Salas de Situacion en Salud, casos Brasil

1. Ministerio de salud organizacin PanaMericana de la salud Salas de Situacin de Salud: Compartiendo las experiencias de Brasil

2. Ministerio de Salud Organizacin Panamericana de la Salud SALAS DE SITUACIN DE SALUD: COMPARTIENDO LAS EXPERIENCIAS DE BRASIL Brasilia DF2010 3. Ministerio de Salud Organizacin Panamericana de la Salud SALAS DE SITUACIN DE SALUD: COMPARTIENDO LAS EXPERIENCIAS DE BRASIL Organizadores Jos Moya Joo Baptista Risi JuniorAyrton Martinello Ernani BandarraHelvcio BuenoOtaliba Libnio de Morais Neto Brasilia DF2010 4. 2010 Organizacin Panamericana de la Salud Representacin Brasil Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre y cuando sea citada la fuente y que no sea destinada a la venta o cualquier otra finalidad comercial.Tiraje: 1 edicin en espaol 2010 3.000 ejemplaresElaboracin, distribucin e informaciones: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD REPRESENTACIN BRASIL Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil http://www.paho.org/bra MINISTERIO DE SALUD Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Anexo CEP: 70058-900 Braslia/DF Brasil http://www.saude.gov.brOrganizadores: Jos Moya (OPS/OMS en Brasil) Joo Baptista Risi Junior (OPS/OMS en Brasil) Ayrton Martinello (Ministerio de Salud) Ernani Bandarra (Ministerio de Salud) Helvcio Bueno (SES Distrito Federal) Otaliba Libnio de Morais Neto (Ministerio de Salud)Recopilacin: Adriana Maria Parreiras MarquesParticipacin Tcnica: Gustavo Loyola, Eliane Pereira dos Santos, Hamilton C. Gomes e Isabella AlvarengaRelatora: Flavio Goulart Lucinia Moreli Maria Suelita de LimaTraduccin: Mercedes QuihillabordaTapa y Proyecto Grfico: All Type Assessoria Editorial Ltda.Impreso en Brasil / Printed in Brazil Ficha de Catalogacin BibliogrficaOrganizacin Panamericana de la Salud.Sala de Situacin en Salud: compartiendo las experiencias de Brasil / Organizacin Panamericana de la Salud; orgs. Jos Moya, et al. Brasilia: Organizacin Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud, 2010. 204 p.: il. ISBN: 978-85-7967-051-0 Ttulo original: Sala de situao em sade: compartilhando as experincias do Brasil. 1. Informacin en Salud 2. Indicadores Bsicos de Salud 3. Tcnicas de Apoyo a la Decisin. I. Orga- nizacin Panamericana de la Salud. II. Ministerio de Salud. III. Ttulo. NLM: WA 900 Unidad Tcnica de Informacin en Salud, Gestin del Conocimiento y Comunicacin de la OPS/OMS Representacin de Brasil 5. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil Siglas y abreviaciones Corresponden a los nombres originales en portugus y en algunos casos, en ingls AASSAtlas de Agua, Salud y Saneamiento ABAtencin Primaria Abrasco Asociacin Brasilea de Posgrado en Salud Colectiva ACS Agentes Comunitarios de Salud AIH Autorizaciones de Internacin Hospitalaria AL&CAmrica Latina y Caribe ANA Agencia Nacional de Aguas ANS Agencia Nacional de Salud Suplementaria AnvisaAgencia Nacional de Vigilancia Sanitaria APACAutorizacin de Procedimientos Ambulatorios de Alta Complejidad ASISAnlisis de la Situacin de Salud BDBases de Datos BVS Biblioteca Virtual en Salud CadSUSRegistro de Usuarios del Sistema nico de Salud CAI Comits de Anlisis de Informacin CapsCentro de Atencin Psicosocial CEBES Centro Brasileo de Estudios de Salud CenepiCentro Nacional de Epidemiologa CEO Centro de Especialidades Odontolgicas CEPAL Comisin Econmica para Amrica Latina y Caribe CES Consejo Estadual de Salud CGI Comit de Gestin de Indicadores CGVAM Coordinacin General de Vigilancia Ambiental en Salud CIB Comisiones Intergestoras Bipartitas CIE Clasificacin Internacional de Enfermedades Cievs Centro de Informaciones Estratgicas de Vigilancia en Salud CIH Comunicacin de Internacin Hospitalaria CMI Coeficiente de Mortalidad Infantil CMM Coeficiente de Mortalidad Materna CNESRegistro Nacional de Establecimientos de Salud CNS Tarjeta Nacional de Salud COE Centros de Operaciones de Emergencias ConasemsConsejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud ConassConsejo Nacional de Secretarios de Salud CPO-D Nmero Promedio de Dientes Permanentes Cariados, Perdidos y Obturados CpqAM Centro de Investigaciones Ageu Magalhes 5 6. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud CTI Comit Temtico Interdisciplinario CVSPCampus Virtual de Salud Pblica DAB Departamento de Atencin Primaria DASIS Departamento de Anlisis de Situacin de Salud DIS Junta Directiva de Informacin en Salud DODeclaracin de Defuncin EpisusPrograma de Entrenamiento en Epidemiologa Aplicada a los Servicios del Sistema Unico de Salud ePORTUGUSe Red de Fuentes de informacin y Conocimiento en Salud para los Pases de Idioma Portugus ESB Equipos de Salud Bucal ESF Equipos de Salud de la Familia FGV Fundacin Getlio Vargas Fiocruz Fundacin Oswaldo Cruz FunasaFundacin Nacional de Salud GESCONGestin Financiera y de Convenios GHL Global Health Library GIL Gerenciador de Informaciones Locales GOARN Red Mundial de Alerta y Respuesta a Brotes Epidmicos GPD Gerenciamiento por Directrices IBGEInstituto Brasileo de Geografa y Estadstica ICICT Instituto de Comunicacin e Informacin Cientfica y Tecnolgica en Salud IDB Indicadores y Datos Bsicos IDH ndice de Desarrollo Humano IIP ndice de Infestacin de Edificios INCAInstituto Nacional de Cncer IPEAInstituto de Investigacin Econmica Aplicada ISC/UFBAInstituto de Salud Colectiva / Universidad Federal de Bahia Lacen Laboratorio Central de Salud Pblica LDO Ley de Directrices Presupuestarias LIRAa Levantamiento de ndices Rpido de Infestacin por Aedes aegypti LIS Laboratorio de Informaciones en Salud LOA Ley Presupuestaria Anual MDS rea de Medicina Social MSMinisterio de Salud NASFNcleo de Apoyo a la Salud de la Familia NEP Ncleo Ejecutivo de Proyecto NHE Ncleos Hospitalarios de Epidemiologa OMSOrganizacin Mundial de la Salud OPS Organizacin Panamericana de la Salud 6 7. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil OSP Observatorios de Salud Pblica OTI Taller de Trabajo Interagencial PACSPrograma de Agentes Comunitarios de Salud PAS Programacin Anual de Salud PNADInvestigacin Nacional por Muestra Domiciliar PNI Programa Nacional de Inmunizaciones POP Planeamiento Operacional de Productos PPA Plan Plurianual PPI Programacin Pactada e Integrada PSF Programa de Salud de la Familia RAG Informe Anual de Gestin RIPSA Red Interagencial de Informaciones para la Salud RIS Registro Individual de Salud SamuServicio de Atencin Mvil de Urgencia SARSSndrome Respiratorio Agudo Severo SCADServicio Cooperativo de Acceso a Documentos SESecretara Ejecutiva del Ministerio de Salud SEADE Fundacin Sistema Estadual de Anlisis de Datos SEPLANSecretara de Planeamiento de la Presidencia de la Repblica SES Secretaras Estaduales de Salud SIA Sistema de Informaciones Ambulatorias SiabSistema de Informacin de la Atencin Primaria SIAFI Sistema Integrado de Administracin Financiera del Gobierno Federal SIB Sistema de Informaciones de Beneficiarios SIC Sistemas de Informaciones Climatolgicas SIDOR Sistema Integrado de Datos Presupuestarios SIH Sistema de Informaciones Hospitalarias SIM Sistema de Informaciones sobre Mortalidad Sinan Sistema de Informacin de Enfermedades y Eventos Sanitarios de Notificacin SinascSistema Nacional de Informaciones sobre Nacidos Vivos Siops Sistema de Informaciones sobre Presupuestos Pblicos en Salud SIS Sistemas de Informacin en Salud Sisagua Sistema de Informacin de Vigilancia de la Calidad del Agua para Consumo Humano SISCOLO Sistema de Informaciones de Control del Cncer del Cuello del tero SISESistemas de Informaciones Socioeconmicas SISOBRASSistema de Registro y Seguimiento de Obras Pblicas SISPLAN Sistema de Planeamiento Monitoreo y Evaluacin de Acciones en Salud 7 8. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud Sisreg Sistema de Regulacin SMSDCSecretara Municipal de Salud y Defensa Civil de Rio de Janeiro SDSS Sala de Situacin de Salud / Sala de Situacin en Salud SSSA Sala de Situacin en Salud y Ambiente SUSSistema nico de Salud SVSSecretara de Vigilancia en Salud TI Tecnologa de Informacin UBSUnidad Bsica de Salud UFBA Universidad Federal de Bahia UIES Unidades de Inteligencia para Emergencias en Salud UnBUniversidad de Brasilia UnicampUniversidad Estadual de Campinas UPAUnidades de Rpida UFBA Universidad Federal de Bahia USFUnidad de Salud de la Familia USPUniversidad de So Paulo VigiappSubsistema Nacional de Vigilancia Ambiental en Saludrelacionada con los Accidentes con Productos Peligrosos VIGITELVigilancia de Factores de Riesgo y Proteccin paraEnfermedades Crnicas por Investigacin Telefnica. 8 9. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil Prefacio El Sistema nico de Salud (SUS) celebr el 2008, los veinte aos de su creacin, recor- dando que fue el resultado de un proceso social que defini a la salud como un derecho colectivo y responsabilidad de estado de proveerla, bajo los principios de la universali- dad, integralidad y equidad de la atencin.Un elemento central en la estructura del SUS, es el proceso de gestin, a travs del cual se organiza y sistematiza la informacin estratgica para fundamentar las decisiones en las polticas de salud. La gestin en salud es un campo de gran complejidad, involucrando dilemas y retos diversos.Un desafo impostergable del SUS, es el de promover la sistematizacin y la democratizacin de la informacin sanitaria, buscando ofrecer elementos para el proceso de toma de decisin en los gestores pblicos de salud, para el efectivo mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la poblacin.El Ministerio de Salud de Brasil, -a travs de la Red Interagencial de Informaciones para Salud (RIPSA)- y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) co-participan en dicho emprendimiento, fomentando iniciativas que viabilicen la adecuacin de la informacin para decisiones en el contexto del SUS. Con este objetivo se rescataron experiencias sobre el uso de la informacin para la gestin en salud, tanto a nivel federal, estatal y municipal, bajo la denominacin de Salas de Situacin de Salud, Paneles de Salud u Observatorios de Salud, las que fueron presentadas durante el taller realizado en la sede de la OPS/OMS en Brasil, el 26 y 27 de mayo del 2009.Esta publicacin tiene el objetivo de transmitir la riqueza de las presentaciones, debates y conclusiones del taller, con la finalidad de difundirlas a nivel nacional, as como a los pases de la regin, para cuyo fin esta publicacin se ha traducido al espaol. De ese modo, RIPSA, el Ministerio de Salud de Brasil y la OPS-Brasil, comparten con los trabajadores de salud de las Amricas experiencias que contribuyan a mejorar la calidad y cobertura de nuestros sistemas de informacin sanitaria, a travs de la organizacin de los datos, el anlisis y difusin de informacin en salud, que generen conocimiento y opinin ciudadana. Diego VictoriaMrcia Bassit Representante de la OrganizacinSecretaria Ejecutiva del MinisterioPanamericana de la Salud/Organizacinde Salud de BrasilMundial de la Salud OPS/OMS en Brasil 9 10. ndice Siglas y abreviaciones 5 Prefacio 9 Presentacin13 A modo de Introduccin: Entrevista con el Dr. Mozart de Abreu e Lima15CAPTULO I: Consideraciones Tericas y Prcticas sobre el Dato, la Informacin y la Gestin en Salud 19Sala de Situacin en Salud: contribucin a la ampliacin de la capacidadgestora del Estado? 21Ilara Hmmerli Sozzi de MoraesQu hay por detrs de los datos? 39Roberto Becker CAPTULO II: Sala de Situacin en Amrica Latina y Caribe y las Experiencias de Brasil47 Panorama sobre las Salas de Situacin de Salud en Amrica Latina y el Caribe49Jos MoyaHistorial y avances en la utilizacin de las salas de situacin en salud en Brasil61Helvcio BuenoLa experiencia de la sala de situacin en salud en el Ministerio de Salud 65Jos Rivaldo Frana CAPTULO III: La informacin en Salud en el Proceso de Gestin de Polticas de Salud71Red Interagencial de Informaciones para Salud RIPSA: alcance y perspectivas73Joo Baptista Risi JuniorContribucin del DASIS-SVS a la capacitacin del SUS para la produccinde Anlisis de Situacin de Salud 77Otaliba Libnio de Morais Neto, Juan Cortez Escalante, Walter Massa RamalhoLa experiencia del Centro de Informaciones Estratgicas y Respuestasen Vigilancia en Salud (CIEVS/SVS/MS)101George Santiago DimechSala de Situacin en Salud y Ambiente105Daniela Buosi Rohlfs CAPTULO IV: Las Salas de Situacin en el Proceso de Toma de Decisiones en el mbito Estadual 111Observatorio de Salud de la Regin Metropolitana de So Paulo113Pedro Dimitrov 11. Sala de Situacin del Distrito Federal117Helvecio BuenoSala de Situacin en el Estado de Rio de Janeiro127Mnica Maria Rocha Clemente MachadoSala de Situacin en el Estado de Santa Catarina133ngela Maria Blatt Ortiga CAPTULO V: Las Salas de Situacin en el Proceso de Toma de Decisiones en el mbito Municipal139Panel de monitoreo de la situacin de salud y de la actuacin de los servicios de laSecretara Municipal de Salud de So Paulo 141Marcos Drumond JniorSala de Situacin para Gestin Municipal Experiencia de Fortaleza 147Jos Rubens Costa LimaProyecto de implantacin de la Sala de Situacin de Olinda151Lvia Souza MaiaLa experiencia de la Sala de Situacin de la Secretara Municipal de Uberlndia/MG 155Maria Margaret de Vasconcellos Lemos CAPTULO VI: Sistemas de Informacin en Salud y las Tecnologas Disponibles 161Sistemas de Informacin en Salud Tecnologa al servicio de la salud163Rogrio SugaiEl sistema de salud y las fuentes de informacin167Mrcia Elizabeth Marinho da SilvaLa Biblioteca Virtual en Salud en el contexto de las Salas de Situacin 171Agnes Soares da SilvaReferencias bibliogrficas174Atlas de Agua, Salud y Saneamiento175Christovam Barcellos CAPTULO VII: RIPSA: Alcances y Perspectivas en el mbito Nacional181 Perspectivas de la RIPSA en el Estado de Baha183Mrcia MazzeiPerspectivas de la RIPSA en el Estado de Minas Gerais 187Mrcia FariaPerspectivas de la RIPSA en el Estado de Santa Catarina 189Dulce QuevedoPerspectivas de la RIPSA en el Estado de Tocantins191Soraia Santana Conclusiones y Recomendaciones195Taller sobre Salas de Situacin de Salud en Brasil199Gua de Fuentes de Informacin 203 12. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil Presentacin En el camino que lleva a la superacin de las iniquidades en las condiciones de vida y de salud, la informacin es identificada de forma consensual*, como rea estratgica para el desarrollo del conocimiento cientfico y tecnolgico y para la innovacin en salud, siendo esencial para orientar las polticas, la planificacin y la gestin.Fomentar estrategias que faciliten el acceso a informacin cientfica y al conocimiento en la bsqueda de la equidad y la superacin de las desigualdades es un objetivo que est siendo construido, en estos ltimos 20 aos, por los agentes del Sistema nico de Salud (SUS).Informaciones epidemiolgicas, financieras, presupuestarias, legales, normativas, socioeconmicas, demogrficas y sobre recursos fsicos y humanos, que provienen de datos de calidad, son capaces de revelar la realidad de los servicios, as como la situacin de salud de la poblacin, evidenciando problemas y prioridades de intervencin.En Brasil existen numerosas fuentes de informacin, diversas y complejas. Los sistemas nacionales de informacin en salud existentes, desarrollados y operados por el Minis- terio de Salud, ya disponen de bases de datos ampliamente accesibles, aunque no totalmente integradas.Propiciar la integracin de dichas informaciones para ofrecer diagnsticos dinmicos y actualizados de la salud de la poblacin, posibilitando la elaboracin de planes y pro- gramaciones compatibles con las necesidades detectadas; as como fomentar el mejoramiento de los sistemas de informaciones en salud y permitir la observacin de los resultados de la aplicacin de las polticas pblicas de salud; forma parte de los objetivos de las Salas de Situacin de Salud, que vienen desarrollndose en distintos niveles de gestin en salud en el pas.Con el objetivo de compartir estas experiencias, fue realizado los das 26 y 27 de mayo de 2009, en la sede de la OPS/OMS en Brasilia, el seminario sobre: Salas de Situacin de Salud en Brasil: sistematizando las experiencias. Esta actividad fue organizada por la Red Interagencial de Informaciones para la Salud (RIPSA), la Subsecretara de Planeamiento y Presupuesto de la Secretara Ejecutiva del Ministerio de Salud y la Unidad Tcnica * Novaes, 1996; Trad et al., 1998; Vianna et al., 1998; Hartz, 1999; Medina et al., 2002; Senna, 2002; Conill, 2002. 13 13. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud de Informacin en Salud, Gestin del Conocimiento y Comunicacin, de la OPS/OMS Brasil.El objetivo central del encuentro fue promover el intercambio de experiencias de salas de situacin, sistemas de informacin y tecnologas aplicadas a la toma de decisiones y calificacin de la gestin de la salud. Participaron en el taller instituciones del Gobierno Federal, Secretaras Estaduales y Municipales de Salud, organizaciones acadmicas y de fomento de la investigacin.La mesa de apertura estuvo integrada por Diego Victoria, Representante de la OPS/OMS en Brasil; Lus Fernando Beskow, Secretario Ejecutivo Adjunto del Ministerio de Salud; y Jos nio Servilha Duarte, Secretario Ejecutivo del Consejo Nacional de Secretaras Municipales de Salud (CONASEMS).Despus de la apertura, el pblico asisti a la Conferencia Magna proferida por el Dr. Roberto Becker (OPS/OMS Brasil), quien abord el tema Qu hay por detrs de los datos?Durante el taller, fueron realizadas seis mesas redondas, que enfocaron los siguientes temas: Sala de situacin en Amrica Latina y Caribe y las experiencias de Brasil; La informacin en salud en el proceso de gestin de polticas de salud; Las salas de situacin en el proceso de toma de decisiones en el mbito estadual; Las salas de situacin en el proceso de toma de decisiones en el mbito municipal; Sistemas de informacin en salud y las tecnologas disponibles; y RIPSA: Alcances y perspectivas en el mbito nacional.El taller de trabajo permiti, adems del intercambio de las diferentes experiencias de salas de situacin, sistemas de informacin y tecnologas aplicadas a la toma de decisiones y calificacin de la gestin de la salud de Brasil, conocer experiencias de pases de Amrica Latina.La riqueza de los debates y reflexiones sobre las salas de situacin de salud, ofreci elementos para que se organice y difunda ese conocimiento, razn de sta publicacin. 14 14. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil A modo de Introduccin: Entrevista con el Dr. Mozart de Abreu e Lima La historia hablaDurante el evento denominado Salas de Situacin en Salud en Brasil: sistematizando las experiencias, los conferencistas fueron unnimes en relacionar los orgenes de dicho instrumento a Carlos Matus y su influencia en la concepcin de la Sala de Situacin de Salud (SDSS). Por otra parte, por ms que se refiriesen a la Secretara de Planificacin y Desarrollo (SEPLAN) y al Instituto de Investigacin Econmica Aplicada (IPEA) como rganos que promovieron las lecciones de Matus, permaneca un vaco de informacin sobre el perodo que antecedi a la construccin del eslabn entre el Planeamiento Es- tratgico Situacional (PES) y la SSDS.En busca de ms informacin sobre el tema, los organizadores de este libro se dirigieron al Dr. Mozart de Abreu e Lima* para obtener datos histricos vivenciales, aprovechando la oportunidad para baarse en las aguas de su sabidura.Cuando se le pregunt acerca de lo que pensaba sobre las experiencias en materia de Salas de Situacin de Salud en Brasil, Mozart reafirm la importancia de todo el proceso y los avances logrados. Pero fue categrico al opinar sobre la gran dificultad de la puesta en marcha de una SDSS, que para l es un instrumento del PES, vinculado a la Alta Po- ltica. El mtodo presupone real compromiso de los principales dirigentes con el proceso de planificacin estratgica, sin la cual, su aplicacin no tiene consistencia, ocurriendo de forma primaria, sin compromiso con su metodologa original. Tambin record que, siendo la SDSS oriunda del PES, el proceso de reunir continuamente informaciones, analizarlas, caracterizar problemas y proponer posibles soluciones, slo tiene sentido cuando est vinculado a la intervencin social, y si el dirigente posee gobernabilidad para intervenir.En este contexto, Mozart lament que la construccin de un proceso tan detallado como la SDSS, que exige mucha calidad, sea con frecuencia archivado y no utilizado con el objetivo de corregir rumbos. Sin embargo, afirma que trabajar en las brechas es lo que * Odontlogo y Administrador de Empresas, especialista en Desarrollo Econmico y Planeamiento en Salud. Fue Secretario General del Ministerio de Salud, durante la gestin de Waldir Arcoverde (1979-1985); Secretario Ejecutivo del Ministerio de Trabajo, durante la gestin de Walter Barelli (1992-1994); y Ministro de Trabajo, interino, del gobierno Itamar Franco (1994). 15 15. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud aprendemos a hacer a lo largo de los aos, y por eso nuestra historia registra importantes xitos, con mayor brillo en los momentos en que se evidencia el apoyo institucional. Para citar uno de ellos, se refiri al importante trabajo de la Red Interagencial de Informacio- nes para Salud RIPSA, que viene siendo realizado hace varios aos con la intencin de propiciar los medios necesarios para una profunda reflexin y consistencia de productos, inclusive para la SDSS.A respecto de la formacin de cuadros que posibilit el vnculo del PES con la salud, en el contexto de SDSS, Mozart se refiri con entusiasmo a su experiencia como Secretario Ejecutivo del Ministerio de Trabajo, cuando Matus a quien conoci en 1986, durante un seminario de la OPS/OMS sobre SDSS prest asesoramiento directo al equipo del Ministro Walter Barelli (1992). El Ministerio de Trabajo, que segn l era fuertemente apoyado por Itamar Franco, quien en aquel momento era Presidente de Brasil, estaba orgnicamente comprometido con el proceso del PES, lo que explica los importantes resultados obtenidos en aquella ocasin.Mozart dice haber constatado que sin el compromiso del lder, los logros de la actividad son pequeos y establece un paralelo con el rea de salud, que muchas veces falla al go- bernar segmentadamente, sin rumbos estratgicos delineados, por medio de acciones operacionales pulverizadas en su estructura organizacional frondosa e ineficiente. De su experiencia con Matus, resalt la permanente inquietud del estudioso y los memorables debates realizados sobre la dificultad de pasar de lo estratgico a lo tctico-operacional, ejemplificada por dificultades para incluir a dirigentes capaces de armonizar estructuras matriciales articuladas con las necesidades del plan estratgico.Habiendo vuelto a la SEPLAN/IPEA despus de esa experiencia, Mozart particip en una iniciativa asistida por Carlos Matus, en asociacin mancomunada con la UnB y la recin creada Fundacin Nacional de Salud, para capacitar a futuros cuadros dirigentes en la metodologa del PES. Una coyuntura favorable para las acciones de planificacin surgi con la estabilidad econmica del pas, despus del Plan Real (1994).En 1995 Mozart pas a integrar el cuadro de la OPS/OMS en Brasil y a contribuir a la re- novacin del proceso de cooperacin tcnica, en el cual se deline la creacin de RIPSA, con miras a promover esfuerzos continuados para sistematizar informaciones y bases de datos en el pas. Su participacin fue fundamental en la concepcin y estructuracin de RIPSA, en las articulaciones para aplicar dicha iniciativa, y en el desarrollo de productos estratgicos, entre ellos la SDSS, nuestro foco de atencin en este momento.Mozart de Abreu e Lima prosigue en su militancia inspiradora y participa hasta la fecha en RIPSA, como Miembro Emrito. 16 16. El diagnstico es un monlogo construido por al-guien que est alejado de la situacin, encerrado ensu propia visin del mundo que le rodea. En compen-sacin, la apreciacin situacional es un dilogo entreun actor y los otros actores, cuyo relato uno de losactores asume de manera completamente concientedel texto y del contexto situacional que lo torna coha-bitante de una realidad conflictiva que admite otrosrelatos. Mi explicacin es un dilogo con la situacinen la cual coexisto con el otro.Carlos Matus* * Matus Romo, C. Adeus, Senhor Presidente: governantes governados. So Paulo: FUNDAP; [1997 p. 152 17. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil CAPTULO I: Consideraciones Tericas y Prcticas sobre el Dato, la Informacin y la Gestin en Salud En este captulo propusimos a la profesora Ilara de Mores que hiciera un resumen terico y conceptual sobre la propuesta de Sala de Situacin, tomando en cuenta la obra de Carlos Matus, economista chileno que desempe funciones como asesor del Ministro de Hacienda y Ministro de Economa del Gobierno del Presidente Salvador Allende de 1965 a 1970, habiendo sido el mayor estudioso sobre planificacin estratgica de gobierno, gobernabilidad y estilos estratgicos de gobierno, entre otros temas, publicando diversos libros.Uno de los conceptos ms importantes elaborados por Matus incluye el Planeamiento Estratgico Situacional (PES), que se refiere a la gestin de gobierno y al arte de gober- nar. El planeamiento, visto estratgicamente, no es otra cosa que la ciencia y el arte de construir mayor gobernabilidad para nuestros destinos como personas, organizaciones o pases. El proceso de planeamiento, por lo tanto, se refiere a un conjunto de principios tericos, procedimientos metodolgicos y tcnicas de grupo que pueden ser aplicados a cualquier tipo de organizacin social que demanda un objetivo y que persigue un cambio de situacin en el futuro. El planeamiento no trata apenas de las decisiones sobre el futuro, sino cuestiona principalmente cul es el futuro de nuestras decisiones.El Mtodo del Planeamiento Estratgico y Situacional (PES) es ante todo un potente enfoque metodolgico, con algunos principios y visiones filosficas sobre la produccin social, la libertad humana y el papel de los gobiernos, gobernantes y gobernados. El anlisis de problemas, la identificacin de escenarios, la visualizacin de otros actores sociales y el nfasis en el anlisis estratgico son elementos fundamentales y diferenciadores del PES con respecto a otros mtodos de planeamiento. En un segundo momento el Dr. Roberto Becker presenta una importante reflexin sobre Qu hay por detrs de los datos, llamando la atencin de los gestores en salud sobre la importancia de garantizar una permanente construccin de la calidad y cobertura del dato. Tales informaciones estn directamente relacionadas con el personal de salud que est en la punta de los servicios, donde el dato es generado, organizado, clasificado y colocado a disposicin a travs de los sistemas de informacin sanitarios. Transmite tambin en el artculo su vasta experiencia como asesor internacional de la OPS/OMS en Clasificaciones Internacionales, compartiendo observaciones y comentarios sobre las estadsticas vitales, especialmente las de mortalidad.19 18. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil Sala de Situacin en Salud: contribucin a la ampliacin de la capacidad gestora del Estado?Ilara Hmmerli Sozzi de Moraes* El conocimiento producido por las informaciones es para la sociedad, loque la astronoma newtoniana es para el universo: una representacin sim-plificada, histricamente determinada, alejada de lo real, pero operatoriaen los lmites (cada vez ms amplios) de la accin cotidiana humana.Miguel Murat Vasconcellos1La primera vez que escuch la expresin Sala de Situacin fue a travs de Carlos Matus. Lo conoc a mediados de la dcada de 80. Me impresion su brillo y la conviccin de que poda colaborar con la lucha por la redemocratizacin del pas iniciada en aquel momento en Brasil. De hecho, no fue solamente a m que l impresion, sino a todos quienes integrbamos el equipo de la Secretara de Planificacin en Salud de la Direccin General del INAMPS: Eleutrio Rodrigues Neto, Jos Gomes Temporo y Miguel Murat Vasconcellos, entre otros, a partir de las semillas plantadas por Henri Jouval Jr. y por Hsio Cordeiro durante su gestin (1985-1988), que nos incentivaba a ser innovadores.Al participar en los esfuerzos en defensa de la democracia, actubamos en diferentes arenas, entre las cuales se destaca en este ensayo el desarrollo de innovaciones en la gestin y metodologa de las acciones de planificacin en salud. Esos esfuerzos se insertan en un movimiento poltico ms amplio cuyo objetivo era la unificacin del sistema de salud vinculada a una profunda Reforma Sanitaria, encabezada por la militancia poltica, tcnica y popular que integraba el denominado movimiento sanitario brasileo. En ese contexto histrico, buscar innovaciones en la planificacin en salud era una tarea colectiva, compartida en aquel momento con personas del Ministerio de Previsin Social y Asistencia Social (como Jos Saraiva Felipe, Mrcia Bassit y Mourad Belaciano) y del Ministerio de Salud (Jos Agenor lvares da Silva, Jackson Costa, Arilda Sabbas, entre * Master en Salud Pblica y Doctora en Salud Pblica, ambos por la FIOCRUZ, es especialista en Administracin de Servicios de Salud y en Salud Pblica. Actualmente es Profesora Titular de la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSP/FIOCRUZ) y sanitarista de la Secretara Municipal de Salud de Niteri/Rio de Janeiro. Es miembro del cuerpo editorial y revisora de la revista Ciencia & Salud Colectiva. Integra la Red Interagencial de Informaciones para la Salud (RIPSA). Contacto: [email protected] 19. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud otros), as como con compaeros de la ABRASCO, del CEBES, de estados, municipios y de instituciones de enseanza e investigacin.Uno de los resultados de ese proceso es conocido como Programacin y Presupuesto Integrado (POI) en el mbito de las acciones Integradas de Salud (AIS), considerado como una etapa estratgica para llegar al Sistema nico de Salud en la dcada siguiente. La visita de Carlos Matus al INAMPS est en el marco de esa bsqueda de alternativas.Fueron realizadas diversas reuniones, ms especficamente con el Director del Depar- tamento de Planeamiento en Salud de la Direccin General del INAMPS en aquel momento (1985-1988) Miguel Murat Vasconcellos. Esas reuniones ofrecieron elementos fundamentales para la elaboracin de las directrices de la POI y para el diseo de la Sala de Situacin. Se esperaba que esa Sala nos apoyase en materia de orientacin estratgica rumbo a la integracin del INAMPS con el Ministerio de Salud, desde la perspectiva de un nuevo esquema jurdico y organizacional para la Salud.Despus de muchos avances y derrotas, aciertos y errores, muchos de nosotros perma- necemos trabajando con miras al mejoramiento del Sistema de Salud brasileo, en otras arenas, participando en el esfuerzo colectivo tanto para consolidar avances como para desarrollar innovaciones, buscando encontrar una solucin para antiguos y nuevos problemas. Entiendo que el Seminario/OPS Salas de situacin de salud en Brasil: Sistema- tizacin de las experiencias forma parte de ese proceso histrico.La propuesta de Sala de Situacin permanece como un reto que exige profundizacin conceptual, metodolgica y sobre su contribucin a la Poltica de Salud en las diferentes esferas de gobierno. Carlos Matus, al vivenciar y estudiar minuciosamente este universo, presenta con conviccin una idea (Sala de Situacin) y un camino (Planeamiento Estra- tgico Situacional) para una gestin pblica responsable y de calidad. Participar en esta reflexin es el objetivo del presente trabajo, que busca presentar consideraciones basadas en investigaciones realizadas y en la experiencia vivenciada en instancias decisorias de las tres esferas de gobierno, que acabaron produciendo evidencias, algunas de la cuales son compartidas aqu.El empeo en buscar una respuesta a la pregunta planteada en el ttulo de este ensayo Sala de Situacin en Salud: contribucin a la ampliacin de la capacidad gestora del Estado? suscit preocupaciones en torno al potencial de la idea de Sala de Situacin (SDSS) para ofrecer elementos que permitan realizar intervenciones en los procesos de salud/enfermedad/cuidado. Esa bsqueda seal la existencia de un conjunto de resultados relevantes para la calificacin de la gestin de la salud extrado de experiencias de SDSS pari passu la revelacin de una mirada de obstculos/retos que deben ser con- siderados en su implementacin, bajo pena de que su potencial transformador no se materialice plenamente. En ese caso, se observa su uso vinculado a la conservacin de 22 20. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil un status quo, apenas revestido por el aura de modernidad e incorporacin tecnolgica (apparatus).As, para mantenerse dentro del alcance de la presente publicacin, son presentados tres ejes de reflexiones realizadas alrededor de la idea de Sala de Situacin, considerada como un dispositivo para apoyar la decisin en salud: 1) Concepcin de Sala de Situa- cin: un reto tridimensional; 2) Referencial de anlisis adoptado por la SDSS: el reto del abordaje complejo; y 3) Ambiente de Informacin para Apoyo a la Decisin un modelo de organizacin y gestin de la informacin en salud til para la Sala de Situacin?1er Eje Concepcin de Sala de Situacin: un reto tridimensionalLa propuesta de Sala de Situacin tiene tal flexibilidad que su implementacin permite la adopcin de matrices conceptuales y marcos referenciales variados e incluso contra- dictorios. Esa constatacin puede ser interpretada como su riqueza y potencia creativa, o convertirse en su taln de Aquiles. Al contemplar, bajo la misma denominacin, prc- ticamente todo lo que presuponga algn tipo de organizacin de informaciones/conocimiento se debilita como idea aglutinadora que tiene especificidades que la diferencian.Pero esa diversidad, en su concepcin, no representa necesariamente oposiciones. Sala de Situacin puede ser innovadora, contribuir al proceso de decisin en salud y al mismo tiempo volverse estril, casi un escaparate de herramientas, grficos y tablas. En ese caso, el diferencial no estara en la esencia de la Sala de Situacin per si, sino en el contexto poltico-institucional en que se encuentra.Entender la concepcin que orienta una iniciativa especfica de Sala de Situacin, dentro del modelo trabajado en este ensayo, representa una invitacin a la reflexin sobre los actos, responsabilidades y compromisos asumidos por la ms alta autoridad de salud de la institucin en que se encuentra. Dicho de otra manera, su concepcin ser dada primordialmente por el uso que le da el staff directivo de la organizacin a la cual se vincula y por el valor conferido por los sujetos de la toma de decisin al conocimiento y a las informaciones. Por ejemplo, es un contexto poltico donde las decisiones son tomadas basndose en informaciones/conocimiento sobre la situacin de salud o a partir de otros criterios, tales como intereses partidarios, atencin clientelstica, casustica, limitada y atomizadora? Respuestas a preguntas como esta condicionan la concepcin y el impacto de la Sala de Situacin.Experiencias de SDSS tienen en comn la idea de apoyo a la decisin y/o al planeamiento de situaciones. Dependiendo del contexto, pueden convertirse en dispositivos tecnocrticos, tecnicistas, centralizadores o dar apoyo a procesos transparentes y parti- cipativos de gestin y planeamiento en salud, con uso intensivo de informaciones y conocimiento. Pero, stas ltimas solamente prosperan en coyunturas comprometidas con 23 21. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud la democracia y con un sistema de salud universal, ecunime y de calidad. Dotarla, por ejemplo, de robustos recursos estadsticos y computacionales de tratamiento de la informacin y de comunicacin es necesario, pero no es suficiente para atender al potencial de relevancia e impacto para la gestin en salud intrnseco a la idea de sala de situacin.Ese enfoque coloca en evidencia que comprender el carcter estratgico de la propuesta de sala de situacin presupone analizarla en el contexto poltico-institucional en el cual est siendo implementada, porque su concepcin ser determinada primordialmente por el modelo decisorio y de gestin vigente (1 dimensin del reto tridimensional).Mientras tanto, los determinantes y condicionantes del xito o fracaso en iniciativas de Sala de Situacin tambin pueden ser encontrados en la construccin epistmica e histrica de las informaciones en salud: fragmentacin, mltiples fuentes, baja calidad de los datos, vnculo a la enfermedad a partir del paradigma de la Clnica, informaciones revestidas por el mito de la neutralidad, puesta a disposicin de la informacin en for- mato que dificulta su apropiacin por los gestores y por el control social, subordinacin a intereses privados empresariales, entre otros.Este panorama es responsable de que el modelo de organizacin de informacin/conocimiento en salud no siempre responda a las demandas de los gestores frente a la complejidad del sector y de sus articulaciones intersectoriales. Este hecho contribuye a que las SDSS no respondan a las necesidades de quienes toman las decisiones. stos, al no comprender la amplitud de los problemas existentes en el campo de la informacin en salud y tecnologa de informacin en salud (TIS), acaban atribuyendo a las SDSS limita- ciones que no estn en su funcionamiento.Hay, por lo tanto, una segunda dimensin de anlisis que necesita ser tomada en cuenta en los esfuerzos de perfeccionamiento de la idea de salas de situacin: la gnesis y formacin histrica de las informaciones en salud (Mores2), as como su concepto y recor- te epistmico expresados en las iniciativas, no siempre revelados y problematizados (2 dimensin del reto tridimensional).Ampliara la capacidad informativa de la Sala de Situacin la explicitacin, por ejemplo, de que la informacin no refleja La realidad, sino la mirada de la sociedad sobre s misma en un determinado momento histrico o, por lo menos, presentar los lmites de cada indicador o fuentes de datos utilizados, dejando claro que cada uno expresa una determinada lectura de mundo, una visin especfica de una situacin, todava lejos de contemplar totalidades complejas como los procesos de salud/enfermedad/cuidado. La iniciativa de la Red Interagencial de Informaciones para la Salud (RIPSA) www.ripsa. org.br presenta una importante contribucin a este tema a travs de las Fichas de Ca- lificacin de los Indicadores y Datos Bsicos (IDB-Brasil).24 22. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil Las afirmaciones mencionadas tienen como referencia el concepto de informacin en salud como la representacin de una situacin, que fue seleccionada, tratada, resumida y organizada a partir de determinados intereses y visiones de mundo:1) por alguien (profesional/gestor de la informacin), de acuerdo con su visin de mun-do y dominio tecnolgico; y, 2) por una institucin, de acuerdo con los intereses y objetivos que estn en disputapor la orientacin de su poltica institucional, reflejando determinadas relaciones depoder y produccin de saber.Esta informacin se encuentra disponible (o no) para divulgacin y anlisis, para ser finalmente utilizada con miras a apoyar la decisin y/o el ejercicio del control social, dependiendo del pacto democrtico conquistado, reduciendo la incertidumbre de la accin, de acuerdo con la correlacin de fuerzas polticas y econmicas que estn presentes en el proceso de toma de esa decisin. Tanto la produccin y el tratamiento de la informacin en salud como las formas de su uso presuponen decisiones polticas y econmicas plenas de relaciones de poder y produccin de conocimiento. Son, por lo tanto, histricamente determinadas.En esa direccin informaciones histricamente determinadas la concepcin de sala de situacin recibe cada vez ms influencias de la sociedad globalizada, donde la informacin y el conocimiento tienen carcter central y estn afectados y afectan a intereses de la ciencia y tecnologa, intereses econmicos (principalmente los asociados al apparatus de hardware y software) e intereses polticos y sociales (Figura 1).Figura 1. La informacin en el mundo actual Intereses de la InteresesCiencia y EconmicosTecnologa Informacin Intereses Polticos ySociales25 23. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud Buscar el perfeccionamiento de las iniciativas de Salas de Situacin presupone tambin concentrar esfuerzos en la instauracin de una cultura informacional del uso de la informacin en las instituciones de salud. Esa nueva cultura presupone transformaciones tanto en el proceso de gestin de la salud, donde la informacin y el conocimiento sean intensi- vamente utilizados, como en lo que se refiere a la gestin de la informacin y TIS, orientn- dola hacia su calificacin, articulacin intersectorial, anlisis y fomento de su utilizacin. Es necesario lanzar una luz sobre problemas estructurales tanto en el proceso de toma de decisiones en salud como en la gestin de la informacin, bajo pena de que se frustren las expectativas suscitadas por la implantacin de Salas de Situacin. Se llega, as, a la tercera dimensin que incluye el contexto y concepcin de la SDSS: la calidad de la gestin de la informacin en salud y de las tecnologas que le estn asociadas (3 dimensin).Mores2 y Mores et Gmez3 sostienen que la gestin de la informacin en salud constituye una de las macrofunciones estratgicas de la gestin de la salud. Segn esas autoras, las acciones de salud, en el momento de realizarse y para hacerse efectivas, incorporan y utilizan acciones de informacin, al mismo tiempo en que producen nuevas informaciones en salud. Este estatuto se vuelve cada vez ms complejo, a medida en que la tecnologa, la informacin y el conocimiento se articulan con los procesos instituidos en la Salud, en las relaciones humanas, sociales y polticas y, consiguientemente, en el propio proyecto de democracia que se construye en la sociedad brasilea.Mientras tanto, el anlisis elaborado por diferentes autores, como Ayres4, Dunley5, G- mez6,7, Mello Jorge et al8, Mores2, Mores et Gmez3, Vasconcellos et al9, 10, destaca que el tema calidad de la gestin de las informaciones [en salud] tiene una tenue problema- tizacin dentro de las polticas pblicas brasileas, en especial en las prcticas institucio- nalizadas (rutinarias) en el mbito del Sistema nico de Salud (SUS). A partir de dichos estudios se concluye que la Gestin de la Informacin en Salud tambin constituye una prctica atomizada, fragmentada y poco valorizada en el conjunto de las acciones de salud.De hecho, hay un proceso gradual de desvalorizacin de las instancias pblicas de gestin de la informacin y TI en salud, fortaleciendo la opcin por la tercerizacin. Esa tendencia creci en los aos 90 y se mantiene hasta los das de hoy como expresin, en el campo de la Informacin y TIS, del proyecto neoliberal de Estado: Estado mnimo, cuya funcin prio- ritaria es la regulacin de las relaciones entre mercado-mercado, mercado-consumidor y mercado-sector pblico/estatal. Como parte de ese contexto histrico de vaciamiento de la capacidad de respuesta de las instancias pblicas de gestin de la informacin y TIS, se observa una carencia de iniciativas de educacin permanente de sus equipos profesionales, esencial en un campo de conocimientos extremadamente dinmico.La ausencia sistemtica de una cultura de evaluacin de la calidad de la Gestin de las Informaciones en Salud constituye una limitacin para los avances necesarios para la am- 26 24. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil pliacin de la capacidad de respuesta del Estado brasileo. Esa realidad acarrea consecuen- cias para el logro de las Salas de Situacin que son totalmente dependientes de la calidad de las informaciones, provocando prdida de oportunidades de avanzar en el entendimiento sobre los procesos de salud/enfermedad/cuidado. Se encuentra all la gnesis de la afirma- cin de Vasconcellos et al9 de que, a pesar de los constantes avances tecnolgicos relacionados a las informaciones, hay un descomps en su apropiacin y uso en la ampliacin de la capacidad de intervencin en salud de la esfera pblica y del desarrollo de un espacio cada vez ms estratgico para la Ciencia y la Tecnologa del pas, en un mundo globalizado.Estudios relacionados con la implantacin de SDSS que contemplen el contexto poltico decisorio de la salud en que se encuentran (1 dimensin), innovaciones que superen limi- taciones epistmicas e histricas de la formacin de las informaciones en salud (2 dimensin), as como el desarrollo de nuevas prcticas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de la gestin de las informaciones en salud (3 dimensin) seguramente contribui- rn a un ciclo virtuoso y educativo; al modelar y sistematizar lo que se puede denominar como buenas prcticas de gestin de la informacin en salud y sus tecnologas, colocando al conocimiento generado en el mbito de la Sala de Situacin al servicio de un proceso de toma de decisin basado en informacin calificada. Se entiende, as, que las SDSS pueden contribuir al desarrollo de nuevas prcticas y conocimientos en la vida cotidiana institucional del SUS.Se adopta el concepto de buenas prcticas de acuerdo con lo definido por Schraiber et al11 (1999): Entindase esa buena prctica como siendo la que, cientficamente, es la es- perada y que ser operada segn un modo de prestar los servicios que cumpla tanto con las expectativas de consumo de las sociedades estructuradas en forma de mercado, como con las expectativas polticas y ticas de la mxima distribucin de ese beneficio que constituye la asistencia a la salud y de las conquistas del derecho a la salud basadas en a la reforma sanitaria brasilea.A ese concepto se aade el enfoque desarrollado por Covita12 que asocia buenas prcticas con las ideas de innovacin, know-how til y difusin de ese conocimiento, cuando estn apoyadas en modelos estructurados que permitan su reproductibilidad y continuo y gradual perfeccionamiento.Para cumplir la misin de colocarse al servicio de la ampliacin de la capacidad gestora del Estado orientado al mejoramiento de la salud, la implantacin de una Sala de Situa- cin impone el compromiso de transformaciones en las tres dimensiones anteriormente mencionadas. La Figura 2 presenta, esquemticamente, esa trada, que presupone la existencia de una articulacin virtuosa entre proceso de toma de decisin/gestin en salud gestin de la informacin referencial epistmico e histrico de la Informacin en Salud y sus tecnologas: 27 25. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud Figura 2. Sala de situacin Proceso decisorio/Gestin en SaludReferencial epistmico e histricoGestin de la Informacin en Saludde Informacin en Salud 2 Eje Referencial de anlisis adoptado por la Sala de Situacin: el reto del abordaje complejoLa concepcin de SDSS encontrada en Matus, se apoya en un concepto dinmico sobre el concepto de situacin. Para el autor, es necesario estructurar la Sala de Situacin cuando los gestores enfrentan temas/problemas complejos, que demandan aportes de conocimiento/tecnologa oriundos de distintos campos de conocimientos y prcticas para comprenderlos en su plenitud y elaborar estrategias efectivas para su superacin y/o seguimiento.Desde el Iluminismo, uno de los principales retos de la humanidad es comprender la vida en su totalidad y plenitud mediante la razn, con las expectativas orientadas hacia la ciencia y la tecnologa como la respuesta humana a este tema: la comprensin ms amplia posible de los fenmenos, hechos, situaciones. O sea, incluir en los anlisis el mayor espectro posible de explicaciones y dimensiones descubiertas/reveladas por el conocimiento humano sobre determinado tema, en su diversidad.Este entendimiento invita a la reflexin sobre los enfoques analticos, metodolgicos y de accin utilizados por las SDSS en su misin de contribuir a ampliar la capacidad de gobernanza en contextos/situaciones complejas. Pero, como extraer de fragmentos de situaciones la complejidad inherente a su totalidad?Tal vez, la variedad de las fuentes de informaciones pueda convertirse en una virtud en el caso de que las experiencias de Sala de Situacin estuvieran insertadas en contextos apoyados en algunas premisas, como por ejemplo:1) Identificacin unvoca del ciudadano atendido por el Sistema nico de Salud (SUS).28 26. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil 2) Estandarizacin de representacin de la informacin, de contenido y estructura, deintercambios electrnicos y de seguridad (lo que incluye integridad, autenticidad yprivacidad). 3) Articulacin de dos concepciones del Hombre: la del homo sapiens, inventada porGrecia, con la del homo faber de los positivistas, como Hume, Mill, Comte, contri-buyendo a la superacin de la dicotoma entre saber y hacer, entre planificar y actuar,entre teora y prctica, entre filosofa y ciencia, entre comprender el significado delhacer y el know-how. 4) Adopcin de enfoques analticos, metodolgicos y operacionales basados en una ra-cionalidad que busque contemplar la complejidad de las situaciones.La complejidad de la situacin puede llevar a un resultado distante del esperado por la decisin tomada, frente al conjunto de interacciones con el contexto poltico y social en el cual la situacin de salud est insertada. Esta bsqueda de comprensin de situaciones para intervenir mejor configura el carcter estratgico de la accin basada en la informacin y en el conocimiento.En ese caso, la seleccin del referencial de anlisis que ser adoptado por la SDSS se vuelve una cuestin central, porque, tal como ensea Morin13 ... esquemas simplificadores dan lugar a acciones simplificadoras y esquemas unidimensionales, dan lugar a acciones unidimensionales. Ampliar la capacidad de gestin de situaciones complejas exige la constitucin de un pensamiento complejo, porque son necesarias nuevas estrategias, agilidad en nuevas acciones, en un eterno (re)pensar y (re)hacer.La manera cartesiana de pensar tiene gran potencia operatoria, contribuyendo a la produccin de un conocimiento pragmtico. De acuerdo con Naomar de Almeida Filho*, el anlisis cartesiano tiene cuatro reglas principales extradas del Discurso del Mtodo (1637), que son: Primera regla: aceptar como verdaderas solamente las cosas conocidas de maneraevidente como tales [...], excluyendo cualquier duda. Segunda: dividir cada problema en tantas partes como sea posible y cuantas seannecesarias para resolverlo. Tercera: conducir en orden los pensamientos, comenzando por los ms sencillos yms fciles de conocer, con el objetivo de ascender, poco a poco, hasta el conocimien-to de los ms compuestos. Cuarta: hacer siempre inventarios tan completos y tan generales que tenga la segu-ridad de no haber omitido nada.* Almeida Filho N. Epidemiologia social e vigilncia em sade: do paradigma causa- risco ruptura emergncia- -contingncia. Conferencia pronunciada en la Expoepi 2009. Ministerio de Salud, Brasilia.29 27. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud El pensamiento cartesiano es hegemnico en la racionalidad organizativa de las informaciones en salud, contribuyendo a su potencia operatoria, tal como lo menciona la citacin de Vasconcellos en el caput de este trabajo. La racionalidad de organizacin de los Sistemas de Informaciones en Salud (SIS) expresa objetivamente los modelos causales y de intervencin derivados del concepto de Enfermedad en Descartes que, segn Almeida Filho* puede ser sintetizado de la siguiente manera: ConceptodeEnfermedad: ... defecto en la estructura molecular de clulas, con lesina nivel tisular, provocando alteracin de funciones de rganos y sistemas, produciendopatologa, expresada objetivamente como signos y sntomas en individuos enfermosque, acumulados aditivamente en grupos enfermos, conforma morbilidad en pobla-ciones... Modelos Causales: Teoras microbianas, Teoras ambientales, Teoras comportamen-tales (estilo de vida) y Teoras constitucionales (gentica). ModelosdeIntervencin: Correccin de defectos, Supresin de agentes, Compensa-cin de carencias y Control de desequilibrios.Tambin segn el autor anteriormente citado, el concepto cartesiano de Enfermedad est en la base del siguiente razonamiento: Poblaciones humanas = la suma de ... Individuos = conjuntos funcionales de ... rganos y sistemas = tejidos diferenciados formados por ... Clulas = micro-fbricas bioqumicas productoras de ... MolculasEn ese dilogo con Descartes, Almeida Filho* seala la necesidad de nuevos enfoques y, en ese sentido, propone el siguiente concepto de Enfermedad: El objeto enfermedad es plural y multifactico, simultneamente defecto, lesin, alteracin, patologa, enfermedad, riesgo, dao; regido por una lgica de complejidad, sometido tanto al orden bio-demogr- fico como al orden sociocultural; puede ser construido en forma de una red de redes, en niveles distintos.Este breve rescate de la influencia cartesiana en la organizacin de las informaciones y de las prcticas de intervencin en salud tiene como principal objetivo sealar los lmites estructurales legados a las experiencias de Sala de Situacin, con impacto negativo sobre su potencia en materia de apoyar decisiones frente a situaciones complejas por definicin.*Almeida Filho N. Epidemiologia social e vigilncia em sade: do paradigma causa- risco ruptura emergncia--contingncia. Conferencia pronunciada en la Expoepi 2009. Ministerio de Salud, Brasilia.30 28. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil Reflexionar sobre el carcter estratgico e innovador presente en la idea de Sala de Si- tuacin suscita expectativas de innovaciones tambin para el enfoque analtico utilizado. La complejidad de los procesos salud/enfermedad/cuidado convoca a todos los sujetos involucrados a una verdadera reforma del pensamiento pari passu con la construccin de la reforma sanitaria.Pascal (1623-1662) afirma que siendo todas las cosas ayudadas y ayudantes, causadas y causantes, estando todo unido por un vnculo natural e insensible, creo imposible conocer las partes sin conocer el todo, e imposible conocer el todo sin conocer cada una de las partes. La hiptesis en este ensayo es que quiz en este enfoque se encuentre la fundamentacin para innovaciones que amplen la contribucin de la Sala de Situacin para la capacidad de intervencin de los gestores de salud, que necesitan lidiar con la imprevisibilidad y con la incertidumbre que son inherentes a los procesos de salud/enfermedad/cuidado.Entretanto, cabe subrayar que el deseo de lo nuevo no significa oposicin a lo hegem- nicamente establecido. Por el contrario, se ejercita una aproximacin rigurosa a distintos enfoques a travs de la circularidad abierta de conocimientos y prcticas y la utilizacin de conceptos tales como intercampo, inter y transdisciplinaridad, global/local, macro/ micro, subjetividad/objetividad, singular/total, especfico/virtual componiendo simultneamente, ms all de sus partes, la textura comn de cada situacin complexus trabajada por la SDSS.Cabe citar a Morin13, para quin el pensamiento complejo: ... es el pensamiento capaz de unir, contextualizar, globalizar, pero tambin de reconocer la singularidad, lo individual, lo especfico. (...) El pensamiento complejo no se reduce ni a la ciencia ni a la filosofa, sino que permite la comunicacin entre ellas. Ese enfoque aspira al conocimiento multidi- mensional, pero sabe que el conocimiento completo es imposible, frente a la insosteni- ble/insoportable imprevisibilidad y levedad del Ser. Es en este sentido que el subttulo de ese tem propone el pensamiento complejo como un desafo y no como respuesta, tal como ensea Morin13.3er Eje - Ambiente de Informacin para Apoyo a la Decisin un modelo de organizacin y gestin de la informacin en salud til para la Sala de Situacin?En su permanente compromiso con el desarrollo de metodologas y tecnologas que amplen la capacidad de gestin, Miguel Murat Vasconcellos elabor el modelo de un Ambiente de Informacin para Apoyo a la Decisin en Salud que tiene proximidad con premisas contenidas en la idea de SDSS.Utilizando un abordaje tecnopoltico, el autor desarroll un modelo de organizacin y gestin de las informaciones en salud concebido como espacio estratgico al servicio del diri-31 29. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud gente en salud, articulando conocimientos y prcticas a partir del valor poltico y operativo de la informacin y de la TI (Vasconcellos et al9). El anlisis de esta propuesta es la base de la hiptesis de que el Ambiente de Informacin para Apoyo a la Decisin en Salud (AmIS), esquemticamente presentado en la Figura 3, puede constituir un modelo que contribuya a la profundizacin metodolgica y tecnolgica de la idea de Sala de Situacin.Desarrollado con la preocupacin de su aplicacin en situaciones concretas, el AmIS propicia el establecimiento de una sinergia de competencias, recursos y memorias, frutos y matrices del conocimiento en salud, colectivamente producido por sus sujetos histricos (Vasconcellos et al9). Presupone un modus operandi de interaccin y cooperacin giles y transversales, en una difusin coordinada entre centros de decisin distribuidos por el sistema y servicios de atencin sanitaria, componiendo una infocontextura que teje objetivamente una Red de Salud, contribuyendo a la superacin del actual modelo asis- tencial atomizado, en direccin a un sistema integrado de servicios, acciones e informaciones en salud.Con ese objetivo, el AmIS tiene como requisito el establecimiento de una intensa circulacin de comunicacin transdisciplinaria entre campos de conocimientos y prcticas, destacndose: ciencias de la salud, ciencias de la computacin, ciencias humanas y sociales, ciencia poltica, ciencia matemtica y las ingenieras de produccin, telecomuni- cacin y biomdica. Se destaca que el AmIS, virtual por excelencia, est inmerso en el mundo de la Salud y en el mundo de la Poltica, expresiones simplificadoras, representa- das en la Figura 3 por el simbolismo de nubes.Su forma de estructuracin fortalece la insercin del AmIS en la praxis en salud como macrofuncin estratgica de la gestin, constituyendo uno de los dispositivos polticos de un Estado democrtico. Esa concepcin de organizacin y gestin de la informacin busca atender al reto de ampliar el uso de la informacin en la vida cotidiana del proceso de toma de decisin de la salud tanto en la formulacin de polticas, en la gestin, en el anlisis de tendencias, en las vigilancias, en la clnica; como en el control social, enfren- tando la desigualdad de acceso a los beneficios del avance tecnolgico.Se configuran, as, en el tiempo y espacio ciberntico, posibilidades de llegar a niveles de complejidad creciente en el desarrollo de alternativas para el mejoramiento de la funcin gestora en salud, con repercusiones en la capacidad de gobernanza de las autoridades sanitarias y de acogida y resolutividad en los servicios de atencin sanitaria. En este sentido, el AmIS se acerca a la misin de la SDSS y ofrece un esquema terico y metodolgico que puede ser til. 32 30. Figura 3. Ambiente de informacin para apoyo a la decisin en salud (AmIS)SALUDSALUDPOLTICA POLTICAACTORES DIRECTAMENTE INVOLUCRADOSAMS Gestor de SaludPNAD Staff decisorio de diferentes sectores/rganos Promocin CENSOGestor de Informacin en Salud de la Salud Profesionales de Salud Estudios,Consejeros de Salud Investigaciones yEstudios porGestin de la MuestrasAsistencia a Informes de Alerta SINANSIOPSla Salud Informes GerencialesSIAFI SH SIA Monitoreo de casos,Internet CNES SINASC acciones y servicios de IntercambiosRegulacin saludElectrnicos Registrosde las Anlisis de Coyuntura Administrativos Acciones Anlisis de Tendencias Anlisis Prospectivo Ambiente Virtual de Estndares de Saludde datos e Planeamiento yInformaciones en Salud Evaluacininformaciones Expediente Electrnico del Paciente Incorporacin Tecnolgica Tarjeta Nacional de SaludAcciones dePacto tico: uso democrtico Decisin por evidencia ySISREG Central de RegulacinVigilancia endirectrices de la informacin y privacidadSalud Calidad de la Informacin Datos Transaccionales ... Sectores censatarios Calles Climas y BiomasIndicadores yBase de DataModelacinProtocolosDatos BsicosInformacin Warehouse Estadstica y UML Datos de Regulacin de Salud Cientfica MatemticaCartogrficos y EnsayosModelacin Inteligencia Ambientales ClnicosEspacialComputacional y ... Data mining Fuente:Salud en Debate, RJ, v.26, n61, p.230 mayo/ago 2002 33 Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil 31. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud El anlisis de la Figura 3 demuestra que el Ambiente de Informacin en Salud mode- lado es flexible en su concepcin, pudiendo ser aplicado para generar alarmas frente a situaciones inesperadas, permitir el rastreo de casos, acciones y servicios de atencin sanitaria que as lo requieran y el seguimiento y evaluacin rutinarios de situaciones. Permite que sus output estn disponibles en lenguaje, formatos y niveles de granula- ridad/desagregacin compatibles con el contexto de los actores polticos directamente involucrados: gestores de salud, staff decisorio de distintos sectores/rganos, gestor de informacin en salud, profesionales de salud y consejeros de salud, de las tres esferas de gobierno.Por supuesto, tal envergadura de productos no es tarea para un nico perfil de profesional, sino para un equipo multidisciplinario con capacidad de establecer dilogos entre conocimientos a partir de una circulacin inter y transdisciplinaria (Almeida Filho 14). An as, Vasconcellos et al 9 destacan que es necesario desarrollar protocolos de cooperacin con centros de excelencia en investigaciones (de acuerdo con el foco de preocupacin del AmIS), con miras a la produccin colectiva de conocimientos/tecnologa porque, frente a la complejidad creciente de los procesos de salud/enfermedad/cuidado, no es factible la constitucin de un sper-equipo que pueda encargarse de todo. Por lo tanto, es necesario apoyar al AmIS en un proyecto amplio de intercambio de experiencias, con el establecimiento de una red de conocimientos y prcticas, en el contexto de una tecnodemocracia (Levy15), teniendo a la tecnologa de comunicacin como proveedora de conectividad en condiciones de generar respuestas en el tiempo eficaz, o sea, de acuerdo con la necesidad del proceso de toma de decisin, lo que incluye el tiempo real.Como el AmIS se vincula a procesos decisorios, su actividad cotidiana enfrenta tensio- nes alrededor de lo que sean informaciones sigilosas/restrictas, de inters especfico de la institucin/gestor, y las informaciones que deben ser compartidas entre los participantes de la Red. Esas fronteras son definidas en funcin de la correlacin de fuerzas polticas establecidas en el contexto mayor de la institucin y su insercin en la sociedad. En el caso del SUS, con la existencia de los Consejos de Salud, surge una mirada de puntos de conflictos alrededor de la constante lucha por la defensa de la ampliacin de los l- mites de la democratizacin de la informacin en salud y la transparencia de la gestin. Principalmente las informaciones que revelan resultados de compromisos que integran la agenda poltica de los gestores y/o el seguimiento de pactos/metas establecidos, asig- nacin de recursos financieros y de cobertura de servicios/acciones de salud.Para que el AmIS ejecute esa funcin (seguimiento de compromisos y pactos polticos), la arquitectura de informaciones modelada integra bases de datos sobre acciones y servicios de atencin sanitaria, presupuesto y finanzas, condiciones epidemiolgicas y sanitarias, situacin socioeconmica y demogrfica. Tal vez, se encuentre aqu la principal contribucin y al mismo tiempo el principal reto del AmIS: la articulacin de in-34 32. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil formaciones histricamente trabajadas de forma compartimentada y con racionalidades diferentes.La relevancia del AmIS se define a partir de su insercin en la vida cotidiana de la gestin institucional. De ese manera, la definicin de los puntos de cortes, de los parmetros de anlisis, de los guidelines que generarn las alarmas, los referenciales de comparacin, normas sanitarias internacionales, entre otros, constituyen el ncleo de su funcionamiento. Vasconcellos, en un trabajo de 2008 Vasconcellos et al10 llama la atencin sobre ese hecho. Sin embargo, no tuvo tiempo para profundizarlo.Finalmente, cmo son establecidos los parmetros? Quin define sus usos? Quin los selecciona? Las respuestas a estos temas varan en funcin del contexto de democracia participativa y del logro de consensos, principalmente en el mbito del SUS, frente a su esquema jurdico-institucional que prev los Consejos de Salud.Cabe recordar que Brasil tiene una importante experiencia en materia de procesos de establecimiento de consensos alrededor de la gestin de la informacin de inters para la salud. Se trata de la anteriormente mencionada Red Interagencial de Informaciones para la Salud (RIPSA), cuya metodologa presupone decisiones por consenso entre los participantes.Iniciativas de implantacin del modelo del AmIS (Secretara de Estado de Salud de Rio de Janeiro, desde 2000 hasta 2006 y en el Instituto Nacional de Cncer, a partir de 2008) sealaron caminos proficuos de produccin de conocimiento puestos al servicio de la mejora de la salud de individuos y poblaciones. Esas experiencias evidenciaron que la organizacin del AmIS constituye un amplio proceso de aprendizaje colectivo, con prcticas basadas en la solidaridad, en la articulacin y en la experiencia de compartir responsabilidades, en una intensa circulacin de ideas y conocimientos involucrando a instituciones acadmicas y de servicios de atencin sanitaria.Algunas consideraciones finalesProcurar responder a la pregunta presentada en el ttulo de este ensayo Sala de Situa- cin en Salud: contribucin a la ampliacin de la capacidad gestora del Estado? pro- pici realizar importantes avances en su implantacin. Sin embargo, para cada etapa cumplida, nuevos desafos se plantean a los gestores comprometidos con la disminucin de las desigualdades y con los niveles de salud de la sociedad. En este sentido, aparecen nuevas posibilidades que deben ser exploradas para que pueda contribuir, en toda su potencialidad, a la (re)organizacin del sistema de salud en el sentido de una red regio- nalizada, jerarquizada, ecunime y con calidad. 35 33. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud Por lo que se desprende de la idea de Carlos Matus, es posible concluir que la iniciativa de Sala de situacin debe incluir en su misin procurar responder, entre otras, a las siguientes preguntas: Contribuye a decisiones que agilizan y califican la atencin de la poblacin en el es-pacio y tiempo adecuados, instrumentalizando un salto de calidad en la articulacinde la gestin de la oferta espontnea con la gestin de la oferta programada? Su actuacin se realiza de forma integrada con los dems sectores de la institucin ydel SUS, superando la cultura de constitucin de feudos tcnicos separados? Ofrece elementos para la reorganizacin del sistema de salud, articulado en una redregionalizada y jerarquizada, donde cada servicio tiene una cobertura determinada(territorio-poblacin) y responsabilidad sanitaria definida? La poblacin y los consejeros de salud perciben a la SDSS como un avance del Siste-ma de Salud en pro del bienestar de cada humano y de la colectividad? Promueve la incorporacin, en la cultura institucional, de un pacto tico de respetoa la privacidad y confidencialidad de los datos de los ciudadanos?La calidad y amplitud de la SDSS expresarn la correlacin de fuerzas que se establezca en la defensa de sus fundamentos y en el compromiso con la transparencia de las razones de Estado que orientan a la Poltica de Salud en espacio/tiempo concretos. Lo mismo sucede con el modelo de AmIS que, al proponer una arquitectura de organizacin y gestin de la informacin en salud, de hecho busca ofrecer en el espacio virtual, la mate- rialidad necesaria tanto al concepto de Informacin en Salud presentado anteriormente, en lo que se refiere al concepto de Tecnologa de Informacin en Salud como: todas las formas de conocimiento relacionadas con la produccin, gestin y diseminacin de informaciones que pueden ser utilizadas para solucionar o amenizar problemas de salud de individuos o poblaciones, promoviendo el mejoramiento de la calidad de vida. O sea, constituirse en el espacio que conjugue conocimientos y acciones implcitos a las buenas prcticas de gestin de la informacin y tecnologa de informacin en salud, vinculn- dolas a la gestin de la salud.El deseo del Hombre de querer controlar a la naturaleza y al curso de la vida (individual o colectiva) encuentra su virtud en todos los avances construidos por la humanidad. Pero, como recuerda Karl Marx citado por Matus16: los hombres hacen la historia, pero no elijen las circunstancias. En estos tiempos de amenazas de grandes transformaciones en el planeta Tierra, donde en la V Conferencia sobre Cambio del Clima (diciem- bre/2009), en Copenhagen, no consigui en el consenso poltico lo que la Ciencia preco- niza, se hace una invitacin a la reflexin del significado y alcance del lema, basado en el final del siglo XVIII: libertad, igualdad y fraternidad.Hobsbawn17 insiste en que la humanidad tampoco cumpli ese ciclo. La libertad y la igualdad no son vivenciadas ecunimemente por todos, el sentido de fraternidad en 36 34. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil las relaciones entre pases se ve subordinado a los intereses econmicos, incluso bajo la amenaza de grandes cataclismos. En este contexto, la esperanza se nutre en la tica de la responsabilidad (Hans Jonas) consolidada en las diferentes arenas de las luchas diarias, donde lo global y lo local integran la misma actualidad simultneamente. Actualidad en la que la iniciativa de Sala de Situacin constituye una importante oportunidad de progresin del conocimiento humano en pro de la Salud.Presupone libertad de creacin, de innovacin, de anlisis, de acceso y uso de informaciones, igualdad en la distribucin de sus beneficios y fraternidad en el uso compartido de los resultados encontrados: solidaridad.Referencias bibliogrficas 1. Vasconcellos MM. Modelos de Localizao e Sistemas de Informaes Geogrficas naAssistncia Materna e Perinatal: uma aplicao no municpio do Rio de Janeiro. [Tesede doutorado] Rio de Janeiro: COPPE/UFRJ, 1997. Disponible em: http://www.ensp.fiocruz.br/~miguel/tese. 2. Moraes IHS. Poltica, tecnologia e informao em sade: a utopia da emancipao.Salvador: ISC/UFBA; Casa da Qualidade, 2002. 3. 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Matus C. O Lder sem estado-maior. So Paulo: Fundap, 2000. 17. Hobsbawm EJ. Ecos da Marselhesa: dois sculos revem a Revoluo Francesa. So Paulo: Cia das Letras, 1996. 38 36. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil Qu hay por detrs de los datos?Roberto Becker*El objetivo de esta reflexin es llamar la atencin hacia algunos cuidados con datos e informaciones que son el alma de una Sala de Situacin. Trataremos, en el presente caso, de discutir aspectos relacionados con datos de mortalidad.Son muchos los factores que pueden influir en las estadsticas de mortalidad y en su interpretacin, tales como: cobertura y calidad de los datos; certificacin mdica, que incluye la forma en que se llena el formulario de la Declaracin de Defuncin (DD) y otros aspectos especiales; Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICE); conceptos y definiciones utilizados; manejo de los datos (consolidacin, seleccin de indicadores y presentacin estadstica).Es importante recordar que: Las causas de muerte sealadas en los certificados de defuncin representan la fuente individual ms importante de estadsticas sobre enfermedades, en los mbitos nacional, regional y local, disponibles para el conjunto de la poblacin. (Editorial, AJPH, 77(2):137-139).Muchas son las variables disponibles, relacionadas con: identificacin (tipo, fecha, hora, edad, sexo, etnia, estado civil, escolaridad, ocupacin, lugar de nacimiento); posicin (residencia, ocurrencia, tipo de local); datos especficos (mujeres, menores de un ao, fetos); certificacin (atencin medica, quien otorga el certificado, causas, confirmacin diagnstica); circunstancias de causas externas.**En lo que atae a la cobertura y a la calidad, es necesario subrayar la ocurrencia de sub- registro, que, en el caso de Brasil, llega a porcentajes diferenciados en las diversas Unida- des de la Federacin: en Rio de Janeiro y Rio Grande do Sul, es 0%; en Amap, es 41%; en Maranho, es 43%. Tambin existen diferencias significativas entre pases: en Cuba, el *Roberto Becker es Mdico, especialista en Salud Pblica y Epidemiologa habiendo actuado en la Fundacin SESP/Baha y tambin en la Secretara Estadual de Salud de Rio Grande do Sul. En el Ministerio de Salud, fue Directorde la Divisin Nacional de Epidemiologa y Secretario de Programas Especiales del INAN. Coordin la Unidad deInformaciones Epidemiolgicas de la FUNASA y Ejerci el cargo de Asesor Regional para Clasificaciones Interna-cionales de la OPS/OMS, habiendo actuado en Venezuela, Per, Washington, BIREME y la Representacin Brasil.Contacto:[email protected] ** Los datos aqu presentados, salvo indicacin contraria, se refieren a aos recientes, en general de 2002 a 2007. 39 37. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud 0%; en Canad, el 0,7%; en Honduras, el 52,1%; en Hait, el 88,0%. Esto significa que no podemos simplemente tomar los datos en su estado original para hacer comparaciones, siendo necesario hacer ajustes y estimaciones.Otro aspecto que debe ser considerado, son las causas mal definidas o no definidas, que son las defunciones sin asistencia mdica o cuando el profesional, al llenar el certificado de defuncin, coloca datos incompletos o mal definidos. Causas mal definidas/no definidas tambin llegan a porcentajes diferenciados en los estados: en Mato Grosso do Sul, 1,8%; en el Distrito Federal, 2,3%; en Par, 22,4%; en Baha, 25,3%. La comparacin entre pases tambin revela porcentajes diferenciados: en Venezuela, 1,2%; en Paraguay, 20,0%. Para anlisis de problemas de salud y causas de muerte, informaciones tales como paro cardaco y falla mltiple de los rganos son imprecisas e inadecuadas. Por otro lado, las causas externas de intencin no determinada son responsables, en el DF, del 0,3% de las defunciones por causas externas y, en Cear, del 0,5%. En Mxico, ese porcentaje es del 5,9 % y, en Hungra, del 1,5%. En Rio Grande do Norte, del 18,7%; en Bahia, del 13,5%; en Polonia, del 30,0%; en Chile, el 30,8%.En lo que atae a la certificacin, en algunos pases, como Per, el 14% de las informaciones de causa de muerte son suministradas por no mdicos, mientras que en Nica- ragua todas las informaciones son mdicas (certificados mdicos). Las informaciones mdicas y no mdicas, para causas naturales de muerte, no suelen ser comparables.En relacin a la cobertura y a la calidad de la atencin a la salud, tambin son encon- tradas incongruencias. En el tem mortalidad materna versus cobertura prenatal, con realizacin de siete o ms consultas, en Paran, se observa el 66,1% versus el 74% y en Santa Catarina, el 33,1% versus el 64%. Frente a esas informaciones, muchas son las preguntas: Se trata de datos incongruentes? Existe diferente cobertura de atencin al parto? Hay diferente calidad de atencin? Es diferente el criterio de clasificacin? O esa incongruencia puede ser explicada por otros factores?Veamos otro ejemplo de incongruencia en la cobertura de la calidad con la Mortalidad Infantil (clculo directo, ver notas tcnicas de la RIPSA) versus sub-registro de defunciones de menores de un ao: en Santa Catarina, es del 12,6% versus el 28%; en Rio Grande do Sul, del 13,7% versus cero. Frente a estos datos, no es posible saber si las estimaciones son inadecuadas, si la mortalidad infantil est realmente subestimada en Santa Catarina, o si las diferencias ocurren por otras razones.Es importante subrayar que, antes de concluir el anlisis sobre los datos incongruentes, es necesario preguntar: Ser que es realmente esto? Habra motivos que explicasen esos datos? Antes de llegar a alguna conclusin, es necesario verificar todos los aspectos de los datos disponibles para saber si es necesario hacer algunas correcciones.40 38. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil El dato ms usado en el anlisis de mortalidad se refiere a la causa bsica de muerte. En el modelo internacional de certificado mdico de causa de muerte, es definida una secuencia: (I) la enfermedad o estado patolgico que produjo directamente la muerte; causas antecedentes estados mrbidos, si existieran, que produjeron la causa anterior, mencionndose por ltimo la causa bsica; (II) otros estados patolgicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no a la enfermedad o estado patolgico que la produjo.Un ejemplo de certificacin mdica puede ser dado por el caso descrito a continuacin: mujer de 37 aos, admitida en la urgencia, edema generalizado, disnea de esfuerzo y ascitis, presin arterial de 150/100, latidos cardacos acentuados, frecuencia de 80 por minuto, hgado 5 dedos por debajo del reborde costal, hace algunos aos en tratamiento por glomerulonefritis crnica. Tratada, mejor un poco, con la presin oscilando entre 150-180 / 100-120 y al cabo de un mes, su estado se complic, falleciendo en una semana con edema agudo de pulmn.En el certificado original const: (a) hipertensin; (b) edema de pulmn y (II) nefritis antigua. En ese caso, la certificacin correcta sera: (a) edema agudo de pulmn; (b) cardiopata hipertensiva; (c) glomerulonefritis crnica.Cabe hacer hincapi en que el hecho de que diferentes formas de escribir los certificados de defuncin llevan a causas bsicas de muerte diferentes. En el caso anterior, segn el certificado original, la causa bsica sera edema pulmonar, mientras que la correcta de- bera ser glomerulonefritis crnica.En la certificacin mdica al llenarse el certificado mdico de causa de muerte, es importante prestar atencin a la secuencia (a debido a b debido a c debido a d); Parte I / Parte II y colocar un nico diagnstico por lnea. El uso de acrnimos/ siglas puede dificultar por causa de los incontables significados (IRA, AVC, IM, etc.) y la caligrafa de los mdicos tambin puede ser un factor de complicacin. Adems, es necesario reconocer que algunos diagnsticos son evitados como, por ejemplo, suicidio, sida y tuberculo- sis, por cuestiones de seguro de salud, preconceptos, etc.Adems, es necesario tener cuidado con algunas informaciones, como con relacin al traumatismo versus causas externas. Es necesario igualmente recordar que paro cardaco e infarto, por ejemplo, no son sinnimos. Es tambin necesario tener cuidado con las informaciones incompletas e imprecisas, por ejemplo: neumona (etiologa / hiposttica / terminal); infarto (agudo o antiguo/ de miocardio o cerebral); endocarditis (aguda o crnica/ vlvula/ reumtica); neoplasia / tumor (comportamiento); senilidad; falla de mltiples rganos; signos y sntomas. Tambin es necesario reconocer que, a veces, es difcil identificar la causa de la muerte, porque hay una serie de enfermedades crnicas41 39. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud que pueden acarrearla. La causa bsica de muerte es la enfermedad que inici la sucesin de los acontecimientos que la provocaron.Lo ideal es trabajar con causas mltiples para la muerte, lo que es muy complejo, comenzando por la definicin relacionada con causas contribuyentes, terminales, asociadas, etc.En relacin a la Clasificacin Internacional de Enfermedades, la CIE, su multiaxialidad abarca la etiologa, la anatoma, el tiempo y otros ejes. Tambin es necesario considerar transformaciones de criterios, de una revisin de la CIE a otra, con la ubicacin de enfermedades en distintos captulos, como neumonas, gripe, meningitis.Entre la CIE-9 y la CIE-10 hubo un aumento de 6.936 cdigos a 12.421, adems de reestructuracin de captulos incluyendo enfermedades endocrinas y metablicas, nutricin, sangre e inmunidad; cambios de criterios (altamente improbable y causas terminales); relocalizacin de enfermedades, como VIH/SIDA y ttano neonatal. Las discu- siones para la realizacin de cambios y actualizaciones ocurren en diferentes espacios de la Red de Trabajo para Clasificaciones Internacionales de la OMS (WHO-FIC Network) Foro-CIE, Mortality Foro, MRG, URC.Tambin es necesaria la estandardizacin de conceptos y definiciones, tales como: naci- do vivo; defuncin fetal; aborto (no existe una definicin estadstica internacional); nati muerto; perodo perinatal; mortalidad perinatal; perodo neonatal precoz y tardo; afecciones originadas en el perodo perinatal; mortalidad infantil neonatal tarda o post-neonatal; mortalidad materna tasa / razn, mortalidad materna tarda y muertes relacionadas (concomitantes) con el embarazo.En lo que atae a la consolidacin de los datos, algunos aspectos merecen ser enfatiza- dos: validacin y consistencia; averiguaciones; correcciones; manipulaciones intencio- nales; limpieza estadstica; datos preliminares/provisorios; cierre estadstico; distribucin de notas tcnicas.En relacin a las formas de tabulacin/listas, es posible: realizar el anlisis por medio de la visin panormica (Lista OPS 6/67); listar las principales causas utilizando listas espe- cficas (Lista PAHO/WHO LC, para ordenar las causas principales); utilizar criterios de evitabilidad y tendencias (lista estndar antiguo o actual).Tambin es necesario tomar cuidado con la aplicabilidad de los indicadores. Un ejemplo es la mortalidad materna (por 100.000 NV), comparndose tres pases: en el pas 1, en 2002, fue 125 y en 2004, cero; en el pas 2, en 2002, fue 33 y en 2004, 133; en el pas 3, en 2000, fue 46; en 2002, 73 y; en 2003, 65. Sin embargo, considerndose el tamao del universo, en el pas 1, Aruba, una muerte materna es igual a 125 por 100.000 nacidos 42 40. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil vivos (800 NV al ao); en el pas 2, Saint Lucia, una muerte es igual a 33 (3.000 NV); en el pas 3, Brasil, una muerte es igual a 0,03 (3.200.000 NV). Son ejemplos de parmetros de aplicabilidad: no/aplicable si el coeficiente de variacin fuera mayor que el 23% o n/a si el universo fuera menor que el 20% (o el 10%) de la constante.Tambin en lo que atae a la seleccin de indicadores, es necesario considerar los atribu- tos relacionados: a la especificidad (nutricin antropometra versus mortalidad infantil por desnutricin); a la sensibilidad (peso-edad versus altura-edad); al poder de discri- minacin (mortalidad general o infantil versus esperanza de vida); a la disponibilidad de los datos; a la facilidad de clculo e interpretacin (mortalidad infantil versus APVP o razn de mortalidad proporcional); a la homogeneidad de parmetros (mortalidad infantil o esperanza de vida versus APVP); a la fuente; a los datos registrados / datos estimados; a la aplicabilidad43 41. ... Corresponde a la epidemiologa - sus conceptos y m- todos - un papel valioso. Adems de su importancia y uti- lidad en la vigilancia y prevencin de enfermedades, la epidemiologa tiene que desempear una funcin an ms crtica, la de conjugar conocimientos para comprender el proceso salud-enfermedad. Puede prever las necesidades, identificar las condiciones de riesgo y orientar la definicin de prioridades y la utilizacin de los recursos disponibles para planificar y administrar los sistemas de salud. En resumen, al analizar y evaluar los problemas y servicios de atencin sanitaria y sus contextos, la epidemiologa no tiene que limitarse a considerar simplemente problemas especficos de salud; puede tambin contribuir a que con- sideremos ms de cerca a la sociedad como la fuente para la explicacin de los problemas de salud y sus soluciones. Carlyle Guerra de Macedo** * Organizacin Panamericana de la Salud. El desafo de la epidemiologa: problemas y lecturas seleccionadas. Washington: OPS; 1988. 42. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil CAPTULO II: Sala de Situacin en Amrica Latina y Caribe y las Experiencias de Brasil El presente captulo tiene el objetivo central de rescatar las experiencias en Sala de Situa- cin de Salud en Amrica Latina y Caribe, as como las experiencias brasileas.No hay como construir un futuro, de forma estructurada y orgnica, sino conocemos la historia y compartimos las experiencias de quienes la construyeron. Tales trayectos, con sus respectivos errores y aciertos, traen consigo las posibles semillas de nuevas posibilidades. Como ya deca el escritor y periodista brasileo Laurentino Gomes, en su libro intitulado 1808: El objetivo de la historia es iluminar el pasado para entender el presente y construir el futuro. Una sociedad inculta, incapaz de estudiar y analizar su historia, no consigue entender a s misma... Una visin de corto plazo, que no toma en cuenta las lecciones del pasado, conduce a soluciones igualmente inmediatistas.As, para cumplir tal meta, fueron invitados tres panelistas que durante el Seminario sobre Sala de Situacin de Salud debatieron el tema anteriormente mencionado, bajo la coordinacin del Dr. Gustavo Bergonzoli*.Al Dr. Jos Moya, por su experiencia como consultor internacional de la OPS/OMS, le correspondi de referirse al Panorama de las iniciativas de Sala de Situacin en Amrica Latina y Caribe. En su conferencia fueron presentadas estas experiencias, como tambin experiencias, como tambin los esfuerzos de la Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de Salud (OPS/OMS) en materia de promocin del intercambio de experiencias y profundizacin conceptual, desde la reunin en Santo Domingo, Re- pblica Dominicana, en el ao 2000, pasando por la de Brasilia, Brasil, en 2002, seguida por el evento en Ciudad de Mxico en 2007, donde estuvieron presentes representan- tes de pases como Panam, Nicaragua, Costa Rica, Honduras, El Salvador, Guatemala, Cuba, Mxico: Hait, Brasil, Argentina, Per y Venezuela.Para debatir sobre la experiencia brasilea, recuperando la historia y los avances en la utilizacin de las Salas de Situacin en Brasil, fue invitado el Dr. Helvcio Bueno, quien debido a su vasta experiencia en el rea, recuper las primeras experiencias ocurridas en 1994, pasando por la incorporacin de la Sala de Situacin a la Red Interagencial de* Mdico, Asesor Internacional del rea de Promocin de la Salud de la OPS/OMS. 47 43. Ministerio de Salud / Organizacin Panamericana de la Salud Informaciones para la Salud RIPSA, adquiriendo significativa calidad, hasta las experiencias ms recientes con mayor incorporacin tecnolgica.Al Dr. Jose Rivaldo Francia, le correspondi el rescate de la experiencia de la Sala de Situacin de la Secretara Ejecutiva del Ministerio de Salud, cuyo objetivo central es la a disposicin de informaciones e informes de tendencias, con vistas a diseminar informaciones en salud en el SUS y ofrecer elementos para la toma de decisiones relativas a la gestin, de forma desagregada hasta el nivel de la gestin municipal. 48 44. Salas de Situacin de Salud: compartiendo las experiencias de Brasil Panorama sobre las Salas de Situacin de Salud en Amrica Latina y el Caribe Jos Moya*IntroduccinLas primeras experiencias sobre las Salas de Situacin de Salud (SDSS) se remontan a Brasil, como una herramienta para favorecer la gestin en salud en el marco de las polticas del Sistema nico Sanitario, (SUS) de descentralizacin, democratizacin y control social. La primera sala de situacin fue inaugurada en el municipio de Campina Grande en el Es

Salas de Situacion en Salud, casos Brasil

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