SALUD, GÉNERO - UACJ 201… · Bibiana M. Mancera, Holly Mata, Leslie K. Robbins y Elías Vásquez...

SALUD,GÉNERO

Y EMPODERAMIENTO

Ricardo Duarte JáquezRector

David Ramírez PereaSecretario General

Manuel Loera de la RosaSecretario Académico

Juan Ignacio Camargo NassarDirector del Instituto de Ciencias Sociales y Administración

Ramón Chavira Director General de Difusión Cultural y Divulgación Científica

Universidad Autónoma de Ciudad JuárezConsejo Nacional de Ciencia y Tecnología

Secretaría de Relaciones Exteriores

ColeCCión: Evaluación de los programas públicos para el desarrollo y empoderamiento de las mujeres en México

Vol. 2

Consuelo Pequeño RodríguezDirectora de la colección

Coordinadoras

Eva M. Moya GuzmánSilvia María Chávez-Baray

SALUD,GÉNERO

Y EMPODERAMIENTO

Salud, género y empoderamiento, vol. 2Primera edición, 2014D.R. © 2014 Eva M. Moya Guzmán y Silvia María Chávez-Baray como coordinadoras.D.R. © 2014 Universidad Autónoma de Ciudad Juárez Avenida Plutarco Elías Calles 1210, Fovissste Chamizal Ciudad Juárez, Chihuahua, México C.P. 32310

Apoyado con Recursos del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología

La edición, diseño y producción editorial de este documento estuvo a cargo de la Dirección General de Difusión Cultural y Divulgación Científica, a través de la Subdirección de Publicaciones.

Diagramación, diseño de cubierta y cuidado editorial: Subdirección de PublicacionesPrimera revisión: Susana Gutiérrez y Jorge Pérez.

Impreso y hecho en México / Printed and made in Mexico

Moya Guzmán, Eva M. y Silvia María Chávez-BarayVol. 2 Evaluación de los Programas Públicos para el Desarrollo y Empoderamiento de las Mujeres en México: Violencia.Eva M. Moya Guzmán.- El Paso, Texas, EU: The University of Texas at El PasoSilvia María Chávez-Baray.- El Paso, Texas, EU: The University of Texas at El Paso, 2014 223 páginas

Colección Evaluación de los programas públicos para el desarrollo y empoderamiento de las mujeres en México, ISBN: 978-607-520-086-6Vol. 2, Salud, género y empoderamiento ISBN: 978-607-520-102-3

1. México – Programas Públicos para el Desarrollo y Empoderamiento de las Mujeres. 2. Evaluación de Políticas Públicas. 3. Modelos de Protocolos de Actuación para la Prevención, Atención, Acompañamiento de las Mujeres Víctimas de Violencia de Género, Intervención con Agresores de Mujeres y de Contención Emocional para el personal que atiende a mujeres víctimas de violencia. 4. Programa Estatal de Prevención de la Violencia de Género. 5. Perspectiva de Género. 6. Alerta de Género. 7. México - Gobiernos Federal, Estatal y Municipal. 8. Unidades o instancias de la Administración Pública Estatal.

HC135

Índice

agradecimientos7

a manera de Introducción

9greetings

18an introduction

19

Capítulo 1Access and utilization of

reproductive services in El Paso, Texas. An exploratory

studyEva M. Moya Guzmán, Silvia M.

Chávez-Baray y Selena Finley27

Capítulo 2 Mujeres que se inyectan

drogas y las condiciones que propician vulnerabilidad ante

la infección por el vihMaría Elena Ramos Rodríguez

55

Capítulo 3HIV risk behavior knowledge among mexican and mexican

american women along the U. S.-Mexico border:

Implications for health practices in clinical and

community settings Bibiana M. Mancera, Holly Mata, Leslie K. Robbins y Elías Vásquez

77

Capítulo 4Trauma and resilience among

mexican refugeesMark Lusk

Jana McCallister

89

Capítulo 5La inmigración en España:

dificultades y desafíosTomás Fernández García

Sergio Andrés-Cabello123

Capítulo 6Empoderamiento de mujeres

mexicanas migrantes en Estados Unidos que

sobrevivieron la violencia doméstica

Silvia María Chávez-Baray147

Capítulo 7Binational programs for the

health empowerment of latina immigrant women in the

United StatesXóchitl Castañeda

Emily Felt Marylou Siantz

Telésforo Ramírez Paula Leite

Nicte CastañedaLiliana Osorio

167

Capítulo 8Prácticas prometedoras en abogacía, comunicación y movilización social para la

prevención y atención de la tuberculosis: la experiencia del proyecto SOLUCION TB

Blanca LomelíEva M. Moya Guzmán

185

conclusiones217

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Agradecimientos

La realización de ese libro se encuentra vinculada al “Ta-ller de Evaluación de los Programas Públicos para el De-sarrollo y Empoderamiento de las Mujeres en México”, que fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y

Tecnología (Conacyt) y la Secretaría de Relaciones Exteriores, y se desarrolló mediante la colaboración interinstitucional de la Univer-sidad Autónoma de Ciudad Juárez.

Fue gracias al apoyo del Conacyt que el encuentro se llevó a cabo en Ciudad Juárez, Chihuahua del 2 al 4 de mayo de 2013. Agradezco a la doctora Consuelo Pequeño Rodríguez, responsa-ble técnico del taller. De igual manera, deseo mostrar gratitud a la doctora Silvia María Chávez-Baray, por su apoyo en la elaboración de esta publicación, a la maestra Aurora Aguirre Polanco, por su trabajo de edición, y a la licenciada Victoria García, por su trabajo de traducción del idioma español e inglés.

Finalmente, quiero expresar mi eterno agradecimiento a todos/as y cada uno/a de las y los autores, ponentes, colaboradores y participantes que de manera voluntaria fueron parte de las investi-gaciones de esta publicación. Gracias por compartir sus vivencias, ideas y percepciones; fue una experiencia de empoderamiento.

Eva M. Moya Guzmán, PhD, LMSWCoordinadora de la Mesa de Salud

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A manera de introducción

Con la publicación de este libro se intenta contribuir al conocimiento de las experiencias en género, empodera-miento y salud. Desde una perspectiva de género, se eva-luaron programas implementados en Estados Unidos,

México y España que buscan el empoderamiento de las mujeres como ejes del desarrollo individual, familiar y colectivo, así también se trató de identificar oportunidades para generar propuestas que incluyan un análisis más puntal sobre el impacto real en el desarro-llo de las mujeres y su comunidad.

En la Mesa de Salud participaron nueve representantes de institu-ciones de educación superior y organizaciones de la sociedad civil a nivel nacional e internacional. Se generó un intercambio de experien-cias de programas y su aplicación, así también, se identificaron los aspectos en los que se ha logrado incidir y los que faltan por atender. Los temas de discusión fueron: género, salud y empoderamiento.

En este libro el eje principal es el empoderamiento. Empodera-miento de las mujeres se define como una extensión de agencia o poder a lo largo de sus vidas, no en sectores individuales; es generar mujeres libres, con igualdades de género, competentes, optimistas, con capacidad de acompañamiento, entusiasmadas por sus accio-nes y satisfechas de sus resultados.

De acuerdo con el Banco Mundial, el empoderamiento es el pro-ceso por el cual se incrementan las capacidades individuales o gru-pales para tomar decisiones y transformarlas en los resultados y las

Coordinadoras: Eva M. Moya Guzmán / Silvia María Chávez-Baray

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acciones deseadas. Para lograr el empoderamiento, es fundamental construir activos individuales y colectivos que mejoren la eficiencia y equidad del contexto social que rige el uso de estos mismos.

A lo largo del encuentro surgió el compromiso de publicar los trabajos, por ello ahora presentamos ocho capítulos en los cuales se analizan eventos, programas e investigaciones relacionadas con salud, empoderamiento y género. El objetivo es describir y explicar estos distintos aspectos de género, salud y empoderamiento de las mujeres, así como los retos que enfrentan para desenvolverse en una sociedad global competitiva que demanda cada vez mayores niveles de capital humano, competencia de trabajo y donde ellas enfrentan mayores riesgos para la salud. Todo esto en un contexto geopolítico y social donde coexisten varios grupos de población de origen hispano que se encuentran sujetos a distintos retos de la transición demográfica y la violencia, sobre todo al vivir en una región que es un punto de encuentro de la sociedad.

Presentamos una reseña de las ponencias del encuentro, así como un capítulo adicional de académicos del Centro Hispano de Des-igualdades en Salud de la Universidad de Texas en El Paso (utep).

Eva M. Moya (Departamento de Trabajo Social de la Universi-dad de Texas en El Paso), Silvia María Chávez-Baray (Universidad de Texas en El Paso) y Selena Finley (Shannon Behavioral Health) presentan la investigación: “Acceso y utilización de servicios de sa-lud reproductiva en El Paso, Texas”. Este es un estudio cualitativo de carácter exploratorio que mide el impacto que tuvo la clausura de Planned Parenthood en El Paso, Texas en 2009, en la salud re-productiva de la mujer. Se entrevistaron 31 (n=31) personas con cargos o puestos de decisión como directivos, académicos, activis-tas y trabajadores de la salud en El Paso, Texas y Ciudad Juárez, Chihuahua. Dentro del área de la salud reproductiva se documen-taron las necesidades percibidas por los tomadores de decisiones, logrando describir la prestación de servicios y evaluando el impacto de la clausura de Planned Parenthood en El Paso, lo que permitió identificar oportunidades para promover la salud reproductiva y los

salud, género y empoderamiento

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programas públicos, además se presentaron recomendaciones para optimizar los servicios existentes.

Dentro de los hallazgos se identificó: a) falta de servicios de salud básicos; b) bajo (o nulo) acceso a la atención de salud para migrantes; c) desconocimiento de los servicios de salud por parte de los tomadores de decisión; y, d) retrocesos en las políticas de salud sexual y reproductiva en Texas.

El estudio proporcionó información sobre las estrategias, programas y apoyos en salud sexual y reproductiva. Sus resulta-dos contribuyeron a llevar a cabo otras dos investigaciones sobre la salud de la mujer y la violencia doméstica contra la mujer en México y Estados Unidos. Los hallazgos pueden utilizarse para incidir en políticas, programas e intervenciones y concientizar a las instancias normativas, a los investigadores y a otros, acerca de modelos para trabajos similares con perspectiva de género, salud y empoderamiento.

María Elena Ramos (Programa Compañeros, A. C. de Ciudad Juárez) narró cómo el Programa Compañeros en Ciudad Juárez con más de 27 años de servicio empodera a las usuarias de drogas inyectadas, para prevenir la transmisión del vih, generando auto-conocimiento y autoaceptación. Las usuarias en su mayoría son de bajos recursos y están expuestas a: expulsión del núcleo familiar, problemas de salud crónicos, muertes por sobredosis, problemas generacionales, indiferencia social, violación de los derechos huma-nos, pobreza extrema, y exclusión de las políticas públicas. Ramos hace visibles las condiciones que viven las mujeres que se inyectan drogas, las cuales incrementan los riesgos de adquirir y transmitir la infección por el vih y otras enfermedades de transmisión sexual, situando una posición ante la violencia, el empoderamiento, el es-tigma y la discriminación. Las usuarias de drogas inyectables expe-rimentan condiciones de salud sexual y reproductiva como emba-razos de alto riesgo, aumento en discapacidades y muerte por so-bredosis. Psicológicamente las mujeres cargan con mayores culpas, baja autoestima, periodos prolongados de depresión y consideran que no tienen los elementos para dejar las adicciones. Ramos men-


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ciona que el estigma y la discriminación en usuarias de drogas se in-crementan por la condición de la ilegalidad de la sustancia y por las actividades delictivas que tienen que realizar para conseguir dinero. A las mujeres que se inyectan drogas generalmente se les considera malas porque descuidan su hogar y a sus hijos debido a su adic-ción. En el capítulo se describe cómo el Programa Compañeros tiene una intervención de empoderamiento y utiliza los resultados de investigaciones para mejorar la prestación de servicios para las necesidades sentidas de las mujeres, con el propósito de incorporar comportamientos que mitiguen los riesgos ante la infección por el vih, atendiendo las dimensiones de género.

Bibiana M. Mancera (Centro Hispano de Desigualdades en Sa-lud de la utep), Holly Mata (Centro Hispano de Desigualdades en Salud, utep), Leslie Robbins (Escuela de Enfermería, utep) y Elías Provencio-Vásquez (Centro Hispano de Desigualdades en Salud, Escuela de Enfermería-utep) presentan un estudio sobre la rela-ción entre los factores sociales y contextuales como el género, el poder, las inequidades y su contribución a las desigualdades raciales y étnicas en hispanas. Los hispanos e hispanas en Estados Unidos sufren de condiciones crónicas, padecimientos infecciosos, inclu-yendo el vih/sida de manera desigual. El conocimiento sobre el riesgo de contraer el vih es un factor modificable que puede abor-darse con mayor discernimiento sobre la transmisión y uso de con-dón mediante esfuerzos colaborativos clínicos y comunitarios. El crecimiento poblacional y la diversidad de las hispanas en Estados Unidos nos exigen afrontar las desigualdades a nivel comunitario. Este estudio parte de investigaciones previas que identifican bre-chas del desconocimiento del vih, y se enfoca en la necesidad de contar con estrategias específicas para cerrar las brechas entre las mujeres de origen mexicano y mexicano-americano.

Mark Lusk (Departamento de Trabajo Social-utep) y Jana Mc-Callister (Escuela de Enfermería-utep) plantean una propuesta de empoderamiento político, pretendiendo lograr una gobernabilidad democrática con políticas de promoción económica, incidiendo en el empoderamiento económico para adquirir oportunidades de au-


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tonomía y mejorar la calidad de vida de los refugiados menores y adultos con traumas al experimentar abandono. En el capítulo se muestran las amenazas y experiencias con la violencia, asalto, secuestro, tortura, extorsión y violación que miles de mexicanas/os han vivido en la frontera buscando seguridad fuera de Ciudad Juárez, hacia el interior de México o en Estados Unidos. Los au-tores llevaron a cabo entrevistas a profundidad con 24 refugiados mexicanos que radican en El Paso, Texas. Se evaluó el nivel de trauma y el síndrome postraumático. Se utilizó el modelo de Co-re-Adaptive Systems. Se encontraron destrezas de adaptación a la nueva realidad que los rodea, reconociendo la importancia de las redes comunitarias, familiares, y de soporte social. Los refugiados presentan una vida activa social y económica en su país de origen. Migrar les provoca sufrimiento, al encontrarse sin la opción de vi-vir en su país. El cambio genera tristeza, pues hay un impacto en el estatus profesional y económico. Sus derechos son violentados en ambos países. Este capítulo recomienda que las necesidades del refugiado/a sean escuchadas por la sociedad y se reforme la política migratoria en Estados Unidos, además de solicitar un trato digno a los refugiados en ambos países; y contar con intervenciones en salud mental. Los autores evaluaron las temáticas sobresalientes y encontraron que los refugiados han sufrido injusticias, han perma-necido en una cultura de silencio, y temen por su seguridad, asi-mismo presentan resiliencia y mantienen un sentido de identidad, cohesión cultural y existencialismo.

Tomás Fernández García (Universidad Nacional a Distancia, Madrid, España) y Sergio Andrés-Cabello (Universidad de La Rioja, España) presentaron un modelo de empoderamiento social apoya-do en organizaciones sólidas y legítimas que inciden en el mejora-miento de la salud, economía y educación, viéndose reflejada una mejor calidad de vida para todo ciudadano de España, pudiendo ser replicable en cualquier país. Describieron la intervención social sanitaria con inmigrantes en España, destacando la importancia de que la mujer sea la que abogue por sus necesidades. El modelo consta de cuatro componentes: 1) estado del bienestar; 2) inmi-


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gración en España; 3) inmigración y salud; 4) Plan de Inclusión de la Inmigración Barcelona, 2008-2012. Uno de los aspectos más trascendentes del modelo hace referencia al reconocimiento de los derechos de estos nuevos ciudadanos, hecho que sigue siendo cen-tral en todas las sociedades y que genera distintos y numerosos de-bates y polémicas. España es un Estado de Derecho que, a través de su Constitución de 1978 y sus diferentes legislaciones, tiene como uno de los derechos fundamentales el de la salud universal, llamado Modelo de Estado de Bienestar Universalista. El sistema de salud de España ha tenido que hacer frente a nuevas enfermedades como chagas, y otras como la tuberculosis y el vih/sida. El tratamiento y la prevención están presentes en los planes que dan servicio a los inmigrantes. La salud es un aspecto transversal, por ello el Modelo Europeo de Bienestar protege a los ciudadanos a lo largo de la vida y ofrece beneficios de salud, educación, pensiones y rentas. También se desarrolló una legislación que ha permitido a los in-migrantes la contratación. Sin embargo, la situación económica ha generado que muchos inmigrantes regresen a sus lugares de origen.

Silvia María Chávez-Baray (utep, Departamento de Trabajo Social, Servicios Diocesanos para Migrantes y Refugiados) pun-tualizó que el empoderamiento es un proceso interior que lleva al autocontrol a través de la toma de conciencia, trabajando las cinco dimensiones del ser humano: mental, emocional, física, espiritual y social, resultando en la toma de decisiones y acciones basadas en la autenticidad y amor, contraponiéndose al miedo y así conseguir el control sobre la vida y la autorregulación organísmica, logrando la autonomía e individualidad personal. La autora expuso cuatro in-vestigaciones de las cuales resultaron las siguientes recomendacio-nes: a) orientar y educar en salud sexual y reproductiva; b) expandir el acceso y servicios de salud de forma cultural y lingüísticamente competente; y c) empoderamiento de la mujer para que abogue y gestione por sí misma. Propone la duplicación del modelo de Voces e Imágenes para generar empoderamiento en diversas poblaciones. En este capítulo sólo se abordará la metodología de investigación Photovoice (nombre en inglés por su traducción al español conoci-


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da como Voces e Imágenes) que rescata una técnica para el desarro-llo y empoderamiento de la mujer que ha experimentado violencia de género y muestra utilidad para mejorar las condiciones de vida de las mujeres.

Xóchitl Castañeda (Iniciativa de Salud de las Américas, Univer-sidad de California, Berkeley, Escuela de Salud Pública), Emily Felt (Iniciativa de Salud de las Américas, Universidad de California, Ber-keley, Escuela de Salud Pública), Marylou Siantz (Universidad de California, Davis, Escuela de Enfermería Betty Irene Moore), Telés-foro Ramírez García (Consejo Nacional de Población del gobierno federal de México), Paula Leite (Unidad de Políticas de Migración del Consejo Nacional de Población), Nicté Soledad Castañeda Ca-mey (Centro Universitario de Economía y Ciencias Administrativas de la Universidad de Guadalajara) y Liliana Osorio (Iniciativa de Sa-lud en las Américas, Universidad de California, Berkeley, Escuela de Salud Pública) exploran el empoderamiento de inmigrantes latinas y lo definen como una estrategia valiosa para la promoción de salud entre poblaciones vulnerables. Las inmigrantes latinas en Estados Unidos se caracterizan por baja participación en la fuerza laboral, sa-larios bajos y por ser trabajadoras a temprana edad; es probable que vivan bajo los niveles de pobreza, menor cobertura médica y acceso limitado (o nulo) a servicios de salud. Entre más tiempo radiquen las latinas inmigrantes en Estados Unidos, mayor es su deterioro en la salud. Se presenta un panorama poblacional en Estados Uni-dos, describiendo los retos y oportunidades en la salud y bienestar, así como el trabajo programático de una iniciativa binacional —la Iniciativa de Salud de las Américas— en las áreas de promoción de salud y educación, con el fin de empoderar a latinas. Asimismo, describen programas específicos como Promotoras(es) de Salud, Semana Binacional de Salud y Alcance comunitario para prepara-ción de emergencias; presentan recomendaciones y conclusiones para políticas en salud: a) programas de salud para migrantes con corresponsabilidad binacional; b) abordajes regionales desde una perspectiva de cooperación multisectorial, con políticas de género, trabajo, edad, etnia, vulnerabilidad, salud y dignidad para mejorar la


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calidad de vida; c) impulsar una reforma migratoria donde se integre la atención de servicios dignos para los migrantes; y d) replantea-miento de la rehumanización de la migración.

Blanca Lomelí (SOLUCION TB Project Concern Internatio-nal) y Eva M. Moya (utep, Departamento de Trabajo Social) des-criben en este capítulo las experiencias y lecciones aprendidas e identificadas por el proyecto de SOLUCION TB en tuberculosis de Project Concern International. Las autoras narran estrategias de abogacía, comunicación y movilización social (acms) para la prevención y control de la tuberculosis en México. SOLUCION TB introdujo un enfoque centrado en la persona, el cual permitió mejorar la calidad de vida en la atención a personas afectadas por tuberculosis en 25 jurisdicciones prioritarias de 13 estados del país. En este capítulo se describe cómo estas estrategias para el empo-deramiento en salud de personas afectadas han logrando orientar y concientizar al personal de salud y tomadoras de decisión sobre la importancia de la detección oportuna y atención libre de estigma.

En la mesa de trabajo, Lomelí presentó un modelo de acción participativa para el empoderamiento de la mujer sobreviviente de violencia de género en Sudáfrica; fue el primero en generar zonas libres de violencia, con una estrategia de abogacía, movilización so-cial y compromiso comunitario. Como herramientas para trabajar la concientización comunitaria, presentó un video, folleto y póster sobre la intervención. Propone la adaptación de este modelo para prevenir la violencia de género en poblaciones vulnerables.

Las siguientes colegas mostraron su trabajo en la Mesa de Salud llevada a cabo y decidieron no publicar sus presentaciones:

Apolonia Hernández (Coaliciones Comunitarias en la Frontera Mexicoestadounidense) plantea un programa con múltiples asocia-ciones y coaliciones comunitarias, de participación social, en Tijua-na, Nogales, Agua Prieta y Ciudad Juárez. El objetivo es desarrollar coaliciones independientes, capaces de priorizar, planificar e imple-mentar estrategias de prevención de abuso de sustancias, cambiar actitudes, percepciones y normas a nivel comunitario, incrementan-do la capacidad de toma de decisión en la mujer y población en ge-


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neral, a través de la concientización y la interacción social, logrando empoderamiento. Ella utiliza un marco estratégico de prevención con cinco puntos: diagnóstico, capacidad, planificación, implemen-tación, y evaluación, para lograr sostenibilidad y competencia cul-tural. Los sectores comunitarios involucrados son: juventud, padres de familia, comercio, medios de comunicación, educación, justicia, organizaciones religiosas y fraternales, agrupaciones cívicas, profe-sionales de salud pública, agencias gubernamentales y organizacio-nes de la sociedad civil.

Oralia Loza (Departamento de Salud Pública-utep) presentó los hallazgos de una investigación sobre vih, hepatitis C, y consumo de sustancias en grupos de alto riesgo en El Paso, Texas, revelando que si una de las parejas sexuales se inyecta, se tiene ocho veces más riesgo de contraer una infección de transmisión sexual. Planteó una segunda investigación con mujeres transgénero, latinas y veteranas. Propone un proceso para fortalecer las capacidades y confianza; impulso de cambios positivos de la situación en la que viven; y una perspectiva de igualdad, integrándolas en la investigación, presta-ción de servicios y políticas para mejorar la prevención y el acceso a los servicios de salud.

Estos y otros hallazgos que se presentan en este libro apuntan hacia avances, pero también a importantes retos y oportunidades para mejorar las políticas, programas e intervenciones en salud, gé-nero y empoderamiento en México, España y Estados Unidos. Son las mujeres las que, en primera instancia, habrán de incorporar en sus lugares los avances sociales en materia de salud, equidad de gé-nero y empoderamiento, así como tener una vida libre de estigmas y riesgos como condición necesaria para que pueda darse un cambio radical en las tendencias descritas en esta introducción.


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Greetings

This book is linked to the “Evaluation Workshop of Public Pro-gram for the Development and Empowerment of Women in Mexi-co,” which was funded by the National Board of Science and Tech-nology (Conacyt) and the Secretary of Foreign Affairs and devel-oped through an inter-institutional collaboration of the Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.

This workshop was held in Ciudad Juárez, Chihuahua from May 2-4 2013, with the support of the Conacyt. My gratitude to Dr. Consuelo Pequeño Rodríguez, the Workshop Technical Co-ordinator, Dr. Silvia María Chávez-Baray for her support in the development of this publication, Aurora Aguirre Polanco, M.Sc., PhD student, for her work in the edition, and Victoria García, M.A. for her translations.

I also would like to express my appreciation to each of the au-thors, presenters, contributors, and participants who took part in this publication. Thank you for sharing your experiences, ideas, and perceptions. This was an empowering experience.

Eva M. Moya Guzmán, PhD, LMSW

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An introduction

This book contributes to knowledge of gender, empow-erment, and their link to health care experiences. Pro-grams implemented in the United States, Mexico and Spain are evaluated from a gender perspective. We fo-

cus on women’s empowerment as axes of individual, family and collective development. We also explored strategies and interven-tions that include an analysis on the impact on the empowerment of women, and their community.

Nine representatives from universities and national and inter-national non-profit organizations participated in the Mesa de Salud –Health Track of the Forum. An exchange of program experienc-es and their implementation was generated. The discussion topics centered on: gender, health, and empowerment.

The central theme of this publication is empowerment. Em-powerment of women is best defined as an expansion of agency throughout their lives, not in individual sectors. Women’s empow-erment is created by engendering freedom, equality, competence, optimism, capacity, motivation and recognition for their actions and outcomes. According to the World Bank, empowerment is the process of increasing the capacity of individuals or groups to make choices and to transform those choices into desired actions and outcomes. Central to this process are actions that build individual and collective assets and improve the efficiency and fairness of the societal context which governs the use of these assets.


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The commitment to publish the academic and community pre-sentations arose during the workshop. We introduce eight chapters in which we analyzed events, programs, and research related to health, empowerment and gender. We describe and explain dif-ferent aspects of gender and women’s health and empowerment, as well as the challenges they face to succeed in a global compet-itive society that demands increasing levels of human resources, work competence, and higher health risks. The interventions we propose are based primarily in the U.S.-Mexico Border region -a geopolitical and social context where the Hispanic population is experiencing demographic growth and facing acute inequalities and increased violence.

We present a summary of the session presentations as well as an additional chapter by faculty members of the Hispanic Health Disparities Research Center at The University of Texas at El Paso.

Eva M. Moya Guzmán and Silvia María Chávez-Baray (Depart-ment of Social Work, utep), and Selena Finley (Shannon Behavioral Health) present the study “Access and Utilization of Reproductive Health Services in El Paso, Texas”. This is a qualitative exploratory study that documents the effects of the closure of Planned Parent-hood in El Paso, Texas in 2009. Thirty-one decision makers such as managers, academics, activists and health workers from El Paso, Texas and Ciudad Juárez, México were interviewed. The authors documented the needs of women in the areas of reproductive health area by interviewing decision makers. They describe the pro-vision of services and evaluate the impact of the closure of Planned Parenthood in El Paso, which allowed the identification of oppor-tunities to promote reproductive health and public programs. They offer recomendations to optimize current services.

The findings include: a) lack of basic health services; b) limited access to health care for migrants; c) inadequate health services awareness by decision makers, and d) a politically driven cut back of sexual and reproductive health programs in Texas. The study presents information on strategies and programs in support of sex-ual and reproductive health. These findings helped to carry out two


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additional studies about intimate partner violence. These outcomes can be used to stress on policies, programs and interventions, and to raise awareness of government officials, researchers and others, about the models for similar work on gender and health.

Bibiana M. Mancera (Hispanic Health Disparities Research Center, utep), Holly Mata (Hispanic Health Disparities Research Center, utep), Leslie Robinson (School of Nursing, utep), and Elías Provencio-Vásquez (Hispanic Health Disparities Research Center, School of Nursing, utep) present a study of the relation between gender, power, inequalities among Hispanic women. Hispanic men and women in the United States experience more chronic conditions and infectious illnesses, including hiv/aids, than the general population. Knowledge about hiv risk is mod-ifiable and can be addressed with an understanding of its trans-mission and its prevention through the use of barrier methods. The rapid population growth and diversity of Hispanic women in the United States compel us to face the inequalities existing at a community level. This study builds on previous research that identified gaps caused by the lack of hiv awareness and focuses on the necessity of developing specific strategies to close these gaps for Mexican and Mexican American women.

María Elena Ramos (Programa Compañeros, A. C. in Ciudad Juárez) presents how the Programa Compañeros in Ciudad Juárez empowers female injection drug-users to prevent the hiv trans-mission by raising self-awareness and self-acceptance. Clients are mostly low income and exposed to isolation, stigmatization, chronic health conditions, overdose deaths, and social indifference, violation of human rights, extreme poverty, and exclusion of public policies. Ramos highlights the living conditions of female injection drug us-ers. These conditions increase the risks to get and transmit hiv in-fection and other sexually transmitted infections, gender violence, disempowerment, stigma, and discrimination. Female injection drug users experience sexual and reproductive health conditions like sex-ual transmitted infections, high risk pregnancies, increased disability, and mortality from overdose. Psychologically, women feel guiltier,


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have low self-esteem, chronic depression, and consider themselves incapable of turning away from addictions. Ramos states that stigma and discrimination toward drug users is increased because of the illegality of substances and the criminal activities users engage in to obtain illicit drugs. Female injection drug users are more likely to be considered deviant and irresponsible because they neglect their home and children due to their addiction. The chapter describes how Programa Compañeros uses a gender empowerment interven-tion to reduce risky behaviors by women drug users and to reduce risks of hiv and other drug related health consequences.

Mark Lusk (utep, Department of Social Work) and Jana McCal-lister (utep, School of Nursing) set out a political empowerment proposal aimed to achieve democratic governability with policies of economic promotion, stressing on the economic empower-ment to obtain autonomy opportunities and improve the quality of life of adults and children refugees with trauma. This chapter illustrates the threats and situations of violence, assault, kidnap-ping, torture, extortion and violation that thousands of Mexicans have experienced in the border, while looking for security outside Ciudad Juárez, in the interior of México and in the United States. The authors conducted in-depth interviews with 24 Mexican refu-gees who reside in El Paso, Texas. Acute and post-traumatic stress were assessed using the Core-Adaptive Systems Model. Adaptation skills to the new surrounding reality were found and the impor-tance of communication networks, family and social support was recognized. The migration experience is stressful and results in a loss in social and economic status. This can result in depression and alienation. Yet, many refugees are resilient when they access the cultural resources of Mexican migrant communities. Migrant and refugee rights are violated in both Mexico and the U.S. The authors recommend that refugees’ needs should be addressed by society and immigration policy should be reformed in the United States. The authors evaluated crucial issues and discovered that refugees have suffered injustice, remained in a culture of silence,


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and fear for their life. The refugees present resiliency, and maintain ethnic identity, cultural cohesion, and a sense of existential hope.

Tomás Fernández García (Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, España) and Sergio Andrés-Cabello (Univer-sidad Rioja, España) present a social empowerment model based on solid and legitimate organizations that stress the improvement of health, the economy and education, which is reflected on a bet-ter quality of life for every Spanish citizen that could be replicated in any country. They describe the social health intervention with immigrants in Spain, highlighting how important is that women fight for their needs. The model has four components: 1) welfare status; 2) immigration in Spain; 3) immigration and health; and, 4) the 2008-2012 Barcelona Immigration Inclusion Plan. One of the model’s major points refers to the recognition of these nine citi-zen’s rights, a fact still crucial in every society that generates a vari-ety of debates and controversy. Spain is a State of Law by its 1978 Constitution and different legislations. One of the main rights is universal health, which is called State of Universal Welfare Model. The health system in Spain has faced new diseases such as chagas and others like tuberculosis and hiv/aids. Treatment and preven-tion are included in plan services offered to immigrants. Health is a transversal aspect. The European welfare model protects citizen throughout life and offers health, education, pensions, and rent benefits. A legislation that has allowed the hiring of immigrants was also implemented. The economic situation has caused the re-turn of many immigrants to their places of origin.

Silvia María Chávez-Baray (utep, Department of Social Work, Diocesan Migrant and Refugees Services) highlights empower-ment as an inner process that leads to self-control through aware-ness and working under five dimensions of the human being: mental, emotional, physical, spiritual, and social. This results in decision-making and actions based on authenticity and love, over-coming fear. By this, life control and organismic self-regulation is achieved, obtaining personal autonomy and individuality. She mentioned four researches and offered the following recommen-


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dations: a) guide and educate in sexual and reproductive health; b) expand the access and health services in a competent cultur-al and linguistic way; and c) women empowerment for her own advocacy and management. She proposes to replicate the Pho-tovoice Voices and images model to generate empowerment in other populations. This chapter cover the Photovoice research method (English name, for its Spanish translation as Voces e Imá-genes) rescuing a technique to develop and empower women that have experienced gender violence; and that have demonstrated to be effective in improving their life conditions.

Xóchitl Castañeda (The Health Initiative of the Americas, Uni-versity of California at Berkeley School of Public Health), Emily Felt (The Health Initiative of the Americas, University of California at Berkeley School of Public Health), Marylou Siantz (University of California at Davis Betty Irene Moore Nursing School), Telésforo Ramírez García (Consejo Nacional de Población del gobierno fed-eral de México), Paula Leite (Unidad de Políticas de Migración del Consejo Nacional de Población del gobierno federal de México), Nicté Soledad Castañeda Camey (Centro de Economía y Ciencias Administrativas de la Universidad de Guadalajara) and Liliana Oso-rio (The Health Initiative of the Américas, University of California at Berkeley School of Public Health) explore the Latina’s immigrant empowerment and define it as a valuable strategy for health promo-tion among vulnerable populations. Latina immigrants in the United States are characterized by their poor participation in the workforce, low salaries, and young age workers. They might also live in poverty, and have limited access to health insurance and health care services. The longer Latina immigrants reside in the United States, the worse their health becomes. A population outlook appears in the United States explaining the challenges and opportunities in health and wel-fare, describe the pragmatic work of a bi-national initiative –The Health Initiative of the Americas– in health and education promo-tion areas to empower Latinas. They describe specific programs such as health promoters, the Binational Health Week, and community outreach for emergency preparedness. They present recommenda-


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tions and conclusions for health policies: a) health programs for mi-grants with bi-national co-responsibility; b) regional approach from a multi-sectional cooperation perspective with policies of gender, work, age, ethnicity, vulnerability, health, and dignity to improve the quality of life; c) boost an Immigration Reform that includes the pro-vision of adequate services for migrants; and d) the reconsideration of migration’s re-humanization.

Blanca Lomelí (SOLUCION TB Project Concern Internation-al) and Eva M. Moya Guzmán (utep, Department of Social Work) describe the experiences and lessons learned and identified by the tuberculosis SOLUCION TB Project of Project Concern Interna-tional. The authors refer to advocacy, communication and social mobilization strategies (acms) for TB prevention and care in Méxi-co. SOLUCION TB introduced a person-centered approach to im-prove care and quality of life to people affected by tuberculosis in 25 priority jurisdictions of 13 states in the country. This chapter describes how these strategies for health empowerment of affected people have managed to guide and raise awareness on health pro-fessionals and workers and policy and decision makers about the importance of a timely detection and stigma free care.

A Participatory-Action model presented by Lomelí at the work-shop for the empowerment of women who have survived gender violence in South Africa is referenced. This was the first model in creating violence free zones in South Africa with a strategy of ad-vocacy, social mobilization and community engagement. A video, brochure and a poster about the intervention, as tools to work on community awareness were presented. She proposes the adaptation of this model to prevent gender violence in vulnerable populations and modify social norms.

The following colleagues presented their work at the workshop and did not publish their presentations:

Apolonia Hernández (Community Coalitions at the United States-Mexico Border) sets out a program with several community associations and organizations of social participation in Tijuana, Nogales, Agua Prieta and Ciudad Juárez. The purpose is to develop


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independent coalitions to prioritize, plan and implement strategies on substance abuse prevention, change attitudes, perceptions and norms at a community level, increasing the capacity of decision making in women and overall population through awareness and social interaction, achieving empowerment. She uses a five point prevention strategic framework: diagnosis, capacity building, plan-ning, implementation, and assessment to achieve sustainability and cultural competence. The community sectors involved are: youth, parents, business, communication media, education, justice, reli-gious and fraternal organizations, civic groups, public health pro-fessionals, government agencies and non-profit organizations.

Oralia Loza (Public Health Department, utep) presents the re-search outcomes on hiv, hepatitis C and substance abuse in high risk groups in El Paso, Texas project, showing that if one sexual partner uses IV-drugs, he/she will be eight times more likely to get a sexual transmitted infection. She described a second research project on transgender Latinas and veterans females. She proposes a process to strengthen capacities and trust; a positive change boost about the situation they live; and a perspective of equality, and the need to incorporate them in the research, provision of services and policies to improve the prevention and access to health services.

These and other findings outlined in this publication are aimed towards progress, however there are crucial challenges and op-portunities to improve the policies, programs and interventions in health, gender and empowerment in México, Spain, and the United States. Women should be the first ones to incorporate their social progresses in health, gender equality and empowerment, as well as to have a stigma and risk free life as a necessary condition to be able to obtain a radical change in tendencies described in this introduction.

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Capítulo 1

Access and utilization of reproductive services in El Paso, Texas

An exploratory study

Eva M. Moya Guzmán1∗ Silvia M. Chávez-Baray2∗∗

Selena Finley3∗∗∗

Abstract

This article describes an exploratory pilot study designed to gauge the environment of reproductive health services since the closure of Planned Parenthood in El Paso, Tex-as in 2009. The definition of reproductive health services

as provided by the United Nations was used to guide the research.4

Data was collected through semi-structured interviews of key in-formants (n=31) from El Paso, Texas and Ciudad Juárez, México. Key informants were selected according to their knowledge of re-productive health, the services they or their organizations provided within their community, and their familiarity with access to health care services in the El Paso and Ciudad Juárez border region. Infor-

1* PhD, LMSW The University of Texas at El Paso Department of Social Work College of Health Sciences2** PhD. The University of Texas at El Paso Department of Social Work College of Health Sciences3*** LMSW, Shannon Behavioral Health.4 Reproductive health is a state of complete physical, mental, and social well-being, and not merely the absence of reproductive disease or infirmity. Reproduc-tive health [encompasses] reproductive processes, functions, and systems at all stages of life, including information and access to safe, effective, affordable, and acceptable methods of family planning of their choice (UN Population Informa-tion Network, 2011: 1).

Capítulo 1

Modelo de intervención para la erradicación

de la violencia contra la mujer

Dolores Manjarrez Alvarez1 y Martín Winocur Iparraguirre2

Antecedentes

El tema de las causas y consecuencias de la violencia de género en contra de las mujeres es prioritario en todas las regiones del mundo, por la relevancia que tiene en la construcción de la democracia y la cultura de los de-

rechos humanos. Desde hace ya cuatro lustros los estudios inter-nacionales y nacionales han fortalecido las acciones políticas de su prevención y atención.

Este proyecto tiene como marco de referencia el contexto de México, que plantea una serie de cambios políticos, económicos y sociales que no han finalizado. Esta dinámica social muestra la com-plejidad de los fenómenos y la dificultad para solucionarlos en un corto tiempo. El comienzo de este nuevo milenio brinda la oportu-nidad de reflexionar sobre lo realizado, que en la mayoría de los ca-sos ha quedado inconcluso, existiendo muchos pendientes respecto a problemas sociales que deben atenderse de manera urgente.

La violencia de género contra las mujeres y las niñas es uno de estos temas pendientes. El país enfrenta un retraso en materia de derechos humanos de las mujeres, en especial los derechos vincu

1 Directora de Vinculación-Conacyt.2 Subdirector de Movilidad y Enlace-Conacyt.


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mant backgrounds included administrators, direct clinical or medical service providers, policy and decision makers, scholars, researchers, advocates, and educators. The purpose of the study included: (1) documenting the current unmet needs for reproductive health ser-vices in El Paso, Texas, (2) describing the delivery of reproductive health services, (3) assessing the impact of the closing of Planned Parenthood on the city’s reproductive health services, (4) identifying the opportunities for expansion of reproductive health services, (5) describing the landscape of subsidized reproductive health services, and (6) providing recommendations to achieve optimal reproductive health services in El Paso, Texas.

Keywords: Reproductive health, Planned Parenthood, women, Hispanics, access to health care, U. S.-Mexico Border.

Introduction

El Paso County is intersected by the Franklin Mountain Range and encompasses a portion of the Chihuahua Desert as well as several communities such as the City of El Paso (City-Data, 2010). Com-bined, the population of El Paso County and its neighbor Ciu-dad Juárez, Chihuahua, México approximates two million people. Presently, El Paso is the fourth largest city in Texas, with a popu-lation of 800,647 (U. S. Census Bureau, 2011). Over eighty percent of El Paso residents are Hispanic of Mexican origin, with three quarters of the population speaking a language other than English at home (U. S. Census Bureau, 2011). The annual median house-hold income is 36,078 U. S. dollars (U. S. Census Bureau, 2011). In December 2011, the seasonally adjusted unemployment rate in Texas was 7.4 percent. In El Paso, the unemployment rate was 9.3 percent (United States Department of Labor, 2012). Consistently, the El Paso region experiences higher rates of unemployment and lower wages than the Texas average. Texas as a state has the largest population of people who are uninsured, accounting for 28 per-cent of Texas’s population or 6.1 million people (Texas Legislative Study Group, 2011). El Paso’s uninsured rate is the highest in the


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state, with 30 percent being uninsured (City of El Paso Depart-ment of Public Health, 2012). The closing of Planned Parenthood in 2009, coupled with limit-ed financial resources, complicated families’ access to reproductive health services. Planned Parenthood had provided individuals with and without health insurance reproductive health services at a rea-sonable price. Moreover, services such as cervical cancer screen-ings, mammograms, physical exams, STI and hiv testing and care, and reproductive health counseling were essential given the com-munity’s low health insurance coverage rate, poverty, and the high prevalence of teenage pregnancies.

With its closing in 2009, the option to receive family planning and reproductive health services was greatly reduced or eliminated. In terms of prenatal care, one study indicated that a large number of the region’s women in the United States could not access prenatal care because they were either uninsured, underinsured, or could not afford the out-of-pocket expense (Moya, Loza & Lusk, 2012). The female population living on the U. S.-Mexico Border is younger than the overall U. S. population. Nearly 23 percent of females in the U. S. border region are under 15 years of age, compared to 19.4 percent of those in the entire United States. In the U. S. Border region, poverty status varies with age and sex. Women are significantly more likely than men to live in poverty (17.8 versus 13.8 percent, respectively) (usdhhs, 2009).

Poverty affects women’s reproductive health. As of March 2013, Texas ranked 4th with women living in poverty (two rankings higher than in 2011), 8th in people living below the poverty line, 4th in teen birth rates, and first in the percentage of people without health in-surance. Similarly, El Paso County had 23.7 percent of its population living below the poverty line in 2009 (Texas on the Brink, 2013). Un-derstandably, poverty, coupled with being uninsured, makes it diffi-cult for individuals to acquire reproductive health services. Women who are poor and uninsured have a difficult time locating alternative providers for family planning services (Gillepsie et al., 2007).


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Even when El Paso had an active Planned Parenthood affili-ate, the (Guttmacher Institute 2010) revealed there were 1,515,340 women in need of services in Texas in 2008. Of these, 475,140 re-ceived services at either a federally-funded clinic or a clinic receiving Title X funding. Women’s access to such services prevented 183,800 pregnancies, births, and abortions (Frost, Henshaw, & Sonfield, 2010). It appears that poor women in Texas access federally-funded clinics more than private facilities to receive services.

Other key health and socio-economic indicators relevant to the study include:

• Nationally, Texas has the third highest birth rate (Texas Legislative Study Group, 2013).

• Texas rates 50th nationally of pregnant women who receive prenatal care during the first trimester (Texas Legislative Study Group, 2013).

• Family planning clinics in Texas served 32 percent of women in need of contraceptive services. Publicly-funded family planning organizations helped prevent 98,700 unin-tended pregnancies (Guttmacher Institute, 2011).

• Abortion rates are lower in Texas (13 per 1,000) than in the United States overall (19 per 1,000) (Paso del Norte Blue Ribbon Committee for a Strategic Health Framework, 2011).

• In 2003-2005, women in the U. S. border region had a greater mortality rate due to cervical cancer than the overall U. S. female population (2.7 versus 2.4 deaths per 100,000 women, respectively) (usdhhs, 2009).

• El Paso County is ranked high in sexually transmitted infec-tions among 25 counties in Texas. El Paso was ranked sixth for chlamydia, seventh for gonorrhea, and eighth for total number of syphilis cases. In addition, there were 29 cases of hiv and 11 cases of aids reported from January to March of 2010 (Texas Department of State Health Services, 2010).

• Between 2004 and 2005, 20 percent of Americans between the ages of 18 and 64 did not have a regular source of


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health care (Arvantes, 2007). In El Paso, 39.5 percent had no health care coverage including Medicaid or Medicare in 2005 (Paso del Norte Health Foundation, 2006).

Research design

Using an exploratory qualitative approach, thirty one in-depth inter-views (n-31) were conducted using a semi-structured guide. Partici-pants were selected through convenience sampling based on the fol-lowing criteria: a) knowledge and expertise with reproductive health services and b) familiarity with access to health care services in El Paso. Institutional Review Board approval was secured from the Uni-versity of Texas at El Paso.

Sample

Thirty-eight individuals were recruited by the study project inves-tigators (Moya and Chávez). Participants were 18 years of age or older, had expertise and knowledge of reproductive health, and were residents of El Paso, Texas or Ciudad Juárez, Chihuahua. Par-ticipants included program directors, clinicians, decision makers, researchers, and educators with a track record in sexual and repro-ductive health.

Method

Potential participants were mailed an invitation letter and informed consent for their perusal prior to being contacted via telephone or email to schedule an interview time. Additionally, an informed consent form and permission to audio record were obtained by the interviewer (research assistant or PIs) prior to conducting the inter-view. To maintain confidentiality, interviews were listed only by iden-tification code. No incentive for participation was presented to the individuals. No clients receiving reproductive health services were interviewed.


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Key informants were interviewed by the study authors and their research assistant from July 11, 2011 to August 26, 2011. Once a respondent indicated interest in participating, the interviewer con-tacted the participant. Two interviews were conducted by telephone. Two informants were interviewed in Ciudad Juárez, and the rest were interviewed in person in El Paso. The interviews lasted be-tween 60 and 90 minutes. All direct quotes were digitally recorded and, if necessary, translated from Spanish to English. All informa-tion recorded was summarized, and 25 of the 31 interviews were transcribed.

Instruments

A semi-structured interview guide in English and Spanish was de-veloped by the PIs and research assistant and guided by the research aims. The interview guides were field-tested with a sample of health professionals. The research team met following the initial interviews to assess the instruments’ clarity as well as to modify the documents as necessary. In addition, the researchers elected to use flashcards containing exact question wording to facilitate the asking of detailed questions regarding the impacts of reproductive health services.

Data analysis

Upon completion of transcription, interviews were analyzed for relevant data. Data was analyzed using standard qualitative research protocol (Miles & Huberman, 1994). Text from the interviews was initially coded into six major themes: characteristics of the respon-dents; access to reproductive care; closure of Planned Parenthood; social and environmental determinants; cultural and social norms; and recommendations. Additionally, the text was coded into four domains: access to reproductive health services; determinants as-sociated with reproductive health; social norms; and recommenda-tions for optimal care. Recurring themes and patterns were iden-tified by reviewing the sources of data. No software was used for


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content analysis. Researchers coded individually and then convened as a group five times to discuss analysis and to triangulate the data.

Results

Findings were organized into five sections: 1) respondent’s charac-teristics; 2) access to reproductive health services; 3) determinants associated with reproductive health; 4) social norms; and 5) recom-mendations for optimal care. The study respondent’s characteris-tics are described in Table 1.

Table 1. Characteristics of study participants, El Paso, Texas, 2011

Category (n)* Characteristic Number (Percent)

Location of Interview (31)El Paso, Texas

Ciudad Juárez, México29** (93 %)

2 (6 %)

Sex (31)Female

Male22 (73 %)9 (30 %)

Age (30)

30-4041-5051-6061-70

3 (10 %)5 (16 %)

13 (43 %)9 (30 %)

Ethnicity (30)Hispanic

Non-HispanicMexican National

17 (66 %)10 (33 %)3 (10 %)

Highest Level of Education (29)BachelorsMastersPhD/MD

4 (13 %)12 (41 %)12 (41 %)

Occupation (28)

Director/ManagerMedical/Health Care Provider

Professor/ResearcherPolicy Maker

12 (42 %)10 (35 %)4 (14 %)2 (7 %)

Bilingual: English and Spanish (28)

YesSpanish speaking only English speaking only

25 (89 %)2 (8 %)1 (3 %)

Native of (27)El Paso, Texas

Other13 (48 %)14 (51 %)

Source: own elaboration based on data collected from the study’s methodol-

ogy presented here. Semi-structured interviews (n=31) and * is the number of

actual responses provided. ** Includes two interviews done via telephone.


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The domains of inquiry included: general and socio-demo-graphic characteristics, the participants’ knowledge of the impacts of teenage pregnancy, late access to prenatal care, low access to pre-ventive health, high un-insurance rates, high poverty rates, resources needed for reproductive health, organizations and institutions (pub-lic or private) that offer reproductive health services, their mission and services, perceived impacts generated by the closure of Planned Parenthood in El Paso, recommendations for improvements to re-productive health services, and strategies for optimal reproductive health services.

Recurring Themes

The researchers created a concept map of recurring themes and patterns.

Figure 1. Recurring themes from data analysis

• Proposals• Actions• Policy• U.S., Mexico, and Binational

• Definition• Perception• Knowledge (lack of)• Services• Planned Parenthood• Cross Border• U.S.-Mexico• Insurance• Under-Insured• Uninsured

Recomendations

Social Norms

Acces to Reproductive

Health Services

Determinants

Key Informants

• Culture• Gender• Role of male• Perceptions• Cultural Identity• Contrasts and Differences In U.S.- Mexico Cultures• Vulnerable Groups• Adolescent Pregnancy

•Socioeconomic Status• Place• Race/Ethnicity• Inmigration and Migration Status• Sex• Poverty• Education• Other

Source: own elaboration based on data analysis guided

by the study’s methodology presented here.


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Access to reproductive health

Access to reproductive health services (care) is defined broadly to include both the potential to obtain services (e.g. insurance cover-age and regular source of reproductive health care) and actual use of services (e.g. visits to a health care provider and actual expen-ditures) (Lillie-Blanton et al., 1996).The study indicates that health insurance coverage is necessary but not sufficient for providing reproductive health. Among both the insured and the uninsured, having a regular provider is an important determinant of access to reproductive health. Most participants indicated that there is a small number of locations were uninsured and underinsured indi-viduals can access reproductive health in El Paso. Even with insur-ance coverage access to reproductive health services continues to be inadequate.

The primary facilities identified in El Paso were Federally Quali-fied Health Centers (fqhc): Centro de Salud Familiar La Fe, Project Vida, and Centro San Vicente. Hospitals were mentioned next: Uni-versity Medical Center’s (umc) Women’s Health Services Program, Texas Tech University Health Sciences Center, Las Palmas-Del Sol, Providence-Sierra Hospitals, and William Beaumont Medical Cen-ter. utep’s Student Health Center was also mentioned. In addition, private physicians and practitioners were referenced as sources of care. The reproductive health services available at these facilities range from providing contraception, cervical exams, prostate, and breast exams, mammograms, sti and hiv testing, prevention, educa-tion, and community outreach. These health service providers are often managing heavy loads of cases. For instance, umc Women’s Health Clinic reports that in the clinic 20,000 patients are seen annually and another 30,000 are seen during their outreach (umc Women’s Health Clinic, 2014). umc offers services to patients who do not have private insurance and offers a wide range of services to women in the Paso del Norte region. Access and availability of services is limited primarily to individuals with health insurance cov-erage or self-pay. The sources of acceptable payment varied by loca-


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tion. Respondents identified four state funded programs: Medicaid, Medicare, and Children’s Health Insurance Program (chip), Women’s Health Program (whp), one health insurance plan TriCare, private insurance plans, discount fees, or self-pay.

Six of the respondents mentioned reproductive health service facilities in Ciudad Juárez such as: Hospital de la Familia, Centros de Salud, and the Instituto Mexicano del Seguro Social. In addi-tion, Mexican pharmacies were identified as an important source of contraceptions.

Respondents discussed the asymmetry of reproductive health services and access between Juárez and El Paso. For example, in México, access to healthcare is a constitutional right and therefore access or health insurance coverage is available for everyone.

In fact in Mexico, part of our job is to promote health insur-ance coverage, or encourage people to receive services. Public primary care is almost free. Secondary and tertiary care is pri-marily covered through hospitals and through ‘Seguro Popular’ (a national public health insurance program).

The majority of respondents agreed that women of reproductive age in the Paso del Norte Region that are uninsured have limited access to sexual and reproductive health services.

Continuity of reproductive care is difficult when one lacks health insurance coverage.

The worst case scenario would be women that learn that they have breast or cervical cancer at a very late stage and it’s not caught early enough to receive [treatment]. Youth and even adults have more sti’s, more unintended pregnancies, possibly more abortions, because of unintended pregnancies and those are pretty major.

Take the example of a newly diagnosed case of breast or cervical cancer.


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Cervical cancer is still killing women along the border. For white women, cancer is found in much earlier ages than the non-white border women [because of differences in what is detected in pap smears]. None of that has changed in the last fifteen years. So, we haven’t made the headway that we could have made. We’re not using the resources the way we could.

Respondents indicated that having insurance did not equal having access. The majority of respondents agreed that high deductibles represent a barrier to access and utilization of reproductive ser-vices as well as other medical care. In addition, certain health insur-ance plans will not cover contraceptives. “Women’s health is always last on the list. I mean to this day you realize that Viagra got put on more health plans than birth control.”

Planned Parenthood

Two years prior to the closure of Planned Parenthood in 2009, the agency had approximately 35,000 clients receiving clinical sexual and reproductive health services and over 25,000 clients had participated in educational presentations (Planned Parenthood, 2007). Services ranged from providing community education programs and social services to medical services such as contraception, pap smears, va-sectomies, and sti/hiv prevention and testing (Planned Parenthood of El Paso records, 1907-2000). Founded in 1937, through the work of Betty Mary Goetting, the agency was linked to the Planned Par-enthood League of Texas and the Planned Parenthood Federation of America.

The affiliate in El Paso received federal funding that allowed un-insured men and women to access their services based on a sliding fee scale. At the time of closure, Planned Parenthood of El Paso had six locations. When the affiliate closed, many of these men and women were unable to access affordable services.

Twenty five percent of the respondents in this study indicated that the closure of the Planned Parenthood was primarily due to


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an overextension of services (i.e. hiv/aids care), which generated administrative challenges that affected their financial position. Ulti-mately, the decision for closure came from the Planned Parenthood Federation of America.

Seventy five percent of respondents were aware of what Planned Parenthood represented, with half possessing some general know-ledge of the scope of services the center provided. The services most frequently cited included: contraception, sti screenings and treatment, breast and cervical screenings and diagnosis, treatment for abnormal Pap tests, sexuality education, hiv testing, vasectomies, and pregnancy testing and counseling. “They offered education about the reproduc-tive system, contraception, sterilization methods for women and men. There were resources to help people who qualify due to low income for assistance for sterilization, vasectomy or tubal ligation. Prevention education services for hiv were offered. It was a very busy clinic.”

However, there were three respondents that were under the impression that Planned Parenthood either performed abortions or was affiliated with agencies that performed terminations of pregnancies. Planned Parenthood of El Paso did not provide such services. Generally, respondents described Planned Parenthood’s services as important, valuable, affordable, and accessible to youth and adults.

The overall impression of the care provided was very posi-tive and the agency was depicted as being “big” on confidentiality. Respondents described staff as caring, competent, and friendly. Several respondents referred to Planned Parenthood as the ‘flag-ship’ of family planning services in El Paso.

Planned Parenthood provided services for groups of people who for whatever reason felt they could not go to other places for those services. It provided services for a lot of people that had insurance but because of stigma did not want to have those particular medical issues addressed through their primary health care provider or through their insurance or through their work. It had a large number of soldiers who would come because if


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they went to receive services on base, their commander would be told that they had contracted a sexually transmitted infection.

Respondents identified several impacts as a result of the closure of Planned Parenthood in El Paso. Loss of sexual and reproductive health services for youth was one of the most significant impacts. “They (Planned Parenthood) were like a pillar in our society for women and that doesn’t exist anymore. They are irreplaceable. I don’t think there is one single entity in El Paso whose mission is to support women’s reproductive choices 100 percent. I feel that we have regressed tremendously without it.”

The majority of the respondents stated that Planned Parenthood was considered the major source of reproductive health services in El Paso. They also agreed that some people are going without reproductive health care since the closure of the agency. “Unfortu-nately, many women are going without care, prevention, counseling, especially for pre-menopausal women. They no longer have care.”

One of the most salient impacts of Planned Parenthood’s clo-sure is how the community lost most of its hiv/aids prevention and education services. “Six months after Planned Parenthood closed down, El Paso had more newly diagnosed hiv positive cases than they had had in the whole year prior. So, the lack of education pro-grams and medical care in El Paso directly contributed to an in-crease in HIV cases in the area.”

The U. S.-Mexico Border

The majority of respondents indicated that ‘place’ (living in the border region) matters in terms of health outcomes. “Disease has no borders. You know, air, water, all of that. So, obviously there’s the issue of spreading of disease. So, if there aren’t preventive mea-sures, then there’s the issues that not only does it harm the person who has the disease but could quite possibly harm others.”

Stringent U. S. border security has affected mobility and migra-tion between the two countries.


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A lot of our patients just came in and lived in El Paso for the period of prenatal care or they would come and go a lot. Then they (ICE) started being very strict in the border. They would actually look in their purses and, if they had an appointment card to come to the clinic, they would call us. They would ques-tion the patient and say show me if you’re getting care there at [a U.S clinic] and show me where you’re paying your bill. They had to show, they couldn’t receive any government-funded ser-vices here…So, that has stopped.

The impacts reported by respondents included: the decreased cross-border utilization of care (e.g. Obstetrics and Gynecology ser-vices) the decreased use of pharmaceuticals from Ciudad Juárez, dif-ficulties accessing contraception, and the complexities of managing infectious diseases like hiv and stis. More than fifty percent of the respondents indicated that cross-border utilization for reproductive health and other health needs had decreased significantly between Juárez and El Paso in the past five years. As noted above, increased attention from U. S. border security forces reduced some clients’ travel for services to the U. S. Some respondents also indicated less use of services in Mexico. They said this was due to insecurity and violence impacting the quality of life and therefore access to care and pharmaceuticals. The following examples illustrate the impact.

As is the situation (in Juárez), people do not cross over. Some time ago there was a collaborative project between umc and Hospital de la Familia (in Juárez) to refer clients for vasecto-mies. When funding to support low income clients ran out in El Paso, the patients would be referred to Juárez. There was an agreement where clients could come and go easily. Now there is no such formal agreement.

As these respondents report, formal and informal collaborations by providers in the U. S. with Mexican services have become less pos-sible. The respondents from Ciudad Juárez identified two relevant


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policies associated with access to health care: 1) universal access to health care and 2) the Seguro Popular. Despite the presence of these government programs, there were important service gaps identified by the respondents (i.e., delayed prenatal care, unplanned pregnan-cies, late diagnosis, and limited care for breast and cervical cancer). Examples of how health and reproductive services are delivered in Mexico were cited by the respondents from Ciudad Juárez.

Effective 2006, a new policy to provide prenatal care to all women and insure their children for life was put in place by President Calderón. Before the violence and insecurity ramped up in Juárez, women and men from El Paso would go to Juárez to seek medical care, purchase their pharmaceuticals, and get dental care, to name a few. This has changed. More and more people have stopped going to Juárez for medical care.

In Ciudad Juárez, it is not uncommon to see reproductive health messages on both television and radio. In addition, there are a se-ries of community outreach programs that use ‘promotores/as de salud’ (community health workers) to deliver sexual and reproductive health services like contraceptives and referrals within remote areas and to vulnerable communities. The promotora model has created a culture of health access through networks of community leaders that serve as peer educators. “In Mexico, children and youth have access to sexuality education in the schools from a very early age…They learn about anatomy, contraception, stis, impacts of teen pregnancy. I think we are probably more open to doing sexuality education with youth in Mexico then in the United States.”

Social and environmental determinants of reproductive health

Healthy People 2020 defined determinants of health as “the range of personal, social, economic, and environmental factors that influ-ence health status” (U. S. Department of Health and Human Ser-


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vices, 2012). Poverty or low socioeconomic status was addressed by all respondents as a factor that can negatively affect the other issues addressed in the study (i.e. teenage pregnancy, late access to prena-tal care, low access to preventive health, high rates of uninsurance and low availability of resources for reproductive health).

Low Socioeconomic Status All respondents commented on how poverty is a core determinant of access to preventive and reproductive health services. Genera-tional poverty was mentioned as a contributing factor in keeping people, especially adolescents and minority women, in poverty and therefore limiting their access to services.

Poverty marginalizes, segregates, and creates absence of health. Poverty creates a weaker generation, a generation that is physi-cally marked by genetic deficiencies. Even these can be prevent-ed. Then we see deterioration in the quality and productivity of human beings when they do not have access to health care. Low productivity performance and poor school performance.

Some respondents mentioned the effects of living in poverty and how it is associated with food insecurity, low educational attain-ment, and worse health outcomes.

Poverty brands you, not only does it brands you but crushes you; you have many barriers, steps to go to get ahead. Not only does poverty affect health it also affects cognitive development in the sense that if nutrition is not there, the brain is affected. It takes away the self-esteem, limits the role models you have of people who you can look up toward, and the chances to succeed are limited.

The majority of respondents agreed that basic needs such as food, housing, utilities, and transportation are priorities.


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Women are not going to access health care. They’re going to put food on the table first, a roof over their heads, and care for their child. Underinsurance has a lot to do with it. I think that it costs them a lot. The ones that have insurance will seek health care faster. The ones that don’t have insurance or are underinsured are not going to pay even if it is a 35 dollars fee (deductible).

Educational attainment and income were cited as determinants that impact health and access. The majority of respondents agreed that the more education an individual has, the more likely they are to have access to better employment and subsequently better health outcomes.

So, who pays (health) benefits? Mendoza’s Groceries and Lela’s Bakery [small local businesses] does not offer health insurance. When a person works there, she will work for minimum wage or a little bit above minimum wages but she doesn’t get any benefits and, as a result, she’s a working class poor without health insur-ance. We have hundreds of them, thousands of them in El Paso.

Lack of accessible healthcare facilities, limited or no public transportation, the high cost of medical care, the isolation of the U. S.-Mexico Border, and the closure of Planned Parenthood were cited as factors that inhibit accessibility. Respondents also noted that the low education and lack of health knowledge often led to over-use of higher-cost emergency services rather than other sources of prenatal or preventive care. “Some people don’t seek prenatal care because they don’t know where they can get it. There is just a general unawareness of the services available in the community; therefore, they may be more socially isolated from the safety net.”

All of the respondents agreed that we live in a community that has high poverty, low insurance rates especially among the working poor, high insurance deductibles, and increased risk for chronic diseases.


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We have a polarized society on the issue of ‘health access’ and ‘health care coverage.’ This creates a society that is poorly inte-grated and, in turn, creates a sense of people that are ‘protected’ and ‘unprotected’. Societies where there’s less social distance, however poor, have far fewer problems. The creation of “haves and have not’s” has very strong health implications.

Respondents identified health inequalities, disparities, and protec-tive factors (i.e. Latino or Immigrant Paradox). There is conflicting evidence on immigrants and migrant health.

Initially, immigrants have a better health status than their peers of their country of origin or their host country. This may be a selection effect in which the most healthy and mobile people im-migrate. The Latino Immigrant Paradox asserts that new female immigrants have better health outcomes than non-Hispanics. The Latino Paradox cites protective factors in prenatal care and general health status (McGlade, Saha & Dahlstrom, 2004).

As one of the respondents indicated: “I think the science has shown that for individuals who are of Latino descent they actually have what’s called the ‘paradox.’ A biological paradox because of the fact that even though a lot of Latinas do enter into prenatal care late, they still maintain healthy birth outcomes.”

Metabolic disorders and risk factors associated with chronic conditions and quality of life were cited as salient.

Diabetes is a major health problem (in El Paso) but also in Juárez. It is the main cause of morbidity and mortality and generates lots of complications. Diabetes is not just diabetes. It causes kidney failure and blindness; it results in strokes, heart attacks. All of these pathologies are financially unsustainable for any economy, especially for the El Paso economy.

El Paso has the four horsemen of the apocalypse. This is what happens to us: we get obese, we get diabetes, we get hyperten-


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sion, and we become depressed. Those are the four things that ravage this community.

Social norms in reproductive health

The majority of the respondents indicated that reproductive health is perceived as the primary responsibility of women. Those who did mention men’s role often focused on men’s actions that harmed part-ners rather than supporting them. “Men are the other half of the is-sue (reproductive health). They just don’t want to use contraceptives. They are not as conscious as women are about reproductive health.”

Another informant noted how a number of adolescent males abandon their female partner when they discover she is pregnant. Most young mothers thus raise their newborn by themselves or with the help of their family, primarily their mothers or grand-mothers. Several of the respondents described this practice as “so-cially accepted.” “The child of a teen mother is seen as a worthy victim and the mother is seen as the cause. It’s the mother’s fault the child is in that situation. We (the society) don’t ever talk about the father. We’re really remiss in excusing the fathers and not hold-ing them accountable for their actions.”

According to several of the respondents, women in abusive re-lationships have greater difficulties accessing sexual and reproduc-tive health services.

We had a client whose husband would have loved to keep her barefoot and pregnant because he thought that that’s the only way he could control her. He managed to control her life most of the time. She would manage to find a few minutes to run into one of our clinics near her house. We’d rush her into the first exam room we had available, get all of the supplies (con-traceptives) we needed and get her out of the clinic fast before he could find out.


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One respondent talked about a situation where a woman in an abu-sive relationship suffered a hemorrhage when her partner discov-ered she had an intra-uterine device (iud) and he removed it because she had not informed him of her intentions to prevent a pregnancy. “I knew at least one case where the male partner rips the intrauter-ine device (iud) of his partner, causing bleeding. This is an abusive situation. She tried to prevent getting pregnant. This situation had negative impacts on this family. It’s very sad.”

Most of the respondents agreed that we fail to adequately pro-mote and provide sufficient sexual and reproductive services. Pre-ventive health services are evidently not the norm for many com-munity members. Respondents indicated that limited value is placed on accessing health prevention services. The respondents agreed that increased focus is needed to augment individual and commu-nity awareness concerning health behaviors and practices and the services available to everyone across the life span and regardless of socioeconomic status. “We have not created a system of health that incentivizes healthy behaviors in general.” “We do a better job at addressing the consequences of limited or no reproductive health (i.e. unplanned pregnancies, stis) rather than focusing on prima-ry and secondary prevention (i.e. increase access to contraception, spacing of births, early screening for breast and cervical cancer).”

The majority of respondents emphasized the importance of sexuality and reproductive health education across the life span as a means to prevent unwanted or unplanned pregnancies, sti’s, ad-dictions, and gender violence. “Prevention for sexually transmitted diseases needs to take place in public schools. It need to be di-rect, non-judgmental, and bold in order to make a difference and should involve students.” “There is a social dichotomy (health care) in the United States. Access is strongly influenced by the values and choices of the state and federal policy makers. So it’s a constant ‘push and pull” of interests and resources.”

Respondents also described how presently in the United States we are assuming a more conservative stance, causing a deteriora-tion of women’s rights. “The ideology surrounding reproductive


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health has thrived over the science.” “Progress in terms of sexual and reproductive health has stumbled. Reproductive choices are being chopped away by men deciding over women’s choices.”

The respondents thus saw issues of access to reproductive in-formation and health care as embedded in political decisions.

Discussion

The findings of this study demonstrate the need for ongoing advocacy to make women’s health a priority in Texas. Additionally, women and men need greater access to health care services to im-prove overall health.

Per Article 25 of the Universal Declaration of Human Rights, everyone possesses the right to a standard of living adequate for the health and well-being of him- and herself, including access to medical care and the necessary social services (un General Assem-bly, 1948).

Unfortunately, this is not the case in the United States. In 2012, the Texas’ Women’s Health Program encountered funding termi-nation given a series of misperceptions and misidentifications by the policy makers. Namely, family planning and women’s health services, including access to contraception such as condoms, oral contraceptives, and intrauterine devices, continue to be equated with abortion or termination of pregnancy. Albeit 97 percent of Planned Parenthood’s health services are unrelated to abortions, certain legislators evidently view women’s health services as syn-onymous with termination of pregnancy, a position that signifi-cantly threatens the well-being of Texan women. Understandably, such defunding, coupled with high uninsured rates, critically impair women’s health and generate a spectrum of preventable social and public health issues (Tomlinson, 2012). Based on the findings from this study and a review of literature, there are several recommenda-tions for improving reproductive health services nationally and in El Paso, Texas. The following is a description of recommendations proposed to improve reproductive health services.


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• Make sexual and reproductive health a priority by protect-ing and promoting sexual and reproductive rights through policy, advocacy, outreach, education, and adequate services.

• Acknowledge what is working; promote innovation in re-productive health; diffuse best practices; evaluate health progress and fund effective interventions.

• Expand access and utilization of sexual and reproductive health services through Medicaid, Medicare, chip, Commu-nity Health Centers, the Affordable Care Act, TriCare, and the Texas Women’s Health Program (Medicaid) to increase timely access and adequate utilization of services.

• Assure that every individual in El Paso has a regular health care provider that is both geographically accessible and cul-turally competent.

• Establish universal health care through a system that is not determined by differences in race/ethnicity, gender, age, in-come, or employment. Without the equal opportunity to obtain health coverage, the current disparities will persist.

• Using a family approach that is culturally and linguistical-ly appropriate for diverse populations, create a communi-ty-wide human sexuality initiative to teach sexual and repro-ductive health across the lifespan.

• Align sexual and reproductive health content with medical, nursing, social work, and public health curricula to ensure a well-trained and culturally competent workforce to provide individuals with health care in any type of health and hu-man service facility.

• Utilize the media, public service campaigns, and fund com-munity health workers (promotoras) programs to promote sexuality education and access to services.

• Routine screenings for intimate partner violence need to be performed in health and human services settings

• Sexual and reproductive health requires the active engage-ment of males.


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Limitations

Two primary limitations of the study involve the sample size and the lack of input from clients who receive or (attempt to seek) re-productive healthcare in El Paso. Undoubtedly, it is necessary to ex-plore perspectives on sexual and reproductive health from women and men of reproductive age. Focus groups with clients would also help triangulate group data with individual data.

Conclusions

The ongoing health systems challenges, coupled with changing de-mographics patterns in Texas, evidence an urgent need for action and reform, specifically policy discussions about reducing health disparities and increasing sexual and reproductive health services. Three possible scenarios were identified to address the lingering reproductive health needs in our community:

• Maintain the status quo and continue to have the health of vulnerable populations in El Paso worsen.

• Make general improvements to the overall health system and to sexual and reproductive health, hoping that this will reduce disparities in access.

• Improve access to quality sexual and reproductive health by tailoring specific interventions and outreach efforts toward vulnerable and minority populations.

Based on the respondents’ reports of the many gaps women and men face in accessing reproductive services, our analysis supports urgent changes that promote greater awareness of existing services, increased education about sexual and reproductive health as well as support for more accessible, affordable and available services to all. In addition, revitalization of women’s health rights is needed as we move forward with the implementation of the Affordable Health Care Act. Special attention needs to be placed in addressing the


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sexual and reproductive health needs of vulnerable groups. Bina-tional collaboration with our counterparts from Mexico is essential to address the sexual and reproductive health needs of the border community. Ultimately, with an augmented consciousness of the social, political, and economic context of Texas, one may recognize how salient and invaluable public policy and programs that fosters women’s and men’s sexual and reproductive health is today and for the future.

Acknowledgments

It is with great honor that we recognize those who were instru-mental in the completion of the exploratory pilot study. First off, gratitude has to be given to the University of Texas at El Paso, the College of Health Sciences and the Department of Social Work for supporting the study. Secondly, thank you to all of the par-ticipants who thought it was important enough to take time out of their schedules to take part in the study. Your insights into the issue of sexual and reproductive health in the U. S.-Mexico Border region have been valuable. A heartfelt thank you to Dr. Kathryn Schmidt, Assistant Professor with the Department of Social Work, for lending a critical eye toward revisions, Leah Diaz, msw, and Jus-tine Steele, utep Master of Social Work student, for reviewing this publication. We hope this report furthers additional collaboration in bettering the sexual and reproductive health of all women living on the U. S.-Mexico Border.


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References

Arvantes, J. (2007). CDC study indicates many Americans lack reg-ular source of healthcare. American Academy of Family Physicians. Retrieved from http://www.aafp.org/online/en/home/publi-cations/news/news-now/health-of-the-public/20071218cdc-study.html

Castro, F. G., Coe, K., & Harmon, M. (1996). “The Effect of Eth-nic/Racial Matches Between Providers and Patient on the Use of Health Services by Hispanics and African Americans.” In Lillie-Blanton, M.D, Leigh, W.A., & Alfaro-Correa, A.I (Eds.) Achieving equitable access: studies of health care issues affecting Hispan-ics and African Americans (pp. 7-26). Washington, Joint Center for Political and Economic Studies Press.

City-Data (2010). El Paso County, Texas. Retrieved from http://www.city-data.com/county/El_Paso_County-TX.html

City of El Paso Department of Public Health. Annual report: where health knows no borders. (2009). Retrieved from http://www.el-pasotexas.gov/health/_documents/Annual%20Report%202009-11-2-09%20to%20PH%20Website%20w%20no%20in-side%20page.pdf

County Health Rankings: Mobilizing Action Toward Community Health (2011). 2011 El Paso, Texas teen birth rate. Retrieved from http://www.countyhealthrankings.org/texas/el-paso/14

Frost, J.J., Henshaw, S.K., and Sonfield, A. (2010) Contraceptive needs and services: national and state data, 2008 update, New York, Gutt-macher Institute.

Gillepsie, D. et al. (2007). Unwanted fertility among the poor: an inequity? Bulletin of the World Health Organization, 85(2), 100-107.

Guttmacher Institute (2010). U.S teenage pregnancies, births, and abor-tions: National and state trends and trends by race and ethnicity. Re-trieved from http://www.guttmacher.org/pubs/USTPtrends.pdf

Guttmacher Institute (2011). State Data Center. Retrieved from http://www.guttmacher.org/datacenter/profiles/TX.jsp


52

International Planned Parenthood Federation (IPPF) (2011). Glos-sary. Retrieved from http://www.ippf.org/en/Resources/Glossary.htm

McGlade, M. S., Saha S., & Dahlstrom, M. E. (2004). “The Lati-no Paradox: An Opportunity for Restructuring Prenatal Care Delivery.” American Journal of Public Health 93(12), 2062-2065. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1448590/?log$=activity

Miles, M. B. & Huberman, A. M. (1994). Qualitative Data Analysis (2nd ed.). Thousand Oaks, CA, SAGE Publications, Inc.

Moya, E., Loza, O., and Lusk, M. (2012). “Border Health: Inequal-ities, Social Determinants & the Case of Tuberculosis and HIV”. Social Justice in the U. S. - Mexico Border Region. Eds. Lusk, M., Staudt, K., & Moya, E. Dordrecht, Netherlands, Springer Science.

National Association of Child Care Resource & Referral Agencies (2011). 2011 Child care in the state of: Texas. Retrieved from: http://www.naccrra.org/randd/data/docs/TX.pdf

National Immigrant Law Center (2014). Immigrants and the Af-fordable Care Act. Retrieved from http://www.nilc.org/immi-grantshcr.html

Paso del Norte Blue Ribbon Committee for a Strategic Health Framework (2011). Regional strategic health framework phase one: Needs assessment report. City of El Paso and the Paso del Norte Health Foundation.

Paso del Norte Health Foundation (PdNHF) (2006). “Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Data.” El Paso, Texas, Paso del Norte Health Foundation, Center for Border Health research.

Planned Parenthood of El Paso records, 1907-2000s, MS 286, C.L. Sonnichsen Special Collections Department. The University of Texas at El Paso Library.

Planned Parenthood. (2007). Financial ReportPlanned Parenthood Federation of America (2010, December 13).

El Paso closing information. Retrieved from http://www.planned-


53

parenthood.org/about-us/newsroom/politics-policy-issues/el-paso-closing-information-30208.htm

Sawhill, I.V. (2006). Teenage sex, pregnancy, and nonmarital births. Gender Issues. 23 (4), 48-59.

Shore, D. (2009, June 26). Planned Parenthood of El Paso shuts down. Kfoxtv.com. Retrieved from http://www.kfoxtv.com/news/19871307/detail.html

Tomlinson, C. (2012). “New Texas rule could end Women’s Health Program.” San Antonio Express-News. Retrieved from http://www.mysanantonio.com/news/article/New-Texas-rule-could-end-Women-s-Health-Program-3357040.php

Texas Department of State Health Services. (2012). Texas STD sur-veillance report. TB/HIV/STD Epidemiology and Surveillance Branch.

Texas Legislative Study Group (2013). Texas House of Represen-tatives, 83nd Regular Session of the Texas Legislature. Texas on the brink: sixth edition. Austin, TX. Retrieved from http://texaslsg.org/texasonthebrink

UN General Assembly. (1948). The Universal Declaration of Hu-man Rights. Retrieved from http://www.un.org/en/docu-ments/udhr/index.shtml

U. S. Census Bureau. El Paso County Quickfacts (3 June, 2011) Re-trieved from http://quickfacts.census.gov/qfd/states/48/48141.html

U.S Department of Health and Human Services. Healthy People 2020 (2011, 23 September) Family Planning. Retrieved from http://healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/over-view.aspx?topicid=13

U. S. Department of Health and Human Services, Health Resourc-es and Services Administration, Maternal and Child Health Bureau (2009). Women’s Health USA Rockville, Maryland, U. S. Department of Health and Human Services, 2009.

United States Department of Labor (2011, December 21). Bureau of Labor Statistics. Databases, tables & calculators by subject. Re-trieved from http://data.bls.gov/cgi-bin/surveymost

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Capítulo 2

Mujeres que se inyectan drogas y las condiciones que propician vulnerabilidad

ante la infección por el VIH

María Elena Ramos Rodríguez1

Resumen

El presente artículo tiene el propósito de hacer visibles las condiciones que viven las mujeres que se inyectan drogas y que incrementan los riesgos de adquirir y transmitir la infección por el virus de inmunodeficien-

cia humana (vih) y otras infecciones de transmisión sexual (its) y las sitúa en una posición de violencia, estigma y discriminación.

Durante 27 años, Programa Compañeros, A. C. ha dado servi-cio de prevención y atención especializada a población clave por las prácticas de riesgo para la infección del vih. Una de las poblaciones con mayor vulnerabilidad es la de mujeres que se inyectan drogas por diversos factores, entre los que se citan a continuación:

1. Biológicamente las mujeres presentan condiciones que propician que los efectos de inyectarse drogas provoquen problemas como abscesos, infecciones ginecológicas, de transmisión sexual, embarazos de riesgo y muerte por so-bredosis. Además, si ella es activa en el consumo durante el embarazo, el bebé al nacer puede presentar síndrome de abstinencia a las drogas e its, incluyendo el vih.

1 Licenciada en Trabajo Social, Programa Compañeros, A. C.


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2. Psicológicamente las mujeres cargan con mayores culpas, su autoestima es baja, sufren periodos prolongados de de-presión y consideran que no tienen los elementos para dejar las adicciones.

3. El estigma y la discriminación en las usuarias de drogas se incrementa por la condición de la ilegalidad de la sustancia y por las actividades delictivas que algunas realizan para con-seguir dinero. Cuando hablamos del estigma y discrimina-ción hacia las mujeres que se inyectan drogas, encontramos juicio social, generalmente por considerárseles malas mu-jeres que descuidan su hogar y a sus hijos por su adicción.

Citaremos la experiencia de trabajo del Programa Compañeros y la utilización de los resultados de investigaciones para ofrecer servi-cios amigables que respondan a las necesidades reales y sentidas de las mujeres con el propósito de que incorporen comportamientos que disminuyan o eliminen los riesgos ante la infección por el vih, atendiendo las dimensiones de género.

Introducción

Lo que se pretende con este capítulo es mostrar las condiciones de vulnerabilidad de las mujeres que se inyectan drogas y que afectan a la familia, particularmente a las hijas e hijos; además busca ser una voz de conciencia que describa la situación y llame a la par-ticipación a personas e instituciones clave para dar una respuesta integradora.

En las primeras páginas se presenta la situación de uso de dro-gas y la infección por el vih en contexto nacional y fronterizo, luego sigue una reflexión de algunas condiciones que han contribuido a que en Ciudad Juárez se dé el uso y abuso de drogas, particular-mente heroína.

Para entrar al tema de las condiciones de vulnerabilidad de las mujeres, fue necesario primero presentar a la organización pionera en el trabajo de reducción de daños en México y el fundamento de su


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trabajo, así como el papel en incidencia política donde un actor im-portante son las personas que se inyectan drogas, finalmente se pre-sentan los usuarios de drogas y se abunda en el tema de las mujeres.

Contexto nacional y fronterizoMéxico se clasifica como un país con una epidemia del vih; tiene prevalencias elevadas en distintos grupos clave. Según datos dispo-nibles, la prevalencia del vih en usuarios de drogas inyectadas (udi) en México es de 5 por ciento. Los casos acumulados de sida por cada 1000 personas es de 26 en udi, con lo cual se perciben actual-mente altas posibilidades de transmisión del vih en esta población. Según la Encuesta Nacional de Adicciones 2008, en la ciudad de México existe una incidencia acumulada del uso de drogas por sexo en la población (12 a 65 años), distribuida como se muestra en el cuadro 1.

Cuadro 1. Distribución de incidencia de consumo de drogas.

Incidencia acumulada del consumo de drogas según sexo en la población total de 12 a 65 años (Distrito Federal, México, 2008)

N por grupoDrogas

Hombres 3 040 321

Mujeres3 446 253

Total6 486 574

N % N % N %Heroína 24 581 .8 2350 .1 26 931 .4

Cocaína 172 520 5.7 29 803 .9 202 323 3.1

Crack 71 610 2.4 16 485 .5 88 095 1.4Anfetaminas 39 554 1.3 7486 .2 47 040 .7

Fuente: Encuesta Nacional de Adicciones (2008).

De los que reportaron uso de heroína —una droga con alto po-tencial adictivo y en la cual se ha puesto mayor énfasis por la vía de administración y el daño que presupone— el 29.4 por ciento declaró haberla usado por vez primera antes de los 17 años; el 58.3 por ciento antes de los 18-25 años, mientras que el 12.4 por ciento entre los 26 y 35 años. La estadística no reporta casos en mayores de 35 años.


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Las personas que se inyectan drogas lo hacen en lugares insalu-bres, comparten el equipo para inyectarse; en promedio se pinchan entre tres y cinco personas con la misma jeringa más de tres veces cada una, situación que los pone en alto riesgo de adquirir o trans-mitir vih, virus de hepatitis B y C. Otro factor es que las personas que se inyectan drogas tiran las jeringas en las casas, calles y basure-ros, lo que incrementa el riesgo de contagio de la comunidad.

Ciudad Juárez comparte estas condiciones con Tijuana, Nuevo Laredo, Mexicali y otras fronteras del país.

Ciudad Juárez se encuentra situada en el norte de México, en el estado de Chihuahua. Hace frontera con El Paso, Texas y Sunland Park, Nuevo México. Por su población de 1 321 004 habitantes según el Censo de 2010, es la ciudad más grande del estado de Chihuahua y la octava zona metropolitana más grande de México. En conjunto con El Paso, Texas, conforma la segunda zona me-tropolitana transnacional más grande de México y Estados Unidos, es un puerto de entrada y salida de bienes de producción, lo que favorece a la industria —sobre todo la maquiladora— y la recau-dación de impuestos para la federación, el estado y el municipio; estos mismos factores incrementan las condiciones de pobreza y marginación de cientos de familias, entre ellas las que migran con la esperanza de mejorar sus condiciones de vida.

Así como Ciudad Juárez es el cruce de bienes de producción, también es el cruce de drogas a Estados Unidos, lo que ha permiti-do una tradición de uso de heroína en la ciudad por más de cuatro décadas. La misma situación se vive en El Paso, Texas y Sunland Park, Nuevo México, donde existe una historia compartida sobre los usos y costumbres asociados al consumo de heroína en la re-gión, por ejemplo después de la guerra de Vietnam muchos solda-dos cruzaban a consumir drogas con el conocimiento de las auto-ridades migratorias. Ejemplo: un usuario de El Paso, Texas decía: “yo no necesitaba documentos para cruzar a El Paso, cruzaba con todos los gabachos que venían a comprar heroína con la Nacha” (M.A., masculino).


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La situación de Ciudad Juárez, en particular entre 2008 y 2011, de violencia extrema, crimen organizado, una política de drogas del gobierno federal que contempló el combate al narcotráfico y no ofreció oportunidades de vida a las personas que usan drogas, entre muchos otros factores, crearon condiciones de vulnerabilidad en el campo de la salud, economía, desarrollo social, que agravó el problema de consumo de personas que se inyectan drogas, particu-larmente entre las mujeres.

Programa Compañeros

Programa Compañeros, A. C. es una organización no guberna-mental de Ciudad Juárez que desde 1986 trabaja en prevención, atención, educación e investigación del vih/sida, adicción a drogas inyectadas, violencia y temas asociados; implementa programas y proyectos dirigidos a diversos grupos sociales en condición de vul-nerabilidad social y ofrece servicios confidenciales, sensibles y de alto nivel profesional. Nuestra visión es participar en la búsqueda de una sociedad más equitativa, dando respuesta a problemas socia-les como el vih/sida, la adicción a drogas y condiciones asociadas, de ahí que nuestra misión sea aplicar las mejores prácticas en salud para el abordaje del vih/sida, adicción a drogas, y otros problemas asociados, con el fin de impactar en el bienestar y desarrollo inte-gral de individuos, grupos y comunidades.

Para poder cumplir su razón de ser, la organización es fiel a su lema “Unificando esfuerzos” con las instituciones gubernamenta-les, la academia, las organizaciones de la sociedad civil, los colecti-vos de ciudadanos, los empresarios, la iglesia y el actor más impor-tante: hombres y mujeres que requieren de los servicios y quienes participan en el proceso de planificación, ejecución y evaluación de programas y proyectos.

Programa Compañeros fue la primera organización en México que estableció un programa de atención integral para personas que se inyectan drogas con una visión de salud pública, ofreciendo la reducción de los daños asociados al consumo de drogas, entre


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ellos la infección por el vih y muerte por sobredosis a través de educación sobre cómo limpiar el equipo de inyección con cloro y agua. Por otro lado, siguiendo los lineamientos de las Nacio-nes Unidas sobre el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (onusida) para el abordaje integral de un programa de reducción de daño que prepare al usuario de drogas, en caso de desearlo, para que ingrese a un proceso de rehabilitación.

Fue bajo dicho planteamiento que Programa Compañeros al no encontrar en Ciudad Juárez y en la región un programa de rehabilita-ción que respondiera a las necesidades de las personas con adicción a heroína, se buscaron programas exitosos como el modelo de la Clínica Lincoln en Nueva York basado en acupuntura y herbolaria china para el proceso de desintoxicación y un programa psicosocial para las etapas de acción para disminuir o eliminar el consumo, man-tenimiento en la abstinencia y prevención de recaídas.

La organización incursionó en el campo de la rehabilitación de-bido a la demanda de las mujeres parejas sexuales de los usuarios de drogas, cito a Carmen (1989) “Cada vez que Picos [esposo] quiere dejar la droga, se cruza a robar a las tiendas de chinos para que lo agarre la policía, porque en la prisión de El Paso sí dan medicinas para los calambres y la ansiedad [síndrome de abstinencia]”.

Después de 20 años, existen 10 centros de rehabilitación que tratan el síndrome de abstinencia con medicamento y más de 40 centros que utilizan la cristoterapia y el autoayuda en todo el pro-ceso, incluyendo la desintoxicación.

Se diseñó un programa de mitigación de los daños para usuarios de drogas inyectables, mismo que fue publicado en el Manual de pre-vención de vih/sida para usuarios de drogas, por el Centro Nacional para la Prevención y el Control del vih/sida (Censida) y reimpreso por la Comisión Nacional contra las Adicciones (Conadic). La organi-zación ha fortalecido el modelo de mitigación de daños incluyendo las acciones propuestas por el onusida:

• Programas de distribución e intercambio de jeringas para usuarios de drogas inyectables.


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• Programas de provisión de materiales para consumidores de drogas no inyectables.

• Asesoría y pruebas voluntarias para detectar its.• Terapia antirretroviral.• Tratamientos de las drogodependencias, incluida una diver-

sidad de dispositivos y modelos, entre ellos los tratamientos de sustitución para usuarios de opiáceos.

• Prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual.

• Programas de distribución de condones para usuarios y sus parejas sexuales.

• Información, educación y comunicación para usuarios y sus parejas sexuales sobre prácticas sexuales de riesgo y de cuidado.

• Información, educación y comunicación para usuarios so-bre prácticas de riesgo y de cuidado en el uso de drogas inyectables y no inyectables.

• Vacunación, diagnóstico y tratamiento de las hepatitis virales.• Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.

Programa Compañeros ha desarrollado un trabajo de incidencia po-lítica con tomadores de decisiones, prestadores de servicio, agencias nacionales e internacionales, fundaciones y academia a través de la participación en importantes espacios de toma de decisión como la vocalía en el Conasida —que es el órgano mexicano que rige la política de sida— e integrante del Mecanismo Coordinador de País (mcp mex) que consiguió el proyecto en la Ronda 9 del Fondo Glo-bal, donde por supuesto había acciones para disminuir el impacto de la epidemia de sida en la población de usuarios y usuarias de drogas inyectables.

Otro gran logro de la organización en incidencia política, fue la creación y consolidación de la Red Mexicana de Reducción de Da-ños (Redumex) que ha logrado articular 20 organizaciones sociales de los estados fronterizos y de otros como Guanajuato y Jalisco, que sin ser frontera presentan un problema de uso de drogas inyec-


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tables. La Redumex hoy en día tiene una fuerza que le da la partici-pación de organizaciones y académicos renombrados para la toma de decisiones políticas en el país, de cara a los tratados internacio-nales que México ha firmado en materia de atención a la población que usa drogas y particularmente drogas inyectables.

Los lineamientos que el Estado mexicano se ha comprometido a cumplir y sobre los cuales la Redumex hace vigilancia ciudadana e incidencia política se presentan abajo y los cuales suscriben diez líneas de trabajo sobre drogas y vih alineadas con las prioridades estratégicas de onusida (onusida, 2012/2015). El objetivo de estas líneas es proteger a los usuarios de drogas de infectarse con el vih y garantizar su acceso a servicios integrales de vih, incluyendo las cárceles.

1. Estudios de seroprevalencias en usuarios de drogas.2. Observatorio sobre vih/drogas y prisiones.3. Evaluaciones sobre vih/drogas/tb- y hepatitis.4. Estudios sobre drogas, derechos humanos, diversidad se-

xual y el vih en las prisiones.5. Empoderamiento de los gobiernos para desarrollar progra-

mas nacionales coordinados e incluyentes entre las áreas de justicia y prevención/tratamiento del vih, basados en los derechos humanos y las políticas de salud y género.

6. Inclusión en centros de tratamiento de drogas y centros penitenciarios tratamiento/prevención, consejería y test voluntario; antirretrovirales, terapia de sustitución de opiá-ceos, nutrición y condones.

7. Desarrollar estrategias nacionales sobre el vih y drogas no inyectables.

8. Adopción de normativa reglamentaria recíproca entre sec-tores públicos que trabajan en vih y aquellos que lo hacen sobre drogas.

9. Fortalecer el uso de penas alternativas a la prisión. Con res-pecto a este tema, la Comisión Global sobre vih y la ley son


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muy claras en cuanto a la necesidad de reformar el abordaje de las drogas:

a) Cerrar los centros de detención forzosa de personas que consumen drogas y reemplazarlos por servicios voluntarios, basados en la evidencia, para el tratamien-to de la drogodependencia.

b) Abolir los registros nacionales de personas que utilizan drogas, prueba obligatoria del vih y tratamientos for-zosos.

c) Rechazar condiciones punitivas como la prohibición de programas de reemplazo de agujas y jeringas que impiden a las personas que utilizan drogas el acceso a los servicios para vih.

10. Establecimiento de directrices técnicas en:

a) Los vínculos entre drogas estimulantes, especialmente crack, cocaína y estimulantes de tipo anfetamínico y vih.

b) Proporcionar recomendaciones globales acerca de in-tervenciones eficaces en vih/drogas no inyectables.

Para describir el impacto del uso de drogas, lo analizaremos desde las siguientes dimensiones que, sin ser las únicas, consideramos que son las que ayudan a explicar las condiciones de vulnerabilidad de las mujeres que se inyectan drogas:

a) Personal.b) Familiar.c) Relación con los prestadores de servicios de salud, legal,

escolar.


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Dimensión personal de las usuarias o adictas

Nadie tiene la intención de volverse adicto al alcohol y otras drogas, ni de destruir su vida y hacerle daño a las personas queridas, ni a la sociedad. Al iniciar el consumo de drogas ninguna persona quiere llegar al fondo, perder la dignidad y vivir enfermo, sucio, al borde de la locura, en la cárcel o muerto.

Gris participó en el grupo Voces e Imágenes por la vida, cuya metodología consiste en plasmar en una fotografía y un breve pá-rrafo su sentido de vida; el resultado fue de beneficio personal, porque reafirma su valor de mujer, y de beneficio colectivo, porque muchas otras mujeres se identifican con su historia.

En este lugar me juntaba cuando andaba en las drogas, me gusta recordar de dónde salí para no olvidarme que hay muchas personas que tie-nen el mismo problema que tuve y poderlas ayudar.

(Gris, Voces e Imágenes por la vida)


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Esta era mi casa, sabía que ahí no me buscaría la policía. Al hacer un recuento de mi vida, me doy cuenta que no tengo un recuerdo bonito. Mi niñez y mi juventud fueron muy triste y sola… ahora me doy cuenta que estaba muerta en vida. Pasé de la muerte a la vida.

(Gris, Voces e Imágenes por la vida)

El camino del uso, abuso y adicción de drogas presenta algunos atajos que hacen que algunas personas puedan funcionar en la so-ciedad desarrollando los diferentes roles sociales, pero también hay atajos que llevan a la persona a perder la dignidad humana, cito a la “Choco”:

Yo era la chola más bonita del barrio, andaba en los bailes y era muy feliz hasta que me enamoré de un “tecato” [usuario de heroína], él me inyectó unas cuantas rayitas de heroína sólo para andar entonados, pero de ahí agarré el patín del diablo; por más que busco la forma no puedo parar y cada vez es peor.

Estas palabras presentan cómo la droga entra en la vida coti-diana de una persona. Estos planteamientos son válidos tanto para hombres como para mujeres; es mucho más frecuente que sea el hombre quien introduce en el consumo de drogas a su pareja y para las mujeres el elemento amor y protección juega un papel primor-dial en sus decisiones.


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Es importante considerar que muchas mujeres consumen dro-gas para aliviar o encubrir el dolor físico y emocional, buscan un escape a los problemas de la vida cotidiana, piensan que las drogas pueden ser el medio que les va a ayudar a resolver el problema y no se dan cuenta que caen en un abismo de cual se torna difícil salir.

Martha Cecilia nos ilustra esta situación:

Me quebré la cadera cuando tenía 25 años, yo tomé medicamen-to controlado con receta, las pastillas me quitaban el dolor pero aumentaban los pleitos con mi esposo porque siempre estaba irritada.

Este es un ejemplo de que al recetar un medicamento para aliviar un dolor, no se está considerando su efecto en la vida emocional. Como el caso de Martha Cecilia, quien quiso aliviar el dolor físico y esto le provocó un dolor emocional que la llevó a perder a su familia. El uso de pastillas primero fue con receta médica, luego las consiguió en la calle y finalmente alguien le dijo que la heroína aliviaba todos los dolores, y siendo una mujer profesional, hoy pide monedas en la calle para completar su dosis.

En la esfera personal, es importante atender el aspecto bio-químico de la adicción a las drogas, es un hecho que cuando una persona usa alguna droga, se producen elementos químicos que se llaman metabolitos, son almacenados en el cuerpo y continúan aun después de dejar de consumir drogas, esto explica que algunas per-sonas tengan la sensación de andar drogados sin haber consumido las sustancias.

El doctor Víctor Acosta Chávez dictó una conferencia a perso-nas que usan drogas y en ella explicó el proceso del cerebro para producir una sustancia química que ayuda a las personas a estar alertas, tener alto rendimiento físico y por el contrario, cuando la persona necesita estar en un estado de relajamiento, igualmente produce sustancias químicas para ese fin, por ello cuando se intro-ducen drogas al organismo, éstas sustituyen el trabajo del cerebro


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que se vuelve flojo y después para estar alerta o relajado necesita la droga, y si no la tiene, se presenta el síndrome de abstinencia.

El Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Adicciones (Sisvea) indica que el 60 por ciento de las mujeres abandonan el tratamiento en los primeros tres días de su ingreso y la mujer que logra per-manecer en tratamiento el primer mes, tiene un 50 por ciento de posibilidad de mantenerse sin consumir drogas. Ante esto, la res-puesta podría ser que busquemos los mecanismos para que ellas se mantengan en tratamiento más tiempo, sin embargo, hay otros factores asociados al aspecto bioquímico que las hacen abandonar el tratamiento, como suele ser el escaso apoyo de la familia y el fuerte juicio por no tener la voluntad y el valor para dejar la droga.

Una vez escuché a la madre de una usuaria de drogas decir en un tono despectivo y humillante que era una basura y que si ya había parido hijos, no comprendía cómo no podía soportar el dolor de dejar las drogas.

Dimensión familiar

Es frecuente que los integrantes de la familia no quieran reconocer que existe un problema de uso y abuso de drogas y definitivamente éste se constituye en el obstáculo principal para su atención, sobre todo el de la mujer, porque se considera que el uso de drogas es una situación masculina, el primer paso entonces es reconocer el problema y atenderlo lo más temprano posible.

En el caso de las mujeres que se inyectan drogas, encontramos en la dinámica familiar algunas situaciones de apoyo, casi siempre asociadas al cuidado de hijas e hijos pequeños.

Sara es la abuela de ocho niños, el más pequeño de ellos tiene vih y requiere de cuidados especiales, los nietos de Sara son hijos de tres mujeres que empezaron a usar drogas porque su padre y sus tíos las indujeron al consumo para que les ayudaran a conse-guir su propia dosis; esta es la historia de muchas otras mujeres que utilizan su cuerpo como medio para conseguir la droga para ellas, amigos y familiares.


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En este caso podemos ver por un lado a Sara cuidando a los nietos, apoyando a sus hijas para que entren en un centro de re-habilitación y por otro lado, al padre y otros familiares, quienes necesitan que ellas consuman para que les provean sus dosis, por-que las mujeres que se inyectan drogas pueden dar placer por unos cuantos pesos para su dosis, porque pueden entrar a una tienda a robar artículos y porque es más fácil que la gente se compadezca de una mujer y le dé unas monedas como caridad en respuesta a las múltiples historias que inventan.

Cito este caso porque Sara es una mujer enferma y muy pobre que no tiene los medios necesarios para cuidar a sus ocho nietos y algunos de ellos están en condición de vulnerabilidad, tal es el caso de Adriana, de 13 años, que su mamá y uno de sus tíos intentaron que tuviera relaciones con un hombre por unas monedas para su cura —dosis de droga—. Si no fuera por la oportuna intervención de Sara, Adriana a su corta edad ya hubiera entrado en el mismo sistema de vida de su madre.

Cuando personal del Programa Compañeros realiza trabajo de alcance comunitario en los lugares donde se reúnen las personas que se inyectan drogas, se observa a las madres con sus hijos peque-ños de la mano consiguiendo dinero para la droga o utilizándolos como escudo ante la acción de la policía.

Algunas mujeres convierten su hogar en un “picadero” donde llegan amigos a inyectarse drogas a cambio de unas cuantas gotas para su consumo personal y podemos identificar como graves si-tuaciones de riesgo que los niños crezcan viendo de manera natural el consumo de drogas, que se piquen con una jeringa y puedan ad-quirir el vih o el virus de hepatitis C y que en el futuro ellos mismos se conviertan en consumidores de drogas. Es extenso presentar esta dimensión desde lo familiar.

No es la intención mostrar a la familia como generadora del problema de adicción, ya que es multifactorial y tendríamos que analizar el contexto amplio, es por ello que presento la historia de Mariné, una mujer que desde los 14 años las drogas la expusieron a la degradación, pérdida y sufrimiento, que muchas veces buscó una


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salida e intentó rehabilitarse porque amaba a sus hijos y a su madre más que a nadie, hasta que un día experimentó estar sin adicciones y empezó a recuperar paulatinamente su vida. El apoyo de la ma-dre y recuperar a sus hijos es lo que a ella le ayudó a mantenerse sin consumir drogas y a realizar el enorme trabajo que representa recuperar su vida. Mariné participó en Voces e Imágenes por la

Programa Compañeros.Fotógrafa: Maya Goded.


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vida, metodología de plasmar en una fotografía y un breve párrafo su sentido de vida y el resultado es de beneficio personal, porque reafirma su valor de mujer y de beneficio colectivo, porque muchas otras mujeres se identifican con su historia.

Esta puerta siempre estuvo cerrada con llave para mí mientras anduve

drogándome, mi madre no me dejaba entrar por lo mal que me

portaba.Me la pasaba llorando, con frío, hambre y con ganas de ver a mi

hija, me sentía tan triste. Mi madre me regaló la casa porque hoy soy

una mujer nueva. (Marine, Voces

e Imágenes por la vida)

En lugares como estos es donde viví durante tantos años en una soledad inmensa, con un vacío espiritual, pisoteada, humillada y sintiéndo-me como una piltrafa humana, sólo pensando cómo conseguir para cu-rarme. Hoy por amor a mi madre y a mis hijos me he levantado y soy muy feliz.

(Marine, Voces e Imágenes por la vida)


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Relación de la usuaria con los prestadores de servicios de salud, legal y escolar

Las mujeres que se inyectan drogas se relacionan en ámbitos en los cuales se establece una relación con más desventajas que posibili-dades de apoyo, tal es el caso de la policía, en los centros de salud, con la Procuraduría de Protección al Menor y la Familia y en el sistema escolar. Algunos ejemplos muestran la necesidad de realizar trabajo de capacitación y sensibilización a prestadores de servicios y de incidencia política con tomadores de decisión para establecer un abordaje que atienda las necesidades de las mujeres que se inyectan drogas, en un marco de respeto a los derechos humanos, sin despro-teger a sus hijas e hijos y a los menores de edad.

Las mujeres usuarias de drogas con frecuencia carecen de cui-dado prenatal, detección oportuna de cáncer y presentan abscesos generados por la mala práctica de la inyección.

La primera barrera es romper el estigma y la discriminación que se asocian al hecho de ser usuaria de drogas. En la investigación “Los patrones de consumo de la cocaína y la utilización de los ser-vicios de salud en Ciudad Juárez, Chihuahua”, el doctor Roberto C. Tapia Conyer expone que la percepción de los usuarios (as) de los servicios de salud —principalmente el área de urgencia y hospitali-zación— es que son deficientes porque los abscesos y la sobredosis aunque son urgencias médicas, no se tratan como tal por ser “dro-gadicta(a)”. El estigma en ellas es triple: por ser mujer, ejercer la prostitución y ser adicta: “es que cuando estábamos ahí [hospital], haga de cuenta que no hay nadie, les estás gritando que me duele y nos dicen ‘espérense, son viciosas, déjenlas que se vayan, una me-nos’... nos desprecian”.

En junio de 2012 estaba en trabajo de parto una mujer que se inyecta drogas quien al no ser recibida en el Hospital de la Mujer tuvo que dar a luz en la calle. Los medios de comunicación cubrie-ron la noticia y el director de la institución dio declaraciones en las que puso en evidencia la identidad de la mujer como usuaria de drogas, que ejercía el trabajo sexual y que padecía varias infecciones


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de transmisión sexual, contraviniendo la Norma Oficial Mexicana 010-SSA2 con respecto al manejo de la confidencialidad y por su-puesto no garantizar el acceso a servicios de salud estipulado en el Artículo 4 de la Constitución política de los Estados Unidos Mexicanos.

Voces e Imágenes por la vida nos dio la oportunidad de sensibi-lizar a tomadores de decisión en el ámbito de salud y se logró que el director de la Jurisdicción Sanitaria 2 hiciera un recorrido por los lugares de reunión de las mujeres que se inyectan drogas y escucha-ra las necesidades. Ofreció una unidad móvil para llevarles servicios de detección temprana de cáncer cervicouterino y la unidad acu-dió, pero el personal se negó a realizar las pruebas de papanicolaou porque las mujeres no estaban bañadas. Sin duda esto nos muestra la enorme necesidad de trabajar con los tomadores de decisión y que los prestadores de servicio tengan capacitación que incluya la sensibilización para la atención de mujeres en condiciones de vul-nerabilidad, donde la pobreza extrema juega un papel importante.

La política de drogas del gobierno del presidente Felipe Calde-rón y el periodo de violencia extrema que se presentó en Ciudad Juárez de 2009 a 2013 incrementó el acoso policiaco para todos los ciudadanos, particularmente aquellas personas que consumen drogas tales como:

1. El ser interrogadas y detenidas por el simple hecho de ser usuarias de drogas.

2. Recibir maltrato físico y psicológico, robo de pertenencias y detención ilegal.

3. Recibir hasta 36 horas de arresto en cárcel preventiva sin ninguna atención al síndrome de abstinencia.

4. Ser violadas por agentes policiacos.5. Torturadas por agentes investigadores(as) para obtener in-

formación sobre la procedencia de la droga.6. Falta de investigación cuando la usuaria de drogas es vícti-

ma del delito, incluso cuando es asesinada.


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Existen historias donde son violentados los derechos de las mu-jeres que usan drogas, como el caso de Ana, quien narra lo que le sucedió:

Llegaron cuando estábamos dormidos, me quitaron la ropa, me tiraron al suelo y me preguntaban quién era el bueno, como yo no soy chivatona, no dije nada, pero me empezaron a desnudar y a tocar mis partes delante de mi niño y les dije que mi vecino, no era cierto… pero tenía que salvarme y no permitir que mi hijo viera eso.

El Programa Compañeros incluye en su equipo a personas que en el pasado usaron drogas. Dos trabajadoras comunitarias fueron víctimas de actos violentos, como el caso de Rosa, que al momento de entregar un paquete preventivo que contenía jeringas y condones, llegó la policía, la subieron a ella y al usuario de nuestro servicio en una patrulla, les vendaron los ojos y les llevaron a un sitio descono-cido donde los golpearon y a ella le hicieron tocamientos sexuales violentos con la macana y después los soltaron en una colonia de la ciudad. Se interpuso la queja ante la Comisión Estatal de Derechos Humanos —donde hubo omisiones graves como no registrar la vio-lencia recibida por nuestra trabajadora comunitaria—, la respuesta de la autoridad fue débil.

La educación pública primaria y secundaria es obligatoria en México y encontramos que hijas e hijos de mujeres que se inyectan drogas enfrentan barreras como no tener dinero para pagar la cuota de inscripción, a pesar de que el gobierno del estado dice que no es obligatoria, en la práctica se exige. María nos relata un ejemplo:

El director me dijo que tenía que pagar la cuota [escolar], si no lo hacía tenía que buscar otra escuela, cuando le contesté que era la que quedaba cerca de mi casa me dijo… “cómo sí tiene dinero para su vicio, pero no tiene dinero para la educación de su hija”, me lo dijo delante de todas las personas y mi niña se la pasó llorando de vergüenza.


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También es necesario contar con dinero para comprar los útiles escolares y el uniforme y otro grave efecto es cuando los niños son estigmatizados por el comportamiento de los padres, cito a Adriana:

Me mandaron llamar de la escuela porque según ellos mi hijo se robó 20 pesos, nos humillaron a los dos delante de todos los niños del salón y la maestra dijo que era el ejemplo que yo le daba, como se me salieron las lágrimas, una niña dijo que ella había visto que otro niño se robó el dinero, acusaron a mi hijo injustamente.

Igual que en el sector educativo, otras instituciones no entienden la problemática de las mujeres que se inyectan drogas y no les ofre-cen opciones, por ejemplo la Procuraduría de Protección a la Mujer y a la Familia sin investigar la situación de la mujer y su familia les quitan a los niños y cuando hacen gestiones para que se los regrese, no hacen la supervisión adecuada para asegurarse que los meno-res se encuentran en condiciones seguras, este es un tema complejo porque se admite el derecho que tienen las mujeres que se inyectan drogas a cuidar y ver crecer a sus hijos, pero también se reconoce el derecho que tienen niños y niñas de crecer en un ambiente seguro y saludable y no existen programas que eduquen a las mujeres y les den oportunidades de empleo para que garanticen cubrir las necesi-dades prioritarias de los menores.

Conclusiones

En este capítulo se enunciaron algunas de las condiciones que po-nen a las mujeres que se inyectan drogas en mayor vulnerabilidad social. Es importante reconocer que existen otras situaciones que no se mencionaron y que la dimensión del problema es grave por el efecto causa-consecuencia que nos obliga a reflexionar sobre la priorización de la atención a la problemática.

El Programa Compañeros apoya y lleva a cabo una estrategia de reducción de daños asociados al consumo de drogas para que


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las usuarias no adquieran enfermedades graves o no mueran por sobredosis a droga u otra causa asociada al consumo de drogas, así como iniciarlas en un proceso de preparación para que acudan a los servicios de rehabilitación y otros tratamientos de sustitu-ción de drogas.

En el caso de las instancias responsables de la atención integral a las necesidades apremiantes, es importante legislar porque hay vacíos, pero aún más importante es hacer labor de capacitación y sensibiliza-ción a los prestadores de servicios para que las incluyan en los pro-gramas gubernamentales a los que tienen derecho como cualquier otro ciudadano. Igualmente importante es que la academia tome esta problemática como motivo de estudio y presente diagnósticos y po-sibles soluciones basadas en la evidencia científica.

Consideramos que los medios de comunicación juegan un pa-pel muy importante en disminuir el estigma y discriminación de la ciudadanía y puede hacer una cobertura del problema basándose en los hechos y no en el amarillismo.

Con respecto a las instancias de seguridad pública, sabemos que es necesario trabajar en la formación de una policía cercana a la ciudadanía, que entienda y apoye en resolver las situaciones que se tienen a nivel barrio, con jueces de barandilla dispuestos a emitir recomendaciones que no violenten los derechos de las mujeres que se inyectan drogas.

Atender esta problemática requiere del trabajo de todos los ac-tores sociales, sin embargo consideramos que lo más importante es la voluntad política y humanitaria, porque hasta ahora la proble-mática de las mujeres consumidoras de drogas es invisible para la mayoría de las instancias públicas.


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Bibliografía

Bravo, M. J., Mejía I. E, Barrio G. Encuestas de comportamiento en consumidores de drogas con alto riesgo (codar). Herramientas básicas. Cuaderno 1 Diseño del estudio, adaptación del cuestio-nario e indicadores. Cuaderno 2 Manual de entrevista y aplica-ción del Cuestionario c-codar (VI-8) y Cuaderno 3 Cuestiona-rio c-codar. Agencia Española de Cooperación Internacional, Ministerio de Sanidad y Consumo de España/Organización Panamericana de la Salud (ops/oms). Washington D.C., 2008, en <http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ai/ vih_drogas.htm>.

Magis-Rodríguez, C., Gayet, C, y Negroni, M. (2004). “Migration and aids in Mexico: an overview based on recent evidence”. J Acquir Immune Defic Syndr 37: S215-226.

Magis Rodríguez, C. “Uso de drogas inyectadas y vih/sida en dos cárceles de la frontera norte de México”. Forum 2000. I Fórum e II Confereãncia de Cooperación Técnica Horizontal de Amé-rica Latina e do Caribe em hiv/Aids e dst. Brasil,

Patterson T. L. et al. (2006). “Comparison of sexual and drug use behaviors between female sex workers in Tijuana and Ciudad Juarez, Mexico”, Sexually Transmitted Diseases, 41:1535-1549.

Ramos, Rebeca, João B. Ferreira-Pinto, Kimberly C. Brouwer, María Elena Ramos, Remedios M. Lozada, Michelle Firestone-Cruz and Steffanie A. Strathdee (2009). Social and Environmental Influ-ences Shaping Risk Factors and Protective Behaviors in two Mexico-US Border Cities, Health and Place.

Strathdee, S. A., Hallett, T. B., Bobrova, N., Rhodes, T., Booth, R. et al. (2010) “hiv and Risk Environment for Injecting Drug Us-ers: The Past, Present, and Future”. Lancet 376: 268-284.

Tapia, Roberto, Patricia Cravioto, Blanca de la Rosa, Fernando Gal-ván, María Elena Medina (2003). “Historia natural del consu-mo de la cocaína: el caso de Ciudad Juárez, Chihuahua”, Salud Mental, vol. 26, núm. 2, Instituto Nacional de Psiquiatría Ra-món de la Fuente Muñiz México, pp. 12-21.

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Capítulo 3

hiv risk behavior knowledge among Mexican and Mexican American women

along the U. S.-Mexico border Implications for health practices in clinical

and community settings

Bibiana M. Mancera1∗

Holly Mata2∗∗

Leslie K. Robbins3∗∗∗

Elías Provencio-Vásquez4∗∗∗∗

Abstract

Many social and contextual factors such as gender, power, and inequality contribute to racial/eth-nic health disparities, particularly among Hispanic women. Underserved populations including His-

panics suffer from chronic and infectious diseases including hiv/aids at disproportionate levels. The purpose of this study was to describe hiv risk knowledge among a community-based sample of

1 * M.Ed. Interdisciplinary Health Sciences Ph.D. student, and Project Manager for the Hispanic Health Disparities Research Center at The University of Texas at El Paso.2** Ph.D., CHES. Postdoctoral Research Fellow with the Hispanic Health Dispari-ties Research Center at the University of Texas at El Paso.3*** PhD, RN, PMHCNS-BC, PMHCNP-BC (NM only). Associate Professor and Assistant Dean of Graduate Education in the School of Nursing at the Uni-versity of Texas at El Paso.4 **** Ph.D., RN, FAAN, FAANP. Dean of the School of Nursing and Principal Investigator of the Hispanic Health Disparities Research Center at the University of Texas at El Paso.


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Mexican and Mexican American women in the U. S.-Mexico border region and reinforce the need for tailored, gender-specific educa-tional interventions. hiv risk knowledge is a modifiable factor that can be addressed by increasing knowledge regarding transmission and condom use through collaborative efforts at the clinical and community level. Moreover, the steady and projected increase of Hispanics of diverse origins and backgrounds in the U. S. popula-tion makes it imperative to address and respond to health disparities at the community level. This study builds on previous research that identified gaps in hiv knowledge, and focuses on the need for spe-cific strategies to address these gaps among Mexican and Mexican American women.

Introduction

According to the Center for Disease Control and Prevention (cdc), women account for 20 percent of all new hiv infection rates in the United States. Although hiv infection rates are still highest among black/African American women and 20 times that of non-Hispanic white (nhw) women, the rates of infection are four times higher among Hispanic women than among nhw women (cdc, 2013a). The majority of new hiv infections was highest among women aged 25 to 44 in 2010, and among Hispanic women aged 25 to 44, hiv was among the top ten leading causes of death (cdc, 2013a). Although hiv risk knowledge has been explored in U. S. Hispanic popula-tions, there is a need for more research and programs that prioritize women of Mexican origin living along the U. S.-Mexico Border.

In 2010, there were a total of 38.7 million people residing in the United States (U. S.), of which 50.5 million (16 %) identified as His-panic or of Latino origin (U. S. Census Bureau, 2010). Between 2000 and 2010 more than half of the growth was due to the increase in the Hispanic population. Those who self-reported Mexican origin accounted for a 15.2 million person increase from 2000 to 2010, which is a (54 %) increase, growing from 20.6 million in 2000 to 31.8 million in 2010. In 2010, (63 %) of the total Hispanic population


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in the U. S. was comprised of people of Mexican origin. Over half of the Hispanic population in the U. S., live in California, Texas and Florida (U. S. Census, 2010). In 2012, the population of Texas was 26,059,203 and 38 percent or 7,951,193 were persons of Hispanic or Latino origin. Females constitute 51.4 percent of the population (U. S. Census Bureau, 2010).

The Hispanic population is expected to triple in size by 2050, going from 42 million in 2005 to 128 million. As the fastest growing ethnic group, Hispanics will constitute (29 %) of the population and will account for (60 %) of the entire population growth between the years 2005-2020 (Pew Research Hispanic Center, 2013).

In 2012, the state of Texas, reported approximately 70,000 Texans living with hiv and approximately 17,000 who are not aware they are infected (dshs, 2012). This indicates an increase by (34 %) from 2005 to 2011(dshs, 2013). This equates to one in 374 Blacks, one in 524 Whites, and one in 536 Hispanics (dshs, 2013).

The counties along the U. S.-Mexico Border are geographic re-gions in Texas where a majority of those living with hiv reside. Hispanics comprise 75-98 percent of the population in these areas. South and West Texas counties also have large Hispanic popula-tions ranging from 25-75 percent (dshs, 2013).

As the Hispanic population continues to grow, the need to better understand the social determinants of health that place Hispanics at risk for hiv becomes increasingly evident. There are numerous factors that may contribute to higher rates of hiv among Hispanics, including socioeconomic factors such as: poverty, inadequate or no health insurance, limited healthcare access, lower educational levels, and language barriers (cdc, 2013a). Studies have shown the rela-tionship between socioeconomic status (ses), and health outcomes. The theory of “fundamental causes” of disease links the distal causes of social status (ses and poverty, education and knowledge) to proximal causes (lack of health insurance, or crowded living con-dition) that have the potential to influence health outcomes (Link & Phelan, 1995). Hispanics and other racial and ethnic minorities in the U. S. experience a variety of disparate health outcomes due


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to social circumstances closely linked to poverty, low educational attainment, and lack of or limited access to health care services (cdc, 2013b; National Research Council, 2006)

In 2010, the cost associated with life long hiv treatment was estimated at 379,668 dollars per person (cdc, 2013a). Longer sur-vival equates to greater cost (cdc, 2013a) thus prevention inter-ventions are crucial and would have a significant impact on health outcomes. Accordingly, the purpose of this cross-sectional study was to describe hiv risk knowledge, misconceptions, and gaps in a sample of Mexican American women and highlight strategies for addressing these knowledge gaps. Findings are being used to inform local healthcare services, which can be delivered in various practice settings, and are both culturally and linguistically appro-priate.

Methods

Procedures and participant characteristicsThese data were acquired as part of a larger study that assessed relationships between substance use, intimate partner violence, and hiv risk. The University Institutional Review Board (irb) approved the project. This study focused on Hispanic women, in the U. S.-Mexico border region, who self-identified as either of Mexican origin or descent, between 18-55 years of age (N=98).

Recruitment occurred at a Federally Qualified Health Center, which includes a comprehensive hiv/aids clinic, a non-profit com-munity agency that assists people living with aids, and a local com-munity center. Recruitment methods included strategically placed fliers in English and Spanish in designated areas, and “snowball” (referral) sampling. This study utilized quantitative methods, which included the administration of a series of questionnaires assessing substance abuse, ipv and risky sexual behaviors. Written consent was obtained from participants prior to the structured face-to-face interviews and the administration of survey instruments, which in-cluded the hiv Behavior Knowledge Scale (Heckman et al., 1995;


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Sikkema et al., 1996). Interviews were completed in either English or Spanish and took approximately 90 minutes to complete.

As noted in Table 1, participants self-identified as Hispanic/Latino and ranged in age from 18-55. More than half of the women (58 %) were born in Mexico. Many of the women reported income below the federal poverty level (U. S. Census Bureau, 2013) and had no form of health insurance. Almost all of the women identified as heterosexual, with 7 percent having tested positive for the hiv-an-tibody.

Table 1. Participant Characteristics (N=98)

Participant Characteristics M (SD) or %Age 36.51

Country of OriginMexico 58%

United States 40%Other 2.%

Years Living in the U.S 17.8 (14.5)Years of Education 11.1 (3.85)

Currently Employed 36%Total monthly income (all sources after taxes)

Less than $999 31%Between $1 000-$1 999 26%Between $2 000-$2 999 16%

Relationship StatusMarried or in a Relationship 60%

Language Spoken “almost always”English 26%Spanish 74%

Number of ChildrenNo children 26%

1 child 19%2 children 15%3 children 20%

4 or more children 19%Number of Lifetime Sexual Partners

1 partner 41%


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Participant Characteristics M (SD) or %2 partners 17%3 partners 12%

4 or more partners 30%Not been tested for hiv/sti 33%

Selected Healt DeterminantsLiving with hiv 7%

No health insurance of any type 75%No regular doctor of healthcare provider 54%

Source: hhdrc vida ii Women’s

Measures

Table 2. Items on the hiv knowledge questionnaire with correct answer

Birth control pills protect against the aids virus False

If a man pulls out right before orgasm condoms don’t need to be used to protect against the aids virus False

Most people who have the aids virus look sick False

Vaseline and other oils should not be used to lubricate condoms True

Latex is the best material a condom can be made of for protection against the aids virus True

Cleaning injection needles with the water is enough to kill the aids virus False

Most people carry the aids virus look and feel healthy TrueHand lotion is not a good lubricant to use with a condom True

A woman is not likely to get the aids virus from having sex with a man unless he is bisexual FalseCondoms cause men physical pain False

If you’re seeing a man and agrees not to have sex with other people, it is not important to use a condom

False

Always leave some room or “slack” in the tip of the condom when putting on True

Source: The hiv Behavior Knowledge Scale

(Heckman et al., 1995; Sikemma et al., 1996)

In addition to demographic measures, the hiv Behavior Knowledge Scale (Heckman et al., 1995; Sikemma et al., 1996) was used to assess hiv risk knowledge. Twelve questions were answered by respondents, as either “true”, “false”, or “don’t know”. Table 2 includes items in the hiv risk knowledge questionnaire. Items were then summed with higher scores indicating the number of correct responses. Incorrect or “I don’t know” answers were coded as incorrect. The scale has been used for over 15 years in diverse populations. Recently, it has


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been used to measure gender-specific hiv risk knowledge among Hispanics in Miami (DeSantis et al., 2012; Peragallo et al., 2005; Peragallo et al., 2012) and in the U. S.-Mexico border region (Mata et al., 2014). Table 2 shows the twelve items on the hiv Risk Knowl-edge Questionnaire.

Results and discussion

The purpose of this study was to describe hiv risk knowledge among a sample of Hispanic women living in the U. S-Mexico border region and reinforce the need for tailored, gender-specific educational inter-ventions. hiv risk knowledge is a modifiable factor that has implica-tions for the development of future interventions in various clinical and community settings. The development of future hiv risk inter-ventions is contingent upon identifying gaps in hiv risk knowledge as stated in previous research (De Santis et al., 2012; Peragallo et al., 2005; Sikkema et al., 1996).

Results from this study support the need for gender-specific and culturally tailored interventions. Regarding educational attainment, women in our study averaged 11 years of education. Most (63 %) of the women were unemployed, and 73 percent reported having no health insurance. Contrary to the popular belief that Mexican and Mexican American women have many children, 26 percent re-ported having no children. Moreover, 41 percent of the respon-dents reported only one lifetime sexual partner. Of particular con-cern, 33 percent of the women had never been tested for hiv/stis. Although this is not surprising given the low number of women who have health insurance, it is another area in which health pro-motion efforts can increase screening and education opportunities in this population.

More than half (53 %) of the women answered fewer than 8 of 12 questions correctly. Among participants, 46.9 percent thought that Most people who have the aids virus look sick, while 67 percent thought that Most people who carry the aids virus look and feel healthy. These misconceptions regarding the healthy appearance of a sex


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partner may lead to high risk sexual behavior due to a woman’s false sense of security. Figure 1 shows the percentage of incorrect responses by item.

Figure 1. Incorrect responses by item on the hiv Risk Knowledge Questionnaire

a) Birth control pillsb) Pulling Outc) Don’t look sickd) Lubricante) Latexf) Cleaning needlesg) Feelhealthyh) Hand lotioni) Womenj) Condom causes paink) Seeing other peoplel) Slack in tip

8070605040302010

0 a b c d e f

Incorrect

g h i j k l

Source: hiv Behavior Knowledge Scale. (Heckman et al., 1995); Safer Sex Peer

Norms. (Sikkema et al., 1996).

As mentioned in Mata et al. (2014) and as shown in Figure 1, other misconceptions were also evident and substantiate previous findings (DeSantis et al., 2012; Peragallo et al., 2005; Peragallo et al., 2012). Misconceptions regarding condom use in particular were common, and likely reflect the many social and contextual factors that form the basis of sexual behavior (Amaro, 1995).

Conclusions and implications for practice

The study findings are indicative of many misconceptions regarding Mexican and Mexican American women, proper condom use and the appearance of people with hiv. Gender, power, and inequality are factors that place women at a disadvantage. This is relevant when negotiating the use of condoms or sexual practices (Ehrnhardt & Wasserheit, 1991). Cultural norms and values are also important modifiers that influence the behavior of men and women (Ehrn-hardt & Wasserheit, 1991). Within the Hispanic culture, gender roles and cultural norms conflict with the traditional socialization


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of women being subordinate and unequal to men and creates barri-ers to safe sex practices or negotiations (Amaro, 1995), thus placing Mexican and Mexican American women at risk. The role of the fe-male is clearly defined within the Mexican and Mexican American cultures. Women are expected to be wives, homemakers, mothers, and caretakers, roles all associated with giving of self. Consequently, this permeates female sexuality, where women are expected to be submissive and give freely of themselves to their spouses without reservation, questions, or open dialogue concerning condom use, sexual practices or monogamy. Male gender roles are also clearly de-fined as provider, protector and head of the household. Moreover in terms of sexuality, the male is perceived to be entitled in seeking sexual pleasure from his spouse and outside the house if desired and may or may not entail the use of condoms. Increasing condom use negotiation is important to consider in reducing the risk of hiv/sti among women, as suggested by previous studies conducted by (Peragallo, 2005).

Among minority populations, the lack of health insurance has been associated with negative health outcomes resulting from the lack of timely preventive services and screenings (United States Department of Health and Human Services [usdhhs], 2013a). The recent changes in the healthcare system reflecting the expansion of the Affordable Care Act, free medical services such as yearly check-ups, counseling, and screenings must be included as part of routine care (usdhhs, 2013b). This will enable minority population’s access to basic healthcare services at no out-of-pocket cost. These routine check-ups provide a segue for brief culturally and linguisti-cally appropriate hiv/stis risk knowledge interventions and educa-tional materials, and open the dialogue for proper condom use and negotiation. More importantly, routine check-ups will provide an opportunity for hiv/sti screenings.

Collaborative efforts among clinicians, health education special-ists, and community health workers may help reduce the gaps in hiv/sti knowledge, and may help promote health equity among a population known to experience disparities in sexual health and ac-


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cess to sexual health promotion services. Our findings indicate the need for sexual health promotion and education at the clinical and community level, and reinforce the need for culturally and linguis-tically tailored hiv/sti education and prevention interventions that have successfully reduced hiv/sti risk in other female Hispanic populations (cdc, 2013; Peragallo et al., 2005; Peragallo et al., 2012). This study has provided the foundation for additional research to help us understand complex relationships between culture, gender and hiv risk.

References

Amaro, Hortensia (1995). “Love, Sex, and Power”. American Psy-chologist, 50(6), 437-447.

Centers for Disease Control and Prevention (2013a). hiv Among Women Fact Sheet. Retrieved from http://www.cdc.gov/hiv/risk/gender/women/facts/index.html

Centers for Disease Control and Prevention (2013b). Morbidity and Mortality Weekly Report. Retrieved from: h t tp ://www.cdc.gov/mmwr/preview/ind2013_su.html#HealthDispari-ties2013

Centers for Disease Control and Prevention (2009). National Vital Statistics Report. Retrieved from: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr59/nvsr59_04.pdf.

Centers for Disease Control and Prevention (2011). Sexually Trans-mitted Diseases Surveillance. Retrieved from: http://www.cdc.gov/std/stats11/chlamydia.htm.

De Santis, Joseph P., Provencio-Vasquez, Elias, McCabe, Brian, & Rodriguez, Ryan. A. (2012). “Predictors of hiv Knowledge Among Hispanic Men”. Hispanic Health Care International, 10(1), 7-17.

Ehrnhardt, Anke A., & Wasserheit, Judith.N., (1991). “Age, gender, and sexual risk behaviors for sexually transmitted diseases in the United States”. In J.N. Wasserheit, S.O. Aral, KK. Holmes, & P.J. Hitchcock (Eds.), Research issues in human behavior and sexually


87

transmitted diseases in the aids era, Washington, DC: American So-ciety for Microbiology, pp. 97-112.

Heckman, Timothy; G. Kelly, Jeffrey A., Sikkema, Kathleen, Car-gill, Victoria, Norman, Ann, Fuqua, Wayne & Roffman, Roger (1995). “hiv risk characteristics of young adult, adult, and older adult women who live in inner-city housing developments: impli-cations for prevention”. Journal of Women’s Health, 4(4), 397-406.

Link, Bruce & Phelan, Jo (1995). Social conditions as fundamental causes of disease. Journal of Health and Behavior, (Extra Issue), 80-94.

Mata, Holly, Provencio-Vasquez, Elias, Martinez, Jacob, & De San-tis, Joseph (2013, in review). hiv risk knowledge among His-panic adults in a U. S.-Mexico border community: Opportu-nities for sexual health promotion and education. Californian Journal of Health Promotion 12(1), 88-94.

National Health Law Program (2012). 10 reasons the Medicaid expansion helps to address health disparities. Retrieved from: http://www.healthlaw.org/images/stories/2012_08_21_Rea-sons_Medicaid_Health Disparities.pdf

National Research Council (2006). Hispanics and the future of America. Washington, DC: National Academies Press. Retrieved from http://National Research Council Hispanics and the Future of America

Peragallo, Nilda; Deforge, Bruce, O’Campo, Patricia, Lee, Sun Mi, Kim, Young Ju, Cianelli, Rosina, Ferrer, Lilian (2005). “A randomized clinical trial of an hiv risk reduction intervention among low-income Latina women.” Nursing Research, 54(2), 108-118.

Peragallo, Nilda; Gonzalez-Guarda, Rosa M, McCabe, Brian, & Cianelli, Rosina (2012). “The efficacy of an hiv risk reduction intervention for Hispanic women”. aids and Behavior, 16(5), 1316-1326.

Pew Research Hispanic Center (2008). U. S. Population Projec-tions: 2005-2050. Retrieved from: http://www.pewhispanic.org/2008/02/11/ii-population-projections/


88

Sikkema, Kathleen; J., Heckman, Timothy, G., Kelly, Jeffrey, A., An-derson, Eileen. S.,Winett, Richard A., Solomon, Laura J., & Mer-cer, Mary B. (1996). “hiv riskbehaviors among women living in low income, inner-city housing developments”. American Journal of Public Health, 86(8 Pt 1), 1123-1128.

Texas Department of State Health Services. (2013). 2013 Behavioral Risk Factor Surveillance System, Texas Survey. Retrieved from: http://www.dshs.state.tx.us/chs/brfss/query/ques_query.shtm.

Texas Department of State Health Services (2011). Texas Integrat-ed Epidemiologic Profile for hiv/aids Prevention and Services Planning. Retrieved from: http://www.dshs.state.tx.us/hivstd/default.shtm/

Texas Department of State Health Services (2011). The Texas STD Surveillance. Publication Number E13-11937. Retrieved from: http://www.dshs.state.tx.us/hivstd/reports/.

U. S. Census Bureau (2010). The Hispanic Population 2010: Cen-sus Briefs. Retrieved from: http://www.census.gov/prod/cen2010/briefs/c2010br-04.pdf.

U. S. Census Bureau (2012). State and County Quick Facts. El Paso County, Texas. Retrieved from: http://quickfacts.census.gov/qfd/states/48/48141.html.

U. S. Census Bureau (2011). State and County Quick Facts. El Paso (city) Texas. Retrieved from: http://quickfacts.census.gov/qfd/states/48/4824000.html.

U. S. Census Bureau (2012). State and County Quick Facts. Texas. Re-trieved from http://quickfacts.census.gov/qfd/states/48000.html.

U. S. Department of Health and Human Services (2013a). Buil-ding Healthier Communities by Investing in Prevention. Re-trieved from: http://www.hhs.gov/healthcare/facts/fact-sheets/2011/09/prevention02092011.html

U. S. Department of Health and Human Services (2013b). The Af-fordable Care Act and Latinos. Retrieved from: http://www.hhs.gov/healthcare/facts/factsheets/2012/04/aca-and-latino-s04102012a.html

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Capítulo 4

Trauma and resilience among Mexican refugees

Mark Lusk1∗ Jana McCallister2∗∗

Abstract

In response to the threat or experience of violence, assault, kidnapping, torture, extortion or rape, thousands of Mexican citizens have fled the U. S. Mexico border region for safer regions in the interior of Mexico or to the United States.

In this study, the authors conducted extended interviews with two dozen Mexican refugees who were forced to migrate to El Paso. Subjects were assessed for Post-Traumatic Stress Disorder (ptsd) and trauma. Using Silove’s model of Core-Adaptive Systems, the authors evaluated the emergent themes in the transcripts and found that refugees struggled with a sense of injustice, maintained a cul-ture of silence, and felt an acute threat to safety. Yet, refugees were highly resilient and maintained individual identity, cultural cohesion and existential meaning.

1* Ph.D. Professor of Social Work at the University of Texas at El Paso.2** PhD, RN. Assistant Clinical Professor in Nursing at the University of Texas at El Paso.


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Introduction

The purpose of this research is to explore and describe the perspec-tives of Mexican refugees that fled violence in Mexico, migrated to the United States, and resettled along the Texas-Mexico border. While refugee experiences are well researched and documented across multiple contexts, the exploration of the perspectives of Mexicans that fled violence in Mexico provided a unique, with-in-context perspective of their experiences. To advance an under-standing of the subjective experiences of forced migration, we conducted in-depth interviews of two dozen refugees who had fled widespread violence in Mexico.

Violence and migration

Since the 1970s, increasing in-country violence and social upheaval worldwide has exposed uninvolved citizens to repeated traumatic experiences associated with violence, political instability, civil armed combat, terrorism, drug trafficking, and the breakdown of civil so-ciety (Gabriel et al., 2007; Misra, Connolly, & Majeed, 2006; Molli-ca et al., 2004; Sabinet al., 2003; Silove, 1999; Steel & Silove, 2000; Walker & Barnett, 2007). Hundreds of thousands of people from violent nations have fled their home countries to escape persecution and genocide, becoming internally displaced or refugees in foreign countries (United Nations High Commissioner for Refugees [un-hcr], 2010; Steel & Silove, 2000; Yasan, Saka et al., 2009).

More recently, drug-related violence in Latin America has caused thousands of citizens of Colombia, Guatemala, Ecuador, Cuba, Brazil, Venezuela, and El Salvador to seek refuge in other countries (Eisenman et al., 2003; Sabin et al., 2003; Walker & Bar-nett, 2007). While migrating to escape violence some have secured permanent visas or attained asylum status in the U. S. (Eisenman et al., 2003; Fortuna, Porche, & Alegria, 2008; Kaltman et al., 2010).


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Drug-related violence in Mexico

With the onset of the war against drugs in Mexico by former Presi-dent Felipe Calderón in 2006, violence that began between warring drug cartels for control of the transportation routes into America (Campbell, 2009) escalated to include citizens, children, women, health care workers, local business owners, students, and American citizens (Grissom, 2010; Miroff & Booth, 2011; Weissert, 2010). Tactics escalated from car-jacking and drive-by shootings to the use of explosives, beheadings, and attacks on drug rehabilitation cen-ters, churches, and private homes. In addition, abductions increased over 300 percent since 2005, often with entire families being kid-napped and held for ransom (Cave, 2012).

Since 2006, Mexico has experienced at least 70,000 homicides, 25,000 to 26,000 disappearances, and over 250,000 internally dis-placed people (Drug Policy Institute, 2013; Ainslie, 2013; Wilkin-son, 2013). In Ciudad Juárez, about 10,500 people have died in the streets during the same period, earning it the title of the most dangerous city in Mexico (Booth, 2012; Goodman, 2011).

Since 2008, an estimated seven of ten businesses in Ciudad Juárez have closed. An estimated 250,000 Mexicans migrated to the U. S. for safety, and 40,000 to 125,000 of those have settled in El Paso, Texas (Abandonan Ciudad Juárez 230 mil personal, 2010; H. Campbell, personal communication, January 19, 2012; Notimex, 2010).

Refugee experiences globally

Those that flee violence and social upheaval witness or experience threats to life, severe physical harm/injury, torture, exposure to the grotesque, violent and sudden loss of a loved one, forced disap-pearances, threats of abduction, extortion and/or forced separation from family prior to the decision to migrate for safety (Eisenman et al., 2003; Sinnerbrink et al., 1997; Steel et al., 2009; Steel et al., 1999; Tol et al., 2009). Once the decision to migrate is made, refu-


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gees experience additional physical and psychological trauma and stress. These peri-migration stressors include lack of shelter, food, and water; exploitation; physical abuse including rape; extortion; and harassment (Mollica et al., 2004; Pedersen et al., 2008). Upon relocation to the host country, many refugees experience post-mi-gration stressors of detainment, discrimination, unemployment and poverty, homelessness, separation from family, social isolation, and deportation (Eisenman et al., 2003; Lie, 2002; Marshall et al., 2005).

Mexican refugee experiences

The majority of research conducted with Hispanic refugee popula-tions contains a multi-cultural representation of refugees, of which Mexicans are a very small sample (Mitrani, 2011). Both Eisenman (2003) and Fortuna (2008) found that the majority of Hispanic subjects exposed to political violence were from Central America and both acknowledged that Mexicans were underrepresented in the samples because they primarily migrate for economic reasons (Eisenman et al., 2003; Fortuna et al., 2008).

Mental health professionals in El Paso, Texas have reported to us that their caseload of Mexican refugees and traumatized mi-grants has exploded over the past two years – especially among in-digent clients at agencies that provide mental health services at little or no cost. They reported these refugees have been subjected to death threats, extortion, kidnapping threats, torture, carjacking, and have witnessed murders and abductions. Clinicians indicate that the refugees were traumatized by their experiences in Mexico and had voluntarily escaped to the United States, whether documented or not, to seek safety, refuge, and security.

Because of the rapid increase in of violence in Mexico over the past five years and with a particular surge in violence in Ciudad Juárez and the border region, the experiences of Mexican citizens and their reasons for migration have drastically changed. Due to the border contiguity of El Paso and Ciudad Juárez, large numbers of Mexican


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refugees migrated across the border for safety, yet their perspectives on violence, migration, and resettlement were unknown.

Psychosocial Effects

The psychosocial effects of armed conflict and political violence are well documented and are known to contribute to human suffering, poor mental health, diminished quality of life, increased burden of disease, and chronic disability in refugee populations (Courtois, 2008; Eisenman et al., 2003; Fortuna et al., 2008; Pedersen et al., 2008; Savoca & Rosenheck, 2000; Walker & Barnett, 2007). Perceived psychological distress is dependent upon the cumulative effects of pre-migration experiences associated with trauma and flight, peri-migration stress-ors, and post-migration resettlement stress (Mollica, 2006; Mollica et al., 1999; Steel et al., 2009). A large body of research shows that refugees fleeing mass conflict and becoming displaced experience symptoms of ptsd, anxiety, and depression (Eisenman et al., 2003; Green, Goodman, & Krupnick., 2000; Mollica et al., 1998; Mollica et al., 1999; Pedersen et al., 2008). In addition, psychosomatic disorders, grief, and crises of existential meaning have been reported in mul-tiple refugee populations (Mollica, 2006; Schweitzer, Greenslade, & Kagee, 2007; Silove, 1999; Stamm & Friedman, 2000), yet outcomes are not uniform across groups.

A vast body of literature focuses on adverse mental health out-comes associated with cumulative effects of migration traumas (Courtois, 2008; Eisenman et al., 2003; Fawzi et al., 1997; Fortuna et al., 2008; Kaltman et al., 2010; Miller et al., 2002; Mollica, McDonald, Massagli, & Silove, 2004). It is argued that this research assumes that experiencing trauma is uniformly traumatizing (Hobfall et al., 2009), and asserts a Western medical point of view (Mollica et al., 2004; Silove, 1999; Witzum & Kotler, 2000). Some research suggests that the majority of refugees do not report psychological distress (Bonanno et al., 2006, 2007). Those that do may initially exhibit dis-tress and recover (Layne, Warren, Shalev, & Watson, 2007; Norris et


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al., 2008), or may initially be symptom free and develop distress over time (Norris et al., 2008).

The individual migrant’s perception of their experience of vio-lence and migration contributes to how they manage and perceive psychological distress, suffering, health, and quality of life. Since these perceptions are culturally-bound, each cultural group expe-riences and expresses trauma and loss uniquely (Mollica, 2006; Si-love, 1999; Witzum & Kotler, 2000). Because of the recent wave of Mexican refugees into the U. S., the cultural similarity between the border cities of Texas and Mexico, and the ease of crossing into the U. S., the migration experiences and perspectives of these Mexican refugees are different from the experiences of other refugee groups.

Studying Mexican refugees in El Paso

Three years ago we embarked on a qualitative study of Mexicans who had been exposed to violence and trauma and had migrated to the El Paso region for safety. Already embedded in social ser-vice and legal agencies that work with this population through our consulting and volunteer work, we had ready access to subjects in a dozen agencies that serve this population on an adjusted fee basis without regard to documentation status. Upon securing irb approval, we began to conduct structured interviews with individuals who had experienced serious trauma (life threatening incidents), were 18 years or older, and who had left Mexico for safe haven in the United States. We conducted in-depth interviews of 24 migrants. We collected psy-chometric data on all of the subjects who agreed to take the Harvard Trauma Questionnaire and Beck’s Depression Inventory II (Spanish Versions). All interviews were conducted in Spanish. Interviews took from 45 minutes to 90 minutes excluding the administration of scales. Subjects were referred to us by agency directors and su-pervisors and were given a modest incentive of 30 dollars.

While our main purpose was to understand the subjective expe-rience of trauma induced migration, we also assessed the presence


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of depression and ptsd, but we did not seek to form a definitive di-agnosis. We did look for strengths and positive responses in subjects.

On the Beck’s Depression Inventory, the mean score was 20.29 (average levels of depression) with 47 percent reporting scores of 25 to 40 (major or severe depression). Forty seven percent scored in the ranges of 0 to 16, indicating little to minor depression. Thirty four percent (34 %) had experienced suicidal ideation, but none had acted upon it.

On the Harvard Trauma Scale, all had experienced a life threatening event. The experience ranges from attempted homi-cide (by weapon or arson), rape, torture, acid attacks, physical as-sault, witnessing and surviving the homicide of a family member, and kidnapping. All of the subjects showed clinical evidence of post-traumatic stress disorder.

To understand their migration and its consequences, two dozen refugees were interviewed in depth. We explored their situations pri-or to migration, asked about the nature and severity of the trauma they experienced, studied their processes of migration and adapta-tion, and looked at how they had found protective factors to mediate the trauma they had experienced before, during and after their mi-gration. We coded for themes and assessed their experiences using the Core Adaptive Systems Framework developed by Silove (1999). Later in this paper, we review the qualitative findings of these depth interviews, but to understand the analysis requires an introduction to Core Adaptive Systems Model.

Conceptual framework

The Core Adaptive Systems conceptual framework developed by Derrick Silove (1999) for the analysis of subjective experiences of trauma survivors and refugees is the basis for our analysis of the migration perspectives of Mexican refugees. The premise of this model is “that the various types of extreme trauma represent fun-damental challenges to one or more of the major adaptive systems


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that support a state of psychosocial equilibrium in individuals and their communities” (Silove, 1999: 205).

In this context, extreme trauma is considered to be all forms of life-threatening violence associated with civil unrest, migration, and resettlement. As we have discussed, Mexican refugees have expe-rienced or witnessed trauma such as extortion, kidnapping, forced betrayal, murder, and torture (Eisenman et al., 2003; Sinnerbrink et al., 1997; Steel et al., 2009; Steel, Silove, Bird, McGorry, & Mohan, 1999; Tol et al., 2009).

Mexican refugees experience traumas associated with structural violence that are pervasive throughout the pre, peri, and post-mi-gration timeframes. Structural violence is defined as “the economic, political, legal, religious, and cultural structures that stop individuals, groups, and societies from reaching their full potential” (Galtung, 1969). These structures include systems that delegitimize the expe-riences associated with civil unrest in Mexico and the identification, by the U. S. Government, of Mexican asylum seekers as criminals (Human Rights Watch, 2013).

Personal safety systems

Refugees experience cumulative traumas that begin with exposure to violence, and continue throughout migration and resettlement (Mollica, 2006; Mollica et al., 2004; Silove et al., 2009; Sinnerbrink et al., 1997). According to Silove (1999), the perceptions of threat to safety trigger mechanisms associated with self-preservation. Those that experience a continued threat to safety during resettle-ment may function poorly in society and suffer chronic symptoms of ptsd (Mollica et al., 2001; Mollica et al., 2004; Silove, 1999; Si-love et al., 2007).

Maslow (1962) identified safety and security needs as those criti-cal to survival. For refugees, basic needs for a safe environment, em-ployment, and shelter became deficient with repeated exposures to violence associated with civil unrest, migration, and resettlement. Therefore, Mexican refugees are at risk for developing ptsd. In-


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creasing numbers of Mexican refugees have migrated to the U. S. and are seeking mental health treatment in El Paso, Texas for trau-ma-related anxiety, depression, and symptoms associated with ptsd.

Attachment and bond maintenance systems

Silove identified the attachment and bond maintenance systems as those most affected by experiences of violence, migration, and re-settlement (Silove, 1999: 206). Refugees experience loss of employ-ment, property, personal networks, community, culture and death of a family member. Because separation and loss are both personal and symbolic, grief reactions and separation anxiety are common in refugee groups (Sinnerbrink et al., 1997, Silove et al., 2010).

Loss of valued social roles, abandonment of life projects, and social isolation are shown to undermine adaptation and recovery from trauma and exile (Miller et al., 2002). The loss of social net-works during migration constitutes a destabilization and discon-tinuity of neighborhood, community, and culture. Because social networks are the weakest bonds associated with self-identity, they are the first dissolved during a crisis and this loss profoundly affects the sense of identity and community (Kawachi & Berkman, 2001).

Identity and role functioning

According to Silove (1999), experiences of violence undermine a person’s sense of cohesion with self and the community. Multiple violence experiences distort self-concept and the sense of identi-ty, resulting in feelings of helplessness and passivity (Silove, 1999: 207). Loss of independence, recognition, and social mobility as a result of migrating, may cause a loss of identity cohesion in refugee groups. In addition, because identity is culturally bound, loss of cul-tural continuity also has a profound impact on identity (Dana, 1998; Kawachi & Berkman, 2001). Because of the proximity, fluidity, and cultural similarities between Ciudad Juárez and El Paso, Texas, the


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impact of migration to the U. S. on the sense of identity of Mexican refugees was unknown.

Justice

Crimes against individuals create a sense of injustice and victimiza-tion in trauma survivors. The sense of injustice and victimization is a culturally-bound construct that varies across refugee groups (Mollica, 2006; Pedersen et al., 2008). Forced betrayal, denuncia-tion, and complicity commonly occur among those experiencing multiple violent exposures, resulting in a sense of injustice (Silove, 1999: 207).

The experience of injustice diminishes trust and faith in peo-ple and their own humanity. Trust influences the degree of social participation (Nummela et al., 2008), which is shown to promote adaptation in trauma survivors (Sossou et al., 2008). Post-conflict societies have differing views on what is just and unjust and the types of justice that foster social reconciliation and individual healing (Clark, 2008). Injustice with impunity results in anger, feelings of shame, guilt, desolation, and despair (Clark, 2008; Silove, 1999).

Existential meaning

Repeated exposures to violence and trauma affect a refugee’s sense of faith in the beneficence of life and basic humanity (Si-love, 1999: 207). Conversely, faith and trust contribute to a sense of hope. Three sub-divisions of trust have been identified: social trust, political trust, and trust in experts and professionals (Num-mela et al., 2007). Social trust refers to people in general, people in communities, people in religious organizations, and neighbors. Political trust refers to trust in public officials and the government. Trust of professionals refers to health professionals or experts. Because the police and federal officials are directly involved in the


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violence in Mexico, many Mexicans have lost faith and trust in their government.

Hope consists of having the means to meet one’s expectations and having the ability to move through the process to reach identi-fied goals. Hope is considered an element necessary for coping with trauma (Ai et al., 2007). However, research outcomes are conflicting on the influence of hope in trauma recovery. Durakovic-Bello et al. (2003) found that persons with a strong sense of hope suffered fewer negative outcomes following trauma exposure. In contrast, Milam (2004) found no effect of hope on Post Traumatic Growth in hiv/aids patients.

Structural violence

Structural violence is “the economic, political, legal, religious, and cultural structures that stop individuals, groups, and societies from reaching their full potential” (Galtung, 1969). Mexican refugees have experienced cumulative traumas through all phases of fleeing violence in Mexico. We think these systems contributed to the cu-mulative traumatic experiences and served as undermining factors to psychological recovery. These factors contributed to the overall trauma experience by delegitimizing the subjective experiences as-sociated with trauma. Therefore the significance of experience in this population was further “officially” invalidated, contributing to destabilization of the core adaptive systems of safety, attachment, identity, justice, and existential meaning.

In Mexico, two major systems that delegitimized the perspec-tives of trauma include control of the media by the drug Cartels and extensive involvement and corruption of police and federal of-ficials (Goodman, 2011). Control of media has contributed to the desensitization of the outside world to the violent experiences that occur daily. In controlling the media, the true impact of violence in Mexico is truncated.

The extensive involvement in the violence by the police and Federal officials has contributed to the escalation in violence. In


100

2009, the Mexican government ordered 5,000 soldiers to take over the police department in Ciudad Juárez, and as the numbers of soldiers increased, so did the violence (Goodman, 2011). Up un-til recently, there were over 11,000 soldiers and police in Ciudad Juárez. Bowden (2011) reports that this is no coincidence, as the military and police departments fight for their share of the drug profits. The extensive involvement by the military and police in the drug violence contributed to a loss of political trust and sense of injustice for Mexican citizens.

During the peri-migration phase, earlier refugee groups reported experiences of harassment, extortion, and physical assault that vio-lated the individuals’ concepts of safety, attachment, justice, identity, and meaning. In Mexican refugees, arrival to the U. S. introduced complex systems of structural violence that protracted the traumas that began in the pre-migration phase.

Earlier groups of refugees reported feelings of discrimination upon arrival to the host country (Silove et al., 2010; Steel et al., 2009), and experiences of detainment and deportation (dhs/ice, 2009; Eisenman et al., 2003; Pedersen et al., 2008). This contributed to the protracted traumas of forced separation from family, the ex-perience of injustice, and the loss of attachment. Once they began the resettlement process, many applied for, and were denied asy-lum (Martinez-Cabrera, 2011), further delegitimizing their need for safety, forcing income inequality (Miller et al., 2002), and limiting social mobility (Mollica, 2006; Witzum & Kotler, 2000). The process of applying for asylum takes a minimum of 18 months (Migration Policy Institute [mpi], 2006). During that time, the ability to work is restricted by current U. S. laws which require a delay of 6 months from time of arrival to application for a work visa.

Post-migration perspectives

The post-migration phase is the period of time that begins on ar-rival to the U. S. and initiates the process of resettlement. In the literature, post-migration experiences of discrimination, pover-


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ty, separation from family, social isolation, homelessness, lack of health care access, a sense of loss, and fear of deportation con-tribute to symptoms of depression and anxiety among all ethnic groups (Eisenman et al., 2003; Maldonado et al., 2002; Miller et al., 2002; Silove, Momartin, Marnane, Steel, & Manicavasagar, 2010; Steel et al., 2009). In addition, known post-migratory predictors for ptsd in refugees include separation from family and spouse, fear for family left behind, uncertainty in the new country, poverty, loneli-ness, boredom, and isolation (Eisenman et al., 2003; Lie, 2002: Steel & Silove, 2000).

During the post-migratory phase, participants shared stories of economic and social adversities. Most perceive that they have a lower quality of life than they did in Mexico. In part because of the delay in being able to obtain employment and the perception that El Paso is too liberal and not disciplined enough. Those that do not have documentation have a fear of deportation.

Because most had family support and brought family with them, they maintained their interpersonal attachments. The two participants that had no support here have established communi-ty attachments through volunteer work in the community. In the post-migration phase, the core adaptive systems most affected were personal safety, justice, identity and role maintenance, and existen-tial meaning.

Refugees and personal safety systems

As discussed previously, personal safety systems are instinctual and are activated when deprived, triggering survival behaviors (Maslow, 1962; Silove, 1999). All participants described their terror related to experiencing repeated violence in Mexico, which led to the decision to migrate. Once in the U. S., participants described their improved sense of safety. However, not a single participant feels 100 per-cent safe, due to the proximity of the border, continued violence in Mexico, or fear of deportation. Raul describes his continued safety concerns: “To a certain point, yes I feel safe here. But now with all


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the problems that are happening in Juárez and the things that are happening here, that they are coming and picking up people here and take them back, yeah. I’m a little bit afraid.”

Lupita lives with her daughters in El Paso, and came into the U. S. without documentation. Her sense of insecurity is focused on her fear of deportation. She states: “I have a driver’s license but do not take my daughter’s car. I can’t, well because it takes a lot of energy from me. What if the police arrest me, it is that I am afraid. Oh God! If they deport me I will be killed over there.”

Ricardo describes his continued safety concerns in this way: “I am still fearful of being in crowded places. To some extent I feel safe, and sometimes no. We are not really safe anywhere.”

Despite continued feelings of insecurity, all participants have a greater feeling of safety in the U. S. All participants voiced relief and focused on the improved sense of safety from violence. Jose describes his life in the U. S.: “I live quietly here without problems. We do not owe anyone anything. I consider security matters here are excellent. I do not feel 100 percent safe; I would say 80 percent safe. He who says he is not afraid is telling the biggest lie in the world, really. We are all afraid.”

And finally, Julia summarizes her sense of safety as: “The most positive thing about being in the U. S. is I no longer feel the terror.”

Using the core adaptive systems framework, the overarching system affected by experiences of violence and adversity in this population is the personal safety system. Because the loss of safe-ty was preceded by a loss of faith and trust in the justice system, issues of justice and trust continue in the post-migration period.

Refugees and injustice

A sense of injustice impacts both trust and faith in humankind. Trust may influence the degree of social participation (Nummela et al., 2007), which is shown to promote adaptation in trauma survi-vors (Sossou et al., 2008). Many post-conflict societies have differing views on what is just and unjust, and the types of justice that foster


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social reconciliation, and individual healing. Because restorative jus-tice and reconciliation require legal intervention at the social level (Clark, 2008), the need for retributive justice was explored.

Participants were asked the closed-ended question, “Do you feel like you want revenge?” Nearly all participants stated they did not want revenge or retribution for their losses. Of the three that did, two wanted revenge on the persons that attacked or killed their relatives. The third participant is actively seeking restorative justice at the social level.

While the majority of participants did not want retribution for their losses, all participants stated they had lessened trust in others. While they have an increased sense of personal safety, most are undocumented and fear detainment and deportation. The lack of political trust in the post-migration phase contributed to social iso-lation. Finally, because the participants were seeking mental health and legal services, their trust in experts was maintained.

Because injustice and loss of trust in the pre-migration phase pre-ceded and contributed to the loss of a sense of safety, the refugees became committed to ensuring safety and survival for themselves and their families. This commitment was the motivating factor for migration and resettlement into the U. S. According to Silove (1999), those that are committed to a cause maintain a strong sense of iden-tity. For the Mexican refugees, their commitment was to their per-sonal and family safety. This commitment, in part has contributed to their strong sense of personal identity.

Refugee identity and role maintenance

According to Silove (1999), experiences of violence undermine a person’s sense of cohesion with the self and the community. Multi-ple violence experiences distort self-concept and the sense of iden-tity, resulting in feelings of helplessness and passivity (Silove, 1999 p. 207). Loss of independence, recognition, and social mobility as a result of migrating, may cause a loss of identity cohesion in refugee groups. In addition, because identity is culturally bound, loss of cul-


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tural continuity also has a profound impact on the identity (Kawachi & Berkman, 2000).

Identity is maintained with a sense of personal determination and sense of control (Silove, 1999). Participants were asked if they felt they had anyone they could rely on, and they all responded that they felt they could only rely on themselves. Participants did not re-port distorted self-concepts or loss of identity; on the contrary, they exhibited strong self-concepts, humility, and resourcefulness. Laura stated: “The worst thing is to face all the new things I’m living now. It’s hard, but nothing to be traumatized by or seen as unpleasant. Nothing like what I’ve been through. I’ve lost confidence, but not in myself.”

Miguel stated: “If you have to wash dishes, you wash dishes and if you have to clean up gardens, gardens must be cleaned.”

Finally, Jorge states: “I am starting over and know I have to move slowly.”

All participants demonstrated a sense of personal determina-tion to start over in a society that has put them in limbo. They have adjusted their roles to provide food and shelter, and contribute to their family and community. They have maintained their values, sense of hope and faith--all elements of existential meaning.

Existential meaning in refugees

Hope consists of having the means to meet one’s expectations, and having the ability to move through the process to reach that identified goal. Hope is considered an element necessary for cop-ing with trauma (Ai et al., 2007). However, research outcomes are conflicting on the influence of hope in trauma recovery. Durakov-ic-Bello et al. (2003) found that persons with a strong sense of hope suffered fewer negative outcomes following trauma expo-sure. In contrast, Milam (2004) found no effect of hope on Post Traumatic Growth in hiv/aids patients. Julia described her sense of hope and positive outlook in this way: “I have shelter, I have food, and I have a roof, so in all the wrong, I have some good. I


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have hope for the future, because when I get a work permit, I can be productive. I say in 6 more months I will have a work permit, and that is when I’ll be fine.”

Martha continues: “Every day of my life, I get up with the hope that things will be alright, that everything is fleeting, everything is temporary. I keep my faith because I know that everything happens for a reason.”

Miguel summarizes: “If not for my family here, it would not have been possible because they took over virtually for all of us. We have a home, livelihood, everything, everything, everything. I do not have a sense of loss.”

Finally, Raul speaks to resourcefulness and belief in the be-neficence of humankind: “I miss my home a lot, my space. I’m quite territorial, but I have learned to be humble, be patient, more tolerant, to cook again, and do the things I did before. The most positive thing is the human quality I have found in people.”

Each participant described having hope (esperanza). They also knew that survival in the U. S. would require patience. Despite the economic and social limitations of living in the U. S. without docu-mentation, as well as the fear of deportation, they have maintained their cultural values and faith. They have found a way to nurture existing interpersonal attachments, take personal responsibility for their situation, and have hope for the future. Each participant has found some positive attribute in their situation. Each participant in this study has demonstrated incredible resilience despite cumula-tive experiences of violence and profound losses. They have main-tained a strong sense of identity, upheld their traditions, and main-tained interpersonal cohesiveness. Because the sense of identity is both socially and culturally constructed, it was necessary to take a constructivist approach in order to understand how the partici-pants maintained their identities.


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Refugees and the culture of silence

Cultures of silence abound throughout society. The literature describes cultures of silence in organizational, educational, and health care systems related to the concept of protecting whis-tle-blowers as a mechanism to improve patient safety, workplace safety, and to prevent bullying (Bullock, 2011; Grenny, 2009; James et al., 2006; Llorens, 2010; Mustard, 2009). Only four articles were located on silence and stigma and they were associated with ho-mosexuality and mental illness. Only one article was located, in a multi-database search, on culture of silence and refugees and de-scribed the experiences of Ethiopian adolescent refugees in Israel (Merry, 2005).

The systems of structural violence that set the social and cultural norms of silence as a mechanism of safety for Mexican refugees are continued in the U. S. There is a stigma associated with being a refugee (Merry, 2005) throughout all levels of society. This stigma is based on the post 9/11 mentality that immigrants are criminals, a threat to homeland security, and should be prosecuted and de-ported. Because felony prosecutions for illegal immigrants have in-creased more than two-thirds since 2008 (Cave, 2012), the fear of deportation back to Mexico is justified. This policy also serves to delegitimize their experiences of violence and fear. They are not in the U. S. to be criminals or take jobs from American citizens. Crime rates in U. S. border cities are low compared to other areas in the nation (Grissom, 2011), which does not support this premise.

Most of the participants in this study were undocumented. This contributes to the structural violence they experience including pov-erty and social isolation. Lengthy asylum processes and delayed work permit processes force people into unemployment and contribute to the imposed silence necessary to survive as an undocumented im-migrant. In order to avoid being discovered, the participants limited their activities and worked sporadically in low-paying jobs.

At the social network level, the stigma is manifested as harass-ment, discrimination, and social isolation (Eisenman et al., 2003; Lie,


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2002; Marshall et al., 2005). For example, one participant described her experience of having a neighbor call the police to her home because her license plates were from Mexico. Luckily, she had dual citizenship. Other participants were not as fortunate. For Mexican refugees, there is security in being silent. Maria describes her life in the U. S.: “Every day you see there are injustices. I respect the laws of this country and make every effort to stay within the law. We know that we cannot always have security living in the shadows. That is something we are accustomed to living, but it is not a situa-tion where we have a feeling of freedom.”

Ruben describes his experience as: “To be honest, we know that nearness to the border silences the truth. I know that while I re-main silent, I will not be bothered.”

From the perspectives of Mexican refugees, the social norms and within-context perspective of experiencing violence, migrating and resettling in the U. S. is one of silence. The driving factor in migrating to the U. S. was one of safety. They have learned that in the silence, there is safety.

Cultural constructions among refugees

While society provides the importance, meaning and context of the human experience, culture provides the basis of self-identity (Dana, 1998). Cultural constructions are a collective wisdom used to make sense of life-experiences, and includes verbal and non-verbal be-haviors, language, assumptions about the world, and human nature. The purpose of cultural constructions is to provide a basis for ac-ceptable behaviors that permit survival and adaptation under shared living conditions (Dana, 1998). The participants exhibited a strong sense of identity, personal responsibility and determination, and the ability to nurture existing interpersonal bonds. Despite multiple per-sonal and symbolic losses, they were adapting. According to Silove (1999), separation from community, social networks, and family are social attachments most greatly affected by migration. In this group of participants that was not the case. Because the majority of par-


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ticipants had family and friends in the U. S. and moved extended families with them, they maintained family and social cohesion. In addition, they have maintained their connections to Mexico, their language, and their traditions. They brought their culture with them to the U. S. Ricardo explains his sense of identity through his culture in this way: “I have always thought it very important to know my origins, my roots because if, if I know my story of what I am and where I come from, then I can be anywhere.”

Angel expands on this thought: “I have not lost my nationality or my status. The only thing that has changed is where I am.”

Finally, Raul describes his experience as: “Language is a bar-rier that we were not prepared for, I was not prepared. I was not prepared to come here. We are unable to understand the things of school children. But we continue with our traditions and we eat when we get hungry.”

Finally, Juan expresses his determination to maintain his tra-ditions in this way: “This is not my country and this is not my language!”

These participants have maintained their cultural attachments and identities, adjusted their roles, and have maintained their values and interpersonal coherence. This has enhanced their resilience re-inforced their hope for the future. Their resilience is tied to their cultural coherence.

Cultural coherence and refugees

Cultural coherence is the connection with one’s cultural group and denotes the psychological congruity that enables individuals to make sense of the world, relate to others, and make evaluative judg-ments. It is cultural coherence that shapes individuals’ identities and is the basis for psychological health and adjustment across all age groups (Merry, 2005; Rivas-Drake, 2012; Tuohy & Stephens, 2012). In addition, cultural coherence provides structure, boundaries, and a point of reference for making meaningful decisions – morality (Merry, 2005).


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According to previous research on refugees, the loss of cul-tural coherence as a result of the migration process results in an altered sense of identity and community which undermines adap-tation and recovery from trauma and exile (Kawachi & Berkman, 2000; Sinnerbrink et al., 1997; Miller et al., 2002; Silove, 1999). The participants exhibited a strong sense of cultural coherence despite being forced refugees in a new culture. They had strong values, a sense of morality, and practiced their traditions. They maintained their faith, identity, and sense of personal determination to suc-ceed. They were adapting to the conditions imposed on them by being in the U. S.

The significance in cultural coherence is twofold. It strongly contributes to resilience and identity cohesion in Mexican refugees, and second, it is essential for moral development and decision making (Merry, 2005; Rivas-Drake, 2012). As moral and identity development begin in childhood (Como & Thomas, 2006), it is important to consider the effects of cultural coherence on identity and moral development in Mexican refugee children. While Mexi-can children have parental and family support, they are also being socialized in U. S. schools.

The majority of participants stated that the social norms in the U. S. were too liberal, not structured, and undisciplined in comparison to the social norms of Mexico. The children exposed to U. S. norms do not receive support for their beliefs and traditions. In addition, experiences of harassment and discrimination as a result of being a refugee delegitimize their cultural foundations, endangering their identity and moral development, and social integration (Merry, 2005).

While this project did not include children, several parents described their children’s experiences of harassment, discrimi-nation, and loss of cultural coherence. Rebecca describes her daughter’s experiences at her new school:

Know that my daughters have had to suffer much, the little one is going to that school where children are beaten during recess. They make fun of my daughter because she does not know En-


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glish and she has no clothes right now. The other children wear uniforms. On the day of class pictures, they teased her because she was not beautiful. They beat her and cut a lock of her hair off during recess. I went to the school and I’m standing there hours, and the lady has no time to see me about this.

Laura describes the loss of cultural coherence for her son:

I don’t understand English, I don’t speak it and sometimes it is very difficult to communicate, to have people understand you. Seeing my son, his way of life at school…it is much harder for him now starting from another flag, another pledge of alle-giance. He was one of the teacher’s favorite students in Mexico. His teacher really helped and supported him. The teacher here is very strict, she says they have to keep their distance and can’t get too close to them. My son doesn’t want to go to school, and as his mother, this is the most difficult thing of all, to watch him suffer.

Researchers who have studied children and cultural coherence ar-gue that maintaining cultural coherence is necessary for identity and moral development and the maintenance of social cohesion (Mer-ry, 2005). For example, adolescent Ethiopian immigrants in Israel were adversely affected by discrimination, racism, intergenerational conflicts, and poor integration into Israeli society (Ringel, Ronell, & Getahune, 2005). Similarly, Mexican refugee children experience discrimination, racism, and have difficulties with communication in US schools. They experience continued violence through these mechanisms, and are vulnerable as a result.

Resilience

In conclusion, the experiences of Mexican refugees fleeing vio-lence in Mexico were different from other refugee groups. They were removed from the situation of high risk they faced in Mexico


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and were able to safely integrate into the large Hispanic community in the US border region.

Notwithstanding improved safety, many refugees face enor-mous obstacles as a result of America’s immigration laws. When refugees arrive at the U. S. border, they are detained and usually deported. They are identified as criminals rather than as the victims they are. As a result, many arrive surreptitiously in order to avoid detention.

Against all odds and defying our expectations, we have consis-tently been surprised by the enormous resilience of Mexican refu-gees. They consistently express hope, maintain close connections to family, and have a positive sense of moving toward a better future. Despite their traumatic experiences, they have a strong sense of identity, cultural coherence, traditions and interpersonal networks that build their resiliency. The most important lesson of our re-search is that refugees have enormous resilience. It is a product of their cultural capital – the set of resources in their community, culture, and families that help them respond positively to highly adverse life experiences with strength and hope (Dinh et al., 2009).

References

Aguilar, J. (2010, October 16). “Despite drug war, Mexican asy-lum seekers decrease”. Texas Tribune, Retrieved from: http://www.texastribune.org/texas-mexico-border-news/texas-mex-ico-border/despite-drug-war-mexican-asylum-seekers-de-crease/

Ai, A., et al.,(2007). “Posttraumatic symptoms and growth of Koso-var war refugees: The influence of hope and cognitive coping.” Journal of Positive Psychology, 2(1), 55-65.

Ainslie, R., 2013, July 26,. “Mexico’s new drug war” Los Ange-les Times, Retrieved from: http://www.latimes.com/news/opinion/opinionla/la-oe-ainslie-trevino-mexico-pena-nie-to-20130726,0,5885315.story


112

Amato, J., 1990, Victims and values: A history and a theory of suffering, New York Praeger.

Benedetto, M.D., Lindner, H., Hare, D.L., Kent, S.,2006), “ Depres-sion following acute coronary syndromes: a comparison between the Cardiac Depression Scale and the Beck Depression Invento-ry II,” Journal of Psychosomatic Research, 60(1), 13-20.

Bonanno, G., Galea, S., Bucciarelli, A., & Vlahov, D. (2006). Psy-chological resilience after disaster. Psychological Science, 17(3), 181-186.

Bonanno, G., Galea, S., Bucciarelli, A., & Vlahov, D. (2007). What predicts psychological resilience after disaster? The role of de-mographics, resources, and life stress. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(5), 671-682.

Booth, W. (2012, August 20). In Mexico’s murder city, the war appears over. The Washington Post, Retrieved from: http://articles.wash-ingtonpost.com/2012-08-20/world/35492884_1_hector-mur-guia-cartels-ciudad-juarez

Bowden, C. (2010). Murder City: Ciudad Juarez and the global economy’s new killing fields. New York, NY: Nation Books.

Bruce, A., Schreiber, R., Petrovskaya, O., & Boston, P. (2011). Longing for ground in a ground(less) world: A qualitative in-quiry of existential suffering. Biomed Central Nursing, 10(2).

Campbell, H. (2009). Drug war zone: Frontline dispatches from the streets of El Paso and Juarez. Austin: The University of Texas press.

Chang, H. (2005). Dimensions of the Chinese Beck Depression In-ventory-II in a university sample. Individual Differences Research, 3(3), 193-199.

Clark, J. (2008). The three Rs: retributive justice, restorative justice, and reconciliation. Contemporary Justice Review, 11(4), 331-350.

Courtois, C. (2008). Complex trauma, complex reactions: Assess-ment and treatment. Psychological Trauma: Theory, Research, Prac-tice, and Policy, (1), 86.

Cruz, J. C. (2012, December 12), Es alarmante la informalidad en el pais: Concanaco. Proceso, Retrieved from: http://www.proceso.com.mx/?p=327693


113

Dana, R. (1998). Understanding cultural identity in intervention and assess-ment. Thousand Oaks: Sage Publications.

Day, A. (2009). Refusing the refugees: Taking the trade. Canadian Dimension, 43(5), 28-30.

Department of Homeland Security/U.S. Immigration & Customs Enforcement. (2009, December 4). Detention and removal opera-tions report required by Section 903 of the Haitian refugee immigration fairness act (PL 105-277).

Dinh, K.T., Castro, F.G., Tein, J.Y. & Kim, S.Y. (2009), Cultural predictors of physical and mental health status among Mexi-can American women: A mediation model. American Journal of Community Psychology, 43, (1-2), pp. 35-48.

Dominguez-Ruvacalba, H., & Corona, I. (Ed.s) (2010). Gender violence at the U.S. - Mexico border: Media representation and public response. Tucson: University of Arizona Press.

Drug Policy Alliance (2013). President Obama to visit Mexi-co and Central America as drug prohibition violence wreaks havoc on region, with 70,000 deaths in Mexico alone. Drug Policy Alliance Issues, Retrieved from: http://www.drugpolicy.org/news/2013/05/president-obama-visit-mexico-and-cen-tral-america-drug-prohibition-related-violence-wrea

Eisenman, D., Gelberg, L., Liu, H., & Shapiro, M. (2003). Men-tal health and health-related quality of life among adult Latino primary care patients living in the United States with previous exposure to political violence. Journal of the American Medical As-sociation, 290(5), 627-634.

Farmer, P., Nizeye, B., Stulac, S., & Keshavjee, S. (2006). Structural violence and clinical medicine. Public Library of Science Medicine, 3(10).

Fawzi, M.C.S, Pham, T., Lin, L. & Viet, T., Nguyen, T.V., Ngo, D., Murphy, E. & Mollica, R.F. (1997). The validity of post-trau-matic stress disorder among Vietnamese refugees. Journal of Traumatic Stress, 10 (1), pp. 101-108.


114

Fenta, H., Hyman, I., & Noh, S. (2007). Health service utilization by Ethiopian immigrants and refugees in Toronto. Journal of Immigrant & Minority Health, 9(4), 349-357.

Flores, A. (2011, October 14). Grim statistics discussed at utep border summit. El Paso Times. Retrieved from http://www.el-pasotimes.com/fdcp?unique=1318593705335

Fortuna, L., Porche, M., & Alegria, M. (2008). Political violence, psychosocial trauma, and the context of mental health services use among immigrant Latinos in the United States. Ethnicity & Health, 13(5), 435-463.

Gabriel, R., Ferrando, L., Corton, E., Mingote, C., Garcia-Camba, E., Liria, A., et al. (2007). Psychopathological consequences af-ter a terrorist attack: An epidemiological study among victims, the general population, and police officers. European Psychiatry, 22, 339-346.

Galtung, J. (1969). Violence, peace and peace research. Journal of Peace Research, (6), 167-191.

Goodman, S. (2011, April 11). Mexico drug war a lost cause as presently fought. The Huffington Post. Retrieved from http://www.huffingtonpost.com/sandy-goodman/mexico-drug-was-a-lost-ca_b_833097.html

Green, B., Goodman, L., & Krupnick, J. (2000). Outcome of single versus multiple trauma exposure in a screening sample. Journal of Traumatic Stress, 13, 271-286.

Grissom, B. (2010, July 14). Tragedy in Juarez spurs economy in El Paso. The El Paso Times. Retrieved from http://www.elpaso-times.com/ci_15510000?source=most_viewed

Heilemann, M., Coffey-Love, M., & Frutos, L. (2004). Perceived reasons for depression among low income women of Mexican descent. Archives of Psychiatric Nursing, 18(5), 185-192.

Hirai, K., Morita, T., & Kashiwagi, T. (2003). Professionally per-ceived effectiveness of psychosocial interventions for existen-tial suffering of terminally ill cáncer patients. Palliative Medicine, 17, 688-694.


115

Hobfoll, S., Palmieri, P., Johnson, R., Danetti-Nisim, D., Hall, B., & Galea, S. (2009). Trajectories of resilience, resistance, and dis-tress during ongoing terrorism: The case of Jews and Arabs in Israel. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(1), 138-159.

Notimex, 2010, “Huyen 230 mil personas de Ciudad Juárez en dos años,Terra, September, Retrieved from http://www.terra.com.mx/noticias/articulo/949060/Huyen+230+mil+perso-nas+de+Ciudad+Juarez+en+dos+anos.htm

Human Rights Watch (2013). Turning migrants into criminals: The harmful impact of U.S. border prosecutions. New York: Author.

Jones, R. (1992). Quantum theory writ large. Physics for the rest of us (pp. 223-240). Chicago: Contemporary Publishing Group, Inc.

Kaltman, S., Green, B., Mete, M., Shara, N., & Miranda, J. (2010). Trauma, depression, and comorbid ptsd/Depression in a com-munity sample of Latina immigrants. Psychological Trauma, 2(1), 31-39.

Karlin, M. (2012, November 28). Fueled by war on drugs, Mexi-can death toll could exceed 120,000 as Calderon ends six0year reign. Truthout, Retrieved from http://truth-out.org/news/item/13001-calderon-reign-ends-with-six-year-mexican-death-toll-near-120000

Kawachi, I., & Berkman, L. (2001). Social ties and mental health. Journal of Urban Health, 78(3), 458.

Kelly, B. (2006). The power gap: Freedom, power and mental ill-ness. Social Science & Medicine, 63(8), 2118-2128.

Los Angeles Times (2011, June 7). How many have died in Mexico’s drug war? Retrieved from: http://latimesblogs.latimes.com/laplaza/2011/06/Mexico-war-dead-update-figures-40000.html

Layne, C., Warren, J., Watson, P., & Shalev, A. (2007). Risk, vul-nerability, resistance, and resilience: Toward an integrative con-ceptualization of posttraumatic adaptation. In M. Friedman, T. Keane, & P. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and practice. New York, NY, US: Guilford Press, 2007. pp. 497-520. [Chapter].


116

Lie, B. (2002). A 3-year follow-up study of psychosocial functioning and general symptoms in settled refugees. Acta Psychiatrica Scan-dinavica, 106(6), 415-425.

Lindert, J., von Ehrenstein, O., Priebe, S., Mielck, A., & Brahler, E. (2009). Depression and anxiety in labor migrants and refugees-A systematic review and meta-analysis. Social Science & Medicine, 69, 246-257.

Lozano, M. (2011, May 29). Juarez mayor: “We are not the most dangerous city”. The El Paso Times. Retrieved from http://www.elpasotimes.com/fdcp?unique=1306771354139

Lusk, M., Staudt, K. & Moya, E. (2012). Social justice at the border and in the bordered United States: Implications for policy and practice. In M. Lusk, K. Staudt & E. Moya (Eds.), Social justice in the U.S. –Mexico border region. (pp. 247-282). Dordrecht, Netherlands: Springer Science.

Maldonado, J., Page, K., Koopman, C., Butler, L., Stein, H., & Spie-gel, D. (2002). Acute stress reactions following the assassina-tion of Mexican presidential candidate Colosio. Journal of Trau-matic Stress, 15(5), 401-405.

Marshall, G., Schell, T., Elliott, M., Berthold, S., & Chun, C. (2005). Mental health of Cambodian refugees 2 decades after resettle-ment in the United States. Journal of the American Medical Associ-ation, 294(5), 571-579.

Martinez-Cabrera, A. (2011, July 19). Report: 83% of El Paso asy-lum cases denied. El Paso Times. Retrieved from http://www.elpasotimes.com/fdcp?unique=1311077921879

Maslow, A. (1968). Toward a psychology of being. (2nd Ed.) Princeton, N.J.: D. Van Nostrand Co., Inc.

Migration Policy Institute, (2006). Migration information source: Fresh thought, authoritative data, global reach. The U.S.-Mexi-co border. Retrieved from http://www.migrationinformation.org/Feature/print.cfm?ID=407

Miles, M., & Huberman, M. (1994). Qualitative data analysis: An expand-ed sourcebook (2nd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage Publications.


117

Miller, K., Muzurovich, J., Worthington, G., Tipping, S., & Gold-man, A. (2002). Bosnian refugees and the stressors of exile: A narrative study. Jouurnal of Orthopsychiatry, 72(3), 341-355.

Miller, K., Weine, S., Ramic, A., Brkic, N., Bjedic, Z., Smajkic, A., Boskailo, E., & Worthington, G. (2002). The relative contri-bution of war experiences and exile-related stressors to levels of psychological distress among Bosnian refugees. Journal of Traumatic Stress, 15(5), 377-387.

Miroff, N., & Booth, W. (2011, April 24). Mass graves in Mexico re-veal new levels of savagery. The Washington Post. Retrieved from http://www.washingtonpost.com/world/mass-graves-in-mex-ico-reveal-new-levels-of-savagery

Misra, T., Connolly, A., & Majeed, A. (2006). Addressing men-tal health needs of asylum seekers and refugees in a London borough: epidemiological and user perspectives. Primary Health Care Research and Development, 7, 241-248.

Mitrani, V. (2011, May 25). El Centro and health disparities research at the University of Miami Center of Excellence for Health Dispari-ties Research. Podium session presented at the HHDRC Special Seminar: hiv/aids, Intimate Partner Violence & Substance Abuse. Sponsored by the Hispanic Health Disparities Research Center at the University of Texas at El Paso, El Paso, TX.

Mollica, R. (2006). Healing invisible wounds: Paths to hope and recovery in a violent world. Orlando, FL: Harcourt, Inc.

Mollica, R., Donelan, K., Tor, S., Lavelle, J., Elias, C., & Frankel, M. (1993). The effect of trauma and confinement on functional health and mental health status of Cambodians living in Thai-land-Cambodia border camps. Journal of the American Medical Association, 270(5), 581-586.

Mollica, R., McInnes, K., Poole, C., & Tor, S. (1998). Dose-ef-fect relationships of trauma to symptoms of depression and post-traumatic stress disorder among Cambodian survivors of mass violence. British Journal of Psychiatry, 173, 482-488.

Mollica, R., McInnes, K., Sarajlic, N., Lavelle, J., Sarajlic, I., & Massag-li, M. (1999). Disability associated with psychiatric comorbidity


118

and health status in Bosnian refugees living in Croatia. Journal of the American Medical Association, 281(5), 433-439.

Mollica, R., Sarajlic, N., Chernoff, M., Lavelle, J., Vokovic, I., & Mas-sagli, M. (2001). Longitudinal study of psychiatric symptoms, disability, mortality, and emigration among Bosnian refugees. Journal of the American Medical Association, 286(5), 546-554.

Mollica, R.F., McDonald, L.S., Massagli, M.P. & Silove, D.M. (2004). Measuring Trauma, Measuring Torture. Cambridge: Harvard Pro-gram in Refugee Trauma.

Nicholas, K. (2007, August 05). Mexican refugee requests skyrock-et: Middle class wants to escape drug cartels, corrupt authori-ties. Toronto Star, pp. A01.

Norris, F. & Hamblin, J. (2004) Standardized self-report measures of civilian trauma. In Wilson, J.P. & Keane T. (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (2nd Edition), (pp 63-102). New York: Guilford Publications.

Norris, F., Stevens, S., Pfefferbaum, B., Wyche, K., & Pfefferbaum, R. (2008). Community resilience as a metaphor, theory, set of capacities, and strategy for disaster readiness. American Journal of Community Psychology, 14(1-2), 127-150.

Nummela, O., Sulander, T., Rahkonen, O., Karisto, A., Uutela, A. (2008). Social participation, trust, and self-rated health: A study among ageing people in urban, semi-urban, and rural settings. Health & Place, 14(2), 243-253.

Overland, G. (2010). Generating theory, biographical accounts and translation: A study of trauma and resilience. International Jour-nal of Social Research Methodology, 14(1), 61-75.

Patton, M. (2002). Qualitative research & evaluation methods (3rd ed.). Thousand Oaks, CA: Sage Publications.

Pedersen, D. (2002). Political violence, ethnic conflict, and contem-porary wars: Broad implications for health and social well-being. Social Science & Medicine, 55, 175.

Pedersen, D., Tremblay, J., Errazuriz, C., & Gmarra, J. (2008). The sequelæ of political violence: Assessing trauma, suffering, and


119

dislocation in the Peruvian highlands. Social Science & Medicine, 67, 205-217.

Penley, J.A., Wiebe, J.S. & Nwosu, A. (2003). Psychometric proper-ties of the Spanish Beck Depression Inventory-II in a medical sample. Psychological Assessment, 15(4), 569-577.

Prensa Mexicana (2010, September 20). “Abandonan Ciudad Juárez 230 mil personas en dos años”, Retrieved from http://www.prensamexicana.com/noticia/26691/registro.php

Ramos, J. (2010). Cisen: 28mil muertos por guerra a narco. El Uni-versal, August 3, 2010.

Sabin, M., Cardozo, B.L., Nackerud, L., Kaiser, R., & Varese, L. (2003). Factors associated with poor mental health among Gua-temalan refugees living in Mexico 20 years after civil conflict. Journal of the American Medical Association, 290 (5), pp. 635-642.

Savoca, E., & Rosenheck, R. (2000). Civilian labor market experiences of Vietnam-era veterans: The influence of psychiatric disorders. Journal of Mental Health Policy & Economics, 3(4), 199-207.

Schweitzer, R., Greenslade, J., & Kagee, A. (2007). Coping and re-silience in refugees from the Sudan: A narrative account. Aus-tralian & New Zealand Journal of Psychiatry, 41(3), 282-288.

Sinnerbrink, I., Silove, D., Field, A., Steel, Z., & Manicavasagar, V. (1997). Compounding of premigration trauma and postmigra-tion stress in asylum seekers. The Journal of Psychology, 131(5), 463-470.

Silove, D. (1999). The psychosocial effects of torture, mass human rights violations, and refugee trauma: Toward an integrated conceptual framework. The Journal of Nervous & Mental Disease, 187(4), 200-207.

Silove, D., Momartin, S., Marnane, C., Steel, Z., & Manicavasagar, V. (2010). Adult separation anxiety disorder among war-affected Bosnian refugees: Comorbidity with ptsd and associations with dimensions of trauma. Journal of Traumatic Stress, 23(1), 169-172.

Silove, D., Steel, Z., Bauman, A., Chey, T., & Cowell, A. (2007). Trauma, ptsd and the longer-term mental health burden amongst Vietnamese refugees: A comparison with the Austra-


120

lian-born population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42(6), 467-476.

Sossou, M., Craig, C., Ogren, H., Schnak, M. (2008). Qualitative study of resilience factors of Bosnian women resettled in the southern United States. Journal of Ethnic & Cultural Diversity in Social Work, 17(4), 365-385.

Sprinkle, S.D., Lurie, D., Insko, S.L., Atkinson, G., Jones, G.L., Lo-gan, A.R., et al. (2002). Criterion validity, severity cut scores, and test-retest reliability of the Beck Depression Inventory-II in a university counseling center sample. Journal of Counseling Psychology, 49(3).

Stamm, B., & Friedman, M. (2000). Cultural diversity in the apprais-al and expression of trauma. International handbook of human re-sponse to trauma (pp. 69). New York: Plenum Publishers.

Steel, Z., Chey, T., Silove, D., Marnane, C., Bryant, R., & van Om-meren, M. (2009). Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among popula-tions exposed to mass conflict and displacement: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Associ-ation, 302(5), 537-549.

Steel, Z., & Silove, D. (2000). The psychological cost of seeking and granting asylum. In Shalev, A., Yehuda, R., & McFarlane, A. (Eds.), International handbook of human response to trauma (Chapter 31). London: Plenum Series on Stress and Coping.

Steel, Z., Silove, D., Bird, K., McGorry, P., & Mohan, P. (1999). Pathways from war trauma to posttraumatic stress symptoms among Tamil asylum seekers, refugees, and immigrants. Journal of Traumatic Stress, 12(3), 421-435.

Tol, W., Kohrt, B., Jordans, M., Thapa, S., Pettigrew, J., Upadha-ya, N., et al. (2009). Political violence and mental health: A multi-disciplinary review of the literature on Nepal. Social Sci-ence & Medicine, 70, 35-44.

United Nations High Commissioner for Refugees. (2010). 2009 global trends Refugees, asylum-seekers, returnees, internally displaced and stateless persons.


121

United States Department of Health and Human Services. (2000). Healthy people 2010. With understanding and improving health and objec-tives for improving health (2nd. Ed.). Washington DC: U.S. Govern-ment Printing Office.

Walker, P., & Barnett, E. (2007). Immigrant Medicine. St. Louis, MO: Elsevier Mosby.

Weissert, W. (2010, December 29). Countless Juarez residents flee ‘dying city’. Yahoo News. Retrieved from http://news.yahoo.com

Wiebe, J. S. & Penley, J.A. (2005). A psychometric comparison of the Beck Depression Inventory-II in English and Spanish. Psy-chological Assessment, 17(4), 481-485.

Wilkinson, T. (2013, May 27). Mexico creates task force to search for the missing. Los Angeles Times. Retrieved from: http://ar-ticles.latimes.com/2013/may/27/world/la-fg-mexico-num-bers-20130528

Witztum, E. & M. Kotler (2000). Historical and cultural construc-tion of PTSD in Israel. In A. Shalev, R. Yehuda, & A. Mc-Farlane (Eds.), International handbook of human response to trauma, New York, Kluwer Academic/Plenum Press, p. 103.

Yasan, A., G. Saka, M. Ozkan & M. Ertem (2009). Trauma type, gender, and risk of ptsd in a region within an area of conflict. Journal of Traumatic Stress 22(6), 663-666.

123

Capítulo 5

La inmigración en España: dificultades y desafíos

Tomás Fernández García1∗

Sergio Andrés-Cabello2∗∗

Resumen

En poco menos de una década, la sociedad española reci-bió un volumen de población extranjera sin preceden-tes. Si en 1998 los inmigrantes representaban el 1.6 por ciento de la población española, en 2012 eran el 12.14

por ciento. Sin duda, es un proceso que ha generado un nuevo es-cenario que afecta cuestiones centrales como la cohesión social, la convivencia, la ciudadanía, el Estado de Bienestar, los derechos y deberes de este contingente de población, entre otras. Uno de los aspectos más trascendentes hace referencia al reconocimiento de los derechos de estos nuevos ciudadanos, hecho que sigue siendo fundamental en todas las sociedades y que genera distintos y nume-rosos debates y polémicas.

España es un Estado de Derecho que, a través de su Constitu-ción de 1978 y sus diferentes legislaciones ha dotado de derechos a sus nuevos habitantes, aunque en los últimos años se hayan dado reformas que les han afectado negativamente. Igualmente, hay que contar que España se encuentra integrada en la Unión Europea,

1* Profesor de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (uned) España.2** Profesor de la Universidad de La Rioja (España).


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con numerosos inmigrantes procedentes de dentro de las fronteras de la misma o de países con acuerdos con esta institución. Uno de los derechos fundamentales es el de la sanidad, lo que ha permitido la atención a la mayor parte de este contingente, en un Modelo de Estado de Bienestar universalista. El sistema sanitario español ha tenido que hacer frente a nuevas enfermedades (chagas), a la reaparición de otras prácticamente erradicadas (tuberculosis) y a situaciones vinculadas con el vih/sida. El tratamiento y la preven-ción han estado presentes en todos los planes que han afrontado el fenómeno de la inmigración, ya que la sanidad es un aspecto trans-versal de los mismos que se relaciona con otros factores.

Introducción

El proceso de inmigración que ha ocurrido en España desde los años 1990 ha sido uno de los fenómenos más determinantes de la sociedad española en este periodo. En poco más de una década, España pasó de tener 637 035 extranjeros registrados en el Padrón Municipal de Habitantes del Instituto Nacional de Estadística (ine, 2013) en el año 1998, a 5 736 258 en 2012. Si en 1998 el número de inmigrantes representaba el 1.6 por ciento de la población es-pañola, en 2012 aumentó al 12.14 por ciento. En este periodo, la cantidad de extranjeros empadronados en los municipios españoles se había multiplicado por nueve. Un incremento de esta naturaleza suponía un cambio en la tendencia secular de España en relación con los procesos migratorios: de un país emisor de población había pasado a ser un país receptor. Millones de inmigrantes de diversas procedencias acudieron a España en un contexto de crecimiento económico. Este fenómeno supuso un desafío para la sociedad de acogida, que estaba lejos de estar preparada para afrontarlo. Las ins-tituciones del Estado de Bienestar español tuvieron que adaptarse a la llegada de estos colectivos, transformando la sociedad española. Además, el debate también se articularía, y se seguirá haciendo, en relación con los derechos de los inmigrantes y su inclusión en la ciudadanía.


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En las siguientes páginas se examinará este proceso, describien-do cómo España ha intentado incluir a este colectivo dentro de las prestaciones del Estado de Bienestar, sobre todo en el ámbito relacionado con la salud. Hay que tener en consideración la natura-leza del modelo español, así como la presencia de diferentes niveles administrativos (estatal, autonómico y municipal), y la forma de in-clusión de los inmigrantes en la sociedad de acogida.

El modelo europeo de bienestar

En España es difícil hablar de cualquier programa de intervención social si no se explica el modelo social europeo, conocido como Estado de Bienestar. Sus orígenes se encuentran en 1942, cuan-do en Reino Unido, Lord Beveridge le entrega al primer ministro inglés, Winston Churchill, un informe con el explícito título “El pleno empleo en una sociedad libre”. El objetivo no era otro que crear un sistema de protección social que él mismo acotó tempo-ralmente señalando que los poderes públicos tenían que “proteger a los ciudadanos desde la cuna a la tumba”. En definitiva, era un sistema de protección universal a través de servicios públicos que llegara a todos los ciudadanos en sus distintos ámbitos de la vida: educativos, sanitarios y de pensiones, que junto a una legislación social moderna evitaba que la enfermedad, la incapacidad o la ve-jez llevaran a los ciudadanos a la pobreza. Estas premisas también serían teorizadas en 1949 por el filósofo británico T. H. Marshall, que en su exposición sobre la expansión histórica de los derechos civiles, políticos y sociales incidía en estos últimos, vinculándolos a la condición de ciudadanía.

Mientras que en la Europa de posguerra se afirmaban las insti-tuciones del modelo de bienestar, la España de la dictadura fue muy regresiva en materia de derechos sociales: hasta la década de 1980, millones de personas quedaron sin protección, soportando grados intolerables de desigualdad social y económica y grandes deficien-cias en el terreno educativo, cultural y sanitario.


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Finalizado el largo y oscuro periodo de la dictadura, se apro-bó en España la Constitución Española de 1978, que supuso una eclosión de libertades, el desarrollo de nuevos derechos sociales y el establecimiento de una política fiscal y una estructura del gasto público que posibilitaron el establecimiento de la protección social y de los servicios sociales básicos. De hecho, la propia Constitución señala en el Artículo 1 de su Título Preliminar, que: “España se constituye en un Estado social y democrático de Derecho”, reco-nociéndose los derechos sociales en diferentes artículos.

Así, se produjo la creación de lo que ya se conoce fuera de nues-tras fronteras como el Modelo de Bienestar Español, que contiene rasgos muy parecidos a otros ejemplos de Europa Occidental, per-mitiendo la constitución de unos sistemas de protección social uni-versales públicos de calidad, basados en cuatro pilares fundamenta-les: el sistema público de salud, el educativo, el de rentas y pensiones, y como cuarto pilar los servicios sociales, donde los trabajadores sociales se han convertido en el soporte técnico de coordinación de los demás sistemas de protección social (Ponce de León, 2012).

Este proceso llevó a que el gasto social en España creciese am-pliamente a lo largo de las décadas. Si en 1977 este concepto repre-sentaba el 11 por ciento del Producto Interior Bruto (pib), en 2008 se situaba en el 22.9 por ciento y en 2013, como consecuencia de la crisis y el incremento de las prestaciones por desempleo principal-mente, en el 17 por ciento (Eurostat, 2012).

A pesar del escenario de los últimos años, los avances llevados a cabo en el Estado de Bienestar Español han sido más que notables desde la llegada de la democracia: sanidad, educación, sistema de pensiones y servicios sociales son parte consustancial de la vida de los españoles.

El impacto de la inmigración en España

La España que se fue conformando en la primera década del si-glo xxi estará marcada por el fenómeno de la inmigración. Fue un proceso inesperado que transformó sus calles y barrios. De una


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sociedad homogénea cultural y étnicamente se ha pasado a otra multicultural; la población extranjera supera el 10 por ciento de los habitantes, sin contar la inmigración irregular, con un crecimiento económico sin precedentes desde finales de la década de 1990 hasta 2008, año en el que se produce la crisis global del capitalismo. Este hecho se unirá al estallido de la “burbuja inmobiliaria”, que había sido un pilar fundamental en el crecimiento económico español. La construcción se convirtió en uno de los sectores donde más traba-jos encontraron los inmigrantes que acudían a España en busca de un futuro mejor. La agricultura, el empleo en el hogar, los cuidados, la hostelería y la restauración fueron otros ámbitos donde se ubi-caron estos nuevos ciudadanos, “ocupando un lugar suplente en el mercado de trabajo” (Rodríguez, 2013: 112). Es decir, trabajos que los españoles en gran medida no querían.

Cuadro 1. Evolución de la población extranjera en España, 1998-2013

Año Extranjeros % sobre el total de la población1998 637 085 1.601999 748 954 1.862000 923 879 2.282001 1 370 657 3.332002 1 977 946 4.732003 2 664 168 6.242004 3 034 326 7.022005 3 730 610 8.462006 4 144 166 9.272007 4 519 554 10.002008 5 268 762 11.412009 5 648 671 12.082010 5 747 734 12.222011 5 751 487 12.192012 5 736 258 12.14

Fuente: Elaboración propia con base en Principales Series de Población desde 1998.

Explotación Estadística del Padrón Continuo (Instituto Nacional de Estadística [ine])

En el cuadro 1 se muestra cómo en 2007 se alcanzó el 10 por ciento de población extranjera. La situación de crisis económica, especial-


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mente en los últimos tres años, ha estabilizado este contingente de población, equilibrándose las entradas con el retorno de personas que llegaron a España en años pasados a sus lugares de origen.

En el año 2012 la mayoría de los inmigrantes eran europeos, como puede observarse en el cuadro 2, concretamente el 46.88 por ciento y gran parte de ellos eran de origen comunitario, el 42.60 por ciento de los extranjeros, hecho que tiene importantes implicacio-nes en el acceso a derechos y prestaciones del Estado de Bienestar. El 22.63 por ciento de los inmigrantes eran de América del Sur, el 19.22 por ciento de África y el 6.43 por ciento de Asia. Es decir, nos encontramos ante un fenómeno heterogéneo, compuesto por diferentes nacionalidades y grupos étnicos.

Cuadro 2. Población extranjera en España en función de su origen, principales

continentes y regiones (%)

Continente Región % sobre el total de extranjeros

Europa

Total Europa 46.88Unión Europea 15 21.39Unión Europea 27 42.60

Europa no comunitaria 4.28África 19.22

AméricaTotal América 27.42

América del Sur 22.63Asia 6.43

Fuente: Elaboración propia con base en Principales Series de Población desde 1998.

Explotación Estadística del Padrón Continuo (Instituto Nacional de Estadística [ine])

Por nacionalidades, dos países concentran casi un tercio de los ex-tranjeros en España: Rumania, que cuenta con el 15.64 por ciento de la población inmigrante y que pertenece a la Unión Europea de los 27; y Marruecos, con el 13.75 por ciento.

Dentro de este proceso migratorio se ha producido un cambio significativo cuantitativo y cualitativo con respecto a etapas anterio-res; si hace años era el hombre el que emigraba a otro país con el objetivo de proveer el sustento económico familiar, ahora son las mujeres las que desempeñan un rol esencial en este proceso, ya que


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son ellas quienes inician las cadenas migratorias y las que realizan importantes transformaciones en la vida de la población inmigrante y en la de los países receptores. Debido a que las mujeres inmigran-tes son las que asumen las riendas económicas familiares, son ellas las que abandonan sus países y sus familias, pudiendo establecer un perfil de la mujer inmigrante: mujeres jóvenes de edades entre 25 y 35 años pertenecientes a diversas nacionalidades.

La inclusión de la inmigración

La llegada masiva de inmigrantes provocó no pocos debates acerca de su situación y su encaje como ciudadanos del Estado. Esta cir-cunstancia estaba ya recogida en la propia Constitución española, con-cretamente en el artículo 13, que señala en su punto 1: “Que los ex-tranjeros gozarán en España de las libertades públicas que garantiza el presente Título en los términos que establezcan los tratados y la ley”. Y además, el punto 2 del artículo 10 indica que: “Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Cons-titución reconoce se interpretarán de conformidad con la Decla-ración Universal de Derechos Humanos y los tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por España”. De esta forma se institucionalizan cuestiones relativas a la dignidad humana, que serán determinantes en el tratamiento a los inmigran-tes, aunque distinguiendo entre regulares e irregulares. Así, nuestra “Constitución ha construido una amplia, generosa, y avanzada de-fensa y tutela de los derechos de los inmigrantes, que permite a és-tos disfrutar de una serie de derechos que no poseen prácticamente ningún país del mundo” (Goig, 2006: 2).

En la inclusión de los extranjeros desde el punto de sus dere-chos y su condición de ciudadanos, tendría una importancia cen-tral una visión universalista de la dignidad humana, derivada de la Declaración de los Derechos Universales del Hombre. Este hecho implicaría que no se puede dejar a las personas en situaciones de desamparo, vital en toda la concepción del Estado de Bienestar. Sin embargo, la asunción de estas premisas ha ido evolucionando con el


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paso del tiempo, especialmente en materias como la sanitaria, adap-tándose a nuevos escenarios. Y uno de ellos no deja de ser la llegada de un elevado contingente de población inmigrante, que supone una transformación en la sociedad y en el Estado de Bienestar Español.

A pesar de estas visiones generalistas y universalistas, hay que destacar que el acceso a los derechos sociales también está condi-cionado por la situación legal o ilegal de la población inmigrante. Las personas que no se encuentren regularizadas, que no cuenten con permiso de residencia o de trabajo, están en una posición des-igual con respecto a los españoles y al resto del colectivo extranjero: “Aunque los argumentos universalistas resultan correctos en lo que respecta a la extensión de derechos civiles y sociales a buen número de extranjeros con permisos permanentes de trabajo y residencia, también es cierto que este grupo constituye tan solo una parte del total de extranjeros residentes” (Moreno y Bruquetas, 2011: 51).

Dentro de todo el proceso evolutivo de la extensión de los dere-chos sociales a los inmigrantes, hay que tener en cuenta el carácter contributivo de gran parte de los servicios del Estado de Bienestar Español, porque para acceder a ellos hay que cotizar y la principal vía de acceso es la posesión de un empleo. Pero no es el único me-dio, y su ampliación universalista ha dado lugar a que numerosos derechos y prestaciones se basen en la posesión de la ciudadanía y la residencia, lo que garantiza una cobertura básica a prácticamente la totalidad de la población, independientemente de su origen:

La protección social depende básicamente del empleo que es la fuente por excelencia de derechos sociales en nuestro sistema protector, si bien no es exclusiva. La inserción laboral genera derechos sociales a la asistencia sanitaria, el desempleo, la pro-tección de los hijos o a una pensión contributiva. Ahora bien, la extensión de los derechos sociales en el Estado de Bienestar tie-ne también lugar por vía asistencial o simplemente por la condi-ción de ciudadano o residente (Carrasco y Rodríguez, 2005: 83).


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En este sentido, el considerar la residencia como fuente de de-rechos y servicios, que consiste en el empadronamiento en un mu-nicipio, significó un salto cualitativo, ya que importantes grupos de población inmigrante pudieron acceder a esos servicios y prestacio-nes. Hay que resaltar la importancia de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su inclusión social, en adelante Ley de extranjería, que ha sufrido importantes mo-dificaciones desde su aprobación. Esta normativa, en gran medida, supone un avance en esa visión universalista, aunque también con sus limitaciones, ya que en su artículo 3.1 señala que:

Los extranjeros gozarán en España de los derechos y libertades reconocidos en el Título I de la Constitución en los términos establecidos en los Tratados internacionales, en esta Ley y en las que regulen el ejercicio de cada uno de ellos. Como criterio interpretativo general, se entenderá que los extranjeros ejercitan los derechos que les reconoce esta Ley en condiciones de igual-dad con los españoles.

Igualmente, el artículo 3.2 también hace referencia a la De-claración Universal de los Derechos Humanos como criterio in-terpretativo, lo que ahonda en la dignidad humana (Ley Orgánica 4/2000, 2013).

Desde una visión general, España apostaba por articular meca-nismos de inclusión basados en una atención universalista en los pilares del Estado de Bienestar, asegurando la prestación de ser-vicios básicos que permitan a los inmigrantes y las familias la su-pervivencia en condiciones dignas. Existen críticas que postulan que esa concepción universalista no lo es tanto, ya que el acceso a los servicios no se produce en igualdad de condiciones, existiendo carteras diferentes en función del tipo de ciudadano:

En la legislación española la ciudadanía plena no va ligada a la residencia en el país, sino a la posesión de la nacionalidad; a los residentes extranjeros se les otorgan estatutos y normas especí-


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ficas. Se distingue netamente a los que están documentados de quienes están sin regularizar, y dentro de ambos grupos existen, a su vez múltiples subdivisiones (Pereda et al., 2008: 32).

Desde el otro extremo, también se han producido críticas sobre la permisividad de España con los inmigrantes, que accederían a servicios básicos sin contar con permiso de residencia o empleo. No son pocas las voces que, desde un punto de vista más populista, han culpabilizado a los inmigrantes de la masificación de las urgen-cias en sanidad, la situación de la educación en determinados ámbi-tos, o la masificación de los servicios sociales. Incluso, en tiempos de crisis, existen visiones acerca de la competencia que suponen los inmigrantes para los españoles en el acceso a estos servicios, especialmente en situaciones de precariedad y de recursos limitados (Moreno y Bruquetas, 2011).

A pesar de estos debates, y en comparación con otros países, no hay que negar que la atención a las personas inmigrantes en España está cubierta en gran parte por los servicios básicos. Si bien es cierto que hay sus diferencias, y especialmente en el caso de los extranjeros no documentados, el esfuerzo llevado a cabo en el acce-so a los derechos sociales para el conjunto de la población también ha afectado al colectivo inmigrante. Y la sanidad será un ejemplo paradigmático, ya que los inmigrantes llegarán a un sistema sanita-rio universal, gratuito y de calidad, que responde a la demanda del derecho a la salud recogido constitucionalmente, que les atiende independientemente de su situación legal, administrativa o econó-mica en la que se encuentren.

Inmigración y salud

La sanidad es uno de los cuatro pilares básicos del Estado de Bien-estar. El acceso a una atención sanitaria universal y gratuita es uno de los grandes logros de numerosos países, que en no pocas oca-siones se ha convertido en una de sus señas de identidad. El caso español, a pesar de la crisis actual, es un ejemplo de ello. Cuando se


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produce la llegada de la población inmigrante en la primera década del siglo xxi, uno de los principales desafíos será la atención sanita-ria de este colectivo, heterogéneo y con características diferenciadas con respecto a la población española, sin olvidar la distinción entre extranjeros comunitarios y no comunitarios, ya que los primeros cuentan con otros reconocimientos y estatus.

La evolución de la cobertura sanitaria a los inmigrantes ha ve-nido dada

porque las sucesivas reformas en materia de extranjería han supuesto un avance en ese sentido, en la idea de extender la asistencia sanitaria a la inmensa mayoría de los inmigrantes no comunitarios, independientemente de su situación legal y con la sola condición de su inscripción en el padrón municipal de habitantes (Fernández, 2013: 7).

La Ley de extranjería del año 2000 supondrá un reconocimiento sin precedentes a la atención sanitaria de este grupo de población:

a partir de este año, el acceso a la protección sanitaria se uni-versaliza ya que la restricción de su acceso a los que cotizan a la Seguridad Social o están en situación de asilo y refugio queda superada por el simple requisito de empadronamiento en un municipio (que no exige la situación previa de residencia legal en España) por cualquier ciudadano no comunitario. De este modo se ha pasado en el acceso a la asistencia sanitaria del re-quisito del trabajo al de la residencia (Carrasco y Rodríguez, 2005: 84).

El artículo 12 de la Ley de extranjería recoge el “Derecho a la asistencia sanitaria”, en su redacción original del 2000 sostenía que:

Los extranjeros que se encuentren en España inscritos en el padrón del municipio en el que residan habitualmente, tienen


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derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles (Jefatura del Estado, 2000).

La residencia era la llave de acceso a la asistencia sanitaria. Sin embargo, en su reforma de 2012, este artículo quedaba reducido a: “Los extranjeros tienen derecho a la asistencia sanitaria en los términos previstos en la legislación vigente en materia sanitaria” (Jefatura del Estado, 2000, reforma 2012).

Así, se aprobó el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, una de cuyas medidas afectaba a los extranjeros que no estuviesen registrados o autoriza-dos como residentes en España, lo que implicaba la pérdida de la cobertura sanitaria para centenares de miles de personas. Sin em-bargo, este colectivo tendría acceso a la sanidad por vía de urgencia, en caso de enfermedad o accidente grave, hasta su alta hospitalaria; asistencia al embarazo, parto y posparto; y los extranjeros menores de 18 años recibirían la asistencia sanitaria en las mismas condicio-nes que los españoles.

Aunque esta medida suponía un claro retroceso en los derechos sociales por parte del colectivo inmigrante y dejaba en una situación de riesgo de perderlos al resto (por ejemplo, en caso de no contar con empleo o finalizar las prestaciones), preveía una asistencia bási-ca en los supuestos contemplados, pero también incrementaba esa desigualdad de acceso a los mismos.

Pero el hecho de la llegada de los nuevos usuarios a la sanidad española era un fenómeno mucho más complejo y heterogéneo. Había que partir de la base de una sociedad y un Estado de Bien-estar que no estaba preparado para una recepción de inmigrantes tan masiva en un lapso de tiempo tan corto. En un ámbito como el sanitario, implicaba una serie de condicionantes específicos, tanto cuantitativos como cualitativos.

En primer lugar, la existencia de barreras idiomáticas y culturales, que tienen como resultado la complejización de la atención sanitaria. En este sentido, por ejemplo, la necesidad de traductores y mediado-


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res era muy elevada, aunque fueron unos recursos que presentaron limitaciones (Rodríguez-García y San Román, 2007). El sistema sa-nitario observaba cómo aumentaban nuevas demandas de atención, pero no contaba con todos los medios necesarios para abordarlas.

En segundo lugar, las características de la salud de los inmigran-tes son el reflejo de las condiciones económicas, sociales, culturales y políticas, además de la deficiente cobertura sanitaria que tienen en sus países de origen, como de las exposiciones durante su ruta mi-gratoria. En este sentido, no pocos colectivos de inmigrantes partían con unos déficits sanitarios que debían ser abordados por la socie-dad receptora, tanto por la visión universalista de la atención como por la prevención de otras situaciones o enfermedades más graves.

En tercer lugar, aparecieron nuevas patologías o regresaron otras que estaban erradicadas debido al fenómeno migratorio. Los inmigrantes que han llegado a España en estos años o los que ge-neralmente viajan por vacaciones a sus países de origen traen en algunos casos infecciones endémicas. La mayoría de las infecciones restringidas a las regiones tropicales no son transmisibles o es muy improbable que se transmitan, entre otras cosas, por las medidas de higiene y salud públicas de los europeos, aunque existen ejemplos de infecciones típicamente adquiridas en los trópicos como son la malaria, el dengue, las filariosis, la esquistosomosis o la estrongiloi-dosis, entre otras. Estas infecciones aunque no constituyen un pro-blema de salud en términos cuantitativos, sí lo son desde el punto de vista del diagnóstico y tratamiento de las personas enfermas que hasta hace poco tiempo eran enfermedades poco conocidas para los profesionales de la salud en nuestro medio.

Sin duda este aspecto ha tenido una importante incidencia en la sanidad española. El incremento de la inmigración desde Amé-rica Latina ha hecho que una infección restringida exclusivamente al continente americano como es la enfermedad de chagas, forme parte de los diagnósticos, transmitiéndose a través de la donación de sangre o por órganos o por vía vertical. Entre el año 2003 y 2008, se realizaron las pruebas diagnósticas a 710 inmigrantes y dieron resul-tado positivo 196 (27.6 %). El 64 por ciento eran mujeres con una


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media de edad de 34 años. La mayoría eran personas que provenían de zonas rurales de Bolivia (97 %) (Pérez et al., 2009). Los últimos datos que disponemos son del año 2011, con un total de 460 perso-nas infectadas, aunque se desconoce el número exacto de casos por no ser una patología de declaración obligatoria.

El segundo gran grupo de infecciones adquiridas por viajeros e inmigrantes lo constituyen aquellas infecciones que son fácilmente transmisibles en los países de residencia. Entre ellas se encuentran las infecciones inmunoprevenibles, que merced a las campañas de vacunación en los países desarrollados son raramente diagnostica-das en población autóctona, sin embargo, la población inmigrante proveniente de países en vías de desarrollo suele presentar una co-bertura vacunal insuficiente, lo que puede convertirla en origen de brotes de infecciosos como el sarampión, la rubeola o la tosferina entre la población autóctona.

Estas poblaciones móviles también actúan como origen de in-fecciones cosmopolitas como la tuberculosis o la infección por el vih, generalmente con alta prevalencia en sus países de origen y que pueden producir un gran impacto en la salud pública de los países receptores.

Respecto a la tuberculosis, en la mayoría de los países europeos los esfuerzos en su prevención y tratamiento han hecho descender dramáticamente las tasas de incidencia en los últimos 30-40 años. Sin embargo, se está comprobando cómo ese descenso mantenido se ha estancado, o incluso ha repuntado, como consecuencia del incremento en el número de diagnósticos entre los inmigrantes que provienen de zonas altamente endémicas.

En España, en el año 2010 se notificaron de forma individualizada 7162 casos de tuberculosis, lo que representa una tasa de incidencia de 15.54 casos por 100 000 habitantes. Esta tasa es un 8.4 por ciento inferior a la del año 2009, que fue de 16.96 casos/100 000. En cuanto a la edad y el sexo, el número de casos en hombres fue 4499 (63 %), y el de mujeres 2660 (37 %). La media de edad de los casos fue 45 años en hombres y 42 en mujeres. Del total de casos declarados 4743 (66.2 %) nacieron en España, mientras 2339 (33 %) habían nacido


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en un país distinto. En cuanto a la coinfección tuberculosis-vih, de los 7162 casos de tuberculosis, 367 (9 %) eran vih positivos. El 26 % de estos últimos casos eran personas inmigrantes que procedían del África subsahariana (16 %); Latinoamérica (6 %); África del Norte/Oriente Medio (2 %); y Asia (2 %) (Rodríguez et al., 2012).

En cuanto al vih, según la Red Nacional de Vigilancia Epide-miológica, en 2012 se notificaron en España 3210 nuevos casos, lo que significaba una tasa de 8.5/100 000 habitantes. Entre las carac-terísticas demográficas más destacadas sabe señalar que el 85 por ciento eran hombres y la edad media era de 36 años. Asimismo, el diagnóstico tardío se situaba en el 47 por ciento. El 31 por ciento de los casos correspondía a personas que no habían nacido en España, una tendencia que se había mostrado ascendente desde 2007, por lo que es posible que se hubieran infectado en su país de origen. Del conjunto de las personas extranjeras diagnosticadas, el 46 por ciento procedían de América Latina y el 22 por ciento del África subsahariana (Instituto de Salud Carlos III, 2013).

España tiene una situación única en Europa respecto a la infec-ción por vih, la tuberculosis o cualquier otra enfermedad infecciosa con respecto a la inmigración, ya que la mayoría de los inmigrantes provienen de América Latina, y por consiguiente no tienen tantas li-mitaciones lingüísticas y culturales como en otros países de acogida.

Los niveles de atención sanitaria en España se centran en tres ámbitos que prácticamente responden a los mismos criterios que los demás modelos de salud de los países europeos:

• Atención primaria: detección de casos referenciados.• Atención especializada: nivel donde se encuadran los hospi-

tales, centros de diagnóstico y tratamiento.• Prevención y educación para la salud.

En este sentido, nos encontramos con una atención estratificada, y que es donde se pueden encontrar también diferencias con respecto al acceso de los inmigrantes, como por ejemplo la referida a los ex-tranjeros sin documentación, que son atendidos en los servicios de


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urgencias de los hospitales y centros de salud. Además, hay determi-nadas problemáticas que afectan de forma transversal a la atención sanitaria a los inmigrantes, barreras tanto por parte de este colectivo como por parte de los profesionales, así como las legislativas.

Cuadro 1. Dificultades de acceso de los inmigrantes al sistema de salud español

Inmigrantes Profesionales Administrativas

• Acceso a la situación administrativa

• Idioma• Desconocimiento de la

oferta sanitaria• Diferencias culturales• Problemas socioeconómicos

y laborales

• Desconocimiento del idioma

• Falta de formación en aspectos clínicos y compe-tencia cultural

• Afrontar nuevas enfer-medades

• Problemas legislativos• Problemas organizativos:

horarios, programas no adaptados culturalmente.

• Dificultades de coordinación con la red social

Fuente: Elaboración propia.

Las dificultades para abordar la atención a los colectivos inmigrantes nos hacen recordar que nos encontramos ante un fenómeno global. La sanidad no debe ser tratada como un compartimento estanco que no se relaciona con el resto de áreas. Al contrario, existe una inte-rrelación directa entre las condiciones de vida, el acceso al empleo y la salud. Así, parte de este colectivo reside en barrios y edificios que tienen carencias, por ejemplo ausencia de calefacción, humedades, etcétera, que implican repercusiones directas en la salud. Igualmen-te, sus ingresos son más inestables, lo que incide en su alimentación y en la adquisición de medicamentos. De hecho, “las dificultades en las condiciones de vida impactan negativamente sobre el estado de salud de las personas y, al mismo tiempo, los problemas de salud li-mitan las posibilidades de desarrollar plenamente las potencialidades de las personas” (Moreno y Bruquetas, 2011: 98).

Partiendo de esta base, la intervención con respecto a la inmi-gración desde los diferentes niveles administrativos: nacional, auto-nómico, municipal, trata de recoger todos los aspectos que afectan a la vida de este colectivo. Actuar aisladamente en uno solo de ellos supondría olvidar múltiples factores. Un ejemplo de este tipo de proyectos fue el Plan de Trabajo Inmigración 2008-2011 de Barcelona,


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la segunda ciudad en número de habitantes de España y en un pe-riodo de tiempo en el cual la inmigración ya era una realidad muy consolidada, y que a través de sus principios y estrategias perseguía la integración del colectivo inmigrante, como el conjunto de todos los planes desarrollados en nuestro país: entre sus objetivos se en-cuentran la igualdad ante la ley, en el ejercicio de los derechos y de-beres, y en las oportunidades sociales; la normalización, atendiendo a las personas en los servicios existentes, como al conjunto de la población; y la mencionada transversalidad, porque las acciones de-ben estar dirigidas al fenómeno de la inmigración en su globalidad.

Una de las principales áreas de este plan fue la referida a la “sa-lud”, que refleja tanto la intervención como la prevención y la edu-cación en la salud:

• Programas de salud sexual y reproductiva adaptados a las personas recién llegadas.

• Plan de vacunación continuada con especial atención a las personas con situaciones vacunales confusas.

• Dentro de la vigilancia y el control alimentario, se ha elabo-rado material educativo específico para manipuladores de alimentos.

• Programas específicos de información y seguimiento para la apertura y el funcionamiento de establecimientos de res-tauración o comercio alimentario que plantean algunas pe-culiaridades.

• Vigilancia y control epidemiológico: se ha reforzado el con-trol de determinadas enfermedades transmisibles que son más frecuentes en algunos países de origen.

• Se han establecido equipos de agentes de salud para realizar tareas de mediación en los centros de atención primaria, espe-cializada y hospitales (Ayuntamiento de Barcelona, 2008: 89).

Las medidas presentadas anteriormente, junto con las dificultades que presenta este colectivo en el acceso a la sanidad, lleva a una serie de aspectos en los que se debe intervenir para facilitar el pro-


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ceso. En el cuadro 2 se muestran algunas de las acciones que se consideran determinantes a la hora de afrontar la atención sanitaria de los inmigrantes. Hay que tener en cuenta que parte de las limita-ciones se basan en las barreras comunicativas entre los agentes que intervienen en todo el proceso. Por eso, cobra especial relevancia esa transversalidad en las políticas que afectan a la inmigración. La enseñanza del idioma, la puesta en conocimiento de las posibilida-des que ofrece el sistema, la labor de la red asistencial y la asociativa, así como la necesidad de que los profesionales sanitarios dispongan de las herramientas y medios para tratar las nuevas realidades, son indispensables. En no pocas ocasiones el uso indebido o ineficaz de los servicios sanitarios por parte del colectivo inmigrante se debe al desconocimiento y las señaladas barreras culturales y sociales.

Cuadro 2. Acciones para mejorar la atención sanitaria al colectivo inmigrante

Acciones de abordaje

Mejoras de accesibilidad y captación

Disminución de barrerasRecogida de opiniones y sugerencias de los agentes

implicados, especialmente las asociaciones de inmigrantes y de acogidas

Atención a los grupos con desigualdad social

Tarjeta sanitariaAdaptación de horarios

Disponibilidad de los profesionales

Facilitación de la comunicación

Traducción

Contratación de traductores, mediadores, agentes comunitarios de salud

De las recomendaciones y las informaciones a los pacientes

Material de apoyo traducido

Mejora de la competencia cultural de los profesionales

Programas de formación continuada de módulos que recogen temas específicos sobre competencia cul-

tural, dificultades y soluciones, patología específica, dificultades diagnósticas y nociones sobre patología

vinculada a los factores culturales

Adaptación cultural de procesos y programas existentes

Formación específica en temas sanitarios y educación para la salud de los agentes comunitarios y mediado-

res interculturales

Trabajo en equipo El resto de los profesionales

Las organizaciones que desarrollan su actividad con la población inmigrada

Fuente: Elaboración propia.


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En cuanto a las principales enfermedades infecciosas, el abordaje específico de la tuberculosis, que es una de las causas principales de mortalidad entre las personas con vih, se coordina con los departa-mentos respectivos de la infección para luchar contra el azote de la coinfección vih/tuberculosis por medio de una serie de interven-ciones clave, como la puesta en práctica de la estrategia conocida como “Las tres íes”, intervenciones que conjuntamente están con-tribuyendo a poner freno a esta problemática:

• Intensificación de la detección de casos.• Tratamiento preventivo.• Lucha contra la infección tuberculosa.

El abordaje específico sobre el vih/sida, siguiendo las recomenda-ciones del Programa de la Organización Mundial de la Salud (oms) se concentra en cuatro orientaciones estratégicas:

• Ofrecer la oportunidad a las personas de conocer su estado serológico.

• Maximizar la contribución del sector de la salud en la pre-vención del vih.

• El tratamiento y la atención del vih universal y de forma gratuita, garantizando su tratamiento.

• Invertir en información estratégica para lograr que la res-puesta al vih esté mejor fundamentada.

Conclusiones

La atención sanitaria a los inmigrantes en España se encuentra den-tro de una visión más amplia, la de su inclusión dentro de la socie-dad de acogida. Lejos de ser un proceso sencillo, con barreras y resistencias que van desde lo jurídico y legal hasta lo social, es cierto que en España los inmigrantes han gozado de niveles de atención dentro del Estado de Bienestar superiores a gran parte de los países occidentales. Una visión universalista y humanitaria de la dignidad


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de las personas ha llevado a interpretaciones de la Declaración de los Derechos Humanos y de la Constitución española de 1978 que favorecen estas direcciones.

Sin embargo, existen algunos niveles de acceso a los servicios del Estado de Bienestar, incluido el sanitario: No es lo mismo ser ciudadano español, o ciudadano extranjero proveniente de la Unión Europea, que garantiza una serie de derechos; ciudadano extranjero en situación legal; o ciudadano extranjero en situación ilegal. Ade-más, también hay que considerar los tratados que se firman entre los diferentes Estados, que pueden tener su reflejo en los servicios a los que tienen derecho los inmigrantes.

Partiendo de esa universalidad a la que se hacía referencia, la atención sanitaria ha sido, y es, uno de los ámbitos donde más se ha visibilizado el fenómeno de la inmigración y el impacto que ha tenido en la sociedad española y en las estructuras del Estado de Bienestar. No hay más que visitar un centro de salud o un hospital para comprobar la diversidad de la sociedad, especialmente en mu-chas zonas y barrios de las grandes ciudades. La sanidad española ha tenido que afrontar nuevas situaciones y escenarios en los que intervenir, partiendo de la premisa de que todo el mundo debe ser atendido. Diferencias idiomáticas, culturales, sociales, y el punto de partida sanitario por parte de este colectivo, que llegaban a España con déficits sanitarios de sus lugares de procedencia, ha obligado a una adaptación sin precedentes. Todo lo anterior se ha realizado con grandes resistencias por parte de la sociedad de acogida, que ha visto en no pocas ocasiones a los inmigrantes como compe-tencia en el acceso a los servicios; como responsables del colapso y la masificación de algunos de ellos, por ejemplo, las urgencias hospitalarias; o que han cuestionado el derecho de este colectivo a la sanidad, la educación o los servicios sociales. Muchas de estas visiones responden a tópicos y estereotipos, visiones parciales de la realidad, y que suponen el olvido de las condiciones con las que muchas y muchos españoles se encontraban en sus migraciones y lo siguen haciendo.


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Superar esas barreras por parte de todos los agentes implicados, desde los inmigrantes hasta los profesionales del sector y del res-to de áreas que abordan este fenómeno, es una condición impres-cindible para garantizar un eficaz acceso a la sanidad. En todo lo mencionado, cobra especial importancia la prevención, la cual es imposible si tampoco se mejoran las condiciones de vida de este colectivo, que por su situación socioeconómica tiene más posibili-dades de desarrollar determinadas enfermedades.

La inmigración también supone enfrentarse a nuevos desafíos en el ámbito de las propias enfermedades: en el caso de las relativas a la epidemiología, nos encontramos con fenómenos diferentes; por un lado, el repunte de enfermedades que ya estaban casi supe-radas en nuestro país, como por ejemplo la tuberculosis, por otro lado, la incidencia del vih/sida, que en sociedades como la española lleva décadas tratándose en áreas tan vitales como la prevención, pero que en otros países se produce un mayor riesgo de contagio, y la aparición de enfermedades desconocidas, como por ejemplo la de chagas, que tiene su origen en América del Sur. Los inmigrantes pueden venir con estas enfermedades de sus países de origen, pero se convierten en un problema de salud de las sociedades receptoras y no se puede abandonar a su suerte a estas personas. Además, aunque su incidencia cuantitativa no es muy elevada, hay que ser conscientes que desde un punto de vista cualitativo, así como desde la prevención y la educación en la salud, es necesaria una actuación coordinada y transversal.

En definitiva, entendida la salud según como la define la oms: “como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”, los progra-mas dirigidos a desarrollar unas buenas condiciones sociales y eco-nómicas de la población inmigrante es un componente importante para incrementar su calidad de vida, y en esta dirección se han pues-to en marcha en los últimos 12 años distintos modelos de atención social en las 17 regiones que componen España. Mejorar la salud y la calidad de vida de los inmigrantes es algo que no sólo responde


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a la dignidad humana, sino que también debería ser atendida desde la solidaridad, la cohesión social y la inclusión.

Bibliografía

Ayuntamiento de Barcelona (2008). Plan de Trabajo Inmigración 2008-2011. Disponible en http://www.bcn.cat/novaciutadania/pdf/es/pla-cast.pdf

Carrasco, Concha y Gregorio Rodríguez (2005). “La protección social de los inmigrantes no comunitarios”, Cuadernos de Rela-ciones Laborales, Madrid, Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Relaciones Laborales, vol. 23, núm. 2, pp. 69-99. Disponible en http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codi-go=1414795

Congreso de los Diputados de España, 1978, Constitución Española, Disponible en http://www.congreso.es/consti/constitucion/indice/

Fernández Bernat, Juan Antonio (2013). “Asistencia Sanitaria e In-migración Irregular”, Revista de Treball, Economía y Societat, Cas-tellón, Comité Econòmic i Social de la Comunitat Valenciana, núm. 67. Disponible en http://www.ces.gva.es/cs_/revista68.htm

Fernández-García, Tomás (2012). “El Estado de Bienestar frente a la crisis política, económica y social”, Portularia. Revista de Traba-jo Social, Huelva, Universidad de Huelva, vol. XII, núm. Extra, pp. 3-12. DOI: 10.5218/prts.2012.0001

Goig, Juan Manuel (2006). “Derechos de los inmigrantes en Espa-ña. Estatus constitucional y tratamiento legislativo”, Anuario de la Escuela de Práctica Jurídica, Madrid, uned, núm. 1. Disponible en http://www.uned.es/escuela-practica-juridica/Nueva_car-peta/APEJ%201%20Juan%20Manuel%20Goig.pdf

Jefatura del Estado [ley orgánica], 2000 (reforma 2012), Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social, en Boletín Oficial del Estado, Ministerio


145

de la Presidencia. Gobierno de España, 12 de enero. Disponible en http://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2000-544

Jefatura del Estado [Real decreto-ley] (2012). Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sosteni-bilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, en Boletín Oficial del Estado, Ministerio de la Presi-dencia. Gobierno de España, 24 de abril. Disponible en http://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2012-5403

ine (Instituto Nacional de Estadística) (2013). Principales Series de Po-blación desde 1998. Explotación Estadística del Padrón Continuo. Dis-ponible en http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&pa-th=/t20/e245/p08/&file=pcaxis

Instituto de Salud Carlos III (2013). Vigilancia Epidemiológica del vih/sida en España. Disponible en http://www.isciii.es/ISCI-II/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilan-cias-alertas/fd-enfermedades/fd-sida/Informe_VIH_sida_Ju-nio_2013.pdf

Marshall, T.H. y Bottomore, T. (1992). Citizenship and social class, Londres, Pluto Press.

Moreno, Francisco Javier y María Bruquetas (2011). Inmigración y Estado de bienestar en España, Barcelona, Obra Social La Caixa. Disponible en http://obrasocial.lacaixa.es/ambitos/estudios-sociales/volumenes11_es.html#vol31

oecd (2013). “Government social spending”, Social Issues: Key Tables from OECD, No.1. doi: 10.1787/socxp-gov-table-2013-1-en

oms (Organización Mundial de la Salud) (1946). Constitución de la Or-ganización Mundial de la Salud. Disponible en http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/SP/constitucion-sp.pdf

Pereda, Carlos et al. (2008). “La condición migrante en España. Po-siciones básicas en torno a la ciudadanía”, Papeles de relaciones ecosociales y cambio global, Madrid, CIP-Ecosocial, FUHEM, núm. 104, pp. 23-37. Disponible en http://www.colectivoioe.org/in-dex.php/publicaciones_articulos/show/id/106

Pérez de Ayala Balzola, Ana et al. (2009). Enfermedad de Chagas en per-sonas procedentes de Latinoamérica residentes en España, Ministerio de


146

Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromo-cion/promocion/migracion/docs/enfermedadChagas.pdf.

Ponce de León, Laura (2012). “Teorizar la experiencia del Trabajo Social”. Portularia Revista de Trabajo Social, XII, 141-147. DOI: http://dx.doi.org/10.5218/prts.2012.0015.

Rodríguez-Rodríguez, Rosa María (2013). Ciudadanía, inmigración y exclusión social. Madrid, Congreso de los Diputados.

Rodríguez, E. et al. (2012). “Situación de la tuberculosis en Espa-ña. Casos de tuberculosis declarados a la Red Nacional de Vi-gilancia Epidemiológica en 2010”, Boletín epidemiológico semanal, Madrid, Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III, vol. 20, núm. 3. Disponible en http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/693/732

Rodríguez-García, Dan y Teresa San Román (2007). “Inmigración, salud y gestión de la diversidad: presentación y avances prelimi-nares de un proyecto de barrios de Cataluña”, AIBR. Revista de Antropología Iberoamericana, Madrid, Antropólogos Iberoameri-canos en Red, vol. 2, núm. 3, pp. 489-520. Disponible en

http://www.aibr.org/antropologia/02v03/articulos/020303.pdf

Sassen, Saskia (2013). Inmigrantes y ciudadanos, Madrid, Siglo XXI.

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Capítulo 6

Empoderamiento de mujeres mexicanas migrantes en Estados unidos que

sobrevivieron la violencia doméstica

Silvia María Chávez-Baray1∗

Resumen

De la metodología de investigación Photovoice (nom-bre en inglés) por su traducción al español conocida como Voces e Imágenes, se rescata una técnica para el desarrollo y empoderamiento de la mujer que ha

experimentado violencia de género y demuestra su utilidad para mejorar las condiciones de vida de las mujeres.

Al exponer sus experiencias y estragos en sus vidas por expe-rimentar violencia de género en El Paso, Texas, E. U. —frontera con Ciudad Juárez, Chihuahua, México—, 22 mexicanas migrantes señalaron su poco o nulo acceso a los servicios de salud, su condi-ción de migrante, falta de educación en salud sexual y reproductiva, su deterioro físico y mental al igual que el de sus hijos e hijas, su necesidad de revalidar estudios o volver a la escuela, la carencia de: equidad de género, apoyo legal, independencia económica y la ne-cesidad de integrarse a la sociedad de una manera digna, así como su fortaleza para empoderarse y lograr sus metas.

1* PhD. Instructora e investigadora, Departamento de Trabajo Social, Colegio de Ciencias de la Salud y Escuela de Enfermería, Universidad de Texas en El Paso.


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El resultado de este trabajo fue una galería itinerante de fotogra-fías e historias, junto con un llamado a la acción, estos dos insumos se presentan por ellas mismas desde el 2012 a la fecha a tomadores de decisión y comunidad en general en conferencias, congresos, diversos foros de México y Estados Unidos, centros comunitarios locales, el Consulado de México en El Paso y la Universidad de Texas en El Paso.

Introducción

En este capítulo se describirá la adquisición de empoderamiento como resultado de una investigación con la metodología de Voces e Imágenes. Los objetivos del estudio fueron: a) documentar las necesidades percibidas de las mujeres en materia de salud sexual y reproductiva; b) identificar los programas de salud sexual y re-productiva disponibles en la actualidad; c) escribir los efectos de la violencia doméstica en la salud sexual y reproductiva; d) apoyar y movilizar a las mujeres migrantes a presentar sus puntos de vista a tomadores de decisión, para incidir en políticas, e) informar de servicios, políticas y programas educativos.

Se utilizó un enfoque de investigación cualitativa y participativa con un diseño emergente. El desarrollo de la investigación se reali-zó en dos puntos de la ciudad de El Paso, Texas: en la Universidad de Texas en El Paso y en San Elizario, un condado en las afueras de la ciudad; ambos grupos de mujeres fueron reclutados en dos agen-cias no gubernamentales sin fines de lucro: Familias Triunfadoras y Servicios Diocesanos para Migrantes y Refugiados, ambas dan diferentes tipos de servicios a personas que experimentan violencia de género, con buen impacto en la comunidad.

En el análisis temático de las fotos y escritos (historias persona-les) de las mujeres participantes, se adoptó un enfoque de empo-deramiento, siendo posible gracias al establecimiento de categorías a partir del análisis de las investigadoras que han trabajado este concepto de Voces e Imágenes con anterioridad y a su formación en psicoterapia y trabajo social; al final de cada sesión de trabajo se


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les sugería a las mujeres encontrar y expresar áreas de oportunidad y cómo aprovecharlas.

Este análisis permite además poder ofrecer indicadores que puedan ser utilizados en otras investigaciones. Los resultados de-muestran que el proceso de investigación de Voces e Imágenes y la presentación de los hallazgos por las participantes de la galería iti-nerante y del llamado a la acción, han conseguido desarrollar en las mujeres una conciencia crítica respecto a las dinámicas generaliza-das socialmente, una valoración de sí mismas y un deseo de promo-ver procesos de cambio y logros personales, siendo ya observables.

Antecedentes locales, estatales y nacionales

La violencia contra la mujer es una manifestación de las relaciones de poder, siendo histórica, donde el hombre domina a la mujer y discrimina contra ella, impidiendo su desarrollo pleno, además es uno de los mecanismos sociales fundamentales por los que se redu-ce a la mujer a una situación de subordinación respecto del hombre (Asamblea General de las Naciones Unidas, 2000).

Las mujeres migrantes son un colectivo social e institucional-mente “invisible” y a la vez “marcado”. Su triple condición de “mu-jeres”, “migrantes” e “indocumentadas”, hace que para ellas sea aún más difícil que para el resto de las mujeres escapar a las espira-les de violencia de género. Su condición de “irregularidad”, las hace objeto de medidas restrictivas con impacto sobre sus decisiones (Amnistía Internacional, Sección Española, 2003).

Estudios basados en la comunidad nacional de Estados Uni-dos indican que la violencia de género es una causa importante de morbilidad y mortalidad (Gilbert et al. 2012), y factor central que afecta la salud reproductiva de las mujeres (Rahman et al., 2012). El sexo forzado se asocia con una serie de problemas de salud, inclu-yendo infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados, sangrado vaginal o infección, fibromas, disminución del deseo se-xual, irritación genital, dolor durante la relación sexual, dolor pélvi-


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co crónico e infecciones del tracto urinario (Kishor, 2012; Schafer et al., 2012).

En Estados Unidos las latinas representan uno de los grupos más afectados por la violencia doméstica (González et al., 2011) y es asociado con un gran número de negativas consecuencias para la salud mental (Valentine et al., 2011). Por ejemplo, las mujeres latinas maltratadas tienen un mayor riesgo de depresión, suicidio, trastorno por estrés postraumático, uso de alcohol/drogas, depen-dencia y mala salud física en contraste con las mujeres en relaciones no abusivas (Fedovskiy et al., 2008). Las latinas embarazadas son el grupo mayormente afectado por la violencia doméstica (Rodríguez et al., 2008).

En EU una mujer es golpeada cada nueve segundos. La violen-cia doméstica es el crimen menos denunciado, con el número de incidentes diez veces más alto del que es reportado. En las casas donde ocurre violencia doméstica, el 80 por ciento de los niños la atestiguan. En promedio cuatro mujeres son asesinadas cada día por su pareja. Las mujeres corren nueve veces más peligro en sus casas que cuando están en la calle. El 95 por ciento de las agresio-nes conyugales son cometidas por hombres en contra de mujeres. Ataques infligidos por mujeres en contra de hombres representan aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los casos de violencia doméstica. Aproximadamente el 17 por ciento de las mujeres re-portan haber sufrido violencia física o sexual durante el embarazo. El maltrato físico antes del embarazo es la principal señal de que se perpetuará en el transcurso de éste. En El Paso, en 2006 hubo 1485 arrestos por violencia doméstica (1176 hombres y 300 mujeres), se reportaron 5549 casos de violencia doméstica y hubo 5 muertes (Departamento de Policía de El Paso, 2006).

Proyecto

El proyecto de investigación “Las voces e imágenes de mujeres migrantes, violencia doméstica y salud sexual y reproductiva” fue aprobado en mayo de 2012 y obtuvo financiamiento de la Facultad


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de Ciencias de la Salud y el Institutional Review Board 336186-6, ambos de la Universidad de Texas en El Paso.

Los objetivos de este estudio implicaron:

1. Documentar las necesidades percibidas de las mujeres en materia de salud sexual y reproductiva.

2. Identificar los programas de salud sexual y reproductiva disponibles en la actualidad.

3. Describir los efectos de la violencia doméstica en la salud sexual y reproductiva.

4. Apoyar y movilizar a las mujeres migrantes a presentar sus puntos de vista en la formulación de políticas a tomadores de decisión.

5. Informar de servicios, políticas y programas educativos.

El método de investigación empleado fue el de Voces e Imáge-nes o también conocido como Fotovoz, con esta metodología se muestra una problemática a través de una técnica específica de fotografía. Es un proceso en el que las personas pueden identi-ficar, representar y fortalecerse a sí mismas y a su comunidad. Se entregan cámaras fotográficas a personas de grupos vulnerables (Amaya-Lacson, 2006). Los participantes del grupo van registran-do sus opiniones, experiencias, anhelos y recomendaciones con fotografía y su propia historia de vida (Moya y Lomelí, 2008). Sus experiencias y opiniones se presentan a tomadores de decisión y líderes de opinión con el propósito de incidir en políticas, pro-gramas y servicios, favoreciendo la creación de políticas públicas saludables.

Voces e Imágenes mezcla el enfoque comunitario con la foto-grafía y la acción social (Wang y Burris, 1997). Su teoría se centra en la educación y la conciencia crítica, la teoría feminista, la investi-gación-acción, y el enfoque tradicional de la fotografía documental (Catalani y Minkler, 2010). Es además, un método excelente que permite al participante empoderarse y ser el actor para incidir en el cambio de políticas, por medio de técnicas estructuradas, cui-


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da la ética e integridad de lo representado; consiste en investiga-ción-acción participativa que emplea el diálogo y la fotografía de grupo para que las personas marginadas y vulnerables, o viviendo con alguna condición especial, reflexionen sobre un problema de la comunidad o preocupación. Por medio de la concientización y el debate, los participantes identifican las fortalezas o debilidades personales, de la comunidad y, posteriormente, desarrollan llama-dos de acción para que se elaboren políticas, programas y servicios.

Este proyecto siendo una investigación mixta generó datos cua-litativos y cuantitativos. Para su realización primero se actualizó el manual de Voces e Imágenes de la doctora Eva Moya, poste-riormente se capacitó en la técnica a 16 entrenadores de Ciudad Juárez y El Paso. Se inició con el reclutamiento de las participantes en las agencias Familias Triunfadoras y Servicios Diocesanos para Migrantes y Refugiados. El criterio de inclusión fue ser mujer, mi-grante y haber experimentado violencia de género. Se consolidaron dos grupos de once participantes cada uno; uno fuera de los límites de la ciudad de El Paso y el otro en la ciudad. La implementación del estudio se llevó a cabo de mayo a octubre de 2012. Se obtuvo consentimiento informado firmado de la totalidad de los involucra-dos en el proyecto, tanto de las mujeres participantes como de las personas a las cuales se les tomó fotografía.

Se trabajaron cinco talleres con cada grupo, obteniéndose los datos (fotografías e historias) de la muestra de veintidós partici-pantes (n=22). El análisis de datos fue elaborado posteriormente en tres sesiones más por la totalidad de las participantes y el equi-po facilitador del proyecto. Se audiograbó cada sesión, las cuales fueron utilizadas para documentar los elementos principales y las temáticas. Las participantes seleccionaron tres temas principales e integraron su trabajo a un solo grupo y una galería. Finalizando con el desarrollo de un llamado a la acción.

Al inicio del proyecto se convocó y formó un comité asesor in-tegrado por 16 miembros de diferentes ámbitos sociales y académi-cos: Paso del Norte Health Foundation, Centro Contra la Violencia Familiar (Center Against Family Violence), Casa Amiga A.C., Fa-


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milias Triunfadoras, Inc., Departamento de Salud de El Paso, Con-sulado General de México, Servicios Diocesanos para Migrantes y Refugiados, Universidad de Bloomington, Indiana Law School, El Centro de vih de la Universidad de Columbia, Universidad de Wis-consin-Milwaukee, el Museo Centennial y el Departamento de Tra-bajo Social de la Universidad de Texas en El Paso. La función del co-mité es ir acompañando y apoyando a incidir en las políticas que las participantes identificaron y escribieron en su llamado a la acción.

De este trabajo se generó una galería itinerante que contiene una compilación de fotos e historias distribuidas en tres secciones: 1) compilación de las manifestaciones de la violencia; 2) compi-lación de los impactos en la salud sexual y reproductiva; 3) com-pilación de recomendaciones para optimizar servicios de salud, salud sexual y reproductiva y mejorar la denuncia de la violencia doméstica.

Las mujeres fueron escribiendo al final de cada una de sus histo-rias un llamado al empoderamiento; estas frases se lograron gracias a la técnica SHOWeD, empleada por la metodología de investiga-ción Voces e Imágenes, la cual consiste en cinco preguntas que están dirigidas a la reflexión, fomentando el pensamiento crítico mediante el diálogo y reflexión; consistiendo en una secuencia de preguntas que van de a) preguntas descriptivas concretas a b) pre-guntas de nivel personal y emocional, para pasar a c) preguntas analíticas sobre la raíz de la problemática y posteriormente conti-nuar con d) preguntas de un proceso de presentación del problema, finalizando con e) preguntas enfocadas en la solución del proble-ma. El uso de la pregunta sistemática a cada nivel, conduce a un acercamiento profundo y a una acción concreta.

Preguntas contenidas en el formato de técnica SHOWeD:

1. ¿Qué ve aquí? 2. ¿Qué está pasando aquí (realmente)?3. ¿Cómo se relaciona esto con nuestras vidas?4. ¿Para qué existe esta situación, problema o fortaleza?5. ¿Qué podemos hacer nosotros al respecto?


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Se usó una variedad amplia de preguntas contenidas en el manual desarrollado para este trabajo, con el objetivo de alcanzar un diá-logo más profundo. No todas las preguntas pueden ser apropiadas para todo tipo de discusión (Moya y Chávez, 2012):

Resultados

Las características de las 22 mujeres migrantes de origen mexicano sobrevivientes de violencia de género que participaron en el proyec-to fueron: edad fluctuando entre 17 a 72 años; tres son bilingües, el resto hispanoparlantes; escolaridad cursada de 5 a 20 años, con una media de 12.5 años en educación formal. Doce de las participantes se encontraban trabajando informalmente fuera de sus hogares de manera asalariada; dentro de sus ocupaciones se encontraron: tres en la industria de servicios, tres amas de casa de tiempo completo, ocho profesionistas, cuatro estudiantes y seis promotoras de salud voluntarias. Sólo tres de las participantes contaban con cobertura médica, dos Medicaid (seguro médico público de Estados Unidos) y una seguro médico privado.

Las participantes concluyeron su trabajo escribiendo un llama-do a la acción, presentándolo en conjunto con la galería itinerante en diferentes escenarios y titulándolo: “Llamado a la acción para generar salud en la mujer”, y subtitulándolo “La violencia contra la mujer es sin frontera geográfica, cultural y social” y se describe a continuación: “Llamamos a la acción y abogamos para prevenir y atender la violencia en contra de la mujer, y a mejorar la salud sexual y reproductiva en esta comunidad en:

• Aumentar la visibilidad de las personas afectadas por la violencia, sus historias, vidas, preocupaciones, inquietudes, vulnerabilidades y aspiraciones.

• Trabajar en pro de la equidad. Para una igualdad de género, las mujeres necesitamos vivir libres de violencia; la igualdad se logra cuando la violencia y las amenazas son eliminadas.


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• Concientizar a las instancias normativas, trabajadores de la salud, tomadores de decisión, líderes de opinión y comuni-dad en general, sobre la violencia en contra de la mujer y su salud sexual y reproductiva.

• Incorporar a todos los niveles de trabajo la prevención y la atención de la violencia, para aumentar el nivel de conoci-miento sobre los impactos que tiene en contra de la mujer, su salud e hijos. La violencia predispone a las mujeres y sus hijos a sufrir algunos tipos de problemas de salud mental y física.

• Más y mejores estrategias en servicios requeridos o utiliza-dos por las mujeres e hijos/as.

• Financiamiento sustentable y permanente para servicios e intervenciones para las mujeres, niñas(os) y agresores a tra-vés de mecanismos efectivos para esa comunidad.

• Acceso a la salud sexual y reproductiva de forma oportuna y de calidad con el uso de una cartilla de salud.

• Educación como un método para empoderamiento a la mujer”.

Se propusieron y presentaron sus hallazgos a los tomadores de de-cisión y líderes de opinión. Al momento han tenido contacto con organizaciones civiles, líderes académicos, políticos comunitarios, di-plomáticos y otras mujeres sobrevivientes de violencia de género con resultados alentadores. Además de una amplia cobertura en la media.

Impactos

Gracias al empoderamiento y a los deseos alentadores de las sobre-vivientes de violencia de género, se aplicó y obtuvo una subvención para llevar a cabo un programa de formación de promotoras de sa-lud, profundizando en las temáticas de género, prevención de vio-lencia, salud sexual y reproductiva; impartido a sobrevivientes de violencia de género por parte de Familias Triunfadoras, una organi-zación sin fines de lucro de Estados Unidos. Siete de las mujeres de


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este proyecto participaron en el programa de formación de promo-toras de salud con el objetivo de orientar a mujeres y hombres en la prevención de la violencia de género y salud sexual y reproductiva, el cómo apoyar a una víctima y los recursos que existen en la co-munidad, estado y país. Las participantes del proyecto solicitaron dicho entrenamiento; las promotoras de salud tienen un gran im-pacto en la comunidad debido a la confianza comunitaria con la que cuentan. Además 13 mujeres reiniciaron sus estudios desde la preparatoria, licenciatura o maestría. Las mujeres que estudiaron una carrera profesional en México y la tuvieran ya sea terminada o trunca fueron asesoradas para iniciar la revalidación de estudios en la Universidad de Texas en El Paso (utep); una ganó una beca de 60 000 dólares para iniciar sus estudios en la Universidad de Nuevo México, otra ganó una beca para estudiar en el Colegio de la Co-munidad (El Paso Community College). Tres de ellas ingresaron a diferentes maestrías en la utep.

A continuación mostraremos algunos ejemplos de las partici-pantes de este proyecto en los que ellas personalmente presentaron su galería y llamado a la acción a tomadores de decisión y políticos, incidiendo en políticas, esto último es el objetivo principal de Voces e Imágenes: empoderamiento, gestión y movilidad.

Inauguración de Galería (Fotografía cortesía de Laura Trejo).


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La inauguración de la Galería Itinerante fue el 15 de octubre de 2012, se dio en la clausura oficial de la XII Semana Binacional de Salud. En la foto, de izquierda a derecha se encuentra Jacob Prado, cónsul general de México en El Paso; la doctora Kathleen Curtis, decana del Colegio de Ciencias de la Salud de la utep; la doctora Gudelia Rangel, directora ejecutiva por la Sección de México de la Comisión de Salud Fronteriza Mexicano-Estadounidense y representante de la Secretaría de Salud de México; señor Cándido Morales, director del Instituto de los Mexicanos en el Exterior y la doctora Jill McDonald, representante del Departamento de Salud de Estados Unidos y la Comisión de Salud Fronteriza Mexicano-Estadounidense Sección Norte Americana.

Exhibición presentada por una de las participantes del proyecto en el Museo

Centennial (Fotografía cortesía de Laura Trejo).


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Exhibición con la doctora Diana Natalicio, presidenta de utep

(Fotografía cortesía de Silvia Chávez-Baray)

La galería y el llamado a la acción se han presentado en Oaxaca y Ciudad Juárez en México; en Estados Unidos en Chicago, Austin, San Antonio, Las Vegas, Los Angeles, Washington, Carolina del Norte, y en El Paso en diferentes foros como centros comunita-rios, el Consulado General de México en El Paso, el Colegio de la Comunidad de El Paso (El Paso Community College), Universidad de Texas en El Paso y distritos escolares, entre otros.

Empoderamiento

El empoderamiento psicológico o individual puede definirse como un proceso o un mecanismo por el cual las personas logran o me-joran el control sobre sus vidas o sobre los asuntos que les concier-nen. Para concretarse operan simultáneamente tres componentes, el intrapersonal: que incluye locus de control, percepción de compe-tencia y autoeficacia, y motivación por cambiar una situación; el in-teractivo, que implica que la persona conozca su entorno sociopo-


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lítico y las opciones que tiene para actuar sobre él, y el desarrollo de capacidades, tales como la toma de decisiones, resolución de problemas, comprensión de agentes causales, conciencia crítica y movilización de recursos; y, el conductual, que hace referencia a las acciones dirigidas a obtener resultados. Conciencia crítica se refiere a la comprensión de los recursos que se necesitan para alcanzar las metas (implica estar al tanto de carencias o problemas), al conoci-miento sobre cómo obtener esos recursos y a saber manejarlos una vez conseguidos (Del Campo, 2013).

La Organización de las Naciones Unidas-sección Mujeres, pro-pone la adopción de un objetivo independiente que aborde el logro de la igualdad de género, los derechos de las mujeres y su empode-ramiento, que se apoye en los derechos humanos y afronte las re-laciones de poder y desigualdad: poniendo fin a la violencia contra las mujeres y las niñas, con igualdad de oportunidades, recursos y responsabilidades, abordando el acceso a la tierra y el crédito, a los recursos naturales, la educación, los servicios de salud, incluidos los de salud sexual y reproductiva, el trabajo decente y la igualdad de remuneración, y escuchar las voces de las mujeres que participen en pie de igualdad en la toma de decisiones en todas las instancias (Lakshmi, 2013).

La metodología Voces e Imágenes además de ser primordial en la investigación, es una herramienta para lograr el empoderamiento, permitiendo que sus participantes afronten sus relaciones de poder desigual, busquen igualdad de recursos y oportunidades en educa-ción, servicios de salud y participen en la toma de decisiones.

Con la técnica SHOWeD, anteriormente mencionada, cada se-sión es un espacio de reflexión en grupo en las áreas sociales y sa-nitarias de atención a las mujeres; la reflexión es una de las mejores y más útiles herramientas para posibilitar el empoderamiento per-sonal y colectivo, así como la prevención de la violencia de género (Nogueiras et al., 2005). A la par, en cada sesión las participantes estudiaron una problemática sentida, volviéndose expertas y desa-rrollando la habilidad de gestionar y abogar. En las mujeres existen rasgos de empoderamiento en el nivel comunitario debido a la par-


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ticipación en la comunidad, la habilidad para crear cambios y la ar-ticulación con los organismos prestadores de servicio para obtener recursos y satisfacer las necesidades del colectivo (Medina, 2007).

La autoeficacia es el principal componente del enfoque de em-poderamiento. El empoderamiento orientado hacia la salud es el proceso social a través del cual se construye la capacidad de las personas sanas o enfermas para convertirse en socios activos del cuidado de su salud; requiere además, conocimientos acerca de los problemas de salud más frecuentes, incluyendo los factores de ries-go y los beneficios del autocuidado (Doubova et al., 2013).

Ofrecer a estas mujeres un espacio de reflexión en salud sexual y reproductiva permitió que tocaran diferentes temáticas y profun-dizaran en diferentes tópicos. Al socializar el concepto de salud reproductiva, se ha podido constatar que los beneficios no sólo están dirigidos a prevenir embarazos no deseados y, con ello, pre-venir abortos inducidos y la muerte materna, sino también mejorar la salud infantil, así como el acceso a la educación de los niños en el mundo, favorecer el empoderamiento de la mujeres, en el campo laboral y en otras áreas como en lo político y, con ello, el concepto de género (Gutiérrez, 2013).

A continuación se ilustran algunos ejemplos de fotografías e historias con su respectivo mensaje de empoderamiento. El primer bloque es de la colección Manifestaciones de la violencia, el segun-do bloque de ejemplos corresponde a Impacto en la salud sexual y reproductiva.


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Título y fotografía HistoriaMensaje

empoderadorMujer al desnudo Cuando me cubro con mis manos y digo “no

más”, es porque ya no quiero ser obligada a tener relaciones sexuales sin ser respetada o

amada. Estoy aprendiendo a decir no. Al estar sometidas a la violencia de nuestra cultura y pareja, no ejercemos el derecho de exigir

cuando queremos tener relaciones sexuales.

Es importante distinguir hasta

dónde llega nues-tra sensualidad y dónde empieza la

línea del abuso. ¡Aprendamos a de-cir cuándo y cómo tener relaciones

sexuales!Berenice

Como agua sucia Así como este charco me sentía después de tener relaciones sexuales forzadas: sucia, usa-da y sin valor. Yo creía que era mi obligación tener relaciones sexuales con mi esposo, aun y cuando no tuviera deseos. Cuando quería tener relaciones sexuales en vez de decirme que me deseaba, me decía quiero “usarte”,

lo cual me hacía sentir como un objeto desechable. Me sentía humillada y sometida. Fui perdiendo el deseo de arreglarme, de ser femenina, la alegría de vivir y por lo tanto el

amor por mi pareja.

Como mujeres no debemos permitir que nos degraden y nos vean como objetos. Entre la pareja debe de existir respeto y

comprensión.Lourdes

Vergüenza Muchas mujeres no son felices y viven con miedo y temen decir que tienen una enfermedad de transmisión sexual como el vih/sida por el riesgo de ser señaladas o

discriminadas.

Necesitamos más educación para

parar la discrimina-ción a la gente.

Elsa

El tercer bloque de ejemplos corresponde a recomendaciones para optimizar servicios en violencia de género, salud sexual y repro-ductiva.


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Título y fotografía HistoriaMensaje

empoderadorContra la violación Veo a una mujer latina que no tiene

miedo a decir fuerte y claro que fue violada. Esto se relaciona con mi

vida. Es una manera de ayudar, de generar conciencia a las personas

que fueron violentadas y no quieren hablar y denunciar.

Es importante usar los medios e instituciones

que existen, que pueden apoyar.

¡Mujeres hablemos fuerte y claro!

Lucía

No la riegues Cuando los jóvenes tienen valores fa-miliares y están informados/as sobre

su sexualidad es más probable que tengan relaciones estables libres de violencia. Necesitamos proporcionar mayor y mejor orientación sobre la salud sexual y reproductiva en el

hogar, las escuelas y los lugares de trabajo.

La educación sobre salud sexual a los jóvenes debe ser prioridad.

Yudith y Sofía

La salud en todo lugar Cuando era niña a mí me hizo falta información sobre salud sexual y

reproductiva por parte de mi familia. Cuando voy a la escuela de mis hijas veo a tantas adolescentes

embarazadas que me gustaría que hubiera clases de educación sexual y

reproductiva en la escuela.

En mi comunidad hay muchos comercios en

donde se podrían dejar folletos informativos,

incluso poner informa-ción en otros lugares

como anuncios de jabón, cigarros (comida),

ropa; donde cualquiera pueda tener acceso a la

información”.Alejandra

Conclusión

La metodología de Voces e Imágenes además de arrojarnos datos cualitativos y cuantitativos, empoderó a las mujeres de este proyec-to para hablar, informar, apoyar, buscar y gestionar por sus propias necesidades con los tomadores de decisión en diferentes escalas. Esta investigación nos ilustra algunas de las necesidades de las mi-


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grantes mexicanas sobrevivientes de violencia doméstica, siendo de diferentes edades, estatus económico, nivel académico o profesio-nal, demandaron educación en salud sexual y reproductiva y educa-ción en prevención y manejo de la violencia de género; expusieron su deterioro físico y mental, al grado de haberse sentido incapaci-tadas o pensar en suicidio; cuando eran víctimas reconocieron la necesidad de aprender a romper el ciclo de la violencia para evitar que se perpetúe a sus descendientes; atender al agresor para que no violente en otra relación; demandan salir de la invisibilidad y apoyo legal para regularizar su estatus migratorio y poder generar ingresos para ellas y sus hijos e hijas, reconocen la necesidad de estudiar para poder insertarse en una mejor fuerza laboral. El comité asesor ha sido pieza importante para el desarrollo y el posterior seguimiento de la investigación.

Recomendaciones

Es fundamental empoderar a las mujeres para que participen plena-mente en todos los sectores de la vida. Al lograr mejorar la calidad de vida de las mujeres, se produce un impacto en las familias y las co-munidades, por ello es primordial: aumentar los servicios de preven-ción, trabajar por la igualdad, la sensibilización y la visibilidad de las personas afectadas por la violencia; duplicar este modelo de trabajo para lograr más mujeres empoderadas; mejor asignación de fondos y recursos para la violencia de género, y el aumento de la calidad y el acceso a la salud de la mujer, destacando la salud sexual y la reproduc-tiva; facilitar el acceso a una educación de calidad.

Todo lo anterior en conjunto no sólo generará mujeres empo-deradas, sino comunidades empoderadas, fuertes y sólidas para una mejor calidad de vida.

Agradecimiento

Reconocimiento y gratitud a los participantes del proyecto Voces e Imágenes por compartir su experiencia de vida, visión y fortale-


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zas, aprendemos de sus vivencias. A la ayuda de los estudiantes y voluntarios. A los miembros del comité asesor y de las organizacio-nes asociadas por compartir sus conocimientos, su tiempo, aseso-ramiento y apoyo. A la doctora Kathleen Curtis, decana del Colegio de Ciencias de la Salud, al Museo Centennial y el Departamento de Lengua y Lingüística de la Universidad de Texas en El Paso, por su apoyo en la realización del proyecto y empoderamiento de las mujeres migrantes mexicanas.

Bibliografía

Amaya-Lacson (2006). Tuberculosis Photovoice Project Manual. U.S.-Mexi-co Border Health Association, El Paso, Texas

Amnistía Internacional-Sección Española (2003). “Mujeres invisi-bles, abusos impunes”, Mujeres migrantes indocumentadas en España ante la violencia de género en el ámbito familiar.

Catalani, C. & Minkler, M. (2010). Photovoice: a review of the li-terature in health and public health. Health Educ Behav, 37(3), 424-451.

Del Campo, Andrea, & Soledad Ruiz (2013). Empowerment of Unioni-sed, HouseholdWorkers, Psykhe (Santiago), 22(1), 15-28. Recu-perado en diciembre de 2013, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-22282013000100002&ln-g=es&tlng=en. 10.7764/psykhe.2012.22.01.

Departamento de Policía de El Paso (2006). “Reporte Anual 2006”, en http://home.elpasotexas.gov/policedepartment/docu-

ments/2006%20EPPD%20Annual%20Report(Spanish).pdfDoubova, Svetlana V., Patricia Espinosa-Alarcón, Claudia Infante,

Rebeca Aguirre-Hernández, Leticia Rodríguez-Aguilar, Rober-to Olivares-Santos y Ricardo Pérez-Cuevas (2013). Adapta-ción y validación de escalas de autoeficacia y empoderamien-to dirigidas a mujeres mexicanas en etapa de climaterio. Salud Pública de México, 55(3), 257-266. Recuperado en enero, 2014, http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S003636342013000300003&lng=es&tlng=es


165

Fedovskiy, K. et al. [revista electrónica] (2008). “Intimate partner violence: how does it impact major depressive disorder and post traumatic stress disorder among immigrant Latinas?” J. Immigr Minor Health, vol. X, núm. 1, pp. 45-51.

Gilbert, L. et al. (2012). Substance use and partner violence among urban women seeking emergency care. Psychology of Addictive Be-haviors, 26(2), pp. 226-235.

González-Guarda, Rosa María, Elías P. Vásquez, María T. Urru-tia, Antonia M. Villarruel, & Nilda Peragallo (2011). Hispanic Women’s Experiences With Substance Abuse, Intimate Part-ner Violence, and Risk for hiv. Journal of Transcultural Nursing, 22(1), 46-54. doi: 10.1177/1043659610387079

Gutiérrez, Miguel [revista electrónica] (2013). La planificación fa-miliar como herramienta básica para el desarrollo. Rev. perú. med. exp. salud pública, vol. 30, núm. 3 [diciembre 2013], pp. 465-470. Disponible en:<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=s-ci_arttext&pid=S172646342013000300016&lng=es&nrm=iso

Kishor, Sunita (2012). Married Women’s Risk of STIs in Deve-loping Countries: The Role of Intimate Partner Violence and Partner’s Infection Status. Violence Against Women, 18(7), 829-853. DOI: 10.1177/1077801212455358

Medina, Venus (2007). El empoderamiento de la mujer y la acción colectiva. Revista venezolana de estudios de la mujer, vol. 12, núm. 29, pp. 49-62.

Moya, E. y S. Chávez-Baray (2012). Entrenamiento para entrenadores/as, Training of Trainers. Voces e imágenes en violencia doméstica, salud sexual y reproductiva. University of Texas at El Paso, College of Health Sciences CAP2, Department of Social Work, pp. 21-24.

Moya, E. y B. Lomelí (2008). Voices and Images of Tuberculosis Photo-voice Project Train-theTrainer Bilingual Manual. (Ed). SOLUCION TB PCI. San Diego, CA.

Naciones Unidas (2000). “Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la Mujer”, Asamblea General.

Nogueiras García, Belén; Pilar Blanc Prieto, Purificación Pliego Cid (2005). Los talleres y grupos de reflexión entre mujeres como


166

prevención de la violencia. Una experiencia en una Concejalía de Mujer Acceso al texto completo de la revista Fondos. Revista en CISNE. Catálogo de la Biblioteca Complutense de Madrid, pp. 351-360.

Puri, Lakshmi, onu Mujeres (2013). Un objetivo mundial en mate-ria de igualdad de género, derechos de las mujeres y empodera-miento de las mujeres. Recuperado en enero 2014 de: http://www.unwomen.org/es/news/stories/2013/5/op-ed-a-glo-bal-goal-on-gender-equality-womens-rights-and-womens-em-powerment/

Rahman, M., K. Nakamura, K. Seino, & M. Kizuki (2012). Inti-mate partner violence and use of reproductive health services among married women: evidence from a national Bangladeshi sample. BMC Public Health, 12(913), (29 de octubre de 2012).

Rodríguez, M. A. et al. [revista electrónica] (2008). “Intimate part-ner violence, depression, and PTSD among pregnant Latina women, Annals of Family Medicine, vol. VI, núm. 1, pp. 44-52.

Schafer, Katherine R., Julia Brant, Shruti Gupta, John Thorpe, Christopher Winstead-Derlega, Relana Pinkerton Rebecca Di-llingham (2012). Intimate partner violence: a predictor of wor-se hiv outcomes and engagement in care. aids Patient Care And Stds, 26(6), pp. 356-365. DOI: 10.1089/apc.2011.0409

Wang, C., Burris [revista electrónica] (1997). “Photovoice: concept, methodology, and use for participatory needs assessment, Heal-th Education & Behavior: The Official Publication of the Socie-ty for Public Health Education, vol. xxiv, núm. 3, pp. 369-387.

Valentine, Jeanette M., Michael A. Rodriguez, Lisa M. Lapeyrou-se & Zhang Muyu (2011). Recent intimate partner violence as a prenatal predictor of maternal depression in the first year postpartum among Latinas. Archives of Women’s Mental Health, 14(2), 135-143. DOI: 10.1007/s00737-010-0191-1.

167

Capítulo 7

Binational programs for the health empowerment of Latina immigrant women

in the United States

Xóchitl Castañeda,1 Emily Felt,1 Marylou Siantz,2 Telésforo Ramírez,3 Paula Leite,4 Nicte Castañeda,5 Liliana Osorio1

Abstract

Empowerment is an important strategy for health pro-motion, especially among vulnerable groups. Immi-grant women of Latin American origin (mostly Mex-ican) make up the largest female immigrant group in

the United States. Latina immigrant women in the United States are characterized by low participation in the labor force, low wages, young ages, and the presence of young children in the household. They are also more likely to live in poverty and have less access to health insurance and health services. As immigrants, Latina wom-en’s health is likely to worsen over the duration of their residence in the United States.

For this group, health promotion and education are potential keys to improved health status across the lifespan. Thus, they are often the object of targeted health promotion and education activities, of

1 Health Initiative of the Americas, School of Public Health, University of Cali-fornia at Berkeley.2 Betty Irene Moore School of Nursing, University of California at Davis.3 National Population Council of Mexico.4 Migration Policy Unit, National Population Council of Mexico.5 University Center of Economic and Administrative Sciences, University of Guadalajara.


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which empowerment is a key objective. In the context of migrant health, empowerment refers to the expansion of women’s ability to make informed as well as strategic choices about their health. Knowledge about spe-cific characteristics of these programs is critical to assessing immi-grant women’s empowerment as a strategy for improving their health.

This paper explores this definition of empowerment among Latina immigrant women in the Unites States. It provides a de-mographic overview of the population in the United States and describes the special challenges and opportunities related to their health and wellbeing. It goes on to present the programmatic work of a binational initiative —the Health Initiative of the Americas— in the areas of health promotion and education that seeks to em-power the health of Latina immigrant women. It reviews specific programs, including community health outreach workers (Promo-tores), Binational Health Week and outreach during public health emergencies to identify good practices. The chapter ends with con-clusions and recommendations for health policy.

Introduction

Over the past three decades, empowerment has been recognized as an important strategy for promoting health, especially among vul-nerable groups. Empowerment has been generally defined as the means for attaining power; in terms of health it specifically relates to expansion of the power to make choices about one’s health and wellbeing. Concepts of empowerment are found throughout liter-ature relating to international development, community develop-ment, participatory research, popular education, and social work, psychology and other areas. In terms of health, there is a body of evidence that points to empowerment initiatives as an effective strategy for improved health outcomes (Wallerstein, 2006).

Though much empowerment research has focused on socially vulnerable populations such as women, young people, the poor and those with chronic diseases, there is less literature about the use of health empowerment initiatives with immigrant or migrant


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populations. Immigrants often face social challenges in their host countries for which empowerment initiatives can be an important Avenue for improved integration, social participation, and ulti-mately health and wellbeing. For empowerment initiatives to in-spire policy change, it is important to describe and document suc-cessful practices and programs —especially those that reinforce autonomous decision-making and involvement at the community level— and to share experiences with those involved in the poli-cy-making process.

The purpose of this chapter is to contribute to knowledge of empowerment initiatives for Latino immigrants- particularly wom-en- living in the United States. Immigrant women of Latin Ameri-can origin (mostly Mexican) make up the largest female immigrant group in the country (Conapo, 2010). Due to the many facets of the migration, acculturation and assimilation processes, the ability of these women to make informed and strategic choices about their health can be restricted (Conapo, 2010). Latina immigrant women in the United States are characterized by low participation in the labor force, low wages, young ages, and the presence of young children in the household. They are more likely to live below the poverty line and have less access to health insurance and health services than native-born women and immigrant women from other parts of the world (Conapo, 2010). As immigrants, these women’s health is likely to worsen over the duration of their residence in the United States (Uretsky & Mathieson, 2007). Health empowerment initiatives, which we define here as strategies that expand women´s ability to make informed and strategic choices about their health, are an important Avenue for promoting long-term health and wellbeing.

Here we explore health empowerment as a strategy for im-proved health and wellbeing of Latina immigrant women in the United States, providing a demographic overview of this popula-tion and a description of special challenges related to the charac-teristics of migration. We present the work of several programs of the Health Initiative of the Americas (hia), a health empowerment initiative and a program of the School of Public Health at the Uni-


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versity of California at Berkeley, and describe the processes and methods through which health empowerment strategies foster in-dividual and community ownership of health decisions and actions. Through a model of binational engagement-that includes the send-ing country and host country- these programs aim to increase the capacity of Latino immigrants to make strategic decisions about their health. We present the work of Community Health Outreach Workers (Promotores), the Binational Health Week Program, and we also describe the community-based strategies used in targeted outreach during public health emergencies. The chapter concludes with reflections and recommendations for incorporating health empowerment into program development and health policy for Latino immigrant groups.

An Overview of Health Empowerment for Immigrant Groups

Over the past three decades community empowerment and par-ticipation strategies have increasingly become an important part of efforts to improve health and wellbeing of vulnerable popula-tion groups, including immigrants (Wallerstein, 2006; Luttrell et al., 2007). Health empowerment strategies are especially important for promoting health of immigrant groups, who may have their choic-es reduced due to barriers to access the healthcare system, lack of knowledge about host-country health practices, and language and cultural challenges.

The success of initiatives designed to empower people to make strategic choices about their health rests on psychological empowerment, participation and community involvement, that is-, people’s identification with their social networks and the plac-es and communities where they live (Johnson, 2011; Wallerstein, 2006). Though there are various, slightly different definitions of the components of health empowerment initiatives in the litera-ture, the World Health Organization (who) indicates important key dimensions including self-reliance, decision participation,


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dignity and respect and community belonging as keys to realiz-ing health empowerment (who, 2010). Other key empowerment domains have been defined in terms of local leadership, resource mobilization, community-based organizations and problem as-sessment (Laverack, 2006)

The key characteristics of strategies for health empowerment include citizen participation, cultural sensitivity of programs, in-volvement of community stakeholders, and others. Facilitators to community participation include the use of local leaders, lay health workers, social movements, with effective leadership as potentially the most important facilitator of community health empowerment strategies (Wallerstein, 2006).

Health empowerment strategies for immigrants are important, because migrant health issues affect families and communities in the United States as well as countries of origin, and migration can increase vulnerability to certain health conditions or illnesses, in-cluding physical and mental health problems. Immigrant health empowerment strategies therefore rely on the networks that immi-grants sustain with their host country communities and their fami-lies and community in their home country. In terms of immigrant women, social, political and economic factors are also involved in health outcomes (Cohen, 1998). For Latina women, these strate-gies also incorporate gender aspects, taking into account the role of women as decision-makers and caregivers within families and the role of women within communities in the host country and country of origin.

Health empowerment initiatives for immigrants are created within local contexts or adapted to the local context and are tai-lored to the specific characteristics (which include gender dynam-ics) of the community. They aim to increase skills in managing health resources and accessing relevant health information in the public health context. They also aim to promote community in-volvement through participation in decision-making, with the use of lay health workers, community leaders, cultural brokers, and can


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sometimes include tools such as advocacy or policy training and capacity building (Meyer et al., 2003).

Health empowerment for Latina immigrant women

Immigrants and women are both groups specifically targeted by health empowerment initiatives, programs and interventions in the United States, particularly in terms of addressing social ex-clusion that immigrant women face when making choices about their health. Though the migration process also supposes challeng-es for men, women have special health needs and vulnerabilities, and there are biological, environmental, and social differences be-tween men and women that influence health status and the pro-cess through which people seek care and make choices about their health (Conapo, 2010). Immigrant women, who often make de-cisions about health for their households, may be disempowered through the barriers they face to accessing and utilizing health ser-vices. Latina women make up the most numerous female immi-grant group in the United States, and they are primarily of Mexican origin- 5.4 million in 2010 according to the American Community Survey (Conapo, 2010). Over 50 percent of all immigrants in the United States are from Latin America (Conapo, 2013). Eighty-six percent of these women are between ages 18 and 64, and they are more likely to be married and have children under age 18 in the household. Socioeconomically, Latina immigrants are less integrat-ed in American mainstream society than immigrants from other parts of the world. Statistics for Latino adults show that 37 percent of non-citizens and 17 percent of citizens lack a usual health care provider (Pew Hispanic Center, 2009). Latina immigrant women have lower participation in the workforce, tend to be less fluent in English and have lower naturalization rates. They are also more likely to live below the poverty line, they make less use of public social welfare programs (perhaps due to lack of documentation) and they are disproportionately underinsured.


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For Latina immigrant women, in addition to primary health care there is a clear need for sexual and reproductive, maternal and child health services. Research has documented that immigrant groups start out in good health and later witness a decline in health status with the length of residence in the United States (Uretsky & Mathie-son, 2007). Though there have been various theories put forward to explain this paradox, including selective migration patterns, accultura-tion and assimilation process may be partly responsible. Thus, strate-gies that aim to foster community engagement and promote greater influence over health and wellbeing have been advanced to promote improved health outcomes for Latina immigrant women. Indeed this is the strategy put forth by the Health Initiative of the Americas.

Binational engagement as a model for health empowerment of immigrants

The model of binational engagement of the Health Initiative of the Americas is an example of a successful health empowerment initia-tive. The Initiative aims to empower Latino immigrants in the United States through health promotion and education actions that are lo-cally based and involve both local communities and a broader group of stakeholders. Through a culturally sensitive approach, the Initia-tive promotes local ownership of resource mobilization, strengthen-ing of local capacity and responsibility (including lay health workers), and promotion of community leadership and decision-making.

Binational engagement refers to the joint development and su-pervision of strategies and programming for immigrant health by organizations and institutions of the United States (host country) and immigrants’ countries of origin. This takes place in cooperation with local community leaders and representatives. The Initiative was founded as a joint collaboration by various stakeholders from the United States, Mexico and other Latin American countries in rec-ognition of the importance of the large population shared by the two countries. This shared population is an integral part of social life on both sides of the U.S.-Mexico Border, and makes large con-


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tributions both to the U. S. tax base and to the remittance flow in Latin America. With a dispersed network of family and community ties, culturally this population also influences social life in origin and host communities.

hia’s health education and health promotion work is organized in the areas of health services, education and training, and public policy. All of hia’s programs are developed as part of a dynam-ic process that emphasizes grass-roots social organization. As an empowerment initiative, hia aims to promote increased knowl-edge, know-how and decision-making power at the community level. hia’s health promotion, education and outreach efforts are informed by members of Latino communities, helping them take action to promote cultural competence, improve access to health care, and address the underlying conditions that affect environ-mental influences on health. Latina immigrant women are primary beneficiaries as well as participants in these programs. Program ex-amples included here are the Promotores and Binational Health Week programs and the community inspired outreach efforts utilized by agencies such as the Centers for Disease Control and Prevention (cdc) that manage public health emergencies.

Community health outreach workers (Promotores)

Since just after its founding, hia has provided support for Commu-nity Health Outreach Workers working in Latino immigrant com-munities in California and other states. Community Health Out-reach Workers, more commonly known as Promotores, are individ-uals within the community who work to improve health care and access for underserved groups (Rosenthal, 1998). Promotores are a well-documented model for health empowerment initiatives (Lav-erak, 2006). Promotores and health outreach workers identify and link people to health or support services and help coordinate their rela-tionships with multiple service systems (May et al., 2004). Typically, they inform community residents about health programs, identify persons eligible for programs, provide information and counseling


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with respect to specific concerns raised by community members, and assist eligible persons in enrolling in health programs (Alber-ro, 2010). In this way, they help to empower community residents through educational activities and increasing access to resources.

In the case of immigrant populations, Promotores are frequently used in community health promotion programs and in the delivery of primary and preventive care, particularly for high-risk popula-tions in underserved areas (Alberro, 2010). Some are employees of community health centers, while others may be based at social service agencies or community-based organizations. As members of the communities they serve, Promotores play a key role in building vital community support for health initiatives (Castañeda, 2003). Promotores can be an important strategy for health empowerment because they are a means through which communities mobilize their own health resources and make health information available. Promotores are often local community leaders, and they represent participation and local leadership, which are key elements of strat-egies for empowerment.

hia’s Promotores Program works with the community to produce training manuals and resources on migration and health, conduct training and capacity building, sponsor opportunities for network-ing and career development, and engagement in binational ex-changes. To date, more than 1,200 Promotores have received training under hia’s binational Promotores Program, and more than 250 have participated in U.S.-Mexico binational exchanges. These exchanges build on community ties between immigrants in the United States and their countries of origin and also act as a facilitator to sharing the Promotora model as a best practice.

In Mexico, community health models involving Promotores are common and have historically been used by local communities to collaborate with Mexican public health systems. The programs promote social solidarity, are family centered, and stimulate social and community interaction. Mexican Promotores help prevent dis-ease and illness among hard-to-reach, underserved populations in Mexico where the health system is not present. There are sever-


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al national programs that support Promotores such as Oportunidades, a human development program of the Mexican government that works in conjunction with the Mexican Institute of Social Security (imss). Mexican Promotores are typically volunteers who have chosen to join a national effort to protect the health of communities via these government programs.

hia works with Promotores programs in both the U. S. and Mexico in minority or disadvantaged communities. The goal is to empow-er people through engagement in communities that operate out-side mainstream society, promoting action to improve the health of immigrants. hia’s Promotores Program enlists participation from health service agencies, social service organizations, and community groups to work collaboratively to provide health services. More than 90 organizations in the United States participate in addition to the Mexican Ministry of Health and the Mexican Institute of Social Se-curity. The program empowers communities through strengthening social networks and encouraging local mobilization and ownership of resources (Alberro, 2010).

In the United States, as an emerging workforce, Promotores ap-pear to have tremendous potential to improve access to and quality of health care while maintaining or decreasing costs. Communities around the United States are benefitting from the services of Promo-tores as these initiatives increasingly receive funding and recognition as an effective tool to empower communities on health issues.

Binational Health Week

Binational Health Week (bhw) is an annual series of health pro-motion and education activities carried out in Latino immigrant communities in the U. S. and Canada. Since 2001, the program has served as a forum for community empowerment on health issues. Each year bhw brings together an extensive network of federal, state and local government agencies, non-governmental organiza-tions and volunteers that collaborate in the planning and imple-mentation of health education activities, insurance referrals, vacci-


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nations and medical screenings, and other services. bhw takes place each October and coincides with Mexico’s National Health Week. Through the networks created by bhw, many participating organi-zations continue collaborating throughout the year in activities and projects to improve the health of immigrant populations (Rodri-guez-Lainz & Osorio, 2010).

bhw is coordinated by hia and involves a wide network of stake-holders including the Secretariats of Health and Foreign Affairs of Mexico, and the Ministries of Foreign Affairs of Guatemala, Honduras, Colombia, Ecuador, Bolivia and Peru, the Centers for Disease Control and Prevention, local health agencies and clinics, community-based organizations and public and private institutions. Local activities are organized by taskforces that include 127 consul-ates from Latin America, the U. S and Canada.

As a mostly volunteer-run initiative, bhw has been successful in terms of its reach and impact. In 2010 more than 700,000 people participated in bhw activities. According to a survey of participants, 36 percent reported that it was the first time they had received health services of any kind in the U. S. Specific infectious disease–related outcomes included the delivery of 11,753 h1n1 influenza immuni-zations, 1,812 hepatitis A, B or C doses and 11,573 hiv tests (Ro-driguez-Lainz & Osorio, 2010). In addition, millions more received health education messages through large-scale media campaigns.

From development and planning to implementation and eval-uation, bhw is an event carried out by and for local communities in coordination with the institutional stakeholders who manage health systems and services for the general population. It is a means through which communities and individuals mobilize resources, get information and make choices about health.

bhw also aims to impact policy and promote sustainable change. A key bhw event is the Policy Forum on Migration and Health. This forum brings together policymakers, researchers, students, community-based organizations and public health workers to share research findings, propose policy recommendations, and develop international collaborative strategies to address migrant health is-


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sues. The forum promotes building networks between local com-munities, health practitioners and policy makers in a venue where local communities are the protagonists.

Targeted outreach during public health emergencies

Improved knowledge about health resources and information and community mobilization is especially important during situations of public health emergency, when public health authorities must in-form the population about risks to health and appropriate courses of action. These communications often take place through tradi-tional channels that do not always reach the Latino immigrant pop-ulation and underserved groups, especially those who face language and other barriers to participation in the health system.

As a result, certain populations can be disproportionately af-fected by pandemic diseases, for example, Latinos represented 30 percent of all reported H1N1 cases during the 2009 spring wave of the pandemic and had higher hospitalization rates even though they make up 15 percent of the population (cdc, 2009). Preventive behaviors and vaccinations are effective ways to reduce influenza transmission, morbidity and mortality, however, the Latino popula-tion has been less likely than non-Latino whites to receive influenza vaccination (as of December 2009, 25 % vs. 39 %) (cdc, 2009). Though there is a high acceptance rate of flu and other vaccines among Latinos, this acceptance exists alongside fears, questions and concerns that- due to language or culture- may not be fully and effectively addressed among the Latino population (Larson et al., 2009; Perkins et al., 2010; Verani et al., 2007). Latino immigrants may be more vulnerable to public health emergencies than other groups due to preexisting health and social disparities, migration history, or living conditions (Truman et al., 2009).

Reaching Latinos, women and other at-risk populations can be challenging. According to the Pandemic and All-Hazards Prepared-ness Act, “at-risk populations” are individuals or groups whose needs are not fully addressed by traditional service providers or


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who feel that they can not safely or comfortably use the standard resources offered during preparedness, response and recovery ef-forts (hhs, 2007). These groups include individuals from diverse cultures, those who have limited English proficiency or are non-En-glish speaking, or are transportation disadvantaged, among oth-ers. These characteristics very well define some Latina immigrant women in the United States. Thus, as the public health and medical communities engage in emergency preparedness and response, it is important to understand not only the lives and social realities of hard-to-reach groups, but also the public health paradigm in which health education, outreach and immunizations is being carried out.

hia works with Latino immigrant communities to develop tar-geted health outreach and communication strategies for use by agencies such as the cdc during public health emergencies. Effective communication should take into account aspects of Latino culture that reflect behaviors and beliefs that can influence risk percep-tion and therefore their attitude towards risk; for example, familismo, which refers to a sense of identification with extended family that can lead people to put family or community needs above their own, presentismo, the emphasis on the current moment rather than the future, espiritismo, which reflects the belief in positive and negative energies in the world that can influence health, and machismo and marianismo, which relate to traditional gender roles that often play out in Latino social life (Osorio et al., 2010).

hia’s work with Latino immigrant communities in emergency preparedness and response actions emphasizes four key principles for effective public health outreach through community empow-erment. These include building relationships with community-based or-ganizations, local leaders and other stakeholders, increasing impact by mobilizing both human and financial resources, tailoring communication messages to deliver health information that is sensitive to community culture, linguistics and education, and ensuring that all action is relevant to the lived experiences of the target population. For health mes-saging and outreach to be effective in promoting behavior change, individuals must be able to personally identify with the content. It


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must resonate with elements that occur in their daily lives, and thus empower and inspire them (Osorio, 2010).

Conclusions and recommendations for public health policy and practice

Health promotion and health education are potential keys to im-proved health status across the lifespan for immigrant women, if women are empowered to take action for their health. Also, knowl-edge about specific characteristics of successful programs and how they operate is critical to assessing immigrant women’s empower-ment as a strategy for improving their health. Therefore, engage-ment with policy makers and sharing successful health empower-ment programs will be increasingly important to promoting good health and responsive health systems in the future.

hia’s work as a health empowerment initiative points to several recommendations that should be taken into account in the transfer of knowledge regarding good practices and programs in immigrant health empowerment in the policy arena.

• Immigrant community-based organizations must be involved at all lev-els of policy and programming. Immigrant communities should be active participants in the design and implementation of health policies and programs. These should always be in-formed by the community itself and should emphasize lo-cal involvement, decision-making and ongoing supervision. Programs should be linguistically appropriate (availability in Spanish and indigenous languages where necessary), and should take a format recognized by the community (Span-ish language radio, community forums, women’s support groups, social networks)

• Health policy and programming should build upon existing commu-nity-based models and strategies. Strategies that are particularly effective for health empowerment of Latino and immigrant communities include the involvement of community-based


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organizations, community health outreach worker pro-grams, models prevalent in Latin America such as health fairs, and others. These strategies focus on community au-tonomy and decision-making and incorporate Latino heri-tage and culture into all communication and outreach activ-ities. In hia’s experience, women are active participants and beneficiaries of these models.

• Effective empowerment initiatives for immigrant women must take into account aspects of these women’s lived experiences. Policy that fosters health promotion and education efforts for women in immigrant communities should include a focus on the in-teraction between culture and gender and reflect immigrant women’s lived experiences. For Latina immigrant women, these include experiences crossing the border, the changing role of immigrant women within the family, ties with com-munities of origin, and others.

• Health empowerment efforts can be strengthened by the involvement of organizations in both countries of origin and destination. In-volvement of organizations and institutions of immigrant communities in their home countries can be empowering for health on both sides of the border, as migrant popu-lations are highly mobile. The United States shares a large immigrant population with Latin America, and the health of these individuals is a shared responsibility.

Bibliography

Alberro, R. (2010). Advancing the Field of Promotoras/es: A Bina-tional Opportunity. Program Paper. University of California at Berkeley, School of Public Health, Health Initiative of the Americas.

Castañeda, X., Z. Cardoza, T. Rundall, L. Dong & M. Sercaz (2003). “Promising Outreach Practices: Enrolling Low-Income Children in Health Insurance Programs in California”. Health Promotion Practice 4(4) 430-438.


182

Centers for Disease Control and Preparedness (cdc) (2009). H1N1 and Seasonal Influenza and Hispanic Communities: Questions and Answers. 2010. www.cdc.gov/h1n1flu/qa_hispanic.htm.

Cohen, M. (1998). “Towards a Framework for Women’s Health”. Patient Education and Counseling, 33: 187-196.

Hutchins, S., B Truman, Merlin T. et al. (2009). “Protecting Vulnera-ble Populations from . Pandemic Influenza in the United States: A Strategic Imperative”, Am J Pub Health; 99:S243-S248.

Johnson, M. O. (2011). The Shifting Landscape of Health Care: To-ward a Model of Health Care Empowerment, American Journal of Public Health 101(2).

Larson, E., Y. H. Ferng, J. Wong, M. Alvarez-Cid, A. Barrett, M. J. Gonzalez, S. Wang & S. S. Morse (2009). “Knowledge and Misconceptions Regarding Upper Respiratory Infections and Influenza Among Urban Hispanic Household: Need for Tar-geted Message”. J Immigrant Minority Health 11:71-82.

Laverack, G. (2006). “Improving Health Outcomes through Community Empowerment: A Review of the Literature”. Journal of Health, Population and Nutrition, Center for Health and Population Research, 24(1): 113-120.

Luttrell, C., S. Quiroz, C. Scrutton & K. Bird (2007). Understanding and Operationalising Empowerment. Paper prepared for the pover-ty-wellbeing platform. London, United Kingdom. Available at www.poverty-wellbeing.net.

May, M., B. A. Kash & R. B. Contreras (2004). Community health work-er (chw) certification and training: a national survey of regionally—and state-based programs. Southwest Rural Health Research Center, School of Rural Public Health, Texas A&M University, College Station, Tx.

Meyer, M., S. Torres, N. Cermeno, L. MacLean & R. Monzon (2003). Immigrant Women Implementing Participatory Re-search in Health Promotion. Western Journal of Nursing Research, 25(7), 815-834.


183

National Population Council of Mexico (Conapo) (2010). Migration and Health: Mexican Immigrant Women in the United States. Coords: Paula Leite and Xóchitl Castañeda.

National Population Council of Mexico (Conapo) (2013). Migration and Health: Mexican Immigrants in the United States. Coords: Telésforo Ro-dríguez, Paula Leite, Xóchitl Castañeda & Steven P. Wallace.

Osorio, L., M. Miller Vostrejs, X. Castaneda, D. Cassidy, A. Rodri-guez-Lainz & M. Ruiz (2010). Best Practices for Influenza Pandemic and Emergency Preparedness and Response Efforts with Latino Popula-tion. Health Initiative of the Americas, University of California at Berkeley, School of Public Health.

Perkins, R. B., N. Pierre-Joseph, C. Marquez, S. Lloka & J. A. Clark (2010). Why Do Low-Income Minority Parents Choose Human Papillomavirus Vaccination for Their Daughters? The Journal of Pediatrics, 157(4) 617-622.

Pew Hispanic Research Center (2008). Hispanics and Health Care in the United States: Access, Information and Knowledge. Coord: G. Livingston.

Pew Hispanic Center (2009). Hispanics, Health Insurance and Health Care Access. Coord: G. Livingston.

Rodriguez-Lainz. A. & L. Osorio (2010). Binational Health Week: a model of cross-border collaboration on migrant health. Unpublished paper. Health Initiative of the Americas. University of Cali-fornia at Berkeley, School of Public Health.

Rosenthal, E. (1998). Summary of the National Community Health Advisory Study. A Policy Research Project of the University of Arizona.

Truman, B., T. Tinker, E. Vaughan, B. K. Kapella, M. Brenden, C. V. Woznica, E. Rios & M. Lichtveld (2009). Pandemic Influenza Preparedness and Response Among Immigrants and Refugees. American Journal of Public Health Supplement 2; 99(S2).

Uretsky, M. & S. Mathiesen (2007). The Effects of Years Lived in the United States on the General Health Status of California’s Foreign-Born Populations. Journal of Immigrant and Minority Health, 9:125-136.


184

U. S. Department of Health and Human Services (HHS) (2007). Pandemic and All –Hazards Preparedness Act Report. Assistant Sec-retary for Preparedness and Response.

Verani, R., M. Irigoyen, S. Chen & F. Chimkin (2007). Influenza Vaccine Coverage and Missed Opportunities Among Inner-city Children Aged 6 to 23 Months: 2000-2005. Pediatrics 119; e580-e586

Wallerstein, N. (2006). What is the Evidence on Effectiveness of Empow-erment to Improve Health? who Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (hen), World Health Organization.

World Health Organization (2010). User Empowerment in Mental Health – A statement by the who Regional Office for Europe. Available at http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/113834/E93430.pdf.


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Capítulo 8

prácticas prometedoras en abogacía, comunicación y movilización social para la prevención y atención de la

tuberculosis

La experiencia del proyecto solucion tb

Blanca Lomelí1

Eva M. Moya Guzmán2

Introducción

La tuberculosis (tb) es una enfermedad infecciosa que se transmite a través del aire, de una persona con la enfer-medad a una sana, cuando la persona con tb tose o estor-nuda. La tb es causada por una bacteria que ha aprendido

a vivir en la humanidad desde hace miles de años; ésta puede entrar al organismo y vivir en los pulmones de una persona (con infec-ción por tb) sin nunca desarrollarse ni causar mayor daño, o puede transformarse en la enfermedad activa de tuberculosis.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, de los nueve millones de personas que cada año desarrollan la enferme-dad activa de la tuberculosis, un tercio de ellas (tres millones) no son alcanzadas por los servicios de salud y por lo tanto no reciben

1 Project Concern International.2 Universidad de Texas en El Paso, Departamento de Trabajo Social.


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diagnóstico ni tratamiento necesarios. Cerca de 1.8 millones de per-sonas mueren cada año por esta enfermedad (who, 2013).

La tb ha demostrado ser mucho más que un problema bioló-gico y de salud pública y se considera un problema social, por su relación con aspectos de pobreza, de falta de acceso a servicios y recursos, y de vulnerabilidad (Farmer, Bayona y Becerra, 1997; Akugizibwe y Ramakant, 2010).

Por lo tanto, la respuesta para la adecuada atención y prevención de la tb, no puede o debe limitarse a una respuesta estrictamente biológica o médica, ni siquiera dentro del sistema de salud (Farmer et al., 1991; Moya y Lusk, 2010).

La incorporación de estrategias de abogacía, comunicación y movilización social (acms) demostró que son un importante com-plemento a estos servicios de salud, fortalecimiento al acceso a ser-vicios de detección, diagnóstico y cuidados de salud para tb, así como para fomentar la continuidad de tratamiento y reforzar la prevención (who, 2007).

De 2004 a 2012, pci (Project Concern International)3 imple-mentó un programa de salud para fortalecer la prevención y tratamiento de la tb en México, en colaboración estrecha con el Programa Nacional de Tuberculosis (pnt) de la Secretaría de Sa-lud. De 2006 a 2010, este programa enfatizó y reforzó de manera específica las estrategias de acms en los servicios de salud, para lograr la adopción de un enfoque de atención a la persona (a dife-rencia de un enfoque centrado en el sistema de salud). El proyec-to fue financiado por la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (usaid).4

El nombre de este proyecto colaborativo entre el pci y el pnt, es SOLUCION TB por su acrónimo en inglés (Strengthening Obser-ved Therapy Linking Up Community-based Integrated Outreach Networks for tb control), y describe un programa colaborativo, de fortalecimiento y con participación activa de la comunidad. La

3 www.pciglobal.org4 www.usaid.gov


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iniciativa empezó en Baja California en 2004, y se expandió a 13 estados del país en total.

SOLUCION TB incluyó tres componentes principales: 1) reclu-tamiento y capacitación de trabajadores de salud dedicados a tb; 2) intervenciones de fortalecimiento organizacional y 3) estrategias de abogacía, comunicación y movilización social. El modelo del pro-yecto tiene en el centro de su diseño a las personas afectadas por tb (patb) y se llevó a cabo dentro de la estructura de la Secretaría de Salud, con el completo apoyo de los programas estatales y jurisdic-cionales de tb de 13 estados y 35 jurisdicciones que aportan 65 por ciento de todos los casos de tb en el país (pci, 2010; Moya, Loza y Lusk, 2012).

El diseño de las estrategias de acms del proyecto se basaron en una evaluación de necesidades llevada a cabo al inicio del proyec-to, que en términos generales, identificó en los 13 estados y 35 jurisdicciones los hallazgos que fueron documentados a través de entrevistas y observaciones —aunque no fueron analizados de ma-nera representativa— (pci, 2010) y de los cuales se da cuenta a con-tinuación:

• Falta de consistencia en los contenidos y regularidad de las capacitaciones al personal de salud.

• Diferencias en la capacidad de liderazgo de los puestos cla-ve de los programas de tb.

• Diferentes niveles de apoyo político desde los niveles esta-tales o jurisdiccionales.

• Recursos humanos insuficientes para atender las necesida-des específicas de las personas afectadas por tb.

• Desconocimiento generalizado sobre estrategias de acms, que en la mayoría de las veces se circunscribía a celebraciones alrededor del día mundial de la tb (24 de marzo).

• Falta de colaboración consistente y efectiva entre progra-mas (tb, vih/sida, Diabetes, Promoción de Salud, etcétera) o entre áreas (clínica y laboratorio, por ejemplo).


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• En algunos de los lugares evaluados existen mitos y desin-formaciones sobre la transmisión de la tuberculosis dentro del personal de salud.

• Actitud de rechazo o desconocimiento hacia las personas con tb, de parte del personal de salud.

Entre las fortalezas identificadas en las áreas participantes, se encuentran:

• Existen normas técnicas efectivas (para todo el país).• Ejemplos de buen liderazgo en tb del cual se identifican

lecciones a aprender.• Ejemplos de programas de capacitación efectivos (comple-

tos, continuos y regulares) para el personal de la Secretaría de Salud.

• Apoyo continuo del nivel nacional (pnt).• Personal comprometido y motivado en diferentes niveles

de gerencia y atención.• En general, apego consistente a la Norma Oficial Mexicana

de Tuberculosis (006).• En general, provisión ininterrumpida de los insumos nece-

sarios para la detección, diagnóstico y atención de personas con tb.

Con base en estos hallazgos, SOLUCION TB desarrolló diferentes estrategias e innovaciones. Mediante su implementación y el apren-dizaje resultante, se identificaron algunas prácticas prometedoras que se describirán en una sección más adelante.

El modelo SOLUCION TB

Como se menciona en la introducción, SOLUCION TB incluyó tres estrategias principales (figura 1) interrelacionadas entre sí, y tenien-do a la persona afectada por tb en el centro del diseño.


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Figura 1. Modelo SOLUCION TBReclutamiento y capacitación de recursos humanos

(RH) comprometidos y exclusivos para TB

Abogacía, Comunicación y Movilización Social

De capacidades de personal de salud, patb y comunida-

des afectadas

R.H. TAES

ACMS Fortalecimiento

patb

ssa

Fuente: Elaborado por proyecto SOLUCION TB.

El reclutamiento, capacitación y disponibilidad de recursos huma-nos para apoyar la atención a las personas afectadas fue fundamental para la atención centrada en la persona. Por otra parte, el fortaleci-miento de capacidades técnicas, organizativas, de liderazgo que in-cluyeron la capacidad de análisis de datos y de toma de decisiones, fue parte importante del proyecto.

Las estrategias de abogacía, comunicación y movilización social (acms) iniciaron desde la capacitación en temas básicos para el per-sonal de salud, el diseño de planes de acción acms que incluyeran metas e indicadores medibles dentro de planes estatales de acms, y sobre todo la implementación de una serie de estrategias clave que contribuyeron a la adaptación de un enfoque centrado en la persona, dentro de lo que tradicionalmente es un enfoque centrado en el sistema de salud. Aunque las estrategias de acms se dirigen por lo general en la implementación de estrategias externas (dirigidas a la comunidad), dentro del modelo de SOLUCION TB se llevaron a cabo varias estrategias que denominamos de “acms interno” dirigi-das a promover la coordinación, colaboración y resultados entre los diversos programas y áreas dentro de la misma Secretaría de Salud.


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El enfoque centrado en la persona

pci estudió los elementos del enfoque centrado en la persona con tb desde la perspectiva de la ptb y del/la proveedor/a de servicios de sa-lud. Los hallazgos de ambos grupos contribuyeron al diseño de capaci-taciones y materiales educativos en estos temas. pci realizó un esfuerzo para consultar con ptb para identificar claramente las diferencias en la calidad de la atención, y prevención y mitigación de estigma y discrimi-nación de estos enfoques contra enfoques centrados en el servicio de salud o en la enfermedad (pci, 2009; pci, 2010).

Los siguientes elementos son fundamentales en el enfoque cen-trado en la persona con tb:

• La tb no define a la persona. Una persona es mucho más que un par de pulmones con infección. Las personas con tb tienen una vida, una familia, trabajo y amistades, entre otros.

• La tb es frecuentemente el menor de los problemas que enfrenta una persona con tb o con tb y comorbilidades. Debe hacerse lo necesario para abordar y atender los facto-res emocionales y sociales adicionales y subyacentes.

• La salud mental de las personas con tb es muchas veces tan afectada como la salud física, especialmente al inicio del proceso de la enfermedad. Esto puede requerir que los mensajes sobre cambios de conducta se repitan más de una vez, y también, es probable que sea necesario buscar apoyo adicional por un profesional de la salud mental. Siempre es necesario tratar de conversar y escuchar a la persona con respecto a las barreras que puede tener para su adherencia a tratamiento y promover el apoyo familiar y comunitario.

• Para mitigar el estigma y la discriminación, debe ofrecerse a la ptb y su familia información clara y correcta tanto sobre los mensajes básicos en tb como la información que aborde los mitos y rumores (Moya, 2010).

• Es importante entender el elemento humano que existe en el proceso de la enfermedad, desde antes del diagnóstico


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hasta después de que se alcanza la curación. Esto ayuda al proveedor/a de servicios de salud a entender lo que ocurre en el proceso y afecta de manera individual a la persona y abordarlo de manera adecuada. Este paso “extra” del servi-cio no siempre es promovido en un entorno institucional.

La meta de un modelo de atención centrada en la persona es asegurar que las patb se conviertan en socios a la par de los proveedores/as de servicios de salud, que ayuden a encontrar posibles barreras y defi-ciencias y así identificar alternativas de cuidados y atención más apro-piadas. Este modelo requiere la provisión de información en todas las áreas de necesidades de la persona, y que se le trate con respeto, cor-tesía, calidez y dignidad. El tratamiento debe “adaptarse” a la persona afectada por tb y no la ptb debe “adaptarse” al tratamiento.

Estrategias aCms del proyecto SOLUCION TB

Las estrategias de acms se adaptaron de acuerdo a las características de cada estado/jurisdicción y su nivel de presteza,5 para alcanzar los objetivos listados con anterioridad. La incorporación de la estrategia acms consistió en los siguientes pasos:

1. Entrenamiento y fortalecimiento organizacional para so-cios “internos” del programa (por ejemplo: personal de sa-lud de ssa de nivel jurisdiccional, y otras/os tomadores de decisión).

2. Planeación interprogramática con los socios internos más relevantes como: vih/sida, Diabetes, Adicciones y Promo-ción de la Salud.

5 El nivel de presteza, en términos del programa SOLUCION TB incluye: lide-razgo en tb, compromiso de las autoridades estatales para el control de la tb, y el nivel de “necesidad”, de acuerdo con los datos estadísticos en tb.


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3. Fortalecimiento de capacidades de colaboración y activida-des de alcance (con la comunidad y socios públicos y pri-vados).

4. Desarrollo de planes estatales y uno nacional de acms para el control y la prevención de la tb.

5. Implementación de actividades de acms en conexión con otras de control de tb.

Las causas de la tb son multifacéticas y se relacionan con las inequi-dades sociales; los modelos más exitosos, por lo tanto, son aquellos que toman en cuenta estas causas subyacentes, integran diferentes es-trategias y aprovechan al máximo sus recursos (core tb Group, 2013).

A continuación se resumen las estrategias y actividades que al-canzaron cambios de comportamiento del personal de salud y de las personas con tb y que podrían contribuir a enriquecer proyectos de tb en el futuro. Cada estrategia se ha utilizado hasta cierto grado en cada uno de los estados.

Fortalecimiento de aCms interno y externo

La estrategia acms y sus técnicas innovadoras abordan algunos de los retos más importantes en la lucha contra la tb. SOLUCION TB buscó mejorar lo siguiente con las actividades acms:

• Mejorar el conocimiento de las patb con respecto a la enfer-medad, su curación y prevención.

• Promover un enfoque centrado en la persona, dentro del personal de salud.

• Empoderar y motivar a las patb para contribuir al mejora-miento de los servicios de salud.

• Movilizar el compromiso político y los recursos para el con-trol de la TB.


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aCms externo

La comunicación relevante a tb la define la Organización Mun-dial de la Salud (oms) en un senti-do amplio, como

el proceso que las personas utilizan para intercambiar informa-ción sobre la tb. Todas las actividades de comunicación utilizan algún mecanismo o canal de comunicación (comunicación masi-va, comunitaria o interpersonal). Aunque muchos de los esfuer-zos en comunicación en tb se concentran en transmitir una serie de mensajes a las personas con tb, casi todos los expertos/as en comunicación remarcan la importancia de que el mensaje debe ser entendido como un proceso de dos vías, para que sea efectivo, con la “participación” y el “diálogo” como elementos fundamen-tales del proceso (who, 2006).

Los esfuerzos de SOLUCION TB en comunicación incluyeron:

• Provisión de guía y orientación sobre el desarrollo de men-sajes claros y concisos. Encuadre del proceso de comuni-cación en siete elementos: emisor, receptor, mensaje, res-puesta, canal de comunicación, canal de respuesta y código común. Esto para enfatizar la importancia de pensar en las respuestas esperadas (conductas, acciones) y los mecanis-mos para su medición.

• Alentar al personal para que interactuara con medios de co-municación utilizando mensajes de “abogacía” e informa-ción en tb, incluyendo pero más allá del 24 de marzo (Día Mundial de la Lucha contra la tb).

• Utilización de múltiples medios de comunicación. • Usar enfoques de comunicación enfocados en la conducta,

para que fueran entendidos y promovieran de manera clara lo que se esperaba de la audiencia.

La tb es hija de la po-breza; pero también es su

madre y proveedora.Arzobispo

Desmond Tutu


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• Participación activa de las patb en entrevistas y actividades con los medios, capacitacio-nes y en otras oportunidades de abogacía.

• Publicación de materiales educativos y boletines electró-nicos mensuales distribuidos a más de 1000 receptores en México y a nivel internacional.

La estrategia de comunicación tomó en cuenta mensajes dirigidos también a la familia de las ptb. Estos mensajes les exhortaban a involucrarse en la lucha contra la tb, en apoyo de su familiar y de otros miembros de la comunidad, para mitigar el estigma y ampliar la información sobre la enfermedad.

El componente externo de acms también incluye la movilización con propósito, en colaboración con los socios de solucion tb: pro-gramas de la Secretaría de Salud, instituciones públicas y privadas y comunidades. acms crea una oportunidad para mayor información y emite llamados a la acción en apoyo del control de la tb.

aCsm interno

La estrategia acms de SOLUCION TB incluyó el trabajo interno con la Secretaría de Salud (ssa) específicamente, el programa de tb, para asegurar un entendimiento común sobre las actividades de acsm, y para promover el trabajo en equipo y la colaboración entre diferen-tes programas y departamentos de la ssa. Los programas y funcio-nes clave incluyen: tb, Promoción de la Salud, vih/sida y Diabetes; también los programas de laboratorio, trabajo social y psicología.

La meta principal de la estrategia acms interna fue obtener el apoyo del personal de salud para esta metodología. Aunque la ma-

El colocar a la tb y a la persona afectada por tb en las agendas políticas y sociales, o elevar su nivel

de prioridad son favorables para el control de la tb.

La participación comuni-taria, así como el involu-cramiento de las personas afectadas por tb, son fun-damentales para la exitosa

movilización social.Dra. Eva Moya,

Coordinadora acms, solucion tb


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yoría del personal poseía un enten-dimiento básico de acms, fue nece-sario definir conceptos, estrategias y metodologías, así como elaborar un plan para su implementación. El programa SOLUCION TB capacitó al personal sobre estos temas y les proveyó de materiales y manuales que fueron adaptados o elaborados por el equipo SOLUCION TB. Por ejemplo el manual tb Advocacy, A Practical Guide (1999) (Abogacía en tb, una guía práctica) de la oms, fue tra-ducido y adaptado por SOLUCION TB y se convirtió en una herra-mienta importante para el personal y socios de SOLUCION TB.

Los trabajos en acms internos ayudaron a sensibilizar a personas y colaboradores ya preocupados por la tuberculosis y resaltó la im-portancia de su participación; también sentó las bases para el lanza-miento de actividades acms (pci, 2009; pci 2010).

El acms interno no sólo fortaleció la capacidad de los equipos de trabajo en acms, sino que facilitó el proceso de conseguir apoyo por parte de directivos y otros tomadores de decisión a diferentes niveles. Las actividades de abogacía deben incluir un componente de monitoreo y rendición de cuentas que haga a las autoridades más responsables y les presione a cumplir sus promesas.

Prácticas prometedoras de aCms

Las intervenciones que se describen a continuación fueron identi-ficadas por SOLUCION TB como prácticas que por sus resultados, cuentan con el potencial de replicabilidad necesaria para su conside-ración en futuros proyectos o en otros lugares del país y del mundo.

El modelo solucion tb ha sido presentado a nuestros directivos, auto-ridades municipales y a la población en general, pro-moviendo el conocimiento y la colaboración de personas de diferentes sectores de la sociedad que ahora com-parten estas preocupacio-

nes y se sienten obligados a dar mayores apoyos para alcanzar los objetivos del

programa. Dr. Vladimir Eliel

Hernández, Servicios de Salud de Oaxaca


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Fortalecimiento de taes: El concepto de taes EmpoderadorEl Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (taes) es la base de la estrategia Alto a la tb, de la Organización Mundial de la Salud (who, 2008). Desafortunadamente, el taes muchas veces se aplica en su concepción más literal y se limita a observar la ingesta de medica-mentos de acuerdo al régimen de tratamiento. Con frecuencia la mera observación de la ingesta se convierte en una carga para los sistemas de salud que de por sí se encuentran sobrecargados de trabajo. La implementación literal de este método, por definición no empodera ni promueve la autoeficacia de la ptb.

SOLUCION TB llevó a cabo acciones para empoderar a las per-sonas involucradas en ambos lados del proceso: la persona que re-cibe el tratamiento, así como quien lo provee. El proyecto creó el concepto de taes Empoderador para comunicar los elementos clave que deben ser incluidos y proveídos simultáneamente con la ob-servación de la ingesta de tratamiento con los siguientes objetivos:

• Mejorar el conocimiento de la persona con tb (ptb) sobre la enfermedad, su curación y prevención, dándole así elemen-tos para monitorear su propio progreso.

• Dar a la ptb un rol activo y responsabilidades claras en el éxito de su propio tratamiento.

• Involucra a la ptb en las decisiones que conciernen a su cui-dado y salud a través de su tratamiento.

• Ayuda a ptb a depender menos del sistema de salud.• Ayuda a ptb a evolucionar al concluir el tratamiento para

convertirse en activistas para el control de la tb.• Asegura que los cuidados se proveen teniendo en cuenta en

lo individual a la persona con tb, en vez de tener un mismo modelo y aplicarlo a todos y todas.

• Da a las y los trabajadores de salud capacitación que incluye una visión integral del control de la tb, que va más allá de los aspectos médicos de la enfermedad y que incluye a los: emocionales, psicológicos y sociales, tanto positivos como negativos, que resultan de haber vivido la enfermedad.


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• Identifica servicios y redes de apoyo para la ptb (familiares, amigos/as, compañeros o vecinos).

El proceso de empoderamiento lleva a una mayor autoeficacia de parte de la ptb (o del personal de salud, según el caso), un mayor nivel de conciencia respecto a la enfermedad, y un mejor entendi-miento de su transmisión, prevención y control. La autoeficacia per-mite a la persona sentir que es capaz de llevar a cabo las acciones y conductas que llevarán a la curación. Esto incluye pero no está limi-tado a: adherencia, control de infección, nutrición adecuada y otros.

El proceso de taes Empoderador se representa en la figura 2.

Figura 2. Desarrollo y mejoría de autoeficacia en la persona con tb

Es necesario un proceso de interacción en intercambio

entre el proveedor/a de salud y la ptb para promover el

empoderamiento. Los aspectos que se abordan de manera diaria, semanal o

mensual entre ambos incluye: necesidades personales o familiares; retos a la

adherencia, bienestar físico y emocional, etc.

Fuente: Desarrollada por el pci.

La línea punteada representa la proyección o tendencia del proceso creciente de empoderamiento a través de los seis meses de tratamiento. La línea curveada representa un proceso más realista de autoeficacia subiendo y disminuyendo en diferentes momentos del proceso.

Las premisas básicas del taes Empoderador son:

• El empoderamiento es un proceso.• No puede ser impuesto; es un proceso de autocrecimiento

que no puede llevarse por alguien más.


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• Implica una mayor corresponsabilidad y un enfoque centra-do en la persona.

• Puede enfocarse en una persona, familia o comunidad.• Es fundamental que este proceso sea documentado. • Está centrado en las necesidades de la persona.

El tiempo estimado de seis meses de tratamiento (105 dosis y opor-tunidades) representa una oportunidad para la interacción entre la ptb y el/a proveedor/a de salud.

Enfermera taes visitando a una ptb en su domicilio, Acapulco, México (Fotografía cortesía de SOLUCION TB, pci)

La otra mitad de la estrategia de taes Empoderador consiste en el empoderamiento de los y las proveedores/as de servicios de salud. Esto se realiza a través de capacitaciones técnicas que respondan a sus necesidades de información y conocimiento, y que promueven las conductas que ayudan al control de la tb. Las áreas técnicas incluyen pero no se limitan a: análisis de cohorte y toma de decisio-nes; taes empoderador; atención centrada en la persona acp; y estrategias que mitigan el estigma y la discriminación.


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Proyecto Voces e Imágenes en la tb

Una estrategia de alto impacto e importancia que utilizó el pro-grama fue la de Voces e Imágenes (o metodología Fotovoz) para comunicar los sentimientos de las ptb y humanizar el proceso de salud-enfermedad en tb (Moya, 2010; DeHeer, Moya y Lacson, 2008). Ocho de los 13 estados participantes en SOLUCION TB, utilizaron Voces e Imágenes. El proceso incluyó a representantes de diferentes sectores de la sociedad civil; personal de centros de salud, personal de SOLUCION TB y patb, quienes de manera con-junta colaboraron en el proyecto.

Los pasos de Voces e Imágenes se resumen a continuación (Wallerstein y Bernstein, 1994; Wang, 1999; Wang, Yuan & Feng, 1996):

a) Selección de participantes (personas afectadas por tb).b) Capacitación básica en tb y en manejo de uso de cámaras.c) Sesiones de trabajo para definir temas de fotografía. d) Trabajo individual (o grupal) de fotografía fuera de los talleres.e) Sesiones de grupo para identificar las mejores fotografías y

sus mensajes, y su selección por medio del grupo completo (los pasos C, D y E se repiten en 4-5 ocasiones por cada grupo).

f) Formación del Comité Consejero externo (integrado por líderes sociales, empresariales, artísticos y comunitarios).

g) Exhibición en galerías.

Los pósters elaborados (figura 3) representan los pensamientos y emociones de las patb. Los siguientes son una muestra de estos pósters que enfatizan la importancia de la atención centrada en la persona.


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Figura 3. Pósters acerca de los pensamientos y emociones

de personas afectadas con tb.

Fuente: Elaborados por SOLUCION TB con autorización para publicar.

El modelo Voces e Imágenes de la tb fue desarrollado y proba-do por la Asociación Fronteriza de Salud México-Estados Unidos


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(afmes) y por el Border Voices and Images of tb en El Paso, Texas y Ciudad Juárez, Méxi-co (DeHeer et al., 2008). En colaboración con afmes y el tb Photovoice Project, los 13 coordinadores estatales pci fue-ron capacitados en el uso de la metodología Fotovoz.

Voces e Imágenes fue una oportunidad para que las patb sean escuchadas, es un meca-nismo efectivo y sensible para diseminar información sobre la enfermedad, pero sobre todo para movilizar a la sociedad e involucrarla más en el control de la tb. El poder de Voces e Imágenes se hace evidente con la participación activa de las patb en el desarrollo y exhibi-ción/presentación de las ga-lerías. Ellos se convierten en activistas en pro del control de la tb. También promueve un sentido de autoeficacia y auto-estima y ayuda a mitigar el es-tigma y la discriminación al ha-cer visible lo invisible alrededor de la tb. Fotovoz es un mecanismo que ayuda a que las voces de las mujeres con tb y en contra de la tb sean escuchadas (Moya, 2010; Moya y Lusk, 2010).

Ud. debe haber estado enfermo/a alguna vez y por lo tanto sabe lo que es sentir una gran vulnera-bilidad, que no conocemos hasta que nos pasa, y entonces ponemos atención a cómo evoluciona nues-tro padecimiento. Si tomáramos el tiempo de reflexionar sobre

esta experiencia, identificaríamos algunas cosas: cómo podríamos haber prevenido la enfermedad; qué hacer en cuanto reconocemos

los primeros síntomas, dónde obtener ayuda, qué hacer y qué no hacer, y cómo prevenir trans-

mitirla a nuestra familia…Eso es un poco de lo que em-

pezamos a hacer con Fotovoz en Tijuana desde octubre de 2007. Esta es una metodología partici-pativa e innovadora, centrada en

la patb. Su propósito es ayudarles a expresarse a través de imágenes que cuenten su experiencia, sus sentimientos, para así contribuir en la lucha contra la tb con un

mensaje sentido y específico.Liliana AndradeCoordinadora

SOLUCION TB en Baja California


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Es una herramienta que puede ser utilizada por hombres y por mujeres para contar su historia y mostrar a otras personas la de-vastación que muchas veces ocurre después del diagnóstico de la enfermedad.

Los principios de Fotovoz fueron utilizados en un fotodocu-mental producido por la periodista Karla Ferrá, llamado “Luchan-do por la vida” que relata la historia de cuatro patb, cada una de ellas cuenta su relación con la enfermedad, su lucha por la curación y su incansable aspiración y derecho a una vida saludable.

Utilización de lenguaje empoderador

Desde muy temprano en su implementación y con base en las re-comendaciones emanadas de parte del personal de salud, con el proyecto SOLUCION TB se decidió intentar transformar el lenguaje usualmente utilizado y sustituir conceptos negativos por conceptos empoderadores.

De manera relevante, se decidió llamar a las personas con tb como “Personas con tb” y hacer esfuerzos por hacer de lado térmi-nos más clínicos (paciente), discriminativos o despectivos (tubercu-losos) (pci, 2010).

La decisión de utilizar estos términos abreviándose como ptb en vez de “paciente”, fue modelada de los esfuerzos mundiales lleva-dos a cabo por la comunidad que trabaja con vih/sida y fue tomada por las siguientes razones:

• Es un término que comunica acción más que pasividad. Enfatiza la importancia de pedir a la persona con tb que “deje de ser paciente”, que conozca sus derechos y respon-sabilidades y demande servicios de calidad.

• Al promover la participación activa de la ptb, este concep-to llama a la mayor corresponsabilidad y autocuidado, que promueve la adherencia al tratamiento.

• El cambio de concepto promueve el empoderamiento. Al conceptualizar a una persona como “persona afectada” por la


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enfermedad, en vez de paciente, la utilización de este concepto busca que el personal de salud piense de manera diferente con respecto a las personas con tb, y con el tiempo, busquen su empoderamiento para que se conviertan en agentes de cam-bio dentro de sus comunidades.

Nuestra casa: proyecto itinerante de tb

Nuestra casa es una exhibición itinerante de acms y se trata de una metodología creativa e innovadora que involucra la participación de personal, personas con tb y otros miembros de la sociedad en un proyecto de colaboración para educar sobre las realidades que viven las personas con tb, y contribuir a disminuir el estigma y dis-criminación (Moya y Lusk, 2010; Moya y Núñez, 2013).

Fotografía: Eva Moya

Nuestra casa es en sí una casa construida a partir de los hoga-res de personas con tb, su entorno y sus mensajes de realidad y esperanza. Es una herramienta de abogacía, comunicación y movi-lización social que promueve la acción de las/os tomadores/as de decisión, del personal de salud y de la sociedad en general, para pre-


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venir la transmisión de la tb y reducir el número de casos y de muertes.

Nuestra casa se utiliza para repre-sentar las historias de lucha que en-frentan las personas con tb; historias de esperanza e historias de comuni-dades luchando por controlar esta enfermedad. Los materiales de acms, junto con la creatividad del personal participante, han convertido esta me-todología en un éxito.

Nuestra casa se exhibió por primera vez en México durante la 40a. Conferencia Internacional de la Unión Internacional en diciembre de 2009, que tuvo lugar en Cancún, Méxi-co. Además, esta exhibición fue presentada en Oaxaca, Tamaulipas y Baja California. En el verano de 2010, los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (cdc por sus siglas en inglés) exhibieron Nuestra casa en su museo Odisea Mundial, en Atlanta, Georgia (Moya y Núñez, 2013; Moya, 2014).

Teatro guiñol y comunitario

En Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas y Jalisco, el personal de tb decidió utilizar teatro comunitario y guiñol como mecanismos de comunicación para mensajes básicos de tb. Se llevaron a cabo presentaciones para niños y adultos. Se buscó que las obras fueran divertidas y atractivas para estas audiencias y se diseñaron para interactuar con el público. Su propósito fue fortalecer las normas sociales de prevención de enfermedades respiratorias y la identifi-cación de síntomas sugerentes de tb. Las obras concluyen con una sesión de preguntas y respuestas donde se confirma el entendi-miento del público con respecto a los mensajes mostrados.

Además de llevar a cabo las obras, el personal de salud se encar-gó de conseguir los recursos para su implementación. Es decir, se movilizaron recursos para apoyar su producción.

Los agentes de cambio más creativos bien podrían ser las colaboraciones –en-

tre gobiernos, iniciativa privada, organizaciones

sin fines de lucro, académi-cos y ciudadanos interesa-

dos. (un Secretary Kofi Annan, 14 de

mayo, 2002


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Colaboraciones con otros programas de salud

Se estima que una tercera parte de las 40 millones de personas en el mundo que viven con vih, también tienen la infección de la tuber-culosis (who, 2013). tb es muchas veces una infección oportunista en personas que tienen diabetes, desnutrición, adicción a drogas o alcohol, y que afecta de manera particular a grupos vulnerables como niños y personas mayores.

SOLUCION TB reconoce el valor agregado de la colaboración con otras iniciativas y promueve la sinergia entre las diferentes orga-nizaciones y programas. Algunos estados fueron muy exitosos en la coordinación con otros programas e iniciativas, y muchas veces este éxito depende de: 1) circunstancias específicas y contexto, 2) perso-nas a cargo de las iniciativas y programas y su capacidad de colabo-ración, 3) entendimiento mutuo del valor agregado de la colabora-ción, 4) disponibilidad para colaborar sin el temor de perder liderazgo, y 5) respeto mutuo entre las partes, por el bien de una colaboración exitosa.

El pci desarrolló cinco principios básicos para ayudar al desarrollo y éxito de alianzas y apoyos, recono-ciendo que cada contribución es úni-ca y diferente y es influenciada por el ambiente y la cultura de colabora-ción, así como por las personalidades de sus integrantes (pci, 2009). Estas son las siguientes:

1. Reconocimiento mutuo para la implementación.

2. Responsabilidad compartida para el éxito o el fracaso de la colaboración.

Sin la intención de cola-borar, sería muy difícil

trabajar con otros progra-mas, y para el personal de los otros programas

sentirse empoderados para colaborar con tb; es esen-cial establecer una buena relación de trabajo con la

Secretaría para poder cola-borar con otros programas

en el estadoDra. Pamela Olivares

Coordinadora de SOLUCION TB en

Nuevo León, y actual responsable de tb en

el estado


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3. Reconocimiento mutuo y claridad de las fortalezas y debili-dades de los colaboradores.

4. Toma de decisiones compartida.5. Autodeterminación.

Un ejemplo de colaboraciones exitosas es el estado de Chihuahua, donde el programa de salud apoyó al Proyecto Mejora desde el inicio de SOLUCION TB. Esta colaboración redundó en mejores habili-dades técnicas del personal que beneficiaron a la población que se atendió por parte del proyecto. En Ciudad Juárez, los indicadores de curación han mejorado rápidamente, con 75.3 por ciento de curación en el primer trimestre de 2008, comparado con 81.4 por ciento en el tercer trimestre de ese mismo año (pci, 2009).

Continuamente se observaron ejemplos exitosos de colabora-ción entre SOLUCION TB, los programas de tb y los diferentes programas de la Secretaría de Salud de México. De manera incre-mental, las personas representantes de otros programas fueron convocadas a participar en capacitaciones, sesiones de trabajo y reuniones regionales o nacionales organizadas por el programa. El personal conoce más de los programas afines, sus objetivos y resul-tados, así como sus retos y soluciones, lo que ha contribuido a una mayor colaboración. La importancia y significado de esta suma de esfuerzos es entendida por todas las partes involucradas que ahora luchan por complementar y enriquecer el trabajo en este esquema, con base en los principios de colaboración que se compartieron también a través del programa.

Abogacía para posicionamiento político

En Sonora y en Oaxaca algunas de las mejores prácticas en aboga-cía fue su habilidad para alcanzar a autoridades municipales de la política (regidores, representantes) o de salud u otras instituciones públicas y educarles respecto a la tb y su control.

Se coordinaron presentaciones especiales de Voces e Imágenes para llegar a representantes y autoridades municipales, lo cual re-


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dundó en compromisos de despensas para las patb que sirvieron como incentivo para adherencia y apoyo nutricional; y se obtuvie-ron también recursos para transportar a las patb y para el personal de salud (motocicletas), lo que también contribuyó en la adherencia al tratamiento. Los eventos de donación generaron además cober-tura de medios, que ayudó a mejorar la información pública con respecto a esta enfermedad.

En Sonora, Zacatecas y Veracruz se llevaron a cabo gestiones para incluir mensajes alusivos a la tb y su control en recibos de luz, bolsas de panadería, recetas médicas y otro tipo de materiales. También Zacatecas y Veracruz utilizaron una estrategia similar en facturas de dicho servicio. Estos mensajes contribuyen a informar a una gran cantidad de población y son una prueba de la creatividad del personal y su capacidad para abogar y gestionar recursos de empresas locales y públicas.

Rediseño de ferias de salud comunitarias para movilización social

Los beneficios de las ferias de salud comunitaria rediseñados en su alcance y propósito se resumen a continuación:

• Actualizan las habilidades del personal a través de capaci-taciones que se realizan como preparación para las ferias.

• Involucra la colaboración de diferentes servicios de salud disponibles a nivel jurisdiccional o estatal.

• Motiva al personal a involucrarse en el éxito de la feria y consecuentemente, del control de la tb.

• Se promueven los mensajes básicos de la tb, antes y durante la feria.

• Exhorta a la comunidad a solicitar baciloscopías y por lo tanto promueve la detección de la tb.

• Ayuda a las personas a identificar síntomas y hacer referen-cias a los servicios de salud.


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• Acerca a los servicios de salud con las comunidades rurales y vulnerables que de otra manera no acudirían a los servi-cios de salud.

• Involucra al sector público y privado en la colaboración para las ferias.

• Promueve la cobertura de medios y por lo tanto, la inclu-sión de mensajes de tb en estos medios masivos.

La experiencia de Zacatecas es algo diferente, pues se llevan a cabo ferias en áreas rurales que por ser de difícil acceso se complica la continuidad del tratamiento. El reto para el programa fue acceder a las áreas que no se habían alcanzado anteriormente y ofrecerles lo que llamaron “servicios vip”. Para su logro se llevaron a cabo diversas gestiones y actividades para motivar y convencer al perso-nal, mejorar sus habilidades y conseguir su apoyo para gestionar los recursos necesarios.

Cuando el personal del programa de tb en Zacatecas se percató que en zonas de alta movilidad y migración las personas hacían largas filas para algunos servicios municipales, empezaron a dar pláticas sobre mensajes básicos de tb a las personas que esperaban por algún trámite. Esto redundó en un aumento en el número de baciloscopías en los centros de salud y un incremento en las tasas de detección.

El otro enfoque que utilizaron fue el de realizar actividades de alcance a las comunidades religiosas a través de las iglesias. Dado el alto nivel de asistencia en las misas semanales y otros servicios, el personal buscó la manera de incluir mensajes en los boletines de las iglesias y en los sermones de las misas, así como entregar materiales a la salida de la misa.

Al final, el personal de SOLUCION TB fue invitado a disemi-nar mensajes y ayudar a las personas a identificar síntomas respi-ratorios durante los retiros religiosos y en otras actividades de las iglesias participantes. Esto llevó a un mayor alcance de las activida-des y a mejores resultados en detección de nuevos casos que fueron posteriormente tratados.


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Grupos de apoyo

Los grupos de apoyo fueron trabajados en Sonora y en Chiapas. El personal de salud de las jurisdicciones participantes percibió que existía estigma y discriminación hacia los patb y determinaron nece-sario el llevar a cabo acciones para su mitigación. Ellos decidieron trabajar en el modelo de gam (grupos de ayuda mutua) con los si-guientes objetivos:

• Mejorar el conocimiento de los y las participantes sobre la tb —la importancia del diagnóstico oportuno, los signos y síntomas, riesgos, y adherencia a tratamiento— para esti-mular la participación activa de las patb y su empoderamiento respecto a la enfermedad.

• Compartir información con las patb sobre el control de la misma y su relación con otras enfermedades, para mejorar el acceso de los recursos disponibles para ellos/as.

• Crear un espacio donde las patb se puedan sentir en libertad y confianza de compartir sus perspectivas y sentimientos sobre cómo la tb les ha afectado, no sólo en el sentido fí-sico o médico, sino también en sus vidas, y donde puedan compartir experiencias con respecto a sus diagnósticos, tra-tamientos y curación.

• Mejorar la relación entre las patb y los/as proveedores de servicios de salud y por lo tanto, mejorar la adherencia al tratamiento, disminuir el abandono y promover la atención centrada en la persona.

• Otorgar a las patb un espacio donde se sientan escuchados/as y tengan un sentido de pertenencia/comunidad.

Los resultados esperados con esta intervención fueron: 1) mejorar el conocimiento sobre la tb entre patb, 2) lograr 100 por ciento de adherencia al tratamiento y 100 por ciento de curación en personas de grupo gam, 3) promover un mayor control y prevenir otras en-fermedades para mejorar la salud de las patb participantes. También


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se buscó que las personas recientemente diagnosticadas conozcan del gam y buscaran participar en el mismo una vez que sus bacilos-copías fueran negativas (pci, 2009).

Las personas participantes de gam incluían por lo general per-sonas con tb en el momento, sus familiares, y trabajadores/as de salud. Se promovió la participación de las patb que ya habían curado para motivar a otras personas en tratamiento y sus familiares a par-ticipar y fortalecer así su adherencia al tratamiento.

Las sesiones gam se programaron en espacios y horarios conve-nientes para todos los involucrados. Seguido se invitó a nutriólogos, otro personal del centro de salud y de fuera a participar y conversar sobre un tópico específico. Se discutieron incluso casos de patb que requirieron visita domiciliaria y se planearon actividades de visita y seguimiento en coordinación. La clave del éxito del modelo es la continuidad de las personas participantes en las sesiones gam y su compromiso a participar en acciones y actividades sugeridas por el grupo. La participación y empoderamiento del personal de salud parti-cipante y el hecho de que el gam representa una oportunidad única para ellos y las patb de expresar su sentir, también contribuyen al éxito del gam.

Este éxito se refleja en:

• Mayor detección de casos.• 100 por ciento de adherencia al tratamiento. • Participación activa de patb en el gam.• Interés de la comunidad hacia el gam, y su contribución a las

actividades realizadas por miembros de gam. • Mayor sensibilización del personal de salud.• Mayor intercambio entre programas, especialmente vih/

sida, Diabetes y Adulto Mayor.• Mayor sensibilización de tomadores/as de decisión y mayor

compromiso hacia la tb.


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Conclusiones y recomendaciones

Sin lugar a dudas, existe una necesidad crítica por seguir mejoran-do la prevención y el control de la tb en México, y alrededor del mundo. pci agradece mucho al donante del programa SOLUCION TB, usaid México, y también a la Secretaría de Salud federal, al pnt y los programas de tb estatales por la oportunidad de colaborar y apoyar sus esfuerzos de prevención y control de la tb en el país. Cada proyecto o iniciativa, por más exitosas que sean, son sólo una parte de la solución a esta problemática. pci reconoce la urgente necesidad de continuar con dichos programas e iniciativas, aceptar que la solución de la tb no recae sólo en el sistema de salud, y de involucrar aún más la participación activa de las personas afectadas por la enfermedad. Son necesarias más iniciativas costo-efectivas e innovadoras que ayuden a mejorar la morbilidad y mortalidad por tb en México y en el mundo.

Con base en nuestro aprendizaje y las bases sentadas por la Se-cretaría de Salud, usaid, pci y muchos otros grupos y personas en México, se identifican las siguientes conclusiones y recomendacio-nes para tratar de contribuir a mejorar la situación de la tb, que es una enfermedad que puede ser mortal, pero también es curable, y podría algún día controlarse y dejar de ser una amenaza tan impor-tante como lo es ahora.

Las lecciones principales fueron:

• Una estrategia exitosa de acms empieza ‘en casa’ (acms in-terno)

• Los esfuerzos acms no pueden ser exitosos sin la participa-ción activa de las patb, no como receptores de servicios o como “víctimas de la enfermedad”, sino como tomadores de decisión, activistas, colegas y recursos valiosos en la lu-cha exitosa contra la enfermedad.

• De la misma manera, la introducción de actividades de acms para reducir el estigma y la discriminación, con la participa-ción activa del personal de salud, se convertirá en una expe-


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riencia transformadora para ellos, asegurando la provisión de servicios de salud integrados y centrados en las personas afectadas.

• Los enfoques centrados en la persona promueven el empo-deramiento de patb.

• Aunque el taes y la acms y ciertamente la tb misma, han existido por muchos años, pueden utilizarse de maneras in-novadoras para el control de la tb, y aún se conoce poco y se documenta menos, de las aplicaciones prácticas de estas estrategias tan importantes.

• Es necesario un liderazgo proactivo y asertivo para aprove-char al máximo los recursos disponibles para enfrentar los importantes retos del control de la tb.

Recomendaciones

• Deben presupuestarse recursos para la acms, que a su vez debe planearse con un propósito claro e incluir un plan de monitoreo y evaluación.

• Deben existir planes nacionales de acms, para promover, guiar y apoyar esfuerzos en acms en todo el país, a fin de que estas actividades complementen de manera efectiva las tareas taes y otras relativas al control de la tb.

• Mientras que es importante utilizar los más altos estándares para el diagnóstico, tratamiento y cuidado de la tb desde un punto de vista médico, es esencial que no sobremedicalicemos la atención de la tb. Aspectos claves de atención centrada en la persona y en la comunidad deben ser combinados efectiva-mente con aquellos más clínicos, de manera que se ofrezcan servicios integrales e integrados.

• Es esencial que quienes trabajan en las trincheras tengan la oportunidad y sean apoyados para documentar y compartir sus experiencias creativas y exitosas, lecciones aprendidas y prácticas prometedoras. También es importante que se de-signen recursos para una documentación rigurosa que pro-


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vea evidencia de éxito, para así transformar estas prácticas prometedoras en mejores prácticas.

• Las colaboraciones estratégicas dentro y fuera del sector salud son importantes para el éxito, para aprovechar los re-cursos y asegurar sostenibilidad de resultados y optimizar lo que al final debe ser la movilización social alrededor de es-fuerzos de estigma, discriminación, inequidades de género y otros determinantes sociales de tb y otras enfermedades asociadas.

Esperamos que las lecciones aprendidas, prácticas prometedoras y modelos y enfoques de implementación descritos en este docu-mento, puedan contribuir para abordar los verdaderos retos de los trabajadores/as de salud y las comunidades que enfrentan su lu-cha contra la tb. Estos modelos y enfoques tienen el potencial de contribuir a mayor costo-efectividad, y sostenibilidad de resultados, para un México libre de tb.

Referencias

Akugizibwe, P. y B. Ramakant (2010). Challenges for community role in tuberculosis response. The Lancet vol. 375(9731), 2059-2061.

CORE Group TB Working Group (2013). Community-Based Tuber-culosis Prevention and Care: Why—and How—to Get Involved. An International Handbook for Nongovernmental Organizations and Civil Society Organizations. Washington, D.C.: CORE Group.

Farmer, P., M. Bayona, & E. A. Becerra (Feb. 27-March 2, 1997). Poverty, inequality and drug resistance: Meeting community needs in the global era. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, North American Region. Chicago, pp. 88-101.Farmer, P., S. Ramilus, S. Robin & J. Y. Kim (1991). Tuberculosis, pov-erty, and “compliance”: Lessons from rural Haiti. Seminars in Respiratory Infections, 6(4), 254-260.


214

De Heer, H., E. Moya & R. Lacson (2008). Voices and Images Tu-berculosis Photovoice in a Binational Setting. Cases in Public Health Communication and Marketing, 2, 55-86.

Moya, E. M. (2010). “Tuberculosis and stigma: Impacts on health-seeking behaviors and access in Ciudad Juarez, Mexico and El Paso, Texas” (January 1, 2010). ETD Collection for Universi-ty of Texas, El Paso. Paper AAI3409176.http://digitalcommons.utep.edu/dissertations/AAI3409176

Moya, E., & M. W. Lusk (2010). Trans-border research on stigma and treatment aherence in tuberculosis. PIMSA Project Report. El Paso, Texas, University of Texas at El Paso.

Moya, E. M. & M. W. Lusk (2013). Perspectives from persons af-fected by tuberculosis and TB-Related stigma in El Paso, Texas, and Ciudad Juárez, México. Special Issue on Migrant Health. Salud Pública de México, 55(4), 498-507.

Moya, E. & G. Núñez (2013). Public Art, Service learning, and Critical Reflection: Nuestra Casa as a Case Study of Tuberculo-sis Awareness on the U.S.-Mexico Border. Reflections, 13(1).

Moya, E. (en prensa). “Investigación transfronteriza sobre tubercu-losis y estigma en la frontera mexicoestadounidense”, en The Art of Research: Methods and Experiences in Crossborder Context, Mexico City, Conacyt/Graficos Eón.

Moya, E. M., O. Loza, M. W. Lusk (2012). Border Health: Health Inequities, Social Determinants and the Case of Tuberculosis and hiv. Social Justice in the US Mexico Border Region, Netherlands, Springer Science.

Project Concern International (2010). From Cough to Cure: Knowledge, Attitudes and Practices in TB in Mexico, Household Survey Findings. Project Concern International (2009). Prácticas prometedoras en pre-vención y control de la tuberculosis. La experiencia nacional de solucion tb en acms en México.

Wallerstein, N. & E. Bernstein (1994). Introduction to community empowerment, participatory education and health. Health Educa-tion Quarterly, 21(2), 141-149.


215

Wang, C. (1999). Photovoice: A participatory action research strat-egy applied to women’s health. Journal of Women’s Health, 8(2), 185-192.

Wang, C. C., Y. L. Yuan, & M. L. Feng (1996). Photovoice as a Tool for Participatory

Revaluations: The community view or process and impact. Journal of Contemporary Health, 4, 47-49.

World Health Organization (2006). Advocacy, Communication and So-cial Mobilization to fight TB. World Health Organization. Glob-al Tuberculosis Report 2013, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/91355/1/9789241564656_eng.pdf

World Health Organization. (2008) Implementing the stop tb Part-nership; A Handbook for National TB control Programs. http://www.who.int/tb/publications/2008/who_htm_tb_2008_401_eng.pdf?ua=1

World Health Organization. Advocacy, Communication and Social Mobilization for Tuberculosis Control. A handbook for country programs. who, stop tb Partnership.

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Conclusiones

La frontera representa espacios geográficos, socioeconó-micos y culturales con identidad propia que se integran y diferencian a la vez; es un lugar donde pueden existir situaciones de inseguridad física, mental, social, econó-

mica y de género, relacionadas con la falta de recursos y derechos más elementales. Otras características de la frontera son la suma de voluntades, gestión de recursos, riesgos en salud y marginalización.

La población móvil con estatus migratorio irregular a lo largo de la ruta migratoria busca mejores oportunidades de vida, exponién-dose a situaciones de vulnerabilidad e invisibilidad, enfrentando en su mayoría violaciones de sus derechos humanos, acceso limita-do a la información y servicios de salud física y mental, sufriendo violencia social y de género. La migración irregular puede afectar impresionantemente en todos los ámbitos del desarrollo humano, en las comunidades de origen y de destino, en los sectores de edu-cación y salud.

Los costos de la migración femenina son diferentes a los del sexo opuesto, por riesgos existentes en violencia de género y se-xual, embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual. Son insuficientes los servicios y programas existentes en educación, en prevención para la salud en general y para atender la violencia de género en poblaciones refugiadas y desplazadas. La frontera de México y Estados Unidos, así como la de España cuentan con ex-


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periencias valiosas de reconocimiento de los derechos humanos de migrantes y sus familias.

La Mesa de Salud fue una oportunidad meritoria para resaltar y compartir estas experiencias valiosas de acciones realizadas en diferentes países, México, Estados Unidos, España y África, don-de los participantes realizaron trabajos de análisis, centrados en las acciones de empoderamiento ya probados en campo y con produc-tos relevantes en educación, investigación, gestión, salud, género y frontera, con resultados loables; con la intensión de duplicar los modelos de trabajo principalmente en las ciudades hermanas Ciu-dad Juárez y El Paso de la zona fronteriza entre México y Estados Unidos, las cuales representan una unidad simbiótica y dinámica que requiere de decisiones y acciones en conjunto para el empo-deramiento y aumentar la calidad de vida de la comunidad. Para lograr una frontera empoderada y sana es importante evitar tanto separaciones como marcar líneas divisorias.

Con la finalidad de difundir los hallazgos y darle seguimiento a los compromisos contraídos, se hace la presente reseña de los modelos de trabajo expuesto en esta jornada de investigadores/as y trabajadores/as de la salud, en la búsqueda de modelos de empo-deramiento comunitario para mejorar las condiciones de vida de la población, persiguiendo eliminar las desigualdades de género.

El empoderamiento es un proceso interior para generar aumen-to de autocontrol a través de la toma de conciencia, trabajando las cinco dimensiones que componen al ser humano: mental, emocio-nal, físico, espiritual y social. Proporcionando acceso y control de los recursos necesarios y poder, de tal manera que cada ser humano tome decisiones informadas y adquiera control sobre su propia vida.

Oportunidades encontradas por los participantes de la Mesa de Trabajo

En salud mental se expuso el deterioro de ésta en la niñez, familias, prestadores de servicios sociales y de salud por el crimen organiza-do en la zona fronteriza de Ciudad Juárez y comunidades circun-


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vecinas. El reto identificado es fortalecer la colaboración entre las organizaciones de la sociedad civil e instituciones académicas en Ciudad Juárez y El Paso y otras regiones con la finalidad de reali-zar un segundo estudio de investigación en trauma secundario en trabajadores(as) de los servicios sociales y de salud, para posterior-mente capacitar y contener al personal resultando en mejor aten-ción para la niñez y familias, con intervenciones oportunas, basadas en la evidencia.

SOLUCION TB de Project Concern International (pci) mos-tró un modelo de atención centrada en la persona con estrategias de abogacía, comunicación y movilización social para abordar la tuberculosis y vih como comorbilidad y diabetes en México; dos retos apremiantes para la frontera. En la exposición se hizo notar que las poblaciones de migrantes, usuarios de drogas ilícitas, gru-pos privados de su libertad, trabajadoras(es) sexuales, así como los grupos de hombres y mujeres homogenéricas, bisexuales y trans-género, constituyen un grupo poblacional vulnerable y con riesgo elevado para su salud sexual y reproductiva.

Una de las grandes problemáticas experimentadas por las muje-res en la frontera es el uso de sustancias ilícitas, aumentando el con-sumo en mujeres. El modelo integral del Programa Compañeros, para las usuarias de drogas inyectables, aborda las vulnerabilidades e invisibilidad de las mujeres usuarias, así como las secuelas físicas y mentales; la ponencia mostró ser un ejemplo de práctica exitosa en salud y género. Se identificó la falta de recursos y apoyos políticos en ambos lados de la frontera para duplicar el modelo y diseminar los hallazgos.

pci mostró la implementación de un modelo sudafricano exito-so de cambio en creencias y normas sociales para prevenir la vio-lencia de género en poblaciones vulnerables. Los investigadores/as de la mesa de trabajo expresaron interés en realizar una revisión, adaptación cultural y lingüística del modelo de intervención para la frontera y se comprometieron en trabajar en conjunto para buscar financiamiento y realizar un pilotaje de dicho modelo para su im-plementación posterior en México y Estados Unidos.


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Las Políticas de Bienestar Público en España es un modelo de salud pública a seguir, donde la política refrenda la importancia de la protección de derechos humanos y la perspectiva de género para toda persona. Los investigadores(as) acordaron explorar una cola-boración entre tres países, para llevar a cabo un estudio comparati-vo entre España, Estados Unidos y México, sobre género, migran-tes, salud y experiencias en investigación.

Otro tema analizado fue la humanización de la migración. Una recomendación unánime fue el posicionamiento político para me-jorar el acceso a la salud de los y las migrantes. Es necesario ges-tionar con tomadores de decisión una reforma migratoria en Esta-dos Unidos, donde se integre la atención de servicios dignos a los migrantes y se otorgue protección a sus derechos. Trabajar con los medios de comunicación informando sobre las necesidades de los y las migrantes en ambos países es esencial para crear conciencia entre la comunidad.

Fortalecer los programas de atención, educación y servicios en salud sexual y reproductiva, y la violencia de género a través de trabajo binacional e intersectorial entre Estados Unidos y México es fundamental. Se planteó aumentar la visibilidad del tema en las agendas políticas y públicas de ambos países y también elaborar, recopilar, analizar y amplificar las investigaciones y modelos para optimizar las condiciones de acceso de poblaciones vulnerables a los servicios de salud sexual y reproductiva, y programas de preven-ción e intervención de la violencia de género.

Identificar experiencias exitosas de promoción de empodera-miento, salud y derechos de género y de los migrantes con alta probabilidad de replicación que faciliten el acceso a los servicios de salud fue recomendado.

El resultado de los trabajos presentados ilustró que la naturaleza de la relación varía en función del elemento de empoderamiento, estado de salud y del tipo de violencia que se considera. Por otra parte se observa un conjunto de variables que actúan como factores de protección, disminuyendo los riesgos en salud y violencia. Se ob-servaron riesgos comunes, como enfermedades crónico-degenera-


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tivas, infectocontagiosas, depresión, maltrato y negligencia infantil, violencia emocional, física, sexual, y económica.

Se llegó a la conclusión que es necesario que los y las tomadores de decisión cuenten con la sensibilidad para lograr la socialización, concientización y un diálogo permanente para apoyar proyectos transfronterizos y binacionales para incrementar acciones en salud, empoderamiento y género. Presentamos nuestros hallazgos como resultados como modelos replicables que nos lleven a mejorar la calidad de vida.

Un agradecimiento a la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez y al Conacyt por apoyar esta iniciativa, también a los y las ponentes y participantes de la mesa de trabajo. La mesa de trabajo fue un tra-bajo holístico, así es como se cimenta el empoderamiento. La mesa estuvo compuesta por representantes de México, España y Estados Unidos de las disciplinas de trabajado social, medicina, psicología, salud pública, antropología, sociología y educación.

Esta obra se terminó de imprimir en diciembre de 2014 en los talleres de Lazer Quality Prints,

ubicados en Av. Pedro Rosales de León 6595, fraccionamiento Villahermosa,

Ciudad Juárez, Chihuahua, México.Tiraje: 500 ejemplares

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