Dr. Francisco ArmadaMinistro de SaludDr. Jos Rafael MendozaViceministro de SaludDr. Fernando ColmenaresDirector Ejecutivo del Instituto de Altos Estudios en Salud Pblica Dr. Arnoldo Gabaldon.1 Edicin, Marzo 2006. Gustavo Bergonzoli Sobre la presente Edicin: IAESP. Dr. Arnoldo GabaldonEsta obra est protegida por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo2 de la Convencin Universal sobre Derechos de Autor. Se puede resear, reproducir,traducir y difundir el material contenido en esta obra para fines de investigacin oeducativos, pero no para la venta u otro uso comercial. En todo uso que se haga de lainformacin se deber indicar su fuente.ISBN: 980-6778-17-0Depsito Legal: If 90420066101526Directora Gestin de Informacin: Wuilman GmezCoordinacin Editorial: Mara Mercedes EstradaCorreccin Tcnica: Mara Mercedes Estrada y Henny Luz Heredia.Concepto Grfico y Diagramacin: Francisco JimnezImpresin: 1000 EjemplaresImpreso Por:Directorio del Ministerio de SaludEsta obra resume la experiencia del Proyecto Rectora y Vigilancia de la Salud,Consolidacin del Sistema integrado de Atencin en SaludSIASPrimero y Segundo Nivel,Fortaleciendo la Rectora y la Capacidad Gerencial financiado por la Agencia Sueca deDesarrollo InternacionalASDIde Guatemala. En ningn momento representa la posicinde la Organizacin Panamericana de la SaludOPS/OMSrespecto a estos temas.

Existe una versin impresa realizada en la Representacinde la OPS/OMS de Guatemala,Marzo 2000.IIIAgradecimientosPrlogoAnlisis de la Situacin de Salud: Enfoque Sistmico:5.1 Poblacin: Datos e Informacin.5.2 Condiciones de Vida: Datos e Informacin.5.3 Factores de Riesgo: Definicin5.4 Daos (eventos) a la Salud5.5 Respuesta Social Organizada6.1 Caractersticas de los Indicadores6.2 Tipos de Indicadores6.2.1. Segn su Marco Conceptual: Positivos y Negativos6.2.2. Segn su Estructura: Razn, Proporcin, Porcentajes y Tasas6.3 Fuentes de Datos6.3.1 Registros de Eventos Vitales6.3.2 Registros de Morbilidad6.3.3 Registros de Programas de Vigilancia Epidemiolgica. 6.3.4 Encuestas en Comunidad6.3.5 Censos de Poblacin6.3.6 Registros de Mortalidad6.4 Qu Hacer Frente a Numeradores y DenominadoresPequeos?Anlisis de Situacin de Salud (Enfoque Sistmico):IntroduccinIntroduccinCap.1: Sala Situacional: Concepto y ComponentesCap. 2: La Equidad en Salud y la Sala SituacionalCap. 3: Medicion de las InequidadesCap. 4: Objetivos de la Sala SituacionalCap. 5: Elementos Bsicos de la Sala SituacionalCap. 6. Caja de Herramientas: Mtodos; Tcnicas e InstrumentosXIXIII1923293539414141424343454748484952525252525253536.5 La Razn Proporcional de Brechas (rpb) como Instrumentopara la Estratificacin6.6 Procedimiento para la Estratificacin Utilizando elSoftwareSPSS6.7 Procedimiento para el Clculo del Coeficiente de Gini yCurva de Lorenz en Excel-6.8 Procedimiento para la Elaboracin de la Grfica queContiene el rea de la Curva de Lorenz, Utilizando Excel6.9 Procedimiento para el Clculo del Coeficiente de Gini6.10 Metodologa para Transformacin de Tasas.6.11 Anlisis de la Tendencia Aplicada a la MortalidadInfantil6.12 Anlisis de la Tendencia Aplicada a la MortalidadMaterna6.13 Evaluacin de los Tramos de una Tendencia.6.13.1 Procedimiento para la Evaluacin de laPendiente de la Tendencia, por Tramos (decadas),Utilizando el SPSS.6.14 Comparacin de Coeficientes de Regresin6.15 Medicin de los Coeficientes de Regresin. [velocidad deCambio: Pendientes]. Comparacin de Dos Lneas RectasUsando Ajustes de Regresin Separadas. [paralelismo].6.16 Comparacin de Dos Coeficientes de Regresin. Medianteuna Sola Lnea Recta Ajustada: Procedimiento6.17 Medicin de la Brecha (inequidad) en Series de Tiempo (tendencias) Entre Territorios Estratos- Sociales.6.18 Aos de Vida Potencialmente Perdidos (avpp): Procedimiento6.18.1 Tasa de AvppAjustada por Edad6.18.2 Tasa Avpp Ajustada6.19 Analisis Actuarial o Tabla de Vida: Procedimiento6.20 ndice [canal] Endmico: Modelos de Prediccin en SaludPblica7. 1 Modelos de Prediccin Aplicados en Vigilancia Epidemiolgica: TallerCap. 7. Epidemiologia de la Salud: Usos y Aplicaciones (productos)De la Sala SituacionalAnexosLiteratura CitadaMortalidad Infantil, segn Ao deOcurrencia. San Mateo 1983-1993.Para Alfaro Ruiz y Alajuela, 1993.Base de Datos Bsicos para el Clculo.Estratificacin de las reas de Salud segn Mortalidad Infantil, enFuncin de las brechas.Estratificacin de las reas de Salud segn Analfabetismo, en Funcinde las Brechas.Estratificacin de las reas de Salud segn Cobertura de VacunaAntisarampionosa, en Funcin de las Brechas.Distribucin de Muertes Infantiles sgn PIB/percpita.Distribucin de Muertes Infantiles segn PIB/percpita en OrdenCreciente.Distribucin Frecuencia y Porcentual segn Mortalidad Infantil y PIB.Datos Bsicos para el Clculo de Coeficiente de Gini y Curva de LorenzClculo de la Diferencia Absoluta de los Porcentajes Simplesen cada Estrato.Base de datos Bsicos, para el ClculoContribucin por Estratospara el PPA($) y el Logaritmo Natural de lasTasas.Estimacin de Valores para el Coeficiente de Gini y Curva de LorenzTasas de Mortalidad Infantil y Nacimientos, Costa Rica 1927-1993(Por 1000 nacimientos).Mortalidad Infantil Tendencia Observada y Proyectada, Costa Rica 1980-2000.Mortalidad Infantil Velocidad Reduccin segn Tramos de Dcadas,Costa Rica 1950-1989.Base de Datos Bsicos, segn Dcadas, para la Realizacin de losClculos.Anlisis de la Tendencia de la Mortalidad Materna en Venezuela por Tramos -Dcadas-.Anlisis de la Tendencia de la Mortalidad Infantil en Venezuelapor Tramos -Dcadas-.Mortalidad Materna, segn Estrato. Venezuela, 1980-2000.59717477798790959697101108110112121123127128134139142145189556062636574757677808788889293939799100101Tabla 1.Tabla 2.Tabla 3.Tabla 4.Tabla 5.Tabla 6.Tabla 7.Tabla 8.Tabla 9.Tabla 10.Tabla 11.Tabla 12.Tabla 13.Tabla 14.Tabla 15.Tabla 16.Tabla 17.Tabla 18.Tabla 19.Tabla 20.Anlisis de la Tendencia de la Mortalidad Infantil en Venezuela portramos -Dcada.Coeficiente de Regresin de Estratos IV y V.Mortalidad Materna, Segn Estratos Sociales por PPA ($)yEntidades Federales.Aos 1980-2000.Tasas por 100.000 Nvr.Comparacin de dos Coeficientes de Regresin. Mediante dosLneas Rectas Ajustadas [Paralelismo]. Base de Datos.Comparacin de dos Coeficientes de Regresin. Medianteuna Lnea Recta Ajustadas [Paralelismo]. Base de Datos.Mortalidad Materna, segn estrato. Venezuela, 1980-2000.Mortalidad y AVPP en Hombres Regin Central Occidente*, 1993.Mortalidad y AVPP en Hombres Regin Huetar Atlntica*, 1993.AVPP para la Regin Huetar Atlntica, segn ReginCentro Occidental, Costa Rica, 1980.Tasa y AVPP para Occidente y Huetar Atlntica, Costa Rica, 1980.Mortalidad Masculina por Grupos de Causas Costa Rica, 1993.Tabla de Vida para todas las Causas de Muerte MasculinasCostaRica, 1993.Esperanza de Vida para Grupos de Causas de Muertes,EliminadosCosta Rica, varones, 1993.Mortalidad por Tosferina en Menores de 5 Aos segn PeriodoEpidemiolgico, Cali, 1972 - 1978.Incidencia de Sarampin en Menores de Cinco Aos por PerodoEpidemiolgico Cali 1978 - 1984.Poblacin Menor de Cinco aos, Cali 1978 - 1984.Poblacin segn Ciclo Vital, para cada Distrito de Salud.Poblacin segn Ciclo Vital, para cada Distrito de Salud.Distribucin de la Poblacin a Riesgo, segn Edad y Sexo.Distribucin de las Muertes, segn Edad y Sexo.Distribucin de los Distritos segn Tasa de Mortalidad Infantil,Observada en Costa Rica, 1983.Distribucin de cantones Segn Nmero de Nacimientosen CostaRica, 1983.Formato de Base de Datos Bsicos para la Estimacin de Brechasen Salud. Unidad de Anlisis Departamentos del Pas.Anlisis de la Situacin de Salud(Enfoque Sistmico).Los Componentes de la Evaluacin de la Salud para la Evaluacin delImpacto.Vigilancia de la Salud Pblica Proceso de Interaccin entre lasNecesidades e Intervenciones.Sala Situacional Fases del Proceso Metodolgico.Vigilancia de la Salud Pblica.Expectativas de Vida Femenina, segn Estratos, Guatemala, 1998.Mortalidad Infantil, segn Estratos, Guatemala, 1998.Mortalidad Materna, segn Estratos, Guatemala, 1998.Muertes Violentas, segn Estratos, Guatemala, 1998.Cobertura con Agua, segn Estratos, Guatemala, 1998.ndice de Concentracin de Muertes Infantiles Guatemala,1995 - 1997 - 1999.ndice de Concentracin de Muertes Maternas Guatemala,1995 - 1997 - 1999Curva de Lorenz y Gini, Parto en Adolescentes Guatemala, 1999.Curva de Lorenz y Gini, Para SIDA Guatemala, 2000.ndice de Concentracin de Mdicos (MSPAS e IGSS)Guatemala, 2000.ndice de Concentracin de Enfermeras (MSPAS e IGSS)Guatemala, 2000.17 ndice de Gini y Curva de Lorenz, utilizando el logaritmonatural de las tasas.ndice de Gini y Curva de Lorenz, utilizando nmeros absolutos.Mortalidad Infantil Costa Rica, 1980 - 2000.Mortalidad Infantil Registrada y Proyectada Guatemala,1986 - 2000.1021031071091111131241251261271291301341381441441461471481611611781782024262742666768697081828384858689899495Tabla 21.Tabla 22.Tabla 23.Tabla 24.Tabla 25.Tabla 26.Tabla 27.Tabla 28.Tabla 29.Tabla 30.Tabla 31.Tabla 32Tabla 33.Tabla 34.Tabla 35.Tabla 36.Tabla 37.Tabla 38.Tabla 39.Tabla 40.Tabla 41Tabla 42.Tabla 43.Grfica 1.Grfica 2.Grfica 3Grfica 4.Grfica 5.Grfica 6.Grfica 7.Grfica 8.Grfica 9.Grfica 10.Grfica 11.Grfica 12.Grfica 13.Grfica 14.Grfica 15.Grfica 16.Grfica 17.Grfica 18.Grfica 19.Grfica 20..Distribucin de Distritos Segn Nmero de Nacimientos en Costa Rica,1983.Tasa de Incidencia de Enfermedad x segn Trimestre , 1987 - 1993179184Tabla 44.Tabla 45.Evaluacin de los Tramos de una Tendencia Mortalidad Materna,Venezuela 1940 - 2000.Mortalidad Materna, Estratos I -vs- V. Venezuela, 1980-2000.Mortalidad Materna, Estratos I -vs- V. Venezuela, 1980-2000.Mortalidad Materna, Estratos I -vs- V. Venezuela, 1980-2000.Diferencias Internas en la Mortalidad Infantil, Guatemala. 1998.Estratificacin segn PIB/Percpita.% Poblacin Indgenay % Ruralidad, Guatemala, Septiembre, 2000.Mortalidad Materna. Guatemala, 1999.Mortalidad Materna. Guatemala, 1999.Diferencias Internas en la Mortalidad Materna.Diferencias en la Distribucin Porcentual del Presupuesto.Anlisis Relacional entre Mortalidad Infantil y Asignacin dePresupuesto.Guatemala, 1998.Anlisis Relacional entre Mortalidad Materna y Asignacin dePresupuesto. Guatemala, 1998.Canal Endmico para Enfermedad x . 1987 - 1993Tasa de Incidencia de Enfermedad x segn Trimestre. 1987 - 199396114115117149150151152153184185187187188Grfica 21.Grfica 22.Grfica 23.Grfica 24.Grfica 25.Grfica 26.Grfica 27.Grfica 28.Grfica 29.Grfica 30.Grfica 31.Grfica 32.Grfica 33.Grfica 34.A todos aquellos autores que permitieron utilizar parte de su produccin intelectual en larealizacin de esta obra, el crdito por sus contribuciones, y un especial reconocimiento por suparticipacin especial en la Caja de Herramientas a:En Guatemala:Dr. Carlos Flores Mdico-Epidemilogo, Ex-Director de la Unidad de VigilanciaEpidemiolgica del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social.Dr. Eduardo Espinoza. Mdico-Epidemilogo, Asistente en la Unidad deVigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social.Dr. Daniel Frade. Mdico-Epidemilogo y Gineclogo. Consultor en el rea deSalud Materna Infantil en la Representacin de la OPS/OMS en Guatemala.

Dr. Jorge Rodrguez. Mdico. PHD Psiquiatra. Consultor en el rea dePromocin de la Salud Mental, de los Ancianos y Biotica en la Representacin dela OPS/OMS en Guatemala.En Venezuela:Dr. Edgar Rivera. Mdico-Epidemilogo. Especialista en Epidemiologa yMagster en Salud Pblica. Profesor del Departamento de Medicina Preventiva ySocial en la Facultad de Medicina de la Universidad Centroccidental LisandroAlvarado, Barquisimeto, Lara. Ex-Director de la Direccin de Epidemiologa yAnlisis Estratgico Ministerio de Salud.Lic. Edgar Medina. Estadstico. Asistente de la Direccin de Epidemiologa yAnlisis Estratgico del Ministerio de Salud.Dra. Beatriz Snchez. Mdica-Epidemiloga. Ex-Directora del CentroVenezolano de Clasificacin Internacional de Enfermedades (CEVECE),Ministerio de Salud.Dr. Oscar Feo Iztriz, Mdico. Magister en Ciencias. Secretario Ejecutivo delOrganismo Andino de Salud. Convenio Hiplito Unanue.Lic. Henny Luz Heredia. Licenciada en Educacin. Especialista en Salud Pblica. DocenteInvestigadora. Coordinadora de Asesora y Cooperacin Tcnica delInstituto de Altos Estudios en Salud Pblica Dr. Arnoldo Gabaldon, Maracay.AGRADECIMIENTOSNo debiera sorprendernos que de un tiempo para ac, la mayora de los estudios de casos sobreeconoma-poltica demuestren que el continente americano, a pesar de ser una de las regiones msprivilegiadas en trminos de recursos renovables o no, se presente como la regin con la cargamayor de inequidades sociales.Al examinar la historia reciente encontraremos que, una vez superado el denominado perodo de laguerra fra, como consecuencia de la cada del muro de Berln, emergi en el mundo unpensamiento hegemnico nico, reconocido como Neoliberalismo, cuya mxima expresin depoltica fue el Consenso de Washington, el cual elabor un conjunto de estrategias que deberanaplicar los pases ex-socialistas para poder vincularse a la economa de mercado. Estas estrategiaseconmicas y polticas, poco tiempo despus, fueron recomendadas acrticamente a todos lospases del llamado tercer mundo como la frmula para poder superar la pobreza y transitar hacia elprimer mundo.Para esta concepcin del mundo, la salud, la educacin, la seguridad social y otros bienes yservicios, no son considerados como derechos sociales sino como materia prima a ser sometida alas reglas del mercado [oferta y demanda], y ser reguladas all. Por lo tanto; las personas, familias ycolectivos resolveran sus necesidades en estas reas, los que pudiesen, en su relacin con lainiciativa privada. Este modelo impuesto fue el responsable del brutal aumento de las brechassociales y la aparicin de grandes volmenes de poblacin excluidas de los beneficios de la salud yel bienestar.Algunos de los principales lineamiento o recomendaciones fueron:1. Disminucin del gasto pblico. El Estado es ineficiente y, por lo tanto, debe reducir sugasto y trasladar esos recursos a otros actores ms eficientes, generalmente el sectorprivado.2. Disminucin del tamao del Estado. Si la premisa anterior es correcta, entonces no esnecesario y mucho menos conveniente, mantener el monstruoso tamao de Estado actual,por lo tanto, debe ser disminuido y las personas arrojadas a la calle, al desempleo.3. Apertura de la economa al sector privado y a la inversin extranjera. Para poder crecer senecesita invertir recursos sobre todo en el rea productiva, con la finalidad de que lariqueza obtenida, como consecuencia de esa inversin, sea redistribuida equitativamenteentre la poblacin de acuerdo a sus necesidades. Sin embargo, debido a que esta tesisdejaba el control absoluto de la inversin en manos privadas, nacionales o extranjeras, laredistribucin del exceso de capital producido nunca lleg a las comunidades msnecesitadas y, por lo tanto, la riqueza se acumul en pocas manos, haciendo a los ricos, msricos; y a los pobres, ms pobres.4.Promover la privatizacin. Para poder garantizar el control de los medios de produccin enpocas manos, era necesario promover la privatizacin de aquellos reglones de la economaPRLOGO Larrain M. El consenso de Washington: Gobernador de gobiernos? [Monografa en Internet]. [Fecha de acceso 27 de noviembre de 2005]. URLdisponible en: http://members.tripod.com/~propolco/4sem/washington.htmXIIInacional quefueran rentables, dejndole al Estado las menos rentables, esto ocasion ladescapitalizacin de muchas naciones y las hizo ms dependientes, econmicamentehablando.5. Disminuir la capacidad regulatoria del Estado. Para poder mantener el crculo perverso dela dominacin, era preciso asegurar que las condiciones del negocio se mantuvierandurante el tiempo necesario para poder sacar el mayor nmero de ganancias, sinperturbaciones. Para ello, era menester que el Estado perdiese su capacidad de regular lasreglas de juego de la sociedad al controlar el exceso de ganancias de un grupo de actores endetrimento de otros, trayendo como consecuencia un aumento en la pobreza y en lasbrechas sociales y de salud de la poblacin.El objetivo final de esta tesis, como puede verse claramente, era incrementar la produccin deriqueza pero acumularla en unas pocas manos. Stiglitz, uno de los idelogos del Consenso deWashington, quince aos despus en su libro Los felices noventas, dedicado al anlisis delimpacto de dichas polticas y estrategias, manifiesta que si bien era cierto que durante la dcada delos noventa la economa creci, ao tras ao; su distribucin fue totalmente inequitativa,deteriorando las condiciones de vida y de salud de grandes masas de poblacin, en casi todos lospases del mundo, incluidos los ms desarrollados.En un estudio de caso, el Dr. Francisco Armada, hoy da Ministro de Salud de Venezuela, lleva acabo una revisin de las cartas de Intencin del Banco Interamericano de Desarrollo en el 2001detectando que se trataba de un modelo nico propuesto para reformar la seguridad social ennuestros pases, pero enfocado hacia las pensiones, hacindolas cada vez menores ydesvalorizables. Paralelamente, en el sector salud se promueven las acciones que dieran lugar a unamayor participacin del sector privado e incrementar el control del sector financiero. Lasconsecuencias de este tipo de medidas estn a la vista, la proteccin social en la mayora de lospases latinoamericanos se ha deteriorado y las exclusiones en el sector salud son, cada da,mayores pues la barrera econmica ha hecho que muchos sectores de la poblacin no tengan accesoa servicios bsicos de salud ya que los recursos econmicos han sido derivados a otros niveles deatencin, ms rentables para unos pocos.Una de las razones por la cual el sector salud es muy vulnerable a la influencia negativa de polticasperversas como el neoliberalismo, radica en la poca capacidad de los Ministerios de Salud paraejercer, con eficiencia y eficacia, su misin rectora; y esto es as, entre otras cosas, debido a la pobrecapacidad analtica de sus cuadros para convertir sus propios datos e informacin en evidencias queaporten los conocimientos suficientes para tomar decisiones informadas que conduzcan al cierre delas brechas e inequidades sociales y en salud.La obra, que hoy presentamos, constituye una contribucin metodolgica para que los Equipos deSalud, en sus distintos niveles de gestin, desarrollencompetencias y potencialidades no slo en la Stiglitz J. Los felices noventa. La semilla de la destruccin. Madrid: Taurus; 2003. Armada F, Muntaner C, Navarro V. Health and social security reforms in Latin America. International Journal ofHealth Services.2001; 31(4):729-68.caracterizacin de las brechas, sinoal proponer y aplicar las intervenciones para reducirlas; pueses por todos conocido que las inequidades son evitables y, por lo tanto, resulta un imperativo tico ypoltico cerrarlas puesto que La justicia social es buena para la salud.Dr. Oscar Feo Iztriz.Secretario Ejecutivo del OrganismoAndino de Salud. Convenio Hiplito Unanue.XV XIV E POUR SE MUOVEGalileo Galilei (1564-1642).XVIIEs un hecho reconocido que el nivel de la salud esta determinado por las condiciones de vida de laspersonas, familias y comunidades; y que estas condiciones de vida estn vinculadas, a su vez, con elgrado de desarrollo y de participacin de los actores de la sociedad civil, en el mbito local.(Grfica N 1).La grfica representa la interrelacin que existe entre los diferentes subsistemas en una sociedad,de manera que cualquier decisin o intervencin en uno de los subsistemas termina impactando enalguno o en todos los otros subsistemas. As, por ejemplo, si el subsistema servicios de salud decideaplicar una cuota financiera como pago por el uso de los servicios de salud, con el propsito deestablecer una tasa de recuperacin financiera para balancear el presupuesto de las instituciones.Dicha medida, desde un punto de vista administrativo deseable, puede afectar al subsistema psico-biolgico al tener un alto impacto en las personas de escasos recursos. Seguramente, el efectoinicial ser producir una barrera, en este caso econmica,que impida el acceso a los servicios a unafranja de la poblacin; pero la decisin puramente administrativa y de un subsistema, podraeventualmente generar inconformidad en la poblacin y sus habitantes llevaran a cabomanifestaciones y protestas queprovocaran un malestar social y pondran en riesgo la estabilidadde la direccin del hospital u hospitales o desestabilizacin del Ministerio de Salud y, adems deacarrear otras consecuencias. Por ello, se hace nfasis en el hecho de que las decisiones en un sectoro en un subsistema, no son ajenas o distantes de lo que pase en otro.Basado en esta consideracin, el Anlisis de Situacin de Salud -ASIS- para que sea integralrequiere tomar en cuenta a todos los subsistemas sociales posibles: antecedentes histricos de lapoblacin y los macrodeterminantes polticos, sociales, econmicos, culturales, tnicos; pues soloas influir en las causas estructurales de la situacin de salud y producir conocimientosnecesarios y suficientes para lograr propuestas que vinculen a los actores de la sociedad civil en latransformacin de dicha situacin.Es evidente, tambin, que los servicios de salud no se han modificado con la misma velocidad quelo hacen las enfermedades como consecuencia de la acelerada transformacin demogrfica yepidemiolgica. Hay un consenso general de aceptar que, en cada uno de los diferentes niveles degestin, existen datos en cantidad y calidad suficientes para aplicar un proceso de anlisis que4facilite tomar decisiones. Sin embargo, no se tiene un instrumento caja de herramientas - para laconversin de dichos datos en informacin y conocimientos necesarios que apoyen la planificacinde los servicios y la movilizacin de los recursos en forma estratgica y equitativa.4 Investigacin cualitativa en ensayos de campo. En: Smith GP, Morrow RH, Eds. Ensayos de campo de intervenciones en salud en Pases en desarrollo:Una Caja de Herramientas. Washington: OPS/OMS; 1996. INTRODUCCINANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD: ENFOQUE SISTMICO:19El proceso mediante el cual los epidemilogos produzcan la informacin relevante para fortalecerla gestin de los servicios de salud y los gerentes de los servicios de salud, a su vez, identifiquen los6datos e informacin necesaria para realizar el proceso de gestin, es un asunto an sin resolver .El clamor general es que los funcionarios del nivel local y de otros niveles no utilizan en formaadecuada los datos que se producen en la institucin para ejecutar una gestin ms eficaz; no obstante, existe una brecha muy importante entre la produccin de datos e informacin y su uso enla gerencia debido a la falta de una caja de herramientas que haga posible el procesamientoanaltico de los mismos.Este manual se propone contribuir al cierre de esa brecha mediante el empleo de mtodos ytcnicas, adecuadas a los diferentes niveles administrativos de las institucionales del sector salud.6Unger J.P, Dujardi B. Epidemiologys contribution to health service management and planning in developing countries: a missing Link. Bulletin of theWorld Health Organization. 1992; 70(4):487-97.Como consecuencia de lo anterior, un reto que siempre enfrentar la organizacin de los serviciosde salud, a corto plazo, es solucionar laslimitaciones organizativas, las debilidades en laconduccin y seguimiento de procesos y, la pobre capacidad de reaccionar estratgicamente, con5calidad y celeridad, ante las principales amenazas a la salud publica . Para que se fortalezca la capacidad de gestin, es necesario un cambio estructural en los nivelesperifricos, potenciar habilidades para la formulacin y conduccin de las estrategias queresuelvan los problemas locales prioritarios. Este nuevo accionar requiere, entre otras cosas; demtodos, tcnicas e instrumentos, prcticos y sencillos, que permitan construir, analizar,interpretar y modificar favorablemente una situacin de salud local.El instrumento, por excelencia, para lograr este cambio es la Sala Situacional.La Sala Situacional se convierte en la instancia para la articulacin entre la planificacinestratgica y la coyuntura para facilitar espacios para la negociacin y concertacin de loscompromisos a ejecutar por los diferentes actores sociales involucrados en la produccin social de5salud, en el mbito local.Este manual se propone contribuir al fortalecimiento de la excelencia tcnica de los actores delsector salud mediante el desarrollo de la capacidad para utilizar, analizar, interpretar ycontextualizar la informacin disponible y as producir el conocimiento suficiente que apoye lagestin de los servicios de salud en su propsito de disear y aplicar intervenciones estratgicascosto/efectivas de alto impacto social, de acuerdo a un particular contexto local, a travs un usoselectivo del instrumento reconocido como Sala Situacional.SubsistemaPsico-Biolgicov er S c a i i m o e s t

s S i a s l b uu dS E a c m e t o s l i s g b ic u o Socio - S E a co m n e t s i m s b ic u oS

a P m te is o l s t b ico u SFuente: Gustavo Bergonzoli, 1995Anlisis de la Situacin de Salud(Enfoque Sistmico)Grfica N 15 Victoria D, Bergonzoli G.Rectora y Vigilancia de la Salud. Monografa 94-01. Costa Rica: OPS/OMS; 1994.5

Victoria D. Op. Cit21 207Steve S. Statistical Analysis of Epidemiological Data. En: Monographs in Epidemiology and Biostatistics. Oxford: Oxford University Press; 1991. Vol. 17Durante la Segunda Guerra Mundial, el sur de la ciudad de Londres fue bombardeado por laartillera alemana teledirigida utilizando los V-1 y V-2, precursores de los misiles actuales. Estasbombas teledirigidas impactaban con mayor frecuencia en el rea sur de la ciudad. El PrimerMinistro Sir. Wiston Churchill precisaba conocer, con cierto grado de certeza, si la inteligenciamilitar alemana contaba con suficiente informacin para orientar las bombas hacia los blancosestratgicos localizados en esa parte de la ciudad o si, simplemente, atacaban esos lugares porrazones del azar.Para responder esta inquietud la Sala Situacional debe reunirse a discutirse convoc a una serie depersonas entre las que figuraban militares estrategas, polticos, ingenieros militares, expertos enarmamentos y autoridades civiles.Como no haba forma de llegar a una conclusin convincente se invitaron a matemticos yestadsticos; quienes decidieron emplear mtodos estadsticos para evaluar la probabilidad de la7ocurrencia de los eventos .Al definir el evento como muy raro, divididieron el rea donde explotaban las bombas, en cuadrostan pequeos de manera que una bomba cayera en un solo cuadro. Este procedimiento les permitiaplicar la distribucin de probabilidades conocida como Poisson, la cual est indicada en el estudiode eventos raros. El resultado fue que las bombas caan en esos lugares aleatoriamente y que nohaba ninguna razn para pensar que los alemanes tuviesen informacin que les permitiese elegir elblanco hacia donde dirigir lasbombas.Esta respuesta tranquiliz al alto mando militar y al mismo Primer Ministro.!!Esta es una muestra de lo que debe ser una Sala Situacional!!Por lo tanto, en este manual, la Sala Situacional es un espacio, virtual y matricial, de convergenciadonde se conjugan diferentes saberes para la identificacin y estudiode situaciones de saludcoyunturales o no; el anlisis de los factores que los determinan; las soluciones ms viables yfactibles de acuerdo con el contexto local; el monitoreo y evaluacin de los resultados obtenidosdespus de la aplicacin de las decisiones tomadas. Cuando se hace referencia a situaciones desalud no se trata de las tradicionales situaciones o anlisis de los daos y, en el mejor de los casos,evaluar los riesgos;sino a todo tipo de situaciones relacionadas, desde el anlisis y evaluacin delproceso de formulacin de polticas y la fijacin de prioridades hasta la evaluacin del impacto enla poblacin, pasando, por supuesto, por los asuntos relacionados con los recursos humanos, latecnologa empleada, el financiamiento del sector, el proceso de reforma y muchas otras variablesque se estudiarn en esta obra. Vista y entendida as, la Sala Situacional supera el quehacerCAPTULO 1SALA SITUACIONAL: CONCEPTO Y COMPONENTES23tradicional de la epidemiologa aplicada a los servicios de salud y se convierte en el instrumentoidneo para realizar la vigilancia de salud pblica.Existen, al menos, tres elementos bsicos en todo proceso de gestin de un programa en el sectorsalud: oferta, demanda y proceso administrativo. Estos elementos representados en la Grfica # 2son tambin aplicable a la Sala Situacional.Para que la interaccin entre la demanda y la oferta seaefectivamente correspondida, es necesario tener en cuenta, un componente usualmente dejado delado, el proceso administrativo o la gestin para que dicha interaccin sea posible en forma fluida.Cuando se toman en cuenta estos tres elementos se puede visualizar, ms fcilmente, las relacionesexistentes con el impacto o efecto y a pesar de la apariencia lineal y sencilla mostrada en la grfica,dichas relaciones tienen un alto grado de complejidad que sin pretender ignorarlo, se hasimplificado para efectos de mejor comprensin del concepto.De acuerdo a la Grfica N 2,el momento de medicin de las inequidades es el resultado de unproceso de mercadeo en el cual se realiza una segmentacin -estratificacin- de la poblacin-mercado de necesidades- para poder identificar y caracterizar con mximo detalle las brechas odesigualdades entre grupos humanos sometidos a una estructura de riesgos que producenenfermedad, discapacidad y muerte prematura en dichos conjuntos poblacionales.Se requiere, entonces, de una primera interaccin entre el proceso administrativo y la demanda parahacer posible el conocimiento necesario, caracterizar la estructura de las necesidades y poderaplicar una metodologa de priorizacin. Una vez conocida la estructura y priorizadas lasnecesidades, el paso siguiente es la articulacin entre esa demanda y la oferta. Lo relevante aqu esla eficacia de los procesos - programas de salud pblica- que se definan para modificar,positivamente, la estructura de las necesidades. Para que los procesos implementados -intervenciones- alcancen la eficacia esperada es necesario resolver un tercer momento, el cual serefiere a la eficiencia, es decir, la movilizacin de los recursos, de todo tipo en el tiempo y espacio,para que se puedan implementar las intervenciones - procesos -.Oferta Necesidades(Demanda)Proceso ADM(Gestin)ASSSSPEProceso (Eficacia)Equidad(Riesgos)Mercadeo - PodeEfectos: (EQ+EF+EFIC)ImpactoMRecursosEficienciaComunidadGrfica N 2Fuente: Gustavo Bergonzoli, 1995A partir de ese entonces, es cuando se puede identificar los potenciales efectos -impacto- de lasintervenciones sobre la poblacin. De manera que es prcticamente imposible, desde la perspectivade este modelo, hablar de impacto sin antes haber definido con bastante detalle las desigualdades obrechas en salud entre los grupos humanos de inters; la eficacia esperada en los procesos que seaplicarn a las necesidades priorizadas y contar con los recursos -humanos, fsicos, financieros,tecnolgicos, polticos, culturales, entre otros-para garantizar el mnimo de condiciones de xitode la intervencin. Si se parte del principio quela medicin del impacto -efecto- tiene la forma deuna ecuacin donde se requiere la sumatoria del conocimiento derivado de la equidad, eficacia yeficiencia; es lgico afirmar que la Sala Situacional es el espacio donde convergen diferentessaberes para intentar resolver los interrogantes que se dan en cada uno de esos momentos. Por lotanto, esta es otra buena razn para pensar que la Sala Situacional es terreno de diferentesdisciplinas del conocimiento y no del dominio exclusivo de la Epidemiologa.8Las relaciones matemticas para el establecimiento del impacto, en una organizacinsocial , sondiversas y como puede constatarse, en el apartado de la Caja de Herramientas, su solucin, aunquecompleja muchas veces, no es nada sofisticada y ofrece variadas alternativas metodolgicas, segnel nivel de gestin. As mismo, conviene destacar la confusin que existe en algunos autores de la salud pblica y, porsupuesto, en los ejecutores de los servicios de salud, sobre lo que es vigilancia de salud pblica ysus diferencias, conceptuales y operativas, con la vigilancia epidemiolgica.9,10Algunos pensadores han manifestado que el empleo del trmino epidemiolgico comocalificativo de la vigilancia produce confusin y controversia al no ayudar a aclarar el concepto.Por su parte, el trmino de vigilancia de salud pblica es ms comprehensivo y denota, con bastanteclaridad, el mbito de accin que va mucho ms all de la tradicionalmente conocida vigilanciaepidemiolgica.Se reconoce y acepta buena parte de lo que stos, al igual que otros autores, proponen paraestablecer diferencias, conceptuales y operativas, entre ambos conceptos. No obstante, espertinente acotar que deben incorporarse adems otros componentes para hacer una vigilancia desalud pblica integral, tales como: el Anlisis de Situacin de Salud -ASIS-, la investigacin, lossistemas de informacin en salud, la planeacin y provisin estratgica de los servicios.Cuando estos autores , manifiestan que los propsitos de la vigilancia de salud pblica son, entreotros, caracterizar la situacin, definir prioridades, evaluar programas y conducir investigacionesen salud; pareciera que caen en el error de confundir el Anlisis de Situacin de Salud ASIS- con lavigilancia de salud pblica; o con la investigacin y an ms, con la evaluacin de programas.8 Capote R. Sistemas Locales de Salud: Organizacin, regionalizacin y principios generales. En: Organizacin Panamericana de laSalud. Publicacin. Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, mtodos y experiencias. Washington: OPS/OMS; 1990.Publicacin Cientfica No. 519.9 Teutsch, MS, Churchill RE. Principles and Practice ofPublic Health Surveillance. Oxford: Oxford University Press; 1994.10 Eylenbosch WJ, Noah ND. Surveillance in Health and Disease. Oxford: Oxford University Press; 1988.Los Componentes de la Evaluacin de la Salud para la Evaluacin del Impacto25 24La vigilancia de salud pblica, entendida no solamente como el monitoreode las desigualdades einequidades en salud, sino tambin como la medicin y evaluacin de los factores que lasdeterminan y su respectivo componente propositivo; ser efectiva en la medida en que la SalaSituacional se convierta en el espacio de negociacin y concertacin de las intervenciones aejecutar por los diferentes actores sociales involucrados en la produccin social de salud, en elmbito local. (Grfica N 3).De acuerdo con el modelo propuesto en la grfica, la vigilancia de salud pblica est conformadapor cinco elementos interdependientes, ellos son: el anlisis de situacin de salud, la investigacinen servicios, la vigilancia epidemiolgica, la planificacin estratgica y la provisin de servicios.Este modelo es til para establecer algunas diferencias entre algunos de los componentes entre s ycon otros elementos del sistema de salud. As, puede observarse claramente la diferencia entre elsistema de vigilancia epidemiolgica y el sistema de informacin, esta diferencia es actualmentereconocida.Sin embargo, la diferencia entre el anlisis de situacin de salud y la investigacin an no es clarapara algunos; as como la diferencia entre vigilancia epidemiolgica y vigilancia de salud pblica.De acuerdo a este modelo, es posible afirmar que la vigilancia epidemiolgica es uno de loscomponentes de la vigilancia de salud pblica,pero no el nico. De all que la Sala Situacionalcomo instrumento que hace operativo la vigilancia de salud pblica no debe ser deldominioexclusivo de la epidemiologa; por el contrario, se convierte en un espacio donde convergen demanera integral saberes de diferentes disciplinas.Los conocimientos integrados en la Sala Situacional, casi siempre como respuesta a una preguntaclave, vienen de las cinco reas del conocimiento que se encierran en el crculo en la Grfica N 4.De manera que cuando se toca a uno desus componentes, por ejemplo, la planificacin o provisinde servicios de salud, es preciso incorporar otros conocimientos,adems de los tradicionalmenteaportados por la epidemiologa, tales como la economa de la salud, el manejo de presupuesto y suaplicacin segn prioridades definidas, la participacin social, la sociologa, la cultura, etc. Enresumen, la vigilancia de salud pblica, tal como se concibe en este modelo, tiene que ver con laaplicacin inteligente de los recursos sociales para modificar favorablemente las condiciones desalud y de vida de las poblaciones. Por tanto, para cumplir con ese propsito, el cierre de las brechaso inequidades constituye una prioridad.Nuevos HechosComunitariosDatosRegistradosAnlisise InterpretacinTiposde InformacinModificacinSituacinEvaluacinIntervencin(Accin)Movilizacinde RecursosDecisinProvisinServiciosPlanificacinEstratgicaVigilanciaEpid.Investigacinen Servicios.Anlisisde SituacinC C C C C CCCCCCCCC CCCC Definicinde criteriosVigilancia de la Salud PblicaProceso de Interaccin entre las Necesidades e IntervencionesGrfica N 3Fuente: Gustavo Bergonzoli, 1995Disponibilidadde RecursosProduccinde ServiciosInterfaz:Uso deServiciosPriorizacin:-Necesidades-Aspiraciones- Rendimiento- Polticas de Salud- Costos- Financiamiento- Calidad- Eficiencia- Acceso- Planes de Accin- Eficacia- Impacto- Equidad- Satisfaccin- ParticipacinMediacinEvaluacinPlaneacin Fuente: Gustavo Bergonzoli, 1995Sala SituacionalFases del Proceso MetodolgicoGrfica N 427 26La metodologa (pasos lgicos) para el desarrollo de la Sala Situacional, debe estar siempredireccionada por las polticas, prioridades y compromisos de gestin en salud (Grfica N 4).Elobjetivo de la Sala Situacional es responder a inquietudes e interrogantes que tengan que ver con laarticulacin entre las aspiraciones y las demandas -priorizadas- de la poblacin frente a los recursosdisponibles. Las dos fases que median este proceso metodolgico, son la produccin de losservicios y la interfaz, es decir, el uso de esos servicios de acuerdo a unacultura local einstitucional.Entre cada una de esos cuatro momentos existen una serie de tpicos de inters para el gerente quedeben ser tratados con el mximo detalle para facilitar la conduccin y reorientacin de losservicios de salud ofrecidos a la poblacin. Por ejemplo, es necesario asegurar que las polticas desalud estn en concordancia con las necesidades y aspiraciones de los grupos comunitarios enfuncin del ciclo vital, para que sean diferenciadas y especficas, pero simultneamente se requiereestablecer rendimientos para las unidades productoras de servicios, definir sus costos y asegurar sufinanciamiento. Cuando se habla de recursos disponibles, se est haciendo referencia a los recursoshumanos, fsicos, financieros y tecnolgicos, tanto nacionales como internacionales, pblicos oprivados, pero fundamentalmente aquellos disponibles en el mbito local.Por otro lado, en la interaccin entre los momentos de produccin y uso de servicios, los aspectosde inters son otros, complementarios de los dems pero claramente diferenciados, para poderestablecer, en la medida de lo posible, recomendaciones e intervenciones prcticas y directas.En el caso especfico de la Sala Situacional como espacio integrador de saberes, interesasobremanera el acceso de la poblacin a los servicios ofrecidos, la calidad y eficiencia de dichosservicios y, por supuesto, todas las variables incluidas en los planes de accin que hacen posibleoperativizar las polticas y prioridades en salud. Posteriormente, cuando el inters radique enconocer como el uso de los servicios est atendiendo positivamente las necesidades y aspiracionesde la poblacin, resultar fundamental determinar la eficacia de los procesos implementados, qutan equitativamente estn siendo aplicados, la satisfaccin alcanzada y, por ltimo, el impacto en elmbito poblacional.Obviamente, entre ambos momentos caben todas aquellas caractersticas queapliquen segn la necesidad del anlisis requerido.La Sala Situacional, durante su operacin, tiene que ocuparse de todas o de la mayor parte de loselementos enunciados en el proceso metodolgico para poder analizar en formaverdaderamenteintegral los problemas prioritarios; por ello se insiste en que su accionar requiere de un enfoquemultidisciplinario y transdisciplinario.La principal preocupacin del equipo que se rena en forma matricial en la Sala Situacional debeser la identificacin, medicin y reduccin de las brechas o desigualdades injustas y evitables ensalud que creen obstculos para el desarrollo humano sostenible con equidad.La Oficina Panamericana de la Salud (OPS) ha tomado a la EQUIDAD como un valor parapromover la justicia social en el campo de la salud pblica. El Dr. George O. Alleyne, su Director,ha expresado las razones por las cuales la OPS/OMS propuso a la equidad como un valor. Sinembargo, algunos autores an se preguntan si la equidad es un tema que pueda ser objeto de11tratamiento cientfico .En el concepto de equidad subyace el criterio de justicia social y es, precisamente, el tema tratadoen los instrumentos de proteccin de los derechos humanos, tales como la Declaracin Universalde los Derechos Humanos DUDH-, la cual establece en su artculo 2, numeral 1: "Toda personatiene los derechos y libertades proclamadas en esta Declaracin, sin distincin alguna de raza,color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole origen nacional o social,posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin y en el artculo 25, sostiene: Todostienen derecho a un nivel de vida adecuado para su salud y bienestar propio y de su familia,incluyendo alimentacin, ropa, vivienda y atencin mdica, adems de los servicios socialesnecesarios y el derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad, discapacidad, viudez,vejez u otra escasez en su vida debido a circunstancias fuera de su control iguales principiosfilosficos se encuentran consignados en la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del12Hombre.13Gilsonha salido en defensa de la bsqueda de la equidad sugiriendo que los escasos recursos delsector salud debieran ser aplicados en aquellas actividades que sean capaces de generar el mayorrendimiento en salud y bienestar de las poblaciones. Ms concretamente,propone que los fondospblicos en salud, deben ser puestos preferencialmente en aquellos servicios de salud que cumplancon los siguientescriterios: que sean costo/efectivos, es decir generen grandes ganancias en elmarco de la escasez de recursos econmicos y que produzcan beneficios en salud que vayan masall de los individuos que utilizan los servicios.La relacin entre los determinantes sociales y la salud de las poblaciones ha sido, cada vez ms,estudiada y documentada lo cual ha permitido construir argumentos de peso para la formulacin de14polticas pblicas saludables que impacten a la mayora de la poblacin. LA EQUIDAD EN SALUD Y LA SALA SITUACIONAL11Starfield B, Paganini, JM. Is equity a scientific issue?. JECH. 2000; 54(5):324-325.[Fecha de acceso2 de Marzo de 2000]. URL disponible en:http://www.ewjm.com/cgi/reprint/173/1/7.pdf12Instituto Interamericano de los Derechos Humanos. Instrumentos Internacionales de Proteccin de los Derechos Humanos.San Jos, Costa Rica:Comisin de la Unin Europea; 1998.13Gilson L. Discussion: In defence and pursuit of equity. Soc. Sci. Med. 1998; 47(12):1981-9614Wilkinson RG, MarmotM. Social determinants of health: the solid facts. Copenhagen, Denmark: WHO; 1998. [Fecha de acceso14 de Mayo de2000]. URL disponible en: http://www.who.dk/document/e81384.pdfCAPTULO 229 2815Rosenberg y Peasostienen que la formulacin de polticas pblicas en Amrica Latina no halogrado su cometido de alcanzar una sociedad ms equitativa. Este nuevo cuerpo de conocimientoest produciendo una revolucin permitiendo la comprobacin de algunas ideas conocidas, peroan no entendidas perfectamente, tales como que los servicios de salud son menos importantes enla situacin de salud, individual y colectiva, comparados con otros factores externos al sector salud,tales como educacin, ocupacin, ingreso o clase social.Tales afirmaciones han provocado una16revolucin en el concepto de salud.17Fue Margaret Whiteheadquien en la dcada de los noventa public un documento donde se hizoreferencia a la diferencia entre igualdad (equity) y desigualdad (inequity) para intentar evitar laconfusin reinante por la dificultad de encontrar, en otros idiomas, trminos que permitieran llegara un acuerdo en lo fundamental de los significados.Advirti que todas las diferencias o variaciones entre los diferentes grupos humanos pueden sermedidas a partir de las estadsticas sanitarias, pero que no todas esas diferencias puedenconsiderarse desigualdades. Agrega que el trmino desigualdad tiene una dimensin moral ytica. Las inequidades, son entonces, diferencias que son innecesarias y evitables, por lo queadems, se consideran injustas. As pues, para caracterizar una situacin como desigual oinequitativa- ha de examinarse y juzgarse la causa como injusta, en el contexto de los que estocurriendo en el resto de la sociedad.En su publicacin reconoce 7 determinantes mayores de la diferencia en salud:1. Variacin natural, biolgica.2. Comportamiento perjudicial elegido libremente (pasatiempo deportes).3. Igualdad en la AtencinSanitaria, igualdad de necesidades, igual utilizacin e igual calidadde atencin.4. Comportamiento que atenten contrala salud (estilos de vida).5. Exposicin a condiciones de trabajo poco saludables y estresantes.6. Acceso inadecuado a la sanidad bsica.7. Movilidad Social relacionada con la salud (la tendencia de las personas enfermas tienden aempobrecerse).La autora llama la atencin sobre algunas evidencias empricas que mostraban diferencias enindicadores de salud, independientemente del sistema poltico, entre grupos humanos, segn laclase social o lugar de residencia y otras ms. Puntualiza en su estudio que los grupos msdesfavorecidos y excluidos tenan una esperanza de vida mucho menor comparados con los gruposms favorecidos social y econmicamente. As, por ejemplo, en Francia, la esperanza de vida de unprofesor universitario de 35 aos era nueve veces ms alta que la de un trabajador no18 Bergonzoli G, BejaranoW, BershS. y cols. Factores asociados con la desnutricin intrauterina en recin nacidos a trmino. Colombia Med. 1985;(19):58-63.19 Bergonzoli G, Nez H. Desnutricin intrauterina en neonatos a trmino: factores psicosociales, socioculturales, biolgicos y deServicios de saludque contribuyen a su prevalencia. Costa Rica, 1994.Colombia Med. 1997; 28(4):182-87.20 Marchand S, Wilker D, Landesman B. Class, Health and Justice. The Milbank Quarterly. 1998; 76(3).21 Norman D, Kennedy B, Kawachi I. Justice is Good for Our Health. Boston Review University of Toronto Press; 1998. [Fecha deacceso 23 de Julio de

2000].URL disponible en: http://www.bostonreview.net/BR25.1/daniels.html22 Citado por Gwatkin DR. Critical Reflection: Health inequalities and the health of the poor. What do we know? What can we do?Bulletin of the WorldHealth Organization.2000; 78(1): 3-18.[Fecha de acceso 12 de Junio de 2000].URL disponible en:Http://www.who.int/bulletin/pdf/2000/issue1/bu0287.pdf.15 Rosenberg H, and Pea M. Dimensions of Exclusion from Social Protection in Health in Latin America and the Caribbean.In: International ResearchConference for Social Security; 2000 Sep 25-27; Helsinky, Finland. Washington: PAHO; 2000.[Fecha de acceso 28 de Marzo de 2000]. URL disponibleen: http://www.issa.int/pdf/helsinki2000/topic4/2rosenberg.PDF16Glouberman S. Towards a New Concept of Health: Three Discussion Papers. Otawa: Canadian Policy Research Networks; 2001. CPRN DiscussionPaper No. H/03, 2000. [Fecha de acceso 23 de Julio de 2000].URL disponible en:http://www.healthandeverything.org/pubs/TNP.pdf17Whitehead M. Conceptos y Principios de igualdad y salud. Copenhagen, Denmark: OMS. Oficina Regional para Europa. Programa de Polticas deSalud y Planificacin; 1990.especializado de la misma edad.En Espaa moran el doble de nios en familias de trabajadoresrurales que en familias de profesionales. La escala de diferencias, sostuvo, en la mortalidad esinmensa. Se ha estimado que en el Reino Unido, si los trabajadores manuales y sus familiashubieran tenido la misma experiencia tasas- de mortalidad que sus compaeros tcnicos sehubiesen evitado 42.000 muertes prematuras, en el mismo ao, en las edades comprendidas entre16 y 74 aos. Pero tambin reporta grandes diferencias, no slo en la frecuencia de enfermedadesentre los grupos menos favorecidos, comparados con los ms favorecidos, sino tambin en laexperiencia de discapacidad permanente a edades ms tempranas. En Finlandia el 42% de laspersonas con menores ingresos sufre enfermedades crnicas a diferencia del 18% del grupo conmayores ingresos. En otras dimensiones de la calidad de vida, se observa la misma tendencia, enmuchos pases los desempleados tenan una salud mental peor que los empleados, y sus hijos tenanuna estatura menor. En Noruega se encontr que el 42% de las personas del grupo ms pobreconservaban su propia dentadura comparado con el 86% en el grupo con mayor ingreso.Esta situacin se repite, para desgracia de los menos favorecidos, en otros aspectos igualmenteimportantes como la accesibilidad e igualdad de acceso a los servicios sanitarios, lo cual demuestraque los ms necesitados de cuidados mdicos y servicios preventivos, son los que menosposibilidades tienen de recibir un buen servicio.En un estudio hecho en Cali, Colombia, se encontr que las madres con nios de bajo peso al nacerhaban recibido control prenatal de menor calidad comparadas con las madres que tuvieron hijos18con peso normal . Conviene destacar que las desigualdades no se refieren slo a la esfera de la19biologa o de los servicios de salud, en un estudio realizado en Costa Ricase encontr que lasmadres con nios de bajo peso al nacer presentaron un grado de escolaridad mucho menor y eraestadsticamente significante, pero adems eran ms agredidas fsica y psicolgicamente que lasmadres con peso normal al nacer.20,21Otros autores sostienen que las inequidades persistentanto en los pases ricos como en lospobres y que estas desigualdades estn presentes en las enfermedades tratables y en las no tratables,adems que subsisten an despus de ajustar por variables como conductas de riesgo.

En 1840 Ren Louis Villerm hizo la siguiente afirmacin sabemos desde hace mucho tiempo quelos miembros de la sociedad ms educados dentro de la sociedad tienden a vivir ms y de manera22ms sana.Sin embargo fue William Farr , epidemilogo britnico del siglo XIX, a quien se leacredita el inicio del estudio cientfico de las inequidades en salud basado en anlisis estadstico.Apesar de ser un enfoque que data hace ms de cien aos, el inters de la31 30comunidad internacional en las inequidades en salud ha aumentado considerablemente en losltimos aos.

En la dcada de los 70 el crecimiento econmico y la orientacin en el campo de la salud sobreSalud para Todos gui un movimiento acelerado en la conferencia Internacional sobre Atencin23Primaria, en Alma Ata , Ex-Unin Sovitica. Dichos esfuerzos se ven minimizados por la difcilsituacin econmica por la que atraviesan los pases en desarrollo durante los aos ochentadenominada tambin la Dcada Perdida. Ello obliga apensar que los servicios de salud no iban aser proporcionados a la poblacin ms necesitada y que los esfuerzos difcilmente iban a producirun cambio dramtico en salud del inicialmente esperado. El cambio se da entonces de Salud paraTodos hacia la Reforma del Sector Salud. Los aspectos de pobreza, equidad y servicios bsicos24sonconsiderados tanto por la OMS (World Health Report 1995)como por OPS (Informe Anual25 26del Director 1995)y el Banco Mundial (World Development Report 1993) . Los aspectos desostenibilidad, como un reflejo del financiamiento del sector salud y el costo/ efectividad de lasacciones son tomados en consideracin en este nuevo enfoque.27Para el Dr. Alleyneexiste una clara diferenciacin entre Equidad y Salud y Equidad en Salud. Loprimero es ms amplio y examina variadas condiciones y esferas de actividades que podran afectarla salud y no simplemente la delineacin de la falta de equidad en los resultados de la condicin desalud, que es la esfera de la segunda. Expone que existen limitantes, algunas de carcter biolgico,que producen desigualdades en la salud, adems de otros factores que producen esas desigualdadesy las hacen injustas, innecesarias y evitables. Es conocida, y bastante documentada, la relacin dela pobrezacon la enfermedad; y plantea una discusin ydebate sobre si el monto o la distribucindel ingreso son los que tienen mayor asociacin con la pobreza. Reconoce que las condicionessociales estrechamente relacionadas con estilos de vida y comportamientos tienen una influenciasignificativa en las condiciones de salud de las personas.El Director de la OPS considera relevante esforzarse en la bsqueda de la equidad y lasintervenciones en salud que contribuyan a disminuir la brecha existente en salud. Sin embargo, todava no hay una respuesta clara a la pregunta s esposible alcanzar la equidad en salud sintransformaciones sustanciales, es decir, sin pretender eliminar primero la pobreza.23 Organizacin Mundial de la Salud. Alma-ATA 1978. Atencin Primaria en Salud. Informe de la Conferencia Internacional sobreAtencin Primariaen Salud; 1978 Sep 6-12; Ginebra: OMS, 1978.24 World Health Organisation. The World Health Report 1995: Brindings the gaps. Geneva: WHO; 1995. [Fecha de acceso 12de Mayo de 2000].URLdisponible en: http://www.who.int/whr/1995/en/whr95_en.pdf25 Organizacin Panamericana de la Salud. "En busca de la equidad. Informe anual del Director, 1995.Washington: OPS/OMS; 1996.26 World Bank. World Development Report 1993: investing in health. New York: Oxford University Press; 1993.27 Alleyne G. Equity and Health. Pan American Journal of Public Health. 2000;7(1):1-7.28,29Debemos preocuparnos por las desigualdades en saludpor tres buenas razones: razonespragmticas, razones ticas y razones sociales. La cuestin pragmtica se relaciona con laevidencia emprica que ensea que en pases donde las desigualdades en salud son ms grandes, lasituacin sanitaria general de la poblacin es mala.Es decir, ser difcil reducir la mortalidad poralguna causa importante si solo una parte de la poblacin experimenta mejoras. Las razones ticasse refieren a que si las desigualdades sanitarias son potencialmente evitables, es injusto quepersistan. Por ellola justicia social es indispensable para la reduccin de las desigualdades ensalud. Y, por ltimo, si la salud es un reflejo de influencias sociales ms generales o macros, lasdesigualdades de salud son un reflejo de las desigualdades de la sociedad en su conjunto. Pero lasexistencias de las desigualdades sociales y su reflejo en el campo de la salud, tiene su referentehistrico, que en Amrica Latina, se rastrea en las condiciones imperantes durante la poca de la30conquista y la colonia. De manera que, segn Cesar Yezestas condiciones excluyentes se hanreproducido a lo largo de la historia poltica de Latinoamrica.Una permanente preocupacin en el accionar de la Sala Situacional debe ser, en el marco de losprocesos de reforma del sector salud, el contribuir al monitoreo y evaluacin de la implementacinde las funciones esenciales de salud pblica -FESP-. En el documento CD42/15 (esp.), aprobado en el 42 Consejo Directivo de la Organizacin31Panamericana de la Salud, realizado en Washington, D.C., en septiembre de 2000 ; se dice que losprocesos de reforma del sector salud se han concentrado principalmente en los cambiosestructurales, financieros y organizacionales de los sistemas de salud y en los ajustes a la prestacinde los servicios de atencin a las personas.La salud pblica ha sido descuidada como una responsabilidad social e institucional, justamentecuando ms atencin requiere y cuando ms se precisa de apoyo de parte de los gobiernos a fin demodernizar la infraestructura necesaria para su ejercicio. Como las funciones esenciales en saludpblica deben estar orientadas a mejorar las condiciones de salud y de vida de las poblaciones, lamedicin e intervencin sobre las inequidades ser un tema obligado para lograr el bienestar de lapoblacin y es, entonces, donde la Sala Situacional juega un papel determinante para laidentificacin, medicin y reduccin de las desigualdades que impiden el disfrute de la salud comoun derecho humano. Si bien la Sala Situacional se debe interesar en todas las funciones, su mayorresponsabilidades la generacin de inteligencia en salud.28 Marmot M. Do inequalities matter?. A response to Justice is Good For Our Health ofNorman Daniels, Bruce Kennedy e Ichiro Kawachi. BostonReview Magazine. 2000; Feb/March:2-9.[Fecha de acceso 03 de Abril de 2000]. URL disponible en:http://bostonreview.net/BR25.1/marmot.html 29 Daniels N, Kennedy B, Kawachi,I.Justice is Good For Our Health. How greater economic equality would promote public health.Boston Review Magazine.2000; Feb/March.[Fecha de acceso 10 de Marzo de 2000]. URL disponible en: http://bostonreview.net/BR25.1/daniels.html30 YnezC. Los estados latinoamericanos y la pertinaz desigualdad: una interpretacin histrica de los obstculos al desarrollohumano. Barcelona, Espaa: Instituto Internacional de Gobernabilidad(IIG);1999. Documento de Trabajo No 5. [Fecha deacceso 03 de Marzo de 2000].URL disponibleen: http://listserv.paho.org/scripts/wa.exe?A2=ind0003&L=equidad&D=0&T=0&P=1156231 Organizacin Panamericana de la Salud. Funciones Esenciales en Salud Pblica. Resolucin CE126.R18. 126 Sesin del Comit Ejecutivo.Aprobada en el 42 Consejo Directivo. Washington: OPS/OMS; Septiembre de 2000.33 3223 Gwatkin RD. Op. cit.32 Ferrer M. Mdulos de Salud en las Encuestas de Hogares de Amrica Latina y el Caribe. Un anlisis de cuestionarios recientes.Washington:OPS/OMS; 2000. Serie de Informes Tcnicos N 72. pp. 177-216. [Fecha de acceso 03 de Agosto de 2000].URLdisponible en:http://www.eclac.cl/deype/mecovi/docs/TALLER6/12.pdf33 Partnerships for Health Reform Project. Cuentas Nacionales de Salud 1995-1997: Guatemala. Informe sobre Iniciativas Especiales 10. Bethesda,MD: Abt Associates Inc; Sep 1998. [Fecha de acceso 03 de Agosto de 2000].URL disponible en: http://www.phrplus.org/Pubs/Sir10s.pdf34 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Guatemala: la fuerza incluyente del desarrollo humano. Informe de DesarrolloHumano,2000.Guat emal a:PNUD;2000.[ Fecha de acces o 03 de Agos t o de 2000] . URL di s poni bl e en: http://www.pnudguatemala.org/modernizacioninstitucional/informesdesarrollohumano/idh2000/index.html35 Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Derechos Humanos y desarrollo humano... Informe sobre Desarrollo Humano 2000.Madrid: Ediciones Mundi-Prensa; 2000.Existen muchas y variadas formas de cuantificar las inequidades, el rango de metodologas,tcnicas e indicadores es realmente inagotable por lo que se recomienda utilizar, eclcticamente,aquellos que sirvan para resolver, en un determinado momento, la necesidad de medicin, sin dejara un lado el hecho de que todo proceso de medicin exige atencin a la precisin y a la validez desta.En general, las poblaciones pueden ser agrupadas estratificadas- en funcin de algn o algunoscriterios dependiendo del objetivo que se tenga en mente.Entre los criterios muy utilizados estnla condicin econmica;condicin tnica o por gnero.Hay tambin quienes agrupan a las poblaciones de acuerdo a la ruralidad u ocupacin. Otros, lohacen de acuerdo a la condicin de salud en s misma como saludable o no saludable; o bien por la23utilizacin de los servicios de salud y el financiamiento de los mismos .El Banco Interamericano de Desarrollo (BID), por ejemplo, seala que en la dotacin de recursoslas diferencias geogrficas estn fuertemente marcada por la inequidad. Una vez establecidas estasagrupaciones de sujetos en una poblacin, el siguiente paso es buscar las inequidades en salud. Sedebe tomar en cuenta que dependiendo del criterio utilizado se observar una mayor o menordesigualdad(enfoque de gnero; ruralidad; acceso; condiciones de viday trabajo). Laestratificacin de un grupo de unidades geogrficas ya sean pases, departamentos o provincias, omunicipios o aldeas, pueden variar segn el criterio que se utilice para la estratificacin. Marcela32Ferrerseala como fuente importante para la bsqueda de inequidades las encuestas de hogares depropsitos mltiples,que incorporan mdulos de salud; sobre todo aquellas que tienen unacobertura nacionaly que adems permiten desagregar por niveles administrativos menores. Estapublicacin analiza diversas encuestas realizadas tomando en cuenta aspectos de acceso, gastos y33utilizacin de los servicios de salud. En Guatemalael Informe de Cuentas Nacionalespresentainformacin acerca del financiamiento y el gasto en salud tanto del sector pblico como del privado (ONGs) utilizando informacin de las encuestas de hogares realizadas por el InstitutoNacional de Estadstica (INE) y la cual constituye una fuente de informacin alternativa en elanlisis de la inequidad.34El Informe de Desarrollo Humano 2000 de Guatemalay el Informe sobre Desarrollo Humano352000 de las Naciones Unidas , son fuentes de informacin, desagregada por algunas de lascaractersticas anotadas, mediante las cuales se resaltan las desigualdades entre departamentos opases, respectivamente. Las diferencias observadas entre pases se repiten al interior de losCAPTULO 3 MEDICIN DE LAS INEQUIDADES3536Murray CJ, Gakidou EE, Frenk J. Health inequalities and social group differences: what should we measure? Bulletin of the World HealthOrganization.1999;77(7):537-43.37 Wilkinson, RG. Socioeconomic determinants of health. Health inequalities: relative or absolute material standard? BMJ. 1997; Feb 22: (314):591-5.38 Marmot M, Ryff CD., Bumpass LL, Shipley M, Marks NF . Social inequalities in health: next questions and coverging evidence. Soc. Sci. Med.1997;44(6):901-10.39Bergonzoli G. La formacin de personal en epidemiologa y su aplicacin en la evaluacin de salud segn niveles de atencin. En: Usos y Perspectivasde la Epidemiologa. Documentos del Seminario sobre Usos y Perspectivas de la Epidemiologa; 1983 Nov 7-10;Buenos Aires, AR. Washington:OPS/OMS; 1983.Publicacin Cientfica No. PNSP 84-47.40Foster JE, Shneyerov AA. Path Independent Inequality Measures. 1997. [Fecha de acceso 03 de Abril de 2000].URL disponible en: http://www.wws.princeton.edu/rpds/downloads/foster_inequality_measures.pdf41 Mcintyre L, Petticrew, Mark. Methods of Health Impact Assessment: a literature review. Paper for the XVth International Conference onthe Social

Sciences and Medicine. Eindoven, the Netherlands; 2000 Aug 23. [Fecha de acceso 23 de Mayo de2000]. URL disponible en:http://www.msoc-mrc.gla.ac.uk/Reports/PDFs/Occasional-Papers/OP-002.pdf42 Murray CJ, Salomon JA, Mathers, C. A critical examination of summary measures of population health.Bulletin of the World Health Organization2000;78(8):981-94.43 Becker R. Lineamientos bsicos para el anlisis de la mortalidad. Programa Anlisis de la Situacin de Salud y sus Tendencias(SHA). Washington:OPS; 1992. Publicacin No PNSP/92-15.44 Atkinson BA. On the Measurement of Inequality. Journal of Economic Theory. 1970;(2):244-263.45 Special Health Analysis Program.Indicators / Methodologies for Measuring / Establishing Health Equity Special Program for HealthAnalysis.Washington: OPS/OMS, 1999.46 Manor O, Matthews S, Power, C. Comparing measures of health inequality. Soc. Sci. Med . 1997 Sep; 45(5):761-7147 Kawachi I. Income inequality and health. En: Berkman LF, Kawachi I. Social epidemiology. Oxford: University Press; 2000.mismos, por lo que se requiere un mayor grado de desagregacin de los datos e informacin para36,37,38resaltar las desigualdades que de otra manera seran enmascaradas por las medidas promedias .Para el clculo de las inequidades en salud existen un sinnmero de frmula matemticas para medir y39,40 41,42 43,44capacitar en las inequidades en salud desde la ms sencillas hasta muy complejas. 45,46,47Se han propuesto los llamados indicadores de efecto tales como la razn de la tasa demortalidad(Mortality Ratio) entre pases con alto y bajo producto interno bruto (ajustado por el poder decompra) o la expectativa de vida entre los pobladores de diversos pases agrupados por el productointerno bruto. Otro indicador es el de Riesgo Atribuible Poblacional (absoluto o relativo) que ha sidoutilizado para estimar la reduccin proporcional de la tasa de morbilidad o mortalidad general quepodra ocurrir si todos los pases tuvieran la misma tasa de unpas de alto nivel socioeconmico.Tambin se emplea el Porcentaje del Riesgo Atribuible (PAR%) de la poblacin para calcular la tasade mortalidad por infecciones respiratorias agudas en nios menores de 5 aos, teniendo como patrnde referencia la tasa de un pas desarrollado para estimar el porcentaje de muertes que podran serevitados, si se tuviera la misma tasa del pas industrializado. De igual manera, se usa los anlisis deregresin y las lneas de regresin como el ndice deregresin de inequidad (Slope Index ofInequality) y el ndice Relativo de Inequidad (Relative Index of Inequality). Estos indicadoresconsideran tanto la situacin socioeconmica de los grupos como el porcentaje y tamao de lapoblacin, siendo los grupos de poblacin agrupados de acuerdo a las condiciones socioeconmicas.El Coeficiente de Gini es otro indicador que usado para medir las inequidades en el48,49 ,50 ,51 ,52 53 campo econmico, es ahora aplicado al rea de salud Mackenbach y Kunsthan propuestoun men de 12 indicadores resumen para cuantificar, monitorear y evaluar las inequidades.Todas estas medidas sern tiles para la caracterizacin de las inequidades en la medida en que seapliquen cuando estn recomendadas, es necesario recordar que no existe un indicador perfecto, porlo tanto, es la combinacin de ellos lo que nos ayudara a resolver los problemas de medicin. Por elloes importante conocer algunas de las fortalezas y debilidades de cada una de los indicadores o tcnicasutilizadas en la medicin de inequidades.El Gini, por ejemplo, tiene las mismas debilidades de las medidas basadas en el numerador y que54tienen una base denominador- mvil . Sin embargo, bien utilizado es un instrumento de granayuda. El uso de mtodos multivariados para apoyarse en los coeficientes de regresin betas- es tilsiempre y cuando se tenga en cuenta que en el campo de la salud pblica algunos principiosestadsticos no funcionan tal como se han expuesto tradicionalmente, por ejemplo, la colinealidado multicolinealidad que es un evento indeseable en la investigacin en salud, por el contrario lo esmuy deseable cuando se trata de intervenir sobre inequidades, pues aqu la lgica funciona de otramanera en el sentido de que variables ntimamente correlacionada permiten intuir que laintervencin sobre una o algunas de ellas, harn que el impacto sea mayor por afectar a otras,aunque no hayan sido tomadas en cuenta2. Otra caracterstica que debe tenerse presente cuando seutilicen estas tcnicas e indicadores es la calidad y cobertura de los datos base para los clculos,ninguna tcnica estadstica por muy sofisticada que sea, podr corregir defectos de calidad ycobertura de los mismos. Una vez cuantificadas las inequidades, es necesario identificar las intervenciones ms55,56 57costo/efectivas para su reduccinLevins ha propuesto un enfoque ecolgico integral .48 The Lorenz Curve and Gini Coefficient. En:Burt J E, Barber GM.eds. Elementary statistics for geographers. New York: Guilford Press;1996. [Fechade acceso 07 de Julio de 2000].URL disponible en: http://www.cquest.toronto.edu/geog/ggr270y/notes_index.html49 Left Business Observer. Gini says: measuring income inequality. An LBO report. October, 1993. New York: LBO; 1996. [Fechade acceso 07 de Juliode 2000]. URL disponible en:http://www.leftbusinessobserver.com/Gini_supplement.html50 Phipps S. The impact of Poverty in Health. A scan of Research Literature. Otawa: Canadian Institute for Health Information; 2003.[Fecha de acceso07 de Julio de 2003]. URL disponible en: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H118-11-2003-1E.pdf51 Measuring Health Inequalities: Gini Coefficient and Concentration Index. Epidemiological Bulletin. 2001;22(1):3-4.52 Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the Measurement of Inequalities in health. Soc. Sci. Med.1991; 33(5):545-577.53 Mackenbach JP, Kunst AE. Measuring the magnitude of socio-economic inequalities in health: an overview of available measuresillustrated with twoexamples from Europe. Soc. Sci. Med 1997; 44 6):757-771.54 Bergonzoli G. La razn de mortalidad proporcional Cun valida es?. Colombia Mdica. 1999; 30(3):132-36. [Fecha de acceso 07 de Julio de 2003]. URL disponible en: http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL30NO3/razon.pdf2Victoria D. Op. Cit.55 Gwatkin RD. Reducing health inequalities in developing countries. 4 ed. Oxford: Textbook of Public Health; 2000. [Fecha de acceso 10 de Septiembrede 2000].URL disponible en:http://siteresources.worldbank.org/INTPAH/Resources/Publications/Recent-Papers/9219_OTPHPaper-Gwatkin.pdf56 WoodwardaA, Kawachi, I. Why reduce health inequalities? J Epidemiol Community Health. 2000; 54(12):923-29. [Fecha de acceso 10 deSeptiembre de 2000].URL disponible en:http://jech.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/54/12/92357 Levins R. Eliminating Health Inequality. En: Minnesota Health Improvement Partnership. Social Conditions and Health Action Team. MinnesotaRWJF Working Meeting on Social Determinants of Health; 1999 Dec 14. [Fecha de acceso 10 de Septiembre de 2000]. URL disponible en:http://www.health.state.mn.us/divs/chs/mhip/schpresent.pdf37 3658 Valkonen T. Problems in the measurement and international comparisons of socioeconomic differences in mortality. Soc. Sci. Med. 1993; 36(4):409-18.59 Hummer RA., Rogers RG, EbersteinIW. Sociodemographic Differentials in Adult Mortality: A Review of Analytic Approaches Population andDevelopment Review. 1998; 24(3):553-78.Pero aqu igual que cuando se hace referencia al juicio necesario para elegir la tcnica y el indicadorms adecuado para estimar las inequidades;al momento de hacer las comparacionesya sea para el58 ,59monitoreo o evaluacin, tambin es preciso enfrentar y anticiparse a algunos problemas .La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en su intento por hacer operacional el concepto deequidad, haenfocado sus esfuerzos en la necesidad de que los pases miembros se preocupen porrealizar como primera tarea la recoleccin de datos que puedan ser transformados en informacin tilsobre desigualdades debido a que esta informacin resulta de vital importancia para identificar lasbrechas y su magnitud. La estratificacin de las poblaciones dentro del pas facilitar la identificacin confiable de aquellosgrupos con mayor exclusin social, econmica, tnica, de gnero, entre otros; as como la seleccinde aquellas intervenciones ms apropiadas a la realidad cultural local que permita actuar sobreaquellos determinantes del estado de salud susceptibles de ser modificados, en un plazo razonablepara la gente que ms los sufra. Finalmente, en funcin de la equidad no se puede hablar del derecho ala salud si no existe primero el acceso para la restaurar la salud y en este aspecto debe tomarse encuenta lo referido a la calidad de los servicios.Desarrollar una cultura de anlisis y uso de la informacin producidaen los servicios de saludinstitucionales y comunitarios, para que mediante la aplicacin del instrumento de SalaSituacional, se identifiquen las inequidades en salud y sus determinantes y se puedan aplicar lasintervenciones ms costo/efectivas, mejor sustentadas; para reorientar los servicios de salud haciala atencin de las prioridades identificadas, con eficacia y eficiencia; a fin de mejorar lascondiciones de salud y de vida de la poblacin, con calidad y equidad. OBJETIVOS DE LA SALA SITUACIONALGeneral1. Identificar y medir las desigualdades e inequidades existentes entre grupos humanos,especialmente losmspostergados.2.Ajustar los planes operativos a las polticas, prioridades y compromisos de gestin en salud,para la reduccin de las brechas detectadas.3.Fortalecer la capacidad de anticipar las amenazas que puedan profundizar las inequidades ensalud pblica y proponer la respuesta institucional y social organizada frente a dichas amenazas.4. Incorporar, progresivamente, esquemas y procedimientos metodolgicos prcticos einnovadores que faciliten combinar informacin de fuentes y sectores diversos, como un apoyoal proceso de crear escenarios favorables para la reduccin de las inequidades y los mecanismospara su monitoreo y evaluacin, en los diferentes niveles de gestin, con especial nfasis en elnivel local.EspecficosCAPTULO 439 38Los elementos mnimos necesarios en toda Sala Situacional, se presentan en la Grfica N 5 y sedetallan a continuacin: ELEMENTOS BSICOS DE LA SALA SITUACIONALEl conocimiento, lo ms cercano a la realidad, de la poblacin sujeta a atencin por parte de losservicios. Este elemento es bsico pues constituye el conocimiento sobre las caractersticasfundamentales de la poblacin y, en consecuencia, ser la base de toda la programacin. Se debeconocer el volumen de la poblacin, su distribucin (urbana, semiurbana y rural), su composicin(por sexos), su estructura (segn edades, ciclo vital), su dinmica migratoria y crecimientovegetativo. Se recomienda elaborar un croquis y destacar la relacin de los asentamientos humanosurbanos, semiurbanos y rurales, su relacin espacio-temporal con la red de servicios y los horariosde prestacin de los mismos ya que ello facilitar la comprensin de la distribucin del fenmeno ovariable en estudio, en trminos espaciales.Realizar un mapa para observar la distribucin georeferenciada de cada una de las prioridades,cuando aplique, segn los distritos de salud, por ejemplo, mortalidad materna e infantil(Anexo N1), rabia, TBC, entre otras., y su relacin con alguno de los determinantes de la situacin de salud,como la situacin econmica -PIB-, social, cultural, poltica, tnica u otras.Destacar las caractersticas ecolgicas que faciliten la transmisin de algunas enfermedades, porejemplo, el dengue, la malaria, diarrea, respiratorias, etc.Tener la poblacin segn ciclo vital (lactante, nio, adolescente, joven, adulto y anciano) y sexo,para poder ser selectivo en la aplicacin de intervenciones.5.1Poblacin: Datos e InformacinEl conocimiento de las condiciones en que viven las personas, es decir, las caractersticas sociales yculturales, tales como la escolaridad, el empleo/desempleo, el ingreso, las principales actividadeseconmicas (ocupaciones), tipo de viviendas y hacinamiento, fuentes de energa, dieta,ejercicio/sedentarismo, etnicidad, relaciones de gnero, uso de servicios de salud, gasto en salud(pblico y privado), cobertura y calidad de servicios ambientales bsicos (agua potable,alcantarillado, recoleccin de basura, control de vectores y roedores), tenencia de animalesdomsticos en casa, recreacin, entre otros.En este apartado no se requiere hacer mucho esfuerzo por producir estos datos; es mejor identificarlas fuentes que los produzcan y establecer negociaciones para obtenerlos con el grado de detallerequerido, por ejemplo, en el casopreciso de escolaridad por distrito y por sexo.5.2Condiciones de Vida: Datos e InformacinCAPTULO 541Pob. CV FR Daos- Estructura- Composicin- Distribucin(Dinmica Pob.)(Ciclo Vital)- Educacin- Empleo- Ingreso- Vivienda- Alimentacin- Energa- Recreacin- Agresores- Protectores- Ambientales- Biolgicos- Conductuales- Nutricionales- Laborales- Morbilidad- Discapacidad- MortalidadRespuestas SocialesOrganizadas- OGS- ONGs- Privado- Comunitario (MT)- Otras: IglesiasContextos Subsistemas- Poltico- Econmico- Social- tnico- Gnero- Geogrfico- Informacin- Vigilancia- Investigacin- Planificacin- RR-HH- FinanciamientoVigilancia de la Salud PblicaGrfica N 5Fuente: Gustavo Bergonzoli, 1995Es importante tener el mayor grado de detalle sobre los factores de riesgo, al menos por distrito yrea de salud, y en la medida de lo posible segn sexo y edad. Los factores biolgicos, ambientales ynutricionales tienen mucha influencia en los extremos de la vida, lactantes, nios y ancianos;mientras que los conductuales y culturales tienen una mayor influencia en los adolescentes, jvenesy adultos (ejemplo, violencia, uso de drogas, tabaco, licor, entre otros).5.3Factores de Riesgo: DefinicinEl conocimiento de los daos esperados como consecuencia de los datos e informacin sobre lospuntos anteriores, medidos en trminos de carga de enfermedad, discapacidad y muerte prematuraevitable. Esta seccin tiene una gama amplia de fuentes de informacin muy bien reconocida, sobretodo para la morbilidad y mortalidad.Aqu es recomendable tener las 10 primeras causas (el resto y total) de morbilidad y mortalidad,segn edad y sexo, con el mayor grado de desagregacin por unidad geogrfica tratando de mantenerun equilibrio con la precisin de los indicadores que se quieran estimar en funcin de numeradores ydenominadores que se hacenpequeos. En el caso de la morbi-mortalidad infantil y materna,61generalmente, basta con tener las cinco primeras causas. Resulta til hacer grficas de tendencias,inicialmente, solo para las prioridades.5.4 Daos (Eventos a la Salud)Frente a toda la informacin previa y, sobre todo basada en ella, se debe evaluar y monitorear larespuesta que la institucin, el sector salud y la sociedad civil, en su conjunto, estn ofreciendofrente a los daos prioritarios, los riesgos y condiciones de vida prevalentes.La informacin de la respuesta de los servicios de salud debe tener en cuenta los recursos de lasorganizaciones gubernamentales, no-gubernamentales, el sector privado, las iglesias, lascomunidades (medicina tradicional), las agencias internacionales, entre otras.El presupuesto, gasto ejecutado en salud, tanto pblico como privado, es de vital importancia parael monitoreo y evaluacin de la asignacin presupuestaria para atender las prioridades. Esconveniente disponer de datos sobre la estructura, procesos, productividad, rendimientos, costos yrecursos humanos de los servicios de salud. Por ejemplo, camas disponibles para cada una de lasprioridades, cuando aplique y su porcentaje de utilizacin.En trminos financieros es conveniente contar con el mayor desglose posible del gasto asignado yejecutado en cada uno de los distritos y rea de salud, para cada una de las prioridades.5.5Respuesta Social Organizada61 United Nations. Handbook on Civil Registration and Vital Statistics System. Policies and protocols for the release and archivingon individualrecords. New York: Department of Economics and Social Affairs, Statistic Division; 1998. Studies I MethodsSeries F, N 70.60El conocimiento de los factores de riesgo , tanto los que protegen como los que agreden a la salud,derivados de las condiciones de vida identificadas; son importantes para anticipar los daos a lasalud que se enfrentaran a corto, mediano y largo plazo. Estos factores pueden ser biolgicos,ambientales, nutricionales, sociales, culturales, conductuales y laborales.60 Factor de riesgo en estedocumento es definido en funcin de sus dos componentes: factor y riesgo. Factor: "...toda caractersticacuya presencia oausencia facilita o limita la aparicin de un evento" y Riesgo: " es la medida estadstica -probabilidad- de la ocurrencia de dicho evento".Definicin delautor Bergonzoli G., 1985.43 42Se presentan metodologas y tcnicas para realizar los procedimientos de anlisis de los datos endos formatos: manual, es decir, mediante el empleo de calculadoras de bolsillo y electrnico, paraevitar que el hecho de no contar con computadoras, que puede ocurrir an, y paquetes que realicenlas operaciones se convierta en un obstculo mayor para el procesamiento.Para que la Sala Situacional funcione eficientemente se requiere que los gerentes y su equipo detrabajo desarrollen la cultura de anlisis e interpretacin de los datos e informacin producidosdentro y fuera del sector salud. Una precondicin para que ello sea posible, es la elaboracin de unabase de datos e indicadores bsicos que le faciliten el proceso de gestin, que no es otra cosa queaplicar efectivamente el proceso de tomar decisiones informadas. Desde este punto de vista la SalaSituacional es la instancia ideal para articular la epidemiologa y disciplinas afines con la gestingerencia- de los servicios de salud, quienes son, en ltima instancia, los encargados de tomar lasdecisiones que afectarn a miles de personas en su salud y en su vida.En el marco de esa forma de pensamiento, la lgica de este manual es muy simple: presentar losdatos bsicos, la frmula para procesarlos, el clculo o aplicacin de la misma, los resultados, suinterpretacin y contextualizacin, algunas decisiones posibles y comentarios.Para que la Sala Situacional pueda cumplir con su cometido, debe incluir:1. Creacin de una base de datos bsicos e indicadores trazadores, de acuerdo con algunadistribucin geogrficamente referenciada en la medida de lo posible acorde con ladistribucin poltico - administrativa del pas, seleccionados en funcin de las polticas yproblemas prioritarios, para el monitoreo y evaluacin de las mismas (Anexo N 2).2. Procesamiento intencionado de los datos e indicadores para convertirlos en informacin.Con esto queremos significar que debe existir un marco de referencia que oriente elprocesamiento y anlisis y este marco debe ser las polticas y las prioridades nacionales ensalud.Existen muchas y variadas posibilidades metodolgicas, entre ellas el anlisis univariado(reconocido como plano), el bivariado (relacional) y el multivariado (Anexo N 3). Dependiendodel tipo de anlisis que se requiera, y de la capacidad tcnica disponible, as ser la exigencia sobre conocimientos bsicos en estadstica. Conviene destacar que estas posibilidades metodolgicas noson excluyentes, ms bien complementarias.3. Anlisis e interpretacin de los datos. En esta etapa lo que se recomienda es el anlisis detendencias estratificado comparativo, para que sea posible, es necesario tener lnea basal,as como tener desagregados los datos e informacinsegn variables bsicas para elanlisis, como por ejemplo, una referencia georeferenciada que puede ser el municipio,grupo tnico, por gnero, clase social, condicin econmica y otras ms que sean deinters para el estudio de las inequidades.CAPTULO 6 CAJA DE HERRAMIENTAS: MTODOS, TCNICAS E INSTRUMENTOS452. Indicadores para medir la provisin de los servicios de salud, categorizados como67,68,69indicadores de estructura, proceso y resultado (diagnstico de la oferta) .703.Indicadores para medir polticas de salud.71,72 4. Indicadores para medir la situacin econmica y social.6.1Caractersticas de los IndicadoresEl indicador perfecto, aquel que mide exactamente lo que queremos medir no existe.Sin embargo,todo indicador debe propender por tener un alto grado de exactitud, es decir, la proximidad de lamedida obtenida al verdadero valor.Esta caracterstica tiene dos componentes:6.1.1Validez, que mida lo que intenta medir.En otras palabras, que no est muy afectado por Errores sistemticos o sesgos.6.1.2Precisin, que tenga un pequeo rango de variabilidad o no est muy afectado por errores aleatorios.En la prctica cotidiana para que un indicador sea razonablemente vlido, se requiere que tenga unaadecuada sensibilidad y especificidad.Sensibilidad en este contexto significa que el indicador debe ser capaz de detectar los cambios queestn ocurriendo en una situacin dada.Un indicador debe, paralelamente, tener especificidadpara evitar atribuir cambios que estn ocurriendo a las intervenciones aplicadas, cuando de hechodichos cambios se deben a factores externos a los servicios de salud.A parte de estas caractersticas, otras ms han sido sealadas como importantes para todoindicador, tales como:6.1.3Reproducibilidad, es decir, que bajo las mismas condiciones diferentes observadoresdeben obtener resultados similares, nunca el mismo resultado debido a la variacinaleatoria inevitable por razones de muestreo.4. Contextualizacin. En esta etapa entran en juego los saberes de los distintos actores socialeslocales, adems de los institucionales, para identificar las condiciones polticas, sociales,histricas, econmicas y culturales (determinantes de la salud) que favorecen o limitan lasituacin de salud y la respuesta social.Los mtodos, tcnicas e instrumentos a utilizar tienen que estar acordes, aunque no limitados por lainformacin disponible Sistemas de Informacin en Salud (SIS) y los sistemas de otras fuentes.Dentro de este marco de referencia se identifican las siguientes herramientas para aplicacin de la62Sala Situacional en los diferentes niveles de gestin .Se recomienda estratificar a las unidades geogrficas, por ejemplo municipios o distritos de salud, poralguna variable socioeconmica, que puede ser el gasto en salud asignado, analfabetismo, ruralidad,etnicidad, marginalidad urbana, entre otros y a partir de esa estratificacin observar elcomportamiento de cada una de las prioridades de salud.Antes de presentar las herramientas de la caja conviene acordar algunos conceptos bsicos, talescomo indicadores, sus caractersticasy fuentes de datos comunes.En trminos muy sencillos, un indicador es un instrumento que seala o indica algo.En el rea desalud se han desarrollado muchos indicadores con el objeto de realizar diagnstico de la situacin desalud para apoyar la planeacin de los servicios, establecer la implantacin de los programas, evaluarsu ejecucin y los resultados de las intervenciones.Esta diversidad de campos de aplicacin, aunadoa la complejidad de algunos indicadores, ha trado como consecuencia cierto grado de confusin ensu utilizacin.Sin embargo es, prcticamente, imposible vivir y funcionar sin la presencia de losindicadores.El gran reto para la ejecucin de programas de atencin de las personas o de vigilancia del estado desalud, enfermedad y sus factores relacionados, en una comunidad, consiste en la identificacin yconstruccin de indicadores relevantes.La razn por la cual el uso de estas herramientas se vuelve casi imprescindible es debido a que su63,64presencia permite hacer explcito lo que en otras circunstancias sera muy vago .Como la misin final de todo servicio de salud es mantener y mejorar la salud de la comunidad, estameta solo podr ser evaluada mediante el empleo de medidas observables, es decir, mediante elempleo de indicadores que sealen el camino recorrido y sus desviaciones.La OrganizacinMundial de la Salud ha propuesto cuatro tipos de indicadores en ese sentido:65, 661.Indicadores para medir el estado de salud en una comunidad (diagnstico de necesidades) .62 Bergonzoli G. Sistemas de Informacin Sanitaria en: Vigilancia Epidemiolgica. Editor Ferrn Martnez Navarro. McGraw-HillInteramericana.Madrid, 200463 MootzM. Health Indicators. Soc Sci Med. 1986; 22(2): 255-63.64 Colvez A, Blanchet M. Potential Gains in Life expectancy Free of Disability: A Tool for Health Planning. Int J Epidemiol. 1983 Jun; 12(2): 224-9.65 Bergonzoli G. Riesgo de infeccin tuberculosa en Cali. Rev ENSP. 1980;6(2):23-29.66 Rodrguez J, Quintero C, Bergonzoli G, Salazar A. Avoidable Mortality and Maternal Mortality in Cali, Colombia. Informepresentado en la WorldHealth Organization Interregional Meeting on the Prevention of Maternal Mortality, 1985 Nov 11-15.Geneva. (FHE/PMM/85.9.1).67 Bergonzoli G. Villafae N, Carvajal A, Gmez A, Caas LE. Relaciones entre la reaccin tuberculnica (PPD) y la cicatriz postvacunal con BCG. ActaPeditrica Colombiana. 1986; 4(3):21-25.68 Ronsmans C, Vanneste AM, Chakraborty J, van Ginneken J. Decline in maternal mortality in Matlab, Bangladesh: a cautionary tale. The Lancet. 1997;350(9094):1810-4.69Bergonzoli G, Granados H. Evaluacin de l a calidad del cuidado mdico: un nuevo indicador. Cuadernos de la Escuela de SaludPblica. 2004; (76):20-26.70 Bergonzoli G. Puede la poltica producir inequidades en salud? Cuadernos de la Escuela de Salud Pblica. 2004; (76):31-40.71 Bergonzoli G. Epidemiologa y Gentica: alianza estratgica en el Nuevo milenio? Rev Pan Salud Pblica. 2005; 17(1): 38-45.72 Bergonzoli G. Propuesta: La epidemiologa y la planificacin local: Medidas para la evaluacin del impacto potencial. ColomMed. 2005; 36 (1): 44-49.47 46crecimiento de los nios, la cobertura con agua potable, la cobertura con disposicin de excretas, deluz elctrica, el nivel educativo de la madre, cobertura de atencin hospitalaria del parto.Es importante recordar que estas herramientas como "indicadores" de un proceso dinmico, cambian,y deben cambiar, con el transcurso del tiempo; razn por la cual deben ser sometidos a escrutiniopermanente para su ajuste.Otro aspecto que debe ser tenido en cuenta es que el poder discriminatorio de un indicador, es decir,su capacidad para separar dos o ms grupos tambin vara con el tiempo, especialmente cuando existeuna marcada tendencia a la mejora en las condiciones de salud, sin importar quien sea el responsablede ella.Por ejemplo, cuando la mortalidad infantil alcanza niveles por debajo de 20 por mil nacidosvivos, este indicador global pierde poder discriminatorio y en este momento se hace necesariosepararlo en sus componentes, perinatal, neonatal y pos-neonatal, para poder hacer un adecuado usodel mismo.Similar situacin ocurre cuando ciertas enfermedades transmisibles son sometidas a control, porejemplo, en el caso de la tuberculosis, el indicador mortalidad por tuberculosis no es adecuado si seha alcanzado un buen nivel de control, es decir, control sobre fuentes abiertas; en este caso tambin,es necesario separar al indicador en sus componentes principales, como mortalidad porlocalizaciones especficas, por ejemplo: meningitis.Igual situacin se da en el caso del indicador mortalidad materna, mortalidad infantil, mortalidad porenfermedad diarreica aguda.6.2.2Estructura de Los Indicadores: Razones, proporcin, Porcentaje y Tasas, La forma mscomn de representar a un indicador es la de un cociente y de acuerdo a esto se han clasificado comorazones, proporciones, porcentajes y tasas.RAZONES.Tambin llamado ndice, representa el cociente de dividir dos valores diferentes, demanera que la caracterstica definida en el numerador es distint