Salmonelosis

5/6/2018 Salmonelosis - slidepdf.com

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Salmonelosis: introducción

Las salmonelas integran un género que contiene más de 2 300 tipos serológicos,extraordinariamente bien adaptados para proliferar en seres humanos y en animales, yque causan enfermedades de índole muy diversa. S. typhi y S. paratyphi proliferanexclusivamente en hospedadores humanos, en quienes causan fiebre entérica(tifoidea). El resto de los serotipos de Salmonella, denominados Salmonella notifóidicas, son prevalentes en el aparato digestivo de un gran número de animalesmamíferos, reptiles, aves e insectos. Más de 200 de estos serotipos son patógenos parael ser humano, ocasionando gastroenteritis y en ocasiones infecciones circunscritas,bacteriemia, o ambas.

EtiologíaLas salmonelas constituyen un gran género de bacilos gramnegativos, dentro de lafamilia Enterobacteriaceae. En 1983 se agruparon en una sola especie, S. choleraesuis,más de 2 000 cepas que mostraron un alto grado de semejanza en el DNA de susgenomas. Esta especie se dividió más tarde en siete subgrupos según la especificidad

por el hospedador y la similitude adicional del DNA. La práctica totalidad de las cepaspatógenas para el ser humano se encuentran dentro del subgrupo 1 (enterica ocholeraesuis) salvo las que causan infecciones raras (sub-grupos 3a [S. arizonae] y3b). La nomenclatura de esta amplia especie es bastante compleja. Por ejemplo,la taxonomía correcta para el microorganismo que provoca la fiebre entérica es lasubespecie choleraesuis (subgrupo 1) de Salmonella choleraesuis, serovariante typhi .Suele utilizarse un sistema simplificado en que se acepta el nombre de la especie quese utilizó antes de la nueva clasificación. Por ejemplo, se aplica el nombre común de S.typhi a S. choleraesuis, especie choleraesuis, variedad serológica typhi .

La identificación inicial de Salmonella en el laboratorio de microbiología clínica se basaen sus características de proliferación. A semejanza de otras Enterobacteriaceae, las

salmonelas producen ácido después de la fermentación de glucosa, reducen los nitratosy no producen oxidasa de citocromo. Son anaerobias facultativas y no forman esporas.Además, todas las salmonelas, excepto S. gallinarum-pollorum son móviles, para locual utilizan flagelos peritricos y, salvo S. typhi , todas producen gas (H2S) al fermentarazúcares. Como aspecto notable, sólo 1% de las cepas del ser humano fermentan lalactosa; es importante sospechar decididamente la presencia de estosmicroorganismos, para detectar los raras especies o variedades que fermentan lactosa(en el ser humano).

El género Salmonella se puede dividir además en serovariantes según la detección detres determinantes antigénicos principales: el antígeno somático O [componenteslipopolisacáridos (LPS) de la pared celular], el antígeno de superficie Vi (restringido a S.

typhi y S. paratyphi C) y el antígeno flagelar H. En general, los laboratorios clínicosdividen al principio a Salmonella en serogrupos (A, B, C1, C2, D y E) según sureactividad al antisuero frente al antígeno somático O.

Estos primeros agrupamientos sólo proporcionan una información clínica limitadadebido a la gran reactividad cruzada. Así pues, se necesitan otras pruebas bioquímicasy serológicas para establecer el serotipo. Se utilizan la tipificación de bacteriófago, laidentificación del perfil de plásmidos y la electroforesis en gel de campo pulsado, para



definir si una cepa específica de Salmonella, dentro de una variedad serológica, es lacausante de un brote clínico.

Patogenia

Todas las infecciones por Salmonella comienzan con la ingestión de los

microorganismos en agua o alimentos contaminados. La dosis infectante varía de 103 a106 unidades formadoras de colonias; dicha variabilidad posiblemente refleja lacapacidad que tienen las salmonelas de resistir el pH bajo del estómago, que es unelemento potente de las defensas del hospedador. La propensión a mostrar infecciónpor Salmonella aumenta en situaciones que disminuyen la acidez estomacal (edadmenor de 12 meses; ingestión de antiácidos o enfermedad aclorhídrica), o trastornosque disminuyen la integridad intestinal (enteropatía inflamatoria, antecedente deoperaciones en vías gastrointestinales o alteración de la flora intestinal medianteadministración de antibióticos).

Una vez que las salmonelas llegan al intestino delgado, se topan de nuevo coninnumerables defensas del hospedador, como sales biliares, lisozima, complemento ypéptidos antimicrobianos catiónicos, todos ellos componentes de la respuestainmunitaria innata del hospedador. En seguida, las salmonelas penetran la capa mucosadel intestino y luego cruzan las paredes, para lo cual utilizan células fagocíticas en losmicropliegues (M), situados al interior de las placas de Peyer.

Las salmonelas también estimulan la formación de "festones" en la membrana decélulas epiteliales normalmente no fagocíticas. Dichos festones alcanzan y englobanbacterias adherentes dentro de grandes vesículas, en un fenómeno denominadoendocitosis mediada por bacterias (bacteriamediated endocytosis, BME), el cualdepende de la llegada directa de proteínas de Salmonella al citoplasma de célulasepiteliales por parte de un sistema especializado de secreción bacteriana (secreción detipo III). Esas proteínas bacterianas son las que median las alteraciones en elcitoesqueleto de actina y son necesarias para la captación de Salmonella.

Después de cruzar la capa epitelial del intestino delgado, los macrófagos fagocitan S.typhi y S. paratyphi, que causan la fiebre entérica (tifoidea). Una vez dentro de dichascélulas, las salmonelas quedan protegidas de la acción de los leucocitospolimorfonucleares (PMN), del sistema de complemento y de la reacción inmunitariaadquirida (anticuerpos). No obstante, las bacterias deben sobrevivir en el entornoantimicrobiano del interior del macrófago, que comprende la producción de especiesreactivas de oxígeno y nitrógeno, péptidos antimicrobianos y enzimas hidrolíticas. Lasseñales del interior del macrófago desencadenan alteraciones en los sistemasreguladores de las bacterias fagocitadas.

El sistema regulador mejor definido es PhoP/PhoQ, un "regulón" de doscomponentes que percibe cambios en el sitio de la bacteria y modifica la expresión deproteínas bacterianas. Por ejemplo, PhoP/PhoQ desencadena la expresión de proteínasde la membrane externa y media las modificaciones en LPS, de tal forma que lasuperficie externa de la bacteria resiste las actividades microbicidas y puede modificarel envío de señales de la célula hospedadora.



Además, las salmonelas codifican un sistema de secreción de segundo tipo III que hacellegar directamente proteínas bacterianas del fagosoma al interior del citoplasma delmacrófago; dicho sistema de secreción resulta esencial para sobrevivir dentro delmacrófago.

Una vez dentro del macrófago después de fagocitadas, las salmonelas se diseminan en

todo el cuerpo en tales células a través de los linfáticos y colonizan los tejidosreticuloendoteliales (hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea). En esta faseinicial de incubación los enfermos tienen escasos síntomas o signos o estánasintomáticos. El cuadro sintomático, que incluye fiebre y dolor abdominal, quizá seaconsecuencia de la secreción de citocinas por los macrófagos cuando la multiplicaciónde los microorganismos alcanza un nivel crítico. Por ejemplo, es posible que laaparición de hepatosplenomegalia dependa del reclutamiento de mononucleares y laactivación de una respuesta inmunitaria mediada por células, a la colonización por S.typhi.

El reclutamiento de más mononucleares y linfocitos hasta las placas de Peyer durantelas semanas que siguen a la colonización o infección inicial puede originar suagrandamiento extraordinario y necrosis.

A diferencia de la fiebre intestinal, que se caracteriza por infiltración de mononuclearesen la mucosa de intestino delgado, la gastroenteritis por Salmonella no tifóidica secaracteriza por la infiltración masiva de polimorfonucleares en la mucosa del colon y delintestino delgado. La respuesta mencionada parece depender de la inducción de lainterleucina (IL) 8, un potente factor quimiotáctico de neutrófilos, secretado por célulasdel intestino. La desgranulación y producción de sustancias tóxicas por los neutrófilospuede lesionar la mucosa del intestino y causar diarrea de origen inflamatorio, que seobserva en la gastroenteritis no tifoídica.

No se sabe por qué S. typhi y S. paratyphi ocasionan enfermedad sistémica y muestranselectividad por el hospedador, en tanto que la mayor parte de las cepas patógenas deSalmonella causan gastroenteritis en hospedadores de muy diversa índole. Lassecuencias genómicas generadas recientemente indican que S. typhi contiene más de200 seudogenes, que parecen ser los funcionales en S. typhimurium; los seudogenesen cuestión quizá no sean indispensables para la proliferación de S. typhi en los sereshumanos.

Fiebre entérica (tifoidea)

La fiebre tifoidea es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominaly producida por la diseminación de S. typhi o S. paraty-phi. Al principio se denominó

fiebre tifoidea por su similitud clínica con el tifus. Sin embargo, a principios del siglo XIXse definió a la fiebre tifoidea como una enfermedad singular desde el punto de vistaanatomopatológico y que se distingue por la hipertrofia de las placas de Peyer y de losganglios linfáticos mesentéricos. Dada la localización anatómica de la infección, en 1869se propuso el término fiebre entérica para distinguir la fiebre tifoidea del tifus. Sinembargo, hoy en día se utilizan ambos términos indistintamente.



EpidemiologíaA diferencia de otros serotipos de Salmonella, los agentes causales de la fiebre entérica(S. typhi y S. paratyphi ) no tienen otros hospedadores conocidos aparte del serhumano. Así pues, la fiebre entérica sólo se transmite a través de un contacto íntimocon pacientes que sufren una infección aguda o con portadores crónicos. La transmisión

de persona a persona a través de la vía fecal-oral es bastante rara, aunque se handemostrado algunos casos. Más bien, la mayoría de los pacientes adquieren la infecciónpor consumo de agua o alimentos contaminados. Los profesionales sanitarios puedenen ocasiones contraer la fiebre entérica después de atender a pacientes infectados,mientras que el contagio del personal que trabaja en un laboratorio puede deberse a unaccidente en el laboratorio.

En los cuatro últimos decenios, la fiebre entérica se ha convertido en una enfermedadrara en los países desarrollados gracias a los adelantos en la manipulación de losalimentos y en el tratamiento del agua corriente y de las aguas residuales. En losúltimos 10 años se han declarado en Estados Unidos unos 400 casos anuales de fiebretifoidea, y aún menos casos de fiebre paratifoidea. Por lo contrario, la fiebre entérica

continúa siendo un problema sanitario mundial cuya incidencia se calcula entre 13 y 17millones de casos en todo el mundo y que es causa de unas 600 000 muertes anuales.Los niños menores de un año perecen ser los más vulnerables a la infección inicial y aldesarrollo de enfermedad grave.

La fiebre entérica es endémica en la mayor parte de los países en vías de desarrollo, enparticular en el subcontinente indio, Sudamé-rica, Centroamérica y Asia, y estávinculada a zonas con un índice de crecimiento alto, urbanización progresiva,tratamiento de residuos deficiente, suministro de agua limitado y sobrecarga de lossistemas sanitarios.

Estas condiciones, probablemente, son las responsables de los recientes brotes

epidémicos de fiebre tifoidea en Europa oriental. La resistenciaa los antibióticos entre las salmonelas también es un problema creciente y últimamentese ha atribuido al empleo de antibióticos en el ganado. Muchas cepas de S. typhicontienen plásmidos que codifican la resistencia a cloranfenicol, ampicilina ytrimetoprim, antibióticos que durante años se han utilizado para tratar la fiebreentérica. Asimismo, en Asia (India y Vietnam) se ha observado la aparición deresistencia, codificada cromosómicamente o por plásmidos, a ciprofloxacina. Lamorbilidad y la mortalidad son mayores en los brotes producidos por cepas resistentesa antibióticos, probablemente debido a que el tratamiento es deficiente, o bien,apropiado pero tardío.

La alta prevalencia de la fiebre entérica en todo el mundo sirve de reservorio para los

casos que aparecen en Estados Unidos. Cerca de 70% de los casos registrados enEstados Unidos guarda relación con viajes internacionales realizados en los 30 díasanteriores al inicio de los síntomas. Únicamente 3% de los viajeros diagnosticados defiebre entérica habían recibido la vacuna contra S. typhi en los dos años previos. De loscasos estadounidenses de fiebre entérica adquirida en otros países, 80% está vinculadocon viajes a México (28%), India (25%), Filipinas (10%), Pakistán (8%), El Salvador(5%) y Haití (4%). Así como el porcentaje de las infecciones adquiridas endesplazamientos a México está en descenso, el riesgo de los viajes al subcontinenteasiático es cada vez más alto, con una incidencia de fiebre entérica en esta zona 18



veces mayor que en cualquier otra. La tendencia hacia una mayor incidencia de lasinfecciones por Salmonella resistente a múltiples fármacos (multidrug resistant , MDR)(véase "Tratamiento" más adelante en el presente capítulo) en los países en vías dedesarrollo queda reflejada en el aumento de la proporción de los casos estadounidensesprovocados por cepas MDR, desde 0.6% en 1985 a 1989 hasta 12% en elperíodo 1990 a 1994.

Prácticamente 30% de los casos de fiebre entérica declarados en Estados Unidos sonadquiridos en el país. La mayoría de éstos (80%) son esporádicos, pero también seproducen brotes grandes. En 1993, 47 infecciones comprobadas mediante cultivo y 24infecciones posibles fueron atribuidas al zumo de naranja contaminado de un centroturístico en Nueva York. El estudio de este brote permitió identificar a un portadorcrónico previamente desconocido. Del mismo modo, la evaluación de 25% de los 571casos de fiebre entérica adquirida en Estados Unidos declarados entre 1985 y1994 permitió detectar a otros portadores crónicos desconocidos.

Manifestaciones clínicas

El término fiebre entérica es un apelativo inapropiado, ya que las característicasprincipales de esta enfermedad, la fiebre y el dolor abdominal, son variables. La fiebrees un signo inicial en más de 75% de los casos, mientras que el dolor abdominal sóloaparece en 20 a 40% de los pacientes. Así pues, cuando una persona acude con fiebrey antecedentes de un viaje reciente a un país en vías de desarrollo, se debe sospecharla existencia de esta enfermedad generalizada y potencialmente mortal.

El período de incubación para S. typhi oscila entre tres y 21 días. Esta variabilidadprobablemente depende del tamaño del inóculo inicial y del estado inmunitario y desalud del hospedador. El síntoma más sobresaliente de la infección general es la fiebreprolongada (entre 38.8 y 40.5°C).

Antes de la presentación de la fiebre son frecuentes los pródromos inespecíficos comoescalofríos, cefalalgia, anorexia, tos, debilidad, dolor de garganta, mareos y mialgias.Los síntomas gastrointestinales son poco constantes. Los pacientes pueden presentardiarrea o estreñimiento; la diarrea es más frecuente en los enfermos con SIDA y entrelos niños menores de un año. Como ya se ha señalado, el dolor abdominal apareceúnicamente en 20 a 40% de los pacientes, aunque la mayoría presenta durante laenfermedad dolor desencadenado por la palpación del abdomen.

En general, los síntomas causados por S. typhi son más intensos que los provocadospor S. paratyphi .

Los primeros signos físicos de la fiebre entérica consisten en exantema ("manchasrosadas"), hepatoesplenomegalia, epistaxis y bradicardia relativa. Las manchas rosadas(fig. 137-1) forman un exantema maculopapuloso, de color salmón, conblanqueamiento y que se localiza principalmente en tórax y abdomen. El exantemaresulta evidente en casi 30% de los casos al final de la primera semana y desaparecepasados dos a cinco días sin dejar rastro. Los pacientes pueden tener dos o tres brotesde estas lesiones, y de la muestra obtenida con sacabocados a partir de estas máculasse puede cultivar Salmonella. En las personas de piel oscura puede ser difícil identificarel exantema. En ocasiones, la persistencia del estado tóxico se manifiesta por síntomas



neuropsiquiátricos descritos como "delirium murmurante" o "coma con vigilia" (comaagripnótico), y el paciente rasca las sábanas u objetos imaginarios.Las complicaciones tardías, que aparecen tres o cuatro semanas después de lainfección, son más frecuentes en los adultos que no han recibido tratamiento ycomprenden perforación intestinal, hemorragia digestiva, o ambas. Estascomplicaciones pueden surgir aunque exista una mejoría

clínica y probablemente se deben a una necrosis del foco inicial de infiltración deSalmonella en las placas de Peyer del intestino delgado. Ambos son acontecimientospotencialmente mortales y requieren actuaciones médicas y quirúrgicas inmediatas, conuna cobertura antibiótica de amplio espectro para la peritonitis polimicrobiana (cap.112) y el tratamiento de la hemorragia digestiva, incluida la resección intestinal.

Algunas complicaciones raras, cuyas incidencias disminuyen cuando se aplica untratamiento antibiótico precoz, son: pancreatitis, abscesos hepáticos y esplénicos,endocarditis, pericarditis, orquitis, hepatitis, meningitis, nefritis, miocarditis, neumonía,artritis, osteomielitis y parotiditis. A pesar del tratamiento puntual, la tasa de recidivaen los hospedadores inmunocompetentes se aproxima a 10 por ciento.

Entre 1 y 5% de los pacientes con fiebre entérica se convierten en portadores crónicosasintomáticos que eliminan S. typhi en la orina o las heces durante más de un año. Laincidencia del estado de portador crónico es mayor entre las mujeres y entre laspersonas con trastornos biliares (p. ej., cálculos biliares, carcinoma de vesícula) yprocesos malignos gastrointestinales. Es probable que las anomalías anatómicasvinculadas a estos procesos permitan una colonización prolongada.

Diagnóstico

El cuadro inicial de la fiebre tifoidea suele aportar pocos datos orientadores, lo queobliga al clinic a tener en cuenta su presencia al atender a cualquier viajero febril que

vuelva de un país en desarrollo, en particular el subcontinente indio, las Filipinas opaíses de América Latina. Otras entidades que deben considerarse en el diagnóstico dedicha población de pacientes son paludismo, hepatitis, enteritis bacteriana, dengue,rickettsiosis, leptospirosis, absceso hepático amibiano e infección aguda por VIH (cap.108). Aparte del cultivo positivo, no existe una prueba de laboratorio específica para eldiagnóstico de la fiebre entérica. Entre 15 y 25% de los casos muestra leucopeniay neutropenia. En la mayoría de los pacientes, el recuento de leucocitos es normal apesar de la fiebre alta. Sin embargo, la leucocitosis puede aparecer en la fiebre tifoidea(en particular en los niños) durante los 10 primeros días de la enfermedad, o más tardesi la evolución se complica con una perforación intestinal o una infección secundaria.

Otros resultados de laboratorio inespecíficos son valores moderadamente altos de las

pruebas de función hepática (aminotransferasas, fosfatasa alcalina y deshidrogenasa delactato). También se pueden registrar anomalías del segmento ST y de la onda T en elelectrocardiograma.

El método de diagnóstico recidiva es el cultivo positivo para S. typhi o S. paratyphi . Elrendimiento de los hemocultivos es bastante variable: puede alcanzar 90% durante laprimera semana de la infección y disminuir hasta 50% en la tercera semana. Una tasade recuperación baja puede deberse a la presencia de una cantidad escasa deSalmonella (<15 microorganismos/ml) en los pacientes infectados, un tratamiento



antibiótico reciente, o ambos. La centrifugación para aislar y cultivar la capaleucocitaria, que contiene abundantes células mononucleares sanguíneas vinculadas alas bacterias, disminuye el tiempo necesario para el aislamiento pero no afecta a lasensibilidad del cultivo.

El diagnóstico también se puede basar en los cultivos positivos de heces, orina,

manchas rosadas, médula ósea y secreciones gástricas o intestinales. A diferencia delos hemocultivos, los cultivos de la médula ósea siguen siendo muy sensibles (90%)incluso cuando se ha llevado a cabo un tratamiento antibiótico durante cinco días omenos. El cultivo de las secreciones intestinales (obtenidas mediante la pruebaincruenta de la cuerda duodenal) puede ser positivo aun cuando el de la médula óseahaya sido negativo. Si se realizan cultivos de sangre, médula ósea y secrecionesintestinales, la tasa de recuperación será superior a 90%. Los coprocultivos, aunqueson negativos en 60 o 70% de los casos durante la primera semana, pueden hacersepositivos durante la tercera semana de infección en los pacientes sin tratamiento.

Aunque la mayoría de los pacientes (90%) deja de eliminar bacterias por las heces enla octava semana, un pequeño porcentaje se convierte en portador crónico y continúapresentando coprocultivos positivos durante por lo menos un año.

Existen diversas pruebas serológicas, como la prueba de Widal clásica para las"aglutininas febriles"; sin embargo, estas pruebas carecen de utilidad clínica debido a laalta proporción de resultados positivos y negativos falsos. Hoy en día se estándesarrollando la reacción en cadena de la polimerasa y las sondas de ácidodesoxirribonucleico.

Tratamiento

Antes de la era de los antibióticos, la tasa de mortalidad por la fiebre tifoidea alcanzaba

15%. La introducción en 1948 del tratamiento con cloranfenicol modificó notablementela evolución de la enfermedad, reduciendo la mortalidad a menos de 1% y la duraciónde la fiebre desde 14 a 28 días hasta tres a cinco días. El cloranfenicol continuó siendoel tratamiento básico para la fiebre entérica hasta que en el decenio de 1970 aparecióla resistencia por plásmidos.

Esta resistencia aumentó la mortalidad lo que, sumado a la rara toxicidad que elcloranfenicol inducía en la médula ósea, convirtió a la ampicilina (1 g cada 6 h por víaoral) y al trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX; un comprimido con el doble depotencia dos veces al día) como los pilares del tratamiento. En 1989 surgieron S. typhi resistentes a múltiples fármacos (MDR).

Estas bacterias son resistentes a cloranfenicol, ampicilina, trimetoprim, estreptomicina,sulfamidas y tetraciclinas. Al igual que la resistencia al cloranfenicol, las resistencias aampicilina y trimetoprim están codificadas por plásmidos. En 1994, 12% de las cepasde S. typhi en Estados Unidos eran MDR. Por esta razón se recomienda hoy en díarealizar el tratamiento antibiótico empírico con quinolonas o con cefalosporinas detercera generación (cuadro 137-1). Las cefalosporinas de primera y segundageneración, al igual que los aminoglucósidos, son eficaces contra Salmonella in vitropero no para tratar las infecciones clínicas.



Las quinolonas son los únicos antibióticos orales disponibles para el tratamiento de lasinfeccionespor S. typhi MDR. El fármaco con el que se tiene más experiencia es la ciprofloxacina(500 mg por vía oral, dos veces al día durante 10 días). También han tenido éxito ciclosmás cortos de ofloxacina (10 a 15 mg/kg fraccionados en dos tomas al día durante doso tres días). Datos escasos sugieren que la administración de fluoroquinolonas se

relaciona con un número menor de casos de ineficacia terapéutica, y de una resoluciónmás rápida de los síntomas, que el tratamiento con betalactámicos.

Sin embargo, está apareciendo la resistencia a las quinolonas. En 1993 se relacionó unbrote de infecciones por S. typhi resistente al ácido nalidíxico (nalidixic acid-resistantS.

typhi , NARST) producido en Vietnam con mutaciones cromosómicas en el gen quecodificaba la girasa del DNA (el objetivo de las quinolonas). También se han aisladocepas NARST en la India. Así pues, en todas las cepas de S. typhi es necesario realizaruna detección sistemática de la resistencia al ácido nalidíxico y comprobar lasensibilidad a una quinolona apropiada clínicamente. Los pacientes infectados porcepas NARST necesitan recibir dosis más altas de ciprofloxacina (10 mg/kg dos veces aldía durante 10 días), o ciclos más largos de ofloxacina (10 a 15 mg/kg fraccionados endos tomas al día durante siete a 10 días), u otros antibióticos a los que sean sensibleslas cepas.

La administración intravenosa o intramuscular de 1 a 2 g de ceftriaxona durante 10 a14 días equivale a la aplicación intravenosa o la ingestión de cloranfenicol en eltratamiento de cepas susceptibles. La azitromicina es otro agente que en un estudioabierto para tratar cepas NARST demostró su eficacia (1 g por vía oral una vez al díadurante cinco días, o 1 g por la misma vía el primer día, seguido de 500 mg por vía oraldurante seis días).

En los casos de fiebre tifoidea grave (fiebre, alteración del estado de conciencia condelirium, obnubilación, estupor o coma, o choque séptico más un cultivo positivo paraS. typhi o S. paratyphi A) se debe considerar el tratamiento con dexametasona. En unestudio simple realizado en Yakarta a principios de 1980 en pacientes tratados concloranfenicol, la administración de dexametasona (una dosis única de 3 mg/kg seguidade ocho dosis de 1 mg/kg administradas cada 6 h) redujo la mortalidad desde 56 hasta10 por ciento.

Los pacientes que desarrollan un estado de portador crónico de Salmonella (entre 1 y4% de los casos) pueden seguir un tratamiento de seis semanas con el antibióticoapropiado. La administración oral de amoxicilina, TMP-SMX, ciprofloxacina onorfloxacina ha demostrado erradicar el estado de portador crónico de microorganismossensibles con una eficacia próxima a 80%. No obstante, cuando existe una anomalíaanatómica (p. ej., litiasis renal o biliar) es frecuente que el tratamiento antibióticoaislado no consiga erradicar la infección; también es necesario corregir quirúrgicamentedicha anomalía.

Prevención y control

En teoría, se puede llegar a eliminar las salmonelas que provocan la fiebre entéricaporque las bacterias sólo sobreviven en los hospedadores humanos y se propagan conlos alimentos y el agua contaminados. Sin embargo, dada la gran frecuencia de la



enfermedad en los países en vías de desarrollo que carecen de buenas instalacionespara la eliminación de las aguas residuales y para el tratamiento del agua, este objetivono es realista hoy en día. Se debe aconsejar a las personas que viajan a países endesarrollo que vigilen con todo cuidado los alimentos y el agua que ingieren yque consideren la vacunación.

Existen tres tipos de vacunas disponibles: 1) vacuna con microorganismos completostermodestruidos y con extracción en fenol (dos dosis parenterales); 2) Ty21a, unavacuna de S. typhi atenuada (cuatro dosis por vía oral), y 3) ViCPS, que consta de unpolisacárido Vi purificado de la cápsula bacteriana (una dosis parenteral). Además, losmilitares estadounidenses disponen de una vacuna de microorganismos completosdestruidos por acetona.

Las edades mínimas para recibir las vacunas de microorganismos completos, la Ty21a,ViCPS y Vi-rEPA (véase más adelante en el presente capítulo) son seis años, dos años yseis meses, respectivamente. Un metaanálisis a gran escala sobre los ensayos convacunas en que se compararon la vacuna de células enteras Ty21a y la ViCPS enpoblaciones de zonas endémicas indica que las tres vacunas muestran una eficacia

similar durante el primer año, pero la eficacia acumulada a los tres años es de 73, 51 y55%, respectivamente. Además, la vacuna de microorganismos completostermodestruidos mantiene su eficacia durante cinco años, mientras que la Ty21a y laViCPS probablemente la mantienen durante cuatro y dos años, respectivamente. Sinembargo, la vacuna de microorganismos completos tiene una incidencia de efectosadversos superior a las otras dos: 16% de los receptores de esta vacuna presentafiebre y 10% pierde un día de trabajo o de escuela, mientras que sólo 1 o 2% de laspersonas que reciben cualquiera de las otras dos vacunas tiene fiebre.

Se ha obtenido una cuarta vacuna, Vi-rEPA, que está hecha del polisacárido Vicombinado con una proteína obtenida por biotecnología, que es atóxica e idéntica a laexotoxina A de Pseudomonas aeruginosa; se aplican dos dosis parenterales. Elacoplamiento del polisacárido Vi con la exotoxina A origina reacciones impresionantesde los linfocitos T. En una investigación que reunió a niños de dos a cinco años, lavacuna mostró una eficacia de 90% y fue perfectamente tolerada sin generarreacciones adversas graves. Están en marcha estudios de dicho preparado biológico enadultos y lactantes.

Salmonelosis no tifóidicas

Epidemiología

La incidencia de la salmonelosis no tifóidica se ha duplicado en Estados Unidos durantelos dos últimos decenios. Hoy en día, los CDC calculan que se producen anualmente dosmillones de casos, de los que entre 500 y 2 000 son mortales. Hay más de 200serovariantes de Salmonella patógenas para los seres humanos, pero la mayor parte delos casos declarados en Estados Unidos se debe a S. typhimurium o a S. enteritidis. Laincidencia de salmonelosis es máxima durante la estación lluviosa en los climastropicales y durante los meses cálidos en los climas templados, coincidiendocon el pico de brotes transmitidos por los alimentos. La morbilidad y la mortalidadvinculadas a la salmonelosis son mayores entre los ancianos, los lactantes y laspersonas inmunodeprimidas, incluidos los pacientes con hemoglobinopatías y los



infectados por el VIH u otros patógenos que bloquean el sistema reticuloendotelial (p.ej., bartonelosis, paludismo, esquistosomiasis o histoplasmosis).A diferencia de S. typhi y S. paratyphi , cuyo único reservorio es el ser humano, lasalmonelosis no tifóidica se adquiere a partir de múltiples reservorios animales. Elmedio de transmisión principal son los productos alimenticios contaminados condesechos o productos animales, ante todo huevos y aves de corral, pero también carne

poco cocinada, productos lácteos no pasteurizados, mariscos y frutas frescas.

Salmonella enteritidis vinculada al huevo de gallina se está convirtiendo en la principalcausa de enfermedad transmitida por los alimentos. Esta salmonela infecta los ovarios yel tejido del oviduct superior de la gallina, contaminando el contenido de los huevosantes de que se deposite la cáscara. Se piensa que uno de cada 20 000 huevos estáinfectado por S. enteritidis. Entre 1974 y 1994, el aislamiento de S. enteritidis en loshuevos en Estados Unidos se multiplicó por cinco (desde 5 hasta 25%); en 1998, elDepartamento de Agricultura de Estados Unidos calculó que 80% de los casos desalmonelosis se debía a huevos infectados. La erradicación de S. enteritidis en lasgallinas es difícil porque las gallinas ponedoras pueden adquirir la infección tantoverticalmente en la reproducción como horizontalmente mediante el contacto con losroedores y el estiércol.

Se puede evitar la transmisión a través de los huevos contaminados cocinando loshuevos de modo que la yema se solidifique o mediante la pasteurización de losproductos de huevo. Otro factor relacionado con el aumento de la incidencia desalmonelosis no tifóidica en los países desarrollados, incluido Estados Unidos, es lacentralización del procesamiento de los alimentos y la distribución generalizada. Porejemplo, un brote de casi 250 000 casos ocurrido en 1994 fue atribuido al consumo deun helado pasteurizado mezclado de antemano que se contaminó en el interior de loscamiones cisterna que lo transportaban y que anteriormente habían contenido huevosno pasteurizados.

Se han investigado brotes similares hasta llegar a alimentos elaborados como lechepasteurizada, leche para lactantes, productos lácteos en polvo, patatas fritas conpimentón y aperitivos de sabores listos para comer. También se han atribuido otrosbrotes grandes al consumo de frutas frescas, como los brotes de alfalfa, repollo, melón,zumo de naranja recién exprimida, y tomates troceados, contaminadas por estiércol oagua en un mismo sitio y luego extensamente distribuidos.

Una fuente menos frecuente de Salmonella no tifóidica es la exposición a mascotas, enparticular los reptiles. La tasa de reptiles que transportan el microorganismo en lasheces puede superar 90%. En el decenio de 1970, se atribuyó 14% de salmonelosis atortugas pequeñas; más tarde, la Food and Drug Administration prohibió la distribuciónde estas mascotas con el consiguiente descenso en la tasa de salmonelosis vinculada alos reptiles. Desde 1986, sin embargo, ha aumentado la adopción doméstica de reptilesno prohibidos, como las iguanas, lo que ha acarreado un nuevo aumento de lasinfecciones por Salmonella. Otras mascotas como puerco espines africanos, serpientes,aves, roedores, pollos de gallina o de pato, perros y gatos también pueden actuar comoposibles vectores.



La resistencia a los antibióticos es un fenómeno creciente entre las serovariantes deSalmonella no tifóidica. En Gran Bretaña ha adquirido gran importancia S. typhimurium

con el fago definitivo 104 (DT104), un serotipo resistente a ampicilina, cloranfenicol,estreptomicina, sulfamidas y tetraciclinas. Este serotipo causa una morbilidad y unamortalidad mayores que el resto de serotipos. Su adquisición guarda relación con laexposición a animales de granja enfermos y a diversos productos cárnicos. La

prevalencia de S. typhimurium DT104 en Estados Unidos aumentó desde 0.6% en 1979a 1980 hasta 34% en 1996. Otro problema importante es el aislamiento en GranBretaña, en 1996, de cepas de S. typhimurium DT104 resistentes a ciprofloxacina(14%) o a trimetoprim (24%).

Manifestaciones clínicasGastroenteritis

La infección por Salmonella no tifóidica suele ocasionar una gastroenteritisindistinguible de la provocada por otros patógenos bacterianos y víricos. Entre 6 y 48 hdespués de la ingestión de agua o alimentos contaminados aparecen náusea, vómito y

diarrea. Los pacientes suelen experimentar calambres abdominales y fiebre (38 a39°C). La diarrea se suele caracterizar por heces blandas no sanguinolentas y devolumen moderado. Sin embargo, la presencia de heces acuosas de gran volumen, deheces sanguinolentas o de síntomas de disentería no descarta el diagnóstico. En rarasocasiones, Salmonella causa una seudoapendicitis o simula una enfermedadinflamatoria intestinal.

La gastroenteritis secundaria a Salmonella no tifóidica suele curar espontáneamente. Ladiarrea se resuelve en tres a siete días y la fiebre desaparece al cabo de 72 h. Loscoprocultivos siguen siendo positivos cuatro o cinco semanas después de la infección, yen los raros casos de portador crónico (<1%) permanecen positivos durante más de unaño. Por lo común no está recomendado instaurar un tratamiento antibiótico; algunosestudios han detectado que dicho tratamiento puede prolonger el estado de portador deSalmonella. Los recién nacidos, los ancianos y los pacientes inmunodeprimidos (p. ej.,los infectados por el VIH) que sufren una gastroenteritis por Salmonella no tifóidica sonespecialmente vulnerables a la deshidratación y la diseminación y pueden necesitarun tratamiento antibiótico en régimen de ingreso hospitalario.

Bacteriemia e infecciones endovasculares

Hasta 5% de los pacientes con gastroenteritis por Salmonella no tifóidica presentahemocultivos positivos, y entre 5 y 10% de éstos contrae infecciones circunscritas. Labacteriemia es particularmente frecuente entre los lactantes, los ancianos y los

pacientes con infecciones subyacentes graves o inmunodepresión (p. ej., receptores detrasplante, pacientes infectados por VIH). Las salmonelas tienen propensión a infectarlas zonas vasculares; se debe sospechar una infección endovascular si más de 50% detres o más hemocultivos son positivos.

Las valvulopatías previas constituyen un importante factor de riesgo para el desarrollode endocarditis, mientras que las placas de aterosclerosis, los injertos protésicos y losaneurismas aórticos se asocian con arteritis. Hay que sospechar una arteritis en losancianos con antecedentes de fiebre prolongada que presentan dolor de espalda,



torácico o abdominal precedido de una gastroenteritis. La endocarditis y la arteritis sonraras (<1% de los casos) pero pueden originar complicaciones aneurismas micóticos,aneurismas rotos u osteomielitis vertebral.Salmonella choleraesuis y S. dublin, a diferencia del resto de serotipos no tifóidicos deSalmonella, suelen causar bacteriemia sostenida y fiebre, a menudo en ausencia de unantecedente de gastroenteritis. Asimismo, estos serotipos parecen ser particularmente

invasores y a menudo provocan infecciones metastásicas. potencialmente graves. Lasposibles complicaciones de la endocarditis son la perforación valvular o los abscesos enel anillo o el tabique, mientras que la arteritis puede favorecer el desarrollo deaneurismas micóticos, aneurismas rotos u osteomielitis vertebral. Salmonellacholeraesuis y S. dublin, a diferencia del resto de serotipos no tifóidicos de Salmonella,suelen causar bacteriemia sostenida y fiebre, a menudo en ausencia de un antecedentede gastroenteritis. Asimismo, estos serotipos parecen ser particularmente invasores y amenudo provocan infecciones metastásicas.

Infecciones circunscritas Infecciones intraabdominales

Las infecciones intraabdominales producidas por Salmonella no tifóidica son raras ysuelen manifestarse en forma de abscesos hepáticos o esplénicos o como unacolecistitis. Se han señalado casos de afección del páncreas y de las glándulassuprarrenales, e incluso de infección de un feocromocitoma. Los factores de riesgo sonlas anomalías anatómicas del sistema hepatobiliar como los cálculos, las neoplasiasabdominales y la drepanocitemia (en particular con abscesos esplénicos). Para erradicarla infección suele ser necesaria la corrección quirúrgica de la anomalía anatómica y eldrenaje de los abscesos.

Infecciones del sistema nervioso central Las infecciones por Salmonella del sistema nervioso central suelen consistir enmeningitis, aunque también se han observado abscesos cerebrales. La meningitis

aparece generalmente en recién nacidos (menos de cuatro meses) y provoca secuelasgraves, como convulsiones residuales, hidrocefalia, ventriculitis, formación de abscesos,empiema subdural y discapacidad permanente (p. ej., retraso mental y parálisis).

Infecciones pulmonaresLas infecciones pulmonares por Salmonella no tifóidica suelen presentarse comoneumonía lobular, a veces complicada por abscesos pulmonares, empiema, derramespleurales y fistulas broncopleurales. La mayor parte de los casos se produce enpacientes con anomalías previas del pulmón o la pleura, incluidas las neoplasias. Otrosfactores de riesgo son la drepanocitemia y el empleo de glucocorticoides. Es importanteestablecer si la infección pulmonar se debe hecho a Salmonella o si es una infecciónsecundaria.

Infecciones urinarias y genitalesLas infecciones de las vías urinarias por salmonelas no tifóidicas pueden corresponder acistitis o pielonefritis, y es frecuente que se produzcan en relación con neoplasias,urolitiasis, anomalías estructurales o inmunodepresión (infección por VIH, trasplanterenal). Las infecciones genitals causadas por estas bacterias son raras y consisten enabscesos ováricos o testiculares, prostatitis o epididimitis. Al igual que otras infeccionesfocales, tanto las infecciones urinarias como las genitals se pueden complicar con laformación de abscesos.



Infecciones óseas, articulares y de tejidos blandosLa osteomielitis por Salmonella afecta ante todo al fémur, la tibia, el húmero o las

vértebraslumbares, y suele aparecer vinculada a la enfermedad drepanocítica, lashemoglobinopatías o los trastornos óseos previos (p. ej., fracturas). Se recomiendaadministrar un tratamiento antibiotic prolongado para disminuir la incidencia de recidivay de osteomielitis crónica. La artritis séptica se produce en la misma población depacientes que la osteomielitis y suele afectar a las articulaciones de la rodilla, la caderao el hombro. La gastroenteritis por Salmonella puede desencadenar una artritis reactiva(síndrome de Reiter) que se observa ante todo en las personas con el antígeno dehistocompatibilidad HLA-B27. Salmonella provoca a veces infecciones raras de lostejidos blandos, por lo común en zonas que han sufrido un traumatismo local enpacientes inmunodeprimidos.DiagnósticoLa gastroenteritis por Salmonella no tifóidica se diagnostica por el cultivo de salmonelaen las heces. Todas las salmonelas aisladas en los laboratorios clínicos deben serenviadas a los departamentos de salud pública locales. En los casos en que se sospechela existencia de bacteriemia (es decir, aquéllos con fiebre prolongada o recurrente) estáindicado realizer hemocultivos. Una vez demostrada la bacteriemia conviene definir sies de alto grado (>50% de tres o más hemocultivos positivos); en caso afirmativo, esposible que haya una infección endovascular y por tanto hay que seguir investigandopara identificar la fuente. Asimismo se deben cultivar otros líquidos corporales, como ellíquido articular o el cefalorraquídeo, en función de los síntomas clínicos y si sesospecha una enfermedad metastásica.TratamientoEn general, el tratamiento antibiótico no está recomendado para la gastroenteritis por

Salmonella. Los síntomas suelen ceder espontáneamente y no se ha demostrado queun ciclo corto de antibióticos los modifique. Además, en los ensayos de casos y testigos,doble ciego y controlados con placebo, el tratamiento antibiótico se ha aunado a tasasaltas de recidiva y a estados prolongados de portador. La deshidratación secundaria a ladiarrea se debe tratar con reposición hidroelectrolítica.

Sin embargo, se debe considerar el tratamiento antibiótico preventivo en los pacientesexpuestos a un riesgo alto de infección metastásica. Estos pacientes son los reciénnacidos (probablemente hasta los tres meses de edad), las personas mayores de 50años (debido al alto riesgo de presenter placas ateroscleróticas o aneurismas), losreceptores de trasplantes y los pacientes con enfermedades linfoproliferativas, infecciónpor VIH, prótesis articulares, injertos vasculares, trastornos articulares importantes o

enfermedad drepanocítica subyacente. El grupo en cuestión debe recibir antibióticos porvía oral o intravenosa en ciclos de dos o tres días, o hasta que surja defervescencia enpacientes inmunológicamente normales. Son escasos los datos sobre el tratamiento deindividuos muy inmunodeficientes; sin embargo, necesitan ciclos más largos, quizáde siete a 14 días de terapéutica, según la situación clínica.

Los raros casos de portador crónico de Salmonella no tifóidica se deben tratar con unrégimen antibiótico prolongado, como el descritoanteriormente para los portadorescrónicos de S. typhi .



Las infecciones focales y la bacteriemia potencialmente fatal por Salmonella no tifóidicase deben tratar con antibióticos (con dosis iguales que en la fiebre entérica). Dada lacreciente prevalencia de resistencia a los antibióticos, el tratamiento empírico debeincluir una cefalosporina de tercera generación, una quinolona, o ambas. Si labacteriemia es de bajo grado (<50% de hemocultivos positivos), el tratamiento debedurar entre siete y 14 días. Los enfermos de SIDA y bacteriemia porSalmonella deben recibir un régimen con antibióticos por vía intravenosa durante una odos semanas seguido de la administración de una quinolona por vía oral durante cuatrosemanas. Las recidivas ulteriores obligan a instaurar un tratamiento supresorprolongado con una quinolona o TMP-SMX según el antibioticograma.

Cuando el paciente padece una infección endovascular o una endocarditis, está indicadoadministrar antibióticos betalactámicos por vía intravenosa durante seis semanas. Eltratamiento con cloranfenicol se ha relacionado con tasas de fracaso altas y no estárecomendado. En algunos casos clínicos se han tratado con éxito las infeccionesendovasculares por Salmonella con quinolonas, lo cual puede confirmar que es unaopción en los casos provocados por cepas sensibles. Sin embargo, preocupa el riesgode desarrollar resistencia a las quinolonas durante el tratamiento prolongado.

Suele ser necesario realizar una resección quirúrgica de los aneurismas u otraslocalizaciones endovasculares infectadas. Si esto no fuera posible, podría estar indicadoel tratamiento antibiotic supresor de por vida. En los casos de infección extraintestinal yextravascular se recomienda un ciclo antibiótico de dos a cuatro semanas (según lalocalización). Además de un tratamiento antibiótico prolongado, en los casos deosteomielitis crónica, abscesos y anomalías del sistema biliar y urinario puederequerirse una intervención quirúrgica para erradicar la infección.Prevención y controlLa incidencia de la salmonelosis no tifóidica sigue un ascenso paralelo a la aparición decepas resistentes a los antibióticos. La progresiva centralización de la producción

alimentaria desempeña un papel fundamental en el aumento de la incidencia, ya que undescuido puede ocasionar que alimentos contaminados se distribuyan de forma ampliay rápida. Así pues, es importante vigilar cada uno de los pasos de la cadena deproducción alimentaria, desde la manipulación de las materias primas hasta lapreparación de los alimentos terminados. Debido a la creciente prevalencia de S.enteritidis en las gallinas ponedoras, se recomienda sustituir los huevos a granel porhuevos pasteurizados en las residencias de ancianos, los hospitales y losestablecimientos de restauración.

Todos los casos de salmonelosis no tifóidica deben ser declarados a los departamentosde salud pública, ya que el rastreo y la vigilancia de estos casos consigue identificar lasfuentes de los brotes locales y ayuda a las autoridades a anticiparse a los brotes

internacionales a gran escala. Por último, para reducir al mínimo la aparición de nuevascepas resistentes a los antibióticos es necesario utilizar con prudencia estosmedicamentos, tanto en el ser humano como en los animales.

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