Salcedo Aldaz
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HISTORIA CLINICA
APELLIDOS: SALCEDO ALDAZ
NOMBRES: MARIA JOSEFINA
EDAD: 55 ANOS
SEXO: FEMENINO
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: CASADA
FECHA DE NACIMIENTO: 14 DE MARZO DE 1958
LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO
LUGAR DE RESIDENCIA: GALAPAGOS
OCUPACION: PROFESORA (SUPERVISORA)
INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: JUAN LEON MERA Y PIQUEROS
GRUPO SANGUINEO: ORH+
LATERALIDAD: DIESTRA
FAMILIAR RESPONSABLE: WILSON FUERTES
TELEFONO: 0992590145
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL
ICTERICIA
FIEBRE
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE CINCO MESES, PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO, DE INTENSIDAD 9/10, CON IRRADIACION A LA ESPALDA. ACOMPANADO DE NAUSEA QUE LLEGO AL VOMITO Y DIARREA,TENIENDO COMO CAUSA APARENTE INGESTA DE COMIDA GRASA, POR LO QUE ACUDIO AL HOSPITAL, DONDE LE ADMINISTRARON RANITIDINA E HIDRATARON, CEDIENDO EL DOLOR POR LO QUE LE DAN EL ALTA.
HACE APROXIMADAMENTE UNA SEMANA PRESENTA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON LAS MISMAS CARACTERISTICAS, CON UNA INTENSIDAD DE 10/10, POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL DE GALAPAGOS, DONDE LE PRESCRIBEN RANITIDINA 2 DIARIAS, CEDIENDO PARCIALMENTE EL DOLOR.
HACE 48 HORAS DESPUES DE LA INGESTA DE COMIDA GRASA, CONDIMETADA, PRESENTA DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO, CON IRRADIACION A ESPALDA, CON INTENSIDAD DE 10/10, QUE SE ACOMPANA CON NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO DE CONTENIDO BILIOSO, POR CUATRO OCASIONES, ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA E ICTERICIA, RAZON POR LO QUE DECIDE ACUDIR A EMERGENCIA DEL HCAM.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: REFIERE ESTRENIRSE CON FACILIDAD, LO ANOTADO EN ENFERMEDAD ACTUAL.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: ARRITMIA CARDICA, DIAGNOSTICADA HACE 4 MESES, SIN TRATAMIENTO.
SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: FATIGA MUSCULAR, SOBRETODO CUANDO SE ENCUENTRA DE PIE.
SISTEMA GENITO-URINARIO: DISURIA (ARDOR PARA ORINAR), LA ORINA ESTA DESDE HACE UN PAR DE DIAS, MUY AMARILLA.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: COLELITIASIS DIAGNOSTICADA HACE 5 MESES, CON TRATAMIENTO CLINICO
QUIRURGICOS: CESARIA HACE 17 ANOS
ALERGICOS: NO REFIERE
MEDICAMENTOS: OMEPRAZOL DE 20MG BID, DESDE HACE 2 SEMANAS
DIGERIL DESDE HACE 2 SEMANAS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
PADRE HIPERTENSION
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 3 AL DIA.
TABACO: NO REFIERE.
ALCOHOL: NO REFIERE
MICCIONALES: 4 VEZ AL DIA, OCASIONALMENTE 1 O 2 VECES EN LA NOCHE
DEFECATORIOS: 1 VECES AL DIA
TRANSFUSIONES: NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 4 P: 0 A: 1 C: 3 HV: 3
MENARQUIA: 12 ANOS APROXIMADAMENTE
TELARQUIA: 11 ANOS APROXIMADAMENTE
CICLOS MENSTRUALES: CADA 28 DIAS Y DURABA DE 3 DIAS
DISMENORREA: NO REFIERE
MENOPAUSIA: 51 ANOS
PAPTEST: NO REFIERE.
MAMOGRAFIA: NO REFIERE
DENSITOMETRIA OSEA NO REFIERE
EXAMEN FISICO
TA: 160/78 FC: 98 LPM FR: 32 RPM T 38,5
APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADA, CONCIENTE, FEBRIL, PIEL ICTERICA
CABEZA: NORMOCEFALICA
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE,
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS, ESCLERAS ICTERICAS.
NARIZ: CONDUCTOS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES SECAS, PLACA DENTARIA (UNA MUELA)
CUELLO: SIN ADENOPATIAS, NI INGURGITACION YUGULAR.
TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS, NO SE ASCULTAN SOPLOS
PULMONES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, MUPHY POSITIVO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES. NO SE PALPA MASAS, NI VICEROMEGALIAS.
GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, FUERZA CONSERVADA
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
GLASGOW 15/15
BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
COLANGITIS
COLELITIASIS
COMENTARIOS:
DEBIDO A LAS CARACTERISTICAS DEL DOLOR, MURPHY POSITIVO ALZA TERMICA , NOS SUGIERE UN CUADRO DE UNA COLELITIASIS- COLECISTITIS. ADEMAS POR LA ICTERICIA QUE ESTA CRUZANDO PODRIA CONSIDERARSE UN CUADRO DE COLEDOCOLITIASIS.
POR LO CUAL SE DEBE SOLICITAR UN ECO Y LABORATORIO PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO.
POR DOLOR, ALZA TERMICA E ICTERICIA SE INICIA ANTIBIOTICOTERAPIA POR COLANGITIS.
REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS
REVISADO POR: DRA. CHACHALO