ÍNDICE TOMO II

Sumario obra completa ............................................................................................... VPrólogo ................................................................................................................... XXIXAutores Tomo II ....................................................................................................... XXIII

SECCIÓN 3TOXICOLOGÍA FORENSE

CAPÍTULO 61. Introducción a la Toxicología Forense. Conceptos generales de Toxicocinética .......................................................................................................... 31. Introducción ......................................................................................................... 32. Biodisponibilidad del tóxico. Factores de infl uencia ................................................ 4

2.1. Membrana plasmática ..................................................................................... 42.1.1. Estructura de la membrana .................................................................. 42.1.2. Paso a través de la membrana plasmática ............................................... 5

2.2. Absorción ..................................................................................................... 82.2.1. Vía enteral ....................................................................................... 82.2.2. Vía respiratoria ................................................................................. 122.2.3. Vía cutánea ...................................................................................... 142.2.4. Otras vías de administración ................................................................ 15

2.3. Distribución .................................................................................................. 152.4. Biotransformación .......................................................................................... 192.5. Excreción ..................................................................................................... 21

2.5.1. Excreción renal .................................................................................. 212.5.2. Excreción fecal................................................................................... 222.5.3. Otras rutas de eliminación .................................................................. 23

CAPÍTULO 62. El tratamiento jurídico-penal de las conductas relacionadas con las drogas de abuso ................................................................................................... 251. La salud pública, como objetivo de política social: el bien jurídico protegido en el

Código Penal ......................................................................................................... 25

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XXXVIII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

2. La legislación aplicable ........................................................................................... 273. La naturaleza jurídica de los delitos contra la salud pública ..................................... 294. Las restricciones establecidas para los delitos contra la salud pública en sus formas de

participación y grados de comisión ........................................................................ 314.1. La reducción virtual a la autoría, como forma de participación ............................... 314.2. La limitada aplicación de las formas imperfectas de ejecución ................................. 34

5. El supuesto básico de tráfi co de drogas en el código penal y sus diferencias con otros comportamientos no punibles ................................................................................ 365.1. Consideraciones previas................................................................................... 365.2. La droga como presupuesto objetivo del delito ..................................................... 365.3. Nocividad de las drogas: criterios científi cos, legales y doctrinales para su clasifi cación . 41

6. El elemento subjetivo del delito: la preordenación al tráfi co de la droga como alter-nativa al autoconsumo ........................................................................................... 44

CAPÍTULO 63. Aspectos toxicológicos de las sustancias dopantes. Sustancias dopantes. Clasifi cación. Efectos sobre el rendimiento y la salud. Análisis en los laboratorios antidopaje. Evaluación de los resultados analíticos ......................... 551. Dopaje .................................................................................................................. 55

1.1. Concepto del dopaje ....................................................................................... 551.2. Defi nición del dopaje...................................................................................... 561.3. La práctica del dopaje en el deporte ................................................................... 571.4. El problema del dopaje ................................................................................... 58

2. Sustancias dopantes ................................................................................................ 592.1. Listas de sustancias y métodos prohibidos en el deporte ........................................ 602.2. Principales grupos farmacológicos y sustancias prohibidos en el deporte .................... 62

2.2.1. Estimulantes ..................................................................................... 622.2.1.1. Anfetaminas ..................................................................... 652.2.1.2. Cocaína ........................................................................... 672.2.1.3. Efedrina ........................................................................... 69

2.2.2. Esteroides anabolizantes androgénicos ................................................... 692.2.2.1. Testosterona ...................................................................... 73

2.2.3. Hormonas peptídicas, factores de crecimiento y sustancias afi nes.................. 732.2.3.1. Eritropoietina (EPO) ......................................................... 732.2.3.2. Hormona de crecimiento (GH) ............................................ 762.2.3.3. Insulina ........................................................................... 77

2.2.4. Cannabinoides .................................................................................. 772.2.5. Glucocorticosteroides ........................................................................... 78

3. Laboratorios Antidopaje ......................................................................................... 794. Sustancias y suplementos nutricionales ................................................................... 81

4.1. Utilización de los suplementos nutricionales ....................................................... 824.2. Advertencias y recomendaciones de la Agencia Mundial Antidopaje sobre los suple-

mentos nutricionales ....................................................................................... 85

CAPÍTULO 64. Procedimientos de control del dopaje. Acciones disuasorias preventivas. Control de Dopaje. Aspectos jurídicos. Acciones complementa-rias. Funciones de la Agencia Estatal Antidopaje .................................................. 87

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Índice Tomo II XXXIX

1. Procedimientos de control de dopaje ..................................................................... 871.1. Acciones disuasorias preventivas ....................................................................... 871.2. Acciones informativas ..................................................................................... 891.3. Acciones educativas ........................................................................................ 90

2. Control del dopaje ................................................................................................. 902.1. Planifi cación de controles ................................................................................. 902.2. Selección de deportistas ................................................................................... 922.3. Toma de muestras .......................................................................................... 94

3. Aspectos jurídicos .................................................................................................. 994. Acciones complementarias ..................................................................................... 1035. Agencia Estatal Antidopaje ..................................................................................... 104

CAPÍTULO 65. Toma y envío de muestras en los diversos casos de intoxicación para su ulterior remisión a los laboratorios con fi nes analíticos. Legislación. Cadena de custodia de las muestras ........................................................................ 1091. Introducción ......................................................................................................... 1092. Muestras biológicas ................................................................................................ 110

2.1. Muestras clásicas ............................................................................................ 1112.1.1. Sangre ............................................................................................. 1112.1.2. Orina .............................................................................................. 1122.1.3. Contenido gástrico ............................................................................. 1132.1.4. Vísceras y órganos .............................................................................. 1132.1.5. Bilis ................................................................................................ 1142.1.6. Humor vítreo .................................................................................... 114

2.2. Muestras alternativas ...................................................................................... 1142.2.1. Pelo ................................................................................................ 1142.2.2. Saliva .............................................................................................. 1162.2.3. Sudor .............................................................................................. 120

3. Conservación y cadena de custodia de las muestras biológicas................................. 1224. Legislación ............................................................................................................ 124

CAPÍTULO 66. Análisis toxicológico: técnicas de extracción de los analitos se-gún tipo de muestra y sospecha diagnóstica. Procedimientos de detección rápida de drogas de abuso y psicofármacos: sistemas de screening toxicológico, fi abilidad y especifi cidad. Técnicas analíticas de confi rmación. Tipos. Descrip-ción y utilidades. Comparación entre las distintas técnicas, ventajas e inconve-nientes en toxicología forense ................................................................................. 1251. Introducción. Técnicas de extracción de los analitos según tipo de muestra y sospe-

cha diagnóstica ...................................................................................................... 1251.1. Tipos de pretratamiento .................................................................................. 1261.2. Extracción en fase-líquida (LLE) ..................................................................... 1271.3. Extracción en fase sólida (SPE) ....................................................................... 1281.4. La microextracción en fase sólida (SPME) ........................................................ 130

1.4.1. Fundamentos teóricos ......................................................................... 1311.4.2. Métodos de extracción ........................................................................... 133

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XL II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

1.4.3. Optimización del proceso de extracción .................................................. 1331.4.4. Aplicaciones ...................................................................................... 136

2. Procedimientos de detección rápida de drogas de abuso y psicofármacos ................ 137

CAPÍTULO 67. Interpretación de los resultados analíticos. Mecanismos post-mortales y su repercusión en la interpretación analítica toxicológica. Los ha-llazgos de drogas de abuso en muestras de cadáveres. Interacción de productos tóxicos, su valoración según resultado analítico. Interés y utilidad del pelo en la interpretación analítica toxicológica .................................................................. 1431. Interpretación de los resultados analíticos. Mecanismos postmortales y su repercu-

sión en la interpretación analítica toxicológica ........................................................ 1431.1. Redistribución post mortem (RPM) .................................................................. 144

2. Criterios generales para la interpretación de resultados ........................................... 1473. Criterios especiales para la interpretación de resultados .......................................... 159

3.1. Toxicogenética ............................................................................................... 1593.2. Consideraciones sobre la investigación de etanol .................................................. 161

3.2.1. Sobre la muestra biológica ................................................................... 1613.2.2. Sobre la fase analítica ......................................................................... 1663.2.3. Interpretación de situaciones específi cas .................................................. 168

4. Hallazgos de drogas de abuso en cadáveres.............................................................. 1704.1. Cribado de drogas post mortem ........................................................................ 174

5. Interés y utilidad del pelo en la interpretación analítica toxicológica ....................... 1815.1. Incorporación de las drogas al pelo .................................................................... 1835.2. Aplicaciones .................................................................................................. 183

5.2.1. Consumo crónico en un tiempo anterior ................................................. 1845.2.2. Toxicología post mortem ..................................................................... 1855.2.3. Diferenciar consumo único/puntual de consumo reiterado/crónico ............... 1865.2.4. Demostrar abstinencia en un consumidor de drogas .................................. 1865.2.5. Diagnóstico del consumo abusivo de alcohol ............................................ 187

5.3. Conclusión ................................................................................................... 187

CAPÍTULO 68. Intoxicaciones por monóxido de carbono. Etiología. Toxicoci-nética y mecanismo de toxicidad. Diagnóstico clínico, diagnóstico médico-legal. Investigación toxicológica. Cuestiones médico-forenses ............................ 1891. Introducción ......................................................................................................... 1892. Etiología ................................................................................................................ 1903. Toxicocinética y mecanismo de toxicidad ............................................................... 1924. Diagnóstico clínico ............................................................................................... 196

4.1. Intoxicación aguda ......................................................................................... 1964.2. Intoxicación crónica ....................................................................................... 201

5. Diagnóstico médico-legal ...................................................................................... 2015.1. Circunstancias de la muerte ............................................................................. 2015.2. Hallazgos de autopsia .................................................................................... 201

6. Investigación Toxicológica ...................................................................................... 2026.1. Toma de la muestra ........................................................................................ 202

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Índice Tomo II XLI

6.2. Técnicas analíticas .......................................................................................... 2037. Cuestiones médico-legales ..................................................................................... 203

7.1. Interpretación de los niveles de COHb .............................................................. 2037.2. Estabilidad de la COHb ................................................................................ 2047.3. Causa de la muerte en incendios ...................................................................... 204

CAPÍTULO 69. Intoxicaciones originadas por el alcohol etílico (I). Etiología, con especial referencia a su relación con los accidentes de tráfi co. Metabolis-mo, mecanismo de acción y toxicidad. Diagnóstico clínico. Efectos combina-dos del alcohol con otras drogas. Diagnóstico bioquímico de la intoxicación etílica. Clasifi cación de las pruebas para la determinación del alcohol etílico y crítica de estas ........................................................................................................... 2071. Etiología y patogenia ............................................................................................. 207

1.1. Alcohol, drogas y tráfi co .................................................................................. 2111.1.1. Aspectos normativos ........................................................................... 213

2. Metabolismo, mecanismo de acción y toxicidad ..................................................... 2162.1. Absorción, distribución y eliminación ................................................................. 2162.2. Metabolismo y mecanismo de acción .................................................................. 218

2.2.1. Oxidación del etanol a acetaldehído ...................................................... 2192.2.2. Oxidación del acetaldehído a acetato ..................................................... 219

2.3. Cuestiones bioquímicas ................................................................................... 2222.2.3. Cuestiones biopatológicas .................................................................... 2252.2.4. Repercusiones orgánicas según sexo ....................................................... 228

2.3. Toxicidad ..................................................................................................... 2293. Diagnóstico clínico ................................................................................................ 229

3.1. Criterios de clasifi cación .................................................................................. 2293.2. Estrategia diagnóstica ..................................................................................... 231

3.2.1. Detección del consumo de alcohol .......................................................... 2313.2.1.1. Preguntas cuantitativas ....................................................... 2323.2.1.2. Aplicación de cuestionarios estructurados ................................ 233

3.2.2. Clasifi cación diagnóstica .................................................................................. 2343.2.2.1. Consumo de riesgo (hazardous drinking) ............................... 2343.2.2.2. Consumo nocivo/perjudicial (harmful drinking) ...................... 2343.2.2.3. Síndrome de dependencia alcohólica (SDA) ............................ 2343.2.2.4. Intoxicación etílica aguda .................................................... 2353.2.2.5. Síndrome de Abstinencia Alcohólica (SAA) ............................ 2393.2.2.6. Trastornos mentales y del comportamiento inducidos por el alco-

hol ................................................................................. 2414. Efectos combinados del alcohol con otras drogas .................................................... 242

4.1. Interacción del alcohol con otras drogas de abuso .................................................. 2424.1.1. Interacciones entre el alcohol y fármacos ................................................. 243

4.2. Consumo de alcohol y benzodiacepinas ............................................................. 2445. Diagnóstico bioquímico. Pruebas para la determinación del alcohol etílico ............. 245

5.1. Variables toxicocinéticas de interés para la mejor indicación e interpretación de las pruebas de alcohol etílico ................................................................................. 246

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XLII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

5.2. Determinación de etanol en volumen de aire espirado ........................................... 2475.2.1. Etilómetros ...................................................................................... 2485.2.2. Determinación de etanol por métodos enzimáticos ................................... 250

5.2.2.1. Precauciones y recomendaciones ........................................... 2505.2.3. Determinación de etanol por métodos cromatográfi cos ............................... 251

CAPÍTULO 70. Intoxicaciones originadas por el alcohol etílico (II). Valoración médico-forense de los resultados. Marcadores biológicos relacionados con el metabolismo del alcohol .......................................................................................... 2531. Intoxicaciones originadas por el alcohol etílico. Valoración médico-legal y forense de

los resultados ......................................................................................................... 2531.1. Consumo de alcohol e imputabilidad ................................................................. 2541.2. Consumo de alcohol y accidentes de tráfi co ......................................................... 2541.3. Consumo de alcohol y derecho de familia ........................................................... 2551.4. Consumo de alcohol y valoración de la capacidad civil .......................................... 2561.5. Consumo de alcohol y confl ictos laborales ........................................................... 2561.5. Consumo de alcohol en menores de edad ........................................................... 2601.6. Aspectos médico-legales relacionados con la investigación de etanol y otras drogas en el

ámbito del laboratorio clínico -asistencial ............................................................ 2601.6.1. Términos jurídicos y médico-legales ....................................................... 2611.6.2. Requisitos fundamentales para realizar las pruebas de alcohol y drogas ...... 261

1.6.2.1. Indicación de las pruebas ..................................................... 2611.6.2.2. Petición y gestión del consentimiento ..................................... 2621.6.2.3. La toma de muestras biológicas ............................................. 2621.6.2.4. Verifi cación, validación e informe de resultados ........................ 263

2. Interpretación de resultados analíticos y situaciones médico-legales ........................ 2632.1. Interpretación y uso de los resultados obtenidos en aire espirado y sangre ................. 2642.2. Interpretación de los resultados de etanol en otros fl uidos biológicos ........................ 266

3. Marcadores biológicos relacionados con el metabolismo y consumo del alcohol ..... 2673.1. Marcadores indirectos ...................................................................................... 2683.2. Marcadores directos ....................................................................................... 275

CAPÍTULO 71. Marco normativa legal sobre drogas de abuso. Papel desempe-ñado por los laboratorios forenses .......................................................................... 2871. Normativa legal sobre drogas de abuso ................................................................... 287

1.1. Normativa internacional ................................................................................. 2871.2. Normativa nacional........................................................................................ 288

2. La prueba pericial .................................................................................................. 2902.1. Composición de una droga y perfi l de impurezas ................................................ 2912.2. Análisis ....................................................................................................... 292

3. Valoración de resultados ......................................................................................... 2944. Criterios de fi abilidad de los análisis ....................................................................... 2975. Valoración de la prueba.......................................................................................... 298

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Índice Tomo II XLIII

CAPÍTULO 72. Intoxicaciones originadas por opiáceos. Introducción. Clasifi ca-ción. Etiología. Farmacocinética. Mecanismo de acción. Toxicidad. Diagnósti-co clínico y necrópsico. Procesos de investigación toxicológica. Interpretación de los resultados toxicológicos ................................................................................ 3011. Introducción ......................................................................................................... 3012. Clasifi cación .......................................................................................................... 3013. Etiología ................................................................................................................ 3024. Farmacocinética .................................................................................................... 303

4.1. Absorción y distribución .................................................................................. 3034.2. Metabolización ............................................................................................ 3044.3. Excreción ..................................................................................................... 305

5. Mecanismo de acción ............................................................................................ 3056. Toxicidad............................................................................................................... 306

6.1. Intoxicación aguda ........................................................................................ 3066.2. Concentraciones tóxicas ................................................................................... 307

7. Diagnóstico clínico y necrópsico ............................................................................ 3087.1. Diagnóstico clínico ......................................................................................... 3087.2. Diagnóstico necrópsico ................................................................................... 309

8. Investigación toxicológica ...................................................................................... 3118.1. Screening ...................................................................................................... 3118.2. Confi rmación y cuantifi cación .......................................................................... 312

8.2.1. Tratamiento de la muestra ................................................................... 3138.2.2. Técnicas cromatográfi cas ...................................................................... 314

9. Interpretación de los resultados toxicológicos ......................................................... 3149.1. Analitos identifi cados ..................................................................................... 3159.2. Muestras post mortem .................................................................................... 3169.3. Presencia de otras drogas ................................................................................. 3179.4. Tolerancia ..................................................................................................... 3179.5. Polimorfi smo genético ..................................................................................... 317

CAPÍTULO 73. Intoxicaciones originadas por psicoestimulantes: cocaína, anfe-taminas y éxtasis ........................................................................................................ 3191. Introducción ......................................................................................................... 3192. Mecanismo de acción y toxicidad .......................................................................... 3213. Farmacocinética .................................................................................................... 321

3.1. Absorción y distribución .................................................................................. 3213.2. Metabolismo ................................................................................................. 3233.3. Excreción ..................................................................................................... 324

4. Diagnóstico clínico ............................................................................................... 3264.1. Efectos clínicos ............................................................................................... 3264.2. Tratamiento .................................................................................................. 3274.3. Concentraciones en muestras biológicas .............................................................. 327

5. Diagnóstico necrópsico .......................................................................................... 3295.1. Hallazgos de autopsia .................................................................................... 3295.2. Concentraciones en muestras biológicas .............................................................. 331

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XLIV II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

5.3. Redistribución post mortem ............................................................................. 3326. Análisis toxicológico de las muestras ..................................................................... 333

6.1. Cribado ...................................................................................................... 3336.2. Técnicas de confi rmación.................................................................................. 333

CAPÍTULO 74. Otras intoxicaciones por drogas de abuso. Cannabis. Alucinó-genos. Introducción. Clasifi cación. Etiología. Farmacocinética. Mecanismo de acción. Toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Procesos de investigación toxicológica. Interpretación de los resultados toxicológicos ............................... 3351. Cannabis ............................................................................................................... 335

1.1. Introducción .................................................................................................. 3351.2. Clasifi cación ................................................................................................. 3361.3. Etiología ...................................................................................................... 3391.4. Farmacocinética ............................................................................................. 3391.5. Mecanismo de acción ...................................................................................... 3421.6. Toxicidad ..................................................................................................... 3431.7. Diagnóstico clínico y necrópsico ........................................................................ 3451.8. Procesos de investigación Toxicológica ................................................................. 3451.9. Interpretación de los resultados toxicológicos ........................................................ 350

2. Alucinógenos y compuestos relacionados ............................................................... 3552.1. Introducción ................................................................................................. 3552.2. Principales alucinógenos .................................................................................. 356

2.2.1. LSD .............................................................................................. 3562.2.2. Ketamina ......................................................................................... 3582.2.3. Escopolamina .................................................................................... 3602.2.4. Psilocibina y psilocina ........................................................................ 3602.2.5. Mescalina ......................................................................................... 3622.2.6. Catinona ......................................................................................... 3632.2.7. Kavaína ........................................................................................... 3642.2.8. Ibogaína ........................................................................................... 3652.2.9. Lobelina .......................................................................................... 3662.2.10. Bufotenina ....................................................................................... 366

Capítulo 75. Intoxicaciones medicamentosas. Etiología y clasifi cación. Estu-dio particular de las intoxicaciones originadas por analgésicos y antitérmicos con especial referencia a salicilatos y paracetamol. Muerte por shock anafi lác-tico: diagnóstico médico, analítico y médico forense ........................................... 3671. Intoxicaciones medicamentosas. Etiología y clasifi cación de las mismas ................... 3672. Estudio particular de las intoxicaciones originadas por analgésicos y antitérmicos,

con especial referencia a salicilatos y paracetamol ................................................... 3692.1. Intoxicación por salicilatos .............................................................................. 370

2.1.1. Dosis terapéuticas y tóxicas ................................................................. 3702.1.2. Toxicocinética .................................................................................... 3702.1.3. Fisiopatología ................................................................................... 3712.1.4. Diagnóstico clínico ............................................................................ 372

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Índice Tomo II XLV

2.1.5. Diagnóstico médico-forense ................................................................. 3732.2. Intoxicación por paracetamol ............................................................................ 374

2.2.1. Dosis terapéuticas y tóxicas ................................................................ 3752.2.2. Toxicocinética y fi siopatología .............................................................. 3752.2.3. Diagnóstico clínico ............................................................................ 3772.2.4. Diagnóstico médico-forense ................................................................. 380

3. Muerte por shock anafi láctico ................................................................................ 3813.1. Concepto de shock anafi láctico ......................................................................... 3813.1. Etiología y epidemiología ............................................................................... 3813.2. Fisiopatología y clínica .................................................................................. 3823.3. Modos de muerte .......................................................................................... 3833.4. Diagnóstico médico-forense ............................................................................. 383

3.4.1. Hallazgos macroscópicos .................................................................... 3833.4.2. Histopatología ................................................................................... 3843.4.3. Análisis toxicológicos ......................................................................... 3843.4.4. Determinación de los mediadores de anafi laxia ...................................... 384

CAPÍTULO 76. Intoxicaciones originadas por psicofármacos (I). Antipsicóticos y antidepresivos. Etiología, toxicocinética, mecanismo de acción y toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Problemas médico-legales ............................. 3871. Introducción ......................................................................................................... 3872. Etiología ................................................................................................................ 3873. Intoxicaciones por antipsicóticos ........................................................................... 390

3.1. Clasifi cación ................................................................................................. 3903.2. Toxicocinética ................................................................................................ 3903.3. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................................................... 3913.4. Diagnóstico clínico ......................................................................................... 3913.5. El síndrome neuroléptico maligno ..................................................................... 393

4. Antidepresivos ....................................................................................................... 3944.1. Clasifi cación ................................................................................................. 3944.2. Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos ................................................................ 396

4.2.1. Toxicocinética. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................... 3964.2.2. Diagnóstico clínico ............................................................................. 397

4.3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otros .................................. 3994.3.1. Toxicocinética. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................... 3994.3.2. Diagnóstico clínico ............................................................................ 3994.3.3. Síndrome serotoninérgico ..................................................................... 400

4.4. Inhibidores de la monoaminooxidasa ................................................................. 4014.4.1. Toxicocinética ................................................................................... 4024.4.2. Mecanismo de toxicidad ...................................................................... 4024.4.3. Diagnóstico clínico ............................................................................. 402

5. Diagnóstico necrópsico .......................................................................................... 4036. Problemas médico-legales ...................................................................................... 412

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XLVI II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

CAPÍTULO 77. Intoxicaciones originadas por psicofármacos (II): ansiolíticos, hipnóticos y antimaniacos (sales de litio). Metabolismo. Mecanismo de acción y toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Investigación toxicológica y problemas médico forenses ...................................................................................... 4151. Introducción ......................................................................................................... 4152. Etiología ................................................................................................................ 4173. Metabolismo ......................................................................................................... 4184. Mecanismo de acción y toxicidad .......................................................................... 420

4.1. Mecanismo de acción de los ansiolíticos e hipnóticos ............................................. 4204.2. Mecanismo de acción de las benzodiacepinas ....................................................... 4204.3. Toxicidad de las benzodiacepinas ...................................................................... 4224.4. Mecanismo de acción de los barbitúricos ............................................................. 4224.5. Mecanismo de acción tóxica del litio .................................................................. 423

5. Diagnóstico clínico y necrópsico ............................................................................ 4235.1. Diagnóstico clínico de la intoxicación por benzodiacepinas ..................................... 4245.2. Diagnóstico clínico de la intoxicación por barbitúricos ........................................... 4245.3. Diagnóstico clínico de la intoxicación por litio ..................................................... 4255.4. Diagnóstico necrópsico .................................................................................... 425

6. Investigación toxicológica y problemas médico-forenses ......................................... 4266.1. Ansiolíticos e hipnóticos .................................................................................. 4266.2. Litio ............................................................................................................ 428

CAPÍTULO 78. Sumisión química. Epidemiología y claves para su diagnóstico toxicológico. Implicaciones en medicina legal ...................................................... 4291. Sumisión química, concepto y tipos ...................................................................... 4292. Epidemiología ....................................................................................................... 4303. La víctima y el agresor ........................................................................................... 4324. Sustancias químicas empleadas ............................................................................... 432

4.1. Características ............................................................................................... 4324.2. Tipos de sustancias ........................................................................................ 434

5. Diagnóstico ........................................................................................................... 4365.1. Presentación clínica ........................................................................................ 4365.2. Claves para el diagnóstico toxicológico .............................................................. 437

5.2.1. Papel del personal sanitario ................................................................ 4375.2.2. Papel del laboratorio de toxicología ...................................................... 440

6. Implicaciones en medicina legal ............................................................................. 440

CAPÍTULO 79. Ecotoxicología forense. Distribución e interacción de los conta-minantes. Tóxicos ambientales y métodos de investigación. Valoración pericial forense ........................................................................................................................ 4431. La Ecotoxicología ................................................................................................. 4432. Distribución de los contaminantes en el medio ambiente ....................................... 4463. Interacción de los contaminantes con el medio ambiente ....................................... 447

3.1. Degradación abiótica ...................................................................................... 4483.1.1. Temperatura ..................................................................................... 448

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Índice Tomo II XLVII

3.1.2. Humedad ......................................................................................... 4483.1.3. Intensidad lumínica ........................................................................... 448

3.2. Interacción química entre sustancias ................................................................... 4493.3. Interacción de los contaminantes con la biota ....................................................... 449

3.3.1. Biodegradación .................................................................................. 4493.3.2. Bioacumulación y biomagnifi cación ....................................................... 4493.3.3. Variación de la toxicidad ..................................................................... 450

4. Tóxicos ambientales ............................................................................................... 4504.3. Contaminación de las aguas ............................................................................ 4514.4. Contaminación atmosférica .............................................................................. 451

4.4.1. Contaminantes secundarios ................................................................. 4524.5. Contaminación del suelo ................................................................................. 453

4.5.1. Compuestos inorgánicos. Ej. metales .................................................... 4534.5.2. Compuestos orgánicos. Ej. plaguicidas ................................................... 454

5. Métodos específi cos de investigación en ecotoxicología .......................................... 4555.1. Métodos predictivos ........................................................................................ 4565.2. Métodos retrospectivos ..................................................................................... 4575.3. Modelización ecotoxicológica ........................................................................... 457

6. Valoración pericial forense ..................................................................................... 4586.1. Norma penal en blanco ................................................................................... 4586.2. Descripción del riesgo ..................................................................................... 4596.3. Equilibrio de los sistemas naturales ................................................................... 460

6.3.1. Organismo o especie individual ............................................................ 4616.3.2. Población ........................................................................................ 4616.3.3. Comunidad ..................................................................................... 4616.3.4. Ecosistema ...................................................................................... 462

6.4. Valoración de la gravedad ................................................................................ 4626.4.1. Normativa específi ca ........................................................................... 4636.4.2. Bibliografía científi ca .......................................................................... 4636.4.3. Magnitud del episodio ........................................................................ 4646.4.4. Reversibilidad ................................................................................... 4646.4.5. Valor ecológico ................................................................................... 4646.4.6. Consecuencias para la salud de las personas ........................................... 465

6.5. Riesgo sobre la salud de las personas ................................................................. 4657. Epílogo ................................................................................................................. 465

CAPÍTULO 80. Intoxicaciones producidas por metales. Etiología. Metabolismo, mecanismo de acción y toxicidad. Diagnóstico clínico y necrópsico. Investiga-ción toxicológica y problemas médico-forenses ................................................... 4671. Introducción ......................................................................................................... 4672. Arsénico (As) ......................................................................................................... 4693. Plomo (Pb) ............................................................................................................ 4744. Mercurio (Hg)....................................................................................................... 4785. Cadmio (Cd) ......................................................................................................... 4836. Talio (Ta) ............................................................................................................... 484

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XLVIII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

7. Níquel (Ni) ........................................................................................................... 4858. Metales esenciales con capacidad tóxica .................................................................. 4869. Metales empleados en tratamientos médicos ........................................................... 487

CAPÍTULO 81. Lesiones originadas por cáusticos. Etiología médico-legal. Cua-dros lesivos que originan. Diagnóstico clínico y necrópsico. Investigación toxi-cológica y problemas médico forenses ................................................................... 4891. Defi nición ............................................................................................................. 4892. Etiología médico-legal ........................................................................................... 4893. Clasifi cación y fi siopatogenia ................................................................................. 4904. Cuadros lesivos que originan ................................................................................. 4935. Manifestaciones clínicas ........................................................................................ 4936. Diagnóstico clínico y manejo del paciente ............................................................. 4947. Diagnóstico necrópsico .......................................................................................... 4968. Investigación toxicológica y problemas médico-legales ........................................... 4989. Casos clínicos ........................................................................................................ 499

CAPÍTULO 82. Toxiinfecciones alimentarias: contaminantes, alteraciones y adi-tivos. Patologías específi cas. Normativa sobre aditivos. Problemática médico-forense ...... 5011. Introducción ......................................................................................................... 5012. Sustancias contaminantes capaces de causar toxiinfección alimentaria ..................... 502

2.1. Origen químico-industrial ............................................................................... 5022.1.1. Plaguicidas ....................................................................................... 5022.1.2. Metales ............................................................................................ 5032.1.3. Medicamentos de uso veterinario .......................................................... 5042.1.4. Otros productos químicos .................................................................... 504

2.2. De origen natural .......................................................................................... 5062.2.1. Toxinas de origen vegetal .................................................................... 5062.2.2. Toxinas de origen marino .................................................................... 5072.2.3. Micotoxinas ...................................................................................... 5092.2.4. Agentes microbiológicos ....................................................................... 510

3. Componentes alterados de los alimentos ................................................................ 5154. Otras sustancias contaminantes ............................................................................... 516

4.1. Contaminantes tecnológicos ............................................................................. 5164.2. Contaminantes químicos ambientales ................................................................ 5164.3. Contaminantes durante la manipulación del alimento .......................................... 517

5. Aditivos alimentarios y normativas ........................................................................ 5176. Problemática médico-forense ................................................................................. 521

6.1. Valoración epidemiológica ................................................................................ 5216.2. Valoración etiológica ...................................................................................... 5226.3. Estudio necrópsico .......................................................................................... 5226.4. Seguridad alimentaria .................................................................................... 523

6.4.1. Valoración de casos de intoxicación alimentaria ....................................... 523

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Índice Tomo II XLIX

CAPÍTULO 83. Intoxicaciones por setas. Diagnóstico de Laboratorio. Clasifi ca-ción de las intoxicaciones. Importancia del diagnóstico de laboratorio. Técni-cas analíticas en el laboratorio forense: análisis macroscópico y microscópico, estudio de toxinas, métodos moleculares basados en la PCR para identifi ca-ción genética de setas tóxicas .................................................................................. 5271. Introducción ......................................................................................................... 5272. Clasifi cación de los micetismos en función de su periodo de latencia ..................... 528

2.1. Micetismos de corto período de latencia .............................................................. 5282.1.1. Gastroenteritis agudas por setas .......................................................... 5282.1.2. Intoxicación neurológica por setas: síndrome micoatropínico........................ 5302.1.3. Intoxicación por hongos alucinógenos: síndrome alucinatorio ...................... 5322.1.4. Intoxicación muscarínica por setas (Síndrome micocolinérgico o sudoriano .... 5352.1.5. Intoxicación cardiovascular por setas: síndrome coprínico ............................ 5372.1.6. Intoxicación hemolítica por setas (síndrome hemolítico) ............................. 538

2.2. Micetismos con toxicidad tardía ........................................................................ 5392.2.1. Intoxicación por setas hepatotóxicas: síndrome ciclopeptídico ...................... 5392.2.2. Intoxicación por setas hidracínicas: síndrome giromitriano ......................

......................................................................................................5422.2.3. Eritromelalgia ................................................................................... 5442.2.4. Síndrome norleucínico o proximiniano ................................................... 5442.2.5. Síndrome cerebeloso por colmenillas ....................................................... 544

2.3. Micetismos de toxicidad retrasada ..................................................................... 5442.3.1. Intoxicación por setas nefrotóxicas: síndrome orellánico ............................. 5442.3.2. Rabdomiolisis asociada a setas ............................................................. 546

3. Metodología para el diagnóstico de intoxicaciones por setas ................................... 5473.1. Tipos de muestras ......................................................................................... 5473.2. Clasifi cación botánica ..................................................................................... 547

3.2.1. Características macroscópicas ................................................................ 5473.2.2. Características microscópicas ................................................................. 5483.2.3. Examen de contenido de estómago y heces ............................................. 548

3.3. Investigación de toxinas .................................................................................. 5493.3.1. Detección de toxinas en muestras botánicas ............................................ 5493.3.2. Detección de toxinas en muestras clínicas ............................................... 552

3.4. Estudio histopatológico ................................................................................... 5534. Técnicas moleculares para la identifi cación genética de setas tóxicas ........................ 553

4.1. Análisis de marcadores anónimos en distintas regiones del genoma ......................... 5534.2. Regiones polimórfi cas de aplicación en la identifi cación genética de setas .................. 5544.3. Métodos de análisis de marcadores genéticos ....................................................... 5554.4. Ensayos de screening mediante técnicas de PCR a tiempo real ............................... 556

CAPÍTULO 84. Intoxicaciones más frecuentes por productos de limpieza y del hogar. Intoxicaciones por cosméticos y productos para la higiene personal. Aspectos clínicos, anatomía patológica y de laboratorio ..................................... 5591. Introducción ......................................................................................................... 5592. Normativa legal ..................................................................................................... 561

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L II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

3. Productos de limpieza ............................................................................................ 5633.1. Lavavajillas a mano ....................................................................................... 5633.2. Detergentes de ropa ........................................................................................ 5643.3. Suavizantes de ropa ....................................................................................... 5653.4. Limpiacristales .............................................................................................. 5663.5. Friegasuelos, limpiahogares y multiusos ............................................................. 5673.6. Lejía ........................................................................................................... 5693.7. Mezcla de productos de limpieza ...................................................................... 5703.8. Amoniaco ..................................................................................................... 5713.9. Conclusiones................................................................................................. 572

4. Cosméticos ............................................................................................................ 5735. Tatuajes ................................................................................................................. 5776. Nanomateriales ..................................................................................................... 5787. Otros productos del hogar ..................................................................................... 578

CAPÍTULO 85. Agresivos químicos. Concepto, empleo y clasifi cación. Mecanis-mo de acción y toxicidad. Cuadros clínicos. Problemas médico-forenses y su valoración NBQ ........................................................................................................ 5811. Concepto y empleo ............................................................................................... 5812. Clasifi cación .......................................................................................................... 5823. Agentes neurotóxicos de guerra ............................................................................. 583

3.1. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................................................... 5843.2. Clínica ........................................................................................................ 584

4. Agentes vesicantes ................................................................................................. 5864.1. Mecanismo de acción y toxicidad ...................................................................... 5874.2. Clínica ....................................................................................................... 588

5. Tóxicos químicos industriales (TIC - Toxic Industrial Chemicals) ........................... 5905.1. Agentes cianurados......................................................................................... 590

5.1.1. Mecanismo de acción y toxicidad .......................................................... 5915.1.2. Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda ..................................... 591

5.2. Agentes neumotóxicos ..................................................................................... 5935.2.1. Mecanismo de acción y toxicidad .......................................................... 5935.2.2. Manifestaciones clínicas ...................................................................... 595

6. Agentes antidisturbios ............................................................................................ 5967. Problemas médico-forenses y su valoración NBQ .................................................. 598

SECCIÓN 4.1MEDICINA LEGAL DEL TRÁFICO

CAPÍTULO 86. Los delitos contra la seguridad vial y su contexto ....................... 6051. Introducción ......................................................................................................... 6052. La fi gura del fi scal de seguridad vial. Precedentes y cometidos ............................... 6063. La siniestralidad vial. Respuestas frente a ella .......................................................... 6094. Intervención penal en el tráfi co viario. La reforma de 2007 .................................... 611

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Índice Tomo II LI

5. Los nuevos tipos de la reforma ............................................................................... 6125.1. Los excesos de velocidad punibles. Art. 379.1 CP ............................................... 6125.2. La conducción con tasa de alcohol superior a 0,60 mg en aire espirado, 1,20 g en

sangre .......................................................................................................... 6175.3. El tipo de conducción tras haber perdido la vigencia del permiso por pérdida de puntos.

Art. 384 inciso 1 .......................................................................................... 6195.4. El tipo de conducción sin haber obtenido nunca permiso o licencia de conducir, art. 384

CP ............................................................................................................. 6216. Modifi caciones en los tipos vigentes tras la reforma de 2007 ................................. 622

6.1. Art. 380. La conducción temeraria. Art. 381. La conducción con manifi esto desprecio 6226.2. Art. 383. La negativa a las pruebas de detección de alcohol y drogas legalmente establecida . 6236.3. Modifi caciones en el art. 385 ........................................................................... 6256.4. La conducción habiendo sido privado judicialmente del permiso de conducir ............. 625

7. Penalidad y concursos ............................................................................................ 6267.1. Cuestiones generales ....................................................................................... 6267.2. Las previsiones del art. 47 .............................................................................. 6277.3. Concursos..................................................................................................... 6277.4. La pena de trabajos en benefi cio de la comunidad ................................................ 628

8. La reforma penal operada por LO 5/2010 .............................................................. 6288.1. Modifi cación legal sobre el comiso ..................................................................... 6288.2. Naturaleza jurídica. Su signifi cación simbólica .................................................... 6298.3. Criterios para acordar el comiso ........................................................................ 6298.4. La funcionalidad del comiso para graduar la respuesta penal y evitar ingresos en pri-

sión ............................................................................................................. 6308.5. La titularidad del vehículo. Los terceros de buena fe ............................................. 6308.6. La intervención policial del vehículo .................................................................. 6318.7. Medidas cautelares ......................................................................................... 6318.8. Destino de lo decomisado ................................................................................ 6318.9. Modifi caciones del sistema penológico en los arts. 379 y 384 CP .......................... 632

9. Los controles de drogas del nuevo art. 796.1.7.ª LECr. .................................... 6339.1. Introducción. El nuevo art. 796.1.7.ª LECr. ..................................................... 6339.2. Los sujetos activos de la realización de la prueba ................................................. 6339.3. Sujetos pasivos. Las obligaciones legales de los conductores .................................... 6349.4. La analítica en laboratorio homologado .............................................................. 6359.5. Modo de realización de la prueba. Normas administrativas ................................... 6359.6. Modo de redactar los atestados y criterios para la el ejercicio de la acción penal .......... 6369.7. La prueba en el proceso penal .......................................................................... 637

CAPÍTULO 87. Epidemiología de los accidentes de tráfi co (I). Aproximación epidemiológica a la accidentalidad de tráfi co. Factores de riesgo y de preven-ción. Aptitud psicofísica requerida para la conducción. Prevención y control de las lesiones por tráfi co ......................................................................................... 6391. Introducción ......................................................................................................... 6392. Las lesiones por tráfi co en España y su referente internacional: situación y ten-

dencia ............................................................................................................. 641

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LII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

3. Fuentes de datos .................................................................................................... 6443.1. Fuentes policiales ........................................................................................... 6453.2. Fuentes vitales .............................................................................................. 6463.3. Fuentes sanitarias .......................................................................................... 6463.4. Fuentes forenses............................................................................................. 6473.5. Otras fuentes ................................................................................................ 647

4. Epidemiología descriptiva de la accidentalidad española.......................................... 6484.1. Distribución espacial ...................................................................................... 6484.2. Distribución temporal ..................................................................................... 6494.3. Edad y género ............................................................................................... 6494.4. Tipo de usuario ............................................................................................. 6504.5. Tipo de accidente ........................................................................................... 6514.6. Lesiones observadas en las altas hospitalarias ..................................................... 651

5. Factores accidentogénicos ...................................................................................... 6515.1. Introducción .................................................................................................. 6515.2. Factores de riesgo y factores de prevención ........................................................... 653

6. Prevención y control de las lesiones por tráfi co ...................................................... 6576.1. Un enfoque de salud pública ............................................................................ 6576.2. Estrategias e intervenciones .............................................................................. 6586.3. Evaluación de las medidas ............................................................................... 6596.4. Políticas viales basadas en la evidencia .............................................................. 660

CAPÍTULO 88. Epidemiología de los accidentes de tráfi co (II). Sustancias psi-coactivas y seguridad vial ......................................................................................... 6631. Impacto del consumo de alcohol y otras drogas en seguridad vial ........................... 663

1.1. La exposición al riesgo: consumo de alcohol y otras drogas y conducción de vehículos . 6631.2. La probabilidad de colisión por tráfi co tras el consumo: interferencia del alcohol y las

drogas sobre las capacidades ............................................................................. 6651.3. Las consecuencias para la salud: accidentalidad relacionada con el alcohol y las drogas 668

2. Intervenciones preventivas frente a la conducción tras el consumo de sustancias psicoactivas ............................................................................................................ 6692.1. Intervenciones que han demostrado su efectividad en el campo del alcohol ................ 6702.2. Intervenciones relacionadas con el consumo de drogas distintas al alcohol ................. 6762.3. Intervenciones específi cas relacionadas con el uso de medicamentos: categorización de

sustancias terapéuticas ..................................................................................... 6773. Aspectos normativos sobre sustancias psicoactivas y conducción de vehículos ......... 679

CAPÍTULO 89. Principios de biomecánica aplicada a los accidentes de tráfi co (I). Sistemas de protección del ocupante y peatón .............................................. 6831. Introducción a la biomecánica del impacto ............................................................ 6832. Estado del conocimiento en la biomecánica del impacto ........................................ 6843. Herramientas de investigación en la biomecánica del impacto ................................ 6864. Defi nición de un criterio biomecánico .................................................................. 6885. Acciones sobre los elementos, tipos de solicitaciones .............................................. 689

5.1. Tracción y compresión ..................................................................................... 690

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Índice Tomo II LIII

5.2. Flexión ........................................................................................................ 6905.3. Esfuerzo cortante o cizalladura ........................................................................ 6915.4. Torsión ........................................................................................................ 691

6. Las leyes de Newton aplicadas al accidente de tráfi co; la importancia de la acelera-ción ....................................................................................................................... 6926.1. Conceptos físicos dinámicos, las Leyes de Newton aplicadas al accidente de tráfi co ..... 693

6.1.1. Primera ley de Newton....................................................................... 6936.1.2. Segunda Ley de Newton .................................................................... 6946.1.3. Tercera Ley de Newton ....................................................................... 694

CAPÍTULO 90. Principios de biomecánica aplicada a los accidentes de tráfi co (II). Sistemas de protección del ocupante y peatón ............................................ 6971. Las leyes de Newton aplicadas al accidente de tráfi co; la importancia de la acelera-

ción ....................................................................................................................... 6971.1. Descripción de los impactos presentes en los ocupantes en un accidente de tráfi co ....... 6971.2. La aceleración como mecanismo de daño en los órganos internos. ............................ 700

2. Sistemas de protección del ocupante ...................................................................... 7012.1. Diseño de un sistema de retención adecuado ....................................................... 7022.2. Elementos del sistema de retención .................................................................... 702

2.2.1. Cinturones ....................................................................................... 7022.2.2. Airbags ........................................................................................... 703

8. Protección de peatones .......................................................................................... 7059. Cinemática del atropello. El patrón lesional ............................................................ 706

SECCIÓN 4.2DAÑO CORPORAL O PSICO-FÍSICO

CAPÍTULO 91. El delito de lesiones ......................................................................... 7111. Introducción ......................................................................................................... 7112. Bien jurídico protegido ......................................................................................... 7113. Tipo básico. Elementos .......................................................................................... 7124. Supuestos especiales del delito de lesiones .............................................................. 721

4.1. Figuras atenuadas .......................................................................................... 7214.2. Figuras agravadas .......................................................................................... 7224.3. Figuras con características específi cas .................................................................. 724

5. Las lesiones imprudentes ........................................................................................ 7256. Los «actos preparatorios» ........................................................................................ 7267. El consentimiento de la víctima ............................................................................. 726

CAPÍTULO 92. El daño. Su doble clasifi cación fundamental. Ubicación del daño corporal y de sus heterogéneas consecuencias perjudiciales. Notas fun-damentales sobre la valoración del Daño corporal ............................................... 7291. El concepto de daño ............................................................................................. 729

1.1. La signifi cación del daño como requisito de la responsabilidad civil ......................... 729

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LIV II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

1.2. La indeterminación legal del concepto ............................................................... 7291.3. El concepto de daño. La defi nición de Las Partidas ............................................. 7301.4. Los caracteres del daño resarcible ...................................................................... 7301.5. La actualidad del daño: daño presente y daño futuro ............................................ 7311.6. La doble clasifi cación fundamental del daño ........................................................ 7321.7. El triple sentido del concepto de daño personal y el equívoco concepto de daño moral . 735

2. El daño material, patrimonial o estrictamente pecuniario ....................................... 7362.1. El empobrecimiento. El daño emergente (damnum emergens): el estricto daño emergen-

te y los perjuicios emergentes ............................................................................ 7362.2. La falta de enriquecimiento. El lucro cesante (lucrum cessans) ................................ 7372.3. Los perjuicios personales derivados del daño material ........................................... 737

3. El daño personal, moral o extrapatrimonial ............................................................ 7373.1. La cuestión terminológica: su conceptuación positiva y su conceptuación negativa. El

acuñamiento italiano del daño existencial («danno esistenziale») ........................... 7373.2. La Sentencia de 6 de diciembre de 1912. Su cabal signifi cación como precedente y sus

aportaciones positivas: el damnum in re ipsa ....................................................... 7383.3. Los perjuicios patrimoniales derivados del daño personal ....................................... 740

4. El daño corporal o psicofísico ................................................................................ 7404.1. El concepto de daño corporal y su inserción en el cuadro tipológico del daño ............. 7404.2. Las especies o manifestaciones básicas del daño corporal ........................................ 7414.3. Los problemas de la terminología manejada: las aportaciones de la doctrina francesa

(préjudice fi siologique), e italiana (danno biologico). La multiplicación doctrinal de los conceptos dañosos o perjudiciales ....................................................................... 741

4.4. Los perjuicios personales y los perjuicios patrimoniales derivados del daño corporal .... 7435. Los principios institucionales de la valoración del daño .......................................... 745

5.1. El enunciado de los principios y su interconexión funcional ................................... 7455.2. La signifi cación normativa de los principios ........................................................ 745

6. El principio de integridad o de reparación plena ................................................... 7466.1. Su consistencia y su signifi cación fi nalista........................................................... 7466.2. Su afi rmación histórica, su fundamento normativo, su dudosa constitucionalidad y su

cuestionamiento doctrinal ................................................................................ 7476.3. La extensión del principio y la parcialidad resarcitoria como excepción necesitada de

justifi cación ................................................................................................... 7497. El principio de integración o vertebración ............................................................. 752

7.1. Su consistencia y su signifi cación instrumental .................................................... 7527.2. Su desconocimiento tradicional y el imperio de la globalidad .................................. 753

8. El principio valorista .............................................................................................. 7548.1. Su consistencia y su falta de autonomía ............................................................. 7548.2. Su fundamento doctrinal, su fundamento normativo y su reconocimiento jurispruden-

cial .............................................................................................................. 7559. Recepción de los anteriores principios en la Resolución 75/7 del Comité de Mi-

nistros del Consejo de Europa ............................................................................... 7579.1. Su signifi cación histórica y sus previsiones principales ........................................... 7579.2. Su valor jurídico ............................................................................................ 759

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Índice Tomo II LV

CAPÍTULO 93. La valoración del daño personal y, en particular, del daño cor-poral. El sistema valorativo de la Ley 30/1995 ...................................................... 7631. La valoración del daño personal ............................................................................. 763

1.1. Su básica problemática: imposibilidad y necesidad ................................................ 7631.2. Su alternativa: judicialidad y legalidad. La superación del método tradicional de la

valoración equitativa propiciada por la abdicación legal .......................................... 7631.3. El principio de legalidad valorativa. Sus concretas manifestaciones positivas .............. 765

2. El sistema legal de valoración de los daños corporales causados en accidente de cir-culación................................................................................................................. 7662.1. Su instauración y su inmediato antecedente ........................................................ 7662.2. Su preceptividad y su constitucionalidad ............................................................ 7672.3. Su estructura básica y su consistencia como conjunto de reglas y principios: la ubicación

de los baremos ............................................................................................... 7682.4. Su acomodo a los principios institucionales de la reparación del daño ...................... 769

3. La extensión del sistema legal valorativo fuera del tránsito motorizado: facultatividad o preceptividad. El cumplimiento de la reparación íntegra como presupuesto de su aplicación analógica ............................................................................................... 7693.1. La vocación expansiva del sistema y su proyección sobre la valoración de los daños

corporales ajenos al tránsito motorizado ............................................................. 7693.2. La utilización tendencial del sistema con un carácter orientativo ............................. 7723.3. La utilización analógica del sistema fuera del tránsito motorizado .......................... 7753.4. La cuestión de la analogía preceptiva a la luz de la doctrina jurisprudencial ............. 777

CAPÍTULO 94. El resarcimiento de los perjuicios personales causados por la lesión temporal .......................................................................................................... 7811. Planteamiento ....................................................................................................... 7812. El primer nivel de la individualización perjudicial: el resarcimiento de los perjuicios

personales ordinarios causados por la lesión temporal (la indemnización básica) ...... 7812.1. La medición del menoscabo temporal de la integridad psicofísica ............................. 7812.2. La regla del paréntesis subtitular ...................................................................... 7822.3. La regla de la compatibilidad .......................................................................... 7832.4. La clasifi cación tripartita de los días de baja ....................................................... 7842.5. El concepto tabular de baja .............................................................................. 7852.6. La regulación originaria de la baja tabular y su clasifi cación dicotómica ................... 7852.7. La cabal interpretación de la clasifi cación dicotómica ............................................. 7862.8. La consagración legal de la clasifi cación tricotómica (1998).................................... 7872.9. El sentido simplifi cado del resarcimiento del impedimento personal ......................... 7882.10. La «incapacidad temporal» y la equivocidad de su sentido..................................... 7882.11. La derogación del hito temporal (1998) ............................................................. 7892.12. Las secuelas temporales ................................................................................... 790

3. El segundo nivel de la individualización perjudicial: el resarcimiento de los perjui-cios personales extraordinarios causados por la lesión temporal ............................... 790

4. El tercer nivel de la individualización perjudicial: el resarcimiento de los perjuicios personales excepcionales causados por la lesión temporal ........................................ 791

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LVI II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

CAPÍTULO 95. El resarcimiento de los perjuicios personales causados por la lesión permanente (I). El primer nivel de la individualización perjudicial: Los perjuicios ordinarios causados por el perjuicio fi siológico permanente (los capítulos ordinarios de la tabla VI) ......................................................................... 7931. La determinación de la indemnización básica por lesiones permanentes .................. 793

1.1. La dualidad de baremos .................................................................................. 7931.2. El baremo médico de las lesiones permanentes ................................................... 7931.3. El baremo económico de las lesiones permanentes ................................................ 794

2. El resarcimiento básico del estricto perjuicio fi siológico permanente ...................... 7952.1. La consistencia perjudicial y resarcitoria de la indemnización básica por las secuelas

fi siológicas .................................................................................................... 7952.2. Las reglas de utilización de los capítulos ordinarios para la medición de las secuelas

fi siológicas .................................................................................................... 7972.3. La regla primera: la acotación del perjuicio contemplado ........................................ 7972.4. La regla segunda: la imperatividad de la absorción y la interdicción del solapamiento . 7982.5. La regla tercera: las secuelas temporales .............................................................. 7982.6. La regla intracapitular: la suma legal de los puntos de las secuelas parciales no puede

sobrepasar la puntuación de la secuela total ....................................................... 7992.7. La regla omitida de la asimilación de secuelas ..................................................... 8002.8. El sistema de puntuación: Los cálculos para la determinación de la indemnización bá-

sica por lesiones permanentes (los puntos que sin ser puntos terminan siendo puntos) 8002.9. La determinación del sujeto «puntuador» .......................................................... 8012.10. La medición (ordinaria) de las secuelas concursales ............................................... 8012.11. La medición (extraordinaria) de las secuelas concursales ........................................ 8022.12. El límite inesquivable de la puntuación fi nal ...................................................... 8072.13. La regla del redondeo al alza ........................................................................... 8072.14. La necesidad de justifi car la puntuación establecida .............................................. 807

CAPÍTULO 96. El resarcimiento de los perjuicios personales causados por la lesión permanente (II). El primer nivel de la individualización perjudicial: los perjuicios ordinarios causados por el perjuicio estético (capítulo especial de la tabla VI) ...................................................................................................................... 8091. Planteamiento general ........................................................................................... 8092. La consistencia del perjuicio estético ...................................................................... 8103. La confi guración tabular del perjuicio estético ........................................................ 8104. Las reglas de utilización del capítulo especial ......................................................... 810

4.1. La razón de ser de su introducción ................................................................... 8114.2. Los dos primeros incisos de la regla primera: la defi nición del perjuicio estético y su

sentido diversifi cador ...................................................................................... 8114.3. El inciso tercero de la regla primera: la extensión cualitativa del perjuicio estético o su

doble dimensión ............................................................................................. 8114.4. La regla segunda: la completa separación de los perjuicios funcionales y de los perjuicios

estéticos ........................................................................................................ 8124.5. La regla tercera: la ponderación del concurso del perjuicio funcional y del estético ...... 8134.6. La regla cuarta: la fi jación del límite puntual y la consagración legal de la tesis medi-

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Índice Tomo II LVII

dora de la cincuentena ................................................................................... 8154.7. La regla quinta: la medición cuantitativa del perjuicio estético ................................ 8164.8. La regla sexta: el momento de la determinación del perjuicio estético y su compatibili-

dad con la cirugía plástica ............................................................................... 8174.9. La regla séptima: la delimitación del perjuicio estético importantísimo ..................... 8194.10. La regla octava: la edad y el sexo como parámetros vitandos .................................. 8194.11. La regla novena: la dimensión dinámica del perjuicio estético ................................. 820

5. El perjuicio estético y el factor de corrección por perjuicios económicos ............... 8216. La incidencia del perjuicio estético en los daños morales complementarios ............. 8217. La pericia médica del perjuicio estético .................................................................. 823

CAPÍTULO 97. El resarcimiento de los perjuicios personales causados por la lesión permanente (III). El segundo nivel de la individualización perjudicial: el resarcimiento especial de los perjuicios personales de actividad (el factor de la tabla IV, referente a la incapacidad permanente) .................................................. 8251. La comprensión aporética del factor corrector de la incapacidad permanente .......... 8252. El argumento lógico-sistemático ............................................................................ 8263. El argumento gramatical ........................................................................................ 8274. El argumento histórico .......................................................................................... 8295. La dimensión bipolar del perjuicio fi siológico permanente ..................................... 8316. La consistencia perjudicial del factor y la utilidad de su función sincrética o com-

prensiva ................................................................................................................. 8347. El diferenciado tratamiento resarcitorio del perjuicio personal de actividad causado

por las lesiones temporales y permanentes .............................................................. 8398. La aparente confi guración mixta del factor por la STS (Sala 1.ª) 228/2000, de 25 de

marzo .................................................................................................................... 841

CAPÍTULO 98. Causas y concausas de las lesiones. El estado anterior y las le-siones. Valoración médico-legal de la causalidad ................................................. 8471. La causa en medicina ............................................................................................. 8472. La causalidad en el derecho .................................................................................... 849

2.1. Teoría de la conditio sine qua non .................................................................... 8512.2. Teoría de la causalidad adecuada ...................................................................... 8532.3. Teoría de la causalidad humana ....................................................................... 853

3. La causa de la enfermedad en medicina legal .......................................................... 8534. Apreciación del nexo de causalidad ........................................................................ 8545. El estado anterior .................................................................................................. 857

5.1. Fundamento Jurídico ...................................................................................... 8585.2. Casuística planteada por el estado anterior ......................................................... 859

6. Las concausas ......................................................................................................... 860

CAPÍTULO 99. El informe de valoración forense de valoración del daño a las personas a la luz del RDL 8/2004 ........................................................................... 8631. Introducción ......................................................................................................... 863

1.1. Justifi cación del informe médico en el procedimiento ............................................. 863

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LVIII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

1.2. Justifi cación específi ca del informe médico en el RDL 8/2004 .............................. 8641.3. Presencia literal en la norma ............................................................................ 8641.4. Presencia por el tipo de contenidos de la norma ................................................... 865

2. Características del informe médico-legal o forense ................................................. 8672.1. Debe trasladar la información médica ................................................................ 8682.2. Debe realizar valoraciones y medidas ................................................................ 8682.3. Debe adaptarse al RDL 8/2004..................................................................... 8682.4. Debe servir al fi n último de retratar y medir ese daño .......................................... 8692.5. Los límites del informe pericial ......................................................................... 870

3. Algunos riesgos del informe médico en el procedimiento ...................................... 8714. El informe médico del daño causado ..................................................................... 8725. Objetivos del informe de cuantifi cación del daño ................................................... 873

5.1. Primer objetivo: adaptarse al fi n de medir el daño real provocado............................ 8735.2. Segundo objetivo: adaptarse al procedimiento ...................................................... 8745.3. Tercer objetivo: adaptarse a la estructura del RDL 8/2004 .................................. 875

6. El informe médico-forense .................................................................................... 8766.1. La fórmula inicial .......................................................................................... 8766.2. Los antecedentes, método y resultados ................................................................ 8766.3. La descripción de las lesiones ........................................................................... 8786.4. La gravedad de las lesiones .............................................................................. 8786.5. Las consideraciones ........................................................................................ 8796.6. La valoración de la concurrencia de la persona lesionada ....................................... 8806.7. La valoración sobre una eventual distorsión ........................................................ 8856.8. La propuesta fi nal de valoración del daño ........................................................... 886

CAPÍTULO 100. Protocolo integrado en la valoración médico-legal de las lesio-nes. Análisis comparativo de baremos en la valoración médico legal del daño corporal. Conclusiones médico-legales. Análisis comprado de baremos ........... 8871. Introducción ......................................................................................................... 8872. La valoración médico-legal de las lesiones. Hacia un protocolo integrado ............... 8893. Cervicalgia en Medicina Legal ............................................................................... 8934. La biomecánica en la valoración médico-legal de las lesiones. Biomecánica Legal y

Forense .................................................................................................................. 9004.1. Sistemas de evaluación biomecánica ................................................................... 901

4.1.1. Electromiografía de superfi cie, EMGS ................................................... 9014.1.2. Captura de movimiento 3D. Fotogrametría ............................................ 9024.1.3. Plataformas dinamométricas ................................................................ 9034.1.4. Equipos de isocinéticos, isotónicos e isométricos ........................................ 9044.1.5. Sistemas específi cos de valoración cervical................................................ 9044.1.6. Otros sistemas menores de valoración biomecánica ................................... 906

5. La valoración de la simulación en Medicina Legal .................................................. 9066. La importancia de la valoración de lesiones y secuelas psíquicas .............................. 9067. Conclusiones ......................................................................................................... 910

CAPÍTULO 101. La valoración del lucro cesante en el derecho de daños ........... 1069

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Índice Tomo II LIX

1. Una primera aproximación: conceptos integrantes del daño.................................... 10692. El lucro cesante: concepto ...................................................................................... 10713. El tratamiento tradicional del lucro cesante en la jurisprudencia ............................ 10754. Tratamiento del lucro cesante en la ley sobre responsabilidad civil y seguro en la

circulación de vehículos a motor, tras la incorporación del baremo por la ley 30/95, de 8 de noviembre ................................................................................................. 10784.1. Distintos modelos de baremación ...................................................................... 10784.2. Regulación española ....................................................................................... 10814.3. Tratamiento del lucro cesante en el nuevo sistema de baremos ................................ 10844.4. La posición del Tribunal Constitucional ............................................................. 10894.5. La posición actual del Tribunal Supremo: Sentencia de la Sala 1.ª de 25 de marzo de

2010........................................................................................................... 10914.6. La posición de la última Jurisprudencia en caso de lucro cesante por muerte: Sentencia

de la AP de Álava de 12 de abril de 2011 ........................................................ 1098

CAPÍTULO 102. La necesaria armonización de las indemnizaciones a las vícti-mas de los accidentes de tráfi co en Europa: diferentes conceptos y diferentes cuantías. Comparativa España-Europa ................................................................... 10991. Introducción ......................................................................................................... 10992. Evolución de la siniestralidad en España y posibilidad de mejora de las indemniza-

ciones ................................................................................................................... 11002.1. Introducción en España de un «baremo» o sistema para la valoración de los daños y

perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación ................................. 11002.2. Evolución del parque nacional de vehículos a motor en España (1995-2010) .......... 11012.3. Evolución de accidentes con víctimas en España (1995-2010) .............................. 11022.4. Situación de España en el contexto Europeo en materia de siniestralidad ................ 11032.5. Conclusiones sobre siniestralidad y aumento del parque móvil ............................... 1104

3. Diferencias cuantitativas en las indemnizaciones en España versus Europa ............... 11043.1. Diferencias cuantitativas en supuestos de grandes lesionados .................................. 11043.2. Diferencias cuantitativas en supuestos de fallecimiento .......................................... 11053.3. Otras diferencias cuantitativas (incapacidad temporal y valor puntos) ...................... 11073.4. Conclusiones sobre diferencias cuantitativas en Europa ......................................... 1108

4. Algunas diferencias de la indemnización en España con otros países de Europa ....... 11094.1. Gastos sanitarios futuros después de la estabilización de las secuelas ....................... 11094.2. Existencia de límites económicos en conceptos de daño patrimonial ......................... 11104.3. Sistema de cálculo del perjuicio económico en supuestos de muerte, secuelas permanen-

tes e incapacidad temporal ............................................................................... 11125. Necesidad de un baremo médico en Europa .......................................................... 1114

5.1. Armonización en materia de baremo médico ....................................................... 11145.2. Evolución del baremo médico (Tabla VI) en España desde 1995 ........................... 11165.3. Comparativa baremo médico España-baremo médico Francia-baremo europeo actual . 11175.4. Reclamación en el país de residencia de la víctima ............................................... 1119

6. Los cambios más urgentes en la Legislación Española para accidentes de tráfi co ...... 11196.1. Accidentes de menores de edad ......................................................................... 11196.2. Daños corporales a peatones, ciclistas y otros usuarios de las vías públicas no motorizados . 1121

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LX II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

6.3. La urgente reforma del Sistema para la valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (baremo) en España ................................. 1121

CAPÍTULO 103. Ley de dependencia. Baremos y consideraciones legales. Su tramitación y benefi cios sociales. Revisión jurisprudencial ................................ 11231. Introducción ......................................................................................................... 11232. Normativa Española en Dependencia ..................................................................... 11263. Defi niciones básicas en dependencia ...................................................................... 11264. Valoración de la dependencia ................................................................................. 11285. Implantación de la ley de dependencia en España por Comunidades Autónomas .... 11406. Reglamento Comunitario. Aspectos que reseñar más destacables ............................. 11447. Revisión Jurisprudencial en relación a las dependencias y sus prestaciones .............. 1145

CAPÍTULO 104. Estudio médico-forense de la patología traumática de la co-lumna vertebral. Estudio especial del esguince cervical: mecanismo de pro-ducción, diagnóstico, pronóstico, simulación, secuelas y valoración médico-legal ............................................................................................................................. 11491. Introducción. Patología y Biomecánica .................................................................. 11492. Problemas médico-legales ...................................................................................... 1152

2.1. Esguince cervical ............................................................................................ 11522.1.1. Concepto. Modelo multiaxial ............................................................... 11522.1.2. Diagnóstico ...................................................................................... 11582.1.3. Valoración médico-legal ....................................................................... 1161

2.1.3.1. Establecimiento de un pronóstico inicial ................................. 11622.1.3.2. Estudio y baremación de las secuelas ..................................... 11632.1.3.3. Simulación ....................................................................... 11652.1.3.4. Análisis concausal .............................................................. 1166

2.1.4. Valoración de secuelas ......................................................................... 11722.1.5. Las lesiones espinales y medulares en la autopsia forense .......................... 1176

CAPÍTULO 105. Estudio médico-forense de la patología traumática del miem-bro superior. Mecanismo de producción. Diagnóstico, pronóstico, secuelas y valoración médico-forense. Mano catastrófi ca y cuestiones de valoración mé-dico-legal .................................................................................................................... 11771. Introducción ......................................................................................................... 11772. Exploración de la extremidad superior ................................................................... 11773. Lesiones contusas de la extremidad superior ........................................................... 11784. Lesiones de la cintura escapular y brazo .................................................................. 1179

4.1. Hombro doloroso ........................................................................................... 11794.2. Fractura de la clavícula ................................................................................... 11804.3. Luxación acromio-clavicular ............................................................................. 11804.4. Luxación del hombro (gleno-humeral) ............................................................... 11804.5. Fractura de la escápula .................................................................................... 11814.6. Rotura de la porción larga del bíceps ................................................................. 11814.7. Fracturas de la extremidad proximal del húmero-fractura del cuello humeral ............. 1182

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Índice Tomo II LXI

4.8. Fractura de la diáfi sis del húmero ..................................................................... 11824.9. Fracturas de la extremidad distal del húmero ...................................................... 1182

5. Lesiones del antebrazo ........................................................................................... 11835.1. Luxación del codo .......................................................................................... 11835.2. Fracturas del codo .......................................................................................... 11835.3. Fracturas diafi sarias de cúbito y radio ................................................................ 11835.4. Fracturas de la extremidad distal del radio ......................................................... 1184

6. Lesiones de la mano ............................................................................................... 11846.1. Fracturas del escafoides.................................................................................... 11846.2. Fractura del semilunar y perilunar .................................................................... 11846.3. Fracturas de la mano y los dedos ...................................................................... 11846.4. Lesiones ligamentosas y luxaciones de la mano ................................................... 1185

6.4.1. Lesiones tendinosas ............................................................................ 11857. Amputaciones. Conceptos generales ....................................................................... 11868. Lesiones nerviosas de la extremidad superior ......................................................... 1186

8.1. Lesiones del plexo braquial .............................................................................. 11878.2. Lesiones traumáticas de tipo crónico de la extremidad superior ............................... 1190

9. Criterios generales de valoración y consideraciones ................................................ 11919.1. Principios generales ........................................................................................ 11919.2. Pruebas complementarias en valoración del daño corporal de la extremidad superior ... 1192

9.2.1. Radiología ........................................................................................ 11929.2.2. Tomografía Computerizada (TC) ........................................................ 11939.2.3. Ecografía .......................................................................................... 11939.2.4. Resonancia Magnética (RM) ............................................................... 11949.2.5. Gammagrafía ósea ............................................................................. 11959.2.6. Densitometría ................................................................................... 11959.2.7. Neurofi siología .................................................................................. 11969.2.8. Estudios isocinéticos ........................................................................... 1197

10. Mano catastrófi ca ................................................................................................... 119810.1. Introducción .................................................................................................. 119810.2. Exploración funcional de la mano ..................................................................... 119910.3. Valoración de la mano .................................................................................... 1205

CAPÍTULO 106. Estudio médico-forense de la patología traumática de la cin-tura pélvica, cadera y miembro inferior. Mecanismo de producción. Diagnós-tico, pronóstico, secuelas y valoración médico-forense ........................................ 12091. Introducción y generalidades ................................................................................. 12092. Valoración funcional y clínica de la pelvis............................................................... 1212

2.1. Fracturas de la pelvis y del acetábulo ................................................................. 12132.2. Valoración funcional y clínica de la cadera .......................................................... 12152.3. Patología de la cadera ..................................................................................... 12222.4. Patología del muslo ........................................................................................ 12242.5. Evaluaciones articulares y clínicas de la rodilla .................................................... 12252.6. Patología de la rodilla .................................................................................... 12312.7. Lesiones traumáticas de la pierna ...................................................................... 1234

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LXII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

2.8. Evaluación articular del tobillo y el pie en el adulto ............................................. 1235

CAPÍTULO 107. Odontología legal y forense: valoración del daño buco-dental 12431. Introducción ......................................................................................................... 12432. Exploración del daño odontológico ....................................................................... 1244

2.1. Examen facial ............................................................................................... 12442.2. Examen de la mucosa bucal y estructuras peridentarias ......................................... 12452.3. Examen de las piezas dentarias ....................................................................... 12452.4. Examen de la oclusión ................................................................................... 12462.5. Examen de la articulación témporo-mandibular................................................... 12462.6. Examen de la función dentaria: masticación, fonación gusto y estética ..................... 1247

3. Problemas médico-legales ...................................................................................... 12473.1. Estado anterior .............................................................................................. 12483.2. Relación causa-efecto o nexo de causalidad ......................................................... 12493.3. Duración de la incapacidad temporal ................................................................. 12503.4. Estabilización lesional .................................................................................... 12513.5. Evaluación de las secuelas, su alcance y sus repercusiones ...................................... 1251

4. El informe de sanidad en odontología .................................................................... 1251

CAPÍTULO 108. Responsabilidad profesional en odontología. Situación actual de las reclamaciones legales contra dentistas. Causas y consecuencias del au-mento de la presión legal sobre las profesiones sanitarias. Distribución de las reclamaciones por especialidades odontológicas. Causas más frecuentes de las reclamaciones legales en odontología ..................................................................... 12531. Introducción ......................................................................................................... 12532. Situación actual de las reclamaciones legales contra dentistas ................................... 12533. Causas y consecuencias del aumento de la presión legal sobre las profesiones sanita-

rias ........................................................................................................................ 12554. Distribución de las reclamaciones por especialidades............................................... 12565. Causas más frecuentes de las reclamaciones legales en odontología .......................... 1258

5.1. Problemas relacionados con la información y el consentimiento ............................... 12595.2. Accidentes durante el tratamiento ...................................................................... 12595.3. Errores diagnósticos ........................................................................................ 12605.4. Errores y complicaciones durante el tratamiento ................................................... 1260

5.4.1. Errores y complicaciones durante la administración o prescripción de medica-mentos ............................................................................................. 1260

5.4.2. Errores y complicaciones durante los procedimientos anestésicos .................. 12615.4.3. Errores y complicaciones producidos durante la exodoncia y otros procedi-

mientos quirúrgicos............................................................................. 12615.4.4. Errores y complicaciones durante los procedimientos implantológicos ............ 12615.4.5. Errores y complicaciones durante los procedimientos operatorios .................. 12625.4.6. Errores y complicaciones durante los procedimientos endodóncicos ............... 12625.4.6. Errores y complicaciones durante los procedimientos ortodóncicos ................ 12625.4.7. Errores y complicaciones durante los procedimientos de periodoncia ............. 1262

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Índice Tomo II LXIII

5.4.8. Errores y complicaciones durante los procedimientos de prostodoncia ............ 12635.5. Resultados del tratamiento .............................................................................. 12635.6. Abandono del paciente.................................................................................... 12645.7. Otras causas menos frecuentes .......................................................................... 1265

5.7.1. Transmisión de enfermedades infecto-contagiosas ..................................... 12655.7.2. Daño por radiaciones ionizantes ........................................................... 12655.7.3. Perjuicios por ruptura del secreto profesional ........................................... 12665.7.4. Tratamientos peligrosos ....................................................................... 12665.7.5. Experimentación clínica ...................................................................... 1267

CAPÍTULO 109. Oftalmología médico-legal (I). Traumatismos oculares. El sen-tido de la vista: capacidad visual y sus alteraciones. Determinación de la agu-deza visual e interpretación de resultados de pruebas oftalmológicas ............... 12691. Traumatismos oculares ........................................................................................... 1269

1.1. Traumatismos del polo anterior ........................................................................ 12711.1.1. Laceraciones palpebrales ...................................................................... 12711.1.2. Causticaciones corneales ...................................................................... 12721.1.3. Iritis postraumática ............................................................................ 12731.1.4. Erosiones corneales ............................................................................. 12751.1.5. Glaucoma postraumático ..................................................................... 12761.1.6. La oftalmía simpática ......................................................................... 12771.1.7. Lesiones traumáticas del cristalino ......................................................... 1277

1.2. Traumatismos del polo posterior ....................................................................... 12791.2.1. Hemorragia vítrea ................................................................................ 12791.2.2. El desprendimiento de vítreo posterior (DVP) ......................................... 12791.2.3. Desprendimiento de retina regmatógeno ................................................. 12801.2.4. Hemorragias y conmoción retiniana (edema de Berlin) ............................. 12821.2.5. La maculopatía postraumática .............................................................. 1282

1.3. Cuerpos extraños intraoculares (CEIO) ............................................................ 12831.4. Roturas o perforaciones oculares ........................................................................ 12841.5. Fracturas orbitarias ......................................................................................... 12851.6. Neuropatías oculares postraumáticas .................................................................. 1285

1.6.1. Neuropatía óptica postraumática (II par)................................................ 12861.6.2. Parálisis postraumática del III par......................................................... 12861.6.3. Parálisis postraumática del IV par ........................................................ 12861.6.4. Parálisis postraumática del VI par ........................................................... 1286

2. El sentido de la vista: capacidad visual y sus alteraciones ......................................... 12872.1. Introducción .................................................................................................. 12872.2. Determinación de la agudeza visual e interpretación de resultados de pruebas oftalmo-

lógicas .......................................................................................................... 1288

CAPÍTULO 110. Oftalmología médico legal (II). Valoración del daño corporal en Oftalmología: interpretación de informes oftalmológicos y exploración of-talmológica básica en la práctica pericial. Análisis de los principales baremos 12911. Valoración del daño corporal en oftalmología ........................................................ 1291

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LXIV II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

2. Interpretación de informes oftalmológicos ............................................................. 12922.1. Partes del informe oftalmológico ........................................................................ 1293

3. Exploración básica en la práctica pericial ................................................................ 12954. Análisis de los principales baremos ......................................................................... 1301

4.1. Baremo de lesiones mutilaciones y deformidades de carácter defi nitivo y no invalidante por accidentes de trabajo y enfermedades profesiones ............................................. 1301

4.2. Baremo de la Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de modifi cación y adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados ................................... 1301

4.3. Baremo europeo para valoración del daño corporal ................................................ 13054.4. Baremo de la Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales 1971/99, de 23

de diciembre, para determinación del grado de discapacidad (a texto completo en PD 110.8) ........................................................................................................ 1305

4.5. Baremo de evaluación de las incapacidades en Oftalmología (Jonqueres, 1997) ......... 1309

CAPÍTULO 111. Oftalmología médico-legal (III). La responsabilidad profesio-nal en Oftalmología: Antecedentes. Consentimiento informado e historia clí-nica en oftalmología. Situación actual ................................................................... 13151. La responsabilidad profesional en Oftalmología ...................................................... 13152. Antecedentes históricos ......................................................................................... 13163. Consentimiento informado en Oftalmología .......................................................... 13194. La historia clínica en oftalmología .......................................................................... 13225. Situación actual ..................................................................................................... 1324

5.1. Grupo 1) Denuncias en intervenciones de cataratas ............................................. 13265.2. Grupo 2) Denuncias en intervenciones de cirugía refractiva ................................... 13285.3. Grupo 3) Denuncias en intervenciones de cirugía palpebral ................................... 13305.4. Grupo 4) Denuncias relacionadas con desprendimientos de retina .......................... 13315.5. Grupo 5) Miscelánea .................................................................................... 13325.6. Grupo 6) Denuncias relacionadas con urgencias oftalmológicas .............................. 13325.7. Grupo 7) Denuncias relacionadas con glaucoma .................................................. 1333

CAPÍTULO 112. Evaluación de la hipoacusia provocada por ruido en el medio laboral ......................................................................................................................... 13351. Hipoacusia profesional como enfermedad profesional ............................................ 13352. Estimación de la pérdida de función auditiva .......................................................... 13423. Hipoacusia e incapacidad ....................................................................................... 1342

3.1. Métodos de valoración de defi ciencia auditiva. Incapacidad .................................... 13433.1.1. Basados en audiometría tonal .............................................................. 13443.1.2. Basados en audiometría combinada con percepción voz ............................. 1347

SECCIÓN 4.3DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO

CAPÍTULO 113. Daño cerebral sobrevenido: una realidad socio-sanitaria cre-ciente .......................................................................................................................... 1353

Toxicologia forense.indb LXIVToxicologia forense.indb LXIV 13/11/2012 15:05:5513/11/2012 15:05:55

Índice Tomo II LXV

1. Daño cerebral sobrevenido: dimensión del problema .............................................. 13532. Datos epidemiológicos ........................................................................................... 13543. Fases del daño cerebral sobrevenido y niveles de atención y asistencia ..................... 13554. Valoración de la autonomía de las personas con daño cerebral sobrevenido ............. 13585. Estimación de los costes del daño cerebral sobrevenido .......................................... 1360

5.1. Fases del proceso de atención y rehabilitación del daño cerebral y sus costes directos .... 13615.2. Costes indirectos del daño cerebral..................................................................... 13625.3. Planifi cación económica en el cuidado de un familiar con daño cerebral .................... 1363

CAPÍTULO 114. Traumatismos craneoencefálicos. Aspectos médico-legales, valoración y secuelas ................................................................................................. 13651. Introducción epidemiológica ................................................................................. 13652. Conceptos ............................................................................................................. 13653. Causas ................................................................................................................... 13674. Anatomía Patológica .............................................................................................. 1369

4.1. Lesiones de partes blandas ............................................................................... 13704.2. Fracturas craneales.............................................................................................. 1371

4.2.1. Fracturas lineales ............................................................................... 13725. Fracturas deprimidas .............................................................................................. 1375

4.3. Contusión cerebral ......................................................................................... 13754.4. Hematoma epidural ....................................................................................... 13774.5. Hematoma subdural ....................................................................................... 13794.6. Hematoma intraparenquimatoso ....................................................................... 13814.7. Hemorragia subaracnoidea ............................................................................... 13824.8. Daño axonal difuso (DAD) ............................................................................ 13834.9. Daño secundario cerebral ................................................................................. 1385

5. Problemática médico-legal ..................................................................................... 13865.1. Causalidad ................................................................................................... 13865.2. Diagnóstico autópsico ..................................................................................... 13865.3. Valoración de daño ......................................................................................... 1387

CAPÍTULO 115. Accidentes cerebrovasculares y causalidad en medicina legal. Los ACVs postraumáticos. Valoración. Estado anterior Factores de riesgo ........ 13971. Introducción ......................................................................................................... 13972. Clasifi cación .......................................................................................................... 13983. ACV agudo por lesión vascular .............................................................................. 1398

3.1. Etiología ...................................................................................................... 13984. ACV diferido por lesión vascular ........................................................................... 1400

4.1. Disecciones arteriales ..................................................................................... 14004.2. Etiopatogenia ................................................................................................ 14004.3. Clínica y diagnóstico ...................................................................................... 1401

5. ACV por a vasoespasmo ....................................................................................... 14035.1. Etiopatogenia ................................................................................................ 14035.2. Clínica y diagnóstico ...................................................................................... 1404

6. ACV por embolia gaseosa ...................................................................................... 1405

Toxicologia forense.indb LXVToxicologia forense.indb LXV 13/11/2012 15:05:5513/11/2012 15:05:55

LXVI II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

6.1. Etiopatogenia ................................................................................................ 14057. ACV por embolia grasa ......................................................................................... 1406

7.1. Etiopatogenia ................................................................................................ 14067.2. Clínica y diagnóstico ...................................................................................... 1407

8. ACV hipóxico-hemodinámico ............................................................................... 14088.1. Etiopatogenia ................................................................................................ 14088.2. Clínica y diagnóstico ...................................................................................... 1408

9. Problemas médico-legales de los ACV .................................................................... 14109.1. Causa de muerte ........................................................................................... 14109.2. Lesión vascular .............................................................................................. 14109.3. Vasoespasmo ................................................................................................. 14129.4. Embolia gaseosa ............................................................................................ 14129.5. Embolia grasa ............................................................................................... 14129.6. Infarto hipóxico ............................................................................................. 14139.7. Causalidad ................................................................................................... 1414

9.7.1. Lesión vascular oculta ......................................................................... 14159.7.2. Vasoespasmo ..................................................................................... 14179.7.3. Embolia gaseosa ................................................................................ 14179.7.4. Embolia grasa ................................................................................... 14179.7.5. Hipoxia ........................................................................................... 1417

10. Mal praxis ............................................................................................................. 141810.1. Lesión vascular aguda ..................................................................................... 141810.2. Lesión vascular diferida ................................................................................... 141810.3. Vasoespasmo ................................................................................................. 141810.4. Embolia grasa ............................................................................................... 141910.5. Embolia gaseosa ............................................................................................ 1419

CAPÍTULO 116. Neuropsicología Legal y Forense. Extensión y límites .............. 14211. Neuropsicología legal y forense: concepto, metodología y desarrollo ....................... 14212. Ámbitos de actuación de los neuropsicólogos forenses ............................................ 1424

2.1. Determinación de la incapacidad laboral ............................................................ 14242.2. Valoración de las competencias civiles ................................................................. 1425

2.2.1. Valoración de la autonomía de las personas con daño cerebral ................... 14262.3. Daño cerebral adquirido .................................................................................. 1427

2.3.1. Determinación del daño cerebral leve: el síndrome postconmocional ............. 14282.3.2. Traumatismos craneoencefálicos en la infancia ......................................... 1429

2.4. Simulación ................................................................................................... 14302.5. Exposición a neurotóxicos ............................................................................... 14312.6. Procedimientos penales.................................................................................... 1431

3. Futuro de la neuropsicología forense ...................................................................... 1432

CAPÍTULO 117. La evaluación neuropsicológica en el ámbito legal y forense ... 14351. Aportaciones y objetivos de la evaluación neuropsicológica en el ámbito legal y

forense .................................................................................................................. 14352. El proceso de evaluación neuropsicológica ............................................................. 1437

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Índice Tomo II LXVII

2.1. Recogida de la información relevante para el caso ................................................. 14372.2. Entrevista con el paciente y sus familiares y/o cuidadores ..................................... 14382.3. Aplicación de las pruebas neuropsicológicas ......................................................... 1439

2.3.1. Consideraciones previas ...................................................................... 14392.3.2. Pruebas neuropsicológicas .................................................................... 14402.3.3. Características de las pruebas neuropsicológicas ........................................ 1442

2.4. Interpretación de los resultados ......................................................................... 14432.5. El informe neuropsicológico pericial ................................................................... 1444

CAPÍTULO 118. Valoración pericial del cambio de personalidad postraumá-tico .................................................................................................................... 14491. Introducción: concepto de personalidad y de cambio de personalidad postrau-

mático .......................................................................................................... 14492. Epidemiología ....................................................................................................... 14503. Clínica. Los subtipos de cambios de personalidad ................................................... 1452

3.1. Tipo apático ................................................................................................. 14523.2. Tipo desinhibido ........................................................................................... 14543.3. Tipo agresivo ................................................................................................ 14553.4. Tipo inestabilidad emocional ........................................................................... 14563.5. Tipo paranoide .............................................................................................. 14573.6. Otros subtipos de cambio de personalidad .......................................................... 14573.7. Tipo disejecutivo............................................................................................ 14573.8. Trastornos de la cognición social ........................................................................ 1461

4. Consideraciones generales fi nales para la evaluación pericial del cambio de persona-lidad postraumática ................................................................................................ 14634.1. Las difi cultades en la valoración ....................................................................... 14634.2. Recomendaciones en la valoración según la Ley 34/2003 ................................... 1466

CAPÍTULO 119. La valoración médico-legal del estado vegetativo (EV). Situa-ción actual. Pronóstico vital y valoración del daño corporal .............................. 14691. Introducción. El concepto de estado vegetativo ...................................................... 14692. Aspectos epidemiológicos ...................................................................................... 14713. Causas ................................................................................................................... 14724. Anatomía patológica .............................................................................................. 14735. Estado vegetativo. Descripción y valoración ........................................................... 14746. La expectativa de vida, el pronóstico y la valoración del daño ................................. 1483

CAPÍTULO 120. Valoración del daño cerebral sobrevenido ................................... 14871. Relevancia del daño cerebral sobrevenido .............................................................. 14872. Alteraciones neuropsicológicas del daño cerebral sobrevenido ................................. 14883. Características forenses de las secuelas neuropsicológicas de los TCE....................... 14914. Sistemas de clasifi cación y valoración del daño corporal y su adecuación en neurop-

sicología ................................................................................................................ 14935. Conclusiones ......................................................................................................... 1501

Toxicologia forense.indb LXVIIToxicologia forense.indb LXVII 13/11/2012 15:05:5513/11/2012 15:05:55

LXVIII II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

SECCIÓN 4.4OTRAS APLICACIONES DE LA MEDICINA LEGAL

CAPÍTULO 121. Medicina Legal del Seguro. Ley de contrato del seguro. La valoración del riesgo y los confl ictos médico-legales ........................................... 15051. Introducción ......................................................................................................... 15052. Medicina del Seguro. Concepto y clasifi cación de los seguros ................................. 1507

2.1. Concepto de seguros personales......................................................................... 15072.2. Clasifi cación de los seguros .............................................................................. 1507

2.2.1. Seguros de vida ................................................................................. 15072.2.2. Seguros de accidentes .......................................................................... 15142.2.3. Seguros de salud ................................................................................ 15192.2.4. Seguros de Dependencia ..................................................................... 1524

3. Medicina del Seguro. La Valoración del riesgo ........................................................ 15253.1. La Ley del Contrato del Seguro (LCS)............................................................. 15253.2. La Valoración del riesgo en medicina del seguro ................................................... 1528

3.2.1. Tipos de riesgo .................................................................................. 15283.2.2. Mortalidad y Sobremortalidad ............................................................. 1529

3.3. Selección de riesgos ......................................................................................... 15303.3.1. Cómo se lleva a cabo .......................................................................... 15303.3.2. Consecuencias de su aplicación ............................................................. 1535

4. Problemas médico-legales en Medicina del Seguro ................................................ 1535

CAPÍTULO 122. Medicina Legal del Deporte ......................................................... 15411. Introducción ......................................................................................................... 15412. Secreto profesional ................................................................................................. 1541

2.1. Concepto de secreto profesional médico ............................................................... 15412.2. Los requerimientos éticos y deontológicos ............................................................ 15422.3. El sigilo profesional en la medicina del deporte ................................................... 15422.4. El secreto en la relación con los colegas ............................................................... 15432.5. El secreto en la relación con los medios de comunicación ........................................ 1543

3. Responsabilidad profesional médica ....................................................................... 15453.1. Circunstancias de responsabilidad en Medicina del Deporte .................................. 15453.2. Responsabilidad genérica en Medicina del Deporte .............................................. 15463.3. Responsabilidad específi ca en Medicina del Deporte............................................. 1546

4. Certifi cación de salud ............................................................................................ 15464.1. Certifi cación de enfermedad ............................................................................. 1546

5. Modelado de deportistas ........................................................................................ 15475.1. Modifi cación artifi cial del rendimiento deportivo .................................................. 1548

5.1.1. Regulación ética y deontológica ............................................................ 15485.1.2. Regulación legal ................................................................................ 15495.1.3. Confl ictos relacionados con el dopaje ..................................................... 1549

Toxicologia forense.indb LXVIIIToxicologia forense.indb LXVIII 13/11/2012 15:05:5513/11/2012 15:05:55

Índice Tomo II LXIX

6. Lesiones en el deporte ........................................................................................... 15506.1. Las lesiones en el deporte ................................................................................ 15506.2. Obligaciones legales del médico ante las lesiones .................................................. 1550

6.2.1. Obligaciones tras prestar la asistencia .................................................... 15517. Muerte en el deporte ............................................................................................. 1551

7.1. La muerte en el deporte .................................................................................. 15517.2. Conclusión ................................................................................................... 1553

CAPÍTULO 123. La responsabilidad profesional del perito ................................... 15551. Presupuestos conceptuales de la responsabilidad del perito judicial .......................... 1555

1.1. Concepto de la prueba pericial ......................................................................... 15561.2. La fi gura del perito judicial ............................................................................. 1558

2. Funciones del perito según la normativa procesal vigente: deberes .......................... 15592.1. Ley de Enjuiciamiento Civil ........................................................................... 15602.2. Ley de Enjuiciamiento Criminal ...................................................................... 15642.3. La Ley de la Jurisdicción Social ....................................................................... 15692.4. La Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa ......................................... 1570

3. Consecuencias del incumplimiento de los deberes del perito .................................. 15713.1. Responsabilidad penal .................................................................................... 15723.2. Responsabilidad civil ...................................................................................... 15773.3. Responsabilidad administrativa ........................................................................ 1579

CAPÍTULO 124. Habilidades y simuladores en la docencia universitaria en me-dicina legal y ciencias forenses ................................................................................ 15831. Conceptos generales sobre la enseñanza universitaria, la medicina y las ciencias de la salud 15832. Sobre la enseñanza de la Medicina ......................................................................... 1588

2.1. La enseñanza de la Medicina .......................................................................... 15892.2. La profesión médica ....................................................................................... 1593

2.2.1. Cambios en los procesos sociales ........................................................... 15932.2.2. Cambios en las organizaciones sanitarias ............................................... 15942.2.3. Cambios tecnológicos .......................................................................... 15942.2.4. Nueva defi nición de la profesión médica................................................. 1594

3. Criterios sobre el uso efi caz de la educación tecnológica en la enseñanza de la me-dicina .................................................................................................................... 15953.1. Ventajas de las tecnologías educativas ................................................................ 15953.2. Tecnologías comunes para la Educación Médica ................................................... 1596

3.2.1. Computer-aided Instruction (CAI) —Instruction1. Enseñanza o Instrucción asistida por ordenador (IAO) ............................................................... 1596

3.2.2. Virtual Patients (VP) —A specifi c type of com-2. Pacientes virtuales (PV) 15963.2.3. Human Patient Simulation (HPS) —The use of3. Simulación de pacientes

humanos (SPH) ................................................................................ 15963.3. Importancia del nivel de realismo ...................................................................... 1598

3.3.1. Multimedia. Formación asistida por ordenador con pacientes virtuales ......... 15983.3.2. Simulación. Pacientes virtuales, simulación de pacientes humanos ............... 1599

3.4. Criterios para la puesta en práctica ................................................................... 16004. Uso de los simuladores en educación médica y en el contexto de la medicina legal

y las ciencias forenses ............................................................................................. 1603

Toxicologia forense.indb LXIXToxicologia forense.indb LXIX 13/11/2012 15:05:5513/11/2012 15:05:55

LXX II. Toxicología forense. Daño corporal o psico-físico. Daño cerebral adquirido

4.1. Exigencias formativas de la Especialidad de Medicina Legal y Forense ................... 16044.2. Justifi cación del uso de simuladores en la enseñanza y formación continua del especia-

lista en medicina legal ..................................................................................... 16084.2.1. Sobre la consideración de la lex artis ..................................................... 16084.2.2. Sobre la troncalidad de la especialidad ................................................... 1609

4.3. Centros de simulación .................................................................................... 16115. Conclusión ............................................................................................................ 1615

Bibliografía ..................................................................................................................... 1617

Toxicologia forense.indb LXXToxicologia forense.indb LXX 13/11/2012 15:05:5613/11/2012 15:05:56