Salud Física en los Trastornos Mentales Graves (por Pepe Romeu)

SALUD FÍSICA EN LOS TRASTORNOS MENTALES GRAVES

Coordinación AP/SM

VIII Tardes Docentes en SM 7 Marzo 2016

Fundamentos •  La morbilidad de los TMG es uno de los principales problemas de salud pública.

•  Alto nivel de co-‐morbilidad médica.

•  La tasa de mortalidad duplica la de la población general.

•  Los factores de riesgo son modificables y abordables desde estrategias de salud adecuadas.

•  Se dispone de varias guías internacionales.

•  Nuevos proyectos de evaluación y promoción de la salud Usica y de esVlos de vida saludables: Proyecto “Monitor”. “Programa SF La Ribera”.

•  Evolucionamos desde la remisión psicopatológica hacia la Recuperación como objeVvo

•  Estas iniciaVvas son generalizables.

Riesgo especial de patologías… Relacionadas con la enfermedad Relacionadas con el tratamiento

Síntomas ¿Riesgo directo de diabetes? (suscepVbilidad genéVca comparVda)

Efectos neurológicos Aumento de peso Diabetes Dislipemias HiperprolacVnemia Enf. cardiovascular

Relacionadas con el esVlo de vida Relacionadas con los cuidados

Tabaquismo 70-‐80% Nutrición deficiente Abuso de sustancias (enfisema, OH…) VIH y HepaVVs C Hábitos sedentarios

Menor contacto con los médicos Negligencia de los pacientes (ETS, TBC) Disociación MAP/Psiquiatra

Morbilidad y Mortalidad

•  Riesgo de muerte 2,5 veces mayor : •  60% de exceso de mortalidad causas médicas: 1ª causa enf. Cardiovascular

–  Mortalidad cardiovascular: 8,3 veces mayor en varones y 5 en mujeres

•  22% atribuible al suicidio •  12% a accidentes

•  Browns s. 1997 (metaanálisis de 18 estudios)

Riesgo metabólico y cardiovascular

Factores de riesgo no modificables

Factores de riesgo modificables

Prevalencia en la esquizofrenia %

Edad Sexo Historia personal Historia familiar

Obesidad Tabaquismo Diabetes Hipertensión Dislipemia EsVlo de vida sedentario An2psicó2cos de 2ª generación

45-‐55 (1,5-‐2x) 50-‐80 (2-‐3x) 10-‐14 (2x) 13,7-‐19,7 >18 (hasta 5x) > 70

Obesidad •  Aumenta significaVvamente el riesgo de padecer muchas enfermedades.

•  IMC = peso (en Kg) / talla (en m2)

•  El IMC y el perímetro abdominal son indicadores de O. central (por encima de 88 cm en mujeres y 102 en hombres).

•  La O. central o abdominal incrementa el riesgo de dislipemia, intolerancia a la glucosa y patología cardiovascular.

•  Causas de la mayor prevalencia en la Esquizofrenia: –  EsVlo de vida: sedentarismo, malos hábitos alimentarios, autocuidado deficiente. –  Fármacos anVpsicóVcos.

•  Factores que pueden predecir el aumento de peso: –  Fármaco anVpsicóVco uVlizado, PEP –  Antecedentes familiares y personales, –  Edad más joven, IMC inicial más bajo, cannabis…

Diabetes •  Cada año más de 3 millones de personas fallecen por complicaciones relacionadas.

•  Incrementa el riesgo de cardiopasa isquémica, enf. vascular periférica, reVnopasa, neuropasa, nefropasa y AVC.

•  90% D Tipo II. En 2025 la prevalencia se duplicará.

•  DiagnósVco: síntomas (ppp) + glucemia casual >200 mg/dl; glucemia ayunas > 126; glucemia a las 2 horas de sobrecarga> 200.

•  Esquizofrenia: mayor riesgo D Tipo II asociado al esVlo de vida, obesidad y fármacos (?): Se ha observado un t. del metabolismo de la glucosa en estudios previos a los fármacos, en PEP no tratados y en familiares de primer grado.

•  Mayor predisposición en pacientes con esquizofrenia

Hipertensión arterial •  Incrementa significaVvamente el riesgo de IAM, ICC, ACV y fallo renal.

•  > 140/90 mmHg.

•  30% de la población desconoce que Vene niveles altos. 40% no reciben tratamiento.

•  Prevalencia: general 17%; en esquizofrenias 27%

•  Estudio RICAVA (Bernardo M y cols. 2009): 1 de 4 hospitalizados con t. psicóVco cumplían criterios de HTA. Solo 15% tenían diagnósVco previo.

•  Estudio CLAMORS (Bobes J y cols. 2007): + del 50% de pacientes con t. psicóVco cumplían criterios de HTA

Dislipemia

•  Factor de riesgo cardio vascular.

•  Dislipemia aterogénica: triglicéridos > 150 mg/dl, colesterol HDL < 40 en V y < 50 en M, aumentos del colesterol LDL y apolipoproteína B.

•  Se le da menos importancia en pacientes con psicosis que a la obesidad o diabetes: infradiagnósVco.

•  Se ha asociado al tratamiento anVpsicóVco, de forma independiente o asociada al aumento de peso.

Síndrome metabólico

Obesidad Resistencia a la insulina Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono Dislipemia Hipertensión arterial

Glucemia elevada

Síndrome metabólico Criterios de la Federación Internacional de la Diabetes

Obesidad abdominal: Varones > 94 cm, mujeres > 80 cm

Asociada a 2 de las siguientes

Triglicéridos > 150 mg/dl (> 170 mmol/l) o tratamiento específico

Colesterol-‐ HDL Varones < 40 mg/dl (< 1,03 mmol/l) o tratamiento específico Mujeres< 50 mg/dl (< 1,29 mmol/l) o tratamiento específico

Presión arterial > 130/85 mmHg o tratamiento anVhipertensivo

Glucemia en ayunas > 96 mg/dl (> 5,6 mmol/l) o diagnósVco de diabetes Vpo 2

Síndrome metabólico

•  Afecta al 20% de la población mundial

•  Probabilidad de padecer IAM o ictus (x 2), diabetes Vpo 2 (x 5), riesgo de muerte (x 2)

•  Evidencia de que la intervención mejora los factores de

riesgo: –  Disminuir 10% colesterol 30% de riesgo -‐-‐ Dejar de fumar 50% de riesgo –  IMC < 25 o caminar 20’ al día 23-‐55% el riesgo

Síndrome metabólico y Esquizofrenia

•  Presentan más factores de riesgo metabólicos y cardiovasculares

•  La prevalencia es 2 veces mayor que en la población general

•  Estudio RICAVA: 1 de cada 5

Tabaquismo

•  Dejar de fumar: reducción del riesgo cardiovascular del 50%

•  Prevalencia de más del 80% en esquizofrenia

•  Metaanálisis (Goff DC y cols, 2005): relación significaVva entre esquizofrenia y tabaquismo

•  20-‐40% fuman más de 30 cig/día y extraen más nicoVna por cigarrillo que la población general

Alcohol Población general Pacientes con

Esquizofrenia

Trastornos relacionados con el OH 13,5% 33,7%

Síndrome de dependencia 7,9% 24%

Abuso de OH 5,6% 9,7%

OH + Esquizofrenia: doble prevalencia de comorbilidad médica En los PEP es más probable el diagnósVco de abuso que de dependencia ACTUAR Cualquier consumo se considera de riesgo por agravar la enfermedad e interferir con el tratamiento

Patología infecciosa Tasa esLmada Población general P. esquizofrenia

VIH/sida 4% 23%

HepaVVs C 1,8% 6,7%

Mayor riesgo de tuberculosis y de enf. de transmisión sexual Tasa de infecciones por VIH en PEP está entre 0,2% y 15% La comorbilidad de la Esquizofrenia con enfermedades víricas implica un peor pronósVco para ambas.

Neoplasias

•  Datos epidemiológicos controverVdos. Estudios más anVguos observaban una disminución de la incidencia.

•  Tran E y cols, (2009) (prospecVvo): observan un aumento de la mortalidad por cáncer, s/t mama en mujeres y pulmón en hombres.

•  Osborn DP y cols. (2007):tasa de mortalidad más elevada en

tumores respiratorios en pacientes con TMG, en parte atribuible al tabaquismo y a la exclusión social.

Tratamiento anVpsicóVco como factor de riesgo para la salud Usica

•  Riesgo metabólico y cardiovascular: –  Aumento de peso y obesidad –  Intolerancia a la glucosa y riesgo de diabetes –  Dislipidemia

•  Efectos piramidales, acaVsia y discinesia

•  HiperprolacVnemia •  MiocardiVs, arritmias y muerte súbita

1ª GENERACIÓN

Tratamiento anVpsicóVco y riesgo metabólico y cardiovascular

Riesgo metabólico

Fármaco Aumento de peso Riesgo de diabetes Empeoramiento del perfil lipídico

Clozapina +++ + +

Olanzapina +++ + +

Risperidona ++ 0 0

QueVapina ++ o o

Aripiprazol +/-‐ -‐ -‐

Ziprasidona +/-‐ -‐ -‐


•  Estudio CATIE: el riesgo a 10 años es mayor con la olanzapina y la queVapina, menor con la perfenazina, risperidona y ziprasidona.

•  Los efectos son reversibles: un cambio de psicofármaco puede reparar los

parámetros (olanzapina a risperidona, ziprasidona, aripiprazol)


•  Aumento de peso y obesidad:

–  Hasta un 80% de los casos.

–  Los más relacionados lo hacen de forma rápida al comienzo. A largo plazo se equiparan.

–  No se conoce el mecanismo exacto. –  Sobre todo con los de 2ª generación:

•  Aripiprazol y ziprasidona: riesgo mínimo •  Risperidona y queVapina: riesgo medio •  Olanzapina y clozapina: mayor riesgo


•  Intolerancia a la glucosa y riesgo de diabetes:

–  1 de cada 4 pacientes con E. crónica (CATIE)

–  Sobre todo los de 2ª generación clozapina y olanzapina (6-‐30% DM II); también risperidona y queVapina mayor riesgo que con haloperidol.

–  Mayor riesgo asociado a los 6 primeros meses.

–  Mecanismo de acción controverVdo (incremento ponderal, resistencia periférica a la insulina, alteraciones de la neurotransmisión y metabolismo sistémico).


•  Dislipidemia:

–  El perfil lipídico aterogénico es frecuente en pacientes con esquizofrenia.

–  Se asocia más con los de 2ª generación.

– Olanzapina y clozapina se asocia a niveles plasmáVcos de triglicéridos, pero no de colesterol.

Tratamiento anVpsicóVco: efectos piramidales

•  APS de 1ª G: riesgo significaVvo de producir efectos secundarios de Vpo extrapiramidal y discinesias tardías.

•  APS de 2ª G: menos prevalentes pero clínicamente importantes. Los

factores de riesgo de acaVsia son dosis altas, alta potencia, combinación con otros psicotropos y abuso comórbido de sustancias.

•  Las discinesias tardías aparecen con menor frecuencia con clozapina,

risperidona, olanzapina y queVapina. Menos datos con aripiprazol y ziprasidona.

Tratamiento anVpsicóVco: miocardiVs, arritmias y muerte súbita

•  Síntomas de miocardiVs: faVga, disnea, taquipnea, fiebre, dolor en el pecho, palpitaciones: –  la clozapina puede asociarse a casos graves.

•  Riesgo de arritmias ventriculares graves y muerte súbita: –  1ª G, sobre todo la Voridacina (bloqueo de la repolarización de

potasio, prolongando el intervalo QTc) –  Semejante para los de 1ª y 2ª G, dosis-‐dependiente (Ray WA y cols,

2009)

Tratamiento anVpsicóVco: hiperprolacVnemia

•  Efecto secundario habitual de anVpsicóVcos potentes bloqueadores de D2: 1ª G, risperidona y amisulprida.

•  Mayor en mujeres.

•  La hiperprolacVnemia puede causar: –  Galactorrea e irregularidades menstruales en mujeres (15-‐91%) –  Galactorrea y disfunción sexual en hombres –  Acné, hirsuVsmo, aumento de peso –  Osteoporosis, si perjudica la producción de esteroides: alarmante descenso de la

densidad mineral ósea en mujeres premenopáusicas, pérdida de efecto protector cardiovascular antes de la menopausia.

•  Factor de riesgo de cáncer de mama y de pulmón.

•  Los efectos secundarios de la esfera sexual (50-‐65%): riesgo de discon2nuación del tratamiento.*

Evaluación biomédica y exploración Usica en los pacientes con TMG

•  La elaboración de una historia clínica médica y la evaluación Usica es un principio médico fundamental a menudo olvidado en la prácVca psiquiátrica.

•  Debe realizarse siempre que se evalúa por primera vez. Si no es posible, documentarlo.

•  Periódicamente preguntar por síntomas Usicos, especialmente tras cambios de medicación o si existe alguna comorbilidad médica.

•  Historia clínica médica en psiquiatría: Historia familiar, Historia médica previa, Enfermedades y discapacidades actuales, Medicación actual, Hábitos y esVlos de vida, Cribado de salud, Síntomas, Grupos especiales de pacientes.

Historia clínica médica en psiquiatría

•  Historia familiar: AF médicos, sobre todo con componente genéVco •  Historia médica previa: cómo responde ante ella, alergias, no detectadas •  Enf. y discapacidades actuales: senVdos, permite detectar necesidades.. •  Medicación actual: evitar interacciones, medicación innecesaria… •  Hábitos y esVlo de vida: tabaco, OH, ejercicio, acVvidad sexual,

anVconcepVvos •  Cribado de salud: dental, visitas denVsta, o~almología, ginecología…

analíVca úlVma…vacuna •  Síntomas: orientar por aparatos •  Grupos especiales de pacientes:

Historia clínica médica en psiquiatría Grupos especiales de pacientes

•  Diabetes: glucemia en ayunas 1vez/año. Preguntar pos síntomas… Diabetes establecida: garanVzar mismo nivel de atención

•  Tabaquismo: historia completa y moVvación para dejarlo, facilitar;

aumento de niveles plasmáVcos y efectos secundarios si deja de fumar

•  Riesgo de infecciones: asociado a determinados hábitos. Preguntar por síntomas (sudoración nocturna, malestar, fiebre, tos, ictericia…)

•  Abuso de OH: la suscepVbilidad al daño mayor en mujeres y ancianos; explorar enfermedades ligadas al exceso de OH

•  Hipertensión arterial: conocimiento y acVtud, dieta, ejercicio, frecuencia de monitorización

Monitorización de la salud Usica en los TMG

•  Visita basal: historia clínica médica, exploración Usica básica, comunicación con MAP/otro especialista, valorar nivel de conocimiento de los factores de salud, recomendar hábitos de vida saludables.

•  En cada visita: nuevos síntomas, cambios farmacológicos, efectos secundarios, revisar tratamiento y cumplimentación, tabaco y OH, hábitos de vida saludables.

•  Cada seis meses: comunicación con MAP, peso e IMC •  Cada año: glucemia en ayunas y TA, comprobar estudios de control

necesarios, analíVca con perfil lipídico, función renal y hepáVca •  Circunstancias especiales: comentadas •  Enfermería de SM como coordinadora entre el MAP y SM de la

monitorización de los pacientes con TMG: Programa de Salud Física

Conclusiones •  La morbilidad de los TMG es uno de los principales problemas de salud

pública. La tasa de mortalidad duplica la de la población general.

•  Los factores de riesgo son modificables y abordables desde estrategias de salud adecuadas (hábitos saludables/farmacológicos)

•  Las caracterísVcas de las personas con TMG, y la propia esVgmaVzación, puede dificultar su acceso a los Programas de Salud Física de AP.

•  La enfermería de SM adquiere un papel fundamental en la Coordinación AP-‐SM para los cuidados de la Salud Física.

•  Se debe integrar en los Programas de Hábitos Saludables de AP a las personas con TMG.

•  Nuevos Planteamientos Clínicos en Esquizofrenia y Otros Trastornos Mentales Graves.

•  Editor: Miguel Bernardo Arroyo. Ediveramérica, 2015

Gracias

Salud Física en los Trastornos Mentales Graves (por Pepe Romeu)

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