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Duración de la continuación: Otro COBRA NOTA: Antes de devolverle este formulario a su empleador, usted puede pegar con cinta adhesiva o engrapar el documento de manera tal que no se pueda ver su información de salud. Esto le permitirá mantener la privacidad de su información de salud. Formulario de inscripción o cambio para empleados de Wisconsin (para grupos con 51 a 100 empleados) Los planes Aetna Vision SM Preferred, los planes PPO (Preferred Provider Organization, Organización de Proveedores Preferidos) y los planes Indemnity de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Company. Los planes dentales de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Company. Para la cobertura de la visión, algunos servicios de administración de reclamos son brindados por First American Administrators, Inc., y algunos servicios de administración de redes son ofrecidos a través de EyeMed Vision Care, LLC (“EyeMed”). INSTRUCCIONES: Usted debe completar este formulario de inscripción en su totalidad. De lo contrario, le devolveremos el documento y se retrasará su procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Si rechaza la cobertura, deberá completar la sección F. Use solo tinta negra para completar este formulario. Número de grupo Número de identificación de miembro de Aetna (si está disponible) Nombre de la compañía: Fecha de entrada en vigor Nueva contratación Recontratación/reactivación Nueva inscripción de grupo Inscripción tardía Agregar cónyuge Agregar pareja Agregar hijo dependiente Cambio de cobertura Fecha de terminación del empleado: Retirar cónyuge Retirar pareja Fecha de contratación Exoneración Inscripción abierta Pérdida de cobertura Cambio de nombre Retirar hijo dependiente Cancelar cobertura Plan de continuación estatal para: Empleado Dependiente 18 meses 36 meses Otra Hecho habilitante Fecha original del hecho habilitante Fecha de la pérdida de la cobertura A. Información del empleado. Debe completar esta sección. Número de Seguro Social Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Cargo Dirección de residencia Número de apto. Ciudad, estado Código postal Dirección del trabajo Ciudad, estado Código postal Teléfono de residencia ( ) - Teléfono del trabajo ( ) - Idioma primario (opcional) Cantidad de dependientes que solicitan la cobertura médica (incluido el cónyuge o la pareja) Sueldo (si solicita cobertura de seguro de vida o por discapacidad) $ Por hora Semanal Mensual Cantidad de horas que trabaja por semana Marque uno: Tiempo completo Medio tiempo 1099 Estacional COBRA Jubilado Temporal Sindicato B. Selección de la cobertura. Completar con letra de imprenta legible y tinta negra. (Las casillas superiores son solo para uso del empleador y Aetna). Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan Código de clase 1. Cobertura médica No Marcar una opción (si corresponde) PPO Opción de plan: PPO compatible con HSA. Opción de plan: Indemnity (solo si las redes de PPO no están disponibles). Opción de plan: Continúa en la página siguiente GR-69209-16 SP (8-16) 1 WI R-POD

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Duración de la continuación:

Otro

COBRA

NOTA: Antes de devolverle este formulario a su empleador, usted puede pegar con cinta adhesiva o engrapar el documento de manera tal que no se pueda ver su información de salud. Esto le permitirá mantener la privacidad de su información de salud.

Formulario de inscripción o cambio para empleados de Wisconsin (para grupos con 51 a 100 empleados)

Los planes Aetna VisionSM Preferred, los planes PPO (Preferred Provider Organization, Organización de Proveedores Preferidos) y los planes Indemnity de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Company. Los planes dentales de Aetna están asegurados por Aetna Life Insurance Company. Para la cobertura de la visión, algunos servicios de administración de reclamos son brindados por First American Administrators, Inc., y algunos servicios de administración de redes son ofrecidos a través de EyeMed Vision Care, LLC (“EyeMed”).

INSTRUCCIONES: Usted debe completar este formulario de inscripción en su totalidad. De lo contrario, le devolveremos el documento y se retrasará su procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Si rechaza la cobertura, deberá completar la sección F. Use solo tinta negra para completar este formulario.

Número de grupo

Número de identificación de miembro de Aetna (si está disponible)

Nombre de la compañía:

Fecha de entrada en vigor Nueva contratación

Recontratación/reactivación

Nueva inscripción de grupo

Inscripción tardía

Agregar cónyuge

Agregar pareja

Agregar hijo dependiente

Cambio de cobertura

Fecha de terminación del empleado:

Retirar cónyuge Retirar pareja

Fecha de contratación Exoneración

Inscripción abierta

Pérdida de cobertura

Cambio de nombre Retirar hijo dependiente Cancelar cobertura

Plan de continuación estatal para: Empleado Dependiente 18 meses 36 meses Otra

Hecho habilitante Fecha original del hecho habilitante Fecha de la pérdida de la cobertura

A. Información del empleado. Debe completar esta sección.

Número de Seguro Social Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Cargo

Dirección de residencia Número de apto. Ciudad, estado Código postal

Dirección del trabajo Ciudad, estado Código postal

Teléfono de residencia

( ) -

Teléfono del trabajo

( ) -

Idioma primario (opcional) Cantidad de dependientes que solicitan la cobertura médica (incluido el cónyuge o la pareja)

Sueldo (si solicita cobertura de seguro de vida o por discapacidad)

$

Por hora

Semanal

Mensual

Cantidad de horas que trabaja por semana

Marque uno:

Tiempo completo

Medio tiempo

1099 Estacional COBRA

Jubilado Temporal Sindicato

B. Selección de la cobertura. Completar con letra de imprenta legible y tinta negra. (Las casillas superiores son solo para uso del empleadory Aetna).

Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan Código de clase

1. Cobertura médica Sí No Marcar una opción (si corresponde)

PPO Opción de plan:

PPO compatible con HSA. Opción de plan:

Indemnity (solo si las redes de PPO no están disponibles). Opción de plan:

Continúa en la página siguiente

GR-69209-16 SP (8-16) 1 WI R-POD

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Nombre del plan:

Nombre del plan:

Cónyuge Pareja domés tica

Hijo Hijastro Otro

B. Selección de la cobertura (continuación)

Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan

2. Cobertura dental Sí No Para inscribirse, ingrese el número y el nombre del plan a continuación.

Planes no voluntarios. Número de plan:

Si elige FOC, marque una opción: DMO® o PPO

Planes voluntarios. Número de plan:

Si elige FOC, marque una opción: DMO® o PPO

Antes de hoy, ¿tenía usted cobertura con este plan dental del empleador? Sí No

Se puede tener en cuenta la cobertura acreditable en el caso de nuevos miembros que se inscriben en grupos de traspaso voluntario. Los empleados recién contratados deben marcar lo siguiente, si corresponde: Empleados recién contratados que seleccionan un plan voluntario y cuyo plan de Aetna es un grupo de traspaso: En los últimos 90 días, ¿contó con un plan dental que incluyera cobertura básica y preventiva durante 12 meses? Se excluyen los planes de descuento para atención dental y aquellos que cubren solo la atención preventiva. Sí No

Número de control/grupo Sufijo Cuenta Número de plan

3. Cobertura de la visión Sí No Aetna VisionSM Preferred

C. Personas cubiertas. Enumere a las personas a quienes usted inscribe, agrega, cambia o retira de la cobertura. Agregue más hojas si es necesario. NOTA PARA LA COBERTURA MÉDICA: Si bien la Ley de Cuidado de Salud Asequible exige cobertura para hijos dependientes de hasta 26 años de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 años. Consulte los documentos del plan o comuníquese con el administrador de beneficios.

1 Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre del empleado (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Estado civil Soltero Casado Divorciado Viudo Separado legalmente

Elige cobertura:

Médica Dental De la visión

N.º de identificación de proveedor del médico de atención primaria (PCP)

Paciente actual

N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental

Paciente actual

2 Agregar Cambiar Retirar

Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)

Sexo (M/F)

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Elige cobertura:

Médica Dental De la visión

N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual

N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental

Paciente actual

3 Agregar Cambiar Retirar

Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Sexo (M/F)

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:

Médica Dental De la visión

N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual

N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental

Paciente actual

Continúa en la página siguiente.

GR-69209-16 SP (8-16) 2 WI

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Hijo Hijastro

Otro

Hijastro Otro

C. Personas cubiertas (continuación)

4 Agregar Cambiar Retirar

Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Otro

Sexo (M/F)

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento(MM/DD/AAAA)

/ /

Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:

Médica Dental De la visión

N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual

N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental

Paciente actual

5 Agregar Cambiar Retirar

Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Hijo Hijastro

Sexo (M/F)

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:

Médica Dental De la visión

N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual

N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental

Paciente actual

6 Agregar Cambiar Retirar

Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) Hijo

Sexo (M/F)

Número de Seguro Social

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:

Médica Dental De la visión

N.º de identificación de proveedor del PCP Paciente actual

N.º de identificación del consultorio del proveedor de atención dental

Paciente actual

D. Información de los dependientes

Enumere cualquier dependiente en la sección C que tenga otro apellido o que viva en otro domicilio. Nombre Dirección

E. Coordinación de los beneficios

¿Tendrá otro seguro de salud al mismo tiempo que esta cobertura? Sí No

Si respondió que sí, ¿la cobertura de Aetna que solicita reemplazará la cobertura que tiene ahora? Sí No

Nombre de la persona Compañía de seguros Nombre de la persona Compañía de seguros

GR-69209-16 SP (8-16) 3 WI

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Otro

F. Rechazo de cobertura. Marque todas las opciones que correspondan.

Comprendo que soy elegible para solicitar esta cobertura a través de mi empleador; sin embargo, rechazo la cobertura que marco a continuación.

Empleado: Médica Dental

De la visión

Motivos por los que se rechaza la cobertura

Cobertura de grupo de los padres

Cobertura de grupo de cónyuge o pareja

Medicare Medicaid

Cobertura para jubilados Cobertura según COBRA Seguro por medio de otro

trabajo

TRICARE o cobertura militar Cobertura individual (a través del

mercado de seguros) Cobertura individual (por fuera del

mercado de seguros) Otro plan de grupo brindado por

mi empleador No deseo cobertura

Cónyuge o pareja:

Médica Dental

De la visión

Hijo(s): Médica Dental

De la visión

Certifico que se me ha dado el derecho de solicitar esta cobertura; sin embargo, rechazo dicha cobertura como se menciona anteriormente. Al rechazar esta cobertura de grupo, entiendo que es posible que yo o mis dependientes tengamos que esperar hasta la próxima fecha de aniversario del plan para inscribirnos en la cobertura de grupo.

Firme aquí SOLO en caso de rechazar la cobertura para usted o sus dependientes.

Rechazo la cobertura. Firma del empleado: X

Fecha (mes/día/año)

Nombre del empleado EN LETRA DE IMPRENTA:

G. Información de Medicare

Nombre de la persona Medicare Parte A

Medicare Parte B

Medicare Parte D

Mayor de 65 años de edad Discapacidad

Fecha de entrada en vigor de la enfermedad renal

en etapa terminal Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No

Condiciones de inscripción

En mi nombre y en el de los dependientes enumerados, estoy de acuerdo con lo siguiente y lo acepto: 1. Reconozco que al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será brindada por las siguientes entidades (denominadas, en forma colectiva,

“Aetna”): ● Planes PPO e Indemnity de Aetna: Aetna Life Insurance Company ● Planes Aetna VisionSM Preferred: Aetna Life Insurance Company. First American Administrators, Inc. (una afiliada de EyeMed Vision Care,

LLC), o sus afiliadas brindan ciertas adjudicaciones de reclamos y otros servicios administrativos. ● Cobertura dental y todas las demás coberturas de salud: Aetna Life Insurance Company

2. Entiendo y acepto que la solicitud de mi empleador determinará la cobertura, y que no se brindará cobertura hasta que Aetna apruebe mi formulario de inscripción para empleados y las solicitudes del empleador. Incluso si esta solicitud fuese aprobada, cualquier inexactitud u omisión puede ocasionar la denegación de reclamos posteriores y la rescisión o revaluación de la póliza, o de mi cobertura conforme a la póliza, a partir de la fecha de entrada en vigor, con motivo de determinar elegibilidad y clasificación.

3. Entiendo y acepto que mi empleador o su agente pueden transmitir este formulario de inscripción o cambio a Aetna o a su agente. Autorizo a que todo médico, profesional de la salud, hospital u organización para la atención de salud (“proveedores”), que incluye las farmacias o los administradores de la base de datos de beneficios de farmacia, proporcione a Aetna o a su agente información sobre los antecedentes médicos, antecedentes de utilización de recetas, servicios o tratamientos suministrados a cualquiera de las personas incluidas en este formulario de inscripción o cambio, incluso datos sobre salud mental y abuso de sustancias. Adicionalmente autorizo a que Aetna use esta información y la revele a los afiliados, proveedores, pagadores, otras compañías de seguros, administradores de terceros, proveedores de suministros, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi cuidado o tratamiento, pago de servicios, operación de mi plan de salud o para realizar actividades relacionadas. He analizado los términos de esta autorización con mi cónyuge o pareja, y con mis dependientes adultos competentes y he obtenido su consentimiento sobre dichos términos. La autorización firmada con el objetivo de obtener información en relación con una solicitud para una póliza de seguro, una reactivación de póliza o la solicitud de un cambio en los beneficios de la póliza tendrá validez durante treinta (30) meses a partir de la fecha de la firma. La autorización firmada con el objetivo de recopilar información en relación con un reclamo de beneficios tendrá validez durante el plazo de esta cobertura o el tiempo que permita la ley. Entiendo que me corresponde recibir una copia de esta autorización cuando la solicite y que la fotocopia tiene la misma validez que el original. Esta autorización es voluntaria. Sin embargo, entiendo que si me niego a firmar este formulario de autorización, mi capacidad para inscribirme en los planes antes descritos podría verse afectada. Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento si se lo notifico por escrito a Aetna, a menos que mi información ya haya sido usada o divulgada conforme a esta autorización. Sin embargo, debido a que esta información es esencial para la administración de los planes, entiendo que revocarla puede cancelar mi inscripción en los planes antes descritos.

4. Los documentos del plan determinarán los derechos y las responsabilidades de los miembros y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan.

Continúa en la página siguiente.

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Condiciones de inscripción (continuación)

5. Entiendo y acepto que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery® y Aetna Specialty Pharmacy®, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC y Aetna Specialty Pharmacy, LLC son subsidiarias de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de un proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. La notificación de los cambios se brindará de acuerdo con las leyes estatales aplicables.

6. Entiendo y acepto que, con algunas excepciones descritas en los documentos del plan, los planes HMO y DMO® ofrecen solamente cobertura para los beneficios remitidos y que, para estar cubiertos, los servicios deben ser prestados por un médico de atención primaria o un dentista de atención primaria participantes, o por un especialista, un hospital, una farmacia, un dentista u otro proveedor participantes, conforme a lo autorizado por la remisión del médico de atención primaria participante.

Declaraciones falsas

7. Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, defraudar o engañar a alguna compañía de seguros o a otra persona, presente un formulario de inscripción en un seguro o una declaración de reclamo que incluya información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto de fraude al seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles.

Declaro que toda la información provista en esta solicitud es verdadera y completa a mi leal saber y entender. He leído y estoy de acuerdo con las condiciones de inscripción de este formulario de inscripción o cambio para empleados.

Entiendo que, en caso de no firmar este formulario dentro de los 31 días posteriores a la solicitud de transacción anterior o si, por algún motivo, Aetna no recibiera notificación de la solicitud de transacción anterior dentro de un período razonable posterior al hecho, mi elegibilidad y la de mis dependientes podría verse afectada.

Soy empleado del empleador que aparece en la página1 y, en el lugar usual de trabajo, realizo tareas a tiempo completo, por lo menos 30 horas o más por semana. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios y requeridos para dicha cobertura.

Si desea recibir los documentos de manera electrónica, ingrese en su cuenta segura para miembros en aetna.com/individuals-families/aetna-navigator.html

Firme aquí SOLO en caso de solicitar cobertura para usted o sus dependientes.

Firma del empleado (obligatorio)

Correo electrónico del empleado Fecha (mes/día/año)

GR-69209-16 SP (8-16) 5 WI

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Etapa Cáncer:

Otro

Nombre de la compañía:

Nombre del empleado:

H. Todas las personas que se inscriben en la cobertura deben completar el cuestionario de salud en su totalidad.

Sus antecedentes médicos y los de sus dependientes. La siguiente información es confidencial y no será enviada ni mostrada a su empleador. Usted o sus dependientes deben responder TODAS las preguntas. Si el formulario de inscripción está incompleto, se puede retrasar la fecha de entrada en vigor de la cobertura.

En los últimos cinco años, ¿alguna de las personas que solicitan cobertura ha consultado a un médico, psiquiatra, psicólogo u 1. otro profesional, o ha recibido tratamiento por parte de estos, o se le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades Sí No

o trastornos? (Marque todo lo que corresponda).

a. Diabetes l. Tumores, quistes o crecimientos anormales

w. Artritis, problemas de huesos, articulaciones ymúsculos, dispositivos protésicos b. Infertilidad

Lupus sistémico o discoide x. Trastorno mental, nervioso, emocional o alimentario n.

c. Enfermedades o trastornos metabólicos y endocrinos

m Enfermedades o trastornos pulmonares o respiratorios

y. Ataques cerebrales, enfermedades del cerebro oneurológicas

o. d. Enfermedades o trastornos

del páncreas

Consumo de alcohol o drogas z. Trasplante: Recomendado Pendiente Completo e. Enfermedades hepáticas o

hepatitis p. Enfermedades renales, de la vejiga o

urinarias

aa. Se le aconsejó someterse a exámenes una cirugía hospitalización

r.f. Enfermedades o trastornos

del sistema inmunitario q. Enfermedades circulatorias o vasculares

se requiere tratamiento o aún no se ha Enfermedades del sistema digestivo, estomacales o intestinales determinado el tratamiento.g. Trastornos de la sangre

Hemofilia Tipo: h. s. Enfermedades o trastornos del sistemanervioso central

bb. Cirugía Quimioterapia Radiación i. Epilepsia o convulsiones

Trastorno del tejido conectivo cc.j. Enfermedades o trastornoscoronarios

t. Usa: Muletas Andador Silla de ruedas u. Trastorno de la glándula pituitaria, las

glándulas suprarrenales o de crecimiento

dd. Parálisis o paresia k.

v. Defectos de nacimiento o anormalidadescongénitas

¿Algunas de las personas que se nombran en este formulario de inscripción tuvo un resultado positivo por exposición a la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o se le diagnosticó el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

2. causado por la infección por VIH u otro tipo de enfermedad o afección derivada de dicha infección? ¿A alguna de las personas que se nombran en este formulario de inscripción se le diagnosticó el ARC (AIDS-related complex, complejo asociado al SIDA)?

¿Alguna de las personas está embarazada actualmente? Fecha probable de parto Marque los casilleros 3. correspondientes:

Cesárea planificada Se espera un nacimiento múltiple (Número ) Complicaciones: Pasadas o actuales

4. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tuvo gastos médicos superiores a $5,000 en los últimos 24 meses?

5. ¿A alguna de las personas que solicitan cobertura se le recetaron medicamentos durante los últimos 12 meses?

6. ¿Alguna de las personas que solicitan cobertura tiene una enfermedad conocida que requiere tratamiento continuo?

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

SI RESPONDIÓ “SÍ” A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS DE LA SECCIÓN H, DEBE COMPLETAR LAS SECCIONES I y J. I. Cuestionario de salud. Detalles para las respuestas afirmativas de la sección H. Enumere a todas las personas que se inscriben en la cobertura.

Nombre Edad Altura Peso ¿Es

fumador?

¿Toma actualmente

medicamentos con receta?

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

Sí No Sí No

J. A continuación, incluya más información sobre los casilleros que marcó anteriormente. (Si necesita más espacio, adjunte una nueva hoja y asegúrese de firmarla y ponerle la fecha).

Pregunta No. Nombre

Afección/ diagnóstico/ tratamiento

Fecha de inicio

Fecha de finalización del

tratamiento

Nombres de los medicamentos

con receta Dosis Aún toma el

medicamento Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Firma del empleado (obligatorio) Fecha (mes/día/año)

GR-69209-16 SP (8-16) 6 WI