SABER Y SENTIR. Una Etnografa del Aprendizaje de la Biomedicina.Octavio BonetEn la cultura occidental moderna al intentar explicar el proceso de salud-enfermedad se le dio preeminencia a los saberes biolgicos, dando lugar a lo que se conoce comomodelo biomdico o biomedicina; este modelo, que se impuso como un saber sobre la enfermedad y sobre el cuerpo, coexiste con otras explicaciones del proceso de salud-enfermedad, que son conocidas como medicinas alternativas, medicina popular, medicinas naturales o medicinas lentas. Pero de este conjunto de saberes la biomedicina es la que cuenta con el mayor grado de legitimacin de su conocimiento, lo que le permite acceder a diferentes contextos sociales. Su legitimacin y su postulada universalidad derivan del hecho de que sus bases estn estrechamente relacionadas al conocimiento cientfico.En el aprendizaje de la prctica biomdica se refleja la poderosa asociacin que se estableci entre la biomedicina y lo "cientfico"; esta asociacin es experimentada como una tensin que denominamostensin estructurante, por sta los sujetos quedan colocados en una posicin dividida entre lo que deben "hacer" parasabery lo quesientenal "hacer".Saberysentir,esa es una manifestacin de la tensinestructurante, que los sostiene, en la que se forman y a la que, muchas veces, padecen.En este trabajo intento mostrar como los mdicos residentes van adquiriendo en la prctica loshabitusdel trabajo mdico, desarrollndose as un proceso que favorece la manifestacin de la tensinestructuranteque deriva de la filosofa dualista que fundamenta a la biomedicina.La Cristalizacin de la BiomedicinaLa constitucin de la biomedicina como un saber cientfico no puede ser disociada del establecimiento de la configuracin individualista que es hegemnica en la cultura occidental moderna (Dumont 1987). El proceso de formacin de esta configuracin ocasiona, segn Duarte, tres importantes consecuencias: "la racionalizacin y apartamiento de lo sensible, la fragmentacin de los dominios y la universalizacin de los saberes, la interiorizacin y psicologizacin de los sujetos..." (Duarte, 1996:7). En relacin a stas consecuencias surge una nueva concepcin de la persona que coloca al individuo como valor supremo, transformacin fundamental para que la biomedicina se pueda cristalizar como un modelo sobre el cuerpo y la enfermedad.Este proceso social en el que se constitua laconfiguracinindividualista, que comenz a tomar forma en los siglos XVI- XVII en Europa occidental, se manifestaba en el mbito cientfico como una fractura epistemolgica ocasionada por el advenimiento de la filosofa mecanicista que planteaba una nueva forma de entender el mundo. En este momento las explicaciones religiosas sobre la naturaleza daban lugar a explicaciones basadas en frmulas matemticas y abstractas. Nos encontramos as con un pasaje de la ciencia contemplativa, con sus explicaciones religiosas, a la ciencia activa y las explicaciones racionalistas; surge, consecuentemente, un mundo de "hechos" nicamente aprehensibles por un pensamiento metdico y racional.Con la epistemologa mecanicista, el hombre surge como sujeto individualizado, posibilidad que es dada por constitucin de la nocin decuerpocomo factor de individualizacin. En palabras de Le Breton: "con el sentimiento nuevo de ser un individuo, de ser s-mismo, antes de ser miembro de una comunidad, el cuerpo deviene la frontera precisa que marca la diferencia de un hombre a otro ... La definicin moderna del cuerpo implica que el hombre sea separado del cosmos, separado de los otros, separado de l mismo. El cuerpo es el residuo de estos tres cortes" (Le Breton, 1995: 46).Con esta nueva concepcin acerca del cuerpo se abre el camino para una biologa y una medicina positivas, pero el costo de este avance es la institucin de un dualismo entre el cuerpo, que representar lo material, mensurable y objetivable, y el hombre, asociado a lo espiritual, social y psicolgico. Con este dualismo material- espiritual, quedan establecidas las bases para lo que llamamos la tensinestructurante de laprcticabiomdica.Entre estos dos polos del dualismo existe una valoracin y por lo tanto una jerarqua; para la biomedicina el valor est en las profundidades mensurables del cuerpo anatomizado, que comienza a construirse en los inicios del siglo XIV con las primeras disecciones oficiales en las universidades italianas, an controladas por la Iglesia. Pero luego, en los siglos XVI y XVII, su prctica se extiende dando lugar a espectculos que se daban en los teatros anatmicos.La medicina moderna surge de esta separacin esencial entre el cuerpo y el hombre; tomando palabras de Le Breton: "La medicina moderna nace de esta fractura ontolgica y la imagen que ella se hace del cuerpo humano saca su fuente de estas representaciones anatmicas tomadas de estos cuerpos sin vida, donde el hombre no est presente" (Le Breton, 1995: 60).El Hospital como Espacio de EnseanzaEn el proceso de formacin de los jvenes mdicos tiene fundamental importancia entrar en contacto con el enfermo, por esto elhospitalse convierte en la institucin socializante fundamental. En numerosos trabajos -entre los que podemos nombrar a Baszanger (1981), Freidson (1978), Foucault (1979, 1991), Bobenrieth (1972), Dvila (1972)- se resalta la importancia de la insercin en el medio hospitalario para la constitucin de la identidad profesional. Menos an se duda de la importancia del hospital para la prctica de la biomedicina (Freidson, 1978) que, debido al progreso de sta, habra pasado de ser una prctica independiente (la medicina liberal) a una prctica interdependiente (la medicina especializada) impidiendo que un slo mdico de cuenta de todos los dominios.Pero esta importancia del hospital en la formacin y la prctica biomdica que hoy est naturalizada es el resultado de un proceso de construccin que va de la mano de la constitucin de laclnicacomo disciplina cientfica, en la cual el aprendizaje y la prctica frente al lecho del enfermo fue considerada esencial.El hospital no fue desde sus inicios un espacio para la cura sino que en el siglo XVII y XVIII era, ms bien, una institucin de asistencia a los pobres (Foucault 1979; 1991). En este momento no tenemos nada que se parezca a una medicina hospitalaria1, sino que recin a finales del siglo XVIII se va a asociar el aprendizaje de la clnica con los hospitales; a partir de este momento el aprendizaje se estructurar en dos partes: "una sobre el lecho del enfermo, el profesor se detendr el tiempo necesario para interrogarlo debidamente... har observar a los alumnos los signos diagnsticos y los sntomas importantes de la enfermedad, luego en el aula el profesor continuar la historia general de las enfermedades observadas en la sala..." (Foucault 1991: 108). Es en estaclnicadel final del siglo XVIII que encontramos "un dominio en el cual la verdad se ensea por si misma y de la misma manera a la mirada del observador experimentado y a la del aprendiz todava ingenuo; para uno y para el otro no hay sino un slo lenguaje:el hospital..." ( Foucault 1991: 104; subrayado mo).Pero para que el hospital pase a ser ese espacio en el cual "la verdad" se ensea es necesaria una reorganizacin de su estructura; esta se va a hacer por medio de ladisciplina, que "es, antes que nada, un anlisis del espacio. Es la individualizacin por el espacio, la insercin de los cuerpos en un espacio individualizado, clasificatorio, combinatorio" (Foucault 1979: 106).La posibilidad de medicalizacin del espacio hospitalario se da, de esta manera, por la introduccin de mecanismos disciplinarios y por una inversin en las estructuras de poder dentro de los hospitales. Hasta el siglo XVIII el personal religioso era quien tena el poder dentro de ellos, pero a partir del momento en que el hospital comienza a concebirse como espacio para curar el mdico se torna el principal responsable. Aparece de esta forma "el personaje demdico de hospital... el gran mdico, hasta el siglo XVIII, no apareca en el hospital, era el mdico de la consulta privada... Elgran mdico de hospitalaquel que ser ms sabio en cuanto mayor sea su experiencia hospitalaria, es una invencin del final del siglo XVIII" (Foucault, 1979:109; subrayado mo). Esta inversin de las relaciones jerrquicas se manifiesta de manera ms ntida en el ritual de la visita de sala, ya que este no exista en forma sistemtica previo a la instalacin del poder mdico en los hospitales.Como consecuencia de la instauracin del poder mdico, el hospital,no slopasa a ser lugar de cura, sino tambin de "registro, acumulacin y formacin de saber. Es, entonces, que el saber mdico que estaba localizado en los libros... comienza a tener su lugar, no ms en el libro, sino en el hospital, no ms en lo que fue escrito o impreso, sino en lo que es cotidianamente registrado en la tradicin viva, activa y actual que es el hospital..." (Foucault, 1979: 110).De esta forma, desde fines del siglo XVIII, el hospital es visto como un dispositivo esencial para la produccin y transmisin del conocimiento mdico; a la vez que al proveer el contexto para las "visitas de sala", al proveer el espacio en el que se encuentran mdicos, pacientes y mdicos en sus primeros aos de formacin, da lugar a que se manifieste la tensinestructurante entre la dimensin cientfico-racional y la dimensin humano-pasional de la prctica de la biomedicina.El hospitales por tanto el espacio fundamental, elteatro, en donde se manifiestan el saber mdico y los saberes legos, los temores y las certezas, y donde los conflictos suscitados por la tensinestructurante (de la que labiomedicinano puede escaparse porque forma parte de sus fundamentos) dan lugar adramas ritualizadosen los que se ponen en riesgo permanentemente las categoras (Sahlins, 1988) esenciales alrededor de las cuales se constituy la biomedicina.* * *La etnografa fue desarrollada en un Hospital Interzonal General de Agudos de la Provincia de Buenos Aires, que a la vez es considerado hospital escuela. Es un hospital de alta complejidad que en el momento de realizar el trabajo de campo dispona de 768 camas para internacin. Las observaciones fueron realizadas en uno de los pabellones de Clnica Mdica, fundamentalmente interactuando con los residentes a raz que el inters se focalizaba en la adquisicin de los habitus mdicos; no obstante, se interactu con los mdicos mayores lo que permiti establecer el interjuego de las categoras en el campo de accin.El Sistema de Residencias Mdicas que funciona en la Provincia de Buenos Aires depende del Ministerio de Salud de dicha Provincia y constituye el medio por el cual entran la mayora de los mdicos jvenes a los hospitales pblicos2; pero este ingreso es por un periodo de tres aos, que es el plazo que dura la capacitacin en residencia, lo que significa que el ingresar al sistema de residencia no implica un ingreso al staff mdico del hospital.En toda residencia encontramos un escalonamiento jerrquico entre los residentes de primero, segundo y tercer ao (en adelante R1, R2 y R3) y por ltimo"jefes de residentes"e"instructor de residentes". Los"jefes de residentes"son aquellos que habiendo terminado el tercer ao de residencia son elegidos por sus pares, por el jefe de servicio donde funciona la residencia y por el instructor de residentes para ocupar el cargo de jefe por el periodo de un ao.Desde el momento en que este sistema de residencias comenz a funcionar se estableci una diferenciacin entre las categoras de"residente","concurrente"y"mdicos de planta"(estos ltimos tambin llamados"mdicos de carrera"y que son los que pertenecen al staff del hospital); esta diferenciacin entre las categoras se encuentra resaltada tanto desde el discurso de los"mdicos de planta"como desde los"mdicos residentes"que, sealando una diferente insercin en el hospital explican numerosas interacciones entre las categoras y de estas con la institucin3.* * *La"residencia"es tomada como el primer trabajo"en serio", significa un"pasar a vivir"en el hospital lo que puede ocasionar problemas de adaptacin; en referencia a esos cambios una residente expresaba:"vos tendras que haber venido cuando entramos, los primeros das llorbamos todo el da, bah... yo lloraba... no me acostumbraba a esta vida, a estar ac, pense que me haba equivocado de carrera...".Estos cambios, que se presentan en la salida de la Facultad, configuran un umbral donde la medicina adquiere nuevas dimensiones. stas colocan a los residentes frente a la deficiencia de su preparacin, frente a la falta de adecuacin entre el aprendizaje recibido en la Facultad y los conocimientos necesarios para desempearse en el hospital; esa falta de adecuacin nos lleva a diferenciar unamedicina vividay unamedicina de libro.Estas nuevas situaciones vividas en la residencia generan desde el comienzo una idea de pertenencia que refuerza los nuevos vnculos entre pares. Una de estas situaciones puede ser el enfrentamiento con la muerte de un paciente; a eso se refera L. diciendo:"te empiezan a pasar cosas y te empezs a plantear...a mi a los tres meses se me muri un flaco de 36 aos que tena una insuficiencia renal, el tipo hace un edema agudo de pulmn, la guardia no le da pelota y a la maana cuando llego el tipo estaba agonizando en la sala y encima mi R3 me dej slo,... lo llevo para dializarlo de urgencia y se me muere en el pasillo. Lo met en nefrologa y estuvimos reanimndolo una hora...son los cadveres que te cruzan la cabeza y ah te cambia la situacin, yo fui diferente despus de ese flaco. Y si empezs a hablar con cada chico todos van a tener una historia similar y si no la tuvo la va a tener, es cuestin de tiempo" (subrayado mo).Quiero destacar que el pasar a serresidenteen la provincia de Buenos Aires implica que sufran importantes cambios en sus rutinas diarias; si a eso le sumamos que adquieren un compromiso de trabajo por tres aos con remuneraciones que en muchos casos no les alcanzan para mantenerse econmicamente, la pregunta a hacerse es por qu realizar una residencia en un hospital pblico?. A pesar de los diferentes matices todas las respuestas apuntan a que las residencias son la nica posibilidad seria de formacin. Lo que la residencia les brinda es la prctica, la experiencia con el paciente, les posibilita la adquisicin de criterios de trabajo.Si bien este ingreso a la residencia implica un encuentro con la medicinavivida este no significa un ingreso al"competitivo"mundo de la medicina privada, sino que entraran a unmundo transicionalque los jefes de residentes caracterizan utilizando la expresin de"adolescencia de la medicina". Ese mundotransicional, que lo denominaremos el"adentro", que esmundo del hospital, se opone almundo de la calle, el"afuera".Este mundotransicional se caracterizara porque es un medio que contiene al residente, en donde tiene un grupo que lo acompaa y respalda, un grupo que vivencia experiencias similares, en donde la responsabilidad nunca es del todo de uno slo y donde siempre se va a tener alguien con quien aprender. En las palabras de L.:"ests en una caja de cristal, nunca la macana es toda tuya y si es toda tuya vas a tener quien te proteja, desde el jefe de residentes hasta el jefe del servicio".El mundo de la calle es el mundo de la competencia, del individualismo, que se relaciona con la inseguridad de las posibilidades laborales y con la perdida del status ganado en la residencia. En las palabras de L.:"Sabs que pasa?, que tens una confianza ciega en vos, una sensacin de superpoderes; vos pensa lo siguiente: un R3 no es nadie, un jefe no es nadie, se recibieron hace tres o cuatro aos y ac nadie te toca. Espera unos meses cuando salgas a la calle,cuando salgamos afuera, un idiota por telfono decide la internacin de un paciente que vos ests viendo hace una hora y vos lo llevs al hospital justificando argumentos que el tipo te dio por telfono... y bueno, la realidad es as..." (subrayado mo).Esa"salida", el pasaje a ese mundo de la calle, es vivida como una"crisis"que se presenta como una inseguridad frente al cambio. En relacin a esta inseguridad puede estar el origen de la argumentacin de que"la medicina clnica"es una especialidad"inabarcable", lo que impedira que se pueda seguir el ritmo de los progresos y eso llevara a quien la practique a una desactualizacin progresiva. A esa idea se le asociara un discurso que se absorbe desde los aos de facultad en el que se recalca la figura del superespecialista que se maneja rodeado de tecnologa. Todo lo anterior conduce a una devaluacin de la"clnica mdica"como especialidad por lo que muchos de los residentes haran una segunda especialidad. Esta argumentacin de lo "inabarcable" de "la clnica" y de la desactualizacin que ocasiona podra ser una elaboracin secundaria que aplazara momentneamente la crisis que implica la salida de la residencia.Aprendizaje yTensin EstructuranteNo es difcil rastrear en la bibliografa sobre biomedicina la importancia que ha tenido el"pasaje de sala"en la transmisin de los conocimientos de una generacin a otra, o si se quiere como mbito de la relacin maestro-discipulo. Para Foucault desde el momento en que el hospital pasa a ser una institucin de cura adquiere una importancia creciente el "ritual de visita", que describi como un "desfile cuasi-religioso en el que el mdico, en el frente, va al lecho de cada enfermo seguido de toda la jerarqua del hospital" (Foucault, 1979: 110). En Herzlich encontramos el relato del "ritual de visita" hecho por un radilogo que anteriormente (en los aos '20) practicaba clnica mdica "... el patrn hacia sentar al enfermo, posaba su oreja, escuchaba el sonido de la espalda un segundo y hablaba, una hora, tres cuartos de hora. Era genial, l resuma todo, haca una sntesis de todo aquello, l daba una leccin de clnica..." (Herzlich, 1993: 152).Esa misma experiencia con los pasajes de sala la encontramos en el relato de la Dra. H., una de los mdicos de plantadel pabelln:"...el jefe de sala miraba a la enferma desde los pies de la cama inclinndose para un lado y para otro. La enferma estaba con el abdomen destapado. Entonces le pregunta 'Ud es del campo?', 'si' le responde la paciente, l dice: 'tiene una ectasia del hemitorax derecho'. Ectasia es un trmino que nosotros no utilizamos ms, l vea que tena un lado ms grande que el otro, 'esa enferma tiene un quiste hidatdico' y era eso".El relato anterior se orienta en la misma direccin que las citas bibliogrficas resaltando la importancia de ese "ritual" antiguo y actual a la vez. Cuando me refiero a los pasajes de sala como momentos rituales me remito a la definicin que nos ofrece Turner como:"comportamientos estereotipados ... que sirven para comunicar informacin acerca de los valores culturales ms apreciados... el ritual, esencialmente, como una puesta en acto, y no primariamente como reglas o rbricas" (Turner, 1980: 155).No obstante, Turner considera que pocos rituales estn completamente estereotipados, sino que ms frecuentemente "fases y episodios invariantes son intercalados con pasajes variables en los cuales, en ambos niveles verbales y no verbales, la improvisacin puede no ser meramente permitida, sino requerida" (Turner, 1980: 158). De esta forma en la puesta en escena, en la representacin algo nuevo puede ser generado, nuevos significados pueden surgir capaces de pasar a integrar las interpretaciones siguientes. Es esta "interpretacin improvisada", que permite crear y resignificar la parte "escrita" de la obra dada por el saber mdico, lo que nos lleva a pensar que en estosritualesno entran en juego actores que cumplen un papel prescrito, sinoagentesque improvisan de acuerdo a unas pocas lneas dadas en la obra y a sus trayectorias personales a travs de las cuales "viven" el ritual.Asimismo, tomndolo como una situacin ritual que se destaca del continuo que representa lo cotidiano, podemos hablar del pasaje de sala como "una interseccin transitada" (Rosaldo, 1991: 28), de modo que el ritual acta como un punto de un proceso social, un espacio en donde se entrecruzan diferentes trayectorias que pueden ser analizadas antes, durante y con posterioridad a este momento dramtico. Esa continuidad del anlisis ms all de los espacios de encrucijada nos lleva a considerar losespacios y momentos cotidianosen donde los sujetos viven esas situaciones que se dramatizan en las encrucijadas.En todas las citas y los relatos se observa como una caracterstica fundamental del pasaje de sala la presencia del paciente que "muestra"su enfermedad a lamiradade los mdicos. Es por lo tanto en este momento "ritual" del pasaje de salaque la tensinestructurante adquiere toda su expresin.Esta tensin entre las exigencias del modelo biomdico con su nfasis en elsabery en las prcticas guiadas por"algoritmos"y"protocolos"por un lado y la experiencia individual, la dimensin de lo vivido, delsentirpor el otro, queda establecida desde el momento en que la visin de la totalidad de la situacin ("pasaje de sala") y de las totalidades que entran en juego ("mdico"y"paciente") son postergadas en pos de una visin compartimentalizada, digitalizada que se deriva de las exigencias de la biomedicina como ciencia.La pregunta que surge entonces es cmo se "manejan" en el aprendizaje prctico de labiomedicinalos niveles de tensin que se generan en los pasajes de sala?. En el pabelln donde hice el trabajo de campo se realizaban dos tipos diferentes de pasajes de sala: uno de ellos era llamado"pasaje de sala de la maana"y el otro era el"pasaje de sala de la tarde".El pasaje de sala de la maana es un momento en que los residentes, el jefe y los mdicos de la sala y, en algunas ocasiones, el jefe de servicio y los jefes de residentes recorren la totalidad de la sala viendo cada paciente, a fin de realizar sugerencias de tratamiento, enterarse de algn ingreso y, en algunos casos, discutir diagnsticos. Estos pasajes no se realizan todos los das, sino slo una vez por semana por cada sala (o dos por semana en alguna de las salas).Los pasajes de sala de la maana representan un momento de tensin no slo para el pacientesino tambin para los mdicos de plantaymdicos residentes; para el primero este es el momento en que varios mdicos analizan su enfermedad (la mayora de las veces en su presencia, por lo que puede ver caras de preocupacin o entender las argumentaciones queescucha); para los mdicos la tensin proviene del hecho que en estos pasajes se enfrentan con los planteos de sus pacientes que, muy a menudo, tienen que ver con aspectos emocionales de su vivencia en el hospital, con sus inseguridades y sus miedos.El pasaje de sala de la tarde lo realizan los residentes como parte de la actividad terica y de formacin en el aula en que se desarrollan las actividades de tericas de la tarde. El procedimiento consiste en que un R1 "presenta" a uno de sus pacientes haciendo una exposicin de los sntomas que trae a la consulta, antecedentes patolgicos y los estudios que ya le realiz. Seguidamente comienza una ronda de preguntas en la que los dems residentes indagan por ms datos. Al concluir esta ronda de preguntas los jefes designan a uno para que comience a enumerar las caractersticas del paciente, para que exponga y justifique los diagnsticos presuntivos que l considera de acuerdo a los datos y, en consecuencia, que establezca el diagnstico presuntivo ms cercano (o el diagnstico final de ser posible) y dicte el tratamiento necesario. El objetivo de estos pasajes es el de problematizar los cuadros clnicos exponiendo la mayor cantidad de diagnsticos presuntivos que se les ocurran, a la vez que adquieren elhabitusde pensamiento para la construccin de diagnsticos.La gran diferencia que encontramos entre los dos pasajes de sala radica en que en el pasaje de sala de la tarde el enfermo no se encuentra presente en persona sino mediante la "presentacin" que hace el residente a cargo, dado que el pasaje no se hace frente al lecho del enfermo (esta diferencia lo aproximara ms a un"ateneo"que a un pasaje de sala tal como lo entienden los mdicos de plantao en la bibliografa sobre la medicina hospitalaria).La idea general de los residentes es que donde realmente se aprende medicina es en el pasaje de sala de la tarde (aparte de las clases y las lecturas), de manera que stos han adquirido una importancia mayor que el pasaje de sala de la maana4.Pero esta valorizacin del pasaje de sala de la tarde y desvalorizacin del de la maana puede interpretarse como una elaboracin secundaria, de nivel consciente, que permite esconder una razn ms profunda, de nivel inconsciente. Lo que quiero sostener es que el pasaje de sala de la tarde es un mecanismo que evita o intenta disminuir los momentos en que los residentes se enfrentan a la tensinestructurante. Cumple esta funcin en virtud de que se tratan los casos "reales", de los pacientes de alguno de ellos, pero en la presentacin de cada caso el paciente no est presente y como, adems, sta se hace entre el grupo de pares, las tensiones que se suscitan en el pasaje de sala de la maana si bien estn presentes lo estn en un nivel mucho menor.La funcin de stos mecanismos estara en mantener en el proceso de aprendizaje un nivel de tensin aceptable (cualquiera sea este), pero esta funcionalidad se establecera en la relacin de los mecanismos productores de tensin con los mecanismos disipadores de sta, por lo que no podemos entender el pasaje de sala de la tarde sin hablar del pasaje de sala de la maana.Los mecanismos disipadores actan digitalizando las relaciones que se establecen entre mdicos de planta y mdicosresidentes y las que se establecen entre mdicos y pacientes. Esa digitalizacin produce una discontinuidad en la totalidad analgica que sera la situacin vivida en el pasaje de sala de la maana. La digitalizacin operara, fundamentalmente, a nivel de la tensinestructurante ocasionando una discontinuidad entre lo que es de inters para el tratamiento mdico (de acuerdo al modelo biomdico) y lo que alude a los sentimientos, pasiones, transferencias, identificaciones, etc. En otras palabras todas aquellas dimensiones que la biomedicina dej de lado al constituirse en una ciencia de las enfermedades por lo que fue arrojado fuera del discurso biomdico.El Diagnstico como DramaLa tensinestructurante se va a manifestar fundamentalmente en procesos sociales que favorecen la irrupcin de los conflictos, de modo que podemos tomar la idea dedrama socialdesarrollada por Turner (1974, 1980) para aludir a aquellos procesos disarmnicos que se originan en situaciones conflictivas, que se manifiestan por el quiebre de una norma social, de una regla moral o de costumbre y que llevan a que se pongan en juego mecanismos de reparacin y reintegracin.Estas situaciones conflictivas en la prctica de la biomedicina se encuentran frecuentemente asociadas a la construccin deldiagnstico, razn por la cual en muchas ocasiones este proceso de diagnstico puede ser interpretado como un dramasocial. Si tomamos a los pasajes de salacomo los momentos fundamentales en los que se discuten los diagnsticos podemos hablar dedramasritualizados.Los mdicos le otorgan esa valoracin especial al diagnsticoporque en l se encuentran depositadas las expectativas y esperanzas de resolucin del caso que les plantea el paciente; es justamente esa valoracin la que hace que el proceso de diagnstico sea el foco de interaccin social en donde la irrupcin de conflictos y tensiones encuentra una mayor explicitacin.Considero aldiagnsticocomo elsmbolo dominantede un proceso social ritualizado alrededor del cual se va a desarrollar la accin que llamamosdrama social. Dichos smbolos son "conjuntos de valores que son considerados fines en si mismos, es decir, valores axiomticos" (Turner, 1990: 22); en ellos podemos distinguir dos polos de sentido que agrupan los diferentes significados condensados en ese smbolo y que son llamados polo ideolgico y polo sensorial. En el primero de ellos, Turner coloca los significados relacionados a normas y valores que se refieren a componentes de orden moral y social; mientras que en el polo sensorial se ubicaran los significados relacionados a fenmenos y procesos naturales y fisiolgicos que provocaran deseos y sentimientos (1990: 31). Diferenciando en eldiagnsticoestos dos polos, en el polo ideolgico encontraramos los temas referentes a las tcnicas y al saber biomdico y en el polo sensorial aquellos sentimientos y deseos que se asocian a esas tcnicas y a ese saber. Si tomamos como ejemplo la tcnica de puncin, en el polo ideolgico ella representara el mtodo diagnstico adecuado para determinadas patologas, pero en el polo sensorial colocara en foco el tema de la "invasividad5".Estediagnsticonos sita, nuevamente, frente a latensin estructuranteporque, siendo el aspecto ms valorizado de la prctica biomdica, en su explicitacin el polo sensorial queda relegado en favor del polo ideolgico. Aquello que alude a las dudas, a los sentimientos, a los ensayos y errores en los tratamientos, a los "no sabemos" o "no nos explicamos", todo eso que nos habla de la persona del mdico y del paciente, no tiene cabida en eldiagnsticocomo resultado. Este va a remitir a una tipologa en la que las categoras de tiempo y lugar no tienen espacio, de modo tal que se desestima la ubicacin de este diagnstico en la situacin concreta.En una situacin observada durante el trabajo de campo se produjo un conflicto por las diferentes posiciones tomadas respecto al diagnstico de una paciente. Esta paciente presentaba sntomas que fueron interpretados como Miastenia por la Dra. H. y otros mdicos del pabelln, pero en uno de los pasajes de sala de la tarde uno de los jefes de residentes plante sus dudas acerca del diagnstico, y esas dudas luego fueron expresadas por la R1 que atenda a la paciente en un pasaje de sala de la maana desencadenando una serie de situaciones conflictivas. Estas diferencias de diagnstico rpidamente pasaron a resignificar un viejo enfrentamiento entre las categoras de"mdicos de planta"y"residentes".La explicitacin de estedramasocial fue ocasionada por la separacin existente entre las dos categoras que se manifiestan en la realizacin de los dos pasajes de sala, el de la maana con los mdicos de plantay el de la tarde slo con los residentes. En el pasaje de sala de la maana la duda estaba planteada, todo llevaba hacia un diagnstico (miastenia) pero los resultados de los anlisis no concordaban. Pero la duda sobre el diagnstico no hubiera llevado al desencadenamiento del antiguo conflicto entre las categoras si no se realizaba el anlisis del caso de G. en el pasaje de sala de la tarde, ya que fue en ese mbito donde P., uno de los jefes de residentes, manifiesta que para l la enfermedad que sufre G. no es miastenia. El peso simblico que su opinin tiene entre los residentes hizo que sus dudas fueran aceptadas por estos y posteriormente la R1 se la expres a la Dra. H.El ltimo foco de tensin que vamos a sealar es el establecido en relacin a la paciente, G., que fue quien plante la mayor carga de emotividad en el dramasocial ya que ella "se coloca en las manos de sus doctores" esperando de ellos una resolucin rpida de su enfermedad6. Cuando los mdicos no pudieron responder a las expectativas de G., sta comienz a sentir que haba algo en su tratamiento que no estaba dando resultado, y entonces cambi su conducta con algunos de los mdicos de la sala. Se le sum a eso que ya haba escuchado que estaban evaluando la posibilidad de que se fuera a su casa o derivada a algn especialista.Lo que observamos en estos dramas sociales son interacciones entre los distintos agentes intervinientes en las situaciones en las que los significados de las acciones son colocados en procesos de resignificacin interdependientes.Habitus y DiagnsticosPara que los jvenes mdicos puedan construir diagnsticos tienen que pasar por un proceso de aprendizaje en el que van a adquirir loshabitusprofesionales necesarios para construirlos. Lo que adquieren en este proceso es uno de los dos polos de la tensinestructurante: el delsaber. Al hablar dehabitusnos estamos refiriendo a esos "sistemas abiertos de disposiciones, enfrentados de continuo a experiencias nuevas y, en consecuencia, afectados sin cesar por ellas" (Bourdieu y Wacqant, 1995: 92). Hablar dehabituses hablar de esos principios generadores y estructuradores de las prcticas y representaciones, de lo social incorporado, de la subjetividad socializada. Esa subjetividad es la que, segn Baszanger (1983) se comenzara a moldear en el debut profesional construyendo grillas de lecturas en las cuales son incorporados los pacientes y a partir de las cuales son organizadas las intervenciones teraputicas.Lo que los residentes aprenden en este momento es llamado por ellos como "saber pararse delante del paciente"; este proceso de aprender a "pensar al paciente" implica modificaciones en las estructuras objetivas que orientaban las conductas en la Facultad, de modo que al incorporarse al hospital nuevas estructuras objetivas entran en juego. El problema se establece porque el residente an no posee el habitus para resolver los planteos de esa nueva coyuntura, de ah que este cambio sea vivido como una crisis tensionante.Esta diferencia entre los dos mbitos, el de la facultad y el del hospital, se manifiesta en una forma diferente de razonamiento diagnstico. Eso es a lo que R. se refiere en el siguiente relato:" hay una diferencia entre lo terico que sabs yestar parado delante del paciente, porque te pueden decir que habls de neumona y vos das las causas, todo... pero encarar al paciente es algo totalmente distinto, vos a partir del paciente tens quehacer el diagnstico, con el paciente empezs al revs; desde lo que tiene trats de ver cul patologa es. Es totalmente distinto, el paciente viene con que le duele ac, all yvos tens que organizarlo" (subrayado mo).A partir de estos relatos vemos que una de las manifestaciones fundamentales del pasaje de"estudiante de medicina"a"mdico residente" se manifiesta en lo que respecta a la relacin con el paciente, la que, en adelante, va a estar mediatizada por el saber mdico. En esta relacin lo que se busca es establecer el diagnstico; en cualquier encuentro de un mdico y su paciente, mirado desde el lugar del saber biomdico7, lo que se tiene como objetivo final es "alcanzar" la patologa que padece el paciente. El diagnstico es el producto de un trabajo de construccin en el que trabajan tanto el mdico como el enfermo; de ah surgen metforas que se refieren al diagnstico como a algo que se "llega" (el diagnstico como resultado), por lo que elproceso de diagnsticopodra ser tomado como una "travesa".Este proceso constructivo es frecuentemente asociado a un proceder "cientfico" y ese carcter de "cientfico" est otorgado por la capacidad que les otorgan los estudios secundarios de comprobar el "diagnstico presuntivo", lo que lo transforma en "diagnstico final". Es en este momento, cuando el diagnstico se inscribe en un campo de saber ms amplio, que se pierden todas las referenciassocialese histricas que rodearon su construccin. Con esto nos queremos referir a que en ese proceso de constitucin del diagnstico se dan negociaciones, tcitas o explcitas, evaluaciones de los enunciados producidos y del agente que los produce pero que en la formulacin "cientfica" del diagnsticoquedan eliminadas, por lo que a ese diagnstico construido se le otorga un criterio de"objetividad".As a partir de un conjuntos de signos y sntomas que el paciente trae a la consulta o la internacin y mediante un conjunto de aparatos (por medio de los cuales se hacen los estudios secundarios) se "llega" a un diagnstico, se construye un diagnstico, que cuando se afirma como verdadero ya no depende de las condiciones coyunturales de produccin. Ese enunciado deviene un "hecho". La certeza de ste hecho se la va a buscar en la correspondencia con los signos y sntomas del paciente, olvidando que el enunciado devenido "hecho", el diagnstico, proviene de stos. La correspondencia est en el origen y la separacin es una consecuencia de su construccin (Latour y Woolgar, 1988).Este proceso de construccin del diagnstico, esta "travesa", tiene una orientacin demarcada, es de"abajo para arriba", de los signos y sntomas hacia el diagnstico; C. nos explicaba:"en la facultad nos ensean apensar para abajo, en la residenciapara arriba. A partir del sntoma plantear los sndromes, eso no s si lo tiene alguien, no conozco a nadie que cuando entr ac haya sabidopensar un paciente" (subrayado mo).Pero este proceso est, a su vez, relacionado con metforas de planificacin, de clasificacin; "tens que organizarlo" nos dijo R., hay que "saber pensar" el paciente nos dijo C., en sus dos relatos lo que expresan son metforas para hablar del orden. Ese movimiento de abajo hacia arriba necesita de un pensamiento que tiene que ser metdico, racional, por medio del cual se pasa deldesordenque el paciente "trae" a la consulta alordendel paciente diagnosticado.Mary Douglas, enPureza y Peligro(1976), sostiene que:"las ideas sobre separar, purificar, demarcar y punir transgresiones, tienen como funcin principal imponer una sistematizacin en una experiencia inherentemente desordenada. Es solamente exagerando la diferencia entre dentro y fuera, arriba y abajo, mujer y hombre, con y contra que un semblante de orden es creado" (1976: 15).Esa demarcacin entre el"arriba"y el"abajo"que separa dos dominios que presentan caractersticas completamente diferentes se establece por medio del diagnstico; es ste el que incluir al paciente en el discurso mdico, "por medio de l, el mdico muestra que lo que padece el enfermo tiene un lugar en el sistema de significantes que constituyen el discurso mdico" (Clavreul, 1983: 109) y de esta forma dejar de ser liminar y peligroso8(Turner, 1974).El dominio del"arriba"se relaciona con la razn, el orden, la sistemtica, la limpieza y las restricciones; el dominio del"abajo"lo hace con lo emprico, el desorden, la asistematicidad, la suciedad9y las posibilidades ilimitadas (al no tener un padrn, es indefinido su potencial de padronizacin).Estos dos dominios, del arriba y del abajo, no son definibles separadamente, sino que para que sea posible el dominio del orden tiene que ser posible el dominio de desorden; ni uno ni otro son definibles en s, sino en la relacin que los une, en relacin a un todo. Este todo es el discurso mdico que a travs del diagnstico impone una distincin que es jerrquica. Es, justamente, por esa caracterstica jerrquica de la relacin que los dos dominios no se encuentran en una relacin simtrica respecto del todo, sino que el dominio de arriba, del orden, tiene una valoracin positiva.La importancia de "llegar" al diagnstico, de alcanzar el dominio del orden, radica en que mediante el proceso de diagnstico el enfermo (hasta ese momentoliminary por lo tanto fuera del discurso) es incluido en el discurso, mediante ese proceso se le instituye una identidad, se le asigna un nombre "que ser para l un deber ser" (Bourdieu 1982: 126). Por esa inclusin la medicina se legitima, se reafirma como saber autorizado sobre la enfermedad.La Cotidiana Manifestacin de la Tensin EstructuranteEste nfasis en el diagnstico se relaciona con la importancia dentro del modelo biomdico del aspecto"cientfico"en desmedro del aspecto"humano", lo que nos enfrenta a latensinestructurante que subyace a la prctica de la biomedicina. Byron Good y Mary-Jo Good ven una manifestacin de esta tensin en la oposicin de las nociones de competenciay cuidados. La primera estara asociada al lenguaje de las ciencias bsicas, de los conocimientos y de las habilidades mdicas y la segunda sera asociada a las actitudes de compasin, de empata, aquello referido a los "aspectos personales de la medicina" (Good y Good, 1989: 305). A esto ltimo es a lo que los residentes se refieren con los aspectos humanos de su prctica, que alude aquello que es contingente en el diagnstico pero que a la vez es esencial a la relacin mdico-paciente.Estatensinestructurante tambin muestra sus efectos desde el periodo de la Facultad, manifestndose como una queja por la orientacin estrictamente biologicista de su formacin; pero, si bien existe como queja, cuando practican la biomedicina cotidianamente, en mayor o menor grado, continan con una orientacin biologicista, no obstante que en su discurso se observe una preocupacin con los aspectos "humanos" de su prctica. As una residente del segundo ao expresaba:"el paciente espera el momento de que vos lo veas para plantearte un montn de cosas y vos no tens tiempo para sentarte a charlar, entonces si toms al enfermo como una entidad bio-psico-social10, la parte psico-social no la tens en cuenta. Es por eso que el ao pasado planteamos que estabamos hablando muy poco con los pacientes, que nos habamossuperado desde el punto de vista cientfico; la mayor parte de las cosas que aprends son bien cientficas ... te supers en lo que sea leer y leer perola parte afectiva involuciona. Yo cuando entr me quedaba despus de las cinco charlando, ahora no..." (subrayado mo).Para C. a medida que pasa el tiempo "cada ves te pons ms malo, al principio cuando se te muere un paciente llors, despus se te va pasando". E. mantiene la misma preocupacin:"lo que no me gusta ac es la relacin con los pacientes, es muy fra, yo trato de que no, peroel paciente que no te ensea, que no tiene nada interesante para estudiar es un cao, est ah, nadie lo mira... ac lo que importa es superarse en la parte cientfica. Pero yo en lo personal no quiero perder el dilogo con el paciente, hacerle una broma es importante, pero te vas haciendo ms duro, yo trato de no 'engancharme' ..." (subrayado mo).Este tipo de problemtica fue sealada por B. Good y M. Good, en el trabajo anteriormente citado, cuando expresan que los mdicos en proceso de formacin manifiestan temor por no poder balancear los dos componentes (competencia y cuidado) que ellos perciben como esenciales al ideal del mdico, de modo que sera "en su esfuerzo por lograr competencia que ellos pierden las cualidades de cuidados que inicialmente los atrajo a la medicina..." (1989: 305).Estas preocupaciones pueden no estar verbalizadas y se expresan en actitudes cotidianas de los residentes. Es el caso de X., un R1, que mostr en el trato con un paciente, A., preocupacin por su bienestar ms all de lo estrictamente mdico. X. le propuso a su jefe de sala mandar al paciente a su casa ya que slo estaba esperando el resultado de la biopsia y l consideraba que en su casa iba a estar mejor que en el hospital. Das despus una R1, en el momento en que X. entra al "estar de la residencia", comenta que X. estaba deprimido porque se haba muerto A. X. entonces comienza a hablar:"le di el alta hasta que salga la biopsia y me llam la hermana que le dola... le dije 'y bueno traelo que la cama 28 que era en la que estaba est desocupada', pero cuando sali estaba muy flaco... se vuelve a internar. El Lunes a la noche estaba en mi casa mirando televisin, llam para ver cmo estaba y me dijeron que se haba muerto".Al da siguiente estbamos en el"estar de la residencia"cuando entra X. y dice: "saben que fui al sepelio de A.?"; todos los residentes (sin parar de hacer sus cosas) comienzan a manifestar sus posturas: "No, cmo hiciste eso, no me parece que corresponda que el mdico vaya al sepelio del enfermo" (dijo G., R3.),"...no te creo..." (dijo M., R1). El residente en cuestin responde: "...porque yo habl con la hija, estaban cerca de mi casa y fui..."; otro R1 coincide con X. "...yo creo que est bien...". En ese momento se paran algunos, lo que interrumpe el dilogo, mientras que aprovecho para preguntarle a X. por qu lo hizo y me responde:"... y yo lo quera, el otro da cuando me fui estaba mal ... yo ya saba que se iba a morir, estaba terminal, la familia tambin lo saba. A la noche llam y me dijeron que haba muerto ...y al otro da cuando llegu ya no estaba".Un rato despus cuando vuelvo a ver a G., la R3 del dilogo, le pregunto por qu consideraba que X. no tena que haber ido al sepelio de A., me dijo:"... no s, pienso que est mal porque uno se compromete afectivamente hasta cierto punto y ms all no... por ah es un mecanismo de defensa, no s".R. que estaba escuchando la respuesta de G. cree que el hecho de serinternistahace que no se tengan que comprometer porque no media una opcin del paciente en la eleccin del mdico, es decir, no seran sus pacientes porque no la eligieron, sino que fueron asignados a camas por las que ella es responsable.El dilogo muestra las diferentes actitudes que toman los residentes frente a un problema cotidiano como es la muerte de un paciente. Algunos disocian lo "afectivo", otros como X. viven la relacin con algunos de sus pacientes en forma total, no pudiendo separar lo que es exclusivamente mdico-cientfico de lo que es subjetivo-pasional. La pregunta que estaba en el ambiente pero que nadie formul a pesar de que se la respondi, era cunto comprometerse con los pacientes?, o por expresarlo de otra forma cmo tratar con ese aspecto del hacer cotidiano que coloca al mdico frente al enfermo en tanto que totalidades?.En otros momentos esatensin estructuranteentre elsabery elsentirpuede tomar caractersticas ms dramticas, como la situacin que P., un residente del primer ao vivi con E., un paciente con un cncer en el rostro cuyo tratamiento era sumamente invasivo. E. no acepta operarse y se va del hospital, pero antes de irse P. intenta convencerlo para que se quede dicindole que va a hablar con los onclogos para ver si existe alguna otra posibilidad, en el momento en que dice esto la sobrina de E. (que estaba presente) les da la espalda y comienza a llorar. La secuencia termina con P. dicindole en la escalera de salida del pabelln: "E., espere vamos a sentarnos y hablar", a lo que E. bajando la escalera responde negativamente. Cuando posteriormente hable con P. me djo:"...cuando le expliqu lo que tena me dijo que no quera esperar. Y est bien yo hubiera hecho lo mismo,es preferible que se muera de su enfermedad y no de la enfermedad de los mdicos, la cara le iba a quedar muy deformada..." (subrayado mo).En la secuencia vemos que P. tiene que explicarle a E. su enfermedad y su tratamiento pero en sus palabras y en su actitud podemos observar una profunda tensin entre lo estipulado en los protocolos mdicos y la experiencia tal como l la vive.La diferencia que hace P. entre la"enfermedad de los mdicos"y la"enfermedad del enfermo"nos recuerda la distincin realizada por Jean Clavreul (1983) entre las dos visiones sobre la enfermedad, la del mdico y la del enfermo. Segn Clavreul al enunciar la posicin del mdico se borrara la posicin del enfermo dado que estos ltimos siempre estn de acuerdo con la posicin del mdico, por lo que aceptan someterse a los anlisis y tratamientos propuestos. La secuencia expuesta arriba nos muestra como cuando el enfermo no acepta la posicin del mdico, cuando no le permite actuar para "liberarlo" de su enfermedad, se generan momentos de tensin porque escapan al curso cotidiano de los acontecimientos, a lo que es esperable de una relacin mdico-paciente (desde el punto de vista del mdico). Se manifiesta de esa forma la tensinestructurante, porque ante la negacin de E. a aceptar elsaber, al no dejar que ste contine dirigiendo la situacin abre el camino para que elsentirse exprese en todo su potencial.En cierta medida todos los residentes tuvieron alguna experiencia de ese tipo, pero existe una tendencia, dentro de lo posible, a evitarlas ya que son el tipo de experiencias ante las que no pueden dejar de involucrarse. A raz de la experiencia que P. vivi con el paciente con cncer, los residentes se plantean la duda de qu hacer ante los pacientes terminales; una de ellos se pregunta que hacer con una paciente de 80 aos con leucemia, a la que le proponen hacerle quimioterapia y dice:"pero la quimioterapia mata a un pibe de 20 aos, imaginte a esta vieja, por qu no dejarla que se vaya a la casa y se muera del curso natural de su enfermedad, pero no, los onclogos dicen que tienen que hacer el tratamiento, queacadmicamente est estipulado as" (subrayado mo).La tensin que est marcada en el relato podra expresarse en la pregunta de qu sentido tiene ah lo acadmico, por qu no dejarla irse, de otro modo la duda se plantea: qu hacemos, lo que nos "dicta" elsabero lo qu creemos qu es lo correcto en ese caso?; en estas situaciones los criterios mdicos se cruzan con problemas ticos o con los aspectos humanos de la disciplina.Si bien estos ejemplos muestran una genuina preocupacin por los pacientes como persona la orientacin de su prctica es biologicista11porque estas preocupaciones se les plantean cuando tienen un caso terminal y reflexionan sobre su prctica, pero en lo cotidiano no lo hacen. La razn que ellos refieren por la cual no lo hacen es por falta de tiempo porque la cantidad de trabajo cotidiano no les da tiempo para que piensen en otro aspecto que no sea el teraputico.En el relato de un residente vemos con claridad la dualidad entre los aspectos "cientficos" teraputicos cargados con una dosis de objetividad y los aspectos "humanos" que seran subjetivos y secundarios en relacin a las funciones teraputicas:"con tanto trabajo es como que perds de vista... quete dedics ms a lo tuyo y perds de vista al paciente, en tanto ser que piensa, que siente. Es tanto el laburo que tens que no tens tiempo de pensar en el paciente y por ah en cama 23 tens una pancreatitis y para una pancreatitis tens que pedir una ecografa. Pero no tens una pancreatitis, tens un paciente, una persona que tiene un sufrimiento que probablemente se deba a esa pancreatitis. Estamos tan encasillados en eso que perdemos de vista lo otro; peroes, fundamentalmente, una cuestin de tiempo. A la noche no me puedo dormir pensando en cada paciente ..."(subrayado mo).La clave esta puesta en esa palabra: fundamentalmente; porque cunto se debe a esa falta de tiempo y cunto a idea de que lo "humano" no influye en el tratamiento?.La otra razn de ese "olvido" se relaciona con la expresin del residente "te dedics ms a lo tuyo...": eso implica que el escuchar al paciente, no sera parte de sus preocupaciones?, o lo es, pero como es un aspecto secundario no tiene importancia?.El relato de otro residente expresa an ms claramente la dualidad tensionante a la que se ven enfrentados los residentes en su aprendizaje y "v" como ellos son el producto de una formacin profesional pero la acepta sin cuestionar las consecuencias que su formacin conlleva:"lo que pasa es que nosotros somos profesionales, fuimos entrenados para una profesin que tiene sus mtodos, tiene sus pasos, a veces independientemente de la parte humana del paciente, a veces nos excedemos, pero no es que nos excedamos, sino quedejamos de lado al paciente en la parte humana y nos concentramos en lo estrictamente profesional..." (subrayado mo).Esa separacin entre "lo profesional" y "lo humano" es derivado de su formacin acorde con el modelo biomdico. Esto indica que existen determinadas caractersticas de los pacientes que para ellos son tratables y otras que no lo son; no obstante reconocen que en determinadas circunstancias pueden tener efectos sobre el curso de la enfermedad. As piensa C., que cree que una buena relacin con el enfermo ayuda en el tratamiento ("creo que un buen trato influye en el tratamiento, pero me matan si me escuchan decir eso...").La Dra. H. refleja tambin esto que piensan losresidentes, a pesar de haberse formado en una poca diferente considera que una formacin tecnicista generara problemas para entender al paciente; dice textualmente"yo tengo una formacin tan tecnicista que me cuesta pensar que una enferma pueda tener su psiquis alterada; yo primero me tengo que convencer que no tiene nada orgnico. Tenemos una formacin deficitaria... si uno piensa que la persona es uno y su circunstancia, uno tiene que pensar en las influencias de las circunstancias en el hombre, en la patologa digamos,pero no obstante saberlo yo me niego a aceptarlo..." (subrayado mo).Una prueba de que esa preocupacin por lo "profesional", en desmedro de la "humano", es una derivacin del modelo biomdico en que los mdicos son formados la podemos observar en el texto de Robert Hahn (1985) en el que hace un retrato de las representaciones de un mdico especialista en medicina interna. En dicho trabajo Hahn recalca que dos de los consejos que el mdico interno le da a sus residentes son "escuchen al paciente" y "hagan la historia del paciente"; stos tienen, en apariencia, conformidad con el compromiso actual de tratar la totalidad de la persona, los intereses del paciente, individualidad, contexto, etc, pero posteriormente expresa Hahn:"este compromiso es engaoso. Barry redirecciona la informacin delimitada deducida del paciente hacia la examinacin fisiolgica. 'Escuchen al paciente' y 'hagan la historia del paciente' no son esfuerzos en comprender el mundo de vida del paciente, sus significados internos, miedos, o deseos, sino ms bien para diagnosticar una enfermedad concebida por criterios independientes de sus realizaciones personales" (1985: 91).Este ejemplo nos muestra cmo en un contexto marcadamente diferente del que encontramos en el "hospital" de nuestra etnografa se maneja una idea de enfermedad similar que permite ser tratada haciendo caso omiso a las caractersticas individuales del paciente.Esa similitud no es obra de la casualidad, sino de que el mdico del trabajo de Hahn y los mdicos de este trabajo responden a un mismo modelo de medicina que es elmodelo biomdico(a pesar de que este modelo reciba resignificaciones de acuerdo al campo especifico en que se lo quiera estudiar).A Modo de SntesisLa delimitacin de lo "profesional" y de lo "humano", o delsabery delsentir, como dos conjuntos de representaciones separadas se manifiestan en forma permanente en las prcticas cotidianas del servicio. Labiomedicina, basada en esta construccin dualista que deriv en lo que llamamostensin estructurante, para su constitucin como un campo de saber "cientfico" dividi tres totalidades: elmdico, elpaciente, y la relacin entre estos; desplazando hacia el subconsciente aquellos aspectos de estas totalidades que no encajaban en ese discurso que se creaba sobre el proceso de salud-enfermedad. Pero cotidianamente sto que fue reprimido encuentra una grieta por la cual manifestarse, haciendo sentir sus efectos en la prctica biomdica.En este proceso en que se constituye la biomedicina,elhospital, poco a poco, se va constituyendo en el espacio esencial donde se juega la relacin de aprendizaje, en el espacio fundamental donde la enfermedad es "mostrada", donde se impone la mirada medica. En otras palabras se va constituyendo en el teatro donde las tres totalidades digitalizadas crean y recreandramas socialesnuevos y antiguos a la vez en los que se manifiesta la tensinestructurante, la cual es una consecuencia de la filosofa dualista que la biomedicina coloc como su piedra fundamental.Es en esta biomedicina "dualizante" que losresidentesforman sushabitusmdicos y a ella adhieren; pero esta adhesin les plantea un conflicto que puede ser mas o menos subconsciente y que en determinadas situaciones se convierte en un dilema tico de difcil solucin. Los residentesse encuentran en su practica cotidiana prisioneros de undoble vinculo, ya que si rechazan el dualismo fundamental por las consecuencias que conlleva, rechazan el principio bsico de su aprendizaje; pero si lo aceptan, respondiendo a la tradicin que los form, se envuelven en un conflicto del que, justamente por su caracterstica de estructurante, no tienen escapatoria.Referencias BibliogrficasBASZANGER, Isabelle. 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