Salud Infantil en Mexico

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Anlisis exploratorio de la Poltica Pblica y presupuestal 2000-2015

Marco de Desarrollo Post-2015 y los retos para la Supervivencia Infantil

SALUD INFANTIL EN MXICOAnlisis exploratorio de la Poltica Pblica y presupuestal 2000-2015

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Slo a travs de la inversin en la infancia lograremos romper el ciclo de pobreza que estarraigado en las sociedades de todo el mundo.

El marco post-2015 debe centrar la atencin mundial sobre las necesidades de los nios. Debe garantizar que incluso los nios ms pobres y marginados puedan vivir una vida plena y saludable y asegurar que sus voces sean escuchadas en la toma de decisiones que afectan

a la salud del planeta en que viven.1

Introduccin

Como parte de sus reflexiones ms recientes en torno a un nuevo marco para el desarrollo, la Organizacin de Naciones Unidas (ONU) reconoce que no obstante los logros obtenidos como resultado de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), el mundo sigue teniendo una deuda pendiente con las mujeres, las nias y nios del mundo2. A pesar de que la mortalidad materna y la mortalidad infantil se han reducido a nivel global en un 45%3 y un 41%4 respectivamente desde 1990, un nmero importante de mujeres y nios en todo el mundo siguen muriendo por causas prevenibles. Las cifras ms recientes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) arrojan que cada da mueren alrededor de 800 mujeres por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio5; en trminos de mortalidad infantil, se calcula que cada da mueren alrededor de 17,000 nias y nios menores de 5 aos6 como consecuencia de enfermedades infecciosas, desnutricin, como resultado de la muerte de sus madres durante el parto y post-parto, entre otras. En reconocimiento de esta deuda, muchos pases se han sumado a nuevas campaas internacionales para la reduccin de la mortalidad materno-infantil como la Estrategia Global para las Mujeres y los Nios de Naciones Unidas a, travs de la cual desde el 2010 se pretende acelerar el progreso hacia los ODM 4 y 5 concretamente. Aunado a esto, estos temas estn siendo intensamente discutidos en el nuevo marco de desarrollo Post 2015.

En tanto que las mujeres, nias y nios que mueren, viven en condiciones de pobreza, dichas muertes constituyen una violacin al derecho a la salud y la alimentacin y son el reflejo de una enorme y persistente desigualdad social. La gran mayora de estas muertes son prevenibles porque existe el conocimiento y la tecnologa para que no sucedan y con frecuencia estn relacionadas con la falta de acceso a una alimentacin adecuada y servicios de salud de calidad. La desigualdad es un determinante de particular relevancia en pases de ingreso medio, como Mxico, ya que a pesar de que las tasas de mortalidad materna e infantil no son tan elevadas como en frica o Asia, stas se concentran en un segmento muy concreto de la poblacin: personas que viven en condiciones de pobreza en zonas rurales, zonas urbanas marginadas y en gran medida en poblaciones indgenas7. Esta poblacin no es menor en Mxico; las cifras ms recientes del Consejo Nacional de Evaluacin de la Poltica de Desarrollo Social (CONEVAL) arrojan que para 2012, 45.5% de los mexicanos vivan en pobreza y 9.8% en condiciones de pobreza extrema; 25.3 millones de personas tienen carencia en el acceso a los servicios de salud y 27.4 millones de personas carencia en trminos de acceso a la alimentacin.8

En Mxico, se ha logrado disminuir de manera significativa la mortalidad materna e infantil. A lo largo de los ltimos catorce aos (2000-2014) el gobierno mexicano ha diseado y puesto en prctica un nmero importante 1 Save the Children, Un Marco de Desarrollo para el Futuro (2014)2 Dentro del estudio cuando nos referimos a nios, se incluyen nias, nios y adolescentes. 3 OMS, UNICEF, UNFPA, Banco Mundial, Tendencias en la Mortalidad Materna: 1990-2013, (OMS, 2014), p.24 Asamblea General de Naciones Unidas, Informe del Secretario General A /68/2025 Opcit 6 OMS, http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/child_mortality_estimates/en/7 Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2012 8 Consejo Nacional de Evaluacin de la Poltica de Desarrollo Social (CONEVAL), Medicin de la Pobreza Estados Unidos Mexicanos 2010-2012.

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15 de estrategias de poltica pblica y programas para combatir la pobreza, ampliar el acceso a la salud y disminuir la desnutricin infantil. Sin embargo, el pas contina enfrentando enormes retos y rezagos para garantizar que todas las mujeres y todas las nias y nios sin importar su nivel socioeconmico, ubicacin geogrfica y raza tengan acceso efectivo y eficaz a los servicios pblicos que pueden salvar sus vidas y buscar su mximo desarrollo. Datos del 2012 muestran que 2.8% de nias y nios menores de 5 aos presentan bajo peso, 13.6% talla baja, 1.6% desnutricin aguda y 23.3% padecen anemia9, si bien las cifras de desnutricin aguda y bajo peso parecen menores, las prevalencias de baja talla y anemia son significativas en trminos de salud pblica y reflejan la carencia sostenida de una alimentacin adecuada y el pobre acceso a servicios de salud de calidad. A pesar de esfuerzos recientes para ampliar la cobertura en salud, se calcula que an hay acceso muy limitado para algunas poblaciones, por ejemplo, se estima que a nivel nacional 2 de cada 10 nias y nios no son llevados al mdico en el primer mes de vida10. Dicha falta de acceso afecta desproporcionadamente a los grupos ms vulnerables, entre los cuales esta cifra sin duda es mayor.

Los Estados, entendidos ampliamente como todos sus rdenes (Ejecutivo, Legislativo y Judicial) e instituciones de gobierno, desde lo nacional hasta lo subnacional, juegan un rol prioritario en los esfuerzos para garantizar el derecho a la salud y la alimentacin. En el caso de las personas en condicin de pobreza y pobreza extrema, el papel del Estado es an ms importante ya que stos dependen en mucha mayor medida de las acciones que el gobierno ponga en prctica (o no) para proteger y garantizar sus derechos. Dichas acciones se manifiestan como compromisos en sus marcos legales. Sin embargo, la forma ms concreta de evaluar la medida real del compromiso de los gobiernos es analizando su poltica pblica y de manera muy importante, los presupuestos que asignan para ponerla en prctica. El anlisis del presupuesto nos permite saber en qu gasta un gobierno, cunto gasta, cmo lo gasta y en quin lo gasta; por lo tanto, representa una herramienta fundamental para recabar evidencia concreta de la medida en que ciertos temas, como la salud materna e infantil, o ciertas poblaciones, como las marginadas, son realmente una prioridad para el Estado.

Con el objeto de dar luz sobre los avances y retos del gobierno mexicano en materia de salud infantil, este estudio se enfoca en analizar la lgica, el contenido y, de manera exploratoria, las tendencias en la asignacin y ejecucin del presupuesto de seis programas claves vinculados con la salud infantil en Mxico desde el ao 2001 al 201511: IMSS-Prospera (antes, IMSS-Oportunidades), Salud Materna y Perinatal (antes, Arranque Parejo en la Vida), PROSPERA Inclusin Social en sus componentes de salud y alimentacin (antes, Programa de Desarrollo Humano Oportunidades), Programa de Apoyo Alimentario (PAL), Seguro Mdico Siglo XXI (antes, Seguro Mdico para una Nueva Generacin), y Unidades Mdicas Mviles (antes, Caravanas de la Salud)12. Nos concentramos en estos programas porque son los que en teora deben atender las necesidades de salud y alimentacin de las poblaciones ms marginadas del pas. A travs del anlisis de estos programas buscamos responder en qu medida constituyen una prioridad para el gobierno mexicano en trminos presupuestarios, si su presupuesto es transparente, y que retos existen para efectivamente combatir los rezagos en materia de salud a los que se enfrentan los nios y nias que viven en mayor desventaja en Mxico.13

El estudio se divide en los siguientes apartados: El primer apartado, resume las tendencias ms recientes de la mortalidad infantil en Mxico para conocer en dnde se concentra y qu implicaciones tiene en trminos de igualdad. El segundo apartado describe el sistema de salud en Mxico y los principales objetivos de los Planes Sectoriales de Salud para proporcionar una radiografa de cmo ha ido evolucionando el sector salud desde el ao 2000 a la fecha y en dnde se insertan los programas a analizar. En el tercer apartado se describen los seis programas en trminos de sus objetivos, cobertura y se analizan de manera crtica sus tendencias presupuestarias.

9 Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 201210 Opcit11 El anlisis cubre hasta el presupuesto devengado del 2013, el presupuesto aprobado de 2014 y el proyecto de presupuesto de 2015.12 Para este estudio utilizamos las designaciones ms recientes (2013-2018) para cada uno de estos programas. Todos, con excepcin del PAL, cambiaron su nombre a partir de la nueva administracin 2013-2018. 13 Adicionalmente a los programas clave, este estudio incluir un anlisis bsico el gasto federalizado para la salud con base en el Fondo de Aportaciones para la los Servicios de Salud (FASSA) de lo que se conoce como el Ramo 33. Aunque el anlisis no es exhaustivo, es relevante incluirlo en tanto que constituye una fuente importante de financiamiento para los Servicios Estatales de Salud (SESA) los cuales operan y prestan una importante parte de los servicios dada la descentralizacin de la salud en Mxico. Asimismo, el anlisis del FASSA nos permite evaluar si esta parte importante del gasto en salud prioriza a las entidades federativas con mayores rezagos en materia de salud infantil.

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El cuarto apartado describe brevemente al estado de Chiapas en tanto que ste ha insertado los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en su constitucin local; nos interesa saber la medida en la cual esta inclusin se traduce en acciones concretas de salud a nivel local ms all de los programas federales. Finalmente, se ofrecen conclusiones y recomendaciones con base en la evidencia recabada.

Es importante aclarar que el anlisis del presupuesto no aborda, por el momento, temas vinculados con la eficacia y la eficiencia en la utilizacin del gasto. Este trabajo se podr realizar ms adelante y sobre la base de la evidencia y preguntas adicionales que el presente estudio nos arroje. El estudio prioriza la salud infantil y no ahonda en la salud materna; la razn es que ya existen en Mxico esfuerzos muy avanzados que analizan de manera exhaustiva las tendencias presupuestarias de los programas ms importantes para la mortalidad materna14. Sin embargo, existen pocos estudios independientes que se enfoquen en las polticas y presupuestos para la salud infantil15. En este sentido, se espera que las evidencias y recomendaciones que resulten de este estudio contribuyan a fortalecer este debate y los esfuerzos de incidencia en torno a la salud infantil como parte desasociable del binomio salud madre-hijo.

I. La Salud Infantil en Mxico: por qu es importante y cul es su estado actual?

La salud, entendida no solo como la ausencia de enfermedades sino como un estado de completo bienestar fsico, mental y social16 es un derecho que tenemos todas las personas independientemente de nuestra religin, raza, ubicacin geogrfica, nacionalidad, edad, sexo y preferencia sexual. El Estado mexicano reconoce el derecho a la salud y a la alimentacin en el artculo cuarto de la Constitucin mexicana dentro del cual se establece que toda persona tiene derecho a la alimentacin nutritiva, suficiente y de calidad. El Estado lo garantizar y que toda persona tiene derecho a la proteccin en salud. Ms all de la Constitucin, Mxico se ha comprometido con estos derechos de las nias y nios a travs de la firma y ratificacin de diversos instrumentos y pactos internacionales. El Pacto Internacional de los Derechos Econmicos Sociales y Culturales (PIDESC) establece en su artculo doceavo el derecho al mximo estndar posible de salud incluida la obligacin de reducir la mortalidad neonatal e infantil y asegurar el desarrollo sano de los nios17 y en el artculo 11 pretende que se garantice el derecho a un nivel de vida adecuado dentro del cual se incluye el acceso a la alimentacin.18 La Convencin sobre los Derechos del Nio establece en su artculo sexto que todos los nios tienen el derecho intrnseco a la vida y que los Estados garantizarn su supervivencia; y en el vigsimo cuarto obliga a los Estados a reducir la mortalidad infantil y en menores de 5 aos, prestar servicios de asistencia mdica y atencin sanitaria, combatir las enfermedades y la malnutricin y proveer atencin prenatal.19

En este sentido, la salud infantil constituye un derecho bsico y es obligacin del Estado garantizarlo. Aunado a esto, la salud infantil es elemental porque condiciona el ejercicio de otros derechos (a la educacin, al trabajo, al desarrollo social) y por la medida en la que contribuye al desarrollo y el bienestar social de un pas. Las nias y nios que nacen con bajo peso y sufren de pobre salud y distintos tipos de desnutricin en sus primeros aos de vida no podrn tener el mismo rendimiento escolar y por lo tanto vern mermadas sus posibilidades en el futuro. Esto perpeta la desigualdad y lo que se conoce como el crculo de pobreza. Los ltimos tres planes de

14 El Observatorio de Mortalidad Materna (OMM), el Comit Promotor por una Maternidad sin Riesgos, Fundar Centro de Anlisis e Investigacin y la Coalicin por la Salud de las Mujeres han analizado la poltica pblica y el presupuesto para mortalidad maternal desde hace ms de una dcada. Se sugiere consultar los resultados de sus investigaciones de manera complementaria al presente trabajo. 15 UNICEF tiene un estudio que llega hasta el 2011 pero no ahonda en estos programas de forma especfica; el Centro de Investigacin y Docencia Econmica (CIDE) tiene un estudio general sobre la salud en Mxico pero tampoco se enfoca en estos programas; El CIESAS tiene algunos estudios sobre programas especficos pero no los analiza de forma comparativa. Los dems estudios relacionados con el tema que logramos localizar para esta investigacin han sido realizados por rganos de gobierno. Todos estos estudios han sido tomados en cuenta como fuentes de informacin para esta investigacin. 16 Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud 17 Comisin Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) Mxico Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. (2012)18 Ibid.19 UNICEF Convencin Sobre los Derechos del Nio (2006)19

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15 desarrollo social y los planes sectoriales de salud en Mxico reconocen esta relacin y subrayan que la salud, en particular la de nias y nios, es un componente central del capital humano20. Por lo tanto, garantizar el acceso equitativo a servicios de salud de calidad debe ser entendido como una estrategia fundamental que tiene un impacto en el desarrollo social del pas.21

Dados estos principios y reconociendo algunos de los avances cmo se encuentra Mxico hoy en materia de salud infantil? y en dnde se ubican los rezagos ms importantes? A continuacin, y con base en informacin recabada de bases de datos del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO), la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) 2012, el Instituto Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI) y el Sistema de Informacin de los ODM, presentamos algunas de las tendencias ms significativas en torno a la salud infantil.

Para poner en perspectiva los datos de salud infantil es importante comenzar por analizar las tendencias en los nacimientos en Mxico. La grfica 1 muestra el nmero de nacimientos desde 1990 a la fecha.

Grfica 1

Fuente: Elaboracin propia con datos de CONAPO, Indicadores Demogrficos 1990-2050

Como se observa, el nmero de nacimientos ha tenido una tendencia constante a la baja, aunque en los ltimos aos sta no es muy pronunciada. Solamente entre 1995 y el 2000 se observa un breve repunte a la alza. La disminucin en el nmero de nacimientos puede responder a diversos factores que este estudio no analiza; sin embargo, podemos inferir que esto se debe, entre otras cosas, a los esfuerzos en torno a las polticas de poblacin y planificacin familiar y a los cambios sociales en las familias dentro de los cuales hay una tendencia a tener menos hijos. Estos datos sobre los nacimientos cobran mayor relevancia si los comparamos, como hacemos a continuacin, con las tasas de mortalidad infantil (nios y nias menores de un ao) y mortalidad en nios y nias menores de 5 aos.

20 Plan Nacional de Desarrollo 2001-200621 Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, en las palabras de los autores.

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La grfica 2 nos muestra la tendencia en la disminucin de la mortalidad infantil (TMI)22 del 1990 al 2013 incluyendo la meta para los ODM.

Grfica 2

Fuente: Elaboracin propia con datos de CONAPO, Estimaciones de la Poblacin en Mxico 1990-2010 y Proyecciones de la Poblacin en

Mxico 2010-2050.

La tasa de mortalidad infantil ha disminuido de forma sustancial entre 1990 y el 2013 pasando de 32.6 a 12.7 respectivamente. Sin embargo, y como se muestra en la grfica, a la fecha no se ha alcanzado la meta del milenio que establece llegar a una tasa de 10.8 para el 2015. Vale la pena resaltar que la disminucin ms radical se da entre 1990 y el 2010 y sta parece disminuir ms lentamente a partir de este ltimo ao. Ser interesante retomar este anlisis a finales del 2015 para saber si Mxico lleg a la meta.

En trminos de la tasa de mortalidad entre nias y nios menores de 5 aos, las tendencias tambin muestran una disminucin importante como lo demuestra la grfica.

Grfica 3

Fuente: Elaboracin propia con datos del Sistema de Informacin para los ODM. No se encontraron datos disponibles para el 2013.

La mortalidad en nias y nios menores de 5 aos muestra una tendencia a la baja mucho ms pronunciada entre 1990 y 2000 que la TMI. Aunque contina descendiendo a lo largo de lo siguientes aos, la disminucin parece

22 La tasa de mortalidad infantil (TMI) es el nmero de defunciones de nios menores de un ao por cada 1,000 nacidos vivos en un determinado ao.

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15 menos pronunciada que en la TMI a partir del 2000. No fue posible obtener datos con respecto a esta tasa para 2013 por lo cual no se puede saber que tan lejos se est a la fecha de alcanzar la meta del milenio; estos datos no aparecen ni siquiera en el Sistema de Informacin para los ODM a cargo de la Presidencia de la Repblica. Sera importante que este clculo se haga pblico de tal forma en que podamos tener un punto de referencia ms cercano cuando se llegue al 2015. La disminucin en la tasa de mortalidad en nias y nios menores de 5 aos es un indicador importante porque al igual que la TMI refleja posibles cambios positivos en el agregado del sistema de salud ms all de los servicios que se otorgan en el primer ao de vida. De igual forma, en los apartados subsecuentes exploramos las estrategias concretas de los programas gubernamentales para indagar si stos estn contribuyendo a estas tendencias decrecientes de la mortalidad de nias y nios.

Si bien estos datos agregados a nivel nacional nos muestran mejoras importantes en trminos de la salud infantil, es importante intentar desmenuzarlos a la luz de cmo se ven estas tendencias entre distintos estados del pas y entre distintas poblaciones; este tipo de anlisis revela si existe o no desigualdad lo cual es un indicador importante de la forma en que la poltica pblica est siendo instrumentada y si cumple con la obligacin del Estado de garantizar la salud a todos los nios y las nias por igual.

Grfica 4

Fuente: Elaboracin propia con datos de CONAPO Proyecciones de la Poblacin en Mxico 2010-2050

Como se observa en la grfica 4, de las 32 entidades federativas 9 se encuentran por encima de la TMI nacional; el caso ms paradigmtico es Puebla el cual presenta una TMI por encima de 16. Chiapas, Guerrero y Oaxaca, que son las tres entidades ms pobres del pas, muestran una TMI bastante ms elevada que la media nacional. Si comparamos estos datos con el la meta para el 2015 que es de 10.8, observamos que algunos estados se encuentran muy lejos de llegar a una TMI cercana a la meta, mientras que otras entidades ya la han superado. Algunas como Nuevo Len, Coahuila y Sinaloa han superado la meta tasas de mortalidad infantil de 10 o menos. La grfica da luz sobre las enormes desigualdades entre estados; desigualdades que han persistido a lo largo de dcadas y que no parecen resolverse. Un nio que nace en Nuevo Len tiene mayores posibilidades de sobrevivir en su primer ao de vida que una nia que nace en Puebla o en Guerrero. Este anlisis de las desigualdades se agudiza si se compara la TMI y la mortalidad infantil en menores de 5 aos entre entidades con distintos niveles de marginacin. La siguiente grfica es extrada directamente del Plan Sectorial de Salud 2013-2018 dentro del cual, hay que reconocer, se ofrece un anlisis interesante sobre las desigualdades en salud que prevalecen en Mxico.

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Grfica 5

Fuente: Plan Sectorial de Salud 2013-2018

En ambos casos (TMI y mortalidad en menores de 5 aos), se observa que las tasas son ms elevadas en aquellas entidades con un muy alto grado de marginacin que en aquellas en donde el grado de marginacin es muy bajo. En el caso de la mortalidad en menores de cinco aos la brecha es sustancial incluso en comparacin con la tasa a nivel nacional. En ambos casos se est todava lejos de alcanzar la meta del milenio. La desigualdad que se hace evidente a travs de estos datos son consecuencia de distintos factores; el ms importante es que el sistema nacional de salud no parece responder de manera equitativa a las necesidades de toda la poblacin.

Se puede apuntar que a pesar de los crecientes esfuerzos por acercar los servicios de salud a toda la poblacin, como se ver en el siguiente apartado, algo no est funcionando. Podemos pensar que es un problema de acceso (los servicios no han alcanzado fsicamente a toda a la poblacin ms vulnerable), de calidad (los servicios de salud no cuentan con los insumos suficientes para atender a toda la poblacin o stos no se prestan de forma adecuada o con un enfoque intercultural) o de costo (a pesar de que se pretende garantizar la gratuidad, la gente se sigue viendo forzada a hacer gastos adicionales importantes, por lo que prefieren no atenderse), entre otras cosas. Estas explicaciones se presentan con frecuencia de forma simultnea y pueden estar relacionadas, a su vez, con el uso de los recursos pblicos de distintas maneras; quizs las asignaciones no son suficientes para cubrir la necesidad, la distribucin del gasto no es equitativa entre distintas entidades federativas y grupos de poblacin, o la ejecucin del gasto no es eficaz con lo cual los recursos no se emplean de manera oportuna o adecuada.

En este estudio vamos a analizar el elemento de las asignaciones y la distribucin del gasto en los documentos presupuestarios para intentar elucidar si esto puede estar contribuyendo a estas tendencias inequitativas en la salud de los nios y las nias. Sin embargo, sera importante en el futuro realizar un anlisis exhaustivo en trminos de cmo se ejecutan los recursos pblicos. Esto no se aborda aqu porque implica metodologas ms complejas.

Hacia el futuro, la desigualdad representa un importante reto para el Estado mexicano porque es en esa direccin en la que tendr que fortalecer sus estrategias; esto implica hacer una revisin exhaustiva no solo del desempeo de los programas en su operacin (como lo hace el CONEVAL), sino evaluar el impacto de las polticas en la salud de las nias y los nios. Hasta el momento, como veremos ms adelante, la mayora de los programas clave para la salud infantil no cuentan con evaluaciones de impacto.

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15 Por el momento y para intentar conectar estas reflexiones con las acciones concretas del gobierno, pasemos al anlisis de la poltica pblica en materia de salud enfocndonos en los esfuerzos del gobierno para llegar a la poblacin ms marginada en donde como ya vimos, se encuentran los retos ms importantes.

II. Anlisis del Sistema Nacional de Salud, los planes nacionales de desarrollo y los planes sectoriales de salud 2000-2014.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) tiene sus orgenes en la dcada de los aos cuarenta cuando se crean la Secretara de Salud (en ese entonces Secretara de Salubridad Pblica), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y se construye el primer Hospital Infantil de Mxico. Hacia la dcada de los setenta se inicia la primera etapa de reformas a travs de las cuales se emprende un primer intento por proporcionar servicios de salud a la poblacin en mayor desventaja; esto se manifiesta con la creacin del IMSS-Coplamar, hoy IMSS-Prospera. La evolucin del SNS va gestando en Mxico una fragmentacin del sistema de salud entre aquellos que son derecho-habientes en tanto que acceden a servicios de salud por ser trabajadores y trabajadoras formales y aquellos que por no formar parte del empleo formal, no son derecho-habientes; estas personas atienden su salud en el mbito de lo privado, a travs de otros servicios del Estado o simplemente no cuentan con ningn tipo de acceso a la salud; a esta poblacin se le comienza a llamar poblacin abierta o poblacin sin seguridad social.

En 1983 se ratifica la Ley General de Salud a travs de la cual se pretende regular la prestacin de los servicios de salud para derecho-habientes como para la poblacin abierta. Con esto comienza un lento proceso de descentralizacin en la prestacin de los servicios que para ese momento solo alcanza a 14 de los 32 estados de la Repblica. Durante este periodo se inicia una modernizacin de la Secretaria de Salud y se gestan algunos esfuerzos adicionales por llegar a la poblacin sin seguridad social. En el ao 2000 el SNS se organizaba de la siguiente manera, segn este esquema extrado del Plan Nacional de Salud del 2001-2006:

Grfica 6

Fuente: esquema extrado del PNS (2001-2006)Como se puede ver en el esquema anterior el sistema de salud muestra un grado importante de fragmentacin en su financiamiento, organizacin, provisin de servicios y poblacin objetivo (usuarios). Los trabajadores del sector privado se atienden en los servicios provistos por el IMSS financiados por tres actores; el Estado a travs

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del Ramo 19, los empleadores, a travs de las cuotas patronales y por retenciones a los trabajadores. En el caso de los trabajadores del Estado stos son atendidos por el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales del Estado (ISSSTE), PEMEX y SEDENA. Estas dos vertientes constituyen lo que se llama el sistema de seguridad social. La poblacin abierta o los no derecho-habientes pueden atenderse de dos formas: a travs de los servicios provistos principalmente por la Secretara de Salud (SSA), en algunos casos el IMSS-Prospera y/o por medio de servicios privados los cuales implican gasto de bolsillo.

El sistema se sostiene as hasta el ao 2000 cuando por medio de una tercera generacin de reformas se inicia lo que ahora conocemos como el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). A travs de ste se pretende implementar tres cambios importantes: sembrar las bases para la universalizacin de la salud y garantizar que todos los mexicanos tengan acceso a los servicios por medio del Seguro Popular; disolver la fragmentacin del sistema entre derecho habientes y poblacin abierta; y consolidar la descentralizacin de la salud para que sean las entidades federativas y los municipios los principales responsables de la operacin de los servicios de salud.

El gran cambio que produjo esta reforma fue que poco a poco ha logrado deconstruir lo que se conoca como el Sistema Asistencial ya que con el SPPS se pretende que todos aquellos que no cuentan con seguridad social (comunidades marginadas y rurales, sector informal, auto-empleados) puedan acceder al Seguro Popular y ser, por lo tanto, derecho-habientes.

Grfica 7

Fuente: grfico extrado del PNS (2013-2018)Como se puede observar en la grfica 6, la afiliacin al SPSS ha aumentado de manera significativa desde su puesta en prctica a partir del 2004.23 Para el 2012 se han afiliado alrededor de 53 millones de personas al SPSS. Esto es sin duda, un avance muy significativo en trminos de ampliar el acceso a la salud a un mayor nmero de personas que antes no contaban con ningn esquema o para quienes el tipo de intervenciones en salud eran muy limitadas. El esquema de intervenciones en salud que ofrece el SPSS a travs el Catlogo Universal de Servicios en Salud (CAUSES) se ha ampliado de manera considerable al pasar de 91 intervenciones en 2004 a 285 en el 2014.24 El CAUSES incluye intervenciones que son relevantes para la salud materno-infantil como lo es la atencin obsttrica de emergencia, el esquema completo de vacunacin, acceso a medicina preventiva y curativa para el recin nacido y los nios y nias hasta los 9 aos y atencin hospitalaria de alta especialidad, entre otros. A pesar del aumento en la afiliacin, se reconoce que el gasto de bolsillo en salud no ha disminuido como se esperaba y contina en alrededor del 50%.25

23 Es importante mencionar que aunque el sistema se anuncia desde el inicio de la Administracin 2001-2006, su instrumentacin toma todava un par de aos y comienza a operar a partir del 2004. 24 Comisin de Proteccin Social en Salud (CPSS), Catlogo Universal de Servicios en Salud, (2014)25 Programa Sectorial de Salud 2013-2018 segn cifras obtenidas de la OCDE.

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15 El esquema organizativo del sistema arriba detallado, no cambia en cuanto a la seguridad social y los servicios privados en trminos de operacin y financiamiento. Por un lado, los servicios para aquellos que de manera voluntaria se afilien al Seguro Popular son provistos principalmente por los hospitales y clnicas de la SSA y de los Servicios Estatales de Salud (SESA). El presupuesto para estos servicios proviene del SPSS y es manejado por la SSA la cual lo distribuye cada ao a los SESA. Adems se contina el uso del Ramo 33 o lo que se conoce como el gasto federalizado, a travs del cual se otorgan subsidios a las entidades federativas para la provisin de los servicios de salud por medio del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA).

Una de las preguntas que surge dentro de este nuevo esquema es la siguiente, en dnde se atienden los que no se han incorporado al SPPS?; la respuesta en el caso de los ms pobres es que se atienden o en los servicios a cargo de la SSA y los SESA (aunque no estn afiliados al SPSS), el IMSS-Prospera, por medio de atencin privada (consultorios ambulatorios, farmacias, hospitales privados) o simplemente, no se atienden.

Grfica 8

Fuente: ENSANUT,2012

La grfica anterior muestra que de las personas encuestadas por la ENSANUT en el 2012 todava hay un 24.34% que no estn afiliadas a ningn esquema de seguridad en salud. A pesar de que esta proporcin es menor a los afiliados al Seguro Popular, el IMSS, ISSSTE y otros, sigue representando una importante proporcin de la poblacin. La existencia de varios programas de salud especficos dirigidos a poblacin marginada, torna probable que haya beneficiarios recibiendo ms de un programa de los analizados en el presente estudio.

El sistema de salud en Mxico es complejo de entender, por un lado es difcil encontrar una explicacin sencilla sobre su funcionamiento. En segundo lugar, a pesar de los esfuerzos para integrarlo, la realidad es que sigue estando fragmentado en cuanto a rectora, organizacin, operacin y recursos. Aunado a eso, y como veremos ms adelante, a lo largo de los ltimos diez aos se han sumado varios programas que parecen ser adicionales pero que en la prctica se van integrando al SPSS a travs de fomentar la afiliacin, por ejemplo. Este es el caso de programas como Unidades Mdicas Mviles y Seguro Mdico Siglo XXI, los cuales se abordan ms adelante. Finalmente, no obstante que se puede afirmar que el sistema es descentralizado, esto es solo en trminos de operacin pero no as de rectora y financiamiento como lo muestra el siguiente esquema:

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Grfica 9

Fuente: PNS 2013-2018

Como se puede observar en la imagen anterior, el sistema de seguridad social sigue siendo independiente en trminos de su rectora aunque reciba parte de sus recursos a travs del presupuesto federal. La primera columna muestra el Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud (REPSS) y los SESA a travs de los cuales se prestan los servicios a los afiliados al Seguro Popular, financiados por el Ramo 12 (SSA) y manejados por la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS); tambin proveen los servicios a la poblacin no afiliada a travs de programas en su mayora federales y que dependen tambin del Ramo 12. La rectora y el financiamiento del grueso del SNS sigue a cargo de la SSA y los estados implementan la poltica de salud que viene como mandato desde el nivel Federal. Esto implica que a pesar de que se sostenga que el sistema de salud est descentralizado, la realidad es que los estados dependen en gran medida de lo que provenga como lineamientos y recursos por parte de la federacin.

Este esquema es importante porque es el marco a travs del cual podemos entender en dnde se insertan, quin rige y de quin dependen los programas a analizar en este estudio. Todos son iniciativa y dependen presupuestalmente del gobierno federal, el cual puede sostenerlos, ampliarlos, modificarlos o desaparecerlos en la medida en la que stos se inserten o no bajo la lgica de sus planes de desarrollo y salud. Esto puede tener implicaciones importantes ya que desde el nivel nacional se puede modificar, por ejemplo, la poblacin objetivo o la cobertura geogrfica de un programa determinado para que ste responda a las prioridades estratgicas de cada gobierno. Dicho esto, lo que es un hecho es que del 2000 a la fecha se ha aumentado la cobertura en salud. Para concluir que se ha avanzado hacia la universalizacin sera necesario confirmar que la implementacin del SPSS sea eficaz, eficiente, transparente y logre revertir tendencias inequitativas. Al momento hay evidencias que apuntan al incumplimiento de estos elementos, por lo que no se puede aseverar que ha habido xito hacia la cobertura universal en salud.

Con una mejor idea de la organizacin actual del sistema de salud, es posible analizar desde una perspectiva crtica la evolucin de la poltica pblica a lo largo de las tres ms recientes administraciones. Los Planes Nacionales de Desarrollo (PND) son documentos fundamentales porque en ellos se plasma el nivel de compromiso poltico de ciertos temas vinculados al desarrollo social; a travs de ellos podemos saber qu le importa al gobierno y

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15 desde qu ptica pretende enfrentar los retos de desarrollo social del pas. Los PND son la base discursiva sobre la cual se enmarcan las polticas sectoriales, como la de salud a travs de los Planes Nacionales de Salud (PNS) o Programas Sectoriales de Salud (PSS)26. Los PNS proporcionan, en mucho mayor detalle, informacin sobre los retos que la administracin en curso identifica en materia de salud, y delinea los objetivos, metas, estrategias y lneas de accin que cada administracin pondr en prctica para lograrlos. Ambos documentos se deben de estudiar y entender porque juntos constituyen la base sobre la cual, en teora, sern distribuidos los recursos pblicos; no se puede entender (ni analizar) la poltica presupuestaria sin antes entender y analizar la poltica pblica que la enmarca.

La Tabla 1 presenta un resumen breve de los principales lineamientos de la poltica social en los ltimos tres sexenios as como de los objetivos y acciones en materia de salud que se desprenden de dicha poltica.

Tabla 1

Comparativo de Lineamientos Bsicos de los Planes Nacionales de Desarrollo y Salud 2001-20182001-2006 2006-2012 2012-1018

Plan Nacional de Desarrollo Vicente Fox Quesada Felipe Caldern Hinojosa Enrique Pea Nieto

La emancipacin, objetivo de la poltica social

Objetivos y estrategias: Desarrollo Social y Humano Crecimiento con Calidad Orden y Respeto

Ejes de la poltica social Bienestar y Equidad Equidad en los programas y en la

igualdad de oportunidades Capacidad e iniciativa

Desarrollo Humano Sustentable

Ejes de poltica pblica: Estado de derecho y seguridad Economa Competitiva y generadora de

Empleos Igualdad de Oportunidades Sustentabilidad Ambiental Democracia efectiva y poltica exterior

responsable

Desarrollo Social para un Mxico Incluyente

Objetivo General: llevar a Mxico a su mximo potencial

Metas: Mxico en paz Mxico incluyente Mxico con educacin de calidad Mxico prspero Mxico con responsabilidad global

Tres Estrategias Democratizar la productividad Gobierno cercano y moderno Perspectiva de gnero

Plan Nacional de Salud (PNS)

Titular- Dr. Julio Frenk Mora Titular- Dr. Jos ngel Crdova Villalobos

Titular- Dra. Mercedes Juan Lpez

La democratizacin de la salud en Mxico- hacia un sistema universal de salud

5 objetivos y 10 estrategias

Objetivos PNS Mejorar las condiciones de salud de

los mexicanos Abatir las desigualdades Garantizar el trato adecuado en los

servicios pblicos y privados Justicia en el financiamiento Fortalecer el sistema de salud

Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud

5 objetivos y 10 estrategias

Objetivos PNS Mejorar las condiciones de salud de la

poblacin Reducir las brechas o desigualdades

en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas

Prestar servicios de salud con calidad y seguridad

Evitar el empobrecimiento de la poblacin por motivos de salud

Garantizar que la salud contribuya al desarrollo social y al combate a la pobreza

6 objetivos con diferentes estrategias para cumplir cada objetivo.

Objetivos Programa Sectorial de Salud Consolidar acciones de proteccin,

promocin de la salud y prevencin de enfermedades

Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad

Disminuir los riesgos que afectan la salud de la poblacin en cualquier actividad de su vida

Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales

Asegurar la generacin y el uso efectivo de los recursos en salud

Avanzar en la construccin de un Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectora de la Secretaria de Salud

Fuente: elaboracin propia con base en el anlisis de los PND y PNS del 2000 al 2012.

26 Plan Nacional de Salud o Programa Sectorial de Salud es lo mismo, solo se le llama de manera diferente segn la preferencia de cada administracin. Pero el objetivo y contenido es el mismo.

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Durante los ltimos tres sexenios se pueden observar elementos comunes y de continuidad en trminos de la poltica social y de salud pblica. Sin embargo, hay tambin componentes de cambio en el discurso y en trminos de prioridades que son interesantes de examinar para entender por qu, por ejemplo, de un sexenio a otro pueden haber aumentos o disminuciones en los presupuestos para distintos sectores y programas.

El discurso del sexenio de 2001-2006 refuerza la nocin del cambio y la consolidacin democrtica como resultado de la transicin. El PND reconoce que en Mxico persisten enormes desigualdades entre diferentes sectores de la poblacin y que el gran reto para el pas es consolidar la democracia y los derechos de todas y todos los mexicanos. Se habla de participacin, de transparencia, de derechos humanos y de igualdad entre hombres y mujeres. La salud, por lo tanto, se inserta dentro de una lgica democratizadora que pretende garantizar el derecho a la salud a travs, sobre todo, de ampliar el acceso a los servicios de salud. Dentro de esta lgica democratizadora el principal elemento es lograr que el sistema de salud alcance a todos sin excepcin y que se disminuya el gasto de bolsillo, sobre todo entre las familias ms marginadas el cual es muy alto como consecuencia de la falta de proteccin en salud. La estrategia principal para garantizar el acceso es la creacin del SPSS el cual operar a travs del Seguro Popular.

En este sexenio se reconoce a la salud como un derecho social y no como una mercanca, objeto de caridad o privilegio27. El SPSS es el primer paso hacia un sistema universal en salud, basado en un concepto del derecho a la salud, que busca que para el 2025 todos los mexicanos tengan acceso a un seguro de salud independientemente de su capacidad de pago, nivel de riesgo y afiliacin laboral28; uno de los objetivos del PNS de este periodo es la justicia en el financiamiento para la salud. Este sistema universal, como ya se dijo, pretende a su vez acelerar y profundizar la descentralizacin de la salud para otorgar mayores responsabilidades a los estados y los municipios a travs de lo que llaman el federalismo cooperativo. La prioridad sern las poblaciones vulnerables reconociendo que, por ejemplo, no todas las nias y los nios tienen un arranque parejo. En este sentido la salud infantil se integra, sobretodo, dentro de la estrategia 2 reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres, y la estrategia 5 brindar proteccin financiera en materia de salud a toda la poblacin. Para cumplir con la estrategia 2 se contina con el programa Progresa que ahora se llamar Oportunidades (o Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, PDHO) y se inician dos nuevos programa focalizados; el primero, Arranque Parejo en la Vida (APV) busca reducir la mortalidad materno-infantil y el segundo, Nutricin y Salud de los Pueblos Indgenas, cuyo objetivo se explica en su nombre. La estrategia 5 es la que delinea los objetivos especficos del SPSS y especifica que el Seguro Popular consiste en un prepago subsidiado con recursos federales dirigido a la poblacin de bajos recursos que carece de aseguramiento. Este complementar a Oportunidades e IMSS-Oportunidades porque proporcionar a estas poblaciones un aseguramiento estructurado. El SPSS comienza a operar formalmente a partir del 2004, es decir, dos aos despus de que es anunciado; es por esto que en trminos del presupuesto aparece hasta este ao. En trminos de alimentacin, este gobierno introduce el Programa de Apoyo Alimentario (PAL) para complementar el componente alimentacin del PDHO; este programa pretende dar apoyo alimentario a travs de transferencias monetarias y en especie a aquellas personas que por cuestiones de acceso no estn cubiertas por el PDHO.

Como se observa en la Tabla 1 para el siguiente sexenio, 2007-2012, si bien se observa una continuidad en trminos de la universalizacin de la salud a travs de ampliar y continuar el SPSS y se sigue reconociendo la desigualdad en el acceso, se puede notar un cambio en trminos de las prioridades discursivas. El primer objetivo del PND es la seguridad nacional y la defensa del estado de derecho, luego la economa y en tercer lugar la igualdad de oportunidades; en el sexenio anterior este orden era casi exactamente al revs. Una parte substancial del PND habla de los retos en trminos de seguridad nacional y sobretodo de la lucha en contra del narcotrfico lo cual va a constituir un eje importante de esa administracin.

En trminos de salud infantil, se subraya que la mortalidad infantil se ha reducido de manera sustancial y que contribuye poco a la mortalidad general la cual se ve sobretodo agravada por enfermedades no transmisibles

27 Plan Nacional de Salud 2001-200628 En el PNS se dice de forma explcita que el concepto de poblacin abierta podr desecharse porque todos sern derecho habientes. Plan Nacional de Salud 2001-2006.

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15 y lesiones. Sin embargo, s se reconoce que la mortalidad infantil se concentra entre las nias y los nios ms marginados como consecuencia de la desigualdad en el acceso impactando sus posibilidades de desarrollo individual y de la sociedad en su conjunto. Son tres las estrategias principales dentro de las cuales se inserta la salud infantil: la estrategia 2 busca fortalecer e integrar las acciones de promocin de la salud, la prevencin y control de enfermedades29 a travs de dar continuidad a las acciones de vacunacin, fortalecer la salud materna y perinatal expandiendo la atencin obsttrica de emergencia, y establecer redes de atencin materno-perinatales en los 100 municipios ms pobres. Es por esto que durante esta administracin se van a continuar con el programa APV y se harn esfuerzos para seguir ampliando la afiliacin al SPSS. La estrategia 5 busca organizar e integrar la prestacin de los servicios de salud al sistema nacional de salud30 y para ampliar la cobertura se introduce un nuevo programa el cual llaman Caravanas de la Salud. Se plantea que las Caravanas de la Salud se integrarn por unidades mviles de salud itinerantes que llevarn servicios del primer nivel de atencin a las localidades ms alejadas y marginadas, en donde no hay acceso a servicios de salud; la idea es que los servicios sigan a la gente. Todas las familias que sean atendidas por este nuevo programa sern afiliadas al SPSS, si as lo desean31.

La estrategia 7 busca consolidar la reforma financiera para hacer efectivo el acceso universal a la salud32 y en trminos de la infancia introduce otro nuevo programa, el Seguro Mdico Nueva Generacin (SMNG). Este programa se enfoca en las nias y los nios nacidos a partir del 1ro de diciembre del 2006 y utilizar como vehculo financiero el SPSS. Es interesante notar que los dos programas nuevos constituyen un mecanismo de afiliacin al Seguro Popular. Hay dos elementos relacionados con el SMNG que no quedan claros: primero no se explica porque la poblacin objetivo son los nios que nacen a partir del 1ro de diciembre del 2006 de forma particular y segundo, no se detalla porque simplemente no se les afilia al Seguro Popular cuando la lgica es la misma. En suma, los objetivos son similares a los del sexenio anterior, la diferencia es la integracin de dos programas adicionales que se insertan dentro de la misma lgica de ampliar el acceso a los ms desfavorecidos.

El sexenio en curso (2013-2018), regresa a una lgica que parece enmarcarse ms en los derechos y el desarrollo social; el tema de la seguridad nacional, por ejemplo, se aborda en trminos de garantizar la paz y no se aborda en la misma medida que en el PND anterior. Lo que impera en el discurso es el desarrollo econmico del cual se van a desprender una serie de reformas estructurales como la hacendaria y la educativa. El tema de la desigualdad y la marginacin se sigue reconociendo y es enmarcado en una narrativa de inclusin social ms parecida al del sexenio 2001-2006.

En trminos de salud se refuerza la nocin de un sistema universal en salud el cual se lograr dando continuidad a los esfuerzos de los aos anteriores, en particular la ampliacin del SPSS y la consolidacin de la descentralizacin del sistema de salud. Lo que llama la atencin es que en este sexenio se menciona de manera explcita fortalecer el papel de rectora del sistema por parte de la SSA. Es decir, s se contina la descentralizacin, pero los lineamientos generales y la rectora siguen emanando del nivel federal. Otro elemento a resaltar es la mencin explcita de la equidad de gnero como eje rector de la poltica de desarrollo social; esto es reconocido por lo sexenios anteriores pero no como una estrategia en si misma. Es pronto para saber la medida en la cual esto implicar cambios sustanciales en la prctica de la poltica pblica.

En trminos concretos en salud infantil se menciona que es importante asegurar la salud en los primeros aos de vida en tanto que esto representa una etapa decisiva en el desarrollo de las capacidades de las nias y los nios.33 Tambin se reconoce que todava se enfrentan enormes retos en trminos de acceso en tanto que 3.2 millones de mexicanos no cuentan con acceso geogrfico a los servicios de salud. Los objetivos y estrategias dentro de las cuales se inserta la salud infantil son principalmente las siguientes: El objetivo 1 busca consolidar las acciones de proteccin y promocin de la salud y la prevencin de enfermedades34 y se intentar ampliar la cobertura de atencin prenatal. El objetivo 2 que pretende asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud

29 PNS 2007-201230 Ibid31 recordemos que la afiliacin es voluntaria. 32 Opcit33 PNS 2013-201834 Ibid

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con calidad35 a travs de sus estrategias 2.1.2 y 2.1.4, busca actualizar y fortalecer los mecanismos de atencin mdica que favorezcan el acceso. La estrategia 4.1 vinculada al objetivo 4 de cerrar las brechas existentes en salud entre distintos grupos sociales pretende asegurar un enfoque para reducir la mortalidad infantil y en nias y nios menores de 5 aos ms marginados. La forma concreta para implementar estas estrategias no introduce nuevos programas, sino la continuacin de los que ya existen: el IMSS-Oportunidades (ahora IMSS-Prospera), Arranque Parejo en la Vida (ahora Salud Materna y Perinatal), SMNG (ahora Seguro Mdico Siglo XXI), Caravanas de la Salud (ahora Unidades Mdicas Mviles) y la ampliacin del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (ahora, Prospera).

En trminos discursivos hay un cambio sobretodo con respecto al sexenio anterior, pero en trminos prcticos se mantienen y expanden los programas que ya se han venido integrando a lo largo de los ltimos doce aos. Quizs el cambio ms importante es la Cruzada contra el Hambre, estrategia introducida en este sexenio y dentro de la cual se insertarn los componentes alimentarios de los programas Prospera y el Programa de Apoyo Alimentario. Como veremos ms adelante estos programas cambiaran en relacin con la poblacin objetivo para poder atender a las localidades prioritarias para la Cruzada contra el Hambre.

En suma, lo que se puede observar a lo largo de los ltimos catorce aos es un reconocimiento de la desigualdad en el acceso y la calidad de la salud como el gran reto imperante (y persistente). El gran cambio en el paradigma se gesta en el sexenio del 2001-2006 con la introduccin del SPSS y la trayectoria hacia un sistema universal y descentralizado. Esto no cambia en los siguientes sexenios ya que la estrategia se mantiene y se expande. A pesar de que s hay una mayor descentralizacin, el papel rector de la SSA no cambia, y en este sexenio parece incluso fortalecerse. Los programas para la garantizar el acceso y tener impacto sobre la salud infantil, de los cuales aqu analizaremos seis, se aumentan en nmero pero no incluyen cambios radicales en trminos de su lgica y objetivos. El cambio, sobretodo en este sexenio, es en el nombre de los programas, pero no en sus grandes lneas de accin y objetivos.

Finalmente, vale la pena reflexionar que a pesar de que a este sexenio le preceden doce aos de polticas pblicas dirigidas a los ms pobres, los niveles de pobreza no han disminuido de manera significativa y los retos en materia de salud siguen siendo los mismos: la desigualdad, el acceso y la calidad. Algo parece no estar funcionando en trminos de eliminar las causas estructurales de la pobreza y la marginacin. Por ejemplo, en el Plan Sectorial de Salud de esta administracin se repara sobre el hecho de que el gasto de bolsillo no se ha disminuido de manera sustancial al mantenerse en un 50%, e infiere que la poblacin decide utilizar los servicios privados por que los percibe de mayor calidad o enfrenta barreras de acceso.36 Esto contradice uno de los principales objetivos del SPSS que era disminuir el gasto de bolsillo. El presente estudio rene evidencias para intentar identificar de manera ms especfica aquello que no est funcionando.

III. Anlisis de los componentes de poltica pblica y presupuestaria de los programas - qu pretenden y cunto se invierte en ellos?

Es importante aclarar que no todos los programas que se analizan aqu tienen como objetivo nico o especfico la salud infantil. Sin embargo, todos incluyen acciones clave dirigidas a la salud de las nias y los nios y son importantes porque estn diseados para las poblaciones ms marginadas y rezagadas en materia de acceso a la salud. Es precisamente en esta capa de la poblacin en donde se concentran las tasas ms elevadas de mortalidad infantil y en menores de 5 aos as como los rezagos relacionados con la desnutricin. Los programas son relevantes porque integran intervenciones especficas clave para la salud infantil.

35 Ibid36 El diagnstico que se ofrece en este Plan Sectorial de Salud es bastante interesante porque reconoce con mucha mayor precisin en dnde se ubican los problemas de acceso y calidad. Por ejemplo menciona que la distribucin geogrfica de la infraestructura en salud se concentra en algunos lugares dejando de lado a localidades sin acceso. En trminos de calidad, se reconoce que la atencin en el primer nivel y en las zonas rurales la otorgan pasantes o mdicos en preparacin que estn prestando su servicio social, que las especialidades no responden a las necesidades de la poblacin objetivo, y que hay retos en trminos de atencin intercultural y con enfoque de derechos humanos. PSS, 2013-2018.

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15 Los programas a analizar se resumen en la Tabla 2 dentro de la cual se ubica a los programas por las dependencias del poder ejecutivo federal de quienes dependen y por ramos administrativos, que son el medio por el cual se les asignan los recursos a estas dependencias por medio del Presupuesto de Egresos de la Federacin (PEF):

Tabla 2

Ubicacin de los Programas para Salud Infantil por Ramo Administrativo RAMO 12, Secretara de Salud (SSA)

PROGRAMA UNIDAD ADMINISTRATIVA

1. Salud Materna y Perinatal (antes Arranque Parejo en la Vida)

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGSR)

2. Unidades Mdicas Mviles(antes, Caravanas de la Salud)

Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud (DGPLADES)

3. Seguro Mdico Siglo XXI(antes, Seguro Mdico para una Nueva Generacin)

Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS)- en algunos aos parte del presupuesto ha sido manejado por tres instancias adicionales: Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia CNEGSR Instituto Nacional de Perinatologa

4. Prospera, Componente Salud (Antes, Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, Salud)

Coordinacin Nacional del Programa Prospera

RAMO 19, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

5. IMSS-Prospera (antes, IMSS-Oportunidades) Direccin General IMSS-Prospera

RAMO 20, Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL)

6. Prospera, Componente Alimentario(antes, Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, Alimentario)

Coordinacin Nacional del Programa Prospera

7. Programa de Apoyo Alimentario (PAL) Comit Tcnico del PAL (transferencias monetarias), DICONSA (transferencias en especie)

Nota: adicionalmente, este estudio explora brevemente el gasto federalizado o aportaciones a entidades federativas y municipios en el Ramo 33 para lo que corresponde al Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA). Nota 2: de los programas en la lista, Salud Materna y Perinatal no cuenta con reglas de operacin dado que se trata de un conjunto de acciones

enfocadas a reducir la mortalidad materna, perinatal y neonatal.

De esta tabla vale la pena resaltar dos cosas que ayudan a entender mejor los programas. Primero, como se puede observar, todos los programas excepto el PAL han cambiado de nombre en la administracin en curso, 2013-2018; en el estudio utilizaremos los nombres actuales para alinearnos a la poltica pblica ms reciente. Lo segundo es que todos los programas son una iniciativa del gobierno federal, se financian con recursos federales, y su rectora depende de instancias a nivel nacional. Su implementacin, como veremos ms adelante, se opera a nivel subnacional por parte de las entidades federativas y municipios, sin embargo responden a lineamientos y objetivos de poltica pblica federal.

La Secretara de Salud (SSA) se financia por medio del Ramo 12 y es responsable de la rectora y seguimiento de cuatro de estos programas: Salud Materno Perinatal (SMP), Unidades Mdicas Mviles (UMM), Siglo XXI, y el componente salud de Prospera. El IMSS es responsable del programa IMSS-Prospera que desde el ao 2004 se financia por medio del Ramo 19, como aportaciones a la seguridad social.37 Segn sus reglas de operacin este programa tambin recibe algunos recursos del Ramo 12 porque se dice que a travs del mismo se atiende una parte del componente salud de Prospera38. Finalmente, la Secretara de Desarrollo Social (SEDESOL) es responsable del PAL y del componente alimentario de Prospera y se financia a travs del Ramo 20. Esta informacin es importante por dos razones fundamentales; primero, da claridad en torno a cmo se instrumenta 37 En los aos 2001-2003 el IMSS solidaridad/oportuniades se financiaba por medio del Ramo 12, Salud. El Ramo 19 es aportaciones a la seguridad social y no es un ramo administrativo ni el que financia al IMSS en su totalidad. 38 Esta divisin, sin embargo, no se muestra en los documentos presupuestarios.

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la poltica pblica y quin es responsable de cada programa y segundo, esto nos permite saber quin debe rendir cuentas sobre el diseo y seguimiento a estos programas. Dicho esto, la rendicin de cuentas sobre los recursos de la mayora de estos programas es responsabilidad tanto de las instancias a nivel nacional como de los gobiernos subnacionales en tanto que son stos quienes reciben los recursos del nivel federal y los utilizan para la implementacin de los programas.

Un elemento adicional importante antes de entrar de lleno en cada programa es retomar su evolucin histrica, lo cual se muestra a continuacin:

Grfica 10

Evolucin histrica de los programas

Fuente: elaboracin propia con datos obtenidos de las reglas de operacin de cada uno de los programas.

La grfica 10 refuerza el argumento que se ofrece en el apartado anterior en torno a la continuidad en la poltica pblica a lo largo de los tres sexenios que son el objeto de nuestro anlisis. Como se observa, el esfuerzo por atender a la poblacin en condiciones de marginacin tanto en materia de acceso a la salud como a la alimentacin se ha ido incrementando a travs de dar continuidad y expansin a algunos programas y la insercin de nuevos.

El programa ms antiguo es el IMSS-Prospera el cual se origina en la dcada de los setenta para dar servicios bsicos de salud a la poblacin en zonas marginadas. Despus se inserta Progresa el cual ha ido cambiando de nombre, ahora es Prospera. La lgica y la poblacin objetivo en el caso de Prospera es la misma desde el inicio y pretende mejorar las capacidades en materia de salud, educacin y alimentacin de las personas marginadas para sacarlas del crculo de pobreza. Durante el sexenio 2001-2006 se inserta SMP como Arranque Parejo en la Vida y ste se sostiene hasta la fecha al igual que el PAL. Durante la administracin 2006-2012 se lanzan SMNG ahora Siglo XXI y Caravanas de la Salud hoy UMM. En la nueva administracin la novedad es la Cruzada contra el Hambre la cual no se detalla en este estudio, pero dentro de la cual se insertan varias de las acciones vinculadas con Prospera, IMSS Prospera y PAL. En trminos de los programas especficamente vinculados con la salud es importante recalcar que tanto IMSS-Prospera, Siglo XXI y UMM se insertan dentro de la lgica del SPSS; en todos los estos programas, como se ver ms adelante, una de las acciones es fomentar la incorporacin al Seguro Popular. Por otro lado, este vnculo tambin se da en trminos presupuestarios sobre todo para Siglo XXI.

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15 En suma, podemos contar al menos tres dcadas de esfuerzos continuos para llegar a las poblaciones ms marginadas, pero surge la duda de por qu a pesar de estos esfuerzos los niveles de pobreza siguen siendo elevados en Mxico y no se ha logrado garantizar de manera efectiva el acceso a la salud para las comunidades ms marginadas. Para que una poltica pblica sea efectiva es importante que su operacin sea eficiente y eficaz. Aunado a esto si una poltica se constituye en el discurso pblico como una prioridad, sta debe de ir acompaada de recursos financieros suficientes para poder ser implementada. En las siguientes secciones de este apartado exploramos a detalle el contenido y operacin de los programas que el estudio aborda para conocer cunto invierte en ellos el gobierno, y cmo ha fluctuado esta inversin financiera desde que cada uno de esos programas entr en vigor. El anlisis de los programas a partir de una perspectiva que combina sus lineamientos de poltica pblica con el presupuesto que se les asigna para llevarlos a cabo nos proporciona informacin con respecto a su nivel de prioridad dentro de la agenda pblica, y nos puede ayudar a dilucidar posibles brechas en su operacin. Antes de entrar de lleno a cada uno de los programas en lo especfico, vale la pena reparar en un anlisis comparativo de los mismos en trminos presupuestarios. El anlisis que aqu se presenta se realiz utilizando la informacin disponible pblicamente a travs de los documentos presupuestarios proporcionados por la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP). Para realizar el anlisis que se presenta a continuacin se estudiaron los siguientes documentos desde el ao 2001 a la fecha: el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federacin (PPEF) y el Presupuesto de Egresos de la Federacin (PEF) se usaron para conocer las asignaciones proyectadas y aprobadas respectivamente y la Cuenta de la Hacienda Pblica Federal (Cuenta Pblica) para conocer los montos devengados para cada ao.39

La siguiente grfica presenta la evolucin del gasto programable desde el ao 2008 a la fecha. El gasto programable se refiere a la parte del presupuesto pblico que se utiliza para la operacin de las instituciones y programas del gobierno; es decir los recursos que pueden ser distribuidos para la operacin de los servicios que se ofrecen.40

Grfica 11

Fuente: elaboracin propia con datos de la CHPF 2008-2013, PEF 2014 y PPEF 2015.Con fines de claridad, el eje del monto no empieza en cero.De acuerdo al Diccionario de la Lengua Espaola, un billn se define como un milln de millones, que se expresa por la unidad seguida de doce ceros, es decir, 1,000,000,000,000.

39 PPEF es el presupuesto propuesto por el Ejecutivo el cual es enviado al Congreso para su discusin y aprobacin. El PEF es el presupuesto que ya ha sido modificado y aprobado por el Congreso y por lo tanto el instrumento presupuestario en vigor para el ao fiscal. La Cuenta Pblica es el documento que se emite al final del ciclo presupuestario y que detalla la medida en la cual el presupuesto asignado ha sido devengado. Entre el PEF y la Cuenta Pblica se deben de publicar documentos presupuestarios que informen sobre el uso de los recursos cada tres meses. Adicionalmente, y con base en la Cuenta Pblica, se debe emitir un reporte de auditora por parte de la Auditora Superior de la Federacin.40 Su opuesto es el gasto no programable el cual es el gasto que se asigna a acciones ya comprometidas como el pago de la deuda y la devolucin de los impuestos recaudados a las entidades federativas.

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Como se puede observar en la grfica, el gasto programable del gobierno federal ha aumentado de manera constante sobre todo entre el 2008 y el 2013. En los dos ltimos aos el aumento no es tan significativo. El presupuesto asignado a los programas que nos interesan se insertan dentro de este gasto programable con lo cual se podra esperar que en la medida en la que el gasto programable aumenta, tambin aumenten los recursos para los programas que analizamos en tanto que se supone son los que atienden a las poblaciones ms marginadas para garantizar sus derechos.

Si estos programas y poblaciones son verdaderamente una prioridad dentro de la poltica pblica, sera de esperarse que recibieran una proporcin importante del gasto programable. La grfica 12 nos muestra lo que todos estos programas en su conjunto representan como porcentaje del gasto programable desde el ao 2008, cuando ya existen todos.

Grfica 12

Fuente: elaboracin propia con datos de la CHPF 2008-2013, PEF 2014 y PPEF 2015.

Con fines de claridad, el eje del monto no empieza en cero.

En la grfica anterior, cada una de las columnas representa la suma del presupuesto asignado a los seis programas que estamos analizando (no se incluye Arranque Parejo en la Vida ya que este no es un programa presupuestario, sino un conjunto de intervenciones). Hay varios elementos a destacar de esta grfica: lo primero y ms importante es que la tendencia en la asignacin presupuestaria es un tanto errtica, algunos aos estos programas representan menor proporcin y otros ms. A pesar de que estos programas han ido incrementando en beneficiarios y acciones a lo largo de los aos, en conjunto, no se observa una tendencia creciente constante en su presupuesto. Lo segundo a destacar es que siendo la suma de todos estos programas (incluyendo Prospera en sus tres componentes), esta suma no represente nunca ms del 2.69% de todo el gasto programable. Es decir, que los programas ms importantes para asegurar el derecho a la salud y la alimentacin de las poblaciones ms vulnerables, incluyendo las nias y los nios, juntos no constituyen ni siquiera el 3% del gasto total programable en ninguno de los aos que se analizan. De hecho, el ao en que alcanzaron un mayor presupuesto conjuntamente fue el 2010, y en adelante no se volvi a llegar a esta proporcin.

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15 Estos datos nos llevan a preguntarnos si el Estado efectivamente gasta el mximo de sus recursos disponibles, como se establece en el Artculo 12 del PIDESC, para garantizar el derecho a la salud de las personas ms marginadas. En la siguiente grfica comparamos estos programas entre s, utilizando la informacin disponible en el PPEF 2015 para conocer cul de los seis programas se lleva una mayor proporcin del gasto. La comparacin se hace con la suma del presupuesto asignado a todos estos programas y luego calculando el porcentaje que cada uno de ellos se lleva con respecto al total de esta suma.

Grfica 13

Fuente: elaboracin propia con datos del PPEF 2015.

Como se puede observar en la grfica 13, es Prospera el que se lleva la mayor parte de este gasto en la suma de todos sus componentes (salud, alimentacin y educacin). Dentro de Prospera, el componente alimentario recibe una mayor proporcin del presupuesto total para estos programas en su conjunto, representando el 43.7% del total. Si eliminamos el componente de educacin de Prospera ya que no es objeto de nuestro anlisis, el siguiente programa que ms presupuesto recibe de esta suma es IMSS-Prospera con el 10.4%. A este le siguen el componente salud de Prospera, luego PAL, Siglo XXI y finalmente UMM. Con respecto a UMM resalta que solo recibe el 0.8% del gasto total que se asigna a todos estos programas en su conjunto. Esto resulta preocupante ya que como se ver ms adelante, este es el programa que lleva servicios bsicos de salud a las poblaciones ms marginadas entre los marginados; aquellos que viven en las localidades en donde ni Prospera, ni IMSS-Prospera pueden llegar.Con el objeto de poner en perspectiva esta primera capa de anlisis presupuestario y lo que estos porcentajes implican, vamos a analizar a cada uno de estos programas por separado. Al tener una mejor idea de lo que cada uno de estos programas se plantea como objetivos, a quin pretenden atender y en dnde, podemos evaluar ms crticamente el presupuesto que se les asigna.

A) IMSS-Prospera

IMSS-Prospera tiene sus antecedentes en el ao 1973 cuando se modifica la Ley del Seguro Social y se faculta al IMSS para extender su accin a poblaciones en extrema pobreza y no incorporados al sistema de seguridad social. A lo largo de los aos, el programa ha ido cambiando de nombre y expandiendo su cobertura geogrfica. Es un programa federal cuya entidad rectora es el IMSS.

De acuerdo a las reglas de operacin del 2014 el objetivo general del programa es contribuir a garantizar el

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derecho a la salud de los mexicanos que carecen de seguridad social y habitan en condiciones de marginacin en las entidades en donde el programa tiene cobertura.41 Sus objetivos especficos son: 1) prevencin, vigilancia epidemiolgica y salud pblica vinculados al plan sectorial de salud 2) otorgar servicios de salud ambulatorios y hospitalarios 3) proporcionar el componente salud de Prospera (antes Oportunidades) as como la entrega del suplemento alimenticio 4) llevar a cabo iniciativas comunitarias para la mejora de la salud de las personas y de la comunidad, en los municipios donde est presente el programa, y haciendo uso de la red comunitaria dar apoyo a familiares, pacientes y acompaantes que vayan a ser hospitalizados con la estancia en Albergues Comunitarios tutelados por el programa, 5) fomentar la participacin ciudadana y la contralora social, a travs del Aval Ciudadano, para poder recabar informacin sobre su percepcin y niveles de satisfaccin con el programa.42

Segn las reglas de operacin (RDO), el programa forma parte del SPSS y su poblacin objetivo es la poblacin no cubierta por ningn sistema de seguridad social, mayoritariamente residentes de zonas de alta y muy alta marginacin en donde el programa tenga presencia. Los servicios se otorgan de manera gratuita a toda la poblacin dentro del mbito en donde operan las unidades mdicas de atencin tanto en el primer como en el segundo nivel de atencin, y se atiende tambin a personas inscritas en los esquemas del Seguro Popular, Prospera, IMSS, ISSSTE y SEDENA. Aunque se dice que es necesario que las y los beneficiarios se empadronen al sistema, la atencin es inmediata y no est condicionada al empadronamiento.

Un elemento importante del IMSS-Prospera es que fomenta que las personas se incorporen al SPSS cuando no lo estn.43 Dos aspectos son importantes a resaltar con base en esta informacin: el programa se enfoca en zonas de alta y muy alta marginacin pero solamente en las localidades en donde cuenta con presencia fsica a travs de sus unidades de salud; lo segundo es que el programa forma parte del SPSS y atiende no solo a la poblacin abierta sino a las personas de estas localidades que tambin estn inscritas en algn esquema de salud ya existente. Las RDO no son claras en cuanto si a todas estas personas se les otorga el mismo nivel de prioridad a la hora de solicitar los servicios o si se prioriza a aquellas personas, que como se establece en los objetivos, no cuentan con ningn esquema. Esta pregunta es importante ya que se puede suponer que por lo menos en algunas de las localidades en donde opera sus unidades mdicas son las nicas disponibles y la demanda puede ser, dada la amplitud en el padrn de beneficiarios, muy elevada.

En trminos de la atencin especfica a las nias y los nios se establece que durante el 2014 se iniciar una migracin para que se otorguen, 27 intervenciones adicionales vinculadas al CAUSES44. No se detallan los tiempos para esta migracin. Lo que se ofrece hasta la fecha son intervenciones de atencin primaria como puerta de entrada al resto del SNS como: vacunacin universal, atencin a mujeres embarazadas en riesgo, pediatra, cuidados al recin nacido, hospitalizacin peditrica, capacitacin y entrega del suplemento alimenticio para mujeres embarazadas en periodo de lactancia y nios de 6 a 59 meses, entre otras. Las RDO detallan todas las intervenciones. El programa tambin establece que para aquellas afecciones que no puedan ser atendidas por las unidades de primer y segundo nivel a cargo del IMSS-Prospera, se operar un sistema de referencia para que las y los pacientes sean referidos a clnicas del IMSS, a los Sistemas Estatales de Salud y las unidades manejadas por el SPSS, todo esto por medio de convenios. En el caso del IMSS, s se menciona que se otorgarn los servicios a los casos referidos de pacientes del IMSS-Prospera siempre y cuando esto no perjudique la atencin a los beneficiarios de rgimen obligatorio del IMSS. Lo que no se aclara es cmo se determina esta priorizacin entre pacientes, y qu sucede si la clnica del IMSS no puede atender a un beneficiario del IMSS-Prospera. Para la atencin especializada de las nias y nios de hasta 5 aos de edad, se establecern convenios con el Programa Siglo XXI. El programa tambin se integra con la Cruzada Nacional contra el Hambre pero no se especifica de qu manera en concreto o qu implica en trminos de su poblacin objetivo.

La evaluacin del desempeo del programa para el periodo 2012-2013 realizada por el CONEVAL, nos proporciona mayor informacin con respecto a en dnde opera especficamente el programa con lo cual podemos conocer mejor cul es su campo de accin en trminos geogrficos:41 Diario Oficial de la Federacin, Reglas de Operacin del Programa IMSS-Oportunidades para el ejercicio fiscal 2014 (17 de Diciembre del 2013)42 Ibid43 Ibid44 Ver Anexos de las RDO para informacin detallada sobre estas intervenciones.

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Mapa CONEVAL-IMSS-Prospera45

Como se observa en el mapa, entre 2012 y 2013 el programa atendi a ms personas de las que se plante originalmente como objetivo. El mapa tambin indica la ubicacin geogrfica de sus servicios, los cuales se concentran en localidades ubicadas en el centro y el sureste del pas con intervenciones en algunas entidades del norte. Hay entidades en donde el IMSS-Prospera no opera; o donde el programa opera de manera muy concentrada como Veracruz, Oaxaca y Chiapas con algunas intervenciones en Guerrero. La informacin del CONEVAL no precisa dos elementos importantes: cuntos de la poblacin atendida son nios y nias, y a qu rgimen de afiliacin pertenecen. Es decir, de las casi doce millones de personas atendidas, cuntas son poblacin abierta sin esquema de seguridad en salud y cuntas cuentan con algn esquema como el Seguro Popular, IMSS u Oportunidades. Esta informacin debera de estar ms ampliamente desagregada para poder determinar si el programa est dando prioridad a la poblacin que, como sus mismas RDO establecen, no cuentan con un esquema de seguridad en salud. Aunque se pudiera argumentar que hay complementariedad e integracin entre distintos esquemas, sera importante saber con claridad si ms bien lo que se da no es cierto nivel de duplicidad en donde se puede estar dejando de lado a poblaciones que tengan mayor necesidad.

Entender el buen funcionamiento de un programa implica investigaciones complejas que entre otras cosas incluyen evaluaciones de impacto; una evaluacin de impacto nos indica si al programa se le pueden atribuir reducciones en, por ejemplo, la mortalidad infantil. Desafortunadamente IMSS-Prospera no cuenta con evaluaciones de impacto recientes que nos ayuden a dilucidar su efectividad46. Lo que existe son las evaluaciones de desempeo realizadas de manera oficial por el CONEVAL. Estas evaluaciones nos permiten por lo menos conocer si hay problemas en la implementacin del programa y ubicar reas de potencial mejora. El siguiente cuadro resume algunas de los hallazgos ms relevantes para el IMSS-Prospera de acuerdo a su ltima evaluacin de desempeo.

45 CONEVAL Informe de la Evaluacin Especfica del Desempeo Programa IMSS-Oportunidades (2012-2013)46 El CONEVAL menciona en varios informes que hace algunos aos haba un proyecto llamado Incubadoras de Evaluacin a traves del cual se pretenda realizar evaluaciones de impacto a programas sociales, pero ste ha sido suspendido y no lo han retomado.

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El Desempeo del Programa segn el CONEVAL

Aspectos Positivos del Programa

Su trayectoria y el desarrollo de sus objetivos y metas lo caracterizan como un programa consolidado;

La proporcin de partos atendidos institucionalmente aument en un 13% y el 96% de las mujeres embarazadas fueron derivadas a parteras calificadas;

Se logr la meta de cobertura en los esquemas de vacunacin en nias y nios de un ao se rebas en 4% y el suministro de anticoncepcin despus del parto en un 6%;

Se notan aumentos constantes en los recursos destinados al programa. Aspectos a Mejorar

Los indicadores de gestin proporcionados por el programa miden productividad y no calidad en los servicios o el incremento en las capacidades de la poblacin en materia de salud;

Hay inconsistencias en como se define a la poblacin objetivo en tanto que sta es un subconjunto de la poblacin potencial que en teora debera de carecer de acceso a esquemas de seguridad en salud. La definicin excluye a la poblacin de su rea de influencia que es atendida pero que no es su responsabilidad o es poblacin en trnsito;

El programa puede mejorar en trminos de su cobertura, infraestructura y la calidad de los servicios;

Su supervisin operativa es interna y no se cuenta con evaluaciones externas Aunque se reporta que las metas han sido alcanzadas es importante que se documenten las

bases que sustentan estas afirmaciones sobre todo en trminos de necesidades.

Evolucin presupuestaria del programa

En las grficas presupuestarias introductorias observamos que el IMSS-Prospera constituye el 10.4% del presupuesto total agregado de los seis programas que analizamos. Esto no representa mucho en trminos comparativos con los otros programas ni con respecto al presupuesto programable total. En la siguiente grfica se presentan datos ms completos con respecto a la evolucin presupuestaria del programa desde el 2001.

Grfica 14

Fuente: Elaboracin propia con datos de la CHPF 2001-2013, PEF 2014 y PPEF 2015.

Con fines de claridad, el eje del monto no empieza en cero.

* El dato de 2015 se refiere al proyecto de presupuesto.

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15 Los primeros seis aos del periodo estudiado mostraron variaciones al alza y baja tanto del presupuesto aprobado como del devengado. Es a partir de 2008 que hay incrementos sostenidos de un ao a otro tomando en consideracin que en 2009 el incremento claramente visible se debi a un gasto vinculado con inversin en infraestructura47. Para el ao 2010, el presupuesto disminuye pero es mayor al asignado en 2008 y sigue aumentando hasta el presupuesto propuesto por el Ejecutivo federal para el ejercicio fiscal del 2015. Lo que vale la pena resaltar es que en varios aos el presupuesto de IMSS-Prospera es sub-ejercido, en algunos casos de manera sustancial. Solo en 2003 y 2004 se gasta ms de lo que se haba aprobado originalmente48, y en 2012 y 2013, el aprobado y el devengado son iguales. Este sub-ejercicio implica que no todos los recursos que se asignaron fueron utilizados y de acuerdo con la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria, stos deben haber sido devueltos a la tesorera. El sub-ejercicio de los recursos puede deberse a diversos factores: los recursos llegaron tarde a su destino y no hubo tiempo de devengarlos durante el ao; las estimaciones superaron la necesidad y por lo tanto no se necesitaron los recursos (esto no es muy comn); o sencillamente los recursos no se utilizaron de manera eficiente y tuvieron que ser devueltos al final del ao. Sera importante que en un estudio subsecuente se involucren metodologas que permitan rastrear el flujo y la utilizacin de los recursos para saber por qu existe este grado de sub-ejecucin y qu implicaciones tiene sobre la operacin del programa. Esto es, sin duda, una de las interrogantes que este primer anlisis presupuestario de IMSS-Prospera nos arroja.

B) Prospera componentes de alimentacin y salud49

El programa Prospera tiene sus primeros antecedentes en el programa Solidaridad, (1989-1994) momento en que la pobreza comienza a cobrar mayor relevancia dentro de la agenda pblica nacional.50 Evaluaciones a este programa en esos aos, arrojaron problemas en su operacin y eficacia para atender las causas de la pobreza.

Por ello, en 1997 se relanz bajo el nombre de Progresa (antecedente del hoy programa Prospera), el cual se divida ya en tres componentes bsicos: educacin, salud y alimentacin. Progresa pretenda reducir la marginacin y la vulnerabilidad entre los ms pobres reconociendo que la pobreza en Mxico es un fenmeno intergeneracional que se reproduce si no se aumentan las capacidades bsicas de las familias para poder avanzar social y econmicamente. El programa se transforma en 2002 en Oportunidades el cual se insertaba dentro de la nueva estrategia de desarrollo social Contigo la cual integraba los conceptos de desarrollo social y humano a travs de garantizar acceso a servicios bsicos para incrementar las capacidades de las personas y ampliar oportunidades de desarrollo para las familias ms marginadas del pas. Oportunidades mantuvo los criterios bsicos de Progresa pero reforz los componentes de educacin, salud y alimentacin y ampli de manera muy importante el padrn de beneficiarios51. Prospera, como se llama actualmente, mantiene los mismos objetivos, poblacin objetivo y componentes que Oportunidades. La nica diferencia es que se integra dentro del esquema de la Cruzada contra el Hambre con lo cual es posible que pueda haber cambios en trminos de las localidades a las que atiende.

Las reglas de operacin del programa para el ao fiscal 2014 especifican que Prospera existe para incrementar las capacidades en educacin, salud y alimentacin de las y los integrantes de los hogares en condicin de pobreza. El objetivo general del programa es contribuir a la ruptura del ciclo de la pobreza favoreciendo el desarrollo de las capacidades asociadas a la alimentacin, la salud y la educacin de las familias beneficiadas52. Sus objetivos especficos ms relevantes estipulan que el programa pretende 1) proporcionar apoyos a familias beneficiarias, 2) asegurar el acceso al paquete bsico de salud y la ampliacin progresiva a 27 intervenciones del CAUSES para impulsar el uso de los servicios de salud preventivos, el autocuidado y la nutricin con nfasis en

47 Esto, segn el CONEVAL. 48 Esto se puede explicar si entendemos que a lo largo del ao el Ejecutivo tiene la facultad de modificar el presupuesto aprobado. Es probable que a IMSS-Prospera se le hayan asignado recursos adicionales a lo largo de esos dos aos. 49 En este estudio no estamos incluyendo el anlisis para el componente educativo del programa. 50 Este programa inici con un enfoque en personas marginadas de zonas urbanas y campesinos de zonas rurales a travs de transferencias de ingresos y subsidios por medio de becas, servicio social por medio de las tiendas Conasupo, lecheras y subsidios a la tortilla, proporcion algunos servicios bsicos de educacin y salud y finalmente, invirti en algunas acciones de productividad entre las poblaciones ms marginadas.51 Cohen, E, y Franco R; Transferencias con Corresponsabilidad: una mirada a Latinoamrica (FLACSO, 2006).52 Diario Oficial de la Federacin Reglas de Operacin para el programa de Desarrollo Humano Oportunidades para el ejercicio fiscal 2014 (30 Diciembre 2013).

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la poblacin ms vulnerable como nias, nios y mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, 3) promover que la poblacin atendida tenga acceso a la oferta institucional de programas sociales federales que incrementen sus capacidades y 4) potenciar los efectos del programa mediante la entrega de apoyos monetarios. Los tres componentes del programa son el alimentario, a cargo de la SEDESOL a travs del cual se busca dar orientacin alimentaria y promover el acceso a una alimentacin correcta; el componente de salud a cargo de la SSA por medio del cual se llevan a cabo acciones de promocin de la salud y acceso a servicios bsicos de salud de calidad y el componente educativo a cargo de la Secretaria de Educacin Pblica (SEP) por medio del cual se pretende aumentar la cobertura educativa a travs de la entrega de becas. En este apartado exploramos nicamente los componentes alimentario y de salud.

La cobertura del programa es nacional y en aquellas localidades en donde existan condiciones de accesibilidad y capacidad para proporcionar los servicios de salud y de educacin. La rectora y seguimiento de la implementacin del programa en general es responsabilidad de la Coordinacin Nacional del Programa el cual se integra por representantes de SEP, SSA, SEDESOL, la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico (SHCP),

Salud Infantil en Mexico

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