos 6 meses y toda su vida).
Estudios previos utilizan un tamaño de muestra de 30 sujetos.
marco de muestreo Pacientes con antecedentes de síncope o pre-síncope que acuden a diagnóstico mediante la prueba de inclinación en mesa basculante. Período: 3 meses. TAMAÑO DE MUESTRA: POR DETERMINAR.
SPSS V.15.0
Variables Categóricas: Frecuencias relativas y % para describirlas y se compararán los grupos mediante Chi Cuadrada.
Variables contínuas: Pruebas de normalidad (Kolmogorov-Smirnov)Medias y DE (o Medianas y Percentiles) para describirlas.
Los grupos se compararán mediante pruebas ANOVA o Kruskall-Wallis.
Análisis estadístico
Cálculo de la muestra (variable cuantitativa)
N= 2 (Z+ Z)2 (S2) • d2
• N= Número de sujetos en cada uno de los grupos.• Z=Valor de puntuación Z correspondiente al error .• Z= Valor de puntuación Z correspondiente al error .• S2= Varianza de la distribución de la variable cuantitativa que se supone
que existe en el grupo de referencia.• d= Valor mínimo de la diferencia que se desea detectar (variable
cuantitativa).• Z=Para d=0.05; Z=1.960 (para dos colas).• Z= Para p=0.20 (1-=0.80); Z=0.842• S2= Valores de depresión en el grupo de referencia. Ejemplo: Depresión
Beck; var=144 (suponiendo una desviación estándar de 12).• d2 = Diferencia a detectar =10 (diferencia/medias de depresión).
• N= 2 (1.960+0.842)2 (144) = 15.70*144 = 23+20% de pérdidas= 28 pacientes. 100 100
RESULTADOS PRELIMINARES
A la fecha se evaluaron a 33 pacientes cuyos datos sociodemográficos son como sigue:
Tabla 1 Se describen los datos descriptivos de la muestra estudiada (n=33) Edad promedio: 20 años (min 15, máx 38). (15 a 17=58%; 18 a 38=42%)
Frecuencia Porcentaje
Femenino 15 46 Sexo Masculino 18 54
Ama de casa 1 3 Empleado(a) 6 18
Estudiante 22 67 Profesionista 2 6 Comerciante 1 3
Ocupacion
Otro 1 3 Primaria 2 6
Secundaria 12 36 Técnica 1 3
Media superior 14 42 Escolaridad
Licenciatura 4 12 Soltero 29 88 Casado 3 9 Estado civil
Unión libre 1 3 Si 11 33 ¿Trabaja? No 22 67
¿Con quién vive? Otros familiares 1 3
Hijos 1 3 Pareja e hijos 4 12
SIN presencia del padre de familia
Mamá y hermanos 13 39 Papá y hermanos 2 6
CON presencia del padre de familia Mamá, papá y hermanos 12 36
Nivel socioeconómico Bajo 23 70
Medio a Alto 10 30
Número de dependientes Ninguno 29 88
1 o más 4 12
Si 21 64 Refiere eventos traumáticos?
No 12 36
Ninguno 12 36 Cuántos?
1 ó más 21 64
Tabla 4 Puntajes de depresión y ansiedad en pacientes con SNM, según frecuencia de eventos reportados (toda su vida)
0 a 1 n=18
2 ó más n=15 p
Ansiedad Beck 18 (4-35) 12 (0-46) 0.16Depresión Beck 12 (0-38) 7 (1-27) 0.03*Ansiedad Estado 41 (29-50) 26 (0-37) 0.00*Ansiedad Rasgo 41 (37-55) 30 (0-71) 0.04*
Síncopes en toda su vida
0 a 1 n=12
2 ó más n=21 p
Ansiedad Beck 12 (0-34) 17 (6-46) 0.11Depresión Beck 6 (0-38) 10 (3-37) 0.15Ansiedad Estado 29 (0-41) 37 (25-50) 0.08Ansiedad Rasgo 34 (0-42) 42 (28-71) 0.02*
Presíncopes en toda su vida
Tabla 5 Puntajes de depresión y ansiedad en pacientes con SNM, según frecuencia de eventos reportados (6 meses)
0 a 1 n=24
2 ó más n=9 p
Ansiedad Beck 14 (2-35) 17 (0-46) 0.89Depresión Beck 10 (0-38) 7 (3-27) 0.17Ansiedad Estado 37 (26-50) 28 (0-37) 0.04*Ansiedad Rasgo 41 (26-55) 34 (0-71) 0.29
Síncopes en los últimos 6 meses
0 a 1 n=16
2 ó más n=17 p
Ansiedad Beck 16 (0-34) 14 (6-46) 0.21Depresión Beck 8 (0-38) 12 (3-37) 0.11Ansiedad Estado 29 (0-50) 37 (26-48) 0.10Ansiedad Rasgo 34 (0-42) 43 (37-71) 0.01*
Presíncopes en los últimos 6 meses
Equipo de trabajo
•Dr. Jesús A. González Hermosillo
•Dra. Claudia Lerma González
•Dr. Manlio Márquez
•Enfermeras adscritas al Departamento de Electrocardiografía del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
Variables dependientes• VARIABLE
DEPENDIENTEAnsiedad
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
Respuestas o conductas cognitivas, fisiológicas y motoras ante distintas situaciones de la vida cotidiana que son estresores y que en cada sujeto tiene una manifestación puntual (estado) y una predisposición existente (rasgo).
DEFINICION OPERATIVA Puntuaciones obtenidas por el paciente en el inventario.
NIVEL DE MEDICIÓN • Intervalo
• CATEGORÍAS
Única
Instrumentos
Cuestionario de variables sociodemográfias y clínicas
Inventarios Psicológicos
Evaluación de la Función Cognitiva. Batería de cuatro tests: Test del Trazado, Sustitución de dígitos y símbolos, Evaluación Cognitiva Montreal Modificada y Fluidez Semántica en un Minuto.
Inventario de Estilos de Afrontamiento (Lazarus, 1986)
Inventario de Depresión y Ansiedad de Beck (BDI-II1) (Beck, 2006)
Variable independiente•VARIABLE DEPENDIENTE FRECUENCIA DE SÍNCOPES
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
Pérdida transitoria del estado de alerta secundario a hipoperfusión cerebral generalizada y algunos de los síntomas o pródromos comunes reportados son: sudoración de manos, mareo, cefalea
DEFINICION OPERATIVA Síntomas inminentes de (desmayo y/o pérdida) de la conciencia
NIVEL DE MEDICIÓN •Cuantitativa discreta
•CATEGORÍAS Única (número de síncopes reportados)
•VARIABLE INDEPENDIENTE TIPO DE EVENTO REPORTADODEFINICIÓN CONCEPTUAL
DEFINICION OPERATIVA
NIVEL DE MEDICIÓN•Nominal
•CATEGORÍASSíncope o Presíncope
2008ACTIVIDAD MES CALENDARIO PROGRAMADO
AGO SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR 2ABR
0MAY
0JUN
9JUL
AGO SEP OCT NOV DIC ENE
PROCESO DE AFINACIÓN E INSTITUCIONALIZACIÓN DEL PROYECTO
PRUEBA DE INSTRUMENTOS
ESTUDIO PILOTO
ANALISIS DE DATOS PRELIMINARES. AJUSTES FINALESRECOLECCIÓN DE DATOS
CODIFICACIÓN DE DATOS
PROCESAMIENTO DE DATOS
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
REDACCIÓN DEL INFORME FINAL
ESCRITURA DE TESIS
TRAMITE DE TITULACIÓN
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADESRELACIÓN DE FACTORES COGNITIVO-CONDUCTUALES CON LA FRECUENCIA DE EVENTOS SINCOPALES Y PRESINCOPALES EN
PACIENTES CON RESULTADO POSITIVO PARA SINCOPE NEURALMENTE MEDIADO EN LA PRUEBA DE INCLINACIÓN.
FECHA DE INICIO: Agosto de 2008 FECHA DE TERMINACIÓN: Febrero de 2010
ALUMNO DEL PROGRAMA DE MAESTRÍA: ABEL LERMA TALAMANTES TUTOR: DR. JESUS A. GONZÁLEZ HERMOSILLO